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    6-1 Algodystrophie Expertise

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    Professeur Christian Dumontier
    Ce document décrit l'algodystrophie en donnant son historique, ses types, ses symptômes, son évolution et ses traitements. L'algodystrophie est un syndrome douloureux chronique dont les causes sont incomprises et le traitement inconnu.

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    Quelques notions sur l'algodystrophie

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    LALGODYSTROPHIE

    Avec laide des docteurs Rostaing et Passard du centre de la douleur


    du CHU St Antoine, Paris
    HISTORIQUE
    Au XVIe sicle, Ambroise Par voque, chez certains patients des douleurs brlantes, post-
    traumatiques

    Silas Weir Mitchell dcrit pendant la guerre civile Amricaine le cas de soldats avec des
    douleurs atroces type de brlures, quil nomme la causalgie (La causalgie est la plus
    terrible des tortures quun nerf endommag puisse infliger

    Sudeck dcrit vers 1900 latrophie osseuse

    En 1940 Evans la suite de Leriche (1923) utilise le terme dystrophie sympathique rflexe

    En 1947, Steinbrocker dcrit le syndrome paule-main

    En 1993, lIASP dcrit dans une confrence de consensus: Algodystrophie = SDRC type I et
    SDRC de type II : causalgie lsion nerveuse
    SDRC ?
    Le point central du SDRC est la douleur associe limpotence fonctionnelle
    non proportionnelle ce qui serait attendu, suite la blessure initiale.

    Elle ne suit pas un trajet nerveux

    Prdominance distale (main, pied) avec la prsence de signes anormaux


    sensitifs, motor, sudoraux et trophiques.

    Son volution est imprvisible

    Son mcanisme est incompris (composante gntique, auto-immunit ?)

    Son traitement est inconnu


    SDRC DE TYPE I - ETIOLOGIES

    Traumatisme : fractures, entorses, luxations, contusion, ou traumatisme


    minime
    Chirurgie orthopdique
    Immobilisation pltre
    Rducation fonctionnelle douloureuse
    Lsion nerveuse priphrique (sciatalgie, cruralgie, NCB) ou centrale (AVC avec
    hmiplgie, compression mdullaire)
    Pathologie infectieuse (ex radiculite virale, arthrite septique, ostite,
    spondylodiscite), inflammatoire ou tumorale
    Affection cardio-pulmonaire (angor, IDM, cancer de lapex pulmonaire ou cancer
    pleural, tuberculose )
    Hyperthyrodie, 3 trimestre de la grossesse
    Causes mdicamenteuses (barbituriques ou Isoniazide)
    Facteurs prdisposants : diabte, hyper TG, Dupuytren, thylisme, contexte anxio-
    dpressif, stress
    Parfois aucune cause retrouve
    SDRC DE TYPE I

    Frquence :
    1/3 membre suprieur (MS) - paule-main
    2/3 membre infrieur (MI): pied > hanche ou genou
    4 femmes pour 1 homme Tout ge mais pas de formes infantiles
    (de moins de 10 ans)
    Diagnostic essentiellement clinique +++
    CE QUON OBSERVE
    Douleurs +++ (souvent diffuse) avec renforcement mcanique

    Allodynie: survenue d'une douleur dclenche par un stimulus


    qui est normalement indolore

    Hyperpathie: est une sensation douloureuse anormalement


    ressentie face un stimulus rptitif, et persistant l'arrt de
    lexcitation

    Hyperesthsie: stimulation non nociceptive, anormalement


    ressentie par le patient comme douloureuse

    Cest lenfer de Dante ! , Cest comme si on menfonait une barre en fer rougeoyante dans la
    cheville , Cest comme si on me maintenait la main sur un pole ou une plaque chauffante ,
    CE QUON
    OBSERVE
    Oedme (au dbut
    surtout)

    Raideur (manque de force,


    de rapidit, mouvements
    anormaux,)

    Troubles trophiques (Peau


    fine ou paissie, Ongles
    cassants, friables; chute des
    poils)
    PARTICULARITS

    Sur le plan psychologique : anxit, dpression, labilit motionnelle,


    mais inconstants et en rapport avec la dure du syndrome
    douloureux chronique
    On ne retient plus les troubles psychologique comme une cause
    mais une consquence.quoique
    Troubles cognitifs associs, principalement pseudo-ngligence et
    les troubles de l'image corporelle,
    Biologie : NFS, VS, CRP normales
    SDRC : LA RADIOGRAPHIE
    Inconstants, variables : parfois intressants 4 6 semaines aprs le dbut
    clinique
    Apparition et disparition retards par rapport aux signes cliniques
    Signes positifs :
    Dminralisation osseuse prdominant en sous-chondral (lame
    sous-chondrale anormalement visible)
    Ostoporose simple avec rarfaction de la trame osseuse
    Ostoporose avec aspect grillag et corticale amincie
    Ostoporose mouchete, pommele, micro godique ++
    Ostoporose vitreuse avec disparition de la trame osseuse
    Signes ngatifs :
    Respect des interlignes articulaires
    Pas de condensation osseuse de voisinage
    Jamais drosion ou dformation des surfaces articulaires
    Pas de calcification des parties molles
    SDRC- LA SCINTIGRAPHIE

    Au diphosphonate de techntium 99m


    Mauvaise sensibilit au stade initial : faux positifs (stade de la
    fracture), et faux ngatifs (algodystrophie de surface)
    Mauvaise spcificit diagnostique
    Hyperfixation osseuse rgionale +++ au temps prcoce
    (hyperostoblastose)
    Parfois hypofixation trs prcoce
    Parfois scintigraphie osseuse normale : diagnostic dalgodystrophie
    des partie molles
    Ne permet pas de suivre lvolution.
    SDRC DE TYPE I

    INTERET DE lIRM

    Hyposignal en T1, hypersignal en T2, +/- fractures


    trabculaires (MI)
    Toujours positif en phase chaude, ngatif en phase froide.
    EVOLUTION ?
    Inconnue

    Classiquement, volution favorable en un-deux ans. Les


    squelles fonctionnelles du SDRC de type I sont quasi
    dfinitives aprs un an dvolution

    Travaux rcents moins favorables avec allodynie prsent chez


    90% des patients 5 ans, et 98% 15 ans. Dans une autre
    tude, aggravation et progression sur un autre site chez 70%
    des patients
    SDRC DE TYPE I
    PRISE EN CHARGE - GENERALITES

    But : raccourcir lvolution


    Aucun consensus thrapeutique +++
    Expliquer au patient et le rassurer :
    Prserver la fonction : la rducation
    Soulager le patient : traitement antalgique
    Evaluation du contexte psycho-social - Prise en charge
    psychologique, relaxation et gestion du stress
    Intrt des quipes spcialises.
    SDRC DE TYPE I
    TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

    PRINCIPES ET OBJECTIFS DE LA REEDUCATION (1)

    Rgle de la non-douleur, afin de ne pas produire de stimuli


    nociceptifs
    Prcocit de la prise en charge, ds les premiers signes
    Objectifs :
    Mobiliser et prvenir rtractions et adhrences avant leur
    installation
    Drainer ldme des parties molles
    Prserver la fonction et viter lexclusion fonctionnelle du
    membre
    SDRC DE TYPE I
    TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

    PRINCIPES ET OBJECTIFS DE LA REEDUCATION (2)


    Mise en dcharge prcoce du membre atteint pendant 3 4
    semaines :
    MS en charpe
    Surlvation du pied
    Bquillage et appui limit

    Bains cossais alterns chaud froid :


    3 4 fois par jour (15 20 sec, 15 minutes, avec augmentation du gradient de
    temprature) action sur les troubles vasomoteurs

    Interruption de toute rducation passive douloureuse.


    SDRC DE TYPE I
    TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

    PRINCIPES ET OBJECTIFS DE LA REEDUCATION (3)


    Rducation active dans leau, puis au sec :
    Balnothrapie
    Mobilisation active infra douloureuse (travail isomtrique, puis
    isotonique)
    Mise en charge progressive
    Puis mobilisation passive douce et progressive +++
    Pour les membres suprieurs :
    Manipulation de haricots, graines de diffrents calibre, sable
    Balles souples, pte modeler
    Drainage postural contre ldme des parties molles ou massages
    trs doux
    Contraction musculaire pour favoriser le retour veineux et
    lymphatique.
    SDRC DE TYPE I - TRAITEMENT MDICAMENTEUX

    Traitements antalgiques :
    Antalgiques de paliers I (AINS au dbut) ou II
    Autres thrapeutiques: nombreux essais, aucune molcule na
    montr une efficacit
    La calcitonine n'a plus lAMM
    Blocs sympathiques: efficacit contest fonction du moment o il
    est fait (+ 2 mois)
    Anxiolytiques si terrain anxieux et neurotonique
    Antidpresseurs et antipileptiques : rsultats trs variables, assez
    dcevants
    Traitement par Ktamine (recherche clinique) - Stimulation
    mdullaire ou cordonale postrieure (Kemler 2000)
    PRVENTION DE
    LALGODYSTROPHIE ?
    Prise en charge prcoce de la douleur
    postopratoire et/ou post- traumatique.

    Les donnes de la littrature ne permettent pas


    de confirmer quune bonne prise en charge
    antalgique vite la survenue dun SDRC.

    Pas dautres donnes valides


    CONCLUSION

    Lalgodystrophie (SDRC de type I) correspond


    selon la plupart des experts lexemple caricatural
    de lala mdical

    Dont les consquences sont parfois majeures

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