KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PREEKLAMPSI

YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

Disusun oleh :
Susi Indrieni
P07220117075

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III KEPERAWATAN
SAMARINDA 2020

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PREEKLAMPSI
YANG DI RAWAT DI RUMAH SAKIT

Untuk memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan (Amd.Kep)

Pada Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Disusun oleh :
Susi Indrieni P07220117075

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN

JURUSAN KEPERAWATAN PRODI D-III
KEPERAWATAN

SAMARINDA 2020

SURAT PERNYATAAN

ii
Saya menyatakan bahwa Karya Tulis Ilmiah ini adalah hasil karya sendiri dan

bukan merupakan jiplakan atau tiruan dari Karya Tulis Ilmiah orang lain untuk

memperoleh gelar dari berbagai jenjang pendidikan di perguruan tinggi manapun

baik sebagian maupun keseluruhan. Jika terbukti bersalah, saya bersedia

menerima sanksi sesuai kentuan yang berlaku.

Balikpapan, Mei 2020

Yang menyatakan

Materai
Rp 6000

Susi Indrieni
NIM. P07220117055

iii
 LEMBAR PERSETUJUAN

KARYA TULIS ILMIAH INI TELAH DISETUJUI

UNTUK DIUJIKAN

TANGGA L, 13 MEI 2020

Oleh

Pembimbing

Sri Hazanah, S.ST.,SKM.,M.PH

NIDN. 4018126601

Pembimbing Pendamping

Ns. Grace Carol Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

NIDN. 4013106302

Mengetahui,
Ketua Program Studi D -III Keperawatan
Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim

Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep

NIP. 196803291994022001

LEMBAR PENGESAHAN

Karya Tulis Ilmiah Asuhan Keperawatan Klien Dengan Preeklampsia

iv
 Yang Di Rawat Di Rumah Sakit
Telah diuji
Pada tanggal, 13 Mei 2020

PANITIA PENGUJI

Ketua Penguji

Ns. Siti Nuryanti, S.Kep.,M.Pd .............................

.......
NIDN. 4023126901

Penguji Anggota

1. Sri Hazanah, S.ST.,M.PH . ....................................

NIDN. 4018126601

2. Ns. Grace C Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat ...................................

.
NIDN. 4018126601

Mengetahui,
Ketua Jurusan Keperawatan Ketua Prodi D-III
Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur Poltekkes Kemenkes Kalimantan Timur

Hj. Umi Kalsum, S. Pd., M.Kes Ns. Andi Lis Arming Gandini, M.Kep.
NIP. 196508251985032001 NIP. 196803291994022001

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

v
 A. Data Diri
1. Nama : Susi Indrieni

2. Jenis Kelamin : Perempuan

3. Tempat, Tanggal Lahir : Bogor, 14 Mei 1978

4. Agama : Islam

5. Pekerjaan : Mahasiswa

6. Alamat : Balikpapan Regency CD 6 No.3

Sepinggan
B. Riwayat Pendidikan

1. TK. Kartita Riau Pekan Baru tahun 1985-1986

2. SDN Poncol Indah 1986 - 1991

3. SMPN Jati Asih Bekasi 1991 - 1993

4. SPK Persahabatan 1993 - 1996

5. Mahasiswa Keperawatan Poltekkes Kemenkes Kaltim tahun 2017 sampai

sekarang

LEMBAR PERSEMBAHAN

Alhamdulillah saya panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat

serta kemudahan yang dilimpahkan kepada saya selama menyelesaikan
tugas akhir ini dengan segala kekurangan yang saya miliki. Rasa syukur
tiada henti saya ucapkan kepada sang pemilik hidup karena telah

vi
menghadirkan orang-orang yang begitu hebat yang selalu mendampingi
saya dengan cara apapun selama menjalani proses belajar serta
penyelesai tugas akhir ini. Dengan segala kerendahan hati saya
mempersembahkan karya sederhana ini kepada orang-orang yang saya
cintai dan sayangi.

My Support System
Suami dan anak-anak tercinta
Teruntuk suami terima kasih atas sharing waktu untuk mengurus
anakanak, terima kasih jadi supir pribadi nganter keluar kota selama
proses belajar ini, terim kasih materi yang harus dishare juga demi
lancarnya proses kuliah , alhamdulillah as always. Untuk anak-anakku
Anabella, Afdhal dan Al Aqsho, terima kasih sudah mau menerima
kondisi bunda yang teralihkan dalam mengurus kalian ya sayang, finally
well done and we ready to move then creat our new comfort zone in
Bandung, In shaa allah.

Dosen Pembimbing
Ibu Ns. Grace C.Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat
dan Ibu Sri Hazanah,S.ST.,M.PH.
Terima kasih telah meluangkan waktu, tenaga, pikiran dalam
membimbing dan memberi semangat sampai dititik akhir saya
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Semoga Allah Swt memberikan
balasan atas kebaikan yang tak terhingga yang sudah ibu berikan
kepada saya, in syaa allah akan selalu saya kenang dalam hidup saya,
aamiin.

Dosen Keperawatan
Kepada dosen-dosen yang sangat luar biasa dan hebat,
Ibu Shoufiah, S.ST, Ibu Ns. Grace C.Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat,
Ibu Nurhayati, S.ST, Ibu Ns. Asnah S.Kep.,M.Pd, Ibu Ns. Siti
Nuryanti,S.Kep.,M.Pd, Ibu Rus Andraini, AKP.,M.PH, Ibu Ibu Sri
Hazanah,S.ST.,M.PH. Terima kasih atas kesabaran, ilmu dan
pengalaman yang di berikan, in shaa allah ilmu yang diberikan
bermanfaat bagi kami.

Angkatan 6
Terima kasih atas jiwa muda yang diberikan kepada saya mamaknya
angkatan 6, terima kasih atas semua pengalaman menjadi teman

vii
 sekaligus anak selama menjalani proses belajar 3 tahun ini, support
system di kampus yang sangat luar biasa. Thank you guys, together to be
happy and finally we did it guys

Bubuhan Makan-Makan
Fikky, Meiske, Miftah, Yunus, Widya, Jessyca dan Indri, tempat
sharing segala keluhan selama proses belajar, tempat ngelawak kalo
lagi mood boosternya down, makasich yaa udah mau jawabin chat
whatssapp walaupun diwaktu yang tidak memungkinkan. Sukses buat
kalian semua, i love you fellas, keep spirit and always positive think,
raih terus cita-citanya, never give up masa depan cerah menanti.

Widya Hartati, Hidayatun Najah, Apriliyani

Thank you so much, paling paham kalo lagi down, kadang suka amaze
seumuran kalian bisa berfikir jauh diatas saya, tetep jadi orang seperti
yang saya kenal, sukses kedepannya and keep in touch yaa.

TIM MATERNITAS
Selvy, Amalia, Sundari, Hanifah, Kiky, Della, Yustika, Noerjannah, Kiky
Roller coaster our life in this comunity so amazing guyss, Up and down
kita rasain bareng, makasich saling supportnya sampai detik detik
terakhir penyelesaian tugas akhirnya jangan pernah berhenti menebar
kebaikan dimanapun, kalian luar biasa I love you
guyss.

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa,

karena berkat rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan

penyusunan karya tulis dengan judul “Asuhan Keperawatan Klien Dengan

Preeklampsi Yang Di Rawat Di Rumah Sakit” guna memenuhi persyaratan

tugas akhir dalam penyelesaian pendidikan D3 Keperawatan.

Penyusunan Karya Tulis Ilmiah, penulis banyak mengalami kesulitan

dan hambatan akan tetapi semuanya bisa dilalui berkat bantuan dan bimbingan

viii
dari dosen serta berbagai pihak. Oleh karena itu penulis mengucapkan banyak

terima kasih kepada:

1. H. Supriyadi B., S.Kp.,M.Kep selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur.

2. Hj. Umi Kalsum, S.Pd, M.Kes selaku Ketua Jurusan Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur.

3. Ns. Andi Lis AG, M.Kep selaku Ketua Prodi D-III Keperawatan Politeknik

Kesehatan Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur.

4. Ns. Grace Carol Sipasulta, M.Kep., Sp.Kep.Mat selaku Penanggung Jawab

Prodi D-III Keperawatan Kelas Balikpapan Politeknik Kesehatan

Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur. Dan sebagai pembimbing II

yang bersedia memberikan ilmu dan waktunya selama proses bimbingan

berlangsung.

5. Sri Hazanah, S.ST.,SKM.,M.PH selaku pembimbing I yang bersedia

memberikan ilmu dan waktunya selama proses bimbingan berlangsung.

6. Dosen dan staff yang bersedia membantu selama penyusunan Karya Tulis

Ilmiah ini.

7. Suami dan Anak-anak tercinta yang telah memberikan dukungan moril dan

materil kepada penulis untuk menyelesaikaan penyusunan Karya Tulis Ilmiah

ini.

8. Rekan – rekan seperjuangan angkatan 2017 Politeknik Kesehatan

Kementrian Kesehatan Kalimantan Timur Program Studi D-III Keperawatan

Kelas Balikpapan.

Peneliti menyadari bahwa Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kata

sempurna dan mungkin masih terdapat banyak kesalahan, baik dari segi materi

ix
maupun teknik penulisan dan penyusunan, untuk itu masukan, saran, serta

kritik sangat diharapkan guna kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Akhirnya

hanya kepada Tuhan Yang Maha Esa kita kembalikan semua urusan dan

semoga dapat memberikan manfaat dan kebaikan bagi banyak pihak dan

bernilai ibadah dihadapan Allah SWT.

Balikpapan, Mei 2020

Penulis

Susi Indrieni

ABSTRAK

“ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

PREEKLAMPSI”

Preeklampsia suatu kumpulan gejala pada ibu hamil ditandai peningkatan

tekanan darah sistolik ≥ 140/90 MmHg, tingginya kadar protein dalam
urine dengan usia kehamilan ≥ 20 minggu. Masalah preeklampsia selain
berdampak pada ibu saat hamil, melahirkan, serta pasca persalinan juga
memberikan dampak pada bayi yang dilahirkan. Penelitian ini bertujuan
memberikan gambaran pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien
dengan preeklampsi.

Penelitian ini menggunakan metode deskriptif dalam bentuk literatur

review asuhan keperawatan pada dua kasus klien dengan preeklampsi.
Instrument pengambilan data menggunakan format pengkajian Roy
melalui proses keperawatan pengkajian, diagnosa keperawatan,
perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

Hasil analisa data pengkajian kedua kasus klien preeklampsi ditemukan

keluhan masalah nyeri luka post operasi. Pada klien 1 dan 2 diagnosa
ditegakkan sebanyak 9 masalah. Klien 1 ditemukan 6 masalah dan klien 2
ditemukan 3 masalah. Klien 1 terdapat tiga masalah yang sesuai SDKI.
Sedangkan klien 2 terdapat satu masalah yang sesuai SDKI. Rencana
keperawatan menggunakan SIKI, SLKI tetapi kedua klien tidak
menggunakan. Pelaksanaan keperawatan yang dilakukan pada kedua klien

x
sesuai dengan perencanaan. Evaluasi pada klien 1 semua masalah teratasi
dan pada klien 2 semua masalah belum teratasi

Dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilakukan terdapat

perbedaan pemberian asuhan keperawatan pada klien preeklampsi,
tergantung pada beberapa faktor baik internal maupun eksternal. Bagi
perawat diharapkan dapat melakukan tindakan secara komprehensif dan
meningkatkan keterampilan dalam melaksanakan asuhan keperawatan
khususnya pada klien preeklampsi.

Kata Kunci : Preeklampsi, Post Sectio Caesarian, Asuhan Keperawatan.

“ NURSING CARE ON PREECLAMPSI CLIENTS”
ABSTRACT

Preeclampsia is a collection of symptoms in pregnant women

characterized by an increase in systolic blood pressure ≥ 140/90 MmHg,
high levels of protein in urine with gestational age ≥ 20 weeks. The
problem of preeclampsia in addition to having an impact on the mother
during pregnancy, childbirth, and post-delivery also has an impact on the
babies born. This study aims to provide an overview of the
implementation of nursing care to clients with preeclampsia.

This study used a descriptive method in the form of a literature review of

nursing care in two cases of clients with preeclampsia. The data collection
instrument used Roy's assessment format through the nursing assessment
process, nursing diagnoses, planning, implementation and evaluation.

The results of data analysis of the assessment of both preeclampsia client

cases found complaints of postoperative wound pain. In clients 1 and 2 the
diagnosis is up to 9 problems. Client 1 found 6 problems and client 2
found 3 problems. Client 1 there are three problems that are in accordance
with the SDKI. Whereas client 2 has one problem which is in accordance
with the SDKI. The nursing plan uses SIKI, SLKI but the two clients do
not use. Nursing is performed on both clients in accordance with the plan.
Evaluation on client 1 all issues are resolved and on client 2 all problems
have not been resolved

From the implementation of nursing care that has been done there are
differences in the provision of nursing care to preeclampsia clients,
depending on several factors both internal and external. Nurses are
expected to take comprehensive action and improve their skills in
implementing nursing care, especially for preeclampsia clients.

Keyword : Preeclampsia, Post Sectio Caesarian, Nursing Care

xi
 DAFTAR ISI

Halaman Sampul Depan ...........................................................................................................

ii
SURAT PERNYATAAN ........................................................................................................
iii
LEMBAR PERSETUJUAN ....................................................................................................
iv
LEMBAR PENGESAHAN ......................................................................................................
v
KATA PENGANTAR ............................................................................................................
vii
ABSTRAK ...............................................................................................................................
xi
DAFTAR ISI .........................................................................................................................
xiii
DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................
xvi
DAFTAR TABEL................................................................................................................ xviii
DAFTAR LAMPIRAN ..........................................................................................................
xix
BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................................
1
A. Latar Belakang ................................................................................................................
1
B. Rumusan Masalah ...........................................................................................................
4
C. Tujuan Penelitian ............................................................................................................
4
D. Manfaat Penelitian ..........................................................................................................
5
BAB II ...................................................................................................................................... 6
TINJAUAN PUSTAKA ........................................................................................................... 6
A. Konsep Dasar Pre Eklampsia ..........................................................................................
6
1. Pengertian .........................................................................................................
........ 6
2. Klasifikasi .........................................................................................................
........ 7

xii
 3. Etiologi ..............................................................................................................
....... 7
4. Manifestasi
Klinis ..................................................................................................... 9
5. Patofisiologi ......................................................................................................
...... 10
6. Komplikasi ........................................................................................................
..... 12
7. Pemeriksaan
Penunjang .......................................................................................... 13
8. Penatalaksanaan ................................................................................................
...... 14
B. Konsep Dasar Sectio Caesaria ......................................................................................
15
1. Pengertian .........................................................................................................
...... 15
2. Anatomi dan
Fisiologi ........................................................................................... 15
3. Tipe -tipe Sectio
Caesaria ...................................................................................... 19
4. Indikasi Sectio
Caesaria ......................................................................................... 21
5. Komplikasi ........................................................................................................
..... 22
6. Pemeriksaan
Penunjang .......................................................................................... 23
7. Penatalaksanaan ................................................................................................
...... 23
C. Konsep Dasar Post Partum ............................................................................................
26
1. Pengertian .........................................................................................................
...... 26
2. Etiologi ..............................................................................................................
..... 26
3. Tahap – tahapan Post
Partum ................................................................................. 27
4. Perubahan Fisiologis Post
Partum .......................................................................... 28
5. Perubahan Adaptasi
Psikologis .............................................................................. 32
6. Patofisologi .......................................................................................................
...... 33

xiii
 7. Komplikasi ........................................................................................................
..... 35
8. Penatalaksanaan ................................................................................................
...... 36
D. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir .....................................................................................
37
1. Pengertian .........................................................................................................
...... 37
2. Ciri – Ciri Bayi Baru
Lahir ..................................................................................... 38
3. Adaptasi Fisiologi
Neonatus ................................................................................... 39
4. Asuhan Bayi Baru
Lahir ......................................................................................... 45
E. Konsep Masalah Keperawatan ......................................................................................
53
1. Pengertian .........................................................................................................
...... 53
2. Komponen Masalah
Keperawatan .......................................................................... 54
3. Pathway Pre
Eklampsi ............................................................................................ 56
4. Masalah Keperawatan pada Pasien Dengan Pre
Eklampsia. .................................. 57
F. Konsep Model Adaptasi Calista Roy ............................................................................
62
1. Manusia .............................................................................................................
..... 62
2. Lingkungan .......................................................................................................
...... 65
3. Kesehatan ..........................................................................................................
..... 65
4. Keperawatan .....................................................................................................
...... 66
G. Konsep Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pre Eklampsi. .........................................
66
1. Pengkajian .........................................................................................................
..... 66
2. Diagnosa
Keperawatan ........................................................................................... 69
3. Intervensi
Keperawatan .......................................................................................... 70

xiv
 4. Implementasi .....................................................................................................
..... 79
5. Evaluasi .............................................................................................................
..... 80 BAB
III ...................................................................................................................................
81 METODE
PENELITIAN ....................................................................................................... 81

A. Desain Penelitian...........................................................................................................
81
B. Subyek Penelitian ..........................................................................................................
81
C. Batasan Istilah (Definisi Operasional) ..........................................................................
81
D. Lokasi dan Waktu Penelitian ........................................................................................
82
E. Prosedur Penelitian .......................................................................................................
82
F. Metode dan instrumen pengumpulan data ....................................................................
83
G. Keabsahan Data.............................................................................................................
84
H. Pengolahan dan Analisis Data .......................................................................................
84
BAB IV ...................................................................................................................................
85
HASIL DAN PEMBAHASAN .............................................................................................. 85
A. Hasil ..............................................................................................................................
85
1. Gambaran Lokasi Penelitian ...................................................................................
85
2. Gambaran Asuhan Keperawatan ............................................................................ 85
B. Pembahasan .................................................................................................................
142
1. Pengkajian ............................................................................................................ 143
2. Diagnosa Keperawatan .........................................................................................
147
3. Intervensi Keperawatan ........................................................................................ 152
4. Pelaksanaan/Implementasi Keperawatan ............................................................. 157
5. Evaluasi ................................................................................................................ 158

xv
BAB V .................................................................................................................................. 160
KESIMPULAN DAN SARAN ............................................................................................ 160
A. KESIMPULAN ...........................................................................................................
160
B. SARAN .......................................................................................................................
161
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................................
163
LAMPIRAN - LAMPIRAN
DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Genitalia Eksterna ..................................................................... 16

Gambar 2.2 Genitalia Interna ........................................................................ 17

xvi
 DAFTAR BAGAN

Bagan 2.1 Pathway Pre Eklampsi ................................................................. 54

xvii
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Hasil Anamnesa & Pengkajian Klien Preeklampsi ...................86

Tabel 4.2 Hasil Pemeriksaan Fisik Klien Preeklampsi ..............................97
Tabel 4.3 Hasil Pemeriksaan Penunjang Klien Preeklampsi ...................100
Tabel 4.4 Penatalaksanaan Therapi Klien Preeklampsi ...........................101
Tabel 4.5 Hasil Data Fokus Klien Preeklampsi .......................................102
Tabel 4.6 Hasil Analisa Data Klien Preeklampsia ...................................106
Tabel 4.7 Hasil Diagnosa Keperawatan Klien Preeklampsi ....................111
Tabel 4.8 Hasil Intervensi Keperawatan Klien Preeklampsi ...................113
Tabel 4.9 Hasil Implementasi Keperawatan Klien Preeklampsi..............121
Tabel 4.10 Hasil Evaluasi Klien Preeklampsi ..........................................137

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Konsultasi Karya Tulis Ilmiah

Lampiran 2 Format Pengkajian Keperawatan Maternitas
Lampiran 3 Format Analisa Data
Lampiran 4 Format Daftar Diagnosa Keperawatan
Lampiran 5 Format Perencanaan Keperawatan
Lampiran 6 Format Pelaksanaan Tindakan
Lampiran 7 Format Evaluasi Keperawatan

xviii
 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kehamilan serta persalinan merupakan suatu peristiwa alamiah dan

hal yang sangat dinanti setiap ibu yang sedang menunggu proses kelahiran

bayinya. Meskipun persalinan merupakan peristiwa fisiologis namun

setiap proses persalinan yang terjadi beresiko mengalami komplikasi

selama persalinan. Hal tersebut dapat memperburuk kondisi baik ibu

maupun bayi selama persalinan berlangsung sehingga berdampak

terjadinya kematian pada ibu dan bayi (Winancy, 2019).

Preeklampsia sebagai salah satu komplikasi persalinan didefinisikan

sebagai suatu kumpulan gejala pada ibu hamil ditandai dengan

peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 140/90 MmHg dan tingginya kadar

protein pada urine (proteinuria) yang sering muncul pada usia kehamilan ≥

20 minggu. Kedua kriteria ini masih menjadi definisi klasik preeklampsia,

sedangkan untuk edema tidak lagi dipakai sebagai kriteria diagnostik

karena sangat banyak ditemukan pada wanita dengan kehamilan normal

(POGI, 2016).

Menurut Andriyani, (2012) dalam penelitiannya menyampaikan

kejadian preeklampsi di negara Amerika Serikat dilaporkan 23,6 kasus per

1000 kelahiran. Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia dalam

buku Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran menyampaikan untuk

1
 2

kejadian preeklampsi di Indonesia sebanyak 128.273/tahun atau sekitar

5,3% (POGI, 2016). Di Provinsi Lampung sendiri tercatat kasus

preeklamsi sebanyak 59 kasus sedangkan di Kabupaten Lampung Tengah

sebesar 12,5% (Kurniasari, 2015).

Masalah preeklampsia bukan hanya berdampak pada ibu saat hamil

dan melahirkan, namun juga menimbulkan masalah pasca persalinan

akibat disfungsi endotel di berbagai organ. Dampak jangka panjang pada

bayi yang dilahirkan ibu dengan preeklampsia antara lain bayi akan lahir

prematur sehingga mengganggu semua organ pertumbuhan bayi. Sampai

dengan saat ini penyebab preeklampsi belum diketahui secara pasti,

beberapa faktor resiko yang menjadi dasar perkembangan kasus

preeklampsi diantaranya adalah usia, primigravida, multigravida, jarak

antar kehamilan, janin besar dan kehamilan dengan janin lebih dari satu

(POGI, 2016).

Pentingnya dilakukan serangkaian pemeriksaan serta bagaimanan

proses penanganan persalinan berlangsung sangat berpengaruh terhadap

kondisi ibu pasca persalinan, oleh karena itu penatalaksanaan awal pada

masalah preeklampsi perlu dilakukan dengan mengidentifikasi faktor

resiko untuk setiap ibu hamil melalui asuhan antenatal care sebab masalah

preeklamsi pada awalnya tidak memberikan gejala dan tanda, namun dapat

memperburuk kondisi ibu dan bayi dengan cepat. Tujuan utama

penatalaksanaan preeklampsia adalah kondisi ibu yang aman dan

persalinan bayi yang sehat. (POGI, 2016).

Setelah mengidentifikasi faktor resiko pada masa kehamilan,

penatalaksanaan preeklampsia selanjutnya adalah tergantung dari usia

 3

gestasi ibu. Penatalaksanaan terapi definitif pada pasien preeklampsia

dengan segera melakukan persalinan atau terminasi kehamilan atas

indikasi mengancam nyawa ibu dan bayi baik dengan tindakan operatif

Sectio Caesarian ataupun dengan persalinan normal (Khairani, 2020).

Perubahan kondisi pasca persalinan pada setiap ibu dengan

preeklampsia tidak sama, hal ini dipengaruhi proses adaptasi ibu selama

mengalami perubahan tersebut. Kemampuan untuk beradaptasi terhadap

perubahan selama masa nifas mempengaruhi kebutuhan ibu baik secara

fisiologis maupun psikologisnya. Dengan memberikan asuhan pada masa

nifas diharapkan mampu memenuhi kebutuhan tersebut sehingga ibu dapat

melakukan dan meningkatkan kemampuan secara mandiri terhadap

perubahan yang terjadi pasca melahirkan (Rusniati, 2017).

Salah satu model asuhan keperawatan yang menekankan pada

konsep perubahan adaptasi secara keseluruhan yaitu model keperawatan

adaptasi Callista Roy atau “Holistic Adaptif Sytem” . Model asuhan

keperawatan yang diberikan menggunakan pendekatan perubahan

kebutuhan fisiologis, konsep diri, fungsi peran, dan hubugan

interdependensi selama sehat dan sakit. Derajat adaptasi dibentuk oleh

dorongan tiga jenis stimulus yaitu : focal stimuli, kontesktual stimuli dan

residual stimuli. Roy juga mengadaptasi nilai “Humanisme” dalam model

konseptualnya A.H. Maslow. Menurut Roy

humanisme dalam keperawatan yaitu keyakinan terhadap

kemampuan koping manusia untuk meningkatkan derajat kesehatan

(Rakhman, 2014).
 4

Peran perawat dengan memberikan asuhan keperawatan pada pasien

preeklampsia bertujuan untuk menjaga kesehatan ibu dan bayi selama

masa nifas serta mencegah terjadinya komplikasi pasca persalinan. Oleh

sebab itu asuhan keperawata pasien dengan preeklamsi dilakukan untuk

meningkatkan penyesuaian diri pasien dalam menghadapi permasalahan

yang berhubungan dengan kondisinya pasca melahirkan serta

memfasilitasi potensi pasien untuk beradaptasi dalam menghadapi

perubahan kebutuhan dasarnya.

Berdasarkan uraian diatas dan kejadian komplikasi yang banyak

memberi dampak terhadap ibu dan bayi, peneliti tertarik melakukan studi

kasus penelitian tentang “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan

Preeklampsi”.

B. Rumusan Masalah

Bagaimanakah pelaksanaan Asuhan Keperawatan Pada Klien

Dengan Preeklampsi Yang Dirawat Di Rumah Sakit?

C. Tujuan Penelitian

1. Tujuan Umum

Mendeskripsikan gambaran tentang Asuhan Keperawatan Pada Klien

Dengan Preeklampsi Yang Dirawat Di Rumah Sakit.

2. Tujuan Khusus

1) Mengkaji Klien Dengan Preeklampsi.

2) Merumuskan Diagnosa Keperawatan Pada Klien

Dengan

Preeklampsi.

3) Menyusun Perencanaan Keperawatan Pada Klien

Dengan
 5

Preeklampsi.

4) Melaksanakan Intervensi Pada Klien Dengan Preeklampsi.

5) Mengevaluasi Pada Klien Dengan Preeklampsi.

D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Peneliti

Hasil penelitian ini diharapkan peneliti dapat menegakkan

diagnosa keperawatan, menentukan intervensi dengan tepat untuk klien

dengan masalah keperawatan pada kehamilan dan persalinan, khususnya

klien dengan preeklampsi.

2. Bagi tempat penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan atau

saran dan bahan dalam merencanakan asuhan keperawatan klien dengan

preeklampsi.

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah keluasan ilmu dibidang

keperawatan dalam asuhan keperawatan klien dengan

preeklampsi dan sebagai literatur dalam pembuatan karya tulis ilmiah.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Pre Eklampsia

1. Pengertian

Preeklampsia merupakan gangguan hipertensi yang terjadi pada ibu

hamil dengan usia kehamilan lebih dari 20 minggu yang ditandai dengan

meningkatnya tekanan darah ≥ 140/90 MmHg disertai dengan edema dan

proteinuria (Faiqoh, 2014).

Preeklampsia merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang

ditandai dengan tingginya tekanan darah, tingginya kadar protein dalam

urine serta edema. Diagnosis preeklampsia ditegakkan berdasarkan

adanya hipertensi spesifik yang disebabkan kehamilan disertai dengan

gangguan sistem organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20 minggu.

Preeklampsia, sebelumya selalu didefinisikan dengan adanya hipertensi

dan proteinuri yang baru terjadi pada kehamilan (new onset hypertension

with proteinuria) (POGI, 2016).

Meskipun kedua kriteria ini masih menjadi definisi klasik

preeklampsia, beberapa wanita lain menunjukkan adanya hipertensi

disertai gangguan multsistem lain yang menunjukkan adanya kondisi

berat dari preeklampsia meskipun pasien tersebut tidak mengalami

proteinuri. Sedangkan, untuk edema tidak lagi dipakai sebagai kriteria

6
 7

diagnostik karena sangat banyak ditemukan pada wanita dengan

kehamilan normal (POGI, 2016).

2. Klasifikasi

Menurut (Sukarni, 2017) dalam bukunya menjelaskan hipertensi

dalam kehamilan dibagi menjadi 2 golongan yaitu :

1) Preeklampsia Ringan

Kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan darah 140/90 MmHg atau

lebih dengan posisi pengukuran tekanan darah pada ibu baik duduk

maupun telentang. Protein Uria 0,3 gr/lt atau +1/+2. Edema pada

ekstermitas dan muka serta diikuti kenaikan berat badan > 1 Kg/per

minggu.

2) Preeklampsia Berat

Kondisi dimana terjadi peningkatan tekanan darah 160/110 MmHg

atau lebih. Protein Uria 5 gr/lt atau lebih, terdapat oliguria ( Jumlah

urine kuran dari 500 cc per 2 jam) serta adanya edema pada paru serta

cyanosis. Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan rasa nyeri

pada epigastrium.

3. Etiologi

Sampai dengan saat ini penyebab utama preeklamsia masih belum

diketahui secara pasti. Beberapa ahli percaya bahwa preeklamsia diawali

dengan adanya kelainan pada plasenta, yaitu organ yang berfungsi

menerima suplai darah dan nutrisi bagi bayi selama masih di dalam

kandungan.

Teori lain menjelaskan preeklampsia sering terjadi pada

 8

Primigravida, Kehamilan Post Matur /Post Term serta Kehamian Ganda.

Berdasarkan teori teori tersebut preeklampsia sering juga disebut“

Deseases Of Theory” . Beberapa landasan teori yang dapat dikemukakan

diantaranya adalah (Nuraini, 2011) :

1) Teori Genetik

Berdasarkan pada teori ini preeklampsia merupakan penyakit yang

dapat diturunkan atau bersifat heriditer, faktor genetik menunjukkan

kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsi pada anak-anak

dari ibu yang menderita preeklampsia, serta peran Renin-

AngiotensinAldosteron-System (RAAS) dimana enzim renin

merupakan enzim yang dihasilkan oleh ginjal dan berfungsi untuk

meningkatkan tekanan darah bekerja sama dengan hormon aldosteron

dan angiotensin lalu membentuk sistem.

2) Teori Immunologis

Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan jarang timbul

pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada

kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen

plasenta tidak sempurna.

3) Teori Prostasiklin & Tromboksan

Pada preeklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vaskuler,

sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin yang pada kehamilan

normal meningkat, aktifitas penggumpalan dan fibrinolisis, yang

kemudian akan diganti trombin dan plasmin. Trombin akan

mengkonsumsi antitrombin mentebabkan pelepasan tromboksan dan

serotonin, sehingga terjadi vasospasme dan kerusakan endotel.

 9

Menurut Marianti (2017) selain Primigravida, Kehamilan Ganda

serta Riwayat Preeklampsia, beberapa faktor lainnya yang bisa

meningkatkan resiko preeklamsia antara lain adalah :

1) Malnutrisi Berat.

2) Riwayat penyakit seperti : Diabetes Mellitus, Lupus, Hypertensi dan

Penyakit Ginjal.

3) Jarak kehamilan yang cukup jauh dari kehamilan pertama.

4) Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.

5) Obesitas.

6) Riwayat keluarga dengan preeklampsia.

4. Manifestasi Klinis

Tanda klinis utama dari preeklampsia adalah tekanan darah yang

terus meningkat, peningkatan tekanan darah mencapai 140/90 mm Hg

atau lebih atau sering ditemukan nilai tekanan darah yang tinggi dalam 2

kali pemeriksaan rutin yang terpisah. Selain hipertensi, tanda klinis dan

gejala lainnya dari preeklamsia adalah :

1) Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg

diastolik pada dua kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan

lengan yang sama.

2) Trombositopenia : trombosit < 100.000 / mikroliter.

3) Nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen.

4) Edema Paru.

5) Didapatkan gejala neurologis : stroke, nyeri kepala, gangguan visus.

6) Oligohidramnion
 10

Beberapa penelitian terbaru menunjukkan rendahnya hubungan

antara kuantitas protein urin terhadap luaran preeklampsia, sehingga

kondisi protein urin masif ( lebih dari 5 g) telah dieleminasi dari kriteria

pemberatan preeklampsia (preeklampsia berat). Kriteria terbaru tidak lagi

mengkategorikan lagi preeklampsia ringan, dikarenakan setiap

preeklampsia merupakan kondisi yang berbahaya dan dapat

mengakibatkan peningkatan morbiditas dan mortalitas secara signifikan

dalam waktu singkat (POGI, 2016).

5. Patofisiologi

Pada preeklampsia terjadi spasme pembuluh darah yang disertai

dengan retensi air dan garam. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat

arteriola glomerolus. Pada beberapa kasus, lumen aretriola sedemikan

sempitnya sehingga nyata dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika

semua arteriola di dalam tubuh mengalami spasme maka tekanan darah

akan naik, sebagai usaha untuk mengatasai kenaikan tekanan perifer agar

oksigen jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan

edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam

ruangan interstisial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air

dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga

terjadi perubahan pada glomerolus.

Vosokontriksi merupakan dasar patogenesis preeklampsia yang

dapat menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan

hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada

endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriola

disertai perdarahan mikro tempat endotel.

 11

Pada preeklampsia serum antioksidan kadarnya menurun dan

plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada

wanita hamil normal, serumnya mengandung transferin, ion tembaga dan

sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase

lemak beredar dalam aliran darah melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase

lemak ini akan sampai kesemua komponen sel yang dilewati termasuk

selsel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan

mengakibatkan antara lain ; adhesi dan agregasi trombosit, gangguan

permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma, terlepasnya enzim lisosom,

thromboksan dan serotonin sebagai akibat rusaknya trombosit. Produksi

tetrasiklin terhenti, terganggunya keseimbangan prostasiklin dan

tromboksan, terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen dan

perioksidase lemak (Nuraini, 2011).

6. Komplikasi

Komplikasi yang terberat dari preeklampsia adalah kematian ibu dan

janin, namun beberapa komplikasi yang dapat terjadi baik pada ibu

maupun janin adalah sebagai berikut (Marianti, 2017) :

1) Bagi Ibu

a. Sindrom HELLP (Haemolysis, elevated liver enzymes, and low

platelet count), adalah sindrom rusaknya sel darah merah,

meningkatnya enzim liver, dan rendahnya jumlah trombosit.

b. Eklamsia, preeklamsia bisa berkembang menjadi eklamsia yang

ditandai dengan kejang-kejang.

 12

c. Penyakit kardiovaskular, risiko terkena penyakit yang berhubungan

dengan fungsi jantung dan pembuluh darah akan meningkat jika

mempunyai riwayat preeklamsia.

d. Kegagalan organ, preeklamsia bisa menyebabkan disfungsi

beberapa organ seperti, paru, ginjal, dan hati.

e. Gangguan pembekuan darah, komplikasi yang timbul dapat berupa

perdarahan karena kurangnya protein yang diperlukan untuk

pembekuan darah, atau sebaliknya, terjadi penggumpalan darah

yang menyebar karena protein tersebut terlalu aktif.

f. Solusio plasenta, lepasnya plasenta dari dinding rahim sebelum

kelahiran dapat mengakibatkan perdarahan serius dan kerusakan

plasenta, yang akan membahayakan keselamatan wanita hamil dan

janin.

g. Stroke hemoragik, kondisi ini ditandai dengan pecahnya pembuluh

darah otak akibat tingginya tekanan di dalam pembuluh tersebut.

Ketika seseorang mengalami perdarahan di otak, sel-sel otak akan

mengalami kerusakan karena adanya penekanan dari gumpalan

darah, dan juga karena tidak mendapatkan pasokan oksigen akibat

terputusnya aliran darah, kondisi inilah yang menyebabkan

kerusakan otak atau bahkan kematian.

2) Bagi Janin

a. Prematuritas.

b. Kematian Janin.

c. Terhambatnya pertumbuhan janin.

d. Asfiksia Neonatorum.
 13

7. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada

preeklampsia adalah sebagai berikut (Abiee, 2012) :

1) Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah :

a) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal

hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr %)

b) Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol %).

c) Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 ).

b. Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine.

c. Pemeriksaan Fungsi hati

a) Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl ).

b) LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat.

c) Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.

d) Serum Glutamat pirufat transaminase (SGPT ) meningkat (N=

15-45 u/ml).

e) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT) meningkat

(N= <31 u/l).

f) Total protein serum menurun (N= 6,7-8,7 g/dl)

d. Tes kimia darah

Asam urat meningkat (N= 2,4-2,7 mg/dl)

2) Radiologi

a. Ultrasonografi
 14

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan

intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan

ketuban sedikit.

b. Kardiotografi

Diketahui denyut jantung janin lemah.

8. Penatalaksanaan

Menurut (Pratiwi, 2017) penatalaksanaan pada preeklampsi adalah

sebagai berikut :

1) Tirah Baring miring ke satu posisi.

2) Monitor tanda-tanda vital, refleks dan DJJ.

3) Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah karbohidrat lemak dan garam.

4) Pemenuhan kebutuhan cairan : Jika jumlah urine < 30 ml/jam

pemberian cairan infus Ringer Laktat 60-125 ml/jam.

5) Pemberian obat-obatan sedative, anti hypertensi dan diuretik.

6) Monitor keadaan janin ( Aminoscopy, Ultrasografi).

Monitor tanda-tanda kelahiran persiapan kelahiran dengan induksi

partus pada usia kehamilan diatas 37 minggu.

B. Konsep Dasar Sectio Caesaria

1. Pengertian

Sectio caesarian adalah suatu tindakan pembedahan guna

melahirkan anak melalui insisi dinding perut abdomen dan uterus (Oxorn

& Forte, 2010). Sedangkan menurut Sarwono, (2011) Sectio Caesarian

adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui suatu

 15

insisi pada dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim

dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram.

2. Anatomi dan Fisiologi

1) Anatomi dan Fisiologi Sistem Reproduksi

Anatomi fisiologi sistem reproduksi wanita dibagi menjadi 2

bagian yaitu: alat reproduksi wanita bagian dalam yang terletak di

dalam rongga pelvis, dan alat reproduksi wanita bagian luar yang

terletak di perineum (Bobak, 2010).

a. Struktur Eksterna

Gambar. 2.1 Sumber (Wijayanti, 2009)

a) Vulva adalah penutup atau pembungkus yang berbentuk

lonjong, berukuran panjang, mulai klitoris, kanan kiri dibatasi

bibir kecil sampai ke belakang dibatasi perineum.

b) Mons Pubis atau mons veneris merupakan jaringan lemak

subkutan berbentuk bulat yang lunak dan padat serta

merupakan jaringan ikat jarang di atas simfisis pubis.

c) Labia Mayora adalah dua lipatan kulit panjang melengkung

yang menutupi lemak dan jaringan kulit yang menyatu dengan

mons pubis.
 16

d) Labia Minora terletak diantara dua labia mayora merupakan

lipatan kulit yang panjang, sempit, tidak berambut yang

memanjang ke arah dari bawah klitoris dan menyatu dengan

fourchett.

e) Klitoris adalah organ pendek berbentuk silinder dan yang

terletak tepat di bawah arkus pubis. Jumlah pembuluh darah

dan persarafan yang banyak membuat klitoris sangat sensitif

terhadap suhu, sentuhan dan sensasi tekanan.

f) Vestibulum suatu daerah yang berbentuk seperti perahu atau

lojong, terletak di antara labia minora, klitoris dan fourchette.

g) Perineum adalah daerah muskular yang ditutupi kulit antara

introitus vagina dan anus. Perineum membentuk dasar badan

perineum.

b. Struktur Interna

Gambar. 2.2 Sumber (Wijayanti, 2009)

a) Ovarium terletak di setiap sisi uterus, di bawah dan di belakang

tuba falopi. Dua ligamen mengikat ovarium pada tempatnya,

yakni bagian mesovarium ligamen lebar uterus, yang

 17

memisahkan ovarium dari sisi dinding pelvis lateral kira-kira

setinggi krista iliaka anterosuperior, dan ligamentum ovarii

proprium, yang mengikat ovarium ke uterus.

b) Tuba Falopii , sepasang tuba fallopi melekat pada fundus

uterus. Tuba ini memanjang ke arah lateral, mencapai ujung

bebas legamen lebar dan berlekuk-lekuk mengelilingi setiap

ovarium.

c) Uterus adalah organ berdinding tebal, muskular, pipih, cekung

yang tampak mirip buah pir yang terbalik. Uterus terdiri dari

tiga bagian, fundus, korpus dan istmus. Vagina adalah suatu

tuba berdinding tipis yang dapat melipat dan mampu meregang

secara luas. Mukosa vagina berespon dengan cepat terhadap

stimulai esterogen dan progesteron.

2) Anatomi Fisiologi Kulit & Abdomen

a. Lapisan Epidermis : Epidermis atau lapisan luar, terutama terdiri

dari epitel skuamosa bertingkat. Lapisan luar terdiri dari keratin,

protein bertanduk, Jaringan ini tidak memiliki pembuluh darah

dan selselnya sangat rapat.

b. Lapisan Dermis : Dermis adalah lapisan yang terdiri dari kolagen

jaringan fibrosa dan elastin. Lapisan yang lebih dalam terletak

pada jaringan subkutan dan fasia, lapisan ini mengandung

pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf.

c. Lapisan Subkutan : Lapisan ini mengandung sejumlah sel lemak,

berisi banyak pembuluh darah dan ujung syaraf. Dalam

 18

hubungannya dengan tindakan Sectio Caesarian, lapisan ini

adalah pengikat organ-organ yang ada di abdomen, khususnya

uterus. Organ-organ di abdomen dilindungi oleh selaput tipis

yang disebut peritonium. Dalam tindakan Sectio Caesarian,

sayatan dilakukan dari kulit lapisan terluar (epidermis) sampai

dinding uterus.

d. Fasia : Di bawah kulit fasia superfisialis dibagi menjadi lapisan

lemak yang dangkal, Camper's fasia, dan yang lebih dalam

lapisan fibrosa. Para fasia transversalis dipisahkan dari

peritoneum parietalis oleh variabel lapisan lemak. Fascias adalah

lembar jaringan ikat atau mengikat bersama-sama meliputi

struktur tubuh.

e. Otot dinding perut anterior dan lateral : Rectus abdominis meluas

dari bagian depan margo costalis di atas dan pubis di bagian

bawah. Otot itu disilang oleh beberapa pita fibrosa dan berada

didalam selubung. Linea alba adalah pita jaringan yang

membentang pada garis tengah dari procecuss xiphodius sternum

ke simpisis pubis, memisahkan kedua musculus rectus

abdominis.

f. Otot dinding perut posterior : Quadrates lumbolus adalah otot

pendek persegi pada bagian belakang abdomen, dari costa

keduabelas diatas ke crista iliaca

3. Tipe -tipe Sectio Caesaria

Menurut Oxorn & Forte, (2010) tipe – tipe Sectio Caesarian yaitu :
 19

1) Segmen bawah : insisi melintang

Tipe Sectio Caesaria ini memungkinkan abdomen dibuka dan uterus

disingkapkan. Lipatan vesicouterina (bladder flap) yang terletak

dengan sambungan segmen atas dan bawah uterus ditentukan dan

disayat melintang, lipatan ini dilepaskan dari segmen bawah dan

bersama-sama kandung kemih di dorong ke bawah serta ditarik agar

tidak menutupi lapang pandang. Keunungan tipe ini adalah otot tidak

dipotong tetatpi dipisah kesamping sehingga dapat mengurangi

perdarahan, kepala janin biasanya dibawah insisi sehingga mudah di

ektraksi. Kerugiannya adalah apabila segmen bawah belum

terbentuk dengan baik, pembedahan melintang sukar dilakukan.

2) Segmen bawah : insisi membujur

Insisi membujur dibuat dengan skalpel den dilebarkan dengan

gunting tumpul untuk menghindari cedera pada bayi. Keuntungan

tipe ini yaitu dapat memperlebar insisi keatas apabila bayinya besar,

pembentukan segmen bawah jelek, ada malposisi janin seperti letak

lintang atau adanya anomali janin seperti kehamilan kembar yang

menyatu. Kerugiannya adalah perdarahan dari tepi sayatan yang

lebih banyak karena terpotongnya otot.

3) Sectio Caesaria secara klasik

Insisi longitudinal di garis tengah dibuat dengan skalpel ke dalam

dinding anterior uterus dan dilebarkan keatas serta kebawah dengan

gunting berujung tumpul. Indikasi pada tindakan ini bila bayi

tercekam pada letak lintang, kasus placenta previa anterior serta

malformasi uterus tertentu. Kerugiannya perdarahan lebih banyak

 20

karena myometrium harus dipotong, bayi sering diekstraksi bokong

dahulu sehingga kemungkinan aspirasi cairan ketuban lebih besar

serta insiden ruptur uteri pada kehamilan berikutnya lebih tinggi.

4) Sectio Caesaria Extraperitoneal

Pembedahan ini dikerjakan untuk menghindari perlunya

histerektomi pada kasus-kasus yang mengalami infeksi luas dengan

mencegah peritonitis generalisata yang sering bersifat fatal. Tehnik

pada prosedur ini relatif sulit, sering tanpa sengaja masuk kedalam

cavum peritoneal dan insidensi cedera vesica urinaria meningkat.

5) Histerectomi Caesaria

Pembedahan ini merupakan Sectio Caesaria yang dilanjutkan

dengan pengeluaran uterus. Indikasinya adalah perdarahan akibat

atonia uteri setelah terapi konservatif gagal, perdarahan akibat

placenta previa dan abruption placenta, ruptur uteri yang tidak dapat

diperbaiki serta kasus kanker servik dan ovarium.

4. Indikasi Sectio Caesaria

Tindakan Sectio Caesaria dilakukan apabila tidak memungkinkan

dilakukan persalinan pervaginam disebabkan adanya resiko terhadap ibu

atau janin dengan pertimbangan proses persalinan normal yang lama atau

keagagalan dalam proses persalinan normal. Menurut Hartati &

Maryunani, (2015) indikasi persalinan Sectio Caesaria dibagi menjadi :

1) Persalinan atas indikasi gawat ibu :

a. Proses persalinan normal yang lama atau kegagalan dalam proses

persalinan.
 21

b. Kondisi panggul sempit.

c. Plasenta menutupi jalan lahir.

d. Komplikasi preeklampsia.

e. Ketuban Pecah Dini.

f. Bayi besar.

g. Kelainan letak

2) Persalinan atas indikasi gawat janin :

a. Tali pusat menumbung.

b. Infeksi intra partum.

c. Kehamilan kembar.

d. Kehamilan dengan kelainan kongenital.

e. Anomaly janin mislanya hidrosefalus.

5. Komplikasi

Komplikasi Sectio Caesaria menurut Oxorn & Forte, (2010) yaitu

sebagai berikut :

1) Perdarahan yang terjadi karena adanya atonia uteri, pelebaran insisi

uterus, kesulitan mengeluarkan plasenta dan hematoma ligamentum

latum.

2) Infeksi Sectio Caesaria bukan hanya terjadi di daerah insisi saja,

tetapi dapat terjadi di daerah lain seperti traktus genitalia, traktus

urinaria, paru-paru dan traktus respiratori atas.

3) Berkurangnya vaskuler bagian atas uterus sehingga

dapat menyebabkan rupture uterus.

4) Ileus dan peritonitis.

 22

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksan penunjang yang dapat dilakukan untuk Sectio Caesaria

yaitu:

1) Laboratorium

a. Hemoglobin atau hematokrit (HB/HT) untuk mengkaji

perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek

kehilangan darah pada pembedahan.

b. Leukosit (WBC) mengidentifikasi adanya infeksi.

c. Tes golongan darah, lama perdarahan, waktu pembekuan darah.

d. Urinalisis/kultur urine.

e. Pemeriksaan elektrolit.

2) Pemeriksaan ECG.

3) Pemeriksaan USG

4) Amniosentetis terhadap maturitas pari janin sesuai indikasi

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan medis post Sectio Caesaria antara lain sebagai berikut:

1) Pemberian cairan

Karena 6 jam pertama pasca operasi pasien masih puasa, maka

pemberian cairan melalui intavena harus cukup banyak dan

mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau

komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan

biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan

jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah

diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.

2) Diet
 23

Pemberian cairan melalui infus biasanya dihentikan setelah penderita

flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral.

Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh

dilakukan pada 6 - 10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh.

3) Mobilisasi

Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi :

a. Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah

operasi.

b. Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur

telentang sedini mungkin setelah sadar.

c. Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5

menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu

menghembuskannya.

d. Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi

setengah duduk (semifowler).

e. Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien

dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan

kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke-5 pasca

operasi.

4) Kateterisasi

Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak

pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan

perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi

tergantung jenis operasi dan keadaan penderita.

 24

5) Pemberian obat-obatan

a. Antibiotik

Pemberian antibiotik dapat menurunkan resiko infeksipada luka

post Secto Caesaria, cara pemilihan dan pemberian antibiotic

sangat berbeda-beda setiap institusi.

b. Analgetik

Untuk meredakan rasa nyeri post operasi, pemberian obat ini

umumnya dibarengi dengan pemberian obat umtuk memperlancar

kerja saluran cerna.

c. Obat-obatan lain

Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat

diberikan caboransia seperti neurobian dan vitamin C.

6) Perawatan luka

Pada luka post operasi dilakukan perawatan untuk melihat kondisi

balutan luka apakah ada rembesan darah atau cairan lainnya serta

kondisi luka post operasi itu sendiri.

7) Pemeriksaan tanda-tanda vital

Identifikasi perubahan kondisi ibu pasca operasi untuk melihat

adanya tanda-tanda infeksi, perdarahan serta kondisi lainnya.

8) Perawatan payudara

Pemberian ASI dapat dimulai pada hari I post operasi jika

memungkinkan dan kondisi ibu sudah dapat mobilisasi penuh, maka

dapat dilakukan management laktasi.

 25

C. Konsep Dasar Post Partum

1. Pengertian

Post partum atau masa nifas (Purperium) adalah masa setelah

plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat reproduksi kembali sampai ke

keadaan normal sebelum hamil selama kira-kira 6 minggu atau 42 hari,

namun secara keseluruhan akan pulih dalam waktu 3 bulan (Bobak,

2010).

Postpartum adalah masa sesudah persalinan dan kelahiran bayi,

plasenta, serta selaput yang diperlukan untuk memulihkan kembali

organ kandungan seperti sebelum hamil dengan waktu kurang lebih

enam minggu (Supriyanti, 2017).

2. Etiologi

Penyebab persalinan menurut beberapa teori menghubungkan

dengan faktor hormonal, struktur rahim, pengaruh tekanan pada saraf

dan nutrisi, berikut beberapa faktor penyebab post partum, (Lisa

Margareta, 2017) :
 26

1)
Teori Placenta Menjadi Tua

Turunnya kadar hormone estrogen dan progesteron menyebabkan

kekejangan pembulih darah yang menimbulkan kontraksi rahim.

2) Teori Penurunun Hormon

1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormon

progesteron dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang

otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh

darah sehingga timbul his bila progesteron turun.

3) Teori Iritasi Mekanik

Di belakang servik terlihat ganglion servikale ( Fleksus

Franterhauss). Bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh

kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

4) Teori Distensi Rahim

Rahim yang menjadi besar dan meregang meyebabkan iskemik

otototot rahim sehingga menganggu sirkulasi utero-plasenta.

5) Induksi Partus

Dapat pula ditimbulkan dengan jalan ganggang laminaria yang

dimasukkan kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus

frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban.

3. Tahap – tahapan Post Partum

Masa post partum dibagi dalam tiga tahap sebagai berikut

(Maryunani, 2016) :
 27

1)

Pueperium Dini ( Immediate Puerperium)

Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan masa kepulihan

dimana ibu sudah diperbolehkan mobilisasi berdiri dan berjalanjalan.

Pada masa ini sering terjadi masalah misalnya Atonia Uteri oleh

karenanya rutin dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus,

pengeluaran lochea, tekanan darah ibu dan suhu.

2) Puerperium Intermedial ( Early Post Partum Period)

Masa puerperium minggu kedua sampai minggu keenam dimana

terjadi masa pemulihan menyeluruh otot-otot dan alat-alat genitalia

yang lamanya 6-8 minggu. Pada fase ini memastikan involusi uteri

dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lochea tidak berbau

busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan

serta ibu dapat menyusui dengan baik.

3) Remote Puerperium ( Late Post Partum Period)

Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama

bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi,

waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan atau

tahunan.
 28

1)
4. Perubahan Fisiologis Post Partum

Pada post partum spontan akan terjadi perubahan fisiologis,

berikut perubahan fisiologis yang dapat ditemukan pada ibu post

partum:

Perubahan Sistem Reproduksi

a. Perubahan uterus dimana uterus mengalami proses involusi

akibat peningkatan kontraksi otot otot polos uterus segera setelah

plasenta keluar. Dua belas jam pasca persalinan tinggi fundus

uteri mencapai kurang lebih 1 cm diatas umbilikus. Beberapa

hari kemudian perubahan involusi berlangsung dengan cepat.

Pada hari ke enam post partum, fundus normal akan berada di

pertengahan antara umbilikus dan simpisis pubis. Uterus

mengeluarkan cairan sekret yang disebut lokia. Pada hari kedua

pasca persalinan terdapat pengeluaran lokia rubra (kruenta),

cairan yang keluar bewarna merah . Pada hari ke empat pasca

persalinan, cairan yang keluar berwarna kecoklatan dan berlendir

disebut lokia sanguinolenta. Kemudian cairan menjadi bewarna

kuning kecoklatan disebut lokia serosa. Cairan berwarna putih

kekuningan disebut dengan lokia alba, Lokia ini muncul selama

2-6 minggu pasca persalinan (Suherni, 2009).

b. Serviks mengalami perubahan secara bertahap setelah

melahirkan, menjadi lunak dan memendek setelah 18 jam

 29

1)
persalinan. Serviks yang berdilatasi 10 cm saat melahirkan akan

menutup secara bertahap setiap harinya. Hari keempat sampai

keenam muara serviks berukuran lebih dari 2 cm.

c. Vagina juga mengalami penekanan dan peregangan yang sangat

besar selama proses melahirkan. Hal ini mengakibatkan vagina

 30

mengalami edema dan mungkin terjadi laserasi. Ukuran vagina

akan kembali seperti sebelum hamil 6-8 minggu setelah

melahirkan dan rugae akan kembali terlihat pada minggu

keempat.

d. Perineum terjadi edema dan eritema. Laserasi juga terjadi karena

robek secara alami saat melahirkan atau sengaja dirobek untuk

melebarkan jalan lahir. Pelebaran perineum dilakukan dengan

cara episiotomy yang menimbulkan rasa ketidaknyamanan pada

daerah perineum.

2) Sistem Pencernaan

Biasanya ibu akan mengalami konstipasi yang disebabkan karena

otot-otot perut mengalami peregangan selama proses persalinan dan

kurangnya asupan makanan berserat serta kurangnya aktivitas tubuh.

Selain itu ibu merasa takut untuk buang air besar karena terdapat

jahitan pada perineum. Buang air besar harus dilakukan 4 hari

setelah persalinan. Jika masih terjadi konstipasi dapat diatasi dengan

diet tinggi serat, peningkatan asupan cairan, dan ambulasi awal.

3) Sistem Perkemihan

Perubahan pada sistem perkemihan yaitu sulit untuk buang air

kecil dalam 24 jam pertama. Penyebab keadaan ini adalah terdapat

spasme sfinkter dan edema leher kandung kemih setelah mengalami

kompresi (tekanan) antara kepala janin dan tulang pubis selama

 31

persalinan berlangsung. Urine dalam jumlah besar akan dihasilkan

dalam satu sampai tiga hari setelah persalinan.

4) Sistem Endokrin

Selama proses kehamilan dan persalinan terdapat perubahan pada

sistem endokrin, terutama pada hormon-hormon yang berperan

dalam proses tersebut. Oksitosin disekresikan dari kelenjer otak

bagian belakang. Selama tahap ketiga persalinan, hormon oksitosin

berperan dalam pelepasan plasenta dan mempertahankan kontraksi,

sehingga mencegah perdarahan. Isapan bayi dapat merangsang

produksi ASI dan sekresi oksitosin. Hal tersebut membantu uterus

kembali ke bentuk normal.

5) Perubahan tanda – tanda vital

Sehari setelah melahirkan suhu badan ibu akan mengalami

kenaikan sedikit (37,5 - 38°C) akibat kerja keras ketika melahirkan,

kehilangan cairan, dan kelelahan. Biasanya pada hari ke-3 suhu

badan naik lagi karena ada pembentukan ASI. Bila suhu tidak turun

kemungkinan adanya infeksi pada endometrium (mastisis, tractus

genitalis atau sistem lain). Denyut nadi normal pada orang dewasa

adalah 60-80 kali per menit. Denyut nadi sehabis melahirkan

biasanya akan lebih cepat. Tekanan darah biasanya tidak berubah,

kemungkinan tekanan darah akan lebih rendah setelah melahirkan

karena adanya perdarahan. Tekanan darah tinggi pada saat

postpartum dapat menandakan terjadinya preeklamsi postpartum.

 32

6) Perubahan Adaptasi Psikologis

Setelah persalinan yang merupakan pengalaman unik yang

dialami ibu, masa nifas juga merupakan salah satu fase yang

memerlukan adaptasi psikologis. Ikatan antara ibu dan bayi yang

sudah lama terbentuk sebelum kelahiran akan semakin mendorong

wanita untuk menjadi ibu yang sebenarnya. Inilah pentingnya rawat

gabung atau rooming in pada ibu nifas agar ibu dapat leluasa

menumbuhkan rasa kasih sayang kepada bayinya tidak hanya dari

segi fisik seperti menyusui, mengganti popok saja tapi juga dari segi

psikologis seperti menatap, mencium, menimang sehingga kasih

sayang ibu dapat terus terjaga.

Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, ibu akan

mengalami fase-fase sebagai berikut :

a. Fase taking in

Periode ketergantungan, fase ini dimulai hari pertama sampai

hari kedua setelah melahirkan. Ibu sedang berfokus terutama

pada dirinya sendiri. Ibu akan berulang kali menceritakan proses

persalinan yang dialaminya dari awal sampai akhir. Pada faase

ini Ibu juga membutuhkan perlindungan dan pelayanan.

b. Fase taking hold

Fase yang berlangsung antara 3 - 10 hari setelah melahirkan.

Pada fase ini ibu timbul rasa khawatir akan ketidakmampuan dan

rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Ibu mempunyai

 33

perasaan sangat sensitif sehingga mudah tersinggung dan

gampang marah. Kita perlu berhati-hati menjaga komunikasi

dengan ibu. Dukungan moril sangat diperlukan untuk

menumbuhkan kepercayaan diri ibu.

c. Fase letting go

Perioede menerima tanggung jawa akan peran barunya. Dimulai

10 setelah kelahiran. Ibu sudah mulai menyesuaikan diri dengan

ketergantungan bayinya. Ibu memahami bahwa bayi butuh

disusui sehingga siap terjaga untuk memenuhi kebutuhan

bayinya. Keinginan untuk merawat diri dan bayinya sudah

meningkat pada fase ini. Ibu akan percaya diri dalam menjalani

peran barunya. Sistem keluarga telah menyesuaiakan diri dengan

anggotanya yang baru. Tubuh pasian telah sembuh, perasan

rutinnya telah kembali dan kegiatan hubungan seksualnya telah

dilakukan kembali (Setyaningrum, 2015).

5. Patofisologi

Uterus pada waktu hamil penuh baratnya 11 kali berat sebelum

hamil. Uterus akan mengalami proses involusi yang dimulai segera

setelah plasenta keluar akibat kontraksi otot-otot polos. Proses involusi

yang terjadi mempengaruhi perubahan dari berat uterus pasca

melahirkan menjadi kira-kira 500 gram setelah 1 minggu pasca

melahirkan dan menjadi 350 gram setelah 2 minggu pasca melahirkan.

 34

Satu minggu setelah melahirkan uterus berada di dalam panggul. Pada minggu

keenam, beratnya menjadi 50-60 gr. Peningkatan esterogen dan progesteron

bertanggung jawab untuk pertumbuhan masif uterus selama hamil. Pada masa

pasca partum penurunan kadar hormon menyebabkan terjadinya autolisis,

perusakan secara langsung jaringan hipertrofi yang berlebihan. Sel-sel tambahan

yang terbentuk selama masa hamil menetap. Inilah penyebap ukuran uterus

sedikit lebih besar setelah hamil. Intesitas kontraksi otot otot polos uterus

meningkat secara bermakna segera setelah bayi lahir, kondsi tersebut sebagai

respon terhadap penurunan volume intrauterin yang sangat besar.

Pada endometrium timbul trombosis, degenerasi dan nekrosis

ditempat implantasi plasenta. Pada hari pertama endometrium yang

kirakira setebal 2-5 mm mempunyai permukaan yang kasar akibat

pelepasan desidua dan selaput janin. Regenerasi endometrium terjadi

dari sisa-sisa sel desidua basalis yang memakaiwaktu 2 sampai 3

minggu.

Penurunan hormon human plasental lactogen, esterogen dan

kortisol, serta placental enzyme insulinase membalik efek diabetagenik

kehamilan. Sehingga kadar gula darah menurun secara bermakna pada

masa puerperium. Kadar esterogen dan progesteron menurun secara

mencolok setelah plasenta keluar, penurunan kadar esterogen berkaitan

dengan pembengkakan payudara dan diuresis cairan ekstra seluler

berlebih yang terakumulasi selama masa hamil.

 35

Kadar prolaktin serum yang tinggi pada wanita menyusui berperan

dalam menekan ovulasi. Karena kadar follikel-stimulating hormone

terbukti sama pada wanita menyusui dan tidak menyusui di simpulkan

ovarium tidak berespon terhadap stimulasi FSH ketika kadar prolaktin

meningkat.

6. Komplikasi

Perawat perlu memberikan informasi dan bimbingan pada ibu

untuk dapat mengenali tanda-tanda bahaya pada masa nifas yang harus

diperhatikan. Tanda-tanda bahaya yang perlu diperhatikan pada masa

nifas ini adalah (Bobak, 2010) :

1) Perdarahan

Perdarahan post partum adalah kehilangan darah lebih dari 500

cc setelah kelahiran. Perdarahan post partum dapat diklasifikasi

menurut kapan terjadinya, perdarahan dini terjadi 24 jam setelah

melahirkan, perdarahan lanjut lebih dari 24 jam setelah melahirkan,

syok hemoragik dapat berkembang cepat dan menadi kasus lainnya.

Tiga penyebab utama perdarahan antara lain : Atonia Uteri, Laserasi

Jalan Lahir, Retensio Plasenta, Ruptur Uteri serta inversio Uteri.

2) Infeksi Puerperalis

Didefinisikan sebagai infeksi saluran reproduksi selama masa

post partum. Ditandai adanya kenaikan suhu > 38 0 dalam 2 hari

selama 10 hari pertama post partum. Penyebap klasik adalah :

streptococus dan staphylococus aureus dan organisasi lainnya.

 36

3) Endometritis

Adalah infeksi dalam uterus paling banyak disebabkan oleh

infeksi puerperalis. Bakteri vagina, pembedahan caesaria, ruptur

membran memiliki resiko tinggi terjadinya endometritis.

4) Mastitis

Infeksi pada payudara. Bakteri masuk melalui fisura atau

pecahnya puting susu akibat kesalahan tehnik menyusui, di awali

dengan pembengkakan, mastitis umumnya di awali pada bulan

pertama post partum.

5) Post Partum Depresi

Kasus ini kejadianya berangsur-angsur, berkembang lambat

sampai beberapa minggu, terjadi pada tahun pertama. Ibu bingung

dan merasa takut pada dirinya. Tandanya antara lain, kurang

konsentrasi, kesepian tidak aman, perasaan obsepsi cemas,

kehilangan kontrol, dan lainnya. Wanita juga mengeluh bingung,

nyeri kepala, ganguan makan, dysmenor, kesulitan menyusui, tidak

tertarik pada sex, kehilanagan semangat.

7. Penatalaksanaan

1) Observasi 2 jam post partum untuk komplikasi perdarahan.

2) 6 – 8 jam pasca persalinan istirahat dan tidur tenang, usahakan

miring kanan dan kiri.

3) Mobilisasi dimulai dengan latihan duduk lalu berjalan.

 37

4) Diet berimbang untuk mendapatkan protein, mineral dan vitamin

yang cukup.

5) Perawatan Payudara :

a. Menjaga payudara tetap bersih dan terutama puting susu.

b. Menggunakan Bra yang menyokong payudara.

c. Apabila puting susu lecet, Oleskan kolostrum atau ASI yang

keluar pada sekitar puting susu setiap kali menyusui. Asi tetap

dikeluarkan pada payudara yang lecet dan tetap dminumkan ke

bayi menggunakan sendok. Menyusui tetap dilakukan pada

puting susu yang tidak lecet.

d. Apabila payudara bengkak akibat pembendungan ASI lakukan

pengompresan payudara dengan menggunakan kain basah dan

hangat selama 5 menit.

e. Lakukan pengurutan pada payudara yang bengkak dari arah

pangkal menuju puting susu. Lakukan selama 15 – 20 menit atau

sampai bengkak berkurang.

D. Konsep Dasar Bayi Baru Lahir

1. Pengertian

Bayi baru lahir (Neonatus) normal adalah bayi yang baru lahir

sampai usia 4 minggu dengan usia gestasi 38-42 minggu. Bayi lahir

melalui jalan lahir dengan presentasi kepala ssecara spontan tanpa

gangguan, menangis kuat, nafas secara spontan dan teratur, berat badan
 38

antara 2500-4000 gram. Neonatus dini adalah bayi berusia 0-7 hari.

Neonatus lanjut adalah bayi berusia 7-28 hari (Widyawati, 2017).

Bayi baru lahir merupakan individu yang sedang bertumbuh dan

baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan

penyesuaian diri dari kehidupan kehidupan intrauterin ke kehidupan

ekstrauterin (Anggraeni, 2011)

2. Ciri – Ciri Bayi Baru Lahir

Menurut (Indah, 2010) bayi baru lahir memiliki ciri – ciri sebagai

berikut :

1) Bayi baru lahir normal mempunyai ciri-ciri berat badan lahir

25004000 gram, umur kehamilan 37-40 minggu, bayi segera

menangis, bergerak aktif, kulit kemerahan, menghisap ASI dengan

baik, dan tidak ada cacat bawaan.

2) Bayi baru lahir normal memiliki panjang badan 48 – 52 Cm, lingkar

dada 30-38 cm, lingkar lengan 11-12 cm.

3) Bunyi jantung dalam menit pertama 180 x / menit yang kemudian

turun sampai 140 x / menit hingga 120 x / menit pada waktu bayi

berumur 30 menit.

4) Pernapasan 40 - 60 x / menit disertai dengan pernapasan cuping

hidung, retraksi suprastenal dan intercostals, serta rintihan hanya

berlangsung 10 sampai 15 menit.

5) Lanugo tidak terlihat dan rambut kepala tumbuh sempurna, kuku

agak panjang dan lemas.

 39

6) Nilai apgar 7-10, refleks-refleks sudah terbentuk dengan baik

(rooting, sucking, morro, grasping).

7) Organ genatalia organ genitalia pada bayi laki-laki testis sudah

berada pada skrotum dan penis berlubang, pada bayi perempuan

vagina dan uretra berlubang serta adanya labia minora dan mayora,

labia mayora sudah menutupi labia minora.

8) Eliminasi baik urin dan mekonium akan keluar dalam 24 jam

pertama, mekonium bewarna coklat kehijauan.

3. Adaptasi Fisiologi Neonatus

Perubahan – perubahan fisiologis pada bayi baru lahir adalah

sebagai berikut (Widyawati, 2017):

1) Perubahan sistem pernapasan / Respirasi

Selama dalam uterus, janin mendapatkan oksigen dari

pertukaran gas melalui plasenta dan paru paru berisi ± 20 cc / kgBB.

Setelah bayi lahir, pertukaran gas harus melalui paru paru. Walaupun

janin memperlihatkan adanya gerakan napas sepanjang trimester II

dan III. Paru-paru yang tidak matang akan mengurangi kelangsungan

hidup bayi baru lahir sebelum usia 24 minggu. Hal ini disebabkan

karena keterbatasan permukaan alveolus, ketidakmatangan sistem

kapiler paru-paru dan tidak tercukupinya jumlah surfaktan. Faktor –

faktor yang berperan pada rangsangan nafas pertama bayi adalah

 40

Hipoksia pada akhir persalinan, adanya kompresi paru - paru selama persalinan

yang merangsang masuknya udara ke dalam paru - paru secara mekanis,

penimbunan CO2 serta perubahan suhu.

2) Perubahan pada sistem peredaran darah / Sirkulasi

Setelah lahir darah bayi baru lahir harus melewati paru untuk

mengambil oksigen dan mengadakan sirkulasi melalui tubuh guna

mengantarkan oksigen ke jaringan. Untuk membuat sirkulasi yang

baik, kehidupan diluar rahim harus terjadi 2 perubahan besar yaitu

penutupan foramen ovale pada atrium jantung dan perubahan duktus

arteriousus antara paru-paru dan aorta. Perubahan sirkulasi ini terjadi

akibat perubahan tekanan pada seluruh sistem pembuluh. Oksigen

menyebabkan sistem pembuluh mengubah tekanan dengan cara

mengurangi /meningkatkan resistensinya, sehingga mengubah aliran

darah.

Dua peristiwa yang merubah tekanan dalam sistem pembuluh

darah adalah :

a. Pada saat tali pusat dipotong

Resistensi pembuluh sistemik meningkat dan tekanan atrium

kanan menurun. Tekanan atrium menurun karena berkurangnya

aliran darah ke atrium kanan tersebut. Hal ini menyebabkan

penurunan volume dan tekanan atrium kanan itu sendiri. Kedua

kejadian ini membantu darah dengan kandungan oksigen

sedikit mengalir ke paru-paru untuk menjalani proses

 41

oksigenasi ulang.

b. Pernafasan pertama

Pernafasan pertama bayi menurunkan resistensi pada pembuluh

darah paru-paru dan meningkatkan tekanan pada atrium kanan.

Oksigen pada pernafasan ini menimbulkan relaksasi serta

terbukanya sistem pembuluh darah paru. Peningkatan sirkulasi

ke paru-paru mengakibatkan peningkatan volume darah disertai

tekanan pada atrium kanan, dengan peningkatan tekanan atrium

kanan dan penurunan pada atrium kiri, foramen ovale secara

fungsional akan menutup. Vena umbilikus, duktus venosus dan

arteri hipogastrika dari tali pusat menutup secara fungsional

dalam beberapa menit setelah lahir dan setelah tali pusat

diklem.

3) Perubahan Suhu / Termoregulasi

Pengendalian panas adalah cara kedua untuk menstabilkan

fungsi pernafsan dan sirkulasi bayi. Termoregulasi adalah upaya

mempertahankan keseimbangan pengeluaran panas. Bayi baru lahir

belum dapat mengatur suhu tubuhnya, sehingga akan mengalami

stress dengan adanya perubahan lingkungan dari dalam rahim ibu ke

lingkungan luar yang suhunya lebih tinggi. Suhu dingin ini

menyebabkan air ketuban menguap lewat kulit, pada lingkungan

yang dingin, pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil

merupakan usaha utama seorang bayi untuk mendapatkan kembali

 42

panas tubuhnya. Pembentukan suhu tanpa mekanisme menggigil ini

merupakan hasil penggunaan lemak coklat / brown fat untuk

produksi panas. Lemak coklat terletak pada antara kedua scapula dan

axila dan mampu meningkatkan panas tubuh sampai 100%. Untuk

membakar lemak coklat, sering bayi harus menggunakan glukosa

guna mendapatkan energi yang akan mengubah lemak menjadi

panas. Lemak coklat tidak dapat diproduksi ulang oleh seorang bayi

baru lahir. Cadangan lemak coklat ini akan habis dalam waktu

singkat dengan adanya stress dingin. Semakin lama usia kehamilan

semakin banyak persediaan lemak coklat bayi. Jika seorang bayi

kedinginan, dia akan mulai mengalami hipoglikemia, hipoksia dan

asidosis. Sehingga upaya pencegahan kehilangan panas merupakan

prioritas utama dan tenaga kesehatan berkewajiban untuk

meminimalkan kehilangan panas pada bayi baru lahir.

4) Hematologi

Hemoglobin bayi lebih banyak dari orang dewasa yaotu 14,5 –

22, 5 g/dl, tetapi merupakan hemoglobin Fe yaitu hemoglobin yang

usianya lebih pendek dari orang dewasa (40-90 hari). Dengan

simpanan Fe selama dalam kandungan, bayi akan membuat

Hemoglobin yang baru, simpanan Fe dapat dipertahakan sampai usia

5 bulan.

5) Perubahan Sistem Renal

 43

Pada usia kehamilan empat bulan, ginjal bayi sudah terbentuk

dan sudah bisa memproduksi urine. Urine akan dikeluarkan kedalam

cairan amnion. Fungsi renal seperti orang dewasa baru bisa dipenuhi

saat bayi berusia 2 bulan. Saat lahir biasanya bayi akan BAK sedikit

dan kemudian tidak BAK selama 12 – 24 jam, kemudian akan BAK

6-10 x/jam. Urine berwarna kuning dan berjumlah 15-60 cc.KgBB.

6) Perubahan sistem Gastrointestinal

Sebelum lahir, janin cukup bulan akan mulai menghisap dan

menelan. Reflek gumoh dan reflek batuk yang matang sudah

terbentuk baik pada saat lahir. Kemampuan bayi baru lahir cukup

bulan untuk menelan dan mencerna makanan (selain susu) masih

terbatas. Hubungan antara esofagus bawah dan lambung masih

belum sempurna yang mengakibatkan “gumoh” pada bayi baru lahir

dan neonatus, kapasitas lambung masih terbatas kurang dari 30 cc

untuk bayi baru lahir cukup bulan. Kapasitas lambung ini akan

bertambah secara lambat bersamaan dengan tumbuhnya bayi baru

lahir.

7) Sistem Hepatika

Liver dan gall bladder dibentuk pada saat usia kehamilan 4 bulan.

Liver dapat diraba pada bayi baru lahir 1 cm dibawah costa kanan

karena liver memenuhi ± 40 % kavitas abdomen. 50 % bayi aterm

mengalami hyperbilirubinemia yang fisiologis sebagai akibat

 44

frekuensi produksi bilirubin yang tinggi dari pemecahan RBC yang

lebih banyak dari dewasa, selain itu ada sejumlah bilirubin yang

diserap kembali dari usus halus.

8) Sistem Imunologi

Sistem imunologi pada bayi baru berkembang pada fase awal

ekstra uterin dan belum aktif sampai dengan beberapa bulan. Selama

3 bulan pertama, bayi dilindungi oleh imunitas pasif dari ibu.

9) Sistem Integumen

Vernix caseosa, suatu lapisan putih seperti keju menutupi kulit

bayi saat lahir. Fungsinya masih belum jelas, namun dalam 24 jam

vernix caseosa akan diabsorpsi kulit da hilang seluruhnya, jadi tidak

perlu dibersihkan.

10) Sistem Reproduksi

a. Perempuan :

a) Ovarium sudah berisi ribuan sel-sel primitive (folikel

primordial).

b) Peningkatan estrogen selama kehamilan diikuti dengan

penurunan yang tiba-tiba saat kelahiran menyebabkan

terjadinya pengeluaran darah atau mucus dari vagina disebut

pseudomenstruasi.

c) Genetalia eksterna edema dan hiperpigmentasi.

d) Labia mayor dan minor sudah menutupi vestibulum.

e) Vernix caseosa terdapat dikedua labia.

 45

b. Laki – laki :

a) Testis sudah turun kedalam scrotum pada 90% bayi.

b) Spermatogenesisi belum terjadi, baru terjadi saat pubertas.

c) Sering terjadi hidrieles yaitu akumulasi cairan disekitar testis

yang kemudian hilang denga sendirinya.

11) Sitem Muskuloskeletal

Pertumbuhan tulang terjadi cephalocaudal. Kepala mempunyai

panjang ¼ dari panjang badan bayi, dengan lengan lebih panjang

sedikit dari kaki. Ukuran bentuk kepala dapat sedikit berubah akibat

penyesuaian dengan jalan lahir disebut molding.

4. Asuhan Bayi Baru Lahir

Menurut (Kumalasari, 2014) tujuan utama perawatan bayi segera

sesudah lahir adalah sebagai berikut :

1) Mencapai dan mempertahankan jalan nafas dan mendukung

pernafasan.

2) Mempertahankan kehangatan dan mencegah hipotermia.

3) Memastikan keamanan dan mencegah cidera dan infeksi.

4) Mengidentifikasi masalah-masalah actual atau potensial yang

memerlukan perhatian segera.

5) Memfasilitasi terbinanya hubungan dekat orang tua dan bayi.

6) Membantu orang tua dalam mengembangkan sikap sehat tentang

praktik membesarkan anak.

 46

7) Memberikan informasi kepada orang tua tentang perawatan bayi

baru lahir.

Asuhan pada neonatus diberikan pada bayi segera setelah lahir

untuk mengetahui apakah transisi dari kehidupan intrauterine ke

ekstrauterine berjalan dengan lancar dan tidak ada kelainan.

Pemeriksaan medis komprehensif dilakukan dalam 24 jam pertama

kehidupan dan dilanjutkan dengan pemeriksaan rutin neonatus. Asuhan

yang dapatdi lakukan adalah sebagai berikut :

1) Pencegahan Infeksi

Pencegahan infeksi merupakan penatalaksanaan awal yang harus

dilakukan pada bayi baru lahir karena bayi baru lahir sangat rentan

terhadap infeksi. Upaya yang dilakukan untuk pencegahan terjadinya

infeksi pada bayi baru lahir diantaranya adalah :

a. Pencegahan Infeksi Pada Tali Pusat

Upaya ini dilakukan dengan cara merawat tali pusat yang berarti

menjaga agar luka tersebut tetap bersih, tidak terkena air kencing

dan kotoran bayi. Pemakaian popok bayi diletakan

disebelah bawah tali pusat. Apabila tali pusat kotor, cuci luka tali

pusat dengan air bersih yang mengalir dengan sabun, segera di

keringkan dengan kain kasa kering dan di bungkus dengan kasa

tipis yang steril dan kering. Dilarang membubuhkan atau

mengoleskan ramuan, abu dapur dan sebagainya pada luka tali

pusat, sebab akan menyebabkan infeksi dan tetanus yang dapat

 47

berakhir dengan kematian neonatal. Tanda-tanda infeksi tali

pusat yang harus di waspadai antara lain kulit sekitar tali pusat

berwarna kemerahan, ada pus / nanah dan berbau busuk.

Mengawasi dan segera melaporkan ke dokter jika pada tali pusat

di temukan perdarahan, pembengkakan, keluar cairan, tampak

merah atau bau busuk.

b. Pencegahan Infeksi Pada Kulit

Beberapa cara yang di ketahui yang dapat mencegah

terjadinya infeksi pada kulit bayi baru lahir atau penyakit infeksi

lain adalah meletakkan bayi di dada ibu agar terjadi kontak kulit

langsung ibu dan bayi, sehingga menyebabkan terjadi kolonisasi

mikroorganisme yang ada di kulit dan saluran pencernaan bayi

dengan mikroorganisme ibu yang cenderung bersifat

nonpatogen, serta adanya zat antibodi bayi yang sudah terbentuk

dan terkandung dalam air susu ibu.

c. Pencegahan Infeksi Pada Mata Bayi

Cara mencegah infeksi pada mata bayi baru lahir adalah

merawat mata bayi baru lahir dengan mencuci tangan terlabih

dahulu, membersihkan kedua mata segera setelah lahir dengan

kapas atau sapu tangan halus dan bersih yang telah di bersihkan

dengan air hangat. Dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir, berikan

salep obat tetes mata untuk mencegah oftalmia neonatrum

(tetrasklin 1%, Eritrosmin 0,5% atau Nitras Argensi 1%),

 48

biarkan obat tetap pada mata bayi dan obat yang ada di sekitar

mata jangan dibersihkan. Setelah selesai merawat mata bayi, cuci

tangan kembali.

d. Imunisasi

Pada daerah resiko tinggi infeksi tuberkulosis, imunisasi BCG

harus di berikan pada bayi segera setelah lahir. Pemberian dosis

pertama tetesan polio di anjurkan pada bayi segera setelah lahir

atau pada umur 2 minggu. Maksud pemberian imunisasi polio

secara dini adalah untuk meningkatkan perlindungan awal.

Imunisai Hepatitis B sudah merupakan program nasional,

meskipun pelaksanaanya di lakukan secara bertahap. Pada

daerah resiko tinggi, pemberian imunisai Hepatitis B di anjurkan

pada bayi segera setelah lahir.

2) Melakukan Penilaian dan Inisiasi Pernapasan Spontan

Segera setelah bayi lahir, maka perlu dilakukan upaya inisiasi

pernafasan spontan ( 0-30 detik ) secara cepat dan tepat, dengan

langkah-langkah :

a. Melakukan penilaian kondisi bayi baru lahir secara cepat dan

tepat, bayi diletakkan diatas perut ibu yang dilapisi dengan

handuk. Pertanyaan yang perlu dipertimbangkan, yaitu

a) Apakah air ketuban jernih, tidak bercampur mekoneum ?

b) Apakah bayi bernafas spontan ?

c) Apakah kulit bayi berwarna kemerahan ?

 49

d) Apakah tonus/ kekuatan otot bayi cukup ?

e) Apakah kehamilan ini cukup bulan ?

Bila kelima pertanyaan diatas jawabannya “ ya “, maka bayi dapat

diberikan kepada ibunya untuk segera menciptakan hubungan

emosional, kemudian dilakukan asuhan Bayi Baru Lahir Normal.

b. Melakukan rangsangan taktil untuk mengaktifkan refleks pada

tubuh bayi baru lahir. Salah satu teknik dalam melakukan

rangsangan adalah dengan mengeringkan bayi. Cara ini dapat

merangsang pernafasan spontan pada bayi yang sehat.

Rangsangan taktil harus dilakukan secara lembut dan hati-hati.

Rangsangan taktil yang dapat dilakukan, adalah :

a) Dengan lembut gosok punggung, tubuh, kaki atau tangan

(ekstremitas) 1 atau 2 kali.

b) Dengan lembut, tepuk atau sentil telapak kaki bayi (1 atau 2

kali).

Rangsangan yang kasar, keras, atau terus menerus, tidak akan

banyak menolong , malahan dapat membahayakan bayi.

3) Membebaskan Jalan Nafas

Apabila bayi tidak langsung menangis setelah dilakukan inisiasi

pernapasan spontan, segera membersihkan jalan nafas dengan cara

sebagai berikut:

a. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan

hangat.
 50

b. Gulung sepotong kain dan letakkan di bawah bahu sehingga

leher bayi lebih lurus dan kepala tidak menekuk. Posisi kepala

diatur lurus sedikit tengadah ke belakang.

c. Bersihkan hidung, rongga mulut dan tenggorokkan bayi dengan

jari tangan yang dibungkus kassa steril.

d. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit

bayi dengan kain kering dan kasar.

e. Alat penghisap lendir mulut (De Lee) atau ala penghisap lainnya

yang steril, tabung oksigen dengan selangnya harus sudah

ditempat

f. Segera lakukan usaha menghisap mulut dan hidung.

g. Memantau dan mencatat usaha bernapas yang pertama (Apgar

Score).

h. Warna kulit, adanya cairan atau mekonium dalam hidung atau

mulut harus diperhatikan.

4) Pencegahan Kehilangan Panas

Mekanisme kehilangan panas pada neonatus sebagai berikut :

a. Evaporasi

Penguapan cairan ketuban pada permukaan tubub oleh panas

tubuh bayi sendiri karena setelah lahir, tubuh bayi tidak segera

dikeringkan.

b. Konduksi
 51

Kehilangan panas tubuh melalui kontak langsung antara tubuh

bayi dengan permukaan yang dingin, meja, tempat tidur,

timbangan yang temperaturnya lebih rendah dari tubuh bayi akan

menyerap panas tubuh bayi bila bayi diletakkan di atas

bendabenda tersebut.

c. Konveksi

Kehilangan panas tubuh terjadi saat bayi terpapar udara sekitar

yang lebih dingin, suhu ruangan yang dingin, adanya aliran

udara dari kipas angin, hembusan udara melalui ventilasi, atau

pendingin ruangan.

d. Radiasi

Kehilangan panas yang terjadi karena bayi ditempatkan di dekat

benda-benda yang mempunyai suhu tubuh lebih rendah dari suhu

tubuh bayi, karena benda-benda tersebut menyerap radiasi panas

tubuh bayi (walaupun tidak bersentuhan secara langsung).

5) Merawat Tali Pusat

a. Setelah plasenta dilahirkan dan kondisi ibu dianggap stabil, ikat

atau jepitkan klem plastik tali pusat pada puntung tali pusat.

b. Celupkan tangan yang masih menggunakan sarung tangan ke

dalam larutan klonin 0,5 % untuk membersihkan darah dan

sekresi tubuh lainnya.

c. Bilas tangan dengan air matang atau disinfeksi tingkat tinggi.

 52

d. Keringkan tangan (bersarung tangan) tersebut dengan handuk

atau kain bersih dan kering.

e. Ikat ujung tali pusat sekitar 1 cm dari pusat bayi dengan

menggunakan benang disinfeksi tingkat tinggi atau klem plastik

tali pusat (disinfeksi tingkat tinggi atau steril). Lakukan simpul

kunci atau jepitankan secara mantap klem tali pusat tertentu.

f. Jika menggunakan benang tali pusat, lingkarkan benang

sekeliling ujung tali pusat dan dilakukan pengikatan kedua

dengan simpul kunci dibagian tali pusat pada sisi yang

berlawanan.

g. Lepaskan klem penjepit tali pusat dan letakkan di dalam larutan

klonin 0,5%.

h. Selimuti ulang bayi dengan kain bersih dan kering, pastikan

bahwa bagian kepala bayi tertutup dengan baik.

6) Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi

Pada waktu lahir, bayi belum mampu mengatur tetap suhu badannya,

dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk membuatnya tetap

hangat. Bayi baru lahir harus di bungkus hangat. Suhu tubuh bayi

merupakan tolok ukur kebutuhan akan tempat tidur yang hangat

sampai suhu tubuhnya sudah stabil. Suhu bayi harus dicatat.

Pencegah terjadinya kehilangan panas dengan keringkan bayi dan

segera selimuti bayi menggunakan selimut atau kain bersih, kering

 53

dan hangat, tutup bagian kepala bayi. Anjurkan ibu untuk memeluk

dan menyusukan bayinya, tempatkan bayi di lingkungan yang

hangat.

7) Pencegahan Perdarahan

Memberikan vitamin K untuk mencegah terjadinya perdarahan

karena defisiensi vitamin K pada bayi baru lahir normal atau cukup

bulan perlu di beri vitamin K per oral 1 mg / hari selama 3 hari, dan

bayi beresiko tinggi di beri vitamin K parenteral dengan dosis 0,5-1

mg IM.

8) Identifikasi Bayi

Alat pengenal untuk memudahkan identifikasi bayi perlu di pasang

segera pasca persalinan. Alat yang digunakan, hendaknya kebal air,

dengan tepi yang halus tidak mudah melukai, tidak mudah sobek dan

tidak mudah lepas. Pada alat atau gelang identifikasi harus tercantum

nama (bayi, nyonya), tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit,

nama lengkap ibu. Di setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan

mencantumkan nama, tanggal lahir, nomor identifikasi.

E. Konsep Masalah Keperawatan

1. Pengertian

Masalah Keperawatan atau Diagnosa keperawatan merupakan

suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang

 54

berlangsung actual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan

mengidentifikasi respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap

situasi yang berkaitan dengan kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,

2017).

2. Komponen Masalah Keperawatan

Dalam konsep masalah keperawatan terdapat dua komponen

utama yaitu masalah (problem) atau label diagnosis dan indikator

diagnostik. Dalam perumusan masalah keperawatan pada dibagi menjadi

3 yaitu aktual, risiko, dan potensial. Masing-masing komponen

diagnosis diuraikan sebagai berikut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017):

1) Masalah (Problem)

Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang

menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi kesehatan

atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri atas Deskriptor

atau penjelas dan fokus diagnostik.

2) Indikator Diagnostik

Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor

risiko dengan uraian sebagai berikut :

a. Penyebab (Etiology) merupakan faktor-faktor yang

mempengaruhi perubahan status perubahan status kesehatan.

Etiologi dapat mencakup empat kategori yaitu fisiologis, biologis

atau psikologis, efek samping terapi/tindakan, situasional

(lingkungan antar personal), maturasional.

 55

b. Tanda (sign) dan Gejala (Symptom). Tanda merupakan data

objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium dan prosedur diagnostic, sedangkan gejala

merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis.

Tanda/ gejala dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu :

a) Kriteria mayor adalah tanda dan gejala yang ditemukan

sekitar 80%-100% untuk validasi diagnosa.

b) Kriteria Minor adalah tanda dan gejala yang tidak harus

ditemukan, namun dapat mendukung penegakan diagnosis.

c. Faktor Resiko

Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan

kerentanan klien mengalami masalah kesehatan. Pada diagnosa

resiko tidak memeiliki penyebab dan tanda/gejala, hanya mmiliki

faktor resiko.
 56

Sumber : (Marliana & Hani, 2018), (Tim Pokja Siki DPP PPNI, 2018)
 57

4. Masalah Keperawatan pada Pasien Dengan Pre Eklampsia.

1) Masalah Keperawatan Pada Ibu.

a. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003)

a) Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau

eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.

b) Penyebab : Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi.

c) Batasan Karateristik :

(1) Data mayor yang dapat menunjang munculnya

diagnose gangguan pertukaran gas antara lain pasien

mengeluh sesak napas, denyut nadi cepat serta adanya

bunyi napas tambahan.

(2) Data minor yang dapat menunjang munculnya

diagnose gangguan pertukaran gas antara lain pasien

mengeluh pusing, penglihatan kabur, dan pasien

tampak gelisah.

b. Nyeri Akut (D.0077)

a) Definisi : Pengalaman sensorik atau emosional yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,

dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan

hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan.

b) Penyebab : Agen pencedera fisiologis (Peradangan : mastitis)

c) Batasan Karateristik :

(1) Data mayor yang dapat menunjang munculnya

 58

diagnose nyeri akut antara lain pasien mengeluh nyeri,

tampak meringis, bersikap protektif (mis. waspada,

posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi

meningkat dan sulit tidur.

(2) Data minor yang dapat menunjang munculnya

diagnose nyeri akut antara lain tekanan darah

meningkat, pola nafas berubah, proses berfikir

terganggu, menarik diri, berfokus pasa diri sendiri

dan diaphoresis.

c. Gangguan Eliminasi Urine (D.0040)

a) Definisi : Disfungsi eliminasi urine

b) Penyebab : Penurunan kapasitas kandung kemih.

c) Batasan Karaterisitik : Data mayor yang dapat menunjang

munculnya diagnose gangguan eiminasi urine antara lain

pasien mengeluh berkemih tidak tuntas serta adanya distensi

kandung kemih.

d. Resiko Infeksi (D.0142)

a) Definisi : Beresiko mengalami peningkatan terserang

organisme patogenik.

b) Faktor Resiko : Efek prosedur invasive

e. Menyusui Tidak Efektif (D.0029)

a) Definisi : Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami

ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui.

 59

b) Penyebab : Agen pencedera fisik (

antara lain;

ketidakadekuatan refleks menghisap bayi dan payudara ibu

bengkak)

c) Batasan Karateristik :

(1) Data mayor yang dapat menunjang munculnya

diagnose menyusui tidak efektif antara lain pasien

mengeluh nyeri dan atau lecet pada payudara dan bayi

tidak mampu melekat pada payudara ibu.

(2) Data minor yang dapat menunjang munculnya

diagnose menyusui tidak efektif antara lain bayi

menghisap tidak terus menerus, bayi menangis saat

disusui serta bayi menolak untuk menghisap.

f. Gangguan Proses Keluarga (D.0120)

a) Definisi : Perubahan dalam hubungan atau fungsi keluarga.

b) Penyebab : Perubahan peran keluarga

c) Batasan Karateristik :

(1) Data mayor yang dapat menunjang munculnya

diagnose gangguan proses keluarga antara lain

keluarga tidak mampu beradaptasi terhadap situasi

dan tidak mampu berkomunikasi secara terbuka

diantara anggota keluarga.

 60

(2) Data minor yang dapat menunjang munculnya

diagnose gangguan proses keluarga antara lain

keluarga mengeluh tidak mampu mengungkapkan

perasaan secara leluasa dan keluarag tidak mampu

memenuhi kebutuhan fisik/emosional/spiritual

anggota keluarga.

g. Resiko Gangguan Perlekatan (D.0127)

a) Definisi : Beresiko mengalami gangguan interaksi antara

orang tua dengan bayi yang dapat mempengaruhi proses

asah, asih dan asuh.

b) Faktor Resiko : Khawatir menjalankan peran sebagai orang

tua, ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi,

Prematuritas.

2) Masalah Keperawatan pada bayi

a. Pola nafas tidak efektif (D.0005)

a) Definisi : Inspirasi atau ekspirasi yang tidak memberikan

ventilasi adekuat.

b) Penyebab : Deformitas dinding dada.

c) Batasan Karakteristik

(1) Data mayor yang dapat menunjang munculnya

diagnose pola nafas tidak efektif antara lain dipsnea,

penggunaan otot bantu pernafasan, pase ekspirasi

memanjang, pola nafas abnormal.

 61

(2) Data minor yang dapat menunjang munculnya

diagnose pola nafas tidak efektif antara lain ortopnea,

pernafasan cuping hidung, ventilasi semnit menurun,

kapasitas vital menurun, tekanan ekspirasi menurun,

tekanan inspirasi menurun.

b. Resiko aspirasi (D.0006)

a) Definisi : Beresiko mengalami masuknya

sekresi

gastrointestinal, sekresi orofaring, benda cair atau padat

kedalam saluran trakeobronchial akibat disfungsi mekanisme

protektif saluran nafas.

b) Faktor Resiko : Ketidakmampuan koordinasi menghisap,

menelan, dan bernafas.

c. Resiko Infeksi (D.0142)

a) Definisi : Beresiko mengalami peningkatan terserang

organisme patogenik.

b) Faktor resiko : Ketidadekuatan pertahanan tubuh primer.

d. Resiko Hipotermi (D.0140)

a) Definisi : Beresiko mengalami kegagalan termoregulasi yang

dapat mengakibatkan suhu tubuh berada di bawah rentang

normal.

b) Faktor Resiko : Kurangnya lapisan lemak subkutan.

e. Resiko Defisit Nutrisi (D.0032)

 62

a) Definisi : Beresiko mengakami asupan nutrisi tidak cukup

untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.

b) Faktor resiko : Ketidakmampuan menelan dan mencerna

makanan.

F. Konsep Model Adaptasi Calista Roy

Teori adaptasi Roy pertama kali dikembangkan oleh Sister Calista

Roy pada tahun 1964 – 1966 dan baru dioprasionalkan pada tahun 1968.

Teroi adaptasi memendang klien sebagai suatu sistem adaptasi dengan

tujuan keperawatan membantu klien beradaptasi dan meningkatkan

kesehatannya dengan cara mempertahankan perilaku adapatif serta merubah

perilaku maladaptif. Ketidakmampuan beradaptasi terhadap tekanan

lingkungan internal dan eksternal akan menyebabkan klien membutuhkan

pelayanan kesehatan. Dalam memahami konsep model adaptasi, Roy

menetapkan empat komponen elemen sentral paradigma keperawatan dalam

model adaptasi tersebut yang terdiri dari manusia, lingkungan, kesehatan

dan keperawatan. Keempat elemen tersebut saling mempengaruhi satu sama

lain karena merupakan suatu sistem (Hidayati, 2014).

1. Manusia

Roy mengemukakan bahwa manusia merupakan fokus utama yang

menerima asuhan keperawatan, baik individu, keluarga, kelompok

maupun masyrakat. Manusia dipandang sebagai “Holistic Adaptif

System” yang merupakan perpaduan antar konsep sistem dan konsep adaptasi.

Dalam konsep sistem, Roy mengemukakan manusia sebagai makhluk

 63

biopsikososial yang selalu berinterasi dengan lingkungannya secara terus

menerus, untuk mencapa suatu keseimbangan seseorang harus beradaptasi sesuai

dengan perubahan yang terjadi dengan menggunakan koping, baik yang bersifat

positif maupun negatif. Dalam konsep adaptasi Roy menggambarkan manusia

secara holistik sebagai suatu kesatuan yang terdiri dari Input, Proses Kontrol,

Efektor dan

Output.

1) Input
Input berarti manusia menerima masukan dari lingkungan luar

(eksternal) dan dalam (internal) dirinya sendiri. Roy

mengidentifikasi bahwa inputi sebagai stimuls yang dibagi dalam

tiga tingkatan yaitu :

a. Stimulus fokal yaitu stimulus yang langsung dihadapi seseorang

dan menimbulkan efek segera.

b. Stimulus kontestual yaitu semua stimulus baik internal maupun

eksternal yang mempengaruhi situasi dan dapat diobservadi,

diukur dan dilaporkan secara subyektif. Stimulus ini

memnunjang terjadinya keadaan tidak sehat (faktor presipitasi).

Stimulus ini muncul secara bersamaan, dimana dapat

menimbulkan respon negatif pada stimulus fokal.

c. Stimulus residual merupakan faktor predisposisi berupa sikap,

keyakinan dan pemaham individu yang dapat mempengaruhi

terjadinya keadaan tidak sehat. Stimulus ini berkembang sesuai

penglaman yang lalu dan menjadi proses belajar untuk

 64

mentoleransinya. Efek dari stimulus ini mungkin tidak tampak

jelas bagi observer serta sering tidak disadari oleh individu.

2) Proses Kontrol
Roy menggunakan istilah mekanisme koping untuk

menjelaskan proses kontrol. Beberapa mekanisme koping diturunkan

secara genetik sebagai sistem pertahanan terhadap bajteri yang

menyerang tubuh (sel darah putih). Roy memperkenalkan dua

mekanisme kontrol (Subsistem) yaitu :

a. Regulator mempunyai komponen-komponen input,proses dan

output dan subsistem ini merupakan faktor bawaan dan

berdasarkan respon fisiologis dan reaksi kimia tubuh. Subsistem

regulator merupakan gambaran respon yang kaitannya dengan

perubahan pada sistem saraf, emdokrin dan kimia tubuh.

b. Kognator dapat eksternal maupun internal, subsistem ini

merupakan gambaran respon yang berhubungan dengan fungsi

otak dalam memproses informasi, pengambilan keputusan dan

emosi. Respon output dari subsistem regulator dapat menjadi

umpan balik untuk subsiste kognator. Persepsi atau proses

informasi merupakan proses internal yang berhubungan dengan

memperhatikan, memberi kode dan mengingat.

3) Efektor
Roy menggambarkan proses internal seseorang sebagi sistem

dengan menetapkan sistem efektor. Sebagai sistem adptasi, efektor

 65

memiliki empat mode adaptasi meliputi fungsi fisiologis, konsep

diri, fungsi peran dan interdependensi.

4) Output
Output adalah respon dari manusia itu sendiri, dapat berupa

adaptif maupun inefektif. Respon ini ditampilkan sebagai perilaku

yang dapat diamati, diukur, dirasakan atau secara subyektif

dilaporkan oleh manusia. Respon yang adaptif akan meningkatkan

integritas manusia sehingga terlihat orang tersebut mampu

mempertahankan kelangusngan hidup, tumbuh dan berkembang,

bereproduksi dan memiliki keahlian, sedangkan respon yang mal

adaptif atau inefektif akan menganggu integritas seseorang.

2. Lingkungan

Lingkungan adalah semua kondisi, keadaan dan pengaruh

pengaruh disekitar indvidu yang dapat mempengaruhi perkembangan

dan perilaku individu dan kelompok. Tugas seseorang adalah mendesign

lingkungan untuk meningkatkan kemampuan adaptasi atau

meminimalkan resiko yang akan terjadi pada saat terjadi perubahan.

3. Kesehatan

Definisi sehat menurut Roy adalah integritas atau keutuhan

manusia meliputi fisiologis, psikologis dan sosial. Integritas ditunjukkan

dengan adanya kemampuan untuk mempertahankan diri, tumbuh,

berkembang dan beradaptasi secara terus menerus. Asuhan keperawatan

yang diberikan bertujuan untuk memaksimalkan respon adaptif dan

meminimalkan respon inefektif individu dalam kondisi sehat maupun

 66

sakit.

4. Keperawatan

Tujuan keperawatan adalah meningkatkan respon adaptif melalui

empat mode adaptasi. Untuk mencapai tujuan tersebut, perawat harus

dapat mengatur stimuls fokal, kontekstual dan resdual yang ada pada

individu, dengan lebih menitikberatkan pada stimuls fokal, yang

merupakan stimulus tertinggi.

G. Konsep Asuhan Keperawatan Klien Dengan Pre Eklampsi.

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan

dalam praktik keperawatan, terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling

berhubungan, yaitu pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan

evaluasi. Tahap- tahap tersebut berintegrasi terhadap fungsi intelektual

problem-solving dalam mendefinisikan suatu asuhan keperawatan (Nur

Salam, 2013).

Berikut lima tahap konsep asuhan keperawatan pada klien dengan

preeklampsi:

1. Pengkajian

Pengkajian adalah pengumpulan data secara lengkap dan

sistematis untuk dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan

keperawatan yang dihadapi pasien baik fisik, mental, sosial maupun

spiritual dapat ditentukan (Purba, 2019)

 67

Pada tahap pengkajian peneliti memakai pendekatan dengan model

keperawatan Adaptasi Roy. Proses pengumpulan data dimulai dengan

mengkaji data demografi, dilanjutkan dengan pengkajian data stimuli

umum, lalu pengkajian tahap pertama atau First Level Assesment yang

meliputi fisiologi, konsep diri, fungsi peran dan ketergantungan atau

interdependensi, kemudian pengkajian tahap kedua atau Second Level

Assesment yang meliputi stimulus fokal, kontekstual dan residual.

Pengkajian stimulus menitiberatkan pada faktor penyebab dan faktor

pendukung munculnya perilaku respon yang tidak efektif (Hidayati,

2014).

1) Data Demografi
Mengkaji identitas klien dan pasangan klien yang meliputi : Nama,

Umur, Pendidikan, Pekerjaan, Status Perkawina, Pernikahan, Lama

Pernikahan, Agama, Suku, No. Rekam Medis, Sumber Informasi dan

tanggal dilakukan pengkajian.

2) Stimuli Umum
Pada tahap ini selain Alasan masuk rumah sakit, Riwayat penyakit

ibu sekarang dan Riwayat penyakit yang lalu perlu dikaji, apakah ibu

ada menderita penyakit akut dan kronis. Pada riwayat penyakit

keluarga hal yang perlu dikaji adalah jenis penyakit keturunan serta

penyakit penyakit menular lainnya yang pernah diderita keluarga.

Selanjutnya Riwayat Obsterti dan Gynecologi ibu yang perlu dikaji

adalah segala hal yang berhubungan dengan riwayat menstruasi ibu

 68

termasuk menarche. Dilanjutkan dengan pengkajian terhadap

Riwayat ANC, Status obstetric ibu, Riwayat persalinan yang lalu,

Riwayat perkawinan serta Riwayat pemakaian alat kontrasepsi.

3) First Level Assessment

a. Pengkajian fungsi fisiologis

Pengkajian berhubungan dengan struktur dan fungsi tubuh,

mengidentifikasi sembilan kebutuhan dasar fisiologis yang harus

dipenuhi untuk mempertahankan integritas, terdisir dari 5

kebutuhan fisiologis dasar dan 4 kebutuhan fisiologis kompleks.

Kesembilan kebutuhan fisiologis tersebut adalah : Oksigenasi,

Nutrisi, Eliminasi, Aktifitas dan istirahat, Keamanan, Sensori,

Cairan dan elektrolit, Fungsi neurologis, Fungsi endokrin.

b. Pengkajian konsep diri

Beberapa hal yang dapat mempengaruhi konsep diri pasien

adalah dampak penyakit, perubahan akan memberi dampak pada

gambaran diri, ideal diri, moral, etik dan spiritual pasien.

Pengkajian difokuskan pada bagaiman penerimaan pasien

terhadap penyakit, terapi yang dijalani, harapan pasien dan

penatalaksanaan selanjutnya serta nilai yang diyakini terkait

dengan penyakit dan terapinya.

c. Pengkajian fungsi peran

Fungsi peran berkaitan dengan pola-pola interaksi seseorang

dalam hubungannya dengan orang lain, bagaimana peran klien

 69

dalam keluarga, adakah energy dan waktu pasien melakukan

aktifitas dirumah, apakah pasien mempunyai pekerjaan tetap,

bagaimanan dampak penyakit saat ini terhadap peran klien,

termasuk peran klien dalam masyarakat.

d. Pengkajian interdependensi

Pengkajian menggambarkan tentang ketergantungan atau

hubungan klien dengan orang terdekat, siapakah orang yang

paling bermakna dalam kehidupannya, sikap memberi dan

menerima terhadap kebutuhan dan aktifitas kemasyarakatan.

Kepuasan dan kasih sayang untuk mencapai integritas suatu

hubungan serta keseimbangan antara ketergantungan dan

kemandirian dalam menerima sesuatu untuk dirinya. Perlu juga

dikaji bagaimana pasien memenuhi kebutuhan interdependensi

dalam keterbatasan dan perubahan status kesehatan yang

dialami.

4) Second Level Assesment

Pada tahap ini termasuk pengkajan stimuli yang signifikan terhadap

perubahan perilaku seseorang.

2. Diagnosa Keperawatan

Masalah Keperawatan atau Diagnosa keperawatan merupakan

suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap masalah

kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang

berlangsung actual maupun potensial. Diagnosa keperawatan bertujuan

 70

mengidentifikasi respon individu, keluarga, dan komunitas terhadap

situasi yang berkaitan dengan kesehatan.

Diagnosa keperawatan yang ditegakkan menurut teori adaptasi

Roy diperoleh dari hasil pengkajian yang sudah dilakukan mengikuti 4

mode adaptasi yaitu fisiologi, konsep diri, fungsi peran dan

interdependesi serta dihubungkan dengan stimulus yang berkaitan

Hidayati (2014). Sedangkan menurut Marliana & Hani (2018) dan Tim

Pokja SDKI DPP PPNI (2017) diagnosa keperawatan yang muncul

pada kasus preeklampsi sebagai berikut:

1) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

(D.0003).

2) Nyeri akut b.d adgen pencedera fisiologis (D.0077).

3) Gangguan eliminasi urine b.d penurunan kapasitas kandung kemih

(D.0040).

4) Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif (D.0142).

5) Menyusui tidak efektif b.d payudara bengkak (D.0029).

6) Gangguan proses keluarga b.d perubahan peran keluarga (D.0120)

7) Resiko gangguan perlekatan d.d ketidakmampuan orangtua

memenuhi kebutuhan bayi (D.0127).

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan

dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan

ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan

 71

tersebut. Perencanaan merupakan langkah awal dalam menentukan apa

yang dilakukan untuk membentu klien dalam memenuhi serta mengatasi

masalah keperawatan yang telah ditentukan. Tahap perencanaan

keperawatan adalah menentukan prioritas diagnose keperawatan,

penetapan kriteria evaluasi dan merumuskan intervensi keperawatan

(Purba, 2019).

Penerapan luaran keperawatan dengan menggunakan ketiga

komponen luaran keperawatan yaitu Label, Ekspetasi dan Kriteria Hasil.

Motode yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut (Tim Pokja SLKI

DPP PPNI, 2019) :

1) Metode Dokumentasi Manual/tertulis

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama waktu tertentu

maka Luaran Keperawatan Ekspetasi dengan kriteria hasil :

a. Kriteria 1 (Hasil)

b. Kriteria 2 (Hasil)

c. Dan seterusnya.

2) Metode Dokumentasi Berbasi Komputer

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama waktu tertentu

Luaran Keperawatan Ekspetasi dengan kriteri hasil :

a. Kriteria 1 (Skor)

b. Kriteria 2 (Skor)

c. Dan seterusnya.

Komponen tindakan, yang dilakukan pada intervensi keperawatan

terdiri atas Observasi, Terapeutik , Edukasi dan Kolaborasi (Tim Pokja

 72

Siki DPP PPNI, 2018)

Pendekatan intervensi keperawatan menurut Roy direncanakan dengan

tujuan merubah stimulus fokal, kontekstual dan residual serta

memperluas kemampuan koping klien pada tatanan yang adaptif

sehingga kemampuan adaptasi meningkat, Fokus aktifitas dalam

intervensi keperawatan ditujukan pada penyelesain etiologi dalam

diagnosa kepeerawatn klien (Hidayati, 2014).

Berikut Intervensi yang dapat dilakukan sesuai standar intervensi

keperawatan Indonesia (Tim Pokja Siki DPP PPNI, 2018).

1) Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

(D.0003).
a. Tujuan umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

waktu tertentu diharapkan pertukaran gas meningkat

b. Kriteria hasil :

a) Pasien melaporkan keluhan sesak berkurang.

b) Tidak terdenga bunyi nafas tambahan.

c) Tanda – tanda vital dalam batas normal

c. Intervensi ( Dukungan Ventilasi ) :

a) Observasi

(1) Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas.

(2) Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status

pernafasan.

(3) Monitor status respirasi dan oksigenisasi.

b) Terapeutik
 73

(1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.

(2) Berikan posisi semi fowler atau fowler.

(3) Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin.

(4) Berikan oksigenisasi sesuai kebutuhan.

c) Edukasi

(1) Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam

(2) Ajarkan mengubah posisi secara mandiri

2) Nyeri akut b.d adgen pencedera fisiologis (D.0077).

a. Tujuan umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama

waktu tertentu diharapkan tingkat nyeri berkurang.

b. Kriteria hasil :

a) Pasien melaporkan keluhan nyeri berkurang

b) Keluhan nyeri meringis menurun

c) Pasien menunjukkan sikap protektif menurun.

d) Pasien tidak tampak gelisah.

c. Intervensi ( Manajemen Nyari ) :

a) Observasi

(1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

intensitas nyeri.

(2) Identifikasi skala nyeri.

(3) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan

nyeri.

(4) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri

 74

(5) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah

diberikan.

b) Terapeutik

(1) Berikan tehnik norfarmakologis untuk mengurangi rasa

nyeri

(2) Fasilitasi istirahat dan tidur

c) Edukasi

(1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri.

(2) Jelaskan strategi meredakan nyeri

(3) Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.

(4) Ajarkan tehnik nonfarmakologis untuk mengutangi

nyeri.

d) Kolaborasi

Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3) Gangguan eliminasi urine b.d penurunan kapasitas kandung kemih

(D.0040).
a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan eliminasi urine pasien

membaik.

b. Kriteria Hasil

a) Pasien melaporkan sensasi berkemihnya meningkat.

b) Pasien melaporkan dapat berkemih dengan tuntas.

c) Tidak ada tandan – tanda distensi kadnung kemih.

 75

c. Intervensi ( Manajemen Eliminasi Urine) :

a) Observasi

Monitor eliminasi urine (Frekuensi, konsistensi, volume dan

warna).

b) Terapeutik

(1) Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih

(2) Ambil sampe urine tenga ( Midstream ).

c) Edukasi

(1) Identifikasi tanda dan gejala infeksi saluran kemih.

(2) Ajarkan mengambil spesimen urine midstream.

4) Resiko infeksi d.d efek prosedur invasif (D.0142).

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intrevensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan tingkat infeksi menurun.

b. Kriteria Hasil

a) Tidak ada tandan –tanda infeksi ( Demam, Nyeri, Kemerahan

dan Bengkak).

b) Kadar sel darah putih membaik.

c. Intervensi ( Pencegahan Infeksi)

a) Observasi

Monitor tanda dan gejalan infeksi lokal dan sistemik.

b) Terapeutik

(1) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

dan lingkungan pasien.

 76

(2) Pertahankan tehnik aseptik pada psien beresiko tinggi.

c) Edukasi

(1) Jelaskan tanda dan gejala infeksi

(2) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar.

(3) Ajarkan cara memeriksa kondisi luka post operasi.

(4) Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.

5) Menyusui tidak efektif b.d payudara bengkak (D.0029).

a. Tujuan Umum : Setelah dilakuan intervensi keperawatan selama

waktu tertentu diharapkan status menyusui membaik.

b. Kriteria Hasil :

a) Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat.

b) Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan

benar

meningkat.

c) Pancaran ASI meningkat

d) Suplai ASI adekuat meningkat.

e) Pasien melaporkan payudara tidak bengkak

c. Intervensi ( Konseling Laktasi ) :

a) Observasi

(1) Identifikasi permasalahan yang ibu alami selama proses

menyusui.

(2) Identifikasi keinginan dan tujuan menyusui.

(3) Identifikasi keadaan emosional ibu saat akan dilakukan

konseling menyusui.
 77

b) Terapeutik

(1) Gunakan tehnik mendengar aktif.

(2) Berikan pujian terhadap perilaku ibu yang benar.

c) Edukasi

Ajarkan tehnik menyusui yang tepat sesuai kebutuhan ibu.

6) Gangguan proses keluarga b.d perubahan peran keluarga (D.0120)

a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan kemampuan untuk berperan

dalm fungsi keluarga membaik.

b. Kriteria Hasil

a) Keluarga melaporkan dapat menigkatkan adaptasi terhadap

situasi.

b) Kemampuan keluarga berkomunikasi secara terbuka di

antara anggota keluarga meningkat.

c. Intervensi ( Dukungan Koping Keluarga )

a) Observasi

(1) Identifikasi respons emosional terhadap kondisi pasien

saat ini.

(2) Identifikasi beban prognosi secara psikologis.

(3) Identifikasi pemahaman tentang perawatan setelah

pulang.

b) Terapeutik

(1) Dengarkan masalah, perasaan, dan pertanyaan keluarga.

 78

(2) Terima nilai nilai keluarga dengan cara yang tidak

menghakimi.

(3) Hargai dan dukung mekanisme koping adaptif yang

digunakan.

c) Edukasi

Infomasikan fasilitas perawatan kesehatan yang tersedia.

7) Resiko gangguan perlekatan d.d ketidakmampuan orangtua

memenuhi kebutuhan bayi (D.0127)
a. Tujuan Umum : Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama waktu tertentu diharapkan kemampuan berinteraksi ibu

dan bayi meningkat.

b. Kriteria Hasil

a) Pasien menunjukkan peningkatan verbalisasi perasaan positif

terhadap bayi.

b) Pasien menunjukkan peningkatan perilaku mencium bayi,

tersenyum pada bayi, melakukan kontak mata dengan bayi,

berbicara dengan bayi, berbicara kepada bayi serta berespon

dengan isyarat bayi.

c) Pasien menunjukkan peningkatan dalam menggendong

bayinya untuk menyusui.

c. Intervensi ( Promosi Perlekatan ) :

a) Observasi

(1) Monitor kegiatan menyusui.

 79

(2) Identifikasi kemampuan bayi menghisap dan menelan

ASI.

(3) Identifikasi payudara ibu.

(4) Monitor perlekatan saat menyusui

b) Terapeutik

Diskusikan dengan ibu masalah selama proses menyusui.

c) Edukasi

(1) Ajarkan ibu menopang seluruh tubuh bayi.

(2) Anjurkan ibu melepas pakaian bagian atas agar bayi

dapat menyentuh payudara ibu.

(3) Ajarkan ibu agar bayi yang mendekati kearah payudara

ibu dari bagian bawah.

(4) Anjurkan ibu untuk memegang payudara menggunakan

jarinya sepertu huruf “ C”.

(5) Anjurkan ibu untuk menyusui pada saat mulut bayi

terbuka lebar sehingga areola dapat masuk dengan

sempurna.

(6) Ajarkan ibu mengenali tanda bayi siap menyusui.

4. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan

oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang

dihadapi ke status kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan

kriteria hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2011). Kegiatan dalam
 80

pelaksanaan juga meliputi pengumpulan data berkelanjutan,

mengobservasi respon klien selama dan sesudah

pelaksaan tindakan, serta menilai data yang baru.

5. Evaluasi

Evaluasi, yaitu penilaian hasil dan proses. Penilaian hasil menentukan

seberapa jauh keberhasilan yang dicapai sebagai keluaran dari tindakan.

Penilaian proses menentukan apakah ada kekeliruan dari setiap tahapan

proses mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan

evaluasi itu sendiri (Purba, 2019)9).

Pada tahap ini, hal yang dilakukan adalah membandingkan tingkah laku

klien sebelum dan sesudah implementasi. Hal ini terkait kemampuan

klien dengan preeklampsia primigravida dalam beradaptasi dan

mencegah timbulnya kembali masalah yang pernah dialami. Pada klien

preeklampsia multigravida dapat mengevaluasi kemampuan masalah

adaptasi yang pernah dialami, kemampuan adaptasi ini meliputi seluruh

aspek baik psiko maupun social (Hidayati, 2014).

 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Jenis penelitian ini adalah deskriptif analitik dalam bentuk literatur

review untuk mengulas asuhan keperawatan klien dengan Preeklamsi yang

meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan

evaluasi.

B. Subyek Penelitian

Subyek penelitian yang digunakan dalam literatur review asuhan

keperawatan adalah dua kasus preeklampsia yang akan di review secara

rinci dan mendalam.

Kriteria inklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Klien dengan preeklampsia baik primigravida maupun multigravida.

2. Klien post partum normal dan post sectio caesasrian dengan

preeklampsi.

Kriteria Eksklusi dalam penelitian ini adalah sebagai berikut :

1. Klien dengan kehamilan normal baik primigravida maupun multigravida

2. Klien post partum normal dan post section caesarian tanpa indikasi

preeklampsi.

C. Batasan Istilah (Definisi Operasional)

1. Asuhan keperawatan preeklampsi adalah bentuk asuhan berupa

pelayanan keperawatan professional yang diberikan kepada klien

primigravida maupun multigravida dengan persalinan normal ataupun

81
sectio caesarian menggunakan metodologi proses keperawatan meliputi

pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan

 82

evaluasi. Pengkajian menggunakan format instrumen Calista Roy,

penegakkan diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI, perencanaan

berdasarkan SIKI dan SLKI. Masukkan normal dan sectio

2. Preeklampsi adalah suatu kumpulan gejala pada ibu hamil yang ditandai

dengan peningkatan tekanan darah sistolik ≥ 140/90 mmHg dan

proteinuria pada usia kehamilan ≥ 20 minggu dengan penatalaksanaan

terapi definitif segera melakukan persalinan atau terminasi kehamilan

atas indikasi mengancam nyawa ibu dan bayi baik dengan tindakan

operatif Sectio Caesarian ataupun dengan persalinan normal.

D. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian dilakukan di Balikpapan pada tanggal 15 April sampai

dengan 15 April sampai dengan 08 Mei 2020.

E. Prosedur Penelitian

Prosedur penelitian ini dilakukan melalui tahap sebagai berikut :

1. Mahasiswa melakukan ujian proposal.

2. Mahasiswa melakukan perbaikan sesuai masukan dari penguji untuk

memperoleh persetujuan pengambilan data.

3. Mahasiswa melakukan penyusunan penelitian berupa studi kasus

dengan metode literatur review yang diawali dengan identifikasi

laporan asuhan keperawatan terdahulu maupun melalui media internet.

83

4. Kasus yang telah diperoleh dikonsultasikan ke pembimbing setelah

kasus disetujui kemudian mahasiswa membuat review kasus dari

kedua subjek.
 5. Mahasiswa membandingkan data-data hasil pengkajian menggunakan

format Calista Roy antara konsep teori dan kasus.

6. Mahasiswa membandingkan penegakkan diagnosa

keperawatan

berdasarkan SDKI antara konsep teori dengan kasus.

7. Mahasiswamembandingkan penyusunan perencanaan berdasarkan

SIKI dan SLKI antara konsep teori dengan kasus.

8. Mahasiswa membandingkan pelaksanaan pada kasus sesuai dengan

perencanaan beradasarkan SIKI dan SLKI pada konsep teori.

9. Mahasiswa melihat kesesuaian pelakasanaan evaluasi terhadap tujuan

dan kriteria hasil dengan diagnosa yang ditegakkan.

10. Mahasiswa membuat kesimpulan dan saran tentang

masalah

keperawatan yang ditemukan dalam literatur review.

11. Mahasiswa melakukan konsultasi kepada pembimbing.

12. Mahasiswa melakukan perbaikan sesuai masukan pada saat kosultasi

dengan pembimbing.

F. Metode dan instrumen pengumpulan data

1. Teknik Pengumpulan Data

Metode pengumpulan data yang digunakan pada penyusunan literatur

review dengan melakukan identifikasi laporan asuhan keperawatan

melalui media internet kemudian mengulas kasus dari kedua subyek.

2. Instrumen Pengumpulan Data

Pada studi kasus ini instrument yang digunakan adalah format

pengkajian asuhan keperawatan maternitas Calista Roy.

G. Keabsahan Data

Keabsahan data dimaksudkan untuk membuktikan kualitas data atau

informasi yaitu mengumpulkan data yang diperoleh dalam penelitian

 84

sehingga menghasilkan validitas data yang sesuai. Keabsahan data pada

penelitian ini dilakukan dengan cara peneliti melakukan literatur review

Asuhan Keperawatan secara komprehensif.

H. Pengolahan dan Analisis Data

Pada literartur review, analisa data diolah menggunakan aturan yang

disesuaikan dengan pendekatan studi kasus asuhan keperawatan. Dalam

analisis data, data yang dikumpulkan dikaitkan dengan konsep, teori, prinsip

yang relevan untuk membuat kesimpulan dan menentukan masalah

keperawatan. Cara analisis data : Validasi data, teliti kembali data yang

telah terkumpul, Mengelompokan data berdasarkan kebutuhan bio-

psokososial-spiritual, Membandingkan data-data hasil pengkajian, diagnosa,

perencanaan, implementasi, dan evaluasi yang abnormal dengan konsep

teori antara 2 responden dan membuat kesimpulan tentang masalah

keperawatan yang ditemukan dalam studi kasus.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

Dalam bab ini penulis menguraikan hasil literatur review asuhan keperawatan

klien dengan pre eklampsia guna membahas tentang keterkaitan dan

kesenjangan antara teori dan pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien

preeklampsia. Kegiatan yang dilakukan menyesuaikan lima tahapan proses

keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan,

pelaksanaan, dan evaluasi keperawatan. Berikut paparan literature studi kasus

Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Pre Eklampsia:

A. Hasil

1. Gambaran Lokasi Penelitian

Dalam studi kasus yang dilakukan peneliti menggunakan Ruang

Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit Achmad Mochtar Bukittinggi dari

tanggal 07 Juni 2018 sampai tanggal 09 Juni 2018 dengan url address

http://repo.stikesperintis.ac.id/146/1/24%20MAYLISA%20PUTRI.pdf

dan Ruang Mawar Rumah Sakit Umum Daerah Bangil Pasuruan dari

tanggal 22 Desember 2018 sampai tanggal 24 Desember 2018 dengan

url addres https://repository.kertacendekia.ac.id/media/298882-

asuhankeperawatan-pada-ny-m-dengan-diag-9eacec69.pdf.

2. Gambaran Asuhan Keperawatan

Hasil pelaksanaan asuhan keperawatan yang dilakukan pada kedua

pasien akan dijelaskan sebagai berikut:

85
1) Pengkajian

4.1 Tabel 1
Hasil Anamnesa & Pengkajian Klien dengan Preeklampsia di
Ruang Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar
Bukit Tinggi & Ruang Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Item Pengkajian Pasien 1 Pasien 2

Data Demografi
1. Nama Ny.E Ny. M
2. Umur 22 Tahun 27 Tahun
3. Pendidikan SMP SD
4. Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Ibu Rumah Tangga
5. Status Pernikahan Menikah Menikah
6. Pernikahan ke Data tidak tersedia Data tidak tersedia
7. Lama Pernikahan Data tidak tersedia Data tidak tersedia
8. Agama Islam Islam
9. Suku Data tidak tersedia Jawa
10. Nomor Register 49XX.XX Data tidak tersedia
11. Sumber Informasi Pasien Pasien
12. Tgl Pengkajian Kamis, 07 Juni 2018 Sabtu, 22 Des 2018
Pengkajian Stimulus umum
1. Alasan masuk RS DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
 86

dirawat di ruang KB masuk ruang IGD RSUD

Rawatan RSUD Dr. A.M Bangil pada tanggal 21
Bukittinggi post operasi Des 2018 pukul 22.00
Sectio Caesarian dengan dengan keluhan kontraksi
dan tekanan darah
indikasi PEB. Pada saat
180/100 MmHg. Pada
dilakukan pengkajian saat pengkajian klien
klien mengatakan nyeri dirawat diruang Mawar
pada luka bekas operasi, dengan Post Operasi
kakinya terasa berat dan Sectio Caesarian. Klien
sakit saat diangkat mengatakan nyeri
sehingga semua aktifitas abdomen dibagian bawah
pasien dibantu keluarga karena luka bekas
dan perawat. Klien operasi. Klienn
mengatakan kepalanya mengatakan belum bisa
miring kanan dan kiri.
terasa pusing, sering
merasa mual dan kakinya
bengkak semenjak klien
hamil. Klien mengatakan
bahwa sebelum hamil
pasien tidak pernah
dirawat dengan
hipertensi. Klien
mengatakan pernah
 87

memeriksakan
kehamilannya ke
Puskesmas dengan
tekanan darah mencapai
180/120 MmHg.

DO : Tanda – tanda vital

TD : 150/100 MmHg, DO : Tanda – tanda vital
N : 96 x /mnt, S: 36,8 TD : 180/100 MmHg, N :
°C, RR : 20 x/mnt. 87 x /mnt, S : 37,8 C,
Terdapat luka Post SC RR : 25 x /mnt. Terdapat
Horizontal dengan luka post operasi. Klien
panjang 10 cm lebar 1-2 tampak lemas dan belum
cm pada abdomen bisa menggerakkan kedua
pasien. Klien tampak kakinya. Kemampuan
menahan sakit, Klien untuk bergerak klien
tampak susah masih terbatas.
mengangkat
ekstermitasnya karena
efek anastesi, kaki klien
tampak edema.
2. Riwayat Penyakit DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
Sekarang mengeluh nyeri pada mengeluh nyeri abdomen
luka bekas operasi, nyeri dibagian bawah karena
seperti disayat-sayat dan luka bekas operasi, nyeri
hilang timbul serta dirasakan seperti terbakar
makin bertambah nyeri dan hilang timbul, nyeri
saat melakukan makin bertambah saat
pergerakan atau aktifitas, klien bergerak.

DO : Klien tampak DO : Klien tampak

meringis, skala nyeri 4-5. meringis, skala nyeri 6.
3. Riwayat Penyakit DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
yang lalu tidak pernah dirawat tidak ada penyakit yang
dengan penyakit pernah dialami dan tidak
paruparu,diabetes ada pengobatan yang
mellitus, jantung dan didapat.
hipertensi.
DO : -
DO : -
4. Riwayat Penyakit DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
Keluarga keluarga klientidak ada mempunyai riwayat
yang menderitapenyakit penyakit keluarga yaitu
keturunan seperti hipertensi, sedangkan
hipertensi, diabetes untuk diabetes mellitus,
mellitus, jantung serta penyakit
penyakit
menular lainnya tida ada.
penyakit
 88

dan
kejiwaan.
DO : -
DO : -
5. Riwayat Obstetri dan DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
Gynecology menarch uisa 10 tahun menarch usia 14 tahun

dengan siklus haid 28 dengan siklus 20 ahri dan

hari dan lama hari haid lama hari haid selama 5-7
selama 7 hari, klien hari, klien mengganti
mengganti pembalut pembalut dalam 24 jam
dalam 24 jam sebanyak 3 sebanyak 3-4 kali dengan
kali dengan keluhan keluhan nyeri haid.
nyeri pada hari pertama
haid.

DO : - DO : -
6. Riwayat ANC DS : Klien mengatakan DS : -
pada saat hamil pernah
memeriksakan
kehamilannya di
puskesmas dan tekanan
darah mencapai 180/120
MmHg.

DO : Klien 1 kali kontrol

kehamilan di Puskesmas. DO : Tidak ada data
riwayat ANC Klien
7. Status Obstetric DS : Klien mengatakan DS : -
memberikan ASI dengan
cara di pompa

DO : TFU 2 jari dibawah DO : TFU 2 jari dibawah

pusat , terdapat kontraksi pusat, kontraksi uterus
uterus dengan kondisi baik, Perdarahan 200 cc,
uterus baik dan keras. lochea rubra.
Perdarahan 50 cc, lochea
rubra. ASI yang
dihasilkan hanya sedikit.
8. Riwayat persalinan DS : - DS : -
yang lalu

DO : Tidak ada data DO : Klien melahirkan

riwayat persalinan yang anak pertama 5 tahun
lalu. yang lalu dengan jenis
 89

kelamin laki-laki, berat

lahir 3900 gram panjang
badan 48 cm, persalinan
normal/spontan dan
ditolong oleh bidan.
9. Riwayat perkawinan DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
sudah menikah sudah menikah.

DO : Dari data hasil DO : Dari data hasil

anamnesa, klien sudah anamnesa, klien sudah

menikah, namun tidak menikah, namun tidak

ada data pernikahan ada data pernikahan klien
klien yang keberapa dan yang keberapa dan
lamanya menikah. lamanya menikah.
10. Riwayat ginekologi DS : - DS :

DO : Tidak ada data DO : Tidak ada data yang

yang mendukung untuk mendukung untuk
riwayat ginekologi klien. riwayat ginekologi klien.
11. Riwayat KB DS : - DS : Klien mengatakan
pernah menggunakan KB
suntik sejak anak pertama
usia 1 tahun, dan tidak
ada masalh yang terjadi
selama menggunakan
KB.

DO : -
DO : Tidak ada data
riwayat pemakaian KB.
First Level Assessment
Physiologi-physical mode
a. Oksigenasi DS : - DS : -

DO : Paru-paru simestris DO : Bentuk dada

kanan-kiri, Ekspansi simetris, pola nafas
dinding dada simetris, reguler, suara nafas
suara nafas vesikuler dan vesikuler, penggunaan
tidak ada suara nafas otot bantu pernafasan
tambahan, Pernafasan 20 tidak ada. nyeri dada
x/mnt. tidak ada, irama jantug
S1S2 tunggal, bunyi
jantung dullness,
 90

Cianosis tidak ada,

clubbing fingger tidak
ada. TD : 180/100
MmHg, N : 87 x /mnt.
b. Nutrisi DS : Klien mengatakan DS : -
selama di rumah makan
dalam sehari 3 kali
dengan porsi sedang,
jenis makanan nasi,
sayur, lauk pauk dan
buah. Klien mengatakan
alergi terhadap makanan
seperti telur, ayam, udang
dan ikan laut.

DO : Klien tampak mual

DO : Bising usus 8 x/hari,

bising usus 12 x/menit. BB Pasien : 47 Kg, TB :

mukosa bibir kering, 145 , BMI :
tidak ada sariawan, Mukosa bibir
konjungtiva tidak anemis. kering,
Klien hari pertama post Konjungtiva tidak
SC, masih dalam keadaan anemis. Tidak
puasa. ada kesulitan
menelan.
c. Eliminasi DS : Klien mengatakan DS : -
selama dirumah BAK 5
kali/hari, warna kuning,
bau pesing. Klien
mengatakan BAB 2 kali
sehari, konsistensi
lembek, warna kuning
tidak mengalami
konstipasi (sembelit)

DO : Di Rumah Sakit
BAK melalui Dower
Cateter dengan produksi DO : Di Rumah Sakit
BAK melalui Dower
500 cc, BAB belum ada
Catheter dengan produksi
semenjak habis
Urine 1500 cc, warna
melahirkan.
kuning pekat. Kebiasaan
BAB klien 2 x/hari,
konsistensi lembek warna
kuning dan bau khas
 91

d. Aktifitas dan DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan

istirahat pekerjaannya sebagai pekerjaanya sebagai Ibu
IRT, pasien mengatakan Rumah Tangga. Klien
selama di rumah sakit mengatakan tidur
waktu tidur tidak istirahat/tidur cukup.
menentu dan lama tidur
5-6 jam. Klien
mengatakan kesulitan
tidur saat ini, sering
terbangun karena nyeri
operasi.

DO : -
DO : Lama tidur dirumah
7-8 jam, di rumah sakit
34 jam.
e. Keamanan DS : Klien mengatakan DS :
pernah kontrol kehamilan
(ANC) di Puskesmas.
Klien mengatakan untuk
perawatan diri klien
mandi hanya dilap, tidak
ada gosok gigi,

DO: Dari data rekam DO: Tidak ada data

medis tidak ada riwayat riwayat ANC klien dari
ANC pasien tertaur/tidak, hasil anamnesa.
tidak ada riwayat obat Perawatan diri : klien
selama kehamilan yang mempunyai kebiasaan
dikonsumsi. Badan gosok gigi 1-2 x/hari.
pasien tampak
berkeringat, rambut
tampak berminyak dan
lepek.
f. Sensori DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
mengeluh nyeri pada luka mengeluh nyeri abdomen
bekas operasi. dibagian bawah karena
luka bekas post operasi.

DO : Klien tampak DO : Klien tampak

menahan sakit. Klien meringis. Klien tidak ada
tampak tidak memakai menggunakan alat bantu
 92

alat bantu penglihatan penglihatan, ketajaman

dan ukuran pupil 2 penciuman normal,
mm/2mm, fungsi ketajaman pendengaran
penciuman baik, fungsi normal, tidak ada
pengecapan normal, menggunakan alat bantu
fungsi pendengaran baik. dengar, fungsi
pengecapan baik.
g. Cairan dan DS : Klien mengatakan DS : -
elektrolit minum air putih / hari
kurang lebih 1500 cc,
pasien tidak memiliki
kebiasaan minum teh atau
kopi.

DO : Klien terpasang
infus RL 500 cc + drip DO : Klien terpasang
MgSO4 40% 25 ml 20 infus RL 500 cc /24 jam
tetes/menit pada tangan 21 tetes/menit. Turgor
kanan dan Infus RL kulit baik.
500cc + drip ketorolac 1
amp 30 mg 20 tetes/menit
di tangan kiri. Turgorkulit
baik.
h. Fungsi neurologis DS : - DS : -

DO : Kesadaran DO : Kesadaran
composmentis. composmentis, orientasi
Kecemasan ada, pasien pasien baik. Kecemasan
memikirkan bayinya yang ada.

lahir prematur sehingga

tidak bisa menyusui bayi
secara langsung.
i. Fungsi endokrin DS : - DS : -

DO : Tidak ada DO : Tidak ada data

pembesaran kelenjar fungsi endokrin dari hasil
tiroid. anamnesa pasien.
 93

j. Pemeriksaan DS : - DS : -
penunjang
DO : Pemeriksaan Darah DO : Pemeriksaan Lab
lengkap tanggal 07-06-
2018 HGB : 13,56 g/dl.
Hemoglobin : 14.0 g/dl HCT : 38.71 %
Leukosit : 26.19 103/uL MCV : 82.71 UM
Eritrosit : 4.50 103/uL MCHC : 28.75 PG
Hematokrit : 41.5 % RDW : 35.02 g/dl
Protein Urine +3 PCT : 376 10/uL
MPV : 7.517 g/dl
k. Kolaborasi dengan DS: - DS: -
dokter

DO: DO: -
Obat yang klien peroleh Obat yang klien peroleh
Methyl Dupa 3 x 250 Mg Injeksi Cefotaxime 750
Adalat Oros 1 x 500 Mg Mg.
Dexamethason 1 x 1 Amp Injeksi Kalnek 100 mg
(IV) Injeksi Ketorolac 1
Ceftriaxone 2 x 1 Gr (IV) Amp/12 jam
Injeksi Ranitidin 4 Mg.
RL Drip MgSO4 500 cc
Injeksi Santagesik 2 mg.
Dext 5% 500 cc
Infus RL 500
ml21 tetes/menit
dalam 24 jam. Drip
MgSO4 40% dalam RD
5% / 24 jam.
Self concept mode (konsep diri)
a. Physical self DS : Klien mengatakan DS : -
merasa sedih terpisah
dengan bayinya karea
bayinya dirawat diruang
perinatologi sehingga
klien tidak bisa menyusui
bayi secara langsung

DO : Berdasarkan
pengkajian psikologis DO : -
klien berada pada proses
adaptasi Taking In
dimana klien berfokus

pada dirinya sendiri,

ketidaknyaman, kurang
tidur, kelelahan,
 94

ketergantungan pada
orang lain sehinggan
aktifitas dibantu oleh
keluarga dan perawat.
b. Personal self DS :. Pasien mengatakan DS : -
beragama islam dan rajin
beribadah, pasien tidak
melaksanakan sholat
sepertia biasa karena
keadaanya saat sekarang
ini. Pasien selalu
berdzikir dan berdoa agar
bayinya selalu sehat.

DO : -
DO : Klien tampak
sedih,cemas dan takut.
3. Role performance DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
mode (fungsi peran) pekerjaannya sebagai Ibu pekerjaannya Ibu rumah
rumah tangga dan tangga dan suaminya
suaminya bekerja sebagai bekerja sebagai Petani.
pedagang (wiraswasta
dengan penghasilan
kurang lebih
3.000.000/bulan, pasien
merasa tercukupi dengan
penghasilan keluarganya.
Pasien mengatakan
keluarga merasa senang
dan bangga atas kelahrian
anak pertamanya.

DO : -

DO : Persepsi pasien
setelah melahirkan ingin
sembuh dan segera
pulang kerumah, pasien
ingin segera merawat
anaknya dirumah.
4. Interdependence DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
mode Ini adalah kelahiran anak berencana merawat
(interpendensi) pertamanya dan klien bayinya sendiri, klien
tahu cara merawat bayi mengatakan bisa merawat
baru lahir seperti cara bayinya, klien
memandikan. mengatakan mengetahui
Membedong bayi,
cara pemberian nutrisi
 95

menggendong bayi, tetapi untuk bayinya karena ini

pasien belum pernah anak ke-2, klien

melakukannya sendiri. mengatakan berencana

Klien mengatakan kurang menyusui ASI Eklusif
mengetahui tentang ASI selama 6 bulan. Klien
Eklusif dan cara mengatakan tidak
perawatan payudara serta mengetahui cara
tehnik pemberian perawatan payudara
ASI yang benar. dengan benar meskipun
ini anak ke-2.

DO : - DO : -
Second level assessment
1. Stimulus fokal DS : Klien mengatakan DS : Klien mengatakan
ini adalah kelahiran anak tidak mengetahui cara
pertamanya, klien perawatan payudara
mengatakan merasa dengan benar meskipun
senang dan bangga atas ini anak ke-2
kelahiran anak
pertamanya.

DO : Dari data rekam DO : Dari data rekam

medis usia pasien 22 medis usia pasien 27
tahun, diagnosa medis tahun, pasien melahirkan
G1P0A0. anak ke-2.
2. Stimulus DS : Klien mengatakan DS :
kontekstual merasa sedih terpisah
dengan bayinya karena
bayi dirawat diruang
perinatologi. Pasien
mengatakan tidak dapat
melihat dan menyusui
bayi secara langsung.

DO : Bayi prematur
dengan berat badan bayi DO : Klien tampak
1400 gram. kesulitan memperagakan
perawatan payudara
3. Stimulus residual DS : Klien mengatakan DS :-
sebelum hamil tidak
pernah dirawat dengan
penyakit hipertensi. Klien
mengatakan pada saat
 96

hamil pernah
memeriksakan
kehamilannya ke
Puskesmas dan tekanan
darahnya mencapai
180/120 MmHg.

DO : Klien tidak DO : Klien tidak

memiliki riwayat melakukan senam nifas.
penyakit hipertensi.
Pemeriksaan ANC
selama kehamilan hanya
1 kali.
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data :
Berdasarkan tabel 4.1 dapat dijelaskan bahwa pengkajian yang

diperoleh melalui wawancara dan observasi pada kedua pasien dengan

penjelasan sebagai berikut :

Data demografi pasien 1 bernama Ny. E usia 22 tahun dan pasien

2 bernama Ny. M usia 27 tahun dengan status pendidikan pada pasien

1 adalah SMP dan pada pasien 2 adalah SD. Dalam pengkajian data

pekerjaan baik pasien 1 dan pasien 2 meiliki kesamaan yaitu sebagai

Ibu Rumah Tangga. Pada status pernikahan pada kedua pasien

samasama sudah menikah begitu juga dengan agama baik pasien 1 dan

pasien 2 beragama islam. Tanggal pengkajian pada pasien 1 pada

tanggal 07 Juni 2018 sedangkan tanggal pengkajian pada pasien 2 pada

tanggal 22 Des 2018.

Pada saat pengkajian dilakukan baik pasien 1 dan pasien 2

mengatakan dirawat di ruang perawatan post operasi Sectio Caesarian

 97

dengan indikasi PEB. Pasien 1 mengeluh nyeri luka bekas operasi,

kakinya terasa berat dan sakit saat diangkat, pasien 1 juga mengeluh

kepalanya terasa pusing, sering mual serta kakinya bengkak semenjak

hamil. Pasien 1 sebelum hamil tidak pernah dirawat dengan hipertensi

namun pernah kontrol kehamilan di puskesmas. Untuk pasien 2 pada

saat pengkajian pasien mengeluh nyeri abdomen dibagian bawah

karena luka bekas operasi dan pasien belum bisa miring kanan dan kiri.

Pasien 1 mengeluh nyeri pada luka bekas operasi seperti disayat-sayat,

hilang timbul serta makin bertambah nyeri saat melakukan pergerakan

atau aktifitas dengan skala nyeri 4-5, sedangkan pada pasien 2 keluhan

nyeri pada abdomen bagian bawah karena luka bekas operasi dirasakan

seperti terbakar dan hilang timbul, nyeri makin bertambah saat pasien

bergerak dengan skala nyeri 6.

Dalam pengkajian riwayat penyakit yang lalu baik pasien 1 dan

pasien 2 mempunyai kesamaan dimana keduanya tidak pernah dirawat

dan tidak ada penyakit yang pernah dialami. Riwayat penyakit

keluarga pada pasien1 tidak ada yang menderita penyakit keturunan

seperti hipertensi, diabetes mellitus, penyakit menular dan penyakit

kejiwaan sedangkan untuk pasien 2 mempunyai riwayat penyakit

keluarga yaitu hipertensi, sementara untuk penyakit diabetes mellitus,

jantung serta penyakit lainnya keluarga tidak memiliki. Pasien 1

memiliki riwayat menarch usia 10 tahun dengan siklus haid 28 hari dan

lama hari haid 7 hari, mengganti pemablut selama 24 jam sebanyak 3

 98

kali serta mempunyai keluhan saat haid di hari pertama. Pasien 2

memiliki riwayat menarch usia 14 tahun dengan siklus 20 hari dan

lama haid 5-7 hari, mengganti pembalut selama 24 jam sebanyak 3-4

kali serta tidak mempunyai keluhan selama haid. Pasien 1 pernah

memeriksakan kehamilannya di Puskesmas, sedangkan pasien 2 tidak

ada riwayat ANC selama kehamilannya. Status obstetri pada pasien 1

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, perdarahan 50 cc serta

pengeluaran lochea rubra, pasien 1 memberikan ASI dengan cara

dipompa. Status obstetri pasien 2 TFU 2 jari dibawah pusat dengan

kontraksi uterus baik, perdarahan 200 cc dan pengeluaran lochea rubra.

Dalam riwayat persalinan yang lalu pada pasien 1 tidak ada

sedangkan pada pasien 2 memiliki riwayat persalinan normal 5 tahun

yang lalu dengan jenis kelamin anak pertama laki-laki, berat lahir 3900

gram, panjang badan 48 cm serta persalinan ditolong oleh Bidan.

Riwayat perkawinan pada pasien 1 dan pasien 2 memiliki kesamaaan

yaitu sudah menikah. Untuk riwayat KB pada psien 1 tidak memiliki

riwayat pemakain KB sedangkan pada pasien 2 memiliki riwayat

pemakain KB suntik sejak anak pertamanya berusia 1 tahun dan tidak

memiliki keluhan selama menggunakan KB.

4.2 Tabel 2
Hasil Pemeriksaan Fisik Pasien dengan Preeklampsia di Ruang
Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar Bukit
Tinggi & Ruang Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Item Pengkajian Pasien 1 Pasien 2

A. Kondisi umum
 99

1. TD 150/100 MmHg 180/100 MmHg

2. Nadi 96 x/menit 87 x /menit
3. Suhu 36,8°C 37,8°C
4. RR 20 x/menit 25 x /menit
5. GCS - -
B. Pemeriksaan fisik head to toe

1. Kepala dan Kepala Normochepal, Hasil anamnesa data tidak

rambut rambut pasien panjang ada.
berwarna hitam tampak

sedikit berminyak dan

berbau lepek, tampak
sedikit berketombe, tidak
ada terabab adanya
benjolan, lesi dan luka.
2. Mata Mata tampak simetris kiri Mata simetris, pupil
dan kanan, sklera tidak isokor, konjungtiva tidak
ikterik, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
anemis, tidak ada ikterik, tidak ada kelainan
pembengkakan, tidak ada strabismus, ketajaman
nyeri tekan, mata bersih, penglihatan normal, alat
pasien tampak tidak bantu tidak ada.
menggunakan alat bantu
penglihatan dan ukuran
pupil 2mm/2mm.
3. Hidung Hidung tampak simetris, Hidung tidak ada
tidak tampak adanya epsitaksis, mukosa hidung
secret, sinus dan polip. kering, secret tidak ada,
Fungsi penciuman baik dan ketajaman penciuman
tidak terpasang oksigen. normal.
4. Telinga Telinga simetris kiri dan Telinga simetris,
kanan, tidak ada serumen, ketajaman pendengaran
tidak ditemukan normal, alat bantu
peradangan, fungsi pendengaran tidak ada.
pendengaran.
5. Mulut dan faring Bibir dan mukosa mulut Mukosa mulut kering,
tampak kering, tidak ada bibir tidak ada labioskisis
peradangan pada mult, dan palatoskisis,
pasien tidak memakai gigi tenggrokan tidak ada
palsu, gigi utuh tidak ada kesulitan menelan.
yang berlubang, gigi pasien
tampak kurang bersih dan
berbau, tidak ada
stomatitis, tidak ada carries
gigi, fungsi pengecapan
normal.
 100

6. Leher Tidak teraba pembesaran Hasil anamnesa data tidak

kelenjar getah bening dan ada.
kelenjar thyroid, fungsi
menelan baik
7. Payudara dan Bentuk payudara simetris Aerolla mammae
ketiak kiri dan kanan, belahan berwarna coklat, papilla
payudsra tampak memerah mammae menonjol,
dan mengelupas, warna colostrum sudah keluar
sekitar areola hitam dan diberikan ke bayi.
kecoklatan
(Hyperpigmentasi), puting
susu tampak meninjol,
payudara terasa lembek,
produksi ASI yang
dihasilkan sedikit dan saat
ditekan ada keluar
colostrum.
8 Abdomen Bentuk abdomen simteris, Nyeri dan terdapat luka
warna kulit disekitar pusat post operasi.
berwarma coklat, terdapat
striae gravidarum, terdapat
luka operasi Sectio
Caesarian dengan jenis
memanjang horizontal
tertutup perban dengan
ukuran panjang sekitar 10
cm, lebar 1-2 cm. Bising
usus 12 x/mnt. TFU 2 jari
dibawah pusat
8. Genetalia dan Terpasang Dower Catheter Terpasang dower catheter
anus dengan produksi urine 500 dengan produksi urine
cc dan pasien memakai 1500 cc, Lochea rubra
pembalut. Lochea Rubra produksi 150 cc.
produksi 50 cc, warna
merah kehitaman, bau
amis, konsistensi encer.
Perineumn utuh tidak ada
jahitan/robekan.
9. Integument Keadaan turgor kulit baik, Turgor kulit baik, kulit
tidak ada lesi, kulit tampak lembab.
berkeringat, kaki tampak
edema, tidak ada nyeri
tekan, warna kulit sawo
matang.
Pengkajian Bayi Bayi Pasien 1 Pasien 2
A. Kondisi umum
1. Kesadaran Baik -
 101

2. Suhu 35,9° C 35° C

3. Nadi 115 x /menit -
4. RR 42 x/menit -
5. Jenis Kelamin Laki-laki Laki-laki
6. Berat Badan 1400 Gram 3200 gram
7. Panjang Badan 40 cm 48 cm
8. Lingkar Kepala 28 cm -
9. Lingkar Dada 27 cm -
1 LILA 6 cm -
0.
1 Apgar Score 7/8 -
1.
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data :
Berdasarkan tabel 4.2 diatas dapat dijelaskan hasil pemeriksaan

fisik pada pasien 1 ditemukan tekanan darah sudah mengalami

penurunan yaitu 150/100 MmHg dan pada pengkajian bayi pasien 1,

jenis kelamin bayi laki-laki, berat badan bayi rendah yaitu 1400 gram,

apgar score 7/8. Sedangkan untuk pasien 2 ditemukan tekanan darah

masih tinggi yaitu 180/100 MmHg dan suhu pasien 2 mencapai 37,8 C

sementara untuk pengkajian bayi pasien 2 ditemukan jenis kelamin

laki-laki dengan berat badan 3200 gram.

4.3 Tabel 3
Hasil Pemeriksaan Penunjang Pasien dengan Preeklampsia di
Ruang Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar
Bukit Tinggi & Ruang Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Pemeriksaan
Penunjang Pasien 1 Pasien 2
 102

Laboratorium Pemeriksaan Darah Pemeriksaan Lab

lengkap tanggal 07-06-
2018 1. HGB : 13,56 g/dl.
1. Hemoglobin : 14.0 2. HCT : 38.71 %
g/dl 3. MCV : 82.71 UM
2. Leukosit : 4. MCHC : 28.75 PG
26.19 103/uL* 5. RDW : 35.02 g/dl
3. Eritrosit : 6. PLT : 376 10/uL
4.50 103/uL 7. MPV : 7.517 g/dl
4. Hematokrit :
41.5
%
Protein Urine +3
Rontgen Tidak ada Tidak ada

EKG Tidak ada Tidak ada

USG Tidak ada Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada Tidak ada

Patologi Anatomi (PA)
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)
Interprestasi Data :
Berdasarkan tabel 4.3 setelah hasil pemeriksaan fisik selanjutnya

dapat dijelaskan hasil dari pemeriksaan penunjang dimana pada pasien

1 dan pasien 2 dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium. Pada pasien 1 pemeriksaan laboratorium pada tanggal 07

Juni 2018 dengan hasil leukocyt 26, 19 10/uL dan Protein Urine +3

sedangkan pada pasien 2 tidak tercantum tanggal pemeriksaan.

4.4 Tabel 4
Hasil Penatalaksanaan Terapi Pasien dengan Preeklampsia di
Ruang Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar
Bukit Tinggi & Ruang Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Pasien 1 Pasien 2
 103

Obat yang pasien peroleh : Obat yang pasien peroleh :

- Methyl Dupa 3 x 250 Mg. - Injeksi Cefotaxime 750 Mg.
- Adalat Oros 1 x 500. - Injeksi Kalnek 100 mg.
- Dexamethason 1 x 1 Amp (IV). - Injeksi Ketorolac 1 Amp/12 jam.
- Injeksi Ranitidin 4 Mg.
- Ceftriaxone 2 x 1 Gr (IV).
- Injeksi Santagesik 2 mg.
- RL Drip MgSO4 500 cc.
- Infus RL 500 ml21 tetes/menit dalam
- Dext 5% 500 cc 24 jam.
- Drip MgSO4 40% dalam RD 5% /
24 jam.
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data :
Berdasarkan tabel 4.4 selanjutnya dapat dijelaskan data

penatalaksanan terapi pemberian obat pada pasien 1 yaitu obat Anti

hipertensi, antibiotik serta analgetik drip dalam cairan infus, sedangkan

terapi pemberian obat pada pasien 2 yaitu obat anti perdarahan,

analgetik, antibiotik serta anti hipertensi drip dalam cairan infus.

4.5 Tabel 5
Hasil Data Fokus Pasien dengan Preeklampsia di Ruang Rawat Inap
Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi & Ruang
Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Data Fokus
Pasien 1 Pasien 2
 104

DS : DS :

a) Pasien mengatakan dirawat di a) Pasien mengatakan masuk IGD

ruang KB Rawatan RSUD Dr. RSUD Bangil pada tanggal 21 Des
A.M Bukittinggi post operasi 2018 pukul 22.22 dengan keluhan
Sectio Caesaria dengan indikasi kontraksi dan tekanan darah
PEB. 180/110 MmHg.
b) Pasien mengatakan nyeri pada b) Pasien mengatakan post operasi
luka bekas operasi, kakinya Sectio Caesarian.
terasan berat dan sakit saat c) Pasien mengatakan nyeri abdomen
diangkat sehingga semua aktifitas dibagian bawah karena luka bekas
pasien dibantu keluarga dan operasi.
perawat. d) Pasien mengatakan belum bisa
c) Pasien mengatakan kepalanya miring kanan dan kiri.
pusing terasa mual mual dan e) Pasien mengatakan mengeluh nyeri
kakinya bengkak semenjak pasien abdoemn dibagian bawah karena
hamil. luka bekas operasi, nyeri dirasakan
d) Pasien mengatakan sebelum hamil seperti terbakar dan hilang timbul,
tidak pernah dirawat dengan nyeri makin bertambah saat pasien
penyakit hipertensi. bergerak.
e) Pasien mengatakan pernah f) Pasien mengatakan tidak ada
memeriksakan kehamilannya di penyakit yang pernah dialami dan
Puskesmas dengan Tekanan Darah tidak ada pengobatan yang didapat.
mencapai 180/120 MmHg. g) Pasien mengatakan mempunyai
f) Pasien mengatakan mengeluh riwayat penyakit keluarga yaitu
nyeri pada luka bekas operasi, hipertensi, sedangkan untuk diabetes
nyeri seperti disayat-sayat dan mellitus, jantung serta penyakit
hilang timbul serta makin lainnya tidak ada.
bertambah nyeri saat melakukan h) Pasien mengatakan menarch usia 14
pergerakan atau aktifitas. tahun dengan siklus 20 hari dan
g) Pasien mengatakan kakinya terasa lama hari haid selama 5-7 hari,
berat dan sakit saat diangkat, pasien mengannti pemablut dalam
sehingga semua aktifitas pasien 24 jam sebanyak 3-4 kali dengan
dibantu oleh keluarga dan perawat. keluhan nyeri haid.
h) Pasien mengatakan tidak pernah i) Pasien mengatakan sudah menikah.
dirawat dengan penyakit paruparu, j) Pasien mengatakan pernah
diabetes mellitus, jantung dan menggunakan KB suntik sejak anak
hipertensi. pertama berusia 1 tahun dan tidak
i) Pasien mengatakan keluarga ada masalah yang terjadi selama
pasien tidak ada yang menderita menggunakan KB.
penyakit keturunan seperti k) Pasien mengatakan
pekerjaannya
 105

hipertensi, diabetes mellitus, seorang Ibu Rumah Tangga.

penyakit menular dan penyakit l) Pasien mengatakan
kejiwaan. istirahat/tidur cukup.
j) Pasien mengatakan menarch usia m) Pasien mengatakan rencana merawat
10 tahun 10 tahun dengan siklus bayinya sendiri, pasien mengatakan
haid 28 hari dan lama hari haid bisa merawat bayinya.
selama 7 hari, pasien mengganti n) Pasien mengatakan mengetahui cara
pembalut dalam 24 jam sebanyak pemberian nutrisi untuk bayinya
3 kali. Pasien mengatakan keluhan karena ini anak ke-2.
nyeri haid pada hari pertama haid. o) Pasien mengatakan rencana
k) Pasien mengatakan memberikan menyusui ASI eklusif selama 6
ASI dengan cara dipompa. bulan.
l) Pasien mengatakan sudah p) Pasien mengatakan tidak
menikah. mengetahui cara perawatan
m) Pasien mengatakan selama payudara dengan benar meskipun ini
dirumah makan dalam sehari 3 anak ke-2
kali dengan porsi sedang, jenis
makanan nasi, sayur, lauk pauk
dan buah, pasien mengatakan
alergi terhadap makanan seperti
telur, ayan, udang dan ikan laut.
n) Pasien mengatakan selama
dirumah BAK 5 kali/hari, warna
kuning, bau pesing. Pasien
mengatakan BAB 2 kali sehari,
konsistensi lembek, warna kuning,
pasien tidak mengalami konstipasi
(Sembelit).
o) Pasien mengatakan pekerjaanya
sebagai IRT.
p) Pasien mengatakan selama di
rumah sakit waktu tidur tidak
menentu dan lama tidur 5-6 jam.
q) Pasien mengatakan kesulitan tidur
saat ini, sering terbangun karena
nyeri post operasi.
r) Pasien mengatakan untuk
perawatan diri pasien mandi hanya
dilap, tidak ada gosok gigi.
s) Pasien mengatakan minum air
putih/hari kurang lebih 1500 cc.
t) Pasien mengatakan beagama islam
dan rajin beribadah, pasien selalu
berdzikir dan berdoa agar bayinya
selalu sehat.
u) Pasien mengatakan suaminya
bekerja sebagai pedagang dengan
penghasilan 3.000.000/bulan,
pasien merasa tercukupi dengan
penghasilan keluarganya.
106
 107

v) Pasien mengatakan tahu cara

merawat bayi baru lahir seperti
cara memandikan, membedong
bayi, menggendong bayi, tetapi
pasien belum pernah
melakukannya sendiri.
w) Pasien mengatakan kurang
mengetahui tentang ASI Eklusif
dan cara perawatan payudara serta
tehnik pemberian ASI yang benar.
x) Pasien mengatakan ini adalah
kelahiran anak pertamanya, pasien
merasa senang dan bangga atas
kelahiran anak pertamanya.
y) Pasien mengatakan merasa sedih
terpisah dengan bayinya karena
bayi dirawat diruang perinatologi.
z) Pasien mengatakan tidak dapat
melihat dan menyusui bayi secara
langsung.

DO :

a) Tanda – tanda vital : TD : 150/100

MmHg, N; 96 x/mnt, RR : 20 x
/mnt, S: 36,7 C. Terdapat luka post DO :
SC Horizontal dengan panjang 10
cm, lebar 1-2 cm pada abdomen a) Tanda – tanda vital : TD : 180/100
pasien. MmHg MmHg, N : 87 x /mnt, RR :
b) Pasien tampak menahan sakit. 25 x /mnt, S : 37,8° C. Terdapat
c) Pasien tampak susah mengangkat luka post operasi.
ekstermitasnya karena efek b) Pasien tampak lemas dan belum bisa
anastesi, kaki pasien tampak mengerakkan kedua kakinya,
edema. kemampuan untuk bergerak pasien
d) Pasien tampak meringis, skala masih terbatas.
nyeri 4-5. c) Pasien tampak meringis, skala nyeri
e) Pasien 1 kali kotrol kehamilan di 6.
Puskesmas. d) Tidak ada data riwayat ANC pasien.
f) TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat e) TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi
kontraksi uterus dengan kondisi uterus baik, perdarah 200 cc lochea
uterus baik dan keras. Perdarahan rubra.
50 cc, lochea rubra. f) Pasien melahirkan anak pertama 5
g) ASI yang dihasilkan hanya sedikit. tahun yang lalu dengan jenis
h) Pasien tampak mual, bising usus 12 kelamin laki-laki dan berat lahir
x /mnt. Mukosa bibir kering tidak 3900 gram, panjan badan 48 cm,
ada sariawan, konjungtuva tidak persalinan normal/spontan dan
anemis, pasien masih dipuasakan. ditolong oleh bidan.
i) Pasien saat ini terpasang catheter g) Bising usus 8 x/menit, BB pasien :
47 Kg, TB : 145 cm, mukosa bibir
 108

kering, konjungtiva tidak anemis,

tidak ada kesulitan menelan.
h) Pasien menggunakan dower catheter
dengan produksi urine 1500 cc.
dengan produksi urine 500 cc. i) Lama tidur selama di rumah sakit 34
j) Pasien belum ada BAB semenjak jam.
habis melahirkan. j) Pasien mempunyai kebiasaan gosok
k) Badan pasien tampak berkeringat, gigi 1-2 kali/hari.
rambut tampak berminyak dan k) Pasien terpasang infus RL 500 cc/24
lepek. jam 21 tetes/menit. Turgor kulit baik.
l) Pasien tidak memakai alat bantu l) Kesadaran composmentis, orientasi
penglihatan, fungsi penciuman pasien baik. Kecemasan ada.
baik, fungsi pengecapan normal, m) Pemeriksaan haasil Lab :
fungsi pendengaran baik. 1. HGB : 13,56 g/dl.
m) Pasien terpasang infus RL 500 cc + 2. HCT : 38.71 %
drip MgSO4 40% 25 ml 2o 3. MCV : 82.71 UM
tetes/menit pada tangan kanan dan 4. MCHC : 28.75 PG
infus RL 500cc + drip ketorolac 30
5. RDW : 35.02 g/dl
mg 20 tetes/menit pada tangan kiri.
Turgor kulit baik. 6. PCT : 376 10/uL
n) Kesadaran composmentis, 7. MPV : 7.517 g/dl
kecemasan ada, pasien memikirnya n) Obat yang diperoleh :
bayinya yang lahir prematur - Injeksi Cefotaxime 750 Mg.
sehingga tidak bisa menyusui - Injeksi Kalnek 100 mg
secara langsung. - Injeksi Ketorolac 1 Amp/12 jam
o) Pasien tidak ada pembesaran - Injeksi Ranitidin 4 Mg.
kelenjar tiroid. - Injeksi Santagesik 2 mg. - Infus
p) Pemeriksaan Darah tanggal 07- RL 500 ml21 tetes/menit dalam 24
062018 : jam.
HB : 14,0 g/dl - Drip MgSO4 40% dalam RD
Leukocyt : 26,19 10/ul 5% / 24 jam.
Eritrosit : 4.50 10/ul o) Persepsi pasien setelah melahirkan
Hematokrit :41.5% ingin sembuh dan segera pulang
Protein Urine : +3 kerumah, pasien ingin segera
q) Obat yang pasien peroleh : merawat anaknya dirumah.
- Methyl Dupa 3 x 250 Mg p) Usia pasien 27 tahun pasien
- Adalat Oros 1 x 500 Mg melahirkan anak ke-2.
q) Pasien tampak bingung saat ditanya
- Dexamethason 1 x 1 Amp (IV)
bagaiman cara melakukan perawatan
- Ceftriaxone 2 x 1 Gr (IV)
payudara yang benar.
- RL Drip MgSO4 500 cc
- Dext 5% 500 cc
r) Pasien berada pada proses adaptasi
Taking In, pasien berfokus pada
dirinya sendiri, ketergantungan
pada orang lain.
s) Usia 22 tahun, diagnosa medis
G1P0A0.
t) Bayi prematur dengan berat badan
bayi 1400 gram.
 109

Interprestasi Data :

Berdasarkan tabel 4.5 dapat disimpulkan data fokus yang diambil

pada pasien 1 dan pasien 2 sesuai dari hasil pengkajian, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan penunjang serta penatalaksanaan terapi.

4.6 Tabel 6
Hasil Analisa Data Pasien dengan Preeklampsia di Ruang Rawat Inap
Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi & Ruang
Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Masalah
No DATA Etiologi
Keperawatan
Pasien 1

1. DS : Agen Pencedara Nyeri.

- Klien mengatkan Fisik
nyeri pada luka
bekas operasi.
- Klien mengatakan
nyeri pada luka
bekas operasi.
- Klien mengatakan
nyeri seperti di
sayat- sayat dan
terasa hilang timbul.
- Klien mengatakan
makin terasa nyeri
pada saat melakukan
pergerakan atau
aktivitas.

DO :
- Klien tampak
meringis.
- Terdapat luka post
SC horizontal
dengan panjang 10
cm, lebar 1-2 cm
pada abdomen klien.
- TD : 150/100 mmHg
 110

S : 36,80C,
N : 96 kali / menit,
RR : 20 kali / menit
Wbc : 26,19

(10’3/ul) -
Skala nyeri
4-5.

2 DS : Post Sectio Hambatan Mobilitas

- Klien mengatakan Caesarian Fisik
makin terasa nyeri pada
saat melakukan
pergerakan atau
aktivitas.
- Klien mengatakan berat
menggangkat kakinya.
- Klien mengatakan
semua aktivitas di bantu
oleh perawat dan
keluarga.

DO :
- Klien tampak lemah.
- Klien tampak
susah mengangkat
ekstermitasnya.
- Klien terpasang infus.
- Klien terpasang kateter.
- Aktivitas klien tampak
di bantu oleh perawat
dan keluarga.
 111

3 DS: Trauma Jaringan Resiko Infeksi

- Klien mengatakan alergi
pada telur.
- Klien mengatakan takut
infeksi pada luka post
SC.
- Klien mengatakan nyeri
pada luka
bekas operasi.
- Klien mengatakan takut
untuk bergerak karena
ada bekas luka post SC
di bagian abdomen.

DO:
- Klien tampak
melindungi daerah
jahitan.
- Klien tampak menahan
Sakit.
- Luka tampak di balut
dengan verban.
- Setelah 6 jam sesudah

operasi klien tampak

malas untuk bergerak.
- Klien tampak tidak
memakan makanan
yang di sediakan oleh
rumah sakit seperti susu
dan telur.
- TD: 150 /100
S : 36,8 C
N : 96 x/i
RR : 20 x/i
Wbc : 26,19 (10’3/ul)
 112

4. DS : Penurunan kardiak Gangguan perfusi

- Klien mengatakan output Sekunder jaringan serebral
sering merasa pusing. terhadap
- Klien mengatakan vasoplasma
sering merasa mual. pembuluh darah.
- Klien mengatakan
kakinya bengkak.

DO :
- Klien tampak lemas.
- Kaki klien
tampak oedema.
- Klien tampak mual.
- TD : 150/100 mmHg
S : 36,80C
N : 96 kali / menit
R : 20 kali / men Wbc :
26,19 (10’3/ul)
Protein urine (++)
5. DS : Pemisahan ruangan Menyusui Tidak
- Klien mengatakan bayi dengan Efektif.
belum menyusui ruangan ibu Post
bayinya. Partum.
- Klien
mengatakan
Asinya sedikit.
- Klien mengatakan Asi
di berikan dengan cara
di pompa.
- Klien mengatakan
bayinya di rawat di
perinatologi.

DO :
- Klien dalam kondisi
puasa selama 6 jam
post operasi SC.
- Bayi di rawat di rungan
 113

perinatologi.
Payudara terasa
lembek.
- Asi di berikan dengan
cara di pompa.
- Asi yang di keluarkan
tampak sedikit.
- Payudara saat di tekan
colostrum (+).

6. DS : Luka Post SC Defisit Perawatan Diri

- Klien mengatakan
belum mandi sejak 2
hari yang lalu.
- Klien mengatakan
bandan nya berkeringat
dan lengket.
- Klien mengatakan tidak
bisa ke kamar mandi.
- Klien belum mampu
melakukan aktivitas
ringan.
- Klien mengatakan
belum bisa berhias
sendiri.
- Klien mengatakan
badannya terasa berat.

DO:
- Wajah klien
tampak berminyak.
- Klien terpasang infus.
- Klien terpasang kateter.
- Badan klien
tampak berkeringat.
Pasien 2
 114

1. DS : Post sc Nyeri Akut

- Klien mangatakan nyeri
pada bagian abdomen
bekas post op. Luka post sc
- P : Klien mengatakan
nyeri pada abdomen
bagian bawah akibat
pembedahan section Terputusnya
caesarea. Jaringan
Q : nyeri inkontuinitas
seperti terbakar.
R : nyeri pada
abdomen bagian bawah.
S :skala nyeri 6.

T : Nyeri saat dibuat

gerak.

DO.
- K/U cukup.
- Tanda-tanda vital : TD.
180/100 mmHg,
S . 37,8C, N .
87X/menit, R .
24x/menit.
- Wajah tampak
menyeringai.
- Adanya nyeri tekan pada
luka bekas pembedahan.
- Adanya balutan kassa
pada abdomen bagian
bawah.
 115

2. DS: Post SC Hambatan Mobilitas

- Klien mengatakan ke-2 Fisik
kakinya lemah, jika kaki
nya digerakan. Luka post SC

DO.
- K/U cukup.
Penurunan
- Tanda –tanda vital :
kemamupan fungsi
TD. 180/100, otot
S . 37,8C,
N . 87X/menit,
RR . 24X/menit
Efek anestesi
- Klien tampak kesulitan
untuk bergerak.
- Klien belum bisa
melakukan mobilisasi
miring kanan-miring kiri.
- Klien hanya berbaring
ditempat tidur.
- Kemampuan untuk
bergerak terbatas.

3. DS : Post SC Defisit Perawatan

- Klien mengatakan tidak Payudara
mengetahui cara
perawatan payudara Ansietas
dengan benar meskipun
ini anak ke-2.

DO : Kurang pengetahuan
- K/U cukup. perawatan payudara
- Tanda-tanda vital:
TD. 180/100 mmHg,
S . 37,8C,
N . 87x/menit,
RR. 24x/menit.
- Klien tampak binggung
saat ditanya tentang
bagaimana
perawatan
payudara. Saat
tim medis
memberi
penyuluhan tentang
perawatan
payudara klien
tampak kesulitan untuk
memperagakannya
 116

sendiri.
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data :

Berdasarkan tabel 4.6 setalah data fokus untuk pasien 1 dan

pasien 2 selanjutnya dari hasil data fokus tersebut dibuat analisa data

baik pada pasien 1 maupun pasien 2 guna menegakkan diagnosa

keperawatan pada masing-masing pasien.

2) Diagnosa Keperawatan
4.7 Tabel 7
Diagnosa Keperawatan Pasien dengan Preeklampsia di Ruang
Rawat Inap Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar Bukit
Tinggi & Ruang Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Pasien 1 Pasien 2
No. Hari/ Diagnosa Hari/ Diagnosa
Urut tanggal keperawatan tanggal keperawatan
ditemukan ditemukan
1 Kamis, Nyeri berhubungan Sabtu, Nyeri akut
07/06/2018 dengan agent cidera 22/12/2018 berhubungan
fisik. dengan injury
fisik
(pembedahan, trauma
jalan
lahir,episiotomy).
2. Kamis, Hambatan Sabtu, Hambatan
07/06/2018 Mobilisasi 22/12/2018 mobilitas fisik
fisik berhubungan
berhubungan dengan efek anestesi.
dengan post sc.
3. Kamis, Resiko infeksi Sabtu, Defisiensi kurang
07/06/2018 berhubungan 22/12/2018 pengetahuan
dengan trauma perawatan payudara
jaringan. berhubungan
dengan
kurangnya informasi
4. Kamis, Gangguan
07/06/2018 perfusi
jaringan
serebral
 117

berhubungan
dengan penurunan
kardiak output
sekunder terhadap
vasoplasme
pembuluh darah.
5. Kamis, Menyusui tidak
07/06/2018 efektif
berhubungan
dengan
pemisahanruagan
bayi dengan ruagan
ibu post partum.
6. Kamis, Defisit perawatan
07/06/2018 diri berhubungan
dengan luka post
SC
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data :

Berdasarkan tabel 4.7 diatas, setelah melakukan pengkajian dan

pengumpulan data pada pasien 1 dan pasien 2 ditemukan beberapa

diagnosa keperawatan yang muncul. Untuk diagnosa keperawatan pada

pasien 1 ditemukan 6 diagnosa yang muncul yaitu Nyeri berhubungan

dengan agent cidera fisik, Hambatan Mobilisasi fisik berhubungan

dengan post sc, Resiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan,

Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penurunan

kardiak output sekunder terhadap vasoplasme pembuluh darah,

Menyusui tidak efektif berhubungan dengan pemisahanruagan bayi

dengan ruagan ibu post partum dan Defisit perawatan diri berhubungan

dengan luka post SC Sedangkan pada pasien 2 ditemukan 3 diagnosa

yang muncul yaitu Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik

 118

(pembedahan, trauma jalan lahir,episiotomy), Hambatan mobilitas

fisik berhubungan dengan efek anestesi, Defisiensi kurang

pengetahuan perawatan payudara, berhubungan dengan kurangnya

informasi.

3) Perencanaan

4.8 Tabel 8
Perencanaan Keperawatan Pasien dengan Preeklampsia di Ruang Rawat
Inap Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi & Ruang
Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Hari/ DX. Kep Tujuan dan Kriteria Intervensi

tanggal Hasil
Pasien 1

Kamis, Nyeri b.d Setelah dilakukan Management Nyeri:

07/06/2018 agen cidera tindakan 1.1 Lakukan
fisik. keperawatan pengkajian
selama 3x24 jam nyeri
DS : diharapkan nyeri secara
1. Klien berkurang dengan komprehensif
mengatakan kriteria hasil: termasuk lokasi,
nyeri pada luka 1. Klien mengatakan karakteristik,
bekas operasi. nyeri berkurang. durasi,
2. Klien 2. Klien tampak frekuensi.
mengatakan rileks. 1.2 Observasi
nyeri seperti di 3. Klien ampu reaksi non
sayat- sayat. melakukan nafas verbal dari
3. Klien dalam. Ketidak
mengatakan nyamanan.
nyeri terasa 1.3 Tingkatkan
hilang timbul. istirahat.
4. Klien 1.4 Monitor
mengatakan tandatanda vital.
nyeri pada saat
 119

melakukan 1.5 Anjurkan teknik

pergerakan atau relaksasi.
aktivitas. 1.6 Kolaborasi
dalam
pemberian
DO : analgetik.
1. Klien
tampak
meringis.
2. Terdapat luka
post SC
horizontal
dengan panjang
10 cm pada
abdomen klien.
3. TD : 150/100
mmHg,
S : 36,80C,
N: 96 x/menit,
RR:20 x/menit,
Wbc : 26,19
(10’3/ul)
Skala nyeri 4-5
Kamis, Hambatan Setelah dilakukan 2.1 Kaji
07/06/2018 mobilitas tindakan keperawatan kemampuan
fisik selama 3x24 jam dalam
berhubungan diharapkan klien dapat mobilisasi.
dengan post sc meningkatkan dan 2.2 Latih pasien
melakukan aktifitas dalam
DS : sesuai kemampuan pemenuhan
tanpa disertai dengan kebutuhan ADL
1. Klien
nyeri. dengan kriteria secara mandiri
mengatakan
hasil : sesuai
saat bergerak
1. Klien meningkat kemampuan.
luka post SC
dalam aktivitas 2.3 Dampingi dan
terasa sakit.
fisik. bantu pasien
2. Klien
2. Mengerti tujuan saat mobilisasi
mengatakan
dari peningkatan dan bantu
berat
mobilitas. penuhi
menggangkat
3. Memverbalisasikan kebutuhan
kakinya.
perasaan dalam ADL.
3. Klien
meningkatkan 2.4 Ajarkan pasien
mengatakan
kekuatan dan bagaimana
semua aktivitas
di bantu oleh kemampuan merubah posisi
perawat. berpindah. dan berikan
bantuan jika
DO : diperlukan.
- Klien tampak
lemah. Klien
 120

tampak susah
mengangkat

ekstermitasnya
karena efek
bius aktivitas
klien
sepenuhnya di
bantu oleh
perawat.
Kamis, Resiko infeksiSetelah dilakukan 3.1 Pertahankan
07/06/2018 berhubungan tindakan keperawatan teknik Aseptik.
dengan trauma selama 3x24 jam di 3.2 Cuci tangan
jaaringan harapkan pasien tidak sebelum dan
mengalami infeksi sesudah
DS: dengan kriteria hasil : melakukan
1. Klien 1. Klien bebas dari tindakan.
mengatakan tanda dan gejala 3.3 Berikan
alergi pada infeksi. terapi
telur. 2. Menunjukkan antibiotik.
2. Klien kemampuan untuk 3.4 Tingkatkan
mencegah intake nutrisi.
mengatakan
timbulnya infeksi. 3.5 Monitor
takut infeksi
3. Jumlah leukosit tanda dan
pada luka post
SC. dalam batas gejala
3. Klien normal. infeksi
mengatakan sistematik dan
takut lokal.
untuk 3.6 Dorong pasien
bergerak istirahat yang
karena ada cukup.
bekas luka 3.7 Dorong
post SC di masukan cairan
bagian oral dan diet
abdomen. tinggi protein,
vitamin C dan
zat besi.
DO: 3.8 Anjurkan klien
1. Klien tampak untuk
melindungi melakukan
daerah jahitan. perawatan luka
2. Klien tampak dan ganti
menahan sakit. verban.
3. Luka tampak 3.9 Anjurkan klien
di balut dengan
untuk menjaga
verban.
luka
4. Setelah 6 jam
sesudah
operasi klien
tampak malas
 121

untuk bergerak.
5. Klien tampak
tidak memakan
makanan yang

di sediakan
oleh rumah
sakit seperti
susu dan telur.
6. TD: 150 /100
MmHg,
S : 36,8 C,
N : 96 x/i,
RR : 20 x/i,
Wbc : 26,19
(10’3/ul)
 122

Kamis Ganggaan perfusi Setelah dilakukan 4.1 Monitor TTV.

07/06/2018 jaringan tindakan 4.2 Monitor adanya
serebral keperawatan diplopia
berhubungan selama 3x24 jam pandangan
dengan penurunan diharapkan kabur, nyeri
kardiak output gangguan kepala.
sekunder terhadapperfusi jaringan serebral 4.3 Monitor level
vasoplasme teratasi dengan kriteria kebingungan
pembuluh darah hasil : dan orientasi.
1. Tekanan systole dan 4.4 Catat perubahan
DS : dalam rentang yang pasien dalam
1. Klien diharapkan. merespon
mengatakan 2. Tidak ada ortostatik stimulus.
sering merasa hipertensi. 4.5 Monitor status
pusing. 3. Komunikasi jelas. cairan.
2. Klien 4. Menunjukkan 4.6 Tinggikan
mengatakan konsentrasi dan kepala 0-45°
sering merasa orientasi. tergantung pada
mual. 5. Bebas dari aktivitas kondisi pasien
3. Klien kejang. dan order
mengatakan medis.
kakinya
bengkak.

DO :
1. Klien tampak
lemas.
2. Kaki
klien
tampak
oedema.
3. Klien tampak
mual.
4. TD : 150/100
mmHg,
S : 36,8°C,
N : 96 kali/
menit,
R R : 20 kali /
men,
Wbc : 26,19

(10’3/ul),
Protein
urine (++)
 123

Kamis Menyusui Setelah dilakukan 5.1 Tentukan

07/06/2018 tidak tindakan keperawatan keinginan dan
efektif selama 3x24 jam di motivasi ibu
berhubungan harapkan ibu menyusui untuk menyusui.
dengan pemisahan bayi secara efektif 5.2 Berikan
ruangan bayi dengan kriteria hasil : informasi
dengan ruangan 1. Kementapan tentang laktasi
ibu post partum pemberian ASI : dan teknik
Bayi : perlekatan memompa Asi
bayi yang sesuai (secara manual
DS :
pada dan proses atau pompa
1. Klien menghisap dari elektrik).
mengatakan payudara ibu untuk 5.3 Berikan
belum memperoleh nutrisi informasi
menyusui selama 3 minggu tentang
bayinya. pertama pemberian keuntungan dan
2. Klien ASI. kerugian
mengatakan 2. Kemantapan pemberian ASI.
Asinya sedikit. Pemberian ASI : 5.4 Pantau integritas
3. Klien IBU : kemantapan kulit putting ibu.
mengatakan Asi ibu untuk membuat 5.5 Ajarkan pasien
di berikan bayi melekat tentang
dengan cara di dengan tepat dan prosedur dan
pompa. menyusui dan teknik
4. Klien payudara ibu untuk menyusui yang
mengatakan memperoleh nutrisi benar, cara
bayinya di selama 3 minggu perawatan
rawat di pertama pemberian payudara.
perinatologi ASI.
3. Pemeliharaan
DO : pemberian ASI :
1. Bayi di rawat keberlangsungan
di rungan pemberian ASI
perinatologi. untuk menyediakan
2. Payudara nutrisi bagi
terasa lembek. bayi/toddler.
3. Asi di berikan 4. Penyapihan
dengan cara di Pembenian ASI :
pompa. Diskontinuitas
4. Asi yang di progresif pemberian
keluarkantamp ASI.
ak sedikit.
5. Payudara saat
di tekan
colostrum (+).
Kamis Defisit perawatan Setelah dilakukan 6.1 Monitor
07/06/201 diri berhubungan tindakan keperawatan kemempuan
dengan luka post selama 3x24 jam ADLs klien untuk
SC klien dapat meningkat perawatan diri
 124

dengan kriteria yang mandiri.

1. hasil : 6.2 Monitor
bau Klienbadan.
terbebas dari kebutuhan
2. Menyatakan klien untuk
kenyamanan alat-alat bantu
terhadap untuk
kebersihan diri,
melakukan ADLs.untuk berpakaian,
kemampuan
3. Dapat berhias,
ADLS toileting dan
bantuan melakuka makan.
n dengan 6.3 Sediakan
bantuan sampai
klien mampu
secara utuh
untuk
melakukan
selfcare.
6.4 Dorong klien
untuk
melakukan
aktivitas
sehari-
hari yang
normal sesuai
kemampuan
yang dimiliki.
6.5 Dorong untuk
melakukan
secara mandiri,
tapi beri
bantuan ketika
klien tidak
mampu
melakukannya
6.6 Ajarkan klien/
keluarga untuk
mendorong
kemandirian,
untuk
memberikan
bantuan hanya
jika pasien
tidak mampu
untuk
Pasien 2

Sabtu, Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1.1 Bina hubungan

22/12/2018 berhubungan keperawatan 2x24jam saling percaya.
dengan injury fisik nyeri dapat berkurang. 1.2 Lakukan
(pembedahan, Kriteria hasil : pengkajian
 125

trauma 1. Melaporkan bahwa nyeri nyeri

jalan berkurang. secara
lahir,episiotomy). 1.3 Komprensif
Hambatan termasuk lokasi,

mobilitas fisik 2. Mampu mengenali karakteristik,

berhubungan skala nyeri durasi,
dengan efek (skala,intensitas, frekuensi,dan
anestesi. frekuensi, dan tanda faktor penyebab.
nyeri). 1.4 Observasi reaksi
3. Wajah rileks nonverbal dari
ketidak
nyamannan.
1.5 Mengajarkan
tehnik distraksi
dan relaxsasi.
1.6 Gunakan tehnik
komunikasi
terapiutik untuk
mengetahui
nyeri yang
dirasakan klien.
1.7 Perhatikan
lingkungan
yang dapat
mempengaruhi
nyeri ( suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan dll).
1.8 Kolaborasi
pemeberian
analgesik.
 126

Sabtu, Hambatan Setelah dilakukan 2.1 Kaji pengaruh

22/12/2018 mobilitas fisik tindakan keperawatan aktivitas
berhubungan 2x24jam dapat terhadap
dengan efek melakukan kondisi luka
mobilisasi sesuai dan kondisi
anestesi.
dengan tubuh klien.
kemampuan. 2.2 Atur tempat
Kriteria hasil : tempat tidur
1. Klien mampu semifowler.
mangatakan 2.3 Anjurkan untuk
kemampuan melakukan
aktivitas secara gerakan kaki.
mandiri. 2.4 Bantu klien
2. Dapat untuk memenuhi
melakukan kebutuhan
mobilisasi. sehari-hari.
3. Klien mampu 2.5 Evaluasi
melakukan perkembangan
perawatan diri. klien dalam

melakukan
aktivitas secara
bertahap.
2.6 Anjurkan klien
untuk istirahat.
Sabtu, Defisiensi kurang Setelah dikalukan 3.1 Bina hubungan
22/12/2018 pengetahuan tindakan saling percaya.
perawatan payudara keperawatan 1x30 menit 3.2 Jelaskan
berhubungan klien mampu melakukan pentingnya
dengan kurangnya perawatan payudara. perawatan
Kriteria hasil : payudara.
informasi
1. Klien mampu 3.3 Ciptakan
melakukan perawatan lingkungan
payudara sendiri. yang nyaman
2. Meningkatkan bagi ibu
produksi ASI. menyusui.
3. Mencegah 3.4 Ajarkan cara
terjadinya bendungan perawatan
payudara dengan
ASI.
benar.
3.5 Memberikan
posisi semi
fowler saat
menyusui.
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data :
 127

Berdasarkan tabel 4.8 setelah melakukan penegakan diagnosa

keperawatan pada klien 1 dan 2 dibuat perencanaan tindakan keperawatan

sesuai dengan masing-masing diagnosa yang ditemukan pada klien.

4) Pelaksanaan

4.9 Tabel 9
Pelaksanaan Keperawatan Pasien dengan Preeklampsia di Ruang Rawat
Inap Kebidanan Rumah Sakit dr. Achmad Mochtar Bukit Tinggi &
Ruang Mawar RSUD Bangil tahun 2018

Pasien 1
Waktu pelaksanaan Tindakan keperawatan Evaluasi
 128

Kamis Management Nyeri S :

07 Juni 2018 1.1 Melakukan pengkajian - Klien mengatakan
09.15 Nyeri secara nyeri pada jahitan
komprehensif post SC.
termasuk lokasi, - Klien mengatakan
karakteristik, tidak nyaman Pada
durasi,frekuensi. luka jahitan post SC.
1.2 Mengobservasi reaksi - Klien mengatakan
non verbal dari istahat dan tidurnya
ketidak nyamanan. terganggu karena luka
1.3 Meningkatkan istirahat. post SC.
1.4 Memonitor tanda tanda O:
vital. - Klien tampak gelisah.
1.5 Menganjurkan teknik - Klien tampak
Relaksasi. meringis saat
1.6 Mengkolaborasi mengubah posisi.
dalam pemberian - Skala nyeri 5
analgetik - TD:150/100 mmHg,
S: 36,8 0C N: 96
kali/menit, R: 20
kali/menit.
A:
- Masalah belum
teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan :
- Ajarkan teknik
relaksasi (Nafas
dalam).
- Memberikan
analgetik (Ketorolak).
- Pantau TTV.

S
:
- Klien mengatakan
2.1 Mengkaji kemampuan badan terasa berat.
dalam mobilisasi.
- Klien
2.2 Melatih pasien dalam
mengatakan sulit
pemenuhan kebutuhan
09.15 bergerak.
ADL secara mandiri
 129

sesuai kemampuan. - Klien mengatakan

2.3 Mendampingi dan semua aktifitasnya di
bantu pasien saat bantu oleh perawat.
mobilisasi dan bantu O:
penuhi kebutuhan - Klien tampak
ADL. sulit bergerak.
2.4 Mengajarkan pasien - Klien tampak lemah.
bagaimana merubah - Klien terpasang infus
posisi dan berikan - Klien terpasang
bantuan jika kateter
diperlukan.
- Semua aktifitas klien
tampak di bantu oleh
perawat.
A:
Masalah belum teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan
- Mengajarkan
teknik mobilisasi.
- Mengatur posisi
klien miring kiri,
miring kanan,
duduk dan berjalan.

S:
- Pasien mengatkan
nyeri pada luka post
3.1 Mempertahankan SC.
tehnik aseptik - Pasien mengatakan
3.2 Mencuci tangan nyeri terasa hilang
sebelum dan sesudah timbul seperti disayat.
09.15
melakukan tindakan - Pasien mengatkan
3.3 Memeberikan terapi takut infeksi pada
antibiotik luka post sc O :
3.4 Meningkatkan intake - Pasien tampak
Nutrisi meringis.
3.5 Memonitor tanda dan - Pasien masid dalam
gejala lokal keadaan puasa,
- Luka post SC pasien
3.6 Mendorong pasien
istirahat yang cukup. belum tampak karena
masih ditutupi verban
Dengan panjang 10
cm.
130
 131

- Wbc :
26.19 - Skala
Nyeri 5
A:
Masalah belum teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.
- Injeksi ceftriaxone.
- Injeksi Metronidazol.
- Monitor tanda
dan gejala Infeksi.

09.15 4.1 Memonitor TTV S:

4.2 Memonitor adanya - Pasien
diplopia, pandangan mengatakan
kabur nyeri kepala. pusing.
4.3 Memonitor level - Pasien mengatakan
kebingungan dan sakit kepala.
orientasi. - Pasien
4.4 Mencatat perubahan mengatakan
pasien dalam Mual.
merespon stimulus. - Pasien mengatakan
4.5 Memonitor status kakinya bengka.
cairan. O:
4.6 Meningkatkan kepala - Pasien tampak lemas.
0-45 tergantung pada - Pasien tampak
kondisi pasien. meringis.
- Kaki pasien tampak
bengkak.
TD : 150/90 MmHG.
S : 26,8 C, N: 96
x/mnt, RR : 20 x/mnt.
- Produksi urine 500 cc.
A:
- Maslah belum teratsi
P:
Intervensi dilanjutkan.
- Pantau TTV
- Monitor Cairan : RL
drip MGSO$ 20
tts/mnt.
 132

6.1 Tentukan keingina dan S :

motivasi ibu untuk - Pasien mengatakan
09.15 menyusui. belum melihat
6.2 Memeberikan bayinya sejak
informasi tentang dilahirkan.

laktasi dan tehnik - Pasien mengatakan

memompan ASI belum menyusui
(Secara manual atau bayinya.
pompa elektrik ) - Pasien
6.3 Memberikan informasi mengatakan ASI
tentang keuntungan dipompa.
dan kerugian O:
pemberian ASI. - Pasien dalam keadann
6.4 Memantau integritas berpuasa.
kulit puting ibu. - Pasien tampak tidak
menyesui bayinya.
- ASI yang diberikan
dengan cara dipompa.
- ASI pasien tampak
sedikit, ASI yang
dihasilkan hanya 2 cc.
A:
Masalah belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi tentang laktasi
dan tehnik memompa
ASI.

6.1 Memonitor
S:
kemampuan pasien
untuk perawatan diri - Pasien mengatakn
yang mandiri. badanyya terasa
09.30 nyaman setelah
6.2 Memonitor kebutuhan
pasien untuk alat-alat mandi.
bantu kebersihan diri, - Pasien mengatkan
berpaikain, berhias, belum bisa berhias
toileting dan makan. sendiri.
6.3 Menyediakan bantuan O:
sampai pasien mampu - Pasien melakukan
secara utuh untuk perawatn diri : mandi
melakukan selfcare. dibantu oleh perawat.
- Pasien terlihat senang
 133

6.4 Mendorong pasien dan nyaman.

untuk melakukan A:
aktifitas sehari – hari Masalah defisit perawatn
yang normal sesuai diri belum teratasi P
kemampuan yang :
dimiliki. Intervensi dilanjutkan
6.5 Mendorong untuk - Bantu pasien
melakukan secara melakukan perawatan
mandiri tapi beri diri.
bantuan ketika pasien - Dorong keluarga
tidk mampu untuk
membantu

melakukannya. pasien melakukan

6.6 Mengajakan pasien perawatn diri.
/keluarga untuk
mendorong
kemandirian, untuk
memberina bantuan
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melihatnya.
 134

Jum’at, 1.1 Mengobservasi reaksi S;

08/06/2018 non verbal - Pasien mengatakan
09.15 ketidaknyaman. nyeri pada bekas luka
1.2 Meningkatkan dari SC mulai berkurang.
istirahat. - Pasien mengataka
1.3 Memonitor nyeri saat melakukan
tanda vital. pergerakan sudah
1.4 Mengevaluasi tanda berkurang.
relaksasi. - Pasien mengatakn
sudah bisa istirahat
dan tidur dengan
cukup karena nyeri
sudah mulai
berkurang.
O:
tehnik - Pasien tampak sedikit
meringis sambil
memegang area nyeri
saat duduk dan
berjalan.
- Skala nyeri 4
- TD : 140/90 MmHg,
S : 36,8 C, N : 84
pasien x/mnt, RR : 20 x/mnt.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi tehnik
relaksasi ( Tarik nafas
dalam).
pemenuha - Pantau TTV.

S:
- Pasien mengatakan sudah
bisa
n ADL menggerakkan
2.1 Mengevaluasi dalam
badannya sedikit demi
09.15 kebutuhan secara
mandiri sesuai sedikit.
kemampuan.
2.2 Mendampingi

dan
 135

bantu pasien saat - Pasien mengatkan belum

mobilisasi dan bantu bisa berjalan.
kebutuhan ADL.
2.3 Mengevaluasi pasien O:
bagaiman merubah - Pasien sudah tidak
posisi dan berikan terpasang infus lagi.
bantuan jika - Pasien sudah tidak
diperlukan. terpasang kateter.
- Pasien sudah mampu
melakukan aktifitas
secara perlahan.
- Pasien dipindahkan
ke ruangan pada jam
11.30 wib
- Suami dan keluarga
selalu mendapingi
pasien dalam
beraktifitas.
A:
Sebagian masalah teratasi
P:
- Evaluasi tehnik
mobilisasi.
- Bantu pasien untuk
memenuhi aktifitas
sehari-hari.

S:
- Pasien mengatakan
nyeri pada bekas
3.1 Mempertahankan tehnik jahitan sudah mulai
aseptik . berkurang.
09.15 - Pasien mengatakan
3.2 Memberikan
terapi antibiotik. kapan balutan diganti.
3.3 Meningkatkan intake - Pasien mengatkan
nutrisi. alergi pada telur.
3.4 Memonitor tanda dan O :
gejala infeksi sistemik - Pasien tampak tidak
dan lokal. memakann makanan
3.5 Mendorong pasien yang disedikan rumah
istirahat yang cukup. sakit sperti telur dan
susu.
- Pasien tampak
menghabiskan
buburnya saja.
- Luka pasien tampak
bersih.
- Tampak ada cairan
darah keluar dari
136
 137

bekas jahitan.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan.
- Lakukan perawatan
luka.
- Ganti balutan 2 kali
sehari.
- Injeksi
ceftriaxone
2x1 gr.
- Patral 3 x 1 tab.
- Vit.C 3 x 1 tab.

S:
4.1 Memonitor TTV
- Pasien mengatakan
4.2 Memonitor level
pusingnya berkurang.
kebingungan orientasi.
- Pasien mengatakan
4.3 Mencatat perubahan
sakit kepalanya
pasien dalam
berkurang.
merespon stimulus.
- Pasien mengatakan
tidak mual lagi.
- Pasien mengatakan
kakinya masih
bengkak.
O:
- Pasien tampak tenang.
- Paisen tampak lebih
bersemeangat dari
sebelumnya.
- Bengkak pada kaki
pasien tampak
berkurang.
- Pasien sudah mulai
berjalan tapi masih
dibantu oleh
suaminya.
- TD : 140/90 MmHg,
s: 36,8 C, N: 84
x/mnt.
- RR : 20 x/mnt. -
Banyak urine 600
cc A :
Masalah belum teratasi
P:
 138

Intervensi dilanjutkan
-
Pantau TTV
 139

Pantau output urine.

09.15 5.1 Mengevaluasi tentang S:

laktasi dan tehnik - Pasien sudah mulai
mempompa ASI banyak makan.
(secara manual atau - Pasien mengatakan
pompa) belum menyusui
5.2 Mengevaluasi tentang bayinya.
keuntungan dan - Pasien mengatakan
kerugian pemverian ASI masih dipompa
ASI. - Pasien mengatakan
5.3 Memantau integritaas ASInya sudah bisa
kulit puting susu. keluar sedikit demi
sedikit.
O:
- Pasien tampak tidak
menyusui bayinya.
- Bayi masih diruang
perinatologi.
- ASI yang
keluar tampak
sedikit.
- ASI dipompa ASI
yang dihasilkan 5 cc.
A:
Maslaah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Pantau integritas
kulit.
- Penkes
pengelolaan
ASI Eklusif.

S:
6.1 Memonitor
09.30 - Pasien mengatkan
kemampuan pasien
tadi pagi badanyya di
untuk perawatan diri
lap oleh suaminya.
yang mandiri.
- Pasien mengatkan
6.2 Memonitor kebutuhan
badnnya terasa segar.
pasien untuk alat-alat
- Pasien mengtakan
bantu kebersihan diri,
sudah bisa melakukan
berpaikain, berhias,
aktfitas ringan seperti
toileting dan makan.
menyisir rambut dan
6.3 Menyediakan bantuan
 140

sampai pasien mampu menyikat rambut.

secara utuh untuk - Pasien mengatkan
melakukan selfcare. belum bisa mandi di
6.4 Mendorong pasien kamar mandi.

untuk melakukan O:
aktifitas sehari – hari - Perawatan diri pasien
yang normal sesuai tampak dibantu oleh
kemampuan yang suaminya.
dimiliki. - Pasien tampak segar.
6.5 Mendorong untuk - Pasien tampak bersih
melakukan secara dan rapi.
mandiri tapi beri A:
bantuan ketika pasien Masalah teratasi sebagian.
tidk mampu P:
melakukannya.
Intervensi dilanjutkan
6.6 Mengajakan pasien
- Bantu klien untuk
/keluarga untuk
memenuhi kebutuhan
mendorong
perawatan diri jika
kemandirian, untuk
pasien tidak mampu
memberina bantuan
melakukannya.
hanya jika pasien
tidak mampu untuk
melihatnya.
 141

Sabtu, 1.1 Mengobservasi reaksi S:

09/06/2018 non verbal - Klien mengatakan
ketidaknyaman. nyeri sudah mulai
1.2 Meningkatkan berkurang.
istirahat. - Klien mengatakan
1.3 Memonitor sudah nyaman
tanda vital. dengan
Mengevaluasi keadaannya
relaksasi.
sekarang ini.
1.4 Mengevaluasi
relaksasi.
O:
- Klien tampak
tenang.
- Skala nyeri 3.
- TD: 130/80
S : 36,8 C
N : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
A:
Masalah mulai teratasi
P:
- Intervensi di
lanjutkan Evaluasi
teknik relaksasi
dari
(nafas dalam).
- pantau TTV.

tanda
tehnik S:
tehnik - Klien mengatakan
2.1 Mengevaluasi
pasien
dalam pemenuhan
 142

kebutuhan secara mandiri

ADL sudah bisa
sesuai kemampuan. berjalan tanpa
2.2 Mendampingi bantu bantuan dari
dan
pasien mobilisasi suaminya.
saat
dan bantu kebutuhan - Klien mengatakan
sudah bisa makan
2.3 Mengevaluasi sendiri.
bagaiman posisi pasien - Klien mengatakan
dan meruba mandi sudah di
bantuan h kamar mandi
diperlukan. berikan
namun masih di
jika bantu oleh
keluarganya.
O:
- Klien tampak
berjalan tanpa di
bantu oleh
suaminya.
- Klien tampak
sudah bisa makan
sendiri.
- Klien tampak
mandi ke kamar
mandi di bantu
oleh suami.
A:
Masalah mulai
teratasi.
P:
Intervensi di lanjutkan
- Pertahankan
teknik mobilisasi.

S:
Klien mengatakan
3.1 Mempertahankanterapi nyeri pada bekas
tehnik aseptik .
pasien jahitan mulai
3.2 Memberikan cukup. berkurang.
antibiotik.
O:
3.3 Meningkatkan intake
- Disekitar luka
3.4 Memonitor tanda dan tidak ada
gejala infeksi sistemik kemerahan.
dan lokal. - Bekas luka tampak
3.5 Mendorong kering tidak ada
istirahat yang keluar cairan.
 143

A:
 144

Masalah mulai
teratasi.
P:
Intervensi dilanjutkan.
- Anjurkan klien untuk
menjaga luka agar
tetap kering dan
bersih.
- Lakukan perawatan
luka.
- Ganti balutan

S:
4.1 Memonitor TTV
- Klien mengatakan
tidak pusing lagi.
4.2 Memonitor level
kebingungan orientasi. - Klien mengatakan
4.3 Mencatat perubahan kepalanya tidak
pasien dalam sakit lagi.
merespon stimulus. - Klien mengatakan
tidak mual lagi.
- Klien mengatakan
bengkak kakinya
mulai berkurang.
O:
- Klien tampak
bersemangat -
TD: 130/80
S : 36,8 C
N : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
- Banyak
urine
±700 cc.
A:
Masalah mulai teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan.
- Pantau TTV.
- Pantau output urin.
- Anjurkan klien
untuk memakan
obat herbal untuk
menurunkan
tekanan darah
 145

seperti mentimun,
saledri, daun
 146

alpukat.

5.1 Mengevaluasi tentang

laktasi dan tehnik
mempompa ASI
(secara manual atau
pompa).
5.2 Mengevaluasi tentang S :
keuntungan dan - Klien mengatakan
kerugian pemverian belum menyusui
ASI. bayinya.
5.3 Memantau integritaas - Klien mengatakan Asi
kulit puting susu. masih di pompa.
- Klien mengatakan
asinya sudah lebih
banyak dari hari
sebelumnya.
O:
- Klien tampak tidak
menyusui bayinya
- Bayi masih di ruang
perinatologi.
- Asi di pompa, keluar
sekitar ± 8 cc.
A:
Masalah mulaiteratasi
P:
Intervensi dilanjutkan -
Breast care.
- Perawatan payudara.
6.1 Memonitor
kemampuan pasien
untuk perawatan diri
yang mandiri. S:
6.2 Memonitor kebutuhan - Klien mengatakan
pasien untuk alat-alat tadi pagi sudah mandi
bantu kebersihan diri, diabntu oleh
berpaikain, berhias, suaminya di kamar
toileting dan makan. mandi.
6.3 Menyediakan bantuan - Klien mengatakan
sampai pasien mampu badannya terasa.
secara utuh untuk segar.
melakukan selfcare. Klien mengatakan
6.4 Mendorong pasien sudah bisa berhias
untuk melakukan sendiri.
aktifitas sehari – hari O:
yang normal sesuai
- Perawatan diri klien
 147

kemampuan yang tampak dibantu oleh

dimiliki.
6.5 Mendorong untuk

melakukan secara suaminya.

mandiri tapi beri - Klien tampak bersih dan
bantuan ketika pasien rapi.
tidk mampu A:
melakukannya. Masalah defisit perawatan
6.6 Mengajakan pasien diri : mandi mulai teratasi.
/keluarga untuk P:
mendorong Intervensi dihentikan.
kemandirian, untuk - Dorong
memberina bantuan keluargauntuk
hanya jika pasien membantu klien
tidak mampu untuk melakukan perawatan
melihatnya. diri
Klien 2
Waktu pelaksanaan Tindakan keperawatan Evaluasi
 148

Minggu, Management Nyeri S:

23/12/2018 Management Nyeri - Klien mengakatan
1.1 Mengidentiikasi nyeri pada luka
respon nyeri bekas operasi di
non verbal. perut bagian bawah
1.2 Mengidentifikasi - P:Klien menyatakan
faktor yang memperberat nyeri akibat
dan memperingan pembedahan.
nyeri.
- Q:Nyeri seperti
1.3 Menjelaskan penyebab
dan pemicu nyeri terbakar.
1.5 Menganjurkan - R:Nyeri pada
memonitor nyeri secara abnomen bagian
mandiri. bawah.
1.6 Mengajarkan tehnik - S : skala 6.
nonfarmokologis - T : nyeri sejak
untuk mengurangi selesai melakukan
nyeri. operasi O
:
- K/U cukup
- Tanda – tanda vital
TD: 160/90mmHg
N : 85x/menit
S : 37,7◦C
RR : 25x/menit
- Terdapat balutan
bekas luka operasi
sesar.
- Wajah tampak
menyeringai.
- Menggosok bagian
yang nyeri.
- Mengatupkan
 149

rahang.
- Adanya nyeri tekanan
pada luka bekas
operasi.
A:
Masalah belum teratasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprensif ermasuk
lokasi. Karakteristik
,durasi , frekuensi
,kualitas , dan factor
presipitasi.
- Mengobservasi
reaksi nonverbal
dari ketidak
nyamanan.
- Mengajarkan teknik
distraksi dan
relaxsasi.
- Menggunakan
teknik komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
pengalaman nyeri
klien.
- Mengontrol
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan.
- Pencahayaan
dan kebisingan.
- Berkolaborasi
pemberian analgesic

pengaruh S :
terhadap
- Klien mengatakan
luka dan
masih lemah untuk
tempat bergerak
 150

Minggu, 2.1 Mengkaji aktivitas

23/12/2018 kondisi kondisi
tubuh klien.
2.2 Mengatur
 151

tempat tidur O:
semifowler. - K/U cukup.
2.3 Mengannjurkan untuk
- Tanda – tanda vital
melakukan kaki.geraka
2.4 Membantu TD : 160/90mmHg
n
untuk N : 85x/menit
kebutuhan sehari- klien S : 37,7◦C
2.5 Mengevaluasi
memenuhi RR : 25x/menit
perkembangan hari.dalam
klien - Tampak sulit
melakukan secara bergerak.
aktivitas klien - Tidak dapat
bertahap.
2.6 Menganjurkan
melakukan
untuk istirahat. Mobilisasi.
- Klien tampak
berbaring ditempat
tidur.
- Kemampuan
pergerakan sendi
dan tungkai (ROM) :
terbatas.
- Mika/miki : belum
bias mika/miki.
- Terdapat balukan
jahitan post operasi
A:
Masalah belum terastasi
P:
Intervensi dilanjutkan
- Kaji pengaruh
aktivitas.
- terhadap kondisi luka
dan kondisi tubuh
umum.
- Atur tempat tidur
dalam posisi semi
fowler.
- Anjurkan
menggerakkan kaki
saat tidur.
- Bantu klien
memenuhi
kebutuhan aktivitas
sehari-hari.
- Evaluasi
perkembangan
kemampuan klien
 152

melakukan

aktivitas.

3.1 Bina hubungan saling

percaya.
3.2 Jelaskan pentingnya
perawatan payudara.
3.3 Ciptakan lingkungan
yang nyaman bagi ibu
menyusui
3.4 Ajarkan cara perawatan
payudara dengan benar.
3.5 Memberikan posisi semi
fowler saat menyusui.

Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data

Berdasarkan tabel 4.4 diatas bahwa Implementasi yang dilakukan

berdasarkan dari rencana atau intervensi yang telah dibuat, tujuan

melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan intervensi keperawatan

agar kriteria hasil dapat tercapai.

5) Evaluasi
4.10 Tabel 10
Hasil Case Review Evaluasi Keperawatan Ibu Post Sectio
Caesarian dengan Preeklampsia di RSUD dr. Achmad Mochtar
Bukit Tinggi

Hari ke- Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP)

Pasien I
 153

Sabtu I S;
09/06/2018 - Pasien mengatakan
09.30 nyeri sudah mulai
berkurang
- Pasien mengatkan
sudah nyaman dengan
keadaaanya sekarang
ini. O ;
- Pasien tampak tenang.
- Skala Nyeri 3
- TD : 130/80 MmHg, S:
36,8, N: 84 x/mnt.,
RR : 20x/mnt.
A:
Masalah mulai teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Evaluasi tehnik
relaksaasi (Nafas
Dalam).
- Pantau TTV

S:
- Pasien mengatakan
sudah bisa berjalan
tanpa bantuan dari
II suaminya.
- Pasien mengatakan
mandi sudah
dikamarnadi namun
masih dibantu oleh
keluarganya.

O:
- Pasien tampak berjalan
tanpa di bandtu oleh
suaminya.
 154

- Pasien tampak sudah

bisa makan sendiri.
- Pasien tampak mandi
dikamar mandi dibantu
suaminya.

A:
Masalah mulai teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan
Pertahankan tehnik
mobilisasi.

S:
- Pasien mengatakan nyeri
III pada bekas jahitan
mulai berkurang.

O:
- Disekitar luka
tidak ada
kemerahan.
- Bekas luka tampak
kering tidak ada keluar
cairan.

A:
Masalah mulai teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Anjurkan pasien untuk
menjaga luka agar tetap
kering dan bersih. -
Lakukan perawatn luka -
Ganti balutan.

S:
- Pasien mengatakan
tidak pusing lagi.
- Pasien mengatakan
kepalanya tidak sakit
IV lagi.
- Pasien mengatakan
 155

tidak mual lagi

- Pasien mengatakan
 156

bengkak kakinya mulai

berkurang.

O:
- Pasien tampak
bersemangat
- TD : 130/80 MmHg
S : 36,8 C N:
84 x /mnt RR :
20 x /mnt.
Produksi urine 700cc

A:
Masalah mulai teratasi

P:
Intervensi Dilanjutkan
- Pantau TTV
- Pantau output urin
- Anjurkan pasien untuk
memakan obat herbal
untuk menurunkan
tekanan darah seperti
mentimun, seledri, daun
alpukat.

S:
- Pasien mengatakan
belum menyusui
V bayinya.
- Pasien
mengatakan
ASI masih dipompa.
- Pasien mengatakan
ASInya sudah lebih
banyak dari hari
sebelumnya.

O:
- Pasien tampak
menyusui bayinya.
- Bayi masih
diruang
perinatologi.

A:
 157

Masalah mulai teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan

- Breascare
- Perawatan payudara.

VI S:
- Pasien mengatakan tadi
pagi sudah mandi
dibantu oleh suaminya
di kamar mandi.
- Pasien mengatakan
badannya terasa segar.
- Pasien mengatakan
sudah bisa berhias diri.

O:
- Perawatan diri pasien
tampak dibantu oleh
suaminta.
- Pasien tampak bersih
dan rapi.

A:
Masalah Teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan
- Dornong keluarga untuk
memabntu pasien
melakukan perawatn
diri.
Pasien II
 158

Senin 24/12/2018 I S:
- Pasien mengatakan nyeri
pada luka operasi
diabdomen bagian
bawah mulai
berkurang.

O:
- TD : 130/90 MmHg
S : 36,4 C
N : 80 x /mnt
RR : 22 x /mnt

A:
Maslah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan Intervensi
 159

- Evaluasi tehnik
relaksasi.

II S:
- Pasien mengatakan
sudah bisa berjalan
tanpa bantuan dari
suaminya.
- Pasien mengatakan
mandi sudah
dikamarnadi namun
masih dibantu oleh
keluarganya.

O:
- Pasien tampak berjalan
tanpa di bandtu oleh
suaminya.
- Pasien tampak sudah
bisa makan sendiri.
- Pasien tampak mandi
dikamar mandi dibantu
suaminya.

A:
Masalah mulai teratasi.

P:
Intervensi dilanjutkan
Pertahankan tehnik
mobilisasi.

S:
- klien mengatakan tidak
mengetahui cara
III melakukan
perawatan payudara
dengan benar.

O:
- K/U cukup
 160

- Tanda - tanda vital

TD : 160/90mmHg

N : 85x/menit
S : 37,7◦C
RR : 25x/menit
- Klien tampak bingung
saat ditanya tentang
perawatan payudara
Klien tidak
mengetahui cara
melakukan
perawatan payudara

A:
- Masalah belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan.
- Jelaskan pentingnya
perawatan payudara.
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman ketika
memberi ASI.
- Ajarkan cara
perawatan payudara
dengan benar
Sumber : (Putri, 2018), (Agustina, 2018)

Interprestasi Data

Berdasarkan tabel diatas, masalah keperawatan pada klien 1 mulai

teratasi sedangkan pada klien 2 untuk defisit perawatan payudara belum

teratasi.

B. Pembahasan

Pembahasan hasil review kasus ini akan membahas mengenai

adanya kesesuaian dan kesenjangan antara teori dan pelaksanaan asuhan

 161

keperawatan pada klien 1 dan klien 2 dengan kasus preeklampsi. Kegiatan

yang dilakukan meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi

keperawatan, implementasi keperawatan, dan evaluasi keperawatan.

1. Pengkajian

Pada pengkajian ditemukan beberapa data yang ada pada kedua

klien. Klien 1 bernama Ny. E, G1P0A0 umur 22 tahun dan klien 2

bernama Ny. M, G2P1A0 umur 27 tahun dengan diagnosa post operasi

Sectio Caesarian atas indikasi PEB. Sebelum masuk rumah sakit klien

1 memiliki riwayat peningkatan tekanan darah hingga 180/120 MmHg,

mengeluh pusing, mual serta protein urine positif 3, dan pada klien 2

memiliki riwayat peningkatan tekanan darah hingga 180/100 MmHg

disertai kontraksi.

Sesuai dengan konsep dasar teori preeklampsi dijelaskan bahwa

preeklampsi merupakan kondisi spesifik pada kehamilan yang ditandai

dengan tingginya tekanan darah, tingginya kadar protein dalam urine

serta edema, diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya hipertensi

spesifik yang disebabkan kehamilan disertai dengan gangguan sistem

organ lainnya pada usia kehamilan diatas 20 minggu, POGI, 2016.

Pengkajian ditemukan klien 1 belum pernah memiliki riwayat

persalinan sebelumnya, sehingga kehamilan ini yang pertama bagi

klien 1 sedangkan klien 2 memiliki riwayat persalinan normal 5 tahun

yang lalu sehingga kehamilan ini yang kedua bagi klien 2. Hasil

riwayat penyakit keluarga pada klien 1 tidak memiliki riwayat penyakit

 162

hipertensi dalam keluarga, sedangkan klien 2 memiliki riwayat

penyakit dalam keluarga yaitu hipertensi. Berdasarkan hasil pengkajian

tersebut peneliti menghubungkan dengan teori menurut Marianti

(2017) yang menjelaskan faktor resiko preeklampsi yaitu selain

primigravida, kehamilan ganda serta riwayat preeklampsia, faktor

lainnya yang bisa meningkatkan resiko preeklamsia adalah riwayat

penyakit hipertensi serta jarak kehamilan yang cukup jauh dari

kehamilan pertama.

Pengkajian riwayat penyakit sekarang ditemukan pada kedua klien

memiliki kesamaan yaitu mengeluh nyeri pada luka post operasi sectio

caesarian. Prosedur tindakan yang dilakukan pada klien 1 dan klien 2

sesuai dengan teori, Hartati & Maryunani 2015 tindakan sectio

caesaria dilakukan apabila tidak memungkinkan dilakukan persalinan

pervaginam disebabkan adanya resiko terhadap ibu atau janin

diantaranya komplikasi preeklampsia.

Pada pengkajian pemeriksaan fisik klien 1 ditemukan tekanan

darah 150/100 MmHg dan pemeriksaan abdomen TFU 2 jari dibawah

pusat serta pengeluaran pervagina lochea rubra produksi 50 cc, warna merah

kehitaman, bau amis, konsistensi encer. Sedangkan klien 2 ditemukan

tekanan darah 180/100 MmHg dan pengeluaran pervagina Lochea rubra

produksi 150 cc. Sesuai teori Suherni, 2009 menjelaskan perubahan sistem

reproduksi pasca persalinan terhadap uterus yang mengalami proses involusi

akibat peningkatan kontraksi otot otot polos uterus sehingga dua belas jam

pasca persalinan, tinggi fundus uteri mencapai kurang lebih 1 cm diatas

 163

umbilikus diikuti pengeluaran lokia rubra kruenta, cairan yang keluar

bewarna merah.

Pemeriksaan fisik bayi klien 1 ditemukan berat badan bayi 1400

gram, panjang badan 40 cm, suhu badan 35,9° C, nadi 115 x /menit,

pernapasan bayi 42 x/menit, lingkar kepala bayi 28 cm, lingkar dada

bayi 27 cm, lila 6 cm dan apgar score 7/8. Sedangkan pada klien 2

ditemukan berat badan bayi 3200gram dengan panjang badan bayi 48

cm dan suhu 35°C. Menurut teori Kumalasari, (2014) asuhan pada

neonatus diberikan pada bayi segera setelah lahir untuk mengetahui

apakah transisi dari kehidupan intrauterine ke ekstrauterine berjalan

dengan lancar dan tidak ada kelainan dengan melakukan pemeriksaan

medis komprehensif dalam 24 jam pertama kehidupan dan dilanjutkan

dengan pemeriksaan rutin neonatus.

Pengkajian pada penelitian ini menggunakan format pengkajian

adaptasi Roy dimana pada tahap konsep diri ditemukan pada klien 1

merasa sedih terpisah dengan bayinya dan tidak bisa menyusui bayi

secara langsung karena bayi dirawat diruang Perinatologi, namu klien

selalu berdzikir dan berdoa agar bayinya sehat, aktifitas pasien masih

dibantu keluarga. Pada klien 2 tidak ditemukan data pengkajian konsep

diri. Pada pengkajian fungsi peran ditemukan pada klien 1 dam klien 2

seorang ibu rumah tangga, perbedaan terletak pada pekerjaan suami

dimana klien 1 sebagai pedagang sedangkan klien 2 sebagai petani.

 164

Selanjutnya pengkajian ketergantuang atau interdependensi ditemukan

perbedaan, pada klien 1 merupakan kelahiran anak pertama, klien tahu

cara merawat bayi namun belum dapat melakukannya, klien tidak

mengetahui tentang ASI Eklusif dan perawatan payudara sedangkan

pada klien 2 ini merupakan kelahiran anak yang kedua, klien dapat

merawat sendiri bayinya serta berencana memberikan ASI Eklusif

selama 6 bulan namu klien 2 tidak mengetahui tentang perawatan

payudara.

Pada tahap pengkajian stimulus fokal ditemukan pada klien 1

mengatakan senang dan bangga atas kelahiran anak pertama

dilanjutkan stimulus kontekstual pada klien 1 merasa sedih dengan

kondis bayinya saat ini kemudian pada stimulus residual klien 1

ditemukan ANC hanya 1 kali. Sedangkan pada klien 2 ditemukan hasil

pengkajian stimulus fokal klien tidak mengetahui cara perawatan

payudara meskipun sudah anak kedua dilanjutkan stimulus

kontesktual, klien 2 tampak kesulitan memperagakan cara perawatan

payudara kemudian untuk stimulus residual ditemukan klien tidak

melakukan senam nifas.

Kesimpulan mengenai pembahasan pengkajian diatas menurut

asumsi penulis klien dengan preeklampsi memiliki masalah kesehatan

yang dapat dilihat sebagai suatu sistem adaptasi terhadap perubahan

kebutuhan fisiologis, konsep diri, fungsi peran, dan hubungan

interdependensi selama sehat dan sakit. Perawat dalam melakukan

 165

pengkajian harus menggali lebih dalam mengenai masalah atau

keluhan yang sedang dialami oleh klien dalam rentang sehat dan

sakitnya sehingga mengetahui proses adaptasi terhadap masalah yang

terjadi pada klien dan melakukan tindakan yang harus diberikan pada

klien.

2. Diagnosa Keperawatan

Hasil review kasus pada klien 1 dan klien 2 penegakkan diagnosa

sesuai dengan data fokus serta analisa data yang dikaji dari kedua klien

tersebut. Pada klien1 ditemukan 6 diagnosa yang ditegakkan yaitu;

Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik, Hambatan Mobilisasi

fisik berhubungan dengan post sc, Resiko infeksi berhubungan dengan

trauma jaringan, Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan

dengan penurunan kardiak output sekunder terhadap vasoplasme

pembuluh darah, Menyusui tidak efektif berhubungan dengan

pemisahan ruangan bayi dengan ruangan ibu post partum, Defisit

perawatan diri berhubungan dengan luka post SC. Sedangkan pada

klien 2 ditemukan 3 diagnosa yang ditegakkan yaitu ; Nyeri akut

berhubungan dengan injury fisik, (pembedahan, trauma jalan

lahir,episiotomy), Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan efek

anestesi, Defisiensi kurang pengetahuan perawatan payudara

berhubungan dengan kurangnya informasi.

Menurut teori asuhan keperawatan preeklampsi Marliana &

Hani, 2018 dan Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017 terdapat 7 diagnosa
 166

yang muncul pada kasus preeklampsi yaitu ; Gangguan Pertukaran

Gas, Gangguan Eliminasi Urine, Nyeri Akut, Resiko Infeksi,

Gangguan Proses Keluarga, Gangguan Perlekatan, serta Menyusui

Tidak Efektif. .

Diagnosa nyeri ditegakkan pada kedua klien sesuai dengan hasil

pengkajian yang ditemukan pada klien 1 terdapat data subyektif klien

mengeluh nyeri pada luka bekas operasi, nyeri seperti disayat-sayat

dan hilang timbul serta makin bertambah nyeri saat melakukan

pergerakan atau aktifitas, pada klien 2 ditemukan data subyektif klien

mengeluh nyeri abdomenn bagian bawah karena luka bekas operasi,

nyeri dirasakan seperti terbakar dan hilang timbul, nyeri makin

bertambah saat klien bergerak. Dalam hasil pengkajian data obyektif

klien 1 didapatkan hasil klien tampak meringis, skala nyeri 4-5 serta

sulit tidur sedangkan pada klien 2 didapatkan data obyektif klien

tampak meringis, skala nyeri 6.

Pada klien preeklampsi dengan post sectio caesarian nyeri yang

ditimbulkan terjadi karena insisi prosedur operasi pada daerah

abdomen sehingga menyebabkan terputusnya kontinuitas jaringan dan

menimbulkan trauma pada jaringan, Marliana & Hani, 2018.

Perumusan penulisan diagnosa keperawatan nyeri yang terdapat

pada klien 1 dan klien 2 menurut teori penulisan diagnosa maka

menjadi Nyeri Akut D.0077 berhubungan dengan agen pencedera fisik

prosedur operasi. Nyeri akut merupakan pengalaman sensorik atau

 167

emosioanl yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau

fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintesitas ringan

hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan. Penegakkan

diagnosa memenuhi validasi penegakkan diagnosa keperawatan sesuai

teori yaitu sekitar 80 % - 100 % dari tanda mayor dan tanda minor

sebagai pendukung. Kriteria mayor yang dapat ditemukan berupa data

subyektif mengeluh nyeri dan data obyektif berupa tampak meringis,

bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi meningkta serta sulit tidur.

Sedangkan kriteria minor yang dapat ditemukan berupa data obyektif

tekanan darah meningkat, pola napas berubah, nafsu makan berubah,

proses berfikir terganggu, menarik diri serta berfokus pada diri sendiri,

Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017.

Diagnosa keperawatan resiko infeksi berhubungan dengan

trauma jaringan yang ditegakkan pada klien1, menurut hasil

pengkajian ditemukan data subyektif klien mengatakan alergi pada

telur, takut infeksi pada luka post operasi, nyeri pada luka bekas

operasi serta takut untuk bergerak karean ada bekas luka post operasi

sedangkan dalam data obyektif ditemukan klien tampak melindungi

daerah jahitan, tampak menahan sakit, luka tampak dibalut verband, 6

jam sesudah operasi klien malas bergerak.

Klien preeklampsi dengan post operasi sectio caesarian akan

mengalami insisi prosedur operasi yang menyebabkan terputusnya

kontinuitas jaringan pada luka bekas operasi dengan kondisi

 168

lingkungan, perilaku personal hygiene serta daya tahan yang menurun

membuat invasi bakteri pada tubuh klien sehingga klien beresiko

mengalami infeksi pada luka bekas operasi, Marliana & Hani, 2018.

Perumusan penulisan diagnosa keperawatan resiko infeksi yang

terdapat pada klien 1 menurut teori penulisan diagnosa maka menjadi

Resiko Infeksi D.0142 dibuktikan dengan efek prosedur invasif.

Resiko infeksi merupakan suatu kondisi beresiko mangalami

peningkatan terserang organisme patogenik. Penegakkan diagnosa

sudah memenuhi validasi penegakkan diagnosa keperawatan sesuai

dengan teori dimana pada diagnosa resiko tidak memiliki penyebab

dan tanda/gejala namun memiliki faktor resiko berupa efek prosedur

invasif.

Diagnosa menyusui tidak efektif yang ditegakkan pada klien 1

ditemukan data subyektif klien mengatakan merasa sedih terpisah

dengan bayinya dan tidak bisa menyusui bayi secara langsung, ASInya

hanya sedikit dan diberikan dengan cara dipompa, bayinya dirawat

diruang perinatologi sedangkan dalam data obyektif ditemukan bayi

dirawat diruang perinatologi, ASI diberikan dengan cara dipompa dan

ASI yang keluar tampak sedikit.

Menyusui tidak efektif merupakan kondisi dimana ibu dan bayi

mengalami ketidakpuasan atau kesukaran pada proses menyusui,

perubahan fisiologis yang dialami pada klien yaitu proses involusi

akan mempengaruhi peningkatan ocytocin dan prolaktin untuk

 169

merangsang ASI jika proses menyusui tidak efektif akan terjadi

pembendungan ASI, Marliana & Hani, 2018.

Perumusan penulisan diagnosa keperawatan menyusi tidak

efektif yang terdapat pada klien 1 menurut teori penulisan diagnosa

maka menjadi Menyusui Tidak Efektif D.0029 dibuktikan dengan

kecemasan maternal. Penegakan diagnosa belum memenuhi validasi

penegakkan diagnosa keperawatan sesuai dengan teori yaitu sekitar

80%-100% dari tanda mayor dan tanda minor sebagai pendukung.

Kriteria mayor dapat berupa data subyektif kecemasan maternal,

kelelahan maternal dan data obyektif bayi tidak mampu melekat pada

payudara ibu, ASI tidak menetes/memancar, BAK bayi kurang dari

8x/24 jam, nyeri atau lecet terus menerus setelah minggu kedua.

Sedangkan kriteria minor berupa data obyektif intake bayi tidak

adekuat, bayi menghisap tidak terus menerus, bayi menangis saat

disusui, bayi menolak untuk menghisap, Tim Pokja SDKI DPP PPNI,

2017.

Berdasarkan uraian diatas perumusan penulisan diagnosa

keperawatan belum semuanya memenuhi standard penulisan diagnosa

keperawatan sesuai dengan SDKI. Diagnosa keperawatan yang dapat

ditegakkan dan sesuai teori pada klien 1 yaitu Nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedera fisik prosedur operasi D.0077, Resiko infeksi

dibuktikan dengan efek prosedur invasif D.0142 serta Menyusui tidak

efektif dibuktikan dengan kecemasan maternal D.0029. Sedangkan

 170

diagnosa keperawatan yang dapat ditegakkan pada klien 2 yaitu Nyeri

akut berhubungan dengan agen pencidera fisik prosedur operasi

D.0077.

3. Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang disusun pada klien 1 dengan

diagnosa Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik

prosedur operasi yaitu ; Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil

klien mengatakan nyeri berkurang, klien tampak rileks, klien mampu

melakukan nafas dalam. Intervensi yang dilakukan Management nyeri

yaitu ; Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi dan frekuensi, observasi reaksi non verbal dari

ketidaknyamanan, tingkatkan istirahat, monitor tanda-tanda vital,

anjurkan tehnik relaksasi, kolaborasi dalam pemberian analgetik.

Intervensi keperawatan yang disusun pada klien 2 dengan diagnosa

Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisik prosedur operasi

yaitu ; Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam nyeri dapat

berkurang dengan kriteria hasil melaporkan bahwa nyeri berkurang,

mampu mengenali skala nyeri; skala,intensitas, frekuensi, dan tanda

nyeri, wajah rileks. Intervensi yang dilakukan ; Bina hubungan saling

percaya, lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk

lokasi karakteristik, durasim frekuensi dan faktor penyebab, observasi

reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan, mengajarkan tehnik ditraksi

 171

dan relaksasi, gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

nyeri yang dirasakan klien, perhatikan lingkungan yang dapat

mempengaruhi nyeri; suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan dll,

kolaborasi pemberian analgetik.

Penerapan penulisan intervensi keperawatan yang tercantum pada

klien 1 dan klien 2 menurut standar luaran dan standar intervensi

keperawatan maka intervensi nyeri akut b.d agen pencedera fisik

menjadi ; Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 6 jam

diharapkan tingkat nyeri L.08066 berkurang dengan kriteria hasil ;

pasien melaporkan keluhan nyeri berkurang, keluhan nyeri meringis

menurun, pasien menunjukkan sikap protektif menurun, pasien tidak

tampak gelisah. Intervensi keperawatanyang dilakukan yaitu

Management Nyeri I.08238, Observasi ; identifikasi; lokasi,

karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, identifikasi

skala nyeri, identifikasi respon nyeri non verbal, identifikasi faktor

yang memperberat dan memperingan nyeri, monitor efek samping

penggunaan analgetik. Terapeutik ; berikan tehnik non farmakologis

untuk mengurangi nyeri; hipnosis, akupressur, kompres hangat.dingin,

terapi imajinasi terbimbing, fasilitasi istirahat dan tidur. Edukasi ;

Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri, jelaskan strategi

meredakan nyeri, anjurkan memonitor nyeri secara mandiri, anjurkan

menggunakan analgetik secara tepat, ajarkan tehnik nonfarmakologis

untuk mengurangi nyeri. Kolaborasi; pemberian analgetik jika perlu.

 172

Intervensi keperawatan yang disusun pada klien 1 dengan diagnosa

keperawatan Resiko Infeksi ditandai dengan efek prosedur invasif

yaitu ; . Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3 x 24 jam

diharapkan pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil klien

bebas dari tanda dan gejala infeksi, menunjukkan kemampuan untuk

mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit dalam batas normal.

Intervensi yang dilakukan ; Pertahankan tehnik aseptik, cuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan tindakan, berikan terapi antibiotik,

tingkatkna intake nutrisi, monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal, dorong pasien istirahat, dorong masukan cairan oral dan diet

tinggi protein, vitamin c dan zat besi, anjurkan klien untuk melakukan

perawatan luka dan ganti verban, anjurkan klien untuk menjaga luka

agar tetap kering dan bersih.

Penerapan penulisan intervensi keperawatan yang tercantum pada

klien 1 menurut standar luaran dan standar intervensi keperawatan

maka intervensi keperwatan Resiko infeksi dibuktikan dengan efek

prosedur invasif menjadi ; Setelah dilakukan intervensi keperawatan

selama 3 x 24 jam diharapkan tingkat infeksi L.141137 menurun

dengan kriteri hasil tanda-tanda infeksi menurun; demam, nyeri,

kemerahan dan bengkak), kadar sel darah putih membaik. Intervensi

yang dilakukan Pencegahan Infeksi I.14539, Observasi; Monitor tanda

dan gejala infeksi lokal dan sistemik, Terapeutik ; Cuci tangan

sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien,

 173

perrahankan tehnik aseptik pada pada pasien beresiko tinggi, Edukasi ;

Jelaskan tanda dan gejala infeksi, ajarkan cara mencuci tangan dengan

benar, ajarkan cara memeriksa kondisi luka post operasi, anjurkan

meningktakan asupan nutrisi.

Intervensi keperawatan yang disusun pada klien 1 dengan diagnosa

keperawatan Menyusui tidak efektif berhubungan dengan kondisi

situasional yaitu ; . Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3

x 24 jam diharapkan ibu menyusui bayi secara efektif dengan kriteria

hasil kemantapan pemberian ASI pada bayi, kemantapan ibu untuk

membuat bayi melekat dengan tepat, pemeliharaan pemberian ASI,

penyapihan pemberian ASI . Intervensi yang dilakukan ; Tentukan

keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui, berikan informasi tentang

laktasi dan tehnik memompa ASI, berikan informasi tentang

keuntungan dan kerugian pemberian ASI, pantau integritas kulit puting

ibu, ajarkan pasien tentang prosedur dan tehnik menyusui yang benar

cara perawatan payudara.

Penerapan penulisan intervensi keperawatan yang tercantum pada

klien 1 menurut standar luaran dan standar intervensi keperawatan

maka intervensi keperwatan Menyusui tidak efektif berhubungan

dengan kondisi situasional menjadi ; Setelah dilakukan intervensi

keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status menyusui L.03029

meningkat dengan kriteri hasil perlekatan bayi pada payudara ibu

meningkat, kemampuan ibu memposisikan bayi dengan benar

 174

meningkat, tetesan/pancaran ASI meningkat, suplai ASI adekuat

meningkat serta kepercayaan diri ibu ibu meningkat. Intervensi yang

dilakukan Konseling laktasi I.03093, Pijat laktasi I.03134 dan Promosi

ASI ekslusif I.03135, Observasi; Identifikasi keadaan emosional dan

ibu saat akan dilakukan konseling menyusui, identifikasi permasalahan

yang ibu alami selama proses menyusui, identifikasi pengetahuan ibu

tentang menyusui, monitor kondisi mammae dan puting, identifikasi

kebutuhan laktasi bagi ibu pada antenatal, intranatal dan postnatal,

Terapeutik ; Gunakan tehnik mendengarkan aktif , berikan pujian

terhadap perilaku ibu yang benar, posisikan ibu dengan nyaman, pijat

mulai dari kepala, leher, bahu punggung dan payudara, pijat dengan

kembut dan secara melingkar, libatkan suami dan keluarga, gunakan

sendok dan cangkir jika bayi belum bisa menyusu, diskusikan dengan

keluarga tentang ASI Ekslusif, Edukasi ; Jelaskan program gizi dan

persepsi pasien terhadap diet yang diprogramkan, jelaskan tujuan,

manfaat tindakan pijat laktasi, jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan

bayi, jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI, anjurkan ibu memberikan

nutrisi kepada bayi hanya dengan ASI, anjurkan ibu menjaga produksi

ASI dengan memerah, walaupun kondisi ibu dan bayi terpisah.

Kesimpulan pembahasan intervensi dibuat belum sesuai dengan

satndar penulisan intervensi keperawatan SLKI dan SIKI.

 175

4. Pelaksanaan/Implementasi Keperawatan

Implementasi pada klien 1 dengan diagnosa nyeri akut berhubungan

dengan agen pencedara yang telah dilakukan yaitu ; melakukan

pengkajian nyeri secara komprehensif, mengobservasi reaksi non

verbal dari ketidaknyamanan, meningkatkan istirahat, memonitor

tanda-tanda vital, menganjurkan tehnik relaksasi serta kolaborasi

dalam pemberian analgetik. Untuk implementasi dengan diagnosa

resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif yang telah

dilakukan yaitu ; mempertahankan tehnik aspetik, mencuci tangan

sebelum dan sesudah melakukan tindakan, memberikan therapi

antibiotik, meningkatkan intake nutrisi, memonito tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal, mendorong klien istirahat yang cukup,

dorong masukan cairan oral dan diet tinggi protein, vitamin c dan zat

besi, anjurkan klien untuk melakukan perawatan luka dan ganti verban,

anjurkan klien untuk menjaga luka agar tetap kering dan bersih.

Sedangkan implementasi dengan diagnosa menyusui tidak efektif

berhubungan dengan kondisi situasional yang telah dilakukan adalah :

tentukan keinginan dan motivasi ibu untuk menyusui, memberikan

informasi tentang laktasi dan tehnik memompa ASI, memberikan

informasi tentang keuntungan dan kerugian pemberian ASI, memantau

integritas kulit puting ibu, mengajarkan klien tentang prosedur dan

tehnik menyusui yang benar, cara perawatan.

Implemantasi pada klien 2 dengan diagnosa nyeri akut

 176

berhubungan dengan agen pencedara fisik yang teah dilakukan adalah ;

membina hubungan saling percaya, melakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif, mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan,

mengajarkan, tehnik distraksi dan relaksasi, menggunakan tehnik

komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalamannyeri klien,

mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti, suhu

ruangan, pencahayaan dan kebisingan, berkolaborasi pemberian

analgetik.

Berdasarkan uraian diatas dari intervensi yang sudah disusun telah

dilakukan semua implementasi sesuai dengan intevensi pada klien 1

dan klien 2 dengan pelaksanaan tindakan selama 3 hari.

5. Evaluasi

Evaluasi pada pasien 1 dan pasien 2 dibuat berdasarkan catatan

perkembangan pasien yang ada dalam pelaksanaan tindakan, dari hasil

evaluasi tersebut dapat terlihat apakah masalah keperawatan pasien

yang dialami teratasi atau tidak.

Hasil evaluasi yang dilakukan pada klien 1 terdapat diagnosa

keperawatan teratasi setelah 3 hari dilakukan asuhan keperawatan yaitu

diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisik, resiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif serta

diagnosa menyusui tidak efektif berhubungan dengan kondisi

situasional. Sedangkan pada klien 2 terdapat diagnosa yang teratasi

 177

sebagian setelah 3 hari dilakukan asuhan keperawatan yaitu diagnosa

nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik.

 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. KESIMPULAN

Sesuai hasil literatur review kasus penerapan asuhan keperawatan

pada klien Ny. E dan Ny. M, penulis dapat mengambil kesimpulan

sebagai berikut:

1. Pengkajian

Peneliti mampu melakukan pengkajian review kasus asuhan

keperawatan pada klien Ny. E dan klien Ny. M dengan preklampsia.

Kedua klien menunujukan gejala yang sama pada saat masuk rumah

sakit dengan peningkatan tekanan darah mencapai 180/100 MmHg.

Klien 1 merupakan primigravida sedangkan klien 2 multigravida

dengan jarak kehamilan yang cukup jauh, merupakan faktor resiko

terhadap preklampsi. Pengkajian menggunakan format pengkajian

menurut konsep teori adapatsi Calista Roy.

2. Diagnosa keperawatan

Pada klien 1 dan 2 diagnosa keperawatan belum semua

menggunakan standar diagnosa keperawatan indonesia SDKI.

3. Intervensi

Intervensi yang dilakukan pada klien 1 dan klien 2 tidak

menggunakan SLKI dan SIKI.

160

161
 4. Implementasi

Implementasi keperawatan dilaksanakan sesuai dengan rencana

tindakan yang telah disusun. Implementasi pada klien 1 dan klien 2

sesuai dengan kebutuhan klien dengan preeklampsi dengan post sectio

caesarian. Implementasi pada klien 1 maupun klien 2 sudah

dilaksanakan semua sesuai dengan intervensi yang disusun selama 3

hari.

5. Evaluasi

Evaluasi yang dilakukan pada klien 1 dan klien 2 sesuai dengan

catatan perkembangan dalam bentuk SOAP. Pada klien dari 3 diagnosa

yang ditegakkan masalah teratasi semua, sedangkan pada klien 2

masalah teratasi sebagian dari 2 diagnosa yang ditegakkan.

B. SARAN

1. Bagi penulis

Hasil penelitian ini diharapkan dapat meningkatkan kemampuan,

keterampilan, dan pengalaman, serta wawasan peneliti sendiri dalam

melakukan penelitian ilmiah khususnya dalam pemberian asuhan

keperawatan pada klien preeklampsi. Diharapkan bagi peneliti

selanjutnya dapat melakukan pengkajian secara holistik terkait dengan

yang dialami oleh klien agar asuhan keperawatan dapat tercapai tepat

sesuai dengan masalah yang ditemukan pada klien preeklampsi

2. Bagi tempat penelitian

 180

Hasil penelitian yang peneliti lakukan diharapkan dapat menjadi

bahan informasi bagi perawat dan pihak Rumah Sakit untuk dapat

meningkatkan mutu pelayanan dalam melaksanakan asuhan

keperawatan pada pasien dengan Preeklampsia secara profesionl dan

komperhensif.

3. Bagi perkembangan ilmu keperawatan

Hasil penelitian diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan

dalam bidang keperawatan khususnya dalam pelaksanaan asuhan

keperawatan pada klien dengan kasus preeklampsi secara

komprehensif dan mengikuti perkembangan literature – literatur

keperawatan yang terbaru serta memacu pada peneliti selanjutnya

sehingga menjadi bahan pembanding dalam melakukan penelitian

pada klien dengan Preeklampsi.

DAFTAR PUSTAKA

Abiee. (2012). Askep Maternitas. Retrieved from

https://galeriabiee.wordpress.com/kumpulan-askep/askep-
maternitas/asuhankeperawatan-pada-pasien-dengan-preeklampsia/
Agustina, L. (2018). Asuhan Keperawatan Ny.M Post SC Indikasi PEB Di RSUD
Bangil Pasuruan. Retrieved from
https://repository.kertacendekia.ac.id/media/298882-asuhan-
keperawatanpada-ny-m-dengan-diag-9eacec69.pdf.
Andriyani, R. (2012). Faktor Risiko Kejadian Pre-Eklampsia di RSUD Arifin
Achmad. Jurnal Kesehatan Komunitas.
https://doi.org/10.25311/jkk.vol2.iss1.38
Anggraeni, D. (2011). Asuha Pada Bayi Baru Lahir. 7–33.
Bobak. (2010). Konsep Post Partum. Post Partum, 3(2), 9–16. Retrieved from
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/126/jtptunimus-gdl-norhimawat-62812-
babii.pdf
Faiqoh, E. (2014). Hubungan karakteristik ibu, anc dan kepatuhan perawatan ibu
hamil dengan terjadinya preeklampsia. Jurnal Berkala Epidemiologi.
Hartati & Maryunani. (2015). Konsep Asuhan Persalinan Sectio Caesarian.
Retrieved from http://eprints.stikes-aisyiyah.ac.id/891/7/BAB 15 KU.pdf
Hidayati, R. (2014). Aplikasi Teori Adaptasi Dalam Asuhan Keperawatan.
Retrieved from http://lib.ui.ac.id/file?file=digital/2016-3/20391269-
SPRahma Hidayati.pdf
Indah, R. (2010). Konsep dasar asuhan Neonatus, bayi & balita.
Khairani, Y. (2020). Penatalaksanaan Pre eklampsia. Retrieved from
http/www.Alomedika.com website:
https://www.alomedika.com/penyakit/obstetrik-
danginekologi/preeklampsia/penatalaksanaan
Kumalasari, I. (2014). Modul Bahan Ajar Asuhan Bayi Baru Lahir. (November),
1–116.
Kurniasari, D. (2015). Hubungan Usia , Paritas Dan Diabetes Mellitus Pada
Kehamilan Dengan Kejadian Preeklamsia Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja
Puskesmas Rumbia Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2014. Jurnal
Kesehatan Holistik. https://doi.org/10.1002/(SICI)1096-
9101(1996)19:1<23::AID-LSM4>3.0.CO;2-S
Lisa Margareta. (2017). Konsep Dasar Post Partum.

163
Marianti. (2017). Alodokter - Preeclampsia. Retrieved from
https://www.alodokter.com/preeklamsia
Marliana & Hani, T. (2018). WOC Preeklampsi. Retrieved from
https://www.scribd.com/document/381045484/130854856-
PathwayPreeklamsi-doc
Maryunani, A. (2016). Manajemen Kebidanan. Jakarta.
Nur Salam. (2013). Proses Keperawatan. Retrieved from
fkep.unand.ac.id/images/Proses_kep.doc
Nuraini, A. (2011). Pre Eclampsia. Retrieved from
http://repository.ump.ac.id/846/3/Affifah Nur Ariani BAB II.pdf
Oxorn & Forte. (2010). Patologi & Fisiologi Persalinan. Retrieved from
https://books.google.co.id/books?
id=SsWCb5msUMC&printsec=frontcover&dq=oxorn+
%26+forte+2010&hl=id&sa=X&ve
d=0ahUKEwj20O2kqqPoAhU0huYKHVHsDq0Q6AEIQDAD#v=onepage&
q=oxorn %26 forte 2010&f=false
POGI. (2016). PNPK Pre Eklamsi. Retrieved from
https://pogi.or.id/publish/download/pnpk-dan-ppk/
 182

Pratiwi, W. (2017). Asuhan Keperawatan Pre Eklampsi. Retrieved from

https://www.academia.edu/36262522/PRE_EKLAMSI
Purba, M. A. (2019). Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.
https://doi.org/https://doi.org/10.31227/osf.io/pz42x
Putri, M. (2018). Asuhan Keperawatan Pada Ny. E Post SC Indikasi PEB.
Retrieved from http://repo.stikesperintis.ac.id/146/1/24 MAYLISA
PUTRI.pd
Rakhman, S. (2014). Teori Keperawatan Menurut Calista Roy. Retrieved from
https://www.scribd.com/doc/214117927/Teori-Keperawatan-Menurut-
SisterCalista-Roy-Fon3
Rusniati, H. (2017). Tindakan Keperawatan Post Partum Normal dan Adaptasi
Fisiologi Pada Ibu Postpartum Di Rumah Sakit Aceh. Jurnal Ilmiah
Mahasiswa Fakultas Keperawatan.
Sarwono. (2011). Konsep Dasar Sectio Caesarian. Retrieved from
http://repository.ump.ac.id/1468/3/WIDIT LUPITA SARI BAB II.pdf
Setyaningrum, W. (2015). Asuhan Keperawatan Post Partum. 9–58.
Suherni. (2009). Asuhan Post Partum. 7–37.
Sukarni, I. (2017). Patologi Kehamilan, Persalinan, Nifas dan Neonatus Resiko
 183

Tinggi. Yogyakarta: Nuha Medika.

Supriyanti, E. (2017). Pengaruh Aromaterapi Lavender Terhadap Penurunan
Intesitas Nyeri Pada Pasien Postpartum Normal Di RSUD Kota Semarang.
Jurnal Manajemen Asuhan Keperawatan.
https://doi.org/10.33655/mak.v1i1.3
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja Siki DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia.
Widyawati, T. (2017). Konsep Bayi Baru Lahir.
Wijayanti, D. (2009). Reproduksi Wanita.
Winancy, W. (2019). Penkes Preeklampsi untuk pengetahuan Ibu Hamil dalam
menghadapi komplikasi. Jurnal Bidan Cerdas (JBC).
https://doi.org/10.33860/jbc.v2i1.149

LAMPIRAN – LAMPIRAN
184
185
186
187
188
189
 190

LEMBAR KONSUL
 191

Nama Mahasiswa : Susi Indieni

NIM : P07220117075
Judul : “ Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Peeklampsia “
Dosen Pembimbing 2 : Ns. Grace Carol Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

NO HARI/ MATERI YANG SARAN TTD

DIKONSULKAN PEMBIMBING PEMBIMBING
TANGGAL

1. Kamis Melapor via Whatssapp - Judul laporan KTI

16/04/2020 Massenger judul laporan KTI sesuai juknis KTI
yang akan dibuat. online yang sudah di
share.

- Referensi kasus bisa

Konsul materi BABIV tentang diambil dari kasus
2. Senin
Hasil praktek sebelumnya
20/04/2020 atau dari angkatan
sebelumnya, bila tidak
ada yang sesuai dengan
judul bisa dari internet.

- Penulisan data sesuai

dengan literatur yang
diambil

- Penulisan diagnosa,
intervensi dan
implementasi sesuai
SDKI, SLKI, SIKI.

- Untuk hasil data

disesuaikan dengan
kasus yang diambil.

Senin Konsultasi bersama via Video

3.
05/05/2020 Call.

- Pembahasan : isinya
mengenai perbandingan
2 kasus dengan teori.
 192

4. Senin Konsultasi via Whatssapp - Pada pengkajian s/d

11/05/2020 Massenger mengenai BAB IV evaluasi, tiap bahasan
Hasil dan harus berisi teori, hasil
Pembahasan. kasus dan
asumsi/pendapat
peneliti.

- Teori yang digunakan

tiap bagian, contoh :
Pegkajian, bukan
tentang apa itu
pengkajian, tapi apa
yang akan dikaji sesuai
dengan kasusnya yang
akan diabndingkan
dengan kasus I dan
kasus II. Apakah
datanya sesuai atau
tidak dengan teori.

- Dilakukan sama untuk

diagnosa, intervensi,
implementasi s/d
evaluasi. Kemudian
diakhir tiap bagian buat
asumsi/pendapat
peneliti.

Bahasa yang
-
digunakan mohon
jangan parabola tapi to
the point. Kurangi kata
sambung yang tidak
perlu.

via Whatssapp - Penulisan data yang

Massenger mengenai BAB IV tidak ada datanya
jangan dikosongkan
tapi tulis tidak ada
data, termasuk
5. Selasa pendidikan dan
12/05/2020 Konsultasi pekerjaan.

dan BAB V
 193

-
Kesimpulan : diisi
untuk menyimpulkan
apa yang dibahas tiap
bagian.

- ACC print KTI untuk

diujikan online.

LEMBAR KONSUL

Nama Mahasiswa : Susi Indieni

NIM : P07220117075
Judul : “ Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Preeklampsia “
Dosen Pembimbing 2 : Ns. Grace Carol Sipasulta, M.Kep.,Sp.Kep.Mat

NO HARI/ MATERI YANG SARAN TTD

DIKONSULKAN PEMBIMBING PEMBIMBING
TANGGAL
 194

1. Rabu Mengirim Hasil KTI revisi post

27/05/2020 seminar hasil via email

2. Kamis Konsultasi via Whatssapp -

04/06/2020 Massenger hasil Revisi KTI

- Abstrak alinea 1
pendahuluan, ringkasan
- dari LBM sampai
tujuan.
Kata kunci : 3 kata
kunci saja Pembahasan
- pengkajian
perbandingan 2 kasusu
dengan teori.
- Diagnosa,
intervensi,
implementasi sesuai
SDKI, SLKI, SIKI.
Untuk pembahasan
teori keperawatan
disesuaikan.

3. Kamis Mengirim hasil revisi via email

02/07/2020
-

4. Kamis Konsultasi via Whatssapp

Dalam lembar
09/07/2020 Massenger
persembahan masih ada
huruf yang kurang,
diperbaiki.
- Nama lokasi klien
dirawat tidak perlu
dimasukkan pada
pembahasan maupun
kesimpulan.
- Kesimpulan terlalu
panjang. Singkat dan
padat dan mudah
dimengerti.
- ACC untuk di Print dan
kumpul KTI Hardfile di
kampus.
195
196
197
198
199
200
 201

ANALISA DATA
 202

Nama : Ruang : No. Reg : Tanggal :

NO DATA Etiologi Masalah Keperawatan

Prioritas Masalah

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang : No. Reg : Tanggal :

 203

No.Dx.Kep Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi Keperawatan

Keperawatan Hasil

Yang Membuat Intervensi

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : Ruang : No. Reg : Tanggal :

 204

No. Hari/Tgl/J Tindakan Keperawatan Evaluasi Tindakan TTD

am

EVALUASI

Nama : Ruang : No. Reg : Tanggal :

 205

No. Waktu

(Tgl/Jam) Catatan Perkembangan TTD