HAM 29/08 - Leucemias

Leucemia Linfoblástica Aguda: • Paralisia de pares cranianos, confusão

Proliferação maligna da série linfocítica com mental.
acúmulo de formas imaturas de linfócitos Exames complementares
→É a neoplasia mais comum na infância e • Hemograma: anemia, trombocitopenia,
representa cerca de 30% das doenças malignas leucocitose blástica
nesta faixa etária, predominando entre 2 e 5 • Desidrogenase láctica: aumentada
anos, tendo uma incidência de 1,5/100.000 • Ácido úrico: aumentado
habitantes/ano. • Ureia e creatinina: podem estar aumentadas
Causas e fatores de risco • Imunofenotipagem dos linfoblastos
• Etiologia desconhecida medulares/sanguíneos: linhagem B (CD19,
• Infecção por vírus Epstein-Barr está CD20, CD24); linhagem T (CD2, CD5, CD7);
implicada na leucemia/linfoma de Burkitt CALLA ([antígeno comum da LLA], CD10)
• Síndrome de Down • Antígeno leucocitário humano (HLA)-DR
• Exposição a agentes químicos (benzeno) ou a • Desoxinucleotidiltransferase terminal (TdT)
radiação ionizante • Antígenos mieloides aberrantes
• Anemia aplásica. • Estudo citoquímico: mieloperoxidase
Manifestações clínicas negativa; Sudan Black B geralmente negativo;
• Palidez, fadiga, dispneia, cefaleia, lipotimia TdT positiva; esterase inespecífica +/–; ácido
• Petéquias, equimoses, epistaxe, hemorragia periódico de Schiff (PAS) +/–
retiniana • Estudo citogenético: anormalidades
• Febre, infecções cromossômicas recorrentes específicas têm
• Linfadenomegalia, hepatomegalia, importância diagnóstica e prognóstica
esplenomegalia independente (a hiperdiploidia > 50
• Dor óssea cromossomos é favorável; o cromossomo
• Imunossupressão Philadelphia t[9;22], o t[4;11] e o t[8;14] são
desfavoráveis)
• Tipagem dos antígenos leucocitários • É importante ter acesso aos recursos de
humanos (HLA) do paciente e irmãos para centro de oncologia-hematologia preparados
transplante de medula óssea com esse objetivo.
• Exame da medula óssea: imunofenotipagem, Tratamento medicamentoso
estudo citoquímico e citogenético Esquemas de quimioterapia combinados em
• Biopsia de linfonodo: raramente necessária fases sucessivas com o objetivo de erradicar o
(mas pode ter valor diagnóstico) clone de células neoplásicas:
• Punção lombar: repetir a punção lombar após • Indução da remissão: vincristina, prednisona,
obtenção de remissão da medula óssea, a fim ciclofosfamida, daunorrubicina e
de avaliar o acometimento oculto do SNC L-asparaginase
• Radiografia do tórax: pesquisar massa • Consolidação: vincristina, citarabina,
mediastínica, adenomegalia hilar ou infiltrados L-asparaginase e ciclofosfamida
pulmonares • Profilaxia de invasão do SNC: metotrexato,
• Ultrassonografia abdominal: avaliar citarabina
esplenomegalia e rins. • Manutenção: 6-mercaptopurina, metotrexato.
Diagnóstico diferencial Tratamento cirúrgico
• Leucemia pró-linfocítica • Transplante de medula óssea: indicado para
• Linfomas malignos pacientes com subtipos citogenéticos
• Mieloma múltiplo desfavoráveis necessitam de transplante de
• Metástases medulares de tumores sólidos medula óssea alogênica, durante a primeira
(mama, próstata, pulmão, rim) remissão, se houver um doador
• Síndrome mielodisplásica HLA-compatível.
• Anemia aplásica, mielofibrose Evolução e prognóstico
• Doenças autoimunes (síndrome de Felty, • Cerca de 80 a 95% com menos de 60 anos de
lúpus eritematoso sistêmico) idade obtêm remissão completa; 35 a 60%
• Mononucleose infecciosa permanecem livres da doença por 5 anos
• Púrpura trombocitopênica autoimune • Potencialmente curável em 70% das crianças.
• Reação leucemoide à infecção.
Comprovação diagnóstica Leucemia Linfoide Crônica
• Dados clínicos + exames hematológicos + Afecção crônica caracterizada pelo acúmulo
imunofenotipagem. de linfócitos maduros no sangue periférico,
Complicações medula óssea, linfonodos, baço, fígado e
• Infecções (pneumonia ou sepse bacteriana, outros órgão
pneumonia fúngica (principalmente aspergilus →Em geral, é diagnosticada após os 65 anos,
e Pneumocystis jiroveci – anteriormente sendo rara em pessoas com menos de 40 anos.
denominado P. carinii) Causas e fatores de risco
• Hemorragia • Etiologia desconhecida
• Esterilidade • História familiar de leucemia linfoide crônica
• Recidiva da LLA na medula óssea ou em • Exposição prolongada a agentes químicos e
locais extramedulares (SNC, testículos). derivados do petróleo.
Tratamento Manifestações clínicas
• Cuidados gerais A maioria dos pacientes é assintomática e o
• Tratamento intensivo das infecções diagnóstico é feito casualmente pelo achado de
• Hemoterapia de reposição com concentrados linfocitose em hemograma de rotina.
de hemácias e plaquetas • Astenia, febre, sudorese, perda de peso
• Linfoadenomegalia generalizada O tratamento deve ser iniciado quando
• Linfadenopatia generalizada, astenia e perda existirem:
de peso • Sinais e sintomas persistentes e progressivos
• Esplenomegalia de pequeno volume (febre, perda de peso, sudorese)
• Hepatomegalia em 50% dos casos • Linfadenopatia compressiva ou
• Anemias e manifestações hemorrágicas comprometimento estético
somente nas fases mais avançadas da doença. • Esplenomegalia progressiva
Diagnóstico diferencial • Anemia hemolítica autoimune
• Linfocitose benigna • Trombocitopenia imune.
• Linfoma não Hodgkin Tratamento medicamentoso
• Tricoleucemia • Clorambucila e ciclofosfamida: representam
• Leucemia prolinfocítica. a primeira escolha no tratamento da leucemia
Exames complementares linfoide crônica. A taxa de remissão completa
• Hemograma: linfocitose absoluta > 5.000/μℓ. nos pacientes sem tratamento prévio é de 15%
Anemia e trombocitopenia em 20% dos • Fludarabina: utilizada nos casos refratários
pacientes aos agentes alquilantes (clorambucila e
• Teste de Coombs direto: positivo em 30% ciclofosfamida). Resposta favorável em 50 a
dos casos 70% dos pacientes, mas sem aumento da
• Mielograma: medula óssea infiltrada por sobrevida global
mais de 30% de linfócitos maduros (Figura • Cladribina (CdA): resposta favorável em
422.1) cerca de 70% dos pacientes com 30% de
• Estudo citogenético: trissomia do 12 (30%), remissão completa. Existe resistência cruzada
13q- com deleção do gene supressor do entre a fludarabina e a cladribina.
retinoblastoma (30%) e 14+ (15%) Evolução e prognóstico
• Imunofenotipagem: expressão de antígenos • Evolução variável, dependendo da época em
característicos de linfócitos B (CD5, CD19, que foi feito o diagnóstico
CD20, CD21, CD23, CD24 e CD37). • Pacientes com diagnóstico precoce podem
Comprovação diagnóstica sobreviver 10 anos ou mais
• Dados clínicos (podem faltar) + exame • Cerca de 30% morrem de causas não
hematológico + mielograma + relacionadas com a leucemia.
imunofenotipagem.
Complicações Leucemia Mieloide Aguda
• Infecções devido à imunossupressão Proliferação maligna de mieloblastos em
(herpes-zóster, infecções bacterianas e medula óssea, com prejuízo na hematopoese
fúngicas) normal
• Anemia hemolítica autoimune →Ocorre em qualquer idade, sendo mais
• Trombocitopenia imune comum em homens adultos.
• Síndrome de Richter (transformação em Causas e fatores de risco
linfoma de grandes células) entre 5 e 15% dos • Radiação ionizante
pacientes. • Benzeno
Tratamento • Agentes citotóxicos
Não há indicação de tratamento dos pacientes • Síndrome mielodisplásica
assintomáticos e com doença estável. A • Aplasia de medula óssea
linfocitose, por si só, não é parâmetro • Anemia de Fanconi
confiável para o início de tratamento. • Síndromes mieloproliferativas
• Hemoglobinúria paroxística noturna ■ Prognóstico intermediário: cariótipo normal;
• Síndrome de Down. 18; 2Y; t(9;11); 16; del(12 p)
Manifestações clínicas ■ Prognóstico desfavorável: inv(3q); abn
• Febre 11q23; 20q; 21q; del(9q); t(6;9); t(9;22);
• Fraqueza, cansaço fácil 25/del(5q); 27/del(7q); t(8;21) com del(9q) ou
• Dispneia aos esforços cariótipo complexo; t(3;3)(q21;q26), mutação
• Palidez cutânea, mucosas descoradas NPM1 associada à mutação de FLT3; trissomia
• Epistaxe, gengivorragia do 8, trissomia do 13; cariótipos complexos
• Petéquias e equimoses com mais de três anormalidades (excluindo-se
• Hepatoesplenomegalia (30% dos casos) as de bom prognóstico); anormalidades do 12
• Linfoadenomegalia (incomum) p; mutação do gene kit
• Infiltração gengival e de pele. • Tipagem dos antígenos leucocitários
Diagnóstico diferencial humanos (HLA) classes I e II do paciente e
• Leucemia linfoide aguda irmãos para transplante de medula óssea
• Aplasia de medula óssea. • Punção lombar: subtipos M4 e M5, e nos
Exames complementares restantes quando existirem sinais ou sintomas
• Hemograma: anemia normocrômica, neurológicos.
normocítica; trombocitopenia; neutropenia Comprovação diagnóstica
com mieloblastos em circulação • Dados clínicos + exames hematológicos +
• Coagulograma: tempo de protrombina e imunofenotipagem + estudo citogenético e
tempo de tromboplastina parcial ativado molecular.
podem estar aumentados Complicações
• Desidrogenase láctica (DHL): elevada • Infecções (bacterianas, virais e fúngicas)
• Ácido úrico: elevado • Hemorragias
• Mielograma: mais de 20% de mieloblastos • Síndrome de lise tumoral durante
em série branca. quimioterapia de indução
Exames especiais • Síndrome do ácido transretinoico durante a
→ Medula óssea: utilização dessa medicação – subtipo M3
■ Coloração citoquímica: mieloperoxidase • Sarcoma granulocítico: tumor composto de
positiva em pelo menos 3% dos blastos; Sudan mieloblastos e/ou monoblastos, podendo
black positivo; ácido periódico de Schiff (PAS) infiltrar órbitas, pele, seios paranasais, ossos,
negativo; esterase inespecífica positiva nas sistema nervoso central, entre outros
LMA com componente monocítico • Cardiotoxicidade, cerebelite, queratite,
■ Imunofenotipagem dos mieloblastos secundários à quimioterapia.
medulares: positividade para linhagem Tratamento
mieloide (anti-MPO, CD11, CD13, CD15, • Internar o paciente durante a quimioterapia
CD33), antígeno leucocitário comum de indução
(HLA)-DR positivo, glicoforina positiva no • Colocar cateter venoso central por via
subtipo M6, CD41, CD42b, CD61 no subtipo percutânea: restrito a centros com experiência
M7 e condições de cuidar adequadamente do
→ Estudo citogenético: essencial para definir cateter – risco de infecção
prognóstico e tratamento: • Observar e monitorar continuamente, devido
■ Prognóstico favorável: t(8:21); t(15;17); ao alto risco de infecções e sangramentos
inv(16)/t(16;16)/del(16q); mutação isolada do • Transfusão de concentrado de plaquetas se:
NPM1, mutação em CEBPA ■ Contagem plaquetária ≤ 20.000/μℓ associada
a febre, pequenos sangramentos, uso de
antiagregantes ou anticoagulantes, trombopatia leucemia como resultado evolutivo de
associada síndrome mielodisplásica ou doença
■ Contagem plaquetária < 10.000/μℓ mieloproliferativa; leucemia secundária a
■ Contagem plaquetária < 50.000/μℓ e subtipo quimioterapia ou radioterapia para outras
M3 neoplasias malignas
■ Plaquetopenia (qualquer valor) e grandes • Pacientes tratados antes dos 55 anos:
sangramentos. (Ver Apêndice 3, Transfusão de sobrevida média de 20 meses, com sobrevida
Sangue e Hemoderivados.) de 5 anos de 37%; pacientes tratados acima de
Tratamento medicamentoso 55 anos, sobrevida média de 8 meses,
→Quimioterapia de indução da remissão sobrevida em 5 anos de 12% .
■ Daunoblastina 60 mg/m2/IV por 3 dias, com
citarabina 100 mg/m2 em infusão de 24 h por Leucemia Mieloide Crônica
7 dias (1 a 2 ciclos). Daunoblastina pode ser
Afecção crônica decorrente de proliferação
substituída por idarrubicina ou mitoxantrona
clonal das células progenitoras
■ Alopurinol 100 a 300 mg/dia/VO até início
hematopoéticas, acompanhada de hiperplasia
da recuperação medular. Prevenção da
mieloide, leucocitose, neutrocitose, basocitose
síndrome de lise tumoral
e esplenomegalia.
→Quimioterapia de consolidação da remissão
→A idade mediana na época do diagnóstico
■ Citarabina 3 g/m2/IV em 3 h, de 12/12 h em
oscila entre 45 e 60 anos.
dias alternados; total de 6 aplicações por ciclo,
Causas e fatores de risco
3 a 4 ciclos; aqueles com mais de 60 anos
• Etiologia desconhecida na maioria dos
reduzir a dose para 1,0 g/m2
pacientes
■ Colírio de dexametasona, uma gota em cada
• História familiar de distúrbios
olho de 6/6 h por 24 h após o término da
mieloproliferativos
quimioterapia
• Radioterapia prévia em neoplasias
■ Ácido transretinoico: uso obrigatório no
• Acidentes radioativos e radiológicos.
subtipo M3.
Manifestações clínicas
Tratamento cirúrgico
A maioria dos pacientes é assintomática e o
• Transplante alogênico de medula óssea
diagnóstico é feito casualmente pelo achado de
■ Decisão individualizada, considerando
leucocitose em hemograma de rotina
fatores de risco como idade, qualidade da
• Sintomas gerais de pequena intensidade na
resposta à quimioterapia de indução,
fase inicial
comorbidades e presença de alterações
• Anemia progressiva
citogenéticas ou moleculares de mau
• Prurido
prognóstico
• Artrite gotosa aguda
■ Indicado em 1a remissão com prognóstico
• Dor abdominal no quadrante superior
intermediário e desfavorável, na 2a remissão
esquerdo em consequência de esplenomegalia
com prognóstico favorável e na doença
volumosa (fase acelerada e blástica)
refratária à quimioterapia
• Hemorragias
• Transplante autogênico (autólogo) de medula
• Sepse.
óssea
Diagnóstico diferencial
■ Papel ainda não definido na leucemia
• Reação leucemoide
mieloide aguda.
• Mielodisplasia
Evolução e prognóstico
• Metaplasia mieloide agnogênica
• Pior prognóstico: aqueles com mais de 60
• Hemoglobinúria paroxística noturna.
anos e crianças; doença extramedular;
Exames complementares • Cariótipo: presença da translocação
• Hemograma: leucocitose pronunciada BCR/ABL (t9;22 ou cromossomo
constituída de neutrófilos polimorfonucleares Philadelphia) em 95% dos pacientes
maduros e mielócitos ou metamielócitos. Na • FISH (fluorescence in situ hybridization):
fase crônica menos de 5% de mieloblastos no detecta a translocação BCR/ABL com sonda
sangue periférico molecular marcada com anticorpo fluorescente
• A crise blástica é definida pela presença de Translocação do cromossomo filadélfia: é uma
30% ou mais de células blásticas no sangue translocação balanceada por isso não apresenta
periférico e/ou na medula óssea sintomas
• Mielograma: medula óssea hipercelular com • PCR (polymerase chain reaction): detecção e
aumento da relação mieloide/eritroide (Figura quantificação do transcrito BCR/ABL. É útil
422.2) no diagnóstico e no monitoramento terapêutico
• Fosfatase alcalina de neutrófilos: diminuída. Comprovação diagnóstica
Ausente em 5 a 10% dos pacientes • Dados clínicos + exame hematológico +
• Ácido úrico: aumentado mielograma + estudo citogenético.
• Vitamina B12: aumentada Complicações
• Transformação em leucemia aguda
• Gota secundária a hiperuricemia tipo foliculite subcutânea, linfoma cutâneo de
• Nefropatia por ácido úrico células NK/T, entre outros.
• Infarto esplênico. Causas e fatores de risco
Tratamento • Etiologia desconhecida
O transplante de medula óssea é a única opção • Agentes infecciosos (?)
curativa. Bons resultados em 50 a 70% dos • Mutações genéticas (?)
tratados. Deve ser considerado nos mais jovens • Exposição ocupacional (?).
com doador HLA-compatível. Manifestações clínicas
Tratamento medicamentoso • Evolução lenta, progredindo em anos
• Interferona alfa pode produzir remissões • Fase pré-micótica ou pré-maligna: erupções
hematológicas eczematosas na pele que persistem por longo
• Hidroxiureia, VO, 20 a 30 mg/kg/dia em período
dose única, ou agente alquilante para controlar • Fase pré-placas: máculas e pápulas de vários
a mielopoese excessiva na fase crônica da tamanhos, principalmente em áreas não
doença expostas ao sol, eventualmente acompanhadas
• Mesilato de imatinibe (Glivec®): resultados de prurido (pode preceder por meses ou anos a
favoráveis em todas as fases da doença fase de placas)
• Alopurinol: controle da hiperuricemia • Fase de placas: lesões cutâneas elevadas e
• Fase acelerada e crise blástica: tratamento com bordas definidas
com esquemas iguais aos da leucemia aguda. • Fase tumoral: nódulos vermelhos a violáceos
Evolução e prognóstico que emergem de placas cutâneas preexistentes.
• Nos dois primeiros anos após o diagnóstico, Podem ulcerar e infectar
10% dos pacientes evoluem para a fase • Eritrodermia generalizada: pode ser
acelerada ou crise blástica apresentação inicial ou acompanhar outras
• Sobrevida média de mais de 5 anos após o fases
diagnóstico, de 12 a 18 meses após o início da • A síndrome de Sézary, variante leucêmica do
fase acelerada e de 3 meses após o linfoma cutâneo de células T, caracteriza-se
aparecimento da crise blástica por eritrodermia, linfadenopatia e
• Fatores de pior prognóstico: idade avançada, esplenomegalia, células T tumorais (células de
hepatomegalia, esplenomegalia volumosa, Sézary) no sangue periférico.
hiperplaquetemia, hiperleucocitose, presença Exames complementares
de blastos ou número elevado de eosinófilos ou • Hemograma (pesquisar células de Sézary),
basófilos, aumento de células imaturas na VHS, ureia, creatinina, ácido úrico,
medula óssea e evolução clonal bilirrubinas, fosfatase alcalina, DHL,
• Cerca de 85% dos pacientes morrem durante albumina, TGO, TGP, cálcio e fósforo
a crise blástica • TC de tórax e abdome
• Biopsia de pele e de linfonodo regional

Linfomas • Biopsia de medula óssea.

Diagnóstico diferencial
Linfoma Cutâneo de Células T • Fase pré-micótica: dermatite atópica crônica,
Grupo heterogêneo de linfomas não Hodgkin, parapsoríase
nos quais a pele é o órgão primariamente • Fase de placas: psoríase, eczema numular,
comprometido, incluindo micose fungoide, tinea corporis
síndrome de Sézary, linfomas cutâneos de • Fase tumoral: outros tumores de pele
grandes células CD30+, linfoma de células T (primários ou metastáticos)
• Eritrodermia por fármacos ou infecções.
Comprovação diagnóstica →Distribuição por idade em curva bimodal
• Dados clínicos + biopsia de pele + estudo (picos na terceira década e após os 50 anos).
imuno-histoquímico. Mais frequente no sexo masculino.
Estadiamento Causas
• Estádio I: placas limitadas (IA) ou • Etiologia desconhecida.
generalizadas (IB), sem comprometimento de • Associação com o vírus de Epstein-Barr
linfonodos ou vísceras (EBV)
• Estádio II: placas limitadas ou generalizadas Classificação histopatológica (OMS)
com adenomegalia (IIA) ou tumor cutâneo →Linfoma de Hodgkin clássico
com ou sem adenomegalia (IIB), sem ■ Esclerose nodular: mais comum em adultos
comprometimento histológico de linfonodos jovens. Pode estar associada ao vírus EBV
ou vísceras ■ Celularidade mista: mais comum em homens
• Estádio III: eritrodermia generalizada com ou idosos. Associado ao vírus EBV em 70% dos
sem adenomegalia, sem comprometimento casos
histológico de linfonodos ou vísceras ■ Rico em linfócitos: forma incomum. Em
• Estádio IV: comprometimento histológico de 40% dos casos está associado ao vírus EBV
linfonodos (IVA) ou vísceras (IVB). ■ Depleção linfocitária: mais comum em
Tratamento pacientes HIV-positivos. A maioria está
• Tratamento tópico: quimioterapia, fototerapia associada ao vírus EBV
(PUVA) ou radioterapia em feixe de elétrons →Linfoma de Hodgkin com predomínio
(EBRT) linfocitário nodular: tipo incomum. Não está
• Tratamento sistêmico: quimioterapia simples associado ao vírus EBV.
ou combinada, interferona, terapia com Manifestações clínicas
anticorpo monoclonal e radioterapia. • Manifestações sistêmicas (fadiga, anorexia,
Evolução e prognóstico prurido, febre, sudorese noturna,
• Dependem do estádio, do tipo e da extensão emagrecimento)
das lesões • Linfadenomegalia indolor. Hepatomegalia.
• Pacientes com micose fungoide em fase Esplenomegalia
pré-micótica e de placas têm a mesma • Comprometimento extranodal: pulmões,
expectativa de vida, quando comparados à fígado, osso e medula óssea (5 a 10% dos
população controle pacientes).
• Pacientes com doença extracutânea têm pior Diagnóstico diferencial
prognóstico, com sobrevida média de 1,0 a 2,5 • Linfomas não Hodgkin
anos. ■ Linfadenopatia infecciosa
Linfoma de Hodgkin ■ Metástases de tumores sólidos
■ Sarcoidose
Doença linfoproliferativa maligna, geralmente
■ Doenças autoimunes
originada nos linfonodos, caracterizada pela
■ AIDS
existência de células gigantes de
■ Reação medicamentosa.
Reed-Sternberg.
Exames complementares
-Os principais achados histopatológicos são
• Exames laboratoriais: hemograma, VHS,
células grandes com citoplasma abundante, bi
ureia, creatinina, ácido úrico, bilirrubinas,
ou multinucleadas, cada núcleo com dois ou
fosfatase alcalina, DHL, albumina, TGO, TGP
mais nucléolos (célula de Reed-Sternberg),
• Mielograma e biopsia de medula óssea
circundadas por linfócitos, histiócitos,
• Radiografia de tórax; TC e RM de tórax,
neutrófilos, eosinófilos e plasmócitos.
abdome e pelve.
Estadiamento Linfoma Não Hodgkin
• Estádio I: comprometimento de uma cadeia
Neoplasias malignas do sistema linfoide,
ganglionar ou órgão linfoide
compreendendo diversos tipos celulares
• Estádio II: comprometimento de duas ou
conforme mostra a classificação da OMS para
mais cadeias de linfonodos do mesmo lado do
as neoplasias do tecido linfoide. Dividem-se
diafragma
em três categorias: linfoide B, linfoide T/NK e
• Estádio III: comprometimento de linfonodos
linfoma não Hodgkin
em ambos os lados do diafragma
→Mais frequente em adultos do sexo
■ III1: doença limitada ao andar superior do
masculino.
abdome
Causas e fatores de risco
■ III2: cadeias para-aórticas, ilíacas ou
• Tireoidite de Hashimoto. Síndrome de
mesentéricas de linfonodos
Sjögren
• Estádio IV: comprometimento de órgãos
• Lúpus eritematoso sistêmico. Artrite
extralinfáticos (pulmão, fígado, medula óssea),
reumatoide
que não seja por extensão direta
• Doença celíaca, colite ulcerativa, doença de
■ A: doença assintomática
Crohn
■ B: doença sintomática (emagrecimento,
• Imunodeficiência congênita ou adquirida
sudorese noturna ou febre inexplicada)
• Vírus: vírus Epstein-Barr, HTLV, HIV, HCV
■ X: massa mediastinal
herpesvírus tipo 8
■ E (subscrito): envolvimento extranodal por
• Bactéria: Helicobacter pylori (?)
contiguidade
• Exposição a substâncias químicas:
Comprovação diagnóstica
agrotóxicos, inseticidas, tintas, agentes
• Dados clínicos + biopsia de linfonodo ou
quimioterápicos
sítio extranodal para exame histopatológico e
• História familiar de linfoma não Hodgkin
imuno-histoquímico.
• Radiação ionizante: terapêutica ou exposição
Complicações
acidental.
Após quimioterapia e radioterapia.
Manifestações clínicas
• Complicações precoces: mielossupressão,
• Linfomas indolentes
infecções, mucosite, alopecia, neurotoxicidade
■ Linfoma linfocítico difuso (LLC): idosos,
• Complicações tardias: recidiva da doença,
geralmente com linfadenopatia assintomática.
segunda neoplasia, complicações cardíacas e
Curso indolente; incurável (sobrevida de 6 a
pulmonares, hipotireoidismo, disfunção
10 anos)
gonadal e esterilidade.
■ Linfomas foliculares (pequenas células e
Tratamento
misto): adultos/idosos, linfadenopatia
• Poliquimioterapia + radioterapia (intensidade
assintomática; 75% com infiltração de medula
e número de ciclos de QT, extensão e grau da
óssea. Curso indolente; sem tratamento
radiação dependem do estádio da doença).
curativo definido; 40% se transformam em
Evolução e prognóstico
linfoma difuso de grandes células
• Prognóstico favorável: paciente jovem,
• Linfomas agressivos
estádios I e II, sem massa mediastinal, com
■ Linfoma difuso de grandes células B:
menos de quatro sítios extranodais acometidos
indivíduos de meia-idade. Linfadenopatia,
e VHS < 50 mm/h
sintomas B (50%), dor (abdominal ou óssea).
• Prognóstico menos favorável: idade
Doença geralmente disseminada, com
avançada, doença mediastinal, estádios III e
envolvimento do SNC em 10% dos casos.
IV, quatro ou mais sítios extranodais
Cura possível com tratamento adequado
acometidos e VHS = 50 mm/h.
• Linfomas altamente agressivos Tratamento
■ Linfoma linfoblástico (LLA/L2): crianças e • A: linfomas indolentes
adultos jovens. Linfadenopatia, ■ A: estádio I – radioterapia
esplenomegalia, massa mediastinal (50 a ■ A2: estádio II – envolvimento contíguo –
75%). Pode acometer SNC e medula óssea radioterapia. Envolvimento não contíguo –
■ Linfoma de Burkitt (LLA/L3): grandes quimioterapia
tumores extranodais – mandíbula (África), ■ A3: estádios III e IV – conduta expectante
abdome (EUA); 25% com acometimento de ou quimioterapia em situações determinadas
medula óssea. Pode atingir SNC. ■ A4: imunoterapia – linfomas de células B
Comprovação diagnóstica • B: linfomas agressivos
• Dados clínicos + exame histopatológico + ■ B1: quimioterapia
estudo imuno-histoquímico + estudo ■ B2: radioterapia – grandes massas tumorais
citogenético. ■ B3: imunoterapia – linfomas de células B
Exames complementares ■ B4 – TMO
• Estudo laboratorial: hemograma, VHS, ureia, • C: Linfomas altamente agressivos
creatinina, ácido úrico, bilirrubinas, fosfatase ■ C1: quimioterapia
alcalina, DHL, albumina, TGO, TGP ■ C2: profilaxia do SNC
• Mielograma e biopsia de medula óssea ■ C3: radioterapia – grandes massas tumorais
• Estudo radiológico: radiografia de tórax; TC ■ C4: imunoterapia – linfomas de células B
de tórax e abdome, RM ■ C5: TMO.
• LCR e TCC (suspeita de envolvimento do Evolução e prognóstico
SNC). • Pior prognóstico
Estadiamento (sistema Ann Arbor) ■ Idade > 60 anos
• Estádio I: comprometimento de uma cadeia ■ Estado geral comprometido
ganglionar ou órgão linfoide ■ Grandes tumores (> 10 cm)/estadiamento
• Estádio II: comprometimento de duas ou avançado (III e IV)
mais cadeias de linfonodos do mesmo lado do ■ DHL elevada
diafragma ■ Número de sítios extranodais (> 3)
• Estádio III: comprometimento de linfonodos • Pacientes com 2 ou mais fatores têm menos
em ambos os lados do diafragma de 50% de chance de sobrevida livre da doença
■ III1: doença limitada ao andar superior do em 5 anos
abdome • Pacientes com comprometimento da medula
■ III2: cadeias ganglionares para-aórticas, óssea, SNC, fígado, pulmão e/ou baço têm
ilíacas ou mesentéricas maior risco de recaída e devem receber
• Estádio IV: comprometimento de órgãos tratamento de consolidação.
extralinfáticos (pulmão, fígado, medula óssea),
que não seja por extensão direta MIELOMA
■ A: doença assintomática
■ B: doença sintomática (emagrecimento,
sudorese noturna ou febre inexplicada)
■ X: massa mediastinal
■ E: comprometimento extranodal por
contiguidade.
Take home message:
1. diferenciação células hematopoéticas
2. Epidemiologia: idade e quadro clínico
3. Diagnóstico: clínico e laboratorial
4. Tratamento: conhecer o que existe