UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SANTOS

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA

DAVID SILVA DOS REIS

CRONONUTRIÇÃO E GESTAÇÃO: UMA REVISÃO DAS PESQUISAS

ATUAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Santos
2022
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DAVID SILVA DOS REIS

CRONONUTRIÇÃO E GESTAÇÃO: UMA REVISÃO DAS PESQUISAS

ATUAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva da Universidade
Católica de Santos como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Área de Concentração: Saúde, Ambiente e

Mudanças Sociais.

Orientadora: Profa. Dra. Elaine Cristina

Marqueze.

Santos
2022
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DAVID SILVA DOS REIS

CRONONUTRIÇÃO E GESTAÇÃO: UMA REVISÃO DAS PESQUISAS

ATUAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Saúde Coletiva da Universidade
Católica de Santos como requisito para a
obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.

Santos, 09 de dezembro de 2022.

Aprovado em: 09/12/2022.

BANCA EXAMINADORA

__________________________________________________________________
Profa. Dra. Elaine Cristina Marqueze (UNISANTOS)

__________________________________________________________________
Profa. Dra. Laura Cristina Tibiletti Balieiro (Universidade Federal de Uberlândia)

__________________________________________________________________
Profa. Dra. Patrícia Xavier Soares de Andrade Nehme (Prefeitura de Bertioga)
 5

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço à Deus, criador do universo e que dá sentido à vida, por me

permitir alcançar esta vitória.
À minha mãe-avó, dona Veralúcia, que mesmo sem entender, me apoia e alegra-se com
meu crescimento acadêmico. Aos meus pais Demilson e Cilda que sempre incentivaram para
que eu continuasse estudando.
Ao meu amigo e companheiro de todas as horas, Hagy Maia, que acompanhou tudo de
perto e estava sempre ali para me dar ânimo, sendo meu equilíbrio emocional e uma pessoa
maravilhosa.
À minha orientadora Profa. Dra. Elaine Marqueze por me adotar nos últimos momentos
e me dar um norte quando eu achava que tudo estava perdido, diante dos acontecimentos. Sou
eternamente grato a você pois me motivou enormemente e assim consegui reorganizar todas as
ideias. Você é meu exemplo de pesquisadora e professora.
À Profa. Dra. Maíra Malta, minha primeira orientadora, uma pessoa espetacular, do qual
aprendi muito, um doce de pessoa que me fez gostar da temática da gestação. Me espelho em
você como pesquisadora, professora e nutricionista.
À SQualis por intermediar todo o processo acadêmico desde o processo seletivo e o
suporte sempre que precisei.
À minha coordenadora na policlínica da FUnATI, Enfermeira Vanusa Nascimento, que
desde o processo seletivo do mestrado esteve comigo e, por já ter passado por isto, estava
sempre dando conselhos. Obrigado por tudo mesmo minha amiga.
À SEGEAM, associação do qual trabalho, na pessoa das Enfermeiras Karina Barros e
Elorides Brito, por serem modelos de gestoras e profissionais, e por permitir que, diante de todo
o contexto que aconteceu nesses dois anos, eu continuasse como colaborador. Sou eternamente
grato a vocês.
Às minhas amigas Andreia Furtado, Adriana Furtado, Paula Gondim e Aline Padilha
que acompanharam de perto, pelos momentos de interação e pelos vários conhecimentos
compartilhados, com ideias que faziam pensar mais além.
À minha tia Cileide que me socorreu nas horas que mais precisei, mesmo sem eu pedir,
adivinhava meus pensamentos e estava sempre pronta a me ajudar.
Às minhas amigas Francivânia Silva e Ana Beatriz Werneck, duas pessoas maravilhosas
do qual tenho a honra de poder trabalhar ao lado delas.
 6

Ao Prof. Paulo Ruschel, meu coordenador pedagógico na UNIASSELVI, que confia em

meu trabalho, um grande incentivador e exemplo de educador.
Aos meus colegas de trabalho pela oportunidade de compartilhar conhecimentos e
histórias.
A todos os meus professores do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva por
serem espelhos para nós e, com suas majestosas experiências, nos conduzirem tão bem às
discussões enriquecedoras e prazerosas (que não tinha hora para acabar, às vezes), que nos
tornaram os mestres hoje.
Aos meus colegas discentes, muito obrigado pelas interações, experiências
compartilhadas, apoios e incentivos mútuos. Cada momento foi ouro para que nos tornassem
os mestres de hoje. Vocês moram no meu coração.
A todos, o meu muito obrigado!
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RESUMO

Introdução: A gestação é uma fase da vida da mulher marcada por diversas alterações (fisiológicas,
metabólicas, hormonais e psicológicas) necessárias para o desenvolvimento do feto, que geram
mudanças nas necessidades nutricionais e consequências na alimentação materna. Estudos recentes têm
sugerido que não apenas o quê e o quanto se come, mas quando se come tem refletido em efeitos
importantes no período gestacional, que são estudados pela crononutrição, um ramo de pesquisa da
cronobiologia que se aprofunda no entendimento de como a urbanização e o sono podem influenciar a
alimentação. Objetivo: Descrever as orientações crononutricionais (horário, frequência, janela
alimentar) do consumo alimentar entre gestantes. Métodos: Trata-se de uma revisão integrativa em que
foram revisados artigos científicos indexados no PUBMED sobre a crononutrição e gestação, buscando
levantar os dados de pesquisas atuais e as perspectivas futuras desta área do conhecimento, essencial
para a formulação de políticas públicas e orientações à Atenção Primária à Saúde de gestantes. As buscas
foram realizadas entre agosto de 2021 e setembro de 2022, com descritores envolvendo crononutrição e
gestação, relacionados ao objetivo primário da pesquisa. Resultados e discussão: Os estudos
identificam uma correlação positiva entre os horários de realizar refeições durante a gestação com o
tamanho do bebê ao nascer, os níveis glicêmicos e a adiposidade corporal, com influências no padrão
alimentar, qualidade da dieta e a regulação do peso. Há evidências de alterações na glicose e insulina de
jejum em gestantes eutróficas que consumiram carboidratos e maior conteúdo energético à noite. Comer
tardiamente estão associados com aumento do peso e da gordura corporal na população em geral, que
demanda atenção à população gestante, visto que boa parte delas realizam refeições muito próximos do
horário de dormir. O ato de pular o café da manhã causa menor consumo diário de nutrientes, o que pode
acarretar insuficiência de nutrientes para a gestação, especificamente os micronutrientes importantes
para a gestação que também estão envolvidos no padrão de sono das gestantes. Conclusões: As
orientações crononutricionais para as gestantes devem ser pautadas no consumo de energia e
carboidratos durante o dia e menor consumo à noite, evitar pular o café da manhã e consumir mais frutas
e hortaliças com maior frequência para melhorar a qualidade do sono, da dieta e maior aporte de
micronutrientes. Há evidências de que o horário, a frequência e a janela alimentar podem acarretar
desfechos importantes na gestação e ao feto. O aperfeiçoamento das orientações nutricionais, por meio
da inserção de orientações crononutricionais, será notório para a saúde materno-infantil, fazendo com
que os profissionais da Atenção Primária à Saúde complementem suas abordagens durante o pré-natal.

Palavras-chaves: Gestação. Crononutrição. Consumo alimentar. Frequência alimentar. Janela

alimentar. Perspectivas.
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ABSTRACT

Introduction: Pregnancy is a phase of a woman's life marked by several changes (physiological,

metabolic, hormonal and psychological) necessary for the development of the fetus, which generate
changes in nutritional needs and consequences for maternal nutrition. Recent studies have suggested
that not only what and how much one eats, but when one eats it, has reflected in important effects on
the gestational period, which are studied by chrononutrition, a research branch of chronobiology that
delves into the understanding of how urbanization and sleep can influence eating. Objective: To
describe the chrononutritional guidelines (time, frequency, food window) for food consumption among
pregnant women. Methods: This is an integrative review in which scientific articles indexed in
PUBMED on chrononutrition and pregnancy were reviewed, seeking to collect data from current
research and future perspectives in this area of knowledge, essential for the formulation of public
policies and guidelines for Primary Health Care for pregnant women. The searches were carried out
between August 2021 and September 2022, with descriptors involving chrononutrition and pregnancy,
related to the primary objective of the research. Results and discussion: Studies identify a positive
correlation between meal times during pregnancy and the size of the baby at birth, glycemic levels and
body adiposity, with influences on dietary patterns, diet quality and the regulation of Weight. There is
evidence of changes in fasting glucose and insulin in eutrophic pregnant women who consumed
carbohydrates and higher energy content at night. Eating late is associated with increased weight and
body fat in the general population, which demands attention from the pregnant population, since most
of them have meals very close to bedtime. Skipping breakfast causes lower daily consumption of
nutrients, which can lead to insufficient nutrients for pregnancy, specifically the important
micronutrients for pregnancy that are also involved in the sleep pattern of pregnant women.
Conclusions: The chrononutritional guidelines for pregnant women should be based on energy and
carbohydrate consumption during the day and lower consumption at night, avoid skipping breakfast and
consume more fruits and vegetables more often to improve sleep quality, diet and greater supply of
micronutrients. There is evidence that the time, frequency and window of food can lead to important
outcomes in pregnancy and the fetus. The improvement of nutritional guidelines, through the insertion
of chrononutritional guidelines, will be notorious for maternal and child health, making Primary Health
Care professionals complement their approaches during prenatal care.

Keywords: Pregnancy. Chrononutrition. Food consumption. Food frequency. Food window.

Perspectives.
 9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. O papel dos ritmos circadianos na regulação de processos metabólicos e de

equilíbrio energético....................................................................................................... 33

Figura 2. Fluxograma dos artigos incluídos na revisão.................................................... 38

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LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Os dez passos para a alimentação saudável da gestante, Ministério da Saúde,

Brasil, 2018 ..................................................................................................................... 18

Quadro 2. Equações para o cálculo da TMB, para as diferentes faixas etárias de

mulheres adultas, segundo a FAO/OMS, 1985 .............................................................. 21

Quadro 3. Necessidades de zinco em mulheres não grávidas e gestantes de acordo com

o Instituto de Medicina Americano (2001) ..................................................................... 27

Quadro 4. Necessidades de vitamina A em gestantes de acordo com o Instituto de

Medicina Americano (2001) ........................................................................................... 28

Quadro 5. Necessidades de vitamina D em gestantes de acordo com o Instituto de

Medicina Americano (2001) ............................................................................................ 31
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LISTA DE SIGLAS

ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária

APS – Atenção Primária à Saúde
DNA - Ácido desoxirribonucleico
DRI - Ingestão Dietética de Referência
EAR - Necessidade média estimada
FAO - Organização das Nações Unidas para a Alimentação e Agricultura
IMC - Índice de Massa Corpórea
IOM - Institute of Medicine
Kcal - quilocalorias
OMS - Organização Mundial da Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
PNSF - Programa Nacional de Suplementação de Ferro
R24h – Recordatório de 24 horas
RDA - Recomendações Diárias Adequadas
RNA – Ácido ribonucleico
TMB – Taxa Metabólica Basal
VET – Valor energético total
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SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 13
2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................................. 15
2.1 A gestação e suas alterações .............................................................................................. 15
2.2 Alimentação na gestação .................................................................................................... 16
2.3 Os nutrientes na gestação ............................................................................................... ....19
2.3.1 Energia ............................................................................................................................ 20
2.3.2 Ferro ............................................................................................................................... 21
2.3.3 Ácido fólico ...................................................................................................................... 24
2.3.4 Zinco ............................................................................................................................... 26
2.3.5 Vitamina A ...................................................................................................................... 28
2.3.6 Vitamina D...................................................................................................................... 30
2.4 Horário, frequência e janela alimentar............................................................................... 32
3 OBJETIVOS........................................................................................................................ 36
3.1 Objetivo primário............................................................................................................... 36
3.2 Objetivos secundários........................................................................................................ 36
4 MÉTODOS.......................................................................................................................... 37
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO........................................................................................ 39
5.1 Aspectos crononutricionais para a população gestante...................................................... 39
5.2 Perspectivas da crononutrição às gestantes........................................................................ 44
6 CONCLUSÕES................................................................................................................... 45
7 REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 46
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1 INTRODUÇÃO

O período gestacional é concebido de alterações fisiológicas e psicológicas onde há

mudanças nutricionais e consequentemente na alimentação materna (BRASIL, 2013; STERN
et al., 2021). Neste período, as necessidades nutricionais aumentam para permitir as adaptações
maternas e suprir a demanda metabólica do feto (PLEĆAS; PLESINAC; KONTIĆ VUCINIĆ,
2014). Uma alimentação apropriada nesta fase permite, neste sentido, os ajustes fisiológicos
necessários ao organismo materno e consequentemente o desenvolvimento do feto (BUENO;
BESERRA; WEBER, 2016; GOMES, 2016).
Com o aumento das necessidades de energia e nutrientes que esta fase demanda pode
acarretar inadequações nutricionais, principalmente no consumo de dietas com baixo teor de
micronutrientes (MALTA et al., 2008). Por outro lado, sabe-se que a alimentação inadequada
nesta fase pode ser fator de risco para diversos desfechos negativos, como o ganho de peso
gestacional excessivo que implicará no estado nutricional materno (BRASIL, 2021), causando
desfechos gestacionais adversos (SHAPIRO et al, 2016) como o diabetes gestacional (IOM,
2009), pré eclampsia, retenção de peso no pós-parto (RABELO et al., 2010), prematuridade e
cesáreas (DREHMER et al., 2013), criança macrossômica (KAC; VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ,
2005) e a ocorrência de obesidade quando essas crianças chegam à vida adulta (SCHACK-
NIELSEN et al., 2010).
É importante destacar que, diante da importância de uma atenção especial e o cuidado
nutricional que minimize os desfechos negativos da gestação, foi criado pelo Governo Federal
do Brasil estratégias de assistência à mulher. Em 1955 a Comissão Nacional de Alimentação
(CNA) iniciou o Programa de Assistência e Educação Alimentar de Gestantes e Nutrizes com
o objetivo de combater a desnutrição infantil, atendendo grupos sensíveis como gestantes e
nutrizes. E em 1983 o PAISM (Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher), com o
objetivo de promover ações de educação, diagnóstico, prevenção e tratamento, incluindo pré-
natal e parto. E mais tarde, o Ministério da Saúde cria o Programa Saúde da Família (PSF),
onde a atenção à saúde da gestante tem a finalidade de promover um adequado crescimento
fetal com preservação da saúde de ambos. Portanto, a equipe do PSF fica incumbida de dar as
instruções nutricionais necessárias e o acompanhamento materno para o trabalho de parto e
lactação (DE OLIVEIRA, 2004).
Os estudos que avaliam a alimentação da gestante identificam baixa ingestão de frutas
e hortaliças, enquanto o consumo de alimentos processados, refrigerantes e outras bebidas
adoçadas estão no oposto de consumo (MALTA, 2016). Embora haja estudos que identifiquem
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a adequação do número de refeições diárias por estas gestantes, no entanto, a quantidade e a

qualidade dos alimentos não correspondem às necessidades nutricionais para este período
(BUENO; BESERRA; WEBER, 2016; GOMES, 2016). Estudos recentes têm sugerido que não
apenas o quê e o quanto se come, mas quando se come tem refletido em efeitos importantes no
balanço energético (DE CASTRO, 2007), na regulação do peso (GARAULET et al., 2013) e
no controle glicêmico (JAKUBOWICZ et al., 2013). Porém, o momento em que os alimentos
são ingeridos ainda não são bem estudados na população dada a sua vulnerabilidade nutricional
(GONTIJO et al., 2020).
Estes aspectos são estudados pela crononutrição, uma união da cronobiologia e estudo
nutricional, que investiga as relações entre o comportamento alimentar, os horários de
alimentação e os desfechos de saúde, aprofundando nos tópicos de entender como a urbanização
e o sono podem influenciar a alimentação e assim trazer evidências para esta explanação (POT,
2018). Atualmente, são poucos os estudos que abordam a crononutrição com gestantes
(GONTIJO, 2019), e estes evidenciam que os horários das refeições também são considerados
fatores importantes para a saúde materno-infantil (CHANDLER-LANEY et al., 2016; LOY et
al., 2017a; LOY et al., 2017b).
Diante disto, os estudos no âmbito da crononutrição em gestantes têm investigado
alguns comportamentos crononutricionais que podem influenciar nos desfechos da gestação.
As gestantes que começaram o episódio alimentar mais cedo possuem escores mais altos de
consumo de frutas e alimentos integrais, menor frequência em pular o café da manhã e uma
melhor distribuição energética ao longo dia sendo menor consumo à noite identificando melhor
qualidade da dieta (GONTIJO et al., 2020a). Gestantes com maior ingestão energética nas
refeições noturnas estão associados com ganho de peso gestacional excessivo e menor
adequação percentual de macronutrientes (GONTIJO et al., 2020b). E o ato de pular o café da
manhã é susceptível a menores níveis plasmáticos e urinários de micronutrientes (SHIRAISHI
et al., 2019).
Portanto, o presente trabalho tem como finalidade analisar os estudos que abordam a
alimentação na gestação, reforçando a importância dos micronutrientes nos defechos do
binômio mãe-bebê e relacionar com a crononutrição, fazendo uma discussão das evidências na
população adulta e analisando os estudos da temática na gestação. Destaca-se como questão
norteadora quais as orientações crononutricionais (horário, frequência, janela alimentar) do
consumo alimentar entre gestantes? Espera-se que as discussões aqui apresentadas possam
contribuir para o aperfeiçoamento das recomendações nutricionais no período gestacional e
possa se fazer presente na rotina de orientação dos profissionais da Atenção Primária à Saúde.
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2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 A gestação e suas alterações fisiológicas

A gestação é uma fase da vida da mulher marcada por alterações fisiológicas e

psicológicas para que haja a formação e desenvolvimento do feto. Esta fase está dividida em
três trimestres, sendo que em cada um deles há alterações específicas. O primeiro trimestre
marca mudanças biológicas em decorrência da divisão celular e alterações dos hormônios
maternos. Os dois seguintes são caracterizados pelo desenvolvimento e crescimento do feto,
onde fatores externos e ambientais podem ter maiores influências neste processo, como o ganho
de peso gestacional, os hábitos alimentares e o estilo de vida da mãe (BRASIL, 2013; STERN
et al., 2021).
Essas alterações ocorrem em todos os sistemas do organismo durante o período
gestacional, iniciando desde a primeira semana e com progressão até o nascimento do recém-
nascido. As principais alterações fisiológicas são observadas nos sistemas cardiovascular,
hematológico, respiratório, trato gastrintestinal, tegumentar, urinário, musculoesquelético,
nervoso, endócrino e genital, causando incômodos e preocupações para as mulheres que estão
nesta fase (OLIVEIRA et al., 2018). Além disto, há alterações hormonais que causam mudanças
no corpo da mulher como as elevações de estrogênio, progesterona, beta HCG, prolactina e
outros hormônios e mediadores que mudam completamente as funções do organismo (ALVES;
NOGUEIRA; VARELA, 2005).
Em se tratando de alterações relacionadas a fatores alimentares e nutricionais, destacam-
se as que ocorrem no sistema digestório, as quais geram aumento das necessidades nutricionais
e consequências na alimentação materna (OLIVEIRA et al., 2010). Uma das intercorrências
mais comuns no período gravídico são a êmese gravídica (vômito) e náuseas, ocorrendo
frequentemente no primeiro trimestre, com tendência de redução a partir da décima terceira
semana de gestação (FREITAS et al., 2010). A prevalência de vômitos e náuseas gestacionais
é em torno de 85% (SANDVEN et al, 2009; VAZ, 2019). O quadro grave de vômitos,
decorrente desta fase, pode levar a complicações e risco para a vida da mãe e do bebê, causando
distúrbio hidroeletrolítico e alterações nutricionais e metabólicas (BUSTUS et al., 2017; VAZ,
2019).
Ainda com relação às alterações fisiológicas que interferem na alimentação, a pirose e
a constipação são bem frequentes nesta fase. A pirose, na maioria dos casos, é resultado da
pressão ocasionada pelo aumento do útero sobre o intestino e estômago, com combinação no
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relaxamento do esfíncter esofágico inferior, causando azia severa, refluxo gastroesofágico e até
mesmo regurgitação, ocorrendo com maior frequência no período noturno (VITOLO, 2014). A
prevalência de pirose e regurgitação em gestantes é de cerca de 30 a 80% (DALL’ALBA et al.,
2015). A constipação intestinal, considerada como dificuldade de evacuação de fezes, apresenta
19,5% de prevalência em gestantes, de acordo com os critérios diagnósticos de Roma
(CARDOSO; MOURA, 2021; KAWAGUTI et al., 2008). A gênese da constipação durante a
gestação é determinada por vários fatores, considerando a predisposição genética, o status
socioeconômico, a baixa ingestão de fibras e líquidos, falta de mobilidade, alterações
hormonais, aumento do útero e efeitos colaterais ao uso de medicamentos ou a anatomia do
corpo (CARDOSO; MOURA, 2021; FOROOTAN; BAGHERI; DARVISHI, 2018).
Outros estudos mostram alterações comportamentais relacionadas à alimentação.
Destes, a picamalácia ou perversão do apetite é bastante prevalente em mulheres na fase da
gestação. Estudo realizado no Brasil com 227 gestantes identificou 14,4% desta prática,
enquanto nos Estados Unidos, Argentina, Venezuela, México e Quênia, estes dados foram
superiores (31%, 22,6%, 36,5%, 44%, 74%, respectivamente) (BRIOSCHI et al., 2015;
SAUNDERS et al., 2009). Esta alteração do comportamento alimentar é caracterizada como
um transtorno alimentar onde há a ingestão de componentes não comestíveis, com baixo ou
nenhum teor nutritivo, levando à deficiência de nutrientes (BRIOSCHI et al., 2015). Uma outra
definição para a picamalácia está no gosto por alimentos exóticos, condimentos raros e
substâncias diferentes (BELFORT, 2005). Os achados para este transtorno mostram que a
picamalácia é mais comum do que se pensa e pode ter desfechos obstétricos negativos, com
prejuízos para a mãe e bebê (BRIOSCHI et al., 2015). Existem ainda outros aspectos mais
amenos relacionados às alterações fisiológicas que provocam mudanças comportamentais na
alimentação, sendo os desejos, aversões e inapetência (QUAYLE; TEDESCO, 1998). Outro
estudo associa ainda as alterações fisiológicas com perturbações do comportamento alimentar,
como comer em excesso, aversões à alimentos, bebidas e substâncias com cheiros específicos
(CARDOSO; PIRES, 2012), assim como a picamalácia descrita anteriormente.

2.2 Alimentação na gestação

As mais variadas alterações fisiológicas ocasionadas no período gestacional acarretam

aumento da demanda energética e de nutrientes, para permitir que haja o crescimento e o
desenvolvimento fetal, e assim apoiar o metabolismo materno para o processo reprodutivo
(PICCIANO, 2003). No entanto, estas modificações contribuem para o aumento das
 17

inadequações da ingestão de alimentos, prejudicando desta forma o estado nutricional da

gestante (GRACILIANO et al., 2021), requerendo prioridade na assistência, incluindo a
assistência pré-natal, com orientações e promoção da alimentação e estilo de vida saudáveis
nesse período que serão favoráveis à saúde e bem-estar da mãe para a formação e adequado
crescimento do bebê e a prevenção de desfechos gestacionais negativos (BAIÃO;
DESLANDES, 2006; GRACILIANO et al., 2021; STERN et al., 2021).
Assim, a alimentação saudável e adequada é responsável ao aporte energético e de
nutrientes, evitando complicações tais como desnutrição, anemia materna, distúrbios
hipertensivos gestacionais, ganho de peso gestacional excessivo, diabetes mellitus gestacional,
peso ao nascer inadequado, parto prematuro, aborto, maior risco de morbidade no primeiro ano
de vida e doenças crônicas na vida adulta (BRASIL, 2021; STERN et al., 2021).
Em se tratando de alimentação saudável, Lima e Soares (2020) identificam que uma
alimentação saudável é aquela capaz de atender todas as exigências do organismo, fornecendo
nutrientes, respeitando os aspectos culturais, afetivos, sociais e sensoriais. Diante disto, a
alimentação precisa ser variada, suficiente e acessível para o alcance do equilíbrio nutricional,
prevenindo o surgimento de doenças e essencial para a promoção e manutenção da saúde
(LIMA; SOARES, 2020). Assim, o consumo alimentar materno inadequado, tem como
consequência o aporte energético e de micronutrientes inadequados, impactando no
desenvolvimento da gestação e consequentemente, do bebê (ADAMI et al., 2020).
A dieta materna precisa constituir-se de alimentos variados, tendo como referência o
que preconiza o guia alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2008) e que atendam às
necessidades energéticas na promoção do bem-estar (BRASIL, 2012). Recentemente, o
Ministério da Saúde juntamente com a Universidade de São Paulo publicou o Protocolo de uso
do Guia Alimentar para a população brasileira na orientação alimentar da gestante (BRASIL,
2021). O protocolo reforça a relevância da gestante consumir alimentos in natura e
minimamente processados em variedade e água, para suprir a demanda dos nutrientes nesta fase
da vida, e tem como objetivo ser um instrumento de apoio aos profissionais da Atenção Primária
à Saúde no cuidado à população gestante, pautado em seis recomendações (BRASIL, 2021):
1) Estimule o consumo diário de feijão;
2) Oriente que se evite o consumo de bebidas adoçadas;
3) Oriente que se evite o consumo de alimentos ultraprocessados;
4) Oriente o consumo diário de legumes e verduras;
5) Oriente o consumo diário de frutas;
6) Oriente que a usuária coma em ambientes apropriados e com atenção.
 18

Diante deste contexto, de acordo com os dez passos para a alimentação da gestante, as
recomendações expostas na caderneta da gestante reforçam a necessidade de uma alimentação
diversificada, rica em alimentos naturais e com menor consumo de alimentos processados,
garantindo saúde e bem-estar para a mãe e bebê (BRASIL, 2018). No quadro abaixo estão
resumidamente os dez passos para a alimentação saudável da gestante (quadro 1).
Quadro 1. Os dez passos para a alimentação saudável da gestante, Ministério da Saúde, Brasil,
2018.
1º Passo: Faça pelo menos três refeições (café da manhã, almoço e jantar) e dois lanches
saudáveis por dia, evitando ficar mais de três horas sem comer. Entre as refeições beba água,
pelo menos 2 litros (6 a 8 copos) por dia.

2º Passo: Inclua diariamente nas refeições seis porções do grupo de cereais (arroz, milho,
pães e alimentos feitos com farinha de trigo e milho), tubérculos como as batatas e raízes
como a mandioca/ macaxeira/aipim. Dê preferência aos alimentos na sua forma mais natural,
pois além de serem fontes de carboidratos, são boas fontes de fibras, vitaminas e minerais.

3º Passo: Procure consumir diariamente pelo menos três porções de legumes e verduras como
parte das refeições e três porções ou mais de frutas nas sobremesas e lanches.

4º Passo: Coma feijão com arroz todos os dias ou, pelo menos, cinco vezes por semana. Esse
prato brasileiro é uma combinação completa de proteínas e excelente para a saúde.
5º Passo: Consuma diariamente três porções de leite e derivados e uma porção de carnes,
aves, peixes ou ovos. Retire a gordura aparente das carnes e a pele das aves antes da
preparação, tornando esses alimentos mais saudáveis!

6º Passo: Diminua o consumo de gorduras. Consuma, no máximo, uma porção diária de

óleos vegetais, azeite, manteiga ou margarina. Fique atenta aos rótulos dos alimentos e prefira
aqueles livres de gorduras trans.

7º Passo: Evite refrigerantes e sucos industrializados, biscoitos recheados e outras

guloseimas no seu dia a dia.

8º Passo: Diminua a quantidade de sal na comida e retire o saleiro da mesa. Evite consumir
alimentos industrializados com muito sal (sódio) como hambúrguer, charque, salsicha,
linguiça, presunto, salgadinhos, conservas de vegetais, sopas prontas, molhos e temperos
prontos.

9º Passo: Para evitar a anemia, consuma diariamente alimentos fontes de ferro como: carnes,
vísceras, feijão, lentilha, grão-de-bico, soja, folhas verde-escuras, grãos integrais, castanhas
e outros. Consuma junto desses alimentos àqueles fontes de vitamina C como: acerola,
laranja, caju, limão e outros. Procure orientação de um profissional de saúde para
complementar a sua ingestão de ferro.

10º Passo: Mantenha o seu ganho de peso gestacional dentro de limites saudáveis. Pratique,
seguindo orientação de um profissional de saúde, alguma atividade física e evite as bebidas
alcoólicas e o fumo.
Fonte: Brasil, 2018.
 19

2.3 Os nutrientes na gestação

O aumento das necessidades de energia e nutrientes, colocam as gestantes em

vulnerabilidade para inadequações nutricionais, podendo interferir em escolhas alimentares,
pressupondo hábitos diferentes nesta fase (BAIÃO; DESLANDES, 2006). Portanto, ao se
pensar em alimentação de gestantes, alguns nutrientes precisam ser analisados, minimizando o
consumo inadequado e assim suprir as necessidades, ocasionadas pela alta demanda desta fase
(NASCIMENTO; SOUZA, 2002).
A ingestão inadequada de nutrientes durante a gestação pode proporcionar desfechos
adversos à saúde da mãe e do bebê (ANJOS et al., 2020). Neste sentido, conhecer o consumo
dietético e priorizar os aspectos das recomendações nutricionais favorece a diminuição dos
riscos de comprometimento materno e perinatal (ADAMI et al., 2020), aqui já citados.
As recomendações dietéticas para a população gestante são pautadas de acordo com o
Institute of Medicine (2005). Os macros e micronutrientes possui recomendações específicas
que podem variar de acordo com o trimestre gestacional. Entre os macronutrientes, os
carboidratos têm indicação de 55 a 75% do valor energético total (VET) e deve-se orientar pela
redução de consumo de açúcares simples com limitação de consumo inferior a 10%. O consumo
de lipídios deve ser de 15 a 30% do VET, e devem ser priorizados os de fontes naturais uma
vez que a quantidade e o tipo de gordura da alimentação têm impacto direto nos riscos de
doenças cardiovasculares, ficando estas gorduras que são de risco nutricional, as gorduras
saturadas, menores de 10% para consumo. Já as proteínas estão envolvidas na síntese de tecidos
e sua recomendação fica entre 10 a 15%. Para que haja uma melhor absorção de carboidratos e
lipídios, o IOM recomenda ainda que estas devam ser consumidas em uma média de 60 gramas
por dia durante a gestação, priorizando pelo ou menos metade das proteínas de alto valor
biológico, ou seja, as de origem animal (IOM, 2005).
O Guia Alimentar da População Brasileira recomenda o consumo diário de três porções
de frutas e três porções de hortaliças e legumes, sem uma recomendação específica para as
mulheres que estão no período gestacional (BRASIL, 2008). A OMS recomenda o consumo de
400 gramas ao dia de frutas, legumes e hortaliças (WHO, 2003). Diante desses dados, com o
intuito de avaliar a influência da dieta durante o período gestacional com a retenção de peso no
pós-parto, Martins e Benício (2011) avaliaram 82 gestantes através de recordatórios de 24 horas
(R24h) nos três trimestres gestacionais, encontrando consumo médio de 335,7 gramas de
consumo de frutas e vegetais.
 20

Verifica-se que os estudos que avaliam a prevalência do consumo de frutas e hortaliças

em gestantes são escassos, principalmente no Brasil (ZUCCOLOTTO, 2013). O estudo
realizado por Olson e Strawderman (2003) com 622 gestantes concluiu que àquelas que tinham
um consumo de 3 ou mais porções de frutas e hortaliças durante todo o período gestacional
ganharam 800 gramas a menos, comparadas àquelas que não faziam tal consumo. Na Malásia,
um estudo com 121 gestantes investigou o consumo de frutas e hortaliças, encontrando
inadequação da ingestão destes, de acordo com as recomendações da pirâmide alimentar da
Malásia (LOY et al., 2011). O estudo transversal de Malta (2010) com 107 gestantes atendidas
nas unidades básicas de Botucatu, identificou que 4,7% das participantes do estudo atingiram a
ingestão recomendada de frutas (4 – 5 porções) e menos de 1% consumiram a porção
recomendada de hortaliças (4,5 – 5 porções). A diminuição do consumo de frutas, hortaliças,
cereais e leguminosas com consequente aumento de alimentos de alta densidade energética,
caracteriza-se uma ameaça ao período gestacional (GRACILIANO et al., 2021) com redução
no consumo de micronutrientes.
Os principais nutrientes essenciais para a gestação são: ferro, folato, zinco, vitamina A
e vitamina D, e ainda, a ingestão energética, que serão descritos a seguir.

2.3.1 Energia

Todos os seres vivos necessitam de energia, que é responsável pelo seu desenvolvimento
e manutenção da vida. Essa energia é obtida através dos alimentos e liberada a partir do
metabolismo como processos oxidativos (PACHECO, 2011). Assim, as necessidades de
energia irão variar de acordo com a idade, sexo, estado de saúde, estado fisiológico e nível de
atividade física (MENDONÇA, 2010).
Cada nutriente específico traz uma quantidade de energia metabolizável por grama deste
nutriente (PACHECO, 2011). Portanto, a alimentação adequada torna-se essencial para o
fornecimento de energia e de nutrientes para a nutrição materna, a fim de evitar as mais variadas
complicações resultantes dessa inadequação (STERN et al., 2021).
Durante a gestação, as necessidades de energia estão aumentadas e, portanto, o adicional
de energia deve ser considerado pois terá impactos positivos no crescimento do feto, da
placenta, dos tecidos maternos e ainda para o próprio consumo da gestante (AFONSO;
SONATI, 2011). De acordo com a FAO (2004), a energia necessária à gestação se dá pelo
fornecimento dos alimentos que garantirá saúde ao bebê, com adequado tamanho e composição
 21

corporal, por uma mulher em que sua massa corporal e níveis de atividade física sejam
consistentes com boa saúde e bem-estar.
Entre as fórmulas que calculam a taxa metabólica basal (TMB), que é consumo de
energia pelo organismo na condição de jejum ou repouso físico e psíquico à uma temperatura
de 20º C, a proposta da FAO recomenda o acréscimo de calorias de acordo com o nível de
atividade física (PACHECO, 2011), conforme pode ser visto no quadro 2.
Quadro 2. Equações para o cálculo da TMB, para as diferentes faixas etárias de mulheres
adultas, segundo a FAO/OMS/ONU, 2004.
Idade (anos) Equação da TMB
18 a 30 14,818 x Peso* + 486,6
30 a 60 8,126 x Peso* + 845,6
> 60 9,082 x Peso* + 658,5
*peso ideal ou desejável
Fonte: adaptado de FAO/OMS/ONU, 2004.

A quantidade de energia adicional para a gestação que são recomendadas pela

FAO/OMS/ONU (2004) são de 85 kcal por dia para o 1º trimestre, 285 kcal por dia para o 2º
trimestre e 475 kcal por dia para o terceiro trimestre. Para os casos em que as mulheres iniciem
o pré-natal a partir do segundo trimestre, para promover o ganho de peso gestacional adequado,
a recomendação é adicionar a quantidade requerida no 1º trimestre juntamente com a quantidade
requerida no 2º trimestre, sendo 360 kcal por dia este adicional de energia até o final do 2º
trimestre e para o 3º trimestre 475 kcal por dia (SALLY, 2018).
As recomendações de energia adicional foram baseadas no modelo teórico apresentado
por Hytten (1991) que levou em consideração o custo energético dos tecidos e o custo para a
síntese. Neste sentido, a necessidade de energia adicional foi calculada para um ganho médio
de peso gestacional em 12,0 kg e o custo energético extra total para a gestação em 77.000 kcal
(SALLY, 2018).

2.3.2 Ferro

O ferro é um mineral indispensável ao organismo humano. Grande parte deste nutriente

no organismo compõe a hemoglobina no sangue ou a mioglobina nos músculos, enquanto a
outra parte está ligada a enzimas no interior das células (PACHECO, 2011). Entre as principais
funções do ferro, este participa de variadas reações enzimáticas, na síntese do ácido
 22

desoxirribonucleico (DNA), no metabolismo das proteínas, na produção energética e na

composição do sistema imunológico, além de ser componente da hemoglobina e mioglobina
(DIAS, 2017).
O metabolismo do ferro no organismo está envolvido em condições especiais na
obtenção e absorção. Entre 10 a 15% do ferro consumido pela alimentação é absorvida no
intestino delgado, combinando-se com uma betaglobulina para formar transferrina, que será
transportada no plasma e assim poder ser liberada para qualquer célula do organismo. Sua
importância na alimentação está em seu papel na composição da estrutura da hemoglobina e
mioglobina, proteínas carreadoras do oxigênio (AZEVEDO, 2010). Quimicamente, o ferro
heme é absorvido em maior quantidade, chegando a até 35% do que é ingerido, e o ferro não
heme apresenta frequência de absorção bem inferior, chegando a 20%. Neste sentido, as fontes
de ferro heme são as carnes, vísceras, miúdos e gema de ovo. Os vegetais apresentam ferro não
heme, como os folhosos verde-escuros e frutas secas (DIAS, 2017; PACHECO, 2011).
Durante o período gestacional, a deficiência de ferro pode causar anemia ferropriva, e
esta, se não tratada, pode causar diversos desfechos negativos como: mortalidade perinatal
(AZEVEDO, 2010), mau desenvolvimento e crescimento fetal que pode levar a perdas
sanguíneas agudas após o parto (BOMFIM et al., 2020). Silva (2012) ainda relata sintomas na
mãe como cansaço, risco a infecções, risco de pré-eclâmpsia e alterações cardiovasculares. Por
outro lado, as repercussões fetais estão associadas a hipóxia, abortamentos e alterações
neurológicas (RODRIGUES; JORGE, 2010). Outros desfechos negativos evidenciados na
literatura estão associados à baixa ingestão de ferro pela mãe como autismo, esquizofrenia e
formação anormal do cérebro dos bebês (GEORGIEFF, 2020).
De acordo com Mortari, Amorim e Silveira (2021), entre as principais causas da anemia
ferropriva estão a má absorção do ferro por causas patológicas, baixo consumo deste nutriente
pela alimentação, perda deste nutriente pelo sangue de forma aguda em virtude de traumas ou
perda crônica de sangue. A OMS define a anemia quando a hemoglobina no sangue está abaixo
do normal, sendo resultado da carência de um ou mais nutrientes essenciais, sendo inúmeros
fatores causais como a deficiência de ferro, zinco e vitamina B12 (BRASIL, 2000; WHO,
2019). Para a gestação, as principais causas da anemia são a ingestão alimentar de ferro
inadequada, a maior demanda fetal e o volume de sangue aumentado nesta fase (CAMARGO
et al., 2013). Portanto, é importante a identificação precoce da deficiência de ferro no organismo
materno para uma efetiva intervenção nutricional ou medicamentosa, adequando seus níveis e
melhorando o prognóstico da gestação (BOMFIM et al., 2020).
 23

Segundo os dados da OMS, a prevalência de anemia em gestantes a nível mundial foi

de 41,8% entre os anos de 1993 a 2005, com metade dos casos tendo como causa a deficiência
do mineral ferro e sendo considerada um greve problema de saúde pública (OMS, 2013). Nos
países desenvolvidos, a prevalência de anemia em gestantes é de 18%, enquanto nos países em
desenvolvimento esse valor chega a 56%. No Brasil, país em desenvolvimento, os valores de
prevalência da anemia em gestantes mostram 35%, valor abaixo dos dados da OMS, mas na
Índia essa taxa chega a 75% (CAMARGO, 2013). Para as mulheres em idade fértil, os últimos
dados oficiais do Ministério da Saúde mostram prevalência de anemia em 29,4%, considerando-
se o valor de diagnóstico de hemoglobina abaixo de 12 g/dl, contribuindo para a confirmação
de que estas estão mais sujeitas a anemia na gestação (BRASIL, 2009).
As necessidades nutricionais de ferro variam conforme o trimestre gestacional. A
princípio, a quantidade diária de ferro absorvida varia de 0,8 mg, aumentando para 4,4 mg no
segundo trimestre, chegando a triplicar no último trimestre (AZEVEDO, 2010). A Ingestão
Dietética Recomendada (RDA) do Institute of Medicine (2001) apresenta em seu estudo
Ingestão Dietética de Referência (DRI) a ingestão diária de 27 mg de ferro, independente do
trimestre gestacional.
Diante dos desfechos negativos que a falta do mineral ferro pode acarretar na saúde do
binômio mãe-bebê, a suplementação de sulfato ferroso combinada com a alimentação saudável
tem sido a forma mais efetiva no controle da anemia (CESAR et al., 2013). Para amenizar os
prejuízos que a anemia acarreta nessa população, desde a década de 1980 o Ministério da Saúde
recomenda a suplementação medicamentosa de ferro a partir da segunda metade da gestação,
reiterada pelo Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF). No PNSF, os
suplementos de ferro e ácido fólico são de acesso gratuito nas unidades básicas de saúde, sendo
o esquema de suplementação profilática destes nutrientes para as gestantes: 40 mg de ferro
elementar e 400 microgramas de ácido fólico até o final da gestação (BRASIL, 2013).
A suplementação de ferro deve ser administrada na dose de 60 mg de ferro elementar
ao dia a partir da vigésima semana gestacional reduz em 70% o risco de anemia materna na
gestação a termo (SBIBAE/MS, 2019). Entretanto, a suplementação deste nutriente precisa ser
bem avaliada visto que, o excesso de ferro pode elevar os níveis de hemoglobina e a viscosidade
sanguínea, resultando em desfechos negativos para a mãe e bebê como má perfusão da placenta,
baixo peso ao nascer, pré-eclâmpsia, hipertensão materna e retardo no crescimento intrauterino
(ALIZADEH; SALEHI, 2016; SILVA et al., 2018). Além disto, há ainda os efeitos colaterais
provocados pela suplementação do ferro como as náuseas, vômitos, constipação, diarreia e dor
abdominal, interferindo na adesão das gestantes à suplementação (FUJIMORI et al., 2011).
 24

A partir da perspectiva da vulnerabilidade à anemia da população, especialmente as

gestantes e as crianças, o governo brasileiro em consonância com os organismos internacionais,
instituiu a fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro, através da Resolução RDC nº
344, de 13 de dezembro de 2002, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e
que se tornou compulsória a partir de 2004, sendo uma estratégia otimista com fonte
complementar deste nutriente para manutenção e formação de reserva nos períodos vulneráveis
(BRASIL, 2002; FUJIMORI et al., 2011).

2.3.3 Ácido fólico

O ácido fólico é uma vitamina do complexo B, a B9, também conhecida por folato,
folacina, ácido pteroilmonoglutâmico ou vitamina M (LINHARES; CESAR, 2017;
PACHECO, 2011). É uma vitamina hidrossolúvel e sua estrutura química é composta de três
partes: um anel de pteridina, o ácido p-aminobenzóico e uma molécula de ácido L-glutâmico
(OLIVEIRA; GERMANO; KRAMER, 2021). Em virtude dessa composição química, este
nutriente é importante para sintetizar purinas e timidilato (pirimidina), que são essenciais para
a formação de DNA e ácido ribonucleico (RNA), fundamental na eritropoiese (LINHARES;
CESAR, 2017).
Além disto, o ácido fólico também é responsável por outras funções importantes do
organismo como a regulação do desenvolvimento normal de células nervosas, prevenção de
defeitos congênitos no tubo neural e promoção do crescimento e o desenvolvimento normal do
ser humano e, por isto, torna-se um elemento essencial na gestação (LINHARES; CESAR,
2017). O fechamento do tubo neural nas primeiras semanas após a fecundação, tem contribuição
essencial do ácido fólico. Neste sentido, os estudos identificam que as mulheres em idade fértil
com déficit de folato possui maiores chances de desenvolver os defeitos no fechamento do tubo
neural, com associação de deslocamento de placenta, “hipertensão na gestação, parto
prematuro, aborto espontâneo, baixo peso ao nascer, doenças cardiovasculares,
cerebrovasculares, demência e depressão (TORRES et al., 2020).
O reconhecimento do efeito do ácido fólico na gestação foi descoberto por Lucy Wills
em 1931 no tratamento de anemia macrocítica (OLIVEIRA; GERMANO; KRAMER, 2021).
A anemia macrocítica apresenta “defeitos sideroblásticos e distúrbios da produção do grupo
heme (em que o déficit de ferro é mais comum)” (AREIA et al., 2019). Posteriormente foi
descoberto que o folato era fator ativo para o não desenvolvimento deste tipo de anemia
 25

(OLIVEIRA; GERMANO; KRAMER, 2021), sendo essencial o seu consumo, sabendo que as
anemias são mais frequentes na gravidez.
O folato é encontrado nos vegetais folhosos verde-escuros, frutas, leguminosas,
amêndoas, castanhas, grãos em geral e miúdos animais (IOM, 1998; PACHECO, 2011). A
recomendação deste nutriente na gestação é de 600 µg (IOM, 1998). No entanto, o consumo
deste nutriente é insuficiente na maioria dos casos, considerando-se ainda a gestação, onde há
o aumento das necessidades de nutrientes (BARBOSA et al., 2011). A forma sintetizada,
encontrada nos alimentos fortificados e suplementos, possui maior biodisponibilidade que a
forma natural dos alimentos (OLIVEIRA; GERMANO; KRAMER, 2021). Estudos identificam
o baixo consumo de ácido fólico alimentar por gestantes aos recomendados pelas DRI’s,
associando a baixa ingestão à fatores socioeconômicos (TORRES et al., 2020). Diante destes
fatores, considerando um amplo consumo de farinha de trigo e de milho pela população
brasileira, e que a deficiência de ácido fólico acarreta doenças do tubo neural e anemias, o
governo brasileiro através da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) adotou as
medidas de fortificação destes alimentos para ofertar folato na dieta da população, através da
Resolução da Diretoria Colegiada n. 344, de 13 de dezembro de 2002 (BRASIL, 2002).
Considerando os efeitos insuficientes deste nutriente na gestação, organizações
nacionais e internacionais de saúde orientam a suplementação do ácido fólico, com início
preferencial antes da concepção (BARBOSA et al., 2011). As doses recomendadas variam de
acordo com o risco gestacional sendo 0,4 a 0,8 mg por dia (ou 40 gotas da solução – 0,2 mg/ml),
antes da concepção até a décima segunda semana de gestação como prevenção dos defeitos do
tubo neural e durante toda a gestação como prevenção de anemia para as gestantes avaliadas
em baixo risco gestacional e, 5,0 mg por dia para as gestantes de alto risco, com antecedentes
de mal formação para a redução do risco de recorrência (LINHARES; CESAR, 2017; BRASIL,
2019).
A suplementação de ácido fólico, apesar de se tratar de uma recomendação mundial, a
prevalência é insuficiente do consumo deste nutriente, mesmo no Brasil. Fatores demográficos,
socioeconômicos e cuidados pré-natais são variáveis dependentes e há uma associação do não
consumo deste suplemento na gestação entre as mulheres de baixa escolaridade, sem
companheiro e com falhas no pré-natal (BARBOSA et al., 2011). Para as recomendações deste
suplemento antes da gestação, em um estudo coorte realizado em duas cidades brasileiras foi
identificado que os fatores maternos e socioeconômicos tiveram influência no consumo deste
suplemento (LIMA et al., 2020).
 26

Por outro lado, há de se considerar o uso excessivo de ácido fólico nesta fase associado
com danos à saúde da mãe e do bebê. Estudos identificam que este nutriente em excesso disfarça
a carência de vitamina B12 materna, que pode estar associada a danos neurológicos irreversíveis
caso não seja diagnosticada e tratada adequadamente (FEBRASGO, 2012; JOHNSON, 2007),
além de interações entre medicamentos, alergias e efeitos cancerígenos visto que a
suplementação deste nutriente pode acarretar o aumento de células pré-neoplásicas e cânceres
subclínicos em gestantes (SANTOS et al., 2013). Além disto, outros estudos apontam que o
excesso de ácido fólico está associado com aumento do risco de asma (WHITROW et al., 2009),
infecções das vias aéreas superiores e chiados na primeira infância (BEKKERS et al., 2012).

2.3.4 Zinco

O zinco é um micronutriente, considerado o segundo elemento traço mais abundante do

corpo humano encontrado em todos os tecidos, com sua essencialidade aos seres descoberta por
Raulin no ano de 1869 (BORGES et al., 2021; VIANNA, 2016). Este mineral é considerado
essencial para o desempenho de atividades metabólicas de mais de trezentas enzimas e mil
fatores de transcrição, importante para o controle da expressão gênica (YASUDA; TSUTSUI,
2016). Desempenha ainda funções importantes na divisão celular, na síntese de ácidos nucléicos
e proteínas, crescimento e reparação tecidual, no desenvolvimento sexual, na imunidade, na
capacidade cognitiva e nas ações metabólicas dos macronutrientes (BORGES et al., 2021;
VIANNA, 2016; YASUDA; TSUTSUI, 2016).
Além das ações deste nutriente abordadas acima, o zinco tem participação nos ciclos da
vida como a infância, puberdade e gestação, sendo essencial no período gravídico para o normal
crescimento e desenvolvimento embrionário e fetal, e ainda importante para o tempo de trabalho
de parto (BORGES et al., 2021). A falta deste nutriente pode acarretar diversos prejuízos à
saúde materna e durante a gestação a carência deste pode ocasionar aborto espontâneo, retardo
do crescimento intrauterino, nascimento pré-termo, pré-eclâmpsia, prejuízo da função dos
linfócitos T e anormalidades congênitas (GOMES et al., 2018). Moraes et al. (2010) aponta
ainda complicações da gravidez e parto anormal e hemorragias, e anormalidades congênitas em
fetos associadas à deficiência de zinco.
A carência de zinco pode estar associada à maus hábitos alimentares na gestação,
principalmente pelo baixo consumo dos alimentos de origem animal, leguminosas e cereais
(VIVEIROS, 2019). As demais fontes deste nutriente são: frutos do mar, ovos, fígado,
 27

tubérculos e outros vegetais (PACHECO, 2011; VIANNA, 2016). As necessidades de zinco

para as mulheres e gestantes estão apresentadas no quadro 3.
Quadro 3. Necessidades do mineral zinco em mulheres não grávidas e gestantes.
Estágio de vida das EAR RDA UL
mulheres mg/dia mg/dia mg/dia
≥ 19 anos 6,8 8,0 34,0
Gestantes
≤ 18 anos 10,5 13,0 34,0
≥ 19 a 50 anos 9,5 11,0 40,0
Fonte: IOM, 2001.
EAR: necessidade média estimada; RDA: recomendação diária adequada; UL: níveis máximos de ingestão
toleráveis.

As gestantes estão entre o grupo com maior risco de desenvolver deficiência de zinco
visto às maiores necessidades fisiológicas deste período (BORGES et al., 2021). Contudo, há
uma diminuição do zinco circulante devido ao aumento significativo de transferência deste
mineral para o feto durante toda a gestação (MORAES et al., 2010).
Um estudo realizado no município de João Pessoa – PB, identificou que menos da
metade das gestantes consumiu a recomendação diária de zinco alimentar (42,90%)
(VITORINO; ALVES, 2018). Já o estudo realizado por Gomes et al. (2018) avaliou o consumo
alimentar de gestantes e constatou que a ingestão de zinco ficou em aproximadamente 24,5
mg/dia, valor muito superior ao recomendado pela RDA que é de 11,0 mg/dia para gestantes
adultas.
Diante dos possíveis desfechos da falta deste micromineral, avalia-se pela literatura a
necessidade de suplementação de zinco para as gestantes. De acordo com a OMS (2021), a
suplementação de zinco nessa população só é recomendada dentro de um contexto em que haja
uma investigação muito rigorosa. Os achados têm associado a suplementação de zinco com
redução da incidência de nascimento de bebês grandes e pequenos para a idade (KYNAST;
SALING, 1986) e prematuridade (CHERRY et al., 1989). No entanto, outro estudo identificou
que a suplementação de zinco em gestantes com baixo nível socioeconômico não influenciou
no crescimento fetal (LUCYK; FURUMOTO, 2008) e que ainda pode ocasionar interações
negativas para as ações que o ferro e o ácido fólico têm sobre o peso fetal (DURAN et al.,
2012).
 28

2.3.5 Vitamina A

A vitamina A é um grupo de substâncias orgânicas que inclui os carotenoides pró-

vitamina A, possui atividade biológica do all-trans-retinol e atuam como precursores do retinol
(FERRAZ et al., 2018; PACHECO, 2011). O retinol caracteriza-se pela vitamina A quase
formada e é encontrada principalmente nos alimentos de origem animal. Por outro lado, os
carotenoides são encontrados em alimentos de origem vegetal (PACHECO, 2011; VITORINO;
ALVES, 2018).
A função clássica da vitamina A está na saúde ocular (GURGEL, 2016). Ainda de
acordo com Gurgel (2016), este nutriente participa da comunicação intercelular, da regulação
da transcrição nuclear e da regulação da divisão e diferenciação celular. Também atua na
manutenção, crescimento e desenvolvimento dos ossos, indispensável para a reprodução, ação
antioxidante, ação imunológica e ainda pode contribuir para atividades anti-inflamatórias
(FERRAZ et al., 2018; PACHECO, 2011). A contribuição da vitamina A no sistema
imunológico vem sendo discutida como uma nova função deste nutriente, bem como a
regulação da biodisponibilidade do ferro por este nutriente envolvendo mecanismos
moleculares (GURGEL, 2016).
As necessidades de vitamina A para gestantes estão expostas no quadro 4.
Quadro 4. Necessidades de vitamina A em gestantes de acordo com o Instituto de Medicina
Americano (2001).
Estágio de vida das EAR RDA UL
gestantes µg/dia µg/dia µg/dia
≤ 18 anos 530 750 2.800
19 a 30 anos 550 770 3.000
31 a 50 anos 550 770 3.000
Fonte: IOM, 2001.

As fontes alimentares deste nutriente são bem variadas. As fontes de retinol (vitamina
A pré-formada) são fígado, gema de ovos, óleo de peixe, leite e derivados integrais. Os
alimentos com fontes de carotenoides (pró-vitamina A) são os vegetais folhosos verde-escuros,
legumes, frutas amarelo-alaranjados e/ou verde-escuros, tomate e seus derivados (ALVES,
2016; PACHECO, 2011). Sua absorção é auxiliada pela ingestão de lipídios, proteínas, fibras,
zinco e vitamina E (RODRIGUES et al., 2020). Mesmo muitos alimentos sendo fontes de
vitamina A, alguns grupos apresentam risco de deficiência deste nutriente, considerando as
 29

características fisiológicas em que se encontram, como as crianças em fase pré-escolar,

gestantes e lactantes (ALVES, 2016).
Na gestação, o consumo deste nutriente é essencial para a saúde materna e para o
desenvolvimento do feto (RODRIGUES et al., 2020). Assim, em 2013, a OMS reconheceu que
a deficiência de vitamina A afeta aproximadamente 19 milhões de gestantes e 190 milhões de
crianças em todo o mundo (OMS, 2013). É considerada como uma das mais importantes
deficiências vitamínicas dos países em desenvolvimento, sendo um importante problema de
saúde pública (BRASIL, 2013).
Apesar de não ser considerada uma causa direta de morte materna, a deficiência de
vitamina A pode causar comprometimento na gestação, dada suas funções importantes na
normal reprodução, no crescimento e desenvolvimento do feto, na manutenção da integridade
das células epiteliais e no sistema imune (CAMPOS et al., 2008). As alterações oculares estão
entre os sintomas clássicos da deficiência de vitamina A, causando cegueira noturna,
xeroftalmia, queratomalácia, mancha de Bitot e fotofobia. Essas alterações são seguidas com o
comprometimento do sistema imunológico, deixando o organismo incapaz de controlar
infecções (MARTINS; MASQUIO, 2019).
A cegueira noturna gestacional tem uma prevalência estimada pela OMS em 7,8% e
considera as taxas acima de 5% como de interesse para a saúde pública (OMS, 2009). Um
estudo de coorte realizado por Neves et al. (2019) ao avaliar a prevalência de cegueira noturna
gestacional e anemia materna em uma população no município de Cruzeiro do Sul, estado do
Acre, Norte do país, identificaram uma prevalência de 11,5% desta condição na amostra
avaliada. Resultados semelhantes foram demonstrados por Saunders et al. (2015) ao apresentar
prevalência de 9,9% de cegueira noturna em gestantes de uma maternidade na cidade do Rio de
Janeiro. Nesse sentido, esses dados corroboram para mais investigações da ingestão deste
nutriente para minimizar essa condição.
A Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da Criança e da Mulher (PNDS) publicada
pelo Ministério da Saúde no ano de 2009, destacou a prevalência de hipovitaminose A em
mulheres gestantes considerando as análises de retinol em 5.695 amostras, sendo esse valor de
12,3% (para níveis de retinol abaixo de 0,7 µmol/L) (BRASIL, 2009). O estudo apresentou
ainda os dados de prevalência de deficiência deste nutriente das Regiões do país sendo: Região
Norte (11,2%), Região Nordeste (12,1%), Região Sudeste (14,0%), Região Sul (8,0%) e Região
Centro-Oeste (12,8%). Um dado importante a ser considerado consta na menor prevalência para
as mulheres que residiam em zona rural comparada com as de zona urbana (BRASIL, 2009).
 30

As recomendações do Ministério da Saúde consistem em não administrar as megadoses

de vitamina A, ofertados pelo Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A,
implementado pela Portaria MS nº 729, de 13 de maio de 2005, através de doses de cápsulas
em 100.000 UI e 200.000 UI na forma líquida e diluída em óleo de soja com acréscimo de
vitamina E, pois, as grandes doses administradas no início da gestação podem causar má
formação fetal, conhecida por teratogenicidade. As ações do Ministério da Saúde concentram-
se em suplementar puérperas antes da alta hospitalar e ainda na maternidade, com a superdose
de 200.000 UI. No entanto, essa suplementação só ocorre em áreas em que a deficiência de
vitamina A pode acometer prejuízos à nutrição materna, como a Região Nordeste, algumas
cidades da Região Norte e os estados de Minas Gerais e Mato Grosso (BRASIL, 2013).

2.3.6 Vitamina D

Conhecida como vitamina D, são compostos esteróides lipossolúveis essenciais para o

metabolismo, podendo ser obtida através da alimentação ou por mecanismos de conversão. São
encontrados como ergocalciferol (Vitamina D2), derivados de compostos esterólicos de plantas,
e colecalciferol (Vitamina D3), obtido a partir do colesterol (PACHECO, 2011). Para se tornar
ativa no organismo, a pró-vitamina passa por conversão através da exposição dos raios
ultravioletas na pele e, em seguida, é hidroxilada no fígado, sendo levada para os rins para ser
completamente ativada em calcitriol através de atividade enzimática e distribuída para o
organismo (GOULART; GOULART, 2017; PACHECO, 2011).
A vitamina D tem importantes funções no metabolismo dos minerais cálcio e fósforo e
no processo de mineralização óssea. Interage com os rins, intestinos, tireoide e fígado. Atua no
crescimento e diferenciação das células, como as do sistema imunológico e as hematopoiéticas.
Tem participação nos mecanismos que secretam insulina e na função reprodutiva, sendo
essencial na gestação, visto que as necessidades deste nutriente são aumentadas para a formação
do sistema ósseo do feto e na regulação dos níveis pressóricos e batimentos cardíacos da mãe
(GOULART; GOULART, 2017; PACHECO, 2011; SOARES, 2019).
As principais fontes alimentares de vitamina D são encontradas no fígado, leite, óleo
de peixe, sardinha, atum, salmão e demais pescados (PACHECO, 2011). Por ser escassa a fonte
desse nutriente, a dependência dos seres humanos se dá pela síntese cutânea pela conversão
resultante dos raios ultravioletas (GOULART; GOULART, 2017). Essa síntese responde a 90%
do total de vitamina D no corpo, sendo os demais 10% oriundos de fontes alimentares (HOLICK
et al., 2011; SOARES, 2019).
 31

A importância da vitamina D na gestação têm sido associadas para vários desfechos do

período gestacional. No entanto, os pontos de corte para a adequação deste nutriente na
população em geral ainda são discutidos, dado às funções biológicas deste na saúde óssea e a
falta de consenso das funções extra esqueléticas da vitamina D (FIGUEIREDO, 2017).
Ao analisar as recomendações de vitamina D para as gestantes, observa-se que estas
recomendações são as mesmas para adultos. A principal recomendação mundialmente aceita é
do Instituto de Medicina Americano. Os valores estão apresentados no quadro 5.

Quadro 5. Necessidades de vitamina D em gestantes de acordo com o Instituto de Medicina

Americano (2001).
Estágio de vida das EAR RDA UL
gestantes µg/dia µg/dia µg/dia
≤ 18 anos 10 15 100
19 a 30 anos 10 15 100
31 a 50 anos 10 15 100
Fonte: IOM, 2001.

A prevalência de insuficiência na população gestante é considerada alta no mundo

(FIGUEIREDO, 2017). De acordo com a revisão sistemática realizada por Palacios e Gonzalez
(2014), a deficiência de vitamina D atinge todas as faixas etárias, mesmo em locais onde há
iluminação solar o suficiente e também em países industrializados onde a fortificação em
alimentos foi implementada há alguns anos. A deficiência deste nutriente nas gestantes tem sido
associada à diminuição dos casos de retardo no crescimento intrauterino, raquitismo, em pré-
eclâmpsia, em diabetes gestacional e parto prematuro (GARCÍA; ORTEGA; LOMBÁN, 2016).
O estudo realizado por Souza, Silva e Figueiredo (2019) identificaram prevalência de
53,4% de insuficiência e 23,6% de deficiência de vitamina D em gestantes na cidade de São
Luís, Maranhão, onde as condições climáticas permitem 12 horas de luz solar nas duas estações
bem definidas da localidade. O estudo analisou a associação entre variáveis sociodemográficas
e a presença de suficiência, insuficiência e deficiência, sendo observadas diferenças
estatisticamente significantes entre as gestantes evangélicas e não evangélicas e entre as
primigestas e as não primigestas.
O estudo de Gomes e colaboradores (2016) verificou a inadequação do consumo de
vitamina D nos três trimestres gestacionais e nas duas coortes analisadas na cidade de Botucatu,
estado de São Paulo. A ingestão foi analisada através de inquéritos alimentares do tipo
 32

recordatório de 24 horas e a inadequação foi semelhante nas duas coortes, ultrapassando os 90%
de inadequação de consumo.
Diante dessas condições, alguns estudos têm avaliado a suplementação de vitamina D
nessa população. Uma meta-análise realizada por Oh e colaboradores (2020) avaliou a
suplementação de vitamina D e placebo durante a gravidez. Os estudos incluídos eram do sul
da Ásia, Oriente Médio e norte da África. Destes, seis continham fornecimento de vitamina D
até o final da gestação e os demais forneceram de 8 a 10 semanas a partir do momento de
inscrição no pré-natal. Os resultados demonstraram que a suplementação deste nutriente pode
ter reduzido o risco de parto prematuros. As evidências encontradas por Palacios e
colaboradores (2019) em uma revisão sistemática incluem redução do risco de pré-eclâmpsia,
diabetes gestacional e baixo peso ao nascer quando a mãe é suplementada com vitamina D
isolada durante a gestação.
Estudos controlados recentes comprovam a eficácia de suplementação de vitamina D
durante a gestação em doses que variam de 200 a 4.000 UI, inclusive em regiões que apresentam
deficiência deste nutriente e com carência de infraestrutura. No entanto, é relatado nas revisões
que este nutriente continua sendo prescrito em doses baixas, devido a carências de estudos e
medos de efeitos colaterais, o que corrobora para mais pesquisas com este nutriente (NETO,
2017).

2.4 Horário, frequência e janela alimentar

Além da análise do conteúdo alimentar, outros aspectos também vêm sendo estudados
pela área da crononutrição, uma subárea da cronobiologia, destacando os horários alimentares,
a frequência e a janela alimentar. Estes aspectos estão diretamente relacionados aos ritmos
circadianos, e quando dessincronizados, aumentam o risco para diversas doenças crônicas não
transmissíveis, incluindo os distúrbios metabólicos (QUADRA et al., 2022).
A saber, a cronobiologia é a ciência que estuda o tempo na vida, avaliando a interação
entre homem e ritmos biológicos (SANTOS, 2015). Os organismos vivos possuem padrões
cíclicos, chamados de ritmos biológicos, que são influenciados a todo momento por estímulos
externos (LIRA, 2022). Neste sentido, todos os seres humanos possuem um conjunto de
neurônios localizados no hipotálamo, chamado de Núcleo Supraquiasmático, que atua como
oscilador central endógeno, sincronizado pelo ciclo claro-escuro, regulando o ciclo vigília-
sono, além de outros sistemas como o metabolismo energético. Assim, influenciam os
 33

processos de ingestão alimentar e as atividades hormonais e enzimáticas do metabolismo por

meio de vários sinais neuronais e endócrinos (LIRA, 2022; STOTHARD, 2020).
Existe ainda os osciladores periféricos que são encontrados no fígado, intestino, coração
e rins. Estes podem sofrer variações e serem sincronizados pelo oscilador central, pelos fatores
endógenos como os hormônios e conforme as fases de vida do indivíduo, e pelos fatores
ambientais externos, sendo o horário da alimentação o principal sincronizador desses relógios
periféricos. Quando há ausência de luz, os ritmos podem ser modulados através de horários
regulares de ingestão de alimentos, que ajudam a ajustar consequentemente os ritmos
circadianos (LIRA, 2022; STOTHARD, 2020). A figura 1 mostra o oscilador central (relógio
central) e os periféricos, assim como os fatores internos e externos que podem influenciar na
sincronização ou dessincronização dos ritmos biológicos e consequente afeto na saúde
metabólica.

Figura 1. O papel dos ritmos circadianos na regulação de processos metabólicos e de equilíbrio

energético. Fonte: Ruddick-Collins et al., 2018. In: Lira, 2022.

Diante destes fatores, o estudo da crononutrição apresenta-se como tema emergente e

relevante. A crononutrição tem referência à administração de alimentos e sua coordenação com
os ritmos diários do corpo, trazendo a ideia fundamental da importância da quantidade e do
tempo de ingestão para o bem-estar de um organismo (ASHER; SASSONI-CORSI, 2015).
Além disto, a crononutrição propõe que a ingestão dos nutrientes associados aos horários das
 34

refeições pode regular/desregular os ritmos circadianos (JOHNSTON et al., 2016), mostrando

ainda que horários tardios para a alimentação estão associados ao aumento do IMC e gordura
corporal (TIUGANJI et al., 2019). De acordo com Pot (2018), há três aspectos a se considerar
do ponto de vista crononutricional: 1. a (ir)regularidade, no que se refere à regularidade ou não
das refeições; 2. a frequência quanto ao número de refeições diárias; 3. o horário da ingestão,
ligado ao hábito de realizar ou não o desjejum ou comer tarde da noite.
Existe ainda outros mecanismos considerados pela crononutrição, que são o padrão de
ingestão alimentar, referindo-se ao padrão de refeições com quantidade e horário consistente,
intervalo de tempo total evitando que este intervalo seja superior a 12 horas no dia (janela
alimentar), o consumo alimentar predominantemente no período diurno e o padrão de ingestão
energética que sugere que o maior consumo energético seja ao amanhecer e baixo consumo ao
anoitecer (NOVO, 2022). Dessa forma, alguns autores comparam este último mecanismo ao
provérbio chinês “Tome café-da-manhã como um rei, almoce como um príncipe e jante como
um indigente” mostrando que a formação de uma rotina alimentar favorece as funções exercidas
pelos relógios biológicos (KESSLER; PIVOVAROVA-RAMICH, 2019). Assim, os
mecanismos citados têm sido associados na melhora dos parâmetros antropométricos como
IMC e circunferência abdominal e também proporciona uma melhor saúde metabólica, evitando
principalmente DCNTs como obesidade, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e
dislipidemia (NOVO, 2022).
Os estudos têm evidenciado a ligação entre o sistema de temporização circadiana ao
metabolismo (ASHER; SASSONI-CORSI, 2015) e à nutrição, mostrando que o os nutrientes
ou o momento das refeições, por si só, pode comprometer o sistema circadiano e que a
sincronização ou dessincronização do sistema circadiano pode influenciar no tempo das
refeições e nas escolhas alimentares (CRISPIM; MOTA, 2018). Além disto, a dessincronização
circadiana tem sido associada à alteração da qualidade de vida e à outras doenças como as
doenças mentais e autoimunes (NEVES et al., 2022).
As investigações no campo da crononutrição têm mostrado que o momento da ingestão
dos alimentos tem consequências fisiológicas e nutricionais (JOHNSTON, 2014; GARAULET;
GÓMEZ-ABELLÁN, 2014). De acordo com os estudos, é sabido que o corpo faz conversão de
nutrientes em energia e se prepara para realizar todas as suas atividades durante o dia. Por isto,
os tempos de ingestão de alimentos devem ser coordenados com as do cérebro e com as dos
órgãos digestórios (FERNÁNDEZ; CITORES, 2018). Estudo conduzido em animais realizados
por Hatori et al. (2012) sugeriu que uma alimentação cronometrada pode ter efeitos fisiológicos
benéficos, como a proteção das consequências obesogênicas e metabólicas de uma alimentação
 35

rica em gorduras. Um outro estudo demonstra que uma maior janela alimentar, comer mais
tarde (período noturno, especialmente próximo ao horário de dormir) e pular refeições
favorecem o ganho de peso e a obesidade, promovendo menor saciedade e maior ingestão de
calorias (GONTIJO et al., 2019).
Por fim, para melhor entendimento das questões crononutricionais, não se pode
desconsiderar as características e diferenças individuais pois cada ser humano tem suas
preferências para dormir, acordar, fases de maior disposição física e cognitiva e para fazer suas
atividades, permitindo assim uma classificação chamada de cronotipo (DOS SANTOS et al.,
2016; FRAGA, 2020; HORNE; OSTBERG, 1976). Neste sentido, o cronotipo é regulado pelos
sistemas de temporização internos, conforme os estímulos ambientais recebidos durante o dia
e o desenvolver das atividades diárias (HAUS; SMOLENSKY, 2006). Dentre os cronotipos, os
matutinos são aqueles que preferem acordar e realizar as suas atividades muito cedo e assim
tem o hábito de realizar o desjejum mais regularmente. Os intermediários são aqueles que tem
preferências para realizar as suas atividades entre o período matutino e vespertino, sendo
identificados em alguns estudos como o grupo com maior tendência para irregularidades no
café da manhã quando comparados aos vespertinos. Os vespertinos, que são aqueles que exibem
preferências por começar a realizar suas atividades mais tarde, costumando pular o café-da-
manhã ou consumir mais tardiamente (TEIXEIRA et al., 2017).
 36

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo primário

Descrever as orientações crononutricionais (horário, frequência, janela alimentar) do

consumo alimentar entre gestantes.

3.2 Objetivos secundários

• Descrever os aspectos nutricionais no período gestacional;

• Descrever as orientações crononutricionais para as gestantes atendidas na Atenção
Primária à Saúde.
 37

4 MÉTODOS

Este trabalho é uma revisão integrativa onde foram utilizados artigos científicos
indexados nas bases de dados do Publisher Medline (PUBMED) sobre a crononutrição e
gestação, buscando levantar os dados de pesquisas atuais e as perspectivas futuras desta área
do conhecimento, essencial para a formulação de políticas públicas e orientações à Atenção
Primária à Saúde de gestantes.
Para a realização das buscas utilizou-se os seguintes descritores na língua inglesa:
pregnant "meal time", pregnant "meal timing", pregnant "mealtime", pregnant "meal times",
pregnant "mealtimes", pregnant "time, meal", pregnant "times, meal", pregnant "dinner time",
pregnant "dinner times", pregnant "time, dinner", pregnant "times, dinner", pregnant "eating
time", pregnant "eating times", pregnant "meal frequency", pregnant "time-restricted eating",
pregnant "time-restricted feeding", pregnant "eating window", pregnant "food window",
pregnancy "meal time", pregnancy "meal timing", pregnancy "mealtime", pregnancy "meal
times", pregnancy "mealtimes", pregnancy "time, meal", pregnancy "times, meal", pregnancy
"dinner time", pregnancy "dinner times", pregnancy "time, dinner", pregnancy "times, dinner",
pregnancy "eating time", pregnancy "eating times", pregnancy "meal frequency", pregnancy
"time-restricted eating", pregnancy "time-restricted feeding", pregnancy "eating window",
pregnancy "food window"
No período de agosto de 2021 a abril de 2022 foram realizadas pesquisas que embasaram
este trabalho, com temáticas dos aspectos fisiológicos da gestação, guias e protocolos de
alimentação na gestação, os principais nutrientes na gestação e padrões de alimentação nesta
fase. Nos meses de agosto e setembro de 2022, foram realizadas buscas especificamente sobre
crononutrição e gestantes, e sua relação, que é o objetivo primário do presente estudo, sem
considerar limite de data de publicação. Os critérios de elegibilidade foram artigos publicados
no idioma inglês, que descrevessem estudos da crononutrição com gestantes e que
respondessem a questão norteadora. Os critérios de inelegibilidade foram: estudos duplicados,
monografias, trabalhos disponíveis somente com resumo ou com a apresentação apenas do
tema, estando o conteúdo indisponível. A coleta de dados envolveu informações extraídas dos
estudos selecionados (Título, Autores, Ano, Base de dados, Delineamento do estudo, Objetivos,
Resultados e conclusão).
Foram encontrados inicialmente 1.867 trabalhos, do qual foram lidos seus títulos e seus
respectivos resumos, onde 16 foram selecionados para leitura criteriosa e, apenas 4 atenderam
 38

aos critérios de elegibilidade e inelegibilidade. A figura 2 detalha a seleção dos trabalhos

incluídos nesta revisão.

Artigos encontrados: n=1867

Excluídos pelo título, duplicidade, estudos em animais, tratamento

de doenças crônicas em gestantes, desfechos infantis, mulheres não
gestantes, controle glicêmico, avaliação de carga proteica,
nutrientes isolados, terapia medicamentosa: n=1851

Exclusão após leitura do resumo: n=12

Artigos incluídos na revisão: n=04

Figura 2. Fluxograma de artigos selecionados para a revisão.

 39

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

5.1 Aspectos crononutricionais para a população gestante

Os aspectos crononutricionais para a população gestante ainda são pouco estudados. A

ingestão inadequada de energia e nutrientes durante a gestação pode proporcionar desfechos
adversos à saúde da mãe e do bebê (ANJOS et al., 2020), o que coloca o entendimento de
aspectos crononutricionais para as gestantes um ponto relevante de discussão como chave para
minimizar desfechos negativos na gestação.
Como é sabido, a fase da gestação provoca alterações fisiológicas e nutricionais,
colocando as gestantes em vulnerabilidade para as inadequações nutricionais que podem afetar
ainda o desenvolvimento do feto (BAIÃO; DESLANDES, 2006). Neste sentido, as
intervenções nutricionais para esta população, normalmente estão pautadas na adequação
quantitativa e qualitativa da dieta a fim de evitar desfechos negativos para o binômio mãe-bebê
(GONTIJO, 2019). Para pautar as orientações nutricionais, o Ministério da Saúde recomenda
que os profissionais da Atenção Primária à Saúde utilizem o Guia Alimentar para a População
Brasileira (BRASIL, 2014), os dez passos para a alimentação saudável da gestante (BRASIL,
2018) e o Protocolo de uso do Guia Alimentar para a população brasileira na orientação
alimentar da gestante (BRASIL, 2021).
No entanto, apenas essas recomendações parecem ser insuficientes para minimizar os
desfechos negativos da ingestão inadequada de nutrientes e energia durante a gestação.
Portanto, é importante destacar as investigações no campo da crononutrição, que têm mostrado
que o momento da ingestão dos alimentos tem consequências fisiológicas e nutricionais
(JOHNSTON, 2014; GARAULET; GÓMEZ-ABELLÁN, 2014). Logo, discutiremos aqui
alguns aspectos que podem reforçar as orientações nutricionais do Ministério da Saúde e
também ajudar na elaboração futura de recomendações crononutricionais para a população
gestante, como: horário das refeições, duração da alimentação e horário de sono.
Estudos sugerem que não somente quanto e o que é ingerido, mas também quando se
come, em relação ao horário das refeições, pode estar associado a desfechos importantes na
gestação. Ainda assim, o momento da ingestão de alimentos não é bem estudado na população
gestante, visto que são consideradas grupo de risco em saúde nutricional (GONTIJO, 2019).
Cabe destacar que quando o horário da alimentação é regular, funcionará como sincronizador
do sistema de atividade antecipatória alimentar, que permitirá que o organismo organize
algumas horas antes do evento alimentar os osciladores periféricos que ajudam a liberação de
 40

enzimas e hormônios de todo o processo digestivo, aumentando a motilidade gástrica e a

temperatura corporal (LIRA, 2022; RUDDICK-COLLINS; MORGAN; JOHNSTONE, 2020).
Neste sentido, é entendido que não somente o conteúdo alimentar ingerido, mas o
horário em que as refeições são realizadas, podem influenciar nos ritmos biológicos (ODA,
2015). Oike et al. (2014) demonstraram que quando a alimentação é realizada periodicamente
em um determinado horário, esta pode atuar como sincronizador dos ritmos biológicos e assim
contribuir para que haja uma organização temporal interna. Logo, o contrário gera
desorganização e consequentemente dessincronização. Assim, as investigações realizadas com
gestantes mostraram que há correlações positivas entre o horário de realizar as refeições durante
a gestação e o tamanho do bebê ao nascer. Além disso, é um importante fator nos níveis de
glicemia e adiposidade corporal, influenciando nos padrões alimentares, qualidade da dieta e a
regulação do peso (GONTIJO et al., 2020).
No estudo realizado por Gontijo et al. (2020) com mulheres gestantes durante todo
período gestacional, mostrou que as gestantes com cronotipo matutino tiveram maior consumo
de energia e carboidratos durante as refeições da manhã e menor consumo dos mesmos
nutrientes nas refeições noturnas. Outros estudos investigaram a associação de episódios de
consumo alimentar noturnos de carboidratos e energia no metabolismo de gestantes. Chandler-
Laney et al. (2016), ao avaliarem um grupo de 40 gestantes no terceiro trimestre e que tinham
IMC pré-gestacional de eutróficas e obesas, constataram que houve associação entre o consumo
de carboidratos nas refeições noturnas e a secreção de glicose e insulina somente nas gestantes
obesas. Já um outro estudo, realizado por Loy et al. (2016), constatou que a predominância do
consumo alimentar à noite foi associada a alterações de glicose em jejum nas gestantes
eutróficas, mas o mesmo não aconteceu com as gestantes com excesso de peso. Os autores
discutem que tal resultado deve-se pelo mesmo fato de que à noite a tolerância à glicose em
adultos com peso normal diminui, o que não acontece com os obesos. Diante disto, com base
em outros estudos, sugeriram que a supressão acentuada da sensibilidade à insulina pela manhã
em obesos pode levar a uma falha na detecção e consequente redução na sensibilidade à
insulina.
O ganho de peso gestacional em excesso é tido como um importante fator de risco para
desfechos maternos negativos, como a obesidade (GONTIJO et al., 2020). O ganho de peso
durante a gestação é importante e recomendado diante das diversas mudanças que exigem o
aumento de peso nesta fase do ciclo da vida (ACCIOLY; SAUNDERS; LACERDA, 2005). No
entanto, o ganho de peso excessivo está associado com recém-nascidos grandes para a idade
gestacional e maior ocorrência de partos cesáreos (BECKER et al., 2020). Logo, ganhar peso
 41

adequadamente neste período está relacionado com desfechos positivos para a saúde da mãe e
do bebê, como o nascimento a termo e peso adequado ao nascer (IOM, 2009). Nesse sentido,
um estudo no âmbito da crononutrição realizado com a população adulta em geral demonstrou
que o maior consumo alimentar à noite está relacionado ao maior risco de excesso de peso
(MAUKONEN et al., 2019). Assim, esta é a proposição do presente estudo, refletir se podemos
(e devemos!) estender estes conhecimentos à população gestante, dado à vulnerabilidade
nutricional que estas apresentam.
Aliada à questão da vulnerabilidade nutricional e ao ganho de peso gestacional, a
gestação tem sido entendida como o momento para pausar algumas regras alimentares e
sucumbir aos desejos pautados pela ideia do “comer por dois” (KEBBE et al., 2021). Diante
destes fatores, é importante lembrar que o Instituto de Medicina Americano orienta que as
gestantes devam fazer três refeições e dois ou mais lanches ao dia (IOM, 1992). O estudo
realizado por Kebbe et al. (2021), ao analisar o comportamento alimentar de gestantes,
identificou que 72% das gestantes lancharam com mais frequência, no entanto, 40,5%
lancharam mais próximos ao horário de dormir. Neste sentido, este dado deve ter atenção
especial para esta população pois, é sabido que as refeições realizadas tardiamente, ou seja,
próximas ao horário do sono, estão associadas com o aumento do IMC e da gordura corporal
na população em geral (MORENO et al., 2019).
Alguns comportamentos crononutricionais podem ser considerados difíceis, visto que
estes podem aumentar a dessincronia dos ritmos biológicos (LIRA, 2022). Neste sentido,
merece destaque o ato de pular o café-da-manhã, ou até mesmo outras refeições. Na sociedade
atual, padrões irregulares de refeições estão associados à diversos fatores, como estilo de vida,
sono insuficiente e estresse emocional, que levam a um comportamento de pular refeições entre
adultos jovens (LOO et al., 2022). Evidências demonstram que pular refeições está relacionada
às doenças metabólicas, incluindo obesidade, diabetes tipo 2 e doenças cardiovasculares (LOO
et al., 2022), promovendo menor saciedade e maior ingestão de calorias (GONTIJO et al.,
2019). Portanto, fazer as refeições de maneira regular é considerado um importante indicador
de saúde (LIRA, 2022).
Alguns estudos investigaram o ato de pular o café da manhã. O estudo de coorte de
Chang et al. (2021) investigou 329 adultos americanos e os seus resultados identificaram que
as mulheres com atraso no início do sono e com menor duração do sono foram mais susceptíveis
a pular o café-da-manhã quando comparadas aos homens na mesma situação, indicando uma
maior vulnerabilidade ao sexo feminino. Um outro estudo de coorte realizado em Gana com
220 enfermeiros, que trabalhavam em período integral diurno, identificou que àqueles que
 42

tinham o hábito de pular o café da manhã apresentaram risco aumentado de ganho de peso e de
estilo de vida sedentário em relação aos que realizavam o café da manhã (ARYEE et al., 2013).
Para as gestantes, Loo et al. (2022) avaliaram a relação da incidência e o estilo de vida da
irregularidade das refeições em mulheres grávidas durante o segundo trimestre, descobrindo
que 36% destas faziam refeições irregulares, sendo que 28% relataram pular refeições e 29%
relataram atraso nas refeições por pelo menos três vezes na semana. O café da manhã foi a
refeição mais omitida e atrasada comparada ao almoço e jantar. Estas descobertas são bem
semelhantes à estudos anteriores em que a supressão do café da manhã variou de 20 a 38% em
gestantes, de acordo com o trimestre gestacional (ENGLUND-ÖGGE et al., 2017 ; FOWLES
et al. , 2011 ; SHIRAISHI et al., 2019). Este comportamento deve ser um ponto de atenção entre
as equipes de saúde no pré-natal pois, fica claro que a menor ingestão de alimentos e,
consequentemente nutrientes, afetará o desenvolvimento do feto, independente do trimestre
gestacional.
A gravidade deste comportamento (omissão do café da manhã) é um importante dado
para a saúde pública, no tocante à formulação de estratégias que possam atenuar este
comportamento, reforçando as orientações do IOM quanto ao número de refeições e também,
para assegurar a ingestão de nutrientes em quantidades adequadas às gestantes. O não consumo
de uma refeição importante, como o café da manhã, pode ocasionar o déficit nutricional,
especialmente de micronutrientes, tão importantes para o desfecho saudável do período
gestacional. Estudo realizado por Shiraishi et al. (2019) com a população em geral identificou
que, por mais que as pessoas que pulam o café da manhã tenham a mesma ingestão energética,
estas pessoas apresentaram menor consumo ajustado de proteínas, gorduras poli-insaturadas,
cálcio, ferro e ácido fólico. Na análise de componentes circulantes no sangue e urina em
mulheres gestantes japonesas, foi identificado que os níveis no sangue de ácido
eicosapentaenoico (EPA), ácido docosaexaenoico (DHA) e betacaroteno e os níveis urinários
de ureia, nitrogênio e potássio foram significativamente menores nas gestantes que pularam o
café da manhã (SHIRAISHI et al., 2019). Apesar de não significativos, outros nutrientes
analisados por Shiraishi et al. (2019) como ácido fólico, vitamina C e vitamina D também foram
menores em gestantes que omitiram o café da manhã.
As recomendações do Ministério da Saúde e do IOM estão pautadas numa dieta que
limite o consumo excessivo e assim possa prevenir a insuficiência de micronutrientes em
gestantes. Assim, a oferta de uma alimentação variada e rica em frutas, hortaliças e grãos
integrais, aliada a intervenções de educação nutricional, têm mostrado melhorar a qualidade da
dieta e os resultados da gestação, especialmente os micronutrientes, onde suas necessidades de
 43

ingestão aumentam neste ciclo da vida (PHELAN; ABRAMS; WING, 2019). Um estudo
crononutricional mostrou que as gestantes que iniciaram o episódio alimentar precocemente
(cronotipo matutino) apresentaram melhor qualidade da dieta em consumo de frutas e com
maior número de lanches adequados entre as refeições principais, consumindo assim mais frutas
nessas refeições (GONTIJO et al., 2020).
É importante ressaltar os aspectos do sono na gestação e sua relação com a dieta. O sono
tem papel fundamental na concretização da memória, na termorregulação do corpo e no reparo
energético e, seu comprometimento, pode ocasionar alterações no funcionamento físico,
ocupacional, cognitivo, social e cansaço mental (CRUDE et al., 2013; MÜLLER, 2007), além
de comprometer a qualidade de vida (JANSEN et al., 2007). As principais alterações do sono
na gestação são modificações na sua arquitetura e padrão, como insônia, sonolência em excesso
durante o dia, distúrbios respiratórios e síndrome das pernas inquietas (FAGUNDES, 2019;
NEAU, 2009). Durante o primeiro trimestre, há um aumento do tempo de sono, porém não há
qualidade deste sono. E a partir do segundo trimestre o tempo de sono diminui
consideravelmente (OKUN et al., 2015).
A qualidade do sono na gestação pode ser ocasionada por vários fatores como as
alterações hormonais, desconforto físico e a ansiedade (CAI et al., 2017). A composição da
dieta com foco em componentes específicos demonstrou influenciar na duração, na qualidade
e no comportamento do sono (GRANDNER et al., 2013; ST-ONGE; MIKIC;
PIETROLUNGO, 2016). Para os macronutrientes, um ensaio clínico crossover realizado para
avaliar o sono e a alimentação, demonstrou que o baixo consumo de fibras alimentares e elevado
consumo de gordura saturada e açúcar estão associados com um sono mais leve e menos
restaurador, ou seja, menor quantidade de sono REM (ST-ONGE; MIKIC; PIETROLUNGO,
2016). Podemos identificar em diversos estudos epidemiológicos que nos últimos anos houve
uma mudança no padrão alimentar e nutricional da população, com redução do consumo de
frutas, hortaliças, cereais e leguminosas e o consequente aumento de alimentos
ultraprocessados, que representa um risco para o desenvolvimento de doenças crônicas e
também uma importante ameaça ao período de gestação (GRACILIANO; SILVEIRA;
OLIVEIRA, 2021). O estudo de Graciliano, Silveira e Oliveira (2021) demonstrou que os
alimentos ultraprocessados contribuíram com o aumento de 22% no valor energético total da
alimentação das gestantes. Consequentemente, podemos teorizar um comprometimento na
qualidade do sono dessas gestantes.
A ingestão de micronutrientes também foi relatada no estudo de Frank et al. (2017)
como uma sugestão de melhoras no padrão de sono. De acordo com as investigações desses
 44

autores, foram relatadas associações entre as deficiências no organismo de vitamina B1, ácido
fólico, fósforo, magnésio, ferro, zinco e selênio com tempo menor de duração do sono. A falta
de alfa-caroteno, selênio e cálcio foi associada com dificuldade ao adormecer, o baixo consumo
de vitamina D e licopeno associado com a manutenção do sono e o baixo consumo de cálcio e
vitamina C com um sono não reparador. Estes dados reforçam a importância de orientações
crononutricionais para as gestantes, dada a vulnerabilidade nutricional desta população e o
baixo consumo de frutas e hortaliças, o que pode comprometer a qualidade do sono e contribuir
para a dessincronização dos ritmos biológicos.

5.2 Perspectivas da crononutrição às gestantes

Diante dos estudos aqui citados, é notável que existe lacunas da temática que precisam
ser estudadas. Temos evidências de estudos que mostram os benefícios crononutricionais na
população gestante. No entanto, faltam explorações que tracem desenhos de estudos acerca da
temática, a fim de entender outros fatores dos benefícios que a crononutrição pode trazer tanto
para as gestantes quando para os seus filhos. Assim, sugerimos que mais estudos
crononutricionais com gestantes sejam realizados, no intuito de contribuir e aperfeiçoar as
recomendações nutricionais existentes.
É notório que as orientações crononutricionais, ao ser inserida na rotina de profissionais
da APS, pode contribuir para minimizar desfechos negativos à gestação, ocasionados por
comportamentos alimentares incorretos. Essa nova visão, de olhar para pequenos
comportamentos (mas que podem ser chaves nos resultados da gestação), passam despercebidos
na atenção à saúde dessa população. Vislumbramos que esse será um avanço significativo na
área da saúde materno-infantil, e consequentemente à saúde pública.
 45

6 CONCLUSÕES

Tomando por entendimento que a gestação é uma fase de grandes mudanças e de

vulnerabilidade nutricional, o estudo da crononutrição para esta população têm se tornado um
importante campo do saber. As investigações mostram que não somente o quê e o quanto comer
(importantes nos desfechos para mãe e bebê) mas também qual o horário em que as refeições
são realizadas podem estar associados a desfechos importantes na gestação. Neste sentido, as
recomendações crononutricionais durante o pré natal pelos profissionais da APS devem ser
reforçadas para: a) consumo de energia e carboidratos durante as refeições diurnas e menor
consumo dos mesmos nutrientes nas refeições noturnas, para evitar excesso de peso e
complicações metabólicas; b) evitar pular o café da manhã pois este comportamento está
relacionado com doenças metabólicas, excesso de peso, menor saciedade e maior ingestão de
calorias; c) realizar as refeições de forma regular pois este hábito é considerado um importante
indicador de saúde; d) realizar lanches com inclusão de frutas com mais frequência durante o
dia e evitar lanches muito próximos do horário de dormir para não comprometer a qualidade do
sono e a dessincronização dos ritmos biológicos; e) a máxima redução do consumo de alimentos
ultraprocessados pois estes aumentam o consumo de energia (com consequente aumento de
peso e IMC) e compromete a qualidade da dieta e do sono; f) além de incentivar o consumo de
frutas e hortaliças, por serem fontes de micronutrientes, é importante avaliar a necessidade de
complementação de micronutrientes, dado a importância destes na melhora da qualidade do
sono e da dieta.
Os estudos que abordam a crononutrição na gestação ainda são poucos. No entanto, há
evidências de que o horário, a frequência e a janela alimentar podem acarretar desfechos
importantes na gestação e também ao feto. Estas evidências são relevantes para o conhecimento
dos profissionais da saúde que atuam no pré-natal, especialmente no primeiro trimestre, onde
as alterações fisiológicas têm grande impacto na alimentação da gestante.
No geral, o consumo de micronutrientes entre as gestantes são insuficientes. Isto porque
as fontes desses nutrientes estão principalmente nas frutas. Os principais micronutrientes
descritos neste trabalho (ferro, ácido fólico, zinco, vitamina A, vitamina D), além de serem
importantes para evitar diversos desfechos negativos da gestação, também estão envolvidos na
melhora do padrão de sono. Sendo assim, o aperfeiçoamento das recomendações nutricionais,
por meio da inserção de orientações crononutricionais, será notório para a saúde materno-
infantil, fazendo com que os profissionais da Atenção Primária à Saúde complementem suas
abordagens durante o pré-natal.
 46

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