Amenorreia

P R O F .
M O N A L I S A C A R V A L H O E
P R O F . C A R L O S E D U A R D O M A R T I N S
AMENORREIA
GINECOLOGIA Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Carlos Eduardo Martins | Amenorreia 2
APRESENTAÇÃO:
PROF. MONALISA
CARVALHO
Olá, aluno Estratégia! Sou a professora Monalisa Carvalho, da
equipe de Ginecologia do Estratégia MED. Sou piauiense, formada
pela Universidade Federal do Piauí, com residência em Ginecologia
e Obstetrícia na mesma instituição. Durante todo o último ano de
faculdade, estudei muito, fazia simulados e vários resumos. Prestei
prova em três instituições e passei nas duas últimas: Universidade
de São Paulo (USP), Universidade Federal do Piauí (UFPI) e SUS- SP.
Um ano após o término da residência me mudei para São
Paulo para cursar Pós Graduação em Patologia do Trato Genital
Inferior na Escola Paulista de Medicina (Unifesp- EPM) e hoje
tenho título de especialista nessa área pela Associação Brasileira
de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia (ABPTGIC).
Atualmente sou Médica preceptora da Patologia do Trato Genital
Inferior da Unifesp, faço mestrado na mesma instituição e atuo no
setor privado como Colposcopista.
Nossa missão no Estratégia MED é que, através dos nossos
recursos e da sua dedicação, você acerte as questões de qualquer
instituição e atinja sua tão sonhada vaga na residência médica!
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Carlos Eduardo Martins | Amenorreia 3
APRESENTAÇÃO:
PROF. CARLOS
EDUARDO MARTINS
Caro colega,
Meu nome é Carlos Eduardo e atualmente sou um dos
professores de ginecologia do time Estratégia. Apesar de hoje estar
do outro lado, não se engane, eu também já estive no seu lugar,
nesse momento de tanta ansiedade e indefinição.
Fui aluno da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo e prestei prova de Residência para Ginecologia e Obstetrícia
ao final do meu sexto ano de graduação. Lembro-me como era
difícil organizar os estudos sem um cronograma e sem um material
focado nas provas. Era obrigado a recorrer a resumos de colegas
e aos livros médicos, que muitas vezes não eram muito práticos.
Apesar da dificuldade, fui aprovado na Residência Médica que
tanto almejava no Hospital das Clínicas da FMUSP. Também tenho
pós-graduação em Preceptoria e Docência Médica pelo Instituto
Albert Einstein de Ensino e Pesquisa.
Por meio de minha experiência pessoal e profissional,
associada ao contato diário com candidatos e recém-aprovados
na prova de Residência, posso dizer que estudar por meio de um
material focado nas provas de Residência é a melhor maneira de
alcançar uma boa preparação. Uma boa base teórica mesclada
com exercícios que sedimentem o conteúdo facilita muito o
aprendizado. Aproveite este material desenvolvido com muito
cuidado pela nossa equipe de professores. Seu empenho associado
às ferramentas que estamos disponibilizando será o caminho mais
seguro rumo à tão sonhada vaga de Residência.
Um grande abraço e bons estudos!
Estratégia MED
@estrategiamed @estrategiamed
t.me/estrategiamed /estrategiamed
Estratégia
MED
GINECOLOGIA Amenorreia Estratégia
MED
SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO 7
2.0 CONCEITOS INICIAIS 8
3.0 AMENORREIA PRIMÁRIA 11
3.1 DEFINIÇÃO 11
3.2 ETIOLOGIAS 12
3.3 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO 13
3.4 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA UTERINA/VAGINAL 15
3.4.1 SÍNDROME DE ROKITANSKY 15
3.4.2 SÍNDROME DE MORRIS, SÍNDROME DE INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA, SÍNDROME DOS TESTÍCULOS

FEMINILIZANTES OU PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO 18
3.4.3 DEFICIÊNCIA DE 5-ALFA-REDUTASE 21
3.4.4 OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL 22
3.5 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA OVARIANA 24
3.5.1 DISGENESIAS GONADAIS 24
3.6 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA 28
3.7 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA HIPOTALÂMICA 28
3.7.1 ATRASO FISIOLÓGICO DA PUBERDADE 29
3.7.2 DEFICIÊNCIA ISOLADA DE GNRH OU HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO IDIOPÁTICO/
CONGÊNITO 29
3.7.3 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS 30
3.7.4 DISTÚRBIOS FUNCIONAIS 30
3.8 ROTEIRO DIAGNÓSTICO 30
3.8.1 ANAMNESE 31
3.8.2 EXAME FÍSICO 31
3.8.3 EXAMES COMPLEMENTARES 33
Prof. Monalisa Carvalho e Prof. Carlos Eduardo Martins | Curso Extensivo | 2024 4
MED
3.9 TRATAMENTO 37
3.9.1 TRATAMENTO ESPECÍFICO 37
3.9.2 TRATAMENTO DO HIPOESTROGENISMO 38
3.9.3 RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE 38
3.10 RESUMO 39
4.0 AMENORREIA SECUNDÁRIA 41

4.1 DEFINIÇÃO 41
4.2 ETIOLOGIAS 41
4.3 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA UTERINA/VAGINAL 43
4.3.1 SÍNDROME DE ASHERMAN OU ADERÊNCIAS INTRAUTERINAS 43
4.3.2 ESTENOSE DO COLO UTERINO 45
4.4 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA OVARIANA 45
4.4.1 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) 45
4.4.2 INSUFICIÊNCIA/FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA 46
4.4.4 TUMORES 48
4.5 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA 48
4.5.1 HIPERPROLACTINEMIA 49
4.5.2 ADENOMAS HIPOFISÁRIOS 51
4.5.4 SÍNDROME DA SELA VAZIA 54
4.6 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOTALÂMICA 54
4.6.1 CAUSAS FUNCIONAIS 54
4.6.2 PSEUDOCIESE 56
4.6.3 CAUSAS ANATÔMICAS/ESTRUTURAIS 57
4.6.4 DOENÇAS CRÔNICAS 57
4.7 OUTRAS CAUSAS ENDÓCRINAS 57
4.7.1 DOENÇA TIREOIDIANA 57
MED
4.7.2 HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DE MANIFESTAÇÃO TARDIA (HAC) 59
4.7.3 TUMORES PRODUTORES DE ANDROGÊNIOS 60
4.8 ROTEIRO DIAGNÓSTICO 60
4.8.1 ANAMNESE 60
4.8.2 EXAME FÍSICO 61
4.8.3 EXAMES COMPLEMENTARES 62
4.9 TRATAMENTO 69
4.9.1 TRATAMENTO ESPECÍFICO 69
4.9.2 TRATAMENTO DO HIPOESTROGENISMO 69
4.9.3 TRATAMENTO DO HIPERANDROGENISMO 69
4.9.4 RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE 69
4.10 RESUMO 70
5.0 LISTA DE QUESTÕES 74

6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 75
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 75
MED
CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO
A amenorreia é um sintoma caracterizado pela ausência de menstruação. Tem prevalência entre 3-4% das mulheres em idade
reprodutiva.
É considerada fisiológica na infância, pós-menopausa, gestação e lactação. Assim, para considerarmos a amenorreia patológica,
temos que excluir todas as causas fisiológicas!
Muitas podem ser as causas desse sintoma, incluindo alterações genéticas, endócrinas, anatômicas, neurológicas e psicológicas. Pode
ser classificada em primária ou secundária, com base na ocorrência ou não da menarca:
AMENORREIA PRIMÁRIA: a paciente nunca menstruou.

AMENORREIA SECUNDÁRIA: ausência de menstruação em paciente que já teve a menarca, ou seja, cessação da menstruação.
Para sua prova, saiba que esse assunto corresponde a pouco mais de 5% das questões de ginecologia e é o terceiro tema mais frequente
nas provas! Abaixo, segue um gráfico com os dez temas mais frequentes nas provas de ginecologia:
TOP TEMAS EM GINECOLOGIA
Rastreamento de câncer de colo uterino
Planejamento familiar
Vulvovaginites
Amenorreia
Climaterio
Rastreamento de câncer de mama
Endometriose
DIP/cervicites
SOP
Sangramento uterino anormal
0,0% 1,00% 2,00% 3,00% 4,00% 5,00% 6,00% 7,00% 8,00% 9,00% 10,00%
MED
Neste livro, veremos as causas patológicas da amenorreia. Antes de começá-lo, revise os principais conceitos do ciclo menstrual. Eles
serão muito úteis para que você racionalize a investigação. Além disso, como a amenorreia é um sintoma e não uma doença, você verá
que várias patologias aqui citadas possuem livro digital específico. Sempre que isso acontecer, colocaremos, neste livro, a fisiopatologia da
amenorreia nessa doença, porém os detalhes sobre ela estarão em livro específico.
CAPÍTULO
2.0 CONCEITOS INICIAIS

Como vimos no livro digital sobre ciclo menstrual, a porém um dos mais cobrados em provas é a classificação segundo
menstruação é a eliminação cíclica do endométrio e, para que ela o compartimento acometido. Por esse sistema, existem quatro
ocorra normalmente, todo o sistema hipotálamo-hipófise-ovariano compartimentos e as patologias são inseridas neles (figura
(HHO) deve estar íntegro e funcionante, bem como o trato de saída 1). No compartimento I, estão as patologias uterovaginais; no
(útero e vagina) pérvio, para a exteriorização do sangramento. Uma compartimento II, as patologias ovarianas; no compartimento III,
ruptura em qualquer um desses pontos pode levar a alterações no as patologias hipofisárias; e, no compartimento IV, as patologias
ciclo menstrual, inclusive à amenorreia. hipotalâmicas.
Existem diversos sistemas de classificação das amenorreias,
Figura 1: classificação das amenorreias em compartimentos.
MED
Outro conceito importantíssimo para este livro é entender o esteroides, está claro que também não haverá menstruação.
padrão das gonadotrofinas nas diversas patologias que cursam com Chamamos a essa situação de hipogonadismo. Ele pode ocorrer
amenorreia (se você já entendeu tudo sobre neuroendocrinologia por duas situações:
do ciclo menstrual, essa parte será muito fácil). Vamos então a. o sistema nervoso central (SNC) não está liberando
analisar algumas situações: gonadotrofinas para estimular o ovário. Nesse caso, temos o
1. Existindo algum problema no útero e na vagina, hipogonadismo HIPOgonadotrófico.
mesmo com o eixo funcionando normalmente, ou seja, com níveis b. o ovário é insuficiente para produzir os esteroides.
hormonais normais, a paciente não menstruará. Esse é um dos Consequentemente, como o SNC está funcionando normalmente,
casos de eugonadismo ou normogonadismo. Outras patologias não por mecanismo de feedback, há estímulo para a liberação de mais
associadas ao compartimento I também cursam com eugonadismo, gonadotrofinas. Temos o hipogonadismo HIPERgonadotrófico.
como a síndrome dos ovários policísticos (SOP). Veremos detalhes A tabela abaixo resume a classificação das amenorreias com
sobre ela adiante! base nos níveis de gonadotrofinas e estrogênio, correlacionando-as
2. Se não há produção ovariana adequada de com os compartimentos descritos acima:
GONADOTROFINAS
ESTROGÊNIO COMPARTIMENTO
(FSH e LH)
Hipogonadismo
Baixas Baixo III ou IV
hipogonadotrófico
Hipogonadismo
Altas Baixo II
hipergonadotrófico
Eugonadismo ou
Normal Normal Vários
normogonadismo
Legenda: FSH - hormônio folículo estimulante/ LH - hormônio luteinizante
Por último, a classificação que divide as amenorreias em distúrbios anatômicos e hormonais (com subdivisão em distúrbios herdados
e adquiridos) é útil para termos uma visão geral de todas as patologias. Segue abaixo a tabela com essa classificação:
MED
AMENORREIA DE CAUSA ANATÔMICA
HERDADAS ADQUIRIDAS
Agenesia mülleriana (parcial ou total)

Septo vaginal
Sinéquias intrauterinas (síndrome de Asherman)
Atresia cervical
Estenose do colo uterino
Hímen imperfurado
Fusão labial
AMENORREIA DE CAUSA HORMONAL
HIPOGONADISMO
HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO AMENORREIA EUGONADOTRÓFICA
HIPERGONADOTRÓFICO
DISTÚRBIOS DO HIPOTÁLAMO:
HERDADOS:
Síndrome de Kallmann
HERDADAS:
HERDADAS: Hipogonadismo hipogonadotrófico
Síndrome dos ovários policísticos
Cromossômicas idiopático
Hiperplasia adrenal congênita forma
(disgenesia gonadal) ADQUIRIDOS:
tardia
Distúrbios de genes Funcional (transtornos alimentares, excesso
Tumores ovarianos (produtores de
isolados de exercícios, estresse)
esteroides)
Processos destrutivos (tumor, radiação,
trauma, infecção, doença infiltrativa)
Pseudociese
DISTÚRBIOS HIPOFISÁRIOS:
HERDADOS:
Hipoplasia da hipófise
ADQUIRIDAS:
ADQUIRIDOS: ADQUIRIDAS:
Infecção
Adenoma Hiperprolactinemia
Autoimune
Processos destrutivos (macroadenoma, Doença tireoidiana
Iatrogênica
metástases, radiação, trauma, síndrome de Síndrome de Cushing
Ambiental
Sheehan, doença infiltrativa) Acromegalia
Idiopática
Doenças crônicas (doença renal em estágio
terminal, doença hepática, malignidade,
síndromes de má-absorção, AIDS)
Na prática, a distinção entre amenorreia primária e secundária deve ser evitada, pois pode induzir a erros diagnósticos. Entretanto,
nas provas, você verá que as questões direcionam sempre para um dos tipos de amenorreia. Por isso, nosso livro abordará as amenorreias
primária e secundária de forma separada.
MED
CAPÍTULO
3.0 AMENORREIA PRIMÁRIA
3.1 DEFINIÇÃO
A amenorreia primária é definida como ausência de menstruação (menarca) aos 14 anos associada à falha no desenvolvimento de
caracteres sexuais ou aos 16 anos, mesmo com desenvolvimento de caracteres sexuais (mamas e pelos). A média de idade da menarca é de
12 anos. Ela ocorre quando há o amadurecimento do eixo HHO.
WW
DIVERGÊNCIAS NA DEFINIÇÃO DE AMENORREIA PRIMÁRIA
A definição acima é adotada pelo Tratado de Ginecologia do Williams. Já o Tratado de Ginecologia da Febrasgo
(Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) e o livro de Berek e Novak consideram a amenorreia
primária como ausência de menstruação aos 13 anos, quando não há caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos,
mesmo na presença de caracteres sexuais secundários.
O Tratado da Febrasgo também acrescenta algumas outras situações que merecem investigação:
1. a menarca não ocorreu até cinco anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos dez anos de
idade;
2. meninas com idade inferior a 15 anos e com caracteres sexuais secundários presentes que não apresentaram a menarca e
apresentam dor pélvica cíclica (risco de obstrução do trato genital);
3. meninas com estigmas de síndrome de Turner devem ser investigadas em qualquer idade (veremos detalhes sobre essa
síndrome adiante).
CAI NA PROVA
(PB - UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA - UFPB - 2023) A menarca ocorre com o amadurecimento do eixo córtico-hipotalâmico-hipofisário-
ovário. A ausência da primeira menstruação espontânea deve ser investigada quando:
I.A menarca não ocorreu aos 15 anos de idade em meninas com caracteres sexuais secundários presentes. II. A menarca não ocorreu cinco
anos após o início do desenvolvimento das mamas se a telarca ocorreu antes de 10 anos de idade.
III. A menarca não ocorreu em meninas de 13 anos de idade, em que se verifique completa ausência de caracteres sexuais secundários.
IV. Na presença de estigmas genéticos sugestivos, independentemente da faixa etária.
Marque a alternativa correta:
A) Apenas I e III estão corretas
B) I, lI e lll estão corretas
C) I, II e IV estão corretas
D) Apenas l está correta
E) Todas estão corretas
MED
COMENTÁRIOS:
Você pode observar que a questão traz exatamente as definições sobre a investigação de amenorreias primárias da FEBRASGO nas
assertivas a serem avaliadas. Portanto, todas as assertivas estão corretas e a alternativa E é a resposta.
Correta a alternativa E.
O assunto de puberdade está detalhado em livro digital específico, mas só para relembrarmos alguns conceitos que podem ser
cobrados em questões sobre amenorreia, a puberdade normal nas meninas ocorre por volta de 8-13 anos.
A primeira característica sexual secundária mais detectável no exame físico, na maioria das meninas, é o desenvolvimento
mamário/areolar (telarca), embora cerca de 15% possua pelos pubianos como manifestação inicial (pubarca). Logo após vem a
aceleração do crescimento e, por último, a menarca . A menarca ocorre, em média, dois a dois anos e meio após o início da puberdade.
SEQUÊNCIA DO DESENVOLVIMENTO PUBERAL NORMAL:
Telarca → Pubarca → Estirão do crescimento → Menarca
3.2 ETIOLOGIAS
A amenorreia primária é, geralmente, resultado de diagnóstico.

anormalidade genética ou anatômica. No entanto, todas as causas Cerca de 50% dos casos de amenorreia primária são de
de amenorreia secundária também podem apresentar-se como origem ovariana (compartimento II) e, aproximadamente, 15% dos
amenorreia primária. Você verá que as provas não abordam esses casos têm origem uterovaginal (compartimento I). Por isso, para
casos mais difíceis, como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) gabaritar as questões de amenorreia primária, foque nesses dois
como causa de amenorreia primária, pois há maior dificuldade no compartimentos! A tabela abaixo traz as principais causas:
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS DE AMENORREIA PRIMÁRIA
COMPARTIMENTO CAUSAS
Hímen imperfurado (<1%)

Septo vaginal (3%)
Malformações müllerianas (15%)
ÚTERO E VAGINA
Deficiência de 5-alfa-redutase
Agenesia congênita de endométrio
Síndrome de Morris
Disgenesias gonadais – Síndrome de Turner (43%)

OVÁRIO
Síndrome de Savage
MED
Hiperprolactinemia*
HIPÓFISE Tumor
Síndrome da sela vazia
Causas funcionais (p.ex., anorexia nervosa) (2%)

Hiperprolactinemia*
Deficiência isolada de GnRH (5%)
Síndrome de Kallmann
HIPOTÁLAMO
Atraso fisiológico da puberdade (atraso constitucional da puberdade,
doença sistêmica crônica, doença aguda) (14%)
Doenças inflamatórias ou infiltrativas
Tumor (p.ex., craniofaringioma)
*Quando associada a tumores, a hiperprolactinemia tem causa hipofisária. Quando associada a medicações ou patologias que interferem no metabolismo da dopami-
na, a hiperprolactinemia tem causa hipotalâmica.
3.3 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
Para entender as principais causas de amenorreia primária, precisamos relembrar conceitos básicos de embriologia do sistema
reprodutor feminino. Para detalhes sobre esse tema, veja o livro digital específico.
RESUMINDO:
A presença do cromossomo Y é a condição que determina a diferenciação da gônada primária em testículo, por meio do gene
SRY. As células de Sertoli do testículo fetal produzem o hormônio antimülleriano (HAM), que inibe o desenvolvimento dos ductos
de Müller. Já as células de Leydig produzem testosterona para diferenciar os ductos de Wolff em genitália interna masculina e a di-
hidrotestosterona (DHT- forma ativa da testosterona) transforma o seio urogenital na genitália externa masculina.
Na mulher, a ausência do cromossomo Y provoca o desenvolvimento passivo dos ovários e dos ductos de Müller, que dão
origem ao útero, às trompas e aos 2/3 superiores da vagina. Já o terço inferior da vagina e a genitália externa têm origem do seio
urogenital (figura 2).
MED
Figura 2: desenvolvimento normal para sexo genético.
MED
Embrião XY Embrião XX
SEXO GENÉTICO
AUSÊNCIA DO Y
SRY (+) Ovários:
desenvolvimento dos desenvolvimento
testículos passivo
D. Wolff regride
passivamente
HAM (inibe ductos de
SEXO GONADAL D. Muller: evolui
Muller) e testosterona
passivamente
(estimula Ductos de
Wolff)
GENITÁLIA INTERNA:
D. Muller: útero,
GENITÁLIA INTERNA: trompas e 2/3
D. Wolff: epidídimo, superiores da vagina
ducto deferente,
vesículo seminal
GENITÁLIA EXTERNA:
Seio urogenital: 1/3
GENITÁLIA EXTERNA: inferior da vagina,
Desenvolvimento por SEXO FENOTÍPICO clitóris, pequenos e
ação da DHT grandes lábios
Para não esquecer: Ducto de Muller —> lembre de Mulher, pois é o ducto que se desenvolve no sexo feminino.
3.4 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA UTERINA/VAGINAL
As causas uterinas/vaginais representam 15% das causas de amenorreia primária.
3.4.1 SÍNDROME DE ROKITANSKY
A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ou agenesia mülleriana é uma malformação congênita com

incidência estimada de um para cada quatro ou cinco mil nascimentos. É a segunda principal causa de amenorreia
primária, ficando atrás apenas da disgenesia gonadal. Essa síndrome e seus diagnósticos diferenciais são questão
praticamente certa em sua prova no fim do ano, então fique atento a seus detalhes!
MED
Ocorre defeito no desenvolvimento dos ductos de ovário não se origina nos ductos de Müller). A paciente apresenta
Müller (ductos paramesonéfricos). Na prova, é mais comum o vagina curta e a genitália externa é feminina (lembre-se: o
aparecimento da forma clássica, em que ocorre agenesia total dos terço inferior da vagina e a genitália externa têm origem no seio
ductos. Dessa forma, não ocorre formação do útero, das trompas urogenital, que é normal nesses casos). Ocorrem malformações
e dos 2/3 superiores da vagina. Em 7-10% das mulheres, há útero renais em 1/3 dos casos e malformações esqueléticas também
obstruído ou rudimentar. Como o defeito é apenas nos ductos, o podem estar presentes, especialmente na coluna lombar. Por isso,
cariótipo é 46XX e os ovários estão presentes e funcionantes, ou tão logo seja feito o diagnóstico dessa doença, devem ser rastreadas
seja, os caracteres sexuais secundários estão normais (lembre-se: o essas malformações.
FORMA CLÁSSICA DA SÍNDROME DE ROKITANSKY (figura 3)

46XX
Agenesia dos ductos de Müller → ausência de útero, trompas e 2/3 superiores da vagina → amenorreia primária
Vagina curta
Genitália externa feminina
Ovários normais
Figura 3: síndrome de Rokitansky.
MED
O diagnóstico diferencial da síndrome de Rokitansky inclui insensibilidade androgênica (principal para as provas), septo vaginal
transverso e hímen imperfurado. O tratamento consiste na criação de neovagina a fim de melhorar a atividade sexual, mas discutiremos
detalhes sobre as técnicas adiante.
CAI NA PROVA
(DF - SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES DF - 2023) Paciente de 16 anos procura atendimento por não ter apresentado a
primeira menstruação. Ao exame físico, apresenta distribuição de pelos normais e desenvolvimento de mamas em M3 (estágio de Tanner).
À inspeção vaginal, o hímen está íntegro sem anormalidades. Pressão arterial 120x60 mmHg e FC 80 bpm. Conforme o caso clínico exposto,
julgue o item a seguir.
Se o ultrassom pélvico demonstrar ausência de útero e presença de ovários, é possível estar diante da síndrome de Mayer-Rokitansky.
C - Certo
E - Errado
COMENTÁRIOS:
Conforme explicado acima, na síndrome de Rokitansky, ocorre defeito no desenvolvimento dos ductos de Müller (ductos paramesonéfricos).
Dessa forma, não ocorre formação do útero, das trompas e dos 2/3 superiores da vagina. Como o defeito é apenas nos ductos, o cariótipo
é 46XX e os ovários estão presentes e funcionantes, ou seja, os caracteres sexuais secundários estão normais
Portanto, a resposta é C - Certo.
(PR - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE LONDRINA - UEL - 2023) Assinale a alternativa que apresenta, corretamente, o cariótipo de uma mulher
com amenorreia primária e síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
A) 45 XO
B) 46 XY
C) 46 XX
D) 47 XXX
E) 47 XXY
COMENTÁRIOS:
Trata-se de uma questão bem direta sobre a síndrome de Rokitansky. Conforme explicado acima, o cariótipo é XX e o fenótipo é feminino.
Correta a alternativa “C”
MED
3.4.2 SÍNDROME DE MORRIS, SÍNDROME DE INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA, SÍNDROME DOS

TESTÍCULOS FEMINILIZANTES OU PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO
É um distúrbio recessivo ligado ao X em que há um defeito dos testículos e a produção de HAM, ou seja, não há útero, trompas
no receptor de androgênios, provocando resistência a ação da e 2/3 superiores da vagina. Como existe o defeito no receptor
testosterona. Assim, o sexo genético é masculino (cariótipo 46XY), de androgênios, não há ação da testosterona e desenvolve-se
mas o fenótipo é feminino. Para que você não esqueça: tudo que genitália externa feminina. Também devido à ausência da ação da
depender da testosterona não se desenvolve, ou seja, a genitália testosterona, não ocorre o desenvolvimento dos ductos de Wolff,
externa e os ductos de Wolff! ou seja, não há formação de epidídimo, vesículas seminais e
A presença do cromossomo Y provoca o desenvolvimento ductos deferentes.
SEM AÇÃO DA GENITÁLIA EXTERNA

TESTOSTERONA FEMININA
46 XY TESTÍCULO
AUSÊNCIA DE ÚTERO,
COM PRODUÇÃO
TROMPAS E 2/3
DO HAM SUPERIORES DA VAGINA
As pacientes geralmente são magras, altas e com quadril aumentada para o sexo feminino, porém os valores estão normais
estreito. Na puberdade, ocorre o desenvolvimento das mamas considerando os valores-padrão para o sexo masculino!
devido à conversão periférica da testosterona, mas são de pequeno O tratamento consiste em reposição hormonal estrogênica,
volume, com aréolas pálidas. Como o desenvolvimento adequado para o término do desenvolvimento dos caracteres secundários e
dos pelos depende da ação periférica da testosterona, os pelos prevenção de osteoporose e, da mesma forma que na síndrome
pubianos e axilares são ausentes ou escassos (figura 4). de Rokitansky, a criação de neovagina. Além disso, os testículos
O diagnóstico baseia-se no exame físico e na ultrassonografia, devem ser excisados cirurgicamente após a puberdade, por causa
que mostram a ausência dos derivados müllerianos e a presença de do risco aumentado (2-5%) de malignização após os 25 anos de
testículos, no cariótipo masculino (46XY) e nos valores séricos de idade. Como existe discordância entre o sexo genético e fenotípico,
testosterona. Com relação a esses últimos, você deve dar especial é importante o seguimento psicológico.
atenção às questões: a testosterona na síndrome de Morris está
MED
Figura 4: síndrome de Morris.
MED
CAI NA PROVA
(RS - ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS - 2023) Uma paciente de 23 anos que apresenta a síndrome
da insensibilidade aos androgênios na sua forma mais completa apresentará:
A) Uma doença ligada ao cromossomo Y, com uma genitália infantil.
B) Mamas em estágio M3 de Tanner e pelos pubianos no estágio P5.
C) Alterações müllerianas, como útero unicorno.
D) A produção do hormônio antimülleriano pelas células de Sertoli.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois é ligada ao cromossomo X.
Incorreta a alternativa B, pois não há desenvolvimento de pelos pela impossibilidade de ação da testosterona perifericamente.
Incorreta a alternativa C, pois não há formação de útero, tubas e terço superior de vagina pela ação do AMH.
Correta a alternativa D, pois a produção de AMH pelas células de Sertoli é normal, uma vez que os testículos são funcionantes.
A tabela abaixo traz as principais diferenças entre a síndrome de Rokitansky e a síndrome de Morris. Fique atento, pois esses detalhes
“despencam nas provas”!
APRESENTAÇÃO SÍNDROME DE ROKITANSKY SÍNDROME DE MORRIS
CARACTERÍSTICA
AMENORREIA PRIMÁRIA + VAGINA CURTA
COMUM
CARIÓTIPO 46 XX 46 XY
PADRÃO DE HERANÇA Esporádica Recessiva ligada ao X
Ausência dos ductos de Defeito no receptor de androgênios → ausência de

DEFEITO
Müller ação da testosterona
MED
APRESENTAÇÃO SÍNDROME DE ROKITANSKY SÍNDROME DE MORRIS
DESENVOLVIMENTO
Sim Sim (mamas pequenas)
DOS SEIOS
PELOS AXILARES E
Sim Escassos ou ausentes
PUBIANOS
ÚTERO, TROMPAS E
2/3 SUPERIORES DA Não Não
VAGINA
GÔNADAS Ovários Testículos
GENITÁLIA EXTERNA Feminina Feminina, porém pré-púbere
TESTOSTERONA Níveis femininos Níveis masculinos
ANOMALIAS
Renais e esqueléticas Não
ASSOCIADAS
TRATAMENTO Neovagina Terapia hormonal + neovagina + gonadectomia
3.4.3 DEFICIÊNCIA DE 5-ALFA-REDUTASE
É outro defeito congênito de herança autossômica recessiva ausência de DHT, a genitália externa é feminina ou ambígua.
que pode resultar em amenorreia primária em um indivíduo Na puberdade, como ocorre aumento da secreção de
46XY. A enzima 5-alfa-redutase é responsável pela conversão de testosterona, surgem sinais de virilização (aumento de pelos
testosterona em sua forma mais potente, a di-hidrotestosterona de distribuição masculina, aumento de massa muscular,
(DHT), que é responsável pelo desenvolvimento da genitália externa engrossamento da voz). A diferença da síndrome de Morris para
masculina. a deficiência de 5-alfa-redutase é que esta possui os derivados do
As pacientes possuem cariótipo 46 XY, logo possuem ducto de Wolff (epidídimo, vesículas seminais e ductos deferentes)
testículos, genitália interna masculina e não apresentam e não há desenvolvimento de mamas na puberdade.
estruturas müllerianas, por isso ocorre a amenorreia e, devido à
MED
DEFICIÊNCIA DE 5-ALFA-REDUTASE
DEFEITO: não converte testosterona em DHT
CARIÓTIPO: 46XY
GENITÁLIA INTERNA: masculina → testículo, epidídimo, ducto deferente, vesícula seminal
GENITÁLIA EXTERNA: feminina ou ambígua
OUTRAS CARACTERÍSTICAS: virilização na puberdade
3.4.4 OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL
Pacientes com hímen imperfurado, septo vaginal transverso, urogenital. A membrana himenal oclui o introito vaginal por
fusão labial e atresia de vagina podem apresentar amenorreia (os completo (figura 5). Ocorre em 1:1000-1:10000 meninas. O
dois primeiros são mais comuns nas provas). Nesses casos, como o quadro clínico é variável, podendo ser apenas um mero achado
defeito é obstrutivo, o sexo genético é feminino (cariótipo 46 XX), de exame físico em uma consulta de puericultura, porém, em sua
a função ovariana está normal e também os caracteres sexuais forma clássica, a paciente apresenta amenorreia primária, com
secundários são femininos. Como há represamento do sangue dor pélvica crônica cíclica (devido ao represamento do conteúdo
menstrual, pode ocorrer menstruação retrógrada e resultar no menstrual - criptomenorreia), abdome doloroso à palpação,
desenvolvimento de endometriose e suas complicações, como dor com a possibilidade de presença de massa pélvica dolorosa. O
crônica e infertilidade. tratamento consiste na abertura cirúrgica da membrana himenal.
1. Hímen imperfurado
Decorre da persistência da porção central da membrana
Figura 5: tipos de hímen. Observe o hímen imperfurado na última imagem, à direita.
MED
CAI NA PROVA
(ASSOCIAÇÃO DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE OURINHOS - SCO 2019) Adolescente de 17 anos com
desenvolvimento de caracteres sexuais secundários desde os 13 anos, com queixa de amenorreia primária,
cólicas cíclicas mensais de forte intensidade e aumento do volume abdominal. O provável diagnóstico é:
A) Hímen imperfurado.
B) Síndrome de Rokitansky.
C) Síndrome de Sheehan.
D) Cisto de ovário.
COMENTÁRIOS:
A questão dá a dica que a paciente tem cólicas sempre no mesmo período do mês e aumento de volume abdominal nessa fase, sugerindo
que ela tenha ciclo menstrual normal, mas que essa menstruação fica “presa”. Vamos analisar as alternativas:
Correta a alternativa “A” como vimos acima, a persistência da membrana himenal “aprisiona” a menstruação, gerando o quadro
clínico da questão.
Incorreta a alternativa B: na síndrome de Rokitansky, apesar de ocorrer um defeito no trato de saída devido à ausência de útero, trompas
e 2/3 superiores da vagina, não ocorrem as cólicas e a dor abdominal, já que não há endométrio para sofrer alterações hormonais.
Incorreta a alternativa C: a síndrome de Sheehan é uma causa de amenorreia secundária (veremos detalhes sobre ela adiante).
Incorreta a alternativa D: os cistos de ovário geralmente não cursam com amenorreia.
2. Septo vaginal transverso

Corresponde a uma anormalidade incomum do trato genital
feminino, com incidência de 1:2100 a 1:8400. Resulta de uma falha
da canalização da placa vaginal, no ponto em que o seio urogenital
encontra o ducto de Müller (figura 6). Anormalidades geniturinárias
e do trato gastrointestinal também podem estar presentes.
Geralmente, é diagnosticado durante a adolescência, quando se
apresenta com dor abdominal cíclica, amenorreia, hematocolpo
(retenção do sangue menstrual na vagina) e, ocasionalmente,
retenção urinária. O tratamento consiste na ressecção do septo.
Figura 6: septo vaginal transverso.
MED
CAI NA PROVA
(DF - SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL - SES DF - 2023) Paciente de 16 anos procura atendimento por não ter apresentado a
primeira menstruação. Ao exame físico, apresenta distribuição de pelos normais e desenvolvimento de mamas em M3 (estágio de Tanner).
À inspeção vaginal, o hímen está íntegro sem anormalidades. Pressão arterial 120x60 mmHg e FC 80 bpm. Conforme o caso clínico exposto,
julgue o item a seguir.
Septo vaginal transverso pode ser um diagnóstico diferencial.
C - Certo
E - Errado
COMENTÁRIOS:
Conforme foi explicado na teoria acima, o septo vaginal transverso é uma causa de amenorreia primária, portanto a afirmativa está correta.
A resposta é C - Certo.
3.5 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA OVARIANA
Como vimos, as causas ovarianas correspondem a 50% de todos os casos de amenorreia primária e são as amenorreias
hipergonadotróficas, já que o defeito ovariano em produzir esteroides estimula a hipófise a produzir mais gonadotrofinas. Preste muita
atenção neste tópico, pois as disgenesias gonadais são a principal causa de amenorreia primária.
3.5.1 DISGENESIAS GONADAIS
Disgenesia gonadal é um termo utilizado quando há (não tão rara assim nas provas!).
formação incompleta ou defeituosa das gônadas, devido à 1. SÍNDROME DE TURNER
anormalidade nos cromossomos sexuais (estrutural ou numérica) Corresponde à disgenesia gonadal mais comum (1 em
ou mutações nos genes envolvidos no desenvolvimento gonadal. cada 2.130 nascidas vivas). Ao que parece, as pacientes com
Pode ter manifestações clínicas diversas, incluindo ambiguidade essa síndrome têm desenvolvimento ovariano normal na vida
sexual, porém, neste livro, incluímos apenas as que evoluem com intrauterina, porém ocorre atresia acelerada dos folículos, fazendo
amenorreia e genitália feminina. com que os ovários fiquem com aparência “em fita”. Em 55-60%
Na disgenesia gonadal, a gônada disgenética é “em fita”, dos casos, é decorrente da ausência de um cromossomo X (45X0),
constituída por tecido fibroso e todos os oócitos (no caso dos mas também podem ocorrer deleções e mosaicismos.
ovários) esgotam-se prematuramente. Com a queda do estradiol e A genitália externa é feminina e o útero e as trompas
da inibina B (lembre-se dos conceitos básicos de ciclo menstrual!), desenvolvem-se normalmente até a idade estimada para a
há aumento do FSH. puberdade. Devido à atresia folicular e à ausência de produção de
Em ordem de frequência, as disgenesias gonadais mais estrogênios, as pacientes têm amenorreia primária sem caracteres
comuns com o fenótipo feminino são: síndrome de Turner (45X0 sexuais secundários. Em algumas pacientes com mosaicismos
e outros cariótipos), seguida pela disgenesia gonadal pura 46XX e, e, raramente, em pacientes 45X0, a puberdade e a menstruação
raramente, a disgenesia gonadal pura 46XY ou síndrome de Swyer podem ocorrer.
MED
Além da insuficiência gonadal, há estigmas relacionados à síndrome, os quais incluem baixa estatura (95%
dos casos), edema de mãos e pés, hipertelorismo ocular, ptose ocular, pregas epicânticas, pescoço alado, tórax
em escudo, cúbito valgo (aumento do ângulo entre os braços), implantação baixa dos cabelos, palato em ogiva,
hipertelorismo mamário (aumento da distância entre os mamilos), nevos pigmentados e quarto metacarpais curtos
(figura 7).
Figura 7: características da síndrome de Turner.
O diagnóstico é feito por meio do cariótipo e, após sua confirmação, devem-se rastrear e tratar anormalidades cardíacas (presentes em
55% dos casos e a principal causa de óbito), renais (em 33% dos casos - rim em ferradura, agenesia renal, rim pélvico, obstrução da junção
uretrovesical), autoimunes (principalmente tireoidite de Hashimoto, doença celíaca, doença inflamatória intestinal e vitiligo), diabetes,
obesidade e perda auditiva.
MED
GESTAÇÃO E SÍNDROME DE TURNER

A probabilidade de gravidez espontânea na síndrome de Turner é baixa e a maioria das pacientes que desejam gestar necessitam
de fertilização in vitro (FIV), com doação de óvulos. As pacientes que desejam engravidar devem ser orientadas quanto ao aumento
do risco cardiovascular na gestação, especialmente, de dissecção ou ruptura de aorta. O risco de morte durante a gravidez pode
chegar a 2%.
O tratamento da síndrome de Turner consiste na reposição hormonal, para amadurecer e manter os caracteres sexuais secundários.
Como as pacientes têm estatura baixa, não devem ser utilizadas doses altas de estrogênio, para evitar o fechamento prematuro das epífises
ósseas. A reposição de estrogênio também ajuda na prevenção de osteoporose.
PONTOS-CHAVE DA SÍNDROME DE TURNER

1. Amenorreia primária SEM caracteres sexuais secundários;
2. Atresia prematura dos folículos → hipogonadismo hipergonadotrófico;
3. PADRÃO DE HERANÇA: geralmente esporádica;
4. CARIÓTIPO: 45X0 (maioria);
5. GENITÁLIA INTERNA: feminina (pré-púbere)/ovários “em fita”;
6. GENITÁLIA EXTERNA: feminina (pré-púbere);
7. Estigmas da doença (figura 7);
8. Anormalidades cardiovasculares (maior causa de óbito), renais, autoimunes; e
9. GRAVIDEZ: alto risco. Maioria FIV com doação de óvulos.
CAI NA PROVA
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL - IAMSPE 2020) Paciente grávida de 20 semanas realizou diagnóstico
pré-natal cromossômico e foi informada de que se tratava de feto com Síndrome de Turner. Sobre o diagnóstico, recomenda-se a essa paciente:
A) orientar o casal para interrupção da gravidez.

B) é uma condição que tende a se repetir e, dessa forma, não seria conveniente nova gravidez.
C) nessa síndrome, a infertilidade é comum, mas pode-se tentar fertilização in vitro com óvulo doação.
D) as formas em mosaico têm mais sintomatologia clínica como hipotireoidismo, hipertensão arterial e obesidade.,
E) não se deve fazer terapia hormonal, pois apesar da síndrome, as dosagens plasmáticas de Estradiol, FSH e LH são
normais.
MED
COMENTÁRIO:
Incorreta a alternativa A: a indicação de interrupção de gravidez em caso de malformação fetal, no Brasil, é permitida apenas nos casos
de anencefalia.
Incorreta a alternativa B: em geral, a síndrome de Turner é uma condição considerada esporádica. A recorrência em gravidezes subsequentes
é rara, mas pode acontecer. O risco é similar ao da população em geral, ou seja, não há aumento de risco para casais que já tiveram um
feto com essa doença.
Correta a alternativa “C” como há disgenesia gonadal, os ovários não são funcionantes e a gravidez só é possível por meio de
fertilização in vitro com ovodoação.
Incorreta a alternativa D: os fenótipos mais leves da doença são mais comuns em meninas com mosaicismo do que na forma clássica 45X0.
Incorreta a alternativa E: a síndrome de Turner é uma disgenesia gonadal, logo, como o problema está nos ovários, por mecanismo de
feedback, as gonadotrofinas estão aumentadas. A terapia hormonal deve ser feita praticamente para todas as pacientes com síndrome de
Turner. O objetivo é imitar a progressão normal da puberdade, maximizando o potencial de crescimento e minimizando os riscos.
2. DISGENESIA GONADAL PURA (DGP)

É assim chamada, pois não há estigmas somáticos da doença, como ocorre na síndrome de Turner. Na maior parte dos casos, o cariótipo
é 46XX e a herança é autossômica recessiva. Geralmente, a paciente tem estatura normal. Assim como na síndrome de Turner, os genitais
internos são femininos e hipoplásicos. Podem estar associados outros sintomas, como hipoacusia e manifestações neurológicas (epilepsia,
retardo mental, ataxia e nistagmo).
CAI NA PROVA
(SP - FACULDADE DE MEDICINA DO ABC 2023) Menina de 17 anos que ainda não apresentou menarca procurou o
ambulatório que a considerou como portadora de amenorréia primária. Fez cariótipo que revelou 46XX, Tem 1,60 m de
altura, mamas estádio de Turner 1, vulva de aspecto infantil, e identificou-se vagina e útero. Ao exame ultrassonográfico não
se observaram os ovários. Frente a esse quadro, a hipótese diagnóstica é
A) Sindrome de Down.
B) Síndrole de Turner.
C) Síndrome de Morris.
D) Disgenesia gonadal pura.
E) Síndrome de Rokitansky.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois, na síndrome de Down, há uma triploidia.
Incorreta a alternativa B, pois, na síndrome de Turner, o cariótipo é 46X0.
Incorreta a alternativa C, pois, na síndrome de Morris, o cariótipo é 46XY.
MED
Correta a alternativa D, pois a disgenesia gonadal pura é uma causa de amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários,
com cariótipo XX.
Incorreta a alternativa E, pois, na síndrome de Rokitansky, há desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, com ausência de útero
e terço superior de vagina.
Em 20-30% dos casos de DGP, o cariótipo é 46XY e a doença é chamada de síndrome de Swyer.
SÍNDROME DE SWYER
Nessa síndrome, as pacientes têm cariótipo 46XY e ocorrem mutações no gene SRY (gene da região determinante do sexo do
cromossomo Y), resultando em mulheres XY sem desenvolvimento gonadal apropriado, devido aos testículos disgenéticos.
Tem Y → tem testículo

Testículos disgenéticos → não produzem HAM (hormônio antimülleriano) nem testosterona;
Sem HAM → ducto de Müller (paramesonéfrico) desenvolve-se → forma útero, trompas e 2/3 superiores da vagina;
Sem testosterona → genitália externa feminina
As pacientes com essa síndrome apresentam amenorreia primária (por não possuírem ovários), genitália interna feminina pré-púbere,
estatura normal ou elevada e desenvolvimento mamário escasso ou ausente. O tratamento é semelhante ao da síndrome de Turner, porém
a gônada disgenética deve ser retirada, pelo risco de malignização.
LEMBRETE:
Em todo hipogonadismo hipergonadotrófico é obrigatória a realização de cariótipo, pois é necessário descar-
tar a presença do cromossomo Y (lembrar que, na presença do Y, formam-se testículos, que têm chance de
malignização!).
3.6 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA
As causas hipofisárias correspondem a aproximadamente 2-5% das amenorreias primárias. A adeno-hipófise é formada pelos
gonadotrofos (produtores de LH e FSH), lactotrofos (prolactina), tireotrofos (TSH), corticotrofos (ACTH) e somatotofros (GH). Embora vários
distúrbios possam afetar, especificamente, os gonadotrofos, algumas causas de amenorreia hipofisária também podem ter origem nos outros
tipos celulares, que, por sua vez, alteram a função gonadotrófica. Como a maioria dos distúrbios hipofisários que cursam com amenorreia
primária são mais frequentemente associados com amenorreia secundária, discutiremos esse assunto com mais detalhes no próximo tópico.
3.7 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA HIPOTALÂMICA
As causas hipotalâmicas são responsáveis por, aproximadamente, 20% das amenorreias primárias. Como vimos, causam hipogonadismo
hipogonadotrófico. Entre as principais causas temos: atraso puberal constitucional, deficiência isolada de GnRH, tumores e lesões infiltrativas
e causas funcionais (estresse, exercícios físicos extenuantes etc.).
MED
3.7.1 ATRASO FISIOLÓGICO DA PUBERDADE
Constitui a principal causa de amenorreia primária não muito conhecidos? Pois bem, no atraso puberal fisiológico,
hipotalâmica, correspondendo a 14% dos casos de amenorreia a amenorreia é causada pela ativação tardia desse gerador de
primária. Aqui estão incluídos tanto o atraso puberal constitucional pulsos. Ocorre retardo global no desenvolvimento, atingindo altura
(atraso puberal primário) quanto os atrasos puberais secundários e idade óssea. O desenvolvimento puberal é normal, porém tardio.
às doenças crônicas, como desnutrição. O atraso puberal primário é Na investigação, a dosagem de gonadotrofinas está baixa para a
mais frequente em meninos, sendo causa incomum de puberdade idade cronológica, mas os níveis estão normais para a infância.
tardia em meninas (para detalhes sobre puberdade tardia, veja no Como o atraso puberal primário é incomum em meninas,
livro digital de puberdade da pediatria). deve ser considerado um diagnóstico de exclusão. Como se trata
Você lembra-se de que, para que ocorra a puberdade, de um atraso fisiológico, nenhum tratamento é necessário, apenas
o gerador de pulsos de GnRH é ativado por mecanismos ainda a tranquilização da paciente e dos pais.
3.7.2 DEFICIÊNCIA ISOLADA DE GnRH OU HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO

IDIOPÁTICO/CONGÊNITO
Causa rara de amenorreia hipotalâmica, ocorrendo em 1:50000 meninas. Pode ser uma herança com padrão esporádico, autossômico
dominante, recessivo ou ligado ao X, em que ocorre um defeito na produção ou na secreção hipotalâmica de GnRH ou resistência a sua ação
na hipófise.
Ocorrem baixas concentrações de esteroides sexuais (em especial estradiol) e baixos valores de gonadotrofinas. Um detalhe importante
sobre essa patologia é que a ressonância magnética de hipotálamo e hipófise está normal, mostrando que não há causa anatômica. Esse
distúrbio costuma ser difícil de distinguir clinicamente do atraso constitucional da puberdade.
Em 50-60% dos casos, a deficiência de GnRH está associada com alterações olfatórias como anosmia (incapacidade de perceber odores)
ou hiposmia, caracterizando a síndrome de Kallmann, a segunda causa hipotalâmica mais comum de amenorreia primária. As alterações
olfatórias ocorrem pois as células do bulbo olfatório têm a mesma origem embriológica dos neurônios produtores de GnRH. O tratamento
consiste em reposição hormonal. Essa síndrome também está associada a anomalias na linha média da face, como fenda palatina, agenesia
renal unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, perda auditiva neurossensorial e sincinesia (movimentos espelhados nas mãos).
SÍNDROME DE KALLMANN
PADRÃO DE HERANÇA: autossômico dominante, recessivo ou ligado ao X
Hipogonadismo hipogonadotrófico → amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários
Anosmia
Anomalias na linha média da face
MED
3.7.3 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS
Tumores hipotalâmicos (craniofaringiomas, disgerminomas cerebrais, glioblastomas), doenças infiltrativas (histiocitose de células de
Langerhans, sarcoidose, hemocromatose) e processos inflamatórios ou vasculares podem cursar com amenorreia primária, por alterar a
produção/liberação de GnRH.
Os tumores do sistema nervoso central (SNC) causadores de amenorreia primária, geralmente, são massas extracelulares que
interferem na produção de GnRH ou gonadotrofinas. O mais comum deles é o craniofaringioma.
LEMBRETE:
Deve-se sempre realizar exames de imagem para exclusão de doenças estruturais do SNC, nos casos de hipogo-
nadismo hipogonadotrófico.
3.7.4 DISTÚRBIOS FUNCIONAIS
Nesse grupo estão incluídos transtornos alimentares, exercícios físicos extenuantes e estresse. A secreção anormal de GnRH, nesses
casos, é considerada um mecanismo de prevenção para que não ocorra gravidez em situações subótimas.
Como causa de amenorreia primária, as causas funcionais são um diagnóstico de exclusão, devendo-se sempre excluir causas
anatômicas primeiro. Como, geralmente, manifestam-se como amenorreia secundária e, mais raramente, como amenorreia primária, essas
causas serão mais bem discutidas no próximo tópico.
3.8 ROTEIRO DIAGNÓSTICO
Diante da queixa de amenorreia, devemos estabelecer uma rotina de investigação a fim de identificar sua causa. Uma anamnese
detalhada e exames físico e ginecológico atentos são essenciais para elucidação diagnóstica.
Lembre-se: as principais causas de amenorreia primária são genéticas ou anatômicas!
MED
3.8.1 ANAMNESE
Apesar de algumas patologias estarem relacionadas secundários, há deficiência de estradiol. Nesse caso, já imaginamos
unicamente com amenorreia primária, como já vimos, todas que o defeito esteja no eixo hipotálamo-hipófise-ovariano.
as causas de amenorreia secundária também podem estar 2. Há histórico familiar de puberdade atrasada? O atraso
relacionadas com amenorreia primária, por isso a anamnese deve puberal constitucional geralmente ocorre em pacientes
ser completa. com história familiar de puberdade atrasada;
Estes são os principais pontos que devem ser investigados: 3. Doenças: como vimos, doenças agudas ou crônicas
podem estar relacionadas a déficit de liberação dos
1. Houve desenvolvimento dos outros
pulsos de GnRH e atraso puberal;
caracteres sexuais secundários
4. Uso de medicações: algumas medicações podem alterar
(mamas e pelos)?
os níveis de prolactina (esse assunto será mais bem
Atenção: esse é o ponto-chave do nosso
discutido no tópico das amenorreias secundárias);
roteiro investigativo!
5. Outros sintomas associados: poliúria, polidipsia, fadiga,
Vamos pensar juntos: para a paciente menstruar, o eixo HHO cefaleia, convulsões, defeitos no campo visual (sugestivos
deve estar funcionante e o trato de saída pérvio. Caso a paciente de lesões do sistema nervoso central), galactorreia
tenha mamas e pelos, quer dizer que ela já foi exposta ao estradiol, (pensar em hiperprolactinemia); e
portanto o eixo HHO está funcionante. Nesse caso, já direcionamos 6. Estresse, alterações de peso, hábitos alimentares
nossa investigação para causas anatômicas! e atividade física: como vimos, essas são causas de
Caso contrário, se não houve desenvolvimento de caracteres amenorreia funcional.
3.8.2 EXAME FÍSICO
A ausência de vagina, hímen imperfurado, estigmas de sobre puberdade, mas, como vimos, o desenvolvimento
síndrome de Turner e ausência de caracteres sexuais secundários dos caracteres sexuais secundários é a chave para o
são facilmente percebidos e conseguem nortear-nos para o diagnóstico das amenorreias primárias, por isso você
deve ter uma breve noção aqui. O estadiamento puberal
diagnóstico etiológico.
de Tanner consiste em um instrumento da prática clínica
Estes são os principais pontos que devem ser investigados:
que classifica o desenvolvimento das mamas e dos pelos
1. Peso, altura, índice de massa corpórea (IMC) e
pubianos em estágios de um a cinco (figura 8). Algumas
curva de crescimento: o retardo de crescimento pode estar
questões de amenorreia apresentam esse estadiamento
associado à síndrome de Turner ou, menos frequentemente,
para você saber se houve ou não o desenvolvimento dos
à deficiência de hormônio do crescimento (GH); e
caracteres secundários.
2. Estadiamento puberal de Tanner: você verá
os detalhes do estadiamento de Tanner no livro digital
Guarde esta informação: a telarca (broto mamário) corresponde ao Tanner M2 e a menarca, em geral, ocorre no M3 ou M4.
A presença de pelos pubianos em meninas sem desenvolvimento mamário sugere distúrbio adrenal ou exposição a andrógenos.
MED
Figura 8: estadiamento puberal de Tanner.
MED
3. Sinais de hiperandrogenismo (acne e hirsutismo): devem são abordados pela pediatria, pois geralmente têm diagnóstico
ser pesquisadas patologias adrenais e ovarianas, além de mais precoce.
pensar na hipótese de SOP (síndrome dos ovários policísticos) 4. Exame da vulva e vagina: o exame da região genital sempre
manifestando-se como amenorreia primária. Neste livro digital, o deve ser realizado, pois encontra-se alterado em 15% dos casos
enfoque são as patologias que cursam com amenorreia primária e de amenorreia primária. O diagnóstico de hímen imperfurado, por
genitália feminina. Os casos que cursam com ambiguidade genital exemplo, é feito somente pelo exame físico.
3.8.3 EXAMES COMPLEMENTARES
1. Exames laboratoriais: todas as pacientes com amenorreia primária devem realizar dosagem de FSH e prolactina. A
dosagem de estradiol é indicada por alguns autores, mas só deve ser interpretada em conjunto com o FSH. Quando há suspeita
clínica de disfunção tireoidiana, pode ser incluída a dosagem de hormônio tireoestimulante (TSH) e T4 livre (a subunidade alfa do
TSH é idêntica à subunidade alfa do FSH, de forma que as patologias da tireoide podem causar alterações no ciclo menstrual, mais
comumente amenorreia secundária).
FSH (valores de referência: 5-20 mUI/mL)

FSH alto → hipogonadismo hipergonadotrófico → DISGENESIA GONADAL
FSH baixo → hipogonadismo hipogonadotrófico → CAUSAS CENTRAIS
FSH normal → eugonadismo → pesquisar causas ANATÔMICAS e outras ENDOCRINOPATIAS
2. Cariótipo: está indicado em todas as amenorreias 6. Ressonância magnética (RM) de pelve: deve
hipergonadotróficas (FSH elevado) e também em pacientes ser realizada em casos particulares, na avaliação de
sem útero, para diferenciar síndrome de Rokitansky e malformações müllerianas.
síndrome de Morris. Neste último caso, também deve ser 7. Ressonância magnética (RM) de crânio ou
acrescentada a dosagem de testosterona. sela túrcica: deve ser realizada em todos os casos de
3. Idade óssea: consiste no exame radiográfico da hipogonadismo hipogonadotrófico e em pacientes com
mão e do punho não dominante da paciente. A idade óssea queixas que sugerem alterações no SNC, como alterações
é considerada atrasada quando há uma diferença maior de campo visual.
que dois desvios-padrões em relação à idade cronológica. 8. Teste do GnRH: útil na diferenciação de
4. Ultrassonografia pélvica (transvaginal ou amenorreias hipotalâmicas das hipofisárias. Administra-
abdominal): deve ser realizada em todos os casos de se 100 mg de GnRH intravenoso. Se ocorrer aumento dos
amenorreia primária em que não for possível identificar níveis de gonadotrofinas em, no mínimo, 200%, o teste é
útero e vagina normais ao exame físico. Esse exame considerado positivo.
também pode ser útil na procura de obstruções do trato de Agora vamos pensar juntos: se, após administração de
saída da menstruação. GnRH, a hipófise responde produzindo gonadotrofinas, a hipófise
5. Ultrassonografia ou tomografia de abdome:
é funcionante! Sendo assim, o teste é positivo em casos de
deve ser solicitada em casos de suspeita de tumores
amenorreia hipotalâmica e negativo em amenorreias hipofisárias.
adrenais.
TESTE DO GnRH POSITIVO → AMENORREIA HIPOTALÂMICA

TESTE DO GnRH NEGATIVO → AMENORREIA HIPOFISÁRIA
MED
EXAMES COMPLEMENTARES NA AMENORREIA PRIMÁRIA
EXAME INDICAÇÃO
FSH Todas as pacientes
Prolactina Todas as pacientes
TSH e T4 livre Na suspeita de tireoidopatias
Ultrassonografia pélvica Se não identificar útero/vagina ao exame físico
FSH alto
Cariótipo OU
Ausência de útero
RM de crânio FSH baixo
Como vimos que o ponto-chave para o raciocínio das amenorreias primárias é a presença ou não de caracteres secundários, nosso
fluxograma de investigação parte dessa característica. Atenção: esse fluxograma permite que você responda a 90% das questões de amenorreia
primária! Não passe para o próximo tópico, se não estiver com todo o raciocínio dele na cabeça!
DICAS PARA A PROVA
1. A amenorreia primária, geralmente, tem causa genética ou anatômica;
2. Se não há desenvolvimento mamário, as etiologias mais prováveis são atraso funcional do desenvolvimento
puberal (FSH baixo ou normal) e disgenesia gonadal (FSH elevado);
3. Se há desenvolvimento mamário, há sinal de ação estrogênica, portanto de funcionamento ovariano.

Nesses casos, quando o útero é ausente, os diagnósticos mais prováveis são agenesia mülleriana e
insensibilidade androgênica; e
4. Se há desenvolvimento mamário e o útero é presente, as etiologias devem ser as mesmas das amenorreias
secundárias.
MED
Síndrome de
45 X0
Turner
FSH Disgenesia Disgenesia

Cariótipo 46 XX gonadal pura
ALTO gonadal
SEM Síndrome de
46 XY
caracteres Dosagem Swyer
sexuais de FSH
secundários
Teste Hipófise
Teste do
negativo
FSH GnRH +
BAIXO imagem do
SNC Teste Hipotálamo
Amenorreia positivo
primária
Malformações
46 XX mullerianas
SEM Ultrassonografia
útero/vagina pélvica + cariótipo
COM
46 XY Síndrome de
caracteres
Morris
sexuais
secundários Investigar como
COM
útero/vagina amenorreia
secundária
TESTE DO GnRH
Administração de 100mg de GnRH
Positivo: aumento nos níveis de FSH/LH em, no mínimo, 200%.
CAI NA PROVA
(SP - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SP - 2022) Uma menina de dezesseis anos de idade está preocupada porque,
diferentemente de suas amigas, ainda não apresentou menstruação. Ela possui fenótipo feminino, apesar de a genitália
ser levemente infantilizada, o que a dificulta a ter relações sexuais. Procurou um ginecologista, que solicitou uma
beta-hCG, uma ultrassonografia pélvica e uma dosagem de FSH. O primeiro mostrou-se negativo, o segundo revelou a
presença de útero tópico de 20 cm³ de volume e o terceiro apresentou valor sérico de 40 mUI/mL.
Com base nesse caso hipotético, é correto afirmar que:
A) se trata de um caso de hipogonadismo hipogonadotrófico.

B) se faz necessária a realização de cariótipo para afastar o diagnóstico de síndrome de Morris.
C) o diagnóstico mais provável é o de disgenesia gonadal.
D) se trata de síndrome de Swyer, em sendo o cariótipo XX.
E) o quadro é compatível com síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.
MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, trata-se de um hipogonadismo hipergonadotrófico pois o FSH está elevado.
Incorreta a alternativa B, pois, na síndrome de Morris, não há desenvolvimento de útero.
Correta a alternativa C, pois, na disgenesia gonadal, há formação incompleta ou defeituosa das gônadas, devido à anormalidade
nos cromossomos sexuais (estrutural ou numérica) ou a mutações nos genes envolvidos no desenvolvimento gonadal. Na disgenesia gonadal,
a gônada disgenética é “em fita”, constituída por tecido fibroso e todos os oócitos (no caso dos ovários) esgotam-se prematuramente.
Com a queda do estradiol e da inibina, há aumento do FSH. Pode haver desenvolvimento de caracteres sexuais secundários, porém pouco
desenvolvidos.
Incorreta a alternativa D, pois a síndrome de Swyer é uma disgenesia gonadal pura com cariótipo XY.
Incorreta a alternativa E, pois, na síndrome de Rokitansky, há agenesia mulleriana completa com ausência de útero.
(CE - SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ - SURCE- 2022) Menina de 16 anos vem ao posto de saúde
com sua mãe com queixa de nunca ter menstruado. Refere ter tido telarca e pubarca aos 10 anos, nega dor. Ao exame físico, mamas Tanner
IV, abdome sem massas palpáveis ou pontos dolorosos, vulva com pilificação ginecoide, Tanner IV, com clítoris, pequenos e grandes lábios
normais, porém o introito vaginal não permite a passagem de um cotonete. Qual é o melhor exame para auxiliar no diagnóstico diferencial?
A) Ultrassom pélvico
B) Dosagem sérica de FSH e LH
C) Dosagem sérica de prolactina e TSH
D) Dosagem sérica de estrogênio e progesterona
COMENTÁRIOS:
Nossa paciente tem 16 anos e não menstruou. Observe que a questão nos dá o estadiamento puberal de Tanner. A dica para a sua prova
é olhar o estadiamento para as mamas. Caso a paciente tenha estadiamento de Tanner mamário M2 ou superior, temos desenvolvimento
sexual secundário. Logo, aqui, temos uma paciente com caracteres sexuais secundários) . Entretanto, ela já tem 16 anos e, por isso, precisa
ser investigada.
A presença de caracteres sexuais secundários indica que o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano já funcionou em algum momento, por isso
devemos suspeitar mais de patologias anatômicas e não hormonais, o que condiz com o exame físico da paciente, já que a passagem do
cotonete dentro da vagina não progrediu, indicando que temos vagina curta.
Dito isso, vamos analisar as alternativas:
Correta a alternativa A. Como vimos, o teste com o cotonete indica que temos um defeito anatômico, que pode ser melhor visto
por meio da ultrassonografia. Nela, podemos ver nossa principal hipótese diagnóstica, que é a ausência dos derivados dos ductos de
Muller, útero, trompas e 2/3 superiores da vagina.
Incorreta a alternativa B. Como há um desenvolvimento sexual secundário normal, não precisamos investigar patologias do eixo em um
primeiro momento.
Incorreta a alternativa C. Para cursar com amenorreia primária, hiperprolactinemia e tireoidopatias evoluiriam com ausência de caracteres
sexuais secundários.
Incorreta a alternativa D. Como temos desenvolvimento sexual secundário normal, não precisamos investigar patologias do eixo em um
primeiro momento.
MED
3.9 TRATAMENTO
A amenorreia é um diagnóstico sindrômico, portanto o tratamento está vinculado a sua etiologia e anseios da paciente. Em cada uma
das etiologias, deve ser avaliada a necessidade e/ou desejo de:
1. tratamento específico (clínico e/ou cirúrgico);
2. correção de hipoestrogenismo; e
3. restauração de fertilidade.
3.9.1 TRATAMENTO ESPECÍFICO
Algumas causas de amenorreia primária têm tratamento 2. Se cariótipo XY, remover testículos, pelo risco de
definitivo e outras, apenas sintomático. Além do tratamento malignização.
cirúrgico e medicamentoso, também deve ser avaliada a necessidade 3. Seguimento psicológico com as pacientes em que o fenótipo
difere do genótipo (por exemplo: síndrome de Morris).
de seguimento multiprofissional, já que algumas patologias têm
4. Tanto na síndrome de Rokitansky como na síndrome de
sexo genético diferente do sexo fenotípico.
Morris, o tratamento consiste na criação cirúrgica de neovagina
Alguns dos principais detalhes:
ou no uso clínico de dilatadores vaginais (técnica de Frank - figura
1. Os tumores com possibilidade de cirurgia devem ser
9). Atualmente, o uso dos dilatadores tem sido a primeira escolha,
ressecados (os craniofaringiomas podem ser ressecados por via
mas geralmente, nas provas, o tratamento ainda é a criação
transesfenoidal ou por craniotomia; já nos disgerminomas, o
cirúrgica de neovagina.
tratamento geralmente é a radioterapia).
Figura 9: técnica de Frank para dilatação vaginal.
5. Caso o diagnóstico seja atraso puberal constitucional, o único tratamento necessário é a tranquilização da paciente e dos familiares.
MED
3.9.2 TRATAMENTO DO HIPOESTROGENISMO
A deficiência estrogênica pode levar, em curto prazo, a sintomas climatéricos, como ondas de calor e atrofia urogenital e, em longo
prazo, ao aumento do risco cardiovascular e de fraturas osteoporóticas.
Assim, as pacientes com amenorreia primária associada a todos os tipos de hipogonadismo necessitam de terapia hormonal. Essa
terapia deve ser feita, inicialmente, apenas com estrogênio (estrogênio conjugado 1,25 mg/dia ou valerato de estradiol 2 mg/dia) e, após a
menstruação, com estrogênio e progesterona, para evitar a proliferação e hiperplasia de endométrio.
3.9.3 RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE
1. Em pacientes com síndrome de Rokitansky, como os ovários estão intactos, é possível a gravidez em útero de substituição (“barriga
de aluguel”).
2. Como vimos, as pacientes com síndrome de Turner têm pequena chance de gravidez espontânea. Entretanto, na maioria dos casos,
é necessária a fertilização in vitro com doação de óvulos, devido à presença de ovários em fita.
3. Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias), pode considerar-se a indução de ovulação, caso exista desejo reprodutivo
(para entender um pouco mais sobre indução de ovulação, veja o livro digital sobre infertilidade conjugal).
CAI NA PROVA
(RS - ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - AMRIGS - 2021 (Pré-requisito) Mulher com Síndrome de
Rokitansky vem à consulta referindo desejo de gestar.
Das alternativas abaixo, qual está correta?
A) Pode gestar e ter filhos biológicos.
B) Não pode gestar, mas pode ter filhos biológicos.
C) Pode gestar, mas com óvulos de doadora.
D) Não pode gestar, nem ter filhos biológicos.
COMENTÁRIOS:
No caso dessas pacientes, como o ovário funciona normalmente, ela produz óvulos que podem ser empregados em uma fertilização in-
vitro. Porém, como ela não possui útero, ela não pode gestar.
A lei brasileira permite o uso de útero de substituição nesses casos, devendo ser uma parente de até 4º grau e que já tenha ao menos um
filho vivo.
Portanto, a alternativa correta é a B.
MED
3.10 RESUMO
14 ANOS
SEM CARACTERES
SEXUAIS SECUNDÁRIOS
AMENORREIA PRIMÁRIA
QUANDO
INVESTIGAR?
16 ANOS
COM CARACTERES
SEXUAIS SECUNDÁRIOS
46 XX
GÔNADA: OVÁRIO
AMENORREIA + VAGINA CURTA
CAUSA: FALHA NO DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS DE MULLER
AUSÊNCIA DE ÚTERO, TROMPAS E 2/3 SUPERIORES DA VAGINA
GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA
MALFORMAÇÕES RENAIS E ESQUELÉTICAS
TRATAMENTO: NEOVAGINA
GESTAÇÃO: ÚTERO DE SUBSTITUIÇÃO
SÍNDROME DE
ROKITANSKY 46XY
GÔNADA: TESTÍCULO
AMENORREIA + VAGINA CURTA
CAUSA: FALHA DA CANALIZAÇÃO DA
CAUSA: FALHA NO RECEPTOR DE
PLACA VAGINAL
AMENORREIA TESTOSTERONA
SINTOMAS: AMENORREIA + DOR
SEPTO PRIMÁRIA COM AUSÊNCIA DE ÚTERO, TROMPAS E 2/3
PÉLVICA CÍCLICA + HEMATOCOLPO SÍNDROME
VAGINAL CARACTERES SUPERIORES DA VAGINA
ASSOCIAÇÃO COM MALFORMAÇÕES DE MORRIS MAMAS PEQUENAS + PELOS ESCASSOS
TRANSVERSO SEXUAIS
GENITOURINÁRIAS
SECUNDÁRIOS OU AUSENTES
TRATAMENTO: RESSECÇÃO
HISTEROSCÓPICA DO SEPTO
TESTOSTERONA EM NÍVEIS
MASCULINOS
HÍMEN TRATAMENTO: NEOVAGINA + GONADECTOMIA
IMPERFURADO
CAUSA: PERSISTÊNCIA DA MEMBRANA UROGENITAL

SINTOMAS: AMENORREIA + DOR PÉLVICA CÍCLICA +
HEMATOCOLPO
TRATAMENTO: ABERTURA DA MEMBRANA HIMENAL
MED
SÍNDROME DE KALLMAN SÍNDROME DE TURNER

ATRASO PUBERAL CONSTITUCIONAL
RARA 45 X0
-PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA
PADRÃO DE HERANÇA: ESPORÁDICO, AUTOSSÔMICO DOMINANTE, PRINCIPAL CAUSA DE AMENORREIA PRIMÁRIA
HIPOTALÂMICA AUTOSSÔMICO RECESSIVO OU LIGADO AO X PADRÃO DE HERANÇA: ESPORÁDICO
-PRIMÁRIA: HISTÓRIA FAMILIAR DE DEFICIÊNCIA ISOLADA DE GnRH OVÁRIOS EM FITA
PUBERDADE ATRASADA AMENORREIA PRIMÁRIA + ANOSMIA GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA E PRÉ PÚBERE
-SECUNDÁRIA: DOENÇAS AGUDAS ANOMALIAS NA LINHA MÉDIA DA FACE ESTIGMAS DA SÍNDROME
OU CRÔNICAS IMAGEM DO SNC NORMAL ASSOCIAÇÃO COM DOENÇAS AUTOIMUNES
-TRATAMENTO: TRANQUILIZAÇÃO TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL ANORMALIDADES CARDÍACAS
MALFORMAÇÕES RENAIS
TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
GESTAÇÃO: FIV COM DOAÇÃO DE OÓCITOS
HIPOTÁLAMO
TUMORES DISGENESIA GONADAL PURA

HIPERPROLACTINEMIA
AMENORREIA 46XX
PRIMÁRIA SEM OVÁRIOS EM FITA
CAUSAS FUNCIONAIS
FSH FSH
(ESTRESSE, EXERCÍCIO FÍSICO, CARACTERES SEM ESTIGMAS SOMÁTICOS
SUPRIMIDO ELEVADO
ANOREXIA NERVOSA) SEXUAIS GENITÁLIA EXTERNA: FEMININA E PRÉ PÚBERE
SECUNDÁRIOS TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL
HIPÓFISE
SÍNDROME DE SWYER
46 XY
MUTAÇÕES NO GENE SRY
HIPERPROLACTINEMIA TESTÍCULOS DISGENÉTICOS
TUMORES TEM ÚTERO, TROMPAS E 2/3 SUPERIORES DA VAGINA
SÍNDROME DA SELA VAZIA TRATAMENTO: REPOSIÇÃO HORMONAL + GONADECTOMIA
MED
CAPÍTULO
4.0 AMENORREIA SECUNDÁRIA

4.1 DEFINIÇÃO
A amenorreia secundária corresponde à ausência de menstruação por um período equivalente a três ciclos menstruais (se regulares)
ou pelo menos seis meses (se ciclos irregulares), em mulheres em que a menarca já ocorreu. A ausência de menstruação em um período de
tempo inferior aos descritos é classificada como atraso menstrual.
DIVERGÊNCIAS NA DEFINIÇÃO DE AMENORREIA SECUNDÁRIA
A definição acima é adotada pelo Tratado de Ginecologia do Williams. Já o Tratado de Ginecologia da

FEBRASGO considera a amenorreia secundária como ausência de menstruação por três meses ou quando ocorrem
menos de nove menstruações ao longo do ano, em mulheres que já tiveram a menarca.
4.2 ETIOLOGIAS
Já vimos que a amenorreia é considerada fisiológica na infância, pós-menopausa, gestação e lactação. A gravidez é a principal causa
de amenorreia secundária, por isso ela sempre deve ser excluída!
CAI NA PROVA
(SES DF 2018) Mulher de 36 anos de idade, G1P1, refere atraso menstrual de 5 meses sem outras queixas
associadas. Faz uso de camisinha como método contraceptivo. Nega doenças crônicas e uso de medicações. É
tabagista há 10 anos e apresenta um índice de massa corporal de 28,5 kg/m². Considerando essa situação e os
conhecimentos médicos a ela relacionados, julgue o item a seguir. Inicialmente, é essencial descartar gravidez,
pois é a causa mais comum de amenorreia secundária.
A) CERTO
B) ERRADO
COMENTÁRIO:
Correta alternativa “A”

Porque a causa mais comum de amenorreia secundária é a gravidez, devendo ser sempre solicitado o
BHCG na investigação diagnóstica de todo atraso menstrual.
MED
A amenorreia secundária não fisiológica é bem mais comum que a primária, com prevalência de 3-4% na população, enquanto a
primária tem prevalência de 0,3%.
Considerando-se a classificação das amenorreias em compartimentos, as etiologias para a amenorreia secundária, em ordem de
frequência, são: ovarianas (40%), hipotalâmicas (35%), hipofisárias (17%) e uterinas (7%).
Aderência/síndrome de Asherman
I - ÚTERO E VAGINA
Estenose cervical
Síndrome dos ovários policísticos (30%)

Insuficiência ovariana prematura (10%)
II - OVÁRIO
Tumores
Síndrome de Savage
Hiperprolactinemia (13%)
Síndrome da sela vazia (1,5%)
Síndrome de Sheehan (1,5%)
III - HIPÓFISE
Tumores
Doença de Cushing
Doença inflamatória ou infiltrativa
Causas funcionais
Pseudociese
Doença inflamatória, infiltrativa, tumoral ou traumática
IV - HIPOTÁLAMO Radioterapia craniana
Hiperprolactinemia
Doenças crônicas (diabetes mellitus, insuficiência hepática, doença renal
crônica)
Hiperplasia adrenal congênita tardia

OUTROS (1%) Tireoidopatias
Tumores produtores de androgênios
MED
4.3 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA UTERINA/VAGINAL
As causas uterinas são a segunda principal causa de amenorreia primária. Já nas secundárias, correspondem a apenas 7% dos casos! A
síndrome de Asherman corresponde à quase totalidade dos casos e é muito frequente nas provas!
4.3.1 SÍNDROME DE ASHERMAN OU ADERÊNCIAS INTRAUTERINAS
Nessa síndrome, formam-se aderências (sinéquias)

intrauterinas (figura 10) secundárias a procedimentos intrauterinos,
como curetagens uterinas excessivas, ou a processos inflamatórios
(doença inflamatória pélvica e tuberculose pélvica, por exemplo).
As sinéquias ocorrem devido à cicatrização anormal do endométrio
após essas patologias ou procedimentos e levam a acúmulo de
sangue menstrual, acarretando menstruações leves ou ausentes.
Os sintomas típicos são: amenorreia (37% dos casos),
infertilidade (7-40%), dor pélvica cíclica ou dismenorreia (1,5% dos
casos, devido ao acúmulo de menstruação) e perda gestacional
recorrente (devido anormalidade de implantação do embrião).
As aderências também podem ser assintomáticas e serem apenas
achados de exames complementares. Figura 10: sinéquias intrauterinas.
A história clássica que você encontrará nas provas é a de paciente que apresentou amenorreia após um
procedimento intrauterino, especialmente após abortamento seguido de curetagem!
A ultrassonografia pélvica pode ajudar no diagnóstico,

mostrando endométrio fino e irregular cercado de áreas
hiperecogênicas (sinéquias), conhecidas como “lesões saltatórias”,
mas não fornece o diagnóstico definitivo, que é realizado por meio
da histeroscopia, que permite visualização direta da cavidade
uterina (figura 11). Esse exame é de grande importância, pois é
diagnóstico e também terapêutico, por meio da lise das sinéquias.
A histerossalpingografia (radiografia após injeção de contraste na
cavidade uterina) também pode ser realizada, mas tem menor
sensibilidade que a histeroscopia (figura 12). Assim como nos casos
de amenorreia primária uterina, como o defeito é apenas no trato
de saída, todas as dosagens hormonais estão normais.
Figura 11: Visão histeroscópica de sinéquias intrauterinas.
MED
Figura 12: histerossalpingografia normal (à esquerda) e mostrando falha de enchimento da cavidade uterina (à direita). Observe a tortuosidade da cavidade
Nessa síndrome, o tratamento consiste na lise histeroscópica das aderências, podendo ser seguida da inserção de dispositivo intrauterino
(DIU) para evitar a formação de novas sinéquias.
CAI NA PROVA
(SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP - 2022) Mulher, 28 anos, refere ter sido submetida à curetagem uterina
por abortamento de 3 meses de gestação, há 6 meses. Desde o procedimento, não apresentou menstruações. Nega
gestações anteriores, nega uso de medicamentos ou procedimentos cirúrgicos. Qual é a imagem compatível com a
principal hipótese diagnóstica?
A) B)
MED
C) D)
COMENTÁRIOS:
O quadro da paciente é compatível com uma amenorreia Correta a alternativa C, pois podemos ver uma aderência
secundária por síndrome de Asherman por curetagem uterina.
(trave) na imagem, compatível com a síndrome de Asherman.
Portanto, devemos buscar uma imagem que apresente uma
Incorreta a alternativa D, pois, na imagem, é possível ver uma
sinéquia intrauterina.
lesão vegetante na cavidade uterina, que não é compatível com
Incorreta a alternativa A, pois não é possível identificar uma
uma sinéquia. C
sinéquia nessa imagem.
Incorreta a alternativa B, pois a imagem é compatível com um
pólipo.
4.3.2 ESTENOSE DO COLO UTERINO

O canal endocervical pode evoluir com estenose secundária a infecções, neoplasias, radioterapia ou fibrose pós-operatória (pós-
eletrocirurgia, por lesão precursora do colo uterino, ou pós-curetagem uterina). Os sintomas são semelhantes ao da síndrome de Asherman:
amenorreia, dor pélvica cíclica ou dismenorreia e infertilidade.
O diagnóstico é feito pela observação da impossibilidade de introdução do histeroscópio ou dilatador na cavidade uterina. O tratamento
é a realização de dilatação cervical.
4.4 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA OVARIANA
Essa é a principal causa das amenorreias secundárias, correspondendo a 40% dos casos, sendo a maioria deles devido à síndrome
dos ovários policísticos (SOP). Neste tópico, além da SOP, dê especial atenção também à insuficiência ovariana prematura, muito comum nas
provas.
4.4.1 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

A SOP ou síndrome de Stein-Leventhal é a desordem endocrinológica mais comum em mulheres em idade reprodutiva, sendo
responsável por 30% das amenorreias secundárias e 20% de todos os casos de amenorreia. É um distúrbio associado à disfunção ovulatória,
hiperandrogenismo, resistência insulínica e ovários com aspecto policístico. Devido a sua importância (tanto clínica quanto nas provas de
Residência Médica), este assunto será abordado com maiores detalhes em um livro digital à parte. Aqui, discutiremos sumariamente a
MED
disfunção ovulatória da síndrome, que é responsável pela amenorreia.

Apesar de colocarmos a SOP no compartimento ovariano, é importante frisar que essa síndrome não é simplesmente um distúrbio
ovariano, por isso algumas referências, como o Tratado de Ginecologia da FEBRASGO, classificam a SOP como parte daquelas “outras
patologias endócrinas” que cursam com amenorreia.
AMENORREIA NA SOP
Caro aluno, este é o “resumo do resumo” da fisiopatologia da SOP. Caso você já tenha estudado o assunto, aproveite para
revisar. Caso o tema esteja um pouco mais à frente no seu cronograma de estudos e esse resumo seja insuficiente, leia o livro digital
de SOP para detalhes.
Na SOP, ocorre o aumento da secreção do LH e a diminuição da secreção do FSH. Essa é uma das principais características
da doença. O aumento do LH causa aumento da produção de androgênios, mas o FSH deficiente não possibilita o desenvolvimento
folicular adequado.
Para a ovulação ocorrer normalmente, é necessário haver um folículo dominante, o qual produz o pico de estradiol e estimula o
pico de LH. No ovário policístico, vários folículos proliferam, mas nenhum torna-se dominante, por isso não ocorre o pico de estradiol
nem o pico de LH; portanto, não ocorre a ovulação. Se não há ovulação, não há corpo lúteo e produção de progesterona.
Você lembra que a progesterona é responsável por estabilizar o endométrio e prepará-lo para a implantação e que a
menstruação é resultado da queda hormonal após a luteólise? Pois bem, na SOP, sem a ovulação e, consequentemente, sem o corpo
lúteo, o endométrio sofre apenas proliferação, o que reflete na amenorreia. A paciente só volta a menstruar quando o endométrio
prolifera tanto que as artérias não conseguem suprir a irrigação e esse endométrio descama. Esse é o chamado sangramento de
privação estrogênica, comum em pacientes anovuladoras crônicas.
Os critérios diagnósticos mais aceitos para a SOP são os critérios de Rotterdam (a paciente deve ter dois dos três critérios): ciclos
menstruais longos ou amenorreia, hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial) e identificação ultrassonográfica de policísticos e/ou ovário
aumentado.
A SOP faz diagnóstico diferencial com várias patologias que também podem cursar com amenorreia, como hiperplasia suprarrenal
congênita na forma tardia e tumores de androgênio (veremos alguns detalhes dessas patologias adiante).
O tratamento da SOP envolve muitas vertentes, por isso é discutido em livro digital específico.
4.4.2 INSUFICIÊNCIA/FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA

Define-se insuficiência ovariana prematura (IOP) como perda de oócitos antes dos 40 anos de idade. Essa definição é justamente
para distinguir a IOP da perda fisiológica da função ovariana, que ocorre na menopausa normal. Antigamente, esse processo também era
conhecido como menopausa precoce, mas é um termo que não deve ser mais utilizado, já que IOP reflete melhor a fisiopatologia da condição.
FISIOPATOLOGIA
Raciocinando mais uma vez com os mecanismos de feedback, a perda dos oócitos reduz a função ovariana (hipogonadismo)
e, por mecanismo de feedback positivo, as gonadotrofinas (LH e FSH) elevam-se. Logo, a IOP é uma causa de hipogonadismo
hipergonadotrófico. O hipogonadismo leva à deficiência de estrogênio e, consequentemente, não há mais proliferação endometrial
nem menstruação.
MED
A IOP é responsável por 10% dos casos de amenorreia reduzem a reserva ovariana; doenças autoimunes (tireoidite
secundária. Também pode ser responsável por amenorreia primária de Hashimoto, vitiligo, lúpus eritematoso sistêmico, púrpura
(p.ex., disgenesias gonadais), se a lesão aos oócitos ocorrer antes trombocitopênica idiopática, doença de Addison, miastenia gravis,
da puberdade. artrite reumatoide, anemia hemolítica autoimune etc.) e radio/
É um distúrbio heterogêneo, com muitas causas possíveis, quimioterapia. Na maioria dos casos, a causa é desconhecida.
algumas genéticas (mais relacionadas com amenorreia primária) O diagnóstico é feito por duas dosagens de FSH acima de 25
e outras adquiridas, como infecções (p.ex., HIV); cirurgias que mUI/mL, obtidas com o intervalo mínimo de um mês.
Em algumas referências, como o Tratado de Ginecologia do Williams, você ainda pode encontrar o valor antigo de FSH para o
diagnóstico de IOP (>40 mUI/mL). Portanto, fique atento, pois esse valor também pode aparecer nas questões.
O tratamento é a realização de terapia hormonal (se não houver contraindicações ao uso). A gravidez espontânea em pacientes com
IOP é difícil, ocorrendo em 5-10% dos casos.
QUADRO MAIS CLÁSSICO NAS PROVAS:

Amenorreia
Mulher abaixo dos 40 anos com sintomas vasomotores (ondas de calor, irritabilidade)
FSH elevado
Associação com doenças autoimunes
CAI NA PROVA
(SP - PUC SOROCABA - 2023) Adelina tem 32 anos e há 2 anos não tem mais menstruação. Ela contou que teve a
menarca com 14 anos, nunca engravidou, a despeito de jamais ter evitado filhos. Aos 29 anos, notou as menstruações
com intervalos maiores e duração menor. Teve a última menstruação com 30 anos e, desde então, tem notado
dificuldade para manter a atividade sexual, tanto porque não apresenta mais desejo sexual quanto porque sua vagina
está muito seca, o que produz dor na penetração. Tem importantes ondas de calor e sente-se muito deprimida. Com
base no breve resumo clínico apresentado, assinale a alternativa CORRETA entre as relacionadas abaixo:
A) A hipótese diagnóstica deInsuficiência Ovariana Prematura (IOP) poderá ser confirmada se o exame de ultrassonografia transvaginal
verificar os ovários com dimensões inferiores a 9,0 cm³.
B) Serão necessárias avaliações de gonadotrofinas (que devem estar elevadas) e dos esteroides ovarianos (que devem estar reduzidos) em
2 dosagens mensais sucessivas para confirmar o diagnóstico.
C) Os níveis séricos das gonadotrofinas e dos esteroides ovarianos, na presente situação em que se encontra Adelina, deverá caracterizar
uma amenorreia hiperestrogênica e hipogonadotrófica.
D) A caracterização descrita no resumo clínico sugere que Adelina é paciente com risco elevado para o desenvolvimento de câncer de
endométrio, pois nunca engravidou e teve menopausa muito cedo.
MED
COMENTÁRIOS:
Correta a alternativa A, pois, para definirmos uma insuficiência ovariana prematura, precisamos de uma paciente em amenorreia
secundária, para isso, devemos esperar 3 ciclos em mulheres que menstruam regularmente ou 6 meses em mulheres com ciclos irregulares.
A partir daí, com duas dosagens de FSH elevados (acima de 25) com intervalo de um mês, fechamos o diagnóstico.
Incorreta a alternativa B, pois os níveis de FSH elevam-se nesses casos.

Incorreta a alternativa C, pois não há aumento dos níveis de androgênio nesses casos.
Incorreta a alternativa D, pois os níveis estrogênicos estão baixos nessas pacientes.
Incorreta a alternativa E, pois apenas apresentar amenorreia secundária não indica uma IOP. Existem diversas causas de amenorreia
secundária.
4.4.3 SÍNDROME DE SAVAGE OU SÍNDROME DOS OVÁRIOS RESISTENTES
Nessa síndrome, ocorre resistência à ação das gonadotrofinas ou ausência de seus receptores ovarianos. Pode ser primária (resultando
em ausência de caracteres sexuais secundários e amenorreia primária) ou adquirida (resultando em amenorreia secundária).
Como existe essa resistência à ação das gonadotrofinas, por mecanismo de feedback, ocorre aumento de FSH/LH, portanto é causa
de hipogonadismo hipergonadotrófico. O cariótipo é 46XX. Os sintomas são os mesmos da falência ovariana prematura e a diferenciação
só é possível por meio da biópsia de ovário. Na síndrome de Savage, a biópsia mostra os folículos, confirmando que eles existem, mas são
resistentes às gonadotrofinas. Já na IOP, os folículos estão destruídos e há um infiltrado linfocitário no ovário.
Na prática, a biópsia do ovário não é recomendada, pois o tratamento das duas patologias é o mesmo: a realização de terapia hormonal.
4.4.4 TUMORES
Cerca de 5% dos tumores ovarianos têm atividade endócrina, Os tumores ovarianos que secretam androgênios cursam
produzindo androgênios, estrogênios ou, mais raramente, com amenorreia e virilização. Entre entres, destacam-se o tumor de
inibina. Os tumores que secretam estrogênios são os que mais células de Sertoli-Leydig e o luteoma estromal. Raramente, alguns
frequentemente levam à amenorreia. Entre eles, o mais comum é o tumores ovarianos podem secretar inibina, causando redução das
tumor de células da granulosa, que representa 2-5% das neoplasias concentrações de FSH e estradiol e, consequentemente, amenorreia
de ovário. Você verá no livro digital sobre sangramento uterino secundária.
anormal que, em geral, esses tumores cursam com sangramento Para mais detalhes sobre os tumores de ovário, consulte o
excessivo, mas também podem cursar com amenorreia secundária. livro digital sobre tumores anexiais e câncer de ovário.
4.5 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA
As amenorreias hipofisárias correspondem a 17-20% de adenomas produtores de prolactina (prolactinomas), hormônio que
todas as amenorreias secundárias. São causa de hipogonadismo provoca supressão direta ao GnRH. Os demais casos são decorrentes
hipogonadotrófico, com níveis de FSH e LH< 5 mUI/mL. A maioria de outros tumores hipofisários (adenomas não funcionantes,
das disfunções hipofisárias são adquiridas, por isso essas patologias meningiomas, cistos, metástases, tumores linfocíticos); cirurgia
estão mais envolvidas na amenorreia secundária. ou irradiação local; síndrome da sela vazia e infarto hipofisário
Cerca de 90% dos casos desse subgrupo são decorrentes de (síndrome de Sheehan).
MED
4.5.1 HIPERPROLACTINEMIA
A prolactina (PRL) é um hormônio sintetizado, na sua se com importantes sintomas sistêmicos, como a amenorreia.
maioria, pela adeno-hipófise (existem fontes extra‐hipofisárias Diferentemente dos outros hormônios hipofisários, a
de prolactina, incluindo linfócitos, fibroblastos cutâneos, cérebro, liberação de prolactina é controlada por inibição da dopamina, um
glândula mamária, decídua e tecido adiposo) e tem como função neurotransmissor hipotalâmico. Esse assunto também tem livro
estimular a glândula mamária a produzir leite. Entretanto, devido a digital específico. Aqui, revisaremos os mecanismos que levam à
seus mecanismos de regulação, esse hormônio também relaciona- amenorreia e o que devemos investigar nessas pacientes.
FISIOPATOLOGIA DA AMENORREIA NA HIPERPROLACTINEMIA
Para tentar reduzir os níveis de prolactina aumentados, há aumento dos níveis de dopamina. Você lembra-se dos mecanismos
regulatórios do ciclo menstrual? Pois bem, a dopamina é um dos neurotransmissores que regula negativamente o hipotálamo, reduzindo
os pulsos de GnRH e, consequentemente, reduzindo a produção de gonadotrofinas hipofisárias.
DOPAMINA GnRH
FSH/LH
PROLACTINA
HIPOGONADISMO AMENORREIA
CAI NA PROVA
(EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA EBSERH - ENARE - 2023) Quais dos seguintes sintomas podem estar associados ao aumento do
hormônio prolactina no organismo?
A) Queda de cabelo e acne.
B) Hirsutismo e aumento do fluxo menstrual.
C) Amenorreia e galactorreia.
D) Irregularidade menstrual e disforia pré-menstrual.
E) Dispareunia e dismenorreia.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois esses sintomas estão associados ao aumento dos androgênios.
Incorreta a alternativa B, pois o hirsutismo ocorre por aumento de androgênios e a prolactina está associada à amenorreia.
MED
Correta a alternativa C, pois o aumento de prolactina tem, como principais sintomas, a galactorreia e a amenorreia.
Incorreta a alternativa D, pois a hiperprolactinemia não se relaciona a sintomas pré-menstruais.
Incorreta a alternativa E, pois nenhum desses sintomas ocorre por aumento de prolactina.
De forma didática, as causas de secreção excessiva de prolactina podem envolver mecanismos que interferem com a inibição da
prolactina, mecanismos que estimulam ou aumentam sua secreção e mecanismos que reduzem a eliminação da prolactina. Entre as causas
que estimulam, fisiologicamente, a secreção da PRL, temos a gestação e a lactação.
Figura13: causas de hiperprolactinemia.
O QUE EU PRECISO SABER SOBRE HIPERPROLACTINEMIA PARA RESPONDER ÀS QUESTÕES SOBRE AMENORREIA?
1. Caro aluno, como pode ser visto na figura acima, são inúmeras as condições que estão relacionadas com hiperprolactinemia.
Sendo assim, a dosagem de prolactina deve ser feita em todas as pacientes com amenorreia secundária!
2. A causa mais comum de hiperprolactinemia são os fármacos. Eles são capazes de aumentar os níveis de prolactina por interferir no
mecanismo da dopamina, seja por ação antagonista ou por causar depleção dos níveis de dopamina. Uma lista dos principais fármacos
causadores de hiperprolactinemia está na tabela abaixo:
MED
PRINCIPAIS FÁRMACOS QUE CURSAM COM HIPERPROLACTINEMIA
Antipsicóticos/neurolépticos: clorpromazina, haloperidol, antipsicóticos atípicos

Antidepressivos: tricíclicos e tetracíclicos, inibidores da MAO (monoaminoxidase), inibidores da
Antagonistas
recaptação de serotonina
dopaminérgicos
Metoclopramida, sulpirida, veraliprida
Cimetidina, inibidores de protease
Depleção de dopamina Alfametildopa, reserpina, verapamil
Outros mecanismos Estrogênios, opiáceos, cocaína
3. Os tumores produtores de prolactina (prolactinomas) correspondem a 50% dos adenomas hipofisários e estão associados a
níveis de prolactina superiores a 100 ng/mL. Sendo assim, níveis de prolactina acima desse valor indicam exame de imagem do SNC
(ressonância de sela túrcica).
4.5.2 ADENOMAS HIPOFISÁRIOS

Os adenomas hipofisários (tumores da adeno-hipófise) são a causa mais comum de disfunção adquirida da hipófise. Aqui, revisaremos
apenas o mecanismo que leva à amenorreia, mas, para detalhes sobre todos os tumores hipofisários, veja o livro digital sobre hipófise da
endocrinologia.
FISIOPATOLOGIA DA AMENORREIA NOS ADENOMAS HIPOFISÁRIOS

Os tumores hipofisários, por efeito de massa, comprimem os gonadotrofos, destruindo-os e resultando em amenorreia (figura
14). Além disso, o crescimento tumoral pode danificar o pedículo hipofisário, levando à hiperprolactinemia pela perda da inibição
dopaminérgica, que também leva à amenorreia, por inibir os pulsos de GnRH.
Figura 14: representação esquemática de adenoma hipofisário levando à amenorreia secundária.
MED
Geralmente, os adenomas são benignos, porém são potenciais causadores de desordens, devido a sua expansão e compressão do
quiasma óptico, podendo causar cefaleia e alterações de campo visual. Além da possibilidade de amenorreia, outros sintomas associados
são dependentes do hormônio envolvido: acromegalia (tumor secretor de hormônio do crescimento); doença de Cushing (tumor secretor de
ACTH); hipertireoidismo secundário (tumor secretor de TSH) e prolactinoma (tumor secretor de prolactina).
CAI NA PROVA
(SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP - 2022) Mulher, 43 anos de idade, queixa-se de ausência de menstruação há 60 dias. Realizou teste
de gravidez com resultado negativo. Refere que apresenta ciclos menstruais regulares, com intervalos de 30 dias e duração de 4 dias. Utiliza
preservativo masculino como contracepção. Apresenta 2 gestações com 2 partos normais, o último há 6 anos. Apresenta antecedente de
ooforectomia direita, há 20 anos, por torção anexial. Hipertensão arterial leve, em uso de anlodipino 5mg há 4 anos. Há 4 meses, em uso de
sulpirida por quadro de depressão.
Exame físico geral: FC 82, PA 120 x 80 mmHg, FR 12 irpm; acne leve em face e discreto rash cutâneo em tórax. Exame de mamas: palpação
fibroglandular, discretamente dolorida, sem nódulos ou retrações, regiões axilares sem linfonodos palpáveis, expressão areolopapilar sem
alterações. Genitais externos tróficos; especular: colo epitelizado, conteúdo vaginal habitual.
Toque vaginal: útero AVF, móvel, indolor, regiões anexiais livres e sem massas identificáveis.
Considerando as informações clínicas, qual é a principal hipótese diagnóstica?
A) Falência prematura ovariana
B) Gravidez psicológica
C) Síndrome dos ovários policísticos
D) Bloqueio de gonadotrofinas
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a paciente tem mais de 40 anos, então não é possível falar em falência ovariana prematura.
Incorreta a alternativa B, pois, na pseudociese, ou gravidez psicológica, a paciente apresenta sintomas gestacionais associados à
amenorreia.
Incorreta a alternativa C, pois a paciente apresenta apenas a amenorreia como critério para SOP. A acne leve não fecharia esse diagnóstico.
Correta a alternativa D, pois a amenorreia iniciou após o começo do uso da sulpirida, uma das medicações que pode cursar com
hiperprolactinemia devido ao bloqueio da dopamina. Nesse caso, ocorre uma alteração da secreção pulsátil do GnRH hipotalâmico e,
consequentemente, um bloqueio das gonadotrofinas hipofisárias.
4.5.3 SÍNDROME DE SHEEHAN
Corresponde ao pan-hipopituitarismo devido à necrose hipofisária relacionada à hemorragia pós-parto. A hipotensão abrupta e grave
leva à isquemia e necrose da hipófise. Consequentemente, há perda da atividade gonadotrófica, resultando em anovulação e amenorreia.
Como podem ocorrer danos em todas as células hipofisárias, a paciente também pode apresentar agalactia (não produzir leite, devido à queda
da produção de prolactina), perda de pelos pubianos e axilares, pele fria e ganho de peso. Os tipos celulares da hipófise têm sensibilidade
distinta a danos. Por isso, a deficiência de produção de prolactina é mais comum, seguida das gonadotrofinas e GH, ACTH e, mais raramente,
TSH.
MED
Na sua forma mais grave, ocorre apoplexia hipofisária, caracterizando-se por choque e instalação súbita de cefaleia, náusea, déficit
visual e a disfunção hormonal característica da síndrome.
QUADRO CLÁSSICO NAS QUESTÕES

Paciente que sangrou bastante no parto ou pós-parto e que não está mais menstruando nem amamentando.
CAI NA PROVA
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE JUNDIAÍ - FMJ 2018) Paciente de 28 anos queixa-se de amenorreia desde o
último parto realizado há 4 anos. Refere que foi um parto vaginal complicado com sangramento abundante e que
necessitou de transfusão sanguínea. Em relação ao diagnóstico mais provável, é correto afirmar que:
I - o FSH, o LH e o GH estarão diminuídos;
II - trata-se de Síndrome de Sheehan;
III - trata-se de hiperplasia de glândula pituitária;
IV - ocorre queda de pêlos pubianos e axilares;
V - ocorre aumento da quantidade de leite durante a amamentação
Estão corretas:
A) todas são corretas
B) I, II e IV são corretas
C) IV e V são corretas
D) I, II e V são corretas
COMENTÁRIO:
Vamos analisar cada assertiva:
I: CORRETA: devido à necrose hipofisária, todos os hormônios produzidos pela hipófise anterior estarão reduzidos.
II: CORRETA: paciente com quadro clássico de síndrome de Sheehan! Ocorre pan-hipopituitarismo devido à necrose hipofisária relacionada
à hemorragia pós-parto.
III: INCORRETA: não ocorre hiperplasia da glândula pituitária (hipófise) e sim sua necrose.
IV: CORRETA: devido à necrose hipofisária, todos os hormônios produzidos pela hipófise anterior estarão reduzidos, de forma que a
paciente apresentará amenorreia, ausência de produção de leite, queda de pelos e pele fria.
V: INCORRETA: ocorre redução da produção de leite devido à redução da prolactina.
Correta a alternativa B.
MED
4.5.4 SÍNDROME DA SELA VAZIA

Corresponde ao achado da sela túrcica preenchida por líquido cefalorraquidiano. Ocorre defeito congênito do diafragma selar com
herniação do espaço subaracnoide para o interior da sela túrcica, causando compressão do tecido hipofisário e hipopituitarismo (perda
parcial ou total da função da hipófise). O termo “sela vazia” é um achado radiológico. Assim, essa síndrome pode ser classificada como
primária, quando não há justificativa patológica para esse achado, ou secundária, quando é consequência de tratamento prévio na região
(cirurgia ou radioterapia) ou apoplexia hipofisária.
4.6 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOTALÂMICA
As amenorreias hipotalâmicas são a segunda maior causa de amenorreia secundária, com 35% dos casos. São causa de hipogonadismo
hipogonadotrófico, com níveis de FSH e LH< 5 mUI/mL.
Neste tópico, dê especial atenção às causas funcionais, muito comuns nas provas!
4.6.1 CAUSAS FUNCIONAIS

Na amenorreia hipotalâmica funcional, ou deficiência funcional de GnRH, ocorre diminuição dos pulsos de GnRH, levando à anovulação
crônica. Nesse grupo estão incluídos transtornos alimentares, exercícios físicos extenuantes e estresse.
1. Transtornos alimentares: tanto a anorexia como a bulimia podem evoluir com amenorreia. Na anorexia, a disfunção hipotalâmica
é tão grave que pode afetar outros eixos hipotálamo-hipofisários, além do eixo reprodutivo e, mesmo com o retorno ao peso normal,
nem todas as pacientes retornam à função menstrual normal.
2. Exercícios: a amenorreia associada aos exercícios é mais encontrada nas atividades que necessitam de maior perda de peso e
gordura, como balé, corrida de longa distância, patinação e ginástica. Você verá, em algumas questões, a menção ao termo “tríade da
atleta”, que é definida como amenorreia, osteopenia/osteoporose (devido ao hipoestrogenismo) e desordens alimentares (também
muito comuns nessas pacientes).
3. Estresse: eventos traumáticos na vida ou estresse induzido por doenças podem causar amenorreia.
Como a alteração do ciclo menstrual por essas três categorias pode envolver mecanismos sobrepostos, abaixo resumiremos a
fisiopatologia:
MED
FISIOPATOLOGIA DA AMENORREIA FUNCIONAL

gOs exercícios físicos extenuantes estão associados com aumento de opiáceos endógenos (endorfinas). Você lembra-se de que,
no tópico de neuroendocrinologia do ciclo menstrual, as endorfinas são reguladoras dos pulsos de GnRH? Pois bem, o aumento das
endorfinas inibe os pulsos de GnRH, reduzindo a produção de gonadotrofinas e levando à anovulação e hipoestrogenismo.
gNo estresse, há estímulo à liberação hipotalâmica de hormônio liberador de corticotrofina (CRH), que leva ao aumento da
produção de cortisol pela adrenal. Tanto o cortisol como o CRH alteram a pulsatilidade do GnRH.
gNas pacientes com transtornos alimentares, há redução dos níveis de leptina, um hormônio produzido pelos adipócitos que
é importante para o balanço energético no corpo. A queda dos níveis de leptina promove variações nos níveis de insulina, glucagon,
catecolaminas, endorfinas e neuropeptídeo Y, , que alteram a pulsatilidade do GnRH.
EXERCÍCIOS
ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA ESTRESSE
INTENSOS
LEPTINA CRH E CORTISOL ENDORFINAS
GnRH AMENORREIA
Você pode estar se perguntando: por que nem todas as pacientes com estresse ou que praticam exercícios físicos extenuantes
sofrem de amenorreia?
Aparentemente, cada mulher tem seu próprio “ponto de regulagem” hipotalâmico. Além disso, parece haver predisposição
genética em algumas pacientes, deixando-as mais suscetíveis.
O tratamento basicamente consiste na retirada do fator desencadeante, o que muitas vezes não é fácil, mas resolve, na maior parte dos
casos. No entanto, em algumas mulheres não se identifica nenhum fator de risco evidente, o que confere a esses casos prognóstico menos
favorável quanto à recuperação.
MED
CAI NA PROVA
(PE - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO - SES PE - 2022) Mulher de 30 anos encaminhada
ao ambulatório de ginecologia pelo psiquiatra com quem se trata de anorexia nervosa. Revela não apresentar menstruação
há oito meses. Não usa medicações, nega passado cirúrgico e demais queixas. Informa ser sedentária e não usar métodos
contraceptivos. G2P2 (cesarianas eletivas sem complicações). Já traz consigo o beta-HCG negativo. Considerando o exposto
acima, assinale a alternativa CORRETA quanto à fisiopatologia da amenorreia.
A) A anorexia nervosa estimula o sistema límbico a produzir dopamina, o que bloqueia a secreção de LH.
B) A situação acima promove aumento do neuropeptídeo Y que interfere na secreção pulsátil de GnRH.
C) O distúrbio alimentar que está associado à amenorreia é a bulimia que proporciona uma diminuição da leptina e do cortisol.
D) A anorexia nervosa estimula o aumento da atividade da leptina no SNC por aumentar o número de receptores.
E) O distúrbio alimentar descrito acima é responsável pelo aumento de TSH refratário, o que estimula os lactotrofos, resultando em
hiperprolactinemia.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a anorexia diminui a secreção de leptina, que aumenta a síntese de neuropeptídeo Y, alterando a secreção
pulsátil do GnRH.
Correta a alternativa B, pois o neuropeptídeo Y está aumentado nos transtornos alimentares e impacta na secreção pulsátil do
GnRH.
Incorreta a alternativa C, pois tanto a anorexia quanto a bulimia podem levar à amenorreia.
Incorreta a alternativa D, pois a anorexia diminui a produção de leptina.
Incorreta a alternativa E, pois não há relação entre a anorexia e o hipotireoidismo. A via endocrinológica que leva à amenorreia é outra.
4.6.2 PSEUDOCIESE
A pseudociese, ou gravidez psicológica, é um exemplo de como a mente é capaz de controlar processos fisiológicos. A paciente
apresenta amenorreia e todos os sintomas de gravidez, mas não está grávida. Mecanismos que podem estar envolvidos com a amenorreia
são alterações nos pulsos de LH e aumento dos níveis de prolactina. A maioria das pacientes tem algum sofrimento associado, como aborto
ou morte de um filho.
MED
4.6.3 CAUSAS ANATÔMICAS/ESTRUTURAIS

Tumores hipotalâmicos (por exemplo, craniofaringiomas, linfomas, gliomas, germinomas); doenças infiltrativas (por exemplo,
histiocitose das células de Langerhans, sarcoidose) e infecciosas (tuberculose); trauma e irradiação podem resultar em destruição do
hipotálamo, diminuição da secreção de GnRH, baixas concentrações de gonadotrofinas e, consequentemente, amenorreia. No entanto, essas
lesões são incomuns em comparação com a amenorreia hipotalâmica funcional.
Além da amenorreia, as pacientes podem apresentar sintomas neurológicos, como cefaleia, alteração de campo visual e alterações de
humor e de personalidade.
4.6.4 DOENÇAS CRÔNICAS

Doenças sistêmicas graves podem causar amenorreia hipotalâmica por alteração dos pulsos de GnRH. Exemplos incluem: diabetes
mellitus tipo 1; doença celíaca e outras síndromes disabsortivas; doença renal crônica em estágio terminal e cirrose hepática.
4.7 OUTRAS CAUSAS ENDÓCRINAS
Vários distúrbios que causam amenorreia têm níveis de gonadotrofinas normais, ou seja, eugonadismo. Nesses distúrbios, o que está
alterado são os eixos de retroalimentação, que impedem a maturação normal dos oócitos e a ovulação.
Como vimos no tópico de síndrome dos ovários policísticos (SOP), essa patologia também poderia estar classificada nesse
grupo, já que não se trata simplesmente de um distúrbio ovariano e cursa com eugonadismo.
4.7.1 DOENÇA TIREOIDIANA
A prevalência de doenças da tireoide em mulheres é alta e aumenta com a idade. As alterações menstruais são comuns em
pacientes portadoras de tireoidopatias. A associação de amenorreia com hipotireoidismo (até 35% dos casos) é mais frequente do que com
hipertireoidismo (até 5% dos casos).
MED
FISIOPATOLOGIA
Todos os mecanismos envolvidos na gênese da amenorreia nos distúrbios tireoidianos não estão bem estabelecidos. Sabe-
se que, no hipotireoidismo, a redução dos níveis de hormônios tireoidianos aumenta os níveis de TRH e TSH. O TRH liga-se aos
lactotrofos hipofisários e aumenta a prolactina.
O restante do processo, nós já vimos: a prolactina aumentada estimula o aumento de dopamina, que tem função inibitória no
hipotálamo.
HORMÔNIO DA
TIREOIDE
TRH PROLACTINA DOPAMINA
TSH GnRH
FSH/LH
AMENORREIA
Levando em conta essa associação de doenças da tireoide com a prolactina e que todas as pacientes com amenorreia
secundária devem dosar a prolactina, está claro que todas essas pacientes também devem dosar TSH (valores de referência 0,5-5
mUI/mL)!
Para todos os detalhes sobre doenças de tireoide, veja e livro digital específico, no bloco de endocrinologia.
MED
4.7.2 HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DE MANIFESTAÇÃO TARDIA (HAC)
A HAC é causada pela deficiência da enzima 21-hidroxilase, tem diagnóstico ao nascimento. As formas não clássicas são mais
que converte a 17-OH-progesterona em 11-desoxicortisol (precursor comuns que as formas clássicas e, normalmente, são diagnosticadas
do cortisol) e progesterona em desoxicorticosterona (precursor mais tardiamente. Manifestam-se por sinais de hiperandrogenismo,
da aldosterona) (figura 15). Consequentemente, há aumento da como pubarca precoce, aceleração do crescimento, acne resistente
produção de 17-OH-progesterona e androgênios suprarrenais. Essa à terapêutica, oligomenorreia e/ou amenorreia e hirsutismo. Como
patologia apresenta a forma clássica e a não clássica. Para mais o quadro clínico é muito parecido com o da SOP, toda paciente na
detalhes sobre esse assunto, veja o livro digital sobre distúrbios de suspeita clínica de ovários policísticos deve ter dosagem de 17-OH-
diferenciação sexual. progesterona para exclusão da hiperplasia adrenal congênita. O
Para nosso livro sobre amenorreia a forma não clássica é mais tratamento é realizado por meio da reposição de corticoides.
importante, pois a forma clássica evolui com genitália ambígua e
Figura 15: esteroidogênese.
MED
4.7.3 TUMORES PRODUTORES DE ANDROGÊNIOS
Tumores ovarianos e tumores suprarrenais podem produzir com a realização de um exame ultrassonográfico pélvico. Já para
androgênios, que podem levar a sinais clínicos de hiperandrogenismo o diagnóstico diferencial com os tumores de suprarrenal, fazemos
(acne, hirsutismo e alopecia) e amenorreia. Essa última ocorre, pois a dosagem de sulfato de desidroepiandrosterona (SHEA), pois
os androgênios em altas doses atrofiam o endométrio e reduzem trata-se de um androgênio produzido quase exclusivamente pela
os pulsos de GnRH. suprarrenal. Sendo assim, a dosagem de SDHEA acima de 700
Essas duas patologias também são diagnóstico diferencial de mg/dL sugere a presença de neoplasias suprarrenais e indica a
SOP e, para isso, são realizadas dosagens de androgênios. Valores necessidade de exames de imagem (tomografia computadorizada
de testosterona total > 200 ng/mL são suspeitos para esses tumores ou ressonância magnética).
de ovário e indicam a necessidade de prosseguir a investigação
4.8 ROTEIRO DIAGNÓSTICO
Deve-se obter história clínica detalhada em virtude da miscelânea de etiologias. Os antecedentes médicos, fatores de risco ou sintomas/
sinais do exame clínico podem direcionar a investigação complementar.
PRIMEIRO PASSO: DESCARTAR GESTAÇÃO!!

A principal causa de amenorreia secundária é a gravidez e deve ser logo descartada, antes de iniciarmos longas investigações.
Deve ser suspeitada mesmo em pacientes que fazem uso de anticoncepcional, que dizem não serem sexualmente ativas, que
afirmam terem praticado coito fora de provável período ovulatório, com teste de HCG urinário negativo ou até mesmo na presença
de aparente fluxo menstrual.
4.8.1 ANAMNESE
A maioria dos pontos que iremos investigar aqui são similares à investigação da amenorreia primária.
Fique bem atento às características da paciente no enunciado da questão, pois muitas vezes só isso já lhe permite
gabaritar!
1. Antecedentes pessoais: como vimos, doenças agudas ou crônicas podem estar relacionadas a déficit de liberação dos pulsos de
GnRH.
2. Uso de medicações: algumas medicações podem alterar os níveis de prolactina.
3. Outros sintomas associados: poliúria, polidipsia, fadiga, cefaleia, convulsões, defeitos no campo visual (sugestivos de lesões do
Sistema Nervoso Central); galactorreia (pensar em hiperprolactinemia), sintomas de disfunção tireoidiana; fogachos, atrofia vaginal,
MED
sudorese, irritabilidade (sintomas de hipoestrogenismo).

4. Estresse, alterações de peso, hábitos alimentares e atividade física: como vimos, essas são causas de amenorreia funcional.
5. Há sinais e sintomas de hiperandrogenismo? Como vimos, o hiperandrogenismo pode estar presente na síndrome dos ovários
policísticos (SOP), mas também em outras patologias ovarianas e da suprarrenal.
6. A ausência da menstruação está relacionada a algum procedimento uterino ou ao parto? Vimos que a manipulação intrauterina
está relacionada à destruição endometrial e que, na síndrome de Sheehan, há necrose hipofisária após sangramento abundante no parto.
4.8.2 EXAME FÍSICO
O exame físico na amenorreia secundária não é tão “rico” 3. Exame da vagina e vulva: buscar sinais de hipoestrogenismo
como na amenorreia primária, mas alguns achados podem nortear (atrofia vaginal, apagamento de pequenos lábios, encapuzamento
a solicitação de exames complementares: de clitóris).
1. Peso, altura e IMC: em pacientes com IMC inferior a 18,5 kg/ 4. Índice de Ferriman-Gallwey (figura 16): esse índice é
m² deve-se pensar em disfunção hipotalâmica de causa funcional uma escala para quantificação de pelos em áreas dependentes
ou em doenças crônicas. Já em pacientes com IMC superior a 30 de androgênios, com nove áreas avaliadas, sendo que cada
kg/m² (obesidade), são maiores os índices de SOP. localização pode somar até quatro pontos. Valores acima de 8
2. Exame das mamas: pesquisa galactorreica (sinal de são positivos para hirsutismo.
hiperprolactinemia).
Figura 16: índice de Ferriman-Gallwey
MED
4.8.3 EXAMES COMPLEMENTARES
Como vimos, o primeiro passo na amenorreia secundária é a exclusão de gestação! O segundo passo é a realização de TSH (valores de
referência 0,5-5 mUI/mL) e prolactina (valor de referência: < 20 ng/mL). Seguem todos os testes que podem ser solicitados:
1. FSH: útil na diferenciação entre amenorreias hipergonadotróficas e amenorreias hipogonadotróficas. A falência ovariana precoce
cursa com níveis elevados de FSH, enquanto as disfunções hipotalâmicas e hipofisárias cursam com valores reduzidos ou pré-púberes de
gonadotrofinas.
FSH (valores de referência: 5-20 mUI/mL):

FSH alto = hipogonadismo hipergonadotrófico → pensar principalmente em FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA
FSH baixo = hipogonadismo hipogonadotrófico → CAUSAS CENTRAIS
FSH normal = eugonadismo → pesquisar causas ANATÔMICAS e outras ENDOCRINOPATIAS
2. Teste da progesterona: a finalidade desse teste é avaliar o status do estrogênio da paciente e a patência do trato genital. Administra-
se acetato de medroxiprogesterona (AMP) via oral 10 mg/dia (ou progesterona similar), por 10-14 dias. O teste é considerado positivo se
ocorrer sangramento em 7-10 dias após o término da medicação.
VAMOS PENSAR JUNTOS:

O ciclo menstrual envolve a proliferação endometrial pelo estrogênio, na primeira fase, e
a transformação em endométrio secretor pela progesterona produzida pelo corpo lúteo, após a
ovulação.
Se o teste consiste em administrar progesterona, ele está tentando mimetizar a ação do
corpo lúteo.
Se a paciente sangra após a administração da progesterona, o que podemos concluir?
Primeiro, que o trato de saída está pérvio. Segundo, que o que faltava para a paciente sangrar era a
progesterona, ou seja, a paciente não ovulou!
Não havendo sangramento após esse teste, deve-se suspeitar de causas relacionadas à
produção estrogênica deficiente ou a fator obstrutivo no trato de saída e então seguir a propedêutica,
realizando o teste do estrogênio.
MED
(+) sangramento Anovulação

TESTE DA
PROGESTERONA
(-) ausência de
Prosseguir investigação
sangramento
USO ATUAL DO TESTE DA PROGESTERONA
Desde 2008, devido a uma recomendação da Sociedade Americana de Medicina

Reprodutiva, o teste da progesterona vem sendo menos utilizado, pois a taxa de
falso-positivo e falso-negativo pode ser alta: cerca de 20% das pacientes que tiveram
estimulação estrogênica têm teste negativo e 50% das mulheres com falência ovariana
prematura têm teste positivo.
Na prática, o que norteia a investigação das amenorreias secundárias é apenas
a dosagem de FSH e prolactina. Para as questões de prova, esse teste ainda é bastante
cobrado.
Por isso, fique atento, pois algumas questões podem trazer apenas dosagem de FSH
e prolactina como exames complementares, mas geralmente haverá algum detalhe na
história ou no exame físico da paciente que leve ao diagnóstico.
3. Teste do estrogênio (ou teste do estrogênio + progesterona): esse teste mimetiza um ciclo menstrual normal, com a finalidade de
avaliar a patência do trato genital. Um dos esquemas propostos é a administração de estrogênios conjugados (0,625-1,25 mg/dia por 21
dias) + acetato de medroxiprogesterona (10mg/dia) nos últimos 5 dias.
VAMOS PENSAR JUNTOS:

Se o teste mimetiza completamente um ciclo menstrual, qual seria a única opção em que a paciente
não sangraria? Nos casos de obstrução do trato de saída!
Logo, caso não ocorra sangramento (teste negativo), estamos diante de anomalias uterovaginais.
Caso o teste seja positivo, deve-se prosseguir a investigação avaliando causas do SNC.
MED
(+) sangramento Prosseguir investigação

TESTE DO
ESTROGÊNIO
(-) ausência de
Causa úterovaginal
sangramento
Caro aluno, você não realizará teste de progesterona e/ou teste de estrogênio em todas as
pacientes, somente naquelas com FSH e prolactina normais!
Se o FSH estiver elevado, já sabemos que a amenorreia é ovariana e se estiver suprimido, já
sabemos que a causa é central!
4. Teste do GnRH: já mencionado no tópico das amenorreias primárias. Útil na diferenciação de amenorreias hipotalâmicas e hipofisárias.
TESTE DO GnRH POSITIVO = AMENORREIA HIPOTALÂMICA

TESTE DO GnRH NEGATIVO = AMENORREIA HIPOFISÁRIA
5. Evidência clínica de hiperandrogenismo: caro aluno, tanto na prática clínica como nas questões de provas, a maioria desses
casos será resultado da síndrome dos ovários policísticos. Entretanto, são necessárias dosagens de testosterona, de SDHEA e 17-OH-
progesterona, para realizar diagnóstico diferencial com tumores produtores de androgênios e hiperplasia adrenal congênita (forma
tardia/não clássica).
17-OH-progesterona > 200 pg/mL = pensar em hiperplasia adrenal congênita de início tardio.
SDHEA > 700 mcg/dL = pensar em tumores de adrenal → solicitar exames de imagem.
Testosterona total > 200 ng/dL = pensar em tumores ovarianos secretores de androgênios →solicitar exames de imagem.
MED
6. Ultrassonografia pélvica/transvaginal: avaliar ovários (presença de lesão anexial) e espessura do endométrio (EE). A EE <4 mm é
sugestiva de hipoestrogenismo.
7. Ultrassonografia ou tomografia de abdome: deve ser solicitada nos casos de suspeita de tumores adrenais.
8. Histerossalpingografia ou histeroscopia: devem ser solicitados na suspeita de sinéquias intrauterinas.
9. Ressonância magnética (RM) de crânio ou sela túrcica: deve ser realizada em todos os casos de hipogonadismo hipogonadotrófico
e nas pacientes com queixas que sugerem alterações no SNC, como alterações de campo visual.
DICAS PARA A PROVA

1. Paciente com história de manipulações uterinas excessivas → pensar em síndrome de Asherman (sinéquias intrauterinas:
aderências que se formam no interior do útero).
2. Paciente obesa com sinais clínicos de hiperandrogenismo → pensar em SOP.
3. Paciente emagrecida, estresse, exercício extenuante, doenças agudas e crônicas (consumptivas)→ amenorreias hipotalâmicas.
4. Galactorreia, uso de antidepressivos, metoclopramida, cimetidina → hiperprolactinemia.
5. Fogachos, atrofia vaginal, diminuição da libido → pensar em insuficiência ovariana prematura.
CAI NA PROVA
(SP - FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA - FAMEMA - 2023) Mulher com 33 anos procura seu ginecologista
com falha menstrual de 3 meses e é dito a ela que se trata de amenorreia secundária. Nessa linha de diagnóstico,
a investigação correta é que se:
A) o FSH e LH estiverem elevados, a etiologia mais provável é hipofisária.
B) o teste com estrogênio e progesterona for positivo, isso direciona que existe estímulo estrogênico e o
provável fator é ovariano.
C) deva solicitar dosagens hormonais e não utilizar testes com administração de hormônios na investigação.
D) o teste de progesterona for positivo, afasta fator canalicular e garante que existe o estímulo estrogênico.
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois, quando as gonadotrofinas estão elevadas, a provável causa é ovariana, uma vez que a hipófise busca
aumentar a produção de gonadotrofinas a fim de estimular o ovário.
Incorreta a alternativa B, pois o teste de estrogênio e progesterona positivo indica que o trato genital é pérvio, mas não indica a causa da
amenorreia.
Incorreta a alternativa C, pois tanto a dosagem de gonadotrofinas quanto os testes com hormônios fazem parte da investigação das
amenorreias.
Correta a alternativa D, pois o teste da progesterona somente é positivo se há estímulo estrogênico endógeno da paciente para a
proliferação do endométrio. Nesses casos, a provável causa é anovulatória.
MED
A seguir, apresentamos o fluxograma que resume a investigação diagnóstica:
Amenorreia
secundária
Afastar
gravidez
Anamnese + Dosagem de
exame físico FSH/PRL/TSH
TSH PRL alta

alterado FSH normal PRL PRL PRL normal
ou baixo normal normal FSH normal
FSH baixo FSH alto
Tratar
tireoidopatia
Hiperprolactinemia Teste da
Insuficiência progesterona
Disfunção ovariana
Hipotalâmica
ou Hipofisária (+) (-)
Anovulação Teste do
Neuroimagem
crônica estrogênio
(+) (-) (+)
Estrutural Teste do
do SNC GnRH (-) causa
úterovaginal
(+) (-)
Hipotalâmica Hipofisária
Legenda: FSH- hormônio folículo estimulante/ TSH- hormônio tireoestimulante/PRL- prolactina/ SNC- sistema nervoso central.
MED
VALORES DE REFERÊNCIA DOS PRINCIPAIS EXAMES PARA O DIAGNÓSTICO DAS AMENORREIAS:

FSH 5-20 mUI/mL
LH 5-20 mUI/mL
TSH 0,5-5,0 mUI/mL
PROLACTINA <20 ng/mL
17-OH-PROGESTERONA <80 ng/dL (fase folicular)
SDHEA 120-7000 ng/dL
CAI NA PROVA
(GO - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE GOIÁS - SES GO - 2022) A investigação inicial de amenorreia secundária,
excluindo-se a gravidez, deve ser feita pela
A) ultrassonografia pélvica e dosagem de FSH.
B) ultrassonografia pélvica e dosagem de prolactina.
C) dosagem no sangue de FSH, TSH e prolactina.
D) dosagem no sangue de FSH, prolactina e estradiol.
COMENTÁRIOS:
Conforme foi apresentado no fluxograma acima, os exames básicos na investigação da amenorreia secundária são: bHCG, prolactina, FSh
e TSH.
Portanto, a alternativa correta é a C.
(SP - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SCMRP - 2023) A amenorreia secundária é a ausência de menstruação por, pelo
menos, seis meses em mulheres com ciclos irregulares ou por um período equivalente a 3 ciclos menstruais em pacientes que, anteriormente,
menstruavam de forma regular.
Em relação a essa patologia, assinale a alternativa correta
A) Os níveis elevados de prolactina, mesmo que discretos, confirmam o diagnóstico de hiperprolactinemia.
B) Um teste de progesterona positivo confirma a anovulação estrogênica crônica em pacientes nas quais o beta HCG foi negativo e não
houve alterações em níveis de prolactina e TSH.
C) O teste de estrogênio e progesterona negativos e FSH normal indicam falência ovariana.
D) A dosagem das gonadotrofinas deve ser realizada imediatamente após o teste de estrogênio e progesterona.
E) Estresse e excesso de atividade física não são fatores de risco.
MED
COMENTÁRIOS:
Incorreta a alternativa A, pois a hiperprolactinemia pode ser secundária a um hipotireoidismo, por exemplo. Níveis discretamente elevados
devem ser vistos com cautela e exames complementares devem ser realizados.
Correta a alternativa B, pois o teste da progesterona positivo indica que há endométrio proliferativo e, portanto, há produção de
estrogênio. Descartadas outras causas, estamos diante de um quadro de anovulação crônica.
Incorreta a alternativa C, pois o teste de estrogênio e progesterona negativos indicam amenorreia canalicular.
Incorreta a alternativa D, pois a dosagem de FSH deve ser realizada no terceiro dia do ciclo menstrual.
Incorreta a alternativa E, pois estresse e atividade física podem levar à amenorreia funcional hipotalâmica por alterarem a secreção
pulsátil do GnRH.
(PR - ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ - AMP - 2023) Sobre os testes de progesterona e estrogênio na investigação da amenorreia, analise
as alternativas abaixo.
I. O teste de progesterona só é positivo se o endométrio foi previamente proliferado pelo estrogênio.
II - No septo vaginal longitudinal, o teste de progesterona é negativo.
III - Na disgenesia gonadal total XO, o teste de progesterona poderá ser positivo.
Sobre essa situação, selecione a opção correta.
A) As afirmativas I e II são verdadeiras. A afirmativa III é falsa.
B) As afirmativas I e III são verdadeiras. A afirmativa II é falsa.
C) As afirmativas II e III são verdadeiras. A afirmativa I é falsa.
D) As afirmativas I, II e III são verdadeiras.
E) As afirmativas I, II e III são falsas.
COMENTÁRIOS:
I - O teste de progesterona só é positivo se o endométrio foi previamente proliferado pelo estrogênio.
Trata-se de uma afirmativa correta, pois, para o teste da progesterona ser positivo, é necessário que haja produção estrogênica para
proliferar o endométrio.
II - No septo vaginal longitudinal, o teste de progesterona é negativo.
Trata-se de uma afirmativa incorreta, pois, no septo vaginal longitudinal, não há um bloqueio completo à passagem do sangue como nos
septos transversos, portanto o teste da progesterona é positivo.
III - Na disgenesia gonadal total XO, o teste de progesterona poderá ser positivo.
Trata-se de uma afirmativa correta, pois uma disgenesia gonadal 45,X é uma síndrome de Turner. Em 90% dos casos em que há perda de
material genético do cromossomo X, seja completa ou parcial, não ocorre menstruação. Nos 10% restantes, há folículos remanescentes
para menstruar.
Diante do exposto, a alternativa B.
MED
4.9 TRATAMENTO
Assim como na amenorreia primária, o tratamento está vinculado a sua etiologia e aos anseios da paciente. Em cada uma das etiologias,
deve ser avaliado se há necessidade e/ou desejo de:
1. tratamento específico (clínico e/ou cirúrgico);
2. correção de hipoestrogenismo;
3. correção do hiperandrogenismo;
4. restauração de fertilidade.
4.9.1 TRATAMENTO ESPECÍFICO
Como vimos, há inúmeras causas de amenorreia secundária. No tópico de etiologias, já sumarizamos o tratamento das causas e, no
geral, as questões sobre esse assunto pedem o raciocínio diagnóstico e não o tratamento. Apenas vamos lembrar alguns pontos:
1. os tumores com possibilidade de cirurgia devem ser ressecados (hipofisários, hipotalâmicos, ovarianos produtores de estrogênio e
androgênios e adrenais produtores de androgênios);
2. a base do tratamento da hiperprolactinemia são os agonistas dopaminérgicos (para detalhes sobre esse assunto, veja o livro digital
específico sobre hiperprolactinemia) e a retirada de drogas que podem estar relacionadas ao seu aumento;
3. o tratamento da síndrome de Asherman é realizado por meio de lise histeroscópica das sinéquias;
4. na síndrome dos ovários policísticos (SOP) é muito importante a proteção endometrial, devido ao risco de hiperplasia/câncer de
endométrio (para detalhes sobre o tratamento de SOP, veja o livro digital específico).
4.9.2 TRATAMENTO DO HIPOESTROGENISMO

Da mesma forma que na amenorreia primária, a reposição hormonal deve ser realizada para diminuição dos sintomas climatéricos
e redução do risco cardiovascular e de fraturas. A partir de seis meses de amenorreia, é mandatório o rastreio de osteoporose/osteopenia.
4.9.3 TRATAMENTO DO HIPERANDROGENISMO

1. Os tumores produtores de androgênio (adrenais e ovarianos) devem receber intervenção cirúrgica.
2. Na hiperplasia adrenal congênita (HAC) não clássica, o tratamento é feito com prednisona ou dexametasona.
3. Na SOP, o tratamento do hiperandrogenismo pode ser feito com anticoncepcionais combinados, associados ou não, com
substâncias antiandrogênicas.
4.9.4 RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE

1. Para as pacientes com insuficiência ovariana prematura, é possível a gravidez com óvulo de doadora (ovodoação).
2. Nas pacientes com SOP e infertilidade, podem ser utilizadas diversas linhas de tratamento que vão desde mudanças de estilo de
vida até fertilização in vitro.
3. Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias), pode-se considerar a indução de ovulação, caso exista desejo reprodutivo
(para entender um pouco mais de indução de ovulação, veja o livro digital sobre infertilidade conjugal).
MED
4.10 RESUMO
Ausência de
menstruação por 3 ciclos
menstruais (se regulares)
OU
QUANDO INVESTIGAR?
Ausência de
menstruação por 6
meses (se ciclos
irregulares)
AMENORREIA
SECUNDÁRIA
Gestação
O QUE DESCARTAR
Hiperprolactinemia
PRIMEIRO?
Tireoidopatias
MED
SÍNDROME DE ASHERMAN
O QUE SÃO: SINÉQUIAS INTRAUTERINAS
CAUSAS: CURETAGENS EXCESSIVAS, TUBERCULOSE PÉLVICA,
DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA  CICATRIZAÇÃO
ANORMAL DO ENDOMÉTRIO
SINTOMAS: AMENORREIA, DOR PÉLVICA CÍCLICA
OUTRAS CONSEQUÊNCIAS: ABORTAMENTOS DE REPETIÇÃO,
INFERTILIDADE
DIAGNÓSTICO: ULTRASSONOGRAFIA, HISTEROSSAPINGOGRAFIA,
HISTEROSCOPIA (PADRÃO-OURO)
TRATAMENTO: LISE HISTEROSCÓPICA DAS SINÉQUIAS
 FSH/PRL NORMAIS
AMENORREIA  TESTE DA
SECUNDÁRIA DE PROGESTERONA
CAUSA NEGATIVO
ÚTEROVAGINAL  TESTE DO ESTROGÊNIO
NEGATIVO
ESTENOSE DO COLO UTERINO

O QUE É: FIBROSE ESTENOSE O CANAL
ENDOCERVICAL
CAUSAS: INFECÇÕES, RADIOTERAPIA, FIBROSE
PÓS-OPERATÓRIA
SINTOMAS: AMENORREIA, DOR PÉLVICA CÍCLICA,
INFERTILIDADE
TRATAMENTO: DILATAÇÃO CERVICAL
MED
SÍNDROME DE SAVAGE
FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA 46XX
DEFINIÇÃO: PERDA DE OÓCITOS < 40 ANOS CAUSA: RESISTÊNCIA À AÇÃO DAS
10% DOS CAUSAS DE AMENORREIA SECUNDÁRIA GONADOTROFINAS
CAUSAS: GENÉTICAS, AUTOIMUNES, PRIMÁRIA OU ADQUIRIDA
RADI/QUIMIOTERAPIA, IDIOPÁTICAS (MAIORIA) SINTOMAS: SIMILARES À FALÊNCIA
SINTOMAS: OVARIANA PREMATURA
OLIGO/AMENORREIA + SINTOMAS CLIMATÉRICOS DIAGNÓSTICO: BIÓPSIA DE GÔNADA
TRATAMENTO: TERAPIA HORMONAL (NÃO REALIZAR NA PRÁTICA)
TRATAMENTO: TERAPIA HORMONAL
FSH AUMENTADO
AMENORREIA
SECUNDÁRIA DE
CAUSA OVARIANA
 FSH E PRL NORMAIS

 TESTE DA
PROGESTERONA
POSITIVO
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP)

DESORDEM ENDOCRINOLÓGICA MAIS COMUM NAS MULHERES NO MENACME
30% DAS AMENORREIAS SECUNDÁRIAS
SINAIS E SINTOMAS: ANOVULAÇÃO, HIPERANDROGENISMO, RESISTÊNCIA
INSULÍNICA, OVÁRIOS DE ASPECTO POLICÍSTICO
DIAGNÓSTICO: CRITÉRIOS DE ROTTERDAM
MED
PSEUDOCIESE
CAUSAS ESTRUTURAIS
AMENORREIA + SINTOMAS DE GRAVIDEZ
TUMORES, DOENÇAS INFILTRATIVAS, CAUSAS
MECANISMO: DESCONHECIDO (TALVEZ
INFECCIOSAS, TRAUMA, IRRADIAÇÃO  ALTERAÇÃO
ALTERAÇÕES NOS PULSOS DE LH E AUMENTO DE PRL)
DOS PULSOS DE GnRH  AMENORREIA
ASSOCIADO A ALGUM GRAU DE SOFRIMENTO PSÍQUICO
 FSH SUPRIMIDO
 PRL NORMAL
AMENORREIA
 TESTE DA PROGESTERONA
SECUNDÁRIA DE
NEGATIVO
CAUSA
 TESTE DO ESTROGÊNIO
HIPOTALÂMICA
POSITIVO
 TESTE DO GnRH POSITIVO
CAUSAS FUNCIONAIS
TRANSTORNOS ALIMENTARES, ESTRESSE, EXERCÍCIOS
EXTENUANTES  REDUZ LEPTINA, AUMENTO DE CORTISOL
E ENDORFINAS  ALTERAÇÃO DOS PULSOS DE GnRH 
AMENORREIA
TRATAMENTO: RETIRAR FATOR DESENCADEANTE
MED
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MED
CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. BEREK, JONATHAN S. Tratado de Ginecologia. 15. ed. [s.l.]: Grupo Gen - Guanabara Koogan, 2014.
2. HOFFMAN et al. Ginecologia de Williams. 2. ed. [s.l.]: Artmed, 2014.
3. Tratado de Ginecologia Febrasgo. 1. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2020.
4. WELT, Corrine; BARBIERI, Robert. UpToDate. Causes of primary amenorrhea. Disponível em: <https://www.uptodate.com/contents/causes-
of-primary-amenorrhea?search=amenorreia%20prim%C3%A1ria&source=search_result&selectedTitle=2~45&usage_type=default&display_
rank=2>. Acesso em: 4 jun. 2020.
5. WELT, Corrine; BARBIERI, Robert. UpToDate. Epidemiology and causes of secondary amenorrhea. Disponível em: <https://www.
uptodate.com/contents/epidemiology-and-causes-of-secondary-amenorrhea?search=amenorreia%20secundaria&source=search_
result&selectedTitle=2~61&usage_type=default&display_rank=2#H689400382>. Acesso em: 4 jun. 2020.
6. WELT, Corrine; BARBIERI, Robert. UpToDate. Evaluation and management of secondary amenorrhea. Disponível em: < https://www.
uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-secondary-amenorrhea?search=amenorreia%20secundaria&source=search_
result&selectedTitle=1~61&usage_type=default&display_rank=1#H1489618729>. Acesso em: 4 jun. 2020.
7. WELT, Corrine; BARBIERI, Robert. UpToDate. Evaluation and management of primary amenorrhea. Disponível em: < https://www.
uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-primary-amenorrhea?search=amenorreia%20prim%C3%A1ria&source=search_
result&selectedTitle=1~45&usage_type=default&display_rank=1>. Acesso em: 4 jun. 2020.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Fique bem atento a esse tema, pois ele está no top 10 das provas!
E lembre-se: estamos aqui por você. Se surgirem quaisquer dúvidas, não hesite em entrar no Fórum de Dúvidas e enviar sua questão.
Responderemos o mais breve possível.
Vejo você nas videoaulas ou no próximo livro digital.
Abraços,
Profa. Monalisa Carvalho e Prof. Carlos Eduardo Martins
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P R O F .

3.3 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO 13

3.4 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA UTERINA/VAGINAL 15

3.4.1 SÍNDROME DE ROKITANSKY 15

3.4.2 SÍNDROME DE MORRIS, SÍNDROME DE INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA, SÍNDROME DOS TESTÍCULOS

3.4.3 DEFICIÊNCIA DE 5-ALFA-REDUTASE 21

3.4.4 OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL 22

3.5 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA OVARIANA 24

3.5.1 DISGENESIAS GONADAIS 24

3.6 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA 28

3.7 AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA HIPOTALÂMICA 28

3.7.1 ATRASO FISIOLÓGICO DA PUBERDADE 29

3.7.2 DEFICIÊNCIA ISOLADA DE GNRH OU HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO IDIOPÁTICO/

3.7.3 ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS 30

3.7.4 DISTÚRBIOS FUNCIONAIS 30

3.8 ROTEIRO DIAGNÓSTICO 30

3.8.2 EXAME FÍSICO 31

3.8.3 EXAMES COMPLEMENTARES 33

3.9.1 TRATAMENTO ESPECÍFICO 37

3.9.2 TRATAMENTO DO HIPOESTROGENISMO 38

3.9.3 RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE 38

4.0 AMENORREIA SECUNDÁRIA 41

4.3 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA UTERINA/VAGINAL 43

4.3.1 SÍNDROME DE ASHERMAN OU ADERÊNCIAS INTRAUTERINAS 43

4.3.2 ESTENOSE DO COLO UTERINO 45

4.4 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA OVARIANA 45

4.4.1 SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP) 45

4.4.2 INSUFICIÊNCIA/FALÊNCIA OVARIANA PREMATURA 46

4.5 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA 48

4.5.2 ADENOMAS HIPOFISÁRIOS 51

4.5.4 SÍNDROME DA SELA VAZIA 54

4.6 AMENORREIA SECUNDÁRIA DE CAUSA HIPOTALÂMICA 54

4.6.1 CAUSAS FUNCIONAIS 54

4.6.3 CAUSAS ANATÔMICAS/ESTRUTURAIS 57

4.6.4 DOENÇAS CRÔNICAS 57

4.7 OUTRAS CAUSAS ENDÓCRINAS 57

4.7.1 DOENÇA TIREOIDIANA 57

4.7.2 HIPERPLASIA ADRENAL CONGÊNITA DE MANIFESTAÇÃO TARDIA (HAC) 59

4.7.3 TUMORES PRODUTORES DE ANDROGÊNIOS 60

4.8 ROTEIRO DIAGNÓSTICO 60

4.8.2 EXAME FÍSICO 61

4.8.3 EXAMES COMPLEMENTARES 62

4.9.1 TRATAMENTO ESPECÍFICO 69

4.9.2 TRATAMENTO DO HIPOESTROGENISMO 69

4.9.3 TRATAMENTO DO HIPERANDROGENISMO 69

4.9.4 RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE 69

5.0 LISTA DE QUESTÕES 74

AMENORREIA PRIMÁRIA: a paciente nunca menstruou.

TOP TEMAS EM GINECOLOGIA

Rastreamento de câncer de colo uterino

Rastreamento de câncer de mama

Sangramento uterino anormal

2.0 CONCEITOS INICIAIS

Figura 1: classificação das amenorreias em compartimentos.

Legenda: FSH - hormônio folículo estimulante/ LH - hormônio luteinizante

AMENORREIA DE CAUSA ANATÔMICA

Agenesia mülleriana (parcial ou total)

AMENORREIA DE CAUSA HORMONAL

3.0 AMENORREIA PRIMÁRIA

A amenorreia primária é, geralmente, resultado de diagnóstico.