smerte

Nociseptiv smerte kan også sees på som tradisjonell eller vanlig smerte. Når et vev blir skadet, for eksempel ved en kuttskade i fingeren, vil smerteopplevelsen utløses av at nervefibre i det skadde vevet stimuleres via reseptorer på nervetrådens overflate til å sende impulser inn til ryggmargen. Det er mange typer stimulering som kan gi nociseptiv smerte:

• trykk
• strekk (innvoller)
• varme
• kulde
• surt miljø, for eksempel ved oksygenmangel
• kjemiske substanser, for eksempel pepper eller signalstoffer som prostaglandiner eller leukotriener

Felles for denne type reseptorer er at lett stimulering gir opphav til nøytral sanseinformasjon, slik som berøring eller varmefølelse. Det er først når stimulus er over en viss styrke og/eller varighet at det oppleves om smerte. Denne overgangen fra informasjon om berøring til smerte og ubehag kalles gjerne for smerteterskelen. Hvor mye som skal til før smerteterskelen overskrides og smerte utløses, varierer med situasjon og mellom individer.

Nociseptiv smerte ledes i hovedsak av to ulike typer nervefibre inn til ryggmargen før nervesignalet sendes opp til hjernen: A-delta-nervefibre leder nervesignalene raskt og kan gi opphav til skarp, umiddelbar smerte, mens C-nervefibre leder nervesignalet langsommere og kan gi opphav til mer verkende smerte.

Når vev blir skadet, frisetter de skadde cellene også en rekke proteiner og enzymer. Samtidig strømmer det til hvite blodceller som tilhører immunforsvaret. Disse cellene forsøker å fjerne årsaken og rydde opp etter vevsskaden. Dette er en del av betennelsesreaksjonen. Betennelse er hensiktsmessig for å få vevet til å gro, men betennelse forsterker også stimuleringen av de nociseptive nervefibrene og gir dermed forsterket smerteopplevelse. Dette er en form for økt følsomhet for smerte som kalles primær hyperalgesi.

Nevropatisk smerte utløses og starter i selve nervefiberen som er utløper fra en nervecelle. Det kan skje enten ved at denne skades mekanisk, kuttes eller blir utsatt for sykdom. Eksempler på slik smerte er helvetesild og nevropati som ofte forekommer ved langtkommen diabetes, samt smerte etter amputasjon.

Også nevropatiske smertesignaler kommer inn til ryggmargen og blir sendt opp til hjernen. Slike smerter oppleves ofte annerledes enn nociseptiv smerte. Den beskrives ofte som brennende eller stikkende.

Mens nociseptiv smerte er avhengig av at for eksempel trykk eller strekk stimulerer nerven, kan en skadd eller syk nerve fortsette å sende impulser uten å bli stimulert. Nevropatisk smerte kan derfor bli langvarig og kan være uavhengig av bevegelse eller tilstanden i vevet.

Ved de aller fleste typer vevsskade vil noen nervefibre bli kuttet av, men det er særlig når mange tråder eller tykkere nerver blir kuttet at nevropatisk smerte oppstår.

Man kunne tenke seg å stoppe smerte ved å kutte over eller ødelegge nerver. Smerten kommer imidlertid oftest igjen sterkere etter noe tid fordi det er en ellers intakt nervecelle som har fått skade på sine tråder.

Nociplastisk smerte er smerte som ikke kan forklares bare ut fra truende eller reell vevsskade eller utfra skade eller sykdom i nerver. Begrepet er relativt nytt og omdiskutert. Nociplastisk smerte overlapper i noen grad med langvarig nociseptiv smerte. Ved begge disse smertetypene antar man at det er en økt følsomhet for smerte, en såkalt hyperalgesi. Ved nociseptiv smerte av noen varighet kan det være hyperalgesi i og rundt skadestedet, knyttet til mekanismer lokalt og i aktuelle del av ryggmargen (se under). Ved nociplastisk smerte er det gjerne en generell reduksjon i smerteterskel eller hyperalgesi i hele kroppen.

Det finnes i tillegg en rekke andre inndelinger som har vært brukt for å beskrive typer av smerte. Noen eksempler er inflammatorisk (betennelsessmerte), idiopatisk (uten årsak), psykogen, visceral (innvoller) og kreftsmerte. Innen nyere forskning forklares disse ofte inn i én eller, oftest, flere av de tre hovedtypene nevnt ovenfor.

De nociseptive nervefibrene finnes i huden, i muskler og ledd, i beinhinner og på overflater og rundt hulrom i de fleste indre organer. Som et unntak finnes det ikke nociseptive nervefibre i selve hjernen. Man kan derfor operere inne i hjernen uten at det gjør vondt.

En nociseptiv nervefiber er som en vanlig nervefiber fra en nervecelle. Den har en cellekropp med cellekjerne og en veldig lang utløper ut til vevet, et akson. Cellekroppen ligger like utenfor ryggmargen, i de såkalte dorsalrotgangliene. En slik nervecelle kan overføre nervesignaler til nerveceller i ryggmargens bakhorn.

Hver nervecelle i ryggmargens bakhorn har også en lang utløper som går opp til hjernestammen. Dette aksonet krysser først over til motsatt side av ryggmargen og går opp via den spinothalamiske banen til thalamus i hjernestammen.

Når et nervesignal sendes langs en nervefiber, skjer det med en prosess som kalles aksjonspotensial. Grovt forklart går det ut på at natriumkanaler i nervefiberens cellemembran åpner seg og slipper inn natriumioner. Dette endrer den elektriske spenningen mellom innsiden og utsiden av nervefiberen og skaper et elektrisk signal. Ved at stadig nye natriumkanaler åpner seg bortover nervefiberen ledes signalet langs overflaten av cellen og ut i andre utløpere (nervefibre) fra celle kroppen.

All impulsledning langs en nerve er avhengig av fungerende natriumkanaler på overflaten. Lokalbedøvelse virker i hovedsak ved å blokkere slike natriumkanaler. Dette gjør at nervesignalet ikke oppstår eller kommer videre.

Når nervesignalet skal overføres fra en nervefiber til en annen, skjer det over en spalte som kalles synapse. Det frisettes signalstoffer, kalt nevrotransmittere, fra den ene nervefiberen som via spalten påvirker den neste nervefiberen. Fra denne kan signalet sendes videre med et nytt aksjonspotensial hvis påvirkningen er sterkt nok.

Nervecellene i ryggmargens bakhorn mottar signaler fra de nociseptive nervecellene og leder dem opp til hjernen. Nervecellene i ryggmargens bakhorn er også koblet til nerver som går til muskler. Det gjør at signalene fra de nociseptive nervefibrene kan gå direkte til en muskel samtidig som impulsen går oppover til hjernen. Dette kalles en refleks, som for eksempel gjør at vi trekker til oss en fot som tråkker på en spiker, uten å måtte tenke over det først.

Impulsoverføring i ryggmargen kan stimuleres eller hemmes av nervebaner som kommer ned fra hjernestammen og fra frisetting av stoffer fra andre nerver og celler i ryggmargens bakhorn. Eksempler på slike stoffer er prostaglandiner, opioider, serotonin, noradrenalin, NMDA og glutamat. Disse stoffene kan med andre ord forsterke eller mildne smerten.

I ryggmargen er det slik at potensielle smertesignaler som kommer inn, etter hvert forsterkes og påvirker nerver som ligger i ryggmargsegmentet over og under. Dette kan utløser såkalt sekundær hyperalgesi som innebærer at både skadested og nabovevet blir overfølsomt, enten ved at normal berøring kan utløse smerte (allodyni) eller at milde smertestimuli oppleves mye kraftigere (hyperalgesi).

Hvis man blir skadet et bestemt sted på huden eller i bevegelsesapparatet, opplever vi at smerten kommer nettopp derfra. Når det gjelder skade eller sykdom i de indre organene, er det ikke alltid slik. Ved hjertekrampe (angina pectoris) kan smerten oppleves som å være i venstre skulder og arm. Dette kalles referert smerte. Dette skyldes at smerte fra indre organer ikke har så presis ledning opp til den delen av hjernen som gjenkjenner hvor smerten kommer fra. De nociseptive nervefibrene fra hjertet går inn i ryggmargen på et høyere nivå (nærmere hodet) enn de nociseptive nervefibrene fra huden rett over hjertet. Derfor tolker hjernen det slik at smerte fra hjertet kommer fra venstre skulder og arm. Andre eksempler på referert smerte er smerte fra øvre bukhule, som ofte kjennes opp i skulderen, og smerte fra blindtarmen, som går ut i høyre lyske.

Det er også en slags referert smerte som oppstår ved trykk på store nerver, for eksempel når en mellomvirvelskive i ryggen trykker på innløpet av isjiasnerven og gir smerter som føles å komme fra foten. Det samme fenomenet inntreffer også når et bein amputeres og man føler smerte som relateres til foten som ikke lenger er der. På folkemunne kalles dette fantomsmerter.

Når et nervesignal kommer opp til hjernestammen kan det ta flere veier. Med andre ord har nervefiberen fra bakhornet kontakter (synapser) med flere forskjellige nervefibre og celler. En type nervefibre leder nervesignalet videre til hjernebarken og her tolkes signalet som smerte. Akkurat hvordan smerten oppleves påvirkes av nervefibre med signaler fra andre deler av hjernen. For eksempel kan hukommelse, grad av angst, forventning og stressnivå gjøre at forskjellige personer, eller samme person i forskjellige situasjoner, kan oppleve samme type skade svært ulikt både i styrkegrad og i karakter.

En annen type nervefibre leder signalet til andre deler av hjernestammen som styrer blodtrykk, hjertefrekvens, pust og så videre. Det er på denne måten at smertesignalene direkte og ubevisst kan gjøre at vi får økt blodtrykk, økt hjertefrekvens, økt pustefrekvens og at vi begynner å svette.

Bevissthet er en fysiologisk tilstand i hjernebarken, som er nødvendig for å oppleve smerte. Hjernebarken hjelper også til med å lokalisere smerten. Noen ganger blir dette upresist, som ved referert smerte. Andre deler av hjernen er viktige for å tilpasse (modulere) smerten, altså gi enten sterkere eller svakere opplevelse av ubehag, eller en endring i smerteterskelnivået. Normalt går det også nervebaner fra hjernestammen ned til ryggmargens bakhorn, som demper overføring av potensielle smerteimpulser. Ved langvarig smerte eller visse tilstander, slik som fibromyalgi, er disse banene svekket slik at smerteterskelen blir senket. Bruk av morfin eller smertestillende midler som ligner morfin (opioider) vil senke smerteterskelen kort etter at bruken stopper opp og gi hyperalgesi for en viss periode. Mennesker med psykososiale problemer, angst, depresjon eller økt tendens til katastrofetenkning har ofte lavere smerteterskel.

Det er således områder i hjernen som er knyttet til følelser, hukommelse og belønning som påvirker smerteopplevelsen sterkt. Når et barn som blir mobbet får vondt i magen, kan det være smerte som oppstår i hjernen, men det kan også være kroppens reaksjon på stress som gjør at muskler og strukturer inne i buken knyter seg og bidrar til smerte.