View metadata, citation and similar papers at core.ac.uk brought to you by K. Vančura i suradnici: Urodinamski nalazi u žena sa inkontinencijom. ____ Med Vjesn 1987; 19 (4) : 135-138 135 Urodinamski nalazi u žena s inkontinencijom Kalman Vančura, Antun Tucak, Branko Grahovac, Stjepan Matković i Spasenija Nedeljković izvorni znanstveni rad udk 616.62 Primljeno: 20. listopada 1987. Odjel za urologiju i Odjel za ginekologiju Opće bol­ nice Osijek U našoj studiji obradili smo urodinamski 42 bolesnice starije dobi, preko 65 godina starosti, sa evidentnim znakovima inkontinencije. Tokom obra­ de bolesnice smo zavisno od cistometrijskog nala­ za na mjehuru podijelili u 4 grupe. Izvršili smo mje­ renje profilnog uretralnog tlaka perfuzionom meto­ dom prema Brown-Winchkamu, a po međunarodnoj standardizaciji ICS-a. Kod inkontinencije žena u starijoj dobnoj skupini najčešće se nalazi nestabil­ ni detrusor, dok smo u 10 bolesnica našli praktič­ no potpuno uredne urodinamske nalaze. Prilikom istraživanja i ocjene maksimalnog uretralnog tlaka, kao i funkcionalne dužine uretre, a u odnosu na cistometrijske nalaze, nismo uočili većih odstupanja. U odnosu na druge autore, koji su se bavili istom problematikom, u našem materijalu ustanovili smo nešto veću učestalost inkontinencije u gore navede­ noj dobnoj skupini. Ključne riječi: inkontinencija, urodinamski nalazi zene Inkontinenciju definiramo kao stanje kod koje­ ga dolazi do neželjenog otjecanja mokraće iz mo­ kraćnog mjehura kroz mokraćnu cijev, što bolesnicama čini medicinske,^ socijalne i higijenske proble­ me. Ona također utječe na svakodnevni život i rad bolesnica, te stoga inkontinencija zahtijeva ozbiljan pristup radi otkrivanja uzroka i planiranja liječenja. Poboljšanje zdravstvene zaštite, materijalnih uv­ jeta i uvjeta rada dovelo je do produžavanja životnog vijeka bolesnica i tako se susrećemo s pojavom da nam se sve više i više sa problemom inkontinen­ cije javljaju bolesnice u starijoj životnoj dobi radi obrade i liječenja. Prema autorima koji se bave problematikom inkontinencija u žena, oko 8«/0 populacije odraslih 5 9 10 žena pati od uirnarne inkontinencije. . . . n>13.14 U dobnoj skupini žena iznad 65 godina starosti uče­ stalost urinarne inkontinencije povećava se na 12-17%.5>9-14 Što više, prema većini istraživača koji se bave problemom inkontinencije uočen je intere­ santan podatak da se kod hospitaliziranih bolesnica iste dobne skupine inkontinencija pojavljuje čak prema nekim istraživanjima u 48% bolesnica.7 O istoj problematici dosada je svoja istraživanja ob­ javilo više autora, naročito u nordijskim zemljama, koji su proučavali inkontinencije u starijih žena, pogotovo hospitaliziranih.1.4.(i.12 CILJ RADA U našem istraživanju, a u svjetlu već objavlje­ nih spoznaja i istraživanja, željeli smo, između os­ talog, saznati nekoliko podataka o inkontinenciji kod starijih žena u našoj populaciji, a to su: 1. Učestalost inkontinencije u populaciji žena starijih od 65 godina. 2. Cistometrijskim ispitivanjima i obradom na istoj populaciji žena istražiti učestalost normalnih nalaza na mjehuru, nestabilnih mjehura, hiperaktivnih mjehura, atoničnih i iritabilnih mokraćnih mjehura. 3. Odrediti kapacitet mokraćnog mjehura cistometrijskom metodom u odnosu na ranije učinjenu klasifikaciju, obzirom na nalaz cistometrije. 4. Ocijeniti pritiske u mokraćnoj cijevi, te funk­ cionalnu dužinu mokraćne cijevi u inkontinentnih žena. CORE MATERIJAL I METODE RADA U zadnje četiri godine obradili smo u Urodinamskom laboratoriju, Urološkoj ambulanti i Am­ bulanti za ginekološku urologiju — 208 bolesnica, koje su se javile na pregled zbog smetnji sa mok­ renjem, odnosno zbog nekontroliranog oticanja mo­ kraće. Od tog broja izdvojili smo 42 bolesnice sa jasnim simptomima inkontinencije koje su bile sta­ re 65 i više godina. Prosječna starosna dob ispiti­ vane skupine bolesnica iznosila je 69 godina. U to­ ku obrade uzeti su u obzir i obrađeni svi relevant­ ni podaci kao: anamneza, fizikalni pregled, labora­ torijski pregled, ginekološki pregled, analiza mokra­ će, analiza bakteriograma urina po Sanfordu te urodinamski nalaz. Urodinamska obrada učinjena je upotrebljavajući standardne metode, a u skladu sa preporukama ICS-a preko šesterokanalnog apara­ ta firme DISA (DANTEC ELECTRONICS) Uro-Video System 2100 (slika 1). Cistometriju smo uradili tako da smo mjehur punili kontinuirano sterilnom fiziološkom otopinom, koja je bila ugrijana na temperaturu od 37°C. Br­ zina punjenja mokraćnog mjehura tekućinom izno­ sila je 90 ml/min, a konstantnu brzinu punjenja omogućavala je i kontrolirala automatska rotacio­ na pumpa. U mjehur smo stavili kateter debljine Ch-12, sa dvostrukim lumenom, i preko transdjusera i displeja na aparatu očitavali rezultate tlakova u mjehuru. Istovremeno preko termopisača dobivala se grafička krivulja tlakova, a na ekranu numerič­ ke vrijednosti tlakova. Na osnovu tako dobivenih rezultata, izvršili smo podjelu cistometrijskih nala­ za na mjehuru na nekoliko grupa: 1. Potpuno uredni cistometrijski nalazi. 2. Nestabilni mokraćni mjehur (kod ispitivanja nalazimo kontrakcije m. detruzora koje prelaze 15 cm vode iznad bazalne linije, a bolesnica iste kon­ trakcije ne može kontrolirati). 3. Atonični mokraćni mjehur (bolesnice nisu bi­ le u stanju isprazniti mokraćni mjehur bez manuelne pomoći, nalazimo znatni reziduum u mokrać­ nom mjehuru, veći kapacitet mokraćnog mjehura od normale, bez znakova opstrukcije). 4. Iritabilni mokraćni mjehur (kod ispitivanja dolazi do znatnog porasta bazalnog intravezikalnog tlaka bez znatnijeg povećanja kapaciteta mjehura, K. Vančura i suradnici: Urodinamski nalazi u žena sa inkontinencijom. Med Vjesn 1987; 19 (4): 135-138 136 odlučuju se na pregled i traženje liječničke pomo­ ći. Zbog toga i u našoj ispitivanoj grupi postoji re­ lativno veći postotak inkontinencija. Prema nalazi­ ma cistometrije, u starijim dobnim skupinama uče­ stalost nestabilnog mjehura iznosi skoro 50%- Pot­ puno uredan nalaz na mjehuru našli smo u 25°/» bolesnica. Atonični mjehur, odnosno veliki kapaci­ tet uočili smo u dvije bolesnice sa izraženim neu­ rološkim smetnjama. Ovdje je uzrok atonije mje­ hura, odnosno povećanog kapaciteta mjehura bio potpuno jasan. Iritabilni mjehur smo našli u 3 slu­ čaja (Tablica 1). Prilikom mjerenja kapaciteta mjehura našli smo da 50% bolesnica, koje su cistometrijski ispitivane, ima normalan kapacitet mjehura neovisno o cistometrijskom nalazu (100-300 ml). Kao interesantan podatak ističemo bolesnicu u koje smo našli ure­ dan cistometrijski nalaz, uz kapacitet mjehura od svega 100 ml. Uočljivo je da u grupi atoničnih mje­ hura imamo daleko veći kapacitet nego u ostalim grupama, a isto je prilično homogeno raspoređeno u odnosu na ostale cistometrijske nalaze. Kod ato­ nije mokraćnog mjehura kopacitet je u prosjeku iznosio 600 ml (od 510 — 880 ml). Prilikom mjere­ nja intravezikalnih tlakova uočili smo relativno vi­ soke bazalne intravezikalne tlakove u grupi koju smo cistometrijski ocijenili kao nestabilni mjehur. U grupi atoničnih mjehura, gdje smo očekivah nis­ ke bazalne intravezikalne tlakove, utvrdili smo da su isti homogeno raspoređeni unutar grupe (tablica 2). SLIKA 1. Aparatura za urodinamsku obradu firme DANTEC (DISA) Uro-Video system 2100 sa šesterokanalnim pisačem u anamnezi nalazimo česte upale mokraćnog mje­ hura sa pozitivnim nalazom u mokraći te pozitiv­ nim bakteriogramom urina prema Sanfordu). Profilni uretalni tlak (UPP) mjeren je perfuzionom tehnikom prema standardizaciji ICS-a. U mokraćni mjehur uveden je kateter za mjerenje profilnog uretralnog tlaka i isti je konstantnom br­ zinom od 1 cm see izvlačen kroz uretru, a brzina perfuzije je iznosila 6 ml min i određivana je auto­ matskom rotacionom pumpom. Vrijednosti maksi­ malnog uretralnog tlaka, kao i maksimalnog ure­ tralnog tlaka zatvaranja, očitavali smo u numerič­ kim vrijednostima na ekranu, dok se grafička kri­ vulja uretralnog tlaka registrirala termopisačem. Iz gornjih vrijednosti očitavali smo anatomsku i funk­ cionalnu dužinu uretre te uretralne tlakove. REZULTATI Kao što smo već istakli, inkontinencija je jedan od najčešćih simptoma u starijih žena. Prema na­ šim rezultatima, u populaciji žena iznad 65 godi­ na inkontinencija je nešto češća za razliku od re­ zultata koje objavljuju neki autori. Iako je defini­ tivan zaključak o ovome još prerano reći, postoji dojam da se u naših bolesnica inkontinencija, ka­ da se pojavi, duže skriva i taji, pogotovo u bo­ lesnica sa sela i iz manjih urbanih sredina. Kada u kasnijim godinama stanje postane teže i evidentno, Prilikom mjerenja uretralnih tlakova uočili smo da maksimalni uretralni tlak zatvaranja ne poka­ zuje neka veća odstupanja u odnosu na cistomet­ rijske nalaze. Većina bolesnica ima maksimalni ureIralni tlak zatvaranja preko 20 cm vodenog stupca, jedino u grupi nestabilnih mjehura nailazimo na nešto povišene vrijednosti maksimalnog uretralnog tlaka zatvaranja. Za vrijeme ispitivanja nismo uoči­ li nikakvu korelaciju između bazalnog intravezikalnog tlaka te maksimalnog uretralnog tlaka zatva­ ranja (tablica 3). Mjereći funkcionalnu dužinu uretre, nismo našli nikakvu korelaciju između cistometrijskih nalaza na mjehuru i funkcionalne dužine uretre. Praktič­ ki gledano, nalaz na mjehuru nema nikakve inplikacije na funkcionalnu dužinu uretre (tablica 4). RASPRAVA Neki raniji radovi istraživača koji su se bavili inkontinenci jom u starijih žena, sugerirali su zak­ ljučak da je inkontinencija u starijoj dobnoj sku­ pini najčešće uzrokovana neurološkim oboljenjem, demencijom, cerebrovaskularnim inzultom, odnosno degenerativnim promjenama mozga u starosti.-- * Međutim, kasnija istraživanja i radovi nisu potvr­ dili gore spomenute zaključke, već, što više, opo­ vrgli su isto mišljenje. Nepobitno je dokazano da kod današnje populacije starijih osoba inkontinen­ cija nije uzrokovana cerebralnim, odnosno neuro­ loškim oboljenjem u najvećem broju slučajeva/1, U našem ispitivanom uzorku imali smo samo dvije bolesnice koje su imale inkontinenciju uz evidentne neurološko oboljenje. Najčešći urodinamski nalaz koji se pojavljuje u bolesnica starije dobi, je na­ laz nestabilnog detruzora, koji se kontrahira pri po javi inkontinenci je, a istu bolesnice nisu u stanju kontrolirati. Mi smo naše bolesnice, ovisno o cisto metrijskim nalazima, svrstali u četiri grupe. U slu čaju atoničnih mjehura uočavamo znatno poveća nje kapaciteta mjehura iznad normalnih vrijedno sti. Pri ocjeni kapaciteta mjehura u starijih osobe moramo, međutim, biti oprezni. Najčešće u osobe sa nestabilnim đetruzorom nalazimo kapacitet koj je nešto manji od normale. Normalan nalaz na mje huru našli smo u deset bolesnica. Karakteristične K. Vančura i suradnici: Urodinamski nalazi u žena sa inkontinencijom _____________ Med Vjesn 1987; 19 (4) : 135-138 TABLICA 1. CISTOMETRIJSKI NALAZ Dob ispitanika (godina) Normalni Nestabilni Atonični slu ocjene inkontinencije. A4eđutim, svjesni smo da u pojedinim slučajevima uretralni tlak ima veliko značenje prilikom planiranja terapije. Iritabilni Ukupno ZAKLJUČAK Urodinamski smo obradili i ispitali 42 žene sa znacima inkontinencije, u dobnoj skupini od 65 go^a, nadalje. Istu grupu smo izdvojili od ukupno .. bolesnica koje su se sa smetnjama mokrenja ja­ vile na pregled u urološku ambulantu i urološko-ginekološku ambulantu. U odnosu na autore koji se bave inkontinencijom i koji su iznijeli podatke o učestalosti inkontinencije između 12 i 17% u sta­ rijoj dobnoj skupini, naši rezultati pokazuju nešto veći postotak.1- (J>14 Učestalost inkontinencije u na­ šoj ispitivanoj skupini iznosi 21%. Uzrok većeg po­ stotka inkontinencije možemo samo pretpostaviti, jer je definitivni zaključak još prerano reći. Sklo­ ni smo zaključku koji smo ranije iznijeli, da se inkontinencija, pogotovo u manjim sredinama, još i danas taji. Bolesnice se zbog toga javljaju na pre­ gled u kasnijoj životnoj dobi. Jedno naše istraživa­ nje, koje smo ranije izvršili u tom smislu, daje nam pravo za gore izvedeni zaključak, jer od pojave inkontinencije do prvog pregleda prolazi daleko više vremena nego u nekim kompariranim radovima stra­ nih autora." Inkontinencija u starijoj dobnoj sku­ pini nije najčešće uzrokovana neurološkim obolje­ njem, što smo i mi potvrdili. Nestabilnost detruzora je najčešći nalaz u bolesnica sa inkontinenci­ jom. Potpuno uredan nalaz imali smo u deset bounat°č l^S1?*ca postojanju evidentne inkontinencije Maksimalni uretralni tlak, kao i funkcionalna duži­ na uretie, stalni su u odnosu na sve grupe koje smo cistometrijski podijelili i prema našem mišlje­ nju nemaju većeg dijagnostičkog značenja. 65—74 75—84 85— 6 3 1 8 10 4 2 3 2 3 19 16 7 UKUPNO 10 22 7 3 42 TABLICA 2. CISTOMETRIJSKI NALAZ Volumen mjehura (ml) Normalni Nestabilni Atonični Iritabilni 0— 99 100—199 200—299 300—399 400—499 500—599 600—699 700—799 800—899 900—999 i i i 2 3 1 1 1000 + Intravezikalni tlak (cm H O) 0-19 20—39 40—59 60—79 80—99 6 4 100+ TABLICA 3. CISTOMETRIJSKI NALAZ LITERATURA Uretralni pritisak Normalni Nestabilni Atonični Iritabilni (cm H O) 0—19 20—39 40—59 60—79 80—99 100 5 3 2 + 1 4 3 2 1 1 12 1 1 3 2 1 TABLICA 4. CISTOMETRIJSKI NALAZ FUNKCIONALNA DUŽINA Broj Prosječna dužina (cm) NORMALNI NESTABILNI ATONIČNI IRITABILNI 10 22 7 3 3,0 2,9 3,2 2,8 137 URETRE (cm) Raspon (cm) 1,6-4,3 1,1-4,3 2,1-3,9 2,1-3,4 je za iste nalaze da bazalni intravezikalni tlak nije u pravilu nikada veći od 35 cm vodenog stupca. Kod jednog broja bolesnica nije bilo razlike u volumenu pri mjerenju bazalnog intravezikalnog tlaka u odno­ su na volumen pri prvoj nestabilnoj kontrakciji detruzora. To se ponekad dešava u tako kratkom vre­ menskom intervalu da bolesnice ne postanu niti svjesne naglog porasta intravezikalnog tlaka, a urin se već pojavljuje u mokraćnoj cijevi u vidu inkontinencije. Maksimalni uretralni tlak, kao i funkci­ onalna dužina uretre praktično su konstantni u sve četiri grupe i nemaju dijagnostičkog značaja u smi­ I. Bennet CJ, Diokno CA, Wells T, Brink C. Urinary incontinence i,1? ,™?erly femaIe Patients. ICS Annual Meeting, Proceedings 76:1984, Innsbruck. " Brocklehurst JC, Dilane JB. Studies of the female bladder in old age. II Cystometrograms in 100 incontinent woman. Gerontol Clin 1966:8:306. 3. Castledan CM, Duffin HM, Asher MJ. Clinical and urodynamic studies in 100 elderly incontinent patients. Brit Med J 1981:282:1103. 4. Eastwood HDD. Urodvnamic studies in the management of urinary incontinence in the elderly. Age and Ageing 1979;8:41. 5. Fenely RCL, Shepherd AM, Powell PH, Rlannin J. Urinarv incontinece: prevalence and needs. Brit J Urol 1979:51:493. 6. Hilton P, Stanton LS. Algorithmic method for assessing urinary incontinence in elderly women. Brit Med J 1981:282:940. 7. Isaacs B, Walkey FA. A survey of incontinence in elderlv ho­ spital patients. Gerontol Clin 1964;6:367. 8. Isaacs B. The management of urinary incontinence by depart­ ments of geriatric medicine. Health Trends 1979:11:42. 9. Thomas TM, Plymat KR, Blannin J, Meade TW. Prevalence of urinary incontinence. Brit J Med 1980:281:1243. 10. Torrens MJ, Collin CD. The urodvnamic assessment of adult enuresis. Brit J Urol 1975;47:433. II. Vančura K, Matković S. Urodinamski nalazi kod inkontinen­ cije u žena. Med Vjesn 1984:3:169. 12. Vančura K, Matković S. Clinical and urodynamic findings in elderlv female with incontinence. ICS Annual Meetins, Proceedings. 499:1985. London. 13. Walter S. Urinary incontinence and genital descensus. Clinical and urodynamic findings. Lae geforenings forlag. 9:1983. Kobenhavn. 14. Yarnell JWG, StLeger AS. The prevalence, severity and factors associated with urinary incontinence in a random sample of the elderly. A^e Ageing 1971 ;8:81. K. Vančura i suradnici: Urodinamski nalazi u žena sa inkontinencijom. Med Vjesn 1987; 19 (4) : 135-138 138 Abstract URODINAMIC FINDINGS IN ELDER LY FEMALES WITH INCONTINENCE We evaluated 42 elderly women over 65 years, with symptoms of urinary incontinence. The urody­ namic features of 42 incontinent women, investiga­ ted by cystometry and the urethral pressure profi­ le, according to Brown-Winchkam technics are re­ ported. The methods of measuring urodynamic va­ riables, their definitions, and the units in which they were expressed conform to the standards pro­ posed by International Continence Society (ICS). The most common urodynamic finding in these pa­ tients was the presence of unstable detrusor con­ tractions and in ten females the urodynamic fin­ dings were practically normal. There were no cor­ relations between the maximum urethral pressure and functional urethral profile length between the groups according to cystometric diagnosis. In our study was observed a higher percentage of urinary incontinence in elderly females than mentioned by some other authors. Key words: incontinence, elderly female Received: October 20, 1987 Kalman Vančura, Antun Tucak, Branko Grahovac, Stjepan Matković and Spasenija Nedeljković Departments of Urology and Gynaecology, Division for Gynaecologic Urology, Urodynamic Unit, General Hospital Osijek