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[Chagas Disease]
CHAPTER · OCTOBER 2014
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109
16 AUTHORS, INCLUDING:
Alberto Novaes Ramos Jr
Ana Maria Jansen
141 PUBLICATIONS 619 CITATIONS
147 PUBLICATIONS 2,319 CITATIONS
Universidade Federal do Ceará
SEE PROFILE
Fundação Oswaldo Cruz
SEE PROFILE
Ana Yece Neves Pinto
Cleber Galvão
44 PUBLICATIONS 476 CITATIONS
123 PUBLICATIONS 1,535 CITATIONS
Instituto Evandro Chagas
SEE PROFILE
Fundação Oswaldo Cruz
SEE PROFILE
Available from: Alberto Novaes Ramos Jr
Retrieved on: 23 February 2016
MINISTÉRIO DA SAÚDE
GUIA DE VIGILÂNCIA
EM SAÚDE
Volume único
Brasília – DF • 2014
Guia de Vigilância
em Saúde
2014 Ministério da Saúde.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não
Comercial – Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a
reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério
da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1a edição - 2014 - Versão eletrônica
Elaboração, edição e distribuição:
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Coordenação-Geral de Desenvolvimento da
Epidemiologia em Serviços
Setor Comercial Sul, Quadra 4,
Edifício Principal, bloco A, 5º andar
CEP: 70304-000 – Brasília/DF
Site: www.saude.gov.br/svs
E-mail: svs@saude.gov.br
Pollyanna Teresa Cirilo Gomes – SVS/MS
Gilmara Lima Nascimento – SVS/MS
Andréia de Fátima Nascimento – FCMSC/SP
Supervisão da Produção Editorial
Thaís de Souza Andrade Pansani – SVS/MS
Marly Maria Lopes Veiga – SVS/MS
Raíssa Pereira Maciel Comini Christófaro – SVS/MS
Silvia Lustosa de Castro – SVS/MS
Revisão de Língua Portuguesa
Maria Irene Lima Mariano – SVS/MS
Editor geral
Jarbas Barbosa da Silva Jr. – SVS/MS
Diagramação
CGDEP/SVS/MS
Editores Científicos
Cláudio Maierovitch Pessanha Henriques – SVS/MS
Deborah Carvalho Malta – SVS/MS
Fábio Caldas de Mesquita – SVS/MS
Carlos Augusto Vaz de Souza – SVS/MS
Sônia Maria Feitosa Brito – SVS/MS
Pedro Luiz Tauil – UnB/DF
Eliseu Alves Waldman – USP/SP
Djalma Agripino de Melo Filho – UFPE/PE
Projeto Gráfico
Fabiano Camilo – Nucom/SVS/MS
Sabrina Lopes – Nucom/SVS/MS
Editora Executiva
Elisete Duarte – SVS/MS
Os quadros, figuras e tabelas constantes na obra,
quando não indicados por fontes externas, são de
autoria dos próprios colaboradores.
Capa
Fred Lobo – Nucom/SVS/MS
Normalização
Delano de Aquino Silva – Editora MS
Editores Assistentes
Izabel Lucena Gadioli – SVS/MS
Renato Vieira Alves – SVS/MS
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Guia de Vigilância em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2014.
812 p.
Modo de acesso <www.saude.gov.br/bvs>
ISBN 978-85-334-2179-0
1. Vigilância em saúde. 2.Saúde pública. I. Título. II. Série.
CDU 614.4 (036)
Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2014/0292
Títulos para indexação
Em inglês: Guide to Health Surveillance
Em espanhol: Guía de Vigilancia en Salud
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Guia de Vigilância
em Saúde
Brasília – DF
2014
Sumário
Apresentação | 9
Capítulo 1
Influenza | 13
Doença Meningocócica | 41
Outras Meningites | 55
Capítulo 2
Coqueluche | 87
Difteria | 105
Poliomielite/Paralisia Flácida Aguda | 123
Sarampo | 137
Rubéola | 157
Síndrome da Rubéola Congênita | 175
Varicela/Herpes Zóster | 187
Tétano Acidental | 201
Tétano Neonatal | 213
Capítulo 3
Botulismo | 225
Cólera | 237
Doenças Diarreicas Agudas | 257
Febre Tifoide | 273
Capítulo 4
Infecção pelo HIV e Aids | 285
Hepatites Virais | 311
Sífilis Adquirida e em Gestantes | 325
Sífilis Congênita | 333
Capítulo 5
Hanseníase | 345
Tuberculose | 379
Capítulo 6
Febre Amarela | 419
Febre do Nilo Ocidental | 437
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses | 445
Capítulo 7
Dengue | 459
Febre de Chikungunya | 483
Capítulo 8
Doença de Chagas | 505
Leishmaniose Tegumentar Americana | 529
Leishmaniose Visceral | 547
Malária | 569
Capítulo 9
Esquistossomose Mansoni | 605
Geo-Helmintíases | 617
Tracoma | 623
Capítulo 10
Hantaviroses | 637
Leptospirose | 651
Peste | 673
Raiva | 687
Capítulo 11
Acidentes por Animais Peçonhentos | 719
Capítulo 12
Intoxicação Exógena | 741
Vigilância em Saúde do Trabalhador | 749
Violência Interpessoal/Autoprovocada | 761
Capítulo 13
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias | 775
Equipe de Colaboradores | 803
Apresentação
Esta primeira edição do Guia de Vigilância em Saúde (GVS), editada pela Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS), vem substituir e ampliar o escopo
do Guia de Vigilância Epidemiológica (GVE). Desde o ano de sua primeira edição – em
1985 – até os dias atuais (com sua sétima edição publicada em 2009), as edições do GVE
cumpriram o papel de orientar as ações de vigilância, prevenção e controle de doenças de
importância na saúde pública no país.
Diante de um novo contexto, em que novas estratégias e tecnologias foram incorporadas
às ações de saúde pública e a vigilância em saúde é entendida como “um processo contínuo
e sistemático de coleta, consolidação, disseminação de dados sobre eventos relacionados
à saúde, visando o planejamento e a implementação de medidas de saúde pública para a
proteção da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agravos e doenças, bem
como para a promoção da saúde” (Portaria nº 1.378/2013), fez-se necessário rever e atualizar
o conteúdo da última edição do GVE (2009). Desta forma, esta edição atualiza as estratégias
e recomendações relacionadas às ações de saúde pública para o enfrentamento das doenças
transmissíveis e incorpora novos textos sobre temas que, a partir da publicação da Portaria
no 1.271 de 2014, passaram a compor a Lista Nacional de Notificação Compulsória de
Doenças, Agravos e Eventos de Saúde Pública.
O processo de revisão e atualização deste GVS constituiu uma oportunidade de
revisão e decisão sobre as recomendações adotadas pelo Ministério da Saúde acerca destes
problemas de saúde pública, para garantir que as orientações constantes em cada capítulo
fossem inequívocas e pudessem, baseadas nas melhores evidências disponíveis, orientar as
práticas de vigilância em saúde em todo o território nacional.
O GVS, dadas as características da área, é mais do que um instrumento de informação.
Contempla também as dimensões de “protocolos de conduta”, baseadas na aplicação do
conhecimento científico no contexto do Sistema Único de Saúde (SUS) e de normas técnicas
que orientam a atuação dos profissionais para o controle de doenças de importância em
saúde pública.
Com esta mesma perspectiva, espera-se que novas revisões atualizem os textos
que compõem este GVS, na medida da produção de novas evidências científicas, e que
constituam sínteses de novos processos de reflexão e escolhas para o aprimoramento das
ações da vigilância em saúde no âmbito do SUS.
Com as tecnologias de comunicação e informação eletrônicas cada vez mais
disseminadas, a atualização passa a ter uma nova dinâmica, com a revisão contínua de
conteúdos sempre que haja novas evidências ou estratégias.
9
Para a elaboração deste GVS, como nas edições anteriores, parte do conteúdo de alguns
textos foi mantida, em um processo de construção coletiva e histórica. Este reconhecimento
impõe o agradecimento a todos os profissionais, gestores e colaboradores que participaram
da elaboração das edições anteriores, bem como aos editores, às equipes técnicas da SVS/
MS e membros de seus comitês técnicos assessores e demais colaboradores que participaram
com empenho desta edição.
A despeito da colaboração de centenas de profissionais neste processo, garante-se
a autoria institucional à Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde pelas
recomendações contidas neste GVS, como instituição coordenadora do Sistema Nacional
de Vigilância em Saúde.
Finalmente, espera-se que o uso cotidiano deste GVS dissemine as informações e
recomendações que possam contribuir para a institucionalização e aprimoramento das
práticas da vigilância em saúde de forma integrada à rede de serviços de saúde em todos
os municípios deste país e, em última instância, que estas práticas qualificadas possam
melhorar, em alguma medida, a saúde da população brasileira. Com as tecnologias de
comunicação e informação eletrônicas cada vez mais disseminadas, a atualização passa
a ter uma nova dinâmica, com a revisão contínua de conteúdos sempre que haja novas
evidências ou estratégias.
Jarbas Barbosa da Silva Jr
Editor Geral
10
CAPÍTULO
Influenza
Doença Meningocócica
Outras Meningites
1
Inluenza
INFLUENZA
CID 10: J11
Influenza sazonal
Características gerais
Descrição
Infecção viral aguda do sistema respiratório, de elevada transmissibilidade e distribuição global. Um indivíduo pode contraí-la várias vezes ao longo da vida. Em geral, tem
evolução autolimitada, podendo, contudo, apresentar-se de forma grave.
Sinonímia
Gripe e inluenza humana.
Agente etiológico
O vírus inluenza, pertencente à família Ortomixiviridae, possui RNA de hélice única
e se subdivide em três tipos antigenicamente distintos: A, B e C.
O vírus tipo A é mais suscetível às variações antigênicas, e periodicamente sofre alterações em sua estrutura genômica, o que contribui para a existência de diversos subtipos.
São responsáveis pela ocorrência da maioria das epidemias de inluenza e classiicados de
acordo com os tipos de proteínas que se localizam em sua superfície, chamadas de hemaglutinina (H) e neuraminidase (N). A proteína H está associada à infecção das células do
trato respiratório superior, onde o vírus se multiplica, enquanto a proteína N facilita a saída
das partículas virais do interior das células infectadas. O vírus inluenza tipo A infecta o
homem, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves; o tipo B infecta exclusivamente humanos; e o tipo C, humanos e suínos.
O vírus tipo B sofre menos variações antigênicas e, por isso, está associado com epidemias mais localizadas.
O vírus tipo C é antigenicamente estável, provoca doença subclínica e não ocasiona
epidemias, motivo pelo qual merece menos destaque em saúde pública.
Reservatório
O homem, suínos, equinos, focas e aves são os principais reservatórios. As aves migratórias, principalmente as aquáticas e as silvestres, desempenham importante papel na
disseminação natural da doença entre distintos pontos do globo terrestre.
Modo de transmissão
Em geral, a transmissão ocorre dentro da mesma espécie, exceto entre os suínos, cujas
células possuem receptores para os vírus humanos e aviários.
13
Guia de Vigilância em Saúde
A transmissão direta (pessoa a pessoa) é mais comum e ocorre por meio de gotículas,
expelidas pelo indivíduo infectado com o vírus inluenza, ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmissão pelo ar, pela inalação de partículas residuais, que podem
ser levadas a distâncias maiores que 1 metro.
Também há evidências de transmissão pelo modo indireto, por meio do contato com
as secreções de outros doentes. Nesse caso, as mãos são o principal veículo, ao propiciarem
a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eiciência
da transmissão por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais,
como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminação e o contato
com a superfície contaminada.
A infecciosidade está relacionada com a excreção viral pelo trato respiratório superior,
porém a correlação entre a excreção viral nasofaríngea e a transmissão é incerta e pode
variar, particularmente em função do nível de imunidade preexistente.
Período de incubação
Em geral, de 1 a 4 dias.
Período de transmissibilidade
Indivíduos adultos saudáveis infectados transmitem o vírus entre 24 e 48 horas antes
do início de sintomas, porém em quantidades mais baixas do que durante o período
sintomático. Nesse período, o pico da excreção viral ocorre principalmente entre as
primeiras 24 até 72 horas do início da doença, e declina até níveis não detectáveis por volta
do 5º dia, após o início dos sintomas.
Pessoas com alto grau de imunodepressão podem excretar vírus por semanas ou meses.
As crianças, comparadas aos adultos, também excretam vírus mais precocemente,
com maior carga viral e por longos períodos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral.
A imunidade aos vírus inluenza é adquirida a partir da infecção natural ou por meio de
vacinação, sendo que esta garante imunidade apenas em relação aos vírus homólogos da sua
composição. Assim, um hospedeiro que tenha tido uma infecção com determinada cepa terá
pouca ou nenhuma imunidade contra uma nova infecção por uma cepa variante do mesmo
vírus. Isso explica, em parte, a grande capacidade deste vírus em causar frequentes epidemias
e a necessidade de atualização constante da composição da vacina com as cepas circulantes.
Manifestações clínicas
Classicamente, o quadro clínico da inluenza sazonal tem início abrupto, com sintomas de síndrome gripal (SG), como febre, tosse seca, dor de garganta, mialgia, cefaleia e
prostração. Geralmente, tem resolução espontânea em aproximadamente 7 dias, embora a
tosse, o mal-estar e a fadiga possam permanecer por algumas semanas e em alguns casos,
14
Inluenza
principalmente em indivíduos com fatores e/ou condições de risco, pode evoluir para síndome respiratória aguda grave (SRAG). Em crianças com menos de 2 anos de idade, considera-se também como caso de SG: febre de início súbito (mesmo que referida) e sintomas
respiratórios (tosse, coriza e obstrução nasal), na ausência de outro diagnóstico especíico.
Complicações
Alguns casos podem evoluir com complicações, especialmente em indivíduos com
doença crônica, idosos e crianças menores de 2 anos, o que acarreta elevados níveis de
morbimortalidade.
As mais comuns são:
• pneumonia bacteriana e por outros vírus;
• sinusite;
• otite;
• desidratação;
• piora das doenças crônicas;
• pneumonia primária por inluenza, que ocorre predominantemente em pessoas
com doenças cardiovasculares (especialmente doença reumática com estenose mitral) ou em mulheres grávidas.
A principal complicação são as pneumonias, responsáveis por um grande número de
internações hospitalares no país.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
O quadro clínico inicial da doença é caracterizado como SG. O diagnóstico depende
da investigação clínico-epidemiológica e do exame físico.
Diagnóstico laboratorial
A amostra clínica preferencial é a secreção da nasofaringe (SNF). Considerando a
inluenza sazonal, o período para coleta é preferencialmente até o 7º dia de início dos sintomas.
O diagnóstico laboratorial pela pesquisa de vírus da inluenza é um dos componentes
da vigilância de inluenza, a qual se baseia nas estratégias de vigilância sentinela de SG,
SRAG em unidade de terapia intensiva (UTI) e vigilância universal da SRAG.
Nas unidades de saúde sentinelas de SG preconiza-se a coleta de cinco amostras de
SNF e/ou orofaringe, conforme a técnica de coleta, por semana epidemiológica (SE).
Para as unidades de saúde sentinelas de SRAG, devem ser coletadas amostras de todos
os casos de SRAG internados em UTI. Para a vigilância universal de SRAG, a coleta de
amostras deve ocorrer em todos os casos hospitalizados.
As amostras são processadas por biologia molecular, pela técnica de reação em cadeia
da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR em tempo real). Nos laboratórios que ainda não realizam as técnicas moleculares, as amostras devem ser processadas pelo método
15
Guia de Vigilância em Saúde
da imunoluorescência indireta (IFI). Na técnica de IFI, utiliza-se um painel de soros que
detecta, além das inluenzas A e B, outros vírus respiratórios de interesse (vírus sincicial
respiratório, parainluenza 1, 2 e 3 e adenovírus). De forma complementar e para controle
de qualidade, são utilizadas as técnicas de biologia molecular e isolamento viral.
Os exames iniciais são realizados nos Laboratórios Centrais de Saúde Pública (Lacen) e
os complementares, como a caracterização antigênica e genética dos vírus isolados, além da
análise de resistências aos antivirais, nos laboratórios de referência qualiicados pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A caracterização complementar para inluenza, das amostras enviadas pelos laboratórios de referência, é realizada no Centers for Disease Control and
Prevention (CDC), o qual é a referência para as Américas como centro colaborador da OMS.
Orientações sobre coleta, transporte, acondicionamento e envio das amostras estão
descritas no Anexo A.
Diagnóstico diferencial
As características clínicas não são especíicas e podem ser similares àquelas causadas
por outros vírus respiratórios, que também ocorrem sob a forma de surtos e, eventualmente, circulam ao mesmo tempo, tais como rinovírus, parainluenza, vírus sincicial respiratório, adenovírus e coronavírus.
Apesar de os sintomas sistêmicos serem mais intensos na inluenza que nas demais infecções virais, elas cursam com quadro clínico semelhante, daí a denominação de síndrome
gripal, o que torna difícil o diagnóstico diferencial apenas pelo exame clínico.
Desse modo, orienta-se seguir o algoritmo de diagnóstico laboratorial de vírus respiratórios (Figura 1).
Figura 1 – Algoritmo de diagnóstico laboratorial para influenza e outros vírus
respiratórios
Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) - Recepção e preparação de 3 alíquotas da
amostra original: 1 uso e 2 estoques para envio ao laboratório de referência
Protocolo de reação em cadeia da polimerase de transcrição
reversa (RT-PCR) em tempo real para vírus influenza
Inconclusivo
(+)
Influenza
Repetir o protocolo de
RT-PCR em tempo real
Inconclusivo
(+)
Influenza
(-)
influenza
Protocolo de RT-PCR em tempo real
para outros vírus respiratórios
(-)
Influenza
(+)
Outros vírus
De acordo com os critérios
Laboratório de referência
Recepção da amostra - Aspirado de nasofaringe ou swab oro/nasofaringe
Protocolo de RT-PCR
em tempo real
Caracterização
antigênica
Caracterização
genética
Resistência aos
antivirais
De acordo com os critérios
Envio para o Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
16
Imunofluorescência
indireta (IFI)
(-)
Outros vírus
Inluenza
Oportunidade para o resultado laboratorial
Os resultados de tipiicação do vírus inluenza devem ser disponibilizados em tempo
oportuno, com o objetivo de monitorar o vírus e o aumento da circulação.
O prazo para envio oportuno do resultado de diagnóstico laboratorial da inluenza é de
7 dias, contabilizados entre o recebimento da amostra no Lacen e a liberação do resultado.
As amostras biológicas coletadas nas unidades de saúde devem ser encaminhadas aos
Lacen o mais breve possível pela equipe de vigilância epidemiológica local.
Para as análises complementares do vírus inluenza, são pontuados alguns critérios
de envio de amostras do Lacen para seu laboratório de referência regional, conforme a
seguir especiicado.
• Lacen que realiza somente IFI – encaminhar 100% das amostras com resultado
positivo para inluenza e 100% das amostras com resultado inconclusivo.
• Lacen que realiza a RT-PCR em tempo real – encaminhar 100% das amostras com
resultados não subtipável ou inconclusiva para inluenza, independentemente do
cycle threshold (Ct); amostras positivas com Ct≤30, considerando o período sazonal
conforme os seguintes critérios:
- SRAG – no período anterior e posterior a sazonalidade, deve-se encaminhar todas as amostras positivas para inluenza; no período sazonal, deve-se encaminhar
20% das amostras positivas para inluenza.
- SG – durante todo o ano, enviar 20% das amostras positivas para inluenza com
os seguintes critérios:
. Óbitos por SRAG – idade >2 e <65; indivíduos vacinados recentemente contra inluenza; paciente com uso de fosfato de oseltamivir até 2 dias após o
início dos sintomas.
. Casos de SRAG – idade >2 e <65; paciente em uso de fosfato de oseltamivir com
internação prolongada (>10 dias).
. Casos de SG – 20% dos casos positivos para inluenza; amostras de casos positivos de inluenza em trabalhadores de aviculturas e suinoculturas; amostras de
casos de surtos.
As análises complementares dos vírus inluenza (teste de sensibilidade aos antivirais,
caracterização genética e caracterização antigênica) são realizadas pelos laboratórios de referência, conforme luxo e período estabelecidos.
O resultado não subtipável é considerado para aquela amostra com resultado positivo
para inluenza A, em que não foi possível a identiicação do subtipo pela técnica da RT-PCR
em tempo real.
O resultado não subtipado é considerado para aquela amostra em que não se realizou
a análise para determinação do subtipo pela técnica da RT-PCR em tempo real.
Tratamento
Os antivirais, fosfato de oseltamivir (Tamilu®) e zanamivir (Relenza®), são medicamentos de escolha (Quadro 1).
17
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 1 – Posologia e administração dos medicamentos utilizados para o
tratamento de influenza
Droga
Faixa etária
Tratamento
Adulto
Fosfato de
oseltamivir
Criança maior
de 1 ano de
idade
(Tamiflu®)
Criança
menor de 1
ano de idade
75mg, 12 em 12 horas por 5 dias
≤15kg
30mg, 12 em 12 horas por 5 dias
>15kg a 23kg
45mg, 12 em 12 horas por 5 dias
>23kg a 40kg
60mg, 12 em 12 horas por 5 dias
>40kg
75mg, 12 em 12 horas por 5 dias
<3 meses
12mg, 12 em 12 horas por 5 dias
3 a 5 meses
20mg, 12 em 12 horas por 5 dias
6 a 11 meses
25mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Zanamivir
Adulto
10mg: duas inalações de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias
(Relenza®)
Criança a partir de 7 anos
10mg: duas inalações de 5mg, 12 em 12 horas por 5 dias
Fonte: GSK e CDC.
A indicação de zanamivir somente está autorizada em casos de impossibilidade clínica
da manutenção do uso do fosfato de oseltamivir (Tamilu®). O zanamivir é contraindicado
em menores de 5 anos para tratamento ou quimioproilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo. O zanamivir não pode ser
administrado para paciente em ventilação mecânica porque essa medicação pode obstruir
os circuitos do ventilador.
O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a duração dos sintomas, principalmente em pacientes com imunossupressão.
O Ministério da Saúde (MS) disponibiliza estes medicamentos no Sistema Único de
Saúde (SUS); para isso, é recomendado o uso do receituário simples para a prescrição do
medicamento.
Recomenda-se seguir o protocolo para a classiicação de atendimento e manejo clínico
do paciente suspeito de infecção por inluenza.
Devem ser tratados imediatamente com fosfato de oseltamivir (Tamilu®) os
pacientes com:
• SRAG – indivíduo de qualquer idade com SG e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
- saturação de SpO2 <95% em ar ambiente;
- sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada
de acordo com idade;
- piora nas condições clínicas de doença de base;
- hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente.
• SG – indivíduos considerados com condições de risco para complicações:
- grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
- adultos ≥60 anos; crianças <2 anos;
- população indígena aldeada; indivíduos menores de 19 anos de idade em uso
prolongado de acido acetilsalicílico (risco de síndrome de Reye);
18
Inluenza
- indivíduos que apresentem: pneumopatias (incluindo asma); cardiovasculopatias
(excluindo hipertensão arterial sistêmica); nefropatias; hepatopatias; doenças
hematológicas (incluindo anemia falciforme); distúrbios metabólicos (incluindo
diabetes mellitus); transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem
comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção
cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular cerebral – AVC – ou doenças neuromusculares); imunossupressão
associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros; obesidade (índice de
massa corporal – IMC ≥40 em adultos).
• Indivíduos sem condições de risco para complicações e se o critério médico
considerar necessário.
Informações adicionais para tratamento
Quando ocorrer suspeita de eventos adversos ao antiviral, a notiicação deve ser feita à
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) por meio do Sistema de Notiicações em
Vigilância Sanitária (Notivisa).
Os pacientes que desenvolvem efeitos colaterais gastrointestinais, tais como diarreia,
náusea, vômito, ou outros graves, podem ter a absorção oral do fosfato de oseltamivir reduzida, mas, nesses casos, não há indicação para aumento da dose ou do tempo de utilização. Entretanto, relatos de séries de casos sugerem possível benefício em casos graves ou em pessoas
com imunossupressão, com dose dobrada e prolongamento do tratamento acima de 5 dias.
Para pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento, deve ser
administrada uma dose adicional.
A dose deve ser ajustada em caso de insuiciência renal. Assim, pacientes com clearance de creatinina menor que 30mL/min, a dose deve ser 75mg de 24 em 24 horas. Para
pessoas submetidas à hemodiálise, a dose deve ser 30mg após cada sessão; enquanto para
pacientes em diálise peritoneal, a dose deve ser de 30mg, uma vez por semana.
Orientar o afastamento temporário das atividades de rotina (trabalho, escola), de acordo com cada caso, avaliando o período de transmissibilidade da doença.
Tratamento adjunto de antibiótico com antiviral
Recomenda-se que os médicos sigam as indicações dos protocolos/consensos divulgados pelas sociedades de especialidades, como a Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI),
a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a Sociedade Brasileira
de Medicina da Família e Comunidade (SBMFC) e a Federação Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia (Febrasgo).
Quimioprofilaxia
Os antivirais apresentam de 70 a 90% de eicácia na prevenção da inluenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinação. Entretanto, a quimioproilaxia indiscriminada
não é recomendável, pois pode promover a resistência viral.
19
Guia de Vigilância em Saúde
A quimioproilaxia com antiviral geralmente não é recomendada se o período após a
última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48 horas (considera-se exposta a pessoa que teve contato com caso suspeito ou conirmado para inluenza).
Para ampliar a efetividade da quimioproilaxia, o antiviral deve ser administrado durante a potencial exposição à pessoa com inluenza e continuar por mais 7 dias após a
última exposição conhecida.
Os esquemas terapêuticos para quimioproilaxia da inluenza em adultos e crianças
são apresentados no Quadro 3.
Quadro 3 – Esquemas terapêuticos para quimioprofilaxia de influenza
Droga
Fosfato de
oseltamivir
Faixa etária
Tratamento
Adulto
75mg/dia por 10 dias
Criança
maior de 1
ano de idade
(Tamiflu®)
Criança
menor de 1
ano de idade
Zanamivir
(Relenza®)
≤15kg
30mg/dia por 10 dias
>15kg a 23kg
45 mg/dia por 10 dias
>23kg a 40
kg
60mg/dia por 10 dias
>40kg
75mg/dia por 10 dias
<3 meses
Sob juízo clínico
3 a 11 meses
20mg, 24 em 24 horas, 10 dias
Adulto
10mg: duas inalações de 5mg, 24 em 24 horas por 10 dias
Criança a partir de 5 anos
10mg: duas inalações de 5mg uma vez ao dia por 10 dias
Fonte: GSK e CDC.
Indicações da quimioprofilaxia para influenza
• Pessoas com risco elevado de complicações não vacinadas ou vacinadas há menos de
duas semanas, após exposição a caso suspeito ou conirmado de inluenza.
• Crianças com menos de 9 anos de idade, primovacinadas, que necessitem de uma
2a dose de vacina com intervalo de 1 mês para serem consideradas vacinadas. E
aquelas com condições ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito
ou conirmadas no intervalo entre a 1a e a 2a dose ou com menos de duas semanas
após a 2a dose.
• Pessoas com graves deiciências imunológicas (por exemplo, pessoas que usam medicamentos imunossupressores e pessoas com aids com imunodepressão avançada)
ou outros fatores que possam interferir na resposta à vacinação contra a inluenza,
após contato com pessoa infectada.
• Proissionais de laboratório, não vacinados ou vacinados há menos de 15 dias, e que
20
Inluenza
tenham manipulado amostras clínicas de origem respiratória que contenham o vírus
inluenza sem uso adequado de equipamento de proteção individual (EPI).
• Trabalhadores de saúde, não vacinados ou vacinados há menos de 15 dias, que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis
ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou conirmado de inluenza, sem o
uso adequado de EPI.
• Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência,
durante surtos na instituição.
- Instituição fechada e hospitais de longa permanência – aqueles com pernoite de
residente e trabalhador, tais como: asilos, orfanatos, presídios, hospitais psiquiátricos.
- Surto em instituições fechadas ou hospitais de longa permanência – ocorrência de
dois casos suspeitos ou conirmados para inluenza com vínculo epidemiológico.
- A quimioproilaxia para todos os residentes ou internos é recomendada para
controlar surtos somente se a instituição ou hospital de longa permanência for
destinado para pessoas com condições e fatores de risco para complicações. Neste
caso, indica-se, em surto suspeito ou conirmado de inluenza nesses ambientes,
o uso de quimioproilaxia antiviral para todos os expostos residentes ou internados, independentemente da situação vacinal. Para trabalhadores e proissionais
de saúde, é recomendado, somente para os não vacinados ou vacinados há menos
de duas semanas, a quimioproilaxia com antiviral na instituição por no mínimo duas semanas e até pelo menos 7 dias após a identiicação do último caso.
Características epidemiológicas
A inluenza é uma doença sazonal, de ocorrência anual; em regiões de clima temperado, as epidemias ocorrem quase que exclusivamente nos meses de inverno.
No Brasil, o padrão de sazonalidade varia entre as regiões, sendo mais marcado naquelas com estações climáticas bem deinidas, ocorrendo com maior frequência nos meses
mais frios, em locais de clima temperado.
No século XX, ocorreram três importantes pandemias de inluenza, a gripe espanhola
(1918-20), a gripe asiática (1957-60) e a de Hong Kong (1968-72), que, juntas, resultaram
em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milhão de óbitos.
Uma característica importante das pandemias é a substituição da cepa atual por uma
nova cepa pandêmica. Nesse contexto, a inluenza constitui uma das grandes preocupações
das autoridades sanitárias mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variações antigênicas cíclicas sazonais. Além disso, existe a possibilidade de haver
pandemias, pela alta capacidade de mutação antigênica do vírus inluenza A, inclusive com
troca genética com vírus não humanos, ocasionando rápida disseminação e impacto entre
os suscetíveis não imunes, com grande repercussão social e econômica.
A importância da inluenza como questão de saúde pública cresceu após o ano de
2009, quando se registrou a primeira pandemia do século XXI, devido ao vírus inluenza A
(H1N1) pdm09, com mais de 190 países notiicando milhares de casos e óbitos pela doença.
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Guia de Vigilância em Saúde
Veriica-se maior gravidade em idosos, crianças, pessoas com comprometimento imunológico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
•
•
Monitorar as cepas dos vírus inluenza circulantes no Brasil.
Avaliar o impacto da vacinação contra a doença.
Acompanhar a tendência da morbidade e da mortalidade associadas à doença.
Identiicar grupos e fatores de risco para inluenza.
Responder a situações inusitadas.
Detectar e oferecer resposta rápida à circulação de novos subtipos que poderiam
estar relacionados à pandemia de inluenza.
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
• Estudar a resistência dos antivirais.
Vigilância sentinela da influenza
Rede sentinela em influenza e sua composição
Unidades sentinelas para registro de informação de casos de SG e SRAG são unidades
ou serviços de saúde já implantados e cadastrados no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) e Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Gripe
(SIVEP-Gripe), que atuam na identiicação, registro, investigação e diagnóstico de casos
suspeitos e conirmados.
De acordo com a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014, a rede sentinela em inluenza é composta por unidades de saúde deinidas pelos gestores e técnicos dos municípios, estados e Distrito Federal, sendo habilitadas por processo de pactuação no respectivo
Colegiado de Gestão, segundo o luxo estabelecido pelas Secretarias Municipais de Saúde e
Secretarias Estaduais de Saúde.
Os sítios sentinelas para a vigilância da inluenza estão distribuídos em unidades de saúde de todas as Unidades Federadas (UFs) e têm como objetivo principal identiicar os vírus da
inluenza circulantes no Brasil, para:
• contribuir com a composição da vacina contra inluenza;
• isolar espécimes virais para o envio ao Centro Colaborador de Inluenza referência
nas Américas para a OMS;
• conhecer a patogenicidade e virulência do vírus inluenza circulante em cada período sazonal, visando à orientação terapêutica;
• garantir representatividade mínima da circulação viral em todas as UFs do país,
tanto de casos graves como de casos leves;
• identiicar situação inusitada e precoce de possível novo subtipo viral.
O registro de casos de SG e SRAG deverá ser feito pelas unidades sentinelas e inserido
22
Inluenza
no SIVEP-Gripe, o qual é o instrumento oicial de registro das informações. Tal registro
deve ser realizado de acordo com o luxo estabelecido e organizado em cada UF.
Os casos identiicados em unidades de vigilância sentinela devem ser notiicados pelo
proissional de saúde, no SIVEP-Gripe, no qual estão disponíveis as ichas individuais e
relacionadas ao agregado de casos. O acesso ao sistema é restrito a técnicos.
Para a informação do agregado de SG da unidade sentinela, deve-se selecionar o
número de atendimentos por SG na respectiva semana epidemiológica por faixa etária e sexo,
utilizando, como critérios de inclusão, os atendimentos por: gripe, SG, inluenza, resfriado,
faringite, laringite, amigdalite, traqueíte, infecção das vias aéreas superiores (IVAS), dor de
garganta, rinorreia e laringotraqueíte. Também poderão ser utilizados os seguintes CID 10: J00
Nasofaringite aguda (resfriado comum); J02.9 Faringite aguda não especiicada; J03.9 Amigdalite
aguda não especiicada; J04.0 Laringite aguda; J04.1 Traqueíte aguda; J04.2 Laringotraqueíte
aguda; J06 (todos) Infecção aguda das vias aéreas superiores e não especiicadas; J10 (todos)
Inluenza devido a vírus inluenza identiicado; e J11 (todos) Inluenza devido a vírus inluenza
não identiicado. E para a informação dos agregados de atendimentos de SRAG, selecionar as
internações classiicadas como pneumonia e inluenza de acordo com os códigos CID 10: J09 a
J18 da unidade sentinela, também por semana epidemiológica.
Metas estabelecidas para as unidades sentinelas de influenza
• SG – realizar, no mínimo, 80% de registros (SIVEP-Gripe) e coleta de material por
SE, cinco amostras de SNF; alimentar o Sistema SIVEP-Gripe semanalmente e informar proporção de atendimentos por SG, em relação ao total de atendimentos no
serviço, semanalmente.
• SRAG – registrar, no mínimo, 80% dos casos de SRAG internados na UTI, com
devida coleta de amostra, envio ao Lacen e digitação no SIVEP-Gripe, semanalmente. Coletar, do total dos casos registrados, 80% de amostra. Realizar em 90%
das semanas epidemiológicas registro do número de internações que ocorreram na
instituição por CID 10: J09 a J18.
As metas estabelecidas para as unidades sentinelas de inluenza serão monitoradas
conforme a Portaria no 183, de 30 de janeiro de 2014. O não cumprimento implicará a suspensão do repasse inanceiro.
Vigilância universal de SRAG
A vigilância universal de SRAG foi implantada no Brasil em 2009, em decorrência da
pandemia de inluenza e, a partir deste fato, o Ministério da Saúde incluiu esta notiicação
na rotina dos serviços de vigilância em saúde.
Definição de caso
Vigilância sentinela
• SG – indivíduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse e com início
dos sintomas nos últimos 7 dias.
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Guia de Vigilância em Saúde
• SRAG – indivíduo com febre, mesmo que referida, acompanhada de tosse ou dor de
garganta que apresente dispneia e que foi hospitalizado em UTI.
Vigilância universal de SRAG
• Caso de SRAG – indivíduo de qualquer idade, internado com SG e que apresente
dispneia ou saturação de O2 <95% ou desconforto respiratório. Deve ser registrado
o óbito por SRAG independentemente de internação.
- Em >6 meses de vida, a SG é caracterizada por febre de início súbito, mesmo que
referida, acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia;
- Em <6 meses de vida, a SG é caracterizada por febre de início súbito, mesmo que
referida, e sintomas respiratórios.
SRAG confirmado para influenza ou outro vírus respiratório
• Indivíduo com SRAG pelo vírus inluenza ou outro vírus respiratório conirmado
por laboratório.
• Caso de SRAG para o qual não foi possível coletar ou processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial e que tenha sido contato próximo de um caso
laboratorialmente conirmado ou pertença à mesma cadeia de transmissão para
inluenza.
Vigilância de surto de SG
• Surto em comunidade fechada ou semifechada – ocorrência de pelo menos três casos de SG ou óbitos, observando-se as datas de início dos sintomas.
• Surto em ambiente hospitalar – ocorrência de pelo menos três casos de SG ou casos
e óbitos conirmados para inluenza vinculados epidemiologicamente, em uma determinada unidade (enfermaria, UTI), observando-se as datas de início dos sintomas, e que tenham ocorrido no mínimo 72 horas após a admissão.
Critério de confirmação de agente etiológico em um surto de SG
Resultado laboratorial positivo em, pelo menos, uma das três amostras coletadas.
Nessa situação, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto, ou seja, integrantes da mesma cadeia de transmissão, deverão ser confirmados por vínculo (critério
clínico-epidemiológico).
Critério de descarte de agente etiológico em um surto de SG
Resultado laboratorial negativo nas amostras coletadas, conservadas e transportadas
de modo adequado ao laboratório. Nessa situação, todos os demais casos de SG relacionados ao surto (mesma cadeia de transmissão) deverão ser descartados por vínculo (critério
clínico-epidemiológico).
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Inluenza
Notificação
O que deve ser notificado?
• Caso de SRAG hospitalizado – deve ser notiicado de forma individual em sistema
informatizado especíico.
• Surto de SG – deve ser notiicado de forma agregada no módulo de surto do
Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan NET), assinalando, no
campo Código do Agravo/Doença da Ficha de Investigação de Surto, o CID J06.
Nos casos de surtos, a vigilância epidemiológica local deverá ser prontamente
notiicada/informada.
Os casos de surto de SG que evoluírem para forma grave, de acordo com a deinição
de caso de SRAG, deverão ser notiicados individualmente em sistema informatizado
especíico.
O que não deve ser notificado?
Casos isolados de SG, com ou sem fator de risco para complicações pela doença, inclusive aqueles para os quais foi administrado o antiviral.
Quando casos isolados de SG forem atendidos em unidades sentinelas e triados para
coleta de amostras, devem ser registrados no SIVEP-Gripe.
Investigação
Caracterização clínico-epidemiológica inicial
Para caracterizar e descrever o evento, a autoridade de saúde local deverá registrar:
• dados de identiicação do paciente;
• antecedentes de exposição;
• tipo de contato com casos semelhantes (contato próximo, utilização de ambiente
comum, entre outros);
• características clínicas dos casos suspeitos, atentando para a existência, no grupo
acometido, de pessoas com fatores de risco para o desenvolvimento de complicações
da doença. Atentar para:
- veriicação da notiicação do surto corresponde à deinição padronizada;
- veriicação da história vacinal (contra inluenza) dos casos;
- descrição sobre se houve indicação e realização de quimioproilaxia;
- destaque de outras informações relevantes, detectadas durante a investigação epidemiológica, que não estão contempladas na icha de investigação de inluenza.
Para efeito operacional, diante da ocorrência de surtos de síndrome gripal serão considerados na cadeia de transmissão apenas os casos identiicados no momento da investigação, não sendo necessária a inclusão dos demais casos identiicados posteriormente,
mesmo que tenham vínculo epidemiológico.
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Guia de Vigilância em Saúde
Medidas de prevenção e controle
Imunização
Vacina influenza (fracionada, inativada)
É realizada anualmente para prevenção da doença.
Pode ser administrada antes da exposição ao vírus e é capaz de promover imunidade
efetiva e segura durante o período de circulação sazonal do vírus.
A composição e a concentração de antígenos hemaglutinina (HA) são atualizadas a
cada ano, em função dos dados epidemiológicos que apontam o tipo e cepa do vírus inluenza que está circulando de forma predominante nos hemisférios Norte e Sul.
A estratégia de vacinação no país é direcionada para grupos prioritários com predisposição para complicações da doença e administrada anualmente. Recomenda-se uma dose
da vacina em primovacinados e uma dose nos anos subsequentes.
Indicação
• Crianças com idades de 6 meses a menos de 2 anos.
• Gestantes.
• Puérperas até 45 dias após o parto.
• Trabalhador de saúde que exerce atividades de promoção e assistência à saúde, atuando na recepção, no atendimento e na investigação de casos de infecções respiratórias, nos serviços públicos e privados, nos diferentes níveis de complexidade, cuja
ausência compromete o funcionamento desses serviços.
• Povos indígenas: para toda a população indígena, a partir dos 6 meses de idade.
• Indivíduos com 60 anos ou mais de idade.
• População privada de liberdade.
• Pessoas que apresentem comorbidades ou condições clínicas especiais, tais como:
- transplantados de órgãos sólidos e medula óssea;
- doadores de órgãos sólidos e medula óssea devidamente cadastrados nos programas de doação;
- imunodeiciências congênitas;
- imunodepressão devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;
- comunicantes domiciliares de pessoas com comprometimento imunológico;
- proissionais de saúde;
- cardiopatias crônicas;
- pneumopatias crônicas;
- asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
- diabetes mellitus;
- ibrose cística;
- trissomias;
- implante de cóclea;
- doenças neurológicas crônicas incapacitantes;
26
Inluenza
- usuários crônicos de ácido acetilsalicílico;
- nefropatia crônica/síndrome nefrótica;
- asma em uso de corticoides inalatório ou sistêmico (moderado ou grave);
- hepatopatias crônicas.
A vacinação de pessoas com comorbidades ou condições clínicas especiais será realizada em todos os postos de vacinação e nos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais (CRIE). Nestes casos, mantém-se a necessidade de prescrição médica, que deverá
ser apresentada no ato da vacinação.
Contraindicação
• Menores de 6 meses de idade.
• Indivíduos com história de reação anailática prévia ou alergia grave relacionada ao
ovo de galinha e seus derivados.
• Indivíduos que, após o recebimento de qualquer dose anterior, apresentaram hipersensibilidade imediata (reação anailática).
Via de administração
• Preferencialmente, por via intramuscular.
• Pode ser administrada na mesma ocasião de outras vacinas ou medicamentos, procedendo-se às aplicações em locais diferentes.
Vigilância dos eventos adversos pós-vacinação
A vacina inluenza é constituída por vírus inativados, o que signiica que contém somente vírus mortos – existindo comprovação de que não podem causar a doença –, além de
possuir um peril de segurança excelente e bons níveis de tolerância. Processos agudos respiratórios (gripe e resfriado) após a administração da vacina signiicam processos coincidentes
e não estão relacionados com a vacina. Os eventos adversos pós-vacinação (EAPV) podem ser
relacionados à composição da vacina, aos indivíduos vacinados, à técnica usada em sua administração, ou a coincidências com outros agravos. De acordo com sua localização, podem ser
locais ou sistêmicos e, de acordo com sua gravidade, podem ser leves, moderados ou graves.
• Manifestações locais – as manifestações locais, como dor e sensibilidade no local da
injeção, eritema e enduração, ocorrem em 10 a 64% dos pacientes, sendo benignas e
autolimitadas, geralmente resolvidas em 48 horas. Em quase todos os casos, há uma
recuperação espontânea e não se requer atenção médica. Os abscessos, normalmente,
encontram-se associados com infecção secundária ou erros na técnica de aplicação.
• Manifestações sistêmicas – é possível também que apareçam manifestações gerais,
leves como febre, mal-estar e mialgia, que podem começar entre 6 e 12 horas após
a vacinação e persistir por 1 a 2 dias. Essas manifestações são mais frequentes em
pessoas que não tiveram contato anterior com os antígenos da vacina – por exemplo,
as crianças.
• Reações de hipersensibilidade – as reações anailáticas são raras e podem ocorrer
devido à hipersensibilidade a qualquer componente da vacina. Reações anailáticas
27
Guia de Vigilância em Saúde
graves relacionadas a doses anteriores também contraindicam doses subsequentes.
• Manifestações neurológicas – raramente algumas vacinas de vírus vivos atenuados
ou mortos podem anteceder a síndrome de Guillain-Barré (SGB), que se manifesta
clinicamente como polirradiculoneurite inlamatória com lesão de desmielinização,
parestesias e deicit motor ascendente de intensidade variável. Geralmente, os sintomas aparecem entre 7 e 21 dias, no máximo até 42 dias (7 semanas) após a exposição
ao possível agente desencadeante. Até o momento, há poucas evidências se a vacina
inluenza pode aumentar o risco de recorrência da SGB em indivíduos com história pregressa desta patologia. Recomenda-se precaução na vacinação dos indivíduos
com história pregressa da SGB, mesmo sabendo ser bastante rara. Os riscos e benefícios devem ser discutidos com o médico.
Para o encerramento apropriado dos casos notiicados de EAPV, o Programa Nacional
de Imunizações (PNI) conta com uma rede de proissionais responsáveis pela notiicação,
investigação e avaliação dos casos nas unidades federadas e com o Comitê Interinstitucional de Farmacovigilância de Vacinas e Outros Imunobiológicos (CIFAVI), composto pela
SVS, Anvisa e INCQS/Fiocruz.
Precauções padrão
A implementação das precauções padrão constitui a principal medida de prevenção da
transmissão entre pacientes e proissionais de saúde e deve ser adotada no cuidado de todos
os pacientes, independentemente dos fatores de risco ou doença de base. Compreendem:
• higienização das mãos antes e após contato com o paciente;
• uso de Equipamentos de Proteção Individual – EPI (avental e luvas, no contato com
sangue e secreções);
• uso de óculos e máscara se houver risco de respingos;
• descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Anvisa.
Precauções para gotículas
Além das precauções padrão, devem ser implantadas as precauções para gotículas,
que serão utilizadas para pacientes com suspeita ou conirmação de infecção por inluenza.
Recomenda-se:
• uso de máscara cirúrgica ao entrar no quarto, com permanência a menos de 1 metro
do paciente – descartá-la após a saída do quarto;
• higienização das mãos antes e depois de cada contato com o paciente (água e sabão
ou álcool gel);
• uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte;
• limitar procedimentos indutores de aerossóis (intubação, sucção, nebulização);
• uso de dispositivos de sucção fechados.
Situações com geração de aerossóis
No caso de procedimentos que gerem aerossóis com partículas <5µm, que podem icar
suspensas no ar por longos períodos (intubação, sucção, nebulização), recomenda-se:
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Inluenza
• uso de EPI - avental e luvas, óculos e máscara (respirador) tipo N95, N99, PFF2 ou
PFF3, pelo proissional de saúde, durante o procedimento de assistência ao paciente;
• manter o paciente preferencialmente em quarto privativo;
• uso de máscara cirúrgica no paciente durante transporte.
Limpeza e desinfecção de superfícies
•
•
•
•
•
Remoção de sujidades com água e sabão ou detergente.
Limpeza com solução de hipoclorito de sódio em pisos e superfícies dos banheiros.
Fricção de outras superfícies e objetos com álcool 70%.
Uso de EPI adequado.
Fazer descarte adequado de resíduos, segundo o regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde da Anvisa.
Medidas que evitam a
transmissão da influenza e outras doenças respiratórias
•
•
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•
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•
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•
•
•
•
Frequente higienização das mãos, principalmente antes de consumir algum alimento.
Utilizar lenço descartável para higiene nasal.
Cobrir nariz e boca quando espirrar ou tossir.
Higienizar as mãos após tossir ou espirrar. No caso de não haver água e sabão, usar
álcool gel.
Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca.
Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas.
Manter os ambientes bem ventilados.
Evitar contato próximo a pessoas que apresentem sinais ou sintomas de inluenza.
Evitar sair de casa em período de transmissão da doença.
Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados).
Adotar hábitos saudáveis, como alimentação balanceada e ingestão de líquidos.
Cuidados no manejo de crianças em creches
• Encorajar cuidadores e crianças a lavar as mãos e os brinquedos, com água e sabão,
quando estiverem visivelmente sujos.
• Encorajar os cuidadores a lavar as mãos, após contato com secreções nasais e
orais das crianças, principalmente quando a criança estiver com suspeita de
síndrome gripal.
• Orientar os cuidadores a observar se há crianças com tosse, febre e dor de garganta,
principalmente quando há notiicação de surto de SG na cidade; os cuidadores devem notiicar os pais quando a criança apresentar os sintomas citados acima.
• Evitar o contato da criança doente com as demais. Recomenda-se que a criança doente ique em casa, a im de evitar a transmissão da doença.
• Orientar os cuidadores e responsáveis pela creche que notiiquem à secretaria de
saúde municipal, caso observem um aumento do número de crianças doentes com
SG ou com absenteísmo pela mesma causa.
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Guia de Vigilância em Saúde
Cuidados adicionais com gestantes (2° e 3° trimestres), bebês,
para evitar infecções secundárias (pneumonia), e parturientes,
para evitar a transmissão da doença ao bebê
• Gestante − buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de síndrome gripal;
na internação para o trabalho de parto, priorizar o isolamento se a gestante estiver
com diagnóstico de inluenza.
• Puérpera − após o nascimento do bebê, se a mãe estiver doente, usar máscara e lavar
bem as mãos, com água e sabão, antes de amamentar e após manipular suas secreções. Essas medidas devem ser seguidas até 7 dias após o início dos sintomas da mãe.
• Bebê − priorizar o isolamento do bebê, junto com a mãe (não utilizar berçários). Os
proissionais e mães devem lavar bem as mãos e os utensílios do bebê (mamadeiras,
termômetros).
Condutas frente a surtos e eventos
A inluenza pode se disseminar rapidamente entre as populações, especialmente as
que vivem em ambientes restritos ou fechados, podendo causar morbidade considerável e
interrupção das atividades diárias. Por isso, é importante que, mediante situações de surto
ou epidemia, sejam adotadas medidas especíicas para interrupção.
Recomendações para
instituições fechadas e hospitais de longa permanência
• Vacinar anualmente todos os residentes e funcionários.
• Realizar coleta de amostra para diagnóstico de inluenza em caso suspeito, até que se
tenham no mínimo dois casos conirmados.
• Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identiicação do último caso.
• Realizar quimioproilaxia nos casos elegíveis, de acordo com orientações do Protocolo de Tratamento de Inluenza (2013).
• Implementar medidas de prevenção – precaução padrão e precaução de gotículas
e aerossóis para todos os residentes e internados com suspeita ou conirmação de
inluenza por 7 dias após o início dos sintomas ou por até 24 horas após o desaparecimento da febre e dos sintomas respiratórios.
• Isolamento em quarto privativo ou, quando não disponível, isolamento de coorte
(pessoas com sintomas compatíveis).
• Evitar visitas. Caso ocorram, usar EPI de acordo com a situação.
Recomendações para escolas
• Não há indicação de quimioproilaxia para comunidade escolar, exceto nas indicações citadas, devendo somente receber quimioproilaxia individual pessoas consideradas com condições e fator de risco para complicações por inluenza, de acordo
com protocolo de tratamento de inluenza.
• Alunos, professores e demais funcionários que adoecerem devem permanecer em
casa até 7 dias após o início dos sintomas.
30
Inluenza
• Não está indicada a suspensão de aulas e outras atividades para controle de surto de
inluenza como medida de prevenção e controle de infecção.
Recomendações para população privada de liberdade
• Vacinar anualmente a população privada de liberdade (carcerária).
• Não há indicação de quimioproilaxia para a população carcerária em caso de surto,
por não se tratar de população de risco de complicação para inluenza. Deve ser feita
a quimioproilaxia somente para pessoas expostas, consideradas com condição ou
fator de risco para complicações.
• O caso suspeito ou conirmado deverá ser mantido em cela individual.
• Evitar trânsito de proissionais entre alas com e sem doentes.
• Realizar coleta de amostra para diagnóstico de inluenza em caso suspeito até que
haja no mínimo dois casos conirmados.
• Realizar busca ativa diária até pelo menos uma semana após a identiicação do último caso.
Medidas adicionais
• Residentes sintomáticos devem ser mantidos, na medida do possível, em seus quartos. Se circularem, deverão usar mascara cirúrgica.
• Limitar aglomeração, considerando a possibilidade de servir refeição no quarto.
• Restringir movimentação dos proissionais que atuam em áreas onde há doentes
para áreas não atingidas pelo surto.
• Evitar novas admissões ou transferência de sintomáticos.
Influenza por novo subtipo viral
Características gerais
Descrição
A inluenza constitui-se em uma das grandes preocupações das autoridades sanitárias
mundiais, devido ao seu impacto na morbimortalidade decorrente das variações antigênicas cíclicas sazonais, havendo maior gravidade entre os idosos, as crianças, os imunodeprimidos, os cardiopatas e os pneumopatas, entre outros. Além disso, existe a possibilidade de
ocorrerem pandemias devido à alta capacidade de mutação antigênica do vírus inluenza
A, inclusive com troca genética com vírus não humanos, ocasionando rápida disseminação
e impacto entre os suscetíveis não imunes, com grande repercussão social e econômica.
Características epidemiológicas
No século XX, ocorreram três importantes pandemias de inluenza (a Gripe Espanhola,
entre 1918-20; a Gripe Asiática, entre 1957-60; e a de Hong Kong, entre 1968-72) que, somadas, resultaram em altas taxas de mortalidade, com quase 1 milhão de óbitos. Uma característica importante das pandemias é que cada nova cepa pandêmica substituía a anterior.
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Guia de Vigilância em Saúde
A importância da inluenza como questão de saúde pública cresceu enormemente
após o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do século XXI, com mais de
190 países notiicando milhares de casos e óbitos pela doença, denominada inluenza pandêmica A (H1N1) 2009. Este novo subtipo viral foi identiicado em abril de 2009, em junho
do mesmo ano foi declarada a fase 6 e, em agosto de 2010, a fase pós-pandêmica.
Uma pandemia de inluenza pode ocorrer quando um vírus não humano ganha a habilidade de transmissão inter-humana (humano para humano) de forma eiciente e sustentada, e espalhando-se globalmente. Os vírus da gripe que têm o potencial para causar uma
pandemia são referidos como "vírus da gripe com potencial pandêmico”.
Exemplos de vírus da gripe com potencial pandêmico incluem inluenza aviária A (H5N1)
e (H7N9), da "gripe aviária". Estes são os vírus não humanos (circulam entre humanos e aves em
algumas partes do mundo). Infecções humanas com esses vírus têm ocorrido raramente, mas se
qualquer um deles passar por mutação poderá adquirir capacidade de infectar seres humanos e
espalhar-se facilmente de pessoa para pessoa, o que poderia resultar em uma pandemia.
A preparação para uma pandemia inclui a vigilância permanente de vírus da gripe humana e animal, avaliações de risco dos vírus da gripe com potencial pandêmico, bem como
o desenvolvimento e aperfeiçoamento de ferramentas de preparação que podem ajudar os
proissionais de saúde pública, no caso de uma pandemia por inluenza, pois a gripe é imprevisível, tal como são as pandemias futuras. Entre as ferramentas e atividades da vigilância, a elaboração de um plano de preparação para uma possível pandemia é fundamental,
tanto pelos gestores do nível nacional como pelos gestores das Unidades Federadas.
Notificação
Todo caso suspeito de inluenza por novo subtipo de inluenza deve ser notiicado
imediatamente à Secretaria de Saúde do Município, Estado, Distrito Federal ou diretamente
ao Ministério da Saúde por um dos seguintes meios:
• Telefone: 0800-644-6645
• E-mail: notiica@saude.gov.br
• Site: www.saude.gov.br/svs.
Bibliografia
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35
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para coleta, armazenamento, transporte e envio de
amostras para diagnóstico laboratorial de influenza
Coleta de amostras
Indicação
Diante de um caso de síndrome gripal ou síndrome respiratória aguda grave
(apresentando ou não fator de risco para complicações), poderão ser coletadas amostras
clínicas de secreção de nasofaringe e/ou orofaringe (conforme a técnica de coleta) para
detecção de vírus respiratório.
• Síndrome gripal (SG) – a coleta deve ser realizada nas unidades sentinelas mediante
o cumprimento da deinição de caso, oportunidade de coleta (até o 7º dia do início
dos sintomas) e a meta de coleta de cinco casos de SG por semana em cada unidade
sentinela de SG.
• Síndrome respiratória aguda grave (SRAG) – a coleta deve ser realizada em todos
os casos de SRAG hospitalizados, incluindo os casos em UTI em unidades de saúde
sentinelas da inluenza.
• Surto de SG: devem ser coletadas amostras clínicas de no máximo três casos de SG
que estiverem até o 7° dia de início dos sintomas. Sugere-se que a coleta seja feita em
casos situados em distintos pontos da mesma cadeia de transmissão. Em situações
de surto, as coletas de amostras clínicas devem ser realizadas na unidade de saúde
mais próxima ou dentro do próprio ambiente, se houver condições de minimizar a
transmissão do agente infeccioso durante o procedimento.
Técnica para a coleta
Na coleta de amostras de trato respiratório para o diagnóstico laboratorial da
inluenza, deve-se maximizar a colheita de células epiteliais infectadas pelo vírus. Aspirados
nasofaríngeos (ANF) têm um maior teor celular e são superiores aos swabs nasofaríngeos
e orofaríngeos (SNF) no que concerne ao isolamento do vírus inluenza. Os swabs e as
lavagens de garganta são de uso limitado no diagnóstico de inluenza, uma vez que a maior
parte das células capturadas por meio desta técnica é do epitélio escamoso. Os ANF, SNF
e as lavagens são aceitos para a cultura, imunoluorescência, e detecção de antígeno viral.
• Na impossibilidade de utilizar a técnica de aspirado de nasofaringe, como alternativa, poderá ser utilizada a técnica de swab combinado de nasofaringe e orofaringe
(Figura 1), exclusivamente com swab de Rayon.
• Não deverá ser utilizado swab de algodão, pois o mesmo interfere nas metodologias
moleculares utilizadas.
36
Inluenza
• As amostras de secreção respiratória devem ser mantidas em temperatura adequada
de refrigeração (4 a 8°C) e encaminhadas aos Lacen, preferencialmente no mesmo
dia da coleta.
Figura 1 – Técnicas para a coleta de aspirado nasofaríngeo e swab combinado
Aspirado nasofaríngeo
Swab combinado
Swab nasal
Swab oral
Acondicionamento, transporte e envio de amostras para diagnóstico
Todas as unidades coletoras (unidades de saúde) deverão encaminhar as amostras,
devidamente embaladas e armazenadas, aos Lacen, acompanhadas da icha epidemiológica
devidamente preenchida.
As amostras deverão ser acondicionadas em tripla embalagem, de maneira a que se
mantenha a temperatura adequada (4 a 8°C), até a chegada ao Lacen.
O Lacen deverá acondicionar a amostra em caixas especíicas (UNB3373) para transporte de substâncias infecciosas, preferencialmente em gelo seco. Na impossibilidade de
obter gelo seco, a amostra poderá ser congelada a -70°C e encaminhada em gelo reciclável.
Atualmente, a Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública da Secretaria de
Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (CGLAB/SVS/MS) disponibiliza aos Lacen
serviço de transporte das amostras biológicas para os respectivos Laboratórios de Referência, duas vezes por semana, para realizar exames complementares e de maior complexidade.
O envio e a comunicação com a informação do “número de conhecimento aéreo” devem ser imediatos para o respectivo laboratório de referência. O transporte das amostras
deve obedecer as Normas da Associação Internacional de Transporte Aéreo (International
Air Transport Association – IATA).
Indicação para a coleta de amostras em situação de óbito
Recomenda-se a realização apenas nos locais com capacidade técnica para coletar
amostras para um possível diagnóstico post-mortem dos casos de SRAG, sem diagnóstico
etiológico prévio e em situações especiais indicadas pela vigilância epidemiológica.
Os ácidos nucleicos virais podem ser detectados em diversos tecidos, principalmente
de brônquios e pulmões, os quais constituem espécimes de primeira escolha para o diagnóstico laboratorial de vírus inluenza pela técnica de reação em cadeia da polimerase de
transcrição reversa (RT-PCR) em tempo real. Devem ser coletados, no mínimo, oito fragmentos de cada tecido com dimensões aproximadas de 1 a 3cm.
37
Guia de Vigilância em Saúde
Amostras de outros sítios das vias aéreas também podem ser submetidas a culturas e
a ensaios moleculares. Desta forma, as amostras coletadas de órgãos diferentes devem ser
acondicionadas em recipientes separados e devidamente identiicados.
Os pontos anatômicos para a coleta de amostras são:
• região central dos brônquios (hilar), dos brônquios direito e esquerdo e da traqueia
proximal e distal;
• parênquima pulmonar direito e esquerdo;
• tonsilas e mucosa nasal;
• fragmentos do miocárdio (ventrículo direito e esquerdo), do sistema nervoso central
(córtex cerebral, gânglios basais, ponte, medula e cerebelo) e do músculo esquelético
de pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomiólise, respectivamente;
• espécimes de qualquer outro órgão, mostrando aparente alteração macroscópica,
podem ser encaminhados para investigação da etiologia viral.
No entanto, considerando a principal infecção secundária à inluenza, foram contempladas neste item orientações para coleta de amostras para o diagnóstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnóstico histopatológico.
Acondicionamento das amostras
Para diagnóstico viral
• As amostras frescas coletadas de diferentes sítios das vias respiratórias ou de qualquer outra localização anatômica devem ser acondicionadas individualmente, em
recipientes estéreis, e imersas em meio de transporte viral ou solução salina tamponada (PBS pH 7.2), suplementadas com antibióticos.
• Imediatamente após a coleta, os espécimes, identiicados com sua origem tecidual,
devem ser congelados e transportados em gelo seco.
Para diagnóstico diferencial bacteriano
• As amostras frescas coletadas de diferentes sítios das vias respiratórias ou de qualquer
outra localização anatômica devem ser acondicionadas individualmente, em recipientes estéreis, e imersas em solução salina tamponada (PBS pH 7.2), sem antibióticos.
• Imediatamente após a coleta, os espécimes, identiicados com sua origem tecidual,
devem ser mantidos e transportados sob refrigeração (4°C) ao laboratório para diagnóstico.
Para diagnóstico histopatológico
• A coleta de amostras para realização do diagnóstico histopatológico deve ser feita
observando-se os protocolos em vigência nos serviços locais de patologia.
• Acondicionar as amostras em frasco de vidro, com boca larga, com formalina tamponada a 10%.
• Utilizar paraina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de
carnaúba etc.) no processo de parainização dos fragmentos.
38
Inluenza
Envio de amostras e documentação necessária
• Ficha completa de notiicação (Sinan e/ou SIVEP-Gripe), de solicitação de exame
do indivíduo, sistema (GAL) ou outro disponível, com o endereço para envio do
resultado laboratorial.
• Resumo do histórico clínico.
• Cópia de qualquer resultado laboratorial pertinente.
• Cópia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia.
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Doença Meningocócica
DOENÇA MENINGOCÓCICA
CID 10: A39.0 – Meningite Meningocócica;
A39.2 – Meningococcemia aguda
Características gerais
Descrição
A doença meningocócica é uma infecção bacteriana aguda. Quando se apresenta na forma
de doença invasiva, caracteriza-se por uma ou mais síndromes clínicas, sendo a meningite
meningocócica a mais frequente delas e a meningococcemia a forma mais grave.
Agente etiológico
A Neisseria meningitidis (meningococo) é um diplococo gram-negativo, aeróbio, imóvel,
pertencente à família Neisseriaceae. A composição antigênica da cápsula polissacarídica permite a classiicação do meningococo em 12 diferentes sorogrupos: A, B, C, E, H, I, K, L, W, X, Y
e Z. Os sorogrupos A, B, C, Y, W e X são os principais responsáveis pela ocorrência da doença
invasiva e, portanto, de epidemias. Os meningococos são também classiicados em sorotipos
e sorossubtipos, de acordo com a composição antigênica das proteínas de membrana externa
PorB e PorA, respectivamente.
A N. meningitidis demonstrou ter a capacidade de permutar o material genético que é responsável pela produção da cápsula e, com isso, alterar o sorogrupo. Como a proteção conferida
pelas vacinas é sorogrupo especíica, esse fenômeno pode ter consequências no uso e formulação das vacinas antimeningocócicas.
A caracterização genética de isolados de meningococo, que pode ser efetuada por diferentes métodos moleculares, é usada para monitorar a epidemiologia da doença meningocócica,
permitindo a identiicação de um clone epidêmico, assim como a permuta capsular entre cepas.
Reservatório
O homem, sendo a nasofaringe o local de colonização do microrganismo. A colonização
assintomática da nasofaringe pela N. meningitidis caracteriza o estado de portador que ocorre
frequentemente, chegando a ser maior que 10% em determinadas faixas etárias nos períodos
endêmicos, podendo o indivíduo albergar o meningococo por período prolongado.
As taxas de incidência de portadores são maiores entre adolescentes e adultos jovens e
em camadas socioeconômicas menos privilegiadas.
Modo de transmissão
Contato direto pessoa a pessoa, por meio de secreções respiratórias de pessoas infectadas, assintomáticas ou doentes. A transmissão por fômites não é importante.
Período de incubação
Em média, de 3 a 4 dias, podendo variar de 2 a 10 dias.
41
Guia de Vigilância em Saúde
Após a colonização da nasofaringe, a probabilidade de desenvolver doença meningocócica invasiva dependerá da virulência da cepa, das condições imunitárias do hospedeiro
e da capacidade de eliminação do agente da corrente sanguínea, pela ação de anticorpos
séricos com atividade bactericida mediada pela ativação do complemento. O baço também
exerce um importante papel na eliminação da bactéria na corrente sanguínea.
Período de transmissibilidade
Persiste até que o meningococo desapareça da nasofaringe. Em geral, a bactéria é eliminada da nasofaringe após 24 horas de antibioticoterapia adequada.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral, entretanto, o grupo etário de maior risco são as crianças
menores de 5 anos, principalmente as menores de 1 ano.
A doença meningocócica invasiva ocorre primariamente em pessoas suscetíveis recentemente colonizadas por uma cepa patogênica. Inúmeros fatores de risco têm sido associados, tais como: infecções respiratórias virais recentes (especialmente inluenza), aglomeração no domicílio, residir em quartéis, dormir em acampamento militar ou em alojamentos
de estudantes, tabagismo (passivo ou ativo), condições socioeconômicas menos privilegiadas e contato íntimo com portadores. O risco de desenvolver doença invasiva entre contatos
domiciliares de um doente é cerca de 500 a 800 vezes maior que na população geral.
Asplênia (anatômica ou funcional), deiciência de properdina, de C3 e de componentes terminais do complemento (C5 a C9) também estão associadas a um maior risco de desenvolvimento
de doença meningocócica. As pessoas com tais condições clínicas, em função da incapacidade de
provocar a morte intracelular da bactéria, apresentam maior risco de episódios recorrentes de doença meningocócica e, portanto, são consideradas grupos prioritários para proilaxia com vacinas.
Em portadores, a colonização assintomática da nasofaringe por meningococos tipáveis
e não tipáveis e por outras espécies de Neisseria – como, por exemplo, a N. lactamica – acaba
funcionando como um processo imunizante e resulta em produção de anticorpos protetores.
Manifestações clínicas
A infecção invasiva pela N. meningitidis pode apresentar um amplo espectro clínico,
que varia desde febre transitória e bacteremia oculta até formas fulminantes, com a morte
do paciente em poucas horas após o início dos sintomas.
A meningite e a meningococcemia são as formas clínicas mais frequentemente observadas, podendo ocorrer isoladamente ou associadas. A denominação doença meningocócica torna-se apropriada nesse contexto, sendo adotada internacionalmente.
O quadro de meningite pode se instalar em algumas horas, iniciado com intensa sintomatologia, ou mais paulatinamente, em alguns dias, acompanhado de outras manifestações
(Quadro 1), geralmente indistinguíveis de outras meningites bacterianas. A meningite meningocócica é a forma mais frequente de doença meningocócica invasiva e associa-se, em
cerca de 60% dos casos, à presença de lesões cutâneas petequiais bastante características.
42
Doença Meningocócica
Quadro 1 – Sinais e sintomas de meningite bacteriana e meningococcemia
Meningite bacteriana
(meningite meningocócica
e meningite causada por
outras bactérias)
Sinais/sintomas
Doença meningocócica
(meningite meningocócica
com meningococcemia)
Meningococcemia
Sinais e sintomas não específicos comuns
Febrea
Vômitos/náuseas
Letargia
Irritabilidade
Recusa alimentar
Cefaleia
Dor muscular/articular
Dificuldade respiratória
Sinais e sintomas não específicos menos comuns
Calafrios/tremores
Dor abdominal/distensão
Dor/coriza no nariz, ouvido e/ou garganta
NS
NS
Sinais e sintomas mais específicos
Petéquiasb
Rigidez na nuca
Alteração no estado mentalc
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alteração na cor da pele
Choque
Hipotensão
Dor na perna
Extremidades frias
Abaulamento da fontanelad
Fotofobia
Sinal de Kernig
Sinal de Brudzinski
Inconsciência
Estado clínico precário/tóxico
Paresia
Deficit neurológico focale
Convulsões
NS
NS
NS
NS
NS
NS
NS
Sinais de choque
Tempo de enchimento capilar >2 segundos
Alteração na coloração da pele
Taquicardia e/ou hipotensão
Dificuldade respiratória
Dor na perna
Extremidades frias
Estado clínico precário/tóxico
Estado de alteração mental/diminuição da consciência
Baixo débito urinário
Fonte: Nice (2010).
Legenda:
Sinais e sintomas presentes
Sinais e sintomas ausentes
NS
Não se sabe se sinal/sintoma está presente (sem
evidências científicas reportadas)
Nem sempre presente, especialmente em recém-nascidos.
Deve-se estar ciente de que uma erupção pode ser menos visível em tons de pele mais escuras – verificar solas dos pés e mãos.
Inclui delírio, confusão, sonolência e diminuição da consciência.
d
Relevante apenas em crianças menores de 2 anos.
e
Incluindo o envolvimento do nervo craniano e anormalidade da pupila.
a
b
c
43
Guia de Vigilância em Saúde
Em lactentes com meningite, a pesquisa de sinais meníngeos é extremamente difícil e
a rigidez de nuca nem sempre está presente. Nestas circunstâncias, deve-se realizar o exame
cuidadoso da fontanela bregmática:
• abaulamento e/ou aumento de tensão da fontanela, aliados a febre, irritabilidade,
gemência, inapetência e vômitos.
Em lactentes jovens, sobretudo no período neonatal, a suspeita de meningite tornase notadamente mais difícil, pois a sintomatologia e os dados de exame físico são os mais
diversos possíveis:
• no recém-nascido, a febre nem sempre está presente;
• observa-se, muitas vezes, hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulsões, apatia e
irritabilidade que se alternam, respiração irregular e icterícia.
Em 15 a 20% dos pacientes com doença meningocócica, identiicam-se formas de
evolução muito rápidas, geralmente fulminantes, devidas somente à septicemia meningocócica, sem meningite, e que se manifestam por sinais clínicos de choque e coagulação intravascular disseminada (CIVD), caracterizando a síndrome de Waterhouse-Friderichsen.
Trata-se de um quadro de instalação repentina, que se inicia com febre, cefaleia, mialgia e
vômitos, seguidos de palidez, sudorese, hipotonia muscular, taquicardia, pulso ino e rápido, queda de pressão arterial, oligúria e má perfusão periférica.
Suspeita-se da síndrome Waterhouse-Friderichsen nos quadros de instalação precoce, em doente com sinais clínicos de choque e extensas lesões purpúricas. A CIVD que se
associa determina aumento da palidez, prostração, hemorragias, taquicardia e taquipneia.
Um rash maculopapular, não petequial, difícil de distinguir de um exantema de origem viral e geralmente de curta duração, pode estar presente no início do quadro em até
15% das crianças com meningococcemia.
No Quadro 1, são apresentados os principais sinais e sintomas observados nos casos de
meningite bacteriana (meningite meningocócica e meningite causada por outras bactérias)
e doença meningocócica (meningite meningocócica e/ou meningococcemia).
Complicações
As convulsões estão presentes em 20% das crianças com meningite meningocócica.
Sua ocorrência, assim como a presença de sinais neurológicos focais, é menos frequente que
nas meningites por pneumococo ou por Haemophilus inluenzae sorotipo B.
Nos casos de meningococcemia, o coma pode sobrevir em algumas horas. Associa-se
a elevadas taxas de letalidade, geralmente acima de 40%, sendo a grande maioria dos óbitos
nas primeiras 48 horas do início dos sintomas.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos são:
44
Doença Meningocócica
• Cultura – pode ser realizada com diversos tipos de luidos corporais, principalmente líquido cefalorraquidiano (LCR), sangue e raspado de lesões petequeais. É
considerada padrão ouro para diagnóstico da doença meningocócica, por ter alto
grau de especiicidade. Tem como objetivo o isolamento da bactéria para identiicação da espécie, e posteriormente o sorogrupo, sorotipo e sorossubtipo do
meningococo invasivo.
• Exame quimiocitológico do LCR – permite a contagem e o diferencial das células;
e as dosagens de glicose e proteínas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clínica, mas não deve ser utilizado para conclusão do
diagnóstico inal, pelo baixo grau de especiicidade.
• Bacterioscopia direta – pode ser realizada a partir do LCR e outros luidos corpóreos normalmente estéreis e de raspagem de petéquias. A coloração do LCR pela
técnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especiicidade, caracterizar
morfológica e tintorialmente as bactérias presentes – no caso do meningococo, um
diplococo gram-negativo.
• Contraimuneletroforese cruzada (CIE) – o material clínico preferencial para o
ensaio é o LCR e o soro. A técnica detecta os antígenos do meningococo A, B, C e
W presentes na amostra clínica. Apesar de apresentar uma alta especiicidade (em
torno de 90%), a sensibilidade é baixa, especialmente em amostras de soro.
• Aglutinação pelo Látex – detecta o antígeno bacteriano em amostras de LCR e
soro, ou outros luidos biológicos. Partículas de látex, sensibilizadas com antissoros especíicos, permitem, por técnica de aglutinação rápida (em lâmina ou placa),
detectar o antígeno bacteriano nas amostras. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivíduos portadores do fator reumático ou em reações cruzadas com
outros agentes.
• Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) – detecta o DNA da N. meningitidis presente nas amostras clínicas (LCR, soro e sangue total). Também permite a genogrupagem dos sorogrupos do meningococo. A PCR em tempo real (RT-PCR) é uma
modiicação da técnica tradicional de PCR que identiica o DNA alvo com maior
sensibilidade e especiicidade e em menor tempo de reação.
Mais informações sobre os procedimentos técnicos para coleta de amostras, luxos
laboratoriais, informações sobre conservação e transporte de amostras, bem como detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnóstico das meningites, encontramse no Anexo A do texto Outras Meningites.
Diagnóstico diferencial
Dependerá da forma de apresentação da doença.
Nas formas clínicas mais leves, bacteremia sem sepse, deve ser feito com doenças
exantemáticas, principalmente as virais e doenças do trato respiratório superior.
Para meningoccemia, os principais são sepse de outras etiologias, febres hemorrágicas
(dengue, febre amarela, hantavirose), febre maculosa, leptospirose forma íctero-hemorrágica (doença de Weill), malária (Plasmodium falciparum) e endocardite bacteriana.
45
Guia de Vigilância em Saúde
Nas meningites, o diagnóstico diferencial principal deve ser feito com outros agentes
causadores, principalmente o Streptococcus pneumoniae e o Haemophilus inluenzae, além
das formas virais e outras causas de meningoencefalite.
Tratamento
A antibioticoterapia deve ser instituída o mais precocemente possível, de preferência,
logo após a punção lombar e a coleta de sangue para hemocultura. O uso de antibiótico
deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como reposição de líquidos e
cuidadosa assistência.
O Quadro 2 apresenta a recomendação de antibioticoterapia para casos de doença
meningocócica em crianças e adultos.
Quadro 2 – Recomendação de antibioticoterapia para casos de doença
meningocócica
Crianças
Adultos
Antibióticos
Dose (endovenosa)
Intervalo
Penicilina ou
200.000-400.000UI/kg/dia
4/4 horas
Ampicilina ou
200-300mg/kg/dia
6/6 horas
Ceftriaxone
100mg/kg/dia
12/12 horas
Ceftriaxone
2g
12/12 horas
Duração
5 a 7 dias
7 dias
O uso de corticoide nas situações de choque é discutível, pois há controvérsias a respeito da inluência favorável ao prognóstico.
Características epidemiológicas
No Brasil, a doença meningocócica é endêmica, com ocorrência de surtos esporádicos.
O meningococo é a principal causa de meningite bacteriana no país.
Os coeicientes de incidência têm se mantido estáveis nos últimos anos, com aproximadamente 1,5 a 2,0 casos para cada 100.000 habitantes.
Acomete indivíduos de todas as faixas etárias, porém aproximadamente 40 a 50% dos
casos notiicados ocorrem em crianças menores de 5 anos de idade. Os maiores coeicientes
de incidência da doença são observados em lactentes, no primeiro ano de vida.
Nos surtos e epidemias, observam-se mudanças nas faixas etárias afetadas, com aumento de casos entre adolescentes e adultos jovens.
A letalidade da doença no Brasil situa-se em torno de 20% nos últimos anos. Na forma
mais grave, a meningococcemia, a letalidade chega a quase 50%.
Desde a década de 1990, os sorogrupos circulantes mais frequentes no Brasil foram
o C e o B. Após um período de predomínio do sorogrupo B, observa-se, a partir de 2005,
um aumento no número e na proporção de casos atribuídos ao sorogrupo C em diferentes
regiões do país.
46
Doença Meningocócica
Em meados de 2010, devido ao aumento de circulação do sorogrupo C e à alta incidência da doença observada em crianças, a vacina meningocócica conjugada contra o
sorogrupo C foi introduzida no calendário de vacinação da criança.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
•
•
Monitorar a situação epidemiológica da doença meningocócica no país.
Detectar surtos precocemente.
Orientar a utilização e avaliar a efetividade das medidas de prevenção e controle.
Monitorar a prevalência dos sorogrupos e sorotipos de N. meningitidis circulantes.
Monitorar o peril da resistência bacteriana das cepas de N. meningitidis identiicadas.
Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
Definição de caso
Suspeito
Crianças acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vômitos, rigidez da
nuca e outros sinais de irritação meníngea (Kernig e Brudzinski), convulsões e/ou manchas
vermelhas no corpo.
Nos casos de meningococcemia, atentar para eritema/exantema, além de sinais e sintomas inespecíicos (sugestivos de septicemia), como hipotensão, diarreia, dor abdominal,
dor em membros inferiores, mialgia, rebaixamento do sensório, entre outros.
Em crianças abaixo de 1 ano de idade, os sintomas clássicos acima referidos podem
não ser tão evidentes. É importante considerar, para a suspeita diagnóstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e veriicar a existência de abaulamento de fontanela.
Confirmado
• Todo paciente que cumpra os critérios de caso suspeito e cujo diagnóstico seja conirmado por meio dos exames laboratoriais especíicos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/
ou Látex.
• Ou todo paciente que cumpra os critérios de caso suspeito e que apresente história
de vínculo epidemiológico com caso conirmado laboratorialmente para N. meningitidis por um dos exames laboratoriais especíicos, mas que não tenha realizado
nenhum deles.
• Ou todo paciente que cumpra os critérios de caso suspeito com bacterioscopia da
amostra clínica com presença de diplococo Gram-negativo.
• Ou todo paciente que cumpra os critérios de caso suspeito com clínica sugestiva de
doença meningocócica com presença de petéquias (meningococcemia).
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico conirmado de outra doença.
47
Guia de Vigilância em Saúde
Notificação
Doença de notiicação compulsória, sendo os surtos e os aglomerados de casos ou
óbitos de notiicação imediata.
Todos os casos suspeitos ou conirmados devem ser notiicados às autoridades competentes, por proissionais da área de assistência, vigilância e pelos de laboratórios públicos e
privados, por intermédio de contato telefônico, fax, e-mail ou outras formas de comunicação. A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite.
Investigação
Deve ser realizada para obtenção de informações quanto à caracterização clínica do caso
(incluindo a análise dos exames laboratoriais) e as possíveis fontes de transmissão da doença.
A Ficha de Investigação de Meningite é o instrumento utilizado para a investigação.
Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informação for
negativa. Outras informações podem ser incluídas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos referentes à notiicação (dados gerais, do caso e de
residência).
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
As fontes de coleta de dados são entrevista com o proissional de saúde que atendeu o
caso, dados do prontuário, entrevista de familiares e pacientes, quando possível, e pessoas
identiicadas na investigação como contato próximo do caso.
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Veriicar se as informações se enquadram na deinição de caso.
- Veriicar os resultados de exames de sangue/soro e/ou LCR e/ou raspados de lesões petequiais encaminhados ao laboratório.
- Veriicar a evolução clínica do paciente.
• Para identiicação da área de transmissão
- Coletar informações na residência e nos locais usualmente frequentados pelos
indivíduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartéis, igrejas e outros pontos de convívio social em que pode haver contato próximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o período anterior a 15 dias do adoecimento,
para identiicar possíveis fontes de infecção.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
Em relação à identiicação do risco de propagação da transmissão:
- Identiicar todos os contatos próximos e prolongados do caso.
- Investigar a existência de casos secundários e coprimários.
48
Doença Meningocócica
- Veriicar histórico vacinal do paciente e contatos.
- Avaliar a cobertura vacinal do município.
• Coleta e remessa de material para exames
- A coleta de espécimes clínicos (LCR, sangue, e/ou lesões petequiais) para
o diagnóstico laboratorial deve ser realizada logo após a suspeita clínica
de doença meningocócica, preferencialmente antes do início do tratamento
com antibiótico.
- A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para
o diagnóstico etiológico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais próximo possível do momento do início do tratamento.
- O material coletado em meio estéril deve ser processado inicialmente no
laboratório local, para orientação da conduta médica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de N. meningitidis já isolada deverá ser encaminhada para
o Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) para realização de diagnóstico
mais especíico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente por médico especializado seguindo
as normas técnicas e luxos recomendados nos anexos A e B do texto Outras
Meningites.
- Nem sempre é possível aguardar os resultados laboratoriais para instituição das
medidas de controle cabíveis, embora sejam imprescindíveis para conirmação
do caso, direcionamento das medidas de controle e orientação para o encerramento das investigações.
É obrigatória a coleta de material clínico do paciente para realização dos exames
laboratoriais para conirmação do diagnóstico etiológico e identiicação do sorogrupo de N. menigitidis circulante.
Análise de dados
Esta é uma etapa fundamental da investigação epidemiológica e corresponde à interpretação dos dados coletados em seu conjunto. Esta análise deverá ser orientada por
algumas perguntas, tais como:
• Qual foi – ou quais foram – a(s) fonte(s) de infecção?
• O caso sob investigação transmitiu a doença para outra(s) pessoa(s)?
• Trata-se de caso(s) isolado(s), ou de um surto?
• Existem medidas de controle a serem executadas?
Isso signiica que a investigação epidemiológica não se esgota no preenchimento da
icha de investigação de um caso. A análise rotineira dos dados registrados no banco do Sinan é considerada atividade fundamental para que se alcance o objetivo inal da Vigilância
Epidemiológica, que é o controle das doenças.
Algumas atividades consideradas inerentes à vigilância da doença meningocócica são:
• Acompanhamento semanal do número de casos de doença meningocócica por município, para detectar surtos.
49
Guia de Vigilância em Saúde
• Análise da situação epidemiológica da doença meningocócica utilizando os indicadores de morbimortalidade: incidência, mortalidade e letalidade por faixa etária,
sazonalidade, sorogrupo circulante, entre outros.
• Análise de indicadores operacionais da vigilância: oportunidade de realização da
quimioproilaxia, oportunidade de investigação e encerramento dos casos, percentual de meningites bacterianas conirmadas por critério laboratorial, cobertura vacinal, entre outros.
Encerramento dos casos
Deve ser realizado após a veriicação de todas as informações necessárias para a conclusão do caso.
O encerramento de um caso de doença meningocócica pode ser realizado pelos seguintes critérios:
• critério laboratorial especíico (cultura, PCR, CIE ou Látex) – caso com identiicação da N. meningitidis na cultura de amostras clínicas, ou com detecção do DNA
da bactéria por PCR na amostra clínica, ou com presença de antígenos bacterianos
na amostra clínica detectados por CIE ou Látex.
• critério laboratorial inespecíico (bacterioscopia) – caso com presença de diplococos Gram-negativos na amostra clínica.
• critério de vínculo epidemiológico – caso sem exames laboratoriais positivos, mas
que teve contato próximo com caso conirmado por critério laboratorial especiico
em um período anterior, de até 15 dias, ao aparecimento dos sintomas.
• critério clínico – caso de meningococcemia ou de meningite meningocócica associada à meningococcemia, sem exames laboratoriais positivos.
• necropsia – óbito com achados anatomopatológicos compatíveis com meningite
meningocócica e/ou meningococcemia.
Veriicar, na tabela de inconsistência entre Etiologia e Critério Diagnóstico, no
Anexo C do capítulo Outras Meningites, se o critério de conirmação está consistente
com a etiologia.
Relatório inal
Os dados da investigação em situações de surto ou aglomerado de casos ou óbitos
deverão ser sumarizados em um relatório com informações sobre a distribuição dos casos
por tempo, lugar e pessoa.
Medidas de prevenção e controle
Objetivos
• Prevenir casos secundários entre os contatos próximos de um caso suspeito de doença meningocócica.
• Prevenir casos de doença meningocócica entre crianças menores de 1 ano.
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Doença Meningocócica
Quimioprofilaxia
A quimioproilaxia, embora não assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem
sido adotada como uma medida eicaz na prevenção de casos secundários. Os casos secundários são raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir do primeiro caso.
O risco de doença entre os contatos próximos é maior durante os primeiros dias após o
início da doença, o que requer que a quimioproilaxia seja administrada o mais rápido possível.
Está indicada para os contatos próximos de casos suspeitos de doença meningocócica.
Contatos próximos são os moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham o mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), comunicantes de creches e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
A quimioproilaxia também está indicada para o paciente no momento da alta ou na
internação no mesmo esquema preconizado para os contatos próximos, exceto se o tratamento da doença foi realizado com cetriaxona.
Não há recomendação para os proissionais da área de saúde que atenderam o caso de
doença meningocócica, exceto para aqueles que realizaram procedimentos invasivos (intubação orotraqueal, passagem de cateter nasogástrico) sem utilização de equipamento de
proteção individual adequado (EPI).
O antibiótico de escolha para a quimioproilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos, preferencialmente até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o período de incubação da doença. Alternativamente, outros antibióticos podem ser utilizados para a quimioproilaxia (Quadro 3). A recomendação para uso
preferencial e/ou restrito da rifampicina, além do tratamento da tuberculose no país, visa
evitar a seleção de cepas resistentes de meningococos.
Em relação às gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioproilaxia,
pois não há evidências de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratogênicos. A relação
risco/benefício do uso de antibióticos pela gestante deverá ser avaliada pelo médico assistente.
Quadro 3 – Esquema quimioprofilático indicado para doença meningocócica
Droga
Idade
<1 mês
Rifampicina
Crianças ≥1
mês e adultos
Dose
5mg/kg/dose
12/12 horas
10mg/kg/dose (máximo de 600mg)
12/12 horas
Duração
2 dias
<12 anos
125mg; intramuscular
≥12 anos
250mg; intramuscular
>18 anos
500mg; uso oral
Ceftriaxona
Ciprofloxacino
Intervalo
Dose única
Dose única
51
Guia de Vigilância em Saúde
Todos os contatos próximos de um caso de doença meningocócica, independentemente do estado vacinal, deverão receber a quimioproilaxia. É importante observar o cartão de vacina. As crianças menores de 1 ano que não são vacinadas
devem receber a quimioproilaxia e atualizar o cartão vacinal.
Imunização
A vacinação é considerada a forma mais eicaz na prevenção da doença, e as vacinas
contra o meningococo são sorogrupo ou sorossubtipo especíicas.
São utilizadas na rotina para imunização e também para controle de surtos.
Vacina conjugada contra o meningococo do sorogrupo C
Está disponível no Calendário Básico de Vacinação da Criança do Programa Nacional
de Imunização (PNI/MS). A imunização primária consiste de duas doses, aos 3 e 5 meses
de vida, e o reforço entre 12 e 15 meses de idade.
Também é ofertada nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE),
sendo recomendada nas seguintes situações:
• Asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas.
• Imunodeiciências congênitas da imunidade humoral, particularmente do complemento e de lectina ixadora de manose.
• Pessoas menores de 13 anos com HIV/aids.
• Implante de cóclea.
• Doenças de depósito (distúrbios bioquímicos, geneticamente determinados, nos
quais um defeito enzimático especíico produz um bloqueio metabólico que pode
originar uma doença, por exemplo: doença de Tay-sachs, doença de Gaucher e
doença de Fabry).
• Dependendo da situação epidemiológica, a vacina poderá ser administrada para pacientes com condições de imunodepressão contempladas no referido manual.
É contraindicada para pessoas com hipersensibilidade a qualquer componente deste
imunobiológico. Os eventos adversos são eritema, enduração e dor/sensibilidade no local
da injeção, febre baixa e irritabilidade, sonolência, alteração no sono, perda de apetite, diarreia, vômitos, cefaleia, vesículas, dermatite (inlamação da pele), urticária e prurido. Há
relatos raros de petéquias e púrpuras (manchas purpúreas na pele e mucosas).
Manejo e controle de surto
Os surtos de doença meningocócica estão entre as situações mais desaiadoras para as
autoridades de saúde pública, devido ao potencial de grande morbidade e mortalidade, com
muita repercussão social e nos meios de comunicação.
As respostas sanitárias variam em cada surto e dependerão da identiicação, ou não,
de vínculo epidemiológico entre os casos, das faixas etárias acometidas, da distribuição
geográica e de outros riscos.
52
Doença Meningocócica
O objetivo do manejo dos surtos de doença meningocócica é interromper a cadeia de
transmissão e evitar a ocorrência de novos casos.
No Quadro 4, é apresentado um glossário com o signiicado de termos importantes
para investigação de surto de doença meningocócica.
Quadro 4 – Glossário de termos importantes na investigação de surtos de
doença meningocócica
Termos
Definição
Caso primário
Paciente com doença meningocócica sem história de contato com caso suspeito ou
confirmado
Caso coprimário
Contato próximo que adoece nas primeiras 24 horas do início da manifestação clínica
do caso primário
Caso secundário
Contato próximo que adoece após 24 horas do início da manifestação clínica do caso primário
Portador
Indivíduo colonizado, na nasofaringe, pela N. meningitidis, sem manifestação clínica
da doença
Surto
Ocorrência de casos além do que é esperado para população ou determinado grupo
de indivíduos, em um período específico do tempo, que atendem aos critérios de
surtos comunitários ou institucionais estabelecidos
Surto comunitário
Ocorrência de 3 ou mais casos primários, do mesmo sorogrupo, confirmados por
critério laboratorial específico (Cultura e/ou PCR) em período inferior ou igual a 3
meses, em residentes da mesma área geográfica, que não sejam comunicantes entre
si, resultando em uma taxa de ataque primária ≥10 casos/100.000 habitantes
Surto institucional
Ocorrência de 3 ou mais casos, do mesmo sorogrupo, confirmados por critério
laboratorial específico (Cultura e/ou PCR) em período inferior ou igual a 3 meses,
entre pessoas que compartilham o mesmo ambiente (trabalho, escola, ou outra
instituição) mas que não tenham contato estabelecido uns com os outros, resultando
em um taxa de ataque primária ≥10 casos/100.000 habitantes
Taxa de ataque
primária
(casos/100.000hab.)
TA = [(casos primários do mesmo sorogrupo confirmados no período ≤3 meses)/
(população sob risco)] x 100.000
Os casos secundários devem ser excluídos, e cada grupo de casos coprimários deve ser
considerado como 1 caso
Recomendações para o bloqueio vacinal
A vacinação de bloqueio está indicada nas situações em que haja a caracterização de
um surto de doença meningocócica (Quadro 4), para o qual seja conhecido o sorogrupo
responsável por meio de conirmação laboratorial especíica (cultura e/ou PCR) e haja vacina eicaz disponível.
A vacinação somente será utilizada a partir de decisão conjunta das três esferas de gestão.
A estratégia de vacinação (campanha indiscriminada ou discriminada) será deinida
considerando a análise epidemiológica, as características da população e a área geográica
de ocorrência dos casos.
Todos os procedimentos relacionados com o desencadeamento de campanha de vacinação deverão estar de acordo com as normas técnicas preconizadas pelo Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde (PNI/MS).
Após a vacinação, são necessários de 7 a 10 dias para a obtenção de títulos protetores
de anticorpos. Casos ocorridos em pessoas vacinadas, no período de até 10 dias após a vacinação, não devem ser considerados falhas da vacinação. Esses casos podem ocorrer, visto
que o indivíduo pode ainda não ter produzido imunidade ou estar em período de incubação da doença, que varia de 2 a 10 dias.
53
Guia de Vigilância em Saúde
Bibliografia
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54
Outras Meningites
OUTRAS MENINGITES
Meningites bacterianas
CID 10: G00.0 – Meningite por Haemophilus influenzae
CID 10: G00.1 – Meningite pneumocócica
CID 10: G00.2 – G00.9 – Meningite por outras bactérias
Características gerais
Descrição
Processo inlamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula
espinhal, causado por bactérias.
Agentes etiológicos
Pode ser causada por uma grande variedade de bactérias. A prevalência de cada bactéria está associada a um dos seguintes fatores:
• idade do paciente, porta de entrada ou foco séptico inicial;
• tipo e localização da infecção no sistema nervoso central (SNC);
• estado imunitário prévio;
• situação epidemiológica local.
Os principais agentes bacterianos causadores de meningite estão listados a seguir.
Neisseria meningitidis (meningococo)
No Brasil é a principal causa de meningite bacteriana (tratada em capítulo sobre Doença Meningocócica).
Streptococcus pneumoniae (pneumococo)
Bactéria gram-positiva com característica morfológica esférica (cocos), disposta aos pares.
É alfa-hemolítico e não agrupável. Possui mais de 90 sorotipos capsulares, imunologicamente
distintos, que causam doença pneumocócica invasiva (meningite, pneumonia bacterêmica, sepse e artrite) e não invasiva (sinusite, otite média aguda, conjuntivite, bronquite e pneumonia).
Haemophilus influenzae
Bactéria gram-negativa que pode ser classiicada em seis sorotipos (A, B, C, D, E, F),
a partir da diferença antigênica da cápsula polissacarídica. O H. inluenzae, desprovido de
cápsula, se encontra nas vias respiratórias de forma sapróita, podendo causar infecções
assintomáticas ou doenças não invasivas, tais como bronquite, sinusites e otites, tanto em
crianças quanto em adultos.
55
Guia de Vigilância em Saúde
Outras bactérias
Destacam-se: Mycobacterium tuberculosis; Streptococcus sp. – especialmente os do grupo B; Streptococcus agalactie; Listeria monocytogenes; Staphylococcus aureus; Pseudomonas
aeruginosa; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Salmonella sp.; Proteus sp.
Reservatório
O principal é o homem.
Modo de transmissão
Em geral é de pessoa a pessoa, através das vias respiratórias, por gotículas e secreções
da nasofaringe.
Período de incubação
Em geral, de 2 a 10 dias, em média 3 a 4 dias. Pode haver alguma variação em função
do agente etiológico responsável.
Período de transmissibilidade
É variável, dependendo do agente infeccioso e da instituição do diagnóstico e
tratamento.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral. As crianças menores de 5 anos, principalmente as menores
de 1 ano, e pessoas maiores de 60 anos são mais suscetíveis à doença.
Em relação à meningite pneumocócica, idosos e indivíduos portadores de quadros
crônicos ou de doenças imunossupressoras – tais como síndrome nefrótica, asplenia anatômica ou funcional, insuiciência renal crônica, diabetes mellitus e infecção pelo HIV – apresentam maior risco de adoecimento.
No caso do pneumococo, H. inluenzae sorotipo b e M. tuberculosis a imunidade é
conferida por meio de vacinação especíica.
Manifestações clínicas
O quadro clínico, em geral, é grave e caracteriza-se por febre, cefaleia, náusea, vômito,
rigidez de nuca, prostração e confusão mental, sinais de irritação meníngea, acompanhadas
de alterações do líquido cefalorraquidiano (LCR).
No curso da doença podem surgir delírio e coma. Dependendo do grau de comprometimento encefálico (meningoencefalite), o paciente poderá apresentar também convulsões,
paralisias, tremores, transtornos pupilares, hipoacusia, ptose palpebral e nistagmo. Casos
fulminantes com sinais de choque também podem ocorrer.
A irritação meníngea associa-se aos seguintes sinais:
• Sinal de Kernig – resposta em lexão da articulação do joelho, quando a coxa é colocada em certo grau de lexão, relativamente ao tronco.
56
Outras Meningites
- Há duas formas de se pesquisar esse sinal:
. paciente em decúbito dorsal – eleva-se o tronco, letindo-o sobre a bacia; há
lexão da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia;
. paciente em decúbito dorsal – eleva-se o membro inferior em extensão, letindo-o sobre a bacia; após pequena angulação, há lexão da perna sobre a coxa.
Essa variante chama-se, também, manobra de Laségue.
• Sinal de Brudzinski – lexão involuntária da perna sobre a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar letir a cabeça do paciente.
Crianças de até 9 meses poderão não apresentar os sinais clássicos de irritação
meníngea. Neste grupo, outros sinais e sintomas permitem a suspeita diagnóstica,
tais como: febre, irritabilidade ou agitação, choro persistente, grito meníngeo
(criança grita ao ser manipulada, principalmente quando se flete as pernas para
trocar a fralda) e recusa alimentar, acompanhada ou não de vômitos, convulsões e
abaulamento da fontanela.
As informações sobre as manifestações clínicas da Doença Meningocócica estão tratadas em capítulo especíico sobre o tema.
Complicações
As principais complicações são perda da audição, distúrbio de linguagem, retardo
mental, anormalidade motora e distúrbios visuais.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite bacteriana são:
• cultura (padrão ouro) – LCR, sangue, raspado de lesões petequiais ou fezes;
• reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR, soro, e outras amostras;
• aglutinação pelo látex – LCR e soro;
• contraimuneletroforese (CIE) – LCR e soro;
• bacterioscopia direta – LCR e outros luidos estéreis;
• exame quimiocitológico do líquor.
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos igurados (células), causando turvação, cuja
intensidade varia de acordo com a quantidade e o tipo dessas células (Quadro 1).
No Anexo A estão apresentados os procedimentos técnicos para coleta de amostras, fluxos laboratoriais, informações sobre conservação e transporte de amostras e
detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnóstico das meningites
bacterianas.
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Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 1 – Alterações encontradas no líquido cefalorraquidiano (LCR) para
meningites bacterianas
LCR
Meningite bacteriana
Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose
Proteínas
totais
Globulinas
Leucócitos
Turvo
Branca-leitosa ou
ligeiramente xantocrômica
Diminuídos
Diminuída
Meningite tuberculosa
Límpido ou ligeiramente turvo
(opalescente)
Referência
Límpido
Diminuídos
Diminuída
Incolor, cristalino
(“água de rocha”)
680 – 750mEq/L
45 a 100mg/dL
Aumentadas
Aumentadas
15 a 50mg/dL
Positiva (Gama-globulina)
200 a milhares (neutrófilos)
Positiva (Alfa e gama-globulinas)
25 a 500 (linfócitos)
–
0 a 5/mm3
Incolor ou xantocrômica
Tratamento
O tratamento com antibiótico deve ser instituído assim que possível. A adoção imediata do tratamento antibiótico não impede a coleta de material para o diagnóstico etiológico,
seja LCR, sangue ou outros espécimes clínicos, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita, preferencialmente, antes de iniciar o tratamento ou o mais próximo possível
desse momento.
O tratamento precoce e adequado dos casos reduz signiicativamente a letalidade da
doença e é importante para o prognóstico satisfatório.
O uso de antibiótico deve ser associado a outros tipos de tratamento de suporte, como
reposição de líquidos e cuidadosa assistência.
De maneira geral, o tratamento antibacteriano é feito de maneira empírica, pois o
agente etiológico é desconhecido; toma-se como base o conhecimento dos agentes bacterianos prevalentes na comunidade, assim como seu peril de suscetibilidade antimicrobiana,
nas diversas faixas etárias.
A duração do tratamento antibiótico em pacientes com meningite bacteriana varia de
acordo com o agente isolado e deve ser individualizada de acordo com a resposta clínica.
O esquema recomendado para doença meningocócica está apresentado no texto
especíico.
Para lactentes com até 2 meses de idade
Nesta faixa etária utiliza-se, inicialmente, a associação da ampicilina com uma cefalosporina de terceira geração (cefotaxima). A cetriaxona deve ser evitada no período neonatal, por competir com a bilirrubina.
Outra opção é iniciar o tratamento com associação de ampicilina com um aminoglicosídeo – gentamicina ou amicacina. Esta associação é empregada não só pelo espectro de
cada antibiótico em si, mas também devido ao sinergismo que apresenta contra algumas
enterobactérias também responsáveis por meningite nesta faixa etária. Alternativamente
pode-se empregar, em vez da ampicilina, a penicilina.
Caso o diagnóstico etiológico seja estabelecido pela cultura do LCR, pode-se então
usar um único antibiótico, sendo que sua escolha dependerá do antibiograma.
58
Outras Meningites
O Quadro 2 apresenta a dose preconizada segundo antibacteriano para lactentes com
menos de 2 meses de idade com meningite bacteriana.
Quadro 2 – Dose preconizada dos antibacterianos em lactentes com menos de 2
meses de idade com meningite bacteriana
Antibiótico
Ampicilina
Penicilina cristalina
Cefotaxima
Amicacina
Gentamicina
Idade
≤7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
≤7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
≤7 dias
>7 dias
≤7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias
≤7 dias (peso <2.000g)
(peso >2.000g)
>7 dias
Dose diária (endovenosa)
100mg/kg/dia
150mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
150.000U/kg/dia
200.000U/kg/dia
100 a 150mg/kg/dia
200mg/kg/dia
15mg/kg/dia
20mg/kg/dia
30mg/kg/dia
5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia
7,5mg/kg/dia
Intervalo (horas)
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
8 em 8
8 em 8
6 em 6
12 em 12
6 em 6
12 em 12
12 em 12
8 em 8
12 em 12
12 em 12
8 em 8
Crianças com mais de 2 meses de idade
O tratamento empírico de meningites bacterianas em crianças com mais de 2 meses de
idade deve ser iniciado com uma cefalosporina de terceira geração – cetriaxona ou cefotaxima. O esquema empírico clássico utilizando a associação de ampicilina e cloranfenicol só
se justiica se houver indisponibilidade das drogas previamente citadas.
Nos casos de pacientes com história de anailaxia aos antibióticos ß-lactâmicos, podese usar o cloranfenicol no tratamento empírico inicial.
Assim que se obtiver o resultado da cultura, o esquema antibiótico deve ser reavaliado
e direcionado para o agente (Quadro 3).
Quadro 3 – Terapia antibiótica para crianças com mais de 2 meses de idade com
meningite bacteriana
Patógeno
Antibiótico
Dose diária
Intervalo (horas)
Penicilina G ou
Ampicilina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
200.000 a 400.000UI/kg/dia
200 a 300mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200mg/kg/dia
4 em 4
6 em 6
12 em 12
6 em 6
Ceftriaxona ou
100mg/kg/dia
12 em 12
Cefotaxima
Vancomicina +
cefalosporina de 3ª
geração+ rifampicina
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
200mg/kg/dia
60mg/kg/dia
100mg/kg/dia
20mg/kg/dia
100mg/kg/dia
200 mg/kg/dia
6 em 6
6 em 6
12 em 12
12 em 12
12 em 12
6 em 6
Duração (dias)
Streptococcus pneumoniae
Sensível à penicilina
Resistência intermediária à penicilina
Resistente à penicilina e sensível à
cefalosporina de 3ª geração
Resistente à penicilina e à
cefalosporina de 3ª geração e sensível
à rifampicina
H. influenzae
Outros bacilos gram-negativos (E. coli,
Klebsiella sp)
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
Ceftazidima
Ampicilina +
Amicacina
10 a 14
7 a 10
100mg/kg/dia
12 em 12
200mg/kg/dia
150 a 200mg/kg/dia
6 em 6
8 em 8
21
30mg/kg/dia
12 em 12
≥21
21
59
Guia de Vigilância em Saúde
Adultos
A antibioticoterapia, segundo etiologia, deve ser ajustada de acordo com resultados do
teste de sensibilidade (Quadro 4).
Quadro 4 – Terapia antibiótica para adultos com meningite bacteriana, segundo
etiologia
Agente
Antibiótico
Dose
Intervalo
(horas)
Ceftriaxone
12 em 12
2g
Endovenosa
Enterobactérias
Pseudomonas
Via de administração
7
Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Duração
(dias)
10 a 14
Meropenem
8 em 8
Resistência bacteriana
H. influenzae
Aproximadamente 30% dos isolados de H. inluenzae sorotipo b (Hib) produzem betalactamases e, portanto, são resistentes à ampicilina. Estas cepas produtoras de beta-lactamase permanecem sensíveis às cefalosporinas de terceira geração.
S. pneumoniae
Apesar de existirem diferenças geográicas marcantes na frequência de resistência do
pneumococo às penicilinas, as taxas vêm aumentando progressivamente. Estudos realizados em nosso meio demonstram que a incidência de isolados em amostras de LCR não
susceptíveis à penicilina atingiu valores acima de 30%. Estes mesmos estudos demonstram
que, ainda no nosso meio, a resistência do pneumococo às cefalosporinas de terceira geração ainda é baixa.
Nos casos de meningite por pneumococos resistentes à penicilina e cefalosporinas,
deve-se utilizar a associação de vancomicina com uma cefalosporina de terceira geração
(cefotaxima ou cetriaxona). Deverá ser adicionada a rifampicina ao esquema nas seguintes
situações:
• piora clínica após 24 a 48 horas de terapia com vancomicina e cefalosporina de terceira geração;
• falha na esterilização liquórica; ou
• identiicação de pneumococo com CIM ≥4μg/mL para cefotaxima ou cetriaxona
(Quadro 3).
A vancomicina, em função de sua baixa penetração liquórica, não deve ser utilizada
como agente isolado no tratamento de meningite bacteriana.
60
Outras Meningites
Características epidemiológicas
No Brasil, as principais causas de meningite bacteriana, de relevância para a saúde pública, são as causadas por Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae
(pneumococo) e Hib.
O pneumococo é a segunda maior causa de meningite bacteriana no Brasil. Também
é responsável por outras doenças invasivas, como pneumonia, bacteremia, sepse e doenças
não invasivas, como otite média, sinusite, entre outras. No Brasil, as crianças de até 2 anos
de idade são as mais acometidas pela meningite pneumocócica. Em 2010, a vacina conjugada 10-valente, que protege contra dez sorotipos do pneumococo, foi disponibilizada no
calendário de vacinação da criança para crianças menores de 1 ano de idade.
Em 1999, foi introduzida no país a vacina contra o Hib, responsável por várias doenças
invasivas, como meningites e pneumonias, sobretudo em crianças. O Hib era a segunda
causa mais comum de meningite bacteriana no Brasil, sendo responsável por uma incidência média anual em menores de 1 ano de 23,4 casos/100.000 hab. até 1999. Observou-se,
após a introdução da vacina, redução de mais de 90% no número de casos, incidência e
número de óbitos por meningite por H. inluenzae.
61
Guia de Vigilância em Saúde
Meningites virais
CID 10: A87 – Meningite Viral
Características gerais
Descrição
Processo inlamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula
espinhal, causado por vírus.
Agente etiológico
Os principais são os vírus do gênero Enterovírus. Neste grupo estão incluídos os três
tipos de poliovírus, 28 tipos antigênicos do vírus echo, 23 tipos do vírus coxsackie A, seis
do vírus coxsackie B e cinco outros enterovírus.
Entretanto, outros vírus também podem causar meningite viral (Quadro 5).
Quadro 5 – Lista dos principais agentes etiológicos da meningite viral
RNA
DNA
Enterovírus
Arbovírus
Vírus da caxumba
Arenavírus (coriomeningite linfocitária)
HIV 1
Vírus do sarampo
Adenovirus
Vírus do grupo herpes
Varicela-zóster
Epstein-Barr
Citomegalovírus
Reservatório
O principal é o homem.
Modo de transmissão
Nas infecções por enterovírus predomina a via fecal-oral, podendo ocorrer também
por via respiratória.
Período de incubação
Para os enterovírus, situa-se comumente entre 7 e 14 dias, podendo variar de 2 a 35 dias.
Período de transmissibilidade
No caso dos enterovirus, podem ser eliminados nas fezes por diversas semanas e pelas
vias aéreas superiores por períodos que variam de 10 a 15 dias.
Vulnerabilidade
As crianças constituem o grupo mais vulnerável às infecções causadas pelos
enterovírus.
62
Outras Meningites
Manifestações clínicas
Quando se trata de enterovirus, as mais frequentes são: febre, mal-estar geral, náusea
e dor abdominal na fase inicial do quadro, seguidas, após cerca de 1 a 2 dias, de sinais de
irritação meníngea, com rigidez de nuca geralmente acompanhada de vômitos.
É importante destacar que os sinais e sintomas inespecíicos que mais antecedem e/
ou acompanham o quadro da meningite asséptica por enterovirus são: manifestações gastrointestinais (vômitos, anorexia e diarreia), respiratórias (tosse, faringite) e ainda mialgia
e erupção cutânea.
Em geral o restabelecimento do paciente é completo, mas em alguns casos pode permanecer alguma debilidade, como espasmos musculares, insônia e mudanças de personalidade. A duração do quadro é geralmente inferior a uma semana.
Complicações
Em geral, nos casos de enterovirus não há complicações, a não ser que o indivíduo seja
portador de alguma imunodeiciência.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico etiológico dos casos suspeitos de meningite viral é de extrema importância para a vigilância epidemiológica, quando se trata de situação de surto.
Os principais exames para o esclarecimento diagnóstico de casos suspeitos de meningite viral dependem do agente etiológico:
• sorologia (pesquisa de anticorpos IgG e IgM) – soro;
• isolamento viral em cultura celular – líquor e fezes;
• reação em cadeia da polimerase (PCR) – LCR, soro e outras amostras;
• exame quimiocitológico do líquor.
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. Nos processos
infecciosos ocorre o aumento de elementos igurados (células), que em geral nas meningites
virais, devido à baixa celularidade, pouco alteram macroscopicamente o aspecto do líquor;
porém, existem alterações bioquímicas e celulares, de acordo com o Quadro 6.
Quadro 6 – Alterações encontradas no líquido cefalorraquidiano (LCR) para
meningites virais
Aspecto
Cor
Cloretos
Glicose
Límpido
Incolor ou opalescente
Incolor
Normal
Normal
Proteínas totais Levemente aumentadas
Discretamente aumentadas
Incolor, cristalino
(“água de rocha”)
680 a 750mEq/L
45 a 100mg/dL
15 a 50mg/dL
Globulinas
Negativa ou positiva
Aumento discreto (Gama-globulina)
–
Leucócitos
5 a 500 linfócitos
1 a 100 linfócitos
0 a 5mm3
63
Guia de Vigilância em Saúde
Nos Anexos A e B estão apresentados os procedimentos técnicos para coleta de amostras, luxos laboratoriais, informações sobre conservação e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnóstico das meningites virais.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com outras encefalites e meningoenfelalites.
Tratamento
O tratamento antiviral especíico não tem sido amplamente utilizado. Em geral, utiliza-se o tratamento de suporte, com avaliação criteriosa e acompanhamento clínico.
Tratamentos especíicos somente estão preconizados para a meningite herpética (HSV
1 e 2 e VZV) com aciclovir endovenoso.
Na caxumba, a gamaglobulina especíica hiperimune pode diminuir a incidência de
orquite, porém não melhora a síndrome neurológica.
Características epidemiológicas
As meningites virais têm distribuição universal. Podem ocorrer casos isolados e surtos
principalmente relacionados aos enterovírus. A frequência de casos se eleva nos meses do
outono e da primavera.
O aumento de casos pode estar relacionado a epidemias de varicela, sarampo, caxumba e também a eventos adversos pós-vacinais.
A partir de 2004, foi desencadeada a implantação do diagnóstico laboratorial das meningites virais, com o objetivo de se conhecer melhor os agentes virais causadores deste
agravo no país.
64
Outras Meningites
Meningite por outras etiologias
CID 10: G02 – Meningite em outras doenças infecciosas e parasitárias
classificadas em outra parte
Características gerais
Descrição
Processo inlamatório das meninges, membranas que envolvem o cérebro e a medula
espinhal, causado por fungos e parasitas.
Agente etiológico
Destacam-se os fungos do gênero Cryptococcus, sendo as espécies mais importantes
a C. neoformans e a C. gattii. Entretanto, outros agentes, como protozoários e helmintos,
também podem ocasionar meningite (Quadro 7).
Devido à importância da etiologia fúngica, em especial da meningite criptocócica, este
capítulo será direcionado especiicamente a este tema.
Quadro 7 – Outros agentes etiológicos que podem causar meningite
Fungos
Cryptococcus neoformans
Cryptococcus gattii
Candida albicans
Candida tropicalis
Histoplasma capsulatum
Paracoccidioides brasiliensis
Aspergillus fumigatus
Protozoários
Toxoplasma gondii
Trypanosoma cruzi
Plasmodium sp
Helmintos
Infecção larvária da Taenia solium
Cysticercus cellulosae (Cisticercose)
Angyostrongylus cantonensis
Reservatório
Microfocos relacionados a habitat de aves, madeira em decomposição em árvores,
poeira domiciliar, outros habitat como de morcegos e outros animais; onde houver
concentração estável de matéria orgânica, pode representar fontes ambientais potenciais
para a infecção. Além de pombos, outras aves também são importantes reservatórios,
sobretudo aquelas relacionadas à criação em cativeiro no ambiente doméstico, como
canários e periquitos.
Modo de transmissão
Geralmente ocorre devido à inalação das formas leveduriformes do ambiente.
Período de incubação
Desconhecido. Casuísticas brasileiras exibem média de surgimento de sinais e sintomas entre 3 semanas e 3 meses antes da admissão, mas individualmente pode variar de 2
dias a 18 meses ou mais.
65
Guia de Vigilância em Saúde
Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade é geral; o C. neoformans tem caráter predominantemente oportunista; o C. gatti atinge prioritariamente crianças e jovens hígidos.
Manifestações clínicas
Apresenta-se mais frequentemente como meningite ou meningoencefalite aguda ou
subaguda, entretanto aparecem lesões focais únicas ou múltiplas no SNC, simulando neoplasias, associadas ou não ao quadro meníngeo; isto tem sido associado ao C. gattii.
As manifestações variam de acordo com o estado imunológico do paciente.
No indivíduo imunodeprimido (aids ou outras condições de imunossupressão), a meningoencefalite é aguda, com ampla variedade de sinais, podendo inclusive não haver sinais
de irritação meníngea. Nos pacientes com aids que apresentam cefaleia, febre, demência
progressiva e confusão mental, a meningite criptocócica deve ser considerada.
No indivíduo imunocompetente, o quadro é exuberante, e os sintomas comumente
descritos são: cefaleia, febre, vômitos, alterações visuais, rigidez de nuca. Outros sinais neurológicos, como ataxia, alteração do sensório e afasia, são comuns. Pode ocorrer evolução
para torpor ou coma.
Complicações
Pode evoluir com signiicativo número de sequelas; as mais frequentes são diminuição
da capacidade mental (30%), redução da acuidade visual (8%), paralisia permanente de
nervos cranianos (5%) e hidrocefalia.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Os principais exames a serem realizados no LCR para o esclarecimento diagnóstico de
casos suspeitos de meningite criptocócica são:
• exame micológico direto com preparação da tinta da China;
• cultura para fungos – padrão ouro;
• aglutinação pelo látex – pesquisa de antígeno (Crag);
• exame quimiocitológico do líquor.
No Anexo A estão apresentados os procedimentos técnicos para coleta de amostras,
luxos laboratoriais, informações sobre conservação e transporte de amostras e detalhamento sobre os principais exames realizados para diagnóstico das meningites.
O aspecto do líquor normal é límpido e incolor, como “água de rocha”. Nos processos
infecciosos, ocorre o aumento de elementos igurados (células) e alterações bioquímicas,
podendo ou não causar turvação. Nos casos de meningite por fungos, as alterações mais
frequentes são apresentadas no Quadro 8.
66
Outras Meningites
Quadro 8 – Alterações encontradas no líquido cefalorraquidiano (LCR) para
meningites por fungos
Característica
Meningoencefalite por fungos
Normal
Límpido
Límpído
Cor
Incolor
Incolor, cristalino "água de rocha"
Cloretos
Normal
680 a 750mEq/L
Glicose
Diminuída
45 a 100mg/dL
Aumentadas
15 a 50mg/dL
Aspecto
Proteínas totais
Globulinas
Aumento (gama-globulina)
–
Leucócitos
Acima de 10céls/mm³ (linfócitos e monócitos)
0 a 5mm3
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com outras afecções neurológicas, como outras meningites, principalmente as virais, abscessos, meningites bacterianas parcialmente tratadas ou neoplasias, e
com as afecções comuns no paciente com aids, como toxoplasmose, tuberculose, histoplasmose, linfoma e a leucoencefalopatia multifocal progressiva.
Tratamento
O tratamento da meningite criptocócica se baseia na presença ou não de imunossupressão e nas drogas disponíveis.
O tratamento é dividido em três fases: indução, consolidação e manutenção. Dependendo do estado imunológico do paciente e da disponibilidade do medicamento, vários
esquemas podem ser adotados.
O término da fase de indução e início da fase de consolidação é recomendado somente
quando o paciente apresentar cultura para fungos negativa no LCR após a 2ª semana e/ou
melhora dos sinais clínicos.
Cabe ressaltar que os pacientes portadores de condições de imunossupressão deverão
ser submetidos à fase de manutenção do tratamento por 12 a 24 meses.
Os esquemas terapêuticos preconizados para o tratamento da criptococose de SNC
estão apresentados no Quadro 9.
Características epidemiológicas
A micose abrange duas entidades distintas do ponto de vista clínico e epidemiológico:
• criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condições de imunodepressão
celular causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade
neoformans;
• criptococose primária de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endêmica
em áreas tropicais e subtropicais, causada predominantemente por Cryptococcus neoformans variedade gattii. Pode ter caráter epidêmico.
Mundialmente a criptococose por C. neoformans variedade neoformans atinge
indivíduos imunocomprometidos acompanhando o sexo e idade dos grupos de risco.
67
Guia de Vigilância em Saúde
No Brasil, ocorre como primeira manifestação oportunista em cerca de 4,4% dos casos
de aids e estima-se a prevalência da criptococose associada a aids entre 8 e 12% em
centros de referência da região Sudeste. Entretanto, nas regiões Norte e Nordeste do Brasil
predominam casos de criptococose em indivíduos sem evidência de imunodepressão, tanto
no sexo masculino quanto no feminino, causados pela variedade gattii, comportando-se
esta micose como endemia regional. A meningoencefalite criptocócica ocorre em pessoas
residentes destas regiões, incluindo jovens e crianças, com elevada morbidade e letalidade
(37 a 49%), revelando padrões regionais marcadamente distintos da criptococose por
variedade neoformans, amplamente predominante nas regiões Sudeste e Sul do país. A
mortalidade por criptococose é estimada em 10% nos países desenvolvidos, chegando a
43% nos países em desenvolvimento.
Quadro 9 – Esquemas terapêuticos para meningite criptocócica
Tratamento da meningite criptocócica e outras formas de criptococose de SNC
Imunodeprimido (HIV/outra imunossupressão)
Imunocompetente
Indução
68
Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +
5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias
Consolidação
Manutenção
Fluconazol: 400mg/dia via
oral por 6 a10 semanas
–
Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +
–
5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas
Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa por 6 a 10 semanas
–
Formulações lipídicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipídico): 3 a 6 mg/
kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
–
Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +
5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h
por 14 dias
Fluconazol: 400mg/dia via
oral por 10 semanas
Anfotericina B: 1 mg/kg/dia endovenosa +
5-Flucitosina: 100mg/kg/dia via oral, de 6 em 6h por 6 a 10 semanas
Formulações lipídicas de anfotericina B (lipossomal ou complexo lipídico): 3 a 6 mg/
kg/dia, endovenosa, por 6 a 10 semanas
Em caso de intolerância ou impossibilidade do uso de anfotericina B e suas
formulações lipídicas
Fluconazol: 800 a 1.600mg/dia via oral + 5FC 100mg/kg/dia 6 em 6h ou
Fluconazol: 1.600mg a 2.000mg/dia via oral por 6 a 10 semanas ou
Fluconazol: 400 a 800mg/dia via oral por 10 a 12 semanas
Fluconazol:
200 a 400mg/
dia via oral por
12 a 24 meses
ou
Itraconazol:
200mg/dia via
oral por 12 a
24 meses
Outras Meningites
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Monitorar a situação epidemiológica das meningites por H. inluenzae e S.
penumoniae.
• Orientar a utilização das medidas de prevenção e controle disponíveis e avaliar a
efetividade do uso destas.
• Detectar precocemente surtos.
• Avaliar o desempenho das ações de vigilância.
• Monitorar a prevalência dos sorotipos e o peril da resistência bacteriana das cepas
de H. inluenzae e S. pneumoniae circulantes no país.
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
Definição de caso
Suspeito
Crianças acima de 1 ano de idade e adultos com febre, cefaleia, vômitos, rigidez da
nuca, sinais de irritação meníngea (Kernig, Brudzinski), convulsões e/ou manchas vermelhas no corpo.
Em crianças abaixo de 1 ano de idade os sintomas clássicos acima referidos podem não
ser tão evidentes. É importante considerar, para a suspeita diagnóstica, sinais de irritabilidade, como choro persistente, e veriicar a existência de abaulamento de fontanela.
Confirmado
Meningite por H. influenzae e S. pneumoniae
• Todo caso suspeito, conirmado por meio dos seguintes exames laboratoriais especíicos: cultura, e/ou PCR, e/ou CIE, e/ou látex; ou
• todo caso suspeito de meningite com história de vínculo epidemiológico com caso
conirmado laboratorialmente para H. inluenzae por um dos exames especiicados
acima, mas que não tenha realizado nenhum exame laboratorial especíico.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico conirmado de outra doença, inclusive de outras meningites por outras etiologias.
Notificação
A meningite por H. inluenzae é de notiicação compulsória imediata. Os surtos e aglomerados de casos ou óbitos de meningites por outras etiologias também são de notiicação
imediata. A meningite por S. pneumoniae é monitorada em hospitais sentinelas.
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Guia de Vigilância em Saúde
Todos os casos suspeitos ou conirmados devem ser notiicados às autoridades competentes, por proissionais da área de assistência, vigilância, e pelos de laboratórios públicos
e privados, através de contato telefônico, fax, e-mail ou outras formas de comunicação. A
notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Meningite ou da Ficha de
Investigação de Surtos.
Investigação
Deve ser realizada para obtenção de informações quanto à caracterização clínica do
caso (incluindo a análise dos exames laboratoriais) e as possíveis fontes de transmissão da
doença.
A icha de investigação é o instrumento utilizado para a investigação. Todos os seus
campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo se a informação for negativa. Outras informações podem ser incluídas, conforme a necessidade.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos referentes à notiicação (dados gerais, do caso e de residência).
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
As fontes de coleta de dados são entrevista com o proissional de saúde que atendeu o
caso, dados do prontuário, entrevistas com familiares e pacientes, quando possível, e pessoas identiicadas na investigação como contato próximo do caso.
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Veriicar se as informações se enquadram na deinição de caso.
- Veriicar os resultados de exames do espécime clínico encaminhados ao laboratório.
- Veriicar a evolução clínica do paciente.
• Para identiicação da área de transmissão
- Coletar informações na residência e nos locais usualmente frequentados pelos
indivíduos acometidos (creches, escolas, locais de trabalho, quartéis, igrejas e outros pontos de convívio social em que pode haver contato próximo e prolongado
com outras pessoas), considerando o período anterior a 15 dias do adoecimento,
para identiicar possíveis fontes de infecção.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- Em relação à identiicação do risco de propagação da transmissão:
. identiicar todos os contatos próximos do caso;
. investigar a existência de casos secundários e coprimários, ou possíveis casos
relacionados;
. veriicar histórico vacinal do paciente e contatos;
. avaliar a cobertura vacinal do município.
70
Outras Meningites
• Coleta e remessa de material para exames
- A coleta de espécimes clínicos para o diagnóstico laboratorial deve ser realizada
logo após a suspeita clínica de meningite, preferencialmente antes do início do
tratamento com antibiótico.
- A adoção imediata do tratamento adequado não impede a coleta de material para
o diagnóstico etiológico, mas recomenda-se que a coleta das amostras seja feita o
mais próximo possível do momento do início do tratamento.
- O material coletado em meio estéril deve ser processado inicialmente no laboratório local, para orientação da conduta médica. Subsequentemente, esse
material e/ou a cepa de bactéria já isolada deverão ser encaminhados para o
Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) para realização de diagnóstico
mais especíico.
- O LCR deve ser coletado exclusivamente pelo médico seguindo as normas técnicas e luxos recomendados nos Anexos A e B.
- Nem sempre é possível aguardar os resultados laboratoriais para instituição das
medidas de controle cabíveis, embora essas sejam imprescindíveis para conirmação do caso, direcionamento das medidas de controle e orientação para o encerramento da investigação.
Encerramento de caso
Deve ser realizado após a veriicação de todas as informações necessárias para a conclusão do caso. O encerramento de um caso de meningite pode ser realizado pelos critérios
diagnósticos a seguir especiicados.
• Meningite por H. inluenzae e S. pneumoniae
- Critério laboratorial especíico (cultura, PCR, CIE ou látex) – caso com identiicação da bactéria na cultura, ou com detecção do DNA da bactéria por PCR,
ou com presença de antígenos bacterianos na amostra clínica detectados por CIE
(H. inluenzae) ou látex nas amostras clínicas.
- Critério de vínculo epidemiológico – caso sem exames laboratoriais positivos,
mas que teve contato próximo com caso conirmado de H. inluenzae, por critério
laboratorial especíico, em um período anterior (de até 15 dias) ao aparecimento
dos sintomas.
Medidas de prevenção e controle
Objetivos
• Prevenir a ocorrência de casos secundários em contatos próximos de meningite.
• Reduzir a morbimortalidade das meningites bacterianas, prevenindo casos em
crianças menores de 1 ano de idade por vacinas contra meningite tuberculosa, por
H. inluenzae e por S. pneumoniae.
71
Guia de Vigilância em Saúde
Quimioprofilaxia
A quimioproilaxia está indicada somente para os contatos próximos de casos suspeitos de meningite por H. inluenzae e doença meningocócica (ver no capítulo especíico).
Muito embora não assegure efeito protetor absoluto e prolongado, tem sido adotada como
uma medida eicaz na prevenção de casos secundários.
Os casos secundários são raros, e geralmente ocorrem nas primeiras 48 horas a partir
do primeiro caso. O risco de doença entre os contatos próximos é maior durante os primeiros dias após o início da doença, o que requer que a quimioproilaxia seja administrada o
mais rápido possível.
Está indicada para os contatos próximos de casos suspeitos de meningite por H. inluenzae, nas situações a seguir elencadas.
• Contatos próximos de qualquer idade, e que tenham pelo menos um contato menor
que 4 anos não vacinado ou parcialmente vacinado.
• Em creches e escolas maternais, está indicada quando dois ou mais casos de doença
invasiva ocorreram em um intervalo de até 60 dias.
• Também é indicada para o doente em tratamento, caso não esteja recebendo cefalosporina de terceira geração.
• As crianças que não são vacinadas deverão receber a quimioproilaxia e atualizar o
cartão vacinal.
Contatos próximos são os moradores do mesmo domicílio, indivíduos que compartilham
o mesmo dormitório (em alojamentos, quartéis, entre outros), comunicantes de creches
e escolas, e pessoas diretamente expostas às secreções do paciente.
O antibiótico de escolha para a quimioproilaxia é a rifampicina, que deve ser administrada em dose adequada e simultaneamente a todos os contatos próximos, preferencialmente até 48 horas da exposição à fonte de infecção (doente), considerando o prazo de
transmissibilidade e o período de incubação da doença (Quadro 10).
Em relação às gestantes, esse medicamento tem sido utilizado para quimioproilaxia, pois não há evidências de que a rifampicina possa apresentar efeitos teratogênicos.
A relação risco/benefício do uso de antibióticos pela gestante deverá ser avaliada pelo
médico assistente.
Quadro 10 – Esquema de quimioprofilaxia por meio de rifampicina indicado para
Haemophilus influenzae
Agente
etiológico
H. influenzae
72
Faixa etária
Dose
Intervalo
(horas)
Duração
(dias)
Adultos
600mg/dose
24 em 24
4
>1 mês até 10 anos
20mg/kg/dose
(dose máxima de 600mg)
24 em 24
4
<1 mês
10mg/kg/dose
(dose máxima de 600mg)
24 em 24
4
Outras Meningites
Imunização
A vacinação é considerada a forma mais eicaz na prevenção da meningite bacteriana, sendo as vacinas especíicas para determinados agentes etiológicos. São utilizadas
na rotina para imunização de crianças menores de 1 ano. Estão disponíveis no Calendário Nacional de Vacinação da Criança do Programa Nacional de Imunizações (PNI/MS)
(Quadro 11).
Também são ofertadas nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais
(CRIE) (Quadro 12).
Quadro 11 – Vacinas utilizadas pelo Programa Nacional de Imunizações para a
prevenção das meningites bacterianas na rotina
Vacinas
Vacina adsorvida
difteria, tétano,
pertússis, hepatite
B (recombinante) e
Haemophilus influenzae
b (conjugada) (Penta)
Prevenção/doença
Indicação
Meningite e outras infecções
causadas pelo H. influenzae
tipo b; além de difteria,
tétano, coqueluche e
hepatite B
Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade)
com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mínimo 30 dias. O primeiro reforço deve ser
administrado aos 15 meses e o segundo aos 4 anos
de idade, ambos com a vacina adsorvida difteria,
tétano e pertússis (DTP). Em indivíduos com mais de
4 anos de idade sem nenhum reforço, administrar
apenas 1 reforço. A idade máxima para administrar
as vacinas com o componente pertússis de células
inteiras é 6 anos, 11 meses e 29 dias
Administrar o mais precocemente possível. Em
crianças prematuras ou com baixo peso ao nascer,
adiar a vacinação até elas atingirem 2Kg. Na rotina
dos serviços, administrar até 4 anos, 11 meses e 29
dias
Vacina BCG
Contra as formas graves
de tuberculose (miliar e
meníngea)
Crianças vacinadas na faixa etária preconizada
que não apresentam cicatriz vacinal após 6 meses,
revacinar apenas uma vez
Em crianças filhas de mãe HIV positivas não
vacinadas, a vacina deve ser administrada naquelas
assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência,
sendo a revacinação contraindicada. A vacinação é
contraindicada para indivíduos portadores de HIV
Vacina pneumocócica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)
Doenças invasivas e otite
média aguda causadas por
Streptococcus pneumoniae
dos sorotipos 1, 4, 5, 6B, 7F,
9V, 14, 18C, 19F e 23F
Administrar 3 doses (aos 2, 4 e 6 meses de idade),
com intervalo de 60 dias entre as doses, em no
mínimo 30 dias, em crianças menores de 1 ano de
idade. O reforço deve ser feito entre 12 e 15 meses,
preferencialmente aos 12 meses. Em crianças entre
12 e 23 meses de idade sem comprovação vacinal,
administrar dose única
Vacina polissacarídica
contra o S. pneumoniae
23 valente (Pneumo 23)
Infecções pneumocócicas
dos sorotipos 1, 2, 3, 4, 5,
6B, 7F, 8, 9N,9V, 10A, 11A,
12F,14,15B,17F,18C,19ª,19F,
20,22F,23F, 33F
Uma dose é suficiente para conferir proteção
contra os sorotipos dos pneumococos contidos na
vacina. Esta vacina é disponibilizada para toda a
população indígena acima de 2 anos de idade. Para
a população a partir de 60 de idade, a revacinação
é indicada uma única vez, devendo ser realizada 5
anos após a dose inicial
73
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 12 – Situações em que as vacinas são recomendadas nos Centros de
Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE)
Vacinas
Indicações
Vacina contra
o Haemophilus
influenzae tipo b (Hib)
É indicada nos casos de substituição da pentavalente por DTP acelular + Hib,
transplantados de medula óssea e órgãos sólidos e nos menores de 19 anos e não
vacinados, nas seguintes situações:
• HIV/aids;
• imunodeficiência congênita isolada de tipo humoral ou deficiência de
complemento;
• imunodepressão terapêutica ou devido a câncer;
• asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
• diabetes mellitus;
• nefropatia crônica/hemodiálise/síndrome nefrótica;
• trissomias;
• cardiopatia crônica;
• pneumopatia crônica;
• asma persistente moderada ou grave;
• fibrose cística;
• fístula liquórica;
• doenças de depósito
Vacina pneumocócica
10-valente (conjugada)
(Pneumo 10)
Esta vacina está disponível para as crianças de 2 meses a menores de 5 anos de
idade
Vacina polissacarídica
contra o Streptococcus
pneumoniae 23 valente (Pneumo 23)
• HIV/aids;
A partir desta idade é indicada a vacina pneumocócica 23 valente, conforme
indicação
• asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas;
• pneumopatias crônicas, exceto asma;
• asma grave em usos de corticoide em dose imunossupressora;
• cardiopatias crônicas;
• nefropatias crônicas/hemodiálise/síndrome nefrótica;
• transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea;
• imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica;
• diabetes mellitus;
• fístula liquórica;
• fibrose cística (mucoviscidose);
• doenças neurológicas crônicas incapacitantes;
• implante de cóclea;
• trissomias;
• imunodeficiências congênitas;
• hepatopatias crônicas;
• doenças de depósito;
• crianças menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de
gestação e submetidas a assistência ventilatória (CPAP ou ventilação mecânica);
• a dose é a mesma para adultos e crianças acima de 2 anos
Informações adicionais podem ser encontradas no Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação (2014), no Manual dos Centros de Referência para
Imunobiológicos Especiais (2014) e na Portaria nº 1.498, de 19 de julho de 2013.
74
Outras Meningites
Bibliografia
BRASIL Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de vigilância epidemiológica. Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações.
Informe Técnico da Introdução da Vacina Meningocócica C (conjugada) no Calendário de Vacinação da Criança: Incorporação – 2º semestre de 2010. Brasília, 2010.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. Brasília, 2009. 816 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. Brasília, 2006. 188 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pósvacinação. Brasília, 2008.184 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Portaria nº 3.318, de 28 de outubro de 2010. Institui em todo
o território nacional, o Calendário Básico de Vacinação da Criança, o Calendário do
Adolescente e o Calendário do Adulto e Idoso. Disponível em: < http://brasilsus.com.
br/legislacoes/gm/106024-3318.html>. Acesso em: 19 ago. 2014.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Portaria nº 1.946, de 19 de julho de 2010. Institui, em todo
o território nacional, o Calendário de Vacinação para os Povos Indígenas. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2010/prt1946_19_07_2010.html>.
Acesso em: 19 ago. 2014.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de vigilância epidemiológica. Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações.
Proposta para Introdução da Vacina Pneumocócica 10-valente (conjugada) no Calendário Básico de Vacinação da Criança: Incorporação março – 2010. Brasília, 2010.
75
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Procedimentos técnicos para coleta das amostras
O diagnóstico etiológico dos casos suspeitos de meningite é de extrema importância
para a Vigilância Epidemiológica, tanto na situação endêmica da doença quanto em situações de surto.
Para todo caso suspeito de meningite bacteriana, utilizar o “kit de coleta” para o diagnóstico laboratorial, distribuído pelos Lacen para todos os laboratórios locais.
Este kit é composto de:
• 1 frasco para hemocultura com caldo TSB ou BHI acrescido do anticoagulante SPS;
• 1 frasco com o meio de cultura ágar chocolate base Müller-Hinton e 5% de sangue
desibrinado de carneiro ou cavalo;
• 3 frascos estéreis sem anticoagulante, preferencialmente com tampa de borracha,
sendo 1 para coleta de sangue (obtenção do soro) e os outros 2 para a coleta de LCR
nos quais serão realizados os exames citoquímico, bacterioscopia e os de aglutinação
do látex, CIE (contraimunoeletroforese) e PCR em tempo real (RT-PCR);
• 2 lâminas sem uso prévio, perfeitamente limpas e desengorduradas, para bacterioscopia (uma é corada e processada no laboratório do hospital e a outra é enviada para
o Lacen).
Coleta do LCR
A punção do LCR é um procedimento invasivo e requer precauções semelhantes aos
de um ato cirúrgico. Quando solicitada, deve ser feita exclusivamente por médico especializado, em um centro com as condições mínimas para este tipo de procedimento.
A punção é frequentemente realizada na região lombar, entre as vértebras L1 e S1,
sendo mais indicados os espaços L3-L4, L4-L5 ou L5-S1. Uma das contraindicações para a
punção lombar é a existência de infecção no local da punção (piodermite). No caso de haver hipertensão endocraniana grave, é aconselhável solicitar um especialista para a retirada
mais cuidadosa do líquor, ou aguardar a melhora do quadro, priorizando-se a análise de
outros espécimes clínicos.
Após a coleta de 3mL de LCR, o médico, ainda na sala de coleta, deve proceder do
seguinte modo:
• semear 0,5 a 1mL do LCR em meio de cultura ágar chocolate;
• o restante do LCR deve ser colocado em dois frascos separadamente, um para os
exames de bacterioscopia e citoquímico e o outro para o CIE, látex e RT-PCR.
Coleta do sangue
No sangue são realizados os exames de cultura (hemocultura), látex, CIE e RT-PCR.
Os procedimentos para a coleta do sangue são:
• selecionar uma área com veia periférica de fácil acesso e garrotear;
76
Outras Meningites
• com algodão, aplicar álcool a 70% em forma concêntrica, partindo do lugar de onde
a amostra vai ser coletada para a área periférica;
• aplicar solução de polivinilpirrolidona iodo (PVPI) a 10% e esperar que seque para
que exerça sua ação oxidante. Caso o paciente seja alérgico ao iodo, efetuar duas
vezes a aplicação do álcool a 70%;
• colher aproximadamente 3 a 5mL de sangue venoso quando tratar-se de crianças, e
5mL a 10mL em caso de adultos;
• semear o sangue, inoculando-o no frasco de cultura em um volume apropriado para
que sua diluição inal no meio seja de 10 a 15% (cultura pediátrica) ou 10 a 20% para
adultos. Para meios de cultura industrializados, seguir a recomendação do fabricante;
• inclinar lentamente o frasco para evitar a formação de coágulos;
• distribuir o volume de sangue restante (3mL) no frasco sem anticoagulante para obter o soro no qual serão realizados os testes de aglutinação do látex, CIE e RT-PCR.
Fluxo interlaboratorial
Laboratório Local – LL
• Semeia o LCR.
• Realiza os exames quimiocitológico, bacterioscópico e látex (no soro e LCR).
• Encaminha ao Lacen:
- o material semeado (LCR e sangue) para isolamento e identiicação bacteriana;
- o soro e o LCR para realização de CIE e RT-PCR, quando implantado no Lacen; e
- as duas lâminas de bacterioscopia para CQ, sendo uma corada e a outra não.
• Informa os resultados à Vigilância Epidemiológica.
Quando o LL realizar a cultura, deve enviar a cepa isolada para o Lacen.
Laboratório de Referência Estadual – Lacen
• Realiza a CIE no soro e LCR.
• Faz o RT- PCR no soro e LCR, caso a técnica esteja implantada no Lacen.
• Procede à semeadura do LCR e/ou aos exames que não tenham sido feitos pelo LL.
• Conirma a identiicação bioquímica e sorológica das cepas bacterianas recebidas ou
por ele isoladas.
• Faz teste de sensibilidade – concentração inibitória mínima (CIM).
• Fecha os casos com a Vigilância Epidemiológica.
• Envia ao LRR amostras de soro e líquor para o Controle de Qualidade Analítica.
• Encaminha ao LRN as cepas de Neisseria meningitidis – Men, Haemophilus inluenzae
– Hi e Streptococcus pneumoniae – Spn dos casos fechados ou de resultados,
respectivamente, para Controle da Qualidade (CQ) ou para conclusão diagnóstica.
Laboratório de Referência Nacional
• Conirma a CIM das cepas isoladas segundo critérios do Clinical and Laboratory
Standard Institute (CLSI).
77
Guia de Vigilância em Saúde
• Procede ao CQ das cepas identiicadas e que lhe foram enviadas pelos Lacen.
• Realiza os exames necessários para os resultados inconclusivos enviados pelos Lacen
e RT-PCR em casos especiais, como surtos.
Observação
Os resultados e laudos laboratoriais serão informados à Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública (CGLAB) conforme o preconizado.
Todo material deverá ser enviado ao Lacen, devidamente identiicado e acompanhado de
cópia da Ficha de Investigação do Sinan, que servirá de orientação quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.
Para cultura, realizar a semeadura do LCR no local de coleta sempre que possível. Caso
contrário, enviá-lo em temperatura ambiente para ser semeado no laboratório.
Conservação, transporte e biossegurança
Para cultura, transportar o material clínico em temperatura ambiente o mais imediatamente possível ao laboratório. Nunca transportá-lo congelado ou sob refrigeração.
As amostras semeadas de LCR e sangue do mesmo modo devem ser encaminhadas ao
laboratório em temperatura ambiente o mais rapidamente possível.
Os exames citoquímico e bacterioscópico devem ser feitos em menor tempo possível
para evitar a deterioração celular e bacteriana, o que diiculta suas identiicações.
O líquor e sangue/soro para os exames da CIE, aglutinação do látex e RT-PCR podem
ser conservados em temperatura ambiente por até uma hora. Caso não seja possível realizar
os exames neste tempo, conservá-los em geladeira a 4º C por até 24 horas e, acima deste
tempo, congelá-los.
O frasco deve estar envolvido em papel alumínio ou papel de embalagem estéril.
Para evitar quebra ou perda do espécime durante o transporte, os frascos devem estar
acondicionados em uma caixa devidamente protegida com espuma lon ou papel e com
uma seta sinalizando o sentido em que deve ser carregada.
Devem-se registrar nas caixas os nomes do remetente e do destinatário, e que se trata
de material biológico.
Detalhamento sobre os principais
exames laboratoriais realizados para diagnóstico das meningites
A seguir, descrevem-se os exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e as normas de coleta dos espécimes clínicos. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no
ato da entrada do paciente na unidade de saúde, no primeiro atendimento, preferencialmente antes da utilização da primeira dose do antibiótico.
Cultura
Tanto para o LCR quanto para o sangue, é um exame de alto grau de especiicidade.
Seu objetivo é identiicar a espécie da bactéria, podendo ser realizado com diversos tipos
78
Outras Meningites
de luidos corporais, sendo o padrão ouro para diagnóstico das meningites. A identiicação do sorogrupo ou sorotipos das cepas bacterianas isoladas é de grande relevância para
acompanhar as tendências das meningites e para a investigação de surtos e/ou epidemias.
As cepas devem ser encaminhadas ao Lacen e ao Instituto Adolfo Lutz de São Paulo (IAL),
para estudos moleculares complementares.
Contraimunoeletroforese cruzada (CIE)
Os polissacarídeos de Neisseria meningitidis e Haemophilus inluenzae tipo b apresentam carga negativa e, quando submetidos a um campo elétrico, sob determinadas condições
de pH e força iônica, migram em sentido contrário ao do anticorpo. Assim, tanto o antígeno
quanto o anticorpo dirigem-se para um determinado ponto e, ao se encontrarem, formam
uma linha de precipitação que indica a positividade da reação. A contraimunoeletroforese
fornece uma sensibilidade de aproximadamente 70% na identiicação de Neisseria meningitidis, e de 90% na identiicação de H. inluenzae e uma especiicidade da reação de 98%. O
material indicado para o ensaio é o LCR, soro e outros luidos.
Aglutinação pelo látex
Partículas de látex, sensibilizadas com antissoros especíicos, permitem, por técnica de
aglutinação rápida (em lâmina ou placa), detectar o antígeno bacteriano em líquor, soro e
outros luidos biológicos. Pode ocorrer resultado falso-positivo, em indivíduos portadores
do fator reumático ou em reações cruzadas com outros agentes. A sensibilidade do teste
de látex é da ordem de 90% para H. inluenzae, 94,4% para S. pneumoniae e 80% para N.
meningitidis. A especiicidade da reação é de 97%.
Bacterioscopia
A coloração do LCR pela técnica de Gram permite, ainda que com baixo grau de especiicidade, caracterizar morfológica e tintorialmente as bactérias presentes. Pode ser realizada
a partir do líquor e outros luidos corpóreos normalmente estéreis e raspagem de petéquias.
Quimiocitológico
Compreende o estudo da celularidade, ou seja, permite a contagem e o diferencial das
células e as dosagens de glicose e proteínas do LCR. Traduz a intensidade do processo infeccioso e orienta a suspeita clínica, mas não deve ser utilizado para conclusão do diagnóstico
inal, por seu baixo grau de especiicidade.
Reação em cadeia da polimerase (PCR)
A detecção do DNA bacteriano pode ser obtida por ampliicação da cadeia de DNA
pela enzima polimerase, que permite a identiicação do agente utilizando oligonucleotídeos especíicos. A PCR em tempo real (RT-PCR) é uma modiicação da técnica tradicional
de PCR que identiica o DNA alvo com maior sensibilidade e especiicidade e em menor
tempo de reação. A RT-PCR já está validada no Brasil, sendo a técnica utilizada na rotina
diagnóstica das meningites bacterianas em alguns Lacen e no LRN.
79
Guia de Vigilância em Saúde
Além dos métodos supracitados, há outros inespecíicos que são utilizados de forma
complementar. São eles: tomograia computadorizada, raios X, ultrassonograia, angiograia cerebral e ressonância magnética.
Os exames realizados pelos Lacen são: cultura, antibiograma, CIE, látex, bacterioscopia e RT-PCR.
Quadro 1 – Coletaa e conservação de material para diagnóstico de meningite
bacteriana
Tipo de
diagnóstico
Cultura
Cultura
CIE
Látex
Quantidade
Sangue
10 a 20% do
volume total do
frasco
Líquor
Líquor ou
soro
Soro
5 a 10 gotas
1mL
2mL
Nº de
amostras
Recipiente
Armazenamento/
conservação
Transporte
1
Frasco adequado para
hemocultura (caldo
BHI ou TSB acrescido
de SPS)
Colocar imediatamente em
estufa entre 35 e 37o C, logo
após a semeadura, até o envio
ao laboratório
Fazer subculturas em ágar
chocolate após 8 horas
Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rápido possível para o
laboratório
1
Frasco com meio de
cultura ágar chocolate
base Müller-Hinton ou
similar
Semear imediatamente
ou até 3hs após a
punção
Incubar a 35- 37oC em
atmosfera de CO2 (chama
de vela), úmido após a
semeadura, até o envio ao
laboratório
Nunca refrigerar
Manter o frasco em
temperatura ambiente
e encaminhar o mais
rápido possível para o
laboratório
Frasco estéril
Em temperatura ambiente, em
até 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
Enviar imediatamente
conservar a 4oC
ao laboratório,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame não for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Frasco estéril
Sangue colhido sem
anticoagulante
Em temperatura ambiente, em
até 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
conservar a 4oC.
Pode ser congelado, se o
exame não for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
Em temperatura ambiente, em
até 1 hora
Tempo superior a 1 hora,
Enviar imediatamente
conservar a 4oC
ao laboratório,
Pode ser congelado, se o
conservado em gelo
exame não for realizado nas
primeiras 24 horas. Estocar o
restante para a necessidade de
realizar outros procedimentos
1
1
Látex
Líquor
1 a 2mL
1
Frasco estéril
Bacterioscopia
Líquor
1 gota a partir
do sedimento
do material do
quimiocitológico
2
2 lâminas de
microcospia virgens
Quimiocitológico
Líquor
2mL
1
Frasco estéril
1
Frasco estéril
As amostras devem ser
aliquotadas em tubos As amostras devem ser
novos, pequenos, com estocadas a -20o C até seu
transporte
tampa de rosca com
anel de vedação (tipo
“cryovials”)
PCR em tempo real
a
Tipo de
material
Líquor e/
ou soro
500mL
A coleta do material clínico deve ser realizada preferencialmente no ato do primeiro atendimento.
80
Após separar o soro,
enviar imediatamente
ao laboratório ou
conservar.
Em temperatura ambiente, em
até 3 horas
Enviar imediatamente
ao laboratório
Tempo superior a 3 horas,
conservar a 4OC
Deve ser feito
rapidamente,
preferencialmente
congelada a -20 °C ou
em gelo seco, ou no
mínimo a +4 ºC
Outras Meningites
Nenhum dos exames citados substitui a cultura de líquor e/ou sangue. A recuperação
do agente etiológico viável é de extrema importância para a sua caracterização e para o monitoramento da resistência bacteriana aos diferentes agentes microbianos.
Na suspeita de meningite por agente bacteriano anaeróbico, a eliminação do ar residual deve ser realizada após a coleta do material. Transportar na própria seringa da coleta,
com agulha obstruída, em tubo seco e estéril ou inoculada direto nos meios de cultura. Em
temperatura ambiente, o tempo ótimo para transporte de material ao laboratório é de 15
minutos para um volume menor que 1mL e 30 minutos para um volume superior.
O exame de látex deve ser processado com muito cuidado, para que não ocorram
reações inespecíicas. Observar, portanto, as orientações do manual do kit, uma vez que a
sensibilidade do teste varia de acordo com o produtor.
81
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo B
Fluxo de encaminhamento de amostras (meningites virais)
O diagnóstico laboratorial especíico das meningites virais, em situações de surtos e
em alguns casos isolados, é de extrema importância para a Vigilância Epidemiológica.
A seguir, estão descritas as normas de coleta dos espécimes, os exames laboratoriais
disponíveis e as suas interpretações. Para isso, é necessário que a coleta seja realizada no ato
da entrada do caso suspeito na unidade de saúde, no primeiro atendimento.
Deve ser utilizado o kit completo de coleta, para casos suspeitos de meningite viral,
distribuído pelos Lacen em todo o território nacional, constituído de:
• 1 frasco de polipropileno com tampa de rosca para líquor;
• 2 frascos de polipropileno com tampa de rosca para soro;
• 1 coletor universal para fezes.
Exames laboratoriais
Isolamento viral em cultura celular
Pode ser realizado com diversos tipos de luidos corporais, mais comumente líquor
e fezes. São utilizados cultivos celulares sensíveis, para o isolamento da maioria dos vírus
associados às meningites assépticas: RD (rabdomiossarcoma embrionário humano), Hep-2
(carcinoma epidermoide de laringe) e Vero (rim de macaco verde africano).
Reação de soroneutralização e de imunoluorescência
Técnicas imunológicas para identiicação do vírus isolado. Serão utilizados conjuntos
de antissoros especíicos para a identiicação dos sorotipos.
Reação em cadeia da polimerase (PCR e RT-PCR)
Técnica baseada na ampliicação de sequências nucleotídicas deinidas presentes no
DNA ou RNA viral. Possui alto grau de especiicidade quanto à identiicação do agente
etiológico, sendo utilizada para detecção direta, ou identiicação de diferentes grupos de
vírus associados às meningites virais.
Pesquisa de anticorpos no soro do paciente
Serão utilizados testes de soroneutralização, em amostras pareadas de soro, para a pesquisa de anticorpos para enterovírus; para os demais vírus, serão utilizados ensaios imunoenzimáticos com a inalidade de se detectar anticorpos da classe IgG e IgM.
82
Outras Meningites
Quadro 1 – Coleta e conservação de material para diagnóstico de meningite viral
Tipo de
diagnóstico
Isolamento e
identificação
Isolamento e
identificação
Detecção
direta
Pesquisa de
anticorpos
da classe IgG
Pesquisa de
anticorpos
da classe
IgM
Tipo de
material
Quantidade
Líquor
1,5 a 2mL
Fezes
4 a 8g
(aproximadamente
1/3 do coletor)
Líquor
Soro
Soro
1,5 a 2mL
5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro
5mL de sangue
em frasco sem
anticoagulante
para obter o soro
Nº de
amostras
Período da
coleta
Recipiente
Armazenamento/
conservação
Transporte
1
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doença)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo e
conservar a -70oC
ou a -20oC até 24
horas
Enviar
imediatamente
ao laboratório em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotérmicas
1
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doença)
1 coletor
universal
Conservar em
geladeira por até
72 horas
Sob refrigeração,
em caixas
isotérmicas, com
gelo reciclável
1
No ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doença)
1 frasco de
polipropileno
com tampa
rosqueada
Acondicionar
imediatamente em
banho de gelo
Enviar
imediatamente
ao laboratório em
banho de gelo ou
em gelo seco em
caixas isotérmicas
2 (só serão
processadas
as amostras
pareadas)
1
1a amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doença)
2a amostra –
15 a 20 dias
após a 1a (fase
convalescente)
1 amostra
no ato do
atendimento
ao paciente
(fase aguda da
doença)
2 frascos
de polipropileno
com tampa
rosqueada
1 frascode
polipropileno
com tampa
rosqueada
Após a retração
do coágulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC
Após a retração
do coágulo,
separar o soro e
conservar a
-20oC
Sob refrigeração,
em caixas
isotérmicas, com
gelo reciclável
Sob refrigeração,
em caixas
isotérmicas, com
gelo reciclável
Observações
Estes exames são realizados a partir de contato com a Secretaria Estadual de Saúde e
Lacen.
As amostras devem ser encaminhadas ao laboratório com as seguintes informações:
nome do paciente; estado e cidade de notiicação; cidade, estado e país de residência do
paciente; tipo de amostra (líquor e/ou fezes); data de início dos sintomas; data de coleta
da amostra; data de envio da amostra para o laboratório; história de vacinação recente; e
história de viagem recente.
As amostras devem ser individualmente acondicionadas em sacos plásticos e enviadas
ao laboratório, em condições adequadas de transporte (caixas isotérmicas com gelo reciclável e, preferencialmente, em gelo seco para o transporte de líquor).
83
Guia de Vigilância em Saúde
Todo material deverá ser enviado ao laboratório, devidamente identiicado e
acompanhado de cópia da Ficha de Investigação de Meningite, que servirá de
orientação quanto aos exames indicados.
O perfeito acondicionamento, para remessa de amostras, é de fundamental
importância para o êxito dos procedimentos laboratoriais.
O material deve chegar ao Lacen no prazo de 12 a 24 horas após a coleta.
O tempo de procedimento técnico para o isolamento de vírus e sua identiicação é de
30 dias, contados a partir da entrada da amostra no laboratório de referência para o diagnóstico de meningite viral.
84
CAPÍTULO
2
Coqueluche
Difteria
Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda
Sarampo
Rubéola
Síndrome da Rubéola Congênita
Varicela/Herpes Zoster
Tétano Acidental
Tétano Neonatal
Coqueluche
COQUELUCHE
CID 10: A37
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa aguda, de alta transmissibilidade, de distribuição universal. Importante causa de morbimortalidade infantil. Compromete especiicamente o aparelho respiratório (traqueia e brônquios) e se caracteriza por paroxismos de tosse seca. Em lactentes,
pode resultar em um número elevado de complicações e até em morte.
Sinonímia
Tosse comprida ou tosse convulsa.
Agente etiológico
Bordetella pertussis, bacilo gram-negativo, aeróbio, não esporulado, imóvel e pequeno,
provido de cápsula (formas patogênicas) e de fímbrias.
Reservatório
O homem é o único reservatório natural. Ainda não foi demonstrada a existência de
portadores crônicos, embora possam ocorrer casos oligossintomáticos, com pouca importância na disseminação da doença.
Modo de transmissão
Ocorre, principalmente, pelo contato direto entre a pessoa doente e a pessoa suscetível, por meio de gotículas de secreção da orofaringe eliminadas durante a fala, a tosse e o
espirro. Em alguns casos, pode ocorrer a transmissão por objetos recentemente contaminados com secreções de pessoas doentes, mas isso é pouco frequente, pela diiculdade de o
agente sobreviver fora do hospedeiro.
Período de incubação
Em média, de 5 a 10 dias, podendo variar de 4 a 21 dias, e raramente, até 42 dias.
Período de transmissibilidade
Para efeito de controle, considera-se que o período de transmissão se estende do 5º
dia após a exposição do doente até a 3ª semana do início das crises paroxísticas (acessos de
tosse típicos da doença). Em lactentes menores de 6 meses, pode prolongar-se por até 4 ou 6
semanas após o início da tosse. A maior transmissibilidade cai de 95% na 1a semana da doença (fase catarral) para 50% na 3a semana, sendo praticamente nula na 3a semana, embora,
ocasionalmente, já tenham sido isoladas bactérias na 10ª semana de doença.
87
Guia de Vigilância em Saúde
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral. O indivíduo torna-se imune em duas situações, descritas a seguir.
• Ao adquirir a doença – a imunidade é duradoura, mas não é permanente.
• Pela vacina – mínimo de 3 doses com a pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B), um
reforço aos 15 meses de idade, e um segundo reforço aos 4 anos de idade com a tríplice bacteriana (DTP). A imunidade não é permanente; após 5 a 10 anos, em média,
da última dose da vacina, a proteção pode ser pouca ou inexistente.
Manifestações clínicas
A coqueluche evolui em três fases sucessivas:
• Fase catarral – com duração de uma a duas semanas, inicia-se com manifestações
respiratórias e sintomas leves (febre pouco intensa, mal-estar geral, coriza e tosse
seca), seguidos pela instalação gradual de surtos de tosse, cada vez mais intensos e
frequentes, evoluindo para crises de tosses paroxísticas.
• Fase paroxística – geralmente é afebril ou com febre baixa, mas, em alguns casos,
ocorrem vários picos de febre no decorrer do dia. Apresenta como manifestação
típica os paroxismos de tosse seca caracterizados por crise súbita, incontrolável, rápida e curta, com cerca de cinco a dez tossidas em uma única expiração. Durante os
acessos, o paciente não consegue inspirar, apresenta protrusão da língua, congestão
facial e, eventualmente, cianose, que pode ser seguida de apneia e vômitos. A seguir,
ocorre uma inspiração profunda através da glote estreitada, podendo originar o som
denominado de “guincho”. O número de episódios de tosse paroxística pode chegar
a 30 em 24 horas, manifestando-se mais frequentemente à noite. A frequência e a intensidade dos episódios de tosse paroxística aumentam nas duas primeiras semanas
e, depois, diminuem paulatinamente. Essa fase dura de duas a 6 semanas.
• Fase de convalescença – os paroxismos de tosse desaparecem e dão lugar a episódios de tosse comum. Essa fase persiste por duas a 6 semanas e, em alguns casos,
pode se prolongar por até 3 meses. Infecções respiratórias de outra natureza, que se
instalam durante a convalescença da coqueluche, podem provocar o reaparecimento
transitório dos paroxismos.
Em indivíduos não adequadamente vacinados ou vacinados há mais de 5 anos, a coqueluche, com frequência, não se apresenta sob a forma clássica, podendo manifestar-se
sob formas atípicas, com tosse persistente, porém, sem paroxismos, guincho característico
ou vômito pós-tosse.
Os lactentes jovens (principalmente os menores de 6 meses) constituem o grupo de
indivíduos particularmente propenso a apresentar formas graves, muitas vezes letais. Nessas crianças, a doença se manifesta com paroxismos clássicos, algumas vezes associados a
cianose, sudorese e vômitos. Também podem estar presentes episódios de apneia, parada
respiratória, convulsões e desidratação decorrente dos episódios repetidos de vômitos. O
cuidado adequado para esses bebês exige hospitalização, isolamento, vigilância permanente
e procedimentos especializados.
88
Coqueluche
Complicações
• Respiratórias – pneumonia por B. pertussis, pneumonias por outras etiologias, ativação de tuberculose latente, atelectasia, bronquiectasia, enisema, pneumotórax,
ruptura de diafragma.
• Neurológicas – encefalopatia aguda, convulsões, coma, hemorragias intracerebrais,
hemorragia subdural, estrabismo e surdez.
• Outras – hemorragias subconjuntivais, otite média por B. pertussis, epistaxe, edema
de face, úlcera do frênulo lingual, hérnias (umbilicais, inguinais e diafragmáticas),
conjuntivite, desidratação e/ou desnutrição.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico específico
É realizado mediante o isolamento da B. pertussis pela cultura de material colhido
de nasofaringe (Anexo A), com técnica adequada ou pela técnica de reação em cadeia da
polimerase (PCR) em tempo real. A coleta do espécime clínico deve ser realizada antes da
antibioticoterapia ou, no máximo, até 3 dias após seu início. Por isso, é importante procurar
a unidade de saúde ou entrar em contato com a Coordenação da Vigilância Epidemiológica
na Secretaria de Saúde do município ou estado.
Para realização da cultura e PCR em tempo real, os procedimentos de coleta e transporte da amostra para o laboratório são os mesmos do isolamento. A cultura é considerada
como o padrão ouro no diagnóstico da coqueluche. É altamente especíica (100%), mas a
sensibilidade varia entre 12 e 60%, dependendo de fatores como: antibioticoterapia prévia,
duração dos sintomas, idade e estado vacinal, coleta de espécime, condições de transporte
do material, tipo e qualidade do meio de isolamento e transporte, presença de outras bactérias na nasofaringe, tipo de swab, tempo decorrido desde a coleta, transporte e processamento da amostra. Como a B. pertussis apresenta tropismo pelo epitélio respiratório ciliado,
a cultura deve ser feita a partir da secreção nasofaríngea. A coleta do material de pacientes
suspeitos de coqueluche deverá ser realizada preferencialmente no início dos sintomas característicos da doença (período catarral) e antes do início do tratamento ou, no máximo,
com até 3 dias de antibioticoterapia.
Não se dispõe, até o momento, de testes sorológicos adequados e padronizados. Os
novos métodos em investigação apresentam limitações na interpretação.
É importante salientar que o isolamento e detecção de antígenos, produtos bacterianos
ou sequências genômicas de B. pertussis são aplicáveis ao diagnóstico da fase aguda.
Exames complementares
Para auxiliar na conirmação ou descarte dos casos suspeitos, podem ser realizados os
seguintes exames:
89
Guia de Vigilância em Saúde
• Leucograma – auxilia no diagnóstico da coqueluche, geralmente, em crianças e
pessoas não vacinadas. No período catarral, pode ocorrer uma linfocitose relativa
e absoluta, geralmente acima de 10 mil linfócitos/mm3. Os leucócitos totais no inal
dessa fase atingem um valor, em geral, superior a 20 mil leucócitos/mm3. No período paroxístico, o número de leucócitos pode ser elevado para 30 mil ou 40 mil/mm3,
associado a uma linfocitose de 60 a 80%.
A presença da leucocitose e linfocitose confere forte suspeita clínica de coqueluche,
mas sua ausência não exclui o diagnóstico da doença, por isso é necessário levar em
consideração o quadro clínico e os antecedentes vacinais. Em lactentes e pacientes
vacinados e/ou com quadro clínico atípico, pode não se observar linfocitose.
• Raio X de tórax – recomendado em menores de 4 anos de idade, para auxiliar no
diagnóstico diferencial e/ou na presença de complicações. É característica a imagem
de “coração borrado” ou “franjado”, porque as bordas da imagem cardíaca não são
nítidas, em decorrência dos iniltrados pulmonares.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com as infecções respiratórias agudas, como traqueobronquites, bronquiolites, adenoviroses, laringites, entre outras.
Outros agentes também podem causar a síndrome coqueluchoide, diicultando o
diagnóstico diferencial, entre os quais a Bordetella parapertussis, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae e Adenovírus (1, 2, 3 e 5). A Bordetella
bronchiseptica e a Bordetella avium são patógenos de animais que raramente acometem o
homem, exceto quando imunodeprimido.
Tratamento
O tratamento e a quimioproilaxia da coqueluche, até 2005, se apoiavam preferencialmente no uso da eritromicina, macrolídeo bastante conhecido. Esse antibiótico é bastante
eicaz na erradicação, em cerca de 48 horas, da B. pertussis da nasofaringe das pessoas com a
doença (sintomática ou assintomática). Administrado precocemente, de preferência no período catarral, o medicamento pode reduzir a intensidade, a duração da doença e o período de
transmissibilidade. Apesar disso, há limitações no seu uso, pois a eritromicina é administrada
de 6 em 6 horas por 7 a 14 dias, diicultando a adesão ao tratamento. Além disso, pode apresentar vários efeitos colaterais, incluindo sintomas gastrointestinais. Em crianças menores de
1 mês de idade, o uso da eritromicina está associado ao desenvolvimento da síndrome de
hipertroia pilórica, doença grave que pode levar à morte.
Demonstrou-se que a azitromicina e a claritromicina, macrolídeos mais recentes, têm
a mesma eicácia da eritromicina no tratamento e na quimioproilaxia da coqueluche. A
azitromicina deve ser administrada uma vez ao dia durante 5 dias e a claritromicina, de 12
em 12 horas durante 7 dias. Os novos esquemas terapêuticos facilitam a adesão dos pacientes ao tratamento e, especialmente, à quimioproilaxia dos contatos íntimos. A azitromicina
pode ser usada no tratamento das crianças menores de 1 mês de idade.
90
Coqueluche
Embora não haja conirmação da associação entre o uso de azitromicina e o risco de
desenvolver a síndrome de hipertroia pilórica, a criança deve ser acompanhada pelos proissionais de saúde.
Nos casos de contraindicação ao uso da azitromicina e da claritromicina, recomenda-se
o sulfametoxazol + trimetropin. A eritromicina ainda poderá ser usada, porém é contraindicada para menores de 1 mês de idade e nas situações em que ocorra intolerância ou diiculdade de adesão.
Os antibióticos e suas respectivas posologias indicados para tratamento da coqueluche
são os mesmos usados na sua quimioproilaxia (Quadro 1).
Quadro 1 − Esquemas terapêuticos e quimioprofiláticos da coqueluche
Primeira escolha: Azitromicina
Idade
Posologia
<6 meses
10mg/kg em uma dose ao dia durante 5 dias
É o preferido para esta faixa etária
≥6 meses
10mg/kg (máximo de 500mg) em uma dose no 1º dia e 5mg/kg (máximo de 250mg)
em uma dose ao dia do 2º ao 5º dia
Adultos
500mg em uma dose no 1º dia e 250mg em uma dose ao dia do 2º ao 5º dia
Segunda escolha: Claritromicinaa
Idade
Posologia
<1 mês
Não recomendado
1 a 24 meses
≤8kg:
7,5mg/kg de 12/12h durante 7 dias
>8 kg:
62,5mg de 12/12h durante 7dias
3 a 6 anos
125mg de 12/12h durante 7 dias
7 a 9 anos
187,5mg de 12/12h durante 7dias
≥10 anos
250mg de 12/12h durante 7 dias
Adultos
500mg de 12/12h durante 7 dias
Eritromicina (em caso de indisponibilidade dos medicamentos anteriores)
Idade
Posologia
<1 mês
Não recomendado devido à associação com a síndrome de hipertrofia pilórica
1 a 24 meses
125mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
2 a 8 anos
250mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
>8 anos
250-500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
Adultos
500mg de 6/6h durante 7 a 14 dias
Sulfametoxazol-Trimetoprin (SMZ-TMP), no caso de intolerância a macrolídeob
a
b
Idade
Posologia
<2 meses
Contraindicado
≥6 semanas – 5 meses
SMZ 100mg e TMP 20mg de 12/12h durante 7 dias
≥6 meses – 5 anos
SMZ 200mg e TMP 40mg de 12/12h durante 7 dias
6 a 12 anos
SMZ 400mg e TMP 80mg de 12/12h durante 7dias
Adultos
SMZ800mg e TMP 160mg de 12/12h durante 7dias
Apresentação de 125mg/5mL.
Droga alternativa se houver contraindicação de azitromicina, claritromicina ou eritromicina.
91
Guia de Vigilância em Saúde
Mulheres no último mês de gestação ou puérperas, que tiveram contato com caso suspeito ou conirmado e apresentarem tosse por 5 dias ou mais, independente da situação epidemiológica, devem realizar o tratamento para coqueluche. Além de gestantes e puérperas,
recém-nascidos também deverão ser tratados.
Para crianças menores de 1 ano, pode-se tornar necessária a indicação de oxigenoterapia, aspiração de secreção oronasotraqueal, assistência ventilatória não invasiva ou, em
casos mais graves, ventilação mecânica, assim como drenagem de decúbito, hidratação e/
ou nutrição parenteral.
Características epidemiológicas
Desde a década de 1990, veriica-se signiicativa redução na incidência dos casos de coqueluche no Brasil, decorrente da ampliação das coberturas vacinais de tetravalente e tríplice
bacteriana. No início daquela década, a incidência era de 10,6/100 mil hab. e a cobertura vacinal
de cerca de 70%. Quando as coberturas se elevaram para valores próximos a 95 e 100%, entre
1998 e 2000, a incidência foi reduzida para 0,9/100 mil hab. Com a manutenção das altas coberturas vacinais, a incidência continuou a cair, passando de 0,72/100 mil hab., em 2004, e para
0,32/100 mil hab., em 2010. Em meados de 2011, entretanto, observou-se um aumento súbito
do número de casos da doença, que ultrapassou o limite superior esperado do diagrama de controle, construído com dados referentes ao período de 2006 a 2010. Em 2012, o número de casos,
registrados por semana epidemiológica, manteve-se em níveis superiores ao esperado. As hipóteses que explicam esse aumento ainda estão sendo investigadas. Vale ressaltar que, nos últimos
anos, houve melhora do diagnóstico laboratorial com a introdução de técnicas biomoleculares.
Destaca-se que esse comportamento também vem ocorrendo em outros países.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Acompanhar a tendência temporal da doença, para detecção precoce de surtos e
epidemias, visando à adoção de medidas de controle pertinentes.
• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de
resistência bacteriana a antimicrobianos.
• Reduzir a morbimortalidade por coqueluche no país.
Vigilância em situação endêmica
Definição de caso em situação endêmica e em casos isolados
Caso suspeito
• Indivíduo com menos de 6 meses de idade
- Todo indivíduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de
qualquer tipo há 10 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
92
Coqueluche
. tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas
(cinco a dez), em uma única expiração;
. guincho inspiratório;
. vômitos pós-tosse;
. cianose;
. apneia;
. engasgo.
• Indivíduo com idade igual ou superior a 6 meses
- Todo indivíduo que, independentemente do estado vacinal, apresente tosse de
qualquer tipo há 14 dias ou mais associada a um ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas
(cinco a dez), em uma única expiração;
. guincho inspiratório;
. vômitos pós-tosse.
Além disso, acrescenta-se à condição de caso suspeito todo indivíduo que apresente
tosse, em qualquer período, com história de contato próximo com caso conirmado de coqueluche pelo critério laboratorial.
Em crianças com menos de 2 meses de idade, a sintomatologia pode ser diferente, pois
nessa condição o uso da vacina pode levar à ocorrência de casos atípicos. Nesse sentido,
o tratamento deve ser estabelecido pelo critério clínico, até que se obtenha o resultado do
exame laboratorial, se disponível.
Em situações excepcionais, em que exista forte suspeita clínica de um caso de coqueluche pelo médico assistente, deve-se proceder à coleta de swab de nasofaringe e ao tratamento
adequado, mesmo quando não se atenda a todos os critérios descritos na deinição de caso.
Caso conirmado
• Critério laboratorial – todo caso que atenda a definição de caso suspeito de
coqueluche e que tenha isolamento por cultura ou identificação por PCR de
B. pertussis.
• Critério clínico-epidemiológico – todo caso que atenda a deinição de caso suspeito e que teve contato com caso conirmado de coqueluche pelo critério laboratorial,
entre o início do período catarral e até 3 semanas após o início do período paroxístico da doença.
• Critério clínico
- Para indivíduos com idade inferior a 6 meses – todo indivíduo, independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo há 10 dias ou mais
associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxística – tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas
rápidas e curtas (cinco a dez), em uma única expiração;
. guincho inspiratório;
. vômitos pós-tosse;
. cianose;
93
Guia de Vigilância em Saúde
. apneia;
. engasgo.
- Para indivíduos com idade igual ou superior a 6 meses – todo indivíduo,
independentemente do estado vacinal, que apresente tosse de qualquer tipo há 14
dias ou mais associada a dois ou mais dos seguintes sintomas:
. tosse paroxística – tosse súbita incontrolável, com tossidas rápidas e curtas
(cinco a dez), em uma única expiração;
. guincho inspiratório;
. vômitos pós-tosse.
Salienta-se que, ao se conirmar ou descartar o caso de coqueluche pelo critério clínico, deve-se analisar, concomitantemente à sintomatologia, a idade, a situação vacinal, o
período da tosse associado ao de transmissibilidade (21 dias), o resultado de hemograma,
e demais informações porventura disponíveis. Essas variáveis não são excludentes entre si.
O hemograma é um exame complementar indicativo, mas não determinante na conirmação ou descarte dos casos suspeitos de coqueluche, pois a situação vacinal pode inluenciar no seu resultado.
Descartado
Caso suspeito que não se enquadre em nenhuma das situações descritas para caso
conirmado.
Notificação
A coqueluche é uma doença de notiicação compulsória em todo o território nacional. A
investigação laboratorial é recomendada em todos os casos atendidos nos serviços de saúde,
para ins de conirmação e estabelecimento de medidas para o tratamento e redução de sua
disseminação. A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de
Notiicação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação da Coqueluche.
Investigação
Roteiro da investigação
Durante a investigação, priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda não foi
instituída ou que estão em uso de antimicrobiano há menos de 3 dias.
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigação relativos aos dados gerais, notiicação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Anotar os antecedentes epidemiológicos e clínicos.
94
Coqueluche
•
•
•
•
- Observar, com atenção, se o caso notiicado se enquadra na deinição de caso
suspeito de coqueluche.
- Acompanhar a evolução do caso e o resultado da cultura ou PCR de B. pertussis.
Para identificação da área de transmissão
- Veriicar se há indícios de outros casos suspeitos no local de residência, creche
ou na escola. Quando não se identiicarem casos nesses locais, interrogar sobre
deslocamentos e permanência em outras áreas. Esses procedimentos devem ser
feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis, além de
lideranças da comunidade.
Para determinação da extensão da área de transmissão
- Busca ativa de casos.
- Após a identiicação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, em creches, escolas, locais de trabalho e
em unidades de saúde.
Investigação de comunicantes
- Utilizar a deinição de caso de comunicante com contato íntimo em situação
endêmica.
- A investigação de comunicantes com contato íntimo deverá ser realizada em residência, creche, escola e em outros locais que possibilitaram o contato íntimo com
o caso.
- Coletar material de nasofaringe dos comunicantes, a im de realizar cultura e/
ou PCR de B. pertussis, quando não hover oportunidade de coleta adequada do
caso suspeito.
- Veriicar a situação vacinal dos comunicantes, considerando esquema básico de
3 doses (tetra ou pentavalente) em menores de 1 ano de idade e duas doses de reforço registradas na caderneta de vacinação e, se necessário, atualizar o esquema
vacinal dos menores de 7 anos com a pentavalente ou a vacina DTP.
- Preencher os campos referentes aos dados dos comunicantes na icha de investigação da coqueluche.
- Manter a área sob vigilância até 42 dias após a identiicação do último caso (período máximo de incubação observado).
Coleta e remessa de material para exames
- Rotineiramente, deve-se coletar material de nasofaringe dos casos suspeitos
atendidos nas unidades de saúde, a im de conirmar os casos e identiicar a
circulação da B. pertussis.
Análise de dados
Deve proporcionar conhecimentos atualizados sobre a distribuição dos casos de coqueluche, segundo o lugar e a faixa etária, a letalidade da doença, a efetividade dos programas de vacinação e a detecção de possíveis falhas operacionais da atividade de controle
da doença na área, entre outros. Na ocorrência de surtos, é necessário sistematizar as informações em tabelas e gráicos, considerando critérios de conirmação do diagnóstico,
95
Guia de Vigilância em Saúde
proporção de casos em vacinados, padrões de distribuição da doença e cobertura vacinal.
Tal análise orientará as medidas de controle adequadas.
Encerramento de casos
Os casos notiicados deverão ser classiicados de acordo com os critérios mencionados
na seção "Deinição de casos em situação endêmica e casos isolados".
Relatório final
Quando a doença se manifestar apenas sob a forma endêmica, a cada inal de ano,
deve-se elaborar um relatório contendo informações sobre o desempenho operacional da
vigilância epidemiológica, tendência temporal, distribuição espacial da doença, cobertura
vacinal em menores de 1 ano e homogeneidade.
Vigilância da coqueluche em situação de surto ou epidemia
Em surtos e epidemias, a deinição de caso é mais sensível, o que auxilia na identiicação
e notiicação de um número elevado de suspeitos, que necessitam ser acompanhados, com o
propósito de se veriicar o desenvolvimento de um ou mais sintomas típicos da coqueluche.
Nessa situação, a administração da quimioproilaxia deverá ser realizada de maneira
mais ampla, já que a deinição de comunicante com contato íntimo é modiicada, quando
comparada com a situação endêmica.
Definição de surto
• Surto domiciliar – dois ou mais casos em um domicílio, sendo um deles conirmado pelo critério laboratorial e o segundo por um dos três critérios de caso
conirmado (a deinição de caso para surto deve ser usada, especialmente para a
detecção rápida da magnitude do surto). Os casos devem ocorrer dentro de um
período máximo de 42 dias.
• Surtos em instituições – dois ou mais casos, sendo um conirmado pelo critério laboratorial e o outro por um dos três critérios, que ocorram no mesmo tempo (casos
que ocorrerem dentro de um intervalo máximo de 42 dias entre o início dos sintomas do caso índice) e no mesmo espaço (no mesmo ambiente de convívio), com a
evidência de que a transmissão tenha ocorrido em pelo menos um dos casos no ambiente institucional. Esta deinição de surto também deve ser utilizada em escolas,
creches, ambientes de cuidados de saúde, alojamentos e presídios, entre outros, para
levantamento rápido de possíveis casos suspeitos.
• Surtos em comunidades – quando o número de casos conirmados, que inclui ao
menos um caso conirmado pelo critério laboratorial, for maior do que o número de
casos esperado para local e tempo, com base na análise de registros anteriores, realizada a partir de uma série histórica da incidência da doença em uma determinada
população circunscrita.
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Coqueluche
Definição de casos suspeitos em situação de surtos ou epidemias
• Indivíduos com menos de 6 meses de idade – todo indivíduo com idade inferior a 6 meses, independentemente da situação vacinal, que apresente tosse há
10 dias ou mais.
• Indivíduos com 6 meses de idade ou mais – todo indivíduo, independentemente da
situação vacinal, que apresente tosse há 14 dias ou mais.
Os casos de coqueluche, nessas situações, serão conirmados, conforme os critérios de
conirmação descritos anteriormente (laboratorial ou clínico-epidemiológico ou clínico).
Essas deinições têm inalidade epidemiológica e não para o desencadeamento de proilaxia e tratamento.
Definição de comunicantes com contato íntimo e prolongado
em situações de surtos e epidemias
• Pessoas que tiveram exposição face a face, a mais ou menos 1 metro de distância,
com caso suspeito ou conirmado (amigos próximos, colegas de escola, de esportes,
indivíduos que moram no mesmo domicílio, namorados, proissionais de saúde, entre outros), dentro do intervalo entre 21 dias após o início dos sintomas do caso até
3 semanas após o início da fase paroxística.
Roteiro da investigação em situações de surtos e epidemias
Além dos passos orientados para situação endêmica, deve-se:
• comunicar à comunidade/instituição ou grupo familiar a ocorrência de surto;
• adotar as deinições de caso para surto, com a inalidade de rápida avaliação da magnitude da situação;
• identiicar casos e comunicantes íntimos de acordo com a deinição de surto e estabelecer tratamento ou quimioproilaxia, respectivamente;
• coletar secreção nasofaríngea de comunicantes;
• veriicar situação dos comunicantes e vacinar seletivamente os menores de 7 anos. A
vacinação seletiva utilizará pentavalente ou DTP, a depender da idade;
• manter a área sob vigilância por 42 dias;
• realizar busca ativa de outros casos na área de circulação;
• preencher a icha de investigação epidemiológica;
• notiicar e investigar imediatamente;
• realizar a distribuição dos casos por pessoa, tempo e espaço, com atualização diária (se houver número grande de casos), identiicando casos suspeitos com deinição de surto, caso suspeito que atenda a situação endêmica e casos conirmados,
bem como os óbitos.
O material para diagnóstico laboratorial deve ser coletado da nasofaringe para realização de cultura e/ou PCR dos pacientes sintomáticos. Na impossibilidade de coletar material
de todos os casos, selecionar uma amostra adequada de pacientes, considerando:
• tempo da doença – coletar espécime clínico de casos em fase aguda da doença,
preferencialmente até 4 semanas de evolução;
97
Guia de Vigilância em Saúde
• tempo de uso de antibiótico – priorizar os casos em que a antibioticoterapia ainda
não tenha sido instituída ou que estão em uso de antimicrobiano há menos de 3 dias;
• distribuição dos casos – coletar casos de pontos distintos, como, por exemplo, diferentes creches, aldeias e salas de aula.
É de responsabilidade dos proissionais da vigilância epidemiológica, laboratórios
centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder à coleta de material para
exame, de acordo com a organização de cada local. É fundamental que a coleta seja feita por
pessoal devidamente treinado.
Em investigação de surtos deve-se escrever um relatório inal, abordando:
• magnitude do problema e da adequação das medidas adotadas para impedir a continuidade de transmissão da doença;
• relação entre o surto e possíveis falhas vacinais;
• as ações de prevenção adotadas e as que devem ser mantidas, a curto e médio prazo,
na área;
• situação do programa de imunização na área, principalmente com referência à manutenção de elevadas e homogêneas coberturas vacinais, e conservação e aplicação
da vacina utilizada;
• avaliação da vigilância da doença na área;
• medidas adotadas para superar os problemas do programa de imunização, quando
pertinentes;
• medidas adotadas em relação à vigilância – busca ativa de casos, deinição de luxo
de vigilância para a área, deinição de conduta para identiicação e investigação de
outros surtos e capacitação de pessoal para coleta e transporte de material.
Diagnóstico laboratorial em situação de surtos
Em situação de surto domiciliar, todos os casos sintomáticos devem ter amostra de
nasofaringe coletada para a realização de cultura.
Em situação de surtos institucionais ou comunitários, deve-se coletar amostra de nasofaringe de todos os casos que atendam a deinição de suspeitos para situação endêmica,
de preferência 48 horas antes do início do tratamento ou quimioproilaxia, para a realização
de cultura. Recomenda-se que 10% das amostras sejam enviadas para o Laboratório de
Referência Nacional, para realização de PCR e análise genotípica dos espécimes isolados.
Tratamento e quimioprofilaxia em surtos e epidemias
Todo comunicante que teve contato íntimo com caso suspeito de coqueluche que
atenderem a deinição de caso em surto ou epidemia, considera-se caso suspeito e deve
receber tratamento.
Situações especiais em surto ou epidemia:
• Gestantes – mulheres no último mês de gestação que apresentem tosse, com duração de 5 dias ou mais, devem receber tratamento (Quadro 1).
• Puérpera – caso uma puérpera apresente tosse por 5 dias ou mais no período pósparto, ela e a criança deverão ser tratadas.
98
Coqueluche
Medidas de prevenção e controle em situação endêmica
Imunização
As vacinas pentavalente (DTP + Hib + Hepatite B) e tríplice bacteriana (DTP) devem
ser aplicadas em crianças, mesmo quando os responsáveis reiram história da doença. A vacina pentavalente é indicada, em 3 doses, para crianças com menos de 1 ano de idade (com
2, 4 e 6 meses) e dois reforços com vacina DTP aos 15 meses e 4 anos de idade, podendo ser
aplicada nas crianças com menos de 7 anos (6 anos, 11 meses e 29 dias) de idade. A vacina
DTPa (acelular) é recomendada para crianças com risco aumentado de desenvolver ou que
tenham desenvolvido eventos graves adversos à vacina com células inteiras, disponibilizada
nos Centros de Referências para Imunobiológicos Especiais.
Outra estratégia utilizada na prevenção da coqueluche é vacinar todas as gestantes com
a vacina do tipo adulto – dTpa. Essa vacina deverá ser administrada a cada gestação, a partir
da 27a à 36a semanas de gestação, preferencialmente, podendo ser administrada até 20 dias
antes da data provável do parto, considerando que os anticorpos têm curta duração, portanto, a vacinação na gravidez não levará a alto nível de anticorpos protetores em gestações
subsequentes.
A depender da situação vacinal da gestante encontrada, administrar uma dose da vacina dTpa para iniciar esquema vacinal, completar ou administrar como dose de reforço.
Este esquema deverá ser completado até 20 dias antes da data provável do parto com a dT.
É de fundamental importância a vacinação dos proissionais de saúde que atuam em
maternidades e em unidades de internação neonatal (UTI/UCI convencional e UCI Canguru), atendendo recém-nascidos e crianças menores de 1 ano.
Para profissionais de saúde, realizar imunização, segundo critérios discriminados abaixo.
• Com esquema de vacinação básico completo dT – administrar da dTpa e reforço a
cada 10 anos com dTpa.
• Com esquema de vacinação básico para tétano incompleto – menos de três doses, administrar uma dose de dTpa e completar o esquema com uma ou duas doses
de dT (dupla adulto) de forma a totalizar três doses da vacina contendo o componente tetânico.
Controle dos comunicantes e quimioprofilaxia
Deinição de comunicante
• Comunicante de contato íntimo – é qualquer pessoa exposta a contato próximo e
prolongado no período de até 21 dias antes do início dos sintomas da coqueluche e
até 3 semanas após o início da fase paroxística.
• Contatos íntimos – são os membros da família ou pessoas que vivem na mesma
casa ou que frequentam habitualmente o local de moradia do caso. São também comunicantes aqueles que passam a noite no mesmo quarto, como pessoas institucionalizadas e trabalhadores que dormem no mesmo espaço físico. Outros tipos de exposições podem deinir novos comunicantes, como no caso de situações em que há
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Guia de Vigilância em Saúde
proximidade entre as pessoas (±1 metro) na maior parte do tempo e rotineiramente
(escola, trabalho ou outras circunstâncias que atendam a este critério). Algumas situações podem requerer julgamento especíico para a indicação de quimioproilaxia,
especialmente se há grupos vulneráveis envolvidos.
Vacinação seletiva
Para os comunicantes, familiares e escolares, menores de até 6 anos, 11 meses e 29 dias,
não vacinados, com esquema vacinal incompleto ou com situação vacinal desconhecida,
deve-se administrar uma dose da vacina contra a coqueluche (DTP ou pentavalente) e fazer
a orientação de como proceder para completar o esquema de vacinação.
Para os menores de 1 ano, indica-se a vacina pentavalente, e para as crianças com
idade entre 1 e 6 anos completos, a vacina DTP.
Quimioproilaxia
A quimioproilaxia é indicada para comunicantes:
• com idade inferior a 1 ano, independentemente da situação vacinal. Os recém-nascidos devem ser avaliados pelo médico.
• com idade superior a 7 anos não vacinados, com situação vacinal desconhecida ou
que tenham tomado menos de 4 doses da vacina DTP + Hib, DTP + Hib + Hepatite
B ou DTP.
• maiores de 7 anos que tiveram contato íntimo e prolongado com um caso suspeito
de coqueluche, se:
- tiveram contato com o caso índice no período de 21 dias que precederam o início
dos sintomas do caso até 3 semanas após o início da fase paroxística; ou
- tiverem contato com um comunicante vulnerável no mesmo domicílio.
• que trabalham em serviço de saúde ou com crianças.
Consideram-se comunicantes vulneráveis:
• recém-nascidos de mães sintomáticas respiratórias;
• crianças menores de 1 ano de idade, com menos de 3 doses de vacina pentavalente
ou tetravalente ou DTP;
• crianças menores de 10 anos de idade, não imunizadas ou com esquema vacinal
incompleto (menos de 3 doses de vacina pentavalente, tetravalente ou DTP);
• mulheres no último trimestre de gestação;
• pessoas com comprometimento imunológico;
• pessoas com doença crônica grave.
Tossidores identiicados no grupo dos comunicantes vulneráveis devem ser considerados casos suspeitos de coqueluche. Portanto, devem ser notiicados e tratados, independentemente do resultado laboratorial. Além disso, deve-se coletar material de nasofaringe para
cultura ou PCR, preferencialmente, antes do início da antibioticoterapia.
O tratamento e a quimioproilaxia têm os mesmos esquemas terapêuticos (Quadro 1).
100
Coqueluche
Portador de coqueluche é todo indivíduo que não apresentou sinais e sintomas sugestivos, mas que obteve isolamento da B. pertussis pela cultura ou identiicação pelo PCR
em tempo real. A quimioproilaxia é também indicada a esse portador, pois a presença do
agente etiológico no organismo humano favorece a disseminação da doença a outros indivíduos vulneráveis.
Situações especiais
• Neonatos – ilho de mãe que não fez ou não completou o tratamento adequado
(Quadro 1), deve receber quimioproilaxia.
• Gestantes – em qualquer fase da gestação, a mulher que se enquadrar na deinição
de caso suspeito em situação de endemia ou na deinição para indicação de quimioproilaxia deve receber o tratamento ou quimioproilaxia (Quadro 1).
Bibliografia
FOCACCIA, R. Veronesi: tratado de infectologia. 3 ed. São Paulo: Atheneu, 2005.
CENTERS FOR DISEASES CONTROL AND PREVENTION. Vaccines and Preventable
Diseases: Pertussis (Whooping Cough) Vaccination, 2013. Disponível em: <http://
www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default.htm> Acesso em: 18 fev. 2014.
PUBLIC HEALTH ENGLAND. Whooping Cough (Pertussis), 2013. Disponível em:
<http://www.hpa.org.uk/Topics/InfectiousDiseases/InfectionsAZ/WhoopingCough/>
Acesso em: 18 fev. 2014.
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Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para cultura de
material usado no diagnóstico laboratorial da coqueluche
Coleta de secreção nasofaríngea
• Para a coleta, deverão ser utilizados swabs inos com haste lexível, estéreis e alginatados ou de Dracon®.
• Retirar os tubos com meio de transporte (Regan-Lowe – RL), com antibiótico, da
geladeira e deixá-los atingir a temperatura ambiente.
• A secreção nasofaríngea deverá ser coletada introduzindo o swab na narina até encontrar resistência na parede posterior da nasofaringe, realizando movimentos rotatórios. Coletar um swab de cada narina (Figura 1).
• Após a coleta, estriar o swab na superfície inclinada do meio de transporte e, a seguir, introduzir na base do meio de transporte (meio semissólido RL).
- Identiicar o tubo com o nome e a idade, indicando se é caso suspeito ou comunicante, bem como a data e o horário da coleta.
• Entrar em contato com o laboratório que irá receber o material coletado, para que
as providências dadas à continuidade do exame sejam tomadas (preparo de meio de
cultura e outras).
Atenção
• O swab deve permanecer dentro do respectivo tubo.
Transporte do material coletado
• O material deverá ser encaminhado ao laboratório imediatamente após a coleta, em
temperatura ambiente.
• Cada espécime clínico deverá ser acompanhado da ficha de encaminhamento de
amostra ou de cópia da ficha de investigação epidemiológica da coqueluche, conforme definição no âmbito estadual com a Secretaria de Vigilância em Saúde/MS.
• Se a opção for a ficha de investigação epidemiológica, deve-se anotar se o material
(espécime clínico) é do caso ou do comunicante.
• Na impossibilidade de um encaminhamento imediato após a coleta, os materiais
deverão ser incubados em estufa a 35-37°C por um período máximo de 48 horas,
sendo encaminhados em temperatura ambiente.
102
Coqueluche
• Se o período de transporte do material pré-incubado exceder 4 horas ou se a temperatura ambiente local for elevada, recomenda-se o transporte sob refrigeração.
Atenção
• Os tubos com meio de transporte que não forem utilizados no mesmo dia devem ser
mantidos na geladeira até o momento da coleta.
• Veriicar, sempre, o prazo de validade do meio de transporte (2 meses) antes de
utilizá-lo.
Estabelecer com o laboratório uma rotina referente ao envio de amostras (horário e
local de entrega de material), luxo de resultados e avaliação periódica da qualidade das
amostras enviadas, bem como outras questões pertinentes.
103
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo B
Indicadores operacionais da vigilância da coqueluche
Nº
Indicador
1
Percentual de casos investigados
Cálculo
Nº de casos investigados
x 100
Nº de casos notificados
2
3
104
Percentual de casos investigados
oportunamente (investigação realizada
nas primeiras 72 horas após a
notificação)
Percentual de casos notificados com
coleta oportuna de material para cultura
(amostra de secreção de nasofaringe
coletada em até 3 dias após o início da
antibioticoterapia)
Nº de casos investigados em 72 horas
x 100
Nº de casos notificados
Nº de casos com coleta de material oportuna
x 100
Nº de casos notificados
Diteria
DIFTERIA
CID 10: A36
Características gerais
Descrição
Doença toxi-infecciosa aguda, contagiosa, potencialmente letal, imunoprevenível,
causada por bacilo toxigênico, que frequentemente se aloja nas amígdalas, faringe, laringe, nariz e, ocasionalmente, em outras mucosas e na pele. É caracterizada por apresentar
placas pseudomembranosas típicas.
Sinonímia
Crupe.
Agente etiológico
Corynebacterium diphtheriae, bacilo gram-positivo, produtor da toxina ditérica,
quando infectado por um fago especíico.
Reservatório
O principal é o próprio doente ou o portador, sendo esse último mais importante na
disseminação do bacilo, pela maior frequência na comunidade e por ser assintomático. A
via respiratória superior e a pele são locais habitualmente colonizados pela bactéria.
Modo de transmissão
Ocorre pelo contato direto de pessoa doente ou portadores com pessoa suscetível,
por meio de gotículas de secreção respiratória, eliminadas por tosse, espirro ou ao falar.
Em casos raros, pode ocorrer a contaminação por fômites. O leite cru pode servir de
veículo de transmissão.
Período de incubação
Em geral, de 1 a 6 dias, podendo ser mais longo.
Período de transmissibilidade
Em média, até duas semanas após o início dos sintomas. A antibioticoterapia adequada elimina, na maioria dos casos, o bacilo ditérico da orofaringe, 24 a 48 horas após
sua introdução.
O portador pode eliminar o bacilo por 6 meses ou mais, motivo pelo qual se torna
extremamente importante na disseminação da diteria.
105
Guia de Vigilância em Saúde
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral. A imunidade pode ser naturalmente adquirida pela passagem de anticorpos maternos via transplacentária, que protegem o bebê nos primeiros
meses de vida, ou através de infecções inaparentes atípicas, que conferem imunidade em
diferentes graus, dependendo da maior ou menor exposição dos indivíduos. A imunidade
também pode ser adquirida ativamente pela vacinação com toxoide ditérico.
A proteção conferida pelo soro antiditérico (SAD) é temporária e de curta duração (em
média, duas semanas). A doença normalmente não confere imunidade permanente,
devendo o doente continuar seu esquema de vacinação após a alta hospitalar.
Manifestações clínicas
A presença de placas pseudomembranosas branco-acinzentadas, aderentes, que se instalam nas amígdalas e invadem estruturas vizinhas, é a manifestação clínica típica. Essas
placas podem-se localizar na faringe, laringe e nas fossas nasais, e, com menos frequência,
também são observadas na conjuntiva, pele, conduto auditivo, vulva, pênis (pós-circuncisão) e cordão umbilical.
A doença se manifesta clinicamente por comprometimento do estado geral do paciente, que pode se apresentar prostrado e pálido. A dor de garganta é discreta, independentemente da localização ou quantidade de placas existentes, e a febre normalmente não
é muito elevada, variando de 37,5 a 38,5°C, embora temperaturas mais altas não afastem
o diagnóstico.
Nos casos mais graves, há intenso edema do pescoço, com grande aumento dos gânglios linfáticos dessa área (pescoço taurino) e edema periganglionar nas cadeias cervicais
e submandibulares. Dependendo do tamanho e localização da placa pseudomembranosa,
pode ocorrer asixia mecânica aguda no paciente, o que muitas vezes exige imediata traqueostomia para evitar a morte.
O quadro clínico produzido pelo bacilo não toxigênico também determina a formação
de placas características, embora não se observem sinais de toxemia ou a ocorrência de
complicações. No entanto, as infecções causadas pelos bacilos não toxigênicos têm importância epidemiológica por disseminarem o C. diphtheriae.
Formas clínicas
• Faringoamigdaliana ou faringotonsilar (angina ditérica) − é a mais comum. Nas
primeiras horas da doença, observa-se discreto aumento de volume das amígdalas,
além da hiperemia de toda a faringe. Em seguida, ocorre a formação das pseudomembranas características, aderentes e invasivas, constituídas por placas esbranquiçadas ou amarelo-acinzentadas, eventualmente de cor cinzento-escura ou negra,
que se tornam espessas e com bordas bem deinidas. Essas placas se estendem pelas
amígdalas, recobrindo-as, e, frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, po-
106
Diteria
•
•
•
•
•
dendo ser observadas nos pilares anteriores, úvula, palato mole e retrofaringe, adquirindo aspecto necrótico. O estado geral do paciente agrava-se, com a evolução
da doença, em virtude da progressão das pseudomembranas e da absorção cada vez
maior de toxina.
Diteria hipertóxica (diteria maligna) − denominação dada aos casos graves, intensamente tóxicos, que, desde o início, apresentam importante comprometimento
do estado geral. Observa-se a presença de placas de aspecto necrótico, que ultrapassam os limites das amígdalas, comprometendo as estruturas vizinhas. Há um
aumento importante do volume dos gânglios da cadeia cervical e edema periganglionar, pouco doloroso à palpação, caracterizando o pescoço taurino.
Nasal (rinite ditérica) − é mais frequente em lactentes, sendo, na maioria das vezes, concomitante à angina ditérica. Desde o início observa-se secreção nasal serossanguinolenta, geralmente unilateral, podendo ser bilateral, que provoca lesões nas
bordas do nariz e no lábio superior.
Laríngea (laringite ditérica) − na maioria dos casos, a doença se inicia na região
da orofaringe, progredindo até a laringe. É uma forma bastante comum no Brasil. Os
sintomas iniciais, além dos que são vistos na faringe ditérica, são: tosse, rouquidão,
disfonia e diiculdade respiratória progressiva, podendo evoluir para insuiciência
respiratória aguda. Em casos raros, pode haver comprometimento isolado da laringe, o que diiculta o diagnóstico.
Cutânea − apresenta-se sob a forma de úlcera arredondada, com exsudato ibrinopurulento e bordas bem demarcadas que, embora profunda, não alcança o tecido
celular subcutâneo. Devido à pouca absorção da toxina pela pele, a lesão ulcerada de
diteria pode se tornar subaguda ou crônica e raramente é acompanhada de repercussões cutâneas. No entanto, seu portador constitui-se em reservatório e disseminador do bacilo ditérico, daí sua importância na cadeia epidemiológica da doença.
Outras localizações − apesar de raro, o bacilo ditérico pode acometer a vagina (ulcerações e corrimento purulento), o ouvido (processo inlamatório exsudativo do duto
auditivo externo) e conjuntiva ocular (a infecção pode ser inaparente ou manifestar-se
sob a forma de conjuntivite aguda, com eventual formação da membrana).
Complicações
Podem ocorrer desde o início da doença até, na maioria dos casos, a 6a ou 8a semana,
quando os sintomas iniciais já desapareceram. Podem estar relacionadas com a localização
e a extensão da membrana; a quantidade de toxina absorvida; o estado imunitário do paciente; a demora no diagnóstico e no início do tratamento.
As principais complicações da diteria são:
• Miocardite − é responsável pelo maior número de óbitos a partir da 2a semana da
doença. Decorre da ação direta da toxina no miocárdio ou, ainda, da intoxicação do
sistema de condução cardíaco. Os sinais e sintomas mais encontrados são alterações
de frequência e ritmo, hipofonese de bulhas, hepatomegalia dolorosa, aparecimento de
107
Guia de Vigilância em Saúde
sopro e sinais de insuiciência cardíaca congestiva (ICC). As alterações eletrocardiográicas mais encontradas são alteração de repolarização, extrassistolias, taquicardia
ou bradicardia, distúrbio de condução atrioventricular e corrente de lesão.
• Neurite − consiste de alterações transitórias, decorrentes da ação da exotoxina no
sistema nervoso periférico, ocasionando as neurites periféricas. As manifestações
geralmente são tardias, ocorrendo entre a 2a e a 6a semana de evolução, mas
podem aparecer alguns meses depois. A forma de apresentação mais comum e
mais característica é a paralisia do véu do palatino, com desvio unilateral da úvula,
ocasionando voz anasalada, engasgos e regurgitação de alimentos pelo nariz,
podendo ocorrer broncoaspiração. Em alguns casos, observa-se paresia ou paralisia
bilateral e simétrica das extremidades, com hiporrelexia. Também pode ocorrer
paralisia do diafragma, geralmente tardia, causando insuiciência respiratória. A
paralisia dos músculos oculares, determinando diplopia e estrabismo, também pode
ser observada.
• Renais − de acordo com a gravidade do caso, pode-se detectar a presença de albuminúria em diferentes proporções. Na diteria grave, pode-se instalar uma nefropatia
tóxica com importantes alterações metabólicas e, mais raramente, insuiciência renal aguda. Geralmente, quando há miocardite, pode ocorrer também insuiciência
renal grave.
Em geral, a diteria é uma doença grave que necessita de assistência médico-hospitalar
imediata e isolamento.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
É realizado pelo isolamento e identiicação do C. diphtheriae por meio de cultura de
amostras biológicas, coletadas adequadamente, das lesões existentes (ulcerações, criptas
das amígdalas), exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, que são as localizações mais comuns, ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas, genitália externa, entre outras, mesmo sem
as provas de toxigenicidade (Anexo A). Essa técnica é considerada o padrão ouro para o
diagnóstico da diteria.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito entre a:
• diteria cutânea e o impetigo, ectima, eczema, úlceras;
• diteria nasal e a rinite estreptocócica, rinite siilítica, corpo estranho nasal;
• diteria amigdaliana ou faríngea e a amigdalite estreptocócica, angina monocítica,
angina de Plaut Vicent, agranulocitose;
• diteria laríngea e o crupe viral, laringite estridulosa, epiglotite aguda, inalação de
corpo estranho.
108
Diteria
Tratamento
Tratamento específico
A medida terapêutica eicaz na diteria é a administração do soro antiditérico (SAD),
que deve ser feita em unidade hospitalar, e cuja inalidade é inativar a toxina circulante o
mais rápido possível, possibilitando a circulação de excesso de anticorpos em quantidade
suiciente para neutralizar a toxina produzida pelos bacilos.
O soro antiditérico não tem ação sobre a toxina já impregnada no tecido, por isso sua
administração deve ser feita o mais precocemente possível diante de suspeita clínica
bem fundamentada.
O soro antiditérico tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), é um produto cada vez mais puriicado, em razão do que se considera rara a possibilidade de este
produto causar complicações graves, tais como o choque anailático e a doença do soro.
Mesmo assim, a sua administração só deve ser feita em serviços de saúde preparados para
o tratamento de complicações, o que implica a existência de equipamentos de emergência
e a presença do médico. Quando o serviço não dispõe de condições para atendimento das
emergências, a pessoa deve ser encaminhada imediatamente a outro serviço, capaz de garantir administração do soro com segurança. Por isso, antes da indicação do soro deve ser
procedida a anamnese, com interrogatório rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que
algumas informações são fundamentais para orientar a decisão sobre administrar o soro ou
encaminhar para outros serviços, tais como:
• se anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
• se em outra oportunidade, já fez uso de soros de origem equina;
• se mantém contato frequente com animais, principalmente com equinos, seja por
necessidade proissional ou por lazer.
No caso da conirmação de qualquer uma dessas informações, o proissional deve adotar o procedimento indicado para a prevenção da ocorrência de reações anailáticas, conforme orientação do manual de procedimentos para vacinação.
Prevenção de reações anafiláticas na administração de soros heterólogos
Para prevenção de reações anailáticas, alguns cuidados especíicos são adotados. Os
procedimentos básicos para realizá-los são elencados a seguir.
• Lavar as mãos com água e sabão.
• Organizar todo o material: seringa, agulha e outros materiais necessários ao tratamento preventivo da anailaxia – adrenalina 1:1.000, anti-histamínico, corticoide,
oxigênio, soro glicosado e isiológico, equipamento de soro e material para assistência ventilatória.
• Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebraço e instalar o soro isiológico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manutenção do
gotejamento, mesmo depois da administração do soro heterólogo.
109
Guia de Vigilância em Saúde
• Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administração do soro.
• Abrir todos os frascos do soro heterólogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
isiológico previamente esvaziado.
• Iniciar o gotejamento, de modo lento (15 a 20 gotas por minuto), do soro heterólogo
prescrito em “y” com o soro isiológico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebraço do paciente. Lembrar-se de que, quanto mais rapidamente o paciente
receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
• A supervisão médica deve ser permanente durante a aplicação do soro.
• Observar continuamente o paciente, por mais ou menos duas horas, após a administração do soro, mantendo acesso venoso com soro isiológico instalado, controlando
o gotejamento, os sinais vitais, e observando coloração e temperatura das extremidades (lábios, dedos), sinais de inquietação, sudorese, diiculdade respiratória, queda
de pressão arterial, pulso fraco, entre outros.
• Em caso de alguma reação indesejável, parar imediatamente o gotejamento do soro,
continuar o gotejamento do soro isiológico ou glicosado a 5% e iniciar o tratamento
com adrenalina, anti-histamínicos e corticosteroides.
• Durante a infusão o paciente pode desenvolver mal-estar, mudança de voz, diiculdade respiratória e até mesmo choque anailático. Nessa situação, deve-se parar imediatamente a infusão do soro heterólogo e tomar as providências clínicas cabíveis
para cada situação, de acordo com a faixa etária do indivíduo.
• Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterólogo.
A realização do teste de sensibilidade cutâneo foi excluída da rotina da
administração de soros, pois o valor preditivo deste teste é discutível e imprevisível
para as manifestações de hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia, razão pela
qual não se indica a sua realização.
Nos casos de reação à aplicação de soros de origem equina, se for necessário repetir
imunização passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possível. Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterólogo com pré-medicação e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Outras informações podem ser consultadas no Manual de Vigilância Epidemiológica
de Eventos Adversos Pós-Vacinação, do Ministério da Saúde (Tratamento para Anailaxia
– reação de hipersensibilidade tipo I) e no Manual de Procedimentos para Vacinação, procedimentos preliminares à administração dos soros heterólogos.
Administração do SAD
As doses do SAD não dependem do peso e da idade do paciente, e sim da gravidade e
do tempo da doença (Quadro 1). A administração do SAD deve ser feita por via intramuscular ou, preferencialmente, por via endovenosa, sendo diluída em 100mL de soro isiológico, em dose única.
110
Diteria
Quadro 1 – Esquema de administração do soro antidiftérico (SAD)
Forma clínica
Dosagem
Leve (nasal, cutânea, amigdaliana)
40.000UI, endovenoso
Laringoamigdaliana ou mista
60.000 a 80.000UI, endovenoso
Graves ou tardias (4 dias de doença)
80.000 a 120.000UI, endovenoso
Antibioticoterapia
O uso de antibiótico deve ser considerado como medida auxiliar da terapia especíica,
objetivando interromper a produção de exotoxina, pela destruição dos bacilos ditéricos e
sua disseminação.
Pode-se utilizar eritromicina ou penicilina G cristalina ou penicilina G procaína, com
a mesma eicácia, durante 14 dias, conforme orientação a seguir:
• eritromicina – 40 a 50mg/kg/dia (dose máxima de 2g/dia), por via oral.
• penicilina G cristalina – 100.000 a 150.000UI/kg/dia, em frações iguais, de 6 em 6
horas, por via endovenosa.
• penicilina G procaína – 50.000UI/kg/dia (dose máxima de 1.200.000UI/dia), em
duas frações iguais de 12 em 12 horas, por via intramuscular.
Quando houver melhora do quadro, a penicilina G cristalina pode ser substituída pela
penicilina G procaína para completar os 14 dias de tempo total de tratamento. A clindamicina constitui boa alternativa à eritromicina e às penicilinas, na dose de 20 a 40mg/kg/dia,
em frações iguais de 8 em 8 horas, por via endovenosa, durante 14 dias.
Tratamento sintomático
O tratamento geral ou de suporte consiste em repouso no leito, manutenção do equilíbrio hidreletrolítico (gotejamento endovenoso de soro glicoisiológico, com acréscimo de
glicose a 25 ou 50% para aumentar a oferta calórica), dieta leve, nebulização ou vaporização. Deve-se proceder à aspiração das secreções com frequência.
Não havendo aceitação dos alimentos e dos líquidos por via oral, deve-se administrálos por sonda nasogástrica.
Tratamento das complicações diftéricas
A observação do paciente com diteria deve ser contínua, considerando-se a possibilidade da ocorrências das complicações citadas a seguir.
• Insuiciência respiratória – o agravamento precoce da insuiciência respiratória
constitui indicação de traqueostomia. A paralisia da musculatura respiratória (diafragma e músculos intercostais) exige, eventualmente, a instalação de aparelhos de
respiração assistida. Nos casos leves e moderados de laringite, quando houver comprometimento respiratório alto, pode-se administrar dexametasona em dose inicial
de 0,6mg/kg, seguida por 0,4mg/kg/dia, por via endovenosa, em frações iguais de
6 em 6 horas, como medida antiedematosa. Porém, caso o paciente continue com
111
Guia de Vigilância em Saúde
sinais progressivos de obstrução alta ou se já se apresentar ao médico com quadro
de insuiciência respiratória alta estabelecida, a traqueostomia deve ser feita sem
demora, evitando-se que o paciente apresente hipóxia severa.
• Miocardite – a terapêutica para esta complicação baseia-se no repouso absoluto no
leito, durante pelo menos 3 semanas, na restrição de sódio e no emprego de cardiotônicos e diuréticos. Deve ser realizado eletrocardiograma.
• Polineurites – a cura costuma ser espontânea, em tempo variável, mas o paciente
deve ser mantido internado e em observação constante.
• Insuiciência renal aguda – tratamento conservador, diálise peritoneal.
Prognóstico
Depende do estado imunitário do paciente, da precocidade do diagnóstico e da instituição do tratamento. Os fatores associados ao mau prognóstico são:
• tempo da doença sem instituição de tratamento (pior se acima de 3 dias);
• presença de edema periganglionar;
• presença de manifestações hemorrágicas;
• presença de placas extensas na orofaringe;
• miocardite precoce;
• presença de insuiciência renal.
Características epidemiológicas
A diteria ocorre durante todos os períodos do ano e pode afetar todas as pessoas não
imunizadas, de qualquer idade, raça ou sexo. Observa-se um aumento de sua incidência
nos meses frios e secos (outono e inverno), quando é mais comum a ocorrência de infecções respiratórias, principalmente devido à aglomeração em ambientes fechados, que
facilitam a transmissão do bacilo. Contudo, não se observa esse padrão sazonal nas regiões
sem grandes oscilações de temperatura. A doença ocorre com maior frequência em áreas
com precárias condições socioeconômicas, onde a aglomeração de pessoas é maior, e onde
se registram baixas coberturas vacinais. Os casos são raros quando as coberturas vacinais
atingem patamares homogêneos de 80%.
Nas últimas décadas, o número de casos notiicados no Brasil vem decrescendo progressivamente. Em 1990, foram conirmados 640 casos da doença, com coeiciente de incidência de 0,45/100.000 hab. Essa magnitude foi sendo reduzida progressivamente, até
atingir 58 casos em 1999 (0,04/100.000 hab.) e zero caso em 2012. Destaca-se, entretanto, a
ocorrência de um surto de diteria, em 2010, no estado do Maranhão. Desde 2007, ocorreram 4 óbitos pela doença, 3 dos quais no ano de 2010. A letalidade esperada varia entre 5 e
10%, atingindo 20% em certas situações. A cobertura vacinal com a DTP vem-se elevando
neste período, passando de 66%, em 1990, para mais de 93,84%, em 2012.
112
Diteria
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Investigar todos os casos suspeitos e conirmados com vistas à adoção de medidas de
controle pertinentes para evitar a ocorrência de novos casos.
• Aumentar o percentual de isolamento em cultura, com envio de 100% das cepas
isoladas para o laboratório de referência nacional, para estudos moleculares e de
resistência bacteriana a antimicrobianos.
• Acompanhar a tendência da doença, para detecção precoce de surtos e epidemias.
Definição de caso
Suspeito
Toda pessoa que, independentemente da idade e estado vacinal, apresenta quadro agudo
de infecção da orofaringe, com presença de placas aderentes ocupando as amígdalas, com ou
sem invasão de outras áreas da faringe (palato e úvula) ou outras localizações (ocular, nasal,
vaginal, pele, por exemplo), com comprometimento do estado geral e febre moderada.
Confirmado
Critério laboratorial
• cultura com prova de toxigenicidade − todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae e provas de toxigenicidade positiva.
• cultura sem prova de toxigenicidade − todo caso suspeito com isolamento do C.
diphtheriae, mesmo sem provas de toxigenicidade positiva.
Critério clínico-epidemiológico
Todo caso suspeito de diteria:
• com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante de um outro caso conirmado laboratorial ou clinicamente; ou
• com resultado de cultura negativo ou exame não realizado, mas que seja comunicante íntimo de portador, indivíduo no qual se isolou o C. diphtheriae.
Critério clínico
Quando for observado:
• placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas;
• placas suspeitas na traqueia ou laringe;
• simultaneamente, placas em amígdalas, toxemia importante, febre baixa desde o início do quadro e evolução, em geral, arrastada;
• miocardite ou paralisia de nervos periféricos, que pode aparecer desde o início dos
sintomas sugestivos de diteria ou até semanas após.
113
Guia de Vigilância em Saúde
Critério anatomopatológico (necropsia)
Quando a necropsia comprovar:
• placas comprometendo pilares ou úvula, além das amígdalas;
• placas na traqueia e/ou laringe.
Descartado
Caso suspeito não conirmado por nenhum dos critérios descritos anteriormente.
Notificação
A notiicação deve ser registrada utilizando-se a Ficha de Investigação da Diteria do
Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan).
Todo caso suspeito deve ser notiicado imediatamente, para desencadeamento da investigação e adoção das medidas de controle pertinentes.
Investigação
Deve ser realizada a investigação dos casos e dos comunicantes imediatamente após
a notiicação do caso suspeito, devido ao curto período de incubação e à alta transmissibilidade da doença. O procedimento visa à detecção precoce de outros casos. Nesse
sentido, é importante desencadear busca ativa, ou seja, ir à comunidade, escola, local
de trabalho e perguntar se há casos de “amigdalite”. Além disso, deve-se veriicar se, nos
serviços de emergência e internação, apareceram casos com clínica compatível com difteria, pois a instituição da terapêutica especíica, o mais precocemente possível, diminui
a letalidade da doença.
Roteiro da investigação
A icha de investigação da diteria contém os elementos essenciais a serem coletados
em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outras observações podem ser incluídas,
conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
Identificação do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigação da Diteria, relativos aos dados
gerais, notiicação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Conirmação da suspeita diagnóstica
- anotar, na ficha de investigação, dados dos antecedentes epidemiológicos e dados clínicos;
- observar, com atenção, se o caso notificado enquadra-se na definição de caso de
difteria, a fim de evitar a notificação inadequada de casos;
114
Diteria
- anotar dados do prontuário do paciente, entrevistar a equipe de assistência, o
próprio paciente (quando possível) e familiares;
- acompanhar a evolução do paciente e o resultado das culturas de C. diphtheriae.
• Identiicação da área de transmissão
- veriicar se, no local de residência, de trabalho, na creche, na escola, entre outros,
há indícios de outros casos suspeitos;
- esses procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou responsáveis e lideranças da comunidade.
• Determinação da extensão da área de transmissão
- após a identiicação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente a
busca ativa de outros casos, casa a casa, na creche, na escola, no local de trabalho
e em unidades de saúde.
Comunicantes
Comunicantes são indivíduos que tiveram contato com o caso suspeito de diteria,
sob o risco de adoecimento, quer sejam moradores do mesmo domicílio ou não. Sua
investigação deve ser feita, também, em instituições, em comunidades e em outros locais
que possibilitaram o contato com o caso. Todos os comunicantes de um caso suspeito
de diteria deverão ser submetidos a exame clínico e icar sob vigilância por um período
mínimo de 7 dias.
Para comunicantes que trabalhem em proissões que envolvam manipulação de alimentos, ou contato frequente com grande número de crianças, grupo de maior risco, ou
com pessoas com comprometimento imunológico, recomenda-se o afastamento de seus
locais de trabalho até que se tenha o resultado da cultura. Se positivo, o afastamento deverá ocorrer por 48 horas após a administração do antibiótico (ver item Quimioproilaxia).
Recomenda-se a quimioproilaxia aos comunicantes não vacinados, inadequadamente vacinados ou com estado vacinal desconhecido.
Se, por motivos operacionais, não for possível coletar material de todos os comunicantes, recomenda-se priorizar os que têm contato com crianças (professores, atendentes
de creche, entre outros); pessoas que apresentam diminuição da imunidade; manipuladores
de alimentos; pessoas não vacinadas, inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal
desconhecido. Os comunicantes com resultado da cultura positiva deverão receber a quimioprofilaxia, conforme o parecer do médico que os reexaminou.
Na investigação dos comunicantes é indispensável:
• preencher os campos da icha de investigação da diteria referentes aos comunicantes;
• coletar material de naso e orofaringe e de lesão de pele dos comunicantes, a im de
se realizar cultura de C. diphtheriae;
• veriicar a situação vacinal dos comunicantes, considerando as doses registradas na
caderneta de vacinação e, se necessário, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com
a DTP (tríplice bacteriana), DTP+Hib+Hepatite B (pentavalente) ou dT (dupla bacteriana), de acordo com as orientações do Quadro 3.
115
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 3 – Conduta para imunização de comunicantes, de acordo com a situação
vacinal
História vacinal
Menores de 7 anos
<1 ano
≥1 ano
7 anos ou mais
Não vacinados
Iniciar o esquema
com Pentavalente
Iniciar o esquema
com DTP
Iniciar o esquema com dT
Vacinação
incompleta
Completar o esquema
com Pentavalente
Completar o esquema com DTP
Completar o esquema com a dT
Vacinação
completa
Não se aplica
Aplicar uma dose de dT como reforço, se a
última dose foi aplicada há mais de 5 anos
• Coleta e remessa de material para exames
- Deve-se retirar material das lesões existentes (ulcerações, criptas das amígdalas),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe (localizações mais comuns), ou de outras lesões cutâneas, conjuntivas e genitália externa, entre outras, por meio de
swab estéril, antes da administração de qualquer terapêutica antimicrobiana.
- Deve-se realizar cultura separada do material de nasofaringe ou da via oral e de
lesão de pele.
- Na coleta do material da orofaringe, não remover a pseudomembrana, pois sua
remoção acelera a absorção da toxina e leva a sangramento.
- A coleta deve ser efetuada antes da administração de antibióticos, devendo ser
sempre realizada.
- É de responsabilidade dos proissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos
laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo proceder a
essas coletas, de acordo com a organização de cada local.
Não devem ser aguardados os resultados dos exames para o desencadeamento das
medidas de controle e outras atividades da investigação, embora sejam imprescindíveis
para a conirmação de casos e para nortear o encerramento das investigações.
Encerramento de caso
O caso de difteria deve ser encerrado oportunamente no Sinan em até 60 dias
da notificação. A classificação final do caso deverá seguir os critérios descritos no item
Definição de caso.
Relatório final
Em situações de surtos, o relatório permite analisar a extensão e as medidas de controle adotadas e caracterizar o peril de ocorrência e os fatores que contribuíram para a
circulação do vírus na população.
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigação epidemiológica da diteria.
116
Diteria
Figura 1 – Roteiro de investigação epidemiológica da difteria
Caso
Notificação imediata
Coleta de material para cultura
Preenchimento da
Ficha de Investigação
Epidemiológica
Vacinação seletiva
com DTP ou
DTP+HiB, na área
de residência, escola,
creche
Investigação imediata
Busca ativa de
outros casos na área
de residência, escola,
creche, trabalho
Investigação
dos comunicantes
Coleta de secreção naso e
orofaríngea e de lesões de pele
Verificar situação dos
comunicantes e vacinar, se necessário
Realizar quimioprofilaxia dos
comunicantes
Medidas de prevenção e controle
Imunização
A vacinação com o toxoide ditérico é a medida de controle mais importante da diteria. O emprego sistemático dessa vacina, com altas coberturas vacinais ao longo do tempo,
além de diminuir a incidência de casos clínicos, determina importante redução do número
de portadores, induzindo a chamada “imunidade coletiva”.
Os indivíduos adequadamente imunizados neutralizarão a toxina produzida pelo bacilo ditérico, responsável pelas manifestações clínicas da doença. A vacinação normalmente é feita de forma sistemática, com aplicação de rotina do imunobiológico pelos serviços
de saúde, ou em forma de campanhas de vacinação ou, ainda, de bloqueio, realizada diante
da ocorrência de um caso suspeito da doença.
Considera-se adequadamente vacinado quem recebeu:
• 3 doses de vacina DTP (contra diteria, tétano e coqueluche) ou tetravalente
(DTP+Hib), ou pentavalente (DTP+Hib+Hepatite B ) contra diteria, tétano, coqueluche, infecções graves causadas pelo Haemophilus inluenzae e Hepatite B, ou dupla
infantil (DT), aos 2, 4 e 6 meses de idade, com intervalo mínimo entre as doses de 30
117
Guia de Vigilância em Saúde
dias (o ideal é o intervalo de 2 meses). O primeiro reforço é aplicado aos 15 meses e o
segundo reforço aos 4 anos de idade (podendo ser aplicado entre 4 e 6 anos); reforço
com a dT (dupla adulto) a cada 10 anos.
• Caso a criança não comprovar o esquema de vacinação, iniciar esquema de acordo
com a idade.
• Para maiores de 7 anos, aplicar 3 doses da vacina dT (dupla adulto), com intervalo
mínimo entre as doses de 30 dias e reforço de 10 em 10 anos.
Proteção individual para evitar disseminação da bactéria
Os doentes com diteria devem ser mantidos em isolamento respiratório durante 14
dias após a introdução da antibioticoterapia apropriada. Os fômites devem receber cuidados apropriados, segundo as normas de biossegurança. O ideal é suspender as medidas
relativas às precauções respiratórias somente quando duas culturas de secreções obtidas de
nasofaringe, em meios especíicos, forem negativas para C. diphtheriae.
A realização de duas culturas de material coletado das lesões cutâneas, pelo menos 24
horas depois de completada a antibioticoterapia, é obrigatória inclusive nos doentes com
diteria cutânea.
Comunicantes
Vacinação
Deve-se veriicar a situação vacinal de todos os comunicantes, considerando as doses
registradas na caderneta de vacinação e, se necessário, iniciar ou atualizar o esquema vacinal com a DTP, pentavalente ou dT, de acordo com as orientações do Quadro 3.
Todos os comunicantes deverão ser mantidos em observação durante 7 dias, contados
a partir do momento da exposição.
O soro antiditérico não deve ser administrado com inalidade proilática.
Portadores
São portadores de diteria aqueles que alojam o C. diphtheriae na nasofaringe ou na
pele (no caso da diteria cutânea), sem apresentarem sintomatologia. Sua identiicação resulta com o exame positivo por cultura, que caracteriza como estado de portador, com evolução ou não para diteria. Essa identiicação é extremamente importante para o controle
da disseminação da doença, uma vez que portadores são mais frequentes que casos e são
responsáveis pela maior parte das transmissões na comunidade.
Quimioprofilaxia
• Medicamento de escolha – Eritromicina, de acordo com a orientação a seguir:
- crianças – 40 a 50mg/kg/dia (máxima de 2g/dia), divididas em 4 doses iguais,
durante 7 dias, por via oral;
- adultos – 500mg, de 6 em 6 horas, durante 7 dias, por via oral.
118
Diteria
Após completar duas semanas de uso do antibiótico, deverá ser coletada uma nova
amostra de secreção da orofaringe e realizar cultura adequada para C. diphtheriae. Se o
resultado for positivo, deverá ser feito tratamento adicional com eritromicina, durante 10
dias. Se não houver resposta, outros antimicrobianos ativos contra o bacilo ditérico (clindamicina, rifampicina, quinolona, por exemplo) deverão ser utilizados, supondo-se ou
conirmando-se ter havido – o que é raro – resistência à eritromicina.
É fundamental o desencadeamento de bloqueio vacinal na área de residência, local de
trabalho, escola ou creche de ocorrência do caso ou de identiicação de portadores.
Bibliografia
AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (Brasil). Banco de leite humano:
funcionamento, prevenção e controle de riscos. Brasília, 2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Procedimentos para Vacinação. Elaboração de
Clelia Maria Sarmento de Souza Aranda et al. 4. ed. Brasília: Ministério da Saúde; Fundação Nacional de Saúde, 2001.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. Brasília, 2006.
PIMENTEL, A. M. et al. O uso da DL-Carnitina com proteção miocárdica na diteria. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v. 65, n. 6, p. 205-209, 1989.
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO (SINAN). Ficha de
Notiicação. Disponível em: <http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/novo/Documentos/SinanNet/ichas/Diteria.pdf>. Acesso em: 29 set. 2014.
VERONESI, R. Tratado de infectologia. 3. ed. Editor cientiico: Roberto Focaccia. São Paulo: Atheneu, 2005.
119
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para diagnóstico laboratorial da difteria
Coleta de secreção nasofaríngea
Material necessário
• 2 swabs descartáveis, estéreis (um para nariz e outro para garganta);
• 2 tubos com meio de cultura PAI (um para nariz e outro para garganta);
• na impossibilidade de se utilizar o meio de PAI, pode-se utilizar o de Loeffle;
• um abaixador de língua descartável;
• óculos;
• máscaras descartáveis;
• luvas descartáveis;
• sacos plásticos;
• fita crepe;
• etiquetas para identificação dos tubos.
Condições para a coleta
• Observar as condições do meio de transporte, principalmente sua data de validade. O meio deve ser amarelo claro, com consistência firme e sem áreas liquefeitas
ou ressecadas.
• Antes de se iniciar a coleta, deve-se observar se o algodão que veda os tubos não está
molhado e se as demais características dos meios encontram-se adequadas. Em caso
contrário, os meios devem ser inutilizados.
• Os swabs utilizados não deverão apresentar sinais de violação da embalagem, umidade do algodão ou qualquer outra anormalidade que possa indicar contaminação.
Deve-se verificar sempre o prazo de validade na embalagem.
Procedimento de coleta
• A coleta do material deverá ser realizada na suspeita do(s) caso(s) de difteria.
• A coleta deverá ser realizada preferencialmente antes do início do tratamento com
antimicrobiano, contudo deverá sempre ser feita.
• Retirar os meios de transporte da geladeira e deixá-los atingir a temperatura
ambiente.
• Identificar um tubo como nariz e outro como garganta.
• Introduzir um swab na narina do paciente até a nasofaringe e girá-lo. Com o mesmo
swab, fazer o mesmo procedimento na outra narina.
• O segundo swab será utilizado para coletar ao redor da superfície da garganta, passando ao redor da superfície da garganta, pelas amígdalas e úvula. Caso se verifique
120
Diteria
a presença de placa pseudomembranosa, o swab deve ser passado cautelosamente ao
redor da mesma, tomando-se o cuidado de não removê-la. A remoção da pseudomembrana leva ao aumento da absorção de toxina.
• A coleta não deverá ser realizada em domicílio, mas sim no hospital e sob acompanhamento médico.
• Uma coleta adequada evita um grande número de bactérias da microbiota normal
da orofaringe, o que aumenta consideravelmente a positividade do resultado.
• O material deve ser semeado imediatamente no meio de transporte.
Recomendações do cuidado com o meio de transporte do material coletado
• Meio de transporte
- O meio de transporte utilizado é o PAI.
- O meio de PAI deve ser armazenado em geladeira, evitando-se colocá-lo na porta.
- O prazo de validade do meio é de 3 meses a partir da data de fabricação.
- Os tubos com o meio de PAI devem ser acondicionados em sacos plásticos fechados para se evitar a entrada de umidade.
- O swab deve ser armazenado à temperatura ambiente, em local seco.
• Procedimentos para transporte do espécime coletado
- Passar o swab em toda a extensão (superfície) do meio, girando-o e fazendo o
movimento de ziguezague, a partir da base até o ápice.
- Encaminhar o material coletado ao laboratório à temperatura ambiente, imediatamente após a coleta. Na impossibilidade do encaminhamento imediato após
a coleta, incubar à temperatura de 37ºC por um período máximo de 24 horas.
Encaminhar em seguida à temperatura ambiente.
- Prender os dois tubos com ita crepe e identiicá-los com nome do doente e/ou
comunicante, idade, data e hora da coleta.
- Encaminhar os tubos com a icha de encaminhamento de amostra ou com cópia
da icha de investigação epidemiológica, conforme deinição da coordenação estadual da vigilância.
• Recomendações adicionais
- Por ser doença de transmissão respiratória, é necessário o uso de máscaras, com
vistas a conferir proteção ao proissional que realiza a coleta. A máscara deverá
ser utilizada tanto para coleta de caso(s) suspeito(s) quanto de comunicantes.
- Não deverá ser feita nenhuma improvisação do material. É imprescindível que o
meio de transporte e o swab estejam obedecendo rigorosamente as condições de
uso no momento da coleta.
- Todo o material descartável utilizado na coleta deverá ser acondicionado em saco
plástico, vedado com ita crepe, identiicado como contaminado e recolhido no
lixo hospitalar.
121
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 1 – Orientações quanto à conduta para o diagnóstico laboratorial de
difteria, segundo o tipo de material coletado
Tipo de
material
Época da coleta
Indicação
Coleta e transporte
Tipo de exame
Na coleta de material
da nasofaringe,
introduzir o swab e
girá-lo, retirando-o
Exsudatos
de oro e
nasofaringe
Exsudatos
de lesões de
pele
122
Tão logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administração de
antibióticos
Tão logo se suspeite
de difteria e,
preferencialmente, antes
da administração de
antibióticos
No momento em que
se estiver pesquisando
portadores
Confirmação
do diagnóstico
ou pesquisa de
portadores
Confirmação
do diagnóstico
ou pesquisa de
portadores
O material deve ser
semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratório deve ser
feito em temperatura
ambiente
O material deve ser
semeado em meio
de PAI ou Loeffler de
imediato
O transporte do
material semeado ao
laboratório deve ser
feito em temperatura
ambiente
Cultura para
isolamento e
identificação do
Corynebacterium
diphtheriae
Cultura para
isolamento e
identificação do
Corynebacterium
diphtheriae
Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda
POLIOMIELITE / PARALISIA FLÁCIDA AGUDA
CID-10 A80
Características gerais
Descrição
A poliomielite é uma doença infectocontagiosa viral aguda, caracterizada por um quadro de paralisia lácida, de início súbito, que ocorre em cerca de 1% das infecções causadas
pelo poliovírus. O deicit motor instala-se subitamente e sua evolução, frequentemente, não
ultrapassa 3 dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo
como principais características a lacidez muscular, com sensibilidade preservada, e a arrelexia no segmento atingido.
Sinonímia
Paralisia infantil.
Agente etiológico
Poliovírus, sorotipos 1, 2 e 3, pertencentes ao gênero Enterovirus, família Picornaviridae. Os poliovírus selvagens dos três sorotipos podem causar paralisia lácida – o sorotipo
1 com maior frequência e o sorotipo 3 mais raramente. A circulação do sorotipo 2 não tem
sido registrada desde 1999.
Reservatório
O ser humano, especialmente crianças.
Modo de transmissão
Ocorre por contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (mais frequentemente),
por objetos, alimentos e água contaminados com fezes de doentes ou portadores, ou pela
via oral-oral, através de gotículas de secreções da orofaringe (ao falar, tossir ou espirrar). A
falta de saneamento, as más condições habitacionais e a higiene pessoal precária constituem
fatores que favorecem a transmissão do poliovírus.
Período de incubação
Geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias.
Período de transmissibilidade
Não se conhece com precisão, mas pode iniciar-se antes do surgimento das manifestações clínicas. O vírus é encontrado nas secreções da orofaringe após 36 a 72 horas a partir
da instalação da infecção. Em indivíduos infectados, a eliminação do vírus pela orofaringe
persiste por um período de aproximadamente uma semana, e nas fezes, por cerca de 3 a 6
123
Guia de Vigilância em Saúde
semanas, enquanto nos indivíduos reinfectados a eliminação do vírus ocorre em menor
quantidade por períodos mais reduzidos.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
Todas as pessoas não imunizadas, seja pela infecção natural, seja pela vacinação, são
suscetíveis de contrair a doença.
A infecção natural ou a vacinação conferem imunidade duradoura para o sorotipo
correspondente ao poliovírus responsável pelo estímulo antigênico. Embora não desenvolvendo a doença, as pessoas imunes podem ser reinfectadas e eliminar o poliovírus, ainda
que em menor quantidade e por um período menor de tempo. Essa reinfecção é mais comum pelos poliovírus tipos 1 e 3.
O recém-nascido apresenta proteção nos primeiros meses de vida extrauterina, pois
é provido de anticorpos séricos maternos da classe IgG, transferidos da mãe sensibilizada
para o feto por via placentária.
Manifestações clínicas
A infecção pelo poliovírus selvagem apresenta-se sob diferentes formas clínicas:
• Forma inaparente ou assintomática – pode ser identiicada apenas por exames laboratoriais especíicos. Ocorre em 90 a 95% das infecções.
• Forma abortiva – caracteriza-se por sintomas inespecíicos: febre, cefaleia, tosse e
coriza, e manifestações gastrointestinais, como vômito, dor abdominal e diarreia.
Como na forma inaparente, só é possível estabelecer diagnóstico por meio do isolamento do vírus. Ocorre em cerca de 5% dos casos.
• Forma meningite asséptica – no início, apresenta-se com as mesmas características
da forma abortiva. Posteriormente, surgem sinais de irritação meníngea (Kernig e
Brudzinski positivos) e rigidez de nuca. Ocorre em cerca de 1% das infecções.
• Forma paralítica – acomete em torno de 1 a 1,6% dos casos, e apenas as formas paralíticas possuem características clínicas típicas, que permitem sugerir o diagnóstico
de poliomielite, entre elas:
- instalação súbita da deiciência motora, acompanhada de febre;
- assimetria, acometendo, sobretudo, a musculatura dos membros, com mais
frequência os inferiores;
- lacidez muscular, com diminuição ou abolição de relexos profundos na área
paralisada;
- sensibilidade preservada;
- persistência de alguma paralisia residual (sequela), após 60 dias do início
da doença.
Todas essas formas clínicas podem ser observadas, a depender do local de comprometimento do sistema nervoso central e, em alguns casos, podem apresentar quadro de
paralisia grave e levar à morte.
124
Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
• Isolamento do vírus – é realizado a partir de amostra de fezes do caso ou de seus
contatos, para conirmação diagnóstica. A identiicação do agente viral isolado pode
ser realizada por meio de testes de soroneutralização com o uso de soros imunes
especíicos, preconiza-se a técnica de reação em cadeia da polimerase de transcrição
reversa (RT-PCR). Essa técnica ampliica sequências nucleotídicas especíicas presentes no RNA que compõe o genoma viral, permite reconhecer se o vírus isolado
pertence ao gênero Enterovirus, e identiica o sorotipo do poliovírus isolado e sua
origem, se vacinal ou selvagem.
O sequenciamento nucleotídico identiica o genoma do poliovírus isolado na região
do gene que codiica a principal proteína da superfície viral (VP1), onde a maior
parte das análises moleculares é realizada. A sequência nucleotídica obtida é comparada com a sequência do vírus vacinal Sabin padrão do sorotipo correspondente
e são avaliadas as mutações ocorridas nesta região. Todos os poliovírus circulantes
podem acumular mutações e adquirem diferentes classiicações (Quadro 1). Caso
a sequência não tenha relação com a cepa vacinal, o vírus é classiicado como poliovírus selvagem. Os poliovírus derivados readquirem as características biológicas
dos poliovírus selvagens, tais como neurovirulência e capacidade de circulação por
tempo prolongado na comunidade. Realizam-se as mesmas ações de vigilância epidemiológica frente a esses vírus e aos vírus selvagens.
Os poliovírus, selvagem e vacinal, também podem ser isolados a partir de amostras de
água de esgoto. As mesmas técnicas já descritas podem ser utilizadas para a identiicação
do enterovírus detectado.
Quadro 1 − Classificação do poliovírus, segundo o percentual de mutações na
região do gene que codifica a principal proteína da superfície viral (VP1)
Sorotipo
Classificação
1e3
Poliovírus relacionado à vacina (PVRV)
Percentual de mutações
<1
2
Poliovírus relacionado à vacina (PVRV)
<0,6
1e3
Poliovírus derivado vacinal (PVDV)
≥1
2
Poliovírus derivado vacinal (PVDV)
≥0,6
Coleta de amostras de fezes dos casos
A amostra de fezes constitui o material mais adequado para o isolamento do poliovírus. Embora os pacientes com poliomielite eliminem poliovírus durante semanas, os melhores resultados de isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda
da doença, ou seja, até o 14º dia do início da deiciência motora.
125
Guia de Vigilância em Saúde
Todo caso conhecido deverá ter uma amostra de fezes, coletada no máximo até 60
dias após o início da deiciência motora. Em crianças que apresentam obstipação intestinal,
diicultando a coleta de amostras de fezes, pode-se utilizar supositório de glicerina.
O swab retal somente é recomendado em casos de paralisia lácida aguda (PFA) que
foram a óbito antes da coleta adequada de fezes.
Coleta de amostras de fezes de contatos
Deverão ser coletadas nas seguintes situações:
• contatos de caso com clínica compatível com poliomielite, quando houver suspeita
de reintrodução da circulação do poliovírus selvagem;
• contato de caso em que haja conirmação do vírus derivado vacinal. Contatos, intradomiciliares ou não, são priorizados para coleta de amostras de fezes.
Não coletar amostras de contato que recebeu a vacina contra a poliomielite nos
últimos 30 dias.
Exames inespecíficos
• Eletromiografia – os achados e o padrão eletromiográfico da poliomielite são comuns a um grupo de doenças que afetam o neurônio motor inferior. Esse exame
pode contribuir para descartar a hipótese diagnóstica de poliomielite, quando seus
achados são analisados conjuntamente com os resultados do isolamento viral e evolução clínica.
• Líquor – permite o diagnóstico diferencial com a síndrome de Guillain-Barré e
com as meningites que evoluem com deficiência motora. Na poliomielite, observase um discreto aumento do número de células, podendo haver um pequeno
aumento de proteínas. Na síndrome de Guillain-Barré observa-se uma dissociação
proteinocitológica, com aumento acentuado de proteínas sem elevação da
celularidade, e nas meningites observa-se um aumento do número de células, com
alterações bioquímicas.
• Anatomopatologia – o exame anatomopatológico do sistema nervoso não permite a confirmação diagnóstica, pois não há alterações patognomônicas. Entretanto,
dada a predileção do parasitismo do poliovírus pelas células motoras do corno anterior da medula e de alguns núcleos motores dos nervos cranianos, as alterações
histológicas podem ser sugestivas e possibilitam fechar o diagnóstico diante de um
quadro clínico suspeito. As alterações consistem em atividade inflamatória, perivasculite linfocitária, nódulos ou atividade microglial difusa e figuras de neuronofagia
(neurônios sendo fagocitados por células da microglia). Essas alterações são comuns
a quaisquer encefalomielites virais, sendo que, em casos da poliomielite, predominam nitidamente no corno anterior da medula e no tronco cerebral.
126
Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com polineurite pós-infecciosa e outras infecções que causam paralisia
lácida aguda. As principais doenças a serem consideradas no diagnóstico diferencial são:
síndrome de Guillain-Barré, mielite transversa (Quadro 2), meningite viral, meningoencefalite e outras enteroviroses (enterovírus 71 e coxsackievirus, especialmente do grupo
A tipo 7). Para o adequado esclarecimento diagnóstico, a investigação epidemiológica e a
análise dos exames complementares são essenciais.
Quadro 2 – Elementos para o diagnóstico diferencial entre poliomielite, síndrome
de Guillain-Barré e mielite transversa
Especificação
Poliomielite
Instalação da paralisia
24 a 28 horas
Síndrome de
Guillain-Barré
Mielite transversa
Desde horas até 10 dias
Desde horas até 4 dias
Sempre presente no início da
paralisia, desaparece no dia
seguinte
Não é frequente
Raramente presente
Paralisia
Aguda, assimétrica,
principalmente proximal
Geralmente aguda,
simétrica e distal
Aguda, simétrica em
membros inferiores
Reflexos
osteotendinosos
profundos
Diminuídos ou ausentes
Globalmente ausentes
Ausentes em membros
inferiores
Sinal de Babinsky
Ausente
Ausente
Presente
Sensibilidade
Grave mialgia
Parestesia, hipoestesia
Anestesia de MMII com
nível sensitivo
Sinais de irritação
meníngea
Geralmente presentes
Geralmente ausentes
Ausentes
Comprometimento de
nervos cranianos
Somente nas formas bulbares
Pode estar presente
Ausente
Insuficiência respiratória Somente nas formas bulbares
Em casos graves,
exacerbada por
pneumonia bacteriana
Em geral torácica, com
nível sensorial
Líquido
cefalorraquidiano
Inflamatório
Dissociação proteinocitológica
Células normais ou
elevadas; aumento
moderado ou acentuado
de proteínas
Disfunção vesical
Ausente
Às vezes transitória
Presente
Alta
Febre ao início
Normal, ou pode-se detectar
Redução da velocidade
Velocidade de condução
apenas redução na amplitude do de condução motora e
nervosa
potencial da unidade motora
sensitiva
Presença ou não de fibrilações
Eletromiografia (EMG)
Potencial da unidade motora
com longa duração e aumento
da amplitude
Presença ou não de
fibrilações e pontas
positivas
Potencial da unidade
motora pode ser normal
ou neurogênico
Dentro dos limites da
normalidade
Dentro dos limites da
normalidade
127
Guia de Vigilância em Saúde
Tratamento
Não há tratamento especíico para a poliomielite.
Todos os casos devem ser hospitalizados, procedendo-se ao tratamento de suporte, de
acordo com o quadro clínico do paciente.
Características epidemiológicas
Até o início da década de 1980, a poliomielite apresentou alta incidência no Brasil, em
muitos casos, ocasionando sequelas permanentes. No Brasil, o último caso de poliomielite
causada pelo poliovírus selvagem ocorreu em 1989.
A eliminação da doença no país foi alcançada por meio da administração da vacina
oral contra a pólio (VOP) em campanhas de vacinação em massa e na vacinação de rotina
das crianças, aliadas à vigilância epidemiológica da paralisia lácida aguda.
Em 1994, após 3 anos de ausência da circulação do poliovírus selvagem no Continente
Americano, a Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde certiicou essa região como livre da transmissão autóctone do poliovírus selvagem.
Mesmo nesse cenário, é importante estar atento para o risco de importações de casos
de países onde ainda há circulação endêmica do poliovírus selvagem (Nigéria, Paquistão e
Afeganistão), o que demanda ações permanentes e efetivas de vigilância da doença e níveis
adequados de proteção imunológica da população.
Em países com baixas coberturas vacinais e/ou heterogêneas, têm ocorrido surtos de
poliomielite causados por poliovírus derivado da vacina (PVDV), nos quais a doença já
estava sob controle.
Vigilância epidemiológica de paralisia flácida aguda
Objetivos
• Manter o Brasil livre da circulação de poliovírus selvagem.
• Monitorar a ocorrência de casos de PFA em menores de 15 anos de idade.
• Acompanhar e avaliar o desempenho operacional do Sistema de Vigilância Epidemiológica das PFA no país.
• Assessorar tecnicamente os demais níveis do Sistema Único de Saúde (SUS).
• Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
Definição de caso
Suspeito
• Todo caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em indivíduos com menos
de 15 anos de idade, independentemente da hipótese diagnóstica de poliomielite.
• Caso de deficiência motora flácida, de início súbito, em indivíduo de qualquer idade, com história de viagem a países com circulação de poliovírus nos últimos 30 dias
128
Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda
que antecedem o início do deficit motor, ou contato no mesmo período com pessoas
que viajaram para países com circulação de poliovírus selvagem e apresentaram suspeita diagnóstica de poliomielite.
Confirmado
• Poliovírus selvagem – caso de paralisia flácida aguda, em que houve isolamento de poliovírus selvagem na amostra de fezes do caso, ou de um de seus
contatos, independentemente de haver ou não sequela após 60 dias do início
da deficiência motora.
• Poliomielite associada à vacina (PAV) – caso de PFA em que há isolamento de vírus
vacinal na amostra de fezes e presença de sequela compatível com poliomielite, 60 dias
após o início da deiciência motora. Há dois tipos:
- PFA, que se inicia entre 4 e 40 dias após o recebimento da vacina oral contra a
pólio (VOP), e que apresenta sequela neurológica compatível com poliomielite 60
dias após o início do deicit motor;
- caso de poliomielite associado à vacina por contato – PFA que surge após contato
com criança que tenha recebido VOP até 40 dias antes. A paralisia surge de 4 a 85
dias após a exposição ao contato vacinado e o indivíduo apresenta sequela neurológica compatível com poliomielite 60 dias após o deicit motor.
- em qualquer das situações acima, o isolamento de poliovírus vacinal nas fezes e sequela neurológica compatível com poliomielite são condições imprescindíveis para
que o caso seja considerado como associado à vacina.
• Poliovírus derivado vacinal – caso de PFA com sequela 60 dias após deicit motor
e isolamento de PVDV (Quadro 1) para poliovírus tipo 1 e 3 e igual ou superior a
0,6% para poliovírus tipo 2.
• Poliomielite compatível – caso de PFA que não teve coleta adequada na amostra
de fezes e que apresentou sequela aos 60 dias ou evoluiu para óbito ou teve evolução
clínica ignorada.
Descartado (não poliomielite)
Caso de paralisia lácida aguda no qual não houve isolamento de poliovírus selvagem
na amostra adequada de fezes, ou seja, amostra coletada até 14 dias do início da deiciência
motora em quantidade e temperatura satisfatórias.
Notificação
Todo caso de paralisia lácida aguda deve ser notiicado imediatamente pelo nível local
à Secretaria Municipal de Saúde. A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigação de Paralisia Flácida Aguda/Poliomielite.
Além disso, todo caso suspeito de PAV e/ou PVDV deve ser notiicado no Sistema de
Informação de Eventos Adversos Pós-Vacinação (SIEAPV), por intermédio da Ficha de
Investigação/Notiicação de Evento Adverso Pós-vacinação.
129
Guia de Vigilância em Saúde
Os casos de paralisia ocular isolada e paralisia facial periférica não devem ser notiicados e investigados.
Investigação
Todo caso de paralisia lácida aguda deve ser investigado, nas primeiras 48 horas após o
conhecimento, com o objetivo de coletar as informações necessárias para a correta classiicação do caso (Figura 1). Esta medida visa subsidiar o processo de tomada de decisão quanto
ao desencadeamento em tempo hábil das medidas de controle indicadas em cada situação.
Roteiro da investigação
Figura 1 − Fluxograma de investigação epidemiológica de PFA/poliomielite: conduta
frente a casos suspeitos
Caso suspeito de
poliomielite
Notificação imediata e
investigação em 48 horas
Coletar uma amostra de
fezes até o 14o dia do
déficit motor (DM)
Investigar ocorrência de
outros casos na área
Realizar avaliação aos
60 dias do DM
Completar a investigação
epidemiológica
Encerrar o caso, atualizar Sinan e retroalimentar fontes notificadoras
130
Analisar cobertura vacinal
contra pólio na área
Reforçar, se necessário, as
atividades de vacinação
na área
Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda
Identiicação do paciente
Todos os campos devem ser rigorosamente preenchidos.
Dados clínicos e epidemiológicos
Registrar, na Ficha de Investigação, dados clínicos, epidemiológicos e laboratoriais da
doença. Os dados são coletados por meio das informações obtidas dos familiares, dos proissionais que prestaram assistência ao paciente, além das contidas no prontuário de internação e das coletadas por ocasião da visita domiciliar.
• Coleta e remessa de material para exames – coletar uma amostra de fezes de todos
os casos de paralisia lácida aguda até o 14º dia do início do deicit motor, para pesquisa de poliovírus, e enviar para o Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen),
de acordo com o tópico de diagnóstico laboratorial e o Anexo A.
• Identiicação da área de transmissão – visitar imediatamente o domicílio para
complementar dados da icha de investigação (história vacinal, fonte de infecção,
entre outras informações) e buscar outros casos, quando necessário.
• Análise de dados epidemiológicos – é importante que cada nível do SUS (municipal, estadual e federal) realize análises periódicas dos dados epidemiológicos
coletados, de forma a avaliar a sua qualidade e a sensibilidade do sistema quanto à
notiicação e à investigação dos casos de PFA, visando produzir informações úteis ao
processo de tomada de decisão sobre as ações de vigilância e controle da doença.
Encerramento de caso
O caso de PFA deve ser encerrado oportunamente no Sinan em até 60 dias da notiicação, quando se realiza a avaliação neurológica. É necessário que todos os achados da
investigação epidemiológica sejam minuciosamente avaliados. A classiicação inal do caso
deverá seguir os critérios descritos no item sobre Deinição de casos.
Medidas de prevenção e controle
A vacinação é a principal medida de prevenção da poliomielite.
Proteção individual para evitar circulação viral
Caso haja suspeita de infecção por poliovírus selvagem ou PVDV em pacientes internados, orienta-se a tomada de precauções entéricas durante o período de transmissibilidade
(6 semanas). Essas precauções bloqueiam a transmissão de doenças infecciosas por meio do
contato direto ou indireto com as fezes contaminadas.
Proteção da população
A principal proteção ocorre pela manutenção de elevadas coberturas vacinais na rotina e das campanhas de vacinação em massa, com as vacinas oral e injetável. Quando houver
casos notiicados de PFA com hipótese diagnóstica de poliomielite, recomenda-se a vacinação com VOP indiscriminada para menores de 5 anos na área de abrangência do caso.
131
Guia de Vigilância em Saúde
Orientações de vacinação para o viajante
De acordo com a Nota Informativa Conjunta nº 07/2014 CGDT/CGPNI/DEVIT/SVS/
MS sobre a Declaração de Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional, relacionada ao aumento dos casos de poliomielite no mundo, do Ministério da Saúde, os
viajantes devem se orientar pelas recomendações a seguir explicitadas, até a erradicação
mundial da doença.
Indivíduos que chegam ao Brasil,
provenientes de países com circulação do poliovírus selvagem
A depender da situação epidemiológica encontrada, pessoas de quaisquer idades, independentemente da história vacinal anterior, podem receber uma dose da vacina oral,
imediatamente após sua chegada, e, posteriormente, os menores de 15 anos podem completar o esquema básico, considerando, para isto, os documentos comprobatórios individuais
apresentados, desde que claramente registrados, independentemente do país que os emitiu.
Indivíduos que planejam viagem ao exterior,
a países com circulação do poliovírus selvagem
Aqueles que tenham esquema de vacinação completo contra a poliomielite devem receber uma dose da vacina poliomielite 1,2,3 (inativada) – VIP – ou vacina poliomielite 1,2,3
(atenuada) – VOP – 4 semanas antes da data da viagem. Ressalta-se que indivíduos com
viagens de urgência a estes países devem ser orientados a receber uma dose de VOP ou VIP
até o momento da partida, conforme situações e recomendações a seguir.
• Para indivíduos que receberam 3 doses ou mais de VOP ou VIP, caso a última dose
tenha sido administrada há mais de 12 meses, garantir antes da viagem uma única
dose de reforço com VOP, com exceção de gestantes e pessoas com comprometimento imunológico e/ou seus contatos, que devem receber VIP.
• Crianças com menos de 5 anos (até 4 anos 11 meses e 29 dias) de idade, que estão
iniciando o esquema vacinal, devem seguir o esquema sequencial VIP/VOP.
• Crianças que já iniciaram o esquema sequencial VIP/VOP deverão completá-lo, seguindo a sequencia de administração do esquema VIP/VOP.
• Crianças que tenham iniciado o esquema vacinal com VOP deverão completá-lo
com VOP.
• Às crianças menores de 2 meses de idade, garantir pelo menos uma única dose de
VIP, a saber:
- até a 6ª semana de vida, administrar uma dose e não considerar como válida para
o esquema básico (sequencial);
- a partir da 6ª semana de vida, administrar uma dose e considerar como válida
para o esquema básico (sequencial).
• Nos primeiros 6 meses de idade, caso a criança esteja com esquema vacinal atrasado,
recomenda-se a administração da vacina com intervalo mínimo de 30 dias, seguindo a sequência de aplicação da vacina do esquema VIP/VOP.
132
Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda
• Se essa criança, ao viajar, não tiver completado o esquema vacinal no Brasil, deverá
fazê-lo no país de destino.
• Adolescentes e adultos (exceto gestantes e pessoas com comprometimento imunológico e/ou seus contatos) devem receber pelo menos uma dose de VOP antes da
viagem e aqueles com esquema básico incompleto ou sem comprovação de história
vacinal anterior devem receber, logo que possível, a complementação deste esquema, ainda no Brasil ou no país de destino da viagem.
• As gestantes devem receber pelo menos uma dose de VIP antes da viagem e aquelas
com esquema básico incompleto ou sem comprovação de história vacinal anterior
devem receber, logo que possível, a complementação deste esquema, ainda no Brasil
ou no país de destino da viagem.
• A VIP também deve ser administrada nos indivíduos suscetíveis que se apresentam
em situações especiais que contraindicam o uso da VOP, a exemplo de pessoas com
comprometimento imunológico e/ou seus contatos.
• É importante assegurar que o viajante complete o esquema vacinal apropriado para
a idade, de acordo com o esquema básico vacinal preconizado.
• Os postos de vacinação deverão registrar a vacinação na caderneta de vacinação
para a última dose da vacina contra a poliomielite, incluindo dados como a data de
vacinação e lote da vacina. Registrar ainda no Sistema de Informação do Programa
Nacional de Imunizações (SIPNI).
• Validar as doses administradas na rotina somente se o intervalo entre elas for maior
ou igual a 30 dias. Se houver necessidade de completar o esquema vacinal, administrar doses posteriores conforme as devidas recomendações.
• Os registros das doses de VOP e VIP administradas em indivíduos com idade igual
ou acima de 5 anos devem ser realizados por sala de vacina e por idade: 5 a 6 e 7 ou
mais no SIPNI.
Funções da educação em saúde
• Identiicação e análise de fatores inerentes à equipe de saúde e à população que interiram nos propósitos de manutenção da eliminação da poliomielite.
• Articulação com as organizações existentes na comunidade (governamentais e não
governamentais), tendo em vista o engajamento de seus representantes nos programas de manutenção da eliminação da poliomielite.
• Capacitação de pessoas da comunidade, principalmente aquelas ligadas às organizações comunitárias, para atuarem junto às equipes de saúde na notiicação, investigação e controle de casos de paralisia lácida aguda, tendo em vista a manutenção da
eliminação da poliomielite.
• Capacitação das equipes de saúde para atuarem, de forma conjunta, com pessoas,
grupos e organizações da comunidade.
• Divulgação de informações sobre poliomielite, vacinação, notiicação, investigação e
medidas de controle adotadas.
133
Guia de Vigilância em Saúde
O monitoramento da qualidade do sistema de vigilância epidemiológica da PFA – poliomielite – é feito a partir da avaliação de indicadores e metas mínimas, conforme listado
a seguir.
• Taxa de notiicação de paralisia lácida aguda – identiicar por ano, no mínimo,
um caso de PFA para cada 100 mil hab. menores de 15 anos de idade.
• Proporção de casos investigados em 48 horas – pelo menos 80% dos casos notiicados devem ser investigados dentro das 48 horas após a notiicação.
• Proporção de casos com coleta oportuna de fezes – pelo menos 80% dos casos devem ter uma amostra de fezes, para cultivo do vírus, coletada até o 14º dia do início
da deiciência motora, em quantidade e condições de temperatura para análise.
• Proporção de notiicação negativa/positiva semanal – pelo menos 80% das unidades notiicantes devem informar a ocorrência ou não de casos de paralisia lácida
aguda, semanalmente.
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135
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Conservação e transporte de amostras de fezes
• Acondicionar cada amostra em um recipiente limpo e seco (de preferência nos coletores distribuídos para esse im), e vedar bem. A quantidade de fezes recomendada
deve ser equivalente a 8g ou a dois terços da capacidade de um coletor universal/
padrão. O coletor deve estar devidamente identiicado com o nome completo do
paciente, data da coleta e local de procedência da amostra.
• Os recipientes contendo amostras fecais devem ser, o mais brevemente possível, estocados e conservados em freezer a -20°C até o momento do envio. Na
impossibilidade da utilização de freezer, colocar em geladeira comum (4 a 8°C)
por até no máximo 3 dias, não devendo as amostras jamais serem colocadas em
congelador comum.
• O transporte deve ser feito em caixa térmica com gelo seco e/ou reciclável. Os recipientes das amostras devem estar acondicionados em saco plástico individual bem
vedado, para que em caso de descongelamento ou vazamento não haja risco de contaminação de outras amostras.
• A caixa térmica deve conter uma quantidade de gelo suiciente para garantir uma
temperatura mínima de no máximo 8°C até as amostras chegarem aos Lacen e destes serem enviadas para os laboratórios de referência, a im de serem examinadas. A
caixa térmica deve ser fechada por fora com ita adesiva e acondicionada em outra
caixa de papelão de acordo com as especiicações do Departamento de Aviação Civil (DAC), da Empresa Brasileira de Infraestrutura Aeroportuária (Infraero) ou da
Agência Nacional de Transportes Terrestres (ANTT).
• Uma cópia da icha de envio de amostras devidamente preenchida e acondicionada em saco plástico, para evitar que seja molhada, deve ser enviada ao laboratório
acompanhando as amostras de fezes.
136
Sarampo
SARAMPO
CID 10:B05
Características gerais
Descrição
Doença viral, infecciosa aguda, potencialmente grave, transmissível, extremamente
contagiosa e bastante comum na infância. A viremia provoca uma vasculite generalizada,
responsável pelo aparecimento das diversas manifestações clínicas.
Agente etiológico
RNA vírus pertencente ao gênero Morbillivirus, família Paramyxoviridae.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Ocorre de forma direta, por meio de secreções nasofaríngeas expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar. Por isso, a elevada contagiosidade da doença. Também tem sido
descrito o contágio por dispersão de aerossóis com partículas virais no ar, em ambientes
fechados, como escolas, creches e clínicas.
Período de incubação
Geralmente de 10 dias, podendo variar entre 7 e 18 dias, desde a data da exposição até
o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias até o início do exantema.
Período de transmissibilidade
Inicia-se de 4 a 6 dias antes do exantema e dura até 4 dias após seu aparecimento. O
período de maior transmissibilidade ocorre entre os 2 dias antes e os 2 dias após o início do
exantema. O vírus vacinal não é transmissível.
Suscetibilidade e imunidade
De um modo geral, todas as pessoas são suscetíveis ao vírus do sarampo.
Lactentes, cujas mães já tiveram sarampo ou foram vacinadas, possuem imunidade
passiva conferida por anticorpos transmitidos pela via transplacentária. Essa imunidade é
transitória e pode perdurar até o inal do 1o ano de vida, razão pela qual pode haver interferência na resposta à vacinação em menores de 12 meses de vida. No Brasil, cerca de 85%
das crianças perdem esses anticorpos maternos por volta dos 9 meses de idade.
137
Guia de Vigilância em Saúde
Manifestações clínicas
Caracteriza-se por febre alta, acima de 38,5°C, exantema máculo-papular generalizado, tosse, coriza, conjuntivite e manchas de Koplik (pequenos pontos brancos na mucosa
bucal, antecedendo o exantema) (Figura 1). De forma simpliicada, as manifestações clínicas do sarampo são divididas em três períodos.
• Período de infecção – dura cerca de 7 dias, iniciando-se com período prodrômico, quando surge a febre, acompanhada de tosse produtiva, coriza, conjuntivite e
fotofobia. Do 2º ao 4º dia desse período, surge o exantema, quando se acentuam os
sintomas iniciais. O paciente apresenta prostração e lesões características de sarampo (exantema cutâneo máculo-papular de coloração vermelha, iniciando na região
retroauricular).
• Período toxêmico – a ocorrência de superinfecção viral ou bacteriana é facilitada
pelo comprometimento da resistência do hospedeiro à doença. São frequentes as
complicações, principalmente nas crianças até os 2 anos de idade, especialmente as
desnutridas e os adultos jovens.
• Remissão – caracteriza-se pela diminuição dos sintomas, com declínio da febre. O
exantema torna-se escurecido e, em alguns casos, surge descamação ina, lembrando
farinha, daí o nome de furfurácea.
É durante o exantêmico que, geralmente, se instalam as complicações sistêmicas, embora a encefalite possa aparecer após o 20º dia.
Figura 1 − Sinais e sintomas do sarampo
DIAS DE DOENÇA
TEMPERATURA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
41,5
36,5
ERUPÇÃO
MANCHA DE KOPLIK
CONJUNTIVITE
CORIZA
TOSSE
Fonte: Krugman & Ward (1958).
Complicações
Febre por mais de 3 dias, após o aparecimento do exantema, é um sinal de alerta e
pode indicar o aparecimento de complicações, como infecções respiratórias, otites, doenças
diarreicas e neurológicas. Na ocorrência dessas complicações, a hospitalização pode ser
necessária, principalmente em crianças desnutridas e em imunocomprometidos.
138
Sarampo
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue, na fase aguda da doença,
desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do exantema. Os anticorpos
especíicos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda da doença e costumam ser detectados muitos anos após a infecção.
Para detecção de anticorpos, são utilizadas as seguintes técnicas:
• ensaio imunoenzimático (ELISA), para dosagem de IgM e IgG − utilizado pela rede
laboratorial de saúde pública no Brasil;
• inibição de hemoaglutinação (HI), para dosagem de anticorpos totais;
• imunofluorescência, para dosagem de IgM e IgG; e
• neutralização em placas.
Todos os testes têm sensibilidade e especiicidade entre 85 e 98%.
É imprescindível assegurar a coleta de amostras de sangue de casos suspeitos, sempre
que possível no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1º e o 28º dia do aparecimento do exantema são consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas após o 28º dia são consideradas tardias, mas,
mesmo assim, devem ser enviadas ao laboratório.
O teste de IgM com resultado reagente ou inconclusivo, independentemente da suspeita, deve ser notiicado imediatamente para a continuidade da investigação e coleta da
segunda amostra de sangue (S2), que é obrigatória para a classiicação inal dos casos. Ela
deverá ser realizada entre 20 e 25 dias após a data da primeira coleta.
Os casos suspeitos estão sujeitos a dúvidas diagnósticas, devido a:
• diiculdade em reconhecer o sarampo entre outras doenças exantemáticas com quadro clínico semelhante, com possibilidade de se apresentarem reações cruzadas relacionadas ao diagnóstico laboratorial;
• aparecimento de resultados laboratoriais falso-positivos; e
• casos com história vacinal fora do período previsto para evento adverso.
Também é necessária a coleta de espécimes clínicos para a identiicação viral, a im
de se conhecer o genótipo do vírus, diferenciar um caso autóctone de um caso importado
e diferenciar o vírus selvagem do vacinal. O vírus do sarampo pode ser identiicado na
urina, nas secreções nasofaríngeas, no sangue, no líquor ou em tecidos do corpo pela
técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR).
As amostras dos espécimes clínicos devem ser coletadas até o 5º dia a partir do início
do exantema – preferencialmente, nos 3 primeiros dias (Anexo A). Em casos esporádicos,
o período de coleta pode se estender, aproveitando a oportunidade de coleta das amostras
para identiicação viral.
A conduta para classiicar um caso suspeito de sarampo, a partir da interpretação do
resultado dos exames sorológicos, tem relação direta com o período quando a amostra foi
coletada (oportuna ou tardia), conforme apresenta a Figura 2.
139
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 2 – Roteiro para confirmação ou descarte do caso suspeito de sarampo
Coleta de sangue (S1) no primeiro contato com o paciente
+
investigação epidemiológica
Coletar 2ª sorologia
(S2) entre 20 e 25 dias
após a S1
<
5
do dias
ex do
an in
te íci
m o
a
Avaliar resultado de
sorologia
in 5 a
íci 2
o 8
do di
ex as d
an o
te
m
a
Período de
coleta do soro
IgM -
SIM
Avaliar: histórico de
viagem/contato e
sintomasa
IgM +
Reinvestigação epidemiológica
Coletar S2 com 20 a 25 dias após
S1
Caso suspeito sem 2ª
amostrab
Avaliar resultado: há
aumento de IgG?c
NÃO
NÃOa
SIM
Coletar material (urina ou
secreção nasofaríngea)
para identificação viral,
preferencialmente até o 5o dia do
início do exantema
Avaliar resultado: vírus
selvagem detectado?
SIM
NÃO
CONFIRMAR
DESCARTAR
Em casos suspeitos com história de viagem e ou contato com caso confirmado, é imprescindível a coleta de uma segunda amostra
de soro para descartar um falso-negativo.
b
Casos soropositivos para IgM sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados avaliados individualmente,
considerando: tempo da coleta da primeira amostra de soro em relação ao início do exantema; história vacinal; história de viagem
a região endêmica e/ou contato com caso confirmado; aspectos clínicos apresentados; e situação epidemiológica. Mais um fator
importante a ser considerado é a presença de outro diagnóstico diferencial, também merecedor de cuidadosa análise e interpretação.
c
A avaliação do aumento do título de IgG nas amostras pareadas deve ser igualmente individualizada e cuidadosa, considerando:
história prévia de doenças imunológicas; intervalo de tempo da primeira coleta para a segunda; e história de vacinação. São fatores
capazes de interferir no aumento da carga de IgG, impedindo que esta atinja um quantitativo quatro ou mais vezes maior.
a
140
Sarampo
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial do sarampo deve ser realizado para as doenças exantemáticas febris agudas, entre as quais se destacam rubéola, exantema súbito (Roséola Infantum),
dengue, enteroviroses, eritema infeccioso (Parvovírus B19) e riquetsiose.
Tratamento
Não existe tratamento especíico para a infecção por sarampo. O tratamento proilático com antibiótico é contraindicado.
Recomenda-se a administração da vitamina A em todas as crianças acometidas pela
doença, para reduzir a ocorrência de casos graves e fatais, no mesmo dia do diagnóstico do
sarampo, nas dosagens indicadas a seguir.
• Crianças menores de 6 meses de idade – 50.000UI, sendo uma dose em aerossol,
no dia do diagnóstico, e outra dose no dia seguinte.
• Crianças entre 6 e 12 meses de idade – 100.000UI, sendo uma dose em aerossol, no
dia do diagnóstico, e outra dose no dia seguinte.
• Crianças maiores de 12 meses de idade – 200.000UI, sendo uma dose em aerossol
ou cápsula, no dia do diagnóstico, e outra dose no dia seguinte.
Para os casos sem complicação, deve-se manter a hidratação e o suporte nutricional,
e diminuir a hipertermia. Muitas crianças necessitam de 4 a 8 semanas para recuperar o
estado nutricional.
Características epidemiológicas
O sarampo é uma das principais causas de morbimortalidade entre crianças menores
de 5 anos de idade, sobretudo as desnutridas e as que vivem nos países em desenvolvimento.
É uma doença com distribuição universal, com variação sazonal. Nos climas temperados, observa-se aumento da incidência no período compreendido entre o inal do inverno
e o início da primavera. Nos climas tropicais, a transmissão parece aumentar depois da
estação chuvosa.
O comportamento endêmico-epidêmico do sarampo varia de um local para outro, e
depende basicamente da relação entre o grau de imunidade e a suscetibilidade da população, bem como da circulação do vírus na área.
Nos locais onde as coberturas vacinais não são homogêneas, e estão abaixo de 95%, a
doença tende a se comportar de forma endêmica, com a ocorrência de epidemia a cada 2
a 3 anos, aproximadamente. Na zona rural, a doença se apresenta com intervalos cíclicos
mais longos.
O sarampo afeta ambos os sexos, igualmente. A incidência, a evolução clínica e a letalidade são inluenciadas pelas condições socioeconômicas, nutricionais, imunitárias e aquelas que favorecem a aglomeração em lugares públicos e em pequenas residências.
Nos países que conseguem manter altos níveis de cobertura vacinal, a incidência da
doença é reduzida, ocorrendo em períodos cíclicos que variam entre 5 e 7 anos. Quando
141
Guia de Vigilância em Saúde
indivíduos suscetíveis se acumulam e chegam a um quantitativo suiciente para sustentar uma transmissão ampla, podem ocorrer surtos explosivos, capazes de afetar todas as
faixas etárias.
No Brasil, o sarampo é uma doença de notiicação compulsória desde 1968. Até 1991,
o país enfrentou nove epidemias, sendo uma a cada 2 anos em média. O maior número de
casos notiicados foi registrado em 1986 (129.942), representando uma taxa de incidência
de 97,7/100.000 hab. Até o início da década de 1990, a faixa etária mais atingida foi a de
menores de 15 anos.
Até o inal dos anos 70, essa virose era uma das principais causas de óbito dentre
as doenças infectocontagiosas, sobretudo em menores de 5 anos, em decorrência de
complicações, especialmente a pneumonia. Na década de 1980, houve um declínio gradativo
no número de óbitos, com 15.638 registros. Essa redução foi atribuída ao aumento da
cobertura vacinal e à melhoria da assistência médica ofertada às crianças com complicações
pós-sarampo. Na década de 1990, ocorreram 822 óbitos, ou seja, cerca de 20 vezes menos
que o valor registrado na década anterior.
Em 1992, o Brasil adotou a meta de eliminação do sarampo para o ano 2000, com a
implantação do Plano Nacional de Eliminação do Sarampo, cujo marco inicial foi a realização da primeira campanha nacional de vacinação contra a doença. Em 1997, após 4 anos
de relativo controle, observou-se o recrudescimento do sarampo no país, inicialmente com
surtos em São Paulo, e logo sua expansão para todas as Unidades da Federação (UF), com
91.810 casos notiicados e 53.664 conirmados, taxa de incidência de 32,6/100.000 hab. e
61 óbitos.
O Ministério da Saúde, visando fortalecer a vigilância epidemiológica do sarampo,
criou, em 1999, um Grupo Tarefa com a designação de um técnico de vigilância do sarampo
para cada uma das 27 UFs, e dois para o nível nacional em cada estado. Naquele ano, dos
10.007 casos suspeitos de sarampo notiicados, 8,9% foram conirmados, e destes, 42% por
laboratório. Dos 8.199 casos suspeitos de sarampo notiicados no ano 2000, 0,4% foram
conirmados, e destes, 83% por laboratório. Os últimos casos autóctones ocorreram ainda
no ano 2000, no estado do Mato Grosso do Sul.
Entre 2001 e 2005, foram conirmados 10 casos de sarampo no Brasil, 4 deles classiicados como casos importados (do Japão, Europa e Ásia). Já em 2006, foram conirmados
57 casos em dois surtos isolados, no estado da Bahia, com genótipo D4, embora não fosse
identiicada a fonte primária da infecção. Entre os anos de 2007 e 2009, foram notiicados
4.517 casos suspeitos, sem registro de caso conirmado. No período de 2010 a 2012, foram
notiicados 4.179 casos suspeitos, dos quais 2,6% foram conirmados, todos relacionados a
casos importados ou secundários a estes, identiicando-se os seguintes genótipos: G3; D4;
D8; e B3. Estes genótipos circulavam nos continentes europeu e africano, e os três últimos
citados não haviam circulado anteriormente no Brasil. Além disso, 451 casos de sarampo
foram conirmados entre janeiro de 2013 e junho de 2014, com maior registro de conirmados nos estados de Pernambuco e Ceará.
Com o aumento da sensibilidade e especiicidade da vigilância do sarampo, é importante a manutenção do sistema de vigilância epidemiológica da doença, com o objetivo
142
Sarampo
de detectar oportunamente todo caso de sarampo importado, bem como adotar todas as
medidas de controle do caso.
A Figura 3 apresenta o sumário da evolução das estratégias de controle do sarampo no
Brasil, no período de 1967 a 2014, compreendendo um período de mais de 40 anos desde a
introdução da vacina, e de aproximadamente 20 anos de intensiicação de ações de vacinação e de vigilância da doença no país.
Figura 3 – Estratégias de controle do sarampo, incidência dos casos e cobertura
vacinal. Brasil, 1967 a 2014
Intensificação vacinal
CE, PE e regiões
100
metropolitanas
100
1986
190
Intensificação
vacinal PE
5a Campanha
de Seguimento
70
60
1a Campanha Nacional
1a Campanha
de Seguimento
o
dua
gra
esta
nas
has
PES
pan
ão
3a Campanha
de Seguimento
Cam
nsifi
caç
4a Campanha
de Seguimento
is
nde
imu
de
nal
cio
Na
ma
gra
Inte
0
Pro
rod
No ução
tifi
caç da va
ão
c
com ina
pu
lsó
r
Int
10
ia
30
s ci
niz
dad
açã
40
Campanha Nacional
de Vacinação contra
a Rubéola de 12 a
39 anos
2a Campanha
de Seguimento
es
50
20
Campanha
Intensificação
PB
Plano de Eliminação do Sarampo
67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14
Incidência
80
70
60
50
40
% Cobertura vacinal
Incidência por 100.000 hab.
80
190
30
20
10
0
Cobertura vacinal
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Manter a eliminação do sarampo mediante uma vigilância epidemiológica sensível,
ativa e oportuna, permitindo a identiicação e a notiicação imediata de todo e qualquer caso suspeito na população, com medidas de controle pertinentes.
• Monitorar as condições de risco.
Definição de caso
Suspeito
• Todo paciente que, independentemente da idade e da situação vacinal, apresentar
febre e exantema maculopapular acompanhados de um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: tosse e/ou coriza e/ou conjuntivite; ou
• todo indivíduo suspeito com história de viagem ao exterior nos últimos 30 dias, ou
de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
143
Guia de Vigilância em Saúde
Confirmado
Todo caso suspeito comprovado como um caso de sarampo a partir de, pelo menos,
um dos critérios a seguir.
Laboratorial
Caso suspeito cujo exame laboratorial teve como resultado “reagente” ou “soropositivo
para IgM” e a análise clínica epidemiológica indicativa de conirmação de sarampo. Todos
os casos IgM-positivos ou reagentes para o sarampo devem ser analisados pela Secretaria
Municipal de Saúde (SMS), Secretaria de Estado de Saúde (SES) e Secretaria de Vigilância
em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS).
Vínculo epidemiológico
Caso suspeito, contato de um ou mais casos de sarampo conirmados por exame laboratorial, que apresentou os primeiros sintomas da doença entre 7 e 18 dias da exposição ao contato.
Classiicação dos casos conirmados de sarampo, de acordo com a fonte de infecção
• Caso importado – caso cuja infecção ocorreu fora do país durante os 14 a 23 dias
prévios ao surgimento do exantema, de acordo com a análise dos dados epidemiológicos ou virológicos. A conirmação deve ser laboratorial, e a coleta de espécimes
clínicos para a identiicação viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
• Caso relacionado com importação – infecção contraída localmente, como parte
de uma cadeia de transmissão originada de um caso importado, de acordo com a
análise dos dados epidemiológicos e/ou virológicos.
• Caso com origem de infecção desconhecida – caso em que não foi possível estabelecer a origem da fonte de infecção após investigação epidemiológica minuciosa.
• Caso índice – primeiro caso ocorrido entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente relacionados, encontrando-se a fonte de infecção no território
nacional. A conirmação deve ser laboratorial, e a coleta de espécimes clínicos para
a identiicação viral, realizada no primeiro contato com o paciente.
• Caso secundário – caso novo, a partir do contato com o caso índice. A conirmação
deve ser feita por laboratório ou por vínculo epidemiológico.
• Caso autóctone – primeiro caso identiicado após a conirmação da cadeia de transmissão sustentada (o vírus deve circular no país por mais de 12 meses, em uma
mesma cadeia de transmissão).
Descartado
Todo paciente considerado como caso suspeito e não comprovado como um caso de
sarampo, de acordo com os critérios elencados a seguir.
Laboratorial
• Caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado “não reagente” ou “soronegativo para IgM” em amostra oportuna (S1);
144
Sarampo
• caso suspeito sem contato com casos conirmados; ou
• caso suspeito de sarampo cujo exame laboratorial teve como resultado outra doença.
Vínculo epidemiológico
• Caso suspeito de sarampo que tem como fonte de infecção um ou mais casos descartados pelo critério laboratorial; ou
• caso suspeito em localidade onde ocorre surto ou epidemia de outras doenças exantemáticas febris, comprovadas por diagnóstico laboratorial. Nessa situação, os casos
devem ser criteriosamente analisados antes de serem descartados e a provável fonte
de infecção identiicada.
O descarte clínico de um caso de sarampo representa uma falha do sistema de
vigilância epidemiológica.
Critérios para descarte de caso suspeito de sarampo associado temporalmente à vacina
• Descarte por evento adverso à vacina versus data da última dose da vacina – caso
notiicado como suspeito de sarampo em que não houve coleta de amostra de sangue ou o resultado do exame laboratorial foi “reagente” ou “soropositivo para IgM”,
ou em que a avaliação clínica e epidemiológica indicou uma associação temporal
entre a data do início do exantema e a data do recebimento da última dose da vacina
com o componente contra o sarampo, que se enquadra nas especiicações:
- febre com temperatura que pode chegar a 39,5°C ou mais, com início entre o
5º e o 12º dia após a vacinação, e duração média de 1 a 2 dias, podendo chegar
até 5 dias;
- exantema com duração de 1 a 2 dias, geralmente benigno, que surge entre o 7º e
o 14º dia após a administração da vacina; e
- cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas entre o 5º e o 12º dia após a vacinação.
O critério para conirmação ou descarte de um caso suspeito de sarampo pode ser
observado na Figura 2.
Notificação
Considerando-se a alta infectividade e contagiosidade da doença, todo caso suspeito
de sarampo deve ser comunicado por telefone à SMS dentro das primeiras 24 horas após
o atendimento do paciente e também à SES, por telefone, fax ou e-mail, para acompanhamento junto ao município. Além disso, a notiicação deve ser registrada no Sistema de
Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigação de
Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola.
Investigação
A investigação do caso suspeito de sarampo deve ser realizada pela equipe municipal.
As informações obtidas na investigação epidemiológica devem responder às demandas bá-
145
Guia de Vigilância em Saúde
sicas da análise epidemiológica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e
onde se localizam. A partir dessas informações, são desencadeadas as condutas adequadas
à situação.
Roteiro da investigação
O caso suspeito de sarampo deve ser investigado no prazo máximo de 48 horas após a
notiicação conforme apresentado na Figura 4.
Figura 4 − Roteiro da investigação epidemiológica
Notificação de caso suspeito
em até 24 horas
Investigação em até 48
horas
Identificar novos casos
suspeitos
Coletar material para
sorologia e identificação
viral
Realizar medidas de controle
Identificar ocorrência de
surtos
Enviar ao laboratório
Bloqueio vacinal após a
identificação do caso
suspeito (até 72 horas)
Identificar área de
transmissão
Avaliar a cobertura vacinal
da área
Laboratório informa o
resultado à SMS/SES/MS
SMS e SES
encerram o caso
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola relativos aos dados gerais, individuais e de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica – todas as informações necessárias à veriicação do diagnóstico do caso devem ser coletadas, especialmente sobre a situação
clínica e epidemiológica do caso suspeito. A investigação, de forma geral, é iniciada
pela visita ao domicílio do caso suspeito de sarampo, especialmente para completar
as informações do quadro clínico apresentado, quando se deve:
- conirmar a situação vacinal do caso suspeito, mediante veriicação do cartão de
vacinação; e
146
Sarampo
•
•
•
•
- estabelecer um prazo entre 7 e 21 dias para realizar nova visita domiciliar, desta
vez para acompanhar a evolução do caso – detectar a ocorrência de eventuais
complicações ou não –, veriicar o surgimento de novos casos ou descartá-los.
Para identiicar a área de transmissão – a investigação na comunidade tem o objetivo de veriicar a ocorrência de outros casos suspeitos, não notiicados. Ela é realizada, principalmente, em torno da área de residência e convivência do caso suspeito,
ambiente de trabalho, escola, creche, igreja e outros locais frequentados pelo paciente nos últimos 7 a 21 dias. Essa investigação deve ser minuciosa, para:
- coletar dados que permitam analisar a situação epidemiológica, respondendo às
perguntas básicas: quem foi afetado? Quando e como ocorreram os casos? Onde
se localizam?
- realizar a coleta de uma amostra de sangue para o diagnóstico laboratorial, no caso
de a amostra não ter sido colhida no serviço de saúde responsável pela notiicação;
- identiicar a provável fonte de infecção;
- avaliar a cobertura vacinal da área;
- veriicar possível ocorrência de surtos em outras áreas;
- tomar decisões quanto às medidas de controle da doença, ou seja, deinir e orientar a equipe do serviço de saúde sobre a estratégia de vacinação a ser adotada:
qual a estratégia a ser implementada? Qual sua abrangência?
- orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao serviço
de saúde a presença de pessoas com sinais e sintomas de sarampo.
Para determinação da extensão da área de transmissão – a partir da notiicação de
um caso suspeito de sarampo, durante a atividade de investigação do caso, realizar
busca ativa em sua área geográica, a im de detectar outros possíveis casos. As ações
de busca ativa incluem:
- visitas às residências, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, farmácias,
quartéis, entre outros;
- contatos com médicos, líderes comunitários e pessoas que exercem práticas alternativas de saúde (curandeiros, benzedeiras);
- visitas periódicas aos serviços de saúde que atendam doenças exantemáticas febris
na área, particularmente se esses serviços não têm notiicado casos suspeitos; e
- visitas a laboratórios da rede pública ou privada, com o objetivo de veriicar se
foram realizados exames para a detecção de casos de sarampo, rubéola ou outro
quadro semelhante, que não tenham sido notiicados.
Para identiicar um surto de sarampo – é necessário que o proissional de saúde
esteja atento e saiba identiicar um caso suspeito de sarampo, independentemente da
idade e estado vacinal, e veriique, durante a consulta ou investigação, se o indivíduo
viajou ou teve contato com outra pessoa que viajou para o exterior nos últimos 30
dias ou se teve contato com outra pessoa portadora dos mesmos sintomas.
Deinição de surto de sarampo – desde a eliminação da circulação do vírus do sarampo no país, no ano 2000, um único caso conirmado de sarampo é considerado
surto no Brasil, independentemente do local ou período de ocorrência.
147
Guia de Vigilância em Saúde
• Coleta e remessa de material para exames – em todo caso suspeito de sarampo,
deve-se coletar espécimes clínicos para sorologia (Anexo A).
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado no prazo de até 30 dias a partir do registro tanto no Boletim
de Notiicação Semanal (BNS) como no Sinan. Caso o encerramento não aconteça em até
60 dias, o sistema encerrará automaticamente esses registros, signiicando o fato como falha
da vigilância.
Medidas de prevenção e controle
Proteção individual para evitar circulação viral
No plano individual, o isolamento domiciliar ou hospitalar dos casos diminui a intensidade dos contágios. Deve-se evitar, principalmente, a frequência às escolas ou creches,
agrupamentos e qualquer contato com pessoas suscetíveis, até 4 dias após o início do período exantemático. O impacto do isolamento dos doentes é relativo à medida de controle,
porque o período prodrômico da doença já apresenta elevada transmissibilidade do vírus e,
geralmente, não é possível isolar os doentes, a não ser no período exantemático. A vigilância dos contatos deve se realizar pelo período de 21 dias.
Como o risco de transmissão intra-hospitalar é muito alto, deve-se promover a vacinação seletiva de todos os pacientes e proissionais do setor de internação do caso suspeito
de sarampo ou, a depender da situação, de todos os proissionais do hospital. Pacientes
internados devem se submeter a isolamento respiratório de aerossol, até 4 dias após o início
do exantema.
Proteção da população
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência do sarampo na população. O risco
da doença para indivíduos suscetíveis permanece, em função da circulação do vírus do
sarampo em várias regiões do mundo, e se acentua na medida da facilidade em viajar por
esses lugares.
A principal medida de controle do sarampo é a vacinação dos suscetíveis: vacinação
de rotina na rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensiicação vacinal e campanhas de
vacinação de seguimento.
Vacinação na rotina
Na rotina dos serviços de saúde, a vacinação contra a rubéola deve ser realizada conforme as indicações do Calendário Nacional de Vacinação (Portaria nº 1.498 de 19 de julho
de 2013).Para indivíduos a partir dos 12 meses até 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (tríplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
• Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina tríplice viral.
148
Sarampo
• Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada até os 23 meses e 29 dias de idade. Após esta faixa etária, completar
o esquema com a vacina tríplice viral.
• Indivíduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina tríplice
viral, conforme situação vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivíduo que
comprovar uma dose de vacina tríplice viral ou dupla viral (sarampo e rubéola) ou
sarampo monovalente.
Cada serviço de saúde deve identiicar as oportunidades perdidas de vacinação, organizando e realizando estratégias capazes de anular ou minimizar as situações identiicadas,
principalmente por meio:
• do treinamento de pessoal de sala de vacinação;
• da avaliação do programa de imunizações;
• da revisão do cartão de vacinação de toda criança matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educação;
• da busca sistemática de faltosos à sala de vacinação;
• da realização do monitoramento rápido de cobertura vacinal.
Bloqueio vacinal
A vacinação de bloqueio é uma atividade prevista pelo sistema de vigilância epidemiológica em conjunto com a equipe de imunizações, sendo executada quando da ocorrência
de um ou mais casos suspeitos da doença. Deve ser realizada no prazo máximo de até 72
horas após a notiicação do caso, a im de interromper a cadeia de transmissão e, consequentemente, eliminar os suscetíveis no menor tempo possível.
O bloqueio vacinal é seletivo e a vacina tríplice viral é administrada conforme a situação vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir:
• contatos a partir dos seis meses até 11 meses e 29 dias, devem receber uma dose da
vacina tríplice viral. Esta dose não será válida para a rotina de vacinação, devendo-se
agendar a dose 1 de tríplice para os 12 meses de idade e a dose de tetra viral para os
15 meses de idade;
• contatos a partir dos 12 meses até 49 anos de idade devem ser vacinados conforme as
indicações do Calendário Nacional de Vacinação (Portaria Nº 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinação de Rotina;
• contatos acima de 50 anos que não comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubéola devem receber uma dose de vacina tríplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetíveis deve ser realizada para um
controle mais eiciente da doença.
Intensificação vacinal
Caracteriza-se pela adoção de estratégias para incrementar a vacinação de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identiicação de bolsões de não vacinados e vacinação oportuna dos mesmos, especialmente quando há casos conirmados da doença. Para esta ação,
há o desenvolvimento de parcerias com órgãos governamentais e não governamentais para
149
Guia de Vigilância em Saúde
implementação de ações que melhorem o acesso da população aos imunobiológicos, e deve
ser executada com a otimização dos insumos disponíveis. Nesta ação também devem ser
consideradas as indicações do Calendário Nacional de Vacinação.
A intensiicação vacinal é seletiva para indivíduos a partir dos seis meses de idade e
deve abranger todos os locais frequentados pelo caso conirmado: residência, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos;
ou todo o município, quando indicado.
Campanhas de vacinação
A campanha de vacinação é uma ação pontual que tem um im determinado e especíico. É uma estratégia que tem abrangência limitada no tempo e visa, sobretudo, à vacinação
em massa de uma determinada população, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilização da comunidade, principalmente por meio dos veículos de comunicação e da ampliação do número de postos de vacinação, implica no maior conhecimento da importância da vacinação e facilita o acesso da população, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
número possível de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinação estabelecido, visto a grande mobilização de recursos inanceiros e de pessoas para
a realização da mesma.
Campanha de seguimento contra o sarampo
A vacinação em campanhas de seguimento é uma atividade que se realiza periodicamente, em nível nacional, com o objetivo de alcançar crianças não vacinadas ou com
esquema incompleto, principalmente aquelas em idade pré-escolar. Essa estratégia é recomendada sempre que há o acúmulo de crianças desprotegidas em determinada faixa etária,
seja pela soma dos não vacinados, seja pela falha primária da vacina.
Nas campanhas de seguimento, a vacina é administrada de forma indiscriminada.
O intervalo entre uma campanha e outra depende da cobertura vacinal alcançada na rotina
dos serviços em um determinado período ou conforme a situação epidemiológica do sarampo.
Varredura
Também denominada de operação limpeza, a varredura é uma atividade na qual se
veriica, casa a casa, a situação vacinal de todos os indivíduos a partir dos 6 meses de idade
até 49 anos, realizando a vacinação de forma seletiva, de acordo com a situação encontrada.
É realizada quando ainda há ocorrência de casos da doença, mesmo após a implementação
de outras ações de vacinação.
Monitoramento rápido de coberturas (MRC)
O MRC é uma ação de supervisão cujo objetivo principal é identiicar a situação vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e período de tempo, para subsidiar a programação das atividades de vacinação. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
150
Sarampo
a estratégia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita é feita a veriicação do cartão de vacinação, ou outro comprovante de vacinação, e,
caso haja indivíduos não vacinados, interroga-se o motivo da “não vacinação”, permitindo
planejar futuras ações com base nos problemas identiicados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os não vacinados.
Recomendações gerais para vacinação
É estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homogênea, em todos os
municípios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrência do sarampo e permite a
eliminação da transmissão do vírus. A eliminação dos suscetíveis interrompe a cadeia de
transmissão. Para avaliar e monitorar essa cobertura no nível local, o monitoramento rápido de cobertura vacinal (MRC) deve ser realizado de forma sistemática, com articulação
entre as equipes de vigilância epidemiológica e imunizações, Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Estratégia Saúde da Família (ESF).
Eventos adversos
As vacinas tríplice viral e tetraviral são pouco reatogênicas. Os eventos adversos mais
observados são febre, dor e rubor no local da administração e exantema. As reações de
hipersensibilidade são raras.
Estratégias complementares de prevenção
Estratégias de vacinação para a prevenção de casos ou surtos
Intensiicação da vacinação extramuros
Compreende, de maneira geral, o desenvolvimento de atividades fora dos serviços de
saúde (extramuros). O principal objetivo dessa estratégia, adotada quando os índices de
vacinação contra o sarampo/rubéola se encontram abaixo de 95%, é eliminar bolsões de
suscetíveis (não vacinados) e assim garantir todos os municípios com cobertura vacinal em
um nível suicientemente seguro para a manutenção da imunidade de grupo.
A intensiicação vacinal consiste, sobretudo, na realização de vacinação casa a casa
(incluindo residências, escolas, creches, orfanatos, entre outros) de indivíduos com 12 meses até
49 anos de idade não vacinados na rotina do serviço, nas campanhas de multivacinação e/ou de
seguimento, especialmente dos que vivem em áreas urbanas e rurais de difícil acesso. Deve-se
avaliar a situação vacinal de cada indivíduo nesta faixa etária e vacinar quando for o caso.
Campanhas de multivacinação
As campanhas de multivacinação são importantes oportunidades para aumentar as
coberturas vacinais.
Por ocasião das campanhas de multivacinação, são vacinadas as crianças de 12 meses
a menores de 5 anos de idade que não foram atendidas pelas atividades de rotina e campanhas de seguimento.
151
Guia de Vigilância em Saúde
Para prevenir a disseminação do vírus do sarampo após um caso importado, todo
esforço adicional para vacinar essas pessoas deve ser realizado.
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Campanhas Nacionais de Vacinação, no âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/
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152
Sarampo
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TONELLI, E.; FREIRE, L. M. S.. Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência. MEDSI,
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WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics: Learning manual. Genebra, 2013.
153
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
Isolamento viral – urina
• Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco estéril.
• coletar, preferencialmente, a 1ª urina da manhã, após higiene íntima, desprezando
o 1º jato e coletando o jato médio; não sendo possível obter a 1ª urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas;
• imediatamente após a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclável e enviar ao Laboratório Central de Saúde Pública – Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a
possibilidade de isolamento do vírus. A urina não deve ser congelada;
• processar a amostra no Lacen ou no laboratório municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500rpm, a 4°C (se possível);
- ressuspender o sedimento em 2mL de meio de transporte de vírus ou em solução
salina estéril com adição de antibióticos.
• congelar (preferencialmente) os espécimes centrifugados a -70°C e enviá-los ao
Centro de Referência Nacional para o Sarampo, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo
seco é obtido a partir do congelamento de substância gasosa especial); se não for
possível, congelar a -70°C, estocá-los 4°C e enviá-los à Fiocruz/RJ, em gelo reciclável, dentro de 3 dias (72 horas), no máximo.
Isolamento viral – secreção nasofaríngea
• Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e
na nasofaringe;
• colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratório). Caso não tenha o meio especíico, colocar o material com a solução salina e enviar ao Laboratório de Referência Nacional para Sarampo Fiocruz/RJ. Não congelar;
• outra maneira de coletar é utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vácuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia – sangue
• Coleta oportuna – a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no primeiro atendimento do paciente até, no máximo, 28 dias após o início do aparecimento do exantema.
• Material – sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separação do soro pode ser feita por centrifugação ou após a retração do coágulo em
154
Sarampo
temperatura ambiente ou a 37°C. Quando se tratar de criança muito pequena e não
for possível coletar o volume estabelecido, colher 3mL.
• Conservação e envio ao Lacen – após a separação do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigeração, na temperatura de 4° a 8°C, por, no máximo, 48 horas.
• Remessa – enviar ao laboratório no prazo máximo de 2 dias, colocando o tubo
em embalagem térmica ou caixa de transporte para amostra biológica, com gelo
ou gelox. Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de 2
dias (48 horas), conservá-lo no freezer, à temperatura de -20°C, até o momento do
transporte para o laboratório de referência. O prazo máximo para o soro chegar ao
Lacen é de 4 dias.
155
Rubéola
RUBÉOLA
CID 10: B06
Características gerais
Descrição
Doença exantemática aguda, de etiologia viral, que apresenta alta contagiosidade e
acomete principalmente crianças. Sua importância epidemiológica está relacionada ao risco de abortos, natimortos e malformações congênitas, como cardiopatias, catarata e surdez.
Quando a infecção ocorre durante a gestação, o recém-nascido poderá apresentar a síndrome da rubéola congênita (SRC).
Agente etiológico
Vírus RNA, do gênero Rubivírus e da família Togaviridae.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Ocorre por meio de contato com secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. O
vírus é disseminado por gotículas ou pelo contato direto com pacientes infectados.
A transmissão indireta, que é pouco frequente, ocorre mediante contato com objetos
contaminados com secreções nasofaríngeas, sangue e urina.
Período de incubação
Em geral, varia de 14 a 21 dias, com média de 17 dias. A variação máxima observada
é de 12 a 23 dias.
Período de transmissibilidade
Aproximadamente de 5 a 7 dias antes do início do exantema e de 5 a 7 dias após.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral.
A imunidade ativa é adquirida por meio da infecção natural ou por vacinação. Os ilhos de
mães imunes podem apresentar imunidade passiva e transitória durante 6 a 9 meses de idade.
Manifestações clínicas
O quadro clínico é caracterizado por exantema máculo-papular e puntiforme difuso,
com início na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente para o tronco
e membros.
157
Guia de Vigilância em Saúde
Febre baixa e linfoadenopatia retroauricular, occipital e cervical posterior também são
possíveis de ocorrer. Geralmente, antecedem o exantema no período de 5 a 10 dias e podem
perdurar por algumas semanas.
Formas inaparentes são frequentes, principalmente em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período prodrômico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia é comum e raramente
ocorrem manifestações hemorrágicas.
Complicações
Apesar de raras, as complicações podem ocorrer com maior frequência em adultos,
destacando-se: artrite ou artralgia, encefalites (1 para 5 mil casos) e manifestações hemorrágicas (1 para 3 mil casos).
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Vide Manifestações clínicas.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial é realizado mediante detecção de anticorpos IgM no sangue
na fase aguda da doença, desde os primeiros dias até 4 semanas após o aparecimento do
exantema.
Os anticorpos especíicos da classe IgG podem, eventualmente, aparecer na fase aguda
da doença e costumam ser detectados muitos anos após a infecção (Anexo A).
Não há indicação de realização de pesquisa de anticorpos contra rubéola na rotina de
pré-natal. Com a eliminação da doença no país, eventuais resultados positivos têm probabilidade de serem falsos-positivos, o que apenas gerará dúvidas no acompanhamento (Figura 3).
Técnicas de diagnóstico laboratorial
Para detecção de anticorpos podem ser utilizadas as seguintes técnicas:
• ensaio imunoenzimático (ELISA) para dosagem de IgM e IgG – utilizado rotineiramente pela rede laboratorial de saúde pública de referência para rubéola;
• inibição de hemoaglutinação (HI) para dosagem de anticorpos totais;
• imunoluorescência para dosagem de IgM e IgG;
• neutralização em placas.
Todos os testes têm sensibilidade e especiicidade entre 85 e 98%.
As amostras de sangue dos casos suspeitos devem ser colhidas, sempre que possível,
no primeiro atendimento ao paciente.
Amostras coletadas entre o 1º e o 28º dias após o aparecimento do exantema são consideradas amostras oportunas (S1). As coletadas após o 28º dia são consideradas tardias mas
mesmo assim devem ser enviadas ao laboratório.
158
Rubéola
A realização da segunda coleta (S2) é obrigatória e imprescindível para a classiicação
inal dos casos, e deve ser realizada de 20 a 25 dias após a data da primeira coleta.
Os resultados IgM positivo ou indeterminado, independentemente da suspeita, devem
ser comunicados imediatamente à vigilância epidemiológica estadual, para a realização da
reinvestigação e da coleta da segunda amostra de sangue. A partir de 2009, devido à eliminação da transmissão do vírus autóctone da rubéola no país, essa conduta passou a ser obrigatória. Nesses casos, todas as amostras deverão ser enviadas ao Laboratório de Referência
Nacional (Fiocruz/RJ) para reteste. É importante o envio dos soros da 1a e 2a amostras de
sangue e do material clínico para identiicação viral.
Identificação viral
O vírus da rubéola pode ser identiicado na urina, secreções nasofaríngeas, sangue,
líquido cefalorraquidiano ou em tecidos do corpo. A identiicação viral tem por inalidades:
determinar o padrão genético circulante no país, diferenciar os casos autóctones dos casos
importados de rubéola e o vírus selvagem do vírus vacinal.
Critérios para a coleta de espécimes para identiicação
• em presença de surto de rubéola;
• casos importados, independentemente do país de origem;
• em todos os casos com resultado laboratorial IgM positivo ou indeterminado para a
rubéola, observando o período de coleta adequado.
Interpretação de resultados de
exames sorológicos de rubéola em gestantes e condutas
A rubéola pode ser assintomática ou cursar com sintomas em gestantes. Dada a importância do diagnóstico de rubéola durante a gestação, devido ao risco de abortamento e
de malformações congênitas, são apresentadas no Quadro 1 a interpretação do diagnóstico
sorológico e condutas correspondentes em gestantes sintomáticas.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (herpes vírus 6)
que ocorre principalmente em crianças menores de 2 anos, eritema infeccioso (parvovírus
B19), enteroviroses (coxsackie e echo). Para tanto, considerar a situação epidemiológica
do local: se houve surtos, casos isolados, áreas de baixa cobertura vacinal, resultados sorológicos IgM+ para rubéola e sarampo etc. Discutir com os técnicos responsáveis das secretarias municipais, estaduais (vigilância epidemiológica e laboratório) e com a SVS/MS
(exantemáticas@saude.gov.br) a indicação e a interpretação dos exames laboratoriais para
a realização do diagnóstico diferencial das doenças exantemáticas febris. Para a realização
dos exames para o Herpes Vírus tipo 6 e Parvovírus B19, é necessária a avaliação epidemiológica de cada caso. Em todos os casos com IgM+ para a rubéola, os exames deverão ser
realizados de acordo com a faixa etária.
159
Guia de Vigilância em Saúde
Tratamento
Não há tratamento especíico para a rubéola. Apenas os sinais e sintomas são tratados.
Características epidemiológicas
A vigilância e o combate da rubéola foram impulsionados pela implementação do Plano de Erradicação do Sarampo no país, desde 1999, impulsionou a vigilância e o controle
da rubéola. Em 2002, foram registrados 1.480 casos no Brasil, o que corresponde a um decréscimo de 95% quando comparado a 1997. Entre 2000 e 2012, foram conirmados 37.663
casos de rubéola. Nesse período, foram detectadas mudanças signiicativas no comportamento da doença. Em 2005, houve um surto no estado do Rio Grande do Sul, com 44 casos
conirmados e identiicação do genótipo 1D, o mesmo que circulava na Europa. Em 2006 e
2007, veriicaram-se incrementos no número de casos conirmados e surtos nos estados do
Rio de Janeiro, Minas Gerais, Ceará e São Paulo, com genótipo 2B. Em 2008, com a intensiicação da vigilância epidemiológica e a ampliação da vacinação de bloqueio, o número de
casos se reduziu em 273,6%, quando comparado com o ano de 2007.
Também em 2008 ocorreu no Brasil a maior Campanha de Vacinação contra Rubéola
do mundo, com 65,9 milhões de pessoas na faixa etária de 19 a 39 anos de idade vacinadas,
nos estados do Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Norte, Mato Grosso e Maranhão. Nos demais estados, a faixa etária foi de 20 a 39 anos de idade. A campanha alcançou
uma cobertura vacinal de 94%.
Diante dos esforços realizados para controlar essa doença, o Brasil cumpriu a meta de
eliminação da rubéola e da SRC, até o ano de 2010. Entre 2010 e 2014, não se registraram
casos da doença. A Figura 1 mostra as estratégias de controle e a incidência anual de rubéola no Brasil nos anos de 1992 a 2014.
Figura 1 – Estratégias de controle e incidência anual de rubéola. Brasil, 1992 a 2014
Incidência/100.000 hab.
25
20
15
Notificação compulsória
Campanha de
Seguimentob
e
Campanha de
MIF_1UFa
Seguimentob
MIF_1PR
MIF_13UFa
Implantação da VTV - 1 a 11 anos
10
5
0
Campanha Últimos
Nacional de casos de
Vacinação Rubéola PE
contra
e SP
Rubéola
23 e
2008
29/12/2008
Últimos
casos de
SRC
MIF_11UFa
93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14*
Ano
MIF_XXUF - Vacinação em Mulheres em Idade Fértil e número de Unidade Federativa Implantada
b
Vacina Dupla Viral e Vacina Tríplice Viral
c
Dados atualizados em 23/05/2014
Fonte: UVRI/CGDT/DEVIT/SVS/MS
a
160
Rubéola
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Detectar a circulação de vírus em determinado tempo e área geográica;
• identiicar a população sob risco para SRC nessas áreas;
• proteger a população suscetível.
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente que apresentar febre e exantema máculo-papular, acompanhado de linfoadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical, independentemente de idade e situação vacinal.
Ou todo indivíduo com febre, acompanhada de exantema ou linfoadenopatia com as
características mencionadas acima e que tenha história de viagem ao exterior nos últimos
30 dias ou de contato, no mesmo período, com alguém que viajou ao exterior.
Confirmado
• Laboratorial − quando a interpretação dos resultados dos exames sorológicos for
positiva para rubéola.
• Vínculo epidemiológico − quando o caso suspeito teve contato com um ou mais
casos de rubéola, conirmados por laboratório, e apresentou os primeiros sintomas
da doença entre 12 e 23 dias após o contato com o(s) caso(s).
• Clínico − por se tratar de uma doença em eliminação no Brasil, o diagnóstico clínico é considerado uma falha da vigilância. Assim, todos os casos suspeitos de rubéola
devem ter diagnóstico laboratorial.
Descartado
• Laboratorial − quando o resultado do exame laboratorial de amostra coletada oportunamente:
- for negativo para IgM especíico para rubéola;
- for positivo para outra doença;
- em duas amostras pareadas, não detectar soroconversão dos anticorpos IgG.
• Vínculo epidemiológico − quando o caso tiver como fonte de infecção um ou mais
casos descartados pelo critério laboratorial ou quando, na localidade, estiverem
ocorrendo outros casos, surtos ou epidemia de outra doença exantemática febril,
conirmada por diagnóstico laboratorial.
• Com associação temporal à vacina − avaliação clínica e epidemiológica indica associação temporal entre a data do início dos sintomas e a data do recebimento da
última dose da vacina, mesmo que não tenha sido realizada coleta de amostra. Os
critérios para descarte, como associação temporal à vacina, são os seguintes: febre
com temperatura que pode chegar a 39,5°C ou mais, com início entre o 5º e o 12º
dia após a vacinação e duração de cerca de 1 a 2 dias, podendo chegar até 5 dias;
161
Guia de Vigilância em Saúde
exantema que dura de 1 a 2 dias, sendo geralmente benigno, e que surge entre o 7º e
o 14º dia após a administração da vacina; cefaleia ocasional, irritabilidade, conjuntivite ou manifestações catarrais observadas entre o 5º e o 12º dia após a vacinação;
linfadenopatias que se instalam entre o 7º e o 21º dia após a data de vacinação.
Classificação dos casos confirmados
de rubéola, de acordo com a fonte de infecção
Caso importado de rubéola
Infecção ocorrida fora do país durante os 12 a 23 dias prévios ao surgimento do exantema, de acordo com a análise dos dados epidemiológicos ou virológicos. A coleta de espécimes
clínicos para a identiicação viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso relacionado com importação
Infecção contraída localmente, que ocorre como parte de uma cadeia de transmissão
originada por um caso importado, de acordo com a análise dos dados epidemiológicos e/
ou virológicos.
Caso com origem de infecção desconhecida
Caso em que não seja possível estabelecer a origem da fonte de infecção após a investigação epidemiológica minuciosa.
Caso índice
Primeiro caso ocorrido entre vários casos de natureza similar e epidemiologicamente
relacionados, sendo a fonte de infecção no território nacional. A coleta de espécimes clínicos para a identiicação viral deve ser realizada no primeiro contato com o paciente.
Caso secundário
Caso novo a partir do contato com o caso índice. A conirmação deve ser feita por
laboratório ou por vínculo epidemiológico.
Caso autóctone
Primeiro caso identiicado após a conirmação da cadeia de transmissão sustentada (o
vírus deve circular no país por mais de 12 meses em uma mesma cadeia de transmissão).
A Figura 2 apresenta o roteiro para conirmação ou descarte de caso suspeito de rubéola.
Notificação
Todos os casos suspeitos devem ser notiicados imediatamente à Secretaria Municipal
de Saúde, seguindo o luxo deinido pelo nível estadual.
A notiicação e a investigação da rubéola devem ser realizadas utilizando a Ficha de Investigação de Doenças Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola do Sistema de Informação
de Agravos de Notiicação (Sinan), do Ministério da Saúde.
162
Rubéola
Figura 2 – Roteiro para confirmação ou descarte de caso suspeito de rubéola
Coleta de sangue no primeiro contato com o paciente
+
investigação epidemiológica
Coletar nova amostra (3 a 28
dias do exantema) e retestar
Avaliar resultado de sorologia
<
3
do dia
ex s d
an o i
te níc
m io
a
do ma
as
di ante
8 x
a2 oe
d
3
o
íci
in
IgM –
Período da coleta
do soro
Inconclusivo
IgM +
SIM
Reinvestigação epidemiológica
Avaliar: histórico de viagem/
contato e sintomasa
Caso suspeito sem 2a
amostrab
NÃOa
Coletar amostra de sangue
para segunda sorologia (S2)
de 20 a 25 dias após a S1
Coletar material (urina ou
SNF) para identificação viral
preferencialmente até o 5o
dia do início do exantema
Avaliar resultados:
há aumento de IgG?c
Avaliar resultados: vírus
selvagem detectado?b
NÃO
SIM
SIM
NÃO
Confirmar
Descartar
d
Para casos suspeitos com história de viagem e/ou contato com caso confirmado, é imprescindível a coleta de uma segunda amostra de soro, com intuito de descartar
um falso-negativo.
b
Casos com IgM positivo sem segunda amostra de soro devem ser cuidadosamente interpretados; cada caso deve ser avaliado individualmente, considerando:
o tempo da coleta da primeira amostra de soro em relação ao início do exantema; história vacinal; história de viagem a região endêmica e/ou contato com caso
confirmado; aspectos clínicos apresentados e situação epidemiológica. Outro fator importante que deve ser considerado é a presença de outro diagnóstico diferencial,
interpretando cuidadosamente conforme descrito acima.
c
A avaliação do aumento do titulo de IgG nas amostras pareadas deve ser individualizada e cuidadosa, considerando: história prévia de doenças imunológicas, intervalo
de tempo da primeira coleta para a segunda e história de vacinação. Esses fatores podem interferir no aumento do IgG, impedindo que ele atinja um aumento de
quatro vezes ou mais.
d
Para casos descartados, realizar vacinação conforme situação vacinal anterior. Se gestante, vacinar somente após o parto.
a
163
Guia de Vigilância em Saúde
Investigação
Todo caso suspeito de rubéola deve ser investigado. Além disso, a possibilidade de
detecção de novos casos deve ser considerada (Figura 3).
Roteiro da investigação epidemiológica
A Figura 3 apresenta o luxograma do roteiro de investigação epidemiológica de caso
suspeito de rubéola.
Figura 3 – Fluxograma do roteiro de investigação epidemiológica de caso suspeito
de rubéola
Notificar o caso suspeito em
até 24 horas
Investigar
Coletar dados clínicos
Coletar material para
sorologia e identificação
viral
Realizar medidas de controle
Identificar novos
casos suspeitos
Enviar ao laboratório
Fazer bloqueio vacinal
Identificar
ocorrência de surtos
Identificar área
de transmissão
Laboratório informa o
resultado à secretaria
municipal de saúde/
secretaria estadual de saúde/
Ministério da Saúde
Secretarias municipais e
estaduais de saúde
encerram o caso
Avaliar a cobertura
vacinal da área
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Notiicação Individual do Sinan.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica − A investigação, de forma geral, é iniciada
por meio da visita domiciliar feita para:
- completar as informações sobre o quadro clínico do caso suspeito;
- conirmar a situação vacinal do caso suspeito, mediante veriicação do cartão de
vacinação;
- estabelecer um prazo entre 7 e 23 dias para realizar a revisita, a im de detectar a
ocorrência de complicações e/ou o surgimento de novos casos;
164
Rubéola
- acompanhar a evolução do caso;
- conirmar ou descartar o caso.
Para identiicar a área de transmissão
A inalidade é veriicar a ocorrência de outros casos suspeitos que não foram notiicados na comunidade.
É realizada, principalmente, em torno da área de residência e convivência do caso
suspeito (vizinhança, local de trabalho, colégios, creche, igrejas, entre outros) nos últimos 7
a 23 dias. Investigar minuciosamente:
• coletar dados que permitam responder às perguntas: quem foi afetado? Quando e
como ocorreram os casos? Onde se localizam?
• coletar uma amostra de sangue para o diagnóstico laboratorial, caso a amostra não
tenha sido colhida no serviço de saúde que fez a notiicação;
• identiicar a provável fonte de infecção;
• avaliar a cobertura vacinal da área;
• veriicar se estão ocorrendo surtos em outras áreas;
• tomar decisões quanto às medidas de controle da doença, ou seja, deinir e orientar
a equipe do serviço de saúde sobre a estratégia de vacinação a ser adotada: qual a
estratégia a ser implementada? Qual a sua abrangência?
• orientar as pessoas da comunidade sobre a necessidade de comunicar ao serviço de
saúde o surgimento de casos de pessoas com sinais e sintomas de rubéola;
• identiicar possíveis deslocamentos do caso suspeito de rubéola;
• identiicar possíveis contatos com casos suspeitos ou conirmados.
Para determinação da extensão da área de transmissão
A busca ativa dos casos é feita a partir da notificação de um caso suspeito de rubéola, mediante:
• visitas às residências, creches, colégios, centros de saúde, hospitais, farmácias, quartéis, entre outros locais;
• contatos com médicos, líderes comunitários e pessoas que exercem práticas alternativas de saúde (curandeiros, benzedeiras e outros);
• visitas periódicas aos serviços de saúde que atendam doenças exantemáticas febris
na área, particularmente se esses serviços não vêm notiicando casos suspeitos;
• visitas a laboratórios da rede pública ou privada, com o objetivo de veriicar se foram
realizados exames para a detecção de sarampo, rubéola, ou outro quadro semelhante, e que não tenham sido notiicados.
Para identiicar um surto de rubéola
Devido à eliminação da circulação do vírus da rubéola no país a partir de 2009, um
caso conirmado de rubéola é considerado um surto, independentemente da localidade ou
período de sua ocorrência.
165
Guia de Vigilância em Saúde
Coleta e envio de material para exames
Em todo caso suspeito de rubéola, deverão ser coletados espécimes clínicos para sorologia e identiicação viral (Anexo A).
Análise de dados
Em cada nível do SUS (municipal, estadual e federal), devem ser realizadas análises
periódicas dos dados epidemiológicos coletados, da forma mais padronizada possível,
abrangendo, conforme já referido, a distribuição temporal, a localização espacial e a distribuição segundo os atributos pessoais.
• Distribuição temporal (quando?) − a análise temporal considera a distribuição do
número de casos notiicados e conirmados (segundo critério laboratorial e vínculo epidemiológico), de acordo com o intervalo de tempo, como, por exemplo, semana epidemiológica, mês ou ano. Também devem ser calculados os coeicientes de incidência
e mortalidade mensais e anuais, conforme a situação epidemiológica vigente, para veriicação da tendência da doença na população. A distribuição no tempo é um dado
essencial para o adequado acompanhamento do aumento ou da redução da ocorrência
de casos na população, e para o estabelecimento da variação sazonal da doença.
• Localização espacial (onde?) − a análise da situação, segundo a localização dos casos, permite o conhecimento da área geográica de ocorrência, que pode ser melhor
visualizada, assinalando-se com cores diferentes em um mapa, destacando:
- local de residência dos casos (rua, bairro, distrito, município, estado, país);
- local onde o caso permaneceu por mais tempo (escola, creche, alojamento, canteiro de obra, quartéis, entre outros);
- zona de residência ou permanência (urbana e rural);
- as áreas que concentram elevado número de suscetíveis.
• Distribuição segundo atributos pessoais (quem?) − a análise da distribuição, segundo atributos pessoais, permite conhecer o peril da população que está sendo
acometida, e se o comportamento da doença apresenta fatores distintos que indicam
mudanças em seu peril, como, por exemplo, o deslocamento da faixa etária. Para
isso, é importante considerar:
- a distribuição dos casos confirmados, por faixa etária;
- a história vacinal dos casos confirmados, segundo número de doses recebidas;
- história de deslocamento;
- outros atributos, tais como ocupação e escolaridade.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado, adequadamente, no prazo de até 30 dias tanto no Boletim de Notificação Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento não aconteça
em até 60 dias, o sistema encerrará automaticamente esses registros, o que significa
uma falha da vigilância.
166
Rubéola
Relatório inal
Em situações de surtos, o relatório permite analisar a extensão e as medidas de controle adotadas e caracterizar o peril de ocorrência e os fatores que contribuíram para a
circulação do vírus na população.
Medidas de prevenção e controle
Objetivo
Evitar a reintrodução do vírus no Brasil e a transmissão da doença.
Estratégias
Proteção individual para evitar circulação viral
As crianças e adultos acometidos de rubéola devem ser afastados da escola, da creche,
do local de trabalho e também de outros locais, durante o período de transmissibilidade (5
a 7 dias antes do início do exantema e pelo menos 7 dias depois).
Proteção da população
A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência da rubéola na população. O risco da
doença para indivíduos suscetíveis permanece em função da circulação do vírus da rubéola
em várias regiões do mundo e da facilidade em viajar para esses lugares.
A principal medida de controle é feita por meio da vacinação dos suscetíveis, que
inclui: vacinação de rotina na rede básica de saúde, bloqueio vacinal, intensiicação e/ou
campanhas de vacinação.
Vacinação de rotina
Na rotina dos serviços de saúde, a vacinação contra a rubéola deve ser realizada conforme as indicações do Calendário Nacional de Vacinação (Portaria nº 1.498 de 19 de julho
de 2013). Para indivíduos a partir dos 12 meses até 19 anos de idade, deve ser realizada com
duas doses de vacina com componente sarampo (tríplice viral e ou tetra viral), conforme
descrito a seguir.
• Aos 12 meses de idade, administrar uma dose da vacina tríplice viral.
• Aos 15 meses de idade, administrar uma dose da vacina tetraviral. Esta vacina pode
ser administrada até os 23 meses e 29 dias de idade. Após esta faixa etária, completar
o esquema com a vacina tríplice viral.
• Indivíduos de 20 a 49 anos de idade devem receber uma dose da vacina tríplice viral,
conforme situação vacinal encontrada. Considerar vacinado o indivíduo que comprovar uma dose de vacina tríplice viral ou dupla viral (sarampo e rubéola).
Cada serviço de saúde deve identiicar as oportunidades perdidas de vacinação, organizando e realizando estratégias capazes de anular ou minimizar as situações identiicadas,
principalmente por meio:
• do treinamento de pessoal de sala de vacinação;
167
Guia de Vigilância em Saúde
• da avaliação do programa de imunizações;
• da revisão do cartão de vacinação de toda criança matriculada nas escolas, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Educação;
• da busca sistemática de faltosos à sala de vacinação;
• da realização do monitoramento rápido de cobertura vacinal.
Bloqueio vacinal
A vacinação de bloqueio é uma atividade prevista pelo sistema de vigilância epidemiológica em conjunto com a equipe de imunizações, sendo executada quando da ocorrência
de um ou mais casos suspeitos da doença. Deve ser realizada no prazo máximo de até 72
horas após a notiicação do caso, a im de interromper a cadeia de transmissão e, consequentemente, eliminar os suscetíveis no menor tempo possível.
O bloqueio vacinal é seletivo e a vacina tríplice viral é administrada conforme a situação vacinal dos contatos do caso, como descrito a seguir.
• Contatos a partir dos 6 meses até 11 meses e 29 dias de idade devem receber uma
dose da vacina tríplice viral. Esta dose não será válida para a rotina de vacinação,
devendo-se agendar a dose 1 de tríplice para os 12 meses de idade.
• Contatos a partir dos 12 meses até 49 anos de idade devem ser vacinados conforme
as indicações do Calendário Nacional de Vacinação (Portaria nº 1.498 de 19 de julho
de 2013), descritas no item Vacinação de rotina.
• Contatos acima de 50 anos que não comprovarem o recebimento de nenhuma dose
de vacina com componente rubéola devem receber uma dose de vacina tríplice viral.
Extensa busca ativa de novos casos suspeitos e suscetíveis deve ser realizada para um
controle mais eiciente da doença.
As gestantes suscetíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o período de transmissibilidade e incubação da doença.
Quando a gestante tem contato com um doente de rubéola, deve ser avaliada sorologicamente, o mais precocemente possível, para posterior acompanhamento e orientação.
Intensiicação vacinal
Caracteriza-se pela adoção de estratégias para incrementar a vacinação de rotina,
como a busca ativa de faltosos, identiicação de bolsões de não vacinados e vacinação oportuna dos mesmos, especialmente quando há casos conirmados da doença. Para esta ação,
há o desenvolvimento de parcerias com órgãos governamentais e não governamentais para
implementação de ações que melhorem o acesso da população aos imunobiológicos, e deve
ser executada com a otimização dos insumos disponíveis. Nesta ação também devem ser
consideradas as indicações do Calendário Nacional de Vacinação.
A intensiicação vacinal é seletiva para indivíduos a partir dos 6 meses de idade e deve
abranger todos os locais frequentados pelo caso conirmado: residência, escola, creche, cursinho, faculdade, alojamento, local de trabalho e outros estabelecimentos coletivos; ou todo
o município, quando indicado.
168
Rubéola
Campanhas de vacinação
A campanha de vacinação é uma ação pontual que tem um im determinado e especíico. É uma estratégia que tem abrangência limitada no tempo e visa, sobretudo, à vacinação
em massa de uma determinada população, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilização da comunidade, principalmente por meio dos veículos de comunicação e da ampliação do número de postos de vacinação, implica no maior conhecimento da importância da vacinação e facilita o acesso da população, resultando em maiores
coberturas vacinais.
Durante a campanha, deve ser aproveitada a oportunidade para administrar o maior
número possível de vacinas nos grupos alvo, iniciando ou completando o esquema de vacinação estabelecido, visto a grande mobilização de recursos inanceiros e de pessoas para
a realização da mesma.
Varredura
Também denominada de operação limpeza, a varredura é uma atividade na qual se
veriica, casa a casa, a situação vacinal de todos os indivíduos a partir dos 6 meses de idade
até 49 anos, realizando a vacinação de forma seletiva, de acordo com a situação encontrada.
É realizada quando ainda há ocorrência de casos da doença, mesmo após a implementação
de outras ações de vacinação.
Monitoramento rápido de coberturas (MRC)
O MRC é uma ação de supervisão cujo objetivo principal é identiicar a situação vacinal de determinado grupo alvo, num certo local e período de tempo, para subsidiar a programação das atividades de vacinação. Pode ser aplicado para uma ou mais vacinas e utiliza
a estratégia de visita casa a casa em localidades escolhidas aleatoriamente. No momento da
visita é feita a veriicação do cartão de vacinação, ou outro comprovante de vacinação, e,
caso haja indivíduos não vacinados, interroga-se o motivo da “não vacinação”, permitindo
planejar futuras ações com base nos problemas identiicados. Aproveita-se esta oportunidade para vacinar os não vacinados.
Recomendações gerais para vacinação
É estabelecida a meta de 95% de cobertura vacinal, de forma homogênea, em todos os municípios brasileiros, o que reduz a possibilidade da ocorrência da rubéola e permite a eliminação
da transmissão do vírus. A eliminação dos suscetíveis interrompe a cadeia de transmissão. Para
avaliar e monitorar essa cobertura no nível local, o MRC deve ser realizado de forma sistemática, com articulação entre as equipes de vigilância epidemiológica e imunizações, Programa de
Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e Estratégia Saúde da Família (ESF).
Eventos adversos
As vacinas tríplice viral e tetraviral são pouco reatogênicas. Os eventos adversos mais
observados são febre, dor e rubor no local da administração e exantema. As reações de
hipersensibilidade são raras.
169
Guia de Vigilância em Saúde
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de vigilância Epidemiológica. Relatório da veriicação dos critérios de eliminação da transmissão dos vírus endêmicos do sarampo e rubéola e da síndrome da rubéola congênita (SRC) no Brasil. Brasília, 2010.
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______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual dos Centros de Referência para Imunobiológicos
Especiais. 3. ed. Brasília, 2006.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Portaria nº 1.498, de 19 de julho de 2013. Redeine o Calendário
Nacional de Vacinação, o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as
Campanhas Nacionais de Vacinação, no âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/
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______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos pós-vacinação.
2. ed. Brasília, 2008.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual técnico-operacional: campanha nacional de vacinação
para eliminação da rubéola no Brasil, 2008. Brasília, 2008.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Brasil Livre da Rubéola. Campanha Nacional de Vacinação para
Eliminação da Rubéola, Brasil, 2008: relatório inal. Brasília, 2009.
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CUNHA, J.; KREBS, L. S.; BARROS, E. Vacinas e imunoglobulinas: consulta rápida. Porto
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PLOTKIN, A. S.; ORENESTEIN, W. A.; OFFIT PA (Ed.) Vaccines. 5th Ed. Philadelphia:
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SANTOS, N. S. O.; ROMANOS, M. T. V.; WIGG, M. D. Introdução à virologia. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan 2002.
170
Rubéola
SÃO PAULO. Secretaria de Estado da Saúde. Coordenadoria de Controle de Doenças. Centro de Vigilância Epidemiológica. Vacinação: orientações técnicas. Prof. Alexandre
Vranjac. FESIMA. Divisão de Imunização. São Paulo, 2008.
TONELLI, Edward; Lincoln FREIRE, M. S.. Doenças Infecciosas na Infância e Adolescência. 2. ed. [S.l.]: MEDSI, 2000. v. 1.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Vaccines Safety Basics - Learning manual. Genebra, 2013.
171
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
Procedimentos
Isolamento viral – urina
• Coletar de 15 a 100mL de urina, em frasco coletor estéril.
• Coletar, preferencialmente, a 1ª urina da manhã, após higiene íntima, desprezando
o 1º jato e coletando o jato médio; não sendo possível obter a 1ª urina do dia, colher
em outra hora, quando a urina estiver retida de 2 a 4 horas.
• Imediatamente após a coleta, colocar a urina em caixa para transporte de amostra
com gelo reciclável e enviar ao Laboratório Central de Saúde Pública – Lacen, dentro
de 24 a 48 horas, no máximo, para evitar que o crescimento de bactérias diminua a
possibilidade de isolamento do vírus. A urina não deve ser congelada.
• Processar a amostra no Lacen ou no laboratório municipal, se houver, adotando os
seguintes procedimentos:
- centrifugar a amostra de urina a 1.500 rpm, a 4°C (se possível);
- ressuspender o sedimento em 2 mL de meio de transporte de vírus ou em solução
salina estéril com adição de antibióticos.
• Congelar (preferencialmente) os espécimes centrifugados a -70°C e enviá-los ao
Centro de Referência Nacional, na Fiocruz/RJ, em gelo seco (o gelo seco é obtido a
partir do congelamento de substância gasosa especial); se não for possível, congelar
a -70°C, estocá-los 4°C e enviá-los à Fiocruz/RJ, em gelo reciclável, dentro de 3 dias
(72 horas), no máximo.
Isolamento viral – secreção nasofaríngea
• Introduzir um swab na cavidade nasal direita, outro na cavidade nasal esquerda e na
nasofaringe.
• Colocar os swabs no mesmo tubo contendo meio DMEM (fornecido pelo laboratório). Caso não tenha o meio especíico, colocar o material com a solução salina e
enviar ao laboratório de referência nacional. Não congelar.
• Outra maneira de coletar é utilizar uma sonda acoplada a um equipo de soro com a
ajuda de uma bomba a vácuo (presente em ambiente hospitalar).
Sorologia – sangue
• Coleta oportuna – a amostra de sangue do caso suspeito deve ser colhida no 1º
atendimento do paciente até, no máximo, 28 dias após o início do aparecimento do
exantema.
• Material – sangue venoso, na quantidade de 5 a 10mL e sem anticoagulante. A separação do soro pode ser feita por centrifugação ou após a retração do coágulo em
172
Rubéola
temperatura ambiente ou a 37°C. Quando se tratar de criança muito pequena e não
for possível coletar o volume estabelecido, colher 3mL
• Conservação e envio ao Lacen – após a separação do soro, conservar o tubo com o
soro em refrigeração, na temperatura de 4° a 8°C, por, no máximo, 48 horas.
• Remessa – enviar ao laboratório no prazo máximo de 2 dias, colocando o tubo em
embalagem térmica ou caixa de transporte para amostra biológica, com gelo ou gelox. Caso o soro não possa ser encaminhado ao laboratório no prazo de 2 dias (48
horas), conservá-lo no freezer, à temperatura de -20°C, até o momento do transporte
para o laboratório de referência. O prazo máximo para o soro chegar ao Lacen é de
quatro dias.
173
Síndrome da Rubéola Congênita
SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA
CID 10: P35.0
Características gerais
Descrição
Complicação da infecção pelo vírus da rubéola durante a gestação, principalmente no
1 trimestre, podendo comprometer o desenvolvimento do feto e causar abortamento, morte fetal ou anomalias congênitas.
o
Agente etiológico
Vírus RNA, pertencente ao gênero Rubivirus e família Togaviridae.
Reservatório
O homem.
Modo de transmissão
Transmissão pela via transplacentária, após a viremia materna.
Período de transmissibilidade
Recém-nascidos com síndrome da rubéola congênita (SRC) podem excretar o vírus
da rubéola nas secreções nasofaríngeas, sangue, urina e fezes por longos períodos. O vírus
pode ser encontrado em 80% das crianças no 1º mês de vida, 62% do 1º ao 4º mês, 33% do
5º ao 8º mês, 11% entre 9 e 12 meses, e 3% no 2º ano de vida.
Suscetibilidade e imunidade
É susceptível a pessoa que não tenha tido contato com o vírus.
A infecção natural pelo vírus da rubéola ou pela imunização confere, em geral, imunidade permanente.
Manifestações clínicas
As principais manifestações clínicas no recém-nascido são: catarata, glaucoma, microtalmia, retinopatia, cardiopatia congênita (persistência do canal arterial, estenose aórtica, estenose pulmonar), surdez, microcefalia e retardo mental.
Outras manifestações clínicas podem ocorrer, mas são transitórias, como: hepatoesplenomegalia, hepatite, icterícia, anemia hemolítica, púrpura trombocitopênica, adenopatia,
meningoencefalite, miocardite, osteopatia de ossos longos (rarefações lineares nas metáises) e exantema crônico.
175
Guia de Vigilância em Saúde
A prematuridade e o baixo peso ao nascer estão, também, associados à rubéola
congênita.
As crianças com SRC frequentemente apresentam mais de um sinal ou sintoma, mas
podem ter apenas uma malformação, sendo a deiciência auditiva a mais comum.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O feto infectado produz anticorpos especíicos IgM e IgG para rubéola, antes mesmo
do nascimento.
A presença de anticorpos IgM especíicos para rubéola, no sangue do recém-nascido, é
evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassam
a barreira placentária. Os anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianças com
SRC até o 5º mês de vida, em 60% de 6 a 12 meses, e em 40% de 12 a 18 meses. Raramente
são detectados após o 18º mês. Se a sorologia for IgM+, recomenda-se a coleta imediata de
espécime clínico (swab nasofaríngeo), para identiicação do genótipo do vírus.
Os anticorpos maternos, da classe IgG, podem ser transferidos passivamente ao feto
através da placenta, sendo encontrados também nos recém-natos normais, nascidos de
mães imunes à rubéola. Não é possível diferenciar os anticorpos IgG maternos daqueles
produzidos pelo próprio feto, quando infectados na vida intrauterina. Como a quantidade
de anticorpos IgG maternos diminui com o tempo, desaparecendo por volta do 6º mês, a
persistência dos níveis de anticorpos IgG no sangue do recém-nascido é altamente sugestiva de infecção intrauterina.
Os exames laboratoriais são imprescindíveis para o estabelecimento do diagnóstico
deinitivo (Anexo A).
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da SRC inclui infecções congênitas por citomegalovírus,
varicela zóster, Coxsackievirus, Echovirus, vírus herpes simples, HIV, vírus da hepatite
B, parvovírus B19, Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, Plasmodium sp. e Tripanosoma cruzi.
Tratamento
Não existe tratamento antiviral efetivo. Os cuidados devem ser direcionados às malformações congênitas e deiciências observadas. Quanto mais precoces forem a detecção e
a intervenção, seja clínica, cirúrgica ou reabilitadora, melhor será o prognóstico da criança.
Características epidemiológicas
Com a vigilância epidemiológica ativa, a adoção de medidas de controle frente a surtos
(vacinação de bloqueio) e a implantação da estratégia de controle acelerado da SRC, bem
176
Síndrome da Rubéola Congênita
como a realização de campanhas de vacinação de Mulher em Idade Fértil (MIF) em todos
os estados brasileiros em 2001 e 2002, houve redução substancial do número de casos de
rubéola e de SRC no país a partir de 2002.
Ressalta-se que a SRC era considerada um evento raro, mas, ainda assim, de grande
transcendência, devido ao elevado custo associado ao tratamento, intervenções clínicas e
epidemiológicas e educação, além das sequelas que essa doença pode causar no indivíduo,
ao longo da vida. Acredita-se que muitos casos não tenham sido diagnosticados ou notiicados, resultando em vieses nas análises.
Em 2003, foi estabelecida a meta de eliminação da rubéola e da SRC nas Américas até
2010. No ano de 2008, o Brasil realizou a Campanha Nacional de Vacinação para a Eliminação da Rubéola. Esta campanha teve como público-alvo a população de 12 a 39 anos de
idade de ambos os sexos, na qual foram adotadas estratégias diferenciadas, por faixas etárias e estado. e teve como meta vacinar 70.234.908 pessoas. Foram registradas 67.953.226 de
doses aplicadas, alcançando uma cobertura nacional de 97% e uma homogeneidade entre
os municípios de 47,8%. Com essa ação, o país cumpriu o compromisso assumido em 2003
junto aos demais países das Américas para a eliminação da rubéola e síndrome da rubéola
congênita até o ano de 2010.
Em 2011, o Brasil realizou a quinta campanha nacional de seguimento com a vacina
tríplice viral para a população de 1 a 6 anos de idade, com a meta de vacinar 17.094.519
crianças, alcançou cobertura vacinal de 98%, sendo que 86% dos municípios alcançaram
cobertura igual ou maior que 95%.
Ressalta-se que, no período de 2010 a 2012, não houve casos conirmados de SRC
no Brasil e, neste ano, o país obteve a certiicação de eliminação da circulação do vírus do
sarampo, rubéola e SRC.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Notiicar e investigar todos os casos suspeitos de SRC.
• Orientar sobre as medidas de controle adequadas.
• Realizar monitoramento da situação da doença e suas características.
Definição de caso
Suspeito
• Todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou conirmado de rubéola.
• Todo recém-nascido cuja mãe foi contato de caso conirmado de rubéola, durante
a gestação.
• Toda criança, até 12 meses de idade, que apresente sinais clínicos compatíveis
com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independentemente da história
materna.
177
Guia de Vigilância em Saúde
Confirmado
Critério laboratorial (Figura 1)
Caso suspeito que apresente malformações congênitas compatíveis com SRC e evidência laboratorial da infecção congênita pelo vírus da rubéola: presença de anticorpos IgM
especíicos ou elevação persistente dos títulos de anticorpos da classe IgG, detectados através de ensaio imunoenzimático ELISA em amostras pareadas, com intervalo de 6 meses.
Figura 1 – Confirmação e descarte de casos suspeitos de síndrome da rubéola congênita pelo critério laboratorial
Recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de
rubéola durante a gestação, ou criança de até 12 meses que
apresente sinais clinicos compativeis a com infecção congênita pelo
virus da rubéola, independente da história materna
Suspeito da síndrome da rubéola congênita
Notificar
Colher amostra de sangue para
sorologia, logo após o nascimento
ou suspeita de SRC
IgM+
Coletar espécimes
clínicos (swab)
Confirmar o caso
Vacinação de bloqueio
IgM –
IgM –
IgG –
IgG +
Descartar o caso
Coletar 2a amostra aos 6
mesesb de idade
Se o IgG mantiver o título
anterior ou for maior
Se houver queda acentuada
do título de IgG, comparado
ao anterior
Confirmar o caso
Descartar o caso
a) Sinais clínicos compatíveis com SRC: catarata/glaucoma, cardiopatia congênita, surdez, retinopatia pigmentar, púrpura, hepatoesplenomegalia, icterícia, microcefalia, retardo mental, meningoencefalite, radioluscência óssea.
b) Coletar uma segunda amostra de espécimes clínicos para identificação viral aos 6 meses de vida e aos 9 meses de vida, com o
objetivo de avaliar a excreção viral dessas crianças e de casos de rubéola ou de SRC associadas às mesmas.
Critério clínico
Na ausência de resultados laboratoriais para a conirmação do diagnóstico e se o recém-nascido ou criança de até 12 meses apresentar prematuridade e/ou baixo peso mais os
seguintes sinais clínicos ou complicações, de forma isolada ou associada: catarata/glaucoma
congênito ou cardiopatia congênita ou surdez. Por se tratar de uma doença em eliminação
178
Síndrome da Rubéola Congênita
no Brasil, o diagnóstico clínico é considerado uma falha da vigilância. Assim, todos os casos
suspeitos de SRC devem ter diagnóstico laboratorial.
Aborto ou perda fetal devido à infecção pelo vírus da rubéola
Caso de abortamento ou de natimorto resultante de gestação durante a qual se comprovou a ocorrência de rubéola materna, independentemente de conirmação de afecção no feto.
Infecção congênita
Caso suspeito que apresentar evidência laboratorial de infecção congênita pelo vírus
da rubéola, sem nenhuma manifestação clínica compatível com SRC.
Descartado
O caso será classiicado como descartado quando cumprir uma das seguintes condições:
• títulos de IgM e IgG ausentes em crianças menores de 12 meses de vida;
• títulos de IgG diminuindo, em velocidade compatível com a transferência de anticorpos maternos detectados por ensaio imunoenzimático, a partir do nascimento;
• quando, por qualquer motivo, os resultados do exame sorológico do recém-nascido
não estiverem disponíveis e os dados clínicos forem insuicientes para conirmar o
caso pela clínica;
• títulos de IgG ausentes na mãe.
Notificação
A notiicação de todos os casos suspeitos deve ser feita, de imediato, para a Comissão
de Infecção Hospitalar e Serviço de Vigilância Epidemiológica da Unidade de Saúde.
Deverá ser notiicado todo recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou conirmado
de rubéola durante a gestação, ou toda criança até 12 meses de vida que apresente sinais
clínicos compatíveis com infecção congênita pelo vírus da rubéola, independentemente da
história materna. A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos
de Notiicação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação das Doenças
Exantemáticas Febris Sarampo/Rubéola. Em situações de abortamento ou perda fetal devido à infecção pelo vírus da rubéola, informar, na referida icha, a ocorrência do aborto ou
natimortalidade, no campo das Observações Adicionais.
Investigação
Todo caso suspeito da SRC deve ser investigado, em até 48 horas após a notiicação,
com o objetivo de:
• conirmar ou descartar o caso, conforme os critérios estabelecidos;
• desencadear as medidas de controle pertinentes;
• obter informações detalhadas e uniformes, para todos os casos, possibilitando a
comparação dos dados e a análise adequada da situação epidemiológica da doença.
Todos os campos da Ficha de Investigação devem ser criteriosamente preenchidos,
mesmo quando a informação for negativa.
179
Guia de Vigilância em Saúde
Toda gestante, com resultado sorológico de IgM+ para rubéola, ou que teve contato
com casos conirmados de rubéola, deve ser acompanhada pelo serviço de vigilância epidemiológica, com o objetivo de veriicar a ocorrência de abortos, natimortos, ou o nascimento
de crianças com malformações congênitas ou sem qualquer anomalia.
Durante a investigação epidemiológica dos casos de SRC, deve-se avaliar os locais por
onde a mãe esteve no período de 30 dias prévios à gravidez até o inal do 1o trimestre (dentro ou fora do país) e eventuais contatos com pessoas que estiveram no exterior.
Roteiro da investigação (Figura 2)
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação, relativos aos dados
gerais, notiicação individual e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Preencher dados da história e manifestações clínicas.
- Consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar as informações clínicas sobre o paciente.
- Sugere-se que se faça uma cópia da anamnese, se realize exame físico e se observe
a evolução do doente, para nriquecer as análises e também para que possam servir
como instrumento de aprendizagem dos proissionais do nível local.
• Para identiicação de novos casos de SRC
- Realizar busca ativa nos livros de registros de internação e alta de pacientes e no
Sistema de Informação Hospitalar (SIH-SUS) em maternidades, unidades neonatais, e também nos livros de registros de serviços pediátricos especializados,
como cardiologia, otalmologia, neurologia, otorrinolaringologia e fonoaudiologia. A busca ativa como instrumento da vigilância ativa deve ser realizada semanalmente, para que todos os casos identiicados sejam investigados imediatamente, e assim não se perder a oportunidade da investigação.
- Deinir uma unidade sentinela por estado, priorizando as capitais e os municípios
de referência regional ou hospitais ou unidades que já atendem e/ou acompanham
malformações congênitas. Algumas unidades devem ser incluídas como unidades
sentinelas: hospitais de doenças transmissíveis, clínicas pediátricas, otalmológicas,
hospitais de cirurgias cardíacas, que atendam crianças menores de 1 ano de idade.
- Os hospitais e clínicas da rede privada devem ser incluídos entre as unidades
sentinelas do estado.
- Em locais de ocorrência de surto, além do acompanhamento das gestantes que
tiveram diagnóstico de rubéola conirmado, deve-se realizar vigilância ativa prospectiva nas maternidades, unidades neonatais e pediátricas, por um período de
pelo menos 9 meses após o término do surto.
180
Síndrome da Rubéola Congênita
Figura 2 – Roteiro de investigação e medidas de prevenção e controle da síndrome
da rubéola congênita
Notificação de caso suspeito
Investigação
Atenção médica/
dados clínicos
Identificar
ocorrência de surtos
Coleta de material
para sorologia
SIM
Identificar área
de transmissão
Enviar ao laboratório
Resultado do exame
Negativo
Positivo
Determinar a extensão da
área de transmissão
Adotar medidas de
prevenção e controle
Monitoramento da área
de transmissão
Encerrar o caso
Bloqueio
Acompanhamento de
mulheres grávidas expostas e
recém-nascidos
Educação
em saúde
Todo material deverá ser enviado, devidamente identiicado e acompanhado de cópia
da Ficha de Investigação, que servirá para orientar os técnicos do laboratório quanto
aos exames indicados, de acordo com o período que antecedeu a suspeita da infecção.
A informação sobre história vacinal da mãe é muito importante para subsidiar a
análise adequada dos resultados de testes sorológicos.
Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas
de controle e atividades da investigação, embora eles sejam imprescindíveis para a conirmação de casos e norteiem o encerramento das investigações. Se o teste de IgM for negativo,
a criança pode ser retirada do isolamento.
181
Guia de Vigilância em Saúde
Análise de dados
A análise dos dados da investigação deve permitir a avaliação da magnitude do problema, a caracterização clínica da coorte, a identiicação de oportunidades perdidas de vacinação, a adequação das medidas de controle adotadas e, inalmente, a avaliação do impacto
das estratégias de vacinação atuais na prevenção da SRC.
Encerramento de caso
Os casos devem ser encerrados, adequadamente, no prazo de até 30 dias tanto no Boletim de Notiicação Semanal (BNS) quanto no Sinan. Caso o encerramento não aconteça
em até 60 dias, o sistema encerrará automaticamente esses registros, o que signiica uma
falha da vigilância.
Relatório inal
Os dados da icha de investigação deverão estar adequadamente preenchidos e digitados no Sinan, no período de até 60 dias após a notiicação do caso, para as análises epidemiológicas necessárias.
Medidas de prevenção e controle
Imunização
Proteção da população
Após o conhecimento de um surto de rubéola, é importante avaliar a distribuição
etária dos casos conirmados e a situação vacinal, além da cobertura vacinal na área. Se
o surto estiver ocorrendo em um grupo não vacinado, realizar vacinação, visando, principalmente, interromper a circulação viral, reduzindo o risco de exposição de gestantes
susceptíveis ao vírus.
Devem ser organizadas divulgação nos meios de comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras nas comunidades para esclarecer a população sobre a doença, a gravidade da
infecção intrauterina e a importância da vacinação.
Recomendações para vacinação
A medida de controle, quando da detecção de um caso de SRC, é a vacinação de bloqueio, que deve ocorrer no hospital de atendimento do caso, no domicílio e na creche,
caso a criança venha a frequentar este tipo de estabelecimento. Esta recomendação se faz
pertinente em virtude de o vírus ser excretado pelas secreções nasofaríngeas e urina até 1
ano de idade.
Deve-se administrar a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), no grupo
etário de 12 meses a 49 anos de idade, na rotina, e, nos bloqueios, de 6 meses de vida a 49
anos de idade. A dose da vacina tríplice viral administrada nas crianças menores de 1 ano
de idade não será considerada como dose válida na rotina de vacinação. Aos 12 meses, a
criança deverá ser vacinada com a 1ª dose da tríplice viral (dose válida), devendo receber
182
Síndrome da Rubéola Congênita
uma dose da vacina tetraviral aos 15 meses de idade, em complementação ao esquema
contra rubéola.
Proteção individual para evitar circulação viral
É necessário isolamento de contatos do recém-nascido, uma vez que o vírus pode estar
presente em luidos corporais. A infecção pode ser transmitida aos suscetíveis, sendo importante a vacinação dos proissionais de saúde e dos contactantes. É importante evitar o
contato de gestantes com a criança.
Bibliografia
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Nacional de Vacinação, o Calendário Nacional de Vacinação dos Povos Indígenas e as
Campanhas Nacionais de Vacinação, no âmbito do Programa Nacional de Imunizações (PNI), em todo o território nacional. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/
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para eliminação da rubéola no Brasil, 2008. Brasília, 2008.
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184
Síndrome da Rubéola Congênita
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
O Quadro 1 apresenta procedimentos para coleta e conservação de material para diagnóstico da síndrome da rubéola congênita.
Quadro 1 – Orientações para procedimentos laboratoriais
Tipo de
Tipo de
diagnóstico
material
Quantidade
No de
amostras
Período da coleta
Obtenção da
amostra
Crianças:
2-5mL
Punção
venosa
1 ao nascer;
a
Até 2
Através de swab.
Secreções
Isolamento
nasofaringeas
viral
Uma amostra
de cada narina
e uma da
nasofaringe
Urina
a
Armazenamento/
conservação
Transporte
Tubo plástico
ou
Sangue
Sorológico
Recipiente
–
3
1
2a no 6o mês de
vida
Após o resultado
de IgM positivo
Vidro, com
tampa de
rosca ou
frasco com
vácuo
No 9o mês de vida
Frasco estéril
de plástico
com meio
especifíco
–
–
No 6o mês de vida
Geladeira local: 4o
a 8oC até 48 horas
Lacen1 - 20oC
Em geladeira até
48 horas (sem
congelar)
Gelo reciclável
em até 48
horas após a
coleta
Lacena: freezer a
-70oC
Lacen: Laboratório Central de Saúde Pública.
185
Varicela e Herpes Zóster
VARICELA E HERPES-ZÓSTER
CID: B01 a B02
Características gerais
Descrição
Varicela
Infecção viral primária, aguda, altamente contagiosa, caracterizada por surgimento de
exantema de aspecto máculo-papular e distribuição centrípeta, que, após algumas horas,
torna-se vesicular, evolui rapidamente para pústulas e, posteriormente, forma crostas, em
três a quatro dias. Podem ocorrer febre moderada e sintomas sistêmicos.
A principal característica clínica é o polimorismo das lesões cutâneas, que se apresentam nas diversas formas evolutivas, acompanhadas de prurido.
Em crianças, geralmente é benigna e autolimitada. Em adolescentes e adultos, em geral, o quadro clínico é mais exuberante.
Herpes-zóster
Decorre da reativação do vírus da varicela, que permanece em latência. A reativação
ocorre na idade adulta ou em pessoas com comprometimento imunológico, portadores de
doenças crônicas, neoplasias, aids e outras.
O quadro clínico é pleomórico, manifestando-se desde doença benigna até outras
formas graves, com êxito letal.
Após a fase de disseminação hematogênica, em que o vírus atinge a pele, ele progride
centripetamente pelos nervos periféricos até os gânglios nervosos, onde poderá permanecer, em latência, por toda a vida.
Causas diversas podem levar à reativação do vírus que, progredindo centrifugamente
pelo nervo periférico, atinge a pele e causa a característica erupção do herpes-zóster.
Excepcionalmente, há pacientes que desenvolvem herpes-zóster após contato com doentes de varicela e, até mesmo, com outro doente de zóster, o que indica a possibilidade de
uma reinfecção em paciente já previamente imunizado. É também possível uma criança
adquirir varicela por contato com doente de zóster.
Sinonímia
Varicela: catapora.
Agente etiológico
Vírus RNA. Vírus Varicella-zoster (VVZ), família Herpetoviridae.
Reservatório
O homem.
187
Guia de Vigilância em Saúde
Modo de transmissão
Pessoa a pessoa, por meio de contato direto ou de secreções respiratórias (disseminação aérea de partículas virais/aerossóis) e, raramente, através de contato com lesões de pele.
Indiretamente, é transmitida por meio de objetos contaminados com secreções de vesículas e membranas mucosas de pacientes infectados.
Período de incubação
Entre 14 e 16 dias, podendo variar de 10 a 21 dias após o contato. Pode ser mais curto
em pacientes imunodeprimidos e mais longo após imunização passiva.
Período de transmissibilidade
Varia de 2 dias antes do aparecimento do exantema e estende-se até que todas as lesões
estejam em fase de crosta.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal.
A infecção confere imunidade permanente, embora, raramente, possa ocorrer um segundo episódio de varicela. Infecções subclínicas são raras.
A imunidade passiva transferida para o feto pela mãe que já teve varicela assegura, na
maioria das vezes, proteção até quatro a seis meses de vida extrauterina.
Manifestações clínicas
Varicela
• Período prodrômico – inicia-se com febre baixa, cefaleia, anorexia e vômito, podendo
durar de horas até três dias. Na infância, esses pródromos não costumam ocorrer, sendo
o exantema o primeiro sinal da doença. Em crianças imunocompetentes, a varicela
geralmente é benigna, com início repentino, apresentando febre moderada durante
dois a três dias, sintomas generalizados inespecíicos e erupção cutânea pápulovesicular que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco (distribuição centrípeta).
• Período exantemático – as lesões comumente aparecem em surtos sucessivos de
máculas que evoluem para pápulas, vesículas, pústulas e crostas. Tendem a surgir
mais nas partes cobertas do corpo, podendo aparecer no couro cabeludo, na parte
superior das axilas e nas membranas mucosas da boca e das vias aéreas superiores.
O aparecimento das lesões em surtos e a rápida evolução conferem ao exantema o polimorismo regional característico da varicela: lesões em diversos estágios (máculas, pápulas, vesículas, pústulas e crostas), em uma mesma região do corpo.
Nos adultos imunocompetentes, a doença cursa de modo mais grave do que nas
crianças, apesar de ser bem menos frequente (cerca de 3% dos casos). A febre é mais
elevada e prolongada, o estado geral é mais comprometido, o exantema mais pronunciado e as complicações mais comuns podem levar a óbito, principalmente devido à
pneumonia primária.
188
Varicela e Herpes Zóster
A varicela está associada à síndrome de Reye, que ocorre especialmente em crianças e
adolescentes que fazem uso do ácido acetilsalisílico (AAS) durante a fase aguda. Essa síndrome se caracteriza por um quadro de vômitos após o pródromo viral, seguido de irritabilidade, inquietude e diminuição progressiva do nível da consciência, com edema cerebral
progressivo. A síndrome de Reye é resultado do comprometimento hepático agudo, seguido
de comprometimento cerebral. Portanto, está contraindicado o uso de AAS por pacientes
com varicela.
Varicela e gravidez
A infecção materna no 1o ou no 2o trimestre da gestação pode resultar em embriopatia.
Nas primeiras 16 semanas de gestação, há risco maior de lesões graves ao feto, que podem resultar em baixo peso ao nascer, malformações das extremidades, cicatrizes cutâneas,
microtalmia, catarata e retardo mental.
Gestantes não imunes, que tiverem contato com casos de varicela e herpes-zóster, devem receber a imunoglobulina humana contra esse vírus, disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIEs).
A taxa de ataque para síndrome de varicela congênita, em recém-nascidos de mães
com varicela no 1o semestre de gravidez, é de 1,2%; quando a infecção ocorreu entre a 13ª
e a 20ª semana de gestação, é de 2%. Recém-nascidos que adquirem varicela entre cinco e
dezdias de vida, cujas mães se infectaram entre cinco dias antes do parto e dois dias após,
estão mais expostos à varicela grave, com a letalidade podendo atingir 30%. A infecção
intrauterina e a ocorrência de varicela antes dos dois anos de idade estão relacionadas à
ocorrência de zóster em idades mais jovens.
Herpes-zóster
O quadro clínico do herpes-zóster é, quase sempre, típico. A maioria dos doentes refere, antecedendo às lesões cutâneas, dores nevrálgicas, além de parestesias, ardor e prurido
locais, acompanhados de febre, cefaleia e mal-estar. A lesão elementar é uma vesícula sobre
base eritematosa.
A erupção é unilateral, raramente ultrapassa a linha mediana e segue o trajeto de um
nervo. Surge de modo gradual e leva de dois a quatro dias para se estabelecer. Quando não
ocorre infecção secundária, as vesículas se dissecam, formam-se crostas e o quadro evolui
para a cura em duas a quatro semanas. As regiões mais comprometidas são a torácica (53%
dos casos), cervical (20%), correspondente ao trajeto do nervo trigêmeo (15%) e lombossacra (11%). Em pacientes imunossuprimidos, as lesões surgem em localizações atípicas e,
geralmente, disseminadas. O envolvimento do VII par craniano leva à combinação de paralisia facial periférica e rash no pavilhão auditivo, denominada síndrome de Hawsay-Hurt,
com prognóstico de recuperação pouco provável. O acometimento do nervo facial (paralisia de Bell) apresenta a característica de distorção da face. Lesões na ponta e asa do nariz
sugerem envolvimento do ramo otálmico do trigêmeo, com possível comprometimento
ocular. Nos pacientes com herpes-zóster disseminado e/ou recidivante, é aconselhável fazer
sorologia para HIV, além de pesquisar neoplasias malignas.
189
Guia de Vigilância em Saúde
Complicações
• Ataxia cerebelar aguda.
• Trombocitopenia.
• Infecção bacteriana secundária de pele – impetigo, abscesso, celulite, erisipela, causadas por Streptococcus aureus, Streptococcus pyogenes ou outras que podem levar
a quadros sistêmicos de sepse, com artrite, pneumonia, endocardite, encefalite ou
meningite e glomerulonefrite.
• Síndrome de Reye associada ao uso de ácido acetilsalicílico, principalmente
em crianças.
• Infecção fetal, durante a gestação, pode levar à embriopatia, com síndrome da varicela congênita (expressa-se com um ou mais dos seguintes sintomas: malformação
das extremidades dos membros, microotalmia, catarata, atroia óptica e do sistema
nervoso central).
• Varicela disseminada ou varicela hemorrágica em pessoas com comprometimento
imunológico.
• Nevralgia pós-herpética (NPH) – dor persistente por quatro a seis semanas após a
erupção cutânea que se caracteriza pela refratariedade ao tratamento. É mais frequente em mulheres e após comprometimento do trigêmeo.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Vide manifestações clínicas.
Diagnóstico laboratorial
Os exames laboratoriais não são utilizados para conirmação ou descarte dos casos de
varicela, exceto quando é necessário fazer o diagnóstico diferencial em casos graves.
Os testes sorológicos mais utilizados são ensaio imunoenzimático (EIE), aglutinação
pelo látex (AL) e imunoluorescência indireta (IFI), embora a reação em cadeia da polimerase (PCR) seja considerada o padrão ouro para o diagnóstico de infecção pelo VVZ
(principalmente em caso de varicela grave).
O vírus pode ser isolado das lesões vesiculares durante os primeiros três a quatro dias
de erupção ou identiicado pelas células gigantes multinucleadas, em lâminas preparadas,
a partir de material obtido de raspado da lesão, ou pela inoculação do líquido vesicular
em culturas de tecido, porém a identiicação das células gigantes multinucleadas não é especíica para o VVZ. A identiicação do VVZ pode ser feita pelo teste direto de anticorpo
luorescente ou por cultura em tecido, por meio de efeito citopático especíico, porém esse
método é de alto custo e sua disponibilidade é limitada.
190
Varicela e Herpes Zóster
Diagnóstico diferencial
Varíola (erradicada); coxsackioses; infecções cutâneas; dermatite herpetiforme; impetigo; erupção variceliforme de Kaposi; riquetsioses, entre outras.
Tratamento
Para pessoas sem risco de agravamento da varicela, o tratamento deve ser sintomático. Pode-se administrar antitérmico, analgésico não salicilato e, para atenuar o prurido,
anti-histamínico sistêmico. Além disso, deve-se fazer a recomendação da higiene da pele
com água e sabonete, com o adequado corte das unhas. Havendo infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos, em especial para combater estreptococos do grupo A e
estailococos.
O tratamento especíico da varicela é realizado por meio da administração do antiviral
aciclovir, que é indicado para pessoas com risco de agravamento. Quando administrado
por via endovenosa, nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, tem demonstrado
redução de morbimortalidade em pacientes com comprometimento imunológico.
O uso de aciclovir oral para o tratamento de pessoas sem condições de risco de agravamento não está indicado até o momento, exceto para aquelas com idade inferior a 12
anos, portadoras de doença dermatológica crônica, pessoas com pneumopatias crônicas
ou aquelas que estejam recebendo tratamento com ácido acetilsalicílico por longo tempo,
pessoas que recebem medicamentos à base de corticoides por aerossol ou via oral ou via
endovenosa.
As indicações para o uso do aciclovir são:
• Crianças sem comprometimento imunológico – 20mg/kg/dose, via oral, 5 vezes
ao dia, dose máxima de 800mg/dia, durante cinco dias.
• Crianças com comprometimento imunológico ou casos graves – deve-se fazer
uso de aciclovir endovenoso na dosagem de 10mg/kg, a cada 8 horas, infundido
durante uma hora, durante sete a 14 dias.
• Adultos sem comprometimento imunológico – 800mg, via oral, cinco vezes ao
dia, durante sete dias. A maior efetividade ocorre quando iniciado nas primeiras 24
horas da doença, icando a indicação a critério médico.
• Adultos com comprometimento imunológico – 10 a 15mg de aciclovir endovenoso, três vezes ao dia por no mínimo sete dias.
Embora não haja evidência de teratogenicidade, não se recomenda o uso deste medicamento em gestantes. Entretanto, em casos em que a gestante desenvolve complicações
como pneumonite, deve-se considerar o uso endovenoso.
Com relação à proilaxia, não há indicação do uso do aciclovir em pessoas sem risco
de complicação por varicela e vacinadas.
A terapia antiviral especíica, iniciada em até 72 horas após o surgimento do rash,
reduz a ocorrência da NPH, que é a complicação mais frequente do herpes-zóster. O uso
191
Guia de Vigilância em Saúde
de corticosteroides, na fase aguda da doença, não altera a incidência e a gravidade do
NPH, porém reduz a neurite aguda, devendo ser adotado em pacientes sem imunocomprometimento. Uma vez instalada a NPH, o arsenal terapêutico é muito grande,
porém não há uma droga eficaz para seu controle. São utilizados: creme de capsaicina,
de 0,025% a 0,075%; lidocaína gel, a 5%; amitriptilina, em doses de 25 a 75mg, via oral;
carbamazepina, em doses de 100 a 400mg, via oral; benzodiazepínicos, rizotomia, termocoagulação e simpatectomia.
O tratamento sintomático pode ser feito em regime ambulatorial, enquanto que pessoas acometidas por varicela grave ou herpes-zóster disseminado devem ser hospitalizadas
imediatamente, em regime de isolamento de contato e respiratório.
Características epidemiológicas
Varicela
Não há dados consistentes sobre a incidência de varicela no Brasil. Entretanto, a estimativa
é de cerca de 3.000.000 de casos ao ano. No período de 2008 a 2012, a taxa de internação variou
de 2,3 a 5,2/100.000 hab., o que representa uma variação de 2.300 a 5.200 internações por ano no
SUS. As regiões com maiores incidências no período foram a Centro-Oeste e a Norte.
A análise das internações por faixa etária demonstra que estas se concentram em
crianças de um a quatro anos de idade, seguindo-se as crianças com menos de um ano
e de cinco a nove anos de idade, respectivamente. Embora o maior número absoluto de
hospitalizações seja observado entre crianças, grupo em que se espera o maior número de
casos da doença, proporcionalmente, os adultos apresentam maior risco de evoluir com
complicações, hospitalização e óbito.
O coeiciente de mortalidade variou de 0,4 a 0,7 entre os anos de 2007 e 2012.
A taxa de letalidade entre os casos hospitalizados aumentou com a idade, chegando a
4,6% na faixa etária de 50 anos ou mais e 2,6% na faixa etária de 15 a 49 anos, no período
de 1998 a 2007.
Herpes-zóster
A partir de 1981, o herpes-zóster passou a ser reconhecido como uma infecção frequente em pacientes portadores de HIV. Posteriormente, observações epidemiológicas demonstraram ser uma manifestação inicial de infecção pelo HIV, cuja ocorrência é preditiva
de soropositividade para HIV, em populações de risco. A incidência de herpes-zóster é
signiicativamente maior entre indivíduos HIV positivos do que entre os soronegativos (15
vezes mais frequente nos primeiros). A incidência cumulativa de zóster por 12 anos após a
infecção pelo HIV foi de 30%, taxa relativamente constante, podendo caracterizar manifestação precoce ou tardia da infecção pelo HIV. Complicações, como retinite, necrose aguda
de retina e encefalite progressiva fatal, têm sido relatadas com mais frequência em pacientes
HIV positivos.
192
Varicela e Herpes Zóster
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Avaliar o impacto da vacinação antivaricela-zóster no país sobre a morbimortalidade por varicela.
• Conhecer a incidência de casos graves de varicela no país.
• Conhecer a mortalidade por varicela no país.
• Conhecer os padrões de ocorrência da doença (sazonalidade e distribuição por faixa
etária).
• Estabelecer medidas de controle frente a situações de surtos e grupos populacionais
de alto risco para complicações e morte.
Definição de caso de varicela
Suspeito
Varicela
Paciente com quadro discreto de febre moderada, de início súbito, que dura de dois a
três dias, e sintomas generalizados inespecíicos (mal-estar, adinamia, anorexia, cefaleia e
outros) e erupção cutânea pápulo-vesicular, que se inicia na face, couro cabeludo ou tronco
(distribuição centrípeta − cabeça e tronco).
Varicela grave
Caso que atenda a deinição de caso suspeito de varicela e que necessite ser hospitalizado, ou tenha evoluído para óbito.
Confirmado
Varicela
Paciente com quadro infeccioso agudo, de início súbito, que apresenta exantema maculopapulovesicular difuso, cujas vesículas evoluem para crostas, em dois a três dias, sem
outra causa aparente, com ou sem conirmação laboratorial.
Varicela grave
Caso que atenda a deinição de caso suspeito de varicela grave e que necessite ser hospitalizado ou tenha evoluído para óbito.
Descartado
• Caso suspeito de varicela não grave, cuja avaliação clínico-epidemiológica conclua
como sendo outra doença.
• Caso suspeito de varicela grave, com diagnóstico laboratorial negativo para varicela
ou conirmado como outra doença.
193
Guia de Vigilância em Saúde
Definição de surto
Surto de varicela
Considerar como surtos de varicela a ocorrência de número de casos acima do limite
esperado, com base nos anos anteriores, ou casos agregados em instituições, como creches,
escolas e hospitais pediátricos.
Surto de varicela em ambiente hospitalar
Deine-se surto em ambiente hospitalar a ocorrência de um único caso conirmado de
varicela. E o contato para varicela em ambiente hospitalar é caracterizado pela associação
do indivíduo com uma pessoa infectada de forma íntima e prolongada, por período igual
ou superior a uma hora, e/ou dividindo o mesmo quarto hospitalar, tendo criado assim a
possibilidade de contrair a infecção. Nesses casos a vacina monovalente está indicada nos
comunicantes suscetíveis imunocompetentes maiores de nove meses de idade, até 120 horas
(5 dias) após o contato.
Surto de varicela em ambiente de creche
Deine-se surto em creche a ocorrência de um único caso conirmado de varicela em
crianças ou proissional que mantém contato direto com a comunidade escolar.
Notificação
Somente os casos graves, surto ou óbito devem ser notiicados e registrados no Sistema
de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), por meio da Ficha de Notiicação Individual ou da Ficha de Investigação de Surto.
Investigação
Preconiza-se investigar os casos graves.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens da icha especíica.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• É necessário consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar
as informações clínicas sobre o paciente. Essas informações servirão para deinir se
o quadro apresentado é compatível com a varicela grave. Sugere-se que se faça uma
cópia da anamnese, exame físico e da evolução do doente, com vistas ao enriquecimento da análise.
• Veriicar se o paciente foi vacinado previamente contra varicela, se entrou em contato com casos de varicela ou herpes-zóster ou se já teve a doença em algum momento
de sua vida.
194
Varicela e Herpes Zóster
• Registrar a data da vacinação.
• Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais.
• Veriicar se, na residência, outros casos estão ocorrendo. Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de seus familiares e/ou de amigos (considerar todos os
deslocamentos que antecederam dez dias do início do exantema, inclusive os de
curta duração), para identiicar a ocorrência de outros casos.
Encerramento de caso
O caso será encerrado de acordo com as classiicações descritas no item Deinição
de caso.
Medidas de prevenção e controle
Objetivos
• Restringir a disseminação do VVZ.
• Reduzir os números de internações, complicações e óbitos pela varicela.
Vacinação
A vacina varicela está licenciada no Brasil na apresentação monovalente ou tetraviral
(sarampo, caxumba, rubéola e varicela).
A vacina varicela é de vírus vivos atenuados, provenientes da cepa Oka. Cada dose
da vacina deve conter, no mínimo, 1.350 unidades formadoras de placas (UFP) de VVZ
atenuado. A vacina varicela pode conter gelatina e traços de antibióticos, como neomicina,
kanamicina e eritromicina. O componente varicela da vacina tetraviral apresenta as mesmas especiicações da vacina monovalente.
Cada dose de ambas as vacinas é de 0,5mL, devendo ser aplicada por via subcutânea.
Indicações
Rotina
A vacina tetraviral é oferecida na rotina aos 15 meses de idade para as crianças que
receberam a vacina tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) entre 12 e 14 meses de idade. Caso ela não tenha recebido a tríplice antes dos 15 meses, esta deverá ser administrada,
devendo ser agendada a tetraviral pelo menos 30 dias após a tríplice.
Situações especiais
• Povos indígenas, independentemente da idade.
• Pessoas imunocompetentes de grupos especiais de risco (proissionais de saúde, cuidadores e familiares) suscetíveis à doença que estejam em convívio familiar domiciliar ou hospitalar com pacientes com comprometimento imunológico.
• Crianças acima de um ano de idade imunocompetentes e suscetíveis à doença, no
momento da internação, onde haja caso de varicela.
195
Guia de Vigilância em Saúde
• Candidatos a transplante de órgãos, suscetíveis à doença, até pelo menos 3 semanas
antes do procedimento, desde que não estejam com comprometimento imunológico.
• Pessoas com nefropatias crônicas.
• Pessoas com síndrome nefrótica.
• Doadores de órgãos sólidos e de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea).
• Receptores de transplante e de células-tronco hematopoiéticas − para pacientes
transplantados a 24 meses ou mais, sendo contraindicadas quando houver doença,
enxerto versus hospedeiro.
• Crianças e adolescentes infectados pelo HIV suscetíveis à varicela nas categorias
clínicas (CDC) N, A e B com CD4> 200 células/mm3 (15%). Recomenda-se a vacinação de crianças expostas, mesmo já excluída a infecção pelo HIV, para prevenir a
transmissão da varicela em contato domiciliar com pessoas com comprometimento
imunológico.
• Pacientes com deiciência isolada de imunidade humoral (com imunidade celular
preservada).
• Doenças dermatológicas graves, tais como: ictiose, epidermólise bolhosa, psoríase,
dermatite atópica graves e outras assemelhadas.
• Uso crônico de ácido acetilsalicílico (suspender uso por 6 semanas após a vacinação).
• Asplenia anatômica e funcional e doenças relacionadas.
• Trissomias.
• Pessoas em uso de corticoides:
- que estiverem recebendo baixas doses (menor que 2mg/kg de peso/dia até um
máximo de 20mg/dia de prednisona ou equivalente). O uso de corticosteroides por via inalatória, tópica ou intra-articular não contraindica a administração da vacina;
- se o corticoide tiver sido suspenso há pelo menos um mês, quando usado em
doses superiores às referidas acima.
Situações de surto
• Hospitalar
- Em situação de surtos hospitalares, nos comunicantes suscetíveis imunocompetentes acima de nove meses de idade, até 120 horas (cinco dias) após o contato.
- Administrar IGHAVZ, às crianças menores de nove meses de idade, gestantes
suscetíveis e imunocomprometidos, até 96 horas após o contato com o caso índice.
- Nas situações de controle de surto em hospitais, mesmo utilizando a vacina, é
importante lembrar que existe a possibilidade de que um pequeno percentual de
pessoas desenvolva a doença.
• Creche
- A vacina monovalente não é indicada para bloqueio de surto de varicela em creche.
196
Varicela e Herpes Zóster
- Identiicar o número de crianças entre 15 meses e dois anos de idade incompletos
(um ano, 11 meses e 29 dias), que não tiveram varicela e que frequentaram a instituição nas últimas quatro semanas, para atualização do esquema vacinal.
- Identiicar o número de pessoas com comprometimento imunológico e as gestantes suscetíveis que tiveram contato com os casos para administração da IGHAVZ
no período de 96 horas.
- Monitorar o aparecimento de casos novos.
- Na admissão de novas crianças, veriicar se o cartão de vacinação está atualizado
com a administração de tetraviral. Caso não esteja e se a criança tiver mais que
dois anos de idade, aguardar 21 dias para iniciar a frequência.
- Após 21 dias sem novos casos, considera-se o surto controlado.
- Os surtos de varicela devem ser registrados no boletim de notiicação de surtos,
do Sinan.
- As crianças com varicela deverão icar no seu domicílio até que todas as lesões
tenham evoluído para crosta.
- As doses aplicadas devem ser anotadas na carteira de vacinação e constar no sistema de Informação do do Programa Nacional de Imunizações (SIPNI).
Contraindicações da vacina
• Nos casos em que a vacina é contraindicada, deve se fazer o uso da imunoglobulina
humana antivaricela-zóster (IGHAVZ).
• Pacientes com comprometimento imunológico, exceto nos casos previstos nas
indicações.
• Durante o período de três meses após a suspensão de terapia imunodepressora ou
um em caso de corticoterapia.
• Gestação (mulheres em idade fértil vacinadas devem evitar a gravidez durante um
mês após a vacinação).
• Reação de anailaxia à dose anterior da vacina ou a algum de seus componentes.
• Administração recente de sangue, plasma ou imunoglobulina (recomenda-se intervalo mínimo de três meses entre a administração destes produtos e a vacina).
Eventos adversos da vacina
• Locais – sintomas locais como dor, hiperestesia ou rubor podem ocorrer em cerca
de 20% dos vacinados nas primeiras horas após a aplicação. Erupção leve semelhante à varicela pode surgir no local da aplicação de 8 a 19 dias após a vacinação em
aproximadamente 3,5% dos vacinados.
• Sistêmicos – febre pode ocorrer em cerca de 15% dos vacinados, até 40 dias depois
da vacinação. Erupção variceliforme, com cinco lesões, em média, pode ocorrer 5
a 26 dias após a vacinação. Encefalite, ataxia, eritema polimorfo e anailaxia foram
relatados raramente, assim como plaquetopenia.
• Alérgicos – anailaxia é rara.
197
Guia de Vigilância em Saúde
Outros problemas associados à vacinação
Ver Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-Vacinação (2014).
Imunoglobulina humana antivaricela-zóster (IGHAV)
A IGHAV é obtida de plasma humano contendo títulos altos de IgG contra o vírus da
varicela. Contém de 10 a 18% de globulina e timerosol como conservante. Geralmente as
apresentações contêm 125 UI por frasco, com o volume variando de 1,25 a 2,5mL; observar
as orientações do fabricante a cada nova partida do produto.
Indicações
A utilização de IGHAVZ depende do atendimento de três condições: suscetibilidade,
contato signiicativo e condição especial de risco, como deinidas abaixo.
• Que o suscetível seja pessoa com risco especial de varicela grave, isto é:
- crianças ou adultos imunodeprimidos;
- crianças com menos de um ano de idade em contato hospitalar com VVZ;
- gestantes;
- recém-nascidos de mães nas quais o início da varicela ocorreu nos 5 últimos dias
de gestação ou até 48 horas depois do parto;
- recém-nascidos prematuros, com 28 ou mais semanas de gestação, cuja mãe
nunca teve varicela;
- recém-nascidos prematuros, com menos de 28 semanas de gestação (ou com menos de 1.000g ao nascer), independentemente de história materna de varicela.
• Que o comunicante seja suscetível, isto é:
- pessoas imunocompetentes e com com comprometimento imunológico sem história bem deinida da doença e/ou de vacinação anterior;
- pessoas com imunodepressão celular grave, independentemente de história anterior de varicela.
• Que tenha havido contato signiicativo com o VVZ, isto é:
- contato domiciliar contínuo – permanência junto com o doente durante pelo menos uma hora em ambiente fechado;
- contato hospitalar – pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenham mantido com ele contato direto prolongado, de pelo menos uma hora.
A IGHVZA não tem qualquer indicação terapêutica. Seu uso tem inalidade exclusivamente proilática.
Esquema
125UI/10kg de peso, dose máxima de 625UI, até 96 horas após a exposição.
Contraindicação
Anailaxia à dose anterior.
198
Varicela e Herpes Zóster
Eventos adversos
• Locais ‒ eritema, enduração e dor de intensidade leve são comuns.
• Sistêmicos ‒ febre, sintomas gastrointestinais, mal-estar, cefaleia, exantema,
ocasionalmente.
• Alérgicos ‒ anailaxia é rara.
Outras medidas
• Lavar as mãos após tocar nas lesões.
• Isolamento – crianças com varicela não complicada só devem retornar à escola após
todas as lesões terem evoluído para crostas. Crianças imunodeprimidas ou que apresentam curso clínico prolongado só deverão retornar às atividades após o término
da erupção vesicular.
• Pacientes internados – isolamento de contato e respiratório até a fase de crosta.
• Desinfecção – concorrente dos objetos contaminados com secreções nasofaríngeas.
• Imunoproilaxia em surtos de ambiente hospitalar.
Bibliografia
CAMERON, J.C. et al. Severe complications of chickenpox in hospitalised children in the
U.K. and Ireland. Arch. Dis. Child., London, v. 92, p. 1062-1066, 2007.
GUESS, H.A. et al. Population-Based Studies of Varicella Complications. Pediatrics, Springield, v. 78, n. 4, p. 723-727, Oct. 1986.
RIVEST, P. et al. Severe complications associated with varicela: Province of Quebec: April
1994 to March 1996. Can. J. Infect. Dis., [S.l.], v. 12, n. 1, p. 21-26, Jan./Fev. 2001.
.
199
Tétano Acidental
TÉTANO ACIDENTAL
CID 10: A35
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa aguda não contagiosa, prevenível por vacina, causada pela
ação de exotoxinas produzidas pelo Clostridium tetani, que provocam um estado de
hiperexcitabilidade do sistema nervoso central.
Agente etiológico
C. tetani é um bacilo gram-positivo esporulado, anaeróbico, semelhante à cabeça de
um alinete, com 4 a 10µm de comprimento. Produz esporos que lhe permitem sobreviver
no meio ambiente por vários anos.
Reservatório
O C. tetani é normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo
ser identiicado em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, águas putrefatas, poeira das ruas,
trato intestinal dos animais (especialmente do cavalo e do homem, sem causar doença).
Modo de transmissão
A infecção ocorre pela introdução de esporos em solução de continuidade da pele e
mucosas (ferimentos supericiais ou profundos de qualquer natureza). Em condições favoráveis de anaerobiose, os esporos se transformam em formas vegetativas, que são responsáveis pela produção de toxinas – tetanolisina e tetanopasmina. A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribuem para diminuir o potencial
de oxirredução e, assim, estabelecer as condições favoráveis ao desenvolvimento do bacilo.
Período de incubação
Período compreendido entre o ferimento (provável porta de entrada do bacilo) e o
primeiro sinal ou sintoma. É curto: varia de 5 a 15 dias. Quanto menor for o tempo de incubação (menor que 7 dias), maior a gravidade e pior o prognóstico.
Período de progressão
Compreendido entre o aparecimento do primeiro sinal ou sintoma até o primeiro espasmo muscular espontâneo. É variável, porém quanto menor o período de progressão,
pior o prognóstico.
Período de transmissibilidade
Não há transmissão direta de um indivíduo para outro.
201
Guia de Vigilância em Saúde
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal e independe de sexo ou idade.
A imunidade permanente é conferida pela vacina (observar as condições ideais inerentes ao imunobiológico e ao indivíduo). Recomenda-se 3 doses e 1 reforço a cada 10 anos,
ou a cada 5 anos, se gestante.
A doença não confere imunidade. Os ilhos de mães imunes apresentam imunidade
passiva e transitória até 4 meses de vida. A imunidade conferida pelo soro antitetânico
(SAT) dura cerca de duas semanas, enquanto que aquela conferida pela imunoglobulina
humana antitetânica (IGHAT) dura cerca de 3 semanas.
Manifestações clínicas
Hipertonias musculares mantidas, localizadas ou generalizadas, ausência de febre ou
febre baixa, hiperrelexia profunda e contraturas paroxísticas que se manifestam à estimulação do paciente (estímulos táteis, sonoros, luminosos ou alta temperatura ambiente). Em
geral, o paciente se mantém consciente e lúcido.
Os sintomas iniciais costumam ser relacionados com a diiculdade de abrir a boca
(trismo e riso sardônico) e de deambular, devido à hipertonia muscular correspondente.
Com a progressão da doença, outros grupos musculares são acometidos. Pode haver diiculdade de deglutição (disfagia), rigidez de nuca, rigidez paravertebral (pode causar opistótono), hipertonia da musculatura torácica, músculos abdominais e de membros inferiores.
As contraturas paroxísticas ou espasmos acontecem sob a forma de abalos tonicoclônicos,
que variam em intensidade e intervalos, de acordo com a gravidade do quadro. A hipertonia torácica, a contração da glote e as crises espásticas podem determinar insuiciência
respiratória, causa frequente de morte nos doentes de tétano.
Nas formas mais graves ocorre hiperatividade do sistema autônomo simpático (disautonomia), com taquicardia, sudorese profusa, hipertensão arterial, bexiga neurogênica e
febre. Tais manifestações agravam o prognóstico da doença.
Complicações
No curso da doença podem ocorrer diversas complicações, destacando-se pneumonia,
infecção urinária, sepse, asixia por obstrução alta ou insuiciência respiratória baixa, fratura de vértebras e de costelas.
Diagnóstico
É essencialmente clínico e não depende de conirmação laboratorial (vide “Manifestações clínicas”).
Os exames laboratoriais auxiliam no tratamento do paciente e no controle das complicações. O hemograma habitualmente é normal, exceto quando há infecção secundária
associada. As transaminases e ureia podem se elevar nas formas graves. Nos casos de insuiciência respiratória, é importante realizar gasometria e dosagem de eletrólitos. As radio-
202
Tétano Acidental
graias de tórax e da coluna vertebral devem ser realizadas para o diagnóstico de infecções
pulmonares e fraturas de vértebras. As culturas de sangue, secreções e de urina são indicadas apenas nos casos de infecção secundária.
Diagnóstico diferencial
Em relação às formas generalizadas do tétano, incluem-se os seguintes diagnósticos
diferenciais:
• Intoxicação pela estricnina – há ausência de trismos e de hipertonia generalizada,
durante os intervalos dos espasmos.
• Meningites – há febre alta desde o início, ausência de trismos, presença dos sinais de
Kerning e Brudzinsky, cefaleia e vômito.
• Tetania – os espasmos são, principalmente, nas extremidades, sinais de Trousseau e
Chvostek presentes, hipocalcemia e relaxamento muscular entre os paroxismos.
• Raiva – história de mordedura, arranhadura ou lambedura por animais, convulsão,
ausência de trismos, hipersensibilidade cutânea e alterações de comportamento.
• Histeria – ausência de ferimentos e de espasmos intensos. Quando o paciente se
distrai, desaparecem os sintomas.
• Intoxicação pela metoclopramida e intoxicação por neurolépticos – podem levar ao
trismo e hipertonia muscular.
• Processos inlamatórios da boca e da faringe, acompanhados de trismo – o trismo pode
ser causado por: abscesso dentário, periostite alvéolo-dentária, erupção viciosa do dente
siso, fratura e/ou osteomielite de mandíbula, abscesso amigdalino e/ou retrofaríngeo.
• Doença do soro – pode cursar com trismo, que é decorrente da artrite têmporomandibular, que se instala após uso de soro heterólogo. Ficam evidenciadas lesões
maculopapulares cutâneas, hipertroia ganglionar, comprometimento renal e
outras artrites.
As condições seguintes, mesmo excepcionalmente, podem igurar no diagnóstico diferencial do tétano:
• osteoartrite cervical aguda com rigidez de nuca;
• espondilite septicêmica;
• hemorragia retroperitoneal;
• úlcera péptica perfurada;
• outras causas de abdome agudo;
• epilepsia e outras causas de convulsões.
Tratamento
A hospitalização deverá ser imediata em unidade assistencial apropriada, com mínimo
de ruído, de luminosidade, e temperatura estável e agradável. Casos graves têm indicação
de terapia intensiva, onde existe suporte técnico necessário ao seu manejo e suas complicações, com consequente redução das sequelas e da letalidade. Não há necessidade de uso de
proteção individual, pois a doença não é contagiosa.
203
Guia de Vigilância em Saúde
Os princípios básicos do tratamento do tétano são:
• sedação do paciente;
• neutralização da toxina tetânica;
• eliminação do C. tetani encontrado no foco da infecção;
• debridamento do foco infeccioso;
• medidas gerais de suporte.
Sedação/relaxamento do paciente
O relaxamento muscular é o principal objetivo do tratamento do tétano e visa: permitir a ventilação, reduzir o estímulo doloroso e evitar hipertonia e espasmos.
Nos pacientes com tétano grave, sugere-se o uso de bloqueadores neuromusculares
nos pacientes refratários ao uso de outros relaxantes musculares. Os opioides têm sido utilizados em associação com outras drogas para analgossedação no tétano. As recomendações
para administração de benzodiazepínicos e miorrelaxantes são apresentadas no Quadro 1.
Quadro 1 – Recomendação para uso sedativos/miorrelaxantes
Doses
Sedativos/
miorrelaxantes
Diazepam
Midazolan
(em substituição ao Diazepam)
Clorpromazina (indicada
quando não houver resposta
satisfatória com o Diazepan)
Via de administração
Adultos
Crianças
1 a 10mg/kg/dia
0,1 a 2mg/kg/dose
Endovenosa
0,07 a 0,1mg/kg/dia
0,15 a 0,2mg/kg/dia
Intramuscular
25mg a 50mg/kg/dia
(até 1g/dia)
Crianças acima de 6
meses 0,55mg/kg/dia
Endovenosa
Neutralização da toxina tetânica
Soro antitetânico
O soro antitetânico (SAT) é preconizado para a prevenção e o tratamento do tétano. A
sua indicação depende do tipo e das condições do ferimento, bem como das informações
relativas ao uso anterior do próprio SAT e do número de doses da vacina contra o tétano
recebido anteriormente. É apresentado na forma líquida, em ampolas de 2mL (5.000UI),
5mL (5.000UI) ou 10mL (10.000 ou 20.000UI).
O SAT tem origem heteróloga (soro heterólogo de cavalo), com meia-vida menor
que 14 dias em indivíduos, sendo um produto cada vez mais puriicado, em razão do que
se considera rara a possibilidade de causar complicações graves, tais como o choque anailático e a doença do soro. Mesmo assim, a sua administração só deve ser feita em serviços de saúde preparados para o tratamento de complicações, o que implica a existência de
equipamentos de emergência e a presença do médico. Quando o serviço não dispõe das
condições mínimas para atendimentos de emergência, a pessoa deve ser encaminhada
204
Tétano Acidental
imediatamente a outro serviço capaz de garantir administração do soro com segurança.
Por isso, antes da indicação de qualquer soro heterólogo, deve-se proceder à anamnese,
com interrogatório rigoroso dos antecedentes da pessoa, em que algumas informações
são fundamentais para orientar a decisão sobre administrar o soro ou encaminhar para
outros serviços, tais como:
• Se a pessoa, anteriormente, apresentou quadros de hipersensibilidade;
• Se a pessoa, em outra oportunidade, já fez uso de soros de origem equina;
• Se a pessoa mantém contato frequente com animais, principalmente com equinos,
seja por necessidade proissional (veterinário, por exemplo) ou por lazer.
No caso da conirmação de qualquer uma dessas informações, o proissional deve adotar o procedimento indicado para a prevenção da ocorrência de reações anailáticas, conforme orientação do manual de procedimento para vacinação.
Prevenção de reações anafiláticas na administração
de soros heterólogos
Para prevenção de reações anailáticas, alguns cuidados especíicos são adotados. Os
procedimentos básicos para realizar estas atividades são os seguintes:
• Lavar as mãos com água e sabão.
• Organizar todo o material – seringa, agulha e outros materiais necessários ao tratamento
preventivo da anailaxia: adrenalina 1:1.000, anti-histamínico, corticoide, oxigênio, soro
glicosado e isiológico, equipo de soro e material para assistência ventilatória.
• Cateterizar uma veia de grosso calibre no antebraço e instalar o soro isiológico ou
glicosado a 5% no paciente, garantindo adequado acesso venoso e a manutenção do
gotejamento, mesmo depois da administração do soro heterólogo.
• Controlar os sinais vitais, antes de iniciar a administração do soro.
• Abrir todos os frascos do soro heterólogo indicado e, com ajuda de uma seringa,
aspirar e colocar no interior de um frasco de 250 ou 500mL de soro glicosado ou
isiológico previamente esvaziado.
• Iniciar o gotejamento lentamente (15 a 20 gotas por minuto) do soro heterólogo
prescrito, em “y” com o soro isiológico ou glicosado a 5% previamente instalado
no antebraço do paciente. É importante salientar que, quanto mais rapidamente o
paciente receber o antiveneno, menores as chances de sequelas pelo envenenamento.
• A supervisão médica deve ser permanente durante a aplicação do soro heterólogo.
• Observar continuamente o paciente, por mais ou menos 2 horas, após a administração do soro, mantendo acesso venoso com soro isiológico instalado, controlando
o gotejamento, controlando sinais vitais e observando coloração e temperatura das
extremidades (lábios, dedos), sinais de inquietação, sudorese, diiculdade respiratória, queda de pressão arterial, pulso fraco, entre outros.
• Em caso de alguma reação indesejável, parar imediatamente o gotejamento do
soro heterólogo, continuar o gotejamento do soro fisiológico ou glicosado a 5%
e iniciar o tratamento com as drogas indicadas (adrenalina, anti-histamínicos
e corticosteroides).
205
Guia de Vigilância em Saúde
• Durante a infusão, o paciente pode desenvolver mal-estar, mudança de voz,
diiculdade respiratória e até mesmo choque anailático. Nessa situação, deve-se
parar imediatamente a infusão do soro heterólogo e tomar as providências clínicas
cabíveis para cada situação, de acordo com a faixa etária do indivíduo.
• Assim que o paciente melhorar, reiniciar o gotejamento do soro heterólogo.
• Recomenda-se manter o paciente sob observação hospitalar após a aplicação dos
soros heterólogos, por pelo menos 24 horas.
A realização do teste de sensibilidade cutâneo foi excluída da rotina da administração
de soros, pois o valor preditivo deste teste é discutível e imprevisível para as manifestações de
hipersensibilidade imediata, precoce ou tardia.
A administração de doses subsequentes de soros é contraindicada.
Nos casos de reação à aplicação de soros de origem equina, se for necessário repetir imunização passiva, devem ser utilizadas as imunoglobulinas humanas (IgG), quando possível.
Na impossibilidade do uso de IgG, administrar soro heterólogo com pré-medicação e
acompanhar o paciente nos 10 dias seguintes.
Imunoglobulina humana antitetânica
É apresentada sob a forma líquida ou lioilizada, em frasco-ampola de 1mL ou 2mL,
contendo 250UI. A imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT) tem meia-vida de 21 a
28 dias, em indivíduos sem imunização prévia, enquanto a meia-vida de soro equino puriicado é menor que 14 dias em indivíduos normais, sem comprometimento imunobiológico.
A IGHAT está indicada para:
• Indivíduos que apresentaram algum tipo de hipersensibilidade quando da utilização
de qualquer soro heterólogo (antitetânico, antirrábico, antiditérico, antiofídico, entre outros);
• Indivíduos imunodeprimidos, nas indicações de imunoproilaxia contra o tétano,
mesmo que vacinados. Os imunodeprimidos deverão receber sempre a IGHAT no
lugar do SAT, devido à meia-vida maior dos anticorpos;
• Recém-nascidos em situações de risco para tétano cujas mães sejam desconhecidas
ou não tenham sido adequadamente vacinadas;
• Recém-nascidos prematuros com lesões potencialmente tetanogênicas, independentemente da história vacinal da mãe.
As recomendações dos imunobiológicos (SAT e IGHAT) para a neutralização da toxina tetânica, bem como para o seu uso proilático, são apresentadas no Quadro 2.
206
Tétano Acidental
Quadro 2 – Recomendação para neutralização da toxina tetânica e uso profilático
Imunobiológico
Dosagem
Imunoglobulina humana antitetânica (IGHAT)a
250UI
Via de
administração
Intramuscular
(1ª escolha)
Dose profilática
(5.000UI)
Soro antitetânico (SAT)b
Dose terapêutica
(20.000UI)
Intramuscular ou
endovenosa
Observações
Aplicar em grupo muscular
diferente daquele no qual
for aplicada a vacina que
contenha o toxoide tetânico
Se intramuscular,
administrar em duas massas
musculares diferentes
Se endovenosa, diluir em
soro glicosado a 5%, com
gotejamento lento
ª Trabalhos recentes mostram que a dose de 250UI é tão eficaz quanto doses maiores.
b
A posologia deve ser individualizada e a critério médico.
Eliminação do C. tetani
A penicilina G cristalina ou o metronidazol são antibióticos de escolha na eliminação
do C. tetani (Quadro 3). Não há evidências suicientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relação à outra, embora alguns dados mostrem maior benefício com o uso
de metronidazol.
Quadro 3 – Recomendação para uso do antibiótico para eliminação do C. tetani
Dosagem
Antibiótico
Adultos
a
Crianças
Via de
administração
Esquema
Duração
Penicilina G Cristalinaa
2.000.000UI/
dose
50.000 a
100.000UI/
kg/dia
Endovenosa
4 em 4 horas
7 a 10 dias
Metronidazola
500mg
7,5mg
Endovenosa
8 em 8 horas
7 a 10 dias
A posologia deve ser individualizada e a critério médico.
Debridamento do foco
Limpar o ferimento suspeito com soro isiológico ou água e sabão. Realizar o debridamento, retirando todo o tecido desvitalizado e corpos estranhos. Após a remoção das
condições suspeitas, fazer limpeza com água oxigenada ou solução antisséptica (álcool a
70%, clorexidina, permanganato de potássio a 1:5.000). Ferimentos puntiformes e profundos devem ser abertos em cruz e lavados generosamente com soluções oxidantes.
Não há comprovação de eicácia do uso de penicilina benzatina nas infecções cutâneas
para proilaxia do tétano acidental.
207
Guia de Vigilância em Saúde
Medidas gerais
• Internar o paciente, preferencialmente, em quarto individual com redução acústica,
de luminosidade e temperatura adequada (semelhante à temperatura corporal). De
acordo com a gravidade, interná-lo em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
• Instalar oxigênio, aparelhos de aspiração e de suporte ventilatório.
• Manipular o paciente somente o necessário.
• Garantir a assistência por equipe multiproissional e especializada.
• Realizar punção venosa (profunda ou dissecção de veia).
• Sedar o paciente antes de qualquer procedimento.
• Manter as vias aéreas permeáveis (se necessário, intubar, para facilitar a aspiração
de secreções).
• Realizar a hidratação adequada.
• Utilizar analgésico para aliviar a dor ocasionada pela contratura muscular.
• Administrar anti-histamínico antes do SAT (caso haja opção por esse procedimento).
• Utilizar heparina de baixo peso molecular (5.000UI, 12 em 12 horas, subcutânea),
em pacientes com risco de trombose venosa profunda e em idosos.
• Em paciente sob sedação profunda, mudar decúbito para prevenção de escaras.
Características epidemiológicas
No Brasil, observa-se um declínio do número de casos de tétano acidental. Na década
de 1990, foram registrados em média mais de 1.000 casos por ano, caindo em média para
460 casos por ano na década de 2000. A maior proporção ocorre na região Nordeste e atinge
com maior frequência a faixa etária entre 40 e 59 anos, seguida pela faixa acima de 60 anos.
Na década de 2000, foram registrados em média 141 óbitos por ano com uma letalidade
média anual de 31%, considerada elevada, quando comparada com a veriicada nos países
desenvolvidos (entre 10 e 17%). A maioria dos casos de tétano acidental ocorre nas categorias dos aposentados-pensionistas, trabalhador agropecuário, seguida pelos grupos de
trabalhador da construção civil (pedreiro) e dona de casa.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Reduzir a incidência dos casos de tétano acidental.
• Implementar ações de vigilância epidemiológica.
• Conhecer todos os casos suspeitos e investigar, oportunamente, 100% deles, com o
objetivo de assegurar diagnóstico e tratamento precoce.
• Adotar medidas de controle, oportunamente.
• Conhecer o peril e o comportamento epidemiológico.
• Identiicar e caracterizar a população sob risco.
• Recomendar a vacinação da população sob risco.
208
Tétano Acidental
• Avaliar o impacto das medidas de controle.
• Promover educação continuada em saúde, incentivando o uso de equipamentos e
objetos de proteção, a im de evitar ocorrência de ferimentos ou lesões.
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente acima de 28 dias de vida que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas: disfagia, trismo, riso sardônico, opistótono, contraturas musculares
localizadas ou generalizadas, com ou sem espasmos, independentemente da situação
vacinal, da história de tétano e de detecção ou não de solução de continuidade de pele
ou mucosas.
Confirmado
Todo caso suspeito, descartado para outras etiologias e que apresenta um ou mais dos
seguintes sinais e sintomas: hipertonia dos masseteres (trismo), disfagia, contratura dos
músculos da mímica facial (riso sardônico, acentuação dos sulcos naturais da face, pregueamento frontal, diminuição da fenda palpebral), rigidez abdominal (abdome em tábua),
contratura da musculatura paravertebral (opistótono), da cervical (rigidez de nuca), de
membros (diiculdade para deambular), independentemente da situação vacinal, da história prévia de tétano e de detecção de solução de continuidade da pele ou mucosas. A lucidez
do paciente reforça o diagnóstico.
Descartado
Todo caso suspeito que, após investigação epidemiológica, não preencher os critérios
de conirmação.
Notificação
A notiicação de casos suspeitos de tétano acidental deverá ser feita por proissionais
da saúde ou por qualquer pessoa da comunidade à equipe de vigilância epidemiológica do
município, que a encaminhará às equipes de vigilância epidemiológica regional ou estadual
que, por sua vez, enviará ao Ministério da Saúde. Após a notiicação, deverá proceder-se à
investigação imediatamente.
A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), através do preenchimento da Ficha de Investigação de Tétano Acidental.
Investigação
Iniciar a investigação imediatamente após a notificação de um caso suspeito para
permitir a adoção de medidas de controle em tempo oportuno. O instrumento de coleta de dados é a Ficha de Investigação de Tétano Acidental, do Sinan, na qual todos
os campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for
negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situação.
209
Guia de Vigilância em Saúde
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notiicação individual
e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Anotar os dados da história clínica (consultar a icha de atendimento e/ou prontuário, entrevistar o médico assistente ou alguém da família ou acompanhante e realizar
visita domiciliar e/ou no local de trabalho, para completar as informações sobre a
manifestação da doença e possíveis fatores de risco no meio ambiente).
• Acompanhar a evolução do caso e as medidas implementadas no curso da doença e
encerrar a investigação epidemiológica no Sinan.
• Para identiicação da área de risco
- Veriicar a ocorrência de outros casos no município, levantar os fatores determinantes, identiicar a população de risco e traçar estratégias de implementação das
ações de prevenção do tétano.
- Casos de tétano em consequência de aborto, às vezes, podem ser mascarados
quanto ao diagnóstico inal.
Encerramento de caso
O caso de tétano acidental deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notiicação. A classiicação inal do caso deve seguir os critérios descritos no item Deinição de
caso. Atualizar, se necessário, o Sinan, o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e
o Sistema de Informação Hospitalar do SUS (SIH-SUS).
Medidas de prevenção e controle
Objetivo
Reduzir a ocorrência de casos de tétano acidental no país.
Estratégias
Vacinação
A principal forma de prevenção do tétano é vacinar a população desde a infância com
a vacina antitetânica, composta por toxoide tetânico, associado a outros antígenos (DTP,
dTpa, Penta, DT ou dT). O esquema completo recomendado é de 3 doses administradas
no 1º ano de vida, com reforços aos 15 meses e 4 anos de idade. A partir dessa idade, um
reforço a cada 10 anos após a última dose administrada.
Conduta frente a ferimentos suspeitos
O esquema de condutas proiláticas se encontra no Quadro 4.
210
Tétano Acidental
Quadro 4 – Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e
situação vacinal
História de vacinação prévia
contra tétano
Ferimentos com risco mínimo de tétanoa
Vacina
SAT/IGHAT
Incerta ou menos de 3 doses
Simc
Não
Simc
Sim
3 doses ou mais, sendo a última
dose há menos de 5 anos
Não
Não
Não
Não
3 ou mais doses, sendo a última
dose há mais de 5 anos e menos
de 10 anos
Não
Não
3 ou mais doses, sendo a última
dose há 10 ou mais anos
Sim
Não
3 ou mais doses, sendo a última
dose há 10 ou mais anos em
situações especiais
Sim
Não
a
Outras condutas
Ferimentos com alto risco de tétanob
Limpeza e
desinfecção,
lavar com soro
fisiológico e
substâncias
oxidantes ou
antissépticas e
desbridar o foco de
infecção
Vacina
Sim
(1 reforço)
Sim
(1 reforço)
Sim
(1 reforço)
SAT/IGHAT
Nãod
Nãod
Sime
Outras condutas
Desinfecção,
lavar com soro
fisiológico e
substâncias
oxidantes ou
antissépticas e
remover corpos
estranhos e tecidos
desvitalizados
Desbridamento
do ferimento e
lavagem com água
oxigenada
Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados.
Ferimentos profundos ou superficiais sujos; com corpos estranhos ou tecidos desvitalizados; queimaduras; feridas puntiformes ou por armas brancas e de fogo;
mordeduras; politraumatismos e fraturas expostas.
b
Vacinar e aprazar as próximas doses, para complementar o esquema básico. Essa vacinação visa proteger contra o risco de tétano por outros ferimentos futuros.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização
passiva com SAT (soro antitetânico) ou IGHAT (imunoglobulina humana antitetânica). Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem
ser aplicados em locais diferentes.
c
d
Para paciente imunodeprimido, desnutrido grave ou idoso, além do reforço com a vacina, está também indicada IGHAT ou SAT.
Se o profissional que presta o atendimento suspeita que os cuidados posteriores com o ferimento não serão adequados, deve considerar a indicação de imunização
passiva com SAT ou IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT, concomitantemente, devem ser aplicados em locais diferentes.
e
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chapter 187. p. 1168-1171.
212
Tétano Neonatal
TÉTANO NEONATAL
CID 10: A33
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa aguda, grave, não contagiosa, que acomete o recém-nascido nos
primeiros 28 dias de vida, tendo como manifestação clínica inicial a diiculdade de sucção,
irritabilidade e choro constante.
Sinonímia
Tétano umbilical e “mal de sete dias”.
Agente etiológico
Clostridium tetani, bacilo gram-positivo, anaeróbico e esporulado, produtor de várias
toxinas, sendo a tetanospasmina responsável pelo quadro de contratura muscular.
Reservatório
O bacilo é encontrado no trato intestinal dos animais, especialmente do homem e do
cavalo. Os esporos são encontrados no solo contaminado por fezes, na pele, na poeira, em
espinhos de arbustos e pequenos galhos de árvores, em pregos enferrujados e em instrumentos de trabalho não esterilizados.
Modo de transmissão
Por contaminação, durante a manipulação do cordão umbilical ou por meio de procedimentos inadequados realizados no coto umbilical, quando se utilizam substâncias, artefatos ou instrumentos contaminados com esporos.
Período de incubação
Aproximadamente 7 dias, podendo variar de 2 a 28 dias.
Período de transmissibilidade
Não é doença contagiosa, portanto, não existe transmissão de pessoa a pessoa.
Susceptibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal, afetando recém-nascidos de ambos os sexos. A doença
não confere imunidade. A imunidade do recém-nascido é conferida pela vacinação adequada da mãe que recebeu 3 doses de vacina antitetânica. Se a gestante tomou a última dose há
mais de 5 anos, deverá receber 1 dose de reforço. Os ilhos de mães vacinadas nos últimos
5 anos com 3 doses apresentam imunidade passiva e transitória até 2 meses de vida. A
imunidade passiva, através do soro antitetânico (SAT), dura em média duas semanas, e pela
Imunoglobulina Humana Antitetânica (IGHAT), cerca de 3 semanas.
213
Guia de Vigilância em Saúde
A partir do último trimestre de 2014, todas as gestantes com esquemas incompletos
de 3 doses de dT adulto deverão receber uma dose de vacina antitetânica acelular (dTpa), e
uma dose a cada gestação. Devendo ter o esquema completo com duas doses de dT e uma
dose de dTpa até 20 dias antes da data provável do parto, a dTpa poderá ser aplicada desde
a 27a semana de gestação.
Manifestações clínicas
O recém-nascido apresenta choro constante, irritabilidade, diiculdade para mamar
e abrir a boca, decorrente da contratura dolorosa dos músculos da mandíbula (trismo),
seguida de rigidez de nuca, tronco e abdome. Evolui com hipertonia generalizada, hiperextensão dos membros inferiores e hiperlexão dos membros superiores, com as mãos fechadas, lexão dos punhos (atitude de boxeador), paroxismos de contraturas, rigidez da musculatura dorsal (opistótono) e intercostal, causando diiculdade respiratória. A contração da
musculatura da mímica facial leva ao cerramento dos olhos, fronte pregueada e contratura
da musculatura dos lábios, como se o recém-nascido fosse pronunciar a letra U. As contraturas de musculatura abdominal podem ser confundidas com cólica intestinal. Quando há
presença de febre, ela é baixa, exceto se houver infecção secundária.
Os espasmos são desencadeados ao menor estímulo (tátil, luminoso, sonoro, por temperaturas elevadas) ou surgem espontaneamente. Com a piora do quadro clínico, o recémnascido deixa de chorar, respira com diiculdade e as crises de apneia passam a ser constantes, podendo levar ao óbito.
O coto umbilical pode-se apresentar normal ou com características de infecção, que
dura cerca de 2 a 5 dias.
Complicações
Disfunção respiratória, infecções secundárias, disautonomia, taquicardia, crise de
hipertensão arterial, parada cardíaca, miocardite tóxica, embolia pulmonar, hemorragias,
fraturas de vértebras, entre outras.
Diagnóstico
O diagnóstico é essencialmente clínico e não existe exame laboratorial especíico para
diagnóstico do tétano.
Os exames laboratoriais são realizados apenas para controle das complicações e respectivas orientações do tratamento. O hemograma é normal, mas pode apresentar discreta
leucocitose ou linfopenia. As transaminases e a ureia sanguíneas podem elevar-se nas formas graves. A gasometria e a dosagem de eletrólitos são importantes quando há insuiciência respiratória. A radiograia do tórax e da coluna vertebral torácica deve ser realizada para
diagnosticar infecções pulmonares e possíveis fraturas de vértebras. Culturas de secreções,
urina e sangue são indicadas nos casos de infecção secundária.
214
Tétano Neonatal
Diagnóstico diferencial
• Septicemia − na sepse do recém-nascido pode haver hipertonia muscular, o estado
geral é grave e cursa com hipertermia ou hipotermia, alterações do sensório e evidências do foco séptico (diarreia e onfalite, por exemplo). O trismo não é frequente,
nem ocorrem os paroxismos espásticos.
• Encefalopatias − podem cursar com hipertonia e o quadro clínico geralmente é evidente logo após o nascimento, havendo alterações do sensório e crises convulsivas.
O trismo não é uma manifestação frequente.
• Distúrbios metabólicos − hipoglicemia, hipocalcemia e alcalose.
• Outros diagnósticos diferenciais − epilepsia, lesão intracraniana por traumatismo
do parto, peritonites, onfalites e meningites.
Tratamento
O recém-nascido deve ser internado em unidade de terapia intensiva (UTI) ou em
enfermaria apropriada, acompanhado por uma equipe médica e de enfermagem experiente
e treinada na assistência dessa enfermidade, o que pode reduzir as complicações e a letalidade. A unidade ou enfermaria deve dispor de isolamento acústico, redução da luminosidade, de ruídos e da temperatura ambiente. A atenção da enfermagem deve ser contínua,
vigilante quanto às emergências respiratórias decorrentes dos espasmos, realizando pronto
atendimento com assistência ventilatória nos casos de dispneia ou apneia.
Os princípios básicos do tratamento do tétano neonatal visam curar o paciente, diminuindo a morbidade e a letalidade causada pela doença. A adoção das medidas terapêuticas
é de responsabilidade médica e o tratamento consiste em:
• sedação do paciente antes de qualquer procedimento (sedativos e miorrelaxantes de
ação central ou periférica – Quadro 1);
• adoção de medidas gerais que incluem manutenção de vias aéreas permeáveis (intubar para facilitar a aspiração de secreções), hidratação, redução de qualquer tipo de
estímulo externo, alimentação por sonda e analgésicos;
• utilização de IGHAT ou, em caso de indisponibilidade, administração de SAT
(Quadro 2).
• antibioticoterapia – os fármacos de escolha são a penicilina G cristalina ou o metronidazol (Quadro 3). Não há evidências suicientes que sustentem a superioridade de
uma droga em relação à outra, embora alguns dados mostrem maior benefício com
o uso de metronidazol.
Quadro 1 – Recomendação para uso de sedativos/miorrelaxantes
Sedativos/miorrelaxantesa
Diazepam
Midazolan (alternativa para o Diazepam)
a
Doses
Via de administração
0,3 a 2mg/kg/dose
Endovenosa
0,15 a 0,20mg/kg/dia
Endovenosa
A posologia deve ser individualizada e a critério médico.
215
Guia de Vigilância em Saúde
Outros sedativos e anticonvulsivantes (curare, hidrato de cloral a 10%, fenobarbital)
poderão ser utilizados a critério médico.
Quadro 2 – Recomendação para neutralização da toxina tetânica e uso profilático
Imunobiológico
Dosagem
Via de administração
250UI
Somente intramuscular
Imunoglobulina
humana antitetânica
(IGHAT)
Soro antitetânico
(SAT)a
Dose profilática
(5.000UI)
Dose terapêutica
(20.000UI)
Intramuscular ou
endovenosa
Observações
Solicitar indicações dos Centros de
Referência para Imunobiologicos
Especias da região ou do estado
Se intramuscular, administrar em
duas massas musculares diferentes
Se endovenoso, diluir em soro
glicosado a 5%, com gotejamento
lento
Administrar anti-histamínico antes do SAT (caso haja opção por esse procedimento). Ainda não há consenso quanto à indicação ou
não da dessensibilização.
a
Quadro 3 – Recomendação para uso de antibióticos (erradicação do C. tetani)
Antibióticoa
Dosagem
Via de administração
Frequência
Duração
Penicilina G
Cristalina
200.000UI/
kg/dia
Endovenosa
4 em 4 horas
7 a 10 dias
7,5mg
Endovenosa
8 em 8 horas
7 a 10 dias
Metronidazol
(alternativa à
Penicilina G
Cristalina)
A posologia deve ser individualizada e a critério médico. Outros antimicrobianos poderão ser necessários em casos de infecção
secundária (onfalites, pneumonia, infecção urinária e sepse).
a
Erradicação do C. tetani (cuidados com o coto umbilical)
Além da antibioticoterapia, o debridamento do foco infeccioso é importante. O
tratamento cirúrgico do foco deve ser precedido do uso da antitoxina tetânica e é de grande
relevância a retirada de corpos estranhos e tecidos desvitalizados. A ferida deve ser limpa
com substâncias oxidantes (água oxigenada) ou antissépticas (álcool a 70%, clorexidina),
permanganato de potássio a 1/5.000 – 1 comprimido diluído em meio litro de água) e
mantida aberta. A indicação de debridamento no coto umbilical deve ser cuidadosamente
avaliada pela equipe médica. Não é necessário proteção individual especial, uma vez que
não se trata de doença contagiosa.
Características epidemiológicas
Com a implementação de uma política de eliminação do tétano neonatal como problema de saúde pública no mundo, sua incidência tem sido reduzida sensivelmente, principalmente nas Américas. A meta estabelecida pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
216
Tétano Neonatal
é de menos de um caso novo por 1.000 nascidos vivos por distrito ou município, em cada
país. A doença continua existindo como problema de saúde pública apenas em países de
menor desenvolvimento econômico e social, principalmente no Continente Africano e no
Sudeste Asiático.
No Brasil, entre 2003 e 2012, ocorreram 85 casos de tétano neonatal, com maior registro nas regiões Norte e Nordeste. Nesse período, veriicou-se uma tendência decrescente no
comportamento da doença, com redução de 88% no número de casos. A taxa de incidência
no país está abaixo do preconizado pela OMS, porém, em alguns municípios, a meta da
OMS ainda não foi alcançada.
Fatores de risco para o tétano neonatal
• Baixas coberturas da vacina antitetânica em mulheres em idade fértil (MIF).
• Partos domiciliares assistidos por parteiras tradicionais ou outros indivíduos sem
capacitação e sem instrumentos de trabalho adequados.
• Oferta inadequada de pré-natal em áreas de difícil acesso.
• Baixa qualificação do pré-natal.
• Alta hospitalar precoce e acompanhamento deficiente do recém-nascido e da
puérpera.
• Deficiente cuidado de higiene com o coto umbilical e higiene com o recém-nascido.
• Baixo nível de escolaridade das mães.
• Baixo nível socioeconômico.
• Baixa qualidade da educação em saúde.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
•
•
•
Conhecer todos os casos suspeitos de tétano neonatal.
Investigar os casos suspeitos.
Mapear as áreas de risco.
Produzir e disseminar informações epidemiológicas.
Analisar dados e adotar medidas de controle pertinentes.
Fortalecer ações preventivas.
Avaliar a efetividade das medidas de prevenção e controle
Definição de caso
Suspeito
Todo recém-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2º e o 28º dias de vida, apresentou diiculdade em mamar, choro constante, independentemente do estado vacinal da mãe, do local e das condições do parto. São também considerados suspeitos todos os óbitos, nessa mesma faixa etária, de crianças que apresentem
essas mesmas características, com diagnóstico indeinido ou ignorado.
217
Guia de Vigilância em Saúde
Confirmado
Todo recém-nascido que nasceu bem, sugou normalmente nas primeiras horas e, entre o 2º e o 28º dias de vida, apresentou diiculdade respiratória, recusou amamentação e
apresentou dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: trismo, contratura dos músculos
da mímica facial, olhos cerrados, pele da fronte pregueada, lábios contraídos, hiperlexão
dos membros superiores junto ao tórax, hiperextensão dos membros inferiores e crises de
contraturas musculares, com inlamação ou não do coto umbilical.
Descartado
Todo caso suspeito que, após a investigação epidemiológica, não preencha os critérios
de conirmação de caso.
Notificação
A notiicação dos casos suspeitos ou conirmados de tétano neonatal deverá ser feita
por proissionais de saúde ou por qualquer pessoa da comunidade à Vigilância Epidemiológica Municipal, que repassará a informação aos órgãos regionais, estaduais e federal responsáveis pela vigilância epidemiológica nessas esferas.
A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Tétano Neonatal.
Investigação
A investigação deve ser feita imediatamente (nas primeiras 72 horas) após a notiicação de um caso suspeito ou conirmado. Não se deve restringir ao âmbito hospitalar: convém buscar informações complementares no domicílio, com familiares, preferencialmente
com a mãe do recém-nascido.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação de Tétano Neonatal,
referentes aos dados gerais, notiicação individual e dados de residência, lembrando que
todos os campos são necessários e importantes para caracterização e análise do caso.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Coletar e anotar na Ficha de Investigação de Tétano Neonatal os dados da história e
as manifestações clínicas do caso. Em geral, deve-se consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar as informações clínicas sobre o paciente.
• Veriicar a história vacinal da mãe e registrar a data da vacinação, caso haja comprovante. Não há necessidade de iniciar o esquema vacinal, e sim dar continuidade ao
iniciado, desde que haja comprovação das doses anteriores.
• Acompanhar a evolução dos casos e as medidas implementadas para a resolução dos
problemas identiicados durante a investigação epidemiológica.
218
Tétano Neonatal
• Identiicar os fatores ou situações de risco que estão associados à ocorrência de
casos, tais como: baixas coberturas vacinais em MIF; ocorrência de partos domiciliares; parteiras tradicionais atuantes sem capacitação; baixas coberturas e a
qualidade do pré-natal; diiculdades de acesso aos serviços de saúde; qualidade do
serviço prestado à população; desconhecimento das formas de prevenir a doença,
por parte da população; buscar informação sobre a resistência da população alvo
às medidas preventivas.
• Identiicar o local onde ocorreu a contaminação do parto ou o tratamento inadequado do coto umbilical. Avaliar de modo geral o serviço prestado à comunidade.
• Frente à identiicação de casos de tétano neonatal, é importante reforçar a investigação dos óbitos neonatais da localidade.
• Avaliar situação da organização dos serviços e do processo de trabalho –
infraestrutura mínima para a atenção materno-infantil; capacitação dos recursos
humanos existentes; funcionamento das salas de vacina e da rede de frio;
oportunidades perdidas de vacinação; atividades extramuros; nível de integração de
trabalho intrassetorial.
• Determinação da extensão de áreas de risco
- Busca ativa − deve ser realizada sistematicamente, principalmente nas áreas consideradas de risco, silenciosas, onde há rumores, onde a notiicação é inconsistente e irregular ou as que não tenham notiicado casos. Atividades de busca ativa
devem incluir revisão de prontuários de hospitais e clínicas, registros de igrejas,
cemitérios e cartórios, conversas com pediatras, ginecologistas, obstetras, enfermeiros, parteiras e líderes comunitários.
Encerramento de caso
Após a coleta e análise de todas as informações necessárias ao esclarecimento do caso,
deinir o diagnóstico inal e atualizar, se necessário, os sistemas de informação (Sinan, Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM – e o Sistema de Informação Hospitalar do
SUS – SIH-SUS). O caso deverá ser encerrado em até 60 dias.
Relatório inal
Enviar relatório detalhado do caso, informando dados clínicos e epidemiológicos da
criança e situação vacinal da mãe, bem como informações sobre o pré-natal.
Medidas de prevenção e controle
Objetivos
Reduzir a ocorrência de casos de tétano neonatal no país.
Pré-natal
A realização do pré-natal é extremamente importante para prevenir o tétano neonatal.
É quando se inicia o estabelecimento de um vínculo entre a usuária e a unidade de saúde,
onde serão realizadas as ações de vacinação (atualização ou início do esquema vacinal),
219
Guia de Vigilância em Saúde
promoção do parto asséptico, da amamentação, do planejamento familiar e dos cuidados
de higiene com o recém-nascido, em especial do coto umbilical. Nesse sentido, é necessário
melhorar a cobertura e a qualidade do pré-natal e da atenção ao parto e puerpério.
Vacinação
A principal forma de prevenir o tétano neonatal é a vacinação de todas as MIF (Quadro 4).
Quadro 4 – Protocolo de imunização de mulheres em idade fértil (MIF)
História de vacinação prévia
contra tétano
MIF
Gestantesa
Não gestantes
Sem nenhuma dose registrada
Iniciar o esquema vacinal com dT o mais
Esquema vacinal com 3 doses,
precocemente possível com 2 doses,
intervalo de 60 dias e, no mínimo,
intervalo de 60 dias e, no mínimo, 30 dias
30 dias
e 1 dose de dTpa
Esquema vacinal incompleto
(registrado)
Se 1 dose, completar com 1 dose de dT e
1 dose de dTpa. Se 2 doses dT, completar
o esquema com dTpa, intervalo de 60
dias e, no mínimo, 30 dias
Completar o esquema vacinal
com dT, intervalo de 60 dias e, no
mínimo, 30 dias
3 doses ou mais registradas
Aplicar 1 dose de dTpa a cada gestação
Não é necessário vacinar
Recomenda-se que todas as gestantes tenham 3 doses de dT ou dT mais dTpa até 20 dias antes da data provável de parto. Mas,
se a gestante chegar tardiamente ao serviço de saúde e não tiver o esquema completo de vacinação para os componentes difteria,
tétano e pertussis acelular, deverão ser asseguradas no mínimo 2 doses, sendo, preferencialmente, a primeira dose com dTpa e, a
segunda, com dT, devendo a 2ª dose ser administrada até 20 dias antes da data provável do parto. O esquema vacinal deverá ser
completado no puerpério ou em qualquer outra oportunidade.
a
Atendimento durante o parto e puerpério
O atendimento higiênico ao parto é medida fundamental na proilaxia do tétano neonatal.
O material utilizado, incluindo instrumentos cortantes, ios e outros, deve ser estéril para o cuidado do cordão umbilical e do coto. Tal medida será alcançada com atendimento médico-hospitalar adequado, ensino de boas práticas de higiene às parteiras e educação em saúde continuada.
Também para o sucesso das medidas, as mães e os responsáveis devem ser orientados em
todas as oportunidades sobre os cuidados com os recém-nascidos e o tratamento higiênico do
coto umbilical com álcool a 70%.
É importante enfatizar que a consulta do puerpério é de extrema importância para orientações e detecção de práticas que predispõem à doença, bem como para a atualização do calendário vacinal, tanto da mãe quanto da criança.
Bibliografia
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220
Tétano Neonatal
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221
CAPÍTULO
Botulismo
Cólera
Doenças Diarreicas Agudas
Febre Tifoide
3
Guia de Vigilância em Saúde
224
Botulismo
BOTULISMO
CID 10: A05.1
Características gerais
Descrição
Doença neuroparalítica grave, não contagiosa, resultante da ação de toxinas produzidas pela bactéria Clostridium botulinum. Apresenta-se nas formas de botulismo alimentar,
botulismo por ferimentos e botulismo intestinal e caracteriza-se por manifestações neurológicas e/ou gastrointestinais.
Agente etiológico
O C. botulinum é um bacilo gram-positivo, anaeróbio e esporulado. Em sua forma
vegetativa, pode produzir pré-toxina botulínica.
São conhecidas 8 tipos de toxinas botulínica: A, B, C1, C2, D, E, F e G. Os que causam
doença no homem são: A, B, E e F, sendo os mais frequentes o A e o B.
As condições ideais para que a bactéria assuma a forma vegetativa, produtora de toxina, são: anaerobiose, pH alcalino ou próximo do neutro (4,8 a 8,5), atividade de água de
0,95 a 0,97 e temperatura ótima de 37°C. Os tipos A e B se desenvolvem em temperaturas
próximas das encontradas no solo (acima de 25 até 40°C), enquanto o tipo E é capaz de
proliferação a partir de 3°C (considerada psicróila moderada).
Reservatório
Os esporos do C. botulinum são amplamente distribuídos na natureza, em solos e sedimentos de lagos e mares. São identiicados em produtos agrícolas, como legumes, vegetais
e mel, e em intestinos de mamíferos, peixes e vísceras de crustáceos.
Modo de transmissão
Botulismo alimentar
Ocorre por ingestão de toxinas presentes em alimentos previamente contaminados,
que foram produzidos ou conservados de maneira inadequada.
Os alimentos mais comumente envolvidos são:
• conservas vegetais, principalmente as artesanais (palmito, picles, pequi);
• produtos cárneos cozidos, curados e defumados de forma artesanal (salsicha, presunto, carne frita conservada em gordura – “carne de lata”);
• pescados defumados, salgados e fermentados;
• queijos e pasta de queijos;
• raramente, alimentos enlatados industrializados.
225
Guia de Vigilância em Saúde
Botulismo por ferimentos
É uma das formas mais raras de botulismo. Ocasionado pela contaminação de ferimentos com C. botulinum, que, em condições de anaerobiose, assume a forma vegetativa e
produz toxina in vivo.
As principais portas de entrada para os esporos são úlceras crônicas com tecido necrótico, issuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas, infecções dentárias ou, ainda, aqueles produzidos por agulhas em usuários de drogas
injetáveis e lesões nasais ou sinusais em usuários de drogas inalatórias. Embora raros, são
descritos casos de botulismo acidental associado ao uso terapêutico ou estético da toxina
botulínica e à manipulação de material contaminado em laboratório (transmissão pela via
inalatória ou contato com a conjuntiva).
Botulismo intestinal
Resulta da ingestão de esporos presentes no alimento, seguida da ixação e multiplicação do
agente no ambiente intestinal, onde ocorre a produção e absorção de toxina. A ausência da microbiota de proteção permite a germinação de esporos e a produção de toxina na luz intestinal.
Período de incubação
Botulismo alimentar
Pode variar de duas horas a 10 dias, com média de 12 a 36 horas. Quanto maior a concentração de toxina no alimento ingerido, menor o período de incubação.
Botulismo por ferimento
Pode variar de 4 a 21 dias, com média de 7 dias.
Botulismo intestinal
O período não é conhecido devido à impossibilidade de determinar o momento da
ingestão de esporos.
Períodos de incubação curtos sugerem maior gravidade e maior risco de ocorrência
do óbito.
Período de transmissibilidade
Não há transmissão interpessoal.
Suscetibilidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade é geral.
Botulismo alimentar
Toda pessoa está vulnerável, devido à ampla distribuição do agente etiológico na natureza.
Botulismo por ferimentos
Pessoas que, por algum motivo, apresentam issuras, esmagamento de membros, ferimentos em áreas profundas mal vascularizadas, ou, ainda, ferimentos produzidos por
226
Botulismo
agulhas em usuários de drogas injetáveis e lesões nasais ou sinusais em usuários de drogas
inalatórias são mais vulneráveis.
Botulismo intestinal
Em decorrência da ausência de microbiota de proteção intestinal, as crianças com idade entre 3 e 26 semanas são mais vulneráveis, bem como adultos que passaram por cirurgias
intestinais, que apresentam acloridria gástrica, doença de Crohn e/ou uso de antibióticos
por tempo prolongado, que também levam à alteração da microbiota intestinal.
Manifestações clínicas
Botulismo alimentar
A doença se caracteriza por instalação súbita e progressiva.
Os sinais e sintomas iniciais podem ser gastrointestinais e/ou neurológicos.
As manifestações gastrointestinais mais comuns são náuseas, vômitos, diarreia e dor
abdominal, e podem anteceder ou coincidir com os sintomas neurológicos.
Os primeiros sintomas neurológicos podem ser inespecíicos, tais como cefaleia,
vertigem e tontura. Os principais sinais e sintomas neurológicos são: visão turva, ptose
palpebral, diplopia, disfagia, disartria e boca seca, evoluindo para paralisia lácida motora
descendente, associada a comprometimento autonômico disseminado. As manifestações
começam no território dos nervos cranianos e evoluem no sentido descendente. Essa particularidade distingue o botulismo da síndrome de Guillain-Barré, que é uma paralisia lácida aguda ascendente.
Com a evolução da doença, a fraqueza muscular pode se propagar de forma descendente para os músculos do tronco e membros, o que pode ocasionar dispneia, insuiciência respiratória e tetraplegia lácida. A fraqueza muscular nos membros é tipicamente
simétrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores. Uma característica
importante no quadro clínico do botulismo é a preservação da consciência. Na maioria dos
casos, também não há comprometimento da sensibilidade, o que auxilia no diagnóstico
diferencial com outras doenças neurológicas.
O botulismo pode apresentar progressão por uma a duas semanas e estabilizar-se por
mais duas a 3 semanas, antes de iniciar a fase de recuperação, com duração variável, que
depende da formação de novas sinapses e restauração da função. Nas formas mais graves,
o período de recuperação pode durar de 6 meses a 1 ano, embora os maiores progressos
ocorram nos primeiros 3 meses após o início dos sintomas.
Botulismo por ferimentos
O quadro clínico é semelhante ao do botulismo alimentar; entretanto, os sinais e sintomas gastrointestinais não são esperados. Pode ocorrer febre decorrente de contaminação
secundária do ferimento. O botulismo por ferimento deve ser lembrado nas situações em
que não se identiica uma fonte alimentar, especialmente em casos isolados da doença. Ferimentos ou cicatrizes nem sempre são encontrados e focos ocultos, como em mucosa nasal,
227
Guia de Vigilância em Saúde
seios da face e pequenos abscessos em locais de injeção, devem ser investigados, especialmente em usuários de drogas.
Botulismo intestinal
Nas crianças, o aspecto clínico do botulismo intestinal varia de quadros com constipação leve à síndrome de morte súbita. A doença manifesta-se, inicialmente, por constipação e irritabilidade, seguidas de sintomas neurológicos caracterizados por diiculdade
de controle dos movimentos da cabeça, sucção fraca, disfagia, choro fraco, hipoatividade e paralisias bilaterais descendentes, que podem progredir para comprometimento
respiratório. Casos leves, caracterizados apenas por diiculdade em deglutir e fraqueza
muscular discreta têm sido descritos. Em adultos, suspeita-se de botulismo intestinal na
ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
Tem duração de duas a 6 semanas, com instalação progressiva dos sintomas por uma
a duas semanas, seguida de recuperação em 3 a 4 semanas.
Complicações
Desidratação e pneumonia por aspiração podem ocorrer precocemente, antes mesmo
da suspeita de botulismo ou do primeiro atendimento no serviço de saúde. A longa permanência sob assistência ventilatória e os procedimentos invasivos são considerados importantes fatores de risco para as infecções respiratórias, que podem ocorrer em qualquer
momento da hospitalização.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
Anamnese
Para a investigação das doenças neurológicas que se manifestam por fraqueza muscular descendente, faz-se necessário realizar anamnese cuidadosa, buscando identiicar fatores de risco especíicos para botulismo. Deve-se avaliar o início e a progressão dos principais sinais e sintomas neurológicos apresentados.
Na suspeita de botulismo alimentar, também devem ser investigados:
• alimentos ingeridos nos últimos 3 dias e, quando possível, até 10 dias;
• tempo decorrido entre a ingestão e o aparecimento da doença;
• existência de outros casos e fonte comum de ingestão de alimentos;
• outros fatores de risco como ferimentos, imunização e infecções virais recentes,
picada de insetos, viagens, exposição a agentes tóxicos, medicamentos e uso de
drogas endovenosas;
• outras pessoas com sinais e sintomas semelhantes.
228
Botulismo
Exame físico geral
De forma geral, prevalecem os sinais e sintomas neurológicos, sendo estes os primeiros e mais importantes achados ao se examinar o paciente.
Sinais de desidratação, distensão abdominal e dispneia podem estar presentes.
Não há febre, a menos que haja uma complicação infecciosa. No botulismo por ferimento, pode ocorrer febre secundária à infecção da ferida por outras bactérias.
A frequência cardíaca é normal ou baixa, se não houver hipotensão (presente nas formas graves, com disfunção autonômica).
Exame neurológico
• Avaliar – nível de consciência; deicit de força muscular nos membros e comprometimento da musculatura ocular, facial e bulbar.
• Veriicar – movimentos da língua e do palato; movimentos da face; relexos profundos (aquileu, patelar, bicipital, tricipital, estilo-radial); sensibilidade; comprometimento do sistema nervoso autônomo; acuidade visual e preservação da audição.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial é baseado na análise de amostras clínicas e bromatológicas
(casos de botulismo alimentar) para identiicação da toxina ou isolamento da bactéria.
Mais informações podem ser encontradas no Manual Integrado de Vigilância Epidemiológica de Botulismo.
Diagnóstico eletrofisiológico
A eletroneuromiograia permite identiicar se a lesão no sistema nervoso periférico
localiza-se na raiz, nos plexos, no nervo, no músculo ou na junção neuromuscular. Dessa
forma, esse exame é de grande valor no diagnóstico de botulismo ao demonstrar o comprometimento da junção neuromuscular, mais especiicamente da membrana pré-sináptica,
causada pela toxina botulínica. Além disso, o exame auxilia no diagnóstico diferencial com
outras doenças com quadros clínicos semelhantes.
Diagnóstico diferencial
Existem muitas doenças neurológicas que podem se manifestar com fraqueza muscular súbita e paralisia lácida aguda. O Quadro 1 mostra os principais critérios utilizados para
diferenciá-las do botulismo.
Além dessas, existem outras doenças menos comuns que também devem ser consideradas no diagnóstico diferencial: doença de Lyme, neuropatia ditérica, neuropatias
tóxicas alimentares, neuropatia por metais pesados e agentes industriais e outros quadros
neurológicos e/ou psiquiátricos – meningoencefalites, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, transtornos conversivos (histeria), hipopotassemia, intoxicação por atropina, beladona, metanol, monóxido de carbono, fenotiazínicos e envenenamento por curare.
229
Guia de Vigilância em Saúde
Por ser uma doença do sistema nervoso periférico, o botulismo não está associado a sinais
de envolvimento do sistema nervoso central. A presença das manifestações abaixo relacionadas,
em indivíduo previamente normal, é argumento contra a possibilidade dessa doença:
• movimentos involuntários;
• diminuição do nível de consciência;
• ataxia;
• crises epilépticas (convulsões);
• espasticidade, hiperrelexia profunda, presença de clônus ou sinal de Babinski e sinais de liberação piramidal nos membros acometidos por fraqueza;
• assimetria signiicativa da força muscular;
• deicit sensitivo.
Quadro 1 – Diagnóstico diferencial de botulismo
Condição
Botulismo
Fraqueza muscular
Presente, simétrica e
descendente
Envolve a face
Síndrome de
Guillain-Barré
Síndrome de
Muller-Fisher
(variante da
Síndrome de
Guillain-Barré)
Miastenia
gravis
Sensibilidade
Alterações discretas
(parestesias)
Não há deficit
Características do líquor
Normal ou com leve
hiperproteinorraquia
sensitivo
Hipoestesia em bota
e luva
Dissociação proteíno-citológica
Ascendente e simétrica
O envolvimento da face
é menos comum que no
botulismo
Deficit de
sensibilidade
profunda
Celularidade normal ou
discretamente elevada (≤50
cels/mm3)
Parestesias
Na 1a semana, pode ser normal
Parestesias ou
diminuição da
sensibilidade da face
e da língua
Hiperproteinorraquia
Celularidade normal ou
discretamente elevada (≤50
cels/mm3)
Normal
Normal
Hiperproteinúria
Fraqueza simétrica da face
Diplegia facial, ptose
palpebral, dificuldade de
mastigação e de deglutição
Não há comprometimento de
membros
Flutuante envolvimento
ocular (ptose palpebral e
diplopia) é frequente
Fonte: Brasil (2006).
Tratamento
O êxito da terapêutica do botulismo está diretamente relacionado à precocidade com
que é iniciada e às condições do local onde será realizada.
O tratamento deve ser realizado em unidade hospitalar que disponha de unidade de
terapia intensiva (UTI). Observa-se signiicativa redução da letalidade quando o paciente é
tratado nessas unidades.
Basicamente, o tratamento da doença se apoia em dois conjuntos de ações: tratamento
de suporte e tratamento especíico.
230
Botulismo
Tratamento de suporte
As medidas gerais de suporte e monitorização cardiorrespiratória são as condutas mais
importantes no tratamento do botulismo. A disfagia, regurgitação nasal, comprometimento
dos movimentos da língua, palato e, principalmente, da musculatura respiratória são sinais
indicativos de gravidade e exigem atenção redobrada e ação imediata para evitar broncoaspiração e insuiciência respiratória. Nesses casos, a assistência ventilatória é essencial para
evitar o óbito, podendo ser necessária por 4 (toxina tipo B) a 8 semanas (toxina tipo A) ou
mais, se houver complicações. O tratamento de suporte baseia-se fundamentalmente nos
seguintes procedimentos:
• assistência ventilatória pode ser necessária para cerca de 30 a 50% dos casos. Para
se indicar a intubação traqueal num paciente com botulismo, não é necessário esperar que a PCO2 esteja elevada ou que a saturação de O2 diminua, pois a espera de
tais sinais pode representar maior risco de instalação da insuiciência respiratória.
Os critérios para indicação de intubação são essencialmente clínicos. Para indicála, pode-se basear em cuidadosa avaliação da capacidade do paciente em garantir
a permeabilidade das vias aéreas superiores. As paralisias podem causar asixia e
obstruções respiratórias altas (observar a mobilidade da língua e do palato, disfonia
e disfagia); capacidade vital (aferida por espirômetro): em geral, a intubação é indicada quando a capacidade vital é menor que 12 mL/kg;
• traqueostomia: nem sempre é necessária, devendo ter sua indicação avaliada caso a caso;
• lavagens gástricas, enemas e laxantes podem ser úteis nos casos de botulismo alimentar, com o objetivo de eliminar a toxina do aparelho digestivo, exceto naqueles
em que houver íleo paralítico;
• hidratação parenteral e reposição de eletrólitos, além de alimentação, por meio de
sondas, devem ser mantidas até que a capacidade de deglutição seja recuperada.
Os antimicrobianos aminoglicosídeos e tetraciclinas podem piorar a evolução do
botulismo, especialmente em crianças, devido à redução da entrada de cálcio no
neurônio, potencializando o bloqueio neuromuscular.
Tratamento específico
Visa eliminar a toxina circulante e sua fonte de produção, pelo uso do soro antibotulínico (SAB) e de antibióticos. Antes de iniciar o tratamento especíico, todas as amostras
clínicas para exames diagnósticos devem ser coletadas.
O SAB atua contra a toxina circulante, que ainda não se ixou no sistema nervoso. Por
isso, recomenda-se que o tratamento com SAB seja realizado o mais precocemente possível
(até 7 dias); caso contrário, poderá não mais ser eicaz. Apresenta-se em forma de soro heterólogo, equino, geralmente em apresentação bivalente (contra os tipos A e B) ou trivalente
(tipos A, B e E).
A dose é uma ampola de antitoxina botulínica bi ou trivalente por via intravenosa, diluída
em solução isiológica a 0,9%, na proporção de 1:10, para infundir em aproximadamente 1 hora.
231
Guia de Vigilância em Saúde
A solicitação do SAB para as unidades de tratamento deve ser feita pelo médico que
diagnosticou o caso ou pela equipe de vigilância epidemiológica, sempre que for acionada
inicialmente. A liberação do soro estará condicionada ao preenchimento da Ficha de Investigação de Botulismo do caso suspeito, prescrição médica e relatório sucinto do quadro clínico.
A indicação da antitoxina deve ser criteriosa, pois não é isenta de riscos, uma vez que
de 9 a 20% das pessoas tratadas podem apresentar reações de hipersensibilidade. Nos casos
de botulismo por ferimento, recomenda-se o uso de penicilina cristalina na dose de 10 a 20
milhões UI/dia, para adultos, e 300.000 UI/kg/dia, para crianças, em doses fracionadas de 4
em 4 horas, via intravenosa, por 7 a 10 dias. O metronidazol também pode ser utilizado na
dose de 2g/dia, para adultos, e 15mg/kg/dia, para crianças, via intravenosa, de 6 em 6 horas.
O debridamento cirúrgico deve ser realizado nos casos de botulismo por ferimento,
preferencialmente após o uso do SAB, mesmo quando a ferida tem bom aspecto.
No botulismo intestinal, em menores de 1 ano de idade, acredita-se que a lise de bactérias
na luz intestinal, provocada pelo antibiótico, pode piorar a evolução da doença por aumento dos
níveis de toxina circulante. Em adultos, esse efeito não tem sido descrito, mas deve ser considerado quando a porta de entrada para a doença for o trato digestivo. O SAB e a antibioticoterapia
não estão indicados para crianças menores de 1 ano de idade com botulismo intestinal. No
botulismo alimentar, a indicação de antibióticos ainda não está bem estabelecida.
Prognóstico
O tratamento de suporte adequado pode resultar em completa recuperação. A letalidade
do botulismo diminui de forma considerável quando a assistência médica aos pacientes é prestada em unidades de terapia intensiva (UTI). Mortes precoces geralmente resultam de falha em
reconhecer a gravidade da doença e retardo em iniciar o tratamento. Quando ocorrem após
a segunda semana, resultam de complicações, geralmente associadas à ventilação prolongada.
Características epidemiológicas
A distribuição do botulismo é mundial, com casos esporádicos ou surtos familiares,
em geral relacionados à produção e à conservação de alimentos de maneira inadequada.
No Brasil, a notiicação de surtos e casos isolados passou a ser feita de forma sistemática a partir de 1999 e até hoje, na maioria dos casos investigados, a toxina identiicada foi a
do tipo A e os alimentos mais envolvidos foram conservas caseiras de carne suína (carne de
lata), palmito (caseiro ou ndustrializado), patê (caseiro ou industrializado), tortas salgadas
comerciais e tofu caseiro.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Detectar precocemente os casos, visando promover a assistência adequada e reduzir
a morbidade e letalidade da doença.
232
Botulismo
• Caracterizar o surto segundo distribuição de pessoa, tempo e lugar.
• Identiicar a fonte de contaminação e o modo de transmissão.
• Propor medidas de prevenção e controle, em tempo oportuno, para impedir a ocorrência de novos casos.
• Avaliar as medidas de controle implantadas.
Definição de caso
Suspeito
Caso suspeito de botulismo alimentar e botulismo por ferimentos
Indivíduo que apresente paralisia lácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou dispneia.
A exposição a alimentos potencialmente suspeitos da presença da toxina botulínica
nos últimos 10 dias ou história de ferimentos nos últimos 21 dias reforça a suspeita.
Caso suspeito de botulismo intestinal
• Criança menor de 1 ano com paralisia lácida aguda de evolução insidiosa e progressiva, que apresente um ou mais dos seguintes sintomas: constipação, sucção fraca,
disfagia, choro fraco, diiculdade de controle dos movimentos da cabeça.
• Adulto que apresente paralisia lácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência, caracterizada por um ou mais dos seguintes sinais
e sintomas: visão turva, diplopia, ptose palpebral, boca seca, disartria, disfagia ou
dispneia, na ausência de fontes prováveis de toxina botulínica, como: alimentos contaminados, ferimentos ou uso de drogas.
A exposição a alimentos com risco para presença de esporo de C. botulinum (por
exemplo, mel, xaropes de milho) reforça a suspeita em menores de 1 ano.
Confirmado
Critério laboratorial
• Caso suspeito no qual foi detectada toxina botulínica em amostra clínica e/ou no
alimento efetivamente consumido.
• Caso suspeito de botulismo intestinal ou por ferimento no qual foi isolado o C. botulinum, produtor de toxinas, em amostras de fezes ou material obtido do ferimento.
Critério clínico-epidemiológico
Caso suspeito com vínculo epidemiológico com o caso conirmado e/ou história de
consumo de alimento com risco para a presença da toxina botulínica, 10 dias antes dos
233
Guia de Vigilância em Saúde
sinais e sintomas, e/ou eletroneuromiograia compatível com botulismo e/ou ferimento em
condições de anaerobiose, nos últimos 21 dias.
Óbito
Indivíduo que foi a óbito com quadro clínico compatível com botulismo, com conirmação clínico-epidemiológica e/ou clínico-laboratorial.
Notificação
Devido à gravidade da doença e à possibilidade de ocorrência de outros casos resultantes da ingestão da mesma fonte de alimentos contaminados, um caso é considerado surto
e emergência de saúde pública. Todo caso suspeito de botulismo exige notiicação à vigilância epidemiológica local e, posteriormente, a notiicação deve ser registrada no Sistema
de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan) por meio do preenchimento da Ficha de
Investigação do Botulismo.
Investigação
Todo caso suspeito de botulismo deve ser investigado imediatamente, visando impedir
a ocorrência de novos casos.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigação do Botulismo relativos a dados
gerais, notiicação individual e residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Anotar os dados da história e manifestações clínicas.
- Caracterizar clinicamente o caso.
- Veriicar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico
(amostras clínicas e bromatológicas).
- Determinar as prováveis fontes de infecção.
- Acompanhar a evolução clínica dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especíicos.
• Para identiicação e determinação da extensão da área de ocorrência de casos
- Realizar busca ativa de casos, sobretudo de sintomatologia leve, entre aqueles que
consumiram os mesmos alimentos que os casos suspeitos, nas unidades de saúde
que atendem à população circunvizinha à residência dos casos e nos hospitais
com UTI.
- Quando a fonte da contaminação for um alimento de larga distribuição, seja de
origem industrial ou artesanal, toda a área de distribuição do alimento suspeito
deverá ser rastreada no intuito de se buscar novos casos suspeitos e interromper
o consumo do alimento envolvido.
234
Botulismo
Encerramento de caso
O caso de botulismo deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias, de acordo com
os critérios de deinição de caso.
Medidas de prevenção e controle
Orientar as medidas de prevenção e controle, de acordo com o modo de transmissão
e resultados da investigação do caso. Nos casos de transmissão alimentar, deve-se eliminar
a permanência da fonte através da interrupção do consumo, distribuição e comercialização
dos alimentos suspeitos.
Apesar de a toxina botulínica ser letal e apenas uma pequena quantidade causar doença, as toxinas são termolábeis e podem ser destruídas se aquecidas a 80°C por, no mínimo,
10 minutos.
Para a prevenção da produção de toxina botulínica pelo C. botulinum, é importante
que haja:
• prevenção de germinação de esporos;
• processamento térmico adequado de alimentos enlatados e outros processos, como
salga e secagem, fermentação ou acidiicação;
• boas práticas de higiene.
Imunização
A administração do toxoide botulínico polivalente é recomendada apenas a pessoas
com atividade associada à manipulação do microrganismo.
Ações de educação em saúde
Orientar a população sobre o preparo, conservação e consumo adequado dos alimentos associados a risco de adoecimento.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado de vigilância epidemiológica do botulismo. Brasília, 2006.
235
Cólera
CÓLERA
CID 10: A00
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa intestinal aguda, causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, de
transmissão predominantemente hídrica. As manifestações clínicas ocorrem de formas variadas, desde infecções inaparentes ou assintomáticas até casos graves com diarreia profusa.
Os quadros leves e as infecções assintomáticas são mais frequentes do que as formas graves.
Sinonímia
Cólera morbo, cólera asiática.
Agente etiológico
O V. cholerae do sorogrupo O1, biotipo clássico, ou El Tor (sorotipos Inaba, Ogawa
ou Hikogima), e o V. cholerae O139, também conhecido como Bengal. É um bacilo gramnegativo, com lagelo polar, aeróbio ou anaeróbio facultativo, produtor de enterotoxina.
O biotipo El Tor é menos patogênico que o biotipo clássico e causa, com mais frequência, infecções assintomáticas e leves. A relação entre o número de doentes e o de portadores
com o biotipo clássico é de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relação é de 1:20 a 1:100.
Reservatório
O homem é um dos reservatórios naturais. No entanto, o V. cholerae O1 também pode
ser isolado de ambientes aquáticos, principalmente associados a estuários, indicando que
animais marinhos, como moluscos e crustáceos, podem ser reservatórios naturais. Em países como os Estados Unidos, Itália e Austrália, alguns surtos foram relacionados ao consumo de frutos do mar crus ou mal cozidos. O biotipo El Tor persiste na água do mar por
cerca de 60 dias, o que aumenta sua probabilidade de manter a transmissão e circulação.
Modo de transmissão
O V. cholerae é eliminado pelas fezes ou vômitos de pessoas infectadas, sintomáticas ou
não e pode ser transmitido das maneiras a seguir.
• Transmissão direta – maneira mais frequente e de maior incidência nos surtos.
Ocorre, principalmente, pela ingestão de água ou alimentos contaminados.
• Transmissão indireta – ocorre pela contaminação pessoa a pessoa, devido, principalmente, à elevada existência de assintomáticos (portadores sadios).
Período de incubação
Varia de algumas horas a cinco dias. Na maioria dos casos, esse período é de 2 a 3 dias.
237
Guia de Vigilância em Saúde
Período de transmissibilidade
Perdura enquanto houver eliminação do vibrião nas fezes, o que ocorre, na maioria
dos casos, até poucos dias após a cura. Para ins de vigilância, o período aceito como padrão
é de 20 dias.
Algumas pessoas tornam-se portadores crônicos, eliminando o V. cholerae de forma
intermitente por meses e até anos.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é variável e aumenta na presença de fatores que diminuem a acidez
gástrica (acloridria, gastrectomia, alcalinizantes e outros).
A infecção produz elevação de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado,
em torno de 6 meses. Repetidas infecções tendem a incrementar produção de IgA secretora
nos indivíduos, gerando constantes estímulos à resposta imunológica, o que leva à imunidade de longa duração. Esse mecanismo pode explicar a resistência demonstrada pelos
adultos em áreas endêmicas.
Manifestações clínicas
Pode haver desde infecções inaparentes até diarreia profusa e grave. Além da diarreia,
podem surgir vômitos, dor abdominal e, nas formas severas, cãibras, desidratação e choque.
Febre não é uma manifestação comum. Nos casos graves mais típicos (menos de 10% do
total), o início é súbito, com diarreia aquosa, abundante e incoercível, com inúmeras dejeções diárias. A diarreia e os vômitos, nesses casos, determinam uma extraordinária perda
de líquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora.
Complicações
São decorrentes da depleção hidrossalina imposta pela diarreia e pelos vômitos e mais
frequentes em idosos, diabéticos ou pessoas com doença cardíaca prévia.
A desidratação não corrigida levará à deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidroeletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequência, sobrevêm choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulsão e coma em crianças).
A acloridria gástrica se agrava no quadro clínico da doença.
O aborto é comum no 3º trimestre de gestação, em casos de choque hipovolêmico. As
complicações podem ser evitadas, com adequada hidratação precoce.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O V. cholerae pode ser isolado, a partir da cultura de fezes ou vômito de doentes ou portadores assintomáticos. O diagnóstico laboratorial da cólera só deve ser utilizado para investiga-
238
Cólera
ção de todos os casos suspeitos quando a área for considerada livre de circulação do agente. Em
outra situação, deverá ser utilizado em conjunto com o critério clínico-epidemiológico.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as demais diarreias agudas de outras etiologias que podem evoluir com síndrome coleriforme, por exemplo, as causadas por E. coli
enterotoxigênica.
• Síndromes disenteriformes causadas por amebas e bactérias, enterite por víbrios não
aglutináveis, febre tifoide e forma álgica da malária maligna ou tropical.
• Diarreia por bactérias – E. coli, Shigella, Salmonella não Typhi, Campylobacter, Yersinia e outras
• Diarreia por vírus – rotavírus, adenovírus entéricos.
• Diarreia por protozoários – Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Criptosporidium.
• Diarreia por helmintos – Strongyloides stercoralis e Schistossoma mansoni, na
forma toxêmica.
• Diarreia em pacientes com aids.
• Outras doenças de transmissão hídrica-alimentar – principalmente por S. aureus, C.
botulinum e B. cereus.
Tratamento
O tratamento fundamenta-se na reposição rápida e completa da água e dos sais perdidos
pela diarreia e vômitos. Os líquidos deverão ser administrados por via oral ou parenteral,
conforme o estado do paciente.
• Formas leves e moderadas – hidratação oral, com soro de reidratação oral (SRO).
• Formas graves – hidratação venosa + antibioticoterapia (Quadro 1), cujo objetivo é
reduzir a disseminação da doença e desidratação.
Quadro 1 – Recomendações para antibioticoterapia e posologia
Antibiótico
Criança
Adulto
Gestante
12,5mg/kga
–
500mga
Azitromicina
(dose única)
20mg/kga
1,0g
1,0ga
Ciprofloxacino
(dose única)
20mg/kga
1,0g
–
2 a 4mg/kga
300mga
–
Eritromicina
(6 em 6 horas por 3 dias)
Doxiciclina
(dose única)
a
Primeira opção de tratamento para cada grupo.
A observação dos sinais e sintomas é fundamental, no decorrer da diarreia de qualquer
etiologia, para identiicar o grau de desidratação do paciente e decidir o plano de reposição.
239
Guia de Vigilância em Saúde
O paciente que inicia o tratamento com reposição venosa, devido à gravidade da desidratação, ao passar para hidratação oral, deve icar sob constante avaliação clínica, considerando,
inclusive, a possibilidade de seu retorno à reidratação endovenosa (Quadro 2).
Quadro 2 – Sinais e sintomas para avaliar o grau de desidratação do paciente com
idade menor de 5 anos
Observe
Irritado, intranquilo
Comatoso, hipotônico
Fundos
Muito fundos
Ausentes
Ausentes
Bebe normal, sem sede
Sedento, bebe rápido e
avidamente
Bebe mal ou não é capaz de
beber
Sinal de prega
Desaparece rapidamente
Desaparece lentamente
Pulso
Cheio
Rápido, fraco
Desaparece muito lentamente
(mais de 2 segundos)
Sem sinais de
desidratação
Se apresentar dois ou mais
sinais: DESIDRATAÇÃO
Se apresentar dois ou
mais sinais, incluindo pelo
menos um dos destacados:
DESIDRATAÇÃO GRAVE
Use Plano “B”
Use Plano “C”
(pese o paciente)
(pese o paciente)
Estado geral
Bem alerta
Olhos
Normais
Lágrimas
Presentes
Sede
Explore
Muito fraco ou ausente
Decida
Trate
Use Plano “A”
Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratação.
O tratamento é domiciliar:
• Oferecer ou ingerir mais líquidos que o habitual para prevenir a desidratação
(Quadro 3).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domicílio, ele deve tomar líquidos
caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou solução de reidratação
oral (SRO) após cada evacuação diarreica; e não se deve utilizar refrigerantes nem
adoçar o chá ou suco.
• Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentação habitual para as crianças e adultos.
• Se o paciente não melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, levá-lo imediatamente ao serviço
de saúde:
- piora da diarreia;
- vômitos repetidos;
- muita sede;
240
Cólera
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuição da diurese.
• Orientar o paciente ou acompanhante para:
- reconhecer os sinais de desidratação;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos,
tratamento da água, higienização dos alimentos).
• Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- até 6 meses de idade – 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade – 20mg/dia.
Quadro 3 – Quantidade de líquidos que deve ser administrada/ingerida após cada
evacuação diarreica, de acordo com a faixa etária
Idade
Volume
Menores de 1 ano
50-100mL
De 1 a 10 anos
100-200mL
Maiores de 10 anos
Quantidade que o paciente aceitar
Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratação buscando a reidratação por via oral na unidade de saúde, onde deverão permanecer até a reidratacão completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir líquidos, devem ser
tratados com SRO.
• Administrar SRO:
- a quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente;
- a SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais e
sintomas de desidratação;
- apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no período de 4 a 6 horas.
• Durante a reidratação, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado após o período de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).
- Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o Plano C.
• Durante a permanência do paciente ou acompanhante no serviço de saúde, eles devem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratação;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentação habitual; e
241
Guia de Vigilância em Saúde
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos,
tratamento da água, higienização dos alimentos).
Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratação grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratação grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial iliforme ou ausente, hipotensão arterial, depressão do
sensório), a sua reidratação deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etárias: fase rápida e fase de manutenção e reposição (Quadro 4).
Quadro 4 – Esquemas de reidratação para pacientes com desidratação grave, de
acordo com a faixa etária
Fase rápida – menores de 5 anos (fase de expansão)
Solução
Volume
Tempo de administração
Iniciar com 20mL/kg de peso
Repetir essa quantidade até que a criança esteja hidratada, reavaliando os sinais clínicos após cada fase de
expansão administrada
Soro fisiológico a 0,9%
30 minutos
Para recém-nascidos e cardiopatas graves, começar
com 10mL/kg de peso
Fase rápida – maiores de 5 anos (fase de expansão)
Solução
Volume total
Tempo de administração
1º Soro fisiológico 0,9%
30mL/kg
30 minutos
70mL/kg
2 horas e 30 minutos
2º Ringer-lactato
ou
solução polieletrolítica
Fase de manutenção e reposição para todas as faixas etárias
Solução
Volume em 24 horas
Soro glicosado a 5% + soro fisiológico
a 0,9% na proporção de 4:1 (manutenção)
Peso até 10kg
100mL/kg
Peso de 10 a 20kg
1.000mL + 50mL/kg de peso que exceder
10kg
+
Peso acima de 20kg
1.500mL + 20mL/kg de peso que exceder
20kg
Soro glicosado a 5% + soro fisiológico
a 0,9% na proporção de 1:1 (reposição)
Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do paciente
+
KCl a 10%
2mL para cada 100mL de solução da fase de manutenção
Avaliar o paciente continuamente, pois, se não houver melhora da desidratação, devese aumentar a velocidade de infusão.
242
Cólera
• Quando o paciente conseguir ingerir líquidos, geralmente duas a 3 horas após o
início da reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo
a reidratação endovenosa.
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suiciente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
• Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
• Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de saúde até que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratação por via oral.
Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou
outras patologias associadas à diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratação do paciente, utilizando-se o Quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidratá-lo de acordo com os planos A, B ou C. Após a reidratação, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianças
O tratamento em crianças deve ser feito com ciproloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com duração de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a cetriaxona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação habitual
da criança caso o tratamento seja realizado no domicílio. O paciente deverá ser reavaliado
após 2 dias. Caso seja mantida presença de sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento, encaminhar para internação hospitalar.
Crianças com quadro de desnutrição devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de saúde, devendo-se iniciar hidratação e antibioticoterapia de forma
imediata, até a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciproloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação habitual caso o tratamento seja realizado no domicílio. Após 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um proissional de saúde.
243
Guia de Vigilância em Saúde
Se mantiver presença de sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento:
• se o paciente estiver com condições gerais boas, deve-se iniciar o tratamento com
cetriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
• se o paciente estiver com condições gerais comprometidas, deverá ser encaminhado
para internação hospitalar.
Início da diarreia
• Paciente com diarreia há mais de 14 dias de evolução deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
• Se for criança menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratação, reidratá-la
e em seguida encaminhá-la à unidade hospitalar.
• Quando não houver condições de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsável e/ou acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação
habitual no domicílio.
• Se o paciente não estiver com sinais de desidratação e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta médica para investigação e tratamento.
Desnutrição grave
• Em caso de desidratação, iniciar a reidratação e encaminhar o paciente para o
serviço de saúde.
• Entregar ao paciente ou responsável envelopes de SRO em quantidade suiciente e
recomendar que continue a hidratação até a chegada ao serviço de saúde.
• Para o diagnóstico de desnutrição grave em criança, utilizar a Caderneta de Saúde
da Criança do Ministério da Saúde.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possíveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária.
Observações quanto ao uso de medicamentos em pacientes
com diarreia
• Antibióticos – devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de cólera grave. Em outras
condições os antibióticos são ineicazes e não devem ser prescritos.
• Antiparasitários – devem ser usados somente para:
- amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp. fracassar, ou em
casos nos quais se identiiquem nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica
englobando hemácias;
- giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identiicados cistos
ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.
• Os antidiarreicos e antieméticos não devem ser usados.
244
Cólera
Características epidemiológicas
A deiciência do sistema de abastecimento de água tratada, a falta de saneamento básico, o destino inadequado dos dejetos, a alta densidade populacional, as carências habitacionais e a higiene inadequada favorecem a instalação e rápida disseminação do V. cholerae.
A incidência é maior nos períodos mais secos do ano, quando há diminuição do volume de
água nos reservatórios e mananciais.
Dependendo das condições demográicas e qualidade de vida, o surgimento da doença
em áreas indenes pode ter características explosivas. No mundo, nas áreas epidêmicas, o
grupo etário mais atingido é o de pessoas com mais de 15 anos de idade. Ao passo que, nas
áreas endêmicas, pessoas com menos de 15 anos de idade são as mais atingidas. A incidência é maior no sexo masculino.
A 7a pandemia de cólera, iniciada em 1961 nas Ilhas Célebes e causada pelo Vibrio
cholerae El Tor, chegou ao Brasil em 1991 pela fronteira do Amazonas com o Peru, expandindo-se de forma epidêmica para as regiões Norte e Nordeste e fazendo incursões
ocasionais nas demais regiões. A partir de 1995, a doença tornou-se endêmica, com 95%
dos casos concentrados na região Nordeste. Após o início da epidemia no país, o ano de
1993 registrou o maior número de casos (mais de 60.000) e de óbitos (670). A partir daí,
o número de casos oscilou, com declínio gradativo até 2001, quando foram registrados 7
casos, procedentes dos estados do Ceará, Alagoas, Sergipe e Pernambuco. Os últimos casos
autóctones foram registrados em 2004 (21 casos em Pernambuco) e em 2005 (5 casos em
Pernambuco). Casos importados foram identiicados, sendo 1 caso procedente de Luanda
– África, em 2006 (Distrito Federal), e 1 caso procedente da República Dominicana, em
2011 (São Paulo). Os últimos óbitos pela doença ocorreram no ano 2000, quando foram
registrados 20 óbitos.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Reduzir a incidência e a letalidade.
• Impedir ou diicultar a propagação da doença.
• Controlar surtos.
Definição de caso
Suspeito
Na fase pré-epidêmica, em áreas sem evidência de circulação do V. cholerae patogênico
(sorogrupos O1 e O139), são considerados casos suspeitos:
• qualquer indivíduo, independentemente de faixa etária, proveniente de áreas com
ocorrência de casos de cólera, que apresente diarreia aquosa aguda até o 10º dia de
sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o período máximo de incubação
da doença);
245
Guia de Vigilância em Saúde
• pessoas residentes no mesmo domicílio do caso suspeito que apresentem diarreia;
• qualquer indivíduo com diarreia, independentemente de faixa etária, que more com
pessoas que retornaram de áreas endêmicas ou epidêmicas, há menos de 30 dias;
(tempo correspondente ao período de transmissibilidade do portador somado ao
dobro do período de incubação da doença); e
• todo indivíduo com mais de 10 anos de idade que apresente diarreia súbita,
líquida e abundante. A presença de desidratação rápida, acidose e colapso
circulatório reforça a suspeita. Em locais onde a sensibilidade e a capacidade
operacional do Sistema de Vigilância Epidemiológica permitam, esse limite
deverá ser modificado para maiores de 5 anos (especificamente áreas de risco
ainda sem casos).
Em áreas com evidência de circulação do V. cholerae patogênico (V. cholerae O1 já isolado em pelo menos 5 amostras de casos autóctones ou de amostras ambientais), qualquer
indivíduo que apresente diarreia aguda, independentemente de faixa etária, será considerado suspeito.
Confirmado
Critério laboratorial
Indivíduo com diarreia, que apresente isolamento de V. cholerae nas fezes ou vômitos.
Em áreas onde há evidência de circulação do V. cholerae, não se coleta material
para exame de laboratório de todos os casos suspeitos. Esses exames são feitos por
amostragem (de acordo com a situação epidemiológica local e a capacidade de
suporte laboratorial). Nessa situação, a função do laboratório é monitorar a circulação
do Vibrio, avaliar a resistência aos antibióticos e detectar a introdução de novos
sorotipos, em casos autóctones ou importados.
Critério clínico epidemiológico
• Em áreas sem evidência de circulação do V. cholerae
- Qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, proveniente de área com circulação de V. cholerae, que apresente diarreia aquosa aguda até o 10º dia de sua
chegada. Esse caso será considerado caso importado para a região onde foi atendido, desde que outra etiologia tenha sido afastada laboratorialmente, e será considerado autóctone para a região da qual procedeu.
• Em áreas com circulação do V. cholerae
- Qualquer indivíduo, com 5 ou mais anos de idade, que apresente diarreia
aguda, desde que não haja diagnóstico clínico e/ou laboratorial de outra
etiologia.
- Menores de 5 anos de idade que apresentem diarreia aguda e história de contato
com caso de cólera, num prazo de 10 dias, desde que não haja diagnóstico clínico
e/ou laboratorial de outra doença.
246
Cólera
Quanto a paciente adulto procedente de área de circulação do V. cholerae, com
apenas 1 exame laboratorial negativo para essa bactéria e sem isolamento de outro
agente etiológico, o caso não pode ser descartado. Deve-se considerar a intermitência
na eliminação do Vibrio e a possibilidade de ter ocorrido coleta e/ou transporte
inadequado da amostra, devendo o paciente icar sob observação.
Portador
Indivíduo que, sem apresentar os sinais e sintomas da doença ou apresentá-los de forma subclínica, elimina o V. cholerae por determinado período. Esse tipo de caso pode ser
responsável pela introdução de epidemia em área indene ou pela manutenção da circulação
do V. cholerae.
Descartado
Todos os casos que não se enquadrem nas deinições de conirmados.
Caso importado
É o caso em que a infecção ocorreu em área diferente daquela onde foi diagnosticado,
tratado ou teve sua evolução. Nessa situação particular, muda o luxo da notiicação, que
deve ser feita para o local de procedência, acompanhada de Ficha de Investigação da Cólera
já iniciada, para ser completada no que se refere à fonte de infecção e outras informações
epidemiológicas relevantes.
Do ponto de vista da vigilância epidemiológica, o caso importado somente merece ser
especiicado como tal em áreas de risco silenciosas ou de baixa incidência, pela pouca probabilidade de se contrair a doença nesses locais, ou por se tratar de caso índice, que exige
uma investigação para a implantação das medidas de controle.
Notificação
Todo caso suspeito deverá ser comunicado de imediato por telefone, fax ou e-mail às
autoridades, por se tratar de uma doença com risco de disseminação para outras áreas do
território nacional ou mesmo internacional.
A notiicação de caso suspeito às autoridades internacionais ocorre a partir de uma
avaliação de risco realizada pelo Ministério da Saúde, utilizando um algoritmo de decisão.
Esta avaliação pode classiicar o evento em emergência de saúde pública de importância
nacional ou internacional.
A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação da Cólera.
Investigação
A investigação deve ser iniciada imediatamente após a notificação de caso suspeito
ou confirmado, utilizando a Ficha de Investigação da Cólera. Tal investigação tem como
objetivo orientar as medidas de prevenção e controle em tempo oportuno.
247
Guia de Vigilância em Saúde
A investigação de todos os casos suspeitos e confirmados está recomendada para
todas as áreas silenciosas. Nas outras áreas, em situações de surto, recomenda-se a investigação de todos os casos por ocasião do início deste evento. A partir da progressão do
processo epidêmico e o aumento do número de casos, a investigação completa deve ser
realizada à medida que os limites operacionais o permitam (Figura 1).
Figura 1 – Fluxograma de investigação de casos suspeitos de cólera
Caso suspeito
• Caracterização clínica do caso
• Hidratação
• Coleta de material para exame e envio ao laboratório
• Notiicação imediata à vigilância epidemiológica
• Veriicar se já é área com circulação do Vibrio
cholerae
Verificar se é da
mesma área de
procedência de
casos anteriores
Com casos
registrados
Discutir informações
com equipe técnica
(saneamento,
vigilância ambiental,
educação em saúde,
laboratório)
Urbana ou rural
Para identificação
da área de
transmissão
(visita domiciliar
e à comunidade)
História de contato com caso
confirmado
Em trânsito
História do
deslocamento
Dentro da própria
área de ocorrência
rural ou urbana
Condições de
saneamento
no domicílio
Desencadeia
investigação
Verificar o
trajeto durante
os últimos
10 dias que
antecederam
os sintomas
Investigar a fonte
provável de
infecção caso ainda
não seja conhecida
De área urbana
do mesmo
município
para área rural
e vice-versa
De um
município/estado
Adoção e/ou
fortalecimento
de medidas de
prevenção e controle
Em trânsito – vide
origem do caso
Condições de
saneamento
no trabalho
Para determinação
da extensão da
transmissão
Sintomático
Proceder como
novo caso suspeito
Assintomático
Educação
em saúde
Investigação
de contatos
Vigilância de novos casos de
diarréea nos próximos 30 dias,
por meio da monitorização
das doenças diarreicas (MDDA)
Identificação da fonte de contaminação
Vigilância
ambiental
Água
Coleta de água para exame bacteriológico
Para determinação
da provável fonte
de infecção
Identificação da fonte de contaminação
Efluentes
Coleta de material para exame bacteriológico
Identificação da fonte de contaminação
Alimentos
Coleta de água para exame bacteriológico
248
Adoção de
medidas
pertinentes
Saneamento
Educação
em saúde
Vigilância
sanitária
Cólera
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notiicação individual
e residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Caracterização clínica do caso: evolução dos sinais e sintomas; características da
diarreia e do vômito; grau de desidratação. Deverá ser observado se já foi iniciada
a reidratação oral.
- Se indicada a investigação laboratorial, coletar e encaminhar ao laboratório
amostra de fezes ou vômito, caso esse procedimento não tenha sido ainda efetuado por proissionais da unidade de saúde (veriicar qualidade da amostra
coletada).
- Acompanhar a evolução do(s) caso(s) e os resultados dos exames laboratoriais
especíicos.
• Para identiicação da área de transmissão
- Reconstituir as atividades realizadas pelo caso, nos 10 dias que precederam ao
início dos sinais e sintomas, tais como:
. investigar a história de deslocamentos no município (urbano/rural), estado e
país, bem como o tempo de permanência;
. veriicar se a área de procedência do caso tem ocorrência de cólera;
. examinar histórias de contato com caso compatível com cólera;
. buscar informações sobre a água para consumo humano (fontes de abastecimento, qualidade e tratamento) e sobre a situação da disposição dos dejetos e
resíduos sólidos.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- Realizar levantamento dos casos de doença diarreica aguda, no local de ocorrência de casos suspeitos de cólera, visando veriicar o aumento de incidência,
principalmente em maiores de 5 anos.
- Realizar busca ativa nas áreas de provável procedência:
. em áreas com casos conirmados – no domicílio (contatos), na comunidade
(quarteirão, bairro, rua, ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da
área de ocorrência, da distribuição dos casos e da capacidade operacional),
nos serviços de saúde, farmácias, curandeiras, por meio de entrevistas com
lideranças comunitárias;
. em áreas silenciosas – a inexistência de casos, em uma determinada área, nem
sempre signiica que a doença não esteja ocorrendo. A falta de conhecimento
sobre a doença, a ocorrência de oligossintomáticos e o difícil acesso da população aos serviços de saúde contribuem para a existência de áreas silenciosas;
249
Guia de Vigilância em Saúde
. em áreas de risco – deve ser feita a busca ativa de casos, com a inalidade de
detectar precocemente a ocorrência de surtos e desencadear as medidas de prevenção e controle adequadas.
- Coleta de amostras ambientais – colocar mechas (swab de Moore) para coleta de
amostras ambientais, principalmente nas coleções de água onde deságuam esgotos (ver procedimento no Anexo A).
. Em algumas áreas, o conjunto de condições socioeconômicas e culturais pode
favorecer a instalação e rápida disseminação do V. cholerae. A análise da distribuição dos casos, de acordo com as áreas de ocorrência, proporcionará o
conhecimento do comportamento da cólera, em todos os níveis, e subsidiará
o planejamento, contribuindo para o direcionamento espacial das medidas de
prevenção e controle.
• Determinação da fonte de infecção
- Procedência da água de consumo humano e cuidados com o tratamento.
- Procedência de alimentos que são ingeridos crus (frutas, legumes e verduras).
- Procedência e situação de higiene do acondicionamento e distribuição de
pescados.
- Investigação de indivíduos que manipulam alimentos, principalmente quando
houver surto com provável fonte alimentar comum (restaurantes ou refeitórios).
- Investigação de prováveis portadores sadios.
• Coleta e remessa de material para exames
- Coletar amostras dos alimentos, o mais precocemente possível, considerando os
resultados das investigações realizadas e as orientações técnicas do laboratório.
Não aguardar os resultados das análises laboratoriais de alimentos e meio ambiente
para desencadear as medidas de controle e outras atividades de investigação, embora
eles sejam imprescindíveis para conirmação de casos.
Encerramento de caso
O caso de cólera deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notiicação.
A classiicação inal do caso deve seguir os critérios descritos no item Deinição de caso,
ou então deinição de óbito, que é todo óbito por consequência direta da doença e de suas
complicações, desde que afastadas outras causas.
Informações complementares
Monitorização das doenças diarreicas agudas
É de fundamental importância que as equipes de vigilância epidemiológica locais implantem ou implementem a Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA) em
sua área de abrangência, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuição
por faixa etária.
250
Cólera
Uma elevação do número de casos de diarreia, em determinado local e período e na
faixa etária de maiores de 15 anos, é sugestiva de surto de cólera. A participação do laboratório é necessária para a conirmação dos primeiros casos.
Área de circulação do V. cholerae
Aquela onde já foi isolado o V. cholerae O1 em, pelo menos, 5 amostras (clínicas autóctones e/ou ambientais).
Algumas áreas têm um risco potencial, que deve ser considerado com especial atenção.
Entre elas, encontram-se localidades situadas ao longo de eixos rodoviários ou ferroviários,
áreas periportuárias, locais com populações assentadas abaixo do ponto de despejos de esgotamentos sanitários ou às margens de coleções hídricas que recebam esgotos.
Área de risco para cólera
Local ou região onde o conjunto de condições socioeconômicas e ambientais favorece
a instalação e rápida disseminação do V. cholerae.
É necessário delimitar o micro ou o macroambiente e os locais de suposta circulação
de V. cholerae, para se deinir o caráter e a abrangência das ações preventivas e assistenciais
de saúde pública. A delimitação dessas áreas deve ser deinida pelo nível local, não precisando, necessariamente, obedecer aos limites impostos por fronteiras político-administrativas. A área de risco pode ser uma única residência, uma rua, um bairro etc.
Fatores ambientais, populacionais e de serviços, que devem ser considerados para deinição e delimitação de áreas de risco, são:
• falhas na operacionalização e distribuição de água para consumo humano;
• destino e tratamento inadequado dos dejetos;
• ausência ou deiciência de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
• solos baixos e alagadiços que permitem a contaminação da água por materiais fecais
(principalmente em áreas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
• densidade populacional elevada;
• baixa renda per capita;
• populações coninadas (em presídios, asilos, orfanatos, hospitais psiquiátricos,
quartéis, entre outros locais);
• hábitos higiênicos pessoais inadequados, que propiciam a contaminação fecal/oral;
• polos receptores de movimentos migratórios;
• eventos com grandes aglomerações populacionais (festas populares, feiras, romarias);
• deicit na oferta de serviços de atenção à saúde;
• difícil acesso à informação;
• áreas periportuárias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodoviários e ferroviários.
A delimitação da área de risco é feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiológico aos fatores mencionados. A identiicação e a delimitação dessas áreas são
importantes para priorizar o desenvolvimento das ações de controle e devem ser redeinidas à medida que novos fatores e novas áreas de circulação sejam identiicados.
251
Guia de Vigilância em Saúde
Proteção individual
Seguir as normas de precauções padrões para casos hospitalizados ou ambulatoriais, com desinfecção concorrente de fezes, vômitos, vestuário, roupa de cama e
desinfecção terminal. Orientar os pacientes quanto aos cuidados com fezes e vômitos
no domicílio.
Medidas de prevenção e controle
Uma das ações prioritárias é o investimento público para melhoria da infraestrutura dos serviços de abastecimento de água para consumo humano, coleta e tratamento
de esgotos e resíduos sólidos, no sentido de prover a população de condições adequadas
de saneamento básico, contribuindo para a prevenção, controle e redução dos riscos e
casos da doença. Estas medidas deverão ser realizadas pela vigilância epidemiológica,
sanitária e ambiental, assistência à saúde, saneamento, educação em saúde, órgãos de
meio ambiente e de recursos hídricos, para implementação de atividades de controle da
doença. Assim, é necessário seguir as orientações expostas abaixo.
• Realizar adequada coleta, acondicionamento, transporte e disposição inal dos resíduos sólidos, tanto domésticos quanto das unidades de saúde.
• Garantir o destino e o tratamento adequado dos dejetos, tanto domésticos quanto
das unidades de saúde.
• Exercer de forma sistemática a vigilância do V. cholerae nos meios de transporte e
terminais portuários, aeroportuários, rodoviários e ferroviários, e nas fronteiras de
maior risco à entrada do agente etiológico.
• Promover medidas que visem à redução do risco de contaminação de alimentos, em
especial no comércio ambulante.
• Estabelecer processos de trabalho para garantir a qualidade dos processos de limpeza, desinfecção e sanitização, especialmente para serviços de saúde e para a área de
preparo de alimentos.
• Promover as atividades de educação em saúde.
• Garantir o acesso da população aos serviços de diagnóstico e tratamento.
• Na inexistência de acesso à água potável, realizar o tratamento da água no domicílio
utilizando-se a solução de hipoclorito de sódio 2,5%. Na falta da solução de hipoclorito de sódio 2,5%, ferver a água durante 5 minutos. Marcar os 5 minutos após o
início da fervura/ebulição. Acondicionar a água em recipientes limpos e hermeticamente fechados.
• Orientar o isolamento entérico de casos sintomáticos em domicílio.
São medidas não recomendadas e totalmente inócuas as tentativas de prevenção e
controle da cólera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinação e da restrição
à circulação de pessoas e mercadorias. Diante da ameaça da cólera, as pressões para
que se adotem tais tipos de medidas são geradas pelo pânico entre a população ou pela
desinformação dos profissionais.
252
Cólera
Tratamento da água no domicílio
O tratamento da água em domicílios deve obedecer aos seguintes passos.
• Filtrar a água utilizando filtro doméstico ou coar em coador de papel ou pano limpo.
• Na impossibilidade de filtrar ou coar, colocar a água em um vasilhame limpo e deixar
decantar (descer o material em suspensão) até que fique limpa.
• Após a decantação, coletar a água da parte de cima do vasilhame e colocar em uma
vasilha limpa.
• Colocar 2 gotas de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% para cada litro de água,
para inativação/eliminação de microrganismos que causam a doença.
• Aguardar 30 minutos para beber a água.
O acondicionamento da água já tratada deve ser feito em recipientes higienizados,
preferencialmente de boca estreita, para evitar a contaminação posterior pela
introdução de utensílios (canecos, conchas e outros) para retirada da água.
Mais informações podem ser obtidas no Manual Integrado de Vigilância da cólera.
Bibliografia
ANDRADE, A. P. M. Gastroenterite aguda. In: SCHVARTSMAN, C.; REIS, A. G.; FARHAT,
S. C. L. Pediatria – Pronto Socorro. Barueri, SP: Manole, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência e controle das doenças diarreicas. Brasília, 1993.
BRASIL. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Prevenção da Cólera. Cólera: manual
de diagnóstico laboratorial. Brasília, 1992. 32 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Infecção Hospitalar. Processamento de artigos e superfícies em estabelecimento de saúde. Brasília, 1993.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Cólera, transmissão e prevenção em alimentos e ambiente. Brasília, 1993. 43 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação de Doenças Entéricas. Manual de cólera: subsídios para a vigilância epidemiológica. 2. ed. Brasília, 1993. 35 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8. ed., rev.
Brasília, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado de vigilância, prevenção e controle de doenças transmitidas por alimentos. Brasília, 2010.158 p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Capacitação em monitorização das doenças diarreicas agudas
– MDDA: manual do monitor. Brasília, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual integrado de vigilância epidemiológica da cólera. Brasília, 2008.
253
Guia de Vigilância em Saúde
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Coordenação de Saneamento.
Cólera, ações de saneamento para prevenção e controle. Brasília, 1994. 51 p.
RIBEIRO JÚNIOR, H. C; MATTOS, A. P.; ALMEIDA, I. R. Diarreia aguda e desidratação.
In: CARVALHO, E.; SILVA, L. R.; FERREIRA, C. T. Gastroenterologia e Nutrição.
Barueri, SP: Manole, 2012. 220-227 .
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diarrhoea: why children are still dying and what
can be done. Geneva, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. he treatment of diarrhoea: a manual for physicians and other senior health workers. 4rv. Geneva, 2005.
254
Cólera
ANEXO A
Coleta de amostras de material clínico
Instrumento
Swab retal
Método
Transporte e viabilidade da amostra
Introduzir o swab na ampola retal,
comprimindo-o, em movimentos
rotatórios suaves, em toda a extensão
da ampola
Processar as amostras acondicionadas em meio
de Cary-Blair, de 24 a 72 horas após a coleta, se
mantidas em temperatura ambiente (no caso de
temperatura ambiente acima de 30ºC, colocar o
meio de Cary-Blair em recipiente com água em
Inocular no meio de transporte
temperatura natural) ou em até 7 dias, se mantidas
Cary-Blair ou em 10-20mL de água
peptonada alcalina (pH entre 8,4 – 8,6) sob refrigeração (entre 4 e 8ºC)
Processar as amostras acondicionadas em tubos de
água peptonada alcalina até 12 horas após a coleta
Recolher parte das fezes com o auxílio
de um swab
Swab fecal
Introduzir o swab no meio de
transporte Cary-Blair ou água
peptonada alcalina
O meio de transporte Cary-Blair conserva, por até
4 semanas, numerosos tipos de bactérias, inclusive
vibriões. No entanto, como o swab, retal ou fecal,
contém outros microrganismos da flora normal,
recomenda-se processá-lo de 24 a 72 horas após
a coleta (a 30ºC) ou em até 7 dias, se mantido sob
refrigeração (4 a 8ºC)
As amostras coletadas por swab devem ser
semeadas de imediato se não forem acondicionadas
no meio de transporte apropriado
Fezes
in natura
Recolher entre 3 e 5g de fezes,
diarreicas ou não, em recipiente de
boca larga, limpo e/ou esterilizado
(não utilizar substâncias químicas)
Evitar recolher amostras fecais
contidas nas roupas, superfície de
cama ou chão
A semeadura deve ser realizada imediatamente após
a coleta
Utilizar tiras de papel de filtro, tipo
xarope ou mata-borrão (2,5cm de
largura por 6,5cm de comprimento)
Papel de filtro
Espalhar as fezes diarreicas ou
emulsionadas em água em 2/3 de uma Colher a amostra, tampar e observar a umidade (a
das superfícies do papel, com o auxílio amostra só é válida enquanto o papel de filtro se
de um fragmento de madeira ou outro mantiver úmido)
material disponível
Acondicionar as tiras de papel de filtro
em invólucros plásticos, perfeitamente
vedados
255
Doenças Diarreicas Agudas
DOENÇAS DIARREICAS AGUDAS
CID 10: A00 a A09
Características gerais
Descrição
Caracterizam-se pela diminuição da consistência das fezes, aumento do número de
evacuações, com fezes aquosas; em alguns casos, há presença de muco e sangue (disenteria). São autolimitadas, com duração de até 14 dias. Podem ser classiicadas em três tipos:
diarreia sem desidratação; diarreia com desidratação; e diarreia com desidratação grave.
Quando tratadas incorretamente ou não tratadas, levam a desidratação grave e distúrbio
hidroeletrolítico, podendo ocorrer óbito, principalmente quando associadas à desnutrição.
Sinonímia
Gastroenterite aguda, dor de barriga, disenteria, desarranjo, destempero, entre outras.
Agente etiológico
Os agentes etiológicos de origem infecciosa são as bactérias e suas toxinas, vírus,
parasitos e toxinas naturais (Quadros 1, 2 e 3).
Reservatório
O reservatório é especíico para cada agente etiológico, sendo os principais: humanos,
primatas, animais domésticos, aves, bovinos, suínos, roedores e outros (Quadros 1, 2 e 3).
Quadro 1 – Modo de transmissão, principais e fontes e reservatórios das principais
bactérias envolvidas nas doenças diarreicas agudas
Bacillus cereus
Staphylococcus aureus
Todos
Todos
Campylobacter spp.
Todos
Escherichia coli
enterotoxigênica (ETEC)
Todos
E. coli enteropatogênica
Crianças
E. coli enteroinvasiva
Adultos
E. coli êntero-hemorrágica
Todos
Modo de transmissão e principais
fontes
Alimentos
Alimentos
Fecal-oral, alimento, água, animais
domésticos
Fecal-oral, alimento, água, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, água, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, água, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, pessoa a pessoa
Salmonella não tifoide
Todos, principalmente crianças
Fecal-oral, alimento, água
Shigella spp
Todos, principalmente crianças
Yersinia enterocolitica
Todos
Vibrio cholerae
Todos, principalmente adultos
Agente etiológico
Grupo etário dos casos
Fecal-oral, alimento, água, pessoa a
pessoa
Fecal-oral, alimento, água, pessoa a
pessoa, animal doméstico
Fecal-oral, alimento, água
Reservatório
Ambiente e alimentos
Humanos e animais
Aves, bovinos e ambiente
Humanos
Humanos
Humanos
Humanos
Aves, mamíferos domésticos e
silvestres, bem como répteis
Primatas
Suínos
Ambiente
Fonte: CDC (1990), com adaptações.
257
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 2 – Modo de transmissão, principais fontes e reservatórios dos principais
vírus envolvidos nas doenças diarreicas agudas
Agente etiológico
Grupo etário dos casos
Modo de transmissão e
principais fontes
Reservatório
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Astrovírus
Crianças e idosos
Calicivírus
Todos
Adenovírus
entérico
Crianças
Norwalk
Todos
Rotavírus grupo A
Crianças
Fecal-oral, nosocomial,
alimento, água, pessoa a
pessoa
Humanos
Rotavírus grupo B
Todos
Fecal-oral, água, pessoa a
pessoa
Humanos
Rotavírus grupo C
Todos
Fecal-oral
Humanos
Fecal-oral, alimento, água
Fecal-oral, alimento, água,
nosocomial
Fecal-oral, nosocomial
Fecal-oral, alimento, água,
pessoa a pessoa
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Fecal-oral e ambiente
hospitalar
Humanos
Fonte: CDC (1990), com adaptações.
Quadro 3 – Modo de transmissão, principais fontes e reservatórios dos principais
parasitas envolvidos nas doenças diarreicas agudas
Agente etiológico
Grupo etário dos casos
Modo de transmissão e
principais fontes
Reservatório
Balantidium coli
Indefinido
Fecal-oral, alimentos, água
Primatas, roedores e
suínos
Cryptosporidium
Crianças e adultos com aids
Fecal-oral, alimentos,
água, pessoa a pessoa,
animais domésticos
Humanos, bovinos, outros
animais domésticos
Entamoeba
histolytica
Todos, principalmente
adultos
Fecal-oral, alimentos, água
Humanos
Giardia lamblia
Todos, principalmente
crianças
Fecal-oral, alimentos, água
Humanos, animais
selvagens e domésticos
Cystoisospora belli
Adultos com aids
Fecal-oral
Humanos
Fonte: CDC (1990), com adaptações.
Modo de transmissão
O modo de transmissão é especíico para cada agente etiológico (Quadros 1, 2 e 3), e
pode acontecer transmissão direta ou indireta:
• Transmissão direta – pessoa a pessoa (por exemplo, mãos contaminadas) e de animais para pessoas.
• Transmissão indireta – ingestão de água e alimentos contaminados e contato com
objetos contaminados (por exemplo, utensílios de cozinha, acessórios de banheiros,
equipamentos hospitalares).
A contaminação pode ocorrer em toda a cadeia de produção alimentar, desde as
atividades primárias até o consumo (plantio, transporte, manuseio, cozimento, acon-
258
Doenças Diarreicas Agudas
dicionamento). Os manipuladores de alimentos e locais de uso coletivo – tais como
escolas, creches, hospitais, hotéis, restaurantes e penitenciárias – apresentam maior
risco de transmissão. Ratos, baratas, formigas e moscas também contaminam alimentos e utensílios.
Período de incubação
É especíico para cada agente etiológico (Quadros 4, 5 e 6).
Quadro 4 – Manifestações clínicas, período de incubação e duração da doença das
principais bactérias envolvidas nas doenças diarreicas agudas
Manifestações clínicas
Diarreia
Febre
Vômito
Período de
incubação
Duração da
doença
Bacillus cereus
Geralmente pouco importante
Rara
Comum
1 a 6 horas
24 horas
Staphylococcus aureus
Geralmente pouco importante
Rara
Comum
1 a 6 horas
24 horas
Pode ser disentérica
Variável
Variável
1 a 7 dias
1 a 4 dias
Escherichia coli
enterotoxigênica (ETEC)
Aquosa, pode ser profusa
Variável
Eventual
12 horas a 3 dias
3 a 5 dias
E. coli enteropatogênica
Aquosa, pode ser profusa
Variável
Variável
2 a 7 dias
1 a 3 semanas
Pode ser disentérica
Comum
Eventual
2 a 3 dias
1 a 2 semanas
Inicia aquosa, com sangue a seguir
Rara
Comum
3 a 5 dias
1 a 12 dias
Pastosa, aquosa, às vezes, com sangue
Comum
Eventual
8 horas a 2 dias
5 a 7 dias
Pode ser disentérica
Comum
Eventual
1 a 7 dias
4 a 7 dias
Mucosa, às vezes, com presença de
sangue
Comum
Eventual
2 a 7 dias
1 dia a 3 semanas
Pode ser profusa e aquosa
Geralmente
afebril
Comum
5 a 7 dias
3 a 5 dias
Agente etiológico
Campylobacter
E. coli enteroinvasiva
E. coli êntero-hemorrágica
Salmonella não tifoide
Shigella
Yersinia enterocolitica
Vibrio cholerae
Fonte: CDC (1990), com adaptações.
Quadro 5 – Manifestações clínicas, período de incubação e duração da doença dos
principais vírus envolvidos nas doenças diarreicas agudas
Agente etiológico
Manifestações clínicas
Período de incubação
Duração da doença
Eventual
1 a 14 dias
1 a 14 dias
Eventual
Comum em crianças
1 a 3 dias
1 a 3 dias
Aquosa
Comum
Comum
7 a 8 dias
8 a 12 dias
Norwalk
Aquosa
Rara
Comum
18 horas a 2 dias
12 horas a 2 dias
Rotavírus grupo A
Aquosa
Comum
Comum
1 a 3 dias
5 a 7 dias
Rotavírus grupo B
Aquosa
Rara
Variável
2 a 3 dias
3 a 7 dias
Rotavírus grupo C
Aquosa
Ignorado
Ignorado
1 a 2 dias
3 a 7 dias
Diarreia
Febre
Vômito
Astrovírus
Aquosa
Eventual
Calicivírus
Aquosa
Adenovírus enterico
Fonte: CDC (1990), com adaptações.
259
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 6 – Manifestações clínicas, período de incubação e duração da doença dos
principais parasitas envolvidos nas doenças diarreicas agudas
Manifestações clínicas
Agente etiológico
Diarreia
Febre
Abdômen
Período de
incubação
Duração da
doença
Balantidium coli
Eventual com muco ou sangue
Rara
Dor
Ignorado
Ignorado
Cryptosporidium
Abundante e aquosa
Eventual
Cãibra eventual
1 a 2 semanas
4 dias a 3 semanas
Entamoeba histolytica
Giardia lamblia
Cystoisospora belli
Eventual com muco ou sangue
Variável
Cólica
2 a 4 semanas
Semanas a meses
Incoercíveis fezes claras e gordurosas
Rara
Cãibra/Distensão
5 a 25 dias
Semanas a anos
Incoercível
Ignorado
Ignorado
2 a 15 dias
2 a 3 semanas
Fonte: CDC (1990), com adaptações.
Período de transmissibilidade
É especíico para cada agente etiológico.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral. Certos grupos, como crianças (principalmente as menores
de 1 ano que sofreram desmame precoce e que são desnutridas), idosos, imunodeprimidos
(portadores de HIV/aids, de neoplasias ou indivíduos que receberam transplantes de órgãos), pessoas com acloridria gástrica têm suscetibilidade aumentada.
As DDA não conferem imunidade duradoura.
Manifestações clínicas
O quadro clínico é caracterizado pela diminuição da consistência das fezes, aumento
do número de evacuações, com fezes aquosas; em alguns casos, há presença de muco e/ou
sangue (disenteria), acompanhados ou não de dor abdominal, febre e vômitos.
As manifestações clínicas mais frequentes estão descritas nos Quadros 4, 5 e 6, de
acordo com o agente etiológico.
Complicações
Em geral, são decorrentes da desidratação e do desequilíbrio hidroeletrolítico. Quando
não são tratadas adequada e precocemente, pode ocorrer óbito por choque hipovolêmico e/
ou hipopotassemia. Nos casos crônicos ou com episódios repetidos, acarretam desnutrição
crônica, com retardo do desenvolvimento ponderoestatural em crianças.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
O primeiro passo para o diagnóstico é a realização da anamnese. Para isso, algumas informações são fundamentais: idade do paciente, duração do episódio atual de diarreia, características das
fezes (aquosas ou sanguinolentas), frequência e volume das evacuações, associação da diarreia a
vômitos, dor abdominal, febre (duração), tenesmo (tentativa dolorosa de evacuar), cãibras.
260
Doenças Diarreicas Agudas
É importante também excluir as causas não infecciosas de diarreia aguda: uso recente
de medicações (laxativos, antiácidos, antibióticos), ingestão de bebidas alcoólicas, excesso
de bebidas lácteas.
A história epidemiológica e social, nesses casos, também ajuda na condução do
diagnóstico: local onde o paciente reside e suas condições sanitárias, história de viagem
recente a lugares endêmicos ou não endêmicos. Além disso, é importante saber se o
paciente é portador de doença que possa estar relacionada com o quadro ou interferir no
manejo da diarreia (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, doenças cardíacas, doenças
hepáticas, doenças pulmonares crônicas, insuiciência renal, alergia alimentar, ser portador
de HIV/aids). O passo seguinte é a realização de exame físico cuidadoso, identiicando-se
os sinais e sintomas da desidratação (avaliação do estado de hidratação do paciente, exame
do abdômen).
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico das causas etiológicas da DDA é laboratorial, por meio de exames parasitológicos, cultura de bactérias e pesquisa de vírus, em amostras de fezes. O diagnóstico laboratorial é importante na vigência de surtos para orientar as medidas de prevenção e controle.
As fezes devem ser coletadas antes da administração de antibióticos. Deve-se evitar
coletar amostras fecais contidas nas roupas dos pacientes, na superfície de camas ou
no chão.
As orientações para coleta, transporte e conservação de amostras de fezes estão apresentadas no Anexo A.
Tratamento
A avaliação do estado de hidratação do paciente deve orientar a escolha entre os três
planos de tratamento a seguir preconizados.
Plano A
Destina-se a pacientes com diarreia SEM sinais de desidratação.
O tratamento é domiciliar:
• Oferecer ou ingerir mais líquidos que o habitual para prevenir a desidratação
(Quadro 7).
- Explicar ao paciente ou acompanhante, que, no domicílio, ele deve tomar líquidos
caseiros (água de arroz, soro caseiro, chá, suco e sopas) ou solução de reidratação
oral (SRO) após cada evacuação diarreica; e não se deve utilizar refrigerantes nem
adoçar o chá ou suco.
• Manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição:
- continuar o aleitamento materno;
- manter a alimentação habitual para as crianças e adultos.
261
Guia de Vigilância em Saúde
• Se o paciente não melhorar em 2 dias ou se apresentar qualquer um dos sinais e
sintomas abaixo, considerados sinais de perigo, levá-lo imediatamente ao serviço de
saúde:
- piora da diarreia;
- vômitos repetidos;
- muita sede;
- recusa de alimentos;
- sangue nas fezes;
- diminuição da diurese.
• Orientar o paciente ou acompanhante para:
- reconhecer os sinais de desidratação;
- preparar e administrar a SRO;
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos,
tratamento da água, higienização dos alimentos).
• Administrar zinco uma vez ao dia, durante 10 a 14 dias:
- até 6 meses de idade – 10mg/dia;
- maiores de 6 meses de idade – 20mg/dia.
Quadro 7 – Quantidade de líquidos que deve ser administrada/ingerida após cada
evacuação diarreica, de acordo com a faixa etária
Idade
Volume
Menores de 1 ano
50-100mL
De 1 a 10 anos
100-200mL
Maiores de 10 anos
Quantidade que o paciente aceitar
Plano B
Destina-se a pacientes com diarreia e COM sinais de desidratação buscando a reidratação por via oral na unidade de saúde, onde deverão permanecer até a reidratacão completa.
Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir líquidos, devem ser
tratados com SRO.
• Administrar SRO:
- a quantidade de solução ingerida dependerá da sede do paciente;
- a SRO deverá ser administrada continuamente, até que desapareçam os sinais e
sintomas de desidratação;
- apenas como orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100mL/kg para
serem administrados no período de 4 a 6 horas.
• Durante a reidratação, reavaliar o paciente seguindo as etapas do Quadro Manejo do
Paciente com Diarreia.
- Se desaparecerem os sinais de desidratação, utilizar o Plano A.
- Se continuar desidratado após o período de 4 horas, repetir o Plano B por mais 2
horas e reavaliar, ou indicar a sonda nasogástrica (gastróclise).
- Se o paciente evoluir para desidratação grave, seguir o Plano C.
262
Doenças Diarreicas Agudas
• Durante a permanência do paciente ou acompanhante no serviço de saúde, eles devem ser orientados a:
- reconhecer os sinais de desidratação;
- preparar e administrar a SRO;
- manter a alimentação habitual; e
- praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar (lavagem adequada das mãos,
tratamento da água, higienização dos alimentos).
Plano C
Destina-se a pacientes com diarreia e desidratação grave.
Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratação grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial iliforme ou ausente, hipotensão arterial, depressão do
sensório), a sua reidratação deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, em duas
fases para todas as faixas etárias: fase rápida e fase de manutenção e reposição (Quadro 8).
Quadro 8 – Esquemas de reidratação para pacientes com desidratação grave, de
acordo com a faixa etária
Fase rápida – menores de 5 anos (fase de expansão)
Solução
Volume
Tempo de administração
Iniciar com 20mL/kg de peso
Repetir essa quantidade até que a criança esteja
hidratada, reavaliando os sinais clínicos após cada
fase de expansão administrada
Soro fisiológico 0,9%
30 minutos
Para recém-nascidos e cardiopatas graves,
começar com 10mL/kg de peso
Fase rápida – maiores de 5 anos (fase de expansão)
Solução
1º Soro fisiológico 0,9%
Volume total
Tempo de administração
30mL/kg
30 minutos
70mL/kg
2 horas e 30 minutos
2º Ringer-lactato
ou
solução polieletrolítica
Fase de manutenção e reposição para todas as faixas etárias
Solução
Soro glicosado 5% +
soro fisiológico 0,9% na
proporção de 4:1 (manutenção)
+
Soro glicosado 5% +
soro fisiológico 0,9% na
proporção de 1:1 (reposição)
Volume em 24 horas
Peso até 10kg
100mL/kg
Peso de 10 a 20kg
1.000mL + 50mL/kg de peso
que exceder 10kg
Peso acima de 20kg
1.500mL + 20mL/kg de peso
que exceder 20kg
Iniciar com 50mL/kg/dia. Reavaliar esta quantidade de acordo com as perdas do
paciente
+
KCl 10%
2mL para cada 100mL de solução da fase de manutenção
263
Guia de Vigilância em Saúde
Avaliar o paciente continuamente, pois, se não houver melhora da desidratação, devese aumentar a velocidade de infusão.
• Quando o paciente conseguir ingerir líquidos, geralmente duas a 3 horas após o
início da reidratação venosa, iniciar a reidratação por via oral com SRO, mantendo
a reidratação endovenosa.
• Interromper a reidratação por via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir SRO em quantidade suiciente para se manter hidratado. A quantidade de SRO
necessária varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuações.
• Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida deve ser maior nas primeiras 24
horas de tratamento.
• Observar o paciente por pelo menos 6 horas.
• Os pacientes que estiverem sendo reidratados por via endovenosa devem permanecer na unidade de saúde até que estejam hidratados e conseguindo manter a hidratação por via oral.
Procedimentos a serem adotados em caso de disenteria e/ou
outras patologias associadas à diarreia
Paciente com sangue nas fezes
Em caso positivo e com comprometimento do estado geral, deve-se avaliar o
estado de hidratação do paciente, utilizando-se o quadro Manejo do Paciente com
Diarreia, e reidratá-lo de acordo com os planos A, B ou C. Após a reidratação, iniciar a
antibioticoterapia.
Tratamento em crianças
O tratamento em crianças deve ser feito com ciproloxacino, em doses de 15mg/kg a
cada 12 horas, com duração de 3 dias. Como tratamento alternativo, pode-se usar a cetriaxona, em doses de 50 a 100mg/kg, por via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias.
Orientar o acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação habitual
da criança caso o tratamento seja realizado no domicílio. O paciente deverá ser reavaliado
após 2 dias. Caso seja mantida presença de sangue nas fezes após 48 horas do inicio do tratamento, encaminhar para internação hospitalar.
Crianças com quadro de desnutrição devem ter o primeiro atendimento em qualquer
unidade de saúde, devendo-se iniciar hidratação e antibioticoterapia de forma
imediata, até a chegada ao hospital.
Tratamento em adultos
O tratamento em adultos deve ser feito com 500mg de ciproloxacino a cada 12 horas,
por 3 dias.
264
Doenças Diarreicas Agudas
Orientar o paciente ou acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação habitual caso o tratamento seja realizado no domicílio. Após 2 dias o paciente deve ser
reavaliado por um proissional de saúde.
Se mantiver presença de sangue nas fezes após 48 horas do início do tratamento:
• se o paciente estiver com condições gerais boas, deve-se iniciar o tratamento com
cetriaxona 2g, via intramuscular, uma vez ao dia, por 2 a 5 dias;
• se o paciente estiver com condições gerais comprometidas, deverá ser encaminhado
para internação hospitalar.
Início da diarreia
• Paciente com diarreia há mais de 14 dias de evolução deve ser encaminhado para a
unidade hospitalar.
• Se for criança menor que 6 meses e apresentar sintomas de desidratação, reidratá-la
e em seguida encaminhá-la à unidade hospitalar.
• Quando não houver condições de encaminhar para a unidade hospitalar, orientar o
responsável e/ou acompanhante para administrar líquidos e manter a alimentação
habitual no domicílio.
• Se o paciente não estiver com sinais de desidratação e nem for menor de 6 meses,
encaminhar para consulta médica para investigação e tratamento.
Desnutrição grave
• Em caso de desidratação, iniciar a reidratação e encaminhar o paciente para o serviço de saúde.
• Entregar ao paciente ou responsável envelopes de SRO em quantidade suiciente e
recomendar que continue a hidratação até a chegada ao serviço de saúde.
• Para o diagnóstico de desnutrição grave em criança, utilizar a Caderneta de Saúde
da Criança do Ministério da Saúde.
Temperatura do paciente
Se o paciente estiver com a temperatura de 390C ou mais, investigar e tratar outras
possíveis causas, como pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infecção urinária.
Observações quanto ao uso de medicamentos em pacientes
com diarreia
• Antibióticos – devem ser usados somente para casos de diarreia com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de cólera grave. Em outras
condições os antibióticos são ineicazes e não devem ser prescritos.
• Antiparasitários – devem ser usados somente para:
- amebíase, quando o tratamento de disenteria por Shigella sp fracassar, ou em casos nos quais se identiiquem nas fezes trofozoítos de Entamoeba histolytica englobando hemácias;
265
Guia de Vigilância em Saúde
- giardíase, quando a diarreia durar 14 dias ou mais, se forem identiicados cistos
ou trofozoítos nas fezes ou no aspirado intestinal.
• Os antidiarreicos e antieméticos não devem ser usados.
Características epidemiológicas
A diarreia é a segunda causa de mortes em crianças menores de 5 anos em todo o
mundo. Quase 1 em cada 5 mortes de crianças – cerca de 1,5 milhão por ano – é devido à
diarreia. Ela mata mais crianças do que a aids, a malária e o sarampo juntos.
No Brasil, a doença diarreica aguda é reconhecida como importante causa de morbimortalidade, mantendo relação direta com as precárias condições de vida e saúde dos
indivíduos, em consequência da falta de saneamento básico e desnutrição crônica, entre
outros fatores.
Vigilância epidemiológica
A vigilância epidemiológica dos casos individuais de DDA é sentinela, chamada de
Monitorização das Doenças Diarreicas Agudas (MDDA).
Somente são monitorados os casos atendidos em algumas unidades de saúde representativas para atendimento de DDA (unidades sentinela). A deinição das unidades de saúde
sentinela é feita pela vigilância epidemiológica das secretarias municipais da saúde.
A MDDA deve ser entendida como um processo de elaboração e análise de mensurações rotineiras capazes de detectar alterações no ambiente ou na saúde da população e que
se expressem por mudanças na tendência das diarreias. Consiste na coleta, consolidação e
análise de dados mínimos – idade, procedência, data do início dos sintomas e do atendimento e plano de tratamento dos casos que buscam atendimento na unidade de saúde.
Objetivos
• Monitorar os casos de doenças diarreicas agudas, visando detectar precocemente
surtos da doença.
• Investigar suas causas.
• Conhecer os agentes etiológicos circulantes.
• Manter atividades contínuas de educação em saúde.
• Aprimorar as medidas de prevenção e controle.
• Reduzir a morbimortalidade.
Definição de caso
Caso
Pessoa que apresenta três ou mais evacuações, amolecidas ou aquosas, por dia (em 24
horas), com duração de até 14 dias.
266
Doenças Diarreicas Agudas
Caso novo
Quando, após a normalização da função intestinal por um período de 48 horas, o paciente apresentar novo quadro de DDA.
Surto
A ocorrência de, no mínimo, dois casos de diarreia, relacionados entre si, após a ingestão do mesmo alimento ou água da mesma origem.
Para as doenças de transmissão hídrica e alimentar consideradas raras, como botulismo e cólera, a ocorrência de apenas um caso é considerada surto.
Notificação
A DDA não é doença de notiicação compulsória nacional em se tratando de casos
isolados. A notiicação desses casos deve ser feita somente pelas unidades sentinela com
a MDDA implantada. A notiicação deve ser feita por meio de formulários e a secretaria
municipal de saúde ou estadual deve registrar o caso diretamente no Sistema Informatizado
de Vigilância Epidemiológica das DDA (Sivep-DDA).
Surto de DDA
A notiicação de surto de DDA é compulsória e imediata. Deve ser feita no Sistema
de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan) com indicação de síndrome diarreica.
Os dados decorrentes da investigação do surto também devem ser inseridos neste sistema.
Quando a causa suspeita da diarreia for água e/ou alimentos contaminados, utilizar a
Ficha de Investigação de Surto-DTA (doenças transmitidas por alimentos) do Sinan.
Investigação
É importante que a investigação seja realizada em conjunto com a vigilância sanitária, vigilância ambiental, laboratório de saúde pública e outras áreas conforme necessário, como, por
exemplo, atenção à saúde, saneamento, secretaria de agricultura e outros.
Nos surtos causados por água e alimentos, a investigação deve ser realizada conforme
especiicações contidas no Manual Integrado de Doenças Transmitidas por Alimentos, realizando-se inquérito entre os participantes da refeição para deinir o alimento de risco e inspeção sanitária para identiicar os fatores que contribuíram para a contaminação do alimento.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos da Ficha de Investigação de Surto-DTA do Sinan, referentes à identiicação da ocorrência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Caracterizar clinicamente o caso: evolução dos sinais e sintomas; características
da diarreia e do vômito; estado de hidratação. Deverá ser observado se já foi iniciada a
267
Guia de Vigilância em Saúde
reidratação oral, com líquidos habitualmente disponíveis no domicílio do paciente ou
utilização do SRO.
Caracterizar os atributos relativos aos grupos etários e sexo mais atingidos; grupos,
segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer; e outras características especíicas
dos indivíduos afetados da população em geral. A descrição dos casos deve ser feita considerando as características individuais (sexo, idade, etnia, estado imunitário, estado civil),
atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes etc.), condições de vida (estrato
social, condições ambientais e sanitárias, situação econômica), entre outras.
• Para conirmar a suspeita diagnóstica – em geral, no início da investigação, emprega-se uma deinição de caso mais sensível, a im de facilitar a identiicação, a
extensão do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo que pode
levar a hipóteses importantes. Somente quando as hipóteses icarem mais claras, o
investigador passará a utilizar uma deinição mais especíica e restrita.
• Para identiicação da área de transmissão – realizar levantamento sobre a história
do paciente, locais de alimentação, participação em eventos.
- Reconstituir as atividades do paciente, nos 10 dias que precederam o início dos
sintomas: história de deslocamentos no município (urbano/rural), estado e país;
e tempo de permanência.
- Realizar levantamento sobre condições de saneamento, como fontes de abastecimento de água e o tratamento dispensado, situação do manuseio, acondicionamento e dispensação de resíduos sólidos/lixo nos ambientes domiciliar, de trabalho, escolar e em qualquer outro em que haja a suspeita da transmissão.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- Identiicar a distribuição geográica predominante – bairro de residência, escola,
local de trabalho, ou outra localidade.
- A análise espacial, da extensão da área de transmissão, permite identiicar se o
surto afeta uniformemente toda a área, ou se há locais que concentram maior
número de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuição apresenta
uma concentração num determinado ponto, é sugestivo serem a água, alimento
ou outras fontes comuns os possíveis causadores da transmissão.
• Coleta e remessa de material para exames
- É indicado que sejam coletadas amostras clínicas de pacientes, dos alimentos e da
água, o mais precocemente possível, considerando-se os resultados das investigações realizadas e as orientações técnicas do laboratório.
- Quando houver coleta de amostras de água em surtos de DDA, deve-se solicitar
que o laboratório faça o exame microbiológico (para identiicar o agente
etiológico) e não somente a análise da potabilidade da água.
Encerramento de surto
Após a coleta e análise de todas as informações necessárias à investigação, o surto deve
ser encerrado nos sistemas de informação.
268
Doenças Diarreicas Agudas
Vigilância sobre fatores ambientais
Fatores ambientais, populacionais e de serviços, que devem ser considerados para deinição e delimitação de áreas de risco, são:
• ausência, deiciência ou intermitência do abastecimento de água;
• destino e tratamento inadequado dos dejetos;
• ausência ou deiciência de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo;
• solos baixos e alagadiços que permitam a contaminação da água por materiais fecais
(principalmente em áreas sujeitas a ciclos de cheias e secas);
• densidade populacional elevada;
• baixa renda per capita;
• populações coninadas (presídios, asilos, orfanatos, hospitais psiquiátricos,
quartéis etc.);
• hábitos higiênicos pessoais inadequados, que propiciem a contaminação fecal/oral;
• polos receptores de movimentos migratórios;
• eventos com grandes aglomerações populacionais (festas populares, feiras,
romarias etc.);
• oferta precária de serviços de atenção à saúde;
• difícil acesso à informação;
• áreas periportuárias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodoviários e ferroviários.
A delimitação da área de risco é feita associando-se dados referentes ao isolamento do
agente etiológico aos fatores mencionados.
A identiicação e a delimitação dessas áreas são importantes para priorizar o desenvolvimento das ações de controle e devem ser redeinidas à medida que novos fatores e novas
áreas de circulação sejam identiicados.
Medidas de prevenção e controle
A educação em saúde, particularmente em áreas de elevada incidência de diarreia, é
fundamental.
Devem-se orientar as medidas de higiene e de manipulação de água e alimentos.
Os locais de uso coletivo, tais como escolas, creches, hospitais, penitenciárias, que podem apresentar riscos maximizados quando as condições sanitárias não são adequadas,
devem ser alvo de orientações e campanhas especíicas.
Considerando a importância das causas alimentares nas diarreias das crianças, é fundamental o incentivo à prorrogação do tempo de aleitamento materno, por ser, comprovadamente, uma prática que confere elevada proteção a esse grupo populacional.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Capacitação em Monitorização das Doenças Diarreicas
Agudas: manual do monitor. Brasília, 2010.
269
Guia de Vigilância em Saúde
CENTERS OF DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Morbidity and Mortality Weekly Report Recommendations and Reports – MMWR. Atlanta, GA, 1990.
UNITED NATIONS CHILDREN’S FUND (UNICEF); WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Diarrhoea: why children are still dying and what can be done, 2009.
Disponível em: <http://www.unicef.org/media/iles/Final_Diarrhoea_Report_October_2009_inal.pdf>. Acesso em: 23 dez. 2013.
270
Doenças Diarreicas Agudas
Anexo A
Orientações para coleta, transporte e conservação de amostras
de fezes
Pesquisa de bactérias
O exame a ser realizado é a cultura de fezes (coprocultura). Para isso utiliza-se, principalmente, a técnica de swab retal ou fecal em meio de transporte Cary-Blair. Na coleta de
amostras de fezes por swab retal, seguir o roteiro abaixo:
• umedecer o swab em solução isiológica ou água destilada esterilizadas;
• introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) no esfíncter retal do paciente,
comprimindo-o, em movimentos rotatórios suaves, por toda a extensão do esfíncter;
• colocar em meio Cary-Blair ou em água peptonada alcalina.
Quando a amostra for colocada em meio de transporte Cary-Blair, encaminhá-la, se
possível, em até 48 horas. Acima desse tempo, manter sob refrigeração, por até 7 dias. No
caso de amostras refrigeradas, respeitar as especiicidades de cada agente.
Na coleta de amostras de fezes por swab fecal, seguir o roteiro:
• o swab fecal se diferencia do swab retal porque a ponta do swab é introduzida diretamente no frasco coletor (sem formol) com fezes do paciente;
• esse procedimento deve ser feito até 2 horas após a coleta no frasco, pois, passado
esse período, as bactérias da lora intestinal podem destruir as bactérias patogênicas
causadoras da diarreia;
• esse swab deve ser acondicionado em meio Cary-Blair ou em água peptonada alcalina.
Quando colocado em meio de transporte Cary-Blair, encaminhá-lo, se possível, em até
48 horas. Acima deste tempo, manter sob refrigeração, por até 7 dias. No caso de amostras
refrigeradas, respeitar as especiicidades de cada agente.
Recomenda-se a coleta de duas a três amostras por paciente, desde que haja disponibilidade de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as
amostras encaminhadas.
Pesquisa de vírus
• Indicar que o paciente colete em torno de 5 gramas de fezes in natura e coloque a
amostra em um frasco coletor de fezes sem formol, com tampa rosqueada. É importante que o frasco seja identiicado com nome completo do paciente e seja acondicionado em saco plástico.
• Conservar em geladeira por até 5 dias; após esse tempo, conservar em freezer.
• Quando o paciente é criança, coleta-se material da fralda:
- material sólido, coletar com espátula e colocar no frasco coletor;
- material líquido, acondicionar a fralda em saco plástico e encaminhar ao
laboratório.
• O swab retal só é indicado em caso de óbitos.
271
Guia de Vigilância em Saúde
Pesquisa de parasitos
• Deve ser coletada uma quantidade mínima de 20 a 30g de fezes (aproximadamente
a metade de um coletor de 50mL) em frasco coletor de fezes, com tampa rosqueada.
• Em neonatos, colher na própria fralda, evitando o contato das fezes com a urina.
• De preferência, colher as fezes antes da administração de qualquer medicamento,
uma vez que alguns prejudicam a pesquisa dos parasitos em geral. Esses medicamentos são: antidiarreicos, antibióticos, antiácidos, derivados de bismuto e de bário,
vaselina e óleos minerais.
• Antibióticos, como a tetraciclina, afetam a lora intestinal normal, causando diminuição ou ausência temporária dos organismos nas fezes, pois esses parasitos se
alimentam de bactérias intestinais. Portanto, o diagnóstico só será seguro de 2 a 3
semanas após a suspensão do antibiótico.
• Recomenda-se a coleta em conservante de, no mínimo, 3 amostras em dias alternados ou 5 amostras em dias consecutivos. Para pesquisa de larvas de Strongyloides
stercoralis, trofozoítos de protozoários e Blastocystis hominis, há necessidade de obtenção de uma ou mais amostras frescas que devem ser encaminhadas imediatamente ao laboratório clínico.
• Para veriicar a eicácia da terapêutica, um novo exame deverá ser realizado 3 a 5
semanas após o tratamento.
O uso de laxantes só é indicado quando há necessidade de conirmar o diagnóstico
de amebíase, giardíase e estrongiloidíase, por meio de fezes liquefeitas. Nesse caso, o médico deve prescrever o uso de laxantes e os mais recomendados são os salinos, tais como o
fosfato de sódio e o sulfato de sódio tamponado, pois causam menos danos na morfologia
dos parasitos. Essa prática é indicada para clínicas e hospitais, onde os espécimes fecais são
enviados ao laboratório imediatamente após a coleta. Caso a coleta seja feita em casa, enviar
imediatamente todo o conteúdo de uma evacuação induzida ao laboratório, ou preservar
uma fração do material com o conservante. Nesse material são pesquisados ovos, larvas,
cistos e trofozoítos.
272
Febre Tifoide
FEBRE TIFOIDE
CID 10: A01.0
Características gerais
Descrição
Doença bacteriana aguda, de distribuição mundial, associada a baixos níveis socioeconômicos, principalmente em áreas com precárias condições de saneamento, higiene pessoal
e ambiental.
Sinonímia
Doença das mãos sujas.
Agente etiológico
Salmonella enterica, sorotipo Typhi (S. Typhi), bacilo gram-negativo da família Enterobacteriaceae.
Reservatório
O ser humano.
Modo de transmissão
Duas formas de transmissão são possíveis:
• Direta − pelo contato direto com as mãos do doente ou portador.
• Indireta − relacionada à água e aos alimentos, que podem ser contaminados pelas fezes ou urina do doente ou portador. A contaminação dos alimentos ocorre,
geralmente, pela manipulação de portadores ou pacientes oligossintomáticos (com
manifestações clínicas discretas).
Os legumes irrigados com água contaminada, produtos do mar mal cozidos ou crus
(moluscos e crustáceos), leite e derivados não pasteurizados, produtos congelados e enlatados podem veicular S. Typhi.
O congelamento não destrói a bactéria, de modo que sorvetes, por exemplo, podem
ser veículos de transmissão.
A carga bacteriana infectante, experimentalmente estimada, é de 106 a 109
bactérias. Infecções subclínicas podem ocorrer com a ingestão de um número bem
menor de bactérias.
Fatores extrínsecos aos alimentos, com destaque para aqueles relacionados com o
meio ambiente, tais como temperatura e umidade existentes nos sítios de conservação, armazenamento, produção, comercialização e seu consumo também interferem, de modo
signiicativo, no crescimento e viabilidade de S. Typhi.
Classiicação de alguns alimentos segundo risco de contaminação por S. Typhi:
• Alto risco – leite cru, moluscos, mexilhões, ostras, pescados crus, hortaliças, legumes e frutas não lavadas e água não potável.
273
Guia de Vigilância em Saúde
• Médio risco – alimentos intensamente manipulados logo após o cozimento ou requentados e massas.
• Baixo risco – alimentos cozidos que são consumidos imediatamente, verduras fervidas, alimentos secos e carnes cozidas ou assadas.
Período de incubação
Normalmente, de uma a 3 semanas (em média, duas semanas), a depender da dose
infectante.
Período de transmissibilidade
A transmissibilidade ocorre enquanto os bacilos estiverem sendo eliminados nas fezes
ou na urina, o que, geralmente, acontece desde a 1a semana da doença até o im da convalescença. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando bacilos até 3 meses após o início
da doença. Além disso, de 2 a 5% dos pacientes transformam-se em portadores crônicos,
após a cura. Estes são de extrema importância por constituírem o único elo da cadeia de
transmissão da doença. Tanto entre os doentes, quanto entre os portadores, a eliminação da
S. Typhi costuma ser intermitente.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral.
Indivíduos com acloridria gástrica, idosos e imunodeprimidos são mais vulneráveis.
A imunidade adquirida após a infecção ou a vacinação não é deinitiva.
Manifestações clínicas
Os sinais e sintomas clássicos são febre alta, cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal,
anorexia, dissociação pulso/temperatura, constipação ou diarreia, tosse seca, roséolas tíicas (manchas rosadas no tronco – achado raro) e hepatoesplenomegalia.
Complicações
Enterorragia
• Complicação da 3a semana de doença que ocorre em cerca de 3 a 10% dos casos. A
quantidade de perda sanguínea é variável e pode ser volumosa.
• Quando maciça, observa-se queda súbita da temperatura, palidez, colapso circulatório, agitação, sensação de sede intensa (sinais de choque hipovolêmico). Detectar
os sinais de choque hipovolêmico precocemente é essencial para o manuseio clínico
desta complicação.
• A coloração do sangue pode variar, dependendo do intervalo de tempo decorrido
entre o sangramento e a sua eliminação.
Perfuração intestinal
• É a complicação mais temida, em virtude da gravidade.
274
Febre Tifoide
• Ocorre em 3% dos casos, surgindo por volta do 20o dia da doença, particularmente,
nas formas graves e tardiamente diagnosticadas.
• Caracteriza-se por dor súbita na fossa ilíaca direita, seguida por distensão e hiperestesia abdominal.
• Os ruídos peristálticos diminuem ou desaparecem, a temperatura decresce rapidamente, o pulso acelera, podendo surgir vômitos.
• O doente apresenta-se ansioso e pálido.
• Em poucas horas, surgem sinais e sintomas de peritonite.
• As dores então atingem todo o abdome, surgem vômitos biliosos ou em borra de
café, sudorese fria e respiração curta.
• Desaparece a macicez hepática.
• A imagem radiológica de pneumoperitônio é indicativa de perfuração de víscera
oca; no entanto, sua ausência não afasta o diagnóstico.
Outras complicações digestivas
Colecistite, ulceração de cólon, estomatites, parotidites, pancreatite e abscessos esplênicos ou hepáticos.
Demais complicações
Outros órgãos também podem manifestar complicações das mais variadas:
• Coração − miocardite tíica decorrente da toxemia, constituindo causa de óbito em
virtude da insuiciência cardíaca, inicialmente direita e, posteriormente, global.
• Complicações vasculares − lebites que surgem nos casos de evolução mais prolongada.
• Sistema nervoso − encefalites (formas bulbares, cerebelares e corticais), podendo
ocorrer alterações psíquicas, como meningite purulenta e neurite periférica.
• Rins − lesões glomerulares. Raramente observa-se proteinúria e hematúria transitória.
• Ossos e articulações − processos de periostites, osteítes, osteomielites, monoartrites
e poliartrites.
• Outras complicações menos frequentes − miosite, iridociclite e coriorretinite.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico-epidemiológico
Caso clinicamente compatível, com associação epidemiológica a um caso conirmado
por critério laboratorial e/ou a uma região endêmica.
Diagnóstico laboratorial
É realizado através de: isolamento e identiicação do agente etiológico, nas diferentes
fases clínicas, a partir do sangue (hemocultura), fezes (coprocultura), e em menor escala
aspirado medular (mielocultura) e urina (urocultura). O diagnóstico também pode ser realizado pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR).
• Hemocultura − apresenta maior positividade nas duas semanas iniciais da doença
(75%, aproximadamente), devendo o sangue ser colhido, de preferência, antes que o
275
Guia de Vigilância em Saúde
paciente tenha tomado antibiótico. Recomenda-se a coleta de duas a 3 amostras, não
havendo necessidade de intervalos maiores que 30 minutos entre elas.
• Coprocultura − a pesquisa da S. Typhi nas fezes é indicada a partir da 2a até a 5ª
semana da doença, assim como no estágio de convalescença e na pesquisa de portadores. No estado de convalescença, é indicada a coleta de amostras do material com
intervalos de 24 horas. No caso da suspeita de portadores assintomáticos, particularmente aqueles envolvidos na manipulação de alimentos, recomenda-se a coleta de 7
amostras sequenciadas.
• Mielocultura − trata-se do exame mais sensível (90% de sensibilidade). Além disso,
apresenta a vantagem de se mostrar positivo mesmo na vigência de antibioticoterapia prévia. As desvantagens são o desconforto para o doente, por ser um procedimento invasivo, e a necessidade de pessoal médico com treinamento especíico para
o procedimento de punção medular, por se tratar de processo de alta complexidade.
• Urocultura − tem valor diagnóstico limitado; a positividade máxima ocorre na 3ª
semana de doença.
Diagnóstico diferencial
Deve ser feito com todas as doenças entéricas de diversas etiologias, como, por exemplo, Salmonella entérica sorotipo Paratyphi A, B, C, Yersinia enterocolítica, entre outras.
Devido ao quadro clínico inespecíico, doenças como pneumonias; tuberculose (pulmonar, miliar, intestinal, meningoencefalite e peritonite); meningoencefalites; septicemia
por agentes piogênicos; colecistite aguda; peritonite bacteriana; forma toxêmica de esquistossomose mansônica; mononucleose infecciosa; febre reumática; doença de Hodgkin; abscesso hepático; abscesso subfrênico; apendicite aguda; infecção do trato urinário; leptospirose; malária; toxoplasmose; tripanossomíase e endocardite bacteriana devem fazer parte
do diagnóstico diferencial.
Tratamento
O tratamento é, geralmente, ambulatorial, reservando-se a hospitalização para os casos mais graves.
Específico
Cloranfenicol
• Adultos − 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a dose máxima de 4g/dia.
• Crianças − 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a dose máxima de 3g/dia.
A via de administração preferencial é a oral.
Quando os doentes tornam-se afebris, o que em geral ocorre a partir do 5º dia de tratamento, as doses do cloranfenicol devem ser reduzidas para 2g/dia (adultos) e 30mg/kg/dia (crianças).
O tratamento é mantido por 15 dias após o último dia de febre, perfazendo um máximo de 21 dias.
276
Febre Tifoide
Nos doentes com impossibilidade de administração por via oral deve ser utilizada a
via parenteral.
Eventos adversos – há possibilidade de toxicidade medular, que pode se manifestar sob a
forma de anemia (dose dependente) ou, raramente, de anemia aplástica (reação idiossincrásica).
Não há evidências de que exista resistência da S. Typhi ao cloranfenicol no Brasil. Os
insucessos terapêuticos não devem ser atribuídos à resistência bacteriana, sem comprovação
laboratorial e sem antes se afastar outras causas.
Ampicilina
• Adultos − 1.000 a 1.500mg/dose, via oral, de 6 em 6 horas, até dose máxima de 6g/dia.
• Crianças − 100mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas.
A administração oral é preferível à parenteral. A duração do tratamento é de 14 dias.
Amoxicilina
• Adultos − 3g/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
• Crianças − 100 mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas.
A duração do tratamento é de 14 dias. Com o uso deste antimicrobiano, poderá haver
maior frequência de intolerância gastrointestinal.
Quinolonas
• Há, pelo menos, duas quinolonas com eicácia comprovada contra a S. Typhi: a ciproloxacina e a oloxacina.
• São contraindicadas para crianças e gestantes.
• No Brasil, estas drogas estão particularmente indicadas para casos comprovados de
resistência bacteriana aos antimicrobianos tradicionalmente utilizados.
• Provavelmente, são as melhores opções para os portadores de HIV ou aids.
Ciproloxacina
• Adultos − 500mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas, durante 10 dias. Caso não seja
possível a via oral, utilizar a via endovenosa, na dose de 200mg, de 12 em 12 horas.
Oloxacina
• Adultos − 400mg/dose, via oral, de 12 em 12 horas ou 200 a 400mg/dose, via oral,
de 8 em 8 horas. A duração do tratamento é de 10 a 14 dias.
Cetriaxona
• 1 a 2g via intramuscular ou endovenosa em dose única.
Os pacientes devem receber adequado tratamento de suporte. Convém atentar para o
aparecimento de complicações graves, como hemorragia e perfuração intestinal, pois,
para a última, a indicação cirúrgica é imediata.
277
Guia de Vigilância em Saúde
Tratamento específico para o estado de portador
Preconiza-se a utilização de ampicilina ou amoxicilina, nas mesmas doses e frequência
para tratamento do paciente.
Após 7 dias do término do tratamento, iniciar a coleta de 3 coproculturas, com intervalos de 30 dias entre elas. Se o portador for manipulador de alimentos, realizar coprocultura uma vez por semana, durante 3 semanas. Caso uma delas seja positiva, essa série pode
ser suspensa e o indivíduo deve ser novamente tratado, de preferência, com uma quinolona
(ciproloxacina 500mg), via oral, de 12 em 12 horas, durante 4 semanas, e orientado quanto
ao risco que ele representa para os seus comunicantes e para a comunidade. O tempo ideal
de tratamento para portadores crônicos ainda não está bem deinido. Pacientes com litíase
biliar ou anomalias biliares, que não respondem ao tratamento com antimicrobianos, devem ser colecistectomizados.
Na salmonelose septicêmica prolongada, as salmonelas têm nos helmintos um local
favorável para sua proliferação. De modo geral, o tratamento antiesquistossomótico, ao erradicar a helmintíase, faz cessar a septicemia e promove a cura da salmonelose.
Características epidemiológicas
No Brasil, a febre tifoide ocorre sob a forma endêmica, com superposição de epidemias, especialmente nas regiões Norte e Nordeste, reletindo as condições de vida de suas
populações.
Tem-se veriicado uma tendência de declínio nos coeicientes de incidência e letalidade da doença.
A doença acomete com maior frequência a faixa etária entre 15 e 45 anos de idade em
áreas endêmicas. A taxa de ataque diminui com a idade.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Reduzir a incidência e a letalidade.
• Impedir ou diicultar a propagação da doença.
• Controlar surtos.
Definição de caso
Suspeito
Critério clínico
Indivíduo com febre persistente, acompanhada ou não de um ou mais dos seguintes
sinais e sintomas:
• cefaleia, mal-estar geral, dor abdominal, anorexia, dissociação pulso/temperatura,
constipação ou diarreia, tosse seca, roséolas tíicas (manchas rosadas no tronco –
achado raro) e hepatoesplenomegalia.
278
Febre Tifoide
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Indivíduo que apresente achados clínicos compatíveis com a doença, além de isolamento de S. Typhi ou detecção pela técnica de PCR.
Critério clínico-epidemiológico
Indivíduo com quadro clinicamente compatível e com vínculo epidemiológico ao caso
conirmado por critério laboratorial.
Portador
Indivíduo que, após enfermidade clínica ou subclínica, continua eliminando bacilos.
Óbito
Será considerado óbito por febre tifoide aquele em que:
• os achados clínicos forem compatíveis com a doença e houver isolamento da S.
Typhi (incluindo cultura da bile e da medula óssea, obtidas durante autópsia) ou
detecção pela técnica de PCR;
• os achados clínicos forem compatíveis e houver vínculo epidemiológico com um
caso conirmado por critério laboratorial.
Descartado
Caso que não se enquadra nas deinições de caso conirmado.
Notificação
A febre tifoide é uma doença de notiicação compulsória. Todo caso suspeito deve ser
notiicado em até 7 dias e registrado no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigação da Febre Tifoide.
Investigação
Consiste em um estudo de campo, realizado a partir de casos (comprovados ou suspeitos) e de portadores. Tem como objetivo avaliar a sua ocorrência do ponto de vista de
suas implicações para a saúde coletiva e deve conduzir sempre que possível à: conirmação
diagnóstica; determinação das características epidemiológicas da doença; identiicação das
causas do fenômeno e orientação sobre as medidas de controle adequadas.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos relativos a dados gerais, notiicação individual e residência,
que constam na Ficha de Investigação da Febre Tifoide do Sinan.
279
Guia de Vigilância em Saúde
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Registrar os dados da história clínica, sinais e sintomas.
- Verificar se já foi coletado e encaminhado material para exame diagnóstico (fezes,
sangue, urina) e se houve uso prévio de antibiótico.
- Determinar as prováveis fontes de infecção.
- Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais
específicos.
• Para identiicação da área de transmissão
- Pesquisar a existência de casos semelhantes, na residência, no local de trabalho e
de estudo ou outros estabelecimentos e instituições coletivas, dentre outros.
- Proceder à busca ativa de casos na área.
- Identificar os comunicantes e, entre estes, pesquisar portadores mediante realização de coprocultura.
• Coleta e remessa de material para exames
- Deve ser providenciada a coleta de amostras clínicas, de água e alimentos suspeitos, o mais precocemente possível. É da responsabilidade dos proissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar,
orientar ou mesmo proceder a essas coletas.
- As medidas de controle e outras atividades da investigação devem ser desencadeadas imediatamente à suspeição de casos de febre tifoide, mesmo antes dos
resultados dos exames, muito embora sejam imprescindíveis para conirmação
de casos e para nortear o encerramento das investigações.
Encerramento de caso
O caso de febre tifoide deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notiicação.
A classiicação inal do caso deve seguir os critérios descritos no item Deinição de caso.
Medidas de prevenção e controle
Medidas de saneamento
Por ser uma doença de veiculação hídrica, o controle da febre tifoide está intimamente
relacionado ao desenvolvimento adequado do sistema de saneamento básico, principalmente
em relação ao fornecimento de água potável, em quantidade suiciente, e à adequada manipulação dos alimentos. Na ausência de rede pública de água e esgoto, a população deve ser
orientada sobre como proceder em relação ao abastecimento de água e ao destino de dejetos.
Sistema público de abastecimento de água
• Realizar a limpeza e desinfecção dos reservatórios de distribuição, sempre que
necessário.
• Manter pressão positiva na rede de distribuição de água.
280
Febre Tifoide
• Reparar possíveis pontos de contaminação (rachaduras, canalizações abertas,
entre outros).
• Realizar periodicamente análise bacteriológica da água.
Sistema individual de abastecimento de água (poços, cisternas, minas)
• Proceder à limpeza e desinfecção do sistema, fazendo a desinfecção da água.
Imunização
Utilizam-se 2 tipos de vacina contra a febre tifoide (Quadro 1), mas esta não é a
principal forma para o controle. Portanto, não é recomendada em situações de surto e de
calamidade.
Quadro 1 − Tipos de vacina, esquemas básicos de vacinação contra febre tifoide e
eventos adversos pós-vacinais mais comuns
Tipo de vacina
Vacina
composta de
bactéria viva
atenuada
Vacina
polissacarídica
Apresentação
Esquema básico
de vacinação
Frascos unidos,
contendo 3
cápsulas
Frascos de uma,
20 ou 50 doses,
a depender
do laboratório
produtor
Reforço
Eventos
adversosa
Uma dose (3
cápsulas), via
oral, a partir dos
5 anos de idade.
Administrar, sob
supervisão, em
dias alternados:
1º, 3º e 5º dias
Uma dose a
cada 5 anos
Desconforto
abdominal,
náuseas, vômitos,
febre, dor de
cabeça e erupções
cutâneas
Uma dose
(0,5mL),
subcutânea, a
partir dos 2 anos
de idade
Nas situações
de exposição
contínua,
revacinar a
cada 2 anos
Febre, dor de
cabeça e eritema
no local da
aplicação
Conservação
Entre 2 e 8°C.
O
congelamento
provoca a
perda de
potência
Reações locais e sistêmicas são relativamente comuns, manifestando-se nas primeiras 24 horas e regredindo, geralmente, nas primeiras
48 horas depois da aplicação da vacina.
a
As vacinas disponíveis não possuem alto poder imunogênico e a imunidade conferida
é de curta duração. São indicadas apenas para trabalhadores que entram em contato com
esgoto ou em outras situações especíicas de exposição a condições de risco elevado.
Ações de educação em saúde
Destacar os hábitos de higiene pessoal, principalmente a lavagem correta das mãos.
Esse aspecto é fundamental entre pessoas que manipulam alimentos e trabalham na atenção a pacientes e crianças.
Observar cuidados na preparação, manipulação, armazenamento e distribuição de alimentos, bem como na pasteurização ou ebulição do leite e produtos lácteos.
Medidas referentes aos dejetos
Orientar a população quanto:
• à importância da limpeza e reparo de fossas.
281
Guia de Vigilância em Saúde
• ao uso correto de fossas sépticas e poços absorventes, em locais providos de rede
de água.
Medidas referentes aos alimentos
Alguns procedimentos devem ser adotados, de modo a evitar a transmissão da febre
tifoide a partir da ingestão de alimentos contaminados. Entre eles, destacam-se:
• a origem da matéria-prima ou do produto alimentício e datas de produção devem
ser conhecidas, e estas devem estar dentro do prazo de validade;
• o armazenamento do alimento deve ocorrer em condições que confiram proteção
contra a contaminação e reduzam, ao máximo, a incidência de danos e deterioração;
• a manipulação do alimento deve ocorrer em locais que tenham implantado as boas
práticas de fabricação (RDC n° 216, de 15 de setembro de 2004 da Agência Nacional
de Vigilância Sanitária – Anvisa), e ser feita por indivíduos com bons hábitos de
higiene, que não sejam portadores de S. Typhi e nem apresentem doença diarreica;
• realizar coprocultura como exame admissional para indivíduos que manipulam alimentos e que apresentarem doença diarreica aguda;
• o preparo deverá envolver processos e condições que evitem a presença de S. Typhi
no alimento pronto para consumo;
• os utensílios e equipamentos utilizados na produção de alimentos devem estar cuidadosamente higienizados, para evitar a contaminação do produto;
• a conservação do produto alimentício acabado e pronto para consumo deve ocorrer
em ambientes especiais (com refrigeração), para que sejam mantidas as suas características e seja evitada a proliferação de microrganismos;
• o alimento pronto para consumo deverá ser armazenado e transportado em condições tais que evitem a possibilidade de sua contaminação.
Medidas gerais
Orientar sobre a importância da:
• limpeza e desinfecção das caixas d’água de instituições públicas (escolas, creches, hospitais, centros de saúde, asilos, presídios ), a cada 6 meses, ou com intervalo menor, se
necessário;
• limpeza e desinfecção das caixas d’água domiciliares, a cada 6 meses, ou com intervalo
menor, se necessário;
• fervura e cloração da água, pela população.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual integrado de Febre
Tifoide. Brasília, 2008. 92 p.
282
Infecção pelo HIV e Aids
CAPÍTULO
4
Infecção pelo HIV e Aids
Hepatites Virais
Sífilis Adquirida e em Gestantes
Sífilis Congênita
283
Guia de Vigilância em Saúde
284
Infecção pelo HIV e Aids
INFECÇÃO PELO HIV E AIDS
CID 10 Infecção pelo HIV: Z21; B20-B24, Aids: B20; B21; B22; B24,
Gestante HIV: Z21 e Criança exposta ao HIV: Z20.6
Características gerais
Descrição
A infecção pelo vírus da imunodeiciência humana (HIV) e sua manifestação clínica
em fase avançada, ou síndrome da imunodeiciência adquirida (aids), ainda representam
um problema de saúde pública de grande relevância na atualidade, em função do seu caráter pandêmico e de sua transcendência.
Os indivíduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave disfunção do sistema imunológico, à medida que vão sendo destruídos os linfócitos T CD4+, uma
das principais células alvo do vírus.
A história natural dessa infecção vem sendo alterada, consideravelmente, pela terapia
antirretroviral (TARV), iniciada no Brasil em 1996, resultando em aumento da sobrevida
dos pacientes, mediante reconstituição das funções do sistema imunológico e redução de
doenças secundárias.
Sinonímia
HIV: vírus da aids, vírus da imunodeiciência humana.
Aids: Sida, doença causada pelo HIV, síndrome da imunodeiciência adquirida.
Agentes etiológicos
HIV-1 e HIV-2 são retrovírus da família Lentiviridae. Pertencem ao grupo dos
retrovírus citopáticos e não oncogênicos, necessitando, para se multiplicar, de uma enzima
denominada transcriptase reversa, responsável pela transcrição do ácido ribonucleico
(RNA) viral para uma cópia do ácido desoxirribonucleico (DNA), que pode então se
integrar ao genoma do hospedeiro. Esses vírus são bastante lábeis no meio externo, sendo
inativados por uma variedade de agentes físicos (calor) e químicos (hipoclorito de sódio,
glutaraldeído).
Reservatório
O ser humano.
Modo de transmissão
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal), pelo sangue
(via parenteral e de mãe para ilho) e pelo leite materno.
Desde o momento de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor.
A transmissão pode ocorrer mediante: relações sexuais desprotegidas; utilização de
sangue ou seus derivados não testados ou não tratados adequadamente; recepção de órgãos
285
Guia de Vigilância em Saúde
ou sêmen de doadores não testados; reutilização e compartilhamento de seringas e agulhas;
acidente ocupacional durante a manipulação de instrumentos perfurocortantes contaminados com sangue e secreções de pacientes.
A transmissão vertical (de mãe para ilho) pode ocorrer durante a gestação, o parto e
a amamentação.
Os indivíduos com infecção muito recente (“infecção aguda”) ou imunossupressão
avançada têm maior concentração do HIV no sangue (carga viral alta) e nas secreções
sexuais, aumentando a transmissibilidade do vírus.
Outros processos infecciosos e inlamatórios favorecem a transmissão do HIV,
especialmente a presença das doenças sexualmente transmissíveis (DST).
Período de incubação
O tempo entre a infecção pelo HIV e o aparecimento de sinais e sintomas da fase aguda, denominada síndrome retroviral aguda (SRA), é de 1 a 3 semanas.
Período de latência
Após a infecção aguda, o tempo de desenvolvimento de sinais e sintomas da aids é em
média de 10 anos. Entretanto, sinais e sintomas de imunodeiciência associada à infecção
pelo HIV, não aids, podem aparecer com tempo de latência variável após a infecção aguda.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral, tendo em vista os vários modos de transmissão e
transmissibilidade.
A vulnerabilidade de indivíduos e populações ao HIV é fruto da combinação de muitos fatores, ligados a questões de gênero, raça e etnia, orientação sexual, renda, escolaridade,
região geográica de moradia e faixa etária.
No Brasil os homens que fazem sexo com homens (HSH), as mulheres proissionais do
sexo, travestis/transexuais e usuários de drogas (UD) podem ser considerados populações
mais vulneráveis.
Manifestações clínicas
Infecção aguda
Esta fase da doença é também chamada de síndrome retroviral aguda ou infecção primária, e se manifesta clinicamente em pelo menos 50% dos pacientes. O diagnóstico desta
fase é pouco realizado, devido ao baixo índice de suspeição, sendo, em sua maioria, retrospectivo. A infecção aguda caracteriza-se tanto por viremia elevada, quanto por resposta
imune intensa e rápida queda na contagem de linfócitos T CD4+ de caráter transitório.
Existem evidências de que a imunidade celular desempenha papel fundamental no controle
da viremia nesta fase da infecção.
286
Infecção pelo HIV e Aids
Os sintomas aparecem durante o pico da viremia e da atividade imunológica. As manifestações clínicas podem variar, desde quadro gripal até uma síndrome que se assemelha
à mononucleose. Os pacientes podem apresentar sintomas de infecção viral, como febre,
adenopatia, faringite, mialgia, artralgia, exantema maculopapular eritematoso; ulcerações
mucocutâneas, envolvendo mucosa oral, esôfago e genitália; hiporexia, adinamia, cefaleia,
fotofobia, hepatoesplenomegalia, perda de peso, náuseas e vômitos. Alguns pacientes, ainda, podem apresentar candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalite asséptica e
síndrome de Guillain-Barré. A síndrome retroviral aguda é autolimitada e a maior parte dos
sinais e sintomas desaparece em 3 a 4 semanas. Linfadenopatia, letargia e astenia podem
persistir por vários meses.
Fase assintomática
A infecção precoce pelo HIV, também conhecida como fase assintomática, pode durar de alguns meses a alguns anos, e os sintomas clínicos são mínimos ou inexistentes. Os
exames sorológicos para o HIV são reagentes e a contagem de linfócitos T CD4+ pode estar
estável ou em declínio. Alguns pacientes podem apresentar uma linfoadenopatia generalizada persistente, “lutuante” e indolor.
Fase sintomática inicial
O portador da infecção pelo HIV pode apresentar sinais e sintomas inespecíicos
de intensidade variável, além de processos oportunistas de menor gravidade, conhecidos
como complexo relacionado à aids (ARC). São indicativos de ARC a candidíase oral, testes
de hipersensibilidade tardia negativos e a presença de mais de um dos seguintes sinais e sintomas, com duração superior a 1 mês, sem causa identiicada: linfadenopatia generalizada,
diarreia, febre, astenia, sudorese noturna e perda de peso superior a 10%.
HIV/nefropatia associada
Alterações da função renal relacionadas à imunodeiciência incluem distúrbios hidroeletrolíticos, glomerulopatias, e até a doença renal crônica (DRC).
Aids/doenças oportunistas
Uma vez agravada a imunodepressão, o portador da infecção pelo HIV apresenta
infecções oportunistas (IO), causadas por microrganismos não considerados usualmente
patogênicos, ou seja, não capazes de desencadear doença em pessoas com sistema imune
normal. No entanto, microrganismos normalmente patogênicos também podem, eventualmente, causar IO. Porém, nessa situação, as infecções necessariamente assumem um caráter
de maior gravidade ou agressividade, para serem consideradas oportunistas (ver seção Deinição de casos).
Aids/tumores associados
Sarcoma de Kaposi, linfomas não Hodgkin, neoplasias intraepiteliais anal e cervical.
287
Guia de Vigilância em Saúde
Alterações neurológicas induzidas pelo HIV
O HIV apresenta um neurotropismo bastante acentuado, levando, frequentemente, ao aparecimento de manifestações neurológicas, tais como encefalopatia e neuropatia periférica, particularmente nas fases mais avançadas da infecção.
Complicações
Além das IO, tumores, nefropatia e alterações neurológicas descritas acima, a infecção
pelo HIV pode agravar o prognóstico e a progressão de outras doenças transmissíveis em
caso de coinfecção (tuberculose, hepatites virais, síilis, entre outras).
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
A doença pode ou não ter expressão clínica logo após a infecção, sendo importante
que o proissional saiba conduzir a investigação laboratorial após a suspeita de risco de
infecção pelo HIV. Além disso, é imprescindível reconhecer a diferença entre a janela imunológica e a soroconversão.
Enquanto a janela imunológica é o período de tempo entre a exposição ao
vírus até que a detecção por marcadores virais ou antivirais se tornem detectáveis, a
soroconversão é o período que denota o processo de desenvolvimento de anticorpos
contra um patógeno específico.
Considera-se adequado trabalhar com o período médio de janela imunológica de 30
dias, pois nele a maioria dos indivíduos apresentará resultados positivos nos conjuntos de
testes diagnósticos para a detecção da infecção pelo HIV. Deve-se considerar, entretanto,
que muitos fatores podem contribuir para que esse tempo não seja estabelecido para todos
os indivíduos, pois a soroconversão é individualizada, existindo, ainda, os soroconversores
lentos. Caso não ocorra a soroconversão no intervalo de 30 dias, o indivíduo deve ser considerado como não infectado.
Diagnóstico da infecção pelo HIV
em crianças com idade menor ou igual a 18 meses
A identiicação precoce da criança infectada verticalmente é essencial para o início da
terapia antirretroviral, para a proilaxia das infecções oportunistas e o manejo das intercorrências infecciosas e dos distúrbios nutricionais.
Será considerada infectada a criança com 18 meses ou menos quando se obtiver resultado detectável em duas amostras obtidas em momentos diferentes, testadas pelos seguintes
métodos:
• quantiicação do RNA viral plasmático – carga viral;
• detecção do DNA pró-viral e carga viral.
A carga viral, para ins diagnósticos em crianças com idade inferior a 18 meses, deve
ser feita considerando as indicações a seguir.
288
Infecção pelo HIV e Aids
• A primeira carga viral deve ser colhida com 4 semanas de vida ou preferencialmente 6 semanas, se a criança tiver recebido proilaxia antirretroviral.
• Em recém-nascidos sintomáticos, a carga viral pode ser colhida em qualquer momento.
• Em crianças que foram amamentadas deve-se realizar, imediatamente, a primeira
carga viral.
• Em crianças cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses,
a segunda coleta pode ser realizada com intervalo mínimo de 1 mês.
Caso a criança apresente carga viral detectável no primeiro teste, deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 1.
Figura 1 – Algoritmo para utilização de testes para quantificação de RNA viral –
carga viral em crianças entre 1 e 18 meses: carga viral detectável no 1º teste
Criança que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)
Detectávela
Repetir com nova amostrab
(2o teste)
Detectávela
Abaixo do limite
de detecçãoc
Criança infectada
Repetir após 2 meses
(3o teste)
Detectávela
Criança infectada
Abaixo do limite
de detecçãoc
Criança provavelmente
não infectada
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificação do RNA viral plasmático – carga viral. Valores até 5.000 cópias/mL
sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um intervalo de quatro semanas.
b
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminação e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste no
menor espaço de tempo possível.
c
Manter o acompanhamento clínico nas crianças consideradas como provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendações
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criança tenha sido amamentada, essa recomendação
deve ser seguida pelo menos 30 dias após a suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de resultados falsonegativos.
a
289
Guia de Vigilância em Saúde
É importante que nas consultas o pediatra conirme que a criança não foi amamentada. Para as crianças amamentadas, deve-se realizar a primeira carga viral imediatamente.
Em crianças cuja primeira amostra tenha sido colhida em idade superior a 4 meses, a
segunda coleta pode ser realizada com intervalo mínimo de 1 mês.
Caso a carga viral tenha um resultado detectável, o exame deve ser repetido assim
que possível.
Se a segunda carga viral também for detectável, considera-se a criança como infectada
pelo HIV.
Caso a criança apresente carga viral abaixo do limite de detecção no primeiro teste,
deve-se seguir o algoritmo apresentado na Figura 2.
Figura 2 – Algoritmo para utilização de testes para quantificação de RNA viral –
carga viral em crianças entre 1 e 18 meses: carga viral abaixo do limite de detecção
no primeiro teste
Criança que chega ao atendimento
com idade de 1 a 18m (1o teste)
Abaixo do limite
de detecção (1o teste)a
Repetir o teste com após
2 meses (2o teste)
Detectávelb
Abaixo do limite
de detecçãoa
Repetir o teste com nova
amostra (3o teste)c
Criança provavelmente
não infectada
Detectávelb
Abaixo do limite
de detecçãoa
Criança infectada
Criança provavelmente
não infectada
Manter o acompanhamento clínico nas crianças consideradas como provavelmente não infectadas, de acordo com as recomendações
estabelecidas, e fazer sorologia anti-HIV naquelas com mais de 12 meses. Caso a criança tenha sido amamentada, essa recomendação
deve ser seguida pelo menos 30 dias após a suspensão do aleitamento materno, visando minimizar a ocorrência de resultados falsonegativos.
b
Este algoritmo foi elaborado para o uso de testes de quantificação do RNA viral plasmático – carga viral. Valores até 5.000 cópias/
mL sugerem resultados falso-positivos e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação em um intervalo de quatro semanas.
c
Para garantir a qualidade dos procedimentos e considerando-se a possibilidade de contaminação e/ou troca de amostra, bem como
a necessidade de confirmação do resultado obtido, recomenda-se a coleta de nova amostra e a priorização da repetição do teste no
menor espaço de tempo possível.
a
290
Infecção pelo HIV e Aids
Resultados positivos com carga viral abaixo de 5.000 cópias/mL devem ser cuidadosamente analisados devido à possibilidade de um resultado falso-positivo (Figura 2).
Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectável, o exame deve ser repetido após o 4º mês de vida. Se a segunda carga viral também for indetectável, considerase a criança provavelmente não infectada.
A documentação da sororeversão da criança não infectada pelo HIV deve ser feita
com uma sorologia para HIV não reagente após 18 meses.
Para mais detalhes, consultar os documentos Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV, Suplemento I (2010) e Manual técnico
para o diagnóstico da infecção pelo HIV (2013).
Diagnóstico da infecção pelo HIV em
crianças com idade superior a 18 meses, adolescentes e adultos
Para a realização do diagnóstico da infecção pelo HIV, os laboratórios públicos, privados e conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS) devem adotar obrigatoriamente os
procedimentos sequenciados dos luxogramas, de acordo com a Portaria SVS/MS nº 29, de
17 de dezembro de 2013 , apresentados no Manual técnico para o diagnóstico da infecção
pelo HIV (2013).
O resultado não reagente é liberado com base em um único teste; entretanto, caso persista a suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a
data da coleta da primeira amostra.
O resultado reagente sempre é conirmado com um segundo teste diferente. Com base
na especiicidade dos testes de triagem, dois resultados reagentes são utilizados para o diagnóstico da infecção. É importante ressaltar que todos os indivíduos recém-diagnosticados
devem realizar o exame de quantiicação da carga viral (CV) que, em realidade, compõe um
terceiro teste e cujo resultado ratiica a presença da infecção no indivíduo.
Os luxogramas de números 1, 2 e 3 (Figuras 3, 4 e 5) são os preferenciais, por combinarem os testes mais modernos, os quais permitem agilizar o diagnóstico da infecção, e
também são os que apresentam o melhor custo-efetividade. Por esses motivos, são indicados como sendo os de primeira escolha para aplicação nas situações para as quais estão
recomendadas sua aplicação.
Estratégias para testagem empregando testes rápidos de HIV
Em termos gerais, o teste rápido (TR) refere-se ao teste de HIV realizado em local que
permite fornecer o resultado durante o período da visita do indivíduo (consulta médica,
atendimento em Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA, atendimento em domicílio,
atendimento em unidade de testagem móvel, em organização não governamental, entre
outros). Uma vez diagnosticado como portador da infecção pelo HIV, o indivíduo deve ser
encaminhado prontamente para atendimento em uma Unidade Básica de Saúde (UBS) do
SUS ou para um Serviço de Assistência Especializada (SAE).
291
Guia de Vigilância em Saúde
Fluxograma 1 – Dois testes rápidos (TR1 e TR2) realizados em sequência
com amostras de sangue
Dois testes rápidos diferentes são usados sequencialmente, com amostras de sangue,
com o objetivo de melhorar o valor preditivo positivo do luxograma de testagem. A amostra de sangue pode ser obtida por punção da polpa digital ou por punção venosa em tubo
contendo anticoagulante. O Fluxograma 1 (Figura 3) é indicado para ser aplicado nas situações deinidas no box apresentado a seguir. Além de sangue total, a maioria dos TR permite
a utilização de soro ou plasma como amostra para a realização do teste.
Figura 3 – Fluxograma 1: TR1-ST + TR2-ST: sequencial. TR-1 e TR-2 de fabricantes
diferentes
Amostra
(Sangue)
Realizar Teste
Rápido 1
(TR1)
Válido?
Não
Repetir Teste
Rápido 1
(TR1)a
Resultado
Reagente?
Sim
Repetir Teste
Rápido 2
(TR2)
Válido?
Sim
Sim
Resultado
Reagente?d
Sim
Amostra
Reagente
par HIVb
Não
Não
Válido?
Repetir Teste
Rápido 2
(TR2)a
Amostra
Não Reagente
para HIVc
Não
Sim
Válido?
Não
Colher uma amostra por punção venosa
e submeter ao Fluxograma mínimo do
diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV
Não
Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.
Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfócitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordância, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a
b
c
Fonte: Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV (2013).
Legenda:
292
Processo predefinido
Processo
Exige uma tomada de decisão
Finalizador
Infecção pelo HIV e Aids
Situações e locais nos quais é recomendada a utilização de testes rápidos:
• rede de serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial ou localizada em
regiões de difícil acesso;
• programas do Ministério da Saúde, tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde
da Família, Consultório na Rua, Quero Fazer, entre outros programas;
• Centro de Testagem e Aconselhamento – CTA e Unidade de Testagem Móvel;
• segmentos populacionais lutuantes;
• segmentos populacionais mais vulneráveis;
• parcerias de pessoas vivendo com HIV/aids;
• acidentes biológicos ocupacionais;
• gestantes no pré-natal e que não tenham sido testadas durante o pré-natal ou
cuja idade gestacional não assegure o recebimento do resultado do teste antes
do parto;
• parturientes e puérperas que não tenham sido testadas no pré-natal ou quando o
resultado do teste no momento do parto não é conhecido;
• abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
• laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas com até cinco amostras
diárias para diagnóstico da infecção pelo HIV);
• pessoas em situação de violência sexual como prevenção das DST/aids;
• pacientes atendidos em pronto-socorros;
• outras situações especiais deinidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais (DDAHV) para ações de Vigilância, Prevenção e Controle das Doenças
Sexualmente Transmissíveis e Síndrome da Imunodeiciência Adquirida.
Fluxograma 2 – Um teste rápido utilizando luido oral (TR-FO)
seguido por um teste rápido utilizando sangue (TR)
No Fluxograma 2 (Figura 4), dois testes rápidos de fabricantes diferentes são usados sequencialmente, o primeiro com amostra de luido oral e o segundo com amostra de sangue,
que pode ser obtida por punção da polpa digital ou por punção venosa, em tubo contendo
anticoagulante. Este luxograma deve ser preferencialmente utilizado fora de unidades de
saúde, em campanhas de testagem e em populações de alta vulnerabilidade. As amostras de
luido oral oferecem baixo risco biológico.
Estratégias de testagem em laboratórios
A testagem laboratorial é utilizada para triagem e conirmação de amostras, assim
como para a conirmação de amostras encaminhadas após teste de triagem reagente ou com
resultado discordante nos luxogramas 1 e 2 (Figuras 3 e 4).
293
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 4 – Fluxograma 2: TR-FO + TR
Amostra
(Fluído oral
- FO)
Realizar Teste
Rápido 1
(TR1)
Válido?
Não
Repetir Teste
Rápido 1
(TR1)a
Resultado
Reagente?
Sim
Amostra
(Sangue)
Repetir Teste
Rápido 2
(TR2)
Válido?
Sim
Resultado
Reagente?d
Sim
Amostra
Reagente
par HIVb
Sim
Não
Não
Válido?
Repetir Teste
Rápido 2
(TR2)a
Amostra
Não Reagente
para HIVc
Não
Sim
Válido?
Não
Colher uma amostra por punção venosa
e submeter ao Fluxograma mínimo do
diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV
Não
Com o mesmo fabricante, preferencialmente de lote diferente.
Encaminhar o paciente para fazer Carga Viral e contagem de Linfócitos T CD4+.
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
d
Repetir TR1 e TR2. Permanecendo a discordância, deve-se coletar uma amostra e encaminhar para ser testada um dos fluxogramas
laboratoriais.
a
b
c
Fonte: Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV (2013).
Legenda:
Processo predefinido
Processo
Exige uma tomada de decisão
Finalizador
Triagem com imunoensaio de 4ª geração e teste molecular como teste
complementar/conirmatório
O Fluxograma 3 (Figura 5) utiliza um imunoensaio de 4ª geração (IE4ªG) como teste
de triagem, e um teste molecular como teste complementar para amostras reagentes na
triagem. Amostras reagentes no teste de triagem e positivas no teste molecular representam
infecção pelo HIV. No entanto, uma amostra reagente no imunoensaio de triagem, mas
negativa no teste molecular, pode representar infecção pelo HIV-2 ou indicar infecção em
um indivíduo com carga viral abaixo do limite de detecção. As ações estabelecidas no Fluxograma 3 permitem o diagnóstico mais precoce da infecção pelo HIV.
294
Infecção pelo HIV e Aids
Figura 5 – Fluxograma 3: IE Ac-4aG + teste molecular
Amostra
(Soro ou
plasma)
Realizar
IE 4aG (T1)
Resultado
Reagente?
Não
Amostra
Não Reagente
para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular
(T2)
Resultado ≥
5.000 cópias/mL
Não
Realizar Teste
WBc ou IBc ou
IBRc (T3)
Sim
Amostra
Reagente
para HIVb
Resultado
Reagente?
Não
Resultado Não
Reagente?
Não
Resultado
indeterminadoa
Sim
Sim
Amostra
Não Reagente
para HIVa
a
b
c
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 3aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rápido.
Fonte: Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV (2013).
Legenda:
Processo predefinido
Processo
Exige uma tomada de decisão
Finalizador
Triagem com imunoensaio de 3ª geração e teste molecular como teste
complementar/confirmatório
O Fluxograma 4 (Figura 6) utiliza um imunoensaio de 3ª geração (IE3ªG) como teste
de triagem e oferece a opção de utilizar um teste molecular como teste complementar/confirmatório para amostras reagentes na triagem. Os fluxogramas 3 e 4 diferem na geração do
imunoensaio utilizado na etapa inicial.
295
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 6 – Fluxograma 4: IE Ac-3aG + teste molecular
Amostra
(Soro ou
plasma)
Realizar
IE 3aG (T1)
Resultado
Reagente?
Não
Amostra
Não Reagente
para HIVa
Sim
Realizar teste
molecular
(T2)
Resultado ≥
5.000 cópias/mL
Não
Realizar teste WBc ou
ou IBc ou IBRc (T3)
Sim
Sim
Amostra
Reagente
para HIVb
Resultado
Reagente?
Não
Resultado Não
Reagente?
Não
Resultado
indeterminadoa
Sim
Sim
Amostra
Não Reagente
para HIVa
a
b
c
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
Coletar uma segunda amostra para repetir IE 4aG e concluir o resultado.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rápido.
Fonte: Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV (2013).
Legenda:
Processo predefinido
Processo
Exige uma tomada de decisão
Finalizador
Triagem com imunoensaio de 3ª geração e Western blot (WB),
imunoblot(IB) ou imunoblot rápido (IBR) como teste complementar/
conirmatório
O Fluxograma 5 (Figura 7) oferece a opção de utilizar um imunoensaio de 3ª geração
como teste de triagem e um teste sorológico complementar/conirmatório do tipo WB/IB/
IBR para amostras reativas na triagem.
296
Infecção pelo HIV e Aids
Figura 7 – Fluxograma 5: IE Ac-3aG + WB/IB/IBR
Amostra
(Soro ou
plasma)
Realizar
IE 3aG (T1)
Resultado
Reagente?
Amostra
Não Reagente
para HIVa
Não
Sim
Realizar teste WBb ou
IBb ou IBRb (T2)
Reagente?
Amostra
indeterminada para
HIVc
Realizar Teste
Molecular?
Não
Sim
Sim
Amostra
Reagente
para HIVd
Resultado ≥
5.000 cópias/mL
Amostra
indeterminada
para HIVa
Não
Sim
Amostra
Reagente
para HIVe
Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deverá ser coletada 30 dias após a data da coleta desta amostra.
WB: Western blot; IB: imunoblot; IBR: imunoblot rápido.
Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra após 30 dias da data da coleta.
d
Repetir o fluxo com a segunda amostra.
e
Coletar segunda amostra para repetir IE de 3aG para concluir o resultado.
a
b
c
Fonte: Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV (2013).
Legenda:
Processo predefinido
Processo
Exige uma tomada de decisão
Finalizador
A Instrução Normativa nº 1.626, de 10 de julho de 2007, regulamenta os procedimentos
e condutas para a abordagem consentida a usuários que procuram os serviços de saúde
com vistas a realizar testes de HIV e outras DST, bem como aos que não comparecem
ao tratamento já em curso.
297
Guia de Vigilância em Saúde
Diagnóstico diferencial
• Fase aguda – a sorologia para a infecção pelo HIV é geralmente negativa. O diagnóstico diferencial é realizado com doenças virais ou não virais exantemáticas agudas, a exemplo de mononucleose.
• Fase sintomática – o diagnóstico diferencial é realizado com meningites bacterianas, afecções do sistema nervoso central e pneumonias, entre outras doenças.
Tratamento
Os objetivos do tratamento são melhorar a qualidade de vida e prolongar a sobrevida,
pela redução da carga viral e reconstituição do sistema imunológico. O documento Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos introduz uma nova política de Tratamento como Prevenção (TasP, da sigla em inglês Treatment
as Prevention), que oferece a todos os pacientes a possibilidade de iniciar o tratamento logo
após a conirmação do diagnóstico. Essa medida, além de melhorar a qualidade de vida das
pessoas diagnosticadas, reduz a probabilidade de transmissão do vírus.
Outras informações também podem ser encontradas no documento Recomendações
para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV.
Características epidemiológicas
Na primeira metade da década de 1980, a epidemia de HIV/aids manteve-se basicamente restrita às regiões metropolitanas do Sudeste e Sul do país. As principais vias de
transmissão eram: sexual, entre HSH; sanguínea, por transfusão de sangue e hemoderivados; e pelo uso de drogas injetáveis mediante o compartilhamento de seringas. Nesse período, a velocidade de crescimento da incidência e as taxas de mortalidade eram elevadas, e
a estrutura assistencial para a aids encontrava-se em fase de implantação e implementação,
tendo sido priorizadas medidas dirigidas à melhoria da qualidade e controle do sangue e
seus derivados. Como consequência imediata dessas medidas, observou-se uma diminuição drástica de casos de aids entre hemofílicos e transfundidos.
Nos últimos anos da década de 1980 e início dos anos 1990, a epidemia assumiu outro
peril. A transmissão heterossexual passou a ser a principal via de transmissão do HIV
e apresenta tendência de crescimento em anos recentes, acompanhada de uma expressiva participação das mulheres na dinâmica da epidemia. Observou-se ainda, na década de
1990, um processo de interiorização e pauperização da epidemia, que, tendo se iniciado nos
estratos sociais de maior escolaridade, avançou nos de menor escolaridade.
De acordo com parâmetros estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS),
a epidemia de HIV/aids no país é concentrada, ou seja, apresenta taxa de prevalência da
infecção pelo HIV menor que 1% entre parturientes residentes em áreas urbanas e maior
que 5% em subgrupos populacionais sob maior risco para infecção pelo HIV, sendo de
5,9% entre usuários de drogas ilícitas, de 10,5% entre homens que fazem sexo com homens
(HSH) e de 4,9% entre mulheres proissionais do sexo. A taxa de prevalência da infecção
298
Infecção pelo HIV e Aids
pelo HIV, no país, na população de 15 a 49 anos, mantém-se estável em aproximadamente
0,6% desde 2004, sendo 0,4% entre as mulheres e 0,8% entre os homens.
Dados mostram que HSH, diagnosticados com aids e que fazem parte da subcategoria
de exposição bissexual, podem servir de “ponte” da infecção para mulheres. Outra população que deve ser mencionada, por também desempenhar um papel de “ponte” de disseminação do HIV na população geral, são os usuários de drogas injetáveis (UDI).
Os dados epidemiológicos referentes ao HIV e aids no Brasil podem ser encontrados
na página do Boletim Epidemiológico.
Vigilância epidemiológica
No Brasil, desde os anos de 1980, a vigilância epidemiológica da aids é baseada na
notiicação compulsória de casos.
A notiicação compulsória da infecção pelo HIV permite caracterizar e monitorar tendências, peril epidemiológico, riscos e vulnerabilidades na população infectada, com vistas
a aprimorar a política pública de enfrentamento da epidemia.
A vigilância da infecção pelo HIV e da aids está baseada num modelo de vigilância dos
eventos: infecção pelo HIV, adoecimento (aids), e óbito, por meio de sistemas de informação de rotina e de estudos seccionais e longitudinais.
A vigilância epidemiológica do HIV e da aids baseia-se em dados fornecidos pelo Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), e em registros de óbitos, do Sistema
de Informações sobre Mortalidade (SIM), e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais (Siscel) e do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom).
Objetivo
Monitorar o comportamento do HIV/aids e seus fatores condicionantes e determinantes, com a inalidade de recomendar, adotar medidas de prevenção e controle e avaliar
o seu impacto.
Definição de caso
• Deinição de caso de infecção pelo HIV em indivíduos com menos de 13 anos de
idade – todo indivíduo diagnosticado com infecção pelo HIV, seguindo os luxogramas vigentes.
- Para indivíduos com idade igual ou inferior a 18 meses – checar Suplemento I da
publicação Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
- Para indivíduos com idade superior a 18 meses e inferior a 13 anos – checar
Portaria SVS/MS nº 29, de 17 de dezembro de 2013 e Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV (2013).
• Deinição de caso de infecção pelo HIV em indivíduos com 13 anos ou mais de
idade – todo indivíduo com 13 anos ou mais de idade diagnosticado com infecção
pelo HIV, seguindo os luxogramas vigentes no Manual técnico para o diagnóstico
299
Guia de Vigilância em Saúde
da infecção pelo HIV (2013), de acordo com a Portaria SVS/MS nº 29, de 17 de
dezembro de 2013 (Figuras 3, 4, 5, 6 e 7 deste guia).
• Critério excepcional óbito – todo óbito com menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito e investigação epidemiológica inconclusiva.
Definição de casos de aids para fins de
vigilância epidemiológica (Quadros 1, 2, 3, 4, 5 e 6)
Quadro 1 – Critérios de definição de casos de Aids em indivíduos com 13 anos de
idade ou mais
1. Critério Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adaptado – Revisão 2013
Evidência de diagnóstico de infecção pelo HIV por teste sorológico (de triagem, confirmatório e teste rápido)
ou virológico, normatizados pelo Ministério da Saúde
+
Evidência de imunodeficiência: diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de aids
(Quadro 2)
e/ou
Contagem de linfócitos T CD4+<350células/mm3
2. Critério Rio de Janeiro/Caracas
Evidência de diagnóstico de infecção pelo HIV por teste sorológico (de triagem, confirmatório, e teste rápido)
ou virológico, normatizados pelo Ministério da Saúdea
+
Somatório de, pelo menos, 10 pontos, de acordo com a escala de sinais, sintomas ou doenças (Quadro 3)
3. Critério excepcional óbitob
Menção de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito
ou
Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes)
e de doença indicativa/presuntiva de aids em algum campo da Declaração de Óbito
+
Investigação epidemiológica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorológicos (de triagem, confirmatório, e teste rápido) e virológicos normatizados pelo Ministério da
Saúde, ver o item Diagnóstico da infecção pelo HIV na Portaria SVS/MS nº 29, de 17 de dezembro de 2013.
b
Investigação epidemiológica inconclusiva é aquela em que, após a busca em prontuários, o caso não puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critérios principais, pela falta de registro de dados clínicos/laboratoriais. A data do diagnóstico na ficha de
notificação e de investigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de aids, ou seja,
tenha evidência clínica e laboratorial, exceto no critério óbito. Nesse caso, a data do diagnóstico é igual à do óbito.
a
300
Infecção pelo HIV e Aids
Quadro 2 – Doenças indicativas de aids: diagnósticos definitivo e/ou presuntivo
Diagnóstico definitivo
Diagnóstico presuntivo
Candidose de traqueia, brônquios ou pulmões
Candidose do esôfago
Câncer cervical invasivo
Citomegalovirose sistêmica (em
qualquer outro local, exceto
fígado, baço e linfonodos)
Criptococose extrapulmonar
Criptosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês)
Coccidioidomicose, disseminada ou extrapulmonar
Histoplasmose disseminada (localizada em quaisquer órgãos e não
exclusivamente nos pulmões ou linfonodos cervicais ou hilares; ou em um
desses órgãos associado a qualquer outra localização)
Isosporidiose intestinal crônica (período superior a 1 mês)
Linfoma primário do cérebro (em qualquer idade)
Linfoma não-Hodgkin de células B (fenótipo imunológico desconhecido)
e outros linfomas dos seguintes tipos histológicos: linfoma maligno de
células grandes ou pequenas não clivadas (tipo Burkitt ou não-Burkitt)
e linfoma maligno imunoblástico – sem outra especificação (termos
análogos: sarcoma imunoblástico, linfoma maligno de células grandes ou
linfoma imunoblástico)
Sepse recorrente por Salmonella (não tifoide)
Reativação de doença de Chagas (meningoencefalite e/ou miocardite)
Retinite por citomegalovírus
Herpes simples mucocutâneo
(período superior a 1 mês)
Leucoencefalopatia multifocal
progressiva
Pneumonia por Pneumocystis
jirovecii
Toxoplasmose cerebral
Micobacteriose disseminada
(exceto tuberculose ou hanseníase
– em órgãos outros que não os
pulmões, pele ou linfonodos
cervicais ou hilares; ou em
um desses órgãos associado a
qualquer outra localização).
Quadro 3 – Escala com a pontuação para cada sinal, sintoma ou doença do Critério
Rio de Janeiro/Caracas
Escala de sinais, sintomas ou doenças
Sinais/sintomas/
doenças
Anemia e/ou
linfopenia e/ou
trombocitopenia
Descrição
Pontos
Anemia: hematócrito inferior a 30% em homens e 25% em mulheres; ou
hemoglobina inferior a 6,8mmol/L (menos de 11,0g/dL) em homens e inferior
a 6,2mmol/L (menos de 10g/dL) em mulheres
Linfopenia: contagem absoluta de linfócitos inferior a 1 x 109/L (menos de
1.000 células/mm3)
2
Trombocitopenia: contagem de plaquetas inferior a 100 x 109/L (menos de
100.000 células/mm3)
Astenia
Por um período igual ou superior a 1 mês, excluída a tuberculose como causa
básica
2
Caquexia
Perda de peso involuntária superior a 10% do peso habitual do paciente com
ou sem emaciação, excluída a tuberculose como causa básica
2
Dermatite
persistente
Lesões eczematosas localizadas ou generalizadas de evolução crônica, lesões
papulovesiculosas disseminadas sem etiologia definida ou micoses superficiais
de evolução crônica resistentes ao tratamento habitual
2
Diarreia
Constante ou intermitente, por um período igual ou superior a 1 mês
2
Febre
Igual ou superior a 38°C, de forma constante ou intermitente, por um período
igual ou superior a 1 mês, excluída a tuberculose como causa básica
2
Linfadenopatia
Maior ou igual a 1cm, acometendo dois ou mais sítios extrainguinais, por um
período igual ou superior a 1 mês
2
Tosse
Tosse persistente associada ou não a qualquer pneumonia (exceto
tuberculose) ou pneumonite, determinadas radiologicamente ou por qualquer
outro método diagnóstico
2
Continua
301
Guia de Vigilância em Saúde
continuação
Escala de sinais, sintomas ou doenças
Sinais/sintomas/
doenças
Candidose oral ou
leucoplasia pilosa
Descrição
Pontos
Candidose oral: inspeção macroscópica de placas brancas removíveis em base
eritematosa ou pela inspeção microscópica de material obtido da mucosa oral
com achados característicos
5
Leucoplasia pilosa: placas brancas não removíveis na língua
Disfunção do
sistema nervoso
central
Confusão mental, demência, diminuição do nível de consciência, convulsões,
encefalite, meningites de qualquer etiologia conhecida (exceto a por
Cryptococcus neoformans) ou desconhecida, mielites e/ou testes cerebelares
anormais, excluídas as disfunções originadas por causas externas
5
Herpes-zóster em
indivíduo com até
60 anos de idade
Lesões dermatológicas em diferentes fases de evolução, precedidas e/ou
acompanhadas por dor, acometendo um ou mais dermátomos
5
Tuberculose
pulmonar, pleural
ou de linfonodos
localizados numa
única região
Tuberculose de linfonodos com localização única, pleural, pulmonar não
especificada ou cavitária diagnosticada por padrão radiológico específico,
inspeção microscópica (histologia ou citologia), cultura ou detecção de
antígeno em material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos
desse tecido
5
Outras formas de
tuberculose
Tuberculose de linfonodos localizados em mais de uma cadeia, disseminada,
atípica ou extrapulmonar diagnosticada por padrão radiológico específico
(miliar, infiltrado intersticial, não cavitário) e/ou inspeção microscópica
(histologia ou citologia), pesquisa direta, cultura ou detecção de antígeno em
material obtido diretamente do tecido afetado ou de fluidos desse tecido
10
Sarcoma de
Kaposi
Diagnóstico definitivo (inspeção microscópica: histologia ou citologia) ou
presuntivo (reconhecimento macroscópico de nódulos, tumorações e/ou
placas eritematosas/violáceas características na pele e/ou mucosas)
10
Quadro 4 – Critérios de definição de casos de aids em crianças menores de 13 anos
de idade
1. Critério CDC adaptado – Revisão 2013
Evidência de diagnóstico de infecção pelo HIV por teste sorológico (de triagem, confirmatório e teste rápido)
ou virológico, normatizados pelo Ministério da Saúdea de acordo com idade atual da criançab
+
Diagnóstico de pelo menos uma doença indicativa de imunodeficiência de caráter moderado ou grave
(Quadro 5)
e/ou
Contagem de linfócitos T CD4+ menor do que o esperado para a idade atual da criança (Quadro 6)
Critério excepcional óbitoc
Menção de aids/Sida (ou termos equivalentes) em algum campo da Declaração de Óbito
ou
Menção de infecção pelo HIV (ou termos equivalentes) e de doença indicativa/presuntiva de aids em algum
campo da Declaração de Óbito
+
Investigação epidemiológica inconclusiva
Para a lista completa de testes sorológicos (de triagem, confirmatório e teste rápido) e virológicos normatizados pelo Ministério da
Saúde, ver o documento Manual técnico para o diagnóstico da infecção pelo HIV.
b
Suplemento I da publicação Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV (2010).
c
Investigação epidemiológica inconclusiva é aquela em que, após a busca em prontuários, o caso não puder ser descartado ou
enquadrado em um dos critérios principais, pela falta de registro de dados clínicos/laboratoriais. A data do diagnóstico na ficha de
notificação e de investigação é aquela em que o indivíduo se enquadra em um dos critérios de definição de caso de aids, ou seja,
tenha evidência clínica e laboratorial, exceto no critério óbito. Nesse caso, a data do diagnóstico é igual à do óbito.
a
302
Infecção pelo HIV e Aids
Quadro 5 – Doenças, sinais ou sintomas indicativos de imunodeficiência em
crianças menores de 13 anos de idade, diagnosticadas por método definitivo (d) e
presuntivoa
Caráter leve
Caráter moderado
Caráter grave
Aumento crônico da parótida
Anemia por mais de 30
dias (d)
Candidose do esôfago, traqueia (d),
brônquios (d) ou pulmão (d)
Candidose oral (d)
Citomegalovirose, exceto fígado, baço ou
linfonodos (maiores que 1 mês de idade)
(d)
Dermatite persistente
Esplenomegalia
Hepatomegalia
Diarreia recorrente ou
crônica (d)
Linfadenopatia (≥0,5cm em mais
de dois sítios)
Febre persistente (superior
a 1 mês) (d)
Infecções persistentes ou
recorentes de vias aéreas
superiores (otite média e sinusite)
Gengivo-estomatite
herpética recorrente
Hepatite (d)
Herpes simples em
brônquios, pulmões ou
trato gastrointestinal
(antes de 1 mês de idade)
(d)
Herpes-zóster (d)
Infecção por
citomegalovírus (antes de
1 mês de idade) (d)
Leiomiossarcoma (d)
Linfopenia (por mais de
30 dias) (d)
Coccidioidomicose, disseminada ou
extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar (d)
Criptosporidiose (com diarreia por um
período superior a 1mês) (d)
Encefalopatia (determinada pelo HIV)
Herpes simples em brônquios, pulmões ou
trato gastrointestinal (d)
Herpes simples mucocutâneo (período
superior a 1 mês, em crianças com mais
de 1 mês de idade)
Histoplasmose disseminada (d)
Infecções bacterianas graves, múltiplas ou
recorrentes (d)
Isosporidiose intestinal crônica (d)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Nefropatia
Linfoma de não-Hodgkin de células B e
outros linfomas dos tipos histológicos,
linfoma maligno de células grandes ou
clivadas (Burkitt ou não-Burkitt), ou
linfoma malignoimunoblástico sem outra
especificação (d)
Nocardiose (d)
Linfoma primário do cérebro (d)
Pneumonia linfoide
intersticial
Pneumonia por Pneumocystis jirovecii
Toxoplamose (antes de 1
mês de idade)
Micobacteriose disseminada (exceto
tuberculose e hanseníase – e não em
pulmões, pele, linfonodos cervicais/hilares)
Trombocitopenia
Sarcoma de Kaposi
Tuberculose pulmonar
Sepse recorrente por Salmonella (não
tifoide) (d)
Meningite bacteriana,
pneumonia ou sepse
Miorcardiopatia (d)
Varicela disseminada
Síndrome de emaciação
Toxoplasmose cerebral (em crianças com
mais de 1 mês de idade)
Tuberculose disseminada ou
extrapulmonar
a
A definição da gravidade das doenças, sinais e/ou sintomas corresponde às categorias da classificação clínica do Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1994).
303
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 6 – Contagem de linfócitos T CD4+ de acordo com a idade da criança
Faixa etária
Contagem de linfócitos T CD4+ (% do total de linfócitos)
<12 meses
<1.500 células por mm3 (<25%)
De 1 a 5 anos
<1.000 células por mm3 (<25%)
De 6 a 12 anos
<500 células por mm3 (<25%)
Definição de casos de gestante/parturiente/puérpera
com HIV para fins de vigilância epidemiológica
Toda mulher em que for detectada a infecção por HIV, ou aquela que já tenha o diagnóstico conirmado de HIV ou aids, no momento da gestação, parto, ou puerpério.
Definição de casos de criança exposta
ao HIV para fins de vigilância epidemiológica
Toda criança nascida de mãe infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher
infectada pelo HIV.
Notificação
A notiicação de doenças constantes da Lista Nacional de Notiicação Compulsória de
doenças, agravos e eventos de saúde pública é obrigatória aos médicos e outros proissionais
de saúde que atuam na assistência ao paciente, em conformidade com os Arts. 7º e 8º da Lei
nº 6.259, de 30 de outubro de 1975.
A infecção pelo HIV está incluída na Lista Nacional de Doenças de Notiicação Compulsória, além dos casos de aids, gestantes/parturientes/puérperas com HIV e de crianças expostas.
A notiicação é registrada no Sinan mediante o preenchimento das seguintes ichas:
• Ficha de Notiicação/Investigação de Aids em Pacientes com 13 anos ou mais;
• Ficha de Notiicação/Investigação de Aids em Pacientes Menores de 13 anos;
• Ficha de Notiicação/Investigação de Criança Exposta ao HIV; e
• Ficha de Investigação de Gestante HIV+, utilizada para notiicar casos de gestante,
parturiente e puérpera.
Investigação
Roteiro da investigação
Para a investigação de casos de infecção pelo HIV/aids é indispensável o preenchimento de todos os campos das ichas do Sinan.
As informações a serem coletadas durante a investigação incluem dados gerais do indivíduo e do local de notiicação do caso, antecedentes epidemiológicos com ênfase nos
comportamentos e vulnerabilidades, dados de laboratório, e outros dados relacionados ao
critério de deinição de caso, ao tratamento e à evolução do caso. Para a investigação de
casos em crianças menores de 13 anos de idade, coletar os antecedentes epidemiológicos da
mãe do individuo.
304
Infecção pelo HIV e Aids
Para a investigação de casos de HIV em gestante/parturiente/puérpera com HIV e
criança exposta ao HIV, além dos dados gerais da gestante/parturiente/puérpera e do local
de notiicação do caso, coletar os antecedentes epidemiológicos da mãe da criança exposta
relacionados ao pré-natal e ao parto. Da criança exposta ao HIV devem ser coletados dados
gerais e outras informações relacionadas à proilaxia com antirretrovirais, diagnóstico da
infecção e sua evolução.
Para a coleta de dados clínicos e epidemiológicos, cuja investigação demanda o levantamento de dados comportamentais, é da maior importância a garantia do sigilo das informações.
Quando houver suspeita de transmissão por transfusão de sangue e hemoderivados, é
necessária uma investigação conjunta com a Vigilância Sanitária, que inclui o rastreamento
da bolsa de sangue e hemoderivados e a identiicação de doadores e outros receptores, para
a conirmação ou não dessa via de transmissão, impedindo a ocorrência de novos casos.
Medidas de prevenção e controle
Objetivos
• Desencadear a investigação das fontes de infecção e transmissão comuns.
• Deinir e indicar as medidas de controle da transmissão por meio das ações de
prevenção.
• Evitar a disseminação da doença.
• Prevenir a evolução para formas mais graves da doença.
Estratégias
Medidas a serem adotadas para prevenção da transmissão sexual
Tendo em vista que o maior número de indivíduos com HIV/aids no país apresenta, como principal via de transmissão, a sexual, priorizam-se ações que enfatizem o uso
dos preservativos masculino e feminino nas relações sexuais, como principal estratégia de
prevenção. O uso do preservativo é recomendado em todas as relações sexuais e deve se
constituir no principal insumo nas ações de atenção básica, nas clínicas de DST, nas ações
das organizações da sociedade civil, nos centros de testagem e aconselhamento (CTA) e nos
serviços que atendem pacientes com HIV/aids.
Em relação ao preservativo feminino, recomenda-se que as ações dirigidas às mulheres
adotem-no, prioritariamente, como insumo nas intervenções com proissionais do sexo e
mulheres soropositivas.
Medidas a serem adotadas para
prevenção da transmissão em caso de violência sexual
A quimioproilaxia antirretroviral está recomendada em todos os casos de violência
sexual com penetração vaginal e/ou anal nas primeiras 72 horas após a violência. Mais
informações podem ser obtidas no documento Recomendações para terapia antirretroviral
em adultos infectados pelo HIV – 2008, Suplemento III – Tratamento e prevenção.
305
Guia de Vigilância em Saúde
Medidas a serem adotadas em
gestante/parturiente/puérpera com HIV e criança exposta
Ações de educação em saúde
Devem ter início no pré-natal, quando se esclarece à gestante sobre os benefícios do
diagnóstico precoce do HIV. Nesse sentido, os serviços de pré-natal e de saúde da mulher
devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover ações de aconselhamento.
Prevenção da transmissão materno-infantil do HIV
Vários são os fatores associados ao aumento do risco de transmissão do HIV, de mãe
para ilho:
• virais (carga viral, genótipo e fenótipo viral e resistência viral);
• maternos (estado clínico e imunológico, presença de DST e outras coinfecções, estado nutricional);
• obstétricos (duração de ruptura das membranas amnióticas, via do parto, presença
de hemorragia intraparto);
• inerentes ao recém-nascido (prematuridade, baixo peso ao nascer);
• aleitamento materno – as mulheres portadoras do HIV devem ser aconselhadas a
não amamentar e a lactação deverá ser inibida; o aleitamento cruzado (amamentação por outra mulher) é contraindicado.
As normas preconizadas para assistência ao pré-natal e ao parto encontram-se disponíveis no site www.aids.gov.br.
Investigação em criança exposta
Para a investigação da criança exposta, deve-se estar atento para os aspectos a seguir.
• Dados de identiicação e residência da gestante/parturiente/puérpera/nutriz da
criança exposta.
• Identiicação da evidência laboratorial e informação sobre o momento em que
foi realizada a coleta do material, no qual se evidenciou a infecção pelo HIV, na
gestante/parturiente/puérpera/nutriz da criança exposta (considerar o primeiro
resultado reagente).
• Avaliação do protocolo da proilaxia no pré-natal – registrar o momento em que foi
iniciado o pré-natal, se a gestante anteriormente à gravidez já atendia ao critério de
deinição de caso de aids, se foi indicada proilaxia e se não foi feita.
• Avaliação do protocolo da proilaxia no parto – informar sobre o uso da proilaxia
no pré-natal, veriicar as condições clínicas da gestante no momento do parto, fazer
uso da proilaxia no parto e iniciar a proilaxia na criança.
• Avaliação do protocolo da proilaxia na criança e acompanhamento – anotar os
dados de identiicação da criança (nome, data de nascimento e sexo), a exposição
ao aleitamento materno ou cruzado, a conclusão ou não da proilaxia e diagnóstico
laboratorial (carga viral e sorologia).
• Deverá ser registrada a ocorrência de óbito relacionado à aids.
306
Infecção pelo HIV e Aids
• Encerramento de caso – o caso é encerrado com a conirmação do status sorológico
da criança em até 18 meses:
- infectado – quando existirem dois resultados de cargas virais detectáveis ou sorologia reagente após os 18 meses de vida;
- não infectado – quando existirem dois resultados de cargas virais indetectáveis
ou sorologia não reagente aos 18 meses de vida;
- indeterminado – quando os resultados laboratoriais forem inconclusivos;
- perda de seguimento – quando o serviço perde contato com a criança, antes da
conclusão do diagnóstico laboratorial;
- óbito – quando ocorrido durante o período de acompanhamento, antes da deinição do status viral ou sorológico da criança, independentemente de se esse
óbito estava relacionado à aids ou não.
Profilaxia da transmissão vertical
As gestantes portadoras do HIV deverão iniciar a proilaxia da transmissão vertical a
partir da 14ª semana, com terapia antirretroviral tripla. Para consultar as normas técnicas
de proilaxia, ver a publicação Recomendações para Proilaxia da Transmissão MaternoInfantil do HIV e Terapia Antirretroviral em Gestantes.
Medidas a serem adotadas para
prevenção da transmissão em usuários de drogas
A perspectiva de redução de danos é o pressuposto básico para a intervenção. Nesse
sentido, é importante disponibilizar informação e orientação sobre os riscos de transmissão
e fornecer insumos de redução de danos e prevenção, tais como seringas e agulhas, preservativos e gel lubriicante. Além disto, devem-se vincular os usuários de drogas às unidades
que promovem atividades de promoção à saúde, a partir dos programas de atenção básica e
serviços especíicos de prevenção, como os Centros de Testagem e Aconselhamento.
Medidas a serem adotadas para exposição ocupacional
Em caso de exposição ocupacional a material biológico, observar as recomendações
técnicas contidas no documento Recomendações para atendimento e acompanhamento de
exposição ocupacional a material biológico: HIV e Hepatites B e C.
Medidas a serem adotadas para prevenção da transmissão sanguínea
• Injeções e instrumentos perfurocortantes – recomendações especíicas devem ser
seguidas, durante a realização de procedimentos que envolvam a manipulação de
material perfurocortante:
- máxima atenção durante a realização dos procedimentos;
- jamais utilizar os dedos como anteparo, durante a realização de procedimentos
que envolvam materiais perfurocortantes;
- as agulhas não devem ser reencapadas, entortadas, quebradas ou retiradas da
seringa com as mãos;
307
Guia de Vigilância em Saúde
- não utilizar agulhas para ixar papéis;
- todo material perfurocortante (agulhas, scalp, lâminas de bisturi, vidrarias, entre
outros), mesmo que estéril, deve ser desprezado em recipientes com tampa e resistentes à perfuração;
- os recipientes especíicos para descarte de material não devem ser preenchidos
acima do limite de dois terços de sua capacidade total e devem ser colocados
sempre próximos do local onde é realizado o procedimento.
• Transfusão de sangue e hemoderivados – todo doador de sangue deverá ser cuidadosamente triado, afastando aqueles em risco de infecção pelo HIV. Todo sangue
aceito para ser transfundido deverá ser, obrigatoriamente, testado para detecção de
anticorpos anti-HIV. Essas medidas aumentam a segurança da transfusão de sangue, mas não eliminam totalmente o risco, em virtude do período de “janela imunológica”. A conscientização dos doadores, no sentido de autoavaliarem os riscos de
infecção pelo HIV a que porventura tenham sido expostos, constitui-se na melhor
medida de prevenção da transmissão do HIV por essa via.
• Doação de sêmen e órgãos – a transmissão do HIV pela doação de órgãos ou sêmen deve ser prevenida pela triagem cuidadosa e testagem dos doadores.
Estratégias de prevenção
As estratégias de prevenção são conduzidas de acordo com as seguintes diretrizes:
• estabelecimento de modelos de intervenção, que permitam considerar os diversos
grupos populacionais em relação à sua situação de vulnerabilidade e risco;
• fortalecimento da comunidade, visando sua participação nas atividades de promoção de saúde, de prevenção, de adesão ao tratamento e de suporte social aos grupos
mais vulneráveis;
• desenvolvimento de parcerias visando ampliar a abrangência das ações de prevenção à infecção pelo HIV;
• distribuição de insumos de prevenção (preservativos masculinos e femininos,
gel lubrificante, agulhas e seringas) e desenvolvimento de programas de redução
de danos;
• substituição do leite materno por fórmula para nutrição infantil para ilhos de mães
portadoras do HIV (risco de transmissão materno-infantil).
Ações de educação em saúde
As ações de educação em saúde para prevenção do HIV/aids são orientadas a partir
de avaliação das tendências e características da epidemia, em cada local, e das condições
econômicas, sociais e culturais dos grupos mais afetados. Pautam-se pelas intervenções
voltadas, prioritária, mas não exclusivamente, para grupos mais vulneráveis, tais como proissionais do sexo, usuários de drogas (UD), homens que fazem sexo com homens (HSH),
pessoas que vivem com portadores de HIV/aids.
308
Infecção pelo HIV e Aids
Bibliografia
BASTOS, F. I. Taxas de infecção de HIV e síilis e inventário de conhecimento, atitudes
e práticas de risco relacionadas às infecções sexualmente transmissíveis entre usuários de drogas em 10 municípios brasileiros. Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para terapia antirretroviral em adultos
infectados pelo HIV – 2008. Brasília, 2010. 207 p. Suplemento III – Tratamento e
prevenção.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Critérios de deinição de
casos de aids em adultos e crianças. Brasília, 2005.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Doenças Infecciosas e
Parasitárias: guia de bolso. 7. ed. Brasília, 2008. 372 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual Técnico para o
Diagnostico da Infecção pelo HIV. Brasília, 2013. 55 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos. Brasília, 2013.
216 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Recomendações para
atendimento e acompanhamento de exposição ocupacional a material biológico:
HIV e Hepatites B e C. Brasília, 2009. 2011 p. (Série Manuais, nº 85).
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Recomendações para
Terapia Antirretroviral em Crianças e Adolescentes Infectados pelo HIV. Brasília,
2009. 2011 p. (Série Manuais, nº 85).
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV – 2009. Brasília, 2011. 36 p. Suplemento II. Objetivos da terapia antirretroviral, recomendações
de manejo da falha terapêutica, critérios de indicação de inibidores da protease para
crianças e adolescentes. (Série Manuais, nº 85).
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Recomendações para
Proilaxia da Transmissão Materno-Infantil do HIV e Terapia Antirretroviral em
Gestantes. Brasília, 2010.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Recomendações para terapia antirretroviral em crianças e adolescentes infectados pelo HIV – 2009. Brasília, 2010. 72 p. Suplemento I
KERR, L. Comportamento, atitudes, práticas e prevalência de HIV e síilis entre homens
que fazem sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Brasília: Ministério
da Saúde, 2009. Relatório técnico entregue ao Departamento de DST, AIDS e Hepatites
Virais.
SZWARCWALD, C. L. et al. HIV testing during pregnancy: use of secondary data to estimate 2006 test coverage and prevalence in Brazil. Braz. J. Infect. Dis., Salvador, v. 12,
n. 3, p. 167-172, 2008.
309
Hepatite Virais
HEPATITES VIRAIS
CID 10: B15 – B19.9
Características gerais
Descrição
As hepatites virais são doenças causadas por diferentes vírus hepatotrópicos que
apresentam características epidemiológicas, clínicas e laboratoriais distintas. Possuem
distribuição universal e são observadas diferenças regionais de acordo com o agente
etiológico.
Sinonímia
Tiriça; amarelão.
Agentes etiológicos
Os mais relevantes são os vírus A (HAV), B (HBV), C (HCV), D (HDV) e E (HEV).
Esses vírus pertencem, respectivamente, às seguintes famílias: Picornaviridae, Hepadnaviridae, Flaviviridae, Deltaviridae e Hepeviridae.
Reservatório
O ser humano é o reservatório de maior importância epidemiológica. Na hepatite E,
estudos mostram que suínos, roedores e aves também podem ser reservatórios.
Modo de transmissão
As hepatites virais A e E são transmitidas pela via fecal-oral e estão relacionadas às
condições de saneamento básico, higiene pessoal, qualidade da água e dos alimentos.
As hepatites virais B, C e D são transmitidas pelo sangue (via parenteral, percutânea
e vertical), esperma e secreção vaginal (via sexual). A transmissão pode ocorrer pelo compartilhamento de objetos contaminados, como lâminas de barbear e de depilar, escovas de
dente, alicates e acessórios de manicure e pedicure, materiais para colocação de piercing e
para confecção de tatuagens, materiais para escariicação da pele para rituais, instrumentos para uso de substâncias injetáveis, inaláveis (cocaína) e pipadas (crack). Pode ocorrer
a transmissão também em acidentes com exposição a material biológico, procedimentos
cirúrgicos, odontológicos, hemodiálise, transfusão, endoscopia, entre outros, quando as
normas de biossegurança não são aplicadas.
A transmissão vertical pode ocorrer no momento do parto. O risco é maior para
hepatite B, ocorrendo em 70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentam replicação viral. Na hepatite C, a transmissão vertical é menos frequente e, apesar da possibilidade
de transmissão pelo aleitamento materno, não há evidências conclusivas de aumento do
risco à infecção.
311
Guia de Vigilância em Saúde
Período de incubação
Varia de acordo com o agente etiológico (Quadro 1).
Período de transmissibilidade
Varia de acordo com o agente etiológico (Quadro 1).
Quadro 1 – Principais características dos vírus que causam a hepatite
Agentes
etiológicos
Genomas
Modos de
transmissão
Vírus da
hepatite A
(HAV)
RNA
Fecal-oral
Sexual
Vírus da
hepatite B
(HBV)
DNA
Parenteral
Percutânea
Vertical
Período de
incubação
Período de
transmissibilidade
15-45 dias
Duas semanas antes do início
dos sintomas até o final da 2ª
semana da doença
(média de 30 dias)
30-180 dias
(média de 60 a 90
dias)
Sexual
Vírus da
hepatite C
(HCV)
RNA
Parenteral
15-150 dias
Percutânea
(média de 50 dias)
Vertical
Vírus da
hepatite D
(HDV)
RNA
Sexual
30-180 dias
Parenteral
Esse período
é menor na
superinfecção
Percutânea
Vertical
Vírus da
hepatite E
(HEV)
RNA
Fecal-oral
14-60 dias
(média de 42 dias)
De duas a 3 semanas antes
dos primeiros sintomas, se
mantendo enquanto o HBsAg
estiver detectável. O portador
crônico pode transmitir o HBV
durante vários anos
Uma semana antes do
início dos sintomas, se
mantendo enquanto o
paciente apresentar HCV-RNA
detectável
Na superinfecção, de duas a 3
semanas antes dos primeiros
sintomas, se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectável. Na coinfecção,
uma semana antes do início
dos sintomas, e se mantendo
enquanto o HBsAg estiver
detectável
Duas semanas antes do início
dos sintomas até o final da 2ª
semana da doença
No caso da hepatite B, os pacientes com HBeAg (marcador de replicação viral)
reagente têm maior risco de transmissão do HBV do que pacientes HBeAg não
reagentes.
Na hepatite C, a presença do HCV-RNA, que determina a condição de viremia do
HCV, indica o risco de transmissão da hepatite C. Alguns estudos indicam que a
carga viral do HCV é diretamente proporcional ao risco de transmissão do vírus. Em
gestantes coinfectadas pelo HCV e HIV, a chance de transmissão vertical é maior do
que em gestantes infectadas apenas pelo HCV.
312
Hepatite Virais
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade varia de acordo com o agente etiológico.
• Hepatite A – são suscetíveis os indivíduos sorologicamente negativos para o antiHAV IgG. A imunidade é duradoura e especíica e pode ser adquirida pela infecção
com o vírus ou pela vacina, sendo essas formas indistinguíveis ao peril sorológico.
• Hepatite B – são suscetíveis os indivíduos com peril sorológico HBsAg, anti-HBc
e anti-HBs negativos, concomitantemente. A imunidade adquirida naturalmente é
estabelecida pela presença do anti-HBc e anti-HBs reagentes. Eventualmente, o antiHBc pode ser o único indicador da imunidade natural detectável, pois, com o tempo, os níveis de anti-HBs podem tornar-se indetectáveis. A vacina contra a hepatite
B induz à formação do anti-HBs isoladamente.
• Hepatite C – são suscetíveis os indivíduos com peril sorológico anti-HCV negativo.
O indivíduo infectado pelo vírus C apresenta sorologia anti-HCV reagente por um
período indeinido, porém esse padrão não distingue se houve resolução da infecção
ou se o indivíduo tornou-se portador crônico. Não existe vacina para a hepatite C.
• Hepatite D (Delta) – como o HDV é defectivo e necessita do antígeno de superfície do
HBV para causar infecção e se replicar, os indivíduos suscetíveis à hepatite B também
o são para a hepatite D. Assim, há situações em que os suscetíveis à infecção pelo HBV
com peril sorológico HBsAg, anti-HBc e anti-HBs negativos, concomitantemente,
possuem o risco de sofrerem a infecção simultânea por ambos os vírus. Aqueles indivíduos que se encontram infectados cronicamente pelo HBV são suscetíveis ao HDV.
A imunidade para a hepatite D pode ser conferida indiretamente pela vacina contra a
hepatite B.
• Hepatite E – são suscetíveis os indivíduos sorologicamente negativos para o antiHEV IgG. A infecção não confere imunidade duradoura. Não existe vacina para a
hepatite E.
Manifestações clínicas
Após entrar em contato com o vírus, o individuo pode desenvolver hepatite aguda oligo/assintomática ou sintomática. Esse quadro agudo pode ocorrer na infecção por qualquer
um dos vírus e possui seus aspectos clínicos e virológicos limitados aos primeiros 6 meses.
Hepatite aguda
• Período prodrômico ou pré-ictérico – ocorre após o período de incubação do
agente etiológico e anteriormente ao aparecimento da icterícia. Os sintomas são
inespecíicos: anorexia, náuseas, vômitos, diarreia ou, raramente, constipação, febre
baixa, cefaleia, mal-estar, astenia e fadiga, aversão ao paladar e/ou olfato, mialgia,
fotofobia, desconforto no hipocôndrio direito, urticária, artralgia ou artrite e exantema papular ou maculopapular.
• Fase ictérica – com o aparecimento da icterícia, em geral, há diminuição dos sintomas
prodrômicos. Observa-se hepatomegalia dolorosa, com ocasional esplenomegalia.
313
Guia de Vigilância em Saúde
• Fase de convalescença – segue-se ao desaparecimento da icterícia. A recuperação
completa ocorre após algumas semanas, mas a fraqueza e o cansaço podem persistir
por vários meses.
Hepatite crônica
Os vírus B, C e D são os que costumam causar doença crônica (persistência do vírus
após 6 meses), e esta pode cursar de forma oligo/assintomática ou sintomática. Nesses casos, os indivíduos apresentam sinais histológicos de lesão hepática (inlamação, com ou
sem ibrose) e marcadores sorológicos ou virológicos de replicação viral.
Indivíduos com infecção crônica, que não apresentam manifestações clínicas, com replicação viral baixa ou ausente e que não apresentam evidências de alterações graves à histologia hepática, são considerados portadores assintomáticos. Nessas situações, a evolução
tende a ser benigna. Contudo, eles são capazes de transmitir hepatite e têm importância
epidemiológica na propagação da endemia.
Hepatite fulminante
Termo utilizado para designar a insuiciência hepática aguda, caracterizada pelo surgimento de icterícia, coagulopatia e encefalopatia hepática em um intervalo de até 8 semanas. Trata-se
de uma condição rara e potencialmente fatal, cuja letalidade é elevada (40 a 80% dos casos).
Basicamente, a isiopatologia está relacionada à degeneração e necrose maciça dos hepatócitos. O quadro neurológico progride para o coma ao longo de poucos dias após a
apresentação inicial.
Complicações
Nos casos crônicos das hepatites B, C e D pode ocorrer cirrose hepática e suas complicações, além de carcinoma hepatocelular.
O risco de croniicação pelo vírus B depende da idade na qual ocorre a infecção. Em
menores de 1 ano chega a 90%, entre 1 e 5 anos o risco varia entre 20 e 50%, e em adultos é
de cerca de 10%. Para o vírus C, a taxa de croniicação varia entre 60 e 90%, sendo maior em
função de alguns fatores do hospedeiro (sexo masculino, imunodeiciências, idade maior
que 40 anos). Na hepatite D, a cronicidade é elevada na superinfecção, chegando a mais de
70% dos casos e menor na coinfecção, por volta de 5%.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
A anamnese do paciente é fundamental para estabelecer as hipóteses diagnósticas e
direcionar a pesquisa laboratorial na suspeita de hepatites virais. Deve ser realizada avaliando-se a faixa etária, a história pregressa e a presença de fatores de risco, como o comparti-
314
Hepatite Virais
lhamento de acessórios no uso de drogas injetáveis, inaladas ou pipadas, prática sexual não
segura, convivência intradomiciliar e intrainstitucional com pacientes portadores de hepatite, condições sanitárias, ambientais e de higiene, entre outros. Contudo, convém lembrar
que não é possível determinar a etiologia de uma hepatite aguda apenas com base em dados
clínicos e epidemiológicos, exceto em casos e surtos de hepatite A.
Diagnóstico laboratorial
Exames inespecíficos
• Aminotransferases (transaminases) – a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e
a alanino aminotransferase (ALT/TGP) são marcadores de agressão hepatocelular.
Nas formas agudas, chegam a atingir, habitualmente, valores até 25 a 100 vezes acima do normal, embora alguns pacientes apresentem níveis bem mais baixos, principalmente na hepatite C. Em geral, essas enzimas começam a elevar-se uma semana
antes do início da icterícia e se normalizam em cerca de 3 a 6 semanas de curso
clínico da doença. Nas formas crônicas, na maioria das vezes, elas não ultrapassam
15 vezes o valor normal e, por vezes, em indivíduos assintomáticos, é o único exame
laboratorial sugestivo de doença hepática.
• Bilirrubinas – elevam-se após o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do normal. Apesar de haver aumento tanto da fração não conjugada (indireta), quanto da conjugada (direta), essa última apresenta-se predominante. Na urina, pode ser detectada precocemente, antes
mesmo do surgimento da icterícia.
Outros exames auxiliam na avaliação da função hepática, como: dosagem de proteínas
séricas, fosfatase alcalina, gama-glutamiltransferase (GGT), atividade de protrombina, alfafetoproteína e contagem de leucócitos e plaquetas.
Provas específicas
Com base na história clínica e epidemiológica, recomenda-se a pesquisa inicial dos
marcadores sorológicos e virológicos.
• Hepatite A (Quadro 2)
- Anti-HAV IgM – a presença deste marcador deine o diagnóstico de hepatite
aguda A. É detectado a partir do 2o dia do início dos sintomas da doença e começa a declinar após a 2a semana, desaparecendo após 3 meses.
- Anti-HAV IgG – este marcador está presente na fase de convalescença e persiste
indeinidamente, proporcionando imunidade especíica. É um importante marcador epidemiológico por demonstrar a prevalência de contato com o HAV em
determinada população.
- Anti-HAV Total – é um anticorpo contra o vírus da hepatite A das classes IgM
e IgG.
315
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 2 – Interpretação dos marcadores sorológicos da hepatite A
Interpretação
Anti-HAV total
Anti-HAV IgM
(+)
(+)
Infecção passada/imunidade (por contato
prévio com o HAV ou por vacina)
(+)
(–)
Suscetível
(–)
(–)
Hepatite aguda pelo HAV
Infecção recente
• Hepatite B (Quadros 3 e 4)
- HBsAg (antígeno de superfície do HBV) – pode ser detectado por meio do teste
rápido. É o primeiro marcador da infecção, detectável em torno de 30 a 45 dias, e
pode permanecer por até 120 dias nos casos de hepatite aguda. Ao persistir além
de 6 meses, caracteriza a infecção crônica.
- Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antígeno do núcleo do
HBV) – é um marcador de infecção recente, geralmente surge 30 dias após o
aparecimento do HBsAg e é encontrado no soro até 32 semanas após a infecção e,
portanto, conirma o diagnóstico de hepatite B aguda.
- Anti-HBc Total – é um anticorpo contra o antígeno do núcleo do HBV das classes IgM e IgG.
- Anti-HBs (anticorpos contra o antígeno de superfície do HBV) – é o único
marcador que confere imunidade ao HBV. Está presente no soro após o desaparecimento do HBsAg, sendo indicador de cura e imunidade. Está presente isoladamente em pessoas vacinadas.
- HBV-DNA (DNA do HBV) – detecta a carga viral. É utilizado na indicação e
acompanhamento de tratamento e identiicação de mutações do vírus B.
- HBeAg – antígeno da partícula “e” do vírus da hepatite B.
- Anti-HBe – anticorpo especíico contra o antígeno “e” do vírus da hepatite B.
Quadro 3 – Conduta frente aos marcadores sorológicos para triagem de hepatite B
Interpretação/conduta
Início de fase aguda
Necessário repetir sorologia após 30 dias
Hepatite aguda ou crônica
Solicitar anti-HBc IgM
Cura (desaparecimento do HBsAg)
Solicitar Anti-HBs
Suscetível
316
HBsAg
Anti-HBc total
(+)
(–)
(+)
(+)
(–)
(+)
(–)
(–)
Hepatite Virais
Quadro 4 – Interpretação dos resultados sorológicos para hepatite B
Condição de
caso
a
HBsAg
Anti-HBc
total
Anti-HBc
IgM
HBeAg
Anti-HBe
Anti-HBs
Suscetível
(–)
(–)
(–)
(–)
(–)
(–)
Período de
incubação
(+/–)
(–)
(–)
(–)
(–)
(–)
Hepatite B aguda
(+)
(+)
(+)
(+/–)
(+/–)
(–)
Final da fase
aguda
(–)
(+)
(–)
(–)
(+)
(–)
Hepatite B crônica
(+)
(+)
(–)
(+/–)
(+/–)
(–)
Hepatite B
curada
(–)
(+)
(–)
(–)
(+/–)
(+)
Imunizado por
vacinação
(–)
(–)
(–)
(–)
(–)
a
(+)
Em alguns casos de hepatite B curada, o anti-HBs não é detectado por estar em baixos títulos.
• Hepatite C
- Anti-HCV (anticorpo contra o HCV) – pode ser detectado por meio do teste
rápido. É o marcador que indica contato prévio com o vírus. É detectado na
infecção aguda ou crônica e no paciente curado, não diferenciando, portanto, a
fase da doença. Após a infecção, esse marcador demora de 8 a 12 semanas para
ser detectado, mantendo-se reagente indeinidamente.
- HCV-RNA (RNA do HCV) – é utilizado para comprovar a presença do vírus.
Pode ser detectado entre uma a duas semanas após a infecção. Quando não detectado, pode indicar a cura ou resposta sustentada ao tratamento.
• Hepatite D (Quadro 5)
- Anti-HDV total – determina a presença de anticorpos tanto da classe IgM quanto da classe IgG contra o HDV.
- HDV-RNA – é utilizado como marcador de replicação viral tanto na fase aguda
como na fase crônica da doença e como controle de tratamento. Pode ser detectado 14 dias após a infecção.
Na infecção pelo vírus da hepatite D, observam-se as formas de ocorrência a seguir:
• Superinfecção – portador crônico do HBV infectado pelo vírus delta.
• Coinfecção – infecção simultânea pelo HBV e delta em indivíduo suscetível.
Quadro 5 – Interpretação dos resultados sorológicos para hepatite D
Formas
HBsAg
Anti-HBc total
Anti-HBcIgM
Anti-HDV total
Anti-HBs
Coinfecção
(+)
(+)
(+)
(+)
(–)
Superinfecção
(+)
(+)
(–)
(+)
(–)
Cura
(–)
(+)
(–)
(+)
(+)
317
Guia de Vigilância em Saúde
• Hepatite E (Quadro 6)
- Anti-HEV IgM – anticorpo especíico para hepatite E em todos os indivíduos
infectados recentemente. Torna-se positivo de 4 a 5 dias após início dos sintomas,
desaparecendo de 4 a 5 meses depois.
- Anti-HEV IgG – anticorpo indicativo de infecção pelo vírus da hepatite E no
passado. Está presente na fase de convalescença e persiste indeinidamente.
- Anti-HEV Total – é um anticorpo contra o vírus da hepatite E das classes IgM
e IgG.
Quadro 6 – Interpretação dos resultados sorológicos para hepatite E
Interpretação
Anti-HEV total
Anti-HEV IgM
(+)
(+)
Infecção passada/imunidade
(+)
(–)
Suscetível
(–)
(–)
Hepatite E aguda
Infecção recente
Diagnóstico diferencial
O peril epidemiológico da região e a sazonalidade orientam sobre as doenças que devem ser consideradas no diagnóstico diferencial. No período prodrômico, as principais são:
mononucleose infecciosa (causada pelo vírus Epstein Barr), toxoplasmose, citomegalovirose e outras viroses, nas quais, geralmente, o aumento das aminotransferases não ultrapassa
500UI/L. No período ictérico, devem-se considerar: leptospirose, febre amarela, malária e
dengue hemorrágica. Há, também, outros tipos de hepatite, como: hepatite alcoólica, medicamentosa, autoimune ou transinfecciosa (acompanha infecções generalizadas, como
sepse). As icterícias hemolíticas (como anemia falciforme) e a colestase extra-hepática por
obstrução mecânica das vias biliares (ocasionada por tumores, cálculo de vias biliares, adenomegalias abdominais) também devem ser consideradas na deinição diagnóstica.
Tratamento
Hepatite aguda
Não existe tratamento especíico para as formas agudas, exceto para hepatite C. Para
as demais hepatites, se necessário, apenas tratamento sintomático para náuseas, vômitos e
prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases. A única restrição está relacionada à ingestão de álcool.
Hepatite crônica
A decisão de iniciar o tratamento deve considerar o risco de progressão da doença, a
probabilidade de resposta terapêutica, os eventos adversos do tratamento e a presença de
comorbidades.
A forma aguda da hepatite C e as formas crônicas das hepatites B, C e D têm diretrizes
clínico-terapêuticas deinidas e atualizadas, e podem ser encontradas nos seguintes docu-
318
Hepatite Virais
mentos: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite Viral C e Coinfecções; e
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral Crônica B
e Coinfecções.
Prognóstico
Hepatite A
Geralmente, após 3 meses o paciente está recuperado. Apesar de não haver forma crônica da doença, há a possibilidade de formas prolongadas e recorrentes, com manutenção
das aminotransferases em níveis elevados, por vários meses. A forma fulminante, apesar de
rara (menos que 0,1 a 0,4% dos casos), apresenta prognóstico ruim. O quadro clínico é mais
intenso à medida que aumenta a idade do paciente.
Hepatite B
A hepatite B aguda normalmente tem um bom prognóstico, com resolução da infecção
em cerca de 90 a 95% dos casos. Menos de 1% poderá evoluir para hepatite fulminante. Cerca
de 10% persistirão HBsAg reagentes por mais de 6 meses, caracterizando a hepatite crônica.
Parte dos pacientes com hepatite crônica evoluirão para cirrose e outros poderão desenvolver
carcinoma hepatocelular sem, necessariamente, terem apresentado cirrose hepática.
Hepatite C
Na ausência de tratamento, ocorre a croniicação em 60 a 90% dos casos. Em média
20% podem evoluir para cirrose em um período de 20 a 30 anos e 1 a 5% evoluem para
carcinoma hepatocelular. O uso concomitante de bebida alcoólica, em pacientes portadores
do HCV, determina maior propensão para desenvolver cirrose hepática.
Hepatite D
Na superinfecção, o índice de cronicidade é signiicativamente maior (70%), se comparado ao que ocorre na coinfecção (5%). Na coinfecção, pode haver uma taxa maior de
casos de hepatite fulminante. Já a superinfecção determina, muitas vezes, uma evolução
mais rápida para cirrose.
Hepatite E
Não há relato de evolução para a cronicidade ou viremia persistente. Em gestantes,
porém, a hepatite é mais grave e pode apresentar formas fulminantes. A taxa de mortalidade em gestantes pode chegar a 25%, especialmente no 3° trimestre, podendo ocorrer, em
qualquer período da gestação, abortos e mortes intrauterinas.
Características epidemiológicas
Por representarem um problema de saúde pública no Brasil, as hepatites virais são de
notiicação compulsória desde o ano de 1996. No Brasil e no mundo, o comportamento
319
Guia de Vigilância em Saúde
das hepatites virais tem apresentado grandes mudanças nos últimos anos. A melhoria das
condições de higiene e de saneamento básico das populações, a vacinação contra a hepatite
B e as novas técnicas moleculares de diagnóstico do vírus da hepatite C constituem fatores
importantes que se vinculam às transformações no peril dessas doenças.
A heterogeneidade socioeconômica, a distribuição irregular dos serviços de saúde, a
incorporação desigual de tecnologia avançada para diagnóstico e tratamento de enfermidades, são elementos importantes que devem ser considerados na avaliação do processo
endemo-epidêmico das hepatites virais no Brasil.
Vigilância epidemiológica
Objetivo geral
Monitorar o comportamento das hepatites virais e seus fatores condicionantes e determinantes, com a inalidade de recomendar, adotar medidas de prevenção e controle e
avaliar o seu impacto.
Definição de caso
Caso confirmado de hepatite A
• Indivíduo que apresente anti-HAV IgM reagente.
• Indivíduo com suspeita clínica que apresente vínculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente (anti-HAV IgM reagente) de hepatite A.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite A na declaração de óbito.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite sem etiologia especificada
na declaração de óbito, mas que tem confirmação para hepatite A após investigação.
Caso confirmado de hepatite B
• Indivíduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite B, conforme listado abaixo:
- HBsAg reagente;
- anti-HBc IgM reagente;
- HBV-DNA detectável.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite B na declaração de óbito.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite sem etiologia especificada
na declaração de óbito, mas que tem confirmação para hepatite B após investigação.
Caso confirmado de hepatite C
• Indivíduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite C, conforme listado abaixo:
- anti-HCV reagente;
- HCV-RNA detectável.
320
Hepatite Virais
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite C na declaração de óbito.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite sem etiologia especificada
na declaração de óbito, mas que tem confirmação para hepatite C após investigação.
Caso confirmado de hepatite D
• Caso confirmado de hepatite B, com pelo menos um dos marcadores abaixo:
- anti-HDV total reagente;
- HDV-RNA detectável.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite D na declaração de óbito.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite sem etiologia especificada
na declaração de óbito, mas que tem confirmação para hepatite D após investigação.
Caso confirmado de hepatite E
• Indivíduo que apresente um ou mais dos marcadores reagentes ou exame de biologia
molecular para hepatite E, conforme listado abaixo:
- anti-HEV IgM e anti-HEV IgG reagentes;
- HEV-RNA detectável.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite E na declaração de óbito.
• Indivíduo que evoluiu ao óbito com menção de hepatite sem etiologia especificada
na declaração de óbito, mas que tem confirmação para hepatite E após investigação.
Notificação
As hepatites virais são doenças de notiicação compulsória regular (em até 7 dias).
Portanto, todos os casos conirmados e surtos devem ser notiicados e registrados no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigação das Hepatites Virais. As ichas devem ser encaminhadas ao nível hierarquicamente
superior ou ao órgão responsável pela vigilância epidemiológica – municipal, regional,
estadual ou federal.
As principais fontes notiicadoras são: unidades de saúde, hemocentros e bancos de
sangue, clínicas de hemodiálise, laboratórios, comunidade, escolas, creches, entre outras.
Além disso, casos podem ser captados no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM),
Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), Sistemas de Informações Hospitalares (SIH) e nos sistemas de informação das Vigilâncias Sanitária e Ambiental.
Investigação
Objetivos
• Desencadear a investigação das fontes de infecção e transmissão comuns.
• Deinir e indicar as medidas de controle da transmissão por meio das ações de
prevenção.
• Prevenir a evolução para a cronicidade da doença.
321
Guia de Vigilância em Saúde
Estratégias
• Após a notiicação de casos de hepatites virais, deve-se iniciar a investigação epidemiológica com o preenchimento da Ficha de Investigação das Hepatites Virais do
Sinan. Todos os campos devem ser preenchidos, mesmo quando a informação for
negativa. Outros itens podem ser incluídos no campo “observações”, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situação.
• Na investigação de casos de transmissão pessoa a pessoa ou fecal-oral, deve-se investigar se os pacientes se expuseram a possíveis fontes de contaminação, particularmente de água de uso comum e refeições coletivas.
• Na investigação de casos de hepatites virais de transmissão sanguínea/sexual, devese investigar história de compartilhamento de objetos contaminados, como lâminas
de barbear e de depilar, escovas de dente, alicates e acessórios de manicure e pedicure, materiais para colocação de piercing e para confecção de tatuagens, materiais para
escariicação da pele para rituais, instrumentos para uso de substâncias injetáveis,
inaláveis (cocaína) e pipadas (crack) e de acidentes com exposição a material biológico, procedimentos cirúrgicos, odontológicos, hemodiálise, transfusão (principalmente se ocorridas antes de 1993), endoscopia, entre outros, em que não se aplicaram as normas adequadas de biossegurança. Identiicar a ocorrência da prática de
relações sexuais desprotegidas ou abuso sexual.
• É importante buscar história de comunicantes e outros casos suspeitos e/ou conirmados de hepatite, levantando hipóteses sobre como ocorreu a transmissão, para
identiicação de indivíduos assintomáticos, prevenção da disseminação da doença e
possíveis surtos.
Medidas de prevenção e controle
Objetivo
• Evitar a disseminação dos vírus das hepatites.
Estratégias
• Para hepatite A ou E, após a identificação dos primeiros casos, estabelecer medidas
junto à comunidade e familiares, visando cuidados com a água de consumo, manipulação de alimentos e com as condições de higiene e saneamento básico. Para
casos de hepatites B, C e D, nas situações em que se suspeite de infecção coletiva, em
serviços de saúde, fornecedores de sangue ou hemoderivados que não estão adotando medidas de biossegurança, investigar caso a caso, buscando a fonte da infecção.
Quando observada situação de surto, comunicar a vigilância sanitária para a adoção
de medidas cabíveis.
• Orientação de instituições como creches, pré-escolas e outras, para adoção de medidas rigorosas de higiene, desinfecção de objetos, bancadas e chão, utilizando-se
hipoclorito de sódio 2,5% ou água sanitária.
322
Hepatite Virais
• Realização de lavagem e desinfecção com hipoclorito de sódio daqueles alimentos
que são consumidos crus.
• Afastamento do paciente, se necessário, de suas atividades normais. Para casos de
hepatite A e E, essa situação deve ser reavaliada e prolongada em surtos em instituições que abriguem crianças sem o controle esfincteriano (uso de fraldas), onde a
exposição entérica é maior.
• Solicitação de exames no pré-natal (hepatite B).
• Solicitação de sorologia para hepatites de doadores e receptores de órgãos.
• Para prevenção de hepatites B, C e D, de transmissão sanguínea e sexual, os indivíduos
devem ser orientados quanto aos mecanismos de transmissão dessas doenças e ao não
compartilhamento de objetos de uso pessoal, como lâminas de barbear e de depilar,
escovas de dente, materiais de manicure e pedicure. Quanto aos usuários de drogas
injetáveis e inaláveis, orientar o não compartilhamento de agulhas, seringas, canudos
e cachimbos. O uso de preservativos é recomendado em todas as práticas sexuais.
• Monitoramento de pacientes hemofílicos e usuários crônicos de hemoderivados.
• Imunização – o Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Brasil disponibiliza
vacinas contra as hepatites A e B.
- A vacina contra a hepatite A está disponível nos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais (CRIE) e está indicada para pacientes suscetíveis à hepatite
A, com hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do HCV
e/ou do HBV, coagulopatias, ibrose cística, trissomias, imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora, hemoglobinopatias, doenças de depósito.
Também para crianças menores de 13 anos com HIV/aids, adultos com HIV/aids
com doença crônica pelo HBV ou HCV, candidatos a transplantes de órgão sólidos,
cadastrados em programas de transplantes, transplantados de órgão sólido ou de
medula óssea e doadores de órgão sólido ou de medula óssea, cadastrados em programas de transplantes.
- A vacina contra hepatite B é administrada em 3 doses, com os intervalos de 0, 1 e
6 meses. O PNI normatiza a vacinação universal dos recém-nascidos e indivíduos
menores de 49 anos e, independentemente da idade, para grupos populacionais mais
vulneráveis, tais como: proissionais de saúde, bombeiros, policiais militares, civis e
rodoviários envolvidos em atividade de resgate, carcereiros de delegacias e penitenciárias, caminhoneiros, doadores de sangue, vítimas de abuso sexual, usuários de
drogas injetáveis e inaláveis, pessoas privadas de liberdade, pacientes psiquiátricos,
homens que fazem sexo com homens, proissionais do sexo, populações indígenas,
comunicantes domiciliares de portadores de HBsAg positivos, pacientes em hemodiálise, politransfundidos, talassêmicos, portadores de anemia falciforme, portadores de neoplasias, portadores de HIV, portadores de hepatite C, coletadores de lixo
hospitalar e domiciliar, proissionais do ramo da beleza.
• Imunoglobulina – a imunoglobulina humana anti-hepatite tipo B (IGHAB) é indicada para pessoas não vacinadas, ou com esquema incompleto, após exposição
ao vírus da hepatite B.
323
Guia de Vigilância em Saúde
• Os trabalhadores da saúde devem obedecer às normas universais de biossegurança e imunização contra a hepatite B.
• Recém-nascidos de mães portadoras do vírus da hepatite B devem receber a 1a
dose da vacina contra hepatite B e imunoglobulina preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se estas normas forem devidamente obedecidas, a amamentação não é contraindicada.
• Realização de ações de educação: além das medidas de controle especíicas para
as hepatites virais, ações de educação em saúde devem ser desenvolvidas para os
proissionais de saúde e para a comunidade em geral.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Doenças Infecciosas e Parasitárias: guia de bolso. 7. ed.
Brasília, 2008. 372 p.
______. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Hepatite
Viral C e Coinfecções. Brasília, 2011. 103 p.
______. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o Tratamento da Hepatite Viral crônica B e Coinfecções. Brasília, 2010. 132 p.
FOCACCIA, R. Hepatites Virais. In: VERONESI, R.; FOCACCIA, R. Tratado de Infectologia. São Paulo: Atheneu, 1996.
FONSECA, J.C.F. História natural da hepatite crônica B. Revista da Sociedade Brasileira
de Medicina Tropical, [S.l.], v. 40, n. 6, p. 672-677, 2007.
HALBUR, P.G. et al. Comparative pathogenesis of infection of pigs with hepatitis E viruses
recovered from a pig and a human. Journal of Clinical Microbiology, Washington, v.
39, n. 3, p. 918-23, 2001.
.
324
Síilis Adquirida e em Gestante
SÍFILIS ADQUIRIDA E EM GESTANTE
CID 10 Sífilis adquirida: A53.9, CID 10 Sífilis em gestante: 098.1
Características gerais
Descrição
A síilis é uma doença infectocontagiosa sistêmica, de evolução crônica, causada pelo
Treponema pallidum. A doença não tratada progride ao longo de muitos anos, sendo classiicada em síilis primária, secundária, latente recente, latente tardia e terciária.
Sinonímia
Lues, cancro duro, lues venérea, siilose, mal venéreo.
Agente etiológico
O T. pallidum é uma bactéria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatório
O homem é o único reservatório.
Modo de transmissão
Pode ser sexual, vertical ou sanguíneo. A transmissão sexual é a predominante. Os
sítios de inoculação do T. pallidum são, em geral, os órgãos genitais, podendo ocorrer
também manifestações extragenitais (lábios, língua e áreas da pele com solução de continuidade). A transmissão vertical pode ocorrer durante toda a gestação, resultando, muitas vezes, em graves danos para o feto ou para a criança.
Período de incubação
De 10 a 90 dias – média de 21 dias – a partir do contato sexual infectante.
Período de transmissibilidade
A transmissibilidade da síilis adquirida requer a presença de lesões (cancro duro,
condiloma plano, placas mucosas, lesões úmidas e em canal de parto), sendo em torno de
100%. Em gestantes, a síilis pode ser transmitida para o concepto (transmissão vertical)
por via transplacentária, em qualquer fase da gestação: média de 100% na fase primária,
90% na fase secundária e 30% na fase latente.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade à doença é universal e os anticorpos produzidos em infecções
anteriores não são protetores. O indivíduo pode adquirir sífilis sempre que se expuser
ao T. pallidum.
325
Guia de Vigilância em Saúde
Manifestações clínicas
• Síilis primária − caracteriza-se por apresentar no local de inoculação uma mácula
ou pápula vermelha escura que progride rapidamente para uma ulceração denominada cancro duro. Este aumenta em tamanho (0,5 a 2,0cm) em uma a duas semanas
até a típica lesão ulcerada, indolor, com bordos endurecidos, bem delimitados, e
fundo liso e brilhante. O cancro duro geralmente é único, podendo ocorrer lesões
múltiplas que diferem na aparência clínica. Ele permanece de 3 a 8 semanas e desaparece com ou sem tratamento. Nas mulheres, a fase primária é de difícil diagnóstico clínico, devido ao cancro duro não causar sintomas e sua localização ser
geralmente em parede vaginal, cérvix ou períneo.
• Síilis secundária − marcada pela disseminação dos treponemas pelo organismo.
Suas manifestações ocorrem de 6 a 8 semanas após o aparecimento do cancro duro.
As lesões são constituídas por pápulas palmo-plantares, placas mucosas, poliadenopatia generalizada, alopecia em clareira, madarose e condilomas planos. As lesões
dessa fase desaparecem independentemente de tratamento, e aproximadamente 25%
dos pacientes podem apresentar recrudescimento.
• Síilis latente − tem fase de duração variável em que não se observam sinais e sintomas clínicos, sendo o diagnóstico realizado exclusivamente por meio de testes sorológicos. É dividida em latente recente (até 1 ano de infecção) e latente tardia (mais
de 1 ano de infecção).
• Síilis terciária − os sinais e sintomas surgem em um período variável após 3 a 12 anos,
ou mais, do contágio. As lesões são pobres em treponemas e podem surgir em diversos
órgãos e tecidos. Entre as manifestações mais comuns estão lesões cutâneo-mucosas,
que se apresentam como tubérculos ou gomas; apresentações neurológicas, tais como
o tabes dorsalis e demência; doença cardiovascular sob a forma de aneurisma aórtico;
manifestações ósseas e articulares, como periostite, osteíte gomosa ou esclerosante,
artrites, sinovites, nódulos justa-articulares, artropatia de Charcot.
Período de infecção
O tempo de evolução é extremamente variável, geralmente interrompido com o tratamento.
Período toxêmico
O quadro clínico é variável. Manifestações gerais e sinais de comprometimento simultâneo de múltiplos órgãos, como febre, icterícia, hepatoesplenomegalia, linfadenopatia generalizada, anemia, entre outros sinais, podem ser observados isolados ou simultaneamente.
Remissão
A remissão espontânea da doença é improvável. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remissão dos sintomas em poucos dias. As lesões tardias já
instaladas, a despeito da interrupção da evolução da infecção, não serão revertidas com a
antibioticoterapia.
326
Síilis Adquirida e em Gestante
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Para o diagnóstico laboratorial da síilis deve ser considerada a fase evolutiva da doença. Podem ser utilizados os seguintes exames:
• Microscopia direta – pesquisa do T. pallidum em material coletado por esfregaço de
lesão cutâneo-mucosa. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste são: coleta
inadequada dos espécimes, tratamento prévio e coleta nas fases inais da evolução
das lesões, quando a quantidade de T. pallidum está muito reduzida.
• Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) – ampliicação e detecção de DNA do T.
pallidum no sangue, líquor ou em tecidos. Ainda não está disponível comercialmente para o diagnóstico de síilis, estando limitado a centros de pesquisa.
• Sorologia não treponêmica (VDRL – Veneral Disease Research Laboratory e RPR
– Rapid Plasma Reagin) – indicada para o diagnóstico e seguimento terapêutico,
devido à propriedade de ser passível de titulação. Suas principais desvantagens referem-se aos resultados falso-positivos e falso-negativos. Os resultados falso-positivos
podem decorrer de reações cruzadas com outras infecções treponêmicas ou outras
doenças (lúpus, artrite reumatoide, hanseníase, entre outras). Os resultados falsonegativos podem ocorrer pelo excesso de anticorpos, fenômeno conhecido como
efeito pró-zona. Por esta razão, os laboratórios fazem a triagem das amostras utilizando o soro puro e também o soro diluído. Somente nas amostras (soro puro e/ou
diluído) que apresentam reatividade é que se determina o título.
• Sorologia treponêmica (FTA-abs – Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA – Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA – Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay e suas variações, MHTP – Microhemoaglutinação indireta, Teste Rápido (Teste imunocromatográfico ou de dupla migração) – são testes
qualitativos para detecção de anticorpos antitreponêmicos especíicos, úteis para
conirmação do diagnóstico.
Os luxogramas laboratoriais para diagnóstico e acompanhamento da síilis podem ser
consultados na Portaria no 3.242/DDAHV/MS, de dezembro de 2011.
No indivíduo infectado pelo T. pallidum, os testes treponêmicos permanecem reagentes
indeinidamente, mesmo nos indivíduos tratados. Os não treponêmicos tendem à negativação
após o tratamento e por isso são utilizados no seguimento. No entanto, alguns indivíduos podem apresentar testes não treponêmicos persistentemente reagentes, em baixas titulações, após
o tratamento (cicatriz sorológica). Essa baixa titulação também se veriica nos indivíduos com
síilis latente, por isso, na ausência de registro de tratamento, indivíduos com títulos baixos em
testes não treponêmicos devem ser tratados. O Quadro 1 resume as informações dos testes treponêmincos e não treponêmicos e as devidas condutas. Outras informações podem ser consultadas no curso Síilis – Diagnóstico laboratorial no Brasil, disponível no Sistema de Educação à
Distância Telelab.
327
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 1 – Resultado de testes treponêmicos e não treponêmicos, interpretação e
conduta
Teste não
treponêmico
(VDRL ou RPR)
Teste treponêmico
(FTA-Abs, Elisa,
TPHA, teste rápido)
Interpretação
Conduta
+
+
Sífilis recente ou prévia
Tratar
+
–
Provável falso-positivo
Repetir a sorologia sempre que
possível
Se gestante, iniciar tratamento
–
+
Sífilis primária ou latente
previamente tratada ou
não tratada
Tratar se não tiver informação de
tratamento prévio
–
–
Ausência de infecção ou
período de incubação
Em caso de suspeita clínica e/
ou epidemiológica, solicitar nova
coleta de amostra em 30 dias
Diagnóstico diferencial
• Síilis primária – cancro mole, herpes genital, linfogranuloma venéreo, donovanose, câncer, leishmaniose tegumentar, trauma.
• Síilis secundária – farmacodermias, doenças exantemáticas não vesiculosas, hanseníase, colagenoses.
• Síilis terciária – tuberculose, leishmaniose tegumentar, esporotricose, aneurismas
congênitos, tumor intracraniano, distúrbios psiquiátricos.
Tratamento
A penicilina é o medicamento de escolha para todas as apresentações da síilis e a
avaliação clínica do caso indicará o melhor esquema terapêutico. Os esquemas terapêuticos podem ser consultados na publicação Manual de Controle das Doenças Sexualmente
Transmissíveis. No Quadro 2 pode ser visto o resumo dos esquemas terapêuticos para síilis
na gestação.
Quadro 2 – Resumo de esquemas terapêuticos para a sífilis e controle de cura
Estadiamento
Sífilis primária
Sífilis secundária ou
latente com menos de
1 ano de evolução
Sífilis com duração
ignorada ou com mais
de 1 ano de evolução
ou terciária
a
328
Penicilina G Benzatinaa
1 série
Dose total: 2.400.000 UI
2 séries
Dose total: 4.800.000 UI
3 séries
Dose total: 7.200.000 UI
Intervalo entre as
séries
Dose única
1 semana
1 semana
Controle de cura
(Sorologia)
VDRL
mensal
VDRL
mensal
VDRL
mensal
As aplicações de Penicilina G Benzatina, em cada série serão divididas em 1.200.000 UI em cada glúteo.
Síilis Adquirida e em Gestante
Características epidemiológicas
No Brasil, estudos em conscritos das forças armadas mostram uma redução de prevalência de síilis de 0,85% em 2002 para 0,53% em 2007. Em relação à síilis em gestantes, os
dados obtidos por meio de pesquisas em parturientes mostram uma redução da prevalência de síilis ao longo dos últimos anos no país, passando de 1,6% em 2004 para 0,85% em
2010/2011.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Identiicar os casos de síilis adquirida e em gestantes para subsidiar as ações de
prevenção e controle da síilis e da síilis congênita.
• Monitorar o peril epidemiológico da síilis adquirida e em gestante e suas tendências.
• Monitorar a síilis adquirida de acordo com seu estadiamento.
• Desencadear a investigação das fontes de infecção e transmissão comuns.
Definição de caso
Sífilis adquirida
Todo indivíduo assintomático ou com evidência clínica de síilis primária ou secundária (presença de cancro duro ou lesões compatíveis com síilis secundária), com teste não
treponêmico reagente com qualquer titulação e teste treponêmico reagente.
Sífilis em gestante
• Caso suspeito − gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de síilis, ou teste não treponêmico reagente com qualquer titulação.
• Caso conirmado − gestante que apresente teste não treponêmico reagente com
qualquer titulação e teste treponêmico reagente, independente de qualquer evidência clínica de sífilis, realizados durante o pré-natal; e gestante com teste treponêmico
reagente e teste não treponêmico não reagente ou não realizado, sem registro de
tratamento prévio.
Notificação
É de notiicação compulsória regular (em até 7 dias) todo caso conirmado como síilis adquirida ou em gestante, segundo os critérios de deinição de caso descritos acima,
devendo ser notiicado à vigilância epidemiológica. A notiicação é registrada no Sistema
de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan) mediante o preenchimento e envio da
Ficha de Notiicação/Investigação de síilis adquirida e da Ficha de Investigação de síilis
em gestante.
A notiicação e vigilância desses agravos são imprescindíveis para o monitoramento e
eliminação da transmissão vertical. O Brasil é signatário junto à Organização Pan-Ameri-
329
Guia de Vigilância em Saúde
cana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) para a eliminação da síilis
congênita nas Américas, cuja meta é atingir 0,5 caso/1.000 nascidos vivos até 2015.
Medidas de prevenção e controle
Objetivos
• Desenvolver ações para reduzir a morbimortalidade.
• Definir e indicar as medidas de controle da transmissão.
• Interromper a cadeia de transmissão.
Estratégias
Sífilis adquirida
• Aconselhar e oferecer sorologias anti-HIV, VDRL e para hepatites B e C, se
disponíveis.
• Vacinar contra hepatite B: ver calendário de vacinação do Programa Nacional de
Imunização (PNI) do Ministério da Saúde.
• Enfatizar a adesão ao tratamento.
• Orientar para que a pessoa conclua o tratamento, mesmo se os sintomas ou sinais
tiverem desaparecido.
• Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relações sexuais e informando
sobre as técnicas de uso.
• Notificar e investigar o caso.
• Marcar os retornos para conhecimento dos resultados dos exames solicitados e para
o controle de cura.
• Solicitar o comparecimento das parcerias sexuais para serem atendidas e tratadas.
Sífilis em gestante
A gestante infectada deve ser diagnosticada e prontamente tratada, assim como suas
parcerias sexuais. Portanto, a medida mais efetiva de controle da doença consiste no cumprimento do Protocolo de Assistência ao Pré-Natal da Atenção Básica. As medidas de controle devem abranger os momentos antes da gravidez, durante a gravidez e no momento da
internação para o parto ou curetagem por abortamento.
Antes da gravidez
• Realizar testagem para sífilis em mulheres que manifestem a intenção de engravidar.
• Fazer diagnóstico em parcerias sexuais.
• Iniciar imediatamente tratamento das mulheres e suas parcerias sexuais após diagnóstico.
Durante a gravidez
• Realizar uma testagem para sífilis no 1º trimestre da gravidez ou na 1ª consulta, e
outra, no início do 3º trimestre.
330
Síilis Adquirida e em Gestante
• Na ausência de teste treponêmico, considerar para o tratamento da gestante o teste
não treponêmico reagente, com qualquer titulação, desde que não tenha sido tratada
anteriormente de forma adequada ou o registro do tratamento não esteja disponível.
• Tratamento adequado para sífilis materna: tratamento realizado somente com
penicilina; tratamento completo, adequado na dose e no tempo, de acordo com a
fase clínica da doença; finalização do tratamento em até 30 dias antes do parto.
• Vacinar contra hepatite B, de acordo com o calendário de vacinação do PNI do
Ministério da Saúde.
• Oferecer preservativos, orientando o uso em todas as relações sexuais e informando
sobre as técnicas de uso.
• Solicitar o comparecimento da(s) parceria(s) sexual(is), para atendimento e
tratamento:
- as parcerias sexuais de casos de síilis primária, secundária ou latente precoce
podem estar infectadas, mesmo apresentando testes sorológicos não reagentes e,
portanto, devem ser tratadas presumivelmente com apenas uma dose de penicilina intramuscular (2.400.000 UI).
- as parcerias sexuais expostas há mais de 1 ano a paciente com síilis latente devem
ser avaliadas clínica e sorologicamente e tratadas de acordo com o diagnóstico.
• Notiicar e investigar o caso.
No momento da internação para o parto ou curetagem por abortamento
• Realizar a sorologia para a sífilis, independentemente de ter sido testada no
pré-natal.
• Tratar a mãe, parceria(s) sexual(is) e recém-nascido(s), no caso de diagnóstico positivo, de acordo com as Diretrizes para o Controle da Sífilis Congênita.
• Encaminhar para seguimento ambulatorial a mãe, parceria(s) sexual(is) e recémnascido(s).
• Notificar e investigar o caso.
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DST e Aids. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e Sífilis:
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332
Síilis Congênita
SÍFILIS CONGÊNITA
CID 10 Sífilis congênita: A50
Características gerais
Descrição
A síilis congênita resulta da disseminação hematogênica do Treponema pallidum da
gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, por via
transplacentária ou no momento do parto.
Sinonímia
Lues.
Agente etiológico
O T. pallidum é uma bactéria gram-negativa, do grupo das espiroquetas, de alta
patogenicidade.
Reservatório
O homem é o único reservatório.
Modo de transmissão
O T. pallidum, quando presente na corrente sanguínea da gestante, atravessa a barreira
placentária e penetra na corrente sanguínea do feto. A transmissão vertical pode ocorrer
em qualquer fase da gestação ou estágio clínico da doença materna e durante o parto, se
houver lesões genitais maternas. No entanto, existe uma dependência do estado da infecção
na gestante, ou seja, quanto mais recente a infecção, mais treponemas estarão circulantes e,
portanto, mais gravemente o feto será afetado. Inversamente, infecção antiga leva à formação progressiva de anticorpos pela mãe, o que atenuará a infecção do concepto, produzindo
lesões mais tardias na criança. Ocasionalmente, há possibilidade de transmissão direta do
T. pallidum por meio do contato da criança com o canal de parto ou períneo (transmissão
perinatal), se houver lesões genitais maternas (cancro duro, condiloma plano). Nenhum
dado indica associação do leite materno com a transmissão mãe-criança.
Período de incubação
Não há um período de incubação estabelecido para a criança desenvolver a doença.
Ao nascer, a criança com síilis congênita pode apresentar-se aparentemente saudável ou
com manifestações clínicas menos intensas, vindo a manifestar a doença mais tardiamente
(meses ou anos depois), quando sequelas graves e irreversíveis podem se instalar.
Período de transmissibilidade
A transmissão vertical pode ocorrer por todo o período gestacional e parto.
333
Guia de Vigilância em Saúde
Manifestações clínicas
Quadro clínico variável, a depender: do tempo de exposição fetal ao treponema
(duração da síilis na gestação sem tratamento); da carga treponêmica materna; da virulência
do treponema; do tratamento da infecção materna; da coinfecção materna pelo HIV ou
outra causa de imunodeiciência. Esses fatores poderão acarretar aborto, natimorto ou
óbito neonatal, bem como síilis congênita “sintomática” ou “assintomática” ao nascimento.
Hoje, predominam as formas oligo ou assintomáticas. Didaticamente, divide-se a síilis
congênita em precoce ou tardia, conforme a manifestação clínica tenha aparecido antes ou
depois dos dois primeiros anos de vida.
Outras informações sobre a síilis congênita podem ser consultadas na publicação Diretrizes para o Controle da Síilis Congênita (2005).
Sífilis congênita precoce
Mais da metade das crianças podem ser assintomáticas ao nascer ou ter sinais muito
discretos ou pouco especíicos. Quando a criança apresenta sinais e sintomas, estes surgem
logo após o nascimento ou nos primeiros 2 anos de vida, comumente nas 5 primeiras semanas. Além da prematuridade e do baixo peso ao nascer, os principais sintomas são, excluídas outras causas: hepatomegalia com ou sem esplenomegalia, lesões cutâneas (como por
exemplo, pênigo palmo-plantar, condiloma plano), periostite ou osteíte ou osteocondrite
(com alterações características ao estudo radiológico), pseudoparalisia dos membros, sofrimento respiratório com ou sem pneumonia, rinite sero-sanguinolenta, icterícia, anemia
e linfadenopatia generalizada (principalmente epitroclear). Outras características clínicas
incluem: petéquias, púrpura, issura peribucal (rágades periorais), síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite.
Sífilis congênita tardia
Os sinais e sintomas são observados a partir do 2º ano de vida, geralmente devido à
infecção por treponemas menos virulentos ou infecção materna de longa duração. Essa fase
da doença caracteriza-se pelo aparecimento de estigmas que, em geral, resultam da cicatrização das lesões iniciais produzidas pelo treponema. As principais características da síilis
congênita tardia são: tíbia em “lâmina de sabre”, articulações de Clutton, fronte “olímpica”,
nariz “em sela”, dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson),
molares em “amora”, mandíbula curta, arco palatino elevado, ceratite intersticial, surdez
neurológica e diiculdade no aprendizado.
Período de infecção
O tempo de evolução é extremamente variável, geralmente interrompido com o tratamento.
Remissão
A remissão espontânea da doença é improvável. O tratamento adequado dos casos
diagnosticados promove a remissão dos sintomas em poucos dias. No entanto, as lesões
334
Síilis Congênita
tardias já instaladas, a despeito da interrupção da evolução da infecção, não serão revertidas
com a antibioticoterapia.
Complicações
A evolução da infecção treponêmica determinará lesões deformantes, com destruição
de tecido cutâneo-mucoso e ósseo, além das graves sequelas neurológicas.
Diagnóstico
A síilis congênita precoce é diagnosticada até o 2º ano de vida, por meio de avaliação
epidemiológica da situação materna e avaliações clínica, laboratorial e de estudos de imagem na criança.
Diagnóstico laboratorial
De uma forma geral, a utilização de testes sorológicos permanece sendo a principal
forma de se estabelecer o diagnóstico da síilis. São divididos em testes não-treponêmicos e treponêmicos. O signiicado de testes positivos, treponêmicos ou não, no soro dos
recém-nascidos, é limitado em razão da transferência passiva de anticorpos IgG maternos que, no entanto, tendem progressivamente a declinar até a sua negativação, ao im
de alguns meses. Na ocorrência de síilis congênita, ao contrário, os títulos se mantêm
ou ascendem, caracterizando uma infecção ativa. Também é considerada infecção ativa
lactentes com teste não treponêmico com títulos maiores do que os da mãe. Outras informações sobre a síilis congênita estão disponíveis na na publicação Diretrizes para o
Controle da Síilis Congênita (2005).
• Pesquisa direta – a pesquisa do T. pallidum em material coletado de lesão cutâneomucosa, secreção nasal, assim como de placenta e de cordão umbilical, é um procedimento que apresenta sensibilidade de 70 a 80% e especiicidade que pode alcançar
97%, dependendo da experiência do avaliador. Os fatores que diminuem a sensibilidade do teste são: coleta inadequada, tratamento prévio e coleta nas fases inais
da evolução das lesões, quando a quantidade de T. pallidum estará muito reduzida.
Além das técnicas descritas, podem ser realizados estudos histopatológicos para a
identiicação do agente em material de biópsia ou necrópsia.
• Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) – ampliicação e detecção de DNA do T.
pallidum no sangue, líquor ou em tecidos. Ainda não está disponível comercialmente para o diagnóstico de síilis, estando limitado a centros de pesquisa.
• Sorologia não treponêmica (VDRL – Veneral Disease Research Laboratory e RPR
– Rapid Plasma Reagin) – indicada para o diagnóstico e seguimento terapêutico,
devido à propriedade de ser passível de titulação. A sensibilidade do teste na fase
primária é de 78%, elevando-se nas fases secundária (100%) e latente (cerca de 96%).
Recém-nascidos de mães com síilis, mesmo os não infectados, podem apresentar
anticorpos maternos transferidos passivamente pela placenta. Recém-nascidos com
títulos de VDRL superiores ao da mãe (mais de duas diluições), têm suspeita de
síilis congênita. Recém-nascidos com sorologias não reagentes, mas com suspeita
335
Guia de Vigilância em Saúde
•
•
•
•
epidemiológica, devem repetir estes testes após o terceiro mês, devido à possibilidade de positivação tardia.
Sorologia treponêmica (FTA-abs – Fluorescent Treponemal Antibody - Absorption, TPHA – Treponema pallidum Hemaglutination, ELISA - Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay ) – trata-se de testes qualitativos para detecção de anticorpos
antitreponêmicos especíicos, úteis para conirmação do diagnóstico, mas de uso
limitado em recém-nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. Recomenda-se a análise clínico-epidemiológica de cada caso, especialmente o histórico da doença materna, para aplicação das condutas clínicas. Em
crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico conirma
a infecção, pois os anticorpos maternos transferidos passivamente já terão desaparecido da circulação sanguínea da criança. Geralmente, os anticorpos detectados por
estes testes permanecem positivos para o resto da vida do indivíduo, mesmo após
tratamento adequado.
Hemograma completo – alterações hematológicas como anemia, leucocitose (em
geral com linfocitose ou monocitose) e plaquetopenia são os achados mais frequentes na síilis congênita.
Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) – a ocorrência de alterações no LCR
é muito mais frequente nas crianças sintomáticas com outras evidências de síilis
congênita, do que nas crianças assintomáticas, apesar de infectadas. Nesse sentido, a
sensibilidade da avaliação do LCR é menor em crianças assintomáticas. Deve-se ressaltar a necessidade de uma avaliação cuidadosa dos parâmetros de referência para
análise dos resultados, considerando-se a diiculdade de interpretação por fatores
como idade gestacional, prematuridade e outras causas para as alterações encontradas. Os resultados da avaliação liquórica são menores em crianças que têm uma
avaliação clínica normal em associação a um teste não treponêmico igual ou menor
do que quatro vezes o da mãe que foi adequadamente tratada durante a gravidez e
que apresenta avaliação sorológica posterior ao tratamento mostrando títulos de
anticorpos não treponêmicos que permaneceram baixos ou estáveis (VDRL ≤1:2;
RPR ≤1:4), ou que tenham reduzido em quatro vezes o título imediatamente anterior. Independentemente dos achados no LCR, recomenda-se que toda criança
com o diagnóstico/suspeita de síilis congênita receba tratamento especíico que seja
adequado para o tratamento da neurossíilis.
Outros exames laboratoriais – na avaliação bioquímica na dosagem de bilirrubinas, pode-se observar elevação tanto da bilirrubina indireta (por hemólise), como
da direta (por hepatite neonatal). Neste último caso, observa-se também elevação
moderada das transaminases.
Diagnóstico radiológico
• Raio-X de ossos longos – tendo em vista a frequência e o aparecimento precoce das
alterações ósseas, a avaliação radiológica de ossos longos apresenta grande importância diagnóstica. As alterações radiológicas indicativas de envolvimento de metá-
336
Síilis Congênita
ise e diáise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero) são encontradas em 75% a 100%
das crianças que se apresentam com evidências clínicas (incluindo osteocondrite,
osteíte e periostite) de síilis congênita recente. Entretanto, a utilização das alterações
radiológicas como critério diagnóstico da síilis congênita em crianças assintomáticas apresenta uma sensibilidade ainda desconhecida. Mesmo assim, justiica-se a
realização desta avaliação por imagem nos casos suspeitos de síilis congênita, tendo
em vista que entre 4 a 20% dos recém-nascidos assintomáticos infectados, as imagens radiológicas representam a única alteração.
Diagnóstico diferencial
O múltiplo comprometimento de órgãos e sistemas impõe o diagnóstico diferencial
com septicemia e outras infecções congênitas (rubéola, toxoplasmose, citomegalovirose, infecção congênita por vírus herpes simples, malária e doença de Chagas). Lesões mais tardias
poderão ser confundidas com sarampo, catapora, escarlatina e até escabiose. Na síilis congênita tardia, a presença das manifestações clínicas é bastante característica e diicilmente
confundida com outras patologias.
Tratamento
As penicilinas cristalina e procaína têm sido as drogas de escolha para o tratamento
da síilis congênita, embora alguns estudos mostrem que a penicilina cristalina determina
níveis liquóricos mais altos e constantes quando comparada com a procaína. A penicilina
benzatina tem pouca penetração liquórica, podendo não atingir ou manter níveis treponemicidas no sistema nervoso central. São relativamente frequentes relatos de falha terapêutica com o uso de penicilina benzatina na síilis congênita, por isso não se recomenda seu uso
para tratar o caso suspeito ou conirmado de síilis congênita. Não há também indicação de
uso de outros antibióticos no tratamento da síilis congênita.
O esquema de tratamento recomendado para síilis congênita pode ser consultado nas
Diretrizes para o Controle da Síilis Congênita (2005).
Seguimento
Todo recém-nascido cuja mãe é soropositiva para síilis deve ser acompanhado por
pelo menos 2 anos, de acordo com os seguintes parâmetros:
• Consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de idade, bimestrais do 6º ao 12º mês
e semestrais até o 24º mês;
• Realizar VDRL com 1 mês, 3, 6, 12, 18 e 24 meses de idade, interrompendo o seguimento com dois exames consecutivos de VDRL negativos;
• Realizar TPHA ou FTA-Abs para síilis com 18 meses de idade para a conirmação
do caso;
• Caso sejam observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, deve-se proceder à repetição dos exames sorológicos, ainda que não esteja no
momento previsto acima;
337
Guia de Vigilância em Saúde
• Diante de elevação do título sorológico ou da sua não negativação até os 18 meses de
idade, reinvestigar o paciente e proceder ao tratamento;
• Recomenda-se o acompanhamento otalmológico, neurológico e audiológico semestral por 2 anos;
• Nos casos em que o LCR mostrar-se alterado, deve ser realizada uma reavaliação
liquórica a cada 6 meses até sua normalização; alterações persistentes indicam avaliação clínico-laboratorial completa e retratamento;
• Nos casos de crianças tratadas de forma inadequada, na dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial, e reiniciar o tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos.
Características epidemiológicas
Considerando estimativa da Organização Mundial da Saúde (OMS), aproximadamente 25% das gestantes infectadas apresentam como desfecho morte fetal ou aborto espontâneo e 25%, recém-nascido com baixo peso ao nascer ou infecção grave. No Brasil, estudos
de soroprevalência de HIV e síilis realizados em parturientes nos anos de 2004 e 2010 apresentaram uma taxa de prevalência de síilis em gestantes de 1,6% e 0,85%, respectivamente.
Considerando o último estudo, são estimadas aproximadamente 25 mil gestantes infectadas
com síilis por ano no Brasil.
A síilis congênita é um agravo 100% evitável, desde que a gestante seja identiicada e as
medidas recomendadas sejam tomadas. O Brasil é signatário junto à Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) da Iniciativa Regional para
a Eliminação da Transmissão Materno-Infantil do HIV e Síilis na América Latina e Caribe,
assumindo o compromisso para a eliminação da síilis congênita até o ano 2015, com meta de
redução da incidência para menos de 0,5 caso por 1.000 nascidos vivos.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Monitorar o peril epidemiológico da síilis congênita e suas tendências.
• Identiicar os casos de síilis congênita para subsidiar as ações de prevenção e controle, intensiicando-as no pré-natal.
• Acompanhar e avaliar as ações para a eliminação da síilis congênita.
Definição de caso
Primeiro critério
• Criança cuja mãe apresente, durante o pré-natal ou no momento do parto, testes
para sífilis não treponêmico reagente com qualquer titulação e treponêmico reagente, e que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento inadequado.
338
Síilis Congênita
• Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste treponêmico, apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação no momento do parto.
• Criança cuja mãe não foi diagnosticada com sífilis durante a gestação e, na impossibilidade de a maternidade realizar o teste não treponêmico, apresente teste treponêmico reagente no momento do parto.
• Criança cuja mãe apresente teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não
reagente no momento do parto, sem registro de tratamento prévio.
Segundo critério
Todo indivíduo com menos de 13 anos de idade com pelo menos uma das seguintes
evidências sorológicas:
• titulações ascendentes (testes não treponêmicos);
• testes não treponêmicos reagentes após 6 meses de idade (exceto em situação de
seguimento terapêutico);
• testes treponêmicos reagentes após 18 meses de idade;
• títulos em teste não treponêmico maiores do que os da mãe, em lactentes;
• teste não treponêmico reagente com pelo menos uma das alterações: clínica, liquórica ou radiológica de sífilis congênita.
Terceiro critério
Aborto ou natimorto cuja mãe apresente testes para síilis não treponêmico reagente
com qualquer titulação ou teste treponêmico reagente, realizados durante o pré-natal, no
momento do parto ou curetagem, que não tenha sido tratada ou tenha recebido tratamento
inadequado.
Quarto critério
Toda situação de evidência de infecção pelo T. pallidum em placenta ou cordão umbilical e/ou amostra da lesão, biópsia ou necrópsia de criança, aborto ou natimorto. Em caso
de evidência sorológica apenas, deve ser afastada a possibilidade de síilis adquirida.
Tratamento inadequado
Entende-se por tratamento inadequado:
• tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina; ou
• tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina; ou
• tratamento inadequado para a fase clínica da doença; ou
• instituição de tratamento dentro do prazo em até 30 dias antes do parto; ou
• parceiro(s) sexual(is) com síilis não tratado ou tratado inadequadamente.
339
Guia de Vigilância em Saúde
Notificação
A síilis congênita é doença de notiicação compulsória regular (em até 7 dias). A notiicação é registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan) mediante o
preenchimento e envio da Ficha de Notiicação/Investigação de Síilis Congênita, disponível
em www.saude.gov.br/sinanweb, que deve ser preenchida pelo médico ou outro proissional
de saúde no exercício de sua função. As principais fontes de notiicação da síilis congênita são
as maternidades (onde se realiza a triagem para síilis na admissão para o parto ou curetagem)
e ambulatórios pediátricos (onde se realiza a puericultura), principalmente para crianças que
nasceram de parto domiciliar ou não foram diagnosticadas na maternidade.
Medidas de prevenção e controle
Objetivos
• Desenvolver ações para reduzir a morbimortalidade.
• Deinir e indicar as medidas de controle da transmissão vertical da síilis.
• Interromper a cadeia de transmissão para eliminar a síilis congênita.
Estratégias
• Realizar triagem de sífilis para mulheres em idade fértil e sua(s) parceria(s)
sexual(is).
• Realizar VDRL no 1º trimestre de gestação ou na primeira consulta do pré-natal, no
início do 3º trimestre e no momento do parto.
• Tratar e acompanhar adequadamente todas as gestantes diagnosticadas com sífilis e
sua(s) parceria(s) sexual(is).
• Investigar o(s) recém-nascido(s) de parturiente com VDRL positivo.
• Tratar adequadamente todos os casos de sífilis congênita.
• Notificar à vigilância epidemiológica todos os casos de sífilis em gestante e de sífilis
congênita.
• Estabelecer comitês/grupos de trabalho estaduais e municipais de investigação de
casos de sífilis congênita.
Bibliografia
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340
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341
CAPÍTULO
Hanseníase
Tuberculose
5
Hanseníase
HANSENÍASE
CID 10: A30
Características gerais
Descrição
Doença crônica, infectocontagiosa, causada por um bacilo capaz de infectar grande
número de indivíduos (alta infectividade), embora poucos adoeçam (baixa patogenicidade). Essas propriedades não ocorrem em função apenas das características intrínsecas do
agente etiológico, mas dependem, sobretudo, da relação com o hospedeiro e o grau de endemicidade do meio, entre outros aspectos.
A hanseníase parece ser uma das mais antigas doenças que acomete o homem. Outrora
motivo de estigma e exclusão, há mais de 20 anos, a doença tem tratamento capaz de curar
a totalidade dos casos.
Agente etiológico
O Mycobacterium leprae, principal agente etiológico, é um bacilo álcool-ácido resistente, em forma de bastonete. É um parasita intracelular obrigatório, uma espécie de micobactéria que infecta nervos periféricos, especiicamente células de Schwann. Esse bacilo não
cresce em meios de cultura artiiciais, ou seja, in vitro.
O alto potencial incapacitante da hanseníase está diretamente relacionado ao poder
imunogênico do M. leprae.
Reservatório
O homem é reconhecido como a única fonte de infecção, embora tenham sido
identificados animais naturalmente infectados – tatu, macaco mangabei e chimpanzé.
Os doentes com muitos bacilos (multibacilares – MB) sem tratamento – hanseníase
virchowiana e hanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grande quantidade de bacilos para o meio exterior (carga bacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na
mucosa nasal).
Modo de transmissão
Ocorre principalmente pelas vias respiratórias superiores das pessoas com as formas
clínicas MB (virchowiana e dimorfa) não tratadas; o trato respiratório constitui a mais provável via de entrada do M. leprae no corpo.
Período de incubação
Dura em média de 2 a 7 anos, não obstante haja referências a períodos mais curtos, de
7 meses, como também mais longos, de 10 anos.
345
Guia de Vigilância em Saúde
Período de transmissibilidade
Os doentes com poucos bacilos – paucibacilares (PB) – não são considerados importantes como fonte de transmissão da doença devido à baixa carga bacilar. As pessoas com a
forma MB, no entanto, constituem o grupo contagiante, mantendo-se como fonte de infecção enquanto o tratamento especíico não for iniciado.
Suscetibilidade e imunidade
Há uma forma de alta resistência à infecção pelo bacilo – a hanseníase tuberculoide
–, na qual há manifestações em relação à exacerbação da resposta imunocelular, com limitação de lesões, formação de granuloma bem deinido e destruição completa dos bacilos.
Também pode ocorrer a forma de alta suscetibilidade – hanseníase virchowiana –, na qual
há uma deiciência da resposta imunocelular, com excessiva multiplicação de bacilos e disseminação da doença para o tecido nervoso e vísceras. Entre essas duas formas polares, está
a forma instável da doença – hanseníase dimorfa –, a qual pode permanecer como dimorfa
ou apresentar características das formas clínicas tuberculoide ou virchowiana.
Na hanseníase virchowiana, além da deiciência imunológica celular, observa-se a exacerbação e especiicidade da resposta humoral. Pacientes com a forma virchowiana e dimorfa
apresentam, no curso da evolução da doença, altas concentrações de anticorpos especíicos ao
M. leprae no soro, como o anti PGL-1, associados à depressão da imunidade celular.
A eicácia da resposta imune é feita por células capazes de fagocitar a bactéria e destruí-la, representada apenas por sua fração antigênica – macrófagos, por meio do complexo
principal de histocompatibilidade (MHC).
Devido ao longo período de incubação, a hanseníase é menos frequente em menores
de 15 anos de idade; contudo, em áreas de maior prevalência ou detecção da doença em
focos domiciliares, aumenta a incidência de casos nessa faixa etária.
Manifestações clínicas
Características clínicas
As manifestações clínicas da doença estão diretamente relacionadas ao tipo de resposta ao M. leprae:
• Hanseníase indeterminada – forma inicial, evolui espontaneamente para a cura na
maioria dos casos ou evolui para as formas polarizadas em cerca de 25% dos casos,
o que pode ocorrer no prazo de 3 a 5 anos. Geralmente, encontra-se apenas uma
lesão, de cor mais clara que a pele normal, com distúrbio da sensibilidade, ou áreas
circunscritas de pele com aspecto normal e com distúrbio de sensibilidade, podendo
ser acompanhadas de alopecia e/ou anidrose.
• Hanseníase tuberculoide – forma mais benigna e localizada que aparece em pessoas com alta resistência ao bacilo. As lesões são poucas (ou uma única), de limites bem deinidos e pouco elevados, e com ausência de sensibilidade (dormência).
Ocorre comprometimento simétrico de troncos nervosos, podendo causar dor, fraqueza e atroia muscular. Próximos às lesões em placa, podem ser encontrados ile-
346
Hanseníase
tes nervosos espessados. Nas lesões e/ou trajetos de nervos, pode haver perda total
da sensibilidade térmica, tátil e dolorosa, ausência de sudorese e/ou alopecia. Pode
ocorrer a forma nodular infantil, que acomete crianças de 1 a 4 anos, quando há um
foco multibacilar no domicílio. A clínica é caracterizada por lesões papulosas ou
nodulares, únicas ou em pequeno número, principalmente na face.
• Hanseníase dimorfa (ou borderline) – forma intermediária, resultante de uma
imunidade também intermediária, com características clínicas e laboratoriais que
podem se aproximar do polo tuberculoide ou virchowiano. A variedade de lesões
cutâneas é maior e estas apresentam-se como placas, nódulos eritemato-acastanhados, em grande número, com tendência à simetria. As lesões mais características
dessa forma clínica são denominadas lesões pré-foveolares ou foveolares, sobre-elevadas ou não, com áreas centrais deprimidas e aspecto de pele normal, com limites
internos nítidos e externos difusos. O acometimento dos nervos é mais extenso,
podendo ocorrer neurites agudas de grave prognóstico.
• Hanseníase virchowiana (ou lepromatosa) – nesse caso, a imunidade celular é nula
e o bacilo se multiplica com mais facilidade, levando a uma maior gravidade, com
anestesia dos pés e mãos. Esse quadro favorece os traumatismos e feridas, que por
sua vez podem causar deformidades, atroia muscular, inchaço das pernas e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos). As lesões cutâneas caracterizam-se por
placas iniltradas e nódulos (hansenomas), de coloração eritemato-acastanhada ou
ferruginosa, que podem se instalar também na mucosa oral. Podem ocorrer iniltração facial com madarose superciliar e ciliar, hansenomas nos pavilhões auriculares,
espessamento e acentuação dos sulcos cutâneos. Pode, ainda, ocorrer acometimento
da laringe, com quadro de rouquidão, e de órgãos internos (fígado, baço, suprarrenais e testículos), bem como a hanseníase histoide, com predominância de hansenomas com aspecto de queloides ou ibromas, com grande número de bacilos. Ocorre
comprometimento de maior número de troncos nervosos de forma simétrica.
A hanseníase pode apresentar períodos de alterações imunes, os estados reacionais.
Na hanseníase dimorfa, as lesões tornam-se avermelhadas e os nervos, inlamados e doloridos. Na forma virchowiana, surge o eritema nodoso hansênico: lesões nodulares, endurecidas e dolorosas nas pernas, braços e face, acompanhadas de febre, mal-estar, queda
do estado geral e inlamação de órgãos internos. Essas reações podem ocorrer mesmo em
pessoas que já concluíram o tratamento, ou seja, mesmo naquelas que já foram curadas
da infecção.
Reações hansênicas
Os estados reacionais ou reações hansênicas são alterações do sistema imunológico
que se exteriorizam como manifestações inlamatórias agudas e subagudas, mais frequentes
nos casos MB.
Essas reações podem ocorrer antes do diagnóstico da doença (às vezes, levando à suspeita diagnóstica de hanseníase), durante ou depois do tratamento com poliquimioterapia
(PQT), e caracterizam-se por:
347
Guia de Vigilância em Saúde
• Reação do Tipo 1 ou reação reversa (RR) – aparecimento de novas lesões dermatológicas (manchas ou placas), iniltração, alterações de cor e edema nas lesões antigas,
com ou sem espessamento e neurite;
• Reação do Tipo 2 ou reação de eritema nodoso hansênico (ENH) – é a expressão
clínica mais frequente, cujo quadro inclui nódulos subcutâneos dolorosos, acompanhados ou não de febre, dores articulares e mal-estar generalizado, com ou sem
espessamento e neurite.
Os estados reacionais são a principal causa de lesões dos nervos e de incapacidades
provocadas pela hanseníase. Portanto, é importante que o diagnóstico das reações seja feito
precocemente, para início imediato do tratamento das reações, visando prevenir essas incapacidades. Frente à suspeita de reação hansênica, recomenda-se:
• confirmar o diagnóstico de hanseníase e fazer a classificação operacional;
• diferenciar o tipo de reação hansênica; e
• investigar fatores predisponentes (infecções, infestações, distúrbios hormonais, fatores emocionais e outros).
Complicações
As complicações da hanseníase, muitas vezes, confundem-se com a evolução do próprio quadro clínico da doença. Muitas delas dependem da resposta imune dos indivíduos
acometidos, outras estão relacionadas à presença do M. leprae nos tecidos e, por im, algumas das complicações decorrem das lesões neurais características da hanseníase.
Complicações diretas
Decorrentes da presença do bacilo na pele e outros tecidos, principalmente em quantidades maciças, como é o caso dos pacientes MB.
Rinite hansênica decorre da massiva iniltração da mucosa do trato respiratório superior. A ulceração da mucosa septal leva à exposição da cartilagem com necrose e sua
perfuração ou mesmo perda completa desse suporte da pirâmide nasal. Se houver comprometimento dos ossos próprios nasais, o colapso nasal é completo, com o surgimento
do característico nariz desabado ou “em sela”. Na arcada dental superior, a invasão óssea
permite o afrouxamento dos incisivos superiores com sua perda. A destruição da espinha
óssea nasal anterior elimina o ângulo obtuso nasolabial, deixando-o em ângulo agudo, o
que leva a um aspecto simiesco se já houver o colapso nasal antes referido.
Na mucosa oral, os principais sinais podem ser observados na gengiva na porção anterior
da maxila, palato duro e mole, úvula e língua. Clinicamente, as lesões se apresentam, geralmente
assintomáticas, como nódulos que necrosam e ulceram. Contudo, o comprometimento lingual
pode ser sintomático. O grau de envolvimento do palato está relacionado à duração da doença,
que, dependendo da evolução do processo iniltrativo, pode levar à perfuração.
Na área ocular, a triquíase decorre de processo inlamatório do próprio bulbo piloso ou por atroia dos tecidos que apoiam os folículos, com posicionamento anômalo
do cílio podendo atingir córnea e conjuntiva. O comprometimento massivo dos bulbos,
348
Hanseníase
com perdas tanto ciliares como supraciliares, pode levar à madarose ciliar e supraciliar.
As alterações da íris podem ser descritas como atroias irianas do estroma, do epitélio
pigmentário ou totais, nódulos inespecíicos e nódulos especíicos (pérolas irianas), irites
agudas, irites crônicas, sinéquias anteriores e sinéquias posteriores. Esses comprometimentos oculares são importantes e necessitam de acompanhamento constante de atenção
otalmológica ou prevenção ocular. Por im, os frequentes iniltrados inlamatórios de
pálpebras e pele da região frontal permitem o surgimento de rugas precoces e pele redundante palpebral, resultando em blefarocalase.
Complicações devido à lesão neural
Podem ser divididas em primárias e secundárias, sendo as primeiras decorrentes do
comprometimento sensitivo e motor e as outras, resultantes dessas.
Os troncos nervosos mais acometidos, no membro superior, são o nervo ulnar, nervo
mediano e nervo radial. A lesão do nervo ulnar acarreta a paralisia dos músculos interósseos e lumbricais do quarto e quinto dedos da mão. Estabelece-se assim um desequilíbrio de
forças no delicado aparelho lexo-extensor dos dedos. A falange proximal é hiperextendida
e os lexores profundos lexionam exageradamente as falanges distais – o resultado é a mão
em garra. O nervo mediano, acometido na região do punho, leva à paralisia dos músculos
tênares, com perda da oposição do polegar. A lesão do nervo radial, menos acometido entre
eles, conduz à perda da extensão de dedos e punho, causando deformidade em “mão caída”.
No membro inferior, a lesão do tronco tibial posterior leva à garra dos artelhos e importante perda de sensibilidade da região plantar, com graves consequências secundárias
(úlceras plantares). A lesão do nervo ibular comum pode provocar a paralisia da musculatura dorsilexora e eversora do pé. O resultado é a impossibilidade de elevar o pé, com
marcada alteração da dinâmica normal da marcha (“pé caído”).
Na face, a lesão do ramo zigomático do nervo facial causa paralisia da musculatura orbicular, com consequente impossibilidade de oclusão das pálpebras, levando ao lagotalmo.
As complicações secundárias são devidas, em geral, ao comprometimento neural, embora requeiram um segundo componente causador. Este é o caso da úlcera plantar que,
decorrente basicamente da alteração de sensibilidade da região plantar, necessita de uma
força de fricção e trauma continuado nessa região para que a úlcera surja. Da mesma forma,
a perda da sensibilidade autonômica, que inerva as glândulas sebáceas sudoríparas, leva à
perda da pliabilidade da pele, deixando-a seca e frágil ao trauma.
Complicações devido às reações
A hanseníase é doença de evolução crônica, mas durante seu curso podem ocorrer de
forma abrupta complicações das reações como: febre alta, dor no trajeto dos nervos, surgimento de lesões da pele (placas ou nódulos) e piora do aspecto de lesões preexistentes. Esses
quadros são denominados reações hansênicas ou estados reacionais. Trata-se de alterações
do sistema imunológico que se expressam por manifestações inlamatórias agudas e subagudas e ocorrem com maior frequência nas formas MB, durante ou depois do tratamento
com poliquimioterapia (PQT).
349
Guia de Vigilância em Saúde
As reações também levam a algumas complicações especíicas, como é o caso da
orquite aguda dolorosa, podendo ocasionar atroia testicular e o surgimento posterior de
ginecomastia.
Da mesma forma, amiloidose pode ser uma complicação em casos virchowianos, com
frequentes reações do tipo 2.
No aparelho ocular, os estados reacionais podem levar a complicações especíicas
como as esclerites, uveítes, irites e iridocilites. As medidas de prevenção ocular são fundamentais para evitar lesões irreversíveis no globo ocular, inclusive a cegueira.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
O diagnóstico é essencialmente clínico e epidemiológico, realizado por meio da análise da história e condições de vida do paciente, além do exame dermatoneurológico para
identiicar lesões ou áreas de pele com alteração de sensibilidade e/ou comprometimento de
nervos periféricos (sensitivo, motor e/ou autonômico).
Os casos com suspeita de comprometimento neural, sem lesão cutânea (suspeita de
hanseníase neural pura), e aqueles que apresentam área com alteração sensitiva e/ou autonômica duvidosa e sem lesão cutânea evidente deverão ser encaminhados para unidades
de saúde de maior complexidade, para conirmação diagnóstica. Recomenda-se que, nessas
unidades, os casos sejam submetidos novamente ao exame dermatoneurológico criterioso,
à coleta de material para exames laboratoriais (baciloscopia ou histopatologia cutânea ou
de nervo periférico sensitivo), aos exames eletroisiológicos e/ou a outros mais complexos,
para identiicar comprometimento cutâneo ou neural discreto e para diagnóstico diferencial com outras neuropatias periféricas.
Em crianças, o diagnóstico da hanseníase exige exame ainda mais criterioso, diante da
diiculdade de aplicação e interpretação dos testes de sensibilidade. Recomenda-se utilizar
o Protocolo Complementar de Investigação Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 anos.
O diagnóstico de hanseníase deve ser recebido de modo semelhante ao de outras
doenças curáveis. Se vier a causar impacto psicológico, tanto em quem adoeceu quanto
nos familiares ou em pessoas de sua rede social, essa situação requererá uma abordagem apropriada pela equipe de saúde, que favoreça a aceitação do problema, superação
das dificuldades e maior adesão ao tratamento. Essa atenção deve ser oferecida no momento do diagnóstico, bem como no decorrer do tratamento da doença e, se necessário,
após a alta.
A classificação operacional (Quadro 1) do caso de hanseníase, visando ao tratamento com PQT, é baseada no número de lesões cutâneas, de acordo com os seguintes
critérios:
• PB – casos com até 5 lesões de pele;
• MB – casos com mais de 5 lesões de pele.
350
Hanseníase
Quadro 1 – Classificação operacional da hanseníase
Características
Clínicas
Baciloscópicas
Formas clínicas
Áreas de hipo ou anestesia, parestesias,
manchas hipocrômicas e/ou eritemohipocrômicas, com ou sem diminuição da
sudorese e rarefação de pelos
Negativa
Indeterminada
(HI)
Placas eritematosas, eritematohipocrômicas, até 5 lesões de pele bem
delimitadas, hipo ou anestésicas, podendo
ocorrer comprometimento de nervos
Negativa
Tuberculoide
(HT)
Lesões pré-foveolares (eritematosas planas
com o centro claro). Lesões foveolares
(eritematopigmentares de tonalidade
ferruginosa ou pardacenta), apresentando
alterações de sensibilidade
Positiva (bacilos
e globias ou com
raros bacilos) ou
negativa
Dimorfa
(HD)
Eritema e infiltração difusos, placas
eritematosas de pele infiltradas e de bordas
mal definidas, tubérculos e nódulos,
madarose, lesões das mucosas, com
alteração de sensibilidade
Positiva (bacilos
abundantes e
globias)
Virchowiana
(HV)
Classificação
operacional
Paucibacilar
(PB)
Multibacilar
(MB)
Na hanseníase virchowiana, afora as lesões dermatológicas e das mucosas, ocorrem
também lesões viscerais.
Para ins de tratamento, os casos não classiicados quanto à forma clínica serão considerados como multibacilares.
Incapacidade e função neural: avaliação da incapacidade física
É importante avaliar a integridade da função neural e o grau de incapacidade física
no momento do diagnóstico, na alta por cura e no monitoramento de doentes que já
tenham alguma incapacidade física instalada. O grau de incapacidade física é uma medida
que indica a existência de perda da sensibilidade protetora e/ou deformidade visível, em
consequência da lesão neural e/ou cegueira.
Para determinar o grau de incapacidade física, deve-se realizar o teste da sensibilidade dos olhos, mãos e pés. É recomendada a utilização do conjunto de monoilamentos de
Semmes-Weinstein (seis monoilamentos: 0,05g; 0,2g; 2g; 4g; 10g; e 300g) nos pontos de
avaliação de sensibilidade em mãos e pés, e do io dental (sem sabor) para os olhos. Considera-se Grau 1 de incapacidade a ausência de resposta ao ilamento igual ou mais pesado
que o de 2g (cor violeta). O formulário para avaliação do grau de incapacidade física deverá
ser preenchido conforme critérios expressos no Quadro 2.
Quadro 2 – Critérios de avaliação do grau de incapacidade e da função neural
Grau
Características
0
Nenhum problema com os olhos, mãos e pés devido à hanseníase
1
Diminuição ou perda da sensibilidade nos olhos
Diminuição ou perda da sensibilidade nas mãos e/ou pés
2
Olhos: lagoftalmo e/ou ectrópio; triquíase; opacidade corneana central; acuidade visual menor que
0,1 – ou não conta dedos a 6m de distância
Mãos: lesões tróficas e/ou lesões traumáticas; garras; reabsorção; “mão caída”
Pés: lesões tróficas e/ou traumáticas; garras; reabsorção; “pé caído”; contratura do tornozelo
351
Guia de Vigilância em Saúde
Para veriicar a integridade da função neural, recomenda-se a utilização do formulário
de Avaliação Neurológica Simpliicada.
Para avaliação da força motora, preconiza-se o teste manual da exploração da força
muscular, a partir da unidade músculotendinosa durante o movimento e da capacidade de
oposição à força da gravidade e à resistência manual, em cada grupo muscular referente
a um nervo especíico. Os critérios de graduação da força muscular podem ser expressos
como forte, diminuída e paralisada ou de 0 a 5 (Quadro 3).
Quadro 3 – Critérios de graduação da força muscular
Força
Descrição
Forte
5
Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistência máxima
Diminuída
4
3
2
Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistência parcial
Realiza o movimento completo contra a gravidade
Realiza o movimento parcial
Paralisada
1
0
Contração muscular sem movimento
Paralisia (nenhum movimento)
Diagnóstico laboratorial
• Exame baciloscópico – a baciloscopia de pele (esfregaço intradérmico), quando
disponível, deve ser utilizada como exame complementar para a classiicação dos
casos em PB ou MB. A baciloscopia positiva classiica o caso como MB, independentemente do número de lesões. O resultado negativo da baciloscopia não exclui o
diagnóstico da hanseníase.
• Exame histopatológico – indicado como apoio na elucidação diagnóstica e em
pesquisas.
Diagnóstico das reações
O diagnóstico dos estados reacionais é realizado pelo exame físico geral e dermatoneurológico do doente (Quadro 4). Tais procedimentos são igualmente fundamentais para
o monitoramento do comprometimento de nervos periféricos e avaliação da terapêutica
antirreacional, cuja identiicação não contraindica o início do tratamento (PQT).
As reações com ou sem neurites devem ser diagnosticadas mediante a investigação
cuidadosa dos sinais e sintomas especíicos, valorização das queixas e exame físico geral,
com ênfase na avaliação dermatológica e neurológica simpliicada. Essas ocorrências deverão ser consideradas como situações de urgência e encaminhadas às unidades de maior
complexidade, para tratamento nas primeiras 24 horas.
O tratamento não deve ser interrompido se os estados reacionais aparecerem durante
esse período, inclusive porque ele reduz a frequência e a gravidade das reações. Se os estados reacionais forem observados após o tratamento especíico para a hanseníase, não é
necessário reiniciar o tratamento, e sim iniciar a terapêutica antirreacional.
352
Hanseníase
Quadro 4 – Síntese das reações hansênicas (tipos 1 e 2) em relação à classificação
operacional da hanseníase: casos paucibacilares e multibacilares
Episódios reacionais
Formas clínicas
Início
Causa
Manifestações
clínicas
Tipo 1
Reação reversa (RR)
Tipo 2
Eritema nodoso hansênico (ENH)
Paucibacilar
Antes do tratamento com poliquimioterapia
(PQT) ou nos primeiros 6 meses do
tratamento; pode ser a primeira
manifestação da doença
Processo de hiper-reatividade imunológica,
em resposta ao antígeno (bacilo ou
fragmento bacilar)
Aparecimento de novas lesões que
podem ser eritemato-infiltradas (aspecto
erisipeloide)
Reagudização de lesões antigas
Dor espontânea nos nervos periféricos
Aumento ou aparecimento de áreas hipo ou
anestésicas
Multibacilar
Pode ser a primeira manifestação da
doença; pode ocorrer durante ou
após o tratamento com PQT
Processo de hiper-reatividade
imunológica, em resposta ao antígeno
(bacilo ou fragmento bacilar)
As lesões preexistentes permanecem
inalteradas; há aparecimento
brusco de nódulos eritematosos,
dolorosos à palpação ou até mesmo
espontaneamente, que podem
evoluir para vesículas, pústulas,
bolhas ou úlceras
Comprometimento
sistêmico
Não é frequente
É frequente; apresenta febre,
astenia, mialgias, náuseas (estado
toxêmico) e dor articular
Fatores associados
Edema de mãos e pés; aparecimento brusco
de mão em garra e “pé caído”
Edema de extremidades – irite,
epistaxes, orquite, linfadenite,
neurite –; comprometimento gradual
dos troncos nervosos
Hematologia
Pode haver leucocitose
Leucocitose, com desvio à esquerda,
e aumento de imunoglobulinas;
anemia
Evolução
Lenta; podem ocorrer sequelas neurológicas
e complicações, como abcesso de nervo
Rápida; o aspecto necrótico pode ser
contínuo, durar meses e apresentar
complicações graves
Diagnóstico diferencial
As seguintes dermatoses podem se assemelhar a algumas formas e reações de hanseníase e exigem segura diferenciação: eczemátides; nervo acrômico; pitiríase versicolor;
vitiligo; pitiríase rósea de Gilbert; eritema solar; eritrodermias e eritemas difusos vários;
psoríase; eritema polimorfo; eritema nodoso; eritemas anulares; granuloma anular; lúpus
eritematoso; farmacodermias; fotodermatites polimorfas; pelagra; síilis; alopécia areata
(pelada); sarcoidose; tuberculose; xantomas; hemoblastoses; esclerodermias; e neuroibromatose de Von Recklinghausen.
Tratamento
Tratamento poliquimioterápico
O tratamento da hanseníase é eminentemente ambulatorial, utiliza os esquemas terapêuticos padronizados (PQT) e está disponível nas unidades públicas de saúde deinidas pelos
municípios para o tratamento do doente com hanseníase. A PQT é uma associação de rifampcina, dapsona e clofazimina, na apresentação de blíster que mata o bacilo e evita a evolução
da doença, levando à cura. O bacilo morto é incapaz de infectar outras pessoas, rompendo a
cadeia epidemiológica da doença. Logo no início do tratamento, a transmissão da doença é
interrompida e, se o tratamento é realizado de forma completa e correta, a cura é garantida.
353
Guia de Vigilância em Saúde
A informação sobre a classiicação operacional é fundamental para se selecionar o
esquema de tratamento adequado. Para crianças com hanseníase, a dose dos medicamentos
do esquema padrão (PQT) é ajustada de acordo com a idade e o peso. Já no caso de pessoas
com intolerância a um dos medicamentos do esquema padrão, são indicados esquemas
substitutivos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses preconizado
pelo esquema terapêutico, dentro do prazo recomendado.
Esquemas terapêuticos
Os esquemas terapêuticos deverão ser utilizados de acordo com a classiicação operacional (Quadros 5 e 6).
Quadro 5 − Esquemas terapêuticos utilizados para paucibacilar (PB): 6 cartelas
Adulto
Criança
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) com administração supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e dose diária de 100mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg) com
administração supervisionada
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e dose diária de 50mg autoadministrada
Duração: 6 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critério de alta: o tratamento estará concluído com seis (6) doses supervisionadas em até 9 meses; na 6ª dose,
os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do grau
de incapacidade física, antes de receber alta por cura
Quadro 6 – Esquemas terapêuticos utilizados para multibacilar (MB): 12 cartelas
Rifampicina (RFM): dose mensal de 600mg (2 cápsulas de 300mg) com administração
supervisionada
Adulto
Dapsona (DDS): dose mensal de 100mg supervisionada e uma dose diária de 100mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 300mg (3 cápsulas de 100mg) com administração
supervisionada e uma dose diária de 50mg autoadministrada
Rifampicina (RFM): dose mensal de 450mg (1 cápsula de 150mg e 1 cápsula de 300mg) com
administração supervisionada
Criança
Dapsona (DDS): dose mensal de 50mg supervisionada e uma dose diária de 50mg
autoadministrada
Clofazimina (CFZ): dose mensal de 150mg (3 cápsulas de 50mg) com administração
supervisionada e uma dose de 50mg autoadministrada em dias alternados
Duração: 12 doses
Seguimento dos casos: comparecimento mensal para dose supervisionada
Critério de alta: o tratamento estará concluído com doze (12) doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª
dose, os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simplificada e do
grau de incapacidade física, antes de receberem alta por cura
Os pacientes MB que, excepcionalmente, não mostrarem melhora clínica, apresentando lesões ativas da doença ao final do tratamento preconizado de 12 doses (cartelas), deverão ser encaminhados para avaliação em
serviço de referência (municipal, regional, estadual ou nacional), para se verificar a conduta mais adequada
para o caso
• A gravidez e o aleitamento não contraindicam o tratamento PQT padrão.
• Em mulheres na idade reprodutiva, deve-se atentar ao fato de que a rifampicina
pode interagir com anticoncepcionais orais, diminuindo sua ação.
• Em crianças ou adultos com peso inferior a 30kg, deve-se ajustar a dose de acordo
com o peso, conforme indica o Quadro 7.
354
Hanseníase
Quadro 7 – Esquemas terapêuticos utilizados para crianças ou adultos com peso
inferior a 30kg
Dose mensal
Dose diária
Rifampicina (RFM) – 10 a 20mg/kg
–
Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
Dapsona (DDS) – 1,5mg/kg
Clofazimina (CFZ) – 5mg/kg
Clofazimina (CFZ) – 1mg/kg
Nos casos de hanseníase neural pura, o tratamento com PQT dependerá da classiicação (PB ou MB), conforme avaliação do centro de referência; além disso, faz-se o tratamento adequado do dano neural.
Os pacientes deverão ser orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em
caso de aparecimento de lesões de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos periféricos e/
ou piora da função sensitiva e/ou motora, mesmo após a alta por cura.
Quando disponíveis, os exames laboratoriais complementares, como hemograma,
TGO, TGP e creatinina, poderão ser solicitados no início do tratamento, para acompanhamento dos pacientes. A análise dos resultados desses exames não deverá retardar o início
da PQT, exceto nos casos em que a avaliação clínica sugerir doenças que contraindiquem o
início do tratamento.
Reações adversas dos medicamentos e condutas
Os efeitos adversos aos medicamentos que compõem a PQT não são frequentes e em
geral, são bem tolerados. Entretanto, a equipe da unidade de saúde deve estar sempre atenta
para identiicação de possíveis intercorrências, devendo, quando necessário, encaminhar o
paciente à unidade de referência para que receba o tratamento adequado.
A seguir, são apresentados os possíveis efeitos colaterais dos medicamentos utilizados
na PQT e no tratamento dos estados reacionais, bem como as principais condutas a serem
adotadas para combatê-los. O diagnóstico desses efeitos colaterais é fundamentalmente baseado nos sinais e sintomas por eles provocados.
Rifampicina
• Cutâneos – rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneo generalizado.
• Gastrointestinais – diminuição do apetite e náuseas. Eventualmente, podem ocorrer vômitos, diarreias e dor abdominal leve.
• Hepáticos – mal-estar, perda do apetite, náuseas e icterícia. São descritos dois tipos
de icterícias: a leve ou transitória e a grave, com danos hepáticos importantes. A
medicação deve ser suspensa e o doente, encaminhado à unidade de referência, se as
transaminases e/ou bilirrubinas aumentarem mais de duas vezes o valor normal.
• Hematopoéticos – trombocitopenia, púrpuras ou sangramentos anormais, como
epistaxes. Podem também ocorrer hemorragias gengivais e uterinas. Nesses casos, o
doente deve ser encaminhado ao hospital.
355
Guia de Vigilância em Saúde
• Anemia hemolítica – tremores, febre, náuseas, cefaleia e, às vezes, choque, podendo também ocorrer icterícia leve. Raramente ocorre uma síndrome pseudogripal,
quando o doente apresenta febre, calafrios, astenia, mialgias, cefaleia, dores ósseas.
Esse quadro pode evoluir com eosinoilia, nefrite intersticial, necrose tubular aguda,
trombocitopenia, anemia hemolítica e choque.
- Essa síndrome pseudogripal, muito rara, se manifesta a partir da 2ª ou 4ª dose
supervisionada, devido à hipersensibilidade por formação de anticorpos antirrifampicina, quando o medicamento é utilizado em dose intermitente.
- A coloração avermelhada da urina não deve ser confundida com hematúria.
- A secreção pulmonar avermelhada não deve ser confundida com escarros
hemoptoicos.
- A pigmentação da conjuntiva não deve ser confundida com icterícia.
Clofazimina
• Cutâneos – ressecamento da pele, que pode evoluir para ictiose, alteração na coloração
da pele e suor. Nas pessoas de pele escura, a cor pode se acentuar; nas pessoas claras, a
pele pode icar com uma coloração avermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido à impregnação e ao ressecamento. Esses efeitos ocorrem mais acentuadamente nas
lesões hansênicas e regridem, muito lentamente, após a suspensão do medicamento.
• Gastrointestinais – diminuição da peristalte e dor abdominal, devido ao depósito
de cristais de clofazimina nas submucosas e linfonodos intestinais, resultando na
inlamação da porção terminal do intestino delgado. Esses efeitos poderão ser encontrados, com maior frequência, na utilização de doses de 300mg/dia por períodos
prolongados, superiores a 90 dias.
Dapsona
• Cutâneos – síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia.
• Hepáticos – icterícias, náuseas e vômitos.
• Hemolíticos – tremores, febre, náuseas, cefaleia, às vezes choque, podendo também
ocorrer icterícia leve, meta-hemoglobinemia, cianose, dispneia, taquicardia, fadiga,
desmaios, anorexia e vômitos.
• Outros efeitos colaterais raros – podem ocorrer insônia e neuropatia motora periférica.
Efeitos colaterais dos medicamentos utilizados nos episódios reacionais
Talidomida
• Teratogenicidade;
• sonolência, edema unilateral de membros inferiores, constipação intestinal, secura
de mucosas e, mais raramente, linfopenia;
• neuropatia periférica, não comum no Brasil, pode ocorrer em doses acumuladas
acima de 40g, sendo mais frequente em pacientes acima de 65 anos de idade.
356
Hanseníase
Efeitos colaterais dos corticosteroides
• Hipertensão arterial;
• disseminação de infestação por Strongyloides stercoralis;
• disseminação de tuberculose pulmonar;
• distúrbios metabólicos:
- redução de sódio e potássio;
- aumento das taxas de glicose no sangue;
- alteração no metabolismo do cálcio, levando à osteoporose;
- elevação do colesterol e triglicerídios;
- síndrome de Cushing;
- síndrome plurimetabólica;
• gastrointestinais – gastrite e úlcera péptica;
• urolitíase;
• catarata e glaucoma;
• agravamento de infecções latentes, acne cortisônica e psicoses.
Condutas gerais em relação aos efeitos colaterais dos medicamentos
A equipe de saúde deve estar sempre atenta para a possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais dos medicamentos utilizados na PQT e no tratamento dos estados reacionais
e, imediatamente, realizar a conduta adequada.
No caso de náuseas e vômitos incontroláveis
• Suspender o tratamento;
• encaminhar o paciente para a unidade de referência;
• solicitar exames complementares, para realizar diagnóstico diferencial com
outras causas;
• investigar e informar à unidade de referência se os efeitos ocorrem após a ingestão da
dose supervisionada de rifampicina, ou após as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de icterícia
• Suspender o tratamento se houver alteração das provas de função hepática, com
valores superiores a duas vezes os normais;
• encaminhar o paciente à unidade de referência;
• fazer a avaliação da história pregressa – alcoolismo, hepatite e outras doenças
hepáticas –;
• solicitar os exames complementares necessários para realizar diagnóstico diferencial;
• investigar se a ocorrência desse efeito está relacionada com a dose supervisionada de
rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de anemia hemolítica
• Suspender o tratamento;
357
Guia de Vigilância em Saúde
• encaminhar o paciente à unidade de referência ou ao hematologista, para avaliação
e conduta;
• investigar se a ocorrência desse efeito está relacionada com a dose supervisionada de
rifampicina ou com as doses autoadministradas de dapsona.
No caso de metaemoglobinemia
• Leve – suspender o medicamento e encaminhar o doente à unidade de referência;
observar, pois geralmente ela desaparece, gradualmente, com a suspensão do
medicamento;
• Grave – encaminhar para internação hospitalar.
No caso de síndrome pseudogripal
• Suspender a rifampicina imediatamente, encaminhar o doente à unidade de referência e avaliar a gravidade do quadro;
• nos quadros leves, administrar anti-histamínico, antitérmico, e deixar o doente sob
observação por pelo menos 6 horas;
• nos casos moderados e graves, encaminhar o doente à unidade de referência para
administrar corticosteroides (hidrocortisona, 500mg/250mL de soro fisiológico –
30 gotas/minuto, via intravenosa – e, em seguida, prednisona via oral, com redução
progressiva da dose até a retirada completa).
No caso de efeitos cutâneos provocados pela clofazimina
• Prescrever a aplicação diária de óleo mineral ou creme de ureia, após o banho, e
orientar para evitar a exposição solar, com o objetivo de minimizar esses efeitos.
No caso de farmacodermia leve até síndrome de Stevens-Johnson,
dermatite esfoliativa ou eritrodermia provocadas pela dapsona
• Interromper deinitivamente o tratamento com a dapsona e encaminhar o paciente
à unidade de referência.
No caso de efeitos colaterais provocados pelos corticosteroides
• Observar as precauções ao uso de corticosteroides;
• encaminhar imediatamente à unidade de referência.
Ao referenciar a pessoa em tratamento para outro serviço, enviar, por escrito, todas as
informações disponíveis: quadro clínico, tratamento PQT, resultados de exames laboratoriais (baciloscopia e outros), número de doses tomadas, se apresentou episódios reacionais,
qual o tipo, se apresentou ou apresenta efeito colateral a alguma medicação, causa provável
do quadro, entre outras.
Esquemas terapêuticos substitutivos
A substituição do esquema padrão por esquemas substitutivos deverá acontecer, quando necessária, sob orientação de serviços de saúde de maior complexidade.
358
Hanseníase
Tratamento de reações hansênicas
É imprescindível:
• diferenciar o tipo de reação hansênica;
• avaliar a extensão do comprometimento de nervos periféricos, órgãos e outros
sistemas;
• investigar e controlar fatores potencialmente capazes de desencadear os estados
reacionais;
• conhecer as contraindicações e os efeitos adversos dos medicamentos utilizados no
tratamento da hanseníase e em seus estados reacionais;
• instituir, precocemente, a terapêutica medicamentosa e medidas coadjuvantes adequadas visando à prevenção de incapacidades;
• encaminhar os casos graves para internação hospitalar.
A ocorrência de reações hansênicas não contraindica o início da PQT, não implica sua
interrupção e não é indicação de reinício de PQT se o paciente já houver concluído
seu tratamento.
Nas situações em que há diiculdade de encaminhamento imediato, aplicar os seguintes procedimentos até a avaliação:
• Orientar repouso do membro afetado em caso de suspeita de neurite;
• iniciar prednisona na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia (excepcionalmente, de 1,5 a 2mg/
kg peso/dia), conforme avaliação clínica; devem-se tomar precauções quanto a sua
utilização:
- registro do peso, da pressão arterial e da taxa de glicose no sangue, para controle;
- fazer o tratamento antiparasitário com medicamento especíico para Strongyloides stercoralis, prevenindo a disseminação sistêmica desse parasita (tiabendazol
50mg/kg/dia, em 3 tomadas, por 2 dias, ou 1,5g/dose única; ou albendazol, na
dose de 400mg/dia, durante 3 dias consecutivos);
- a proilaxia da osteoporose deve ser feita com cálcio 1.000mg/dia, vitamina D
400-800UI/dia ou bifosfonatos (por exemplo, alendronato 10mg/dia, administrado com água, pela manhã, em jejum). Recomenda-se que o desjejum ou outra
alimentação matinal ocorra, no mínimo, 30 minutos após a ingestão do comprimido de alendronato.
O acompanhamento dos casos com reação deverá ser realizado por proissionais com
maior experiência ou por unidades de maior complexidade. Ao se encaminhar a pessoa
com hanseníase para esse acompanhamento, deverá ser utilizada a icha de referência/contrarreferência padronizada pelo município, contendo todas as informações necessárias,
incluindo a data do início do tratamento, esquema terapêutico, número de doses administradas e tempo de tratamento.
Geralmente, o tratamento dos estados reacionais é ambulatorial e deve ser prescrito e
supervisionado por um médico.
A Figura 1 apresenta o luxo do tratamento das reações hansênicas.
359
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 1 – Tratamento das reações hansênicas
Reações hansênicas
Reação Tipo 1 ou reversa
Lesões antigas mais eritematosas,
edematosas e doloridas; lesões novas;
sintomas sistêmicos pouco frequentes;
neurite
Reação Tipo 2 ou eritema nodoso
Eritema nodoso, eritema polimorfo; mão e pé
reacionais; sintomas sistêmicos como febre, mal-estar
e anorexia são frequentes; neurite; irite, iridociclite,
artralgias e glomerulonefrite (proteinúria)
Tratamento
Tratamento
Corticosteroides – prednisona 1,0 a 1,5mg/
kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige:
controle de pressão arterial, glicemia,
pressão intraocular, parasitoses intestinais,
infecções intercorrentes e reposição de
cálcio
Talidomida: 100 a 400mg/dia
Na imposibilidade de uso de talidomida,
corticosteroides 1,0 a 1,5mg/kg/dia
Uso prolongado de corticoides exige: controle
de pressão arterial, glicemia, pressão intraocular,
parasitoses intestinais, infecções intercorrentes e
reposição de cálcio
A talidomida é proibida para mulheres grávidas ou
em risco de engravidar
Acompanhamento: exame dermatoneurológico, avaliação neurológica simplificada a cada 30 dias,
orientação para autocuidado
Melhora
Avaliar a diminuição da
dose do corticoide e/ou
talidomida: orientação
Encaminhar para unidade de
referência, para avaliar necessidade
de descompressão neural
Evolução da
reação
Piora
Estados reacionais
graves: internação
hospitalar
NEURITE
Uso de corticosteroide
Reação Tipo 1 (RR)
• Iniciar prednisona na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia (excepcionalmente, de 1,5 a 2mg/kg/
dia), conforme avaliação clínica;
• manter a poliquimioterapia, se o doente ainda estiver em tratamento especíico;
• imobilizar o membro afetado com tala gessada, em caso de neurite associada;
• monitorar a função neural sensitiva e motora;
• reduzir a dose de corticoide, conforme resposta terapêutica;
• programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
Reação Tipo 2 (ENH)
A talidomida é a droga de escolha na dose de 100 a 400mg/dia, conforme a intensidade
do quadro (para mulheres em idade fértil, observar a Lei nº 10.651, de 16 de abril de 2003,
que dispõe sobre o uso da talidomida, e a Resolução Anvisa RDC nº 11, de 22 de março de
2011, que dispõe sobre o controle da substância talidomida e do medicamento que a contenha). Na impossibilidade do seu uso, prescrever prednisona, na dose de 1 a 1,5mg/kg/dia
ou, excepcionalmente, 1,5 a 2mg/kg peso/dia, conforme avaliação clínica:
360
Hanseníase
• manter a PQT, se o doente ainda estiver em tratamento especíico;
• introduzir corticosteroide em caso de comprometimento neural, segundo o esquema já referido;
• imobilizar o membro afetado em caso de neurite associada;
• monitorar a função neural sensitiva e motora;
• reduzir a dose da talidomida e/ou do corticoide, conforme resposta terapêutica;
• programar e realizar ações de prevenção de incapacidades.
Indicações da corticoterapia para reação do tipo 2 (ENH)
• Contraindicações à talidomida;
• mulheres grávidas ou sob risco de engravidar;
• presença de lesões oculares reacionais, com manifestações de hiperemia conjuntival com
ou sem dor, embaçamento visual, acompanhadas ou não de manifestações cutâneas;
• edema inlamatório de mãos e pés (mãos e pés reacionais);
• glomerulonefrite; orquiepididimite; artrite; vasculites; eritema nodoso necrotizante;
• reações de tipo eritema polimorfo-símile e síndrome de Sweet-símile.
Os casos de reação crônica ou subintrante reação intermitente, cujos surtos são tão
frequentes que, antes de terminado um, surge o outro, respondem ao tratamento com corticosteroides e/ou talidomida; porém, tão logo a dose seja reduzida ou retirada, a fase aguda
recrudesce. Isto pode acontecer mesmo na ausência da doença ativa, e perdurar por muitos
anos após o tratamento da doença. Nesses casos recomenda-se:
• observar a coexistência de fatores desencadeantes, como parasitose intestinal, infecções concomitantes, cárie dentária, estresse emocional;
• após excluir atividade de doença (recidiva), utilizar a clofazimina, associada ao corticosteroide ou talidomida, no seguinte esquema: clofazimina em dose inicial de
300mg/dia por 30 dias, 200mg/dia por mais 30 dias e 100mg/dia por mais 30 dias.
Esquema terapêutico substitutivo para reação do Tipo 2 (ENH)
• Utilizar a pentoxifilina, após alimentação, na dose de 1.200mg/dia, dividida em doses de 400mg de 8 em 8 horas, associada ou não ao corticoide.
- Pode ser uma opção para os casos onde a talidomida for contraindicada, como
mulheres grávidas e sob risco de engravidar.
- A pentoxiilina pode beneiciar os quadros com predomínio de vasculites.
- Reduzir a dose conforme resposta terapêutica, após pelo menos 30 dias, observando a regressão dos sinais e sintomas gerais e dermatoneurológicos.
Tratamento cirúrgico das neurites
Indicado depois de esgotados todos os recursos clínicos para reduzir a compressão
do nervo periférico por estruturas anatômicas constritivas próximas. O doente deverá ser
encaminhado para avaliação em unidade de referência de maior complexidade, para descompressão neural cirúrgica, de acordo com as seguintes indicações:
• neurite que não responde ao tratamento clínico padronizado, por 4 semanas;
361
Guia de Vigilância em Saúde
• neurites subintrantes ou reentrantes;
• neurite do nervo tibial após avaliação, por ser geralmente silenciosa e nem sempre responder bem ao corticoide. A cirurgia pode auxiliar na prevenção da ocorrência de úlceras plantares.
Dor neural não controlada e/ou crônica
A dor neuropática (neuralgia) pode ocorrer durante o processo inlamatório, associado ou não à compressão neural, ou por sequela da neurite, devendo ser contemplada no
tratamento da neuropatia.
Doentes com dores persistentes, com quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
devem ser encaminhados aos centros de referência para o tratamento adequado.
Para doentes com quadro neurológico de difícil controle, as unidades de referência
também poderão adotar protocolo clínico de pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa (em ambiente hospitalar), na dose de 1g por dia, até melhora acentuada dos sinais
e sintomas, até o máximo de três pulsos seguidos, quando será substituída por prednisona
via oral.
Para doentes com dor persistente e quadro sensitivo e motor normal ou sem piora,
poderão ser utilizados antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, imipramina,
clo-mipramina) ou fenotiazínicos (clorpromazina, levomepromazina) ou anticonvulsivantes (carbamazepina, oxicarbamazepina, gabapentina, topiramato), observando-se as interações medicamentosas correspondentes.
Seguimento de casos
Os pacientes devem ser agendados para retorno a cada 28 dias. Nessas consultas, eles
tomam a dose supervisionada no serviço de saúde e recebem a cartela com os medicamentos nas doses a serem autoadministradas em domicílio. Essa oportunidade deve ser aproveitada para avaliação do doente, esclarecimento de dúvidas e orientações. Além disso, deve-se
reforçar a importância do exame dos contatos e agendar o exame clínico e a vacinação dos
contatos. O cartão de agendamento deve ser usado para registro da data de retorno à unidade de saúde e para o controle da adesão ao tratamento.
Os doentes que não comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados em
seus domicílios, no máximo em 30 dias, com o objetivo de manter o tratamento e evitar
o abandono.
No retorno para tomar a dose supervisionada, o doente deve se submeter à revisão
sistemática por médico e/ou enfermeiro responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico. Essa medida visa à identiicação de reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos e dano neural. Em caso de reações ou outras intercorrências, os pacientes devem
ser examinados em intervalos menores.
Técnicas de autocuidados devem fazer parte das orientações de rotina do atendimento
mensal, sendo recomendada a organização de grupos de pacientes e familiares ou outras
pessoas de sua convivência, que possam apoiá-los na execução dos procedimentos recomendados. A prática das técnicas de autocuidado deve ser avaliada sistematicamente, para
362
Hanseníase
evitar piora do dano neural por execução inadequada. Em todas as situações, o esforço
realizado pelos doentes deve ser valorizado, para estimular a continuidade das práticas de
autocuidado apoiado.
Casos de hanseníase que apresentem outras doenças associadas (aids, tuberculose, nefropatias, hepatopatias, endocrinopatias), se necessário, devem ser encaminhados às unidades de saúde de maior complexidade para avaliação.
Critérios de alta por cura
O encerramento da PQT deve acontecer segundo os critérios de regularidade no
tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada esquema
mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simplificada, avaliação
do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados após a alta. Situações a
serem observadas:
• Condutas para pacientes irregulares – os que não completaram o tratamento
preconizado PB (6 doses, em até 9 meses) e MB (12 doses, em até 18 meses)
deverão ser avaliados quanto à necessidade de reinício ou possibilidade de
aproveitamento de doses anteriores, visando à inalização do tratamento dentro
do prazo preconizado.
• Condutas para indicação de outro ciclo de tratamento em pacientes MB – para
o doente MB sem melhora clínica ao inal das 12 doses de PQT, a indicação de um
segundo ciclo de 12 doses de tratamento deverá se basear na associação de sinais de
atividade da doença, mediante exame clínico e correlação laboratorial (baciloscopia
e, se indicada, histopatologia) em unidades de referência.
Casos MB que iniciam o tratamento com numerosas lesões ou extensas áreas de iniltração cutânea podem ter um risco maior de desenvolver reações e dano neural após completar as 12 doses. Esses casos poderão apresentar uma regressão mais lenta das lesões de
pele. A maioria desses doentes continuará a melhorar após a conclusão do tratamento com
12 doses; é possível, no entanto, que alguns deles não demonstrem qualquer melhora e, se
isso acontecer, deverão ser avaliados em serviço de referência (municipal, regional, estadual
ou nacional) quanto à necessidade de 12 doses adicionais de PQT/MB.
Situações pós-alta por cura
Reações pós-alta por cura
Doentes que, no momento da alta por cura, apresentam reações ou deiciências sensitivo-motoras e/ou incapacidades deverão ser monitorados e orientados para retorno imediato à unidade de saúde, em caso de aparecimento de novas lesões de pele e/ou dores nos
trajetos dos nervos periféricos e/ou piora da função sensitiva e/ou motora.
O acompanhamento dos casos após a alta consiste no atendimento às possíveis intercorrências com pessoas que já concluíram o tratamento de PQT.
As pessoas que apresentarem intercorrências após a alta deverão ser tratadas na unidade básica de saúde, por proissional de saúde capacitado, ou em uma unidade de referência
363
Guia de Vigilância em Saúde
ambulatorial. Somente os casos graves e os que apresentarem reações reversas graves deverão ser encaminhados para hospitalização. É importante diferenciar um quadro de estado
reacional de um caso de recidiva. No caso de estados reacionais, a pessoa deverá receber
tratamento antirreacional, sem reiniciar o tratamento de PQT. No caso de suspeita de recidiva, o doente deverá ser encaminhado para um centro de referência, para conirmação da
recidiva e reinício do tratamento de PQT.
Recidiva
É considerado um caso de recidiva aquele que completou com êxito o tratamento
de PQT e, depois, desenvolveu novos sinais e sintomas da doença. Os casos de
recidiva em hanseníase são raros em pessoas tratadas regularmente, com os esquemas
poliquimioterápicos preconizados. Geralmente, ocorrem em período superior a 5 anos
após a cura, sendo seu tratamento realizado nos serviços de referência (municipal, regional,
estadual ou nacional).
Nos pacientes PB, muitas vezes é difícil distinguir a recidiva da reação reversa.
No entanto, é fundamental que se faça a identificação correta da recidiva. Quando
se confirma uma recidiva – após exame clínico e baciloscópico –, a classificação do
doente deve ser criteriosamente reexaminada para que se possa reiniciar o tratamento
de PQT adequado.
Nos pacientes MB, a recidiva pode se manifestar como uma exacerbação clínica das
lesões existentes e como aparecimento de lesões novas. Quando se conirmar a recidiva, o
tratamento de PQT deve ser reiniciado.
Critérios clínicos para a suspeição de recidiva
O diagnóstico diferencial entre reação e recidiva deverá ser baseado na associação de
exames clínicos e laboratoriais, especialmente a baciloscopia, nos casos MB. Os casos que
não responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais deverão ser encaminhados a unidades de referência, para conirmação de recidiva.
Os critérios clínicos para o diagnóstico de recidiva, segundo a classiicação operacional, são:
• PB – indivíduo que, após alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas
áreas com alterações de sensibilidade, lesões novas e/ou exacerbação de lesões anteriores, que não respondem ao tratamento com corticosteroide por pelo menos
90 dias; e doente com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos após a alta.
• MB – indivíduo que, após alta por cura, apresentar: lesões cutâneas e/ou exacerbação de lesões antigas; novas alterações neurológicas, que não respondam ao tratamento com talidomida e/ou corticosteroide nas doses e prazos recomendados; baciloscopia positiva ou quadro clínico compatível com doentes virgens de tratamento;
doentes com surtos reacionais tardios, geralmente 5 anos após a alta; e aumento do
índice baciloscópico em 2+, em qualquer sítio de coleta, comparando-se com um
exame anterior do doente após a alta da PQT (se houver), sendo as duas coletas na
ausência de estado reacional ativo.
364
Hanseníase
Apesar da eicácia comprovada dos esquemas de PQT, a vigilância da resistência medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referência devem encaminhar coleta
de material de casos com recidiva conirmada em MB aos centros nacionais de referência
que realizam essa vigilância.
Situações especiais
Hanseníase e gestação
Em que pese a recomendação de se restringir a ingestão de drogas no primeiro trimestre da gravidez, os esquemas padrão de PQT para tratamento da hanseníase têm sua
utilização recomendada. Contudo, mulheres com diagnóstico de hanseníase e não grávidas
devem receber aconselhamento para planejar a gestação após a inalização do tratamento
de hanseníase.
As alterações hormonais da gravidez causam diminuição da imunidade celular, fundamental na defesa contra o M. leprae. Portanto, é comum que os primeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa já infectada, apareçam durante a gravidez e no puerpério, quando
também podem ocorrer os estados reacionais e os episódios de recidivas. Nas mulheres
portadoras de hanseníase, a gestação tende a apresentar poucas complicações, exceto pela
anemia, comum em doenças crônicas. Os recém-nascidos, porém, podem apresentar a pele
hiperpigmentada pela clofazimina, ocorrendo a regressão gradual da pigmentação após o
término da exposição à PQT.
Hanseníase e tuberculose
Deve ser mantido o esquema terapêutico apropriado para a tuberculose (lembrando
que, nesse caso, a dose de rifampicina, de 600mg, será administrada diariamente), acrescido
dos medicamentos especíicos para a hanseníase, nas doses e tempos previstos no esquema
padrão de PQT:
• para os casos PB, acrescenta-se a dapsona;
• para os casos MB, acrescenta-se a dapsona e a clofazimina até o término do tratamento da tuberculose, quando deverá ser acrescida a rifampicina do esquema
padrão da hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose, por
contraindicação dessa droga, utiliza-se o esquema substitutivo próprio para esses
casos, no tratamento da hanseníase;
• para os casos que não utilizam a rifampicina no tratamento da tuberculose por
resistência do Mycobacterium tuberculosis a essa droga, utiliza-se o esquema padrão de PQT da hanseníase.
Hanseníase e infecção pelo HIV e/ou aids
Deve ser mantido o esquema de PQT, de acordo com a classiicação operacional. Especial
atenção deve ser dada às reações hansênicas que podem ocorrer com maior gravidade.
365
Guia de Vigilância em Saúde
Hanseníase e outras doenças
Em casos de associação da hanseníase com doenças hepáticas, renais ou hematológicas, a escolha do melhor esquema terapêutico para tratar a hanseníase deverá ser discutida
com especialistas das referidas áreas.
Prevenção e tratamento de incapacidades físicas
A principal forma de prevenir a instalação de deiciências e incapacidades físicas é o
diagnóstico precoce. A prevenção de deiciências (temporárias) e incapacidades (permanentes) não deve ser dissociada do tratamento de PQT. As ações de prevenção de incapacidades e deiciências fazem parte da rotina dos serviços de saúde e são recomendadas para
todos os pacientes (Figura 2).
Figura 2 – Avaliação de incapacidades na hanseníase
Paciente faz avaliação neurológica simplificada e/ou
avaliação do grau de incapacidade
AUTOCUIDADO
Presença de
incapacidades (olhos,
mãos ou pés)?
SIM
NÃO
GRAU 0
GRAU 1
GRAU 2
Avaliações periódicas:
orientações e autocuidado
Avaliações periódicas:
orientações; autocuidado
curativo; exercícios;
medicamentos; e cirurgias
reparadoras
A avaliação neurológica deve ser realizada:
• no início do tratamento;
• a cada 3 meses durante o tratamento, se não houver queixas;
• sempre que houver queixas, tais como dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular,
início ou piora de queixas parestésicas;
• no controle periódico de pacientes em uso de corticoides, em estados reacionais e
neurites;
• na alta do tratamento;
• no acompanhamento pós-operatório de descompressão neural, com 15, 45, 90 e 180 dias.
366
Hanseníase
Autocuidados
A prevenção das incapacidades físicas é realizada por meio de técnicas simples e orientação ao doente para a prática regular de autocuidado apoiado. São procedimentos, técnicas
e exercícios que o próprio indivíduo, devidamente apoiado, incentivado e capacitado, deverá realizar regularmente no próprio domicílio e em outros ambientes, durante o tratamento
e após a alta, para prevenir incapacidades e deformidades físicas decorrentes da hanseníase.
Os pacientes devem ser orientados a fazer a autoinspeção diária e, se necessário, estimulados a usar proteção, especialmente para os olhos, nariz, mãos e pés.
Indicação de cirurgia de reabilitação
Pacientes com incapacidade instalada, apresentando mão em garra, “pé caído” e lagotalmo, bem como outras incapacidades, tais como madarose superciliar, desabamento
da pirâmide nasal, queda do lóbulo da orelha e atroia cutânea da face, deverão ser encaminhados para avaliação e indicação de cirurgia de reabilitação em centros de referência
especializados, de acordo com os seguintes critérios: ter completado o tratamento de PQT;
e estar sem apresentar estados inlamatórios reacionais e/ou uso de medicamentos antirreacionais há pelo menos 1 ano.
Características epidemiológicas
A Organização Mundial da Saúde informa que 105 países e territórios reportaram casos
de hanseníase durante o primeiro quadrimestre de 2012, mostrando uma prevalência mundial da doença de 181.941 casos em tratamento. O número de casos novos detectados em todo
o mundo em 2011 foi de aproximadamente 219.075. O Brasil ocupou em 2012 a segunda posição em número de casos novos de hanseníase, com 33.303, correspondendo a 15,4%. A primeira posição está com a Índia, com 126.800 casos novos, o que corresponde a 57,8% do total.
No Brasil, no período de 2003 a 2013, houve redução de 68,5% do coeiciente de prevalência de hanseníase. Em 2013 esse indicador foi de 1,42 casos/10.000 hab., correspondendo a 28.445 casos em tratamento. Entretanto, a prevalência de hanseníase ainda apresenta
importantes variações regionais e estaduais. As regiões e estados do Sul e Sudeste (exceto
Espírito Santo) apresentaram níveis de eliminação da doença como problema de saúde pública. Nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, (exceto Rio Grande do Norte e Distrito
Federal) ainda há coeicientes elevados, sobretudo nos estados do Mato Grosso, Tocantins,
Maranhão, Rondônia e Pará.
Em 2013, o coeiciente de detecção geral de casos novos foi de 15,44/100.000 hab., o
que corresponde um padrão de alta endemicidade. A redução desse coeiciente de 2003 a
2013 foi de 47,42%. Os coeicientes de detecção da hanseníase apresentam tendência de
redução no Brasil, mas ainda com patamares muito altos nas regiões Norte e Centro Oeste,
com coeicientes médios de 35,89/100.000 hab. e 38,59/100.000 hab., respectivamente. A região Nordeste apresenta situação de endemicidade muito alta, com média de 23,79/ 100.000
hab. As regiões Sudeste e Sul apresentam parâmetros médios de endemicidade, com coeicientes de, respectivamente, 5,58/100.000 hab. e 4,08/100.000 hab.
367
Guia de Vigilância em Saúde
O coeiciente de detecção em menores de 15 anos é prioridade da política atual da hanseníase no país, por indicar focos de infecção ativos e transmissão recente. Por isso, estratégia como a Campanha Nacional de Hanseníase e Geo-helmintíases realizada em 2013 teve
como um dos objetivos identiicar casos suspeitos de hanseníase em escolares do ensino
público fundamental. Em 2013, esse coeiciente foi de 5,03/100.000 hab., o que corresponde
a 2.439 casos novos nessa faixa etária e um parâmetro de endemicidade muito alto. No país,
a redução desse coeiciente de 2003 a 2013 foi de 36,96%.
A maior carga da hanseníase, representada tanto pelo número de doentes em tratamento quanto pelo número de casos diagnosticados com lesões incapacitantes, se localiza
em espaços geográicos delimitados, que incluem os estados do entorno do ecossistema
amazônico, em área da Amazônia legal brasileira e as regiões metropolitanas das capitais
dos estados, exceto todos os da região Sul, Sudeste (Belo Horizonte e São Paulo), Centro
Oeste (Brasília e Campo Grande) e no Nordeste (Natal).
O coeiciente de grau 2 de incapacidade física estima a transcendência da doença e sinaliza a condição de acesso e de diagnóstico precoce da doença. Em 2013 essa incapacidade
ocorreu em 1.996 casos novos, o que corresponde a 0,99 a cada 100.000 hab.
Em 2013 o percentual de examinados dentre os contatos intradomiciliares de casos
novos de hanseníase registrados, nos anos das coortes, foi de 75,10%.
Quanto ao recorte raça/cor em 2010, o coeiciente de detecção de casos novos de hanseníase na população negra (pretos e pardos) foi de 23,62/100.000 hab., correspondendo a 22.863
casos novos, enquanto que para a população geral do país foi de 18,22/100.000 hab. (34.894
casos novos). Esses coeicientes correspondem, respectivamente, a parâmetros de endemicidade
muito alto e alto. A proporção de casos na população negra entre os casos novos diagnosticados
foi de 65,5%. O percentual de cura nas coortes de casos novos na população negra foi de 79% e
na população geral, incluindo todas as entradas de raça/cor, foi de 82,6%.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Detectar e tratar precocemente os casos novos, para interromper a cadeia de transmissão e prevenir as incapacidades físicas.
• Examinar e orientar contatos intradomiciliares de casos novos de hanseníase, com
enfoque na detecção em fase inicial da doença e redução das fontes de transmissão.
• Examinar e orientar os indivíduos que residem em áreas de elevada endemicidade
(áreas territoriais de maior risco), com enfoque na detecção precoce e redução das
fontes de transmissão.
Definição de caso
Considera-se um caso de hanseníase a pessoa que apresenta um ou mais dos seguintes
sinais cardinais:
• mancha e/ou área(s) da pele com alteração (perda) de sensibilidade, característica da
hanseníase;
368
Hanseníase
• acometimento de nervo(s) periférico(s), com ou sem espessamento, associado a alterações sensitivas e/ou motoras e/ou autonômicas; e
• baciloscopia positiva de esfregaço intradérmico.
Caso novo de hanseníase refere-se à pessoa que nunca recebeu qualquer tratamento
especíico.
Notificação
A hanseníase é uma doença de notiicação compulsória em todo o território nacional
e investigação obrigatória. Cada caso diagnosticado deve ser notiicado na semana epidemiológica de ocorrência do diagnóstico, utilizando-se a Ficha de Notiicação/Investigação da
Hanseníase do Sinan, que deve ser preenchida por proissional de saúde, no local em que o
paciente foi diagnosticado. A notiicação deve seguir o luxo do Sinan estabelecido para cada
unidade de saúde, permanecendo uma cópia no prontuário.
Investigação
Roteiro da investigação
A investigação epidemiológica tem por inalidade a descoberta de casos entre aqueles
que convivem ou conviveram com o doente e suas possíveis fontes de infecção. A partir do
diagnóstico de um caso de hanseníase, deve ser feita, de imediato, a investigação epidemiológica. As pessoas que vivem com o doente correm maior risco de ser infectadas e de adoecer do que a população geral. A entrada do caso suspeito de hanseníase deve se dar pela
unidade básica de saúde, porta de entrada ao Sistema Único de Saúde (SUS).
Identiicação do paciente
O modo de entrada “outros reingressos” representa situações em que o paciente recebeu algum tipo de saída, a exemplo de abandono, e retorna requerendo tratamento especíico para hanseníase – à exceção dos casos de recidiva. Outras entradas possíveis são transferência do mesmo município (outra unidade), transferência de outro município (mesma
Unidade da Federação – UF), transferência de outro estado, transferência de outro país e
recidiva. Para recidiva, ver item sobre investigação de recidivas.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Os dados deverão ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de saúde e
pelas esferas municipal, estadual e federal do sistema de saúde. A análise dos dados permitirá conhecer a distribuição espacial dos casos, por sexo, faixa etária, classiicação operacional, e avaliar a tendência da endemia.
Acompanhamento de caso
Informações relativas ao acompanhamento do caso são úteis para a avaliação da efetividade do tratamento e da qualidade da atenção.
369
Guia de Vigilância em Saúde
Os doentes que não comparecerem à dose supervisionada deverão ser visitados nos
domicílios em no máximo 30 dias, buscando-se a continuidade do tratamento até a cura.
No ato do comparecimento à unidade de saúde, para receber a medicação especíica preconizada de modo supervisionado, o paciente deve ser avaliado por um médico e/ou enfermeiro responsável pelo monitoramento clínico e terapêutico, objetivando avaliar a evolução
clínica da doença, identiicar reações hansênicas, efeitos adversos aos medicamentos em
uso, e surgimento de dano neural.
Recomenda-se aproveitar a presença do doente na unidade de saúde para agendar os
contatos intradomiciliares para exame clínico, orientação e administração da vacina BCG,
conforme preconizado.
O arquivamento dos prontuários dos casos de hanseníase, em registro nas unidades,
deve obedecer aos processos administrativos internos da organização institucional. É importante reiterar que constem do prontuário os seguintes formulários:
• cópia da Ficha de Notificação/Investigação;
• protocolo complementar de diagnóstico de hanseníase em menores de 15 anos de
idade;
• formulário para avaliação do grau de incapacidade;
• formulário para avaliação neurológica simplificada;
• formulário de vigilância de contatos intradomiciliares de hanseníase;
• outros formulários que se fizerem necessários para o acompanhamento eficiente dos
doentes.
Informações sobre a evolução clínica e psicossocial, administração das doses supervisionadas e vigilância de contatos deverão constar do registro regular, no prontuário de
todos os doentes.
Por ser a hanseníase uma doença infecciosa crônica, os casos notiicados demandam
atualização das informações do acompanhamento pela unidade de saúde, mediante o preenchimento do Boletim de Acompanhamento de casos do Sinan.
O município é responsável por imprimir e enviar mensalmente, às unidades de saúde,
o Boletim de Acompanhamento com o nome dos pacientes notiicados, para atualização
das informações. Após atualização, as unidades de saúde deverão devolvê-lo à vigilância
epidemiológica para a digitação no Sinan. As alterações dos casos no Sinan só poderão ser
feitas no primeiro nível informatizado.
O Boletim de Acompanhamento de casos deve ser encaminhado pela unidade de saúde ao inal de cada mês, ao nível hierárquico superior, preenchido com as seguintes informações: data do último comparecimento; classiicação operacional atual; esquema terapêutico atual; número de doses de PQT/OMS administradas; número de contatos examinados;
e, em caso de encerramento do caso, tipo de encerramento, data do encerramento e o grau
de incapacidade na alta por cura.
Encerramento de caso
O encerramento da PQT (alta por cura) deve ser estabelecido segundo os critérios de
regularidade ao tratamento: número de doses e tempo de tratamento, de acordo com cada
370
Hanseníase
esquema mencionado anteriormente, sempre com avaliação neurológica simpliicada, avaliação do grau de incapacidade física e orientação para os cuidados pós-alta. Para pacientes
PB, o tratamento estará concluído com 6 doses supervisionadas em até 9 meses. Na 6ª dose,
os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simpliicada e à avaliação do grau de incapacidade física e receber alta por cura. Para MB, o
tratamento estará concluído com 12 doses supervisionadas em até 18 meses. Na 12ª dose,
os pacientes deverão ser submetidos ao exame dermatológico, à avaliação neurológica simpliicada e do grau de incapacidade física e receber alta por cura.
A saída por abandono de tratamento deve ser informada quando o doente que ainda
não concluiu o tratamento não compareceu ao serviço de saúde nos últimos 12 meses, independentemente da classiicação operacional. Outros encerramentos possíveis são transferência para o mesmo município, para outro município, para outro estado, para outro país,
óbito por hanseníase ou por outra causa, como erro diagnóstico.
A Figura 3 apresenta o acompanhamento de caso conirmado da hanseníase.
Figura 3 – Acompanhamento de caso confirmado
Caso confirmado de hanseníase
≤5 lesões
>5 lesões
Baciloscopia negativa
Baciloscopia negativa
ou positica
Classificar
Classificar
paucibacilar (PB)
multicibacilar (MB)
A baciloscopia, sempre que disponível,
deve ser realizada
Observe-se que o resultado negativo
da baciloscopia não exclui o
diagnóstico
Iniciar tratamento:
Iniciar tratamento:
Poliquimioterapia(PQT)/PB/06 doses
Poliquimioterapia/MB/12 doses
Fornecer orientações ao paciente, preencher Ficha de Investigação/Notificação da Hanseníase e notificar o
caso; examinar contatos intradomiciliares; realizar avaliação neurológica simplificada e avaliar o grau de
incapacidade física; solicitar exames complementares; fornecer 1ª dose supervisionada e agendar 2ª dose
supervisionada
Acompanhamento: orientar sistematicamente o paciente; fornecer dose supervisionada mensal; realizar
visita domiciliar em caso de irregularidade no tratamento e, se necessário, fornecer poliquimioterapia no
domicílio; manter sistema de aprazamento e controle das doses supervisionadas; realizar educação em saúde
para os familiares e atualizar, mensalmente, Boletim de Acompanhamento de casos
CRITÉRIO DE ALTA POR CURA
Paciente PB: 6 doses supervisionadas em até 9 meses
Paciente MB: 12 doses supervisionadas em até 18 meses
Orientar quanto à alta do paciente, avaliar o grau de incapacidade física e informar a alta no Boletim de
Acompanhamento mensal do caso
371
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância de casos em menores de 15 anos de idade
As unidades de saúde dos municípios, diante de um caso suspeito de hanseníase em
menores de 15 anos de idade, devem preencher o Protocolo Complementar de Investigação
Diagnóstica de Casos de Hanseníase em Menores de 15 Anos (PCID<15). Se conirmado
o caso, a unidade de saúde deve remeter esse protocolo à Secretaria Municipal da Saúde (SMS), juntamente com a Ficha de Notiicação/Investigação da Hanseníase, anexando
cópia no prontuário. A SMS, mediante a análise do PCID<15 encaminhada pela unidade
de saúde, deve avaliar a necessidade de promover a investigação/validação do caso ou de
referenciá-lo para serviços com proissionais mais experientes ou à referência regional/estadual, para conirmação do diagnóstico.
O Programa de Controle da Hanseníase (PCH) no nível estadual, ao identiicar o caso
no sistema de informação, deve conirmar o preenchimento do PCID<15 pela SMS ou Regional de Saúde responsável; ou solicitar cópia do PCID<15, quando necessário, para avaliar a necessidade de conirmação diagnóstica.
Vigilância de recidivas
Diante de um caso suspeito de recidiva, a unidade de saúde do município responsável
deve preencher a Ficha de Investigação de Suspeita de Recidiva e encaminhar o caso para
a unidade de referência mais próxima. Uma vez conirmado o diagnóstico, a unidade de
saúde deve remeter a icha para a SMS, juntamente com a Ficha de Notiicação/Investigação
da Hanseníase, anexando cópia no prontuário do paciente.
A Secretaria Estadual de Saúde (SES), por meio do Programa Estadual de Controle da
Hanseníase, ao identiicar um caso de recidiva no sistema de informação, deve conirmar
o preenchimento da icha ou solicitar sua cópia à Secretaria Municipal de Saúde (SMS) ou
Regional de Saúde responsável, quando necessário, para avaliar a necessidade de conirmação diagnóstica.
A SMS e a SES, mediante a análise dessa icha, devem avaliar a necessidade de promover a validação do caso ou de referenciá-lo para serviços com proissionais mais experientes, referências regionais/estaduais, para conirmação do diagnóstico.
Para monitorar a ocorrência de recidiva, recomenda-se que as gerências estaduais e
municipais investiguem mensalmente as entradas por recidiva no Sinan e a utilização do
formulário de intercorrências após a alta.
As unidades de referência devem avaliar a possibilidade de resistência medicamentosa nesses casos, e encaminhar material para exames laboratoriais nos centros nacionais
de referência.
A notiicação de casos de recidiva deverá ser realizada pelo serviço de referência
que procedeu à conirmação diagnóstica. Após avaliação, os casos conirmados e sem
complicação deverão ser contrarreferenciados, para tratamento e acompanhamento na
unidade básica.
372
Hanseníase
Classificação dos indicadores de monitoramento do programa
Indicadores são aproximações quantiicadoras de um determinado fenômeno. Podem
ser usados para ajudar a descrever determinada situação e para acompanhar mudanças ou
tendências em um período de tempo.
Os indicadores de saúde permitem a comparabilidade entre diferentes áreas ou diferentes momentos, e fornecem subsídios ao planejamento das ações de saúde. Os indicadores para o monitoramento da hanseníase constam dos Quadros 8a e 8b.
Quadro 8a – Indicadores de monitoramento e avaliação da hanseníase
Indicador
Coeficiente de detecção
anual de casos novos de
hanseníase por 100.000
hab.
Construção
Numerador: casos novos residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliação
Denominador: população total residente,
no mesmo local e período
Fator de multiplicação: 100.000
Coeficiente de detecção
anual de casos novos
de hanseníase, na
população de 0 a 14
anos, por 100.000 hab.
Numerador: casos novos em menores
de 15 anos de idade residentes em
determinado local e diagnosticados no
ano da avaliação
Denominador: população de 0 a 14 anos
de idade, no mesmo local e período
Utilidade
Medir força
de morbidade,
magnitude e
tendência da
endemia
Coeficiente anual
de prevalência de
hanseníase por 10.000
hab.
Numerador: casos novos com grau 2
de incapacidade física no diagnóstico,
residentes em determinado local e
detectados no ano da avaliação
Denominador: casos novos com grau de
incapacidade física avaliado, residentes
no mesmo local e período
a
b
Alto: 10,00 a 19,99 /100.000 hab.
Médio: 2,00 a 9,99 /100.000 hab.
Baixo: <2,00/100.000 hab.
Muito alto: 5,00 a 9,99/100.000 hab.
Alto: 2,50 a 4,99/100.000 hab.
Médio: 0,50 a 2,49/100.000 hab.
Baixo: <0,50/100.000 hab.
Avaliar a efetividade
das atividades da
detecção oportuna
e/ou precoce de
casos
Alto: ≥10%
Médio: 5-9,9%
Baixo: <5%
Fator de multiplicação: 100
Numerador: casos residentes em
determinado local e em tratamento, em
31/12 do ano de avaliação
Denominador: população total residente,
no mesmo local e ano de avaliação
Hiperendêmico: ≥20,0/10.000 hab.
Medir a magnitude
da endemia
Numerador: casos com grau 2 de
incapacidade física na alta por cura,
residentes em determinado local e
curados no ano da avaliação
Denominador: casos com grau de
incapacidade física avaliado na alta por
cura, no mesmo local e período
Fator de multiplicação: 100
Muito alto: 10,0 a 19,9/10.000 hab.
Alto: 5,0 a 9,9/10.000 hab.
Médio: 1,0 a 4,9/10.000 hab.
Baixo: <1,0/10.000 hab.
Fator de multiplicação: 10.000
Proporção de casos de
hanseníase curados com
grau 2 de incapacidade
física entre os casos
avaliados no momento
da alta por cura, no
anoa,b
Hiperendêmico: ≥40,0/100.000 hab.
Muito alto: 20,00 a 39,99/100.000 hab.
Hiperendêmico: ≥10,00/100.000 hab.
Medir força da
transmissão recente
da endemia e sua
tendência
Fator de multiplicação: 100.000
Proporção de casos de
hanseníase com grau
2 de incapacidade
física no momento do
diagnóstico, entre os
casos novos detectados e
avaliados no ano
Parâmetros
Avaliar a
transcendência da
doença e subsidiar
a programação de
ações de prevenção
e tratamento de
incapacidades, após
a alta por cura
Alto: ≥10%
Médio: 5-9,9%
Baixo: <5%
Indicador a ser calculado por local de residência atual do paciente. Deverão ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnóstico.
Indicador calculado somente quando o percentual de casos com grau de incapacidade física avaliado for maior ou igual a 75%.
373
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 8b – Indicadores da qualidade das ações e serviços
Indicadores da qualidade das ações e serviços (operacionais)
Indicador
Construção
Utilidade
Parâmetros
Proporção de casos novos
de hanseníase com o grau
de incapacidade física
avaliado no diagnóstico
Numerador: casos novos de hanseníase
com o grau de incapacidade física avaliado
no diagnóstico, residentes em determinado
local e detectados no ano da avaliação
Denominador: casos novos de hanseníase
residentes no mesmo local e diagnosticados
no ano da avaliação
Fator de multiplicação: 100
Medir a qualidade do atendimento
nos serviços de saúde e monitorar
os resultados das ações da
Programação de Ações em
Vigilância em Saúde
Bom: ≥90%
Regular: 75-89,9%
Precário: <75%
Proporção de cura de
hanseníase entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa,b
Numerador: casos novos residentes em
determinado local, diagnosticados nos anos
das coortes e curados até 31/12 do ano da
avaliação
Denominador: total de casos novos
residentes no mesmo local e diagnosticados
nos anos das coortes
Fator de multiplicação: 100
Avaliar a qualidade da atenção e do
acompanhamento dos casos novos
diagnosticados até a completitude
do tratamento
Monitorar o Pacto pela Vida
(Portaria GM/MS nº 325, de 21 de
fevereiro de 2008)
Bom: ≥90%
Regular: 75-89,9%
Precário: <75%
Proporção de casos curados
no ano, com grau de
incapacidade física avaliado
Numerador: casos curados no ano, com
o grau de incapacidade física avaliado por
ocasião da cura, residentes em determinado
local
Denominador: total de casos curados no
ano, residentes no mesmo local
Fator de multiplicação: 100
Medir a qualidade do atendimento
nos serviços de saúde e monitorar o
resultado das ações da Programação
de Ações em Vigilância em Saúde
Bom: ≥90%
Regular: 75-89,9%
Precário: <75%
Proporção de examinados
entre os contatos
intradomiciliares registrados
referentes aos casos novos
de hanseníase no ano
Numerador: contatos intradomiciliares
examinados referentes aos casos novos,
residentes em determinado local, e
diagnosticados no ano de avaliação
Denominador: total de contatos
intradomiciliares registrados referentes aos
casos novos, residentes no mesmo local e
diagnosticados no ano de avaliação
Fator de multiplicação: 100
Avaliar a capacidade dos serviços
em realizar a vigilância de contatos
intradomiciliares de casos novos de
hanseníase, para detecção de novos
casos
Monitorar o resultado das ações
da Programação de Ações em
Vigilância em Saúde
Bom: ≥75%
Regular: 50-74,9%
Precário: <50%
Proporção de casos de
hanseníase em abandono de
tratamento, entre os casos
novos diagnosticados nos
anos das coortesa
Numerador: casos residentes em
determinado local, informados como
”abandono”, entre os casos novos
diagnosticados nos anos das coortes
Denominador: total de casos novos
residentes no mesmo local e diagnosticados
nos anos das coortes
Fator de multiplicação: 100
Avaliar a qualidade da atenção e do
acompanhamento dos casos novos
diagnosticados, até a completitude
do tratamento
Bom: <10%
Regularr: 10-24,9%
Precário: ≥25%
Indicador a ser calculado por local de residência atual do paciente. Deverão ser retirados do denominador apenas os casos considerados como erro diagnóstico.
Os anos das coortes são diferenciados conforme a classificação operacional e a data de diagnóstico de hanseníase: paucibacilar (todos os casos novos paucibacilares
diagnosticados 1 ano antes do ano da avaliação); e multibacilar (todos os casos novos multibacilares diagnosticados 2 anos antes do ano da avaliação).
a
b
Os indicadores apresentados nos quadros acima podem ser classiicados em dois grupos, de acordo com o tipo de avaliação a que se destinam.
• Indicadores epidemiológicos – medem a magnitude ou transcendência do problema
de saúde pública. Referem-se, portanto, à situação veriicada na população ou no meio
ambiente, em um dado momento ou determinado período. Exemplo: coeiciente de
detecção de casos e proporção de casos com deformidades detectados no ano.
• Indicadores operacionais – medem o trabalho realizado, seja em função da qualidade ou da quantidade. Exemplo: proporção de examinados entre os contatos intradomiciliares registrados referentes aos casos novos de hanseníase no ano.
374
Hanseníase
Todos os indicadores listados devem ser calculados utilizando-se dados de casos residentes na UF, independentemente do local de detecção e/ou tratamento. O planejamento das
atividades de hanseníase é um instrumento de sistematização de nível operativo que perpassa
todas as ações, desde o diagnóstico situacional, passando pela estratégia de intervenção e monitorização, até a avaliação dos resultados alcançados.
Medidas de prevenção e controle
Detectar precocemente casos
A procura dos casos de hanseníase deve se dar na assistência prestada à população
nas unidades de saúde dos municípios brasileiros. Na consulta clínica para qualquer outra
doença, deve-se observar a presença de lesões dermatológicas e relatos feitos pelo usuário
sobre a presença de áreas com alteração de sensibilidade. A descoberta de caso de hanseníase é feita por detecção ativa e passiva, mediante as seguintes ações:
• busca sistemática de doentes;
• investigação epidemiológica de contatos;
• exame de coletividade, com inquéritos e campanhas;
• exame das pessoas que demandam espontaneamente os serviços gerais de unidade de
saúde, por outros motivos que não sinais e sintomas dermatológicos ou neurológicos;
• exame de grupos específicos, em prisões, quartéis, escolas, e de pessoas que se submetem a exames periódicos, entre outros;
• mobilização da comunidade adstrita à unidade, principalmente em áreas de alta
magnitude da doença, para que as pessoas demandem os serviços de saúde sempre
que apresentarem sinais e sintomas suspeitos.
Em todas essas situações, deve-se realizar o exame dermatoneurológico para o diagnóstico de hanseníase.
Para que o diagnóstico da hanseníase seja feito oportunamente, existem condições
importantes, referentes à população, às unidades de saúde e aos proissionais de saúde, conforme a seguir.
• A população deve conhecer os sinais e sintomas da doença e estar informada de que
a hanseníase tem cura mediante tratamento, e estar motivada a buscá-lo nas unidades de saúde de seu município.
• As unidades de saúde devem ter seus serviços organizados para desenvolver as atividades da hanseníase, garantindo o acesso da população a eles.
• Os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer os sinais e sintomas da doença, ou seja, treinados para diagnosticar e tratar os casos de hanseníase,
como também para realizar ações de promoção da saúde.
Garantir tratamento específico
Os medicamentos devem estar disponíveis em todas as unidades básicas de saúde de
municípios endêmicos. A alta por cura é dada após a administração do número de doses
preconizado, segundo o esquema terapêutico administrado.
375
Guia de Vigilância em Saúde
Realizar a investigação epidemiológica de contatos
O domicílio é apontado como importante ambiente de transmissão da doença. A investigação epidemiológica nesse espaço é fundamental para a descoberta de casos entre
aqueles que convivem ou conviveram com o doente, como estratégia para a redução da carga da doença. Para ins operacionais, considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer
pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hanseníase nos últimos 5 anos.
A vigilância de contatos consiste na investigação de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados, devendo ser realizada:
• anamnese dirigida a sinais e sintomas da hanseníase;
• exame dermatoneurológico (exame da superfície corporal e palpação de nervos);
• checagem da presença de cicatriz de BCG;
• repasse de orientações ao contato intradomiciliar sobre período de incubação, transmissão, e sinais e sintomas precoces da hanseníase; e sobre seu eventual aparecimento, indicando, nesses casos, a procura da unidade de saúde.
Vacinaçao BCG (bacilo de Calmette-Guërin)
Se o contato apresenta lesões suspeitas de hanseníase, deve-se encaminhá-lo para consulta médica e, se for indene, orientar sobre a doença e encaminhar para aplicação intradérmica de BCG, que deverá ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presença de
sinais e sintomas de hanseníase, no momento da avaliação, independentemente de serem
contatos de casos PB ou MB. A aplicação da vacina BCG depende da história vacinal e segue os seguintes critérios:
• na ausência de cicatriz, aplicar duas doses de BCG, com intevalo mínimo de 6 meses;
• na presença de uma cicatriz, faz-se uma dose de BCG;
• na existência de duas cicatrizes, não aplicar BCG.
Todo contato de hanseníase deve receber a orientação de que a BCG não é uma
vacina especíica para esse agravo, sendo destinada, prioritariamente, aos contatos
intradomiciliares.
Contatos intradomiciliares de hanseníase com menos de 1 ano de idade, já vacinados,
não necessitam da aplicação de outra dose de BCG.
Contatos intradomiciliares de hanseníase com mais de 1 ano de idade, já vacinados
com a 1a dose, devem seguir as seguintes instruções: sem cicatriz, prescrever uma dose; com
uma cicatriz de BCG, prescrever uma dose; com duas cicatrizes de BCG, não prescrever
nenhuma dose.
Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomendase aplicar uma dose, independentemente da idade.
É importante considerar a situação de risco dos contatos possivelmente expostos ao
HIV e outras situações de imunodepressão, incluindo corticoterapia. Para pessoas vivendo
com HIV/aids, devem-se seguir as recomendações especíicas para imunização com agentes biológicos vivos ou atenuados.
376
Hanseníase
Prevenir e tratar as incapacidades físicas
Todos os casos de hanseníase, independentemente da forma clínica, deverão ser avaliados quanto ao grau de incapacidade no momento do diagnóstico e, no mínimo, uma vez
ao ano, inclusive na alta por cura.
Bibliografia
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução - RDC nº 11, de 22 de março
de 2011. Dispõe sobre o controle da substância Talidomida e do medicamento que a
contenha. Diário Oicial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, volume, n. 57, 24
mar. 2011. Seção 1, p. 79.
______. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 3.125, de 7 de outubro de
2010. Aprova as Diretrizes para Vigilância, Atenção e Controle da hanseníase. Diário
Oicial da União, , Poder Executivo, Brasília, DF, 7 out. 2010. Seção 1, página 55-60.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica (Brasil). Caderno 7: Hanseníase, Paracoccidioidomicose e Tuberculose. In: ______. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. Brasília, 2010. p. 1-28.
ESPÍRITO SANTO. Secretaria de Estado da Saúde. Diretrizes de hanseníase. Vitória,
2008. 112 p.
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Atenção à saúde do adulto: hanseníase.
Belo Horizonte, 2006. 62 p.
RIO DE JANEIRO (Cidade). Secretaria Municipal de Saúde. Linha de cuidado da hanseníase. Rio de Janeiro, 2010. 51 p.
377
Tuberculose
TUBERCULOSE
CID 10: A15 a A19
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa e transmissível, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que afeta
prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e sistemas.
Sinonímia
Peste cinzenta; tísica pulmonar; doença do peito.
Agente etiológico
A tuberculose pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o
complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti,
M. microti, M. pinnipedi e M. caprae. Entretanto, do ponto de vista sanitário, a espécie mais
importante é a M. tuberculosis.
O M. tuberculosis (também conhecido como bacilo de Koch) é um bacilo álcool-ácido
resistente (BAAR), ino, ligeiramente encurvado, que possui de 1 a 4 micra de comprimento. É parasita intracelular aeróbio. Não produz toxinas conhecidas. Sua multiplicação é lenta
e apresenta inúmeros antígenos em sua superfície.
Reservatório
O principal reservatório é o ser humano. Outros possíveis reservatórios são gado bovino, primatas, aves e outros mamíferos.
Em alguns locais, o M. bovis assume o papel de principal agente etiológico causador da
tuberculose e apresenta-se de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior frequência
na forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrência é mais frequente em
comunidades que consomem leite e derivados não pasteurizados ou fervidos de
rebanho bovino infectado, em pacientes que residem em áreas rurais e proissionais do
campo (veterinários, ordenhadores, funcionários de matadouros, entre outros). Uma
vez conirmada a contaminação humana, os serviços de vigilância sanitária devem ser
informados imediatamente, para atuar na identiicação precoce das fontes de infecção e
no controle de infecção, prevenindo assim a ocorrência de novos casos.
Modo de transmissão
A tuberculose é uma doença de transmissão aérea: ocorre a partir da inalação de aerossóis, produzidos pela tosse, espirro ou fala de doentes com tuberculose de vias aéreas
(tuberculose pulmonar ou laríngea). Somente pessoas com tuberculose ativa transmitem
a doença.
379
Guia de Vigilância em Saúde
Os casos bacilíferos, ou seja, que têm baciloscopia de escarro (exame de microscopia
que permite a visualização de bacilos diretamente no escarro) positivo são os principais
responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. Durante um ano, numa comunidade, uma pessoa com baciloscopia de escarro positiva infecta, em geral, de 10 a 15 pessoas.
Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos diicilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não desempenham papel importante na transmissão da doença.
É possível que o contágio ocorra a partir de outros modos de transmissão como, por exemplo, pela ingestão de leite não pasteurizado contaminado, pela inoculação direta e pela via transplacentária. No entanto, estes eventos são raros.
Período de latência
Em situações metabolicamente desfavoráveis para o bacilo – diminuição da pO2 ou pH
baixo no órgão em que está alojado e durante a ação de medicamentos para o tratamento da
tuberculose) –, o M. tuberculosis pode entrar em estado de latência, multiplicando-se muito
lentamente durante dias ou até mesmo anos.
Embora o risco de adoecimento seja maior nos primeiros 2 anos após a primoinfecção,
uma vez infectada, a pessoa pode adoecer em qualquer momento da sua vida.
Período de transmissibilidade
A transmissão é plena enquanto o indivíduo estiver eliminando bacilos no escarro,
principalmente quando tem baciloscopia de escarro positiva.
Com o início do esquema terapêutico adequado, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral, após 15 dias de tratamento chega a níveis insigniicantes.
Crianças com tuberculose pulmonar geralmente são negativas à baciloscopia e, por
isso, costumam ter pouca participação na transmissão da doença
Suscetibilidade, imunidade e vulnerabilidade
A suscetibilidade à infecção é praticamente universal. Contudo, nem todos os expostos
se infectam. Se a quantidade de bacilos inalados for pequena, eles podem ser destruídos
antes de produzirem qualquer lesão ou de induzirem resposta imune.
A maioria dos infectados resiste ao adoecimento após a infecção e desenvolve imunidade parcial à doença. Os bacilos icam encapsulados, em estado latente, em pequenos focos
quiescentes, que não progridem, nem provocam o adoecimento. Esta é a infecção latente da
tuberculose (ILTB), que se expressa, na maioria das vezes, pela prova tuberculínica positiva.
Cerca de 5% dos infectados não conseguem impedir a multiplicação inicial do bacilo
e adoecem na sequência da primoinfecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção
nesta fase, adoecem posteriormente (tuberculose pós-primária ou secundária) por reativação dos bacilos (reativação endógena) ou por exposição a nova fonte de infecção
(reinfecção exógena).
A probabilidade de o portador da ILTB desenvolver a tuberculose ativa depende de
múltiplos fatores, relacionados ao bacilo (virulência e patogenia) e ao ambiente (proximidade e tempo de permanência no mesmo ambiente com a fonte infectante).
380
Tuberculose
A competência imunológica do próprio hospedeiro também tem sua importância
(maior risco de adoecimento em infectados pelo vírus da imunodeiciência adquirida –
HIV, portadores de outras doenças ou pessoas recebendo tratamentos imunodepressores ou
imunossupressores, menores de 2 anos de idade ou maiores de 60 anos e/ou desnutridos).
O adoecimento e o tratamento da ILTB previamente não conferem imunidade contra
novas infecções nem recidivas. A vacina disponível, a BCG (bacilo de Calmette-Guerin)
também não previne o adoecimento, mas evita o desenvolvimento das formas mais graves
da doença (tuberculose miliar e meníngea) em menores de 5 anos de idade.
Alguns grupos populacionais, devido às suas condições de saúde e de vida, possuem
maior vulnerabilidade para adoecer por tuberculose (Quadro 1).
Quadro 1 – Risco de adoecimento por tuberculose nas populações vulneráveis em
comparação ao risco da população geral
Populações vulneráveis
Risco de adoecimento por tuberculose
Indígenasa
3 x maior
Privados de liberdadea
28 x maior
Pessoas que vivem com o HIV/aids (PVHA)a
35 x maior
Pessoas em situação de ruab
44 x maior
Fontes:
a
Sinan (2013); b TB-WEB (2013).
Imunização com BCG
A vacina BCG utilizada no Brasil é preparada com bacilos vivos atenuados, a partir de
cepas do M. bovis, e apresenta eicácia em torno de 75% contra as formas miliar e meníngea da
TB, em indivíduos não infectados pelo M. tuberculosis. No entanto, esta proteção pode variar
conforme a prevalência dos agravos e a resposta de cada indivíduo. A vacina está disponível
gratuitamente, nas salas de vacinação da rede de serviços do Sistema Único de Saúde (SUS),
incluindo maternidades.
A vacina BCG é prioritariamente indicada para crianças de 0 a 4 anos de idade, conforme as recomendações a seguir.
• Recém-nascidos com peso maior ou igual a 2kg devem ser vacinados ao nascer, o
mais precocemente possível, ainda na maternidade ou na primeira visita ao serviço
de saúde.
• Crianças vacinadas na faixa etária preconizada que não apresentam cicatriz vacinal
após 6 meses da administração da vacina devem ser revacinadas apenas uma vez.
Para indivíduos expostos ao HIV, a vacinação deve ser feita das seguintes maneiras:
• crianças ilhas de mãe HIV positiva podem receber a vacina o mais precocemente
possível até os 18 meses de idade, se assintomáticas e sem sinais de imunodeiciência;
• crianças com idade entre 18 meses e 4 anos, 11 meses e 29 dias, não vacinadas, somente podem receber a vacina BCG após sorologia negativa para HIV; para estes
indivíduos, a revacinação é contraindicada;
381
Guia de Vigilância em Saúde
• a partir dos 5 anos de idade, indivíduos portadores de HIV não devem ser vacinados, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeiciência.
Esquema de vacinação e via de administração
Dose única de 0,1mL, o mais precocemente possível, preferencialmente nas primeiras 12
horas após o nascimento.
A vacina é administrada por via intradérmica, na inserção do músculo deltoide direito.
Essa localização permite a fácil veriicação da existência da cicatriz vacinal e limita as reações
ganglionares à região axilar. Pode ser administrada simultaneamente com as demais vacinas
do Calendário Nacional de Vacinação.
Precauções gerais
Recomenda-se o adiamento da vacinação nas situações listadas a seguir.
• Recém-nascidos contatos de indivíduos bacilíferos deverão ser vacinados somente
após o tratamento da tuberculose ou quimioproilaxia.
• A vacina deverá ser adiada até 3 meses após o tratamento com imunodepressores ou
com corticosteroides em dose elevada.
• A vacinação também deve ser adiada em recém-nascidos com menos de 2kg até que
atinjam este peso.
Contraindicações
• Indivíduos a partir dos 5 anos de idade, portadores de imunodeiciência congênita
ou adquirida, mesmo que assintomáticos e sem sinais de imunodeiciência.
• Indivíduos acometidos de neoplasias malignas.
• Pacientes em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente à dose
de prednisona de 2mg/kg/dia, para crianças até 10 kg ou de 20mg/dia ou mais, para
indivíduos acima de 10kg) por período superior a duas semanas.
• Pacientes em uso de outras terapias imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, radioterapia, dentre outros).
• Grávidas.
Manifestações clínicas
A forma pulmonar, além de ser mais frequente (85,5% dos casos novos de tuberculose
em 2012), é também a mais relevante para a saúde pública, especialmente a positiva à
baciloscopia, pois é a principal responsável pela manutenção da cadeia de transmissão
da doença.
Entretanto, não raramente (em 14,5% dos casos em 2012), a tuberculose manifestase sob diferentes apresentações clínicas, que podem estar relacionadas com idade,
imunodepressão e órgão acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, além da tosse,
podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica individualizada.
382
Tuberculose
Tuberculose pulmonar
Em adolescentes e adultos jovens, o principal sintoma é a tosse (seca ou produtiva, com
expectoração purulenta ou mucoide, com ou sem sangue). Recomenda-se que todo sintomático
respiratório – pessoa com tosse por 3 semanas ou mais – seja investigado para a tuberculose.
Outros sinais e sintomas comuns da tuberculose pulmonar são febre vespertina (em geral,
até 38,5°C), sudorese noturna, anorexia e emagrecimento. A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal. Indivíduos em bom
estado geral e sem perda do apetite também podem ter tuberculose pulmonar.
Em crianças menores de 10 anos, as manifestações clínicas podem variar. A forma pulmonar costuma ser negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões.
Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar. O achado clínico que se destaca
na maioria dos casos é a febre, habitualmente moderada, por 15 dias ou mais e frequentemente
vespertina. São comuns irritabilidade, tosse, inapetência, perda de peso e sudorese noturna, às
vezes profusa. A hemoptise é rara. O exame físico pode ser inexpressivo. Há predomínio da
localização pulmonar sobre as extrapulmonares.
Pela variedade de suas manifestações clínicas, recomenda-se que o diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes negativos à baciloscopia seja realizado com
base em um sistema de escores, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 – Diagnóstico da tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes com
baciloscopia e teste rápido molecular negativos, baseado em sistema de escores
Contato de adulto
com tuberculose
Quadro clínico-radiológico
Prova tuberculínicaa
Estado
nutricional
Adenomegalia hilar ou padrão miliar e/ou
Febre ou sintomas
como tosse, adinamia,
expectoração,
emagrecimento, sudorese
por duas semanas ou mais
15 pontos
Condensação ou infiltrado (com ou sem
escavação) inalterado por duas semanas
ou mais e/ou
Condensação ou infiltrado (com ou sem
escavação) por duas semanas ou mais,
evoluindo com piora ou sem melhora
com antibióticos para germes comuns
Próximo, nos
últimos 2 anos
10 pontos
≥5mm em não
vacinados com BCG;
vacinados ≥2 anos; e
imunossuprimidos ou
≥10mm em vacinados
<2 anos
15 pontos
15 pontos
Assintomático ou com
sintomas há menos de duas
semanas
0 ponto
Infecção respiratória com
melhora após uso de
antibióticos para germes
comuns ou sem antibióticos
Desnutrição
grave
5 pontos
Condensação ou infiltrado de qualquer
tipo por menos de duas semanas
5 pontos
Ocasional ou
negativo
Radiografia normal
0 ponto
0 a 4mm
0 ponto
-5 pontos
-10 pontos
Interpretação:
≥40 pontos (diagnóstico muito provável): recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
30 a 35 pontos (diagnóstico possível): indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critério médico.
<30 pontos (diagnóstico pouco provável): deve-se prosseguir com a investigação na criança. Deverá ser feito diagnóstico diferencial com
outras doenças pulmonares e podem ser empregados métodos complementares de diagnóstico, como baciloscopias e cultura de escarro
induzido ou de lavado gástrico, broncoscopia, biópsia e histopatológico de lesões suspeitas e outros exames de métodos rápidos.
Esta interpretação não se aplica a revacinados com BCG.
Fonte: SANT’ANNA et al. (2009).
a
383
Guia de Vigilância em Saúde
Muitas vezes, a suspeita de tuberculose em crianças surge com diagnóstico de
pneumonia sem melhora com o uso de antimicrobianos para microrganismos
comuns.
Em pessoas que vivem com HIV/aids (PVHA), a apresentação clínica da tuberculose é
inluenciada pelo grau de imunossupressão e, de maneira geral, a investigação diagnóstica da
tuberculose nesses casos é semelhante à investigação na população geral. A tuberculose deve ser
pesquisada em todas as consultas mediante o questionamento sobre a presença de qualquer um
dos seguintes sintomas: febre, tosse, sudorese noturna e emagrecimento. Eles indicam a possibilidade de tuberculose ativa.
Recomenda-se que toda PVHA com tosse, independente do tempo, realize baciloscopias de
escarro, cultura com identiicação de espécie e teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA). Nos
assintomáticos, recomenda-se investigar a ILTB anualmente por meio da prova tuberculínica.
Tuberculose extrapulmonar
A tuberculose extrapulmonar tem sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos. As principais formas diagnosticadas de tuberculose extrapulmonar no
Brasil são pleural e/ou empiema pleural tuberculoso, ganglionar periférica, meningoencefálica, miliar, laríngea, pericárdica, óssea, renal, ocular e peritoneal. Sua ocorrência aumenta em PVHA, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave.
É frequente a associação da tuberculose extrapulmonar à pulmonar (tuberculose
mista). Por isso, todo caso extrapulmonar também deve ser investigado para
tuberculose pulmonar.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico-epidemiológico
O diagnóstico clínico-epidemiológico pode ser considerado na impossibilidade de se
comprovar a suspeita por meio de exames laboratoriais (bacteriológicos e/ou biomoleculares). Nesses casos, deve ser associado ao resultado de outros exames complementares (imagem, histológicos, entre outros).
Diagnóstico laboratorial
Diagnóstico bacteriológico
Exame microscópico direto – baciloscopia direta
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), pelo método de Ziehl-Nielsen,
é a técnica mais utilizada. A baciloscopia do escarro, quando executada corretamente, permite detectar a maioria dos casos pulmonares.
384
Tuberculose
A baciloscopia direta de escarro está indicada na investigação da tuberculose em:
• paciente sintomático respiratório (SR);
• paciente com suspeita clínica ou radiológica de tuberculose pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
• paciente com suspeita clínica de tuberculose extrapulmonar (neste caso também
deve ser feita a baciloscopia de materiais biológicos especíicos).
A baciloscopia de escarro diagnóstica deve ser realizada em duas amostras:
• uma coletada na primeira consulta ou visita domiciliar (na identiicação do sintomático respiratório);
• e outra coletada na manhã do dia seguinte, de preferência, ao despertar (independentemente do resultado da primeira amostra).
Uma boa amostra de escarro é a que provém da árvore brônquica, obtida após
esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por aspiração de secreções
nasais, ou a que contém somente saliva. O volume ideal é de 5 a 10mL. Nenhuma
amostra de escarro deve ser desprezada sem prévia análise laboratorial.
Nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de tuberculose e as duas amostras de diagnóstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas amostras adicionais,
conforme avaliação individual.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada mensalmente no acompanhamento da evolução bacteriológica do paciente pulmonar bacilífero, para se veriicar a eicácia do tratamento por
meio da negativação do escarro. O resultado da baciloscopia deverá ser registrado no laboratório conforme apresentado no Quadro 3.
Quadro 3 – Registro do resultado da baciloscopia para pesquisa de bacilos álcoolácido resistentes
BAARa por campo microscópico
Nenhum BAAR em 100 campos examinados
De 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados
De 10 a 99 BAAR por campo, em 100 campos observados
De 1 a 10 BAAR por campo, em 50 campos observados
Mais de 10 BAAR por campo, nos primeiros 20 campos observados
Resultado
Negativo
Quantidade de bacilos visualizados
+
++
+++
O resultado positivo da baciloscopia, em qualquer amostra, indica tuberculose.
Quando houver de 1 a 9 BAAR por campo, em 100 campos observados (amostra
paucibacilar) (Quadro 3), será necessário realizar cultura com identiicação de espécie.
O início do tratamento nestes casos, enquanto se aguarda o resultado da cultura, ica a
critério médico.
385
Guia de Vigilância em Saúde
Outros espécimes clínicos podem ser utilizados para a investigação do M. tuberculosis,
como urina, secreção purulenta de lesões sugestivas, luidos orgânicos oriundos de lavado
gástrico e brônquico, escarro induzido, material de biópsia e de ressecção. Nesses materiais
a sensibilidade da baciloscopia é bem menor do que no escarro e, por isso, a cultura nessas
amostras é obrigatória.
Cultura para micobactéria com identiicação de espécie
É um método de elevada especiicidade e sensibilidade no diagnóstico da tuberculose.
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura de escarro pode aumentar em
até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
Os meios mais comumente utilizados são os sólidos a base de ovo, Löwenstein-Jensen
e Ogawa-Kudoh (menor custo, menor contaminação e maior tempo para o crescimento
bacteriano – 14 a 30 dias, podendo se estender por até 60 dias) ou meios líquidos (com sistemas automatizados, menor tempo para o crescimento bacteriano – 5 a 12 dias, podendo
se estender por até 42 dias).
A identiicação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou pode ser
analisada por meio de técnicas moleculares.
Teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA)
É o exame laboratorial realizado para detectar a resistência dos isolados de M. tuberculosis aos fármacos utilizados no tratamento da tuberculose. Os fármacos testados são, em
geral, rifampicina, isoniazida, etambutol e estreptomicina.
Quando alguma resistência for detectada, a amostra deverá ser encaminhada ao Laboratório de Referência Nacional pelo Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) para
a realização do teste de sensibilidade às drogas de segunda linha, no qual serão testadas a
canamicina, a amicacina, a capreomicina e a oloxacina.
Os métodos disponíveis para a realização do teste de sensibilidade nos laboratórios
nacionais são o método das proporções, que utiliza meio sólido, com resultado em até 42
dias de incubação, e os métodos que utilizam meio líquido, com resultado disponível entre
5 e 13 dias.
Diagnóstico biomolecular
Teste rápido molecular para tuberculose
O teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) é um teste de ampliicação de
ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA do M. tuberculosis e triagem de cepas
resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo
real. O tempo de execução do teste no laboratório é de duas horas, e o resultado detecta
presença ou ausência do complexo M. tuberculosis e indica sensibilidade ou resistência à
rifampicina.
O PCR identiica material genético de microrganismos vivos ou mortos. Por isso, não
está indicado para o acompanhamento do tratamento. Para esse im, devem ser realizadas
386
Tuberculose
baciloscopias mensais de controle e, nos casos de retratamento, indica-se a realização de
TRM-TB, baciloscopia de escarro, cultura para micobactérias e teste de sensibilidade antimicrobiano.
No Brasil, o teste molecular rápido para tuberculose está indicado, prioritariamente,
para o diagnóstico de tuberculose pulmonar em adultos e crianças. Vale salientar que a
sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças <10 anos é mais baixa, sendo
assim utilizar o escore clínico contemplado no Quadro 2 para o diagnóstico da tuberculose
nessa população.
O TRM-TB poderá ser utilizado para amostras extrapulmonares de líquor, gânglios
linfáticos e outros tecidos e deve ser realizado em condições adequadas de biossegurança.
Nessas amostras, o resultado negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter a
investigação.
O resultado de cada teste é gerado automaticamente e relatado como positivo ou negativo para M. tuberculosis, e, nos casos positivos, como sensível ou resistente à rifampicina.
Outros exames laboratoriais podem ser utilizados como auxiliares no diagnóstico
da tuberculose, mas somente a baciloscopia direta, a cultura e o teste rápido
molecular para tuberculose são considerados conirmatórios de tuberculose ativa.
Recomenda-se que todo caso de tuberculose realize cultura com teste de sensibilidade
antimicrobiana, levando em consideração as situações a seguir apresentadas.
Locais com acesso ao TRM-TB
Todo caso suspeito de tuberculose deve ter uma amostra de escarro coletada para realização do TRM-TB. Quando se tratar de populações vulneráveis (população em situação de
rua, população privada de liberdade, povos indígenas, proissionais de saúde, pessoas vivendo
com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente), coletar nesse mesmo momento
amostra de escarro para realização de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana.
No Quadro 4, são encontrados os resultados do TRM-TB e os encaminhamentos para
realização de cultura e TSA para os casos novos de tuberculose.
Nos casos de retratamento, o TRM-TB poderá ser realizado para identiicação da resistência à rifampicina, mas o diagnóstico da tuberculose deverá ser realizado pela baciloscopia.
Nos retratamentos, é de suma importância que, já no primeiro contato, o paciente
colete amostras de escarro para cultura e TSA, além da baciloscopia e do TRM-TB.
No Quadro 5, encontram-se os resultados da baciloscopia, do TRM-TB e os encaminhamentos para realização de cultura com TSA para os casos de retratamento da tuberculose.
O TRM-TB não identiica micobactérias não tuberculosas (MNT). Em caso de suspeita de MNT, solicitar cultura com identiicação de espécie no processo de investigação
diagnóstica.
387
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 4 – Resultados do teste rápido molecular para tuberculose e seus
respectivos encaminhamentos
Resultado do TRM-TB
População
Mycobacterium tuberculosis
Negativo
Positivo
Encaminhamentos
Resistência à rifampicina
Negativo
para realização de cultura e TSA
Positivo
Pacientes sem sintomas: excluir tuberculose
X
Pacientes com sintomas: continuar a investigação – coletar
amostra de escarro para realização de cultura e TSA
Caso novo (nunca
antes tratado
para TB)
X
Paciente com tuberculose: iniciar esquema básico
Solicitar cultura e TSA
X
X
Pacientes sem sintomas: aguardar resultados de
cultura e TSA já solicitados
X
Caso novo (nunca
antes tratado
para TB) em
populações mais
vulneráveisb
Pacientes com sintomas: continuar a investigação e
aguardar os resultados da cultura e TSA já solicitados
X
Paciente com tuberculose: iniciar esquema básico e
aguardar os resultados da cultura e TSA já solicitados
X
X
a
b
Paciente com tuberculose: encaminhar à referência
terciária, realizar cultura e TSAa
X
Paciente com tuberculose: encaminhar à referência
terciáriaa e aguardar os resultados da cultura e TSA
X
O encaminhamento para a referência terciária deve ser imediato. Nesse serviço a avaliação médica e a conduta adequada deverão ser tomadas em até 7 dias.
População em situação de rua, população privada de liberdade, povos indígenas, profissionais de saúde, pessoas vivendo com HIV/aids e contatos de tuberculose drogarresistente.
Quadro 5 – Resultados do teste rápido molecular para tuberculose e seus
respectivos encaminhamentos nos casos de retratamento
População
Resultado do TRM-TB
Baciloscopia
Mycobacterium tuberculosis
Negativo
Positivo
Negativo
Positivo
Resistência rifampicina
Negativo
Encaminhamentos para realização
de cultura e TSA
Positivo
Pacientes sem sintomas:
aguardar resultados de cultura e
TSA já solicitados
X
X
X
Pacientes com sintomas:
continuar a investigação – aguardar
os resultados da cultura e TSA já
solicitados
Tuberculose provável:
iniciar esquema básico e aguardar
os resultados da cultura e TSA já
solicitados
X
X
X
X
X
Paciente com tuberculose:
iniciar esquema básico e aguardar
os resultados da cultura e TSA já
solicitados
X
Retratamentos
a
X
X
X
X
X
Paciente com tuberculose:
encaminhar à referência terciáriaa e
aguardar os resultados da cultura e
TSA já solicitados
Continuar a investigação:
encaminhar à referência secundária
para elucidação diagnóstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA já solicitados
X
X
Continuar a investigação:
encaminhar à referência secundária
para elucidação diagnóstica e
aguardar os resultados da cultura e
TSA já solicitados
O encaminhamento para a referência terciária deve ser imediato. Nesse serviço, a avaliação médica e a conduta adequada deverão ser realizadas em até 7 dias.
388
Tuberculose
Locais sem acesso ao teste rápido molecular para tuberculose
Nos locais onde não houver a disponibilidade do teste rápido molecular para tuberculose, o diagnóstico da doença será realizado por meio da baciloscopia, ou seja, será necessária a coleta de duas amostras de escarro.
Além disso, a cultura deverá será realizada independentemente do resultado da baciloscopia. Para isso, deve ser utilizada uma das amostras coletadas. A cultura deverá ser realizada pelo meio sólido e, caso seja positiva, o teste de sensibilidade antimicrobiano deverá
ser realizado em meio sólido ou automatizado, conforme a disponibilidade local.
Outros exames laboratoriais
Histopatologia
É um método empregado na investigação, na suspeita de tuberculose ativa nas formas
extrapulmonares ou nas pulmonares que se apresentam radiologicamente como doença
difusa (como na tuberculose miliar), ou em indivíduos imunossuprimidos. No material
colhido, além de baciloscopia e cultura, será feito o exame histopatológico para veriicar
se há processo inlamatório granulomatoso (granuloma com necrose de caseiicação) que,
embora não conirmatório, é compatível com tuberculose.
Adenosina deaminase
Altos níveis de adenosina deaminase (ADA) nos líquidos pleural, pericárdico, sinovial,
ascítico e no líquor, associados a outras evidências, têm sido aceitos como critério diagnóstico para tuberculose, principalmente de tuberculose pleural. Quando encontrada em
níveis normais, o diagnóstico da tuberculose nesses sítios ica praticamente afastado.
A dosagem de ADA pode ser realizada em laboratórios de médio porte, pois é uma
técnica simples e de baixo custo e possui alta acurácia.
Diagnóstico por imagem
Radiografia de tórax
Representa método diagnóstico de grande importância na investigação da tuberculose
e deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de tuberculose pulmonar.
Diferentes achados radiológicos apontam para a suspeita de doença em atividade ou
no passado. No entanto, não existe nenhuma imagem radiológica patognomônica de tuberculose. Desta forma, sempre devem ser realizados exames laboratoriais comprobatórios.
As principais funções do exame radiológico em pacientes com baciloscopia positiva
são excluir outra doença pulmonar associada e avaliar a extensão do acometimento e
sua evolução radiológica, sobretudo nos pacientes que não respondem ao tratamento
antituberculose.
As lesões sugestivas de tuberculose em radiograias de tórax localizam-se, em geral,
nas partes altas e dorsais dos pulmões, particularmente no pulmão direito ou em ambos, e
podem apresentar-se como opacidades, iniltrados, nódulos, cavidades, ibroses, retrações,
389
Guia de Vigilância em Saúde
calciicações, linfadenomegalia, aspecto miliar e mesmo sem alteração alguma. Esta última
possibilidade é mais frequente em PVHA com contagem de linfócitos CD4+ abaixo de 200
células/mm3.
Para notiicação de casos de tuberculose, os resultados das radiograias de tórax devem
ser registrados como:
• Normal – sem imagens patológicas nos campos pleuro-pulmonares;
• Suspeito – com imagens sugestivas de processo tuberculoso ativo (opacidades ou
iniltrados radiológicos, nódulos, cavidades, ibroses, retrações, linfonodomegalia,
calciicações ou aspecto miliar);
• Sequela – com imagens sugestivas de lesões cicatriciais (ibroses, retrações ou
calciicações);
• Outras doenças – com imagens sugestivas de pneumopatias não tuberculosas (infecções bacterianas, micoses, abscessos ou neoplasias).
Outros exames
Broncoscopia, ultrassonograia, tomograia, ressonância nuclear magnética podem ser
solicitados, como auxiliares diagnósticos, a critério médico, nos casos em que há suspeita
de tuberculose (pulmonar sem conirmação laboratorial ou extrapulmonar) e também para
excluir outras doenças, especialmente na PVHA e em outras situações de imunodepressão.
Teste para o diagnóstico de HIV
A associação de tuberculose e infecção pelo HIV tem repercussões negativas na evolução das duas doenças. O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em portadores de
tuberculose ativa e o início oportuno da terapia antirretroviral reduzem a mortalidade na
coinfecção TB-HIV.
De acordo com a Portaria nº 29, de 17 de dezembro de 2013, e pela oportunidade do
resultado, o teste rápido deverá ser priorizado para populações vulneráveis, incluindo os
casos de tuberculose. Se o resultado para HIV for positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Serviço de Atenção Especializada a pessoas vivendo com o HIV/aids (SAE) mais
próximo de sua residência, a im de dar continuidade ao tratamento da tuberculose e iniciar
tratamento da infecção pelo HIV.
O teste para diagnóstico do HIV (rápido ou sorológico, mas preferencialmente o
rápido) deve ser oferecido o mais cedo possível a todo indivíduo com diagnóstico
estabelecido de tuberculose, independentemente da conirmação bacteriológica.
Prova tuberculínica
A realização da prova tuberculínica consiste na inoculação intradérmica de um derivado proteico puriicado do M. tuberculosis (puriied protein derivative – PPD) para medir
a resposta imune celular a estes antígenos.
É particularmente importante na avaliação de contatos assintomáticos de pessoas com
tuberculose, uma vez que é utilizada, em adultos e crianças, no diagnóstico de infecção
390
Tuberculose
latente pelo M. tuberculosis (ILTB). Na criança, também é muito importante como coadjuvante no diagnóstico da tuberculose ativa (Quadro 2).
No Brasil, a tuberculina usada é o PPD RT-23 (PPD – puriied protein derivative, RT –
reset tuberculin – 23), aplicada por via intradérmica no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de 0,1mL, que contém 2UT (unidades de tuberculina). A solução
da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2 e 8°C e ao abrigo da luz solar.
Proissionais capacitados são responsáveis pela aplicação e leitura da prova tuberculínica.
A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação, podendo ser estendida para 96 horas.
Na leitura, deve-se medir o maior diâmetro transverso da enduração palpável com
régua milimetrada transparente e registrar o resultado em milímetros. A interpretação do
resultado e a indicação do tratamento da ILTB dependem da probabilidade de infecção
latente, do risco de adoecimento por tuberculose, do tamanho da enduração e da idade.
Diagnóstico diferencial
Pneumonias, micoses pulmonares (paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brônquico, entre outras enfermidades, são doenças importantes a serem
consideradas no diagnóstico diferencial da tuberculose.
Além dessas doenças, sabe-se que micobactérias não tuberculosas (MNT) podem produzir quadros clínicos semelhantes ao da tuberculose, sendo necessário, para o diagnóstico diferencial, realizar cultura com identiicação de espécie, em laboratórios de referência.
Até o momento foram identiicadas mais de 150 espécies de MNT. Dentre as consideradas
patogênicas, são frequentes o Mycobacterium avium, o Mycobacterium kansasii e o Mycobacterium abscessus.
É importante considerar a possibilidade de MNT sempre que houver imagem radiológica pulmonar de cavidade(s) com paredes inas, nos casos sem melhora clínica com o uso
adequado do esquema básico para tratamento da tuberculose e quando a baciloscopia de
escarro continuar positiva após o 2º mês de tratamento. Casos de MNT devem ser acompanhados por serviços de referência.
Informações adicionais sobre o diagnóstico de tuberculose podem ser encontradas no
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
Tratamento
Trata-se de uma doença curável em praticamente todos os casos novos, sensíveis aos
medicamentos antituberculose, desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa (associação medicamentosa adequada, doses corretas e uso por tempo suiciente) e a correta operacionalização do tratamento.
Acolhimento
O tratamento da tuberculose sensível aos medicamentos de primeira linha tem duração mínima de 6 meses e por isso é fundamental que o proissional de saúde acolha o
usuário no serviço de saúde, desde o diagnóstico até sua alta. A abordagem humanizada e
391
Guia de Vigilância em Saúde
o estabelecimento de um forte vínculo entre proissional de saúde e usuário auxiliam tanto
no diagnóstico como na adesão ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às características clínicas da
tuberculose e do tratamento a que será submetido e para as possíveis consequências do uso
irregular dos medicamentos e eventos adversos.
Atenção especial deve ser dada aos pacientes que se encontram nas seguintes situações:
• população em situação de rua;
• privados de liberdade;
• indígenas;
• PVHA;
• institucionalizados em asilos, albergues, instituições psiquiátricas;
• usuários de álcool e outras drogas; e
• casos de retratamento.
Compete aos serviços de saúde prover os meios necessários para garantir que toda
pessoa com diagnóstico de tuberculose possa, sem atraso e com qualidade, receber o tratamento adequado.
Tratamento diretamente observado
O TDO consiste na observação diária da ingestão dos medicamentos antituberculose
por um proissional capacitado da equipe de saúde, por, no mínimo, 3 observações semanais do início ao im (24 ingestões observadas na fase intensiva e 48 na fase de manutenção).
Recomenda-se, como estratégia principal para adesão ao tratamento, que todos os
casos de tuberculose recebam o tratamento diretamente observado (TDO).
Excepcionalmente, a unidade poderá propor ao doente que a observação seja realizada por uma pessoa da família, de equipamentos da assistência social ou da comunidade,
capacitados por proissional da equipe de saúde. Um proissional de saúde deverá visitar o
paciente e o seu responsável semanalmente para monitorar o tratamento, com atenção reforçada, uma vez que são menores as taxas de cura e maior o abandono quando um familiar
faz a observação.
O local e o horário da administração do medicamento devem estar de acordo com as
necessidades do usuário, e nunca do serviço.
Os medicamentos deverão ser administrados uma única vez ao dia e, apesar da melhor
absorção ser obtida com ingestão em jejum, podem ser administrados em qualquer horário,
mesmo durante refeições.
Regimes de tratamento
O tratamento da tuberculose sensível deve ser desenvolvido sob regime ambulatorial e
realizado preferencialmente na atenção básica. A hospitalização somente está recomendada
em casos especiais:
392
Tuberculose
•
•
•
•
meningoencefalite tuberculosa;
intolerância medicamentosa incontrolável em ambulatório;
estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à tuberculose, que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
• casos em situação de vulnerabilidade social, como ausência de residência ixa ou
grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente retratamentos, falências ou casos de multirresistência.
Esquemas de tratamento
Os fármacos usados nos esquemas padronizados para a tuberculose sensível são a isoniazida (H), a rifampicina (R), a pirazinamida (Z) e o etambutol (E). Para adultos e adolescentes (≥10 anos), estes fármacos apresentam-se em comprimidos de doses ixas combinadas (RHZE e RH). Para crianças menores de 10 anos de idade, o etambutol não está
indicado e a apresentação dos fármacos varia de acordo com as diferentes faixas de peso.
Para indicar os esquemas padronizados, considera-se:
• caso novo − caso de tuberculose ativa nunca submetido à medicação para tratamento da tuberculose, ou submetido por menos de 30 dias;
• retratamento − caso de recidiva (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente,
que recebeu alta por cura comprovada ou por completar o tratamento) ou de reingresso após abandono (caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente, mas que
deixou de tomar a medicação por mais de 30 dias consecutivos).
Esquema básico
Para adultos e adolescentes ≥10 anos (2RHZE/4RH)
Indicações e esquema de tratamento (Quadro 6):
• casos novos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não pelo HIV;
• retratamentos, exceto se a forma for meningoencefálica.
Quadro 6 – Esquema básico para tratamento da tuberculose em adultos e
adolescentes (≥10 anos)
Fases do
tratamento
a
b
Fármacos
Faixa de peso
Unidade/dose
RHZE
20 a 35kg
2 comprimidos
Intensiva
150/75/400/275mg
36 a 50kg
3 comprimidos
(2RHZEa)
comprimido em dose fixa
combinada
RH
>50kg
4 comprimidos
20 a 35kg
2 comprimidos
Manutenção
150/75mg
36 a 50kg
3 comprimidos
(4RHb)
comprimido em dose fixa
combinada
>50kg
4 comprimidos
Meses
2
4
RHZE: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinação de rifampicina (R) e isoniazida (H).
393
Guia de Vigilância em Saúde
O esquema básico pode ser administrado em gestantes nas doses habituais, mas, nestes
casos, está recomendado o uso concomitante de piridoxina 50mg/dia pelo risco de toxicidade neurológica no recém-nascido (pela isoniazida).
Para crianças <10 anos (2RHZ/4RH)
Indicações e esquema de tratamento (Quadro 7):
• casos novos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica), infectados ou não pelo HIV;
• retratamentos, exceto a forma meningoencefálica.
Quadro 7 – Esquema básico para tratamento da tuberculose em crianças (<10 anos)
Peso do doente
Fases do
tratamento
Fármacos
Intensiva (2RHZ )
a
Manutenção (4RHb)
a
b
Até 20kg
21 a 35kg
36 a 45 kg
>45kg
mg/kg/dia
mg/dia
mg/dia
mg/dia
Meses
R
10
300
450
600
2
H
10
200
300
400
2
Z
35
1000
1500
2000
2
R
10
300
450
600
4
H
10
200
300
400
4
RHZ: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H) e pirazinamida (Z).
RH: combinação de rifampicina (R) e isoniazida (H).
Esquema para tratamento da tuberculose meningoencefálica
Para adultos e adolescentes (≥10 anos)
Indicações e esquema de tratamento (Quadro 8):
• casos novos de tuberculose meningoencefálica;
• retratamentos de tuberculose meningoencefálica.
Quadro 8 – Esquema para tratamento da tuberculose meningoencefálica em
adultos e adolescentes (≥10 anos)
Fases do
tratamento
Fármacos
RHZE
Intensiva
150/75/400/275mg
(2RHZEa)
comprimido em dose
fixa combinada
RH
a
b
Manutenção
150/75mg
(7 RHb)
comprimido em dose
fixa combinada
Faixa de peso
Unidade/dose
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
20 a 35kg
2 comprimidos
36 a 50kg
3 comprimidos
>50kg
4 comprimidos
Meses
2
7
RHZE: combinação de rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) e etambutol (E).
RH: combinação de rifampicina (R) e isoniazida (H).
Nos casos de concomitância entre tuberculose meningoencefálica e qualquer outra
localização, usar o esquema para tuberculose meningoencefálica.
394
Tuberculose
Na meningoencefalite tuberculosa deve ser associado corticosteroide ao esquema
antiTB: prednisona oral (1 a 2mg/kg/dia) por 4 semanas ou dexametasona intravenoso nos
casos graves (0,3 a 0,4mg/kg/dia), por 4 a 8 semanas, com redução gradual da dose nas 4
semanas subsequentes.
A isioterapia na tuberculose meningoencefálica deverá ser iniciada o mais cedo possível.
Para criança (<10 anos)
Utiliza-se o esquema básico para crianças, prolongando-se a fase de manutenção por
mais 3 meses. Na meningoencefalite tuberculosa, deve ser associado corticosteroide ao esquema antituberculose: prednisona (1-2mg/kg/dia, dose máxima de 30mg/dia) oral por 4
semanas, com redução gradual da dose nas 4 semanas subsequentes. Caso se utilize outro
corticosteroide, usar a tabela de equivalência entre eles.
Efeitos adversos
Os efeitos adversos dos medicamentos antituberculose podem ser classiicados em:
• menores, que podem ser manejados na Atenção Básica e normalmente não determinam a suspensão do medicamento antituberculose (Quadro 9); e
• maiores, que normalmente causam a suspensão do tratamento. Nesses casos, os pacientes precisam ser avaliados em unidades de referência secundária (Quadro 10).
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante.
Quando o evento adverso corresponde a uma reação de hipersensibilidade
grave, como plaquetopenia, anemia hemolítica, insuiciência renal, entre outras,
o medicamento suspeito não pode ser reiniciado após a suspensão, pois, na
reintrodução, a reação adversa é ainda mais grave.
Quadro 9 – Efeitos adversos menores associados ao tratamento antituberculose
Efeito adverso
Prováveis fármacos
responsáveis
Conduta
Náusea, vômito, dor
abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Reformular o horário da administração da
medicação (2 horas após o café da manhã ou com
o café da manhã); considerar o uso de medicação
sintomática; e avaliar a função hepática
Suor/urina de cor
avermelhada
Rifampicina
Orientar
Prurido ou exantema leve
Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamínico
Dor articular
Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não
hormonais
Neuropatia periférica
Isoniazida (comum)
Etambutol (incomum)
Medicar com piridoxina (vitamina B6), na dosagem
de 50mg/dia
Hiperuricemia sem sintomas
Pirazinamida
Orientar dieta hipopurínica
Hiperuricemia com artralgia
Pirazinamida
Etambutol
Orientar dieta hipopurínica e medicar com
alopurinol e colchicina, se necessário
Cefaleia, ansiedade, euforia,
insônia
Isoniazida
Orientar
395
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 10 – Efeitos adversos maiores associados ao tratamento antituberculose
Efeito adverso
Prováveis fármacos
responsáveis
Conduta
Exantema ou
hipersensibilidade de
moderada a grave
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Etambutol
Estreptomicina
Suspender o tratamento; reintroduzir os
medicamentos um a um após a resolução
do quadro; substituir o esquema nos casos
reincidentes ou graves por esquemas especiais sem
a medicação causadora do efeito
Psicose, crise convulsiva,
encefalopatia tóxica ou coma
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial
sem a referida medicação
Suspender o etambutol e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
É dose-dependente, e quando detectada
precocemente, reversível. Raramente se desenvolve
toxicidade ocular durante os 2 primeiros meses
com as doses recomendadas
Neurite óptica
Etambutol
Hepatotoxicidade
Pirazinamida
Isoniazida
Rifampicina
Suspender o tratamento; aguardar a melhora dos
sintomas e a redução dos valores das enzimas
hepáticas; reintroduzir um a um após avaliação
da função hepática; considerar a continuidade do
esquema básico ou esquema especial substituto,
conforme o caso
Estreptomicina
Suspender a estreptomicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Hipoacusia
Vertigem, nistagmo
Trombocitopenia, leucopenia,
eosinofilia, anemia
Rifampicina
hemolítica, agranulocitose,
vasculite
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Nefrite intersticial
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
Rabdomiólise com
mioglobinúria e
insuficiência renal
Pirazinamida
Suspender a pirazinamida e reiniciar esquema
especial sem a referida medicação
O monitoramento laboratorial com hemograma e avaliação bioquímica
(função renal e hepática) deve ser realizado mensalmente em pacientes com os
sinais ou sintomas acima relacionados, bem como naqueles com maior risco de
desenvolvimento de efeitos adversos (pessoas com mais de 40 anos, alcoolistas,
desnutridos, hepatopatas e PVHA).
Se o esquema básico não puder ser reintroduzido após a resolução do evento adverso, o
paciente deverá ser tratado com esquemas especiais. O seguimento desses pacientes deve ser
realizado nos serviços de referência para tratamento da tuberculose.
Observações sobre o tratamento da tuberculose
A maior parte dos casos utilizará os esquemas padronizados e receberá o tratamento e
acompanhamento na Atenção Básica, sejam casos novos ou retratamentos.
396
Tuberculose
No caso do retratamento, coletar material (antes da reintrodução do esquema de
tratamento) para baciloscopias e teste molecular rápido para tuberculose, cultura para
micobactéria com identiicação de espécie e teste de sensibilidade antimicrobiano.
Esses procedimentos conirmam o diagnóstico de tuberculose e detectam
precocemente resistências aos fármacos. Após a coleta de material, o paciente deve
reiniciar o esquema de tratamento. Ele deverá ser reavaliado após os resultados dos
demais exames.
Devem ser encaminhados para serviços de referência secundária ou terciária, para avaliação e deinição de conduta, os casos que necessitem de esquemas especiais por efeitos adversos maiores (Quadro 10) ou comorbidades ou de esquemas para tuberculose drogarresistente, além dos casos que evoluem para falência terapêutica.
• Pacientes com baciloscopia de escarro positiva ao inal do tratamento.
• Pacientes com baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) no início do tratamento que mantêm essa situação até o 4º mês.
• Pacientes com baciloscopia de escarro positiva inicial seguida de negativação e novos resultados positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento.
Infecção pelo HIV/aids, hepatopatias e insuiciência renal são exemplos de condições
que merecem atenção especializada de serviços de referência para tratamento da tuberculose.
O esquema de tratamento da tuberculose em diabéticos é igual ao da população geral.
No entanto, devido à interação medicamentosa com hipoglicemiantes orais, a depender de
avaliação clínica individualizada, pode-se considerar a substituição do hipoglicemiante oral
por insulina durante o tratamento (para manter a glicemia de jejum ≤160mg/dL) e a extensão
do tratamento por mais 3 meses na fase de manutenção.
Em casos cuja evolução clínica inicial não tenha sido satisfatória, o tratamento poderá ser prolongado na sua fase de manutenção por mais 3 meses, com o parecer emitido
pela referência.
Tratamento da infecção latente da tuberculose
Para indicar o tratamento da infecção latente da tuberculose (ILTB), é fundamental
afastar a possibilidade de tuberculose ativa por meio de avaliação clínica e outros exames
diagnósticos, entre os quais, destaca-se a radiograia de tórax. Quando bem indicado, o
tratamento da ILTB com isoniazida reduz em 60 a 90% o risco de adoecimento.
No tratamento da ILTB em adultos, adolescentes e crianças, o fármaco usado é a isoniazida, na dose de 5 a 10mg/kg de peso, até a dose máxima de 300mg/dia (Quadro 11).
Quadro 11 – Tratamento da infecção latente da tuberculose em adultos,
adolescentes e crianças
Medicamento
Tempo de tratamento
Isoniazida 5 a 10mg/kg/dia, dose máxima de 300mg/dia
270 doses que deverão ser tomadas de 9 a 12 meses
397
Guia de Vigilância em Saúde
A quantidade de doses ingeridas é mais importante do que o tempo de tratamento. Por
isso, recomenda-se que esforços sejam feitos para que o paciente complete o total de doses
programadas, mesmo com a eventualidade de uso irregular. As indicações de tratatamento
da ILTB estão descritas no Quadro 12.
Quadro 12 – Indicação do tratamento da infecção latente da tuberculose, desde
que afastado o diagnóstico de doença ativa
Alto risco (indicado tratamento em qualquer idade)
Sem prova
tuberculínica
realizada
Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero
Pessoa vivendo com HIV/aids com cicatriz radiológica em tratamento prévio
Pessoa vivendo com HIV/aids contato de caso de tuberculose pulmonar
PPD ≥5mm
Crianças contato de caso índice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no
primeiro ano de vida ou não vacinadas, maiores de 2 anos de idade
Contatos com crianças de povos indígenas, independente da BCG
Contatos adultos e adolescentes maiores de 10 anos
Pessoas vivendo com HIV/aids
Indivíduos em uso de inibidores do TNF-α
Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de tuberculose
Transplantados em terapia imunossupressora
PPD ≥10mm
Crianças contato de caso índice de tuberculose pulmonar vacinadas com BCG no
primeiro ano de vida, menores de 2 anos de idade
Crianças contato de caso índice de tuberculose pulmonar vacinadas para o BCG após o
primeiro ano de vida
Silicose
Neoplasia de cabeça e pescoço
Neoplasias hematológicas
Insuficiência renal em diálise
Conversão
tuberculínicaa
Indivíduos contatos de tuberculose bacilífera
Profissionais de saúde
Profissionais de laboratório de micobactéria
Trabalhadores do sistema prisional
Trabalhadores de instituições de longa permanência
Risco moderado (tratamento indicado em menores de 65 anos)
PPD ≥5mm
Uso de corticosteroides (>15mg de prednisona por >1 mês)
PPD ≥10mm
Diabetes mellitus
Risco leve (tratamento indicado em menores de 50 anos)
PPD ≥10mm
a
Baixo peso (<85% do peso ideal);
Tabagistas (1 maço/dia);
Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia
2a prova tuberculínica com incremento de 10mm em relação à 1a prova tuberculínica, com intervalo mínimo de 8 semanas entre as provas.
Observações importantes sobre o tratamento da ILTB
• Todas as PVHA, assintomáticas para a tuberculose, devem ser submetidas à prova
tuberculínica anualmente. Neste grupo, quando a enduração for ≥5mm, recomenda-se o tratamento da ILTB com isoniazida (após excluída tuberculose ativa), devido ao elevado risco de adoecimento.
• PVHA e contatos de doentes bacilíferos, independentemente do resultado da prova
tuberculínica, devem tratar a ILTB, após excluída a tuberculose ativa.
398
Tuberculose
• Na população indígena, recomenda-se o tratamento da ILTB para os contatos recentes
de doentes de tuberculose, com prova tuberculínica ≥5 mm, independentemente da
idade e do estado vacinal, após ter sido afastada a possibilidade de tuberculose ativa.
Características epidemiológicas
A tuberculose não apresenta variações cíclicas ou sazonais de importância prática. A
incidência observada é maior em áreas de grande concentração populacional e precárias
condições socioeconômicas e sanitárias. A distribuição da doença é mundial, com tendência decrescente da morbidade e mortalidade nos países desenvolvidos. De acordo com dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que no mundo, em 2012, ocorreram cerca de 8,6 milhões de casos novos de tuberculose.
Em 2012, 22 países, juntos, concentraram mais de 80% desses casos, e o Brasil faz parte
deste grupo, ocupando a 16a posição em número de casos (Global TB Report OMS, 2013).
Entre 2003 e 2012, em média, anualmente, foram diagnosticados 73 mil casos novos da
doença. A tendência da taxa de incidência, no Brasil, é de queda (Figura 1).
Figura 1 – Taxas de incidência de tuberculose (todas as formas e pulmonar
bacilífera). Brasil, 2003 a 2012
50
44,4
43,4
41,5
100.000 hab.
40
30
38,7
37,9
38,8
38,1
36,4
36,8
36,7
28,3
23,2
22,7
21,7
21,3
21,8
21,2
20,8
21,0
20,7
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
20
10
0
Todas as formas
Pulmonar bacilífera
Fonte: Sinan
PVHA, privados de liberdade, pessoas em situação de rua, indígenas e proissionais
de saúde apresentam maior risco de adoecimento por tuberculose no Brasil. Por essa
razão, devem ser considerados populações especiais e direcionadas ações especíicas para
esses grupos.
Para quebrar a cadeia de transmissão da tuberculose e, por consequência, reduzir a
taxa de incidência, a OMS preconiza que o percentual de cura seja de, pelo menos, 85%, e
de abandono, menor que 5%. O Brasil, no ano de 2011, registrou 73,8% de cura de casos
novos de tuberculose pulmonar bacilífera e 10,6% de abandono ao tratamento. Para dados
atualizados, consultar www.saude.gov.br/tuberculose.
399
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância epidemiológica
Objetivo
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doença, sua
distribuição e tendência e os fatores associados, dando subsídios para as ações de controle.
Definições de caso
Suspeito
Indivíduo com tosse por 3 semanas ou mais (sintomático respiratório) e/ou outros sinais
e sintomas, como febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, inapetência, com imagens radiológicas compatíveis com a doença é considerado caso suspeito e, portanto, deve ser
investigado para tuberculose.
O sintomático respiratório, por deinição, é toda pessoa que tem tosse por 3 ou mais
semanas. Nas populações especiais, a suspeita de tuberculose surge com pontos de corte diferenciados para o tempo de tosse (Quadro 13):
• privados de liberdade – duas semanas ou mais; e
• PVHA, indígenas, pessoas em situação de rua – independentemente do tempo
do sintoma.
Quadro 13 – Duração mínima do período de tosse para investigação da tuberculose
em populações vulneráveis
Populações vulneráveis
Tempo de tosse
Privados de liberdade
Duas semanas ou mais
Pessoas que vivem com o HIV/aids
Pessoas em situação de rua
Independentemente do tempo de sintoma
Indígenas
A presença de tosse, febre, sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vivem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de
investigação.
Confirmado
O caso de tuberculose pode ser conirmado pelos critérios a seguir.
• Critério laboratorial – todo caso que, independentemente da forma clínica,
apresenta pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, ou de cultura, ou de
TRM-TB.
• Critério clínico-epidemiológico – todo caso que não preenche o critério de
conirmação laboratorial acima descrito, mas que recebeu o diagnóstico de
tuberculose ativa. Essa deinição leva em consideração dados clínico-epidemiológicos
400
Tuberculose
associados à avaliação de outros exames complementares (como os de imagem,
histológicos, entre outros).
Descartado
É todo aquele que não atende aos critérios de conirmação acima descritos, principalmente quando há diagnóstico de outra doença.
Notificação
Mediante conirmação de um caso de tuberculose, a unidade de saúde (pública ou
privada) que identiica o caso é responsável por sua notiicação. Outros serviços também
podem notiicar o caso, como por exemplo os laboratórios.
A notiicação e a investigação epidemiológica devem ser registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), com o preenchimento da Ficha de Notiicação/
Investigação de Tuberculose. Nessa icha, estão contempladas informações obtidas sobre o
paciente, o lugar, a situação clínica e a classiicação do caso de acordo com seu tipo de entrada:
• Caso novo – qualquer caso que nunca utilizou a medicação antituberculosa, ou a
utilizou por menos de 30 dias. Veriicar, insistentemente, com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento prévio para tuberculose por 30 dias ou mais.
• Recidiva – é o caso de tuberculose ativa que foi tratado anteriormente e recebeu alta
por cura comprovada ou por ter completado o tratamento.
• Reingresso após abandono – é o caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente por
mais de 30 dias, mas que deixou de tomar a medicação por 30 dias consecutivos ou mais.
• Não sabe – refere-se ao caso com história prévia desconhecida. Deve ser registrado apenas quando esgotadas as possibilidades de investigação da história anterior do paciente.
• Transferência – refere-se ao paciente que compareceu à unidade de saúde, para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade de saúde, desde que não
tenha havido interrupção do uso da medicação, por 30 dias ou mais. Neste último
caso, o tipo de entrada deve ser “reingresso após abandono”. Todo paciente transferido por outra unidade deve ser notiicado pela unidade que o recebe.
• Pós-óbito – é o caso de tuberculose que não foi registrado no Sinan e foi descoberto
ou notiicado após a morte do paciente, em decorrência da realização de investigação epidemiológica (por exemplo, investigação do óbito, busca ativa em prontuários
e relacionamento entre bases de dados – SIM e Sinan).
Notiica-se apenas o caso conirmado de tuberculose (critério clínico-epidemiológico
ou laboratorial).
A recidiva e o reingresso após abandono são considerados casos de retratamento. As
deinições de tipo de entrada – transferência, não sabe e pós-óbito – são operacionais e
utilizadas para efeitos de registro no Sinan.
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio
de seu prontuário, de resultados de exames e outras fontes. Além de determinar as princi-
401
Guia de Vigilância em Saúde
pais características epidemiológicas da tuberculose, a investigação pode ensejar a descoberta de novos casos ou ainda de contactantes com infecção latente.
A Ficha de Notiicação/Investigação preenchida pela unidade notiicante deverá ser
encaminhada ao primeiro nível informatizado para que seja incluída no Sinan. A partir de
então, a base de dados sobre tuberculose é formada e é possível a realização da análise situacional. Dessa forma, é importante o preenchimento correto e completo, evitando campos
em branco ou preenchidos como “ignorado”.
Algumas estratégias devem ser assumidas pela equipe da vigilância epidemiológica,
visando ao aumento da sensibilidade do sistema de vigilância da tuberculose, por exemplo
o monitoramento de outros sistemas de informação em saúde, nos quais o diagnóstico de
tuberculose pode ser registrado: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de
Saúde (SIH/SUS), Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB), Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL).
Investigação
Roteiro da investigação
O caso suspeito deve ser investigado, buscando-se a conirmação diagnóstica, de preferência, laboratorial.
Busca ativa de sintomáticos respiratórios
Atividade com objetivo de identiicar precocemente pessoas com tosse por tempo igual ou
superior a 3 semanas – sintomático respiratório –, visando identiicar precocemente os casos,
iniciar o tratamento oportunamente e assim quebrar a cadeia de transmissão.
A busca de sintomático respiratório deve ser realizada permanentemente por todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma estratégia recomendada
internacionalmente.
As equipes de saúde precisam estar atentas ao número de sintomáticos respiratórios esperados de acordo com a população de sua área de abrangência no período de 1 ano. Para ins
operacionais, o parâmetro nacional usado é de que 1% da população geral seja sintomática respiratória. Todos os sintomáticos respiratórios identiicados devem ser avaliados clínica e laboratorialmente.
As atividades de busca precisam ser registradas no livro de registro do sintomático respiratório, que possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivíduo (nome, idade,
sexo e endereço) e resultados do exame de escarro para diagnóstico (1a e 2a baciloscopias).
Algumas estratégias devem ser usadas para busca de sintomático respiratório, como especiicado a seguir.
• Interrogar sobre a presença e duração da tosse nos serviços de saúde e nas visitas domiciliares (VD), independentemente do motivo da ida do usuário ao serviço ou da VD.
• Orientar os sintomáticos respiratórios identiicados sobre a coleta do escarro.
• Coletar duas amostras de escarro para baciloscopia, sendo uma no momento da
identiicação do sintomático respiratório e outra na manhã do dia seguinte. Nos
402
Tuberculose
locais onde há equipamento de teste rápido molecular para tuberculose, é necessária
a coleta de apenas uma amostra de escarro no momento da identiicação do sintomático respiratório. A coleta pode ser realizada em algum local aberto da unidade
de saúde, preferencialmente ao ar livre, onde o paciente disponha de privacidade.
• Registrar as atividades no instrumento padronizado (livro de registro do sintomático respiratório).
• Estabelecer luxo para conduta nos casos positivos e negativos à baciloscopia e ao
teste rápido molecular da tuberculose.
• Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos: proporção de sintomáticos respiratórios identiicados, proporção de sintomáticos respiratórios examinados (dentre os identiicados), proporção de baciloscopias positivas.
Acompanhamento
Uma vez conirmado o diagnóstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado até o
seu encerramento. Algumas estratégias de acompanhamento do tratamento são recomendadas.
• Utilizar o Livro de Registro de Pacientes e Acompanhamento de tratamento dos casos
de tuberculose.
• O primeiro nível informatizado deve enviar o boletim de acompanhamento, gerado
pelo Sinan, periodicamente (recomenda-se mensalmente) às unidades de saúde, para
que sejam preenchidos durante todo o período de tratamento.
• As unidades de saúde devem preencher o boletim de acompanhamento e enviar ao
primeiro nível informatizado para inserção dos dados no Sinan.
O boletim de acompanhamento contém informações relacionadas aos resultados de
exames laboratoriais, aos exames de contatos, e à situação de encerramento do caso. Os resultados de exames registrados como “em andamento” na icha de investigação precisam ser
informados no boletim de acompanhamento e atualizados no Sinan.
O luxo de registro da investigação contempla, pelo menos, 4 instrumentos (Figura 2).
Figura 2 – Instrumentos de registro utilizados na investigação epidemiológica da
tuberculose
Fluxo
Instrumento de registro
Caso suspeito
- Livro de registro de
sintomáticos respiratórios
Prontuário
Realização de exames diagnósticos
Descartado
Confirmado
Notificar
Não notificar
Exame de
contatos
Início do tratamento
Acompanhamento
Encerramento
- Ficha de notificação/
investigação (Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
- Boletim de acompanhamento
(Sinan)
- Livro de registro e
acompanhamento dos casos
de tuberculose
403
Guia de Vigilância em Saúde
Encerramento
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em tratamento com o esquema básico (de duração de 6 meses) sejam encerrados em até 9 meses, e
que os casos de tuberculose meningoencefálica (de duração de 9 meses) sejam encerrados
no sistema em até 12 meses.
O encerramento de casos é realizado de acordo com os critérios a seguir.
• Cura – paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em qualquer mês de acompanhamento e outra ao inal do tratamento (5o ou 6o mês). Para
os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, serão considerados
os 2 últimos meses. A alta por cura também será dada ao paciente que completou
o tratamento sem evidência de falência, e teve alta com base em critérios clínicos e
radiológicos, por impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura.
• Abandono – paciente que fez uso da medicação por 30 dias ou mais e interrompeu
o tratamento por mais de 30 dias consecutivos.
• Abandono primário – paciente que fez uso da medicação por menos de 30 dias e
interrompeu por mais de 30 dias consecutivos ou quando o paciente diagnosticado
não iniciar o tratamento.
• Óbito por tuberculose – quando o óbito foi causado pela tuberculose. A causa do
óbito deve estar de acordo com as informações contidas no SIM.
• Óbito por outras causas – por ocasião do conhecimento da morte do paciente por
qualquer causa básica que não seja tuberculose, mesmo que a tuberculose esteja
constando como causa associada no SIM. A causa do óbito deve estar de acordo com
as informações contidas no SIM.
• Transferência – quando o doente for transferido para outro serviço de saúde.
A transferência deve ser processada por meio de documento que contenha
informações sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento. É de
responsabilidade da unidade de origem a conirmação de que o paciente compareceu
à unidade para a qual foi transferido.
• Mudança de diagnóstico – quando ocorrer alteração no diagnóstico e for elucidado
que não se tratava de um caso de tuberculose.
• Mudança de esquema – quando o paciente necessitar da adoção de regimes terapêuticos diferentes do esquema básico, seja por intolerância e/ou por toxicidade
medicamentosa.
• Tuberculose drogarresistente (TBDR) – quando houver conirmação, por meio
de teste de sensibilidade antimicrobiana, de resistência a qualquer medicamento
antituberculose.
• Falência – será registrada nas seguintes situações:
- persistência da baciloscopia de escarro positiva ao inal do tratamento;
- doentes que no início do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+ + ou + + +) e mantiveram essa situação até o 4o mês;
- baciloscopia positiva inicial seguida de negativação e de novos resultados positivo por 2 meses consecutivos, a partir do 4o mês de tratamento.
404
Tuberculose
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do
5o ou 6o mês do tratamento, isoladamente, não signiica, necessariamente, a falência do tratamento. O paciente deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor deinição.
Investigação de contatos
A investigação de contatos é de fundamental importância para controle da doença,
uma vez que, por meio dessa investigação, é possível identificar os casos de tuberculose
ativa, iniciar precocemente o tratamento e quebrar a cadeia de transmissão da doença.
Essa ação também permite a identificação dos casos de infecção latente, o que possibilita a prevenção do desenvolvimento da tuberculose ativa.
Algumas definições são importantes para o desenvolvimento do trabalho de investigação de contatos.
• Caso índice – primeiro caso de tuberculose ativa diagnosticado na cadeia de
transmissão. Prioritariamente são casos de tuberculose pulmonar com baciloscopia
positiva.
• Contato – toda pessoa que convive no mesmo ambiente com o caso índice no momento do diagnóstico da tuberculose. Esse convívio pode ser em casa, em ambientes
de trabalho, em instituições de longa permanência ou na escola.
A avaliação do grau de exposição do contato deve ser individualizada, considerandose a forma da doença, o ambiente e o tempo de exposição.
Tendo em vista que crianças com tuberculose, independentemente da forma
clínica, em geral desenvolvem a doença após transmissão por um contato com
adulto que tem baciloscopia positiva, preconiza-se a investigação de todos os
seus contatos.
Todos os contatos identiicados deverão ser avaliados. Crianças menores de 5 anos,
pessoas que vivem comHIV/aids e portadores de outras condições (doenças ou tratamentos) imunodepressoras ou imunossupressoras deverão ter prioridade na avaliação. No processo de avaliação de contatos, deve-se obedecer as orientações a seguir.
• Entrevistar o caso índice, o quanto antes, para identiicação das pessoas que serão
consideradas contatos.
• Estabelecer uma lista de contatos contendo dados relevantes: nome, idade, tipo de
convívio (casa, ambiente de trabalho, escola), formas de localização dos contatos
(endereço e/ou telefone) e outros dados.
• Convidar todos os contatos para comparecer à unidade de saúde, a im de que sejam
realizados exame físico e criteriosa anamnese. Contatos sintomáticos deverão ser
investigados, prioritariamente, para tuberculose ativa, e os assintomáticos para ILTB
(Figuras 3 e 4).
• Visitar os contatos que não comparecerem à unidade de saúde.
• Registrar o resultado da avaliação do contato em prontuário.
405
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 3 – Fluxograma para investigação de contatos de casos de tuberculose
maiores de 10 anos de idade
Adolescentes >10 anos e adultos
Consulta
Assintomático
Sintomático
PT
Investigar TB ativa
PT ≥5mm
PT <5mm
RX tórax
Repetir PT em 8 semanas
Suspeito
Normal
Prosseguir
com a
investigação
Tratar ILTB
TB ativa
Excluída TB ativa,
prosseguir investigação
Tratar TB
Conversão da PT
Sem conversão
da PT
RX tórax
Alta e orientação
Suspeito
Normal
Prosseguir com a investigação
Tratar ILTB
Figura 4 – Fluxograma para investigação de contatos de casos de tuberculose
menores de 10 anos de idade
Crianças ≤10 anos
Consulta
Assintomático
Sintomático
RX tórax e PT
Investigar TB ativaa
RX tórax normal
PT com critério de
ILTBb
PT sem critério de
ILTBb
Tratar ILTB
Repetir PT em
8 semanas
Sem conversão
da PT
Alta e orientação
a
b
406
RX tórax suspeito
Prosseguir com
investigação de TB
ativaa
TB ativa
Tratar TB
Excluída TB ativa,
prosseguir investigação
Conversão da PT
Tratar ILTB
Empregar o quadro de pontuação (Quadro 2).
PT (prova tuberculínica) ≥5mm em crianças contato de caso índice de tuberculose pulmonar vacinadas com
BCG no primeiro ano de vida ou não vacinadas, maiores de 2 anos, e crianças indígenas independente da
BCG. PT ≥10mm crianças contato de caso índice de tuberculose pulmonar vacinadas para BCG no primeiro
ano de vida, menores de 2 anos. PT ≥10mm em crianças contato de caso índice de tuberculose pulmonar
vacinadas para o BCG após o primeiro ano de vida, vacinadas há menos de 2 anos.
Tuberculose
• Orientar os pacientes quanto aos resultados laboratoriais: não sendo constatada tuberculose ou não existindo indicação de tratamento da infecção latente, solicitar que
retornem à unidade de saúde em caso de aparecimento de sinais e sintomas ains,
particularmente sintomas respiratórios.
Contatos infectados pelo HIV deverão tratar ILTB independentemente do resultado
da prova tuberculínica.
O tratamento da ILTB é recomendado para a população geral, no entanto há prioridade para crianças menores de 10 anos, portadores de imunodepressão e em outros casos
considerados de risco (Quadro 11).
Monitoramento do tratamento da ILTB
É recomendado que os casos de tratamento da ILTB sejam notiicados em instrumentos de registro padronizados:
• icha de notiicação do tratamento da ILTB;
• boletim de acompanhamento do tratamento da ILTB;
• livro de registro e acompanhamento do tratamento da ILTB;
• livro de registro da aplicação e leitura da prova tuberculínica.
Os instrumentos de registro do tratamento da ILTB serão adotados de forma voluntária pelos estados, que poderão reproduzi-los e implantá-los em seus territórios, bem como
implantar um sistema de informação próprio do tratamento da ILTB.
O tratamento da ILTB será monitorado pela esfera nacional, por meio de relatório
anual dos estados com o número de pacientes em tratamento da ILTB e seu peril epidemiológico, com as seguintes informações: número de casos em tratamento, sexo e idade,
peril socioeconômico, número de casos com radiograia de tórax realizada, indicação
do tratamento da ILTB, percentual de casos em tratamento com isoniazida, e desfecho.
Visita domiciliar e busca de faltosos
A visita domiciliar objetiva identiicar sintomáticos respiratórios, agendar exame de
contatos, reforçar as orientações, veriicar possíveis obstáculos à adesão, procurar soluções
para superá-los e evitar o abandono. Dessa forma, o serviço de saúde pode promover a
adesão ao tratamento e estreitar os vínculos com o paciente e a família. O usuário deve ser
avisado sobre a visita e assegurado sobre o sigilo quanto às suas informações.
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente aos que têm baciloscopia positiva e a todo caso que não compareça ao serviço de
saúde quando agendado.
A visita domiciliar também deve ser realizada logo após a veriicação do não comparecimento ao TDO na unidade de saúde. O contato telefônico imediato após a falta pode
facilitar o entendimento do problema e direcionar a visita domiciliar.
Vigilância em ambiente hospitalar
Em hospitais e nos demais serviços de saúde, é preciso atentar à descoberta de casos
de tuberculose, à pronta instituição do tratamento e à notiicação. Sabe-se que os casos
detectados em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavoráveis, seja pela sua
407
Guia de Vigilância em Saúde
gravidade, ou ainda pelo risco de descontinuidade do tratamento após a alta hospitalar.
Dessa forma, os funcionários dessas instituições devem ser capacitados para busca ativa na
unidade hospitalar e para o adequado manejo dos casos diagnosticados.
Deve haver um luxo de referência e contrarreferência organizado pelo hospital com
os demais serviços da rede que permita troca de informações com os responsáveis pela
vigilância epidemiológica local.
Por ocasião da alta hospitalar, visando à continuidade do tratamento, os proissionais de
saúde do hospital devem agendar consulta na unidade de saúde em que o paciente dará seguimento ao tratamento e informar ao paciente o endereço do serviço e o horário em que será
atendido. Além disso, um relatório em que constem os resultados de exames laboratoriais e o
tratamento realizado deve ser entregue ao paciente e à unidade de saúde de destino.
A farmácia hospitalar é uma fonte importante de informação, pois a lista de pacientes
que retiram medicamentos especíicos de tuberculose deve ser conferida com as notiicações efetuadas, evitando a subnotiicação de casos.
Vigilância em outras instituições
A vigilância de tuberculose em instituições de longa permanência, como presídios,
albergues, asilos e outras, precisa ser organizada de forma que haja a busca periódica de
casos, investigação diagnóstica, exame de contatos quando da ocorrência de caso com baciloscopia positiva e realização do TDO. Cabe aos responsáveis pela vigilância epidemiológica estadual e municipal organizar as ações junto a essas instituições e estabelecer luxo de
informações integrado aos serviços de saúde.
Vigilância entre populações vulneráveis
Algumas populações são consideradas prioritárias para o controle da doença, devido
ao maior risco de adoecimento por tuberculose, como proissionais de saúde, população
que vive com HIV/aids, privada de liberdade, em situação de rua, povos indígenas e contatos de tuberculose resistente.
População privada de liberdade
Todos os ingressos do sistema prisional devem ser investigados para tuberculose, conforme orientações do Conselho Nacional de Política Criminal e Penitenciária do Ministério
da Justiça e do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil.
A busca ativa de casos deve ser realizada em dois momentos: no ingresso no sistema
penitenciário e por meio de busca ativa periódica, no mínimo uma vez ao ano, entre toda a
população já encarcerada.
São recomendados: exame de baciloscopia direta de escarro, exame de cultura e teste de sensibilidade no momento da investigação. O screening radiológico é uma estratégia
importante para essa população, pois permite a identiicação de casos assintomáticos ou de
casos com baciloscopia negativa. Esse screening deve ser implantado na porta de entrada do
sistema prisional.
Os contatos de cela de um caso devem ser investigados para tuberculose ativa. A existência de sintomas, independentemente do tempo de duração, e/ou RX sugestivo indicam a
necessidade de realização de baciloscopia, cultura e TSA.
408
Tuberculose
Não está indicada prova tuberculínica para os contatos em ambiente prisional, pois nestes locais há alta probabilidade de ocorrência de reinfecções em curto espaço de tempo. No
entanto, é indicado realizar a prova tuberculínica nos contatos infectados pelo HIV/aids, desde que descartada tuberculose ativa, visando ao início imediato do tratamento da ILTB.
O isolamento respiratório no sistema prisional está indicado, por um período de 15
dias, apenas para os casos de tuberculose identiicados no momento do ingresso, casos suspeitos ou conirmados de resistência aos fármacos antituberculose e casos de falência.
Todos os casos de tuberculose identiicados entre as pessoas privadas de liberdade
devem ser notiicados no Sinan, mencionando a origem prisional. É importante utilizar os
instrumentos de registro para detecção e acompanhamento dos casos pela unidade prisional (UP) de modo a permitir:
• a localização dos pacientes na própria UP e, por ocasião de transferências, entre
UPs, a im de garantir a continuidade do tratamento;
• a provisão de medicamentos para o conjunto do sistema penitenciário e para cada UP;
• o monitoramento da detecção, do acompanhamento e da avaliação do tratamento.
Deve ainda existir luxo para envio dos boletins de acompanhamento à primeira esfera informatizada do sistema. Quando ocorrerem transferências entre UPs, a unidade de
origem é responsável por informar à unidade de destino sobre os dados referentes ao diagnóstico e ao tratamento.
População em situação de rua
A tuberculose é um grave problema de saúde pública na população em situação de rua,
sempre com elevada taxa de incidência e de abandono do tratamento.
Estratégias de controle da tuberculose para a população em situação de rua devem ser
construídas intra e intersetorialmente, envolvendo diversos setores da saúde, assistência
social e sociedade civil.
A busca ativa de SR nos equipamentos sociais e na rua deve ser estabelecida entre a
saúde e a assistência social. O ideal é que todos os que apresentem tosse, independentemente do tempo, sejam examinados. Sempre que possível, convém solicitar e coletar, no
primeiro contato, material para baciloscopia, cultura e TSA.
Por se tratar de uma população com característica migratória, é comum que haja várias
entradas no dispositivo da assistência social e da saúde. Por isso, é importante que os prontuários registrem o acompanhamento dos casos e todos os locais frequentados pelos pacientes.
Devido aos altos percentuais de abandono de tratamento, devem-se buscar estratégias
de adesão em conjunto com a rede mapeada, ofertando e realizando o TDO.
População indígena
Para o êxito das ações de vigilância e controle da tuberculose nas áreas indígenas, é
necessário que as Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI) desenvolvam estratégias adaptadas à realidade local, considerando as especiicidades geográicas e culturais
de cada grupo étnico.
Ao se realizar a busca ativa de SR em áreas indígenas, recomenda-se que todos os indivíduos com tosse, independente do tempo, sejam avaliados.
409
Guia de Vigilância em Saúde
Para o diagnóstico laboratorial, recomenda-se a solicitação da baciloscopia (1a e 2a
amostra) e da cultura, com a identiicação de espécie e TSA para todo indígena maior de 10
anos com suspeita clínica de tuberculose pulmonar. Em crianças indígenas menores de 10
anos, o diagnóstico deve ser realizado com o auxílio do sistema de escore. A radiograia de
tórax deve ser solicitada para todo indígena com suspeita clínica de tuberculose pulmonar.
A notiicação de todo caso de indígena com tuberculose deve ser registrada no Sinan e
no Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena (SIASI), gerenciado pela Secretaria
Especial de Saúde Indígena (SESAI).
A vigilância dos contatos deve ser realizada entre todos os habitantes de um domicílio
e, em alguns casos, estendida para outros núcleos familiares que mantenham intensa interação com o caso de tuberculose identiicado.
Recomenda-se o tratamento da ILTB aos contatos recentes de casos de tuberculose
(bacilíferos ou não) com PT ≥5mm, independentemente da idade e do estado vacinal e após
ter sido afastada a possibilidade de tuberculose em atividade.
O TDO é recomendado para todos os casos diagnosticados (novos ou retratamentos).
Pessoas vivendo com HIV/aids
As pessoas vivendo com HIV/aids estão mais vulneráveis à tuberculose, sendo essa a
principal causa associada deinida de óbito entre as doenças infecciosas nesse grupo, o que
justiica especial atenção às pessoas com coinfecção TB-HIV. A presença de tosse, febre,
sudorese noturna ou emagrecimento nas pessoas que vivem com HIV/aids indica a possibilidade de tuberculose ativa e demanda a necessidade de investigação.
As ações prioritárias destinadas aos pacientes com tuberculose e às pessoas vivendo
com HIV/aids estão relacionadas a seguir.
• Garantir ao paciente com tuberculose:
- acesso precoce ao diagnóstico da infecção pelo HIV por meio da oferta da testagem, preferencialmente utilizando o teste rápido;
- acesso oportuno ao tratamento antirretroviral nos Serviços de Atenção Especializada a Pessoas Vivendo com HIV/Aids (SAE).
• Garantir às pessoas vivendo com HIV/aids:
- diagnóstico precoce da tuberculose ativa e tratamento oportuno;
- realização da prova tuberculínica e acesso ao tratamento da infecção latente da
tuberculose.
No SUS, a rede de atenção à tuberculose é composta por unidades da atenção básica,
ambulatórios especializados (referências secundárias e terciárias), hospitais e rede laboratorial. Nessa rede, os SAE são incorporados como referência secundária e, por isso, o
Ministério da Saúde os recomenda como locais preferenciais de acompanhamento das pessoas com coinfecção TB-HIV. Esta é considerada uma importante estratégia para queda da
morbimortalidade na coinfecção.
A redução da carga de tuberculose em pessoas vivendo com HIV/aids e do HIV entre
as pessoas com tuberculose depende de uma boa articulação entre os dois programas no nível local. O papel dos gestores é determinante na superação dos desaios e na consolidação
de um sistema de saúde comprometido com as necessidades especíicas dessa população.
410
Tuberculose
Coleta e análise de dados clínicos e epidemiológicos
Os dados deverão ser registrados, consolidados e analisados pela unidade de saúde e
pelos níveis municipal, estadual e federal do sistema de saúde.
Os casos de tuberculose notiicados e incluídos no Sinan geram um banco de dados
especíico, que pode ser exportado para o formato Data Base File (DBF). Esse arquivo poderá ser utilizado para análise de dados sobre tuberculose. Os dados gerados no Sinan permitem o cálculo de indicadores operacionais e epidemiológicos importantes para a análise
do comportamento da tuberculose no país e para o monitoramento e avaliação das ações
de controle.
No Quadro 14 são apresentados os principais indicadores para o monitoramento da
situação epidemiológica e operacional do controle da tuberculose.
No site www.saude.gov.br/tuberculose está disponível um guia para tabulação dos
principais indicadores operacionais e epidemiológicos da tuberculose.
Quadro 14 – Principais indicadores para o monitoramento do controle da tuberculose
Epidemiológicos
Indicadores
Taxa de incidência de tuberculose (todas as formas)
Taxa de mortalidade por tuberculose
Operacionais
Proporção de cura de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera
Proporção de casos novos de tuberculose com testagem anti-HIV
Proporção de casos de retratamento com realização de cultura
Proporção de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera que realizam tratamento direto observado
Proporção de contatos de casos novos de tuberculose pulmonar bacilífera examinados
Para que as informações se tornem efetivamente úteis, é imprescindível que análises
de qualidade das bases de dados (completitude, consistência, duplicidade e vinculação de
registros) sejam efetuadas regularmente.
Vigilância dos tratamentos especiais para tuberculose
Casos especiais de tuberculose são aqueles que não tiveram indicação de uso do esquema básico, seja pela ocorrência de reações adversas, certas comorbidades ou por resistência
a algum medicamento antituberculose. Esses casos deverão ser notiicados no Sistema de
Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB), um sistema on-line, complementar ao Sinan, que permite notiicar, acompanhar e encerrar estes casos, além dos
casos de micobacterioses não tuberculosas (MNT).
Todos os casos especiais de tratamento da tuberculose deverão ser acompanhados nas
referências para o tratamento da doença, sendo as referências secundárias indicadas para
tratar pacientes que apresentaram efeitos adversos “maiores” e comorbidades e as referências terciárias os casos de tuberculose resistente (ver Manual de Recomendações para o
Controle da Tuberculose no Brasil).
411
Guia de Vigilância em Saúde
Fluxo de notificações: Sinan versus SITE-TB
Todos os casos conirmados de tuberculose devem obrigatoriamente ser notiicados
no Sinan. Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com o esquema básico e necessitarem utilizar algum esquema especial de tratamento deverão ser encerrados no Sinan
como “mudança de esquema”, “falência”, “mudança de diagnóstico” ou “TBDR”, de acordo
com as suas especiicidades.
Após serem encerrados no Sinan, os casos de tuberculose com indicação de
esquemas especiais ou de tuberculose drogarresistente (TBDR) serão notificados
no SITE-TB.
Os casos de MNT não precisam ser notiicados previamente no Sinan. Caso isso ocorra, eles devem ser encerrados como “mudança de diagnóstico” no Sinan antes de serem
notiicados no SITE-TB.
Os casos coinfectados de tuberculose e HIV em que a rifampicina for substituída pela
rifabutina e casos que, mesmo com a identiicação de algum tipo de resistência, mantiverem
o esquema básico, não serão considerados tratamentos especiais – portanto, não deverão
ser notiicados no SITE-TB. O acompanhamento desses casos deve ser feito no Sinan até
seu encerramento.
Classificação dos casos no SITE-TB
Os casos inseridos no SITE-TB deverão ser classiicados como:
• tuberculose com esquema especial (TB) – qualquer caso de tuberculose sensível ou
sem comprovação laboratorial de resistência, que utilize outro tratamento, diferente
do esquema básico ou rifabutina na coinfecção TB-HIV;
• tuberculose drogarresistente (TBDR) – caso de tuberculose com qualquer tipo de
resistência comprovada por teste de sensibilidade antimicrobiano (TSA), que utilize
outro tratamento, diferente do esquema básico;
• Micobactéria não tuberculosa (MNT) – casos com identiicação de micobactérias
não tuberculosas pelos métodos laboratoriais (cultura para micobactéria com identiicação de espécie).
No Quadro 15 são apresentados os tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e
MNT no SITE-TB.
Durante a notiicação da tuberculose drogarresistente no sistema, há necessidade de
classiicação do caso conforme o padrão de resistência do bacilo identiicado pelo TSA
(Quadro 16).
O caso é notiicado diretamente no SITE-TB, permanecendo na situação “aguardando
validação”. Uma vez validado, o caso recebe numeração sequencial gerada pelo próprio sistema, que é o seu número de notiicação.
Antes de iniciar a notificação, é recomendada a verificação do caso por nome e
data de nascimento, para evitar possíveis duplicações e se possibilitar a vinculação
de novos registros a tratamentos anteriores, caso o paciente já tenha sido notificado
no sistema.
412
Tuberculose
Quadro 15 – Tipos de entrada dos pacientes de TB, TBDR e MNT no SITE-TB
Tipos de entrada
Tuberculose com esquema especial (TB)
Caso novo
−
Tuberculose drogarresistente (TBDR)
Micobactéria não tuberculosa (MNT)
Qualquer pessoa que nunca se submeteu ao
tratamento de TBDR, ou o fez por menos de
30 dias
Qualquer pessoa que nunca se
submeteu ao tratamento para MNT, ou
o fez por menos de 30 dias
Reingresso após
abandono
Caso de TB sensível tratado anteriormente com
esquema especial, mas que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos ou mais
Caso de TBDR tratado anteriormente com
esquema para TBDR, mas que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos ou mais
Caso de MNT tratado anteriormente
para MNT que deixou de tomar os
medicamentos por 30 dias consecutivos
ou mais
Recidiva
Caso de TB sensível, tratado anteriormente com
esquema especial e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o tratamento
Caso de TBDR, tratado anteriormente com
esquema para TBDR e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o tratamento
Caso de MNT tratado anteriormente
para MNT e que recebeu alta por cura
comprovada ou por ter completado o
tratamento
Falência ao
primeiro
tratamento
Caso de TB sensível que apresentou falência ao
primeiro tratamento de tuberculose (ainda sem
comprovação laboratorial de resistência)
Caso de TBDR que apresentou falência ao
primeiro tratamento de TBDR
Caso de MNT que apresentou falência
ao primeiro tratamento para MNT
Falência ao
retratamento
Caso de TB sensível que apresentou falência
ao retratamento (recidiva ou reingresso
após abandono) de tuberculose (ainda sem
comprovação laboratorial de resistência)
Caso de TBDR que apresentou falência ao
retratamento de TBDR
Caso de MNT que apresentou falência
ao retratamento para MNT
Mudança de
esquema
Caso de TB sensível tratado com esquema básico
ou esquema especial que necessitou mudar o
esquema de tratamento
Caso de TBDR que necessitou mudar o
esquema de tratamento em decorrência de
efeitos adversos
Caso de MNT que necessitou mudar o
esquema de tratamento
Mudança do
padrão de
resistência
−
Caso de TBDR em que há alteração do padrão
de resistência com necessidade de um novo
tratamento para TBDR
Em caso do esquema em uso, porém sem
alteração do padrão de resistência, não é
necessário renotificar o caso
−
Quadro 16 – Classificação da tuberculose drogarresistente de acordo com o padrão
de resistência
Classificação
Descrição
Monorresistência
Resistência a 1 fármaco antituberculose
Polirresistência
Resistência a 2 ou mais fármacos antituberculose, exceto à associação
rifampicina e isoniazida
Multirresistência
Resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida
Resistência extensiva
Resistência a rifampicina e isoniazida, associada à fluoroquinolona e a um
injetável de segunda linha (amicacina e capreomicina)
Acompanhamento de casos
As informações do caso, tais como inserção de resultados laboratoriais, devem ser preenchidas, no mínimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no momento da
realização do pedido de medicamentos. Esse procedimento é repetidamente realizado até o
encerramento do caso.
Em situações de transferência de paciente entre unidades de referência, não há necessidade de notiicar novamente o paciente. A unidade de referência que transfere o paciente
deve selecionar a opção “transferência” e indicar o nome da referência de destino (situação somente possível entre referências/hospitais cadastrados no sistema). Além disso, esta
unidade também pode realizar a transferência de medicamentos, se necessário. A unidade
de saúde receptora deverá aceitar a transferência do caso e dos medicamentos e dar continuidade ao tratamento. Nesse caso é necessário remover a medicação do estoque atual e
transferi-la para o serviço que irá receber o paciente.
413
Guia de Vigilância em Saúde
Gerenciamento de medicamentos para esquemas especiais
O SITE-TB também possibilita o gerenciamento dos medicamentos especiais, o que
aumenta a importância da notiicação, validação e atualização dos casos de tuberculose
notiicados nesse sistema.
Recomenda-se veriicar os esquemas, datas de início e im do tratamento, dose, frequência semanal e concentração de cada medicamento prescrito antes de realizar o pedido. O gestor dos medicamentos realiza todos os pedidos de medicamentos pelo sistema.
Há necessidade de nova solicitação quando o estoque de qualquer medicamento atingir a
quantidade para 30 dias de duração.
Recomenda-se que a dispensação dos medicamentos no sistema para cada paciente
seja registrada, no mínimo, mensalmente.
Encerramento de casos e acompanhamento pós-cura
Os casos de TB, TBDR e MNT serão encerrados no SITE-TB como “cura”, “tratamento
completo”, “abandono”, “falência”, “óbito por tuberculose”, “óbito por outra causa”, “transferido para outro país”, “mudança de esquema”, “TBDR”, “mudança de diagnóstico” ou “outras”.
Os encerramentos desses casos estão contemplados no Quadro 17.
Acompanhamento pós-cura
É preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5 anos após a cura, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva.
As coordenações dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas
(nacional, estadual e municipal), os laboratórios e os serviços responsáveis pelo atendimento dos pacientes devem ter acesso ao SITE-TB, contribuindo para a vigilância epidemiológica dos casos de tuberculose que realizam tratamentos especiais.
Medidas de prevenção e controle
As principais medidas de prevenção e controle da tuberculose dizem respeito à identiicação de casos suspeitos e tratamento adequado dos casos conirmados. Também são
importantes a oferta da vacina BCG, que previne as formas mais graves em crianças, a
implementação da identiicação e do tratamento da infecção latente da tuberculose, além
das medidas de controle de infecção por aerossóis em serviços de saúde (ver mais no
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil).
414
Tuberculose
Quadro 17 – Encerramentos dos casos de TB, TBDR e MNT
Tipos de
entrada
Tuberculose com esquema especial (TB)
Tuberculose drogarresistente (TBDR) e
Micobactéria não tuberculosa (MNT)
Cura
Paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em
qualquer mês de acompanhamento e outra ao final do tratamento
(5o ou 6o mês). Para os casos com necessidade de ampliar o tempo de
tratamento, serão considerados os 2 últimos meses
Para registrar cura, devem-se considerar o tempo
previsto para o tratamento, as avaliações clínicas,
radiológica e bacteriológica. Recomenda-se a
realização de cultura para controle do tratamento a
cada 3 meses. Será considerado curado o caso de
tuberculose multidrograrresistente (TBMDR) que
apresentar pelo menos 3 culturas negativas após o
12o mês de tratamento
Tratamento
completo
Paciente que completou o tratamento sem evidência de falência,
e teve alta com base em critérios clínicos e radiológicos, por
impossibilidade de realizar exames de baciloscopia ou cultura
Refere-se ao paciente que completou o tempo
estipulado para o tratamento, com evolução clínica
e radiológica favoráveis, porém sem as culturas de
acompanhamento realizadas
Abandono
Quando o paciente interrompeu o tratamento por 30 dias
consecutivos ou mais
Quando o paciente interrompeu o tratamento por
30 dias consecutivos ou mais
Falência
Será registrada nas seguintes situações: persistência da baciloscopia
de escarro positiva ao final do tratamento; doentes que no início
do tratamento apresentavam baciloscopia fortemente positiva (+
+ ou + + +) e mantiveram essa situação até o 4o mês; baciloscopia
positiva inicial seguida de negativação e de novos resultados
positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4o mês de tratamento
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas
proximidades do 5o ou 6o mês do tratamento, isoladamente, não
significa, necessariamente, a falência do tratamento. O paciente
deverá ser acompanhado com exames bacteriológicos (baciloscopia,
cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para melhor
definição
Paciente que apresente duas ou mais culturas
positivas, dentre as 3 recomendadas após 12o mês
de tratamento ou 3 culturas positivas consecutivas
após o 12° mês de tratamento, com intervalo
mínimo de 30 dias. A falência poderá também ser
considerada de acordo com a avaliação médica e
a decisão de alterar o tratamento precocemente
devido à piora clínica e radiológica
Óbito por
tuberculose
Paciente cujo óbito foi causado pela tuberculose, ocorrido durante
o tratamento. A causa do óbito deve estar de acordo com as
informações do SIM
Paciente cujo óbito foi causado pela tuberculose,
ocorrido durante o tratamento. A causa do óbito
deve estar de acordo com as informações do SIM
Óbito por
outra causa
Paciente cujo óbito foi devido a causas diferentes da tuberculose,
ocorrido durante o tratamento. A causa do óbito deve estar de
acordo com as informações do SIM
Paciente cujo óbito foi devido a causas diferentes da
tuberculose, ocorrido durante o tratamento. A causa
do óbito deve estar de acordo com as informações
do SIM
Transferido
para outro
país
Paciente que é transferido para outro país. Casos transferidos para
outros serviços de saúde não devem ser encerrados para realizar a
transferência
Paciente que é transferido para outro país. Casos
transferidos para outros serviços de saúde não
devem ser encerrados para realizar a transferência
Mudança
de
esquema
Será dado para aqueles pacientes que necessitarem alterar o
esquema especial já adotado
Será dado para aqueles pacientes que necessitarem
alterar o esquema especial já adotado
TBDR
Quando houver confirmação, por meio de teste de sensibilidade
antimicrobiana, de resistência a qualquer medicamento
antituberculose
Caso de TBDR que evoluiu com ampliação da
resistência, sendo necessária a troca de categoria.
Por exemplo, um caso de monorresistência à
isoniazida que evoluiu para multirresistência
Mudança
de
diagnóstico
Será dada quando ocorrer alteração no diagnóstico e for elucidado
que não se tratava de um caso de tuberculose
Será dada quando ocorrer alteração no diagnóstico
e for elucidado que não se tratava de um caso de
tuberculose
Outras
Campo aberto para descrição do encerramento diferente dos
enumerados acima
Campo aberto para descrição do encerramento
diferente dos enumerados acima
415
Guia de Vigilância em Saúde
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Xpert® MTB/RIF
no diagnóstico da tuberculose pulmonar. Boletim brasileiro de avaliação de tecnologias em saúde, Brasília, ano 6, n. 16, set. 2011.
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416
CAPÍTULO
Febre Amarela
Febre do Nilo Ocidental
Febre Maculosa Brasileira e
Outras Riquetsioses
6
Febre Amarela
FEBRE AMARELA
CID 10:A95
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa febril aguda, imunoprevenível, cujo agente etiológico é transmitido
por artrópodes, e que possui dois ciclos epidemiológicos de transmissão distintos: silvestre
e urbano. Do ponto de vista etiológico, clínico, imunológico e isiopatológico, a doença é a
mesma. Reveste-se da maior importância epidemiológica, por sua gravidade clínica e elevado potencial de disseminação em áreas urbanas.
Agente etiológico
O vírus da febre amarela é um arbovírus protótipo do gênero Flavivirus, da família
Flaviviridae.
Hospedeiros e reservatórios
No ciclo silvestre da febre amarela, os primatas não humanos (macacos) são os principais hospedeiros e ampliicadores do vírus. O homem participa como um hospedeiro acidental. No ciclo urbano, o homem é o único hospedeiro com importância epidemiológica.
Os mosquitos são considerados os verdadeiros reservatórios do vírus da febre amarela.
Uma vez infectados, permanecem assim durante toda a vida. Apenas as fêmeas transmitem
o vírus, pois o repasto sanguíneo tem como intuito prover nutrientes essenciais para a maturação dos ovos e a consequente completude do ciclo gonotróico. A transmissão também
ocorre de forma vertical, na qual as fêmeas dos mosquitos podem transferir o vírus para a
sua prole, favorecendo a manutenção do vírus na natureza.
Modo de transmissão
O vírus é transmitido pela picada dos mosquitos transmissores infectados. Não há
transmissão de pessoa a pessoa.
No ciclo urbano, a transmissão ocorre a partir de vetores urbanos (Aedes aegypti) infectados (Figura 1). No ciclo silvestre, os transmissores são mosquitos com hábitos estritamente silvestres, sendo os gêneros Haemagogus e Sabethes os mais importantes na América
Latina. No Brasil, a espécie Haemagogus janthinomys destaca-se na transmissão, embora a
Haemagogus leucocelaenus tenha ganhado importância na última década. Outras espécies
já foram encontradas naturalmente infectadas com vírus da febre amarela e possivelmente
participam de forma secundária na transmissão, tais como: Haemagogus albomaculatus,
Sabethes glaucodaemon, Sabethes chloropterus, Sabethes cyaneus, Sabethes soperi. Algumas
espécies documentadas com infecção pelo vírus, como Aedes serratus, Aedes scapularis e
Psorophora ferox, necessitam de mais estudos para deinir a sua importância na epidemiologia da doença (Figura 1).
419
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 1 – Ciclos Epidemiológicos (silvestre e urbano) da febre amarela no Brasil
Período de incubação
Varia de 3 a 6 dias, embora se considere que possa se estender até 15 dias.
Período de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no homem, e outro extrínseco, que
ocorre no vetor. A viremia humana dura, no máximo, 7 dias, e vai de 24-48 horas antes do aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após o início da doença, período em que o homem pode
infectar os mosquitos transmissores.
No mosquito, após um repasto com sangue infectado, o vírus migra para as glândulas salivares, onde se multiplica depois de 8 a 12 dias de incubação. A partir deste momento, a fêmea do
mosquito é capaz de transmitir o vírus amarílico até o inal de sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal.
A infecção confere imunidade duradoura. Os ilhos de mães imunes podem apresentar
imunidade passiva e transitória durante os 6 primeiros meses de vida.
Manifestações clínicas
O quadro clínico típico caracteriza-se por manifestações de insuiciência hepática e
renal, tendo em geral apresentação bifásica, com um período inicial prodrômico (infecção)
e um toxêmico, que surge após uma aparente remissão e, em muitos casos, evolui para óbito
em aproximadamente uma semana.
• Período de infecção – dura cerca de 3 dias, tem início súbito e sintomas inespecíicos como febre, calafrios, cefaleia (dor de cabeça), lombalgia, mialgias generalizadas, prostração, náuseas e vômitos.
420
Febre Amarela
• Remissão – ocorre declínio da temperatura e diminuição dos sintomas, provocando uma sensação de melhora no paciente. Dura poucas horas, no máximo
um a dois dias.
• Período toxêmico – reaparece a febre, a diarreia e os vômitos têm aspecto de borra
de café. Instala-se quadro de insuiciência hepatorrenal caracterizado por icterícia,
oligúria, anúria e albuminúria, acompanhado de manifestações hemorrágicas:
gengivorragia, epistaxe, otorragia, hematêmese, melena, hematúria, sangramentos
em locais de punção venosa e prostração intensa, além de comprometimento do
sensório, com obnubilação mental e torpor, com evolução para coma e morte. O
pulso torna-se mais lento, apesar da temperatura elevada. Essa dissociação pulsotemperatura é conhecida como sinal de Faget.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
• Sorologia realizada pelo método de captura de anticorpos IgM (MAC-ELISA), junto
com avaliação dos dados clínicos e epidemiológicos, considerando reações cruzadas
e inespecíficas.
- Outros métodos de sorologia podem ser utilizados, como o teste de inibição da
hemaglutinação em amostras pareadas (com intervalo de 15 dias da 1ª para a 2ª
coleta), ou IgG-ELISA, e requerem apoio dos dados clínicos e epidemiológicos
para concluir o diagnóstico.
• Pesquisa de vírus em cultura de células, na fase inicial da doença, para isolamento
viral ou detecção de genoma do vírus pela técnica da reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR), em amostras de sangue ou de tecidos, conservadas em ultrabaixas temperaturas.
• A detecção de antígeno viral (imuno-histoquímica) pode ser realizada em amostras
de tecidos (principalmente do fígado) conservadas em temperatura ambiente, em
formalina tamponada a 10%.
• O exame histopatológico do fígado apresenta lesões sugestivas de febre amarela,
como a necrose médio-lobular ou médio-zonal e a presença de corpúsculos acidófilos de Coulcilman.
Exames complementares inespecíficos
Alguns exames inespecíicos são realizados e conhecidos como provas de função hepática e renal. As provas de função hepática buscam avaliar e manejar os pacientes com
disfunção hepática, visando detectar a presença de doença hepática, fazer diagnóstico diferencial com outras doenças, avaliar a extensão da lesão do tecido hepático e orientar na
condução do tratamento.
421
Guia de Vigilância em Saúde
No caso de suspeita da febre amarela (FA), é importante investigar os fatores explicitados a seguir.
• Bilirrubina no sangue
- Bilirrubina direta – valores de referência no adulto: 0,1 a 0,3mg/100mL sangue.
- Bilirrubina total – valores de referência no adulto: 0,3 a 1,2mg/100mL sangue.
- A elevação desses níveis com predomínio do aumento da bilirrubina direta sugere lesão mais intensa dos hepatócitos, com evidência importante de icterícia nas
mucosas e/ou pele.
• Aminotransferases
- Aspartato Aminotransferase (AST) ou Transaminase Glutâmica Oxalacética (TGO).
- Alanina Aminotransferase (ALT) ou Transaminase Glutâmica Pirúvica (TGP).
- Valores de referência no adulto: AST/TGO – até 40U/L; e ALT/TGP – até 30U/L.
- Valores >1.000U/L são indicativos de doença associada com lesão extensa do tecido
hepático, como o que normalmente ocorre nos casos graves de febre amarela.
• Ureia e Creatinina
- Os níveis normais da creatinina no adulto variam entre 0,6 e 1,3mg/dL, e os de
ureia, entre 10 e 45mg/dL.
- As variáveis sexo, idade e peso do paciente devem ser consideradas na interpretação desses resultados.
- Em geral, valores de creatinina acima de 1,5 ou 1,6mg/dL podem ser um indicativo de complicações e/ou de doença renal.
Diagnóstico diferencial
As formas leve e moderada da febre amarela são de difícil diagnóstico diferencial, pois
podem ser confundidas com outras doenças infecciosas que atingem os sistemas respiratório, digestivo e urinário. As formas graves, com quadro clínico clássico ou fulminante,
devem ser diferenciadas de malária por Plasmodium falciparum, leptospirose, além de formas fulminantes de hepatites, febres hemorrágicas de etiologia viral, dengue hemorrágica,
outras arboviroses, septicemias e outras doenças com curso íctero-hemorrágico.
Tratamento
É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao paciente que, sob hospitalização,
deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos e das perdas sanguíneas, quando
indicado. Nas formas graves, o paciente deve ser atendido em Unidade de Terapia Intensiva,
com vista a reduzir as complicações e o risco de óbito.
Características epidemiológicas
O ciclo silvestre é endêmico nas regiões tropicais da África e das Américas. Em geral,
apresenta-se sob a forma de surtos com intervalos de tempo que podem variar de 3 a 7
anos, alternados por períodos com menor número de casos. Em virtude da irregularidade
422
Febre Amarela
no tempo entre os intervalos epidêmicos, não é possível airmar que apresenta um aspecto
cíclico. Em geral, na população humana, o aparecimento de casos tem sido precedido de
epizootias de primatas não humanos (PNH).
Desde 1942, não há registro no Brasil da forma de transmissão pelo Aedes aegypti (ciclo urbano) da febre amarela. Os casos conirmados após 1942 são resultado de transmissão silvestre. Os focos endêmicos até 1999 estavam situados nos estados das regiões Norte,
Centro-Oeste e área pré-amazônica do Maranhão, além de registros esporádicos na parte
oeste de Minas Gerais.
Entre 2000 e 2008, observou-se uma expansão da circulação viral no sentido leste e sul
do país, detectada em áreas classiicadas há várias décadas como silenciosas. Em outubro de
2008, procedeu-se a uma nova delimitação, a qual levou em conta vários fatores: evidências
da circulação viral, ecossistemas (bacias hidrográicas, vegetação), corredores ecológicos,
trânsito de pessoas, tráico de animais silvestres e critérios de ordem operacional e organização da rede de serviços de saúde que facilitassem procedimentos operacionais e logísticos
nos municípios. Foram redeinidas, então, duas áreas no país: a) área com recomendação de
vacina (ACRV), correspondendo àquelas anteriormente denominadas endêmica e de transição, com a inclusão do sul de Minas Gerais, até então considerada “área indene de risco
potencial”; b) área sem recomendação de vacina (ASRV), correspondendo, basicamente,
às “áreas indenes”, incluindo também o sul da Bahia e o norte do Espírito Santo, que antes
eram consideradas “áreas indenes de risco potencial” (Figura 2).
Figura 2 – Áreas com e sem recomendação de vacina de febre amarela no Brasil, 2012
Área sem recomendação de vacina (ASRV)
Área com recomendação de vacina (ACRV)
N
0
800
1600
2400
Quilômetros
423
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Reduzir a incidência da febre amarela silvestre.
• Impedir a transmissão urbana.
• Detectar oportunamente a circulação viral para orientar as medidas de controle.
Definição de caso humano
Suspeito
Indivíduo com quadro febril agudo (até 7 dias), de início súbito, acompanhado de
icterícia e/ou manifestações hemorrágicas, residente em (ou procedente de) área de risco
para febre amarela ou de locais com ocorrência de epizootia conirmada em primatas não
humanos ou isolamento de vírus em mosquitos vetores, nos últimos 15 dias, não vacinado
contra febre amarela ou com estado vacinal ignorado.
Em situações de surto, recomenda-se adequar a deinição de caso suspeito, tornando-a
mais sensível para detectar o maior número possível de casos, levando-se em conta o
amplo espectro clínico da doença.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Todo caso suspeito que apresente pelo menos uma das seguintes condições:
• isolamento do vírus da FA;
• detecção do genoma viral;
• detecção de anticorpos da classe IgM pela técnica de MAC-ELISA em indivíduos
não vacinados ou com aumento de 4 vezes ou mais nos títulos de anticorpos pela
técnica de inibição da hemaglutinação (IH), em amostras pareadas;
• achados histopatológicos com lesões nos tecidos compatíveis com FA.
Também será considerado caso conirmado o indivíduo assintomático ou oligossintomático, originado de busca ativa, que não tenha sido vacinado e que apresente sorologia (MACELISA) positiva ou positividade por outra técnica laboratorial conclusiva para a febre amarela.
Critério de vínculo epidemiológico
Todo caso suspeito de febre amarela que evoluiu para óbito em menos de 10 dias, sem
conirmação laboratorial, em período e área compatíveis com surto ou epidemia, em que
outros casos já tenham sido conirmados laboratorialmente.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo, desde que comprovado que as
amostras foram coletadas em tempo oportuno para a técnica laboratorial realizada; ou caso
suspeito com diagnóstico conirmado de outra doença.
424
Febre Amarela
Notificação
A doença é de notiicação compulsória e imediata, portanto todo caso suspeito deve ser
prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, por se tratar de doença
grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo internacional.
A notiicação deve ser registrada por meio do preenchimento da Ficha de Investigação
de Febre Amarela, do Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan).
A obrigatoriedade da notiicação imediata à Organização Pan-Americana da Saúde
(OPAS) sofreu alteração com o Regulamento Sanitário Internacional-2005 (RSI-2005), que
passou a vigorar em todo o mundo em 15 de junho de 2007. Nesse contexto, a notiicação
de caso suspeito às autoridades internacionais ocorre a partir de uma avaliação de risco, por
meio de instrumento de decisão aplicado pelo Ministério da Saúde. O instrumento pode
classiicar o evento em emergência de saúde pública de importância nacional ou internacional, e determinar a necessidade de notiicar aos órgãos internacionais de saúde.
Investigação
Imediatamente após a notiicação de um ou mais casos de febre amarela, deve-se iniciar a investigação epidemiológica, pois um caso pode signiicar a existência de um surto, o
que impõe a adoção de medidas de controle em tempo oportuno. A Ficha de Investigação
da Febre Amarela contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação
de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando
a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as
necessidades e peculiaridades de cada situação.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notiicação individual e dados
de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmação da suspeita diagnóstica
- Anotar os dados da história e manifestações clínicas.
- Consultar o prontuário e entrevistar o médico assistente para completar as informações clínicas do paciente.
- Estas informações servirão para deinir se o quadro apresentado é compatível
com a doença.
- Fazer cópia da anamnese (história clínica), exame físico e acompanhamento da
evolução do doente, com vistas ao enriquecimento das análises, e também para
servirem como instrumentos de aprendizagem dos proissionais do nível local.
- Veriicar se o paciente foi vacinado previamente contra a febre amarela e registrar
a data da última dose de vacina recebida. Esta informação é também utilizada
como subsídio para deinição dos exames laboratoriais a serem solicitados para
auxiliar no esclarecimento diagnóstico.
425
Guia de Vigilância em Saúde
- Acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais
especíicos.
• Para identiicação da área de transmissão
- Veriicar se o local de residência ou de visitação corresponde a uma área de provável transmissão do vírus amarílico.
- Investigar minuciosamente: deslocamentos do caso, de familiares e/ou amigos
(considerar todos aqueles que antecederam 15 dias do início dos sintomas,
inclusive os de curta duração) para caracterizar se houve permanência em local
de provável circulação viral; notícias de adoecimento e/ou mortes de macacos
naquele período, bem como averiguar esta ocorrência em anos anteriores; os
procedimentos devem ser feitos mediante entrevista com o paciente, familiares ou
responsáveis, bem como com lideranças da comunidade – tais dados permitirão
identiicar o provável local de transmissão do vírus amarílico e veriicar se tratase de área com recomendação de vacinação.
- Quando o paciente residir em área reconhecidamente com recomendação de
vacinação, a caracterização do local de transmissão é facilitada. Entretanto,
a história dos deslocamentos de todos os casos suspeitos permitirá definir
com maior grau de certeza o local provável de infecção (LPI). É importante
observar que mesmo a permanência de poucas horas em local de risco pode
resultar em infecção.
A identiicação da área onde se deu a transmissão é de fundamental importância
para nortear o processo de investigação e deinir as áreas de extensão da aplicação de
intensiicação da vigilância e adoção das medidas de prevenção e controle.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- Busca ativa de casos humanos.
- Após a identiicação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos suspeitos, casa a casa e em unidades de saúde.
- Além daqueles com sinais e sintomas evidentes de febre amarela, devese considerar os óbitos com quadros sugestivos da doença, ocorridos nos
dias anteriores na comunidade, e os oligossintomáticos, inclusive todos os
indivíduos da área que apresentaram febre (vigilância de casos febris), com ou
sem outras manifestações clínicas, pois os resultados dos exames laboratoriais
irão esclarecer o diagnóstico.
- Na suspeita de transmissão urbana, o procedimento é o mesmo e a delimitação da
busca também se baseia na área onde se suspeita ter havido a transmissão.
- Recomenda-se, quando possível, a realização de inquérito sorológico em indivíduos sem sintomatologia, residentes na área de ocorrência dos casos suspeitos,
para detecção de anticorpos IgM (casos agudos).
426
Febre Amarela
- Indivíduos com infecção assintomática representam fonte de infecção para os
mosquitos vetores durante a fase de viremia.
- Preferencialmente, incluem-se no inquérito sorológico os indivíduos suspeitos de
terem sido expostos à infecção, excluindo-se os vacinados há mais de 10 dias e há
menos de 10 anos.
- Esses inquéritos devem ser organizados rapidamente, buscando-se apoio técnico e logístico de proissionais dos níveis hierárquicos superiores e laboratórios
de referência.
- O percentual de positividade dará uma ideia da magnitude do surto e a análise
individual de todos os casos positivos encontrados no levantamento indicará se
todos procedem da área de transmissão delimitada no início da investigação.
- Os resultados servirão como mais um elemento para avaliar se as medidas de
controle adotadas são suicientes ou precisam ser redimensionadas.
• Coleta e remessa de material para exames
- Logo após a suspeita clínica de febre amarela, coletar material de todos os casos
(óbitos, formas graves ou oligossintomáticas), de acordo com as normas técnicas
apresentadas no Anexo A, observando criteriosamente todas as recomendações.
- É da responsabilidade dos proissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos
laboratórios centrais (Lacen) ou de referência viabilizar, orientar ou mesmo
proceder a essas coletas. Não se deve aguardar os resultados dos exames para o
desencadeamento das medidas de controle e outras atividades da investigação,
embora sejam imprescindíveis para a conirmação de casos e para nortear o encerramento das investigações.
- Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias, considerando as datas
de coleta e dias de aparecimento dos sintomas, necessidade de amostras pareadas
se não for dosagem de IgM, além do estado vacinal do paciente, que pode levar a
resultados falso-positivos.
Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório com as principais
conclusões, das quais se destacam:
• se o caso foi decorrente de falhas de vacinação, principalmente de baixa cobertura
vacinal na área ou conservação inadequada da vacina, o que impõe a adoção de medidas de aprimoramento dos serviços de saúde no território;
• se o indivíduo foi infectado acidentalmente, por ser turista ou um novo habitante
da área, e se não tinha conhecimento de que deveria ser vacinado 10 dias antes do
deslocamento para a área endêmica;
• se a área era considerada indene e/ou que medidas especiais de vacinação para a
proteção de todas as populações sob risco foram e ainda devem ser adotadas e/
ou estendidas;
427
Guia de Vigilância em Saúde
• descrição das situações em que houve proximidade da área de circulação viral com
centros urbanos infestados pelo Ae. aegypti, ou se os pacientes foram deslocados
para hospitais situados nesses centros; quais as medidas adotadas para evitar a transmissão, e se foi dado o alerta do risco de urbanização às autoridades estaduais e
nacionais. Lembrar que, nas atuais condições de infestação do país pelo Ae. aegypti,
podem ser indicadas amplas campanhas vacinais emergenciais.
A situação epidemiológica da febre amarela no Brasil exige uma vigilância ativa de
casos, visando identiicar oportunamente qualquer suspeita de urbanização. Toda suspeita
da doença impõe uma investigação bastante criteriosa, para que se possa veriicar se houve
transmissão urbana, pois falhas na coleta de informações podem levar a falsas conclusões.
Admite-se que houve ocorrência de transmissão urbana quando o caso preencher os
três critérios abaixo:
• conirmação de caso de febre amarela em ambiente urbano infestado com Ae. aegypti, com níveis de infestação acima de 5%, em indivíduo que não reside nem se
deslocou para ambiente silvestre;
• evidência de que, no centro urbano, houve permanência de indivíduos com diagnóstico de febre amarela silvestre, com aparecimento de novos casos;
• isolamento do vírus da febre amarela – Ae. aegypti em ambiente urbano onde houve
conirmação de caso da doença.
Se algum desses critérios for preenchido, a Secretaria de Vigilância em Saúde deve
ser alertada.
Vigilância de epizootias
A vigilância de epizootias de primatas não humanos (macacos) é um eixo do programa de vigilância da febre amarela que visa à detecção oportuna da circulação viral, além
de ser útil na delimitação das áreas de transmissão, orientando locais com populações sob
risco e mapeando áreas para intensiicação das ações de vigilância, prevenção e controle.
Deinição de caso ‒ primata não humano de qualquer espécie, encontrado morto
(incluindo ossadas) ou doente, em qualquer local do território nacional.
A notiicação da morte de macacos deve servir como evento de alerta do risco de transmissão silvestre de febre amarela; após investigação, pode subsidiar planos de ações em áreas
afetadas (com transmissão ativa) ou ampliadas (áreas próximas), para efeito da intensiicação
da vigilância e adoção, oportuna e adequada, das medidas de prevenção e controle.
Todo caso de epizootia suspeita deve ser notiicado, utilizando-se a Ficha de Notiicação/Investigação de Epizootia e, com base nas características levantadas a partir dos achados da investigação, as epizootias notiicadas devem ter a classiicação a seguir especiicada.
Epizootia indeterminada
Rumor do adoecimento ou morte de macaco, com histórico consistente, sem coleta de
amostras para diagnóstico laboratorial. Incluem-se nessa classiicação aqueles eventos em que
a investigação epidemiológica não reuniu amostras para investigação da causa da epizootia.
428
Febre Amarela
Epizootia em primata “em investigação”
Morte de macaco, constatada em investigação local, com coleta de amostras do animal
objeto da notiicação ou com coleta de amostras secundárias na investigação (amostras
de primatas remanescentes da área, contactantes do animal doente ou morto). Adicionalmente, a investigação na área do LPI pode reunir amostras indiretas para contribuírem
na investigação, tais como vetores para pesquisa de vírus, casos humanos sintomáticos ou
indivíduos assintomáticos não vacinados, identiicados na busca ativa.
Epizootia confirmada para febre amarela
•Por laboratório ‒ resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo
menos um animal do LPI.
• Por vínculo epidemiológico ‒ epizootia em primata associada à evidência de circulação viral em vetores, outros primatas ou humanos no LPI. Devem ser considerados o tempo e a área de detecção, avaliando caso a caso, em conjunto com as
Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS).
Epizootia descartada para febre amarela
Resultado laboratorial negativo para febre amarela ou com conirmação de óbito por
outras causas.
Roteiro básico de investigação epidemiológica de epizootias
A informação da morte de macaco pode partir de qualquer cidadão ou instituição e
deve ser repassada para as autoridades de saúde locais da Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) ou Unidades Regionais, e às SES, que devem notiicar imediatamente (até 24 horas)
ao nível central do Sistema Único de Saúde (SUS).
Iniciar a investigação local, visando veriicar a veracidade da informação. Os
responsáveis pela investigação devem se deslocar para o local, para estimar a magnitude do
evento, considerando o histórico, o número de animais acometidos (doentes ou mortos),
o período de ocorrência, o LPI, a im de determinar a intensidade da transmissão e a área
de abrangência.
Depois de constatada a veracidade dos fatos, completar a icha de notiicação e o relatório de investigação de epizootias, considerando os aspectos abaixo.
• O preenchimento de informações detalhadas da área e do entorno do LPI; convém
avaliar detalhes da presença de população de primatas e mosquitos na área, outros
animais, tipo de vegetação, cultura, bacia hidrográica (rios, lagos, lagoas) e, se possível, registro fotográico, georreferenciando os locais de destaque da investigação.
• A coleta de amostras para diagnóstico deve ser feita preferencialmente no local onde
o animal foi encontrado doente ou morto, principalmente pelo risco de dispersão de
agentes patogênicos de uma área supostamente afetada para outra área supostamente
não afetada.
• O material de eleição para o diagnóstico de FA em primatas doentes é sangue/soro; e
de animais mortos, os materiais são: fígado, baço, rim, pulmão, coração e linfonodos.
429
Guia de Vigilância em Saúde
• Acondicionar o material coletado para pesquisa de vírus da FA (sangue ou vísceras)
em nitrogênio líquido ou gelo seco (temperatura ultrabaixa); por sua vez, as amostras de tecidos para exame anátomo-patológico e imuno-histoquímica necessitam
de acondicionamento em frascos separados, com formol a 10%, em temperatura
ambiente.
• Realizar coleta de cérebro para diagnóstico diferencial da raiva, principalmente em
animais de vida livre, cujo estado de sanidade é desconhecido. Não acondicionar as
amostras para diagnóstico de raiva em formol.
• O encaminhamento das amostras deve seguir o luxo de envio de amostras de material biológico, de acordo com sua região, e/ou luxo da Coordenação Geral de Laboratórios (CGLAB). O Lacen é o responsável pelo encaminhamento das amostras
para os laboratórios de referência regional (LRR) e nacional (LRN).
• Avaliar, em conjunto com as diferentes esferas de gestão, a necessidade de ações adicionais de intensiicação da vigilância, vacinação, comunicação e controle vetorial.
Por im, cabe ressaltar que essa iniciativa compõe um planejamento para o desenvolvimento e consolidação da rede de vigilância de epizootias aplicada à vigilância da Febre
Amarela, cujo escopo é ampliar a sensibilidade do sistema e sua aceitabilidade.
Informações complementares, assim como documentos e ichas necessários para a Vigilância de Epizootias podem ser obtidos no Guia de Vigilância de Epizootias em Primatas
Não Humanos, ou ainda, na página do Ministério da Saúde.
Vigilância entomológica
Ferramenta complementar da vigilância da febre amarela, cujo objetivo é contribuir na
determinação da causa de casos humanos e epizootias em primatas não humanos suspeitos
de febre amarela.
O isolamento do vírus amarílico em amostras de vetores coletadas nas áreas de ocorrência dos eventos suspeitos permite a conirmação por vínculo epidemiológico. Assim, a
investigação entomológica é recomendada quando se apresentar como alternativa para atribuição de causa de eventos suspeitos, tais como casos humanos ou epizootias em primatas
não humanos sem coleta de amostras, com coleta inoportuna de amostras ou com resultado
laboratorial não conclusivo para febre amarela. Adicionalmente, aplica-se a outras situações
de relevância epidemiológica em que a investigação entomológica possa contribuir na determinação da causa do evento e das espécies vetoras envolvidas, bem como na avaliação
do risco de transmissão local.
Roteiro básico de investigação entomológica
A investigação entomológica de eventos suspeitos de febre amarela deverá ser planejada de forma integrada entre o Laboratório de Entomologia, as Vigilâncias Epidemiológica
e/ou Ambiental e o Lacen, a im de viabilizar luxos e encaminhamentos de amostras de
mosquitos para diagnóstico adequado e oportuno.
430
Febre Amarela
Em situações de focos naturais de transmissão do vírus em atividade, as capturas de
vetores do vírus da febre amarela devem levar em consideração a notiicação prévia de
mortes de PNH e casos humanos suspeitos. De maneira geral, deve-se atentar para as recomendações a seguir.
• Realizar a investigação entomológica no LPI dos casos humanos e epizootias em
PNH, a partir da investigação epidemiológica, do histórico de deslocamentos (exposição a situações de risco) e do histórico clínico-epidemiológico do paciente (data
de início dos sintomas versus período de incubação do vírus). No caso de epizootia
em PNH, a investigação deverá ser conduzida no local onde o animal foi encontrado
morto ou doente.
• A equipe de investigação deverá ser composta por no mínimo 2 proissionais capacitados, devidamente imunizados contra FA, além de raiva, tétano, hepatite B e outras vacinas recomendadas, para execução de atividades de campo, os quais deverão
exercer as atividades de acordo com as recomendações de biossegurança vigentes.
• Capturar os mosquitos durante pelo menos três dias consecutivos, das 9:00h às
16:00h, para produzir amostra representativa da fauna potencialmente vetora do
local (coleta direcionada para as espécies com implicação na epidemiologia da FA)
e suicientemente grande, aumentando as possibilidades de isolamento viral. A captura deverá almejar mosquitos adultos, os quais deverão ser coletados com puçá
entomológico e aparelho de sucção oral (com ou sem reservatório).
• Selecionar pelo menos dois pontos de captura, deinidos a partir de um ponto de
referência (LPI), distando de 100 a 200 metros um do outro. Quando o LPI for próximo de áreas com adensamento populacional ou aglomerado urbano, deverá ser
realizada a investigação também no ambiente habitado (antropizado), utilizando-se
a mesma metodologia descrita, visto que o evento pode se conigurar como risco de
reurbanização da transmissão por Ae. aegypti ou Ae. albopictus.
• Em áreas de mata fechada com dossel lorestal elevado, obter as amostras de mosquitos
adultos tanto no nível do solo quanto no nível da copa das árvores. Na impossibilidade
de realizar capturas em nível de copa, seja por ausência de proissionais devidamente
capacitados para essa atividade ou por ausência de equipamentos adequados, desenvolver a investigação entomológica com capturas apenas no nível do solo.
• A Ficha de Investigação Entomológica de Febre Amarela deverá ser preenchida com
as informações da investigação e, obrigatoriamente, encaminhada junto com as amostras, por meio de ofício, do Lacen para o Laboratório de Referência.
Medidas de prevenção e controle
Imunização
A vacina contra febre amarela (VFA) é a medida mais importante e eicaz para prevenção e controle da doença. É constituída por vírus vivos atenuados da cepa 17DD, derivada
de uma amostra africana do vírus amarílico. Apresenta eicácia acima de 95%.
431
Guia de Vigilância em Saúde
Conservação
A conservação e a manipulação da vacina devem ser realizadas de acordo com normas
técnicas estabelecidas pelo laboratório produtor, sendo de vital importância para a manutenção da sua qualidade imunogênica. Portanto, algumas orientações devem ser rigorosamente obedecidas:
• na instância central ou regional, deverá ser conservada a -20°C, em freezer ou câmara fria negativa;
• na sala de vacinação, a conservação é feita em geladeira, com temperatura variando
entre 2 e 8°C.
Reconstituição
A vacina reconstituída deve ser mantida em temperatura de 2 a 8°C, preferencialmente
a 5°C. Mantidas essas condições, o prazo de validade após reconstituição é de 6 horas.
O diluente deve estar na mesma temperatura da vacina e colocado na geladeira, no
mínimo, 6 horas ou 1 dia antes de ser utilizado.
Via de administração
Subcutânea, em dose única de 0,5mL.
Indicação da vacina
É recomendada para toda a população a partir dos 9 meses de idade, com reforço de
10 em 10 anos, tanto às pessoas residentes nas áreas de risco de transmissão quanto às que
eventualmente se exponham ao risco de adoecer de febre amarela (motoristas, agricultores,
turistas, caminhoneiros, pescadores, caçadores, garimpeiros). Em situações de epidemias,
recomenda-se a vacinação a partir de 6 meses, por via subcutânea, em dose única de 0,5mL,
e reforço de 10 em 10 anos.
Imunidade
Os anticorpos protetores aparecem entre o 7º e o 10º dia após a aplicação da vacina,
razão pela qual a imunização deve ocorrer 10 dias antes de se ingressar em área de transmissão. Uma só dose confere imunidade por um período mínimo de 10 anos, o que faz
necessária dose de reforço a cada 10 anos.
Gestação
Não é recomendada a administração da vacina em gestantes, exceto em situações de
emergência epidemiológica, vigência de surtos ou epidemias ou viagem para área de risco,
avaliadas por um médico.
Contraindicações
• Crianças menores de 6 meses de idade.
• Indivíduos com história de reação anailática relacionada a substâncias presentes na
vacina (gelatina bovina, ovo de galinha e seus derivados, por exemplo).
432
Febre Amarela
• Pacientes com alguma das condições abaixo:
- infectados pelo HIV com imunossupressão grave, com a contagem de células
CD4 <200 células/mm3 ou menos de 15% do total de linfócitos para crianças
menores de 6 anos;
- em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia,
radioterapia, imunomoduladores);
- submetidos a transplante de órgãos;
- imunodeiciência primária;
- imunodepressão de qualquer natureza;
- neoplasia;
- história pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica).
Precauções
• Nos casos de doenças agudas febris moderadas ou graves, recomenda-se adiar a vacinação até a resolução do quadro, com o intuito de não se atribuir à vacina as manifestações da doença em curso.
• Indivíduos infectados pelo HIV, assintomáticos e com imunossupressão moderada,
de acordo com a contagem de células CD4.
• Em nutrizes ou lactantes amamentando crianças abaixo dos 6 meses de idade, a vacinação deve ser evitada, ou postergada até a criança completar 6 meses de idade. Na
impossibilidade de adiar a vacinação, deve-se apresentar à mãe opções para evitar o
risco de transmissão do vírus vacinal pelo aleitamento materno, tais como:
- previamente à vacinação, praticar a ordenha do leite e mantê-lo congelado por 28
dias, em freezer ou congelador, para planejamento de uso durante o período da
viremia, ou seja, por 28 dias, ou pelo menos por 15 dias após a vacinação;
- caso a ordenha não seja possível, encaminhar a mãe à rede de banco de leite humano.
• Primovacinação de indivíduos com 60 anos de idade ou mais.
• A administração da VFA em indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico ou com
outras doenças de etiologia potencialmente autoimune deve ser avaliada caso a caso,
tendo em vista a possibilidade de imunossupressão.
• Pacientes que tenham desencadeado doença neurológica de natureza desmielinizante (Síndrome de Guillain-Barré, encefalomielite disseminada aguda e esclerose
múltipla) no período de 6 semanas após a aplicação de dose anterior da VFA.
• Pacientes transplantados de células-tronco hematopoiéticas (medula óssea) devem
ser avaliados caso a caso, considerando o risco epidemiológico. Caso se decida pela
vacinação, deve ser respeitado o prazo mínimo de 24 meses após o transplante.
Eventos adversos
As manifestações mais comuns são dor local, mal-estar, cefaleia, dores musculares e
febre baixa, o que ocorre em 2 a 5% dos vacinados, por volta do 5º ao 10º dia. Essas manifestações duram de 1 a 2 dias.
433
Guia de Vigilância em Saúde
Reações de hipersensibilidade imediata, como erupção, urticária, angioedema e
choque anailático podem ocorrer de 30 minutos até duas horas após a administração do
imunobiológico, porém são incomuns (incidência menor que 1/1.000.000 hab.) e mais frequentes em pessoas com histórico de alergia a proteínas do ovo. Anailaxia e manifestações
alérgicas são eventos raros e podem ocorrer como reação a qualquer um dos componentes
da vacina.
Embora menos frequentes, podem ocorrer também eventos adversos mais graves. No
Brasil, tem sido observado maior risco de ocorrência dessas situações em áreas onde não há
recomendação de vacina na rotina.
Os eventos adversos graves incluem reações de hipersensibilidade, doença neurológica aguda associada à VFA (DNA-VFA) – encefalite, meningite, doenças autoimunes com
envolvimento do sistema nervoso central e periférico. Foram descritos raros casos de encefalite pós-vacinal, na maioria das vezes em menores de 6 meses.
Entretanto, a doença viscerotrópica aguda associada à VFA (DVA-VFA) é o evento adverso de maior letalidade. Trata-se da disseminação do vírus vacinal para diversos órgãos,
com choque, derrame pleural e abdominal e falência múltipla dos órgãos.
Algumas situações e indivíduos têm sido identiicados como de maior risco para eventos adversos graves após a vacinação contra FA, a exemplo de pessoas portadoras de doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, e primovacinação em idosos com
mais de 70 anos de idade. Em tais situações, a vacinação requer avaliação médica e análise
cuidadosa de risco versus benefício. No último caso, justiica-se a vacinação quando o idoso
residir em área com risco de transmissão de FA ou para lá se dirigir.
Muitos dos eventos relatados após a vacinação contra FA constituem-se em sinais e/
ou sintomas de diversas doenças frequentes na população, por isso nem sempre é possível
distinguir os que são causados pela vacina e os causados por outros problemas coincidentes
temporalmente. O pequeno número de casos de doença viscerotrópica avaliados e a ampla
utilização desta vacina no mundo, associados aos dados de estudos dos casos, apontam
para uma predisposição individual ainda não conhecida, muito difícil de ser identiicada
previamente ao uso da vacina.
Notificação e investigação
• Devem-se notiicar as reações locais graves, bem como os casos de abscesso e “surtos” de reações locais que podem estar relacionados com o lote vacinal e/ou erro de
técnica (erros de imunização).
• Eventos sistêmicos não graves devem ser notiicados e investigados se detectados
acima do esperado (“surto”).
• Notiicar e investigar todos os casos de eventos adversos graves.
A administração da vacina poderá ser feita simultaneamente com outras vacinas vivas
ou com intervalo mínimo de duas semanas para aplicação.
Não são contraindicações: vacinação recente contra poliomielite, exposição recente ao
sarampo ou rubéola, e alergia que não tenha sido de natureza anailática.
434
Febre Amarela
Outras informações podem ser consultadas no Manual de Vigilância Epidemiológica
de Eventos Adversos Pós-Vacinação.
Recomendações para a vacinação
A vacina contra febre amarela objetiva conferir proteção individual e coletiva, bloqueando a propagação geográica da doença, na prevenção de epidemias.
Deverá estar disponível de forma permanente nos serviços de saúde da rede pública.
As estratégias recomendadas para o alcance da cobertura de 100%, de forma
homogênea, são:
• vacinação de rotina nas unidades de saúde;
• vacinação por equipes móveis nas zonas urbana e rural;
• utilização de campanhas de multivacinação.
Diante de risco de febre amarela urbana, realizar campanha de vacinação em massa
e ações emergenciais de combate ao Ae. aegypti. Na zona rural, realizar a vacinação casa a
casa e monitoramento rápido de cobertura vacinal.
A vacinação de bloqueio é feita diante de um caso humano suspeito, de epizootias
conirmadas para febre amarela ou de conirmação da circulação viral em vetores silvestres,
numa área de abrangência de 30km ao redor do caso.
Controle vetorial
Evitar o acesso de mosquitos transmissores urbanos ou silvestres ao doente, mediante
utilização de tela no seu local de permanência, pois ele pode se constituir em fonte de infecção. Adotar ações emergenciais de eliminação do Ae. aegypti, principalmente no ambiente
onde os casos estão internados. Fortalecer as ações de combate vetorial nos municípios
situados próximos às áreas de transmissão, visando reduzir os índices de infestação para
zero. O detalhamento das ações de controle vetorial deve seguir as orientações do Programa
Nacional de Controle da Dengue.
Estratégias de prevenção da reurbanização da febre amarela
• Induzir a manutenção de altas taxas de cobertura vacinal em áreas infestadas por Ae.
aegypti, nas áreas com recomendação de vacina no país.
• Orientar o uso de proteção individual das pessoas que vivem ou adentram áreas
enzoóticas ou epizoóticas.
• Eliminar o Ae. aegypti em cada território ou manter os índices de infestação muito
próximos de zero (consultar o capítulo sobre dengue neste Guia).
• Isolar os casos suspeitos durante o período de viremia, em áreas infestadas pelo
Ae. aegypti.
• Realizar identiicação oportuna de casos para pronta intervenção da vigilância
epidemiológica.
• Implementar a vigilância laboratorial das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial com febre amarela.
435
Guia de Vigilância em Saúde
• Implementar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras: recomenda-se
solicitar apresentação do certiicado internacional de vacinação, com menos de dez
anos da última dose aplicada para viajantes procedentes de países ou áreas endêmicas de febre amarela.
Bibliografia
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436
Febre do Nilo Ocidental
FEBRE DO NILO OCIDENTAL
CID 10: A92.3
Características gerais
Descrição
Infecção viral aguda que pode transcorrer de forma subclínica ou com sintomatologia
de distintos graus de gravidade, variando desde febre passageira acompanhada ou não de
mialgia até sinais e sintomas de acometimento do sistema nervoso central com encefalite ou
meningoencefalite grave. As formas mais graves ocorrem com maior frequência em pessoas
com mais de 50 anos de idade.
Agente etiológico
O vírus da Febre do Nilo Ocidental pertence ao gênero Flavivirus da família Flaviviridae, e faz parte do complexo de vírus da Encefalite Japonesa, assim como os vírus Saint
Louis, Rocio, Murray Valley e Ilhéus, entre outros.
Hospedeiros e reservatórios
O ciclo de transmissão do vírus envolve aves e mosquitos. Nos mosquitos, a transmissão vertical do vírus favorece a sua manutenção na natureza.
Também pode infectar humanos, equinos, primatas e outros mamíferos. Algumas
espécies de aves atuam como reservatórios e ampliicadores do vírus, em decorrência da
elevada e prolongada viremia que apresentam, quando atuam como fonte de infecção para
os vetores. O ser humano e os equinos são considerados hospedeiros acidentais e terminais,
uma vez que a viremia se dá por curto período de tempo e em níveis insuicientes para infectar mosquitos, encerrando o ciclo de transmissão.
Vetores
O principal gênero envolvido na transmissão é o Culex, mas outros gêneros já foram
encontrados naturalmente infectados com o vírus. Entre as espécies infectadas, Culex pipiens e Culex tarsalis despontam como as mais importantes nos Estados Unidos da América
(EUA). Nesse gênero, algumas espécies sobrevivem ao inverno, o que permite manter o
ciclo de transmissão mesmo em baixas temperaturas.
As espécies Culex quiquefasciatus e Aedes albopictus, ambos com registros de isolamento do vírus, apresentam elevada abundância e ampla distribuição no Brasil, constituindo-se como potenciais vetores do vírus do Nilo Ocidental no país.
Modo de transmissão
Ocorre pela picada de mosquitos, que se infectam ao realizar o repasto sanguíneo em
aves infectadas e em período de viremia. O vírus se replica no intestino dos mosquitos e migra para as glândulas salivares, de onde pode ser transmitido para outros animais durante
437
Guia de Vigilância em Saúde
novos repastos sanguíneos. Uma vez infectados, os mosquitos são capazes de transmitir o
vírus durante toda a vida (Figura 1).
Figura 1 - Ciclo de transmissão da Febre do Nilo Ocidental
Hospedeiros Acidentais
Reservatórios e Vetores
Aves
Mosquitos
Virus
Equídeos
Mosquitos
Ser humano
Aves
Aves
Outras formas mais raras de transmissão já foram relatadas e incluem transfusão
sanguínea, transplante de órgãos, aleitamento materno e transmissão transplacentária. A
transmissão por contato direto já foi demonstrada em laboratório para algumas espécies de
aves. Não há transmissão de pessoa para pessoa.
Período de incubação
De 2 a 14 dias.
Período de transmissibilidade
Nas aves, a viremia pode durar vários dias, dependendo da espécie, e pode ultrapassar
três meses. Esquilos e coelhos podem desenvolver viremia suicientemente elevada para infectar mosquitos, levantando a possibilidade de que pequenos mamíferos podem contribuir
para o ciclo de transmissão do vírus do Nilo Ocidental.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade varia entre as espécies, sendo aves, humanos e equinos os hospedeiros mais acometidos pela doença. Após a infecção, os hospedeiros podem desenvolver
imunidade duradoura.
438
Febre do Nilo Ocidental
Manifestações clínicas
Em geral, a infecção gera um quadro clínico inaparente. Estima-se que 20% dos indivíduos infectados desenvolvem sintomas, na maioria das vezes leves (Febre do Nilo Ocidental).
A forma leve da doença caracteriza-se por febre aguda de início abrupto, frequentemente acompanhada de mal-estar, anorexia, náusea, vômito, dor nos olhos, dor de cabeça,
mialgia, exantema máculo-papular e linfoadenopatia.
Aproximadamente um em cada 150 indivíduos infectados desenvolve doença neurológica severa (meningite, encefalite ou poliomielite), cujo maior fator de risco é a idade avançada. A encefalite é mais comumente relatada do que as demais manifestações neurológicas.
Apresentam-se com febre, fraqueza, sintomas gastrointestinais e alteração no “padrão mental”, podendo apresentar ainda exantema máculo-papular ou morbiliforme, envolvendo
pescoço, tronco, braços e pernas, fraqueza muscular severa e paralisia lácida. São incluídas as apresentações neurológicas como ataxia e sinais extrapiramidais, anormalidades dos
nervos cranianos, mielite, neurite ótica, polirradiculite e convulsão.
Existe descrição de miocardite, pancreatite e hepatite fulminante.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O teste diagnóstico mais eiciente é a detecção de anticorpos IgM contra o vírus do
Nilo Ocidental em soro (coletado entre o 8º e o 14º dia após o início dos sintomas) ou em
líquido cefalorraquidiano (LCR) (coletado até o 8º dia a partir do início dos sintomas),
utilizando a técnica de captura de anticorpos IgM (ELISA).
Pacientes recentemente vacinados ou infectados com outro Flavivírus (como por
exemplo, Febre Amarela, Dengue, Encefalite Japonesa e Saint Louis) podem apresentar
resultado de IgM-ELISA positivo (reação cruzada) e deve haver conirmação por outras
técnicas, como a soroneutralização.
Outras provas, como inibição da hemaglutinação, detecção do genoma viral por reação em cadeia da polimerase (PCR), isolamento viral e exame histopatológico seguido de
imuno-histoquímica, também podem ser utilizados.
Diagnóstico diferencial
Meningoencefalite sem causa conhecida, encefalite ou meningite de provável etiologia
viral, além de outras doenças do sistema nervoso central. Também são considerados, para
o diagnóstico diferencial, casos suspeitos de outras doenças febris agudas, como a dengue,
a leptospirose, a febre maculosa e outras arboviroses.
439
Guia de Vigilância em Saúde
Tratamento
Para os quadros moderados e leves sem comprometimento do sistema nervoso central, não existe tratamento especíico. É apenas sintomático, com cuidadosa assistência ao
paciente que, sob hospitalização, deve permanecer em repouso, com reposição de líquidos,
quando indicado.
Nas formas graves, com envolvimento do sistema nervoso central, o paciente deve
ser atendido numa Unidade de Terapia Intensiva (UTI), com o intuito de reduzir as
complicações e o risco de óbito. O tratamento é de suporte, frequentemente envolvendo
hospitalização, reposição intravenosa de luidos, suporte respiratório e prevenção de
infecções secundárias.
Características epidemiológicas
O vírus do Nilo Ocidental foi isolado pela primeira vez em Uganda, em 1937. Desde
então, a Febre do Nilo Ocidental foi identiicada em humanos e animais na África, Ásia,
Oceania, Europa e Oriente Médio. Nas Américas, emergiu em 1999 nos EUA, onde foram
registrados mais de 36 mil casos, dos quais cerca de 16 mil manifestaram a forma grave,
com duas mil mortes (taxa de letalidade de 12,8% entre os casos graves) até 2012. A partir
de então, o vírus dispersou para outros países das Américas do Norte e Central, chegando
à América do Sul em 2004, quando foi isolado em aves e/ou equinos na Colômbia, Venezuela e Argentina. Embora o vírus do Nilo Ocidental não tenha sido isolado no Brasil até
o momento, achados sorológicos sugerem a possível circulação em aves e equídeos, principalmente na região do Pantanal.
Vigilância epidemiológica
Considerando o desconhecimento da atividade do vírus do Nilo Ocidental no país, o
sistema de vigilância deve se basear na identiicação e investigação de casos de encefalite
de etiologia desconhecida. Além disso, deve ser realizado o diagnóstico diferencial com as
meningites virais, utilizando como critério de inclusão pessoas com histórico de deslocamento para áreas com transmissão de Febre do Nilo Ocidental ou com outras arboviroses
neuroinvasivas.
Adicionalmente, a vigilância epidemiológica deve buscar a identiicação precoce da
circulação viral a partir da vigilância de epizootias em aves e equinos. Epizootias, principalmente com manifestações neurológicas, são indicativos de possível infecção pelo vírus da
Febre do Nilo Ocidental.
Objetivo
Detectar oportunamente a circulação viral para orientar as medidas e áreas de intensiicação da vigilância, prevenção e controle.
440
Febre do Nilo Ocidental
Definição de caso
Suspeito
Indivíduo com quadro de doença febril inespecíica, acompanhada de manifestações
neurológicas (compatíveis com meningite, encefalite, meningoencefalite) de etiologia
desconhecida.
Provável
Caso suspeito com um ou mais dos seguintes achados:
• detecção de anticorpos da classe IgM contra o vírus do Nilo Ocidental, no ensaio
imunoenzimático ELISA;
• detecção da elevação do título de anticorpos da classe IgG especíicos para o vírus
da Febre do Nilo Ocidental em amostras pareadas de soro das fases aguda e convalescente, com intervalo de 14 a 21 dias entre as amostras (triagem por ELISA ou
inibição de hemaglutinação, e conirmação por Teste de Neutralização por Redução
de Placas de Lise (PRNT).
Confirmado
Caso provável com um ou mais dos seguintes achados:
• detecção do vírus do Nilo Ocidental ou de antígeno viral ou de genoma viral em
sangue, soro, tecidos, líquido cefalorraquidiano ou outras secreções orgânicas;
• detecção de soroconversão (aumento de quatro vezes ou mais no título de anticorpos da classe IgG em amostras pareadas) com conirmação no teste de PRNT em
amostras séricas ou de líquido cefalorraquidiano (fases aguda e de convalescência);
• detecção de anticorpos da classe IgM contra o vírus do Nilo Ocidental em amostra
de líquido cefalorraquidiano ou soro, na fase aguda, por MAC-ELISA.
A detecção de anticorpos IgM especíicos para o vírus do Nilo Ocidental e/ou anticorpos IgG (por ELISA) em uma única amostra sérica ou de líquido cefalorraquidiano deve ser
conirmada com apoio das técnicas de soroneutralização.
Notificação
A doença é de notiicação compulsória e imediata, portanto todo caso suspeito deve
ser prontamente comunicado por telefone, fax ou e-mail às autoridades, por se tratar de
doença grave com risco de dispersão para outras áreas do território nacional e mesmo
internacional. A obrigatoriedade da notiicação imediata à Organização Pan-Americana da
Saúde (OPAS) segue as normas estabelecidas no Regulamento Sanitário Internacional-2005
(RSI-2005) e qualquer evento de saúde com suspeita da Febre do Nilo Ocidental deve ser
comunicado às autoridades de saúde em até 24 horas.
A notiicação e a investigação da Febre do Nilo Ocidental devem ser orientadas pela
Ficha de Investigação da Febre por Virus do Nilo Ocidental disponível no Sistema de
Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), do Ministério da Saúde.
441
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância em aves
A mortandade de aves, sem etiologia deinida, é fator de alerta para a vigilância da
febre do Nilo Ocidental e deve ser notiicada, seguindo-se as etapas de investigação.
A implantação de pontos sentinelas de vigilância de aves mortas em zoológicos, parques e praças, assim como a realização de inquéritos sorológicos em aves residentes e migratórias, pode contribuir para a identiicação da entrada ou da circulação do vírus no país.
Vigilância entomológica
O levantamento da fauna entomológica pode ser útil para o mapeamento de áreas
receptivas ao vírus, considerando a distribuição das espécies potencialmente vetoras do
vírus nas Américas.
A investigação entomológica de eventos envolvendo a mortandade de aves ou equinos,
ou mesmo o adoecimento desses animais sem causa conhecida, é fundamental para identiicar o ciclo de transmissão e subsidiar a tomada de decisão e a adoção de medidas de prevenção e controle. Dadas as características de transmissão observadas nos países das Américas
onde o vírus emergiu na última década, acredita-se que o mosquito Culex quinquefasciatus,
amplamente distribuído no país, seja o potencial vetor mais importante numa possível introdução do vírus no país. Nesse sentido, o Guia de Vigilância do Culex quinquefasciatus apresenta recomendações relacionadas à vigilância, ao manejo e controle integrado de mosquitos,
com o intuito de subsidiar os proissionais de saúde pública que atuam no controle de vetores.
Vigilância em equinos
A vigilância da febre do Nilo Ocidental em equinos deve ser realizada a partir da rede
de vigilância de epizootias, inclusive buscando o diagnóstico diferencial com a raiva, cujas
amostras do sistema nervoso central coletadas para diagnóstico podem ser encaminhadas
para diagnóstico diferencial da febre do Nilo Ocidental, assim como das encefalites equinas,
do Leste, do Oeste e Venezuelana.
A vigilância de epizootias em equinos, com sintomatologia neurológica, pode contribuir na identiicação precoce da circulação viral, sobretudo em áreas rurais, considerando
a interface com populações de aves silvestres nesses ambientes.
Vigilância sentinela
A utilização de animais como sentinelas tem sido prática utilizada em áreas onde já
foi detectada a circulação viral. Entretanto, para se instituir esta prática no país, existe a
necessidade de conhecer melhor a sua efetividade, custos e segurança. Aves domésticas
(galinhas), sorologicamente negativas, podem ser introduzidas em pontos de relevância
epidemiológica e testadas periodicamente para o monitoramento da infecção pelo vírus do
Nilo Ocidental nestes animais.
442
Febre do Nilo Ocidental
Medidas de controle
Devem-se veriicar as áreas de ocorrência do vírus do Nilo Ocidental antes de deslocamentos em viagens a passeio ou a trabalho nas Américas do Norte, Central e do Sul,
principalmente naquelas localidades com ocorrência recente de casos.
Como proteção individual, recomenda-se usar repelentes e evitar exposição aos vetores, principalmente ao amanhecer e entardecer. Uso de tela em janelas e portas pode ser
recomendado.
Ao poder público, cabe dar ênfase aos setores com atuação nas áreas de controle integrado de vetores, visando ao controle, que inclui:
• redução dos criadouros de mosquitos: eliminar todos os recipientes descartáveis que
possam acumular água. Atenção especial deve ser dada aos pneus;
• melhoria de saneamento básico: mosquitos do gênero Culex se criam em fossas e
remansos de rios e/ou lagoas poluídas;
• controle químico e biológico dos criadouros que não possam ser descartados;
• o controle químico de mosquitos adultos deve ser reservado para as situações de
surto, com objetivo de bloqueio da transmissão.
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444
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
FEBRE MACULOSA BRASILEIRA
E OUTRAS RIQUETSIOSES
CID 10: A77.0
Características gerais
Descrição
No Brasil, a febre maculosa brasileira causada por Rickettsia rickettsii é a riquetsiose
mais prevalente e reconhecida. No entanto, recentemente novas riquetsioses também causadoras de quadros clínicos da “febre maculosa” têm sido conirmadas em diversas regiões
do país. Desta forma, neste capítulo, a designação febre maculosa será dada a um grupo de
doenças causadas por riquétsias transmitidas por carrapatos.
A febre maculosa é uma doença infecciosa febril aguda, transmitida por carrapatos,
de gravidade variável, que pode cursar com formas leves e atípicas até formas graves com
elevada taxa de letalidade.
Agente etiológico
Bactéria gram-negativa intracelular obrigatória: Rickettsia rickettsii, Rickettsia parkeri.
Vetores
No Brasil, os principais vetores e reservatórios são os carrapatos do gênero Amblyomma, tais como A. cajennense, A. cooperi (dubitatum) e A. aureolatum. Entretanto, potencialmente, qualquer espécie de carrapato pode ser reservatório, por exemplo, o carrapato do
cão, Rhipicephalus sanguineus.
Os equídeos, roedores como a capivara (Hydrochaeris hydrochaeris), e marsupiais
como o gambá (Didelphys sp) têm importante participação no ciclo de transmissão da febre
maculosa e há estudos recentes sobre o envolvimento destes animais como ampliicadores
de riquétsias, assim como transportadores de carrapatos potencialmente infectados.
Modo de transmissão
Nos humanos, a febre maculosa é adquirida pela picada do carrapato infectado com
riquétsia, e a transmissão geralmente ocorre quando o artrópode permanece aderido ao
hospedeiro por um período de 4 a 6 horas.
Nos carrapatos, a perpetuação das riquétsias é possibilitada por meio da transmissão
vertical (transovariana), da transmissão estádio-estádio (transestadial) ou da transmissão
através da cópula, além da possibilidade de alimentação simultânea de carrapatos infectados com não infectados em animais com suiciente riquetsemia. Os carrapatos permanecem infectados durante toda a vida, em geral de 18 a 36 meses.
445
Guia de Vigilância em Saúde
Período de incubação
De 2 a 14 dias.
Manifestações clínicas
Por ser uma doença sistêmica, a febre maculosa pode apresentar um curso clínico
variável, desde quadros clássicos a formas atípicas sem exantema.
O início costuma ser abrupto e os sintomas são inespecíicos de início (febre, em geral
alta; cefaleia; mialgia intensa; mal-estar generalizado; náuseas; vômitos).
Em geral, entre o segundo e o sexto dia da doença surge o exantema máculo-papular,
de evolução centrípeta e predomínio nos membros inferiores, podendo acometer região
palmar e plantar em 50 a 80% dos pacientes com esta manifestação.
Embora seja o sinal clínico mais importante, o exantema pode estar ausente, o que pode
diicultar e/ou retardar o diagnóstico e o tratamento, determinando uma maior letalidade.
Nos casos graves, o exantema vai se transformando em petequial e, depois, em hemorrágico, constituído principalmente por equimoses ou sufusões.
No paciente não tratado, as equimoses tendem à conluência, podendo evoluir para
necrose, principalmente em extremidades.
Nos casos graves, é comum a presença de:
• edema de membros inferiores;
• hepatoesplenomegalia;
• manifestações renais com azotemia pré-renal caracterizada por oligúria e insuiciência renal aguda;
• manifestações gastrointestinais, como náusea, vômito, dor abdominal e diarreia;
• manifestações pulmonares, como tosse, edema pulmonar, iniltrado alveolar com
pneumonia intersticial e derrame pleural;
• manifestações neurológicas graves, como deicit neurológico, meningite e/ou meningoencefalite com líquor claro;
• manifestações hemorrágicas, como petéquias e sangramento muco-cutâneo,
digestivo e pulmonar.
Se não tratado, o paciente pode evoluir para um estágio de torpor e confusão mental,
com frequentes alterações psicomotoras, chegando ao coma profundo. Icterícia e convulsões podem ocorrer em fase mais avançada da doença. Nesta forma, a letalidade, quando
não ocorre o tratamento, pode chegar a 80%.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
Reação de imunoluorescência indireta (RIFI)
Método sorológico mais utilizado para o diagnóstico das riquetsioses (padrão ouro).
Em geral, os anticorpos são detectados a partir do 7o até o 10o dia de doença. Os anticorpos
446
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
IgM podem apresentar reação cruzada com outras doenças (dengue, leptospirose, entre outras) e, portanto, devem ser analisados com critério. Já os anticorpos IgG aparecem pouco
tempo depois dos IgM e são os mais especíicos e indicados para interpretação diagnóstica.
O diagnóstico laboratorial por RIFI é estabelecido pelo aparecimento de anticorpos
especíicos, que aumentam em título com a evolução da doença, no soro de pacientes.
Deve-se coletar a primeira amostra de soro nos primeiros dias da doença (fase aguda) e a
segunda amostra de 14 a 21 dias após a primeira coleta. A presença de um aumento de quatro
vezes nos títulos de anticorpos, observado em amostras pareadas de soro, é o requisito para
conirmação diagnóstica pela sorologia. O processamento das amostras deve ser preferencialmente pareado, ou seja, nas mesmas condições e analisadas pelo mesmo operador.
Exemplos de interpretação de resultados de RIFI estão demonstrados no quadro 1. O
resultado deve ser interpretado dentro de um contexto clínico e epidemiológico.
As amostras para sorologia devem ser encaminhadas ao laboratório de referência,
acondicionadas em isopor com gelo comum ou gelo seco (Anexo A). A Ficha de Investigação de Febre Maculosa com informações clínico-epidemiológicas do paciente deve acompanhar a amostra.
Quadro 1 – Exemplos de interpretação de resultados de RIFI para riquétsias do
grupo febre maculosa em duas amostras de soro
Primeira
Segunda
amostraa
amostrab
Interpretação e comentário
Não reagente
Não reagente
Não reagente
64
Não reagente
128
Confirmado
64
64
Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
128
256
Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
128
516
Confirmado
256
516
256
1.024
Descartado
Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
Verificar possibilidade de surgimento/aumento tardio de anticorposc
Confirmado
Primeira amostra colhida no início dos sintomas.
Segunda amostra de 14 a 21 dias após a primeira coleta.
Diante da possibilidade de retardo na cinética de anticorpos, eventualmente, o surgimento da soroconversão pode ocorrer mais tardiamente. Assim, diante de um caso clínico-epidemiológico compatível, recomenda-se fortemente que uma terceira amostra seja coletada
14 dias após a segunda. Esta recomendação deve ser reforçada, por exemplo, diante de um paciente cujo tratamento com antibioticoterapia específica foi instituída precocemente.
a
b
c
Pesquisa direta da riquétsia
• Imuno-histoquímica − realizada em amostras de tecidos obtidas em biópsia de
lesões de pele de pacientes infectados, em especial os graves, ou em material de
necrópsia, como fragmentos de pulmão, fígado, baço, coração, músculos e cérebro.
A imuno-histoquímica em lesões vasculíticas de pele é considerada o método mais
sensível para a conirmação de febre maculosa na fase inicial da doença.
• Técnicas de biologia molecular − reação em cadeia da polimerase (PCR), realizada
em amostras de sangue, coágulos formados após centrifugação do sangue coletado,
tecido de biópsia ou necrópsia. Apesar de ser um método rápido, não possui um padrão especíico, e a sensibilidade e a especiicidade diagnósticas podem variar entre
447
Guia de Vigilância em Saúde
os testes. As técnicas de biologia molecular possibilitam melhor e mais adequada
caracterização dos dois grupos de riquétsias: o grupo febre maculosa, no qual estão
incluídas R. rickettsii, R. parkeri, R. africae, complexo R. conorii, entre outros; e o
grupo do tifo (GT), constituído por R. prowazekii e R. typhi. Para esclarecimento de
resultados inconclusivos, a PCR deve ser utilizada na primeira amostra.
• Isolamento − cultura com isolamento da riquétsia é o método diagnóstico ideal.
Deve ser realizado sob condições de biossegurança NB3. O isolamento do agente
etiológico é feito a partir do sangue (coágulo) ou de fragmentos de tecidos (pele e
pulmão obtidos por biópsia) ou de órgãos (pulmão, baço, fígado obtidos por necrópsia), além do carrapato retirado do paciente. O vetor coletado deverá ser acondicionado em frasco com propiletílico e encaminhado ao laboratório de referência
para ixodídeos.
Exames inespecíficos e complementares
Hemograma
A anemia e a plaquetopenia são achados comuns e auxiliam na suspeita diagnóstica.
Os leucócitos podem apresentar desvio à esquerda.
Enzimas
Creatinoquinase (CK), desidrogenase lática (LDH), aminotransferases (ALT/TGP e
AST/TGO) e bilirrubinas (BT) estão geralmente aumentadas.
As amostras para isolamento devem ser coletadas, preferencialmente, antes do
uso de antibióticos, exceto as amostras para sorologia, que podem ser colhidas
em qualquer tempo, e encaminhadas ao Laboratório Central de Saúde Pública
(Lacen), devidamente identiicadas e acompanhadas das solicitações de exames
preenchidas. Também deve ser anexada uma cópia da Ficha de Investigação de
Febre Maculosa preenchida, para orientar o processo de investigação e identiicação
laboratorial do agente. A coleta deve ser realizada logo após a suspeita clínica de
febre maculosa e de acordo com as normas técnicas.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico precoce é muito difícil, principalmente durante os primeiros dias de
doença, quando as manifestações clínicas também podem sugerir leptospirose, dengue,
hepatite viral, salmonelose, meningoencefalite, malária e pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae.
Com o surgimento do exantema, os diagnósticos diferenciais são meningococcemia,
sepse por estailococos e por gram-negativos, viroses exantemáticas (enteroviroses, mononucleose infecciosa, rubéola, sarampo), outras riquetsioses do grupo do tifo, erliquiose,
borrelioses (doença de Lyme), febre purpúrica brasileira, farmacodermia, doenças reumatológicas (como lúpus), entre outras.
448
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Embora o exantema seja um importante e fundamental achado clínico, sua presença
não deve ser considerada a única condição para fortalecer a suspeita diagnóstica.
Tratamento
O sucesso do tratamento, com consequente redução da letalidade potencialmente associada à febre maculosa, está diretamente relacionado à precocidade de sua introdução
e à especiicidade do antimicrobiano prescrito. As evidências clínicas, microbiológicas e
epidemiológicas estabelecem que a doxiciclina é o antimicrobiano de escolha para terapêutica de todos os casos suspeitos de infecção pela Rickettsia rickettsii e de outras riquetsioses,
independentemente da faixa etária e da gravidade da doença. Na impossibilidade de utilização da doxiciclina, oral ou injetável, preconiza-se o cloranfenicol como droga alternativa.
Em geral, quando a terapêutica apropriada é iniciada nos primeiros 5 dias da doença,
a febre tende a desaparecer entre 24 e 72 horas após o início da terapia e a evolução tende a
ser benigna. A terapêutica é empregada rotineiramente por um período de 7 dias, devendo
ser mantida por 3 dias, após o término da febre. O esquema terapêutico indicado está apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 – Antibioticoterapia recomendada
Adultos
Doxiciclina
100mg de 12 em 12 horas, por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso,
devendo ser mantido por 3 dias após o término da febre. Sempre que possível a doxiciclina
deve ser priorizada.
Cloranfenicol
500mg de 6 em 6 horas, por via oral, devendo ser mantido por 3 dias após o término da
febre. Em casos graves, recomenda-se 1,0 g, por via endovenosa, a cada 6 horas, até a
recuperação da consciência e melhora do quadro clínico geral, mantendo-se o medicamento
por mais de 7 dias, por via oral, na dose de 500mg, de 6 em 6 horas.
Crianças
Doxiciclina
Para crianças com peso inferior a 45kg, a dose recomendada é 2,2mg/kg de 12 em 12 horas,
por via oral ou endovenosa, a depender da gravidade do caso, devendo ser mantido por 3
dias após o término da febre. Sempre que possível seu uso deve ser priorizado.
Cloranfenicol
50 a 100mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, até a recuperação da consciência e melhora do quadro
clínico geral, nunca ultrapassando 2,0g por dia, por via oral ou endovenosa, dependendo das
condições do paciente.
A partir da suspeita de febre maculosa, a terapêutica com antibióticos deve ser iniciada
imediatamente, não se devendo esperar a conirmação laboratorial do caso.
Não é recomendada a antibioticoterapia proilática para indivíduos assintomáticos
que tenham sido recentemente picados por carrapatos, uma vez que dados da literatura
apontam que tal conduta poderia, dentre outras consequências, prolongar o período de
incubação da doença.
449
Guia de Vigilância em Saúde
A doxiciclina na apresentação para uso endovenoso e do cloranfenicol na apresentação
líquida, para uso oral são disponibilizados exclusivamente pelo Ministério da Saúde.
Características epidemiológicas
A febre maculosa e outras riquetsioses têm sido registradas em áreas rurais e urbanas do Brasil. A maior concentração de casos é veriicada nas regiões Sudeste e Sul,
onde de maneira geral ocorre de forma esporádica. A doença acomete a população economicamente ativa (20-49 anos), principalmente homens, que relataram a exposição a
carrapatos, animais domésticos e/ou silvestres ou frequentaram ambiente de mata, rio ou
cachoeira. Cabe destacar que 10% dos registros da doença são em crianças menores de 9
anos de idade. Quanto à sazonalidade, veriica-se que o período de maior incidência é em
outubro, período no qual se observa maior densidade de ninfas de carrapatos, podendo
variar de região para região.
A febre maculosa tem sido registrada em São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro,
Espírito Santo, Bahia, Santa Catarina, Paraná, Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Goiás,
Ceará e Mato Grosso do Sul.
A Rickettsia rickettsii é o agente etiológico mais frequente e produz casos mais graves,
embora existam outras espécies de riquétsias infectantes associadas à doença.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
A vigilância da febre maculosa compreende a vigilância epidemiológica e ambiental,
tendo como objetivos:
• detectar e tratar precocemente os casos suspeitos, visando reduzir letalidade;
• investigar e controlar surtos, mediante adoção de medidas de controle;
• conhecer a distribuição da doença, segundo lugar, tempo e pessoa;
• identiicar e investigar os locais prováveis de infecção (LPI);
• recomendar e adotar medidas de controle e prevenção.
Definição de caso
Suspeito
• Indivíduo que apresente febre de início súbito, cefaleia, mialgia e que tenha relatado
história de picada de carrapatos e/ou contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou ter frequentado área sabidamente de transmissão de febre maculosa, nos
últimos 15 dias;
• Indivíduo que apresente febre de início súbito, cefaleia e mialgia, seguidas de aparecimento de exantema máculo-papular, entre o 2o e o 5o dias de evolução, e/ou
manifestações hemorrágicas.
450
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Confirmado
Critério laboratorial
Indivíduo cujos sinais, sintomas e antecedentes epidemiológicos atendem à deinição
de caso suspeito e no qual infecção por riquétsias do grupo febre maculosa tenha sido conirmada laboratorialmente em uma das provas diagnósticas:
• reação de imunoluorescência indireta (RIFI) – quando houver soroconversão dos
títulos de RIFI IgG, entendida como:
- primeira amostra de soro (fase aguda) não reagente e segunda amostra (colhida 14
a 21 dias após) com título ≥128; ou
- aumento de, no mínimo, quatro vezes os títulos obtidos em duas amostras de soro,
coletadas com intervalo de 14 a 21 dias.
• imuno-histoquímica reagente para antígenos especíicos de Rickettsia sp.
• técnicas de biologia molecular – reação da polimerase em cadeia (PCR), grupo febre
maculosa detectável.
• isolamento em cultura do agente etiológico.
Critério clínico-epidemiológico
Só é utilizado para o encerramento de casos que foram a óbito e que tenham apresentado
sinais e sintomas compatíveis com a doença, além de antecedentes epidemiológicos (frequentado áreas sabidamente de transmissão de febre maculosa), e tenham apresentado picada de
carrapatos e/ou relatado contato com animais domésticos e/ou silvestres e/ou vínculo com
casos conirmados laboratorialmente, não tendo sido possível a coleta oportuna de material
para exames.
Descartado
• Caso suspeito com diagnóstico conirmado para outra doença.
• Caso suspeito sem dados suicientes para conirmar o diagnóstico de febre maculosa.
Notificação
Todo caso suspeito de febre maculosa requer notiicação compulsória e investigação,
por se tratar de doença grave. Um caso pode signiicar a existência de um surto, o que impõe a adoção imediata de medidas de controle.
A notiicação da febre maculosa deve ser registrada no Sistema de Informação de
Agravos de Notiicação (Sinan), do Ministério da Saúde, através do preenchimento da Ficha
de Investigação de Febre Maculosa.
Investigação
Deve-se iniciar a investigação imediatamente após a notiicação, para permitir que as
medidas de controle e prevenção de novos casos possam ser adotadas em tempo oportuno.
Cabe à equipe de investigação conirmar a existência de amostras e encaminhar providências quanto à coleta dos espécimes clínicos necessários para o diagnóstico laboratorial, de
acordo com as normas estabelecidas.
451
Guia de Vigilância em Saúde
Roteiro da investigação
O instrumento de coleta de dados é a Ficha de Investigação de Febre Maculosa, padronizada para utilização em todo o país. Todos os campos deverão ser criteriosamente
preenchidos, mesmo quando a informação for negativa (Figura 1).
Figura 1 – Fluxograma de investigação epidemiológica da febre maculosa brasileira
Caso suspeito de febre maculosa brasileira
Atenção médica /
dados clínicos
Notificar
Investigar
Busca ativa de casos
Colher espécimes
clínicos para
exame laboratorial
e iniciar coleta
de dados
Iniciar tratamento
Acompanhar
evolução
Casos suspeitos
Investigar com detalhes
o local provável de infecção
Negativo
Positivo
Descartar
o caso
Avaliar
necessidade
de inquérito
sorológico
em humanos
Investigar
outros
agravos
Foco antigo
Foco novo
Transmissão
em área
rural/silvestre
Provável transmissão no
peri e/ou intradomicílio
Educação
em saúde
Pesquisa entomológica de
possíveis reservatórios
Cura clínica
Óbito
Positiva
presença
do vetor no
peri e/ou
intradomicílio
Encerrar
o caso
Encerrar
o caso
Vigilância ambiental
Medidas
de proteção
individual
Medidas
de proteção
coletiva
Negativa
Ausência
do vetor no
peri e/ou
intradomicílio
Identiicação do paciente
Identiicação completa do paciente, do local de atendimento e de sua residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Levantar dados junto ao paciente e aos familiares; consultar o prontuário e, se possível,
entrevistar o médico assistente para completar as informações clínicas sobre o paciente e
deinir se o quadro apresentado é compatível com a doença.
452
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
• Identiicação da área de transmissão − veriicar se os locais de residência, trabalho
ou lazer correspondem às áreas de provável transmissão da febre maculosa. Observar se existe alta infestação de carrapatos na área; criação de animais domésticos,
como cães e cavalos; e a presença de animais silvestres (capivaras, gambás).
• Determinação da extensão da área de transmissão − na vigência de um número
maior de casos, fazer a investigação epidemiológica para buscar estabelecer os mecanismos causais de transmissão da doença e extensão da área de transmissão.
Pesquisa vetorial
Quando pertinente, coletar carrapatos em humanos, cães e equídeos, a im de caracterizar as espécies de carrapatos existentes, e, se possível, o isolamento das riquétsias circulantes.
Encerramento de caso
O caso de febre maculosa deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notiicação. A classiicação inal do caso deve seguir os critérios descritos no item Deinição
de caso.
Consolidação dos dados
Considerar os aspectos envolvidos relativos a tempo, pessoa e principalmente
área geográfica.
Medidas de prevenção e controle
As principais atividades preventivas na febre maculosa são aquelas voltadas às ações
educativas, informando à população sobre características clínicas, unidades de saúde e serviços para atendimento, áreas de risco, ciclo do vetor e orientações técnicas, buscando-se
evitar o contato com os potenciais vetores, como as listadas a seguir.
• Promoção de capacitações de proissionais da saúde envolvidos no diagnóstico, tratamento e vigilância.
• Formulação e implementação de leis voltadas para o controle de animais em
área urbana.
• Orientação técnica de veterinários, proissionais do turismo e da agropecuária em
geral sobre controle e/ou contato com vetores em áreas não urbanas e urbanas.
Orientações para áreas de foco de febre maculosa
• Nos locais com casos de febre maculosa, recomenda-se o uso de vestimentas que
evitem o contato com os carrapatos. Recomenda-se que as vestimentas (inclusive
calçados e meias) sejam de cor clara, a im de facilitar a visualização do vetor.
• Em áreas não urbanas, utilizar macacão de manga comprida, com elástico nos
punhos e tornozelos, meias e botas de cano longo. A parte inferior do macacão
deve ser inserida dentro das meias. Vedar as botas com ita adesiva de dupla face
ou passar uma ita invertida na bota de tal forma que a parte aderente da ita ique
virada para fora.
453
Guia de Vigilância em Saúde
• Em área urbana, utilizar camisa de manga comprida com punhos fechados. Calça
com a parte inferior inserida dentro das meias e vedada com ita adesiva. Calçados
fechados e de cor clara.
• Repelentes podem ser aplicados à roupa e aos calçados.
• Vetores detectados nas roupas devem ser coletados com o auxílio de pinça ou utilizando-se ita adesiva.
• Não esmagar o carrapato com as unhas, pois ele pode liberar as bactérias e contaminar partes do corpo com lesões.
• Examinar o próprio corpo a cada 3 horas, a im de veriicar a presença de carrapatos
e retirá-los, preferencialmente, com o auxílio de pinça. Quanto mais rápido forem
retirados, menor a chance de infecção.
• Manter vidros e portas fechados em veículos de transporte na área de risco.
Orientações gerais
• Evitar entrar em áreas infestadas por carrapatos.
• Comunicar à Secretaria de Saúde sobre áreas infestadas em ambiente urbano.
• É desaconselhado utilizar produtos líquidos, pós, suspensões, sabonetes para
controlar vetores em animais ou em vegetação e estruturas físicas sem a orientação
proissional.
Bibliografia
CHAPMAN, A. S. Tickborne Rickettsial Diseases Working Group. Diagnosis and Management of Tickborne Rickettsial Diseases: Rocky Mountain Spotted Fever, Ehrlichioses,
and Anaplasmosis – United States. A Practical Guide for Physicians and Other Health-Care and Public Health Professionals. Morbidity and Mortality Weekly Report
(MMWR): recommendations and reports, Atlanta, v. 55, n. RR04, p. 1-27, 2006.
PURVIS, J. J.; EDWARDS, M. S. Doxycycline use for rickettsial disease in pediatric patients.
Pediatr. Infect. Dis. J., Baltimore, v. 19, p. 871-874, 2000.
SEXTON, D. J. Treatment of Rocky mountain spotted fever: 2012 – Up To Date. CDisponível em: http://www.uptodate.com/contents/treatment-of-rocky-mountain-spottedfever Acesso em: 29 abr. 2014.
WOODS, C. R. Rocky Mountain Spotted Fever in Children. Pediatric Clinics of North
America, Philadelphia, v. 60, n. 2, p. 455-470, 2013.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. WHO model Essential Medicines for Children,
2011. Geneva, 2011. Disponível em: <http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/a95054_eng.
pdf>. Acesso em: 29 abr. 2014.
454
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Anexo A
Orientações para coleta, conservação e encaminhamento de
espécimes clínicos
O Quadro 1 mostra, esquematicamente, orientações gerais para os exames especíicos
laboratoriais.
Quadro 1 – Orientações para coleta, conservação e encaminhamento de espécimes
clínicos
Tipo de
material
Exames
Fase de coleta
Quantidade e recipiente
1a amostra: a partir do 1o
contato com o paciente
Sorologia
Sangue
Cultura
(Isolamento)
PCR
Cultura
(isolamento)
Tecidos
10mL em tubo seco (sem
anticoagulante)
Início dos sintomas, antes
da antibioticoterapia, ou
até 48 horas do início da
medicação
Pôr 2mL em tubo seco e
transferir o coágulo para
um flaconete com tampa de
rosca com 1mL de meio de
transporte (BHI)
De preferência, nos
primeiros 5 dias da doença
e, a rigor, antes do início do
tratamento antimicrobiano
específico
No mínimo 1mL, podendo
ser encaminhado em tubos
contendo EDTA ou coágulo
Início do aparecimento
da lesão de pele
(exantema, petéquias),
preferencialmente antes do
início da antibioticoterapia
Colocar o fragmento de pele
em flaconete com tampa de
rosca com 1mL de meio de
transporte BHI
Imuno-histoquímica
Necrópsia efetuada
idealmente antes de se
completarem 24 horas após
o óbito
PCR
Fragmentos de biópsia
de pele devem conter a
lesão vasculítica Colher,
preferencialmente, nos
primeiros 5 dias de doença
e, impreterivelmente, antes
do início do tratamento
antimicrobiano específico
Pele
Amostras
de fígado,
pulmão, pele,
rim, baço
(colhidas em
necropsia)
2a amostra: de duas a 4
semanas após a data da
primeira coleta
Blocos de parafina contendo
quantidade representativa das
amostras coletadas
Enviar, junto com laudo de
necrópsia, os achados macro
e microscópicos
Fragmentos de tamanho
variável, acondicionados em
frascos, com meio BHI (infusão
cérebro-coração)
Conservação e
transporte
Após retração do coágulo
em temperatura ambiente,
colocar em geladeira
(4-8°C) por no máximo
24 horas. Encaminhar ao
laboratório de referência
em caixa de isopor com
gelo.
Encaminhar ao laboratório
de referência no prazo
máximo de 8 horas (no
caso de PCR, até 24
horas), em isopor com
gelo
Caso não seja possível,
congelar em freezer a
-70°C ou em nitrogênio
líquido. Após o
congelamento, transportar
em isopor com gelo seco
Acondicionar os blocos de
parafina em embalagem
que permita transporte
sem danificá-los, em
temperatura ambiente (no
máximo até 40ºC)
Se encaminhado em 24
horas, acondicionar em
isopor, com gelo. Para
prazos maiores, congelar
em freezer a -70°C ou em
nitrogênio líquido. Após o
congelamento, transportar
em isopor, com gelo seco
455
CAPÍTULO
Dengue
Febre de Chikungunya
7
Dengue
DENGUE
CID 10: A90
Características gerais
Descrição
Doença febril aguda, que pode apresentar um amplo espectro clínico: enquanto a
maioria dos pacientes se recupera após evolução clínica leve e autolimitada, uma pequena parte progride para doença grave. É a mais importante arbovirose que afeta o homem,
constituindo-se em sério problema de saúde pública no mundo. Ocorre e é disseminada
especialmente nos países tropicais e subtropicais, onde as condições do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferação do Aedes aegypti e do Aedes albopictus.
Sinonímia
Febre de quebra-ossos, febre da dengue.
Agente etiológico
Um vírus RNA, arbovírus do gênero Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae. Até
o ano de 2013, são conhecidos 4 sorotipos: DENV 1, DENV 2, DENV 3 e DENV 4.
Vetores
Mosquitos do gênero Aedes. A espécie A. aegypti é a mais importante na transmissão da doença e também pode ser transmissora do vírus da febre amarela urbana e do
vírus chikungunya.
O Aedes albopictus é o vetor de manutenção da dengue na Ásia. Embora já esteja presente nas Américas, até o momento, não foi associado à transmissão da dengue nesta região.
Modo de transmissão
A transmissão se faz pela picada dos mosquitos A. aegypti, no ciclo homem – A. aegypti – homem.
Foram registrados casos de transmissão vertical (gestante – bebê) e por transfusão
sanguínea.
Período de incubação
Varia de 4 a 10 dias, sendo em média de 5 a 6 dias.
Período de transmissibilidade
Compreende dois ciclos: um intrínseco, que ocorre no homem, e outro extrínseco, que
ocorre no vetor.
Quando o vírus da dengue circulante no sangue de um humano em viremia (geralmente um dia antes do aparecimento da febre até o 6o dia da doença) é ingerido pela fêmea
459
Guia de Vigilância em Saúde
do mosquito durante o repasto, o vírus infecta o intestino médio e depois se espalha sistemicamente ao longo de um período de 8 a 12 dias. Após esse período de incubação extrínseca, o vírus pode ser transmitido para humanos durante futuros repastos. Este período de
incubação é inluenciado por fatores ambientais, especialmente temperatura. Em seguida o
mosquito permanece infectante até o inal da sua vida (6 a 8 semanas).
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal.
A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente por 2 a 3 meses. A isiopatogenia da
resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser:
• Primária – ocorre em pessoas não expostas anteriormente ao lavivírus, no qual o
título dos anticorpos se eleva lentamente.
• Secundária – ocorre em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram
infecção prévia por lavivírus no qual o título de anticorpos IgG se eleva rapidamente, com aumento menos marcado de anticorpos IgM.
Fatores de risco individuais determinam a gravidade da doença e incluem idade, etnicidade e, possivelmente, comorbidades (asma brônquica, diabetes mellitus, anemia falciforme) e infecção secundária. Crianças mais novas, particularmente, podem ser menos
capazes que adultos de compensar o extravasamento capilar e estão consequentemente em
maior risco do choque da dengue. Estudos soroepidemiológicos em Cuba e na Tailândia
consistentemente corroboram o papel da infecção heterotípica secundária como um fator
de risco para dengue grave, embora existam alguns relatos de casos de dengue grave associados com a infecção primária. A dengue grave é também regularmente observada durante
infecção primária em bebês nascidos de mães imunes à dengue.
Manifestações clínicas
A infecção por dengue pode ser assintomática ou causar doença cujo espectro inclui
desde formas oligossintomáticas até quadros graves com choque, com ou sem hemorragia,
podendo evoluir para o óbito.
Normalmente, a primeira manifestação da dengue é a febre alta (39 a 40°C) de início
abrupto que geralmente dura de 2 a 7 dias, acompanhada de cefaleia, mialgia, artralgia,
prostração, astenia, dor retro-orbital, exantema, prurido cutâneo. Anorexia, náuseas e vômitos são comuns. Nessa fase febril inicial da doença, pode ser difícil diferenciá-la de outras
doenças febris, por isso uma prova do laço positiva aumenta a probabilidade de dengue.
Cabe salientar que outras enfermidades podem ter prova do laço positiva. Manifestações
hemorrágicas leves, como petéquias e sangramento de membranas mucosas, podem ocorrer. Observa-se geralmente um aumento e maior sensibilidade do fígado depois de alguns
dias da febre.
No período de desfervescência da febre, geralmente entre o 3º e o 7º dia da doença,
pode ocorrer o aumento da permeabilidade capilar, em paralelo com o aumento dos níveis
460
Dengue
de hematócrito. Isto marca o início da fase crítica da doença. Leucopenia progressiva seguida por uma rápida diminuição na contagem de plaquetas precede o extravasamento de
plasma. Derrame pleural e ascite podem ser clinicamente detectáveis, de acordo com o grau
do extravasamento e o volume de luidos infundidos. O grau de aumento do hematócrito
acima da linha de base geralmente relete a gravidade do extravasamento de plasma. O
choque ocorre quando um volume crítico de plasma é perdido através do extravasamento,
o que geralmente ocorre entre os dias 4 ou 5 (com intervalo ente 3 a 7 dias) de doença, geralmente precedido por sinais de alarme.
São sinais de alarme:
• dor abdominal intensa e contínua, ou dor à palpação do abdome;
• vômitos persistentes;
• acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico);
• sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
• hipotensão postural e/ou lipotímia;
• hepatomegalia maior do que 2cm;
• aumento progressivo do hematócrito;
• queda abrupta das plaquetas.
O choque caracteriza-se por pulso rápido e fraco, diminuição da pressão de pulso
(diferença entre as pressões sistólica e diastólica ≤20mmHg em crianças; em adultos, esse
valor indica choque mais grave), extremidades frias, demora no enchimento capilar, pele
pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas,
como convulsões e irritabilidade. O choque é de curta duração, e pode levar ao óbito em um
intervalo de 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia antichoque apropriada. O
choque prolongado e a consequente hipoperfusão de órgãos resulta no comprometimento
progressivo destes, bem como em acidose metabólica e coagulação intravascular disseminada. Isso, por sua vez, leva a hemorragias graves, causando diminuição de hematócrito em
choque grave. Além disso, comprometimento grave de órgãos, como hepatites, encefalites
ou miorcardites e/ou sangramento abundante (gastrointestinal, intracraniano) pode também ocorrer sem extravasamento de plasma ou choque óbvios.
São sinais de choque:
• pressão diferencial convergente (pressão arterial diferencial <20mmHg);
• hipotensão arterial;
• extremidades frias, cianose;
• pulso rápido e ino;
• enchimento capilar lento (>2 segundos).
Após as 24-48 horas da fase crítica, uma reabsorção gradual do luido que havia sido
extravasado para o compartimento extravascular ocorrerá nas 48-78 horas seguintes. Há
uma melhora do estado geral, retorno do apetite, os sintomas gastrointestinais diminuem, o
461
Guia de Vigilância em Saúde
estado hemodinâmico estabiliza-se e a diurese retorna. Alguns pacientes podem apresentar
um rash cutâneo. Alguns podem sentir prurido generalizado. Bradicardia e mudanças no
eletrocardiograma são comuns durante esse estágio (Figura 1).
Outras manifestações clínicas que também podem ocorrer são:
• letargia, sonolência e/ou irritabilidade (em crianças);
• diminuição da diurese;
• diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia;
• desconforto respiratório.
Figura 1 – Evolução clínica e laboratorial da dengue
Dias de doença
Temperatura
Potencias problemas clínicos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20
40
60
80
40o
Desidratação
Choque
Sangramento
Reabsorção
Sobrecarga de
fluídos
Comprometimento de órgãos
Plaquetas
Mudanças laboratorias
Hematócrito
Virologia
Viremia
IgM
Infecção primária
Sorologia
IgG
IgG
Infecção secundária
IgM
Evolução da dengue
Febril
Crítica
Fonte: Organização Mundial da Saúde – OMS (2009), com adaptações.
462
Fase de recuperação
Dengue
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
• Pesquisa de anticorpos IgM por testes sorológicos (ELISA).
• Pesquisa de vírus (tentativa de isolamento viral);
• Pesquisa de genoma do vírus dengue por reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR);
• Pesquisa de antígeno NS1;
• Estudo anatomopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica.
Exames inespecíficos
Hematócrito, contagem de plaquetas e dosagem de albumina são os mais importantes
para o diagnóstico e acompanhamento dos pacientes com dengue, especialmente os que
apresentarem sinais de alarme, sangramento, e para pacientes em situações especiais, como
crianças, gestantes, idosos (>65 anos), portadores de hipertensão arterial, diabetes mellitus,
asma brônquica, alergias, doenças hematológicas ou renais crônicas, doença grave do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica ou doença autoimune.
A descrição dos exames especíicos e inespecíicos está apresentada no Anexo A.
Diagnóstico diferencial
Devido às características da dengue, pode-se destacar seu diagnóstico diferencial em
síndromes clínicas:
• síndrome febril – enteroviroses, inluenza e outras viroses respiratórias, hepatites
virais, malária, febre tifoide e outras arboviroses (Oropouche);
• síndrome exantemática febril – rubéola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso,
exantema súbito, enteroviroses, mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (Mayaro), farmacodermias, doença de Kawasaki, doença
de Henoch-Schonlein, entre outras;
• síndrome hemorrágica febril – hantavirose, febre amarela, leptospirose, malária
grave, riquetsioses e púrpuras;
• síndrome dolorosa abdominal – apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, infecção urinária, colecistite aguda, entre outras;
• síndrome do choque – meningococcemia, septicemia, meningite por inluenza tipo
B, febre purpúrica brasileira, síndrome do choque tóxico e choque cardiogênico
(miocardites);
• síndrome meníngea – meningites virais, meningite bacteriana e encefalite.
463
Guia de Vigilância em Saúde
Tratamento
Baseia-se principalmente em hidratação adequada, levando em consideração o estadiamento da doença (grupos A, B, C e D), segundo os sinais e sintomas apresentados pelo
paciente, para decidir condutas, bem como o reconhecimento precoce dos sinais de alarme.
É importante reconhecer precocemente os sinais de extravasamento plasmático para correção rápida com infusão de luidos. Quanto ao tipo de unidade de saúde para o atendimento
dos pacientes de dengue, deve-se levar em consideração o estadiamento da doença, seguindo as indicações elencadas abaixo.
Grupo A
São os pacientes com as características a seguir.
• Caso suspeito de dengue (nos lactentes, alguma irritabilidade e choro persistente
podem ser a expressão de sintomas como cefaleia e algias) com:
- prova do laço negativo e ausência de manifestações hemorrágicas espontâneas;
- ausência de sinais de alarme;
- sem comorbidades, grupo de risco ou condições clínicas especiais.
Estes pacientes devem ter acompanhamento ambulatorial.
Grupo B
São os pacientes com as características a seguir.
• Caso suspeito de dengue com:
- sangramento de pele espontâneo (petéquias) ou induzido (prova do laço positiva);
- ausência de sinais de alarme.
• Condições clínicas especiais e/ou de risco social ou comorbidades: lactentes (menores
de 2 anos), gestantes, adultos com idade acima de 65 anos, com hipertensão arterial ou
outras doenças cardiovasculares graves, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva
crônica, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme e púrpuras), doença renal crônica, doença ácido-péptica, hepatopatias e doenças autoimunes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade de saúde com leitos
de observação.
Grupo C
São os pacientes que apresentam as características a seguir.
• Caso suspeito de dengue com presença de algum sinal de alarme e manifestações
hemorrágicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento em unidade hospitalar.
Esses pacientes devem ser atendidos, inicialmente, em qualquer serviço de saúde,
independentemente de nível de complexidade, sendo obrigatória a hidratação venosa
rápida, inclusive durante eventual transferência para uma unidade de referência. Se houver
resposta inadequada após as três fases de expansão, deve-se conduzir como Grupo D.
464
Dengue
Grupo D
São os pacientes que apresentam as características a seguir.
• Caso suspeito de dengue com:
- presença de sinais de choque, desconforto respiratório ou disfunção grave
de órgãos.
- manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes.
Estes pacientes devem ter acompanhamento preferencialmente em unidade com
terapia intensiva.
Deve-se manter avaliação clínica contínua de todos os pacientes hospitalizados,
registrando sinais vitais, diurese, controle hídrico, assim como os sinais de alarme.
Essa classiicação determina as decisões clínicas, de laboratório, de hospitalização e
terapêutica, pois o paciente pode, durante a evolução da doença, passar de um grupo
a outro, em curto período de tempo.
Para mais informações sobre o manejo do paciente, consultar o Guia de Diagnóstico
e Manejo Clínico.
Características epidemiológicas
É a doença viral transmitida por mosquito que se espalha mais rapidamente no mundo.
Nos últimos 50 anos, a incidência aumentou 30 vezes, com aumento da expansão geográica
para novos países e, na presente década, para pequenas cidades e áreas rurais. Estima-se
que 50 milhões de infecções por dengue ocorram anualmente, e que aproximadamente 2,5
bilhões de pessoas vivam em países onde a dengue é endêmica.
Há referências de epidemias desde o século XIX no Brasil. No século passado, há relatos em 1916, em São Paulo, e em 1923, em Niterói, no Rio de Janeiro, sem diagnóstico
laboratorial. A primeira epidemia, documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu em
1981-1982, em Boa Vista, Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4. Em 1986, ocorreram
epidemias, atingindo o Rio de Janeiro e algumas capitais da região Nordeste. Desde então,
a dengue vem ocorrendo no Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrência
de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas anteriormente indenes ou alteração do sorotipo predominante.
No período entre 2002 e 2011, a dengue se consolidou como um dos maiores desaios
de saúde pública no Brasil. Nele, a epidemiologia da doença apresentou alterações importantes, destacando-se o maior número de casos e hospitalizações, com epidemias de grande
magnitude, o agravamento do processo de interiorização da transmissão, com registro de
casos em municípios de diferentes portes populacionais e a ocorrência de casos graves acometendo pessoas em idades extremas (crianças e idosos).
Ao longo desses 10 anos, foram registrados, aproximadamente, 4,8 milhões de casos prováveis de dengue, o que representa um número quatro vezes maior em relação
aos 10 anos anteriores. A tendência de crescimento nos casos de dengue também é
465
Guia de Vigilância em Saúde
observada em relação às hospitalizações, com cerca de 555.000 pacientes internados
nesse mesmo período.
A tendência de aumento das formas graves da doença se relete diretamente no registro
dos 2.797 óbitos, sendo que cerca de 80% deles estão concentrados entre os anos de 2006 e 2011.
O processo de interiorização da transmissão já observado desde a segunda metade da
década de 1990 mantém-se no período de 2002 a 2011. Aproximadamente 90% das epidemias ocorreram em municípios com até 500.000 habitantes, sendo que quase 50% delas em
municípios com população menor que 100.000 habitantes.
A dinâmica de circulação viral dessa década foi caracterizada pela circulação simultânea
e com alternância no predomínio dos sorotipos virais DENV1, DENV2 e DENV3. No segundo semestre de 2010, ocorreu a introdução do DENV4 a partir da região Norte, seguida por
uma rápida dispersão para diversas Unidades da Federação ao longo do 1o semestre de 2011.
A circulação simultânea dos diversos sorotipos vem determinando o cenário de hiperendemicidade da doença, responsável pelos altos níveis de transmissão atuais. A sucessão
de sorotipos predominantes determinou ciclos de grande transmissão de dengue no país,
que atingiram seus picos em 2002 (DENV3), 2008 (DENV2) e 2010 (DENV1), e que foram
responsáveis por cerca de 50% dos registros de dengue dessa década.
Outra importante mudança observada na epidemiologia da doença foi o deslocamento
da faixa etária dos acometidos pela dengue, com migração da gravidade dos casos para crianças, a partir de 2006, que teve seu ápice nas epidemias ocorridas no ano de 2008, em especial
no estado do Rio de Janeiro. Essa mudança no padrão de ocorrência da doença foi observada
com a recirculação do sorotipo DENV2 no país. Em direção oposta durante a epidemia de
2010, cujo sorotipo predominante foi o DENV1, observou-se também a migração da gravidade dos casos, com uma maior incidência na faixa etária de maiores de 60 anos.
Vigilância epidemiológica
Compete à vigilância epidemiológica acompanhar sistematicamente a evolução temporal da incidência de casos em cada área da cidade, comparando com os índices de infestação vetorial; organizar discussões conjuntas com equipes de controle de vetores, assistência
e todas as instâncias de prevenção e controle da dengue envolvidas, visando à adoção de
medidas capazes de reduzir (impedir) a circulação viral.
Objetivos
• Reduzir a ocorrência de óbitos evitáveis por dengue mediante identificação dos seus
possíveis determinantes e definição de estratégias para aprimoramento da assistência aos casos.
• Reduzir a magnitude de ocorrência de dengue por meio da identificação precoce
de áreas com maior probabilidade de ocorrência de casos, visando orientar ações
integradas de prevenção, controle e organização da assistência.
• Realizar monitoramento para detecção precoce da circulação viral e mudança no
padrão dos sorotipos.
466
Dengue
• Construir, manter e alimentar sistema(s) de informações sobre dengue, visando ao
acompanhamento de tendência e à construção de indicadores epidemiológicos, com
o objetivo de orientar ações, avaliar efetividade dos programas de prevenção e controle, bem como apoiar estudos e pesquisas voltadas ao aprimoramento da vigilância
e controle.
• Fornecer indicadores epidemiológicos que apoiem a definição de grupos e áreas
prioritárias para uso de novas tecnologias seguras e efetivas de controle.
Definição de caso
Suspeito
Pessoa que viva em área onde se registram casos de dengue, ou que tenha viajado nos últimos 14 dias para área com ocorrência de transmissão de dengue (ou presença de A. Aegypti).
Deve apresentar febre, usualmente entre 2 e 7 dias, e duas ou mais das seguintes manifestações:
• náusea, vómitos;
• exantema;
• mialgias, artralgia;
• cefaleia, dor retro-orbital;
• petéquias;
• prova do laço positiva;
• leucopenia.
Também pode ser considerado caso suspeito toda criança proveniente de (ou residente
em) área com transmissão de dengue, com quadro febril agudo, usualmente entre 2 e 7 dias,
e sem foco de infecção aparente.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme
É todo caso de dengue que, no período de defervescência da febre, apresenta um ou
mais dos seguintes sinais de alarme:
• dor abdominal intensa e contínua, ou dor a palpação do abdome;
• vômitos persistentes;
• acumulação de líquidos (ascites, derrame pleural, derrame pericárdico);
• sangramento de mucosa ou outra hemorragia;
• letargia ou irritabilidade;
• hipotensão postural e/ou lipotimia;
• hepatomegalia maior do que 2cm;
• aumento progressivo do hematócrito;
• queda abrupta das plaquetas.
Caso suspeito de dengue grave
É todo caso de dengue que apresenta um ou mais dos resultados abaixo.
• Choque devido ao extravasamento grave de plasma evidenciado por taquicardia,
extremidades frias e tempo de enchimento capilar igual ou maior a 3 segundos, pul-
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Guia de Vigilância em Saúde
so débil ou indetectável, pressão diferencial convergente ≤20mmHg; hipotensão arterial em fase tardia, acumulação de líquidos com insuficiência respiratória.
• Sangramento grave, segundo a avaliação do médico (exemplos: hematêmese, melena, metrorragia volumosa, sangramento do sistema nervoso central).
• Comprometimento grave de órgãos, tais como: dano hepático importante (AST/
ALT>1.000), sistema nervoso central (alteração da consciência), coração (miocardite) ou outros órgãos.
Confirmado
É todo caso suspeito de dengue conirmado laboratorialmente – sorologia IgM, NS1
teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquimica (Figura 2).
Figura 2 − Fluxograma da coleta de amostras laboratoriais e confirmação de casos
Caso suspeito de dengue
Amostra
≤ 5 dias
Amostra
≥ 6 dias
Sem amostra
AgNS1
RT-PCR
Isolamento viral
Sorologia IgM
Verificar vínculo
epidemiológico
Resultado
Positivo
Resultado
Negativo
Resultado
Reagente
Resultado
Não reagente
Sem vínculo
Caso descartado
Caso confirmado de
dengue
Caso não
conclusivo 2a
amostra sorologia
Caso confirmado de
dengue
Caso descartado
Com vínculo
Caso confirmado
Fonte: Adaptação do fluxograma sugerido na Reunión de expertos sobre sistema de vigilancia integral en dengue de 28-31 de mayo
2013. Ciudad de Panamá, Panamá.
• Nos períodos epidêmicos, os casos com sorologia negativa, mesmo que as amostras tenham sido coletadas em tempo oportuno, poderão ser conirmados por
critério clínico-epidemiológico desde que tenha vínculo com um caso conirmado laboratorialmente, e que tenham sido descartadas outras etiologias.
• No curso de uma epidemia, a conirmação pode ser feita por meio de critério
clínico-epidemiológico, exceto nos primeiros casos da área, que deverão ter conirmação laboratorial.
• Os casos graves devem ser preferencialmente conirmados por laboratório (sorologia
IgM, NS1 teste rápido ou ELISA, isolamento viral, PCR, imuno-histoquímica). Na
impossibilidade de realização de conirmação laboratorial especíica, considerar conirmação por vínculo epidemiológico com um caso conirmado laboratorialmente.
• Durante surtos, também se consideram casos prováveis de dengue aqueles casos
notiicados que não puderam ser investigados, pois se considera que todos possuem vínculo clínico-epidemiológico.
468
Dengue
Óbito
Todo paciente que cumpra os critérios da deinição de caso suspeito ou conirmado
que morreu como consequência da dengue. Quanto a pacientes com dengue e comorbidades que evoluírem para óbito durante o curso da doença, a causa básica do óbito dever ser
considerada a dengue.
Recomenda-se que os óbitos por dengue sejam revisados por uma comissão interdisciplinar e deve haver estudos laboratoriais especíicos para dengue. Na impossibilidade
de realização de conirmação laboratorial especíica, considerar conirmação por vínculo
epidemiológico com um caso conirmado laboratorialmente.
Descartado
Todo caso suspeito de dengue que possui um ou mais dos critérios a seguir.
• Diagnóstico laboratorial negativo (sorologia IgM). Deve-se confirmar se as amostras foram coletadas no período adequado (Figura 2).
• Tenha diagnóstico laboratorial de outra entidade clínica.
• Seja um caso sem exame laboratorial, cujas investigações clínica e epidemiológica
são compatíveis com outras doenças.
Notificação
Por ser uma doença de notificação compulsória, todo caso suspeito e/ou confirmado deve ser comunicado ao Serviço de Vigilância Epidemiológica o mais rapidamente
possível. Esse serviço deverá informar imediatamente à equipe de controle vetorial
local para a adoção das medidas necessárias ao combate do vetor. A notificação deve
ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan), através da
Ficha de Investigação da Dengue.
Em situações epidêmicas, a coleta e o fluxo dos dados devem permitir o acompanhamento da curva epidêmica, com vistas ao desencadeamento e avaliação das medidas de controle. Os casos graves devem ser notificados e investigados imediatamente,
preferencialmente, durante o período de internação.
O óbito suspeito por dengue é um evento de notiicação imediata. Na sua ocorrência,
a vigilância epidemiológica deve ser notiicada no máximo em até 24 horas.
Investigação
Envolve uma sequência de ações diferenciadas, de acordo com a situação epidemiológica do município. As condutas de vigilância e controle são diferenciadas, dependendo do
status da infestação pelo Aedes e da circulação do vírus da dengue em cada área.
469
Guia de Vigilância em Saúde
Roteiro de investigação
Área não infestada
O objetivo da vigilância é monitorar a introdução do Aedes, procurando detectar
precocemente os seus focos, debelá-los em tempo hábil e fazer a vigilância de casos
suspeitos, de acordo com as deinições de caso preconizadas. As seguintes atividades devem
ser realizadas:
• notiicar imediatamente os casos suspeitos às instancias envolvidas na prevenção e
controle da dengue;
• realizar investigação do caso suspeito para detectar o local provável de infecção; no
caso de suspeita de autoctonia, solicitar à equipe de controle vetorial pesquisa de A.
aegypti na área;
• solicitar a coleta de sangue e encaminhar imediatamente ao laboratório de referência para conirmação laboratorial.
Área infestada sem transmissão de dengue
O objetivo da vigilância é monitorar os índices de infestação predial, acompanhar as
atividades das equipes de controle, visando conhecer a distribuição geográica do vetor,
bem como seus índices de infestação, a im de identiicar as áreas de maior risco para a introdução do vírus, e acionar as medidas pertinentes, detectando, oportunamente, os casos
e determinando o local provável de infecção.
Nessa situação, recomenda-se implementar a vigilância das febres agudas exantemáticas e a vigilância sorológica (realizar sorologia de dengue em pacientes com suspeita inicial
de rubéola e/ou sarampo, que tiveram resultado sorológico negativo para ambos).
Área com história prévia de transmissão de dengue
O objetivo é detectar precocemente a circulação viral, nos períodos não epidêmicos, e
diminuir o número de casos e o tempo de duração da epidemia nos períodos epidêmicos.
Ações para períodos não epidêmicos
• Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o município e estado, preenchendo a ficha de notificação.
• Investigar, com busca ativa, os possíveis casos suspeitos nas proximidades da residência, trabalho ou outros locais que os pacientes tenham frequentado.
• Coletar material para sorologia de todos os pacientes suspeitos e concluir os casos.
Atentar para as normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
• Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemiológica municipal/estadual e pelo laboratório.
• Investigar imediatamente os óbitos notificados, para identificação e correção dos
seus fatores determinantes.
• Elaborar ou atualizar plano de contingência.
470
Dengue
• Acompanhar a curva epidemiológica para detectar mudança no padrão de transmissão. Sugere-se o uso de diagramas de controle ou outros métodos estatísticos
para o acompanhamento do aumento de casos. Uma vez detectado o aumento, criar
sala de situação para acompanhar indicadores epidemiológicos, entomológicos, de
assistência ao paciente e de atividades desenvolvidas durante esse período, visando
à preparação oportuna para uma possível epidemia (acionar medidas estabelecidas
no plano de contingência para o momento de alerta).
Ações para períodos epidêmicos
• Notificar, de acordo com o fluxo estabelecido para o município e para o estado.
• Investigar todos os casos de dengue considerados graves.
• Realizar a sorologia em apenas uma amostragem dos pacientes com dengue, pois
a confirmação da maioria dos casos será feita pelo critério clínico-epidemiológico,
após a confirmação laboratorial da circulação viral na área. Em geral, tem-se estabelecido que se colha sangue de um a cada dez pacientes (10%) com suspeita de
febre da dengue. A coleta é obrigatória para 100% dos casos graves. Atentar para as
normas e procedimentos de coleta, de acordo com o Anexo A.
• Realizar monitoramento viral, conforme rotina estabelecida pela vigilância epidemiológica estadual e pelo laboratório.
• Investigar imediatamente os óbitos notificados, para identificação e correção dos
seus fatores determinantes.
• Reorganizar o fluxo de informação, para garantir o acompanhamento da curva epidêmica; analisar a distribuição espacial dos casos, a fim de orientar as medidas de
controle; acompanhar os indicadores epidemiológicos (incidência e letalidade), para
conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistência à saúde.
Vigilância ativa de casos
Implantar vigilância ativa de casos e do vírus a partir da estrutura local, podendo-se
incluir a implantação de unidades sentinelas, em áreas da cidade, para realizar coleta de material biológico (sangue e/ou soro) de indivíduos com suspeita de dengue, para isolamento
e/ou sorologia. Esse procedimento permitirá o monitoramento da circulação viral e poderá
detectar, mais precocemente, a introdução de um novo sorotipo na cidade.
• Busca ativa de casos graves
- Realizar busca ativa de casos suspeitos de dengue grave nas unidades de saúde,
não se devendo aguardar apenas a notiicação passiva.
- Quando o evento estiver ocorrendo em um grande centro urbano, além dessa
busca, deve-se alertar os serviços de emergência para a possibilidade de casos
graves e solicitar a notiicação imediata dos casos suspeitos ao serviço de vigilância. Esse alerta facilita a busca ativa e a mensuração da magnitude da ocorrência
de casos graves.
471
Guia de Vigilância em Saúde
• Investigação de óbitos
- Investigar, imediatamente após a ocorrência, os óbitos com manifestações clínicas e/ou laboratoriais que levem à suspeita de dengue.
- Devem ser coletadas informações do prontuário do paciente de cada dia de internação e de todos os serviços de saúde nos quais o paciente foi atendido.
- Além das informações do prontuário, realizar investigação junto aos familiares,
para preenchimento das informações do atendimento prestado ao paciente nos
serviços de saúde, bem como das informações de saúde antes do adoecimento
por dengue.
- Essa investigação visa identiicar possíveis causas associadas à organização dos
serviços de saúde ou à gravidade da dengue que levou ao óbito.
- Essa atividade deve ser realizada mesmo em períodos epidêmicos.
Encerramento de caso
O caso de dengue deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notiicação. Os
dados de notiicação, junto com os resultados dos exames laboratoriais, trarão os subsídios
para o diagnóstico inal, considerando as deinições de caso.
Análise de dados
A análise dos dados permite a avaliação da magnitude do problema, orienta e avalia as
medidas que vêm sendo adotadas. Ela precisa ser feita sistematicamente, em todos os níveis
do sistema, e sua periodicidade dependerá da situação epidemiológica e da organização do
luxo de informações. É preciso considerar os dados referentes à distribuição, à densidade
do vetor e à ocorrência de casos, para que as informações possam subsidiar a análise da
situação epidemiológica e otimizar o uso dos recursos de controle disponíveis.
Os dados referentes aos casos devem ser consolidados, agrupados e ordenados, segundo características de pessoa, tempo e lugar, para possibilitar uma avaliação de tendência
da doença e a comparação com igual período de anos anteriores (se for o caso). As tabelas
devem ser atualizadas periodicamente, bem como as curvas endêmica e epidêmica, para
que forneçam uma visão global do evento e permitam o acompanhamento sistemático de
sua evolução. Nos relatórios, convém empregar linguagem clara e acessível, visando sua
divulgação para a população, imprensa e dirigentes dos órgãos de saúde. Os municípios podem utilizar diagrama de controle, que possibilita analisar os níveis endêmicos da doença e,
assim, identiicar precocemente a ocorrência de epidemias.
São listadas a seguir sugestões de informações a serem monitoradas:
• número e incidência de casos prováveis (casos notificados excluindo os casos descartados) e confirmados de dengue;
• número de casos confirmados de dengue grave;
• proporção de casos prováveis de dengue distribuídos por sexo;
• proporção de casos com confirmação laboratorial;
• proporção e incidência de casos prováveis de dengue por faixa etária;
• número e incidência de internações por faixa etária;
472
Dengue
• ocorrência de óbitos por dengue (número e taxa de letalidade);
• proporção de sorotipos isolados;
• proporção de sorologias positivas.
Vigilância entomológica e medidas de prevenção e controle
O vetor é o único elo vulnerável da cadeia de transmissão da doença. Assim, o controle da incidência de dengue está centrado na redução da densidade de infestação dos
seus vetores.
Períodos não epidêmicos
Vigilância entomológica e controle de vetores
As atividades de vigilância entomológica devem ser executadas rotineiramente em
toda a área urbana do município, com a inalidade de levantar os índices larvários (predial,
Breteau, recipientes, entre outros) para monitoramento das ações executadas e possíveis redirecionamentos necessários. Esse é o momento ideal para a adoção de medidas que visem
impedir epidemias futuras. É fundamental que os depósitos de difícil acesso sejam rotineiramente inspecionados, devendo ser adotada estratégia diferenciada para essa inspeção.
Uma vez identiicados os criadouros do vetor, as atividades de rotina voltam-se para a
redução destes depósitos, empregando-se preferencialmente métodos mecânicos. Os larvicidas, quando indicados, devem ser empregados somente nos recipientes que não possam
ser removidos, destruídos, descartados, cobertos ou manipulados de forma que se tornem
incapazes de permitir a reprodução do vetor. As ações de rotina, além de contribuírem para
a redução da infestação por A. aegypti, podem prevenir a sua reintrodução em outras áreas.
Após detecção do aumento no número de casos, deve-se iniciar a intensiicação do
combate ao Aedes.
Assistência ao paciente
A identiicação dos casos suspeitos, o estadiamento clínico, o manejo adequado e a organização dos serviços de saúde são fatores críticos para evitar a ocorrência do óbito. Toda
a equipe de saúde tem papel fundamental na vigilância do usuário, a partir da atenção básica, passando pelos serviços de urgência, unidades especiais de atendimento, enfermarias e
unidades de terapia intensiva. Para isso é fundamental que esteja sensibilizada e capacitada.
Nesse sentido, a capacidade da gestão é fundamental para que os serviços sejam articulados
em rede, com garantia de acesso, acompanhamento do paciente e qualidade de atenção.
Uma vez detectada a ocorrência de casos, é preciso adotar concomitantemente as
seguintes medidas:
• organizar imediatamente a rede de atenção à saúde, de maneira a se garantir o rápido atendimento dos pacientes;
• capacitar os profissionais de saúde, de acordo com a necessidade, no diagnóstico e
tratamento da doença, nas suas diversas apresentações clínicas;
473
Guia de Vigilância em Saúde
• disponibilizar o protocolo de atendimento padronizado para toda a rede;
• divulgar as unidades de referência para casos graves.
Educação em saúde, comunicação e mobilização social
Realizar atividades de educação em saúde e mobilização social, como divulgação de
informações gerais sobre medidas de prevenção, a saber:
• eliminar os criadouros dos mosquitos da dengue;
• informar sobre o ciclo do mosquito;
• informar os locais com maior concentração de mosquitos ou casos da doença;
• informar os principais sintomas da doença;
• recomendar a procura pelo atendimento na rede de saúde.
Períodos epidêmicos
Vigilância entomológica e controle de vetores
As ações de rotina (visita casa a casa, mobilização da população, mutirões de limpeza)
devem ser intensiicadas. Quando a situação epidemiológica (surto ou epidemia) indicar
ações que venham a ultrapassar a capacidade operativa do município, deve ser solicitado
apoio em nível estadual.
As aplicações de inseticida a ultra baixo volume (UBV), mesmo com eicácia diminuída, são indicadas em situações epidêmicas. São utilizadas para reduzir ou mesmo interromper a transmissão (eliminação de fêmeas infectadas), devendo ser programadas para
repetições semanais. As avaliações entomoepidemiológicas deverão ser consideradas para
interromper essas aplicações, que estão sujeitas a inluências climáticas e operacionais, as
quais contribuem para diminuição de sua eicácia, razão pela qual devem ser adotados procedimentos especíicos para minimizar tais problemas. Nesse período, é recomendada a
intensiicação de controle, como:
• delimitar os quarteirões a serem trabalhados dentro da área de transmissão;
• avaliar os indicadores operacionais, na área delimitada, no período anterior (última visita realizada, criadouros predominantes, índice de pendência, execução do
controle vetorial nos pontos de maior concentração de criadouros, tais como ferrosvelhos, cemitérios, borracharias, entre outros);
• realizar atividades de eliminação mecânica e tratamento de criadouros, redução de
pendência, bloqueio focal nas áreas delimitadas com o objetivo de fechar cada área
em, no máximo, uma semana;
• priorizar supervisão na área estabelecida;
• realizar mutirão de limpeza com a comunidade e serviços de limpeza urbana na
área delimitada;
• fortalecer ações integradas com as equipes de saúde local (se existentes) da área delimitada, definindo atribuições específicas de atuação;
• definir, em conjunto com a comunicação, apoio às ações de bloqueio.
474
Dengue
Organização da assistência
Em períodos epidêmicos, o aumento súbito de casos de dengue à procura dos serviços
de saúde pode determinar o seu colapso. Por esta razão, é necessário que cada município/
estado tenha um plano de contingência para essa situação, o qual consiste em um minucioso planejamento que contém o detalhamento das atividades garantidoras do rápido acesso
dos pacientes aos serviços de saúde, com menor tempo de espera para o atendimento.
Este processo de organização exige a atuação integrada dos serviços de atenção e vigilância, conforme descrito nas Diretrizes para a Organização dos Serviços de Atenção à
Saúde em Situações de Aumento de Casos ou Epidemias de Dengue.
Educação em saúde, comunicação e mobilização social
As ações de comunicação e mobilização são de responsabilidade das três esferas de gestão, devendo ser conduzidas de forma intersetorial, com apoio de entidades da sociedade civil.
Devem ser utilizados meios de comunicação de massa (por seu grande alcance e eicácia),
além de se produzir e distribuir material que contemple as especiicidades regionais.
Recomenda-se a deinição de um porta-voz para:
• transmitir informações atualizadas;
• divulgar sinais e sintomas da complicação da doença, para evitar óbitos;
• alertar sobre os perigos da automedicação, como o uso de analgésicos e antitérmicos, em especial o ácido acetilsalicílico (AAS) e seus derivados;
• orientar a população a procurar a unidade básica de saúde ao surgirem os primeiros
sintomas;
• prestar esclarecimentos sobre medidas de autocuidado (vigorosa hidratação oral e
repouso) e reforçar as ações realizadas no período não epidêmico.
Proteção individual
• Roupas que minimizem a exposição da pele durante o dia, quando os mosquitos
são mais ativos, proporcionam alguma proteção às picadas dos vetores da dengue e
podem ser incentivadas principalmente durante surtos.
• Repelentes compostos por DEET, IR3535 ou Icaridin podem ser aplicados na pele
exposta ou nas roupas. O uso dos repelentes deve estar em estrita conformidade com
as instruções do rótulo.
• A utilização de mosquiteiro proporciona boa proteção para aqueles que dormem
durante o dia (por exemplo: bebês, pessoas acamadas e trabalhadores noturnos).
• Para redução das picadas por mosquitos em ambientes fechados, recomenda-se o
uso de inseticidas domésticos em aerossol, espiral ou vaporizador.
• Instalação de estruturas de proteção no domicílio, como telas em janelas e portas,
também pode reduzir as picadas.
475
Guia de Vigilância em Saúde
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477
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
O diagnóstico laboratorial especíico dos pacientes com suspeita de dengue é indicado de acordo com a situação epidemiológica de cada área. A seguir, descrevem-se os
exames laboratoriais disponíveis, sua interpretação e os procedimentos para coleta dos
espécimes biológicos.
Exames específicos
A comprovação laboratorial das infecções pelo vírus da dengue (DENV) pode ser feita
por meio de isolamento viral, detecção de genoma viral (RT-PCR), detecção da proteína
NS1 do vírus, pesquisa de anticorpos (sorologia) ou por estudo histopatológico seguido de
pesquisa de antígenos virais por imuno-histoquímica.
• Isolamento viral – é o método mais especíico (padrão ouro) e permite a identiicação do sorotipo do vírus (DENV) responsável pela infecção. Pode ser realizado
em amostras de sangue, líquido céfalo-raquidiano (LCR) e fragmentos de vísceras
(fígado, baço, coração, pulmão, rim e cérebro). A amostra de sangue deve ser coletada na 1a semana da doença, durante o período de viremia, preferencialmente
até o 4o dia do início dos sintomas. Para a identiicação viral, utiliza-se a técnica
de imunoluorescência, que se baseia na reação de um anticorpo marcado com um
luorocromo (anticorpos luorescentes) com o seu antígeno homólogo. A coleta de
espécimes biológicos para a tentativa de isolamento viral deverá ser orientada pela
vigilância epidemiológica, respeitando-se a capacidade dos laboratórios de referência. O sucesso desse método depende em parte da preservação da amostra clínica,
sendo recomendado mantê-la sob baixas temperaturas (-70oC).
• Detecção do genoma viral pelo método da transcrição reversa seguida da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) – não é utilizada na rotina diagnóstica,
contudo tem importância para o diagnóstico dos casos em que as técnicas de rotina
foram insuicientes para a deinição diagnóstica, especialmente nos casos que evoluíram a óbito. O método pode ser realizado em amostras de sangue, soro, líquido
céfalo-raquidiano (LCR), fragmentos de vísceras (fígado, baço, linfonodos, coração,
pulmão, rim e cérebro) e ainda em lotes de mosquitos vetores. Esta técnica permite
a detecção de quantidades reduzidas de ácido nucleico viral presente nas amostras
biológicas, pela ampliicação do c-DNA obtido a partir do RNA viral, utilizando
iniciadores especíicos dos sorotipos do DENV. As elevadas sensibilidade e especiicidade e a detecção de quantidades mínimas de material genético em amostras de
paciente fazem do RT-PCR um método para o diagnóstico precoce de infecção por
DENV. Os resultados falso-positivos geralmente estão relacionados com a manipulação inadequada das amostras. Como na técnica anterior, é ideal que as amostras
478
Dengue
clínicas sejam coletadas no período de viremia e conservadas em baixas temperaturas (-70oC).
• Detecção da proteína NS1 do vírus (antígeno) – o NS1 é um importante marcador
de viremia e está presente no soro de pacientes infectados com o vírus da dengue
durante a fase clínica inicial da doença. Este teste apresenta alta sensibilidade (variável de acordo com o sorotipo) durante os primeiros dias da febre, sendo encontrado
tanto na infecção primária quanto na secundária. Apesar de o teste NS1 apresentar
alta sensibilidade e especiicidade quando comparado a outras técnicas diagnósticas,
a interpretação do resultado deve ser feita com cautela, e resultados negativos não
afastam a possibilidade de dengue. Está disponível em duas metodologias: NS1 teste
rápido (imunocromatográico) e NS1 ELISA. O Ministério da Saúde disponibiliza
kits de teste NS1 ELISA para triagem das amostras para isolamento viral em unidades sentinelas.
• Pesquisa de anticorpos (sorologia) – é o método de escolha para a conirmação
laboratorial na rotina. Existem várias técnicas, sendo a captura de IgM por ELISA
(MAC ELISA) o método de escolha, pois detecta infecções atuais ou recentes.
Baseia-se na detecção de anticorpos IgM para o DENV. Na maioria dos casos,
somente uma amostra de soro é necessária para a conirmação diagnóstica,
contudo um resultado negativo em amostra de soro coletada em fase recente (antes
do 6º dia após o início dos sintomas) não exclui o diagnóstico de dengue, uma vez
que, em alguns casos, os níveis de IgM tornam-se detectáveis pelo teste somente
após esse período. O anticorpo IgM antidengue desenvolve-se rapidamente,
geralmente a partir do 5o dia do início da doença na maioria dos casos, e tanto
as primoinfecções, quanto as infecções secundárias, apresentam esses anticorpos
detectáveis. A detecção dos anticorpos IgM do vírus de dengue é de extrema
importância, tanto para o diagnóstico de casos suspeitos, quanto para as ações da
vigilância epidemiológica.
Outras técnicas também podem ser utilizadas no diagnóstico sorológico de dengue, incluindo a pesquisa de anticorpos IgG (ELISA) e o teste de inibição de hemaglutinação (IH), que exigem amostras do soro pareadas (fase aguda e convalescente recente)
de casos suspeitos.
• Diagnóstico histopatológico seguido de pesquisa de antígenos virais por imunohistoquímica – realizado em material obtido após a morte do paciente. As lesões
anatomopatológicas podem ser encontradas no fígado, baço, coração, linfonodos,
rins e cérebro. O diagnóstico é presuntivo. A imuno-histoquímica permite a detecção de antígenos virais em cortes de tecidos ixados em formalina e emblocados
em paraina, corados pela fosfatase alcalina ou peroxidase marcada com anticorpo
especíico. Essa técnica é bastante sensível e especíica, sendo considerada exame
conirmatório, e deve ser utilizada após o diagnóstico histopatológico presuntivo.
479
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 1 – Coleta, rotulagem, conservação e transporte das amostras para
diagnóstico laboratorial de dengue
Métodos de
diagnóstico
Tipos de espécime
biológico
Quantidade
Períodos para
coleta
Recipientes
Armazenamento e
conservação
Transporte
1o ao 4o dia de
doença
Tubo estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
imediato: 4ºC até
no máximo 48h;
após este período,
manter a -80ºC
Nitrogênio
líquido ou gelo
seco
Logo após
o óbito (no
máximo até 24
horas)
Frasco estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Entre o 6o e o
30o dia após
o início de
sintomas
Tubo estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Logo após
o óbito (no
máximo até 12
horas)
Frasco estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Sangue
Isolamento viral
RT-PCR
Detecção da proteína
NS1 do vírus
Obtenção da
amostra: punção
venosa ou punção
intracardíaca
(óbito)
Tecidos (fígado,
rim, coração, baço,
linfonodos)
Obtenção da
amostra: necropsia
ou punção
Crianças: 2-5mL
Adultos: 10mL
Fragmento de
1cm
Freezer
(-70ºC) ou
nitrogênio líquido
Nitrogênio
líquido ou gelo
seco
Sangue/soro
Sorológico
Obtenção da
amostra: punção
venosa ou punção
intracardíaca
(óbito)
Histopatologia
Tecido
e
Obtenção da
amostra: necrópsia
ou punção
imuno-histoquímica
Crianças: 2-5mL
Adultos: 10mL
–
Freezer
(-20ºC)
Temperatura
ambiente,
em formalina
tamponada
Nitrogênio
líquido ou gelo
seco
Temperatura
ambiente
Os frascos devem obrigatoriamente conter rótulo com as seguintes informações: nome
completo do paciente, data da coleta e natureza da amostra (tipo de espécime biológico).
A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende dos cuidados durante a coleta, manuseio, acondicionamento e transporte dos espécimes biológicos.
Exames inespecíficos
Os exames inespecíicos devem ser solicitados de acordo com a classiicação clínica:
Grupo A
• Hemograma completo – a critério médico.
Grupo B
• Hemograma completo – obrigatório para todos os pacientes, devendo a coleta ser
feita no momento do atendimento, e a liberação do resultado em até duas horas
(máximo 4 horas); avaliar a hemoconcentração.
480
Dengue
Outros exames, de acordo com a condição clínica
associada (condições clínicas especiais, presença de comorbidades)
Grupo C e D
• Hemograma completo.
• Dosagem de albumina sérica e transaminases.
• Exames de imagem recomendados: radiografia de tórax (PA, perfil e incidência de
Laurell) e ultrassonografia de abdome. O exame ultrassonográfico é mais sensível
para diagnosticar derrames cavitários, quando comparado à radiografia.
• Outros exames, conforme necessidade: glicose, ureia, creatinina, eletrólitos, gasometria, TPAE, ecocardiograma.
Alterações observadas
• Hemograma – a contagem de leucócitos é variável, podendo ocorrer desde leucopenia até leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitária é um achado comum.
• Coagulograma – aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e
trombina. Diminuição de ibrinogênio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina.
• Bioquímica – hipoalbuminemia e discreto aumento dos testes de função hepática:
aminotransferase aspartato sérica – AST (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico-oxalacética – TGO) e aminotransferase alanina sérica – ALT (conhecida anteriormente por transaminase glutâmico pirúvica – TGP).
481
Febre de Chikungunya
FEBRE DE CHIKUNGUNYA
CID A92.0
Características gerais
Descrição
Doença produzida pelo vírus chikungunya (CHIKV), transmitida por mosquitos
do gênero Aedes, que cursa com enfermidade febril aguda, subaguda ou crônica. A
enfermidade aguda se caracteriza, principalmente, por início súbito de febre alta,
cefaleia, mialgias e dor articular intensa, afetando todos os grupos etários e ambos os
sexos. Em uma pequena porcentagem dos casos a artralgia se torna crônica, podendo
persistir por anos. As formas graves e atípicas são raras, mas quando ocorrem podem,
excepcionalmente, evoluir para óbito.
A febre de chikungunya é uma enfermidade endêmica nos países do Sudeste da Ásia,
África e Oceania. Emergiu na região das Américas no inal de 2013.
O nome chikungunya deriva de uma palavra do idioma makonde, falado no sudeste da
Tanzânia, que signiica “curvar-se ou tornar-se contorcido”, descrevendo a postura adotada
pelos pacientes devido à artralgia intensa.
Sinonímia
Chikungunya, CHIK, CHIKV, infecção pelo vírus chikungunya.
Agente etiológico
O vírus chikungunya (CHIKV) possui genoma de RNA positivo de ita simples, pertencente ao gênero Alphavirus da família Togaviridae.
Vetores
O Aedes aegypti e o Ae. albopictus são os principais vetores. Enquanto o Ae. aegypti está
distribuído em regiões tropicais e subtropicais, o Ae. albopictus também pode ser encontrado em latitudes temperadas.
Outras espécies de Aedes podem transmitir o vírus, tais como Ae. futcifer, Ae. vittatus, Ae. africanus, Ae. fulgens, Ae. luteocephalus, Ae. dalzieli, Ae. vigilax, Ae. camptorhynchites, como se observa no continente africano. Além desses, Culex annulirostris, Mansonia uniformis e Anopheles sp. têm sido, ocasionalmente, associados com a transmissão
do CHIKV.
No Brasil, o Ae. Aegypti encontra-se disseminado em todos os estados, estando amplamente disperso em áreas urbanas. O Ae. Albopictus foi identiicado em um grande número
de municípios, sendo encontrado no peridomicílio e em ambientes naturais ou modiicados
adjacentes. A ampla distribuição dessas espécies no Brasil torna o país suscetível à propagação do CHIKV no território nacional.
483
Guia de Vigilância em Saúde
Ciclos
O vírus chikungunya é originário da África, onde foi identiicado originalmente na
Tanzânia em casos humanos febris e em mosquitos Ae. Aegypti. Posteriormente, foi descrito
também o ciclo silvestre: primatas não humanos – mosquitos – primatas não humanos.
A transmissão humana do CHIKV normalmente é sustentada pelo ciclo urbano. No
entanto, o ciclo silvestre mantém o vírus em ambientes selvagens na África e Ásia. Nos
ambientes silvestres podem ocorrer acidentalmente casos humanos esporádicos. Não é
comum os arbovírus passarem de ciclos de transmissão silvestre para ciclos de transmissão urbana, o que presumivelmente ocorreu com o CHIKV.
Hospedeiros
Os principais hospedeiros dos arbovírus são humanos e primatas não humanos, além
de outros vertebrados como roedores, pássaros e pequenos mamíferos.
Modo de transmissão
A transmissão se dá por meio da picada das fêmeas dos mosquitos Ae. Aegypti e Ae.
albopictus infectadas pelo CHIKV.
Casos de transmissão vertical podem ocorrer no momento do parto de gestantes virêmicas e, muitas vezes, provocam infeção neonatal grave.
Pode ocorrer transmissão por via transfusional, todavia é rara se atendidos os protocolos recomendados.
Período de incubação e transmissibilidade
O período de incubação intrínseco, que ocorre no ser humano, é em média de 3 a 7 dias
(podendo variar de 1 a 12 dias). O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em média 10 dias.
Os mosquitos adquirem o vírus a partir de um hospedeiro virêmico. Depois do período de incubação extrínseca, o mosquito é capaz de transmitir o vírus a um hospedeiro
suscetível, como o ser humano. Em seguida, o mosquito permanece infectante até o inal da
sua vida (6 a 8 semanas).
O período de viremia no ser humano pode perdurar por até 10 dias e, geralmente,
inicia-se 2 dias antes da apresentação dos sintomas.
Suscetibilidade e imunidade
Todos os indivíduos não previamente expostos ao CHIKV (suscetíveis) têm risco de
adquirir infecção e manifestar a doença, desenvolvendo imunidade duradoura e protetora
contra novas infecções.
Manifestações clínicas
Geralmente, os sintomas iniciam-se entre 3 e 7 dias após a picada do mosquito (podendo variar de 1 a 12 dias). O CHIKV causa enfermidade aguda, que pode evoluir para
quadros subagudos e crônicos, com persistência dos sintomas por meses e até anos.
484
Febre de Chikungunya
Nem todos os indivíduos infectados pelo chikungunya desenvolvem sintomas. Estudos mostram que 3 a 28% apresentam infecção assintomática. Quando comparada a outras
arboviroses, a taxa de assintomáticos é baixa, no entanto o número de pacientes que necessitam de atendimento é elevado.
Fase aguda
A fase aguda dura em média 7 dias, podendo variar de 3 a 10 dias, e se caracteriza pelo
aparecimento abrupto de febre alta (>38,5°C), dor articular (artralgia) intensa e exantema
maculopapular. Este ocorre geralmente de 2 a 5 dias após o início da febre, em aproximadamente metade dos pacientes. Cefaleia, dor difusa nas costas, mialgia, náusea, vômitos,
poliartrite e conjuntivite são manifestações menos frequentes que surgem em diferentes
momentos da doença.
Fatores de risco individuais, tais como idades extremas (neonatos e idosos) e presença
de comorbidades podem determinar a gravidade da doença.
Fase subaguda
Durante esta fase a febre desaparece, podendo haver persistência ou agravamento da
artralgia. Poliartrite distal, exacerbação da dor articular nas regiões previamente acometidas e tenossinovite hipertróica subaguda em punhos e tornozelos são observadas comumente 2 a 3 meses após o início da doença.
Nesta fase também podem estar presentes astenia, prurido generalizado e exantema
maculopapular em tronco, membros e região palmoplantar. Muitas vezes surgem lesões
purpúricas, vesiculares e bolhosas, essas duas últimas mais frequentes em crianças. Alguns
pacientes desenvolvem doença vascular periférica transitória (síndrome de Raynaud), fraqueza, fadiga e sintomas depressivos. Se os sintomas persistirem por mais de 3 meses após
o início da doença, considera-se instalada a fase crônica.
Fase crônica
Esta fase se inicia após a fase subaguda (>3 meses), sendo deinida por sintomas inlamatórios, articulares e musculoesqueléticos persistentes.
O sintoma mais comum é o acometimento articular persistente nas mesmas articulações atingidas durante a fase aguda e subaguda, caracterizado por dor com ou sem edema,
limitação de movimento e, eventualmente, deformidade. O acometimento é poliarticular e
simétrico, mas pode ser assimétrico e monoarticular. Há também relatos de dor durante a
fase crônica nas regiões sacroilíaca, lombossacra e cervical. Alguns pacientes poderão evoluir com artropatia destrutiva semelhante à artrite psoriásica ou reumatoide.
Outras manifestações descritas durante a fase crônica são fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropática, fenômeno
de Raynaud, alterações cerebelares, distúrbios do sono, alterações da memória, deicit de
atenção, alterações do humor, turvação visual e depressão. Esta fase pode durar até 3 anos.
A prevalência da fase crônica é muito variável entre os estudos, podendo atingir mais
da metade dos pacientes que tiveram a fase aguda sintomática da febre de chikungunya. Os
485
Guia de Vigilância em Saúde
principais fatores de risco para a croniicação são idade acima de 45 anos, desordem articular preexistente e maior intensidade das lesões articulares na fase aguda.
Manifestações atípicas e formas graves
As manifestações atípicas durante a febre de chikungunya podem surgir por efeito
direto do vírus, pela resposta imune ou por toxicidade das drogas utilizadas durante o tratamento, ocorrendo, entretanto, em menos de 5% dos casos (Quadro 1).
Uma das manifestações atípicas bem estabelecidas da infecção pelo Chikungunya é a
convulsão, que acomete com maior frequência pessoas com história prévia de epilepsia e/
ou alcoolismo.
Quadro 1 – Formas atípicas da febre de chikungunya
Sistema/órgão
Manifestações
Nervoso
Meningoencefalite, encefalopatia, convulsão, Síndrome de Guillain-Barré,
síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias
Olho
Neurite óptica, iridociclite, episclerite, retinite e uveíte
Cardiovascular
Miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia, instabilidade
hemodinâmica
Pele
Hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas,
ulcerações aftosa-like
Rins
Nefrite, insuficiência renal aguda
Outros
Discrasia sanguínea, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite,
pancreatite, síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético,
insuficiência adrenal
Fonte: Adaptado de Rajapakse et al. (2010), in: OPAS (2011, p.14).
As manifestações atípicas graves têm como grupo de risco pessoas com comorbidades (história de convulsão febril, diabetes, asma, insuiciência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia falciforme, talassemia, hipertensão, obesidade, entre outras),
neonatos, gestantes, pessoas com mais de 65 anos de idade e aqueles que estão em uso de
alguns fármacos (ácido acetilsalicílico, anti-inlamatórios e paracetamol em altas doses).
No grupo de pessoas com mais de 65 anos de idade, a maior preocupação é a descompensação de doenças preexistentes. Estudos mostram que pacientes com idade acima
de 65 anos têm uma taxa de letalidade cerca de 50 vezes maior do que indivíduos abaixo
de 45 anos.
Em neonatos, destacam-se as seguintes complicações: encefalopatia, alterações cardiovasculares e hemodinâmicas, bem como hemorragias.
Outras manifestações graves incluem: síndrome hiperálgica, eventos tromboembólicos, púrpura, insuiciência hepática, manifestações hemorrágicas, hepatite fulminante, vasculites e paralisia facial.
486
Febre de Chikungunya
Gestantes
A infecção pelo CHIKV no período gestacional não modiica o curso da gravidez; não
há evidências de efeitos teratogênicos, mas há raros relatos de abortamento espontâneo.
Mães com febre de chikungunya no período perinatal podem transmitir o vírus aos
recém-nascidos por via vertical, com taxa de transmissão de até 85%, ocasionando formas
graves em cerca de 90% dos neonatos. Ao que tudo indica, a realização de cesariana não
altera o risco da transmissão e o vírus não é transmitido pelo aleitamento materno.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
Os resultados dos seguintes testes laboratoriais conirmam uma infecção recente
com CHIKV:
• pesquisa de vírus – isolamento do CHIKV;
• pesquisa de genoma de vírus – detecção de RNA de CHIKV por reação em cadeia
da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR) em tempo real ou RT-PCR clássico/
convencional;
• pesquisa de anticorpos IgM por testes sorológicos – ensaio imunoenzimático ELISA;
• teste de neutralização por redução em placas (PRNT);
• demonstração de soroconversão (negativo → positivo ou aumento de quatro vezes)
nos títulos de IgG por testes sorológicos (ELISA ou teste de Inibição da Hemaglutinação – IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias
de doença) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias após o início dos
sintomas, ou 10-14 dias após a coleta da amostra na fase aguda. As orientações para
procedimentos laboratoriais são apresentadas no Anexo A.
Exames inespecíficos
Os exames inespecíicos são solicitados conforme estadiamento do paciente. As alterações hematológicas são semelhantes às observadas em outras viroses com leucopenia e
predominância de linfocitose; a trombocitopenia é rara. A velocidade de hemossedimentação (VHS) é geralmente elevada. Proteína C reativa se encontra aumentada durante a fase
aguda e pode permanecer elevada por algumas semanas.
Diagnóstico diferencial
O principal diagnóstico diferencial é com dengue, pois são vírus transmitidos pelo
mesmo vetor e as manifestações clínicas da fase aguda são similares (Quadro 2). É importante descartar dengue em todos os casos, principalmente nos que apresentarem manifestações clínicas atípicas, sem histórico de deslocamento para áreas com transmissão, bem
como realizar avaliações mais exaustivas nos grupos de risco.
487
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 2 – Comparação de características clínicas e laboratoriais entre a febre do
CHIK e DENa
Características Clínicas
Febre de CHIKV
Dengue
+++
++
+
++
+++
+/-
Cefaleia
++
++ *
Erupção cutânea
++
+
Discrasias sanguíneas
+/-
++
-
+
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+
+++
+++
++
Hematócrito elevado
-
++
Trombocitopenia
+
+++
Febre
Mialgias
Artralgias
Choque
Linfopenia
Fonte: Adaptado de Staples et al. (2009), in: OPAS (2011, p.18).
Frequência de sintomas a partir de estudos em que as duas doenças foram diretamente comparadas entre pacientes em busca de
cuidados; +++ = 70-100% dos pacientes; ++ = 40- 69%; + = 10-39%; +/- = <10%; - = 0%; * geralmente retro-orbital.
a
A febre de chikungunya pode não ter as manifestações típicas (febre, artralgia importante e exantema) ou pode coexistir com outras doenças infecciosas e não infecciosas. Por
isso, o diagnóstico diferencial deve levar em consideração os aspectos epidemiológicos, tais
como local de residência, histórico de viagens e de exposição.
Outras enfermidades a considerar são: malária, leptospirose, infecções por outros Alphavírus (exemplo: vírus Mayaro), artrite pós-infecciosa (Chlamydia, Shigella, gonorreia,
febre reumática), artrite reumatoide juvenil, mononucleose infecciosa e primoinfecção por
HIV. Destaca-se que, na região amazônica, a malária e febre Mayaro são endêmicas e fazem
parte do diagnóstico diferencial obrigatório.
Tratamento
Até o momento, não há tratamento antiviral especíico para febre de chikungunya. A terapia utilizada é analgesia e suporte às descompensações clínicas causadas pela doença. É necessário estimular a hidratação oral dos pacientes. A droga de escolha é o paracetamol. Também podem ser utilizados outros analgésicos para alívio de dor, como a dipirona. Nos casos
refratários, recomenda-se a utilização da codeína. Informações detalhadas sobre o tratamento
dos pacientes estão presentes na publicação Febre do Chikungunya: Manejo Clínico (2014).
Os anti-inlamatórios não esteroides (ibuprofeno, naproxeno, ácido acetilsalicílico)
não devem ser utilizados na fase aguda da doença, devido à possibilidade de o diagnóstico
ser na realidade dengue e pela possibilidade da coexistência das duas doenças. O ácido
488
Febre de Chikungunya
acetilsalicílico também é contraindicado nessa fase da doença pelo risco de Síndrome de
Reye e de sangramento. Os esteroides estão contraindicados na fase aguda, pelo risco do
efeito rebote.
Para os pacientes de grupo de risco e/ou com sinais de gravidade, é necessário estar
atento à avaliação hemodinâmica para a instituição, se necessário e de imediato, de terapia
de reposição de volumes e do tratamento das complicações, conforme quadro clínico. Também é necessário avaliar a existência de disfunção renal, sinais e sintomas neurológicos,
insuiciência hepática, acometimento cardíaco, hemoconcentração e trombocitopenia.
O diagnóstico laboratorial especíico na fase crônica da infecção pelo CHIKV é feito
por meio da sorologia. É importante o diagnóstico diferencial com outras doenças que causam acometimento articular, por isso, deve-se investigar marcadores de atividade inlamatória e imunológica.
Para o tratamento podem ser utilizadas injeções intra-articulares de corticoide, antiinlamatório não hormonal tópico ou oral, e metotrexate em pacientes com sintomas articulares refratários. Considerar uso de morina e derivados para analgesia de difícil controle.
Recomenda-se a avaliação inicial dos casos crônicos por médico, que veriicará a existência de outras condições inlamatórias e recomendará sobre a necessidade de tratamento
por meio de isioterapia e/ou de exercícios de intensidade leve ou moderada.
Características epidemiológicas
Trata-se de uma enfermidade emergente nas Américas causada pelo CHIKV e
transmitida para os seres humanos pelos mesmos vetores da dengue. Historicamente,
as epidemias de chikungunya têm se apresentado como cíclicas, com períodos interepidêmicos que oscilam entre 4 e 30 anos.
Apesar do relato de casos semelhantes no início de 1770, o CHIKV só foi isolado
de soros humanos e de mosquitos durante a epidemia (1952-1953) na Tanzânia. Na
Ásia, cepas de CHIKV foram isoladas em 1960, durante grandes surtos urbanos em
Bangkok, na Tailândia, e nas décadas de 60 e 70 em Calcutá e Vellore, na Índia. Nos
anos 80, apenas surtos esporádicos e pequena transmissão foram relatados.
No século XXI, a primeira epidemia por CHIKV ocorreu em 2004, em Lamu, no
Quênia, com 13.500 casos. Nos quatro anos seguintes, o vírus espalhou-se pelas ilhas
do Oceano Índico, Índia, Sudeste da Ásia e Europa. Desde então, o vírus tem expandido
sua distribuição geográfica mundial, provocando grandes epidemias na Ásia e África.
Em 2005-2006, nas Ilhas da Reunião, no Oceano Índico, ocorreu uma epidemia, com
266.000 pessoas infectadas, com mais de 200 óbitos.
Em 2006, a epidemia propagou-se do Oceano Índico para a Índia, onde se alastrou por 17 estados do país, infectando 1,39 milhão de pessoas antes do final daquele
ano. Da Índia, os casos se propagaram para as Ilhas de Andaman e Nicobar, Sri Lanka,
Ilhas Maldivas, Singapura, Malásia, Indonésia e numerosos outros países por meio de
viajantes virêmicos. Em 2007, ocorreu transmissão autóctone no norte da Itália após
introdução do vírus no país por um viajante oriundo da Índia.
489
Guia de Vigilância em Saúde
Em 2010, o vírus continuou causando doença na Índia, na Indonésia, em Myanmar, na Tailândia, nas Maldivas, e reapareceu na Ilha da Reunião. Nesse mesmo ano,
foram identificados casos importados em Taiwan, na França, nos Estados Unidos e no
Brasil, trazidos por viajantes advindos, respectivamente, da Indonésia, da Ilha da Reunião, da Índia e do Sudoeste Asiático.
A partir de dezembro de 2013, uma epidemia por CHIKV afetou diversas ilhas do
Caribe. Até a primeira metade de setembro de 2014, a transmissão autóctone da doença
foi identificada em diversos países e territórios do continente americano, no Caribe,
América Central, América do Sul e América do Norte (Anguilla, Antigua e Barbuda,
Aruba, Bahamas, Barbados, Ilhas Virgens Britânicas, Ilhas Cayman, Colômbia, Costa
Rica, Curaçao, Dominica, República Dominicana, El Salvador, Guiana Francesa, Granada, Guadalupe, Guiana, Haiti, Jamaica, Martinica, Panamá, Porto Rico, São Bartolomeu, São Cristóvão e Nevis, Ilha de São Martinho, São Martinho, Santa Lúcia, São
Vicente e Granadinas, Suriname, Trinidad e Tobago, Ilhas Turcas e Caicos, Estados
Unidos, Ilhas Virgens dos EUA, Venezuela), com a notificação de 706.093 casos suspeitos e 9.803 confirmados em laboratório.
Como se trata de um vírus emergente nas Américas, cuja população encontra-se
inteiramente suscetível e onde a ampla distribuição de mosquitos transmissores está
estabelecida, fatores que favorecem a rápida transmissão do vírus, considera-se que
existe o risco iminente de que o CHIKV continue se espalhando para outras áreas da
América do Norte, América Central e América do Sul. Destaca-se que a taxa de ataque
da doença, durante epidemias, pode variar de 38% a 63%, atingindo rapidamente grande parte da população.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Detectar precocemente os casos e o local provável de infecção (LPI).
• Reduzir a magnitude de ocorrência de febre de chikungunya por meio da identiicação
precoce de áreas com maior probabilidade de ocorrência de casos, visando orientar
ações integradas de prevenção, controle e organização dos serviços de saúde.
• Fornecer indicadores entomológicos e epidemiológicos que apoiem a deinição de
grupos e áreas prioritárias de intervenção.
Definição de caso
Suspeito
Paciente com febre de início súbito, acima de 38,5°C, e artralgia ou artrite intensa
de início agudo, não explicado por outras condições, sendo residente em (ou tendo
visitado) áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas,
ou que tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado.
490
Febre de Chikungunya
Confirmado
Caso suspeito com um dos seguintes parâmetros laboratoriais nos testes específicos
para diagnóstico de CHIKV (orientações para procedimentos laboratoriais estão
descritas no Anexo A):
• isolamento viral positivo;
• detecção de RNA viral por RT-PCR;
• detecção de IgM em uma única amostra de soro (coletada durante a fase aguda
ou convalescente);
• demonstração de soroconversão (negativo → positivo ou aumento de quatro vezes)
nos títulos de IgG por testes sorológicos (ELISA ou teste de Inibição da Hemaglutinação-IH) entre as amostras nas fases aguda (preferencialmente primeiros 8 dias de
doença) e convalescente, preferencialmente de 15 a 45 dias após o início dos sintomas, ou 10-14 dias após a coleta da amostra na fase aguda;
• PRNT positivo para o CHIKV em uma única amostra de soro (coletada durante a
fase aguda ou convalescente).
Em situação de epidemia de CHIKV em uma determinada área, o diagnóstico deve
ocorrer somente por critério clínico-epidemiológico, exceto para as formas atípicas
e óbitos.
Óbito
Investigar todo óbito de caso suspeito ou conirmado de CHIKV, visando identiicar as
causas e propor intervenções que evitem novos óbitos.
Esta investigação deve ser iniciada imediatamente após a ocorrência do óbito. Devem
ser coletadas todas as informações do prontuário em todos os serviços de saúde nos quais
o paciente foi atendido. Além das informações do prontuário, deve-se realizar investigação junto aos familiares, para preenchimento das informações do atendimento prestado
ao paciente nos serviços de saúde, bem como do estado de saúde do indivíduo antes do
adoecimento por CHIKV.
O objetivo da investigação é identiicar possíveis causas associadas à organização dos
serviços de saúde ou à gravidade da doença que levou ao óbito, assim como descartar outras
doenças ou agravos.
O óbito por febre de chikungunya é um evento raro e precisa ser exaustivamente investigado, sendo necessária conirmação laboratorial.
Descartado
Todo caso suspeito de febre de chikungunya que possui um ou mais dos critérios
a seguir:
• diagnóstico laboratorial especíico negativo (dois resultados negativos em amostras
pareadas de IgM), desde que se comprove que as amostras tenham sido coletadas
oportunamente e transportadas adequadamente, conforme recomendado (Anexo A);
491
Guia de Vigilância em Saúde
• possuir diagnóstico laboratorial de outra enfermidade;
• seja um caso suspeito sem exame laboratorial, cuja investigação clínica e epidemiológica seja compatível com outras doenças.
Notificação
Por ser uma doença de notiicação compulsória imediata, todo caso suspeito deve ser
comunicado em, até 24 horas do atendimento, ao Serviço de Vigilância Epidemiológica
Municipal e a todas as esferas do Sistema Único de Saúde (SUS). O serviço de vigilância
epidemiológica deverá informar imediatamente à equipe de controle vetorial local para a
adoção das medidas necessárias ao combate do vetor. A notiicação deve ser registrada no
Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), através da icha de notiicação/
investigação especíica.
Durante a ocorrência de casos importados e de período não epidêmico, devem ser
preenchidos todos os campos dos itens da icha de notiicação/investigação epidemiológica
relativos aos dados gerais, notiicação individual, manifestações clínicas, exames laboratoriais e conclusão do caso.
Durante epidemias, a notiicação passa a ser semanal e o município pode adotar o
preenchimento apenas da notiicação, entretanto, a icha de investigação deve ser preenchida para os primeiros casos da área, aqueles que apresentem manifestações atípicas, casos
graves ou óbitos. Essa medida visa garantir a oportunidade de notiicação.
Investigação
Roteiro da investigação
Áreas com casos importados de febre de chikungunya
Municípios com a presença de Ae. aegypti e/ou Ae. albopictus, e que tenham registro
de casos conirmados laboratorialmente com histórico de deslocamento nos últimos 15 dias
para áreas com transmissão.
• Notiicar os casos suspeitos em até 24 horas do atendimento, ao Serviço de Vigilância
Epidemiológica Municipal e a todas as esferas do SUS.
• Realizar busca ativa de casos suspeitos de chikungunya após a conirmação de
casos importados.
• Colher e/ou solicitar amostras de todos os casos suspeitos e encaminhar
imediatamente ao laboratório de referência para conirmação.
• Investigar oportunamente 100% dos casos suspeitos, identiicando o LPI.
• Informar imediatamente a equipe de controle vetorial local para adoção das medidas
necessárias ao controle do vetor.
• Incluir os casos suspeitos no Sinan em até 7 dias, e encerrar os casos em até 60 dias.
• Elaborar/atualizar os planos de contingência.
492
Febre de Chikungunya
Área com casos autóctones de febre de chikungunya esporádicos ou aglomerados
Municípios com presença de Ae. aegypti e/ou Ae. albopictus e que tenham registro de
casos conirmados laboratorialmente sem histórico de deslocamento nos últimos 15 dias.
• Notiicar os casos autóctones esporádicos ou aglomerados em até 24 horas do
atendimento, ao Serviço de Vigilância Epidemiológica Municipal e a todas as esferas
do SUS.
• Realizar busca ativa de casos suspeitos de chikungunya após a conirmação de
casos autóctones.
• Investigar oportunamente os casos suspeitos, identiicando o LPI, e possíveis
manifestações atípicas e óbitos, visando ao aprimoramento da atenção médica
oferecida pelo município no que se refere ao acesso e manejo clínico.
• Colher e/ou solicitar amostras dos casos suspeitos e encaminhar imediatamente ao
laboratório de referência para conirmação.
• Informar imediatamente a equipe de controle vetorial local para a adoção das
medidas necessárias ao controle vetorial.
• Incluir os casos suspeitos no Sinan em até 7 dias, e encerrar os casos em até 60 dias.
• Elaborar ou atualizar os planos de contingência.
Área com epidemia de febre de chikungunya
Municípios com presença de Ae. aegypti e/ou Ae. albopictus e que tenham registro de
casos conirmados e com transmissão estabelecida.
• Notiicar semanalmente de acordo com o luxo estabelecido para o município e para
o estado. Reduzir gradativamente a investigação dos casos de acordo com a situação
epidemiológica da localidade e da capacidade da vigilância.
• Investigar as manifestações atípicas e óbitos, colher amostras laboratoriais destes
casos e encaminhar imediatamente ao laboratório de referência para conirmação
laboratorial, especialmente nas áreas com transmissão de dengue autóctone, pois
pode se tratar de caso graves de dengue. Alertar a assistência nestas situações.
• Incluir os casos suspeitos no Sinan em até 7 dias, e encerrar os casos em até 60 dias.
• Elaborar/acionar o plano de contingência.
• Elaborar boletim informativo sobre a situação da doença e medidas adotadas.
• Analisar a distribuição espacial dos casos, a im de orientar as medidas de controle,
acompanhar os indicadores epidemiológicos (incidência, grupos de risco), para
conhecer a magnitude da epidemia e a qualidade da assistência à saúde.
Área com epidemia simultânea de febre de chikungunya e dengue
Em cenários com transmissão simultânea das duas doenças, considerar as mesmas
recomendações contidas nos protocolos de dengue e chikungunya.
Análise de dados
A análise dos dados das investigações deve permitir a avaliação da magnitude do problema e orientar/avaliar as medidas que vêm sendo adotadas. Deve ser feita sistematica-
493
Guia de Vigilância em Saúde
mente, em todas as esferas do governo, e sua periodicidade dependerá da situação epidemiológica e da organização do luxo de informações. É preciso considerar os dados referentes à distribuição, ocorrência de casos e densidade do vetor, para que as informações
possam subsidiar a análise da situação epidemiológica e otimizar o uso dos recursos de
controle disponíveis.
Além dos indicadores de vigilância epidemiológica e operacionais, é importante a análise dos casos de chikungunya, segundo forma clínica da doença (aguda e crônica).
Medidas de prevenção e controle
Manejo Integrado de Vetores (MIV)
Um programa operacional de controle efetivo para o vetor transmissor da dengue fornece as bases para uma preparação adequada contra o CHIKV, uma vez que ambos os vírus
são transmitidos pelo mesmo mosquito Ae. aegypti. Portanto, para responder à introdução
do CHIKV, recomenda-se utilizar e intensiicar as ações de vigilância e controle do vetor,
desenvolvidas para a dengue, conforme preconizado nas Diretrizes Nacionais para a Prevenção e Controle de Epidemias de Dengue (2009), que seguem os preceitos estabelecidos
pela Estratégia de Gestão Integrada da Dengue nas Américas (EGI-dengue).
Para garantir o êxito do componente de MIV para dengue e CHIKV, é fundamental
contar com a participação e a colaboração intersetorial, em todos os níveis de governo e dos
órgãos de saúde, educação, meio ambiente, desenvolvimento social e turismo, entre outros.
O MIV é baseado também na participação de organizações não governamentais (ONGs)
e organizações privadas, buscando-se a participação de toda a comunidade. Ressalta-se a
importância de fornecer informações claras e de qualidade sobre a doença por intermédio
dos meios de comunicação.
Considerando a alta infestação por Ae. aegypti, bem como a presença do Ae. albopictus no país, recomenda-se que as medidas de prevenção e controle sejam orientadas para
reduzir a densidade do vetor.
Portanto, é necessário:
• intensiicar as ações de controle do Ae. aegypti, principalmente a eliminação de
criadouros do vetor nos domicílios, pontos estratégicos (PE) e áreas comuns de
bairros e cidades (por exemplo, parques, escolas e prédios públicos);
• organizar campanhas de limpeza urbana para eliminação de depósitos em áreas
especíicas em que a coleta de lixo não é regular;
• implementar medidas de controle nos locais de reprodução do vetor, através
da utilização dos métodos preconizados nas diretrizes nacionais: eliminação e
tratamento de depósitos, envolvendo ativamente os moradores e a comunidade por
intermédios de ações educativas;
• deinir as áreas de alta vulnerabilidade de transmissão e priorizar locais onde há
concentração de pessoas (por exemplo, escolas, terminais, hospitais, centros de saúde);
• em áreas onde forem detectados casos autóctones ou importados da doença, sugerese a realização de bloqueio de casos com equipamentos portáteis de Ultra Baixo
494
Febre de Chikungunya
Volume (UBV) para eliminação dos mosquitos adultos infectados, com o intuito
de bloquear a propagação da transmissão do CHIKV. Deve-se considerar também
a utilização de equipamentos montados em veículos (UBV pesado) nas áreas com
transmissão intensa. Ressalta-se que esta ação é excepcional, e só é eicaz quando
executada com pessoal adequadamente capacitado e treinado de acordo com as
orientações técnicas do Ministério da Saúde. Além disso, a ação deve ser realizada
em conjunto com as demais atividades de controle preconizadas. A nebulização com
adulticidas é considerada a principal ação para interromper a transmissão intensa
e permite que o serviço tenha tempo de consolidar as atividades de eliminação de
criadouros. Observação: o uso de UBV tem maior eiciência quando utilizados
equipamentos portáteis, incluindo a nebulização do peridomicílio;
• escolher adequadamente o inseticida a ser utilizado, em concordância com as
recomendações do WHOPES/OMS, do Ministério da Saúde e dos dados relativos à
resistência das populações de mosquito aos inseticidas;
• realizar a manutenção para o funcionamento adequado dos equipamentos, além de
contar com um estoque estratégico de inseticidas para realização da atividade;
• intensiicar as ações de supervisão do trabalho de campo, tanto do tratamento focal
como das atividades de nebulização espacial.
É importante ressaltar que a aplicação integral (simultânea ou coordenada) das ações
de controle vetorial – controle de adultos e larvas, capacitação de pessoal, ações de limpeza
urbana e atividades de mobilização social e comunicação com a comunidade – é essencial
para obter um impacto maior no menor tempo possível.
Medidas de prevenção pessoal
Pessoas infectadas com o CHIKV são o reservatório de infecção para outras pessoas,
tanto em casa como na comunidade. Portanto, medidas de proteção pessoal, para minimizar a exposição dos pacientes aos mosquitos, tornam-se imperativas para evitar a propagação do vírus e, consequentemente, da doença.
É importante informar a pessoa infectada e outros membros da família e da comunidade sobre os métodos para minimizar este risco, tanto por intermédio da redução da
população do vetor como da possibilidade de contato entre o vetor e as pessoas.
Para minimizar o contato vetor-paciente, recomenda-se:
• a pessoa infectada repousar sob mosquiteiros impregnados ou não com inseticida;
• o paciente e os demais membros da família devem usar mangas compridas para
cobrir as extremidades;
• utilizar repelentes contra insetos aplicados à pele ou mesmo à roupa exposta,
considerando que seu uso deve estar estritamente de acordo com as instruções
contidas no rótulo do produto;
• usar telas protetoras nas portas e janelas.
As medidas de prevenção pessoais são eicazes na prevenção da transmissão do vírus
para outras pessoas.
495
Guia de Vigilância em Saúde
Educação em saúde, comunicação e mobilização social
Recomenda-se a deinição de um porta-voz para transmitir informações atualizadas e
orientar a população sobre:
• eliminação de criadouros dos mosquitos;
• o ciclo do mosquito;
• os depósitos predominantes do vetor e as localidades com maior concentração de
mosquito ou/casos da doença;
• os sinais e sintomas da doença;
• os perigos da automedicação, em especial o uso do ácido acetilsalicílico e seus
derivados;
• a necessidade de procurar a unidade básica de saúde ao surgirem os primeiros
sintomas.
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497
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
Três tipos principais de testes de laboratório são utilizados para diagnosticar CHIKV:
isolamento do vírus, reação em cadeia da polimerase de transcrição reversa (RT-PCR) e sorologia. As amostras colhidas na primeira semana após o início dos sintomas devem ser testadas
por dois métodos: sorológico (IgM e IgG ELISA ou IH; PRNT) e virológico (RT-PCR e isolamento). As amostras são geralmente sangue (virológico) ou soro (sorológico), mas nos casos
neurológicos com características meningoencefalíticas, líquido cefalorraquidiano também
pode ser coletado para os testes laboratoriais (virológico e sorológico). Nos casos fatais, a detecção do vírus por isolamento e por RT-PCR pode ser feita a partir de fragmentos de órgãos.
A seleção do teste laboratorial adequado baseia-se na origem da amostra (humana ou
coleta de mosquitos) e no tempo de doença (data de início dos sintomas x data de coleta),
no caso de seres humanos.
Independentemente do teste, a amostra deverá ser enviada com uma via da Ficha Epidemiológica (modelo Sinan), devidamente preenchida, incluída no Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL). As amostras devem ser encaminhadas através de ofício, com
endereço completo, número de telefone e e-mail da instituição solicitante, se possível especiicando os exames solicitados.
Isolamento viral
A tentativa de isolamento do vírus pode ser realizada em mosquitos coletados no campo ou em amostras na fase de viremia (entre o 1º e o 8º dia, preferencialmente até o 5º dia de
doença) de soro, sangue total e líquido cefalorraquidiano (em casos de meningoencefalite).
Devem ser coletados 2mL de sangue total com seringa estéril descartável, acondicionando
em tubo plástico estéril com tampa de rosca, sem aditivos (EDTA, citrato etc.) e congelado
imediatamente (-70°C). As amostras de soro (2mL) podem icar a 4°C, no máximo por 6
horas e imediatamente congeladas no freezer a -70°C ou no nitrogênio líquido.
As amostras devem ser transportadas refrigeradas o mais rapidamente possível (dentro de 48 horas) para o laboratório, para inoculação em linhagem de células sensíveis ou em
camundongos. O CHIKV produzirá efeito citopático típico dentro de 3 dias após a inoculação em uma variedade de linhagens de células, incluindo células Vero, C6/36, BHK-21, e
HeLa. O isolamento do vírus pode ser realizado em frascos T-25 ou frascos estéreis. No entanto, dados recentes sugerem que o isolamento em frascos estéreis é mais sensível e produz
efeitos citopáticos (CPE), se comparado com frascos tradicionais. O isolamento de CHIKV
deve ser conirmado por imunoluorescência indireta (IFI) ou Fixação do Complemento,
utilizando-se antissoro CHIKV especíico ou por RT-PCR do sobrenadante de cultura ou
de suspensão de cérebro de camundongos recém-nascidos. Até a introdução e transmissão
estabelecida do vírus no Brasil, o isolamento do vírus só pode ser realizado em laboratórios
de Biossegurança Nível 3 (BSL-3), para se reduzir o risco de transmissão viral.
498
Febre de Chikungunya
Em caso de óbito, devem-se obter fragmentos de vísceras, acondicionados separadamente em frascos estéreis, sem adição de conservantes ou aditivos, devidamente identiicados (local do fragmento de víscera, data da coleta e nome do paciente) e congelados imediatamente no freezer (-70°C) ou no nitrogênio líquido. Para o transporte deste material,
é indispensável usar gelo seco. Os tubos deverão ser de plástico, previamente esterilizados,
com tampa de rosca, devidamente rotulados, lacrados com ita adesiva, envolvidos por gaze
ou saco plástico, antes de serem colocados no gelo seco. Para exames de histopatologia e
imuno-histoquímica, as amostras serão ixadas no formol e devem ser mantidas e transportadas em temperatura ambiente.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, número de
protocolo em ordem numérica e nome da Unidade de Saúde. Ao fazer a identiicação na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservação (gelo) ou lápis.
Detecção do genoma viral pelo método da transcrição reversa
seguida da reação em cadeia da polimerase (RT-PCR)
Diversos ensaios de RT-PCR para a detecção de RNA do CHIKV foram publicados
na literatura. PCR em tempo real com ensaios fechados devem ser utilizados devido à sua
maior sensibilidade e menor risco de contaminação cruzada. Assim como no isolamento
do vírus, a amostra utilizada é de sangue total, soro, LCR ou fragmentos de vísceras, e devese obedecer aos mesmos cuidados preconizados para coleta, armazenamento e transporte
recomendados para o isolamento viral.
Pesquisa de anticorpos (sorologia)
Para o diagnóstico sorológico, o soro obtido a partir de sangue total é utilizado em
enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Não se deve congelar o sangue total, pois a
hemólise pode interferir no resultado do teste de sorologia. As amostras devem ser coletadas em duas fases diferentes: aguda (preferencialmente entre os primeiros 8 dias de doença)
e convalescente (preferencialmente de 15 a 45 dias após o início dos sintomas ou entre o
14º e o 30º dias após a coleta de fase aguda). Deve-se coletar, no mínimo, 5mL de sangue
sem anticoagulante, com seringa estéril descartável ou em tubo a vácuo com gel separador,
realizando posteriormente a separação do soro sanguíneo. Acondicionar o soro obtido em
tubos estéreis de plástico resistente com tampa de rosca.
Para evitar risco de hemólise, deve-se fazer a separação do soro antes de enviá-lo
ao laboratório. Deixar o sangue na temperatura ambiente por 20 a 30 minutos para
permitir a retração do coágulo, centrifugar a 1.500rpm durante 10 minutos. Para separar o soro, no caso em que não for disponibilizada uma centrifuga, deixar repousar
na temperatura ambiente por 2 a 24 horas (se for para sorologia) ou na geladeira a 4°C
(fora do congelador), por um período máximo de 6 horas (se for para isolamento viral).
O soro, assim obtido, deve ser decantado ou aspirado com pipeta Pasteur. Os soros obtidos para realização de estudos sorológicos podem ficar em temperatura ambiente por
24 horas e, em seguida, conservados a -20°C (no freezer) até o momento do transporte
ou da realização dos testes.
499
Guia de Vigilância em Saúde
O envio dos soros deverá ser feito com os tubos envolvidos em plástico, colocados em
caixa de isopor contendo gelo seco ou gelo comum. Recomenda-se colocar o gelo comum
em sacos plásticos ou o uso de bobinas (placas, gelox etc.). Quando o tempo de permanência das amostras na unidade for inferior a 8 horas, estas devem estar armazenadas a temperatura de 2 a 8°C e o seu transporte para o laboratório deve ser diário, em caixa com gelo.
Na etiqueta, deve constar o nome do paciente por extenso, data da coleta, número de
protocolo em ordem numérica e nome da Unidade de Saúde. Ao fazer a identiicação na
etiqueta, usar caneta com tinta resistente ao meio de conservação (gelo) ou lápis.
Teste de neutralização por redução de placas (PRNT)
O diagnóstico sorológico pode ser feito pela demonstração de anticorpos IgM, por
conversão sorológica de IgG especíicos para CHIKV em amostras pareadas (ELISA IgG ou
IH) ou demonstração de anticorpos neutralizantes para o CHIKV (PRNT). Anticorpos IgM
especíicos para CHIKV são demonstrados pela utilização de técnicas que detectam a imunoglobulina M (IgM), como o ELISA de captura (IgM-ELISA). Nos casos de reatividade
cruzada no IgM-ELISA entre membros do sorogrupo do Vírus da Floresta Semliki (SFV),
o PRNT é recomendado para conirmação dos resultados do IgM-ELISA. Tal reatividade
pode ser observada, uma vez que se recomenda sempre incluir outros vírus dentro do sorogrupo SFV (como, por exemplo, o vírus Mayaro) para validar a especiicidade da reatividade. Em áreas com transmissão estabelecida, outros testes sorológicos podem ser utilizados
para a elucidação do diagnóstico laboratorial, como o IH e o teste de FC.
Quadro 1 – Coleta, rotulagem, conservação e transporte das amostras para
diagnóstico laboratorial de chikungunya
Métodos de
diagnóstico
Tipos de espécime
biológico
Quantidade
Períodos para
coleta
Recipientes
Armazenamento e
conservação
2mL
1º ao 8º dia
de doença
(preferencialmente
no 5º dia)
Tubo estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
imediato: 4ºC
até no máximo
48horas; após este
período, manter a
-80ºC
Logo após o óbito
(no máximo até 24
horas)
Frasco estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Sangue ou soro
Isolamento viral
RT-PCR
Obtenção da
amostra: punção
venosa ou punção
intracardíaca
(óbito)
Tecidos (fígado,
rim, coração, baço,
linfonodos)
Obtenção da
amostra: necropsia
ou punção
Fragmento
de 1cm
Soro
Sorológico
Histopatologia
e
imuno-histoquímica
500
Obtenção
da amostra:
punção venosa
intracardíaca
(óbito)
Tecidos (fígado,
rim, coração, baço,
linfonodos)
No mínimo
5mL
Fragmento
de 1cm
Fase aguda:
preferencialmente
nos primeiros 8 dias
de doença
Fase convalescente:
preferencialmente
entre 15 e 45 dias
após início dos
sintomas
Logo após o óbito
(no máximo até
24horas)
Tubo estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Frasco estéril
de plástico
resistente, com
tampa de rosca
Transporte
Nitrogênio
líquido ou gelo
seco
Freezer
(-70ºC) ou
nitrogênio líquido
Freezer
(-20ºC)
Gelo seco ou
gelo comum
Temperatura
ambiente
Fixadas no
formol
Febre de Chikungunya
Os períodos especíicos de coleta para cada tipo de exame seguem a lógica da resposta
imune já identiicada nos seres humanos. Pode-se, então, prever resultados típicos de acordo com a data da coleta e o teste realizado, conforme apresentado no Quadro 2.
Quadro 2 – Resultados típicos das amostras testadas em vários intervalos de tempo
após infecção
Dias após o início
da doença
Dia 1 - 3
Dia 4 - 8
> Dia 8
Teste de vírus
Teste de anticorpos
RT-PCR = Positivo
IgM = Negativo
Isolamento = Positivo
PRNT = Negativo
RT-PCR = Positivo
IgM = Positivo
Isolamento = Negativo
PRNT = Negativo
RT-PCR = Negativo
IgM = Positivo
Isolamento = Negativo
PRNT = Positivo
Fonte: Adaptado de OPAS (2011).
501
CAPÍTULO
8
Doença de Chagas
Leishmaniose Tegumentar Americana
Leishmaniose Visceral
Malária
Doença de Chagas
DOENÇA DE CHAGAS
CID 10: B57
Características gerais
Descrição
É uma antropozoonose de elevada prevalência e expressiva morbimortalidade. Apresenta curso clínico bifásico, composto por uma fase aguda (clinicamente aparente ou não)
e uma fase crônica, que pode se manifestar nas formas indeterminada, cardíaca, digestiva
ou cardiodigestiva.
Sinonímia
Tripanossomíase americana.
Agente etiológico
Protozoário lagelado Trypanosoma cruzi.
Reservatórios
Centenas de espécies de mamíferos (silvestres e domésticos) presentes em todos os
biomas do Brasil podem ser considerados reservatórios, como quatis, gambás e tatus, que
se aproximam de casas no meio rural (galinheiros, currais, depósitos), e na periferia das cidades, e algumas espécies de morcegos, por compartilharem ambientes comuns ao homem
e animais domésticos.
Nesse sentido, o reservatório é um sistema ecológico, no qual o parasito é transmitido na
natureza e se mantém. Portanto, uma mesma espécie de mamífero pode ter importância como
reservatório em uma região, mas não em outra. A competência do reservatório é garantida pela
presença de parasitos no sangue periférico em quantidade suiciente para infectar o vetor.
Em outros casos, animais infectados por T. cruzi, mas com parasitemia insuiciente
para atuarem como reservatórios, podem ser considerados sentinelas, por indicarem a presença de um ciclo de transmissão do T. cruzi acontecendo na proximidade.
Vetores
São insetos da subfamília Triatominae (Hemiptera, Reduviidae), conhecidos popularmente como barbeiro, chupão, procotó ou bicudo. Tanto os machos quanto as fêmeas, em
todas as fases de seu desenvolvimento, são hematófagos. A oviposição ocorre entre 10 e 30
dias após a cópula e o número de ovos varia de acordo com a espécie e, principalmente, em
função do estado nutricional da fêmea. Uma fêmea fecundada e alimentada pode realizar posturas por todo o seu período de vida adulta. Não há transmissão vertical do T. cruzi no vetor.
A associação dos vetores a diversos habitat é dinâmica, ou seja, uma espécie hoje considerada exclusivamente silvestre pode se tornar domiciliada se as condições em que vive
forem alteradas.
505
Guia de Vigilância em Saúde
Com a interrupção da transmissão vetorial por Triatoma infestans no país, quatro
outras espécies de triatomíneos têm especial importância na transmissão da doença
ao homem: Triatoma brasiliensis, Panstrongylus megistus, Triatoma pseudomaculata e
Triatoma sordida.
Outras espécies, por sua distribuição regional, são: Triatoma rubrovaria (Rio
Grande do Sul), e Rhodnius neglectus (Goiás), Triatoma vitticeps (Rio de Janeiro e
Espírito Santo), Panstrongylus lutzi (Ceará e Pernambuco), Rhodnius nasutus (Ceará e
Rio Grande do Norte).
As espécies do gênero Rhodnius encontram-se predominantemente associadas a palmeiras, enquanto as espécies do gênero Triatoma e Panstrongylus vivem preferencialmente em
associação com hospedeiros terrestres.
A maioria dos triatomíneos deposita seus ovos livremente no ambiente, entretanto,
alguns possuem substâncias adesivas que fazem com que os ovos iquem aderidos ao substrato. Essa é uma característica muito importante, uma vez que ovos aderidos às penas
de aves e outros substratos podem ser transportados passivamente por longas distâncias,
promovendo a dispersão da espécie. A introdução no domicílio de materiais com ovos aderidos (como folhas de palmeiras para cobertura de casas e lenha) pode favorecer o processo
de colonização.
Modo de transmissão
O vetor (triatomíneo), ao se alimentar em mamíferos infectados com elevadas taxas
de T. cruzi, pode se infectar e, ao se alimentar novamente, infecta outro mamífero, inclusive
o homem.
As formas habituais de transmissão de T. cruzi para o homem são as listadas a seguir.
• Vetorial – acontece pelo contato do homem suscetível com as excretas contaminadas
dos triatomíneos, que, ao picarem os vertebrados, costumam defecar após o repasto,
eliminando formas infectantes do parasito, que penetram pelo orifício da picada, mucosas ou por solução de continuidade deixada pelo ato de coçar (Figura 1).
• Vertical – ocorre, principalmente, pela via transplacentária e pode ocorrer em qualquer fase da doença (aguda ou crônica). A transmissão pode ocorrer durante a gestação ou no momento do parto. Há possibilidade de transmissão pelo leite, durante
a fase aguda da doença. Já em nutrizes na fase crônica, a transmissão durante a amamentação pode ocorrer em casos de sangramento por issura mamária e não propriamente pelo leite.
• Por via oral – quando há ingestão de alimentos contaminados acidentalmente com
o parasito, seja o triatomíneo ou suas fezes. Também pode ocorrer por meio da ingestão de carne crua ou mal cozida de caça ou alimentos contaminados pela secreção
das glândulas anais de marsupiais infectados. Ocorre em locais deinidos, em um
determinado tempo, por diferentes tipos de alimentos – geralmente encontrando-se
vetores ou reservatórios infectados nas imediações da área de produção, manuseio
ou utilização do alimento contaminado. É o tipo de transmissão que geralmente está
associada aos surtos de doença de Chagas aguda (DCA). Em grande parte dos casos,
506
Doença de Chagas
tem como possível fundamentação o consumo de alimentos contaminados pela não
adoção de boas práticas de higiene na manipulação dos alimentos e pela invasão
humana de habitat silvestres, que aumenta os riscos associados à proximidade de
vetores e reservatórios silvestres.
• Transfusional – também representa importante via de propagação da doença nos
centros urbanos, sendo considerada a principal forma de transmissão em países não
endêmicos (Canadá, Espanha, Estados Unidos e outros) e em países latino-americanos que estejam em processo de controle da transmissão vetorial. No Brasil, devido
à efetividade do controle dos serviços de hemoterapia e, consequentemente, maior
qualidade do sangue para transfusão, tem-se alcançado signiicativo impacto no
controle da transmissão transfusional do T. cruzi.
• Por transplante de órgãos – a doença, em sua fase aguda, apresenta-se mais grave,
uma vez que os receptores são submetidos à terapia imunossupressora. A conirmação do diagnóstico da infecção é baseada no isolamento do agente, no sangue ou em
biópsias de pele, e/ou soroconversão.
• Por acidentes laboratoriais – acidentes laboratoriais também podem ocorrer devido a contato com culturas de T. cruzi, exposição às fezes de triatomíneos contaminadas ou sangue (de casos humanos ou de animais) contendo formas infectantes do parasito.
Figura 1 – Ciclo de transmissão vetorial da doença de Chagas
1
No vetor
Barbeiro
O inseto/vetor pica e defeca e defeca
ao mesmo tempo. O tripomastigota
presente nas fezes passa à ferida na pele
ao coçar ou esfregar
2
Os tripomastigotas invadem as
células onde se transformam em
amastigotas
No
Homem
Transforma-se em tripomastigotas
i
8
Os amastigotas
multiplicam-se dentro das
células assexuadamente
3
Multiplicam-se
Tripanomastigotas
sanguíneos são absorvidos por
novo inseto em nova picada
7
5
6
Nova picada
Os tripanossomas então
invadem novas células em
diferentes regiões do corpo
e se multiplicam como
amastigotas
Transformam-se em
epimastigotas no intestino
do inseto
d
i = Estágio infeccioso
d = Estágio diagnóstico
Os amastigotas
transformam-se em
4
tripomastigotas e destroem a
célula saindo para o sangue
Fonte: CDC (2013), traduzida.
507
Guia de Vigilância em Saúde
• Por outras formas acidentais – foram registrados casos, principalmente em crianças, pela ingestão acidental do triatomíneo e/ou contato direto com as excretas do
inseto contaminado com T. cruzi.
Período de incubação
• Transmissão vetorial – 4 a 15 dias.
• Transmissão vertical – transmitida em qualquer período da gestação, sendo mais
provável no último trimestre, durante o parto ou no pós-parto.
• Transmissão oral – de 3 a 22 dias.
• Transmissão transfusional – 30 a 40 dias ou mais.
• Transmissão por acidentes laboratoriais – até 20 dias após exposição.
• Outras formas de transmissão – não existem períodos de incubação deinidos.
Período de transmissibilidade
A maioria dos indivíduos com infecção por T. cruzi alberga o parasito no sangue, nos
tecidos e órgãos, durante toda a vida.
Manifestações clínicas
Fase aguda (inicial)
Predomina o parasito em número elevado circulante na corrente sanguínea.
A manifestação mais característica é a febre constante, inicialmente elevada (38,5 a
39°C), podendo apresentar picos vespertinos ocasionais. As manifestações de síndrome febril podem persistir por até 12 semanas. Esta fase, mesmo não tratada nem diagnosticada,
pode evoluir com desaparecimento espontâneo da febre e da maior parte das outras manifestações clínicas, evoluindo para a fase crônica. Em alguns casos, com quadro clínico mais
grave, pode evoluir para óbito.
Também é possível detectar anticorpos IgM. Gradativamente, há redução da parasitemia
e aumento gradual de anticorpos IgG (da 4ª à 6ª semana de infecção).
• Sintomatologia inespecíica – na maioria dos casos ocorre:
- prostração, diarreia, vômitos, inapetência, cefaleia, mialgias, aumento de linfonodos;
- exantema cutâneo de localização variável, com ou sem prurido e de aparecimento fugaz;
- irritação em crianças menores, que apresentam frequentemente choro fácil e copioso.
• Sintomatologia especíica – é caracterizada pela ocorrência, com incidência variável, de uma ou mais das seguintes manifestações:
- sinais e sintomas de miocardite difusa com vários graus de gravidade;
- sinais de pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco;
- manifestações sindrômicas de insuiciência cardíaca, derrame pleural;
- edema de face, de membros inferiores ou generalizado;
- tosse, dispneia, dor torácica, palpitações, arritmias;
- hepatomegalia e/ou esplenomegalia, de leve a moderada intensidade.
508
Doença de Chagas
Sinais de porta de entrada, característicos da transmissão vetorial, como o sinal de
Romaña (edema bipalpebral unilateral por reação inlamatória à penetração do parasito, na
conjuntiva e adjacências) ou o chagoma de inoculação (lesões furunculoides, não supurativas, em membros, tronco e face, por reação inlamatória à penetração do parasito, que se
mostram descamativas após duas ou 3 semanas) são menos frequentes.
Deve-se ressaltar que a picada de um triatomíneo pode causar reações alérgicas locais
ou sistêmicas, sem que isso signiique necessariamente infecção por T. cruzi.
Quadros clínicos graves podem cursar com meningoencefalite, especialmente em lactente ou em casos de reativação (pessoas com comprometimento imunológico).
No caso da doença de Chagas aguda por transmissão oral, os surtos estudados
parecem indicar diferenças na evolução clínica por esta forma de transmissão. Têm
sido relatados: exantema cutâneo, hemorragia digestiva (hematêmese, hematoquezia
ou melena), icterícia, aumento das aminotransferases, além de quadros mais frequentes
e mais graves de insuficiência cardíaca. Fenômenos de enterite, abdome agudo, sangramento fecal, choque, hepatite focal podem ocorrer e têm significação prognóstica variada, devendo ser rotineiramente pesquisados e monitorados. Ressalta-se que a morbimortalidade é mais elevada na transmissão oral que a observada nos casos agudos por
transmissão vetorial.
Fase crônica
A parasitemia é baixa e intermitente. Inicialmente é assintomática e sem sinais de
comprometimento cardíaco e/ou digestivo, e pode apresentar-se com as formas elencadas
a seguir.
• Forma indeterminada – paciente assintomático e sem sinais de comprometimento do aparelho circulatório (clínica, eletrocardiograma e radiograia de tórax normais) e do aparelho digestivo (avaliação clínica e radiológica normais de esôfago
e cólon). Esse quadro poderá perdurar por toda a vida do indivíduo infectado ou
pode evoluir tardiamente para a forma cardíaca, digestiva ou associada (cardiodigestiva).
• Forma cardíaca – evidências de acometimento cardíaco que, frequentemente, evolui
para quadros de miocardiopatia dilatada e insuiciência cardíaca congestiva (ICC).
Essa forma ocorre em cerca de 30% dos casos crônicos e é considerada responsável
pela maior frequência de óbitos na doença de Chagas crônica (DCC).
• Forma digestiva – evidências de acometimento do aparelho digestivo que pode evoluir para megacólon e/ou megaesôfago. Ocorre em cerca de 10% dos casos.
• Forma associada ou mista (cardiodigestiva) – ocorrência concomitante de lesões
compatíveis com as formas cardíacas e digestivas.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
São preconizados métodos parasitológicos diretos e/ou métodos sorológicos, a depender da fase clínica da doença (Figura 2).
509
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 2 – Eventos fisiopatológicos da doença de Chagas
Introdução
do
Tripanosoma
FISIOPATOLÓGICOS
30% sintomática
FASE AGUDA
70% assintomáticos
FASE CRÔNICA
Evento 3
Ac. IgM
Evento 2
Parasitemia
Evento 4
Ac. IgG
Evento 1
Manifestações
Clínicas
EVENTOS
Chagoma
50%
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90 100 110 120 130 140
150
>30 anos
IFI-IgG
Elisa-recombinante
Elisa-IgG
Serológico
Parasitológico
Conc. Strout
Gota fresca
Gota gruesa
Cultivo
Serológico
IFI-IgM
Elisa-IgM
Elisa-recombinante
Clínico
Diagnóstico
Dias
Fonte: OPAS, 2007.
Fase aguda
Métodos parasitológicos diretos
O exame parasitológico é o mais indicado nesta fase. É deinido pela presença de parasitos circulantes, demonstráveis no exame direto do sangue periférico. Incluem:
• Pesquisa a fresco de tripanossomatídeos – execução rápida e simples, sendo mais
sensível que o esfregaço corado. A situação ideal é a realização da coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do início de sintomas.
• Métodos de concentração – de rápida execução e baixo custo, são eles: Strout,
micro-hematócrito e creme leucocitário. Recomendados como primeira escolha de
diagnóstico para casos sintomáticos com mais de 30 dias de evolução, devido ao
declínio da parasitemia com o decorrer do tempo. As amostras de sangue devem ser
examinadas dentro de 24 horas, devido à possível lise dos parasitos.
• Lâmina corada de gota espessa ou de esfregaço – possui menor sensibilidade que
os métodos anteriores, sendo realizado prioritariamente na região da Amazônia Legal, em virtude da facilidade de sua utilização em concomitância com o diagnóstico
da malária. Em casos de elevada parasitemia, como na fase aguda da doença, na
transmissão transfusional e em imunossuprimidos, pode ser um achado casual no
exame de esfregaço para contagem diferencial de leucócitos.
510
Doença de Chagas
Recomenda-se a realização simultânea de diferentes exames parasitológicos
diretos. Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem
negativos na primeira coleta, devem ser realizadas novas coletas até a conirmação
do caso e/ou desaparecimento dos sintomas da fase aguda, ou conirmação de
outra hipótese diagnóstica.
Métodos sorológicos
Constituem-se em métodos indiretos, não sendo os mais indicados para o diagnóstico
de fase aguda. Podem ser realizados quando os exames parasitológicos forem negativos
e a suspeita clínica persistir. Têm utilidade complementar e devem sempre ser colhidos
em casos suspeitos ou conirmados de DCA e enviados ao Laboratório Central de Saúde
Pública (Lacen). As metodologias utilizadas são a hemaglutinação indireta (HAI), a imunoluorescência indireta (IFI) e o método imunoenzimático (ELISA). A reação de ixação
de complemento (reação de Machado-Guerreiro) não é mais utilizada pelos laboratórios da
rede do Sistema Único de Saúde (SUS).
As técnicas sorológicas que podem ser utilizadas para conirmação de DCA são as que
se seguem.
• Detecção de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG – para conirmação, são necessárias duas coletas com intervalo mínimo de 21 dias entre uma e outra, sendo
preferencialmente de execução pareada (inclusão da 1ª e da 2ª amostras no mesmo
ensaio para efeitos comparativos).
• Detecção de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM – é técnica complexa, e pode
apresentar resultados falso-positivos em várias doenças febris. Para realizá-la, o paciente deve apresentar alterações clínicas compatíveis com DCA e história epidemiológica sugestiva. É mais adequada na fase aguda tardia, quando as repetições dos
exames de pesquisa direta derem resultados negativos.
Fase crônica
Nessa fase, o diagnóstico é essencialmente sorológico e deve ser realizado utilizandose um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especiicidade: HAI,
IFI e ELISA. A conirmação do caso ocorre quando pelo menos dois testes (distintos) são
reagentes, sendo o ELISA, preferencialmente, um destes.
Devido à parasitemia pouco evidente nesta fase, os métodos parasitológicos convencionais possuem baixa sensibilidade. Os métodos parasitológicos indiretos (hemocultura e xenodiagnóstico) podem ser usados em situações específicas, tais como em
caso de resultados sorológicos inconclusivos ou para verificação de efeito terapêutico
de fármacos tripanocidas.
Outras técnicas sorológicas, como a prova de quimioluminescência para o diagnóstico
da doença de Chagas, têm se mostrado promissoras. Entretanto, ainda não foi validada pelo
laboratório de referência Nacional do Ministério da Saúde, e por isso não é recomendada
para o diagnóstico da doença de Chagas.
511
Guia de Vigilância em Saúde
A conirmação laboratorial de um caso de doença de Chagas na fase crônica ocorre
quando há positividade em dois testes sorológicos de princípios distintos ou com
diferentes preparações antigênicas, sendo preferencialmente um destes o ELISA.
Métodos parasitológicos indiretos
• Xenodiagnóstico – consiste na alimentação de ninfas do triatomíneo livre de infecção, com sangue do paciente suspeito. Existem duas formas: natural ou direto
(o vetor pica diretamente o paciente) e artiicial ou indireto (o vetor é alimentado
com sangue da pessoa sob investigação por meio de membranas apropriadas). A
técnica artiicial, que tem sensibilidade semelhante à natural, deve ser utilizada
sempre que possível, pois é mais confortável às pessoas, evita reações alérgicas
decorrentes da picada do triatomíneo, além de permitir a repetição do teste com
maior facilidade.
• Cultura para T. cruzi – método que se baseia no cultivo de amostras clínicas (sangue, líquor, entre outras) em meio de cultura para identiicação do T. cruzi.
Diagnóstico molecular
• Reação em cadeia da polimerase (PCR) – técnica de uso restrito e realizada por
centros de pesquisa, devido à ausência de protocolos deinidos e procedimentos
operacionais padronizados, assim como de kits comerciais para uso na rotina da
vigilância. Desta forma, a PCR não pode ser considerada um método de diagnóstico
isolado para conirmação ou descarte de caso de doença de Chagas aguda ou crônica.
Exames complementares gerais
Para a veriicação do estado geral das pessoas com DCA, é proposta uma relação de
exames laboratoriais complementares:
• hemograma completo com plaquetas;
• urinálise (EAS);
• provas de função hepática;
• radiograia de tórax;
• eletrocardiograia convencional;
• provas de coagulação (TTPA);
• endoscopia digestiva alta;
• ecodopplercardiograia;
• exame do líquor.
Ressalta-se que o início do tratamento etiológico independe da realização de tais exames
inespecíicos. O detalhamento encontra-se no Consenso Brasileiro de Doença de Chagas (2005).
Diagnóstico no recém-nascido
O exame parasitológico do recém-nascido de mãe sororreagente deve ser realizado
prioritariamente nos 10 primeiros dias de vida. Se o resultado for positivo, a criança será
submetida imediatamente ao tratamento especíico.
512
Doença de Chagas
No caso de recém-nascidos com exame microscópico direto negativo e com alterações
clínicas compatíveis com a doença, também é indicado o tratamento especíico. Os casos de
recém-nascidos com exame parasitológico negativo e sem sintomatologia compatível com
DCA devem retornar aos 9 meses, para realizarem dois testes sorológicos para pesquisa
de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG. Antes desse período, o resultado poderá sofrer
interferência da imunidade passiva. Se ambas as sorologias forem negativas, descarta-se a
possibilidade de transmissão vertical; caso haja discordância entre os resultados dos testes,
um terceiro teste de princípio diferente deve ser realizado, tal como é preconizado para o
diagnóstico da fase crônica.
Em casos nos quais a mãe tiver diagnóstico de doença de Chagas aguda ou com coinfecção T. cruzi+HIV, recomenda-se a pesquisa do parasito até 2 meses após o nascimento
(exames parasitológicos diretos, xenodiagnóstico indireto/artiicial e hemocultura).
Diagnóstico diferencial
Para a fase aguda, devem ser considerados agravos como leishmaniose visceral, malária, dengue, febre tifoide, toxoplasmose, mononucleose infecciosa, esquistossomose aguda,
infecção por coxsakievírus, sepse e doenças autoimunes. Também doenças que podem cursar com eventos íctero-hemorrágicos, como leptospirose, dengue, febre amarela e outras
arboviroses, meningococcemia, sepse, hepatites virais, febre purpúrica brasileira, hantaviroses e rickettsioses.
Tratamento
Tratamento específico
O benznidazol é o fármaco de escolha disponível. O nifurtimox pode ser utilizado
como alternativa em casos de intolerância ou que não respondam ao tratamento com benznidazol. O tratamento especíico é eicaz na maioria dos casos agudos (>60%) e congênitos
(>95%), e em 50 a 60% em casos crônicos recentes.
O tratamento etiológico tem como objetivos curar a infecção, prevenir lesões orgânicas ou sua evolução e diminuir a possibilidade de transmissão de T. cruzi.
É indicado também para pacientes na fase crônica, na forma indeterminada, especialmente em crianças e adultos jovens. Em virtude da toxicidade dos fármacos disponíveis, não
é recomendado o tratamento durante a gestação, a menos que se trate de caso agudo e grave.
Os esquemas terapêuticos referentes ao benznidazol, assim como a indicação de nifurtimox como terapia alternativa, encontram-se no Consenso Brasileiro de Doença de Chagas.
O tratamento dos casos leves, sem complicações, e das formas indeterminadas pode
ser feito em unidade ambulatorial (unidade básica de saúde, unidade de saúde da família,
centros de saúde), por médico generalista que conheça as particularidades do medicamento
e da doença de Chagas, sendo referenciados para unidades de saúde de maior complexidade
os casos que apresentam complicações, como cardiopatia aguda grave, sangramento digestivo, intolerância ou reações adversas ao benznidazol (dermopatia grave, neuropatia, lesões
em mucosa, hipoplasia medular).
513
Guia de Vigilância em Saúde
A dispensação do benznidazol é feita pelo Ministério da Saúde, mediante solicitação
no Sistema de Informação de Insumos Estratégicos (SIES), e o nifurtimox é dispensado pelo
Grupo Técnico de Doença de Chagas da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
da Saúde. A solicitação deve ser realizada por intermédio do e-mail chagas@saude.gov.br.
Tratamento de suporte
O afastamento das atividades proissionais, escolares ou desportivas, bem como a recomendação de dieta especíica, icam a critério médico, com especial atenção aos casos
com comprometimento cardíaco para os quais as restrições hídrica e sódica estarão indicadas. O uso de bebidas alcoólicas é proibido durante o tratamento, pelo efeito antabuse
proporcionado pela interação do álcool com o benznidazol. A internação hospitalar é indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave, quadros
hemorrágicos e meningoencefalite.
Seguimento clínico
Recomenda-se a rotina de avaliações sugeridas no Consenso Brasileiro em Doença de
Chagas, para a veriicação de cura e o acompanhamento em longo prazo do caso tratado.
Critérios de cura
Não existem critérios clínicos que possibilitem deinir com exatidão a cura de pacientes com DCA.
Conforme o critério sorológico, a cura é a negativação sorológica. Recomenda-se realizar exames sorológicos convencionais (IgG) anualmente, por 5 anos, devendo-se encerrar
a pesquisa quando dois exames sucessivos forem não reagentes.
É possível utilizar a PCR para o controle da parasitemia pós-tratamento, por ser mais
exequível que os métodos parasitológicos de enriquecimento.
O controle clínico evolutivo de alterações cardíacas e digestivas é recomendado para
orientação ao paciente sobre a evolução de sua doença.
Características epidemiológicas
Devido ao ciclo silvestre da doença ocorrer somente no continente americano, sua distribuição espacial se limita a ele primariamente. Entretanto, países não endêmicos possuem
casos por outros mecanismos de transmissão.
No Brasil, a epidemiologia da doença de Chagas foi alterada devido às ações de controle, de mudanças ambientais, econômicas e sociais, além da maior concentração da população em áreas urbanas ocorrida nas últimas décadas no país. A associação dessas ações
culminou com a “Certiicação da Interrupção da Transmissão da Doença de Chagas pelo
principal vetor domiciliado, o T. infestans”, concedida em 2006 pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS).
O último inquérito nacional, realizado em aproximadamente 105.000 crianças menores de 5 anos no período de 2001 a 2008, demonstrou uma prevalência de 0,03% (32 casos).
Destes, 20 (0,02%) com positividade materna concomitante (sugerindo a transmissão con-
514
Doença de Chagas
gênita) e 11 (0,01%) com positividade apenas na criança, indicando provável transmissão
vetorial. Os resultados desse trabalho apontam a inexistência de transmissão de doença de
Chagas por via vetorial domiciliar sustentada no Brasil.
Entretanto, o risco de transmissão vetorial da doença de Chagas persiste em função:
• da existência de espécies de triatomíneos autóctones com elevado potencial de
colonização;
• da presença de reservatórios de T. cruzi e da aproximação cada vez mais frequente
das populações humanas a esses ambientes;
• da persistência de focos residuais de T. infestans, ainda existentes em alguns municípios dos estados da Bahia e do Rio Grande do sul.
Soma-se a esse quadro a ocorrência de casos e surtos por transmissão oral, vetorial
domiciliar sem colonização e vetorial extradomiciliar, principalmente na Amazônia Legal.
Entre o período de 2008 e 2012, foram registrados casos conirmados de DCA na maioria
dos estados brasileiros – Acre, Alagoas, Amapá, Amazonas, Ceará, Espírito Santo, Goiás,
Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Pará, Paraná, Paraíba, Piauí, Rio de Janeiro,
Rio Grande do Sul, Rondônia, Sergipe e Tocantins –, com uma média anual de 168 casos.
Entretanto, a maior distribuição, cerca de 90%, concentra-se na região Norte. Destes, o
estado do Pará é responsável por 84% dos casos. Em relação às principais formas prováveis
de transmissão ocorridas no país, 64% foram por transmissão oral, 10% por transmissão
vetorial e em 13% não foi identiicada a forma de transmissão.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Detectar precocemente casos de DCA, com vistas à aplicação de medidas de prevenção de ocorrência de novos casos.
• Proceder à investigação epidemiológica de todos os casos agudos, visando identiicar
a forma de transmissão e, consequentemente, adotar medidas adequadas de controle.
• Monitorar a infecção por T.cruzi na população humana, com inquéritos sorológicos
periódicos e estatísticas das testagens de bancos de sangue.
• Monitorar o peril de morbimortalidade.
• Manter eliminada a transmissão vetorial por T. infestans e sob controle as outras
espécies importantes na transmissão humana da doença.
• Incorporar ações de vigilância sanitária, ambiental, de vetores e reservatórios de forma integrada com as ações de vigilância epidemiológica.
Definição de caso
Caso suspeito de doença de Chagas aguda
• Pessoa com febre persistente (>7 dias) com uma ou mais das seguintes manifestações
clínicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuiciência cardíaca), manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña, chagoma de inoculação, ou que:
515
Guia de Vigilância em Saúde
- tenha tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas; ou
- tenha recebido sangue/hemocomponentes ou transplante de células/ tecidos/órgãos contaminados por T.cruzi; ou
- tenha ingerido alimento suspeito contaminado pelo T. cruzi; ou
- seja recém-nascido, de mãe infectada.
Caso confirmado de doença de Chagas aguda
Critério laboratorial
• Parasitológico – T. cruzi circulante no sangue periférico identiicado por meio de
exame parasitológico direto.
• Sorológico – caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM
anti-T. cruzi por IFI; ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti-T.
cruzi por IFI, com alteração na concentração de IgG de pelo menos 2 títulos em um
intervalo mínimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou soroconversão por qualquer um dos métodos (ELISA, HAI ou IFI).
A Figura 3 esquematiza o luxo para conirmação e/ou descarte de casos de DCA pelo
critério laboratorial.
Figura 3 – Fluxograma para confirmar ou descartar casos suspeitos de doença de
Chagas aguda (DCA), segundo critério laboratorial
Notificação de caso suspeito de DCA
Coleta de amostras de sangue periférico - para testes
parasitológicos e sorológicos simultaneamente
Realizar exames
parasitógicos
Realizar sorologiaa
Resultado
positivo
Resultado
negativo
Confirma
o caso
Repetir
o exame
Resultado
positivo
Confirma
o caso
Resultado
negativo
Detecção de IgM
Reagente
Não
Confirma
o caso
Descarta
o casob
Descarta o caso se os exames
sorológicos também forem negativos
Detecção de IgG (coletar duas amostras
com intervalo mínimo de 21 dias)
Soroconversão
ou aumento
de 2 ou mais
títulos
Não reagente
ou reagente
sem aumento
de 2 títulos
Confirma
o caso
Descarta
o caso
A confirmação pelo critério sorológico deve ser avaliada criteriosamente levando em consideração o intervalo entre as datas de
início de sintomas e coleta da amostra de sangue, além de evidências clínicas e epidemiológicas.
b
Na detecção de IgM – descartar o caso somente após a avaliação da sorologia por IgG. Considerar sororreagente para IgM o título
≥1:40 e para IgG ≥1:80.
a
516
Doença de Chagas
Critério clínico-epidemiológico
Os casos de DCA devem ser conirmados sempre por meio de diagnóstico laboratorial.
Apenas em situações eventuais, pode-se adotar critério clínico-epidemiológico para casos suspeitos com os exames parasitológicos negativos e sorológicos inicialmente não reagentes, e que
possuam vínculo epidemiológico com casos conirmados de DCA por critério laboratorial, durante surto de DCA por transmissão oral.
Caso descartado de doença de Chagas aguda
Caso suspeito, com resultado dos exames laboratoriais negativos ou não reagentes, ou
que tiver outra doença com diagnóstico. Em função da pouca expressão clínica apresentada
em muitos casos na fase aguda e do longo e silencioso curso da enfermidade, o caso notiicado pode ser descartado como caso crônico ou por reativação da doença.
Definição de caso segundo prováveis formas de transmissão
Reservam-se para conirmação de casos de DCA particularidades segundo a provável
forma de transmissão.
Caso confirmado de doença de Chagas por transmissão oral
Caso em que se excluíram outras vias de transmissão, e com evidência epidemiológica de
um alimento como fonte comum de transmissão e habitualmente a ocorrência simultânea de
mais de um caso com vinculação epidemiológica (procedência, hábitos e elementos culturais).
Caso confirmado de doença de Chagas por transmissão vetorial
Caso em que se excluíram outras vias de transmissão, e com evidência clínica (sinal de
Romaña ou chagoma de inoculação) e/ou epidemiológica da ocorrência de triatomíneos no
local de infecção. Normalmente observa-se a ocorrência de caso isolado.
Caso confirmado de doença de Chagas por acidente laboratorial
Caso que teve contato com culturas de T. cruzi, exposição às fezes de triatomíneos contaminadas ou sangue (de casos humanos ou de animais) contendo formas infectantes do parasito. Normalmente ocorre entre laboratoristas, proissionais de saúde ou pesquisadores.
Caso confirmado de doença de Chagas por transmissão vertical
Recém-nascido de mãe com exame parasitológico positivo ou sorológico reagente
para T. cruzi e que apresente:
• exame parasitológico positivo a partir do nascimento; ou
• exame sorológico reagente a partir do 9º mês de nascimento (antes disso, os anticorpos maternos ainda podem estar presentes na criança) e sem evidência de infecção
por outras formas de exposição ao T. cruzi.
Embora não sejam objeto da vigilância, os pacientes portadores da forma crônica podem ser conirmados, considerando-se paciente sem quadro indicativo de doença febril nos
últimos 60 dias e presença de um dos seguintes exames:
517
Guia de Vigilância em Saúde
• sorologia anti-T. cruzi (IgG) reagente por dois métodos baseados em princípios distintos (ELISA, HAI ou IFI);
• xenodiagnóstico positivo para T. cruzi;
• hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de sangue e líquor; ou diagnóstico
post mortem.
Em casos de reativação da doença de Chagas, que ocorre em situações de imunodepressão, pode-se visualizar o parasito no sangue periférico, líquor ou outros líquidos corporais. Assim, podem ser empregados métodos parasitológicos diretos para o diagnóstico. A
negatividade dos testes parasitológicos não exclui a possibilidade de reativação da doença
de Chagas. As reações sorológicas podem não apresentar reprodutibilidade nesses casos,
justamente em função da resposta imune comprometida. Ressalta-se que, com a revisão
da deinição de caso para a vigilância epidemiológica de aids no Brasil, a partir de janeiro
de 2004, em todo o território nacional, a reativação da doença de Chagas (miocardite e/ou
meningoencefalite) passou a ser reconhecida oicialmente na lista de doenças indicativas de
aids para o SUS, tendo em vista as evidências clínicas e epidemiológicas da reativação dessa
condição em pacientes com aids (informação disponível em: http://www.aids.gov.br/sites/
default/iles/criterios_aids_2004.pdf).
A Figura 4 esquematiza o luxo para conirmação e/ou descarte de casos de DCC pelo
critério laboratorial, ressaltando-se que não representa alvo para notiicação compulsória
pelo Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica.
Notificação
A ocorrência de casos suspeitos de DCA requer imediata notiicação (até 24 horas
após a suspeição). A notiicação deve ser prontamente informada às autoridades de saúde
por proissionais da área de assistência, vigilância e pelos de laboratórios públicos e privados, via contato telefônico, fax, e-mail ou outras formas de comunicação. O registro da
notiicação deve ser feito por meio da Ficha de Investigação de Doença de Chagas Aguda do
Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan). Os surtos de doença de Chagas
aguda deverão ser também notiicados ao Centro de Informações Estratégicas de Vigilância
em Saúde (CIEVS).
Investigação
Imediatamente após a notiicação de caso suspeito, deve-se iniciar a investigação epidemiológica com a Ficha de Investigação de Doença de Chagas Aguda. A inalidade é adotar medidas de controle oportunamente e prevenir a ocorrência de novos casos.
Todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, garantindo-se a qualidade
e a completitude dos dados. Além das informações contidas na Ficha de Investigação de
Doença de Chagas Aguda, no processo de investigação se faz necessária a busca de outras
informações complementares, conforme descrito a seguir, para um adequado encerramento
do caso.
518
Doença de Chagas
Figura 4 - Fluxograma para confirmar ou descartar casos suspeitos de doença de
Chagas crônica, segundo critério laboratorial
Identificação de caso suspeito de doença de
Chagas crônica (paciente assintomático)
Coleta de sangue periférico
Realizar duas sorologias IgG
por métodos diagnósticos
distintos
Duas sorologias
IgG reagentes
Uma sorologia reagente
e outra não reagente
Confirma
o caso
Duas sorologias
não reagentes
Descarta
o casoa
Repetir
os 2 testes
Iniciar
tratamentoa
Duas sorologias
reagentes
Confirma
o caso
Duas sorologias não
reagentes
Descarta
o caso
Uma sorologia reagente
e outra não reagente
Inconclusivo
Iniciar
tratamentoa
a
O tratamento é indicado seguindo-se as recomendações do Consenso Brasileiro em Doença de Chagas.
Roteiro da investigação
Identiicação do caso
Preencher todos os campos da icha, se o paciente atender aos critérios de deinição de
caso suspeito de DCA.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica deve-se registrar dados relativos aos critérios
de conirmação, fonte provável de transmissão e gravidade do caso.
• Para identiicação do tipo e da área de transmissão
- A transmissão vetorial tem maior possibilidade de ocorrer em casos isolados em
um local onde há registro de ocorrência do vetor, seja através da vigilância ambiental ou através de relato dos moradores. Geralmente, a transmissão ocorre no
local onde a pessoa reside ou dorme eventualmente.
519
Guia de Vigilância em Saúde
- A transmissão oral geralmente está associada a surtos, mas também pode ocorrer em casos isolados. Convém realizar um recordatório alimentar com o paciente, para identiicar a possibilidade de ingestão de algum alimento suspeito.
Mediante a identiicação de um alimento suspeito, deve-se identiicar sua procedência, local de preparação e de consumo. Geralmente, estes alimentos são
preparados em locais com higiene precária, próximos a áreas de mata e sem
telas de proteção nas janelas e portas, ou até mesmo em área aberta (embaixo
de palmeiras, por exemplo). É necessário listar todas as pessoas que possam ter
ingerido o alimento suspeito.
- A transmissão vertical pode ser conirmada apenas se o caso suspeito for criança. Em
pessoas adultas, não é possível garantir que essa tenha sido a forma de transmissão.
- A transmissão transfusional só pode ter ocorrido se a pessoa recebeu sangue ou
algum outro hemocomponente em até 120 dias antes do início dos sintomas.
- Devem ser realizadas ações no local provável de infecção, de acordo com as formas de transmissão:
. Transmissão vetorial – investigação entomológica e de reservatórios, associadas a ações de vigilância ambiental;
. Transmissão oral – investigação entomológica, de reservatórios e inspeção sanitária (foco na cadeia produtiva com base nas boas práticas de manipulação
dos alimentos);
. Transmissão vertical – exames laboratoriais na mãe e familiares (incluindo
todos os ilhos);
. Transfusional/transplante – inspeção sanitária em serviços de hemoterapia e
de transplante (hospitais ou hemocentros), comunicação e ação integrada com
a hemovigilância;
. Transmissão por acidentes laboratoriais – veriicar utilização apropriada de
equipamentos de proteção individual (EPI), comunicação de acidente de trabalho (CAT) – vigilância à saúde do trabalhador (quando aplicável).
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- Busca ativa de caso humano – após a identiicação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade,
tanto na fase aguda quanto na crônica. No caso de suspeita de transmissão oral,
após a identiicação da(s) possível(is) situação(ões) em que o alimento foi consumido, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos que tenham ingerido o
mesmo alimento suspeito.
- Captura e identiicação de vetores e reservatórios – equipe treinada em pesquisa de vetores deve ser deslocada para a área de ocorrência, para realizar investigação entomológica e de reservatórios. Os espécimes coletados devem ser
enviados ao laboratório de entomologia capacitado para identiicação e veriicação de infecção por T. cruzi. É recomendado também o envio de espécimes para
o Laboratório de Referência Nacional para identiicação de fonte alimentar.
520
Doença de Chagas
• Coleta e remessa de material para exames
- Logo após a suspeita clínica de DCA, coletar material de todos os casos suspeitos
para o exame parasitológico e sorológico, de forma simultânea para evitar perda
da oportunidade da coleta. É da responsabilidade dos proissionais da vigilância
epidemiológica e/ou dos laboratórios centrais ou de referência viabilizar, orientar
ou mesmo proceder a essas coletas. Não se deve aguardar os resultados dos exames para o desencadeamento das medidas de controle e de outras atividades da
investigação, embora sejam imprescindíveis para a conirmação de casos e para
nortear o encerramento das investigações. Atentar para a interpretação dos resultados de sorologias, considerando as datas de coleta e os dias de aparecimento dos
sintomas, e a necessidade de amostras pareadas para exame sorológico.
Encerramento de caso
O caso deverá ser encerrado em até 60 dias da notiicação. A classiicação inal do caso
deverá obedecer os critérios estabelecidos em Deinição de caso.
Vigilância entomológica
A vigilância entomológica para doença de Chagas deve ser implantada em todo o país,
respaldada em dois pilares:
• vigilância passiva – participação da população na notiicação de triatomíneos.
• vigilância ativa – realizada por equipes de entomologia do município ou do estado,
sem necessariamente estar baseada na prévia notiicação pelo morador.
As estratégias adotadas devem ser adequadas à realidade de cada local, sendo que a
vigilância passiva com participação da população é prioritária e está indicada para a maioria dos cenários. Por outro lado, a vigilância ativa deve ser realizada obrigatoriamente nos
municípios com focos residuais de T. infestans. Para o êxito da vigilância passiva, é essencial
que o serviço de saúde envolvido proporcione resposta rápida para 100% das notiicações
recebidas, mesmo naqueles casos em que o inseto encaminhado não seja um triatomíneo. A
demora ou ausência de retorno ao cidadão pode rapidamente desestimular as notiicações
e assim diminuir a sensibilidade deste tipo de vigilância.
Após a interrupção da transmissão vetorial pelo T. infestans, ampliou-se a importância
da transmissão de doença de Chagas por outros mecanismos, anteriormente considerados
inusitados. A transmissão de T. cruzi tem sido registrada com frequência em áreas anteriormente indenes para transmissão da doença de Chagas, como na Região Amazônica. Em várias regiões brasileiras, tem-se observado alterações ambientais que favorecem a adaptação de
vetores aos ambientes artiiciais, estabelecendo novos espaços para o aparecimento da doença.
Dessa forma, também se tem observado a domiciliação de espécies secundárias, mesmo que em escala muito inferior ao observado anteriormente ao controle do T. infestans.
Por isso, é necessário manter em funcionamento a vigilância entomológica nos municípios,
com o objetivo de identiicar oportunamente situações que possam indicar risco de reintrodução de transmissão vetorial sustentada da doença de Chagas.
521
Guia de Vigilância em Saúde
Recomenda-se o controle de populações de triatomíneos por meio da utilização de inseticidas piretroides aplicados no intra e peridomicílio apenas em situações especíicas. A indicação
de borrifação deve considerar a espécie triatomínica encontrada nas pesquisas entomológicas
no intra e/ou peridomicílio da unidade domiciliar, bem como seu comportamento e nível de
domiciliação (Anexos A, B e C). No caso da indicação da borrifação, convém realizá-la nas paredes internas e externas do domicílio, além dos abrigos de animais ou anexos, quando possuírem
superfícies de proteção (paredes) e cobertura superior (teto).
Medidas de prevenção e controle
A prevenção da enfermidade está intimamente relacionada à forma de transmissão.
Para transmissão vetorial, é imprescindível instituir práticas de manejo sustentável do
ambiente, higiene e medidas corretivas em locais com infestação e melhoria nas condições
de moradia. Assim, deve-se orientar a população para:
• manter quintais limpos, evitando acúmulo de materiais e manter criações de animais afastadas da residência;
• não confeccionar coberturas para as casas com folhas de palmeira;
• vedar frestas e rachaduras nas paredes e usar telas em portas e janelas;
• adotar medidas de proteção individual, como uso de repelentes e roupas de mangas
longas durante a realização de atividades noturnas, bem como o uso de mosquiteiros
ao dormir.
Quando o morador encontrar triatomíneos no domicílio:
• não esmagar, apertar, bater ou daniicar o inseto;
• proteger a mão com luva ou saco plástico;
• os insetos deverão ser acondicionados em recipientes plásticos, com tampa de rosca
para evitar a fuga, preferencialmente vivos;
• amostras coletadas em diferentes ambientes (quarto, sala, cozinha, anexo ou silvestre)
deverão ser acondicionadas, separadamente, em frascos rotulados, com as seguintes
informações: data e nome do responsável pela coleta, local de captura e endereço.
Em relação à transmissão oral, as principais medidas estão listadas a seguir.
• Intensiicar ações de vigilância sanitária e inspeção, em todas as etapas da cadeia de
produção de alimentos suscetíveis à contaminação, com especial atenção ao local de
manipulação de alimentos.
• Instalar a fonte de iluminação distante dos equipamentos de processamento do alimento para evitar a contaminação acidental por vetores atraídos pela luz.
• Realizar ações de capacitação para manipuladores de alimentos e de proissionais de
informação, educação e comunicacão.
Resfriamento ou congelamento de alimentos não previne a transmissão oral por T.
cruzi, mas a cocção acima de 45°C, a pasteurização e a lioilização, sim.
Na transmissão vertical, o que de certo modo é uma situação particular de prevenção
secundária, a gestante deve adotar as medidas para prevenir a infecção por outras formas
de transmissão. Em casos de gestante sabidamente infectada, instituir o tratamento ao re-
522
Doença de Chagas
cém-nascido/criança imediatamente após a conirmação do diagnóstico, para aumentar a
chance de cura.
Em gestantes que residiram em regiões endêmicas ou apresentam suspeita epidemiológica de infecção chagásica, é importante a conirmação da infecção durante a gestação e o monitoramento, não só da mãe, como também do recém-nascido. Deve ser dada especial atenção
àquelas com coinfecção e com suspeita de doença aguda, quando o índice de transmissão é
muito mais elevado. Em nutrizes com diagnóstico de doença de Chagas aguda, não se deve
oferecer amamentação no peito, em virtude da elevada parasitemia durante a fase aguda. No
caso de coinfecção T. cruzi-HIV, o risco de parasitemia elevada deve também ser considerado
e monitorado, sendo recomendado, ademais, não oferecer amamentação em função das indicações do Programa DST/aids e hepatites virais para nutrizes portadoras de infecção por HIV.
Já em nutrizes portadoras da fase crônica da doença de Chagas, não se recomenda a suspensão da amamentação, exceto nos casos em que se veriica sangramento por issura mamária,
promovendo o contato do sangue materno infectado com a mucosa oral do lactente. A transmissão transfusional está controlada devido às efetivas políticas de segurança do sangue.
Quando houver sinalização deste tipo de transmissão durante a investigação, é fundamental
identiicar e informar ao serviço de hemoterapia e hemovigilância a chance de possível
liberação de sangue/hemocomponentes contaminados, para rastreamento e localização de
possíveis novos casos.
Outro componente importante para prevenção da doença é a educação em saúde, fundamentada em três eixos: ações de comunicação em saúde, mobilização social e educação
permanente, que devem ser conduzidas sempre em consonância com as políticas vigentes.
É fundamental a divulgação das informações sobre doença de Chagas dirigidas à população em geral, e, em particular, aos formadores de opinião, aos proissionais de saúde e
às pessoas atingidas pela doença (e às de sua convivência). Essas ações devem ser realizadas
de forma integrada à mobilização social.
Os agentes comunitários de saúde possuem papel fundamental na mobilização e
orientação à população e no envolvimento das UBS no processo de vigilância e controle da
doença, integrando sua atuação à dos agentes de endemias. Devem ser apresentados mostruários com o ciclo de vida dos triatomíneos e exemplares das espécies predominantes no
município, além de materiais educativos a serem utilizados durante as visitas pelos agentes.
Deve ser estabelecido o luxo para encaminhamento de insetos suspeitos e as formas de
preenchimento de ichas de notiicação de insetos.
Assim, as equipes responsáveis pela Atenção Básica no município devem realizar ações
de educação, treinamentos, capacitações e atualizações dos proissionais das áreas de saúde
e de educação para implementação das ações de vigilância e controle da doença de Chagas.
É importante o envolvimento das secretarias municipais de educação e supervisores
pedagógicos, para o estabelecimento das estratégias de envolvimento, na rede de ensino
fundamental, do tema doença de Chagas para escolares residentes em área rural, visando
o repasse da orientação aos pais com vistas ao encaminhamento de insetos à unidade de
serviço de saúde designada para o recebimento do inseto.
523
Guia de Vigilância em Saúde
Bibliografia
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525
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Fluxograma de atendimento à busca ativa positiva para
Triatoma infestans.
Identificação de T. infestans na UD pela busca ativa (equipe SES ou
SMS) vivo ou morto; um ou mais exemplares; positivo ou não para
T. cruzi
Se encontrado apenas exemplar morto
durante a pesquisa ou se não forem
encontrados outros exemplares
Se encontrado exemplar
vivo durante a pesquisa
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Estender pesquisa para
toda a localidade por 3
anos consecutivos
Se nova
UD +:
reiniciar processo
Reavaliar UD no 6o mês
subsequente
Se todas as UDspor 3 anos
Se não for encontrado
novo exemplar
Se for encontrado novo
exemplar, reiniciar
processo
Considerar área livre de T. infestans e
encerrar atividades
É sugerida a utilização de medidas de proteção das casas e individual, manejo ambiental e
orientações sobre boas práticas no manejo de alimentos consumidos in natura, visando à
prevenção da doença de Chagas por transmissão oral.
526
Doença de Chagas
Anexo B
Fluxograma de atendimento à busca ativa positiva para espécies
de triatomíneos capturados tanto em ecótopos silvestres como
artificiais, com constituição frequente de colônias domiciliares
Espécies capturadas tanto em ecótopos silvestres como artiiciais, com constituição
frequente de colônias domiciliares: Panstrongylus megistus, Triatoma brasiliensis, Triatoma
maculata, Triatoma pseudomaculata, Triatoma rubrovaria, Triatoma sordida.
Identificação de triatomíneos com potencial de colonização pela
busca ativa (equipe SES ou SMS) Independente da positividade para
T. cruzi
Se encontrado pelo menos um exemplar
adulto vivo ou colônia, durante a pesquisa
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Estender a pesquisa por um raio mínimo de
100 metros a partir da UD+
Nova UD +:
reinicar processo
Todas as UDs-
Reavaliar apenas as UD+ no
6o mês subsequente
Se não for encontrado
novo exemplar ou se for
encontrado exemplar morto
Se não for encontrado novo
exemplar vivo, reiniciar o
processo
Encerrar atividades
É sugerida a utilização de medidas de proteção das casas e individual, manejo
ambiental e orientações sobre boas práticas no manejo de alimentos consumidos in
natura, visando à prevenção da doença de Chagas por transmissão oral.
527
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo C
Fluxograma de atendimento à busca ativa positiva para
espécies de triatomíneos capturadas em domicílios,
mas ainda predominantemente silvestres
Espécies capturadas em domicílios, mas ainda predominantemente silvestres: Triatoma
tibiamaculata, Triatoma vitticeps, Panstrongylus geniculatus, Panstrongylus lutzi, Rhodnius domesticus, Rhodnius nasutus, Rhodnius neglectus, Rhodnius pictipes, Rhodnius robustus, e outras.
Identificação de triatomíneos de espécies silvestres pela busca
ativa no ID (equipe SES ou SMS) Independente da positividade
para T. cruzi
Se encontrado ovos ou
ninfas no ID, durante a
pesquisa
Se encontrados apenas
adultos (invasores)
Borrifar toda a UD
(intra e peri)
Não borrifar
Comunicar Gerência de Chagas do Ministério da
Saúde (61-3213.8550 / 3213.8118 ou
chagas@saude.gov.br)
É sugerida a utilização de medidas de proteção das casas e individual, manejo
ambiental e orientações sobre boas práticas no manejo de alimentos consumidos in
natura, visando à prevenção da doença de Chagas por transmissão oral.
528
Leishmaniose Tegumentar Americana
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA
CID 10: B55.1
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa, não contagiosa, causada por protozoário, de transmissão vetorial,
que acomete pele e mucosas.
Sinonímia
Úlcera de Bauru, nariz de tapir, botão do Oriente.
Agente etiológico
Protozoário do gênero Leishmania. No Brasil, foram identiicadas 7 espécies, sendo 6
do subgênero Viannia e uma do subgênero Leishmania. As 3 principais espécies são:
• Leishmania (Leishmania) amazonensis;
• Leishmania (Viannia) guyanensi;
• Leishmania (Viannia) braziliensis.
Reservatórios
Infecções por leishmanias que causam a leishmaniose tegumentar americana (LTA)
foram descritas em várias espécies de animais silvestres (roedores, masurpiais, edentados e
canídeos silvestres), sinantrópicos (roedores) e domésticos (canídeos, felídeos e equideos).
Com relação a esses últimos, seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda
não foi esclarecido.
Vetores
Os vetores da LTA são insetos denominados lebotomíneos, pertencentes à ordem
Diptera, família Psychodidae, subfamília Phlebotominae, gênero Lutzomyia, conhecidos
popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros, dependendo da localização geográica.
No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são L. whitmani, L.
intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. laviscutellata e L. migonei.
Modo de transmissão
Picada de fêmeas de lebotomíneos infectadas. Não há transmissão de pessoa a pessoa.
Período de incubação
No homem, em média de 2 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (duas
semanas) e mais longos (2 anos).
529
Guia de Vigilância em Saúde
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal.
A infecção e a doença não conferem imunidade ao paciente.
Manifestações clínicas
Classicamente, a doença se manifesta sob duas formas: leishmaniose cutânea e leishmaniose mucosa (ou mucocutânea), que podem apresentar diferentes manifestações clínicas, descritas no Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana (2006) e no Manual de
Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007). A forma cutânea caracteriza-se
por apresentar lesões indolores, com formato arredondado ou ovalado, apresentando base
eritematosa, iniltrada e de consistência irme, bordas bem delimitadas e elevadas, fundo
avermelhado e com granulações grosseiras. Já a forma mucosa caracteriza-se pela presença
de lesões destrutivas localizadas na mucosa, em geral nas vias aéreas superiores
Complicações
Complicações por intercorrência – na evolução da doença, podem surgir intercorrências que exijam cuidados.
• Infecção secundária das úlceras:
- lesão em mucosa nasal, que pode levar à rinite purulenta e a complicações, como
sinusite até broncopneumonia causada pela secreção aspirada da faringe. A complicação com broncopneumonia é a principal responsável por óbitos, nos casos
de forma mucosa;
- lesão extensa no centro da face, que pode levar à trombose de seio cavernoso.
• Lesões na boca e faringe podem causar sialorreia e diiculdade na deglutição, levando à desnutrição.
• Em lesões avançadas da laringe, pode haver perda da voz e obstrução da passagem
do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrátil, obrigando a realização de traqueostomia de urgência.
• Lesões conjuntivais podem levar a distorções da fenda ocular e, raramente, à perda
do olho.
• Miíase pode surgir como complicação de úlceras.
• Meningite pode ser uma complicação da disseminação da infecção de uma úlcera da
face para a base do crânio.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico laboratorial constitui-se fundamentalmente pelos exames:
• parasitológico – pesquisa de amastigotas em esfregaço da lesão ou imprint de fragmentos de tecido do paciente;
• imunológicos – Intradermorreação de Montenegro (IDRM) ou sorologia por imunoluorescência (IFI) ou ensaio imunoenzimático (ELISA);
530
Leishmaniose Tegumentar Americana
• molecular – reação em cadeia da polimerase (PCR).
Recomenda-se a conirmação do diagnóstico por método parasitológico, antes do início do tratamento, especialmente naqueles casos com evolução clínica fora do habitual e/ou
má resposta a tratamento anterior.
Para mais informações, consultar Atlas da Leishmaniose Tegumentar Americana
(2006).
Diagnóstico diferencial
• Leishmaniose cutânea – realizar diagnóstico diferencial com síilis, hanseníase,
tuberculose, micobacterioses atípicas, paracoccidioidomicose, histoplasmose, lobomicose, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, rinoscleroma, granuloma
facial de linha média, sarcoidose, lúpus eritematoso discoide, psoríase, iniltrado
linfocítico de Jessner, vasculites, úlceras de estase venosa, úlceras decorrentes da
anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo,
outros tumores.
• Leishmaniose mucosa – o diagnóstico diferencial é feito com paracoccidioidomicose, carcinoma epidermoide, carcinoma basocelular, linfomas, rinoima, rinosporidiose, entomotoromicose, hanseníase virchoviana, síilis terciária, perfuração
septal traumática ou por uso de drogas, rinite alérgica, sinusite, sarcoidose, granulomatose de Wegner e outras doenças mais raras.
Coinfecção Leishmania-HIV
As propostas para atender às necessidades do serviço na implantação das ações de vigilância e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil estão descritas no
Manual de Recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfecção Leishmania-HIV (2011).
A LTA pode modiicar a progressão da doença pelo HIV e a imunodepressão causada
por esse vírus facilita a progressão da LTA. Não há um peril clínico deinido associado à
coinfecção em pacientes portadores de HIV. Achados não usuais podem ser observados nos
pacientes coinfectados, como, por exemplo, o encontro de Leishmania spp. em pele íntegra,
e sobrepondo lesão de sarcoma de Kaposi, ou em lesões de Herpes simplex e Herpes zóster.
Pode, ainda, haver acometimento do trato gastrointestinal e do trato respiratório para a
coinfecção Leishmania-HIV.
Recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LTA, independentemente da idade. Ressalta-se a importância de obter o resultado da sorologia para
HIV o mais rapidamente possível, para orientar a conduta clínica especíica.
Condições em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LTA
Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa com mais de duas semanas de evolução, em
pacientes expostos à área de transmissão de LTA, em qualquer época da vida.
531
Guia de Vigilância em Saúde
Tratamento
A droga de primeira escolha é o antimonial pentavalente, com exceção dos pacientes
coinfectados com HIV e gestantes. Não havendo resposta satisfatória com o tratamento pelo
antimonial pentavalente, as drogas de segunda escolha são a anfotericina B e o isotionato
de pentamidina, conforme descrito no Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar
Americana (2007) e no Manual de recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes com a coinfecção Leishmania-HIV (2011).
Recomendações
É recomendável o repouso físico relativo e a abstinência de bebidas alcoólicas durante
o período de tratamento, devido às possíveis alterações hepáticas.
Em pacientes com idade acima dos 50 anos, portadores de cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias ou doença de Chagas, deverá ser feita rigorosa avaliação clínica antes e durante o tratamento, com acompanhamento eletrocardiográico duas vezes por semana, hemograma e exame bioquímico do sangue para avaliação das funções renal (ureia e creatinina),
pancreática (amilase e lipase) e hepática (transaminases, bilirrubinas e fosfatase alcalina).
Tais exames deverão ser monitorizados semanalmente, para orientar a redução da
dose ou suspensão da droga, bem como a indicação de terapêutica alternativa.
Tratamento para crianças
Emprega-se o mesmo esquema terapêutico utilizado para o tratamento de pacientes adultos.
Os esquemas terapêuticos e acompanhamento das formas cutânea localizada ou disseminada, mucosa e difusa da LTA estão descritas no Quadro 1.
Quadro 1 – Tratamento e acompanhamento das formas cutânea localizada ou
disseminada, mucosa e difusa da leishmaniose tegumentar americana
Droga
Dose
Via
Duração
Monitoramento
durante tratamento
Acompanhamento
após tratamento
1ª Escolha
<50 anos: semanal
Cutânea localizada ou disseminada:
Cutânea localizada
Mensal, por 3 meses.
≥50 anos:
15mg/kg/dia (10 - 20mg Sb+5/
ou
disseminada:
20
Não havendo resposta
Antimoniato
Endovenosa ou
acompanhamento
kg/dia)
dias
satisfatória, deveN-metil
intramuscular
eletrocardiografico duas
Mucosa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Mucosa: 30 dias vezes
se utilizar as drogas
glucamina
por
semana.
Demais
Difusa: 20mg/Sb+5/kg/dia
Difusa: 20 dias
alternativas
exames semanalmente
Alternativas
1mg/kg/dia diariamente ou em
dias alternados (dose máxima
Doses aplicadas em
diária de 50mg)
Desoxicolato
períodos variáveis;
Deve ser administrada até atingir as Endovenosa
Diário
Mensal, por 3 meses
de
depende da
seguintes doses totais:
anfotericina B
tolerância
Forma cutânea: 1 a 1,5g
Forma mucosa: 2,5 a 3g
Diariamente, até
Anfotericina B
1 a 4mg/kg/dia
Endovenosa
completar 1 a 1,5g
Diário
Mensal, por 3 meses
Lipossomala
de dose total
ou 3 a 10 aplicaçõesb
Isotionato de
4mg/kg/dia, em dias alternados Endovenosa
Duas vezes por semana
Mensal, por 3 meses
intramuscular
pentamidina
Esta droga está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas não existe registro para uso
na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicação, pois ainda não há eficácia comprovada por meio de ensaios clínicos controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do médico que o
prescreve. A recomendação está baseada em experiências relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina B lipossomal para
LTA, nos casos em que todas as demais opções terapêuticas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
b
Três aplicações para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicações para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis ou L. (L.) amazonensis.
a
532
Leishmaniose Tegumentar Americana
Coinfecção Leishmania-HIV
Esquemas terapêuticos para indivíduos portadores de coinfecção Leishmania-HIV estão descritos nos Quadros 2 e 3.
Quadro 2 – Tratamento e acompanhamento da forma cutânea localizada ou
disseminada da leishmaniose tegumentar americana em pacientes com a coinfecção
Leishmania-HIV
Droga
Dose
Duração
Monitoramento
durante
tratamento
Acompanhamento
após tratamento
Doses aplicadas em período
variável; depende da tolerância.
Dose total acumulada de pelo
menos 1,5g
Diário
Mensal, por 3 meses
Via
1ª Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B
1mg/kg/dia (dose
máxima diária de
50mg)
Endovenosa
Alternativas
Antimoniato
N-metil
glucamina
15mg/kg/dia
Endovenosa ou
intramuscular
20 dias
Semanal
Mensal, por 3 meses
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/dia, em dias
alternados
Intramuscular ou
endovenosa
3 a 10 aplicaçõesa
Semanal
(duas vezes)
Mensal, por 3 meses
Anfotericina B
lipossomalb
4mg/kg/dia
Endovenosa
Diariamente até completar 1 a
1,5g de dose total
Diário
Mensal, por 3 meses
a
Três aplicações para pacientes infectados por L. (V.) guyanensis e 10 aplicações para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis
ou L. (L.) amazonensis.
b
Esta droga está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas não existe registro para
uso na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicação, pois ainda não há eficácia comprovada por meio de ensaios clínicos
controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do
médico que o prescreve. A recomendação está baseada em experiências relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina
B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opções terapêuticas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
Quadro 3 – Tratamento e acompanhamento da forma mucosa ou cutâneo-mucosa da
leishmaniose tegumentar americana em pacientes com a coinfecção Leishmania-HIV
Droga
Dose
Via
Duração
Monitoramento
durante
tratamento
Acompanhamento
após tratamento
Diário
Mensal, por 6 meses
1ª Escolha
Desoxicolato de
anfotericina B
1mg/kg/dia (dose
máxima diária de
50mg)
Endovenosa
Doses aplicadas em período
variável, dependendo da
tolerância
Dose total acumulada de 1
a 1,5g
Alternativas
Antimoniato
N-metil
glucamina
20mg/kg/dia de
Sb+5
Endovenosa ou
intramuscular
30 dias
Semanal
Mensal, por 6 meses
Isotionato de
pentamidina
4mg/kg/dia, em dias
alternados
Intramuscular ou
endovenosa
10 aplicaçõesc
Semanal
Mensal, por 6 meses
Anfotericina B
lipossomal
1 a 4mg/kg/dia
Endovenosa
3g de dose total
Diário
Mensal, por 3 meses
10 aplicações para pacientes infectados por L. (V.) braziliensis.
Esta droga está registrada na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para uso no tratamento da LV, mas não existe registro para
uso na LTA, sendo considerada uma droga off label para essa indicação, pois ainda não há eficácia comprovada por meio de ensaios clínicos
controlados que possam respaldar o seu uso rotineiro. O uso off label de qualquer medicamento pode ser realizado por conta e risco do
médico que o prescreve. A recomendação está baseada em experiências relatadas na literatura que permitem indicar o uso da anfotericina
B lipossomal para LTA, nos casos em que todas as demais opções terapêuticas tenham sido utilizadas sem sucesso ou contraindicadas.
a
b
533
Guia de Vigilância em Saúde
Seguimento pós-tratamento
Os pacientes devem ser submetidos ao acompanhamento clínico e laboratorial para
avaliação da resposta e, também, para a detecção de possível recidiva após terapia inicial
bem-sucedida.
LTA e outros patógenos
Pode ocorrer associação de LTA com outras doenças, tais como: esquistossomose mansônica, hanseníase, tuberculose pulmonar ou extrapulmonar, paracoccidiodomicose, malária
e cromoblastomicose, entre outras. Nesses casos, em doenças que o tratamento for com dose
única ou poucas doses, como esquistossomose mansônica e malária, pode-se tratar, inicialmente, essas doenças com as drogas indicadas e, posterormente, começar o tratamento para
LTA com antimoniais pentavalentes em suas doses habituais, ou então administrar anfotericina B em esquema padronizado. As outras doenças devem ser tratadas com seus respectivos
esquemas terapêuticos, associando-se a anfotericina B na sua dose habitual.
Critérios de cura
O critério de cura é clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses.
Entretanto, para ins de encerramento do caso no Sistema de Informação de Agravos de
Notiicação (Sinan), não é necessário aguardar o término do acompanhamento.
Os critérios de cura para pacientes acometidos pela forma cutânea são deinidos pela
epitelização das lesões ulceradas, com regressão total da iniltração e do eritema, até 3 meses
após a conclusão do esquema terapêutico. Entretanto, nos casos em que não se cumpriram
os critérios supracitados, sugere-se o prolongamento da observação até se completarem 6
meses. Já o critério de cura para os acometidos pela forma mucosa é deinido pela regressão de todos os sinais e comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até 6 meses após a
conclusão do esquema terapêutico. Tais critérios, bem como o acompanhamento regular,
estão descritos no Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Situações que podem ser observadas
Devido a diversos fatores, como, por exemplo, a diiculdade de acesso às unidades de
saúde, o tratamento da LTA muitas vezes é descontinuado. Esta descontinuidade interfere
diretamente na eicácia terapêutica. Neste sentido, alguns conceitos e condutas necessitam
ser conhecidos pelos proissionais de saúde que manejam os pacientes de LTA, conforme
descrito a seguir.
Tratamento regular
• Forma cutânea – caso que utilizou de 10 a 20mg Sb+5/kg/dia de antimoniato de
N-metil glucamina entre 20 e 30 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas
entre as doses.
• Forma mucosa – caso que utilizou 20mg Sb+5/dia de antimoniato de N-metil
glucamina entre 30 e 40 dias, não ocorrendo intervalo superior a 72 horas entre
as doses.
534
Leishmaniose Tegumentar Americana
Tratamento irregular
• Forma cutânea e mucosa – caso que ultrapassou o tempo previsto para um tratamento regular ou para o qual tenha ocorrido um intervalo superior a 72 horas entre
as doses.
• Falha terapêutica – caso que recebeu 2 esquemas terapêuticos regulares sem apresentar remissão clínica.
• Recidiva – reaparecimento de lesão leishmaniótica em qualquer parte do corpo, no
período de até 1 ano após a cura clínica, descartada a possibilidade de reinfecção,
considerando-se a história da doença atual e a realidade epidemiológica de transmissão do agravo, bem como os possíveis deslocamentos do paciente.
• Abandono – caso em que não houve constatação da cura clínica e que não compareceu, à unidade de saúde, até 30 dias após o 3o agendamento para avaliação. O 3o
agendamento refere-se ao 3o mês após o término do esquema terapêutico.
Conduta frente às situações que podem ser observadas
• Tratamento regular – paciente que comparece mensalmente à consulta, durante 3
meses após o término do esquema terapêutico, para ser avaliado. Poderá receber alta
por cura clínica no transcorrer desse período ou ser iniciado o retratamento, caso
tenha ocorrido reativação da lesão.
• Tratamento irregular – caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses
prescritas, iniciar, de imediato, o esquema terapêutico completo, a não ser que se
apresente clinicamente curado. Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das
doses preconizadas, observam-se as seguintes condutas:
- cura clínica;
- melhora clínica – após 3 meses de observação, reavaliar para alta, ou reiniciar o
esquema terapêutico completo;
- sem melhora clínica – reiniciar, de imediato, o esquema terapêutico.
• Abandono – início do esquema terapêutico com antimonial pentavalente, a não ser
que o indivíduo se apresente clinicamente curado.
Orientações dirigidas para o diagnóstico
precoce e o tratamento adequado dos casos humanos
As ações voltadas para o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dos casos de
LTA são de responsabilidade das SMS, com o apoio das SES e do Ministério da Saúde. Para
tanto, faz-se necessário organizar a rede básica de saúde para suspeitar, assistir, acompanhar
e, quando indicado, encaminhar os pacientes com suspeita de LTA para as unidades de
referência ambulatorial ou hospitalar. Sendo assim, devem-se oferecer as condições para a
realização do diagnóstico e tratamento precoces, bem como estabelecer o luxo de referência e contrarreferência.
O atendimento dos pacientes pode ser realizado por meio de demanda espontânea
nas unidades de saúde, busca ativa de casos em áreas de transmissão, quando indicado pela
vigilância epidemiológica ou pela equipe de saúde da família, ou ainda nas áreas de risco
onde for difícil o acesso da população às unidades de saúde.
535
Guia de Vigilância em Saúde
Para estruturação e organização dos serviços de diagnóstico e tratamento, bem como
para garantir a qualidade da assistência aos pacientes com LTA, é necessário:
• identiicar as unidades de saúde e os proissionais que assistirão os pacientes. Recomenda-se a indicação de, pelo menos, um médico, um enfermeiro e um auxiliar de
enfermagem em cada equipe;
• deinir o laboratório e o proissional da mesma unidade de saúde ou de referência
que irá realizar, pelo menos, a leitura da IDRM e do exame parasitológico;
• capacitar os proissionais que irão compor a equipe multiproissional das unidades
básicas e laboratoriais de saúde ou das referências, responsável pelo diagnóstico laboratorial e clínico e pelo tratamento;
• sensibilizar os proissionais da rede para a suspeita clínica, envolvendo todas as equipes de saúde da família;
• suprir as unidades de saúde com materiais e insumos necessários para diagnóstico e
tratamento;
• estabelecer as rotinas de atendimento aos pacientes, oferecendo as condições necessárias para o acompanhamento, visando à redução do abandono e das complicações
causadas, principalmente devido aos efeitos da adversidade aos medicamentos;
• estabelecer o luxo de referência e contrarreferência para o diagnóstico clínico e laboratorial e para o tratamento;
• implantar ou aprimorar o luxo de informação de interesse à vigilância e à assistência;
• avaliar e divulgar regularmente as ações realizadas pelos serviços, bem como a situação epidemiológica da LTA;
• proceder à investigação de todos os pacientes com LTA que evoluíram para óbito,
preenchendo a icha de investigação padronizada, a im de apontar as causas prováveis do óbito. Essa icha encontra-se disponível no Anexo K do Manual de Vigilância
de Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Características epidemiológicas
Nas últimas décadas, a LTA apresentou mudanças no seu comportamento. Inicialmente considerada zoonose de animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em
contato com lorestas, a LTA começou a ocorrer em zonas rurais já praticamente desmatadas e em regiões periurbanas.
Observa-se a coexistência de um duplo peril epidemiológico, expresso pela manutenção de casos oriundos dos focos antigos ou de áreas próximas a eles, e pelo aparecimento
de surtos associados a fatores decorrentes do surgimento de atividades econômicas, como
garimpos, expansão de fronteiras agrícolas e extrativismo, em condições ambientais altamente favoráveis à transmissão da doença.
No período de 1993 a 2012, a LTA apresentou média anual de 26.965 casos autóctones
registrados e coeiciente de detecção médio de 15,7 casos/100.000 hab. Ao longo desse período, observou-se uma tendência no crescimento da endemia, registrando-se os coeicientes
536
Leishmaniose Tegumentar Americana
mais elevados nos anos de 1994 e 1995, quando atingiram níveis de 22,83 e 22,94 casos/
100.000 hab., respectivamente.
Ao se analisar a evolução da LTA no Brasil, observa-se uma expansão geográica, sendo que, no início da década de 1980, foram registrados casos autóctones em 19 Unidades
Federadas e, no ano de 2003, foi conirmada autoctonia em todas as Unidades Federadas.
A região Norte vem contribuindo com o maior número de casos (cerca de 37,3% do total
de casos registrados, no período) e com os coeicientes médios mais elevados (73,3 casos/100.000 hab.), seguida das regiões Centro-oeste (35,4 casos/100.000 hab.) e Nordeste
(18,8 casos/100.000 hab.).
A partir do indicador da densidade de casos, houve identiicação, no período de 2009 a
2011, de 20 circuitos ativos de produção da doença de importância epidemiológica, os quais
foram responsáveis por 48,5% do total de casos registrados em 2011, distribuídos em 477
municípios do total de 1.792 que apresentaram casos em todo o país.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
•
•
Identiicar e monitorar as unidades territoriais de relevância epidemiológica.
Investigar e caracterizar surtos.
Monitorar formas graves, com destruição de mucosa.
Identiicar precocemente os casos autóctones em áreas consideradas não endêmicas.
Reduzir o número de casos em áreas de transmissão domiciliar.
Adotar medidas de controle pertinentes, após investigação epidemiológica, em áreas
de transmissão domiciliar.
• Monitorar os eventos adversos aos medicamentos.
Definição de áreas de transmissão
Além dos indicadores usualmente já utilizados, foi proposta a utilização de outros
indicadores, como:
• indicadores epidemiológicos (média de casos de LTA e densidade de casos por área
– nº de casos de LTA por Km2 – em um período de 3 anos);
• indicadores de densidade demográica (população urbana e rural, sexo, faixa
etária, ocupação);
• indicadores agropecuários (percentual de minifúndio e latifúndio, volume de extração de madeira, área de plantação de banana);
• indicadores ambientais (ecossistema e vetor predominante).
Com esses indicadores, foram elaborados mapas temáticos e analisadas as áreas de
maior produção de casos, deinindo-se unidades de agregação espacial, como segue.
• Unidade territorial – fração do território deinida por critérios políticos e administrativos (território nacional, Unidades Federadas, municípios e bairros) e por critérios
operacionais (localidades, focos, polos e circuitos espaciais de produção de doenças),
537
Guia de Vigilância em Saúde
sendo o nível de organização selecionado de acordo com o objetivo de viabilizar a
gestão territorial e as análises dos processos que se concretizam no espaço social.
• Circuito – área extensa, com grande concentração de casos em um período de 3
anos, constituído por diversos polos, podendo superpor mais de um município ou
Unidade Federada. Os circuitos são decorrentes de processos sociais e ambientais,
por isso podem apresentar expansão ou retração em função das características de
seus determinantes.
• Polo – unidade espacial, caracterizada pela intensa densidade de casos, quando
comparada a áreas vizinhas; apresenta limites frequentemente pouco deinidos. É
uma unidade de análise dinâmica, na qual seus limites e intensidade de transmissão
apresentam grande variação. Do ponto de vista epidemiológico, um polo sinaliza
uma área de transmissão intensa, frequente, com possíveis características diferentes
das demais regiões.
• Localidade – delimitação de uma área com características e denominações próprias, podendo ser uma cidade, uma ou mais vilas, um ou mais bairros ou propriedades rurais (fazendas, sítios, chácaras ou usinas; na maioria das vezes, um
conjunto de pequenas propriedades que venham a constituir uma só localidade),
identiicada pelo nome do principal dos componentes. A localidade contém um
ou mais imóveis, com a mesma via de acesso principal, tendo limites naturais
(acidentes geográicos ou artiiciais). Para a delimitação do espaço geográico da
abrangência de uma localidade, o órgão responsável pelo controle realiza uma
operação denominada reconhecimento geográico, que compreende basicamente
a identiicação da localidade, dos imóveis nela existentes, anexos e número de habitantes, suas vias de acesso, condições sanitárias, recursos de assistência e meios
de comunicação. Para tanto, utilizam-se plantas de áreas urbanas ou elaboram-se
croquis para áreas rurais, nas quais se incluem as informações necessárias, segundo os objetivos de cada programa de controle.
A partir desses conceitos, a metodologia de vigilância de unidades territoriais permite
aos gestores e proissionais de saúde a avaliação das áreas de risco para onde as medidas deverão ser direcionadas. Portanto, haverá facilidade para o planejamento das ações, a deinição de
prioridades, a racionalização de recursos, a avaliação e a tomada de decisão.
Vigilância de casos humanos
Definição de casos
Suspeito
• Leishmaniose cutânea – indivíduo com presença de úlcera cutânea, com fundo
granuloso e bordas iniltradas em moldura.
• Leishmaniose mucosa – indivíduo com presença de úlcera na mucosa nasal,
com ou sem perfuração, ou perda do septo nasal, podendo atingir lábios, palato
e nasofaringe.
538
Leishmaniose Tegumentar Americana
Conirmado
Preencher, no mínimo, um dos seguintes critérios:
• residência, procedência ou deslocamento em ou para área com conirmação de
transmissão e encontro do parasito nos exames parasitológicos diretos ou indireto;
• residência, procedência ou deslocamento em ou para área com conirmação de
transmissão e IDRM positiva;
• residência, procedência ou deslocamento em ou para área com conirmação de
transmissão por outros métodos de diagnóstico positivo.
• Critério clínico-epidemiológico de leishmaniose cutânea e/ou mucosa – todo
caso com suspeita clínica, sem acesso a métodos de diagnóstico laboratorial, e com
residência, procedência ou deslocamento em ou para área com conirmação de
transmissão.
- Nas formas mucosas, considerar a presença de cicatrizes cutâneas como critério
complementar para conirmação do diagnóstico.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo ou caso suspeito com diagnóstico
conirmado de outra doença.
Notiicação
Doença de notiicação compulsória, em que todo caso conirmado deve ser notiicado
e investigado pelos serviços de saúde, por meio da Ficha de Investigação da Leishmaniose
Tegumentar Americana do Sinan. O seu registro é importante para o conhecimento, a investigação, bem como para a classiicação epidemiológica (caso autóctone ou importado) e o
acompanhamento dos casos. Uma vez detectado um caso importado, após sua investigação,
ele deverá ser notiicado no Sinan e ao serviço de saúde estadual ou municipal do local provável de infecção.
Investigação
A Ficha de Investigação da Leishmaniose Tegumentar Americana contém os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os campos dessa icha
devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa ou ignorada. Outros itens e observações devem ser investigados, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situação.
A detecção de casos de LTA pode ocorrer por meio de:
• demanda espontânea às unidades de saúde;
• busca ativa de casos em áreas de transmissão;
• visitas domiciliares dos proissionais do Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS) e Estratégia de Saúde da Família (ESF);
• encaminhamentos de suspeitos feitos pela rede básica de saúde
539
Guia de Vigilância em Saúde
Roteiro da investigação
A Figura 1 apresenta o roteiro da investigação da LTA.
Figura 1 – Investigação epidemiológica da leishmaniose tegumentar americana (LTA)
Caso confirmado de leishmaniose cutânea
Notificação
Coleta de dados clínicos
e epidemiológicos do paciente
Atenção médica/dados clínicos
Investigação
Exame laboratorial
Caso confirmado
Diagnóstico parasitológico
Aplicação da IRM
Esfregaço da lesão
Negativo
Positivo
Avaliar: clínica,
epidemiologia e IRM
Incompatível
Descartar o caso
Investigar
outros agravos
Compatível
Tratar
Negativo
Avaliação da clínica
e epidemiologia
Descartar o caso
Compatível
Acompanhar – 1 a 3 meses
Regressão e
reepitelização da
lesão
Identificar local
provável de infecção
Positivo
Reativação ou não
fechamento da lesão
Incompatível
Investigar
outros agravos
Educação em saúde
Medidas
de proteção
individual
Medidas
de proteção
coletiva
Foco antigo
Foco novo
Transmissão em
área silvestre
Provável transmissão no
peri e/ou intradomicílio
Casos suspeitos
Encaminhar
para unidade
de saúde
Cura clínica
Pesquisa
entomológica
Busca ativa de casos
Positiva
Negativa
presença do
vetor no peri
e/ou intradomicílio
ausência do
vetor no peri
e/ou
Fazer 2º esquema
Controle
vetorial
Encerrar o caso
intra-domicílio
Reativação ou não
fechamento da lesão
Encaminhar para
centro de referência
Controle de
reservatório
Avaliar e se necessário
iniciar droga de 2ª escolha
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e da residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Preencher os dados complementares, além de outros relevantes à investigação do caso,
como antecedentes epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e tratamento.
• Caracterização do local provável de infecção (LPI) – estabelecer o LPI, a partir da
história clínica e epidemiológica e dos dados entomológicos, destacando a importância da sua caracterização para:
540
Leishmaniose Tegumentar Americana
- veriicar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão
da LTA;
- investigar se houve deslocamento do paciente para áreas endêmicas, em período
até 6 meses anterior ao início dos sinais e sintomas;
- levantar se há conhecimento de outras pessoas com as mesmas manifestações
clínicas, no local onde o paciente reside ou trabalha, entre outros;
- proceder à pesquisa entomológica de foco, caso ela ainda não tenha sido realizada, a im de deinir a possibilidade de transmissão domiciliar.
Esses procedimentos devem ser feitos mediante busca em prontuários e entrevista
com os proissionais de saúde, paciente, familiares ou responsáveis.
Evolução do caso
Para a vigilância da LTA, é de extrema importância tratar e acompanhar os casos
conirmados e conhecer sua evolução clínica, conforme normas técnicas, visando reduzir a
forma grave da doença (forma mucosa) e evitar deformidades.
Encerramento de caso
Todo caso de LTA deve ser encerrado de forma oportuna, conforme evolução clínica
do paciente, preferencialmente, não se deixando ultrapassar o período máximo de 180 dias
após a notiicação.
Vigilância entomológica
Os objetivos da vigilância entomológica são:
• Conhecer as espécies de lebotomíneos nas áreas novas de transmissão de LTA, no
ambiente antrópico.
• Conhecer as espécies de lebotomíneos nas áreas endêmicas para LTA, no ambiente
antrópico, desde que não se tenha o conhecimento prévio das mesmas.
• Estabelecer curvas de sazonalidade para as espécies de lebotomíneos de importância médico-sanitária.
• Monitorar as alterações de comportamento das principais espécies de lebotomíneos
em relação aos seus ecótopos naturais.
Metodologia
São propostas duas metodologias: a pesquisa entomológica nos focos e o monitoramento entomológico. A pesquisa entomológica tem como objetivo conhecer as espécies de
lebotomíneos nas áreas de transmissão da LTA no ambiente antrópico e deve ser realizada
principalmente em áreas novas de transmissão; por sua vez, o monitoramento entomológico tem como objetivo monitorar as alterações de comportamento das principais espécies
de lebotomíneos em relação aos seus ecótopos naturais, bem como estabelecer curvas de
sazonalidade para as espécies de importância médico-sanitária. Para mais informações,
consultar o Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
541
Guia de Vigilância em Saúde
Análise dos dados
Os dados referentes às pesquisas entomológicas devem ser consolidados, agregando as
informações por espécie, por armadilha e por ponto de coletas. Esses dados são indispensáveis para a construção dos indicadores entomológicos que se encontram disponíveis no
Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Vigilância de reservatórios e hospedeiros
Reservatórios silvestres
Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais silvestres, entretanto,
é importante a realização de estudos, de modo a se ampliar o conhecimento a esse respeito.
Para isto, a Secretaria Estadual de saúde (SES) deverá ser acionada e, junto ao Ministério
da Saúde, avaliar a necessidade dessa investigação. Uma vez veriicada sua importância,
o Ministério acionará o centro de referência nacional, para a execução das atividades de
investigação e pesquisa em conjunto com a SES e a Secretaria Municipal de Saúde (SMS).
Animais domésticos
Não são recomendadas ações objetivando a vigilância de animais domésticos para a
LTA. No entanto, em áreas de transição ou de ocorrência concomitante de LTA e leishmaniose visceral, faz-se necessária a identiicação da espécie do parasito. Para isso, a SES
deverá avaliar a necessidade dessa identiicação. Uma vez veriicada sua importância, a SES
demandará ao Ministério da Saúde, que acionará o Centro de Referência Nacional para a
execução da atividade.
Medidas de prevenção e controle
Prevenção
Para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas preventivas de caráter individual e coletivo devem ser estimuladas, tais como:
• uso de repelentes, quando houver exposição a ambientes onde os vetores, habitualmente, possam ser encontrados;
• evitar a exposição nos horários de atividades do vetor (crepúsculo e noite); em áreas
de ocorrência de L. umbratilis, evitar a exposição durante o dia e a noite;
• uso de mosquiteiros de malha ina (tamanho da malha 1,2 a 1,5mm e denier 40 a
100), bem como a telagem de portas e janelas;
• manejo ambiental com limpeza de quintais e terrenos, a im de alterar as condições do
meio que propiciem o estabelecimento de criadouros para formas imaturas do vetor;
• poda de árvores, de modo a aumentar a insolação, para diminuir o sombreamento
do solo e evitar as condições favoráveis (temperatura e umidade) ao desenvolvimento de larvas de lebotomíneos;
• destino adequado do lixo orgânico, a im de se impedir a aproximação de mamíferos comensais, como marsupiais e roedores, prováveis fontes de infecção para os
lebotomíneos;
542
Leishmaniose Tegumentar Americana
• limpeza periódica dos abrigos de animais domésticos;
• manutenção de animais domésticos distantes do intradomicílio durante a noite, de
modo a reduzir a atração dos lebotomíneos para esse ambiente;
• em áreas potenciais de transmissão, sugere-se uma faixa de segurança de 400 a 500
metros entre as residências e a mata. Entretanto, uma faixa dessa natureza terá que
ser planejada para evitar erosão e outros problemas ambientais.
Controle
Em virtude das características epidemiológicas da LTA, as estratégias de controle devem ser lexíveis, distintas e adequadas a cada região ou foco em particular.
A diversidade de agentes, de reservatórios, de vetores e a situação epidemiológica da
LTA, aliada ao conhecimento ainda insuiciente sobre vários aspectos, evidenciam a complexidade do controle desta endemia.
Para se deinir as estratégias e a necessidade das ações de controle para cada área de
LTA a ser trabalhada, deverão ser considerados os aspectos epidemiológicos, bem como
seus determinantes. Para tanto, são necessárias:
• a descrição dos casos de LTA, segundo idade, sexo, forma clínica, local de transmissão (domiciliar ou extradomiciliar);
• a distribuição espacial dos casos;
• a investigação na área de transmissão, para se conhecer e buscar estabelecer determinantes, tais como:
- presença de animais, a im de veriicar possíveis fontes alimentares e ecótopo favorável ao estabelecimento do vetor;
- presença de lixo, que poderá atrair animais sinantrópicos para as proximidades
do domicílio;
• a identiicação de condições de moradia que facilitam o acesso do vetor;
• a delimitação e a caracterização da área de transmissão.
Essa investigação indicará a necessidade da adoção de medidas de controle da LTA,
salientando-se que o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos,
bem como as atividades educativas, devem ser priorizados em todas as situações.
Orientações dirigidas para o controle de vetores
Controle químico
Recomenda-se a utilização de inseticidas de ação residual como medida de controle
vetorial no âmbito da proteção coletiva. Essa medida é dirigida apenas para o inseto adulto
e tem como objetivo evitar ou reduzir o contato entre o inseto transmissor e a população
humana no domicílio, diminuindo, consequentemente, o risco de transmissão da doença.
O controle químico está recomendado nas seguintes situações:
• em áreas com ocorrência de mais de um caso humano de LTA, em um período
máximo de 6 meses do início dos sintomas, em áreas novas ou em surto, associado
a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto é,
543
Guia de Vigilância em Saúde
que haja a adaptação das espécies L. intermedia, L. pessoai, L. whitmani, L. migonei,
L. fischeri ao ambiente domiciliar; ou
• em áreas com ocorrência de casos humanos de LTA na faixa etária inferior a 10 anos,
num período máximo de 6 meses do início dos sintomas, entre a ocorrência de um
caso e outro, associado a evidências de que a transmissão venha ocorrendo no ambiente domiciliar; isto é, que haja a adaptação das espécies L. intermedia, L. pessoai,
L. whitmani, L. migonei, L. fischeri ao ambiente domiciliar.
A área a ser borrifada deverá compreender um raio inicial de 500m, em torno dos domicílios onde ocorreram os casos humanos. Em áreas rurais em que os domicílios estejam
muito dispersos, essa distância deverá ser ampliada para 1Km. Quando os domicílios estiverem próximos à mata, o raio de 1Km deverá ser obedecido, excluindo-se as áreas da mata.
A aplicação de inseticida deverá ser restrita às unidades domiciliares e deverá ser realizada nas paredes internas e externas do domicílio e dos anexos, como abrigos de animais,
paióis, barracões e outros, desde que possuam cobertura superior e que apresentem superfícies laterais de proteção, até uma altura máxima de 3m.
O ciclo deverá ocorrer no período que antecede às chuvas ou imediatamente após, período favorável ao aumento da densidade vetorial. A aplicação de um novo ciclo dependerá
da ocorrência de novos casos na mesma área e da presença de qualquer espécie suspeita ou
incriminada como vetora no intradomicílio.
As especiicações quanto ao controle vetorial estão descritas no Manual de Vigilância
da Leishmaniose Tegumentar Americana (2007).
Avaliação do controle químico
A avaliação das ações de controle químico é de fundamental importância para a veriicação do seu impacto, devendo ser considerada a persistência do inseticida nas superfícies
tratadas e a efetividade do produto em relação à mortalidade do vetor. Essa atividade deverá
ser executada pela SES.
A indicação do controle químico deverá ser determinada pelas análises conjuntas
dos dados epidemiológicos e entomológicos. Não há indicação do controle químico para
ambiente silvestre.
Orientações dirigidas para o controle de hospedeiros e reservatórios
Reservatórios silvestres
Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais silvestres.
Animais domésticos
Não são recomendadas ações objetivando o controle de animais domésticos com LTA.
A eutanásia será indicada somente quando os animais doentes evoluírem para o agravamento das lesões cutâneas, com surgimento de lesões mucosas e infecções secundárias, que
poderão levar o animal ao sofrimento. O tratamento de animais doentes não é uma medida
aceita para o controle da LTA, pois poderá conduzir ao risco de selecionar parasitos resistentes às drogas utilizadas para o tratamento de casos humanos.
544
Leishmaniose Tegumentar Americana
Ações de educação em saúde
• Divulgação à população sobre a ocorrência da LTA na região, município, localidade,
orientando para o reconhecimento de sinais clínicos e a procura dos serviços para o
diagnóstico e tratamento, quando houver caso suspeito.
• Capacitação das equipes do Programa de Agentes Comunitários de Saúde, Estratégia
de Saúde da Família, vigilâncias ambiental e epidemiológica e outros proissionais de
áreas ains para diagnóstico precoce e tratamento adequado.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Atlas de Leishmaniose Tegumentar Americana. Brasília,
2006.
______. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância da Leishmaniose Tegumentar Americana. Brasília, 2007.
.
545
Leishmaniose Visceral
LEISHMANIOSE VISCERAL
CID 10: B55.0
Características gerais
Descrição
Doença crônica e sistêmica, que quando não tratada, pode evoluir para óbito em mais
de 90% dos casos.
Sinonímia
Calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun.
Agente etiológico
Protozoários tripanosomatídeos do gênero Leishmania. Nas Américas, a Leishmania
(Leishmania) chagasi é a espécie comumente envolvida na transmissão da leishmaniose
visceral (LV).
Reservatórios
Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. A enzootia
canina tem precedido a ocorrência de casos humanos e a infecção em cães tem sido mais
prevalente que no homem.
No ambiente silvestre, os reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon
thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris).
Vetores
No Brasil, duas espécies estão relacionadas com a transmissão da doença: Lutzomyia
longipalpis, a principal; e Lutzomyia cruzi, também incriminada como vetora em áreas
especíicas dos estados do Mato Grosso e Mato Grosso do Sul. Ainda, é possível que uma
terceira espécie, Lutzomyia migonei, também participe da transmissão de LV, devido à sua
alta densidade em áreas com ausência de L. longipalpis e/ou L. cruzi e registro de casos autóctones da doença, mas isto precisa ser mais estudado.
A L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomicílio e a variadas temperaturas: pode
ser encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos. A atividade
dos lebotomíneos é crepuscular e noturna.
No intra e peridomicílio, a L. longipalpis é encontrada, principalmente, próxima a uma
fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos icam em repouso, em lugares sombreados e
úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais.
Esses insetos são conhecidos popularmente por mosquito-palha, tatuquira, birigui,
entre outros, dependendo da região geográica.
547
Guia de Vigilância em Saúde
Modo de transmissão
A transmissão ocorre pela picada dos vetores infectados pela Leishmania (L.) chagasi.
Não ocorre transmissão de pessoa a pessoa.
Período de incubação
No homem, é de 10 dias a 24 meses, com média entre 2 e 6 meses, e, no cão, varia de 3
meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses.
Suscetibilidade e imunidade
Crianças e idosos são mais suscetíveis.
Existe resposta humoral detectada através de anticorpos circulantes, que parecem ter
pouca importância como defesa.
Só uma pequena parcela de indivíduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doença. Após a infecção, caso o indivíduo não desenvolva a doença, observa-se que os exames
que pesquisam imunidade celular ou humoral permanecem reativos por longo período. Isso
requer a presença de antígenos, podendo-se concluir que a Leishmania ou alguns de seus
antígenos estão presentes no organismo infectado durante longo tempo, depois da infecção
inicial. Essa hipótese está apoiada no fato de que indivíduos que desenvolvem alguma imunossupressão podem apresentar quadro de LV muito além do período habitual de incubação.
Manifestações clínicas
É uma doença crônica, sistêmica, caracterizada por febre de longa duração, perda de
peso, astenia, adinamia, hepatoesplenomegalia e anemia, dentre outras. Quando não tratada, pode evoluir para o óbito em mais de 90% dos casos.
Infecção inaparente ou assintomática
Não há evidência de manifestações clínicas. Ressalta-se que os pacientes com infecção
inaparente não são notiicados e não devem ser tratados.
A suspeita clínica da LV deve ser levantada quando o paciente apresentar febre e esplenomegalia associada ou não à hepatomegalia.
Complicações
Destacam-se otite média aguda, piodermites, infecções dos tratos urinário e respiratório. Caso não haja tratamento com antimicrobianos, o paciente poderá desenvolver um
quadro séptico com evolução fatal. As hemorragias são geralmente secundárias à plaquetopenia, sendo a epistaxe e a gengivorragia as mais encontradas. A hemorragia digestiva e a
icterícia, quando presentes, indicam gravidade do caso.
Identiicar pacientes de LV com mais chance de evoluir para situações de maior gravidade e para o óbito é de fundamental importância, a im de se adotar ações proiláticas e
terapêuticas adequadas e reduzir a letalidade. O médico deverá deinir os exames a serem
548
Leishmaniose Visceral
solicitados e decidir se o acompanhamento e o tratamento poderão ser realizados no ambulatório ou se o paciente deverá ser encaminhado a um hospital de referência.
A recomendação oicial do sistema de avaliação do risco de vida foi criada em estudo
prospectivo conduzido em Teresina-PI. O sistema consiste em dois modelos de predição
divididos por grupos de idades: crianças com 2 anos ou menos e pacientes com mais de 2
anos. Os sistemas de escores propostos são apresentados nos Quadros 1 e 2.
Quadro 1 – Modelos de prognóstico construídos pela adição de variáveis clínicas ou
de variáveis clínicas e laboratoriais, ponderadas pela força da associação estatística
para a morte em pacientes com menos de 2 anos de idade com diagnóstico de
leishmaniose visceral – Teresina, 2005-2008
Variável
Peso da variável no modelo
Peso da variável no modelo
clínico e laboratorial
1
0
1
0
1
2
4
1
1
1
8
1
2
4
2
1
3
11
Idade
<12 meses
>12 meses
Sangramento
1-2 sítios
3-4 sítios
5-6 sítios
Edema
Icterícia
Dispneia
AST ou ALT acima de 100UK/La
Pontuação máxima
AST – aspartato aminotransferase; ALT – alanina aminotransferase.
a
Quadro 2 – Modelos de prognóstico construídos pela adição de variáveis clínicas ou
de variáveis clínicas e laboratoriais, ponderadas pela força da associação estatística
para a morte em pacientes com mais de 2 anos de idade diagnosticados com leishmaniose visceral – Teresina, 2005-2008
Variável
Idade
2-20 anos
20-40 anos
>40 anos
Sangramento
1-2 sítios
3-4 sítios
5-6 sítios
Aids
Edema
Icterícia
Dispneia
Infecção bacteriana
Leucócitos abaixo de 1.500/mm3
Plaquetas abaixo de 50.000/mm3
Insuficiência renala
Pontuação máxima
Peso da variável no modelo
Peso da variável no modelo
clínico e laboratorial
–
1
2
–
1
2
1
2
3
2
1
1
1
1
–
–
–
11
1
2
3
3
1
1
1
1
2
3
3
20
a
Taxa de filtração glomerular abaixo de 60mL/min/m2 ou creatinina sérica acima dos níveis superiores para a idade.
549
Guia de Vigilância em Saúde
O estudo de validação desses modelos identiicou que os pacientes com diagnóstico
suspeito ou conirmado de LV com pontuação maior ou igual a 4, baseados apenas nos
critérios clínicos, ou com pontuação maior ou igual a 6, baseados nos critérios clínicos e
laboratoriais, são os que apresentam risco aumentado de evoluir para óbito. Neste contexto,
a avaliação inicial do paciente com diagnóstico suspeito ou conirmado de LV deverá ser
direcionada à identiicação desses casos com maior risco de evoluir para óbito.
Diagnóstico
Conforme disposto no Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral
(2006), o diagnóstico pode ser realizado no âmbito ambulatorial e, por se tratar de uma
doença de notiicação compulsória e com características clínicas de evolução grave, deve
ser feito de forma precisa e o mais precocemente possível.
As rotinas de diagnóstico, tratamento e acompanhamento dos pacientes necessitam ser implantadas obrigatoriamente em todas as áreas com transmissão ou em risco
de transmissão.
Diagnóstico laboratorial
Baseia-se em exames imunológicos e parasitológicos.
Diagnóstico imunológico
Pesquisa de anticorpos contra Leishmania
• Imunoluorescência indireta (RIFI) – consideram-se como positivas as amostras
reagentes a partir da diluição de 1:80. Nos títulos iguais a 1:40, com clínica sugestiva
de LV, recomenda-se a solicitação de nova amostra em 30 dias.
• Testes rápidos imunocromatográicos – são considerados positivos quando a linha
controle e a linha teste aparecem na ita ou plataforma (conforme nota técnica nº 45
UVR/CGDT/DEVEP/SVS/MS).
• Ensaio imunoenzimático (ELISA) – Este teste não está disponível na rede pública
de saúde, no entanto, algumas unidades de saúde da rede privada utilizam kits de
ELISA registrados e comercializados no Brasil.
Títulos variáveis dos exames sorológicos podem persistir positivos por longo
período, mesmo após o tratamento. Assim, o resultado de um teste positivo, na
ausência de manifestações clínicas, não autoriza a instituição de terapêutica.
Diagnóstico parasitológico
É o diagnóstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em
material biológico obtido preferencialmente da medula óssea – por ser um procedimento
mais seguro –, do linfonodo ou do baço. Este último deve ser realizado em ambiente hospitalar e em condições cirúrgicas.
550
Leishmaniose Visceral
Examinar o material aspirado de acordo com esta sequência: exame direto, isolamento
em meio de cultura (in vitro), isolamento em animais suscetíveis (in vivo), bem como novos
métodos de diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Realizar diagnóstico diferencial com enterobacteriose de curso prolongado (associação de esquistossomose com salmonela ou outra enterobactéria), malária, brucelose, febre
tifoide, esquistossomose hepatoesplênica, forma aguda da doença de Chagas, linfoma, mieloma múltiplo, anemia falciforme, entre outras.
Coinfecção Leishmania-HIV
As propostas para atender às necessidades do serviço na implantação das ações de vigilância e controle em pacientes coinfectados Leishmania-HIV no Brasil estão descritas no
Manual de recomendações para diagnóstico, tratamento e acompanhamento de pacientes
com a coinfecção Leishmania-HIV.
Não há um peril clínico deinido associado à coinfecção em pacientes portadores de
HIV. Existem, no entanto, casos de indivíduos coinfectados cuja leishmaniose evolui sem
nenhum impacto aparente da infecção pelo HIV.
Todas as formas de apresentação da infecção por Leishmania spp. já foram descritas em pessoas infectadas pelo HIV. A tríade clássica da LV é também a manifestação mais comum da doença
na coinfecção: hepatoesplenomegalia, febre e pancitopenia são observadas em 75% dos casos.
O diagnóstico da coinfecção com HIV tem implicações na abordagem da leishmaniose
em relação ao diagnóstico, à indicação terapêutica e ao monitoramento de efeitos adversos,
à resposta terapêutica e à ocorrência de recidivas. Portanto, recomenda-se oferecer a sorologia para HIV para todos os pacientes com LV, independentemente da idade. Ressalta-se
a importância de obter o resultado da sorologia para HIV o mais rápido possível, para se
orientar a conduta clínica especíica. Crianças cujas mães apresentaram testes negativos
para HIV durante a gravidez poderão ser consideradas como potenciais exceções, desde
que se exclua o risco de contrair o HIV após o nascimento. Em crianças menores de 18
meses, deverá ser seguido o algoritmo de diagnóstico especíico para essa faixa etária, apresentado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV
em Crianças e Adolescentes (2014).
Condições em que portadores de HIV/aids devem ser investigados para LV
Febre associada à hepatomegalia, esplenomegalia ou citopenias em pacientes expostos
à área de transmissão, em qualquer período. É considerado como área de transmissão, para
ins de avaliação da exposição de risco, qualquer município do país que tenha notiicado
pelo menos um caso de leishmaniose durante o período em que o paciente esteve exposto.
Tratamento
Sempre que possível, a conirmação parasitológica da doença deve preceder o tratamento. Porém, quando o diagnóstico sorológico ou parasitológico não estiver disponível ou
na demora da sua liberação, o tratamento deve ser iniciado.
551
Guia de Vigilância em Saúde
O sistema de escores indicadores de gravidade disposto nos Quadros 1 e 2 deste
guia serve como um critério para decisão sobre o nível de atenção onde o tratamento do
paciente deverá ser realizado. Quando o escore clínico for maior ou igual a 4, ou o escore
clínico-laboratorial for maior ou igual a 6, o tratamento deve ser realizado em âmbito
hospitalar. Para os demais casos, a hospitalização do paciente é opcional. O tratamento
engloba terapêutica especíica e medidas adicionais, como hidratação, antitérmicos, antibióticos, hemoterapia e suporte nutricional. Exames laboratoriais e eletrocardiográicos
deverão ser realizados durante o tratamento para acompanhar a evolução e identiicar
possível toxicidade medicamentosa.
O antimonial pentavalente tem a vantagem de poder ser administrado no nível ambulatorial, o que diminui os riscos relacionados à hospitalização.
A anfotericina B é a única opção no tratamento de gestantes e de pacientes que tenham
contraindicações ou que manifestem toxicidade ou refratariedade relacionada ao uso dos
antimoniais pentavalentes.
Recomenda-se o antimoniato de N-metil glucamina como fármaco de primeira escolha para o tratamento da LV, exceto em algumas situações, nas quais se recomenda o uso da
anfotericina B, prioritariamente em sua formulação lipossomal.
A lista de indicações para utilização da anfotericina B lipossomal inclui pacientes que
atendam a pelo menos um dos critérios abaixo:
• idade menor que 1 ano;
• idade maior que 50 anos;
• escore de gravidade: clínico >4 ou clínico-laboratorial >6;
• insuficiência renal;
• insuficiência hepática;
• insuficiência cardíaca;
• intervalo QT corrigido maior que 450ms;
• uso concomitante de medicamentos que alteram o intervalo QT;
• hipersensibilidade ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados
para o tratamento da LV;
• infecção pelo HIV;
• comorbidades que comprometem a imunidade;
• uso de medicação imunossupressora;
• falha terapêutica ao antimonial pentavalente ou a outros medicamentos utilizados
para o tratamento da LV;
• gestantes.
Nas situações em que o paciente apresente hipersensibilidade ou falha terapêutica ao antimonial pentavalente e não se enquadre em nenhum dos critérios de indicação para utilização
da anfotericina B lipossomal, poderá ser adotado como alternativa terapêutica o desoxicolato
da anfotericina B.
Os Quadros 3 a 5 apresentam os resumos para o tratamento da LV utilizando antimoniato de N-metil glucamina, anfotericina B lipossomal e o desoxicolato de anfotericina B.
552
Leishmaniose Visceral
Quadro 3 – Resumo do tratamento de LV com antimoniato de N-metil glucamina
Indicação
Na impossibilidade de uso de anfotericina B lipossomal, os pacientes de LV
com maior risco de óbito podem ser tratados com o antimoniato de N-metil
glucamina. Nesse caso, deve-se garantir rigoroso acompanhamento de possíveis
eventos adversos ou complicações secundárias às comorbidades, uma vez que a
sua resposta terapêutica parece ser mais demorada
Apresentação
Ampolas de 5mL contendo 1.500mg (300mg/mL) de antimoniato de N-metil
glucamina, equivalentes a 405mg (81mg/mL) de antimônio pentavalente
(Sb+5)
Dose e via de aplicação
20mg/Sb+5/kg/dia, por via endovenosa ou intramuscular, uma vez ao dia, por
no mínimo 20 e no máximo 40 dias. A dose prescrita refere-se ao antimônio
pentavalente (Sb+5). Dose máxima de 3 ampolas ao dia
Administração
Endovenosa ou intramuscular. Administrar preferencialmente por via
endovenosa lenta. A dose poderá ser diluída em soro glicosado a 5% (100mL)
para facilitar a infusão endovenosa
Eventos adversos
Artralgias, mialgias, inapetência, náuseas, vômitos, plenitude gástrica,
epigastralgia, pirose, dor abdominal, dor no local da aplicação, febre,
cardiotoxicidade, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e pancreatite
Monitorar enzimas hepáticas, função renal, amilase e lipase sérica
Recomendações
Em pacientes com idade maior que 40 anos ou que tenham antecedentes
familiares de cardiopatia, deve-se realizar eletrocardiograma no início, durante
(semanalmente) e ao final do tratamento para monitorar o intervalo QT
corrigido, arritmias e achatamento da onda T
Quadro 4 – Resumo do tratamento de LV com anfotericina B lipossomal
Apresentação
Frasco/ampola com 50mg de anfotericina B lipossomal liofilizada
Dose e via de aplicação
3mg/kg/dia, durante 7 dias, ou 4mg/kg/dia, durante 5 dias em infusão venosa,
em uma dose diária
Reconstituir o pó em 12mL de água estéril para injeção, agitando
vigorosamente o frasco por 15 segundos, a fim de dispersar completamente a
anfotericina B lipossomal
Diluição
Obtém-se uma solução contendo 4mg/mL de anfotericina B lipossomal.
Essa solução pode ser guardada por até 24 horas à temperatura de 2°C a
8°C. Rediluir a dose calculada na proporção de 1mL (4mg) de anfotericina B
lipossomal para 1mL a 19mL de soro glicosado a 5%. A concentração final será
de 2mg a 0,2mg de anfotericina B lipossomal/mL
A infusão deverá ser iniciada em, no máximo, 6 horas após a diluição final
Tempo de infusão
30 a 60 minutos
Eventos adversos mais
frequentes
Febre, cefaleia, náusea, vômitos, tremores, calafrios e dor lombar
A anfotericina B lipossomal deve ser mantida sob refrigeração (temperatura
de 2°C a 8°C) e protegida contra a exposição à luz. Esses cuidados não são
necessários durante o período de infusão
Recomendações
Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos. Repor potássio, quando
indicado. Seguir as orientações quanto à diluição e ao tempo de infusão. Em
caso de eventos adversos durante a infusão do medicamento, administrar
antitérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes da infusão, evitando o uso
de ácido acetilsalicílico
Na disfunção renal, com níveis de creatinina duas vezes acima do maior valor de
referência, o tratamento deverá ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em dias
alternados, quando os níveis de creatinina diminuirem
553
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 5 – Resumo do tratamento de LV com desoxicolato de anfotericina B
Apresentação
Frasco com 50mg de desoxicolato sódico de anfotericina B liofilizada
1mg/kg/dia por infusão venosa, durante 14 a 20 dias
Dose e via de aplicação
A decisão quanto à duração do tratamento deve ser baseada na evolução
clínica, considerando a velocidade da resposta e a presença de comorbidades
Dose máxima diária de 50 mg.
Diluição
Reconstituir o pó em 10mL de água destilada para injeção. Agitar o frasco
imediatamente até que a solução se torne límpida. Essa diluição inicial tem
5mg de anfotericina B/mL e pode ser conservada à temperatura de 2°C a
8°C e protegida da exposição luminosa por, no máximo, uma semana, com
perda mínima de potência e limpidez. Para preparar a solução para infusão,
é necessária uma nova diluição. Diluir cada 1mg (0,2mL) de anfotericina B da
solução anterior em 10mL de soro glicosado a 5%
A concentração final será de 0,1mg/mL de anfotericina B
Tempo de infusão
2 a 6 horas
Eventos adversos mais
frequentes
Febre, cefaleia, náuseas, vômitos, hiporexia, tremores, calafrios, flebite, cianose,
hipotensão, hipopotassemia, hipomagnesemia e alteração da função renal
A anfotericina B deve ser mantida sob refrigeração (temperatura 2°C a 8°C) e
protegida da exposição à luz. Esses cuidados não são necessários durante o
período de infusão (GR-A)
Monitorar função renal, potássio e magnésio séricos (GR-A)
Recomendações
Repor potássio quando indicado. Seguir as orientações quanto à diluição e ao
tempo de infusão
Em caso de eventos adversos durante a infusão do medicamento, administrar
antitérmicos ou anti-histamínicos meia hora antes da infusão, evitando o uso de
ácido acetilsalicílico
Na disfunção renal, com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor
de referência, o tratamento deverá ser suspenso por 2 a 5 dias e reiniciado em
dias alternados, quando os níveis de creatinina reduzirem
Informações adicionais sobre o tratamento de pacientes com leishmaniose visceral podem ser consultadas no Manual de Leishmaniose Visceral: recomendações clínicas para redução da letalidade (2011).
Condutas diante do abandono de tratamento
Entende-se por abandono de tratamento todo caso que não completou 20 doses de tratamento com antimonial pentavalente no tempo preestabelecido, ou pacientes que, não tendo recebido alta, não compareceram até 30 dias após o agendamento, para avaliação clínica.
Quando houver a interrupção no tratamento, deve ser considerado o número de doses, o
estado clínico atual e o tempo decorrido da última dose. Caso o paciente retorne antes de 7
dias de interrupção da droga, completar o tratamento; após 7 dias, considerar o Quadro 6.
Quadro 6 – Retorno após interrupção do tratamento de leishmaniose visceral
Número de doses
Menos de 10
10 ou mais
554
Clinicamente curado
Clinicamente doente
Reiniciar tratamento
Reiniciar tratamento
Observar
Reiniciar tratamento
Leishmaniose Visceral
Orientações dirigidas para o diagnóstico precoce e tratamento
adequado dos casos humanos
As Secretarias Municipais de Saúde (SMS), com o apoio das Secretarias Estaduais de
Saúde (SES), têm a responsabilidade de organizar a rede básica de saúde para suspeitar,
assistir, acompanhar e/ou encaminhar para referência hospitalar os pacientes com LV. Para
tanto, é necessário estabelecer um luxo de referência e contrarreferência, bem como oferecer as condições para diagnosticar e tratar precocemente os casos de LV. O atendimento
pode ser realizado por meio da demanda passiva, registro e busca ativa de casos em áreas
de maior risco ou quando indicadas pela vigilância epidemiológica, ou ainda onde o acesso
da população à rede é diicultado por diversos fatores.
É importante, na fase de organização dos serviços de saúde para atendimento precoce
dos pacientes:
• identiicar os proissionais e unidades de saúde de referência para o atendimento aos
pacientes, bem como para a execução dos exames laboratoriais;
• capacitar os recursos humanos que irão compor a equipe multiproissional das unidades básicas de saúde ou hospitalar responsáveis pelo atendimento e realização dos
exames laboratoriais;
• sensibilizar todos os proissionais da rede para a suspeita clínica;
• suprir as unidades de saúde com materiais e insumos necessários para os diagnósticos clínico e laboratorial e tratamento, visando assim melhorar a resolutividade e contribuir para
diagnóstico e tratamento precoces e, consequentemente, para a redução da letalidade;
• integrar as equipes do PACS e do ESF;
• estabelecer luxo de atendimento para os pacientes, integrando as ações de vigilância
e assistência;
• oferecer condições necessárias para o acompanhamento dos pacientes em tratamento, evitando-se assim o abandono e as complicações da doença;
• aprimorar o sistema de informação e rotineiramente divulgar, informar e atualizar os proissionais de saúde sobre a situação epidemiológica da doença, bem como
sensibilizá-los para a suspeita clínica;
• realizar atividades de educação em saúde, visando à participação ativa da comunidade, para que busque o atendimento precoce, bem como contribua de forma participativa para as medidas de controle da doença (manejo ambiental, controle vetorial,
controle do reservatório, entre outras).
Assistência ao paciente
Todo caso suspeito deve ser submetido a investigação clínica, epidemiológica e aos
métodos auxiliares de diagnóstico. Caso seja conirmado, inicia-se o tratamento segundo
procedimentos terapêuticos padronizados e acompanha-se o paciente mensalmente (para
avaliação da cura clínica).
Os casos de LV com maior risco de evoluir para óbito devem ser internados e tratados
em hospitais de referência e os leves ou intermediários devem ser assistidos no nível ambulatorial, em unidades de saúde com proissionais capacitados.
555
Guia de Vigilância em Saúde
Qualidade da assistência
É comum diagnosticar pacientes com LV em fase avançada, devido à demora com que
os doentes procuram os serviços de saúde e à baixa capacidade de detecção dos casos pelos
proissionais da rede básica de saúde. Portanto, o serviço de vigilância local deve estruturar
as unidades de saúde, promovendo a capacitação de proissionais para suspeitar, diagnosticar e tratar precocemente os casos, bem como organizar o serviço para agilizar o diagnóstico laboratorial e a assistência ao paciente. Deve ser deinido, estabelecido e divulgado o
luxo das unidades de referência e contrarreferência.
Nas áreas de transmissão intensa, bem como nas áreas cobertas pelo PACS/ESF,
é recomendada a realização de busca ativa de casos, encaminhando os suspeitos para
atendimento médico.
Todos os proissionais de saúde devem ser alertados e sensibilizados para o problema,
e é importante que a população seja constantemente informada sobre os serviços disponíveis e sobre a necessidade de buscar atendimento precocemente. Recomenda-se divulgar o
seguinte alerta aos proissionais de saúde:
Esta é uma área com transmissão de LV. Portanto, todo paciente com febre e
esplenomegalia é um caso suspeito.
O paciente deve ser notiicado, investigado, diagnosticado e tratado o mais
precocemente possível, ou encaminhado para o serviço de referência.
Critérios de cura
São essencialmente clínicos. O desaparecimento da febre é precoce e acontece por volta do
5º dia de medicação; a redução da hepatoesplenomegalia ocorre logo nas primeiras semanas.
Ao inal do tratamento, o baço geralmente apresenta redução de 40% ou mais, em relação à
medida inicial. A melhora dos parâmetros hematológicos (hemoglobina e leucócitos) surge a
partir da 2a semana. As alterações vistas na eletroforese de proteínas se normalizam lentamente,
podendo levar meses. O ganho ponderal do paciente é visível, com retorno do apetite e melhora
do estado geral. Nessa situação, o controle por meio de exame parasitológico ao término do tratamento é dispensável. O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após
o tratamento, e na última avaliação, se permanecer estável, o paciente é considerado curado. O
aparecimento de eosinoilia ao inal do tratamento ou ao longo dos seguimentos é sinal de bom
prognóstico. As provas sorológicas não são indicadas para seguimento do paciente.
Características epidemiológicas
No Brasil, é uma doença endêmica, no entanto têm sido registrados surtos frequentes.
Inicialmente, sua ocorrência estava limitada a áreas rurais e a pequenas localidades urbanas,
mas encontra-se em franca expansão para grandes centros. A LV está distribuída em 21 Unidades da Federação, atingindo as cinco regiões brasileiras. Por esta razão, nota-se que ela apresenta aspectos geográicos, climáticos e sociais diferenciados.
556
Leishmaniose Visceral
Na década de 1990, aproximadamente 90% dos casos notiicados de LV ocorreram na
região Nordeste. À medida que a doença se expande para as outras regiões, essa situação vem
se modiicando e, em 2012, a região Nordeste foi responsável por 43,1% dos casos do país.
Os dados dos últimos 10 anos revelam a periurbanização e a urbanização da LV, destacando-se os surtos ocorridos no Rio de Janeiro (RJ), Belo Horizonte (MG), Araçatuba (SP),
Santarém (PA), Corumbá (MS), Teresina (PI), Natal (RN), São Luís (MA), Fortaleza (CE),
Camaçari (BA) e as epidemias ocorridas nos municípios de Três Lagoas (MS), Campo Grande
(MS) e Palmas (TO).
No período de 2003 a 2012, a média anual de casos de LV foi de 3.565 casos e a incidência de 1,9 caso/100.000 hab. No mesmo período, a letalidade média foi de 6,9%, atingindo os
maiores percentuais nos anos de 2003 (8,5%) e 2004 (8,2%).
A doença é mais frequente em menores de 10 anos (41,9%) e o sexo masculino é proporcionalmente o mais afetado (62,8%).
A razão da maior suscetibilidade em crianças é explicada pelo estado de relativa imaturidade imunológica celular, agravado pela desnutrição, tão comum nas áreas endêmicas, além
de uma maior exposição ao vetor no peridomicílio. Por outro lado, o envolvimento do adulto
tem repercussão signiicativa na epidemiologia da LV, pelas formas frustras (oligossintomáticas) ou assintomáticas, além das formas com expressão clínica.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
Realizar o diagnóstico precoce e o tratamento adequado dos casos humanos.
Reduzir o contato do vetor com os hospedeiros suscetíveis.
Reduzir as fontes de infecção para o vetor.
Promover ações de educação em saúde e mobilização social.
Critérios para classificação de áreas para a vigilância e controle da LV
A classiicação epidemiológica dos municípios para LV tem como objetivo conhecer
qualitativamente o risco e a intensidade da transmissão da doença. Para tanto, devem ser
consideradas as deinições a seguir.
Municípios silenciosos
Onde não há histórico de registro de casos autóctones de LV em seres humanos e em cães
nos últimos 3 anos. Esses municípios são classiicados segundo vulnerabilidade e receptividade.
Vulnerabilidade
Deinida pela possibilidade da introdução ou circulação de fontes de infecção de Leishmania infantum chagasi. O município é considerado vulnerável quando cumpre pelo menos um dos seguintes critérios:
• ser contíguo a município(s) com transmissão de LV canina ou humana, considerando o território nacional e os países de fronteira;
557
Guia de Vigilância em Saúde
• possuir fluxos migratórios nacionais ou internacionais intensos;
• integrar o mesmo eixo rodoviário de outros municípios com transmissão.
Receptividade
Deinida pela presença conirmada de Lutzomyia longipalpis ou Lutzomyia cruzi.
De acordo com a vulnerabilidade e a receptividade, os municípios silenciosos obdecem à classiicação a seguir.
• Municípios silenciosos vulneráveis receptivos – atendem aos critérios estabelecidos para vulnerabilidade e receptividade.
• Municípios silenciosos vulneráveis não receptivos – atendem aos critérios estabelecidos para a vulnerabilidade, mas não para a receptividade.
• Municípios silenciosos não vulneráveis receptivos – não atendem aos critérios estabelecidos para vulnerabilidade, mas atendem ao de receptividade.
• Municípios silenciosos não vulneráveis não receptivos – não atendem aos critérios estabelecidos para vulnerabilidade e receptividade.
Municípios com transmissão
Onde há histórico de registro de casos autóctones de LV humana ou canina nos últimos 3 anos, sendo classiicados conforme detalhado a seguir.
• Municípios apenas com casos caninos – onde não há histórico de registro de casos
humanos autóctones, mas há registro de casos caninos autóctones nos últimos 3 anos.
• Municípios com transmissão recente de LV humana – registraram pela primeira vez
casos autóctones de LV em humanos, nos últimos 3 anos.
• Municípios endêmicos –apresentam transmissão contínua de LV há pelo menos 3 anos.
Visando otimizar os recursos humanos e inanceiros, bem como priorizar as ações de
vigilância e controle, os municípios endêmicos foram estratiicados segundo a intensidade
de transmissão. Como critério, utilizou-se a média anual de casos novos autóctones dos
últimos 3 anos, segundo município de infecção, conforme dados registrados no Sistema de
Informação de Agravos de Notiicação (Sinan). Os municípios são estratiicados segundo
a intensidade de transmissão em:
• esporádica – municípios classiicados como endêmicos ou com transmissão recente
de LV humana, cuja média anual de casos humanos nos últimos 3 anos é maior que
zero e menor que 2,4;
• moderada – municípios classiicados como endêmicos ou com transmissão recente
de LV humana, cuja média anual de casos humanos nos últimos 3 anos é maior ou
igual a 2,4 e menor que 4,4;
• intensa – municípios classiicados como endêmicos ou com transmissão recente de LV
humana, cuja média anual de casos humanos nos últimos 3 anos é maior ou igual a 4,4.
Municípios em situação de surto: municípios com transmissão, independentemente
da classiicação epidemiológica, que apresentem um número de casos humanos
superior ao esperado.
558
Leishmaniose Visceral
A estratiicação dos municípios segundo a intensidade da transmissão é atualizada periodicamente pelo Ministério da Saúde, e está disponível em: www.saude.gov.br/svs.
O nível estadual poderá refazer a estratiicação de seus municípios para deinir o nível
de prioridades dentro de sua Unidade Federada, redeinindo seus pontos de cortes a partir
dos decis da média de casos dos últimos 3 anos, conforme metodologia utilizada para estratiicação nacional dos municípios.
Os municípios de transmissão moderada e intensa de médio ou grande porte (com população igual ou superior a 50.000 hab.) devem estratiicar seu território em Áreas de Trabalho
Local (ATL). Essa estratiicação visa direcionar o município na priorização, planejamento, execução e avaliação das ações de vigilância e controle da LV.
A ATL poderá ser um ou mais setores censitários agregados; um conjunto de quadras
da área urbana; um conjunto de bairros; áreas de abrangência da Estratégia Saúde da Família
(ESF) ou áreas de trabalho do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD), entre
outros. A ATL é uma unidade operacional, que não coincide necessariamente com unidades
administrativas do município, embora isso seja o desejável. Para ins da estratiicação, deve-se
considerar a homogeneidade das áreas a serem agregadas. Cada ATL deverá ter, preferencialmente, uma população entre 10.000 e 30.000 hab.
É importante evidenciar que as medidas de controle são distintas para cada situação epidemiológica e adequadas a cada área a ser trabalhada, conforme detalhamento no Manual de
Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
Vigilância em humanos
Definição de caso
Caso humano suspeito
Todo indivíduo proveniente de área com ocorrência de transmissão, com febre e
esplenomegalia, ou todo indivíduo de área sem ocorrência de transmissão, com febre
e esplenomegalia, desde que descartados os diagnósticos diferenciais mais frequentes
na região.
Caso humano conirmado
• Critério laboratorial – a conirmação dos casos clinicamente suspeitos deverá preencher no mínimo um dos seguintes critérios:
- encontro do parasito no exame parasitológico direto ou cultura;
- teste imunocromatográico rápido (k39) positivo;
- imunoluorescência reativa com título de 1:80 ou mais, desde que excluídos outros diagnósticos diferenciais.
• Critério clínico-epidemiológico – paciente de área com transmissão de LV, com
suspeita clínica sem conirmação laboratorial, mas com resposta favorável ao
tratamento terapêutico.
Os casos humanos conirmados podem ainda ser classiicados como:
559
Guia de Vigilância em Saúde
• Caso novo – conirmação da doença por um dos critérios acima descritos pela primeira vez em um indivíduo ou o recrudescimento da sintomatologia após 12 meses
da cura clínica, desde que não haja evidência de imunodeiciência.
• Recidiva – recrudescimento da sintomatologia, em até 12 meses após cura clínica.
Infecção
Todo indivíduo com exame sorológico reagente ou parasitológico positivo, sem manifestações clínicas. Esses casos não devem ser notiicados e nem tratados.
Notificação
A LV humana é uma doença de notiicação compulsória, portanto, todo caso suspeito
deve ser notiicado e investigado pelos serviços de saúde, por meio da Ficha de Investigação da
Leishmaniose Visceral do Sinan.
A detecção de casos de LV pode ocorrer por intermédio de:
• demanda espontânea à unidade de saúde;
• busca ativa de casos no local de transmissão;
• visitas domiciliares dos proissionais do Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e da ESF;
• encaminhamento de suspeitos, através da rede básica de saúde.
Investigação de casos humanos de LV
A investigação epidemiológica faz-se necessária para:
• identiicar se o caso é autóctone ou importado (caso seja importado, informar o serviço de vigilância epidemiológica estadual ou municipal do local provável de infecção);
• veriicar se a área é endêmica ou se é um novo local de transmissão;
• conhecer as características epidemiológicas do caso (idade e sexo);
• realizar busca ativa de casos novos e caracterizá-los clínica e laboratorialmente;
• orientar medidas de controle, conforme a situação epidemiológica da área.
A Ficha de Investigação da Leishmaniose Visceral contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos devem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações
devem ser investigados, conforme as necessidades e peculiaridades de cada situação.
Dados referentes ao vetor e ao reservatório não constam na Ficha de Investigação da
Leishmaniose Visceral. Quando necessário, conforme critérios de classiicação da área, devem ser coletados e preenchidos em planilhas especíicas.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Preencher os campos relativos aos dados complementares, além de outros relevantes à investigação do caso, como: antecedentes epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e tratamento.
560
Leishmaniose Visceral
• Caracterização do local provável de infecção (LPI) – estabelecer o possível local de
infecção do caso, de acordo com a história epidemiológica e o conhecimento de ocorrência de outros casos em períodos anteriores. A caracterização da área de transmissão
é de fundamental importância para o processo de investigação e adoção de medidas de
controle. No processo de caracterização do LPI, deve-se:
- investigar se o paciente se deslocou para áreas endêmicas em período até 6 meses
anterior ao início dos sinais e sintomas;
- se área nova de transmissão, caracterizar a espécie de Leishmania;
- realizar busca ativa de casos humanos e caninos;
- realizar levantamento entomológico, caso não tenha sido ainda veriicada a
presença do vetor;
- conhecer as características ambientais, sociais e econômicas.
Esses procedimentos devem ser feitos mediante busca em prontuários e entrevista
com os proissionais de saúde, paciente, familiares ou responsáveis.
Investigação de óbitos
Todos os supostos óbitos por LV devem ser investigados.
As fontes de informações para a investigação e monitoramento dos óbitos podem ser
o Sinan, o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) e a notiicação informal
do serviço ou da comunidade.
Todos os supostos óbitos de LV devem ser investigados, para se determinar a causa da
morte. Para mais informações, consultar o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
Após a coleta de dados (junto à família, à comunidade, ao prontuário hospitalar, ao
prontuário da unidade de saúde, aos proissionais que atenderam o paciente, entre outros),
as informações devem ser consolidadas e o caso discutido com todos os proissionais envolvidos, objetivando a adoção de medidas que possam corrigir as deiciências e, consequentemente, reduzir a letalidade da LV.
Encerramento de caso humano
Todo caso deve ser encerrado no Sinan, no período máximo de 60 dias. Os serviços de
vigilância epidemiológica municipal e estadual deverão estar atentos para o encerramento
de todos os casos suspeitos de LV.
Vigilância entomológica
O objetivo das investigações entomológicas é levantar as informações de caráter quantitativo e qualitativo sobre os lebotomíneos transmissores da LV.
Várias metodologias podem ser empregadas do ponto de vista operacional:
• coleta manual com tubo de sucção tipo Castro;
• coleta manual com capturador motorizado;
561
Guia de Vigilância em Saúde
• coleta com armadilhas luminosas (modelo CDC ou similar);
• armadilhas com animais ou com feromônios, que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores.
Algumas considerações sobre as técnicas para coleta de lebotomíneos estão descritas
no Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.
Levantamento
Objetivos
• Veriicar a presença de L. longipalpis ou L. cruzi, em municípios sem casos humanos
de LV ou em município silenciosos.
• Veriicar a presença de L. longipalpis ou L. cruzi, em municípios com transmissão esporádica, moderada ou intensa, e onde não tenham sido realizadas investigações anteriores.
• Conhecer a dispersão do vetor no município, a im de apontar aqueles sem casos
autóctones de LV, as áreas receptivas para a realização do inquérito amostral canino
e, nos municípios com transmissão da LV, orientar as ações de controle do vetor.
A unidade de pesquisa para a zona rural será a localidade e, para a zona urbana, a classiicação epidemiológica e/ou utilização dos setores de zoneamento para o controle do Aedes aegypti.
A coleta de lebótomos deverá ser realizada em todos os setores ou localidades do
município, utilizando-se de duas até dez armadilhas em cada setor/localidade. Cada armadilha deverá ser instalada no peridomicílio, preferencialmente, em abrigos de animais. Os
domicílios selecionados deverão ser, de preferência, aqueles sugestivos para a presença do
vetor, tais como residências com peridomicílio que possuam presença de plantas (árvores,
arbustos), acúmulo de matéria orgânica, presença de animais domésticos (cães, galinhas,
porcos, cavalos, cabritos, aves em geral, entre outros). As condições socioeconômicas e o
tipo de moradia são critérios que podem ser levados em consideração para a seleção da
unidade domiciliar.
Investigação
Os objetivos da investigação entomológica são veriicar a presença de L. longipalpis ou
L. cruzi, em municípios com a ocorrência do primeiro caso de LV ou em situações de surto,
e conirmar a área como de transmissão autóctone.
Pesquisar as paredes do intradomicílio, especialmente dos dormitórios. No peridomicílio, deverão ser pesquisados, principalmente, os anexos e os abrigos de animais. A coleta manual deverá ser iniciada uma hora após o crepúsculo e prosseguir, se possível, até as 22 horas.
A utilização das armadilhas de isca luminosa deverá obedecer a mesma metodologia
empregada no levantamento entomológico.
Monitoramento
O objetivo é conhecer a distribuição sazonal e a abundância relativa das espécies L.
longipalpis ou L. cruzi, visando estabelecer o período mais favorável para a transmissão da
LV e direcionar as medidas de controle químico do vetor.
562
Leishmaniose Visceral
Recomenda-se para municípios com transmissão moderada ou intensa. Deverão ser
selecionados um ou mais municípios, de acordo com as regiões climáticas e topográicas.
Sabe-se que a presença e a lutuação estacional das populações de lebotomíneos, em uma
determinada região geográica, estão ligadas aos fatores climáticos, como temperatura,
umidade relativa do ar, índice pluviométrico, e aos fatores isiográicos, como composição
do solo, altitude, relevo e tipo de vegetação.
O domicílio escolhido deverá ser, preferencialmente, sugestivo para a presença do vetor: residências com peridomicílio, presença de plantas (árvores, arbustos), acúmulo de
matéria orgânica, presença de animais domésticos (cães, galinhas, porcos, cavalos, cabritos,
aves em geral, entre outros).
As condições socioeconômicas e o tipo de moradia podem ser critérios para a seleção da unidade domiciliar. Embora as pesquisas no ambiente intradomiciliar não estejam priorizadas, sabe-se que o monitoramento permite veriicar a abundância relativa
do vetor no peridomicílio e no intradomicílio, com a inalidade de orientar medidas de
controle nesses ambientes. Para tanto, as pesquisas no peridomicílio e no intradomicílio
deverão ser concomitantes.
Os municípios devem realizar as ações de vigilância entomológica. Entretanto,
caso estes não possuam um serviço de entomologia organizado, as SES deverão realizar
as atividades entomológicas de forma complementar, buscando um trabalhado integrado com os municípios, para que haja otimização dos recursos e efetividade das ações
de controle do vetor.
Vigilância no cão
Definição de caso
Caso canino suspeito
Todo cão proveniente de área endêmica ou onde esteja ocorrendo surto, com manifestações clínicas compatíveis com a leishmaniose visceral canina (LVC), como febre irregular,
apatia, emagrecimento, descamação furfurácea e úlceras na pele – em geral no focinho,
orelhas e extremidades –, conjuntivite, paresia do trem posterior, fezes sanguinolentas e
crescimento exagerado das unhas.
Caso canino confirmado
• Critério laboratorial – cão com manifestações clínicas compatíveis de LVC e que
apresente teste sorológico reagente ou exame parasitológico positivo.
• Critério clínico-epidemiológico – cão proveniente de áreas endêmicas ou onde
esteja ocorrendo surto e que apresente quadro clínico compatível de LVC, sem a
conirmação do diagnóstico laboratorial.
Cão infectado
Todo cão assintomático com sorologia reagente ou exame parasitológico positivo, em
município com transmissão conirmada.
563
Guia de Vigilância em Saúde
Ações de vigilância
As ações de vigilância do reservatório canino deverão ser desencadeadas conforme
descrito a seguir.
• Alertar os serviços e a categoria médica veterinária quanto ao risco da transmissão da LVC.
• Divulgar para a população informações sobre a ocorrência da LVC na região e
alertar sobre os sinais clínicos e os serviços para o diagnóstico, bem como informar
sobre as medidas preventivas para eliminação dos prováveis criadouros do vetor.
• O poder público deverá desencadear e implementar as ações de limpeza urbana em
terrenos, praças públicas, jardins, logradouros, entre outros, destinando a matéria
orgânica recolhida de maneira adequada.
• Na suspeita clínica de cão, delimitar a área para investigação do foco. Deine-se
como área para investigação aquela que, a partir do primeiro caso canino (suspeito
ou conirmado), estiver circunscrita em um raio de no mínimo 100 cães a serem
examinados. Nessa área, deverá ser desencadeada a busca ativa de cães sintomáticos,
visando à coleta de amostras para exame parasitológico e identiicação da espécie de
Leishmania. Uma vez conirmada a L. chagasi, coletar material sorológico em todos os
cães da área, a im de avaliar a prevalência canina e desencadear as demais medidas.
Monitoramento
Inquérito sorológico amostral – deverá ser realizado nas seguintes situações:
• municípios silenciosos e receptivos – isto é, onde L. longipalpis ou L. cruzi foram
detectadas, mas não tenha sido conirmada a transmissão da LV humana ou canina,
com a inalidade de veriicar a ausência de enzootia;
• municípios com transmissão moderada e intensa – permitirá avaliar as taxas de
prevalência em cada setor, e, consequentemente, identiicar as áreas prioritárias a
serem trabalhadas.
O inquérito poderá ser realizado em todo o município ou em parte dele, dependendo
do seu tamanho e da distribuição do vetor. Deve-se utilizar amostragem estratiicada por
conglomerados, podendo ser o estrato o setor do Programa de Erradicação do Aedes aegypti
(PEAa), bairro ou quarteirão.
Para cada setor, será calculada a amostra de cães, considerando-se a prevalência esperada e o número de cães do setor.
Para os municípios que já tenham uma estimativa de prevalência conhecida, convém
utilizar esse valor como parâmetro. Caso contrário, utilizar a prevalência de 2%.
Setores com população canina inferior a 500 cães deverão ser agrupados com um ou
mais setores contíguos, para o cálculo da amostra. Por outro lado, em municípios com população inferior a 500 cães, deverá ser realizado inquérito canino censitário.
Para mais informações, ver o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose
Visceral (2006).
Inquérito sorológico censitário – deverá ser realizado nas seguintes situações:
• zona urbana de município classiicado como silencioso e receptivo, com população
canina menor que 500 cães;
564
Leishmaniose Visceral
• setores urbanos de municípios com população acima de 20.000 hab., classiicados
como de transmissão moderada ou intensa;
• zona rural de municípios em qualquer uma das situações de transmissão de LV.
O objetivo é o controle, através da identiicação de cães infectados, para a realização da
eutanásia, como também para avaliar a prevalência. Deverá ser realizado anualmente, no período de agosto a novembro, de preferência, por no mínimo 3 anos consecutivos, independentemente da notiicação de novos casos humanos conirmados de LV.
Para não haver sobrecarga nos laboratórios centrais de saúde pública na realização dos
exames, o planejamento das ações deverá ser realizado em conjunto com as instituições que
compõem o Programa de Vigilância de LV no estado.
Técnicas de diagnóstico em cães
Duas técnicas diagnósticas sorológicas sequenciais para avaliação da prevalência e
identiicação dos cães infectados em inquéritos caninos amostrais ou censitários são recomendadas: o teste imunocromatográico rápido (TR) e o ELISA. O TR é recomendado
para a triagem de cães sorologicamente negativos e o ELISA para a conirmação dos cães
sororreagentes ao teste TR.
A triagem com o TR poderá ser realizada a partir de amostras de sangue total, soro ou
plasma. Para exame conirmatório com ELISA, é indicada a utilização de amostra de soro
sanguíneo, não sendo recomendado o uso de papel iltro.
O TR poderá ser realizado em campo ou em laboratório, de preferência, pela esfera
municipal, enquanto o ELISA deverá ser realizado em laboratórios centrais estaduais (Lacen) ou em laboratórios e centros de controle de zoonoses (CCZ) municipais, de acordo
com a pactuação local. É importante que haja periodicamente o controle de qualidade dos
exames realizados. O Laboratório de Referência Nacional realiza o controle de qualidade
dos Lacen, e estes realizam o controle de qualidade das respectivas instituições no estado.
As orientações quanto à periodicidade e ao quantitativo de amostras para o controle de
qualidade são deinidas pelo Laboratório de Referência Nacional em conjunto com o Ministério da Saúde.
É importante ressaltar que, em situações nas quais o proprietário do animal exigir uma
contraprova, esta deverá ser uma prova sorológica, realizada por um laboratório da rede de
referência. O tempo estimado para liberação do resultado dependerá do tempo de deslocamento da amostra até as referências, sendo a média esperada de 15 dias. Os resultados liberados pelos laboratórios de referência serão considerados oiciais para ins de diagnóstico
da infecção e da doença.
Os laboratórios particulares ou pertencentes a universidades e clínicas veterinárias que realizem o diagnóstico da LVC deverão participar do programa de controle
de qualidade preconizado pelo Ministério da Saúde, enviando os soros para os laboratórios de referências (nacional ou estaduais). Aqueles laboratórios poderão ainda
estar oficializados dentro da rede de laboratórios estadual ou municipal, por meio de
atos normativos.
565
Guia de Vigilância em Saúde
Medidas de prevenção e controle
Medidas de prevenção
Dirigidas à população humana
Medidas de proteção individual, tais como: uso de mosquiteiro com malha ina, telagem de portas e janelas, uso de repelentes, não se expor nos horários de atividade do vetor
(crepúsculo e noite) em ambientes onde este habitualmente pode ser encontrado.
Dirigidas ao vetor
Manejo e saneamento ambiental, por meio da limpeza urbana, eliminação e destino
adequado dos resíduos sólidos orgânicos, eliminação de fonte de umidade, não permanência de animais domésticos dentro de casa, dentre outras ações que reduzam o número de
ambientes propícios para proliferação do inseto vetor.
Dirigidas aos cães
• controle da população canina errante;
• nos casos de doação de animais, realizar exame sorológico para LV antes da doação;
• uso de telas em canis individuais ou coletivos;
• coleiras impregnadas com deltametrina a 4%, como medida de proteção individual
para os cães.
Ainda não há estudos que avaliem o uso das vacinas para LVC.
Medidas de controle
Em virtude das características epidemiológicas e do conhecimento ainda insuiciente
sobre os vários elementos que compõem a cadeia de transmissão da LV, as estratégias de
controle desta endemia ainda são pouco efetivas e estão centradas no diagnóstico e tratamento precoces dos casos humanos, redução da população de lebotomíneos, eliminação
dos reservatórios e atividades de educação em saúde.
Vale destacar que as ações voltadas para o diagnóstico e tratamento dos casos e as atividades educativas devem ser, em todas as situações, priorizadas, lembrando que as demais
medidas de controle devem estar sempre integradas, para que possam ser efetivas.
Orientações dirigidas ao controle do vetor
A indicação das atividades voltadas para o controle vetorial dependerá das características epidemiológicas e entomológicas de cada localidade.
As recomendações propostas para cada área estão descritas conforme a classiicação
epidemiológica. Para mais informações, ver o Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral (2006).
As ações de controle deverão sempre ser realizadas de forma integrada.
566
Leishmaniose Visceral
Orientações dirigidas ao controle do reservatório canino
Eutanásia de cães
Recomendada a todos os animais com sorologia positiva ou parasitológico positivo.
Para a realização da eutanásia, basear-se na Resolução nº 1.000, de 11 de maio de 2012,
do Conselho Federal de Medicina Veterinária, que dispõe sobre os procedimentos e métodos de eutanásia em animais e dá outras providências, entre as quais merecem destaque:
• os procedimentos de eutanásia são de exclusiva responsabilidade do médico veterinário, que, dependendo da necessidade, pode delegar sua prática a terceiros, que os
realizará sob sua supervisão. Na localidade ou município onde não existir médico
veterinário, a responsabilidade será da autoridade sanitária local;
• realizar, segundo as legislações municipal, estadual e federal, no que se refere à compra e
armazenamento de drogas, saúde ocupacional e a eliminação de cadáveres e carcaças;
• os procedimentos de eutanásia, se mal empregados, estão sujeitos à legislação federal de crimes ambientais.
Destino de cadáveres
Os cadáveres de animais submetidos à eutanásia ou que tiveram morte devido à leishmaniose deverão ser considerados como resíduos de serviços de saúde. Portanto, o destino
dos cadáveres desses animais deverá obedecer ao previsto na RDC nº 306, de 07 de dezembro de 2004, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), que dispõe sobre o
regulamento técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
Recomendações de vigilância e controle da LV específicas
para cada uma das classificações dos municípios
As recomendações de vigilância e controle da LV diferem de acordo com a classiicação epidemiológica dos municípios. Os municípios silenciosos devem focar as suas ações
na vigilância entomológica e vigilância de reservatórios domésticos, por meio da realização
anual de levantamentos entomológicos e inquéritos sorológicos amostrais da população
canina, além de ações de saneamento ambiental e de educação em saúde. Em municípios
com registro de primeiro caso ou em situação de surto, recomenda-se a realização de investigação entomológica para direcionamento do controle químico vetorial, bem como atividades de saneamento ambiental, inquérito censitário canino anual no local de transmissão
e eutanásia dos cães sororreagentes. Nos municípios de transmissão esporádica, além das
ações recomendadas para os municípios silenciosos, recomenda-se a eutanásia dos cães
sororreagentes, identiicados por meio de inquéritos sorológicos censitários anuais, bem
como ações de vigilância e assistência de casos humanos. Os municípios de transmissão
moderada e intensa devem, adicionalmente às ações recomendadas aos demais municípios (silenciosos e de transmissão esporádica), realizar o monitoramento entomológico e
o controle químico vetorial, por meio de dois ciclos anuais de aplicação de inseticidas de
ação residual. Os luxogramas relativos às recomendações especíicas para cada uma dessas classiicações dos municípios estão detalhados no Manual de Vigilância e Controle da
Leishmaniose Visceral (2006).
567
Guia de Vigilância em Saúde
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral.
Brasília, 2003.
______. Ministério da Saúde. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para manejo da
infecção pelo HIV em crianças e adolescentes. Brasília, 2014.
______. Ministério da Saúde. Recomendações para Terapia Antirretroviral em crianças e
adolescentes infectados pelo HIV. Brasília, 2010. 72 p. Suplemento I
CARVALHO, M. R. et al. Natural Leishmania infantum infection in Migonemyia migonei
(França, 1920) (Diptera:Psychodidae:Phlebotominae) the putative vector of visceral
leishmaniasis in Pernambuco State, Brazil. Acta Trop., Basel, Suíça, v. 116, n. 1, p. 108110, 2010.
COSTA, D. L. Fatores de prognóstico na leishmaniose visceral: alterações clínicas e laboratoriais associadas à resposta imune, aos distúrbios da coagulação e à morte. 2009. 214
f. Tese (Doutorado) – Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais,
Belo Horizonte, 2009.
MEYERHOFF, A. U.S. food and drug administration approval of AmBisome (liposomal amphotericin B) for treatment of visceral leishmaniasis. Clinical Infect. Disease, Chicago,
v. 28, n. 1, p. 42--51, 1999.
NORONHA, E.; GUILHEM, D.; DUARTE, E. C. Relatório do Comitê de Monitoramento
de Eicácia e Segurança. Projeto LV – Brasil – Reunião de acompanhamento e avaliação de segurança e viabilidade. Brasília; 2012.
SALOMON, O. D . Lutzomyia migonei as putative vector of visceral leishmaniasis in La
Banda, Argentina. Acta Trop., Basel, Suíça, v. 113, p. 84–87, 2010.
THAKUR, C. P.; NARAYAN, S. A comparative evaluation of amphotericin B and sodium
antimony gluconate, as irst-line drugs in the treatment of Indian visceral leishmaniasis.
Annals of Tropical Medicine and Parasitology, London, v. 98, n. 2, p. 129-138, 2004.
568
Malária
MALÁRIA
CID 10: B50 a B54
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa febril aguda, cujos agentes etiológicos são protozoários transmitidos por vetores. No Brasil, a magnitude da malária está relacionada à elevada incidência
da doença na região amazônica e à sua potencial gravidade clínica. Causa consideráveis
perdas sociais e econômicas na população sob risco, principalmente naquela que vive em
condições precárias de habitação e saneamento.
Sinonímia
Paludismo, impaludismo, febre palustre, febre intermitente, febre terçã benigna,
febre terçã maligna, além de nomes populares como maleita, sezão, tremedeira, batedeira
ou febre.
Agente etiológico
Cinco espécies de protozoários do gênero Plasmodium podem causar a malária humana: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale e P. knowlesi.
No Brasil, há três espécies associadas à malária em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae.
O P. ovale está restrito a determinadas regiões do continente africano e a casos importados de malária no Brasil. O P. knowlesi¸ parasita de macacos que tem sido registrado em
casos humanos, ocorre apenas no Sudeste Asiático.
Reservatório
O homem é o principal reservatório com importância epidemiológica para a malária humana.
Vetores
Mosquitos pertencentes à ordem Diptera, infraordem Culicomorpha, família Culicidae, gênero Anopheles Meigen, 1818. Este gênero compreende aproximadamente 400 espécies, das quais cerca de 60 ocorrem no Brasil e 11 delas têm importância epidemiológica
na transmissão da doença: An. (Nyssorhynchus) darlingi Root, 1926; An. (Nys.) aquasalis
Curry, 1932; espécies do complexo An. (Nys.) albitarsis s. l.; An. (Nys.) marajoara Galvão &
Damasceno, 1942; An. (Nys.) janconnae Wilkerson & Sallum, 2009; An. (Nys.) albitarsis s.
s. Rosa-Freitas & Deane, 1989; An. (Nys.) deaneorum Rosa-Freitas, 1989; espécies do complexo An. (Nys.) oswaldoi; An. (Kerteszia) cruzii Dyar & Knab, 1908; An. (K.) bellator Dyar
& Knab, 1906 e An. (K.) homunculus Komp, 1937. Os vetores da malária são popularmente
conhecidos por “carapanã”, “muriçoca”, “sovela”, “mosquito-prego” e “bicuda”.
569
Guia de Vigilância em Saúde
An. darlingi é o principal vetor de malária no Brasil, cujo comportamento é altamente antropofílico e endofágico (entre as espécies brasileiras, é a mais encontrada picando
no interior e nas proximidades das residências). Ele é encontrado em altas densidades
e com ampla distribuição no território nacional, exceto no sertão nordestino, no Rio
Grande do Sul e nas áreas com altitude acima de 1.000 metros. É capaz de manter a
transmissão mesmo quando em baixa densidade populacional de mosquitos. Esta espécie
cria-se, normalmente, em águas de baixo luxo, profundas, límpidas, sombreadas e com
pouco aporte de matéria orgânica e sais. Entretanto, em situações de alta densidade, o An.
darlingi acaba ocupando vários outros tipos de criadouro, incluindo pequenas coleções
hídricas e criadouros temporários.
Outras espécies também têm importância epidemiológica no Brasil, mas em menor
escala ou em regiões geográicas menos abrangentes. Do complexo albitarsis, apenas An.
deaneorum, An. marajoara e An. janconnae já foram incriminadas como vetoras de Plasmodium. As formas imaturas deste complexo de espécies são encontradas tanto em criadouros
temporários quanto permanentes.
An. aquasalis é uma espécie cujas formas imaturas são geralmente encontradas em
criadouros ensolarados, permanentes, semipermanentes ou temporários, e com água salobra, características que inluenciam fortemente sua distribuição, sendo encontrada, em
geral, mais próximo de regiões litorâneas, apesar de existirem alguns registros de criadouros mais distantes da faixa costeira, mas ainda com teor salino. A espécie é encontrada em grande parte da Costa Atlântica sul-americana, sendo seu limite sul o estado
de São Paulo. A importância desta espécie como vetora é, aparentemente, relacionada a
situações de alta densidade.
Nas regiões de Mata Atlântica, os anofelinos do subgênero Kerteszia podem ser responsáveis por surtos ocasionais de malária. Essas espécies têm, como criadouros, plantas
que acumulam água (itotelmatas), como as bromélias, muito comuns nessa região.
Os hábitos das espécies de anofelinos podem variar muito em regiões diferentes e ao
longo do ano. Assim, estudos para veriicar o horário de atividade e comportamento dos
anofelinos servem como linha de base para monitorar possíveis mudanças comportamentais ao longo dos anos.
O reconhecimento da área de trabalho com a composição e caracterização das espécies
ocorrentes deve servir de subsídio para deinição de áreas receptivas (áreas onde a presença,
densidade e longevidade do vetor tornam possível a transmissão autóctone) e para a tomada de decisões para as ações de controle vetorial, bem como a avaliação dessas atividades.
Modo de transmissão
Ocorre por meio da picada da fêmea do mosquito Anopheles, quando infectada pelo
Plasmodium spp.
Ao picar uma pessoa infectada, os plasmódios circulantes no sangue humano, na fase
de gametócitos, são sugados pelo mosquito, que atua como hospedeiro principal e permite
o desenvolvimento do parasito, gerando esporozoítos no chamado ciclo esporogônico. Por
sua vez, os esporozoítos são transmitidos aos humanos pela saliva do mosquito no mo-
570
Malária
mento das picadas seguintes. O ciclo do parasito dentro do mosquito tem duração variada
conforme as espécies envolvidas, com duração média de 12 a 18 dias, sendo, em geral, mais
longo para P. falciparum do que para P. vivax.
O risco de transmissão depende do horário de atividade do vetor. Os vetores são abundantes nos horários crepusculares, ao entardecer e ao amanhecer. Todavia, são encontrados
picando durante todo o período noturno. O horário em que há maior abundância de mosquitos varia de acordo com cada espécie, nas diferentes regiões e ao longo do ano.
Não há transmissão direta da doença de pessoa a pessoa. Outras formas de transmissão, tais como transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas contaminadas ou
transmissão congênita também podem ocorrer, mas são raras.
Período de incubação
Varia de acordo com a espécie de plasmódio. Para P. falciparum, de 8 a 12 dias; P. vivax,
13 a 17; e P. malariae, 18 a 30 dias.
Período de latência
Nas infecções por P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos originam formas evolutivas
do parasito denominadas hipnozoítos, que podem permanecer em estado de latência no
fígado. Estes hipnozoítos são responsáveis pelas recaídas da doença, que ocorrem após períodos variáveis, em geral dentro de 3 a 9 semanas após o tratamento para a maioria das
cepas de P. vivax, quando falha o tratamento radical (tratamento das formas sanguíneas e
dos hipnozoítos).
Período de transmissibilidade
O mosquito é infectado ao sugar o sangue de uma pessoa com gametócitos circulantes.
Os gametócitos surgem na corrente sanguínea em período que varia de poucas horas para o
P. vivax e de 7 a 12 dias para o P. falciparum, a partir do início dos sintomas. Caso não seja
adequadamente tratado, o indivíduo pode ser fonte de infecção por até 1 ano para malária
por P. falciparum; até 3 anos para P. vivax; e por mais de 3 anos para P. malariae.
Suscetibilidade e imunidade
Toda pessoa é suscetível.
Indivíduos que apresentaram vários episódios de malária podem atingir um estado de
imunidade parcial, com quadro oligossintomático, subclínico ou assintomático. Mas uma
imunidade esterilizante, que confere total proteção clínica, até hoje não foi observada.
Manifestações clínicas
O quadro clínico típico é caracterizado por febre precedida de calafrios, seguida de sudorese profusa, fraqueza e cefaleia, que ocorrem em padrões cíclicos, dependendo da espécie
de plasmódio infectante. Em alguns pacientes, aparecem sintomas prodrômicos, vários dias
antes dos paroxismos da doença, a exemplo de náuseas, vômitos, astenia, fadiga e anorexia.
571
Guia de Vigilância em Saúde
Período de infecção
A fase sintomática inicial caracteriza-se por mal-estar, cansaço e mialgia. O ataque
paroxístico, que pode demorar dias para se instalar, inicia-se com calafrio, acompanhado de
tremor generalizado, com duração de 15 minutos a uma hora. Na fase febril, a temperatura
pode atingir 41°C, a febre pode ser acompanhada de cefaleia, náuseas e vômitos, e é seguida
de sudorese intensa. Baço e fígado podem estar aumentados e dolorosos à palpação.
Remissão
Caracteriza-se pelo declínio da temperatura (fase de apirexia). A diminuição dos sintomas causa sensação de melhora no paciente. Contudo, novos episódios de febre podem
acontecer em um mesmo dia ou com intervalos variáveis, caracterizando um estado de
febre intermitente.
Período toxêmico
Se o paciente não recebe terapêutica especíica, adequada e oportuna, os sinais e sintomas podem evoluir para formas graves e complicadas, dependendo da resposta imunológica do organismo, aumento da parasitemia e espécie de plasmódio.
As formas graves estão relacionadas à parasitemia elevada, acima de 2% das hemácias
parasitadas, podendo atingir até 30% dos eritrócitos. São sinais de malária grave e complicada: hiperpirexia (temperatura >41°C), convulsão, hiperparasitemia (>200.000/mm3),
vômitos repetidos, oligúria, dispneia, anemia intensa, icterícia, hemorragias e hipotensão
arterial. Pode cursar com alteração de consciência, delírio e coma.
As gestantes, as crianças e as pessoas infectadas pela primeira vez estão sujeitas a
maior gravidade da doença, principalmente por infecções pelo P. falciparum, que, se
não tratadas adequadamente e em tempo hábil, podem ser letais.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico correto da infecção malárica só é possível pela demonstração do parasito, ou de antígenos relacionados, no sangue periférico do paciente, pelos métodos diagnósticos especiicados a seguir.
• Gota espessa – é o método amplamente adotado no Brasil para o diagnóstico
da malária. Mesmo após o avanço de técnicas diagnósticas, este exame continua
sendo um método simples, eficaz, de baixo custo e de fácil realização. Quando
executado adequadamente, é considerado padrão ouro pela Organização
Mundial da Saúde (OMS). Sua técnica baseia-se na visualização do parasito
por meio de microscopia óptica, após coloração com corante vital (azul de
metileno e Giemsa), permitindo a diferenciação específica dos parasitos, a
partir da análise da sua morfologia, e dos seus estágios de desenvolvimento
572
Malária
encontrados no sangue periférico. A determinação da densidade parasitária, útil
para a avaliação prognóstica, deve ser realizada em todo paciente com malária,
especialmente nos portadores de P. falciparum. Por meio desta técnica é possível
detectar outros hemoparasitos, tais como Trypanosoma sp. e microfilárias.
• Esfregaço delgado – possui baixa sensibilidade (estima-se que a gota espessa
é cerca de 30 vezes mais eficaz na detecção da infecção malárica). Porém, este
método permite, com mais facilidade, a diferenciação específica dos parasitos
a partir da análise de sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito
infectado.
• Testes rápidos para a detecção de componentes antigênicos de plasmódio
– testes imunocromatográficos representam novos métodos de diagnóstico
rápido de malária. São realizados em fitas de nitrocelulose contendo anticorpo
monoclonal contra antígenos específicos do parasito. Em parasitemia superior
a 100 parasitos/μL, podem apresentar sensibilidade de 95% ou mais quando
comparados à gota espessa. Grande parte dos testes hoje disponíveis discrimina,
especificamente, o P. falciparum das demais espécies. Por sua praticidade e
facilidade de realização, são úteis para a confirmação diagnóstica, no entanto seu
uso deve ser restrito a situações onde não é possível a realização do exame da gota
espessa por microscopista certificado e com monitoramento de desempenho,
como áreas longínquas e de difícil acesso aos serviços de saúde e áreas de baixa
incidência da doença. Estes testes não avaliam a densidade parasitária nem a
presença de outros hemoparasitos e não devem ser usados para controle de cura
devido ã possível persistência de partes do parasito, após o tratamento, levando
a resultado falso-positivo.
• Diagnóstico por técnicas moleculares – as técnicas moleculares mais utilizadas
para o diagnóstico da malária são o Nested PCR (reação da polimerase em cadeia)
ou PCR convencional, e o PCR em tempo real. O custo elevado, a diiculdade em
sua interpretação, a falta de infraestrutura e a falta de mão de obra especializada
restringem o uso dessas técnicas aos laboratórios de referência.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com febre tifoide, febre amarela, leptospirose,
hepatite infecciosa, leishmaniose visceral, doença de Chagas aguda e outros processos febris.
Na fase inicial, principalmente na criança, a malária confunde-se com outras
doenças infecciosas dos tratos respiratório, urinário e digestivo, seja de etiologia viral
ou bacteriana.
No período de febre intermitente, as principais doenças que se confundem com a malária são: infecções urinárias, tuberculose miliar, salmoneloses septicêmicas, leishmaniose
visceral, endocardite bacteriana e leucoses. Todas apresentam febre e, em geral, esplenomegalia. Algumas delas apresentam anemia e hepatomegalia.
573
Guia de Vigilância em Saúde
Tratamento
Os medicamentos antimaláricos são disponibilizados gratuitamente em todo o território nacional, em unidades do Sistema Único de Saúde (SUS).
O diagnóstico oportuno, seguido imediatamente de tratamento correto, é o meio mais efetivo para interromper a cadeia de transmissão e reduzir a gravidade e a letalidade da malária.
Objetivos do tratamento
O objetivo do tratamento visa atingir o parasito em pontos chaves do seu desenvolvimento (Figura 1), didaticamente dividido em:
• interromper o ciclo das formas sanguíneas (esquizogonia sanguínea), responsável
pela patogenia e manifestações clínicas da infecção;
• destruir as formas hepáticas latentes do parasito no ciclo tecidual (hipnozoítos) das
espécies P. vivax e P. ovale, evitando assim as recaídas tardias;
• interromper a transmissão do parasito, pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos (gametócitos).
Para atingir esses objetivos, diversos medicamentos são utilizados. Cada um deles atua
de forma especíica para impedir o desenvolvimento do parasito no hospedeiro.
Figura 1 – Representação esquemática do ciclo evolutivo do Plasmodium no homem
Mosquito
Gametogênese
Homem
Esporozoito
Trofozoito
Macro
gametócito
Micro
gametócito
Esquizonte
Hipnozoito
Merozoito
Esquizogonia exoeritrocítica
(Fígado)
Formas em
anel
Esquizogonia
eritrocítica
(sangue)
Segmentado
Esquizonte
Trozoito
Esquizogonia eritrocítica
(Fígado)
Fonte: Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde, 2001.
574
Malária
Decisão sobre o tratamento
A decisão de como tratar o paciente com malária deve ser precedida de informações
sobre os seguintes aspectos:
• espécie de plasmódio infectante, pela especiicidade dos esquemas terapêuticos a
serem utilizados;
• idade do paciente, devido à maior toxicidade ser em crianças e idosos;
• história de exposição anterior à infecção, uma vez que indivíduos primoinfectados
tendem a apresentar formas mais graves da doença;
• condições associadas, tais como gravidez e algumas comorbidades;
• gravidade da doença, pela necessidade de hospitalização e de tratamento com esquemas especiais de antimaláricos.
O tratamento deve ser iniciado imediatamente, de forma a reduzir a parasitemia e
evitar o agravamento do quadro. Quando a hospitalização for necessária, o tratamento deve
ser iniciado antes mesmo do encaminhamento.
Condições em que a hospitalização do paciente com malária é preferível em relação
ao tratamento ambulatorial:
• crianças <5 anos;
• idosos >60 anos;
• gestantes;
• pacientes imunodeprimidos; e
• todo paciente com qualquer sinal de malária grave – convulsão, hiperparasitemia
(>200.000/mm3), vômitos repetidos, oligúria, dispneia, anemia intensa, icterícia,
hemorragias e hipotensão arterial.
Orientações para o tratamento
A adesão ao tratamento é fundamental para a cura da doença. Portanto, todos os
proissionais de saúde envolvidos no tratamento da malária devem orientar os pacientes
quanto à importância do uso correto dos medicamentos, utilizando linguagem compreensível. Sempre que possível, deve-se optar pelo tratamento supervisionado, para aumentar a adesão.
As orientações quanto aos tipos de medicamento que estão sendo oferecidos, à forma
de ingeri-los e aos horários de administração devem ser adequadas às diferentes características do paciente. Em diversos lugares, os responsáveis por distribuir e orientar o tratamento utilizam envelopes de cores diferentes para cada medicamento.
Muitas vezes, os pacientes não utilizam ou não dispõem de relógio para veriicar as
horas. Os termos “de 8 em 8 horas” ou “de 12 em 12 horas” podem não ajudar o paciente.
O uso de expressões como “manhã”, “tarde” e “noite”, para indicar o momento da ingestão
do remédio, é recomendável. Sempre que possível, deve-se orientar os acompanhantes ou
responsáveis, além dos próprios pacientes, que podem estar desatentos devido aos sintomas
da doença.
575
Guia de Vigilância em Saúde
Esquemas de tratamento
Para facilitar o trabalho dos proissionais de saúde das áreas endêmicas e garantir a
padronização dos procedimentos necessários para o tratamento da malária, o Guia Prático de Tratamento da Malária no Brasil (2010) apresenta tabelas e quadros com todas as
orientações relevantes sobre a indicação e uso dos antimaláricos preconizados no Brasil, de
acordo com o grupo etário dos pacientes.
Embora as dosagens constantes nas tabelas levem em consideração o grupo etário, recomenda-se que as doses dos medicamentos sejam ajustadas ao peso do paciente, para se garantir boa eficácia e baixa toxicidade no tratamento da malária. Quando
não houver balança disponível para verificação do peso, recomenda-se utilizar a relação peso/idade apresentada nas tabelas do Guia Prático de Tratamento da Malária
no Brasil (2010).
• Os medicamentos devem ser ingeridos, preferencialmente, às refeições.
• No caso da combinação arteméter e lumefantrina, recomenda-se ingestão junto
com alimentos gordurosos.
• Não administrar primaquina para gestantes ou crianças menores de 6 meses.
• Caso surja icterícia durante o tratamento, a primaquina deve ser suspensa e o paciente encaminhado para uma referência em tratamento de malária.
Malária por P. vivax ou por P. ovale
Utiliza-se a cloroquina para o tratamento das formas sanguíneas em associação com a
primaquina para o tratamento das formas hepáticas latentes. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em 7 dias, para facilitar a adesão (Quadro 1).
Quadro 1 − Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 7 dias (esquema curto)
Número de comprimidos por medicamento por dia
Idade/peso
1º dia
2º dia
3º dia
4º ao 7º dia
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
infantila Cloroquina
infantila Cloroquina
infantila
infantila
6-11 meses – 5-9kg
1/2
1
1/4
1
1/4
1
1/2
1-3 anos – 10-14kg
1
2
1/2
1
1/2
1
1
4-8 anos – 15-24kg
1
2
1
2
1
2
2
Idade/peso
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
adultoa Cloroquina
adultoa Cloroquina
adultoa
adultoa
9-11 anos – 25-34kg
2
1
2
1
2
1
1
12-14 anos – 35-49kg
3
2
2
2
2
2
1
≥15 anos – ≥50kg
4
2
3
2
3
2
2
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária
a
576
Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
Malária
O tratamento com primaquina em 14 dias está indicado quando for possível garantir a
adesão ou quando ocorrer uma recaída após o tratamento em 7 dias com a dose adequada
de primaquina (Quadro 2).
Quadro 2 − Tratamento das infecções pelo Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
com cloroquina em 3 dias e primaquina em 14 dias (esquema longo)
Número de comprimidos por medicamento por dia
1º dia
Idade/peso
2º dia
4º ao 14º
dia
3º dia
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
infantila Cloroquina
infantila Cloroquina
intantila
infantila
6-11 meses – 5-9kg
1-3 anos – 10-14kg
4-8 anos – 15-24kg
Idade/peso
1/2
1
1
1/2
1
1
1/4
1/2
1
1/2
1/2
1
1/4
1/2
1
1/2
1/2
1
1/4
1/2
1
a Primaquina
a Primaquina Primaquina
Cloroquinaa Primaquina
adultoa Cloroquina
adultoa Cloroquina
adultoa
adultoa
9-11 anos – 25-34kg
12-14 anos – 35-49kg
≥15 anos – ≥50kg
2
3
4
1/2
1
1
2
2
3
1/2
1
1
2
2
3
1/2
1
1
1/2
1/2
1
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.
a
Cloroquina: comprimidos de 150mg; primaquina infantil: comprimidos de 5mg; e primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
No caso de pacientes com mais de 70 kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Quadro 3 − Ajuste da dose e tempo de administração da primaquina para pacientes
com peso igual ou superior a 70kg
Faixa de peso
(kg)
Dose total de primaquina
(mg)
Tempo de administração (dias)
Esquema longo
(15mg/dia)
Esquema curto
(30mg/dia)
8
70-79
240
16
80-89
272
18
9
90-99
304
20
10
100-109
336
22
11
110-120
368
24
12
No caso de uma recaída, após o tratamento com primaquina em 14 dias, está indicado
o uso da proilaxia com cloroquina semanal por 12 semanas (Quadro 4).
Quadro 4 − Esquema recomendado para prevenção das recaídas frequentes por
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale com cloroquina semanal em 12 semanas
Idade/peso
Número de comprimidos por semana
Cloroquinaa
<6 meses − 1-4kg
1/4
6-11 meses − 5-9kg
1/4
1-3 anos − 10-14kg
1/4
4-8 anos − 15-24kg
3/4
9-11 anos − 25-34kg
1
12-14 anos − 35-49kg
1 e 1/2
≥15 anos − ≥50kg
a
2
Cloroquina: comprimidos de 150mg.
577
Guia de Vigilância em Saúde
Crianças menores de 6 meses e gestantes não devem receber a primaquina. Portanto,
serão tratadas apenas com cloroquina, com o mesmo esquema utilizado para P. malariae
(Quadro 5). Nestes casos, devem receber cloroquina semanal proilática por 12 semanas
para a prevenção de recaídas (Quadro 4). Esta proilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando as crianças completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes,
no momento do parto, mesmo que planejem amamentar.
Malária por P. malariae
Utiliza-se apenas a cloroquina por 3 dias (Quadro 5).
Quadro 5 − Tratamento das infecções pelo Plasmodium malariae para todas as
idades e das infecções por Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale em gestantes e
crianças com menos de 6 meses, com cloroquina em 3 dias
Número de comprimidos por dia
Idade/peso
Cloroquinaa
1º dia
2º dia
<6 meses − 1-4kg
1/4
1/4
3º dia
1/4
6-11 meses − 5-9kg
1/2
1/4
1/4
1/2
1-3 anos − 10-14kg
1
1/2
4-8 anos − 15-24kg
1
1
1
9-11 anos − 25-34kg
2
2
2
12-14 anos − 35-49kg
3
2
2
≥15 anos − ≥50kg
4
3
3
Todos os medicamentos devem ser administrados em dose única diária.
a
Cloroquina: comprimidos de 150mg.
Malária por P. falciparum ou malária mista (P. falciparum e P. malariae)
Utiliza-se o tratamento com combinações ixas de derivados de artemisinina (ACT),
arteméter e lumefantrina (Quadro 6) ou artesunato e meloquina (Quadro 7), para o tratamento das formas sanguíneas, e a primaquina para eliminação dos gametócitos.
Quadro 6 − Tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com a
combinação fixa de arteméter + lumefantrina em 3 dias e primaquina
em dose única
Idade/peso
Número de comprimidos por medicamento por dose
1º dia
2º dia
3º dia
Manhã
Noite
Manhã
Noite
Manhã
Noite
Arteméter +
a
a
Primaquina
Arteméter + lumefantrina
lumefantrinaa
6m-2 anos − 5-14kg
1
1/2
1
1
1
1
1
3-8 anos − 15-24kg
2
1
2
2
2
2
2
9-14 anos − 25-34kg
3
1 e 1/2
3
3
3
3
3
4
3
4
4
4
4
4
≥15 anos − ≥35kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo-se ingerir o comprimido
com água ou leite.
A dose de primaquina não é necessária quando o paciente não reside, ou permanece, em área de transmissão.
a
578
Comprimido: 20mg de artemeter e 120mg de lumefantrina; primaquina: comprimidos de 15mg.
Malária
Quadro 7 − Tratamento das infecções por Plasmodium falciparum com a
combinação fixa de artesunato + mefloquina em 3 dias e primaquina
em dose única
Número de comprimidos por medicamento por dia
1º dia
Idade/peso
Artesunato +
mefloquinaa
Infantil
2º dia
3º dia
Primaquinaa
Infantil
Adulto
Infantil
Adulto
–
Adulto
6-11 meses − 5-8kg
1
–
1/2
1
–
1
1-5 anos − 9-17kg
2
–
1
2
–
2
–
6-11 anos − 18-29kg
–
1
1 e 1/2
–
1
–
1
≥12 anos − ≥30kg
–
2
3
–
2
–
2
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
Para crianças pequenas, esmagar o comprimido para facilitar a administração, podendo-se ingerir o comprimido
com água ou leite.
A dose de primaquina não é necessária quando o paciente não reside, ou permanece, em área de transmissão.
a
Comprimido infantil: 25mg de artesunato e 50mg de mefloquina; comprimido adulto: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina;
primaquina: comprimidos de 15mg.
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianças menores de 6 meses não devem
receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
(Quadro 8).
Quadro 8 − Esquema recomendado para tratamento das infecções não complicadas
por Plasmodium falciparum no primeiro trimestre da gestação e crianças com
menos de 6 meses, com quinina em 3 dias e clindamicina em 5 dias
Número de comprimidos por dose por dia
Idade/peso
1º, 2º e 3º dias
4º e 5º dias
Quininaa
Clindamicinaa
Clindamicinaa
1/4 (manhã)
1/4
1/4
<6 meses* − 1-4kg
1/4 (noite)
(12 em 12 horas)
(12 em 12 horas)
1 e 1/2 (manhã)
1/2
1/2
Gestantes
1 (noite)
(6 em 6 horas)
(6 em 6 horas)
12-14 anos − 30-49kg
2 (manhã)
1
1
Gestantes
2 (noite)
(6 em 6 horas)
(6 em 6 horas)
≥15 anos − ≥50kg
A clindamicina não deve ser usada para crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar quinina na dose
de 10mg de sal/kg a cada 8 horas, até completar um tratamento de 7 dias.
a
Sulfato de quinina: comprimidos de 500mg do sal; clindamicina: comprimidos de 300mg.
Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas tratamento com ACT (Quadros 9 e 10).
Quadro 9 − Esquema recomendado para o tratamento das infecções por
Plasmodium falciparum em gestantes no segundo e terceiro trimestres da gestação
com a combinação fixa de arteméter + lumefantrina em 3 dias
Idade/peso
9-14 anos 25-34kg
Número de comprimidos de arteméter + lumefantrinaa
1º dia
2º dia
3º dia
Manhã
Noite
Manhã
Noite
Manhã
Noite
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
≥15 anos − ≥35kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
No primeiro dia, a segunda dose pode ser administrada em intervalo de 8 a 12 horas.
a
Comprimido: 20mg de arteméter e 120mg de lumefantrina.
579
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 10 − Tratamento das infecções por Plasmodium falciparum em gestantes
no segundo e terceiro trimestres da gestação com a combinação fixa de artesunato
+ mefloquina em 3 dias
Número de comprimidos de artesunato + mefloquinaa
Idade/peso
1º dia
2º dia
3º dia
2
2
2
≥12 anos − ≥30kg
Cada tratamento vem em uma cartela individual, em quatro tipos de embalagem, de acordo com o peso ou
idade das pessoas.
Comprimido de artesunato + mefloquina: 100mg de artesunato e 200mg de mefloquina.
a
Malária mista (P. falciparum e P. vivax ou P. ovale)
O tratamento deve incluir ACT para interromper o ciclo das formas sanguíneas, associado à primaquina por 7 ou 14 dias, para destruir as formas hepáticas latentes de P. vivax
ou P. ovale, além dos gametócitos. A primaquina deve ser utilizada, preferencialmente, em
7 dias, para facilitar a adesão (Quadro 11).
Quadro 11 – Tratamento das infecções mistas por Plasmodium falciparum e
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale
Idade/peso
1º ao 3º dias
6-11 meses − 5-9kg
1-3 anos − 10-14kg
Arteméter + lumefantrina
(Quadro 6)
4-8 anos − 15-24kg
Idade/peso
9-11 anos − 25-34kg
12-14 anos − 35-49kg
≥15 anos − ≥50kg
Número de comprimidos por dia
Esquema para
P. falciparum
ou
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)
Primaquinaa
4º dia
5º dia
6º dia
7º ao 10º dias
Infantil
Infantil
Infantil
Infantil
1
1
1
1/2
2
1
1
1
2
2
2
2
Adulto
Adulto
Adulto
Adulto
1
1
1
1
2
2
2
1
2
2
2
2
Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
a
O tratamento com primaquina em 14 dias está indicado quando for possível garantir
a adesão (Quadro 12).
Quadro 12 – Tratamento das infecções mistas por Plasmodium falciparum e
Plasmodium vivax ou Plasmodium ovale (esquema longo)
Idade/peso
1º ao 3º dias
6-11 meses − 5-9kg
1-3 anos − 10-14kg
Arteméter + lumefantrina
(Quadro 6)
4-8 anos − 15-24kg
Idade/peso
9-11 anos − 25-34kg
12-14 anos − 35-49kg
≥15 anos − ≥50kg
a
580
Número de comprimidos por dia
Esquema para
P. falciparum
ou
Artesunato + mefloquina
(Quadro 7)
Primaquinaa
4º dia
5º dia
6º dia
7º ao 17º dias
Infantil
Infantil
Infantil
Infantil
1/2
1/2
1/2
1/4
1
1/2
1/2
1/2
1
1
1
1
Adulto
Adulto
Adulto
Adulto
1/2
1/2
1/2
1/2
1
1
1
1/2
1
1
1
1
Primaquina infantil: comprimidos de 5mg; primaquina adulto: comprimidos de 15mg.
Malária
No caso de pacientes com mais de 70kg, a dose da primaquina deve ser ajustada ao
peso (Quadro 3).
Nas infecções mistas de P. falciparum com P. malariae, o tratamento deve ser feito com
ACT, associado à dose única de primaquina (Quadros 6 ou 7).
Gestantes no primeiro trimestre da gravidez e crianças menores de 6 meses não devem
receber primaquina nem ACT; nestes casos faz-se o tratamento com quinina e clindamicina
(Quadro 8). Gestantes no segundo e terceiro trimestres da gravidez devem receber apenas
tratamento com ACT (Quadros 9 e 10). Após tratamento, gestantes e crianças menores de
6 meses devem receber cloroquina semanal proilática por 12 semanas, para a prevenção de
recaídas (Quadro 4). Esta proilaxia pode ser interrompida e a primaquina utilizada quando
as crianças completam 6 meses de idade ou, no caso das gestantes, no momento do parto,
mesmo que planejem amamentar.
Paciente apresentando apenas gametócitos de P. falciparum
Caso o paciente tenha sido tratado para malária por P. falciparum há mais de 30 dias, o
tratamento deve ser o mesmo utilizado para o de malária falciparum (ACT e primaquina).
Caso o paciente tenha sido tratado para malária por P. falciparum há menos de 30 dias, deve
ser administrada apenas primaquina em dose única, exceto para gestantes e crianças menores de 6 meses, que não devem receber primaquina. Essas orientações estão apresentadas
no Quadro 13.
Quadro 13 – Orientação de tratamento para pacientes com resultado da lâmina
apresentando apenas gametócitos de Plasmodium falciparum (Fg)
Último tratamento de
malária por P. falciparum
Menos de 30 dias
Mais de 30 dias ou nunca
tratou
Residência ou permanência
em área de transmissão
Orientação
Sim
Primaquina 0,75mg/kg
(ver dose nos Quadros 6 ou 7)
Não
Não tratar
Sim
Tratar com o esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7
Não
Tratar com esquema da Tabela 6 ou da Tabela 7,
porém sem primaquina
Não administrar primaquina em gestantes, nem em crianças menores de 6 meses de idade.
Malária grave e complicada por P. falciparum ou P. vivax
A malária grave deve ser considerada uma emergência médica, e o tratamento especíico
para malária deve ser administrado em conjunto com medidas de suporte à vida do paciente.
Preferencialmente, o tratamento deve ser feito com artesunato por via endovenosa por 6 dias,
associado a clindamicina endovenosa por 7 dias, devido ao seu rápido efeito na diminuição
da parasitemia (Quadro 14). Diante da impossibilidade de uso de medicação endovenosa, ou
como dose inicial antes do envio do caso para a referência mais próxima, pode ser utilizado
o arteméter intramuscular, que, se mantido, deve durar por 5 dias e deve ser associado à clindamicina intramuscular por 7 dias (Quadro 14). Crianças menores de 6 meses e gestantes no
primeiro trimestre da gravidez não devem receber derivados de artemisinina (artesunato ou
arteméter); nestes casos, o tratamento deve ser feito com quinina endovenosa associada à clindamicina endovenosa por 7 dias (Quadro 14). Os derivados da artemisinina podem ser usados,
581
Guia de Vigilância em Saúde
excepcionalmente, no primeiro trimestre de gestação em casos de malária grave, se for iminente o risco de vida da mãe. Durante o tratamento para malária grave, os medicamentos podem
ser modiicados para administração oral assim que o paciente estiver em condições de deglutir.
Quadro 14 – Esquemas recomendados para o tratamento da malária grave e
complicada pelo Plasmodium falciparum e pelo Plasmodium vivaxa, em todas as
faixas etárias
Artesunatob: 2,4mg/kg (dose de ataque) por via
endovenosa, seguida de 1,2mg/kg administrados
após 12 e 24 horas da dose de ataque. Em seguida,
manter uma dose diária de 1,2mg/kg durante 6 dias.
Se o paciente estiver em condições de deglutir, a
dose diária pode ser administrada em comprimidos,
por via oral.
Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses
diárias, por 7 dias. Cada dose deverá ser diluída
em solução glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
estiver em condições de deglutir, a dose diária pode
ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com o Quadro 8.
Não indicado para gestantes no 1º trimestre
OU
Arteméter: 3,2mg/kg (dose de ataque) por via
intramuscular. Após 24 horas, aplicar 1,6mg/kg/
dia, durante mais 4 dias (totalizando 5 dias de
tratamento). Se o paciente estiver em condições de
deglutir, a dose diária pode ser administrada em
comprimidos, por via oral.
Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses
diárias, por 7 dias. Cada dose deverá ser diluída
em solução glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
infundida gota a gota em uma hora. Se o paciente
estiver em condições de deglutir, a dose diária pode
ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com o Quadro 8.
Não indicado para gestantes no 1º trimestre
OU
Quinina: administrar quinina endovenosa, na dose
de 20mg/kg de dicloridrato de quinina (dose de
ataque)c, diluída em 10mL/kg de solução glicosada
a 5% (máximo de 500mL de SG 5%), por infusão
endovenosa durante 4 horas. Após 8 horas do início
da administração da dose de ataque, administrar
uma dose de manutenção de quinina de 10mg de
sal/kg, diluídos em 10mL de solução glicosada 5%/
kg, por infusão endovenosa (máximo de 500mL de
solução glicosada 5%), durante 4 horas. Essa dose
de manutenção deve ser repetida a cada 8 horas,
contadas a partir do início da infusão anterior,
até que o paciente possa deglutir; a partir desse
momento, deve-se administrar comprimidos de
quinina na dose de 10mg de sal/kg a cada 8 horas,
até completar um tratamento de 7 dias.
Clindamicina: 20mg/kg/dia, dividida em 3 doses
diárias, por 7 dias. Cada dose deverá ser diluída
em solução glicosada a 5% (1,5mL/kg de peso) e
infundida gota a gota em 1 hora. Se o paciente
estiver em condições de deglutir, a dose diária pode
ser administrada em comprimidos, por via oral, de
acordo com a Quadro 8.
ESTE ESQUEMA É INDICADO PARA GESTANTES DE 1º
TRIMESTRE E CRIANÇAS MENORES DE 6 MESESd
Se Plasmodium vivax, iniciar primaquina após a recuperação da via oral, de acordo com os quadros 1 (esquema curto) ou 2 (esquema longo).
b
Dissolver o pó de artesunato (60mg por ampola) em diluente próprio ou em uma solução de 0,6mL de bicarbonato de sódio 5%.
Esta solução deve ser diluída em 50mL de soro glicosado 5% e administrada por via endovenosa, em uma hora.
c
Outra possibilidade é administrar quinina em infusão endovenosa (ou bomba de infusão) numa dose de ataque de 7mg do sal/kg
durante 30 minutos, seguida imediatamente de 10mg do sal/kg diluídos em 10mL/kg de solução glicosada a 5% (máximo de 500
mL), em infusão endovenosa, durante 4 horas.
d
A clindamicina não deve ser usada para crianças com menos de 1 mês. Nesse caso, administrar apenas quinina.
a
Controle de cura
Recomenda-se o controle de cura, por meio da lâmina de veriicação de cura (LVC),
para todos os casos de malária, especialmente os casos de malária por P. falciparum. O controle de cura tem como objetivos veriicar a redução progressiva da parasitemia, observar a
eicácia do tratamento e identiicar recaídas oportunamente. Recomenda-se a realização de
LVC da seguinte forma:
• P. falciparum – em 3, 7, 14, 21, 28 e 42 dias após o início do tratamento.
• P. vivax ou mista – em 3, 7, 14, 21, 28, 42 e 63 dias após o início do tratamento.
582
Malária
O dia em que o diagnóstico é realizado e que se inicia o tratamento é considerado
como dia zero (D0). Por exemplo, se o tratamento se iniciou no dia 2 de agosto, este dia é
considerado D0; 3 dias após o início do tratamento será o dia 5 de agosto (D3).
Características epidemiológicas
A malária representa grave problema de saúde pública no mundo. Em 2012, houve registro de ocorrência da doença em 104 países e territórios nas regiões tropicais e subtropicais
no mundo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima 219.000.000 de novos casos e
660.000 mortes por ano, principalmente em crianças menores de 5 anos e mulheres grávidas.
A área endêmica do Brasil compreende a região amazônica brasileira, incluindo os
estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Mato Grosso e
Maranhão. Esta região é responsável por 99% dos casos autóctones do país. Fora da região
amazônica, mais de 80% dos casos registrados são importados dos estados pertencentes à
área endêmica brasileira, de outros países amazônicos, do continente africano, ou do Paraguai. Entretanto, existe transmissão residual de malária no Piauí, no Paraná e em áreas
de Mata Atlântica nos estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Espírito Santo.
Desde 2000, tem havido uma redução de mais de 50% no número de casos de malária no Brasil. Em 2012, foram detectados cerca de 250.000 casos. O número de casos
graves e óbitos também apresentou uma grande redução no mesmo período, estando em
torno de 4.500 e menos de 100, respectivamente, no ano de 2012. A letalidade por malária
na região amazônica é baixa (2/100.000 hab.), enquanto no restante do país chega a ser
100 vezes maior. O óbito nas áreas extra-amazônicas ocorre, na maior parte das vezes,
em pessoas que foram infectadas em outros países ou em estados da região amazônica e
não receberam diagnóstico e tratamento adequados e em tempo oportuno. Essa situação
decorre da diiculdade na suspeição de uma doença relativamente rara nessas áreas e da
desinformação dos viajantes a respeito dos riscos de contrair a doença.
Mesmo na área endêmica, o risco de adoecimento não é uniforme. Este risco é medido pela incidência parasitária anual (IPA), calculada pelo número de casos dividido pela
população sob risco e expresso em casos por mil habitantes. A IPA serve para classiicar
as áreas de transmissão em alto (≥50), médio (<50 e ≥10) e baixo risco (<10), de acordo
com o número de casos por mil habitantes.
A malária está fortemente relacionada à pobreza. No Brasil, 86% dos casos ocorrem em áreas rurais ou indígenas. Nos seis estados com maior transmissão, do total de
municípios prioritários para o Brasil Sem Miséria, devido ao baixo IDH, baixa renda per
capita e outros indicadores de pobreza, 48% são também prioritários para malária, ou
seja, possuem IPA ≥10.
A malária é uma doença com alto potencial epidêmico, sofrendo variações bruscas
de acordo com variações climáticas e socioambientais, e, principalmente, variações na
qualidade e quantidade de intervenções de controle. A sazonalidade da malária é diferente em cada estado da região amazônica. De forma geral, há um pico sazonal de casos de
malária no período de transição entre as estações úmida e seca.
583
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
•
•
Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária;
identiicar grupos, áreas e épocas de maior risco;
detectar precocemente epidemias;
investigar autoctonia de casos em áreas onde a transmissão está interrompida;
recomendar as medidas necessárias para prevenir ou reduzir a ocorrência da doença;
avaliar o impacto das medidas de controle.
Definição de caso
Suspeito
Região amazônica
Toda pessoa que apresente febre, seja residente em (ou tenha se deslocado para) área
onde haja possibilidade de transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à
data dos primeiros sintomas; ou toda pessoa submetida ao exame para malária durante
investigação epidemiológica.
Região extra-amazônica
Toda pessoa residente em (ou que tenha se deslocado para) área onde haja possibilidade
de transmissão de malária, no período de 8 a 30 dias anterior à data dos primeiros sintomas,
e que apresente febre, acompanhada ou não dos seguintes sintomas: cefaleia, calafrios, sudorese, cansaço, mialgia; ou toda pessoa submetida ao exame para malária durante investigação
epidemiológica.
Podem surgir casos com início dos sintomas em período superior a 30 dias após contato
com áreas de transmissão de malária, assim como casos de malária decorrentes de transmissão não vetorial.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Toda pessoa cuja presença de parasito ou algum de seus componentes tenha sido identiicada no sangue por exame laboratorial.
Descartado
Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária. Quando houver
forte evidência epidemiológica, deve-se repetir o exame em 24 ou 48 horas, ou até a conirmação de outra doença.
Recaída
Caso conirmado de malária por P. vivax que ocorre entre 3 e 9 semanas após um
diagnóstico por P. vivax.
584
Malária
Os casos identiicados em até um ano após a infecção primária, nas áreas fora da região
amazônica, devem ser considerados como recaídas, quando a investigação epidemiológica
indicar que eles não tiveram contato subsequente com área de possível transmissão de malária. A malária por P. ovale, vista raramente somente em casos importados, também pode
levar a recaídas. A malária mista por P. vivax com qualquer outra espécie também pode
apresentar recaída da malária vivax, uma vez que a recaída diz respeito à reativação de hipnozoítos, e portanto não se aplica à malária por P. falciparum ou por P. malariae.
Notificação
A notiicação deverá ser feita tanto na rede pública como na rede privada.
Região amazônica
A malária é uma doença de notiicação compulsória regular e todo caso suspeito deve
ser notiicado em até 7 dias às autoridades de saúde pelo Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária (Sivep-Malária), utilizando Ficha de Notiicação de Caso de
Malária. É necessário notiicar também todos os exames de controle de cura.
Região extra-amazônica
A malária é uma doença de notiicação compulsória imediata, portanto, todo caso
suspeito deve ser notiicado às autoridades de saúde em até 24 horas, pelo meio mais rápido
disponível (telefone, fax, e-mail). A notiicação também deve ser registrada no Sistema de
Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), utilizando a Ficha de Investigação de Malária. O encerramento do registro da notiicação deve ser completado no sistema no prazo
máximo de 30 dias. Devem-se notiicar também todos os exames de controle de cura que
forem positivos a partir do D3.
A identiicação dos casos suspeitos pode ocorrer por detecção passiva, quando o paciente procurar a unidade de saúde notiicante para atendimento; ou detecção ativa, quando
o proissional de saúde se desloca aos locais de residência, trabalho ou lazer dos indivíduos,
oferecendo atendimento.
Preenchimento das fichas de notificação
Todos os campos da icha devem ser criteriosamente preenchidos e digitados. Devem
ser evitados duplicidades de registros e dados inconsistentes. Para garantir uma boa qualidade da informação, é necessária a avaliação sistemática e periódica dos dados coletados e
digitados. Tal avaliação deve ser realizada em todos os níveis do sistema.
Medidas a serem adotadas após a suspeição de um caso
Confirmação diagnóstica
A primeira medida é realizar o diagnóstico do paciente por meio da gota espessa, esfregaço ou teste rápido (iguras 2 e 3), em menos de 24 horas. O diagnóstico deve ser feito
de acordo com as orientações do Manual de Diagnóstico da Malária (2009).
585
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 2 – Algoritmo de decisão após realização da gota espessa
Gota
Gota espessa
espessa
Resultado positivo
para malária
Tratamento imediato e
assistência ao paciente
Controle de cura
após o tratamento
Resultado positivo para
outros hemoparasitos
Encaminhar para
atendimento
Resultado negativo
Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa após
24h ou 48h
Investigar
outras causas
Notificar à vigilância da
doença em questão
Figura 3 – Algoritmo de decisão após a realização do teste rápido
Teste rápido
Resultado positivo
para malária
Resultado negativo
Tratamento imediato e
assistência ao paciente
Investigar
outras causas
Realizar controle de
cura com gota espessa
Se persistirem os
sintomas, repetir
gota espessa após
24h ou 48h
Assistência ao paciente
Após o diagnóstico, o tratamento especíico deve ser instituído imediatamente e a necessidade de hospitalização deve ser considerada. Ao ser observada a necessidade de hospitalização em outra unidade de referência que não a mesma do atendimento inicial, a
dose de ataque de medicamento parenteral ou a primeira dose do tratamento oral deve ser
administrada antes do transporte do paciente.
Investigação
O principal objetivo da investigação do caso é a identiicação do local onde mais provavelmente ocorreu a transmissão, uma vez que esta informação irá nortear as atividades de
prevenção e controle da doença (Figura 4). A investigação deve ser feita mediante entrevista
com o paciente, familiares, responsáveis ou pessoas da comunidade.
586
Malária
Figura 4 – Algoritmo de investigação a partir de um caso novo de malária
Resultado positivo
para malária
Investigação do local
provável de infecção
Tratamento imediato e
assistência ao paciente
Identificação do local de
residência (ou permanência) atual
Residência em área
receptivaa
Residência em área
não receptiva
- Deteção ativab de casos
com tratamento imediato
- Controle vetorial
- Educação em saúde e
mobilização social
Área receptiva – área onde existe a possibilidade de transmissão de malária pela presença do mosquito vetor.
Detecção ativa – a busca de possíveis casos de malária pode ser feita pelo exame de indivíduos sintomáticos ou não, em um raio
de 1km, podendo ser estendido de acordo com a capacidade operacional.
a
b
Deve-se levar em consideração que a transmissão se deu entre uma e duas semanas
antes do início dos sintomas e que os horários de maior possibilidade de transmissão são o
entardecer, o amanhecer e todo o período da noite. Desta forma, na maior parte dos casos,
o local de residência pode ser considerado o local provável de infecção (LPI), quando se
registra transmissão autóctone.
Em situações nas quais o indivíduo não resida em área de transmissão, ou habitualmente não permaneça em sua residência no período da noite, devem ser considerados os
deslocamentos para outras localidades, incluindo municípios ou países onde exista transmissão de malária. É importante identiicar o LPI da forma mais precisa possível.
As atividades de trabalho ou lazer que contribuíram com a maior exposição do paciente ao vetor devem ser investigadas. Estas atividades, no caso do Sivep-Malária, serão
registradas no item “principal atividade nos últimos 15 dias” da icha de notiicação.
Devido à persistência da transmissão em alguns focos de malária na região extraamazônica (ainda que com baixa ocorrência), estes devem ser considerados na investigação do
LPI, uma vez que surtos de malária podem ocorrer em áreas sem registro de casos autóctones.
Alguns conceitos devem ser considerados nas investigações da malária: receptividade
(presença, densidade e longevidade do vetor que tornam possível a transmissão autóctone), e vulnerabilidade (relacionada à chegada de portadores de malária, oriundos de áreas
endêmicas, que contribuem para iniciar ou reintroduzir a transmissão autóctone em áreas
anteriormente sem transmissão de malária).
As possibilidades de transmissão não vetorial, apesar de raras, também devem ser
consideradas na investigação em que um contato com área de transmissão vetorial não
foi identiicado.
587
Guia de Vigilância em Saúde
Detecção ativa de casos
Após a notiicação de um ou mais casos de malária e determinação do local de transmissão, faz-se a detecção ativa ou busca ativa (BA) de outros casos, sintomáticos ou não.
Propõe-se a realização da detecção ativa, em um raio de 1km do local provável de infecção
(LPI) e do local de residência do caso, quando esta estiver em área receptiva. Este raio pode
ser ampliado para 2km, de acordo com a capacidade operacional (Figura 4).
O primeiro ciclo de BA deve ser iniciado, no LPI, logo após a detecção do caso, a im de
identiicar outros indivíduos potencialmente infectados na área. O segundo e terceiro ciclos de
detecção ativa devem ser feitos, tanto no LPI quanto no local de residência, quando este for em
área receptiva, levando-se em consideração o período para o surgimento de novos casos a partir
do caso ou casos inicialmente identiicados. Desta forma, devem ser considerados o período
necessário para o desenvolvimento do parasito no mosquito (10 a 18 dias) e o período de incubação, que varia de acordo com a espécie de plasmódio. As iguras 5 e 6, abaixo, representam
estes dois períodos e os períodos indicados para realização de detecção ativa (busca ativa).
Figura 5 – Períodos indicados para realizar detecção ativa – P. falciparum
Surgimento de gametócitos
Início dos sintomas
Período mínimo de
desenvolvimento do mosquito
Período de incubação
Período mínimo de
incubação do mosquito
Realizar 2o ciclo
de busca ativa
Realizar 3o ciclo
de busca ativaa
-12 -11-10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
Período a ser
investigado o local
provável de infecção
Semana 15
a
Realizar 1o ciclo
de busca ativa
Semana 16
Período máximo de
desenvolvimento do mosquito
Semana 17
Semana 18
Semana 19
Período máximo de incubação
do mosquito
Semana 20
Semana 21
Caso o início do tratamento tenha ocorrido após o surgimento de gametócitos, estender este período pelo mesmo número de dias (entre o surgimento de gametóctitos
e início do tratamento.
Figura 6 – Períodos indicados para realizar detecção ativa – P. vivax
Início dos sintomas
(Já com presença de gamtócitos)
Período mínimo de
desenvolvimento do
mosquito
Período de incubação
Período mínimo de
incubação do mosquito
Realizar 2o ciclo
de busca ativa
Realizar 3o ciclo
de busca ativaa
-17 -16 -15 -14 -13 -12 -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
Período a ser
investigado o local
provável de infecção
Semana 14
a
Realizar 1o ciclo
de busca ativa
Semana 15
Semana 16
Período máximo de
desenvolvimento do
mosquito
Semana 17
Semana 18
Período máximo de incubação
do mosquito
Semana 19
Caso o início do tratamento tenha ocorrido mais de 24hs após o início dos intomas, estender este período pelo mesmo número de
dias (entre o início dos intomas e início do tratamento.
588
Semana 20
Semana 21
Malária
Em casos importados, uma vez que o LPI se encontra em outro município e muitas
vezes em outro país, não se realiza o primeiro ciclo de BA. Mantêm-se o segundo e terceiro
ciclos caso o local de residência seja área receptiva.
É possível sintetizar a orientação para realização dos ciclos de BA com o seguinte
exemplo: na semana 20, a busca deve ser direcionada pelos casos com início dos sintomas
na própria semana 20, assim como nas semanas 15 e 16; na semana 21, a busca deve ser
direcionada pelos casos das semanas 16, 17 e 21, e assim por diante. Desta forma, toda
semana deve ser iniciada com o planejamento dos locais para realização da BA em cada
localidade.
Se durante a detecção ativa forem identiicados novos indivíduos com o parasito, novos ciclos de detecção ativa devem ser feitos a partir desses novos casos, até que não sejam
identiicados mais indivíduos parasitados.
Análise dos dados
A análise dos dados da notiicação permite a avaliação da magnitude, segundo as características de pessoa, tempo e lugar. A equipe de vigilância na esfera municipal, ou nos
Distritos Sanitários Especiais Indígenas (DSEI), deverá fazer análise contínua dos dados
para caracterizar a transmissão e adoção das medidas adequadas e oportunas ao controle
da malária. Estas ações serão constantemente reavaliadas, para medição do impacto sobre a
transmissão da doença e redirecionamento, caso necessário.
As principais informações geradas pela análise dos dados são:
• distribuição da doença por sexo, faixa etária, local provável da infecção e período
da ocorrência;
• análise da situação da doença, segundo os indicadores de risco de transmissão e de
gravidade (IPA, percentual de P. falciparum, coeficiente de internação, mortalidade
e letalidade);
• descrição de fatores determinantes e condicionantes envolvidos na transmissão;
• indicadores entomológicos;
• infraestrutura de serviços disponíveis.
A divulgação permanente das informações geradas e das ações desencadeadas por estas análises pode ser feita por meio de oicinas de trabalho, reuniões de avaliação, boletins
epidemiológicos, seminários, congressos e publicações cientíicas.
O diagrama de controle é uma ferramenta estatística que possibilita detectar precocemente mudanças na incidência esperada de uma doença em um determinado local
e período. Para o uso dessa técnica, calcula-se o nível endêmico de malária para determinado município, utilizando-se como referência uma série histórica da incidência dos
casos do município. São deinidos um limite superior e um limite inferior para cada período. O número de casos atual plotado no diagrama de controle permite a interpretação
da situação atual de transmissão.
• Registro de casos acima do limite superior – indica possível ocorrência de epidemia ou surto de malária no município e deve gerar investigação imediata para ação
de contenção de forma oportuna.
589
Guia de Vigilância em Saúde
• Registro de casos abaixo do limite inferior – indica padrão de notiicação inferior
ao esperado, o que pode ser uma real redução de casos, subnotiicação ou, ainda,
atraso no envio das informações ao módulo on-line do Sivep-Malária.
O diagrama de controle, atualizado diariamente, está disponível no site da Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS) e também do Sivep-Malária, e pode ser analisado para cada
um dos municípios da região amazônica, bem como para cada um dos estados.
Vigilância de outros hemoparasitos
Na estrutura da vigilância do Programa de Malária, existe uma integração com as vigilâncias de doença de Chagas e microilária. Os proissionais de saúde responsáveis por realizar o diagnóstico de malária vêm sendo capacitados para identiicar Trypanossoma sp. e
microilárias na gota espessa. A partir da detecção de um desses hemoparasitos, deve fazer
a notiicação imediata para a vigilância destas doenças, além de encaminhar o paciente para
esclarecimento diagnóstico e tratamento em uma unidade de referência. Essa ação integrada
possibilita detecção imediata de hemoparasitos, oportunizando o tratamento, o que pode mudar o prognóstico de pacientes com doença de Chagas aguda.
Ações integradas na saúde indígena
A malária tem impacto negativo nas condições de vida das pessoas, especialmente das
populações indígenas, por serem mais vulneráveis, principalmente as que residem em áreas
remotas e de difícil acesso.
É competência da Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai) coordenar e executar
o processo de gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena.
Considerando-se a contínua migração e a relação destas populações com diferentes
áreas receptivas para a transmissão da malária, é essencial que haja comunicação e articulação constantes entre DSEI, estados e municípios. Tal articulação deve buscar o planejamento e a integração de ações contínuas de vigilância, prevenção e controle da malária.
Além disso, a responsabilidade para redução de casos de malária nessa população deve ser
compartilhada, estabelecendo relação entre as metas pactuadas no município com as estabelecidas para saúde indígena.
Ações integradas na atenção primária
As atividades de vigilância pressupõem, em geral, uma integração efetiva com a Atenção Primária como estrutura de base para as ações de vigilância. A Portaria Ministerial nº
44, de 3 de janeiro de 2002, airma a necessidade de incluir ações de epidemiologia e de
controle de doenças na rede de Atenção Primária e reairma a importância do trabalho
dos agentes comunitários de saúde, na prevenção e controle de malária e dengue. Neste
processo de integração das ações, outras portarias ministeriais foram publicadas no sentido
de incorporar microscopistas e agentes de controle de endemias às equipes da Estratégia
Saúde da Família (ESF).
As ações de prevenção e controle de malária têm como base o diagnóstico e tratamento da doença, no sentido de atender adequadamente a população, mas também interrom-
590
Malária
per a cadeia de transmissão. Este serviço deve estar disponível em toda a rede de atenção
primária dos municípios endêmicos, além das ações de busca ativa, acompanhamento do
tratamento e educação em saúde.
Dentro da gestão municipal, os postos para diagnóstico e tratamento da malária devem ser considerados como uma rede voltada para expandir a capilaridade da atenção primária para áreas distantes e de difícil acesso, onde é necessário manter o alcance oportuno
ao diagnóstico e tratamento de malária, a im de interromper a cadeia de transmissão. Desta
forma, não devem ser necessários em áreas onde já existe cobertura da atenção primária,
responsável por todas estas ações.
Vigilância entomológica
A vigilância entomológica para malária é um dos componentes dentro do programa de
controle de malária que apoia diretamente o componente de controle vetorial. Para tanto,
devem-se buscar informações regulares referentes à biologia e comportamento do vetor
capazes de direcionar as estratégias de controle vetorial disponíveis, com vista a aumentar
sua efetividade.
Os parâmetros entomológicos são informações complementares aos dados epidemiológicos e geográicos para a escolha das intervenções, análise da dinâmica da transmissão
e avaliação do impacto das medidas. Dados recentes de um município, obtidos por outros
organismos ou instituições, podem ser usados, poupando o esforço de campo e otimizando
o trabalho por parte das gerências municipais.
As populações de vetores são fortemente inluenciadas pela interação com o ambiente e com humanos. Dessa forma, é importante a observação e registro de características
ambientais das áreas prioritárias para malária, mudanças climáticas, alterações de corpos
hídricos, áreas desmatadas, movimentos populacionais, entre outros.
Outro objetivo do monitoramento entomológico é subsidiar e orientar a tomada de
decisões na esfera federal quanto à seleção de produtos para controle de vetores, mudanças
nas políticas de manejo de inseticidas e nas diretrizes nacionais de controle vetorial.
Todas as atividades deste monitoramento devem ser registradas nas Fichas do Sistema
de Informações Vetores-Malária e digitadas no sistema.
Na região amazônica
A vigilância entomológica em áreas endêmicas e prioritárias para malária requer a
medição e monitoramento de alguns parâmetros entomológicos.
A deinição dos pontos de monitoramento deve priorizar áreas com maior número
de casos autóctones e, também, áreas com uso intensivo de inseticidas. A frequência de
monitoramento de cada ponto deve, idealmente, possibilitar o registro e observação das
variações sazonais, acompanhando as mudanças na dinâmica do ciclo das águas no período
de um ano. O planejamento deste monitoramento deve levar em consideração a capacidade
operacional dos programas de malária municipais e estaduais, a im de garantir a cobertura
e frequência necessárias nos pontos prioritários.
591
Guia de Vigilância em Saúde
A medição dos indicadores entomológicos deve ser feita duas a três vezes ao
ano. A escolha do momento para esta atividade deve ser fundamentada em aspectos
epidemiológicos e operacionais que sejam de maior interesse. Após completar um ciclo
de observações entomológicas, recomenda-se selecionar outra localidade representativa de
outro estrato ou outra localidade prioritária, visando obter uma amostragem mais ampla
dentro do município.
Indicadores entomológicos
Densidade larvária
Fornece informações sobre a presença das formas imaturas de anofelinos em um criadouro. Deve ser feita para determinar a necessidade de intervenções de manejo ambiental
ou controle larvário, caso sejam identiicadas larvas das principais espécies vetoras em criadouros próximos a áreas frequentadas pela população.
Densidade anofélica
Refere-se a uma estimativa da população de fêmeas adultas de anofelinos em determinada localidade. Deve ser usada, principalmente, para monitorar a população de anofelinos
adultos ao longo do ano. Espera-se que ocorra uma redução na densidade em áreas com
ações contínuas de controle vetorial.
Horário de pico
O horário de pico de atividade hematofágica estima o horário de maior risco de transmissão, ao determinar quando há o maior número de mosquitos em atividade. Este comportamento vetorial varia entre espécies, entre áreas diferentes onde a mesma espécie é
encontrada, e de acordo com fatores ambientais, tais como vento, chuva e temperatura. Este
indicador, em conjunto com o grau de endofagia, auxilia a identiicar a intervenção adequada de prevenção e controle de malária. É determinado por meio do cálculo do índice de
picada/homem/hora (IPHH) durante todo o período de observação (número de mosquitos
capturados por capturador para cada hora).
Endoilia
Refere-se à ocorrência de comportamento de pouso preferencialmente no interior dos domicílios, principalmente após a hematofagia pelas fêmeas. Essa característica é observada quando se realiza coleta de mosquitos em repouso nas paredes e serve como indicador para escolha
da borrifação residual intradomiciliar como intervenção de controle vetorial adequada.
Endofagia
Refere-se à atividade vetorial dentro dos domicílios; é obtido pela comparação que
se faz em um mesmo período entre a quantidade de mosquitos em atividade dentro e fora
do domicílio.
592
Malária
Paridade
Por meio da relação entre fêmeas jovens (não paridas) e fêmeas mais velhas (paridas),
identiica-se o percentual de mosquitos que têm potencial para estar infectados. Quanto
mais fêmeas paridas, maior a longevidade desta população e, portanto, maior a possibilidade de contribuírem para a manutenção da transmissão. Atividades de controle vetorial
bem executadas tendem a reduzir a proporção de fêmeas paridas na população de vetores.
Residualidade do inseticida
Usada para veriicar se a concentração de inseticida nas paredes ou nos mosquiteiros é
suiciente para matar ao menos 80% dos mosquitos adultos expostos. Desta forma, indica,
de acordo com o período em que é realizada, se a atividade de borrifação residual intradomiciliar foi bem executada e o momento em que precisa ser repetida; ou se o mosquiteiro
precisa ser substituído.
Na região extra-amazônica
O objetivo da avaliação entomológica na região extra-amazônica está relacionado ao
conhecimento do status de receptividade dessa área, por meio da identiicação das espécies
comprovadamente competentes como vetoras de Plasmodium predominantes e sua densidade. O objetivo principal é colaborar no esclarecimento da autoctonia dos casos onde o
local provável de infecção não está deinido.
Em áreas onde são realizadas atividades de controle vetorial, o monitoramento entomológico deve ser feito da mesma forma do recomendado para a região amazônica e de
acordo com a capacidade operacional.
Medidas de prevenção e controle
Do controle à eliminação
A interrupção da transmissão de malária é o objetivo inal do controle desta doença.
Com ampliação rápida e esforços sustentáveis, a eliminação da malária é possível em cenários de baixa transmissão. No entanto, em áreas de transmissão moderada a alta, é possível
reduzir fortemente a transmissão, mas a eliminação pode requerer novas ferramentas e
estratégias. O cenário de eliminação de malária pode ser resumido na Figura 6.
Figura 6 – Fases do controle à eliminação
ILPa <5%
em casos febris
<1 caso/1.000 hab.
sob risco/ano
0 casos
adquiridos no local
Certificação
da OMS
3 anos
Controle
Pré-eliminação
1a reorientação do
Programa
Eliminação
Prevenção da
reintrodução
2a reorientação do
Programa
ILP = proporção de lâminas ou testes rápidos positivos.
Fonte: OMS, 2012, traduzido.
a
593
Guia de Vigilância em Saúde
Em áreas com transmissão alta e estabilizada, onde já foi alcançada uma forte redução
(o percentual de até 5% de positividade de lâminas pode servir de indicador para esse cenário), deve ser introduzido um período de consolidação. Neste período, estabelecem-se: (i)
medidas de controle sustentáveis, garantindo a manutenção da redução alcançada, mesmo
frente à doença limitada; (ii) serviços de saúde adaptados à situação epidemiológica e clínica, com baixa carga de doença e níveis reduzidos de imunidade; (iii) sistemas de vigilância
fortalecidos para permitir uma resposta rápida a novos casos. Essa fase precede a decisão de
reorientar programas no sentido da eliminação.
Áreas com transmissão baixa e estabilizada (<1 caso por mil habitantes por ano) devem
seguir à fase de eliminação, com a eliminação de P. falciparum, que normalmente ocorre
antes de P. vivax, onde essas espécies coexistam. Entretanto, antes dessa decisão, é necessário levar em conta a factibilidade total da eliminação, considerando: a situação entomológica, capacidade programática, comprometimento político e de recursos, além de potenciais
ameaças ao sucesso da estratégia, inclusive a situação da malária nas áreas e países vizinhos.
A eliminação da malária requer iniciativas regionais e forte comprometimento político.
Áreas com ausência de casos autóctones por três anos consecutivos são elegíveis para
serem consideradas zonas livres de malária.
Falhas na sustentabilidade do controle de malária, com descontinuidade das ações
de prevenção e controle, podem resultar no reaparecimento da sua transmissão e devem
ser evitadas. Para tanto, interesse público e governamental nas ações intensiicadas de
controle e eliminação devem ser sustentáveis, mesmo que a carga de malária tenha sido
fortemente reduzida.
Em nível global, dos 104 países endêmicos em 2012, 79 estão classiicados como
em fase de controle, dez estão em fase de pré-eliminação e dez em fase de eliminação.
Outros cinco sem transmissão atual estão classiicados como em fase de prevenção da
reintrodução.
Dos 5.565 municípios do Brasil, 156 foram classiicados como em fase de controle, 38
em pré-eliminação, 447 em fase de eliminação e 4.924 em fase de prevenção da reintrodução, quanto à transmissão do P. vivax (Figura 7). Em relação à transmissão do P. falciparum,
existem 73 municípios em fase de controle, 12 em pré-eliminação, 330 em eliminação e
5.150 em fase de prevenção da reintrodução (Figura 8).
Diagnóstico e tratamento
O tratamento oportuno da malária, além de curar o indivíduo e diminuir sua incapacidade
e risco de complicações, busca reduzir rapidamente a produção de gametócitos para interromper a cadeia de transmissão. Estratégias que buscam promover a detecção pelo diagnóstico e
melhorar o acesso aos serviços, aliadas à existência de medicamentos altamente eicazes, são
capazes de reduzir a transmissão da doença, prevenindo a ocorrência de novos casos.
Quanto mais rapidamente a pessoa for tratada, menos vai disseminar a doença. Isto é
ainda mais evidente na malária por P. falciparum, em que a produção dos gametócitos só
se dá depois do início dos sintomas. Contudo, o fator determinante, qualquer que seja a
espécie do parasito, é o tratamento correto iniciado oportunamente.
594
Malária
Figura 7 − Municípios brasileiros classificados segundo cenário de eliminação da
transmissão do P. vivax, 2013
Fases de eliminação P. vivax
Controle
Pré-eliminação
Eliminação
Prevenção da reintrodução
Fonte de dados: Sivep-Malária e Sinan-NET.
Figura 8 – Municípios brasileiros classificados segundo cenário da eliminação da
transmissão de P. falciparum, 2013
Fases de eliminação P. falciparum
Controle
Pré-eliminação
Eliminação
Prevenção da reintrodução
Fonte de dados: Sivep-Malária e Sinan-NET.
595
Guia de Vigilância em Saúde
Para que a estratégia funcione, os municípios endêmicos devem ter uma rede de postos de diagnóstico e tratamento que garanta acesso oportuno ao diagnóstico e tratamento
com boa qualidade.
Medidas de proteção individual
O objetivo principal é reduzir a possibilidade da picada do mosquito transmissor de
malária. Para isso, recomendam-se as medidas a seguir.
• Usar cortinados e mosquiteiros sobre a cama ou rede, se possível impregnados com
inseticidas de longa duração. Além de ser uma medida de proteção individual, tem
efeito de controle vetorial quando usado pela maior parte da comunidade envolvida.
• Usar telas em portas e janelas e, quando disponível, ar-condicionado.
• Evitar frequentar locais próximos a criadouros naturais de mosquitos, como beira de
rio ou áreas alagadas, do final da tarde até o amanhecer, pois nesses horários há um
maior número de mosquitos transmissores de malária circulando.
• Proteger as áreas do corpo que o mosquito possa picar, com o uso de calças e camisas
de mangas compridas e cores claras.
• Usar repelentes à base de DEET (N-N-dietilmetatoluamida) ou de icaridina nas partes descobertas do corpo. Este tipo também pode ser aplicado sobre as roupas.
- O uso deve seguir as indicações do fabricante em relação à faixa etária e à
frequência de aplicação.
- Deve ser observada a existência de registro em órgão competente.
- Em crianças menores de 2 anos de idade, não é recomendado o uso de repelente
sem orientação médica.
- Para crianças entre 2 e 12 anos, usar concentrações até 10% de DEET, no máximo
3 vezes ao dia.
Prevenção em viajantes
As orientações aos viajantes devem estar adequadas ao risco de adoecimento durante uma viagem, dependendo das características do indivíduo, da viagem e do local
de destino. Recomenda-se que os viajantes recebam, antes da viagem, uma avaliação e
orientação criteriosa realizada por profissionais especializados em saúde do viajante.
Uma lista dos centros de referência de atendimento ao viajante é divulgada pelo Ministério da Saúde.
Ao ser identiicado potencial risco de adquirir malária, devem ser orientadas as medidas de prevenção contra picada de mosquitos já descritas no item acima. Outra informação
importante é a orientação para busca ao diagnóstico e tratamento imediatamente após o
início dos sintomas, uma vez que o atraso no tratamento está associado a um maior risco de
gravidade e óbito, principalmente em viajantes que, em geral, não são imunes.
A quimioproilaxia (QPX), uso de antimaláricos em pequenas doses durante o período
de exposição, deve ser reservada para situações especíicas, nas quais o risco de adoecer de
malária grave por P. falciparum for superior ao risco de eventos adversos graves, relacionados ao uso das drogas quimioproiláticas.
596
Malária
No Brasil, onde a malária tem baixa incidência e há predomínio de P. vivax em toda a
área endêmica, a eicácia da proilaxia para essa espécie de Plasmodium é baixa. Assim, pela
ampla distribuição da rede de diagnóstico e tratamento para malária, não se indica a QPX
para viajantes em território nacional. Entretanto, a QPX poderá ser, excepcionalmente, recomendada para viajantes que visitarão áreas de alto risco de transmissão de P. falciparum
na região amazônica, que permanecerão na região por tempo maior que o período de incubação da doença (e com duração inferior a 6 meses) e em locais cujo acesso ao diagnóstico
e tratamento de malária estejam distantes mais de 24 horas.
O viajante deve ser orientado a buscar o serviço de saúde caso apresente sintomas de
doença dentro de 6 meses após o retorno de uma área de risco de transmissão, mesmo que
tenha realizado quimioproilaxia.
Controle vetorial
As atividades de controle vetorial de malária são complementares ao diagnóstico e tratamento. O controle vetorial deve ser desenvolvido, preferencialmente, na esfera municipal,
e tem como objetivo principal reduzir o risco de transmissão, prevenindo a ocorrência de
epidemias, com a consequente diminuição da morbimortalidade.
O risco de transmissão pode ser estimado pela taxa de inoculação entomológica (EIR),
que é calculada pelo número de picadas infectantes num determinado período. Para isso,
é necessário ter dados de infectividade de mosquitos e o índice de picada/homem/hora. A
redução do EIR é um bom indicador da efetividade das ações de controle vetorial, em conjunto com o tratamento adequado e oportuno.
Deve-se analisar a capacidade operacional instalada no município para as atividades
de controle vetorial que se pretende realizar e, com base nela, deinir em quantas localidades prioritárias é possível fazer controle vetorial e, no caso do controle químico ou biológico, seguir todos os critérios de periodicidade, qualidade e cobertura.
A seleção de intervenções deverá se basear em determinantes deinidos e dependerá
da possibilidade de se cumprir os requisitos e as indicações necessárias para que a ação de
controle seja eicaz. A possibilidade de se usar duas ou mais ações de controle de modo
simultâneo deve ser considerada sempre que indicado e operacionalmente possível.
Todas as informações a respeito das atividades de controle vetorial devem ser registradas na icha do Sistema de Informação e Controle de Vetores (Vetores-Malária) e digitadas
no sistema.
Manejo integrado de vetores
É a otimização dos recursos para o controle vetorial por meio da tomada de decisão racional.
Deve ser custo-efetivo e com o emprego de ações sustentáveis compatíveis com o sistema de saúde local. Inclui:
• estabelecimento de panorama regulatório e legislatório para a saúde pública, de forma a assegurar a implementação efetiva e sustentável das intervenções para prevenção de doenças transmitidas por vetores;
597
Guia de Vigilância em Saúde
• colaboração entre diferentes setores públicos e privados cujas ações impactam na
população de vetores;
• fortalecimento e envolvimento de comunidades locais e organizações não governamentais para assegurar sua participação e comprometimento no planejamento,
desenho e implementação de intervenções de controle vetorial;
• integração de métodos químicos e não químicos que sejam apropriados ao cenário
ecoepidemiológico local;
• consideração sobre a ecologia dos vetores locais (criadouros, ciclo de vida,
comportamentos de alimentação e repouso), padrões de transmissão da doença,
recursos e condições socioeconômicas prevalentes para direcionamento das
estratégias e intervenções;
• desenvolvimento de infraestrutura física essencial e fortalecimento dos requisitos técnicos e habilidade de gestão dos profissionais em todas as esferas de governo envolvidas.
Controle químico de vetores adultos
Baseado em borrifação residual intradomiciliar, nebulização espacial e mosquiteiros
impregnados com inseticida de longa duração.
São utilizados inseticidas piretroides, compostos sintéticos análogos ao piretro que,
de forma geral, são menos tóxicos aos mamíferos do que outros inseticidas. Os inseticidas fornecidos pelo Ministério da Saúde para controle vetorial para malária são alfacipermetrina (suspensão concentrada), lambda-cialotrina (concentrado emulsionável) e
etofemproxi (pó molhável).
Borrifação intradomiciliar
O controle de mosquitos adultos é feito por pulverização de inseticida de efeito residual nas paredes internas dos domicílios. Os ciclos de borrifação intradomiciliar devem
respeitar a residualidade do inseticida. Vale ressaltar que, para uma ação de borrifação intradomiciliar ser efetiva, é necessário que, na localidade onde ela vai ocorrer, a cobertura
mínima de residências atendidas seja de 80%.
Mosquiteiros impregnados com inseticida de longa duração (MILD)
Somente devem ser utilizados MILD de marcas recomendadas pela OMS.
Espera-se, como efeito da distribuição maciça de MILD, redução na quantidade de
mosquitos picando no interior das residências.
O impacto dos MILD será especialmente importante em localidades com evidências
epidemiológicas e/ou entomológicas de transmissão intradomiciliar (grande quantidade de
casos em crianças menores de 10 anos e mosquitos picando no interior das residências).
Os mosquiteiros impregnados serão mais efetivos quanto maior for o número de pessoas protegidas na localidade.
Para garantir a cobertura ótima, é preciso que a distribuição seja gratuita e que os
mosquiteiros sejam instalados diretamente pelos agentes de saúde, que devem informar a
população quanto à importância do uso diário, à limitação no número de lavagens e ao uso
598
Malária
adequado. A cobertura deve ser monitorada rotineiramente por meio de visitas periódicas
(pelo menos a cada 4 meses).
Nebulização espacial
As ações de nebulização não devem ser utilizadas na rotina de controle vetorial, pois,
devido à sua efemeridade e à enorme quantidade de variáveis ambientais e entomológicas
envolvidas, são normalmente muito pouco efetivas. Sendo assim, a nebulização deve ser utilizada somente em situações de surtos e epidemias, com o objetivo de diminuir a população de
mosquitos potencialmente infectados, não devendo ser usada em áreas esparsas. As nebulizações, quando indicadas, devem ser realizadas por 3 dias consecutivos no horário de pico de
atividade hematofágica, seguidas de um intervalo de 5 dias sem aplicação. Cada ciclo (3 dias
consecutivos mais descanso de 5 dias) pode ser feito em no máximo três vezes, podendo ser
interrompido se a densidade de fêmeas paridas de Anopheles cair consideravelmente.
Controle larvário
Deve-se priorizar, para o controle larvário de Anopheles, o ordenamento do meio, ou
manejo ambiental, por drenagem, aterro e modiicação do luxo da água, pois são ações deinitivas e têm, normalmente, maior impacto na transmissão de malária. Alternativamente,
podem-se tratar criadouros artiiciais e de pequeno porte por meio de biolarvicidas, fazendo, concomitantemente, controle da vegetação (macróitas) aquática e limpeza das margens
destas coleções de água. É importante notar, entretanto, que os parâmetros físico-químicos
da água podem inluenciar na eicácia do produto. O controle de criadouro com biolarvicida só é efetivo se toda a área de criação do vetor (ou a maior parte dela) na localidade de
intervenção for tratada e se for mantida a frequência de tratamento conforme a duração da
intervenção. Há de se levar em consideração que o controle dos insetos adultos tem maior
impacto sobre a capacidade vetorial do que as atividades de controle larvário, pois, para
terem efeito na transmissão, as medidas de controle larvário devem impactar de forma importante a densidade de formas imaturas. Na região amazônica, na maioria das situações,
é muito difícil atingir os níveis de cobertura necessários para impactar a transmissão de
malária com medidas de controle à base de biolarvicidas.
Na região extra-amazônica
Deve-se fazer controle químico de vetores, caso haja presença de vetor potencial e
ocorrência de mais de dois casos autóctones. Nesta situação de surto, a utilização da nebulização espacial deve ser avaliada e, quando indicada, deverá seguir as mesmas recomendações acima. A borrifação residual intradomiciliar não é medida essencial na contenção de
surtos, mas pode ser utilizada no caso de ocorrências sazonais.
Ações de educação em saúde
Por meio da informação de qualidade e oportuna sobre a doença e sua transmissão,
é possível promover a mobilização de entidades, governos, da própria população e de lideranças locais para realização e intensiicação de ações impactantes como, por exemplo:
599
Guia de Vigilância em Saúde
•
•
•
•
adoção de medidas de prevenção individuais e coletivas;
manuseio correto e manutenção dos MILD;
procura imediata pelo diagnóstico logo após o início dos primeiros sintomas;
realização do tratamento completo e adequado, seguindo os esquemas e horários
recomendados;
• realização de exames de controle de cura após conclusão do tratamento;
• aceitação da borrifação intradomiciliar de acordo com a indicação e programação
dos serviços de saúde;
• articulação com os demais setores envolvidos no controle de malária, além do setor
de saúde.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico
da Malária, v. 44, n. 1, 2013. Disponível em: <www.saude.gov.br/malaria>. Acesso em:
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600
Malária
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601
CAPÍTULO
Esquistossomose Mansoni
Geo-helmintíases
Tracoma
9
Esquistossomose Mansoni
ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
CID 10: B65.1
Características Gerais
Descrição
Doença parasitária, de evolução crônica, cuja magnitude da prevalência, severidade
das formas clínicas e evolução a caracterizam como um importante problema de saúde
pública do país.
Sinonímia
“Xistose”, “barriga d’água” e “doença dos caramujos”.
Agente etiológico
Schistosoma mansoni, um helminto pertencente à classe dos Trematoda, família Schistossomatidae e gênero Schistosoma.
São vermes digenéticos, delgados, de coloração branca e sexos separados (característica dessa família); a fêmea adulta, mais alongada, encontra-se alojada em uma fenda do
corpo do macho, denominada canal ginecóforo.
Hospedeiros
Definitivo
O homem é o principal hospedeiro deinitivo e nele o parasita apresenta a forma adulta, reproduz-se sexuadamente e possibilita a eliminação dos ovos do S. mansoni no ambiente, pelas fezes, ocasionando a contaminação das coleções hídricas.
Os primatas, marsupiais (gambá), ruminantes, roedores e lagomorfos (lebres e coelhos) são considerados hospedeiros permissivos ou reservatórios; porém, não está clara a
participação desses animais na transmissão e epidemiologia da doença, apesar da capacidade de todos em eliminar ovos nas fezes.
Intermediário
O ciclo biológico do S. mansoni depende da presença do hospedeiro intermediário no
ambiente. Os caramujos gastrópodes aquáticos, pertencentes à família Planorbidae e gênero
Biomphalaria, são os organismos que possibilitam a reprodução assexuada do helminto. Os
planorbídeos são caramujos pulmonados e hermafroditas, que habitam coleções de água
doce, com pouca correnteza ou parada, como riachos e córregos.
No Brasil, as espécies Biomphalaria glabrata, Biomphalaria straminea e Biomphalaria
tenagophila estão envolvidas na disseminação da esquistossomose. Há registros da distribuição geográica das principais espécies em 24 estados, localizados, principalmente, nas
regiões Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste.
605
Guia de Vigilância em Saúde
Modo de transmissão
O homem adquire a esquistossomose por meio da penetração ativa da cercária na pele.
Após a infecção, as cercárias se desenvolvem para uma forma parasitária primária denominada esquistossômulo, que inicia o processo de migração, via circulação sanguínea e
linfática, até atingir o coração e em seguida os pulmões.
Os esquistossômulos chegam aos vasos sanguíneos e alcançam o fígado, onde evoluem
para as formas adultas.
Nos vasos portais mesentéricos, ocorre a sobreposição da fêmea no canal ginecóforo
do macho e, consequentemente, a cópula, seguida de oviposição.
No ambiente aquático, acontece a eclosão dos ovos e liberação do miracídio, que é a
forma ativa infectante do hospedeiro intermediário. Essa forma apresenta grande capacidade de locomoção e ainidade quimiotática com os moluscos; a sua garantia de sobrevivência
está diretamente relacionada ao encontro com o hospedeiro intermediário. Algumas horas
após a penetração dos miracídios no caramujo, inicia-se um complexo processo de alterações morfológicas que darão origem às cercárias.
O contato com águas contaminadas por cercárias utilizadas para atividades proissionais ou de lazer, como banhos, pescas, lavagem de roupa e louça ou plantio de culturas
irrigadas, com presença de caramujos infectados pelo S. mansoni, constituem os locais adequados para se adquirir a esquistossomose.
Período de incubação
Em média, é de 1 a 2 meses após a infecção, que corresponde à fase de penetração das
cercárias, seu desenvolvimento, até a instalação dos vermes adultos no interior do hospedeiro deinitivo.
Período de transmissibilidade
O homem infectado pode eliminar ovos viáveis de S. mansoni a partir de 5 semanas
após a infecção e por um período de 6 a 10 anos, podendo chegar até mais de 20 anos. Os
hospedeiros intermediários começam a eliminar cercárias após 4 a 7 semanas da infecção
pelos miracídios. Os caramujos infectados eliminam cercárias por toda a vida, que é aproximadamente de 1 ano.
Suscetibilidade e imunidade
Qualquer pessoa é suscetível, embora existam variações individuais.
Há evidências de que certo grau de resistência à esquistossomose se faz presente na
maioria dos indivíduos expostos em áreas hiperendêmicas, mas esse mecanismo não está
perfeitamente esclarecido. Essa resistência, em grau variável, faz com que grande parte das
pessoas continuamente expostas não desenvolva infecções com grandes cargas parasitárias.
Por isso, o número de pessoas com manifestações clínicas severas é reduzido, em relação ao
total de portadores.
606
Esquistossomose Mansoni
Manifestações clínicas
Classificação clínica
As manifestações clínicas correspondem ao estágio de desenvolvimento do parasito no
hospedeiro. A maioria das pessoas infectadas pode permanecer assintomática, dependendo
da intensidade da infecção. Clinicamente, a esquistossomose pode ser classiicada em fase
inicial e fase tardia.
Fase inicial
Penetração das cercarias através da pele. Predominam as manifestações alérgicas,
sendo mais intensas nos indivíduos hipersensíveis e nas reinfecções. Além das alterações
dermatológicas, ocorrem também manifestações gerais devido ao comprometimento em
outros tecidos e órgãos.
• Formas agudas
- Assintomática – a maioria dos portadores não apresenta sintomas da doença e
pode ainda ser confundida com outras doenças da infância, quando ocorre, em
geral, o primeiro contato com os hospedeiros intermediários da esquistossomose.
Às vezes, é diagnosticada nas alterações encontradas nos exames laboratoriais de
rotina (eosinoilia e ovos viáveis de S. mansoni nas fezes).
- Sintomática – após a infecção, ocorrem manifestações pruriginosas na pele, semelhantes a picadas de inseto e eczema de contato, que podem durar até 5 dias
após a infecção, conhecidas como dermatite cercariana. A febre de Katayama
pode ocorrer após 3 a 7 semanas de exposição. É caracterizada por alterações
gerais que compreendem: linfodenopatia, febre, cefaleia, anorexia, dor abdominal e, com menor frequência, o paciente pode referir diarreia, náuseas, vômitos
e tosse seca. Ao exame físico, pode ser encontrado hepatoesplenomegalia. O
achado laboratorial de eosinoilia elevada é bastante sugestivo, quando associado a dados epidemiológicos.
Fase tardia
• Formas crônicas – iniciam-se a partir dos 6 meses após a infecção e podem durar
vários anos. Podem surgir os sinais de progressão da doença para diversos órgãos,
chegando a atingir graus extremos de severidade, como hipertensão pulmonar e
portal, ascite, ruptura de varizes do esôfago. As manifestações clínicas variam de
acordo com a localização e intensidade do parasitismo, da capacidade de resposta
do indivíduo ou do tratamento instituído. Apresenta-se nas seguintes formas:
- Hepatointestinal – caracteriza-se pela presença de diarreias e epigastralgia. Ao
exame físico, o paciente apresenta fígado palpável, com nodulações que, nas fases
mais avançadas dessa forma clínica, correspondem a áreas de ibrose decorrentes
de granulomatose periportal ou ibrose de Symmers.
607
Guia de Vigilância em Saúde
- Hepática – a apresentação clínica dos pacientes pode ser assintomática ou com
sintomas da forma hepatointestinal. Ao exame físico, o fígado é palpável e endurecido, à semelhança do que acontece na forma hepatoesplênica. Na ultrassonograia, veriica-se a presença de ibrose hepática, moderada ou intensa.
- Hepatoesplênica compensada – a característica fundamental desta forma é a
presença de hipertensão portal, levando à esplenomegalia e ao aparecimento de
varizes no esôfago. Os pacientes costumam apresentar sinais e sintomas gerais
inespecíicos, como dores abdominais atípicas, alterações das funções intestinais
e sensação de peso ou desconforto no hipocôndrio esquerdo, devido ao crescimento do baço. Às vezes, o primeiro sinal de descompensação da doença é a hemorragia digestiva com a presença de hematêmese e/ou melena. Ao exame físico,
o fígado encontra-se aumentado, com predomínio do lobo esquerdo, enquanto o
baço aumentado mostra-se endurecido e indolor à palpação. A forma hepatoesplênica predomina nos adolescentes e adultos jovens.
- Hepatoesplênica descompensada – inclui as formas mais graves de esquistossomose mansoni, responsáveis pelos óbitos. Caracteriza-se por diminuição acentuada do estado funcional do fígado. Essa descompensação relaciona-se à ação de
vários fatores, tais como os surtos de hemorragia digestiva e consequente isquemia hepática e fatores associados (hepatite viral, alcoolismo).
Existem, ainda, outras formas clínicas, descritas a seguir.
• A forma vasculopulmonar, a hipertensão pulmonar, verificadas em estágios avançados da doença, e a glomerulopatia.
• Entre as formas ectópicas, a mais grave é a neuroesquistossomose (mielorradiculite
esquistossomótica), caracterizada pela presença de ovos e de granulomas esquistossomóticos no sistema nervoso central.
- O diagnóstico é difícil, mas a suspeita clínica e epidemiológica conduz, com segurança, ao diagnóstico presuntivo.
O diagnóstico e a terapêutica precoces previnem a evolução para quadros incapacitantes e óbitos. A prevalência dessa forma nas áreas endêmicas tem sido subestimada.
Mais informações estão disponíveis no Guia de vigilância epidemiológica e controle
da mielorradiculopatia esquistossomótica.
• Outras localizações – são formas que aparecem com menos frequência. As mais
importantes localizações encontram-se nos órgãos genitais femininos, testículos, na
pele, na retina, tireoide e coração, podendo aparecer em qualquer órgão ou tecido do
corpo humano.
• Forma pseudoneoplásica – a esquistossomose pode provocar tumores que parecem
neoplasias e, ainda, apresentar doença linfoproliferativa.
• Doenças associadas que modiicam o curso da esquistossomose – salmonelose
prolongada, abscesso hepático em imunossuprimidos (aids, infecção pelo vírus tlinfotrópico humano [HTLV], pessoas em uso de imunossupressores) e outras hepatopatias (virais, alcoólica, entre outras).
608
Esquistossomose Mansoni
Diagnóstico
Como a esquistossomose, em suas diversas formas clínicas, se assemelha a muitas outras doenças, o diagnóstico de certeza só é feito por meio de exames laboratoriais. A história
do doente mais o fato de ser originário de (ou haver vivido em) região reconhecidamente
endêmica orietam o diagnóstico.
Diagnóstico laboratorial
Os métodos laboratoriais utilizados no diagnóstico da esquistossomose podem ser
classiicados em:
• Diretos – detectam o parasito, suas partes, ovos, substâncias antigênicas ou fragmentos celulares. Os exames parasitológicos de fezes, biópsia retal, pesquisa de antígenos
circulantes e reação de polimerase em cadeia (PCR) são os mais recomendados.
• Indiretos – dependem de marcadores bioquímicos e imunológicos associados à infecção, entre os quais se destacam os exames ultrassonográicos e os testes imunológicos de reação intradérmica ou sorológica.
O diagnóstico laboratorial básico consiste na realização de exames coproscópicos, preferencialmente com uso de técnicas quantitativas de sedimentação. Entre elas, a mais utilizada
é a técnica de Kato-Katz, a qual possibilita a visualização e contagem dos ovos por grama de
fezes, fornecendo um indicador quantitativo que permite avaliar a intensidade da infecção e
a eicácia do tratamento. É o método escolhido para inquéritos coproscópicos de rotina nas
áreas endêmicas e em investigações epidemiológicas.
O PCR e os testes sorológicos possuem sensibilidade ou especiicidade suiciente e
seriam úteis, principalmente, em áreas de baixa prevalência da doença, ou em pacientes
com baixa parasitemia e imunodeprimidos (portadores do HIV), porém não apresentam
praticidade na rotina diária.
Outros exames complementares
A ultrassonograia é de grande auxílio no diagnóstico da ibrose de Symmers e nos
casos de hepatoesplenomegalia. A biópsia retal ou hepática, apesar de não indicada para
utilização na rotina, pode ser útil em casos suspeitos e na presença de exame parasitológico
de fezes negativo.
Diagnóstico diferencial
A esquistossomose pode ser confundida com diversas doenças, em função das diferentes manifestações que ocorrem durante sua evolução.
• Dermatite cercariana – pode ser confundida com doenças exantemáticas, como
dermatite por larvas de helmintos (Ancylostoma duodenale, Necator americanus,
Strongyloides stercoralis, Ancilostoma brasiliensis), por produtos químicos lançados
nas coleções hídricas ou, ainda, por cercárias de parasitas de aves.
• Esquistossomose aguda – o diagnóstico diferencial deve ser feito com outras doenças infecciosas agudas, tais como febre tifoide, malária, hepatites virais anictéricas A
609
Guia de Vigilância em Saúde
e B, estrongiloidíase, amebíase, mononucleose, tuberculose miliar e ancilostomíase
aguda, brucelose e doença de Chagas aguda.
• Esquistossomose crônica – nessa fase, a doença pode ser confundida com outras
parasitoses intestinais, como amebíase, estrongiloidíase, giardíase, além de outras
doenças do aparelho digestivo, como as afecções que cursam com hepatoesplenomegalia: calazar, leucemia, linfomas, hepatoma, salmonelose prolongada, forma hiperreativa da malária (esplenomegalia tropical) e cirrose.
Tratamento
Baseia-se na utilização de medicamentos especíicos para a cura da infecção (Quadro 1):
• Praziquantel – medicamento preconizado para todas as formas clínicas, respeitados
os casos de contraindicação; é distribuído gratuitamente pelo Ministerio da Saúde
aos estados e municípios.
• Oxaminiquina.
Quadro 1 – Esquema terapêutico dos medicamentos antiesquistossomóticos
Medicamento
Forma de
apresentação
Praziquantel
Comprimidos de
600mg
Adultos: 50mg/kg de peso
Crianças: 60mg/kg de peso
Via oral, dose única
Predominância de diarreia e
dor abdominal
Não há evidências de provocar
lesões tóxicas graves no fígado ou em outros órgãos
Oxaminiquina
Cápsulas
de 250mg
Solução de
50mg/mL
(uso pediátrico)
Adultos: 15mg/kg de peso
Crianças: 20mg/kg de peso
Via oral, dose única
Ingerir uma hora após uma
refeição
Náuseas, tonturas e reações
urticariformes
Dosagem
Efeitos colaterais/
Orientações
reações adversas
Repouso por, pelo
menos, 3 horas após a
ingestão do medicamento, para prevenir náuseas e tonturas (sintomas
passageiros)
–
O tratamento de suporte deve ser instituído para as diversas alterações. O protocolo
de tratamento pode ser consultado no documento Cadernos de Atenção Básica – Vigilância
em Saúde – Esquistossomose.
Contraindicações do praziquantel e da oxamniquina
De maneira geral, recomenda-se não adotar os medicamentos que compõem a terapêutica antiesquistossomótica nas seguintes situações:
• durante a gestação;
• durante a fase de amamentação; se a nutriz for medicada, ela só deve amamentar a
criança 72 horas após a administração da medicação; o risco/benefício do tratamento deve ser avaliado pelo médico;
• crianças menores de 2 anos;
• insuficiência hepática grave (fase descompensada da forma hepatoesplênica); e
• insuficiência renal ou outras situações graves de descompensação clínica, a critério médico.
610
Esquistossomose Mansoni
Características epidemiológicas
A esquistossomose mansoni é uma doença de ocorrência tropical, registrada em 54
países, principalmente na África, Leste do Mediterrâneo e América. Na América do Sul,
destacam-se a região do Caribe, Venezuela e Brasil. Na África e Leste do Mediterrâneo,
atinge as regiões do Delta do Nilo e países como Egito e Sudão.
No Brasil, é uma endemia que atinge 19 Unidades Federadas. Cerca de 99% dos casos
estão concentrados nas regiões Nordeste e Sudeste. Está presente, de forma endêmica, do
Maranhão até Minas Gerais, com focos no Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná,
Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul.
Possui baixa letalidade e as principais causas de óbito estão relacionadas às formas
clínicas graves. Entre 2002 e 2011, registraram-se, em média, cerca de 500 óbitos anuais
pela doença no país.
Figura 1 – Algoritmo do Sistema de Vigilância de Esquistossomose
Sistema de Vigilância da Esquistossomose
Área endêmica
Educação
em Saúde
Inquéritos
censitários
Área não endêmica
Mapeamento
de coletas
hidricas
Diagnóstico
positivo para
Schistosoma
mansoni
Diagnóstico
de casos
graves
Percentual de
positividade
<15%
Percentual de
positividade
15 a 25%
Percentual de
positividade
>25%
Tratamento
oportuno
Tratar somente
os casos
positivos
Tratar os
positivos e
conviventes
Tratar
coletivamente a
localidade
Controle de
cura
Registro das atividades no SISPCE
Notificação no
Sinan
Investigação
Local provável
de infecção
Verificação de
autoctonia
611
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância epidemiológica
A Figura 1 apresenta, de forma esquemática, o sistema de vigilância da esquistossomose.
Objetivos
• No intuito de evitar a instalação de focos urbanos, é importante manter a vigilância
ativa nas periferias das cidades, em virtude do grande fluxo migratório de pessoas
procedentes de municípios endêmicos, com os objetivos de reduzir:
- a ocorrência de formas graves e óbitos;
- a prevalência da infecção;
- o risco de expansão geográica da doença;
• Adotar medidas de controle em tempo oportuno.
Definição de caso
Suspeito
Indivíduo residente em (e/ou procedente de) área endêmica com quadro clínico sugestivo das formas aguda, crônica ou assintomática, com história de contato com as coleções
de águas onde existam caramujos eliminando cercárias. Todo caso suspeito deve ser submetido a exame parasitológico de fezes.
Confirmado
• Critério clínico laboratorial – todo indivíduo que apresente ovos de S. mansoni
em amostra de fezes, tecidos ou outros materiais orgânicos e/ou formas graves da
esquistossomose aguda, hepatoesplênica, abscesso hepático, enterobacteriose associada, neurológica (mielorradiculopatia esquistossomótica), nefropática, vasculopulmonar, ginecológica, pseudotumoral intestinal e outras formas ectópicas.
Descartado
Caso suspeito ou notiicado sem conirmação laboratorial.
Notificação
Doença de notiicação compulsória nas áreas não endêmicas. Entretanto, todas as formas graves na área endêmica também devem ser notiicadas, bem como todos os casos
diagnosticados na área endêmica com focos isolados (Ceará, Pará, Piauí, Rio de Janeiro, São
Paulo, Paraná, Santa Catarina, Goiás, Distrito Federal e Rio Grande do Sul).
Os casos conirmados devem ser notiicados às autoridades competentes por contato
telefônico, fax, email ou outras formas de comunicação. A notiicação deve ser registrada
no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), por meio do preenchimento
da Ficha de Investigação de Esquistossomose.
Nas áreas endêmicas, o registro dos dados operacionais e epidemiológicos de rotina
deve ser realizado por meio do Sistema de Informações do Programa de Vigilância e Controle da Esquistossomose (SISPCE).
612
Esquistossomose Mansoni
Investigação
Investigar todos os casos notiicados nas áreas indenes, vulneráveis e nas áreas focais
em vias de eliminação.
Uma vez concluída a investigação, o caso deverá ser classiicado como:
• Autóctone, se a transmissão ocorreu no mesmo município onde foi investigado.
• Importado, se a transmissão ocorreu em outro município diferente daquele em que
foi investigado.
• Indeterminado, se o local da transmissão é inconclusivo ou desconhecido.
• Descartado, se o caso notiicado não tiver conirmação laboratorial.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens da Ficha de Investigação de Esquistossomose,
relativos aos dados do paciente, de residência e complementares.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Anotar, na icha de investigação, os resultados laboratoriais.
• Para identiicação da área de transmissão
- Veriicar o local de procedência da pessoa, realizar exame coproscópico dos conviventes e pesquisa malacológica para identiicação dos caramujos nas coleções
hídricas existentes e veriicação da infecção.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- Observar as condições locais que favorecem a instalação de focos de transmissão
da doença: a distribuição geográica dos caramujos hospedeiros intermediários
(B. glabrata, B. straminea e B. tenagophila) e os movimentos migratórios de caráter transitório ou permanente de pessoas oriundas das áreas endêmicas.
- Tanto em áreas rurais quanto urbanas, a investigação deve ser conduzida
para identificar os locais de transmissão, com vista à eliminação dos fatores
de risco.
• Conduta frente a um surto
- A ocorrência de surtos de esquistossomose é rara e, geralmente, só acontece
quando grupos de pessoas (escolares, militares, turistas e praticantes de esportes
radicais), residentes em área indene, viajam para área endêmica e entram em contato com coleções hídricas contaminadas com cercarias, desenvolvendo a forma
aguda da doença. Nesses casos, todo o grupo deve ser submetido a exames de
fezes e investigado. Os casos positivos deverão ser tratados e acompanhados para
veriicação de cura.
613
Guia de Vigilância em Saúde
Encerramento de casos
• Conirmado por critério laboratorial – qualquer caso suspeito que apresente ovos
de S. mansoni nas fezes ou com achado de ovos em tecidos ou materiais orgânicos.
• Óbito – se não houver conirmação pelo exame parasitológico de fezes, considerar
como caso conirmado aquele com achado de ovos de S. mansoni no exame
histopatológico.
• Caso descartado – caso notiicado cujo resultado laboratorial não foi conirmado
ou teve como diagnóstico outra doença.
Medidas de prevenção e controle
Controle dos portadores como estratégia de prevenção
• Identiicação e tratamento dos portadores de S. mansoni, por meio de inquéritos
coproscópicos e da demanda dos serviços de saúde.
• Tratamento dos portadores para reduzir a carga parasitária e impedir o aparecimento de formas graves, de acordo com a prevalência encontrada na localidade:
- prevalência menor que 15%: tratar somente os casos diagnosticados;
- prevalência entre 15 e 25%: tratar os casos positivos;
- conviventes e em localidades com prevalência superior a 25%: tratar toda
a localidade.
Para o diagnóstico e tratamento dos portadores, é necessário o trabalho conjunto das
Equipes de Saúde da Família (ESF) e dos agentes de controle de endemias, para garantir
uma cobertura de tratamento satisfatória.
Educação em saúde
As atividades de educação em saúde e de mobilização comunitária devem preceder e
acompanhar todas as atividades de busca de casos, com o objetivo de promover atitudes e
práticas que modiiquem as condições favorecedoras e mantenedoras da transmissão.
A orientação da população quanto às maneiras pelas quais se previne a esquistossomose é um fator indispensável para o sucesso da intervenção. Deve ser realizada pelos agentes
de saúde, por proissionais das unidades básicas e de forma integrada com o setor da Educação, com o objetivo de alcançar os escolares residentes nas áreas endêmicas.
Controle de hospedeiros intermediários
São ações de natureza complementar, indicadas nas situações de levantamento de
áreas ainda não trabalhadas, investigação e controle de focos, e em áreas com registro de
altas prevalências.
Consideram-se as seguintes ações:
• pesquisa de coleções hídricas para determinação do seu potencial de transmissão; e
• quando indicado, tratamento químico de criadouros de importância epidemiológica.
Outras informações podem ser consultadas no documento Vigilância e Controle de
Moluscos de Importância Epidemiológica, do Ministério da Saúde.
614
Esquistossomose Mansoni
As ações de controle de hospedeiros intermediários devem ser realizadas em parceria
com as instituições ou órgãos competentes, e com a participação da comunidade.
Saneamento ambiental
No controle da esquistossomose e com vista à sua eliminação, o saneamento ambiental cria
condições que reduzem a proliferação e a contaminação dos hospedeiros intermediários, com
consequente diminuição do contato do homem com os agentes transmissores (caramujos
infectados). As principais medidas de saneamento ambiental que podem contribuir para o
alcance desse objetivo são:
• aterro, drenagem ou retiicação de coleções hídricas; revestimento e canalização de
cursos d’água;
• limpeza e remoção da vegetação marginal e lutuante; abastecimento de água para
consumo humano;
• esgotamento sanitário;
• controle do represamento de águas;
• correção de sistemas de irrigação;
• melhoria da infraestrutura sanitária; e
• instalações hídricas e sanitárias domiciliares.
A seleção dessas medidas deve levar em conta os condicionantes locais e regionais
quanto ao uso das coleções hídricas e os costumes da população. A medida selecionada
deve ser aquela que provoque o menor impacto no meio ambiente, observando-se a legislação ambiental em vigor.
Bibliografia
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Guia de Vigilância em Saúde
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616
Geo-helmintíases
GEO-HELMINTÍASES
Ascaridíase CID 10: B77
Trichuríase CID 10: B79
Ancilostomíase CID 10: B76
Características gerais
Descrição
São infecções causadas por parasitos que se desenvolvem no trato intestinal humano e
que completam seu ciclo evolutivo no solo, o que acarreta sua contaminação, bem como da
água e dos alimentos, com ovos ou larvas desses agentes.
Os geo-helmintos que causam maior carga de morbidade e para os quais existem
técnicas de diagnóstico e medidas de controle comprovadamente viáveis são o Ascaris
lumbricoides, o Trichuris trichiura e os ancilostomídeos Ancylostoma duodenale e
Necator americanus.
Sinonímia
• Ascaris lumbricoides – “lombriga” ou “bicha”;
• Trichuris trichiura – “verme chicote”;
• Ancylostoma duodenale e Necator americanus – “amarelão” ou “opilação”.
Agente etiológico
Os geo-helmintos são vermes pertencentes à classe dos nematódeos e se caracterizam
por apresentar corpo cilíndrico, alongado e revestido por uma forte cutícula trocada a cada
mudança de fase, e que lhes confere grande resistência tanto no ambiente externo quanto
no interior do hospedeiro.
• Ascaris lumbricoides − nematódeo da família Ascarididae e do gênero Ascaris. É
o geo-helminto de maior tamanho corporal, podendo atingir 30cm, considerado o
mais importante sob o aspecto epidemiológico.
• Trichuris trichiura −pertence à família Trichuroididae e ao gênero Trichuris. É um
verme de pequeno porte (3 a 5cm), com corpo afilado na extremidade anterior e
espesso na posterior, o que lhe confere aspecto de “chicote”. Localiza-se principalmente no intestino grosso do hospedeiro.
• Ancylostoma duodenale e Necator americanus − pertencem à família Ancylostomidae e aos gêneros Ancylostoma e Necator, respectivamente. São parasitos de aproximadamente 1cm de tamanho, que habitam a região do duodeno. Possuem uma ampla
cavidade bucal, provida de lâminas (N. americanus) e dentes (A. duodenale), que lhes
permitem aderir à parede do intestino em busca de alimento (tecido e sangue). Isto
pode promover um acentuado quadro de anemia no hospedeiro parasitado, o que explica a ancilostomíase ser conhecida popularmente como “amarelão”. No Brasil, mais
de 80% das infecções dos ancilostomídeos são por Necator americanus.
617
Guia de Vigilância em Saúde
Hospedeiro
Hospedeiro definitivo
O homem.
Hospedeiro intermediário
Não há hospedeiros intermediários envolvidos na transmissão das geo-helmintíases.
Vetores
Embora sem extensa comprovação da importância de vetores, alguns insetos como
formigas e principalmente moscas podem carrear mecanicamente os ovos dos geo-helmintos presentes nas fezes humanas e contaminar alimentos expostos.
Aves, anfíbios e répteis podem transportar os ovos nos seus intestinos e eliminá-los no
ambiente por meio de seus dejetos. Chuvas e ventos também contribuem na disseminação
dos ovos, contaminando mananciais de água e sistemas de produção de alimentos.
Modo de transmissão
O homem adquire a ascaridíase e a tricuríase mediante ingestão de ovos embrionados presentes em alimentos crus mal lavados ou pela ingestão de água contaminada, não
tratada ou não iltrada. Hábitos inadequados de higiene – como não lavar as mãos após
utilizar instalações sanitárias, antes da alimentação ou da manipulação de alimentos –
constituem importantes formas de contaminação.
Já a ancilostomíase ocorre mediante penetração ativa das larvas infectantes do A.
duodenale ou N. americanus na pele íntegra do hospedeiro. A contaminação ocorre quando há contato direto com solo contaminado por fezes humanas (mais frequente) ou por
via oral.
Período de incubação
A duração do ciclo evolutivo dos geo-helmintos, que compreende o período desde a
contaminação até a eliminação de ovos no ambiente, por meio das fezes, varia de acordo
com a espécie infectante, mas em geral situa-se em torno de 60 a 80 dias.
Período de transmissibilidade
A transmissão ocorre quando a pessoa infectada elimina ovos viáveis no ambiente.
Esse período pode chegar a 5 anos após a contaminação e prolongar-se caso o paciente sofra
sucessivas reinfecções e não receba tratamento adequado.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade humana é universal. Entretanto, crianças em idade escolar apresentam um importante papel epidemiológico na disseminação das geo-helmintíases, pois
constituem um grupo altamente suscetível e são responsáveis pela eliminação de grande
quantidade de ovos no ambiente por meio das fezes. Essa condição tende a se agravar quan-
618
Geo-helmintíases
do as crianças são expostas a precárias condições de higiene e falta de saneamento básico.
A prevalência e a intensidade de infecção por A. lumbricoides e T. trichiura comumente
atingem os níveis mais elevados entre crianças de 5 a 14 anos, enquanto a ancilostomíase
afeta mais adultos com mais de 20 anos. A imunidade adquirida dos adultos é observada
mediante redução da prevalência e da carga parasitária, quando comparada às faixas etárias
mais jovens, principalmente nas áreas endêmicas.
Manifestações clínicas
Na maioria das vezes, as pessoas com geo-helmintíases são assintomáticas. Entretanto,
altas cargas parasitárias e ocorrência de poliparasitismo podem desencadear manifestações
clínicas severas.
Na fase inicial, pode haver febre, suores, fraqueza, palidez, náuseas e tosse. Após o
surgimento das formas adultas dos vermes no intestino, o paciente pode apresentar desconforto abdominal, cólicas intermitentes, perda de apetite, diarreia, dores musculares e
anemia de diversos graus.
As principais manifestações clínicas provocadas pela infecção por helmintos estão relacionadas à má absorção de nutrientes, à redução da capacidade de ingestão de alimentos
e à obstrução das vias aéreas. No entanto, a gravidade da doença está associada, principalmente, ao impacto crônico e insidioso sobre a saúde e a qualidade de vida dos infectados.
A migração de grandes quantidades de larvas para o fígado e para os pulmões pode
ocasionar desconforto na região hepática, ânsia de vômito, febre e tosse, podendo desencadear um quadro de pneumonia verminótica, caracterizada pelos sintomas acima referidos,
achados de consolidações efêmeras e grosseiras nos pulmões e aumento dos leucócitos eosinóilos no sangue periférico. A desnutrição ou associação com outras enfermidades pode
agravar o quadro clínico.
Nos pacientes acometidos por ancilostomíases, é possível veriicar lesões cutâneas devido à penetração ativa das larvas e, no caso de reinfecções, pode haver o desenvolvimento
de processo de hipersensibilidade. Estas lesões cutâneas, na forma de pontos inlamados
e com muito prurido, são popularmente conhecidas como “coceira da terra”, muito semelhante à “coceira da água” ou dermatite cercariana pela penetração de formas larvares de
diversos trematódeos, entre eles o Schistosoma mansoni.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Realizado por meio de exames parasitológicos de fezes, pelos métodos de sedimentação espontânea disponíveis na rotina, para a visualização dos ovos dos helmintos.
Quando se objetiva a contagem de ovos por grama de fezes, que permite avaliar a intensidade da infecção, o método de diagnóstico recomendado é a técnica de Kato-Katz. Os
métodos imunológicos, em geral, não são satisfatórios e não dispensam a coproscopia. Só
têm indicação quando o exame de fezes for inconclusivo.
619
Guia de Vigilância em Saúde
Diagnóstico diferencial
No caso da ascaridíase, o diagnóstico diferencial deve ser feito com estrongiloidíase,
amebíase, apendicite, pneumonias bacterianas e outras parasitoses. No entanto, os quadros clínicos não possibilitam distinguir as verminoses intestinais, pois as complicações
obstrutivas, como, por exemplo, as causadas por A. lumbricoides, podem ser semelhantes
às produzidas por outras causas. No caso da ancilostomíase deve ser feito com anemia por
outras etiologias e outras parasitoses.
Tratamento
Realizado com medicamentos de uso oral, de amplo espectro e de baixo custo. O medicamento de primeira escolha e disponibilizado gratuitamente e na rede de atenção à saúde é o albendazol na apresentação de 400mg. Entretanto, existem outras opções disponíveis:
mebendazol, levamizol, lubendazol, piperazina e palmoato de pirantel. Esses medicamentos, em geral, apresentam poucos efeitos colaterais e baixa toxicidade, mas não devem ser
utilizados durante a gestação.
Nos casos de obstrução intestinal decorrente da ascaridíase, após a tentativa de paralisação dos vermes com piperazina, uso de laxante salino e massageamento do abdome, pode
haver necessidade de intervenção cirúrgica.
Características epidemiológicas
As geo-helmintíases são as infecções mais frequentes em todo o mundo e ocorrem
principalmente nos países em desenvolvimento, onde, associadas às precárias condições
de higiene, à falta de acesso à água e ao saneamento básico, se coniguram como grave problema de saúde pública, afetando as populações mais pobres e vulneráveis. A ocorrência de
infecções graves é mais comum em crianças com idades entre 5 e 15 anos.
Cerca de 1,2 bilhão de pessoas estão infectadas pela ascaridíase, e de 700 a 800
milhões, pela tricuríase ou ancilostomíases. Há cerca de 45 milhões de crianças em
idade escolar que estão em risco de infecção helmíntica em 30 países das Américas.
No Brasil, ocorrem em todas as Unidades Federadas, principalmente nas zonas rurais
e periferias de centros urbanos. Estima-se que a prevalência varie entre 2 e 36% em
municípios de baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH-M), sendo 70% desses
casos em escolares.
Vigilância epidemiológica
Objetivo
Reduzir a prevalência das geo-helmintíases por meio do controle das fontes de
contaminação do meio ambiente, com administração de medicamentos de amplo
espectro.
620
Geo-helmintíases
Notificação
As geo-helmintíases não são doenças de notiicação compulsória nacional. Fazem parte do Plano Integrado de Ações Estratégicas de Doenças em Eliminação.
Medidas de prevenção e controle
O tratamento coletivo é uma forma efetiva de controle das geo-helmintíases, uma vez
que reduz a carga parasitária e as fontes de contaminação do ambiente (Figura 1).
Figura 1 – Algoritmo de controle das geo-helmintíases
Controle das geo-hemintíases
a
Educação em saúde
Análise de situação
epidemiológica
(escolares)
Saneamento
ambiental
Percentual de positividade
<20%
(Baixo risco)
Percentual de positividade
20 a 50%
(Risco moderado)
Percentual de positividade
>50%
(Alto risco)
Tratar somente os
casos positivosa
Tratar coletivamente
a localidade uma vez
ao ano
Tratar coletivamente a
localidade duas vezes
ao ano
Caso positivo é todo indivíduo que apresente ovos de A. lumbricoides, T. trichiura ou ancilostomídeos em amostras de fezes.
Fonte: OMS (2011)
Análise da situação epidemiológica em escolares
É necessário inicialmente analisar a situação de saúde da área a ser trabalhada: situação
do saneamento local, dados disponíveis sobre a ocorrência de infecção por geo-helmintos,
população escolar, levantamento das prevalências por meio de exames parasitológicos de
fezes para aplicar a estratégia de tratamento adequada.
O tratamento deve ser realizado pelos proissionais de saúde das unidades básicas das
áreas de adstrição das escolas. É reservado o direito do escolar ou do seu responsável em
não aderir ao tratamento. Para o sucesso da intervenção, é necessário o trabalho conjunto
das equipes que atuam na Vigilância em Saúde e na Atenção Primária, e dos proissionais
da educação, para se garantir uma cobertura de tratamento satisfatória.
Educação em saúde
Os programas de educação em saúde alertam para a importância do conhecimento sobre
as consequências da ação dos geo-helmintos na saúde da população e conscientizam sobre as
necessidades de mudanças de hábitos de higiene, nos âmbitos pessoal e coletivo. Os proissionais
de saúde e os professores desempenham um importante papel nesse processo de mudança.
621
Guia de Vigilância em Saúde
Orientações sobre higiene pessoal e coletiva incluem:
• uso de instalações sanitárias, visando evitar a contaminação do solo;
• lavagem adequada das mãos antes de comer ou manusear alimentos;
• higienização cuidadosa dos alimentos que serão ingeridos crus (hortaliças, frutas e
legumes);
• proteção dos alimentos contra poeira, moscas e outros vetores;
• não utilização de fezes humanas como adubo sem tratamento adequado;
• utilização de calçados e roupas adequadas, quando em ambiente contaminado.
Saneamento ambiental
As ações de saneamento ambiental buscam proteger e melhorar as condições de vida
da população, mediante o abastecimento de água para consumo humano, esgotamento sanitário, coleta e disposição de resíduos sólidos e líquidos, melhoria de infraestrutura sanitária, instalações hidrossanitárias domiciliares, controle de vetores e de reservatórios de
doenças transmissíveis.
Monitoramento dos dados
É importante registrar os dados referentes ao número de escolares matriculados, prevalência, tratamentos realizados e cobertura de tratamento de geo-helmintíases nos municípios.
Bibliografia
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622
Tracoma
TRACOMA
CID 10: A71
Características gerais
Descrição
Afecção inlamatória ocular, uma ceratoconjuntivite crônica recidivante que, em
decorrência de infecções repetidas, pode produzir cicatrizes na conjuntiva palpebral
superior. As lesões podem evoluir e causar mudanças na posição da pálpebra superior e dos
cílios, cujo atrito com o globo ocular poderá ocasionar alterações da córnea, provocando
graus variados de opaciicação, que podem evoluir para a redução da acuidade visual, até
a cegueira.
Agente etiológico
A bactéria gram-negativa Chlamydia trachomatis, nos sorotipos A, B, Ba e C.
Reservatório
O homem, com infecção ativa na conjuntiva ou outras mucosas, principalmente
crianças com até 10 anos de idade, em populações onde o tracoma é endêmico.
Vetores
Alguns insetos, como a mosca doméstica (Musca domestica), e a lambe-olhos
(Hippelates sp.).
Modo de transmissão
Ocorre durante a infecção ativa, tanto na forma direta, de pessoa a pessoa, por
contato com as secreções oculares, como na forma indireta, por meio de contato com
objetos contaminados como toalhas, lenços e fronhas. As moscas podem contribuir para a
disseminação da doença por transmissão mecânica.
Período de incubação
De 5 a 12 dias.
Período de transmissibilidade
A transmissão ocorre enquanto houver lesões ativas nas conjuntivas, por um período
que pode durar vários anos.
Suscetibilidade, vulnerabilidade e imunidade
A suscetibilidade é universal. As crianças são as mais vulneráveis, inclusive às
reinfecções. Não se observa imunidade natural ou adquirida à infecção pela C. trachomatis.
623
Guia de Vigilância em Saúde
Manifestações clínicas
O tracoma se inicia sob a forma de uma conjuntivite folicular, com hipertroia papilar
e iniltrado inlamatório difuso que se estende pelo epitélio conjuntival, especialmente na
conjuntiva tarsal superior.
Nos casos mais brandos da doença, os folículos podem regredir espontaneamente.
Nos casos mais graves, os folículos evoluem para necrose, com formação de pequenos
pontos cicatriciais na conjuntiva. Após repetidas infecções, forma-se um número cada vez
maior de pontos necróticos, levando à formação de cicatrizes mais extensas. As cicatrizes
podem levar à formação de entrópio (pálpebra com a margem virada para dentro do olho)
e triquíase (cílios em posição defeituosa nas bordas da pálpebra, tocando o globo ocular).
Essa alteração pode provocar ulcerações corneanas, com consequente opaciicação, que
pode levar a graus variados de diminuição da acuidade visual e cegueira.
No tracoma, a inlamação produz espessamento e opaciicação difusa da conjuntiva.
Podem-se observar dois tipos de reação conjuntival na inlamação tracomatosa: os folículos
e a iniltração difusa, que podem ocorrer simultaneamente. Para ins da classiicação diagnóstica, deinem-se graus de inlamação tracomatosa da conjuntiva:
• predominância de inlamação folicular − tracoma folicular (TF);
• predominância de iniltração e espessamento difuso da conjuntiva − tracoma
intenso (TI).
Nas formas sequelares do tracoma, observam-se sinais de cicatrização tracomatosa da
conjuntiva tarsal superior, chamada tracoma cicatricial (TS), triquíase tracomatosa (TT) e
opaciicação corneana (CO).
A sintomatologia associada ao tracoma inlamatório inclui lacrimejamento, sensação
de corpo estranho, discreta fotofobia e prurido. Uma grande proporção de casos de tracoma,
principalmente entre as crianças mais jovens, é assintomática.
As pessoas que apresentam entrópio, triquíase e aqueles com ulcerações corneanas
referem dor constante e intensa fotofobia.
Infecções bacterianas secundárias podem estar associadas ao quadro, contribuindo
para aumentar a gravidade da doença.
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
O diagnóstico do tracoma é essencialmente clínico-epidemiológico. É realizado por
meio de exame ocular externo, utilizando-se lupa binocular de 2,5 vezes de aumento.
Diagnóstico laboratorial
Utilizado para a constatação da circulação do agente etiológico na comunidade e não
para a conirmação de cada caso individualmente.
• Cultura − técnica laboratorial padrão; não disponível para uso na rotina das ações
de vigilância epidemiológica do tracoma, por ser um procedimento caro.
624
Tracoma
• Imunoluorescência direta − técnica mais simples e disponível nos laboratórios da
rede pública (ver no Anexo A as orientações para coleta de material). O método
se baseia na identiicação de corpúsculos elementares extracelulares da clamídia,
utilizando-se um anticorpo monoclonal dirigido contra um antígeno comum aos
15 sorotipos da C. trachomatis. A técnica consiste na observação ao microscópio de
campo escuro de lâminas contendo raspado de células da conjuntiva tarsal superior,
coradas com anticorpos monoclonais contra a C. trachomatis luorescentes. Apesar
de sua alta especiicidade, sua sensibilidade é baixa para o tracoma, sendo, portanto,
mais adequada para o estabelecimento de focos endêmicos.
As técnicas de ampliicação do ácido nucleico – reação em cadeia da polimerase
(PCR) – apresentam maior sensibilidade para a detecção da clamídia, mas não estão
disponíveis para uso na rotina das ações de vigilância epidemiológica do tracoma.
Diagnóstico diferencial
Deve ser realizado com as outras conjuntivites foliculares, como foliculoses, conjuntivite
folicular tóxica e conjuntivites foliculares agudas e crônicas de qualquer etiologia (exemplos:
herpes simples, adenovírus, molusco contagioso, conjuntivite de inclusão do adulto).
Tratamento
O objetivo do tratamento é curar a infecção e interromper a cadeia de transmissão
da doença.
O tratamento com antibiótico é indicado para portadores das formas ativas do tracoma
(TF e/ou TI) de qualquer sexo, a partir dos 6 meses de idade, comprovado clinicamente
por exame ocular externo de acordo com a padronização de diagnóstico da OMS.
A azitromicina é o medicamento preconizado. Esta medicação encontra-se disponível em
várias apresentações:
• comprimidos revestidos de 250mg e 500mg;
• cápsulas de 250mg;
• suspensão em pó solúvel de 200mg, 300mg, 600mg, 900mg e 1.200mg.
A dosagem para tratamento do tracoma é a seguinte:
• Suspensão – 20mg/kg de peso em dose única, via oral para menores de 12 anos de
idade ou até 45kg de peso.
• Comprimido – 2 comprimidos de 500mg ou 1g em dose única, via oral, para indivíduos acima de 45kg de peso.
A dosagem máxima é de 1g por tratamento. A azitromicina deverá ser administrada,
preferencialmente, no mínimo, uma hora antes da refeição ou duas horas após a refeição.
Para o procedimento para administração do tratamento deve-se medir o peso da
criança sem sapatos, a im de se calcular a dose necessária.
O tratamento deve ser administrado por componentes da equipe de saúde, devidamente padronizado.
625
Guia de Vigilância em Saúde
Gestantes
Na categoria de risco de uso na gravidez, a azitromicina é um medicamento classiicado
como risco B. Os estudos em animais não demonstram risco fetal, porém não existem
estudos controlados em mulheres grávidas. Recomenda-se o uso em gestantes sob avaliação
médica e após o primeiro trimestre da gravidez.
A azitromicina é o medicamento indicado pelo Ministério da Saúde para tratamento
do tracoma, porém, outros antibióticos podem ser administrados conforme os esquemas
terapêuticos descritos a seguir:
• Eritromicina − 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (50mg/kg de
peso, por dia).
• Tetraciclina − 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
• Doxiciclina − 50mg, de 12 em 12 horas, via oral, durante 3 semanas (somente para
maiores de 10 anos).
• Sulfadiazina (Sulfa) − 250mg, de 6 em 6 horas, via oral, durante 3 semanas.
Pode-se realizar tratamento tópico, por meio de colírio de sulfa ou de azitromicina
e pomada de tetraciclina, porém estas apresentações não se encontram disponíveis no
mercado nacional.
Contraindicação do tratamento
O tratamento com azitromicina é contraindicado nos seguintes casos:
• Doenças terminais e imunodepressoras e hepatopatias.
• Hipersensibilidade conhecida aos macrolídeos, em geral, ou à azitromicina, especi
icamente.
• Em pacientes com insuiciência renal grave e pacientes com miocardiopatia dilatada.
• Tratamento concomitante com astemizol ou terfenadina.
• Tratamento concomitante com derivados do ergo (ergotamina), nelinavir, pimozida,
amiodarona, disopiramida, rifabutina, digoxina, teoilina, varfarina, opioides, carbamazepina e ciclosporina.
Os casos que se enquadrarem em qualquer um destes critérios de exclusão deverão
passar por avaliação médica.
Vigilância dos eventos adversos
Os efeitos adversos associados ao uso da azitromicina são diarreia, dor abdominal,
náusea, vômito e desconforto abdominal. Deve ser instituída a vigilância de eventos
adversos pelo uso da azitromicina com a inalidade de conhecer a ocorrência, distribuição
e frequência com ins de subsidiar a adoção de medidas de segurança oportunas.
Tratamento coletivo
O tratamento coletivo é uma medida que tem como objetivo diminuir a circulação da
clamídia na comunidade e atingir as metas de eliminação do tracoma como causa de cegueira.
Diferentes estratégias de tratamento podem ser utilizadas e são apresentadas na Figura 1.
626
Tracoma
Figura 1 – Estratégias de tratamento para a eliminação do tracoma como causa
de cegueira
Estratégia de tratamento para a eliminação
do tracoma como causa de cegueira
Comunidade com
percentual de positividade
de TF <10%
Comunidade com
percentual de positividade
de TF ≥10% entre crianças
de 1 a 9 anos de idade
Tratar os casos
e seus contatos
domiciliares
Tratar coletivamente
toda a comunidade por
3 anos consecutivos
Se a prevalência de TF permanecer entre 5% e <10% após 3 anos consecutivos de
tratamento coletivo, deve-se avaliar a necessidade de continuidade da estratégia
de tratameno coletivo e intensiicar a intervenção de promoção e educação em saúde
Onde se registra a prevalência de tracoma maior ou igual a 10% entre escolares de uma
mesma sala de aula, todos os alunos dessa sala deverão ser tratados.
Caso a prevalência de tracoma ativo (TF/TI) for ≥ 10% na escola, devese tratar todos
os alunos dessa escola.
Caso a prevalência de tracoma ativo (TF/TI) for ≥ 10% no distrito e/ou na localidade,
e/ou setor censitário, devese tratar todo o distrito e/ou localidade, e/ou setor censitário.
Quando uma pessoa no domicílio for portadora de tracoma ativo (TF/TI), devese
realizar o tratamento domiciliar de todos os moradores da residência.
Tratamento cirúrgico
Todos os casos suspeitos de entrópio palpebral e triquíase tracomatosa devem ser
encaminhados para avaliação na rede de referência otalmológica e realização de cirurgia
corretiva das pálpebras.
A epilação dos cílios é indicada aos pacientes que vivem em locais de difícil acesso,
enquanto aguardam cirurgia.
Todos os casos de CO devem ter a sua acuidade visual medida e ser encaminhados à
referência otalmológica.
Controle do tratamento
Todos os casos positivos de tracoma inlamatório (TF/TI) devem ser examinados após
6 e 12 meses do início do tratamento.
627
Guia de Vigilância em Saúde
Critério de alta
• Alta clínica do caso ativo ocorre quando, transcorridos 6 meses após o início do
tratamento, não se evidenciam sinais clínicos do tracoma inlamatório.
• Alta curado sem cicatrizes ocorre quando, após 12 meses de início do tratamento,
não se evidenciam sinais clínicos do tracoma inlamatório, nem estão presentes as
formas cicatriciais do tracoma.
• Alta curado com cicatrizes ocorre quando, após 12 meses de início do tratamento,
não se evidenciam sinais clínicos do tracoma inlamatório, porém observa-se a
presença de cicatrizes conjuntivais características do tracoma.
O critério para encerramento do caso é o da alta por cura sem cicatrizes, situação
em que o registro do caso deve sair do sistema de informação.
Indivíduos que apresentam formas clínicas sequelares – TS, TT e/ou CO – sempre
serão casos positivos de tracoma sequelar e permanecem em registro no sistema
de informação local para avaliação periódica.
A reincidência ou recidiva do caso pode ocorrer quando o paciente apresentar sinais
de tracoma ativo (TF/TI), após ter recebido alta clínica na visita de controle anterior. Nessa
situação deve-se repetir o tratamento nos casos em que se constata persistência de sinais
clínicos do tracoma ativo, considerando que estudos realizados comprovam que 25% a 30%
dos casos de tracoma inlamatório necessitam de retratamento.
Deve-se considerar reinfecção quando o paciente recebeu alta por cura e foi constatada
a presença de sinais clínicos de tracoma em novo exame ocular. Nessa situação, deve-se
registrar como caso novo e reiniciar todo o processo de registro, tratamento e controle.
Características epidemiológicas
Estimativas globais da OMS, em 2010, apontam a existência do tracoma em 59 países.
São aproximadamente 21 milhões de pessoas com tracoma ativo, 4,6 milhões com triquíase
tracomatosa e 1,3 milhão de cegos devido ao tracoma.
Apesar de uma diminuição acentuada da prevalência de tracoma ativo nas últimas
décadas no país, em especial a partir dos anos 1970, observase que ele persiste como
problema de saúde pública em áreas mais pobres do Brasil.
Dados do último inquérito de prevalência da doença em escolares, realizado entre
2002 e 2008 em 27 estados do Brasil, em 1.514 municípios amostrados (com Índice de
Desenvolvimento Humano Municipal – IDHM – menor que a média nacional), mostraram
que o tracoma, em sua forma transmissível, apresenta prevalência em torno de 5%. Em
37,6% dos municípios amostrados foram encontrados coeicientes acima de 5%, o que é
considerado pela OMS como parâmetro indicativo de que a doença não atingiu as metas de
eliminação enquanto causa de cegueira.
628
Tracoma
Dados do Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan) revelam que entre
2008 e 2013 um total de 1.889.198 pessoas foram examinadas e 81.312 casos foram detectados, na maioria TF, em população com menos de 15 anos de idade, em 756 municípios.
Vigilância Epidemiológica
Objetivos
• Controlar a ocorrência de tracoma, mediante a realização regular de busca ativa de
casos e visita domiciliar dos contatos.
• Realizar o diagnóstico e tratar os casos com infecção ativa, adotando medidas de
vigilância e controle pertinentes.
• Monitorar a ocorrência e distribuição da doença, para veriicar a tendência e situação
epidemiológica.
• Avaliar o impacto das medidas adotadas, com vista à eliminação da doença como
causa de cegueira.
Definição de caso
Suspeito
Indivíduos que apresentam história de “conjuntivite prolongada” ou referem sintomatologia ocular de longa duração (ardor, prurido, sensação de corpo estranho, fotofobia,
lacrimejamento e secreção ocular), especialmente na faixa etária de 1 a 10 anos de idade.
Os contatos de casos conirmados de tracoma também devem ser considerados casos
suspeitos.
Confirmado
Qualquer indivíduo que, por meio de exame ocular externo, apresentar um ou mais
dos seguintes sinais:
• inlamação tracomatosa folicular – presença de 5 folículos de, no mínimo, 0,5mm
de diâmetro, na conjuntiva tarsal superior;
• inlamação tracomatosa intensa – presença de espessamento da conjuntiva tarsal
superior, com mais de 50% dos vasos tarsais profundos não visualizados;
• cicatrização conjuntival tracomatosa – presença de cicatrizes na conjuntiva tarsal
superior, com aparência esbranquiçada, ibrosa com bordas retas, angulares ou estreladas;
• triquíase tracomatosa – quando, pelo menos, um dos cílios atrita o globo ocular
ou há evidência de recente remoção de cílios, associados à presença de cicatrizes na
conjuntiva tarsal superior sugestivas de tracoma;
• opaciicação corneana – caracteriza-se pela nítida visualização da opacidade sobre
a pupila, com intensidade suiciente para obscurecer pelo menos uma parte da margem pupilar.
Não existem casos isolados de tracoma. Se não houver caso associado ao caso índice,
o diagnóstico é de conjuntivite de inclusão. A conjuntivite de inclusão é uma afecção ocular
629
Guia de Vigilância em Saúde
que tem como agente etiológico Chlamydia trachomatis dos sorotipos D e K (diferentes
do tracoma), encontrado no trato genital de indivíduos adultos. Costuma afetar jovens
sexualmente ativos e assim como no tracoma, o tratamento consiste no uso de antibióticos,
como a azitromicina ou doxiciclina.
A exceção é feita aos casos de TS, que indicariam uma infecção no passado, ou cicatrizes
tracomatosas associadas às formas ativas (TF/TI), que indicariam que o caso índice tem a
doença há muito tempo.
A constatação de um caso isolado na comunidade requer investigação epidemiológica
de seus contatos. Se não se identiicar relação com os contatos, provavelmente é um caso
importado, que contraiu a doença em outro local.
Em áreas onde não existe registro da ocorrência da doença, ao ser detectado um caso
novo de tracoma ativo (TF e/ou TI) em uma comunidade, recomendase que seja colhido
raspado conjuntival da pálpebra superior de alguns indivíduos, do mesmo local, que
apresentem sinais de tracoma, para a conirmação da circulação da clamídia. O material
colhido deve ser examinado pelo método de imunoluorescência direta com anticorpos
monoclonais (Anexo A). Se o resultado do exame de uma das lâminas for positivo,
conirma-se a presença de circulação da clamídia na comunidade.
Descartado
Qualquer indivíduo que, por meio de exame ocular externo, não apresentar sinais
clínicos de tracoma.
Notificação
O tracoma não é uma doença de notiicação compulsória, entretanto é uma doença
sob vigilância epidemiológica, de interesse nacional. O registro das atividades de vigilância
e controle do tracoma deve ser realizado no Sistema de Informação de Agravos de
Notiicação (Sinan), utilizandose o Boletim de Inquérito do Tracoma. Além de registrar as
atividades de busca ativa e de informações sobre os casos positivos no Sinan no nível local,
deve-se elaborar a icha de acompanhamento dos casos, para controle do tratamento.
Medidas de prevenção e controle
Objetivo
Diminuir a transmissão, a distribuição e a ocorrência da doença na população.
Estratégia
É recomendada a estratégia SAFE (Scirurgia, Aantibióticos, Flavagem facial,
E-melhorias ambientais e de saneamento) para a eliminação do tracoma como causa de
cegueira (Figura 2).
630
Tracoma
Figura 2 – Estratégia para eliminação do tracoma como causa de cegueira
Estratégia SAFE
S
A
F
E
Cirurgia
Antibioticoterapia
Higiene pessoal
Melhoria ambiental
Triquíase
tracomatosa
Tracoma ativo
(TF)
Rede de referência
oftalmológica
Atenção Básica/
PSE/ESF
Ação
intersetorial
Município
de maior risco
epidemiológico
Busca ativa do tracoma inlamatório e da triquíase tracomatosa
Populações em situação
de extrema pobreza,
população indígena
e quilombolas
Inferese que a doença não apresenta risco de evoluir para a cegueira quando:
• a prevalência de TF/TI encontrase abaixo de 5%, em população de 1 a 9 anos de
idade, em todos os municípios, distritos, territórios e comunidades;
• o número de casos de TT for menor que 1 caso por mil habitantes, em população
≥ 15 anos de idade.
Investigação epidemiológica em áreas de risco
A investigação epidemiológica deve dirigirse prioritariamente às comunidades/
territórios do município com mais baixos indicadores de pobreza e de qualidade de vida.
Deve-se ampliar o conhecimento do diagnóstico de situação epidemiológica nestes
espaços e identiicar áreas de risco, por meio de inquéritos domiciliares de prevalência de
tracoma em crianças de 1 a 9 anos de idade nas comunidades.
Para conhecimento da situação das triquíases tracomatosas, deve-se utilizar a estratégia de busca ativa em população adulta, em antigas áreas hiperendêmicas, ou triagem de
suspeitos de casos em população adulta, por meio de inquéritos de base populacional.
Fortalecimento das ações de vigilância e controle no âmbito
da atenção primária
A participação da atenção primária é fundamental para a vigilância e o controle do
tracoma, com vistas a sua eliminação como causa de cegueira. A Estratégia Saúde da Família,
adotada nas práticas de atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS), constituise em
631
Guia de Vigilância em Saúde
importante intervenção de atenção às populações mais vulneráveis, identiicando espaços
geográicos de maior risco, e contribuindo para um melhor acesso ao tratamento e às ações
educativas de promoção e prevenção de doenças.
Vigilância dos eventos adversos ao tratamento com antibiótico
Deve ser instituída a vigilância de eventos adversos pelo uso da azitromicina, com a
inalidade de se conhecer a ocorrência, distribuição e frequência de tais eventos e subsidiar
a adoção de medidas de segurança oportunas. São efeitos adversos associados ao uso da
azitromicina: diarreia, dor abdominal, náusea, vômito e desconforto abdominal.
Articulação com outras doenças em eliminação para o uso de
estratégias integradas
Recomenda-se a adoção de estratégias integradas de ação com outras doenças em
eliminação – hanseníase, geo-helmintíases, esquistossomose, oncocercose, entre outras
doenças consideradas mais prevalentes e que persistem nas populações mais vulneráveis,
identiicadas como de maior risco epidemiológico –, como medida para otimizar recursos
intra e intersetoriais e obter maior impacto na diminuição da carga destas doenças
na população.
Vigilância pós-eliminação do tracoma como causa de cegueira
Após o atendimento dos indicadores de eliminação do tracoma como causa de cegueira em todas as áreas de risco, o monitoramento da situação epidemiológica do tracoma
deve ser instituído para se veriicar a manutenção dos indicadores de prevalência de TF, em
crianças de 1 a 9 anos de idade, abaixo de 5% e a ocorrência de menos de 1 caso de triquíase
tracomatosa por 1.000 habitantes.
Medidas referentes às vias de transmissão
Melhorias ambientais
As áreas de maior prevalência de tracoma, em sua maioria, apresentam deicientes
condições de saneamento, de destino adequado de dejetos e de acesso à água, sendo
esses fatores determinantes para a manutenção de elevados níveis endêmicos. Assim, as
melhorias de saneamento e de acesso ao abastecimento de água, em conjunto com melhorias
ambientais, representam importantes medidas de prevenção e controle da doença. Neste
sentido, é fundamental a articulação intra e intersetorial para planejamento integrado de
projetos de melhorias ambientais e de saneamento.
Desenvolvimento de ações de educação em saúde
O desenvolvimento de ações educativas em saúde tem importante impacto nas
atividades de prevenção e controle da doença, pois mobiliza a população para a criação de
recursos e a participação ativa no processo.
Recomenda-se:
632
Tracoma
• intensiicar as orientações para incentivo às práticas de cuidados corporais e de
lavagem facial das crianças, em especial nas escolas e creches;
• enfatizar a importância do uso individual de objetos pessoais como toalhas, fronhas,
lençóis e redes, entre outros;
• planejar as ações educativas para disponibilizar informações sobre formas de transmissão do conhecimento, envolvendo professores e toda a comunidade;
• produzir e disponibilizar material para o desenvolvimento das ações educativas,
organizando, junto com o grupo envolvido, dramatizações, histórias, criação de
cartazes e folhetos;
• buscar apoio dos meios de comunicação de massa, enquanto forma de divulgação e
prevenção da doença, como reforço para as práticas propostas.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 67, de 22 de
dezembro de 2005. Dispõe sobre a inclusão da azitromicina no tratamento sistêmico
de tracoma. Brasília, 2005. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
svs/2005/prt0067_22_12_2005.html>. Acesso em: 12 dez. 2013.
FREITAS, C. A. Prevalência do Tracoma no Brasil. Revista Brasileira de Malariologia e
Doenças Tropicais, Brasília, v. 28, p. 227380, 1976.
LOPES, M. F. C. Tracoma: situação epidemiológica no Brasil. 52 p. 2008. Dissertação (Mestrado) – Instituto de Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia. Salvador, 2008.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global WHO Alliance for the Elimination of
Blinding Trachoma by 2020. Weekly epidemiological record, Geneva, n. 17, v. 87,
p. 161168, 2012. Disponível em: <http://www.who.int/wer/2012/wer8717.pdf>. Acesso em: 20 dez. 2012.
633
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
Procedimentos para a coleta de material para exame laboratorial
Para a realização de exame laboratorial pela técnica de imunoluorescência direta
com anticorpos monoclonais, deve-se colher raspado da conjuntiva tarsal superior dos
indivíduos.
Material necessário
• Livro de registro dos indivíduos a serem submetidos à coleta.
• Kits de coleta de exames – lâminas apropriadas e swabs.
• Frasco com metanol ou acetona.
• Lápis e caneta para identificação.
• Isopor com gelo reciclável.
• Saco de lixo.
• Gaze.
• Solução salina isotônica.
Orientações para a coleta
• Anotar, com lápis, na lâmina, o nome do indivíduo de quem foi feita a coleta e a data.
• Anotar o mesmo nome no livro apropriado.
• Remover, com gaze, lágrimas e secreções; se necessário, limpar com soro fisiológico.
A gaze deve ser jogada no lixo apropriado, após o uso.
• Everter a pálpebra superior.
• Para assegurar a adequada coleta, devese esfregar o swab firmemente sobre a placa
tarsal superior do canto externo para o interno e vice-versa (por 10 vezes), rolando
o swab.
• Colocar o swab sobre a metade inferior do círculo da lâmina, rolando-o em uma
direção.
• Levantar o swab em relação à lâmina, sem mudar sua posição na mão; girar a lâmina
180°. Rolar o swab na mesma direção anterior, usando agora a metade restante do
círculo.
• Atentar para que toda a superfície do swab tenha estado em contato com o círculo.
• Esperar secar o raspado, por 5 minutos, e, então, fixar a lâmina com duas gotas do
metanol. Usar como suporte superfícies que não sejam danificadas pelo metanol.
• Após a lâmina estar seca, colocála na caixa de lâminas, que, por sua vez, deve ser
acondicionada no isopor com gelo. As caixas com as lâminas devem ser guardadas
dentro de um freezer à temperatura de 20°C, no final de cada dia de trabalho.
• Retirar do local todo o material utilizado, jogando o material contaminado no lixo,
que deve ser levado a local apropriado.
634
CAPÍTULO
Hantavirose
Leptospirose
Peste
Raiva
10
Hantavirose
HANTAVIROSE
CID 10 B33.4
Características gerais
Descrição
Nas Américas, a hantavirose se manifesta sob diferentes formas, desde doença febril
aguda inespecíica, até quadros pulmonares e cardiovasculares mais severos e característicos, podendo evoluir para a síndrome da angústia respiratória (SARA). Na América do
Sul, foi observado importante comprometimento cardíaco, passando a ser denominada de
síndrome cardiopulmonar por hantavírus (SCPH).
Agente etiológico
Vírus do gênero Hantavirus, da família Bunyaviridae, sendo o único buniavírus que
não é um arbovírus.
Nas Américas, existem duas linhagens de hantavírus: uma patogênica, que está associada à ocorrência de casos de SCPH, pois foi identiicada em roedores e em pacientes, e
outra, que, até o momento, só foi detectada em roedores silvestres, ainda sem evidências de
causar a doença em seres humanos.
No Brasil, há variantes associadas a casos da SCPH (Araraquara, Juquitiba, Castelo dos
Sonhos, Anajatuba, Laguna Negra e Paranoá) e algumas identiicadas, até o momento, somente em roedores e de patogenicidade desconhecida (Rio Mearim, Rio Mamoré e Jaborá).
Reservatórios
Roedores silvestres são os principais.
No Hemisfério Sul, os reservatórios são roedores da subfamília Sigmodontinae, enquanto que, no Hemisfério Norte, são das subfamílias Sigmodontinae e Arvicolinae.
No Brasil, as principais espécies de roedores silvestres reservatórios são Necromys
lasiurus, cujo hantavírus associado é o Araraquara, e está amplamente disseminado nos
ambientes de Cerrado e Caatinga; Oligoryzomys nigripes, reservatório do vírus Juquitiba,
presente nas áreas de Mata Atlântica; Oligoryzomys utiaritensis, identiicado como reservatório da variante Castelo dos Sonhos, e Calomys callidus, que alberga a variante Laguna
Negra, ambas detectadas em uma área de transição entre Cerrado e Floresta Amazônica. O
roedor Oligoryzomys microtis foi capturado na Floresta Amazônica albergando a variante
Rio Mamoré, e Oligoryzomys fornesi e Holochilus sciurus, no estado do Maranhão, como
reservatórios das variantes Anajatuba e Rio Mearim.
No roedor, a infecção pelo hantavírus é transmitida de forma horizontal e não é letal, o
que o torna um reservatório por longo período, provavelmente por toda a vida.
637
Guia de Vigilância em Saúde
Modo de transmissão
A infecção humana ocorre mais frequentemente pela inalação de aerossóis, formados
a partir da urina, fezes e saliva de roedores infectados. Outras formas de transmissão, para
a espécie humana, foram também descritas, porém pouco frequentes:
• percutânea, por meio de escoriações cutâneas ou mordedura de roedores;
• contato do vírus com mucosa (conjuntival, da boca ou do nariz), por meio de mãos
contaminadas com excretas de roedores;
• transmissão pessoa a pessoa, relatada, de forma esporádica, na Argentina e no Chile,
sempre associada ao hantavírus Andes.
Período de incubação
Em média, de uma a 5 semanas, com variação de 3 a 60 dias.
Período de transmissibilidade
O período de transmissibilidade do hantavirus no homem é desconhecido. Estudos
sugerem que o período de maior viremia seria alguns dias que antecedem o aparecimento
dos sinais e sintomas.
Manifestações clínicas da SCPH
Fase prodrômica
Na fase prodrômica, os pacientes iniciam com manifestações mais frequentes de
febre, mialgias, dor dorsolombar, dor abdominal, astenia, cefaleia intensa e sintomas
gastrointestinais como náuseas, vômitos e diarreia. Esse quadro inespecíico pode durar
cerca de 1 a 6 dias, podendo prolongar-se por até 15 dias, e depois regredir. Quando surge tosse seca, deve-se suspeitar da possibilidade de evolução para uma fase clínica mais
severa, a cardiopulmonar.
Fase cardiopulmonar
Caracterizada pelo inicio da tosse, que em geral é seca, mas, em alguns casos, pode
ser produtiva, acompanhada por taquicardia, taquidispneia e hipoxemia. Tais manifestações podem ser seguidas por uma rápida evolução para edema pulmonar não cardiogênico,
hipotensão arterial e colapso circulatório. Na radiograia do tórax, observa-se iniltrado
intersticial difuso bilateral que rapidamente evolui com enchimento alveolar, especialmente
nos hilos e nas bases pulmonares. Derrame pleural, principalmente bilateral, de pequena
magnitude, é comum. A área cardíaca é normal. O índice cardíaco é baixo e a resistência
vascular periférica é elevada, o oposto do que se observa no choque séptico. Comprometimento renal pode aparecer, mas em geral se apresenta de leve a moderado, embora insuiciência renal aguda possa ocorrer, especialmente, em infecções causadas por vírus que não
ocorrem no Brasil. Devido à sua gravidade, há mais risco de óbitos nesta fase.
638
Hantavirose
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Específico
Os exames laboratoriais realizados pelos laboratórios de referência são:
• Ensaio imunoenzimático (ELISA)
- ELISA-IgM – cerca de 95% dos pacientes com SCPH têm IgM detectável em
amostra de soro coletada no início dos sintomas, sendo, portanto, método efetivo
para o diagnóstico de hantavirose.
- A técnica ELISA-IgG, ainda que disponível na rede pública, é utilizada em estudos epidemiológicos para detectar infecção viral anterior em roedores ou em
seres humanos.
• Imuno-histoquímica – particularmente utilizada para o diagnóstico nos casos de
óbitos, quando não foi possível a realização do diagnóstico sorológico in vivo.
• Transcriptase reversa – reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) – útil para
identiicar o vírus e seu genótipo, sendo considerado exame complementar.
As amostras devem ser coletadas de acordo com o Anexo A.
Diagnóstico diferencial
• Doenças de origem infecciosa – leptospirose, inluenza e parainluenza, dengue,
febre amarela e febre do Valle Rit, doenças por vírus Coxsackies, Adenovírus e Arenavírus (febre de Lassa), triquinelose, malária, pneumonias (virais, bacterianas, fúngicas e atípicas), septicemias, riquetsioses, histoplasmose, pneumocistose.
• Doenças não infecciosas – abdômen agudo de etiologia variada, SARA por outras
etiologias, edema agudo de pulmão (cardiogênico), pneumonia intersticial por colagenopatias (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide); doença broncopulmonar obstrutiva crônica (DBPOC).
Tratamento
Não existe tratamento com drogas antivirais especíicas para hantavírus.
Todo caso suspeito de SCPH deve ser removido para unidade de terapia intensiva
(UTI) o mais breve possível.
Forma prodrômica/inespecífica
O tratamento dos pacientes com formas leves da SCPH é sintomático.
A hidratação, quando necessária, deve ser cuidadosa para evitar sobrecarga de volume.
Rigoroso controle dos dados vitais dos parâmetros hemodinâmicos e ventilatórios são exigidos para evitar desencadeamento ou agravamento do quadro cardiorrespiratório.
639
Guia de Vigilância em Saúde
Forma grave
Nos pacientes com formas mais graves e com piora dos parâmetros hemodinâmicos e
ventilatórios, preconiza-se a cuidadosa infusão endovenosa de líquidos, que, se excessiva,
poderá precipitar o edema pulmonar. O manejo adequado do aporte líquido é o principal
elemento terapêutico. O balanço hídrico é outro parâmetro de grande importância, necessitando de controle da diurese, com sondagem vesical (não obrigatória) e da função renal.
O volume de líquidos administrados por via endovenosa deve ser suiciente para manter a pré-carga e assegurar um luxo plasmático renal adequado, mantendo balanço hídrico
negativo ou, pelo menos, igual a zero, para não aumentar o edema pulmonar (no máximo,
2.500mL nas 24 horas para os adultos).
Pode-se empregar soluções coloidais e plasma para se obter um balanço hídrico negativo ou igual a zero, suiciente para otimizar a volemia, com pressão venosa central (PVC)
menor que 6cm de água, e manter um bom luxo renal.
Nos pacientes graves, recomenda-se o acesso venoso central e instalação da PVC para
avaliação e monitoramento da pré-carga.
Precocemente, drogas cardiotônicas vasoativas devem ser introduzidas para manter as condições hemodinâmicas e prevenir o choque, como a noradrenalina (de 0,01
a 1,0μg/kg/min), que permite utilização em solução concentrada, possibilitando baixo
volume de infusão.
Como segunda opção, deve ser utilizada a dopamina (de 2 a 5μg/kg/min, em dose
dopa, e de 5 a 10μg/kg/min, em dose beta), ambas por via endovenosa, de forma contínua.
A dobutamina (de 8 a 15μg/kg/min) deve ser reservada para os casos refratários, em
associação com mais de uma droga vasoativa, quando há suspeita de queda do desempenho
miocárdico, visto que o seu emprego isolado, na vigência de hipotensão arterial severa,
pode precipitar arritmias cardíacas.
Quando essas drogas não estiverem disponíveis, a adrenalina e a fenilefrina são empregadas como drogas de segunda escolha.
Nos pacientes mais graves, há necessidade de suporte e monitorização hemodinâmica
e ventilatória, de forma contínua. Deve-se ministrar o aporte de oxigênio garantindo a saturação arterial de, pelo menos, 90% nos pacientes que necessitarem.
Nos casos com insuficiência respiratória leve e quadro clínico estável, pode-se instituir a
ventilação não invasiva precoce (Suporte Ventilatório com Dois Níveis Pressóricos – BIPAP/
Pressão Positiva Contínua na Via Aérea – CPAP).
Os pacientes com desconforto respiratório mais acentuado e os que apresentarem
saturação do O2 menor que 80%, com sinal de fadiga respiratória e radiografia de tórax
compatível com SARA grave, deverão ser assistidos com assistência ventilatória invasiva
(mecânica). Nessa condição, é necessário instituir Pressão Positiva no Final da Expiração
(PEEP) entre 10 e 18cm3 de H2O, na tentativa de diminuir o edema e o risco de sangramento pulmonar. Na assistência respiratória mecânica, emprega-se a modalidade pressão
controlada, ajustando-se a pressão inspiratória, para não se ultrapassar o pico inspiratório
de 35 a 40cm3 e se manter adequada a troca de CO2 (35 a 45cm3).
640
Hantavirose
Na modalidade volume controlada, sempre que possível, pode-se ajustar o volume
corrente para 5 a 7mL/kg de peso corporal, na tentativa de controle com FiO2 abaixo de
60%, variando de acordo com a necessidade.
Recomenda-se o isolamento do paciente em condições de proteção com barreiras
(avental, luvas e máscara dotadas de iltros N95).
Características epidemiológicas
Em algumas regiões, é possível observar um padrão de sazonalidade, possivelmente
em função da biologia/comportamento dos roedores reservatórios.
Apesar de a ocorrência da doença ser registrada em todas as regiões brasileiras, o Sul,
o Sudeste e o Centro-Oeste concentram maior percentual de casos conirmados. A presença da SCPH até o momento é relatada em 16 Unidades da Federação: Amazonas, Bahia,
Distrito Federal, Goiás, Maranhão, Mato Grosso, Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Pará,
Paraná, Pernambuco, Rio Grande do Norte, Rio Grande do Sul, Rondônia, Santa Catarina
e São Paulo.
As infecções ocorrem em áreas rurais na sua grande maioria, em situações ocupacionais relacionadas à agricultura, sendo o sexo masculino com faixa etária de 20 a 39 anos o
grupo mais acometido.
A taxa de letalidade média é de 46,5% e a maioria dos pacientes necessita de assistência
hospitalar.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
•
•
•
•
Reduzir a letalidade.
Detectar precocemente casos e/ou surtos.
Identiicar fatores de risco associados à doença.
Recomendar medidas de prevenção e controle.
Definição de caso de SCPH
Suspeito
• Paciente com quadro febril (acima de 38°C), mialgia, cefaleia e sinais e sintomas de
insuiciência respiratória aguda de etiologia não determinada, na primeira semana
da doença; ou
• paciente com enfermidade aguda, apresentando quadro de insuiciência respiratória
aguda, com evolução para óbito na primeira semana da doença; ou
• paciente com quadro febril (acima de 38°C), mialgia, cefaleia e que tenha
exposição a uma situação de risco, relacionado ou não a casos conirmados
laboratorialmente.
641
Guia de Vigilância em Saúde
Entendem-se como situações de risco ocorridas nos últimos 60 dias que
antecederam o início dos sintomas:
• exposições a atividades de risco (vide ˝Para identiicação do local provável de
infecção˝) para a infecção por hantavírus; ou
• existência de população de roedores silvestres e/ou condições ambientais
favoráveis ao seu estabelecimento em locais frequentados pelo paciente.
Confirmado
Critério laboratorial
Caso suspeito com os seguintes resultados de exames laboratoriais:
• sorologia reagente para anticorpos séricos especíicos para hantavírus da classe IgM;
• imuno-histoquímica de tecidos positiva (identiicação de antígenos especíicos de
hantavírus); ou
• RT-PCR detectável para hantavírus.
Critério clínico-epidemiológico
Indivíduo com quadro clínico de insuiciência respiratória aguda, que tenha evoluído
para óbito, sem coleta de amostras para exames especíicos, e que tenha frequentado áreas
conhecidas de transmissão de hantavírus ou exposição à mesma situação de risco de pacientes conirmados laboratorialmente nos últimos 60 dias.
Descartado
Todo caso suspeito que, durante a investigação, tenha diagnóstico conirmado laboratorialmente de outra doença ou que não preencha os critérios de conirmação acima deinidos.
Notificação
Doença de notiicação compulsória imediata e de investigação obrigatória. Em todo caso
suspeito, a notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de Investigação de Hantavirose.
Investigação
Iniciar, o mais precocemente possível, a investigação do caso suspeito com vista à
identiicação do local provável de infecção (LPI) e dos fatores que propiciaram a ocorrência da infecção. O instrumento usado para a investigação é a Ficha de Investigação
do Sinan. Todos os campos da icha devem ser rigorosamente preenchidos, mesmo se a
informação for negativa.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residência. Na
impossibilidade de o paciente fornecer os dados, buscar as informações junto aos familiares, vizinhos e colegas de serviço.
642
Hantavirose
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
Levantar as informações do prontuário e entrevistar os proissionais da área médica e
de enfermagem, bem como coletar as informações clínicas e os achados laboratoriais e radiológicos do paciente. Levantar informações sobre atendimento anterior em outro serviço
ou no mesmo hospital.
• Busca de contatos sintomáticos ou oligossintomáticos − realizar busca ativa de contatos do paciente junto à residência ou local de trabalho ou de lazer, conforme identiicação
de situação de risco ou exposição. Incluir todos os indivíduos com processo infeccioso
inespecíico ou com sintomas respiratórios, nos últimos 60 dias, antes do aparecimento
dos sintomas do caso sob investigação. Para cada novo caso suspeito encontrado, coletar
material para sorologia e preencher uma nova Ficha de Investigação de Hantavirose.
• Para identificação do LPI − devem ser investigadas situações de risco para infecção
por hantavírus nos últimos 60 dias que precedem o início dos sintomas:
- teve contato direto e/ou viu roedor silvestre vivo ou morto ou seus vestígios (fezes, urina e/ou cheiro da urina, sangue, saliva, roeduras, pegadas, trilhas, manchas e outros sinais de roedores);
- presença de capim Brachiaria spp.;
- roças abandonadas, faixas de capim não ocupadas;
- mudança no peril agrícola ou outros fenômenos naturais periódicos que alterem a disponibilidade de alimentos (grãos) para os roedores silvestres, como a
frutiicação de árvores nativas e a loração das taquaras;
- fatores ambientais que provoquem o deslocamento de roedores para as residências ou arredores, queimadas, enchentes, alagamentos, entre outros;
- alterações climáticas e fenômenos naturais periódicos com relexos diretos na população de roedores;
- atividades ocupacionais realizadas em área rural ou silvestre (aragem, plantio ou
colheita em campo, treinamento militar a campo e outros);
- ambientes fechados (galpão, paiol, sótão, silo, porão, depósitos, despensa e outros
semelhantes): transporte, armazenagem e moagem de grãos; arrumação ou manuseio de fardos de capim, lenha ou outros semelhantes; limpeza de celeiros ou
outras construções (estufas, tulhas, paióis e silos); limpeza de maquinário agrícola; adentramento, repouso, descanso e/ou limpeza de residências ou qualquer
tipo de habitação ocupada ou não, independentemente do período;
- atividades de lazer/turismo em locais rurais ou silvestres: caça, pesca, ecoturismo,
treinamento militar, pesquisas cientíicas.
Recomenda-se aos proissionais de saúde que usem máscaras de pressão negativa ou descartáveis, ambas com iltro PFF3, sempre que a investigação epidemiológica exigir que frequentem locais com suspeita de contaminação por hantavírus, sejam ambientes fechados ou não.
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- se conirmado o caso, deve-se determinar a magnitude da situação epidemiológica, ou seja, identiicar se trata-se de um caso isolado ou de um surto. Para tanto,
deve-se realizar busca ativa de casos suspeitos no município ou, até mesmo, na
643
Guia de Vigilância em Saúde
região de procedência, considerando-se um período de até 60 dias anteriores ao
início dos sintomas do caso conirmado; a busca deve incluir a população residente na área, hospitais, clínicas e serviço de veriicação de óbito (SVO);
- coletar material para diagnóstico sorológico e identiicar os LPI, veriicando se o
local é o mesmo do caso índice ou se existem outros, de todos os indivíduos com
manifestações clínicas compatíveis com a SCPH;
- se o LPI for determinado em áreas desconhecidas de transmissão de SCPH,
ou, ainda, se o caso apresentar alguma situação atípica ou cujo reservatório se
desconheça, a Secretaria de Vigilância em Saúde deve ser notiicada para avaliar
a necessidade de realizar investigação ecoepidemiológica de hantavírus.
• Coleta de material para diagnóstico laboratorial – coletar material para diagnóstico laboratorial, de acordo com as normas técnicas apresentadas no Anexo A,
encaminhando-o para Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) ou para o laboratório de referência.
Encerramento de caso
A investigação deve ser encerrada com as informações levantadas no prazo de 60 dias.
O caso será encerrado com sua conirmação ou descarte, com deinição do LPI e com os
fatores determinantes relativos à infecção para a conclusão do caso.
Medidas de prevenção e controle
As medidas de prevenção e controle devem ser fundamentadas em manejo ambiental através, principalmente, de práticas de higiene e medidas corretivas no meio ambiente,
como saneamento e melhoria nas condições de moradia, tornando as habitações e os
locais de trabalho impróprios à instalação e à proliferação de roedores (antirratização),
associados às desratizações focais (no domicílio e/ou no peridomicílio), quando extremamente necessário.
Para a eliminação do vírus no ambiente, recomenda-se a utilização de produtos à base
de compostos fenólicos, solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, lisofórmio, detergentes e
álcool etílico a 70%.
Em relação à população em geral
Informar os moradores da região sobre a doença, os roedores envolvidos e as vias de
transmissão. Orientá-los a respeito das medidas de prevenção e controle da hantavirose e
sobre a importância de procederem às ações de antirratização nos reservatórios para manter a área livre da presença desses animais:
• roçar o terreno em volta da casa;
• dar destino adequado aos entulhos existentes;
• manter alimentos estocados em recipientes fechados e à prova de roedores, além de
outras medidas de efeito imediato e necessárias à situação especíica.
644
Hantavirose
Em relação aos LPI ou outros locais potencialmente contaminados
• Limpeza e descontaminação do interior de ambientes dos supostos LPI feitas por uma
equipe orientada a realizar essas atividades, sempre munida de equipamentos de proteção individual de nível de biossegurança 3, seguindo as normas de biossegurança.
• Abrir as portas e janelas das residências, habitações, silos, paióis, entre outros, para
serem arejadas por, no mínimo, 30 minutos antes de a equipe ingressar no ambiente
para proceder à limpeza do local.
• Umedecer pisos, paredes e utensílios no interior dos imóveis contaminados, bem
como roedores mortos ou presença ou sinais de fezes e urina de ratos, com uma
solução de água sanitária a 10% (1 litro de água sanitária + 9 litros de água) ou de
detergente. Aguardar, pelo menos, meia hora antes de iniciar a limpeza, que deve ser
sempre feita com o piso e locais bastante úmidos.
• Os alimentos e outros materiais com evidências de contaminação devem ser eliminados em sacos plásticos resistentes, previamente molhados com desinfetante e
enterrados a uma profundidade de pelo menos 50cm.
• Utilizar luvas de borracha durante a manipulação de roedores mortos e objetos ou
alimentos contaminados. Ao término do trabalho, lavar as luvas com solução de desinfetante, antes de serem retiradas; e, em seguida, lavar as mãos com água e sabão.
Em relação aos profissionais de vigilância
• Ventilar as habitações fechadas por tempo indeterminado por, pelo menos, 30 minutos antes da entrada das pessoas.
• Os técnicos que ingressarem em locais fechados e passíveis de contaminação com
excretas de roedores devem estar com proteção respiratória, usando máscara ou respiradores com iltros de alta eiciência PFF3 e luvas de borracha.
Em relação aos ecoturistas, pesquisadores de fauna e flora,
caçadores e pescadores
• Montar os acampamentos longe de locais com presença de roedores e evitar deitar
diretamente no solo.
• Ninhos, escombros, lixões, acúmulos de lenha ou produtos agrícolas, palha ou outros materiais são habitat preferenciais de roedores.
- Manter alimentos e resíduos em recipientes fechados e à prova de ratos nos
acampamentos.
- Enterrar os alimentos (50cm) a uma distância maior que 30m do acampamento
para descartá-los.
- A água deve estar contida em recipientes fechados e recomenda-se que seja fervida ou clorada (duas gotas de água sanitária para cada litro d’água). Após a cloração, aguardar 30 minutos antes de consumir.
Em relação aos roedores
A estratégia de controle será deinida com base no conhecimento prévio da biologia
e do comportamento dos roedores, de acordo com seus habitat em cada área (domiciliar,
645
Guia de Vigilância em Saúde
peridomiciliar ou silvestre). Dessa forma, o controle pode abranger duas linhas de ação, a
seguir apresentadas.
Antirratização
• Eliminar todos os resíduos, entulhos e objetos inúteis que possam servir para abrigos, tocas e ninhos de roedores, bem como reduzir suas fontes de água e alimento.
• Armazenar insumos e produtos agrícolas (grãos, hortigranjeiros e frutas) em silos
ou tulhas situados a uma distância mínima de 30m do domicílio. O silo ou tulha deverá estar suspenso a uma altura de 40cm do solo, com escada removível e ratoeiras
dispostas em cada suporte.
• Os produtos armazenados no interior dos domicílios devem ser conservados em
recipientes fechados e a 40cm do solo. Essa altura é necessária para se realizar a limpeza com maior facilidade.
• Vedar fendas e quaisquer outras aberturas com tamanho superior a 0,5cm, para evitar a entrada de roedores nos domicílios.
• Remover diariamente, no período noturno, as sobras dos alimentos de animais
domésticos.
• Caso não exista coleta regular, os lixos orgânicos e inorgânicos devem ser enterrados
separadamente, respeitando-se uma distância mínima de 30m do domicílio e de
fontes de água.
• Qualquer plantio deve sempre estar a uma distância mínima de 50m do domicílio.
• O armazenamento em estabelecimentos comerciais deve seguir as mesmas orientações para o armazenamento em domicílio e em silos de maior porte.
• Em locais onde haja coleta de lixo rotineira, os lixos orgânico e inorgânico devem
ser acondicionados em latões com tampa ou em sacos plásticos e mantidos sobre
suporte a, pelo menos, 1,5m de altura do solo.
Desratização
Em áreas rurais e silvestres, não é rotineiramente recomendado o controle químico de
roedores, tendo em vista que as medidas de antirratização geralmente são suicientes. Se
necessário, frente a uma alta infestação, só poderá ser feita nas áreas limite entre o domicílio
e o peridomicílio, sempre por proissionais especializados.
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647
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Quadro 1 – Orientações para procedimentos laboratoriais
Tipo de
diagnóstico
Tipo de
material
Quantidade
Sangue venoso
(soro)
ELISA IgM
ELISA IgG
Coágulos
de sangue
são muito
úteis para o
diagnóstico
Uma
amostra
Média de
5mL de
sangue ou
soro
Sangue do
coração (em
caso de óbito)
Se não
concluir o
diagnóstico,
colher
até 2 a 3
amostras
do paciente
vivo
Período da
coleta
Recipiente
1ª amostra:
Logo no
primeiro
atendimento
médico
2ª amostra:
nos primeiros
dias de
internação
Armazenamento/
conservação
Tubo seco
(sem anticoagulante)
3ª amostra:
2-3 semanas
após o início
dos sintomas
Média de
5mL
Uma
amostra
RT-PCR
Em caso de
óbito, colher
fragmentos de
pulmão, rim,
baço e fígado
1,5cm
Material de
necróspsia
(fragmentos de
pulmão, baço,
rim, linfonodo,
coração,
pâncreas,
glândula
pituitária,
cérebro e
figado)
Fragmentos
de 1cm2
fixados
em formol
tampona a
10% ou em
blocos de
parafina
Uma
amostra
Necrópsia:
realizar até 8
horas após o
óbito
Necrópsia:
realizar
preferencialmente até
8 horas após
o óbito
Transporte
Preferencialmente
em congeladores
(freezers) a -20°C
Em geladeira,
por um tempo
máximo de 24
horas
Tubo
criogênico
plástico
resistente a
baixíssimas
temperaturas
Frasco
contendo
solução
de formol
tamponado a
10%
Caixa de isopor,
com gelo
reciclável
Imediatamente
após a coleta,
colocar em
congeladores
(freezers) a -70°C,
ou em gelo seco
ou nitrogênio
líquido
Caixa apropriada
para transporte
de materiais
infectantes:
constituída de
recipiente de
alumínio com
tampa plástica
de rosca, suporte
para o recipiente
de alumínio,
algodão
hidrófilo, caixa
de isopor com
gelo seco, e caixa
de papelão para
proteção externa
ao isopor
Não refrigerar;
conservar em
temperatura
ambiente
Não refrigerar:
transportar em
temperatura
ambiente
Colher até o
7º dia após
o início dos
sintomas
Soro, plasma,
sangue,
coágulo, ou
biópsia, de
pulmão
Imunohistoquímica
Nº de
amostras
Bloco de
parafinado
Observações quanto ao encaminhamento das amostras
Quando não for possível a utilização das embalagens indicadas no Quadro 1, para transporte, observar o mínimo de segurança:
• Utilizar frascos secos, de plástico resistente (de preferência criotubos; nunca utilizar
frascos de vidro), com fechamento hermético, protegidos com papel, toalha ou gaze.
• Cada frasco deve estar identiicado com o nome do paciente e a data da coleta do
material.
648
Hantavirose
• Cada amostra deverá ser acompanhada de icha de solicitação de exames, contendo
todas as informações relativas ao paciente (nome completo, idade, data do início dos
sintomas, data da coleta da amostra, procedência, atividade ocupacional, contato
com roedores silvestres ou suas excretas).
• Realizar o transporte em caixa de isopor contendo gelo seco, em quantidade suiciente para que as amostras cheguem ao laboratório ainda congeladas.
• Se não houver gelo seco ou nitrogênio líquido, o transporte de soro poderá ser feito
em caixa de isopor contendo gelo reciclável, sempre se observando os cuidados para
evitar acidentes com o material biológico e assegurando que a quantidade de gelo
seja suiciente para manter o material refrigerado até a chegada ao laboratório. Nesse
caso, a amostra possivelmente não será adequada para a realização de RT-PCR.
• Comunicar o envio de amostras para análise por telefone, ao laboratório, principalmente se a remessa for feita nos últimos dias da semana.
• É preciso planejar a chegada e a recepção dos materiais no laboratório em inais de
semana e/ou feriados, para não haver perda ou extravio de amostras.
• O coágulo, retirado da amostra de sangue dos casos suspeitos de hantavirose (não de
seus comunicantes), e que deve ser preservado para realização de RT-PCR, deverá
ser encaminhado juntamente com a respectiva amostra de soro, sempre em gelo
seco ou botijão de nitrogênio líquido.
649
Leptospirose
LEPTOSPIROSE
CID 10: A27
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa febril de início abrupto, cujo espectro clínico pode variar desde um
processo inaparente até formas graves.
Sinonímia
Doença de Weil, síndrome de Weil, febre dos pântanos, febre dos arrozais, febre outonal, doença dos porqueiros, tifo canino e outras, embora sejam termos evitados por serem
passíveis de confusão.
Agente etiológico
Bactéria helicoidal (espiroqueta) aeróbica obrigatória do gênero Leptospira, do qual se
conhecem 14 espécies patogênicas, sendo a mais importante a L. interrogans.
A unidade taxonômica básica é o sorovar (sorotipo). Mais de 200 sorovares já foram
identiicados, cada um com o(s) seu(s) hospedeiro(s) preferencial(ais), ainda que uma espécie animal possa albergar um ou mais sorovares.
Qualquer sorovar pode determinar as diversas formas de apresentação clínica no homem.
No Brasil, os sorovares Icterohaemorrhagiae e Copenhageni estão relacionados aos casos
mais graves.
Reservatórios
Animais sinantrópicos domésticos e selvagens. Os principais são os roedores das espécies Rattus norvegicus (ratazana ou rato de esgoto), Rattus rattus (rato de telhado ou rato
preto) e Mus musculus (camundongo ou catita). Esses animais não desenvolvem a doença
quando infectados e albergam a leptospira nos rins, eliminando-a viva no meio ambiente e
contaminando água, solo e alimentos.
O R. norvegicus é o principal portador do sorovar Icterohaemorraghiae, um dos mais
patogênicos para o homem. Outros reservatórios são caninos, suínos, bovinos, equinos,
ovinos e caprinos.
O homem é apenas hospedeiro acidental e terminal, dentro da cadeia de transmissão.
Modo de transmissão
A infecção humana resulta da exposição direta ou indireta à urina de animais infectados.
A penetração do microrganismo ocorre através da pele com presença de lesões, pele
íntegra imersa por longos períodos em água contaminada ou através de mucosas.
651
Guia de Vigilância em Saúde
Outras modalidades de transmissão possíveis, porém com rara frequência, são: contato com sangue, tecidos e órgãos de animais infectados; transmissão acidental em laboratórios; e ingestão de água ou alimentos contaminados.
A transmissão pessoa a pessoa é rara, mas pode ocorrer pelo contato com urina, sangue, secreções e tecidos de pessoas infectadas.
Período de incubação
Varia de 1 a 30 dias (média entre 5 e 14 dias).
Período de transmissibilidade
Os animais infectados podem eliminar a leptospira através da urina durante meses,
anos ou por toda a vida, segundo a espécie animal e o sorovar envolvido.
Suscetibilidade e imunidade
A suscetibilidade é geral.
A imunidade adquirida pós-infecção é sorovar-especíica, podendo um mesmo indivíduo apresentar a doença mais de uma vez se o agente etiológico de cada episódio pertencer
a um sorovar diferente do(s) anterior(es).
Manifestações clínicas
Variam desde formas assintomáticas e subclínicas até quadros clínicos graves, associados a manifestações fulminantes.
As apresentações clínicas da leptospirose são divididas em duas fases: fase precoce
(fase leptospirêmica) e fase tardia (fase imune).
Fase precoce
Caracteriza-se pela instalação abrupta de febre, comumente acompanhada de cefaleia,
mialgia, anorexia, náuseas e vômitos, e pode não ser diferenciada de outras causas de doenças febris agudas.
Corresponde de 85 a 90% das formas clínicas, mas poucos casos são identiicados e
notiicados nessa fase da doença, em decorrência das diiculdades inerentes ao diagnóstico
clínico e à conirmação laboratorial.
Podem ocorrer diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor
ocular e tosse. Exantema ocorre em 10 a 20% dos pacientes e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purpúrico, distribuídos no tronco ou região prétibial. Em menos de 20% dos casos de leptospirose também podem ocorrer hepatomegalia,
esplenomegalia e linfadenopatia.
A fase precoce da leptospirose tende a ser autolimitada e regride entre 3 e 7 dias sem
deixar sequelas. Costuma ser diagnosticada como uma "síndrome gripal", "virose" ou outras
doenças que ocorrem na mesma época, como dengue ou inluenza.
É importante notar a existência de alguns sinais e sintomas que podem ajudar a diferenciar a fase precoce da leptospirose de outras causas de doenças febris agudas. Sufusão
652
Leptospirose
conjuntival é um achado característico da leptospirose e é observada em cerca de 30% dos
pacientes. Esse sinal aparece no inal da fase precoce e caracteriza-se por hiperemia e edema
da conjuntiva ao longo das issuras palpebrais.
Com a progressão da doença, os pacientes também podem desenvolver petéquias e
hemorragias conjuntivais. Geralmente, a leptospirose é associada à intensa mialgia, principalmente em região lombar e nas panturrilhas. Entretanto, nenhum desses sinais clínicos
da fase precoce é suicientemente sensível ou especíico para diferenciá-la de outras causas
de febre aguda.
Fase tardia
Em aproximadamente 15% dos pacientes com leptospirose, ocorre a evolução para
manifestações clínicas graves, que se iniciam após a primeira semana da doença, mas podem aparecer mais cedo, especialmente em pacientes com apresentações fulminantes.
A manifestação clássica da leptospirose grave é a síndrome de Weil, caracterizada pela
tríade de icterícia, insuiciência renal e hemorragia, mais comumente pulmonar. A icterícia
é considerada um sinal característico e apresenta uma tonalidade alaranjada muito intensa
(icterícia rubínica). Geralmente, a icterícia aparece entre o 3º e o 7º dia da doença e sua
presença costuma ser usada para auxiliar no diagnóstico da leptospirose, sendo um preditor
de pior prognóstico devido a sua associação com essa síndrome. Entretanto, essas manifestações podem se apresentar concomitantemente ou isoladamente, na fase tardia da doença.
A síndrome de hemorragia pulmonar, caracterizada por lesão pulmonar aguda e sangramento pulmonar maciço, vem sendo cada vez mais reconhecida no Brasil como uma manifestação distinta e importante da leptospirose na fase tardia. No entanto, é importante observar
que manifestações graves da leptospirose, como hemorragia pulmonar e insuiciência renal,
podem ocorrer em pacientes anictéricos. Portanto, os médicos não devem se basear apenas
na presença de icterícia para identiicar pacientes com leptospirose ou com risco de complicações graves da doença. Enquanto a letalidade geral nos casos de leptospirose notiicados
no Brasil é de 10%, nos pacientes que desenvolvem hemorragia pulmonar é maior que 50%.
O comprometimento pulmonar da leptospirose se apresenta com tosse seca, dispneia,
expectoração hemoptoica e, ocasionalmente, dor torácica e cianose.
A hemoptise franca indica extrema gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando
à insuiciência respiratória (síndrome da hemorragia pulmonar aguda e síndrome da angústia respiratória aguda – SARA) e a óbito. Na maioria dos pacientes, porém, a hemorragia
pulmonar maciça não é identiicada até que uma radiograia de tórax seja realizada ou que
o paciente seja submetido à intubação orotraqueal. Assim, deve-se manter uma suspeição
para a forma pulmonar grave da leptospirose em pacientes que apresentem febre e sinais
de insuiciência respiratória, independentemente da presença de hemoptise. Além disso, a
leptospirose pode causar SARA na ausência de sangramento pulmonar.
Outros tipos de diátese hemorrágica, frequentemente em associação com trombocitopenia também podem ocorrer, além de sangramento nos pulmões, fenômenos hemorrágicos na pele (petéquias, equimoses e sangramento nos locais de venopunção), nas conjuntivas e em outras mucosas ou órgãos internos, inclusive no sistema nervoso central.
653
Guia de Vigilância em Saúde
Os casos com comprometimento pulmonar podem evoluir para insuiciência respiratória aguda, hemorragia maciça ou síndrome de angústia respiratória do adulto
e, muitas vezes, esse quadro precede o quadro de icterícia e insuiciência renal. Nesses casos, pode ocorrer óbito nas primeiras 24 horas de internação.
Complicações
A insuiciência renal aguda é uma importante complicação da fase tardia e ocorre em 16
a 40% dos pacientes. A leptospirose causa uma forma peculiar de insuiciência renal aguda,
caracterizada por ser não oligúrica e hipocalêmica, devido à inibição de reabsorção de sódio
nos túbulos renais proximais, aumento no aporte distal de sódio e consequente perda de potássio. Durante esse estágio inicial, o débito urinário é de normal a elevado, os níveis séricos
de creatinina e ureia aumentam e o paciente pode desenvolver hipocalemia moderada a grave.
Com a perda progressiva do volume intravascular, os pacientes desenvolvem insuiciência
renal oligúrica devido à azotemia pré-renal. Nesse estágio, os níveis de potássio começam a
subir para valores normais ou elevados. Devido à perda contínua de volume, os pacientes podem desenvolver necrose tubular aguda e não responder à reposição intravascular de luidos,
necessitando de início imediato de diálise para tratamento da insuiciência renal aguda.
Outras complicações frequentes na forma grave da leptospirose são: miocardite, acompanhada ou não de choque e arritmias agravados por distúrbios eletrolíticos; pancreatite;
anemia; e distúrbios neurológicos como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação
meníngea. A leptospirose é uma causa relativamente frequente de meningite asséptica. Embora menos frequentes, também podem-se observar encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite.
Convalescença e sequelas
Nesta fase, astenia e anemia podem ser observadas. A convalescença dura de 1 a 2
meses, período no qual podem persistir febre, cefaleia, mialgias e mal-estar geral por alguns
dias. A icterícia desaparece lentamente, podendo durar por semanas. Os níveis de anticorpos, detectados pelos testes sorológicos, diminuem progressivamente; em alguns casos,
porém, os níveis de anticorpos permanecem elevados por vários meses. A eliminação de
leptospiras pela urina (leptospirúria) pode continuar por uma semana até vários meses
após o desaparecimento dos sintomas.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
Exames específicos
O método laboratorial de escolha depende da fase evolutiva em que se encontra o paciente.
654
Leptospirose
Na fase precoce, as leptospiras podem ser visualizadas no sangue por meio de exame
direto, de cultura em meios apropriados, inoculação em animais de laboratório ou detecção do DNA do microrganismo pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR). A
cultura inaliza-se (positiva ou negativa) após algumas semanas, o que garante apenas um
diagnóstico retrospectivo.
Na fase tardia, as leptospiras podem ser encontradas na urina, cultivadas ou inoculadas. No entanto, pelas diiculdades inerentes à realização dos exames de cultura, os
métodos sorológicos são prioritariamente escolhidos para o diagnóstico da leptospirose
(Anexo A).
Os mais utilizados são o ensaio imunoenzimático (ELISA-IgM) e a microaglutinação
(MAT). Estes exames devem ser realizados pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública
(Lacen). Exames complementares de maior complexidade ou não disponibilizados nos
Lacen (imuno-histoquímica, técnicas baseadas em PCR e tipagem de isolados clínicos, por
exemplo) podem ser solicitados ao laboratório de referência. As amostras para os exames
especíicos devem seguir as orientações do Anexo.
Exames inespecíficos
Exames iniciais e de seguimento
Hemograma e bioquímica – (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP,
gama glutamil transferase (GGT), fosfatase alcalina (FA), creatinoquinase (CPK), Na+ e
K+. Se necessário, também devem ser solicitados radiograia de tórax, eletrocardiograma
(ECG) e gasometria arterial. Na fase inicial da doença, as alterações laboratoriais podem
ser inespecíicas.
As alterações mais comuns nos exames laboratoriais, especialmente na fase tardia da
doença, são:
• elevação das bilirrubinas totais com predomínio da fração direta, podendo atingir
níveis elevados;
• plaquetopenia;
• leucocitose, neutroilia e desvio à esquerda;
• gasometria arterial, mostrando acidose metabólica e hipoxemia;
• aumento de ureia e creatinina;
• potássio sérico normal ou diminuído, mesmo na vigência de insuiciência renal aguda
(potássio elevado pode ser visto ocasionalmente e, nesse caso, indica pior prognóstico);
• CPK elevada;
• aminotransferases normais ou com aumento de 3 a 5 vezes o valor da referência
(geralmente não ultrapassam 500UI/dL), podendo estar a AST (TGO) mais elevada
que a ALT (TGP);
• anemia normocrômica – a observação de queda nos níveis de Hb e Ht durante exames seriados sem exteriorização de sangramentos pode ser indício precoce de sangramento pulmonar;
• FA e GGT normais ou elevadas;
655
Guia de Vigilância em Saúde
• atividade de protrombina (AP) diminuída ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal;
• baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria são
frequentes no exame sumário de urina;
• líquor com pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada (abaixo de 1.000
células/mm3, comum na segunda semana da doença, mesmo na ausência clínica
da evidência de envolvimento meníngeo); pode haver predomínio de neutróilos,
gerando confusão com meningite bacteriana inespecíica;
• radiograia de tórax – iniltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congestão e
SARA; e
• ECG – ibrilação atrial, bloqueio atrioventricular e alteração da repolarização
ventricular.
A leptospirose ictérica está associada a aumentos séricos de bilirrubina direta e
pode ser diferenciada de hepatites virais por achados de aumento nos níveis de CPK,
leve a moderada elevação de aminotransferases (<400U/L) e leucocitose com desvio
à esquerda. O achado de hipocalemia moderada a grave é útil para diferenciar a
leptospirose de outras doenças infecciosas que causam insuiciência renal aguda.
Diagnóstico diferencial
• Fase precoce – dengue, inluenza (síndrome gripal), malária, riquetsioses, doença
de Chagas aguda, toxoplasmose, febre tifoide, entre outras.
• Fase tardia – hepatites virais agudas, hantavirose, febre amarela, malária grave,
dengue grave, febre tifoide, endocardite, riquetsioses, doença de Chagas aguda,
pneumonias, pielonefrite aguda, apendicite aguda, sepse, meningites, colangite, colecistite aguda, coledocolitíase, esteatose aguda da gravidez, síndrome hepatorrenal,
síndrome hemolítico-urêmica, outras vasculites, incluindo lúpus eritematoso sistêmico, entre outras.
Tratamento
Assistência médica ao paciente
Hospitalização imediata dos casos graves, visando evitar complicações e diminuir a
letalidade. Nos casos leves, o atendimento é ambulatorial .
A Figura 1 tem como objetivo ajudar na orientação de condutas terapêuticas no
primeiro atendimento de pacientes com síndrome febril aguda suspeita de leptospirose,
mas não deve ser usado como o único instrumento de decisão terapêutica. Uma vez
reconhecidos os sinais de alerta do paciente, devem-se iniciar as condutas sugeridas
na Figura 2.
656
Leptospirose
Figura 1 – Algoritmo de atendimento I: Síndrome febril aguda, suspeita de
leptospirose
Contato físico com áreas alagadas, lama ou esgoto,
principalmente após fortes chuvas ou ocorrência de
enchentes OU que resida ou trabalhe em áreas de risco
da doença, nos 30 dias antes do início dos sintomas
Síndrome Febril Aguda:
Febre, cefaleia e mialgia
SINAIS DE ALERTA (presença de um ou
mais dos seguintes sinais)
1. Dispneia, tosse e taquipneia
2. Alterações urinárias, geralmente
oligúria
3. Fenômenos hemorrágicos, incluindo
escarros hemoptoicos
4. Hipotensão
5. Alterações do nível de consciência
6. Vômitos frequentes
7. Arritmias
8. Icterícia
Avaliação Clínica
Presença de
Sinais de Alerta
Encaminhar para unidade hospitalar de
referência:
- Iniciar condutas para o primeiro atendimento
de pacientes de leptospirose com sinais de
alerta, de acordo com a Figura 2
- Preencher Ficha de Invstigação da
Leptospirose e coletar amostras para provas
diagnósticas
Ausência
de Sinais de Alerta
- Leucograma de urgência
- Preencher Ficha de Invstigação da
Leptospirose
- Informar ao paciente a importância
dos sinais de alerta
- Acompanhar ambulatorialmente
(retorno em 24 a 72hs)
Unidades de coleta de leucograma:
(a definir pela Secretaria Municipal de Saúde)
Hospital de
referência
Leucocitose
(>10.000/mm3)
Leucócitos normais
1. Tratamento:
DOXICICLINA: 100mg, via oral, de 12 em 12 horas por 5 a 7 dias
(não deve ser utilizada em crianças menores de 9 anos, mulheres grávidas e em
pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias)
OU
AMOXICILINA: Adultos: 500mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
Crianças: 50mg/kg/dia, via oral, de 8 em 8 horas, por 5 a 7 dias
2. Solicitar sorologia para leptospirose, que deve ser enviada para o Laboratório
Central de Saúde Pública (LACEN).
3. Alguns casos de leptospirose leve, mesmo quando tratados, podem evoluir para
quadros mais graves, em questão de horas ou dias. Cabe ao médico orientar o
paciente quanto às complicações possíveis ou ocorrência de sinais de alerta
4. Manter vigilância do paciente até a fase de convalescença (1 a 2 semanas)
5. Exames inespecíficos: hemograma completo, ureia e creatinina, bilirrubinas
e transaminases, sódio e potássio. Se necessário, solicitar radiografia de tórax e
gasometria arterial. Outros exames dependem da evolução clínica
Leucopenia
(<4.000/mm3)
- Investigar outras doenças
- Avaliar necessidade de outras
medidas e exames complementares
Contatar a Vigilância
Epidemiológica ou Ambiental da
SMS
657
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 2 – Algortimo II: condutas no primeiro atendimento de pacientes de
leptospirose e com sinais de alerta
Avaliar no primeiro atendimento
• Pressão arterial
• Frequência respiratória
• Sat O2 (ar ambiente)
• Escala de Glasgow
• Diurese nas últimas 6 a 12h
• Sangramento
Solicitar no primeiro atendimento
• Hemograma,
• Na+, K+, Ureia, Creatinina
• TGO, TGP, BT, BD, CPK
• Sorologia para leptospirose
• Hemocultura para leptospira
• Hemocultura para aeróbios
Iniciar no primeiro atendimento
• Penicilina cristalina 1.500.000UI,
intravenosa, 6 em 6h OU
• Ceftriaxona: 1g intravenoso ao dia (se
dúvida no diagnóstico, fazer 2g/dia)
• Se contraindicação: Azitromicina:
500mg intravenosa ao dia
Avaliar padrão respiratório na presença de:
• Tosse ou
• Escarro hemoptoico ou
• FR>28 ipm ou
• Estertores crepitantes ou
• SatO2<92% (ar ambiente)
SIM
NÃO
• Gasometria arterial
• Radiograia de tórax
• PaO2< 60 mmHg ou
• Iniltrado bilateral ao RX ou
• FR>28 ipm e SatO2<92% (ar ambiente) e
estertores crepitantes bilaterais
• Soro isiológico 0,9% 500mL, intravenoso, em
bolus, repetir até 3X
• Monitorizar padrão respiratório
• Se piora respiratória, reiniciar algoritmo
NÃO
SIM: pneumonite
internação precoce em UTI
• Suporte ventilatório precoce
(ventilação não invasiva ou
preferencialmente ventilação mecânica com
estratégia protetora)
• Avaliar diurese
Ausência de diurese
(<0,5mL/kg/h
Presença de diurese
(>0,5mL/kg/h)
Sara com ira oligúrica
1) Indicar diálisea
2) Se pressão arterial baixa
e sinais de desidratação,
fazer hidratação mínima
(soro fisiológico 0,9%500 mL)b
Com monitorização
respiratória
3) Se PA ainda baixa,
iniciar droga vasoativac
a
b
c
Avaliar diurese após hidratação
Obs: Se indicada,
a diálise deve ser
iniciada em <4 a 6h
Sara com ira não oligúrica
1) Se creatinina ≥4 mg/dL ou
ureia ≥150 mg/dL indicar
diálise
2) Reposição volêmica
criteriosa com
monitorização respiratória
Se diurese <500mL em 12h
ou uréia e creatinina
crescentes, indicar diálise
Ausência de diurese
(<0,5mL/kg/h)
Ira oligúrica
1) Fazer furosemida 100mg,
intravenosa (dose única)
2) Se diurese, tratar como ira não
oligúrica
3) Se não teve diurese, indicar diálise
4) Se pressão arterial baixa, iniciar
droga vasoativa
5) Se piora respiratória, reiniciar
fluxograma
O método dialitico preferencial é a hemodiálise. O tempo do início dos cuidados até a diálise deve ser no máximo de 4h.
Pressão arterial (PA) baixa: PA média <60mmHg ou PA sistólica <90mmHg.
Droga vasoativa: noradrenalina (≥0,05 ug/kg/min) ou dopamina (≥5 ug/kg/min).
658
Presença de diurese
(>0,5mL/kg/h)
Ira não oligúrica
1) Hidratação vigorosa
com soro fisiológico
0,9% (80mL/kg/dia)
2) Se PA<60 ou
PA<90X60mmHg,
iniciar droga vasoativa
3) Se piora respiratória,
reiniciar fluxograma
Leptospirose
Antibioticoterapia
A antibioticoterapia está indicada em qualquer período da doença, mas sua eicácia
costuma ser maior na 1ª semana do início dos sintomas (Quadro 1).
Quadro 1 – Antibioticoterapia recomendada para pacientes com leptospirose
Fase
Antibiótico
Adulto
Criança
Doxiciclinaa,b
100mg, via oral, de 12
em 12 horas, por 5 a
7 dias
–
Amoxicilinab
500mg, via oral, de 8 em
8 horas, por 5 a 7 dias
50mg/kg/dia, via oral, a intervalos de 6 a 8 horas, por 5 a 7 dias
–
50 a 100 mil UI/kg/dia, intravenosa, em 4 ou 6 doses
Penicilina G Cristalinac
1.500.000UI, intravenosa,
de 6 em 6 horas
–
Ampicilinac
1g, intravenosa, de 6 em
6 horas
50 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
dividido em 4 doses
Ceftriaxonac
1 a 2g, intravenosa, de
24 em 24 horas
80 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
em uma ou 2 doses
Cefotaximac
1g, intravenosa, de 6 em
6 horas
50 a 100mg/kg/dia, intravenosa,
em duas a 4 doses
Fase precoce
Penicilina cristalinac
Fase tardia
A doxiciclina não deve ser utilizada em crianças menores de 9 anos de idade, mulheres grávidas e pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias.
b
A azitromicina e a claritromicina são alternativas para pacientes com contraindicação para uso de amoxicilina e doxiciclina.
c
Duração do tratamento com antibióticos intravenosos (IV) deve durar pelo menos 7 dias.
a
As medidas terapêuticas de suporte devem ser iniciadas precocemente com o
objetivo de evitar complicações, principalmente as renais, e óbito.
Características epidemiológicas
A leptospirose tem distribuição universal. No Brasil, é uma doença endêmica; tornase epidêmica em períodos chuvosos, principalmente nas capitais e áreas metropolitanas,
devido às enchentes associadas à aglomeração populacional de baixa renda, condições inadequadas de saneamento e alta infestação de roedores infectados.
Nos últimos 10 anos, vêm-se conirmando uma média anual de mais de 3.600 casos,
no país. As regiões Sudeste e Sul concentram o maior número de casos conirmados, seguidas pelo Nordeste. Nesse mesmo período, são registrados 375 óbitos em média, a cada ano.
Trata-se de uma zoonose de grande importância social e econômica por apresentar
elevada incidência em determinadas áreas, alto custo hospitalar e perdas de dias de trabalho, como também por sua letalidade, que pode chegar a 40% nos casos mais graves.
Algumas ocupações facilitam o contato com as leptospiras, como trabalhadores
em limpeza e desentupimento de esgotos, garis, catadores de lixo, agricultores, veteri-
659
Guia de Vigilância em Saúde
nários, tratadores de animais, pescadores, magarefes, laboratoristas, militares e bombeiros, entre outras. Contudo, a maior parte dos casos ainda ocorre entre pessoas que
habitam ou trabalham em locais com infraestrutura sanitária inadequada e expostos à
urina de roedores.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Reduzir a letalidade da doença.
• Monitorar a ocorrência de casos e surtos.
• Identiicar os sorovares circulantes.
Definição de caso
Suspeito
Indivíduo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos critérios
abaixo elencados.
Critério 1
Presença de antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de
início dos sintomas, como:
• exposição a enchentes, alagamentos, lama ou coleções hídricas;
• exposição a fossas, esgoto, lixo e entulho;
• atividades que envolvam risco ocupacional, como coleta de lixo e de material para
reciclagem, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais,
agricultura em áreas alagadas;
• vínculo epidemiológico com um caso conirmado por critério laboratorial; e
• residência ou local de trabalho em área de risco para leptospirose.
Critério 2
Presença de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
• icterícia;
• aumento de bilirrubinas;
• sufusão conjuntival;
• fenômeno hemorrágico;
• sinais de insuiciência renal aguda.
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Presença de sinais e sintomas clínicos compatíveis associados aos seguintes resultados
de exames:
• ELISA-IgM reagente, mais soroconversão na MAT com duas amostras, entendida
como uma primeira amostra (fase aguda) não reagente e uma segunda amostra
660
Leptospirose
(aproximadamente 14 dias após a data de início dos sintomas; máximo até 60 dias)
com título maior ou igual a 200.
• Aumento de quatro vezes ou mais nos títulos da MAT, entre duas amostras sanguíneas coletadas com um intervalo de aproximadamente 14 dias após o início dos
sintomas (máximo de 60 dias) entre elas.
• Quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título maior ou
igual a 800 na MAT conirma o diagnóstico.
• Isolamento da leptospira em sangue.
Em casos de óbitos:
• Detecção de DNA por PCR em amostra de sangue com anticoagulante, em pacientes
que evoluíram para óbito antes do 7º dia.
• Quando o paciente for a óbito após o 7º dia de doença:
- não sendo possível coletar duas amostras e o município não dispuser de Sistema
de Veriicação de Óbito (SVO), avaliar o quadro e encerrar pelo critério clínicoepidemiológico;
- se uma única amostra tiver sido coletada e apresentar soroconversão ≥800, conirmar o caso.
• Imuno-histoquímica ou outras análises anátomo-patológicas coradas com tinta de
prata positivas.
Critério clínico-epidemiológico
Todo caso suspeito que apresente febre e alterações nas funções hepática, renal ou vascular,
associado a antecedentes epidemiológicos (descritos na deinição de caso suspeito) que, por algum motivo, não tenha coletado material para exames laboratoriais especíicos, ou estes tenham
resultado não reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
O resultado NEGATIVO (não reagente) de qualquer exame sorológico especíico
para leptospirose (Elisa-IgM, MAT), com amostra sanguínea coletada antes do 7º
dia do início dos sintomas, não descarta o caso suspeito. Outra amostra deverá ser
coletada, a partir do 7º dia do início dos sintomas, para auxiliar na interpretação
do diagnóstico, conforme referido anteriormente.
Descartado
• Teste de Elisa IgM não reagente em amostra sanguínea coletada a partir do 7º dia
de início de sintomas. Em pacientes provindos de áreas rurais, o clínico deverá
também considerar história clínica e antecedentes epidemiológicos para o fechamento do caso.
• Duas reações de microaglutinação não reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconversão nem aumento de 4 vezes ou mais nos títulos), com amostras sanguíneas
coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3
semanas entre elas.
661
Guia de Vigilância em Saúde
Notificação
A leptospirose é uma doença de notiicação compulsória no Brasil. Tanto a ocorrência
de casos suspeitos isolados como a de surtos devem ser notiicadas, o mais rapidamente
possível, para o desencadeamento das ações de vigilância epidemiológica e controle.
A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Investigação da Leptospirose.
Investigação
A investigação epidemiológica de caso suspeito ou conirmado deverá ser realizada
com base no preenchimento da Ficha de Investigação da Leptospirose, devendo seguir o
roteiro disposto na Figura 3.
Figura 3 – Roteiro de investigação da leptospirose
Investigação do caso
Vigilância
epidemiológica
Vigilância
ambiental
Identificação do local
provável de infecção
(LPI) e áreas de
transmissão
Coleta de
dados clínicoepidemiológicos
Desencadear medidas
de controle e manejo
integrado de roedores
Coleta e remessa de
material para exame
laboratorial
Não
Sim
Antirratização
Diagnóstico
descartado
Diagnóstico
confirmado
Avaliar critérios
clínicoepidemiológicos
Descarte
Acompanhar
evolução
Confirmação
Cura
662
Óbito
Desratização
Informação, educação
e comunicação (IEC)
em saúde
Leptospirose
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados gerais, notiicação individual e dados
da residência do paciente.
Coleta de dados epidemiológicos, clínicos e laboratoriais
• Dados epidemiológicos
- Dar atenção especial para ocupação e situação de risco ocorrida nos 30 dias que
antecederam os primeiros sintomas do paciente. Registrar a data e o endereço do
local provável de infecção (LPI) e a ocorrência de casos anteriores de leptospirose
humana ou animal nesse local.
- Para identiicação do LPI, é importante saber se o paciente relatou:
. contato com água, solo ou alimentos com possibilidade de contaminação pela
urina de roedores;
. contato direto com roedores ou outros reservatórios animais;
. condições propícias à proliferação ou presença de roedores nos locais de trabalho ou moradia;
. ocorrência de enchentes, atividades de lazer em áreas potencialmente contaminadas, entre outras;
. a área provável de infecção (urbana, rural, periurbana); e o ambiente provável
de infecção (domiciliar, trabalho, lazer ou outros).
- Realizar mapeamento de todos os casos, para se conhecer a distribuição espacial
da doença e possibilitar a identiicação de áreas de aglomeração de casos humanos. A utilização de índices de pluviometria e de algumas ferramentas, como o
geoprocessamento, serão importantes para o direcionamento pontual das áreas
de risco a serem priorizadas pelo controle. As áreas de risco são deinidas após o
mapeamento dos LPI de cada caso, associando-as:
. às áreas com antecedentes de ocorrência da doença em humanos e/ou em animais; aos fatores ambientais predisponentes – topograia, hidrograia, temperatura, umidade, precipitações pluviométricas, pontos críticos de enchente, pH
do solo, condições de saneamento básico, disposição, coleta e destino do lixo;
. aos fatores socioeconômicos e culturais – classes sociais predominantes, níveis
de renda, aglomerações populacionais, condições de higiene e habitação, hábitos e costumes da população, proteção aos trabalhadores sob risco;
. aos níveis de infestação de roedores na área em questão.
• Dados clínicos – registrar o local e a data de atendimento, os sinais e sintomas apresentados pelo paciente desde o início do quadro clínico, a ocorrência de hospitalização, as datas de início de sintomas, internação e alta.
• Dados laboratoriais – levantar dados referentes à coleta e encaminhamento de
amostra(s) para diagnóstico laboratorial, técnicas utilizadas (ELISA-IgM, MAT),
datas de coleta e respectivos resultados frente à data de início de sintomas.
663
Guia de Vigilância em Saúde
- Para conirmar a suspeita diagnóstica – por se tratar de uma doença com diagnósticos diferenciais com várias doenças febris, ictéricas ou não, e em algumas
situações ocorrerem surtos concomitantes de hepatite, dengue e outras doenças,
deve-se atentar para o fato de que os exames inespecíicos podem ser úteis para
fortalecer ou afastar a suspeita diagnóstica. A unidade de atendimento deverá
estar orientada para solicitar os exames inespecíicos de rotina para os casos suspeitos, bem como exames especíicos para outras doenças caso o diagnóstico diferencial assim o exija. Os exames inespecíicos poderão ser sugestivos para conirmação ou descarte do caso, na dependência da evolução clínica e dos exames
sorológicos especíicos.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da data da notiicação. A
classiicação inal do caso deve seguir os critérios descritos no item Deinição de caso. O
luxo para o encerramento de caso pelo critério laboratorial é apresentado nas iguras 4 e 5.
Figura 4 – Algoritmo I - encerramento do caso de leptospirose com amostra colhida
antes do 7º dia do início dos sintomas
Amostra colhida antes do 7° dia
do início de sintomas
ELISA – IgM
Não reagente
ELISA – IgM
Reagente ou indeterminado
Fazer microaglutinação (MAT)
Não reagente
Colher 2a amostra com
intervalo aproximado de 14
dias do início dos sintomas
Com
soroconversão
Sem
soroconversão
Confirmar
Descartar
Não podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critério clínicoepidemiológico
664
Podendo colher 2a amostra,
colher a partir do 7° dia e
seguir Figura 5
Reagente
≥800
<800
Confirmar
Colher 2a amostra com
intervalo aproximado de 14
dias do início dos sintomas
Com
soroconversão
Sem
soroconversão
Confirmar
Descartar
Não podendo
colher 2a amostra, avaliar o caso
visando descartar ou confirmar pelo
critério clínico-epidemiológico
Não podendo
colher 2a amostra a partir do
7° dia, avaliar o caso visando
descartar ou confirmar pelo
critério clínico-epidemiológico
Leptospirose
Figura 5 – Algoritmo II - encerramento do caso de leptospirose quando amostra for
colhida a partir do 7º dia do início dos sintomas
Amostra colhida a partir do 7° dia
ELISA IgM – Nào reagente
ELISA IgM – Reagente ou
indeterminado
Descartar
Fazer microaglutinação (MAT)
Não reagente
Reagente
Colher 2a amostra com
intervalo mínimo de 7 dias
<800
≥800
Com soroconversão
Sem soroconversão
Colher 2a amostra com
intervalo mínimo de 7 dias
Confirmar
Confirmar
Descartar
Não podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critério clínicoepidemiológico
Com soroconversão
Sem soroconversão
Confirmar
Descartar
Não podendo
colher 2a amostra, avaliar o
caso visando descartar ou
confirmar pelo critério clínicoepidemiológico
Medidas de prevenção e controle
As medidas de prevenção e controle devem ser direcionadas aos reservatórios, à
melhoria das condições de proteção dos trabalhadores expostos e das condições higiênicosanitárias da população, e às medidas corretivas sobre o meio ambiente, diminuindo sua
capacidade de suporte para a instalação e proliferação de roedores.
Relativas às fontes de infecção
• Controle da população de roedores – ações programadas de controle de roedores,
com ciclos periódicos de desratização nas áreas de maior risco para contrair a doença; e intensiicação das ações de educação em saúde nessas áreas, com ênfase nas
medidas de antirratização. Também devem ser desratizadas, periodicamente, as bocas de lobo localizadas no entorno das áreas de transmissão de leptospirose.
• Segregação e tratamento de animais de produção e companhia acometidos pela doença. No caso de animais de produção, deve-se atentar às medidas de barreiras sanitárias impostas pelos demais órgãos envolvidos com a questão, como, por exemplo,
o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento.
665
Guia de Vigilância em Saúde
• Criação de animais seguindo os preceitos das boas práticas de manejo e posse responsável. Deve-se cuidar da higiene animal, especialmente da remoção e destino
adequados de resíduos alimentares, excretas, cadáveres e restos de animais, limpeza
e desinfecção permanentes dos canis ou locais de criação, medidas essenciais para
evitar a proliferação de roedores e o risco de adoecimento e transmissão de leptospirose no ambiente da criação.
• Armazenamento apropriado dos alimentos pelos proprietários de imóveis residenciais, comerciais ou rurais, em locais inacessíveis aos roedores. Também se deve
manter esses imóveis livres de entulho, materiais de construção ou objetos em desuso que possam oferecer abrigo a roedores, assim como vedar frestas e vãos nos
telhados, paredes e demais estruturas da alvenaria ou construção. Não se deve deixar
os alimentos de animais expostos por longos períodos e sim recolhê-los logo após os
animais terem se alimentado. As latas de lixo devem ser bem vedadas, e seu conteúdo, destinado ao serviço de coleta público.
• Tratamento adequado dos resíduos sólidos, coletados, acondicionados e destinados
aos pontos de armazenamento e tratamento deinidos pelo órgão competente. Nas
áreas urbanas, deve-se ter especial cuidado com o armazenamento e destinação do
lixo doméstico, principal fonte de alimento para roedores nessas áreas.
• Manutenção de terrenos, públicos ou privados, murados, limpos e livres de mato e
entulhos, evitando condições propícias à instalação e proliferação de roedores.
Relativas às fontes de exposição
• Conhecimento da distribuição espacial e temporal dos casos, mapeamento das áreas e
do período de ocorrência dos casos, assim como dos locais com maior potencial para a
transmissão de leptospirose, criando um banco de dados das áreas prioritárias, para controle e prevenção. Para isso, pode-se recorrer à epidemiologia e ao geoprocessamento.
• Uso de informações dos sistemas de previsão climática, para desencadear alertas de
risco de enchentes às populações que vivem em áreas sujeitas a esses eventos e, com
isso, orientá-las a evitar a exposição às águas das enchentes, caso estas venham a
ocorrer. Deve-se, também, articular um sistema de troca de informações e de colaboração nas intervenções, juntamente com a Defesa Civil, o Corpo de Bombeiros e
demais órgãos atuantes em situações de catástrofes e acidentes naturais.
• Organização de um sistema de orientação aos empregadores e proissionais que atuam
nos serviços de coleta e segregação de resíduos sólidos, tratamento de eluentes, limpeza e manutenção de galerias de águas pluviais e esgotos, controle de pragas, manipulação e criação de animais, entre outras atividades ains, sobre a necessidade do uso
de equipamentos de proteção individual.
Relativas às vias de transmissão
Cuidados com a água para consumo humano
Garantia da utilização de água potável, iltrada, fervida ou clorada para consumo humano, haja vista serem comuns quebras na canalização durante as enchentes.
666
Leptospirose
Limpeza da lama residual das enchentes
A lama das enchentes, de alto poder infectante, adere a móveis, paredes e chão. Recomenda-se retirar essa lama (sempre com a proteção de luvas e botas de borracha) e lavar o local, desinfetando-o a seguir com uma solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, na seguinte proporção:
• para 20 litros de água, adicionar duas xícaras de chá (400mL) de hipoclorito de
sódio a 2,5%. Aplicar essa solução nos locais contaminados com lama, deixando agir
por 15 minutos.
Limpeza de reservatórios domésticos de água
(caixa d’água e cisternas)
Nas enchentes, o sistema doméstico de armazenamento de água pode ser contaminado, mesmo quando não atingido diretamente pela água da enchente: o sistema de distribuição de água pode apresentar issuras/vazamentos nas tubulações, cujo contato e entrada de
água poluída permite a contaminação da rede. Para limpar e desinfetar o reservatório (caixa
d’água), recomenda-se:
• Esvaziar a caixa d’água e lavá-la esfregando bem as paredes e o fundo. Nesse procedimento, devem-se usar botas e luvas de borracha.
• Esvaziar a caixa d’água completamente; retirar toda a sujeira encontrada, utilizando
pá, balde e panos.
• Após a limpeza da caixa d’água, colocar 1 litro de hipoclorito de sódio a 2,5% para
cada 1.000 litros de água do reservatório.
• Abrir a entrada (registro ou torneira) da caixa d’água e enchê-la com água limpa.
• Após 30 minutos, abrir as torneiras da casa por alguns segundos, para entrada da
água clorada na tubulação doméstica.
• Aguardar 1 hora e 30 minutos para que ocorra a desinfecção do reservatório e
das canalizações.
• Abrir as torneiras da casa e aproveitar a água liberada nesse momento, para limpeza
geral de chão e paredes.
Cuidados com os alimentos
É fundamental que as ações de vigilância sanitária relativas à produção, armazenamento,
transporte e conservação dos alimentos sejam continuadas e que os locais destinados a essas
atividades sejam inacessíveis a roedores. No caso de enchentes, é perigosa qualquer tentativa
de reaproveitamento dos alimentos que entraram em contato com as águas de enchentes: eles
deverão ser descartados.
Como medida de prevenção antes do início das chuvas, o ideal é armazenar os alimentos em locais elevados, acima do nível das águas.
No cuidado geral com os alimentos, algumas medidas tornam-se necessárias.
• Mantê-los devidamente acondicionados e fora do alcance de roedores, insetos ou
outros animais.
• Lavar as mãos com água tratada, antes de manipular os alimentos.
• Alimentos enlatados: latas que permanecerem em bom estado, não amassadas e
perfeitamente vedadas, desde que se tenha a certeza de não ter havido contato dos
667
Guia de Vigilância em Saúde
alimentos nelas contidos com águas potencialmente contaminadas, poderão ser lavadas com água limpa e sabão e mergulhadas por 30 minutos em uma solução de 1
litro de água para 1 colher (sopa) de hipoclorito de sódio a 2,5%, para desinfecção.
É importante procurar as autoridades sanitárias locais para orientação quanto às
soluções a serem utilizadas.
Saneamento ambiental
O efetivo controle de roedores e da leptospirose depende, em primeira instância, das
melhorias das condições de saneamento ambiental e de habitação. Portanto, propõe-se:
• Águas supericiais e esgotos
- Desassoreamento, limpeza, preservação de vegetação marginal e, se necessário,
canalização de córregos.
- Emprego de técnicas de drenagem e/ou aterramento de águas livres supostamente contaminadas.
- Construção e manutenção permanente das galerias de águas pluviais e esgoto em
áreas urbanas, bem como a adequada limpeza e manutenção dessas galerias.
- Implantação, ampliação ou aprimoramento dos sistemas de coleta, afastamento e
tratamento de esgotos domésticos e industriais.
• Resíduos sólidos
- Implantação, ampliação ou aprimoramento dos sistemas de coleta e tratamento
de resíduos domésticos e industriais. Deve-se destinar os resíduos coletados para
aterramento sanitário, reciclagem, compostagem e outras formas de tratamento,
conforme o tipo de resíduo e as exigências legais.
• Infraestrutura urbana
- Execução de obras de engenharia que evitem ou contenham enchentes e alagamentos em áreas habitadas.
- Implantação, ampliação ou aprimoramento dos serviços de varrição e limpeza
de áreas públicas, especialmente daquelas localizadas nas áreas de maior risco de
ocorrência de leptospirose.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema Nacional de Agravos de Notiicação (SINAN). Brasília, 2013.
LEVETT, P. N. Leptospirosis. Clinical Microbiology Reviews, Washington, v. 14, n. 2, p. 29632, 2001.
PELISSARI, D. M. et al. Systematic Review of Factors Associated to Leptospirosis in Brazil,
2000-2009. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v. 20, n. 4, p. 565-574, out./dez. 2011.
668
Leptospirose
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
Quadro 1 – Coleta e conservação de material para diagnóstico de leptospirose
Tipo de
diagnóstico
Cultura
Tipo de
material
Sangue
Microaglutinação
Soro
(sem
hemólise)
Elisa-IgM
Soro
(sem
hemólise)
PCR
Plasma ou
soro
Histopatologia e
imunohistoquímica
Blocos em
parafina ou
tecidos em
formalina
tamponada
Quantidade
1, 2 e 3 gotas
por tubo
(total:
3 tubos
por paciente)
3mL
3mL
1mL
Conforme
manuais de
patologia
Nº de
amostras
Período da coleta
Recipiente
Transporte
Estocagem
longo prazo
1
Fase aguda,
preferencialmente
antes de tratamento
antibiótico. Ideal até
o 7º dia do início dos
sintomas
Meio
semissólido
Temperatura
ou líquido de
ambiente
cultura EMJH ou
Fletcher
1 a 2 semanas
nos meios
adequados, em
temperatura
ambiente e no
escuro
2
Amostras pareadas
nas fases aguda e
convalescente: a
primeira, no primeiro
atendimento; a
segunda, após um
intervalo de 14 a 21
dias (máx. 60)
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4oC)
Congelado
-20°C
1 ou 2
Fase aguda
(no primeiro
atendimento); se for
negativo, coletar uma
segunda amostra em
5-7 dias
Frasco
adequado para
congelamento
(tubo de
ensaio) sem
anticoagulante
No gelo
(4o C )
Congelado
-20°C
1
Fase aguda: início dos
sintomas em 1-10 dias
Frasco
adequado para
congelamento
Congelado
- 20°C
(ideal: -70°C)+
Post mortem
Frasco
adequado para
transporte
de blocos de
parafina ou
frascos com
a solução de
preservação
Temperatura
ambiente
Temperatura
ambiente
1
Teste de ELISA-IgM
O teste imunoenzimático ELISA-IgM é um teste sorológico simples, que pode ser executado pelos Lacen. É um teste altamente sensível e especíico, usado para triar amostras
biológicas (soro) de pacientes com suspeita de leptospirose. Segundo a literatura, o método
permite a detecção de anticorpos (IgM) a partir da primeira semana (aproximadamente
7 dias) de curso da doença até cerca de 2 meses. No entanto, reações cruzadas devido à
presença de outras doenças podem ser observadas, bem como o número de amostras com
detecção de anticorpos pode variar em função de dois fatores: prevalência da doença e critérios clínicos empregados para avaliar a população testada; e data de coleta das amostras
para tal teste. Independentemente de o resultado ser reagente ou não, realizar o teste de
microaglutinação, seguindo as orientações dos algoritmo I e II: encerramento do caso de
leptospirose com amostra colhida antes e depois do 7º dia do início dos sintomas.
669
Guia de Vigilância em Saúde
Reação de microaglutinação
A prova de aglutinação microscópica (microaglutinação) realizada a partir de antígenos
vivos é considerada como o exame laboratorial “padrão ouro” para a conirmação do diagnóstico da leptospirose. Além de detectar anticorpos especíicos, é usada na identiicação e
classiicação dos sorovares isolados e deve ser realizada em laboratórios especializados ou de
referência preconizados pela Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública/CGLAB.
Geralmente os anticorpos começam a surgir na primeira semana da doença e alcançam
títulos máximos em torno da terceira e quarta semanas. Os títulos decaem progressivamente
e persistem baixos durante meses e até anos. Este fato diiculta a avaliação, no sentido de
se concluir, diante de um exame reagente, se estamos diante de uma infecção em atividade
ou de uma infecção passada (memória celular). Por esta razão recomenda-se comparar duas
amostras de soro, a primeira colhida na fase aguda da doença e a segunda, duas a três semanas após o início dos sintomas. O aumento de 4 vezes ou mais (2 ou mais diluições) no título
de anticorpos da 1ª para a 2ª amostra conirma o diagnóstico de infecção aguda. Se houver
um resultado não reagente na primeira amostra e um resultado reagente com título maior
ou igual a 200 na segunda amostra, teremos o que se conhece como soroconversão, o que
também conirma o caso.
Deve-se ressaltar que o uso precoce de antibióticos pode interferir na resposta imunológica alterando os títulos de anticorpos. Por esta razão muitos pacientes não chegam a
apresentar soroconversão ou o aumento de 4 vezes ou mais nos títulos entre a primeira e a
segunda amostra, o que impediria a sua conirmação se não fossem realizados outros exames
laboratoriais conirmatórios (isolamento, PCR e outros).
Excepcionalmente, quando se conta apenas com uma amostra sanguínea com teste de
microaglutinação reagente, com título igual ou maior que 800, conirma-se o caso.
Dessa forma, é preciso cuidado na interpretação do diagnóstico sorológico. Diversos fatores, como a técnica utilizada, a ordem cronológica das amostras coletadas durante
a evolução da doença, tratamento com antibióticos, cicatriz sorológica, nível de circulação
endêmico- epidêmico e circulação de outras doenças, podem inluenciar no resultado laboratorial, de maneira que a interpretação desses resultados deve sempre ser baseada no exame
de amostras sequenciais. O pareamento é importante para detectar a soroconversão, caracterizando infecção recente ou atual e encerrando dessa forma o caso pelo critério laboratorial.
Exames laboratoriais em caso de óbito por síndrome febril
Em caso de óbito de pacientes com síndrome febril, febril-ictérica ou febril-hemorrágica, sem diagnóstico sorológico deinitivo, recomenda-se colher, imediatamente após o óbito,
amostra de 10 ml de sangue para pesquisa de anticorpos - IgM, mesmo que amostras anteriormente tenham sido colhidas.
A amostra de soro deve ser identiicada, mantida refrigerada e enviada ao Lacen juntamente com a icha de notiicação devidamente preenchida.
A coleta para sorologia servirá para diagnóstico laboratorial de leptospirose e outras patologias que cursem com um quadro semelhante, como hepatite viral, febre amarela, dengue
e hantavirose.
670
Leptospirose
Para meningococcemia e septicemia, sugere-se também colher sangue para hemocultura.
Estes procedimentos são particularmente importantes em casos de óbito de pacientes
internados (UTI ou enfermaria) cuja etiologia ainda não foi esclarecida.
Recomenda-se também a coleta de tecidos, conforme descrito a seguir.
Amostras de tecidos para histopatologia e imuno-histoquímica
após o óbito
É importante coletar amostras de tecidos (fragmentos de aproximadamente 1 cm) de
diversos órgãos, incluindo o cérebro, pulmão, rim, fígado, pâncreas, coração e músculo esquelético (panturrilha). As amostras devem ser coletadas o mais rápido possível, no máximo
até 8 horas após a morte. Devem ser identiicadas e conservadas em solução de formalina
tamponada ou embebidas em paraina e transportadas em temperatura ambiente. A icha de
notiicação e um resumo dos achados macroscópicos devem ser encaminhados juntamente
com as amostras.
Cada Laboratório Central (Lacen) deverá orientar os serviços de vigilância e assistência
de sua Unidade Federada acerca da melhor maneira de proceder à coleta e encaminhamento
de amostras nestes casos, bem como deverá estabelecer os luxos com os laboratórios de
referência para a realização dos exames, se necessário.
Outros exames, como o PCR, cultura e isolamento de leptospiras, podem ser realizados
por laboratórios de referência (amostras criopreservadas).
671
Peste
PESTE
CID 10: A20
Características gerais
Descrição
Doença infecciosa aguda, transmitida principalmente por picada de pulga infectada,
que se manifesta sob três formas clínicas principais: bubônica, septicêmica e pneumônica.
Constitui-se em um perigo potencial para as populações, devido à persistência da infecção
em roedores silvestres.
Agente etiológico
Yersinia pestis, bactéria que se apresenta sob a forma de bacilo gram-negativo, com
coloração mais acentuada nos polos (bipolar).
Reservatório
A peste é uma zoonose de roedores que pode infectar outros mamíferos (cães, gatos,
coelhos, camelos), inclusive o homem. No Brasil, os roedores mais frequentemente encontrados infectados são: Necromys, Calomys, Oligoryzomys, Oryzomys, Rattus rattus, Galea,
Trychomys. Alguns marsupiais (carnívoros) são frequentemente envolvidos, durante epizootias em roedores, principalmente Monodelphis domestica.
Vetores
São pulgas que podem permanecer infectadas durante meses, se existirem condições
propícias de temperatura e umidade.
Xenopsylla cheopis, X. brasiliensis, X. astia têm grande capacidade vetora; Nosopsyllus
fasciatus e Leptopsylla segnis são menos eicientes. Ctenocephalides canis e C. felis podem
transmitir peste de animais domésticos para o homem; Pulex irritans também é um provável vetor. Polygenis bolhsi jordani e P. tripus (parasitas de roedores silvestres) têm grande
importância na ocorrência de epizootias da doença, entre os roedores nos campos e nos
imóveis, assim como na gênese da peste humana no Brasil.
Modo de transmissão
O principal modo de transmissão da peste bubônica ao homem é pela picada de pulgas
infectadas, mas também pode haver transmissão pessoa a pessoa pelo contato com bubões
supurados. No caso da peste pneumônica, as gotículas transportadas pelo ar e os fômites de
pacientes são a forma de transmissão mais frequente de pessoa a pessoa. Tecidos de animais
infectados, fezes de pulgas e culturas de laboratório também são fontes de contaminação,
para quem os manipula sem obedecer às regras de biossegurança.
673
Guia de Vigilância em Saúde
Período de incubação
De 2 a 6 dias para peste bubônica e 1 a 3 dias no caso de peste pneumônica.
Período de transmissibilidade
O período de transmissibilidade da peste pneumônica começa com o início da expectoração, permanecendo enquanto houver bacilos no trato respiratório. Para a peste bubônica o período dura enquanto houver bubões supurados.
Suscetibilidade e imunidade
Qualquer indivíduo é susceptível. A imunidade temporária é relativa e não protege
contra grandes inóculos.
Manifestações clínicas
Peste bubônica
O quadro clínico se apresenta com calafrios, cefaleia intensa, febre alta, dores generalizadas,
mialgias, anorexia, náuseas, vômitos, confusão mental, congestão das conjuntivas, pulso rápido e
irregular, taquicardia, hipotensão arterial, prostração e mal-estar geral. Os casos da forma bubônica podem, com certa frequência, apresentar sintomatologia moderada ou mesmo benigna. No 2o
ou 3o dia de doença, aparecem as manifestações de inlamação aguda e dolorosa dos linfonodos da
região, ponto de entrada da Y. pestis. Este é o chamado bubão pestoso, formado pela conglomeração de vários linfonodos inlamados. O tamanho varia de 1 a 10cm; a pele do bubão é brilhante,
distendida e de coloração vermelho escuro; é extremamente doloroso e frequentemente se istuliza,
com drenagem de material purulento. Podem ocorrer manifestações hemorrágicas e necróticas,
devido à ação da endotoxina bacteriana sobre os vasos.
Peste septicêmica primária
Forma muito rara, na qual não há reações ganglionares visíveis. É caracterizada pela
presença permanente do bacilo no sangue. O início é fulminante, apresentando febre
elevada, pulso rápido, hipotensão arterial, grande prostração, dispneia, fácies de estupor,
diiculdade de falar, hemorragias cutâneas, às vezes serosas e mucosas, e até nos órgãos
internos. De modo geral, a peste septicêmica aparece na fase terminal da peste bubônica
não tratada.
Peste pneumônica
Pode ser secundária à peste bubônica ou septicêmica, por disseminação da bactéria através do sangue (hematógena). É a forma mais grave e mais perigosa da doença, pelo seu quadro
clínico e pela alta contagiosidade, podendo provocar epidemias explosivas. Inicia-se com quadro infeccioso grave, de evolução rápida, com abrupta elevação térmica, calafrios, arritmia,
hipotensão, náuseas, vômitos, astenia e obnubilação mental. Em princípio, os sinais e sintomas pulmonares são discretos ou ausentes. Depois surge dor no tórax, respiração curta e rá-
674
Peste
pida, cianose, expectoração sanguinolenta ou rósea, luida, muito rica em germes. Aparecem
fenômenos de toxemia, delírio, coma e morte, se não houver tratamento precoce e adequado.
Período de infecção
Cerca de 5 dias após a infecção, os microrganismos inoculados difundem-se pelos
vasos linfáticos até os linfonodos regionais, que passarão a apresentar inlamação, edema,
trombose e necrose hemorrágica, constituindo os característicos bubões pestosos. Quando
se institui tratamento correto, este período se reduz para 1 ou 2 dias.
Período toxêmico
Dura de 3 a 5 dias, correspondendo ao período de bacteremia. A ação da toxina nas
arteríolas e capilares determina hemorragias e necrose. Petéquias e equimose são encontradas quase sempre na pele e mucosas. Há hemorragias nas cavidades serosas, nos aparelhos
respiratório, digestivo e urinário. Nos casos graves, estas manifestações conferirão à pele
um aspecto escuro.
Remissão
Em geral, inicia-se por volta do 8o dia e caracteriza-se por regressão dos sintomas,
febre caindo em lise e bubões reabsorvidos ou istulados. Quando o quadro é de peste bubônica, pode haver remissão mesmo sem tratamento, em uma proporção considerável dos
casos; entretanto, nos casos da peste pneumônica, se não for instituída terapia adequada, o
óbito ocorre em poucos dias.
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
É realizado mediante o isolamento e identiicação da Y. pestis, em amostras de aspirado
de bubão, escarro e sangue. Pode-se realizar Imunoluorescência direta e também sorologia,
por meio das técnicas de Hemaglutinação/Inibição da Hemaglutinação (PHA/PHI), ensaio
imunoenzimático (ELISA), Dot-ELISA, e exames bacteriológicos, por meio de cultura e hemocultura. As orientações para procedimentos laboratoriais são apresentadas no Anexo A.
Diagnóstico diferencial
A peste bubônica deve ser diferenciada de adenites regionais supurativas, linfogranuloma venéreo, cancro mole, tularemia e síilis. Em alguns focos brasileiros, a peste bubônica
pode, inclusive, ser confundida com a leishmaniose tegumentar americana. A forma septicêmica deve ser diferenciada de outras septicemias bacterianas e de doenças infecciosas
de início agudo e de curso rápido e grave. Nas áreas endêmicas de tifo exantemático, tifo
murino e febre maculosa, pode haver diiculdade diagnóstica com a septicemia pestosa. A
peste pulmonar, pela sua gravidade, deve ser diferenciada de outras pneumonias, broncopneumonias e estados sépticos graves.
675
Guia de Vigilância em Saúde
A suspeita diagnóstica de peste pode ser difícil no início de uma epidemia ou
quando a existência de casos da doença é ignorada em uma localidade, uma
vez que os primeiros sinais e sintomas são semelhantes aos de outras infecções
bacterianas. A história epidemiológica compatível facilita a suspeição do caso.
Tratamento
O tratamento com antimicrobianos deve ser instituído precoce e intensivamente, não
se devendo aguardar os resultados de exames laboratoriais devido à gravidade e à rapidez
da instalação do quadro clínico. Amostras para exame devem ser colhidas antes do início
do tratamento. O ideal é que se institua a terapêutica especíica nas primeiras 15 horas após
o início dos sintomas.
Aminoglicosídeos são os antimicrobianos de eleição. A estreptomicina é considerada
o antibiótico mais eicaz no tratamento da zoonose (1g ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas,
intramuscular, máximo de 2g/dia, por 10 dias). A melhor dentre elas é a gentamicina (adultos: 5mg/kg/dia; crianças: 7,5mg/kg/dia, intramuscular ou intravenoso, de 8 em 8 horas,
por 10 dias), que pode ser prescrita na gestação e na infância. Se houver resistência, dispõese da amicacina (15mg/kg/dia, de 12 em 12 horas, por 10 dias). Nas meningites, devem ser
associados ao cloranfenicol.
Fluoroquinolonas podem ser comparadas à estreptomicina e são assim prescritas: oloxacina (400mg de 12 em 12 horas, via oral), levoloxacina (500mg de 24 em 24 horas, via oral)
e ciproloxacina (500 a 750mg em adultos e 40mg/kg/dia para crianças em duas tomadas,
via oral). Dispõe-se, agora, de novas opções nas situações de má perfusão: a ciproloxacina
(400mg ou 30mg/kg/dia de 12 em 12 horas ou, nos casos críticos, de 8 em 8 horas por via intravenosa) e a levoloxacina (500mg intravenoso de 24 em 24 horas), para as quais só havia o
cloranfenicol. A avaliação de risco x benefício deve ser extremamente criteriosa nas crianças.
Cloranfenicol é droga de eleição para as complicações que envolvem espaços tissulares
(peste meníngea, pleurite) e na vigência de hipotensão severa. A via de administração pode ser
oral ou venosa. A dosagem é de 50mg/kg/dia, de 6 em 6 horas, durante 10 dias. Pode ser utilizado no tratamento de quaisquer formas de peste com bons resultados e sua associação com os
aminoglicosídeos sempre deve ser considerada nas formas graves da doença.
Tetraciclinas são efetivas no tratamento de peste sem complicações. Prescrever 500mg
de 6 em 6 horas para adultos e 25-50mg/kg/dia para crianças, via oral, até um máximo de
2g, por 10 dias. A doxiciclina é uma excelente opção na seguinte posologia: 200mg como
dose de ataque e manutenção de 100mg de 12 em 12 horas ou 4mg/kg/dia no primeiro dia
com uma dose de manutenção de 2,2mg/kg/dia para aqueles pacientes com menos de 45kg.
Sulfamidas são drogas de segunda linha e só devem ser utilizadas quando outros antimicrobianos mais potentes e inócuos não estiverem disponíveis. A dose de ataque da sulfadiazina é de 2-4g e a manutenção de 1g ou 100/150mg/kg/dia, via oral, de 6 em 6 horas,
requerendo a alcalinização da urina. A associação trimetropim–sulfametoxazol (cotrimoxazol) (adultos 160/800 mg ou 8mg/kg/dia de trimetropim de 12 em 12 horas, por 10 dias)
continua sendo utilizada na forma ganglionar.
676
Peste
No tratamento da peste em gestantes e crianças, é importante atentar para a escolha do
antibiótico, devido aos efeitos adversos. Experiências têm mostrado que os aminoglicosídeos são eicazes e seguros para mãe, feto e crianças. A gentamicina é indicação formal para
tratamento da peste em mulheres grávidas.
Tratamento de suporte: para os casos potencialmente fatais, requer que o paciente permaneça estritamente isolado durante as primeiras 48 horas do tratamento pelo risco de superveniência da pneumonia, devendo a internação ocorrer preferencialmente em unidade
com estrutura que garanta a monitoração dinâmica e medidas de sustentação para a correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico, além de combate à septicemia, evitando
o choque, a falência múltipla de órgãos, a síndrome da angústia respiratória do adulto e a
coagulação intravascular disseminada (CIVD).
Características epidemiológicas
Focos naturais de peste persistem na África, Ásia, Sudeste da Europa, América do
Norte e América do Sul, devido à persistência da infecção em roedores silvestres e ao seu
contato com ratos comensais. Na América do Norte, há peste na região ocidental dos Estados Unidos. Na América do Sul, tem sido notiicada no Brasil, Bolívia, Equador e Peru.
No Brasil, existem duas áreas principais de focos naturais: região Nordeste e Teresópolis, no estado do Rio de Janeiro. O foco da doença do Nordeste está localizado na
região semiárida do Polígono das Secas, em vários estados (Piauí, Ceará, Rio Grande
do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Bahia) e nordeste de Minas Gerais (Vale do
Jequitinhonha), além de outra zona no estado de Minas Gerais, fora do Polígono das
Secas, no Vale do Rio Doce. O foco de Teresópolis fica localizado na Serra dos Órgãos,
nos limites dos municípios de Teresópolis, Sumidouro e Nova Friburgo (Figura 1).
Figura 1 – Regiões pestígenas do Brasil
Fonte: UVZ/CGDT/DEVEP/SVS/MS.
Para mais informações, consultar o Manual de Vigilância e Controle da Peste.
677
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Reduzir a letalidade.
• Diagnosticar precocemente os casos humanos.
• Monitorar e controlar os focos naturais.
Definição de caso
Suspeito
Paciente sintomático ganglionar (presença de bubões ou adenite dolorosa) ou respiratório (tosse, dispneia, dor no peito, escarro muco-sanguinolento) com febre e um ou mais
dos seguintes sinais e sintomas: calafrios, cefaleia, dores no corpo, fraqueza, anorexia, hipotensão e/ou pulso rápido/irregular, oriundo de zonas ativas de ocorrência de peste (1 a
10 dias).
Confirmado
Critério clínico-laboratorial
Todo caso com quadro clínico de peste e diagnóstico laboratorial conirmado.
Critério clínico-epidemiológico
• Caso humano com quadro clínico compatível com nosologia pestosa, claramente
associado com peste comprovada em roedores, ou pulgas, ou carnívoros.
• Caso com quadro clínico sugestivo, bastante compatível com peste, de ocorrência
em região pestígena reconhecida como tal e associado a indícios de peste animal.
• Caso com quadro clínico não característico, porém ainda assim considerado compatível com peste, ocorrido em região pestígena conhecida, e aliado a indícios seguros
de peste animal.
Descartado
Caso suspeito:
• com diagnóstico laboratorial negativo;
• com história epidemiológica não compatível;
• com história epidemiológica, que não apresente manifestação clínica; ou
• que tenha apresentado diagnóstico positivo diferencial para outra doença.
Notificação
Notiicação imediata, sujeita ao Regulamento Sanitário Internacional (2005). Todos os
casos suspeitos devem ser imediatamente notiicados por telefone, fax ou e-mail às autoridades sanitárias. As notiicações de forma rápida visam à prevenção de novos casos e até
mesmo de um surto.
Adicionalmente, a notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), por meio do preenchimento da Ficha de Investigação de Peste.
678
Peste
Investigação
Todos os casos de peste devem ser cuidadosamente investigados, não só para o correto
diagnóstico dos pacientes, como também para orientação sobre as medidas de controle a
serem adotadas. O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigação (disponível no
Sinan), contém os elementos essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. É
necessário preencher criteriosamente todos os campos da icha, mesmo quando a informação for negativa. Outros itens e observações podem ser incluídos, conforme as necessidades
e peculiaridades de cada situação (Figura 2).
Figura 2 – Roteiro da investigação epidemiológica da peste
Ocorrência de caso suspeito de peste
Atendimento clínico
Avaliação criteriosa da
história clínica e do exame físico
1a etapa de investigação
Investigação criteriosa sobre
dados de caráter epidemiológico
De acordo com dados clínico-epidemiológicos,
confirmar ou descartar a suspeita do(s) caso(s)
2a etapa de investigação
Mantida a suspeita diagnóstica, coletar material para testes
laboratoriais de acordo com procedimentos do Anexo A
Realizar investigação epidemiológica de campo
Busca ativa
de outros
casos suspeitos
3a etapa de investigação
Busca ativa
de indícios de
outros roedores
(epizootias)a
Diagnóstico laboratorial das amostras coletadas, visando à
identificação da presença da Y. pestis
Bacteriológico
4a etapa de investigação
Coleta de
espécimes para testes
laboratoriais, tanto dos
casos humanos como
dos animais
suspeitos
Sorológico
De posse de todos os dados, fazer uma reavaliação do(s) caso(s)
classificando em conformidade com o resultado da investigação
As notificações de epizootias de roedores devem ser objeto de investigação, visando esclarecer sua etiologia e determinar seu
potencial de acometimento humano.
a
679
Guia de Vigilância em Saúde
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos dos itens relativos aos dados gerais, notiicação individual
e dados de residência.
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para confirmar a suspeita diagnóstica – anotar dados sobre critério de confirmação, classificação da forma clínica e gravidade.
• Para identificação da área de transmissão – verificar se o local de residência corresponde a uma área de provável transmissão da doença (focos naturais de peste).
• Para determinação da extensão da área de transmissão
- Busca ativa de caso humano – após a identiicação do possível local de transmissão, iniciar imediatamente busca ativa de outros casos humanos na localidade.
- Captura, identiicação e exames de reservatórios e vetores – a morte de roedores na área é sugestiva da circulação da Y. pestis, daí a importância de capturar roedores para identiicação. Proceder também à captura, identiicação e exame das
pulgas existentes no local para pesquisa da Y. pestis. Se conirmada a positividade
entre esses animais, deve-se proceder à coleta sanguínea em cães e gatos da área
onde ocorreu o caso. Esse trabalho deve ser executado por equipes experientes,
com observância das normas de biossegurança.
Coleta e remessa de material para exames
Logo após a suspeita clínica de peste, coletar material para exame, antes de iniciar o
tratamento, conforme Anexo A.
Encerramento de caso
O caso de peste deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notificação.
A classificação final do caso deve seguir os critérios descritos no item “Definição de
caso” e também de óbito, que é todo caso investigado, confirmado para peste com evolução para óbito.
Medidas de prevenção e controle
São essenciais na prevenção e controle da peste:
• Monitoramento da atividade pestosa – coleta regular de amostras de sangue de cães,
para que sejam realizados testes sorológicos de detecção de anticorpos específicos
contra a peste. Essas atividades são realizadas rotineiramente (de 6 em 6 meses ou
pelo menos uma vez ao ano) nos focos ativos de peste, buscando detectar a circulação da Y. pestis e o percentual de positividade em animais, a fim de se caracterizar as
áreas de risco para transmissão humana.
• Busca de situações que indiquem aumento do risco de contágio (índices de roedores
e pulgas acima do usual, infestação murina domiciliar).
680
Peste
• Identificação precoce de casos, para pronta intervenção da Vigilância Epidemiológica.
• Investigações contingenciais – indicadas quando são detectados eventos de importância epidemiológica para peste. Devem incluir: busca ativa de casos, captura de
roedores e coleta de ectoparasitos para isolamento da bactéria por cultura bacteriológica e/ou sua identificação por técnicas moleculares.
• Vigilância nas áreas portuárias e aeroportuárias. É realizada pela Agência Nacional
de Vigilância Sanitária (Anvisa). Alerta para a possibilidade de importação da peste.
Qualquer indivíduo que tenha tido contato com paciente de peste pneumônica
deverá icar sob observação durante 7 dias (diagnóstico precoce e adoção de
medidas de prevenção). Os contatos devem ser informados a respeito dos sinais,
sintomas e gravidade da doença, para a busca de assistência médica imediata, caso
haja alteração no seu estado de saúde, e o médico deve ser informado sobre o
fato de ter havido contato com paciente de peste. Deve ser observada também a
presença de pulgas e roedores nas naves e aeronaves.
Controle vetorial
O ambiente onde vivem os contatos deve ser desinfestado de pulgas, por meio do uso
de inseticidas (destacam-se os carbamatos e piretroides). Esta medida necessita ser estendida a todas as habitações que possam estar infestadas com pulgas contaminadas. Se houver
indicação de desratização ou antirratização, a eliminação das pulgas deve anteceder a eliminação dos roedores.
Ações de educação em saúde
Devem ser dadas orientações quanto à necessidade de:
• evitar que roedores disponham de abrigo e alimento próximo às habitações humanas, com divulgação de formas de eliminá-los destes ambientes;
• eliminar as pulgas previamente à desratização (sem seus hospedeiros habituais, as
pulgas podem invadir o ambiente doméstico);
• evitar contato com roedores silvestres em áreas de foco pestoso.
Proteção de contatos
• Quimioproilaxia − indicada para contatos de pacientes com peste pneumônica e
para indivíduos suspeitos de terem tido contato com pulgas infectadas nos focos da
doença (Quadro 1).
Quadro 1 – Esquemas terapêuticos para quimioprofilaxia da peste
Antibiótico
Esquema terapêutico
Sulfadiazina
2 a 3g/dia, em 4 ou 6 tomadas, durante 6 dias
Sulfametoxazol + trimetoprima
400mg e 80mg, respectivamente, de 12 em 12 horas, durante 6 dias
Tetraciclina
1g/dia, durante 6 dias
a
a
Crianças menores de 7 anos não devem fazer uso de tetraciclinas.
681
Guia de Vigilância em Saúde
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Vigilância e Controle da Peste. Brasília, 2008.
91 p.
682
Peste
Anexo A
Orientações para procedimentos laboratoriais
O diagnóstico laboratorial compreende o isolamento e identiicação da Y. pestis, bem
como a detecção de anticorpos, em material biológico coletado. Portanto, pode ser realizado por técnicas bacteriológicas e sorológicas. Deverão ser encaminhados para contraprova
todos os resultados positivos e duvidosos e 10% dos resultados negativos. No Quadro 1,
consta o tipo de material que deve ser coletado, dependendo da forma clínica da doença.
No Quadro 2 estão as orientações para coleta e conservação de material para diagnóstico
bacteriológico.
Quadro 1 – Técnicas recomendadas para diagnóstico da peste
Material
Técnicas
Origem
Homem
Roedores sensíveis: Sigmodontinae
(Akodon, Calomys, Cerradomys,
Holochilus, Necromys, Nectomys,
Oligoryzomys, Oxymicterus,
Rhipidomys, Wiedomys) e
Echimyidae (Thrichomys)
Roedores resistentes Galea, Rattus
spp.
Carnívoros domésticos (cães, gatos)
Carnívoros selvagens: Didelphis,
Monodelphis, Marmosa
Fonte
Bacteriológicas
Sorológicas
Aspirado de linfonodo
+++
NA
Sangue
+++
NA
Escarro
+++
NA
Medula óssea (óbito)
+++
NA
Soro
NA
+++
pulmão, fígado, baço,
medula de fêmur
+++
NA
+++
Sangue e tecidos:
Soro
NA
Vísceras
+
NA
Soro
NA
+++
Sangue
+
NA
Swab de orofaringe
+
NA
Soro
NA
+++
Vísceras
+
NA
+++
NA
Pulgas
+++: altamente recomendado; +: recomendado; NA: não se aplica
683
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 2 – Coleta e conservação de material para diagnóstico bacteriológico
Forma da
doença
Tipo de material
Acondicionamento das
amostras para transporte e
diagnóstico bacteriológico
Análises bacteriológicas
Exame de esfregaço corado (azul de
metileno ou gram)
Bubônica
Aspirado de bubão
Cary-Blaira
Semeio em duas placas de gelose
(blood agar base). Colocar o fago
antipestoso em uma placa
Exame de esfregaço corado (azul de
metileno ou gram)
Pneumônica
Septicêmica
Óbito
Esputo
Semeio em duas placas de gelose
(blood agar base). Colocar o fago
antipestoso em uma placa
Hemocultura
2mL de sangue em 20mL
de caldo (BHI)b
Digitotomia (falange)
In natura (em frasco
estanque)
Morte recente: sangue
Cary-Blair
Aspirado de bubão
a
b
Subcultivo em gelose e teste de
bacteriófago.
Enquanto perdurar a ausência de
crescimento, repetir os subcultivos a
cada 48 horas, até 8 dias
Aspirar a medula óssea, fazer
esfregaços e semeio em duas placas
de gelose (uma com fago)
Exame de esfregaço corado (azul de
metileno ou gram); semeio em duas
placas de gelose (uma com o fago)
Exame de esfregaço corado (azul de
metileno ou gram): semeio em duas
placas de gelose (uma com o fago)
Cary-Blair é um meio de transporte recomendado para coleta e transporte de espécimens clínicas.
BHI (brain heart infusion) é um meio utilizado para cultivo e transporte de material biológico.
O teste sorológico é amplamente usado. No diagnóstico de casos humanos, são
testadas duas amostras: uma na fase aguda da doença (até 5 dias a partir do início
dos sintomas) e outra na fase de convalescença (15 dias ou mais). A positividade
para o teste de hemaglutinação passiva (PHA) é considerada a partir da diluição
1:16. As amostras de soro devem ser acondicionadas em tubos de poliestireno de
tampa rosqueada ou tubos de vidro com rolha de cortiça ou borracha.
• Aplicação: soro humano, de roedores e outros mamíferos.
Como calcular o título da amostra?
• O resultado da hemaglutinação é o último poço com aglutinação completa.
• O resultado da inibição é o último poço com qualquer aglutinação.
• O número de poços com aglutinação especíica é calculado pela diferença entre o
número de poços com aglutinação e o de poços com inibição.
• O título da amostra é encontrado no Quadro 3, considerando o número de poços
com aglutinação especíica.
684
Peste
Quadro 3 – Interpretação da aglutinação específica
Nº de poços com aglutinação específica
Título
Resultado
1
1:4
negativo
2
1:8
negativo
3
1:16
positivo
4
1:32
positivo
5
1:64
positivo
6
1:128
positivo
7
1:256
positivo
8
1:512
positivo
9
1:1.024
positivo
10
1:2.048
positivo
11
1:4.096
positivo
12
1:8.192
positivo
O Quadro 4 mostra alguns exemplos.
Quadro 4 – Interpretação da inibição
Amostra
Leitura
Título
Resultado
2
1:8
negativo
4
1:32
positivo
2
4
1:32
positivo
3
2
1:8
negativo
5
2
3
1:16
positivo
F
3
1
2
1:8
negativo
G
9
4
5
1:64
positivo
H
10
3
7
1:256
positivo
I
10
8
2
1:8
negativo
J
>12
>12
?
?
?
HA
HI
Diferença
A
4
2
B
8
4
C
6
D
5
E
685
Raiva
RAIVA
CID 10: A82
Características gerais
Descrição
Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva
e secreções do animal infectado, principalmente pela mordedura e lambedura. Caracteriza-se como uma encefalite progressiva e aguda que apresenta letalidade de aproximadamente 100%.
Sinonímia
Encefalite rábica e hidrofobia.
Agente etiológico
O vírus rábico pertence à família Rhabdoviridae e gênero Lyssavirus.
Possui aspecto de projétil e genoma constituído por RNA.
Apresenta dois antígenos principais: um de superfície, constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de anticorpos neutralizantes e adsorção vírus-célula, e
outro interno, constituído por uma nucleoproteína, que é grupo especíico.
O gênero Lyssavirus apresenta 8 genótipos, sendo que o genótipo 1 – Rabies vírus
(RABV), o único presente na América Latina e no Brasil, pode ser expresso, de acordo
com o peril, em 12 variantes antigênicas, conforme seus respectivos hospedeiros naturais
(terrestres ou aéreos).
No Brasil, foram encontradas 5 variantes antigênicas: variantes 1 e 2, isoladas dos cães;
variante, 3 de morcego hematófago Desmodus rotundus; e variantes 4 e 6, de morcegos
insetívoros Tadarida brasiliensis e Lasiurus cinereus. Outras duas variantes encontradas
em Cerdocyon thous (cachorro do mato) e Callithrix jacchus (sagui de tufos brancos) não
são compatíveis com o painel estabelecido pelo Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), para estudos do vírus rábico nas Américas.
Reservatório
Apenas os mamíferos transmitem e são acometidos pelo vírus da raiva.
No Brasil, caninos e felinos constituem as principais fontes de infecção nas áreas urbanas.
Os quirópteros (morcegos) são os responsáveis pela manutenção da cadeia silvestre,
entretanto, outros mamíferos, como canídeos (raposas e cachorro do mato), felídeos (gatos do mato), outros carnívoros silvestres (jaritatacas, mão pelada), marsupiais (gambás
e saruês) e primatas (saguis), também apresentam importância epidemiológica nos ciclos
enzoóticos da raiva.
Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos, equinos e outros.
687
Guia de Vigilância em Saúde
Modo de transmissão
Penetração do vírus contido na saliva do animal infectado, principalmente pela mordedura e, mais raramente, pela arranhadura e lambedura de mucosas.
O vírus penetra no organismo, multiplica-se no ponto de inoculação, atinge o sistema
nervoso periférico e, posteriormente, o sistema nervoso central. A partir daí, dissemina-se
para vários órgãos e glândulas salivares, onde também se replica, sendo eliminado pela
saliva das pessoas ou animais enfermos.
Por inalidade didática, considera-se que a cadeia epidemiológica da doença apresenta
4 ciclos de transmissão: urbano, rural, silvestre aéreo e silvestre terrestre (Figura 1). O ciclo
urbano é passível de eliminação, por se dispor de medidas eicientes de prevenção, tanto em
relação ao ser humano quanto à fonte de infecção.
Figura 1 – Ciclos epidemiológicos de transmissão da raiva
Ciclo silvestre aéreo
Ciclo silvestre
terrestre
Ciclo rural
Ciclo urbano
Período de incubação
É extremamente variável, desde dias até anos, com uma média de 45 dias no homem.
Em crianças, o período de incubação tende a ser menor que no indivíduo adulto.
Está diretamente relacionado à localização, extensão e profundidade da mordedura,
arranhadura, lambedura ou contato com a saliva de animais infectados; distância entre o
local do ferimento, do cérebro e troncos nervosos; concentração de partículas virais inoculadas e cepa viral.
Para cada espécie animal, o período de incubação é diferente, variando de 15 dias a 4
meses, exceto para os quirópteros, cujo período pode ser maior (Quadro 1).
688
Raiva
Quadro 1 – Período de incubação do vírus rábico, por espécie animal
Espécie
Período de Incubação
Canina
40 a 120 dias
Herbívora
25 a 90 dias
Quiróptera
Prolongado (sem informação)
Período de transmissibilidade
Nos cães e gatos, a eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos e persiste durante toda a evolução da doença. A morte do animal
acontece, em média, entre 5 e 7 dias após a apresentação dos sintomas.
Ainda não se sabe ao certo sobre o período de transmissibilidade de animais silvestres.
Especiicamente os quirópteros podem albergar o vírus por longo período, sem sintomatologia aparente.
Suscetibilidade e imunidade
Todos os mamíferos são suscetíveis.
A imunidade é conferida por meio de vacinação, acompanhada ou não por soro. Dessa
maneira, pessoas que se expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o esquema
proilático, inclusive indivíduos com proissões que favorecem a exposição.
Manifestações clínicas
Após um período variável de incubação, surgem os pródromos, que duram em média
de 2 a 10 dias, e os sinais clínicos são inespecíicos.
O paciente apresenta mal-estar geral, pequeno aumento de temperatura, anorexia,
cefaleia, náuseas, dor de garganta, entorpecimento, irritabilidade, inquietude e sensação
de angústia.
Podem ocorrer linfoadenopatia, por vezes dolorosa à palpação, hiperestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, bem como alterações
de comportamento.
A infecção progride, surgindo manifestações de ansiedade e hiperexcitabilidade
crescentes, febre, delírios, espasmos musculares involuntários, generalizados, e/ou convulsões. Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares
evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias, retenção
urinária e obstipação intestinal. Observa-se, ainda, a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.
689
Guia de Vigilância em Saúde
O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de
quadro comatoso e a evolução para óbito. O período de evolução do quadro clínico, depois
de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é, em geral, de 2 a 7 dias.
O paciente com raiva furiosa e/ou paralítica deve ser isolado e a equipe médica do
hospital deverá usar Equipamentos de Proteção Individual (EPI).
Diagnóstico
Diagnóstico laboratorial
A confirmação laboratorial em vida, dos casos de raiva humana, pode ser realizada por:
• imunoluorescência direta (IFD) nas amostras de tecidos de impressão de córnea,
raspado de mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por
biópsia de pele da região cervical. A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando
negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção;
• prova biológica (PB) – isolamento do vírus, através da inoculação em camundongos
ou cultura de células;
• detecção de anticorpos especíicos no soro ou líquido cefalorraquidiano, pela técnica de soroneutralização em cultura celular, em pacientes sem antecedentes de vacinação antirrábica;
• Reação em cadeia da polimerase (PCR) – detecção e identiicação de RNA do vírus
da raiva.
A realização da autópsia é de extrema importância para a conirmação diagnóstica.
O sistema nervoso central (cérebro, cerebelo e medula) deverá ser encaminhado para o
laboratório, conservado refrigerado, quando a previsão de chegada ao laboratório for de
até 24 horas, e congelado após esse prazo. Na falta de condições adequadas de refrigeração,
conservar em solução salina com glicerina a 50%, em recipientes de paredes rígidas, hermeticamente fechados, com identiicação de material de risco biológico e cópia da Ficha de
Investigação da Raiva.
Para orientar o trabalho da vigilância epidemiológica, é fundamental encaminhar as
amostras de casos positivos para tipiicação antigênica.
Para mais informações, consultar o Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva (2008).
Diagnóstico diferencial
Não existem diiculdades para estabelecer o diagnóstico quando o quadro clínico vier
acompanhado de sinais e sintomas característicos da raiva, precedidos por mordedura, arranhadura ou lambedura de mucosas provocadas por animal raivoso. Esse quadro clínico
típico ocorre em cerca de 80% dos pacientes.
690
Raiva
No caso da raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, cuja forma é predominantemente paralítica, o diagnóstico é incerto e a suspeita recai em outros agravos
que podem ser confundidos com raiva humana: tétano; pasteurelose, por mordedura de
gato e de cão; infecção por vírus B (Herpesvirus simiae), por mordedura de macaco; botulismo e febre por mordida de rato (Sodóku); febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação); encefalite pós-vacinal; quadros psiquiátricos; outras
encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus; e tularemia. Cabe
salientar a ocorrência de outras encefalites por arbovírus e intoxicações por mercúrio,
principalmente na região Amazônica, apresentando quadro de encefalite compatível com
o da raiva.
Ressalta-se que a anamnese do paciente deve ser realizada junto ao acompanhante e
deve ser bem documentada, com destaque para sintomas prodrômicos, antecedentes epidemiológicos e vacinais. No exame físico, frente à suspeita clínica, observar atentamente o
fácies, presença de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alterações do
comportamento.
Tratamento
Em 2004, foi registrado nos Estados Unidos o 1º relato de tratamento de raiva humana em
paciente que não recebeu vacina ou soro antirrábico e evoluiu para cura. A descrição detalhada
da terapêutica realizada nessa paciente encontra-se publicada no protocolo de Milwaukee.
No Brasil, em 2008, foi conirmada raiva em um paciente do estado de Pernambuco. A
investigação demonstrou que o caso se vinculava à mordida de morcego hematófago. Após
conirmação diagnóstica laboratorial, foi iniciado o protocolo de Milwaukee adaptado à
realidade brasileira, denominado Protocolo do Recife, resultando no primeiro registro de
cura de raiva humana no país.
O Protocolo do Recife deve ser adotado frente a casos conirmados da doença. Vale
ressaltar que o tratamento deve ser aplicado o mais precocemente possível.
Esse protocolo consiste, basicamente, na indução de coma, uso de antivirais e reposição de enzimas, além da manutenção dos sinais vitais do paciente. Sua aplicação deve ser
orientada diretamente pela equipe da SVS/MS.
Características epidemiológicas
A raiva ocorre em todos os continentes, com exceção da Oceania e Antártida. É endêmica na maioria dos países africanos e asiáticos.
A distribuição da raiva não é uniforme, podendo haver áreas livres e outras de baixa
ou alta endemicidade, apresentando, em alguns momentos, formas epizoóticas. Praticamente todos os casos morrem.
No Brasil, a raiva é endêmica, com grandes variações entre as regiões do país. Até
2005, dezenas de casos de raiva humana eram registrados anualmente no país. A partir de
2006, o número de casos caiu para um dígito e vem se mantendo nessa faixa.
691
Guia de Vigilância em Saúde
Os últimos casos de raiva humana transmitida por cão ou gato, portadores das Variantes virais 1 ou 2, ocorreram em 1981 na Região Sul, em 2001 nas Regiões Sudeste e
Centro-Oeste, em 2004 na Região Norte e mais recentemente, em 2013, na Região Nordeste.
No ano de 2014, foi alcançada a meta de zero casos, uma vez que não houve registro
de raiva humana causada por cão ou gato, com as respectivas variantes citadas.
Vigilância epidemiológica
Na vigilância da raiva, os dados epidemiológicos são essenciais tanto para os proissionais de saúde, a im de que seja tomada a decisão de proilaxia de pós-exposição em tempo
oportuno, como para os médicos veterinários, que devem adotar medidas de bloqueio de
foco e controle animal. Assim, a integração entre assistência médica e as vigilâncias epidemiológica/ambiental são imprescindíveis para o controle dessa zoonose.
Objetivos
• Investigar todos os casos suspeitos de raiva humana e animal, assim como determinar
sua fonte de infecção, com busca ativa de pessoas sob exposição de risco ao vírus rábico.
• Determinar as áreas de risco para raiva.
• Monitorar a raiva animal, com intuito de evitar ocorrência de casos humanos.
• Realizar e avaliar os bloqueios de foco.
• Realizar e avaliar as campanhas de vacinação antirrábica de caninos e felinos.
• Propor e avaliar as medidas de prevenção e controle.
• Realizar ações educativas de forma continuada.
Definição de caso
Suspeito
Todo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite, com antecedentes ou não de
exposição à infecção pelo vírus rábico.
Confirmado
Critério laboratorial
Caso suspeito com sintomatologia compatível, para a qual a IFD, ou PB, ou PCR, foi
positiva para raiva.
Critério clínico-epidemiológico
Paciente com quadro neurológico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de síndrome paralítica com progressão para coma, sem possibilidade de diagnóstico laboratorial, mas com antecedente de exposição a uma provável
fonte de infecção.
692
Raiva
Nos casos em que a suspeita da raiva humana for mencionada após óbito, sem
diagnóstico laboratorial, a possibilidade de exumação deve ser considerada,
pois há técnicas laboratoriais disponíveis que apresentam grande sensibilidade e
especiicidade.
Descartado
Todo caso suspeito com IFD e PB negativas ou que, durante a investigação, teve seu
diagnóstico conirmado laboratorialmente por outra etiologia.
Notificação
Notificação de caso humano de raiva
Todo caso humano suspeito de raiva é de notiicação compulsória e imediata nas esferas municipal, estadual e federal. A notiicação deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), por meio do preenchimento e envio da Ficha de
Investigação da Raiva.
Notificação de acidente por animal potencialmente transmissor da raiva
Todo atendimento por acidente por animal potencialmente transmissor da raiva deve
ser notiicado pelos serviços de saúde, por meio da Ficha de Investigação de Atendimento
Antirrábico do Sinan. A icha deve ser devidamente preenchida e inserida no Sinan, independentemente de o paciente ter indicação de receber vacina ou soro.
Notificação de eventos adversos à vacina ou soro
Devem ser notiicados todos os eventos ocorridos após a aplicação de um produto
imunobiológico, respeitando-se a plausibilidade biológica da ocorrência, realizando-se um
diagnóstico diferencial abrangente e descartadas condições ocorridas concomitantemente
ao uso da vacina sem qualquer relação com ela. No Manual de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação (2008), encontram-se deinições de caso para os eventos adversos
especíicos ou não para cada vacina.
A proilaxia da raiva humana, incluindo a utilização da vacina ou da vacina+soro,
deve ser anotada em cartão de vacina com data de aplicação, lote da vacina e datas das
próximas doses a serem aplicadas. Para soro, anotar a quantidade de UI/kg ou mL e o
lote das ampolas utilizadas.
Investigação
Imediatamente ou até 72 horas após a notiicação de um caso de raiva, deve-se iniciar a investigação epidemiológica, para que as medidas de controle possam ser adotadas.
O instrumento de coleta de dados, a Ficha de Investigação da Raiva, contém os elementos
essenciais a serem coletados em uma investigação de rotina. Todos os seus campos de-
693
Guia de Vigilância em Saúde
vem ser criteriosamente preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Outros
itens e observações podem ser incluídos em relatório anexo, conforme as necessidades e
peculiaridades de cada situação.
Roteiro da investigação
A Figura 2 apresenta o roteiro da investigação.
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos, relativos aos dados gerais, notiicação individual e dados
de residência.
Figura 2 – Roteiro para investigação de casos de raiva humana
Notificação de Caso Humano Suspeito
Investigação
Busca ativa de
pessoas agredidas
Ciclo de transmissão e local
provável de infecção
Coletas de dados clínicos e
epidemiológicos
Intervenção/
bloqueio de foco
Resultados dos
exames
Negativo
Positivo
Descartar Confirmar
Encerrar
o caso
Envio de material
para tipificação
antigência
Busca ativa
de pessoas
e animais
agredidos
Vacinação de
cães e gatos
Outro caso
Sem caso
Nova
investigação
Encerrar
investigação
Recolhimento
de animal
errante
Mobilização
comunitária
Educação
em saúde
Monitoramento
laboratorial
Morcegos
Notificar e intervir em
conjunto com Sanidade
Animal e/ou Meio
Ambiente
Busca ativa
de pessoas
agredidas
Avaliação
694
Silvestre
Urbano
Coleta de material
para exame
Identificação
de abrigos e
manejo
Outras espécies
Busca ativa de pessoas
Educação Sanitária
Monitoramento
laboratorial
Educação em
saúde
Raiva
Coleta de dados clínicos e epidemiológicos
• Para conirmar a suspeita diagnóstica
- Devem ser coletadas as informações referentes ao início dos sintomas, datas de
investigação, hospitalização e exposição ao vírus rábico, espécie animal agressora
e local provável de infecção (LPI). No encerramento da investigação, devem ser
informados o critério de conirmação, a classiicação inal, a evolução do caso, a
data do óbito (se houver) e a data do encerramento.
- Como, em geral, quando se suspeita de raiva humana, os doentes são hospitalizados, impõem-se a consulta do prontuário e a entrevista ao médico assistente para
completar as informações clínicas sobre o paciente. Essas informações servirão
para deinir se o quadro apresentado é compatível com a doença.
- Convém acompanhar a evolução dos pacientes e os resultados dos exames laboratoriais especíicos.
• Para identiicação da área de transmissão
- No local de ocorrência da exposição, identiicar fatores de risco, como baixa cobertura vacinal canina, presença de cães errantes, regime de criação de cães (com
proprietário restrito, parcialmente restrito, com mais de um proprietário), presença de casos suspeitos ou conirmados de raiva animal e outros elementos que
possam determinar o grau de risco de disseminação.
- Avaliar os riscos de infecção a que foi exposto o animal, em períodos de até 180
dias antes, e a ocorrência de epizootias sugestivas de encefalites.
- Em caso de morcegos, devem ser avaliados ainda, quando possível, a espécie, hábitos alimentares, localização de possíveis abrigos, risco de infecção para outras
espécies animais, mudanças climáticas, alterações no meio ambiente, mudanças
de processos produtivos e empreendimentos imobiliários, entre outros aspectos.
- Buscar, no LPI, pessoas e outros animais que foram expostos ao mesmo animal
agressor ou a outros animais suspeitos.
- Veriicar o acesso dos expostos aos serviços de saúde e realizar busca ativa dos
pacientes faltosos e/ou que abandonaram a proilaxia da raiva humana.
- Nos casos de suspeita de raiva humana transmitida por morcegos hematófagos, recomenda-se observar: presença de esfoliação em animais e/ou humanos;
existência de circulação viral; aparecimento de casos de encefalites em humanos, anteriormente ao evento relatado; existência de animais de criação (bovinos, equídeos, caprinos, entre outros); presença de áreas de desmatamento ou
relorestamento; mudança de processos produtivos (rotatividade em culturas e/
ou na agropecuária); presença de moradias sem proteção adequada, ou seja, que
permitam a entrada dos morcegos; novos assentamentos urbanos e rurais, regiões de garimpo, áreas com projetos de exploração de madeira e outras culturas;
proximidade de povoados com matas lorestais; ocorrência de baixos indicadores
socioeconômicos.
695
Guia de Vigilância em Saúde
A identiicação da área onde ocorreu a transmissão é de fundamental importância
para direcionar a continuidade do processo de investigação e a extensão das medidas
de vigilância e controle imediatas.
• Para identiicação do ciclo de transmissão
- Recomendam-se a realização das técnicas convencionais em 100% das amostras
suspeitas e a tipiicação antigênica – pela técnica de imuniluorescência indireta
(IFI) com o uso de anticorpos monoclonais – de isolados de vírus da raiva em
humanos, em cães e gatos de áreas livres ou controladas e de animais silvestres,
com o objetivo de caracterizar a origem da cepa viral e da fonte de infecção.
• Coleta e remessa de amostra para diagnóstico
- Logo após a suspeita clínica de raiva, deve-se orientar sobre a coleta de amostra
para laboratório. Quando do óbito, é imprescindível coletar e enviar fragmentos
do córtex, hipocampo, tronco encefálico, cerebelo e medula ao laboratório, para
conirmação do caso, de acordo com os critérios apresentados no item Deinição
de caso, observando-se criteriosamente todas as recomendações.
- É da responsabilidade dos proissionais da vigilância epidemiológica e/ou dos
laboratórios centrais de saúde pública (Lacen) ou de referência viabilizar, orientar
ou mesmo proceder a essas coletas.
Não se deve aguardar os resultados dos testes laboratoriais para desencadear as medidas de
controle e outras atividades de investigação, embora tais resultados sejam imprescindíveis
para conirmação de casos e para nortear o encerramento das investigações.
Encerramento de caso
O caso de raiva humana deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notificação. A classificação final do caso deve seguir os critérios de caso confirmado e descartado
descritos no item Definição de caso.
Relatório inal
Os dados da investigação deverão ser consolidados em um relatório com as principais
conclusões, das quais podem ser destacadas:
• intervenção sobre a fonte de infecção – dados de cobertura vacinal animal, bloqueios
de foco, número de animais capturados, animais submetidos à eutanásia, envio de
amostras ao laboratório, ações educativas e mobilização comunitária;
• dados pessoais – sexo, idade, ocupação, zona urbana ou rural;
• antecedentes epidemiológicos – tipo da exposição (arranhadura, mordedura, lambedura, contato indireto), localização (mucosa, cabeça/pescoço, mãos/pés, tronco,
membros superiores/inferiores), tipo de ferimento (único, múltiplo, supericial, profundo, dilacerante), espécie do animal agressor e data da exposição;
696
Raiva
• dados de atendimento – hospitalização (avaliação da qualidade do atendimento ao
paciente), vacinação e/ou sorovacinação, número de doses aplicadas e data de início
de tratamento;
• exames laboratoriais – amostra encaminhada, teste laboratorial e tipo de exame
realizado.
Medidas de prevenção e controle
Medidas de prevenção e controle da raiva humana
A proilaxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível.
Os casos suspeitos de raiva humana, principalmente aqueles que serão submetidos ao
tratamento pelo Protocolo do Recife, não devem receber vacina ou soro antirrábico.
Vacina antirrábica humana
A vacina antirrábica é indicada para a proilaxia da raiva humana, sendo administrada em indivíduos expostos ao vírus da doença, em decorrência de mordedura, lambedura
de mucosa ou arranhadura provocada por animais transmissores, ou como proilaxia em
pessoas que, por força de suas atividades ocupacionais, estão permanentemente expostas ao
risco da infecção pelo vírus.
Em algumas situações, a indicação da proilaxia é complementada com a administração de soro.
A vacina de cultivo celular é mais potente que a elaborada no sistema nervoso central
de animais, segura e praticamente isenta de risco. Não há registro de eventos adversos neurológicos, os mais temidos.
A vacina antirrábica é apresentada sob a forma lioilizada, acompanhada do diluente,
em ampolas contendo dose única de 0,5mL ou 1,0mL, conforme o laboratório produtor. A
potência mínima das vacinas é de 2,5UI/dose.
Deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre 2 a 8°C
até o momento de sua aplicação.
Dose e via de aplicação
• Via intramuscular
- A dose indicada pelo fabricante não depende da idade, do sexo ou do peso do
paciente.
- A aplicação deve ser profunda, na região do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em
crianças até 2 anos de idade, está indicado o vasto lateral da coxa.
• Via intradérmica
- A dose é de 0,1mL.
- Deve ser aplicada em locais de drenagem linfática, geralmente nos braços, na
inserção do músculo deltoide.
697
Guia de Vigilância em Saúde
- Não está indicada para pessoas em tratamento com drogas que possam diminuir
a resposta imunológica, tais como a cloroquinina.
- Para certiicar que a vacina por via intradérmica foi aplicada corretamente, observar a formação da pápula na pele.
- Se, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutânea ou intramuscular, deve-se repetir o procedimento e garantir que a aplicação seja feita
por via intradérmica.
Contraindicação
Não há contraindicação para gestantes, lactantes, pessoas com doença intercorrente
ou que estejam em outros tipos de tratamentos. Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores, ao se iniciar o esquema de
vacinação, pois não é indicado fazer a imunoproilaxia em pessoa imunodeprimida.
Eventos adversos
As vacinas contra a raiva produzidas em meios de cultura são seguras, causam poucos
eventos adversos e, na quase totalidade dos casos, são de pouca gravidade. No entanto,
como qualquer imunobiológico, deve-se icar atento a possíveis reações de maior gravidade,
principalmente neurológicas ou de hipersensibilidade. Em situação de eventos adversos
neurológicos ou de hipersensibilidade grave, após reavaliação da necessidade da manutenção do esquema proilático, a vacina deve ser substituída por outra que não contenha
albumina humana (disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais –
CRIE). Na impossibilidade de troca da vacina, administrá-la sob tratamento especíico prévio (Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação, 2008).
Soro antirrábico uso humano (SAR)
Indicação
Para proilaxia da raiva humana após exposição ao vírus rábico. Sua indicação depende da natureza da exposição e das condições do animal agressor.
O uso do SAR não é necessário quando o paciente recebeu esquema proilático completo anteriormente. No entanto, deve ser recomendado, se houver indicação, em situações
especiais, como pacientes imunodeprimidos ou dúvidas com relação ao esquema proilático
anterior.
O SAR não deve ser utilizado em situação de reexposição ao vírus da raiva ou em caso
de pessoas que já tenham feito seu uso anteriormente.
Composição
Solução concentrada e puriicada de anticorpos obtidos a partir do soro de equinos
imunizados com antígenos rábicos.
698
Raiva
Apresentação
Forma líquida, geralmente em ampolas com 5mL (1.000UI).
Conservação
Manter entre 2 e 8°C, sendo ideal a temperatura de 5°C. Não pode ser congelado,
pois o congelamento provoca a perda de potência, forma agregados e aumenta o risco
de reações.
Administração
A dose é de 40UI/kg de peso. A dose máxima é de 3.000UI. A dose pode ser dividida e
administrada em diferentes músculos, simultaneamente.
Quando não se dispuser do soro ou de sua dose total, aplicar inicialmente a parte disponível no máximo em até 7 dias após a aplicação da 1ª dose de vacina de cultivo celular, ou
seja, antes da aplicação da 3ª dose da vacina. Após esse prazo, o soro não é mais necessário.
Deve-se iniltrar na(s) lesão(ões) a maior quantidade possível da dose do soro que a
região anatômica permita. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose
pode ser diluída, o mínimo possível, em soro isiológico, para que todas as lesões sejam
iniltradas. Para essa diluição, utiliza-se o máximo de 3 vezes da quantidade indicada, preferencialmente até duas vezes.
Caso a região anatômica não permita a iniltração de toda a dose, a quantidade restante, a menor possível, deve ser aplicada por via intramuscular, na região glútea (quadrante
superior externo). Nas crianças com idade menor de 2 anos, deve ser administrado na face
lateral da coxa. Não se deve aplicar o soro na mesma região em que foi aplicada a vacina.
A iniltração no local do ferimento proporciona proteção local importante, pois impede
a disseminação e neutraliza as toxinas produzidas pelo vírus rábico para as terminações
nervosas. Esta conduta é fundamental para a neutralização local do vírus rábico (diminui
a replicação viral local), e se constitui em um procedimento que evita falhas da terapêutica.
Eventos adversos
Os soros produzidos são seguros, mas podem causar eventos adversos, como qualquer
imunobiológico. As reações mais comuns são benignas, fáceis de tratar e apresentam boa
evolução. A possibilidade de ocorrência dessas reações nunca contraindica a sua prescrição.
Após receber o SAR, o paciente deverá ser observado no serviço de saúde pelo prazo
de 2 horas. Apesar de ser bastante raro o evento adverso imediato, o serviço de saúde deverá
contar com condições de atendimento de urgência no caso de o paciente apresentar reação
anailática (edema de glote).
A pessoa deve ser alertada para procurar imediatamente um serviço de saúde caso
apareça qualquer reação – principalmente entre o 7º e o 12º dia depois do recebimento
do SAR –, como cefaleia, febre, urticária, dores musculares, aumento de gânglios, dores
intensas no local da administração, entre outras. Para mais informações, ver o Manual de
vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação (2008).
699
Guia de Vigilância em Saúde
O teste de sensibilidade ao SAR tem valor preditivo baixo e, por isso, não é mais indicado. A conduta mais importante antes da administração é o interrogatório rigoroso sobre
os antecedentes do paciente, avaliando-se:
• ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
• uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea (como os antipeçonhentos – aranhas, escorpiões, cobras, entre outros); e
• existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, nos
casos de contato proissional (veterinários) ou por lazer.
Em caso de resposta airmativa a um dos itens acima destacados, classiicar o paciente
como de risco e considerar a possibilidade de substituição do SAR pela imunoglobulina
humana antirrábica (IGHAR), se disponível. Caso não haja disponibilidade de IGHAR,
aconselha-se a pré-medicação do paciente, antes da aplicação do soro heterólogo (conforme as opções de pré-medicação nos Quadros 2, 3 e 4).
Antes da administração do SAR, aconselha-se sempre a seguinte rotina, para qualquer paciente.
• Garantir bom acesso venoso, mantendo-o com soro isiológico a 0,9% (gotejamento
lento).
• Dentro das possibilidades, é conveniente deixar preparados: laringoscópio com lâminas e tubos traqueais adequados para o peso e a idade; frasco de soro isiológico
e/ou solução de Ringer lactado; solução aquosa de adrenalina (preparada na diluição
de 1:1.000) e de aminoilina (10mL, igual a 240mg).
Pré-medicação: na tentativa de prevenir ou atenuar possíveis reações adversas imediatas em pacientes de risco, podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2
da histamina (anti-histamínicos) e um corticosteroide em dose anti-inlamatória.
O esquema de pré-medicação de efeitos adversos deverá ser aplicado de 15 a 30 minutos antes da administração do SAR. Veriicar o tempo que os medicamentos levam para
fazer efeito, principalmente os de via oral. Lembrar também que alguns anti-histamínicos
causam sonolência, devendo o paciente ser avaliado adequadamente caso esteja desacompanhado (se está dirigindo e quanto tempo demora para chegar ao seu destino).
Quadro 2 – Opção 1 – via parenteral
Medicamento
Criança
Adulto
Antagonistas dos receptores H1 da histamina
Maleato de dextroclorfeniramina ou
0,08mg/kg
Prometazina
0,5mg/kg
5mg
50mg
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
700
Cimeditina ou
10mg/kg
Raniditina
1,5mg/kg
Corticosteroide
10mg/kg
300mg
50mg
500mg
Raiva
Quadro 3 – Opção 2 – via oral
Medicamento
Posologia
Dose máxima
Antagonistas dos receptores H1 da histamina
Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)
0,2mg/kg
5mg
Antagonistas dos receptores H2 da histamina
20 a 30mg/kg
400mg
1 a 2mg/kg
300mg
Hidrocortisona (via venosa) ou
10mg/kg
1.000mg
Dexmetasona (fostato) intramuscular
2 a 4mg
20mg
Posologia
Dose máxima
Cimeditina ou
Raniditina
Corticosteroide
Quadro 4 – Opção 3 – esquema misto
Medicamento
Antagonistas dos receptores H1 da histamina (via oral)
Maleato de dextroclorfeniramina oral (xarope)
0,2mg/kg
5mg
Antagonistas dos receptores H2 da histamina (via parenteral)
Cimeditina ou
20 a 30mg/kg
400mg
1 a 2mg/kg
300mg
Hidrocortisona (via venosa) ou
10 mg/kg
1.000mg
Dexmetasona (fostato) intramuscular
2 a 4mg
20 mg
Raniditina
Corticosteroide
Imunoglobulina antirrábica humana (IGHAR)
A IGHAR é uma solução concentrada e puriicada de anticorpos, preparada a partir de
hemoderivados de indivíduos imunizados com antígeno rábico. É um produto mais seguro
que o soro antirrábico de origem animal, porém de produção limitada e, por isso, de baixa
disponibilidade e alto custo.
Indicação
Em substituição ao SAR, nas seguintes situações especiais:
• na vigência de hipersensibilidade ao SAR;
• na vigência de história pregressa de utilização de outros heterólogos (origem equídea);
• na vigência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, por
exemplo, nos casos de contato proissional (veterinários) ou por lazer.
Composição
Anticorpos especíicos contra o vírus da raiva, obtidos do plasma de doadores selecionados, imunizados recentemente com antígenos rábicos.
701
Guia de Vigilância em Saúde
Apresentação
Forma lioilizada ou líquida, geralmente em frasco-ampola ou ampola com 150UI
(1mL), 300UI (2mL) e 1.500UI (10mL), ou seja, na concentração de 150UI/mL, conforme
o laboratório produtor.
Quando a IGHAR for apresentada na forma lioilizada, o diluente deve estar na mesma
temperatura da vacina, sendo necessário colocá-lo no refrigerador, pelo menos, 6 horas antes
da reconstituição. As orientações para a reconstituição estão no Manual de Procedimentos
para Vacinação (2001). Esses procedimentos são fundamentais para prevenir reações locais.
Conservação
Manter entre 2 e 8°C, sendo ideal a temperatura de 5°C. Não pode ser congelada, pois o
congelamento provoca a perda de potência, forma agregados e aumenta o risco de reações.
Administração
Dose única, de 20UI/kg de peso.
A lesão (ou lesões) deve(m) ser rigorosamente lavada(s) com água e sabão. A maior
quantidade possível da dose prescrita do IGHAR deve ser iniltrada na lesão (ou lesões).
Quando necessário, o IGHAR pode ser diluído em soro isiológico até, no máximo, o dobro
do volume, preferencialmente. Nas crianças com idade inferior a 2 anos, a IGHAR deve ser
administrada na face lateral da coxa, em que não foi aplicada a vacina. Nas crianças maiores
e nos adultos, o músculo deltoide deve ser poupado, icando livre para a administração da
vacina. A IGHAR está disponível nos CRIE.
A iniltração no local do ferimento proporciona proteção local importante, pois
impede a disseminação e neutraliza as toxinas produzidas pelo vírus rábico para as
terminações nervosas. Esta conduta é fundamental para neutralização local do vírus
rábico, assim como a replicação viral local, e se constitui em um procedimento que
evita falhas da terapêutica.
Profilaxia pré-exposição
A vacina é indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da raiva,
durante atividades ocupacionais, como:
• médicos veterinários, biólogos, proissionais e auxiliares de laboratórios de virologia
e anatomopatologia para a raiva;
• estudantes de medicina veterinária, zootecnia, biologia, agronomia;
• técnicos em agropecuária e áreas ains;
• pessoas que atuam na captura, contenção, manejo, coleta de amostras, vacinação,
pesquisas, identiicação e investigações epidemiológicas em mamíferos domésticos
(cão e gato), de produção (bovídeos, equídeos, caprinos, ovinos e suínos) e/ou silvestres (quirópteros, canídeos silvestres, primatas não humanos e outros) de vida
livre ou de cativeiro, inclusive funcionários de zoológicos, espeleólogos, guias de
ecoturismo, pescadores; e
702
Raiva
• outros proissionais que trabalhem em áreas de risco, como os carteiros, que podem
ser vítimas de ataques por cães.
Pessoas com risco de exposição ocasional ao vírus, como turistas que viajam para áreas
endêmicas ou epidêmicas para risco de transmissão da raiva, principalmente canina, devem
ser avaliadas individualmente, podendo receber a proilaxia pré-exposição, dependendo do
risco a que estarão expostas durante a viagem. As vantagens da proilaxia pré-exposição são:
• simpliicar a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva
com SAR ou IGHAR, e diminuir o número de doses da vacina;
• desencadear resposta imune secundária mais rápida (booster), quando iniciada pósexposição.
Esquema
• 3 doses.
• Dias de aplicação: 0, 7, 28.
• Via de administração, dose e local de aplicação:
- intramuscular profunda, utilizando dose completa, no músculo deltoide ou vasto
lateral da coxa. Não aplicar no glúteo;
- intradérmica, 0,1mL na inserção do músculo deltoide.
• Controle sorológico (titulação de anticorpos): a partir do 14º dia após a última dose
do esquema.
- São considerados satisfatórios títulos de anticorpos >0,5UI/mL. Em caso de título
insatisfatório, isto é, <0,5UI/mL, aplicar uma dose completa de reforço, pela via
intramuscular, e reavaliar a partir do 14º dia após a aplicação.
- Proissionais que realizam pré-exposição devem repetir a titulação de anticorpos
com periodicidade de acordo com o risco a que estão expostos. Os que trabalham
em situação de alto risco, como os que atuam em laboratórios de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem
realizar a titulação a cada 6 meses.
- Não está indicada a repetição da sorologia para proissionais que trabalham em
situação de baixo risco como, por exemplo, funcionários de pet shops, veterinários que trabalham em área de raiva controlada e outros.
- O controle sorológico é exigência indispensável para a correta avaliação do esquema de pré-exposição.
- Recomenda-se coleta de 5mL de sangue em tubo seco (sem anticoagulante), que
deve ser centrifugado preferencialmente no mesmo dia, para separar o soro.
- Enviar, no mínimo, 2mL de soro para o laboratório.
- Em caso de amostra hemolisada, coletar nova.
- O soro deve ser conservado a 4°C (em geladeira), por, no máximo, 5 dias; após
esse período, deve ser congelado a -20°C. Evitar congelamento e descongelamento e enviar refrigerado ao laboratório.
- Caso não seja possível obter o soro, pode ser remetido o sangue total. Nesse caso,
mantê-lo refrigerado a 4°C, por, no máximo, 2 dias, e nunca congelar.
703
Guia de Vigilância em Saúde
- É importante identiicar o frasco com letra legível, contendo nome completo do
paciente, acompanhado por uma icha de requisição com informações a respeito
dos dias das vacinas tomadas e esquemas de tratamento proiláticos antirrábicos
anteriores, além do motivo da solicitação da titulação.
- O material deve ser acondicionado em recipiente bem vedado, colocado em caixa isotérmica com gelo, mantendo uma temperatura entre 4 e 8°C. Proteger o frasco, para
evitar o contato direto com o gelo, e não haver perda da identiicação da amostra. Para
mais informações, ver o Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva (2008).
Profilaxia pós-exposição: condutas em possíveis exposições ao vírus da raiva
• É imprescindível a limpeza do ferimento com água corrente abundante e sabão, ou
outro detergente, pois isso diminui, comprovadamente, o risco de infecção.
- Realizar, o mais rápido possível, após a agressão, e repetir na unidade de saúde,
independentemente do tempo transcorrido.
- A limpeza deve ser cuidadosa, visando eliminar as sujidades sem agravar o ferimento; em seguida, devem ser utilizados antissépticos que inativem o vírus da
raiva (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de
clorexidine ou álcool-iodado).
• Os antissépticos deverão ser utilizados uma única vez, na primeira consulta, e, posteriormente, sempre que possível, a região deve ser lavada com solução isiológica.
• Não se recomenda a sutura dos ferimentos. Quando for absolutamente necessário,
aproximar as bordas com pontos isolados. Havendo necessidade de aproximar as
bordas, o soro antirrábico, se indicado, deverá ser iniltrado 1 hora antes da sutura.
• Proceder à proilaxia do tétano segundo o esquema preconizado (caso o paciente
não seja vacinado ou tenha sido submetido a esquema vacinal incompleto) e uso
de antibióticos nos casos indicados, após avaliação médica. A esse respeito, ver o
Manual de Procedimentos para Vacinação (2001).
• Nas aplicações seguintes da vacina, devem-se realizar cuidados gerais orientados
pelo proissional de saúde, de acordo com a avaliação da lesão.
• Utilizar a Ficha de Atendimento Antirrábico Humano para auxiliar na condução
da anamnese.
• Quando o diagnóstico laboratorial do animal agressor for negativo pela técnica
de IFD, o esquema proilático do paciente, a critério médico, pode ser suspenso,
aguardando-se o resultado da PB. Isso não se aplica para equídeos (cavalos, burros,
jumentos), exceto nos casos em que os fragmentos encaminhados para diagnóstico
destes animais tenham sido o tronco encefálico e a medula.
Os acidentes causados por animais devem ser avaliados quanto aos aspectos a seguir:
• Acidentes leves
- Ferimentos supericiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
- lambedura de pele com lesões supericiais.
704
Raiva
• Acidentes graves
- Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé;
- ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo;
- lambeduras de mucosas;
- lambeduras de pele onde já existe lesão grave;
- ferimentos profundos causados por unhas de animais;
- qualquer ferimento provocado por morcego.
Os contatos indiretos, como a manipulação de utensílios potencialmente contaminados,
a lambedura na pele íntegra e acidentes com agulhas durante a aplicação da vacina
animal, não são considerados acidentes de risco e não exigem esquema proilático.
O Quadro 5 apresenta a síntese para o esquema proilático em humanos, conforme a
classiicação, o ferimento e o animal envolvido no acidente.
Características do animal envolvido no acidente
• Cão e gato
- Estado de saúde do animal no momento da agressão – avaliar se o animal estava sadio ou se apresentava sinais sugestivos de raiva. A maneira como ocorreu o
acidente pode fornecer informações sobre seu estado de saúde. O acidente provocado (por exemplo, o animal que reage, em defesa própria, a estímulos dolorosos ou a outras provocações) geralmente indica uma reação normal do animal,
enquanto a agressão espontânea (sem causa aparente) pode indicar alteração do
comportamento e sugere que o animal pode estar acometido de raiva. Mas o animal também pode agredir devido à sua índole ou adestramento.
- Possibilidade de observação do animal por 10 dias – mesmo se o animal estiver
sadio no momento do acidente, é importante que seja mantido em observação
por 10 dias. Nos cães e gatos, o período de incubação da doença pode variar de
alguns dias a anos, mas, em geral, é de cerca de 60 dias. No entanto, a excreção
de vírus pela saliva, ou seja, o período em que o animal pode transmitir a doença, só ocorre a partir do inal do período de incubação, variando entre 2 e 5 ou
mais dias antes do aparecimento dos sinais clínicos, persistindo até sua morte,
que pode ocorrer em até 5 (ou mais) dias após o início dos sintomas. Portanto, o
animal deve ser observado por 10 dias; se em todo esse período permanecer vivo
e saudável, não há risco de transmissão do vírus.
- Procedência do animal – é necessário saber se a região de procedência do animal
é área de raiva controlada ou endêmica ou silenciosa.
- Hábitos de vida do animal – classiicar como domiciliado ou não.
. Animal domiciliado vive exclusivamente dentro do domicílio, não tem contato
com outros animais desconhecidos e só sai à rua acompanhado pelo dono.
Desse modo, esses animais podem ser classiicados como de baixo risco em
relação à transmissão da raiva.
705
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 5 – Esquema para profilaxia pós-exposição antirrábica humana com vacina
de cultivo celular
Condições do animal agressor
Tipo de exposição
Contato indireto
Acidentes leves
Ferimentos superficiais,
pouco extensos, geralmente
únicos, em tronco e
membros (exceto mãos e
polpas digitais e planta dos
pés); podem acontecer em
decorrência de mordeduras
ou arranhaduras causadas
por unha ou dente
Cão ou gato raivoso,
desaparecido ou morto;
animais silvestrese (inclusive
os domiciliados); animais
domésticos de interesse
econômico ou de produção
Cão ou gato sem suspeita de raiva
no momento da agressão
Cão ou gato clinicamente suspeito
de raiva no momento da agressão
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Não tratar
Lavar com água e sabão
Não tratar
Lavar com água e sabão
Não tratar
Lavar com água e sabão
Observar o animal durante 10 dias
após a exposiçãoa: se o animal
permanecer sadio no período de
observação, encerrar o caso; se o
animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, administrar 5 doses de
vacina (dias 0, 3, 7, 14 e 28)
Iniciar esquema profilático com duas
doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Iniciar imediatamente
o esquema profilático
com 5 doses de vacina,
administradas nos dias 0, 3,
7, 14 e 28
Observar o animal durante 10 dias
após a exposiçãoa
Se a suspeita de raiva for descartada
após o 10º dia de observação,
suspender o esquema profilático e
encerrar o caso
Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, completar o esquema
até 5 doses. Aplicar uma dose entre
o 7º e o 10º dia e uma dose nos dias
14 e 28
Lambedura de pele com
lesões superficiais
Acidentes graves
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Lavar com água e sabão
Ferimentos na cabeça, face,
pescoço, mão, polpa digital
e/ou planta do pé
Observar o animal durante 10 dias
após exposiçãoa,b
Iniciar o esquema profilático com soroc
e 5 doses de vacina nos dias 0, 3, 7,
14 e 28
Iniciar imediatamente o
esquema profilático com
soroc 5 doses de vacina,
administradas nos dias 0, 3,
7, 14 e 28
Iniciar esquema profilático com duas
doses, uma no dia 0 e outra no dia 3
Ferimentos profundos,
múltiplos ou extensos, em
qualquer região do corpo
Se o animal permanecer sadio no
período de observação, encerrar o
caso
Lambedura de mucosas
Se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, dar continuidade ao
esquema profilático, administrando
o soroc,d e completando o esquema
até 5 doses – aplicar uma dose entre
o 7º e o 10º dias e uma dose nos dias
14 e 28
Lambedura de pele onde já
existe lesão grave
Ferimento profundo
causado por unha de
animal
Observar o animal durante 10 dias
após a exposição.
Se a suspeita de raiva for descartada
após o 10º dia de observação,
suspender o esquema profilático e
encerrar o caso
É necessário orientar o paciente para que ele notifique imediatamente a unidade de saúde se o animal morrer, desaparecer ou se
tornar raivoso, uma vez que podem ser necessárias novas intervenções de forma rápida, como a aplicação do soro ou o prosseguimento do esquema de vacinação.
a
É preciso avaliar, sempre, os hábitos do cão e do gato e os cuidados recebidos. Podem ser dispensadas do esquema profilático as
pessoas agredidas pelo cão, ou gato, que, com certeza, não têm risco de contrair a infecção rábica. Por exemplo, animais que vivem
dentro do domicilio (exclusivamente); que não tenham contato com outros animais desconhecidos; que somente saem à rua acompanhados dos seus donos e que não circulem em área com a presença de morcegos. Em caso de dúvida, iniciar o esquema de profilaxia
indicado. Se o animal for procedente de área de raiva controlada, não é necessário iniciar o esquema. Manter o animal sob observação
durante 10 dias e somente iniciar o esquema indicado (soro + vacina) se o animal morrer, desaparecer ou se tornar raivoso nesse
período.
b
O soro deve ser infiltrado dentro e ao redor da lesão (ou lesões). Quando não for possível infiltrar toda a dose, aplicar o máximo possível. A quantidade restante, a menor possível, aplicar pela via intramuscular, podendo ser utilizada a região glútea. Sempre aplicar em
local anatômico diferente de onde foi aplicada a vacina. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose pode ser diluída
em soro fisiológico, em quantidade suficiente, para que todas as lesões sejam infiltradas.
c
Nos casos em que se conhece tardiamente a necessidade do uso do soro antirrábico, ou quando não há soro disponível no momento,
aplicar a dose recomendada de soro no máximo em até 7 dias após a aplicação da 1ª dose de vacina de cultivo celular, ou seja, antes
da aplicação da 3ª dose da vacina. Após esse prazo, o soro não é mais necessário.
d
Nas agressões por morcegos ou qualquer espécie de animal silvestre, deve-se indicar sorovacinação independentemente da gravidade
da lesão, ou indicar conduta de reexposição.
e
706
Raiva
. Animais que passam longos períodos fora do domicílio, sem controle, devem
ser considerados como animais de risco, mesmo que tenham proprietário ou tenham recebido vacinas, o que geralmente só ocorre nas campanhas de vacinação.
• Animais silvestres – todos os animais silvestres, como morcego de qualquer espécie, micos (sagui ou “soim”), macaco, raposa, guaxinim, quati, gambá, roedores
silvestres, cachorro do mato, felídeos selvagens, entre outros, devem ser classiicados
como animais de risco, mesmo que domiciliados e/ou domesticados, haja vista que,
nesses animais, a patogenia da raiva não é bem conhecida.
O risco de transmissão do vírus pelo morcego é sempre elevado, independentemente
da espécie e da gravidade do ferimento. Por isso, todo acidente com morcego deve ser
classiicado como grave.
• Animais domésticos de interesse econômico ou de produção – bovinos, bubalinos,
equídeos, caprinos, ovinos, suínos e outros também são animais de risco. Para avaliar
a indicação da proilaxia de pré ou pós-exposição é importante conhecer o tipo, frequência e grau do contato ou exposição que os tratadores e outros proissionais têm com
esses animais e levar em consideração o risco epidemiológico da doença na localidade.
• Animais de baixo risco – os seguintes roedores e lagomorfos (urbanos ou de criação)
são considerados como de baixo risco para a transmissão da raiva, não sendo necessário, portanto, indicar proilaxia da raiva em caso de acidentes causados por eles:
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus);
- coelho (Oryetolagus cuniculus).
Conduta em caso de possível reexposição ao vírus da raiva
Pessoas com reexposição ao vírus da raiva, que já tenham recebido proilaxia de pósexposição anteriormente, devem ser submetidas a novo esquema proilático, de acordo com
as indicações do Quadro 6. Para essas pessoas, quando possível, também é recomendável a
pesquisa de anticorpos. Em caso de reexposição com histórico de esquema proilático anterior completo, e se o animal agressor, cão ou gato, for passível de observação, considerar a
hipótese de somente observar o animal.
Quadro 6 – Esquemas de reexposição com uso de vacina de cultivo celular
a
Tipo de esquema
Esquema de reexposição
Completo
Até 90 dias: não realizar esquema profilático
Após 90 dias: duas doses, uma no dia e outra no dia 3
Incompletoa
Até 90 dias: completar o número de doses
Após 90 dias: ver esquema de pós-exposição (conforme o caso)
Não considerar o esquema anterior se o paciente recebeu número menor de doses do que aquelas referidas nas notas acima.
707
Guia de Vigilância em Saúde
Em caso de reexposição, com história de esquema anterior completo, não é necessário
administrar SAR ou IGHAR. No entanto, o soro poderá ser indicado se houver dúvidas
ou conforme a análise de cada caso, exceto nos pacientes imunodeprimidos, que devem
receber, sistematicamente, soro e vacina. Para estes casos, recomenda-se que, ao inal do
esquema, seja realizada a avaliação sorológica após o 14º dia da aplicação da última dose.
Devem ser avaliados, individualmente, os pacientes que receberam muitas doses de
vacina, como os que receberam o esquema completo de pós-vacinação e vários esquemas
de reexposição. O risco de reações adversas às vacinas aumenta com o número de doses
aplicadas. Nesses casos, se possível, deve-se solicitar a avaliação sorológica do paciente. Se
o título de anticorpos neutralizantes (AcN) for ≥0,5UI/mL, não é necessário indicar proilaxia da raiva humana ou, caso tenha sido iniciada, pode ser suspensa.
Conduta em caso de adentramento de morcegos
Adentramento é deinido como a entrada de morcegos no interior de ediicações. Na
situação de adentramento, deve-se avaliar o risco de exposição do paciente.
A proilaxia da raiva, com uso de soro e vacina, deve ser indicada nos casos de contato com
o morcego e, também, nos casos duvidosos em que não é possível descartar o contato, como, por
exemplo, quando o informante ao acordar se depara com um morcego no interior de sua casa.
Orientar as pessoas para nunca matar ou manipular diretamente um morcego. Se
possível, capturá-lo utilizando proteção para as mãos, isolando-o com panos, caixas
de papel, balde, ou mantê-lo em ambiente fechado para posterior captura por pessoas
capacitadas. Se possível, enviar o morcego para identiicação e diagnóstico laboratorial
da raiva. Para isso, entrar em contato com o serviço de saúde municipal ou estadual.
Abandono de esquema proilático
O atendimento do esquema profilático antirrábico humano deve ser garantido todos os dias, inclusive nos finais de semana e feriados, até a última dose prescrita (esquema completo).
É de responsabilidade do serviço de saúde que atende o paciente realizar busca ativa
imediata daqueles que não comparecerem nas datas agendadas para a aplicação de cada
dose da vacina prescrita.
A interrupção de esquema proilático da raiva, quando indicada pela unidade de saúde, não é caracterizada como abandono da proilaxia.
Paciente em uso da vacina de cultivo celular
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7, 14 e 28), as 5 doses devem ser administradas
no período de 28 dias a partir do início do esquema.
As condutas indicadas para pacientes que não compareceram na data agendada são
expostas a seguir.
• No caso de o paciente faltar para a 2a dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 3ª dose com intervalo mínimo de 2 dias.
708
Raiva
• No caso de o paciente faltar para a 3ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 4ª dose com intervalo mínimo de 4 dias.
• No caso de o paciente faltar para a 4ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 5ª dose para 14 dias após.
• No caso de o paciente faltar para a 5ª dose, aplicar no dia em que comparecer.
• As doses de vacinas agendadas, no caso de não comparecimento, deverão sempre ser
aplicadas em datas posteriores às agendadas, nunca adiantadas.
Em caso de esquema de pré-exposição, completar as doses, mantendo os intervalos
conforme esquema recomendado, e não reiniciar nova série.
Medidas de prevenção e controle para raiva animal
Aspectos clínicos da raiva animal
Raiva em cães
Os animais mais jovens são mais suscetíveis à infecção, cujo período de incubação
varia de alguns dias a 2 meses, em média.
A fase prodrômica persiste, aproximadamente, por 3 dias. O animal demonstra alterações sutis de comportamento, anorexia, esconde-se, parece desatento e, por vezes, nem
atende ao próprio dono. Nessa fase ocorre um ligeiro aumento de temperatura, dilatação de
pupilas e relexos corneais lentos.
Há duas formas de raiva no cão, a seguir especiicadas.
• A raiva furiosa que causa angústia, inquietude, excitação e agressividade, que se manifesta como expressão natural às sensações de dor a que o animal é submetido, devido
à excitação do sistema nervoso central e à preservação da consciência (morde objetos,
outros animais e o próprio dono), alterações do latido (latido bitonal), diiculdade de
deglutição, sialorreia, tendência a fugir de casa, excitação das vias geniturinárias, irritação no local da agressão, incoordenação motora, crise convulsiva, paralisia, coma e
morte. Na fase prodrômica da raiva, os sintomas são inaparentes, podendo ser comparados aos sintomas de qualquer infecção viral (desconforto, febre e apatia).
• A forma paralítica da raiva se manifesta de forma leve ou sem fase de excitação e
manifestações de agressividade, apresentando sinais de paralisia que evoluem para a
morte devido ao comprometimento respiratório central.
O desconforto que a raiva causa pode se traduzir pela fuga do animal de seu domicílio,
quando ele percorre espaços indeterminados, envolvendo-se em brigas com outros
cães e disseminando o vírus rábico.
Deve-se considerar que os sinais e sintomas das formas não seguem, necessariamente,
sequências obrigatórias ou apresentam-se em sua totalidade. Os sinais e sintomas da raiva
709
Guia de Vigilância em Saúde
em cães podem ocorrer segundo sequências aleatórias ou mesmo de forma parcial. O curso
da doença é de 5 a 7 dias e o animal pode eliminar vírus pela saliva a partir do 5º dia antes
da manifestação dos sintomas.
Considerar os seguintes diagnósticos diferenciais para raiva canina: cinomose, doença de Aujeszky, eclampsia, encefalites de diversas etiologias, traumas, infestação por
helmintos (migração de larvas para no cérebro), intoxicação por estricnina, atropina,
medicamentos ou por plantas tóxicas, ingestão de corpos estranhos, tétano, traumas, reações adversas a vacinas.
Raiva em gatos
Com maior frequência, a raiva em gatos se manifesta sob a forma furiosa, com sinais
semelhantes aos dos cães.
A mudança de comportamento não é usualmente referida, devido ao comportamento
natural dos gatos, que saem às ruas sem controle de supervisão e de mobilidade.
Em consequência das próprias características dos felinos, o primeiro ataque é feito
com as garras e depois com a mordida. Devido às características anatômicas dos gatos, os
ferimentos provocados com suas unhas podem causar dilacerações mais intensas e profundas do que as suas mordeduras. As lesões provocadas pela arranhadura de gatos são
classiicadas como graves e, também, devem ser consideradas as infecções oportunistas
delas decorrentes.
Considerar os seguintes diagnósticos diferenciais para raiva felina: encefalites, intoxicações, reações adversas a vacinas e traumatismos cranioencefálicos.
A forma paralítica da raiva em cães e gatos é frequente quando a doença é transmitida
por morcegos.
Raiva em bovinos
A raiva em bovinos ocorre, predominantemente, pela transmissão por morcegos hematófagos (Desmodus rotundus).
O período médio de incubação é de 30 a 90 dias, enquanto o período de transmissibilidade ainda não está bem determinado. Entretanto, a saliva de um bovino raivoso veicula
o vírus, da mesma forma que os canídeos e os quirópteros.
Os principais sinais da raiva em bovinos são: incoordenação motora, paralisias ascendentes dos membros pélvicos, posicionamento em decúbito esternal, atonia do rúmen,
tremores musculares, salivação, movimentos de pedalagem, opistótono, paralisia da cauda,
tenesmo, nistagmo, diminuição dos relexos palpebrais e linguais, ataxia e morte.
Em geral, os bovinos raivosos se isolam do rebanho, podem manifestar sinais de engasgo, como se algum obstáculo estivesse em sua garganta, e podem ser encontrados atolados em poças de água, devido à incapacidade de se locomoverem por estarem submetidos
a estímulo doloroso pela água.
Considerar os seguintes diagnósticos diferenciais para raiva bovina: babesiose, botulismo, doenças metabólicas, encefalopatia espongiforme bovina (BSE), febre catarral malig-
710
Raiva
na, herpes vírus, intoxicações por plantas tóxicas, por organofosforados, listeriose, rinotraqueíte infecciosa, outras encefalites infecciosas e bacterianas, tétano.
Raiva em outros animais domésticos
A sintomatologia da raiva em equídeos, ovinos, caprinos e suínos é bastante semelhante à dos bovinos.
Depois de um período de excitação com duração e intensidade variáveis, apresentam
sintomas paralíticos que impedem a deglutição e provocam incoordenação nos membros
pélvicos. Muitos animais apresentam alteração de comportamento e ingestão de objetos
estranhos. Em ruminantes, ocorre parada de ruminação, tenesmo. Observa-se prurido intenso no local da infecção, levando equinos a se automutilarem.
Considerar os seguintes diagnósticos diferenciais para raiva em outros animais domésticos: clostridiose, encefalites virais de equinos, encefalites bacterianas, encefalomalácia, herpes vírus, intoxicações por plantas tóxicas, por organofosforados, picaduras por
cobras e aranhas, pseudorraiva, scrapie.
Raiva em animais silvestres
A raiva, na natureza, é registrada em diversas espécies de animais silvestres.
Com base em estudos epidemiológicos, considera-se que lobos, raposas, coiotes e chacais são os mais suscetíveis.
Nos morcegos (hematófagos ou não hematófagos), guaxinim e mangustos, a suscetibilidade precisa de mais estudos para ser deinida.
A sintomatologia dos canídeos silvestres é, na maioria das vezes, do tipo furiosa, semelhante à dos cães.
Raiva em morcegos
A patogenia da doença é pouco conhecida.
O mais importante a considerar é o fato de que o morcego pode albergar o vírus
rábico em sua saliva e ser infectante antes de adoecer, por períodos maiores que os de
outras espécies.
Pode ocorrer uma fase de excitabilidade seguida de paralisia, principalmente das asas,
o que faz com que estes animais deixem de voar.
Alguns registros de raiva em morcegos referem raiva furiosa típica, com paralisia e
morte; raiva furiosa e morte sem paralisia; raiva paralítica típica e morte.
Deve-se ressaltar que morcegos (hematófagos ou não) encontrados em horário e local
não habitual são considerados suspeitos e podem estar infectados com vírus da raiva.
Diagnóstico laboratorial em diferentes espécies animais
O diagnóstico laboratorial é essencial tanto para a eleição de estratégias e deinição
de intervenção e deinição de condutas de proilaxia da raiva humana em pessoas expos-
711
Guia de Vigilância em Saúde
tas ao risco da infecção, quanto para o conhecimento do risco da doença na região de
procedência do animal. Os materiais de eleição para exame são cérebro, cerebelo e medula. Em se tratando de equídeos, enviar também o tronco encefálico e a medula. Caso não
seja possível realizar a coleta do material, pode-se enviar a cabeça ou o animal inteiro,
quando de pequeno porte. O material deverá ser coletado por proissional habilitado e
imunizado, de acordo com técnicas de biossegurança (ver Manual de Diagnóstico Laboratorial da Raiva, 2008).
Definição de caso suspeito e
confirmado em cães e gatos (variantes rábicas 1 e 2)
Caso suspeito
Todo cão ou gato que apresente sintomatologia compatível com raiva, que venha a
óbito por doenças com sinais neurológicos e por causas a esclarecer, com ou sem história
de agressão por outro animal suspeito ou raivoso.
Caso conirmado
Todo cão ou gato suspeito que, submetido a exame laboratorial, revele positividade
para raiva, ou todo cão ou gato suspeito que tenha sido clinicamente diagnosticado como
raivoso, por médico veterinário, e tenha evoluído para óbito, ainda que não tenha sido enviado material para diagnóstico laboratorial.
Como proceder diante de casos de raiva canina?
• Notiicar imediatamente o caso à vigilância epidemiológica municipal da SMS, Unidade de Vigilância em Zoonoses/UVZ (quando existir) e Coordenação Estadual do
Programa de Vigilância Epidemiológica/Ambiental, Controle e Proilaxia da Raiva,
das Secretarias Estaduais de Saúde.
• Se o animal estiver vivo, não matar. Juntamente com a autoridade sanitária, garantir
que seja observado com segurança, em ambiente isolado, tendo alimentação adequada, para o acompanhamento da evolução do quadro. Se o animal apresentar sintomatologia compatível com a raiva e não houver possibilidades de observação em
local seguro, recomenda-se sua eutanásia, por proissional habilitado. Se o animal
morrer, providenciar o envio do encéfalo ao laboratório, devidamente conservado
em gelo. A conservação em formol é contraindicada pelos laboratórios, pois impede
o desenvolvimento de técnicas de isolamento viral e imunológicas.
Decisão/ação (agir em até 72 horas após a notificação)
• Investigar o caso;
• analisar a situação;
• deinir as intervenções.
712
Raiva
Intervenções em casos de raiva em caninos e/ou felinos por variantes 1 e 2
Incluem, entre outras ações, a investigação de animais com contato direto com caso
suspeito, a retirada destes animais, a intensiicação do envio de amostras para diagnóstico
laboratorial, a vacinação de cães e gatos casa a casa. As informações sobre as coberturas vacinais dos animais da área endêmica, quando disponíveis, são importantes para o processo
de decisão quanto à extensão inicial e seletividade do bloqueio.
Em áreas urbanas, nos bloqueios de focos de cães e/ou gatos que envolvam a vacinação
destes animais, a determinação da extensão territorial para este bloqueio deverá avaliar o
risco de transmissão da raiva para outros cães e/ou gatos, assim como aos seres humanos
da área considerada.
Os cães e gatos que tenham sido mordidos por animais raivosos devem ser submetidos
à eutanásia.
Se o proprietário se negar a seguir a recomendação de eutanásia, o animal deve ser
vacinado com a aplicação de 3 doses de vacina antirrábica canina (VARC), nos dias 0, 7 e
30, e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento
médico veterinário, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietário.
Para os animais agredidos, que tenham sido vacinados e estejam dentro do período
de imunidade previsto para esse imunobiológico (1 ano), se houver recusa do proprietário
em fazer eutanásia, o animal deve ser vacinado (1 dose e 1 reforço, no intervalo de 30 dias)
e submetido a isolamento por 180 dias, em ambiente domiciliar, com acompanhamento
médico veterinário, mediante termo de responsabilidade assinado pelo proprietário, ou em
serviço municipal de zoonoses.
Em caso de qualquer alteração no estado de saúde do animal, o proprietário deve notiicar aos serviços de vigilância em saúde. Diante da recusa do proprietário em proceder
às medidas acima, os proissionais de saúde, legalmente baseados nos códigos sanitários
(federal, estadual ou municipal), devem recolher o animal que foi agredido por animal
raivoso do domicílio ou via pública.
Notas
• Diante da alta dispersão da raiva canina de variantes 1 e 2, não se recomendam as
ações de isolamento e reforço vacinal para áreas silenciosas, epizoóticas, endêmicas
e epidêmicas de raiva por esta variante.
• Isolamento por 180 dias – animal mantido em local que se caracteriza por um canil
ou gatil seguro, com grade de proteção, de tamanho adequado, com condições salubres e de higiene, água e comida disponível, completamente isolado, sem contato
direto com área externa ou com pessoas ou com outros animais.
• Termo de responsabilidade – documento datado e assinado pelo proprietário em 2
vias, contendo:
- endereço completo do proprietário;
713
Guia de Vigilância em Saúde
- dados do proprietário (nome completo, número do Registro Geral – RG, número
do Cadastro Geral de Contribuintes da Receita Federal – CPF);
- dados do animal (espécie, nome, sexo, raça, idade, pelagem);
- termos textuais comprometendo o proprietário a manter o animal em isolamento
completo por 180 dias, com acompanhamento periódico por médico veterinário;
- emissão de laudo semanal pelo médico veterinário que contenha informações
sobre estado de saúde do animal (cão ou gato);
- compromisso de notiicação imediata ao serviço de saúde local, no caso de mudança de comportamento ou desaparecimento do animal coninado, e no caso
de morte, em que também deverá ser feito encaminhamento de material para
diagnóstico laboratorial de raiva.
O isolamento e reforço vacinal só poderão ser aplicados em áreas consideradas
controladas para raiva canina das variantes 1 e 2 do vírus rábico.
Intervenções em casos de raiva em morcegos positivos
Encaminhar, de imediato, as pessoas que tiveram contato direto com morcegos ou
que sofreram agressão, para unidades básicas de saúde ou unidades de referência, para
que as medidas proiláticas sejam aplicadas de acordo com norma técnica de proilaxia
antirrábica vigente.
Não é recomendado o bloqueio vacinal em cães e gatos, nem a busca ativa de outros morcegos (colônias) para envio ao laboratório, diante de um caso positivo de raiva
em morcegos.
Intervenções em casos de raiva em animais de produção
Encaminhar de imediato, para unidades básicas de saúde ou unidades de referência, as
pessoas que tiveram contato direto com animais de produção, para que as medidas proiláticas sejam aplicadas de acordo com norma técnica de proilaxia antirrábica vigente.
Não há recomendação para realizar-se vacinação de cães e gatos, pois essas medidas
não se mostraram impactantes para controle da raiva nessas espécies. Nelas, a sintomatologia de raiva, em geral, não é a de agressão aos seres humanos. São, portanto, consideradas
de baixo risco na transmissão da raiva.
Os casos de raiva em animais de produção (bovinos, equinos e outros) devem ser notiicados imediatamente às autoridades da agricultura para o desencadeamento das ações
de controle: indicação de vacinação nos rebanhos, captura e controle de morcegos hematófagos e educação sanitária, de acordo com o Manual Técnico do Controle da Raiva dos
Herbívoros (2009).
Devem ser organizadas ações de esclarecimento à população, utilizando-se meios de
comunicação de massa, visitas domiciliares e palestras. É importante informar à população
sobre o ciclo de transmissão da doença e sua gravidade, e esclarecer sobre o risco e as ações
que envolvam a participação efetiva da comunidade.
714
Raiva
Investigação
Deve prosseguir com a investigação da quantiicação de casos em animais e a caracterização da área do foco, com vistas a:
• delimitar a área do foco com base nos critérios estabelecidos pelo rastreamento da
possível fonte de infecção, barreiras naturais e organização do espaço urbano;
• informar e envolver a comunidade para participação efetiva nas ações de controle;
• vacinar os animais suscetíveis. Essa vacinação dos suscetíveis dentro da área de foco
deve ser do tipo casa a casa, com o objetivo de vacinar e revacinar 100% da população canina exposta ao risco da infecção na área de foco, devendo ser realizada nas
primeiras 72 horas após a detecção do caso positivo/foco;
• recolher cães de rua;
• realizar, em abrigos ou alojamentos isolados e especíicos para cães e gatos, a observação clínica dos animais agressores, por um período de 10 dias;
• estimular e providenciar o envio de amostras para diagnóstico laboratorial;
• revacinar cães e gatos em observação clínica;
• estimular tanto a notiicação negativa como a positiva.
Aspectos específicos do controle da raiva animal
• Casos surgidos após 90 dias de intervenção caracterizam novos focos.
• A concomitância de casos dispersos em um município, considerando a baixa notiicação, caracteriza uma epizootia.
• Sobretudo em áreas de relevância epidemiológica para a raiva canina por variantes 1
e 2, impõe-se a necessidade da constituição de serviço de:
- recolhimento de cães sem controle – recolhimento rotineiro dos animais sem
controle; permanência por períodos curtos, não superiores a 3 dias úteis em canis
públicos (CCZ/UVZ) ou abrigos ou alojamentos isolados e especíicos para cães e
gatos, a im de se limitar a disseminação de infecções especíicas da espécie, como
cinomose e parvovirose, enquanto eles permanecerem no ambiente;
- vacinação de cães – o sucesso no controle da raiva canina depende de uma cobertura vacinal acima de 80% da população canina estimada; portanto, as estimativas devem ser estabelecidas de forma cientiicamente comprovada ou mais coniável possível; a estratégia a ser adotada nas campanhas de vacinação em massa
pode ser do tipo casa a casa, postos ixos ou mistos (casa a casa + postos ixos),
a critério de cada município. Recomenda-se que, nas campanhas de vacinação
contra a raiva dos cães, estes sejam vacinados a partir dos 2 meses de idade, com
a orientação de 1 dose de reforço após 30 dias.
• O controle da raiva silvestre, sobretudo do morcego hematófago, exige uma intervenção especíica. Em função da gravidade das agressões por morcegos, deve-se
comunicar o caso imediatamente aos serviços de saúde e aos serviços da área da
agricultura, para o desencadeamento das ações de controle; deverá ser assumido de
acordo com a competência de cada instituição, e reportar-se à publicação Morcegos
em áreas urbanas e rurais: manual de manejo e controle (1998), e ao Manual Técnico
do Controle da Raiva dos Herbívoros (2009).
715
Guia de Vigilância em Saúde
Ações de educação em saúde
• O processo educativo no programa da raiva (ciclos de transmissão: urbana, rural e
silvestre aéreo e terrestre) tem como ferramentas básicas a participação da sociedade e a comunicação social, devendo ser necessariamente envolvidos os serviços
interinstitucionais, intersetoriais e multidisciplinares (proissionais de saúde, agricultura, escolas, universidades, meio ambiente, organizações representativas da sociedade civil organizada, organizações não governamentais – ONGs, associações de
moradores, sindicatos rurais, proprietários de animais de estimação, proprietários
de animais de produção e a população em geral).
• Estimular a posse responsável de animais, como um processo educativo continuado.
• Incentivar os proprietários a realizar a castração dos animais de estimação, visando
à não ocorrência de prenhez indesejável.
• Adotar medidas de informação/comunicação/divulgação em meios eletrônicos, que
levem a população a reconhecer a gravidade de qualquer tipo de exposição a um animal suspeito; a necessidade de atendimento imediato, a gravidade da doença, as medidas auxiliares que devem ser adotadas em relação às pessoas que foram expostas
e/ou agredidas; à identiicação dos sintomas de um animal suspeito e a comunicação
aos serviços de vigilância epidemiológica/ambiental.
• Divulgar nos serviços existentes, desmistiicando quanto às reações adversas causadas
pelos imunobiológicos utilizados na proilaxia da raiva humana, e estimular a responsabilidade do paciente com o cumprimento do esquema completo indicado e em tempo oportuno, visando à diminuição do abandono e do risco de ocorrência de casos.
• Não valorizar a proteção de animais sem controle ou irrestritos e desconhecidos,
mostrando o potencial zoonótico como reservatório de doenças desses animais, assim como o incômodo e agressões que os mesmos podem ocasionar.
• Estimular a vacinação contra a raiva em cães e gatos.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Controle da raiva dos herbívoros. Brasília: MAPA, 2009. 124 p. (Manual Técnico).
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Manual de Diagnóstico
Laboratorial da Raiva. Brasília, 2008. 108 p.
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Manual de Procedimentos para Vacinação. 4. ed. Brasília: Funasa, 2001. 316 p.
______. Manual de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação. Brasília: Funasa, 2008.
______. Morcegos em áreas urbanas e rurais: manual de manejo e controle Brasília: Funasa, 1998. 117 p. (Manuais).
KOTAIT, I.; CARRIERI, M. L.; TAKAOKA, N. Y. Raiva: aspectos gerais e clínica. São Paulo:
Instituto Pasteur, 2009. 49 p. (Manuais, 8).
716
CAPÍTULO
11
Acidentes por Animais Peçonhentos
Guia de Vigilância em Saúde
718
Acidentes por Animais Peçonhentos
ACIDENTES OFÍDICOS
CID 10: X20 e W59
Características gerais
Descrição
Envenenamento causado pela inoculação de toxinas, por intermédio das presas de
serpentes (aparelho inoculador), podendo determinar alterações locais (na região da picada)
e sistêmicas.
Agentes causais
Os acidentes por serpentes de importância médica no Brasil são divididos em quatro tipos:
• Botrópico – causado por serpentes dos gêneros Bothrops e Bothrocophias (jararaca,
jararacuçu, urutu, cruzeira, caissaca). É o de maior importância e distribuição dentre os acidentes ofídicos no Brasil.
• Crotálico – ocasionado por serpentes do gênero Crotalus (cascavel). No país é representado apenas pela espécie Crotalus durissus.
• Laquético – provocado por serpentes do gênero Lachesis (surucucu-pico-de-jaca, surucucu-de-fogo, surucutinga). No país é causado somente pela espécie Lachesis muta.
• Elapídico – causado por serpentes dos gêneros Micrurus e Leptomicrurus. O gênero Micrurus (coral verdadeira) é o principal representante de importância médica
da família Elapidae no Brasil.
Outros gêneros de serpentes causam acidentes de menor gravidade e são encontrados em todo o país: Phylodrias (cobra-verde, cobra-cipó), Clelia (muçurana, cobra-preta),
Oxyrhopus (falsa-coral), Waglerophis (boipeva), Helicops (cobra d’água), Eunectes (sucuri),
Boa (jiboia), entre outras.
Manifestações clínicas
Acidente botrópico
• Manifestações locais – dor, edema e equimose na região da picada (pode progredir
ao longo do membro acometido). As marcas de picada e sangramento nem sempre
são visíveis nos pontos de introdução das presas. Bolhas com conteúdo seroso ou
sero-hemorrágico podem surgir e originar áreas de necrose, que, juntamente com
infecção secundária, constituem as principais complicações locais e podem levar à
amputação e/ou deicit funcional do membro.
• Manifestações sistêmicas – sangramentos em pele e mucosas são comuns (gengivorragia, equimoses a distância do local da picada); hematúria, hematêmese e hemorragia em outras cavidades. Hipotensão pode ser decorrente de sequestro de líquido no membro picado ou hipovolemia consequente a sangramentos, que podem
contribuir para a instalação de insuiciência renal aguda.
719
Guia de Vigilância em Saúde
Acidente laquético
As manifestações locais e sistêmicas são indistinguíveis do quadro botrópico. A diferenciação clínica se faz quando – nos acidentes laquéticos – estão presentes alterações
vagais (náuseas, vômitos, cólicas abdominais, diarreia, hipotensão, choque).
Acidente crotálico
• Manifestações locais – não se evidenciam alterações signiicativas. Dor e edema são
usualmente discretos e restritos ao redor da picada. Eritema e parestesia são comuns.
• Manifestações sistêmicas – manifestações neuroparalíticas com progressão crâniocaudal, iniciando-se por ptose palpebral, turvação visual e otalmoplegia. Distúrbios
de olfato e paladar, ptose mandibular e sialorreia podem ocorrer com o passar das
horas. Raramente, a musculatura da caixa torácica é acometida, o que ocasiona insuiciência respiratória aguda. Essas manifestações neurotóxicas regridem lentamente,
porém são reversíveis. Raramente pode haver gengivorragia e outros sangramentos
discretos. Progressivamente, surgem mialgia generalizada e escurecimento da cor da
urina (cor de “coca-cola” ou “chá preto”). A insuiciência renal aguda é a principal
complicação e causa de óbito.
Acidente elapídico
• Manifestações locais – dor e parestesia na região da picada são discretos, não havendo lesões evidentes.
• Manifestações sistêmicas – fácies miastênica ou neurotóxica (comum ao acidente
crotálico). As possíveis complicações são decorrentes da progressão da paralisia da
face para músculos respiratórios.
Acidentes por outras serpentes
A maioria das picadas causa apenas traumatismo local. Nos acidentes por Phylodrias
e Clelia pode haver manifestações não graves na região da picada (edema, dor e equimose).
Diagnóstico
É eminentemente clínico-epidemiológico, não sendo empregado na rotina clínica exame laboratorial de rotina para conirmação do tipo de veneno circulante.
Nos acidentes botrópicos, laquéticos e crotálicos, exames de coagulação devem ser
realizados para conirmação diagnóstica e avaliação da eicácia da soroterapia (Anexo A).
Diagnóstico diferencial
Para as áreas onde há superposição na distribuição geográica de serpentes do grupo
Bothrops e do gênero Lachesis, o diagnóstico diferencial somente é possível com a identiicação do animal ou, no caso de acidente laquético, pela possibilidade de desenvolvimento de manifestações vagais.
720
Acidentes por Animais Peçonhentos
Tratamento
O tratamento é feito com a aplicação do antiveneno (soro) especíico para cada tipo de
acidente, de acordo com a gravidade do envenenamento (Quadro 1).
Quadro 1 – Número de ampolas de antiveneno específico indicado para cada tipo e
gravidade do acidente
Acidente
Antiveneno
SAB
SABLc
b
Botrópico
ou
SABC
Gravidade
Nº de
ampolas
Leve: quadro local discreto, sangramento discreto em pele ou
mucosas; pode haver apenas distúrbio na coagulação
2a4
Moderado: edema e equimose evidentes, sangramento sem
comprometimento do estado geral; pode haver distúrbio na
coagulação
4a8
d
Laquéticoa
ou
SABC
Elapídico
12
Moderado: quadro local presente; pode haver sangramentos, sem
manifestações vagais
10
Grave: quadro local intenso, hemorragia intensa, com manifestações
vagais
20
Leve: alterações neuroparalíticas discretas; sem mialgia,
escurecimento da urina ou oligúria
5
Moderado: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e
mioglobinúria (urina escura) discretas
10
Grave: alterações neuroparalíticas evidentes, mialgia e mioglobinúria
intensas, oligúria
20
Considerar todos os casos como potencialmente graves pelo risco de
insuficiência respiratória
10
SABL
SACe
Crotálico
Grave: alterações locais intensas, hemorragia grave, hipotensão/
choque, insuficiência renal, anúria; pode haver distúrbio na
coagulação
SAElaf
Devido à potencial gravidade do acidente laquético, são considerados clinicamente moderados ou graves, não havendo casos leves.
SAB = Soro antibotrópico (pentavalente); c SABL = Soro antibotrópico (pentavalente) e antilaquético; d SABC = Soro antibotrópico
(pentavalente) e anticrotálico; e SAC = Soro anticrotálico; f SAEla = Soro antielapídico (bivalente).
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos (2001) e do Guia de Vigilância
Epidemiológica (2009).
a
b
Em acidentes botrópicos deve-se utilizar prioritariamente o soro antibotrópico (SAB).
O soro antibotrópico e antilaquético (SABL) é indicado para o tratamento de todos os casos
de acidentes por serpentes do gênero Lachesis ou em casos de impossibilidade de diferenciação entre os acidentes botrópico e laquético. O soro antibotrópico e anticrotálico (SABC)
deve ser utilizado no tratamento de acidentes botrópicos ou crotálicos em situação de falta
dos SAB e soro anticrotálico (SAC), respectivamente.
Devido à natureza heteróloga, a administração dos antivenenos pode causar reações adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutânea não são recomendados, pois,
além de terem baixo valor preditivo, retardam o início da soroterapia.
721
Guia de Vigilância em Saúde
Características epidemiológicas
A maioria dos acidentes ofídicos no Brasil é ocasionada por serpentes do gênero Bothrops, seguido pelo gênero Crotalus. Poucos são os casos de acidentes por Micrurus e Lachesis.
As regiões brasileiras onde há maior incidência são Norte e Centro-Oeste. Os meses
de maior frequência de acidentes são os quentes e chuvosos, períodos de maior atividade
em áreas rurais.
Os acidentes ofídicos são mais frequentes na população rural, no sexo masculino e em
faixa etária economicamente ativa.
A maioria dos acidentes é classiicada clinicamente como leve, porém, a demora no
atendimento médico e soroterápico pode elevar consideravelmente a taxa de letalidade.
722
Acidentes por Animais Peçonhentos
ESCORPIONISMO
CID 10: X22
Características gerais
Descrição
O envenenamento é causado pela inoculação de toxinas, por intermédio do aparelho
inoculador (ferrão) de escorpiões, podendo determinar alterações locais e sistêmicas.
Agentes causais
Os escorpiões de importância médica no Brasil pertencem ao gênero Tityus, com quatro espécies principais:
• Tityus serrulatus (escorpião-amarelo);
• Tityus bahiensis (escorpião-marrom);
• Tityus stigmurus (escorpião-amarelo do Nordeste); e
• Tityus obscurus (escorpião-preto da Amazônia).
Podem ser encontrados em áreas secas, biotas úmidos, áreas costeiras e regiões urbanas. O hábito noturno é registrado para a maioria das espécies. Dentro do domicílio,
podem se esconder em armários, calçados ou sob peças de roupas deixadas no chão, aumentando o risco de acidentes.
São animais carnívoros e alimentam-se principalmente de insetos, como grilos e baratas. Seus predadores incluem lacraias, aranhas, formigas, lagartos, serpentes, sapos, aves
e alguns mamíferos.
Manifestações clínicas
• Manifestações locais – a dor (instalação imediata em praticamente todos os casos)
é o principal sintoma, podendo se irradiar para o membro e ser acompanhada de
parestesia, eritema e sudorese local. Em geral, o quadro mais intenso de dor ocorre
nas primeiras horas após o acidente.
• Manifestações sistêmicas – após intervalo de minutos, até poucas horas (duas a
três), podem surgir, principalmente em crianças: sudorese profusa, agitação psicomotora, tremores, náuseas, vômitos, sialorreia, hipertensão ou hipotensão arterial,
arritmia cardíaca, insuiciência cardíaca congestiva, edema pulmonar agudo e choque. A presença dessas manifestações indica a suspeita do diagnóstico de escorpionismo, mesmo na ausência de história de picada ou identiicação do animal.
Apesar de a intensidade das manifestações clínicas depender da quantidade de veneno
inoculada, em geral os adultos apresentam quadro local benigno, enquanto crianças constituem o grupo mais suscetível ao envenenamento sistêmico grave.
723
Guia de Vigilância em Saúde
Diagnóstico
É eminentemente clínico-epidemiológico, não sendo empregado exame laboratorial
de rotina para conirmação do tipo de veneno circulante.
Alguns exames complementares são úteis para auxílio no diagnóstico e acompanhamento de pacientes com manifestações sistêmicas (Quadro 2).
Quadro 2 – Exames complementares para o diagnóstico e acompanhamento de
vítimas de escorpionismo com manifestações sistêmicas
Exame
Alterações
Taqui ou bradicardia sinusal, extrassístoles ventriculares, distúrbios na repolarização
Eletrocardiograma
ventricular, presença de ondas U proeminentes, alterações semelhantes às
observadas no infarto agudo do miocárdio e bloqueio na condução ventricular
Radiografia de tórax
Ecocardiografia
Bioquímicos
Aumento da área cardíaca e sinais de edema pulmonar agudo
Hipocinesia do septo interventricular e de parede, às vezes associada a regurgitação
mitral
Creatinofosfoquinase (CPK) e sua fração MB elevadas, hiperglicemia,
hiperamilasemia, hipopotassemia e hiponatremia
Diagnóstico diferencial
Quando não há histórico de picada e/ou identiicação do agente causal, o diagnóstico
diferencial deve ser feito com acidente por aranha do gênero Phoneutria (aranha-armadeira), que provoca quadro local e sistêmico semelhante ao do escorpionismo.
Tratamento
Na maioria dos casos, onde há somente quadro local, o tratamento é sintomático e
consiste no alívio da dor por iniltração de anestésico sem vasoconstritor, como lidocaína
2%, ou analgésico sistêmico, como dipirona 10mg/kg.
O tratamento especíico consiste na administração do soro antiescorpiônico (SAEsc)
ou soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus) (SAA) aos pacientes clinicamente
classiicados como moderados ou graves (Quadro 3). Em acidentes escorpiônicos, devese utilizar prioritariamente o SAEsc. O SAA é indicado em casos de impossibilidade de
diferenciação entre os acidentes com aranhas do gênero Phoneutria e escorpiões do gênero
Tityus, ou em situação de falta do SAEsc.
724
Acidentes por Animais Peçonhentos
Quadro 3 – Número de ampolas de soro antiescorpiônico ou antiaracnídico
(Loxosceles, Phoneutria, Tityus) específico de acordo com a gravidade do acidente
Antivenenos
Gravidade
Leve: dor e parestesia locaisc
Nº de ampolas
−
Moderado: dor local intensa associada a uma ou mais
manifestações (náuseas, vômitos, sudorese, sialorreia,
Acidente
Escorpiônico
SAEsc
a
2a3
agitação, taquipneia e taquicardia)
ou
SAAb
Grave: além das manifestações clínicas citadas na
forma moderada, há presença de uma ou mais
das seguintes manifestações: vômitos profusos e
incoercíveis, sudorese profusa, sialorreia intensa,
4a6
prostração, convulsão, coma, bradicardia, insuficiência
cardíaca, edema pulmonar agudo e choque
a
SAEsc = Soro antiescorpiônico.
SAA = Soro antiaracnídico (Loxosceles, Phoneutria, Tityus).
Tempo de observação das crianças picadas: 6 a 12 horas.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos (2001).
b
c
No escorpionismo, o tempo entre o acidente e o início de manifestações sistêmicas
graves é relativamente mais curto do que nos acidentes ofídicos. Desse modo, em especial
quanto às crianças, o diagnóstico e o tratamento oportunos são cruciais na reversão do quadro de envenenamento, sendo o suporte às condições vitais do acidentado indispensáveis
para o sucesso do tratamento.
Devido à natureza heteróloga, a administração dos antivenenos pode causar reações
adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutânea não são recomendados, pois, além de terem baixo valor preditivo, retardam o início da soroterapia.
Características epidemiológicas
De caráter predominantemente urbano, o escorpionismo tem se elevado, particularmente nos estados das regiões Nordeste e Sudeste. Na época de calor e chuvas, período de
maior atividade dos escorpiões, há um incremento no número de acidentes.
A maioria dos casos tem evolução benigna. Casos graves e óbitos são mais frequentes
em crianças menores de 10 anos, principalmente quando causados pela espécie T. serrulatus.
725
Guia de Vigilância em Saúde
ARANEÍSMO
CID 10: X21
Características gerais
Descrição
Envenenamento causado pela inoculação de toxinas, por intermédio do aparelho inoculador (quelíceras) de aranhas, podendo determinar alterações locais e sistêmicas.
Agentes causais
As aranhas de interesse médico no Brasil são representadas pelos gêneros:
• Loxosceles (aranha-marrom) – podem atingir 1cm de corpo e até 4cm de envergadura
de pernas. Constroem teias irregulares em fendas de barrancos, sob cascas de árvores,
telhas e tijolos, atrás de quadros e móveis e em vestimentas, geralmente ao abrigo da
luz. Não são agressivas e picam, em especial, quando comprimidas contra o corpo. As
principais causadoras de acidentes são: L. intermedia, L. laeta e L. gaucho.
• Phoneutria (aranha-armadeira, aranha-macaca, aranha-da-banana) – atingem 3 a
4cm de corpo e até 15cm de envergadura de pernas. Não constroem teia geométrica e são de hábito predominantemente noturno. Os acidentes ocorrem, frequentemente, dentro das residências, ao se calçar sapatos e botas ou manusear materiais
de construção, entulho ou lenha. No Brasil, ocorrem as espécies: P. nigriventer, P.
bahiensis, P. keyserlingi, P. fera, P. reidyi, P. boliviensis, P. pertyi e P. eickstedtae.
• Latrodectus (viúva-negra) – constroem teias irregulares entre vegetações arbustivas
e gramíneas, podendo apresentar hábitos domiciliares e peridomiciliares. Somente as
fêmeas, que apresentam corpo de 1cm de comprimento e até 3cm de envergadura
de pernas, são causadoras de acidentes, que ocorrem normalmente quando são comprimidas contra o corpo. No Brasil, até o momento são conhecidas duas espécies: L.
geometricus e L. curacaviensis (ou L. gr. mactans).
Outras aranhas comuns no peridomicílio, como as representantes da família Lycosidae
(aranha-de-grama, aranha-de-jardim) e as caranguejeiras, não representam um problema de
saúde pública. Eventualmente podem ocasionar acidente com picada dolorosa, porém sem
potencial de repercussão sistêmica de importância.
Manifestações clínicas
Loxoscelismo
• Manifestações locais – picada, usualmente pouco dolorosa, que pode não ser percebida. Após algumas horas: dor, eritema e edema na região da picada; equimose
central e áreas de palidez (placa marmórea). Eventualmente, bolhas com conteúdo
sero-hemorrágico; área endurecida à palpação. A lesão cutânea pode evoluir com
necrose seca e úlcera.
726
Acidentes por Animais Peçonhentos
• Manifestações sistêmicas – queixas inespecíicas (mal-estar, cefaleia, febre, exantema). A presença de hemólise intravascular caracteriza a chamada forma cutâneohemolítica (cutâneo-visceral) do loxoscelismo, observada na minoria dos casos, em
geral nas primeiras 72 horas após a picada. Os casos graves podem evoluir com
insuiciência renal aguda.
Foneutrismo
• Manifestações locais – dor irradiada e de início imediato (sintoma mais característico), que pode ser bastante intensa nas primeiras 3 a 4 horas após a picada; o
quadro pode ser acompanhado por edema e sudorese no local e parestesia ao longo
do membro. As marcas dos pontos de inoculação podem ou não ser visualizadas.
• Manifestações sistêmicas – associados ao quadro local, os pacientes podem apresentar
taquicardia, hipertensão arterial, agitação psicomotora e vômitos. Crianças podem apresentar manifestações graves, como sudorese profusa, sialorreia, priapismo, hipotensão,
choque e edema pulmonar agudo, que ocasionalmente podem evoluir para óbito.
Latrodectismo
• Manifestações locais – dor local de pequena intensidade, que evolui com sensação
de queimação; pápula eritematosa e sudorese localizada.
• Manifestações sistêmicas – são frequentemente alterações motoras (dor irradiada;
contrações espasmódicas dos membros inferiores; contraturas musculares intermitentes; tremores; dor com rigidez abdominal, que pode simular abdome agudo) e
fácies latrodectísmica (contratura facial e trismo dos masseteres). Manifestações
menos frequentes: opressão precordial, taquicardia e hipertensão arterial, náuseas,
vômitos, sialorreia e priapismo.
Diagnóstico
É eminentemente clínico-epidemiológico, não sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para conirmação do tipo veneno circulante.
Na forma cutâneo-hemolítica, as alterações laboratoriais podem ser subclínicas, com
anemia aguda e hiperbilirrubinemia indireta. Elevação dos níveis séricos de ureia e creatinina é observada somente quando há insuiciência renal aguda.
No latrodectismo, as alterações laboratoriais são inespecíicas. São descritos distúrbios
hematológicos (leucocitose, linfopenia), bioquímicos (hiperglicemia, hiperfosfatemia), do
sedimento urinário (albuminúria, hematúria, leucocitúria) e eletrocardiográicos (ibrilação atrial, bloqueios, diminuição de amplitude do QRS e da onda T, inversão da onda T,
alterações do segmento ST e prolongamento do intervalo QT).
As alterações laboratoriais do foneutrismo são semelhantes às do escorpionismo, notadamente aquelas decorrentes de comprometimento cardiovascular.
727
Guia de Vigilância em Saúde
Diagnóstico diferencial
Os quadros de dor local observados nos acidentes por aranha Phoneutria e escorpiônicos são indistinguíveis. Nesses casos, mesmo que o agente não seja identiicado, é realizado
o tratamento sintomático e, se houver indicação de soroterapia, deve ser utilizado o SAA.
Tratamento
Loxoscelismo
O tratamento soroterápico é indicado em pacientes classiicados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 4).
A administração dos antivenenos deve ser feita por via intravenosa, conforme descrito
para os soros antiofídicos, devendo ser tomados cuidados perante a possibilidade de ocorrência de reações adversas.
A limitação ao uso de antiveneno se deve ao diagnóstico tardio, muitas vezes
realizado já com a necrose cutânea delimitada. Nesse caso, medidas de suporte,
como uso de antissépticos, lavagem com permanganato de potássio (KMnO4)
1:40.000 (1 comprimido em 4 litros de água) e curativos são recomendados até
ser realizada a remoção da escara. Pode ser necessário tratamento cirúrgico para
o manejo da úlcera e correção da cicatriz.
Foneutrismo
Tratamento sintomático: compressa morna no local da picada e analgésico sistêmico;
iniltração anestésica local ou troncular sem vasoconstritor, como lidocaína 2%. Havendo
recorrência da dor, pode ser necessária nova iniltração, em geral, em intervalos de 60 minutos. Caso não haja resposta satisfatória ao anestésico, recomenda-se o uso de meperidina
50-100mg para adultos ou 1mg/kg para crianças, por via intramuscular.
A soroterapia tem indicação restrita, conforme a gravidade do acidente, sendo utilizado o SAA (Quadro 4).
Latrodectismo
Tratamento sintomático e de suporte:
• antissepsia local;
• aplicação de gelo, inicialmente, ou compressa de água morna, posteriormente, no
local da picada;
• benzodiazepínicos do tipo Diazepan: 5 a 10mg para adultos e 1 a 2mg/dose para
crianças, intravenoso, de 4 em 4 horas, se necessário;
• gluconato de cálcio 10%: 10 a 20mL para adultos e 1mg/kg para crianças, intravenoso lentamente, de 4 em 4 horas, se necessário;
• clorpromazina: 25 a 50mg para adultos e 0,55mg/kg/dose para crianças, intravenoso, de 8 em 8 horas, se necessário;
728
Acidentes por Animais Peçonhentos
• analgésicos, se necessário;
• outros medicamentos: morina, prostigmina, fenobarbital e fenitoína;
• observação mínima por 24 horas.
Quadro 4 – Número de ampolas de soro antiaracnídico (Phoneutria, Loxosceles e
Tityus) ou antiloxoscélico indicado para cada tipo e gravidade do acidente
Acidentes
Antivenenos
Gravidade
Nº de ampolas
Leve: dor local, edema, eritema, sudorese, piloereção
Moderado: dor local intensa, sudorese, vômitos
Fonêutrico
SAAa
ocasionais, agitação psicomotora, hipertensão arterial
Grave: sudorese profusa, sialorreia, vômitos profusos,
priapismo, choque, edema pulmonar agudo
Leve: aranha identificada, lesão incaracterística,
ausência de comprometimento sistêmico
SALoxb
Loxoscélico
ou
SAA
−
2a4
5 a 10
−
Moderado: independentemente da identificação
do agente, lesão sugestiva ou característica,
manifestações sistêmicas inespecíficas (exantema,
5c
febre), ausência de hemólise
Grave: lesão característica, manifestações clínicas e/ou
evidências laboratoriais de hemólise intravascular
10c
a
SAA = Soro antiaracnídico (Phoneutria, Loxosceles e Tityus).
SALox = Soro antiloxoscélico (trivalente).
c
Recomenda-se a associação com prednisona: em adultos, 40 mg/dia; e em crianças, 1 mg/kg/dia, durante 5 dias.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos (2001).
b
Em acidentes loxoscélicos, deve-se utilizar prioritariamente o soro antiloxoscélico (trivalente) (SALox). O SAA é indicado em situação de falta do SALox.
Devido à natureza heteróloga, a administração dos antivenenos pode causar reações
adversas precoces ou tardias. No entanto, testes de sensibilidade cutânea não são recomendados, pois, além de terem baixo valor preditivo, retardam o início da soroterapia.
Características epidemiológicas
Os acidentes por Loxosceles ocorrem com maior frequência nos meses de outubro a
março, com sazonalidade semelhante à dos acidentes ofídicos e escorpiônicos.
O maior número de acidentes fonêutricos é registrado de janeiro a maio, sendo que a
região Sul do país concentra a maioria das notiicações.
O latrodectismo é de baixa incidência. Os estados de Minas Gerais, São Paulo, Bahia e
Santa Catarina apresentam o maior número de notiicações.
729
Guia de Vigilância em Saúde
ACIDENTES POR LONOMIA E OUTRAS LAGARTAS
CID 10: X25
Características gerais
Descrição
Envenenamento causado pela penetração de cerdas de lagartas (larvas de lepidópteros) na pele, ocorrendo a inoculação de toxinas que podem determinar alterações locais e,
nos envenenamentos pelo gênero Lonomia, manifestações sistêmicas.
Agentes causais
As principais famílias de lepidópteros causadoras de acidentes são a Megalopygidae e
a Saturniidae. Os representantes da família Megalopygidae (megalopigídeos), conhecidos
como “lagartas cabeludas”, apresentam cerdas pontiagudas, curtas e que contêm glândulas
de veneno, entremeadas por outras longas, coloridas e inofensivas. Já as lagartas da família
Saturniidae (saturnídeos), conhecidas como “lagartas espinhudas”, têm cerdas semelhantes
a “espinhos”, ramiicadas e pontiagudas, de aspecto arbóreo, com tonalidades, em especial,
esverdeadas. Nessa família se inclui o gênero Lonomia.
As lagartas do gênero Lonomia apresentam toxinas capazes de provocar envenenamentos moderados ou graves. Há duas espécies descritas para o Brasil: L. obliqua e L. achelous, esta última encontrada principalmente na região Norte. O gênero é o único, até o momento, responsável por manifestações sistêmicas caracterizadas por quadros hemorrágicos.
São conhecidas por diversos nomes populares, entre eles taturana, oruga e ruga.
Alimentam-se durante a noite, permanecendo nos troncos das árvores durante o dia.
Os megalopigídeos são solitários, enquanto os saturnídeos têm hábitos gregários, fazendo
com que acidentes ocorram com várias lagartas.
Manifestações clínicas
• Manifestações locais – dor imediata (queimação), irradiada para o membro, com
área de eritema e edema na região do contato. Podem-se evidenciar lesões puntiformes eritematosas nos pontos de inoculação das cerdas e adenomegalia regional
dolorosa. Bolhas e necrose cutânea supericial são raras. Os sintomas normalmente
regridem em 24 horas, sem maiores complicações.
• Manifestações sistêmicas – somente observadas nos acidentes por Lonomia. Instalam-se algumas horas após o acidente, mesmo depois da regressão do quadro local.
Presença de queixas inespecíicas (cefaleia, mal-estar, náuseas e dor abdominal), que
muitas vezes estão associadas ou antecedem manifestações hemorrágicas (gengivorragia, equimoses espontâneas ou traumáticas, epistaxe). Hematúria, hematêmese e
hemoptise podem indicar maior gravidade. Insuiciência renal aguda e hemorragia
intracraniana têm sido associadas a óbitos.
730
Acidentes por Animais Peçonhentos
Diagnóstico
É eminentemente clínico-epidemiológico, não sendo empregado na rotina hospitalar
exame laboratorial para conirmação do veneno circulante.
O tempo de coagulação (TC) é útil no auxílio ao diagnóstico e no acompanhamento
pós-soroterapia (Anexo A). O TC pode ser acompanhado por provas de coagulação (tempo
de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada e tempo de trombina). A contagem
de plaquetas permanece inalterada, exceto nos casos graves. Hemólise subclínica pode ser detectada. Ureia e creatinina se elevam na vigência de insuiciência renal aguda. Caso o paciente
apresente torpor, diminuição do nível de consciência e coma recomenda-se a realização de
tomograia computadorizada de crânio para detecção de sangramento intracraniano.
Diagnóstico diferencial
Se o agente causal não for identiicado e houver somente manifestações locais, não é
possível fazer o diagnóstico diferencial de acidente por Lonomia e outros lepidópteros.
Tratamento
O tratamento do quadro local é realizado com medidas sintomáticas: lavagem e compressas na região com água fria ou gelada, analgésicos e anti-histamínicos sistêmicos e iniltração local com anestésico do tipo lidocaína 2% sem vasoconstritor.
Nos acidentes com manifestações hemorrágicas, o paciente deve ser mantido em repouso, evitando-se intervenções traumáticas, como injeções intramusculares, punções e
manipulações cirúrgicas até a normalização da coagulopatia.
O tratamento soroterápico é indicado em pacientes classiicados clinicamente como
moderados ou graves (Quadro 5).
Quadro 5 – Número de ampolas de soro antilonômico de acordo com a gravidade
do acidente
Acidente
Antiveneno
Gravidade
Leve: quadro local apenas, sem sangramentos ou
distúrbios na coagulação
Nº de ampolas
−
Moderado: quadro local presente ou não; tempo
Lonômico
SALon
a
de coagulação alterado; sangramentos ausentes ou
5
presentes apenas em pele ou mucosas
Grave: quadro local presente ou não; tempo de
coagulação alterado; sangramentos em vísceras (risco
10
de morte)
a
SALon = Soro antilonômico.
Fonte: Adaptado do Manual de Diagnóstico e Tratamento de Acidentes por Animais Peçonhentos (2001).
731
Guia de Vigilância em Saúde
Se um paciente entrar em contato com lagarta, mas não apresentar sangramento ou
alteração na coagulação, recomenda-se observação clínica e controle laboratorial durante
as primeiras 24 horas após o acidente. Se nesse período surgir quadro hemorrágico e/ou
alteração da coagulação, é indicada a soroterapia especíica.
Características epidemiológicas
No Sul e Sudeste do país, regiões de maior incidência, o registro dos acidentes é maior
de janeiro a abril. De modo geral, acidentes com lagartas ocorrem majoritariamente na
zona urbana, porém os acidentes lonômicos são mais frequentes na zona rural. A faixa etária de 20 a 49 anos é a mais acometida, com predominância no sexo masculino. Fatores de
risco para gravidade envolvem a quantidade e a intensidade do contato com as lagartas e a
presença de traumatismos que podem levar a hemorragia maciça ou em órgão vital.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Reduzir a incidência dos acidentes por animais peçonhentos por meio da promoção
de ações de educação em saúde.
• Reduzir a gravidade e, consequentemente, a letalidade dos acidentes por meio do
atendimento oportuno e adequado ao acidentado.
Definição de caso
Paciente com evidências clínicas compatíveis com envenenamento por animal peçonhento, com ou sem a identiicação do animal causador do acidente.
Para a vigilância epidemiológica, são considerados conirmados todos os casos que se
enquadrem nessa deinição, independentemente da realização de tratamento soroterápico.
Diagnóstico etiológico: além dos sinais e sintomas apresentados pelo acidentado, é
requerida a identiicação física (por proissional competente) do animal causador do acidente, apresentado pela vítima ou familiar.
Notificação
Agravo de notiicação compulsória, independentemente de o paciente ter sido submetido à soroterapia. O registro da notiicação no Sistema de Informação de Agravos de
Notiicação (Sinan) é realizado mediante o preenchimento da Ficha de Investigação de Acidentes por Animais Peçonhentos.
Investigação
É a obtenção detalhada de dados do acidente, mediante o preenchimento da Ficha de
Investigação de Acidentes por Animais Peçonhentos, com o objetivo de determinar fatores
de risco relacionados ao acidente, o tipo de envenenamento ocorrido, a classiicação clínica
do caso e a necessidade de soroterapia. A investigação deve ser realizada em todos os casos
conirmados, mesmo os que não receberam tratamento soroterápico. Todos os campos da
732
Acidentes por Animais Peçonhentos
icha devem ser preenchidos, mesmo quando a informação for negativa. Dados complementares devem ser incluídos em relatório anexo.
Roteiro da investigação
Identiicação do paciente
Preencher todos os campos relativos aos dados do paciente e dados de residência.
Coleta de dados clínicos (complementares) e epidemiológicos
Levantar dados junto ao paciente e/ou familiares; consultar o prontuário médico e,
se possível, o médico assistente, para complementar as informações clínicas do paciente e
deinir se o quadro clínico apresentado é compatível com o tipo de envenenamento diagnosticado e, quando cabível, com o tipo e quantidade de antiveneno administrado.
Identiicação de áreas de risco de acidentes
Realizar busca ativa de animais peçonhentos, se possível, no local de ocorrência do
acidente e redondezas, visando ao mapeamento das áreas de maior risco de acidentes quanto à densidade de animais e à população exposta.
Encerramento de caso
O caso deve ser encerrado oportunamente considerando-se as seguintes alternativas:
• Cura − paciente que, independentemente de receber soroterapia, não evolua para o
óbito e não apresente sequela em decorrência do acidente.
• Cura com sequela − paciente que, independentemente de receber soroterapia, não
evolua para o óbito e apresente uma ou mais sequelas em decorrência do acidente.
Nos acidentes ofídicos e no loxoscelismo, podem ocorrer complicações em decorrência de infecção ou necrose extensa (deicit funcional ou amputação do membro acometido em acidentes ofídicos). Lesão renal irreversível também determina a
ocorrência de sequelas. No escorpionismo e foneutrismo, usualmente não há sequelas, que só ocorrem devido a complicações de procedimentos invasivos, geralmente
em pacientes que necessitaram de hospitalização em unidade de terapia intensiva.
• Óbito pelo acidente − óbito decorrente da atuação direta da peçonha inoculada
no organismo.
• Óbito por outras causas − óbito decorrente de eventos extrínsecos à atuação da
peçonha no organismo, tais como reação adversa ao soro e septicemia, entre outras.
Todo acidente por animal peçonhento que evolua para óbito deve ser investigado, visando à identiicação de possíveis falhas na assistência, como: atendimento
clínico e/ou soroterápico tardio, erros de diagnóstico e tratamento, e falta de antiveneno especíico para o tipo de acidente.
733
Guia de Vigilância em Saúde
Análise de dados
Tem como objetivo atualizar os conhecimentos sobre características epidemiológicas
dos acidentes no que diz respeito, principalmente, à distribuição das incidências por áreas
geográicas, aos tipos de envenenamento, à sazonalidade, aos grupos etários, à utilização
de antivenenos, à letalidade, à eiciência da distribuição e da aplicação dos antivenenos e às
possíveis falhas na assistência médica, no diagnóstico e no tratamento dos casos.
O conhecimento sobre as áreas de maior risco e a distribuição geográica dos diferentes tipos de acidentes permite formular estratégias para a organização da assistência médica
e planejar ações de vigilância, tais como a distribuição de antivenenos de acordo com o
peril epidemiológico dos eventos.
Informações complementares
Assistência médica ao paciente
Todo paciente deve ser atendido por médico para o diagnóstico e indicação do tratamento.
Recomenda-se que todos os pacientes submetidos a soroterapia sejam hospitalizados para monitoramento da evolução e possível aparecimento de reações adversas ao antiveneno, avaliação
da eicácia da soroterapia e veriicação da ocorrência de complicações locais e/ou sistêmicas.
Qualidade da assistência
O diagnóstico e o tratamento oportunos são fatores fundamentais para o prognóstico
do paciente.
A inoculação de pequena quantidade de peçonha pode determinar o aparecimento
tardio dos sintomas. Desse modo, indica-se a observação mínima de 6 a 12 horas em todos
os casos cujas manifestações clínicas não sejam evidentes no momento da admissão.
O paciente deve ser avaliado, minuciosamente, para se evitar a administração errônea ou desnecessária de antiveneno nos casos de acidente sem envenenamento,
por animal não peçonhento, ou por erro no diagnóstico.
Medidas de prevenção e controle
Por serem animais silvestres, é legalmente proibida a captura e o transporte sem licença da autoridade competente. Porém, em ambientes urbanos, os animais peçonhentos
fazem parte da fauna sinantrópica e são passíveis de controle e manejo quando em objeto
de normatização técnica do Ministério da Saúde. No caso de escorpiões, o Manual de Controle de Escorpiões (2009) respalda o manejo e o controle; porém, para os outros animais
peçonhentos de importância em saúde, a coleta está condicionada à licença expedida pelas
autoridades competentes (vide: Lei nº 5.197, de 3 de janeiro de 1967; Instrução Normativa
Ibama nº 141, de 19 de dezembro de 2006).
Praguicidas e outros produtos tóxicos não têm ação comprovada no controle de artrópodes peçonhentos (em especial dos escorpiões) no ambiente. Além disso, há escassez de
734
Acidentes por Animais Peçonhentos
estudos acerca do impacto, ambiental e na saúde humana, da utilização de praguicidas para
o controle de artrópodes peçonhentos.
Apesar de não serem bem conhecidos os fatores que acarretam mudanças no padrão
das populações de animais peçonhentos em um determinado meio, desequilíbrios ecológicos (ocasionados por desmatamentos, uso indiscriminado de agrotóxicos, praguicidas e outros produtos químicos, processos de urbanização) e alterações climáticas têm participação
no incremento dos acidentes e, consequentemente, importância na saúde pública.
Proteção individual
• Utilizar equipamentos de proteção individual (EPI), como luvas de raspa de couro e
calçados fechados, durante o manuseio de materiais de construção (tijolos, pedras,
madeiras e sacos de cimento); transporte de lenhas; movimentação de móveis; atividades rurais; limpeza de jardins, quintais e terrenos baldios, entre outras atividades.
• Olhar sempre com atenção o local de trabalho e os caminhos a percorrer.
• Não colocar as mãos em tocas ou buracos na terra, ocos de árvores, cupinzeiros,
entre espaços situados em montes de lenha ou entre pedras. Caso seja necessário
mexer nestes lugares, usar um pedaço de madeira, enxada ou foice.
• No amanhecer e no entardecer, evitar a aproximação da vegetação muito próxima ao
chão, gramados ou até mesmo jardins, pois é nesse momento que serpentes estão em
maior atividade.
• Não mexer em colmeias e vespeiros. Caso estas estejam em áreas de risco de acidente, contatar a autoridade local competente para a remoção.
• Inspecionar roupas, calçados, toalhas de banho e de rosto, roupas de cama, panos de
chão e tapetes, antes de usá-los.
• Afastar camas e berços das paredes e evitar pendurar roupas fora de armários.
Proteção da população
• Não depositar ou acumular lixo, entulho e materiais de construção junto às habitações.
• Evitar que plantas trepadeiras se encostem às casas e que folhagens entrem pelo
telhado ou pelo forro.
• Controlar roedores existentes na área.
• Não montar acampamento próximo a áreas onde normalmente há roedores (plantações, pastos ou matos) e, por conseguinte, maior número de serpentes.
• Não fazer piquenique às margens de rios, lagos ou lagoas, e não encostar-se a barrancos durante pescarias ou outras atividades.
• Limpar regularmente móveis, cortinas, quadros, cantos de parede e terrenos baldios
(sempre com uso de EPI).
• Vedar frestas e buracos em paredes, assoalhos, forros e rodapés.
• Utilizar telas, vedantes ou sacos de areia em portas, janelas e ralos.
• Manter limpos os locais próximos das residências, jardins, quintais, paióis e celeiros;
• Combater insetos, principalmente baratas (são alimentos para escorpiões e aranhas);
• Preservar os predadores naturais dos animais peçonhentos.
735
Guia de Vigilância em Saúde
Ações de educação em saúde
As estratégias de atuação junto às populações expostas aos riscos de acidentes devem
incluir noções de prevenção dos acidentes e medidas de orientação para a não realização de
práticas caseiras alternativas no manejo das vítimas, tais como:
• uso de torniquete ou garrote, pois tem sido associado a complicações locais nos acidentes ofídicos (favorece a concentração de veneno e impede o luxo sanguíneo na
região da picada);
• incisão e sucção no local da picada (propiciam infecção cutânea e hemorragia local,
não tendo eicácia na redução da absorção do veneno);
• uso de substâncias caseiras no local da picada (alho, esterco, borra de café). A crença
nessas medidas pode provocar o retardo no encaminhamento do paciente para a
Unidade de Saúde, além de causar infecções locais.
Soros antivenenos e os
pontos de atendimento médico de referência
Os antivenenos utilizados no Brasil são produzidos por quatro laboratórios oiciais,
conveniados ao Ministério da Saúde, e distribuídos às Secretarias Estaduais de Saúde (SES),
que deinem os pontos estratégicos para atendimento dos acidentados.
Deve-se levar em consideração minimamente, para a descentralização dos antivenenos e pontos de atendimento nas Unidades Federadas, os seguintes aspectos, ponderandose as diferentes realidades e necessidades regionais:
• presença de animais peçonhentos de importância em saúde e registros de acidentes;
• tempo de deslocamento dos diversos locais prováveis de acidente até o ponto de
atendimento médico de referência mais próximo;
• estrutura do serviço de saúde para abordagem das diversas situações clínicas em
acidentes por animais peçonhentos, incluindo a administração de antivenenos e o
manejo do acidentado em caso de reação adversa ao antiveneno;
• estrutura de rede de frio, para armazenamento de imunobiológicos, compatível com
o Manual de Rede de Frio (2001).
O planejamento das necessidades de antivenenos vincula-se à informação epidemiológica proveniente da notiicação dos acidentes no Sinan. Por isso, esse instrumento é fundamental para orientar as políticas de produção e distribuição de
imunobiológicos no país.
736
Acidentes por Animais Peçonhentos
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria n.º 104, de 25 de janeiro de 2011. Deine as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI 2005), a relação de doenças, agravos e eventos em saúde
pública de notiicação compulsória em todo o território nacional e estabelece luxo,
critérios, responsabilidades e atribuições aos proissionais e serviços de saúde. Diário
Oicial da União, Poder Executivo, Brasília, 26 jan. 2011. Seção 1. p. 37.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Acidentes por Animais Peçonhentos. In: ______. Guia de Vigilância Epidemiológica. 7. ed. Brasília; 2009. Caderno 14.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de controle de escorpiões. Brasília, 2009. 72 p.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Situação epidemiológica
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[S.l.], v. 10, n. 2, 2010.
CARDOSO, J. L. C. Animais peçonhentos no Brasil: biologia, clínica e terapêutica dos
acidentes. 2 ed. São Paulo: Sarvier; 2009.
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE (Brasil). Manual de diagnóstico e tratamento de
acidentes por animais peçonhentos. 2. ed. Brasília, 2001. 120 p.
737
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Técnica para determinação do tempo de coagulação (TC)
• Retirar o sangue com seringa plástica cuidadosamente, evitando a formação de coágulo e consequente diiculdade de escoamento deste luido.
• Colocar 1mL em cada um dos dois tubos de vidro (13x100mm), que devem estar
secos e limpos.
• Colocar os tubos em banho-maria a 37°C.
• A partir do 5º minuto, e a cada minuto, retirar sempre o mesmo tubo para leitura.
• Inclinar o tubo até a posição horizontal: se o sangue escorrer pela parede, recolocar o
tubo no banho-maria (o movimento deve ser suave, para evitar falso encurtamento
do tempo).
• Referir o valor do TC naquele minuto em que o sangue não mais escorrer pela parede interna do tubo, quando inclinado.
• Conirmar o resultado com o segundo tubo, que permaneceu em repouso no banhomaria.
Quadro 1 – Interpretação dos resultados do tempo de coagulação
Tempo
Até 9 minutos
Resultado
Normal
De 10 a 30 minutos
Prolongado
Acima de 30 minutos
Incoagulável
Os valores do TC variam pouco com o diâmetro do tubo empregado, mas sofrem
variações com o volume do sangue adicionado, com o número de inclinações do tubo
e com a temperatura do banho.
738
CAPÍTULO
12
Intoxicação Exógena
Vigilância em Saúde do Trabalhador
Violência Interpessoal/Autoprovocada
Intoxicação Exógena
INTOXICAÇÃO EXÓGENA
CID 10: T65.9
Características gerais
Descrição
Intoxicação exógena é o conjunto de efeitos nocivos representados por manifestações clínicas ou laboratoriais que revelam o desequilíbrio orgânico produzido pela interação de um ou mais agentes tóxicos com o sistema biológico.
Agente tóxico
Agente tóxico é uma substância química, quase sempre de origem antropogênica, capaz de causar dano a um sistema biológico, alterando uma ou mais funções, podendo provocar a morte (sob certas condições de exposição). De modo geral, a intensidade da ação do
agente tóxico será proporcional à concentração e ao tempo de exposição.
Fases da intoxicação
Os complexos eventos envolvidos na intoxicação, desde a exposição às substâncias
químicas até o aparecimento de sinais e sintomas, podem ser desdobrados, para ins de operacionalização da vigilância em saúde, em quatro fases descritas, tradicionalmente, como
as fases da intoxicação. A compreensão destas fases permite deinir melhor as abordagens
do ponto de vista de vigilância em saúde, assistência, prevenção e promoção da saúde das
populações expostas e intoxicadas por substâncias químicas.
Fase de exposição
Corresponde ao contato do agente tóxico com o organismo. Nessa fase é importante
considerar, entre outros fatores, a via de incorporação do agente tóxico, a dose ou concentração do mesmo, suas propriedades físico-químicas, bem como o tempo durante o qual
se deu a exposição. A suscetibilidade da população exposta é também fator importante a
ser considerado.
Fase toxicocinética
Corresponde ao período de “movimentação” do agente tóxico no organismo. Nesta
fase destacam-se os processos de absorção, distribuição, armazenamento, biotransformação
e eliminação do agente tóxico ou de seus metabólitos pelo organismo. As propriedades físico-químicas das substâncias químicas determinam o grau de acesso aos órgãos alvo, assim
como a velocidade de eliminação do organismo. Portanto, a toxicocinética da substância
também condiciona a biodisponibilidade.
741
Guia de Vigilância em Saúde
Fase toxicodinâmica
Compreende a interação entre as moléculas das substâncias químicas e os sítios de ação,
especíicos ou não, dos órgãos, podendo provocar desde leves distúrbios até mesmo a morte.
Fase clínica
Nesta fase há evidências de sinais e sintomas, ou ainda alterações patológicas detectáveis mediante provas diagnósticas, caracterizando os efeitos nocivos provocados pela interação da substância química com o organismo.
Períodos da intoxicação
Considerando as fases envolvidas na intoxicação, a abordagem da população exposta
levará em conta os dois períodos a seguir.
• Subclínico – quando ainda não existem as manifestações clínicas, mas existe história de contato direto ou indireto com as substâncias químicas. A deinição das ações
de saúde dependerá das características da substância química e da exposição.
• Clínico – neste momento os sinais e sintomas, quadros clínicos e síndromes são evidentes e determinarão as ações de saúde a serem adotadas. Pelo grande número de
substâncias químicas existentes e considerando que muitas vezes a exposição é múltipla, a sintomatologia é inespecíica, principalmente na exposição de longo prazo.
Tipos de intoxicação
As intoxicações às substâncias químicas podem ser agudas e crônicas e poderão se
manifestar de forma leve, moderada ou grave.
Intoxicação aguda
As intoxicações agudas são decorrentes de uma única exposição ao agente tóxico ou
mesmo de sucessivas exposições, desde que ocorram num prazo médio de 24 horas, podendo causar efeitos imediatos sobre a saúde. Na intoxicação aguda, o estabelecimento da
associação causa/efeito é mais evidente, uma vez que se conhece o agente tóxico. Pode ocorrer de forma leve, moderada ou grave, a depender da quantidade da substância química
absorvida, do tempo de absorção, da toxicidade do produto e do tempo decorrido entre a
exposição e o atendimento médico. Manifesta-se através de um conjunto de sinais e sintomas, que se apresentam de forma súbita, alguns minutos ou algumas horas após a exposição
excessiva de um indivíduo ou de um grupo de pessoas.
Intoxicação crônica
A intoxicação crônica pode manifestar-se por meio de inúmeras doenças, que atingem
vários órgãos e sistemas, com destaque para os problemas neurológicos, imunológicos, endocrinológicos, hematológicos, dermatológicos, hepáticos, renais, malformações congênitas, tumores, entre outros.
742
Intoxicação Exógena
Os efeitos danosos sobre a saúde humana aparecem no decorrer de repetidas exposições, que normalmente ocorrem durante longos períodos de tempo. Os quadros clínicos
são indeinidos, inespecíicos, sutis, gerais, de longa evolução e muitas vezes irreversíveis.
Os diagnósticos são difíceis de serem estabelecidos e há uma maior diiculdade na associação causa/efeito, principalmente quando há exposição de longo prazo a múltiplos produtos.
Vale salientar que um indivíduo com intoxicação aguda também pode apresentar sinais e/ou sintomas de intoxicação crônica. Portanto, sempre que alguém sair de um quadro
de intoxicação aguda deve ser seguido ambulatorialmente para investigação de efeitos tardios e, se for o caso, monitoramento da exposição de longo prazo e investigação de intoxicação crônica.
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente da exposição a substâncias químicas.
• Fortalecer o sistema de notificação em todos os casos de exposição e intoxicações
por substâncias químicas no território nacional.
• Orientar a tomada de decisões e as medidas de intervenção através da análise oportuna e completa da informação.
• Analisar a tendência do evento e identificar seus fatores determinantes.
• Propor planos, programas e projetos para a prevenção dos riscos e agravos, manejo
das intoxicações por substâncias químicas, e a promoção da saúde da população.
Definição de caso
Exposto e/ou intoxicado
Caso suspeito
Indivíduo com história pregressa ou atual de exposição a substâncias químicas e que
apresenta algum sinal e/ou sintoma clínico e/ou alterações laboratoriais.
Caso conirmado
• Critério laboratorial – indivíduo com alteração em exames laboratoriais que evidenciem a intoxicação por substâncias químicas. No caso de óbito, a confirmação se
dará por meio de exame médico legal.
• Critério clínico – indivíduo com antecedente comprovado de exposição a substâncias químicas com manifestações clínicas de intoxicação.
• Por nexo epidemiológico – indivíduo com quadro clínico compatível relacionado
no tempo e no espaço com outro(s) caso(s) confirmado(s), evento(s) ambiental(is)
ou laboral(is) em que substâncias químicas estejam implicadas.
743
Guia de Vigilância em Saúde
Surto
Episódio no qual duas ou mais pessoas apresentem quadro clínico compatível com
intoxicação por substâncias químicas num mesmo lugar ou zona geográica, onde se comprovem a exposição efetiva ao agente causal e se identiiquem fatores de risco associados.
As seguintes condições devem ser consideradas como alerta para tomada de medidas imediatas:
• intoxicação de gestantes e lactantes;
• intoxicação em menores de idade;
• intoxicação por substâncias químicas proibidas ou de uso ilegal, como os agrotóxicos ilegais (não registrados ou proibidos);
• emergência com envolvimento de substâncias químicas (acidentes, desastres naturais, desastres tecnológicos, por exemplo);
• surtos.
Fluxo de atuação da vigilância
Para ins da vigilância, a abordagem da população poderá ser reativa ou proativa
(Figura 1).
Abordagem reativa
A abordagem será reativa quando a detecção de indivíduos intoxicados for realizada
a partir da demanda espontânea da população aos serviços de saúde, bem como denúncia
de exposição humana, que dará início ao processo por meio da notiicação compulsória no
Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), busca ativa, análises de sistemas
de informação do setor saúde e de outros setores.
Desde o ano de 2010, a notiicação das intoxicações exógenas é compulsória e deve ser
registrada no Sinan pelo preenchimento da Ficha de Investigação de Intoxicação Exógena.
Abordagem proativa
A abordagem será proativa quando os serviços de saúde, por meio de ações integradas
de assistência e vigilância em saúde, realizarem a identiicação, triagem e monitoramento
de indivíduos expostos, incluindo trabalhadores, numa população de determinado território. Essa identiicação poderá ser realizada por intermédio do cadastramento de áreas
potencialmente contaminadas, com população exposta, ou potencialmente exposta, no Sistema de Informação de Vigilância em Saúde de Populações Expostas a Áreas Contaminadas
(SISSOLO). Esta vigilância é composta pelos seguintes elementos:
• caracterização da exposição ambiental – identiicação das populações expostas a
áreas ou ambientes contaminados por químicos;
• caracterização de exposição ocupacional – identiicação de trabalhadores expostos a
atividades ou ambientes contaminados por químicos;
• deinição de contaminantes de interesse e estabelecimento de rotas de exposição
humana;
• registro no SISSOLO e notiicação no Sinan;
744
Intoxicação Exógena
• elaboração e implementação de ações e/ou protocolos de saúde de populações
expostas;
• inclusão das ações de vigilância em saúde das populações expostas nos instrumentos
de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS);
• organização dos serviços de saúde onde a exposição humana à contaminação esteja
inserida no contexto do território;
• desenvolvimento de ações de vigilância e promoção à saúde da população, bem
como de educação e comunicação de risco em saúde.
Figura 1 – Esquema de atuação da vigilância em saúde de populações expostas a
substâncias químicas
Proativa: prevenção, recuperação e promoção
Educação/Comunicação de Risco em Saúde
Identificação e
priorização
Avaliação / Análise / Diagnóstico
• Informação do local
SISSOLO
SINAN-IE
• Preocupações da comunidade
• Contaminantes de interesse
• Rotas de exposição
Bancos de dados de
interesse
Dados
epidemiológicos
• Mecanismos de transporte
• Implicações para a saúde
Protocolo
Rotina
Vigilância e Atenção à Saúde
Agentes comunitários
Atenção básica e especializada
Saúde do trabalhador
Vigilância epidemiológica,
Sanitária e Saúde Ambiental
Rede de laboratórios
Outras áreas
• Conclusões e recomendações
Sistemas de Informação
Fonte: CGVAM (2013).
Investigação
O instrumento utilizado para a investigação é a Ficha de Investigação de Intoxicação
Exógena, na qual todos os campos devem ser criteriosamente preenchidos, inclusive quando a informação for negativa ou incompleta.
Roteiro de investigação
Identiicação do paciente e do ambiente
Descrever as características inerentes ao indivíduo afetado, informando período de
tempo, local de ocorrência e circunstâncias da exposição.
Realizar avaliação em campo para descrever os aspectos relacionados ao histórico da
circunstância de exposição, das atividades laborais realizadas, da caracterização do ambiente residencial e de trabalho, bem como descrever os dados de saúde relacionados à exposição e sua compatibilidade com o quadro clínico-epidemiológico.
745
Guia de Vigilância em Saúde
Análise de dados
Proporcionar conhecimento atualizado sobre as características epidemiológicas das
exposições/intoxicações, principalmente no que tange à distribuição da incidência por áreas geográicas, tipos de agente tóxico, sazonalidade, grupos etários, letalidade, possíveis falhas na assistência médica, no diagnóstico e no tratamento dos casos. Além disso, subsidiar
as ações de proteção e promoção da saúde, e prevenção de doenças e agravos.
Encerramento de caso
O caso deverá ser encerrado oportunamente até o prazo máximo de 180 dias, a partir
da data de notiicação no Sinan, ocasião em que deve ser elaborado relatório contendo a
síntese da investigação.
Medidas de prevenção e recomendações
• Identiicar e analisar as atividades e situações que apresentem risco de exposição a
substâncias químicas.
• Realizar ações de vigilância de forma participativa, com o objetivo de buscar a prevenção, a promoção e a proteção da saúde da população sob risco de exposição;
• Promover articulação com instituições e entidades das áreas de saúde, meio ambiente, trabalho e outras ains, no sentido de garantir maior eiciência das ações de
promoção da saúde.
Bibliografia
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ANAMERICANO DE ECOLOGIA Y SALUD ORGANIZACIÓN PANAMERICANA
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746
Intoxicação Exógena
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747
Vigilância em Saúde do Trabalhador
VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR
Descrição
De acordo com a Portaria nº 3.120, de 1o de Julho de 1998, “a Vigilância em Saúde do
Trabalhador compreende uma atuação contínua e sistemática, ao longo do tempo, no sentido de detectar, conhecer, pesquisar e analisar os fatores determinantes e condicionantes
dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, em seus aspectos
tecnológico, social, organizacional e epidemiológico, com a inalidade de planejar, executar
e avaliar intervenções sobre esses aspectos, de forma a eliminá-los ou controlá-los”.
As Diretrizes para Implementação da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Sistema Único de Saúde – SUS (2011) deinem que a vigilância epidemiológica dos agravos relacionados ao trabalho estabelece a perspectiva da distribuição segundo as características
da pessoa, de tempo e de espaço, devendo identiicar a relevância por grupo ocupacional
e ramo de atividade econômica. Os critérios de vulnerabilidade de uma população envolvida são deinidos a partir das situações de risco identiicadas.
A Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora – Portaria nº 1.823,
de 23 de agosto de 2012 – deine os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados pelas três esferas de gestão do SUS, para o desenvolvimento da atenção integral
à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando à promoção e à proteção da
saúde dos trabalhadores e à redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de
desenvolvimento e dos processos produtivos.
A análise epidemiológica decorrente visa abranger a força de trabalho ao longo do
tempo, a partir da avaliação de riscos relacionados ao trabalho, de modo a monitorar a
situação dos determinantes do processo saúde-doença.
A ação de intervenção decorrente da análise epidemiológica é organizada de forma
participativa e se opera pela modiicação do processo de trabalho/atividade, conjugando
aspectos epidemiológicos ao contexto social das relações de trabalho e com a base técnica em que o trabalho se desenvolve. Qualiica a capacidade de resposta às demandas, ao
incluir o saber dos trabalhadores, sua capilaridade de ação e sua força de negociação por
melhores condições de trabalho.
A intervenção é organizada de forma participativa e se opera pela modiicação do
processo de trabalho/atividade, conjugando aspectos epidemiológicos ao contexto social
das relações de trabalho e com a base técnica em que o trabalho se desenvolve.
A articulação com movimentos sociais torna viável a capacidade de reprodutividade
e ampliação dos impactos da ação de vigilância em saúde do trabalhador (VISAT), em
uma determinada situação-problema em questão, seja para o movimento social como um
todo ou para além do território de sua operação.
A abordagem epidemiológica, a partir da observação da exposição dos casos, se operacionaliza pela identiicação de atividades críticas relacionadas à base social e tecnológica do processo de trabalho, seja na sua etapa exploratória ou de monitoramento.
749
Guia de Vigilância em Saúde
Notificação
A notiicação é compulsória em todos os Serviços de Saúde do país, que quando necessário receberão suporte técnico matricial da Rede de Atenção Nacional de Saúde do Trabalhador. Aplica-se, para ins de notiicação, a deinição de trabalhador descrita no Art. 3º
da Politica Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora: “Todos os trabalhadores,
homens e mulheres, independentemente de sua localização, urbana ou rural, de sua forma de inserção no mercado de trabalho, formal ou informal, de seu vínculo empregatício,
público ou privado, assalariado, autônomo, avulso, temporário, cooperativados, aprendiz,
estagiário, doméstico, aposentado ou desempregado são sujeitos desta Política” (Portaria nº
1.823, de 23 de agosto de 2012).
750
Vigilância em Saúde do Trabalhador
ACIDENTE DE TRABALHO GRAVE, FATAL E COM
CRIANÇAS E ADOLESCENTES
CID 10: Y96
Características epidemiológicas
No Brasil, entre os anos de 2007 e 2013, foram registradas 347.712 notiicações de
acidentes de trabalho graves, sendo 14.449 notiicações em menores de 18 anos. Em termos
de tendências, observa-se um incremento gradativo da frequência absoluta e relativa de
registro no Brasil e nas regiões para os agravos no período.
É importante deinir quais as perspectivas das ações a partir do registro de casos, que
coniguram a situação de saúde de uma região e identiicam situações críticas decorrentes
da magnitude e gravidade dos casos relacionados ao trabalho objetos de ações de vigilância.
No Brasil, para os anos de 2007 a 2013, das notiicações de acidentes graves no Sistema de
Informação de Agravos de Notiicação (Sinan), o grupo de ocupação de trabalhadores e trabalhadoras do setor de produção de bens e serviços representou 46,51% das notiicações (que engloba
trabalhadores da construção civil, extração mineral, indústria de bens de capital e manufatura),
seguido do setor de serviços, vendedores do comércio em lojas e mercados, com 21%, tendo os
setores de serviços de reparação e manutenção e agropecuário, lorestais e pesca com 8,3%.
Em relação aos acidentes fatais, o setor de produção de bens e serviços representou
51,21% das notiicações, seguido do setor de serviços, vendedores do comércio em lojas
e mercados, com 14,18%; agropecuário, lorestais e pesca, com 11,63%; e o de serviços de
reparação e manutenção, com 7%.
Vigilância epidemiológica
A Vigilância em Saúde do Trabalhador faz integração com outros setores da Vigilância
em Saúde e com as Redes de Atenção, sendo importante ressaltar a Vigilância Epidemiológica
como iniciadora do processo de investigação epidemiológica dos casos. Ressalta-se a importância da articulação entre a Vigilância Epidemiológica e as outras Vigilâncias (sanitária, ambiental), tanto para a investigação quanto para o acompanhamento e encerramento dos casos.
A Vigilância em Saúde do Trabalhador, por meio de suas ações especíicas, subsidia a
Vigilância Epidemiológica na investigação dos casos suspeitos, nas análises, acompanhamento e encerramento dos casos, uma vez que estas ações, em termos metodológicos, estabelecem em relação a cada caso um processo especíico, construindo a dimensão temporal
intrínseca a cada ação de vigilância.
Objetivos
• Contribuir para diminuir a morbimortalidade decorrente dos acidentes graves, fatais e em menores de 18 anos.
751
Guia de Vigilância em Saúde
• Fortalecer, em todos os casos, o sistema de notiicação de acidentes de trabalho no
território nacional.
• Orientar a tomada de decisões e as medidas de intervenção, por meio da análise
oportuna e completa da informação.
• Analisar a tendência do evento e identiicar seus fatores determinantes.
• Propor planos, programas e projetos para a prevenção dos riscos e agravos relacionados ao trabalho, e promover a saúde dos trabalhadores e trabalhadoras.
Definição de caso
São considerados acidentes de trabalho aqueles que ocorram no exercício da atividade
laboral, ou no percurso de casa para o trabalho.
Acidente de trabalho fatal
É aquele que leva a óbito imediatamente após sua ocorrência ou que venha a ocorrer
posteriormente, a qualquer momento, em ambiente hospitalar ou não, desde que a causa
básica, intermediária ou imediata da morte seja decorrente do acidente.
Acidente de trabalho grave
É quando o acidente ocasiona lesão que resulte em internação hospitalar; queimaduras
graves, politraumatismo, fraturas, amputações, esmagamentos, luxações, traumatismo crânioencefálico; desmaio (perda de consciência) provocado por asixia, choque elétrico ou outra causa externa; qualquer outra lesão, levando à hipotermia, doença induzida pelo calor ou inconsciência requerendo ressuscitação; aceleração de parto ou aborto decorrente do acidente.
Acidentes do trabalho em crianças e adolescentes
É quando o acidente de trabalho acontece com pessoas menores de 18 anos, na data de
sua ocorrência. Observação: de acordo com o Art. 2º da Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990,
do Estatuto da Criança e do Adolescente, criança é toda pessoa com idade entre 0 e 12 anos
incompletos, e adolescente é toda pessoa com idade entre 12 e 18 anos.
Medidas de prevenção e recomendações
De modo geral, as medidas de prevenção e as recomendações são:
• Identiicação e análise das atividades laborais que apresentem risco de acidentes de
trabalho grave, incluindo fatais e em menores de 18 anos.
• Realização de inspeções de vigilância nos ambientes de trabalho, com objetivo de buscar a promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores em atividades com riscos
associados, de forma participativa e territorializada.
• Promoção da articulação com instituições e entidades das áreas de Saúde, Trabalho,
Meio Ambiente, Previdência e outras ains, no sentido de garantir maior eiciência
das ações de Vigilância em Saúde do Trabalhador.
752
Vigilância em Saúde do Trabalhador
ACIDENTE DE TRABALHO COM EXPOSIÇÃO A
MATERIAL BIOLÓGICO
CID 10: Z20.9
Descrição
Acidente envolvendo sangue e outros luidos orgânicos, ocorrido com o indivíduo
durante seu trabalho, no qual houve exposição a materiais biológicos potencialmente
contaminados.
Vigilância epidemiológica
Definição de caso
Suspeito
Objetivando diminuir as possibilidades de não captação desses acidentes nos serviços
de saúde responsáveis pelo atendimento, deve-se considerar como caso todo acidente de
trabalho – fatal, grave ou ocorrido com menor de 18 anos – em que existam evidências
sugestivas de acidente, mesmo quando houver dúvidas.
Confirmado
Acidente envolvendo materiais perfurocortantes que possam estar potencialmente
contaminados (sangue e outros luidos orgânicos humanos e de animais) ocorrido na
manipulação de resíduos e animais durante o desenvolvimento do trabalho.
Descartado
Todos os casos que não se enquadrem na definição de caso confirmado após a
investigação.
Condição
Exposição a material biológico – sangue, luidos orgânicos potencialmente infectantes
(sêmen, secreção vaginal, líquor, líquido sinovial, líquido pleural, peritoneal, pericárdico e
amniótico), luidos orgânicos potencialmente não infectantes (suor, lágrima, fezes, urina e
saliva), exceto se contaminado com sangue (Anexo B).
Notificação
Deve ser preenchida a Ficha de Investigação de Acidente de Trabalho com Exposição
a Material Biológico do Sinan, além das ichas individuais, de acordo com os agravos de
notiicação compulsória, tais como nos casos de aids, tétano e hepatites. Os surtos devem
ser investigados, conforme referido na Portaria de relação de doenças, agravos e eventos em
saúde pública de notiicação compulsória.
753
Guia de Vigilância em Saúde
O acidente deverá ser registrado em Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT). O
Anexo A apresenta o luxo da notiicação do acidente de trabalho.
Avaliação da exposição no acidente com material biológico
Deve ocorrer imediatamente após o acidente e, inicialmente, basear-se em uma adequada anamnese do acidente, caracterização do paciente fonte, análise do risco, notiicação
do acidente e orientação de manejo e medidas de cuidado com o local exposto.
A exposição ocupacional ao material biológico deve ser avaliada quanto ao potencial
de transmissão de HIV e hepatites A e B com base nos critérios relacionados a seguir.
• Tipo de exposição.
• Tipo e quantidade de luido e tecido.
• Status sorológico da fonte.
• Status sorológico do acidentado.
• Susceptibilidade do proissional exposto.
Quanto ao tipo de exposição
As exposições ocupacionais podem ser as descritas a seguir.
• Exposições percutâneas – lesões provocadas por instrumentos perfurantes e/ou cortantes (agulhas, bisturis, vidrarias, por exemplo).
• Exposições em mucosas – respingos em olhos, nariz, boca e genitália.
• Exposições em pele não íntegra. Por exemplo: contato com pele com dermatite, feridas abertas, mordeduras humanas consideradas como exposição de risco, quando
envolverem a presença de sangue.
Nesses casos, tanto o indivíduo que provocou a lesão quanto o lesionado devem
ser avaliados.
Quanto ao tipo de fluido e tecido
Fluidos biológicos de risco
• Hepatite B, C e HIV – sangue, líquido orgânico contendo sangue visível e líquidos
orgânicos potencialmente infectantes (sêmen, secreção vaginal, líquor e líquidos
peritoneal, pleural, sinovial, pericárdico e amniótico). Devem ser considerados os
protocolos das especialidades médicas.
Materiais biológicos considerados potencialmente não infectantes
• Hepatite B e C – escarro, suor, lágrima, urina, vômitos, fezes, secreção nasal, saliva,
exceto se tiverem sangue.
Quantidade de fluidos e tecidos
As exposições de maior gravidade envolvem:
• maior volume de sangue;
754
Vigilância em Saúde do Trabalhador
- lesões profundas provocadas por material cortante;
- presença de sangue visível no instrumento;
- acidentes com agulhas previamente utilizadas em veia ou artéria de pacientefonte;
- acidentes com agulhas de grosso calibre;
- agulhas com lúmen.
• Maior inoculação viral
- paciente-fonte com HIV/aids em estágio avançado;
- infecção aguda pelo HIV;
- situações com viremia elevada;
- deve-se observar, no entanto, que existe a possibilidade de transmissão, mesmo
quando a carga viral for baixa e quando houver a presença de pequeno volume
de sangue.
Status sorológico da fonte (origem do acidente)
O paciente-fonte deverá ser avaliado quanto à infecção pelo HIV, hepatite B e hepatite
C, no momento da ocorrência do acidente. As informações disponíveis no prontuário só
nos auxiliam se os resultados de exames forem positivos para determinada infecção (HIV,
hepatite B e hepatite C).
• Caso a fonte seja conhecida, mas sem informação de seu status sorológico, é necessário orientar o proissional acidentado sobre a importância da realização dos
exames HBsAg, Anti-HBc IgM, Anti-HCV e Anti-HIV.
• Deve ser utilizado o teste rápido para HIV, sempre que disponível, junto com os
exames acima especiicados.
• Caso haja recusa ou impossibilidade de realizar os testes, considerar o diagnóstico
médico, sintomas e história de situação de risco para aquisição de HIV, hepatite B e
hepatite C.
• Exames de detecção viral não são recomendados como testes de triagem quando a
fonte é desconhecida.
• Levar em conta a probabilidade clínica e epidemiológica de infecção pelo HIV, vírus
B e vírus C – prevalência de infecção naquela população, local onde o material perfurante foi encontrado (emergência, bloco cirúrgico, diálise), procedimento ao qual
ele esteve associado, presença ou não de sangue etc.
Status sorológico do acidentado
• Veriicar realização de vacinação para hepatite B.
• Comprovar imunidade por meio do Anti-HBs.
• Realizar sorologia do acidentado para HIV, hepatite B e hepatite C.
Controle médico e registro de agravos
Quanto ao controle médico das exposições ao sangue e aos luidos corporais, devem
ser considerados dois momentos: as proilaxias pré-exposição e pós-exposição.
755
Guia de Vigilância em Saúde
A vacinação no período de admissão do proissional de saúde, antes do início efetivo
da exposição, eleva a taxa de adesão e a prevenção de infecção, uma vez que nesse período
há um aumento do risco de acidentes. O rastreamento pré-vacinação, através do Anti-HBs,
não é indicado a não ser que a instituição considere viável o procedimento.
Em relação à prevenção de transmissão do vírus C e HIV em proissionais de saúde,
a única orientação é o seguimento rigoroso das medidas de segurança, pois não há vacina
contra hepatite C e HIV. Nos casos de acidente com material biológico, deve-se realizar o
seguimento de acordo com as condutas frente a acidente com material biológico.
Recomendações
Avaliação do acidente (Anexo C)
• Estabelecer o material biológico envolvido – sangue, luidos orgânicos potencialmente infectantes (sêmen, secreção vaginal, líquor, líquido sinovial, líquido pleural, peritoneal, pericárdico e amniótico), luidos orgânicos potencialmente não infectantes (suor,
lágrima, fezes, urina e saliva), exceto se contaminados com sangue.
• Tipo de acidente – perfurocortante, contato com mucosa, contato com pele com
solução de continuidade.
• Conhecimento da fonte:
- fonte comprovadamente infectada;
- fonte exposta a situação de risco;
- fonte desconhecida, material biológico sem origem estabelecida.
Orientações e aconselhamento ao acidentado
•
•
•
•
•
•
•
Com relação ao risco do acidente.
Possível uso de quimioproilaxia.
Consentimento para realização de exames sorológicos.
Comprometer o acidentado com seu acompanhamento durante seis meses.
Prevenção da transmissão secundária.
Suporte emocional, devido ao estresse pós-acidente.
Orientar o acidentado a relatar de imediato os seguintes sintomas: linfoadenopatia,
rash, dor de garganta, sintomas de gripe (sugestivos de soroconversão aguda).
• Reforçar a prática de biossegurança e precauções básicas em serviço.
Bibliografia
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 1.823, de 23 de agosto de 2012. Institui a Política
Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora. Diário Oicial da União, Poder
Executivo, Brasília, DF, n. 165, 24 ago. 2012. Seção 1, p. 46-51.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.252, de 22 de dezembro de 2009. Aprova as
diretrizes para execução e inanciamento das ações de Vigilância em Saúde pela União,
756
Vigilância em Saúde do Trabalhador
Estados, Distrito Federal e Municípios e dá outras providências. Diário Oicial da
União, Poder Executivo, Brasília, DF, n. 245, 23 dez. 2009. Seção 1, p. 65-69.
______. Ministério da Saúde. Saúde do Trabalhador Protocolo de Complexidade
Diferenciada 2: Notiicação de Acidentes do Trabalho Fatais, Graves e com Crianças e
Adolescentes. Brasília, 2006.
______. Ministério da Saúde. Saúde do Trabalhador Protocolo de Complexidade
Diferenciada 3: Exposição a Materiais Biológicos. Brasília, 2011.
______. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.120, de 1º de julho de 1998. Aprova a Instrução
Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS. Diário Oicial da União,
Poder Executivo, Brasília, DF, n. 124, 2 jul. 1998. Seção 1, p. 36-38.
757
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Fluxograma de notificação de acidente de trabalho
Lesão por causas
externas
(acidente)
Sim
Paciente estava
trabalhando?
Inclui-se ainda o
acidente ocorrido em
qualquer situação em
que o trabalhador esteja
representando os interesses
da empresa ou agindo em
defesa de seu patrimônio.
Não
Ignorado
Sim
Lesão grave ou
fatal?
Sim
Não
Paciente estava
indo para/
voltando do
trabalho?
Sim
Não
Não
Sim
Notificar no
Sinan e investigar
acidente
758
Há indícios
de que estava
trabalhando?
Paciente menor
de 18 anos?
Não
Não notificar
Vigilância em Saúde do Trabalhador
Anexo B
Fluxograma de exposição a material biológico
Acidente
com material
biológico
Cuidados e
avaliação
Acidentado
Origem do
material é
conhecida?
Não
Cuidados locais
imediatos com a
área exposta
Sim
Fonte
desconhecida
Paciente-fonte
conhecido
Avaliar risco de
infecção
Anamnese. Avaliar
prontuário e exames
laboratoriais prévios
Determinar o
risco de exposição
(tipo de material
biológico e tipo de
exposição)
Emitir
CAT/Sinan
Não
Realizar sorologia no
acidentado
Anti-HIV, Anti-HCV, AntiHBs, Anti-HBc, HBsAg
ALT/GP
Paciente autoriza
exames
(consentimento
informado)
Realizar sorologia no
paciente-fonte
Teste rápido HIV, Anti-HIV,
Anti-HBc total, HBsAg
Anti-HCV
Há risco de
infecção?
(considerar fonte,
tipo de material
biológico e tipo
de exposição
Sim
para
HCV
Sim
para
HBV
Sim
para
HIV
Pós
para
HIV
Aplicar
protocolo HIV
Resultado
dos exames
Pós
para
HBC
Aplicar
protocolo HBV
Neg.
Pós
para
HCV
Aplicar
protocolo HCV
Sim
Comunicar ao pacientefonte e acidentado.
Concluir investigação
(não é necessário
seguimento do paciente)
Notificar
759
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo C
Fluxograma de avaliação da exposição no acidente com material
biológico
Avaliação da exposição quanto
ao potencial de transmissão
Tipo de exposição
Tipo de fluído
Percutâneas
Lesões provocadas
por instrumentos
perfurocortantes
Em mucosas
Respingos em olhos,
nariz, boca e genitália
Status sorológico
da Fonte
Fluídos biológicos de
risco
Sangue, líquido orgânico
com sangue visível ou
fluídos potencialmente
infectantes
Materiais biológicos
potencialmente não
infectantes
Fezes, secreção nasal,
escarro, suor, lágrima,
urina e vômitos, exceto
se tiverem sangue
Quantidade de
fluidos e tecidos
Em pele não íntegra
Contato com pele
com dermatite, feridas
abertas, mordeduras
humanas
Considerar exposição
de risco quando houver
sangue
Analisar fonte e
acidentado
760
Status sorológico
do Acidentado
Fonte conhecida
Solicitar exames com
acondicionamento pré-teste:
HBs-HBc;
Anti-HBc
Anti-HCV e
Anti-_HIV
Fonte com status sorológico
desconhecido:
(recusa ou impossibilidade
de realizar os testes),
considerar o diagnóstico
médico, sintomas e história
de situação de risco. Exames
de detecção viral não são
recomendados como testes
de triagem.
Fonte desconhecida
Considerar a probabilidade
clínica e epidemiológica
de infecção pelo HIV, HBC
e HCV (prevalência de
infecção naquela população
local, onde o material
perfurante foi encontrado,
procedimento ao qual ele foi
associado, presença ou não
de sangue, etc.)
Maior volume de
sangue
Lesões profundas para
material cortante,
presença de sangue
visível no instrumento,
acidentes com agulhas
previamente utilizadas
em veia ou artéria,
acidentes com agulha de
grosso calibre, agulhas
com lúmen
Maior inoculação viral
Paciente-fonte com
HIV/aids avançada,
infecção aguda para HIV,
situações com viremia
elevada
Verificar
realização de
vacinação para
HBV
Comprovação
de imunidade
através do AntiHBs
Realizar
sorologia do
acidentado para
HIV, HBV e HCV
Violência Interpessoal / Autoprovocada
VIOLÊNCIA INTERPESSOAL / AUTOPROVOCADA
CID 10: Y09
Características gerais
Descrição
A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2002, no Relatório Mundial sobre Violência e Saúde, deiniu a violência como: “Uso da força física ou do poder real ou em
ameaça, contra si próprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade,
que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deiciência de desenvolvimento ou privação”.
O fenômeno da violência possui causas múltiplas, complexas e correlacionadas com
determinantes sociais e econômicos – desemprego, baixa escolaridade, concentração de
renda, exclusão social, entre outros –, além de aspectos relacionados aos comportamentos e cultura, como o machismo, o racismo, o sexismo e a homofobia/lesbofobia/transfobia. A violência é responsável por transformações nos hábitos e comportamentos sociais,
na organização e na arquitetura das cidades.
Tipologia
O Relatório Mundial sobre a Violência e Saúde da OMS (2002) destaca as seguintes
tipologias, sistematizadas na Figura 1:
• Violência autoprovocada – tentativas de suicídio, suicídio, autolagelação, autopunição, automutilação.
• Violência interpessoal – subdivide-se em violência intrafamiliar e comunitária (extrafamiliar).
- Violência intrafamiliar/doméstica – ocorre entre os membros da própria família,
entre pessoas que têm grau de parentesco, laços consanguíneos ou entre pessoas
que possuem vínculos afetivos. Ou seja, existem relações de parentesco, laços consanguíneos ou vínculos afetivos entre vítima e provável autor(a) da agressão.
- Violência extrafamiliar/comunitária – ocorre entre indivíduos sem relação
pessoal, conhecidos ou não. Ou seja, não existem relações de parentesco, laços
consanguíneos ou vínculos afetivos entre vítima e provável autor(a) da agressão.
Inclui a violência juvenil, atos aleatórios de violência, estupro ou outras formas
de violência sexual praticados por pessoas sem vínculo afetivo ou laços consanguíneos com a vítima. Outro exemplo é a violência institucional ocorrida nas
escolas, locais de trabalho, prisões, instituições de saúde, entre outras instituições
públicas ou privadas.
• Violência coletiva – subdivide-se em social, política e econômica, e se caracteriza
pela subjugação/dominação de grupos e do Estado, como guerras, ataques terroristas ou formas em que há manutenção das desigualdades sociais, econômicas, culturais, de gênero, etárias, étnicas.
761
Guia de Vigilância em Saúde
Figura 1 – Tipologia e natureza da violência
Violência
Autoprovocada
Comportamento
suicida
Coletiva
Interpessoal
Auto-agressão
Intrafamiliar
Crianças e
adolescentes
Parceiro(a)
Comunitária
Pessoa idosa
Conhecido
Social
Política
Econômica
Desconhecido
Natureza da violência
Física
Sexual
Psicológica
Negligência
Fonte: OMS (2002).
Natureza/formas
• Violência física – são atos violentos nos quais se faz uso da força física de forma
intencional, não acidental, com o objetivo de ferir, lesar, provocar dor e sofrimento
ou destruir a pessoa, deixando, ou não, marcas evidentes no seu corpo. Exemplos:
chutes, beliscões, tapas, murros, torções, estrangulamentos, queimaduras, ferimentos por arma de fogo, por arma branca, por objetos etc.
• Violência sexual – é qualquer ação na qual uma pessoa, valendo-se de sua posição
de poder e fazendo uso de força física, coerção, intimidação ou inluência psicológica, com uso ou não de armas ou drogas, obriga outra pessoa, de qualquer sexo, a
ter, presenciar, ou participar, de alguma maneira, de interações sexuais ou a utilizar,
de qualquer modo, a sua sexualidade, com ins de lucro, vingança ou outra intenção.
Exemplos: estupro, assédio sexual, exploração sexual, pedoilia.
• Violência psicológica – é toda forma de rejeição, depreciação, discriminação, desrespeito, cobrança exagerada, punições humilhantes e utilização da pessoa para
atender às necessidades psíquicas de outrem. É toda ação que coloque em risco ou
cause dano à autoestima, à identidade ou ao desenvolvimento da pessoa. Esse tipo
de violência também pode ser chamado de violência moral, a exemplo do assédio
762
Violência Interpessoal / Autoprovocada
•
•
•
•
•
•
moral. O bullying é outro exemplo de violência psicológica, que se manifesta em
ambientes escolares ou outros meios, como o cyberbullying.
Negligência/abandono – é a omissão pela qual se deixou de prover as necessidades
e cuidados básicos para o desenvolvimento físico, emocional e social de uma pessoa.
Exemplos: privação de medicamentos; falta de cuidados necessários com a saúde;
descuido com a higiene; ausência de proteção contra as inclemências do meio, como
o frio e o calor; ausência de estímulo e de condições para a frequência à escola. O
abandono é uma forma extrema de negligência.
Trabalho infantil – refere-se a qualquer tipo de atividade efetuada por crianças e
adolescentes de modo obrigatório, regular, rotineiro, remunerado ou não, que contrarie a legislação trabalhista vigente e que coloque em risco o seu pleno desenvolvimento. A Constituição Federal considera menor trabalhador aquele na faixa de
16 a 18 anos (Art. 7º, inciso XXXIII). A Consolidação das Leis do Trabalho (CLT)
proíbe “qualquer trabalho a menores de dezesseis anos de idade, salvo na condição
de aprendiz, a partir dos quatorze anos”. O trabalho do menor aprendiz não pode ser
realizado em locais prejudiciais a sua formação, desenvolvimento físico, psíquico,
moral e social, e em horários e locais que não permitam a frequência à escola.
Tortura – é o ato de constranger alguém com emprego de força, maus tratos ou grave ameaça, causando-lhe sofrimento físico e/ou mental, para obter qualquer tipo de
informação, declaração, conissão ou vantagem para si ou terceira pessoa; provocar
ação ou omissão de natureza criminosa; ou em razão de discriminação de qualquer
natureza. Pode se apresentar com mais de uma forma de violência associada, pois a
pessoa pode ter sofrido violência física, sexual e psicológica durante a tortura.
Tráico de pessoas – inclui o recrutamento, o transporte, a transferência, o alojamento de pessoas, recorrendo à ameaça, ao rapto, à fraude, ao engano, ao abuso de
autoridade, ao uso da força ou outras formas de coação, ou à situação de vulnerabilidade, para exercer a prostituição, ou trabalho sem remuneração, escravo ou de servidão, ou para a remoção e comercialização de seus órgãos e tecidos, com emprego
ou não de força física. O tráico de pessoas pode ocorrer dentro de um mesmo país,
entre países fronteiriços ou entre diferentes continentes.
Violência inanceira/econômica – é o ato de violência que implica dano, perda,
subtração, destruição, ou retenção de objetos, documentos pessoais, bens e valores
de uma pessoa. Consiste na exploração imprópria ou ilegal, ou no uso não consentido de seus recursos inanceiros e patrimoniais. Esse tipo de violência é muito
frequente contra as pessoas idosas, mulheres e pessoas com deiciência. É também
chamada de violência patrimonial.
Intervenção legal – segundo a CID-10, consideram-se os traumatismos inligidos
pela polícia ou outros agentes da lei, incluindo militares em serviço, durante a prisão
ou tentativa de prisão de transgressores da lei, ao reprimir tumultos, ao manter a
ordem ou em outra ação legal. Pode ocorrer com o uso de armas de fogo, explosivos,
gás, objetos contundentes, empurrão, golpe, murro, podendo resultar em ferimento,
agressão, constrangimento e morte.
763
Guia de Vigilância em Saúde
Vigilância epidemiológica
Objetivos
• Identiicar e monitorar os casos de violência notiicados.
• Caracterizar e monitorar o peril das violências segundo características da vítima, da
ocorrência e do(a) provável autor(a) da agressão.
• Identiicar fatores de risco e de proteção associados à ocorrência da violência.
• Identiicar áreas de maior vulnerabilidade para ocorrência de violência.
• Monitorar os encaminhamentos para a rede de atenção e proteção integral.
• Intervir nos casos, a im de prevenir as consequências das violências e encaminhar
para a rede de atenção e proteção.
• Formular políticas públicas de prevenção, de atenção integral às pessoas em situações de violência, de promoção da saúde e da cultura de paz.
Definição de caso
Caso suspeito ou conirmado de violência doméstica/intrafamiliar, sexual, autoprovocada, tráico de pessoas, trabalho escravo, trabalho infantil, intervenção legal, violências
contra pessoas com deiciência, indígenas e população LGBT (lésbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais), seja contra mulheres ou homens, em todas as idades. Caso suspeito ou
conirmado de violência extrafamiliar/comunitária cometida contra crianças, adolescentes,
mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violência.
Notificação
A violência interpessoal/autoprovocada é de notiicação compulsória em todo o território nacional e deve ser registrada no Sistema de Informação de Agravos de Notiicação
(Sinan), utilizando-se a Ficha de Notiicação/Investigação Individual de Violência Interpessoal/Autoprovocada. Os proissionais de saúde no exercício da proissão têm o dever
de notiicar. Conforme pactuações locais, proissionais de outros setores, como educação e
assistência social, podem também realizar a notiicação.
Serão objetos de notiicação caso suspeito ou conirmado de:
• violência doméstica/intrafamiliar (todas as naturezas/formas) contra pessoas do
sexo masculino e feminino, em todas as idades;
• violência sexual contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
• violência autoprovocada (tentativa de suicídio) contra pessoas do sexo masculino e
feminino, em todas as idades;
• tráico de pessoas contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
• trabalho escravo contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
• trabalho infantil;
• intervenção legal contra pessoas do sexo masculino e feminino, em todas as idades;
• violência extrafamiliar/comunitária cometida contra crianças, adolescentes, mulheres e pessoas idosas, independentemente do tipo e da natureza/forma de violência,
em conformidade com a legislação vigente;
764
Violência Interpessoal / Autoprovocada
• violências contra pessoas com deiciência, contra indígenas e população LGBT, independentemente do sexo e da idade da vítima, em função da maior vulnerabilidade
destes segmentos da população.
A violência comunitária ou extrafamiliar contra homens adultos (20 a 59 anos) não
será objeto de notiicação, exceto nas condições de vulnerabilidade já mencionadas.
Durante atendimento em saúde, ao se realizar anamnese e exame clínico, deve-se observar a presença de sinais sugestivos ou conirmados de violências (Quadros 1 a 3), para
auxiliar no planejamento da conduta a ser adotada e no seguimento da pessoa na rede de
cuidado e proteção social disponível no município.
Quadro 1 – Sinais e sintomas sugestivos de violência em pessoas adultas (20 a 59 anos)
• Afastamento, isolamento, tristeza, abatimento profundo
• Autoflagelação, choro sem causa aparente
• Comportamento muito agressivo ou apático, autodestrutivo, submisso, tímido
• Dificuldade de concentração no trabalho
• Distúrbios do sono
• Queixas crônicas inespecíficas sem nenhuma causa física óbvia
• Doenças não tratadas, doenças sexualmente transmissíveis
• Desnutrição
• Gravidez indesejada
• Demora em iniciar o pré-natal
• Lesões físicas durante a gestação
• Ideação e tentativas de suicídio
• Quedas e lesões inexplicáveis
• Síndrome da irritação crônica do intestino
• Lesões físicas (manchas, marcas, fraturas, feridas)
• Queixa de hemorragias vaginal ou retal, dor ao urinar, cólicas
• Mudanças repentinas de humor
• Perda ou excesso de apetite
• Prostituição
• Roupas rasgadas, manchadas de sangue
• Uso abusivo de álcool e outras drogas
Fonte: Adaptado de Goiânia (2008) e Ministério da Saúde (2006).
765
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 2 – Sinais e sintomas sugestivos de violências em crianças e adolescentes
Alterações/sinais da violência
Criança
0 a 11 meses
Choros sem motivo aparente
Irritabilidade frequente, sem causa aparente
Olhar indiferente e apatia
Tristeza constante
Demonstração de desconforto no colo
Reações negativas exageradas a estímulos comuns ou imposição de
limites
Atraso no desenvolvimento, perdas ou regressão de etapas atingidas
Dificuldades na amamentação, podendo chegar à recusa alimentar, e
vômitos persistentes
Distúrbios de alimentação
Enurese e encoprese
Atraso e dificuldades no desenvolvimento da fala
Distúrbio do sono
Dificuldades de socialização e tendência ao isolamento
Aumento da incidência de doenças, injustificáveis por causas orgânicas, especialmente as de fundo alérgico
Afecções de pele frequentes, sem causa aparente
Distúrbios de aprendizagem, levando ao fracasso na escola
Comportamento extremo de agressividade ou destrutividade
Ansiedade ou medo ligado a determinadas pessoas, objetos ou situações
Pesadelos frequentes, terror noturno
Tiques ou manias
Comportamentos obsessivos ou atitudes compulsivas
Baixa autoestima e autoconfiança
Automutilação, escarificações, desejo de morte e tentativa de suicídio
Problemas de atenção ou dificuldade de concentração
Sintomas de hiperatividade
Comportamento de risco, levando a traumas frequentes ou acidentes
Uso abusivo de álcool e outras drogas
Doenças sexualmente transmissíveis
Infecção urinária de repetição
Hiperemia ou secreção uretral ou vaginal
Quedas e lesões inexplicáveis
Lesões físicas (manchas roxas, fraturas, queimaduras, feridas), às vezes
em vários estadiamentos
Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (2010).
Obs.: Os espaços pintados indicam a presença do sinal/sintoma sugestivo de violência no respectivo ciclo de vida.
766
1 a 4 anos
5 a 9 anos
Adolescente
10 a 19 anos
Violência Interpessoal / Autoprovocada
Quadro 3 – Sinais e sintomas sugestivos de violência em pessoas idosas (≥60 anos)
Indicadores relativos às pessoas idosas
Indicadores relativos às
pessoas que cuidam das
pessoas idosas
Físicos
Comportamentais e
emocionais
Sexuais
Financeiros
Queixas de ter sido
fisicamente agredido
Mudanças no padrão da
alimentação ou problemas
do sono
Queixas de ter sido
sexualmente agredido
Retiradas de dinheiro
incomuns ou atípicas da
pessoa idosa
Pessoa aparece cansada ou
estressada
Quedas e lesões
inexplicáveis
Medo, confusão ou apatia
Comportamento sexual
que não combina com os
relacionamentos comuns
da pessoa idosa ou e
com a personalidade
anterior
Retiradas de dinheiro
que não estão de acordo
com os meios da pessoa
idosa
Parece excessivamente
preocupada ou
despreocupada
Queimaduras e
hematomas em lugares
incomuns ou de tipo
incomum
Passividade, retraimento ou
depressão crescente
Mudanças de
comportamento
inexplicáveis, tais como
agressão, retraimento ou
automutilação
Mudança de testamento
ou de títulos de
propriedade para
beneficiar “novos
amigos ou parentes”
Censura a pessoa idosa
por certos atos, como a
incontinência
Bens que faltam
Trata a pessoa idosa
como criança ou de modo
desumano
Cortes, marcas de dedos
ou outras evidências de
dominação física
Desamparo, desesperança ou
ansiedade
Queixas frequentes
de dores abdominais;
sangramento vaginal ou
anal inexplicável
Medicações
excessivamente
repetidas ou
subutilização de
medicações
Declarações contraditórias
ou outras ambivalências que
não resultam de confusão
mental
Infecções genitais
recorrentes ou
ferimentos em volta dos
seios ou da região genital
A pessoa idosa “não
consegue encontrar”
joias ou pertences
pessoais
Tem história de abuso de
substâncias psicoativas
ou de abusar de outras
pessoas
Desnutrição ou
desidratação sem causa
relacionada a doença
Relutância para falar
abertamente
Roupas de baixo
rasgadas, com nódoas ou
manchadas de sangue
Atividade suspeita em
conta de cartão de
crédito
Não quer que a pessoa
idosa seja entrevistada
sozinha
Evidência de cuidados
inadequados ou
padrões precários de
higiene
Fuga do contato físico, visual
ou verbal com familiar ou
cuidador(a)
Falta de conforto
quando a pessoa idosa
poderia arcar com ele
Responde de modo
defensivo quando
questionada; pode ser
hostil ou evasiva
Procura por assistência
de saúde com
profissionais ou serviços
de saúde variados
A pessoa idosa é isolada
pelas outras
Problemas de saúde não
tratados
Cuida da pessoa idosa
por um longo período de
tempo
Uso abusivo de álcool e/ou
outras drogas
Nível de assistência
incompatível com a
renda e os bens da
pessoa idosa
Fonte: Adaptado de São Paulo: SMS (2007).
767
Guia de Vigilância em Saúde
Casos de notificação imediata
Serão objetos de notiicação imediata à autoridade sanitária municipal os casos de:
• Violência sexual – a im de que as medidas de contracepção de emergência, proilaxias (DST, HIV e hepatite B) e a coleta de material biológico sejam realizadas
oportunamente.
• Tentativa de suicídio – para que a notiicação torne-se intervenção no caso por
meio do encaminhamento e vinculação da vítima de forma imediata aos serviços de
atenção psicossocial e à rede de atenção e proteção social.
A notiicação imediata possibilita a intervenção individual adequada em tempo oportuno, pois subsidia medidas de prevenção que têm como base conhecer, identiicar fatores
de risco e proteção, cuidar dos casos e acompanhá-los.
A notiicação deverá seguir o luxograma estabelecido localmente e em conformidade
com as normas e rotinas do Sinan, integrando o luxo necessário de coleta, envio e processamento dos dados, análise e divulgação da informação (Figura 2).
Figura 2 – Fluxo de notificação de violências no Sistema de Informação de Agravos
de Notificação (Sinan) – Componente Contínuo da Vigilância de Violências e
Acidentes – VIVA Sinan
Serviços de saúde
Período após o partoa
Coleta contínua
1a via: Serviço de saúde
2a via: Vigilância epidemiológicab
Secretaria Municipal de Saúde
Vigiância em Saúde / Vigilância Epidemiológica
Digitação, consolidação e análise dos dados
Implementação de políticas de enfrentamento
Regionais de Saúde
Consolidação e análise dos dados
Implementação de políticas de enfrentamento
Secretaria Estadual de Saúde
Vigiância em Saúde / Vigilância Epidemiológica
Divulgação dos
resultados
Ministério da Saúde
Secretaria de Vigiância em Saúde
Serviços de saúde notificam os casos suspeitos ou confirmados de violências e encaminham as pessoas para a rede de atenção e
proteção, de acordo com necessidades de cada caso e com o tipo e natureza/forma de violência.
b
Em caso de violência contra crianças e adolescentes, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os órgãos de defesa de
direitos (Conselho Tutelar), de acordo com a Lei nº 8.069/1990 (Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA). Tratando-se de casos de
violência contra pessoas idosas, encaminhar comunicado sobre o evento notificado para os órgãos de defesa de direitos (Ministério
Público ou Conselho do Idoso) ou para os órgãos de responsabilização (Delegacias Gerais ou Especializadas), em conformidade com as
leis nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e nº 12.461/2011.
a
768
Violência Interpessoal / Autoprovocada
Nas situações de violência contra crianças e adolescentes, além da notiicação, também
é compulsória a comunicação para o Conselho Tutelar, de acordo com a Lei nº 8.069/1990
(Estatuto da Criança e do Adolescente – ECA).
Em relação às violências contra pessoas idosas, também é obrigatória a comunicação
ao Ministério Público ou Conselho do Idoso ou Delegacias, em conformidade com as leis
nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso) e nº 12.461/2011.
Análise dos dados
A análise dos dados permite avaliar a magnitude do problema, dando a medida da
sua carga sobre segmentos populacionais vulneráveis, tanto aqueles cuja notiicação compulsória é determinada por lei (crianças e adolescentes, mulheres e pessoas idosas), quanto outros cuja notiicação é determinada por demandas das políticas de saúde especíicas (populações do campo, da loresta e das águas, indígenas, comunidades tradicionais,
população LGBT, pessoas com deiciência), como também de demandas especíicas em
função das intervenções em saúde, como a violência sexual, tentativas de suicídio e outras
formas de violência.
A vigilância da violência interpessoal/autoprovocada objetiva: identiicar e determinar
a frequência e as características dos tipos e natureza/forma das violências; caracterizar as
pessoas em situação de violência e prováveis autores(as) da agressão; identiicar populações
em situação de vulnerabilidade; identiicar locais de ocorrência, o que possibilita direcionar as intervenções para regiões prioritárias e de maior risco; disseminar as informações,
a im de incorporar o conhecimento sobre o agravo aos serviços de saúde, para aprimorar
as medidas de prevenção, atenção integral e de promoção da saúde; subsidiar a formulação
de políticas públicas e o delineamento de estratégias de enfretamento das violências e de
promoção da cultura de paz, bem como monitorar e avaliar a ocorrência das violências e a
efetividade das ações de vigilância, prevenção, atenção, promoção e proteção.
Medidas de prevenção e controle
Algumas estratégias de ação para a prevenção da violência avaliadas como efetivas ou promissoras foram recomendadas pela OMS e são apresentadas em síntese
no Quadro 4.
A atenção integral às pessoas em situação de violência é premissa dos cuidados em
saúde e deve ser articulada intersetorialmente com os demais integrantes da rede de proteção integral, da qual fazem parte os executores das políticas sociais, os órgãos de proteção
e garantia de direitos, os operadores da lei e da segurança pública e os organismos não governamentais e comunitários que atuam na defesa dos direitos humanos e na emancipação
dos sujeitos.
769
Guia de Vigilância em Saúde
Quadro 4 – Estratégias de ação efetivas ou promissoras para a prevenção de violências
Crianças
Adolescentes
Violência por
parceiros íntimos
e violência sexual
Pessoas idosas
Violência
autoprovocada
Outras formas de
violência
Fonte: OMS (2007).
770
Intervenção
Efetividade
Papel do setor saúde
Melhorar a qualidade e ampliar
o acesso aos cuidados pré e pósnatais
Promissora
Liderança
Programas de visitas domiciliares
Efetiva
Liderança
Capacitação de pais e responsáveis
Efetiva
Liderança
Prevenir gestação não pretendida
Promissora
Liderança
Programas de Treinamento em
Habilidades de Vida
Efetiva
Advocacy, colaboração,
avaliação
Reforço da pré-escola para
fortalecer os laços com a escola,
aumentar a realização e melhorar a
autoestima
Efetiva
Advocacy, colaboração,
avaliação
Terapia familiar para crianças
e adolescentes em situação de
vulnerabilidade
Efetiva
Liderança
Programas de integração
escola–família que promovam o
envolvimento dos pais
Promissora
Advocacy, colaboração,
avaliação
Incentivos educacionais para
estudantes do ensino médio em
risco
Efetiva
Advocacy, colaboração,
avaliação
Programas, nas escolas, de
prevenção à violência nos
relacionamentos
Efetiva
Advocacy, colaboração,
avaliação
Construção de redes de socialização
para pessoas idosas
Promissora
Advocacy, colaboração,
avaliação
Treinamento de pessoas idosas
para visitarem ou acompanharem
indivíduos com alto risco de
vitimização
Promissora
Liderança
Desenvolvimento de políticas
e programas para qualificar o
ambiente social, organizacional
e físico das instituições de longa
permanência para pessoas idosas
Promissora
Liderança
Restringir acesso aos meios de
violência autoinflingida, tais como
pesticidas, medicamentos e alturas
desprotegidas
Efetiva
Liderança
Prevenção e tratamento de
depressão, e do abuso de álcool e
outras substâncias
Efetiva
Liderança
Intervenções escolares com foco
no gerenciamento de crises,
aprimoramento da autoestima e
habilidades de enfrentamento de
crises
Promissora
Liderança
Reduzir demanda a armas de fogo
e acesso a elas
Promissora
Advocacy, colaboração,
avaliação
Campanhas multimídia
permanentes para mudanças de
normas culturais
Promissora
Liderança
Violência Interpessoal / Autoprovocada
Bibliografia
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil. Disponível
em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Constituicao/Constituicao.htm>. Acesso
em: 5 mar. 2013.
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Trabalho. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del5452.
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______. Lei nº 10. 778, de 24 de novembro de 2003. Estabelece a notiicação compulsória,
no território nacional, do caso de violência contra a mulher que for atendida em
serviços de saúde públicos ou privados. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/
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______. Lei nº 10.741, de 1 de outubro de 2003. Dispõe sobre o Estatuto do Idoso e dá
outras providências. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2003/
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______. Lei nº 12.461, de 26 de julho de 2011. Altera a Lei no 10.741, de 1o de outubro
de 2003, para estabelecer a notiicação compulsória dos atos de violência praticados
contra o idoso atendido em serviço de saúde. Disponível em: <http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2011/Lei/L12461.htm>. Acesso em: 28 fev. 2013.
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Secretaria de Vigilância em Saúde nº 22/2008. Brasília, 2008. Mimeo.
______. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 1.356, de 23 de junho de 2006.
Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/p1356.pdf>. Acesso
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______. Ministério da Saúde. Portaria MS/GM nº 104, de 25 de janeiro de 2011. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.html>.
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______. Violência doméstica contra a pessoa idosa: orientações gerais. Coordenação
de Desenvolvimento de Programas e Políticas de Saúde -CODEPPS. São Paulo, 2007.
771
Guia de Vigilância em Saúde
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Preventing injuries and violence: a guide for
ministries of health. Genebra, 2007.
772
CAPÍTULO
13
Investigação Epidemiológica de
Casos, Surtos e Epidemias
Guia de Vigilância em Saúde
774
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DE CASOS,
SURTOS E EPIDEMIAS
Aspectos gerais
A investigação epidemiológica de campo de casos, surtos, epidemias ou outras formas
de emergência em saúde é uma atividade obrigatória de todo sistema local de vigilância em
saúde, cuja execução primária é responsabilidade de cada respectiva unidade técnica que,
nesse contexto, pode ser apoiada pelos demais setores relacionados e níveis de gestão do
Sistema Único de Saúde (SUS). Ela é um dos diferentes segmentos de resposta in loco dos
serviços de saúde e deve ocorrer de forma integrada e concomitante com as demais ações
relacionadas à vigilância, promoção e assistência para a prevenção e controle de doenças
(transmissíveis ou não) ou agravos (inusitados ou não).
Seu objetivo é garantir a obtenção, de forma correta e completa, por meio de fontes
primárias (coleta direta nos pacientes ou serviços de saúde) ou secundárias (registros não
eletrônicos de serviços de saúde ou bases de dados de sistemas de informação), das informações necessárias referentes a diferentes contextos, tais como:
• caso isolado ou agregado de casos de doença ou agravo de notiicação compulsória
ou compulsória imediata;
• descrição epidemiológica e identiicação de fatores associados à ocorrência de possível mudança de padrão epidemiológico de doença ou agravo, para dado tempo,
população e local:
- mudanças dos níveis de doença ou óbito acima dos esperados;
- evento com agente etiológico, fonte, veículo ou via de transmissão novo, desconhecido ou incomum;
- doença na qual a evolução dos casos é mais severa do que o esperado ou os sintomas apresentados são incomuns.
Na sua execução, deve ser garantida a suiciência, de acordo com cada contexto, de
pessoal especializado e assistência logística com uso adequado de equipamentos, recursos
inanceiros e serviços necessários – transporte, por exemplo. Essa investigação deve ser
iniciada imediatamente após a notiicação de caso isolado ou agregado de doença/agravo,
seja ele suspeito, clinicamente declarado, ou mesmo contato, para o qual as autoridades
sanitárias considerem necessário dispor de informações.
Durante a investigação epidemiológica de campo, é importante detectar e controlar, o
mais rápido possível, de preferência ainda em seus estágios iniciais, as possíveis ameaças à
saúde da população considerada sob risco para aquele evento especíico, a im de se impedir
a ocorrência de novos casos. Deve-se buscar identiicar a fonte de infecção e o modo de
transmissão; grupos expostos a maior risco e fatores de risco (estabelecimento de uma relação causal); conirmar número de casos humanos e óbitos, resultados das descrições clínicas e diagnóstico por laboratório; e determinar as principais características epidemiológicas
775
Guia de Vigilância em Saúde
e outras condições que afetem a propagação da doença e as medidas de saúde empregadas.
Entre os critérios de urgência, incluem-se o impacto grave sobre a saúde pública e/ou a
natureza incomum ou inesperada, com alto potencial de propagação.
Não se deve confundir as atividades relacionadas à investigação epidemiológica
de campo com a pesquisa epidemiológica. Apesar de suas semelhanças, a primeira
distingue-se da pesquisa devido à sua ativação, geralmente, decorrer da necessidade
de uma resposta rápida para que as medidas de controle possam ser instituídas. A
investigação epidemiológica de campo, muitas vezes, não permite que se cumpra
todo o rigor metodológico cientíico necessário para o planejamento e execução da
pesquisa epidemiológica.
A gravidade do evento representa um fator que condiciona a urgência no curso da investigação epidemiológica e na implementação de medidas de controle. Em determinadas
situações, especialmente quando a fonte e o modo de transmissão já são evidentes, as ações
de controle devem ser instituídas durante ou até mesmo antes da realização da investigação.
As investigações epidemiológicas de campo iniciam-se, com frequência, sem hipótese
clara. Geralmente, requerem o uso de estudos descritivos para a formulação de hipóteses
que, posteriormente, deverão ser testadas por meio de estudos analíticos como, por exemplo, estudos de caso-controle.
Uma investigação epidemiológica normalmente é uma ação coordenada de resposta que envolve diferentes setores para cumprimento de todas as suas necessidades. Envolve tanto os serviços e proissionais relacionados ao exame do doente e de seus contatos,
com detalhamento da sua história clínica, quanto outros responsáveis pelas mais diferentes
ações, como: coleta de amostras para laboratório (Anexo A); busca de casos adicionais;
identiicação do agente infeccioso (seu modo de transmissão ou de ação); busca de locais
contaminados ou de vetores; e identiicação de fatores que tenham contribuído para a ocorrência do caso.
O exame cuidadoso do caso e de seus comunicantes é fundamental, pois, dependendo
da enfermidade, pode-se identiicar precocemente os casos e instituir rapidamente o tratamento (com maior probabilidade de sucesso) ou proceder ao isolamento, para evitar a
progressão da doença na comunidade.
Pode-se dizer, de modo sintético, que uma investigação epidemiológica de campo
consiste na repetição das etapas que se encontram a seguir, até que os objetivos referidos
tenham sido alcançados:
• consolidação e análise de informações já disponíveis;
• conclusões preliminares a partir dessas informações;
• apresentação das conclusões preliminares e formulação de hipóteses;
• deinição e coleta das informações necessárias para testar as hipóteses;
• reformulação das hipóteses preliminares, caso não sejam conirmadas, e comprovação da nova conjectura, caso necessário;
• deinição e adoção de medidas de prevenção e controle, durante todo o processo.
776
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
De modo geral, quando da suspeita de doença transmissível de notiicação compulsória, o proissional da vigilância epidemiológica deve buscar responder a várias questões
essenciais para orientar a investigação e as medidas de controle da doença (Quadro 1).
Quadro 1 – Questões essenciais e informações produzidas em uma investigação
epidemiológica
Questões a serem respondidas
Trata-se realmente de casos da doença sob suspeita?
Confirmação do diagnóstico
Quais são os principais atributos individuais dos casos?
Identificação de características biológicas,
ambientais e sociais
A partir de que ou de quem foi contraída a doença?
Fonte de infecção
Como o agente da infecção foi transmitido aos doentes?
Modo de transmissão
Outras pessoas podem ter sido infectadas/afetadas a
partir da mesma fonte de infecção?
Determinação da abrangência da transmissão
A quem os casos investigados podem ter transmitido a
doença?
Identificação de novos casos/contatos/
comunicantes
Que fatores determinaram a ocorrência da doença
ou podem contribuir para que os casos transmitam a
doença a outras pessoas?
Identificação de fatores de risco
Durante quanto tempo os doentes podem transmitir a
doença?
Determinação do período de transmissibilidade
Como os casos se encontram distribuídos no espaço e no
tempo?
Determinação de agregação ou relação espacial e/
ou temporal dos casos
Como evitar que a doença atinja outras pessoas ou se
dissemine na população?
Medidas de controle
O proissional responsável pela investigação epidemiológica deve estar atento para
orientar seu trabalho na perspectiva de buscar respostas às questões acima referidas. Deve
entender, ainda, que muitos passos dessa atividade são realizados de modo simultâneo e
que a ordem aqui apresentada deve-se apenas a razões didáticas.
Investigação de caso de uma doença
Em geral, os pacientes que apresentam quadro clínico compatível com doença incluída
na lista de notiicação compulsória, ou com algum agravo inusitado, necessitam de atenção
especial, tanto da rede de assistência à saúde quanto dos serviços de vigilância epidemiológica, os quais devem ser prontamente disponibilizados. Salientam-se aqui os procedimentos a seguir especiicados.
Assistência médica ao paciente
É a primeira providência a ser tomada no sentido de minimizar as consequências do
agravo para o indivíduo. Quando a doença for de transmissão pessoa a pessoa, o tratamento
contribui para reduzir o risco de transmissão. Portanto, a depender da magnitude do even-
777
Guia de Vigilância em Saúde
to, a equipe de vigilância epidemiológica deve buscar articulação com os responsáveis pela
rede de assistência à saúde, para que seja organizado o atendimento à população.
Qualidade da assistência
Veriicar se os casos estão sendo atendidos em unidade de saúde com capacidade
para prestar assistência adequada e oportuna, de acordo com as características clínicas
da doença.
Proteção individual
Quando necessário, adotar medidas de isolamento (entérico, respiratório, reverso
etc.), considerando a forma de transmissão da doença.
Proteção da população
Logo após a suspeita diagnóstica, adotar as medidas de controle coletivas especíicas
para cada tipo de doença.
Os fundamentos de uma investigação de campo são aplicados tanto para o
esclarecimento de ocorrência de caso como de epidemia. Várias etapas são comuns a
ambas as situações, sendo que, para a segunda, alguns procedimentos complementares
são necessários. Para facilitar o trabalho dos proissionais, apresenta-se, em primeiro
lugar, o roteiro de investigação de caso, identiicando as atividades comuns a qualquer
investigação epidemiológica de campo, inclusive de epidemias. Posteriormente, são
descritas as etapas especíicas para esta última situação.
Roteiro da investigação de caso
Neste item, encontram-se descritas, de forma sucinta, as várias etapas de uma investigação epidemiológica de casos. Embora apresentadas em sequência, algumas delas são
desenvolvidas simultaneamente, visto tratar-se de um processo dinâmico.
Etapa 1 – Coleta de dados sobre os casos
Os formulários padronizados (ichas de investigação epidemiológica) da maioria das
doenças incluídas no sistema de vigilância epidemiológica encontram-se disponíveis no
Sistema de Informação de Agravos de Notiicação (Sinan). Quando se tratar de evento inusitado, independentemente de constar na lista de eventos de notiicação compulsória, uma
icha de investigação especial deverá ser elaborada, considerando-se as características clínicas e epidemiológicas da doença ou do agravo sob suspeita. O investigador poderá acrescentar novos itens que considere relevantes. O espaço reservado para “observações” deve
ser utilizado para anotar informações adicionais que possam ajudar no esclarecimento do
evento. O preenchimento de qualquer um desses instrumentos, o formal ou o especíico de
um evento, deve ser muito cuidadoso, registrando-se, com o máximo de exatidão possível,
as informações de todos os seus campos.
778
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Os dados obtidos mediante entrevistas com pacientes, familiares, médicos e outros
informantes são descritos a seguir.
• Identiicação do paciente – nome, idade, sexo, estado civil, proissão, local de trabalho e de residência, com ponto de referência.
• Anamnese e exame físico – data de início dos primeiros sintomas, história da moléstia atual, antecedentes mórbidos, antecedentes vacinais, mudanças de hábitos nos
dias que antecederam aos sintomas e dados de exame físico.
• Suspeita diagnóstica – na pendência de dados complementares para irmar o diagnóstico, devem ser formuladas as principais suspeitas e assim serem possíveis a deinição de medidas de controle preliminares e a solicitação de exames laboratoriais.
• Meio ambiente – depende do tipo de doença investigada. Por exemplo, se a suspeita
é de doença de veiculação hídrica, são essenciais as informações sobre sistemas de
abastecimento e tratamento de água, destino de resíduos líquidos, sólidos e lixo,
alagamentos, chuvas; em outros casos, podem estar envolvidos insetos vetores, inseticidas e pesticidas etc.
• Exames laboratoriais – estes exames devem ser solicitados com vistas ao esclarecimento do diagnóstico do paciente e das fontes de contaminação, veículo de transmissão e pesquisa de vetores, conforme cada situação. Vale ressaltar que, embora os
exames laboratoriais representem uma importante contribuição para a conclusão
diagnóstica, em muitas ocasiões não se faz necessário aguardar os seus resultados
para dar início às medidas de controle.
Etapa 2 – Busca de pistas
Esta é uma etapa essencial da investigação epidemiológica, pois visa buscar subsídios
que permitirão responder a várias questões formuladas. Cabe ao investigador, considerando os dados já coletados nas etapas anteriores, estabelecer que outras informações são importantes para o esclarecimento do evento, sendo relevante para esse raciocínio identiicar:
• fontes de infecção (a exemplo de água, alimentos, ambiente insalubre, entre outros);
• período de incubação do agente;
• modos de transmissão (respiratória, sexual, vetorial, entre outros);
• faixa etária, sexo, raça e grupos sociais mais acometidos (características biológicas
e sociais);
• presença de outros casos na localidade (abrangência da transmissão);
• possibilidade da existência de vetores ligados à transmissão da doença;
• fatores de risco:
- época em que ocorreu (estação do ano);
- ocupação do indivíduo;
- situação de saneamento na área de ocorrência dos casos (fonte de suprimento de
água, destino dos dejetos e do lixo, entre outros);
- outros aspectos relevantes das condições de vida na área de procedência dos casos (hábitos alimentares e aspectos socioeconômicos, por exemplo);
- potenciais riscos ambientais (físicos, químicos, biológicos, entre outros).
779
Guia de Vigilância em Saúde
Independentemente de quem assume a coordenação central da investigação epidemiológica de campo, as equipes de todas as áreas relacionadas devem ser acionadas para
troca de informações e complementação de dados a serem utilizados nas análises (parciais
e inal), no sentido de se permitir uma caracterização mais abrangente do evento e orientar
os passos seguintes da investigação. Ou seja, a avaliação dessas e de outras variáveis, em seu
conjunto, fornecerá as pistas que contribuirão para a identiicação do problema e a adoção
de medidas gerais ou especíicas a cada unidade técnica, orientadas para o seu controle.
Etapa 3 – Busca ativa de casos
O propósito desta etapa é identiicar casos adicionais (secundários ou não) ainda não notiicados, ou aqueles oligossintomáticos que não buscaram atenção médica. Tem como inalidade:
• tratar adequadamente esses casos;
• determinar a magnitude e extensão do evento;
• ampliar o espectro das medidas de controle.
Para isso, deve-se identiicar e proceder à investigação de casos similares no espaço
geográico onde houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa. Essa
busca de casos pode ser restrita a um domicílio, rua ou bairro, e/ou ser realizada em todas
as unidades de saúde (centros, postos de saúde, consultórios, clínicas privadas, hospitais, laboratórios), ou ainda ultrapassar barreiras geográicas de municípios ou estados, conforme
as correntes migratórias ou características dos veículos de transmissão.
Etapa 4 – Processamento e análises parciais dos dados
À medida que se for dispondo de novos dados/informações, deve-se sempre proceder
a análises parciais, a im de se deinir o passo seguinte, até a conclusão da investigação, bem
como até que as medidas de controle tenham se mostrado efetivas. A consolidação, análise
e interpretação dos dados disponíveis devem considerar as características de pessoa, tempo,
lugar e os aspectos clínicos e epidemiológicos, para a formulação de hipóteses quanto ao
diagnóstico clínico, à fonte de transmissão, aos potenciais riscos ambientais e à efetividade
das medidas de controle adotadas até aquele momento.
Quando a investigação não se referir a casos isolados, os dados colhidos deverão ser consolidados em tabelas, gráicos, mapas da área em estudo e luxos de pacientes. Essa disposição
fornecerá uma visão global do evento, permitindo a avaliação de acordo com as variáveis de
tempo, espaço e pessoas (quando? Onde? Quem?), possível relação causal (por quê?), e deverá
ser comparada com a informação referente a períodos semelhantes de anos anteriores.
Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente. Quanto mais
oportuna e adequada for a análise, maior será a efetividade dessa atividade, pois orientará
com mais precisão o processo de decisão-ação.
Etapa 5 – Encerramento de caso
As ichas epidemiológicas de cada caso devem ser analisadas, visando deinir-se qual
critério foi ou será empregado para o diagnóstico inal, considerando-se as deinições de
caso especíicas para cada doença, contidas nos capítulos correspondentes desta publicação.
780
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Em situações de eventos inusitados, após a coleta dos dados dos primeiros casos, devese padronizar o conjunto de manifestações clínicas e evidências epidemiológicas, deinindo-se o que será considerado como “caso”.
Etapa 6 – Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que inclua a descrição do evento (todas as etapas da investigação), destacando-se:
• causa da ocorrência, indicando inclusive se houve falha da vigilância epidemiológica e/ou dos serviços de saúde, e quais providências foram adotadas para sua
correção;
• se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas;
• descrição das orientações e recomendações, em médio e longo prazos, a serem instituídas, tanto pela área de saúde quanto por outros setores;
• alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, naquelas situações
que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos.
Este documento deverá ser enviado aos proissionais que prestaram assistência médica aos casos e aos participantes da investigação clínica e epidemiológica, representantes
da comunidade, autoridades locais, e administração central dos órgãos responsáveis pela
investigação e controle do evento.
Investigação de surtos e epidemias
Os primeiros casos de uma epidemia, em uma determinada área, sempre devem ser
submetidos à investigação em profundidade. A magnitude, extensão, natureza do evento,
a forma de transmissão e os tipos de medidas de controle indicadas (individuais, coletivas
ou ambientais) são alguns elementos que orientam a equipe sobre a necessidade de serem
investigados todos ou apenas uma amostra dos casos.
O principal objetivo da investigação de uma epidemia ou surto de determinada doença infecciosa é identiicar formas de interromper a transmissão e prevenir a ocorrência de
novos casos. Também é importante avaliar se o referido aumento de casos se trata realmente de uma alteração do padrão epidemiológico esperado ou se é um evento esperado para
aquela época do ano, lugar e população.
As epidemias também devem sempre ser encaradas como experimentos naturais,
cuja investigação permite a identiicação de novas questões a serem objeto de novos estudos. Seus resultados deverão atuar no foco e contribuir no aprimoramento das ações
de controle.
É essencial a detecção precoce de epidemias e surtos, para que medidas de controle sejam adotadas oportunamente, de modo que um grande número de casos e óbitos possa ser
prevenido. Além da prevenção de novos casos e surtos, a investigação desse tipo de evento
pode contribuir para a descoberta de novos agentes, novas doenças e novos tratamentos,
ampliar o conhecimento sobre novas doenças e daquelas já conhecidas e, ainda, fazer com
que a população passe a ter mais coniança no serviço público de saúde.
781
Guia de Vigilância em Saúde
Epidemia
Elevação do número de casos de uma doença ou agravo, em um determinado
lugar e período de tempo, caracterizando, de forma clara, um excesso em relação à
frequência esperada.
Surto
Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográica geralmente pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creches, quartéis, escolas,
entre outros).
Planejamento do trabalho de campo
Antes de iniciar o trabalho de investigação, os proissionais da vigilância epidemiológica deverão:
• procurar aprender acerca da doença que se suspeita estar causando a epidemia;
• veriicar o material e os equipamentos necessários para realizar a investigação;
• prever a necessidade de viagens, insumos e outros recursos que dependam de aprovação de terceiros, para as devidas providências;
• deinir junto aos seus superiores qual o seu papel no processo de investigação (executor, assessor da equipe local, líder da investigação, entre outros);
• constituir equipes multiproissionais, se necessário. Nesses casos, o problema e as
atividades especíicas a serem desenvolvidas, bem como as respectivas atribuições
de cada membro, deverão ser discutidos previamente em conjunto;
• a equipe deve partir para o campo com informações acerca de encaminhamento
de pacientes para tratamento (unidades básicas e de maior complexidade, quando
indicado), com material para coleta de amostras biológicas, roteiro de procedimento
de coletas, de procedimentos para transporte de amostras, com relação dos laboratórios de referência, entre outras. Os procedimentos para coleta, conservação, acondicionamento e transporte de amostras são apresentados no Anexo A.
Roteiro de investigação de epidemias e surtos
Etapa 1 – Confirmação do diagnóstico da doença
Quando da ocorrência de uma epidemia, torna-se necessário veriicar se a suspeita
diagnóstica inicial enquadra-se na deinição de caso suspeito ou conirmado da doença
em questão, à luz dos critérios deinidos pelo sistema de vigilância epidemiológica (vide
capítulos especíicos deste Guia). Para isso, deve-se proceder, imediatamente, às Etapas 1 e
2 apresentadas no Roteiro da investigação de casos, pois os dados coletados nessas duas etapas servirão tanto para conirmar a suspeita diagnóstica como para fundamentar os demais
passos da investigação da epidemia.
Deve-se estar atento para que, na deinição de caso, não seja incluída uma exposição
ou fator de risco que se deseja testar.
782
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Em geral, no início da investigação, emprega-se uma deinição de caso mais sensível,
que abrange casos conirmados e prováveis (e até mesmo os possíveis), a im de facilitar a
identiicação, a extensão do problema e os grupos populacionais mais atingidos, processo
que pode levar a hipóteses importantes. Somente quando as hipóteses icarem mais claras,
o investigador passará a utilizar uma deinição mais especíica e restrita. Nesse caso, por
terem sido excluídos os “falso-positivos”, será possível testar hipóteses aplicando o instrumental da epidemiologia analítica.
Para doença incluída no Sistema de Vigilância Epidemiológica, utilizam-se normalmente as deinições padronizadas que se encontram nos capítulos especíicos deste Guia.
Entretanto, a deinição pode ser adaptada se o evento ou a forma como ele acontece for
inusitado. Por exemplo, após a coleta de dados clínicos e epidemiológicos, pode-se adequar a deinição de caso, aumentando sua sensibilidade para identiicar o maior número
de suspeitos. Essa deinição também poderá ser aperfeiçoada no decorrer da investigação,
quando já se dispuser de mais informações sobre as manifestações clínicas da doença, área
de abrangência do evento, grupos de risco, entre outras.
De acordo com a suspeita, um plano diagnóstico deve ser definido para orientar
a coleta de material para exames laboratoriais, envolvendo, a depender da doença,
amostra proveniente dos indivíduos (fezes, sangue, líquor) e do ambiente (água, vetores, mechas).
Etapa 2 – Confirmação da existência de epidemia ou surto
O processo da conirmação de uma epidemia ou surto envolve o estabelecimento do
diagnóstico da doença e do estado epidêmico. Este último diz respeito a uma situação dinâmica e transitória, ainda que possa ser prolongada, que se caracteriza pela ocorrência de um
número infrequente de casos, em um dado momento e lugar. Considerando que frequência
inusitada, tempo e lugar são aspectos fundamentais para estabelecer de modo idedigno um
estado epidêmico, torna-se imprescindível o conhecimento da frequência habitual (nível
endêmico) desses casos, naquele lugar e para aquele período. A conirmação é feita com
base na comparação entre os coeicientes de incidência (ou do número de casos novos) da
doença no momento de ocorrência do evento investigado e aqueles usualmente veriicados
na mesma população (Anexo B).
Quando do diagnóstico de uma epidemia, é importante observar os cuidados necessários, para que seja descartada uma série de outras circunstâncias que não uma epidemia, que podem explicar por que o número de casos da doença superou o valor esperado,
tais como:
• mudanças na nomenclatura da doença;
• alteração no conhecimento da doença que resulte no aumento da sensibilidade
diagnóstica;
• melhoria do sistema de notiicação;
• variação sazonal;
• implantação ou implementação de programa de saúde que resulte no aumento da
sensibilidade de detecção de casos.
783
Guia de Vigilância em Saúde
Uma breve análise da tendência temporal da doença deve ser realizada imediatamente,
a im de se dispor de uma síntese de sua história natural (se a doença vinha apresentando
tendência estacionária, ascendente, descendente ou oscilação periódica).
Etapa 3 – Caracterização da epidemia
As informações disponíveis devem ser organizadas de forma a permitir a análise de algumas características e responder a algumas questões relativas à sua distribuição no tempo,
lugar e pessoa, conforme descritas a seguir (Anexo C).
Relativas ao tempo
• Qual o período de duração da epidemia?
• Qual o período provável de exposição?
Como o período de incubação das doenças é variável, a curva epidêmica (representação gráica da distribuição dos casos ocorridos durante o período epidêmico, de acordo
com a data do início da doença) expressa a dispersão dos períodos de incubação individuais, em torno de uma média na qual está agrupada a maioria dos casos. Um aspecto
importante a ser considerado na construção dessa curva é a escolha do intervalo de tempo
adequado para o registro dos casos. Um critério útil, na escolha desse intervalo, é que o
mesmo se situe entre 1/8 e 1/4 do período de incubação da doença em questão.
Relativas ao lugar (distribuição espacial)
• Qual a distribuição geográica predominante? Bairro de residência, escola, local de
trabalho? Ou outra?
A análise espacial permite identiicar se o surto ou epidemia afeta uniformemente toda
a área, ou se há locais que concentram maior número de casos e de maior risco. Por exemplo, quando a distribuição apresenta uma concentração dos casos num determinado ponto,
é sugestivo que os possíveis veículos de transmissão sejam a água, alimento ou outras fontes
comuns (Anexo D).
Relativas aos atributos das pessoas
• Quais os grupos etários e o sexo mais atingidos?
• Quais são os grupos, segundo sexo e idade, expostos a maior risco de adoecer?
• Que outras características distinguem os indivíduos afetados da população geral?
A descrição dos casos deve ser feita considerando as características individuais (sexo,
idade, etnia, estado imunitário, estado civil), atividades (trabalho, esporte, práticas religiosas, costumes etc.), condições de vida (estrato social, condições ambientais, situação econômica), entre outras.
A caracterização de uma epidemia é muito útil para a elaboração de hipóteses,
com vistas à identiicação das fontes e modos de transmissão, além de auxiliar na
determinação da sua duração.
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Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Etapa 4 – Formulação de hipóteses preliminares
Embora, na realidade, o desenvolvimento de conjecturas se dê desde o momento em
que se tem conhecimento da epidemia, ao se dispor das informações relativas à pessoa,
tempo e lugar, torna-se possível a formulação de hipóteses mais consistentes e precisas.
As hipóteses devem ser testáveis, uma vez que a avaliação constitui-se em uma das
etapas de uma investigação epidemiológica.
Hipóteses provisórias são elaboradas com base nas informações obtidas anteriormente
(análise da distribuição, segundo características de pessoa, tempo e lugar) e na análise da
curva epidêmica, uma vez que essa representa um fato biológico a partir do qual se pode
extrair uma série de conclusões, tais como:
• se a disseminação da epidemia se deu por veículo comum, por transmissão pessoa a
pessoa ou por ambas as formas;
• provável período de tempo de exposição dos casos às fontes de infecção;
• período de incubação;
• provável agente causal.
Pela curva epidêmica do evento, pode-se perceber se o período de exposição foi curto
ou longo, se a epidemia está em ascensão ou declínio, se tem períodos (dias, meses) de remissão e recrudescimento de casos, entre outras informações.
No contexto da investigação de uma epidemia, as hipóteses são formuladas com vistas
a determinar a fonte de infecção, o período de exposição dos casos à fonte de infecção, o
modo de transmissão, a população exposta a um maior risco e o agente etiológico.
De uma maneira geral, a hipótese relativa à fonte de infecção e modo de transmissão
pode ser comprovada quando:
• a taxa de ataque para expostos é maior que para não expostos e a diferença entre elas
é estatisticamente signiicante;
• nenhum outro modo de transmissão pode determinar a ocorrência de casos, com a
mesma distribuição geográica e etária.
Avaliação de hipóteses
Quando as evidências epidemiológicas, clínicas, laboratoriais e ambientais são suicientes para apoiar as hipóteses, torna-se desnecessário o seu teste formal, pois os fatos
estabelecidos são suicientes. Entretanto, quando as circunstâncias são menos evidentes,
deve-se lançar mão da epidemiologia analítica, cuja característica principal é a utilização
de um grupo de comparação. Nesse caso, podem ser então empregados os estudos tipo
caso-controle, entre outros. Essas estratégias são também utilizadas para o reinamento de
hipóteses que inicialmente não foram bem fundamentadas e ainda quando há necessidade
de estudos adicionais.
Etapa 5 – Análises parciais
Em cada uma das etapas da investigação, e com periodicidade deinida de acordo
com a magnitude e gravidade do evento (diária, semanal, mensal), deve-se proceder às
seguintes atividades:
785
Guia de Vigilância em Saúde
• consolidação dos dados disponíveis, de acordo com as características de pessoa,
tempo e lugar;
• análises preliminares dos dados clínicos e epidemiológicos;
• discussão dessas análises com outros proissionais;
• formulação de hipóteses quanto ao diagnóstico clínico, fonte de transmissão e potenciais riscos ambientais;
• identiicação de informações adicionais, necessárias à elucidação das hipóteses levantadas, para a continuidade da investigação;
• identiicação de informações adicionais, necessárias para a avaliação da efetividade
das medidas de controle que já estão sendo adotadas;
• deinição de outras medidas de controle, quando necessário.
Etapa 6 – Busca ativa de casos
Tem como objetivo reconhecer e investigar casos similares no espaço geográico onde
houver suspeita da existência de contatos e/ou fonte de contágio ativa, cuja abrangência,
conforme descrito no item Investigação de caso de uma doença, é mais ou menos ampla
em função dos dados coletados nas etapas anteriores. Se necessário, as equipes de outras
áreas devem ser acionadas para troca de informações e complementação de dados, a serem
utilizados nas análises (parciais e inal), no sentido de se caracterizar o evento e orientar os
passos seguintes da investigação.
Etapa 7 – Busca de dados adicionais
Quando necessário, pode-se conduzir uma investigação mais minuciosa de todos
os casos ou de amostra representativa dos mesmos, visando esclarecer e fortalecer as
hipóteses iniciais.
Etapa 8 – Análise final
Os dados coletados são consolidados em tabelas, gráicos, mapas da área em estudo, luxos
de pacientes, entre outros. Essa disposição fornecerá uma visão global do evento, permitindo
a avaliação, de acordo com as variáveis de tempo, espaço e pessoas (quando? Onde? Quem?)
e a relação causal (por quê?), que deverá ser comparada com períodos semelhantes de anos
anteriores. A síntese da análise de curva epidêmica encontra-se no Anexo D.
É importante lembrar que, em situações epidêmicas, além das frequências simples, é
necessário o cálculo de indicadores epidemiológicos (coeicientes de incidência, letalidade
e mortalidade).
Uma vez processados, os dados deverão ser analisados criteriosamente. Quanto mais
oportuna e adequada for a análise, maiores serão as possibilidades para se proceder com
mais precisão, e sob bases irmes, ao processo de decisão-ação.
Caso as informações não sejam suicientes para permitir a conclusão sobre o mecanismo causal do evento, em algumas situações, deve-se ou sugerir ou realizar uma pesquisa
epidemiológica (caso-controle, prevalência) capaz de veriicar a existência de associações
ou mesmo testar as hipóteses levantadas.
786
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Etapa 9 – Medidas de controle
Logo após a identiicação das fontes de infecção, do modo de transmissão e da população exposta a elevado risco de infecção, deverão ser recomendadas as medidas adequadas de controle e elaborado um relatório circunstanciado, a ser amplamente divulgado a todos os proissionais de saúde.
Na realidade, quando se conhece a fonte de um surto/epidemia, as medidas de controle devem ser imediatamente implementadas, pois esse é o objetivo primordial da maioria
das investigações epidemiológicas. As medidas podem ser direcionadas para qualquer elo
da cadeia epidemiológica, quer seja o agente, fonte ou reservatórios especíicos, visando
interromper a cadeia de transmissão ou reduzir a suscetibilidade do hospedeiro.
Etapa 10 – Relatório final
Os dados da investigação deverão ser sumarizados em um relatório que contenha a
descrição do evento (todas as etapas da investigação), incluindo tabelas e gráicos e as principais conclusões e recomendações, das quais se destacam:
• situação epidemiológica atual do agravo;
• causa da ocorrência, indicando inclusive se houve falha da vigilância epidemiológica
e/ou dos serviços de saúde e que providências foram ou serão adotadas para corrigir;
• se as medidas de prevenção implementadas em curto prazo estão sendo executadas;
• descrição das orientações e recomendações, a médio e longo prazos, a serem instituídas, tanto pela área de saúde quanto por outros setores;
• alerta às autoridades de saúde dos níveis hierárquicos superiores, naquelas situações
que coloquem sob risco outros espaços geopolíticos.
Etapa 11 – Divulgação
O relatório e outros produtos resultantes da investigação epidemiológica, garantidos os
critérios de sigilo e conidencialidade estabelecidos na legislação vigente, deverão ser divulgados
aos serviços participantes da investigação e, com a maior brevidade possível, aos demais serviços relacionados à implementação das medidas recomendadas. É interessante, considerando a
necessidade de diferentes estratégias de comunicação para o público-alvo, dar ciência dos resultados e recomendações da investigação de campo também aos proissionais que prestaram assistência à saúde dos casos; aos serviços locais de vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental;
aos representantes da comunidade e autoridades locais; à administração central; e aos órgãos
responsáveis pela investigação e controle do evento. Sempre que possível, quando se tratar de
surto ou agravo inusitado, divulgar um resumo da investigação em boletins, notas e outros instrumentos técnicos, não havendo contraindicação, salvo por motivos éticos ou de segurança
nacional (potencial de crise), de estender sua divulgação também a fóruns cientíicos.
Utilizando o Sinan como instrumento útil na investigação de surtos
No Sinan, encontra-se disponível para uso, pelos serviços de vigilância em saúde locais, um módulo de registro de surtos. Nesse módulo, além de um instrumento para registro, consolidação e análise dos surtos, é oferecido aos serviços um modelo de Ficha de Investigação de Surto, assim como são disponibilizados outros instrumentos, como a Planilha
para Acompanhamento de Surto e a Ficha de Investigação de Surto – DTA.
787
Guia de Vigilância em Saúde
Considerações sobre o uso do módulo de surtos do Sinan
Independentemente do uso do módulo de surtos do Sinan, deve-se prioritariamente
cumprir as diretrizes da legislação vigente sobre o registro da notiicação individual obrigatória de doenças e agravos e outros eventos adversos ao Sinan e demais sistemas de informação do Ministério da Saúde (Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica
– Sivep; Sistema de Informação sobre Mortalidade – SIM, entre outros).
Dependendo da magnitude e do evento sob investigação, a utilização do módulo de
surtos do Sinan deve ser acordada entre os gestores dos níveis federal, estadual e municipal,
tanto para iniciar este processo de notiicação agregada de casos, quanto para inalizá-lo.
Uma vez irmado acordo entre os citados níveis de gestão, se a magnitude do surto/epidemia afetar a capacidade de investigação-registro dos serviços de vigilância dos sistemas locais,
para os agravos que constem na Lista de Doenças de Notiicação Compulsória, pelo menos 10%
dos casos deverão ser investigados e cadastrados no Sinan. Deverá ser utilizado o módulo de notiicação individual, além de serem coletadas e processadas amostras biológicas para esses casos.
Os surtos de doença transmitida por alimento (DTA) possuem algumas características
que demandam procedimentos especiais, descritos no Anexo E.
Equipes de resposta rápida (ERR)
A equipe de resposta rápida (ERR), no âmbito da vigilância em saúde, é uma força-tarefa de caráter extraordinário e contingencial para atuação, preferencialmente, em situações
de superação da capacidade de rotina dos demais serviços de rotina, para fornecer o reforço
técnico complementar adequado às necessidades do evento, principalmente nas ações que
objetivem detectar, investigar, responder e controlar o evento atual ou evitar novos casos.
É comum vincular as atribuições das ERR com foco limitado apenas na investigação
epidemiológica de campo. Na verdade, ao implementar essa estratégia no seu serviço, o gestor
deve considerar a sua possibilidade de ações nas mais diferentes situações em que a resposta
de campo se faça necessária. Deve considerar, além do âmbito da vigilância epidemiológica,
as contingências relacionadas à vigilância ambiental, sanitária, ao diagnóstico laboratorial,
imunização, uso de equipamentos, descontaminação, e até a necessidade de reforço ou substituição na gestão geral ou especíica dos diversos aspectos relacionados a cada evento de saúde.
Para atender a essas necessidades estimadas, cada serviço, ao estruturar uma ERR,
deve pensar numa equipe de composição multiproissional sempre de prontidão. Uma força-tarefa formalmente estabelecida, com recursos físicos (tais como equipamentos) e mecanismos gerencias (para deslocamento e manutenção das equipes em campo, por exemplo)
suicientes para execução de cada resposta no tempo em que for necessário. Seus componentes seriam designados e escalados contingencialmente, a partir da necessidade de resposta de cada evento, por meio dos recursos normais das unidades técnicas e outros setores
estratégicos, de acordo com as habilidades de cada um, independentemente da sua responsabilidade na rotina. Deve ser garantida também a rotatividade necessária para prevenir o
esgotamento físico e mental intenso dos seus componentes, de modo que seja mantido o
nível de desempenho nessa linha de frente para resposta em campo.
788
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Conforme dito no início deste capítulo, a investigação epidemiológica de campo é
atribuição primária do sistema local de vigilância em saúde, cuja execução primária
é responsabilidade de cada respectiva unidade técnica de cada nível de gestão. Nas
diferentes ações relacionadas a um evento adverso de saúde, para ativação da ERR
devem ser exclusivas as situações de superação da capacidade de rotina, devendo a
equipe ser desativada quando tal contexto deixar de existir.
Bibliografia
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Saúde Publica. Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços
do Sistema Único de Saúde: guia prático de campo – EPISUS. Brasília, 2013.
______. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de resposta às
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DDTHA/CVE/SES-SP. Investigação epidemiológica de surtos: método epidemiológico e
sistema de informação: manual do treinador. Disponível em: <http://www.cve.saude.
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LAGUARDIA, J.; PENNA, M. L. Deinição de caso e vigilância epidemiológica. Informe
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Documentos Internos - Guia prático de investigação epidemiológica de surtos de
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WALDMAN, E. A.; COSTA ROSA, T. E. Vigilância em Saúde Pública. São Paulo: Peirópolis, 1998. (Coleção Saúde e Cidadania, v. 7).
789
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo A
Orientações para coleta, conservação, acondicionamento e
transporte de amostras biológicasa
Quadro 1 – Procedimentos para coleta e conservação de amostras biológicas
Tipo de amostra
Técnica de coleta
Secreção das fossas nasais
Umedecer o swab em solução salina estéril. Introduzir
em ambas as narinas e, com movimentos giratórios
suaves, colher o material da mucosa nasal e colocar o
swab em meio de transporte para material biológico
Para cultura, utilizar a técnica de swab fecal ou retal
em meio de transporte (Cary Blair ou Stuart), ou ainda
utilizar a técnica de impregnação das fezes em papelfiltro, segundo Wold e Kelterer
Fezes
Fezes in natura para exame direto e coloração de
Gram: utilizar um frasco limpo e seco ou frasco próprio fornecido pelo laboratório. Coletar em torno de
1g de fezes ou menos da metade e fechar firmemente
após a coleta
Conservação
Meio de transporte adequado −
Meio de Stuart ou Amies
Quando colocada em meio de transporte,
encaminhar, se possível, em até 48 horas em
temperatura ambiente. Acima deste tempo,
sob refrigeração, em até 7 dias
No caso de amostras refrigeradas, respeitar
as especificidades de cada agente. O papelfiltro deve ser acondicionado em invólucro
plástico, perfeitamente vedado (a amostra
só é válida enquanto o papel-filtro estiver
úmido)
Enviar as amostras in natura ao laboratório
em até 2 horas
As margens e superfícies das lesões devem ser
descontaminadas, tanto quanto possível, com álcool a
70% e/ou solução fisiológica estéril
Proceder a nova limpeza com solução fisiológica
Feridas superficiais
Coletar o material purulento localizado na parte mais
profunda da ferida utilizando-se, de preferência,
aspirado com seringa e agulha
O material coletado deve ser encaminhado
ao laboratório imediatamente, em meio de
transporte adequado (Stuart ou Amies)
O swab (menos recomendado) será utilizado quando
não for possível realizar os procedimentos acima citados
Secreção
a
790
Usar um abaixador de língua e, com um swab estéril,
esfregar sobre as amígdalas e faringe posterior,
evitando tocar na língua ou bochechas
Encaminhar o material imediatamente
ao laboratório, em meio de transporte
adequado (Stuart ou Amies)
de orofaringe
Procurar o material nas áreas com hiperemia,
próximas aos pontos de supuração, ou remover o pus.
Passar o swab firmemente sobre as áreas citadas ou
amígdalas e faringe posterior
Vômito
Coletar 5g do espécime durante a fase aguda da
doença, em frasco estéril de boca larga
Urina
Coletar o jato médio da 1a micção do dia ou com
intervalo de 2 a 3 horas após a higiene íntima. Para
pacientes sem controle da micção (crianças), usar saco
coletor após a higiene prévia
Encaminhar imediatamente ao laboratório,
sob refrigeração
Sangue
A antissepsia da pele deve ser rigorosa. Coletar 3
amostras com intervalo de 30 minutos entre cada
uma, sendo a quantidade de sangue de 10 a 20mL,
para adultos, e de 3 a 5mL, para crianças. Anotar
em cada frasco o horário da coleta e o número da
amostra. Utilizar metodologia tradicional, inoculando
na proporção de 10% de sangue para frasco contendo
meio de cultura
Inocular a 35-37°C por 24 horas ou enviar ao
laboratório imediatamente
Reproduzido do Manual de Doenças Transmitidas por Alimentos−Funasa/Cenepi.
Transportar imediatamente ao laboratório
Se a demora for inevitável, refrigerar a 4°C
para evitar o crescimento de outras bactérias
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Quadro 2 – Coleta e conservação de amostras para toxicologia clínica
Toxicologia clínica
Dosagem de metais pesados
Tipo de amostra
Sangue
Urina
Técnica de coleta
Para chumbo: 8mL de sangue total
heparinizado e isento de coágulo
Para cobre e zinco: 2mL de soro ou plasmas
em hemólise
Para mercúrio: urina de 24 horas (de
preferência) ou aproximadamente 200mL de
urina matinal
Conservação
-4oC no freezer, até 60 dias
8oC na geladeira, até 8 dias
0,1g de persulfato de potássio para cada 100mL de
urina. Conservar por 8 dias
Exposição aos inseticidas do grupo organofosforados e carbamatos
Determinação das atividades de colinesterase sanguínea
Tipo de amostra Técnica de coleta
Conservação
Método Ellman, G.L. e colaboradores
Emprego de kit (triagem)
Sangue
Aproximadamente 5mL de sangue para a
separação de soro sem hemólise
Método Ellman modificado por Oliveira Silva/
Fiocruz
-20o C no freezer, até a análise
Procedimento no laboratório de referência: separar o
plasma dos eritrócitos e adicionar tampão de lise aos
mesmos. Conservar congelado por até 3 dias
Aproximadamente 5mL de sangue coletados
em presença de heparina
Exposição aos inseticidas do grupo dos piretroides
Tipo de amostra
Técnica de coleta
Conservação
Sangue
Metodologia por cromotografia líquida
Aproximadamente 10mL de sangue
coletados em presença de heparina
-20ºC no freezer, até a análise
Coleta de amostras bromatológicas e toxicológicas
Qualquer quantidade da amostra do alimento efetivamente consumido é signiicativa,
uma vez que não se constitui em amostra com ins de análise iscal.
A distribuição de microrganismos em lotes ou porções individualizadas no alimento
não é homogênea. Além disso, as condições de acondicionamento, conservação, transporte
e manuseio podem variar de unidade para unidade da amostra e interferir na presença e/ou
manifestação do agente. Para avaliar a qualidade de alimentos, são estabelecidas quantidades
mínimas, representativas ou não. No que se refere às amostras relacionadas com a DTA, nem
sempre é possível cumprir estas orientações.
Na impossibilidade de se coletar determinada quantidade de alimentos, existem algumas alternativas, tais como:
• coletar produtos envolvidos no preparo dos alimentos;
• examinar os utensílios (panelas, conchas, colheres etc.) utilizados no preparo dos alimentos, caso não tenham sido lavados. Recolher esse material em sacos plásticos
esterilizados ou de primeiro uso.
791
Guia de Vigilância em Saúde
Em determinadas situações (como na suspeita de botulismo), na ausência de restos de
alimento efetivamente consumido a amostra coletada pode ser a própria embalagem vazia.
A toxina pode estar presente nas paredes internas e ser retirada para análise por enxugadura.
Outra unidade do mesmo lote pode não apresentar a toxina botulínica.
A coleta da água para consumo humano, ofertada no local de produção do alimento
suspeito, deve ser efetuada para comprovar se os padrões físico-químicos e biológicos estão
adequados à legislação vigente.
792
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Anexo B
Cálculo do nível endêmico de uma doença e diagnóstico da
ocorrência de uma epidemia
Um dos métodos utilizados para a veriicação de ocorrência de uma epidemia é o Diagrama de Controle, que consiste na representação gráica da distribuição da média mensal e desvio
padrão dos valores da frequência (incidência ou casos) observada, em um período de tempo
(habitualmente 10 anos). A construção deste diagrama pode ser feita da seguinte forma:
• veriicar se a distribuição do número de casos/incidência da doença, registrado mensalmente durante os últimos anos (geralmente 10 anos ou mais), apresenta grandes
variações;
• excluir os dados referentes a anos epidêmicos;
• calcular a média aritmética e os desvios padrões (pode ser calculado no programa
Excel) de cada distribuição mensal das incidências registradas no período selecionado;
• observar que os valores compreendidos entre aqueles correspondentes à média de
cada mês acrescidos de 1,96 desvio padrão e aqueles de cada média mensal menos
1,96 desvio padrão (distribuição normal) correspondem ao nível endêmico da doença, ou seja, o limite de variação esperada para cada mês;
• representar graicamente (diagrama curvilinear) a distribuição das médias e desvios
padrões da incidência (diagrama de controle);
• observar que, quando os valores observados ultrapassam os do limite máximo da
variação esperada, diz-se que está ocorrendo uma epidemia. Desta maneira, quando
uma doença deixa de ocorrer em determinada área, o registro de um único caso pode
conigurar uma epidemia ou surto.
Para exempliicar, são apresentados os cálculos necessários à construção do diagrama
de controle, utilizando-se os dados do Quadro1, que contém a incidência mensal de doença
meningocócica/100.000 hab. no Brasil, de 1983 a 2000.
O Quadro 1 e a Figura 1 apresentam a incidência média mensal, os limites superiores
do diagrama de controle e a incidência mensal observada para a doença em 1994.
Quadro 1 – Coeficiente de incidência da doença meningocócica. Brasil, 1983-2000
Meses
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
0,08
0,08
0,10
0,08
0,12
0,11
0,11
0,11
0,09
0,08
0,09
0,06
0,08
0,07
0,07
0,08
0,11
0,09
0,11
0,10
0,08
0,10
0,09
0,07
0,06
0,05
0,05
0,06
0,07
0,06
0,07
0,07
0,06
0,07
0,06
0,05
0,11
0,08
0,10
0,07
0,10
0,11
0,17
0,15
0,12
0,13
0,12
0,10
0,15
0,11
0,17
0,15
0,17
0,16
0,17
0,12
0,13
0,15
0,13
0,11
0,12
0,11
0,14
0,18
0,17
0,22
0,30
0,29
0,17
0,15
0,17
0,17
0,14
0,13
0,15
0,17
0,24
0,27
0,31
0,27
0,20
0,20
0,19
0,15
0,24
0,16
0,20
0,18
0,25
0,26
0,30
0,28
0,32
0,28
0,24
0,22
0,22
0,17
0,18
0,19
0,21
0,23
0,30
0,28
0,28
0,30
0,21
0,20
0,20
0,19
0,25
0,22
0,23
0,25
0,29
0,29
0,28
0,29
0,20
0,21
0,22
0,23
0,29
0,36
0,36
0,31
0,36
0,34
0,30
0,29
0,24
0,22
0,29
0,21
0,27
0,28
0,31
0,41
0,49
0,44
0,40
0,32
0,31
0,27
0,27
0,23
0,37
0,28
0,39
0,47
0,49
0,45
0,43
0,37
0,32
0,27
0,28
0,28
0,33
0,31
0,36
0,43
0,53
0,50
0,38
0,38
0,30
0,26
0,34
0,26
0,31
0,31
0,36
0,43
0,48
0,42
0,40
0,30
0,28
0,29
0,28
0,22
0,29
0,25
0,35
0,43
0,45
0,33
0,31
0,31
0,27
0,23
0,23
0,22
0,24
0,25
0,29
0,36
0,33
0,28
0,24
0,23
0,20
0,19
0,24
0,16
0,20
0,18
0,25
0,26
0,30
0,28
0,32
0,28
0,24
0,22
793
Guia de Vigilância em Saúde
Média
Desvio padrão
Limite máximo
esperado
Limite mínimo
esperado
Jan.
0,1472727
0,0638891
0,2724954
0,0220501
Fev.
0,1254545
0,0562785
0,2357605
0,0151486
Mar.
0,1545455
0,0739410
0,2994698
0,0096211
Abr.
0,1380000
0,0873863
0,3092771
-0,0332771
Maio
0,1845455
0,0844232
0,3500149
0,0190760
Jun.
0,1881818
0,0850668
0,3549128
0,0214509
Jul.
0,2263636
0,1015158
0,4253346
0,0273927
Ago.
0,2090909
0,0982298
0,4016213
0,0165605
Set.
0,1845455
0,0963705
0,3734316
-0,0043407
Out.
0,1854545
0,0902622
0,3623685
-0,0296413
Nov.
0,1581818
0,0633748
0,2823964
0,0339672
Dez.
0,1418182
0,0664557
0,2720714
0,0115650
Meses
Figura 1 – Diagrama de controle da doença meningocócica, no período 19831993. Brasil, 1994
0,5
0,45
Casos/100.000 hab.
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0,0
Jan
Fev
Mar
Abr
1994
794
Mai
Jun
Média
Jul
Ago
Set
Out
Limite máximo esperado
Nov
Dez
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Anexo C
Classificação das epidemias de acordo com sua progressão no
tempo
Exposição maciça comum de curta duração (epidemia explosiva) – quando os casos aparecem em rápida sucessão e curto período de tempo, a epidemia surge, aumenta de
intensidade e declina, sugerindo a existência de um veículo comum de transmissão e uma
exposição simultânea de vários suscetíveis. A duração máxima de todo o surto incluiu-se
no período máximo de incubação (exemplo: surto de intoxicação alimentar). No caso de
transmissão por veículo comum, devem ser identiicados os seguintes períodos ou datas:
pico do surto, início, im e duração da epidemia e período provável de exposição dos casos
às fontes de infecção.
Figura 1 – Representação esquemática de curvas epidêmicas
a) Exposição maciça comum de curta duração
b) Exposição maciça comum prolongada
(mais de 1 ano)
período de
incubação
máximo
c) Exposição maciça comum
seguida de casos secundários
d) Exposição múltipla – epidemia prolongada
*Reproduzido de Rojas RA. Epidemiologia, volume I, p. 79-80.
Exposição maciça comum prolongada – embora também seja de fonte única, a exposição dos indivíduos à fonte é prolongada. A curva é menos abrupta que a anterior e o
evento, em geral, excede um período de incubação (intoxicação por uma partida de alimento contaminado; acidente com a rede de distribuição de água etc.).
Exposição maciça comum seguida de casos secundários – quando nas situações anteriores ocorrem casos secundários, em forma de uma segunda onda tardia. Assim, a curva
apresenta, como características, o prolongamento no tempo e o aspecto bimodal. A duração
total do surto excede um período de incubação.
Exposição múltipla (epidemias progressivas ou prolongadas) – devido a fatores
como difusibilidade, curto período de incubação e abundância de formas clínicas e inapa-
795
Guia de Vigilância em Saúde
rentes constituindo-se em vários focos de propagação, o surto se estende até que se esgote o
número de suscetíveis. Logo, sua duração excede em muito o período de incubação. A curva
pode apresentar várias ondas epidêmicas e, às vezes, o período transcorrido entre as ondas é
compatível com o período de incubação da doença (surtos de infecções respiratórias, cólera,
sarampo, varíola etc.).
Determinação do provável período de exposição dos casos em
surto por veículo comum
Método do período médio de incubação – identiica-se a data do pico da epidemia e,
a partir dessa data, calcula-se retrospectivamente, com base no período médio de incubação, o dia provável de exposição.
Método do período máximo e mínimo de incubação – identiicam-se as datas do primeiro e último caso da epidemia e, a partir dessas datas, calcula-se retrospectivamente, com
base, respectivamente, nos períodos mínimo e máximo de incubação, o período provável de
exposição. Esse método só pode ser aplicado quando a duração da epidemia for, aproximadamente, igual ou menor que a diferença entre o período máximo e o mínimo de incubação.
796
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
Anexo D
Exemplo de análise e interpretação de curva epidêmica
De acordo com a Figura 1, observa-se que o número de atendimentos por diarreia nas
unidades de saúde de Paulo Afonso começou a elevar-se a partir da última semana de março
de 1988, atingindo as frequências mais altas no mês de abril e só voltando a reduzir-se após
a primeira semana de maio. A média diária desses atendimentos, que era de 6,6 ± 4,3 no
mês de fevereiro, alcançou rapidamente 45,7 ± 3,9 entre 19 e 31 de maio. Os casos estavam
distribuídos em todas as faixas etárias e atingiam ambos os sexos.
A curva observada permite deduzir que a epidemia teve início no inal de março de
1988, estendendo-se por todo o mês de abril e reduzindo sua intensidade após a primeira
semana de maio. Seu início foi abrupto, acometendo rapidamente elevado número de pessoas, perdurando por mais de 1 mês, o que caracteriza uma epidemia maciça e prolongada de
fonte possivelmente comum.
Figura 1 – Distribuição dos atendimentos por gastroenterite nas unidades de saúde
da 10ª Diretoria Regional, 1º de fevereiro a 31 de maio de 1988
80
70
Enchimento
da zona rural,
Glória/BA
Número de casos
60
Enchimento
da zona rural,
Fechamento Paulo Afonso/BA
da 2a aduta
50
40
30
CuSO4
Fechamento
da 1a aduta
Início de
enchimento
20
10
0
Fevereiro
Março
Abril
Maio
*Reproduzido de: Teixeira et al., Boletim da Oficina Panamericana, 114 (6), 1993.
797
Guia de Vigilância em Saúde
Anexo E
Características da investigação de surtos de doenças transmitidas
por alimento (DTA)
Os surtos de doenças transmitidas por alimentos (DTA) possuem algumas características que demandam procedimentos especiais. Muitas vezes é difícil estabelecer a etiologia
da doença, pois, em geral, estes surtos são produzidos por vários agentes etiológicos e se
expressam por variadas manifestações clínicas. Por essa razão, diferentemente das outras doenças também importantes para o Sistema de Vigilância Epidemiológica, não há deinições
de casos preestabelecidas. A notiicação de casos só se torna obrigatória quando se suspeita
de ocorrência de surto.
O propósito fundamental da investigação é determinar as circunstâncias nas quais o
surto foi produzido e obter informações que possam orientar as medidas necessárias para
evitar novos casos. As atividades desenvolvidas envolvem, basicamente, comensais (pessoas
que participaram da mesma refeição), deinição de caso, coleta de amostras clínicas, bromatológicas e toxicológicas, além da inspeção sanitária. Como em outras situações epidêmicas,
os dados devem ser continuamente analisados para possibilitarem, paralelamente à investigação, a adoção de medidas de prevenção e controle (processo informação-decisão-ação).
O registro do DTA será feito no formulário denominado Inquérito Coletivo de Surto de
Doença Transmitida por Alimento, que se encontra disponível no Sistema de Informação de
Agravos de Notiicação (Sinan).
Investigações desse tipo de evento envolvem, obrigatoriamente, as vigilâncias epidemiológica e sanitária, desde o primeiro momento, e, na maioria das vezes, proissionais de outros
setores, tais como do Ministério da Agricultura, da indústria de alimentos (empresas produtoras, fornecedoras e distribuidoras), de companhias de abastecimento de água, entre outros.
As seguintes orientações devem ser feitas no momento da notiicação:
• evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos ou vendidos;
• guardar, sob refrigeração, todas as sobras de alimentos, na forma em que se encontram acondicionados, até a chegada do grupo encarregado da investigação;
• preservar as embalagens e respectivos acondicionamentos, quando a suspeita estiver
relacionada a produtos industrializados;
• orientar os doentes a não se automedicarem e procurarem o serviço de saúde.
Planejamento das atividades
Por se tratar de um evento muitas vezes grave, súbito e de curta duração, é essencial o
rápido e adequado planejamento das atividades a serem desenvolvidas, logo que se tenha
conhecimento da suspeita, atentando-se para:
• avaliar o quadro clínico dos doentes, principalmente dos mais graves, para se obter
informações que orientarão a hipótese diagnóstica e a terapêutica;
798
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
• providenciar meio de transporte (se necessário), formulários, material para coleta de
amostras;
• constituir equipe que participará da investigação e discutir, conjuntamente, sobre o
problema e as atividades a serem desencadeadas;
• informar ao laboratório de referência a ocorrência do surto, para que se prepare para
receber e processar as amostras;
• iniciar a investigação rapidamente e coletar as amostras, antes que os doentes recebam medicação e os alimentos suspeitos sejam descartados;
• informar ao nível hierárquico superior.
Em surtos de grande magnitude, a investigação pode ser feita por amostragem.
Na impossibilidade de realizar esse procedimento, entrevistar o maior número possível de comensais.
Roteiro da investigação de DTA
A metodologia da investigação epidemiológica é a mesma apresentada para casos e
epidemias. O que se apresenta, a seguir, é um detalhamento de informações e procedimentos
especíicos, para as etapas de eventos relacionados à toxinfecção alimentar.
Etapas 1 e 2
Confirmação do diagnóstico da doença e da existência do surto
Diagnosticar a doença e identiicar os agentes etiológicos: obter dados sobre os comensais (doentes e não doentes), alimentos ingeridos (tipo, procedência, manipulação, acondicionamento), deinição de caso para o evento especíico (considerando quadro clínico,
período de incubação, tempo e lugar), coleta de amostras clínicas (de doentes, não doentes,
manipuladores usuais e não usuais), inspeção sanitária (inspeção da cozinha e de manipuladores) e coleta de amostras bromatológicas e toxicológicas.
Veriicar:
• duração do período de incubação;
• sintomas predominantes;
• taxa de ataque global no grupo afetado;
• circunstâncias que envolveram o acidente.
Para identiicação do agente causal, pode-se lançar mão de duas estratégias:
• reduzir ao mínimo a lista de alimentos suspeitos, considerando cuidadosamente a
qualidade do alimento e as circunstâncias: bom meio de cultura (leite, cremes etc.);
exposição à temperatura ambiente; manipulação inadequada; oportunidades de contaminação; tempo transcorrido entre a manipulação e o consumo; procedência etc.
• realizar inquérito epidemiológico individual entre doentes e não doentes, incluindo
coleta de material para exames (única possibilidade na ausência de sobras de alimentos, para se fazer diagnóstico laboratorial).
799
Guia de Vigilância em Saúde
Confirmação da existência do surto
As DTA podem se apresentar tanto sob a forma de um surto resultante de exposição
maciça comum de curta duração (partilhamento de refeição em situações especiais: casamentos, aniversários, reuniões etc), como exposição maciça comum prolongada (provocada
por partida de alimento contaminado, acidente com rede de abastecimento de água etc.).
Recomenda-se investigar os aspectos a seguir especiicados.
• nos estabelecimentos onde o alimento suspeito foi preparado e consumido:
- qual o cardápio do dia em que ocorreu o surto;
- procedência e método de preparação dos alimentos do cardápio;
- métodos de armazenamento de alimentos de fácil decomposição (antes e depois
de cozidos);
- estabelecimento de procedência dos alimentos servidos;
- higiene e saúde dos manipuladores dos alimentos;
- presença de lesões nas mãos ou em qualquer parte descoberta do corpo dos empregados, ou processos supurativos da rinofaringe;
- evidência da presença de insetos e roedores.
• para as pessoas que estavam ou supunha-se que estiveram presentes, quando foram
servidos e consumidos os alimentos suspeitos (anotar dados na icha especíica):
- alimentos ingeridos por um período de 48 horas antes do aparecimento dos sintomas (em suspeitas de febre tifoide, esse período deve ser de 7 a 21 dias);
- dados clínicos e epidemiológicos.
• pacientes hospitalizados ou atendidos por médico particular:
- obter dados relativos a sintomas, laboratório, diagnóstico e tratamento.
Etapas 3 e 4
• Caracterização da epidemia e formulação de hipóteses preliminares:
- identiicar qual a população acometida e/ou sob risco, de acordo com a característica do evento – comensais, não comensais, população que utiliza a mesma
fonte de abastecimento de água; rastreamento da rede de distribuição dos alimentos suspeitos, identiicação dos consumidores desses alimentos segundo local de
ocorrência; registro de casos diagnosticados, considerando data de aparecimento
dos sintomas; entre outros;
- a partir dos dados coletados, formular as hipóteses, considerando os fatores de
risco associados ao surto e à possível fonte de infecção;
- coletar amostras para exames laboratoriais (bromatológicos, toxicológicos, bacteriológicos) dos indivíduos (casos e não casos) e do ambiente, orientando-se pelas
hipóteses inicialmente formuladas.
Etapas 5, 6 e 7
• Análise parcial, busca ativa de casos e de dados adicionais.
- veriicar se as hipóteses formuladas estão consistentes com os dados coletados e se
as medidas de controle e tratamento adotadas estão em consonância com a pos-
800
Investigação Epidemiológica de Casos, Surtos e Epidemias
sível fonte de infecção, modo de transmissão, possível agente causal etc. Após essa
análise preliminar, determinar se é necessário fazer busca ativa de casos, de acordo
com as orientações dos roteiros de investigação de casos e epidemias.
Contatar com a pessoa/instituição responsável pela organização do evento (se a suspeita ocorreu em casamento, aniversário, confraternização, seminário etc), ou com os organismos responsáveis pelo abastecimento de água e/ou produção, armazenamento e distribuição
dos alimentos suspeitos.
Teste de hipótese
Dependendo do tipo, magnitude e abrangência do evento, muitas vezes faz-se necessário realizar um estudo de caso-controle para testar as hipóteses.
• Nessas situações, observar:
- deinição de caso e não caso: não incluir os fatores de risco que se deseja testar na
deinição de caso;
- determinação do tamanho da amostra (pode ser calculado no EpiInfo);
- deinição de instrumento para coleta de informações, que pode ser a icha individual de investigação de DTA, que se encontra disponível no Sinan. Podem-se
acrescentar, caso seja necessário, variáveis especíicas ao evento;
- deinir e fazer treinamento rápido dos entrevistadores, para padronizar a coleta
de informações;
- processamento e análise dos dados;
- interpretação dos resultados.
Quando o nível local não dispuser de proissional capacitado para desenvolver esse tipo
de estudo, deve-se buscar apoio nos níveis hierárquicos superiores.
Etapa 8
• Medidas de prevenção e controle:
- evitar que os alimentos suspeitos continuem a ser consumidos, distribuídos e comercializados;
- analisar e avaliar a cadeia alimentar envolvida, identiicando pontos críticos para
o controle;
- orientar quanto à mudança no processo de manipulação, produção, acondicionamento, armazenamento e/ou conservação do alimento;
- manter educação continuada dos proissionais envolvidos no processo de produção e serviços;
- estimular a implantação e implementação de normas e rotinas referentes
ao assunto;
- estabelecer e estimular um luxo sistemático com outras instituições que fazem
parte do processo, tais como: Secretaria de Agricultura, de Educação, Ação Social,
Meio Ambiente, universidades etc;
- garantir o acesso da população às informações e conhecimentos necessários à prevenção e controle dos surtos de DTA;
801
Guia de Vigilância em Saúde
- manter informadas as unidades de saúde ou demais serviços sobre o andamento
da investigação;
- repassar informações ao público;
- estimular a notiicação de surtos de DTA.
Etapa 9
Processamento e análise inal, relatório inal e divulgação.
802
Equipe de
Colaboradores
Equipe de Colaboradores
EQUIPE DE COLABORADORES
Capítulo 1
Influenza
Ana Cláudia Medeiros de Souza, Daiana Araújo da Silva, Emerson Luiz Lima Araújo,
Érica Tatiane da Silva, Fabiano Marques Rosa, José Ricardo Pio Marins, Líbia Roberta
de Oliveira Souza, Sabrina Lázaro Mendes, Sirlene de Fátima Pereira, Thayssa Neiva da
Fonseca, Walquiria Aparecida Ferreira de Almeida.
Doença Meningocócica
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flávia Carolina Borges Lôbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, José Cassio de Moraes, José Ricardo Pio Marins, Marco Aurélio
Safadi, Maria Cecília Outeiro Gorla, Sirlene de Fátima Pereira, Telma Regina Marques
Pinto Carvalhanas.
Outras meningites
Alexandre Lima Rodrigues da Cunha, Ana Paula Silva de Lemos, Camila de Oliveira
Portela, Camile de Moraes, Flávia Carolina Borges Lôbo, Gabriela Andrade Pereira,
Indianara Maria Grando, José Cassio de Moraes, Marco Aurélio Safadi, Maria Cecília
Outeiro Gorla, Sirlene de Fátima Pereira, Telma Regina Marques Pinto Carvalhanas.
Capítulo 2
Coqueluche
Daniela Leite, Eitan Berezin, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques
Rosa, Flavia Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, João Luis
Gallego Crivellaro, José Ricardo Pio Marins, Macedônia Pinto dos Santos, Maria Adelaide
Millington, Maria Carolina Coelho Quixadá Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Ronaldo
Ewald Martins, Tereza Cristina Vieira Segatto, Zênia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.
Difteria
Daniela Leite, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flavia
Carolina Borges Lobo, Gabriela Andrade Pereira, Helena Keico Sato, José Ricardo Pio
Marins, Macedônia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina Coelho
Quixadá Pereira, Robson Bruniera de Oliveira, Zênia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria de Matos.
805
Guia de Vigilância em Saúde
Poliomielite/Paralisia Flácida Aguda
Ana Carolina Cunha Marreiros, Ana Cristina Braga, Dionéia Garcia de Medeiros
Guedes, Eliane Veiga da Costa, Flávia Carolina Borges Lôbo, Macedônia Pinto dos Santos,
Maria Ângela Azevedo, Maria Carolina Coelho Quixadá Pereira, Robson Bruniera, Sandra
Maria Deotti Carvalho, Sirlene de Fátima Pereira, Zênia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria Matos.
Sarampo
Fabiano Marques Rosa, Flávia Cardoso de Melo, Flávia Caselli Pacheco, Giselle
Angélica Moreira de Siqueira, Marli Rocha de Abreu Costa, Regina Célia Mendes dos
Santos Silva, Sirlene de Fátima Pereira.
Rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita
Fabiano Marques Rosa, Flávia Cardoso de Melo, Flávia Caselli Pacheco, Giselle
Angélica Moreira de Siqueira, José Ricardo Pio Marins, Marli Rocha de Abreu Costa,
Regina Célia Mendes dos Santos Silva, Sirlene de Fátima Pereira, Zênia Monteiro Guedes
dos Santos.
Varicela/Herpes Zoster
Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flávia Cardoso de Melo,
Flávia Caselli Pacheco, Giselle Angélica Moreira de Siqueira, José Ricardo Pio Marins, Marli
Rocha de Abreu Costa, Sirlene de Fátima Pereira.
Tétano Acidental e Tétano Neonatal
Ana Catarina de Melo Araújo, Ana Carolina Cunha Marreiros, Carla Magda S.
Domingues, Ernesto Issac Montenegro Renoiner, Fabiano Marques Rosa, Flávia Carolina
Borges Lôbo, Macedônia Pinto dos Santos, Maria Adelaide Millington, Maria Carolina
C. Quixadá Pereira, Sirlene de Fátima Pereira, Zênia Monteiro Guedes dos Santos, Zirlei
Maria Matos.
Capítulo 3
Botulismo
Alexander Vargas, Aroldo Carneiro Filho, Dilma Scalla, Geórgia Rocha Falcão, Juliene
Meira Borges, Miyoko Jakabi, Moacir Gerolomo, Renata Carla de Oliveira, Rejane Maria
de Souza Alves.
Cólera
Antônio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro de Lima Filho, Everaldo Resende Silva,
Irma Nelly Gutierrez Rivera, Isaias da Silva Pereira, José Ricardo Pio Marins, Lucia Helena
Berto, Moacir Gerolomo, Rejane Maria de Souza Alves, Sônia Maria Linhares de Almeida.
806
Equipe de Colaboradores
Doenças Diarreicas Agudas
Alexander Vargas, Antônio da Silva Macedo, Aroldo Carneiro Filho, Daniela Fortunato
Rêgo, Débora Benchimol Ferreira, José Tarcísio Mendes Bezerra, Juliene Meira Borges,
Lucimeire Neris Sevilha da Silva Campos, Marcela Lemos Moulin, Regina Célia Mendes
dos Santos Silva, Rejane Maria de Souza Alves, Renata Carla de Oliveira.
Febre Tifoide
Alexander Vargas, Francisco Luzio de Paula Ramos, Lucia Helena Berto, Rejane Maria
de Souza Alves, Renata Carla de Oliveira.
Capítulo 4
Infecção pelo HIV e Aids
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni
Ravasi, Maria Bernadete Rocha Moreira, Rodrigo Zilli Haanwinckel, Ronneyla Nery Silva,
Silvano Barbosa de Oliveira.
Hepatites Virais
Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Ana Mônica de Mello, Edivaldo Luiz Santos,
Fernanda Bruzadelli da Costa, Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Maria
Bernadete Rocha Moreira, Maristela Fiorini, Ronneyla Nery Silva, Silvano Barbosa de
Oliveira, Vera Lúcia Bolzan.
Sífilis Adquirida e em Gestante e Sífilis Congênita
Adele Schwartz Benzaken, Alessandro Ricardo Caruso da Cunha, Carmen Silvia
Bruniera Domingues, Daiana Santos Marian Dresch, Francisca Lidiane Sampaio Freitas,
Gerson Fernando Mendes Pereira, Giovanni Ravasi, Isete Maria Stela, Leonor Henriette
de Lannoy Tavares, Luciana Fetter Bertolucci, Maria Bernadete Rocha Moreira, Maria do
Socorro Cavalcante, Maria Vitória Ramos Gonçalves, Mariana Veloso Meireles, Regina
Aparecida Chiarini Zanetta, Renata Sakai de Barros Correia, Ronneyla Nery Silva, Silvano
Barbosa de Oliveira, Thais Silva Almeida de Oliveira, Valdir Monteiro Pinto.
Capítulo 5
Hanseníase
Danielle Bandeira Costa de Sousa Freire, Elaine Faria Morelo, Eliane Ignotti, Jurema
Guerrieri Brandão, Magda Levantezi, Marcos Virmond, Margarida Cristiana Napoleão
Rocha, Regiane Cardoso de Paula, Rosa Castália França Ribeiro Soares, Sebastião Alves de
Sena, Tadiana Maria A. Moreira.
807
Guia de Vigilância em Saúde
Tuberculose
Adriana Bacelar, Ana Wieczorek Torrens, Andréa de Paula Lobo, Cristiane Angeli
David, Daniele Chaves Kühleis, Daniele Gomes Dell’Orti, Daniele Maria Pelissari, Dráurio
Barreira, Faber Katsume Johansen, Fábio Moherdaui, Fernanda Dockhorn Costa, Helena
Barroso Bernal, Josué Nazareno de Lima, Marcela Virginnia Cavalcante, Marianna Borba
Ferreira de Freitas Hammerle, Olga Maíra Machado Rodrigues, Patrícia Bartholomay
Oliveira, Regina Célia Mendes dos Santos Silva, Rossana Coimbra Brito, Ruy de Souza
Júnior, Stefano Barbosa Codenotti, Tatiana Eustáquia Magalhães de Pinho Melo, Vânia
Camargo da Costa.
Capítulo 6
Febre Amarela
Alessandra Vianna Cardoso, Alessandro Pecego Martins Romano, Daniel Garkauskas
Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Sandra Maria Deotti Carvalho, Silvana Gomes Leal, Suely
Nilsa Guedes de Sousa Esashika, Vanessa Torales Porto, Zouraide Guerra Antunes Costa.
Febre do Nilo Ocidental
Alessandro Pecego Martins Romano, Ana Nilce Silveira Maia Elkhoury, Daniel
Garkauskas Ramos, Danilo Simonini Teixeira, Francisco Anilton Alves Araújo, Vanessa
Torales Porto.
Febre Maculosa Brasileira e Outras Riquetsioses
Eduardo Pacheco de Caldas, Elba Regina Sampaio de Lemos, Gilberto Salles Gazeta,
José Ricardo Pio Marins, Lidsy Ximenes Fonseca, Rodrigo Nogueira Angerami, Simone
Valéria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.
Capítulo 7
Dengue
Ana Simplício Sobel, Carlos Alexandre Brito, Cristina Jardim, Danielle Cristine
Castanha da Silva, Giovanini Evelim Coelho, Jaqueline Martins, João Bôsco Siqueira Junior,
Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona, Márcia Costa Ooteman Mendes, Maria Aparecida
Araújo Figueiredo, Maria da Glória Teixeira, Matheus Cerroni, Priscila Leite, Renata Perez,
Rivaldo Venâncio, Rodrigo Said, Sulamita Barbiratto.
Febre de Chikungunya
Fabio Gaiger Silveira, Fernando Campos Avendanho, Giovanini Evelim Coelho, Ima
Aparecida Braga, Isabela Ornelas Pereira, Jaqueline Martins, João Bosco Siqueira Jr, João
Luiz de Sousa Carvalho, José Cerbino Neto, Juliana Souza da Silva, Kauara Brito Campos,
808
Equipe de Colaboradores
Kleber Giovanni Luz, Livia Carla Vinhal, Luciano Pamplona de Goes Cavalcante, Maria
da Glória Lima Cruz Teixeira, Matheus de Paula Cerroni, Paulo César Da Silva, Pedro
Fernando da Costa Vasconcelos, Pedro Luiz Tauil, Priscila Leal Leite, Raimunda do Socorro
da Silva Azevedo, Roberta Gomes Carvalho, Rodrigo Fabiano do Carmo Said, Rodrigo Lins
Frutuoso, Sulamita Brandão Barbiratto, Vitor Laerte Pinto Junior.
Capítulo 8
Doença de Chagas
Alessandra Viana Cardoso, Alberto Novaes Ramos Junior, Alejandro Luquetti
Ostermayer, Ana Maria Jansen, Ana Yecê das Neves Pinto, Cléber Galvão, Dalva Marli
Valério Wanderley, Eliana Furtado, Mayara Maia Lima, Marcos Takashi Obara, Maria
Aparecida Shikanai Yasuda, Priscilleyne Ouverney Reis, Rafaella Silva Albuquerque, Renato
Vieira Alves, Sebastião Aldo Valente, Vera Valente, Veruska Maia da Costa.
Leishmaniose Tegumentar Americana e Leishmaniose Visceral
Francisco Edilson Ferreira de Lima Júnior, Lourdes Amélia de Oliveira Martins, Lucas
Edel Donato, Marcia Leite de Sousa Gomes, Rafaella Albuquerque e Silva, Renato Vieira
Alves.
Malária
Ana Carolina Faria e Silva Santelli, Camila Pinto Damasceno, Carlos Frederico Campelo
de Albuquerque e Melo, Carlos José Mangabeira da Silva, Cássio Roberto Leonel Peterka, Cor
Jesus Fernandes Fontes, Daiane Pires Cenci, Eduardo Saad, Fernanda Lossio, Juliana Chedid
Nogared Rossi, Oscar Martin Mesones Lapouble, Paola Barbosa Marchesini, Poliana de Brito
Ribeiro, Sheila Rodrigues Rodovalho.
Capítulo 9
Esquistossomose
Jeann Marie Rocha Marcelino, Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho
Scholte.
Geo-helmintíases
Carlos Graeff Teixeira, Fernando Schemelzer Bezerra, Jeann Marie Rocha Marcelino,
Karina Silva Fiorillo, Ronaldo Guilherme Carvalho Scholte.
Tracoma
Andréia de Pádua Carelli Dantas, Daniela Vaz Ferreira, Deborah Siccierolli Moraes,
Expedito José de Albuquerque Luna, Maria de Fátima Costa Lopes, Norma Helen Medina.
809
Guia de Vigilância em Saúde
Capítulo 10
Hantavirose
Ana Nilce Silveira, Eduardo Pacheco de Caldas, Lidsy Ximenes Fonseca, Marília
Lavocat Nunes, Marcos Vinícius da Silva, Mauro da Rosa Elkhoury, Renata D’Ávila
Couto, Rosângela Rosa Machado, Simone Valéria Costa Pereira, Stefan Vilges de Oliveira,
Wanderson Kleber de Oliveira.
Leptospirose
Albert Icksang Ko, Ana Nilce Silveira, Anne Stambovsky Spichler, Antônio Carlos
Seguro, Demócrito de Barros Miranda Filho, Emanuel Carvalho Martins, Fernanda
Voietta Pinna Maniglia, Guilherme de Sousa Ribeiro, Jonas Lotufo Brant, Juliane Cristina
Costa Oliveira, Kátia Eliane Santos Avelar, Lidsy Ximenes Fonseca, Márcia Buzzar, Marcos
Vinícius da Silva, Marli Rocha de Abreu Costa, Maria de Lourdes Nobre Simões Arsky,
Martha Maria Pereira, Rafael Mello Galliez, Renata D’Avila Couto, Simone Valéria Costa
Pereira, Stefan Vilges de Oliveira.
Peste
Alzira Maria Paiva de Almeida, Celso Tavares, Eduardo Pacheco de Caldas, Simone
Valéria Costa Pereira.
Raiva
Álvaro Luiz Marinho Castro, Eduardo Pacheco de Caldas, Ivanete Kotait, Lúcia Regina
Montebello Pereira, Neide Yumie Takaoka, Ricardo Siqueira Cunha, Rosely Cerqueira de
Oliveira, Silene Manrique Rocha.
Capítulo 11
Acidentes por Animais Peçonhentos
Eduardo Pacheco de Caldas, Flávio Santos Dourado, Guilherme Carneiro Reckziegel.
Capítulo 12
Intoxicação Exógena
Cássia de Fátima Rangel Fernandes, Damásio Macedo Trindade, Daniela Buosi Rohlfs,
Fabiana Godoy Malaspina, Fábio Sidonio de Barros Evangelista, Maria Luiza de Jesus
Lawinsky, Maria Paula do Amaral Zaitune, Michael Laurence Zini Lise, Nelma do Carmo
Faria, Patrícia Miyuki Ohara, Priscila Campos Bueno, Simone Sabbag.
Vigilância em Saúde do Trabalhador
Carmen Lúcia Miranda Silvera, José Carlos do Carmo, Jorge Mesquita Huet Machado,
Luciana de Assis Amorim, Luiz Belino Ferreira Sales, Soraya Wingester Vilas Boas.
810
Equipe de Colaboradores
Violência interpessoal/autoprovocada
Alice Cristina Medeiros, Ana Amélia Galas Pedrosa, Camila Alves Bahia, Cheila
Marina de Lima, Eneida Anjos Paiva, Fabiana Arantes Campos Gadelha, Márcio Dênis
Mascarenhas, Marta Maria Alves da Silva, Laudicéia Batista de Sousa Lima, Luiz Otávio
Maciel, Rurany Esther da Silva.
Capítulo 13
Investigação de Casos, Surtos e Epidemias
Aglaêr Alves da Nóbrega, Dalva de Assis, Deise Santos, Eduardo Hage Carmo, Eduardo
Macário, Elizabeth David dos Santos, George Santiago Dimech, Greice Madeleine Ikeda
do Carmo, Ivonne Natalia Solarte Agredo, Luciane Zappelini Daufenbach, Marcelo Wada,
Marta Helena Paiva Dantas, Maria da Conceição Nascimento Costa, Maria da Glória Teixeira,
Melina Erica Santos, Patrícia P. Vasconcelos de Oliveira, Priscila Bochi de Souza, Shirley Lopes
Dias,Veruska Maia da Costa, Vivyanne Santiago Magalhães,Wanderson Kleber de Oliveira,
Wanessa Tenório Gonçalves, Wender Oliveira,Wildo Araújo.
811
ISBN 978-85-334-2179-0
9 788533 421790
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/bvs