ANALISA KUANTITATIF DAN KUALITATIF KETIDAKLENGKAPAN DOKUMEN

REKAM MEDIS PADA PASIEN TYPOID DI RSUD KOTA SEMARANG

Eunike Riska Christine / dr. Zaenal Sugiyanto, M.Kes

Abstract

Background. Medical record document hospitalization can be used as a tool to assess the
quality of hospital care. To assess the quality of service and maintain a medical record
needed to do quantitative and qualitative analysis of the patient's medical record documents.
Based on a preliminary study in Semarang City Hospital researchers found obstinacy in the
charging document medical records, especially in the case of typoid. Preliminary studies by
taking 10 samples with results of 100% incomplete for qualitative analysis and 100%
complete for qualitative analysis. The purpose of this research is to know the
incompleteness of quantitative analysis review of identification, authentication, recording,
and reporting, as well as qualitative analysis of the consistency review diagnosis and
completeness, consistency and completeness of recording of diagnosis, records prepared
during the examination and treatment, practice or way of recording, absence of informed
consent, the things that could potentially lead to claims for compensation in hospitals
Semarang in the first quarterly of 2014.
Method. This research uses descriptive methods, observation, checklists, documents
analyzing the medical records of hospitalization in patients who have filled typoid. The
samples were 78 inpatient medical record documents. Sampling way through the index to
find out the number of diseases where medical records are included in the disease typoid
quarter of 2014, there were 376 DRM then use the formula samples and obtained a sample
of 78 samples.
Result. Incompleteness of quantitative research results on every review show review
identified 91%, 74% reviews authentication, review the recording of 35%, 73% reporting
review, qualitatively at each review show review the completeness and consistency of
diagnosis 0%, review the completeness and consistency of recording of diagnoses 17 %,
review the listing of things done when care and treatment of 0%, review the presence of 30%
of informed consent, review or practice method of recording 18%, review the things that
could potentially lead to claims for compensation 30%.
Conclusion. The conclusion from the results of the calculations are still a lot of medical
record documents that are not complete in the filling. Suggestion, the need for improved
management and medical records so that the medical staff did a complete data recording
and continuous.
Keywords: quantitative analysis, qualitative analysis, medical record documents

PENDAHULUAN
Menurut Permenkes No. 269 tahun klinik dan hasil pengobatan; ringkasan
2008, pasal 3, isi Rekam Medis untuk pulang; nama dan tanda tangan dokter,
pasien rawat inap dan perawatan dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu
sekurang – kurangnya memuat identitas yang memberi pelayanan kesehatan
pasien; tanggal dan waktu; hasil tertentu, dan untuk pasien kasus gigi
anamnesa, mencakup sekurang – dilengkapi dengan endotogram klinik. (1)
kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; Analisa Kuantitatif dan Kualitatif
hasil pemeriksaan fisik dan penunjang Dokumen Rekam Medis sangat
medis; diagnosa; rencana penata diperlukan, hal ini dimaksudkan untuk
laksanaan; pengobatan dan tindakan; menemukan hal – hal yang kurang dalam
persetujuan tindakan; catatan observasi pencatatan sesuai dalam prosedur
tentang analisis kelengkapan data Rekam kualitatif. Kelengkapan DRM keseluruhan
Medis, mengingat pentingnya Dokumen sangat penting dalam kesinambungan
Rekam Medis dalam menciptakan informasi rekam medis pasien
informasi yang berkesinambungan.
Analisa Kuantitatif dan Kualitatif juga METODOLOGI PENELITIAN
bertujuan untuk membuat catatan medis Ketidaklengkapan Dokumen
lengkap untuk dirujuk pada asuhan yang Rekam Medis pasien typoid menggunakan
berkesinambungan untuk melindungi analisa kuantitatif dan kualitatif. Dengan
kepentingan hukum pasien, dokter dan jenis penelitian adalah deskriptif yaitu
Rumah Sakit, akreditasi dan sertifikasi. (2) penelitian yang dilakukan dengan tujuan
Penelitian kelengkapan data Rekam utama membuat gambaran tentang suatu
medis menurut Huffman E.K dapat dilihat keadaan. Untuk pengambilan data yang
dari 4 review, yaitu review identifikasi, dilakukan adalah dengan menggunakan
review otentifikasi, review pencatatan, dan metode observasi yaitu suatu prosedur
review pelaporan. (3) berencana antara lain dengan melihat dan
Ketidaklengkapan Dokumen Rekam Medis mencatat hal tertentu yang ada
mengakibatkan informasi medis yang tidak hubungannya dengan masalah. (10)
akurat, informasi medis yang tidak Populasi DRM yang digunakan adalah
berkesinambungan serta membuat semua DRM rawat inap pada penyakit
terlambatnya pelaporan dan tidak bisa typoid di RSUD Kota Semarang pada
dijadikan bukti di pengadilan. Padahal jika triwulan pertama di tahun 2014 adalah
terjadi tuntutan malpraktik dari pasien, 376 DRM, dan 78 sampel yang akan
Rekam Medis yang lengkap dapat diteliti.
membantu dokter ataupun tenaga
kesehatan lainnya sebagai bukti HASIL
pelayanan yang diberikan. Karena rekam
medis bukan hanya sekedar catatan 1. Hasil Analisa Kuantitatif pada masing-
namun juga merupakan bukti dari proses masing formulir Dokumen Rekam
pelayanan kepada pasien, selain itu Medis Rawat Inap Pasien Typoid Di
rekam medis merupakan salah satu untuk RSUD Kota Semarang Triwulan I
pertimbangan dalam menentukan suatu Tahun 2014
kebijakan / pengelolaan atau tindakan Review
medik. Rekam medis telah dirancang Form Identifika Otentifik Pencatat Pelapora
sedemikian rupa agar memuat informasi – RM si asi an n
informasi yang akurat, sehingga dengan L TL L TL L TL L TL
adanya sumber informasi dan media RM 1 78 0 78 0 78 0 65 13
komunikasi tersebut maka pemberian RM 2 52 26 77 1 78 0 55 23
pelayanan oleh petugas kesehatan dapat
RM 3 71 7 76 2 78 0 57 21
meningkatkan mutu pelayanan medisnya.
RM 4 46 32 5 73 78 0 5 73
D RSUD Kota Semarang terdapat
RM 5 58 21 77 1 70 8 78 0
Dokumen Rekam Medis rawat inap yang
RM 7 48 30 46 32 75 3 40 38
kurang lengkap. Peneliti melakukan
RMIJ 8 78 0 78 0 78 0 78 0
survey awal dengan mengambil 10
RMIJ 17 34 44 5 73 78 0 5 73
sampel Dokumen Rekam Medis pasien
RM 19 45 33 64 14 59 19 78 0
untuk mengetahui ketidaklengkapan isi
DRM. Dengan hasil yang diperoleh adalah RM 21 53 25 57 21 78 0 56 22
100% tidak lengkap untuk analisa RM 22 47 31 67 11 67 11 78 0
kuantitatif dan 100% untuk analisa RM 23 57 21 52 26 77 1 57 21
 pasien yang rekam medisnya sedang
2. Hasil Analisa Kualitatif pada dianalisa atau bukan. (3)
masing-masing formulir Dokumen Dari 78 DRM yang diteliti ternyata
Rekam Medis Rawat Inap Pasien review identifikasi dokumen rekam
Typoid Di RSUD Kota Semarang medis yang diamati terdapat butir
Triwulan I Tahun 2014 data yang masih belum lengkap yaitu
bagian Jenis kelamin, ruang dan
No Review L TL kelas perawatan pasien . dari hasil
Kelengkapan dan penelitian yang dilakukan diperoleh 7
1 kekonsistenan 78 0 dokumen lengkap ( 9%) dan 71
diagnosa dokumen tidak lengkap ( 91% ).
Kekonsistenan Ketidaklengkapan terdapat pada RM
dan Kelengkapan 2, RM 3, RM 4, RM 5, RM 7, RMIJ 17,
2 78 0 RM 19, RM 21, RM 22, RM 23.
pencatatan
diagnosa Ketidaklengkapan tertinggi terdapat di
Pencatatan hal-hal RMIJ 17 sebanyak 44 (57%)
yang dilakukan dokumen dari 78 (100%) dokumen
3 65 13 yang diteliti dan ketidaklengkapan ada
saat perawatan
dan pengobatan pada item umur, jenis kelamin, ruang,
Adanya informed dan kelas perawatan pasien.
4 55 23 Sedangkan ketidaklengkapan
consent
Cara atau praktek terendah terdapat pada RM 1 dan
5 64 14 RMIJ 8 sebanyak 0 (0%) dokumen.
pencatatan
Hal – hal yang sehingga jika di bagian identifikasi
berpotensi tidak lengkap terutama pada umur
6 55 23 pasien maka akan mengakibatkan
menyebabkan
tuntutan ganti rugi dokter kesulitan dalam memberikan
takaran obat dan pengobatan yang
PEMBAHASAN sesuai dengan umurnya, jika yang
1. Review Identifikasi tidak lengkap adalah bagian jenis
Analisis kuantitatif pada review kelamin maka dokter akan sulit
identifikasi dokumen rekam medis membedakan gender pasien, jika
menurut Huffman setidaknya memiliki yang tidak lengkap adalah bagian
komponen minimal nomor rekam ruang dan kelas perawatan maka
medis dan nama . karena hal tersebut dokter sulit mengetahui ruang dan
merupakan komponen penting untuk kelas perawatan pasien serta akan
mengetahui kepemilikan dokumen menyulitkan dokter yang menerima
rekam medis tersebut, dan rujukan tentang pasien selama pasien
mempermudah pengembalian apabila dirawat. Petugas berasumsi bahwa
ada formulir yang tercecer dari suatu jika lembar pertama sudah diisi maka
dokumen rekam medis. Analisa halaman selanjutnya pengisian
kuantitatif dimulai dengan memeriksa identitas pasien tidak lengkap tidak
tiap lembar RM. Jika suatu halaman menjadi masalah. Item atau
dibagian identitas pasien tidak terisi komponen nomor RM dan nama
maka halaman ini harus di review minimal harus terisi pada tiap formulir
untuk memastikan apakah ini milik rekam medis agar tidak terjadi
kesalahan dalam pemberian
 pelayanan, serta mempermudah tangan saja, tidak bisa mencakup
petugas dalam pengembalian ke aspek legalitas yang kuat serta tidak
berkas dokumen rekam medis pasien bisa dijadikan sebagai bukti kuat
apabila tercecer. Karena bisa jadi apabila sewaktu – waktu dibutuhkan
memiliki nama yang sama tapi dalam perkara hukum jika Rumah
berbeda nomor rekam medisnya, dan Sakit tersebut mendapat tuntutan dari
apabila nomor rekam medisnya tidak pasien.
terisi dapat menyebabkan kesalahan Dalam teori dituliskan bahwa
pengembalian lembar rekam medis apabila terdapat tanda tangan saja
tersebut ke folder dokumen rekam tanpa menyertai nama terang dari
medis pasien yang bersangkutan. tenaga medis yang bersangkutan
pengisian komponen identifikasi yang akan sulit untuk mengetahui siapa
lengkap juga merupakan hal yang tenaga medis yang bertanggung
penting untuk kesinambungan jawab, karena nama dan tanda
informasi pasien serta kepemilikan isi tangan dari tenaga medis
dokumen rekam medis tersebut. (3) menunjukkan aspek legalitas sebagai
2. Review Otentifikasi bukti pertanggung jawaban apabila
Dari hasil pengamatan sewaktu waktu digunakan sebagai
menunjukkan review otentifikasi 78 bukti dalam perkara hukum. (5)
DRM yang diteliti pada masing- 3. Review Pencatatan
masing formulir dokumen rekam Dari hasil pengamatan
medis rawat inap pada pasien typoid menunjukkan review pencatatan dari
terdapat 4 yang lengkap ( 5% ) dan 78 DRM yang diteliti pada masing-
74 yang belum lengkap ( 95% ). masing formulir dokumen rekam
ketidaklengkapan paling banyak medis rawat inap pada pasien typoid
terdapat pada RM 4 dan RMIJ 17 terdapat 43 yang baik ( 55%) dan 35
sebanyak 73 (94%) dokumen dengan yang tidak baik (44%).
item ketidaklengkapan terdapat pada ketidaklengkapan tertinggi terdapat
pengisian nama dan tanda tangan pada RM 19 yaitu 19 (25%) dokumen
dokter. Ketidaklengkapan terendah dengan item ketidaklengkapan adalah
adalah RM 1 dan RMIJ 8 sebanyak 0 adanya cairan penghapus / tip-ex dan
(0%) dokumen. Jika dalam lembar adanya coretan. Ketidaklengkapan
RM pasien bagian nama dan tanda terendah adalah RM 1, RM 2, RM 3,
tangan dokter/perawat tidak diisi RM 4, RMIJ 8, RMIJ 17, RM 21
maka akan menyulitkan petugas RM dengan angka 0 (0%) dokumen.
untuk mengetahui siapa yang Apabila dalam pengisian DRM masih
bertanggung jawab atas isi RM terdapat beberapa coretan sampai
tersebut. Pada review ini tulisan tidak terbaca serta tidak ada
ketidaklengkapan dalam pemberian pembetulan, tanda tangan
tanda tangan dan nama terang pembetulan, adanya tip-ex dan tulisan
sebagai bukti otentik dari dokumen tidak terbaca maka pencatatan
rekam medis sering disebabkan tersebut dikatakan tidak baik, hal
karena petugas medis yang tersebut akan mempengaruhi
bertanggung jawab beranggapan keakuratan isi dokumen rekam medis
bahwa dengan menuliskan nama atau tersebut. Selain itu penggunaan tinta
tanda tangan saja sudah cukup. juga berpengaruh pada baik atau
Apabila dalam review otentifikasi tidaknya pencatatan rekam medis
hanya dituliskan nama atau tanda tersebut. Jika tinta yang digunakan itu
 tembus ke lembar RM dibelakangnya karena kurangnya informasi yang
maka akan menyebabkan tulisan dituliskan pada dokumen rekam
pada RM selanjutnya tidak terbaca, medis yang bersangkutan.
hal ini juga akan berpengaruh pada Berdasarkan teori Huffman K
keakuratan isi dan informasi yang telah tertulis bahwa review pelaporan
dihasilkan dokumen rekam medis adalah salah satu prosedur dari
tersebut. (5) analisa kuantitatif yang harus dapat
4. Review Pelaporan menegaskan dengan jelas laporan
Dari hasil pengamatan mana yang akan dilakukan, kapan
menunjukkan review pelaporan dari dan keadaan bagaimana, karena jika
78 DRM yang diteliti pada masing- sewaktu-waktu ada pasien yang
masing formulir dokumen rekam merasa pihak Rumah Sakit telah
medis rawat inap pada pasien typoid melakukan tindakan malpraktek bisa
terdapat 5 yang lengkap (6%) dan 73 menunjukkan DRM yang merupakan
yang tidak lengkap (94%). bukti tindakan apa saja yang
ketidaklengkapan tertinggi terdapat dilakukan dan merupakan bukti
pada RM 4 dan RMIJ 17 yaitu hukum. (3)
sebanyak 73 ( 94%) dokumen, item 5. Review kelengkapan dan
yang tidak lengkap terdapat pada kekonsistenan diagnosa
pengisian kolom BB & TB, Dari hasil pengamatan
pemeriksaan penunjang, serta pada menunjukkan review kelengkapan
kolom resep obat. Apabila pengisian dan kekonsistenan diagnosa dari 78
RM 4 pada bagian kolom BB & TB DRM yang diteliti pada dokumen
dan hasil pemeriksaan penunjang rekam medis rawat inap pasien typoid
tidak terisi maka akan menyulitkan terdapat 78 yang lengkap ( 100%)
dokter dalam pengobatan pasien dan 0 yang tidak lengkap (0%). hal ini
tersebut secara spesifik, karena BB & menunjukkan bahwa diagnosa di
TB juga berpengaruh pada pemberian dalam isi dokumen rekam medis
takaran obat untuk pasien. Jika tersebut akurat dan lengkap.
ketidaklengkapan terdapat pada Konsistensi merupakan suatu
kolom resep obat maka akan penyesuaian/kecocokan antara 1
mengakibatkan informasi yang tidak bagian dengan bagian lain dan
lengkap tentang pemberian obat dengan seluruh bagian, dimana
kepada pasien tersebut. Hal – hal diagnosa dari awal sampai akhir
yang kurang lengkap diatas akan harus konsisten, 3 hal yang harus
mempengaruhi keakuratan isi konsisten yaitu catatan
dokumen rekam medis dan informasi perkembangan, intruksi dokter, dan
yang dihasilkan tidak lengkap. catatan obat. Sebagai contoh untuk
Ketidaklengkapan pelaporan sering catatan perkembangan tertulis bahwa
disebabkan karena lembar ini ditulis pasien menderita demam, sedangkan
setelah pasien sudah pulang, dan dokter menulis pasien tidak demam.
yang berhak mengisi adalah dokter Perbedaan tersebut mendatangkan
yang bertanggung jawab atau dokter pertanyaan dalam evaluasi dokter dan
yang memeriksa pasien tersebut. diputuskan untuk tidak dilakukan
Ketidaklengkapan pada pengisian tindakan. Jika salah satu lembar RM
pelaporan dapat menyebabkan data yang terdapat diagnosa dan ternyata
yang kurang valid apabila akan ada salah satu yang diagnosanya
dijadikan bahan klaim asuransi, berbeda , hal tersebut menunjukkan
 bahwa diagnosa penyakit dari awal yang lengkap (100%) dan 0 yang
pasien masuk sampai akhir pasien tidak lengkap (0%). Di review ini yang
pulang, diagnosa tersebut tidak perlu diperhatikan pencatatan saat
konsisten. Kelengkapan dan perawatan, pemeriksaan, dan
kekonsistenan diagnosa sangat pengobatan. Misal adanya pencatatan
penting untuk proses klaim jika pasien perjalanan penyakit pasien dari awal
berasuransi, selain itu jika dalam satu masuk sampai pasien pulang,
dokumen rekam medis pada bagian perintah dokter termasuk
diagnosa lengkap dan konsisten pengobatan/tindakan, serta tanggal
maka bisa menjadi informasi yang pemeriksaan lengkap terisi semua
akurat. Yang bertanggung jawab atas dari pasien masuk sampai pasien
penulisan diagnosa adalah dokter pulang.
yang memeriksa pasien. (5)
6. Review kekonsistenan dan 8. Review adanya informed consent
kelengkapan pencatatan diagnosa Pada komponen ini merupakan
Dari hasil pengamatan hal terpenting yang berkaitan dengan
menunjukkan review kelengkapan bukti hukum jika ada pasien yang
pencatatan diagnosa dari 78 DRM minta tuntutan atas tindakan
yang diteliti pada dokumen rekam malpraktek yang dokter atau tenaga
medis rawat inap pasien typoid medis lakukan, karena informed
terdapat 65 yang lengkap (83%) dan consent merupakan surat persetujuan
13 yang tidak lengkap (17%). hal ini tindakan saat pasien menjalani rawat
menunjukkan bahwa pencatatan inap , maka pasien akan di infus dan
diagnosa lengkap. kekonsistenan dan akan ada beberapa tindakan yang
kelengkapan pencatatan diagnosa dilakukan dokter berkaitan dengan
pasien dalam satu lembar DRM tentu penyakit dan pengobatan pasien.
sangat penting. Yang perlu Selain itu cara penulisan dan
diperhatikan adalah kolom diagnosa pencatatan surat persetujuan dari
masuk, diagnosa utama, diagnosa pasien apakah sudah diisi dengan
komplikasi ( jika ada ), diagnosa benar dan lengkap sesuai dengan
tindakan ( jika ada ), jika dalam 1 prosedur dan peraturan yang dibuat
lembar DRM misal RM 1 bagian atau belum. Pengisian informed
diagnosa masuk tidak terisi maka consent harus benar dan
lembar tersebut dikatakan tidak ditandatangani oleh keluarga pasien
lengkap untuk pencatatan diagnosa. atau pasien langsung sebagai
Lengkapnya pencatatan diagnosa persetujuan dilakukannya tindakan.(13)
memudahkan dokter untuk Dari hasil pengamatan
memberikan tindakan dan menunjukkan review adanya informed
pengobatan selanjutnya. (5) consent dari 78 DRM yang diteliti
7. Review pencatatan hal-hal yang pada dokumen rekam medis rawat
dilakukan saat pemeriksaan dan inap pasien typoid terdapat 55 yang
pengobatan lengkap (70%) dan 23 yang tidak
Dari hasil pengamatan lengkap (30%). Jika dalam DRM
menunjukkan review pencatatan hal- rawat inap pasien tidak terdapat
hal yang dilakukan saat pemeriksaan informed consent ,maka dokter tidak
dan pengobatan dari 78 DRM yang punya bukti hukum yang sah atas
diteliti pada dokumen rekam medis tindakan yang telah diberikan kepada
rawat inap pasien typoid terdapat 78 pasien.
9. Review cara atau praktek pencatatan berpotensi menyebabkan tuntutan
Dalam review ini diharapkan ganti rugi kurang lengkap.
petugas medis baik dokter ataupun 11. DMR
perawat tidak menulis hal – hal yang Berdasarkan analisa kuantitatif
tidak berkaitan dengan pengobatan dan kualitatif diatas yaitu review
penyakit typoid pasien, tidak ada identifikasi, otentifikasi, pencatatan,
waktu kosong dalam penulisan pelaporan, kelengkapan dan
terlebih saat emergency. Serta dalam kekonsistenan diagnosa, kelengkapan
pencatatan tidak boleh menulis hal- pencatatan diagnosa, pencatatan hal-
hal yang diluar dari pemeriksaan dan hal yang dilakukan saat pemeriksaan
pengobatan pasien. Pencatatan yang dan pengobatan, adanya informed
dilakukan harus hati – hati dan consent, cara atau praktek
lengkap mengingat resiko malpraktek pencatatan, hal-hal yang berpotensi
dan kegagalan dalam pengobatan. menyebabkan tuntutan ganti rugi,
Jika dalam lembar DRM terdapat yang didapat dari hasil 78 dokumen
pencatatan yang kurang baik maka rekam medis pasien yang diteliti
dikatakan Dokumen tersebut tidak terdapat 5 (6%) dokumen yang
baik. (5) lengkap dan 73 (93%) dokumen yang
Dari hasil pengamatan tidak lengkap. Hal ini menunjukkan
menunjukkan review cara atau kelengkapan pengisian pada
praktek pencatatan dari 78 DRM yang Dokumen Rekam Medis rawat inap
diteliti pada dokumen rekam medis pasien typoid masih banyak tingkat
rawat inap pasien typoid terdapat 64 kebandelannya. Hal ini disebabkan
yang lengkap (82%) dan 14 yang karena dalam melakukan review ,
tidak lengkap (18%). petugas hanya menggunakan analisa
10. Review hal-hal yang berpotensi kuantitatif dan 2 review yaitu
menyebabkan tuntutan ganti rugi identifikasi dan autentifikasi.
Hal-hal yang dilihat dalam Prosedur mengenai analisis
lingkup tuntutan ganti rugi adalah kuantitatif di RSUD Kota Semarang
informed consent, surat perawatan , masih belum baik karena tingkat
jika dalam satu DRM pasien rawat kebandelan DRM adalah 93%. Angka
inap tidak terdapat surat perawatan kebandelan tersebut cukup tinggi , hal
dan informed consent ( bagi yang ini disebabkan karena masih banyak
menerima tindakan ) maka DRM bagian-bagian formulir yang tidak
tersebut tidak lengkap . hal tersebut terisi atau masih kosong, juga
sangat penting untuk mendukung ditemukan resume pasien keluar ada
hukum dan membebaskan dokter dari yang kosong, pengisian tanda tangan
tuntutan ganti rugi/malpraktek. (5) dan nama dokter/perawat masih
Dari hasil pengamatan banyak yang tidak diisi. Padahal poin-
menunjukkan review hal-hal yang poin tersebut merupaka salah satu
berpotensi menyebabkan tuntutan syarat kelengkapan suatu dokumen
ganti rugi dari 78 DRM yang diteliti rekam medis pasienn.
pada dokumen rekam medis rawat Kelengkapan data dalam
inap pasien typoid terdapat 55 yang dokumen rekam medis suatu pasien
lengkap (70%) dan 23 yang tidak merupakan syarat mutlak apabila
lengkap (30%). Dari hasil yang dokumen rekam medis tersebut
diperoleh dapat dikatakan bahwa digunakan sebagai bahan bukti
kelengkapan dalam hal-hal yang hukum. Tertulis juga dalam UU praktik
 kedokteran pasal 46 ayat (1) bahwa Dari 78 Dokumen rekam Medis
dokter dan dokter gigi wajib membuat rawat inap pasien typoid yang diteliti
rekam medis dalam menjalankan menghasilkan angka kelengkapan
praktik kedokteran setelah sebanyak 43 (55%) dokumen rekam
memberikan pelayanan segera medis dan angka ketidaklengkapan
melengkapi rekam medis. Hal sebanyak 35 (44%) dokumen.
tersebut berarti dengan jelas Ketidaklengkapan pengisian berkas
dinyatakan bahwa tidak ada alasan rekam medis paling tinggi terdapat
apapun bagi dokter untuk melengkapi pada RM 19 yaitu 59 (75%) dokumen
dokumen rekam medis pasien, karena yang lengkap dan 19 (24%) dokumen
hal tersebut merupakan gambaran yang tidak lengkap. Dan angka
atau cerminan dari mutu pelayanan ketidaklengkapan terkecil pada RM1 ,
suatu Rumah Sakit. (6) RM 2, RM 3, RM 4, RMIJ 8, RMIJ 17
dan RM 21yaitu 78 (100%) dokumen
SIMPULAN yang lengkap dan 0 (0%) dokumen
1. Review identifikasi tidak lengkap.
Dari 78 Dokumen rekam Medis 4. Review pelaporan
rawat inap pasien typoid yang diteliti Dari 78 Dokumen rekam Medis
dihasilkan angka kelengkapan rawat inap pasien typoid yang diteliti
dokumen rekam medis sebanyak 7 dihasilkan angka kelengkapan
(9%) dokumen, dan angka dokumen rekam medis sebanyak 5
ketidaklengkapan sebanyak 71 (91%) (6%) dokumen dan angka
dokumen. Kelengkapan pengisian ketidaklengkapan sebanyak 73 (94%)
berkas rekam medis paling tinggi dokumen. Ketidaklengkapan
terdapat pada RMIJ 17 yaitu 34 (43%) pengisian berkas rekam medis paling
dokumen yang lengkap dan 44 (56%) tinggi terdapat pada RM 4 dan RMIJ
dokumen yang tidak lengkap. Dan 17 yaitu 5 (6%) dokumen yang
angka ketidaklengkapan terkecil pada lengkap dan 73 (94%) dokumen yang
RM1 dan RMIJ 8 yaitu 78 (100%) tidak lengkap. Dan angka
dokumen yang lengkap dan 0 (0%) ketidaklengkapan terkecil pada RM5,
dokumen tidak lengkap. RMIJ 8, RM 19 dan RM 22 yaitu 78
2. Review otentifikasi (100%) dokumen yang lengkap dan 0
Dari 78 Dokumen rekam Medis (0%) dokumen tidak lengkap.
rawat inap pasien typoid yang diteliti 5. Review kelengkapan dan
menghasilkan angka kelengkapan kekonsistenan diagnosa
sebanyak 4 (5%) dokumen dan angka Dari hasil pengamatan
ketidaklengkapan sebanyak 74 (95%) menunjukkan review kelengkapan
dokumen . Ketidaklengkapan dan kekonsistenan diagnosa dari 78
pengisian berkas rekam medis paling DRM yang diteliti pada dokumen
tinggi terdapat pada RM 4 dan RMIJ rekam medis rawat inap pasien typoid
17 yaitu 5 (6%) dokumen yang terdapat 78 (100%) yang lengkap dan
lengkap dan 73 (94%) dokumen yang 0 (0%) yang tidak lengkap. hal ini
tidak lengkap. Dan angka menunjukkan bahwa diagnosa di
ketidaklengkapan terkecil pada RM1 dalam isi dokumen rekam medis
dan RMIJ 8 yaitu 78 (100%) dokumen tersebut akurat dan lengkap.
yang lengkap dan 0 (0%) dokumen 6. Review kekonsistenan dan
tidak lengkap. kelengkapan pencatatan diagnosa
3. Review pencatatan
 Dari hasil pengamatan Berdasarkan analisa kuantitatif
menunjukkan review kelengkapan dan kualitatif diatas yaitu review
pencatatan diagnosa dari 78 DRM identifikasi, otentifikasi, pencatatan,
yang diteliti pada dokumen rekam pelaporan, kelengkapan dan
medis rawat inap pasien typoid kekonsistenan diagnosa,
terdapat 65 (83%) yang lengkap dan kekonsistenan dan kelengkapan
13 (17%) yang tidak lengkap. hal ini pencatatan diagnosa, pencatatan hal-
menunjukkan bahwa pencatatan hal yang dilakukan saat pemeriksaan
diagnosa masih kurang baik . dan pengobatan, adanya informed
7. Review pencatatan hal-hal yang consent, cara atau praktek
dilakukan saat pemeriksaan dan pencatatan, hal-hal yang berpotensi
pengobatan menyebabkan tuntutan ganti rugi,
Dari hasil pengamatan yang didapat dari hasil 78 dokumen
menunjukkan review pencatatan hal- rekam medis pasien yang diteliti
hal yang dilakukan saat pemeriksaan terdapat 5 (6%) dokumen yang
dan pengobatan dari 78 DRM yang lengkap dan 73 (93%) dokumen yang
diteliti pada dokumen rekam medis tidak lengkap. Hal ini menunjukkan
rawat inap pasien typoid terdapat 78 kelengkapan pengisian pada
(100%) yang lengkap dan 0 (0%) Dokumen Rekam Medis rawat inap
yang tidak lengkap. pasien typoid masih banyak tingkat
8. Review adanya informed consent kebandelannya. Hal ini disebabkan
Dari hasil pengamatan karena dalam melakukan review ,
menunjukkan review adanya informed petugas hanya menggunakan analisa
consent dari 78 DRM yang diteliti kuantitatif dan 2 review yaitu
pada dokumen rekam medis rawat identifikasi dan autentifikasi.
inap pasien typoid terdapat 55 (70%) SARAN
yang lengkap dan 23 (29%) yang 1. Sosialisasi pada setiap dokter dan
tidak lengkap. perawat yang bertanggung jawab
9. Review cara atau praktek pencatatan dalam pengisian Dokumen Rekam
Dari hasil pengamatan Medis dan mengenai isi dari prosedur
menunjukkan review cara atau tetap yang telah dibuat serta arti
praktek pencatatan dari 78 DRM yang penting dari fungsi dokumen rekam
diteliti pada dokumen rekam medis medis, agar petugas menjadi lebih
rawat inap pasien typoid terdapat 64 paham dan peduli dalam mengisi
(82%) yang lengkap dan 14 (18%) kelengkapan dokumen rekam medis
yang tidak lengkap. Rumah Sakit.
10. Review hal-hal yang berpotensi 2. Pembuatan prosedur tetap mengenai
menyebabkan tuntutan ganti rugi kelengkapan pengisian dokumen
Dari hasil pengamatan rekam medis yang lebih jelas
menunjukkan review hal-hal yang mengenai item apa saja yang harus
berpotensi menyebabkan tuntutan lengkap pada setiap dokumen rekam
ganti rugi dari 78 DRM yang diteliti medis agar lebih jelas
pada dokumen rekam medis rawat pengisiannya.Terutama pada review
inap pasien typoid terdapat 55 (70%) pencatatan ( tidak diperbolehkan
yang lengkap dan 23 (30%) yang menggunakan tip-ex ) dan pelaporan.
tidak lengkap. 3. Dibuatnya prosedur tetap mengenai
11. DMR analisa kuantitatif dan kualitatif
berupa checklist apa saja yang perlu
 dibuat dalam melakukan analisa otentifikasi, pencatatan, pelaporan
kuantitatif dan kualitatif serta agar isi rekam medis lebih lengkap.
dilakukan secara berkala untuk 7. Selain menggunakan analisa
mengetahui peningkatan mutu kualitatif, sebaiknya ditambah dengan
pelayanan. analisa kualitatif agar isi DRM lebih
4. Untuk pengisian review identifikasi lengkap dan akurat.
perlu diperhatikan kelengkapannya
karena untuk mengidentifikasi milik DAFTAR PUSTAKA
siapa dokumen tersebut apabila nanti
ada dokumen yang tercecer. 1. Tim Redaksi Nuansa Aulia.Himpunan
5. Pada review otentifikasi harus diisi Peraturan Perundang – Undangan
dengan lengkap yang berisikan tanda Tentang kesehatan. Bandung, 2009.
tangan dan nama dokter yang 2. Akasahmanagement.blogspot.com
bertanggungjawab dalam 3. Huffman, Edna K. Healt Information
memberikan pelayanan kesehatan Management Phsysicians record
kepada pasien , sebagai bukti Company Burwyn, Inois, 1999.
pertanggung jawaban apabila 4. www. Repository.ui.ac.id
sewaktu-waktu dibawa sebagai bukti 5. Emzir, Metodologi Penelitian Kualitatif
hukum Analisis Data. Jakarta 2010.
6. Sebaiknya dalam meneliti 6. Shofari, Bambang. Modul
kelengkapan Dokumen Rekam Medis Pembelajaran Sistem dan Prosedur
menggunakan analisa kuantitatif Pelayanan rekam
dengan 4 review yaitu identifikasi, Medis.Semarang.2002.