Libro Sedes 2014

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MANUAL DE SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI

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RED 1
(Iturralde)
RED 7
( Caranavi )
RED 8
(Sud y Nor Yungas)
RED 15
( Inquisivi )
RED 14
( Loayza )
RED 12
( Aroma )
RED - 11
Pacajes
FUENTE: SNIS/SEDES L.P.
RED - 13
Ayo Ayo
RED - 6
Murillo
RED - 9
(Tiwanacu)
RED - 5
(Los Andes M.K.)
RED - 4
(Omasuyos)
RED - 3
(Camacho)
RED - 2
(Apolobamba)
MANUAL DEL SERVICIO SOCIAL
DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI
SOMOS LA VANGUARDIA EN LA PROTECCION DE LA SALUD DE LA PERSONA,
FAMILIA Y COMUNIDAD BRINDANDO ATENCION DE CALIDAD PARA UNA VIDA
SANA EN EL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
LA PAZ - BOLIVIA
2014
PUBLICACION
No. 3
GOBIERNO AUTNOMO
DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
SERVICIO DEPARTAMENTAL
DE SALUD DE LA PAZ
Texto PDF disponible en: www.sedeslapaz.gob.bo
Depsito Legal: 4-1-335-13 P.O.
ISBN: 1199
Edicin: 9na.
Impresion: Artes Grfcas San Martn
IMPRESO EN LA PAZ BOLIVIA
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD DE LA PAZ
MANUAL DEL SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI
AUTORES

Agradecimientos a todas las autoridades y profesionales mdicos, odontlogos, licenciadas personal
administratvo que aportaron en la elaboracin de los Mdulos para el presente Manual SSSRO SAFCI 2014.
Diseo de Tapa, Cartula y Diagramacin de interiores:
Dr. Guido Ampuero Aranda
Sr. Edgar Cabrera Ramos
Profesionales que partciparon en la validacin del documento:
Dr. Casto Navia Mier
Dra. Mary Helen Valverde Rojas
Dra. Karen Kenta Vasquez
Sr. Edgar Cabrera Ramos
Sr. Carlos Veizaga Casso
Responsables de la Edicin:
Dr. Guido Ampuero
Esta es una publicacin exclusiva del:
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD LA PAZ
Manual para el Servicio Social de Salud Rural Obligatorio-SAFCI
Depsito Legal N 4-1-335-13 P.O.
ISBN: 1-999
9na Edicin
La Paz, Bolivia
Editorial: ARTES GRAFICAS SAN MARTIN
Dr. Julio Mendoza Quispe
Dra. ngela Mendoza Guachalla
Dra. Marilyn Monroy Herrera
Dr. Vctor Mayta Cabrera
Dra. Mary Helen Valverde Rojas
Dr. Guido Freddy Quisbert Ucharico
Dra. Karen Kenta Vsquez
Dr. Casto Navia Mier
Dr. Emilio Fernndez Altamirano
Dr. Augusto Mamani Poma
Dra. Gredy Fernndez
Dra. Yuko Hiramatsu Yoshida
Dr. Luis Alberto Wilcarani Ala
Dra. Libeth Mendoza
Dra. Carmen Cornejo
Dr. Federico Gomesanchez
Dr. Jhonn Cesar Silva
Dra. Sonia Calle Sirpa
Dra. Marisol Yucra Sea
Dr. Henrry Flores A.
Dr. Oscar Aguirre Soto
Lic. Lidia Apaza
Lic. Octavio Par Olivares
Lic. Sandra Yujra Carani
Lic. Lourdes Carrasco
Lic. Claudia Jhovana Carrizales
Lic. Grinelda Castglioni Abastofor
Lic. Dilma amusquivar
Lic. Lidia Ayaviri Cspedes
Lic. Julia Quispe
Sra. Daly Silva,
Sr. Wilfredo Heredia,
Sr. Edgar Cabrera
Sr. Freddy Ayala Ramos
Dr. Csar Cocarico Yana
GOBERNADOR DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
Hilario Callisaya Quispe
SECRETARIO DEPARTAMENTAL DE DESARROLLO SOCIAL Y COMUNITARIO DEL GOBIERNO
AUTNOMO DEPARTAMENTAL DE LA PAZ
AUTORIDADES DEL SEDES LA PAZ
Dr. Henry Flores Zuiga
DIRECTOR TCNICO DEL SEDES - LA PAZ
Dr. Ivn Valda Choque
COORDINADOR EJECUTIVO SEDES LA PAZ
Lic. Emira Imaa Maldonado
JEFE UNIDAD DE PLANIFICACION
Lic. Elizabeth Cussi Castro
JEFE UNIDAD ADMINISTRATIVA FINANCIERA
Dra. Marina Valda de Castro
JEFE UNIDAD ASESORIAJURIDICA
Lic. Nestor Martela
JEFE UNIDAD DE COMUNICACIN
Dr. Libeth Mendoza Velasco
JEFE UNIDAD SNIS-VE
JEFE UNIDAD REDES Y SEGUROS
Dr. Ren Barrientos
JEFE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
Dr. Wilfredo Tancara Cuentas
JEFE UNIDAD PROMOCION DE LA SALUD
Dra. Ruth Caldern Sainz
JEFE UNIDAD GESTION DE CALIDAD Y SERVICIOS HOSPITALARIOS
Lic. Alicia Vega Flores
JEFE UNIDAD DE TRANSPARENCIA
Lic. Nilda Mamani Chino
JEFE UNIDAD RECURSOS HUMANOS
COORDINADOR DE REDES RURALES
GESTION 2014
PRESENTACION
El Servicio Departamental de Salud (SEDES) como
ente rector a nivel departamental y en cumplimiento
del Decreto Supremo 26217 del Servicio Social de
Salud Rural Obligatorio y del Decreto Supremo 29601
de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI),
est llevando a cabo el proceso implementacin de la
Poltca Nacional de Salud, cuyo objetvo es la inclusin
social sanitaria, fortaleciendo y profundizando la
partcipacin social efectva a travs de la toma de
decisiones en la gestn en salud y control social.
El Servicio Social de Salud Rural Obligatorio, es un
servicio que permite al estudiante de las carreras
de Ciencias de la Salud medicina, odontologa
y enfermera, tener un estrecho contacto con la
realidad local y departamental, complementando
adecuadamente su formacin profesional generando
aprendizaje sobre los aspectos jurdicos, tericos,
metodolgicos y administratvos.
El presente documento busca facilitar la integracin
del estudiante a los distntos establecimientos del
rea rural, dando a conocer la misin, visin, normas
y procedimientos vigentes, as como proporcionar los
aspectos bsicos de la administracin pblica en el marco del Plan estratgico de Salud Departamental
y Poltica de Salud Familiar Comunitaria Intercultural que se traduzca en la aportacin de un beneficio a
la comunidad, ya que mediante su trabajo se promovern estilos de vida saludables en las comunidades
donde se designen.
El manual del Servicio Social de Salud Rural Obligatorio (SSSRO) que presenta el SEDES La Paz es un
instrumento gil y practico de consulta, que le permitir el mejor desenvolvimiento para el apoyo del
ejercicio profesional y le ayudara a conocer el modelo actual de salud, la estructura organizacional
del SEDES y la realidad de la comunidad a la que usted este asignado haciendo reflexionar sobre las
acciones en salud que se debe tomar.
Dr. Henry Flores Ziga
DIRECTOR TCNICO SEDES LA PAZ
CONTENIDO
REGLAMANENTO SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO (SSSRO)
Reglamento servicio social de salud rural obligatorio (SSSRO) 11
REDES Y SALUD FAMILIAR COMUNITARTIA INTERCULTURAL (SAFCI)
Redes de Salud 21
Salud familiar comunitaria intercultural (SAFCI) 25
Evaluacin de la Salud Familiar - Familiograma 29
Familiograma 32
Carpeta Familiar 35
Determinantes de la Salud 56
Programa seguros pblicos de salud 60
Seguro universal materno infantl (SUMI) 61
Seguro de Salud para el Adulto Mayor (SSPAM) 66
Programa Departamental de Discapacidad Califcacin de Discapacidades 79
Bioseguridad 86
Servicio departamental de Salud La Paz 93
PROMOCION DE LA SALUD
Promocin de la Salud 109
Enfermedades transmitdas por el agua 111
Control pre natal 113
Cncer crvico uterino 124
Salud sexual y reproductva componente de antconcepcin 132
Alimentacin y nutricin en los grupos mas vulnerables 140
Salud mental, violencia y gnero 160
Unidades de nutricin integral (UNI) 169
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologa bsica 175
Guia de manejo de la tuberculosis 181
Programa Ampliado de Inmunizacin (P.A.I.) 198
Hansen 208
La Leishmaniasis 214
El chagas 218
La malaria 227
El dengue 232
Infuenza 239
Colera 244
Leptospirosis 252
Virus de la inmunodefciencia humana (VIH) - Sindrome de inmunodefciencia adquirida (SIDA) 255
INVESTIGACION, METODOLOGIA Y ESTADISTICA
Investgacin accin partcipatva (IAP) e investgacin operatva (IO) en salud pblica
aplicada al SSSRO 267
Estadistca descriptva 280
Presentacin del documento y trabajos de investgacin del SSSRO con enfoque
salud familiar comunitaria e intercultural (SAFCI) 291
GESTION DE CALIDAD
Gestn de la calidad en salud 295
Gestn de calidad y acreditacin de establecimiento de salud 301
El expediente clnico 309
Auditora medica en salud 311
Programa de prevencin y control de enfermedades renales 314
SISTEMA NACIONAL DE INFORMACION EN SALUD Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Sistema nacional de informacin en salud y vigilancia epidemiolgica SNIS - VE 321
MAPAS E ISOCRONAS
Mapas e isocronas 331
Hoja de evaluacin 345
Bibliografa 348
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REGLAMENTO
SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL
OBLIGATORIO (SSSRO)
I. DEL INSTRUCTIVO DEL REGLAMENTO
El presente reglamento es un instrumento que:
Regula las acciones de los recursos humanos en etapa de formacin de las carreras de Medicina,
Odontologa Enfermera, en el perodo del internado rotatorio correspondiente al Servicio Social de
Salud Rural Obligatorio (S.S.S.R.O.).
Identfca el rol del personal en Salud de los Servicios de Salud, que incorpora a este personal de
apoyo.
Determina las funciones del SEDES LA PAZ
Determina las funciones de las Universidades Pblicas y Privadas.
II. DEL MARCO LEGAL
El Decreto Supremo N 26217, del 15 de junio del ao 2001, aprueba el Reglamento del S.S.S.R.O. en
sus 17 artculos, mismo que incorpora en el periodo de Internado Rotatorio de las carreras de Medicina,
Odontologa y Enfermera de las Universidades Pblicas y Privadas del pas esta nueva modalidad.
III. DEL REGLAMENTO DEL S.S.S.R.O.
Obligatoriedad de cumplimiento de la rotacin para la emisin de la Resolucin Administratva de
tramitacin del Titulo en Provisin Nacional.
mbito de realizacin en Hospitales de Segundo nivel, Centros SAFCI con camas y Centro Puesto
SAFCI a nivel del rea rural
Incorporacin de los estudiantes del internado como personal de apoyo de los Servicios de Salud.
Cronograma de actvidades contempladas para los egresados en Universidades de Bolivia es de tres
meses y seis meses para los egresados en el extranjero.
No reconocimiento de remuneracin econmica, al ser parte del Internado Rotatorio.
Administracin acadmica, corresponde a las Universidades, cuyas lneas generales estarn basadas
en las poltcas vigentes del Ministerio de Salud y Deportes.
IV. DE LAS FUNCIONES DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO
Estarn enmarcadas en las estrategias de la Atencin de Salud Primaria, Salud Familiar, Comunitaria,
Intercultural (SAFCI), haciendo nfasis en funciones de Promocin de la Salud y Prevencin de las
enfermedades.
Salud Familiar Comunitaria e Intercultural (SAFCI)
Implementacin de la salud Familiar Comunitaria e intercultural.
Artculacin de acciones con los Agentes Comunitarios en Salud y comits locales de salud.
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Aplicacin y actualizacin permanente de la Carpeta Familiar, en coordinacin con las autoridades locales y el agente
comunitario de salud.
Proceso de la informacin de las carpetas familiares y analizar con la comunidad para la toma de decisiones conjunta
Prestacin de atencin integral, intercultural de acuerdo a normas, protocolos de atencin, adecuados culturalmente.
Motvacin a la familia para su partcipacin y movilizacin en acciones colectvas en salud.
En la planifcacin
Elaboracin de cronogramas de actvidades mensuales
Partcipacin en CAIs del establecimiento de Salud, Apoyo al desarrollo para el seguimiento a las actvidades
programadas.
Educacin y Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades
Identfcacin de grupos organizados y de lderes comunitarios (OTBs, Comits de Vigilancia, Agentes
Cantorales, G. Municipal, ONGs, U. Militares, Juntas Escolares, Directores de Unidades Escolares, y otras
organizaciones sociales, Asociaciones de Club de Madres, Comits de Adolescencia y juventud).
Planifcacin partcipatva con la comunidad para determinar necesidades prioritarias en salud.
Partcipacin en actvidades de salud familiar, odontolgica y comunitaria.
Apoyar acciones de promocin de las prestaciones de Salud vigentes.
Realizacin conferencias y/o Charlas sobre salud Materno Infantl incluyendo planifcacin Familiar
Conferencias y/o Charlas sobre enfermedades no transmisibles
Realizar Ferias de Salud: ya sea en servicio de salud o especio pblico, y/o ferias en escuela colegio.
Geston Social: Entrevista Familiar Carpeta familiar, llenado /actualizacin.
Epidemiologia
Conferencias y/o charlas sobre Epidemiologia, enfermedades Transmisibles por Vectores (Chagas, Dengue,
Malaria, Leishmaniosis, etc.)
Vacunacin en servicio o Fuera del Servicio
Captacin de Sintomtcos Respiratorios, Captacin de pacientes con Tuberculosis, y captacin de pacientes
con Leishmaniosis.
Vigilancia Epidemiolgica
Identfcacin y reporte de enfermedades de notfcacin inmediata, co laborando los indicadores con el
Equipo de Salud.
Actvidad Asistencial
Deteccin comunitaria de mujeres embarazadas y la realizacin de control prenatal
Deteccin comunitaria de estados nutricionales carenciales, Control de crecimiento y Desarrollo.
Control de salud Escolar
Realizacin de Papanicolaou para deteccin de CA
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Deteccin comunitaria de altos ndices de caries dental, enfermedad periodontal y maloclusin.
Referencia de pacientes y su seguimiento en domicilios y comunidades
Identfcacin de los casos que requieran control para coordinar con el personal de establecimientos fjos para su
seguimiento hasta su resolucin.
SNIS (Sistema Nacional de informaciones en Salud)
Actualizacin de mdulo de informacin Bsica (MIB)
Actualizacin de Canales Endmicos
Realizacin y actualizacin de cuadro de monitorio actualizado,
Realizacin de Informes consolidado de instrumento de Vigilancia Epidemiolgica
Actvidades administratvas
Informe mensual de actvidades del SSSRO
Protocolo de Investgacin
Investgacin accin partcipatva
Elaboracin de Informe y presentacin
Examen del SSSRO
Seminario de Salud Pblica
Revisin de Artculo de Interculturalidad y medicina tradicional.
Diagnostco Temprano y Tratamiento Oportuno.
Apoyo en la consulta externa en las especialidades bsicas, en el marco de las prestaciones de Salud
vigentes.
Atencin y seguimiento supervisado de pacientes internados en el Servicio de Salud.
Atencin supervisada de emergencias y apoyo en actvidades quirrgicas, de acuerdo a requerimiento.
Acciones de Informacin, Educacin y Comunicacin (IEC).
Deteccin de necesidades de aprendizaje en la comunidad para organizar y dirigir actvidades de educacin
para la Salud, actuando en las determinantes de la salud (Saneamiento Bsico, Nutricin y Alimentos
seguros, Agua Segura, Medio Ambiente, Vivienda)
Implementacin de acciones de IEC, de los Programas de salud, dirigidos a grupos de riesgo y poblacin en
general.
Programar Ferias de Salud, en convenios interinsttucionales, (Una vez por cada rotacin), organizado por
internos de Medicina, Odontologa y Enfermera
Investgacin Accin Partcipatva
Elaboracin de un trabajo de Investgacin Accin Partcipatva sobre problemas prevalentes de la zona,
enmarcadas a las determinantes de la Salud y/o Promocin de la salud.
Dicha investgacin ser parte del proceso evaluatvo de la rotacin.
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V. DE LAS OBLIGACIONES DEL ESTUDIANTE DE INTERNADO
1. Realizar la rotacin completa de tres meses calendario para los estudiantes de las universidades
Bolivianas y para los egresados de las universidades del exterior es de 6 meses calendarios.
2. Presentacin en el transcurso de 48 horas de la fecha establecida para su rotacin, ante autoridad
mxima del Servicio de Salud designado, con el memorndum y credencial emitdo por el SEDES
3. Cumplimiento del cronograma de actvidades establecido por el SEDES y la Universidad, priorizando
actvidades de Promocin de la Salud y Prevencin de las enfermedades.
4. Mantener una conducta personal tca, con trato cordial y de respeto hacia el equipo multdisciplinario
de salud y con la comunidad.
5. Brindar colaboracin necesaria al personal designado de la Universidad dependiente, SEDES, en las
supervisiones peridicas.
6. Comunicar por escrito el requerimiento de ausencia temporal, ante situaciones imprevistas
excepcionales a la autoridad mxima del Servicio de Salud con copia al encargado de la rotacin de
la Universidad dependiente.
7. Cumplir con la labor designada, en funcin al cronograma establecido.
8. Ante requerimiento de la necesidad presencial del estudiante del internado en la sede de la
universidad dependiente, deber comunicar por escrito a la autoridad mxima del establecimiento
de salud.
9. Prohibicin a acogerse a huelgas y/o paros en virtud a estar en fase de formacin.
10. Elaborar un informe escrito completo y documentado de las actvidades emprendidas en la estada
en el Servicio de Salud.
11. Elaborar un trabajo de Investgacin de campo en los dos meses iniciales de rotacin (sujeto a
normas acadmicas de la Universidad dependiente y del SEDES)
12. Aplicacin de las recomendaciones del trabajo de investgacin en el ultmo mes de rotacin
13. Informe de actvidades de la rotacin y del trabajo de investgacin, ante tribunal conformado por
personal de la Universidad y representantes del SEDES.
14. Partcipacin en la preparacin de los CAI de rea.
15. Internos de enfermera, Uniforme de Salud Pblica para rea comunitaria Azul Y Blanco, y el
Uniforme para Hospital y/o centro de Salud color blanco con su identfcacin.
VI. DE LOS DERECHOS DEL ESTUDIANTE DEL INTERNADO
1. Ser considerado personal de apoyo de Equipo del Servicio de salud
2. Recibir trato cordial del personal del Servicio de salud.
3. Ser respetada su privacidad personal.
4. Gozar de descanso de 48 horas por mes, sujeto a programacin conjunta con el responsable del
Servicio de Salud.
5. Disponer de los perodos de alimentacin (para desayuno, almuerzo y cena) adaptadas a las
actvidades cotdianas de cada interno
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1. Reclamar por escrito al Responsable del S.S.S.R.O. del SEDES situaciones consideradas anormales
por el pasante.
2. Recibir por lo menos una supervisin, de las autoridades competentes, en el transcurso de la
rotacin.
VII. DEL RGIMEN DISCIPLINARIO
1. Ante faltas disciplinarias del estudiante del internado, consideradas como tales por el responsable
del Servicio, el pasante deber elevar informe directamente al encargado de la rotacin de la
Universidad dependiente (Lnea insttucional), asimismo el responsable del servicio paralelamente
emitr informe al encargado del S.S.S.R.O. del SEDES (Lnea insttucional).
2. Ante requerimiento de cualquiera de las partes (lnea acadmica o lnea insttucional) se conformar
un comit tribunal disciplinario a cargo de un representante de la Universidad dependiente, uno
del SEDES y/o M S y D, quin emitr veredicto irrecusable.
3. Se consideran faltas menores: hasta dos atrasos, acttudes no convenientes (Uso palabras soeces,
fetor etlico) e incumplimiento de actvidades establecidas.
4. Se consideran faltas mayores: tres o ms atrasos, ausencias injustfcadas mayores de un da,
trasgresin de conducta secundario a estado etlico y agresin fsica.
5. Otras faltas no consideradas en el presente reglamento, sern analizadas por el comit tribunal.
6. Las sanciones van desde la llamada de atencin mediante memorando emitdo por autoridad
competente hasta la suspensin defnitva del S.S.S.R.O., conforme a los reglamentos internos de
cada Universidad y SEDES.
7. Esta terminantemente prohibido llevar movilidad de 2 4 ruedas (vehiculo y/o motocicleta)
VIII. DEL SISTEMA DE APROBACIN DE LA ROTACIN
1. La califcacin ser de 100 puntos, ponderado sobre el total de rotaciones completadas en la gestn
acadmica.
2. El sistema de califcacin se regir de acuerdo a las normas de cada Universidad. Como parmetros
se podr tomar en cuenta lo siguiente:
a. Planifcacin 3.5%
b. Educacin Promocin de Salud 30%
c. Epidemiologia 10%
d. Actvidades Asistenciales 5.5%
d. SNIS 6%
e. Actvidades Administratvas:
Informe Mensual 3%
Protocolo de Investgacin 1%
Investgacin Accin Partcipatva 15%
Presentacin de trabajo de Invest. 12%
Examen escrito del SSSRO 12%
Seminario de Salud Publica 2%
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1. Para tramitar la resolucin administratva se deber obtener una nota mnima de 71% de acuerdo
a normas.
2. En caso de la no obtencin de la nota minima el(la) interno(a) deber repetr la rotacin al concluir
la gestn, de acuerdo a reprogramacin por el responsable de la Universidad en coordinacin con
cada SEDES
IX. DE LAS OBLIGACIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO DE SALUD
1. Hacer conocer al interno la infraestructura, funcionamiento del establecimiento, el personal
dependiente del mismo y la jurisdiccin geogrfca a su cargo.
2. Programar las actvidades del interno en funcin al presente reglamento y a las necesidades del
servicio.
3. Brindar trato cordial y de respeto al estudiante del internado.
4. Brindar apoyo tcnico necesario al estudiante del internado, para el desarrollo de sus actvidades.
5. Supervisar en todo momento las actvidades del estudiante del internado.
6. Emitr certfcacin de acciones comunitarias realizadas por el estudiante del internado.
7. Al concluir la rotacin, debe elevar un informe global cuanttatvo y cualitatvo de las actvidades
del interno, dirigido al responsable del S.S.S.R.O. de cada SEDES.
X. DE LAS FUNCIONES DEL SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
1. Declaracin por autoridad competente mediante memorando, de un responsable del Servicio
Social de Salud Rural Obligatorio en cada SEDES.
2. Planifcacin adecuada y equilibrada en la asignacin de Servicios de Salud (Hospitales de segundo
nivel y Centros de Salud de primer nivel) para los estudiantes del internado de las Universidades
Pblicas y Privadas.
3. Partcipacin en la supervisin peridica a los estudiantes del internado (Una vez por cada rotacin).
4. Remisin al responsable del S.S.S.R.O. de Universidad dependiente, la califcacin emitda por el
responsable del Servicio de Salud.
5. Partcipacin en el tribunal de defensa de trabajos de campo y de investgacin a la fnalizacin de
cada rotacin.
6. Partcipacin en el comit tribunal, ante requerimiento escrito, para anlisis de situaciones
disciplinarias.
7. Facilitacin a los interesados, de la Resolucin Administratva, a la conclusin del proceso.
8. Partcipacin en el Comit Regional y/o Nacional del S.S.S.R.O.
XI. DE LAS FUNCIONES DE LAS UNIVERSIDADES PUBLICAS Y PRIVADAS.
1. Declaracin por autoridad competente mediante memorndum, de un responsable del Servicio
de Salud Rural Obligatorio en cada Universidad.
2. Elaboracin de la relacin nominal de estudiantes del internado, especifcando fechas de rotacin
de Salud Pblica, y remisin de listas al responsable del S.S.S.R.O. del SEDES.
3. Planifcacin de las actvidades acadmicas para la rotacin correspondiente.
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4. Partcipacin en la supervisin peridica a los estudiantes del internado (Una vez por cada
rotacin).
5. Planifcacin conjunta con SEDES para conformacin de tribunal de defensa de trabajos de campo
y de investgacin, a la fnalizacin de cada rotacin.
6. Partcipacin en el comit tribunal de disciplina, ante requerimiento, para anlisis de situaciones
disciplinarias.
7. Partcipacin en el comit regional y/o Nacional del S.S.S.R.O.
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REDES DE SALUD
Las Redes de Salud deben estar conformadas por establecimientos del sector pblico, de la seguridad Social
de corto plazo y otros que hayan frmado algn convenio con el MsD. Cada Red debe tomar en cuenta los
TRES NIVELES DE ATENCIN de tal manera que cada una de ellas debe tener un centro de referencia en
nivel superior. Es Obligacin de la Redes de Servicios de Salud promover una actva partcipacin de las
Redes Sociales

Red de Salud se defne como: Un conjunto integrado, interconectado e interdependiente de servicios de
salud, con una capacidad de resolucin, organizada en forma escalonada por niveles de complejidad, con
oferta diferenciada y evitando duplicidades, existentes en un espacio geogrfco especifco, responsables
de producir un mejor estado de salud para su poblacin.
Para el logro de este objetvo se debe integrar la gestn, aumentar la calidad y efciencia de los servicios
preventvos, promocinales y de atencin en salud, mediante la separacin de roles y funciones en el marco
de la concepcin de espacios pblicos no estatales, considerando como mbito geogrfco poblacional el
municipio.
Su carcter pblico privilegia el derecho al acceso a los servicios de salud, bajo principios de universalidad,
equidad y solidaridad que pretende mejorar la calidad de vida de la poblacin, garantzados por la
Consttucin Poltca del Estado. Tambin se entende como pblico, la propiedad de los establecimientos
de salud, incluidos en la Red, los bienes y las partdas presupuestarias asignadas al funcionamiento de los
servicios de salud, de acuerdo con las leyes.
La presencia de las organizaciones de la comunidad en todas las instancia, da su carcter comunitario a
la Red, facilitando la partcipacin social en el logro de la revitalizacin y reorientacin de la calidad de la
produccin en salud; razn de ser de la Red.
COMPONENTES Y FUNCIONES DE LA RED
La Red debe contar con los elementos esenciales para su implementacin y puesta en operacin,
conformando un conjunto de establecimientos y servicios de salud de variados niveles de complejidad,
artculados funcionalmente con un esquema apropiado de relacin administratva, con el fn de asegurar la
atencin a la salud y ala enfermedad, del individuo, la familia y la comunidad, con oportunidad, calidad y
calidez, en proporcin a la complejidad de la demanda de un mbito geogrfco-poblacional determinado,
con la capacidad de expresar una organizacin apropiada de los Servicios Pblicos, Iglesias, ONGs.,
privados, Medicina Tradicional, y la comunidad organizada para dar una respuesta a la partcular dinmica
y expresin de los problemas de la salud de su poblacin.
Las Redes tenen su propia partcularidad, es decir no todas son iguales; estas diferencias estarn marcadas
por la demanda y la oferta de cada una de ellas, las Redes que se instalan en las reas rurales y poco
desarrolladas, sern distntas de las urbanas urbano-marginales, segn tamao y dinmica poblacional.
La dinmica social ser la que determine las expresiones del proceso salud enfermedad en la poblacin
de un determinado territorio y ser esta comprensin la que marque la estructuracin efciente, efcaz,
artculada a la capacidad instalada y funcionalmente existente, para brindar atencin oportuna y de calidad
a los problemas en salud de la poblacin, entonces el concepto de referencia y retorno, se redefnir a
partr de la pregunta: qu y cundo referir, lo cual depende de la oportuna atencin, complejidad del
dao y capacidad resolutva de cada nivel de atencin.
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Cada Red enfrentar un conjunto de problemas partculares, por lo que, se tendr que desarrollar,
potencialidades, capacidades y competencias que sern los medios para asegurar la capacidad resolutva
de la Red en la artculacin de sus componentes y funciones.
COMPONENTES DE LA RED
La Red debe estar estructurada por seis componentes; recursos humanos, recursos fsicos, recursos
fnancieros, medicamentos e insumos mdicos, instrumentos normatvos y la partcipacin comunitaria.
Recursos Humanos. El nmero de personal asignado a la Red, por nivel de atencin diferenciado
entre personal de prestacin de servicios asistenciales y promocinales y apoyo administratvo
Recursos fsicos. Infraestructura, equipamiento, medios de transporte y comunicacin. La Red se
artcula a travs de los establecimientos de salud defnidos por niveles de atencin en el Modelo de
Sanitario, con criterios de accesibilidad, poblacin, cobertura y capacidad resolutva.
Recursos fnancieros. Son los recursos econmicos que llegan a cada uno de los establecimientos de
salud, y que provienen de cuatro fuentes claramente defnidas T.G.N. (Salarios); Municipio: T.G.N,
reembolsos y pagos por los Seguros Pblicos, Cooperacin internacional y generacin propia por la
venta de servicios.(*)
Medicamentos e insumos mdicos. Los medicamentos, suministros e insumos mdicos que la Red
requiere para garantzar la atencin oportuna de sus benefciarios.
Instrumentos normatvos. Normas, Manuales, protocolos y procedimientos en el rea asistencial
y administratvo-gerencial, establecidos por el nivel nacional y departamental, para garantzar el
desempeo profesional, la productvidad y la capacidad de gestn de Red.
Partcipacin comunitaria, dentro de la poltca enmarcada primero en la Ley de Partcipacin Popular,
actualmente por disposicin del Sistema SAFCI, que seala un modelo de atencin y un modelo de
gestn (responsabilidad compartda); se debe profundizar la partcipacin social a travs de los
mecanismos e instrumentos legales, la partcipacin de la comunidad organizada en las decisiones y
acciones relatvas al accionar de los establecimientos y de los programas de promocin, prevencin,
diagnstco, tratamiento y rehabilitacin de la salud, para el mejoramiento del es todo de salud de
la poblacin y promocin de ambientes que favorezcan la vida saludable.
PRINCIPIOS DE LA RED DE SALUD
Los principios que orientan la construccin y funcionamiento de la Red de servicios de salud son:
Universalidad, establecida en la Ley 2426 y sus Decretos reglamentarios, as como el acceso universal
a los otros programas del MSD. Desde el 11 de junio del 2008, el Decreto Supremo N 29601.
La integracin, de la red de servicios, que incorpora el anlisis de todos los actores insttucionales e
intersectoriales que trabajan en la prestacin de actvidades de salud en el Municipio, focalizando
las insttuciones pblicas Seguridad Social, proveedores de salud privados lucratvos y no lucratvos,
para estructurarlas y orientarlas en un modelo de atencin propio de la Red y el manejo conceptual
y operatvo de los sistemas de referencia y contrareferencia.
El acceso equitatvo de la poblacin a los servicios de salud, orienta las prestaciones con enfoque,
de gnero, multtnico, pluricultural, para resolver las exclusiones en la utlizacin de los servicios,
as mismo, para el acceso fsico y fnanciero a los servicios de salud necesarios, se consttuye en el
marco de referencia de proveedores pblicos y privados.
Enfoque de salud integral, que orienta las acciones de salud pblica local, incorpora la educacin y
promocin de la salud, control sanitario del ambiente, proteccin especfca contra enfermedades
prevenibles, deteccin precoz y prevencin de las enfermedades, su diagnstco y tratamiento
oportuno, as como, la rehabilitacin.
29
Planifcacin Partcipatva, que orienta la gestn compartda con partcipacin popular en salud,
para garantzar la presencia de todos los actores sociales en salud en las decisiones que le competen.
Contnuidad y permanencia, expresa que la Red de salud garantza la contnuidad de la atencin, a
travs de instrumentos de seguimiento nico al paciente en todos sus ciclos de vida y al interior de
la Red; asimismo, la Red al tener un centro de referencia de segundo nivel, a travs de este garantza
la atencin permanente durante las 24 horas del da, los 365 das del ao (segn funcionamiento y
posibilidades de cada establecimiento.
CONFORMACIN DE REDES DE SALUD
Los requisitos fundamentales para la organizacin de redes de salud son organizar un modelo integrado de
asistencia y desarrollar un modelo de gestn, para el logro de un funcionamiento efcaz y efciente de todo
el Sistema Nacional de Salud y con capacidad de resolucin.
La Red de salud, consttuye un sub-sistema de la Red Nacional de Servicios de Salud, el cual a su vez forma
parte del sistema municipal en su conjunto que se debe artcular con los dems sectores socio-econmicos
y culturales locales.
En consecuencia la red de salud est determinada por las poltcas socioeconmicas, la poltca nacional de
salud y la estrategia municipal para la aplicacin de esas poltcas.
NIVELES DE ATENCIN
La prestacin de servicios se realiza en todos los establecimientos de salud del Sistema Pblico y Seguro
Social de corto plazo y de otras insttuciones que se adscriban al SUMI y el SSPAM; mediante convenio,
organizados en tres niveles de atencin.
Las actvidades de promocin, prevencin, informacin, comunicacin y educacin para la salud se realizan
en todos los niveles de atencin.
Primer Nivel de Atencin. Corresponde a las modalidades de atencin cuya oferta de servicios par
resolver problemas de salud se enmarca predominantemente en el auto-cuidado de la salud, la
consulta ambulatoria y la internacin de trnsito.
Este nivel de atencin est conformado por: Brigadas Mviles de Salud, Puesto de Salud, Centro de
Salud con Internaciones, Centro de Salud Ambulatorio, Centro de Salud Integral y Policonsultorios,
sean estos pblicos, de la Seguridad Social, las Iglesias, de ONGs, Privados y de Medicina Tradicional,
consttuyndose preferentemente en la puerta de entrada al sistema de atencin en salud.
Segundo Nivel de Atencin. Incluye los modalidades de atencin que requieren atencin ambulatoria
de mayor complejidad y la internacin hospitalaria en las cuatro especialidades bsicas (medicina
interna, ciruga, pediatra y gineco-obstetricia, con apoyo de anestesiologa y opcionalmente
traumatologa) y sus servicios complementarios de diagnstco y tratamiento. Este nivel est
conformado por el hospital de segundo nivel.
Tercer Nivel de atencin. Incorpora la modalidad de atencin que corresponde a la consulta
ambulatoria de alta complejidad y de internacin hospitalaria de especialidades y sub-especialidades.
Este nivel est conformado por el Hospital General e Insttutos y Hospitales especializados. Los
Insttutos Nacionales de Investgacin tenen la responsabilidad de contribuir al mejoramiento de la
salud en todos los niveles del Sistema Nacional de Salud.
La Red de Salud-Municipal. Est conformada por uno o varios establecimientos de primer nivel y
por un establecimiento de referencia de mayor nivel que brinda servicios de salud de acuerdo a su
grado de complejidad.
30
Abarca a todas las personas e insttuciones que prestan servicios de salud en el mbito de jurisdiccin
territorial Municipal.
La Red de salud-Departamental. Est conformada por las Redes de Servicios de Salud Municipales
y los Hospitales e Insttutos de tercer nivel e atencin, ubicados en las ciudades capitales e
departamento. Abarca a todas las personas e insttuciones que prestan servicios de salud en el
mbito de jurisdiccin territorial del departamento.
Los SEDES son los responsables de identfcar junto al Municipio, en cada una de las jurisdicciones
municipales, los niveles de atencin de los mltples prestadores, de organizar las redes y de artcular
estas con el tercer nivel de atencin.
En trminos de su correspondencia poltco-administratva, la Red de Salud Municipal, podrn ser
de tres tpos: Redes metropolitana, Red municipal y Red intermunicipal o mancomunada.
Los establecimientos de Salud bajo administracin de organizaciones no gubernamentales, iglesia,
privados y medicina tradicional adscritos al SUMI bajo convenio forman parte de las Redes de
Servicio de Salud en los municipios donde corresponda.
La capacidad resolutva de casos est basado en el grado de complejidad de los establecimientos de
la red y vinculada obligatoriamente al sistema de referencia y Contrarefencia.
Red de Servicios de Salud Metropolitana (Intra-Municipal). Se ubica al interior de un municipio
metropolitano, de acuerdo a las necesidades de poblacin, a su capacidad de resolucin, en
concordancia con su estructura urbana.
31
SALUD FAMILIAR COMUNITARIA
INTERCULTURAL (SAFCI)
Que es el SAFCI
ES LA POLTICA Y ESTRATEGIA PBLICA DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES QUE:
Busca soluciones a los problemas de salud, educacin, justcia, produccin, saneamiento bsico y otras
determinantes de la salud.
Asume el principio de la partcipacin social, en la toma de decisiones en todos sus niveles de geston y
atencin en salud donde.
Busca que el derecho a la salud y a la vida se ejerza como UN
DERECHO SOCIAL que el estado garantza.
DONDE EL EQUIPO DE SALUD ATIENDE.
A LA PERSONA LA FAMILIA LA COMUNIDAD/ BARRIO
Tomando en cuenta sentres, saberes y prctcas para que
TODOS VIVAMOS BIEN
32
PARTICIPACION SOCIAL
Es el proceso por el cual las personas, familias, comunidades y barrios
se involucran en la geston de la salud y toman decisiones juntamente
con el equipo de salud dentro y fuera de los establecimientos
INTERCULTURALIDAD
Es el dialogo, aceptacin, reconocimiento y valoracin de los distntos
saberes y practcas mdicas existentes facilitando su artculacin y
complementariedad para mejorar la salud.
INTEGRALIDAD
Es la nueva forma de ver la salud, no solo como enfermedad, sino
como una totalidad, donde la persona, se relaciona con la familia, la
comunidad y la naturaleza y el medio espiritual; implementando la
promocion de la salud, prevencion de las enfermedades, rehabilitacion
y recuperacion de manera efciente y efcaz.
INTERSECTORIALIDAD
Son las acciones coordinadas entre salud, educacin, saneamiento
bsico, trabajo, vivienda, justcia y otros que la comunidad y el equipo
de salud hacen para mejorar la salud de la poblacin

PRINCIPIOS DE LA SAFCI
INTERCULTURALIDAD

INTERSECTORIALIDAD
PARTICIPACION SOCIAL
INTERSECTORIALIDAD
33
La salud Familiar Comunitaria e Intercultural tene como estrategia.
La Promocin de la salud
Comprendida Como un proceso poltco social global, a fn de
avanzar en la bsqueda de la equidad a travs de la partcipacin
social efectva en la toma de decisiones, el empoderamiento de
los grupos excluidos, la promocin de la autogestn.
La promocin de la salud es un proceso contnuo, y en la comunidad
se involucra para responder a la problemtca de salud y sus
determinantes a travs de:
Abogaca.- Es la forma en que el sistema de salud infuya en la voluntad poltca de los/las actores/as
poltcos, insttuciones y sociales para responder a las necesidades propuesta en sus estrategias de salud.
Las alianzas/Estrategias Son acuerdos y convenios que efectuar los representantes de la comunidad,
el sistema de salud con insttuciones pblicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores
(educacin, produccin, saneamiento bsico, justcia y otros), para llegar a un mismo objetvo.
Informacin Comunicacin Educacin en salud Medio por el cual se intercambian saberes y practcas
entre la comunidad y el equipo de salud, generando nuevos conocimientos y prctcas de proteccin de
la salud.
GESTION COMPARTIDA EN SALUD
Es un proceso organizado de toma decisiones entre la comunidad, sus representantes, el sector salud,
donde cada uno de ellos partcipa de igual a igual en la planifcacin, administratva, seguimiento y control
social de las acciones de salud.
PLANIFICACION
PARTICIPATIVA
EJECUSION
ADMINISTRATIVA
SEGUIMIENTO
CONTROL SOCIAL
34
Es pensar y organizar los pasos a seguir para lograr lo que se
quiere hacer
Debe quedar claro: qu, como, cuando, donde, con cuanto,
quienes son responsables y porque se va a hacer lo pensado.
PLANIFICACION
EJECUSION
ADMINISTRATIVA
SEGUIMIENTO
CONTROL
Es el trabajo en el que se cumplen las actvidades planeadas
con la partcipacin de las autoridades de la comunidad, del
barrio, el personal de salud y de todos/as para utlizar mejor
los recursos
Es el trabajo de comparar lo que se ha logrado con lo planifcado,
se realiza cada cierto tempo, para conocer en que se est
fallando y se pueda corregir
En el siguiente esquema se presenta la estructura estatal y sus niveles de geston, la estructura social y
sus niveles de organizacin y los espacios de deliberacin, como artculadores de la estructura estatal
y social en la geston de salud.
ESTRUCTURA DE LA GESTIN PARTICIPATIVA EN SALUD
Estructura Estatal
de Salud
Espacios de
deliberacin
Intersectorial
Estructura Social
de Salud
Nacional
Departamental
Municipal
Local
MSD
Asamblea Nacional
de Salud
Consejo Nacional
de Salud
SEDES
DILOS
Establecimiento
de Salud
Asamblea Departamental
de Salud
Mesa Municipal
de Salud
Reuniones
Locales
Consejo Social
Municipal
Comit Local
Salud
Consejo Social
Departamental
ALS ALS ALS
35
CARPETA FAMILIAR
QUE ES LA CARPETA FAMILIAR
Es un instrumento para la aplicacin del Modelo de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural que nos
permite conocer las determinantes y condicionantes que establecen la situacin de salud del individuo, la
familia y la comunidad.
La Carpeta Familiar proporciona informacin al personal de salud, a la comunidad, a las autoridades
municipales y otros actores sociales para tomar decisiones que mejoren su situacin de salud y faciliten el
seguimiento en el mbito individual, familiar y comunitario.
QUIEN APLICA LA CARPETA FAMILIAR
La Carpeta Familiar ser implementada por el equipo de salud de todos los establecimientos de primer
nivel as como por los integrantes de equipos mviles de salud, en directa coordinacin con los lderes y
autoridades de la comunidad y principalmente con las propias familias.
PARA QUE SIRVE LA CARPETA FAMILIAR
La carpeta familiar sirve para:
Identfcar las determinantes y condicionantes de la salud.
Clasifcar a individuos, familias y comunidades de acuerdo a factores de riesgo.
Planifcar actvidades de atencin, prevencin, promocin y rehabilitacin en el mbito individual,
familiar y comunitario.
Mejorar la calidad y oportunidad de la atencin.
Contribuir al conocimiento del perfl epidemiolgico biomdico y sociocultural de las comunidades.
Elaborar el plan estratgico de salud con la comunidad y en los diferentes niveles de gestn.
La Carpeta Familiar sirve para planifcar y hacer seguimiento de las actvidades de atencin,
prevencin, promocin y rehabilitacin en el mbito individual, familiar y comunitario.
QUE PASOS DEBEMOS SEGUIR PARA APLICAR LA CARPETA FAMILIAR
Recibir capacitacin en el manejo de la carpeta familiar.
Contar con el material necesario.
Coordinar con las autoridades de la comunidad y la autoridad local de salud la realizacin de un taller
de Diagnstco Rural Partcipatvo para:
- Obtener la primera aproximacin al perfl epidemiolgico biolgico, social y cultural desde la
percepcin de la comunidad.
- Identfcar a los mdicos tradicionales y parteras reconocidos por la comunidad.
- Realizar la lista de familias y el croquis de la comunidad.
Verifcar en campo y con partcipacin de la autoridad local de salud y autoridades de la comunidad
la lista de familias y croquis; elaborar un acta de conformidad.
36
Realizar una reunin con el personal del establecimiento de salud para elaborar un cronograma en
el que se garantce la atencin permanente en el establecimiento y el levantamiento de las carpetas
familiares que incorpora de forma rotatva a todo el personal.
Realizar una reunin con las autoridades locales de salud y el comit local de salud del establecimiento
para presentar y coordinar la propuesta de cronograma respetando el calendario agrcola, horarios
laborales, costumbres y valores culturales de cada comunidad.
La partcipacin de la comunidad en la aplicacin de la Carpeta Familiar es parte de la
Gestn Compartda.
COMO APLICAREMOS LA CARPETA FAMILIAR
Para aplicar la carpeta familiar es recomendable:
Contar con una identfcacin del establecimiento de salud.
Contar con el croquis de la comunidad y las viviendas numeradas.
Realizar el levantamiento de las carpetas familiares en el domicilio de cada familia de manera
ordenada cubriendo el total de familias de la comunidad de acuerdo a croquis.
Informar a la familia el motvo de la visita y la utlidad de la carpeta familiar.
Elaborar una carpeta por cada familia y asignarle un cdigo.
Sistematzar la informacin de la carpeta familiar, a travs del enfoque de riesgo defnido por la
carpeta familiar y priorizar la periodicidad de visitas familiares.
Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identfcar cada Carpeta Familiar con un pedazo
de lana en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano riesgo; verde = bajo
riesgo).
Elaborar un cronograma de visitas familiares orientadas a la prevencin y promocin de la salud. No
olvidar que cada familia debe ser visitada por lo menos una vez al ao.
Priorizar visitas familiares asistenciales en caso de seguimiento de enfermedades transmisibles y/o
crnicas de riesgo, prenatales y PAI.
Consensuar con la comunidad y sus autoridades la revisin mdica de cada miembro de la familia por
lo menos una vez al ao en el establecimiento de salud. No olvidar utlizar la Carpeta Familiar para
archivar el expediente clnico de los miembros de la familia.
Socializar la informacin sobre la situacin de salud con autoridades locales de salud, comit local
de salud, autoridades comunales, autoridades municipales y de organizaciones sociales a travs de
la Sala Situacional para la defnicin del plan para mejorar la salud a corto, mediano y largo plazo de
las comunidades asignadas al establecimiento de salud.
Los Talleres de Anlisis de la Informacin en Salud con partcipacin comunitaria deben medir
mensualmente el cumplimiento del Plan, de las visitas familiares y la atencin individual que deben
refejarse en el mejoramiento de los indicadores de salud tanto en el componente de gestn como
en el de atencin.
Finalmente, es necesario que se actualicen las carpetas familiares una vez al ao.
La Carpeta Familiar, Sala Situacional y los Talleres de Anlisis de la Informacin de Salud
en el marco de respeto a la cosmovisin, usos y costumbres saludables, permiten generar
los espacios de interculturalidad tanto en la ciudad como en el campo.
COMO ELABORAR EL CROQUIS DE LA COMUNIDAD
El croquis es un elemento bsico para conocer las comunidades. Es fundamental partr de los datos
geogrfcos y demogrfcos precisos que faciliten la implementacin de la SAFCI.
37
El croquis es un dibujo que plasma una imagen, se refere a un diseo hecho sin detalles ni grandes
precisiones, se trata de un dibujo o esquema. El croquis de la comunidad es un dibujo que representa sus
principales caracterstcas, permite la orientacin del personal de salud y la ubicacin de las familias.
El croquis utliza formas de representar viviendas, insttuciones pblicas y/o privadas, accidentes geogrfcos
naturales, etc. A estas representaciones se denomina simbologa. Los smbolos y seales que se utlizan
deben ser siempre los mismos, para que todo aquel que los lea lo pueda entender. No debemos olvidar
ubicar el norte, anotar los lmites, dibujar en orden utlizando la siguiente simbologa:
38
En salud el croquis de la comunidad debe servir para orientarse en la comunidad, para la implementacin
de las carpetas, para cuantfcar las viviendas, para establecer lmites, para identfcar calles y accesos, para
identfcar servicios y recursos.
Para realizar un croquis recurrimos en primera instancia a la elaboracin conjunta con la comunidad,
posteriormente para verifcar realizamos un recorrido sistemtco y ordenado junto a autoridades
comunales. El croquis debe garantzar que la totalidad del rea sea cubierta de tal forma que no se omita
ninguna vivienda (habitadas, vacas o en construccin) o viviendas dispersas.
Se debe considerar que existen varios tpos de comunidades: con manzanas bien defnidas, con viviendas
dispersas, con manzanas defnidas y viviendas dispersas, a lo largo de una va de comunicacin, a lo largo
de una ribera de un ro.
Se debe tratar de representar adecuadamente la forma, tamao y distribucin de las manzanas ubicando
primero la manzana central, plaza o cancha de futbol y posteriormente las dems manzanas. En el caso
de comunidades ubicadas a lo largo de una va de comunicacin o a riberas de un ro se iniciar el croquis
dibujando la va de comunicacin tomando como base las viviendas localizadas a la derecha del camino, la
quebrada o ro, y una vez cubierta esa rea, se contnuar con las viviendas del lado izquierdo.
El croquis debe sealar el nmero de familias, la numeracin de viviendas, las viviendas ocupadas,
las viviendas deshabitadas, el nombre de la comunidad, el nombre municipio, la Red de Salud y el
Establecimiento de salud al que corresponde.
COMO CODIFICAR LA CARPETA FAMILIAR
De acuerdo al INSTRUCTIVO CARPETA FAMILIAR (Publicacin 292 Ministerio de Salud y Deportes,
05/01/2012), la codifcacin se realizar de la siguiente forma:
Depto. Provincia Municipio Red de Salud Establecimiento Comunidad Vivienda Familia

Depto: Es el cdigo de departamento establecido por el Insttuto Nacional de Estadstca (INE) en
funcin a la cartografa realizada para el Censo 2001.
Departamento Cdigo
Chuquisaca 1
La Paz 2
Cochabamba 3
Oruro 4
Potos 5
Tarija 6
Santa Cruz 7
Beni 8
Pando 9
Provincia: Es el cdigo de departamento establecido por el INE. En el caso de la Red Apolobamba 2,
los cdigos de la provincia son:
39
Provincia
Cdigo
Muecas 05
Franz
Tamayo
07
Bautista
Saavedra
16
Municipio: Es el cdigo de municipio establecido por el INE. En el caso de la Red Apolobamba 2, los
cdigos del municipio son:
Provincia Municipio Cdigo
Muecas Chuma 01
Ayata 02
Aucapata 03
Franz Tamayo Apolo 01
Pelechuco 02
Bautsta Saavedra Charazani 01
Curva 02
Red: Se utlizar el nmero que corresponda a la estructura del SNIS-VE. En el caso de la Red
Apolobamba es el 02
Establecimiento: Se anotar el nombre que corresponda a la estructura del SNIS-VE. Se realizar la
enumeracin en orden correlatvo de acuerdo al orden establecido por el SNIS. En el caso de la Red
Apolobamba 2 los establecimientos son:
ESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
ESTRUCTURA DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
RED DE SALUD N 2 RURAL, SEDES LA PAZ 2013
PROVINCIA
MUNI-
CIPIO
N
ESTABLECIMIENTO DE
SALUD
TIPO
B
a
u
t
i
s
t
a

S
a
a
v
e
d
r
a
C
u
r
v
a
1 C.S.Curva Centro de Salud
2 P.S. Caalaya Puesto de Salud
3 P.S. Cauma Puesto de Salud
G
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a
l
.

J
.
J
.

P
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r
e
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(
C
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a
r
a
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a
n
i
)
1 C.S. Caata Centro de Salud
2 C.S. Chullina Centro de Salud
3 C.S. Sotopata Centro de Salud
4 C.S.Amarete Centro de Salud
5 C.S.Charazani Centro de Salud
6 P.S. Cotapampa Puesto de Salud
7 P.S. Florida (Lpz) Puesto de Salud
8 P.S. Huato Puesto de Salud
40
F
r
a
n
z

T
a
m
a
y
o
A
p
o
l
o
1 C.S. Puchahui Centro de Salud
2 C.S. S.Cruz Valle Ameno Centro de Salud
3 Hosp.Apolo Hospital Bsico
4 P.S.Aten Puesto de Salud
5 P.S. Pucasucho Puesto de Salud
6 P.S. Siphia Puesto de Salud
7 P.S. Yanamayo Puesto de Salud
P
e
l
e
c
h
u
c
o
1 C.S. Pelechuco Centro de Salud
2 C.S. Ulla Ulla Centro de Salud
3 P.S. Antaquilla Puesto de Salud
4 P.S. Hilo Hilo Puesto de Salud
5 P.S. Ichocollo Puesto de Salud
6 P.S. Suchez Puesto de Salud
M
u
e
c
a
s
A
u
c
a
p
a
t
a
1 C.S.Yanahuaya Centro de Salud
2 P.S. Aucapata Puesto de Salud
3 P.S. Huanco Puesto de Salud
4 P.S. Memeconi Puesto de Salud
5 P.S. Pusllani Puesto de Salud
6 P.S. Rosario (Lpz) Puesto de Salud
A
y
a
t
a
1 C.S. Sayhuani Centro de Salud
2 C.S.Ayata Centro de Salud
3 C.S.Camata Centro de Salud
4 P.S. Mollo Puesto de Salud
5 P.S.Cuibaja Puesto de Salud
C
h
u
m
a
1 C.S.Chuma Centro de Salud
2 C.S.Sococoni Centro de Salud
3 C.S.TIticachi Centro de Salud
4 P.S.Wallapa Puesto de Salud
5 P.S, Jichuhaya Puesto de Salud
6 P.S.Chajlaya Puesto de Salud
7 P.S.Timusi Puesto de Salud
Comunidad: La numeracin de las comunidades ser determinada por la gerencia de la Red de
Servicios. Si no existe una numeracin preestablecida, utlizar los recursos geogrfcos disponibles
(mapas, croquis, etc.). La comunidad 01 ser donde est ubicado el establecimiento de salud, luego
se ubicar el norte y se contnuar la numeracin en el sentdo de las agujas del reloj.
Vivienda: Utlizar los recursos geogrfcos disponibles (mapas, croquis, etc.). En caso de no existr
alguno, se recomienda realizar una exploracin inicial de la comunidad y construir un croquis. Iniciar
la numeracin por el centro de la comunidad (usualmente ubicado en la plaza principal, cancha,
centro de reuniones o asambleas, etc.); luego, ubicar el norte y contnuar la numeracin en el sentdo
de las agujas del reloj. La numeracin comienza en 001.
Familia: En caso de que la vivienda sea ocupada por ms de una familia se utlizar el alfabeto usando
la letra A para la primera familia encuestada y correlatvamente B,C,D.
41
CUAL ES EL BENEFICIO DE LA CARPETA FAMILIAR PARA LA GESTIN PARTICIPATIVA Y CONTROL SOCIAL
EN SALUD EN LA COMUNIDAD
a) Contribuye a cada familia a ejercer su derecho a la salud.
b) Crea relacin directa, humanizada y partcipatva entre la familia, la comunidad y el Equipo de Salud.
c) Sirve de gua para la planifcacin partcipatva y el control social de las acciones en salud.
d) Orienta la gestn pblica hacia la satsfaccin de los benefciarios.
e) Permite medir el progreso de las actvidades realizadas.
f) Ayuda al Equipo de Salud a cumplir con las acciones programadas.
g) Orienta las necesidades de capacitacin para el Equipo de Salud.
h) Orienta las reas de informacin y orientacin que se requiere desarrollar en la comunidad.
i) Mejora la imagen insttucional.
QUE RESULTADOS ESPERAMOS CON LA IMPLEMENTACIN DE LA CARPETA FAMILIAR
a) Con la implementacin de la Carpeta Familiar en las comunidades benefciadas y su empleo
adecuado, se obtendrn los siguientes resultados:
b) Ubicacin rpida de viviendas donde viven familias con problemas de salud.
c) Evaluacin de riesgo de salud de cada familia, para identfcar prioridades de intervencin.
d) Identfcacin oportuna de familias carpetzadas, por medio del cdigo asignado.
e) Caracterizacin de cada grupo familiar, en base a su composicin y organizacin.
f) Determinacin de la magnitud de nacimientos y defunciones.
g) Efectvidad en el control de la salud de la mujer en edad frtl, del nio y nia menor de 5 aos y de
la poblacin en general.
Componente de atencin de la Poltca SAFCI
implementada, en el primer nivel de atencin.
CONTENIDO DE LA CARPETA FAMILIAR
El contenido de la carpeta familiar es el siguiente:
I. Datos Generales.
II. Croquis de la ubicacin de la vivienda.
III. Familiograma.
IV. Determinantes de salud.
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V. Salud de los integrantes de la familia.
VI. Comportamiento familiar.
VII. Evaluacin del comportamiento familiar.
VIII. Resultados de la evaluacin de la salud familiar.
IX. Forma de ayuda familiar necesaria.
X. Aspectos socioculturales.
XI. Medicina tradicional y partcipacin comunitaria.
XII. Nacimientos.
XIII. Defunciones.
XIV. Observaciones especiales.
FORMA DE LLENADO
Solicitar la presencia de todos los miembros de la familia. La fuente de informacin estar a cargo del Jefe
(a) de familia, si no se encuentra se obtendrn los datos de una persona mayor a 15 aos y se registrar
en el siguiente orden: jefe (a) de Familia, adultos, Nios (as): segn fecha de nacimiento, empezando por
el mayor.
Se debe llenar todos los datos con LETRA DE IMPRENTA y de la forma ms clara posible y usando lpiz.
I. DATOS GENERALES
Los datos generales nos permiten determinar la ubicacin de la familia con mayor precisin, en la comunidad
y el territorio nacional.
1. Familia: Se anotar el nombre de la familia, que estar compuesta por el apellido del padre,
seguido por el de la madre. Cuando se trate de un solo responsable de la familia se registrar el
apellido paterno y materno del mismo.
El concepto de hogar depende de la relacin establecida por las personas individualmente o en
grupos en el proceso de abastecimiento y consumo de alimentos (olla comn) y de otros artculos
esenciales para vivir.
Se puede reconstruir la composicin familiar mediante el parentesco de los miembros con una
persona clasifcada como jefe de hogar. As, una familia comprende a dos o ms miembros del
hogar multpersonal emparentados entre s, hasta un grado determinado, por sangre, adopcin o
matrimonio, cuyos contenidos especfcos se delimitan en cada pas. Por tanto una vivienda puede
tener un hogar y un hogar puede estar compuesto por ms de una familia. Se deben realizar tantas
carpetas como familias compartan ese hogar.
2. Idioma: este aspecto debe llenarse con el idioma que predomine en la familia.
Hablado: se anotar el idioma que predomina en la comunicacin que establece la familia con su
entorno.
Materno: se anotar el idioma original de familia.
3. Direccin de la vivienda: debe anotarse la direccin clara, con el mayor nmero posible de detalles.
4. Departamento: se escribir el departamento al cual pertenece la comunidad donde vive la familia.
43

5. Municipio: se escribir el nombre del municipio al que pertenece la comunidad donde vive la
familia.
Organizacin de salud.
6. Distancia y tempo desde la vivienda hasta el establecimiento de salud de primer nivel
Km: se anotar el nmero de kilmetros.
a) Tiempo a pie: se anotar el tempo necesario para llegar al establecimiento, esclareciendo horas
y minutos.
b) En movilidad: se anotar el tempo necesario para llegar en movilidad de la vivienda al
establecimiento de salud.
c) Otro medio de transporte: se refere a otro medio de desplazamiento de las personas al
establecimiento de Salud (balsa, motocicleta, caballo, bicicleta, etc.).
7. Fecha de registro: anotar da, mes y ao en que se inicia el llenado de la Carpeta.
Se anotar el nombre y apellidos, as como la categora ocupacional del registrador o registradora.
A contnuacin el registrador o registradora debe colocar su frma en el regln disponible para ello.
II. CROQUIS DE UBICACIN DE LA VIVIENDA
Dibujar en el espacio blanco el croquis de ubicacin de la vivienda, tomando en cuenta los puntos fjos
de referencia ms comunes o conocidos por la comunidad, como escuela, iglesias, ros, cerros u otros. La
orientacin ser registrada de acuerdo a los puntos cardinales.
III. FAMILIOGRAMA
Se adjunta el instructvo del familiograma al fnal de este instructvo, recordando que el mismo tambin se
debe llenar al fnal del primer contacto con la familia.
44
IV. DETERMINANTES DE SALUD
Encerrar en un crculo slo uno de los valores de las 5 opciones que aparecen en cada una de las variables.
Se excepta la variable H (consumo diario de alimentos) en la que se debe califcar las 5 opciones.
Estos datos nos permiten evaluar y clasifcar el riesgo para la salud que tene la familia en base a factores
determinantes que inciden sobre el grupo familiar y priorizar su atencin. Cada categora esta enumerada
de la siguiente manera:
Variables:
A, C, D, E, I. tenen valores entre el 5 al 25
B, F, G. tene valores del 1 al 5
H. tene valor de 0 de 5 (se califcan las 5 opciones)
Ejemplo:
Si el abastecimiento de agua de familia es de un pozo/noria/vertente/cisterna, se encerrar en un crculo
en la columna de la derecha el valor 15, que corresponde a esta forma de abastecimiento.
Abastecimiento de agua
- Agua por caera
5
- Pileta pblica
10
- Pozo/Noria/Vertente/Cisterna
15
- Acequia/ro
20
- Charcos/Atajados /Curichi
25
Slo se debe llenar una casilla por categora, excepto en el grupo H que se debe llenar todas con 0 si lo
consume a diario o con 5 si NO lo consume a diario.
A. Tipo de vivienda
Vivienda individual: aquella en la cual habitan una o ms familias, siempre que consttuyan un hogar,
con distribucin de sus interiores independiente y cuyos exteriores pueden estar en contacto o no,
teniendo cada una de ellas su propio acceso desde la va pblica.
Departamento: se refere a las viviendas que forman parte de una edifcacin de varias plantas, con
divisiones que determinan la privacidad de cada una de las viviendas, que pueden estar una en cada
piso o varias en un mismo piso y que tenen generalmente entradas y reas comunes.
Cuartos o habitaciones sueltas: se refere a aquellas en las cuales solo se dispone de un cuarto
para las actvidades de coccin e ingestn de los alimentos, entretenimiento y descanso de su(s)
habitante(s).
Choza y pahuichi:
Choza: vivienda sencilla construida con materiales naturales, generalmente con madera y cubierta
de ramas o paja.
Pahuichi: vivienda tradicional del oriente boliviano, construida con paredes de barro y chucho
(caa hueca) y techo de hoja de palmera, ya sea motac (Ataleaphalerata) u otro tpo de palma
segn la zona de que se trate.
Recordar que la vivienda es una edifcacin cuya principal funcin es ofrecer refugio y habitacin a
las personas, protegindolas de las inclemencias climtcas y de otras amenazas naturales.
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B. Tenencia de vivienda
Propia: cuando uno o ms integrantes de la familia es o son propietarios de la vivienda.
Antcrtco: cuando la familia ha entregado un monto especfco de dinero al dueo/propietario
de la vivienda para habitarla por un perodo de tempo determinado, lo cual debe haber quedado
establecido mediante contrato, dinero que le ser devuelto al concluir el tempo establecido por el
contrato.
Alquiler: cuando los habitantes de la vivienda pagan mensualmente una cantdad de dinero al dueo
del inmueble por el derecho de ocuparlo.
Cuidador: cuando alguno de los habitantes de la vivienda se encarga del cuidado de la misma y la
familia la ocupa de forma gratuita.
Otra: especifque otras formas que sean diferentes a las sealadas anteriormente.
C. Nmero de personas por cuarto
Se marca en la casilla que corresponda al nmero de personas que duermen en cada cuarto de la
casa. Ejemplo: si es una casa de 4 cuartos viven 5 personas, pero un solo cuarto se destna para
dormitorio, se marcar en la casilla cinco.
D. Abastecimiento de agua
Se refere a la manera habitual por la cual la familia accede al agua para consumo en su vivienda.
- Agua por caera
- Pileta pblica
- Pozo/noria/vertente/cisterna
- Acequia/ro
- Charcos/atajados/curichi
E. Eliminacin de excretas
Se refere al sistema habitual por el que la familia elimina las excretas.
- Servicio higinico en domicilio
- Servicio higinico pblico
- Letrina
- Pozo ciego
-Aire libre
F. Manejo de basura
Debe marcarse la variante de manejo habitual de la basura por parte de la familia.
- Recojo domiciliario: servicio pblico de recojo de la basura
- Basura enterrada
- Calle/campo abierto: en el caso de la calle, cuando no existe recojo domiciliario y la familia
deposita de manera habitual all la basura. Si es rea rural, cuando de manera habitual la deposita
en el campo abierto sin hacerle ninguna modifcacin.
- Quemado: se refere a la quema de la basura en cualquier lugar que la realice, sea en el pato de
la vivienda, en una calle o en campo abierto.
- Ro/quebrada: cuando se vierte la basura directamente en una corriente de agua natural, sea ro
o quebrada.
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G. Ingreso familiar
Estos datos los obtenemos por la referencia de la familia.
- Le permite ahorrar: cuando la familia tene la capacidad de ahorro despus de satsfacer sus
necesidades de alimentacin, vestdo, vivienda, salud, educacin y otras. Cuando se refere al
ahorro en reas urbanas, se habla de dinero si puede disponer de una cantdad determinada con
cierta periodicidad para guardarlo y utlizarlo en el futuro si resulta necesario o lo desea.
Cuando se habla de ahorro en reas rurales, especialmente en poblacin originaria, que puede o
no utlizar el dinero como una forma de cambio importante, la posesin de la cantdad de alimento,
por ejemplo, el maz, o de ganado puede considerarse como una forma de ahorro, es decir que
la familia tene posibilidades de una u otra forma, de garantzar la satsfaccin de sus necesidades
en un futuro inmediato o mediato.
- Satsface necesidades bsicas y otras: el dinero o lo que obtene la familia en conjunto, sea por su
actvidad laboral (produccin o servicios) o por jubilacin/prestaciones, le alcanza para satsfacer
sus necesidades bsicas (alimentacin, vestdo, vivienda, salud y educacin) y no bsicas, tales
como pasear, comprar artculos que no son imprescindibles para la vida, etc., pero no le permite
ahorrar para el futuro o para alguna emergencia.
- Satsface necesidades bsicas: cuando los ingresos de la familia alcanzan solo para satsfacer las
necesidades de alimentacin, vestdo y vivienda. No le permite satsfacer necesidades bsicas y
tampoco ahorrar.
- A veces no alcanza: cuando la familia no dispone de los recursos sufcientes afectndole a veces
en la cantdad y calidad de la alimentacin, vestmenta y vivienda por falta de recursos. Es decir
que, por diversas razones (prdida de empleo, prdida de una cosecha, etc.), la familia no dispone
temporalmente de recursos para satsfacer sus necesidades bsicas.
- Insufciente: cuando de manera habitual la familia no puede satsfacer sus necesidades bsicas
con lo que obtene, ya sea en dinero o como resultado de su partcipacin en la produccin
agropecuaria.
Para llenar este acpite de ingreso familiar debe tenerse en cuenta las condiciones y estlos de
vida que son propias de cada regin y grupo poblacional del pas.
H. Consumo diario de alimentos.
- Consumo de cereales, tubrculos, y derivados
- Consumo de alimentos de origen animal
- Consumo de frutas y verduras
- Consumo de aceite
- Consumo de sal yodada.
No son excluyentes. Pueden marcarse todos si a diario la familia consume los alimentos relacionados.
Tambin puede darse el caso de que solo consuman uno de los tpos planteados y entonces ser solo
esa la casilla que se marque.
En este acpite, las casillas estn en blanco, a diferencia del resto de los cuadros que aparecen en
este acpite. Cuando la respuesta sea que s se consume, se colocar 0 (cero) y cuando no se
consuma ese alimento diariamente, se colocar 5. Para el resultado fnal sumarse los puntos de
todas las casillas.
Por ejemplo, una familia que no consume ninguno de los tpos de alimentos, ni use aceite y sal
yodada, obtendr un total de 25 puntos, 5 por cada casilla. El objetvo de la informacin recolectada
es conocer el tpo de dieta que consume diariamente una familia, la cual debe ofrecer: energa,
protenas, grasas, vitaminas, minerales y yodo.
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Los cereales, tubrculos y derivados contenen carbohidratos y son la fuente ms abundante y
econmica de energa en la alimentacin diaria.
Los alimentos de origen animal y derivados, proporcionan protenas que son importantes para formar
y regenerar los tejidos.
Las verduras y frutas proporcionan vitaminas y minerales esenciales para mantener la salud del ser
humano.
Las grasas, son la fuente con mayor concentracin de energa en alimentacin diaria. De ests, es
importante resaltar el consumo de aceite que es ms benefcioso en relacin a las otras grasas.
El yodo interviene en la funcin de las hormonas troideas, importantes sobre todo en los nios.
Cereales: arroz, quinua, maz, poroto, trigo, tarhui, soya, avena, man, fdeo, cebada, caahua.
Tubrculos, derivados y races: papa, yuca, oca, racacha, camote, pltano postre, izao, chuo, tunta.
Alimentos de origen animal: de res, menudencias, llama, cordero, cabra, aves, pescado, animales
silvestres, reptles.
Huevos: de gallina, de pata, de tortuga.
Leche y derivados: Leche, queso, quesillo, yogurt, mantequilla.
I. Nivel de Instruccin de la madre.
1. Universitaria: encargada de la familia que tenga terminado el nivel universitario.
2. Tcnica: encargada de la familia que tenga terminado el nivel tcnico.
3. Secundaria: encargada de la familia que tenga terminado el nivel escolar secundario.
4. Bsico: encargada de la familia que tenga terminado el nivel escolar primario.
5. Sin instruccin: encargada de la familia que no tenga ningn nivel de instruccin.
Para completar el acpite IV Determinantes de Salud debe calcularse el total de puntos alcanzado por
la familia, lo cual permitr ubicarla en el rango de riesgo correspondiente.
Todos los recuadros no tene el mismo peso especfco. Las cajas A, C, D, E, H, I tenen valores de 5
a 25. En tanto que las cajas B, F, G, tenen valores del 1 al 5, la caja H valores del 0 al 25; anotar 0
si consume a diario los alimentos especfcos de cada fla, o se anota 5 si no lo consume a diario.
Se debe sumar el resultado de todas las cajas y se obtene el puntaje alcanzado por la familia, para
ubicarla en uno de los tres rangos de riesgo.
V. SALUD DE LOS INTEGRANTES DE LA FAMILIA.
Este grupo nos permite ver el estado de la salud general de los integrantes de la familia.
Se registra la informacin de cada integrante de la familia, comenzando por sus nombre(s) y apellidos,
parentesco con el miembro que se identfque como proveedor principal de la familia, sexo, fecha de
nacimiento, factores de riesgo, enfermedad y/o discapacidad, clasifcacin por grupo de riesgo segn
factores y enfermedades (del I al IV), as como observaciones que el personal de salud que llena y actualiza
la historia clnica individual y la carpeta familiar considere importante sealar.
La informacin que aparezca en este acpite debe encontrarse tambin en la historia clnica o expediente
individual de los integrantes de la familia.
Solo se debe llenar una casilla por categora, excepto en el grupo H que se debe llenar
todas las casillas con 0 cero si lo consume a diario, o con 5 si no lo consume en forma
diaria.
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Cada nmero corresponde a un integrante de la familia, comenzando por el que se reconozca como
proveedor principal de la misma, que ser el nmero 1 y as sucesivamente hasta terminar con el ltmo
integrante de la familia asignndoles su nmero correspondiente y correlatvo.
Nombres y apellidos: en cada lnea debe colocarse el o los nombres y apellidos de cada miembro de la
familia. Cada vez que ocurra un nacimiento debe incorporarse, llenando los datos correspondientes.
Parentesco: la lista se inicia en el nmero 1 con el proveedor principal de la familia y debe llenarse para
cada miembro, escribiendo su relacin de parentesco con ste, que puede ser por sangre, adopcin o
matrimonio.
Sexo: Se colocara M para los hombres y F para las mujeres.
Fecha de nacimiento: se escribir en el orden siguiente: da/mes/ao. El mes debe colocarse con nmeros
para que alcance el espacio. Si se observa dudas en la respuesta o discrepancia entre la apariencia y la
edad declarada, se puede solicitar algn documento que certfque la edad de la persona. En caso de
desconocimiento de la fecha de nacimiento, debe consignarse como fecha de nacimiento el 1 de julio del
ao estmado, como mejor aproximacin a su nacimiento.
Estado de Salud: comprende los factores de riesgo biolgicos que tene cada integrante de la familia,
enfermedad(es) o discapacidad(es), as como el grupo en el cual se clasifca, segn sea su estado de salud.
Factores de riesgo y/o enfermedad: deben inscribirse factores de riesgo, tales como: obesidad, sedentarismo,
consumo excesivo de alcohol, caries dental, hbito de fumar: Actvo y/o Pasivo (Considerndose Actvo
aquel que usa directamente el cigarro, y Pasivo aquel que inhala el humo proveniente de la accin del
fumador Actvo), y otros identfcados en el rea. Las enfermedades que deben aparecer en la carpeta
son las enfermedades crnicas no transmisibles, tales como: diabetes mellitus, hipertensin arterial,
enfermedades del corazn, insufciencia renal crnica, insufciencia heptca y otras que requieran
seguimiento para lograr el control del paciente.
Tambin enfermedades transmisibles que pueden conducir a la muerte al paciente o la discapacidad, de no
establecerse el tratamiento y control adecuados, tales como: malaria, tuberculosis, chagas, leishmaniasis,
hepatts por virus B o C, febre amarilla, VIH-SIDA, dengue clsico y hemorrgico, lepra, desnutricin
crnica y otras.
Nota. Deben incluirse tambin como factores de riesgo a grupos vulnerables de la poblacin como menores
de cinco aos por el riesgo de desnutricin y mortalidad, las gestantes y purperas y los adultos mayores
de 60 aos y ms.
En el caso de los factores de riesgo y las enfermedades que pueden llegar a la curacin, cuando esta ocurra,
debe borrarse de la carpeta, aunque s permanecer la evidencia del proceso y la curacin en la historia o
expediente clnico individual.
En este acpite tambin debe registrarse cualquier tpo de discapacidad que presente el miembro de la
familia, ya sea congnita o adquirida, intelectual o motora.
Enfermedades diarreicas agudas e infecciones respiratorias agudas, dermatts agudas
deben registrarse en la historia o expediente clnico individual, pero no deben aparecer
en la carpeta, pues son transitorias.
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Discapacidad: Los tpos de discapacidad son:
Discapacidad fsica. Engloba las discapacidades generadas por defciencias musculo esqueltcas
desfguradoras o viscerales.
Discapacidad Intelectual. Engloba las discapacidades generadas por defciencias psicolgicas, intelectuales
y defciencias de lenguaje y de origen central.
Discapacidad Sensorial. Toma en cuenta las discapacidades generadas por defciencias auditvas y visuales.
Discapacidad Mltple. Es la combinacin de ms de uno de los anteriores tpos de discapacidad.
Grupo de riesgo: una vez identfcados y anotados los factores de riesgo, enfermedades o discapacidad que
tenga el integrante de la familia, debe procederse a clasifcarlo en un grupo segn su estado de salud, de
la siguiente manera:
Grupo I Sano: sin factores de riesgo ni enfermedades aparentes del tpo de las referidas.
Grupo II: Con factores de riesgo.
Grupo III: Enfermo (exceptuando las enfermedades agudas que no pasen a la cronicidad, ni dejen secuelas)
Grupo IV: Con discapacidad: sea discapacidad congnita o adquirida, sea esta: fsica, intelectual, sensorial
o mltple.
Si en una persona coincide la presencia de factores de riesgo y enfermedades de las contempladas en este
acpite, se anotar todo en la lnea correspondiente, pero se colocar en el grupo de riesgo que implique
mayor afectacin a la salud. Por ejemplo, si una persona es obesa y tambin es diabtca, se clasifcar en
el grupo III.
Observaciones: debe usarse para hacer alguna anotacin que el personal de salud considere importante
sealar para el seguimiento individual del integrante de la familia.
VI. COMPORTAMIENTO FAMILIAR
Este acpite trata de visualizar cmo funciona la familia y permite conocer si la familia en conjunto est
preparada para enfrentar cualquier problema que pueda presentarse, sin que se afecte la relacin entre
sus miembros o algunos sufran una sobrecarga.
En dos familias diferentes puede producirse un mismo evento, por ejemplo la separacin de los cnyugues o
el fallecimiento de uno de ellos, pero la forma de afrontarlo puede ser diferente, mientras una se mantene
como funcional, la otra presenta trastornos en las relaciones, afectacin de la vida y las aspiraciones de uno
o varios de sus integrantes y se convierte en una familia disfuncional.
Un aspecto importante a medir en este punto es la existencia de violencia intrafamiliar, que a veces no es
expresada verbalmente por la familia, pero puede sospecharse por conductas o manifestaciones indirectas.
Es imprescindible ser muy cauteloso a la hora de explorar este aspecto, pues una indiscrecin puede
conducir a empeorar la situacin de la familia.
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Fecha: toda vez que se evale el comportamiento familiar debe anotarse la fecha, independientemente
de que se detecte alguno de los eventos descritos en el acpite o no. La fecha debe colocarse en el orden
siguiente: da/mes/ao.
Violencia intrafamiliar: si se identfca, tckear () en la celda de la fecha correspondiente.
Se considera violencia intrafamiliar a toda accin u omisin protagonizada por los miembros que conforman
el grupo familiar y que transforma en maltratantes las relaciones entre estos, causando dao fsico,
emocional, sexual, econmico o social a uno o varios de ellos. Lo que signifca registrar el maltrato que se
produce en el hogar. Ejemplos:
Abuso verbal y emocional: la persona que ejerce la violencia ofende a la otra persona usando
palabras groseras o denigrantes.
Intmidacin en los tratos: se puede coaccionar a la vctma utlizando a terceros, como a los hijos u
otros miembros de la familia, sabiendo que por el bien de ellos la victma acceder a los requisitos de
la o las personas que producen este tpo de violencia (agresor o agresores)
Aislamiento: controlando la vida de la vctma, como su tempo, sus actvidades, su contacto con los
otros. No se le permite trabajar, recibir llamadas telefnicas, visitar amigos o familiares.
Abuso econmico: se controla el acceso de toda la familia al dinero, su manejo y gasto.
Abuso sexual: por lo general se refere a las violaciones, que pueden ocurrir tanto entre la pareja,
como por uno de los miembros de la familia hacia otro, que puede ser inclusive a un menor de edad.
Abuso fsico: empujones, patadas, golpes, mordiscos y amenazas con armas y otros objetos.
Desprecio: tratar al otro como inferior, tomar decisiones importantes sin consultar al otro.
Maltrato infantl: si se identfca, tckear () en la celda de la fecha correspondiente.
Cualquier accin (fsica, sexual o emocional) u omisin no accidental en el trato hacia un menor, por parte
de sus padres o cuidadores, que le ocasiona dao fsico o psicolgico y que amenaza a su desarrollo tanto
fsico como psicolgico.
Tabaquismo: adiccin al tabaco (cigarrillos) y otros productos para fumar o mascar, provocada por uno de
sus componentes actvos como: la Nicotna, droga adictva que despus de inhalacin o mastcado llega al
cerebro casi de manera inmediata. El tabaco fumado en cualquiera de sus formas causa el 90% de cncer
de pulmn y otros tpos de cnceres, es factor de riesgo considerable de accidentes cerebro vascular e
infarto de miocardio. (Es una droga lcita).
Las personas que comparten el mismo ambiente con el fumador se convierten en fumadores pasivos y
tenen el mismo riesgo de padecer las enfermedades del fumador actvo.
Consumo excesivo de alcohol: si se identfca, tckear () en la celda de la fecha correspondiente.
Es el uso nocivo de bebidas alcohlicas a un nivel que interfere con las responsabilidades sociales, familiares,
econmicas o laborales y la salud fsica o mental. El uso nocivo de alcohol es el factor de riesgo evitable de
trastornos neuropsiquitricos y enfermedades no transmisibles como las enfermedades cardiovasculares,
cirrosis heptca, canceres y tambin para enfermedades infecciosas como el VIH-SIDA, tuberculosis y
neumonas. (Droga Lcita).
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Teniendo en cuenta que en algunas culturas la ingestn diaria de pequeas cantdades de alcohol se
considera normal, este concepto se utlizar cuando la ingestn sea tal, que interfera con el funcionamiento
normal del individuo dentro de la familia y el cumplimiento de su actvidad social.
Consumo de drogas ilcitas: si se identfca, tckear () en la celda de la fecha correspondiente.
Son aquellas que su tenencia y su consumo estn penalizados, como la marihuana, el clorhidrato de
cocana, la pasta base, el crack, la herona, el xtasis, los alucingenos de origen sinttco, entre otras.
Incluye a los inhalantes que pese a ser una sustancia de venta libre su uso no es legal como lo son la clefa,
el tnner, la gasolina y acetona.
Esta ingestn de la sustancia por cualquier va (inhalacin, ingestn, intramuscular, endovenosa), es
capaz de actuar sobre el sistema nervioso central, provocando una alteracin fsica y/o psicolgica, la
experimentacin de nuevas sensaciones o la modifcacin de un estado psquico, es decir, capaz de cambiar
el comportamiento de la persona. Puede presentarse en uno o ms miembros de la familia.
VII EVALUACIN DEL COMPORTAMIENTO FAMILIAR.
En cada evaluacin el Comportamiento de la Familia, debe clasifcarse en alguna de las dos categoras que
aparecen en la carpeta.
Funcional: si se considera que la familia es funcional, tckear () en la celda de la fecha correspondiente que
se realiza la evaluacin, entendiendo por tal familia cumple con las funciones bsicas de la familia y tene
una dinmica adecuada de las relaciones internas.
Disfuncional: se considera que la familia incumple con una o ms de las funciones bsicas de la familia y
sta afectada la dinmica de las relaciones internas, tckear () en celda de la fecha correspondiente.
Las principales funciones de la familia pueden sintetzarse en:
1. Funcin biosocial: infuencia al interior de la familia para que sus miembros reconozcan su naturaleza,
lo que los rodea y logre convivir con sus semejantes, buscando su equilibrio y buen uso de sus recursos
naturales.
2. Funcin econmica: implica atencin y cuidado de la familia adoptando decisiones y tareas que
relacionen aspectos de proteccin, seguridad y educacin.
3. Funcin cultural y afectva: comprende aquella parte que se refere a los procesos de reproduccin
cultural y espiritual de la sociedad que transcurren dentro de la familia, partcularmente los
relacionados con los valores sociales que trasmite la familia y las actvidades del tempo libre que
desarrollan en el hogar o aquellos que los integrantes disfrutan en grupo fuera del hogar.
4. Funcin educatva: de acuerdo a las posibilidades del grupo familiar, es muy importante proporcionar
a sus miembros algn tpo de educacin acadmica o formal (primaria, secundaria, superior) y que
los adultos apoyen y ayuden a los otros miembros de la familia en las tareas escolares para enriquecer
las relaciones entre familia, la escuela y la sociedad.
La familia es una insttucin que se encuentra en constante cambio y evolucin, por lo que las funciones
arriba mencionadas tenden a adecuarse al marco histrico-social dentro del cual se desenvuelve.
Es necesario sealar que para las reas rurales, especialmente en las comunidades consttuidas por los
pueblos originarios, teniendo en cuenta sus tradiciones, la evaluacin de la situacin de la familia debe
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hacerse con el enfoque de que la familia respete los usos y costumbre, que en estas culturas representan
formas armoniosas del funcionamiento y las relaciones intrafamiliares.
VIII RESULTADOS DE LA EVALUACION DE LA SALUD FAMILIAR
Fecha: debe anotarse la fecha cada vez que se realice la evaluacin de la salud familiar.
Sin problemas de salud: cuando la salud de sus integrantes y/o el puntaje alcanzado en los determinantes
sociales de la salud (IV) sean favorables y de no serlo, no infuyan en la dinmica de las relaciones internas
y el cumplimiento de las funciones bsicas de la misma, conservando la familia su equilibrio y capacidad
plena para enfrentar y solucionar estas situaciones.
Con problemas de salud a predominio de: tckear el criterio predominante, segn corresponda el
problema identfcando a los determinantes, a enfermedades o discapacidades de los miembros de la
familia, o al comportamiento de la familia. Pueden estar afectadas las tres reas mencionadas y entonces
deben marcarse las 3 celdas.
Para esto el puntaje en la evaluacin de los determinantes debe ser desfavorable y/o varios integrantes de
la familia estn incluidos en los grupos de riesgo III y IV, y/o que la familia no cumpla con una o ms de las
funciones bsicas.
IX FORMA DE AYUDA FAMILIAR NECESARIA.
Fecha: anotar da, mes y ao de la ayuda familiar necesaria identfcada en la celda correspondiente. La
fecha de identfcacin del tpo de ayuda debe coincidir con la fecha en que se identfc el problema que
la requiere.
Ayuda educatva: cuando la familia es candidata de recibir informacin con el objetvo de producir
conocimiento sobre determinados temas de salud y promover la refexin para estmular la adopcin de
estlos de vida saludables y patrones de relacin funcionales y adaptatvos a los cambios, incluyendo los de
salud-enfermedad. Se aplica fundamentalmente a las familias con riesgo de disfuncionalidad.
Tickear en la celda correspondiente.
Ayuda teraputca: cuando la familia haya sido identfcada como disfuncional o que no respeta los usos
y costumbres y sea candidata de recibir este tpo de ayuda del equipo de salud.
Tickear () en la celda correspondiente.
Ayuda comunitaria: cuando el personal de salud considera que los problemas que enfrenta la familia no
pueden ser solucionados por esta requieren el apoyo de factores externos intersectoriales.
Tickear () celda correspondiente.
X. ASPECTOS SOCIOCULTURALES.
Cada nmero corresponde a un integrante de la familia, respetando el orden en el que aparecen en el
acpite V de esta Carpeta Familiar.
Residencia temporal: debe tckear () al miembro de la familia que est de manera temporal en esta
residencia. Se entende por temporal cuando reside por menos de un ao. Es importante considerar las
familias que tenen dos viviendas, una que es la permanente y la otra temporal, usada en funcin de
trabajo.
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Lee: debe tckear () en celdas Si o No, para cada miembro de la familia, segn la respuesta sea que
sabe o no leer. En las flas correspondientes a los menores que an no alcanzan la edad escolar deben
colocarse las letras NC.
Nivel de instruccin: debe tckear () en la casilla correspondiente.
En todos los casos, excepto en primaria sin concluir, se marcar en el nivel de instruccin que el miembro
de la familia haya concluido.
Ocupacin: se escribir la ocupacin del miembro de la familia, incluida la de ama de casa. Cuando se trate
de un menor o una persona con una discapacidad que le imposibilite realizar cualquier tpo de trabajo se
anotara las letras NC.
Contribuye al sustento familiar: en este acpite se considerar diferentes formas de contribucin a la
economa familiar, no solo el aporte directo en dinero o como resultado de la produccin. Por ejemplo,
si un adulto mayor cuida a los nios, prepara y les ofrece alimentacin para que los dems puedan ir a
laborar en el campo, se marcar Si en la casilla correspondiente a ese miembro de la familia. De la misma
manera si prepara los alimentos de los que estn laborando fuera de la casa, tambin se anotar en la
casilla Si. Se anotar No corresponde en el caso de los nios, por ejemplo un lactante de 6 meses, de
persona con discapacidad intelectual o motora severa y en los adultos mayores que no reciban pensin
o renta dignidad y por prdida de facultades intelectuales o motoras no realicen actvidad alguna que
contribuya al sustento familiar.
XI. MEDICINA TRADICONAL Y PARTICIPACIN COMUNITARIA
Defniciones: Los siguientes trminos se han extrado de las Pautas Generales para las Metodologas de
Investgacin y Evaluacin de la Medicina Tradicional (General Guidelines for Methodologies on Research
and Evaluaton of Traditonal Medicine) OMS.
Medicina Tradicional: la medicina tradicional es todo el conjunto de conocimientos, apttudes y prctcas
basadas en teoras, creencias y experiencias indgenas de las diferentes culturas, sean o no explicables,
usados para el mantenimiento de la salud, as como para la prevencin, el diagnstco, la mejora o el
tratamiento de enfermedades fsicas mentales.
Las terapias de la Medicina Tradicional MT incluyen terapias con medicacin, si implican el uso de
medicinas en base a hierbas, partes de animales y/o minerales, y terapias sin medicacin, como en el caso
de la acupuntura, las terapias manuales y las terapias espirituales. (Estrategia de la OMS sobre Medicina
Tradicional 2002-2005)
Recurre a la medicina Tradicional: cada nmero corresponde a un integrante de la familia, respetando el
orden en el que aparecen en el acpite V de esa carpeta familiar.
Se refere a la asistencia a servicios o prestadores de medicina tradicional y no a la ingestn de un remedio
casero conocido a travs de la familia.
Se marcara en la casilla Siempre cuando en todos los casos esa sea su primera opcin cuando est
enfermo. En el caso de los nios responder la madre o el padre y para los adultos mayores que ya no
tengan autonoma, el miembro de la familia encargado de la decisin.
Se marcar A veces, cuando la decisin vare segn el problema de salud, la accesibilidad u otros criterios.
Se marcar Nunca, cuando la persona no asista por motvo de salud alguno a servicios o prestadores de
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Medicina Tradicional.
Gestn comunitaria
Nombre de la organizacin comunitaria a la cual pertenece: anotar el nombre de la organizacin
comunitaria a la cual pertenece el integrante de la familia entrevistado, caso de pertenecer a alguna. Si
conoce que no existen organizaciones comunitarias en el rea, no formular la pregunta.
Cargo que ocupa en esa organizacin: anotar el cargo que ocupa en la organizacin comunitaria el
integrante de la familia entrevistado.
XII. NACIMIENTOS.
Este dato nos permite saber cuntos nios (as) han nacido al interior de la familia en la gestn.
acpite V de esta Carpeta Familiar, por tanto el recin nacido debe anotarse con el mismo nmero que se
coloc en ese acpite mencionado.
Este acpite se llena a partr de que se implemente la carpeta. No recoge nacimientos de aos anteriores
(solo la que corresponda, a la gestn en la que se realiza la entrevista.)
Fecha de nacimiento: anotar la fecha de nacimiento de cada integrante de familia en el orden da, mes,
ao.
Sexo: tckear en la columna M para el sexo masculino y en la columna F para el femenino.
Parto: solo incluye los partos ocurridos durante la gestn en que se implemente la carpeta.
Dentro del establecimiento: cuando el parto ocurra en un establecimiento de salud, ya sea pblico o
privado (incluye hospital, clnica, centro de salud y puesto de salud.)
Fuera del establecimiento: cuando el parto ocurre en una vivienda, lugar, publico, etc., o sea en cualquier
lugar diferente de un establecimiento de salud.
Atendido por:
Personal de la insttucin: mdico o personal de enfermera que presta los servicios en la insttucin en la
cual se atende el parto, o mdico o personal de enfermera que concurre al domicilio para realizar el parto.
Partera: cuando la partera realiza el parto ya sea en un establecimiento de salud o en domicilio.
Familiar u otro: cuando el parto lo realiza un familiar de la gestante u otra persona que no sea mdico o
personal de enfermera.
Nota: Si en la atencin del parto se combinan los actores de arriba mencionados, se tckea en cada uno si
as corresponde.
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Certfcado de nacimiento:
Si: tckear en la columna, si a la familia puede mostrar el certfcado de nacimiento del recin nacido, en
la fla que tene el nmero que corresponde, siempre y cuando este sea emitdo por la ofciala del registro
civil.
No: Tickear () en esa columna si la familia no tene el certfcado de nacimiento del recin nacido, en la fla
que tene el nmero que le corresponde.
XIII. DEFUNCIONES
Permite conocer el nmero de fallecimientos ocurridas al interior de cada familia y en la comunidad en la
gestn.
acpite V de esta Carpeta Familiar. Por tanto cuando fallece uno de los miembros de la familia, los datos
deben anotarse con el nmero que correspondi cuando fue registrado.
No se incluyen las defunciones ocurridas en gestones anteriores a la implementacin de la carpeta.
Fecha de defuncin: se anota la fecha de defuncin segn da, mes, ao.
Lugar de defuncin:
Insttucional: tckear () en esta columna cuando la defuncin haya ocurrido en un establecimiento de
salud pblico o privado (hospital, clnica, centro mdico o puesto de salud.)
No insttucional: tckear () en esta columna cuando la defuncin haya ocurrido fuera de un establecimiento
de salud (casa, calle, parque, trabajo, etc.)
Neonatal: Tickear () en esta columna si la defuncin ocurri antes de los 28 das de nacido.
Con certfcado mdico de defuncin: tckear () en esta columna si la defuncin fue registrada mediante
certfca de defuncin emitdo por el Ministerio de Salud y Deportes en actual vigencia.
Otorgado por: si la muerte fue registrada por el certfcado de defuncin, debe anotar quien lo emit.
Mdico: tickear si fue otorgado por un mdico.
Autoridad: tickear si fue otorgado por una autoridad.
Otro: tickear si fue otorgado por otro tipo de personal autorizado de la comunidad.
Causa bsica: anote en fla correspondiente al fallecido la causa bsica que aparece en el certfcado de
defuncin.
Sin certfcado de defuncin: tckear en la columna si la defuncin no fue registrada mediante certfcado
de defuncin.
Causas probables: este aspecto debe explorarse con los familiares de la persona fallecida, solo en aquellos
casos sin certfcado de defuncin.
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Tickear en la columna del problema de salud que la familia identfque como causa de muerte. En
esta columna tambin debe anotarse desconoce/no sabe cuando la explicacin de la familia no permita
relacionar el cuadro clnico descrito con la enfermedad que llevo al fallecimiento. Caso de referir una causa
diferente de las que aparecen defnidas, anotar la causa que mencione la familia en la columna otras,
considerando la terminologa local que puede emplear el informante.
XIV.OBSERVACIONES ESPECIALES.
Fecha: anotar la fecha (da, mes, ao) cada vez que haga observaciones.
En el acpite deben aparecer observaciones que se consideren necesarias para mejorar el estado de la
salud de la familia, tales como ayudas ofrecidas y apreciacin sobre la respuesta de la familia.
CARNET DE SALUD ESCOLAR
Este instrumento es contnuidad del Carnet de Salud Infantl. Resulta de gran utlidad para el seguimiento
del nio por parte del personal de salud y de educacin, as como de los padres de familia. Es por ello que
se ha decidido que se coloque, junto con las historias clnicas individuales, dentro de la carpeta familiar.
Es importante recordar que la familia debe contar con una copia de carnet escolar y que tanto la que
permanecer en el establecimiento de salud, como la copia de la familia, deben actualizarse al mismo
tempo y de forma sistemtca siempre que corresponda.
57
FAMILIOGRAMA
Dra. ngela Luca Mendoza Guachalla
INTRODUCCION.-
La familia es considerada como el eje idneo para desarrollarnos y crecer sanos como personas, adems
de ser la unidad fundamental donde se desarrolla tanto la salud como la enfermedad.
Si tenemos el objetvo de conocer acerca del pas, departamento, municipio y/o comunidad, debemos
estudiar cmo vive y acta la familia, si queremos prever el futuro de una sociedad podemos saber bastante
de ella observando las familias, si queremos refexionar sobre la identdad personal, por qu somos de una
forma y no de otra, por qu actuamos de una manera, por qu nos orientamos en determinado sentdo,
gran parte de esta respuesta est en la historia familiar de cada uno. Ello nos hace refexionar acerca
de la importancia de la familia para el individuo, para la sociedad y en especial para el proceso Salud-
Enfermedad.
El trmino familia puede defnirse como un grupo social primario de la sociedad de la cual forma parte y a la
que pertenece el individuo, dotando a este de caracterstcas materiales, gentcas, educatvas y afectvas.
Segn los demgrafos la familia puede defnirse por el grado de parentesco dado por el matrimonio
consanguneo o adopcin; entonces todas las personas que viven bajo el mismo hogar consttuyen una
familia, en tanto satsfacen necesidades comunes.
Desde diversas reas y mbitos se ha defnido la familia sin embargo no existe una defnicin nica de
familia y debemos reconocerla como un constructo social que involucra distntos factores. Podemos decir
que la estructura familiar tradicional ha cambiado en el transcurso del tempo, dando paso a nuevas
estructuras con patrones propios de comportamiento, y que la familia ensamblada pareciera hacerse cada
vez ms frecuente.
Uno de los fnes principales de cada pas es incrementar el nivel de salud de la poblacin, haciendo
referencia a la familia como uno de los grupos fundamentales en el terreno de la salud. La familia en
el proceso Salud -Enfermedad puede contribuir al mantenimiento de la salud en tanto es un espacio de
aprendizaje; es en este grupo donde se forman hbitos, costumbres, creencias, valores y estlos de vida
saludables que conducen a comportamientos protectores de salud.
En ese sentdo el grupo familiar puede favorecer la curacin y rehabilitacin de sus integrantes en la
medida que sea capaz de identfcar tempranamente los problemas de salud, facilita el cumplimiento del
tratamiento teraputco y brinda apoyo y seguridad en la evolucin del enfermo, entre otros aspectos. En
los casos de los miembros que necesiten rehabilitacin puede contribuir a que el enfermo asuma su nuevo
rol familiar y social, as como cubrir la dependencia que genera esta incapacidad.
La Salud Familiar puede considerarse determinada por la capacidad de la familia de cumplir funciones,
adaptarse a los cambios y superar las crisis familiares ante las variaciones que pueden sucederse en el
medio interno o externo.
La familia es tanto ms saludable en la medida que facilite el crecimiento y el desarrollo de cada uno de sus
integrantes, y contribuya a la satsfaccin de las necesidades materiales y afectvas segn las exigencias de
cada etapa de la vida.
Lo precedente nos debe hacer refexionar sobre la importancia de planifcar Estrategias de Intervencin
dirigidas a promover una adecuada Salud Familiar.
58
La necesidad de intervenir con la familia tene dos modalidades:
La intervencin teraputca: que se dirige hacia el logro de modifcaciones en la dinmica relacional
sistmica, en el proceso interactvo de relacin entre los miembros de una familia disfuncional.
La Intervencin Educatva: que va dirigida a proveer informacin y orientacin, propicia la refexin y el
anlisis de diversos aspectos del de cursar de la vida familiar con el fn de que la familia est psicolgicamente
mejor preparada para el funcionamiento a los acontecimientos y cambios del medio externo e interno. Se
pretende desarrollar la capacidad en las familias para fomentar o mantener la funcionabilidad familiar
ante las crisis. Este tpo de Intervencin puede realizarse en diferentes espacios comunitarios tales como,
centros de trabajo, escuelas, organizaciones femeninas, el barrio, etctera.
Las modalidades de intervencin con las familias de la comunidad generalmente estn basadas en
metodologas grupales cuyo fn es la bsqueda de la refexin y anlisis para encontrar soluciones
alternatvas ante los diversos problemas o situaciones transitorios que presenta la familia en el desarrollo
de su Ciclo Vital. Considero que estas Estrategias de Intervencin en la comunidad deben convertrse en
herramientas de trabajo del equipo de salud con el fn de promover modos y estlos de vida favorables a
la Salud Familiar.

CARACTERIZACION DE LA FAMILIA.-
Debe realizarse de acuerdo a la composicin o estructura y la etapa de desarrollo de la familia:
Composicin o estructura:
1. Tamao: (nmero de miembros)
Pequea: 2 a 3 miembros.
Mediana: 4 a 6 miembros.
Grande: 7 a mas miembros.
2. Numero de generaciones:
Unigeneracional.
Bigeneracional.
Trigeneracional.
Multgeneracional.
3. Ontognesis familiar
a) Familia nuclear: integrada por una pareja que tenga hijos o no, o por uno de los miembros
de la pareja con su descendencia. Incluye los hijos sin padres, hijos de uniones anteriores, la
adopcin y el equivalente de pareja. Existen distntos tpos de familia nuclear:
Pareja sin hijos.
Familia monoparental: integrada por uno de los padres y uno o ms hijos.
Familia Biparental: integrada por el padre la madres y uno o ms hijos.
Familia con padres ausentes: integrada solo por dos o ms hermanos.
Familia reconsttuida: con la caracterstca de que o los dos miembros ya tuvieron al
menos un matrimonio anterior, hayan tenido hijos o no.
Equivalente de la pareja: pareja de homosexuales que se reconoce a s misma como
pareja ante el equipo de salud.
59
b) Familia extensa: aquella que proviene de un mismo tronco familiar, independientemente
del nmero de generaciones y que esta integrada por una pareja con hijos, cuando al menos una
de ellos convive con su pareja en el hogar o equivalente de su pareja, con o sin descendencia.
c) Familia ampliada: cuando a la familia nuclear o extensa se incluyen otros parientes que
no pertenecen al mismo tronco de descendencia generacional. Se pueden considerar otros
casos en los que aunque no existan vnculos de parentesco o consanguneos, si existen de
convivencia y afnidad.
FAMILIOGRAMA
DEFINICION.-
El familiograma es una representacin grfca de la estructura familiar. La estructura de la familia no es un
fenmeno esttco, sino un proceso dinmico que cambia contnuamente con relacin a las etapas del ciclo
de vida familiar y los acontecimientos vitales que ocurren en el seno familiar.
El familiograma es de gran importancia porque permite estudiar los antecedentes familiares, clnicos,
patolgicos, biolgicos y sociales que pudieran originar problemas en algn miembro de la familia, as
como permite obtener informacin de sus miembros a lo largo de varias generaciones.
El familiograma como representacin grfca, requiere de una simbologa que esquematce en forma
general la estructura y dinmica de sus integrantes, de manera que permita conocer la situacin de cada
uno de ellos. En este sentdo, las fguras y lneas representan personas y sus relaciones.
El familiograma ayuda a organizar la informacin de la familia, las caracterstcas de sus miembros, entender
los patrones multgeneracionales del sistema familiar, conocer las relaciones existentes entre cada uno
de los miembros y recoger datos que orientan a los miembros del equipo de salud, sobre la conducta a
seguir con relacin a cada uno de los miembros que componen el sistema, infuir en la modifcacin de la
dinmica y en la solucin de la problemtca.
Con una mirada rpida al familiograma, se puede estmar la composicin de la familia y determinar si es
una familia nuclear, extensa o extensa compuesta; el nmero y la edad de cada uno de los miembros, tanto
de los integrantes como de los que han fallecido; sus interrelaciones (separaciones, lazos afectvos, de
confictvidad, rechazos, etc.), as como las situaciones de enfermedad.
El familiograma tambin es conocido como Genograma, Familigrama o rbol familiar.
Para la elaboracin del familiograma se requiere de varias entrevistas, obtenindose la informacin inicial
del primer miembro de la familia que es atendido, bien sea en la consulta del centro asistencial o en el
hogar durante la visita domiciliaria.
La confeccin del familiograma nos permite obtener e identfcar:
1. Nmero de integrantes
2. Convivientes en el hogar
3. Edades de los distntos miembros
4. Fallecimientos
5. Etapas del ciclo vital que atraviesan
6. Estructura familiar
60
7. Repetcin de patrones familiares
8. Acontecimientos estresantes (abortos, divorcios, etc.)
Descripcin de los diferentes smbolos grfcos
En el familiograma la construccin de fguras representa a los integrantes de la familia y el trazado de lneas
describe sus relaciones.
1. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero,
masculino a la izquierda y femenino a la derecha. Figura N 1
Ubicar debajo de las fguras los nombres y las edades de los integrantes.
2. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y a la derecha de la fgura.
3. Para una persona muerta se pone una X dentro del crculo o cuadrado, usualmente indicando la
edad al fallecer. Figura N 2
4. Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros se representan por lneas que conectan a
dichos miembros.
La confeccin del familiograma nos permite obtener e identificar:
1. Nmero de integrantes
2. Convivientes en el hogar
3. Edades de los distintos miembros
4. Fallecimientos
5. Etapas del ciclo vital que atraviesan
6. Estructura familiar
7. Repeticin de patrones familiares
8. Acontecimientos estresantes (abortos, divorcios, etc.)
9. Etc.
Descripcin de los diferentes smbolos grficos
En el familiograma la construccin de figuras representa a los integrantes de la
familia y el trazado de lneas describe sus relaciones.

1. Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo
dependiendo de su gnero, masculino a la izquierda y femenino a la
derecha. Figura N 1

Ubicar debajo de las figuras los nombres y las edades de los integrantes.

2. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y a la derecha
de la figura.
3. Para una persona muerta se pone una X dentro del crculo o cuadrado,
usualmente indicando la edad al fallecer. Figura N 2

FIGURA N 1
Representacin del sexo - Familiograma

HOMBRE MUJER

4. Las relaciones biolgicas y legales entre los miembros se representan por
lneas que conectan a dichos miembros.
5. El matrimonio se representa por una lnea que baja y cruza, con el esposo a
la izquierda y la esposa a la derecha. Figura N 3

6. La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones o divorcios
se indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio:
1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio. Figura N 4.

FIGURA N 2
Representacin persona fallecida - Familiograma

HOMBRE MUJER
67 57
FIGURA N 3
Representacin relacin matrimonial
Familiograma

FIGURA N 4
Representacin interrupcin matrimonial - Familiograma

SEPARACION DIVORCIO
61
5. El matrimonio se representa por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la
esposa a la derecha. Figura N 3
6. La lnea que los une tambin es el lugar donde las separaciones o divorcios se indican, las lneas oblicuas
signifcan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio. Figura N 4
7. Las personas no casadas se representan igual que las casadas, pero con una lnea de segmentos.
Figura N 5



FIGURA N 2

HOMBRE MUJER
67 57
FIGURA N 3
Familiograma

FIGURA N 4

SEPARACION DIVORCIO

7. Las personas no casadas se representan igual que las casadas, pero con
una lnea de segmentos. Figura N 5

8. Los smbolos para embarazo, abortos y muertes al nacer:

9. Si una pareja tiene hijos, ellos se ubican de la lnea que conecta a la
pareja. Los hijos se grafican de izquierda a derecha desde el mayor al
menor.

FIGURA N 5
Representacin relacin conyugal

FIGURA N 6
Representacin Embarazo, aborto y muerte al nacer

FIGURA N 7
Representacin hijos de la pareja



FIGURA N 2

HOMBRE MUJER
67 57
FIGURA N 3
Familiograma

FIGURA N 4

SEPARACION DIVORCIO
62
9. Si una pareja tene hijos, ellos se ubican de la lnea que conecta a la pareja. Los hijos se grafcan de
izquierda a derecha desde el mayor al menor.
10. Si la familia tene hijos adoptados se conectan con una lnea de segmentos a la lnea de la pareja.
Los hijos mellizos se representan por la conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres (si
son monocigtcos stos a su vez estn conectados por una barra).



menor.

FIGURA N 5

FIGURA N 6

FIGURA N 7



menor.

FIGURA N 5

FIGURA N 6

FIGURA N 7

10. Si la familia tiene hijos adoptados se conectan con una lnea de
segmentos a la lnea de la pareja. Los hijos mellizos se representan por la
conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres (si son
monocigticos stos a su vez estn conectados por una barra).

11. Para indicar a los integrantes de la familia que comparten el hogar
(miembros convivientes), se utiliza una lnea punteada englobando a los
integrantes que comparten dicho espacio. Puede indicarse alrededor de la
lnea el perodo en el cual la familia est junta.

FIGURA N 8
Representacin hijos adoptivos, mellizos y gemelos

FIGURA N 9
Representacin miembros convivientes de
una familia

63
11. Para indicar a los integrantes de la familia que comparten el hogar (miembros convivientes), se
utliza una lnea punteada englobando a los integrantes que comparten dicho espacio. Puede indicarse
alrededor de la lnea el perodo en el cual la familia est junta.

10. Si la familia tiene hijos adoptados se conectan con una lnea de
segmentos a la lnea de la pareja. Los hijos mellizos se representan por la
conexin de dos lneas convergentes a la lnea de los padres (si son
monocigticos stos a su vez estn conectados por una barra).

11. Para indicar a los integrantes de la familia que comparten el hogar
(miembros convivientes), se utiliza una lnea punteada englobando a los
integrantes que comparten dicho espacio. Puede indicarse alrededor de la
lnea el perodo en el cual la familia est junta.

FIGURA N 8
Representacin hijos adoptivos, mellizos y gemelos

FIGURA N 9
Representacin miembros convivientes de
una familia

64
MANUAL DE IMPLEMENTACION DE LA SAFCI
INTRODUCCION
La implementacin de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural en su componente de atencin conlleva
una serie de pasos a seguir, los cuales permiten brindar a toda la poblacin una atencin con calidad y
calidez tanto en el establecimiento de salud como fuera de el.
METODOLIGIA DE IMPLEMENTACION (TALLER DE ARRANQUE)
Coordinar con las autoridades sindicales de la comunidad y la autoridad local de salud sobre la
realizacin de un taller de Diagnstco Rural Partcipatvo con la fnalidad de: Socializar la Salud Familiar
comunitaria e intercultural: explicando los cuatro pilares de la SAFCI, abordando la salud con un enfoque
de corresponsabilidad, en los tres mbitos de accin, tanto en el componente de atencin como en el
de gestn, de modo que dicha operatvizacin se basa en ver refejados precisamente los principios en
todos los mbitos de intervencin. Es as que para intervenir en el mbito comunitario, el personal de
salud inicialmente debe coordinar con las Autoridades Originarias, CLS y ALS de cada sector, socializando
la importancia de actuar de manera coordinada a favor de la salud, para esto se rene a travs de una
convocatoria a las bases para llevar a cabo un DRP (Diagnostco Rural Partcipatvo) arranque aplicando
tcnicas partcipatvas, con las cuales se logre refexionar con la comunidad su situacin de salud desde su
percepcin.
El DRP inicial se desarrolla de la siguiente manera:
Socializacin de la SAFCI basada en sus cuatro principios inmersos tanto
en el componente de atencin y en el componente de gestn.
Mapeo comunal: con el cual se identfca la situacin actual de la
comunidad en cuanto a las determinantes de la salud.
Mapeo Corporal: Se realiza el mapeo corporal por ciclo de vida,
considerando nio, adolescente, adulto y adulto mayor, haciendo en
todos los casos la diferenciacin de gnero. Al realizar esta tcnica se
obtendr una lista de enfermedades biolgicas, sociales y culturales.
Matriz de enfermedades: Se priorizan algunas de las enfermedades
identfcadas, para abordar el tema con mayor profundidad.
Identfcacin de Mdicos Tradicionales: Con la partcipacin de todos se
obtene los nombres y especialidades de los mdicos tradicionales.
Croquis de la comunidad: Utlizando la simbologa que se describe en
el capitulo anterior de carpetas familiares se realiza el grafco de la
comunidad, identfcando todas las viviendas de la comunidad, el jefe
de familia y puntos de referencia, para posteriormente proceder a la
numeracin correlatva de viviendas habitadas y deshabitadas. Sirviendo
como insumo para el posterior levantamiento de las carpetas familiares.
Matriz de planifcacin: En la cual se priorizan los problemas de salud
identfcados a lo largo del taller, tanto a nivel individual, familiar y
comunitario.
65
Y por otra parte nos sirve para:
- Obtener la primera aproximacin al perfl epidemiolgico biolgico, social y cultural desde la
percepcin de la comunidad. Aplicando la tcnica del mapeo corporal.
- Identfcar a los mdicos tradicionales y parteras reconocidos por la comunidad.
- Realizar la lista de familias y el croquis de la comunidad.
Verifcar en campo y con partcipacin de la autoridad local de salud y autoridades de la comunidad
la lista de familias y croquis; respaldando con el acta de conformidad frmada y sellada.
Realizar una reunin con el personal del establecimiento de salud para elaborar un cronograma en
el que se garantce la atencin permanente en el establecimiento y la aplicacin de las carpetas
familiares que involucra de forma rotatva por todo el personal.
Realizar una reunin con las autoridades locales de salud y el comit local de salud del
establecimiento para presentar y coordinar la propuesta de cronograma respetando el calendario
agrcola, horarios laborales, costumbres y valores culturales de cada comunidad.
DISEO DE CROQUIS
El croquis es un elemento bsico para conocer las comunidades. A partr de datos geogrfcos y
demogrfcos precisos que faciliten la implementacin de la SAFCI. Es un dibujo que representa sus
principales caracterstcas, permite la orientacin del personal de salud y la ubicacin exacta de las familias.
El croquis utliza formas de representar viviendas, insttuciones pblicas y/o privadas, accidentes geogrfcos
naturales, etc. A estas representaciones se denomina simbologa. Los smbolos y seales que se utlizan
deben ser siempre los mismos, para que todo aquel que los lea lo pueda entender. No debemos olvidar
ubicar el norte, anotar los lmites, dibujar en orden utlizando la siguiente simbologa:
66
Se debe tratar de representar adecuadamente la forma, tamao y distribucin de las manzanas ubicando
primero la manzana central, plaza o cancha de futbol y posteriormente las dems manzanas. En el caso
de comunidades ubicadas a lo largo de una va de comunicacin o a riberas de un ro se iniciar el croquis
dibujando la va de comunicacin tomando como base las viviendas localizadas a la derecha del camino, la
quebrada o ro, y una vez cubierta esa rea, se contnuar con las viviendas del lado izquierdo.
El croquis debe sealar el nmero de familias, la numeracin de viviendas, las viviendas ocupadas, las
viviendas deshabitadas, y las que estn en construccin, el nombre de la comunidad, nombre del municipio,
la Red de Salud y el Establecimiento de salud al que corresponde.
CARPETIZACIN
La carpeta familiar es un instrumento esencial para la aplicacin de la Salud Familiar Comunitaria e
Intercultural, que nos permite conocer las determinantes y condicionantes que establecen la situacin
de salud del individuo, la familia y la comunidad. La Carpeta Familiar ser aplicada por el equipo de salud
de todos los establecimientos de primer nivel, en directa coordinacin con los ALS, lderes, autoridades
de la comunidad y principalmente con la partcipacin protagnica de las propias familias. Durante la
carpetzacin es recomendable:
Contar con una identfcacin que acredite ser personal del establecimiento de salud.
Contar con el croquis inicial de la comunidad obtenida en el DRP.
Realizar el llenado de las carpetas familiares en el domicilio de cada familia, asignndole un
cdigo de manera ordenada cubriendo el total de familias de la comunidad de acuerdo al croquis.
Informar a la familia el motvo de la visita y la utlidad de la carpeta familiar.
Para resaltar el grado de riesgo de cada familia, se identfcar cada Carpeta Familiar con un
pedazo de lana o papel en la esquina superior izquierda (rojo = alto riesgo; amarillo = mediano
riesgo; verde = bajo riesgo).
Concluido el llenado de la carpeta familiar en las comunidades, se procede a la elaboracin el
croquis fnal, mismo que ser validado y avalado por las autoridades sindicales, ya que servir
de base para iniciar y completar la numeracin de cada vivienda (habitada, desahitada y en
construccin), prosiguiendo con la sistematzacin y anlisis de toda la informacin obtenida
garantzando la calidad del dato cuyos resultados sern la base fundamental para instalar la SALA
SITUACIONAL.
SALA SITUACIONAL
La sala situacional es un espacio fsico donde se conjugan diferentes saberes, para el estudio de la situacin
de salud de una determinada poblacin, identfcndose las determinantes de salud, los factores de riesgo
familiares, el perfl epidemiolgico biolgico social y cultural; informacin que sirve de insumo para la
refexin con la comunidad y as poder encontrar de manera conjunta las soluciones ms factbles de
acuerdo al contexto local. El contenido de la Sala Situacional es dinmico, interactvo y se encuentra en
permanente construccin.
UTILIDAD DE LA SALA SITUACIONAL
- Permite al personal de salud conocer la poblacin real con la que trabaja, y monitorear a los grupos
de riesgo poblacionales identfcados con las carpetas familiares, es as que permite conocer a cada
uno de los menores de 5 aos, siendo exitoso el seguimiento a los esquemas de vacunacin, tene
identfcadas a las mujeres embarazadas y programados los controles prenatales, lo que permite
67
que los partos atendidos sean insttucionales y en coordinacin con las parteras del lugar. De igual
manera permite conocer la ubicacin de todos los mayores de 60 aos para realizar el seguimiento
a nivel familiar.
- Refeja con datos exactos en qu situacin se encuentran las determinantes de la salud, lo que
permite priorizar los problemas a tratarse en la comunidad.
- Permite negociar las poltcas y la movilizacin de recursos.
- Permite difundir la informacin que posee a la comunidad, en un lenguaje sencillo.
- A travs del croquis permite localizar con rapidez a la poblacin en riesgo.
PASOS A SEGUIR PARA INSTALAR LA SALA SITUACIONAL
Una vez concluida la aplicacin de carpetas familiares y numeracin de viviendas de acuerdo al croquis
de la comunidad, se procede a:
- Sistematzacin de toda la informacin en el sofware de la carpeta.
- Clasifcacin de riesgo familiar, rojo, amarillo o verde; segn el puntaje obtenido en las determinantes
de la salud. Marcando uno de los extremos de la carpeta con el color de riesgo correspondiente.
- Copiar el croquis en un cuadro que nos permita identfcar con diferentes colores o alfleres a los
tres grupos vulnerables priorizados en la carpeta familiar, vale decir menores de 5 aos, mujeres
embarazadas y adultos mayores. Para poder realizar el seguimiento a la familia segn corresponda
el grado de riesgo.
- Expresar los datos obtenidos en las determinantes de la salud en cuadros con dibujos y nmeros
absolutos, para el mejor entendimiento de la poblacin.
- Elaborar cuadro de seguimiento al esquema de vacunacin de todos los menores de 5 aos, con
prioridad en el menor de 2 aos.
- Elaborar cuadro de seguimiento de los controles prenatales de todas las embarazadas para
asegurar una maternidad sin riesgos.

INFORMACION PRESENTE EN LA SALA SITUACIONAL
Cuadro: Croquis de la comunidad
Amplifcado el croquis ya en el cuadro de pared identfcando a la comunidad , utlizando la simbologa
establecida, sealando en este, todas las casas existentes, los tres grupos de edad vulnerables y personas
clasifcadas en el grupo de riesgo II, III o IV que requieran de seguimiento por parte del personal de salud.
68
Contenido
1. Simbologa Utlizada
2. Casas numeradas
3. Lista de jefes/as de cada familia
4. Personas de los tres grupos etarios vulnerables identfcadas con distntos colores
5. Personas que pertenecen a los grupos de riesgo individual II, III o IV identfcadas con distntos color.
Cuadro: Determinantes de la salud, con la informacin obtenida de la carpeta familiar mencionada a
contnuacin:
1. Tipo de vivienda.
2. Nmero de personas por cuarto.
3. Abastecimiento de agua.
4. Eliminacin de excretas.
5. Manejo de basura.
6. Consumo diario de alimentos.
7. Nivel de instruccin de la madre.
8. Rango de riesgo.
69
Cuadro: Salud de los integrantes de la familia
Cuadro: Seguimiento de controles prenatales
COMUNIDAD N CASA NOMBRE EDAD FUM FPP ENE FEB NOV DIC
1
ECO
1
LAB
2da
ECO
2da
LAB

1. Grupos etarios identfcados
2. Grupos de riesgo individuales identfcados:
Grupos I,II,III o IV
3. Recurre o no a la medicina tradicional
70
1. Comunidad
2. Numero de casa
3. Nombre de la embarazada
4. Edad
5. Fecha de Ultma Menstruacin
6. Fecha Probable de Parto
7. Meses del ao en los que le toca realizar su CPN
8. Fecha de primera y segunda ecografa
9. Fecha de primer y segundo examen de laboratorio
Cuadro: Seguimiento del esquema de vacunacin
COMUNIDAD
N
CASA
NOMBRE
FECHA DE
NACIMIENTO
SEXO ENE FEB MAR ABR MAY JUN DIC

1. Comunidad
2. Numero de casa
3. Nombre del nio/a
4. Fecha de nacimiento
5. Sexo
6. Marcar la programacin de las vacunas a lo largo del ao
Otros cuadros
a. Programacin de atencin integral a la familia
b. Iscronas.
c. Personigrama
d. Flujo grama.
e. Sealizacin interna y externa
f. Misin Visin y horario de atencin (en la puerta).
g. Prestaciones que se brinda.
h. Vigilancia epidemiolgica (son los 54 reportes semanales).
i. Canal endmico.
j. Las 10 principales enfermedades socioculturales de la regin (perfl epimediolgico).
k. Listado de los mdicos tradicionales.
COMO USAREMOS LA INFOMACION DE LA SALA SITUACIONAL
Una vez concluido el armado de la sala situacional, se coordina con la estructura social del lugar para llevar
a cabo un taller partcipatvo con la comunidad, en el cual el personal de salud expone la situacin de
salud del sector a los presentes, para as todos juntos dar solucin a los problemas planteados, hacindose
71
efectva la corresponsabilidad, para esto se utlizara la matriz de planifcacin de la SAFCI, en la cual se
programaran actvidades a nivel individual familiar y comunitario.
ROL DE LA ESTRUCTURA SOCIAL
Es la Autoridad Local de Salud (ALS), quien est encargada de estar presente en todo el proceso que
conlleva armar la sala situacional y al contar ya con la matriz de planifcacin, es quien hace el seguimiento
respectvo para que esta se lleve a cabo, haciendo efectva la corresponsabilidad. Para fnalmente lograr la
elaboracin de la ESTRATEGIA MUNICIPAL EN SALUD.
RESULTADOS ESPERADOS CON LA EL ARMADO DE LA SALA SITUACIONAL
- Coberturas del PAI alcanzadas en un 100%
- Mujeres embarazadas con controles prenatales completos y partos insttucionales en
coordinacin con parteras.
- Conocer el perfl epidemiolgico biolgico social y cultural.
- Tener identfcados a los mdicos tradicionales del sector para poder trabajar de manera coordinada.
- Planes sectoriales ms concretos y con seguimiento al cumplimiento de compromisos.
ATENCION FAMILIAR INTEGRAL
Para el llenado de la seccin de salud de los integrantes de la familia de la carpeta familiar, es necesario
hacer una atencin integral de cada miembro de la familia, para as poder identfcar factores de riesgo,
o enfermedades que presenten y as poder dar tratamiento y programar el seguimiento correspondiente.
Para realizar esta atencin de manera adecuada nos apoyaremos con el libro Atencin integrada al
contnuo del curso de la vida Publicacin 2013.
72
PLANIFICACION DEL SEGUIMIENTO
Cabe resaltar que los problemas identfcados son analizados y tratados a nivel individual, familiar y
comunitario.
Es decir para los problemas de salud o factores de riesgo individuales se realizara el seguimiento al paciente
en la consulta o de ser necesario en su hogar. Por otra parte los problemas relacionados con los estlos de
vida se trataran directamente en el mbito familiar y los problemas relacionados con las determinantes o
condicionantes se trabajara en soluciones que incorporen al personal de salud, las autoridades municipales,
poltcas, gremiales, otros sectores y la comunidad.
Sin embargo si un problema familiar se repite en la mayora de las familias el abordaje deber realizarse
desde el mbito comunitario, a travs de talleres o ferias de salud con la partcipacin de la comunidad en
su conjunto.
73
ATENCION DE PARTO VERTICAL
CON ADECUACION INTERCULTURAL
Nat. Freddy Ayala Ramos
Dra. Sonia Calle Sirpa
INTRODUCCION.-
El parto vertcal no es una prctca nueva, es la posicin natural ya utlizada desde los albores de la
humanidad, hecho que se ha demostrado en los grabados y esculturas encontrados en las diferentes
culturas.
Esta prctca todava se conserva en nuestras comunidades, la mujer aun acude a la partera o partero y
opta por el parto domiciliario. Las parteras y parteros pueden asistr a las mujeres durante el embarazo
y atender los nacimientos en domicilio. En varios establecimientos de nuestro pas existe la atencin
conjunta entre el mdico acadmico y parteras, parteros tradicionales. En el presente trabajo se estudiaran
conceptos bsicos de la atencin del parto vertcal con adecuacin intercultural.
PARTERO Y PARTERA TRADICIONAL.-
Partera (o) capacitada(o).- Son hermanas(os) con conocimientos y prctcas en atencin de parto quienes
se han capacitado con Mdicos y Licenciadas de Enfermera en los hospitales maternidades actualmente
son muy cotzadas en rea urbana y rural.
Partera(o) tradicional.- Son las hermanas(os), que prestan servicio en las comunidades en atencin de
partos usando algunas costumbres ancestrales.
Foto 1. Huaco Cultura Moche
Posicin Para El Parto Vertcal
74
CONCEPCION TRADICIONAL DEL PARTO.-
Se compara el parto con la fase equivalente en el ciclo agrcola la parturienta en su condicin es comparada
con la Pachamama, la que va a dar sus frutos Las prctcas del parto estn ligadas con un sistema dual/
humoral de fro caliente, hmedo seco, tambin la placenta es considerada como otro ser con su propio
nacimiento y luego su propia muerte. Por estas razones no debe ser botada a la basura; ms bien debe ser
tratada con respeto. Las posiciones favorecidas en el parto por las hermanas parturientas son de cuclillas,
sentada, etc. para que haga fuerza hacia abajo.
La parturienta en el parto tene que empujar, con todas sus fuerzas, hacia la superfcie de la terra. Luego,
cuando nace la wawa, se corta el cordn umbilical tradicionalmente con un testo o actualmente con un
vidrio roto. Al nacer, se pone a la wawa sobre la superfcie de terra, pero envuelta en un pao tejido.
Esta accin es como entregar la wawa a la Tierra Virgen: Aqu est tu wawa, como parte del respeto a la
Pachamama. Luego, se corta el cordn umbilical antes de la salida de la placenta para luego amarrarlo con
un caito al dedo grande del pie derecho posteriormente se presenta la placenta a la terra y se enterra all.
PARTO VERTICAL
El parto vertcal es aquel en el que la gestante se coloca en posicin vertcal (de pie, sentada, apoyando
una o dos rodillas, o de cuclillas), mientras que el personal de salud que atende el parto se coloca delante
o detrs de la gestante, espera y atende el parto. Esta posicin permite al producto que acta como vector
fnal resultante de las fuerzas del expulsivo, orientarse principalmente al canal del parto y de esta manera
facilita el nacimiento, disminuyendo los traumatsmos en el recin nacido.
El parto vertcal es una prctca realizada por muchas culturas durante la historia, en ella existen diferentes
benefcios que se describen a contnuacin:
Mejora la calidad de las contracciones uterinas por la posicin y evita el sndrome de cubito supino
Acorta el tempo de trabajo de parto
La paciente tolera mejor el dolor porque puede respirar mejor
Menos sangrados y desgarros de la regin perineal al evitar la episiotoma
Rpida recuperacin de la madre, facilita la integracin familiar.
Evitar tracciones del feto o maniobras sobre el abdomen de la madre para su expulsin, que
frecuentemente son realizadas en el parto horizontal, disminuyendo as los traumatsmos del recin
nacido
Permite entablar una mejor relacin con la paciente al permitr que ella escoja la posicin del parto
ATENCIN DEL PERIODO DE DILATACIN
El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizar lo siguiente:
Procedimientos:
Control de funciones vitales cada hora.
Evaluar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 a 45 minutos (al inicio e inmediatamente despus de cada
contraccin).
Llevar un registro estricto del partograma, CLAP-OMS permite monitorizar el parto en posicin
vertcal.
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Examen vaginal:
Debe ser realizado por personal de salud capacitado, con manos limpias, cubiertas por guantes
estriles. El nmero de exmenes vaginales se debe limitar al estrictamente necesario; durante la
fase de dilatacin, una vez cada hora es sufciente.
Tratar en lo posible de realizar los tactos vaginales explicando siempre el por qu de los mismos
y ganarse la confanza de la parturienta y familiares, ser prudentes y tolerantes al realizar este
procedimiento.
Manejo del dolor:
El personal de salud debe proporcionar soporte emocional, con el apoyo del familiar elegido por la
parturienta.
Brindar libertad de expresin y accin a la mujer de acuerdo a sus costumbres.
Monitoreo del progreso del parto:
La evaluacin del progreso del parto se realiza observando a la mujer: apariencia, conducta,
contracciones y el descenso de la cabeza fetal.
La medida ms exacta es la dilatacin del cuello. Una desviacin sobre el ndice de dilatacin normal
1cm por hora, debera ser una indicacin para revisar los planes del manejo del parto y referir a la
parturienta lo mas pronto posible a la instancia hospitalaria de mayor complejidad.
Posiciones durante la fase de dilatacin:
La mujer debe elegir la posicin que prefera. No se recomienda la posicin supina durante la fase de
dilatacin porque presenta, la compresin de los grandes vasos sanguneos dorsales.
La mujer durante su trabajo de parto puede moverse y cambiar de posicin las veces que lo necesite y
quiera. La posicin vertcal, es ms fsiolgica y acorta el tempo de trabajo de parto en un 25%. El caminar
o la misma posicin de pie estmula las contracciones, favorece el descenso del feto y la dilatacin del
cuello uterino, haciendo que las contracciones sean ms efcientes y menos dolorosas, por lo cual muchas
mujeres sienten la necesidad de caminar asistdas por sus acompaantes. La nica excepcin que apoya la
posicin supina durante el perodo de dilatacin es cuando las membranas se han roto estando la cabeza
alta.
Relajacin y Masajes:
Para dar masajes el personal o los familiares deben tener las manos tbias, realizarlos lentamente con la
palma de la mano y la yema de los dedos, la utlizacin de un aceite o talco ayuda a deslizar las manos por
la piel y ejercer una presin suave y pareja en la zona lumbar.
ATENCIN DEL PERODO EXPULSIVO
El personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas realizar lo siguiente:
Verifcar los materiales y medicamentos bsicos necesarios para la atencin de la parturienta y recin
nacido.
Acondicionar o verifcar que la sala de partos cuente con:

o Con calor producido por calefactores.
o Camilla o silla adecuada para el parto vertcal.
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Una colchoneta en el piso, cubierta con campos sobre los cuales nacer el beb.
Se colocar el instrumental estril y materiales necesarios en una mesita de mayo acondicionada
para ste propsito.
Asepsia e higiene:
Verifcar las condiciones de higiene y limpieza del ambiente.
Verifcar que el instrumental lavado y esterilizado
Lavarse las manos con agua y jabn antes de colocarse los guantes estriles
En caso necesario se colocar a la mujer botas de tela.
Posiciones en el Periodo Expulsivo
En las posiciones vertcales, la intervencin del personal de salud en el periodo expulsivo est limitada a la
recepcin del beb, a realizar las maniobras correspondientes cuando hay circular de cordn, a detectar y
atender cualquier complicacin que pudiera surgir en estos momentos.
Las posiciones que puede adoptar la parturienta son las siguientes:
a. Posicin de cuclillas.
c. Posicin de rodillas.
d. Posicin sentada.
e. Posicin semi sentada.
g. Posicin pies y manos.
El personal de salud realizar los procedimientos obsttricos del periodo expulsivo adoptando una posicin
cmoda (arrodillado, en cuclillas o sentado en una banquito bajo) que le permita proteger el perin y
posteriormente se adecuar para realizar el alumbramiento dirigido.
El acompaante debe estar sentado en una silla o al borde de la tarima, abrazar a la parturienta por
debajo de la regin axilar, colocando su rodilla al nivel del diafragma actuando como punto de apoyo.

Foto 3. Atencin del Parto Vertcal Foto 2. Acompaamiento en el trabajo de parto.
77
ATENCIN INMEDIATA DEL RECIN NACIDO
La atencin del recin nacido se desarrollar aplicando las tcnicas y procedimientos establecidos en las
Guas Nacionales.
ATENCIN DEL PERODO DE ALUMBRAMIENTO
Realizar el alumbramiento dirigido, usar tcnicas para facilitar la expulsin de la placenta segn costumbres
de la zona rural. Evaluar el volumen del sangrado vaginal.
En caso de presentarse alguna complicacin canalizar una va venosa e infundir solucin fsiolgica y referir
a un establecimiento de mayor complejidad.
Disposicin fnal de la placenta:
El personal de salud debe permitr que la familia pueda disponer el destno fnal de la placenta de acuerdo
a sus concepciones, salvo en situaciones que el personal de salud identfque a la placenta como un factor
de riesgo de contaminacin (VIH-SIDA, infecciones de transmisin sexual u otras).
Conclusiones.- Por las razonas expuestas anteriormente, las ventajas del parto vertcal han sido reconocidas
por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS),
quienes recomiendan sta modalidad para el parto, al enfatzar su aporte a una mejor calidad de vida de
las madres gestantes y de sus hijos.
Bibliografa.
Normas para la implementacin del Proceso de Adecuacin Cultural en los Establecimientos de la
DISA Cajamarca para la Atencin de la Salud Materna, Diciembre del 2003.
Martna Chvez, M. Parto en posicin sentada. Medicina al da Vol.3 N 3, Mayo 1995. Per.
Ministerio de Salud. Guas Nacionales de Atencin Integral de la Salud Sexual y Reproductva - Lima
Per 2004
Norma tcnica para la atencin del parto vertcal con adecuacin intercultural (N.T. N 033-MINSA/
DGSP-V.01) / Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas.
Mndez Gutrrez Rosa Mara y Mara Dolores Cervera Montejano. Comparacin de la atencin del
parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional. Rev. Salud Pblica de Mxico/vol. 44, No 2,
Schwarcz y Col. Conduccin del trabajo de parto. Ventajas de las membranas ovulares ntegras y de
la posicin vertcal materna. Clin. Investgacin en Obstetricia Ginecologa 7. 135. 1980.
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PROGRAMA SEGUROS PBLICOS DE SALUD
OBJETIVOS
Objetvo General
Contribuir a la implementacin del Seguros Universal de Salud y la Salud Familiar Comunitaria Intercultural
en el marco de la Nueva Consttucin Poltca del Estado, en todo el territorio del departamento mediante
procesos de fortalecimiento en la capacitacin y formacin de los proveedores/as de servicios de salud
desarrollando capacidades para el adecuado manejo de instrumentos, herramientas y procesos que hacen
a los Seguros Pblicos.
Objetvos Especfcos
1. Brindar lneas metodolgicas y conceptuales a Gobiernos Municipales y proveedores/as de
servicios de salud para el desarrollo de capacidades en la implementacin de los Seguros Pblicos
de Salud.
2. Contribuir, al desarrollo de habilidades de los/las y proveedores/as de servicios de salud y
Gobiernos Municipales en la aplicacin del Seguros Pblicos de Salud.
3. Capacitar a todo el personal de salud para la aplicacin de:
a. La Salud familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI)
b. Sistema Nacional nico de Suministros (SNUS)
c. Afliacin y carpeta familiar.
d. El Marco legal, general y especfco que hacen a los Seguros Pblicos de salud y
posteriormente el Seguro Universal de Salud.
e. Procesos administratvos y tcnicos.
f. Enfoque intercultural y medicina tradicional mediante la capacitacin a los niveles de atencin
de su dependencia y a otros actores de la sociedad civil organizada.
4. Proteger en todos sus niveles el derecho a la salud, promoviendo poltcas pblicas orientadas
a mejorar la calidad de vida, el bienestar colectvo y el acceso de la poblacin a los servicios de
salud.
5. Garantzar el acceso al Seguro Universal de Salud.
6. Controlar el ejercicio de los servicios pblicos y privados de salud, y regular mediante las leyes
vigentes.
7. Eliminar la Exclusin Social en Salud, para garantzar el acceso a la primera etapa que contempla
la Ley del Seguro Universal.
8. La atencin que reciba la poblacin benefciaria debe realizarse en base a Norma establecida,
situacin que permitr otorgar servicios con calidad y calidez a la poblacin asegurada.
9. Otorgar servicios de Salud con calidad y calidez a la poblacin asegurada en base a normas
establecidas.
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SEGURO UNIVERSAL MATERNO INFANTIL (SUMI)
Por Ley N 2426, de 21 de noviembre de 2002, se crea en el pas el Seguro Universal Materno Infantl -
SUMI, destnado a otorgar prestaciones de salud con carcter universal integral y gratuito, a las mujeres
embarazadas hasta los 6 meses despus del parto y a los nios y nias menores de 5 aos.
El 6 de diciembre del 2005, el Honorable Congreso Nacional sancion la Ley 3250 que ampla las coberturas
del SUMI, con carcter universal y gratuito, en todo el territorio nacional para otorgar las prestaciones
referidas a mujeres NO embarazadas mayores de 5 a 60 aos y para una maternidad segura a mujeres en
edad frtl y la obligatoriedad en la prevencin del Cncer Crvico Uterino (Papanicolaou anual), tratamiento
de lesiones pre-malignas, adems de mtodos de antconcepcin voluntaria y libremente consentda, e
Infecciones de Transmisin Sexual (ITS).
El Decreto Supremo 26874 reglamenta la aplicacin del mismo en los aspectos relacionados al alcance,
contngencias, fnanciamiento, administracin, las sanciones previstas y disposiciones transitorias que
sealen de forma explcita los derechos y obligaciones de los partcipantes y benefciarios.
PERSONAS AFILIADAS
Las personas afliadas al Seguro Universal Materno Infantl - SUMI, son:
a) Mujeres embarazadas desde el inicio de la gestacin hasta los seis meses
despus del parto.
b) Nias y nios desde su nacimiento hasta los cinco aos cumplidos.
c) Mujeres NO embarazadas mayores de 5 a 60 aos.
Las personas afliadas al SUMI son todos los bolivianos y extranjeros, con visa de residencia en el pas.
AFILIACIN
Los establecimientos de salud del Sistema Nacional de Salud son los encargados de la afliacin gratuita de
los asegurados del SUMI. Dichos establecimientos remitrn al Gobierno Municipal de su jurisdiccin, un
informe de los afliados al SUMI, de forma semestral.
Como constancia del reconocimiento del derecho a la salud, al momento de la afliacin y para seguimiento
del estado de salud, se entregar a la persona asegurada el Carnet de Salud de la Mujer, para la mujer
embarazada hasta los seis meses despus del parto y el Carnet de Salud Infantl, para las nias y nios
menores de 5 aos.
Todos los Gobiernos Municipales y las organizaciones de base tenen la obligacin de promover y facilitar
la afliacin de los asegurados del SUMI.
REQUISITOS
Para la afliacin de la mujer embarazada, el mdico responsable dependiente de cualquier establecimiento
de salud del Sistema Nacional de Salud, emitr en la primera consulta el carnet de asegurado. La consulta
y afliacin son gratuitas.
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Despus del parto, la atencin mdica contnuar por los prximos seis meses, prestndose en forma
gratuita. En caso de no haber sido atendida en el parto, en establecimiento de salud del Sistema Nacional
de Salud, deber llenar uno de los siguientes requisitos:
a. Certfcacin del parto atendido en domicilio por el personal de salud.
b. Declaracin jurada por la persona de la comunidad que atendi el parto a domicilio.
Para el aseguramiento de los menores de 5 aos se precisa uno de los
Siguientes requisitos:
a. Certfcado de nacimiento.
b. Certfcado de bautzo.
c. Certfcado de nacido vivo emitdo por el establecimiento de salud.
d. Declaracin de nacimiento por 2 testgos de la comunidad ante el establecimiento de salud.
PRESTACIONES DEL SUMI
El Seguro Universal Materno Infantl brinda servicios de salud a la mujer embarazada desde el inicio de
la gestacin hasta los seis meses posteriores al parto y al menor de cinco aos, a travs de la atencin
ambulatoria integral, hospitalizacin, servicios complementarios de diagnstco y tratamientos mdicos y
quirrgicos; asimismo, provee de insumos, medicamentos esenciales y productos naturales tradicionales.
El Ministerio de Salud y Deportes MSD, a travs de Resolucin Ministerial, establecer las prestaciones a
ser otorgadas, los costos de las mismas y las exclusiones.
Las prestaciones establecidas en el SUMI no excluyen la vigencia de los diferentes programas de salud
fnanciados por el Ministerio de Salud y Previsin Social y la cooperacin nacional o internacional, que se
ejecutan de acuerdo a la Poltca Nacional de Salud.
PROVISIN DE PRESTACIONES
Las prestaciones del SUMI se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carcter obligatorio
y coercitvo en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin del
Sector Pblico y del seguro Social de corto plazo (COSSMIL, Caja Bancaria Estatal de Salud, Caja de Salud
de la Banca Privada, Seguro Social Universitario, Caja Nacional de Salud, Caja petrolera, Caja CORDES,
Caja de Caminos, SINEC y seguros delegados), as como en los Insttutos Nacionales de Investgacin y
Normalizacin.
Las Fuerzas Armadas y Polica Nacional, deben frmar convenios marco con el Ministerio de Salud y
Deportes y convenios especfcos con los Directorios Locales de Salud DILOS que correspondan, para
realizar actvidades del SUMI.
Las insttuciones privadas con y sin fnes de lucro e iglesias, para realizar actvidades del SUMI, deben
frmar convenios marco con el Ministerio de Salud y Deportes y convenios especfcos con el DILOS que
corresponde.
AMPLIACIN DEL SEGURO
Si el diagnstco y tratamiento de patologas agudas se hubiera iniciado antes de cumplirse los 5 aos
de edad o los seis meses posteriores al parto, se dar contnuidad al esquema teraputco de acuerdo al
protocolo de atencin.
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CAPACIDAD DE RESOLUCIN
Las prestaciones del SUMI se otorgan de acuerdo a tecnologa existente en el pas y capacidad de resolucin
que corresponda a los diferentes niveles de atencin de la red de salud y protocolos de atencin.
USOS Y COSTUMBRES
Las prestaciones del SUMI en los tres niveles de atencin se adecuan a los usos, costumbres, idiomas y
lenguas de los pueblos campesinos, indgenas y originarios, respetando la identdad, base cultural y con
enfoque de gnero.
FINANCIAMIENTO DEL SUMI
El personal del Sistema Pblico de Salud, que presta los servicios de este seguro, estn cubiertos por el
Tesoro General de la Nacin TGN en virtud de la Ley N 1654 Artculo 5 inciso g), hasta el monto consignado
para este propsito en el Presupuesto General de la Nacin.
El 10% de los recursos de la Partcipacin Popular (Copartcipacin Tributaria Municipal), son destnados
a cubrir el fnanciamiento de insumos, servicios no personales y medicamentos esenciales, vinculados
exclusivamente con las prestaciones del SUMI, otorgadas en establecimientos y brigadas mviles de salud
de la jurisdiccin municipal.
En caso de ser insufcientes los recursos de Copartcipacin Tributaria, los gobiernos Municipales acceden
al Fondo Solidario Nacional que est conformado con recursos de la Cuenta Especial Dilogo 2000, los
mismos que sern asignadosa este Fondo antes de la distribucin municipal establecida en el Artculo 9 de
la Ley N 2235, de 31 de julio de 2001, del Dilogo Nacional 2000.
El Ministerio de Salud y Deportes tene una Cuenta del Fondo Solidario Nacional, en el Banco Central de
Bolivia, en bolivianos. Esta cuenta se utliza exclusivamente para transferencia de recursos a la Cuenta
Municipal de Salud (CMS) para el fnanciamiento de insumos, servicios no personales y medicamentos
esenciales del SUMI en aquellos Municipios que lo requieran.
Para acceder al Fondo Solidario Nacional, los DILOS realizan su requerimiento al Ministerio de Salud y
Deportes, quien realizar el abono correspondiente en la Cuenta Municipal de Salud-SUMI, en un plazo no
mayor a 30 das calendario.
Los remanentes anuales no utlizados de la cuenta del Fondo Solidario Nacional por el Ministerio de Salud
y Deportes, son devueltos a travs del Ministerio de Hacienda a la Cuenta Especial del Dilogo 2000, una
vez fnalizada la gestn.
CUENTA MUNICIPAL DE SALUD SUMI
El 10% de los recursos de la Copartcipacin Tributaria destnados al fnanciamiento del SUMI son abonados
automtcamente por el TGN a travs del Banco Central de Bolivia a la respectva Cuenta Municipal de
Salud SUMI. Es responsabilidad del Gobierno Municipal la administracin de la Cuenta Municipal de
Salud SUMI para uso exclusivo del fnanciamiento de las prestaciones del SUMI, bajo reglamentacin
elaborada en forma conjunta entre el Ministerio de Hacienda y Ministerio de Salud y Deportes.
82
OTROS RECURSOS
Los recursos humanos del seguro social de corto plazo para la implementacin del SUMI son remunerados
con sus propios fondos. Los Directorios de las Cajas de Salud de corto plazo aprobarn las modifcaciones
de las planillas de recursos humanos requeridos para la implementacin del SUMI.
Los recursos fnancieros gestonados por el Ministerio de Salud y Previsin Social, para infraestructura y
equipamiento, son destnados a los establecimientos de salud, con preferencia para el primer y segundo
nivel de atencin.
Los recursos humanos administratvos y de apoyo de los establecimientos de salud del sector pblico,
pueden ser contratados por los Gobiernos Municipales con cargo a sus propios recursos de acuerdo al
Decreto Supremo N 24182, Artculo 1, inciso 2; en cuyo caso evitando la duplicidad de funciones con el
personal asignado por el SEDES.
ABASTECIMIENTO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS MDICOS
Consttuye responsabilidad inexcusable del Gobierno Municipal, la adquisicin de medicamentos, insumos
mdicos y reactvos, para la atencin de las prestaciones del SUMI a requerimiento del DILOS, de acuerdo
a normatva vigente y lo establecido por el Sistema Nacional nico de Suministro SNUS.
Toda adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactvos por parte del Seguro Social de corto plazo,
ONGs e iglesias deber regirse a la Ley del Medicamento, su reglamentacin y normas establecidas en el
SNUS. Todos los medicamentos esenciales, insumos mdicos y reactvos a ser adquiridos para la atencin
al SUMI, deben estar incluidos en el listado de medicamentos esenciales y listado bsico de productos
naturales tradicionales.
Para la adquisicin de los medicamentos esenciales, insumos mdicos y reactvos deber considerarse
obligatoriamente los precios referenciales establecidos peridicamente por el MSyD y publicados en
diferentes medios de comunicacin y difusin.
Los medicamentos, insumos mdicos y reactvos del SUMI son suministrados bajo una sola administracin
logstca, empleada en las Farmacias Insttucionales Municipales (FIM). El costo por la distribucin
de medicamentos a los diferentes establecimientos corre por cuenta de los proveedores, debiendo
contemplarse este requisito en toda adquisicin de medicamentos y convenios suscritos.
MODALIDADES DE COBRO Y PAGO
No se generan, bajo ningn concepto, deudas intermunicipales por servicios del SUMI otorgados en
Municipios diferentes al de residencia de los benefciarios. El MSyD establece el valor de las prestaciones
del SUMI y reglamenta los procedimientos de cobro y pago, entre el Gobierno Municipal y el Sistema
Pblico de Salud, Cajas de Salud del Seguro Social de corto plazo, as como con entdades adscritas por
convenio.
EMISIN DE FACTURA
Los Entes gestores del Seguro Social de corto plazo deben facturar a los Municipios por los servicios
prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios.
Los organismos privados con y sin fnes de lucro y las Iglesias bajo convenio, deben facturar a los municipios
por los servicios prestados de acuerdo a lo establecido en la Ley N 843 y sus decretos reglamentarios.
83
SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIN
Los instrumentos y sistemas de registro e informacin del SUMI estn normados por el Ministerio de Salud
y Deportes, a travs del Sistema Nacional de informacin en Salud (SNIS).
PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS
Los recursos humanos del Sistema Pblico de Salud y del Seguro Social de corto plazo y de las insttuciones
incorporadas por convenio al SUMI, tenen la obligacin de cumplir con los protocolos y procedimientos
tcnico-administratvos en salud establecidos por el MSyD. Es responsabilidad del establecimiento o servicio
de salud la adecuada atencin del asegurado hasta la resolucin del problema de salud o su referencia
oportuna.
INFORMACIN, EDUCACIN Y COMUNICACIN (IEC)
El MSyD desarrolla procesos de Informacin, Educacin y Comunicacin, dirigidos a los prestadores de salud
y comunidad sobre el SUMI, para incentvar la demanda, mejorar el acceso y la calidad de atencin. Todos
los recursos de la Cooperacin nacional e internacional para IEC relacionados al SUMI, sern canalizados
por el MSyD.
INCENTIVOS, SANCIONES Y RECLAMOS
Para promover y estmular la calidad y la adecuacin cultural de la atencin en los establecimientos de
salud del SUMI, se crea el incentvo a la calidad a ser otorgado por el Ministerio de Salud y Deportes, de
acuerdo a reglamento.
En caso de comprobarse el incumplimiento al Decreto Supremo 26874 se aplicarn las sanciones de acuerdo
a las disposiciones establecidas en la Ley N 1178 y disposiciones conexas.
Los reclamos y denuncias pueden ser realizados ante el DILOS por cualquier ciudadano(a) sea o no
benefciario del SUMI, en forma verbal o escrita, debiendo el DILOS establecer su registro.
El DILOS har llegar el reclamo al Coordinador de Red para que en el lapso mximo de diez das se proceda a
la investgacin e informe con las recomendaciones correctvas correspondientes. El DILOS es el responsable
del seguimiento al cumplimiento de las acciones correctvas y la comunicacin respectva al denunciante,
con copia al SEDES y al Gobierno Municipal.
SISTEMA DE CONTROL
Se crea el Sistema de Control y Fraude del SUMI a cargo del MSyD. Los SEDES tenen la obligacin de
garantzar la implementacin del Sistema de Control y Fraude del SUMI en las Redes de Servicios de Salud.
SISTEMA DE CONTROL
Se crea el Sistema de Control y Fraude del SUMI a cargo del MSyD incorporando a nivel nacional en todos
los gobiernos municipales el sistema informtco SICOFS (Sistema Informtco de Control Financiero del
SUMI. Los SEDES tenen la obligacin de garantzar la implementacin del Sistema de Control y Fraude del
SUMI en todos los establecimientos de salud y gobiernos municipales de acuerdo a la R.M. N 129/11 de
18 de febrero de 2011.
84
SEGURO DE SALUD PARA EL
ADULTO MAYOR (SSPAM)
Dr. Julio Mendoza
El nmero de personas mayores de 60 aos se incrementa dramtcamente a la par de los avances
mdicos, disminuyendo la mortalidad en algunas patologas y permitendo que los pacientes lleguen a la
edad avanzada con problemas de salud donde la diferencia entre los cambios propios del envejecimiento
y la patologa crnica de base son muy difciles de establecer.
Sabemos que en Bolivia, el 7% de la poblacin es mayor de 60 aos, con un incremento de la tasa anual
del 3,54% en el periodo intercensal (1992-2001) un ritmo de crecimiento evidentemente superior al de
la poblacin total del pas, la cual registro una tasa de crecimiento del 2,74%. Actualmente ya no es raro
encontrar personas mayores de 80 aos que requieran atencin especial; por tal razn, la valoracin
adecuada de estos grupos de personas es de vital importancia, y no tan solo por el mdico geriatra, sino
ms bien por el mdico de primer contacto (medico general, familiar, internista y otros profesionales).
A su vez el envejecimiento es un proceso natural del ciclo vital que no signifca enfermedad o dependencia.
As no toda persona mayor es un enfermo y el trabajo con esta persona debe ser enfocada a la preservacin
de su funcionalidad e independencia.
La vejez consttuye la aceptacin periodo cercano al fnal del ciclo vital y de las personas que han llegado
a ser importantes en el proceso. La sociedad excluye a los ancianos y ellos mismos parecen en muchos
casos dispuestos a arrinconarse en lo recndito de su soledad.
Los ancianos debido a su edad son proclives a muchas enfermedades ya que el sistema inmunolgico va
decayendo con el transcurso de los aos adems de que la funcionalidad de la maquina llamada cuerpo
tende a deteriorarse con el tempo.
La poblacin boliviana de 60 y ms aos de edad estar prxima a duplicarse en el transcurso de los
prximos 20 aos, puesto que de los 537,452 censadas aproximadamente en el ao 2000; en el 2020, esta
cifra alcanzar a 1,007,155 personas de 60 y ms aos de edad denotando un envejecimiento paulatno
de la poblacin de Bolivia.
Se dispone la plena vigencia del Seguro de Salud Para el Adulto Mayor SSPAM, a partr del 1 de Enero
de 2007, mediante el Decreto Supremo 28968 reglamenta los alcances de la Ley N 3323, mediante la
regulacin del rgimen de afliacin, prestaciones, gestn, fscalizacin y fnanciamiento.
EJECUTORES
Son ejecutores del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, todas las insttuciones prestadoras que forman
parte del Sistema Nacional de Salud: Sistema Pblico, Seguridad Social de Corto Plazo y donde no hubiera
estos servicios se podr realizar convenios con Iglesias, Organizaciones No Gubernamentales vinculadas a
servicios de salud, Insttuciones privadas con y sin fnes de lucro y de medicina tradicional, todas reguladas
por el Ministerio de Salud y Deportes.
BENEFICIARIOS
Estn comprendidos en el campo de aplicacin, con derecho a las prestaciones de este Seguro, todos los
bolivianos de ambos sexos y ciudadanos extranjeros con radicatoria permanente en el territorio nacional,
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que tengan sesenta (60) o ms aos de edad y que no se encuentren asegurados en el Sistema del Seguro
Social Obligatorio ni en otro Seguro de Salud.
Todas las personas mayores de sesenta (60) aos que se encontraban afliadas al Seguro Mdico Gratuito
de Vejez, a partr de la vigencia del Decreto Supremo 28968, pasan directamente a fgurar en los registros
del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, con derecho a recibir las prestaciones de salud con carcter
integral y gratuito, siempre que el benefciario se apersone al Gobierno Municipal donde reside, a efectos
de actualizar su registro en el SSPAM.
Los benefciarios, con el fn de ejercer control y depuracin de listas, deben actualizar en forma anual su
registro para ser benefciarios del SSPAM a efectos del Artculo 8 del Decreto Supremo. Los benefciarios
que no acudan al Gobierno Municipal a actualizar su registro a comienzo de ao, sern depurados de la
lista de afliados y no gozarn del derecho a las prestaciones prescritas por este Seguro.
ACREDITACIN DEL DERECHO
Para ser considerados benefciarios del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, las personas deben acreditar
tal condicin ante su Gobierno Municipal, donde tene fjada su residencia permanente. El interesado,
para su afliacin, debe presentar uno de los siguientes documentos:
a) Cdula de Identdad
b) Carnet de Registro nico Nacional RUN.
c) Libreta de Servicio Militar
d) Certfcado de Nacimiento
e) Certfcado de Bautsmo
INICIO DEL TRMITE
Las personas de sesenta (60) aos que no se encuentren afliadas, iniciaran su trmite de afliacin o
registro al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, mediante la presentacin de la solicitud respectva ante
el Gobierno Municipal, donde tenen fjada su residencia permanente, acompaando para tal efecto los
documentos de afliacin.
AFILIACIN
El responsable del Gobierno Municipal llenar la Ficha de Afliacin Individual del asegurado, al que se le
asignar un Centro de Salud de primer nivel en su rea de cobertura y el hospital de referencia de segundo
o tercer nivel al que tendr acceso para derivacin y/o emergencias.La Ficha de Afliacin Individual del
asegurado, contendr necesariamente los siguientes datos:
a) Nombre y Cdigo del Gobierno Municipal
b) Nombre y ubicacin geogrfca del establecimiento de salud asignado, sealando la Red de salud a la
que pertenece.
c) Nombres y apellidos del asegurado.
d) Estado Civil
e) Fecha de nacimiento y edad, al da de afliacin
f) Nmero de Cdula de identdad o documento que da origen a la afliacin.
g) Domicilio del Asegurado
h) Profesin u ocupacin habitual.
i) Fecha de la afliacin
j) Nmero de Matrcula del asegurado
k) Firma del benefciario y del responsable de afliacin.
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IDENTIFICACIN Y ELECCIN
Los Gobiernos Municipales, en consideracin a las atribuciones que les confere el Pargrafo III del Artculo
3 de la Ley N. 3323, referidos a su exclusiva responsabilidad en la implementacin del Seguro, deben:
a) En funcin de los intereses y benefcios de la poblacin benefciaria y los propios objetvos que
corresponden al Gobierno Municipal, debenpreviamente: investgar, identfcar, elegir y suscribir
convenios especfcos para cada nivel de prestacin, con los establecimientos de salud del Sector Pblico,
de Seguridad Social y en caso de no existr estos servicios con las Organizaciones no Gubernamentales
vinculas a servicios de salud, organizaciones religiosas, insttuciones privadas con y sin fnes de lucro y
otras del Sistema Nacional de Salud, que estme convenientes.
b) Los criterios a considerar son:
Identfcar los establecimientos de salud existentes de primer, segundo y tercer nivel de atencin
en la jurisdiccin municipal y Municipios aledaos, sean estos pblicos, ONGs, medicina tradicional
u otros.
Identfcar y realizar una regionalizacin y defnicin de reas de cobertura de los establecimientos
de la red de salud ms prximos a la poblacin benefciaria y cuya infraestructura sanitaria y
recursos humanos en salud sea satsfactoria y adecuada a las necesidades del SSPAM.
Proceder a la eleccin defnitva de los establecimientos, de salud de primer, segundo y tercer
nivel de atencin, con los cuales se consttuir una red integrada de servicios, para la atencin
integral y gratuita, a favor de los asegurados al SSPAM.
Suscripcin del Convenio, entre Gobierno Municipal y la autoridad responsable de la insttucin
o establecimiento que prestar el servicio, garantzando los principios de oportunidad, equidad,
efcacia, calidad y calidez, a favor de los asegurados.
c) Los establecimientos bajo convenio, formarn parte de la red de servicios respectva y sern objeto de
supervisin, seguimiento y evaluacin en los servicios contemplados en el Seguro.
d) Los establecimientos de salud de Primer Nivel de Atencin, identfcados para la prestacin del Seguro,
de manera ordinaria consttuirn la puerta de ingreso al sistema de atencin para todos los afliados al
SSPAM.
e) Si corresponde, el primer nivel de atencin derivar al asegurado al segundo o tercer nivel de atencin,
con quienes se tene suscrito el respectvo convenio.
f) Slo en caso de emergencia, tanto el segundo como el tercer nivel de atencin atendern a un
asegurado al SSPAM sin la correspondiente nota de referencia del primer o segundo nivel de atencin
respectvamente.
g) Establecer el orden de referencia y retorno, cuando se requiera una mayor capacidad de resolucin de
los servicios.
h) Los Gobiernos Municipales de todo el pas, son los encargados de la afliacin gratuita de los asegurados
al SSPAM.
i) Como constancia del derecho al seguro, al momento de la afliacin y para seguimiento del estado de
salud del benefciario, el Gobierno Municipal entregar a la persona asegurada el formulario de afliacin,
el carnet de salud y la certfcacin del registro anual actualizado. Dichos documentos consttuyen los
requisitos necesarios para solicitar los servicios de salud, por parte de los asegurados.
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j) Los Gobiernos Municipales deben compartr peridicamente con los establecimientos de salud,
informacin sobre el nmero general de los afliados al SSPAM. Dispondrn de una copia de los formularios
de afliacin de los asegurados y una fotocopia del documento de identdad que dio origen a la afliacin
del benefciario para fnes de registro, administracin, control y trmite de pago de primas de cotzaciones.
La fcha de afliacin formar parte de la carpeta o historia familiar, que estar disponible en el centro de
salud de primer nivel correspondiente.
k) Todos los gobiernos municipales, organizaciones territoriales de base y las agrupaciones de adultos
mayores, tene la obligacin de promover yfacilitar la afliacin de los asegurados al SSPM.
PERSONAS YA AFILIADAS
Mientras los Gobiernos Municipales no determinen una nueva afliacin de los adultos mayores ya
afliados a las diferentes Cajas de Salud, de acuerdo a la Ley N. 1886, estas insttuciones quedan obligadas
a seguir prestando servicios mdicos, cobrando la totalidad equivalente a Bs.450,80.- (CUATROCIENTOS
CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en funcin a la variacin de las Unidades
de Fomento a la Vivienda UFVs, a los Gobiernos Municipales correspondientes. En caso de que los
Gobiernos Municipales no estuvieren de acuerdo con las prestaciones recibidas hasta la fecha en las
diferentes Cajas de Salud, pueden en forma gradual reafliar a los adultos mayores a otras Insttuciones
del Sistema Nacional de Salud, evitando en todo momento discontnuidad de los servicios y perjuicio
alguno a los adultos mayores asegurados.
PRESTACIONES
El Seguro de Salud del Adulto Mayor, comprende la atencin mdica integral y gratuita a favor de las
personas mayores de sesenta (60) aos; ha sido insttuido por Ley N 3323 y est basado en el Cdigo
de Seguridad Social vigente; su Reglamento y disposiciones conexas y estn inspirados, a su vez, en los
principios de universalidad, solidaridad, equidad e integralidad.
ALCANCE DE LAS PRESTACIONES
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, garantza servicios de salud a todas las personas mayores de
sesenta (60) aos, consistente en atencin ambulatoria, servicios complementarios de diagnstco,
atenciones odontolgicas, hospitalizacin, tratamientos mdicos y quirrgicos y la provisin de
insumos,medicamentos necesarios y productos naturales tradicionales, de acuerdo a cada ni vel de
atencin, acompaando el listado de prestaciones que ser complementado en el plazo de treinta (30)
das.
PROVISIN DE PRESTACIONES
Las prestaciones del SSPAM se proveen exclusivamente en el territorio nacional, con carcter obligatorio
y coercitvo en todos los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin, con
quienes el Gobierno Municipal tene suscrito el convenio correspondiente para las prestaciones del SSPAM.
CAPACIDAD DE RESOLUCIN
Las prestaciones del SSPAM se otorgan de acuerdo a la infraestructura sanitaria instalada en cada uno de
los establecimientos de salud, con quienes un Gobierno Municipal tenga suscrito el respectvo convenio
y segn la real disponibilidad de infraestructura adecuada, equipos, insumos, recursos econmicos y
humanos en salud, de los servicios de primer, segundo y/o tercer nivel de atencin del Sistema Nacional
de Salud, a los efectos de la prestacin del SSPAM.
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INFORMACIN Y CONTENIDOS AMPLIATORIOS
El Ministerio de Salud y Deportes, en acuerdo con el Sistema Asociatvo Municipal representado por la
Federacin de Asociaciones Municipales FAM Bolivia, a travs de Resoluciones Ministeriales, establece
y da a conocer el modelo de atencin, prestaciones a ser otorgadas y el rgimen de exclusiones de las
mismas, as como guas, instructvos y todo tpo de normas y procedimientos que se estme necesarios
para que contribuyan a la aplicacin del SSPAM.
NIVELES DE ATENCION
La prestacin de servicios, debe otorgarse en todos los establecimientos de salud que hayan suscrito los
convenios respectvos con uno o ms Gobierno Municipales, debidamente acreditados o certfcados en
sus tres niveles de atencin:
Primer Nivel:
Es la puerta de ingreso al sistema de salud. La atencin se efectuar atravs de: brigadas mviles de salud,
puesto de salud, consultorio mdico, centro de salud, policlnicas y policonsultorios y la partcipacin de la
red de medicina tradicional, regulada por el Ministerio de Salud y Deportes.La atencin consiste en: consulta
ambulatoria, estudios complementarios bsicos, medicamentos e internacin de trnsito. El rol principal
de este nivel es el de la promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, autocuidado,educacin en
salud y bajo el enfoque de las determinantes sociales con perspectvade gnero e interculturalidad. La
visin gerontolgica debe estar pres ente en todos los componentes de salud, sustentada con el enfoque
de Salud Familiar, Comunitaria e Intercultural.
Segundo Nivel:
Corresponde a las modalidades que requieren atencin de mayor complejidad y la internacin hospitalaria
en las especialidades bsicas de: Medicina Interna, Geriatra, Ciruga, Ginecologa, con sus servicios
complementarios de diagnstco y tratamiento. El Establecimiento de salud de este nivel corresponde a
losHospitales Bsicos de Apoyo.
Tercer Nivel:
Corresponde a la consulta de especialidad, donde destacan la especialidad de Geriatra y Gerontologa;
internacin hospitalaria por especialidades y subespecialidades; de Cirugas en las diversas especialidades
y grado de complejidad; y servicios complementarios de diagnstco y tratamiento de alta tecnologa y
complejidad. Los establecimientos de salud de este nivel lo conforman los Hospitales Generales, Insttutos
y Hospitales de especialidades. Los Insttutos Nacionales de Investgacin y Normalizacin, dependientes
del Ministerio de Salud y Deportes, tenen la responsabilidad de aportar al mejoramiento de la atencin
en salud en todos los niveles de atencin del Sistema Nacional de Salud, organizando una serie de eventos
consistentes en: seminarios, talleres, programas de capacitacin contnua, cursos de postgrado y otros,
haciendo hincapi en las temtcas relacionadas a la Geriatra y Gerontologa, cuyo propsito fnal sea
el de contar con el mayor nmero de profesionales y trabajadores en salud debidamente capacitados y
orientados, para brindar una atencin de calidad y calidez, en provecho de las personas mayores de sesenta
(60) aos.
RED DE SERVICIOS
DEFINICIN. Consttuye un conjunto de establecimientos y servicios de salud de primer, segundo y tercer
nivel de atencin, que pertenecen al Sistema Nacional de Salud localizados en un espacio geogrfco-
territorial especfco que puede incluir a uno o varios Municipios.
a) Se encuentra integrado, interconectado e interdependiente, cuya capacidad de resolucin tende a ser
ptma.
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b) Est organizada en forma escalonada por niveles de atencin y complejidad, con una oferta diferenciada,
procurando evitar duplicidades.
c) La atencin de salud es integral, proporcionada con un sentdo de oportunidad, calidad y calidez, en
benefcio del asegurado.
d) Para la ejecucin del SSPAM, se deber establecer la red de servicios enlos diferentes niveles,
incorporando los establecimientos de la seguridad social de corto plazo, ONGs y otras con las cuales se
establecer convenios.
e) El Ministerio de Salud y Deportes; a travs de los SEDES, proceder a la certfcacin, en los casos que
fuere necesario, a los establecimientos de salud pertenecientes al Sistema Nacional de Salud distribuidos
en todo el territorio nacional, que partcipen del SSPAM.
f) Todos los establecimientos de la red de servicios del SSPAM, cumplirn con los subsistemas de
informacin, referencia y retorno, Sistema Nacional nico de Suministros SNUS, y otros que exige el
Ministerio de Salud para la ejecucin de las Poltcas de salud.
LOS CONVENIOS
Los Gobiernos Municipales, en consulta con los Directorios Locales de Salud DILOS, suscribirn Convenios
con los establecimientos de salud que garantcen la prestacin de servicios correspondientes al SSPAM,
garantzando adems la oportunidad, efectvidad, calidad, calidez y trato digno al paciente. En el caso
que corresponda la suscripcin de convenio con un establecimiento municipal de salud. Los convenios
sern suscritos por los Gobiernos Municipales respectvos, en coordinacin con los DILOS. Los convenios
a suscribir, debern contemplar los siguientes principios bsicos:
a) Aceptacin plena de los establecimientos de salud, del modelo de atencin basado en la Salud Familiar,
Comunitaria e Intercultural, una vez implantado.
b) Conformidad con todas las funciones y caracterstcas descritas en el Captulo II de Prestaciones y
Exclusiones, del Decreto Supremo.
c) Detalle de las funciones de salud asignadas a cada Establecimiento de Salud, segn sea de primer,
segundo y tercer nivel de atencin.
d) Compromisos mutuos para cumplir adecuadamente con el sistema de referencias y retorno: criterios
tcnicos para la referencia del paciente, sistema de comunicacin, transporte, insttucionales y/o de la
comunidad, para trasladarlo a Establecimientos de Salud, sujeto a convenio de igual o mayor complejidad.
e) Documento anexo que debe contar con un registro de distancias y tempos entre un Establecimiento de
Salud y otro (primer, segundo y tercer nivel de atencin) para prestar la atencin, con pronttud, rapidez
y sentdo de oportunidad, a favor del asegurado.
f) Documento anexo donde se detalle los medios de transporte propios y disponibles (ambulancias) y los
medios de comunicacin a los cuales pueda accederse con facilidad: radiodifusoras, radioafcionados,
servicios telefnicos, telecomunicacin a distancia, servicio de Internet y otros.
g) Compromiso por parte del establecimiento de salud para la rendicin de informes cuatrimestrales al
DILOS y Gerente de Red de la atencin realizada.
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h) Los Establecimientos de Salud y los Gobiernos Municipales deben expresar su mutua conformidad
respecto al pago de primas por cotzaciones asignadas a cada nivel de atencin, en sujecin a lo aprobado
en el presente Decreto Supremo.
GESTIN DEL SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR MODELO DE GESTIN
El Modelo de Gestn en Salud vigente es de carcter descentralizado, de base municipal y partcipatvo,
con niveles de responsabilidad en el mbito nacional y departamental, de acuerdo a las competencias
establecidas por Ley. Por esta razn, el SSPAM se incorpora y se adapta a este modelo, en la perspectva
de ampliar y profundizar la descentralizacin en salud, acorde con las necesidades de desarrollo humano
y de mejoramiento de la calidad de vida, en provecho de todos los adultos mayores que habitan el pas.
AMBITOS DE GESTIN Y ATRIBUCIONES EN EL MARCO DEL SSPAM
En concordancia con el Modelo de Gestn vigente, el Sistema Nacional de Salud establece cuatro mbitos
de gestn:
1. MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES.
a) Por mandato de la Consttucin Poltca del Estado y la Ley de Organizacin del Poder Ejecutvo, el
Ministerio de Salud y Deportes es el rgano rectornormatvo de la gestn de salud, a nivel nacional.
b) Es responsable de formular poltcas, planes y programas inherentes al Seguro de Salud para el Adulto
Mayor.
c) Es responsable de elaborar y dictar las normas que rijan el funcionamiento y aplicacin del Seguro de
Salud para el Adulto Mayor a nivel nacional, en consulta con la FAM Bolivia.
d) Se crea la Unidad Nacional de Gestn del Seguro de Salud para el Adulto Mayor, dependiente de la
Direccin General de Seguros de Salud, del Ministerio de Salud y Deportes.
e) La reglamentacin, regulacin, coordinacin y supervisin de la aplicacin del SSPAM, estar a cargo de
la Unidad Nacional de Gestn del Seguro de Salud para el Adulto Mayor.
2. SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
Las Gobernaciones Departamentales, complementariamente a los tems creados por Crecimiento
Vegetatvo, con recursos del TGN a travs del Ministerio de Salud y Deportes, podrn fnanciar con recursos
del IDH, en sujecin a la normatva legal vigente, la creacin de tems de salud (mdicos, enfermeras,
tcnicos y auxiliares en salud), los mismos que sern asignados a sus Municipios, de acuerdo a datos de
rendimiento y produccin y que aporten signifcatvamente a un mejoramiento cualitatvo de los servicios
de salud municipales. Con este fn, el SEDES defnir la asignacin en funcin a los requerimientos y la
necesidades reales.
a) El Servicio Departamental de Salud SEDES, dependiente del Gobierno Departamental de La Paz, es el
nivel de gestn tcnica en salud. Artcula, departamentales y la gestn municipal; coordina y supervisa
la gestn de los servicios de salud en el departamento, en directa y constante coordinacin con los
gobiernos municipales, a travs de los DILOS en su nivel gerencial.
b) Es responsable de cumplir y hacer cumplir las poltcas de salud, la Ley N 3323 y sus disposiciones
reglamentarias, referidas al Seguro de Salud para el Adulto Mayor, en su jurisdiccin territorial y en el
sector pblico, en el Seguro Social de corto plazo, Iglesias, insttuciones privadas con y sin fnes de lucro y
en la Medicina Tradicional. Su accionar se ejecutar a travs de los DILOS.
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c) Efectuar seguimiento de la calidad de atencin y evaluar el desempeo del personal de salud que
brinda servicios en el SSPAM y apoyar tcnicamente a la gestn de los Municipios, para la dotacin del
suministro oportuno de medicamentos, insumos y reactvos, en el marco del SNUS.
d) A travs de los DILOS, emprender campaas de informacin, difusin y orientacin acerca de los
alcances y contenidos de la Ley N 3323 y sus disposiciones reglamentarias.
e) Otorgar asistencia tcnica y administratva a los servidores pblicos pertenecientes a todos los gobiernos
municipales del departamento.
f) El Responsable del SSPAM, dependiente del SEDES, es el encargado de informar mensualmente a la
Unidad Nacional de Gestn del SSPAM, sobre el proceso de afliacin por Municipios, las prestaciones
de salud otorgadas, el pago de primas de cotzaciones a los establecimientos de salud localizados en el
departamento y sobre el movimiento y gestn de medicamentos, insumos y reactvos.
3. LOS GOBIERNOS MUNICIPALES
a) El Gobierno Municipal, aporta con la visin integral municipal y al cumplimiento de la Ley N 3323 del
SSPAM.
b) El Gobierno Municipal, fnancia los gastos operatvos y de ejecucin del SSPAM y el DILOS fscaliza la
ejecucin en el mbito de su jurisdiccin. Es el responsable del control de las afliaciones, asegurando que
la totalidad de la poblacin de mayores de sesenta (60) aos que no cuenten con un Seguro de Salud de
su jurisdiccin se encuentre afliada y conozca el contenido y alcances del SSPAM.
c) El Gobierno Municipal, a travs de la mxima autoridad ejecutva, hace efectvo el pago de primas de
cotzaciones cuatrimestralmente a favor del establecimiento de salud que corresponda, segn convenio
suscrito y segn el monto asignado de la prima.
4. ESTABLECIMIENTO DE SALUD
a) Enviar cuatrimestralmente al Gobierno Municipal y al DILOS un reporte de los asegurados que hayan
sido atendidos, para permitr el control respectvo.
b) Elaborar la historia clnica de cada paciente de acuerdo a normas nacionales y mantenerlas en un
archivo actualizado, ms un Informe Tcnico.
c) Brindar las prestaciones de salud asignadas a cada nivel de atencin, a favor de los asegurados, con
calidad y en el marco del Modelo de Salud Familiar y Comunitaria.
d) Anotar las prestaciones otorgadas a los asegurados y elaborar un informe de actvidades del SSPAM,
enviando una copia al Gobierno Municipal y al DILOS y otra al Gerente de Red.
e) Enviar mensualmente al Gobierno Municipal y al DILOS, un Informe sobre el movimiento y uso de
medicamentos, insumos y reactvos.
f) Enviar al Gobierno Municipal, su formulario de solicitud de pago de primas de cotzaciones por el
nmero de afliados que corresponda, a la conclusin de cada cuatrimestre segn su pertenencia al
primer, segundo o tercer nivel de atencin, de conformidad al convenio suscrito.
g) Aplicar la referencia y retorno de los asegurados al SSPAM, segn los criterios mencionados en el
Captulo III, de la Red de Servicios.
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FINANCIAMIENTO PARA LOS RECURSOS HUMANOS EN SALUD
a) Queda establecido que los recursos humanos en salud, actualmente pertenecientes y asignados al
Sector Pblico, son responsables de brindar la atencin en salud a favor de los asegurados del SSPAM,
en funcin de criterios de reasignacin, rotacin o redistribucin concertada del personal que se estme
racional y conveniente, a objeto de asegurar un adecuado rendimiento y desempeo de los servicios de
salud para benefcio de los asegurados. Mantenen su relacin obrero-patronal y son remunerados con
fondos del Tesoro General de la Nacin TGN.
b) Los recursos humanos del Seguro Social de corto plazo y de las Organizaciones no Gubernamentales
vinculadas a servicios de salud, son remunerados por sus respectvas insttuciones, debiendo constar en
los convenios respectvos esta clusula.
c) Los recursos administratvos y el personal adicional de apoyo a los Establecimientos de Salud
Municipales, pueden ser contratados por los Gobiernos Municipales a cargo de sus propios recursos,
previa autorizacin de los Directorios Locales de Salud siempre y cuando se considere como absolutamente
necesario, evitando duplicidades.
PROVISIN DE MEDICAMENTOS E INSUMOS MEDICOS
a) Los establecimientos de salud o los Gobiernos Municipales (de acuerdo a las caracterstcas de cada
Municipio) proceden a la adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactvos, para la atencin de
las prestaciones del SSPAM, con cargo a las primas asignadas para cada nivel.
b) Los medicamentos a ser utlizados en el SSPAM, en los tres niveles de atencin, deben fgurar de
acuerdo al Listado Bsico de Medicamentos Esenciales empleados en la Seguridad Social, tanto para la
Consulta Externa como Hospitalizacin.
c) Toda adquisicin de medicamentos, insumos mdicos y reactvos por parte de insttuciones del Seguro
Social de Corto Plazo, Sector Pblico, en su caso Iglesias u ONGs vinculadas a servicios de salud, deben
regirse a la Ley del Medicamento, su reglamentacin y normas establecidas en el SNUS.
d) Todos los establecimientos de salud, de cualquier nivel de atencin, deben onsolidar sus inventarios
de medicamentos, los mismos que a su vez deben estar debidamente almacenados y dispuestos para su
entrega a los asegurados, a travs de Farmacia.
e) En caso de la no existencia del medicamento requerido en la Farmacia del establecimiento de salud,
la Direccin responsable del establecimiento de salud, debe adquirir el medicamento en el ms breve
tempo posible, a objeto de no interrumpir el tratamiento del paciente o asegurado. Dicha contngencia
esta contemplada en el monto de la prima asignada a cobrar por el establecimiento de salud del nivel de
atencin que corresponda.
FISCALIZACIN RGANO RECTOR DE CONTROL GUBERNAMENTAL
La Contralora General de la Repblica, como rgano rector del sistema de Control Gubernamental, cuenta
con normas bsicas de control interno y externo y directrices fundamentales, a las cuales todo el Sistema
Nacional de Salud debe subordinarse. Adems, todas las entdades, insttuciones y organizaciones pblicas
que partcipan del SSPAM deben someterse a las normas y disposiciones legales contenidas en la Ley N
1178 del 20 de Julio de 1990 Ley de Administracin y Control Gubernamentales.
DE LAS FUNCIONES DE LA UNIDAD NACIONAL DE GESTIN
a) La Unidad Nacional de Gestn del SSPAM, sin perjuicio de las funciones rectoras que corresponden a
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la Contralora General de la Repblica, solicitar a los DILOS y a las Gobernaciones Departamentales la
realizacin de Auditoras especiales y/o fnancieras sobre la ejecucin y pagos de primas de cotzaciones
realizadas y destnadas a los distntos establecimientos de salud que partcipan del Seguro, cuando lo
considere conveniente.
b) El Ministerio de Salud y Deportes y los DILOS, a travs de las instancias correspondientes, realizarn
auditoras mdicas en los establecimientos de salud, segn la normatva nacional, para certfcar la calidad,
efciencia, efcacia y oportunidad de las prestaciones brindadas a los asegurados.
c) El Insttuto Nacional de Seguros de Salud INASES, como entdad desconcentrada del Ministerio de
Salud y Deportes fscaliza el cumplimiento de las normas contenidas en el presente Decreto Supremo y en
el Sistema Nacional nico de Suministros en lo que corresponde al otorgamiento de prestaciones a cargo
de las entdades gestoras que pertenecen al Sistema Boliviano de Seguridad Social.
CONTROL SOCIAL
DEFINICIN. Para efectos de la comprensin del reglamento, se entende por Control Social el derecho
y obligacin de las organizaciones e insttuciones de la Sociedad Civil, el Comit de Vigilancia y las
agrupaciones de adultos mayores, para conocer, supervisar y evaluar los resultados de la aplicacin del
Seguro, as como el acceso a la informacin que produzcan las insttuciones que intervienen en la gestn
del Seguro. DE LAS FUNCIONES DEL COMIT DE VIGILANCIA. Los Comits de Vigilancia de los respectvos
Municipios tenen por misin fundamental en el rea urbana y rural de todo el pas, promover la organizacin
de redes sociales basada en las distntas culturas organizatvas que caracterizan a las poblaciones de
base: mestza, campesina e indgena, distribuidas en el territorio nacional, para motvar y movilizar a los
adultos mayores para su acceso y afliacin al SSPAM. OTRAS TAREAS DE LOS COMITS DE VIGILANCIA.
Los Comits de Vigilancia y/o agrupaciones de adultos mayores, deben informar peridicamente a las
organizaciones territoriales de base y poblacin de adultos mayores de su Municipio sobre los avances
conseguidos en la aplicacin del Seguro, as como viabilizar sus necesidades, expectatvas y demandas en
provecho de mejorar las condiciones y calidad de vida de los asegurados. FUNCIONES Y TAREAS DE LAS
ORGANIZACIONES TERRITORIALES DE BASE Y AGRUPACIONES DE ADULTOS MAYORES. Las organizaciones
territoriales de base y las agrupaciones de adultos mayores, en el mbito de las juntas vecinales,
organizaciones campesinas, pueblos indgenas y originarios, de acuerdo a sus usos y costumbres o
reglas estatutarias, deben garantzar el ejercicio del derecho a la salud, as como un aprovechamiento
pleno de las prestaciones de salud ofertados por el SSPAM. OTRAS TAREAS DE LAS ORGANIZACIONES
TERRITORIALES DE BASE Y AGRUPACIONES DE ADULTOS MAYORES. Las organizaciones territoriales de
base y las agrupaciones de adultos mayores, deben identfcar las barreras u obstculos que impiden
el acceso de la poblacin de personas mayores de sesenta (60) aos a los servicios que son otorgados
por todos los establecimientos de salud, correspondientes al Sistema Nacional de Salud. Obstculos que
atribuirse a: maltrato, accidentes geogrfcos, servicios de transporte, precariedad de las vas camineras,
distanciamiento de los establecimientos de salud, aspectos socioculturales y horarios de atencin, entre
otros. Inmediatamente despus, debe formularse la denuncia o queja correspondiente ante la autoridad
competente.
FINANCIAMIENTO Y PROCEDIMIENTO PARA EL PAGO DE PRIMAS DE COTIZACIONES DEL
SEGURO DE SALUD PARA EL ADULTO MAYOR RECURSOS MUNICIPALES
El fnanciamiento del SSPAM es solventado por una fuente plural de recursos municipales, siendo estos:
los recursos de Copartcipacin Tributaria, Impuesto Directo a los Hidrocarburos IDH e ingresos propios.
CUENTAS FISCALES MUNICIPAL DEL SSPAM
a) Se crea la Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, con los recursos contemplados en el Artculo 3 de
la Ley N 3323; sern administradas por los Gobiernos Municipales, siguiendo los procedimientos
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administratvos y de control establecidos por la Ley N 1178, la Ley N 3323 del SSPAM, Decreto Supremo
28968 y otras disposiciones legales complementarias.
b) La Cuenta Fiscal Municipal de Salud SSPAM, ser utlizada exclusivamente para el pago de las primas
de cotzaciones, por las prestaciones de salud otorgadas por el SSPAM.
DEL MANEJO DE LOS RECURSOS ECONMICOS
Los pagos de primas de cotzaciones son efectuados por los Gobiernos Municipales, con aprobacin del
DILOS, a todos aquellos establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel de atencin, con los
cuales haya suscrito previamente los Convenios especfcos para la otorgacin de las prestaciones del
SSPAM.
PRIMAS DE COTIZACIONES
El Seguro de Salud para el Adulto Mayor, se fnancia mediante una prima anual nica equivalente a
Bs450,80.- (CUATROCIENTOS CINCUENTA 80/100 BOLIVIANOS) con mantenimiento de valor en funcin
a la variacin de las Unidades de Fomento a la Vivienda UFVs, publicadas ofcialmente por el Banco
Central de Bolivia BCB, el mismo que es cubierto con recursos municipales, conforme a lo establecido
en el Artculo 33 del presente Decreto Supremo. A su vez, se dispone que la prima anual es dividida para
el primer, segundo y tercer nivel de atencin, de la siguiente manera: Al trmino de la primera gestn de
funcionamiento del SSPAM (un ao) y de acuerdo a los informes de prestaciones y atenciones efectvas,
reportadas por los establecimientos de salud de primer, segundo y tercer nivel y la evaluacin del DILOS,
la prima establecida puede ser modifcada en su distribucin por cada nivel, en procura de un servicio
ms efectvo para los benefciarios. El Gobierno Municipal, con, aprobacin del DILOS, concluido cada
cuatrimestre, remitr inmediatamente a cada establecimiento de salud de primer, segundo y tercer nivel,
un listado general de asegurados, al: 30 de Abril, 30 de Agosto, y 31 de diciembre, respectvamente,
acompaando la relacin de altas y bajas producidas durante el cuatrimestre. El pago de cotzaciones se
efectuar con base a dicho listado.
FORMA DE PAGO DE PRIMAS DE COTIZACIONES
La prima establecida en el Artculo 36 del Decreto Supremo, es pagada en tres cuotas cuatrimestrales, en
los primeros treinta (30) das de concluido cada perodo cuatrimestral, a favor de cada establecimiento
de salud que partcipe del SSPAM. Se cancela en bolivianos, actualizado en funcin a la variacin de las
Unidades de Fomento a la Vivienda UFVs, correspondiente al ltmo da de cada cuatrimestre. El pago
de primas de cotzaciones correspondiente a cada cuatrimestre tene la siguiente distribucin:
COBRO DE PRIMAS DE COTIZACIONES
Los establecimientos de salud del primer, segundo y tercer nivel de atencin, tenen derecho al cobro
de primas de cotzaciones por el nmero de afliados identfcados y declarados a travs de las listas de
asegurados elaboradas por los Gobiernos Municipales. El cobro de la prima cuatrimestral de cotzaciones
ser la que corresponda segn el nivel de atencin.
NIVEL DE ATENCIN EN SALUD FRACCIN DE LA PRIMA EN BOLIVIANOS
NIVEL DE ATENCIN PORCENTAJE MONTO EN BOLIVIANOS
1er. Nivel 19.65 88.56
2do. Nivel 26.78 120.75
3er. Nivel 53.57 241.50
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DE ATENCIN PERIODO PERIODO PERIODO
Mayo a agosto Enero a abril Septembre a diciembre
1er. Nivel Bs. 29.52 Bs. 29.52 Bs. 29.52
2do. Nivel Bs. 40.25 Bs. 40.25 Bs. 40.25
3er. Nivel Bs. 80.50 Bs. 80.50 Bs. 80.50
COBRO DE PRIMAS DE COTIZACIONES POR ASEGURADOS QUE SE ENCUENTREN EN TRNSITO
Aquellos asegurados que se encuentren de trnsito en una jurisdiccin municipal distnta y alejada de
donde tenen fjada su residencia permanente y requieren alguna atencin mdica, pueden acudir al
Establecimiento de Salud de primer, segundo y tercer nivel de atencin del Sistema Nacional de Salud que
partcipen del Seguro por Convenio, para recibir atencin mdica. Todos los asegurados que atraviesen
por esta contngencia, deben portar su Cdula de Identdad y su Carnet de Asegurado, para recibir la
atencin mdica.
El profesional mdico que se ocupe de la atencin mdica del Asegurado, debe asegurarse de elaborar la
Historia Clnica completa, brindar una atencin oportuna, con calidad y calidez e impartr instrucciones
mdicas precisas para proteger la salud del asegurado.
Una vez concluida la valoracin de su estado, debe recomendar al paciente su retorno a la localidad
donde tene fjada su residencia permanente, para que reciba la atencin mdica por parte de su mdico
ttular y en el establecimiento de salud donde tene registrada su afliacin original y su historia clnica,
en el que recibir una hoja de referencia con la sntesis del cuadro clnico diagnstco y tratamiento
realizado.
Los establecimientos de salud tenen el derecho de solicitar el cobro de la prima cuatrimestral de
cotzaciones que corresponda por la atencin otorgada al asegurado, precedindose al llenado de un
formulario especial que sirva para el efecto y solicitando el pago correspondiente mediante el DILOS
de su Municipio.
El Gobierno Municipal de destno, debe comunicar al Municipio de origen sobre esta operacin
administratva de cobro de prima de cotzaciones.
Dicha prima cuatrimestral de cotzaciones, deber ser adicionada a la lista de asegurados por el perodo
cuatrimestral y por el nivel de atencin que corresponda.
RECEPCIN DE LISTAS Y LLENADO DEL FORMULARIO DE SOLICITUD DE PAGO DE
COTIZACIONES
Cada establecimiento de salud, recibir la lista de asegurados del Gobierno Municipal que corresponda
y en funcin del nmero total de asegurados declarados. Elaborar en el plazo mximo de cuatro das,
el formulario de solicitud de pago de primas y de cotzaciones, por el total que corresponda, segn su
pertenencia ya sea al primer, segundo o tercer nivel de atencin. Concluida dicha tarea, enviar al Gobierno
Municipal la lista de Asegurados, ms el formulario de solicitud de pago de cotzaciones, para obtener su
conformidad ofcial.
APROBACIN DE SOLICITUD DE PAGO DE COTIZACIONES
Recibido el formulario de solicitud de pago de cotzaciones, el Gobierno Municipal conjuntamente con
el DILOS, tenen un plazo de diez das hbiles para revisar, aprobar o rechazar el formulario de pago de
cotzaciones enviado por cada establecimiento de salud; pasado dicho tempo, se da por aprobada
96
automtcamente la solicitud. El DILOS, revisar la documentacin enviada por cada establecimiento
de salud sin que sea necesario completar la documentacin de todos los establecimientos de su
jurisdiccin para el inicio de la revisin. En caso de que la documentacin sea observada, se la devolver
al establecimiento de salud para su correccin, la cual no debe demorar ms de cinco das.
APROBACIN Y ENVO DE ORDEN DE PAGO POR PARTE DEL GOBIERNO MUNICIPAL Y EL
DILOS
El Gobierno Municipal y el DILOS, tras aprobar y acumular la documentacin de solicitud de pago de
cotzaciones y listas de asegurados atendidos en los establecimientos de salud, con los cuales ha suscrito
Convenios para otorgar prestaciones de salud por parte del SSPAM, deben depositar dichos documentos
en la Direccin Financiera del Gobierno Municipal, para fnes de administracin, control y archivo. La
Direccin Financiera del Gobierno Municipal, debe proceder al pago espectvo, citando informacin
exclusivamente por el nmero de afliados, establecimiento de salud por nivel de atencin y por el
cuatrimestre que corresponda de acuerdo al convenio suscrito.
FISCALIZACIN Y MECANISMOS DE CONTROL DE LOS RECURSOS DE LA CUENTA MUNICIPAL
DE SALUD SSPAM
a) El Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas, a travs de la Direccin General de la Contadura,
proporcionar informacin mensual y anual al Ministerio de Salud y Deportes, Gobiernos Municipales
y DILOS, sobre las transferencias de Copartcipacin Tributaria, Impuesto Directo a los Hidrocarburos e
Ingresos propios destnados al SSPAM.
b) El Gobierno Municipal debe proporcionar mensualmente informacin precisa a los DILOS, sobre las
listas de afliados, desembolsos ejecutados, remanentes y situacin de los descargos, por prestaciones
otorgadas al SSPAM.
c) El Ministerio de Salud y Deportes, el DILOS o cualquier insttucin que tenga que ver directamente con
el manejo o acceso a la Cuenta Municipal de Salud SSPAM, podr solicitar auditoras a la Contralora
General de la Repblica, al Consejo Municipal o a la Comisin de Descentralizacin, Partcipacin Popular
y Gobiernos Locales, del Honorable Senado Nacional.
LAS FUNCIONES DEL MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
El Ministerio de Salud y Deportes, a travs de la Unidad Nacional de Gestn del SSPAM, efectuar funciones
de regulacin y supervisin acerca del proceso de trmite de cobranza y pago de primas de cotzaciones
a nivel nacional. Solicita mensualmente a cada uno de los SEDES de todo el pas, informacin consolidada
sobre el nmero de afliados por Municipios al SSPAM y pagos cuatrimestrales de primas de cotzaciones
efectuados a cada uno de los establecimientos de salud, segn nivel de atencin que corresponda.
Establece una coordinacin y contacto permanente con el Ministerio de Economa y Finanzas Pblicas, a
fn de garantzar y precautelar la estabilidad econmica y macro-administratva a nivel nacional, respecto
al proceso de inscripcin presupuestaria, programacin y ejecucin de recursos por concepto de pago de
primas de cotzaciones que involucra al total de Gobiernos Municipales
97
EDUCACION PROMOCION Y PREVENCION
EN SALUD BUCODENTAL
Dr. Oscar Aguirre Soto
I. GENERALIDADES
La Educacin, Promocin y Prevencin en Odontologa son instrumentos que nos permiten llegar a toda la
poblacin con el propsito de orientarles sobre la importancia del cuidado adecuado de la salud bucodental.
El Estado Plurinacional de Bolivia, adopta el modelo de Salud Familiar Comunitario Intercultural (SAFCI),
como estrategia del Plan Nacional de Salud con el objetvo de garantzar a la poblacin el derecho a la salud
y la vida, consttuyndose en una nueva forma de sentr, pensar, comprender y hacer la salud; artculando al
equipo de salud con la medicina tradicional, la persona, familia, la comunidad y la naturaleza, promoviendo
relaciones armnicas horizontales y equitatvos en la atencin y en la toma de decisiones en salud.
La promocin de la salud es el escenario donde el equipo de salud, la comunidad, juntamente con las
organizaciones sociales, sindicales, poltcas, cvicos y otras instituciones se renen y se organizan
para mejorar la salud de la poblacin, comprometindose en la gestin, toma de decisiones en la
planificacin, ejecucin, administracin, seguimiento y control, con el equipo de salud dentro y fuera de
los establecimientos de salud para vivir bien.
Desde hace aos se han realizado diferentes acciones con el propsito de fomentar el desarrollo social,
basados en la equidad, solidaridad y derecho de todas las personas a la salud y el bienestar, que constituyen
hoy en potencialidades para el desarrollo de la promocin de la salud y prevencin de las enfermedades.
Para ello es necesario que el equipo de salud comprenda que lo ms importante no es tratar los enfermos
si no fomentar la salud de las personas, y que las personas se sientan responsables de su salud, la de su
familia y de la comunidad.
A. EDUCACION PARA LA SALUD
La educcin como estrategia de la salud se ha constituido en una forma de enseanza que pretende
conducir a la persona, la familia y la comunidad a un proceso de cambio de actitud y de conducta, que
parte de la identificacin de sus problemas y necesidades para luego encontrar soluciones de manera
conjunta, para mejorar las condiciones de salud y vida de toda la poblacin.
Fue definida por la OMS como la encargada de promover, organizar y orientar los procesos educativos
tendientes a influir en los conocimientos, actitudes y prcticas relacionadas con la salud del individuo y la
comunidad.
Autores como Biocca indican que la educacin es un proceso que promueve cambios de la conducta en
un sujeto o en su comunidad. Es un proceso dinmico. La educacin para la salud imparte conocimientos
cuyo objetivo es que las personas cuiden de s mismas, de su familia o de la sociedad, consiguiendo as la
modificacin de conductas y la adquisicin de nuevos hbitos condicionando un buen estado de salud. Educar
no solo es informar ni tampoco persuadir, sino es facilitar el desarrollo de las capacidades de los individuos
que les permitirn tomar decisiones conscientes y autnomas sobre su propia salud y vida.
Con la educacin para la salud oral buscamos modificar conductas negativas a conductas positivas,
promoviendo hbitos de vida saludable, participacin en las actividades de salud de la comunidad, visitar
peridicamente los servicios odontolgicos en los centros de salud prximos a su domicilio o comunidad.
98
La educacin para la salud se realiza bajo los siguientes principios:
1. La educacin en la salud es una responsabilidad de todos, personal de salud y la comunidad.
2. Ser organizada y planificada de manera conjunta, con lo que se garantiza su eficacia.
3. S e promover en edades tempranas lo que favorece la adquisicin de conocimientos, hbitos,
conductas.
4. Los objetivos, estarn dirigidos como respuestas a las necesidades individuales y colectivas de las
personas (edad, sexo, educacin, etc.)
Las actividades de educacin se realizaran en todos los niveles de atencin del Sistema Nacional, tomando
en cuenta los siguientes aspectos:
Informacin a las masas
El objetivo es de transmitir mensajes continuos por periodos prolongados, dirigido a toda la poblacin, a
travs de medios de comunicacin masivos como son la televisin, la radio, etc.
Educacin de grupos
Esta actividad se realizar en guarderas, escuelas, colegios, juntas escolares, asambleas vecinales, ampliados
sindicales, clubes de madres y otras organizaciones sociales, en coordinacin con autoridades locales. Para
este efecto se utilizarn: rotafolios, macromodelos, afiches, trpticos, volantes, programando reuniones,
discusiones grupales, socio dramas etc.
Asesoramiento individual
La educacin est dirigida a la persona, a quien se le orientar sobre la importancia de la salud bucodental de
l y de su familia, por medio del rotafolios, macromodelo, afiches de manera directa y personalizada, esta
actividad se realizar en los servicios de salud y visitas domiciliarias.
Los temas educativos que deben ser desarrollados son los siguientes:
Signos y sntomas de las enfermedades bucales ms
frecuentes y sus causas (Caries dental, gingivitis y
enfermedad periodontal, Traumatismos dentoalveolares,
Mal oclusiones)
Importancia de la estructura de los dientes
Periodos de erupcin dentaria, temporarios y
permanentes
Prevencin de la caries dental
El uso del Flor y su beneficios en salud oral
Importancia de la alimentacin anticariognica
Frecuencia del cepillado dental y el uso de la pasta dental
Motivar y educar a los padres de familia y profesores
para que tomen conciencia de la importancia de la
higiene buco-dental.
Educar a los adolescentes, jvenes, adultos y adultos
mayores con respecto a los peligros para la salud del
uso del tabaco y los riesgos de desarrollar cncer
bucal.
99
B. PROMOCION DE LA SALUD
En la Primera Conferencia Internacional de la Promocin de la Salud, celebrada en Ottawa en
1986, se dio a conocer que la promocin de la salud cosiste en proporcionar a los pueblos los
medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar
un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social, un individuo o grupo debe ser capaz de
identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al
medio ambiente. La salud se percibe pues, no como el objetivo, si no como la fuente de riqueza
de la vida cotidiana. Se trata por tanto de un concepto positivo que acenta los recursos sociales
y personales as como las aptitudes fsicas. Por consiguiente, dado que el concepto de salud
como bienestar trasciende la idea de formar vidas sanas, la promocin de la salud no concierne
exclusivamente al sector sanitario.
Es aquella que se dirige a las personas sanas para promover acciones saludables o para decidir
sobre la adopcin de medidas que contribuyan a prevenir determinadas enfermedades y sus
complicaciones.
Uno de los aspectos a enfatizar en la promocin de la salud es el autocuidado, definindose como
el conjunto de acciones y decisiones que toma una persona para mantener y mejorar su estado
de salud, prevenir, diagnosticar y atenuar el impacto negativo de la enfermedad. En los servicios
odontolgicos se debe promover el autocuidado para evitar la aparicin de las enfermedades
bucodentales ms frecuentes.
La promocin en salud oral est dirigido a los grupos ms vulnerables de nuestra poblacin.
El objetivo principal de la promocin en salud oral es de prevenir la aparicin de patologas en
la cavidad bucal y evitar sus efectos y complicaciones, atravs de las siguientes actividades:
Incorporar hbitos de higiene bucal en toda la familia
Modificar el consumo de alimentos azucarados
Promover la salud bucal en cada control.
Concientizar acerca de una buena alimentacin.
Recomendar el aseo bucal despus de cada comida y promover al cepillado nocturno.
Recomendar la consulta odontolgica para establecer medidas preventivas y curativas si es necesario.
Informar a los adolescentes, jvenes, adultos y adultos mayores acerca de los peligros y riesgos de
desarrollar enfermedades bucales relacionadas con tabaco como el cncer bucal, enfermedad
periodontal y problemas de cicatrizacin entre otras.
vulnerables de nuestra poblacin.
El objetivo principal de la promocin en salud oral es de prevenir la aparicin de
patologas en la cavidad bucal y evitar sus efectos y complicaciones, atravs de
las siguientes actividades:
Incorporar hbitos de higiene bucal en toda la familia
Modificar el consumo de alimentos azucarados
Promover la salud bucal en cada control.
Concientizar acerca de una buena alimentacin.
Recomendar el aseo bucal despus de cada comida y promover al
cepillado nocturno.
Recomendar la consulta odontolgica para establecer medidas
preventivas y curativas si es necesario.
Informar a los adolescentes, jvenes, adultos y adultos mayores acerca de
los peligros y riesgos de desarrollar enfermedades bucales relacionadas con
tabaco como el cncer bucal, enfermedad periodontal y problemas de
cicatrizacin entre otras.

C. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD
La prevencin de la enfermedad es el conjunto de acciones que son realizadas,
por el equipo de salud y por la comunidad con la participacin de las
autoridades locales, para evitar la instalacin de un proceso de morbilidad en
100
C. PREVENCION DE LA ENFERMEDAD
La prevencin de la enfermedad es el conjunto de acciones que son realizadas, por el equipo de salud y por
la comunidad con la participacin de las autoridades locales, para evitar la instalacin de un proceso de
morbilidad en las personas o grupos ms vulnerables, durante las diferentes etapas de la enfermedad con el
objetivo de limitar el dao y evitar las complicaciones y secuelas. En el estadio inicial incluye diagnostico precoz
y el tratamiento oportuno.
El objetivo de la prevencin es evitar la enfermedad, mientras que la promocin es minimizar las
probabilidades de la produccin de la enfermedad.
La prevencin en odontologa est destinada a la deteccin de factores
de riesgo para la salud y al conjunto de medidas o barreras para evitar la
aparicin de una enfermedad, sobre la poblacin en general o en forma
especfica en los grupos de riesgo en un intento de disminuir la morbilidad
bucal y la mortalidad dentaria.
Las actividades de prevencin se pueden dividir en:
Prevencin General individual
Prevencin General Masiva
Prevencin por edades
PREVENCIN GENERAL INDIVIDUAL
PROFILAXIS
Conjunto de acciones destnadas a prevenir y limitar el acumulo de la placa bacteriana en la cavidad
bucal, mediante la identfcacin, demostracin de tcnicas de higiene oral y eliminacin de la placa de
las superfcies dentales por parte del odontlogo con las indicaciones respectvas al paciente.
Esta indicado a partr de los 2 aos.
APLICACION DE FLUOR
Su aplicacin en la porcin coronaria de los dientes, aumenta la resistencia del esmalte e inhibe
el proceso de caries, evita la desmineralizacin, aumenta la remineralizacin y estabiliza el PH. Se
recomienda su aplicacin 2 veces por ao.
Indicado en la poblacin de 2 a 19 aos de edad.
ENJUAGUES CON SOLUCION DE NaF AL 0,05%
Es la aplicacin de una solucin que contene en su composicin fuoruro de sodio al 0,05% en la
superfcie de los dientes, con el objeto de aumentar la dureza del esmalte, evitar la aparicin de las
caries y remineralizar las caries incipientes.
Est indicada su aplicacin a partr de los 6 aos de edad, especialmente en pacientes con alto ndice de
caries dental.
Su presentacin del NaF al 0,05% es en frascos de 250, 500 y 1000 ml. En concentraciones,
de 0,05% debe ser aplicado diariamente, mediante enjuague bucal, despus del cepillado
dental y antes de dormirse.
APLICACION DE SELLADORES DE FOSAS Y FISURAS
Consiste en la aplicacin de una barrera fsica en las fosas y fisuras profundas de los dientes
con el objeto de disminuir el acumulo de la placa bacteriana y evitar la instalacin temprana
de la caries dental.
las personas o grupos ms vulnerables, durante las diferentes etapas de la
enfermedad con el objetivo de limitar el dao y evitar las complicaciones y
secuelas. En el estadio inicial incluye diagnostico precoz y el tratamiento
oportuno.
El objetivo de la prevencin es evitar la enfermedad, mientras que la
promocin es minimizar las probabilidades de la produccin de la enfermedad.
La prevencin en odontologa est destinada a la deteccin de factores de
riesgo para la salud y al conjunto de medidas o barreras para evitar la aparicin
de una enfermedad, sobre la poblacin en general o en forma especfica en los
grupos de riesgo en un intento de disminuir la morbilidad bucal y la mortalidad
dentaria.
Las actividades de prevencin se pueden dividir en:
Prevencin General individual
Prevencin General Masiva
Prevencin por edades
PREVENCIN GENERAL INDIVIDUAL
PROFILAXIS
Conjunto de acciones destinadas a prevenir y limitar el acumulo de la placa
bacteriana en la cavidad bucal, mediante la identificacin, demostracin de
tcnicas de higiene oral y eliminacin de la placa de las superficies dentales por
parte del odontlogo con las indicaciones respectivas al paciente.
Esta indicado a partir de los 2 aos.
APLICACION DE FLUOR
Su aplicacin en la porcin coronaria de los dientes, aumenta la resistencia del
esmalte e inhibe el proceso de caries, evita la desmineralizacin, aumenta la
remineralizacin y estabiliza el PH. Se recomienda su aplicacin 2 veces por
ao.
Indicado en la poblacin de 2 a 19 aos de edad.
101
Est indicado en pacientes de 3 a 15 aos de edad.
Los dientes sellados se evalan cada seis meses o cada ao.
Se aplicar con prioridad en pacientes con:
- Fallas estructurales en fosas y fsuras de los molares.
- Alto ndice de caries dental.
- Discapacidad fsica mental.
PREVENCIN GENERAL MASIVA
FLUORIZACION DE LA SAL
Es una medida segura y efectva para la prevencin de la caries tanto de la persona, la familia, y la
comunidad. La fuorizacin de la sal benefcia a todos los miembros de una comunidad indistntamente
de su condicin social o econmica. Es el factor clave para cambiar el perfl epidemiolgico de la salud
oral del pas.
PREVENCIN POR EDADES.

LACTANCIA
La prevencin en lactantes es evitar la infeccin temprana, la misma que puede ser transmitda de
forma directa e indirecta:
El directo se produce por los besos que se les dan en la boca, donde los microorganismos son
trasmitdos a travs de la saliva.
El indirecto se transmite por compartr utensilios, objetos como ser cepillos de dientes, tenedores
o cucharas, vasos u otros objetos que pueden estar contaminados con flora bacteriana
cariognica.
En los primeros seis meses su alimentacin ser a base de leche materna exclusiva
paulatinamente se ir agregando alimentacin suplementaria a base de frutas, verduras y
cereales ya sean licuadas o desmenuzadas.
Su aseo se realizar con gazas o paos limpios humedecidos en agua hervida tibia.
En nios mayores de un ao se utilizarn con cepillos peditricos, de cerdas suaves de
mango recto, con mnima cantidad de pasta dental, con la ayuda de los padres.
102
ESCOLAR
El objetvo es de brindar informacin sobre el conocimiento y cuidado de sus dientes, tener hbitos
correctos de higiene dental para evitar las caries y prdidas prematuras de las piezas dentarias
permanentes.
Las acciones recomendadas son: la aplicacin de for, control de la placa bacteriana, proflaxis,
sellado de fosas y fsuras y visitas peridicas al odontlogo.
ADOLECENTE
Los problemas mas comunes en los adolecentes a nivel de la cavidad bucal son: las caries dentales,
enfermedades periodontales y la mal posicin dentaria, las mismas infuyen de manera negatva en
el rendimiento escolar y aspectos psicosociales.
Las acciones recomendadas en este grupo etareo son: la aplicacin de for, control de la placa
bacteriana, proflaxis, sellado de fosas y fsuras y visitas peridicas al odontlogo.
MUJER EMBARAZADA
El objetvo es de hacer conocer a la futura mam sobre los
cuidados y los cambios que podran suceder a nivel de la cavidad
bucal durante el embarazo.
Una buena alimentacin y una buena higiene bucal son
importantes para que el embarazo llegue a un buen trmino.
En el primer control prenatal que realice deber ser evaluada
por el odontlogo el estado de la salud bucal, establecindose
un plan de tratamiento restauratvo curatvo, control de la placa
bacteriana, proflaxis, tambin se le orientar sobre la tcnica
y la importancia del cepillado dental despus de las comidas
especialmente por la noche, como tambin el uso del hilo dental.
Informar a la mujer embarazada que las caries dentales y las
enfermedades periodontales no tratadas debidamente podra
llevar a un fracaso del embarazo o a un parto prematuro.
ADULTO Y ADULTO MAYOR
En este grupo etareo la mayora de las personas
perdieron sus piezas dentarias por diferentes
causas, una gran mayora de ellos por caries
dental y enfermedad periodontal, por no haber
tenido una informacin oportuna en su niez y
adolescencia, sobre el cuidado y prevencin de
su salud bucodental.
Las caries dentales, la presencia de restos
radiculares, sobre todo la enfermedad
periodontal, son los problemas ms comunes
de esta edad, nosotros debemos dar soluciones
a estos problemas con las siguientes acciones:
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Restauracin de los dientes careados.
Eliminacin de los restos radiculares.
Control de la placa bacteriana y la eliminacin del trtaro.
Para devolver la funcin mastcatoria, se le sugerir la elaboracin de aparatos protticos totales o
parciales, como tambin se les ensear el uso y cuidado adecuado de las prtesis dentales.
Con estas acciones buscamos promover y fortalecer la salud de los adultos y adultos mayores que
son parte fundamental de la familia y la comunidad.

BIBLIOGRFIA
1. Normas de Salud Oral, serie documento tcnico normatvo 2010 Ministerio de Salud y Deportes
2. Manual de Normas en Salud Oral, 2006 Ministerio de Salud y Deportes
3. Salud Familiar Comunitaria Intercultural 2013 Ministerio de Salud y Deportes
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8. tp://www.risaralda.gov.co/site/salud/web/es/salud-oral#sthash.RFKc7Lcf.dpuf
104
ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS (EDAS)
DESCRIPCIN
La enfermedad diarreica aguda es la presencia de 3 o ms deposiciones sueltas o lquidos en un periodo
de 24 horas. Se denomina Sndrome Diarreico a un aumento en la frecuencia, de las heces fecales de
una persona respecto al hbito normal o la presencia de sangre o moco en ella. La Enfermedad Diarreica
Aguda (EDA) en ocasiones puede tambin estar acompaada de nauseas, vmitos y febre, en este caso se
denomina Gastroenterits. La complicacin ms grave de la EDA es la deshidratacin.
DISTRIBUCIN
La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) es uno de los principales problemas de salud de la poblacin
infantl, se estma en 5 episodios diarreicos por nio cada ao. Con ms de 270,000 casos de EDA en los
ltmos dos aos de los que se dispone informacin. Es de mayor prevalencia en reas rurales y urbanas
marginadas, mostrando tendencia general al aumento del nmero de casos absolutos reportados. Los
episodios diarreicos fguraron durante todo el perodo, dentro de las dos primeras causas de consulta,
hospitalizacin y emergencia, y dentro de las 10 principales causas de mortalidad intrahospitalaria, con
una tendencia tambin al aumento en trminos proporcionales y persiste como principal causa de muerte
en la poblacin infantl y nios.
Las posibilidades de prevencin estn garantzadas con adecuado aseguramiento de abastecimiento de
agua en cantdad y calidad, correcta disposicin de residuales lquidos y slidos, control de vectores, control
sobre la calidad de los alimentos, tener buenos hbitos de higiene personal y domstco.
TIPOS:
Diarrea aguda: Es la que dura menos de 14 das.
Diarrea persistente: Es la dura ms de 14 das, causada por problemas nutricionales que contribuye
a la mortalidad el nio con diarrea. El 5% con diarrea se vuelven persistentes.
SEGN SUS CARACTERSTICAS DE LA DIARREA:
Diarrea con sangre o sin moco: no es comn en nios pequeos
Diarrea sin sangre acuosa: causa deshidratacin que remite en un lapso de una semana.
AGENTE:
Virus (Rotavirus, Adenovirus)
Bacterias (Salmonella Escherichia coli)
Parsitos (Giardia lamblia)
Hongos (Candida Histoplama)
RESERVORIO
En lo fundamental el hombre
FACTORES:
Que favorecen el riesgo de enfermar o morir por enfermedad diarreica:
105
Higiene personal defciente.
Desnutricin.
Ausencia de prctcas inapropiadas de lactancia materna.
Bajo peso al nacimiento.
Esquema de vacunacin incompleto.
Falta de capacitacin de la madre para la higiene familiar.
Contaminacin fecal de agua y alimentos.
Defciencia de Vitamina A.
SINTOMAS:
Lengua, labios y piel reseca.
Fiebre.
Calambre abdominal.
Ojos hundidos.
Deposiciones lquidas.
Sed intensa
Irritabilidad
Llanto sin lgrimas
MODO DE TRANSMISICION:
Los agentes infecciosos que causan diarrea se transmite por va fecal oral (ano-mano-boca), que incluye
la ingestin de agua o alimentos contaminados
PERODO DE INCUBACIN:
De 1 3 das promedio 2 das.
PERODO DE TRANSMISIBILIDAD
Es Variable, segn su agente etolgico causal.
TRATAMIENTO:
Un esquema til para manejar al nio con diarrea parte de evaluar el grado de deshidratacin y de la
disponibilidad de la via oral, segn lo cual se selecciona uno de los planes de tratamiento siguientes:
Plan de tratamiento A: para prevenir la deshidratacin en nios sin deshidratacin clnica.
Plan de tratamiento B: para tratar la deshidratacin mediante el uso de SRO en pacientes con
deshidratacin clnica sin shock y
Plan de tratamiento C: para tratar con rapidez la deshidratacin con shock o los casos de nios
que no pueden beber.
Plan A
Para ensear a la madre a:

1 Continuar tratando en el hogar el episodio de diarrea de su hijo
2 Dar tratamiento precoz en el hogar en futuros episodios de diarrea

Explicar las tres reglas para tratar diarrea en el hogar:
106
1 Dar al nio ms lquidos que lo habitual para evitar deshidratacin: Usar lquidos
fisiolgicamente formulados, (SRO, sopas, agua de arroz, yogurt sin aditivos), y alternar
con agua pura. Usar SRO tal como se describe mas abajo. En nios que an no reciben
slidos dar SRO u otros lquidos, pero no comidas propiamente tales (sopas, etc.) Dar tanto
como lo que el nio acepte. Continuar dando estos lquidos hasta que termine la diarrea.

2 Dar al nio alimentacin normal para evitar desnutricin: Continuar con lactancia materna. Si el nio no recibe
lactancia materna, dar las frmulas de costumbre. Si el nio ya recibe slidos, dar cereales (arroz, fideos, smola,
maicena, etc.) con carnes y verduras. Agregar aceite antes de servir. Dar pltano para proporcionar potasio.

3 Llevar al nio a control pronto si el nio no mejora en tres das, o si desarrolla: vmitos frecuentes,
decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones lquidas. Si al nio le dan SRO en
casa, mostrar a la madre como se prepara y administra la SRO. Despus de cada deposicin alterada dar
los siguientes volumenes:
Edad
Volumen de SRO
a dar luego de
cada deposicin
alterada
Volumen
aproximado a
usar en 24 horas
Menores de
dos aos
50-100 ml 500 ml/da
2 a 10 aos 100-200 ml 1000 ml/da
Ms de 10
aos
Tanto como lo de-
see
2000 ml/da
Forma de administrar SRO:
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos
Dar poco a poco en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: darle una cucharadita
cada 2 a 3 minutos.

Plan B
Para tratar deshidratacin clnica mediante rehidratacin oral
Volmenes aproximados de SRO para dar en las primeras 4 horas:
Edad * Menos
de 4
meses
4 a 11
meses
12 a 23
meses
2 a 4
aos
5 a 14
aos
15
aos o
ms
Peso en
kg
Menos
de 5
5 a 8 8 a 11 11 a 16 16 a 30 30 o ms
Volumen
en ml
200-
400
400-600 600-800 800-
1200
1200-
2200
2200-4000

* Usar la edad del paciente slo cuando no se conozca el peso. El volumen aproximado de SRO en ml.
puede calcularse multiplicando el peso del paciente en kgs. por 75.
107
Si el nio pide ms SRO que lo sealado, dar ms.
Si la madre da pecho, que siga dndolo entre las administraciones de SRO.
En nios menores de 4 meses que no reciben pecho, se puede alternar la SRO con agua pura:
100-200 cc. en 4 hrs.
Mostrar a la madre como preparar y dar SRO.
Dar una cucharadita cada 1-2 minutos en nios menores de 2 aos
Dar sorbos en nios mayores
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego continuar con ms lentitud. Ej.: 1 cucharadita cada
2 a 3 minutos.
Si el nio desarrolla edema palpebral, suspender la administracin de SRO y dar agua o leche
materna. Pasar posteriormente al plan A.
Despus de 4 horas, reevaluar al nio cuidadosamente de acuerdo a la tabla. Luego, seleccionar el plan
apropiado.
Si no hay signos de deshidratacin, pasar a Plan A.
Si todava hay deshidratacin, repetir Plan B pero empezar a ofrecer alimentacin, tal como se
detalla en plan A.
Si han aparecido signos de deshidratacin grave, pasar a Plan C.
Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente en la casa.
Dar a la madre instrucciones sobre como realimentar al paciente, (segn el Plan A)
Plan C
Para tratar deshidratacin grave de inmediato
Si se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato:

Empezar con lquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de solucin Ringer-Lactato. Si el paciente puede beber,
dar solucin de rehidratacin oral (SRO) mientras est pasando la infusin iv. Los lquidos intravenosos
se dan de la siguiente manera:
Edad Inicialmente, dar 30 ml/Kg
en
Luego, dar 70 ml/Kg
en
Lactantes menores
de un ao
1 hora * 5 horas
Nios mayores de un
ao
30 minutos * 2 horas y media
* Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.
Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado,
aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber:
habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en
pacientes mayores.
108
Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores,
evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el
plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
Si no se puede comenzar con lquidos intravenosos (iv) de inmediato, pero se va a trasladar
al paciente a otro sitio prontamente:
Enviar al paciente inmediatamente a donde le puedan poner una infusin iv.
Dar a la madre SRO para que le sea administrada al paciente mientras dure el viaje, si el
paciente puede beber.
Si el mdico o la enfermera estn entrenados para colocar una sonda nasogstrica (sng) y no
se puede trasladar al paciente prontamente:
Iniciar rehidratacin por sng usando SRO: dar 20 ml/kg/hora por 6 horas (total de 120 ml/kg).
Re-evaluar al paciente cada 1 2 horas. Si hay vmitos repetidos o distensin abdominal
creciente, dar la SRO ms lentamente. Si la hidratacin no ha mejorado despus de3 horas,
enviar al paciente para terapia iv.
Repetir una vez ms si el pulso radial no es detectable o todava es muy dbil.
Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no ha mejorado,
aumentar la velocidad de goteo.
Dar tambin SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber:
habitualmente despus de 3 a 4 horas en menores de un ao o despus de 1 a 2 horas en
pacientes mayores.
Despus de 6 horas en menores de un ao y despus de 3 horas en pacientes mayores,
evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluacin de hidratacin. Luego, elegir el
plan apropiado para continuar tratamiento (plan A, B, C).
PREVENCIN:
Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas cabe citar las siguientes:
El acceso a fuentes inocuas de agua de consumo; Tomar agua hervida.
Uso de servicios de saneamiento mejorados;
Lavado de manos con jabn; Lavarse las manos antes y despus de comer e ir al bao.
Lactancia exclusivamente materna durante los primeros seis meses de vida;
Una higiene personal y alimentaria correctas; Lavar las frutas y verduras
Educacin sobre salud y sobre los modos de transmisin de las infecciones;
Vacunacin contra rotavirus.

109
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
Dra. Marisol Yucra Sea
INTRODUCCION
Las infecciones respiratorias son afecciones muy frecuentes en la edad peditrica. Dentro las principales
causas de mortalidad infantl tenemos a las neumonas, que representa un 13% de los menores de 5 aos.
Los nios pueden presentar en promedio entre seis a ocho infecciones respiratorias al ao, sobre todo en
los lactantes y afectan en especial a las vas respiratorias inferiores. En los menores de dos aos, estas
infecciones suponen una de las causas ms frecuentes de hospitalizacin. La edad de mxima incidencia
corresponde entre los 4 y 6 aos.
Es importante sealar que muchos de los cuadros infecciosos del tracto respiratorio estn originados por
virus, por tanto slo precisaran tratamiento sintomtco y control. Antes de prescribir el tratamiento es
fundamental haber realizado un diagnstco etolgico aproximado en funcin de los factores clnicos y
epidemiolgicos.
CLASIFICACION
Segn la localizacin se clasifca en infecciones respiratorias altas, se asientan en la nasofaringe, orofaringe,
laringe, trquea, odos y senos paranasales. Las infecciones respiratorias bajas, se asientan en las vas
respiratorias bajas.

CUADRO 1. CLASIFICACION
INFECCIONES RESPIRATORIAS
ALTAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS
BAJAS
Resfri comn Bronquiolits
Amgdalas y adenoides Neumonas
Faringits aguda
Sinusits
Laringits
Otts media
Resfri comn.
Es la enfermedad infecciosa ms frecuente en la infancia y su importancia viene condicionada por sus
complicaciones: como la otts y sinusits.
Afecta a cualquier grupo etario es ms frecuente en nios pequeos y algunos nios son ms susceptbles
que otros a padecerla. El contagio se produce por va area o por contacto directo con secreciones
infectadas.
Epidemiologia.
Se producen en cualquier momento del ao, el pico de mxima incidencia son los meses de invierno;
Los nios pequeos presentan un promedio 6-7 resfriados cada ao, hasta un 15% tenen al menos 12
cuadros de resfros al ao. Factores que favorecen la aparicin son asistencia a temprana edad a guarderas
tenen un 50% ms de cuadros de resfros que aquellos nios cuidados en casa, en especial durante los 3
primeros aos de vida. Y la malnutricin favorece su aparicin.
110
Etopatogenia.
Los virus responsables se diseminan a travs de aerosoles pequeas o grandes partculas, y mediante
contacto directo. Han desarrollado distntos mecanismos para evitar las defensas del husped. Se pueden
producir infecciones repetdas por estos patgenos porque existen distntos serotpos de cada virus.
Dentro de los de origen viral tenemos a: Los Rinovirus 40-45%, Coronavirus 10%, Parainfuenzae, Virus
Respiratorio Sincital (VRS), Infuenzae y Adenovirus 15% y Enterovirus 5%.
Si existe sobre infeccin bacteriana tenemos la presencia de Estreptococo del grupo A, Estreptococo
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria meningitdis y Neiseriae gonorrhoeae.
Ver cuadro 3.
Debido a la diversidad de agentes el diagnstco etolgico es engorroso y costoso. Si se desea realizarlo
con fnes epidemiolgicos, la muestra debe ser de aspirado nasofarngeo para Inmunoforescencia.
Manifestaciones Clnicas
Los sntomas del resfriado comn suelen empezar entre los primeros 3 das de la infeccin viral. El primer
sntoma que se percibe es dolor de garganta, seguido de rinorrea hialina y obstruccin nasal, la tos se
presenta en un 30%. El dolor de garganta se resuelve con rapidez, predominan de 2 a 3 das los sntomas
nasales. Los virus infuenza, VRS y adenovirus pueden causar con ms frecuencia febre y sntomas
consttucionales.
Los hallazgos fsicos observados son la presencia de rinorrea hialina transparente, en el curso es frecuente el
cambio el color y consistencia de las secreciones sin que ello indique sinusits o sobreinfeccin bacteriana.
Diagnostco
La principal funcin de los mdicos que atenden es excluir otros trastornos que sean graves o que se puedan
tratar. El diagnostco diferencial incluyen trastornos no infecciosos e infecciones de vas respiratorias altas.
CUADRO 2. Trastornos que confunden con resfri comn
Trastornos Caractersticas
Rinitis alrgica Picor y estornudos. Eosinoflia nasal
Cuerpo extrao Rinorrea unilateral y maloliente
Sinusitis Cefalea y dolor facial, edema periorbitario, persistencia de
rinorrea o tos 10-14 das.
Nasofaringitis es-
treptoccica
Rinorrea que causa escoriacin en las narinas
Tos ferina Aparicin de tos persistente y paroxstica
Sflis congnita Rinorrea persistente, aparece durante los 3 primeros meses
de vida.
Tratamiento
No existe tratamiento especfco y los antbitcos errneamente utlizados en muchas ocasiones no
mejoran el curso de la enfermedad ni reducen la incidencia de complicaciones bacterianas.
111
El tratamiento es nicamente sintomtco, pudindose utlizar paracetamol para el dolor de garganta. No
utlizar Aspirina a nios con infeccin respiratoria por el riesgo del sndrome de Reye. La febre es rara
en los resfriados no complicados por lo que en general no est indicado antpirtcos. Se ha demostrado
que la vitamina C, la inhalacin de aire humidifcado y caliente no son ms efcaces para el tratamiento
sintomtco del resfriado. Ver cuadro 4.
Amigdalits y Adenoidits
El anillo de Waldeyer es un tejido linfoide que rodea los orifcios de entrada de la cavidad nasal y oral
en la faringe, incluyen amgdalas palatnas, amgdala farngea o adenoides, paredes laterales de la
nasofaringe, amgdala lingual, sobre todo detrs de los pilares farngeos y pared posterior. La adenoides
est localizado entre el tabique nasal y pared posterior de la faringe. Dos de tercera partes del anillo lo
consttuyen linfocitos B, el resto por linfocitos T. El papel inmunolgico de las amgdalas y adenoides es
inducir inmunidad secretora, ocupan la posicin ideal para realizar la primera defensa del organismo frente
a cuerpos extraos. Este tejido linfoide presenta su mxima actvidad inmunolgica entre 4-10 aos. Las
infecciones repetdas de las adenoides da lugar a una hipertrofa del tejido adenoideo es mximo entre
los 4 y 6 aos de edad. La hipertrofa aumenta durante las infecciones y la adenoides suelen recuperar
su tamao al resolverse la infeccin, pero si ello no sucede, se habla de hipertrofa crnica, condiciona
problemas en la respiracin con obstruccin.
Patologa
La causa ms frecuente de infeccin farngea aguda son los estreptococo B-hemoltcos del grupo A,
seguidos de otros grmenes como Staphylococus aureus, Gram negatvos. Mycoplasma pneumoniae. En
menor medida Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae.
En casos de infeccin crnica se tenen una fora microbiana, predominan grmenes aerobios como
estreptococus, Haemophilus infuenzae, y anaerobios como Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium.
Ver cuadro 3.
Manifestaciones clnicas
En infeccin aguda por estreptococo B-hemoltcos del grupo A, los sntomas son malestar general,
escalofros, fiebre, odinofagia, disfagia, otalgia, cefalea, mialgias, e hipertrofia de ganglios linfticos
cervicales. Con amgdalas aumentadas de tamao, eritematosas, exudacin farngea o amigdalina y
aumento de tamao y dolor en los ganglios yugulodigastricos.
En cuadro crnico, la amigdalitis crnica presenta halitosis, odinofagia, sensacin de cuerpo extrao.
En los nios donde se demuestra la obstruccin respiratoria mediante la anamnesis y exploracin, sntomas
diurnos como respiracin oral crnica, obstruccin nasal, habla nasal, hiposmia, reduccin del apetito. Los
sntomas nocturnos como ronquidos, atragantamiento, apneas, sensacin de ahogo, sueo intranquilo,
posturas anormales y diaforesis. A la exploracin lTas amgdalas se muestran de gran tamao. El tamao
de las adenoides se puede valorar en una radiografa lateral de cuello.
Tratamiento
El tratamiento antibitico para el estreptococo B-hemoltico del grupo A es la penicilina, tenemos la
penicilina V va oral (250mg cada 8hrs por diez das). El tratamiento ms eficaz es la administracin de
una sola dosis de penicilina G benzatinica (600.000UI IM para <27Kg, 1.2 millones para >27kg). En los
co-patgenos como estafilococo y anaerobios que producen B-lactamasa e inactivan la penicilina mejor
utilizar cefalosporinas o clindamicina. Ver cuadro 4
112
La amigdalectomia estar indicada cuando existe obstruccin tan severa que dificulta la respiracin nasal,
sobre todo si produce un sndrome de apnea obstructiva del sueo. No se ha demostrado ninguna
alteracin inmunolgica tras la reseccin de las amgdalas, adenoides o ambas.
Las complicaciones ms frecuentes del estreptococo B-hemoltico del grupo A no tratadas son la
glomerulonefritis post-estreptococica y la fiebre reumtica.
CUADRO 3. MICROORGANISMOS EN INFECCIONES RESPIRATORIAS
ENFERMEDAD ETIOLOGIA
Resfri comn Virus: Rinovirus, Coronavirus, Parainfuenzae, VRS, Infuenzae y Adenovirus
y enterovirus.
Bacterias, infectan la nasofaringe de forma secundaria: Estreptococo del
grupo A, Estreptococo pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Neisseria
meningitdis y Neiseriae gonorrhoeae.
Amigdalits y ad-
enoidits
Infeccin aguda son los estreptococo B-hemoltcos del grupo A,
Staphylococus aureus, Gram negatvos. Mycoplasma pneumoniae, Neisseria
gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae.
Infeccin crnica streptococus, Haemophilus infuenzae, anaerobios
Peptostreptococcus, Prevotella y Fusobacterium.
Faringits aguda Bacterias: Streptococcus beta-hemoltco del grupo A;
Mycoplasma pneumoniae y el Corinebacterium haemolitcum, Neisseria
gonorrhoeae.
Virus: adenovirus, virus de Epstein- Barr y Coxsackie
Sinusits Sinusits aguda: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae,
Moraxella catharrhalis, estreptococo beta-hemoltco de grupo A.
Sinusits crnica: Haemophilus infuenzae, Staphylococcus aureus,
Staphylococcus pyogenes.
Virus: rinovirus, infuenzae y parainfuenzae.
Laringits supra-
glotca
Laringits subglotca
Supraglotts: Infuenzae, estreptococos y virus.
Subglotca (laringotraquets o crup): parainfuenzae, virus ARN
La traquets bacteriana: Staphilococcus aureus.
Otts Media Aguda Virus: virus respiratorio sincital, infuenzae A, rinovirus y adenovirus.
Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infuenzae y Moraxella
catarrhalis, y estreptococos del grupo A, Staphylococcus aureus y los Gram
negatvos.
Bronquiolits Virus respiratorio sincital, parainfuenza, adenovirus, infuenza. Mycoplas-
ma pneumoniae y enterovirus.
Neumonia Virus: Virus respiratorio sincital, parainfuenza, infuenza y adenovirus.
Bacterias: Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus, Haemophilus
infuenzae tpo B.
M. pneumoniae y Chlamidya pneumoniae
Faringitis aguda

Representa un alto porcentaje de consultas peditricas un tercio de ellas presenta como primer sntoma
dolor de garganta.
113
Etiologa
Los responsables de estas infecciones tenemos a los virus y estreptococo B-hemoltico del grupo A, otros
implicados como Mycoplasma pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae y Corynebacterium diphtheriae. Ver
cuadro 3.
Epidemiologia
Las infecciones virales se presentan sobre todo en primavera e invierno, la faringitis estreptoccica es rara
en menores de 3 aos, su incidencia aumenta durante la infancia desciende en la adolescencia. Aparece
durante todo el ao. La enfermedad suele contagiar a los hermanos y compaeros de curso.
Se manifiestan de forma rpida con dolor de garganta y fiebre, son frecuentes la cefalea y sntomas
digestivos. A la inspeccin la faringe aparece enrojecida y las amgdalas se hipertrofian, aparecen revestidas
de exudado amarillento sanguinolento, pueden producir petequias en el paladar blando y la parte posterior
de la faringe, la vula aparece enrojecida y tumefacta.
En los cuadros virales el inicio es gradual con presencia de rinorrea, tos y diarrea. Si el cuadro es causado
por adenovirus se cursa con una conjuntivitis y fiebre. La faringitis por virus coxsackie presentan vesculas
de 2mm, grisceas y ulceras en forma de sacabocados en la parte posterior de la faringe (herpangina),
o ndulos blanco amarillentos de 6mm en la faringe posterior(faringitis linfonodular aguda). El cuadro
de una faringitis por Epstein-Barr (VEB) produce una importante hipertrofia amigdalina con exudado,
linfadenitis cervical, hepato-esplenomegalia, exantema, fatiga generalizada como parte de un sndrome
de mononucleosis infecciosa. Infecciones primarias por virus herpes simple en nios cursa con fiebre
elevada y gingivoestomatitis.
Diagnostico
El objetivo especfico es identificar al estreptococo B-hemoltico del grupo A. El cultivo orofaringeo es
la prueba de referencia imperfecta para el diagnostico de faringitis por estreptococo ya que se pueden
producir falsos positivos si se confunden otros grmenes y nios portadores pueden tener cultivos positivos.
La especificidad de las pruebas rpidas para detectar el antgeno del estreptococo B-hemoltico del grupo
A es elevada, de manera que si el resultado es positivo no es necesario el cultivo. Si la prueba es negativa
se recomienda confirmacin mediante el cultivo. Los cultivos virales no suelen estar disponibles y resultan
muy costosos.
Tratamiento
La mayora de los cuadros de faringitis estreptoccica se resuelven sin tratamiento en pocos das.
El tratamiento antibitico acelera la recuperacin entre 12 a 24hrs. Siendo el principal beneficio del
tratamiento es la prevencin de la fiebre reumtica aguda y resulta eficaz si se inicia dentro los primeros
nueve das del cuadro.
Iniciar tratamiento de inmediato sin necesidad de realizar cultivo en nios con faringitis sintomtica y
cuando la prueba rpida para estreptococo es positiva; cuando el diagnostico sea de escarlatina, o cuando
un miembro de la familia tenga una infeccin por estreptococo demostrada y cuando existe una caso de
fiebre reumtica aguda en la familia.
114
Los antimicrobianos de probada eficacia son la penicilina V va oral, 250mg en nios y 500mg en adolescentes
cada 8hrs por 10 das. La administracin de dosis nica de penicilina benzatinica 600.000UI para <27kg y
1.2 millones UI Intramuscular para >27kg. En los nios se prefiere la amoxicilina dosis 50mgkgdia cada
8hrs. durante 10 das.
En pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda el uso de eritromicina a dosis de 40mgkgdia cada
6horas por 10 das. La azitromicina 12mgkgdia una dosis diaria, por 5 das. Ver cuadro 4.
Pronstico
La mayora de los casos son auto limitado y curan sin complicaciones. Sin embargo, no hay que olvidar
que en el curso de una faringoamigdalitis aguda estreptoccica pueden aparecer con baja frecuencia
complicaciones, como las supurativas (consecuencia de la diseminacin local de la infeccin otitis,
sinusitis, supraglotitis, y abscesos periamigdalares o retrofarngeos, estos ltimos letales sin tratamiento),
mediadas por toxinas (la escarlatina y el sndrome de shock txico estreptoccico) y no supurativas(de tipo
inmunolgico e incluyen la fiebre reumtica que aparece en un 10% de los casos, y la glomerulonefritis
aguda post-estreptoccica que no se previene con penicilina)

Sinusitis
Es una enfermedad frecuente durante la infancia y adolescencia, se asocia a una morbilidad significativa
y con posibles complicaciones graves. Existen dos tipos de Sinusitis agudas virales y bacterianas y crnicas
en nios con trastornos pre disponentes de base y no ser de etiologa infecciosa.
La sinusitis es la inflamacin del revestimiento mucoso de uno o ms senos paranasales (etmoidales,
esfenoidales, frontales y maxilares), como consecuencia de infeccin de las vas respiratorias superiores,
la mayora de origen vrico y curso auto limitado.
Los senos no se neumatizan hasta los 4 aos, los senos esfenoidales existen ya a los 5 aos, los senos
frontales empiezan a desarrollarse desde los 7 y 8 aos y su desarrollo se completa hasta la adolescencia.
Los orificios de drenaje de los senos son estrechos 3mm y drenan hasta el complejo ostiomeatal del meato
medio, estos senos paranasales son estriles en condiciones normales mantenindose as por el sistema
mucociliar.
Etiologa
El agente etiolgico depender si se trata de la sinusitis aguda, los grmenes aislados son el Streptococcus
pneumoniae (30%), el Haemophilus influenzae no tipificable (20%), Moraxella catarrhalis (20%) y en menor
nmero el estreptococo beta-hemoltico de grupo A.
En cuanto a la sinusitis crnica, los agentes causantes son el Haemophilus influenzae, el Staphylococcus
aureus, el Staphylococcus pyogenes y grmenes anaerobios como Bacteroides spp y Fusobacterium spp,
son los ms frecuentemente cultivados.
Los virus que se han detectado con mayor frecuencia seran: Rinovirus, influenzae y parainfluenzae. Ver
cuadro 3.
Fisiopatologa
Para el correcto funcionamiento de los senos se precisa un drenaje adecuado a travs del ostium
respondiente, una produccin de moco adecuado y una buena motilidad ciliar. Durante las infecciones
115
respiratorias virales se originan inflamacin de la mucosa que reviste los senos, hay ascenso en la
produccin de moco, se dificulta su salida y generan una presin intrasinusal negativa que facilita la
invasin bacteriana de los senos a partir de las fosas nasales.
La funcin ciliar est alterada a causa de aire fro y seco o del empleo de ciertos medicamentos como los
vasoconstrictores nasales favorecindose todava ms la infeccin bacteriana.
Sintomatologa y formas clnicas
Sntomas mayores como rinorrea purulenta anterior y posterior, tos persistente, y sntomas menores
como cefalea, fiebre y respiracin maloliente.
En cuanto a las formas clnicas se distinguen:
a) Sinusitis catarral aguda. Es la forma ms simple y se asocia a un cuadro catarral de vas superiores, con
aumento de la secrecin nasal, ingurgitacin de la mucosa, lo que propicia la aparicin de obstruccin
nasal que favorece el cierre de los orificios de drenaje de los senos. Si la obstruccin se prolonga ms de
dos o tres das se puede producirse una sobre infeccin bacteriana.
b) Sinusitis aguda. Se trata de la infeccin de las cavidades paranasales que clnicamente cursa con rinorrea
purulenta del lado afecto, fiebre que persiste despus del cuadro catarral inicial resuelto, dolor localizado
a la presin en el seno o sensacin de plenitud en el mismo, tos de predominio nocturno, ocasionado por
la presencia de moco deglutido constantemente.
c) Sinusitis crnica. Es la infeccin de los senos paranasales que dura tres meses o ms, y su aparicin se
va a ver favorecida por todos aquellos factores que alteran la motilidad de los cilios (anestsicos locales,
contaminacin ambiental) y drenaje del moco (infecciones respiratorias de repeticin, factores mecnicos).
Diagnstico
Se sospecha en base a signos y sntomas clnicos, ante un proceso catarral de vas altas que se prolonga
ms de 10 das, en cuadro de obstruccin nasal permanente, molestias continuas a nivel farngeo, goteo
mucopurulento en pared posterior de la faringe y fiebre.
La rinoscopia anterior se puede observar una mucosa hipermica y edematosa as como la salida de moco
purulento. Por su parte la rinoscopia media y posterior debe ser realizada por un otorrinolaringlogo.
Las pruebas de laboratorio, como el Hemograma muestran leucocitosis y velocidad de sedimentacin
elevada en casos agudos y graves.
La radiologa es el procedimiento diagnstico ms empleado en la prctica clnica diaria. La proyeccin de
Water (occipitomentoniana) es la idnea para demostrar las anomalas de los senos maxilares; mientras
que la proyeccin lateral y la de Caldwell (frontal) aportaran mayor informacin sobre senos etmoidales.
Como signos radiolgicos valorar la opacificacin del seno, el engrosamiento de la mucosa (existencia de
cuadros inflamatorios), los niveles hidroareos (ms comunes en infecciones bacterianas y en procesos
agudos), y la alteracin de la definicin sea por propagacin de la infeccin hacia huesos circundantes.
Complicaciones
La celulitis orbitaria es la complicacin grave ms frecuente en el nio, que se origina por diseminacin
bacteriana desde los senos etmoidales. En escolar la diseminacin se realiza a partir de una sinusitis frontal,
precisando en todos los casos un tratamiento antibitico y en ocasiones se realiza drenaje quirrgico.
116
La osteomielitis es una complicacin rara que puede aparecer sobre todo despus de una infeccin
estafiloccica en el seno maxilar o frontal. Complicaciones intracraneales, como abscesos, meningitis,
encefalitis y trombosis del seno cavernoso, precisan tratamiento antibitico intravenoso para atravesar la
barrera hematoencefalica.
Tratamiento
Se acepta que la sinusitis aguda tiene una tasa espontnea de curacin del 40%, por lo que podra estar
justificado esperar unos das antes de iniciar el tratamiento siempre que el estado general sea bueno y
que no existan complicaciones.
El tratamiento antimicrobiano dirigido en funcin del germen causante del proceso, iniciar con Amoxicilina
80mgkgdia cada 8hrs durante 10-14 das. Ver cuadro 4.
CUADRO 4. ESQUEMAS DE TRATAMIENTO
ENTIDAD TRATAMIENTO
Resfri comn Paracetamol (15 mg/Kg/dosis) cada 4-6 horas por 3 das.
Amigdalits y adenoidi-
ts
Penicilina V va oral (250mg dosis, cada 8h por 10dias). Penicilina G benzatnica
(600.000UI IM para <27Kg, 1.2 millones de UI IM para >27kg).
Para estaflococo y anaerobios tenemos las cefalosporinas o clindamicina.
Faringits aguda Amoxicilina 50-80mgkgdia cada 8 horas por 10 das
Penicilina Benzatnica 600.000 UI en <27kg - 1.2millones UI en >27kg Via IM
Dosis nica.
Alternatvas Azitromicina, Eritromicina, Cefaclor
Sinusits Amoxicilina 80-90mgkgdia cada 8 horas por 10-14 das
Alternatva: Azitromicina 10mgkgdia, cada da, por 4 das
Laringits supraglotca Cefxime 8mgkgdia cada 14 horas por 7-10dias
Amoxicilina mas acido clavulanico 20-40mgkgdia cada 12h por 7-10 das.
Otts Media Aguda Amoxicilina 80-90mgkgdia cada 8 horas por 14 das
Alternatva: Azitromicina 10mgkgdia, cada da, por 5 das.
Neumona Amoxicilina 80mgkgdia cada 8horas por 10 das.
Penicilina sdica 100.000-400.000UIkgdia IV por 5 das. Cefuroxima intrave-
noso 75-150mgkgdia por 7 da
Laringitis
En funcin de su localizacin anatmica se van a dividir fundamentalmente en dos grandes grupos: laringitis
supraglticas y subglticas.
En las laringitis supraglticas, procesos patolgicos poco frecuentes en la infancia (menor presentacin
desde la vacunacin frente a Haemophilus influenzae tipo B), la epiglotis es la estructura farngea afectada
con mayor frecuencia, por lo que tambin se denomina epiglotitis.
117
La laringitis subgltica ha recibido mltiples denominaciones, siendo la ms aceptada crup, trmino
que hace referencia a los sntomas predominantes: tos perruna y ronca, estridor inspiratorio y dificultad
respiratoria. Es muy frecuente en la edad peditrica, en la mayora de los casos es un proceso autolimitado,
en ocasiones puede evolucionar de forma severa dando lugar a una obstruccin severa de la va area con
consecuencias fatales.
Etiopatogenia
En el 95% de los casos el microorganismo responsable de las supraglotitis va a ser el H. influenzae, los
estreptococos y virus tambin pueden ser grmenes causales. Por el contrario, en la laringotraquetis o
crup, los virus parainfluenzae, virus ARN (4 tipos antignicamente distintos).
La traquetis bacteriana puede ser primaria o ms frecuentemente una complicacin de una laringotraquetis
viral, siendo el agente causal ms frecuente el Staphilococcus aureus. En la laringotraqueobronquitis
puede verse afectado todo el tracto respiratorio, desde la mucosa nasal a la bronquial, y se comprueba
una mucosa hipermica y edematosa con aumento considerable de las secreciones. Ver cuadro 3.
Epidemiologa
Las laringitis afectan fundamentalmente a nios entre 9 meses y 4 aos, con un pico de mxima incidencia
entre los 4 aos. En la mayora de los casos se precisa ingreso hospitalario y ms frecuente en poca de
invierno.
En la supraglotitis los sntomas inciales suelen ser dolor de garganta y fiebre, con posterioridad el
nio presenta una gran dificultad para deglutir, se presenta xialorrea continua, rechazo para hablar y
posteriormente adoptara postura semisentado con mal aspecto general.
Los sntomas de obstruccin de la va pueden progresar muy rpidamente, no existiendo tos ni estridor, y
apareciendo tiraje intercostal, supraesternal y subcostal.
En la laringotraquetis viral y el crup los sntomas son similares y consisten en tos perruna, afona, estridor
inspiratorio y grado variable de dificultad respiratoria, siendo las nicas diferencias que en el caso de
etiologa viral el cuadro se precede de sntomas catarrales de vas altas durante unos das, y el crup
espasmdico se presenta de forma ms brusca. En ambos casos los sntomas empeoran por la noche.
Por ltimo, la traquetis bacteriana presenta un curso clnico similar pero se asocia posteriormente a fiebre
elevada en agujas, aspecto sptico y abundantes secreciones traqueales purulentas.
Diagnstico
El diagnstico precoz de supraglotitis se ve dificultado por sus sntomas iniciales inespecficos y por su baja
incidencia. Si se sospecha este cuadro no debe examinarse la garganta del paciente ni siquiera realizar
de forma sistemtica una Rx. puesto que la manipulacin del nio y su cuello puede ser potencialmente
peligrosa. El nio presenta mal estado general y aspecto txico se deber trasladar a una terapia peditrica
o quirfano para confirmacin mediante laringoscopia directa e intubacin y administrar antibioterapia.
Si el cuadro es de laringotraquetis aguda, su diagnstico se puede establecer en base a la clnica, pero
realizando el diagnstico diferencial con otros cuadros patolgicos como absceso retrofarngeo, hipertrofia
adenoidea y amgdalar, cuerpo extrao, epiglotitis, edema agudo angioneurtico, edema post-intubacin,
laringoespasmo, tumor mediastnico.
118
Si los sntomas de crup son recurrentes, el clnico estara obligado a descartar malformaciones congnitas
como anillos vasculares o trastornos adquiridos.
Tratamiento
Antes de iniciar un tratamiento es muy importante establecer la gravedad del cuadro. En caso de
supraglotitis, se debe administrar oxgeno, mantener la posicin del enfermo, disponer todo para poder
realizar una intubacin segura y rpida, la mayora de los pacientes precisan vigilancia intensiva, por tanto
transferir a centros con servicio de terapia peditrica.
El tratamiento antibitico, se administrar una cefalosporina de 4ta.generacin por va endovenosa
durante al menos 4 das, completndose el tratamiento por va oral hasta cumplir 7-10 das con amoxicilina-
clavulnico. Ver cuadro 4.
En cuanto a la laringotraquetis, la valoracin de su gravedad no siempre es sencilla, conocer la posibilidad
de que en el crup se produzca una progresin rpida de la obstruccin de la va area.
Considerar una obstruccin leve de la va area cuando se observa ligera retraccin intercostal,
taquicardia, el nio se muestra contento y dispuesto a comer, jugar o beber. Cuando las retracciones
intercostales son marcadas, se emplea musculatura accesoria para respirar, taquicardia, se tratar de una
obstruccin moderada de la va area, en la que el nio se muestra cansado y con sueo intranquilo.
Finalmente, en la obstruccin severa de la va area, el nio aparece exhausto, presenta taquicardia
marcada, agitacin, irritabilidad, disminucin del nivel de conciencia e hipotona, empleo marcado de
la musculatura respiratoria accesoria, pulso filiforme, cianosis, marcada hipoventilacin y sopor. El crup
moderado o severo el tratamiento inicial debe realizarse en el hospital y tener como objetivo evitar
problemas secundarios a la obstruccin de la va area.
Otitis media
La otitis media aguda (OMA) es la enfermedad ms frecuente en la infancia, es la presencia de exudado
o derrame (seroso, mucoso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio. Acompaado al menos uno
de los siguientes sntomas: otalgia (en el lactante irritabilidad), otorrea aguda, fiebre, vmito o hipoacusia
brusca.
La mayor incidencia de OMA se produce entre los 6 y 14 meses de edad y va disminuyendo con la edad de
forma que en los nios mayores de 6 aos son poco frecuentes. Esa menor frecuencia de OMA en nios
mayores obedecera a 4 razones: la maduracin del sistema inmunolgico y cambios en la anatoma de las
trompas de eustaquio que dificulta su obstruccin.
Etiopatogenia y factores de riesgo
El riesgo de padecer OMA es menor en los nios alimentados con lactancia materna, nivel socioeconmicos
bajos, hijos de padres fumadores y en nios que van a guarderas.
Por lo que a grmenes causales se refiere, los virus juegan un papel crucial en la etiopatogenia de la
OMA tenemos virus respiratorios sincitiales, influenzae A o rinovirus. Por lo que respecta a las bacterias,
pueden aislarse en las secreciones del odo medio hasta 70% de los episodios de OMA: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, menos frecuentes los estreptococos del
grupo A, el Staphylococcus aureus y los Gram negativos. Ver cuadro 3.
119
Clnica
El sntoma ms importante de la OMA es la otalgia que aparece de forma brusca y frecuentemente por la
noche. En el lactante la otalgia se manifiesta por llanto intenso y difcil de calmar, de tal forma que es capaz
de despertar al nio bruscamente durante la noche, aunque otras veces el nico signo es el rechazo del
alimento. En algunas ocasiones los sntomas son muy leves o inexistentes, a pesar de que exista exudado
en la cavidad del odo medio, y se habla entonces de otitis media con exudado (OME) u otitis media serosa
que en ocasiones se acompaa de una hipoacusia de larga duracin.
La fiebre es un sntoma inespecfico que no siempre aparece, pero si lo hace no suele ser elevada, la fiebre
est causada por el cuadro catarral acompaante ms que por la propia OMA.
Diagnstico
El diagnstico de la otitis media se realiza en base a la clnica y a la exploracin otoscpica, siendo
imprescindible para el diagnstico donde se observa la presencia de exudado en la cavidad media. El
lquido del odo medio levanta todo el tmpano, borrando los relieves. El color del tmpano, ms que rojo,
suele ser cremoso, la movilidad de la membrana timpnica esta disminuida.
Tratamiento
Al igual que la sinusitis aguda, la OMA presenta un elevado porcentaje de curaciones espontneas, hasta
80% segn la edad y la gravedad, por lo que en nios mayores de 4 aos si el estado general es bueno
se puede instaurar nicamente tratamiento sintomtico y ver qu sucede en las siguientes 48-74 horas,
siempre que sea factible el seguimiento del paciente.
En nios menores de 4 aos, en enfermos en los que el seguimiento es difcil, pacientes con sintomatologa
florida y/o estado general deteriorado estara indicado el tratamiento con Amoxicilina 80mgkgdia cada
8hrs por 10 das. Ver cuadro 4.
INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR
Bronquiolitis
Es la obstruccin por inflamacin de las vas respiratorias de menor calibre, una gran mayora de nios
menores de 2 aos han cursado con esta enfermedad, siendo una enfermedad grave entre los primeros 3
meses. Es una enfermedad estacional con mayor incremento en invierno y en primavera.
Etiopatogenia
El agente causal ms frecuente es el virus respiratorio sincitial (VRS), responsable de hasta el 50-75% de
casos de bronquiolitis. Otros como virus parainfluenza, adenovirus e incluso Mycoplasma pneumoniae. El
hecho de que la bronquiolitis sea ms frecuente en menores de dos aos se debe a factores anatmicos e
inmunitarios (menor consistencia del cartlago bronquial, mayor nmero de glndulas mucosas, desarrollo
incompleto del msculo liso bronquial y menor elasticidad de los pulmones). Ver cuadro 3
Epidemiologa
Se estima unas 80.000 hospitalizaciones por infeccin por VRS anualmente en menores de 1ao y de ellos
el 10% precisa ingreso hospitalario.
120
El mecanismo de transmisin del VRS, se basa en el contacto con partculas expulsadas por el enfermo. Es
ms frecuente en varones, nios que no han recibido lactancia materna y los que viven en hacinamiento.
El virus es relativamente inestable en el ambiente y se inactiva por detergentes y otros desinfectantes,
pudiendo persistir en superficies a temperatura ambiente durante 6 horas y algo menos de media hora en
las manos.
Clnica
La enfermedad es precedida por la exposicin a un contacto de mayor edad. El perodo de incubacin es
de 4 a 6 das, inicindose en vas respiratorias altas con rinorrea, hiporexia, febrcula y a veces, otitis. La
enfermedad progresa de 4 a 7 das apareciendo dificultad respiratoria, taquipnea, retracciones intercostales
y subcostales, hipoxemia, hipercapnia, y en algunas cianosis.
A la exploracin fsica la percusin torcica muestra aumento de la resonancia, y a la auscultacin es
caracterstico el alargamiento de la fase espiratoria de la respiracin, y la presencia de sibilancias
espiratorios en los campos pulmonares en algunos casos disminucin del murmullo vesicular y aparicin
de estertores hmedos finos.
Exmenes complementarios
La investigacin del VRS en el exudado nasofarngeo es fundamental, para el diagnostico. La radiografa
de trax muestra hiperinsuflacin, infiltrados intersticiales. El hemograma aporta datos de con formas
linfocitarias elevadas o en otros casos datos inespecficos.
Tratamiento
Se trata de un proceso benigno pero de evolucin progresiva en pocos das que puede llegar a colocar al
nio en situacin de riesgo y hacer necesaria la internacin y asistencia ventilatoria mecnica.
Existen una serie de medidas de soporte indiscutibles en el tratamiento de la bronquiolitis: El aporte de
oxgeno hmedo suplementario es el tratamiento fundamental de la bronquiolitis, y la indicacin de la
oxigenoterapia se establece con saturaciones de oxigeno bajas menores del 85% en nuestra ciudad.
La fisioterapia consistir en colocar al nio en posicin semisentado y en cambios frecuentes de postura.
Hace aos se aconsejaba sobrehidratacin para facilitar la fluidificacin del moco bronquial, en la actualidad
se recomienda aportes discretos de lquidos ya que el aporte excesivo de lquidos podra condicionar
mayor edema de la pared bronquial. Las vaporizaciones con agua estn desaconsejadas puesto que al no
alcanzar las vas respiratorias inferiores el aerosol podra actuar como factor irritante bronquial y originar
broncoconstriccin.
El uso de nebulizaciones con adrenalina racemica a dosis de 0,1 cc/kg de la solucin al 1:1000 puede ser
eficaz. Es razonable el uso de una dosis de broncodilatador como prueba y luego decidir tratamiento
segn la respuesta individual. Por lo que respecta a los corticoides, no existe ninguna evidencia que haga
recomendable su utilizacin.
La ribavirina aun de dudosa eficacia en la VRS y el Comit de Enfermedades Infecciosas de la Academia
Americana de Pediatra reserva su uso en aerosol a dilucin de 40 mg/mL, durante 7 das, para lactantes
con cardiopata congnita, enfermedad pulmonar crnica severa, lactantes menores de 6 semanas
y bronquiolitis grave. El uso de antibiticos slo estar justificado cuando se corrobore sobreinfeccin
bacteriana (otitis media aguda y neumona bacteriana).
121
Profilaxis
La medida profilctica ms til es, sin duda, el lavado de las manos, dado que los humanos son la nica
fuente de infeccin, limitar el contacto con los lactantes o nios enfermos.
Neumonas
La neumona es una causa importante de mortalidad infantil a nivel mundial y en nuestro pas. Es un
proceso inflamatorio del parnquima pulmonar de origen infeccioso, se caracteriza por exudacin e
infiltracin celular de alvolos y del intersticio, participando en ocasiones los bronquiolos y los bronquios.
Epidemiologa
En los meses fros cuando aumenta la incidencia de neumonas adquiridas en la comunidad. Los virus son
principal causa de infeccin respiratoria baja en los menores de 5 aos. El VRS es el principal patgeno viral,
sobre todo en menores de 3 aos, tenemos otros como parainfluenza, influenza y adenovirus. Patgenos
no virales como M.pneumoniae y Chlamidya pneumoniae son ms frecuentes en nios mayores de 5
aos. Las bacterias que habitualmente causan neumona Streptococcus grupo A, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae tipo B. Ver cuadro 3
Etiopatogenia
El pulmn est protegido frente a las infecciones por diferentes mecanismos de defensa. Para que
microorganismos de vas respiratorias superiores invadan el tracto respiratorio inferior han de verse
alteradas las barreras de proteccin. Existen condiciones pre disponentes para infeccin pulmonar:
anomalas congnitas, defectos primarios o adquiridos de la inmunidad celular, humoral o ambas.
La llegada de los patgenos al pulmn se puede realizar a travs de tres vas: va area, la ms frecuente,
por aspiracin de la flora que coloniza la faringe, o inhalacin de partculas areoslicas infectadas; va
hematgena desde un foco sptico extrapulmonar como endocarditis bacteriana o abscesos retrofarngeos.
En funcin de la edad los virus son la causa ms frecuente (70-90% de los casos), seguidos de las bacterias
(10-30%).
Entre el primer mes y los 4 aos la mayora de las neumonas son vrales, alrededor del 50% se deben al
VRS, 45% al virus parainfluenzae, el resto a virus influenza A y B, adenovirus y rinovirus. En estas edades
destaca el H. influenzae su incidencia ha disminuido desde la aplicacin de la vacuna.
A partir de los 4 aos, las bacterias van a ser responsables y el ms comn de todos ellos el S.pneumoniae
(40% de los casos) y segn la OMS sera responsable de 1.500.000 muertes infantiles cada ao. Ver tabla 3.
Varan en funcin de la edad y del germen causal. En menores de 4 aos las neumonas vricas presentan
fiebre, taquipnea, disnea, quejido respiratorio, tos seca, cefalea, rinorrea y dolor de garganta, a la
auscultacin pulmonar crepitantes diseminados bilaterales.
En los nios ms mayores, las neumonas suelen ser bacterianas sobre todo por S. pneumoniae cursan
con un comienzo brusco, fiebre elevada, escalofros, tos productiva y dolor torcico de caractersticas
pleurticas, en la auscultacin un descenso del murmullo vesicular y crepitantes. En todos los casos, si la
hipoxia es severa, es posible encontrar cianosis, alteraciones del estado de consciencia y agitacin.
122
Diagnstico
La presencia de anomalas en la auscultacin pulmonar permiten establecer diagnstico clnico de
neumona, confirmado con la existencia de anomalas en la radiografa simple de trax.
En la neumona viral la radiografa suele presentar un infiltrado de distribucin difusa o perihiliar; mientras
que si la neumona es bacteriana suele aparecer una afectacin alveolar de extensin lobar, segmentaria
e incluso puede observarse derrame pleural, neumatoceles o abscesos.
En el hemograma suele aparecer leucocitosis con desviacin izquierda y un aumento de la velocidad de
sedimentacin globular y de la protena C reactiva.
La investigacin microbiana es el mtodo ideal, en la mayora de los casos no se puede realizar lo que
obliga a iniciar un tratamiento emprico.
Tratamiento
La eleccin del antibitico se ha de basar en la edad del nio, en la sospecha etiolgica aportada por el
cuadro clnico-radiolgico y los datos epidemiolgicos.
En la neumona viral el tratamiento principal ser oxigenoterapia si existen datos marcados de dificultad
respiratoria.
Si la neumona bacteriana adquirida en la comunidad y el nio puede ser tratado en forma ambulatoria iniciar
amoxicilina 80mgkgdia cada 8horas por 10 das, en cambio si el nio presenta datos marcados de dificultad
respiratoria como taquipnea, cianosis, uso de msculos accesorios de la respiracin, fiebre, compromiso
del estado general debe recibir tratamiento antibitico con penicilina sdica 100.000-400.000UIkgdia
intravenoso por 5 das. Cefuroxima intravenoso 75-150mgkgdia por 7 das.
Si sospechamos de infeccin por estafilococos (neumatocele o empiema) iniciar vancomicina, o ante casos
posibles de M. Pneumoniae iniciar macrolidos. Ver cuadro 4.
A pesar de un correcto tratamiento, las alteraciones radiogrficas tardarn en desaparecer incluso hasta
4-6 semanas, y la tos puede persistir durante largo tiempo sin que ello indique la necesidad de mantener
el tratamiento antibitico.
BIBLIOGRAFIA
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2012.
2. Behrman R, Kliegman R, Jenson H. Nelson Tratado de Pediatria, 17 edicin, pag. 1389- 1434.
3. Prieto ME, Russ G, Reitor L. Factores de riesgo de infecciones respiratorias agudas en menores de 5
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4. Calvo C, Pozo F, Garca-Garca ML, Sanchez M, Lpez-Valero M, Prez-Brea P, et al. Detecton of new
respiratory viruses in infants hospitalized with bronchiolits. A three year prospectve study. Acta
Paediatr. 2010; 99(6): 883-7.
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age. Pediatr Infect Dis J. 2001; 20: 574-81.
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de trax en la bronquiolts es siempre necesaria? AnPediatr (Barc). 2004; 61: 219-25.
123
125
PROMOCIN DE LA SALUD
La promocin de la salud es un rea de la Salud Pblica que se dedica a estudiar las formas de favorecer
una mejor salud en la poblacin. La defnicin dada en la histrica Carta de Otawa de 1986 es que la
promocin de la salud consiste en proporcionar a la gente los medios necesarios para mejorar la salud
y ejercer un mayor control sobre la misma. Las reas de accin que propone la Carta de Otawa son:
construir poltcas pblica saludables, crear ambientes que favorezcan la salud, desarrollar habilidades
personales, reforzar la accin comunitaria, reorientar los servicios de salud.
La promocin de la salud se nutre de muchas disciplinas como la epidemiologa, la medicina, la sociologa,
la psicologa, la comunicacin y la pedagoga. Adems utliza no slo herramientas pedaggicas o
comunicatvas, sino tambin la abogaca y las intervenciones estructurales.
En funcin a estas concepciones y en funcin a la implementacin de la poltca de salud SAFCI (Salud
Familiar Comunitaria Intercultural) se la estableci como su principal estrategia.
LA ESTRATEGIA DE LA SAFCI: PROMOCIN DE LA SALUD
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural tene como estrategia la Promocin de la Salud, la cual
consttuye un proceso poltco, social y global que abarca no solamente las acciones encaminadas
directamente a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino tambin las dirigidas a
modifcar y mejorar las condiciones sociales, econmicas y ambientales. En funcin a que el equipo de
salud cambie acttudes, conductas y prctcas de proteccin de la salud.
La promocin de la salud es un proceso contnuo, en el cual el equipo de salud se involucra en la
comunidad facilitando la organizacin y movilizacin social para responder a la problemtca de salud
y sus determinantes, a travs de la abogaca, las alianzas estratgicas y la informacin- comunicacin -
educacin en salud.
Abogaca
Es la forma en que el sistema de salud infuye en la voluntad poltca de los/las actores/as poltcos,
insttucionales y sociales para responder a las necesidades propuestas en sus estrategias de salud.
Alianzas estratgicas:
Son acuerdos y convenios que efectan los representantes de la comunidad, el sistema de salud con
insttuciones pblicas, privadas y organizaciones sociales de diferentes sectores (educacin, produccin,
saneamiento bsico, justcia y otros), para llegar a un mismo objetvo.
Comunicacin-educacin para la salud:
Medio por el cual se intercambian saberes y prctcas entre la comunidad y el equipo de salud, generando
nuevos conocimientos y prctcas de proteccin de la salud.
La promocin de la salud es el proceso que permite a las personas incrementar su control sobre las
determinantes de la salud, mitgar su impacto en la salud pblica e individual y en consecuencia mejorarla,
por lo que, desde el nuevo enfoque, se consttuye en una obligacin del sistema de salud.
126
Entonces salud ya no es slo centrarse en la atencin de la enfermedad, sino que implica otras cosas
ms, como el conocimiento e intervencin en otros aspectos de la vida humana, como agua potable,
nutricin, saneamiento bsico y produccin, por lo tanto, en el marco de la SAFCI, la cobertura y acceso a
los servicios de salud, no puede ser el nico fn de la promocin.
La promocin de la salud tene como fn avanzar en la bsqueda de la equidad en el nivel comunitario,
municipal, departamental y nacional a travs de la partcipacin social efectva en la toma de decisiones,
promocin de la autogestn para la priorizacin y solucin de los problemas y necesidades sentdas por
la comunidad (urbana y rural).
127
ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR EL AGUA
Dr. Emilio Fernandez
Las enfermedades transmitdas por el agua son problemas de salud provocadas por el consumo del agua
contaminada con restos fecales de humanos o animales y que contene microorganismos patognicos. El
estudio de la relacin agua/salud y la prevencin de enfermedades es de suma importancia. Sin embargo,
la visin general de las enfermedades transmitdas por el agua es complicada por un gran nmero de
razones.
Existe informacin disponible para ciertas aguas, saneamiento y enfermedades relacionadas con la
higiene (incluyendo salmonellosis, clera, shigelosis), pero otras como la malaria, esquistosomiasis u
otras infecciones ms recientes como: legionellosis o SARS (sndrome Respiratorio Agudo Severo) CoV
(Compuestos Orgnicos Voltles en aguas residuales) necesitan de un mayor anlisis e investgacin.
El problema que acarrean muchos grupos de enfermedades en algunas ocasiones se puede atribuir al agua.
El agua es un importante transmisor de enfermedades, sin embargo es difcil determinar la importancia
relatva de componentes acutcos en ecosistemas locales.
Transmisin
Las enfermedades transmitdas por el agua se extenden por la contaminacin de los sistemas de agua
potable con la orina y heces de animales y personas infectadas.
Esto generalmente ocurre en sistemas potables pblicos y privados que toman sus aguas de las aguas
superfciales (lluvia, calas, ros, lagos, etc.), que pueden estar contaminada por los restos de animales
infectados o personas.
Escorrenta de laderas, campos sptcos, tuberas de aguas residuales, desarrollos industriales o
residenciales tambin pueden llegar a contaminar las aguas superfciales en algunas ocasiones.
Esta fue la causa de muchos eventos dramtcos de enfermedades fecal-oral como clera y tfoide. De
cualquier manera, existen otros modos en los que el material fecal puede llevarse a la boca, por ejemplo
a travs de las manos o comida contaminada.
En general, comida contaminada es la segunda causa ms comn por la que las personas quedan
infectadas.
Los grmenes en las heces pueden causar enfermedades por contacto ligero o transferencia.
Esta contaminacin puede ocurrir en aguas inundadas, aguas de escorrentas por laderas, campos sptcos
o tuberas de aguas residuales.
El dibujo muestra las rutas de transmisin de enfermedades fecales-orales.
El nico modo de solucionar el problema es mejorar las conductas y hbitos higinicos de las personas,
proporcionando necesidades bsicas: agua potable, servicios de lavado y bao y saneamiento. La
128
transmisin de la malaria es facilitada cuando un gran
nmero de personas duermen fuera durante periodos
de altas temperaturas, o en casa sin proteccin contra
mosquitos. Los mosquitos de la malaria, moscas negras
tropicales, se pueden controlar mediante un control
adecuado de drenaje porque todos estos transmisores
dependen del agua para completar sus ciclos.
Prevencin- Agua Apta para consumo Humano
El agua limpia es un requisito fundamental para
la reduccin de enfermedades transmitdas por el
agua. Es un hecho que la existencia de enfermedades
transmitdas por el agua puede ser muy reducida si se
dispone de agua limpia y disposicin segura de heces.
La desinfeccin del agua consiste en matar o eliminar
los patgenos presentes en el suministro del agua
y prevenir que crezcan de nuevo en los sistemas de
distribucin. La desinfeccin se usa para a prevencin
del crecimiento de organismos patgenos y proteger
la salud publica; la eleccin del desinfectante depende
de la calidad de agua individual y sistema de suministro
del agua. Sin desinfeccin, el riesgo de enfermedades
transmitdas por el agua aumenta.
129
CONTROL PRENATAL
Dra. Carmen Cornejo Gazcon
En Bolivia, ao tras ao, enferman y mueren, por causas derivadas del embarazo o del parto, un nmero
importante de mujeres. La Razn de mortalidad materna es de 230 por cien mil nacidos vivos, cuya causa
es mayormente prevenible. (ENDSA 2003).
En la Paz la mortalidad es de 345 por cien mil nacidos vivos segn ENDSA 2003.
La mayora de estas complicaciones podran evitarse mediante intervenciones sencillas y de bajo costo,
sobre todo, cuando la morbilidad y la mortalidad ocurridas en la etapa perinatal estn originadas por
complicaciones como ser:
Problemas derivados del parto, asociados frecuentemente con hemorragia obsttrica
Preeclampsia-eclampsia
Iinfecciones genitourinarias
Anormalidades en la implantacin de la placenta
Aanemia
Prematurez
Bajo peso al nacer
Todos estos daos son previsibles o modifcables cuando se los identfca y controla oportunamente.
Por ello, las normas de atencin del embarazo, parto y puerperio estn dirigidas a la prevencin, deteccin,
modifcacin o control de estas patologas o circunstancias y representan el estndar de la mejor calidad
para el control prenatal, en la red de servicios.
El control prenatal es un conjunto de actvidades y procedimientos que permiten la vigilancia adecuada
de la evolucin del embarazo
OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL
Vigilar el desarrollo y evolucin del embarazo normal.
Identfcar el riesgo y la emergencia obsttrica, para una derivacin oportuna.
Prevencin, diagnstco y tratamiento de las complicaciones del embarazo.
Preparacin fsica y mental para el parto.
Promocin de la lactancia materna y el cuidado del recin nacido (RN).
Prevencin del ttanos neonatal (vacuna anttetnica), cncer crvico-uterino (Papanicolaou)
y prevencin de patologa mamaria.
Promocin de la salud integral y la antconcepcin.
Promocin de la nutricin
FRECUENCIA DEL CONTROL PRENATAL
Debe iniciarse lo ms temprano posible, debiendo ser peridico contnuo e integral:
El primer control debiera empezar en el primer trimestre, con una frecuencia mensual hasta el 7 mes;
cada 2 semanas, entre el 7y 8 mes (33 a 36 semanas de gestacin) y semanal del 8 al 9 mes (37 a 40
sem. y eventualmente hasta las 42).
130
En aquellos casos en que la gestante llegue en el 3er trimestre, antes del parto, se sugiere realizar una
deteccin de riesgo obsttrico con miras a reducir la probabilidad de complicaciones durante el parto y
el puerperio.
CONTROL PRENATAL
Actvidades realizadas por Auxiliares de Enfermera, Enfermeras y Mdicos / as
ACTIVIDAD CONSULTA
1a 2a 3a 4a Siguientes
Apertura y llenado de la HCPB y el carnet
perinatal
* * * * *
Diagnstco de embarazo *
Clculo de la edad gestacional (semanas de
amenorrea uso del gestograma)
* * * * *
Examen clnico general * * * * *
Medida de la talla *
Determinacin del peso materno * * * * *
Examen odontolgico *
Examen de mamas *
Determinacin de la presin arterial * * * * *
Evaluacin del crecimiento fetal * * * * *
Diagnstco del nmero de fetos * * *
Diagnstco de vida fetal * * * * *
Evaluacin de la proporcin feto-plvica * *
Examen genital, toma de muestra para
Papanicolaou y deteccin sindrmica de ITS
*
Orientacin / consejera (lactancia,
antconcepcin, etc.)
* * * * *
Evaluacin del riesgo reproductvo * * * * *
131
Administracin de hierro y cido flico
(segn normas)
* * * * *
Vacunacin anttetnica * *
Solicitud de los siguientes exmenes de
laboratorio:
- Hemograma completo.
* *
- Grupo sanguneo y factor Rh. *
- VDRL RPR. * *
- Examen general de orina. *
- Glicemia. * *
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO
La medicin del tempo transcurrido desde la fecha de la ltma menstruacin (FUM) es el mtodo de
eleccin para calcular la edad gestacional en las mujeres con ciclos menstruales regulares y que no hayan
usado ltmamente antconceptvos.
Las semanas de gestacin se pueden estmar usando el gestograma o sumando los das desde el primer
da de la FUM hasta la fecha de la consulta y dividindolos entre 7.
La fecha probable de parto (FPP) y la amenorrea se pueden calcular fcilmente con el gestograma del
CLAP, para lo cual se debe ubicar la fecha roja en el primer da de la ltma menstruacin, la semana
40 cumplida marcar la FPP y la fecha correspondiente al da que se desee, indicar la amenorrea. Ej.:
con una FUM 5 de octubre de. 2007, la FPP corresponder al 15 de julio del 2008. Si la fecha del da
corresponde al 10 de febrero, la amenorrea ser de 18 semanas.
Si no se cuenta con el gestograma del CLAP o un calendario obsttrico, la FPP se determina mediante
alguna de las siguientes reglas: Wahl: a la fecha del primer da de la ltma menstruacin se le agregan 10
das y se restan 3 meses.
Esta es la ms usada.
Pinard: se le agregan 10 das y restan 3 meses al ltmo da de la menstruacin.
Naegele: al primer da de la ltma menstruacin se le agregan 7 das y se retroceden 3 meses.
132
NOMBRE
DOMICILIO
LOCALIDAD / COMUNIDAD
RED
IDIOMA HABLADO
Documento impreso con el apoyo financiero del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
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20
sem
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
analgesia antibiot. oxitocina
en TDP
transfusin
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LIGADURA
PRECOZ
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DESGARRO
Grado (1 a 4)
no
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no
si
sentada
POSICION PARTO
da mes
6. EGRESO RN
traslado
EDAD
das completos
ALIMENTO
AL ALTA
< 1 da
PESO AL EGRESO
7. EGRESO DE LA MUJER
ORIENTACION
DIU
barrera
hormonal
Nombre recin nacido
da mes ao hora min
c
d
ig
o
INDUC. OPER. INDICACION PRINCIPAL DE
INDUCCION O PARTO OPERATORIO cesrea
vacuum
espont.
frceps
NACIMIENTO VIVO
MUERTO
parto anteparto
se ignora
momento
CARNET si
CONSULTAS
PRENATALES
Total
HOSPITALIZ.
en EMBARAZO
Das
ceflica
pelviana
transversa
PRESENTACION
SITUACION
EDAD GEST.
al parto
semanas das
por FUM por Eco
no
si
INICIO
espontneo
CORTICOIDE ANTENATAL
completo
incompleto
semana
inicio
3. PARTO ABORTO
infecc. ovular
infec.urinaria
R.C.I.U.
HTA previa
1ra mitad
(< 22 sem)
no si
infeccin
puerperal
H
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no si
amenaza
parto preter.
rotura prem.
de membranas
no si
nefropata
HTA inducida
embarazo
otra cond.
grave
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r
t
o
g
r
a
m
a
otro estud. auxil. enf. mdico ATENDIO
PARTO
NEONATO
Nombre
da hora min. TC P.A. pulso invol.uter. loquios
5. PUERPERIO
,
SEXO
f m
no
definido
PESO AL NACER
<2500g
g
P. CEFALICOcm
LONGITUD cm
semanas das
EDAD GESTACIONAL
POR EX. FISICO
adec.
peq.
gde.
PESO
E.G.
1
er
5
to
APGAR
(min)
R
E
A
N
I
M
A
C
I
O
N
estimulac.
aspiracin
mscara
oxgeno
masaje
tubo
no si FALLECE en
LUGAR de PARTO
REFERIDO
no si
aloj. neona. otro
conj. tologa hosp.
4. RECIEN NACIDO
,
DEFECTOS
CONGENITOS
no
E
N
F
E
R
M
E
D
A
D
E
S
1

m
s
no se
hizo
TAMIZAJE NEONATAL
TSH
Chagas Bilirrub
Hbpata Toxo
IgM
FECHA DE INGRESO
da mes ao
ODONT.
MAMAS
EX NORMAL
no si
ANTIRUBEOLA
previa no sabe
embarazo no
ANTITETANICA
DOSIS
mes
gestacin
vigente no si
1ra 2da
EG. CONFIABLE por
FUM Eco<20 s
si
no
da mes ao
F
P
P
F
U
M
PESO ANTERIOR
TBC
diabetes
hipertensin
no si
FAMILIARES PERSONALES
no si
FIN DE EMBARAZO ANTERIOR
Antecedente
de gemelares
gestas previas abortos vaginales nacidos vivos viven
partos
nacidos
muertos cesreas
despus
1 sem.
muertos
1 sem.
OBSTETRICOS
EMBARAZO PLANEADO
FRACASO METODO ANTICONCEPTIVO
no usaba barrera DIU hormonal
emer
gencia
da mes ao
menos de 1 ao
3 espont.
consecutivos
eclampsia
da mes ao
EDAD (aos)
FECHA DE NACIMIENTO
< de 15
> de 35
Alfa
Beta
si
no
ESTUDIOS
ninguno primaria
secund. univ.
aos en el
mayor nivel
HISTORIA CLINICA PERINATAL - CLAP - OPS / OMS
GRUPO Rh
-
BACTERIURIA
Inmuniz.
no
si
< 20
sem
Hb < 20 sem
, g
anemia si
Hb 20 sem
, g
anemia si
no no
Fe / FOLATOS
Hierro Folatos
si si
nosehizo
ESTREPTO-
COCO B
35 - 37 semanas
Detec.
prot. orina
ninguna
no corresp.
ROTURA DE MEMBRANAS ANTEPARTO
n
in
g
u
n
a
natural
violencia
no si
ciruga tracto
reprod.
otra cond.
mdica grave
infertilidad
cardiopat.
MULTIPLE orden
OXITOCICOS
c
d
ig
o
menor
mayor
no
si
no
si
no
si
no
si
no
si
cuclillas
acostada
TERMINACION
CONTROL
PRENATAL EN
F. Nac.
N Reg.
IMC
< 2500 g
> 4000 g
no
normal
I I I G
no si
treponmica
C
E
R
V
I
X
IVAA
PAP
COLP.
no se
hizo
normal anormal
< 20
20
no se
hizo normal anormal sem.
Protei-
nuria
no
si no
inducido
cesar. elect.
da mes ao
hora min
< 37 sem
> 12 hrs.
T > 38 C
TAMAO
FETAL
ACORDE
no
si
ACOMPAANTE
TDP Parto
pareja
familiar
otro
ninguno
posicin de
la madre
hora min PA pulso contr./10 dilatacin
altura
present.
variedad
posicin
meconio FCF / dips
amnioscopia
liq.amnitico
no si
1

s
n
in
g
u
n
a
preeclampsia
eclampsia
diabetes
cardiopata
anemia
cdigo
postalumbr.
no si
completa
no si
retenida
no si no si
anest.
local
no
si
anest.
region.
no
si
anest.
gral.
otros
no si
especificar:
cdigo
medic. 1 medic. 2
obst. empir.
>4000g
c
d
ig
o
Meconio 1
er
da
no si
vivo fallece
hora min
lugar:
no si
fallece
durante o
en lugar
de traslado
lact. exclusiva
parcial artificial
g
Boca
arriba
no si
BCG no si
da mes ao
viva
fallece
fallece
durante o
en hospital
de referencia
traslado
lugar
no si
das completos
desde el parto
ANTICONCEPCION
no si
METODO ELEGIDO
natural
otro
ninguno
DIU post-
evento
ligadura
tubaria
Hb
postparto
, g
,
ALUMBRAMIENTO ACTIVO
oxitocina
no si no si
masaje
no si
Indgena casada
unin
estable
soltera
otro
E
S
T
A
D
O

C
I
V
I
L
no
vive sola
Mestiza
Otra
P.A.
altura
uterina
presen-
tacin
FCF
(l.p.m.)
Movim.
fetales
da mes
edad
gest.
peso
nefropata
Otra:
ULTIMO PREVIO
no s
2. GESTACION ACTUAL
Kg
TALLA (cm)
1
IMC inicial
E
S
N
O
FUMA ACT. FUMA PAS. DROGAS ALCOHOL VIOLENCIA
1er trim
2do trim
3er trim
no si
L 1
no si no si no si no si
da mes ao
TOXOPLASMOSIS
< 20 sem IgG
20 sem Ig G
no se
hizo +
1a Consulta Ig M
+
Gamma Globulina anti D
no si n/c
no s
ORIENTACION
Lactancia Mat.
no s
PLANEANDO
MI PARTO < 30 sem
30 sem
> 105 mg/dl _
PALUDISMO /
malaria
+
C
O
N
S
U
L
T
A
S
A
N
T
E
N
A
T
A
L
E
S
ao
,
,
,
,
,
L 3
tracc. cordn
L 4
Lactancia inmediata Apego precoz
no si no si
L 5 L 6 L 7
2da mitad
(> 22 sem)
posparto
_
L 0
L 2
L8
VDRL Tto.
no
s
n/c
s/d
SIFILIS - Diagnstico y Tratamiento
no treponmica
+
_
s/d
Blanca
Cdigo nico de Seguro:
N de Carpeta Familiar:
Prueba
+
_
s/d
+
_
s/d n/c
+
_
s/d n/c
s
e
m
s
e
m
Tratamiento
s/d n/c
s/d n/c
s
e
m
s
e
m
1
.

A
N
T
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C
E
D
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N
T
E
S
preeclampsia
C
H
A
G
A
S
no se
hizo
-
-
+
no se
hizo
-
indicados Tto. de la
pareja
s/d n/c
s/d n/c
no si
no si no si
Seales de peligro, exmenes, tratamientos Responsable Prxima cita
N Tab.
S. ferroso
- +
no
< 20 sem
si
VIH - Diag. - Tratamiento
solicitada
n/c n/c
+
_
no si
no si
Prueba
result.
s/d
TARV
en emb.
no
si
n/c
solicitada
Prueba
no
si
n/c n/c
+
_
s/d
TARV
en emb.
no
si
n/c
n
o
s
no
si
n/c
T
A
R
V
+
_
n/c n/r
TDP
Prueba
Sfilis
VIH
no
s
n/c
s/d
Expuesto Tto.
no
s
s/d
VIH en RN
L11
VIH +
G
L
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C
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M
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Y
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S
+
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no se
hizo
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_
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F
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C
A
C
I
O
N
L10 L 9
20 sem
result.
PARTO EN
F. Nac.
N Reg.
C. Ident.
Nombre recin nacido
PLACENTA
otra
ZONA
MUNICIPIO
TELEFONO
LENGUA MATERNA
si
133
LISTADO DE CODIGOS
Los nmeros a la izquierda son para la codificacin en este formulario. El cdigo a la derecha es de la Clasificacin Internacional de Enfermedades Rev. 10 (CIE 10) OPS/OMS 1992
CLAP (OPS/OMS) - Sistema Informtico Perinatal Historia Clnica Perinatal - Base
PATOLOGIAS DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO (EPP)
MEDICACION DURANTE EL TRABAJO DE PARTO
01 Lidocana o similar
02 Aminas simpatomimticas
03 Gases anestsicos (pentrane-fluorane-x. nitroso)
04 Barbitricos
05 Relajantes musculares
06 Diazepxidos
07 Meperidina
08 Espasmolticos
09 Oxitocina
10 Prostaglandinas
11 Betalactmicos (penicilinas-cefalosporinas)
12 Aminoglicsidos (gentamicina-amykacina)
13 Eritromicina
14 Metronidazol
15 Betamimticos
16 Inhibidores de prostaglandinas
17 Antagonistas del calcio
18 Sulfato de magnesio
19 Hidralazina
20 Beta bloqueantes
21 Otros antihipertensivos
22 Sangre y derivados
23 Heparina
24 Corticoides
25 Cardiotnicos
26 Diurticos
27 Aminofilina
28 Insulina
29 Difenilhidantoina
30 Otros
31 Antiretrovirales
32 Sulfadoxina - Pirimetamina
33 Cloroquinas
INDICACION PRINCIPAL DE PARTO QUIRURGICO O INDUCCION
15 Rotura prematura de membranas
16 Infeccin ovular (sospechada o confirmada)
17 Placenta previa
18 Abruptio placentae
19 Rotura uterina
20 Preeclampsia y eclampsia
21 Herpes anogenital
22 Condilomatosis genital
23 Otras enfermedades maternas
24 Muerte fetal
25 Madre exhausta
26 Otras
27 VIH positivo
01 Cesrea previa
02 Sufrimiento fetal agudo
03 Desproporcin cefalo-plvica
04 Alteracin de la contractilidad
05 Parto prolongado
06 Fracaso de la induccin
07 Descenso detenido de la presentacin
08 Embarazo mltiple
09 R.C.I.U.
10 Parto de pretrmino
11 Parto de postrmino
12 Presentacin podlica
13 Posicin posterior
14 Situacin transversa
50 GESTACION MULTIPLE
51 HIPERTENSION PREVIA
01 Hipertensin previa esencial complicando EPP
02 Hipertensin previa secundaria complicando EPP
52 PREECLAMPSIA
04 Hipertensin transitoria del embarazo
05 Preeclampsia leve
06 Preeclampsia severa y moderada
53 Hipertensin previa con proteinuria sobreagregada
54 ECLAMPSIA
55 CARDIOPATIA
56 DIABETES
57 Diabetes mellitus insulino-dependiente previa
58 Diabetes mellitus no insulino-dependiente previa
59 Diabetes mellitus iniciada en el embarazo
07 Test de tolerancia a la glucosa anormal
60 INFECCION URINARIA
08 Bacteriuria asintomtica del embarazo
61 OTRAS INFECCIONES
62 Infecciones del tracto genital en el embarazo
09 Sfilis complicando EPP
10 Gonorrea complicando EPP
11 Malaria
12 Infeccin herptica anogenital (herpes simplex)
63 Hepatitis viral
64 TBC complicando EPP
78 Rubola complicando EPP
65 PARASITOSIS COMPLICANDO EPP
66 RETARDO DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
67 AMENAZA DE PARTO PREMATURO ( PARTO PREMATURO )
13 Incompetencia stmico-cervical
68 DESPROPORCION CEFALOPELVICA
14 Parto obstruido por malposicin y anomala de la presentacin del feto
15 Parto obstruido debido a anormalidad plvica materna
16 Otros partos obstruidos por causa fetal
69 HEMORRAGIA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO
17 Mola hidatiforme
18 Aborto espontneo y aborto retenido
19 Embarazo ectpico
20 Aborto inducido y teraputico
21 Amenaza de aborto
70 HEMORRAGIA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
22 Placenta previa con hemorragia
23 Desprendimiento prematuro de placenta
24 Hemorragia anteparto con defecto de la coagulacin
25 Rotura uterina antes o durante el parto
26 Laceracin obsttrica de cuello uterino
71 ANEMIA
27 Anemia por deficiencia de hierro
72 ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
28 Infeccin del saco amnitico y membranas
73 INFECCION PUERPERAL
29 Sepsis puerperal
30 Infeccin mamaria asociada al nacimiento
74 HEMORRAGIA POSTPARTO
31 Placenta retenida
32 Utero atnico
33 Laceraciones perineales de 1
ero
y
2do
grado
34 Laceraciones perineales de 3
ero
y 4
to
grado
75 OTRAS PATOLOGIAS MATERNAS
35 Placenta previa sin hemorragia
36 Hiperemesis gravdica
37 Enfermedad renal no especificada durante
el embarazo sin mencin de hipertensin
38 Dependencia de drogas
39 Sufrimiento fetal
40 Polihidramnios
41 Oligoamnios (sin mencin de rotura de membranas)
42 Trabajo de parto y parto complicado con complicaciones de cordn umbilical
43 Complicaciones anestsicas durante parto y puerperio
44 Embolismo obsttrico
45 Falla de cierre de la herida de cesrea
46 Falla de cierre de la episiotoma
47 SIDA
76 VIH positivo
48 Neoplasia maligna del cuello uterino
49 Neoplasia maligna de la glndula mamaria
O30
O10
O10.0
O10.4
O13, O14
O16
O13
O14
O11
O15
Z86.7
O24
O24.0
O24.1
O24.4
R73.0
O23.0-O23.4
R82.7
O98,B06,B50-B54,A60
O23.5
O98.1
O98.2
B50-B54
A60
O98.4
O98.0
B06.O, B06.8 y B06.9
O98.8
P05
O60
O34.3
O64, O65, O69
O64
O65
O66
O20
O01
O02.1, O03
O00
O06, O04
O20.0
O44.1
O45
O46.0
O71.0, O71.1
O71.3
O99.0
D50
O42
O41.1
O85,086
O85
O91
O72
O72.0, O72.2
O72.1
O70.0, O70.1
O70.2, O70.3
(resto de O00-O99)
O44.0
O21
O26.8, O99.8 (condiciones en N00-N39)
F10-F19
O68
O40
O41.0
O69
O74
O88
O90.0
O90.1
B20-B24
R75
C53
C50
H
C
P
E
S
R
V
P
-
0
8
/
0
1
50 ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA
51 SINDROMES ASPIRATIVOS
52 APNEAS POR PREMATUREZ
53 OTROS SDR
01 Ductus arterioso persistente
02 Persistencia de la circulacin fetal
03 Neumona congnita
04 Neumotorax y enfisema intersticial
05 Taquipnea transitoria
06 Enfermedad respiratoria crnica originada en el periodo perinatal
HEMORRAGIAS
07 Enfermedad hemorrgica del recin nacido
55 Hemorragia pulmonar originada en el periodo perinatal
56 Hemorragia umbilical (excluye las onfalitis con hemorragia)
HIPERBILIRRUBINEMIAS
08 Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh
09 Enfermedad hemoltica por isoinmunizacin ABO
10 Ictericia neonatal asociada a parto de pretrmino
58 HEMATOLOGICAS (excluyendo P50-P59)
11 Policitemia neonatal
12 Anemia congnita
13 Otras afecciones hematolgicas
INFECCIONES
14 Diarrea
15 Meningitis
16 Onfalitis
17 Conjuntivitis
59 Infecciones de la piel del recin nacido
18 Septicemia
P22.0
P24
P28.3-P28.4
Q25.0, P29.3, P23, P25, P22, P27
Q25.0
P29.3
P23
P25
P22.1
P27
P53
P26
P51
P55.0
P55.1
P59.0
P60-P61
P61.1
P61.3
(P35-P39,A09,G00,A54.3)
G00
P38
P39.1, A54.3
P39.4,L00
P36
(resto del P35-P39)
ANOMALIAS CONGENITAS
120 Anencefalia
121 Espina bfida/Meningocele
122 Hidranencefalia
123 Hidrocefalia
124 Microcefalia
125 Holoprosencefalia
127 Otras anomalas del Sistema Nervioso Central
128 Tronco arterioso
129 Trasposicin de grandes vasos
130 Tetraloga de Fallot
131 Ventrculo nico
132 Doble tracto de salida de vent. derecho
133 Canal atrio-vent. completo
Q00.0
Q05,Q07.0
Q04.3
Q03
Q02
Q04.2
Q04,Q06
Q20.0
Q20.3
Q21.3
Q20.4
Q20.1
Q21.2
134 Atresia pulmonar
135 Atresia tricspide
136 Sndrome de hipoplasia de corazn izquierdo
137 Coartacin de aorta
138 Retorno venoso pulmonar anmalo total
139 Otras anomalas circulatorias/respiratorias
140 Paladar hendido
141 Fstula traqueo-esofgica
142 Atresia esofgica
143 Atresia de colon o recto
144 Ano imperforado
145 Onfalocele
146 Gastrosquisis
147 Atresia duodenal
148 Atresia yeyunal
149 Atresia ileal
150 Otras anomalas gastrointestinales
151 Genitales malformados
152 Agenesia renal bilateral
153 Riones poli o multiqusticos o displsicos
154 Hidronefrosis congnita
155 Extrofia de la vejiga
156 Otras anomalas nefrourinarias
157 Trisoma 13
158 Trisoma 18
159 Sndrome de Down
160 Otras anomalas cromosmicas
126 Labio hendido
161 Polidactilia
162 Sindactilia
163 Displasia esqueltica
164 Pies equinovarus / talovalgus (Pie Bot)
165 Hernia diafragmtica
166 Hidrops fetalis
167 Oligoamnios severo
168 Otras anomalas musculoesquelticas
169 Anomalas tegumentarias
Q22.0
Q22.4
Q23.4
Q25.1
Q26.2
Q24,28,34
Q35
Q39.1
Q39.0,Q39.1
Q42.0,Q42.1,Q42.8,42.9
Q42.3
Q79.2
Q79.3
Q41.0
Q41.1
Q41.2
Q40,43,45
Q50-56
Q60.1
Q61.1-61.9
Q62.0
Q54
Q63,64
Q91.4, Q91.5,Q91.6
Q91.0, Q91.1,Q91.2
Q90
Q92,97-99
Q36
Q69
Q70
Q77-78
Q66.8
Q79.0
P56,P83.2
P01.2
Q68,74,75,79
Q82,84
PATOLOGIA NEONATAL
20 Enterocolitis necrotizante (ECN)
49 Ttanos neonatal
60 Sfilis congnita
61 Enfermedades congnitas virales
68 Sndrome de rubola congnita (SRC)
69 Citomegalovirus (CMV)
70 Toxoplasmosis congnita
39 HIV positivo
19 Otras infecciones del perodo perinatal
NEUROLOGICAS (EXCLUYE MALFORMACIONES)
33 Hidrocefalia adquirida
34 Leucomalacia periventricular y cerebral
35 Trauma obsttrico con lesin intracraneal, del SNC
y del sistema nervioso perifrico
36 Hemorragia intracraneana no traumtica
37 Convulsiones
71 Encefalopata hipxico isqumica
38 Otras afecciones del estado cerebral
METABOLICA/NUTRICIONAL
43 Sndrome de hijo de diabtica
45 Hipoglicemia
46 Otras afecciones metablicas y nutricionales
66 OTRAS PATOLOGIAS RN
40 Retinopata de la prematurez
41 Hernia inguinal
65 Sndrome de dao por fro
P77
A33
A50
P35
P35.5
P35.1
P37.1
R75
(resto de P60-P61)
G91
P91.1,P91.2
P10,P11,P14
P52
P90
P21
P91
P70.0, P70.1
P70.3, P70.4, E16.2
P75-PT8
H35
K40
P80.0 (excluye hipotermia leve P80.8)
01 Afroboliviano
02 Araona
03 Aymara
04 Ayoreo
05 Baure
06 Canichana
07 Cavineo
08 Cayubaba
09 Chcobo
10 Chimn
11 Chiquitano
12 Esse ejja
13 Guaran
14 Guarasugwe
15 Guarayo
16 Itonama
17 Joaquiniano
18 Leco
19 Machineri
20 More
21 Mosetn
22 Movima
23 Mojeo
24 Nahua
25 Pacahuara
26 Quechua
27 Reyesano (marope)
28 Sirion
29 Tacana
30 Tapiet
31 Toromona
32 Uru
33 Weenhayek
34 Yaminahua
35 Yuki
36 Yuracar
37 Otra
AUTOIDENTIFICACION
Documento impreso con el apoyo financiero del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA)
134
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135
DETERMINACIN DE LA EDAD GESTACIONAL Y FECHA PROBABLE DE PARTO
136
FACTORES DE RIESGO OBSTTRICO
La presencia de UNO o ms de los siguientes factores permite clasifcar al embarazo como de alto riesgo:
Embarazada menor de 18 aos
Embarazada de 35 aos y ms
Embarazada con antecedente de prdida perinatal(mortnato o defuncin neonatal precoz)
Cesrea anterior
Anemia crnica en la gestacin actual
Hemorragia genital o eliminacin de lquido amnitco en cualquier momento del embarazo actual
Hipertensin arterial (previa o preeclampsia/eclampsia)
Cardiopata u otra enfermedad crnica o sistmica grave
Multparidad (cinco o ms partos anteriores)
Examen fsico durante el control prenatal
Evaluacin del incremento de la altura uterina
Tcnica de medicin de la altura uterinaPalpacin abdominal
Maniobras para la determinacin de:
- Nmero de fetos
- Acttud, situacin, posicin y presentacin fetal
- Altura de la presentacin
- Presencia de contracciones uterinas
Auscultacin fetal
Tecnologas perinatales
Gestograma
Cinta obsttrica
Estetoscopio de Pinard
Plantlla de ganancia de peso materno
Evaluacin del incremento de la altura uterina
Tcnica de medida de la altura
137
Patrones normales de altura uterina en funcin de la edad gestacional
MANIOBRAS DE LEOPOLD
Primera maniobra de Leopold Segunda maniobra de Leopold
Tercera maniobra de Leopold Cuarta maniobra de Leopold
138
GANANCIA DE PESO GESTACIONAL
139
Tcnica de auscultacin fetal
Embarazada en decbito dorsal (de espaldas). El estetoscopio de Pinard se aplica perpendicularmente
sobre el foco de auscultacin, localizado por palpacin, y que corresponde al hombre fetal anterior.
La transmisin hacia el estetoscopio se hace siguiendo capas slidas, que son buenas propagando
el sonido.
La cabeza del examinador, ejercer una presin suave pero contnua sobre el estetoscopio. La
mano libre toma el pulso de la madre, a fn de diferenciar los latdos fetales de los maternos. Se
retra la mano que sujetaba el estetoscopio para evitar ruidos extraos, y esa mano ahora libre,
toca el tero para apreciar si hay contracciones y auscultar fuera de ellas. El examinador contar
los latdos observando su reloj. Expresar la frecuencia en un minuto
La frecuencia de los latdos fetales oscila, en condiciones normales, entre 120 y 160 latdos por
minuto durante espacios libres de contracciones uterinas (frecuencia basal).
Los latdos fetales pueden percibirse con este mtodo desde la vigsima semana de la gravidez,
pero prctcamente antes de la vigsimo cuarta semana, es casi excepcional auscultarlos.
140
CNCER CRVICO-UTERINO
El cncer crvico-uterino afecta a mujeres de diferentes condiciones sociales, siendo sus complicaciones
prevenibles mediante actvidades de deteccin/despistaje temprano de lesiones preneoplsicas y
neoplsicas.
Para 1996, se calculaba que del total de muertes de mujeres en Bolivia, un 25% tenan como factor causal
al cncer; de estos, el 63% relacionado con el cncer crvico-uterino y el 23% con el cncer mamario.
Datos provenientes de estudios realizados por el Registro de Cncer de La Paz en 1992, sealan que en el
departamento de La Paz se tene una incidencia de cncer crvico-uterino con una tasa truncada de 154
por 100,000 habitantes de 35 a 64 aos.
Se ha observado que en la ciudad de La Paz se detecta diariamente en promedio, un caso nuevo de
cncer crvico-uterino, llegando a calcularse 400 casos nuevos al ao, aproximadamente. La Poblacin
con ms riego est entre los 25 y 40 aos No se tene informacin de otros departamentos (salvo datos
no completos de Santa Cruz, Oruro y Potos), pero existen sospechas de que podran tener una incidencia
mayor a la de La Paz.

El cuello uterino es una frontera de epitelios, uno plano y otro cilndrico, que cambia a lo largo de la vida:
con el desarrollo, con el ciclo menstrual, con el embarazo, con el parto y con el posparto. Adems, es una
zona donde an llegan grmenes del exterior y est sujeta a noxas e infamacin.
El cncer crvico-uterino es una enfermedad asociada a muchos factores etolgicos, pero quiz los ms
importantes son el virus del papiloma humano (VPH) y la acumulacin de mltples defectos del sistema
inmune en el sito del tumor.
Se calcula que del total de mujeres que mueren en Bolivia, ms del 25% corresponde a defunciones por
cncer. La mayor parte de estas muertes seran evitables con una cobertura adecuada que incluya la
deteccin temprana de cnceres femeninos en la rutna de la prestacin de servicios.
141
Es indudable que la deteccin, el diagnstco y la erradicacin de las lesiones precursoras previenen
el desarrollo del cncer crvico-uterino invasor, por lo que es necesaria la realizacin de pruebas de
Papanicolaou en servicio, en forma sostenible y con altas coberturas para detectar el padecimiento en
etapas iniciales.
El cncer de cuello uterino se inicia con la multplicacin anrquica de clulas con tendencia invasora.
Su etologa an no ha sido claramente establecida, aunque hay evidencias de que la accin del Papiloma
virus humano tene un importante rol etolgico, a travs de sus cepas cancergenas como las 16, 18, 31
y 45.
Las alteraciones, en un alto porcentaje, se desarrollan a nivel de la unin escamo columnar zona de
transformacin.
En la historia natural del cncer del cuello del tero, ste pasa por alteraciones que van desde la Lesin
intraepitelial (LIE) hasta el cncer invasor, en un perodo que dura entre 10 y 20 aos. De ah que la
prevencin secundaria, a travs de la citologa cervical, comnmente conocida como PAP, cobra un
importante rol.
Debe tenerse en cuenta que en un 60 a 70% las lesiones de bajo grado regresan a la normalidad sin
tratamiento alguno, en especial en mujeres menores de 30 aos. (en mujeres posmenopusicas, el
Papanicolaou tene una sensibilidad menor que en mujeres en edad frtl, debido a los cambios hormonales
que se producen en el tejido y anatoma del cuello uterino).
El grupo etreo objetvo del Componente es la mujer entre los 25 y 64 aos. El antecedente de no haberse
realizado nunca una prueba citolgica, o los factores de riesgo mencionados, son los que deben orientar
en la focalizacin del programa de prevencin.
Un elemento importante a tomar en cuenta es el espaciamiento de las citologas. De acuerdo con
investgaciones realizadas, las actvidades de deteccin de cncer crvico uterino deben tener una
periodicidad diferente. Segn la Agencia Internacional de Investgacin en Cncer (IARC), la reduccin de
mortalidad es similar con una citologa anual o cada tres aos.
142
Consttuyen poblacin en riesgo, las usuarias con los siguientes antecedentes:
Inicio de relaciones sexuales a edad temprana
Mltples parejas sexuales (de la mujer o de su pareja)
Infecciones ginecolgicas a repetcin, especialmente virales
Nivel socioeconmico bajo
Multparidad
Tabaquismo
Malnutricin
Estados de inmunodepresin
Visualizacin del crvix
Toma de muestra de Papanicolaou

143

Resultados
Clase PAP Clasifcacin
descriptiva
Neoplasia intraepitelial
cervical (NIC)
Sistema BETHESDA
Frotis inadecuado
Clase I Normal (negativo
para clulas
malignas)
Normal y variantes
Clase II Cambios reactivos Cambios reactivos
Atipia Frotis atpico
Displasia leve NIC I Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Bajo
Grado
Clase III Displasia moderada NIC II Frotis sugerente de Lesin Intraepitelial de Alto
Grado
Clase IV Displasia severa NIC III
Sospecha de
carcinoma in situ

Clase V Frotis sugerente de
carcinoma invasor
Frotis sugerente de carcinoma invasor
144
Resultados

NIC I NIC II

NIC III

145
Inspeccin Visual con Acido Actco (IVAA)

Colposcopia

146

Biopsia cotzacin

147
Conizacin con Lip
148
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
COMPONENTE DE ANTICONCEPCIN
INTRODUCCIN

En muchos casos, la atencin del parto, cesrea y la emergencia de las HPME podra ser uno de las pocas
oportunidades de contacto que tene la mujer con el sistema de salud. este momento es una oportunidad
para brindar informacin y orientacin en antconcepcin.
Es posible que algunas mujeres deseen quedar embarazadas pronto despus de haber tenido un parto,
cesrea o hemorragia de la primera mitad del embarazo y no hay ninguna razn por la que se las deba
desalentar, a menos que existan razones mdicas. No obstante, la mayora de las mujeres que reciben
la atencin de parto, cesrea o HPME no desean un embarazo inmediato. Ms an, una mujer que se
haya arriesgado a los peligros de un aborto realizado en condiciones de riesgo MANIFIESTA CLARAMENTE
el deseo de controlar su fertlidad y la necesidad de apoyo en la prevencin de embarazos no deseados.
Como mnimo, todas las mujeres que reciban ANTICONCEPCIN post parto, post cesrea, post aborto o
de intervalo nter gensico, necesitan orientacin e informacin para asegurar que:
Comprendan que puedan quedar embarazadas de nuevo antes de la prxima menstruacin.
Existen mtodos seguros para evitar o retrasar el embarazo y decidir tener o no tener mas hijos o
cuantos tener
Dnde y cmo pueden obtener servicios y mtodos de antconcepcin.
Que un embarazo antes de cumplir los seis meses post aborto puede poner en riesgo la vida de la
mujer como la del nio/a
OBJETIVOS:
Describir los mtodos de Antconcepcin adecuados para el post parto, post cesrea, post aborto y
de intervalo ntergensico.
Explicar las consideraciones especiales para el uso de mtodos antconceptvos despus de un aborto
Explicar cmo la presencia de infeccin, hemorragia vaginal severa, trauma vaginal/cervical y lesin
intraabdominal afectan o modifcan el uso de cada mtodo.
Explicar los protocolos locales de referencia, dnde y cmo obtener mtodos antconceptvos y otra
informacin esencial.
CONTENIDO:
Factores que limitan la prestacin de los servicios
Aspectos de fertlidad post aborto
149
Conocimiento del uso de mtodos en el post aborto de acuerdo a las caracterstcas de la mujer y sus
condiciones clnicas
Caracterstca de los mtodos: tabla de procedimientos sobre MAC
Mensajes claves
Es necesario recordar que la ovulacin puede ocurrir luego de 14 das del aborto y que el 75% de las
mujeres han ovulado dentro de las 6 semanas del post-aborto.
La provisin de mtodos antconceptvos en el post-aborto inmediato es un elemento importante
en la prevencin de un nuevo embarazo no deseado o no planifcado. Por ello, su uso, sobre todo en
aquellas mujeres que tuvieron un aborto inducido, romper el ciclo repettvo del aborto.
La prevencin de embarazos no deseados

Espaciamiento de los nacimientos, por lo menos tres aos, tene efecto en la reduccin de la mortalidad
materna e infantl.
1
Las recomendaciones para el uso de antconceptvos despus de un aborto espontneo o inducido, son
similares a las que se utlizan durante el intervalo nter gensico, excepto si el aborto esta complicado
con una infeccin, anemia severa o perforacin uterina.
Los mtodos naturales no debe considerarse como mtodo de primera eleccin en el post parto o post
aborto debido a que pueden existr ciclos anovulatorios o ciclos irregulares en los que la ovulacin
puede darse en cualquier momento. Si la mujer elige un mtodo natural podra utlizarlo despus de
su prxima menstruacin y con la informacin adecuada referente a estos mtodos.
Para efecto de la antconcepcin, se debe considerar el da de la evacuacin uterina como si fuera el
primer da de la menstruacin.
Se debe garantzar y asegurar la existencia de servicios adecuados de orientacin en antconcepcin
de todos los mtodos disponibles para las/los clientes, con la consecuente toma de decisin libre e
informada.
La mujer deber postergar su prximo embarazo por lo menos seis meses despus del procedimiento
2

Porque mejora la salud de la madre y de su futuro embarazo, evitando parto pretermino, retardo
del crecimiento nter gensico, muerte materna, anemia materna e incrementa el riesgo de aborto
espontneo.
a) Mtodos de barrera: Condn
Funda delgada de ltex que cubre el pene y evita el contacto del espermatozoide con el vulo. Se debe
comenzar a usar tan pronto la paciente reinicie las relaciones sexuales. El condn es el nico mtodo
antconceptvo, que usado correctamente, protege contra la transmisin del VIH y de las infecciones de
transmisin sexual (ITS)
1. El espaciamiento optmo entre nacimientos: nuevos hallazgos de Amrica Latna sobre la asociacin entre intervalos entre nacimientos
y salud perinatal, maternal y adolescente. Julio 31 del 2002 Catalyst consortum
2. Efect of the interpregnancy interval afer an aborton on the maternal and perinatal health in Latn America. Abril 2005, Internatonal
journal of Gynecology and Obstetrics.
150
Mecanismo de accin
Barrera fsica que impide el contacto del espermatozoide con el vulo.
Efectvidad
Usado en forma constante y correcta tene una tasa de fracaso de 14 embarazos por cada 100 mujeres en
el primer ao de uso.
3
Benefcios
Fcil obtencin y bajo costo.
Utl como mtodo de respaldo, o mientras espera por otro mtodo.
No requiere de supervisin mdica
Protege contra ITS/ VIH/SIDA.
Fcil de suspender cuando se desea un embarazo
Limitantes
Tasa de seguridad antconceptva menor a la de otros mtodos
Alta probabilidad de uso incorrecto o inconsistente
Dependiente del usuario, requiere motvacin constante
Su uso esta relacionado con el coito.
b Antconceptvos orales combinados (AOC)
Son pldoras que contenen una combinacin de estrgenos y progestgenos. Su uso debe comenzar de
inmediato en el post aborto, de preferencia el mismo da de la evacuacin de los restos ovulares y en el
caso del post parto o post cesrea despus de 6 meses.
Mecanismo de accin
Supresin de la ovulacin.
Espesamiento del moco cervical
Efectvidad
En uso comn llega al 92 a 94%, se registran 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en el primer
ao de uso
En uso correcto y consistente llegan al 99,9%, se registran 0,1 embarazos por cada 100 mujeres en
el primer ao de uso.
Benefcios
Elevada efcacia
Se puede comenzar a usar de inmediato, an cuando exista una infeccin (Aborto sptco)
Se puede usar a los seis meses despus de un parto o cesrea
No esta relacionado con el coito
Reduce el fujo menstrual
Puede suspenderse en cualquier momento
Limitantes
Dependen del hbito de la mujer
Requiere uso diario
3. Norma, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Antconcepcin, Ministerio de Salud y Deportes. Bolivia 2009-2015
151
Su efectvidad puede reducirse si la mujer esta usando ciertos medicamentos (rifampicina, griseof-
ulvina, barbitricos, carbamazepina, fenitona)
Puede causar complicaciones circulatorias sistmicas, especialmente en mujeres mayores de 35
aos que fuman
c) Inyectable trimestral (Depoprovera-DMPA)
Inyectable de acetato de medroxiprogesterona de depsito que se usa cada tres meses. Cada dosis
contene 150 mg. La primera inyeccin se puede administrar inmediatamente despus de un aborto, a las
6 semanas despus de un parto
Mecanismo de accin
Suprime la ovulacin
Espesa el moco cervical
Adelgaza el endometrio
Efectvidad
Es mayor al 99% cuando la inyeccin es administrada regularmente cada 90 das, se registran 0,3
embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Benefcios
Altamente efectva
Se puede usar de inmediato en el post-aborto, an con infeccin.
Efecto protector contra quistes de ovario, tumores benignos de mama, endometriosis, cncer de
ovario, cncer de endometrio
Apropiado en mujeres mayores de 35 aos
Limitantes
Causa alteraciones en el patrn de sangrado menstrual. Usualmente sangrado irregular o manchas
al inicio. Cerca de la mitad de las mujeres pueden experimentar amenorrea.
El retorno a la fertlidad demora, como promedio, 10 meses desde la ltma inyeccin.
Produce aumento de peso
a) Dispositvo intrauterino (DIU)
Pequeo dispositvo fexible que se coloca dentro de la cavidad uterina. Se puede insertar inmediatamente
despus del parto, LUI o AMEU, si el tero no esta infectado. Si hay evidencia de infeccin, retrasar la
insercin hasta que la infeccin haya sido eliminada y recomendar el uso de un mtodo temporal. En el
caso del parto y cesrea de no ser esto posible, posponga la insercin de 4 a 6 semanas y si quiere ser
utlizado con intervalo intergenesico se debe realizar durante la menstruacin
Mecanismo de accin
Afectan la capacidad de los espermatozoides de pasar a travs de la cavidad uterina ya sea inmovi-
lizndolos o destruyndolos.
Efectvidad
Es de 99,4%, se registran 0,6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer ao de uso.
Benefcios
Efcacia elevada e inmediata.
152
Proporciona proteccin de larga duracin
La fertlidad se reinicia inmediatamente luego de su retro.
No interacta con otros medicamentos
La aplicacin inmediata post-procedimiento es indolora
No est relacionado con el coito
Limitantes
Puede incrementar el riesgo de enfermedad infamatoria plvica e infertlidad subsiguiente espe-
cialmente en aquellas mujeres que estn bajo riesgo de ITS.
Puede aumentar el sangrado y los clicos menstruales sobre todo los primeros tres meses de uso.
Se requiere personal capacitado para su aplicacin.
a) Esterilizacin Femenina
Procedimiento quirrgico menor, destnado a ligar y/o seccionar las trompas de Falopio eliminando la
fertlidad de la mujer en forma permanente. La realizacin de este procedimiento debe ser de acuerdo
a las Normas y Procedimientos para la Antconcepcin Quirrgica Voluntaria. Debe estar precedida por
una orientacin y toma de decisin libre e informada. Tcnicamente se puede realizar inmediatamente
despus del tratamiento de un parto, cesrea o aborto incompleto, salvo que haya infeccin o anemia
severa. Mientras exista infeccin, o sospecha de ella, es imperatvo postergar el procedimiento de AQV
hasta que la infeccin haya sido eliminada.
El procedimiento tcnico, luego de un parto, cesrea, aborto del primer trimestre, es similar al de un
procedimiento durante el intervalo nter gensico.
Mecanismo de accin
Impedir la unin del espermatozoide con el vulo al nivel de la trompa, a travs de bloqueo quirrgico de
las trompas de Falopio.
Efectvidad
Es mayor del 99%, se producen 0,5 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer ao posterior a la
intervencin.
Benefcios
Efcacia alta e inmediata.
Mtodo permanente.
No interfere con el coito ni con la funcin sexual.
Despus de efectuarse no requiere ninguna accin futura.
No tene efectos secundarios a largo plazo para la salud.
Limitantes
Requiere de un procedimiento quirrgico
Requiere de personal mdico capacitado
Importancia de una orientacin adecuada, de un consentmiento informado y voluntario.
Mtodo permanente.
Escasa posibilidad de complicaciones quirrgicas.
b) Abstnencia peridica
Debido a que el concepto clave es la de no tener relaciones sexuales en das frtles del ciclo menstrual,
su uso inmediato despus de un parto, cesrea o aborto no es recomendado. Es difcil predecir la
153
primera ovulacin despus de un aborto ni parto y el mtodo no es confable sino hasta despus de
la primera menstruacin.
Manejo de Antconceptvos en Condiciones Especiales
Aborto infectado o sptco
DIU: No se debe insertar hasta que la infeccin se haya resuelto (3 meses).
AOC: Pueden utlizarse de inmediato
Inyectables: Pueden utlizarse de inmediato
Barrera: Pueden usarse al reiniciar la actvidad sexual.
AQV: Es mejor postergar la intervencin para cuando este resuelto el problema infeccioso
Hemorragia severa y anemia severa asociada
DIU: No colocarlo con anemia severa.
AQV: Es mejor postergar la intervencin para cuando mejore la anemia y no haya sangrado
AOC e inyectables: Pueden utlizarse de inmediato.
Barrera: Se pueden usar al reiniciar las relaciones sexuales.
Lesin en el aparato genital: perforacin uterina y lesin vaginal o cervical.
DIU: No se debe insertar hasta que la lesin haya cicatrizado
AQV: No realizar el procedimiento hasta que la lesin haya cicatrizado.
AOC e inyectables: Pueden empezar a usarse de inmediato
Barrera: Se pueden usar al reiniciar la actvidad sexual
Lesin vaginal o cervical grave, incluidas las quemaduras qumicas
Pautas para el uso de mtodos antconceptvos segn la condicin clnica
Condicin clnica Precauciones Recomendaciones
Sin complicacin
alguna despus de la
atencin de un parto o
cesrea
Ninguna Considerar para uso inmediato el MELA
(mtodo lactancia amenorrea)
el DIU (T de cobre) inmediatamente
post parto, o post cesrea, de no ser
esto posible, posponga la insercin
de 4 a 6 semanas.
Inyectables (DMPA) a las 6 semanas
Anticonceptivos orales combinados a
los 6 meses
AQV(anticoncepcin quirrgica
voluntaria)
Sin complicacin
alguna despus del
tratamiento de un aborto
incompleto
Ninguna Considere todos los mtodos temporales
y defnitivos para uso inmediato.
Inyectables (DMPA)DIU (T de cobre).
Anticonceptivos orales combinados.
Condn masculino: (doble proteccin:
ITS y anticoncepcin) cuando se reanude
la actividad sexual
AQV
154
Diagnstico confrmado
o sospecha de infeccin.
Signos y sntomas
de sepsis / infeccin
endometritis etc.
Signos de un aborto
inducido en condiciones
de riesgo
Imposibilidad de
descartar una infeccin.
AQV (Anticoncepcin
Quirrgica Voluntaria
femenina): no haga el
procedimiento hasta que
se descarte el riesgo de
una infeccin o hasta
que la misma se trate y
resuelva por completo
(aproximadamente tres
meses).
DIU (T de cobre): no
insertarlo hasta que se
descarte el riesgo de
una infeccin o hasta
que la misma se trate y
resuelva por completo
(aproximadamente tres
meses).
Para uso inmediato
Inyectables (DMPA)
Anticonceptivos orales combinados
la actividad sexual
Lesin del tracto genital.
Perforacin uterina (con o
sin lesin intestinal).
Lesin vaginal o cervical
grave, incluidas las
quemaduras qumicas.
Anticoncepcin
femenina: no haga el
procedimiento hasta
que hayan tratado las
lesiones graves.
DIU (T de cobre): no lo
inserte hasta que hayan
tratado las lesiones
graves.
Para uso inmediato
Inyectables (DMPA)
la actividad sexual
Sangrado severo
(hemorragia) y anemia
severa asociada con la
misma.
Anticoncepcin
femenina: no haga el
procedimiento hasta que
se resuelva la causa de
la hemorragia o de la
anemia.
Inyectables (DMPA),
DIU (T de cobre):
posponga el inicio
del mtodo hasta que
mejore la anemia aguda.
Para uso inmediato
la actividad sexual).
155
Aborto incompleto de
12 a 22 semanas.
DIU ( T de cobre):
el tamao del tero
requiere un proveedor
capacitado y con
experiencia para la
colocacin alta del
dispositivo en el fondo
uterino. De no ser esto
posible, posponga
la insercin de 4 a 6
semanas.
Para uso inmediato
AQV femenina
Inyectables (DMPA)
Anticonceptivos orales combinados:
la actividad sexual).
BIBLIOGRAFA
Programa Estratgico Nacional de Salud Sexual y Reproductva 2009-2015
Norma, Reglas,protocolos y procedimientos en Antconcepcin (2009-2015)
Manual de Normas, reglas,protocolos y procedimientos tcnicos para el manejo de las HPME
156
ALIMENTACION Y NUTRICION EN LOS GRUPOS
MAS VULNERABLES
(NIEZ, ADOLESCENCIA, MUJER Y ADULTO MAYOR)
Lic. Dilma Amusquibar Ibarra
Lic. Yanet Cari Gutrrez
Lic. Virginia Poroma Torrez
1. Introduccin:
La alimentacin y nutricin en los diferentes ciclos de vida es bsica
para la salud y el desarrollo humano.
Los problemas de salud publica por mal nutricin priorizados por el
Ministerio de Salud y Deportes son la desnutricin infantl, las anemias,
los desordenes por defciencia de yodo y la defciencia de Vitamina A.
Adems existen otros problemas nutricionales causados por el exceso
de consumo de alimentos debido a malos hbitos alimentarios o
problemas metablicos, tales como; la obesidad, sobrepeso, diabetes
e hipertensin arterial.
2. Nutricin de la Mujer:
La mujer a diferencia del varn, cumple roles fsiolgicos inportantes especialmente cuando comienza
el periodo menstrual, durante el embarazo y el periodo de lactancia, momentos en los que aumentan las
necesidades nutricionales.
3. Alimentacin y nutricin en la niez y adolescencia:
Las necesidades nutricionales de los/as nios/as y adolescentes en edad escolar son altas, por lo que
requieren aumentar la cantdad de alimentos consumidos.
- Alimentacin antes de ir a la escuela
Antes de salir de la casa, los/as nios/as y adolescentes deben comer porque necesitan recibir energa
y nutrientes sufcientes para desarrollar diversas actvidades desde que se levantan hasta la hora de la
merienda o el almuerzo.
Adems, los nios/as escolares y adolescentes estn en crecimiento y desarrollo, procesos que demandan
el consumo de mayor cantdad y calidad de alimentos.
- Alimentacin en la escuela
Para garantzar la buena nutricin en los/as nios/as y adolescentes, es recomendable que se lleven
una merienda a la escuela o que en la misma, reciban una merienda o comida (desayuno escolar) que
contengan una cantdad de alimento que cubra alrededor del 30% de sus requerimientos nutricionales,
complementando as la alimentacin consumida en el hogar.
Las comidas escolares, adems de mejorar el estado nutricional, pueden reducir el ausentsmo y aumentar
157
la partcipacin entre profesores, alumnos, padres y lideres barriales y/o comunitarios. Todos en conjunto
pueden organizar la alimentacin complementaria escolar.
Por otra parte, alrededor de la alimentacin, se pueden organizar actvidades como la construccin
de huertos y granjas escolares para suministrar alimentos de alto valor nutritvo para diversifcar la
alimentacin diaria.
- Determinacin del estado nutricional en escolares y adolescentes
Para determinar el estado nutricional de los escolares y de los adolescentes, se realiza diversas mediciones
antropomtricas, siendo las mas frecuentes, el peso y la talla de acuerdo a la edad y el sexo. Los datos
obtenidos tenen que ser comparados con las tablas de referencia de la OMS - OPS para evaluar si la
persona tene un estado nutricional normal o malnutricin por dfcit o exceso. Esta evaluacin se realiza
considerando los ndices: talla/edad de acuerdo al sexo y el IMC segn edad. Estos ndices permiten
determinar la presencia de desnutricin crnica y aguda respectvamente.
4. Alimentacin y nutricin en adultos mayores
Los adultos mayores en general, comen menos debido a alguna enfermedad, falta de dientes y saliva
que complica la mastcacin o a la sociedad, pero tambin sus necesidades nutricionales disminuyen.
Recomendar el consumo de alimentos de consistencia blanda. Es importante recalcar que deben realizar
ejercicios y/o caminatas para tener una vida saludable.
ALIMENTACION Y NUTRICION DURANTE EL EMBARAZO
1. introduccin:
El embarazo consttuye una de las etapas de mayor cuidado, control
y seguimiento nutricional en la vida de la mujer porque aumenta sus
necesidades de alimentacin y nutricin para cubrir los requerimientos de
crecimiento y desarrollo normal del feto y mantener su salud y nutricin.
2. Diagnostco Nutricional
Se realiza el diagnostco nutricional de la embarazada para determinar la
ganancia de peso y detectar anemia nutricional:
- Determinacin de la ganancia de peso durante el embarazo
En el primer control prenatal, adems del diagnostco de salud, debe realizarse el diagnostco nutricional
mediante la toma del peso y la talla, calculando el ndice de Masa Corporal (IMC), segn la edad de
gestacin.
El IMC, es un parmetro que permite evaluar las condiciones de nutricin de la mujer, principalmente al
inicio del embarazo.
El IMC se obtene de la siguiente manera:
IMC = Peso (kg)
Talla
2
(m)
158
Ejemplo:
IMC = _52 Kg._ = ____52 Kg._ = _52 Kg. = 23.1
1.50
2
m 1.50 * 1.50 m 2.25 m
El valor de IMC calculado debe ser ubicado en la Tabla de Evaluacin Nutricional de la Embarazada con
relacin a la semana de gestacin (grafco y tabla adjuntos)
Suponiendo que la embarazada esta en la semana 20 de embarazo, el resultado del calculo del IMC del
ejemplo es 23.1, corresponde a un estado nutricional normal. En el primer control. Es importante saber
cuantas semanas de gestacin tene la embarazada El estado nutricional de la embarazada, segn el IMC,
tene cuatro categoras:
O = Obesidad
S = Nutricin Superior
N = Nutricin Normal
E = Enfaquecida (desnutrida)
3. Orientacin alimentara nutricional
Brindar a la mujer embarazada la orientacin alimentara nutricional adecuada, para que tenga un estado
de salud y nutricin optmo, que favorezca el crecimiento y desarrollo fetal normal, y le permita estar
preparada para el parto y post-parto, as como llevar adelante un periodo de lactancia exitosa.
- Cuidados en la alimentacin y nutricin
a) Frecuencia de consumo:
Durante el 1er trimestre, la embarazada debe comer la misma cantdad de comida y el mismo numero de
veces que coma antes de su embarazo.
Durante el 2do y 3er trimestre la embarazada debe consumir uno o dos veces mas durante el da, para
agregar una cuarta parte mas de alimentos a la cantdad que consuma antes del embarazo (alrededor de
500 kilocaloras adicionales por da) porque necesitan mas energa y nutrientes para el crecimiento del
feto y para almacenar reservas que sern utlizadas durante el periodo de lactancia.
Si la embarazada presenta nauseas y/o vmitos, debe fraccionar las comidas durante el da y evitar el
consumo de lquidos fros en estomago vaci.
b) Alimentos que le dan energa y nutrientes esenciales:
Los alimentos que debe consumir son: cereales (quinua, amaranto, arroz, trigo y derivados (pan, harina,
fdeos, galletas) cebada, maz, caahua, avena, smola. Las mezclas vegetales (combinacin de cereales
y leguminosas), carnes de todo tpo, vsceras, huevo, leche y sus derivados, tubrculos (papa, yuca, oca,
racacha) verduras de preferencia de color verde, amarillo y naranja intenso (acelgas, zapallo, zanahoria)
y frutas de acuerdo a la estacin y principalmente frutas ctricas como el limn, naranja, mandarina,
toronja, papaya, mango y grasas.
c) Promover el consumo de alimentos fortfcados
Harina de trigo con hierro, acido flico y vitaminas del complejo B: para evitar y controlar la anemia.
159
Aceite con vitamina A para prevenir infecciones, favorecer el crecimiento del feto, regenerar la piel y
mucosas, y evitar problemas de la vista.
Sal adecuadamente yodada fuorada para prevenir y controlar los desordenes por defciencia de Yodo
(bocio, sordomudez, retard mental, aborto).
4. Entrega de las tabletas de sulfato ferroso, acido flico y vitamina C y orientacin para su consumo.
De acuerdo a la norma nacional, las tabletas de sulfato ferroso, acido flico y vitamina C, deben ser
entregados en el primer control prenatal de la siguiente manera para prevenir y controlar las anemias
nutricionales:
MUJERES EMBARAZADAS SIN ANEMIA 90 TABLESTAS
MUJERES EMBARAZADAS CON ANEMIA 180 TABLETAS (debe respaldarse con examen de laboratorio)
Recomendar a la mujer embarazada:
1) Tomar las tabletas de sulfato ferroso despus de comer el almuerzo o cena, en lo posible, con jugo
de frutas ctricas para favorecer la absorcin de hierro.
2) Evitar el consumo de te, caf o leche con las tabletas de sulfato ferroso porque disminuyen la
absorcin de hierro.
5. Recomendaciones importantes
Motve a la embarazada para que realice sus controles cada mes, sobre todo si usted observa que esta
enfaquecida o tene anemia o signos de peligro. Como los desmayos, cefaleas, esta plida, cansada si ve
borroso, tene febre o calentura, vmitos seguidos, pies, manos y/o parpados hinchados.
Recuerde que la mujer embarazada no solo debe relacionarse solamente con el establecimiento de
salud. Las redes sociales organizadas que trabajan en salud son sus principales aliados: promotores,
extensionistas, parteras, brigadistas, responsables populares de salud, pueden motvar a la embarazada
a asistr al establecimiento de salud para sus controles prenatales y a la brevedad posible si se observan
signos de peligro, ayudar a elaborar su plan de parto, tome sus suplementos, cuide su alimentacin y
lograr que la familia le apoye.
Durante todos los controles prenatales prepare a la madre, para que tenga xito en el periodo de la
lactancia, comunquele cuan importante es la lactancia inmediata (primera hora despus del parto) para
tener una buena produccin de leche, y mantener luego una lactancia exclusiva hasta los 6 meses, para
proteger la nutricin, y la salud de su nio/a.
ALIMENTACION Y NUTRICIN DE LA MUJER Y
NO DAR A LA MUJER EMBARAZADA LA
CAPSULA DE VITAMINA A, PORQUE CONTIENE
UNA MEGADOSIS QUE PUEDE PROVOCAR
MALFORMACIONES CONGNITAS EN EL FETO
EN FORMACIN.
160
EN PERIODO DE LACTANCIA
1. Introduccin
El puerperio es un periodo fsiolgico de cambios en el organismo
de la mujer posteriores al parto.
La alimentacin durante el puerperio y la lactancia es fundamental
para mantener un adecuado estado nutricional de la madre y
asegurar el crecimiento, desarrollo y la salud del nio/a.
Durante el periodo de la lactancia las necesidades nutricionales
de la mujer aumentan aun mas que en el embarazo, porque la
produccin de leche materna demanda una cantdad adicional de
energa y nutrientes, cuyo consumo tambin protege la nutricin y
salud de la madre.
2. Atencin de las mujeres purperas y en periodo de lactancia en los establecimientos de salud.
La mujer en la etapa del puerperio (40 das despus del parto) y en el periodo de la lactancia materna
hasta los 2 aos del nio/a (lactancia prolongada), debe estar en contacto con los servicios de salud,
porque necesitan una permanente atencin de su salud y nutricin.
El personal de salud tene la obligacin de hacer cumplir este derecho, preferentemente en los 15 das
despus del parto y mximo en los 40 das posteriores al parto (puerperio tardo) o si el parto fue
domiciliario, atendido por el personal de Salud, partera o familiar, la mujer debe acudir al establecimiento
de salud a la semana del parto para su control postnatal y recibir:
LA DOSIS UNICA DE VITAMINA A DE 200.000 U. I. (CAPSULA COLOR ROJO) PARA PROTEGER SU SALUD Y LA
DEL RECIEN NACIDO, NECESARIA PARA REGENERAR EPITELIOS Y EVITAR INFECCIONES Y LAS 90 TABLETAS
DE SULFATO FERROSO PARA PREVENIR LA ANEMIA, EN CASO DE ANEMIA 180 TABLETAS EN TOTAL PARA
LOGRAR SU RECUPERACION.
3. Cuidados en la alimentacin
Las mujeres purperas y en periodo de lactancia deben consumir alimentos variados de alto valor
nutritvo, bajo costo y disponibles en su comunidad, considerando las siguientes recomendaciones para
su alimentacin:
Consumir cereales (quinua, trigo, arroz, fdeo, pan, maz, amaranto) leguminosas (lentejas, haba
y arvejas secas), mezclas vegetales (combinacin de cereales y leguminosas), carnes de todo tpo,
vsceras, huevo, leche y sus derivados, tubrculos (papa, yuca, oca, racacha) verduras y frutas,
grasas y sal yodada.
Aumentar la cantdad de alimentos que consuma durante el embarazo y tomar bastantes lquidos
sobre todo nutritvos: leche, jugos de fruta, refrescos de cereales y tambin agua y mates de
hierbas.
Consumir las tabletas de sulfato ferroso cada da durante 3 meses, preferentemente despus de
las comidas y con jugos de frutas ctricas.
Consumir siempre alimentos fortfcados: harina de trigo o derivados (fdeos y pan) fortfcados
con hierro, acido flico y vitaminas del complejo B, aceite con vitamina A y sal yodada.
161
La mujer en periodo de lactancia no debe consumir alimentos guardados, condimentados o picantes para
evitar problemas digestvos y molestas en el estomago.
LA MEJOR MANERA DE TENER MAS LECHE, ES DANDO EL PECHO A SU HIJO/A CADA VEZ QUE PIDA:
CUANTO MAS MAME EL NIO/A MAYOR SERA LA PRODUCCION DE LECHE MATERNA.
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA
1. Introduccin
Alimentacin complementaria, signifca la incorporacin de nuevos
alimentos que se les da a los/as nios/as adems de la leche materna,
a partr de los 6 meses.
Es muy importante que la alimentacin de los nios/as en los
primeros 2 aos de vida sea proporcionada en cantdad y calidad
sufciente para cubrir las necesidades nutricionales de su acelerado
crecimiento y desarrollo.
Una alimentacin balanceada nutricional-mente, permite que el/la
nio/a conozca los distntos sabores, olores, texturas, temperaturas,
colores y consistencia de los alimentos, de esta manera, se defne sus
gustos (preferencias o rechazos).
La introduccin de alimentos no signifca la interrupcin de
la lactancia, sino su complementacin, Es decir, que la leche materna sigue siendo un alimento muy
importante hasta los 2 aos de edad.
2. Atencin del nio o nia menor de 2 aos en los establecimientos de salud.
El personal de Salud cuando este en contacto con la madre de un/a nio/a a partr de los 6 meses,
tenen la obligacin de:
a) verifcar en el CSI si el/la nio/a recibi la capsula de vitamina A de acuerdo al siguiente esquema
de distribucin:
SUPLEMENTACION CON CAPSULAS DE VITAMINA A
Edad (meses) Dosis Frecuencia de
Administracin
6 a 11 1 capsula de 100.000 U.I.
(color azul)
Dosis nica
12 a 59 1 capsula de 200.000 U.I.
(color roja)
1 capsula cada 6 meses
(2veces por ao)
162
Indicar a la madre que esta vitamina favorecer el crecimiento de su nio/a, su funcin visual, regeneracin
de su piel y mucosas y lo proteger de las infecciones.
a) Entregar las chispitas nutricionales, jarabe de Hierro (Ferrasol) de acuerdo a la norma nacional de
prevencin de anemia considerando el siguiente esquema de distribucin:
ENTREGA DE CHISPITAS NUTRICIONALES Y JARABE DE HIERRO (FERRASOL)
Edad Chispitas nutricionales Jarabe de hierro
(Ferrasol)
6 meses a menor de
1 ao
1 sobre por da (60
sobres)
1 ao a menor de 2
aos
1 sobre por da (60
sobre)
2 aos a menor de 3
aos
25 gotas/dia (3 frascos)
3 aos a menor de 5
aos
30 gotas/dia (4 frascos)
Indicar a la madre que las chispitas Nutricionales deben ser tomadas durante 60 das seguidos cada ao,
cada da un sobre, de preferencia en papillas de consistencia espesa.
En relacin del jarabe indicar que se debe dar a partr de los 2 aos de edad despus de una de las
comidas principales, preferentemente con jugos de fruta ctricas, para facilitar su consumo.
1. Caracterstcas de la alimentacin complementaria
La introduccin de nuevos alimentos a la dieta del nio/a, a partr del sexto mes de vida, debe ser realizada
en forma gradual, alimento por alimento, para que los nios se acostumbren y conozcan poco apoco los
distntos sabores de los alimentos. Inicialmente los alimentos proporcionados al nio/a, deben ser de
consistencia semislida (papillas o purs) y posteriormente slidas (comida de la olla familiar).
La preparacin de los alimentos en forma de papillas o semislidas pueden ser realizadas con cereales,
verduras, tubrculos o frutas, considerando la higiene en la preparacin de los mismos de los utensilios
donde se prepararan y sirven las comidas.
Dar NUTRIBEBE dos veces al da, entre comidas a hrs. 10:00 y 15.00 la preparacin de acuerdo a
instrucciones: 1 medida de NUTRIBEBE con 2 medidas de agua hervida, fria o tbia, 2 veces al da, ayuda
a que nuestros nios no presenten DESNUTRICION.
Es importante informar que cuando se proporcione la alimentacin al nio o nia, se coloque la cucharilla
con la papilla en la parte media de la lengua, porque si se coloca en la punta, el nio o nia tende a
devolver el alimento.
163
2. Alimentacin complementaria del nio o nia con desnutricin
Si el personal de salud encuentra que el nio o nia menor de 2 aos tene desnutricin en grado
moderado o severo, debe referirlo al establecimiento de salud de segundo o tercer nivel de atencin.
Si la madre no puede llevarlo, recomendarle tomar mayor atencin en la alimentacin del nio o nia,
considerando los siguientes aspectos fundamentales:
- Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin (mayor numero de comidas en el da)
- Mantener o disminuir la cantdad de cada comida, en funcin del apetto y tolerancia del nio,
pero aumentar la densidad energtca de cada comida, agregndole una cucharilla de aceite
vegetal a la papilla o pur.
- Elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestn y absorcin a nivel intestnal
(arroz, fdeos delgados, smola, avena, papa, camote, zanahoria, zapallo, manzana, peras cocidas
y molidas, y otros disponibles en la zona), porque los nios o nias desnutridos tenen con
frecuencia, problemas de mala absorcin causados por enfermedades diarreicas agudas.
IMPORTANTE
Si el nio o nia menor de 6 meses, la madre debe darle solamente su leche, mas
veces al da.
Si la nia o el nio de 6 a 23 meses se debe dar primero su comida y luego la
lactancia materna
3. Alimentacin en el nio o la nia enferma/o.
Cuando el nio/a se enferma con tos, febre o diarrea, recomendar a la madre:
Nio/a menor de 6 meses
Dar de lactar mas veces al da para mantenerlo hidratado y evitar que baje de peso.
Nio/a de 6 a 23 meses
Aumentar el numero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado
nutricional. Si el nio esta desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia
hasta que el nio se vaya recuperando.
En caso de diarrea, elegir alimentos cocidos, suaves, aplastados, de fcil digestn y absorcin a
nivel intestnal.
Aumentar el consumo de lquidos (leche materna, refrescos de fruta hervida, mate de hierbas,
agua hervida) para evitar la deshidratacin del nio o nia.
- Es importante que el nio o nia coma en su propio plato, de esta manera, la madre sabe que
cantdad de comida come su nio/a.
- Hasta el 1er ao de edad, alimentar al nio o nia con mucha paciencia y cario. A partr del ao
estmular con mucha ternura para que coma solo hasta que termine su comida, siempre baja la
vigilancia de los padres.
164
- La comida que recibe el nio o la nia debe ser espesa.
- El nio o la nia debe ser la primera persona en alimentarse.
- El momento que coma el nio debe estar sentado, tranquilo, para evitar que se atragante.
- Es aconsejable que el nio o nia agarre los alimentos con las manos, para que sienta la textura
de los mismos, pero deben estar debidamente lavadas.
- Al nio o nia menor de 2 aos se prohbe dar gaseosas, te caf, comidas enlatadas o guardadas
ni dulces o golosinas.
- Incluir en la alimentacin del nio o nia principalmente alimentos fuentes de hierro y vitamina A.
- Revalorizar los alimentos natvos o del lugar de alto valor nutritvo, de bajo costo, as como tambin
los alimentos fortfcados.
IMPORTANTE
Realizar seguimiento a las diferentes estrategias del Programa Desnutricin Cero.
Cuyo objetivo es:
Atencin a nios menores de 5 aos con prioridad a menores de 2 aos y mujeres embarazadas y
purperas.
165
ALIMENTACION COMPLEMENTARIA A PARTIR DE LOS 6 MESES
EDAD LACTANCIA
MATERNA
INICIO DE LA
ALIMENTACION
ALIMENTOS
PREPARACION N TIEMPOS
DE COMIDA
CUCHARAS
DE POR
TIEMPOS
DE COMIDA
ALIMENTOS NO
ADECUADOS PARA
ESTA EDAD
VECES/DIA PERMITIDOS CONSISTENCIA VECES AL
DIA
0 A 6 m 10 veces al
da
NO NO NO NO No debe recibir ningn
tipo de alimentos
6m y 1sem 1ro la
lactancia 10
veces al da
(todo lo que
pida el nio)
Papa Consistencia
papilla.
2 veces al da 3 cucharas
rasas en
cada tiempo
de comida
Azcar: Con la
lactancia se cubre la
glucosa, el exceso
puede provocar
un desequilibrio
hidroelectrolitico.
Camote Dar la papa
o camote
aplastados y
mezclados con
leche materna.
Sal: El organismo
del nio no esta
preparado, puede
provocar un aumento
de la presin del nio
y un desequilibrio
hidroelectrolitico.
Frutas ctricas: provoca
alergias
6m y 2 sem 1ro la
lactancia 10
veces al da
(todo lo que
pida el nio)
Cereales ,Arroz,
Maicena
Consistencia
papilla.
2 veces al da 3
cucharadas
rasa
Leguminosas: No esta
Frutas, Pltano
,Manzana , pra ,
papaya
Agregar cereales
aplastados
y cocidos,
mezclados con
leche materna

6m y 3 sem 1ro la
lactancia 10
veces al da
(todo lo que
pida el nio)
verduras: Zapallo
,Zanahoria,
remolacha
En trozos
pequeos
mezclados con
leche materna.
3 veces al da 6
cucharadas
rasas
en cada
comida.
preparado el
organismo del nio,
provoca alergias.
Leche de vaca:
peligroso prale nio
por la cantidad de
protenas y el tipo
de grasa que tiene
(problemas en el rin)
6m y 4 sem
1ro la
lactancia 10
veces al da
(todo lo que
pida el nio
Carne de res , pollo
Se puede
introducir un
trocito (del
tamao del
puo del nio)
triturado raspado
o machucado,
de carne de res
o pollo cocido,
mezclados con
los alimentos que
ya conoce.
3 veces al da 6
cucharadas
rasas
en cada
comida.

166
7 meses a
12 meses
1ro la
lactancia
materna
cuantas
veces quiera
el nio
Carnes: Charque
(no muy salado),
vaca, cordero,
conejo, hgado de
pollo.
Preparar los
alimentos con sal
yodada.
5 veces al da
, 3 de ellas
deben ser:
Desayuno
,Almuerzo
Empezar
con 7
cucharas
y terminar
a los 11
meses con
11 cucharas
rasas en
cada tiempo
de comida

Cereales y
derivados: Quinua,
maz, trigo, avena,
smola, amaranto,
caahua, cebada,
pan galletas sin
relleno dulce.
Raspados, en
trozos pequeos,
papillas.
Cena y 2
entrecomidas

Tubrculos: yuca,
walusa, racacha.

Verduras: Haba
fresca sin cscara,
arveja fresca,
pltano verde.

Frutas. Meln,
durazno, peramota,
mango, pltano.

Leguminosas:
haba, arveja seca,
porotos, garbanzo,
tarhui, lentejas (sin
cscara), soya.

Hojas: Acelga,
espinaca, apio.

( de acuerdo a la
regin)

1 a 2 aos Continuar
con la
lactancia
las veces
que pueda,
despus
de sus
alimentos
Leche huevos:
Cualquier leche
animal y sus
derivados (queso,
yogurt, mantequilla,
requesn, quesillo)
y huevos.Frutas:
Naranja, mandarina,
pomelo, limn, lima,
kiwi, frutilla, tomate.
Debe comer todo
lo que come la
familia.
5 veces al
da, 3 de ellas
deben ser:
Desayuno,
Almuerzo,
Cena y 2
entre comidas
Debe
consumir 12
cucharadas
rasas,
y debe
llegar a 15
cucharadas
hasta los
2 aos, en
cada tiempo
de comida

Pescado fresco.
Vegetales: Lechuga,
pepino, rbano,
repollo, brcoli,
colifor, choclo,
lacayote.
Las sopas deben
ser la parte
espesa.
Se debe utilizar
sal yodada.
Cena.
Hojas: Acelga,
espinaca, apio.

( de acuerdo a la
regin)

EDAD LACTANCIA
MATERNA
INICIO DE LA
ALIMENTACION
ALIMENTOS
PREPARACION N TIEMPOS
DE COMIDA
CUCHARAS
DE POR
TIEMPOS
DE COMIDA
ALIMENTOS NO
ADECUADOS PARA
ESTA EDAD
VECES/DIA PERMITIDOS CONSISTENCIA VECES AL
DIA
167
ALIMENTACION DEL NIO O NIA PRE - ESCOLAR
1 Introduccin
Se consideran preescolares a los nios comprendidos entre los 2 y 5 aos de edad.
Los nios de este grupo de edad ,tenen alto riesgo nutricional, porque su rpido crecimiento y mayor
desarrollo de actvidades motoras, demandan mayor gasto de energa, que debe ser compensado con
el consumo de alimentos en mayor cantdad, as como tambin mayor variedad de alimentos que les
proporcionen los macro nutrientes ( protenas, gasas, carbohidratos ) y micronutrientes ( vitaminas y
minerales) necesarios para evitar la desnutricin y las defciencias de micronutrientes , principalmente la
anemia , la hipovitaminosis A y los desordenes por defciencia de yodo.
2. Atencin del nio o nia preescolar en los establecimientos de salud
Segn la ley del SUMI todo nio (a) de 2 a 5 aos, tene derecho a recibir en cualquier establecimiento de
salud atencin gratuita.
Para la atencin de un menor de 5 aos el personal de salud debe:
a) Hacer el control de crecimiento y desarrollo mediante la toma de peso, talla y la edad, determinar
la tendencia de crecimiento el estado nutricional del nio (a). Los datos observados deben ser
registrados y grafcados en el carnet de salud infantl.
b) Entregar una capsula de vitamina A ,2000.000UI cada seis meses(dos veces al ao ),
c) Entregar y el jarabe de hierro a partr de los 2 aos .de acuerdo a la norma nacional de Prevencin
de anemia
Explicar a la madre que las chispitas nutricionales y el jarabe de hierro previenen y controlan
la anemia y favorecen el crecimiento del nio(a)y el desarrollo del sistema nervioso . Tambin
Indicar que las chispitas nutricionales se deben mezclar con las papillas, y el jarabe de hierro debe
ser proporcionado despus de una de las comidas principales, preferentemente con jugos ctricos,
no dar con leche, te y caf
Suministrar en el establecimiento de salud una tableta de Mebendazol de500 mg. a todo nio de 1
ao a menor de 5 aos, cada seis meses para desparasitar al nio y favorecer el aprovechamiento
por su organismo de los nutrientes contenidos en los alimentos.
d) Orientar a la madre sobre como debe preparar una alimentacin adecuada, en base a los alimentos
disponibles en su hogar y en la comunidad .Dicha orientacin permitr a la madre eliminar todas
las dudas que tenga y asegurar una buena nutricin a su nio(a).
3 . Caracterstcas de la alimentacin del nio pre escolar
En esta etapa se pueden realizar acciones que faciliten la adquisicin de hbitos alimentarios
Deseables como ser:
La alimentacin del nio debe realizase en un ambiente tranquilo y de mucho cario y afecto
A esta edad el nio ya puede comer todo lo que la familia consume.
Debe comer 5 veces al dia3 de ellas como desayuno, almuerzo y cena ( comidas principales )en las
dos restantes ( entre comidas) darles frutas o pan.
Los alimentos deben ser proporcionados picados en trozos pequeos para favorecerla mastcacin
y desarrollar su independencia para comer
168
Las frutas y verduras deben ser consumidas diariamente por su aporte vitaminas y minerales,
necesarios para su crecimiento y prevencin de enfermedades.
Es importante que la alimentacin sea variada , balanceada para que estmule su apetto
El nio(a) debe ser la primera persona de la familia en alimentarse, es necesario que el nio (a)
se acostumbre a tener horarios de alimentacin y que no coma dulces y golosinas antes de las
comidas.
Se deben evitar comidas o alimentos con sabores fuertes, muy condimentados, bebidas gaseosas,
comida guardada y comidas chatarras (papas fritas, chisitos embutdos) para evitar infecciones
gastrointestnales.
4 . Alimentacin del nio o nia con desnutricin

Si el personal de salud detecta el nio (a) de 2 a 5 aos tene desnutricin en grado moderado o severo ,
debe referirlo al establecimiento de salud. Si la madre puede llevarlo recomendarle tomar mayor atencin
en la alimentacin del nio (a), considerando los siguientes aspectos fundamentales
Mantener o aumentar la frecuencia de la alimentacin ( numero de comidas al da )
Elegir alimentos suaves de fcil digestn y absorcin a nivel intestnal (arroz, fdeos delgados,
smola , avena, papa , camote, carnes de pollo , pescado zanahoria , manzana, peras cocidas etc.)
porque los nios(a) desnutridos tenen con frecuencia problemas de mala absorcin causada por
enfermedades diarreicas.
5. Alimentacin del nio enfermo
Cuando el nio (a) se enferme con tos , febre o diarrea , recomendar a la madre:
Aumentar el numero de comidas al da para facilitar su consumo y evitar el deterioro de su estado
nutricional. Si el nio (a) esta desganado se le debe hacer comer poco a poco con mucha paciencia.
Aumentar el consumo de lquidos (refrescos de frutas hervidas, mates de hiervas, agua hervida)
para evitar la deshidratacin del nio.
169
CARACTERISTICAS DE LA ALIMENTACION DE LOS NIOS DE 2 A 5 AOS
LA EVALUACIN NUTRICIONAL NIOS Y NIAS MENORES DE 5 AOS
1. Introduccin
La toma peridica del peso y talla del nio, permite conocer la tendencia de crecimiento para su edad
y saber si su estado nutricional es superior, normal, o presenta desnutricin en grado leve, moderado o
severo.
El monitoreo del crecimiento es una actvidad importante en la atencin integral al nio, la misma que
incluye las tareas de promocin, prevencin y recuperacin de la salud y nutricin.
2. Que signifca monitorear el crecimiento del nio o nia
Signifca el seguimiento del peso y talla de los nios(as) a travs de un buen control se puede detectar si
el proceso de crecimiento es optmo, adecuado lento o se ha detenido.
La evaluacin nutricional en el menor de dos meses se realiza con el indicador peso/edad en forma
quincenal
La evaluacin nutricional debe ser realizado quincenalmente a los nios menores de 2 meses con el
indicador peso edad , mensualmente a los nios de 2 a 23 meses y bimensualmente a los nios de 24 a
59 meses.
EDAD ALIMENTOS
PERMITIDOS
PREPARACION
CONSISTENCIA
N TIEMPOS DE
COMIDA
VECES AL DIA
CUCHARAS DE
POR TIEMPOS
DE COMIDA
EJEMPLOS DE
PREPARACIONES
2 a
menor
de 5
aos.
Consume el
nio todo lo
que la familia
consume.
.
Debe comer todo lo
que come la familia.
Las sopas deben
ser espesas.
Alimentos en trozos
pequeos.
Se debe utilizar sal
yodada y aceite
fortifcados con
vitamina A.
5 veces al da ,
3 de ellas deben
ser: Desayuno
,Almuerzo
Cena y 2 entre
comidas
Debe iniciarse
con 15
cucharadas rasas
hasta llegar a 25
cucharas a los
5 aos, en cada
tiempo de comida
- Ensalada de
frutas, papaya,
pltano manzana
cortadas en trozos
pequeos.
-Carne de pollo ,
hgado de res con
ensalada cocida.
- pollo con ensalada
de vainitas y
zanahoria
- guiso de lentejas
con arroz

170
Si en los dos ltmos controles el nio ha ganado peso y este se encuentra en la curva de estado nutricional
normal, signifca crecimiento bueno por lo tanto se debe felicitar a la madre y alentar a que siga cuidando
la alimentacin de su hijo
MODELO CAUSAL DE LA DESNUTRICION
Consideran causas inmediatas a la ingesta insufciente de alimentos y a las enfermedades infecciosas,
porque estas determinan directamente el estado nutricional del nio. En el nivel de causas subyacentes
se encuentran la falta de cuidados adecuados del nio por la madre y otros miembros del hogar, la falta
de informacin, la falta de servicios bsicos y la inseguridad alimentaria a nivel del hogar
El personal de salud puede infuir en estos dos niveles de causas de desnutricin principalmente con
acciones preventvas, promocionales y rehabilitando su estado nutricional oportunamente en caso de
desnutricin.
Por lo tanto el personal de salud debe preguntar a la madre de familia sobre la alimentacin del nio,
en base a la informacin obtenida se debe orientar sobre la alimentacin, considerando la frecuencia,
cantdad, densidad o consistencia de los alimentos
1. Que debe hacer el personal de salud antes de pesar al nio.
Asegurarse de contar con una cantdad sufciente de CSI.

Asegurarse que la balanza este en buenas condiciones de funcionamiento
Controlar la precisin de la balanza
Explquele a la madre que usted pesar al nio(a).
Ubique la balanza en una superfcie plana y lisa.
Antes de pesar al nio o nia, calibrar la balanza (debe marcar 0) para cada medicin.
Para tomar el peso usted debe estar siempre de frente a la balanza.
Lea el resultado de la medicin en voz alta
Tenga los formularios cerca de usted
Antes de pesar al nio/a verifque si presenta edemas, presionando el dorso de ambos pies. La presencia
de edemas modifca el peso real del nio/a
4 . Como se pesa correctamente a un nio
Pida a la madre que desvista al nio(a), lo deje sin ropa y sin paal. El
nio(a) debe quedar totalmente desnudo para la medicin del peso.
La lectura se realiza cuando el nio(a) se queda inmvil por un
momento
Registre el valor obtenido en el formulario, antes de retrarlo(a) de la
balanza
5 . Que debemos hacer antes de medir la talla a un nio
busque un lugar plano horizontal y frme para colocar el infantometro
o tallimetro.
171
Asegrese que el infantometro o tallimetro. cuente con la cinta graduada y tope mvil sin ningn
defecto (de acuerdo a normas establecidas por el MSD)
Actu con frmeza y amabilidad ,explique a la madre como se tomara la talla y pida ayuda
6 . Como se mide correctamente
Nios de 0 a 24 meses de edad
Pida a la madre que le quite los zapatos y gorra a su hijo. Que saque cualquier adorno de su
cabeza y desate moos ,colas u otros peinados que abulten la cabeza
Con la ayuda de la mama colocar al nio echado sobre el infantometro de manera que los hombros,
espalda , nalgas y piernas estn rectos en contacto con el centro del infantometro
Asegrese que la quijada del nio no este pegada a su pecho o demasiado levantada hacia atrs
Pida a la mama que sujete la cabeza del nio en posicin correcta , y usted coloque su brazo
derecho sobre sus rodillas y con su mano sujete los pies del nio
Con su mano izquierda coloque el tope mvil a poca distancia de los pies del nio y recorra
suavemente
Con el tope mvil logre colocar la planta de los pies desde el taln hasta los dedos, de manera que
estn en ngulo recto con el tallimetro.
Lea en voz alta la medida de la talla , suelte al nio y anote en el carnet de salud infantl
Retre el tope mvil y pida a la mama que levante al nio del tallimetro con cuidado

Nios mayores de 24 meses de edad
Pida a la madre que le quite los zapatos a su hijo , as como la gorra ,
trenzas , moos ,colas u otros peinados que abulten la cabeza
Con la ayuda de la madre, colocar al nio parado con los pies juntos
en posicin frme y las rodillas sin doblar ( el nio no debe estar
inclinado
Asegrese antes de medir, que los hombros, espalda nalgas , estn
rectos en contacto con la superfcie vertcal del tallimetro y que los
talones no estn elevados
La cabeza debe estar levantada con la vista dirigida al frente, los
brazos deben colgar libremente a los lados del tronco con las palmas
dirigidas hacia los muslos.
Deslice suavemente la pieza mvil hasta tocar la coronilla de la cabeza
del nio.
Pida al nio que no se mueva y lea rpidamente y en voz alta la cifra
que marca la pieza mvil, retre la pieza mvil y registre el dato en el
CSI.
172
MANEJO DE LA DESNUTRICION AGUDA EN MENORES DE 5 AOS
1 . Introduccin
La desnutricin es una enfermedad que se presenta principalmente en los/as nios/as, debido a mltples
causas, una de ellas la ingesta insufciente de alimentacin que no cubre las necesidades de energa y
protenas, llevando al agotamiento de las reservas del organismo que puede conducir a la muerte.
La desnutricin afecta el crecimiento, el desarrollo psicomotor, disminuye la resistencia a las infecciones
y la capacidad de aprendizaje.
La desnutricin esta asociada a un 28% de todas las enfermedades que causan muertes en menores de 5
aos, principalmente enfermedades diarreicas agudas (EDA) e infecciones respiratorias agudas (IRA)
Los daos nutricionales que se producen en los dos primeros aos de vida son irreversibles, por eso es
importante que el/la nio/a reciba una buena lactancia materna y una buena alimentacin complementaria.
2. Como reconocer si un/a nio/a tene desnutricin aguada grave
Cuando presente:
a) Edema en ambos pies.
b) Peso para la talla menor a menos 3 desviaciones estndar (< -3DE); es decir, DESNUTRICION AGUDA
GRAVE (enfaquecimiento extremo).
Nios/as clasifcados con este tpo de desnutricin deben ser referidos en El Alto al Hospital Boliviano
Holandes y en La Paz al Hospital del Nio, lugares donde se encuentran las unidades de manejo del
nio/nia con desnutricin grave (UMDA).
3. Manejo de la desnutricin aguda en grado moderado en el establecimiento de salud o Unidad de
Nutricin Integral (UNI).
La desnutricin es moderada, cuando el/la menor de 5 aos tene un ndice peso para la talla por debajo
de -2DE hasta -3DE , segn la Tabla Peso para la Talla (adjunta).
El/la nio/a con estas caracterstcas tene que ser tratado/a ambulatoriamente en la Unidad Nutricional
Integral (UNI) de los establecimientos de 1er y 2do nivel de atencin, de acuerdo al Manual de Manejo
de la Desnutricin Aguda: estadios leve y moderado
En caso de que no exista una UNI, se debe realizar:
1) Evaluacin y manejo de enfermedades concomitantes de acuerdo a la estrategia AIEPI Nut Clnico.
2) Vigilancia de signos de peligro
3) Evaluacin del desarrollo psicomotor
4) Prevencin de infecciones intercurrentes.
Si el/la nio/a es menor de seis meses, se debe:
Conocer los antecedentes del estado de salud y nutricin de la madre.
Evaluar las tcnicas sobre lactancia y la prctca de la lactancia materna exclusiva.
173
Pesar al nio hasta que alcance un incremento de peso sostenido.
Si el/la nio/a es hurfano o no tene lactancia materna, se le debe brindar re lactacin en primera
instancia o formula de leche maternizada.
Si el/la nio/a es de 6 a 24 meses, se debe:
Contnuar con lactancia materna hasta los dos aos
Pesar en forma diaria hasta que alcance una ganancia sostenida de peso.
Brindar orientacin a la madre sobre como debe ser la alimentacin complementaria del nio/a, la
higiene durante la preparacin de los alimentos y la estmulacin temprana. Asimismo, orientarla
sobre el cuidado de su salud y la planifcacin familiar.
A la vez entregar a la madre ATLU (Alimento Terapeutco listo para su uso y tableta de Zinc segn
norma).
4. Diagnostco y manejo de la desnutricin aguda en grado leve, en el establecimiento de salud
Se considera desnutricin aguda en grado leve, cuando el/la menor de 5 aos tene el ndice Peso para la
Talla por debajo de -1DE hasta -2DE, segn la Tabla Peso para la talla (revisar cuadro de procedimientos
AIEPI Nut Clnico)
Los/las desnutridos/as leves deben ser atendidos en todos los establecimientos de salud del primer nivel
de atencin en forma preventva de acuerdo al Manual de aplicaciones de prestaciones del SUMI.
MANEJO DE LA DESNUTRICIN CRONICA EN EL MENOR DE 5 AOS
La desnutricin crnica es un tpo de desnutricin prolongado afectando la longitud o la talla del
nio/a.
Se considera desnutricin crnica, cuando el/la menor de 5 aos se encuentra por debajo de 2 DE ,
segn la tabla de talla para la edad (revisar cuadro de procedimientos AIEPI Nut Clnico)
(adjunta).
Los/las desnutridos crnicos deben ser atendidos en todos los establecimientos de salud.
El tratamiento consiste en la administracin de zinc en tabletas o jarabe en el nio/nia menor de 2 aos
el tempo de tratamiento 90 das, a la vez debe evaluarse la practca de lactancia materna y alimentacin
complementaria.
HIGIENE PERSONAL, DE LOS ALIMENTOS Y DEL ENTORNO
1. Introduccin
La palabra higiene, signifca sano. La higiene personal, en la manipulacin y preparacin de los alimentos,
como tambin en el hogar y el entorno, es muy importante para proteger y mantener la salud de las
personas. Por ello, es necesario promover en las familias y la poblacin, buenos hbitos de higiene, es
decir, practcas habituales relacionadas con la limpieza y desinfeccin.
El cuidado de la higiene en los/as nios/as es de vital importancia, porque son muy vulnerables a contraer
infecciones, en partcular enfermedades diarreicas agudas, las que deterioran su estado nutricional hasta
conducirlos en muchos casos, a grados de desnutricin severa.
174
2. Higiene de las manos
Como lavarse las manos correctamente?
Jabonarse las manos hasta el antebrazo
Sacar o cepillar la suciedad de las uas
Enjuagarse con agua limpia para eliminar el jabn
Secarse con toalla limpia de uso personal
La higiene de las manos evita toda posibilidad de contagio y previene las enfermedades.
4 .higiene en la manipulacin y preparacin de los alimentos
Previa a la manipulacin de los alimentos, recomendar lavarse las manos y tener las uas cortadas y
limpias y al momento de prepararlos, es importante el uso de mandil o delantal, gorra o paoleta para
cubrir el cabello y evitar el uso de anillos, pulseras, reloj y otros accesorios antes y despus de manipular
los alimentos.
Qu es una ETA?
Es una enfermedad producida por la ingestn de alimentos contaminados o alterados que pueden
llegar a ser de gravedad, produciendo incluso la muerte, por ejemplo, febre tfoidea, hepatts, clera,
salmonelosis y otras.
175
Qu es alimento contaminado?
Es aquel que contene microbios o toxinas, parasitos, sustancias qumicas, radiactvas u otros agentes
dainos para la salud
Qu es un alimento alterado?
Es aquel que por exposicin prolongada al medio ambiente (calor y viento), sufre deterioro, hacindose
peligroso para el consumo humano.
A parte de las recomendaciones indicadas, transmitr a la poblacin las siguientes:
Proteger los alimentos de insectos (moscas, hormigas) polvo y otros contaminantes, tapando y
guardndolos en lugares adecuados.
Al momento de comprar los alimentos, exigir que estos no estn daados, adulterados, ni
contaminados
Antes de comprar productos industrializados (enlatados, embolsados o en caja) fjarse en la
fecha de vencimiento o expiracin. Asimismo, es importante que los envases de los productos
industrializados no se encuentren abollados o abombados (infados)
Durante la manipulacin, preparacin y consumo de alimentos, no toser, ni estornudar sobre los
alimentos ni las preparaciones
Lavar todos los alimentos antes de prepararlos o consumirlos, con agua corriente en partcular las
frutas y verduras que se consumen crudas
Guardar los sobrantes de las preparaciones en lugar fresco y antes de servirse, recalentar durante
10 minutos como mnimo
El momento de servir y pasar los platos, tazas, vasos, evitar introducir los dedos en las preparaciones
y evitar tocar los utencillos.
176
SALUD MENTAL, VIOLENCIA Y GENERO
Lic. Lidia Apaza Q.
La Salud Mental es el ncleo del desarrollo equilibrado de toda la vida, que desempea una funcin
importante en las relaciones interpersonales, de la vida familiar y la integracin social. Es un factor clave
para la inclusin social y la plena partcipacin en la comunidad y la economa. Es ms que la ausencia de
enfermedades mentales, es parte indivisible de la salud y la base del bienestar y el funcionamiento efcaz de
las personas. Se refere a la capacidad de adaptarse al cambio, hacer frente a la crisis, establecer relaciones
satsfactorias con otros miembros de la comunidad y encontrar un sentdo a la vida.
Se estma que de cuatro personas que asisten a los servicios de salud en busca de ayuda, al menos uno,
presenta algn trastorno de salud mental, que a menudo o es diagnostcado incorrectamente o no es
visualizado y diagnostcado y, por lo tanto, no tratado.
En 1997, como resultado de la resolucin CD40.R19 del Consejo Directvo de la OPS, los ministros de Salud
de las Amricas adoptaron unnimemente los principios establecidos en la Declaracin de Caracas y se
comprometeron a promover la Salud Mental y a tratar los trastornos mentales mas prevalentes, integrando
la salud mental en la Atencin Primaria de Salud, la puesta en marcha de servicios en la comunidad para
susttuir progresivamente los servicios centrados en los hospitales psiquitricos y la proteccin de los
derechos humanos de las personas que sufren trastornos mentales. Bolivia es signataria de esta resolucin.
Salud mental, aspectos conceptuales
La salud mental es una situacin dinmica de equilibrio y adaptacin actva y sufciente que permite a la
persona interactuar con su medio de manera creatva, propiciando el crecimiento y bienestar individual y
el de su ambiente social as como el desarrollo de mejores condiciones de vida de la poblacin, conforme
a sus partcularidades Ministerio de Salud y Deportes, Programa Nacional de Salud Mental, Prevencin
y Rehabilitacin (1999, Plan de Accin).
La OMS en su Informe sobre salud del mundo 2001 establece que:
La prevalencia de los trastornos psiquitricos en la Atencin Primaria en Salud son en orden decreciente:
A) DEPRESIN
B) ANSIEDAD GENERALIZADA
C) DEPENDENCIA AL ALCOHOL
D) OTROS TRANSTORNOS MENTALES
Los Factores de Riesgo reconocidos de los trastornos mentales y conductuales (OPS/OMS 2001) son:
3 Pobreza
3 Sexo
3 Edad
3 Confictos y Desastres
3 Enfermedades fsicas graves
3 Factores Ambientales y familiares
177
Segn la misma fuente los trastornos mentales y conductuales frecuentes son:
1. Trastornos depresivos
2. Trastornos por consumo de sustancias psico - actvas
(alcohol, marihuana, cocana, tabaco y disolventes
voltles)
3. Esquizofrenia
4. Epilepsia
5. Alzheimer
6. Retraso Mental
7. Trastornos de la infancia y la adolescencia
8. Comorbilidad
9. Suicidio
Para fnes de mayor orientacin en los procesos de sistematzacin y clasifcacin, tomamos la
clasifcacin internacional de enfermedades (CIE-10) para categoras generales de trastornos mentales y
del comportamiento y lo relacionamos con las nueve patologas anteriormente mencionadas:
1. Trastornos depresivos Trastornos del humor
2. Trastornos por consumo
de sustancias psico activas
(alcohol, marihuana,
cocana, tabaco y
disolventes voltiles)
Trastornos mentales y del comportamiento
debido al uso de sustancias psicoactivas
3. Esquizofrenia Trastornos Esquizotpicos y trastornos
delirantes
4. Epilepsia Trastornos mentales orgnicos, incluidos los
trastornos somticos. Ej. Epilepsia
5. Alzheimer Trastornos mentales orgnicos, incluidos
los trastornos somticos. Ej. Demencia por
Alzheimer
6. Retraso Mental Retraso Mental: Ej. retraso mental leve
7. Trastornos de la infancia y
la adolescencia
Trastornos del desarrollo psicolgico
Trastornos emocionales y del comportamiento
en la niez y adolescencia
8. Comorbilidad Trastorno Mental no especfco
9. Suicidio Trastorno Mental no especfco
Trastornos depresivos
La depresin se caracteriza por una combinacin de:
tristeza
desinters por las actvidades
merma de la energa
prdida de la confanza y la autoestma
178
un sentmiento injustfcado de culpabilidad
ideas de muerte y suicidio
una menor capacidad de concentracin
la aparicin de trastornos de sueo y de alimentacin
Tambin pueden concurrir diversos sntomas somtcos
La depresin puede aparecer en cualquier momento de la vida, aunque la incidencia es mayor en
la madurez.
Trastornos por consumo de sustancias psicoactvas
Son los trastornos causados por:
El alcohol, opioides, como el opio y la herona, cannabinnoides, como la marihuana, sedantes e
hipntcos, cocina, otros estmulantes, alucingenos, tabaco y disolventes voltles.
Los estados patolgicos consisten en: intoxicacin, uso nocivo, dependencia y trastornos psictcos.
Se diagnostca el estado nocivo cuando la salud fsica o mental ha sufrido daos
En el sndrome de dependencia se combina un intenso deseo de consumir la sustancia con los
problemas para dominar su consumo, un estado fsiolgico de abstnencia, la tolerancia a la
sustancia, el abandono de otras diversiones e intereses, y la persistencia del consumo, pese al
dao a uno mismo y a los dems.
Esquizofrenia
Es una enfermedad grave que se inicia generalmente en la adolescencia tarda o en los primeros
aos de la edad adulta.
Se caracteriza por distorsiones fundamentales de los procesos de pensamiento y percepcin y por
alteraciones de la afectvidad.
El trastorno afecta a las funciones mas esenciales que conferen a las personas normales el
sentmiento de individualidad, singularidad y autodireccin.
El comportamiento puede estar gravemente alterado en algunas fases de la enfermedad y acarrear
consecuencias sociales adversas.
La frme creencia en ideas falsas y sin ninguna base real (delirios) es otra caracterstca de este
trastorno.
Epilepsia
Es el trastorno cerebral mas frecuente en la poblacin general.
Se caracteriza por la aparicin recurrente de convulsiones debidas a descargas de actvidad
elctrica excesiva en una parte del cerebro o en todo el.
La mayora de los individuos con epilepsia no presentan ninguna anomala cerebral evidente o
demostrable, exceptuando las alteraciones elctricas.
Parte de las personas afectadas pueden tener lesiones cerebrales responsables de otras
disfunciones fsicas, como espastcidad o retraso mental.
La epilepsia aparece generalmente durante la infancia y puede seguir una evolucin crnica
La tasa de recuperacin espontnea es importante, muchos de los diagnostcados inicialmente de
epilepsia no presentan convulsiones tres aos despus.
Enfermedad de Alzheimer
Es una enfermedad degeneratva primaria del cerebro.
Se clasifca la enfermedad entre los trastornos mentales y del comportamiento.
179
Se caracteriza por un declive progresivo de las funciones cognitvas tales como la memoria, el
pensamiento, la comprensin, el clculo, el lenguaje, la capacidad de aprendizaje y el juicio.
Se diagnostca la demencia cuando se d el declive de actvidades personales de la vida diaria.
Tiene un comienzo insidioso con un declive lento. Aparece generalmente, despus de los 65 aos
Debe distnguirse del declive fsiolgico de las funciones cognitvas que se produce con la edad,
que es mucho menor y mas gradual, y causa discapacidades leves.
Retraso mental
Es un estado de desarrollo detenido o incompleto de la mente
Caracterizado por el deterioro de las habilidades y de la inteligencia en general en terrenos como
las funciones cognitvas, el lenguaje y las capacidades motoras y sociales.
Se denomina tambin discapacidad o minusvala y puede cursar solo o asociado a otros trastornos
fsicos y psquicos.
Aunque se caracteriza por un nivel de funcionamiento intelectual menor del normal, el diagnstco
de retraso mental slo se hace si el individuo presenta tambin una menor capacidad para
adaptarse a las exigencias diarias de un entorno social normal.
Trastornos de la infancia y la adolescencia
Los trastornos mentales y del comportamiento son frecuentes durante la infancia y la adolescencia. Se
clasifcan en dos grandes categoras:
a) Los trastornos de desarrollo psicolgico, que se caracterizan por la alteracin o el retraso
de desarrollo de funciones especfcas como el habla y el lenguaje (dislexias) o un trastorno
generalizados de desarrollo (p.ej. autsmo) La evolucin de estos trastornos es sostenida, sin
remisin ni recidivas, aunque la mayora tenden a mejorar con el tempo.
b) Trastornos emocionales y del comportamiento, comprende a los trastornos hipercintcos, el
trastorno de dfcit de atencin con hiperactvidad, los trastornos de la conducta y los trastornos
emocionales de la niez. Muchos de los trastornos de la edad adulta pueden iniciarse durante
la infancia.
Comorbilidad
Es muy frecuente que dos o mas trastornos mentales coexistan en un mismo individuo, al igual
que sucede con los trastornos fsicos, que tambin tenden a aparecer asociados con mucha
frecuencia de la que puede explicar el azar.
Esta situacin es especialmente frecuente en edades avanzadas cuando concurren varios
trastornos fsicos y mentales.
Los problemas de salud fsica no slo coexisten con trastornos elementales, como la depresin,
sino que pueden tambin predecir el inicio y la persistencia de esta
La comorbilidad tene graves consecuencias para el diagnstco, el tratamiento y la rehabilitacin
de los individuos afectados.
Suicidio
El sucidio es el resultado de un acto deliberadamente emprendido y ejecutado por una persona
con pleno conocimiento o previsin de su desenlace fatal, y consttuye hoy en da un problema
muy importante de salud pblica.
El suicidio es una de las principales causas de muerte entre los adultos y jvenes. Es una de las
tres principales causas de muerte en la poblacin de 15 a 34 aos.
180
Factores de Riesgo para los trastornos mentales y conductuales
La prevalencia, la aparicin y la evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento estn
determinados por diversos factores, entre ellos:
Pobreza
La pobreza y las condiciones asociadas de desempleo, bajo nivel de instruccin, privacin y
carencia de hogar, no slo abundan en los pases pobres, sino que afectan tambin a una mi-
nora considerable de habitantes de los pases ricos.
Hay datos que demuestran que la tasa de trastornos mentales mas frecuentes es aproximada-
mente dos veces mayor entre los pobres que entre los ricos.
El riesgo de los trastornos es mayor en los nios de las familias mas pobres segn una propor-
cin de dos a uno.
Sexo
En el estudio de la prevalencia, las causas y la evolucin de los trastornos mentales y conductu-
ales se est presentando cada mas atencin a las diferencias en funcin al sexo.
La prevalencia global de trastornos mentales y del comportamiento no parece diferenciar entre
la poblacin masculina y la femenina.
La ansiedad y la depresin son mas frecuentes entre las mujeres,
Los trastornos relacionados al consumo de sustancias psicoactvas o los de personalidad antso-
cial, son mas frecuentes entre los hombres.
Edad
En conjunto la prevalencia de algunos trastornos tende a aumentar con la edad.
Existen trastornos mentales que afectan de diferente forma por la edad.
Confictos y desastres
Los confictos en partcular, las guerras y la agitacin social, y los desastres afectan a gran nme-
ro de personas y ocasionan problemas mentales.
Se estma que existen en el mundo unos 50 millones de refugiados o desplazados internos.
Estas situaciones afectan la salud mental de las personas afectadas.
Las consecuencias son la angusta. El diagnstco mas frecuentes es el trastorno de estrs pos-
traumtco (TPET) que a menudo es acompaado de depresin y ansiedad
Enfermedades fsicas graves
La existencia de las enfermedades fsicas graves afecta tanto a la salud mental de los individuos
como a la de familias enteras.
La mayora de las enfermedades muy discapacitantes o potencialmente mortales, como los
cnceres tanto en hombres como en mujeres, tenen este impacto.
El impacto es a nivel de trastornos como de problemas.
Se observan ansiedad, depresin, como trastornos de adaptacin.
Factores ambientales y familiares
Los trastornos mentales estn frmemente enraizados con el entorno social y emocional del indi-
viduo, y su aparicin, evolucin y pronstco dependen de diversos factores sociales.
181
Durante su vida las personas atraviesan por una serie de acontecimientos signifcatvos, tanto
menores como de gran importancia.
Pueden ser favorables (ascenso) o desfavorables (prdida de un ser querido)
Se ha constatado la acumulacin de acontecimientos vitales inmediatamente antes de la apa-
ricin de trastornos mentales
VIOLENCIAS EN TODAS SUS FORMAS
DEFINICIN DE LA VIOLENCIA
La OPS/OMS en su informe mundial sobre violencia defne a la violencia como El uso intencional de
la fuerza o el poder fsico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona o un grupo o
comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos,
trastornos del desarrollo o privaciones
Clasifcacin de la violencia por tpos y por su naturaleza
1
,
2
y
3
Tipos de violencia.- Segn las caracterstcas de los que cometen el acto de violencia:
1. Violencia autoinfingida, es la violencia que una persona se infringe a s misma. Existen
subcategorias:
a) Relacionadas con el comportamiento suicida, incluye pensamientos suicidas, intentos de
suicidio, suicidio consumado.
b) Automaltrato, incluye actos de autolesin como la automutlacin.
2. Violencia interpersonal, es la violencia impuesta por otro individuo o un nmero pequeo de
individuos. Las subcategorias que existen son:
a) Violencia familiar o llamada tambin domstca, es la violencia cometda entre miembros
de la familia o de la pareja. Incluye principalmente la violencia contra la pareja, el maltrato a
menores y a personas mayores.
b) Violencia comunitaria, se produce entre personas sin parentesco familiar (fuera del hogar)
que pueden o no conocerse, se presenta como violencia juvenil, conductas delictvas en la
comunidad, violaciones o ataques sexuales por extraos, en escuelas (bullying), en el trabajo,
crceles, hogares de ancianos.
3. Violencia colectva, es la violencia infringida por grupos ms grandes: estado, contngentes
poltcos organizados, tropas irregulares y organizaciones terroristas. Existendo tres su categoras
principales:
a) Violencia social, para promover intereses sociales sectoriales
b) Violencia poltca, guerra, confictos de Estado y
c) Violencia econmica, ataques por grupos con afn de lucro.
Este grupo de violencias colectvas incluye a la violencia tnica, religiosa, acadmica, legal,
patrimonial, laboral, insttucional, estatal, meditca y simblica.
1 Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.. Informe Mundial sobre la violencia y la salud. - - Washington,
D.C.: OPS/OMS, 2003
2 Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Lineamiento Estratgico del buen trato 2011. 2016: tratarnos bien para vivir bien. - - La Paz:
MSD, 2010 (publicacin No 203).
3 Estado Plurinacional de Bolivia. Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud. Violencias y Lesiones no
intencionales: prevencin primaria, secundaria y terciaria. - - La Paz: OPS/OMS, 2010 (publicacin N 94)
182
Naturaleza de los actos de violencia.- Por la manera en que son afectadas las victmas, puede ser:
1. Fsico: Uso de fuerza fsica en contra una persona que daa su integridad corporal, puede provocar
dolor, lesin y/o discapacidad temporal o permanente y en caso extremos, la muerte. Se manifesta,
entre otros, mediante empujones, bofetadas, puetazos, patadas, golpes de puo, golpes de pies,
golpes con objetos, pellizcones, quemaduras, inmovilizacin, sujecin mecnica, uso inapropiado
de medicacin, uso de armas (cortantes, punzo cortantes, de fuego) y/o objetos contundentes,
etc. Ej. En los nios/as el zarandeo o bebes sacudidos o Sndrome de Kempe o del nio golpeado.
2. Psicolgico: Acciones que producen angusta, pena, estrs, sentmientos de inseguridad, baja
autoestma, y/o agreden la identdad, dignidad y respeto de la autonoma de la persona. Se
manifesta a travs de insultos, rechazo y agresiones verbales, se atemoriza a la persona con
amenazas de aislamiento, abandono, intmidaciones, humillaciones, ridiculizacin, silencios
ofensivos, no respeto a sus creencias, rechazo a sus deseos, falta de respuesta a sus consultas en
forma intencionada, etc.. Se incluye en la tpologa de maltrato psicolgico, cualquier otra accin
que supone el confnamiento o cualquier otra interferencia en la libertad personal, por ejemplo:
negacin en la toma de decisiones.
3. Sexual:Se entende como violencia sexual a todo acto sexual, la tentatva de consumar un acto
sexual, los comentarios o insinuaciones sexuales no deseados, o las acciones para comercializar o
utlizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona mediante coaccin por otra persona,
independientemente de la relacin de esta con la vctma, en cualquier mbito, incluidos el hogar
y el lugar de trabajo.
1
Empleando la fuerza, amenaza y/o engao. Puede manifestarse en forma
abierta o encubierta mediante gestos, palabras, insinuaciones, caricias, exhibiciones de genitales o
violacin (acto con penetracin). En el caso de los/las nios/as se los hace partcipar de actvidades
sexuales que no puede comprender y/o para las que no esta preparado por su desarrollo.
1 Organizacin Panamericana de la Salud. Organizacin Mundial de la Salud.. Informe Mundial sobre la violencia y la salud. - -
Washington, D.C.: OPS/OMS, 2003
Ley 2033 del 29 de octubre de 1999 DE PROTECCIN A LAS VICTIMAS DE DELITOS CONTRA LA LIBERTAD SEXUAL,
refere:
Art. 308 Violacin: Quien empleando violencia fsica o intmidacin, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo;
penetracin anal o vaginal o introdujera objetos con fnes libidinosos.
Art. 308 bis. Violacin de Nio, Nia o Adolescente: Quien tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo menor de
catorce aos, penetracin anal o vaginal o introdujera objetos con fnes libidinosos
Art. 308 ter. Violacin en Estado de Inconsciencia: Quien tuviera acceso carnal, penetracin anal o vaginal o introdujere
objetos con fnes libidinosos, a persona de uno u otro sexo, despus de haberla puesto con este fn en estado de inconsciencia
Art. 309. Estupro: Quien, mediante seduccin o engao, tuviera acceso carnal con persona de uno u otro sexo, mayor de
catorce (14) aos y menor de dieciocho (18) aos.
Art. 312. Abuso Deshonesto: El que en las mismas circunstancias y por los medios sealados en los Artculos 308, 308 Bis
y 308 Ter., realizara actos libidinosos no consttutvos de acceso carnal
Art. 318. Corrupcin de Menores: El que mediante actos libidinosos o por cualquier otro medio, corrompiera o contribuyera
a corromper a una persona menor de dieciocho (18) aos
Art. 319. Corrupcin de mayores: Quien, por cualquier medio, corrompiera o contribuyera a la corrupcin de mayores de
dieciocho (18) aos,
Art. 321. Proxenetsmo: Quien mediante engao, abuso de una situacin de necesidad o de una relacin de dependencia
o de poder, violencia o amenaza, o por cualquier otro medio de intmidacin o coercin, para satsfacer deseos ajenos o
con nimo de lucro promoviere, facilitare o contribuyere a la corrupcin o prosttucin de persona de uno u otro sexo, o la
obligara a permanecer en ella.
Art. 321 bis. Trfco de personas: Quien induzca, promueva o favorezca la entrada o salida del pas o traslado dentro del
mismo, de personas para que ejerzan la prosttucin, mediante engao, violencia, amenaza o las reduzca a estado de
inconsciencia para este fn.
183
4. Privaciones, negligencias o descuido:
Privaciones, no se brinda o no se da condiciones ptmas de vida (viviendas construidas con
materiales precarios, sin ningn servicio higinico, mala o defciente alimentacin, etc.) hacen
del ncleo familiar un espacio emocionalmente inestable lleno de privaciones, lo que puede
traducirse en acttudes violentas
Negligencia, es el incumplimiento por desercin o fracaso de las funciones propias del cuidado
para satsfacer las necesidades vitales de una persona (higiene, vestdo, administracin de
medicamentos, cuidados mdicos, deshidratacin, desnutricin).
Descuido, se produce cuando cualquier persona no asume la responsabilidad que le corresponde
en el cuidado por ejemplo, de un adulto mayor o de un menor, o que habiendo asumido el cuidado
o custodia lo desampara de manera voluntaria.
La siguiente fgura muestra los tres tpos de violencia que existen y la manera o naturaleza por la que
puede ser ejercida esa violencia. En los tres tpos de violencia auto infringida, interpersonal y colectva
la manera en la que puede ser ejercida la violencia por su naturaleza es fsica, psquica y por privacin o
descuido; slo la interpersonal y colectva puede ser adems ejercida por violencia sexual.
TRASVERSALIZACIN DE ENFOQUE DE GENERO
Lo que es el gnero, lo que son los hombres y las mujeres, los tpos de relaciones que se producen o deben
producirse entre ellos, todas estas nociones no refejan ni elaboran simplemente datos biolgicos, sino
que son en buena parte producto de procesos sociales y culturales. Sherry Ortner y Harriet Whitehead.
Entre los principales conceptos que integran la teora de los gneros, se destaca los siguientes:
a) La distncin entre datos biolgicos y gnero: distncin que los estudios de gnero dominan sexo/
gnero. Una distncin que, aunque hoy pueda parecer sorprendente, fue muy liberadora para la
historia y para la poltca de las mujeres. Fue liberadora porque la asociacin durante siglos del
hombre con la cultura y la mujer con la naturaleza pareca obligar a pensar que la mujer era el sexo por
antonomasia, apenas susceptble de anlisis histrico porque el carcter de sus actvidades variara
muy poco a lo largo del tempo o entre una formacin social y otra. En cambio, poder decir que la
reproduccin y la sexualidad se construyen culturalmente, implic poder decir que lo que hacemos las
mujeres forma parte integrante de los procesos generales de cambio social.
b) El gnero es, en todas las sociedades conocidas, un principio bsico de organizacin social. Un principio
de organizacin social como pueden serlo el de la clase social o el de jerarqua, pero previo a stos. Es
decir, es universal la distncin hombre /mujeres, y esta oposicin binaria dominara las clasifcaciones
sociales.
SEXO
Caracterstcas biolgicas (anatmicas, fsiolgicas, hormonales, etc.) que distnguen a mujeres y a
hombres.
GNERO
Es una construccin social, cultural e histrica que asigna roles a los hombres y mujeres a partr de
una diferencia biolgica.
Las personas nacen con una diferencia de sexo y la adscripcin a las caracterstcas de gnero es
construida.
El aprender a comportarse de manera diferente entre hombres y mujeres es gnero.
184
- De Barbieri (1992) sistemas sexo-gnero son conjunto de prctcas, smbolos y representaciones,
determinados por normas y valores sociales elaborados a partr de la diferencia sexual.
- Lagarde (1996) Gnero no solo es la expresin de las relaciones entre hombres y mujeres, sino
tambin de las relaciones intragenricas (mismo sexo), privadas, pblicas, grupales, colectvas y
poltcas.
Papeles, prctcas y relaciones sociales entre hombre y mujer, generalmente desiguales y jerrquicos
construidos a travs de:
Insttuciones sociales (familia, Estado, iglesias)
Sistemas simblicos (lenguaje, costumbres, ritos)
Sistemas de normas y valores (jurdicos, cientfcos, poltcos)
Identdades subjetvas (formas de pensar, sentr
y relacionarse).
La distncin entre datos biolgicos y gnero: distncin que los estudios de gnero dominan sexo
/ gnero. Una distncin entre natural y cultural.
b) El gnero es, en todas las sociedades conocidas, un principio bsico de organizacin social.
c) Este principio de organizacin social que es el gnero no opera de manera neutra, dando
por resultado dos sociedades paralelas, masculina y femenina, de funcionamiento simtrico.
Etnogrfcas de pueblos que poseemos, es prctcamente universal el predominio del gnero
masculino sobre el femenino
d)El gnero se asigna a las personas al nacer. Y no suelen existr vas para pasar fcil, y menos
reiteradamente, de un gnero a otro. El nico criterio que se emplea para clasifcar a quien acaba
de nacer
La identdad femenina y la identdad masculina, los contenidos de cada identdad de gnero, se
transmiten a travs de la socializacin
Los contenidos de gnero vara mucho entre unas culturas y otras, aunque el predominio de lo
masculino sea una constante transcultural.
185
UNIDADES DE NUTRICIN INTEGRAL (UNI)
Lic. Virginia Poroma Torrez
Las Unidades de Nutricin Integral UNI, consttuyen una de las
estrategias operatvas del Programa Desnutricin Cero cuyo
propsito es mejorar el estado nutricional de los nios o nias
menores de 5 aos con nfasis en el menor de 2 aos, mujer
embarazada y mujer que da de lactar, por medio de la promocin
de las mejores prctcas de alimentacin y salud, por lo que se
convierte en una estrategia operatva en nutricin.
1. Defnicin
La UNI por defnicin es parte de un Centro de Salud Familiar Comunitaria e Intercultural con camas (Centro
SAFCI con camas), establecimiento de salud de primer nivel que es parte estructural y funcional de la Red
Municipal SAFCI y de la Red de Servicios. Est conformada por un equipo multdisciplinario especializado
y su funcin bsica es la de liderizar acciones de promocin y prevencin de la desnutricin en el rea de
su jurisdiccin, vale decir: promocin de la lactancia materna y alimentacin complementaria sufciente y
adecuada al contexto local, promocin del consumo del alimento complementario (Nutribebe), promocin
de la suplementacin con micronutrientes, promocin del consumo de alimentos fortfcados, hbitos
alimentarios saludables y cuidados del nio en general. La UNI tambin se consttuye en el Centro de
referencia para el tratamiento de nios desnutridos agudos moderados no complicados, nios menores
de 2 aos con talla baja, que fueron atendidos en establecimiento de salud de primer nivel y que no han
evolucionado de acuerdo a lo esperado y excepcionalmente, desnutridos agudos graves no complicados.
2. Objetvos y funciones de las UNI

Los objetvos y las funciones de los profesionales que trabajan en las UNI, se hayan circunscritas en
cuatro funciones bsicas: gerencial, de extensin a la comunidad, asistencial y de fortalecimiento a las
capacidades del personal de salud, las que se indican en los siguientes objetvos especfcos:
1. Promover las mejores prctcas de
alimentacin y cuidado de los nios y nias,
mujeres embarazadas y en periodo de
lactancia a nivel de la familia y comunidad.
2. Fortalecer las competencias del personal de
salud de primer nivel, en las estrategias para
la erradicacin de la desnutricin.
186
1. Promover la partcipacin de actores sociales, en
la promocin y aplicacin de las mejores prctcas
de alimentacin y cuidados de los nios, nias,
mujeres embarazadas y en periodo de lactancia.
Consttuyen actores sociales: gobiernos municipales;
representantes de organizaciones sociales;
profesores de unidades educatvas; personal de
salud; educadores y facilitadores de Centros PAN;
funcionarios de organizaciones no gubernamentales;
agentes comunitarios de salud, etc.
2. Apoyar la ejecucin de los planes de accin orientados
a la erradicacin de la desnutricin, elaborados a nivel
municipal (planifcacin partcipatva).
3. Fortalecer el sistema de referencia y retorno de
nios y nias con desnutricin aguda severa,
aguda moderada con complicaciones o de otros
casos que requieran referencia a los hospitales
acreditados. Incluye el seguimiento a nios y
nias que hayan sido dados de alta.
4. Realizar tratamiento de nios y nias referidos
de los establecimientos de salud del primer nivel
y de aquellos que acudan directamente a la UNI,
aplicando los protocolos existentes (AIEPI-Nut
clnico).
5. Implementar y actualizar el Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica Nutricional (SNIS Comunitario) en toda
el rea de infuencia para la toma de decisiones en los
diferentes niveles. Incluye capacitacin y seguimiento
al personal de salud en recopilacin, registro y anlisis
de la informacin.
6. Promover, realizar y apoyar investgaciones
formatvas (cualitatvas) y cuanttatvas, relacionadas
con la problemtca nutricional de nios, nias y
embarazadas.
3. Focalizacin
El Programa Multsectorial Desnutricin Cero prioriza su accionar en 166 municipios de alto grado de
Vulnerabilidad a la Inseguridad Alimentaria grado 5 y 4. La implementacin del Programa hace nfasis
en estos municipios con mayor vulnerabilidad en los que viven poblaciones que han sido histricamente
relegadas y excluidas, en cada uno de estos Municipios se implementa una Unidad de Nutricin Integral,
considerando en el Departamento de La Paz 51 Municipios priorizados, es decir 5 Municipios de primera
fase o grado 5 de vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria y 46 Municipios de segunda fase o grado 4.
(En anexos se presenta el listado de la ubicacin de las UNI segn Redes de Salud Rural del Departamento
de La Paz).
187
4. Infraestructura y equipamiento
La infraestructura bsica de las UNI idealmente
debe considerar las siguientes reas: consultorio
nutricional, sala de alojamiento transitorio, bao,
rea de demostracin y entrenamiento (sala de
reuniones y cocina). El equipamiento bsico de
la UNI, debe considerar un menaje bsico de
cocina, cocina garrafa, equipo de computacin,
balanza y tallimetro, inmobiliario bsico, etc.

5. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Aguilar A, Codero D, De la Vega C, Vidal R, Unidades de Nutricin Integral: Estructura, organizacin y
funcionamiento, 2da Edicin, Bolivia: Ministerio de Salud y Deportes; 2009.
188
PLAN MUNICIPAL DE SALUD
Lic. Octavio Pari Olivera
Dr. Vctor D. Mayta Cabrera
INTRODUCCIN.-
La Salud Familiar Comunitaria Intercultural asume a la Promocin de la Salud como la estrategia del
proceso poltco de movilizacin social, intersectorial, transformadora de determinantes sociales de la
salud, realizado en corresponsabilidad entre la poblacin organizada, autoridades, el sector salud y otros
sectores, cuya fnalidad es transformar las determinantes de la salud para intervenir en el proceso salud-
enfermedad y generar hbitos de proteccin de la salud, en armona, equilibrio entre la mujer, el hombre,
la familia, la comunidad, con la Madre Tierra, el cosmos, el mundo espiritual.
COMPONENTE DE GESTIN PARTICIPATIVA Y CONTROL SOCIAL EN SALUD
La Gestn Partcipatva en Salud es uno de los componentes de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural,
que abre un espacio a los (las) actores (as) sociales para la toma de decisiones en el mbito de la salud,
entre los diferentes niveles de gestn estatal de la salud (local, municipal, departamental y nacional), el
equipo de salud y la comunidad representada en Comits Locales de Salud y Consejos Sociales (municipales,
departamentales y nacional) de salud.
Por tanto, se entende por Gestn Partcipatva, a aquel proceso de toma de decisiones de manera conjunta
entre la comunidad, sus representantes y el sector de salud, donde cada uno de ellos partcipa de igual
a igual, el ciclo contnuo de la gestn partcipatva incluye la planifcacin, administracin, seguimiento
y control social de las acciones de salud. Esta defnicin implica una interaccin social horizontal y
democrtca, la cual permite optmizar recursos, dinamiza estrategias operatvas consensuadas y conduce
a la apropiacin comunitaria y consecuente en la sostenibilidad de una salud partcipatva, intercultural,
integral e intersectorial, es decir consiste en utlizar los mejores medios e iniciatvas posibles en acciones
de salud que benefcien a la comunidad urbana y rural.
La gestn partcipatva de la salud se realiza en diferentes espacios de encuentro y deliberacin. Se parte
del nivel local, municipal, departamental y nacional. Todos estos espacios estn orientados a contribuir en
la efciencia y la efcacia de las acciones de salud y para mejorar las condiciones de vida de la poblacin.
ETAPAS DE LA GESTION PARTICIPATIVA EN SALUD
El proceso de gestn partcipatva se la efecta a partr de una serie de etapas:
o La planifcacin partcipatva en Salud
o Ejecucin-administracin en Salud.
o Seguimiento y evaluacin-control social.
Los determinantes sociales de la salud son aquellos factores que mejoran o
empeoran las condiciones de salud de una persona. Por ejemplo: el acceso
a agua segura, vivienda adecuada, acceso a saneamiento bsico, buena
nutricin, educacin, trabajo permanente, recreacin, entre otros.
189
Planifcacin Partcipatva en Salud
La Planifcacin Partcipatva en Salud, es un proceso metodolgico en el que se defnen acciones de manera
concertada y concreta, partendo de una visin a largo plazo y un diagnstco partcipatvo en salud.
En este proceso se concretza la partcipacin social efectva en la toma de decisiones, ya que sta se realiza
de abajo hacia arriba, involucrando a las organizaciones de la sociedad civil, organizacin de salud pblica,
para el diseo y desarrollo del bienestar comn. Aqu, se coordinan y se consensuan los contenidos bsicos
para la elaboracin de la Estrategia de Salud Municipal en base a las propuestas comunitarias y barriales.
Ejecucin-Administracin en Salud
Comprende la puesta en prctca (efectvizacin) de lo planifcado en los niveles Local, Municipal,
Departamental y Nacional. Es un proceso de movilizacin actva de diferentes actores/as, Personal de
Salud, Comunidad, Gobierno Municipal, Gobierno Departamental, Ministerio de Salud y Deportes, otras
insttuciones y sectores, quienes organizan y movilizan sus recursos expresados en la ejecucin de: Planes
de accin local en salud, Planes Operatvos anuales, Planes Municipales de Salud y otros..
Seguimiento y Evaluacin-Control Social
Es un proceso permanente de monitoreo, el cual consiste en la recoleccin, anlisis y utlizacin de
informacin sobre la marcha, avance y desarrollo del Plan, Programas y Proyectos de salud. Este proceso
permite identfcar las limitaciones y los riesgos que presentan las actvidades para direccionarlas hacia los
objetvos trazados. Es as, que un buen seguimiento a las actvidades permite realizar una buena evaluacin
de las mismas.
El seguimiento a la ejecucin a las decisiones tomadas en la Gestn Partcipatva en Salud a nivel Local,
Municipal, Departamental y Nacional, tene dos momentos:
Seguimiento, control social a la ejecucin, administracin en salud (en todos los niveles de gestn),
donde partcipan el sector y la organizacin social en salud.
Seguimiento - control social al cumplimiento de lo planifcado en todos los niveles de gestn y se
realiza en los espacios de deliberacin.
En la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, es imprescindible la partcipacin efectva de la comunidad
en la toma de decisiones, pues son ellos quienes son afectados o benefciados con los impactos obtenidos.
En la evaluacin, los/las diferentes actores/as partcipantes le asignan un valor a sus propias actvidades y a
los resultados obtenidos para ver en que direccin, cmo y cun rpido est avanzando el plan o programa.
La evaluacin permite a los/las actores/as sociales verifcar que las modifcaciones que se realizan al plan
o programa propuesto en salud no se desven de los objetvos estratgicos.
PLAN MUNICIPAL DE SALUD
Uno de los productos ms representatvos de la gestn partcipatva local y municipal es la redaccin del
Plan Municipal de Salud, donde se percataran que es un documento donde se plasma el anlisis de los
problemas que afectan la salud y las propuestas se enmarcan en la modifcacin de las determinantes
sociales de salud, en las diferentes comunidades urbanas y rurales. En sntesis es un documento que
refeja la Promocin de la Salud.
190
Defnicin del Plan Municipal de Salud
El Plan Municipal de Salud (PMS) es el instrumento que defne las acciones estratgicas que las autoridades
municipales, el Directorio Local de Salud (DILOS), los prestadores de servicios de salud y la poblacin
organizada deben realizar para trabajar en el mejoramiento de la salud en el municipio. El DILOS es la
instancia que dirige la implementacin del PMS.
El PMS tene como objetvo mejorar la situacin de salud de la poblacin del municipio a travs de la
modifcacin de todos o alguno de los factores determinantes sociales de la salud y, al mismo tempo,
busca mejorar y optmizar el rendimiento de los servicios de salud.
La Planifcacin partcipatva Municipal (PPM) es uno de los fundamentos principales para el proceso de
elaboracin del Plan Municipal de Salud (PMS), que es un plan quinquenal que orienta las acciones de
salud para alcanzar una vida saludable a partr del anlisis de la realidad del municipio, donde se involucran
diferentes actores sociales e insttucionales, es a partr del PMS, que se realiza el Programa Operatvo
Anual en salud (POA).
El Plan Municipal de Salud (PMS), es elaborado en dos espacios: Una partcipatva y otra tcnica.
El espacio partcipatvo.- Se efecta en reuniones de las comunidades y barrios, en las reas o sectores de
salud, en las reunin general de planifcacin en el establecimiento de salud y en las Mesas de Salud, donde
todos los actores involucrados en salud analizan, refexionan y se ponen de acuerdo sobre: el diagnstco
municipal de salud; la priorizacin de necesidades; los objetvos, las lneas de accin y propuestas.
El espacio tcnico.- Se realiza en gabinete en las reas o sectores de salud, los responsables de esta etapa
son un Equipo Tcnico Social de Salud, conformado por representantes de la Estructura Social en Salud
(ESS), Gobierno Municipal (GAM) y el Personal de Salud (PS), quienes sistematzarn el diagnstco, las
lneas de accin y sus propuestas (programas y proyectos), adecuadas a las caracterstcas del contexto
municipal.
El PMS, busca artcular y hacer efectva la gestn partcipatva en salud, a travs de la artculacin y
complementariedad entre el Gobierno Municipal, la Estructura Social en Salud y el Personal de salud en la
elaboracin, implementacin y ejecucin de su Planifcacin estratgica (con el PMS) y operatva (con el
POA).
El PMS es el medio que defnir las acciones estratgicas de las Autoridades municipales, el Directorio
Local de Salud (DILOS), los prestadores de servicios de salud y la poblacin organizada.
Marco Legal del Plan Municipal de Salud
De acuerdo a la Consttucin Poltca del Estado (CPE) la salud es un derecho fundamental para todos
(Art.18 - CPE), priorizando la promocin de la salud y prevencin de enfermedades (Art.37- CPE) y
la vigilancia de la calidad de atencin (Art.39 - CPE), garantzando la partcipacin de la poblacin en
la toma de decisiones y gestn del sistema de salud (Art.40 CPE) con promocin y prctca de la
Medicina Tradicional (Art.42 CPE).
De acuerdo a las competencia concurrentes, se dan a los Gobiernos Municipales Autnomos, la
competencias de formular y ejecutar partcipatvamente el Plan Municipal de Salud y su incorporacin
en el Plan de Desarrollo Municipal, crear una instancia mxima de gestn local de la salud incluyendo
a las autoridades municipales, representantes del sector de salud y las representaciones sociales del
municipio, ejecutar el componente de atencin de salud haciendo nfasis en la promocin de la
salud y la prevencin de la enfermedad en las comunidades urbanas y rurales (Ley 031).
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La estrategia Bolivia Digna, a la cual contribuye el sector salud, plantea la erradicacin de la pobreza
y de la exclusin social, eliminacin de la discriminacin, marginacin y explotacin, a partr de la
provisin de servicios bsicos (Plan Nacional de Desarrollo).
El mandato poltco y social del sector salud es garantzar el ejercicio pleno del derecho a la salud, la
inclusin y el acceso a la salud de todas las personas, la construccin del Sistema nico de Salud en
el marco de la poltca sanitaria de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural, erradicando la pobreza
e inequidad para Vivir Bien (Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020 Hacia la Salud Universal).
El sector salud del pas debe desarrollar sus acciones en base a la actual poltca sanitaria que es
la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI) que plantea una nueva forma de hacer salud,
priorizando la promocin de la salud y la prevencin de las enfermedades y riesgos. Busca que la
persona, la familia y la comunidad tengan una atencin de salud que no solo vea la enfermedad de
la persona, sino su relacin con la familia, con la comunidad y su entorno, segn el decreto supremo
que promulga la SAFCI. (D.S. 29601).
Etapas para elaborar el PMS
El PMS tene tres etapas principales:
Etapa 1: Preparacin y organizacin del proceso;
Etapa 2: Diagnstco de salud y la identfcacin de las necesidades de la poblacin del municipio.
Etapa 3: Defnicin de la estrategia de salud del municipio.
Preparacin y Organizacin:
Esta etapa est orientada a generar las condiciones para la realizacin del PMS, comprometendo la
partcipacin de los actores sociales e insttucionales, y reuniones con los actores de la gestn en salud del
municipio (ESS, Gobierno municipal y personal de salud), dentro de esta etapa se contemplan las siguientes
actvidades:
El Responsable Municipal de Salud juntamente con la Estructura Social en Salud (ESS) debe coordinar
con el DILOS del municipio,
Defnir los procedimientos para la elaboracin de PMS.
Organizacin , conformacin del Equipo Tcnico Social en Salud(ETSS)
Resolucin DILOS que avale la legitmidad de este ETSS.
El ETSS estar conformado por representantes del personal de salud, ESS, GAM y otras instancias,
quienes debern presentar un plan de trabajo y cronograma de actvidades para la elaboracin del
PMS.
Diagnostco e Identfcacin de Necesidades:
En esta etapa se genera un conocimiento colectvo de la situacin en salud, con relacin a las determinantes,
condicionantes y desencadenantes, que parte del auto diagnstco, se lo realiza por medio de trabajo de
campo en las diferentes comunidades y barrios del Municipio, realizando talleres partcipatvos, levantando
y llenando instrumentos elaborados para este fn a nivel familiar, comunitaria, del sectores de salud y
municipal, en esta etapa se realiza las siguientes actvidades:
La elaboracin de los diagnstcos de necesidades, demandas, y de la medicina tradicional en
comunidades y/o barrios.
Elaboracin del diagnstco y consolidacin de informacin del Establecimiento de Salud y su mbito
de infuencia.
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Elaboracin de diagnstcos de la capacidad tcnica resolutva-instalada;
Concertacin Partcipatva de necesidades, demandas y soluciones comunales / barriales por
Establecimiento de Salud, que servirn como insumos para la elaboracin del PMS
Estrategia Municipal de Salud
Esta etapa est dirigida a defnir la visin estratgica en salud del municipio, traducida en Lneas Estratgicas
de accin, objetvos, programas y proyectos. Es un proceso de elaboracin hasta la conclusin, revisin y
aprobacin fnal del documento, comprendiendo las siguientes actvidades
Preparacin de la propuesta estratgica del Plan Municipal de Salud.
Elaboracin de la propuesta de Misin, Visin, Lneas Estratgicas de Accin, Objetvos, Programas,
Proyectos.
Concertacin Partcipatva de la propuesta estratgica municipal en salud.
Redaccin del Plan Municipal de Salud.
Aprobacin por el DILOS del Plan Municipal de Salud.
Inclusin de Plan Municipal de Salud al Plan de Desarrollo Municipal.
Publicacin y difusin del Plan Municipal de Salud.
Grafco 1. Esquema de la elaboracion de los planes Municipales de Salud
Contenido del documento del Plan Municipal de Salud.
1. Introduccin
2. Marco terico-referencial
2.1. Visin de desarrollo del pas (vivir bien)
2.2. Poltca SAFCI (Gestn y Atencin)
2.3. Promocin de la Salud en el marco de la SAFCI (mecanismos y determinantes sociales de la salud)
2.4. Proceso de Gestn Partcipatva de la Salud
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2.5. Interculturalidad o medicina tradicional
3. Caracterstcas Generales del Municipio (de 20 a 25 paginas)
3.1. Aspectos Geogrfcos (PDM)
3.2. Aspectos poltco administratvos (PDM)
3.3. Poblacin
4. Situacin de las determinantes sociales de la salud
4.1. Vivienda
4.2. Saneamiento bsico
4.3. Ingreso familiar
4.4. Consumo diario de alimentos
4.5. Nivel de instruccin (Madre, Padre, otros)
4.6. Otras determinantes sociales de la salud identfcadas en la gestn partcipatva en salud
5. Diagnostco de salud del municipio
5.1. Perfl epidemiolgico
5.2. Capacidad tcnica instalada
5.3. Situacin de la Estructura Social de Salud del municipio
5.4. Situacin de la medicina tradicional e en el municipio
6. Necesidades y demandas sociales en salud
6.1. Principales necesidades y demandas identfcadas
7. Estrategia de desarrollo municipal de salud
7.1. Misin
7.2. Visin
7.3. Lneas estratgicas de accin
7.4. Programa
7.5. Proyecto
ANEXOS
Actualmente varios municipios se encuentran en diferentes etapas de elaboracin de Planes Municipales
de Salud, el mayor obstculo a vencer es la insercin del mismo en el PDM municipal. Realizar planifcacin
partcipatva partendo de la solucin de los problemas de salud es un hito muy importante en el desarrollo
integral en salud en nuestro pas y un digno ejemplo de que la poltca SAFCI busca mejorar la calidad de
vida de la poblacin.
BIBLIOGRAFA:
Ministerio de Salud y Deportes; Marco Legal Para la Gestn Municipal en Salud.; M665m Editores,
2011.
Ministerio de Salud y Deportes; Gua Para La Formulacin Del Programa Operatvo Anual De Salud
Municipal La Paz, Direccin General de Promocin de la Salud Comit de Identdad Insttucional y
Publicaciones 2011.
Ley N 031 de 19 de julio de 2010 - Ley Marco de Autonomas y Descentralizacin Andrs Ibez
Decreto Supremo N 29894 de 7 de febrero de 2009 - Estructura Organizatva del rgano Ejecutvo
del Estado Plurinacional en base a la Consttucin Poltca del Estado
Decreto Supremo N 29272 de 12 de septembre de 2007 - Plan Nacional de Desarrollo Bolivia
Digna, Soberana, Productva y Democrtca para Vivir Bien
Decreto Supremo N 23813 de 30 de junio de 1994 - Aspectos Econmicos y Patrimoniales.
194
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EPIDEMIOLOGA BSICA
Dr. Jhonn Cesar Silva Quispe
La epidemiologa, cuyos primeros antecedentes datan de la poca de Hipcrates (siglo IV a.C.) ha ido
evolucionando a lo largo del tempo. Entre los siglos XVII y XX ya se haban realizado de forma aislada
algunos estudios de investgacin de enfermedades siguiendo un mtodo cientfco que sentara las bases
del moderno mtodo epidemiolgico.
La investgacin de John Snow, en 1849, sobre la transmisin del clera por contaminacin fecal del agua
de consumo, puede considerarse como uno de los ms carismtcos de esa poca.
No obstante, la epidemiologa se ha consolidado como una disciplina cientfca independiente y con
identdad propia durante el siglo XX, especialmente a partr del importante despegue en su desarrollo
iniciado en la dcada de los 50.
Algunos de los estudios epidemiolgicos que han tenido mayor trascendencia pblica datan de esa poca.
Por ejemplo, las investgaciones de Doll y Hill sobre la asociacin entre el tabaco y el cncer de pulmn;
los estudios de Keys y Grande Covin sobre la relacin entre las grasas de la dieta y los lpidos plasmtcos,
que demostraron los efectos perjudiciales de los cidos grasos saturados y empezaron a sentar las bases de
la moderna epidemiologa nutricional; los ensayos de intervencin comunitaria para evaluar la efcacia de
los suplementos de for a travs de la red de agua de consumo en la prevencin de la caries dental; y por
ltmo, el Framingham Study, un estudio de seguimiento diseado por el Servicio de Salud Pblica de los
Estados Unidos en la dcada de los 40 para investgar los factores implicados en la cardiopata isqumica
que, todava hoy, est proporcionando importantes resultados.
En cuanto a la prctca de la epidemiologia, Jenicek & Clroux (1982) indicaba que La epidemiologia es
la ciencia del razonamiento objetvo en medicina y en las otras ciencias de la salud, tanto a nivel de la
investgacin como en la prctca cotdiana.
La epidemiologa es la disciplina cientfca que estudia la frecuencia y distribucin de fenmenos
relacionados con la salud y sus determinantes en poblaciones especfcas, y la aplicacin de este estudio al
control de problemas de salud.
El trmino disciplina alude a un cuerpo de conocimientos que han sido recogidos en libros. El trmino
cientfco se refere a que dichos conocimientos fueron obtenidos a travs de un camino sistemtco
o mtodo, que pretende garantzar cierta validez y fabilidad. El estudio incluye las investgaciones
caracterizadas por la simple vigilancia y observacin de fenmenos para medir su magnitud y sugerir
hiptesis sobre su origen. Este tpo de investgaciones reciben el califcatvo de descriptvas. Pero tambin
incluye las investgaciones dirigidas a contrastar estas hiptesis mediante estudios observacionales y
experimentales. Estas investgaciones reciben el nombre de analtcas. Distribucin signifca la medida de la
frecuencia y variacin de un fenmeno en grupos de poblacin a lo largo del tempo, en diferentes lugares
o formados por diferentes tpos de personas.
La epidemiologa no slo estudia enfermedades sino todo tpo de fenmenos relacionados con la salud,
entre los que se encuentran causas de muerte como los accidentes o suicidios, hbitos de vida como el
consumo de tabaco o la dieta y el uso de servicios de salud o la calidad de vida relacionada con la salud,
entre otros. Los determinantes de estos fenmenos son todos los factores fsicos, biolgicos, sociales,
culturales y de comportamiento que infuyen sobre la salud. Los fenmenos relacionados con la salud y sus
posibles determinantes dan lugar a algunas de las clasifcaciones de las ramas de la epidemiologa.
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As, cuando el eje de clasifcacin son los fenmenos sanitarios surgen ramas como la epidemiologa
cardiovascular, del cncer, o de los servicios sanitarios. Cuando el eje son los determinantes, surgen la
epidemiologa nutricional, laboral, o social.
La epidemiologa es una disciplina bsica de la salud pblica y de la medicina clnica, porque sus
conocimientos pueden y deben ser aplicados al control de problemas de salud en ambos campos. Estas
aplicaciones de la epidemiologa permiten su clasifcacin en dos ramas. La epidemiologa general o de
salud pblica y la epidemiologa clnica.
La distncin entre ambas ramas no estriba tanto en las tcnicas utlizadas como en la porcin de la historia
natural de la enfermedad que es estudiada por cada una de ellas.
La historia natural de una enfermedad es el conjunto de sucesos que van desde que un sujeto o grupo de
sujetos resulta expuesto a las primeras causas de una enfermedad hasta que sta se desarrolla y fnalmente
se resuelve con la curacin total, la curacin con secuelas o la muerte
La epidemiologa de salud pblica estudia la primera parte de esta cadena de sucesos, es decir, la frecuencia
y distribucin de la enfermedad y sus determinantes, factores de riesgo o proteccin. Para ello se fja en
sujetos sanos, generalmente viviendo en la comunidad, a los que sigue para observar como enferman.
La epidemiologa clnica estudia la frecuencia y distribucin de las consecuencias de la enfermedad y
sus determinantes, los factores pronstcos. Para ello, suele fjarse en sujetos enfermos en los que mide
posibles factores pronstcos y los sigue para observar la evolucin de la enfermedad.
Sin embargo el rasgo que ms diferencia a la epidemiologa de otras disciplinas biolgicas es el estudio de la
frecuencia de fenmenos en grupos de sujetos, en poblaciones. Mientras que las ciencias experimentales
en el laboratorio estudian, sobre todo, relaciones deterministas o no estocstcas, la epidemiologa se
centra en relaciones probabilstcas o estocstcas. En epidemiologa, los potenciales factores etolgicos
pueden, en un caso concreto, producir o no producir una enfermedad. As, una persona que fuma puede
o no desarrollar un infarto agudo de miocardio, siendo la segunda posibilidad algo ms frecuente que la
primera.
La mayora de los agentes nocivos para la salud que hoy conocemos y que son modifcables han
sido identfcados por estudios epidemiolgicos. Es el caso del tabaco, la hipertensin arterial, la
hipercolesterolemia, etc.
El fn ltmo de la epidemiologa es controlar los problemas de salud. Para ello la epidemiologa genera
informacin en tres campos.
CONOCIMIENTO DE LA HISTORIA NATURAL DE LAS ENFERMEDADES O PROBLEMAS DE
SALUD
Sugerir hiptesis sobre los posibles factores de riesgo de una enfermedad.
Identfcar y medir el efecto de dichos factores sobre la aparicin de la enfermedad.
Medir el tempo de induccin de la accin de algn factor de riesgo.
Medir la evolucin (supervivencia, tempo hasta la desaparicin de discapacidad o de secuelas) de
una enfermedad.
Identfcar y medir el efecto de dichos factores pronstcos.
Evaluar la efcacia y efectvidad de un abordaje diagnstco o teraputco de una enfermedad.
199
CONOCIMIENTOS PARA EL CONTROL DE PROBLEMAS DE SALUD EN LAS POBLACIONES,
INFORMANDO Y EVALUANDO LOS DISTINTOS PASOS DE LO QUE GENERICAMENTE SE
CONOCE COMO PLANIFICACION SANITARIA
Medir la importancia socio sanitaria de un problema de salud, con alusin especial a la exposicin
a factores de riesgo o sus consecuencias de morbilidad, discapacidad o muerte.
Formular objetvos de salud cuantfcables y con una referencia temporal.
Medir recursos sanitarios disponibles, su utlizacin y los recursos necesarios para satsfacer
necesidades de salud.
Establecer prioridades de actuacin.
Establecer el benefcio esperado de una intervencin sanitaria.
Evaluar el progreso en el control de una enfermedad a nivel comunitario.
Evaluar un programa de salud o intervencin sanitaria.
Validar un sistema de informacin sanitaria.
CONOCIMIENTOS PARA EL CONTROL DE PROBLEMAS DE SALUD EN LOS INDIVIDUOS,
MEJORANDO EL MANEJO CLINICO DE LOS PACIENTES ENFERMOS O DE LOS SANOS DE
ALTO RIESGO
Establecer la idoneidad de una prueba diagnstca y el orden en que debe aplicarse en el contexto
de otras pruebas.
Establecer la prueba diagnstca o el tratamiento ms tl para un sujeto concreto.
Elaborar protocolos clnicos
CONCEPTOS BASICOS
Las medidas de la frecuencia de una enfermedad o de un problema de salud, permiten describir el nmero
de individuos afectados por esta enfermedad o por ese problema, en una poblacin dada.
El termino frecuencia se refere al nmero de observaciones que pertenecen a una clase, por ejemplo
el nmero de personas con una determinada enfermedad; el simple hecho de enumerarlos nos da la
frecuencia absoluta, por ejemplo se presentaron 15 casos de meningits, si a esto aadimos los conceptos
de tempo, lugar y espacio seremos ms especfcos, y sealaremos se presentaron 15 nuevos casos de
meningits, en la ciudad de La Paz, durante la gestn 2012, sin embargo esta forma de expresar los datos
no nos permite realizar comparaciones entre poblaciones diferentes; para esto utlizamos las diferentes
tasas (muestra la rapidez de cambio de un fenmeno por unidad de tempo) que tenen como denominador
a la poblacin expuesta y toma en cuenta adems el tempo (periodo de observacin).
En epidemiologia las dos medidas fundamentales de frecuencia absoluta son la prevalencia e incidencia.
Incidencia: Nmero de casos nuevos que se presentan en un tempo determinado.
Ejemplo: Se presentaron 500 nuevos casos de tuberculosis entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
2012 en la ciudad de La Paz.
Prevalencia: Nmero de individuos enfermos o portadores de una caracterstca determinada (casos nuevos
y antguos) que se presentan en un tempo determinado y en una poblacin determinada.
Ejemplo: En la Provincia Caranavi, se presentaron 255 casos de tuberculosis, hasta diciembre de 2012
(nuevos y antguos).
200
Estas medidas son los primeros datos que debemos extractar en el anlisis de datos, puesto que nos dan
una idea de lo que est pasando con la otras enfermedades o eventos que queremos vigilar o investgar.
Para efectuar comparaciones de manera adecuada, es indispensable que estas medidas de frecuencias
estn expresadas de manera relatva, es decir defnir indicadores epidemiolgicos que resuman la
informacin recolectada de los individuos, en una poblacin determinada y se expresa como la relacin de
dos cantdades.
En primer lugar las frecuencias deben estar relacionadas al tamao respectvo de la poblacin estudiada,
esto implica que cada una de las frecuencias medidas debe ser expresada de manera relatva a la poblacin.
Es necesario que las medidas de frecuencia que deseamos comparar sean calculadas sobre la base de una
defnicin idntca de la enfermedad (defnicin de caso), caracterstca o del evento estudiado.
Las medidas de morbilidad son (frecuencia relatva):
Tasa de Prevalencia:
Es la relacin que existe entre los casos nuevos y antguos con la poblacin a riesgo x 100 / 1.000 10.000
en un tempo determinado.
Tasa de Prevalencia = Nmero de casos nuevos y antguos x 1.000
Poblacin a riesgo
Ejemplo: En la provincia Larecaja, se presentaron 255 casos de tuberculosis, hasta diciembre de 2012
(nuevos y antguos).
El nmero de habitantes en diciembre de 2012 en la provincia Larecaja era de 29.000 es decir una tasa
de prevalencia de 8.8/1.000 habitantes (255 / 29.000) x 1.000. Tambin se puede expresar como 0.8/100
habitantes.
Este resultado se puede comparar con la tasa de prevalencia de otra provincia por ejemplo Caranavi que
en esa misma fecha era de 6.4 / 1.000 habitantes.
Tasa de Incidencia:
Es la relacin que existe entre el nmero de casos nuevos (numerador) y la poblacin a riesgo en un tempo
determinado.
Se entende por poblacin a riesgo, aquellos individuos que pueden contraer la enfermedad, por ejemplo
si buscamos la tasa de incidencia de cncer de tero, podrn ser excluidos del denominador los individuos
de sexo masculino por que no estn expuestos al riesgo de contraer cncer de tero.
Tasa de Incidencia = Nmero de casos nuevos x 1.000
Poblacin a riesgo x tempo
Ejemplo: Se presentaron 500 nuevos casos de tuberculosos entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de
2012 en la ciudad de La Paz.
La poblacin promedio de La Paz en 2012 era de 900.000 habitantes; es decir una tasa de incidencia de 0.5
201
/ 1.000 personas ao, tambin puede ser expresado como 5 / 10.000 personas ao.
Debemos indicar que existen tambin las medidas de mortalidad, que son similares a las medidas de
incidencia, solo que los eventos a contar son los decesos, mencionaremos dos medidas de mortalidad.
Tasa de mortalidad
La tasa de mortalidad de una poblacin es calculada por la relacin entre el nmero de decesos (fallecidos)
dividido por el nmero de personas expuestas al riesgo de morir, en un periodo determinado. Esta tasa
como tal es poco tl, la mayor utlidad es calcular las tasas de mortalidad especifca, es decir de acuerdo a
las enfermedades, por ejemplo la mortalidad en menores de 5 aos por diarrea.
Tasa de Letalidad
La tasa de letalidad mide el nmero de personas que fallecen por una enfermedad, dividida por el nmero
de enfermos en la poblacin.
Riesgo Relatvo
Cuando se efectan pequeos estudios epidemiolgicos, dentro de lo que es la investgacin epidemiolgica,
podemos calcular el riesgo de presentar la enfermedad entre el grupo de personas expuestas y entre las
personas no expuestas, lo que se llama Riesgo Relatvo (RR), muy tl en casos de investgacin de brotes.
El (RR) mide la fuerza de la asociacin y es uno de los criterios de causalidad. Se calcula mediante la
relacin que existe entre la proporcin de enfermos entre los expuestos y la proporcin de enfermos entre
los no expuestos.
La primera operacin consiste en calcular separadamente el riesgo para los expuestos (incidencia en
expuestos) y el riesgo para los no expuestos (incidencia en los no expuestos); posteriormente la relacin
entre el riesgo en los expuestos dividido por el riesgo en los no expuestos es igual al Riesgo Relatvo.
Si el valor es mayor a 1, la exposicin incrementa el riesgo de adquirir la enfermedad; si el valor es menor
a 1, la exposicin disminuye el riesgo de adquirir la enfermedad (exposicin preventva) y si el valor es 1,
es nulo y expresa no asociacin.
Ejemplo: Evaluar la asociacin entre cncer de pulmn y fumar, obteniendo los siguientes resultados:
Fumador No Fumador
Cncer de Pulmn 299 107
Sin cncer de pulmn 4.503 2.312
4.802 2.419
De donde obtenemos:
Riesgo en los expuestos (fumadores) = 299/ 4.802 = 0.06
Riesgo en los no expuestos (no fumadores) = 107 / 2.419 = 0.04
Entonces el Riesgo Relatvo es:
202
RR = 0.06 / 0.04 = 1.5
La interpretacin del resultado obtenido seala que el riesgo de desarrollar cncer de pulmn entre los
fumadores es 1.5 veces ms que en los no fumadores. Con esto podemos concluir que existe asociacin
entre el hbito de fumar y el desarrollo de cncer de pulmn.
Odds Rato
El diseo de casos y controles no permite que se realice una medicin directa de las tasas de incidencia
y por tanto no se pueden calcular medidas de efecto como la diferencia de tasas o el riesgo relatvo. La
estrategia en estos estudios consiste en comparar el nivel de exposicin en los enfermos (casos) con el
equivalente en un grupo de no enfermos (controles).
Una medida que relaciona el grado de exposicin en ambos grupos es la odds rato (OR) o razn de odds.
Se ha demostrado que la OR es un buen estmador del riesgo relatvo.
Si la razn de posibilidades es superior a 1 indica que existe una asociacin entre la exposicin y la
enfermedad; si es igual a 1 no existe esa asociacin y por ultmo si es inferior a 1 es factor de proteccin.
Este valor es independiente del tamao del estudio, por lo que debe complementarse con las pruebas de
contraste de la hiptesis nula y de la valoracin de la precisin, ya que la medicin de la asociacin es vlida
en ausencia de sesgos y de confusin.
Ejemplo: Los resultados de un estudio que pretende evaluar la asociacin entre antecedentes familiares de
cncer colorrectal y cncer colorrectal son:
CASOS CONTROLES
Antecedentes
familiares
SI 112 (a) 108 (b)
NO 1.472 (c) 2.771 (d)
a x d 112 x 2.771
OR = OR = = 1, 95
b x c 108 x 1.472
Este valor es la estmacin del riesgo relatvo y se interpreta de la misma forma: el riesgo de cncer colorrectal
de las personas con antecedentes familiares es un 95% mayor que el de las personas que carecen de tales
antecedentes.
EVALUACION DE LAS PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Una buena prueba diagnstca es aquella que es capaz de discriminar o clasifcar correctamente a los
miembros de la poblacin en que se aplica, ofreciendo un resultado positvo en los enfermos o portadores
de la condicin clnica buscada, y negatvo en los sanos o no portadores. La capacidad de la prueba de
diagnostcar adecuadamente se avala fundamentalmente estudiando su validez y fabilidad.
203
La validez es el grado en que una prueba mide lo que se supone debe medir y corresponde a la exacttud
diagnstca. Es la capacidad de la prueba de discriminar entre los casos y los no casos para una enfermedad
o condicin clnica.
La fabilidad es la capacidad de una prueba diagnstca de obtener resultados comparables si se utliza en
condiciones idntcas.
Los principales indicadores para evaluar la validez de una prueba diagnstca son:
Enfermedad
Positivo Negativo
Prueba
Positivo
a
VP
b
FP a + b
Negativo
FN VN
c + d c d
a + c b + d a + b + c + d
a d
Sensibilidad = Especifcidad =
a + c b + d
a
Valor Predictvo Positvo (VPP) =
a + b

d
Valor Predictvo Negatvo (VPN) =
c + d
a + c
Prevalencia =
a + b +c + d
Sensibilidad
De una prueba es la probabilidad de que un sujeto con la enfermedad sea adecuadamente clasifcado.
Una prueba ser tanto ms sensible cuanto menos falsos negatvos (FN) proporcione. En las pruebas de
cribado generalmente se utlizan test de alta sensibilidad para captar a casi todos los enfermos. Tambin
en enfermedades graves tratables, en las que no debe permitrse la perdida de ningn caso.
Se calcula dividendo Verdadero positvo / Verdadero Positvo + Falso Negatvo
La utlidad de esta informacin se la puede observar tanto desde el punto de vista clnico, en el diagnostco
de una patologa (mayor sensibilidad de un test), cuanto para casos epidemiolgicos cuando decimos que
para la deteccin de una determinada enfermedad (ejemplo: tuberculosis), necesitamos que el test que
utlicemos como instrumento de diagnostco tenga una sensibilidad muy alta, es decir captamos mayor
nmero de casos o lo que es lo mismo disminuimos el numero de falsos negatvos.
204
Especifcidad
De una prueba es la probabilidad de que un sujeto sano sea clasifcado correctamente. Una prueba ser tanto
ms especifca cuanto menos falsos positvos (FP) proporcione. En general, las pruebas de confrmacin
diagnostca deben tener una elevada especifcidad, as como en la identfcacin de enfermedades graves
no tratables, en las que un resultado falso positvo puede producir serios trastornos al individuo.
Se calcula dividiendo: Verdadero negatvo / Verdadero negatvo + Falso positvo.
La utlidad de la especifcidad es cuando deseamos ser muy especfcos en el diagnostco, es decir minimizar
la probabilidad de error de diagnostco (falsos positvos), por ejemplo: en casos de SIDA (enfermedad
grave), requerimos de test muy especfcos para confrmar el diagnostco. La validez predictva de un test
depende de su capacidad de dar un resultado positvo o negatvo que corresponde a una probabilidad
elevada de presencia o ausencia de enfermedad.
Valor Predictvo Positvo
De una prueba diagnstca es la probabilidad de que un sujeto con un resultado positvo sea un individuo
enfermo. Se calcula dividiendo: Verdadero Positvo / Verdadero Positvo + Falso Positvo.
Valor Predictvo Negatvo
Es la probabilidad de que un sujeto con un resultado negatvo en la prueba sea un individuo sano. Se
calcula dividendo: Verdadero Negatvo / Verdadero Negatvo + Falso Negatvo
Seguridad
De una prueba diagnstca se valora mediante el valor predictvo positvo y negatvo, ya que nos seala
en qu grado los resultados positvos y negatvos de la prueba son correctos. Los clnicos necesitan saber,
antes de actuar y tratar, con qu seguridad el paciente tene la enfermedad cuando la prueba diagnstca
es positva.
Una prueba diagnstca de calidad debe tener una sensibilidad y especifcidad altas (prximas al 100 %),
pero para garantzar buenos resultados tambin deben tenerse en cuenta las condiciones de aplicacin de
la prueba. La prevalencia de enfermedad en la poblacin en la que se aplica el test, aunque no modifca
la sensibilidad y especifcidad puede modifcar los valores predictvos y negatvos convirtendo el uso de
prueba vlida en una intervencin diagnostca poco tl.
VIH +
Positivo Negativo
ELISA
Positivo
19
VP
200
FP
219
Negativo
FN
1
VN
19.780
19.781
20 19.980 20.000
19 19.780
Sensibilidad = = 0, 95 Especifcidad = = 0, 99
205
19 + 1 19.780 + 200
19
Valor Predictvo Positvo (VPP) = = 0, 086
19 + 200
19.780
Valor Predictvo Negatvo (VPN) = = 0, 99
1 + 19.780
20
Prevalencia = = 0, 001
20.000
Si se aplica una prueba con una alta sensibilidad y especifcidad, como el test de ELISA para la deteccin del
virus del SIDA, en una poblacin con una prevalencia de seropositvidad al VIH muy baja (por ejemplo la
poblacin que acude a un determinado centro comercial), se examinara a muchos sujetos sin la enfermedad
dando lugar a varios falsos positvos. Si por el contrario, se aplica el mismo test en una poblacin con alta
prevalencia de la enfermedad, aumenta el valor predictvo positvo.
BIBLIOGRAFIA
1. Castro M, Espada A. Manual de Vigilancia Epidemiolgica en un Sistema Local de Salud. 1 ed.
Cochabamba: Cumetrop U.M.S.S; 1997.
2. Martnez F, Amela C, Arredondo C, Bergonzoli G, Castellanos L, Donado Campos JM et al. Vigilancia
Epidemiologica.1 ed. Madrid: McGraw-Hill; 2004.
3. Royo M, Damin J. Manual de Mtodo Epidemiolgico, 1 ed. Madrid: ENS - Insttuto de Salud
Carlos III; 2009.
206
GUA DE MANEJO DE LA TUBERCULOSIS
Dr. Augusto Mamani Poma
INTRODUCCCIN
La tuberculosis (TB) es una enfermedad ms apasionante en la historia de la humanidad, por lo general
afecta a los pulmones (tuberculosis pulmonar), pero tambin puede afectar a otros rganos (tuberculosis
extrapulmonar).
Es una enfermedad tan antgua como la propia humanidad, que pudo afectar a los animales antes de que
el hombre hiciese su aparicin sobre la superfcie de la terra. La teora aceptada defende que durante la
revolucin del periodo neoltco, los primeros pobladores pudieron resultar infectados al intentar dominar
algunos animales salvajes enfermos. Por lo tanto, es una enfermedad que ha azotado al hombre durante
miles de aos y que hoy contna siendo la infeccin humana ms importante.
A nivel mundial la tuberculosis es la segunda causa de enfermedad, de los 198 pases que han notfcado
datos representan un 99% de los casos de tuberculosis en el mundo. Se calcula que 8,8 millones de casos
incidentes de TB (rango, 8,5 millones-9,2 millones) a nivel mundial en 2010, 1,1 millones de muertes (rango,
0,9 millones-1,2 millones) de los pacientes VIH-negatvos los casos de TB y un adicional de 0,35 millones
muertes (rango, 0,32 milln a 0.39 millones) entre las personas que eran VIH-positvos
1
.
En la Regin de Las Amricas
2
la carga de la tuberculosis de todas sus formas para el 2010 est dada por tres
pases (Brazil, Per y Hait) con un 52%, despus se encuentra los pases de Mxico (6.7%), Colombia (6%)
y Bolivia (4.9%). Para 2010 se estmaron alrededor de 167.000 casos incidentes de tuberculosis, cifra que
equivale la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar con baciloscopa positva a 29/100.000 habitantes.
En Bolivia la tuberculosis
3
es de magnitud y trascendencia, esta clasifcada entre los 12 pases con alta carga
de la enfermedad (4.9%). Durante la gestn 2011 la tasa de incidencia de los casos nuevos de tuberculosis
pulmonar con baciloscopa positva (5.746) fue de 58/100.000 habitantes.
El aporte del Departamento de La Paz a Bolivia de la tuberculosis pulmonar con baciloscopa positva
es de 23% para el 2011, ocupando el sexto lugar con la tasa de incidencia de tuberculosis pulmonar de
46/100.000 habitantes.
EPIDEMIOLOGA DE LA TUBERCULOSIS
La tuberculosis sensible plantea un problema mundial de salud pblica especialmente en pases en va de
desarrollo, denominndose la primera epidemia. La coinfeccin TB/VIH ha alterado de manera dramtca
la epidemiologa de la tuberculosis, consttuyndose en la segunda epidemia. Recientemente, surgi una
tercera epidemia como es la tuberculosis frmacorresistente
4
.
La tuberculosis es una de las enfermedades contagiosas de causa nica y ocasiona mayor morbilidad y
mortalidad. Se transmite a travs de la vehiculizacin de las gottas de 1 a 5 m de dimetro. La transmisin
es solo interpersonal y no por fmites.
La epidemiologa de la tuberculosis
5
tene por fnalidad estudiar la frecuencia y la distribucin de la
enfermedad y de sus determinantes (en trminos de exposicin, infeccin, enfermedad y muerte) en
las poblaciones humanas, y la aplicacin de este estudio en la promocin, prevencin y control de la
tuberculosis. El modelo o mtodo epidemiolgico se basa en la patognesis de la enfermedad (ver fgura
1) desde la exposicin hasta la muerte, que permite entender la dinmica de la tuberculosis en una
comunidad, sintetzado en tres aspectos:
1) Epidemiologa etolgica o analtca, propone la identfcacin de los factores de riesgo que aumentan la
probabilidad de pasar de un estadio al siguiente, es decir de exposicin a infeccin, de infeccin a
207
1) enfermedad y de enfermedad a muerte.
2) Epidemiologa descriptva, que pone de relieve la frecuencia y la distribucin de la infeccin, de la
enfermedad y de la muerte por tuberculosis en los diferentes grupos de poblacin.
3) Epidemiologa predictva, utliza tcnicas de modelizacin para prever el curso probable de la epidemia
de tuberculosis en una comunidad dada, en base a observaciones del pasado.
La exposicin a un caso potencialmente contagioso es un prerrequisito para ser infectado. Existen cuatro
factores de riesgo que inciden en la probabilidad de infeccin
5
:
a) Nmero de bacilos viables en el esputo del paciente y su concentracin en el aire.
b) Nebulizacin de las gottas por parte del paciente mediante la tos, al hablar o rer.
c) Susceptbilidad del husped.
d) Periodo de tempo de exposicin de la persona al aire contaminado.
Las personas infectadas con M. tuberculosis tenen mayor riesgo de desarrollar la enfermedad tuberculosa
6
:
a) Individuos infectados recientemente, como ser: los contactos ntmos, conversores de PPD en los
primeros 2 aos previos, inmigrantes de pases con altas tasas de tuberculosis pulmonar, nios de hasta
5 aos de edad y residentes y empleados de lugares que congregan a pacientes de alto riesgo.
b) Pacientes con condiciones clnicas que aumentan el riesgo de progresin, en general por defciencia
del sistema inmunitario: infectados por el VIH, lesiones fbrtcas no tratadas (tuberculosis residual),
usuarios de drogas por va parenteral, pacientes tratados con antagonistas del factor de necrosis tumoral
alfa (TNF-) tratamiento con cortcoides y otros inmunosupresores.
Los factores de riesgo ms importantes que determinan un mayor riesgo de morir por tuberculosis son
7
:
a) Demora diagnstca, alta carga bacilar y demora de acceso al tratamiento. Desde el punto de vista
epidemiolgico la muerte por tuberculosis pulmonar con baciloscopa positva (alta carga bacilar) es
la ms signifcatva, generalmente asociada a la difcultad de acceso al tratamiento anttuberculoso
traducida en alta mortalidad entre 1 a 5 aos despus del diagnstco.
b) Localizacin de la tuberculosis. El mayor riesgo de morir est asociado a la tuberculosis menngea, miliar,
pericrdica y peritoneal.
c) Edad. Los nios y los ancianos son los ms vulnerables.
d) Enfermedades asociadas.
Figura 1. Un modelo para la epidemiologa de la tuberculosis, basado en su patognesis.
CADENA EPIDEMIOLGICA DE LA TUBERCULOSIS
7, 8
En la tuberculosis, se identfcan cuatro eslabones (ver fgura 2) que identfcan los puntos principales de
208
la secuencia contnua (denominadas elementos o factores) que interactan entre s para que se desarrolle
la enfermedad:
1) Agente causal de la tuberculosis.
2) Reservorio y fuente de infeccin.
3) Mecanismo de transmisin del agente.
4) Husped susceptble de enfermar.
Figura 2. Los cuatro eslabones identfcados en la enfermedad de la tuberculosis.
Producto de esta interaccin entre el agente, el husped susceptble y el ambiente, consttuyen la triada
ecoepidemiolgica (Gordis, 1996)
9
. El pasaje de un estado a otro, se debe a la ruptura del equilibrio existente
entre los tres elementos responsables del estado de salud, que comprometen la mencionada triada.
1) Agente causal de la tuberculosis.
La tuberculosis es producida por uno de los seis microorganismos que integran el complejo M.
tuberculosis y que son: M. tuberculosis, M. Bovis, M. africanum, M. canet, M. microt y M. pinnipedi.
El M. tuberculosis es un bacilo delgado, ligeramente curvado, inmvil, no esporulado y mide de 1 a 4
m de longitud. Posee mltples caracterstcas intrnsecas que lo diferencian del resto de las bacterias y
que siempre lo han ayudado a defenderse de la especie humana. Entre ellas, se destacan las siguientes
(ver fgura 3):
- Resistentes al fri, congelacin y desecacin.
- Muy sensibles al calor, luz solar y radiacin ultravioleta.
- Aerobio estricto (depende de oxgeno y pH para su crecimiento y metabolizacin).
- Muy lenta capacidad de divisin oscilando entre 14 a 24 horas, factor que condiciona su tendencia a la
cronicidad, es decir es una bacteria polivalente (se adapta muy fcilmente ante situaciones adversas).
- Su pared celular es dos veces ms gruesa y fuerte que la de los bacilos Gram negatvos, por su alto
contenido de lpidos (cido miclico) al que se debe su peculiar tncin cido alcohol resistente (BAAR).
Tambin tene un componente proteico (peptdoglicanos), componente polisacrido (arabinogalactano)
y glucolpidos (sulfolpidos y Cord Factor).
El M. tuberculosis es la ms importante desde el punto de vista de la salud
pblica y la causa de la gran mayora de los cuadros clnicos de la enfermedad
en los seres humanos.
209
Figura 3. Caracterstcas macroscpicas e intrnsecas del M. tuberculosis.
1) Reservorio y fuente de infeccin.
El reservorio ms importante del M. tuberculosis y uno de los condicionantes fundamentales de la endemia,
es el hombre sano infectado que no contagia (no son fuentes de infeccin). Pero el reservorio potencial y
el ms peligroso es el hombre enfermo no diagnostcado, que son las fuentes de infeccin reales, es decir,
cuando el hombre sano infectado pasa a ser enfermo, teniendo diferente capacidad infectante segn la
localizacin y lo avanzado de la enfermedad.
Las formas ms infectantes sern las tuberculosis pulmonares con capacidad de eliminar bacilos al exterior
y que tene mayor carga bacilar (muchos bacilos), o sea los que dan cavernas a la radiografa de trax y que
son capaces de dar positva a la baciloscopa de esputo.
2) Mecanismo de transmisin del agente.
El mecanismo de la transmisin ms importante y el que causa la totalidad de los contagios, es por
va area. El M. tuberculosis se transmite a travs de pequeas microgotas eliminadas por el hombre
enfermo, al hablar, cantar, rer, estornudar y sobre todo al toser. Aunque las partculas ms grandes
(llamadas gottas de Pfger de 5 a 10 m) sedimentan por su peso o se impactan en la va area superior.
Otras microgotas se evaporan (aerolizan) en partculas ms pequeas (llamadas ncleos de Wells de 1 a
5 m) que son las realmente infecciosas (contene 1 a 5 BAAR/microgota) y se depositan en los alvolos
pulmonares.
Se ha calculado que un enfermo con tuberculosis pulmonar con baciloscopa positva es capaz de
contagiar a 10 a 12 persona por ao (segn Karel Styblo). Un enfermo de tuberculosis sin tratamiento,
tene una supervivencia de 2 aos, lo que signifca que cada de uno de ellos, sino es tratado, contagiaran
durante su vida alrededor de 20 personas. De ellos, el 10% enfermaban, generando dos casos nuevos de
tuberculosis pulmonar, uno de los cuales era contagioso (TBP con baciloscopa positva) que mantena
la endemia de la tuberculosis.
Figura 4. Crculo epidemiolgico de la tuberculosis relacionando infeccin, enfermedad y transmisin.
El reservorio principal del M. tuberculosis es el hombre sano infectado o el
hombre enfermo.
La forma ms infectante es la tuberculosis pulmonar (cavitarias), que eliminan
bacilos al exterior (baciloscopa positva) y, dentro de stas, aquella en la que
existe una mayor carga bacilar.
Paciente infeccioso: es todo enfermo con TBP y baciloscopa positva, que al
hablar, cantar, rer, estornudar y sobre todo al toser, expulsa microgotas que se
aerolizan y estn cargadas de bacilos tuberculosos.
210
El esquema epidemiolgico mostrado en la tuberculosis (ver fgura 4), slo es aplicable en ausencia de
medidas de control contra la tuberculosis, puede ser mucho ms desfavorable en pases con precarias
condiciones sociales y econmicas.
3) Husped susceptble de enfermar.
El ltmo eslabn de la cadena de transmisin, depende que el M. tuberculosis se encuentre en un
husped susceptble de enfermar. En el caso ms desfavorable se desencadena la enfermedad y/o la
muerte.
Los factores de riesgo que facilitan el desarrollo de la enfermedad son mltples (ver tabla 1 y 2), sin
embargo, los ms vulnerables de padecer enfermedad tuberculosa son los nios menores de 5 aos y
los adultos mayores de 60 aos, justfcado por el discreto grado de inmunodefciencia que se puede
tener en este grupo de edad.
Tabla 1.Factores de riesgo que favorece el desarrollo de tuberculosis.
La tuberculosis afecta ms frecuentemente a varones (60 a 70%) que a mujeres, justfcado por el
comportamiento social y predisposicin gentca.
F
a
c
t
o
r
e
s

d
e

R
i
e
s
g
o
Infeccin por VIH.
Cotocircuito yeyunileal.
Neoplasias de cabeza y cuello.
Silicosis.
Hemodilisis.
Tuberculosis residual (lesiones fbrticas).
Uso de frmacos inmunosupresores.
Gastrectoma parcial o total.
Desnutricin.
Diabetes mellitus.
Fumadores.
211
METODOLOGA DIAGNSTICA DE LA TUBERCULOSIS
Cualquiera sea la forma de la tuberculosis (pulmonar y/o extrapulmonar), el diagnstco se basa en tres
mtodos principales:
1) Mtodo epidemiolgico.
2) Mtodo clnico.
3) Mtodo laboratorial (examen bacteriolgico).
Este conjunto de mtodos (accesorios y de confrmacin) para el diagnstco de la tuberculosis, es a
partr de la sospecha diagnstca (criterio epidemiolgico y cuadro clnico) y concluye con la confrmacin
bacteriolgica, evidencindose el bacilo de la tuberculosis por la baciloscopa y/o cultvo.
1) Mtodo epidemiolgico.
Es un mtodo accesorio y a partr de un cuidadoso anlisis de la situacin de salud (ASIS) de la poblacin
(comunidad) de un rea especfca se debe observar, describir y analizar las diferentes variables de
importancia epidemiolgica (ver tabla 2) para sospechar de la enfermedad de tuberculosis. Es decir, el
mtodo epidemiolgico tene como centro de observacin a la poblacin, ya sea sana o enferma.
M
t
o
d
o

e
p
i
d
e
m
i
o
l
g
i
c
o
(
m
t
o
d
o

a
c
c
e
s
o
r
i
o
)
Edad del paciente.
Sexo.
Procedencia.
Ocupacin o antecedentes laborales.
Contacto con casos confrmado de TBP BAAR (+).
Antecedente de comorbilidad (Diabetes Mellitus,
infeccin por VIH, SIDA,Silicosis, Sarcoidosis,
Embarazo, etc.).
Uso de frmacos inmunosupresores.
Tabla 2.Variables a considerar en el mtodo epidemiolgico.
2) Mtodo clnico.
Es un mtodo accesorio y a diferencia del mtodo epidemiolgico tene como objeto de observacin al
enfermo clnico (paciente).
La tuberculosis carece de manifestacin clnicas propias que permitan diferenciarla de otras enfermedades
respiratorias. Los sntomas y signos de la tuberculosis se clasifcan en sntomas generales (sistmico) y
locales (pulmn o cualquier rgano afectado). Ver tabla 3.
Tabla 3.Sntomas y signos sugestvos de tuberculosis.
212
La forma ms frecuente de presentacin de la tuberculosis y la ms contagiosa es la tuberculosis
pulmonar con baciloscopa positva. Todos los esfuerzos deben ir dirigidos a detectar estos casos.
Se sebe sospechar de tuberculosis pulmonar en todo aquel paciente que presenta tos con expectoracin
durante ms de 15 das, a los que se denomina sintomtcos respiratorios (SR), son los que ocasionan
mayor capacidad de contagio y amerita realizar las pruebas bacteriolgicas para confrmar o descartar
la enfermedad.
La exploracin fsica del enfermo con tuberculosis es igualmente inespecfca y con frecuencia aporta
muy poco al diagnstco. Sin embargo, se debe de realizar de manera sistemtca buscando signos de
valor orientatvo.
3) Mtodo de examen bacteriolgico para BAAR.
En condiciones de programa el mtodo de confrmacin recomendado de acuerdo a las normas
internacionales para la asistencia anttuberculosa de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud), CDC
(Centro para el Control y Prevencin de las Enfermedades), ATS (Sociedad Americana de Trax) y
UICTER (Unin Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias)
10
es la bacteriologa
(baciloscopa y cultvo), siendo el pilar fundamental para la demostracin objetva del M. tuberculosis
en esputo o alguna muestra orgnica.
Adems, existen otros tres elementos accesorios de orientacin diagnstca: la radiografa, el estudio
histopatolgico de una biopsia de tejido y la reaccin de tuberculina o prueba de Mantoux (solo para
los nios).
a) Baciloscopa de esputo.
Es el nico mtodo de alta probabilidad de diagnstco de tuberculosis establecido en nuestro medio
y permite descartar la tuberculosis pulmonar con una especifcidad de 96% a 99% y confrmar la
tuberculosis pulmonar con una sensibilidad de 50% a 90% que es infuida claramente por la recogida
y manipulacin de la muestra de esputo. Pero, hay que insistr en el valor predictvo positvo (VPP) de
una baciloscopa positva, an con pocos BAAR, es cercano al 100% cuando se acompaa de sntomas
o radiografa sugerentes de tuberculosis. Siendo este el motvo de las ltmas recomendaciones de
la OMS y UICTER para dar por confrmado un caso de tuberculosis pulmonar, en presencia de una
clnica compatble aunque se vea 1 BAAR en la baciloscopa seriada de esputo (apoyado por mdico
neumlogo).
Sintomtco Respiratorio (SR) es la persona que tene tos con expectoracin
por ms de 15 das y amerita ser examinada mediante baciloscopa seriada de
esputo.
213
Se recomienda realizar baciloscopa seriada de esputo (ver fgura 5) en dos das consecutvos por su
mayor rentabilidad en reas con alta prevalencia de tuberculosis pulmonar (Por ejemplo la regin
del trpico del departamento de La Paz). La primera muestra de esputo es capaz de identfcar a los
casos ms contagiosos en un 80% (se recolecta en la primera consulta), pero se deja de diagnostcar
hasta el 20% de los posibles enfermos. La segunda muestra de esputo aporta con un 10% ms como
positvo (es recolectada por el paciente en su domicilio a primera hora de la maana) y la tercera
muestra aporta con menos del 3% (recolectada en la segunda entrevista con el personal de salud,
cuando deja la segunda muestra recolectada).
Figura 5. En condiciones del programa de tuberculosis se recomienda baciloscopa seriada de esputo
para la identfcacin del M. tuberculosis.
La mayor positvidad en la baciloscopa se obtene en esputo con buena calidad en orden decreciente
(purulentos, mucopurulentos y mucosos). En cambio, en muestras salivales su rentabilidad es baja,
de alrededor del 1%, no es nula (mala), por lo que nunca se debe rechazar ya que su obtencin ha
exigido un esfuerzo del paciente, de modo que puede aportar con una positvidad que no debe ser
despreciada. Tampoco se deben rechazar los esputos manchados de sangre (mucohemoptoicos o
hemoptoicos), ya que tambin tenen alguna rentabilidad.
Es muy discutda la cantdad de baciloscopas seriadas que se debe realizar. Est claro que en
condiciones de programa al menos se debe solicitar dos baciloscopas seriadas para llegar al
diagnstco de un paciente con sospecha de tener tuberculosis.
La tcnica ms aconsejable para la baciloscopa es la clsica coloracin de Ziehl Neelsen, en la cual
el M.tuberculosis se ven como pequeos bastones curvados (bacilos), de color rojo (BAAR porque
capta en su pared lipdica la fucsina fenicada y retene an pese a la accin decolorante del alcohol
cido) sobre un fondo de tonos azules (ver fgura 5); cada examen microscpico dura unos 10 a 15
minutos. La lectura se realiza con un microscopio de luz de 1.000 aumentos y con aceite de inmersin
y se informa en cruces (ver tabla 4).
RESULTADO NMERO DE BAAR OBSERVADOS
Negatvo (-) Ausencia de BAAR en 100 campos microscpicos observados.
1 a 9 BAAR
Recuento numrico de 1 a 9 BAAR en 100 campos
microscpicos observados.
Positva (+) 10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos observados.
Positva (++)
1 a 10 BAAR por campo microscpico en 50 campos
La baciloscopa es el nico mtodo de alta probabilidad de diagnstco de la
tuberculosis pulmonar, siendo el VPP cercano al 100%.
214
Positva (+++)
Mayor a 10 BAAR por campo microscpico en 20 campos
Tabla 4. Informe de BAAR encontrados de acuerdo al nmero mnimo de campos tles a examinar.
Para que la baciloscopa sea positva (+) es preciso que la muestra tenga como mnimo, entre 5.000
a 10.000 BAAR por mililitro de esputo
11
. Si el esputo contene solo 5.000 bacilos/ml, lo que sigue
siendo una elevada cantdad de bacilos, como en la lmina se extende 0.01 ml, supondra que en
total habra 50 bacilos o lo que es lo mismo encontrar 1 bacilo por cada 100 campos microscpicos
observados. Es ms si el microscopista (biotecnlogo, bioqumico u otro personal capacitado)
examina 100 campos, slo tendr un 50% de probabilidad de observar a 1 BAAR.
La demostracin del BAAR por la baciloscopa directa depende del grado de extensin de la
enfermedad pulmonar (carga bacilar), de la calidad de la muestra (requisito mnimo 5.000 BAAR/ml
de esputo) y del tempo de observacin microscpica (mnimo 10 a 15 minutos).
a) Cultvo.
Es el nico mtodo que puede asegurar un diagnstco de certeza de tuberculosis y el nico realmente
vlido para seguir la evolucin del enfermo y asegurar su curacin, consttuyndose en el patrn de
oro. La sensibilidad es alta en relacin a la baciloscopa porque se requiere una cantdad mnima de
10 bacilos/ml de esputo para que se desarrolle el bacilo en el medio de cultvo slido (Lwestein
Jensen y/o Kudoh Ogawa).
El inconveniente del cultvo son inherentes a su lenta capacidad de crecimiento del M. tuberculosis, lo
que hace que en 60 das se tenga un informe(2 meses), tempo excesivo para esperar un diagnstco.
Por otra parte, tene un costo elevado en comparacin a la baciloscopa y por otro lado se requiere de
un personal entrenado para realizar el cultvo; por esto, no es posible llevar hasta el nivel perifrico,
donde s puede llegar la baciloscopa.
La tcnica aconsejada para la realizacin del cultvo es utlizando como base el huevo coagulado como
el de Lwestein Jensen y el mtodo de Kudoh Ogawa, siendo los recomendados en nuestro pas.
Estos medios slidos ofrecen la posibilidad de cuantfcar el nmero de colonias, de vital importancia
cuando una baciloscopa es negatva y para el seguimiento del tratamiento.
El cultvo est indicado en las siguientes situaciones (ver tabla 5):
TIPO DE
TUBERCULOSIS
MUESTRA CULTIVADA
Pulmonar
Esputo (cuando la segunda baciloscopa seriada es
negativa).
Peditrica Aspirado gstrico.
Menngea Lquido cefalorraqudeo (LCR).
Renal Orina.
Peritoneal Lquido asctico y/o biopsia de epipln.
Ganglionar Secrecin y/o biopsia de tejido ganglionar.
Osteoarticular Lquido sinovial y biopsia de tejido seo.
El cultvo es el nico mtodo de diagnstco de certeza de la tuberculosis
pulmonar o extrapulmonar a travs de muestras de biopsia enviada para
cultvo.
215
Pleural Lquido pleural y/o biopsia de tejido de pleura parietal.
Intestinal Heces y/o biopsia de tejido intestinal.
Tabla 5.Solicitud de cultvo para BAAR de acuerdo al tpo de tuberculosis.
Se registra en el laboratorio el resultado del cultivo en medios slidos de la siguiente forma (ver
tabla 6):
RESULTADO SE OBSERVA
Contaminado Todos los tubos inoculados con la muestra contaminada.
Negativo
Sin desarrollo luego de la inspeccin de la octava semana de
incubacin.
N de colonias Entre 1 a19 colonias en el total de los medios sembrados.
Positiva (+) 20 a 100 colonias.
Positiva (++) Ms de 100 colonias (colonias separadas).
Positiva (+++) Colonias incontables (colonias confuentes).
Tabla 6.Informe de colonias encontrado de acuerdo al desarrollo en el medio slido.
TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS EN CONDICIONES DEL PROGRAMA DE TUBERCULOSIS
El tratamiento de la tuberculosis se basa en los principios bacteriolgicos (asociado, prolongado, supervisado
y a dosis kilogramo peso del paciente) y en estricta aplicacin a los principios de las normas de tratamiento
anttuberculoso vigente en nuestro medio desde el ao 2009, esquemas teraputcos recomendados por
la OMS y la UICTER.
El mdico operatvo (mdico general, neumlogo y otras especialidades clnicas) frente a un caso de
tuberculosis confrmado por bacteriologa (baciloscopa y cultvo) se enfrenta a dos tpos de enfermos de
muy distnto pronstco y manejo teraputco, de acuerdo al antecedente de tratamiento anttuberculoso
(ver fgura 6).
Figura 6.Tipo de tuberculosis segn el antecedente de tratamiento anttuberculoso.
Es esencial que cada paciente sea interrogado cuidadosamente antes de indicar un esquema anttuberculoso.
Tal vez sea la pregunta ms importante que se le puede dirigir a un paciente que consulta por primera vez,
216
ya que slo los casos nuevos, nunca antes tratado, son susceptbles de curar casi siempre al 100% bajo DOT
estricto.
1. Caso nuevo o inicial. Es aquel enfermo de tuberculosis que nunca ha recibido tratamiento anttuberculoso
con medicamentos de primera lnea, o ha recibido menos de un mes. Slo cuando se realiza ms de un
mes de tratamiento y en forma irregular, existe alguna probabilidad de seleccin de resistencias.
2. Caso previamente tratado. Es aquel enfermo de tuberculosis que ha recibido tratamiento anttuberculoso
previamente y son diagnostcados nuevamente como portadores de tuberculosis actva. En estos
enfermos se debe distnguir cuatro grupos de distnto signifcado y pronstco (ver tabla 7).
PREVIAMENTE
TRATADO
DEFINICIN
PROBABILIDAD
DE RESISTENCIA
Recada
bacteriolgica
Es la aparicin de un nuevo brote de
actividad tuberculosa en un paciente que ha
curado o terminado un tratamiento en forma
correcta, confrmada con bacteriologa
positiva.
Baja
Abandono de
tratamiento
Total = Enfermo que deja de tomar la
medicacin en forma total por ms
de 1 mes.
Baja
Parcial = Enfermo que deja de tomar la
medicacin en forma parcial por
ms de 1mes.
Alta
Fracaso
teraputico
Enfermo que no consigue negativizar su
esputo al fnal del 4 mes del Esquema I o
del 5 mes del Esquema II, o despus de
haber negativizado vuelve a positivizarse,
bajo DOT (tratamiento directamente
observado).
Muy Alta
Fracaso
operativo
Enfermo que no consigue negativizar su
esputo al fnal del 4 mes del Esquema I o
del 5 mes del Esquema II, o despus de
haber negativizado vuelve a positivizarse,
en ausencia de DOT (tratamiento
directamente observado).
Muy Alta
Tabla 7.Subgrupos de casos previamente tratados.
Esquemas de tratamiento anttuberculoso con medicamentos de primera lnea.
En condiciones del Programa de Tuberculosis, los esquemas de tratamiento vigentes en nuestro pas y
217
desde luego en todo el territorio del Departamento de La Paz, se encuentra vigente desde el ao 2009 y
est estructurado en base a tres esquemas (Esquema o Categora I, II y III).
Existe una abreviatura internacional para cada medicamento anttuberculoso de primera lnea. As para
la isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E) y estreptomicina (S). Tambin existe un
cdigo estndar para denominar a cada esquema de tratamiento (ejemplo: esquema I) y un nmero frente
a cada fase que seala su duracin en meses (ejemplo: 2HRZE/4HR).
Esquema I (2HRZE/4HR)
Es el esquema para los enfermos de tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar) catalogados como nuevos
(ver fgura 6,7). Es el mejor esquema de tratamiento diseado hasta el momento, en ausencia de resistencia
inicial a la H o que la tasa de resistencia inicial a H calculada en estudios bien diseados sea menor al 4%.
Siendo la ms efcaz por su alto poder bactericida y esterilizante, logrndose una curacin (baciloscopa de
control al 6 mes de la terapia) del 100% bajo el DOT estricto, en enfermos presumiblemente sensibles a
todos los medicamentos. Adems, presenta escaso nmero de recadas menor al 2-4%.
Figura 7.Esquema I de tratamiento anttuberculoso para todos los casos nuevos.
Actualmente se recomienda el esquema I para todos los casos nuevos de tuberculosis confrmados y consta
de dos fases, la primera fase o intensiva de 2 meses con 4 medicamentos (H, R, Z y E) y la segunda fase o de
contnuacin de 4 meses con 2 medicamentos (H y R), administrados bajo DOT con toma diaria de lunes a
sbado (excepto domingo) en el establecimiento de salud (nivel perifrico).
Si el enfermo pasa a la segunda fase con baciloscopa negatva, es muy probable que llegue a la curacin.
Pero, si el paciente llega a la segunda fase con baciloscopa positva, se debe prolongar un mes ms el
tratamiento con los cuatro medicamentos mencionados y paralelamente solicitar cultvo con prueba de
sensibilidad y resistencia.
Con esta asociacin teraputca, hay un pequeo porcentaje de enfermos que fracasan con el esquema I
(menor al 1%). Siendo catalogado como fracaso teraputco bajo DOT al 4 mes de tratamiento del esquema
I con informe de baciloscopa positva, siendo por lo tanto una defnicin netamente bacteriolgica y es
imprescindible que sea confrmado por cultvo (porque podra tratarse de bacilos muertos) con prueba de
sensibilidad y resistencia, que debe ser solicitado por el mdico (mdico general u otro personal mdico
especializado operatvo). Pero, como los cultvos no estn disponibles en forma inmediata (el informe de
cultvo llega en 60 das y el informe de la prueba de sensibilidad y resistencia tarda otros 60 das), se hace
necesario aceptar la defnicin operatva de fracaso para que facilite las cosas en el terreno (ver tabla 7) y
no se debe suspender el tratamiento anttuberculoso instaurado.
218
Entonces, se defne como fracaso teraputco a todo enfermo que en el esquema I, sigue con baciloscopa
positva al 4 mes de la terapia. Esto puede deberse a que nunca negatviz las baciloscopas de control
solicitadas desde el 2 mes de la terapia o a que despus de negatvizar stas se volvieron a hacer positvas,
debido al fenmeno de descenso y ascenso (fall and rise) de la poblacin bacilar durante el tratamiento
anttuberculoso; lo que implica muy alta probabilidad de fracaso con desarrollo de resistencia a los
medicamentos empleados.
Durante el tratamiento de 6 meses del esquema I, se recomienda realizar controles mdicos (paralelamente
baciloscopas de control) a partr del segundo mes de la terapia en forma mensual (2, 3
er
, 4, 5 y 6 mes
de la terapia), por las siguientes razones:
- Para motvar al enfermo para que siga regularmente su tratamiento.
- Para indicar los controles de baciloscopa de esputo que correspondan.
- Para pesar al enfermo y ajustar la dosis de los medicamentos a medida que va mejorando.
- Sobre todo para estar alertas ante cualquier reaccin adversa a los frmacos anttuberculosos (RAFA).
Esquema II o Retratamiento (2HRZES/1HRZE/5HRE)
Como su nombre lo indica, el trmino de retratamiento en tuberculosis se refere a la instauracin de
una pauta teraputca en un enfermo que ya ha sido tratado con anterioridad y con medicamentos
anttuberculosos de primera lnea (ver fgura 6).
El esquema de retratamiento estndar propuesto por la UICTER es de 8 meses con medicamentos
anttuberculosos de primera lnea y de fcil manejo, es ms barato (30 $US) y muy operatvo. Al ser un
esquema operatvo, en el terreno curan ms del 90% a todas las recadas y abandono total de tratamiento
(ver tabla 7), y a un 50% de los fracasos al esquema I, ya que en el terreno presentan sensibilidad
demostrada en las pruebas de sensibilidad in vitro y se acaban curando (ver fgura 8) con el esquema II y se
van seleccionando a los autntcos enfermos con resistencia (son los que no se curan) y que representan
el 1-2% del total de enfermos, ameritando su manejo por mdicos especialistas (neumlogos) con la
posibilidad de utlizar medicamentos anttuberculosos de segunda lnea. Estos casos deben ser remitdos
al Comit Departamental de TB-MDR, RAFA y casos especiales del Programa Departamental de Control
de Tuberculosis (PDCT) dependiente de la Unidad de Epidemiologpia del SEDES La Paz, adjuntando su
expediente clnico completo del paciente para su correspondiente anlisis.
Figura 8.Esquema II de tratamiento anttuberculoso para todos los casos previamente tratados.
Es el esquema para los enfermos de tuberculosis pulmonar catalogados como previamente tratados que
Fracaso teraputco al esquema I, es el enfermo que no consigue negatvizar su
esputo al fnal del 4 mes de la terapia, o despus de haber negatvizado vuelve
a positvizarse, bajo DOT. El tratamiento anttuberculoso no debe suspenderse.
219
consta de tres fases, la primera fase de 2 meses con 5 medicamentos (H, R, Z, E y S), la segunda fase de 1
mes con 4 medicamentos (H, R, Z y E) y la tercera fase de 5 meses (H, R y E); administrados bajo DOT estricto
con toma diaria de lunes a sbado (excepto domingo) en el establecimiento de salud (nivel perifrico).
Si el enfermo pasa a la segunda fase con baciloscopa negatva, es muy probable que llegue a la curacin.
Pero, si el paciente llega a la segunda fase con baciloscopa positva, se debe simplifcar a la segunda fase
con los cuatro medicamentos (H-R-Z-E), si al tercer mes contna siendo positva la baciloscopa, recin se
debe prolongar un mes ms y paralelamente solicitar cultvo con prueba de sensibilidad y resistencia.
Con este esquema teraputco, hay un pequeo porcentaje de enfermos que fracasan (1-2%), de esta
forma en el nivel perifrico se seleccionarn a los autntcos enfermos con resistencias. Se defne
fracaso teraputco bajo DOT al 5 mes de tratamiento del esquema II, siendo una defnicin netamente
bacteriolgica que amerita ser confrmado con cultvo para BAAR (porque podra tratarse de bacilos
muertos) con prueba de sensibilidad y resistencia, que debe ser solicitado por el mdico (mdico general
u otro personal mdico especializado operatvo). Pero, como los cultvos no estn disponibles en forma
inmediata (el informe de cultvo llega en 60 das y el informe de la prueba de sensibilidad y resistencia tarda
otros 60 das), se hace necesario aceptar la defnicin operatva de fracaso al esquema II con indicacin
de suspensin del tratamiento y su inmediato envo al Comit Departamental de TB-MDR, RAFA y casos
especiales.
Entonces, se defne como fracaso teraputco a todo enfermo que en el esquema II, sigue con baciloscopa
positva al 5 mes de la terapia. Esto puede deberse a que nunca negatviz las baciloscopas de control
solicitadas desde el 2 mes de la terapia o a que despus de negatvizar stas se volvieron a hacer positvas,
debido al fenmeno de descenso y ascenso (fall and rise) de la poblacin bacilar durante el tratamiento
anttuberculoso; lo que implica muy alta probabilidad de fracaso con desarrollo de resistencia a los
medicamentos anttuberculosos de primera lnea.
Durante el tratamiento de 8 meses del esquema II, se recomienda realizar controles mdicos (paralelamente
baciloscopas de control) a partr del segundo mes de la terapia en forma mensual (2, 3
er
, 4, 5, 6, 7
mo
y
Fracaso teraputco al esquema II, es el enfermo que no consigue negatvizar su
esputo al fnal del 5 mes de la terapia, o despus de haber negatvizado vuelve
a positvizarse, bajo DOT. El tratamiento anttuberculoso debe suspenderse
y enviar al Comit Departamental de TB-MDR, RAFA y casos especiales del
Programa Departamental de Control de Tuberculosis del SEDES La Paz.
De manera ms simple, se podra a llegar a decir que el mejor retratamiento
debera haberse desarrollado varios aos antes, con la instauracin de un buen
tratamiento con el esquema I.
220
8 mes de la terapia), por las siguientes razones:
- Para motvar al enfermo para que siga regularmente su tratamiento.
- Para indicar los controles de baciloscopa de esputo que correspondan.
- Para pesar al enfermo y ajustar la dosis de los medicamentos a medida que va mejorando.
- Para estar alertas ante cualquier reaccin adversa a los frmacos anttuberculosos (RAFA).
- Sobre todo para verifcar los autntcos fracasos con resistencia a los medicamentos anttuberculosos
de primera lnea.
El esquema II puede indicarse en los nios, como en los adultos, en los casos de recadas y abandonos de
tratamiento, que son ms infrecuentes en nios.
En un nio debe sospecharse de ser portador de una tuberculosis multdrogorresistente en los casos
previamente tratados (incluyendo recadas y abandono de tratamiento irregulares, y ms excepcionalmente
en los fracasos teraputcos), as como en los contactos de enfermos resistentes.
ESQUEMA III O PEDITRICO (2RHZ/4RH)
El tratamiento de la tuberculosis en el nio no difere a la del adulto, con la salvedad de que por tratarse
generalmente de formas con menor poblacin bacilar (por esta razn la baciloscopa es negatva) y es
mucho menos probable que se den las condiciones para la seleccin de mutantes naturales resistentes que
hay en toda poblacin numerosa.
En el esquema teraputco para nios, no es necesario aadir un cuatro medicamento (etambutol) en la
primera fase en todos los casos. Como se mencion en el prrafo anterior, al tener menos bacilos en sus
lesiones, aunque sean resistentes a la isoniacida, la asociacin de rifampicina y pirazinamida es sufciente
para curarlos.
Se recomienda el esquema III (ver fgura 9) como el esquema ideal para todos los casos nuevos con
tuberculosis peditrica (independiente de la forma clnica de presentacin) y consta de dos fases, la primera
fase o intensiva de 2 meses con 3 medicamentos (H, R, Z) y la segunda fase o de contnuacin de 4 meses
con 2 medicamentos (H y R), administrados bajo DOT con toma diaria de lunes a sbado (excepto domingo)
en el establecimiento de salud (nivel perifrico). Slo en nios con lesiones cavitarias a la radiografa de
trax o con baciloscopa positvas (alta carga bacilar), est indicado aadir etambutol en la primera fase;
este es la nica excepcin a valorar en el esquema III, teniendo en cuenta que el etambutol se puede dar
sin ningn problema a los nios, ya que la toxicidad ocular que puede provocar este medicamento es
prctcamente inexistente en ellos.
Durante la primera fase actan los medicamentos bactericidas y esterilizantes (H, R y Z), mejorando los
sntomas, controlando la progresin de la enfermedad y previniendo la emergencia de la resistencia
bacteriana. En la segunda fase, actan los medicamentos esterilizantes, especialmente la rifampicina,
Figura 9.Esquema III de tratamiento anttuberculoso para todos los nios.
221
aseguran la eliminacin de los bacilos de la poblacin persistente o durmiente, previniendo las recadas.
Antes de indicar un esquema teraputco, el pediatra o mdico debe preguntarse si hay circunstancias
especiales que deba considerar, como la posibilidad de infeccin por VIH, indagar tratamientos anteriores,
contacto con un enfermo resistente confrmado y factores personales o familiares que puedan interferir
con la regularidad del tratamiento.
Durante el tratamiento de 6 meses del esquema III, es esencial el monitoreo clnico mensual y en los
nios cooperadores con TBP BAAR (+) debe realizarse adems baciloscopa de control a partr del segundo
mes de la terapia en forma mensual (2, 3
er
, 4, 5 y 6 mes de la terapia). La monitorizacin mensual es
necesaria por las siguientes razones:
- Para evaluar la respuesta clnica.
- Para evaluar la tolerancia a los medicamentos y la adherencia al tratamiento.
- Para determinar posibles efectos adversos los frmacos anttuberculosos.
- Adems el nio debe ser pesado mensualmente para ajustar la dosis de los medicamentos segn
aumente de peso.
IMPORTANCIA DE LAS ACCIONES DEL PERSONAL DEL SERVICIO SOCIAL RURAL OBLIGATORIO
(SSRO) Y SU ADECUADA INTEGRACIN EN LAS ESTRATEGIAS DEL PROGRAMA DE
TUBECULOSIS
El ao de provincia es una parte de la formacin acadmica del futuro mdico, de la licenciada de enfermera
o de cualquier otro personal; tene que estar involucrado en las acciones de promocin y prevencin para
el control de la enfermedad de la tuberculosis, siendo imprescindible desde el punto de la salud pblica
implantar medidas que intenten controlar su transmisin y diseminacin en la comunidad.
La promocin es un proceso mediante el cual las personas, las familias y las comunidades logran mejorar
su nivel de salud al asumir un mayor control sobre la tuberculosis.
La prevencin se basa en un conjunto de actuaciones y consejos mdicos. Busca evitar que la enfermedad
de la tuberculosis se presente.
El control tene por fnalidad limitar la propagacin de la enfermedad de la tuberculosis en la comunidad.
La mejor manera de cortar la transmisin de la tuberculosis pulmonar (de importancia desde el punto
de vista de la salud pblica) es realizando acciones de promocin y prevencin, adems de realizar un
diagnstco los ms precoz posible y, sobre todo, conseguir la curacin de cada caso de enfermedad con la
utlizacin de los esquemas estandarizados.
Las reglas elementales de actuacin del personal del SSSRO son:
1) Deteccin de sintomtcos respiratorios (SR).
2) Realizacin de baciloscopas seriadas a estos SR.
3) Instauracin de un esquema estandarizado de tratamiento anttuberculoso.
4) Control de contactos de los pacientes con tuberculosis pulmonar en tres oportunidades durante la
terapia mediante visitas domiciliarias (al inicio, a los 2 meses y al concluir el tratamiento).
5) Realizacin de actvidades educatvas en ferias, colegios u otras insttuciones, para la socializacin de
los sntomas y signos de alarma de la tuberculosis.
6) Realizacin de reuniones de orientacin sobre el tema de tuberculosis al paciente y familia al inicio
de tratamiento, al concluir la primera fase y a la fnalizacin de la terapia, y a requerimiento por la
222
presencia de irregularidad en el tratamiento, etc.
Este resumen de revisin permite apreciar como la tuberculosis ha traspasado todos los mbitos de
civilizacin. No solo estmul la creatvidad de escritores, artstas, cientfcos y pensadores, sino que se ha
consttuido en un verdadero paradigma de la medicina.
BIBLIOGRAFA
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TB/2011.16).
2. PAHO. The Tuberculosis Control Situaton in the Americas: PAHO Regional Tuberculosis Program 2012.
Washington, D.C. 20037. Pan American Health Organizaton.
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Bolivia (Publicacin 110): Documentos Tcnicos Normatvos; 2009.
4. Bordow, Richard A., Ries, Andrew L. y Morris, Timothy A. Neumologa. Madrid - Espaa: MARBN
LIBROS S.L.; 2003.
5. Rieder, Hans L. Bases Epidemiolgicas del Control de la Tuberculosis. Primera Edicin. Boulevard Saint-
Michel 75006 Pars: UICTER; 1999.
6. Gonzalez-Martn Julia, Garca-Garca Jos Mara, Anibarro Luis, Vidal Rafael, Esteban Jaime, Blanquer
Rafael, et al. Documento de consenso sobre diagnstco, tratamiento y prevencin de la tuberculosis.
Arch Bronconeumol. 2010; 46(5): 255274.
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8. Caminero Luna, Jos A. Gua de la Tuberculosis para Mdicos Especialistas. Paris Francia: Unin
Internacional Contra la tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER); 2003.
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Revisada. Washington D.C.: OPS; 2011.
10. Coalicin Anttuberculosa para la Asistencia Pblica. Normas Internacionales para la Asistencia
Anttuberculosa: TB/CTA 2006. San Francisco, CA 94110.
11. OPS. Manual para el diagnstco bacteriolgico de la tuberculosis: Parte 1 Baciloscopa. Washington
D.C.; 2008.
12. UICTER. Manejo de la Tuberculosis: Una Gua esencial de Buenas Prctcas. Sexta edicin. Paris
Francia; 2011.
223
PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIN (P.A.I.)
Lic. Lourdes Carrasco
Lic. Claudia Jhovana Carrizales
Lic. Grinelda Castglioni Abastofor
El PAI es un programa de prevencin, vigilancia y control de enfermedades inmunoprevenibles, que
tene por objetvo contribuir a la reduccin de la morbi mortalidad infantl del mundo y por ende de
Bolivia, mediante la aplicacin universal de las vacunas y la vigilancia epidemiolgica de las enfermedades
inmunoprevenibles.
El PAI desde su creacin en 1979 en Bolivia, fue su meta especfca de contribuir en
gran manera la erradicacin de la poliomielits, febre amarilla con importantes estrategias, para el
fortalecimiento del control de enfermedades prevenibles por vacuna.
VACUNAS
Son suspensiones de microorganismos vivos, inactvos o muertos, fraccionados de los mismos o partculas
proteicas, que al ser administrados inducen una respuesta inmune que previene la enfermedad contra la
que est dirigida.
CMO ACTUAN LAS VACUNAS
Desde que un nio nace es capaz de producir sus propias defensas y por eso se pueden aplicar vacunas a los
recin nacidos tales como la BCG para las formas graves de la tuberculosis y la anthepatts B. Por ejemplo,
si un nio se enferma de sarampin, no volver a padecer la enfermedad otra vez. Eso signifca que ese
nio qued con defensas contra el sarampin de por vida y la razn de esto es que cuando una persona
tene infeccin, su organismo aprende a fabricar defensas contra los virus o bacterias que causan esa
enfermedad. Las vacunas cumplen esta misma funcin, pero sin el grado de severidad de las enfermedades.
Esto equivale a decir que las vacunas actan dando defensas al cuerpo para evitar la enfermedad.
VIA DE ADMINISTRACION
Es la forma de introducir un inmunobiologico al organismo ya sea por va oral o inyectable intradrmica,
subcutnea o intramuscular. La va es especfca para cada inmunolgico, con el fn de evitar efectos
indeseables, locales o generales y para asegurar una mxima efcacia de la vacuna.
INTRADERMICA SUBCUTANEA INTRAMUSCULAR
224
CLASIFICACION DE LAS VACUNAS
TIEMPO DE UTILIZACIN DE VACUNAS EN INSTITUCIONES DE SALUD
VACUNA TIEMPO DE USO REQUISITOS A CUMPLIR
LIQUIDAS
OPV
DPT
dT
Ant hepatts
Hib (Haemophilus
infuenzae tpo b)
Usar por un periodo
Mximo de 4 semanas
una vez abierto el
frasco multdosis.
1.- Que no haya pasado la fecha de
caducidad.
2.-Conservacin adecuada dentro del
refrigerador.
3.-Utlizar la asepsia correspondiente,
para retro de las dosis (prohibido
dejar introducida las agujas en el
frasco).
4.-Que el tapn de caucho de la
vacuna no est sumergido en agua,
el frasco debe permanecer limpio y
seco.
LIOFILIZADAS
BCG
ANTIAMARILLICA
SRP
SR
ANTISARAMPIONOSA
Hib (Haemophilus
infuenzae tpo b
Usar mximo hasta 6
horas un vez abierto
Clasifcacin Tipo de Vacuna Caracterstcas
A. Vacunas vivas atenuadas
Debilitadas por cultvos repetdos.
Se replican en la persona vacunada
produciendo inmunidad leve.
La respuesta es inmune por
ser semejante a la enfermedad
natural. Efectvas con una sola
dosis, excepto la oral. Puede
ser interferida por antcuerpos.
Son frgiles a la luz o calor.
Virales
Sabin, polio oral u OPV
SRP SR MMR o MR
Fiebre amarilla
Bacterianas BCG
B. Vacunas inactvas o muertas
Producidas por crecimiento en
medio de cultvo y se inactvan
con calor o qumico (formalina)
No se replican. No produce
enfermedad. No es interferida
con antcuerpos. Requieren de
mltples dosis (la 1ra. dosis pone
en alerta inmune la proteccin
se da despus de la 2da o 3ra
Dosis. La respuesta es humoral
no mediada por clulas.
Disminuyen
con el tempo, por lo
que es necesario los refuerzos.
Entera: Virales
Rabia
Infuenza
Enteras: Bacterianas Pertusis
F r a c c i o n a d a s :
Subunidades
toxoides
Hepatts B
Infuenza
Pertusis acelular
Diferia, Ttanos
Polisacridas:
Polisacaridos
puros. Polisacridos
conjugados
Neumococica 13 valente
Meningococica
Haemophilus infuenzae
tpo B
Meningoccica
conjugada
225
INDICADORES DEL P.A.I.
Seguimiento Accesibilidad Integralidad Cobertura
Nos sirve para ver
la capacidad del
establecimiento para
administrar dosis
completas a un nio
Nos sirve para ver
el nmero de nios
menores de un ao,
que han sido captados
por el servicio para la
vacunacin.
Nos sirve para ver
si se estn logrando
coberturas
uniformes para
todas las vacunas
respecto a la polio.
Nos sirve para ver el
porcentaje de nios
menores de un ao
que completaron su
esquema.
Penta 1 penta 3 x 100
Penta 1

Penta 1 x 100
Pob. < de 1 ao
OPV 3 Penta 3 x 100
OPV 3
Penta 3 x 100
Pob. < de 1 ao
Bajo riesgo < al 5 %
Alto riesgo > al 5 %
Bajo riesgo > al 90%
Alto riesgo < a 90%
Ideal menor al 5 % Bajo riesgo > a 90%
Alto riesgo < al 90%
CADENA DE FRIO
La Cadena de fri es el proceso logstco que asegura la correcta conservacin, almacenamiento y
transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que
se va a realizar la vacunacin.
La fnalidad de este proceso es asegurar que las vacunas sean conservadas dentro de las temperaturas
establecidas, de acuerdo a cada nivel para asegurar su poder inmunolgico.
Para el buen funcionamiento de la cadena de fri, es necesario tener presente lo siguiente.
Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, mantenindolas a temperatura
de entre + 2C y +8C segn sea el tpo de vacuna.
Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y efcacia.
Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), deben conservarse de manera que se
garantce todo su poder inmunolgico, tanto en el sector pblico como en el privado para esto deben ser
cuidadosamente manipuladas y transportadas desde los laboratorios que las produce hasta la poblacin
objeto: nias, nios, mujeres en edad frtl, hombres y grupos en riesgo.
UBICACIN
a) Se debe instalar el refrigerador en un ambiente fresco, bien ventlado, a la sombra y alejado de
toda fuente de calor.
b) A 15 cm. de distancia como mnimo de la pared y 50 cm. del techo.
c) Se debe usar una tarima de madera tratada, plstco o metlico (metlica no en el trpico) para
soporte o base del refrigerador, para que haya mayor circulacin de aire y prevenir la oxidacin de la base
del refrigerador.
d) Posicin perfectamente nivelada, con la fnalidad de que el compresor funcione perfectamente
y no se dae el equipo prematuramente. Una forma sencilla de comprobar si existe desnivel en el
refrigerador, es colocar sobre el refrigerador un vaso o ampolla transparente con agua y observar que no
haya inclinacin del agua.
ESTABILIZADORES DE TEMPERATURA
a) Se debe poner en el evaporador por lo menos 8 paquetes frio y en el gabinete de conservacin
otros 8 paquetes fros con tapa de rosca llenas de agua con una distancia entre si de 2,5 a 5 cm. Esto
permitr estabilizar y recuperar la temperatura interna ms rpidamente, despus de abrir la puerta. Estos
paquetes sern utlizados en los termos, en jornadas de vacunacin.
226
b) No abrir la puerta del refrigerador innecesariamente. Pruebas realizadas a una temperatura
ambiental de 30 C con la puerta abierta durante 3 minutos, se confrm que un refrigerador puede tardar
hasta 120 minutos en recuperar la temperatura interna. En caso de utlizar estabilizadores de temperatura
slo tarda 52 minutos en recuperar la temperatura interna.
CUIDADOS ESPECIALES
Asegurar que no haya alimentos explosivos o infamables como ser kerosn, diesel, gasolina etc. en el
mismo ambiente donde se encuentra el refrigerador porque puede provocar incendios o explosiones.
Para proteger los equipos de refrigeracin todo establecimiento de salud debe contar con un sistema
de instalacin a terra conectado a una barra de cobre de 2,40 mts y 5/8 pulgadas de grosor en la parte
externa del centro.
Para proteger el sistema elctrico de altas y bajas tensiones, se debe utlizar un estabilizador de corriente
de 500 a 1000 WATT.
Se recomienda el uso de interruptores trmicos para prevenir daos a causa de corto circuitos o exceso
de consumo de energa.
No se debe utlizar conectores mltples para la alimentacin de energa elctrica del equipo frigorfco.
La alimentacin de energa elctrica debe realizarse por medio de conectores adecuados para evitar
problemas de desconexin.
CUIDADOS PARA EL TRASLADO DE UN REFRIGERADOR:
Compresin (elctrica) se debe tener cuidado de mantener la posicin vertcal al transportarlo, para
prevenir el derrame de aceite al evaporador y daos al soporte interno del compresor.
Absorcin (a gas) se debe considerar que ste si puede ser transportado en forma horizontal, pero una
vez que llegue a su destno se debe esperar un da antes de hacerlo funcionar.
Todo refrigerador sin funcionamiento, debe ser conectado por lo menos de 20 a 30 minutos en forma
mensual.
Realizar la revisin peridica de la empaquetadura de la puerta, colocando una tra de papel entre el
marco y la puerta, luego de cerrarla tre el papel, si este sale fcilmente o cae, indica que el empaque
est gastado, por lo que necesitar un ajuste de la empaquetadura, para tal efecto llamar al tcnico. Esta
operacin debe ser realizada alrededor de todo el marco de la puerta, especialmente en las esquina.
Cuando el grosor del hielo del evaporador o congelador sobrepase 5 mm, es necesario descongelar, de no
hacerlo el refrigerador no funcionar adecuadamente, ya que requiere ms energa para su funcionamiento
y acorta la vida tl del mismo.
Asegurar de CERRAR hermtcamente la puerta de todo equipo de refrigeracin, despus de abrirla.
Cada establecimiento que cuente con el equipo de refrigeracin debe coordinar una cita con el tcnico
por lo menos una vez al ao para realizar el mantenimiento preventvo.
No colocar objetos sobre el refrigerador porque deforma o desgasta las empaquetaduras y obstaculiza la
circulacin de aire.
Cuando el equipo trabaja en el trpico se debe pasar con pintura adhesiva las partes externas y tubos
cada cierto tempo, para prevenir la oxidacin prematura de las mismas hechos por un tcnico capacitado.
Todo establecimiento de salud debe contar con un extnguidor de fuego se sugiere adquirir extnguidores
de tpo polvo convencional seco, polvo polivalente ABC y de anhdrido carbnico.
Las mangueras de conexin de las garrafas de los equipos frigorfcos que funcionan a gas deben ser de
goma tener un regulador de consumo de gas y su llave de paso en forma L las mangueras de conexin de
gas deben ser reemplazadas por una nueva cada ao.
Para el cuidado exterior del equipo, se deben pegar dos bolsas plstcas, una para introducir la hoja de
vida y otra para la hoja de temperatura, esto garantza que no se daen las hojas de seguimiento las cuales
son documentos de respaldo que deben ser guardados al terminar el mes.
CONTROL DE TEMPERATURA
El control de temperatura se realiza utlizando dos termmetros, ponindolos, uno en la divisin superior
227
del gabinete (en los canastllos de la vacuna) y la otra en la divisin inferior del equipo frigorfco (en los
canastllos de la vacuna).
OJO Los termmetros deben ser calibrados peridicamente, departamental, redes y establecimientos de
salud local. La calibracin se realiza comparando un nuevo termmetro con el que est en uso.
NOTA: El registro de la temperatura debe realizarse diariamente en ambos turnos.
228
229
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
Las enfermedades inmunoprevenibles que el PAI vigila son las siguientes:
De denuncia inmediata que requieren mecanismos de control rpidos:
Sarampin
Rubola
Parlisis fcida aguda (PFA)
Fiebre amarilla
Diferia
Tos Ferina
De denuncia diferida:
Ttanos neonatal
Meningits tuberculosa
Hepatts B
Neumona y meningits por Haemophilus infuenzas tpo b y Streptococcus pneumoniae.
TOMA DE MUESTRA PARA CADA ENFERMEDAD INMUNOPREVENIBLE
Enfermedad Tipo de muestra y
cantdad
Tiempo de la toma de
muestra
Sarampin/Rubeola 5 ml de sangre Suero En los primeros 30 das
S.R.C. 5mil de sangre - Suero En el primer ao de vida
Fiebre Amarilla 5ml de sangre - suero Despus de los 7 das
P.F.A. Heces (tamao de un dedo
pulgar 8mg)
En los primeros 15 das.
Diferia Hisopado Farngeo inmediato
Tos Ferina Hisopado naso farngeo inmediato
TNN Frots (mun umbilical) inmediato
PROCEDIMIENTO DE TOMA DE MUESTRA DE SANGRE
1.- Tomar con Vacutainer o jeringa de 5ml.
2.- Si realiza una buena puncin, comenzar a fuir la sangre.
Dejar sedimentar al medio ambiente en caso que no tenga centrifugadora por el lapso de 1 hora.
230
Recoleccin de muestra Hisopado farngeo
La toma de muestra con hisopo farngeo
debe realizarse:
- Colocando el hisopo por detrs de las
paredes de la vula, sin tocar la lengua.
- Colocar en tubo en medio de transporte.
- Enviar a laboratorio inmediatamente.(a
temperatura de +2 a +8C
Recoleccin de muestra Hisopado naso farngeo
Primer hisopo
La toma de muestra con hisopo farngeo donde se encuentra la pseudomembranas, debe
realizarse colocando el hisopo por las paredes orofarngeos, sin tocar la lengua.
Colocarse en un tubo de medio de transporte
Segundo hisopo
Realizar el frots de la regin naso farngeo hasta llegar a las paredes faringes.
Realizar el frots en dos porta objetos.
Esperar 10 minutos.
Fijar al mechero 3 veces
Colocarse en un tubo del primer hisopo de medio de transporte
Enviar al laboratorio con fcha epidemiolgica.
IDENTIFICACION DE LAS MUESTRAS
Rotulados con los siguientes datos:
Apellido y Nombres
Fecha de obtencin
Acompaar las muestras con fcha epidemiolgica correspondiente bien llenada con direccin,
nmero de telfono y croquis.

PROCEDIMIENTO DE ENVIO DE LAS MUESTRAS
Contar con lo siguiente:
1. El recipiente primario: Es el recipiente con la muestra, a prueba de fltraciones y etquetado. Estas deben
ser envueltas en material absorbente sufciente para absorber todo el fuido en caso de ruptura.
2. El recipiente secundario: Recipiente plstco o de metal con tapa de rosca, a prueba de fltraciones.
231
IMPORTANTE
Enviar dentro las 48 hrs. toda muestra recolectada.
La conservacin de la muestra es en cadena de frio (+2 a +8C).
Con fcha epidemiolgica correctamente llenada.
Indicadores internacionales de vigilancia epidemiolgica medibles del PAI
INDICADORES DE VIGILANCIA DE SARAMPIO/
RUBEOLA INDICADORES DE VIGILANCIA DE POLIOMIELITIS
1.- Taza de 2 casos por cada 100.000
habitantes.
1.-Taza 1 caso por cada 100.000 habitantes
menores de 15 aos.
2.- Notfcacin Inmediata 2.- Notfcacin Inmediata
3.- Investgacin dentro las 48 horas. 3.- Investgacin dentro las 48 horas.
4.- Toma de muestra en los primeros 48 horas. 4.- Toma de muestra en los primeros 15 das.
5.- Envi de muestra a laboratorio antes de los
5 das. 5.- Envi de muestra a laboratorio de inmediato.
6.- Resultados de laboratorio menos a los 4
das. 6.- Seguimiento a los 60 das
232
BIBLIOGRAFIA:
1.- MSD PAI, Manual de Vigilancia de Enfermedades Inmunoprevenibles y Monitoreo de coberturas de
Vacunacin, publicacin 75. La Paz - Bolivia. 2008.
2.- MSD PAI Familiar y Comunitario, Manual Educatvo, publicacin 73. La Paz - Bolivia. 2008.
3.- MSD PAI Familiar y Comunitario, Manual Tcnico, publicacin 71. La Paz - Bolivia. 2008.
4.- MSD -PAI Familiar y Comunitario, Manual del Vacunador, publicacin 72, La Paz - Bolivia. 2008.
5.- MSD - PAI Familiar y Comunitario, Manual de Bioseguridad para Toma y Transporte de Muestras,
Publicacin 74. La Paz - Bolivia 2008.
6.- OPS - OMS, Curso de Gerencia para el Manejo Efectvo del Programa Ampliado de Inmunizacin. Gestn
2006.
233
HANSEN
Dra. Karem Kenta
DEFINICIN: La lepra es una enfermedad infecciosa crnica, transmisible, poco contagiosa, causada
por el bacilo Mycobacterium leprae. Actualmente se acepta que este bacilo posee poca capacidad de
invasin, escasa virulencia y que se necesitan varios aos de exposicin estrecha, para que se transmita
de una a otra persona. La enfermedad afecta principalmente la piel, los nervios perifricos, la mucosa de
las vas respiratorias superiores, y los ojos.
Agente infeccioso:
La bacteria Mycobacterium leprae (M. leprae) o bacilo de Hansen.
Reservorio:
Se considera que los seres humanos son el nico reservorio de importancia comprobada. Estudios
recientes apuntan para un posible papel local del armadillo de nueve bandas.
Modo de transmisin:
El modo de transmisin del bacilo de la lepra no se ha comprobado pero la mayora de los investgadores
coinciden en que es por va area, mediante microgotas de secrecin que al hablar, toser o estornudar
son expulsadas por el enfermo. Por analoga con la tuberculosis, tambin causada por una micobacteria,
lo ms probable es que se trasmita directamente de la mucosa nasal de una persona infectada no
tratada al aparato respiratorio de una persona susceptble, siendo necesario para la trasmisin que
haya un contacto estrecho y prolongado entre ambos.
Perodo de incubacin:
Vara desde 9 meses hasta 20 aos, el promedio es quizs de unos 4 aos para lepra tuberculoide y 8
aos para lepra lepromatosa. Rara vez se observa la enfermedad en nios menores de 2 aos.
Periodo de transmisibilidad:
Las pruebas clnicas y de laboratorio indican que, en la mayor parte de los casos, la posibilidad de infectar
a otros desaparece en corto tempo despus de iniciar el tratamiento combinado (Poliquimioterapia -
PQT).
Susceptbilidad:
La aparicin de la enfermedad en cualquiera de sus formas clnicas en la poblacin expuesta, solo
afecta a una proporcin muy reducida de la poblacin en general, que va a depender del grado de
compromiso de la inmunidad celular especfca contra este dao y de la susceptbilidad gentca.
A. Medidas preventvas:
La educacin para la salud, junto con la orientacin a pacientes y sus familiares, debe hacer hincapi
en que la enfermedad es curable con el uso regular del tratamiento combinado (PQT) y resaltar el
riesgo aumentado de los familiares que deben estar atentos a la aparicin de signos y sntomas de
la enfermedad.
234
B. Mtodos de control: diagnostco y tratamiento temprano de los casos
1- Lepra multbacilar: rifampicina, dapsona y clofazimina a ser tomados por va oral durante 12
meses.
2- Lepra paucibacilar: rifampicina y dapsona durante 6 meses.
3- Los nios deben recibir dosis reducidas proporcionalmente a su peso corporal (en envases
blsteres peditricos de comprimidos va oral).
MANIFESTACIONES:
Un caso de lepra es una persona con signos clnicos de lepra que requiere quimioterapia (PQT).
Se debe sospechar lepra en personas con cualquiera de los siguientes sntomas o signos:
Lesiones de piel tpo manchas plidas o rojizas en la piel (el signo ms comn de lepra), placas
o ndulos subcutneos;
Prdida o disminucin de la sensibilidad dolorosa, trmica o tctl en mancha cutnea o rea
de piel aparentemente indemne;
Entumecimiento u hormigueo de las manos o los pies;
Debilidad de las manos, los pies o los prpados;
Nervios dolorosos o que incomoden;
Infamacin o ndulos en el rostro o lbulos de las orejas
Prdida o disminucin de la cejas (madarosis) o
Heridas o quemaduras indoloras en las manos o los pies.
Se diagnostca lepra ante la presencia de por lo menos uno de los siguientes signos cardinales:
(1) Prdida defnitva de la sensacin trmica o dolorosa en una mancha o placa cutnea plida
(hipopigmentada) o rojiza.
(2) Nervio perifrico engrosado o aumentado de tamao, con reduccin de la sensibilidad de la
regin y/o debilidad de los msculos que inerva dicho nervio.
(3) La presencia de bacilos cido-resistentes en un frots cutneo por incisin.
CLASIFICACIN DE LOS CASOS DE LEPRA:
En general, se reconocen 2 Tipos (polares): Lepra Tuberculoide (LT) y Lepra Lepromatoso (LL), formas de la
enfermedad que gozan de una estabilidad clnica, bacteriolgica, inmunolgica e histopatolgica; y grupos
intermediarios inmunolgicamente inestables: Lepra Indeterminada (LI), Lepra Dimorfa (LD) o borderilne.
Estos ltmos pueden transformarse o migrar hacia alguno de los polos.
Adems de los tpos y grupos descritos, existe la forma neural pura (NP), en la cual no se observan lesiones
de piel sino apenas estn afectados los troncos nerviosos. Tambin es considerada una forma inicial de la
235
lepra. Esta forma se presenta como una mononeuropata mltple, es decir, se afecta uno o varios nervios
perifricos asimtricamente.
CLASIFICACIN CLNICO/OPERATIVO DE LA LEPRA PARA SU MANEJO:
Lepra paucibacilar (PB) y multbacilar (MB)
Esta clasifcacin se basa en el nmero de lesiones que presenta el paciente y/o en el resultado de la
Baciloscopia cuando sta est disponible.
Clasifcacin basada en el nmero de lesiones:
Lepra paucibacilar (PB): pacientes que presentan hasta 5 lesiones cutneas.
Lepra multbacilar (MB): pacientes que presentan 6 o ms lesiones cutneas.
Clasifcacin basada en el resultado de la baciloscopia:
Lepra paucibacilar (PB): pacientes con baciloscopia NEGATIVA: (LI, TT y algunos BT).
Lepra multbacilar (MB): pacientes con baciloscopia POSITIVA (BB, BL, LL y algunos BT).
Una baciloscopia positva clasifca al paciente como multbacilar, independientemente del nmero de
lesiones que presente, aunque sean menores de 5.
EXMENES DIAGNSTICOS COMPLEMENTARIOS
La base fundamental de la clasifcacin ha de ser clnica, atendiendo a la morfologa de las lesiones
cutneas y a las manifestaciones neurolgicas; el estudio bacteriolgico de las lesiones cutneas es de
ayuda, as como la histopatologa.
A. BACILOSCOPIA
Es la bsqueda del bacilo de Hansen en muestra de frots cutneo. La muestra debe tomarse al inicio y
al fnal del tratamiento, siempre que sea posible. La muestra se puede tomar de: lbulo auricular, codo,
rodilla y/o lesin de piel.
Segn la necesidad y la disponibilidad podrn realizarse otros exmenes:
a. Estudio histopatolgico: permite diferenciar claramente las diferentes formas de la lepra. Puede
ser realizado de muestras de lesin cutnea o de nervio.
TRATAMIENTO
El tratamiento especfco contra el M leprae comprende los antbitcos recomendados en la terapia
multdroga o poliquimioterapia (PQT).
236
TRATAMIENTO PARA LOS CASOS MULTIBACILARES
MEDICAMENTO
NIOS
ADULTOS
CONTRAINDICACIONES Y
EFECTOS SECUNDARIOS
DEL TRATAMIENTO
Menor de 10
aos de edad o
menos de 30 kg
de peso
De 10 a
15 aos
de edad
Dosis mensual: Primer da del esquema supervisado
Hepatopata
Dao renal
Anemia severa
Hemlisis
Metahemoglobinemia
Rifampicina
Clofazimina
Dapsona
25 a 30 mg/kg
1 mg/kg/da
1 a 2 mg/kg/da
450 mg
150 mg
50 mg
600 mg
300 mg
100 mg
Dosis diaria auto-administrada: del 2 al 27 da
Dapsona
Clofazimina
1 a 2 mg/kg/da
1 mg/kg/da
50 mg
50 mg
100 mg
50 mg
Duracin 12 meses (12 blster en no ms de 18 meses)
TRATAMIENTO PARA LOS CASOS PAUCIBACILARES
MEDICAMENTO
NIOS
ADULTOS
CONTRAINDICACIONES Y
EFECTOS SECUNDARIOS
DEL TRATAMIENTO
Menor de 10
aos de edad o
menos de 30 kg
de peso
De 10 a
15 aos
de edad
Dosis mensual: Primer da del esquema supervisado
Hepatopata
Dao renal
Anemia severa
Hemlisis
Metahemoglobinemia
Rifampicina
Dapsona
25 a 30 mg/kg
1 a 2 mg/kg/da
450 mg
50 mg
600 mg
100 mg
Dosis diaria auto-administrada: del 2 al 27 da
Dapsona 1 a 2 mg/kg/da 50 mg 100 mg
Duracin Seis meses (seis blster en no ms de 9 meses)
REACCIONES LEPROSAS O ESTADOS REACCIONALES
La lepra es una enfermedad de evolucin crnica, que puede presentar episodios infamatorios agudos
o subagudos, llamados estados reaccionales, producidos por alteraciones del estado inmunolgico
del paciente y que se manifestan a travs de sntomas generales, lesiones cutneas, compromiso
de los nervios perifricos as como de otros rganos. Se observan tanto en las formas paucibacilares
como multbacilares, siendo ms comunes en estas ltmas y pueden surgir en cualquier momento de
la evolucin de la enfermedad y an despus del tratamiento con PQT. Aparecen espontneamente o
pueden ser desencadenados por el propio tratamiento especfco, as como por infecciones intercurrentes,
estrs mental o fsico, embarazo, parto o intervenciones quirrgicas, entre otras causas. Estas reacciones
no consttuyen una Reaccin Adversa Medicamentosa.
237
Las reacciones son la causa principal de las discapacidades por producir procesos infamatorios en los
nervios perifricos (neurits) que, si no son tratados oportunamente con cortcoides, llevan a lesin
neurolgica permanente.
REACCIN TIPO I
REACCIN TIPO II
ERITEMA NODOSO LEPROSO (ENL)
ERITEMA POLIMORFO (o MULTIFORME)
FENMENO DE LUCIO (O ERITEMA NECROTIZANTE)
DISCAPACIDAD Y REHABILITACIN
Abordar el problema de la discapacidad en el mbito de la salud pblica, requiere el apoyo de los grupos
sociales, la comunidad y el sector voluntario.
Clasifcacin de la discapacidad de la lepra:
La OMS recomienda un sistema de clasifcacin de la discapacidad en 3 grados (0, 1, 2) en uso durante
varios aos que ha demostrado ser una buena base para medir la magnitud del problema y la organizacin
de servicios y actvidades de rehabilitacin, a nivel individual y comunitario.
La clasifcacin se basa en la evaluacin de la sensibilidad trmica, dolorosa y tctl y la inspeccin de
manos, pies y ojos.
EVALUACIN DEL GRADO DE DISCAPACIDAD
INSENSIBILIDAD:
Averiguar si el enfermo ha perdido su sensibilidad protectora
La prdida de la sensibilidad tctl superfcial no es una verdadera discapacidad, pero si el paciente
no puede localizar una presin ejercida con fuerza, estar expuesto a frecuentes accidentes
traumtcos.
La investgacin de la insensibilidad puede hacerse, por ejemplo, utlizando la punta del lpiz para
ejercer una presin bastante fuerte para deprimir la piel, sin llegar a mover el dedo o la mano del
enfermo. Durante el procedimiento el enfermo tendr la mano apoyada en una superfcie dura
y, con los ojos cerrados deber indicar el lugar en que a su juicio lo ha tocado la punta del lpiz (o
lanceta). Se considera que hay insensibilidad cuando el enfermo se equivoque en 2 centmetros
o ms, al sealar el lugar. La experiencia demuestra que la imposibilidad de localizar una presin
como antedicha acarrea el peligro de traumatsmos mecnicos y quemaduras.
ULCERAS Y LESIONES TRAUMTICAS:
Los hematomas, las ampollas y las heridas indican que el enfermo utliza de forma inapropiada
sus manos o pies insensibles y que el mismo requiere de una educacin correcta.
MUTILACION:
Cualquier tpo de mutlacin debe clasifcarse como discapacidad grado 2.
RIGIDEZ DE LOS DEDOS:
238
Si los dedos conservan capacidad de movimiento pasivo, sin llegar al 100%, se considera que son
mviles, pero si han perdido un 25% de esa capacidad, se clasifcarn como rgidos.
INFLAMACIN DEL GLOBO OCULAR:
Comprende desde el enrojecimiento generalizado de la conjuntva, propio de la conjuntvits o
hiperemia conjuntval, y el enrojecimiento pericorneal que puede indicar la existencia de una
infamacin del iris y de la parte visual del ojo. En este ltmo, se trata de una discapacidad grado
2, que debe tratarse con urgencia por ofalmologa.
La fotofobia y los dolores de los ojos pueden indicar la existencia de irits; en cambio la opacidad
y las ulceraciones de la cornea se registrarn como sntomas de queratts, correspondiente
tambin a discapacidad G2.
AGUDEZA VISUAL:
Se utliza una tarjeta con una C impresa. El ojo normal puede ver la hendidura de la corona
a una distancia de 6 mts. Se muestra la tarjeta al enfermo desde una distancia de 3 pasos y se
pregunta a qu lado de la corona esta la hendidura; si el enfermo no puede verla desde 3 mts de
distancia, se considerar que tene visin borrosa. Colocando la tarjeta con la corona en distntas
posiciones, podrn descubrirse en poco tempo los casos de visin defciente. Se har la prueba
con cada ojo por separado, tapando el ojo. La prdida total de la visin signifca que el ojo no
puede percibir la luz.
Prevencin, limitacin y tratamiento de las discapacidades:
La prevencin de la discapacidad comienza con el diagnstco temprano de la lepra, el reconocimiento y
tratamiento de las complicaciones tales como neurits y reacciones, la identfcacin de los pacientes en
riesgo de desarrollar discapacidades secundarias y la intervencin oportuna e integral.
Autocuidado:
Las medidas de autocuidado deben incluir el cuidado de la piel seca, la observacin permanente y
lubricacin de las plantas de los pies y las palmas de las manos con el fn de prevenir las heridas, lceras y
grietas en piel. La prevencin de accidentes de trabajo incluyendo las lesiones por quemaduras durante la
manipulacin de objetos calientes, deben ser parte importante de la orientacin a las personas con prdida
de sensibilidad en las extremidades tambin. El cuidado de los ojos debe formar parte del autocuidado.
Rehabilitacin de base comunitaria (RBC):
Siendo la salud un derecho humano fundamental y teniendo en cuenta las limitaciones y restricciones
de los servicios especializados de rehabilitacin. sta tene por objeto mejorar la calidad de vida de las
personas con discapacidad a travs de iniciatvas y apoyo de la comunidad.
239
LEPTOSPIROSIS
Dra. Karem Kenta
La leptospirosis: es una enfermedad infecto-contagiosa provocada por una bacteria del gnero Leptospira
que afecta a los animales domstcos y silvestres siendo estos una fuente de infeccin para el hombre.
Agente infeccioso. La leptospira, miembros del orden Spirochaetales.
Factores de riesgo. Consttuye un riesgo ocupacional de los trabajadores de arrozales y de campos de
caa de azcar, granjeros, pescadores, mineros, veterinarios, criadores de animales, trabajadores de lech-
eras y alcantarillados, as como personal militar; se presentan brotes en personas expuestas al agua dulce
de ros, arroyos, canales o lagos contaminados con orina de animales domstcos y silvestres infectados.
Reservorio: Las ratas, los cerdos, el ganado bovino, los perros y los mapaches. Otros hospederos ani-
males son roedores silvestres, tejones, ciervos, ardillas, zorros, mofetas y zarigeyas.
Mecanismo de transmisin: Contacto directo de la piel (especialmente si est excoriada) o de las
mucosas con orina o tejidos de animales infectados o bien agua, terra hmeda o vegetacin contaminada
con la orina de animales infectados; ingestn de agua o alimentos contaminados con orina de animales
infectados, casi siempre ratas; tambin, por inhalacin de lquidos contaminados en forma de gottas de
aerosol.
Periodo de incubacin: usualmente es de 5 a 14 das con un promedio de 10 das, con un rango entre
2 y 30 das.
Manifestaciones clnicas: se caracterizada por febre de inicio sbito, cefalea, escalofros, dolor muscu-
lar, especialmente en miembros inferiores, y conjuntvits. Tambin puede producir otras manifestaciones
clnicas tales como: febre bifsica, meningits, erupciones y exantemas, anemia hemoltca, hemorragia en
piel y mucosas, insufciencia hepatorrenal, ictericia, confusin mental y depresin, miocardits, afeccin
pulmonar con o sin hemorragia (hemoptsis).
En las zonas endmicas la mayora de los casos la infeccin es asintomtca o presentan una afeccin leve,
lo que depende de la serovariedad infectante.
La insufciencia renal, insufciencia cardiopulmonar y hemorragia diseminada son las complicaciones que
causan la muerte.
Periodo de transmisibilidad: es rara la transmisin directa de persona a persona. Pueden excretarse
bacterias con la orina, casi siempre durante un mes, aunque se ha observado leptospiruria en seres hu-
manos y animales hasta por varios meses o aos despus del cuadro agudo.
DEFINICIONES OPERATIVAS: DEFINICIONES DE CASO
Caso sospechoso: Toda persona con antecedente de contacto con aguas estancadas, pozas, ros, ani-
males domstcos o silvestres (roedores) en el ltmo mes ms febre de inicio sbito, acompaada de dos
o ms de los siguientes signos/sntomas: cefalea, mialgias (regin lumbar y pantorrilla), trastornos gastro-
intestnales (dolor abdominal, vmitos y diarrea), escalofros/rigidez muscular, ictericia, erupcin cutnea
y conjuntvits sin descarga purulenta. O bien el antecedente epidemiolgico y la febre descrita, acom-
paados de uno de los siguientes: signos de irritacin menngea, anuria u oliguria, difcultad respiratoria,
hemorragia intestnal o pulmonar (hemoptsis), arritmias o insufciencia cardaca.
240
Caso confrmado: Toda persona que cumple con la defnicin de caso sospechoso, ms un incremento
del cudruple o ms de los ttulos de aglutnacin leptospirmicos por microaglutnacin, entre la fase
aguda y de convalecencia con al menos 2 semanas de separacin entre ambas muestras (pero no ms de
cuatro semanas).
Caso confrmado por criterios clinicos e investgacion epidemiologica, cuando no se dispone de muestras
de laboratorio adecuadas.
La leptospirosis debe estar incluida en la vigilancia de las enfermedades febriles, por lo tanto:
TODO CASO FEBRIL DE INICIO SUBITO, CON TEMPERATURA MAYOR A 38C, MENOR
DE SIETE DIAS DE EVOLUCION Y EN EL QUE NO SE PUEDE DETECTAR NINGUN FOCO DE
INFECCION, DEBE TOMARSE MUESTRA PARA DESCARTAR LEPTOSPIROSIS
DIAGNOSTICO
Requiere un enfoque integral basado en la evaluacion epidemiologica, la sintomatologia clinica y la
utlizacion del laboratorio como herramienta de diagnostco.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
La confrmacion del diagnstco clnico se puede realizar a traves del laboratorio mediante las tecnicas
bacteriologicas: campo oscuro, cultvo o por tecnicas serologicas.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por sus manifestaciones clnicas, es necesario hacer diagnstco diferencial con:
Meningits
Encefalits
Infuenza
Dengue
Hepatts
Fiebre tfoidea
Pancreatts
Ricketsiosis
TRATAMIENTO
El tratamiento siempre se administrar con un diagnstco presuntvo sin esperar la confrmacin por
laboratorio y de acuerdo al estado del paciente con antbitcos de primera eleccin.
Tratamiento farmacolgico en adultos:
Amoxicilina 500 mg cada 8 horas por 7 a 10 das (casos leves).
Penicilina Sdica, 2 a 4 millones cada 6 horas IV por 7 das (medicamento de eleccin).
Otros antbitcos que pueden ser utlizados y sirven para pacientes alrgicos a la Penicilina:
Doxiciclina 100mg 2 veces al da VO por 7 das
Tratamiento farmacolgico nios:
Penicilina G, 250.000 U/Kg./da IV fraccionado en cuatro dosis (cada 6 horas) por 7 a
10das.
241
Amoxicilina 40-50 mg/kg de peso cada 8 horas por 7 a 10 das.
En caso de presentarse insufciencia renal y/o heptca, manifestaciones neurolgicas, cardacas o
respiratorias, se indicar tratamiento especfco para estas dolencias.
QUIMIOPROFILAXIS
Se debe administrar proflaxis a los contactos de los casos probables, entendindose por contacto a las
personas que se encuentren expuestas a los mismos factores de riesgo en la zona,de la siguiente manera:
Mayores de 12 aos una dosis semanal de 200 mg de doxiciclina por un mes
De 8 a 12 aos una dosis semanal de 100 mg de doxiciclina por un mes
De 8 a 4 aos, 250mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 das
Menores de 4 aos, 125mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 das
Embarazadas, 500 mg cada 8 horas de amoxicilina durante 3 das.
Otras consideraciones del tratamiento
El tratamiento siempre se administrar con un diagnstco presuntvo sin esperar la confrmacin por
laboratorio y de acuerdo al estado del paciente con antbitcos de primera eleccin.
CONTROL DE FOCO
Ante toda notfcacin de un caso sospechoso o confrmado de leptospirosis, es necesario realizar la
investgacin epidemiolgica correspondiente para determinar la posible fuente de infeccin.
Medio ambiente o entorno:
1. Verifcar en el entorno la existencia de condiciones que favorezcan la presencia de roedores.
2. Realizar corte de maleza en un radio de treinta metros en los alrededores de la vivienda, evitar el acumulo
de desechos slidos y objetos que puedan servir de abrigo a los roedores.
3. Desratzacin en el 100% en las viviendas infestadas.
4. Drenaje de aguas contaminadas en terrenos bajos.
5. Intensifcar el control de la calidad del agua y promover el uso de segura.
6. Prohibir el uso de piscinas, piletas, pozas de agua procedentes de ros o embalses que puedan estar
contaminadas.
7. Coordinar con municipios, para intensifcar la vigilancia y control de los animales domstcos existentes
en la zona.
242
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
DRA. MARY HELEN VALVERDE ROJAS
1. INTRODUCIN
Las Enfermedades No Transmisibles, llamadas tambin crnicas, son consideradas una epidemia que
amenaza el desarrollo econmico, social y la salud de millones de personas. En el 2005, unos 35 millones
de personas de todo el mundo murieron debido a las enfermedades crnicas. Si bien se calcula que las
defunciones por las enfermedades infecciosas, las enfermedades perinatales y las carencias nutricionales
disminuyan en 3% en los prximos 10 aos, se prev que las muertes debido a las enfermedades crnicas
aumentarn en 17% para el 2015, en las Amricas y el Caribe.
La epidemia global de ENT ha afectado muy pronto y de manera severa a la regin de las Amricas. En la
actualidad, las ENT son la principal causa de muerte y discapacidad, lo que representa ms de 3.9 millones
de muertes anuales, o el 75% del total de muertes en toda la regin.
Se estma que en el 2007 murieron en las Amricas 1.5 millones de personas debido a enfermedades
cardiovasculares; 1 milln de personas por cncer; 230.00 por diabetes y 200,000 por enfermedad
pulmonar obstructva crnica.
Estas cifras, as como el nmero de personas que viven actualmente con ENT, son sorprendentes. Aunque
en nuestro pas no se dispone de una cifra exacta en su conjunto, se estma que el nmero de personas que
viven con una ENT o ya cuentan con factores de riesgo predisponentes es muy elevado.
Si no se llevan a cabo intervenciones sostenibles a nivel poblacional para mitgar sus causas, los principales
factores de riesgo de ENT (fumar, consumo excesivo de alcohol, inactvidad fsica y rgimen alimentario
inadecuado) estos no van a disminuir.
2. ANTECEDENTES

La epidemia de las enfermedades no transmisibles amenaza el desarrollo econmico, social, la salud y vida
de miles de personas en nuestro medio.
La transicin nutricional en nuestro departamento contnua con un escaso consumo de verduras y frutas,
y mayor consumo de hidratos de carbono y grasas, con una prevalencia de Alimentacin Inadecuada del
45%. Adems el 42% de la poblacin no realiza el mnimo de actvidad fsica y el tabaco es la principal
causa de muertes prevenibles, se calcula que la tercera parte de las defunciones por cardiopatas y cncer
son atribuidas al consumo de tabaco, cuya prevalencia es del 15% en nuestro departamento. El consumo
de bebidas alcohlicas es otro factor de riesgo ligado a la violencia y a los accidentes de trnsito, comunes
en nuestro medio, cuya prevalencia de consumo es del 17%.

Otro factor importante ligado a la mala alimentacin y al sedentarismo, es el sobrepeso, cuya prevalencia
es de 44%.
En la actualidad el Programa Departamental de Enfermedades No Transmisibles desarrolla la Vigilancia
Centnela con la estrategia de los Puntos Vida, a travs de la cual contamos con los siguientes datos,
alarmantes en nuestro medio: prevalencia de Diabetes 6% (2% rea rural y 4,5% rea urbana), Prevalencia
de Hipertensin Arterial 12% (2% rea rural y 10% rea urbana) y Prevalencia de Obesidad 22% (4% rea
rural y 19% rea urbana).
Tambin existen factores de riesgo denominados modifcables, como la falta de acceso adecuado a servicios
de salud de calidad, y en relacin a estas enfermedades los pobres tenen a veces obstculos de acceder
a la atencin y a la compra de medicamentos prescritos, pues al ser crnicas tenen un costo econmico
243
elevado tanto para el estado como para la familia.
1. MARCO CONCEPTUAL
Para este apartado, se utlizaron las defniciones de las Normas y Procedimientos para la Prevencin y
Control de Enfermedades No Transmisibles y sus Factores de Riesgo, para no duplicar conceptos y poder
enmarcarnos en las Normas Nacionales. Es as, que defniremos tanto los Factores de Riesgo como las
Enfermedades No Transmisibles.
1.1 FACTORES DE RIESGO
Son condiciones que se presentan en un individuo que aumentan su probabilidad o riesgo de padecer un
evento (enfermedad). Estos riesgos pueden ser voluntarios o involuntarios. La OMS defne riesgo como
la probabilidad de un resultado adverso o factor que aumenta esta probabilidad. (Ver Anexo 1)
Podemos clasifcarlos en dos grandes grupos:
a) Modifcables: Tabaquismo, hipertensin arterial, nivel elevado de colesterol en la sangre, inadecuados
hbitos alimentarios, sedentarismo, obesidad, diabetes, estrs.
b) No Modifcables: antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, edad, sexo.
Pocos factores de riesgo provocan varias Enfermedades No Transmisibles por lo que podemos prevenir y
controlar varias de estas patologas, actuando sobre algunos factores de riesgo comunes. Enfermedades
No Transmisibles importantes por su magnitud y gravedad como las enfermedades cardiovasculares,
el cncer, la diabetes y la enfermedad pulmonar obstructva crnica comparten factores de riesgo
individuales prevenibles como el tabaquismo, el sedentarismo, la hipertensin arterial, el alcoholismo, la
dieta inadecuada, la obesidad, la diabetes y la hipercolesterolemia.
Entre los Factores de Riesgo tenemos:
- Hbito de Fumar
- Abuso de Alcohol
- Sedentarismo
- Hbitos alimentarios inadecuados
- Sobrepeso
1.2 ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Afeccin de origen no infeccioso que ocurre como consecuencia de la exposicin por largo tempo a
determinados factores de riesgo y una vez que se presenta tene una evolucin crnica, habitualmente por
el resto de la vida del paciente.
Por ejemplo podemos mencionar las siguientes enfermedades:
- Cardiovasculares
- Diabetes
- Cncer
- Reumtcas
- Osteoartculares
- Neurolgicas
- Enfermedades Obstructvas Crnicas
244
Cardiovasculares: incluye la enfermedad coronaria o isqumica del corazn como resultado
principalmente del estrechamiento coronario por ateroesclerosis, la hipertensin y la cardiopata
reumtca
Cerebrovasculares: incluye aquellas enfermedades en las que se afectan las arterias del sistema
nervioso central, por procesos obstructvos debidos a alteraciones de la coagulacin o a la formacin de
placa ateroesclrotca.
Cncer: grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento incontrolado y la diseminacin de
clulas, asociados a diferentes causas.
Crnicas del pulmn: grupo de enfermedades con diversa causalidad caracterizadas por dao de
la funcin pulmonar y conocidas con el nombre genrico de Enfermedad Pulmonar Obstructvo Crnica
(EPOC).
Metablicas: incluye un grupo amplio de enfermedades entre las que se incluyen trastornos del
metabolismo de diferentes sustancias y entre las que se destaca por su importancia las dislipidemias y
la diabetes.
Crnicas del hgado: Incluye la cirrosis y las hepatts de diferente etologa como la alcohlica y las
de origen viral como la B y la C.
Msculo esqueltcas: incluyen desrdenes como la osteoartrits, la artrits reumatoide y la
osteoporosis.
Neurolgicas: refrindose a los desordenes neurolgicos clsicos como el Parkinson, el Alzheimer, la
esclerosis mltple y los desordenes intermitentes como la epilepsia y la migraa.
Las enfermedades no transmisibles (ENT) consttuyen las principales causas de muerte y discapacidad
en el mundo, su rpido aumento representa uno de los mayores retos para el desarrollo mundial en el
presente siglo, este creciente desafo amenaza el desarrollo econmico y social as como la vida y la salud
de millones de personas.
Solo en 1998 se estmaba que las ENT haban contribuido a casi el 60% (31.7 millones) de muertes en el
mundo y el 43% de la carga global de enfermedad. Si se mantenen las actuales tendencias, para el ao 2020
se espera que estas enfermedades representen el 73% de las muertes y el 60% de la carga de morbilidad.
Los pases de bajos y medianos ingresos como el nuestro, sufren el mayor impacto de las ENT, el acelerado
incremento de estas enfermedades es a veces observado en forma desproporcionada en poblaciones que
viven en condiciones pobres y en desfavorables, y esto contribuye a ampliar las brechas de salud en varios
pases.
En Amrica Latna y el Caribe, la mortalidad anual por todas las causas es de aproximadamente tres
millones de defunciones (1990). Las ENT representan 57,9% de esta mortalidad, mientras que las lesiones
representan 9,8% (lo que hace un total de 67,7%).
El 32,3% restante se debe a las causas transmisibles, maternas y perinatales. Dentro de las ENT, las
enfermedades cardiovasculares representan 45,4%, las neoplasias malignas, 19,7%, y la diabetes 4,9% (lo
que hace un total de 70%). La relacin entre las defunciones por enfermedades crnicas y las infecciosas y
parasitarias fue de 1:5 en 1985; se proyecta que ser de 3:4 para 2000 y aumentar a 6:7 para 2015.
Las defunciones por cncer en las Amricas aumentaron 73% en total desde principios de los sesenta hasta
fnes de los ochenta.
Hay 30 millones de personas con diabetes en las Amricas, de las cuales 13 millones habitan en Amrica
Latna y el Caribe, y se prevn 20 millones para 2010. Esta tendencia refeja rpidos cambios culturales (por
ejemplo, el rgimen alimentario, el modo de vida) multplicados por el envejecimiento de la poblacin. Las
245
defunciones atribuidas a la diabetes en Amrica Latna y el Caribe en 1990 fueron 85.200, pero el nmero
real es sin duda mucho mayor debido a los errores de diagnstco y certfcacin.
Las ENT son una causa relevante de discapacidad o minusvala. Los efectos de estas enfermedades dominan
los aos perdidos por discapacidad (AVPD) por todas las causas, con un 54,2%; las lesiones representan
17,7% (para un total de 71,9%). Estas estmaciones se consideran conservadoras; como en el caso de la
mortalidad, la tendencia es ascendente.
Nuestro pas no est al margen de esta realidad, pues con el transcurrir de los aos hemos ingresado en
el proceso conocido como transicin epidemiolgica, con una creciente importancia de las enfermedades
crnicas no transmisibles (ENT) como una de las principales causas de muerte.
La transicin epidemiolgica es un concepto que se acu hace ms de 30 aos y que sirve para entender la
dinmica de la salud de las poblaciones. Este trmino se refere a un proceso de cambio en las condiciones
de salud de la poblacin, en trminos de discapacidad, enfermedad y muerte.
Las caracterstcas principales de este proceso son el desplazamiento de la mortalidad a grupos de edad ms
avanzada y un cambio en las causas de muerte con un predominio de las enfermedades no transmisibles.
Los mecanismos son, principalmente, la aparicin de factores de riesgo relacionados con el proceso de
desarrollo y urbanizacin, la disminucin de la fecundidad y el mejoramiento de las tasas de letalidad.
Esta situacin exige poltcas y normas pero, sobre todo, acciones rpidas y efectvas con partcipacin de la
comunidad dirigidas a controlar estos eventos y sus factores de riesgo. Las principales causas determinantes
de los factores de riesgo, como las dietas ricas en grasas, la vida sedentaria y el abuso de sustancias nocivas
se establecen tempranamente y requieren modifcar el estlo de vida dentro de las estrategias de promocin
de la salud y prevencin primaria. Dichas estrategias producen resultados principalmente a mediano y largo
plazo. A corto, mediano y largo plazo, la prevencin secundaria es esencial tambin, haciendo hincapi en
la prevencin clnica y la calidad de la atencin para las personas que padecen una enfermedad.
1.1.1 La prevencin
Prctcamente todas las ENT son prevenibles (o susceptbles de posponerse), muchas son reversibles y
muchas son susceptbles de prevencin secundaria para evitar complicaciones.
Cuatro de las ENT ms prominentes (enfermedades cardiovasculares, el cncer, la diabetes y las
enfermedades pulmonares obstructvas crnicas) estn vinculadas por factores de riesgo prevenibles
relacionados con el estlo de vida. Estos factores de riesgo son el tabaquismo, la dieta inadecuada y la
actvidad fsica, todos ellos de carcter conductual.
Las acciones para prevenir estas enfermedades deben por tanto enfocarse en el control de estos factores
de riesgo de forma integral.
Segn experiencias revisadas los componentes claves de una estrategia de prevencin de ENT son:
- Vigilancia epidemiolgica es esencial para cuantfcar y seguir las ENT y sus determinantes, as como
proveer los fundamentos para la abogaca, las poltcas nacionales y las acciones globales.
- Promocin de salud a lo largo del ciclo vital y la prevencin son los componentes ms importantes para
reducir la carga de mortalidad prematura y discapacidad debido a estas enfermedades, y se consideran
como el enfoque ms apropiado por muchos pases.
246
- Las innovaciones en la atencin de salud y la gestn del sector salud que actan sobre las necesidades
crecientes a partr de las epidemias son esenciales. Igualmente importante es la provisin de intervenciones
costo-efectvas y equitatvas para el manejo de ENT establecidas.
1. ESTRATEGIAS DE PREVENCION
La secuencia lgica de niveles de accin para poner bajo control cualquier problema de salud es siempre la
misma, la que en el caso de las Enfermedades No Transmisibles consiste en:
a) Prevencin de recurrencias y progresin.
b) Intento de descubrir y tratar en forma precoz casos subclnicos.
c) Intento de detectar, modifcar y tratar factores de riesgo.
d) Intento de evitar la aparicin de factores de riesgo.
De estos niveles, los dos primeros son cubiertos por la prctca clnica, y su aplicacin es parte de la atencin
mdica tradicional. Ellos corresponden a las llamadas ESTRATEGIAS DE ALTO RIESGO o individuales, en los
cuales los niveles de prevencin son generalmente el secundario y terciario. Estas estrategias son slo
paliatvas y se concentran en una minora susceptble, sin tocar las causas por las que esta minora es
susceptble.
Los dos ltmos niveles corresponden a las ESTRATEGIAS POBLACIONALES, que se desarrollan principalmente
cubriendo los niveles de prevencin primaria y primordial. Estas pretenden ir a la raz del problema,
modifcando la distribucin que tenen los Factores de Riesgo en la poblacin y, por ende, sus valores
medios, que son los que fnalmente determinan la prevalencia de cualquiera variable poblacional.
1.1 Componentes de las estrategias poblacionales
Los componentes son:
Los servicios de salud, con todos sus niveles de atencin, pero por razones obvias el 1 Nivel de Atencin
debe ser el ms involucrado en estos programas. Dado que las intervenciones que se deben privilegiar
son comunitarias, estas deben tener su base en este nivel, que conecta a la comunidad con el Sistema
de Salud. Este elemento, tan importante para cualquier estrategia preventva, debe ser readecuado
para:
- Facilitar y mejorar el acceso del pblico a todos sus niveles, con nuevos horarios, nuevos programas y
personal capacitado.
- Mejorar la adhesin a los programas existentes y nuevos por desarrollar.
- Desarrollar programas innovadores acordes con las necesidades de la poblacin.
- Absorber la demanda adicional que una intervencin exitosa debera producir.
- Preparar personal de todos los estamentos que trabajan en salud, esto signifca capacitacin de mdicos,
paramdicos, tcnicos, auxiliares, alumnos en formacin de Medicina, Enfermera y cursos de auxiliares.
- Desarrollar sistemas de registro adecuados, necesarios para implementar programas de monitoreo de
programas de intervencin de FR y de vigilancia epidemiolgica sobre las enfermedades que se quiere
prevenir, adems de aportar valiosa informacin en el tema.
247
1.1 Estrategias y niveles de prevencin de las ENT y sus FR
Segn el momento de la historia natural de la enfermedad, podemos dividir a la prevencin en tres niveles:
- Antes de que ocurra el problema de salud
- Durante su ocurrencia
- Despus de la misma
1. VIGILANCIA CENTINELA CON LOS PUNTOS VIDA
Dentro de las estrategias del Programa Nacional de Enfermedades No Transmisibles, los diferentes
SEDES, se encuentran trabajando con los Puntos Vida, que son puntos de informacin (carpas) sobre las
Enfermedades no Transmisibles y sus factores de riesgo asociados, ubicados en lugares de concentracin
de poblacin (aeropuertos, terminales de trenes/buses, colegios, mercados, plazas, etc.).
Para su funcionamiento se busca apoyo de las Redes de Salud y diferentes insttuciones educatvas
(Universidades o insttutos) para el trabajo con alumnos de carreras de la salud, con el afn de:
Brindar Informacin sobre Factores de Riesgo y Enfermedades No Transmisibles (Diabetes, Hipertensin,
Obesidad, Osteoporosis, cardiovasculares), as como prevencin del abuso de tabaco y alcohol.
Toma de la Presin Arterial, Peso y Talla, para el clculo del ndice de Masa Corporal y de esta forma
identfcar niveles de riesgo en las personas.
Coordinar con el Servicio de Salud ms cercano para la referencia de personas con Riesgos o con ENT
identfcadas en la actvidad Punto Vida.
Con el transcurrir del tempo esta estrategia se torno en la Vigilancia Centnela para el Programa de ENT,
cuya defnicin estandarizada segn la OMS, es la vigilancia basada en la recoleccin de datos de una
muestra que son utlizados como datos de lo que ocurre en la poblacin de referencia, para identfcar
casos de enfermedad de forma temprana y para datos indicatvos de la tendencia de una enfermedad o
evento de salud.
Con estas actvidades se utlizan los registros (Ver Anexo 2), gracias a lo cual el Programa cuenta con una Base
de datos desde la gestn 2011, lo cual nos permite analizar la situacin actual de nuestro departamento.
Los Puntos Vida se encuentran distribuidos en todo el departamento de La Paz, siendo los 15 puntos que
trabajan en diferentes Redes de Salud e Insttuciones, insufcientes para la demanda de los pcientes que se
tene en cada actvidad programada. (Ver Anexo 3)
248
ANEXO 1
FACTORES DETERMINANTES CLAVE DE LAS ENFERMEDADES CRONICAS
Y LA EVALUACION POBLACIONAL EN LA VIGILANCIA SANITARIA
UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA SEDES LA PAZ
Fuente: Modifcado de Proyecto Carmen OPS/OMPS

249
ANEXO 2
GOBIERNO
AUTONOMO DEL
DEPARTAMENTO DE
LA PAZ
SERVICIO
DEPARTAMENTAL
DE SALUD
PROGRAMA
DEPARTAMENTAL DE
ENFERMEDADES NO
TRANSMISIBLES

PUNTOS VIDA
PLANILLA DE REGISTRO

DATOS GENERALES PUNTOS VIDA
Fecha: rea URBANA RURAL
Centro de Salud
LA PAZ
Departamento
DATOS GENERALES POBLACION
Nombre y Apellidos Sexo
Edad
Ocupacin Nivel de
Instruccin

FACTOR DE RIESGO IDENTIFICADO
Tabaquismo

Sobre-peso

Abuso de
Alcohol

Historia familiar de
ENT

Alimentacin
Inadecuada
Baja Actvidad
Fsica
Otra
EXAMEN CLINICO Y LABORATORIAL
Presin arterial
mmHg
Peso (Kg.) Talla (cm) IMC (Kg/
m)

Circunferencia
Abdominal
Glicemia en ayunas
(mg/dl)

Glicemia postprandial
(mg/dl)

ENFERMEDAD DETECTADA ANTERIORMENTE
Diabetes Tipo 1 Enf.
Cardiovascular
Enf.
Osteoartcular
Enf. Bronquial
Obstructva

Diabetes Tipo 2 Hipertensin
arterial
Obesidad Enf. Mental
Otra
(Especifcar)

ENFERMEDAD DETECTADA ACTUALMENTE
Diabetes Tipo 1 Enf.
Cardiovascular
Enf.
Osteoartcular
Enf. Bronquial
Obstructva

Diabetes Tipo 2 Hipertensin
arterial
Obesidad Enf. Mental
Otra
(Especifcar)

REFERENCIA

Derivado a :

Observaciones:

250
ANEXO 3
MUNICIPIOS UBICACION
NUMERO
PUNTOS
VIDA
LA PAZ
C.S. Terminal de Buses
Red Sur Oeste 1
Red Norte Central 3
Red Sur 5
UNICEN
Club de Leones
1
1
1
1
1
1
EL ALTO
Red Boliviano Holandes
Red Corea
Red Los Andes
Red Lotes y Servicios
Red Senkata
1
1
1
1
1
CARANAVI
Hospital Caranavi
Gerencia de Red - 7
1
1
COROCORO Gerencia de Red - 11 1
CALAMARCA Gerencia de Red - 13 1
251
LA MALARIA
Es una enfermedad parasitaria que involucra febres altas, escalofros, sntomas seudogripales y anemia.
La malaria es tambin conocida como: talatala, Chujchuj, Tembladera, Paludismo. Es un problema mundial
que existe en ms de cien pases, con presencia en casi toda Amrica del Sur. En Bolivia consttuye un
permanente problema de salud pblica, puesto que est presente en ocho de los nueve departamentos
del pas (menos Oruro), poniendo en riesgo la salud de aproximadamente cuatro millones de bolivianos/
as, afectando principalmente a las poblaciones indgenas de las zonas clidas y hmedas.
ESTRATIFICACIN BIOGEOGRFICA DE LOS MUNICIPIOS
EN RIESGO SEGN MUNICIPIOS POR NIVEL DE ENDEMICIDAD
COMPARATIVO 2011-2012

ETIOLOGIA
La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria que se transmite de un humano a otro por la picadura
de mosquitos Anopheles infectados. En los humanos, los parsitos (llamados esporozotos) migran hacia
el hgado, donde maduran y se convierten en merozotos, los cuales penetran el torrente sanguneo e
infectan los glbulos rojos.
Los parsitos se multplican dentro de los glbulos que, al cabo de 48 a 72 horas, se rompen e infectan ms
glbulos rojos. Los primeros sntomas se presentan por lo general de 10 das a 4 semanas despus de la
infeccin, aunque pueden aparecer incluso a los 8 das o hasta 1 ao despus de sta. Luego, los sntomas
de la enfermedad ocurren en ciclos de 48 a 72 horas.
La mayora de los sntomas son causados por la liberacin masiva de merozotos en el torrente sanguneo,
la anemia resultante de la destruccin de glbulos rojos y los problemas ocasionados por las grandes
cantdades de hemoglobina libre liberada en la circulacin luego de la ruptura de los glbulos rojos.
La malaria tambin se puede transmitr de la madre al feto (de manera congnita) y por transfusiones
sanguneas.
La malaria producida por el Plasmodium vivax, los parasitos pueden permanecer en el hgado de la persona
infectada hasta cuatro aos sin que produzcan sntomas y la persona est aparentemente sana.

252
La malaria por Plasmodium falciparum, afecta a una mayor proporcin de glbulos rojos en comparacin
con los otros tpos y es mucho ms grave, tene que ser tratada oportunamente, sino puede resultar
mortal al cabo de unas pocas horas de la aparicin de los primeros sntomas, causando Malaria cerebral,
insufciencia renal, edema pulmonar, convulsiones, como y la muerte.
CICLO VITAL Y DE TRANSMISIN DEL PLASMODIUM
1. Cuando un mosquito hembra del gnero Anopheles pica a una persona o animal infectados, absorbe,
junto con la sangre, los gametocitos masculinos y femeninos del parsito.
2. En el estmago del mosquito, los gametocitos maduran y se fusionan como lo haran un vulo y un
espermatozoide, dando lugar a la forma infecciosa del parsito denominada esporozoito.
3. Los esporozoitos migran hacia las glndulas salivares del mosquito.
4. Cuando el mosquito pica a una persona sana, inyecta su saliva porque es antcoagulante y le ayuda a
absorber la sangre de la vctma. Junto con la saliva del mosquito, los esporozoitos entran en el torrente
sanguneo de la persona.
5. Los esporozoitos migran al hgado.
6. Los esporozoitos penetran en las clulas del hgado (hepatocitos) y se reproducen asexualmente,
produciendo otra forma del parsito: los merozoitos (6-15 das).
7. Los merozoitos vuelven al torrente sanguneo donde penetran en los glbulos rojos. En su interior se
reproducen creando muchos ms merozoitos, que se liberan mediante la destruccin del glbulo rojo
infectado. Los merozoitos liberados infectan nuevos glbulos rojos (2-3 das).
8. Algunos merozoitos producen gametocitos masculinos y femeninos. Si un nuevo mosquito pica a esta
persona, los absorber con la sangre y el ciclo volver a empezar.
SINTOMAS
Escalofros.
Fiebre.
Dolor de Cabeza.
Sudoracin abundante.
Dolor muscular en todo el cuerpo.
Cansancio.
Nauseas.
Vomitos.
Convulsiones o Ataques.
Confusin mental.
Coma.
253
METODO DE DIAGNOSTICO PARASITOLGICO DIRECTO GOTA GRUESA/FROTIS SANGUINEO.
El diagnstco parasitolgico de la malaria, clsico directo y especfco es el mtodo de la gota gruesa y
extendido sanguneo (frots), con una sensibilidad del 92-98% y especifcidad del 85-99%. Este mtodo se
basa en la demostracin de la presencia y defnicin de la especie del Plasmodium spp.
PRUEBAS DE DIAGNSTICO RPIDO DE LA MALARIA.
Las pruebas rpidas para el diagnstco de la malaria denominadas tambin pruebas inmunocromatogrfcas
(ICT) o pruebas de diagnostco rpido (PDRs), se basan en la deteccin de antgenos presentes en los
parsitos del gnero Plasmodium spp mediante reacciones antgeno-antcuerpo que se traducen sobre tras
de nitrocelulosa (inmunocromatografa). Estas pruebas alcanzan de forma general niveles de sensibilidad
y especifcidad ptmos mayores al 90% con relacin a la gota gruesa. Son pruebas muy fciles de realizar,
rpidas, sensibles y no precisan microscopio.
Estas pruebas de ninguna forma susttuyen al frots y la gota gruesa, ya que tenen limitaciones, puede
presentar resultados falsos negatvos o falsos positvos y no son cuanttatvos. El uso de estas pruebas
puede ser efectvo en las siguientes circunstancias:
- En zonas donde el servicio de laboratorio existente no garantza un diagnstco oportuno y de calidad.
- En zonas donde no existen servicios de diagnstco.
- Regiones donde no se tene personal capacitado en el diagnstco microscpico de la malaria.
Limitaciones.
- No es posible diferenciar infecciones mixtas.
- No permite cuantfcar la densidad parasitaria.
- No detecta parasitemias bajas, principalmente en los casos asintomtcos de la infeccin.
- No permite realizar el seguimiento y conocer la evolucin de la enfermedad con la instauracin del
tratamiento.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la malaria es complemente gratuito en todos los niveles de atencin y todo ciudadano
boliviano o extranjero que lo requiera en territorio nacional de cumplimiento obligatorio para todos los
establecimientos del sistema de salud, incluyendo la seguridad social, las ONGs y el sector privado.
Todo caso confrmado mediante gota gruesa, frots sanguneo y/o prueba rpida deber recibir tratamiento
supervisado de acuerdo al esquema de tratamiento de la malaria lo mas antes posible.
El tpo y dosis de medicamento y la duracin del tratamiento dependen de:
- El tpo de parsito que haya infectado a la persona.
- El lugar que se infecto la persona.
- La edad de la persona enferma.
- La gravedad de la enfermedad ( la cual varia de una persona a otra ).
Se pueden necesitar cuidados mdicos complementarios y agresivos, incluyendo lquidos intravenosos (IV)
y otros medicamentos, al igual que soporte respiratorio.
La malaria es una enfermedad curable, sin embargo y pese a todos los esfuerzos que se realizan, es
muy difcil controlarla, de ah la importancia que tene que el paciente cumpla adecuadamente con el
tratamiento antmlarico.
254
El tratamiento oportuno y especfco puede prevenir la ocurrencia de casos graves que puedan llevar a la
muerte a quienes sufran de malaria, as mismo ayuda a cortar el ciclo de transmisin de la enfermedad y
disminuir la resistencia de los antmalricos.
Para que la cura del paciente sea completa el cumplimiento de los esquemas de tratamiento es fundamental,
tanto de parte del funcionario de salud que implemente el tratamiento, como del paciente que requiere de
el. El estricto seguimiento de las normas permite asegurar un tratamiento completo y el seguimiento de la
evolucin del paciente, mediante consultas regulares en las que se verifcar que el paciente haya dejado
de ser portador asintomtco del parsito.
El tratamiento antmalrico est dirigido principalmente a lograr la interrupcin del ciclo de vida del parsito
en todas sus formas mientras se encuentra en la sangre del enfermo. Por esta razn, un tratamiento
adecuado se logra mediante la combinacin de medicamentos, con la fnalidad de que estos ataquen
al parsito en sus distntas etapas evolutvas, incluso, a su forma latente, el hipnozoito, lo cual evita la
posibilidad de que el paciente presente recidivas.
ANTIMALARICOS UTILIZADOS PARA EL TRATAMIENTO
DE LA MALARIA
ACCIN DE LOS ANTIMALARICOS SEGN FOR-
MA PARASITARIA
MEDICAMENTO PRESENTACIN CONCENTRACIN ESQUIZONTES-
TROFOZOITOS
GAMETOCITOS HIPNOZOITOS
Cloroquina Fosfato (250 mg) Tableta 150 mg. base ++++ ++ Ninguna
Primaquina Fosfato Tableta 5 mg y 15 mg. ++ ++++ ++++
Clorhidrato de Mefoquina Tableta 250 mg. ++++ Ninguna Ninguna
Artesunato Tableta 50 mg. ++++ ++ Ninguna
Biclorhidrato de Quinina (2ml.) Ampollas 300 mg. o 600 mg. ++++ Ninguna Ninguna
Sulfato de Quinina Tableta 300 mg. ++++ Ninguna Ninguna
Clindamicina Capsula 300 mg. +++ Ninguna Ninguna
Artesunato mas Mefoquina
Empaques de 3 o 6
tabletas combinadas
25/55 mg.(50 mg.
base); 100/220 mg (200
mg. base).
++++ ++ / Ninguna Ninguna
TRATAMIENTO DE PRIMERA LINEA PARA MALARIA POR Plasmodium vivax
CLOROQUINA 25 mg/kg peso en 3 das (primer y segundo da 10 mg/kg y el tercer da 5 mg/kg).
PRIMAQUINA 0.50 mg/kg peso durante 7 das.
No utlizar Primaquina en Embarazadas, Usar solo Cloroquina en casos de Mujer embarazada.
TRATAMIENTO PARA MALARIA NO COMPLICADA POR Plasmodium falciparum
CLORHIDRATO DE MEFLOQUINA 25 mg de base/kg (dosis 12.5 mg/kg da durante 2 das).
ARTESUNATO 4 mg/kg durante 3 das y:
PRIMAQUINA 0.75 mg/kg el ltmo da del tratamiento dosis nica.
Utlizar Mefoquina en mujeres gestantes a partr del cuarto mes con precaucin, para enfermos con mayor
peso a 60 Kilos dosifcar el tratamiento segn kilo/peso.
NOTA. Actualmente el Ministerio de Salud y Deportes est implementando el Tratamiento combinado
255
para la Malaria no complicada por Plasmodium Falciparum:
MEFLOQUINA 8 mg/kg peso/cada da, por 3 das (dosis total: 24 mg/kg peso).
ARTESUNATO 4 mg/kg peso/cada da, por 3 das (dosis total: 12 mg/kg peso).
PRIMAQUINA 0.75 mg/kg peso/ dosis nica al 3er. da.
Las tabletas combinadas ya vienen en un blster que tene sealado el nmero de comprimidos que se
tene que tomar por da del 1ro al 3er da.
PRONOSTICO
Se espera que con el tratamiento se obtengan buenos resultados en la mayora de los casos de malaria,
pero poco alentadores ante la infeccin con Falciparum con complicaciones.
MEDIDAS DE PREVENCIN
- Realizando las prctcas que recomienda la informacin que se tenga acerca de la Malaria.
- Evitando la picadura de los mosquitos.
- Utlizando Productos Repelentes contra insectos.
- Limpiando 20 metros alrededor de las casas.
- Usando ropas que cubran brazos y piernas, especialmente en la madrugada ( de 5:30 a 7:30 ) y al
anochecer (de 18:00 a 20:00) que es cuando los mosquitos salen.
- Apoyando en la fumigacin de las casas.
- Limpiando las malezas y evitando la acumulacin de agua en latas, botellas, llantas o pozos cerca de
la casa.
- Durmiendo debajo de un mosquitero, el cual tene que ser impregnado con insectcida cada seis
meses. El mosquitero no debe estar roto en ninguna parte y tene que cubrir todo el cuerpo de la
persona sin estar en contacto con su piel.
- Cubriendo ventanas y rendijas de la casa con malla milimtrica, para evitar que entren mosquitos.
INDICADORES MALARIOMETRICOS
INDICE PARASITARIO ANUAL (I.P.A.), El cual es resultante de la divisin del total de casos positvos
notfcados dividido entre el total de poblacin en riesgo multplicado por 1000. Permite estratfcar el
nivel de endemia de acuerdo al resultado. Este indicador denota la intensidad de la transmisin malarica.
I.P.A. =
No. de Casos Positivos de Malaria
x 1000
No. de Poblacin en Riesgo
256
INDICE ANUAL DE EXMENES DE SANGRE. (I.A.E.S.), Resulta de la divisin del total de muestras examinadas
de sangre (Gota Gruesa) realizados dividido entre el total de la poblacin en riesgo multplicado por 100. El
valor optmo de este indicador es >10%, Permite conocer el rendimiento de la bsqueda actva y/o pasiva
de casos tanto por el personal de salud como por el personal tcnico operatvo del programa.
I.A.E.S. =
No. de Muestras Examinadas
x 100
No. de Poblacin en Riesgo
NDICE DE LMINAS POSITIVAS (ILP), Resultante del total de muestras hemticas positivas para malaria,
dividido por el total de muestras examinadas de sangre (Gota Gruesa) multiplicado por 100. Expresa la
magnitud de los casos positivos de malaria entre los sndromes febriles.
I.L.P. =
No. de Muestras Hemticas Positivas
x 100
No. total de Muestras Examinadas
257
LA LEISHMANIASIS
La leishmaniasis es una enfermedad zoontca causada por diferentes especies de protozoos del gnero
Leishmania. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad, van desde lceras cutneas que cicatrizan
espontneamente hasta formas fatales en las cuales se presenta infamacin severa del hgado y del bazo.
La enfermedad por su naturaleza zoontca, afecta tanto a perros como humanos. Sin embargo, animales
silvestres como zarigeyas, coates y jurumes entre otros, son portadores asintomtcos del parsito, por
lo que son considerados como animales reservorios.
AGENTE ETIOLGICO
Las Leishmaniasis son un grupo de enfermedades producidas por parsitos protozoarios (organismos
microscpicos unicelulares) del Gnero Leishmania, que tenen dos formas (amastgota y promastgota),
los mismos que son transmitdos al humano y a los animales a travs de la picadura de hembras del Gnero
Lutzomyia, corrientemente denominados Quechicho, Champari, Roco roco, Ya te vi o Plumilla
La enfermedad inicia con la aparicin de una mcula (mancha) eritematosa, pruriginosa, que en das
se transforma en una ppula de menos de 5 mm. Que secreta un exudado seroso; generalmente por el
rascado se empieza a convertr en una pequea ulcera que no cura con el tratamiento convencional, al
pasar los das esta lcera crece de tamao y profundidad hasta alcanzar un dimetro promedio de 4 a 6
cm., esta es de forma redondeada u oval, con bordes bien defnidos, elevados y levemente indurados, el
fondo es eritematoso, granuloso, retrada la costra muestra una parte central viva, hmeda, algunas veces
con pequeas granulaciones y linfadenits leve a moderada.
Para que se desarrolle la Leishmaniasis Tegumentaria Americana es necesaria la interaccin con el humano
de la triada epidemiolgica:
- El agente causal consttuido por especies de Leishmania.
- El vector, que consttuyen diversas especies de insectos hematfagos del gnero Lutzomyia (febtomos).
- El reservorio, integrado por especies de animales selvtcos.
El ser humano, eslabn fnal de la cadena.
CICLO BIOLGICO.
El ciclo biolgico comienza a partr de que la hembra de los febtomos que pica para alimentarse, la
sangre ingerida llega a su intestno donde tras una serie de cambios se transforman y reproducen cuando
este insecto toma una nueva comida sangunea en el vertebrado (animal o humano), introduce con la
picadura saliva y entre 10 a 100 parsitos que ingresan por la piel del humano, los parsitos son englobados
rpidamente por los leucocitos.
ESPECIES DE LEISHMANIA DESCRITAS EN BOLIVIA.
Se han descrito 29 diferentes especies de Leishmania, de estas 21 se han aislado en humanos y son
responsables de producirles diferentes enfermedades con manifestaciones clnicas muy variadas.
Se han podido aislar e identfcar la circulacin de diferentes especies:
258
- Leishmania chagasi.
- Leishmania braziliensis.
- Leishmania amazonensis.
- Leishmania lainsoni
- Leishmania guyanensis.
FORMAS CLINICAS.
La infeccin por parsitos dan como resultado una amplia variedad de manifestaciones clnicas, desde
las formas asintomtcas, las con manifestaciones mnimas o discretas (oligosintomtca), moderadas a
graves, la evolucin prolongada y la falta de tratamiento pueden dar como resultado casos graves.
LEISHMANIASIS CUTANEA.
La Persona que vive o ha estado en zona endmica, puede recibir la picadura del mosquito infectado,
en alguna parte expuesta del cuerpo, luego transcurre un perodo de incubacin entre 2 semanas y
excepcionalmente 2 aos (en promedio 2 meses).
La localizacin de las lceras primarias son ms frecuentes en las partes expuestas del cuerpo donde las
Lutzomyias pueden picar (miembros superiores, inferiores y cara).
Las lesiones primarias empiezan a auto limitarse a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune
del husped, tenden a evolucionar y a la cicatrizacin espontnea al cabo de 6 meses a 3 aos, lo que no
signifca que se haya curado la enfermedad pues los parsitos pueden quedar adormecidos y despus de
uno o varios aos reactvarse. Un trauma local en la cicatriz puede reactvar la lesin.
LEISHMANIASIS MUCOSA.
Despus de aos de la cicatrizacin de la lesin primaria (puerta de entrada del parasito) y mas raramente a
los meses o en forma conjunta cuando las lesiones primarias son muy cercanas a las mucosas, se producen
lesiones en la mucosa nasal.
Las lesiones en tabique nasal generalmente son ulceratvas y pruriginosas, con emisin de mucus con sangre;
la lesin en el tabique comienza a crecer hasta perforar el mismo, toda la regin se vuelve eritematosa
y presenta un grado leve de edema, a medida que la enfermedad avanza va tomando tabique nasal,
destruccin del septum, alas de nariz, invade vula, faringe y laringe, causando ardor, dolor y problemas
en la fonacin y deglucin.
La forma granulomatosa tene por caracterstca la de formar lesiones infltratvas con zonas deprimidas en
la unin del paladar duro y blando, dando una conformacin caracterstca la Cruz de Escomel. Existen
variantes clnicas de Leishmaniasis mucosas que semejan otras enfermedades: forma lupoide, forma
rinofma, forma pseudoepiteliomatosa, forma macroqueilits.
259
LEISHMANIASIS MUCOCUTANEA.
Esta presentacin tambin se denomina mucosa contgua, se produce por la propagacin directa de la
lesin cutnea prxima a mucosas (peri orifcial), es necesario diferenciarla de la mucosa concomitante
que es la presentacin de lesiones mucosas a distancia de lesiones en piel.
DIAGNOSTICO EPIDEMIOLGICO O CRITERIO EPIDEMIOLGICO.
En el paciente con sospecha de Lishmaniasis cuatanea, se debe preguntar si existen otros casos similares
en la zona de origen del paciente, tratar de ubicar en el mapa la zona de procedencia y ver si esta dentro
la zona endmica conocida, preguntar si existen personas o animales (perros o equinos) con lesiones
parecidas, principal actvidad de la zona (colonizacin, explotacin de la madera, oro, castaa, palmito
etc.).
En pacientes con lesiones mucosas es necesario preguntar la historia de su enfermedad, la presencia de
cicatrices sugestvas en las partes expuestas de su cuerpo debido a lceras antguas, tpo de tratamiento
que realiz, lugar aparente donde adquiri la enfermedad, tempo que transcurri hasta la cicatrizacin de
las ulceras, tratamientos utlizados.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO.
Los mtodos de laboratorio para el diagnostco de las Leishmaniasis deben ser sensibles y efcientes, en
general son los siguientes:
DIAGNOSTICO PARASITOLGICO.
Frots o Exmen Parasitolgico Directo (EPD).
Cultvo.
Biopsia.
DIAGNOSTICO INMUNOLGICO O INMUNODIAGNSTICO.
Inmunidad Celular ( Intradermoreaccin de Montenegro (IDR) o Leishmanina.
Inmunidad Humoral: ( Inmunofuorescencia Indirecta (IFI), Inmunodifusin, Contrainmuno
electroforesis (CIE), ELISA, Western Blot, Tcnicas de Aglutnacin (HAI, AL, DAT), Tcnicas
inmunocromatogrfcas).
260
TRATAMIENTO.
Las indicaciones teraputcas son diferentes de un tpo de Leishmaniasis a la otra, aprecindose tambin
diversos grados de sensibilidad al tratamiento.
Tratamiento de la Leishmaniasis Visceral o Kala-Azar.
En la actualidad es una enfermedad en la que la curacin es total y sin secuelas, debindose tratar al
paciente lo ms precozmente posible:
Tratamiento especfco: De todos los derivados antmoniales el ms efectvo e irremplazable es el
ANTIMONIATO DE MEGLUMINA Glucantme, que en el lapso de 15 das muestra en el paciente un notable
cambio; secundariamente se puede utlizar las diamidas (Pentamidina), la Anfotericina B (Fungizone).
Tratamiento Coadyuvante: Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente.
- Transfusiones sanguneas.
- Uso de Antmicrobianos.
- Ant-infamatorios.
- Esplenectomia
Tratamiento de la Leishmaniasis Tegumentaria Americana.
La Leishmaniasis cutnea pura tende a una evolucin benigna pudiendo cicatrizar la ulcera
espontneamente; por el contrario la Leishmaniasis cutneo mucosa en su lesin secundaria mutlante
(mucosa), con evolucin grave, sin tendencia a la curacin y que puede en algunos casos causar la muerte
del paciente, suele ser difcil de tratar mostrando una gran resistencia a todos los tratamientos, salvo a la
Anfotericina B.
La Leishmaniasis Cutneo Difusa, responde mal a los tratamientos instaurados con Antmoniales e incluso
con Anfotericina B.
El Diagnstco precoz y tratamiento inmediato permite una rpida curacin que limita la extensin de las
lesiones (cicatrices).
Tratamiento especfco. Los antmoniales pentavalentes son las drogas de eleccin para el tratamiento
de las lesiones primarias de Leishmaniasis tegumentaria, si bien el rgimen teraputco ms efcaz no ha
sido bien defnido, dos productos son los ms utlizados: Antmoniato de Meglumina Glucantme y el
Pentostan.
En la forma cutnea y en pacientes que presentan el cuadro por primera vez, se debe elegir como alternatva
1, el Glucantme por el lapso de 20 das en ampollas de 5 ml que equivalen a 405 mg. de antmoniato
pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso por va intramuscular en una sola jeringa.
261
En la forma mucosa y en pacientes vrgenes al tratamiento y que presentan por primera vez la Leishmaniasis
se debe utlizar el Glucantme por el lapso de 30 das en ampollas de 5 ml que equivalen a 405 mg/kg.
de antmonio pentavalente, una dosis diaria de 20 mg/kg de peso va intramuscular en una sola jeringa.
Para pacientes con fracaso teraputco o con lesiones secundaria mucosas, la opcin efcaz es la Anfotericina
B que viene en Frasco Vial de 50 mg., en dosis de 0.5 a 1 mg/kg peso/da, este tratamiento debe realizarse
en ambiente hospitalario por su evidente toxicidad.
Tratamiento coadyuvante. Son importantes para mejorar el estado y respuesta del paciente.
- Transfusiones sanguneas.
- Uso de antmicrobianos.
- Antinfamatorios.
- Agentes fsicos y Quirrgicos.
- Buena alimentacin y ejercicio.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL
1. Actvidades preventvas en el husped accidental (humano)
Con el objeto de evitar las complicaciones propias de la enfermedad se debe hacer la deteccin actva y
pasiva de pacientes y el inicio temprano del tratamiento,
De la misma manera se debe ejercer acciones de educacin a la poblacin susceptble (personas en
contacto con zonas endmicas) las cuales estn dirigidas a:
Evitar el contacto vector husped, para ello se recomienda:
1. Utlizar ropa adecuada (camisa manga larga, pantaln) cuando la persona entra a trabajar al monte
o chaco.
2. Limpieza del peri domicilio de las personas (minimo 100 metros a la redonda), para disminuir la
densidad poblacional de los vectores.
3. Uso de repelentes, mosquiteros (impregnados o no), mallas milimtricas en puertas y ventanas de
los domicilios
4. Evitar los corrales cerca de la vivienda (los animales domstcos son potenciales reservorios)
5. Evitar actvidades nocturnas en el monte o chaco que exponen a la picadura del insecto.
6. Los cultvos (cacao, coca, caa de azcar) no deben estar cerca de la vivienda.
7. Las porciones de selva residual deben estar lejos de la vivienda (mnimo 100 metros a la redonda).
8. Los lugares de almacenaje de alimentos y semillas deben estar lejos de la vivienda.
Evitar el agravamiento de la lesin, para lo cual se recomienda:
262
1. Cuidar la lesin, evitando exponer a productos tales como: cido de batera, material slido de las
pilas, substancias custcas y otros productos que maceren la herida, aplicar resinas o vegetales
sobre las lesiones.
2. Evitar la sobre infeccin bacteriana, lavando la herida con agua y jabn, cubrir la misma con un
pedazo de tela limpia.
3. Acudir al servicio de salud lo ms antes posible para el diagnstco y tratamiento oportuno.

2. Actvidades preventvas contra el vector
Destnadas a reducir la densidad del mosquito vector de la enfermedad, para lo cual se recomienda:
Eliminacin de criaderos: El vector se desarrolla en lugares con desechos slidos u orgnicos, maleza,
troncos, corteza de rboles, anfractuosidades de las paredes, por tanto se debe identfcar estos
lugares, eliminarlos o tratarlos por los medios disponibles en el mbito local.
Rociado con insectcida. La realizacin de rociado con insectcidas residuales o espaciales con el fn de
reducir la poblacin de vectores adultos es dispuesto unicamente previa evaluacin y en el contexto
del control vectorial integrado por el programa departamental de Enfermedades Transmisibles por
Vectores.

3. Actvidades preventvas contra el reservorio
Existen dos tpos de reservorios que son los silvestres en los cuales no se puede realizar ningn tpo de
accin o medida de control. Entre los reservorios domstcos, se conoce al perro como el animal ms
susceptble a esta enfermedad, estudios serios al respecto se estn llevando a cabo en la actualidad y por
el momento no se sugiere tomar ninguna accin en contra de este potencial reservorio.
4. Actvidades preventvas en el medio ambiente
La indiscriminada invasin de los ecosistemas naturales donde se produce el ciclo biolgico de
la enfermedad, es responsable en muchos casos del aumento inesperado de incidencia de esta
enfermedad. Por ello todas las acciones comunitarias, poltcas y de preservacin del medio ambiente
para estas zonas endmicas tendrn un impacto favorable en la lucha contra la Leishmaniasis en el
departamento de La paz y en Bolivia.
BIBLIOGRAFIA
OPS/OMS Gua de Leishmaniasis en las Americas Diagnostco y Tratamiento 2010.
Ministerio de Salud y Deportes, Direccin General de Salud, Unidad de epidemiologa. Leishmaniasis
gua operatva para el control en Bolivia. Bolivia, 2007.
H. Bermdez, E. Rojas, A. Espada. Manual de atencin de leishmaniasis tegumentaria en el trpico de
Cochabamba. Ed. Moca 2002.
OMS, Divisin de lucha contra las Enfermedades Tropicales Ginebra. Manual de lucha contra la
leishmaniasis visceral. 1996.
263
EL DENGUE
EPIDEMIOLOGA DEL DENGUE
El dengue es la enfermedad viral transmitda por el mosquito Aedes aegypt de ms rpida propagacin
en el mundo. En los ltmos 50 aos, su incidencia ha aumentado 30 veces con la creciente expansin
geogrfca hacia nuevos pases y, en la actual dcada, de reas urbanas a rurales. Anualmente ocurre un
estimado de 50 millones de infecciones por dengue y aproximadamente, 2,5 mil millones de personas
viven en pases con dengue endmico.
De especial importancia es la resolucin WHA58.3 de la Asamblea Mundial de la Salud de 2005, sobre
la revisin del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) , que incluye el dengue como ejemplo de una
enfermedad que puede constituir una emergencia de salud pblica de inters internacional con
implicaciones para la seguridad sanitaria, debido a la necesidad de interrumpir la infeccin y la rpida
propagacin de la epidemia ms all de las fronteras nacionales.
Clasificacin de los casos de dengue
El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clnicas, a menudo con evolucin clnica y resultados
impredecibles. Aunque la mayora de los pacientes se recuperan despus de un curso clnico benigno
y de resolucin espontanea, una pequea proporcin progresa a una enfermedad grave, caracterizada
principalmente por aumento de la permeabilidad vascular, con hemorragia o sin ella.
Resulta difcil determinar cul grupo progresa de la forma no grave a la grave de la enfermedad, lo que
genera una gran preocupacin pues el tratamiento apropiado puede evitar que se desarrollen condiciones
clnicas ms graves.
Actualmente, la clasificacin de fiebre por dengue/fiebre hemorrgica por dengue/sndrome de choque
por dengue contina utilizndose ampliamente.
Los criterios para el diagnstico de dengue (con signos de alarma y sin ellos) y dengue grave, se presentan
en la figura. Debe tenerse en cuenta que los pacientes con dengue sin signos de alarma pueden desarrollar
dengue grave.
264
TRANSMISIN
El virus
El virus del dengue (DEN) es un virus de ARN, pequeo monocuaternario que abarca cuatro distintos
serotipos (DEN-1 a DEN -4). Estos serotipos del dengue estn estrechamente relacionados y pertenecen al
gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. La partcula madura del virus del dengue es esfrica, con un dimetro
de 50 nm, y contiene mltiples copias de las tres protenas estructurales, una membrana de doble capa
derivada del husped y una copia nica de un genoma de ARN monocuaternario de polaridad positiva. El
genoma est hendido por proteasas virales y del huesped en tres protenas estructurales (cpside, C, prM,
el precursor de membrana, M, protena y envoltura, E) y siete protenas no estructurales.
Los vectores
Los diferentes serotipos del virus del dengue se transmiten a los humanos mediante picaduras de
mosquitos Aedes infectados, principalmente el Ae. aegypti. Este mosquito es una especie tropical
y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo, especialmente entre las latitudes 35N y
35S. Estos lmites geogrficos corresponden, aproximadamente, a un invierno isotrmico de 10 C. El Ae.
Aegypti tambin se ha encontrado en reas tan al norte como 45 C, pero dichas invasiones han ocurrido
durante los meses ms calientes y los mosquitos no han sobrevivido los inviernos. Adems, debido a las
bajas temperaturas, el Ae. aegypti es relativamente raro por arriba de los 1.000 metros sobre el nivel del
mar. Las etapas inmaduras se encuentran en hbitats cubiertos de agua, principalmente en recipientes
artificiales estrechamente asociados con viviendas humanas y, a menudo, bajo techo.
Los estudios sugieren que la mayora de las hembras de Ae. aegypti pasan su perodo de vida en las casas
o alrededor de ellas donde emergen como adultos. Esto significa que las personas, y no los mosquitos,
trasladan rpidamente el virus dentro de las comunidades y entre ellas. Los brotes de dengue tambin
se han atribuido a Aedes albopictus, Aedes polynesiensis y varias especies del complejo Aedes scutellaris.
Cada una de estas especies tiene ecologa, conducta y distribucin geogrfica determinadas. En dcadas
recientes, Ae. albopictus se ha propagado de Asia a frica, las Amricas y Europa, con la notable ayuda del
comercio internacional de llantas usadas, en las cuales se depositan los huevos cuando contienen agua de
lluvia. Los huevos pueden permanecer viables durante muchos meses en ausencia de agua.
El husped
Despus de un perodo de incubacin de 4 a 10 das, la infeccin causada por cualquiera de los cuatro
serotipos del virus puede producir una gran variedad de alteraciones, aunque la mayora de las infecciones
son asintomticas o subclnicas. Se piensa que la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por
vida contra el serotipo causante de la infeccin. Las personas que sufren una infeccin estn protegidas
contra la enfermedad clnica por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infeccin
primaria, pero no tienen inmunidad protectora cruzada a largo plazo.
Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infeccin
secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas (asma bronquial, anemia de clulas falciformes y
diabetes mellitus). Los nios pequeos, en particular, pueden tener menor capacidad que los adultos para
compensar la extravasacin de plasma capilar y, por consiguiente, estn en mayor riesgo de choque por
dengue.
El virus del dengue penetra a travs de la piel durante la picadura de un mosquito infectado. Durante la
fase aguda de la enfermedad, el virus est presente en la sangre y su liberacin a este compartimiento,
generalmente, coincide con el descenso de la fiebre. Se considera que las respuestas inmunitarias humorales
265
y celulares contribuyen a la liberacin del virus mediante la generacin de anticuerpos neutralizadores y
la activacin de los linfocitos T CD4+ y CD8+. Adems, la defensa innata del husped puede limitar la
infeccin causada por el virus. Despus de la infeccin, los anticuerpos de reaccin especfica para el
serotipo y los de reaccin cruzada, y las clulas T CD4+ y CD8+, pueden detectarse y medirse durante aos.
El dengue grave est caracterizado por extravasacin de plasma, hemoconcentracin y alteraciones en
la homeostasis. Los mecanismos que conducen a la enfermedad grave no estn bien definidos, pero la
respuesta inmunitaria, los antecedentes genticos del individuo y las caractersticas del virus pueden
contribuir al dengue grave.
Los datos recientes sugieren que la activacin de las clulas endoteliales podra mediar la extravasacin de
plasma. Se cree que la asociacin de esta ltima es mayor con los efectos funcionales que los destructivos
en las clulas endoteliales. La activacin de los monocitos infectados y las clulas T, el sistema del
complemento y la produccin de mediadores, monocinas, citocinas y receptores solubles, tambin pueden
estar involucrados en la disfuncin de las clulas endoteliales.
La trombocitopenia puede estar asociada con alteraciones en la megacariocitopoyesis causada por la
infeccin de las clulas hematopoyticas humanas y con el deterioro del crecimiento de clulas progenitoras,
lo que resulta en disfuncin plaquetaria (activacin y agregacin de plaquetas), mayor destruccin o
consumo (secuestro o consumo perifrico). La hemorragia puede ser consecuencia de la trombocitopenia
y la disfuncin plaquetaria asociada o de la coagulacin intravascular diseminada. En resumen, ocurre
un desequilibrio transitorio y reversible de los mediadores, citocinas y quimiocinas durante el dengue
grave, impulsado probablemente por una elevada carga viral temprana, lo que conduce a disfuncin de
las clulas endoteliales vasculares, trastorno del sistema de hemocoagulacin, y, luego, a extravasacin
de plasma, choque y sangrado.
Transmisin del virus del dengue
El ser humano es el principal husped amplificador del virus. El virus del dengue que circula en la sangre
de humanos con viremia es ingerido por los mosquitos hembra durante la alimentacin. Entonces, el virus
infecta el intestino medio del mosquito y, posteriormente, hay propagacin sistmica durante un perodo
de 8 a 12 das. Despus de este perodo de incubacin extrnseco, el virus se puede transmitir a otros
seres humanos durante la picadura y alimentacin subsiguiente del mosquito. El perodo de incubacin
extrnseco est en parte influenciado por las condiciones ambientales, especialmente la temperatura
ambiental. Despus de eso, el mosquito permanece infeccioso durante el resto de su vida. El Ae. aegypti es
uno de los vectores ms eficientes para los arbovirus, debido a que es muy antropoflico, frecuentemente
pica varias veces antes de completar la oognesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos.
La transmisin vertical (transmisin transovrica) del virus del dengue se ha demostrado en el laboratorio,
pero casi nunca en el campo. La importancia de la transmisin vertical para el mantenimiento del virus no
est bien entendida.
Varios factores pueden influir en la dinmica de la transmisin del virus, incluidos factores ambientales
y climticos, interacciones entre huspedes y patgenos, y factores inmunolgicos de la poblacin. El
clima influye directamente en la biologa de los vectores y, por esa razn, su abundancia y distribucin;
consiguientemente, es un factor determinante importante en la epidemia de enfermedades transmitidas
por vectores.
El curso de la enfermedad del dengue pasa por tres etapas clnicas:
- Etapa febril; la nica para la inmensa mayora de los enfermos.
- Etapa crtca.
- Etapa de recuperacin.
266
La etapa febril es variable en su duracin y se asocia a la presencia del virus en sangre ( viremia ). Como
en otras enfermedades la evolucin hacia la curacin pasa por la cada de la febre y durante la misma
el enfermo va a tener sudoracin, falta de fuerzas o algn decaimiento; todo de tpo transitorio, pero
habitualmente el propio paciente se percata que evoluciona hacia la mejora. Otras veces la cada de la
febre se asocia al momento en que el paciente se agrave, y la defervescencia anuncia, por tanto, el inicio
de la etapa crtca de la enfermedad.
Una importante caracterstca del dengue es que el primer da afebril es el da de mayor riesgo donde
pueden presentarse las complicaciones.
La etapa crtca coincide con la extravasacin de plasma (escape de lquidos desde el espacio intravascular
hacia el extravascular) y su expresin ms temida es el choque, con frialdad de los tegumentos pulso fno,
taquicardia e hipotensin. A veces, con grandes hemorragias digestvas asociadas, as como afectacin
de hgado y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan
descendiendo alcanzan sus valores ms bajos.
En la etapa de recuperacin generalmente se hace evidente la mejora del paciente, pero en ocasiones
existe un estado de sobrecarga lquida, as como alguna infeccin bacteriana sobreaadida.
CUADRO CLINICO
Generalmente la primera manifestacin clnica es la febre de intensidad variable, aunque puede ser
antecedida por diversos prdromos. La febre se asocia a cefalea y vmitos, as como dolores en el cuerpo
que es el cuadro de dengue clsico mejor llamada febre del dengue (FD). En los nios, es frecuente que
la febre sea la nica manifestacin clnica o que la febre este asociada a sntomas digestvos bastante
caracterstcos. Puede haber enrojecimiento de la faringe aunque otros sntomas y signos del aparato
respiratorio no son frecuentes ni importantes. Puede existr dolor abdominal discreto y diarreas, esto
ltmo ms frecuente en los pacientes menores de dos aos y en los adultos.
Secuencia de los signos clnicos en el diagnstco de las formas clnicas del dengue.
Identfcar la secuencia de las manifestaciones clnicas y de laboratorio es muy importante para diferenciar
el dengue de otra enfermedad que pudiera tener semejantes alteraciones pero en distnto orden de
presentacin (leptospirosis, meningococemia, infuenza, sepsis, abdomen agudo y otras) y, adems,
consttuye la nica posibilidad de detectar precozmente cual es el paciente de dengue que puede
evolucionar o est ya evolucionando hacia la forma clnica grave de dengue hemorrgico y choque por
dengue.
En los primeros das aparece exantema en un porcentaje variable de los pacientes; no se ha demostrado
que el exantema sea un factor de pronstco.
Las manifestaciones referidas predominan al menos durante las primeras 48 hrs. De la enfermedad y
pueden extenderse durante algunos das ms en la que pudiramos considerar como la ETAPA FEBRIL de la
267
enfermedad durante la cual no es posible conocer si el paciente va a evolucionar a la curacin espontnea
o si es apenas el comienzo de un dengue grave, con choque y grandes sangrados.
Entre el 3 y 6 da para los nios, y entre el 4 y 6 da para los adultos (como periodo ms frecuente pero
no exclusivo de los enfermos que evolucionan al dengue grave), la febre desciende, el dolor abdominal
se hace intenso y mantenido, se constata derrame pleural o ascits, los vmitos aumentan en frecuencia y
comienza la ETAPA CRITICA de la enfermedad, por cuanto es el momento de mayor frecuencia de instalacin
del choque. Tambin en esta etapa se hace evidente la hepatomegalia.
El hematocrito comienza siendo normal y va ascendiendo a la vez que los estudios radiolgicos de trax o
la ultrasonografa abdominal muestran ascits o derrame pleural derecho o bilateral. La mxima elevacin
del hematocrito coincide con el choque. El recuento plaquetario muestra un descenso progresivo hasta
llegar a las cifras ms bajas durante el da del choque para despus ascender rpidamente y normalizarse
en pocos das. El choque se presente con una frecuencia 4 o 5 veces mayor en el momento de la cada de
la febre o en las primeras 24 horas de la desaparicin de esta; que durante la etapa febril.
Existen signos de alarma que anuncian la inminencia del choque, tales como el dolor abdominal intenso y
contnuo, los vmitos frecuentes, la somnolencia y/o irritabilidad, as como la cada brusca de la temperatura
que conduce a hipotermia a veces asociada a lipotmia. Estos signos identfcan precozmente la existencia
de una prdida de lquidos hacia el espacio extravascular que por tener un volumen exagerado y producirse
de manera sbita el paciente difcilmente podr compensar o no podr compensar por si solo. Por tanto
los signos de alarma indican el momento en el cual el paciente puede ser salvado si recibe tratamiento
con soluciones hidroelectroltcas en cantdades sufcientes para reponer las prdidas producidas por la
extravasacin de plasma, a veces agravada por perdidas al exterior ( sudoracin, vmitos, diarreas ).
No tenen que estar presente, de inicio, todos los signos clnicos de choque. Basta constatar el estrechamiento
de la presin arterial diferencial o presin del pulso ( diferencia de 20 mmHg o menos entre la P.A. mxima
o sistlica y la mnima o diastlica ), la cual generalmente ha sido precedida por signos de inestabilidad
hemodinmica ( taquicardia, frialdad, llenado capilar enlentecido, entre otros ). Por tanto no es necesario
esperar la hipotensin para diagnostcar choque ( Martnez y Velsquez, 2002 )
Despus de la etapa crtca, el enfermo pasa por un tempo variaba en la ETAPA DE RECUPERACIN que
tambin requiere de la atencin mdica pues durante este perodo es que el paciente debe eliminar
fsiolgicamente el exceso de lquidos que se haba extravasado hasta normalizar todas sus funciones vitales;
en el nio y el adulto sano esta diuresis aumentada es bien tolerada, pero hay que vigilar especialmente a
cardipatas, nefrpatas o personas ancianas. Debe vigilarse tambin una posible coinfeccin bacteriana,
casi siempre pulmonar, as como la aparicin del llamado exantema tardo ( 10 das o mas ). Algunos
pacientes adultos se mantene muchos das con astenia y algunos referen bradipsiquia durante semanas.
DIAGNOSTICO DE LA INFECCIN POR DENGUE.
Se dispone de la posibilidad del cultvo y aislamiento de virus dengue a partr de la sangre de los pacientes
durante la etapa febril. Este mtodo sigue siendo la regla de oro pero resulta costoso y trabajoso, por lo
cual no es aplicable a la mayora de los pacientes.
Ms factible resulta la aplicacin de tcnicas de biologa molecular para la deteccin del genoma viral.
Se utiliza la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para identificar el serotipo viral y tambin la carga
viral, en este caso utilizando el llamado PCR en tiempo real.
Las tcnicas de diagnstico serolgico son principalmente las ms utilizadas internacionalmente,
particularmente aquellas para determinar la inmunoglobulina M especfica de dengue (IgM) y la
inmunoglobulina G (IgG) mediante ELISA u otros mtodos.
268
TRATAMIENTO DEL DENGUE.
Es incorrecto decir que el dengue y dengue severo no tienen tratamiento. La carencia de una droga
antiviral u otro medicamento especifico puede ser sustituida exitosamente por la aplicacin de un
conjunto de conocimientos que permite la clasificacin de los pacientes segn sus sntomas y etapa de la
enfermedad, as como el reconocimiento precoz de los signos de alarma que anuncian la inminencia del
choque y permite al mdico (ir por delante) de las complicaciones y decidir las conductas teraputicas ms
adecuadas (Martinez 2006).
GRUPO A.
Pacientes que pueden ser enviados a su hogar:
Son pacientes que pueden tolerar volmenes adecuados de lquido por la boca, mantienen buena diuresis,
no tienen signos de alarma, particularmente durante la defervescencia (transicin de la etapa febril a la
etapa afebril).
A los pacientes ambulatorios se los debe evaluar todos los das en busca de signos de alarma hasta que se
encuentren fuera del perodo crtico ( al menos dos das despus de la cada de la fiebre). Debe orientrseles
a guardar reposo en cama, ingerir lquidos en abundante cantidad ( 2 litros o ms para adultos o lo que
corresponde a nios), como ser leche, sopas o jugos de frutas ( excepto ctricos ). El agua sola no es
suficiente para reponer las prdidas de electrolitos asociadas a la sudoracin, vmitos u otras prdidas.
Para aliviar los dolores del cuerpo y bajar la fiebre, puede indicarse paracetamol (nunca mas de 4 g por
da para los adultos y a la dosis de 10-15 mg/kg peso en nios), as como aplicar medios fsicos como ser
paos hmedos en la piel o duchas de agua tibia, hasta hacer descender la fiebre. No dar aspirina, ni
antiinflamatorios no esteroideos.
Debe educarse al paciente y a su familia respecto a los signos de alarma, particularmente en el momento
de la cada de la fiebre, los cuales deben ser vigilados, para acudir urgentemente a un servicio de salud. Los
mencionados signos de alarma son: dolor abdominal intenso y continuo, vmitos frecuentes, somnolencia
o irritabilidad as como el sangrado de mucosas, incluido el sangrado excesivo durante la menstruacin.
GRUPO B.
Pacientes que deben ser internados en un hospital para la mejor observacin y tratamiento.
Son los pacientes con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
- Signos de alarma.
- Condiciones mdicas coexistentes: condiciones que pueden hacer mas complicado el dengue o su
manejo, tales como: estado de gestacin, edades extremas de la vida (menores de un ao y anciano),
obesidad, diabetes mellitus, enfermedades hemoltcas crnicas y cualquier enfermedad crnica; o
pacientes que reciben tratamiento mantenido con antcoagulantes o cortcoides.
- Riesgo social: que implica las circunstancias sociales tales como vivir slo, difcil acceso a un servicio
de salud, pobreza extrema y otros.
Plan de accin con los pacientes que tene signos de alarma: Iniciar reposicin de lquidos por va intravenosa
utlizando soluciones cristaloides, como solucin salina isotnica al 0.9% u otra. Comenzar por 10 ml/kg/
hora y posteriormente mantener la dosis o disminuirla de acuerdo a la respuesta clnica del paciente. Si
fuera posible, tomar una muestra de sangre para hematocrito antes de iniciar la reposicin de lquidos por
va intravenosa y despus repetr el hematocrito peridicamente. Administrar la cantdad mnima necesaria
269
para mantener la adecuada perfusin y una diuresis adecuada, habitualmente se necesita contnuar
esta administracin de lquidos por va IV durante 48 hrs. Si hay empeoramiento clnico o elevacin del
hematocrito, aumentar la dosis de cristaloides IV a 10 ml/kg/peso/hora hasta la estabilizacin del paciente
o hasta su remisin a una Unidad de Terapia Intensiva.
Plan de accin para los pacientes sin signos de alarma: Estmularlos a ingerir abundante cantdad de
lquidos por la boca, mantener reposo en cama y vigilar la evolucin de los sntomas de dengue y de los
signos propios de cualquier otra enfermedad que padezca (comorbilidad). Si no puede ingerir lquidos,
iniciar tratamiento de reposicin de liquido por va IV utlizando solucin salina al 0.9% con o sin dextrosa,
a una dosis de mantenimiento.
Debe monitorearse la temperatura, el balance de ingresos y perdidas de lquidos, la diuresis y la aparicin
de cualquier signos de alarma, as como la elevacin progresiva del hematocrito asociada a la disminucin
progresiva del recuento plaquetario en tempo relatvamente corto.
GRUPO C.
Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque tene dengue severo:
el plan de accin consiste en el tratamiento del choque mediante resucitacin con aporte por va IV de
soluciones cristaloides a 20 ml/kg en 15 a 30 min. Re-evaluar la condicin del paciente (signos vitales,
tempo de llenado capilar, hematocrito, diuresis, entre otros) y decidir, dependiendo de la situacin clnica,
la reduccin progresiva de la cantdad de lquidos, si es que el paciente evidencia mejora, mantener
cristaloides a 10 ml/kg por una hora y reducir gradualmente. Repetr un segundo bolo de cristaloides si
los signos vitales contnan an inestables y si el hematocrito se ha elevado, lo cual sugiere que el choque
persiste. La cantdad de solucin cristaloide ahora transfundida debe ser de 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si se
obtene mejora en el estado del paciente, reducir la cantdad de lquidos progresivamente. De lo contrario
considerar la posibilidad de utlizar una dosis de coloide de 10 a 20 ml/kg en 30 a 60 min. Si el hematocrito
desciende y el paciente mantene el estado de choque, pensar en que se ha producido una hemorragia,
casi siempre digestva, e indicar transfusin de glbulos rojos.
INDICADORES AEDICOS.
INDICE DE BRETEAU. Resulta de la divisin del nmero de depsitos positvos identfcados entre el
nmero de viviendas inspeccionadas. Describe la abundancia de depsitos por vivienda con larvas y con
ello el riesgo de mayor nivel de infestacin.
I.B. =
No. de Recipientes Positivos
No. de Viviendas Evaluadas
INDICE DE INFESTACIN DE VIVIENDAS. Resultante del nmero de viviendas positivas encontradas
dividido entre el nmero de viviendas evaluadas por 100, estima que por cada 100 viviendas que existen
en el universo de estudio, en un nmero X de viviendas se encuentra la presencia de larvas del vector.
I.I.V. =
No. de Viviendas Positivos
x 100
No. de Viviendas Evaluadas
INDICE DE RECIPIENTES POSITIVOS. Se calcula de la divisin del Nmero de Recipientes Positivos
encontrados dividido entre el nmero de recipientes evaluados x 100, Determina el por ciento de
recipientes positivos siendo importante obtener el ndice de recipientes tiles y no tiles.
270
I.I.R. =
No. de Recipientes Positivos
x 100
No. de Recipientes Evaluados
Una vez obtenidos los indicadores entomolgicos, estos se comparan con los Criterios Operativos de
Control Larvario que se establecen en la Norma oficial Mexicana NOM-SSA2-2002 para la vigilancia
epidemiolgica, prevencin y control de enfermedades transmitidas por vectores con la finalidad de
estimar el riesgo de transmisin de Dengue en el que se encuentra el universo de trabajo.
NIVEL DE CON-
TROL OPERATIVO
INDICE
DE INFES-
TACIN DE
VIVIENDAS
I.I.V.
INDICE DE
BRETEAU
I.B.
ptimo < 1 1 - 4,9
Bueno 1-4.9 5 - 9,9
Alarma 5 - 9,9 10 - 14,9
Emergencia 10 o ms 15 o ms
BIBLIOGRAFIA
OPS/OMS, DENGUE Guias para el Diagnostco, Tratamiento, Prevencin y Control La Paz-Bolvia, 2010.
OPS, DENGUE Guias de atencin para enfermos en la regin de las Amricas La Paz-Bolivia, 2010.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Guia del Manejo Clinico del Dengue, La Paz-Bolivia, 2009.
271
EL CHAGAS
AGENTE CAUSAL DE LA ENFERMEDAD
El agente causal de la enfermedad de Chagas es un microorganismo fagelado denominado Trypanosoma
cruzi, que pertenece a la familia Trypanosomatdae, gnero Trypanosoma y subgnero Schizotrypanum
(Chagas C., 1.909).
Este parsito cumple su ciclo de vida, por una parte en los mamferos, incluido el hombre (huspedes
vertebrados) que son la fuente de infeccin o reservorio y por otra en insectos transmisores o vectores
(huspedes invertebrados) denominados triatomas o conocidos en Bolivia con el nombre de vinchucas.
Los triatomas (vinchucas), ya sea en sus estadios ninfales o adultos, machos o hembras, se infectan al ingerir
sangre de mamferos que contenen tripomastgotes circulantes. En el intestno medio de las vinchucas,
los parsitos se transforman en epimastgotes que tenen gran capacidad de multplicarse y que quedarn
presentes en esta regin del intestno por el resto de la vida (1 a 2 aos) del triatoma. Algunos epimastgotes
van a migrar hacia el intestno posterior donde se transforman en tripomastgotes metacclicos que son
las formas infectantes del parsito para los mamferos. Estos tripomastgotes son eliminados, juntamente
con las heces del triatoma, en el momento en que se est alimentando nuevamente de sangre.
Este ciclo del T. cruzi en el vector toma de 2 a 4 semanas y est en relacin con la cantdad de parsitos
ingeridos, la humedad y la temperatura del medio ambiente.
Los parsitos depositados en la piel de los mamferos y el hombre pueden penetrar por el sito de la
picadura, por micro lesiones causadas durante el rascado o por las mucosas, de all ingresan a las clulas
del husped vertebrado.
Las clulas que con mayor frecuencia son infectadas son los macrfagos, las clulas musculares lisas,
estriadas o cardiacas, los fbroblastos, las clulas endoteliales, las clulas gliales o las neuronas. Al interior
de ellas se inicia la diferenciacin de los tripomastgotes en amastgotes capaces de multplicarse. Cuando
la clula est llena de amastgotes, estos comienzan a transformarse en tripomastgotes que se mueven
intensamente, lo que determina la ruptura de la membrana celular y la liberacin de los tripomastgotes
272
que pueden invadir otras clulas o encontrarse en la sangre, de donde sern tomados por los triatomas en
el momento en que se alimentan de sangre y, de esta manera, se completa el ciclo.
En el husped mamfero, Trypanosoma cruzi se presenta bajo dos formas, los tripomastgotes en la sangre
y los amastgotes intracelulares en los tejidos, en el insecto vector se encuentran los epimastgotes en el
intestno medio y los tripomastgotes metacclicos infectantes en el intestno posterior y las heces.
Tripanosoma cruzi es un protozoario hemofagelado cuyo ciclo de vida involucra la transmisin por
insectos hematfagos de la familia Reduviidae de los que en Bolivia existen 16 especies identfcadas en el
territorio nacional. Siendo el principal vector transmisor de Chagas en Bolivia el Triatoma Infestans, estos
transmisores llevan las formas infectantes (tripomastgotes metacclicos) de T. cruzi en su materia fecal, la
cul es depositada en la piel durante o despus de la alimentacin.
MORFOLOGIA DEL Trypanosoma cruzi TRIPOMASTIGOTE (sangre)
MODALIDADES DE TRANSMISIN DE T. CRUZI
Existen dos modalidades de transmisin: La transmisin vectorial (a travs de los triatominos) y la
transmisin no vectorial (transfusional, congnito o connatal y algunas otras formas poco frecuentes como
por transplantes, va oral, accidental, etc.).
LA TRANSMISIN VECTORIAL
Se produce por la introduccin de los tripomastgotes metacclicos infectantes, presentes en las heces de la
vinchuca y que sta dep osita sobre la piel o las mucosas de un ser humano mientras succiona la sangre. Los
parsitos atraviesan actva y fcilmente las mucosas o conjuntvas del husped o se introducen a travs del
orifcio de la picadura, vindose facilitada su entrada por el rascado, llegando al torrente sanguneo. En las
regiones donde la enfermedad es endmica, la transmisin vectorial es la principal forma de transmisin
en condiciones naturales y el hombre contrae bsicamente la infeccin en el interior de su propia casa.
En Bolivia el vector de mayor importancia es el Triatoma infestans, triatomino de la familia Reduviidae,
popularmente conocido como vinchuca o uluchi, otro vector que tene importancia en algunas regiones
del pas es Triatoma srdida.
En este modo de transmisin, se debe mencionar el rol importante que juegan los animales domstcos
(perros, gatos, conejos) y silvestres (roedores, armadillos, zarigeyas, etc.) manteniendo los ciclos
273
domiciliario, peridomiciliario y silvestre de la enfermedad. Las aves de corral y en especial las gallinas,
aunque son refractarias a la infeccin, al consttuirse en una fuente importante de alimento para las
vinchucas, atraen a estas hacia la vivienda humana.
TRANSMISIN NO VECTORIAL
Transmisin por transfusin de sangre
La enfermedad de Chagas de transmisin transfusional es considerada la segunda va principal de infeccin
por T. cruzi. Hasta hace poco este problema estaba limitado a Amrica Latna, pero la creciente migracin
de las poblaciones latnoamericanas hacia los pases desarrollados, ha extendido el riesgo de transmisin
hacia lugares donde la enfermedad es poco comn y sita al Chagas transfusional como un nuevo problema
de salud en el mundo.
Transmisin congnito
Esta forma de transmisin se produce por el pasaje, a travs de la placenta, de los parsitos de una madre
infectada a su producto y no parece presentar la misma importancia epidemiolgica que las formas de
transmisin ya sealadas.
Con relacin a la transmisin congnito, datos de algunas regiones indican que un 1.6% de las gestantes
infectadas transmiten la infeccin al feto, en otras hasta un 9.8%. Parece ser que la tasa de transmisin
est estrechamente ligada a la mayor o menor prevalencia de la infeccin en una zona, como tambin, a
las posibilidades de reinfeccin de las mujeres.
La transmisin congnito de T. cruzi puede ocurrir, en cualquier fase de la infeccin materna y el riesgo de
transmisin est presente en cada uno de los embarazos.
Los mecanismos de transmisin congnito de esta parasitosis, que permite la permanencia de la infeccin
entre generaciones, no estn todava bien esclarecidos, ni existen mtodos para saber si una mujer
infectada transmitr o no la infeccin a su feto.
OTRAS FORMAS DE TRANSMISIN
En general carecen de importancia epidemiolgica y resultan ms bien formas casuales de transmisin,
aunque en el caso de la transmisin oral de la infeccin, recientemente se ha descrito un brote
epidemiolgico en el Brasil y en Bolivia en Guayanamerin del Departamento de Beni.
Se han referido transmisiones de T. cruzi por:
Accidentes de laboratorio o prestacin mdica.
Transmisin por transplante de rganos.
Por alimentos o accidentes de trabajo.
PERODOS EVOLUTIVOS DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
PERIODO DE INCUBACIN
Comprende el lapso de tempo que transcurre desde el ingreso del parsito al organismo, por cualquier
mecanismo de transmisin (vectorial, transfusional o congnito) hasta que el mismo puede ser puesto en
evidencia a nivel de la sangre, va desde 4 hasta 12 das como trmino medio y puede prolongarse hasta 40
das en el caso de infeccin por transfusin. El periodo de incubacin es clnicamente silencioso.
274
Una vez que se introduce el T. cruzi en el torrente sanguneo, se producen una serie de alteraciones
mrbidas, distnguindose dos fases con relacin al tempo de infeccin, la fase aguda y la fase crnica. La
primera puede ser con puerta de entrada aparente y/o sin puerta de entrada aparente y la crnica, a su
vez, puede diferenciarse en forma crnica indeterminada o latente, forma crnica cardiaca y forma crnica
digestva.
FASE AGUDA
Se caracteriza por una parasitemia elevada, la misma que puede ser detectada por los exmenes
parasitolgicos directos clsicos. Esta fase, que sigue al periodo de incubacin, tene una duracin
aproximada de 2 a 4 meses.
La mayor parte de los casos de Chagas aguda cursan de manera asintomtca
17
o con sntomas totalmente
inespecfcos, pasajeros y variables y slo un pequeo nmero de los pacientes presentan una sintomatologa
leve o grave, que puede ser atribuida a Chagas.
La presentacin de signos y sntomas en la fase aguda es rara y usualmente se produce en nios pequeos
que residen en rea endmica, estos incluyen febre moderada y prolongada, astenia, anorexia, irritabilidad,
dolor muscular, linfoadenopata, hepato-esplenomegalia, signos de miocardits aguda como pulso dbil y
rpido, taquicardia, hipotensin arterial, cianosis, edema, anasarca, signos neurolgicos como irritabilidad,
somnolencia y convulsiones. En la esfera digestva podemos encontrar inapetencia, vmitos y diarreas.
Algunos de los pacientes desarrollan lesiones cutneas nodulares que son reacciones infamatorias celulares
llamadas Chagomas o complejo cutneo ganglionar, que ocurren en el sito de la picadura del insecto.
Si la inoculacin ocurre a nivel del prpado o la conjuntva ocular se presenta un edema bipalpebral
indoloro y unilateral con adenopatas satlites, consttuyendo el complejo ofalmo-ganglionar o signo
de Romaa.
La enfermedad de Chagas en su fase aguda es ms severa en los nios sobretodo menores de un ao,
producindose la muerte en algunos de estos casos a causa de meningo-encefalits, falla cardaca y toxemia.
Una variedad de enfermedad de Chagas aguda es la enfermedad de Chagas congnito, transmitda por la
madre chagsica al nio a travs de la placenta.
En el Chagas congnito sintomtco se puede presentar uno o ms de los siguientes aspectos clnicos: Bajo
peso al nacer, una importante hepato y esplenomegalia, distress respiratorio y febre.
Las alteraciones meningoenceflicas y cardiacas con insufciencia cardiaca congestva y alteraciones
electrocardiogrfcas, han sido descritas en algunas ocasiones de Chagas congnito.
FASE CRNICA
La fase crnica de la enfermedad de Chagas, contna a la fase aguda y se observa en nios y adultos
que han superado la fase aguda. La fase crnica se caracteriza por que se ha producido una respuesta
inmune contra el parsito refejada en la presencia de antcuerpos especfcos, que pueden ser fcilmente
detectables por tcnicas serolgicos y por otro lado, los parsitos en sangre han disminuido hasta niveles
que no se los puede detectar con los exmenes directos como la gota fresca o la tcnica del tubo capilar.
Desde el punto de vista clnico la fase crnica se ha clasifcado en:
Forma crnica indeterminada.-Caracteriza a esta forma, la ausencia de signos o sntomas, y como ya
dijimos anteriormente la presencia de antcuerpos especfcos debido a la presencia del parsito. Esta
situacin indeterminada, dura 10 a 20 aos y an toda la vida, denominndose al paciente como infectado
chagsico.
275
Forma crnica sintomtca.-Los parsitos han causado dao en tejidos, como sistema nervioso autnomo y
msculos no estriados, derivando hacia daos cardiacos, digestvos, neuronales y mixtos. A esta forma llega
aproximadamente el 30% de las personas que se infectan y el paciente se denomina enfermo chagsico
crnica.
Las lesiones cardacas pueden evolucionar hacia la cardiopata crnica chagsica que consttuye la forma
clnica ms importante en Bolivia, no slo por su elevada frecuencia sino por la gravedad de los daos que
ocasionan a personas en pleno periodo de actvidad productva. En esta forma de la enfermedad podemos
observar cuadros de insufciencia cardiaca congestva, arritmias y trastornos de conduccin, fenmenos
tromboemblicos y muerte sbita.
Otros individuos infectados pueden presentar manifestaciones tardas a nivel digestvo como: Megaesfago
con disfagia, odinofagia, hipersalivacin, eructos, pirosis y regurgitacin. Megacolon caracterizado por
estreimiento, meteorismo, etc. y cuyas consecuencias pueden ser fatales.
El desarrollo de esta enfermedad, puede explicarse de manera ms comprensible en el esquema de la
Historia Natural de la Enfermedad de Chagas.
DIAGNSTICO DE LABORATORIO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
El diagnstco laboratorial especfco de infeccin chagsica tene caracterstcas especiales de acuerdo a
la fase en que se encuentra la enfermedad. En la fase aguda de la infeccin se debe buscar los parsitos
en sangre y en la fase crnica (indeterminada, cardiaca o digestva), se deben buscar los antcuerpos por
mtodos serolgicos.
DIAGNSTICO PARASITOLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Se basa en tcnicas que ponen en evidencia al parsito en sangre. Esta deteccin es relatvamente fcil
en la fase aguda de la enfermedad en la cual la parasitemia es elevada, pero se hace difcil, y a veces
imposible, en la fase crnica donde la parasitemia es baja.
Los exmenes parasitolgicos ms utlizados en la prctca mdica corriente son: La gota fresca, la gota
gruesa, el extendido, el Strout y la tcnica del Tubo Capilaro michohematocrito.
DIAGNSTICO SEROLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
La infeccin por T. cruzi, produce una respuesta inmune estable, lo que permite que, durante la fase
crnica de la infeccin, el diagnstco se efectu mediante la deteccin de antcuerpos IgG especfcos. La
deteccin de IgM no ha demostrado ser muy tl en esta enfermedad.
Existen los llamados test convencionales que utlizan antgenos no purifcados como hemaglutnacin
indirecta (HAI), inmunofuorescencia indirecta (IFI) y el ensayo inmunoenzimtco (ELISA).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) recomienda que para certfcar un diagnstco serolgico de
Chagas se deben utlizar dos pruebas que deben dar resultados concordantes.
ltmamente se han desarrollado los tests no convencionales que utlizan otros principios como ser
antgenos purifcados, recombinantes o pptdos sinttcos y que se caracterizan por su gran especifcidad
(evitando las reacciones cruzadas con Leishmania y T. rangeli), o por su facilidad en el diagnstco de
tamizaje y aplicacin en terreno, pero que no estn siempre disponibles en el mercado.
276
DIAGNSTICO MOLECULAR DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
La tecnologa de la Reaccin en Cadena de la Polimerasa (PCR) se basa en la amplifcacin de secuencias
especfcas de ADN del parsito y por ahora se utliza en los laboratorios de investgacin.
DIAGNSTICO INMUNOLGICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Pruebas Inmunolgicas convencionales
El diagnstco inmunolgico de las parasitosis se basa en el principio segn el cual, los antcuerpos especfcos
contenidos en el suero u otro lquido corporal de un sujeto examinado, se unen de manera especfca con
los componentes antgnicos parasitarios, dando como resultado la formacin de un complejo antgeno-
antcuerpo, el cual puede ser puesto en evidencia mediante diferentes tcnicas.
Las reacciones serolgicos ms comunes en el diagnstco de Chagas, se basan en la deteccin de
antcuerpos circulantes de la clase IgG, que pueden ser detectados a partr de la segunda o tercera semana
del inicio de la infeccin y persisten toda la vida de la persona infectada.
Estas pruebas pueden ser utlizadas tanto en el diagnstco individual, estudios epidemiolgicos como para
avalar medidas de control de la transmisin, seleccionar donadores de sangre y estudiar la actvidad de
drogas.
El ensayo Inmunoenzimtco (ELISA)
La tcnica de Hemaclutnacin indirecta (HAI)
La reaccin de Inmunofuorescencia indirecta (IFI)
TRATAMIENTO
Los benefcios del tratamiento especfco de Chagas, son evidentes, sobre todo en nios de corta edad, con
Chagas congnito, aguda o infeccin crnica reciente. Estos benefcios los podemos resumir as:
Curacin del infectado.
Evitar la aparicin de cardiopatas y megavsceras.
Evitar el Chagas congnito.
Disminuir el reservorio de parsitos.
Aumentar el grupo de donadores de sangre.
El tratamiento especfco, con los medicamentos actualmente disponibles (beznidazoly nifurtmox), tene
resultado favorable en ms del 70% en los nios menores de 15aos.
El programa nacional de Chagas ha defnido la utlizacin de dos medicamentos para el tratamiento del
Chagas Crnica Reciente infantl, el benznidazol que ser utlizado como medicamento de primera lnea
en todos los casos de Chagas detectados y el nifurtmox que ser reservado a aquellos casos tratados
con benznidazol que hubieran cursado con reacciones secundarias severas que indiquen un cambio de
conducta teraputca.
EL BENZNIDAZOL
La utlizacin del benznidazol es considerado de primera lnea para el tratamiento de Chagas en nios/as.
La toxicidad del medicamento, ha demostrado ser mnima, cuando se utliza en nios de corta edad.
277
El benznidazol, producido por la ROCHE, comercialmente se presenta con diferentes nombres como
RADANIL, RAGONIL o ROCHAGAN. Es importante sealar que todos ellos, tenen como principio
actvo al benznidazol, y no existe ninguna diferencia (segn el nombre) en su actvidad biolgica contra el
parsito.
Se presenta en comprimidos de color blanco de 100 miligramos de sustancia actva cada uno y ranurados
lo que permite que, con facilidad, se puede fragmentar en mitades o cuartos, para permitr una mejor
dosifcacin y administracin.
El benznidazol debe ser protegido de la luz y de la humedad, por ello, los comprimidos que se entreguen
a la madre o responsable del nio en tratamiento, deben estar dentro de un pequeo frasco opaco y bien
cerrado.
El medicamento se puede disolver en algn lquido (agua, leche, jugo de frutas) para facilitar su
administracin al nio. En este caso se debe tener cuidado de re-suspenderlo antes de administrar, pues
puede quedar precipitado en el recipiente.
El benznidazol se encuentra contraindicado en afecciones heptcas, renales, neurolgicas moderadas a
severas, anemia, desnutricin y en pacientes inmunocomprometdos. La toxicidad del medicamento ha
demostrado ser mnima, cuando se utliza en nios de corta edad.
Dosifcacin:
5mg./kg./da durante 60 das distribuidos en dos tomas diarias.
La dosis, puede variar hasta 7mg/kg/da, con el objeto de evitar el excesivo fraccionamiento del
comprimido.
Se debe tener especial cuidado en cumplir con la dosis prescrita y por ningn motvo juntar dosis de la
maana y de la noche en caso de olvido.
Administrarlo de preferencia despus de las comidas.
Efectos adversos del benznidazol.
El personal de salud que sigue el tratamiento debe estar capacitado para detectar los efectos adversos del
medicamento.
Estas reacciones se manifestan al inicio del tratamiento y sobre todo despus de la primera semana de
iniciado el mismo, las mas importantes son:
Reacciones de hipersensibilidad drmica de intensidad variable ( el efecto adverso ms frecuente). Se
observa alrededor del noveno da despus de iniciado el tratamiento. Se caracteriza por lesiones cutneas
maculo papulares, rojizas, con descamacin y prurito.
Trastornos digestvos, nuseas, vmitos, epigastralgia, disminucin del apetto o anorexia.
Frente a estas reacciones se propone la siguiente conducta:
Polineuropata, caracterizada por parestesias, difcultades a la marcha, dolores en las extremidades,
sensacin de hormigueo, dolores musculares.
Es muy probable que esta reaccin adversa este en relacin con la dosis de medicamento utlizado, por lo
que nuevamente se recomienda respetar la dosis indicada por el mdico y en ningn caso sobre pasar la
misma o juntar las tomas.
278
Alteraciones hematolgicas, relacionada con un proceso de hipersensibilidad, se puede manifestar con
febre sin foco aparente, petequias, palidez y mal estado general y a veces prpura. En laboratorio se puede
encontrar leucopenia, plaquetopenia, agranulocitosis y anemia. Afortunadamente la depresin intensa de
la mdula sea es un acontecimiento muy raro y en todos los casos se indica la suspensin inmediata del
tratamiento y la referencia del caso a un centro hospitalario de tercer nivel.
EL NIFURTIMOX.
El Programa Nacional de Chagas, ha defnido la utlizacin del Nifurtmox, comercialmente conocido como
LAMPIT y producido por Bayer, como alternatva de tratamiento en los casos donde se observen reacciones
adversas severas al benznidazol.
El Nifurtmox se presenta en comprimidos de color blanco, de 120 miligramos de sustancia actva y
ranurados, lo que hace, que con facilidad se puede fragmentar en mitades o cuartos, para permitr una
mejor dosifcacin y administracin a los nios.
Presentacin:
Comprimidos ranurados de 120mg. de producto actvo.
Frascos con 100 comprimidos.
Se debe conservar al abrigo de la luz y de la humedad, en un frasco opaco a luz.
Vida tl de 5 aos (60 meses desde la fecha de su fabricacin).
Efectos adversos del Nifurtmox
Inapetencia y disminucin de peso, Sintomatologa Gastrointestnal, nauseas, vmitos, epigastralgia a veces
severo, Sintomatologa psiquitrica, agresividad, irritabilidad, cambios marcados del comportamiento,
alteraciones importantes del sueo
La Organizacin Mundial de la Salud, en el segundo informe del comit de expertos publicado el ao 2.002
indica lo siguiente referente al tratamiento especfco contrala enfermedad de Chagas Los benefcios
generales aportados por el benznidazol en las fases aguda y crnica de la enfermedad de Chagas indican
que se debe recomendar el tratamiento con este frmaco a todo paciente con serologa positva
PREVENCIN
Comprende fundamentalmente:
La lucha contra los vectores que incluye aspectos como
Utlizacin de insectcidas, adecuada, para peri e intradomicilio.
Uso de mosquiteros impregnados.
Mejoramiento y construccin de viviendas higinicas.
Mejoramiento y reubicacin de peridomicilio.
Control de transfusiones sanguneas orientada a
La seleccin y exclusin de los donadores seropositvos.
El tratamiento de toda sangre sospechosa con violeta de genciana a 1/4000durante 24 horas. En
aquellos casos en que hay necesidad en la utlizacin de la sangre y la seleccin por serologa es
imposible.
279
Control serolgico de las mujeres embarazadas que viven en zonas endmicas.
Deteccin sistemtca de transmisin congnito en los recin nacidos de madres seropositvos para
Chagas.
Otros aspectos de la Prevencin:
Educacin sanitaria permanente, a la poblacin.
Mejorar las condiciones socio-econmicas.
Reduccin del reservorio de parsitos.
BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Manual de Procesos para la deteccin, diagnostco, tratamiento y
seguimiento de la enfermdad de Chagas infantl, La Paz Bolivia 2007.
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Manual de Normas tcnicas y operatvas para el tamizaje, diagnostco
y tratamiento de la enfermedad de Chagas Crnica Reciente Infantl, La Paz Bolivia 2007.
JOSE SANTALLA V., PATRICIA OPORTO, EDY ESPINOZA, TATIANA RIOS, LAURENT BRUTUS, Primer Brote
Reportado de la Enfermedad de Chagas en la Amazonia Boliviana: Reporte de 14 casos agudos por
Transmisin Oral de Trypanosoma cruzi en Guayaramerin Beni-Bolivia, Biofarvo, V19, no 1, La Paz Junio
2011.
283
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Jhonn Cesar Silva Quispe
En un sentdo amplio, estudio epidemiolgico es cualquier actvidad en la que se recurre al mtodo
epidemiolgico para profundizar en el conocimiento de temas relacionados con la salud. En la prctca, la
mayora de los estudios epidemiolgicos tenen como fn aportar informacin que sirva de apoyo a la toma
de decisiones en la planifcacin o gestn de actvidades relacionadas con la salud. No obstante, tenen
especial inters aquel dirigido a ampliar el conocimiento cientfco sobre un tema concreto y, cuando
cumplen condiciones adecuadas para ello, pueden considerarse verdaderos estudios de investgacin.
El mtodo de investgacin epidemiolgica, como variante del mtodo cientfco experimental, consta de
las siguientes etapas: observacin y descripcin de la realidad, elaboracin de hiptesis, verifcacin de la
hiptesis, y resolucin e inferencia causal.
El paradigma de la investgacin es el experimento cientfco, que consiste en realizar observaciones bajo
circunstancias controladas, en las cuales el investgador modifca las condiciones con el fn de establecer el
efecto que tene dicha modifcacin sobre las observaciones.
DISEO
Cuando hablamos de la arquitectura o diseo de un estudio nos referimos a los procedimientos y mtodos
por los cuales se seleccionan los sujetos, se recoge y analiza la informacin y se interpretan los resultados.
En otras palabras, el diseo es la estrategia que elegimos para cumplir los objetvos planteados.
Un estudio epidemiolgico es un proceso que consta de varias fases: defnicin del problema de
investgacin, eleccin de la estrategia o diseo del estudio y planifcacin de las actvidades.
Toda investgacin debe partr del conocimiento profundo y actualizado del tema que va a ser objeto de
estudio. La primera fase consiste en defnir el problema a investgar, que ha de incluir la justfcacin del
estudio, el propsito general, los objetvos especfcos y la defnicin de la hiptesis operatva, que ha de
ser contrastable por mtodos epidemiolgicos.
En la segunda fase se decide el diseo o estrategia general que se va a emplear para dar respuesta a los
objetvos y contrastar la hiptesis de investgacin. Esta decisin debe realizarse partendo de un buen
conocimiento de las caracterstcas y ventajas de los distntos tpos de estudios epidemiolgicos, primando
aquellos que garantcen una mayor validez y adecuacin al objetvo, pero teniendo tambin en cuenta los
recursos humanos, econmicos y de tempo disponibles.
Una vez decidido el objetvo y el diseo se han de planifcar las distntas actvidades del estudio, que incluyen
la defnicin de la poblacin de estudio, la determinacin del tamao muestral, el mtodo de seleccin
de la muestra, los criterios de inclusin y exclusin, el periodo de estudio, la seleccin y defnicin de las
variables, las fuentes de informacin que se van a utlizar, y cmo se van a desarrollar el procesamiento y
anlisis de los datos.
CRITERIOS DE CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
El inters de la clasifcacin de los estudios epidemiolgicos es indudable. Proporciona
una terminologa concisa para la comunicacin entre los profesionales y un esquema que facilita la
transmisin del conocimiento. A la vez, ayuda a prever los posibles sesgos y limitaciones que pueden
aparecer en funcin del tpo de estudio e identfcar el diseo ms adecuado para cada objetvo.
284
Existen muchas clasifcaciones de los estudios epidemiolgicos, pero la mayora se basan en algunos
criterios bsicos comunes: la fnalidad del estudio, la unidad de anlisis, la direccionalidad, la forma de
seleccin de la muestra, la relacin temporal y el control de la asignacin del factor a estudio por parte del
investgador.
Finalidad
Los estudios epidemiolgicos se clasifcan segn su fnalidad en descriptvos y analtcos.
Los estudios descriptvos son los que estudian la frecuencia y distribucin de los fenmenos de salud
y enfermedad, mientras que los analtcos se dirigen a evaluar presuntas relaciones de causa-efecto. En
otras palabras, los estudios descriptvos tratan de dar respuesta a preguntas sobre el dnde?, cundo?,
quines? y cmo?; mientras que los estudios analtcos tenen por objeto responder al por qu? de los
fenmenos de salud y enfermedad.
Entre la epidemiologa descriptva y analtca existen mltples conexiones. Aunque la
observacin y descripcin de la realidad en muchos casos es un fn en si mismo, tambin puede ser el primer
paso del mtodo cientfco experimental. En los estudios analtcos es frecuente que haya un componente
descriptvo inicial.
Unidad de anlisis
Todos los estudios epidemiolgicos tenen en comn analizar problemas de salud en la poblacin; no
obstante, la unidad de anlisis puede ser:
1. El individuo, cuando se utlizan datos desagregados de cada sujeto, o
2. Poblaciones, cuando se utlizan datos agregados de grupos de individuos (pases, regiones, ciudades,
distritos, familias, colegios, empresas, etc.). Estos suelen llamarse estudios ecolgicos.
Direccionalidad
Kramer y Boivin proponen clasifcar los estudios segn su direccionalidad atendiendo al orden en que se
investga la asociacin entre la causa y el efecto. Consideran tres
posibilidades:
1. Hacia delante, o secuencia desde la causa al efecto. Se seleccionan los sujetos en funcin de la
exposicin, y tanto en las personas expuestas como en las no expuestas se evala la aparicin del
efecto. Esta es la caracterstca principal de los estudios de cohortes.
2. Hacia atrs, o secuencia desde el efecto a la causa. Se seleccionan personas, unas que presentan el
efecto y otras no, y se evala la presencia de la exposicin en todos. Un ejemplo de ello seran los
estudios de casos y controles.
3. Simultnea o sin direccionalidad. La exposicin y el efecto son evaluados a la vez. Estos seran los
estudios transversales.
Las dos primeras situaciones, en las que s hay direccionalidad, se engloban bajo el trmino de estudios
longitudinales y permiten establecer el orden en el que se producen los acontecimientos en el tempo, que
es un argumento fundamental para demostrar relaciones de tpo causal.
285
Seleccin de la muestra
Segn el criterio utlizado para elegir a partr de la poblacin diana a los sujetos que conformarn la muestra
a estudiar, existen dos posibilidades:
1. Muestreo representatvo. Consiste en seleccionar una muestra representatva de la poblacin diana.
2. Muestreo de conveniencia. Cuando el efecto que se quiere estudiar es poco frecuente puede ser ms
efciente muestrear personas que presentan el efecto, y despus, buscar el grupo de comparacin
ms adecuado. Por el contrario, cuando la exposicin a estudiar es rara, puede interesar ir a buscar
directamente personas expuestas y compararlas con un grupo de personas no expuestas.
Relacin temporal o proximidad
El tempo transcurrido desde que se produjeron los hechos que se analizan hasta el momento en el que
se realiza el estudio puede infuir en la validez de la informacin. En funcin de esta relacin temporal los
diseos se clasifcan en:
1. Histricos o retrospectvos. Estudian hechos ocurridos antes del comienzo del estudio. La informacin
puede obtenerse a partr de registros existentes, como por ejemplo en el caso de los estudios de
cohortes retrospectvas, o indagando en las entrevistas sobre hechos ocurridos en el pasado.
2. Concurrentes o prospectvos. Consideran nicamente eventos que se producen a partr del momento
de inicio del estudio.
3. Mixtos. Estudian tanto hechos histricos como concurrentes.
Conviene no confundir la relacin temporal y la direccionalidad. As por ejemplo, un estudio de casos
y controles puede ser prospectvo, si se realiza sobre casos incidentes, o retrospectvo, si incluye casos
prevalentes.
Control de la asignacin de los factores de estudio
Los estudios experimentales son aquellos en los que el investgador controla la asignacin de la exposicin
a estudio. Todos ellos son de tpo analtco, y por razones tcas, suelen limitarse exclusivamente a evaluar
intervenciones teraputcas o preventvas. Estudios observacionales son todos aquellos en los que el
investgador no controla la asignacin de la exposicin, limitndose a analizar factores cuya presencia o
ausencia en los individuos se ha producido por un motvo independiente a la investgacin.
CLASIFICACIN DE LOS ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS
Existen muchas clasifcaciones de los estudios epidemiolgicos. Las principales diferencias entre las
diversas clasifcaciones radican en la importancia y prioridad que dan a cada criterio y en discrepancias en
la terminologa utlizada. Esto pone de manifesto la difcultad para establecer un esquema que permita
clasifcar la enorme diversidad de estudios posibles. Por otra parte, no es raro que en una misma investgacin
haya ms de un objetvo y coexistan varios diseos diferentes. Adems, existen diseos mixtos, hbridos y
situaciones intermedias que rompen la generabilidad de las clasifcaciones.
286
Estudios descriptvos
Los estudios descriptvos son los que tenen por objeto observar y describir la realidad en funcin de las
variables de tempo, lugar y persona. Son con diferencia los estudios ms frecuentes y la aplicacin ms
habitual de la epidemiologa.
La gran mayora de estos estudios se realizan con la fnalidad de aportar informacin sobre aspectos
concretos de la realidad, que sirva de apoyo a la toma de decisiones en los distntos mbitos relacionados
con la salud: actvidad asistencial, planifcacin sanitaria, gestn de recursos de salud, intervenciones en
salud pblica y poltcas de salud. En la medida que los estudios descriptvos suponen la observacin y
descripcin de la realidad, ofrecen tambin una fuente de hiptesis para la investgacin epidemiolgica.
Los estudios descriptvos pueden utlizar informacin existente (fuentes secundarias) o
plantearse la recogida de informacin a tal efecto. Entre las posibles fuentes de datos estn las historias
clnicas, cuestonarios especfcos, resultados de analtcas de laboratorio, sistemas de vigilancia, estadstcas
vitales, bases de datos de actvidad asistencial, registros de morbilidad, datos de consumos de recursos
sanitarios, etc.
Algunos estudios descriptvos tenen como unidad de anlisis el individuo, entre los que estn la descripcin
de un caso, la serie de casos y los estudios transversales. Otros tenen como unidad de anlisis la poblacin
o el grupo de individuos y son los llamados estudios ecolgicos.
Descripcin de un caso o de una serie de casos
Describen la experiencia de un nico paciente o de un grupo de pacientes con diagnstco similar, que
presentan alguna caracterstca o curso clnico inusual.
Pueden ser el punto de partda para una nueva hiptesis. Estos estudios pueden generarse a partr de la
actvidad asistencial o de la notfcacin a los sistemas de vigilancia epidemiolgica. El paso fundamental
en ellos es establecer la defnicin de caso y los criterios de inclusin y exclusin.
Su principal limitacin es la falta de un grupo control, lo que impide evaluar hiptesis de tpo causal.
Estos estudios suponen una tercera parte de las publicaciones biomdicas. En muchos casos quedan en
la bibliografa como la descripcin de una rareza, pero en algunas ocasiones han sido el primer paso para
la identfcacin de una enfermedad emergente o para un nuevo avance cientfco. La descripcin de una
serie de casos puede ser la primera constancia de un brote epidmico o de una nueva epidemia.
La descripcin de un caso o serie de casos puede plantearse de forma transversal o longitudinal. Series
longitudinales son la cohorte de sujetos a riesgo con el fn de cuantfcar la incidencia de una enfermedad,
o la cohorte de sujetos enfermos para describir su historia natural.
Estudios descriptvos con datos agregados
Tambin son llamados estudios ecolgicos descriptvos. Describen la frecuencia de un
determinado evento relacionado con la salud en la poblacin, su tendencia en el tempo, su distribucin
en el espacio o en funcin de otras caracterstcas de las personas como el sexo, edad, profesin, nivel
educatvo, clase social, etc. Son abordajes muy frecuentes en el campo de la salud pblica, como apoyo a
actvidades de planifcacin y gestn sanitarias.
Las posibilidades de estos estudios estn condicionadas a la existencia de sistemas de informacin y a la
calidad de sus datos. Las fuentes de informacin pueden ser las estadstcas de mortalidad, los registros de
287
morbilidad, los sistemas de vigilancia epidemiolgica u otros sistemas de informacin sanitaria. Permiten
obtener medidas de frecuencia absoluta y relatva, de incidencia, prevalencia o mortalidad, pudiendo
establecer comparaciones entre grupos. Los cambios en la frecuencia del evento estudiado a lo largo del
tempo, las diferencias geogrfcas o las diferencias en funcin de las caracterstcas de las personas, son
fuentes de hiptesis para estudios analtcos posteriores.
El planteamiento general de estos estudios es sencillo y requiere pocos medios y tempo para su ejecucin.
Estudios descriptvos de prevalencia
Las encuestas de prevalencia, tambin llamadas estudios transversales, pueden realizarse con una fnalidad
analtca, pero en muchos casos se limitan a objetvos meramente descriptvos. Por ello, dependiendo de
cada caso, podran ser clasifcados como estudios descriptvos o analtcos, e incluso algunos autores han
llegado a incluirlos en una categora intermedia de estudios mixtos. Su caracterstca principal es que no
tenen direccionalidad, es decir, toda la informacin recogida hace referencia a un mismo momento en el
tempo. Con frecuencia la seleccin de la muestra se hace de forma representatva de la poblacin diana,
lo que facilita el que los resultados sean generalizables a dicha poblacin. Ofrecen una visin instantnea
de lo que ocurre en la poblacin en un momento dado. La medida de frecuencia que proporcionan es la
prevalencia.
A este tpo de estudios pertenecen las encuestas que se realizan como apoyo a las actvidades de planifcacin
sanitaria de diversa ndole, como las encuestas de salud, las encuestas de satsfaccin de los usuarios, etc.
En ocasiones las variables de estudio son resultados de determinaciones de laboratorio, como es el caso
de las encuestas seroepidemiolgicas, cuyo objeto es conocer la prevalencia de marcadores serolgicos de
distntas infecciones en la poblacin diana.
Entre los estudios descriptvos transversales se incluyen los que evalan mtodos diagnstcos, comparando
los resultados de una tcnica con los de la tcnica de referencia, y tambin, los estudios que evalan la
concordancia entre tcnicas o entre observadores.
Diseos observacionales incompletos o estudios de cribado de hiptesis
Son algunos estudios epidemiolgicos que se dirigen a explorar presuntas relaciones de causa-efecto, si
bien, debido a las limitaciones de su diseo, sus resultados no son aceptados como concluyentes. Entre
stos podran incluirse los estudios ecolgicos y los de morbilidad o mortalidad proporcional. Muchos
manuales de epidemiologa incluyen este grupo de estudios en el apartado de los descriptvos. Sin embargo,
Rothman y Greenland se referen a stos como estudios de cribado de hiptesis, ya que cumpliran la funcin
de preseleccionar hiptesis de trabajo para posteriores estudios analtcos. Kleinbaum y colaboradores
utlizan el trmino de diseos observacionales incompletos.
Estudios ecolgicos de correlacin
Los estudios ecolgicos se caracterizan porque las unidades de anlisis son grupos de individuos o
poblaciones. Utlizan una medida de la frecuencia de la enfermedad en cada una de las poblaciones de
estudio y evalan su relacin con algn factor de inters como la edad, la fecha de estudio, la utlizacin
de servicios de salud, el consumo de determinados alimentos, de medicamentos o de otros productos.
La medida de asociacin que se obtene es el coefciente de correlacin y por ello tambin se les llama
estudios de correlacin.
Los grupos de individuos que se utlizan como unidad de estudio son habitualmente los habitantes de
distntos pases, regiones o ciudades, pero tambin pueden compararse cohortes de nacimiento o grupos
288
ms pequeos como colegios, empresas o familias.
Cuando se compara la poblacin de un mismo lugar en distntos momentos del tempo se habla de estudios
de tendencia ecolgica. Un ejemplo de estudio ecolgico es el anlisis de la correlacin a nivel de pases
entre el consumo per cpita de cigarrillos y la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria.
La principal ventaja de estos diseos es que se realizan sobre fuentes de informacin secundaria, ya
disponible, lo que hace que sean rpidos de ejecucin y econmicos.
Su principal limitacin es la imposibilidad de establecer la relacin entre la exposicin y el efecto a nivel de
los individuos. Puede ocurrir que se observe una asociacin cuando se analizan poblaciones, sin que exista
realmente en el nivel de los individuos, situacin que se denomina falacia ecolgica.
La segunda limitacin importante es la difcultad para controlar el efecto de potenciales factores de
confusin, porque no siempre se dispone de la informacin sobre estos factores y adems puede resultar
imposible separar el efecto de variables que se correlacionan muy estrechamente a nivel poblacional.
Estudios de morbilidad o mortalidad proporcional
Son estudios que tratan de evaluar la asociacin entre un factor y un evento, que puede ser la morbilidad
o la mortalidad por una determinada causa. Se clasifcan en:
1. Estudios de mortalidad proporcional, si el efecto es la mortalidad.
2. Estudios de morbilidad proporcional, si el efecto es la incidencia de una enfermedad.
Se realizan a partr de informacin de registros de mortalidad, o de registros de morbilidad como los de
cncer, de sida, de enfermedades de declaracin obligatoria, de altas hospitalarias, etc. En un estudio
de mortalidad proporcional la comparacin se establece entre la proporcin de las muertes en sujetos
expuestos que es debida a una determinada causa, con la misma proporcin en los sujetos no expuestos.
Para algunos autores los estudios proporcionales son un tpo partcular de estudios de casos y controles
(Rothman y Greenland, 1998), donde los controles son enfermos o fallecidos por otras causas.
La aplicabilidad de estos estudios est limitada en funcin de las variables que se recogen en los registros.
La medida de efecto que se obtene es la razn de mortalidad (o morbilidad) proporcional. Esta medida es
un buen estmador de la razn de tasas cuando se cumple la asuncin de que la morbilidad o mortalidad por
las restantes causas es independiente de la exposicin; no obstante, esta asuncin es difcil de demostrar.
Otra limitacin de los estudios de mortalidad proporcional es que no permiten diferenciar si la exposicin
se asocia a la enfermedad o a la evolucin fatal en los que la padecen.
Estudios analtcos observacionales
Los estudios analtcos son aquellos que renen condiciones adecuadas para evaluar hiptesis y responder
al por qu de los fenmenos de salud y enfermedad. En funcin de la acttud que adopta el investgador los
estudios analtcos se clasifcan en dos grandes grupos: los estudios observacionales y los experimentales.
En los observacionales el investgador se limita a comparar sujetos en funcin de su exposicin al factor
objeto de estudio, sin haber intervenido en dicha exposicin.
La mayor parte de los autores distnguen tres tpos de diseos observacionales bsicos: los de corte
transversal, los de casos y controles, y los de cohortes. Adems hay diseos hbridos que combinan
elementos de distntos diseos bsicos.
289
Estudios de corte transversal
Los estudios de corte transversal o de prevalencia se utlizan en ocasiones para evaluar hiptesis de tpo
causal.
La seleccin de la muestra suele ser representatva de la poblacin de estudio, lo que facilita que los
resultados sean generalizables a la poblacin. Se caracterizan por no tener direccionalidad: tanto la
evaluacin de la exposicin como la del efecto hacen referencia a un mismo momento en el tempo.
Esto impide establecer la relacin temporal entre ambos, limitando la aportacin de este diseo en la
investgacin de relaciones de tpo causal. Otros posibles problemas son que ante una asociacin puede
no ser fcil distnguir entre un factor de riesgo y un factor pronstco, y que los casos con mayor duracin
tenden a estar sobre representados.
Por todos estos motvos se atribuye a los estudios transversales menor valor que a los otros diseos
analtcos a la hora de evaluar asociaciones causales.
No obstante, los estudios transversales pueden ser adecuados para evaluar exposiciones que no cambian
en el tempo, como el tpo sanguneo, o cuando la exposicin actual es un buen indicador de la exposicin
relevante respecto al posible efecto, lo cual es ms probable si la exposicin es constante en el tempo.
En algunos temas, la investgacin etolgica suele hacerse sobre casos prevalentes por la difcultad de
establecer el comienzo de los procesos, como ocurre con las enfermedades congnitas, la hipertensin
arterial, la diabetes, etc.
Estudios de casos y controles
En los estudios de casos y controles se seleccionan dos grupos de sujetos, unos con el efecto que se estudia
(casos) y otros sin l (controles). La direccionalidad del estudio se establece hacia atrs, ya que en un
segundo paso se indaga en cules de los sujetos estuvo presente la exposicin que se estudia.
En funcin de la relacin temporal puede ser:
1. Retrospectvo o histrico, si se incluyen casos prevalentes,
2. Prospectvo o concurrente, si se incluyen slo casos incidentes, y
3. Mixto, si se incluyen ambos tpos de casos.
Los casos prevalentes estn ms expuestos a posibles sesgos de supervivencia selectva y de memoria. En
los estudios de casos y controles no es posible obtener medidas de incidencia y se recurre a las odas rato
como medida de asociacin que estma la razn de tasas de incidencia.
Los estudios de casos y controles son especialmente efcientes para el estudio de enfermedades poco
frecuentes o con largos periodos de latencia.
Estudios de cohortes
La caracterstca que los distngue es que la direccionalidad va desde la exposicin hasta el efecto. Los
acontecimientos se estudian en la misma secuencia en la que se produjeron, lo que hace que este diseo
sea ms intuitvo y fcil de entender. La seleccin de la muestra puede hacerse de forma representatva de
la poblacin diana o en funcin de la exposicin, como por ejemplo en las cohortes ocupacionales.
290
Esta ltma posibilidad es especialmente tl cuando se estudian exposiciones raras.
En funcin de la relacin temporal entre los hechos que se estudian y el momento de realizacin de la
investgacin, los estudios de cohortes pueden ser histricos, concurrentes o mixtos.
1. Los estudios de cohortes histricas, tambin son llamadas retrospectvas, se basan en informacin
recogida en registros.
2. Los estudios de cohortes concurrentes o prospectvos slo tenen en cuenta los eventos que se
producen a partr del comienzo del estudio.
3. Los estudios de cohortes mixtas son los que combinan informacin prospectva y retrospectva.
Inicialmente todos los sujetos estn libres del efecto y se diferencian segn la exposicin. A partr de ese
momento se requiere contemplar el seguimiento de todos los sujetos durante un intervalo de tempo
sufciente para dar margen al periodo de induccin del efecto que se analiza.
Al fnal del seguimiento se evala la aparicin del efecto en los dos grupos.
Los estudios de cohortes permiten establecer la relacin temporal entre la exposicin y el efecto, y obtener
medidas de incidencia.
Adems si las cohortes son concurrentes se minimizan los sesgos en la medida de la exposicin.
Diseos hbridos
Bajo este epgrafe se incluyen los estudios de cohorte-casos y los estudios de casos y controles anidados en
una cohorte. En ambos se parte de un estudio de cohortes.
En el anlisis se incluyen todos los casos y, como grupo de comparacin, se toma una submuestra de la
cohorte. De esta forma se reduce considerablemente el nmero de sujetos que es necesario estudiar, sin
que ello suponga una disminucin importante de la potencia del estudio.
Estos diseos consiguen mejorar mucho la efciencia cuando la medicin de la exposicin o de otras
variables de anlisis es costosa.
Estudios experimentales
Los estudios experimentales son aquellos en los que la exposicin es asignada por el investgador en
funcin de lo establecido previamente en el protocolo. Cuando la asignacin se realiza en funcin de otros
criterios, como por ejemplo, la aplicacin de un tratamiento siguiendo criterios teraputcos, podremos
estar ante un estudio observacional, pero no experimental.
Con el fn de garantzar la mayor comparabilidad entre los grupos y evitar sesgos, lo ideal es que la asignacin
de la exposicin se realice de forma aleatorizada, aunque esto no siempre es posible.
Muchos autores consideran estudios experimentales exclusivamente a aquellos realizados de forma
aleatorizada: ensayos clnicos, ensayos de campo y ensayos comunitarios. Por razones tcas estos estudios
nicamente tenen aplicacin para evaluar el efecto de exposiciones potencialmente teraputcas o
preventvas.
Adems, las alternatvas que se comparan deben ser a priori igualmente aceptables en funcin del
conocimiento que se tene sobre el tema; por ejemplo, el mejor tratamiento existente debe ser la referencia
de comparacin para cualquier nuevo tratamiento.
291
Estudios cuasi-experimentales o de intervencin no aleatorizados
Se utliza el trmino de estudios cuasi-experimentales para referirse a aquellos en los que hay asignacin
controlada de la exposicin sin seguir un procedimiento aleatorio.
Las unidades de asignacin del factor de estudio pueden ser los individuos o tambin las poblaciones.
Dentro de los estudios cuasi-experimentales tambin se incluyen los estudios en los que la comparacin se
establece entre los mismos sujetos antes y despus de aplicar la intervencin.
Este tpo de estudios se utlizan frecuentemente para la evaluacin de la efcacia de actvidades preventvas
y de educacin para la salud.
Ensayo clnico
En los ensayos clnicos, tambin llamados ensayos aleatorizados controlados, las unidades de estudio
son pacientes. Su objetvo suele concretarse en evaluar nuevos tratamientos o estrategias de prevencin
secundaria. Sobre la poblacin diana se aplican los criterios de inclusin y exclusin, previamente
protocolizados, y se obtenen los sujetos elegibles.
Existe un acuerdo universal de que la asignacin aleatoria del tratamiento es el mejor mtodo para
garantzar la comparabilidad inicial de los grupos respecto a todas las caracterstcas.
Cuando es posible, conviene emplear enmascaramiento, es decir, que el paciente, la persona que asigna
la exposicin y la que evala el resultado, desconozcan qu pacientes reciben los tratamientos nuevos y
cules el tratamiento habitual (o el placebo).
Finalizado el seguimiento de los pacientes se procede a comparar los resultados de la intervencin entre
los grupos.
Ensayo de campo
Los ensayos de campo evalan medidas de prevencin primaria y, por tanto, se aplican en sujetos sanos.
Como la incidencia de la mayora de enfermedades en poblacin sana es muy baja, se requiere que estos
estudios tengan un elevado nmero de partcipantes, para poder obtener resultados concluyentes.
Esto limita la aplicabilidad de los ensayos de campo a medidas de prevencin en enfermedades frecuentes
o muy graves y hace que sean estudios econmicamente muy costosos. Un ejemplo sera la evaluacin del
suplemento vitamnico en poblacin sana para prevenir ciertas enfermedades.
Ensayo de intervencin comunitaria
Los ensayos de intervencin comunitaria evalan tambin medidas de prevencin primaria, pero se
caracterizan porque la unidad de asignacin del factor de estudio y de anlisis son grupos de individuos o
comunidades.
Algunos ejemplos de posibles intervenciones comunitarias son la fuoracin de las aguas de abastecimiento
pblico, los programas de educacin utlizando medios de comunicacin de masas, o la intervencin
medioambiental en el lugar de trabajo.
La asignacin puede hacerse de forma aleatoria entre los grupos o comunidades, pero lo ms frecuente es
que no sea as y en este caso pasaran a ser estudios cuasi-experimentales.
292
ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS Y GRADO DE EVIDENCIA CIENTFICA
Rara vez se atribuye a un nico estudio la evidencia cientfca defnitva respecto a un tema; sin embargo,
son muchos los estudios epidemiolgicos que aportan algn grado de evidencia, a favor o en contra de
presuntas asociaciones de tpo causal.
An asumiendo la validez de los estudios, no todos aportan un mismo grado de evidencia. Las caracterstcas
de los estudios epidemiolgicos que permiten alcanzar una mayor validez son por orden de importancia: la
aleatorizacin y enmascaramiento, la desagregacin del anlisis a nivel del individuo, el diseo longitudinal
y el planteamiento prospectvo. Por tanto, estas caracterstcas en los estudios les conferiran un mayor
grado de evidencia cientfca.
A los ensayos controlados con enmascaramiento se les atribuye el mayor grado de evidencia cientfca
dentro de la investgacin epidemiolgica. El resto de ensayos controlados y los estudios de cohortes,
siempre que la metodologa se haya aplicado correctamente y se descarten sesgos importantes, se les
reconoce el muy alto grado de evidencia.
A los estudios de casos y controles y transversales, cuando se han descartado sesgos importantes, se les
atribuye un grado de evidencia elevado. Por ltmo, a los estudios proporcionales, ecolgicos y descriptvos
en general, se les atribuye un valor orientatvo, pero no concluyente.
Ventajas y desventajas de estudios epidemiolgicos analtcos

Estudios de corte
transversal
Estudios de caso y control Estudios de cohorte
Estudios
experimentales
V
E
N
T
A
J
A
S
E s p e c i a l me n t e
indicados en
e n f e r me d a d e s
crnicas
R e s u l t a d o s
f c i l m e n t e
generalizables a la
poblacin.
Rpidos de realizar y
baratos.
Aportan medida
de la prevalencia,
tl para tareas
de administracin
sanitaria.
Permiten analizar
si mul tneamente
varios efectos.
Rpidos de realizar y
baratos.
Adecuados para
enfermedades con
largo periodo de
latencia.
ptmos para
enfermedades raras.
Permiten analizar
varios factores
etolgicos de la
enfermedad.
ptmos para
exposiciones raras.
Permiten estudiar
varios efectos
de una misma
exposicin.
E s t a b l e c e n
la relacin
temporal de los
acontecimientos.
Permiten medir
incidencia.
En las cohortes
concurrentes se
minimizan los
sesgos en la medida
de la exposicin.
P e r m i t e n
e s t a b l e c e r
la secuencia
temporal entre
exposicin y
efecto.
Permiten un
mayor control
de la exposicin,
de sesgos y de
p o t e n c i a l e s
confusores.
293
Clasifcacin de los estudios epidemiolgicos en funcin del control de la exposicin el objetvo y la
unidad de anlisis.
Segn el control de la
exposicin
Objetvo
Unidad de Anlisis
Individuo Poblacin
Experimentales Analtcos
Ensayo clnico
Ensayo de campo
Ensayo comunitario
Observacionales
Analtcos
(comprobacin
de hiptesis)
Cohortes
Casos y Controles
Transversales
analtcos
Diseos
incompletos
(cribado de
hiptesis)
Estudios de
mortalidad
o morbilidad
proporcional
Estudios ecolgicos
de correlacin
Descriptvos
Encuestas de
prevalencia
descriptvas Series
de casos
Estudios
descriptvos con
datos agregados
BIBLIOGRAFIA
Royo M, Damin J. Manual de Mtodo Epidemiolgico, 1 ed. Madrid: ENS - Insttuto de Salud Carlos III;
2009.
Donado Campos JM. Bases conceptuales de epidemiologia. [Power Point] Madrid: Escuela Nacional de
Sanidad - Insttuto de Salud Carlos III; 2010.
D
E
S
V
E
N
T
A
J
A
S
No permiten
establecer la
relacin temporal
entre causa y efecto.
No permiten
distnguir entre
factores de riesgo y
factores pronstcos.
Posibles sesgos
en la medida de la
exposicin.
No tles en
enfermedades raras.
Inefcientes para
exposiciones raras.
No permiten obtener
tasas de incidencia.
Puede ser difcil
establecer la relacin
temporal de los
eventos.
Tendencia a sesgos
de seleccin y de
memoria.
Inefcientes para
e n f e r me d a d e s
raras.
Los prospectvos
son costosos y de
larga duracin.
Las cohortes
histricas requieren
la existencia
de registros
disponibles.
La validez puede
afectarse por
prdidas de
seguimiento.
Limitados a
evaluar medidas
preventvas o
teraputcas, por
razones tcas.
M e n o r
generabilidad de
los resultados
por realizarse en
poblaciones muy
seleccionadas.
Slo estudian una
intervencin.
Elevado coste.
294
INVESTIGACIN ACCIN PARTICIPATIVA (IAP) E
INVESTIGACIN OPERATIVA (IO) EN SALUD PBLICA
APLICADA AL SSRO
Dr. MSP Alex Federico Gmez Snchez Molina
ENFOQUE SISTMICO APLICADO IAP e IO
A contnuacin, se presenta una grfca en la cual se aplica el enfoque sistmico para comprender la
produccin del conocimiento cientfco en la IAP e IO
Grafca N 1 Enfoque sistmico de la investgacin
OPERACIONALIZACIN DEL TEMA A ABORDAR EN LA INVESTIGACIN
Para operacionalizar el tema de investgacin, se debe tener una sesin tanto con el Responsable o
Director del Establecimiento, o Tutor del trabajo y el Coordinador de Red, para identfcar el tema de la
intervencin.
A contnuacin se presenta un ejemplo para orientar la operacionalizacin del tema de investgacin
Tpico general de estudio
Salud Materno Infantl
Prestaciones del Seguro Universal Materno Infantl SUMI
Seguros Pblicos de Salud
Tpico especfco de estudio
Control Prenatal
Salud oral en la gestante
INVESTIGACIN ACCIN PARTICIPATIVA (IAP) E INVESTIGACIN
OPERATIVA (IO) EN SALUD PBLICA
APLICADA AL SSRO

Dr. MSP Alex Federico Gmez Snchez Molina

ENFOQUE SISTMICO APLICADO IAP e IO

A continuacin, se presenta una grfica en la cual se aplica el enfoque sistmico
para comprender la produccin del conocimiento cientfico en la IAP e IO

Grafica N 1 Enfoque sistmico de la investigacin

OPERACIONALIZACIN DEL TEMA A ABORDAR EN LA INVESTIGACIN

Para operacionalizar el tema de investigacin, se debe tener una sesin tanto con
el Responsable o Director del Establecimiento, o Tutor del trabajo y el Coordinador
de Red, para identificar el tema de la intervencin.

A continuacin se presenta un ejemplo para orientar la operacionalizacin del
tema de investigacin

Tpico general de estudio
Salud Materno Infantil
Prestaciones del Seguro Universal Materno Infantil SUMI
Seguros Pblicos de Salud

Tpico especfico de estudio
Control Prenatal
Dirigido a:

Crean:
Insumos Proceso Resultado
o Identificar, describir,
analizar, explicar,
comprender, realizar
anlisis crtico, predecir
los objetos de
conocimiento

o Comunicar en
conocimiento en
lenguaje apropiado

o Uso adecuado de la
bibliografa

Conocimiento
cientfico

Desarrollo de
tecnologa e
intervencin

Modificacin de
la realidad
Paradigma:
Ontolgico
epistemolgico
metodolgico;

Recurso humanos
fsicos y
financieros;

Sujeto / objeto de
la ciencia

295
Delimitacin espacial del trabajo
Municipio de Batallas - Provincia Los Andes - Departamento de La Paz - Republica de Bolivia
Delimitacin temporal del trabajo
Meses de febrero, marzo, abril de 2.014
Conceptos y defniciones tles
Prenatal
Control prenatal
Actvidades en el prenatal
Salud oral en el prenatal
La gestacin
Periodos de la gestacin
Cuidados en el periodo de gestacin
Cuidados en salud oral en el periodo de gestacin
Seguro Universal Materno Infantl SUMI
Prestaciones de salud dirigidas a la mujer en el prenatal
Promocin de la demanda en el prenatal (Bono Juana Azurduy)
Red municipal de servicios de salud
Caracterstcas demogrfcas del municipio
Caracterstcas sociales econmicas y culturales del municipio
Cuando abordamos la pregunta Cul ser nuestro tpico general de estudio?, la respuesta esperada esta
en relacin a uno de los mbitos de accin de la salud pblica.
Por ejemplo, podemos citar, como men, el contenido de la Atencin Primaria de Salud (APS), expresada
en las claves y/o componente de la misma, que son:
La educacin para la salud: mtodos para identificar, prevenir y combatir los problemas de salud
La salud materno infantil incluyendo la planificacin familiar
La alimentacin y nutricin
El agua potable y el saneamiento bsico
La atencin a las enfermedades prevenibles por vacunacin
La atencin a las enfermedades prevalentes, o dominantes o endmicas locales
La atencin a las enfermedades y traumatismos comunes
Los medicamentos esenciales
Promocin de la salud mental
Puede abordarse uno o ms tpicos generales; que no excluye a otros tpicos relacionados con la salud
pblica que no se especifican en el men. El tpico general puede estar tambin en el contexto de la
Atencin Primaria Ambiental (APA).
Para facilitar el avance del trabajo a realizarse, se ha presentado la lista precedente, asimismo, para
orientar la respuesta a la siguiente pregunta.
296
Cuando abordamos la pregunta Cul nuestro tpico especfico? la respuesta esperada esta en relacin a
uno de los componentes del tpico general, el cual se constituye en una particularidad del tpico general
identificado.
Siguiendo el ejemplo inicial podemos citar los temas especficos emergentes:
La educacin para la salud
Programas educativos especficos dirigidos a la comunidad con el propsito de brindar enseanzas
relativas a los problemas de salud ms frecuentes, en los establecimientos de salud.
Campaas educativas que realiza el Ministerio de Salud y Deportes en el mbito de la epidemiologa,
entre las cuales podemos citar: el de identificacin del sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SIDA, campaas de prevencin del cncer de pulmn, problemas renales, campaas de
desratizacin en mercados, difusin del programa de desnutricin cero y otros.
Campaas de informacin y educacin sobre el Bono Juana Azurduy de Padilla que es una forma
de promocin de la demanda de salud.
La salud materno infantil incluyendo la planificacin familiar:
Prenatal
Parto
Puerperio
Cuidados del recin nacido
Crecimiento infantil y desarrollo en la infancia
Estimulacin psicosensorial temprana
Atencin a las enfermedades prevalentes en la infancia AIEPI (Clnico - Comunitario Neonatal
Nutricional)
Planificacin familiar mtodos modernos
Planificacin familiar mtodos naturales
La alimentacin y nutricin
Hbitos de alimentacin - encuesta de consumo de alimentos del da anterior
Estado nutricional e identificacin de la desnutricin
La atencin a las enfermedades prevenibles por vacunacin
Programa Ampliado de Inmunizaciones (sus componentes)
La atencin a enfermedades prevalentes, dominantes o endmicas locales:
Tuberculosis
Malaria
Chagas
Dengue
Lehismania
Zoonosis - Rabia
Infecciones Respiratorias Agudas
Enfermedades Diarreicas Agudas
297
Alcoholismo
Tabaquismo
Leishmaniasis
Enfermedades No transmisibles
Enfermedades remergentes
Enfermedades emergentes
Otras patologas locales
La atencin a las enfermedades comunes
Accidentes y traumatismos
Emergencias y urgencias mdicas
Enfermedades ocupacionales
Los medicamentos esenciales
Farmacias Institucionales Municipales (sus componentes)
Dispensacin de medicamentos
Uso de medicamentos (componentes de su proceso)
Terapias y medicamentos tradicionales
El agua y el saneamiento bsico
Provisin y acceso al agua potable
Disposicin de deshechos orgnicos
Disposicin de deshechos slidos
Provisin y acceso a otros servicios sanitarios
REVISION BIBLIOGRAFICA
Identificado el tema el tema se debe conocer el mismo para los cual recurrimos a: El uso de la bibliografa
sobre el tema, dndole una visin sistmica, se identificarn procesos como: el levantamiento bibliogrfico,
la elaboracin de fichas bibliogrficas, la identificacin y referencia de la bibliografa en el texto segn las
Normas de Vancouver, como se ve en la Grafica N 2 Enfoque sistmico para comprender el uso de la
bibliografa
Grafica N 2 Enfoque sistmico para comprender el uso de la bibliografa


METODOLOGIA

En la grafica 3, se presenta con enfoque sistmico de la metodologa de
investigacin aplicada resumida

Grafica N 3 Enfoque sistmico de la metodologa de investigacin resumida

Dirigido a: Crean

Disposicin de
conocimiento
cientfico para
orientar e
incorporar en la
investigacin
o Levantamiento
bibliogrfico

o Fichas bibliogrficas

o Referencia
bibliogrfica al
redactar el informe
Normas de
Vancouver

Bibliotecas
Fsica y virtual

Recurso humano
fsico financiero

Tpico especfico

1. Elaboracin del
protocolo e
investigacin inicial

2. Ejecucin en las
actividades de
intervencin

3. Evaluacin de la
intervencin

4. Presentacin,
defensa y divulgacin
de la investigacin
oParadigma del
mtodo
oMetodologa de
investigacin
oTrminos de
referencia
oNormas
Universitarias para
investigacin
oTcnicas
oInvestigadores y
recursos humanos
oRecursos: Fsicos
oFinancieros y otros
Conocimiento que
difunden la
(verdad) realidad o
problema
descubierto en la
primera parte: y
que orientan
acciones de
intervencin
segunda parte y la
evaluacin tercer
parte
Dirigidos a: Crean Insumos Procesos
Resultados
298
METODOLOGIA
En la grafca 3, se presenta con enfoque sistmico de la metodologa de investgacin aplicada resumida

Grafca N 3 Enfoque sistmico de la metodologa de investgacin resumida
EL CONTENIDO DEL TRABAJO
El siguiente es el contenido para elaborar el informe del trabajo de investgacion:
Resumen
I Introduccin
Antecedentes
Marco terico
Formulacin del problema
Justfcacin
II Objetvos
De investgacin
De intervencin
De evaluacin
III Metodologa de Investgacin
Tipo de estudio
Operacionalizacin de variables


METODOLOGIA

En la grafica 3, se presenta con enfoque sistmico de la metodologa de
investigacin aplicada resumida

Grafica N 3 Enfoque sistmico de la metodologa de investigacin resumida

Dirigido a: Crean

Disposicin de
conocimiento
cientfico para
orientar e
incorporar en la
investigacin
o Levantamiento
bibliogrfico

o Fichas bibliogrficas

o Referencia
bibliogrfica al
redactar el informe
Normas de
Vancouver

Bibliotecas
Fsica y virtual

Recurso humano
fsico financiero

Tpico especfico

1. Elaboracin del
protocolo e
investigacin inicial

2. Ejecucin en las
actividades de
intervencin

3. Evaluacin de la
intervencin

4. Presentacin,
defensa y divulgacin
de la investigacin
oParadigma del
mtodo
oMetodologa de
investigacin
oTrminos de
referencia
oNormas
Universitarias para
investigacin
oTcnicas
oInvestigadores y
recursos humanos
oRecursos: Fsicos
oFinancieros y otros
Conocimiento que
difunden la
(verdad) realidad o
problema
descubierto en la
primera parte: y
que orientan
acciones de
intervencin
segunda parte y la
evaluacin tercer
parte
Dirigidos a: Crean Insumos Procesos
Resultados
299
Sistematzacin de tcnicas de la estadstca
Sistematzacin bibliogrfca
Sistematzacin de las tcnicas o procedimientos de intervenccion
IV Resultados y Discusin
Resultados
Discusin
V Conclusiones y Recomendaciones
Conclusiones
Recomendaciones
VI Bibliografa
Referencia Bibliogrfca
Consulta Bibliogrfca
VII Anexos
Numeracin segn su pertnencia
PARMETROS DE EVALUACIN
Se realizan preguntas a modo de expresar la identfcacin de los criterios de evaluacin del contenido para
cada parte.
Las consideraciones para la evaluacin, deben refexionarse como tales, solo con fnes evaluatvos, ya
que no es el propsito de las mismas simplifcar y/o elaborar recetas fciles para elaborar trabajos de
investgacin.
Titulo:
Tiene: la accin?, el sujeto/objeto? y el periodo?
Resumen:
Se puede identfcar en el: los antecedentes, el propsito, la metodologa, los principales resultados,
es una invitacin a la lectura, tene abstrat, palabras claves.
Introduccin:
Prembulo cuando amerite.
Antecedentes:
Describe: los avances del tema?, identfca el rea de estudio?, da una visin de la red sanitaria?,
da las condiciones sanitarias o epidemiolgicas? (segn su pertnencia en el trabajo) el lector se
ubica con la narracin, como es el rea de estudio, sin visitar el lugar, hace referencia al anexo N 1,
actualizacin de las iscronas.
300
Se utliza la bibliografa de manera adecuada, se hace referencias a datos del Insttuto Nacional de
Estadstca INE que estn en los censos o proyecciones, en salud hace referencia a la ltma encuesta
nacional de demografa y de salud ENDSA e informes del servicio y la gerencia.
Anexo N 1 Ubicacin Geogrfca - Datos del Municipio actualizacin de iscronas, permite
enriquecer este propsito, se verifca, si esta relacionado con la caracterizacin de ubicacin
geogrfca, (divisin - poltca del estado) del municipio, describe los aspectos demogrfcos,
econmico sociales, culturales, antropolgicos, histricos, que si colocados en el texto, no
contribuyen en la lnea de redaccin, y estn en nuestro mapa mental. (Contene un zum en un
atlas, mapa, para identfcar el rea y un resumen de los datos del municipio).
Marco terico:
Se verifca si se utliza la referencia bibliografa al interior del texto segn las normas de Vancouver,
se analiza el ordenamiento, la redaccin, la lgica, el referencial semntco, la gramtca del texto, se
contrasta con el mapa mental.
Formulacin del problema:
Se verifca, la caracterstca de la formulacin del problema, es una interrogacin?, Cules el
conjunto de variables?, Cul unidad de estudio?, la delimitacin temporal, la delimitacin espacial.
Anexo N 2 Operacionalizacin del Problema de Investgacin, identfca el resultado de la
concertacin con el coordinador de Red, el responsable del establecimiento y /o el Tutor del trabajo
incluye: a) La operacionalizacin del tema; b) La operacionalizacin del formulacin del problema
que identfca sus caracterstcas.
Justfcacin,
Se verifca si contene los siguientes componentes: la trascendencia, la vulnerabilidad, la magnitud
del problema que se investga u otros aspectos que se considera pertnentes segn el tpo de trabajo
desarrollado.
Objetvos
A) Objetvos de identfcacin del problema
B) Objetvos de intervencin
C) Objetvos de evaluacin de la intervencin:
Se verifca las caracterstcas, se hace nfasis en verifcar: el tempo de redaccin, el orden lgico,
la coherencia, la consistencia, si son claros, precisos, si orientan la identfcacin de referentes
empricos, en los cuales se pueden identfcar parmetros de medicin, si crean expectatvas sobre el
conocimiento de la realidad, se contrasta con el anexo N 5.
Metodologa de Investgacin
No necesita prembulo va directamente a los contenidos, segn los incisos
a) Tipo de estudio:
301
Se analiza si responde a las siguientes preguntas: Qu tpo de investgacin es por la representacin
de las variables?, Qu tpo de investgacin es por la caracterstca de las variables?, Qu tpo
de investgacin es por el periodo de obtencin de informacin de las variables?, Qu tpo de
investgacin es por la ocurrencia de los datos en las variables?, Qu tpo de investgacin por
otro criterio relevante?
b) Operacionalizacin de objetvos y variables:
Describe: Cmo se operacionaliz el tema de investgacin?, Cmo se operacionaliz el problema
e identfcaron las variables?, Cmo se operacionaliz la hiptesis y sus las variables?, Cmo se
operacionalizaron los objetvos y las variables?, Cmo los resultados de los procesos anteriores
orientaron la boleta fnal y su aplicacin en la entrevista?, describe la tcnica de la entrevista?, se
verifca el contenido con los anexos N 6, y N 7.
Anexo N 3 Matriz de Operacionalizacin de Objetvos y Variables
Matriz de Operacionalizacin de variables: objetvo, variables, defnicin de la variable, rango
identfcado de medicin y forma de obtencin del dato sugerida.
Anexo N 4 Boleta de Entrevista
c) Sistematzacin de tcnicas de la estadstca:
Verifca por una parte: Cul es el universo?, Cul el procedimiento de muestreo?, Cul el
porcentaje de la muestra o tamao muestral?, La muestra es o no es signifcatva?, Por qu?; por
otra parte: Cmo se obtuvo la informacin sistematzada?, Qu tpo de tabulacin se realizo?,
Cmo se prepararon los cuadros?, Cmo se prepararon las grfcas?, Cmo se orient con los
resultados la discusin?, Cmo se orient las conclusiones y recomendaciones.
d) Sistematzacin bibliogrfca,
Verifcar si: Hace referencia al levantamiento bibliogrfco?, Hace referencia a la elaboracin
de fchas bibliogrfcas?, Hace referencia a la utlizacin de las normas de uso bibliogrfco de
Vancouver?
e) Procedimiento de la Intervencin
Verifcar uso de tcnicas de comunicacin y otros procedimientos de intervencin?Visitas
domiciliarias de seguimiento del problema?
f) Cuestones administratvas
Objetivo Variables Definicin
Rango de
medicin
Forma de
obtencin del
dato

302
Verifcar: Cronograma Presupuesto - Presupuesto
Capitulo IV Resultados y Discusin
No necesita prembulo va directamente a los contenidos.
a) Resultados
Verifcar si los cuadros y grfcas permiten identfcar: numeracin; caracterstcas del ttulo,
caracterstcas del contenido y fuente si es pertnente, se contrasta con la Tabulacin Intermedia si
es pertnente Cuadros y Grfcas.
b) Discusin:
Se verifca, si existe referencia a los antecedentes y/o al marco terico en el tratamiento de la
presentacin de los cuadros de las variables.
Capitulo V Conclusiones y Recomendaciones
a) Conclusiones:
Se verifca si se realizan las consideraciones necesarias a los resultados y discusin para su
elaboracin y si responden a cada uno de los objetvos propuestos en el trabajo.
c) Recomendaciones:
Se verifca si responden al problema y si toma en consideracin la familia, la comunidad, el servicio
y la vulnerabilidad del tema.
Bibliografa
a) Referencia Bibliogrfca:
Se verifca si el orden corresponde a las citas bibliogrfcas por orden de aparicin segn las
normas de Vancouver.
b) Consulta Bibliogrfca:
Se contrasta con el levantamiento bibliogrfco.
Exposicin de resultados
Verifcar el uso del Power Point.
Tiene:
Diapositva de presentacin
303
Diapositvas que expliquen el contenido
Diapositva o lmina de cierre.
A contnuacin se presenta la matriz de evaluacin del trabajo de investgacin cuya esencia es la
investgacin accin partcipatva y la investgacin operatva.
Su uso es obligatorio por parte de los Coordinadores de Red y el Equipo que evala el trabajo para evitar
un manejo discrecional de las notas que se emiten y dar objetvidad a las misma.
MATRIZ DE CALIFICACIN DE TRABAJOS DE INVESTIGACIN OPERATIVA (IO) INVESTIGACIN ACCIN
PARTICIPATIVA (IAP) - SSRO
Trabajos
Estndar
SO Ideal
1. Resumen +++ ++++
2. Antecedentes +++ ++++
3. Marco terico +++ ++++
4. Problema +++ ++++
5. Justfcacin +++ ++++
6. Objetvos de investgacin +++ ++++
7. Objetvos de intervencin +++ ++++
8. Tipo de estudio +++ ++++
9. Sistematzacin de variables +++ ++++
10. Sistematzacin estadstca +++ ++++
11. Sistematzacin bibliogrfca +++ ++++
12. Tcnicas de Intervencin +++ ++++
13. Resultados +++ ++++
14. Discusin +++ ++++
15. Conclusiones +++ ++++
16. Recomendaciones +++ ++++
17. Bibliografa (---) ++++
18. Presentacin ++++ ++++
Total 52= 72 =100
Cdigo
---- (ausente inaceptable)
+ (Presente insatsfactorio)
++ (Sufrible casi aceptable)
+++ (Bueno a muy bueno)
+++ 100 (excelente)
Salud Oral SO
Si 72 es 100%
52 es X o sea 72% es la nota fnal
Se advierte que los criterios permiten aprobar los trabajos bien elaborados, que se tene un banco de
trabajos de los ltmos aos para evitar plagios y duplicaciones.
304
ESTADSTICA DESCRIPTIVA

Dr. Jhonn Cesar Silva Quispe
La estadstca es la rama de las matemtcas aplicadas, que permite estudiar fenmenos cuyos resultados
son en parte inciertos. Al estudiar sistemas biolgicos, esta incertdumbre se debe al desconocimiento de
muchos de los mecanismos fsiolgicos y fsiopatolgicos, a la incapacidad de medir todos los determinantes
de la enfermedad y a los errores de medida que inevitablemente se producen.
La estadstca es el conjunto de mtodos necesarios para recoger, clasifcar, representar y resumir datos, as
como para hacer inferencias (extraer consecuencias) cientfcas a partr de ellos.
De acuerdo con esto, la Estadstca, puede dividirse en dos grandes apartados:
La estadstca descriptva, en la que se estudian las tcnicas necesarias para la recogida, clasifcacin,
organizacin, representacin y resumen de los datos proporcionados por una experiencia.
La estadstca inferencial, consiste en obtener conclusiones vlidas a partr de una informacin incompleta.
Consideremos el caso de un internista que desea comprobar la efcacia de una droga hipotensora. Para tal
fn solo dispondr de un nmero limitado de pacientes hipertensos a quienes administrar la droga y sin
embargo, el desear obtener conclusiones validas para todos los pacientes hipertensos del mismo medio.
Esa tcnica (obtener conclusiones para todos los pacientes a partr de un nmero limitado de ellos) lo
realiza la Inferencia Estadstca
Poblacin
Es el conjunto de todos los elementos que cumplen ciertas propiedades y entre los cuales se desea estudiar
un determinado fenmeno.
Muestra
Es un subconjunto de la poblacin seleccionado mediante un mecanismo ms o menos explcito. En general,
rara vez se dispone de los recursos necesarios para estudiar a toda la poblacin y, en consecuencia, suelen
emplearse muestras obtenidas a partr de estas poblaciones.
Variables
Son propiedades o cualidades que presentan los elementos de una poblacin. Las variables pueden
clasifcarse en:
Variables cualitatvas o atributos son aquellas que no pueden medirse numricamente y que, a su vez,
pueden ser:
Nominales, en las que no pueden ordenarse las diferentes categoras.
Ordinales, en las que pueden ordenarse las categoras, pero no puede establecerse la distancia
relatva entre las mismas.
305
Variables cuanttatvas son aquellas que tenen una interpretacin numrica y que se subdividen en:
Discretas, slo pueden tomar unos valores concretos dentro de un intervalo.
Contnuas, pueden tomar cualquier valor dentro de un intervalo.
En la prctca, todas las variables contnuas que medimos son discretas en el sentdo de que, debido a las
limitaciones de los sistemas de medida, las variables contnuas no pueden adoptar todos los valores dentro
de un intervalo.
Algunos ejemplos de variables son:
Variables cualitatvas nominales: sexo, raza, estado civil (soltero, casado, viudo, separado, divorciado),
religin (catlico, protestante, otros), nacionalidad.
Variables cualitatvas ordinales: salud auto-percibida (buena, regular, mala), severidad de la
enfermedad (leve, moderada, grave). Por ejemplo, para esta ltma variable ordinal, podemos
establecer un orden de severidad, pero no podemos decir que la diferencia de severidad entre un
paciente moderado y uno leve sea la misma que entre uno grave y uno moderado.
Variables cuanttatvas discretas: nmero de hijos, nmero de dientes cariados.
Variables cuanttatvas contnuas: edad, peso, altura, presin arterial, niveles de colesterol en sangre.
Estadstco es cualquier operacin realizada sobre los valores de una variable.
Parmetro es un valor de la poblacin sobre el que se desea realizar inferencias a partr de estadstcos
obtenidos de la muestra, que en este caso se denominan estmadores.
Por convencin, los parmetros poblacionales se denotan con letras del alfabeto griego, mientras que los
estmadores muestrales se denotan con letras de nuestro alfabeto.
DISTRIBUCIN DE FRECUENCIAS
Dada la importancia de las distribuciones de frecuencias, derivada de que en todo proceso hay un momento
en el que nos encontramos con un conjunto de datos sobre las variables a tratar, es de gran importancia
formalizar el proceso de recogida, ordenacin y presentacin de los datos. Dada una variable X con valores
x
1
, x
2
,... x
n
aparecen una serie de conceptos generales que se mencionan a contnuacin:
Frecuencia absoluta f
i:
Se denomina frecuencia absoluta del valor xi de la variable X, el nmero de
veces ni que se repite ese valor.
Frecuencia relatva h
i:
Se denomina frecuencia relatva del valor xi de la variable X, a la relacin por
cociente entre el nmero de veces que aparece el valor xi y el tamao muestral (n). Es decir, h
i
=f
i
/n
Frecuencia absoluta acumulada F
i
: Se denomina frecuencia absoluta acumulada del valor xi a la
suma de las frecuencias absolutas de los valores de la variable X anteriores o iguales a xi. Su valor es
F
i
= f
i
con j=1..i.
Frecuencia relatva acumulada H
i
: Es la frecuencia absoluta acumulada dividida por el tamao
muestral (n). Su valor es H
i
=F
i
/n
De todas estas defniciones se extraen inmediatamente las siguientes deducciones:
La suma de frecuencias absolutas sin acumular es igual al nmero total de elementos (n
i
=n).
La ltma frecuencia absoluta acumulada es el total de elementos (n).
306
La suma de todas las frecuencias relatvas sin acumular es igual a 1 (h
i
=1)
La ltma frecuencia relatva acumulada es la unidad.
Al conjunto de valores que ha tomado una variable, junto con sus frecuencias, se le denomina distribucin
de frecuencias de la caracterstca o variable.
Cuando se trabaja con distribuciones agrupadas por intervalos o clases, se puede considerar como
representatvo de todos los puntos del intervalo un nico valor, por ejemplo, el punto medio del mismo
intervalo, que denominaremos marca de clase (x
m
), y que en consecuencia se obtendr mediante Xi= (L
i-1

+ L
i
) /2.
En cuanto al nmero de intervalos k a considerar puede tomarse K= n.
MEDIDAS DE TENDENCIA CENTRAL
Las medidas de tendencia central, informan acerca de cul es el valor ms representatvo de una
determinada variable o dicho de forma equivalente, estos estmadores indican alrededor de que valor se
agrupan los datos observados.
Las medidas de tendencia central de la muestra, sirven tanto para resumir los resultados observados como
para realizar inferencias acerca de los parmetros poblacionales correspondientes.
MEDIDAS DE POSICIN
En vez de manejar todos los datos sobre las variables, podemos caracterizar su distribucin de frecuencias
mediante algunos valores numricos, eligiendo como resumen un valor central alrededor del cual se
encuentran resumidos los valores de la variable.
El valor de la variable elegido para representar una distribucin se denomina medida de posicin y es un
valor representatvo de todos los valores que toma la variable. Las medidas de posicin ms comunes son:
Media aritmtca:
Se defne como la suma de todos los valores de la distribucin dividida por el nmero total de datos. Tiene
el inconveniente de que es muy sensible a los valores extremos.
Por tanto no es un estadstco robusto. Si la distribucin de frecuencias es (xi, f), siendo xi los valores de la
variable o las marcas de clase, f las frecuencias absolutas, la media aritmtca queda representada como:
X= x
i
f
i
/n
Como caso partcular esta la media aritmtca para clases agrupadas. En tal caso, tenemos:
X= ( x
m
f
i
) / n
Es la medida de tendencia central ms utlizada y de ms fcil interpretacin. Corresponde al centro de
gravedad de los datos de la muestra. Su principal limitacin es que est muy infuenciada por los valores
extremos y en este caso, puede no ser un fel refejo de la tendencia central de la distribucin.
Media geomtrica:
Se defne como la raz n-sima del producto de los n valores de la distribucin. En la prctca, la forma ms
sencilla de calcular la media geomtrica consiste en calcular primero el logaritmo de cada valor muestral,
hallar a contnuacin la media de los logaritmos y deshacer fnalmente la transformacin logartmica.
307
Para calcular los logaritmos se puede usar cualquier base, siempre y cuando el logaritmo y el antlogaritmo
estn en la misma base. La media geomtrica solo puede emplearse como medida de tendencia central en
variables que toman valores positvos.
El empleo ms frecuente es el de promediar variables tales como porcentajes, tasas, nmeros ndices, etc.
Es decir, en los casos en los que las variables presentan variaciones acumulatvas.
Mediana:
Se defne como mediana el valor de la distribucin supuesta, sta ordenada de menor a mayor, que deja a
su izquierda y a su derecha el mismo nmero de observaciones.
Si el nmero de datos fuese par, puede decirse que hay dos valores medianos, y se toma como mediana la
media aritmtca entre ellos.
Para distribuciones agrupadas en intervalos, y suponiendo que todos los valores comprendidos dentro del
intervalo mediano [L
i-1
, L
i
] se encuentran distribuidos uniformemente a lo largo de l, puede calcularse la
mediana Me mediante la expresin:
Me= L
i-1
+ [(N/2 - (N
i-1
)) / n
i
] c
i
Donde N
i-1
<N/2<Ni y [L
i-1
, L
i
] es el intervalo siguiente al que contene N/2, siendo c
i
su amplitud.
Como ventaja de la mediana tenemos que no infuyen en ella los valores extremos, siendo pues, un
estadstco robusto.
Se utliza menos que la media como medida de tendencia central porque su tratamiento estadstco es ms
complejo.
Moda
La moda es el valor de la variable que ms veces se repite, y en consecuencia, en una distribucin de
frecuencias, es el valor de la variable que viene afectada por la mxima frecuencia de la distribucin.
La moda no es en general, una forma satsfactoria de presentar tendencia central, puesto que slo considera
los valores ms frecuentes.
Si acaso se puede utlizar cundo se necesita un promedio de forma rpida.
Sus principales propiedades son:
Clculo sencillo, interpretacin muy clara y al depender slo de las frecuencias, puede calcularse para
variables cualitatvas.
Es por ello el parmetro ms utlizado cuando al resumir una poblacin no es posible realizar otros
clculos, por ejemplo, cuando se enumeran en medios periodstcos las caracterstcas ms frecuentes de
determinado sector social. Esto se conoce informalmente como retrato robot.
Presenta los siguientes inconvenientes:
Su valor es independiente de la mayor parte de los datos, lo que la hace muy sensible a variaciones
308
muestrales; en variables agrupadas en intervalos, su valor depende excesivamente del nmero de intervalos
y de su amplitud; no siempre se sita hacia el centro de la distribucin y puede haber ms de una moda en
el caso en que dos o ms valores de la variable presenten la misma frecuencia (distribuciones bimodales
o multmodales).
Comparacin de la media aritmtca y la mediana
En las distribuciones simtricas (ambas colas de la distribucin son semejantes), la media es aproximadamente
igual a la mediana.
En distribuciones sesgadas positvamente (la cola superior de la distribucin es mayor que la inferior), la
media tende a ser mayor que la mediana; mientras que en distribuciones sesgadas negatvamente (la cola
inferior de la distribucin es mayor que la superior), la media tende a ser menor que la mediana.
La comparacin de la media y la mediana permite evaluar, por tanto la asimetra de una distribucin.
MEDIDAS DE POSICIN: CUANTILES
Los cuantles indican la posicin relatva de una observacin con respecto al resto de la muestra.
Percentles
Son los valores de una variable que dejan un determinado porcentaje de los datos por debajo de ellos. As
por ejemplo, el percentl 10 es el valor superior al 10 % de las observaciones, pero inferior al 90 % restante.
La mediana corresponde, por tanto al percentl 50.
Deciles
Corresponden a los percentles 10,20,,90. Los deciles se utlizan para dividir la muestra en 10 grupos de
igual tamao.
Quintles
Corresponden a los percentles 20, 40,60 y 80 y dividen la muestra en 5 grupos de igual tamao.

Cuartles
Corresponden a los percentles 25,50 y 75 y dividen la muestra en 4 grupos de igual tamao.
Terciles
Corresponden a los percentles 33,3 y 66,7 y dividen la muestra en 3 grupos de igual tamao.
MEDIDAS DE DISPERSIN
Las medidas de dispersin indican el grado de variabilidad de los datos y se complementan con las medidas
de tendencia central en la descripcin de una muestra.
Entre las medidas de dispersin absolutas referentes a promedios ms comunes tenemos las desviaciones
medias, la varianza, desviacin tpica, rango intercuartlico y coefciente de variacin.
309
Desviaciones medias
Se considera para medir la efcacia de la media, y se defne como la media aritmtca de los valores absolutos
de las diferencias entre los valores de la variable y la media aritmtca.
Varianza
Junto con la desviacin tpica son las ms importantes de todas las medidas de dispersin absolutas
respecto a la media aritmtca. Se defne como la media aritmtca de los cuadrados de las desviaciones de
los valores de la variable a la media aritmtca.
Desviacin tpica
Se defne como la raz cuadrada de la varianza.
Rango intercuartlico
Se defne como la diferencia entre el tercer y el primer cuartl (percentles 75 y 25 respectvamente). El
rango intercualitco indica la amplitud del 50% central de la muestra y se usa como medida de dispersin
cuando la variable presenta valores extremos. En tal caso, suele ir acompaado de la mediana como medida
de tendencia central.
Coefciente de Variacin
Se defne como el cociente entre la desviacin tpica y la media. Al no depender de la unidad de medida,
nos permite la comparacin entre s de ndices de dispersin obtenidos de diferentes distribuciones.
Adems, existen otro tpo de medidas como son la cuasivarianza y su respectva cuasidesviacin tpica.
MEDIDAS DE FORMA
Asimetra
El coefciente de asimetra de una variable mide el grado de asimetra de la distribucin de sus datos en
torno a su media. Es adimensional y se defne como sigue:
3
3
_
s n
x x
cas
i

=

310
Las colas de una variable estn consttuidas por los valores alejados de la media (valores extremos). Una
variable es asimtrica si su cola a un lado es ms larga que su cola al otro y simtrica si ambas colas son
igual de largas.
Si cas > 0 la distribucin ser asimtrica a la derecha. La cola a la izquierda es ms larga que la cola a la
derecha.
Si cas = 0 la distribucin ser simtrica. Ambas colas son igual de largas.
Si cas < 0 la distribucin ser asimtrica a la izquierda. La cola a la derecha es ms larga que la cola a la
izquierda.
Apuntamiento o curtosis
El coefciente de apuntamiento o curtosis de una variable, sirve para medir el grado de concentracin de
los valores que toma en torno a su media. Se elige como referencia una variable con distribucin normal,
de tal modo que para ella el coefciente de apuntamiento es 0.
Segn su apuntamiento, una variable puede ser:
Platcrtca, si cap < 0, es decir, es menos apuntada que la normal. Hay muchos valores extremos, las colas
de la variable son muy pesadas.
Mesocrtca, si cap = 0, es decir, es tan apuntada como la normal.
Leptocrtca, si cap > 0, es decir, es ms apuntada que la normal. Los valores que toma la variable estn
muy concentrados en torno a su media y hay pocos valores extremos.
4
4
) (
s n
x x
cap
i
=

311
REPRESENTACIONES GRFICAS.
Como medio para resumir la informacin, se utlizan las representaciones grfcas, las cuales nos permiten
una comprensin sencilla y rpida del conjunto de variables que manejamos. En funcin de cada tpo de
variable, tendremos las siguientes formas de representacin:
Categrica nominal: diagramas de barras, diagrama de sectores.
Categrica ordenada: Diagrama de barras, diagrama de lneas.
Cuanttatva discreta: Diagrama de lneas.
Cuanttatva contnua: Polgono de frecuencias e histograma
Diagramas de sectores
Los diagramas de sectores, consisten en el reparto de un crculo (pastel o tarta, en ingls, pie chart) en un
nmero de partes igual al nmero de categoras de cada variable.
El tamao de cada parte es proporcional al nmero de observaciones que se hayan dado en esa categora,
respecto del total. En funcin de nuestro objetvo podemos representar dentro de cada parte o sector el
nmero de casos, o tambin el porcentaje de los mismos sobre el total que pertenecen a cada sector.
Histograma y diagramas de barras
El histograma es la representacin grfca ms frecuente en la investgacin cientfca, siendo vlido para
cualquier tpo de dato.
Las clases se representan sobre el eje de abscisas (eje horizontal) y las frecuencias, absolutas o relatvas,
sobre el eje de ordenadas.
Si los datos son cualitatvos o discretos, en el eje de abscisas se asigna un punto, o intervalo de igual
anchura, a cada categora o valor, y sobre l se levanta un segmento o rectngulo de tanta altura como
frecuencia tenga la categora o valor. En este caso estaremos hablando de un diagrama de barras.
36.39%
14.24%
49.37%
no fuma ex fumador
fumador
312
Si los datos son cuanttatvos contnuos, en el eje de abscisas se anotan los intervalos de clase y sobre ellos
se levanta un rectngulo de tanta altura como frecuencia haya. En este caso estaremos hablando de un
histograma.
Tanto en los histogramas como en los diagramas de barras podemos representar frecuencias relatvas
como absolutas, e incluso existe una gran variedad de grfcos derivados de estos dos, donde podemos
combinar informacin de ms variables e incluso resultados estratfcados.
Polgonos de frecuencias
An siendo menos comn que el histograma, est especialmente indicado para datos cuanttatvos, en los
que pretendemos estudiar cmo evolucionan las frecuencias conforme aumenta el valor de los datos.
0
.
0
0
1
.
0
0
2
.
0
0
3
.
0
0
4
D
e
n
s
i
t
y
200 300 400 500 600
FEV1 (ml/s)
32
78
80
73
53
0
2
0
4
0
6
0
8
0
Turqua Grecia
Tnez Argelia
Espaa
313
Al igual que en los histogramas o en los grfcos de barras, situamos los valores o marcas de clase a lo largo
del eje de abscisas y a cada uno de ellos les asignamos un punto en el plano que representa su frecuencia,
absoluta o relatva. La serie de puntos as obtenidos se conecta mediante segmentos de recta, obteniendo
as la poligonal buscada.
Debe tenerse cuidado al interpretar el polgono de frecuencias de unos datos no contnuos, ya que la lnea
puede sugerir la existencia de valores inexistentes.
Diagramas de Caja-Bigote (Boxplots)
Los diagramas de caja y bigote, si bien muestran menos detalle que un histograma o un diagrama de
tallos y hojas, s que facilitan una mayor comprensin sobre la tendencia central, dispersin y silueta de la
distribucin. Son especialmente tles cuando queremos comprar la distribucin de una misma variable
estratfcando la muestra en varias sub-poblaciones, o incluso si queremos comparar distntas variables.
Cuando observamos estos diagramas, hemos de considerar los siguientes elementos:
La tendencia central: representada por la lnea de la mediana.
La dispersin: representada por la distancia entre ambos extremos de la caja (RIQ), as como las
distancias tanto de cada uno de los extremos de la caja a la mediana, como a los extremos de los
bigotes.
La forma o silueta: podremos valorar la simetra de la distribucin, especialmente en muestras de
tamao grande.
Para construir un diagrama de Caja-bigote:
1. Determinamos los cinco estadstcos de resumen de nuestros datos.
2. Dibujamos en el papel una caja desde Q1 hasta Q3.
3. En el interior de esta caja, dibujamos una lnea que representa la mediana (no tene porque
314
situarse en el centro de la caja).
4. Calculamos el rango intercuartlico (RIQ = Q3 Q1).
5. Calculamos los valores umbrales para los bigotes, tanto superior como inferior. Estos valores
umbrales tenen una longitud de 1.5 veces el RIQ:
a. El valor umbral inferior es

= Q1 (1.5)(RIQ)
b. El valor umbral superior es

= Q3 + (1.5)(RIQ)

c. Importante, por el momento no dibujamos estos valores umbrales.
6. Cualquier otro valor por encima del valor umbral superior es un valor extremo superior (outlier
superior). Cualquier otro valor por debajo del valor umbral inferior es un valor extremo inferior
(outlier inferior). Estos valores extremos s los dibujamos como puntos aislados.
7. El mayor valor que an permanece entre el valor umbral superior y Q3, lo llamaremos valor interno
superior. El menor valor que an permanece entre el valor umbral inferior y Q1, lo llamaremos valor
interno inferior.
Finalmente dibujamos los bigotes, trazando una lnea desde el borde superior de la caja (Q3) hasta el valor
interno superior, y otra lnea desde el borde inferior de la caja (Q1) hasta el valor interno inferior.
Es importante recordar que en el paso 5 no dibujaremos los bigotes, sino tan solo calculamos los valores
umbrales. Estos bigotes los dibujaremos una vez fnalizado el paso 7.
Grfcos de lneas
Los grfcos de lneas pueden resultar tambin especialmente interesantes, sobre todo cuando interesa
estudiar tendencias a lo largo del tempo.
-
2
0
2
4
6
8
hombre mujer
l
o
g
i
g
e
Graphs by sexo
315
No son ms que una serie de puntos conectados entre s mediante rectas, donde cada punto representa la
evolucin de un estadstco de resumen de una variable a lo largo de una escala de tempo, representada
en el eje de abscisas.
Grfco de tallo y hojas
Este grfco tene la ventaja de refejar los datos originales de la muestra, a la vez que permite visualizar la
distribucin de frecuencias.
En primer lugar, para cada observacin de la variable, se separa el ltmo dgito signifcatvo (hoja) de
los restantes dgitos del valor de la variable (tallo). A contnuacin, todos los posibles tallos se colocan
ordenados en una misma columna.
Finalmente, para cada valor de la variable, se coloca su hoja a la derecha del tallo correspondiente. Las
hojas de un mismo tallo suelen colocarse en orden creciente. El resultado se conoce con el nombre de
grfco de tallo y hojas.
Con la siguiente distribucin de frecuencias,
36 25 37 24 39 20 36 45 31 31
39 24 29 23 41 40 33 24 34 40
que representan la edad de un colectvo de n = 20 personas y que vamos a representar mediante un
diagrama de Tallos y Hojas.
Comenzamos seleccionando los tallos que en nuestro caso son las cifras de decenas, es decir 3, 2, 4, que
reordenadas son 2, 3 y 4.

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1
9
9
0
1
9
9
1
1
9
9
2
1
9
9
3
1
9
9
4
1
9
9
5
1
9
9
6
1
9
9
7
1
9
9
8
1
9
9
9
2
0
0
0
2
0
0
1
2
0
0
2
2
0
0
3
2
0
0
4
2
0
0
5
2
0
0
6
2
0
0
7
316
A contnuacin efectuamos un recuento y vamos aadiendo cada hoja a su tallo
Tallos Hojas
2 5 4 0 4 9 3 4
3 6 7 9 6 1 1 9 3 4
4 5 1 0 0
Por ltmo reordenamos las hojas y hemos terminado el diagrama
Tallos Hojas
2 0 3 4 4 4 5 9
3 1 1 3 4 6 6 7 9 9
4 0 0 1 5
PROBLEMA PROPUESTO
Se ha medido la concentracin de sodio en el sudor de 60 estudiantes, obtenindose los siguientes
resultados:
46, 29, 35, 61, 54, 37, 53, 57, 52, , 51, 43, 67, 66, 31, 53, 51, 48, 59, 55, 47, 76, 49, 59, 50,65,41,60,51
,43,82,63,58,43,61,73,38,71,47,47,60,69,53,51,39,66,53,56,72,75,52,6357,54, 77,59, 36,45,63,67,44 que
medidos en mEq/l, son el resultado de redondear la medicin en el numero entero ms cercano.
a) Determinar la media, mediana y desviacin tpica de estos datos.
b) Agrupar los datos en intervalos de clase, representarlos grfcamente y determinar las mismas medidas
anteriores.
SOLUCION
Es critcable el redondeo en la obtencin fnal de los datos, pues se pierde informacin. a) m= 53,5, x=
54,72, s= 11,888.
b) x
min
= 29, x
max
= 82, y entre ellos hay 54 valores posibles. Los intervalos de clase conviene comenzarlos y
terminarlos un poco antes y un poco despus de los valores mnimo y mximo, es decir en 28 y 83, entre
los que hay 56 valores posibles. Si se hacen 8 intervalos de clases, en cada uno habr 7 valores.
b)
MEq/l 28-34 35-41 42-48 49-55 56-62 63-69 70-76 77-83
f
i
2 6 10 15 11 9 5 2
Marcas 31 38 45 52 59 66 73 80
Como representacin grafca puede hacerse un histograma
317
BIBLIOGRAFA
Martn Andrs A, Luna del Castllo JD. Bioestadstca para las ciencias de la salud. 1 ed. Madrid: Ediciones
Norma Capitel; 2004.
Vallejo F. Estadstca descriptva. [Power Point] Madrid: Escuela Nacional de Sanidad-Insttuto de Salud
Carlos III; 2010.
Pastor-Barriuso R. Bioestadstca. Madrid: Centro Nacional de Epidemiologa - Insttuto de Salud Carlos III;
2012.
318

PRESENTACION DEL DOCUMENTO Y TRABAJOS DE INVESTIGACION DEL SSSRO CON ENFOQUE
SALUD FAMILIAR COMUNITARIA E INTERCULTURAL (SAFCI)

CARATULA
La Caratula debe tener el siguiente formato:
ENCABEZADO

GOBIERNO AUTONOMO DEL DEPARTAMENTO DE LA PAZ
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

TITULO

Informe de actividades del
Servicio social de salud rural obligatorio
en el area.
NOMBRE Y LUGAR
NOMBRE
PROFESION
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
AREA
RED RURAL
MUNICIPIO
PROVINCIA
NOMBRE Y LUGAR

LA PAZ BOLIVIA
ENERO A MARZO 2012
LA PAZ SOMOS TODOS

La caratula debe estar firmada y sellada por el coordinador(a) Tcnico de la Red

ENERO A MARZO 2014
319
CERTIFICADOS
Los certfcados que se deben presentar al fnal del rote de salud pblica (s.s.s.r.o) , son los siguientes:
1) CERTIFICADO DE CONFORMIDAD, de no tener cuentas pendientes otorgado por el COORDINADOR
TECNICO DE LA RED (ORIGINAL)
2) CERTIFICADO DE TRABAJO, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL)
3) CERTIFICADO DE NOTAS, otorgado por el COORDINADOR TECNICO DE LA RED (ORIGINAL) en base a
la hoja de evaluacin y el consolidado.
3) MEMORANDUM, de designacin del SEDES (ORIGINAL)
El Informe fnal de los trabajos de Investgacin Accin Partcipatva, adems de la presentacin im-
presa debe ser presentado en Microsof Word, en CD ROOM, DVD, debiendo considerar mnimam-
ente los siguientes aspectos:
I. TITULO
II. RESUMEN
III. ANTECEDENTES
IV. MARCO TEORICO
V. FORMULACION DEL PROBLEMA
VI. JUSTIFICACION
VII. METODOLOGIA DE INVESTIGACION (DISEO METODOLOGICO)
VIII. RESULTADO Y DISCUSION
IX. CONCLUSION Y RECOMENDACIONES
X. BIBLIOGRAFIA
XI. ANEXOS
NOTA IMPORTANTE
La investgacin accin partcipatva y el informe de actvidades deben ser presentados para
su evaluacin respectva de la siguiente forma, segn el formato que pide cada universidad pblica o
privada:
Un ejemplar Original segn el formato sealado (UNIVERSIDAD)
Un ejemplar Original segn el formato sealado (SEDES LA PAZ)
Un ejemplar Fotocopia segn el formato sealado
320
323
GESTION DE CALIDAD Y ACREDITACION DE
ESTABLECIMIENTOS DE SALUD
Lic. Sandra Yujra Carani
INTRODUCCION
La gestn de la calidad es un proceso que considera tres componentes esenciales de la gestn; cultura de
la Calidad en el personal, en el Establecimiento y en el Usuario. El proceso de evolucin hacia la Calidad
en Servicios de Salud solo es posible si quienes los administran incorporan los variados conceptos y las
mltples herramientas que se requieren en la actvidad diaria.
El desarrollo de instrumentos y herramientas a travs de Normas especfcas nos permite evaluar tanto los
procesos como los productos de la actvidad, que se desarrollan en el mbito de un establecimiento de
salud.
GESTIN DE CALIDAD
Es una forma de pensamiento gerencial que artcula tres componentes: direccionamiento estratgico,
gerencia de procesos y gestn de la cultura.
Esto signifca llevar adelante estos procesos de la gestn siempre en forma armnica, Hablar de gestn se
refere a la existencia de una serie de pasos metodolgicos para llevar adelante objetvos. La gestn incluye,
entre otros, un proceso administratvo que se desarrolla en el funcionamiento de alguna organizacin o
que se emprende al querer concretar alguna idea y transformarla en proyecto.
CALIDAD
En esencia es la condicin o conjunto de condiciones que permiten hacer bien hechas las cosas, sean estas
acciones, servicios o productos, causando satsfaccin en quienes los realizan y en quienes los reciben.
Extrapolando el concepto al campo de la salud, la calidad refeja el grado de satsfaccin que causa en
los usuarios la recepcin de servicios, lo cual hace verifcable y medible si estos son buenos, mediocres o
defnitvamente malos.
324
Vale decir entonces, que la calidad debe ser comprendida como gestn y resultado, siendo este el que
evala el usuario, ms all de analizar situaciones o procesos gestonarios que seguramente no conoce o
no son de su inters especfco, sino la calidad de atencin o servicio que se le presta o recibe directamente.
DIMENSIONES DE LA CALIDAD:
Para que se entenda por qu trabajar enfocados en CALIDAD EN LA ATENCION, es preciso dar un marco
terico de algunos trminos que se utlizan en calidad. Las dimensiones de la calidad se miden a travs de
proceso los que se defnen a contnuacin:
EFECTIVIDAD: Es el conocimiento y experiencia tcnica de los prestadores, as como las habilidades
para relacionarse y comunicarse de todo profesional de salud entre s y con los usuarios y familiares
de los pacientes, lo adecuado de la tecnologa, la forma en que los profesionales interacten con
esta tecnologa, para que la atencin cumpla con su propsito. La misma debe apoyarse en evidencia
cientfca, de forma tal que reciba todo usuario con la misma calidad en todo momento y circunstancia
y se evite cuando este comprobado que no le dar ningn benefcio.
OPORTUNIDAD: Se refere a que el usuario/a reciba la atencin en el momento que lo requiera de
acuerdo con su estado de salud y condicin de la misma.
SEGURIDAD: Se refere a que toda intervencin asistencial preventva, diagnstca o teraputca
debe llevarse a cabo sin causar lesiones adicionales que pueden evitarse: Los usuarios/as de un
sistema de salud no deben ser lesionados durante una prestacin de salud en cualquier servicio de
salud, sea este pblico, de la seguridad social o del privado.
EFICIENCIA: Signifca cuando el usuario/a recibe la atencin que requiera, en el momento que la
solicita, y de manera segura, al menor costo posible, y con los recursos disponibles. Los desperdicios
deben evitarse a toda costa incluyendo el de suministros, equipos, ideas y energa.
OBJETIVOS DE LA CALIDAD
Entender a la calidad en el campo de la salud como imperatvo tco.
Incorporar el conocimiento tcnico necesario para liderar procesos que faciliten la implementacin
efectva de la Gestn de la calidad.
Conocer y aplicar herramientas adecuadas para la evaluacin de estructura, procesos de mejora
contnua y medicin de resultados.
Capacitacin en servicio para procesos de auditoria y sus componentes.
POLITICA NACIONAL DE LA CALIDAD EN SALUD PRONACS
El PRONACS es un Programa con alcance nacional para el establecimiento, sustento e incremento de la
calidad en los distntos niveles, sectores e insttuciones que confguran el sistema Nacional de Salud, bajo
autoridad y rol rector del Ministerio de Salud y deportes.
Los documentos principales que contene el PRONACS son:
Bases para la Organizacin y funcionamiento del proyecto nacional de Calidad en salud (PRONACS)
Manual de Auditoria en salud y Norma tcnica
Gua Bsica de Conducta mdico sanitaria
Obtencin del consentmiento Informado
Reglamento general de establecimientos de salud
325
Manual y gua de Evaluacin y Acreditacin de I nivel
Manual y gua de Evaluacin y Acreditacin de II nivel
Manual y gua de Evaluacin y Acreditacin de III nivel
En base a estos documentos el SEDES La Paz, ha iniciado el proceso de evaluacin de la Gestn de la
calidad en establecimientos de salud en los tres niveles de atencin. El conocimiento de las Normas, la
aplicacin de los estndares de acreditacin y el cumplimiento del proceso Acreditacin se refejan en el
seguimiento de los pasos de a seguir especifcados en el reglamento de Acreditacin, como documento
vigente en el Red Departamental.
ACREDITACION
Es el resultado de un proceso de evaluacin, contnuo, dinmico, obligatorio y confdencial, que en base
a estndares establecidos evala estructura, procesos y resultados de la atencin a los pacientes y a la
gestn de Establecimientos de Salud.
OBJETIVO DE LA ACREDITACION:
Para que esto se cumpla es necesario el concurso y compromiso por parte de todas las instancias que
son copartcipes de este proceso, tomando en cuenta, las siguientes consideraciones:
El Establecimiento de salud debe ser equipado segn el nivel que corresponda con lo mnimo
establecido en los estndares de calidad.
Contar con una infraestructura en condiciones de brindar calidad en la atencin, tomando en cuenta
los diez requisitos bsicos
Que el personal de salud tenga contnuidad y estabilidad laboral especialmente en el proceso de
acreditacin, certfcacin y post acreditacin por al menos unos tres aos, con el fn de sostener el
proceso de calidad logrado por el establecimiento de salud
El compromiso de los Coordinadores de Red de respetar estas recomendaciones
Que las autoridades Municipales cumplan los acuerdos previos, durante y luego de la certfcacin
tanto con los recursos humanos, como con la misma infraestructura.
Que las autoridades del SEDES coadyuven en el cumplimiento de estas recomendaciones
Que el apoyo de los representantes de la comunidad sea en forma permanente sostenida y efectva
en todo momento.
SE DEBE ENTENDER QUE EL PROCESO DE ACREDITACIN PRETENDE QUE:
Recursos humanos. Sea el idneo, califcado, que permita que su ejercicio profesional del
asistencial y las competencias est adecuados de acuerdo al nivel de atencin.
Infraestructura fsica. Sean reas o caracterstcas sean adecuados de acuerdo a la complejidad
y contexto cultural.
Dotacin. De equipos se proceda de acuerdo a la complejidad del establecimiento de salud, para
el cumplimiento de las normas y protocolos de atencin.
Insumos y su gestn. El abastecimiento sea de acuerdo a los procedimientos y estndares
establecidos segn normas de atencin, y complejidad del establecimiento de salud. Adems de
la calidad del almacenamiento guarde relacin con las normas
Promover el mejoramiento contnuo de la atencin. Proporcionar al usuario la confanza
para acceder a un servicio de salud. Garantzar que los establecimientos acreditados cuentan
con los recursos y la capacidad de gestones adecuadas para ofrecer servicios efectvos,
efcientes, seguros y de calidad.
326
Procesos prioritarios asistenciales. Que el personal de salud tenga capacidad tanto para la
identfcacin clasifcacin, referencia o resolucin del problema del usuario/a.
El uso de la Historia clnica y registros clnicos. nicos que permitan estandarizar en el
Departamento de La Paz esta documentacin.
Interdependencia de servicios. Que los establecimientos de salud tengan establecidas sus redes
de atencin segn complejidad, sean de: laboratorios, Imagenologa, especialidades y otras
necesidades que surjan en el cumplimiento de normas de atencin a usuarios/as.
Referencia y Retorno de pacientes. Implementar la referencia oportuna y retorno de pacientes.
Seguimiento a riesgos. Establecer procesos de control y seguimiento a los riesgos en la prestacin
de servicios definidos como prioritarios.
Establecimientos de Redes de Servicios: De Laboratorio, de Farmacia, y otras en el rea de salud.
PROCESO DE ACREDITACION DEPARTAMENTAL
El proceso de Acreditacin tiene tres etapas consideradas como momentos de acreditacin, que
comprenden el inicio y los pasos consecuentes y ordenados que se siguen en el proceso:
HABILITACION
Es un procedimiento de inicio con la Solicitud de Acreditacin y cumplimiento de Requisitos Bsicos
que deben ser verificados para pasar al siguiente momento o etapa.
ACREDITACION
Paso que sigue a la Habilitacin, en el cual se aplica la Autoevaluacin, Evaluacin externa y
Verificacin de acuerdo a los estndares de calidad.
CERTIFICACION
Es un procedimiento de preparacin de informes del rea e aceditacin del SEDES La Paz y Dictamen
de Acreditacin por el Comit Departamental de Acreditacin - CDA, segn el resultado alcanzado.
CONFORMACIN DEL SISTEMA DE ACREDITACIN:
El sistema de Acreditacin est organizado por la conformacin de diferentes niveles de gestn:
Comit Departamental de Acreditacin CDA.
Equipo Tcnico de Acreditacin Departamental ETAD.
Equipo Tcnico de Evaluacin de la Red de Salud ETAR.
Equipo Tcnico de Evaluacin Externa ETE.
Equipos Tcnicos de Evaluacin de Mejora Continua de la Calidad ETE MCC.
CUMPLIMIENTO DE ESTNDARES:
Segn el nivel de atencin, los establecimientos de salud debern cumplir sin ninguna excepcin el nmero
de estndares de cada nivel:
Nivel de
Atencin
No. De Estndares
OBLIGATORIOS
No. De Estndares
OPCIONALES
NO APLICA
Primer Nivel 131 53 102
Segundo
Nivel
242 40 4
Tercer Nivel 245 41 0
327
VERIFICACION DE ESTNDARES:
Desde que se implementa la acreditacin en Bolivia se utliza el Manual editado en el ao 2008 por el MSD,
el mismo que establece que existen dos partes fundamentales:
ESTNDARES CENTRADOS EN LA ATENCIN DEL PACIENTE:
1. Accesibilidad y contnuidad de la atencin (ACA)
2. Evaluacin del paciente (atencin inicial) (EDP)
3. Atencin al paciente (AAP)
4. Derechos del paciente y su familia (DPF)
5.Educacin y comunicacin al paciente y su familia (EPF)
ESTNDARES DE GESTIN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
1. Gobierno, liderazgo y direccin del establecimiento(GLD)
2. Formacin y califcacin del personal (FCP)
3. Gestn y mejora de la calidad (GMC)
4. Sistema de vigilancia epidemiolgica en establecimientos de salud SVE:
Prevencin control de infecciones relacionadas con establecimiento de salud (CIES)
Manejo de residuos generados en establecimientos de salud (MRES)
Bioseguridad e higiene laboral (BIOS)
Gestn de la informacin (GIN)
5. Gestn y seguridad de las instalaciones (GSI)
SOLICITUD DE ACREDITACION.
Para solicitar la acreditacin, el establecimiento deber dirigirse por escrito a la Direccin Tcnica del
SEDES, cumpliendo los siguientes requisitos:
Solicitar en forma escrita el inicio del proceso de acreditacin con una nota dirigida al Director
Tcnico SEDES LA PAZ.
Tener conformado su Equipo Tcnico Evaluador de Mejora Contnua de la Calidad. ETE MCC. para
realizar la autoevaluacin
Cdigo del SNIS, la caracterizacin a la que corresponde,
Ubicacin, y una breve descripcin de los servicios que oferta
Cantdad y calidad de recursos humanos trabajando en el momento de la solicitud, horas de servicios
a usuarios, etc.
CERTIFICACION:
El proceso de certfcacin consiste en que el COMIT DEPARTAMENTAL DE ACREDITACION CDA- el ETAD
SEDES LA PAZ
DICTAMEN DE ACREDITACIN
La Acreditacin de establecimientos de salud, contemplar los siguientes resultados:
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO: Cuando cumple todos los estndares obligatorios.
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CON EXCELENCIA: Cuando el establecimiento cumple con todos
los estndares obligatorios y los opcionales.
328
ESTABLECIMIENTO ACREDITADO CONDICIONADO: Cuando cumple entre el 75% y 99% de los
parmetros de evaluacin obligatorios. El establecimiento deber elaborar y cumplir en un plazo
determinado con un plan de mejora para el cumplimiento de los estndares obligatorios.
ESTABLECIMIENTO NO ACREDITADO: Cuando cumple menos del 75% de los parmetros de
evaluacin obligatorios. El establecimiento deber elaborar y cumplir en un plazo determinado
con un plan de mejora para el cumplimiento de los estndares obligatorios.
CONTROL Y SEGUIMIENTO
Los establecimientos de salud acreditados tendrn seguimiento interno cada cuatro meses obligatoriamente
a cargo del ETE MCC, en coordinacin con el CAR y a cargo del ETAD Se realizarn visitas de seguimiento
post acreditacin al menos dos veces por ao.
BIBLIOGRAFIA
(1) Gilmore, Carol 1996.; de Moraes Novaes, Humberto Manual de Gerencia de la Calidad .
Organizacin Panamericana de la Salud. Fundacin W.K. Kellog,
(2) Ley 3131 Del Ejercicio del Profesional Mdico- 2005 y DS Reglamentario 28562- 2005
(3) Ministerio de Salud y deportes. 2008 Bases para la organizacin y Funcionamiento del Proyecto
nacional de calidad en salud (PRONACS)- Publicacin Nro. 56.
(4) Rosselot E. Aseguramiento de la calidad profesional. Un nuevo marco tco para el ejercicio de la
medicina. Rev Md Chile 1999; 127: 1375-83.
(5) Roberto E Garca 2001.El concepto de calidad y su aplicacin en Medicina Facultad de Medicina,
Universidad de Valparaso, Chile. Rev. md. Chile v.129 n.7 Santago.
(6) D.S Nro. 28562 de 22 de diciembre de 2005, Reglamento a la Ley Nro. 3131;Art.4.
329
MANUAL DE SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL
OBLIGATORIO - SAFCI
Dras. Gredy Fernndes y Yuko Hiramatsu Yoshida
EL EXPEDIENTE CLNICO
El Expediente Clnico (EC) es el documento que recopila todos los procesos de la atencin al paciente
desde el contacto con el sistema de salud, los diagnstcos establecidos, los tratamientos administrados,
los exmenes complementarios entre otros, consttuyndose en un instrumento mdico legal que respalda
el accionar de la relacin mdico-paciente.
Su manejo deber ser escrupuloso porque en l se encuentran todos los datos que permiten establecer la
situacin de salud - enfermedad del paciente, su evolucin, la respuesta al tratamiento y su estado actual
del paciente, sus riesgos y pronstco. Al ser un documento mdico-legal permite evaluar las condiciones
de funcionamiento del servicio de salud, as como la calidad en la prestacin del servicio.
Su interpretacin y anlisis tenen un uso y aplicacin polivalente, ya sea en lo puramente clnico-nosolgico,
como en lo acadmico, investgatvo, epidemiolgico, estadstco, administratvo, tco y jurdico.
OBJETIVO GENERAL
Establecer la importancia en el manejo del expediente clnico por los criterios cientfcos, tecnolgicos,
administratvos y jurdicos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo de los diversos formatos
que integran el Expediente Clnico.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Mantener un archivo apropiado de los expedientes clnicos en los diferentes establecimientos de
salud de la red de servicios.
2. Evaluar las actvidades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atencin medica de
calidad.
3. Contar con el registro adecuado que permita establecer el diagnstco, tratamiento y evolucin
del problema de salud del paciente.
4. Disponer de informacin para realizar estudios epidemiolgicos sobre la salud de la poblacin en
general.
5. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemtca sobre el paciente y su entorno.
6. Promover la cultura de la calidad en el Sistema Nacional de Salud, a travs del manejo adecuado
del Expediente Clnico.
ASPECTOS GENERALES
Para lograr que el Expediente Clnico sea un instrumento de interpretacin y uso confable debe cumplir las
siguientes condiciones bsicas:
Ordenamiento y paginacin. El EC debe ser ordenado en secciones fcilmente identfcables y de
rpida consulta. Si es posible de color diferente, tendr un pequeo recuadro en el ngulo de la
pgina para el registro correlatvo del N de pgina por seccin.
Claridad y pulcritud. El EC deber ser cuidadoso tener letra completamente legible y de fcil
comprensin, no tendr que tener tachaduras, correcciones o aadidos sobrepuestos o aledaos
a la propia escritura, son inaceptables dado el carcter de documental mdico legal
330
Claridad. El expediente clnico debe ser conciso y pertnente, llenado con pulcritud para que sea
de fcil lectura y manejo, evitando correcciones, aadidos o sobrepuestos a la propia escritura.
Identfcacin. Toda persona que realice cualquier anotacin o grafca en el EC sea por relato de
evolucin, prescripcin o cualquier otro motvo, tene el deber de identfcarse mediante frma,
nombre completo y condicin laboral, claramente escrita o mediante sello.
Registros. El encabezamiento de todas las hojas de registro (evolucin, tratamiento, resultados
de laboratorio) debe estar impreso con casillas que permitan anotar el nombre completo del
paciente, servicio donde se encuentra internado, N de cama y N de expediente clnico.
Prescripciones. O indicaciones deben ser precisas y seguir un ordenamiento lgico desde
medidas generales (dieta, control de signos vitales, posicin del paciente, ejercicios respiratorios,
colocacin de sondas, enemas, necesidades de fsioterapia, entre otros), seguidas de soluciones
parenterales, medicamentos a ser administrados en orden de importancia, con nombre genrico,
dosis, va de administracin, conducta a asumir en caso de reacciones adversas.
Asignacin de responsables y confdencialidad. Siendo el expediente clnico un documento
mdico legal y confdencial por los alcances tcos y el respeto a los derechos del paciente, el
manejo debe ser restrictvo de uso exclusivo de los mdicos tratantes, personal de enfermera,
residente e internos que deben cumplir las indicaciones. Debe ser guardado en gavetero o
mueble exclusivo, si es posible bajo llave para precautelar su confdencialidad.
Veracidad. Debe tener una descripcin confable y veraz de todos los procedimientos realizados
al paciente
Carcter cientfco. Debe tener un apego estricto a la lex arts medicae y las normas vigentes, toda
vez que es un instrumento para investgacin, objeto de auditora para defnir responsabilidades.
Oportunidad. Registro de los procedimientos y actos mdicos en el momento que se efectviza,
las circunstancias donde se toman decisiones en forma oportuna.
Integridad: Debe existr una coherencia en los registros del expediente clnico avalado por
exmenes complementarios o por notas de interconsulta que justfque los diagnstcos y
tratamientos instaurados.
Confdencialidad. La informacin registrada en el expediente clnico es de conocimiento exclusivo
del mdico tratante, de los que realizan interconsulta, personal de enfermera, residentes,
internos y del paciente.
Accesibilidad. El expediente clnico debe ser accesible al paciente o tutor en cualquier momento,
cada vez que lo requiera. Tambin debe ser accesible en caso de requerimiento legal para informe
mdico, certfcacin mdica o auditora interna o externa.
TIPOS DE EXPEDIENTE CLINICO
Se tenen diferentes tpos de EC segn donde se la vaya a aplicar:
1. EXPEDIENTE CLINICO AMBULATORIO
a) Hoja frontal con la identfcacin del paciente, diagnstcos de las atenciones recibidas
b) Historia clnica propiamente dicha, con datos personales, sexo, domicilio, lugar de nacimiento,
fecha donde acude al establecimiento de salud por primera vez, profesin o actvidad que
desarrolla, su escolaridad, su estado civil, si tene dependientes, antecedentes importantes
personales y patolgicos.
c) Hoja de anamnesis con motvo de consulta, historia de la enfermedad actual, su evolucin,
diagnstcos, conducta a seguir (exmenes complementarios, tratamiento, internacin)
331
2. EXPEDIENTE CLINICO DE HOSPITALIZACION MDICO CLNICA
a) Nota de ingreso o admisin u orden de internacin
b) Epicrisis
c) Historia clnica propiamente dicha: datos generales y aspectos tcnicos mdicos.
d) Hoja de signos vitales, peso, talla, diuresis, catarsis (hoja de enfermera)
e) Formularios de consentimiento informado
f) Indicaciones mdicas
g) Notas de evolucin, interconsultas e informes de junta mdica (si corresponde)
h) Notas de referencia y contrarreferencia
i) Informe de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma patolgica.
j) Hoja de enfermera de tratamientos administrados
k) Hoja de evolucin y cuidados de enfermera
l) Kardex de medicamentos de enfermera
m) Hoja de enfermera de lquidos administrados y eliminados.
Elementos adicionales, si corresponde:
a) Protocolo de autopsia
b) Certificado de defuncin
c) Informe de auditora mdica interna, especial o inducida
d) Ficha de trabajo social
e) Autorizacin temporal
f) Informe mdico o certificado mdico
g) Recetas y solicitudes de exmenes especiales
h) Formularios o fichas de programas especficos (tuberculosis, leishmaniasis, rabia, infecciones
de transmisin sexual, chagas, infeccin por H1N1 o H3N2, AIEPI, historia clnica perinatal,
violencia intrafamiliar, entre otros)
3. EXPEDIENTE CLNICO DE HOSPITALIZACIN MDICO QUIRRGICA
a) Nota de ingreso o admisin u orden de internacin
b) Epicrisis
c) Historia clnica propiamente dicha: datos generales y aspectos tcnicos mdicos.
d) Hoja de signos vitales, peso, talla, diuresis, catarsis (hoja de enfermera)
e) Formularios de consentimiento informado
f) Indicaciones mdicas
g) Notas de evolucin, interconsultas e informes de junta mdica (si corresponde)
h) Notas de referencia y contrarreferencia
i) Informe de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma patolgica.
j) Valoracin preoperatoria (cardiologa, medicina interna, neumologa, nefrologa, anestesiologa)
k) Nota preoperatoria
l) Protocolos quirrgicos
m) Protocolos o procedimientos anestsicos
n) Nota y evolucin postoperatoria y postanestsica
o) Nota de recuperacin.
p) Registro de evolucin en terapia intermedia o intensiva segn corresponda
q) Hoja de enfermera de tratamientos administrados
r) Hoja de evolucin y cuidados de enfermera
s) Kardex de medicamentos de enfermera
t) Hoja de enfermera de lquidos administrados y eliminados.
332
b) Certfcado de defuncin
f) Informe mdico o certfcado mdico
h) Formularios o fchas de programas especfcos (tuberculosis, leishmaniasis, rabia, infecciones
de transmisin sexual, chagas, infeccin por H1N1 o H3N2, AIEPI, historia clnica perinatal,
violencia intrafamiliar, entre otros)
4. EXPEDIENTE CLINICO DE EMERGENCIAS
a) Nota de admisin, causas de la emergencia mdico-quirrgica
b) Datos personales
c) Cuadro trmico con registro de signos vitales, peso y talla, diuresis y catarsis
d) Historia clnica propiamente dicha con la historia de la enfermedad actual
e) Formularios de consentmiento informado
f) Notas de evolucin, interconsultas
g) Notas de indicaciones mdicas
h) Nota de referencia
i) Informe de exmenes de laboratorio, gabinete y anatoma patolgica si corresponde
j) Registro de enfermera sobre la situacin del paciente, cuidados, tratamientos suministrados
k) Registro de la evolucin de enfermera
l) Kardex de enfermera
m) Hoja de control de lquidos administrados y eliminados (si corresponde)
b) Certfcado de defuncin
f) Informe mdico o certfcado mdico
BIBLIOGRAFA:
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES Norma tcnica para el Manejo del Expediente Clnico 2008
333
AUDITORIA EN SALUD
Dras. Gredy G. Fernndez Betancourt y Dra. Yuko Hiramatsu Y.
AUDITORIA EN SALUD
Es un procedimiento de evaluacin permanente de la gestn y prestacin de calidad en todas las
actvidades del sector salud, con el fn de detectar el funcionamiento real de sus servicios, estableciendo
correctvos y/o estmulos para su mejoramiento Comisin Nacional de Calidad en Salud y Auditora MSD.
Esto resulta vital frente a la promulgacin de la Ley del Ejercicio Profesional Medico (ley 3131) que al hacer
referencia a la aplicacin de documentos mdicos ofciales, normas, protocolos de atencin y formularios
de consentmientos informado; determina que deban ser nicos y uniformes para todos los centros
asistenciales de salud, de acuerdo con las caracterstcas del nivel que ocupen en la red artculada de
servicios, independientemente de cules sean las insttuciones a las que pertenecen.
FINALIDADES DE LA AUDITORIA EN SALUD:
Evaluacin tcnico-administratvo-fnanciera de una determinada organizacin sanitaria.
Ejecucin de una poltca, plan o programa.
Posibilitar el mejor funcionamiento de los servicios, la atencin directa del paciente por el
personal en salud.
Evala el acto mdico propiamente dicho.
La Auditoria en Salud, en cualquiera de sus formas, se realizar indefectblemente contrastando
las situaciones analizadas, con las leyes, principios, reglas, normas, protocolos, procedimientos
y fchas tcnicas que estuvieran vigentes en nuestro pas. En ausencia de estos instrumentos
normatvos, se acudir como normas supletorias internacionales reconocidas por la comunidad
internacional (OPS/OMS); o a la Lex Arts Medicae basada en evidencia cientfca y reconocida
por las Sociedades Cientfcas pertenecientes a los colegios profesionales en salud.
TIPOS DE AUDITORIA
Segn la instancia que la realiza las auditoras pueden ser: AUDITORA MDICA INTERNA O EXTERNA.-
La Auditora Mdica Interna (AMI) consttuye un procedimiento de carcter tcnico, evaluatvo, preventvo,
correctvo, propositvo y no punitvo, que realiza en forma interna una unidad, servicio o comit de auditora
mdica del establecimiento de salud, con relacin a la atencin en salud y acto(s) mdico(s) realizados en
un paciente determinado. Analiza el respectvo expediente clnico, verifcando su correcto manejo y el
cumplimiento de normas, protocolos vigentes y Lex Arts Medicae, adems de identfcar conformidades
y no conformidades, emitendo conclusiones y recomendaciones.
De acuerdo con las circunstancias, la Auditora Mdica Interna puede ser de 3 tpos:
a. Auditora Mdica Interna Peridica (Programada o Recurrente al interior de cada establecimiento
de salud)
b. Auditora Mdica Interna Especial (se realiza directamente por decisin de autoridad competente)
c. Auditora Mdica Interna Inducida (Incidental o Concurrente en casos especiales a solicitud de
usuarios internos o externos)
La Auditora Mdica Externa (AME) es un procedimiento tcnico, analtico, evaluativo, de carcter
correctivo, no punitivo, realizado por auditores acreditados externos al establecimiento de salud, ante
denuncias de mala prctica mdica. Se aplica a la atencin en salud y actos mdicos cumplidos con un
334
paciente, mediante anlisis del expediente clnico, verificando el cumplimiento de normas, protocolos
vigentes y lex artis medicae.
AUDITORA INTERNA AUDITORA EXTERNA
a) Se ejecuta en la propia
insttucin
b) Se aplica el Manual de
Auditora y Norma Tcnica
c) Se ejecuta con personal de
la propia insttucin
d) Abarca la estructura,
procesos y resultados propios.
e) Insttucionalmente
dependiente
a) Se ejecuta por una insttucin externa o
auditor independiente
b) Se aplica el Manual de Auditora y Norma
Tcnica.
c) Se ejecuta con personal acreditado externo a
la insttucin
d) Abarca la estructura, procesos y resultados
propios de la insttucin
e) Insttucionalmente no dependiente
De acuerdo a las categoras a ser auditadas.- Estas pueden ser:
Auditoria programtica.- Se refiere a la evaluacin de las polticas, planes y programas de las organizaciones
propias del sector salud, cuyos diseos toman en consideracin estructuras, procesos y resultados.
Auditoria de servicio.- Es aquella que evala la estructura, los procesos y los resultados de los servicios
directos e indirectos habituales, que se brindan en los establecimientos de salud.
COMIT DE AUDITORIA INTERNA DE SERVICIO.-
Es todo aquel Comit que funciona al interior de la institucin o establecimiento de salud, para la
realizacin de cualquier tipo de auditora interna. No requiere de auditores acreditados y lo integran los
propios funcionarios de la unidad o reparticin que se audita, cumpliendo funciones regulares para el
mejoramiento de la calidad de los servicios que ofrecen, bajo la tutela del Gestor de Calidad institucional
y de acuerdo a POA s previamente establecidos.
COMIT DE AUDITORIA EXTERNA
Es la conformacin de un equipo de auditores externos en torno al responsable de auditora mdica del
SEDES para planificar, organizar y ejecutar las auditoras externas.
PERFIL DEL AUDITOR EN SALUD
Formacin profesional en salud relacionada con la materia o situacin que se audita
Formacin de Postgrado en Gestn de Calidad y Auditora
Experiencia asistencial mnima de diez aos
Responsabilidad
Capacidad de anlisis y sntesis
tica
Imparcialidad
Sujecin a cdigos y normas
Confidencialidad
335
Prudencia
No vinculacin
Amabilidad
Disposicin para el trabajo en equipo
Los responsables para promover y hacer que se cumpla cualquiera de los tpos de auditora interna defnidos
anteriormente, es la Mxima Autoridad Ejecutvo (MAE) de la insttucin o establecimiento de acuerdo con
el nivel de atencin en la red estructurada de servicios.
En el caso de los SEDES el Director Tcnico tene la responsabilidad de supervisar, promover y estmular
la realizacin de la Auditoria Interna (AI) en cada una sus dependencias. En los establecimientos de II y III
nivel es el Director el responsable de llevar a efecto bajo la tuicin de Gestor de Calidad, en los centros de
I nivel es el Coordinador de red el responsable de promover y coordinar la realizacin de las AI mediante el
Comit de Gestn de Calidad y Auditoria de la red.
La periodicidad.- Los comits de Gestn de Calidad y Auditoria de los establecimientos se reunirn cada
quince das en horario laboral para analizar los casos especiales y programaran las AI cada dos meses. Las
AE programadas sern una vez al ao y las auditorias incidentales siempre que lo requieran
Mdico debe tratar al paciente como su mejor amigo, pero debe escribir la Historia Clnica como si fuera
a ser leda por su peor enemigo.
BIBLIOGRAFA
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES, Manual de Auditora en Salud y Norma Tcnica - 2008
336
PREVENCION DE ENFERMEDADES
RENALES
Dr. Wilcarani Ala Luis Alberto
RESPONSABLE DE MEDICINA TRANSFUSIONAL Y RENAL
I. El problema: La enfermedad renal.
En la actualidad las enfermedades crnicas prevalentes no transmisibles generan una creciente demanda
de tratamientos permanentes de alto impacto tecnolgico y de recursos para su implementacin. Existe
un consenso general en darles una especial ubicacin dentro de los graves problemas de salud pblica a
ser resueltas a corto plazo.
Actualmente la insufciencia renal, diabetes mellitus (la principal causa etolgica) e hipertensin arterial
son catalogados como enfermedades epidmicas.
La cantdad de personas que necesitan tratamiento dialtco y/o Trasplante renal es cada vez mayor,
aspecto que infuye en el incremento de los costos globales, mismos que impactan de manera negatva en
la economa de los pases, siendo insostenibles en la mayora de los casos.
Un gran nmero de personas con enfermedad renal crnica son asintomtcas; la deteccin precoz de
la enfermedad puede lograr la remisin, retardar la progresin de la enfermedad renal y reducir los
acontecimientos cardiovasculares, obtenindose como resultado el uso ms efciente de los recursos
disponibles.
En Bolivia se realizaron algunas experiencias de screening de poblacin en general, mismas que
demostraron y confrmaron la existencia de un gran porcentaje de personas asintomtcas que cursan con
enfermedad renal; siendo que una gran parte de ellas evoluciona hacia falla renal permanente, enfermedad
cardiovascular y muerte prematura, como resultado de la falta de un diagnstco temprano y/o control
adecuado.
II. Reconocimiento de las personas con riesgo de enfermedad renal crnica
La identfcacin precoz de pacientes con riesgo de enfermedad renal se lo realizara de acuerdo a los
siguientes factores:
a. Factores de susceptbilidad
Son aquellos que aumentan las posibilidades del dao renal, dentro los cuales tenemos la edad
avanzada (ancianos), historia familiar de ERC, reduccin en la masa renal, bajo peso al nacer,
pertenencia a minoras tnicas o raciales, bajo nivel educatvo e ingresos bajos.
b. Factores iniciadores
Tenemos a la diabetes, hipertensin arterial, enfermedades autoinmunes, enfermedades sistmicas,
antecedentes de insufciencia renal aguda, infecciones urinarias, eritrocitosis, nefrolitasis,
obstrucciones del tracto urinario, toxicidad a drogas y nefropatas hereditarias.
337
III. Evaluacin de los pacientes en riesgo de ERC:
El mdico de atencin primaria deber realizar:
a. historia clnica: Est dirigida a detectar factores de susceptbilidad e iniciadores de ERC, sntomas
y signos del examen fsico relacionados a dao de rgano blanco, renal y extra renal, valoracin de
presin arterial, peso, talla, IMC, permetro abdominal, etc.
b. Anlisis de sangre: Para el diagnstco de ERC se necesita contar con valores de creatnina que
permita estmar el clearence por frmulas como MDRD y Cockcrof-Gault. (ver ms adelante).
En aquellos pacientes cuyas caracterstcas no los hacen aptos para la estmacin por estas frmulas,
en estos solicitar el clearence de creatnina de 24 hrs. En este grupo de pacientes se encuentra
incluidos aquellos con:
Edades extremas
Desnutricin severa u obesidad
Embarazo
Paraplejia o cuadriplejia
Dieta vegetariana
Previo trasplante renal
Enfermedades del musculo esqueltco
Anasarca
Para la evaluacin de la dislipidemia se solicitara perfl lipdico: LDL, HDL, Colesterol total, Triglicridos.
En relacin a la evaluacin de la diabetes se requiere contar con glucemias en ayunas, Hb glicosilada
y curva de tolerancia oral a la glucosa cuando sea posible.
c. Anlisis de Orina: Es importante para el diagnstco de ERC la evaluacin de Proteinuria/
Albuminuria.
Otros exmenes de utlidad son el sedimento urinario(til para identificacin de clulas, cilindros,
cristales, grmenes, creatinina, densidad, pH y otros marcadores de la cinta reactiva.
Qu importancia tene la proteinuria?
La presencia de proteinuria no solo defne la presencia de dao renal y por lo tanto ERC, sino tambin
es tl para el diagnstco del tpo de enfermedad renal.
d. Imgenes: Las ms utlizadas son la ecografa renal y otros estudios.
IV. Enfermedad renal crnica
La Enfermedad Renal Crnica (ERC) se defne como el dao renal por ms de tres meses, confrmado por
biopsia o por marcadores de dao renal con o sin una disminucin en la tasa de fltracin glomerular (GFR)
o una GRF < 60 mL/min/1.73 m2 por ms de tres meses con o sin dao renal.
a. Pacientes con enfermedad renal crnica
Siempre que exista dao renal (proteinuria > 200 mg/g de cr o albuminuria > 30 mg/g de cr),
cualquiera sea la Velocidad de fltracin (Clearence), se habla de Enfermedad Renal Crnica (ERC),
siendo la severidad determinada fundamentalmente por este ltmo.
A partr del estadio 3 (< 60 mL/min.) hablamos de ERC sin importar haya o no dao, aqu comienza el
concepto de IRC temprana en Estadio 3 (E 3) y tarda o pre dialtca en Estadio 4 (E 4). El Estadio 5 (E
5) se defne por fltrado < a 15 mL/min. o por haber requerido dilisis.
b. Pacientes sin enfermedad renal crnica.
Un paciente con fltrado normal > 90 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, podr ser considerado
338
como normal o en riesgo de acuerdo a la ausencia o presencia de este ltmo.
Un paciente con VFG entre 90 60 mL/min., sin proteinuria o albuminuria, es identfcado como
paciente con riesgo de ERC por tener un fltrado bajo y deben extremarse medidas para que no la
desarrolle.
V. Por qu se elige una tasa de fltracin glomerular < a 60 mg/mL/1.73 m2?
Porque representa una reduccin de la funcin renal cercana a la mitad del valor normal (125 mL/ min.) en
hombres y mujeres jvenes, asocindose de igual manera con la aparicin de anormalidades laboratoriales
caracterstcas de la Insufciencia Renal y un aumento sustancial del riesgo CVC.
VI. Por qu se recomienda estmar la Velocidad de Filtracin Glomerular (VFG) a partr de la Creatnina
Srica utlizando formulas?
La estmacin del fltrado mediante ecuaciones que parten de la creatnina y relacionan edad, sexo,
raza y superfcie o masa corporal es recomendada porque permite la deteccin de anormalidades
que habitualmente pasan desapercibidas por utlizar solamente la creatnina. El uso de frmulas tene
correlacin con la VFG, habindose validado en distntas poblaciones y etologas de ERC, siendo preciso
buscar la frmula que mejor se adapte a nuestra poblacin. A contnuacin vemos las frmulas ms
conocidas y usadas:
Ecuacin de Cockcrof-Gault (para individuos adultos): (*) (**)
CL Cr (Hombre) en mL/min.= (140 edad) x Peso/ (72 x Crs)
CL Cr (mujer) en mL/min.= (140 edad) x Peso x 0.85/ (72 x Crs)
Ecuacin del estudio: Modifcaton of Diet in Renal Disease (MDRD) v4: (***)
GFR (mL/min./1.73 m2) = 186 x (Crs)-1.54 x (Edad)-0.203 x (0.742 si es mujer)
x ((1.210, si es de raza negra)
Crs = Creatnina Srica en mg/dL
Edad = En aos (Aplica solo a personas > a 18 aos)
Ecuacin de Schwartz (para nios): (**)
Talla (cm) x K/Creatnina srica
K= 0.33 Recin nacido de bajo peso
0.45 Recin nacido de peso normal y lactantes
0.55 Preescolar y escolar
VII. Clasifcacin de la Insufciencia Renal Crnica en Estadios
El Clearence a partr de la creatnina srica y la presencia o ausencia de proteinuria (albuminuria) permiten
la clasifcacin de la ERC en estadios:
339
Estadio
ERC
Descripcin FG
Ml/min/1.73m2
Sinnimos Plan de actuacin
1
Dao renal
con FG
normal o
elevada
Mayor a 90
Diagnostco- tratamiento
Frenar progresin
Prevencin cardiovascular
2
Dao renal
con FG
levemente
disminuida
60 - 89
Frenar progresin
3 Moderada
disminucin
del FG
30 - 59 Insufciencia
renal crnica
moderada
Frenar progresin
Tratar complicaciones ERC
4
Severa
disminucin
del FG
15 - 29
Insufciencia
renal crnica
avanzada o pre
terminal
Frenar progresin
Tratar complicaciones ERC
Preparar tratamiento
susttutvo
5 Fallo renal Menor a 15
Fallo renal,
uremia,
insufciencia
renal terminal
Tratamiento susttutvo
VIII. Incorporacin del paciente al programa de prevencin y control de enfermedades renales
El mdico de primer nivel incorpora al paciente al Programa de Salud renal por:
Creatnina mayor a 1.2 mg% en mujeres, proteinuria y/o hematuria
Creatnina mayor a 1.4 mg% en hombres, proteinuria y/o hematuria
Creatnina mayor a 0.8 mg% en edad peditrica, proteinuria y/o hematuria
Pacientes con proteinuria por HTA, Diabetes, etc.
Consulta espontanea de los pacientes con enfermedad renal.
IX. Adecuada Referencia y contra referencia.
Los pacientes en E 1 y E 2 pueden ser evaluados y tratados por mdicos de primer nivel de atencin de
acuerdo a los protocolos del programa.
Se priorizar el control de las siguientes variables: Funcin Renal (VFG) utlizando Formula de prediccin
(Cockcrof-Gault y MDRD, en edad peditrica Schwartz); nivel de Presin arterial; presencia de micro o
macro albuminuria (relacin albumina/creatnina) y hematuria.
Pacientes en E 3b (VFG 45-30 mL/min.) debern ser controlados por mdicos Nefrlogos que estn
trabajando dentro el programa, llevando a cabo la evaluacin mdica con la periodicidad que indica la
340
buena prctca clnica y la evolucin del paciente. El seguimiento ser efectuado por mdicos de primer
nivel, mdicos familiares, mdicos internistas, pediatras y otros, de acuerdo a los protocolos del programa
y capacidad resolutva de los establecimientos de salud.
Pacientes en E 4 y E 5 (considerando la posibilidad de dilisis) debern tener seguimiento por el mdico
nefrlogo, el cual ser el mdico de cabecera referente del paciente.
X. BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA.
Avendao LH. Insufciencia renal. En: Nefrologa clnica. Editores: Avendao LH, Aliama P, Arias
M, Caramelo C, Egido J, Lamas S. 2 Edicin, Editorial Mdica Panamericana, Espaa. 2003; 18.
p. 691-760
Bargman JM, Skorecki K. Insufciencia renal crnica. En: Principios de Medicina Interna de Harrison.
Fausci AS, Breunwald E., Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, Loscalzo J (Editores). 17
edicin, Madrid, Espaa, Editorial McGraw-Hill/Interamericana de Espaa S.A. 2010; T. II; 274. p.
1661-1771.
DArchiardi RR, Ariza M. Insufciencia renal crnica. En: Nefrologa. Fundamentos de Medicina.
Editores: Borrero RJ, Montero GO. 6 Edicin, CIB, Medelln. 2003; 59. p. 728-738.
Ministerio de Salud y Deportes. Programa de Prevencin y control de enfermedades renales.
Publicacin 42, Serie documentos Tcnicos Normatvos, La paz, Bolivia; 2010.
343
SISTEMA NACIONAL DE INFORMACIN EN SALUD Y
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA SNIS - VE
Dra. Libeth Mendoza, Tec. Daly Silva,
Tec. Wilfredo Heredia, Tec. Edgar Cabrera
I. INTRODUCCIN
El Sistema Nacional de Informacin en salud, fue creado el ao 1990 con el objetvo de proporcionar
informacin de salud oportuna, confable e integra que los establecimientos de salud de los tres niveles
de atencin y de los subsectores (pblicos, seguridad social, iglesias, FFAA, ONGs y privados) generan.
La Informacin generada debe ser revisada y consolidada en las gerencias de red, en el nivel departamental
y nacional para su posterior socializacin a las autoridades para la toma de decisiones y a la poblacin en
general.
La unidad del Sistema Departamental de Informacin en Salud es responsable de proveer al departamento,
al pas y al sector salud datos e informacin para la gerencia y la vigilancia epidemiolgica que permitan
tomar decisiones adecuadas y oportunas en la planifcacin, ejecucin y evaluacin, de poltcas pblicas
en el mbito de la salud.
Dentro de la normas y procedimientos defnidos en el SNIS, se establecieron instrumentos denominados
de captacin, sistematzacin, consolidacin y retroalimentacin y la instauracin de los Comits de
Anlisis de Informacin (C.A.I), en los diferentes Niveles del Sistema de Salud, los mismos se consttuyen
en instancias de anlisis y evaluacin de la informacin generada en la prestacin de servicios y actvidades
en salud.
La coordinacin Intra e Intersectorial, al igual que la difusin de la informacin, son aspectos que al ser
encarados en las reuniones de los comits de Anlisis de Informacin, permite orientar las acciones en
salud en benefcio de la poblacin.
II. CONCEPTOS GENERALES
1. Defnicin del SNIS
El Sistema Nacional de Informacin en Salud se defne como: un conjunto de instrumentos y procedimientos
destnados a la captacin, sistematzacin, consolidacin y retroalimentacin de la informacin concerniente
a los procesos tcnicos administratvos y a los eventos relacionados con la vigilancia epidemiolgica en los
establecimientos de salud, con el fn de garantzar la adecuada y oportuna toma de decisiones en todos los
niveles del Sistema Nacional de Salud
2. Instrumentos del SNIS
El Sistema Nacional de Informacin en Salud reconoce cuatro tpos de instrumentos: RM 308-6-04-2010 y
RM 1321 08-12-2009
a. Instrumentos de captacin:
Son los instrumentos destnados al registro de datos de tpo clnico. Estos datos se relacionan a los usuarios
o clientes de un servicio y se consignan cuando el usuario o cliente hace consumo del servicio. En esta
344
categora entra todo instrumento que capte la informacin clnica y socio demogrfica de cada paciente,
como por ejemplo el Carnet de vacunacin, el carnet de salud, la historia clnica.
La historia clnica oficial del Sector pblico para centros de salud, reconocida por el SNIS y cata- logada
como registro administrativo por el Instituto Nacional de Estadstica es la Historia Clnica nica R. A 101,
modelo SOAP, la cual ser descrita posteriormente en este manual. No existe una Historia Clnica nica para
los Hospitales de segundo y tercer nivel, teniendo cada Hospital sus propios instrumentos de captacin. El
certificado nico de defuncin que tambin se considera un instrumento de captacin.
b. Instrumentos de sistematizacin:
En esta categora entran los instrumentos destinados al acopio continuo de datos tanto clnicos como
estadsticos durante periodos de tiempo definidos. Estos instrumentos permiten al final del periodo definido,
obtener datos estadsticos organizados. Los instrumentos de sistematizacin oficiales implementados por
el SNIS, codificados como registros administrativos por el INE son los siguientes cuadernos:
CUADERNO # 1, CDIGO R. A SNIS-201: CONSULTA EXTERNA PARA CENTROS DE SALUD Y MANUAL DE
SERVICIO SOCIAL DE SALUD RURAL OBLIGATORIO - SAFCI 275 HOSPITALES BSICOS.
CUADERNO # 2, CDIGO R.A SNIS-202: PRENATAL, PARTO Y PUERPERIO.
CUADERNO # 3, CDIGO R. A SNIS-- 203: ANTICONCEPCIN Y DETECCIN DEL CNCER DE CUELLO
UTERINO
CUADERNO # 4, CDIGO R. A SNIS- 204: NUTRICIN Y DESARROLLO INFANTIL
CUADERNO # 5, CDIGO R.A SNIS-205: INTERNACIONES PARA CENTROS DE SALUD Y HOSPITALES
BSICOS
CUADERNO # 6, CDIGO R. A SNIS- 206: EMERGENCIA Y ENFERMERA PARA CENTROS DE SALUD Y
HOSPITALES BSICOS.
CUADERNO # 7, CDIGO R. A SNIS-207 : ODONTOLOGA
CUADERNO # 8, CDIGO R.A SNIS- 208 : CONSULTA EXTERNA Y ENFERMERA PAR PUESTOS DE SALUD
c. Instrumentos de consolidacin
Son formularios que consolidan los datos estadsticos de cada establecimiento al final de cada periodo
determinado de tiempo para su envo al siguiente centro de acopio que es la red de salud. Los formularios
de consolidacin oficiales implementados por el SNIS y codificados como registros administrativos por el
INE son los siguientes:
Formulario CDIGO R. A SNIS- 301: INFORME MENSUAL DE PRODUCCIN DE SERVICIOS.
Formulario CDIGO R. A SNIS- 302: NOTIFICACIN DIARIA Y SEMANAL PARA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA.
Formulario CDIGO R. A SNIS-303: INFORME MENSUAL DE LABORATORIO DE PRODUCCIN DE
SERVICIOS Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
345
Formulario CDIGO R. A SNIS- 305: INFORME MENSUAL DE BANCO DE SANGRE.
Formulario CDIGO R. A SNIS-306: INFORME MENSUAL DE LABORATORIOS DE ANATOMA
PATOLGICA Y CITOLOGICA.
d. Instrumentos de retroalimentacin
A nivel de SEDES L.P., se desarroll el cuaderno de monitoreo de programas y otros instrumentos destinados
al control de la administracin de un nivel gerencial determinado. Tienen un formato que facilita la lectura
de datos procesados, como ejemplo tenemos la grfica de monitoreo de consultas, el cuadro estadstico
de produccin, etc. Estos instrumentos se utilizan para informar los resultados del proceso productivo y
establecer mecanismos de control tales como el monitoreo y la evaluacin.
3. Procedimientos del SNIS
Se describen dos tpos de procedimientos en el manejo de la informacin:
a. Procedimientos Manuales
Se refere a llenado manual de formularios, cuadernos y otros instrumentos.
La norma establece que el llenado debe realizarse con un material indeleble (bolgrafo) y en caso de error
se debe tachar y volver a escribir. Tambin especfca que el responsable de prestar el servicio es quien debe
llenar el instrumento pertnente, por ejemplo si el mdico atende una consulta l debe llenar el cuaderno
de consulta externa, si la enfermera suministra una vacuna elle debe llenar el cuaderno de vacunacin,
346
etc. En cuanto al llenado manual de los formularios de consolidacin que se realiza semanalmente o
mensualmente (segn el formulario) se describir la norma de llenado con cada formulario.
b. Procedimientos electrnicos
Con el desarrollo de la tecnologa los procedimientos de la informacin en salud tambin estn siendo
informatizados, es as que actualmente se cuenta con sistemas informticos en pleno desarrollo e
implementacin tales como el SOAPS, SICE SIAP, software que lleva los instrumentos de sistematizacin
y consolidacin a ser informatizados con el fin de facilitar el trabajo a travs la reduccin de tiempos,
contar con la informacin en menor tiempo, que sea de calidad y evitar la duplicidad de informes.
A partir de la gestin 2012 se cuenta con el Software de Atencin Primaria en Salud (SOAPS), de atencin
primaria en salud, que permite remplazar paulatinamente los cuadernos fsicos y los formularios a un
paquete informtico que permite su consolidacin electrnica.
El Software de Atencin Primaria en Salud (SOAPS), es un componente del Sistema nico de informacin
en Salud, el cual tiene como objeto captar informacin desagregada de los establecimientos en salud sin
duplicar esfuerzos y obtener en trminos de tiempo informacin oportuna y confiable.
El SOAPS est diseada para funcionar en puestos y centros de salud de primer nivel de atencin, tiene
como respaldo la resolucin ministerial N 1713 del 30 de noviembre del 2011 para su implementacin.
Caractersticas del SOAPS
Es una herramienta que agiliza el trabajo del personal de salud, generando reportes especializados,
informacin clnica estadstica por paciente lo que permite realizar el seguimiento y monitoreo. Genera
informacin de morbilidad, registra los medicamentos y servicios complementarios prescritos, realiza
grficos del estado nutricional, genera indicadores de evaluacin del estado nutricional en nios.
4. Flujo de la informacin
La informacin nace en el establecimiento de salud, ya sea este puesto de salud, centro de salud, hospital
bsico, hospital general o especializado. En el caso del sector pblico la informacin se sistematza
diariamente en los cuadernos del SNIS respectvos a medida que se dan las prestaciones de salud, en otros
sub-sectores como la Seguridad Social, algunas ONGs y algunos establecimientos privados, la informacin
se sistematza en cuadernos o formularios propios de cada insttucin.
Mensualmente o semanalmente (segn el formulario) la informacin se consolida en los formularios de
consolidacin respectvos y se enva a la gerencia de red respectva. En el caso de hospitales generales o
especializados la informacin no se enva a la gerencia de red sino directamente al SEDES correspondiente.
La norma especfca que los establecimientos deben enviar su consolidado a su red hasta el quinto da de
cada mes, y los hospitales generales y especializados deben enviar su informacin al SEDES hasta el dcimo
da de cada mes.
En la gerencia de red se consolida electrnicamente la informacin proveniente de los establecimientos de
salud de su jurisdiccin y se enva al SEDES correspondiente. La norma establece que las gerencias de red
urbanas deben enviar la informacin electrnicamente consolidada hasta el sptimo da de cada mes y las
gerencias rurales hasta el dcimo da de cada mes. Antes del envi de la informacin la gerencia de red
debe revisar la calidad de la informacin (en trminos de confiabilidad, cobertura y oportunidad).
347
El SEDES consolida electrnicamente la informacin de las redes de su jurisdiccin y la enva al nivel central,
previa revisin de la calidad de la informacin.
La norma establece que el SEDES debe enviar la informacin al nivel central hasta el vigsimo segundo
da de cada del mes, habiendo previamente revisado la calidad de la misma y hecho las correcciones
correspondientes.
El nivel central recibe la informacin de todos los SEDES y la pblica en la pgina Web, previa revisin de
la calidad. La norma especfica que la informacin debe ser publicada en el Internet hasta vigsimo quinto
da de cada mes.
5. Comit de anlisis de Informacin (CAI)
El CAI en una instancia donde se renen autoridades, representantes de la comunidad y personal de salud
u otros para socializar y analizar la informacin generadas en los establecimientos de salud, se evala los
resultados obtenidos en salud de un determinado tempo en base a indicadores previamente identfcados.
En el anlisis se identfcan factores facilitadores y problemas, se plantear soluciones, estrategias, se
adecuan los planes y se ajustan las poltcas de Salud
En las normas y procedimientos defnidos en el SNIS, se establece la realizacin de CAI en los diferentes
niveles de gestn, es as que el CAI de establecimientos de salud debe realizarse mensualmente al igual
que el CAI de la red municipal, el CAI de la Coordinacin de Red debe ser trimestral, el CAI Departamental
semestral y el Nacional anual.
6. Mdulo de Informacin Bsica (MIB)
El mdulo de Informacin Bsica es un instrumento del SNIS, que utilizan los establecimientos de salud
principalmente en el primer y segundo nivel de atencin para la obtencin de datos demogrficos, de
infraestructura, equipamiento y otros concernientes a las determinantes de salud, importantes para realizar
el anlisis de situacin de salud, se aplica bajo la modalidad de encuesta anual directa, constituyndose en
la base para la planificacin, programacin y el control de las diversas actividades, en procura de mejorar
la calidad de atencin en salud y contribuir a mejorar la calidad de vida del pueblo boliviano.
informacin se sistematiza en cuadernos o formularios propios de cada institucin.

Mensualmente o semanalmente (segn el formulario) la informacin se consolida en los formularios de
consolidacin respectivos y se enva a la gerencia de red respectiva. En el caso de hospitales generales o
especializados la informacin no se enva a la gerencia de red sino directamente al SEDES correspondiente.
La norma especfica que los establecimientos deben enviar su consolidado a su red hasta el quinto da
de cada mes, y los hospitales generales y especializados deben enviar su informacin al SEDES hasta el
dcimo da de cada mes.

En la gerencia de red se consolida electrnicamente la informacin proveniente de los establecimientos de
salud de su jurisdiccin y se enva al SEDES correspondiente. La norma establece que las gerencias de
red urbanas deben enviar la informacin electrnicamente consolidada hasta el sptimo da de cada mes y
las gerencias rurales hasta el dcimo da de cada mes. Antes del envi de la informacin la gerencia de
red debe revisar la calidad de la informacin (en trminos de confiabilidad, cobertura y oportunidad).

El SEDES consolida electrnicamente la informacin de las redes de su jurisdiccin y la enva al
nivel
central, previa revisin de la calidad de la informacin.

La norma establece que el SEDES debe enviar la informacin al nivel central hasta el vigsimo segundo
da de cada del mes, habiendo previamente revisado la calidad de la misma y hecho las correcciones
correspondientes.

El nivel central recibe la informacin de todos los SEDES y la pblica en la pgina Web, previa revisin
de la calidad. La norma especfica que la informacin debe ser publicada en el Internet hasta vigsimo
quinto da de cada mes.

ESTABLECIMI
ENTOS A
GERENCIA
GERENCIA
A SEDES

5
GER
ENCI
A
SED
ES
MINI
STERI
O
PAG.
WEB
22
7a10
16-18
SEDES A
NIVEL
CENTRAL
NIVEL
CENTRAL A
PAGINA WEB
348
Dentro del anlisis de la situacin de salud, no son solamente los indicadores de salud los que se evalan y
utilizan, es necesario para este cometido contar con otro tipo de informacin que nos otorgue datos sobre
la situacin de estructura de los establecimientos de salud, la situacin social, situacin econmica y de
medio ambiente que son los factores determinantes en el proceso salud enfermedad.
Esta informacin de estructura permite la contextualizacin del anlisis y la red explicativa del
comportamiento del proceso salud enfermedad mediado por factores intra y extra sectoriales.
7. Carpeta Familiar
La carpeta familiar es un instrumento del modelo de atencin de la SAFCI que tene dos etapas, la primera
donde se visita a las familias en sus domicilios y se recoge diferentes datos que son transcriptos en la carpeta,
segundo se consolida en un sistema informtco, la informacin debe consolidada como establecimientos
de salud, como municipio, como gerencia de red, como departamentos y fnalmente como pas.
8. Hechos Vitales
Hechos Vitales incorpora la informacin de nacimientos y defunciones, informacin que debe registrada
en formularios por personal de los establecimientos de salud y consolidada en el sistema informtco por el
estadstco de la gerencia de red. La informacin debe tener caracterstcas de contnuidad, permanencia,
obligatoriedad y cobertura total.
a. Objetvos
Fortalecer la implementacin del certfcado Mdico nico de defuncin - CEMEUD, Certificado
de defuncin Perinatal CEMEDEP en todos los subsectores de atencin en salud en coordinacin
con el servicio de Registro Civil (SERECI).
Implementar el formulario el formulario de Registro del Recin Nacido en todos los subsectores
de atencin en salud coordinando con el SERECI y otras instituciones.
Crear con los actores involucrados un cdigo nico para el MSD, SERECI, para la aplicacin y
seguimiento de nacidos vivos y defunciones.
b. Importancia
El CEMEUD y el CEMEDEP son instrumentos:
Mdico Legal.- que certfca la muerte de una persona.
Demogrfco.- que recoge informacin del occiso del momento y del lugar de la muerte para el
anlisis poblacional.
Epidemiolgico.- registra las causas de la muerte con fnes de intervencin sanitaria.
c. Principios
La extensin del CEMEUD y CEMEDEP y Nacido Vivo es gratuita para el solicitante.
El Contenido del CEMEUD y el CEMEDEP es confdencial y de uso exclusivo del Sistema Nacional
de Informacin y el SERECI. - El Certfcado Nacido Vivo, el Original y la copia celestese entrega a
la madre
La madre va al Registro Civico donde entrega el original y se hace sellar la copia celeste con el
Registro Civico.
La copia amarilla se envia junto con los formularios del SNIS.
La copia verde es para el Establecimiento.

349
9. Sistema de recursos humanos SOREH.
El sistema de recursos humanos SOREH, registra la informacin del movimiento de personal, altas bajas,
cambios y otros en base a memorndum y fuente de fnanciamiento (TGN, HIPIC, recursos municipales,
recursos de establecimientos de salud, etc).
La informacin que debe ser actualizado peridicamente y en cuanto exista cambios de personal , cuya
responsabilidad es del responsable municipal, estadstco de la red, coordinador de red y responsable de
recursos humanos, directores en caso de hospitales.
10. Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitario (SVIN-C)
Sistema de Vigilancia Nutricional Comunitario (SVIN-C) es un proceso sistemtco y contnuo de recoleccin
peridica de datos (tres meses calendario), relacionados con los conocimientos y prctcas de nutricin por
parte de las madres o cuidadores de nios y nias menores de 2 aos, secundariamente, incluye otros
elementos que tenen que ver con la organizacin de la comunidad y la capacidad de la red de salud, para
enfrentar la desnutricin y promover la nutricin adecuada.
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
No. 00001
FORMATO DE EVALUACION SSSRO MEDICINA, ENFERMERIA Y ODONTOLOGIA
Coordinacin de Red No:
Municipio:
Establecimiento de Salud:.
Nombre del Interno (a):.
Universidad:
Carrera:..
Tutor (a):..

Actividades
Monitoreo
N
o
t
a

a

E
v
a
l
u
a
r

Nota
Obt.
*
Observaciones
R
e
s
p
o
n
s
a
b
l
e

d
e

e
v
a
l
u
a
c
i
n

Meta
M
e
s

1

M
e
s

2

M
e
s

3

Planificacin
Elaboracin de cronogramas de
actividades mensual** 3 1 1 1 1,5

Cumplidas y firmadas por
responsable de Establecimiento, e
incluye puntualidad.
Tutor/a
Participacin en CAI del
Establecimiento de salud. **
2 1 1 2

Organizacin, Secretario y
asistente
Sellos de autoridades locales
Tutor/a
Educacin Promocin de la Salud y Prevencin de enfermedades
CARRERAS DE MEDICINA Y
ENFERMERIA:
Realizar conferencias y/o Charlas
sobre Salud Materno Infantil
incluyendo Planificacin Familiar

CARRERA DE ODONTOLOGA:
Realizar conferencias y/o Charlas
sobre Salud Oral en la comunidad

2
tema
s por
mes
2 2 2 6

ENFERMERIA:
Salud Materna: Prenatal, Parto,
Puerperio, Anticoncepcin, Salud
Infantil, control de Crecimiento y
Desarrollo, Alimentacin y
Nutricin en la infancia Lactancia
Materna
Salud oral en la infancia,
maternidad, y poblacin general
Tutor/a
ENFERMERIA:
Conferencias y/o Charlas Sobre
Enfermedades No Transmisibles.
Conferencias y/o Charlas Sobre
Enfermedades No Transmisibles
relacionados al rea de la
odontologa, complicaciones de
patologa bucal
1
tema
por
mes
1 1 1 3

ENFERMERIA:
Estilos de Vida saludables,
Sedentarismo, actividad fsica;
sobrepeso, obesidad,
Tabaquismo, alcoholismo,
Prevencin de la Diabetes,
Hipertensin Arterial,
Enfermedades degenerativas y
Violencia
Patologas Bucales
Tutor/a
FERIAS DE SALUD:
1 1 5

Organizar la feria de salud
Participar con un stand o Puesto
Tutor/a
1. Ferias en Servicios de Salud o
Espacio Pblico **
2. Ferias en Escuelas y Colegios**
GESTIN SOCIAL
40 40 16

Visitas a familias en riesgo
Familias con hijos menores de 5
aos y/o Embarazadas o una
persona senil
Tutor/a
Entrevista Familiar Carpeta Familiar.
Llenado/Actualizacin

Nota.- Los que realizan la rotacin de
6 meses deben realizar el
llenado/Actualizado de 80 Carpetas
Familiares

16
Epidemiologa
ENFERMERIA:
Conferencias y/o Charlas sobre
Epidemiologia, enfermedades
Transmisibles por Vectores (Chagas,
Dengue, Malaria, Leishmaniosis,
etc.)**
Conferencias y/o Charlas sobre Salud
oral en los establecimientos
educativos y otros espacios.
2
tema
s por
mes
2 2 2 6

CARRERAS (MEDICINA Y
ENFERMERIA):
Vacunas, Tuberculosis,
Enfermedades Diarreicas,
Enfermedades Respiratorias,
Epidemias Locales

Salud oral en la infancia,
adolescencia, y poblacin
general.
Tutor/a

ENFERMERIA:
Vacunacin en Servicio y Fuera del
Servicio **
Apoyo en la vacunacin en Servicio y
Fuera del Servicio
Incremento de la
Cobertura > 20%
2

Actividad de Vacunacin
tutoreadas Reportes
Tutor/a
ENFERMERIA:
Captacin de Sintomticos
Respiratorios, Tuberculosis,
Leishmaniosis y otros. **
Apoyo en captacin de Sintomticos
Respiratorios , mujeres embarazadas y
Otros
Captacin 2

Reporte y Seguimiento
Tutor/a
Actividades Asistenciales/ Carreras de Medicina y Enfermera (Evaluacin exclusiva para medicina y Enfermera)
Apoyo a la realizacin de Control
Prenatal**
Acorde a la regin
(Incremento >
20%)
1

Captacin de CPN, Llenado
completa de Historia CLAP
deteccin de Riesgo (tutoreado)
Tutor/a
Apoyo a la realizacin de PAP para
Prevencin de C.A**.
Acorde a la regin
(Incremento 20%)
1

PAP Tutoreado
Tutor/a
Apoyo a la realizacin de Control de
Puerperio**
Acorde a la regin
(Incremento 20%)
1

Control de Puerperio Tutoreado
Tutor/a
Crecimiento y Desarrollo del nio**
Acorde a la regin
(Incremento 20%)
1

Tutoreado
Tutor/a
Apoyo a realizar el Control de Salud
Escolar**
Acorde a la regin
(Incremento 20%)
1

Tutoreado
Tutor/a
Problemas de Desnutricin,
Sobrepeso, Problemas psicosociales,
etc.**
Acorde a la regin
(Incremento 20%)
0,5

Tutoreado
Tutor/a
Actividades Asistenciales/ Carrera de Odontologa
(Evaluacin Exclusiva para Odontologa)
Acciones Preventivas: Fluorizacin,
Selladores, Tcnica de Restauracin
Atraumtica, profilaxis.
Acorde a la regin
(Incremento > 20%
en relacin al
anterior trimestre)
2

Tutoreado
Tutor/a
Restauraciones Acorde a la regin
(Incremento 10%
en relacin al
anterior trimestre)
2

Tutoreado
Tutor/a
Cirugas bucales Menores Acorde a la regin
(Incremento 10%
en relacin al
anterior trimestre)
1,5

Tutoreado
Tutor/a
No. 00001
SNIS

Actualizacin del Mdulo de
informacin Bsica (MIB)
1
2 Completo (copia entregado a
SNIS La paz)
Tutor/a
Apoyo a la elaboracin y
actualizacin de los Canales
Endmicos**
1 1
2

IRAS, EDAS, Neumonas, etc.
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Apoyo y/o Elaboracin de Cuadros
de Monitoreo Actualizado**
3 1 1 1
1 Mensual

Apoyo y/o Elaboracin de Informe
Consolidado de Instrumento de
Vigilancia Epidemiologia**
3 1 1 1
1 Mensual

Actividades Administrativa

Informe Mensual de Actividades del
SSSRO de acuerdo a Formato SEDES**
3 1 1 1 3

Protocolo de investigacin
1 1 1
Tema relacionado con Medidas
preventivas para mejorar la salud
de la Poblacin
VoBo. De Tutor

Investigacin accin participativa
1 1 15
de la Poblacin
VoBo. De Tutor

Elaboracin del informe y
presentacin
1 1 10
Entregar el Trabajo de
Investigacin e informes con
copias al E.S., Gerencia de Red y
SEDES(trabajo y fotos en formato
digital )

Evaluacin Escrita, en base al Manual
de SSSRO 2013
1 1 10

Seminario tema de Salud Pblica y/o
Modelo SAFCI
1 1 2,5
Anexar al informe de
actividades
Revisin de artculo de
interculturalidad y medicina
tradicional y/o SAFCI
1 1 2,5 Anexar al informe de
actividades

PUNTAJE SUB-TOTAL TUTOR/A 51

PUNTAJE SUB-TOTAL GERENCIA 49

PUNTAJE TOTAL ROTE SSSRO 100

*Solo Llenar las casillas que corresponde ** Los que realizan la rotacin de 6 meses deben realizar el doble de
actividades.

Lugar y
Fecha
Vo Bo Responsable del E.S. y/o Tutor(a) - Responsable Municipal
Vo Bo Coordinador Tcnico de la Red Rural
Vo Bo Coordinador de Redes Rurales y/o Resp. Enfermera, Odontologa de Sedes - La Paz
SNIS

Actualizacin del Mdulo de
informacin Bsica (MIB)
1
2 Completo (copia entregado a
SNIS La paz)
Tutor/a
Apoyo a la elaboracin y
actualizacin de los Canales
Endmicos**
1 1
2

IRAS, EDAS, Neumonas, etc.
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Gerencia
Apoyo y/o Elaboracin de Cuadros
de Monitoreo Actualizado**
3 1 1 1
1 Mensual

Apoyo y/o Elaboracin de Informe
Consolidado de Instrumento de
Vigilancia Epidemiologia**
3 1 1 1
1 Mensual

Actividades Administrativa

Informe Mensual de Actividades del
SSSRO de acuerdo a Formato SEDES**
3 1 1 1 3

Protocolo de investigacin
1 1 1
de la Poblacin
VoBo. De Tutor

Investigacin accin participativa
1 1 15
de la Poblacin
VoBo. De Tutor

Elaboracin del informe y
presentacin
1 1 10
Entregar el Trabajo de
Investigacin e informes con
copias al E.S., Gerencia de Red y
SEDES(trabajo y fotos en formato
digital )

Evaluacin Escrita, en base al Manual
de SSSRO 2013
1 1 10

Seminario tema de Salud Pblica y/o
Modelo SAFCI
1 1 2,5
Anexar al informe de
actividades
Revisin de artculo de
interculturalidad y medicina
tradicional y/o SAFCI
1 1 2,5 Anexar al informe de
actividades

PUNTAJE SUB-TOTAL TUTOR/A 51

PUNTAJE SUB-TOTAL GERENCIA 49

PUNTAJE TOTAL ROTE SSSRO 100

*Solo Llenar las casillas que corresponde ** Los que realizan la rotacin de 6 meses deben realizar el doble de
actividades.

Lugar y
Fecha
Vo Bo Responsable del E.S. y/o Tutor(a) - Responsable Municipal
Vo Bo Coordinador Tcnico de la Red Rural
Vo Bo Coordinador de Redes Rurales y/o Resp. Enfermera, Odontologa de Sedes - La Paz
12
12
2
COORDINACION REDES RURALES
RED DE SALUD N
CERTIFICADO DE
NOTAS
El que suscribe Dr. (a.)..Coordinador(a) Tcnico(a) de
Salud, Red de Salud N..
CERTIFICA QUE:
Que el/la interno (a) de Sr. (a). .con C.I. y/o
PASS. N.ha cumplido su Servicio Social de Salud Rural
Obligatorio en el .del municipio de.,
Provincia, cumpli con las actividades enmarcadas dentro SSSRO
por lo cual se hizo acreedora de una nota fnal de:
/100 (Puntos).
Es cuanto certifco para fnes consiguientes a la parte interesada.
de..del 201.
RED DE SALUD N
CERTIFICADO DE
CONFORMIDAD
CERTIFICA QUE:
Provincia, no tiene deudas pendientes en cuanto se refere a
inventarios o activos fjos en la institucin.
Es cuanto certifco en honor a la verdad y para fnes consiguientes de la parte interesada.
de..del 201.
RED DE SALUD N
CERTIFICADO DE
TRABAJO
CERTIFICA QUE:
Provincia,, del aldel
201.,habiendo demostrado durante su permanencia responsabilidad, puntualidad y
efciencia en su trabajo.
Es cuanto certifco en honor a la verdad y para fnes consiguientes de la parte interesada.
de..del 201.
376
BIBLIOGRAFIA
1. Lecciones Del Nordeste de Brasil sobre la atencin primaria de salud: el programa e Agentes de
Salud. Svitone et al. Rev. Panamericana de Salud Publica 7 (5), 2000.
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Arosemena Villacrs y Dr. Egberto Stanziola Pinzon. Panama 2003
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Vol. 4-5 ao 1995.
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2002. Programa de desarrollo de Recursos Humanos.
5. Revista Panamericana de Salud Publica, Numero especial sobre reforma de sector de la salud,
Julio-Agosto 2000, Vol 8.
6. UNICEF 2001. state of the worlds children. Oxford: Oxford University Press.
7. Modernizacin de la Caja de Seguro Social. Una respuesta hacia el 2000. Abril 1995. Panama.
8. Redes publicas, descentralizadas y comunitarias de salud en Bolivia. Fernando Lavadenz et al. Rev
Panam salud Publica/Pan Am JPublic health 9 (3), 2001
9. La Salud e las Ameritas Volumen I, edicion 2002 publicacion cientfca y tecnica numero 587.
10. Alma-Ata revisited, David A. Tejada de Rivero; perspectvas in Health Magazine, the Magazine of
the Pan American Health organizaton, volume 8, number2, 2003
Programa Nacional de Salud Sexual y Reproductva 2004-2008
Protocolos SUMI
Protocolos SSPAM
Manual de Procedimientos Administratvos SPS
Manual de Aplicacin de Prestaciones SPS
Norma, Reglas, Protocolos y Procedimientos en Antconcepcin (2003)
Manual de Normas, reglas, Protocolos y Procedimientos tcnicos para el manejo de las HPME
Marco Legal del SUMI DS 29601 SAFCI
A. FISHER.- et al.- Manual para el Diseo de Investgacin Operatva en Planifcacin Familiar.-
2da. Edicin.- The Populaton Council.- Mexico .- 1991
M. THIOLLENT.- Metodologa de la Pesquisa.- 6ta. Edicin.- Editorial Cortes.-Brasil.-1994
J. PIURA.- Introduccin al Metodologa de la Investgacin Cientfca.- Editorial Amanecer.- CIES
UNAN.- Managua Nicaragua.- 1994
377
BALESTRINI A, Mirian. (2001). Como se elabora el proyecto de Investgacin. BL Consultores
Asociados. Servicio Editorial. Caracas, Venezuela.
HURTADO L, Ivn y TORO G, Josefna. (1997). Paradigmas y
mtodos de Investgacin, en tempos de cambio.

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