Topografa corneal

INTRODUCCIN
La topografa corneal constituye uno de los avances diagnsticos ms
importantes para la oftalmologa en las ltimas dcadas. La superficie corneal
anterior contribuye con aproximadamente dos tercios del total del poder
diptrico del ojo, siendo as el elemento refractivo ms importante del dioptrio
ocular. En general, la topografa representa el rea de la ciencia que estudia
con detalle las caractersticas de las superficies en base a su localizacin. Por
ello, la caracterizacin de las superficies de la crnea, especialmente la
anterior, ha constituido y seguir constituyendo un objetivo de la investigacin
al servicio de una oftalmologa cada vez ms exigente en sus aspectos
diagnsticos y teraputicos.

CONCEPTOS BSICOS
Descripcin de la forma corneal
Existen varias maneras de medir y representar fsicamente la crnea:
Altura o elevacin
Con respecto a un plano de referencia se pueden caracterizar todos los
puntos segn su localizacin y su altura o elevacin/depresin, describiendo
as la autntica forma de la crnea, a partir de la cual se podran derivar las
dems (pendiente, curvatura y poder corneales).
Pendiente y curvatura
La inclinacin de una superficie en un punto se puede medir por el gradiente
de su tangente. Pero tambin dicha pendiente puede ser descrita segn el
radio de la curvatura que la ajuste, de modo que superficies ms curvas
poseen un radio de curvatura menor que las ms planas, cuyo radio es mayor.
A su vez, el radio de curvatura puede ser calculado de dos modos.
Global, tambin llamado axial o sagital porque, para todos los puntos de la
superficie, el radio se mide con respecto a su origen a lo largo del eje visual del
sistema. La precisin de estas medidas tiende a disminuir segn se avanza
hacia la periferia de la superficie en cuestin .
Local, tambin designado como instantneo o tangencial porque hace
referencia al radio de la esfera que mejor ajusta la curvatura para un rea
circunscrita que cubre las inmediaciones del punto en cuestin. La ventaja de
este mtodo es que representa ms fielmente aquellos puntos de la periferia o
aquellas reas con irregularidades focales.
Poder corneal
Hace referencia al efecto refractivo de una lente y, por lo tanto, implica la
conversin del radio de curvatura teniendo en cuenta la diferencia entre los
1

ndices de refraccin de los dos medios que la superficie separa. Aunque la

crnea posee un ndice de refraccin de 1,376, como en la prctica la medida
de su curvatura posterior es muy compleja, se ha adoptado un ndice
queratomtrico estndar de 1,3375, cuya validez depende de asumir varios
postulados, entre ellos que la discrepancia entre la curvatura anterior y
posterior cae dentro de unos lmites estrechos, que el grosor corneal se
aproxima a unos valores medios y que la ptica es esfrica (cuando la crnea
posee en realidad una cierta asfericidad). Por supuesto, este ndice no
representa con exactitud el que posee cada componente histolgico de la
crnea (epitelio, membrana de Bowman, etc.).
Aunque es una forma de expresin generalizada en oftalmologa, dada la
tendencia a la utilizacin de la unidad dioptra en la clnica prctica, de todas
las formas de caracterizar la forma de la crnea es la menos precisa, ya que se
fundamenta en unas premisas que muchas veces no se cumplen, en especial
tras ciruga retractiva.
Fig. 1.3.1 El radio de
curbatura axial o sagital
resulta de trazar la linea
perpendicular a la tangente en
el punto en cuestin hasta el
mismo eje visual para todos
los puntos de la curva (a), lo
que disminuye su presicin
conforme la medida se aleja
del
centro.
El
radio
instantaneo o tangencial, sin
embargo, pertenece al de la
esfera que mejor ajusta la
curvatura
de
las
inmediaciones del punto en
cuestin
(b),
lo
que
proporsiona un presicin
superior que la axial para
medidas en la periferia.

Tipos y sistemas de topografa corneal

Existen dos, fundamentalmente: de reflexin y de proyeccin.
Sistemas de reflexin
En ellos se proyectan unas miras sobre la cara anterior de la crnea que
acta como superficie de reflexin, de modo anlogo a como lo hacen los
queratmetros y los fotoqueratoscopios. En realidad, utilizan la pelcula lagrimal
como un espejo convexo.
Segn la ptica de los espejos convexos cuanto ms curva es la superficie,
ms pequea resulta la imagen reflejada y ms juntas aparecen las miras. As
se puede calcular la pendiente de la crnea, y con la informacin de la
inclinacin de la superficie anterior de la crnea se calcula el radio de curvatura
y, a partir de l, el poder corneal, pero no se puede derivar directamente la
elevacin corneal. La nica manera de estimar datos de elevacin es midiendo
la altura del pex corneal con respecto a una superficie de referencia, que

algunos topgrafos consiguen mediante una cmara lateral y asumiendo que la

superficie es una curva continua sin escalones. Por ello, la autntica forma de
la crnea no se puede medir con estos sistemas, salvo si se aceptan las
premisas que en ocasiones no se cumplen en la realidad.
Los topgrafos que utilizamos en la clnica actual son videoqueratoscopios que
suponen una evolucin de los queratmetros y los fotoqueratoscopios.
Los queratmetros miden slo la crnea central, en concreto, la que resulta de
la proyeccin de las miras queratomtricas en un anillo de un dimetro entre
2,6 y 3,7 mm. Un par de miras se posicionan en el meridiano ms curvo, y
despus 90 aparte, por lo que expresan la crnea como una esfera y un
cilindro uniforme. Aparte de esto, su principal limitacin es que ignoran la
curvatura corneal que existe por fuera, por dentro y entre las cuatro miras.
Los fotoqueratoscopios proporcionan una informacin que, aunque cualitativa,
cubre un rea mucho mayor que la de los queratmetros y es til incluso
cuando la crnea es irregular y distorsiona las miras. Se basa en el registro
fotogrfico de la reflexin de las miras, que tpicamente estn constituidas por
un disco de Plcido. Los anillos se numeran de manera centrfuga. Segn lo
comentado anteriormente, cuanto ms curva es la crnea, ms juntas aparecen
las miras. Cuando existe astigmatismo regular, las miras adoptan una forma
elptica en la que el eje corto de la elipse se corresponde con el meridiano ms
curvo. El astigmatismo irregular ocasiona una distorsin no elptica de las
miras. La limitacin que presentan es la de permitir un anlisis cualitativo que
resulta poco sensible para detectar cambios en cilindro, por ejemplo, inferiores
a las 3 dioptras. En la prctica se han utilizado para evaluar ectasias
corneales, astigmatismo elevado congnito y postquirrgico.
Los videoqueratoscopios computarizados son los aparatos que presentan las
unidades con las que hemos trabajado clnicamente en la ltima dcada En
ellos, la imagen de las miras estilo disco de Plcido se captura en formato de
vdeo, se digitaliza y se analiza mediante computadora.
Comparacin entre tres instrumentos de reflexin
Fotoqueratoscopio

Videoqueratoscopio
computarizado

Instrumentos

Queratmetro

Ejemplos

Von Hemholtz, Javal-Shietz Corneoscope

TMS, EyeSys

Nmero de
puntos

Muchos

6000-11000

rea

Anillo de 3 mm de dimetro

70% de superficie

Rango diptrico

30-60 D

Infinito

95% de superficie
9-11 mm de dimetro
8-110 D

Enfoque

Enfoque subjetivo
Superposicin/alineamiento
de una imagen
de dos miras (fcil)
(ms difcil)

Solapa puntos de
lser o lneas
cruzadas (fcil)

Miras

4 objetivos

12 anillos

15-38 anillos

Adquisicin

2 nmeros

Fotografa
congelada

Congelada desde
vdeo

Mtodo

Medida

Observacin

Anlisis
computarizado

Informacin
topogrfica

Ninguna

Cualitativa

Cuantitativa

Precisin

Excelente (por esferas)

Pobre

Buena

Sensibilidad

Moderada

Baja (3 D de
cilindro)

0,25 D o mejor

Moderada

Buena (0,50 D)

Reproducibilidad Excelente

Fig. 1.3.2. Las miras proyectadas por un queratmetro Javal (izquierda) y los anillos
de un disco de Plcido proyectados por un videoqueratoscopio(derecha).

El paciente se debe fijar en una luz situada en el centro del cono de las miras, y
es fundamental que el operador alinee bien la imagen en los ejes x e y
(controlados por una cruz lateral en el sistema EyeSys) y en el z, es decir, que
la imagen est bien enfocada. La mayora de los sistemas utiliza el centro de la
mira ms interna o la reflexin de la luz de fijacin como punto de referencia a
partir del cual la posicin de cada punto se puede derivar matemticamente. De
este modo se obtiene informacin cuantitativa acerca de una superficie corneal
(de aproximadamente 11 mm) que slo excluye el rea muy central (<0,3 mm)
y la muy perifrica paralimbar (1 mm). En ocasiones se puede perder algo de
informacin por la existencia de sombras correspondientes a la nariz, las cejas
o los prpados. Aunque algunos topgrafos permiten reconstruir manualmente
estas reas perdidas antes del procesado, resultando en una imagen ms

cosmtica de la adquisicin, la informacin incluida de este modo suele ser

poco fidedigna y es mejor ignorarla.
Una de las limitaciones de estos aparatos es que los algoritmos que utilizan
vienen a reconstruir bien una superficie esfrica por ello tienden a ser ms
fiables en la porcin central de la crnea que en la perifrica (por fuera del
dimetro de 4 mm, la precisin puede disminuir a 3 dioptras) y crneas con
unas curvaturas similares a las fisiolgicas (<46 D y >38 D).
Comparacin entre distintos videoqueratoscopios
Compaa

Eyesys

Tomey

Humphrey

Alcon

Sistema de
videoqueratoscopi
o

Sistema
200

TMS-2

Masterveu

Eyemap

Modelo de
reflexin

Plcido

Cono de
Plcido

Plcido

Plcido

Nmero de anillos

18

28 o 34

20

23

Puntos de
referencia por
anillo

360

256

180

360

Puntos de
referencia por
examen

6480

8704

8000

8280

Cobertura corneal
(dimetro mxmin.)

0,5-10 mm

0,38-11 mm

0.3-10.3 mm

0,46-10,0 mm

Distancia media de
90 mm
trabajo

40 mm

105 mm

117 mm

Tiempo medio de
transformacin de
imagen

5 sec

10 sec

5 sec

10 sec

Calibracin (por
clnica-fabricante)

Ambos

Clnica

Clnica

Ambos

Sistema operativo

Windows

DOS/Windows

Windows

DOS/Windows

Sistema de
almacenaje de
imagen

BMP u
otros

PCX

BMP & otros

BMP

Sistemas de proyeccin
En estos sistemas, la imagen se forma en la superficie de la pelcula lagrimal
del mismo modo que una diapositiva se proyecta sobre una pantalla. Se
caracterizan por medir directamente la forma autntica de la crnea, y por eso

se pueden derivar de ellos la inclinacin, el radio de curvatura y el poder

corneal.
Entre otras ventajas, tienen la posibilidad de cubrir la totalidad de la crnea,
manteniendo la precisin de la reconstruccin de los datos tanto muy centrales
como muy perifricos con un nivel de resolucin habitualmente superior al de
los sistemas de reflexin. Adems, pueden caracterizar muy bien las
variaciones sobre la normalidad en la crnea, ya que no asumen ninguna forma
predeterminada de la misma y son capaces de obtener informacin de reas
irregulares no reflectivas que apareceran mudas para un topgrafo de
reflexin. De este modo se erigen en los topgrafos adecuados para dirigir
correcciones personalizadas y de astigmatismo irregular en la ciruga refractiva
con el lser excimer.
Los sistemas de proyeccin son menos sensibles a una falta de alineamiento
perfecto o enfoque que los de reflexin y, por lo tanto, menos proclives a
errores dependientes del examinador. Sin embargo, el papel que el espesor de
la pelcula lagrimal pueda jugar en la reconstruccin de los mapas no se
conoce completamente al da de hoy. Espesores de pelcula lagrimal tan
variables como de 7 a 40 m podran dar lugar a resultados tanto generales de
toda la crnea como focales muy dispares en estos sistemas que poseen una
resolucin tan alta. Adems, por eso hay que controlar la representacin del
menisco lagrimal creado por los prpados.
A su vez, estos sistemas pueden utilizar la proyeccin de hendiduras,
rasterografa, interferencia de moir e interferometra lser.
Los topgrafos de proyeccin de hendidura (p.ej., Orbscan) obtienen 40
imgenes de la totalidad de la crnea que contienen cada una 240 puntos, lo
que hace un total de ms de 9.000, con una resolucin de 2 m. La hendidura
escanea la crnea con un ngulo de incidencia conocido, y la cmara, tambin
con un ngulo conocido, adquiere la imagen que contiene los contornos de la
cara anterior y posterior de la crnea, lo que permite por sustraccin conocer
tambin el grosor de la misma. La principal limitacin del sistema es que
requiere un tiempo de adquisicin de imagenes relativamente largo (0,8)
durante el cual pueden darse artefactos debidos al movimiento de los ojos.
En los topgrafos de rasterestereografa o rasterfotogametra, una malla es
proyectada sobre la pelcula lagrimal con una inclinacin conocida. La
elevacin se calcula mediante la comparacin del desplazamiento de la red
cuando se proyecta sobre la crnea a diferencia de cuando se proyecta sobre
una superficie plana.
En los topgrafos regidos por interferencia de moir, dos conjuntos de lneas
paralelas se proyectan oblicuamente sobre la crnea, uno desde el lado
temporal y otro desde el nasal, sobreponindose en la crnea. La adicin de
estas dos imgenes da lugar a franjas de interferencia circulares que
representan puntos de igual altura.
En la interferometra lser se graba el patrn generado en la crnea por la
interferencia de dos frentes de onda coherentes. El nmero de puntos
generados depende de la longitud de onda utilizada. La elevacin de la crnea
se calcula a partir del patrn de interferencia.

Fig. 1.3.3.

Fig. 1.3.4.

Alineamiento en topografa corneal

El alineamiento y el enfoque son aspectos cruciales para la consecucin de
un examen preciso. Dependiendo de caractersticas propias de cada
instrumento, como la distancia entre el ojo y el punto de fijacin del aparato,
podemos encontrar diferencias entre ellos. Por ejemplo, dentro de los sistemas
de Plcido, el topgrafo TMS es ms sensible tanto a descentramientos
laterales como a errores de enfoque que el EyeSys.
Los ejes de referencia
Ya que el eje visual es una lnea terica que une el punto de fijacin con la
fvea atravesando los puntos nodales y que en la prctica clnica no se puede
determinar con objetividad, sino tan slo estimar, sern la lnea de la visin y el
eje pupilar los que tendrn repercusin y utilidad clnica, a diferencia del
primero.
El eje pupilar es el que, siendo perpendicular a la crnea, atraviesa el centro de
la pupila. Tpicamente no pasa por la fvea en el plano retiniano, sino que deja
la fvea temporal a l.
La lnea de la visin se define como la lnea recta que une el punto de fijacin
con el centro de la pupila y, por lo tanto, constituye el rayo principal que se
forma cuando un paciente alinea un punto de fijacin en la fvea. A la
interseccin de la lnea de la visin con la crnea se denomina centro de
observacin corneal y resulta un punto adecuado sobre el que centrar un
procedimiento queratorrefractivo. Al ngulo entre el eje pupilar y la lnea de la
7

visin se le denomina lambda, y en la prctica es el que podemos medir, a

diferencia del ngulo kappa, formado por el eje pupilar y el eje visual y que
resulta ms difcil de estimar en la prctica.
El eje videoqueratoscpico viene definido por el eje ptico de la cmara del
topgrafo (y el punto central del conjunto de miras) cuando se alinea
perpendicularmente con la crnea, es decir, cuando pasa por el centro del radio
sagital que define la curvatura corneal anterior. Al punto de interseccin con la
crnea se le denomina vrtex normal o pex normal. Esto se consigue en
la prctica con la conjuncin del alineamiento subjetivo de la lnea de visin del
paciente con el punto de fijacin del topgrafo. Como generalmente el centro
de la pupila (lnea de la visin) no coincide con el centro del radio de curvatura
axial de la crnea (eje videoqueratoscpico), la lnea de la visin suele quedar
algo desplazada temporalmente con respecto al eje videoqueratoscpico.
Centros corneales y ejes del ojo definidos por los puntos ms anterior y
posterior
Crnea
central

Punto
anterior

Centro
geomtrico
corneal

Punto
corneal

Punto
posterior

Aplicaciones
Adaptacin de
lentes de
contacto

Equidistante
de los limbos
opuestos

Queratoplastia
pex corneal

Centro del
Punto de
reflejo corneal fijacin

pex corneal

Centro pupilar
Punto de
(lnea de la
fijacin
visin)

Interseccin
corneal

Centro de eje
visual

Interseccin
corneal

Punto de
fijacin

Test de
Hirschberg
(estrabismo)
Centro de la
entrada
pupilar

Ciruga
refractiva
Funcin visual

Fvea

Cover test
(estrabismo)

Los centros corneales

El centro geomtrico resulta de la interseccin de los meridianos horizontal y
vertical ms largos, quedando equidistante de los extremos. En la prctica,
como los elementos refractivos del ojo no son coaxiales, no adquiere ninguna
relevancia especial en la topografa corneal.
El reflejo corneal es el centro donde aparece el reflejo cuando la crnea es
observada coaxialmente a la fuente de luz y, por definicin, corresponde al
pex corneal.
Por ello es el punto donde se centran los topgrafos de reflexin.

El centro pupilar corresponde a la lnea de la visin y su interseccin en la

crnea; es el centro de observacin corneal, cuando el paciente est fijando
coaxialmente. Aunque es un punto aceptado para el centrado de los
procedimientos refractivos, presenta la desventaja de que puede desplazarse
segn lo haga la pupila cuando cambia de dimetro.
El centro del eje visual resulta de la interseccin de este ltimo con la crnea y,
aunque tericamente podra ser de gran utilidad, es difcil de localizar
clnicamente.
La posicin relativa ms tpica de estos centros es, de inferotemporal a
superonasal: geomtrico, pupilar, eje visual y reflejo corneal. En
aproximadamente un 25% de los ojos, el eje visual y el reflejo corneal coinciden
en un mismo punto.

Fig. 1.3.5.

Presentacin de los datos en topografa corneal

Mapas bidimensionales
Los mapas codificados en color representan la superficie corneal en dos
dimensiones (x e y), y la tercera dimensin (altura, curvatura, o poder corneal)
se codifica en color segn una escala adjunta.
Los colores. En los topgrafos de reflexin, los colores ms clidos codifican
reas ms curvas, y los colores mas fros, las ms planas. En los topgrafos de
proyeccin, las reas ms elevadas con respecto a la superficie de referencia
aparecen con colores ms clidos, y las ms deprimidas, con colores ms fros.
En la caracterizacin de un queratocono, por ejemplo, el punto de mayor
elevacin que corresponde al pex del cono aparecer en rojo, y el punto ms
curvo, que se sita tpicamente en la ladera inferior del cono, aparecer en rojo
en el mapa de curvatura o poder corneal.

Codificacin en color para los mapas absolutos de los

videoqueratoscopios
Poblacin
(desviacin
estndar)
+3 DS

Pendiente

Curva

+1 DS
Media

Promedio

-1 DS
-3 DS

Plana

Curvatura
(mm)

Dioptras

Color

7,0

48,0

Rojo

7,5

45,0

Naranja/amarillo

7,8

43,5

Amarillo/verde

8,0

42,0

Verde/azul claro

8,7

39,0

Azul

Las escalas. La apariencia del mapa de color est directamente influenciada

por el tipo de escala utilizada. A su vez, la escala queda definida por el nmero
de divisiones que muestre, el intervalo entre ellas y el rango total que abarca.
En general, distinguimos entre las escalas absolutas, las normalizadas y las
ajustables.
La escala absoluta se caracteriza por asignar a cada radio de curvatura el
mismo color invariablemente, lo que la hace ideal para comparar la evolucin
de un mismo ojo en el tiempo o las caractersticas diferenciales de dos ojos. La
asignacin de los colores y entramados a sus rangos de medida est basada
en la distribucin normal de la poblacin, de modo que el valor medio de la
escala corresponde a un poder central de 43,5 D. En general, estas escalas no
se han utilizado masivamente por la falta de estandarizacin entre los colores
asignados en los distintos aparatos y porque a primera vista resulta menos fcil
de discernir el patrn de la crnea con el rango tan numeroso de tramas y
colores que muestran a modo de mosaico de pequeas piezas.
La escala normalizada o relativa utiliza un nmero determinado de colores que
se ajustan automticamente para cubrir el rango de valores que presenta ese
mapa topogrfico en cuestin, de modo que la mediana de los valores de
curvatura de esa crnea coincide con el color intermedio de la escala. Como
ventajas se pueden destacar que es ms fcil reconocer en ella el patrn de
distribucin y que admite la utilizacin de divisiones ms pequeas para
proporcionar ms detalle, si fuera necesario. Por el contrario, no es la mejor
escala para comparar mapas, salvo que se ajusten para cubrir un idntico
rango, ya que, tpicamente, el mismo color en una crnea ms curva puede
codificar un valor de 46 D, y en otra ms plana, de 44 D.

10

Ilustracin 1

Ilustracin 2

La escala ajustable, ms que un tipo diferente de escala en s misma, constituye una

propiedad de las normalizadas. En realidad, es la que, sobre el ajuste automtico que
11

realiza el aparato, se permite un ajuste por parte del operador para modificar los
intervalos de cada peldao en la escala y el rango que cubre. Si los peldaos son
grandes, el rango de valores que se cubre es mayor, lo cual es favorable para detectar
patologa muy avanzada y, sin embargo, impide apreciar el pequeo detalle. Por el
contrario, si se utilizan peldaos pequeos, se podrn detectar pequeas variaciones o
irregularidades de la superficie, pero se podrn dejar de representar especficamente
valores de los extremos del espectro que presente la crnea en cuestin. En la prctica
clnica, los intervalos ms tiles son los de 1 o 1,5 D, y muy ocasionalmente se utilizan
los pasos de 0,5 D.

Los superpuestos.
Aunque cada
aparato presenta sus distintas
opciones, en general existe la
posibilidad de solapar sobre el
mapa
principal
informacin
adicional que ayude a la
interpretacin
(mapa
semitransparente,
pupila,
cuadrcula, zonas pticas, etc.).
El mapa semitransparente de color
puede superponerse a la imagen
primaria fotoqueratoscpica para
Ilustracin 3
relacionar
espacialmente
la
reflexin de los anillos sobre la
crnea y la reconstruccin del mapa de color que proporciona el anlisis del aparato. Es
til para correlacionar anormalidades claras de la crnea o de la pelcula lagrimal con
reas de codificacin errtica o defectuosa del mapa, y tambin para detectar el
alineamiento de la crnea con respecto al cono de anillos.
El margen de la pupila determina el rea clnicamente ms importante del mapa
topogrfico. De hecho, el rea de crnea que delimita es la que ms influye en la calidad
de la imagen retiniana formada. Adems, puede informar acerca del tono pupilar de ese
ojo, aunque es muy importante tener en cuenta que su dimetro nunca muestra el
autntico tamao en visin escotpica, que tan importante es en el preoperatorio de la
ciruga refractiva, ya que la adquisicin de la imagen topogrfica implica la iluminacin
con los discos, que condicionan un dimetro de pupila del orden de 2-2,5 mm menor al
realmente escotpico. Tambin la ubicacin del contorno pupilar puede informar acerca
de importantes errores de alineamiento en la adquisicin de la imagen cuando est muy
desplazado del centro o presenta un contorno elipsoidal en vez de circular. Por ltimo,
el margen pupilar puede ayudar a tomar una cierta referencia de cmo de centrado
result un procedimiento quirrgico, aunque, siendo estrictos, esto slo se puede
conocer si se sobre impone a un mapa diferencial, y no a un examen puntual
postoperatorio.
La cuadrcula, que habitualmente presenta pasos de 1 mm, ayuda en la medida del
tamao y en las coordenadas de situacin de caractersticas del mapa topogrfico o de
alteraciones focales de la crnea.
Las zonas pticas que habitualmente estn disponibles son aqullas delimitadas por los
anillos de 3,5 y 7 mm, y son tiles para informar sobre aspectos de situacin relativa
12

que pueden tener trascendencia a la hora de planificar procedimientos quirrgicos o

evaluar sus resultados.
Los meridianos (ejes).
Aunque el trmino eje se debera utilizar slo para
referirse a la orientacin de una lente trica y no a la crnea, se ha popularizado el
trmino eje, en vez de meridiano, que es el apropiado, para designar la orientacin en la
que la crnea adquiere sus mxima y mnima curvaturas. Los meridianos se pueden
calcular para el conjunto de la crnea, en cuyo caso suelen ser ortogonales, o para reas
especficas (dentro de cada anillo de zona ptica 3, 5, 7 mm). Los meridianos
ortogonales se derivan de la informacin existente en los 3 mm centrales, en los que se
localiza el meridiano ms curvo, y a partir de ah se sita el ms plano 90 aparte,
aunque en ocasiones no coincide con el rea ms plana en la realidad. En algunas
unidades es posible tambin derivar los ejes instantneos, que resultan de unir los
puntos de mayor y menor curvatura para cada dimetro de la crnea, constituyendo as
los autnticos meridianos mayores y menores. En algunos casos se puede constatar que
no siempre los meridianos principales son necesariamente radiales y/o perpendiculares.
Mapas tridimensionales
Son aquellos que presentan una malla o entramado tridimensional para mostrar la
distribucin del contorno corneal. Aunque visualmente son muy impactantes, en la
prctica se utilizan poco porque no sirven ms que para detectar irregularidades muy
groseras. La informacin clnicamente relevante se obtiene en la prctica de mapas
bidimensionales o de seccin.

Ilustracin 4

Secciones

13

Muestran la variacin de los valores medidos a lo largo de un meridiano o un anillo,

separadamente del resto.
Secciones de elevacin. Son muy tiles para resaltar la irregularidad focal de la crnea,
especialmente si se combinan con un meridiano normal y se comparan.
Perfil de refraccin. Muestra la variacin del poder de la crnea en los meridianos
principales (en ordenadas) en relacin a la distancia de cada punto al centro corneal (en
abcisas). De la diferencia entre ambos resulta el perfil de variacin del astigmatismo.
El mapa isomtrico. En esta presentacin, cada anillo de Plcido pierde su
configuracin circular para estirarse en una lnea marcada desde 0 a 360. As se puede
observar la esfericidad (lneas rectas) o toxicidad de una crnea (lneas curvas).
Tipos de mapa segn la informacin recogida
La imagen primaria. Examinar la imagen cruda que ha sido directamente adquirida
por la cmara del topgrafo puede ser til para la correcta interpretacin del mapa
topogrfico. En ella se pueden identificar irregularidades correspondientes a
anormalidades obvias de la crnea, o simplemente a la deficiencia de la pelcula
lagrimal. De hecho, atendiendo a la uniformidad de la reflexin de las miras, se puede
aproximar un tiempo de ruptura de la pelcula lagrimal (BUT).

De inclinacin y curvatura. La informacin concerniente a la pendiente y curvatura de

la superficie est reflejando el gradiente de cambio en altura, por lo que representa una
medida mucho ms sensible de la variacin del contorno de la crnea. Estos datos,
segn se explic con anterioridad, pueden expresarse en funcin del radio de curvatura,
bien global (axial o sagital), bien local (instantneo o tangencial).

14

Ilustracin 5

El mapa axial o sagital presenta como ventaja la alta repetibilidad de su medida; sin
embargo, no es tan exacto para representar al pex corneal o el autntico tamao de la
zona de la ablacin tras LASIK o PRK. Su uso est justificado en el anlisis en conjunto
y preliminar de la crnea o en contactologa.
El mapa tangencial o instantneo, aunque no es tan repetible como el axial, proporciona
con ms exactitud el pex corneal o el tamao real de la ablacin realizada, y es
especialmente eficiente para poner de manifiesto alteraciones o irregularidades locales
de la crnea. Su aplicacin comprende las reas de ciruga refractiva, seguimiento del
efecto de moldeamiento por lente de contacto, adaptacin en contactologa
convencional y ortoqueratologa.

15

De poder corneal. El poder refractivo de la crnea mostrado por los topgrafos es, de
todos, el peor indicador del contorno real de la superficie, especialmente cuando la
crnea es anormal. Sin embargo, este modo de presentar la informacin es el que ms se
acerca al estado refractivo del paciente y, por lo tanto, es muy utilizado en la prctica
clnica. El mapa refractivo expresa el autntico poder refractivo de cualquier punto de la
su perficie corneal tras aplicar la ley de refraccin de Snell. Su repetibilidad no es tan
alta como la del axial. Como desventaja se debe sealar tambin que asume un ndice de
refraccin que en ocasiones puede ser inexacto. Su mayor utilidad reside en que informa
acerca de la calidad visual de la superficie corneal, y por ello es el que mejor explica los
sntomas visuales de pacientes con crneas irregulares o postoperadas.
De elevacin. Los mapas tridimensionales de elevacin suelen proporcionar una buena
idea general de la forma de la crnea y son bastante efectistas, pero no dejan observar
los detalles ms sutiles. Sin embargo, cuando los datos de elevacin son mostrados
como la diferencia con respecto a una esfera de referencia conocida, es ms difcil
detectar pequeas variaciones en el perfil topogrfico. El mapa de elevacin as
construido representa la manera ms directa de medir la forma corneal, aunque su
repetibilidad no alcance la de los mapas axiales. Los mapas de elevacin de la cara
anterior son muy prcticos a la hora de valorar el centrado de un procedimiento
refractivo corneal (aunque para ello habra que recurrir en verdad a un mapa diferencial
entre el preoperatorio y el postoperatorio). Por otro lado, los mapas de la cara posterior
son tiles en el diagnstico precoz de la ectasia corneal primaria, en especial del
queratocono, y en la posquirrgica.

Ilustracin 6

16

Mltiples exmenes
Mapas seriados. Algunos aparatos permiten mostrar simultneamente varios mapas
del mismo ojo en el tiempo, lo cual es til para la comparacin, especialmente si se
utiliza la misma escala para todos ellos. La nica desventaja es que su tamao suele ser
menor, por lo que se pierde algo de informacin del detalle.
Mapas diferenciales o delta. A partir de dos exmenes en tiempos diferentes, el aparato
sustrae uno del otro para mostrar un mapa de las diferencias generadas en el contorno
corneal. Su fiabilidad depende en parte de que ambos hayan sido tomados con el mismo
centrado preciso. Resulta especialmente til para constatar el autntico efecto de una
intervencin quirrgica. En concreto, es el modo ms adecuado de medir el centrado de
un procedimiento queratorrefractivo.
Mapas confeccionados. En la clnica prctica resulta til agrupar en una misma pantalla
e impresin mapas que aportan informacin complementaria para un conjunto de
patologa o un tipo de intervencin. Por ejemplo, en la ciruga queratorrefractiva es
interesante reunir la informacin proporcionada por el mapa paquimtrico, el tangencial,
el de elevacin de la cara posterior y el de elevacin de la cara anterior o el de poder
refractivo.
Informacin numrica y estadstica
La caja del cursor. La flecha del cursor se comporta como un marcador mvil que se
puede colocar en cualquier punto del mapa topogrfico, apareciendo la informacin
correspondiente a dicho punto (localizacin y distancia respecto al reflejo corneal o el
centro de la pupila, curvatura y potencia) en la caja situada prxima a l.
En la prctica es muy til para obtener el detalle de un rea de inters (como, por
ejemplo, en la ms curva del queratocono) o para localizar un punto clave (como para
medir el descentramiento de la zona ptica en la ciruga refractiva).
El mapa numrico. Los valores de curvatura o potencia (en nmero aproximado de 10)
son presentados numricamente a lo largo de los meridianos (de 8 a 16), que adems
adquieren el color propio de la codificacin proporcionada en la escala. Su utilidad se
centra en la posibilidad de obtener datos de inters para el anlisis estadstico.
Los ndices estadsticos.Estos ndices pretenden resumir un aspecto particular de la
crnea. Cada aparato puede designarlos ndices de manera particular pero, en general, la
mayora se calculan de un modo parecido y cumplen las mismas funciones.
La queratometra simulada o SimK resulta de computar la media del poder en cada
meridiano en los 3 mm centrales, designando el mayor al ms potente y el menor al que
est situado a 90. El cilindro se obtiene de restar el poder del meridano menor al
mayor. La mayor limitacin que tiene es que su informacin es apenas un poco ms
completa que la proporcionada por un queratmetro convencional.
El poder esferoequivalente representa el poder refractivo efectivo (EffRP) en los 3 mm
de pupila y resulta de la media de todos los meridianos del mapa refractivo (p.ej., EffRP
en el resumen diagnstico de Holladay del topgrafo EyeSys). Es muy til en la medida
de crneas con astigmatismos irregulares y es el parmetro topogrfico ms adecuado
para conocer el poder corneal tras ciruga refractiva cuando se pretende calcular el
poder de la lente intraocular para la ciruga de la catarata.
La asfericidad representada por el parmetro Q indica que la crnea medio-perifrica es
ms plana que la central cuando adquiere valores negativos, y que es ms curva que la
central si adquiere valores que se aproximan al cero o son positivos (como ocurre tras la
17

ciruga queratorrefractiva de la miopa). Una crnea normal tiene un valor de Q en torno

a -0,26.
El ndice de asimetra (SAI) describe la diferencia entre puntos que se sitan en el
mismo anillo y estn separados 180. Aunque se calcula teniendo en cuenta toda la
crnea, los valores centrales estn ms ponderados. En una crnea normal, el ndice de
asimetra es habitualmente inferior a 0,5. Su utilidad reside en el diagnstico y
seguimiento de enfermedades ectasiantes o degenerativas de la crnea.
El valor inferior-superior describe de modo similar al SAI diferencias entre puntos
opuestos del mapa. En concreto, se calcula como la diferencia entre cinco puntos
inferiores y cinco superiores situados a 3 mm del centro y separados a intervalos de 30.
El ndice de prediccin del queratocono resulta de la computacin de 8 ndices, entre
los que se encuentran la SimK y el SAI.
El ndice de regularidad de la superficie (SRI) valora la uniformidad de los puntos con
respecto a sus vecinos en los 4,5 mm centrales. Una crnea normal tiene valores bajos
de SRI (<0,1). Este ndice correlaciona bien con la funcin visual. El ndice de
uniformidad corneal (CUI) viene a ser similar, y un valor bajo del mismo expresa una
crnea muy irregular, mientras que una muy regular se acerca al 100%.
La agudeza visual potencial (PVA) o predicha (PCA) estima el potencial visual mximo
que cabra esperar si la crnea fuera el nico factor limitante en la visin. Cuanto ms
irregular es la crnea, ms bajo es el rango de agudeza visual predicho.
Las aberraciones pticas corticales (esfrica, coma y cromtica) pueden ser deducidas a
partir de una topografa corneal en la que se hayan aplicado tcnicas de trazado de rayos
o de MTF (funciones de modulacin de transferencia corneal).
ndices estadsticos presentados en los topgrafos
ndice o parmetro estadstico

Descripcin

Aplicacin

Queratometra simulada (SimK)

Meridiano de mayor potencia de

la crnea central y el ortogonal

Comparacin con medidas

queratomtricas. Limitada

Poder esferoequivalente

Poder refractivo efectivo en la

zona de los 3 mm

Clculo del poder de la LIO

en crneas con astigmatismo
irregular

Asfericidad (Q)

Aplanamiento o encurvamiento
de la media periferia

Aberraciones ptica tras

ciruga refractiva

ndice de asimetra de la superficie

Diferencia entre los

hemimeridianos opuestos

Progresin de la enfermedad
corneal

Valor superior/inferior

Diferencia del poder corneal

entre la crnea superior e inferior

Diferenciacin del
queratocono de la crnea
normal

ndice de prediccin del queratocono

Derivado de otros tantos ndices

(8)

Deteccin del queratocono y

diferenciacin de otras
enfermedades

ndice de regularidad corneal (IRC).

ndice de uniformidad corneal.
Desviacin de la raz cuadrada

Variaciones locales en el
contorno corneal

Deteccin de astigmatismo
irregular

Agudeza visual potencial. Agudeza

corneal predicha

Rango de agudeza visual

esperado basado slo en
topografa: correlacionado con

Efecto del astigmatismo

irregular sobre la agudeza

18

(IRC)

visual

Programas de ayuda especficos

Muchos topgrafos incluyen en sus programas software para ayudar a la adaptacin
de lentes de contacto rgidas. En concreto, a partir de los datos de topografa, ms otros
de refraccin etc., que hay que introducir, el programa sugiere unos parmetros de lente
gas permeable para llevar a cabo a continuacin la simulacin de un patrn de
fluorescena. Con los resultados de esta prueba se pueden variar los parmetros de la
lente para individualizar y optimizar ms la adaptacin que se est llevando a cabo.
De modo similar, tambin existen programas de ayuda para planear la ciruga incisional
corneal que pueden facilitar al oftalmlogo parte de sus clculos y proporcionarle
informacin para una intervencin ms segura.

LA TOPOGRAFA CORNEAL NORMAL

La forma de la crnea normal
La superficie corneal anterior
La mayora de poder refractivo conferido a la crnea proviene de la interfase entre el
aire y la pelcula lagrimal. En una crnea normal, el radio de la cara anterior est en
torno a 7,8 mm (7,0 a 8,6 mm), lo que contribuye con un poder refractivo de
aproximadamente 49,5 D, al que habr que restar el efecto de la cara posterior
(quedndose en la prctica en 43,5 D, aproximadamente). Teniendo en cuenta el efecto
de la cara posterior, podremos empezar a sospechar que una crnea no es normal si sus
parmetros quedan por fuera de los lmites de 41 y 46 D.
La superficie corneal posterior
La crnea es ms gruesa perifricamente que en el centro, lo que condiciona que la
curvatura sea marcada (media de 6,7 mm), aportando un poder negativo medio de -6,0
D. El poder no es mayor porque la diferencia entre los ndices de refraccin de la crnea
y el humor acuoso no son tan grandes como entre el aire y la crnea.
Al utilizar topografa de elevacin deberemos sospechar que la crnea es anormal si la
mejor curva de ajuste de la cara posterior tiene una potencia de 55,0 D o ms, o la
mxima elevacin de la superficie posterior excede en 100 m al punto ms deprimido
de la misma, o si sobreeleva claramente por encima de 40-45 m con respecto a la
esfera de referencia.

Ilustracin 7

19

Ilustracin 8

La combinacin de los efectos de las superficies anterior y posterior da lugar a un poder

corneal central medio en torno a las 43,5 D.
La asfericidad corneal
Los 4 mm centrales de la crnea son aproximadamente esfricos. Fuera de ellos, la
crnea se va aplanando progresivamente. Por ello, el perfil de la crnea a lo largo de un
meridiano se puede considerar una elipse. La crnea normal es prolata, mientras que la
intervenida de miopa suele ser oblata. En la ecuacin cnica de la crnea, el valor de Q
representa la asfericidad, correspondiendo Q = 0 a una esfera, Q < 0 a una superficie
prolata y Q > 0 a una oblata.

Asfericidad corneal
Asfericidad (Q)

Forma

Descripcin

Ejemplo

>0

Oblata

Encurvamiento
perifrico

Queratotoma radial

Esfrica

Curvatura uniforme

Bola de calibracin
de acero

<0

Prolata

Aplanamiento

20

perifrico
-0,26

Prolata

Aplanamiento
perifrico

Crnea normal

0,26

Prolata

Aplanamiento
perifrico

Queratocono

El astigmatismo

Generalmente se origina en la cara anterior de la crnea. En la crnea normal suele

ser regular, es decir, con incrementos continuos y ordenados entre el meridiano mximo
y el mnimo, que a su vez suelen estar separados aproximadamente 90, a diferencia del
irregular, que no obedece a ningn patrn geomtrico. En aproximadamente el 90% de
los ojos, el astigmatismo es directo o a favor de la regla (situado dentro de los 30 del
meridiano vertical), porque suele compensar el astigmatismo lenticular o corneal
posterior, que son inversos. La mayora de las veces, el astigmatismo de la cara anterior
oscila entre las 0,5 y 1 dioptras.

Variaciones normales de la forma de la crnea

Aunque la morfologa exacta de cada crnea es nica, existe un espectro de
morfologas corneales dentro de la normalidad que es compatible con una buena visin.
Clasificacin de las crneas normales

Para individuos normales se han descrito 5 patrones videoqueratogrficos diferentes:

redondo, oval, pajarita simtrica, pajarita asimtrica e irregular, basados en la forma del
contorno que demarca la curvatura codificada con el color intermedio en la escala
normalizada. En general, los patrones con pajarita, especialmente la simtrica, asocian
un astigmatismo refractivo manifiesto. La pajarita asimtrica puede ser autntica o
resultar de una fijacin excntrica o de un descentramiento causado por el operador.
En algunas ocasiones se puede verificar el enantiomorfismo, de un patrn con una
identidad especular entre los dos ojos de una misma persona.

21

Incidencia(%) de los patrones topogrficos en crneas normales

Videoqueratoscopio
Bogan el al.

Proyeccin

Rabinowitz et al.

Naufal et al.

Esfrico
Redondo

23

Redondo

21 Island

Ovalado

21

Ovalado

25

Encurvamiento superior

Encurvamiento inferior

12

Pajarita simtrica

20

29

Astigmtico
Pajarita simtrica

18

Pajarita simtrica, con meridianos curvos

Pajarita asimtrica 32

Contorno regular

17

Contorno incompleto

23

Pajarita asimtrica, encurvamiento inferior 7 Contorno irregular

28

Pajarita asimtrica encurvamiento superior 3

Pajarita asimtrica con meridianos curvos
Irregular

Irregular

22

Inclasificable

Ilustracin 9

Modificaciones normales de una misma crnea

La variacin diurna. Variaciones a lo largo del da de la curvatura y del grosor

corneales estn muy influenciados por el cierre palpebral nocturno. Cambios en la
pelcula lagrimal y el metabolismo anaerobio de la crnea con el prpado cerrado dan
lugar a un aumento paquimtrico que se constata nada ms despertar y se normaliza al
cabo de aproximadamente 2 horas. La presin palpebral tambin puede provocar un
cierto aplanamiento matinal que desaparece con el perodo de vigilia.

23

La fluctuacin a corto plazo. Modificaciones naturales de pequea magnitud pasan

generalmente desapercibidas para el paciente en cuestin. Sin embargo, en ojos con
queratopata bullosa, distrofia endotelial de Fuchs o en crneas con intolerancia al porte
de lentes de contacto, dichas variaciones pueden llegar a ser notables.
Modificaciones menstruales. Algunos autores apuntan que niveles aumentados de
estrgeno srico se asocian a aplanamiento cortical y aumento paquimtrico, que se
pueden explicar por el aumento de la hidratacin estromal, as como de otros tejidos.
Variaciones a lo largo de la vida. Existe una cierta tendencia hacia algunos cambios de
escasa magnitud. La crnea suele ser predominantemente esfrica durante la infancia,
durante la niez y la adolescencia suele adquirir un cierto astigmatismo a favor de la
regla (es decir, el meridiano ms curvo en posicin vertical), luego vuelve a un cierto
grado de esfericidad en las edades medias, para acabar con un astigmatismo en contra
de la regla en la tercera edad.

LA TOPOGRAFA CORNEAL EN LA PATOLOGA DE LA

CRNEA
Muchas de las alteraciones de la superficie ocular externa pueden tener una
repercusin clara en el examen topogrfico de la crnea. Es ms, el examen topogrfico
puede ayudar a conocer mejor, a cuantificar y a tratar aspectos de estas enfermedades
que hasta hace poco se desconocan.

Patologa de la superficie
Compresiones externas

Lesiones ocupantes de espacio como un orzuelo o un hemangioma palpebral pueden

aplicar una presin sobre la crnea que provoque distorsin de su superficie. Justo en el
rea de mxima compresin se podr observar un aplanamiento focal rodeado de un
cierto encurvamiento. Esto explica que lesiones como stas situadas en el centro del
prpado puedan provocar una cierta hipermetropa. Quistes dermoides limbares o
conjuntivales, o explantes de la ciruga de la retina, pueden producir aplanamiento en la
periferia de la crnea que determine a su vez astigmatismo. Hay que recordar que este
astigmatismo puede resultar ambliopizante en un nio.
Alteraciones de la pelcula lagrimal

Tanto los topgrafos de reflexin como los de proyeccin toman como primera
imagen la de la interfase aire-lgrima. Por ello, la topografa corneal se puede ver
afectada por alteraciones tanto cuantitativas como cualitativas de la pelcula lagrimal.
Por ejemplo, en la queratoconjuntivitis seca se encuentran en reas de ausencia o
disminucin de la pelcula lagrimal que llevan asociado aplanamiento focal. En
pacientes con disfuncin de la glndula de Meibomio pueden observarse reas de mayor
oscurecimiento de las miras correspondientes a acumulaciones oleosas. En estas
situaciones hay que pedir al paciente que parpadee inmediatamente antes de tomar la
imagen.
Alteraciones epiteliales

Cuando la superficie externa del ojo se halla comprometida, el examen realizado por
topgrafos de proyeccin suele ser ms fiable que el de sistemas de reflexin. A su vez,
la alteracin epitelial puede ser generalizada o localizada.

24

Irregularidad generalizada puede deberse a edema, metaplasia, deposicin o distrofia,

entre otros, y no causa habitualmente ningn patrn especfico de disrupcin
topogrfica.
Las alteraciones locales pueden serlo por depresin, que causa aplanamiento (lcera
corneal, Dellen), o por elevacin, que causa encurvamiento (ndulos de Salzmann,
queratitis punteada de Thygeson).
El pterigin causa tpicamente un astigmatismo con un componente irregular y otro
regular inducido por un aplanamiento de los meridianos que se sitan dentro de los 20
de la horizontal. Este aplanamiento se puede explicar por el menisco de lgrima que se
crea en la cabeza del pterigin y por modificaciones que pueda estar induciendo en el
estroma subyacente. De este modo, el astigmatismo inducido en la periferia, aunque es
bastante alto (media en 4D, llegando a 10D), se reduce cuando llega a la crnea central,
de modo que la visin permanece slo levemente alterada hasta que el pterigin alcanza
el rea pupilar.
La topografa corneal constituye una ayuda crucial en el tratamiento de algunas de estas
irregularidades de la superficie externa. Generalmente, gracias al concurso de un lser
excimer es posible alisar las elevaciones que causan astigmatismo. Para ser exacto en la
eliminacin, no obstante, el lser ha de actuar en el rea de mayor altura, no en la de
mayor pendiente (que puede estar acercndose a la base). Por ello, los sistemas de
proyeccin, que nos informan acerca de la autntica elevacin, son los ms adecuados
para estos fines.

Ilustracin 10

25

Patologa del estroma

Alteraciones en el estroma corneal pueden producir a su vez modificaciones directas
(en forma de encurvamiento o aplanamiento focal), adyacentes (un rea de
adelgazamiento puede presentar encurvamiento en el borde) o a distancia (un
adelgazamiento perifrico puede producir en el meridiano en donde asienta un
aplanamiento con repercusin central, y adems un encurvamiento en el meridiano
ortogonal por el efecto de acoplamiento).
El edema estromal de origen endotelial, en general, tiene escasa repercusin sobre la
forma de la cara anterior de la crnea. Cuando la localizacin es ms anterior, como en
una queratitis disciforme herptica, el rea afectada presentar encurvamiento, y
posiblemente irregularidad.
El adelgazamiento central o paracentral se asocia a un cierto grado de aplanamiento
focal. Cuando el adelgazamiento es pronunciado, entonces encontraremos
probablemente un rea de encurvamiento en el borde de la lesin (p.ej., una lcera
corneal). Si el adelgazamiento es mximo como en un descematocele, entonces cabe
esperar un encurvamiento local con respecto al tejido sano. Segn el grado de
irregularidad que provoquen, estas lesiones requerirn para su rehabilitacin visual el
concurso de una lente de contacto gas permeable o, en ocasiones, de una queratoplastia.
El adelgazamiento perifrico suele producir aplanamiento en el meridiano donde se
localiza y encurvamiento en el ortogonal. Si el adelgamiento progresa
circunferencialmente, los hemimeridianos encurvados se acercan, creando una pajarita
arqueada. Cuando el adelgazamiento es todava mayor, es de esperar que exista
tambin un encurvamiento central.

Ilustracin 11

26

Alteraciones traumticas de la crnea como un corte con un cristal provocarn la

distorsin focal esperada y, adems, producirn aplanamiento en el meridiano corneal
afectado y encurvamiento en el ortogonal, induciendo un cierto astigmatismo.

Patologa ectsica
Las enfermedades ectsicas no inflamatorias de la crnea se caracterizan por
presentar protusin como consecuencia del adelgazamiento estromal e incluyen el
queratocono, el queratoglobo y la degeneracin pelcida marginal. El adelgazamiento
en el queratocono es paracentral (ms frecuentemente inferior que superior), en la
degeneracin pelcida marginal se localiza en la periferia inferior y en el queratoglobo
es generalizado. La ms prevalente con mucho es el queratocono.
Topogrficamente, el queratocono se caracteriza por tener un punto de mxima
elevacin (pex) y, generalmente inmediatamente inferior a l, el rea adyacente de
mxima pendiente (y por lo tanto, mxima curvatura y poder corneal). Esto condiciona
un astigmatismo marcadamente asimtrico, inferior si es de localizacin algo inferior,
directo u oblicuo. Por lo tanto, los mapas de elevacin sern muy apropiados para
detectar el pex del cono, y su complementacin con el mapa paquimtrico
proporcionar una informacin muy valiosa al planear una actuacin quirrgica (quera
toplastia o implante de anillos intraestromales).Mapas de curvatura y poder corneal
presentarn un encurvamiento mximo cerca del pex y de rea de mximo
adelgazamiento que comnmente conforma un patrn en pajarita asimtrica.
Dada la trascendencia de la deteccin del queratocono para la ciruga refractiva y otras,
se han desarrollado varios ndices para su deteccin, especialmente cuando todava no
est plenamente desarrollado y su diagnstico puede ser algo ms comprometido. No
obstante, el resultado de dichos ndices habr de ser interpretado bajo una perspectiva
tambin clnica. Aunque varios de ellos pueden aportar informacin por s mismos, el
ndice de predictibilidad del queratocono combina 8 diferentes para obtener una
sensibilidad del 68%, una especificidad del 99% y una precisin del 90%. En concreto,
incluye: la SimK mxima, la SimK mnima, el ndice de asimetra de la superficie (SAI)
el ndice de sector diferencial (DSI), el ndice de sector opuesto (OSI), el ndice del
centro-alrededor (CSI), el ndice de astigmatismo irregular y el rea analizada (Maeda
N, et al. IOVS 1994; 2749-57). Adems, la utilizacin de redes neurales en las que se
acumula experiencia para un mayor aprendizaje y efectividad del sistema diagnstico
llega a alcanzar una precisin del 96%. En la clnica prctica se han venido utilizando
con asiduidad los criterios de Rabinowitz y McDonnell, que son: 1) poder central >47
D, 2) asimetra > 1 D entre este poder central de un ojo y su contralateral, y 3)
diferencia de 3 D o ms entre puntos de los 3 mm arriba del centro con sus puntos
correspondientes inferiores.
El queratocono gracias a la aportacin de la topografa, puede clasificarse segn:
-

Severidad, distinguindose entre el leve, moderado y severo. Adicionalmente, en

la era de la topografa se ha descubierto la figura del queratocono frustrado o
sospecha de queratocono, que comprende aquellos pacientes sin signos
biomicroscpicos, con muy buena agudeza visual corregida y caractersticas
tpicas de queratocono. En ocasiones se ha podido descubrir que familiares
asintomticos de pacientes con queratocono han resultado tener formas
frustradas, y en muy pocos casos ha sido posible seguir un caso de sospecha
hasta llegar a desarrollarse clnicamente. Sin embargo, es necesario completar
un seguimiento prospectivo mayor en estos casos para determinar su autntica
27

trascendencia clnica. Lo que en la prctica resulta cada vez ms evidente es que

estos casos de sospecha deben contraindicarse en la ciruga que sea debilitante
para la crnea (LASIK y otras), ya que su xito quirrgico a medio y largo plazo
es muy lgico que est en entredicho.
-

Localizacin: siendo la ms frecuente la inferior, tambin los hay centrales, y

ms raramente superiores.

Forma: los queratoconos son predominantemente ovales, aunque tambin se

pueden identificar ms raramente con la forma de un globo o un pezn. Con la
segunda presentacin, probablemente estemos identificando casos clnicamente
hbridos con un queratoglobo. En el ltimo caso llama la atencin que la
alteracin corneal est confinada a un rea pequea rodeada de crnea
aparentemente normal.

Ilustracin 12

28

Ilustracin 13

El diagnstico diferencial debe hacerse con:

-

Un artefacto por fijacin excntrica, especialmente de un astigmatismo con

pajarita en el meridiano vertical.

Efecto de moldeamiento corneal por lente de contacto rgida, sobre todo si ha

tenido una adaptacin subpalpebral o estaba algo desplazada superiormente.

Otras ectasias como la degeneracin pelcida marginal y el queratoglobo.

Procedimientos quirrgicos que puedan asociar encurvamiento asimtrico

(ciruga de lser excimer especialmente de hipermetropa, epiqueratofaquia,
queratoplastia, queratocono iatrognico post-LASIK y otros).

Adicionalmente, la topografa corneal puede representar una gran ayuda en el manejo

teraputico del queratocono porque facilita datos para una mejor adaptacin de la lente
de contacto y supone una inestimable gua para el postoperatorio de la queratoplastia
penetrante (deteccin de reas ms astigmticas para retirar la sutura o aplicar ciruga
incisional, monitorizar una posible recurrencia en el tiempo, etc.).

29

Ilustracin 14

LA TOPOGRAFA CORNEAL EN LA CIRUGA OCULAR

Ciruga queratorrefractiva

Desde un punto de vista topogrfico existen dos tipos de intervenciones de ciruga

refractiva: aqullas que alteran de modo similar la curvatura de la cara anterior y
posterior de la crnea (como la ciruga incisional o el implante de anillos
intraestromales), y las que modifican fundamentalmente la cara anterior, aunque la cara
posterior pueda registrar algunos cambios mesurables (lser excimer, epiqueratofaquia,
termoqueratoplastia). Para cualquiera de las dos resulta crucial partir de un
conocimiento completo de la morfologa corneal del candidato para la obtencin de un
resultado satisfactorio.
Seleccin del candidato

En el examen del preoperatorio, la topografa corneal es imprescindible para asegurar

la estabilidad en los casos en que existe duda, detectar y seguir los casos que presentan
moldeamiento corneal por lente de contacto, detectar patologa corneal que la
contraindique y alteraciones que, sin constituir contraindicacin, hablan de que el caso
presenta alguna incertidumbre mayor a largo plazo o deque no se trata de un candidato
ideal.
La estabilidad refractiva junto a la topogrfica de la cara anterior y posterior de la
crnea debe ser comprobada, fundamentalmente en los casos de pacientes jvenes
(especialmente de 18 a 25 aos), ametropas elevadas (especialmente de astigmatismo >
2,5 D), crneas con paquimetras inferiores a 520 m (especialmente si no han llevado
lente de contacto durante muchos aos), cuando existe alguna asimetra sospechosa de
enfermedad ectasiante (sospecha de queratocono o degeneracin pelcida marginal) o
en crneas cuya queratometra anterior se acerque a 46 D o ms, o la curva que mejor

30

ajusta la cara posterior se aproxime a 55 D o ms. Dicha estabilidad refractiva y

topogrfica se debera comprobar en un perodo de 1 ao o ms, preferiblemente.
El moldeamiento corneal por lente de contacto debe ser identificado y seguido mediante
exmenes seriados hasta su eliminacin. Para esperar a una normalizacin de la
curvatura y grosor corneales se suelen establecer a priori perodos mnimos libres de
lentes de contacto de 2 semanas para lentes de contacto blandas, especialmente si son de
uso prolongado, y de 4 semanas para las rgidas. Sobre todo en estas ltimas es
necesario asegurarse bien de que el perodo libre de contacto ha sido suficiente, ya que
aquellos que las llevaron durante muchos aos (>10) y los que recibieron una
adaptacin subpalpebral en vez de interpalpebral de la lente de contacto es ms tpico
que presenten un aplanamiento corneal focal en el rea de mayor apoyo (generalmente,
superior) y un encurvamiento en el rea opuesta. En general, el efecto de moldeamiento
se detecta por la presencia de reas de encorvamiento no armnico en el caso de las
lentes de contacto blandas, y de aplanamiento y ensanchamiento del contorno
isodiptrico en las rgidas
En la prctica clnica se pueden encontrar casos con sospecha de una crnea que, si no
es patolgica, puede responder de modo anormal a la ciruga corneal. En los casos en
los que la queratometra anterior es superior a las 46 D, que la curva que mejor ajusta la
cara posterior es de 55 D o mayor, que la paquimetra es inferior a 520 m
especialmente si el adelgazamiento no es atribuible al porte crnico de una lente de
contacto, que existen asimetras entre la hemicrnea superior e inferior o que los
puntos de mayor elevacin o curvatura corresponden al rea de mayor adelgazamiento,
es ms difcil asegurar que no va a existir regresin a medio y largo plazo despus de
aplicar tcnicas quirrgicas que sean debilitantes para la crnea. Dicha informacin
debera ser compartida por el oftalmlogo y el candidato a ciruga refractiva.
Tambin gracias a la topografa podemos detectar pacientes que presentan algn riesgo
intraoperatorio, como aqullos con crneas excesivamente curvas (>46 D) en relacin a
la probabilidad de desarrollar un agujero ojal, o aqullos con crneas excesivamente
planas (< 41 D) en relacin con la tendencia a la creacin de un disco corneal pequeo
en dimetro y fino. Esta deteccin facilita el planteamiento de una tcnica quirrgica
ms adecuada mediante el uso de cabezales de mayor grosor de reseccin y anillos ms
pequeos (si K es elevada) o ms grandes (si K es plana) para disminuir la probabilidad
de un pobre resultado en LASIK o, sencillamente, para indicar otra tcnica (PRK o
LASIK).
En la seleccin del candidato ideal tambin es importante el clculo que se pueda
realizar, a partir de la topografa corneal, de la topografa postoperatoria. As, en
aquellos pacientes que puedan alcanzar queratometras por debajo de 34 D en miopa, o
por encima de 48D en hipermetropa, se puede aventurar un resultado visual ms pobre
con mayor probabilidad de disminucin de la mejor agudeza visual corregida.
Ciruga incisional

Distinguiremos la queratotoma radial, que corrige miopa, de la astigmtica.

Para la queratotoma radial podemos encontrar en algunos topgrafos programas con
nomogramas para la ciruga incisional. En el planteamiento preoperatorio es importante
atender al mapa paquimtrico para poder adaptar la profundidad del microcuchillete a
las variaciones regionales de grosor corneal y evitar, por un lado, hipocorrecciones o,
por otro, microperforaciones.

31

En el postoperatorio es normal encontrar una crnea topogrficamente ms irregular que

en el preoperatorio; el perfil de la crnea habr cambiado de prolato a oblato (factor de
forma negativo), existiendo una zona de inflexin o rodilla paracentral donde el perfil
cambia rpidamente de plano en el centro a ms curvo en la periferia, siendo tpico
tambin encontrar un cierto patrn poligonal que remede la distribucin de las
incisiones y un cierto grado de multifocalidad en la crnea central que es responsable
tanto de que algunos pacientes sientan ver bien tanto de lejos como de cerca, pese a ser
prsbitas, o de que disfruten de buena visin, pese al error refractivo residual, o, por el
contrario, de que otros con buena agudeza visual sientan una visin distorsionada o de
mala calidad.
Los cambios topogrficos tras queratotoma radial se pueden verificar a corto, medio y
largo plazo. En el post operatorio inmediato es posible detectar en casos aislados un
encurvamiento central transitorio que es debido a la edematizacin de la crnea. La
fluctuacin diurna es un fenmeno relativamente frecuente, ms en el post operatorio
inmediato, aunque en algunos casos se extiende durante aos. Caracterizado por un
progresivo encurvamiento corneal durante el da, asocia un cierto grado de miopizacin,
verificndose el mayor cambio en las primeras dos horas del da. La fluctuacin diurna
se asocia en un gran porcentaje de casos a un patrn topogrfico en pajarita, a diferencia
de los pocos casos que se asocian a un patrn redondo, a pacientes jvenes y a aqullos
que recibieron ms de 8 incisiones. Tambin es conocida a medio y largo plazo la
aparicin de una hipermetropizacin progresiva y un aplanamiento corneal adicional,
con una incidencia del 43% de los casos, desarrollando una dioptra entre los 6 meses y
los 10 aos de la intervencin. Este fenmeno parece evitarse en parte con la utilizacin
de una tcnica de mini-queratotoma radial en la que se realiza una incisin de menor
longitud. En general, no es de extraar que algunos pacientes intervenidos de
queratotoma radial presenten una inestabilidad refractiva y topogrfica crnica.
Adems, aquellos pacientes sometidos a una presin atmosfrica disminuida por la
altitud experimentan tpicamente un aplanamiento cornea adicional y transitorio pese a
no sufrir fluctuaciones corneales habitualmente.

Ilustracin 15

32

En la queratotomia astigmtica resulta tambin muy interesante disponer de un mapa

paquimtrico fiable para poder planear la profundidad mxima de la incisin del
cuchillete. El examen topogrfico del preoperatorio permite tambin reconocer la
existencia de un astigmatismo asimtrico. En caso de existir, se puede tratar con una
incisin ms larga el hemimeridiano ms curvo, y con otra de menor efecto el
hemimeridiano no tan curvo, que se situar enfrente. Para ello resulta muy til disponer
la topografa a la vista en el mismo acto quirrgico, y as confirmar el lado de la pajarita
ms pronunciado, para situar ah la incisin ms larga.
Toda queratotomia astigmtica produce un aplanamiento en el meridiano donde se sita
la incisin, el ms curvo, y un encurvamiento simultneo del meridiano ortogonal, el
ms plano. A este efecto se le denomina acoplamiento. La relacin
aplanamiento/encurvamiento inducido puede ser 1:1, en cuyo caso se mantiene el
equivalente esfrico de la refraccin preoperatoria, o puede ser diferente, en cuyo caso
se produce una hipermetropizacin del equivalente (p.ej., si 2:1 tras una queratotoma
trapezoidal) o una miopizacin (p.ej., si 1:1,5).
Los patrones reconocibles tras una queratotoma astigmtica se ven influenciados por la
modalidad utilizada: la arcuata (incisin circunferencial) asocia en la mayora de los
casos una pajarita menos marcada que en el preoperatorio; la transversal (incisin recta
en T) y la trapezoidal (dos incisiones radiales con peldaos transversos que no
interceptan) suelen asociar ms patrones poligonales e irregulares, por lo que en la
pelcula se utilizan menos.

Ilustracin 16

33

Tras una ciruga incisional astigmtica suele existir una primera fase inmediata de un
gran efecto en la que se puede incluso invertir la orientacin del astigmatismo
preoperatorio y que tiende a regresar en el transcurso de las prximas semanas o meses.
Para evaluar un caso con una buena estabilidad es conveniente esperar alrededor de 6
meses, momento a partir del cual, por ejemplo, ser oportuno realizar una correccin
con LASIK si se hubiera planeado una actuacin secuencial.

Mapa topogrfico tras una intervencin de hipermetropa mediante lser excimer en el que se
muestra un encurvamiento central y un perfil prolato.

Ciruga lser

La ciruga queratorrefractiva con lser comprende fundamentalmente intervenciones

que sustraen tejido de la crnea (PRK o LASIK) aunque tambin se puede aplicar el
lser de holmium para producir encurvamiento de la cara anterior por retraccin del
tejido corneal. Topogrficamente existe un denominador comn a todas ellas, y es que
se modifica la cara anterior de la crnea sin existir un acompaamiento similar de la
cara posterior, por lo que el ndice queratomtrico estandarizado que utilizan los
videoqueratoscopios para estimar el poder corneal total ya no es realmente el ms
adecuado.
Tras PRK se suelen observar de manera generalizada en la crnea ms central patrones
redondos, ms oblatos en la correccin de la miopa y ms prolatos en la de
hipermetropa. Esta crnea central se ve rodeada en el rea medio perifrica de un anillo
transicional de encurvamiento en la miopa y de aplanamiento en la hipermetropa. En la
correccin del astigmatismo es ms tpico observar patrones ovales, y tambin es
posible detectar precozmente un patrn de pajarita invertida o de color azul
reemplazando a la que haba en el preoperatorio durante el perodo de hipercorrecin
34

inicial. En los muy primeros momentos del postoperatorio, cuando la superficie corneal
todava no presenta una pelcula lagrimal muy reflectiva, es posible que un sistema de
proyeccin pueda adquirir, mejor que uno de reflexin, el mapa inicial que constituye el
ideal con el que comparar el del preoperatorio, y as del mapa diferencial deducir la
autntica accin del lser. De este modo se puede conocer con exactitud el
descentramiento que hubiera podido existir mediante la medida con el cursor de la
distancia entre el centro de la ablacin y el pupilar. Despus de la primera semana se
inician los procesos de cicatrizacin y remodelacin tisular que enmascaran
parcialmente la ablacin original. En el postoperatorio de la PRK miopa se han descrito
8 tipos diferentes de patrones, 3 regulares homogneo, trico con el eje (es decir, que
ha reducido el astigmatismo preoperatorio), trico en contra del eje (es decir, que ha
aumentado el preexistente) y 5 irregulares: semicircular (por disminucin del
contorno de la ablacin en un hemimeridiano), ojo de cerradura o pennsula (por existir
un rea de menor aplanamiento que se extiende desde la periferia de la ablacin), isla
central, irregularidades focales e irregularmente irregular.

Ilustracin 17

35

Ilustracin 18

El papel de la topografa corneal en el planteamiento de un retratamiento en PRK es

muy importante, especialmente cuando se trata de corregir la existencia de una
superficie irregular, como es el caso de una isla central, o de un descentramiento. Aqu
adquiere especial relevancia la medida sobre la cuadrcula o con el cursor de la
localizacin las dimensiones de las irregularidades que tratar.
Las caractersticas topogrficas tras LASIK son muy similares a las de la PRK, con la
ventaja de poder adquirir ms inmediatamente un mapa que nos indique el efecto crudo
del lser. De modo anlogo a la PRK, en LASIK se verifica inicialmente una
hipercorreccin, aunque habitualmente inferior en magnitud, seguida de un retorno
gradual hacia la estabilidad topogrfica y la emetropa. Por el contrario, los
descentramientos de la ablacin parecen ser algo mayores a los detectados tras PRK
(probablemente por ser tratamientos ms largos de ametropas mayores, dificultad
incrementada en la fijacin, etc.). Patrones irregulares debidos a la interaccin del lser,
como son las islas centrales, tambin pueden aparecer. Adicionalmente, nos podemos
encontrar con irregularidades que provengan de la interfase (por depsitos de partculas,
queratitis lamelar difusa o endocrecimiento epitelial) o del disco corneal (epiteliopata
placoide, distrofia de membrana basal, queratlisis, etc.). La utilizacin del mapa de
elevacin de la cara posterior y el paquimtrico en el postoperatorio inmediato del
LASIK puede conducir a error si no se tiene en cuenta que la falta de plena
transparencia ptica que acontece transitoriamente en la crnea determina inicialmente
lecturas demasiado altas de la elevacin de la cara posterior y demasiado bajas del
grosor corneal, lo que remeda falsamente una ectasia iatrognica.
En la planificacin de un retratramiento tras LASIK resulta de gran inters conocer la
distribucin paquimtrica de la crnea, las queratometras pretratamiento y la elevacin
de la cara posterior de la crnea y su evolucin para indicar adecuadamente la ciruga y
36

el tipo de retratamiento. De lo contrario, lejos de beneficiar al paciente, se le estara

perjudicando.
En la termoqueratoplastia, la crnea medio perifrica recibe una aplicacin focal de
calor que contrae el tejido de modo que, tras aplicarla en una corona de puntos, el centro
de la crnea se acaba encurvando. Aunque alternativamente tambin existen sistemas de
aplicacin mediante sondas de contacto, el lser YAG de holmio infrarrojo es el sistema
de no contacto ms utilizado. Topogrficamente se puede distinguir un pequeo
aplanamiento focal en el punto de aplicacin de calor (generalmente situado en el
dimetro de 6 a 8 mm) que se ve rodeado por un rea de encurvamiento corneal, ms
manifiesto en el centro de la crnea. Como en cualquier correccin de hipermetropa,
tras la termoqueratoplastia se detecta una primera fase de mayor encurvamiento central
que asocia miopa y que posteriormente regresar con certeza. Tambin se puede
corregir astigmatismo hipermetrpico si se vara asimtricamente la distribucin de los
puntos de calentamiento aplicados.
Ciruga implantolgica corneal

El implante de anillos intraestromales reduce la miopa mediante la separacin que la

prtesis produce en las lamelas, acortando su arco efectivo de lado a lado del limbo.
Topogrficamente se puede detectar un anillo perifrico de encurvamiento sobre el
implante y un aplanamiento corneal central que tiende a mantener un perfil
relativamente prolato en el centro. Cuando se implantan sobre una crnea previamente
intervenida(p.ej., de LASIK) se suele verificar un cierto aumento en la zona ptica
efectiva. El aspecto ms interesante de estos implantes es su reversibilidad, que, como
se ha comprobado topogrficamente, es completa tras su explante.

Queratoplastia
En el contexto de la queratoplastia, la topografa corneal es til para indicar el estado
de la crnea y el astigmatismo preexistentes, para monitorizar el astigmatismo
postquirrgico para su mejor manejo mediante la extraccin de suturas y la aplicacin
de ciruga refractiva y para extraer la informacin que permita en un futuro optimizar
los resultados visuales.
En el planteamiento de la ciruga es interesante localizar las reas de crnea irregular
para incluirlas bien en el dimetro del trpano, as como identificar las reas de mximo
adelgazamiento corneal para intentar evitar que formen parte de la interfase, para lo cual
los mapas topogrficos de elevacin, tangencial y paquimtrico nos pueden
proporcionar el detalle necesario.
En el momento de la ciruga hay que considerar que cuanto ms pequeo sea el injerto
mayor puede ser el astigmatismo inducido. En general, el injerto donante suele tener un
dimetro 0,25 mm mayor que la ventana receptora para compensar la retraccin elstica
del tejido y evitar as dehiscencias. Discrepancias mayores daran lugar a una crnea
demasiado curva, y el uso del mismo dimetro se destina slo a los ojos con
queratocono para aplanar la crnea central y reducir la tendencia a una miopa elevada.
La colocacin exacta de las suturas cardinales, especialmente la segunda, determina en
gran medida la tendencia a evitar astigmatismo irregular por fuerzas torsionales.
Durante las fases finales de la ciruga se puede realizar un control cualitativo o
semicuantitativo del astigmatismo presente mediante la utilizacin del queratmetro de
Maloney, que indicar las reas de mayor astigmatismo por la existencia de
agrupamiento de las miras reflejadas sobre la crnea

37

Tras la ciruga del injerto podemos encontrar tanto encurvamiento como aplanamiento
corneales. El encurvamiento excesivo puede ser el resultado de haber tensionado mucho
una sutura, lo que provocar aumento de curvatura en el meridiano de la sutura y
aplanamiento en el ortogonal, por el efecto de acoplamiento. Otras causas menos
comunes de encurvamiento corneal son la existencia de un desalineamiento del borde
interno de la incisin hacia abajo (lo que encurva ms la crnea central), edema del
borde de la incisin, existencia de tejido cicatricial o uso excesivo del cauterio que
provoque contraccin tisular.

Ilustracin 19

El aplanamiento corneal suele deberse en la mayora de los casos a la existencia de una

sutura demasiado suelta o insuficiente en su nmero y a una incisin algo abierta, que a
su vez puede ser la consecuencia de que la sutura se haya pasado demasiado
superficialmente. En el postoperatorio se puede verificar una retirada demasiado precoz
de la sutura y un deslizamiento del nudo o degradacin de la sutura secundaria a
inflamacin que den lugar a un aplanamiento corneal en el meridiano en cuestin y
encurvamiento en el ortogonal. Factores que afectan a la cicatrizacin, como la
presencia de infeccin o un rgimen demasiado prolongado de esteroides, pueden
tambin determinar una incisin algo abierta que genere aplanamiento. Si existe un
desplazamiento del borde interno de la incisin hacia arriba por falta de un alineamiento
vertical adecuado, tambin puede darse aplanamiento corneal. Algunas causas de
aplanamiento local pueden ser la existencia de queratlisis o fibrosis subepitelial.
Adems de provocar astigmatismo regular por encurvamiento o aplanamiento primarios,
tambin se puede crear astigmatismo irregular. ste puede ser el resultado de la
existencia de suturas muy tensionadas en meridianos no contiguos (lo que provocara un
astigmatismo bioblicuo), un efecto torsional debido a la falta de alineamiento horizontal
en la incisin (por la existencia de bordes no coincidentes o de suturas no radiales) o la
combinacin en la proximidad de reas de compresin y de apertura de la incisin.
La topografa en el postoperatorio de la queratoplastia suele mostrar una superficie
prolata y astigmatismo que en ocasiones tiende a ser asimtrico (un lado de la pajarita es
mayor que el otro) o irregular (los meridianos de mxima y mnima curvatura no son
perpendiculares) y tpicamente proporciona un aspecto truncado de los extremos de la
pajarita que se debe al cambio brusco de la interfase del injerto. La incidencia de
astigmatismo superior a 5 dioptras oscila entre un 10% y un 27%. El control del
astigmatismo se debe realizar en base a la informacin topogrfica tangencial, que
identificar mucho ms eficazmente que el queratomtro los puntos responsables,

38

llevndose a cabo la liberacin de suturas pasados los primeros meses, si son puntos
sueltos, o la redistribucin tensional de la sutura continua.

Ciruga de la catarata
La topografa corneal puede ser til en el preoperatorio tanto para planear la
localizacin (en el meridiano ms curvo si la crnea es muy esfrica y el meridiano
horizontal es mas largo que el vertical y, por lo tanto, induce menos astigmatismo), la
longitud (a mayor longitud, mayor es el astigmatismo inducido) y la arquitectura de la
incisin, as como para calcular la potencia de la LIO, especialmente si la crnea ha sido
alterada previamente (como ocurre en ciruga queratorrefractiva). Para este ltimo caso
hay que recordar que el parmetro ms adecuado para el clculo es el poder corneal
medio de los 3- 4 mm centrales en el mapa refractivo.

Ilustracin 20

Intraoperatoriamente se puede realizar un control cualitativo del astigmatismo

utilizando el queratmetro de Maloney. Para que sea mnimamente efectivo hay que
presurizar el ojo a 15-20 mmHg. La sutura adecuada es aquella que se coloca con
suficiente profundidad y longitud como para lograr una buena aposicin de los labios de
la herida sin crear excesiva tensin. En la poca en la que se realizaban incisiones
esclerales tunelizadas, en vez de en la crnea clara, se desarrollaron suturas de
disposicin horizontal, que en principio son menos astigmatgenas que las radiales.
En el postoperatorio, el topgrafo indicar el grado de astigmatismo inducido y la sutura
responsable (mejor utilizar el mapa tangencial) y, en su caso, ayudar a planear la
ciruga refractiva del astigmatismo residual (si el equivalente esfrico est prximo a 0,
la queratotoma arcuata puede estar especialmente indicada).
39

Otras cirugas oculares

Cirugas no corneales pueden tambin inducir cambios topogrficos.
En la ciruga del glaucoma se utiliza cauterio, que, aplicado en exceso sobre la
esclertica, puede causar contraccin y aplanamiento de la crnea limbar con
encurvamiento de la crnea paracentral superior. En la diseccin del tapete escleral y la
esclerotoma se aplican los mismos principios que cualquier otra incisin (cuanto ms
larga y ms prxima a la crnea, ms aplanamiento en el meridiano en cuestin). La
sutura del tapete escleral puede generar curvamiento si est muy tensa. La aparicin de
una ampolla de filtracin muy voluminosa puede crear un menisco lagrimal que
inducir un cierto aplanamiento. Por ltimo, el uso de antimetabolitos puede asociar una
alteracin transitoria del epitelio que cause irregularidad topogrfica. Adems de
cambios astigmticos, es posible observar una miopa transitoria relacionada con la
disminucin de la cmara anterior que puede acontecer durante las primeras semanas
del postoperatorio
En la ciruga de la retina, aunque el centro de la patologa radica en el polo posterior,
nos podemos encontrar con alteraciones de la topografa corneal que estn
disminuyendo la visin espontnea del paciente. Los explantes esclerales pueden
inducir en la crnea encurvamiento central y astigmatismo asimtrico. El cauterio
utilizado sobre la esclera y una sutura de la esclerotoma a tensin pueden inducir
encurvamiento corneal. Cualquier alteracin de la conjuntiva puede llegar a alterar la
pelcula lagrimal creando un menisco que inducira aplanamiento. Adicionalmente, el
uso de un cerclaje tenso puede asociar una cierta miopizacin por aumento de la
longitud axial y por aumento de la curvatura de la crnea central. Si este cerclaje es
colocado algo oblicuo, es posible encontrar astigmatismo asimtrico y/o irregular.
En la ciruga del estrabismo, la tensin de la sutura utilizada podra determinar un cierto
astigmatismo. Igualmente, los cambios conjuntivales que alteren la normal distribucin
de la pelcula lagrimal podrn tener un cierto efecto menisco sobre la topografa corneal.
Por otro lado, es posible que la desinsercin del msculo provoque una cierta isquemia
al cuerpo ciliar que acabe afectando indirectamente a la curvatura del cristalino. En
general, los pacientes que reciben ciruga de los msculos horizontales suelen
experimentar un pequeo aumento en el astigmatismo refractivo a favor de la regla,
mientras que los que pasan por la ciruga de los msculos verticales suelen incrementar
el astigmatismo en contra de la regla.

ARTEFACTOS DE LA TOPOGRAFA CORNEAL

En ocasiones nos encontramos con patrones corneales que en vez de representar
patologa autntica resultan de otros elementos, algunos incluso distintos de la crnea.

Relacionados con el alineamiento y el enfoque.

Dependiendo del centrado del operador del topgrafo y de la colaboracin del
paciente, se puede obtener un examen perfecto u otro totalmente falso, con incluso la
aparicin de una reconstruccin topogrfica errnea de astigmatismo asimtrico o
irregular. Durante la adquisicin de la imagen es crucial que la crnea se mantenga
perpendicular al cono para que posteriormente se cumplan muchas de las asunciones
que los algoritmos de reconstruccin toman.
Cuando se adquiere un examen topogrfico y el paciente desarrolla movimientos
oculares significativos durante la captura de la imagen se pueden obtener mapas con
40

medidas no repetitivas, con cambios en el eje del astigmatismo, etc., dando lugar a
medidas no fiables.

Ilustracin 21

41

Ilustracin 22

42

Ilustracin 23

43

Ilustracin 24

Relacionados con la pelcula lagrimal

Dado que los topgrafos se reflejan o proyectan sobre la pelcula lagrimal, y no en el
epitelio directamente, deficiencias en la pelcula pueden dar lugar a alteraciones
espreas del mapa topogrfico.
As, la acumulacin de lgrima cerca de borde libre del prpado, es decir, la formacin
de un menisco, puede asociar un cierto aumento o disminucin de curvatura. El
adelgazamiento de la pelcula lagrimal por sequedad evaporativa puede condicionar un
aplanamiento congruente y circunscrito en el mapa corneal .
En general, una pelcula lagrimal de mala calidad condiciona un examen topogrfico
menos fiable. En la prctica, el parpadear inmediatamente antes de la adquisicin de la
imagen suele ayudar en ese momento a evitar la aparicin de este tipo de artefactos.

44

Ilustracin 25

Ilustracin 26

45

Relacionados con la transparencia corneal

En los topgrafos de proyeccin, la utilizacin del mapa de elevacin de la cara
posterior y el paquimtrico, cuando la crnea no es totalmente transparente desde el
punto de vista ptico, determina lecturas demasiado altas de la elevacin de la cara
posterior y demasiado bajas del grosor corneal, lo que puede remedar una ectasia
inexistente.

46