Ecografa de Prstata

Ecografa prosttica en color

La ecografa Prosttica C.A.D en Color, que hace parte del C.M.P. - Prstata detecta
las causas localizadas en la prstata qu elevan el antgeno prosttico permitiendo
corregirlas.
La Ecografa de Prstata es la mejor forma de examinar la prstata pues adems
de cncer, detecta prostatitis, quistes, calcificaciones, hipertrofia, vesiculitis
seminal, etc., con 99.8% de sensibilidad (detecta 5 veces ms enfermedades
que los exmenes convencionales). Esta ecografa es indolora, carece de
riesgos y de efectos adversos.
El proceso en color aumenta considerablemente la sensibilidad de la ecografa
gracias al contraste que ofrece el color, y gracias a la tecnologa C.A.D. (Computer
Aided Diagnosis - diagnstico dirigido por computador) aumenta la precisin.
Incluye adems el PSADI (Prostate Specific Antigen Density Index,) que es
actualmente el mejor indicador indirecto de cncer prosttico.

Diferencias entre Ecografa Prosttica

C.A.D. en Color y ecografa convencional
Ecografa de
Ecografa
Prstata C.A.D. convencional de
en Color
prstata
sensibilidad

99.8%

hasta el 17%

reporte digital

opcional

C.A.D. ecogrfico

si

C.A.D. de historia
clnica

si

PSADI

si

residuo
postmiccional

si

rara vez

factor posibilidad
cncer

si

grficas de
diagnstico

3 grficas

factor de
hipertrofia

si

imgenes en
Color

si

reduce la
necesidad de
biopsia

si

copia de respaldo
con imgenes

si

Usted requiere un C.M.P. - Prstata o una Ecografa de Prstata C.A.D. en Color si es

hombre mayor de 35 aos y sufre alguno de los siguientes sntomas: ardor o
dificultad para orinar, chorro dbil, orina oscura o con sangre, impotencia y/o otros
problemas para la relacin sexual, infecciones urinarias frecuentes, dolor testicular.
Todo varn mayor de 40 aos debe hacerse este examen incluso sin sntoma
alguno.
Si el PSA est elevado se requiere un examen ms completo llamado C.M.P. Prstata que detecta todas las causas conocidas de elevacin del antgeno o
PSA. La sola ecografa de prstata sera insuficiente.
PSADI
El PSADI es una relacin entre los datos ecogrficos de la prstata y el valor del
PSA. Se obtiene en las ecografas computarizadas (C.A.D.) en Color cuando se
cuenta con el PSA (antgeno prosttico) practicado en la forma correcta.
Velocidad de PSADI o PSADI velocity Index
Corresponde a la velocidad de aumento o reduccin del PSADI a lo largo del tiempo.
Se requieren al menos dos meses entre cada examen para calcular la velocidad de
PSADI.
Comparacin con el tacto rectal
El tacto rectal es un excelente indicador del estado del aspecto posterior de la
prstata, pero la porcin anterior de la prstata no puede examinarse mediante
tacto rectal, por lo cual su urlogo le ordenar la ecografa.

En la grfica observamos que un tumor (color rojo) localizado en la parte anterior

de la prstata (amarillo) que no podr detectarse con tacto rectal
Comparacin con el antgeno prosttico especfico (PSA)
El antgeno prosttico se eleva por muchos factores adems del cncer, siendo los
ms importantes la actividad sexual, las infecciones y el tacto rectal. Es muy til
para valorar el tratamiento del cncer prosttico y para calcular el PSADI en la
Ecografa de Prstata, pero no es til para diagnosticar cncer prosttico por si
solo.
Si el PSA est elevado es indispensable hacer un C.M.P. - Prstata para determinar
que eleva el PSA.
Comparacin con la biopsia prosttica
La biopsia permite hasta cierto punto determinar la presencia de cncer prosttico.
Sin embargo solo tiene una posibilidad en 100 de hacerlo, es dolorosa, tiene
contraindicaciones y puede producir complicaciones cmo diseminacin del cncer,
hemorragias, hematomas e infeccin, incluso septicemia potencialmente mortal.

La Biopsia Prosttica puede evitarse

Usualmente
las
biopsias
prostticas
son
solicitadas
cuando
el
antgeno
prosttico
aumenta. Pero el antgeno aumenta por muchos
motivos adems del cncer.
Una de dichos motivos es precisamente la
biopsia de prstata, por lo cual cada vez que se
practique una biopsia el antgeno se elevar an
mucho ms.
Si en lugar de la biopsia se practica un C.M.P. Prstata que incluye la Ecografa C.A.D. en Color
de la prstata, urteres, vejiga, vesculas
seminales, testculos, pene, epiddimos, etc., se
encontrarn todas las causas conocidas que
elevan el antgeno prosttico, incluyendo el
cncer.
Una vez conocidas la causas
corregirse con el tratamiento
antgeno se reducir y la
innecesaria.

estas podrn
adecuado, el
biopsia ser

Escrito por Julio Torres Nuez y Gloria Martnez Sanz

1) Tcnicas de diagnstico por imagen en la prstata. Visin global

El inters de la ecografa prosttica y, en general, de cualquier procedimiento diagnstico aplicable a
la prstata deriva de la inmensa frecuencia de problemas clnicos, tanto benignos como malignos,
causados por este pequeo rgano, el ms afectado por cambios patolgicos en la especie humana.
El planteamiento diagnstico referido concretamente al cncer de prstata ha cambiado mucho
durante la ltima dcada, debido precisamente al desarrollo de tcnicas como la ecografa transrectal o
la determinacin srica del antgeno especfico prosttico (PSA), cuya utilizacin racional depende de la
comprensin de la historia natural de esta neoplasia, todava parcial y objeto de investigacin.
La radiografa, tanto simple como con contrastes, fue durante tantos aos la principal forma de
explorar por la imagen el tracto genitourinario inferior por la sencilla razn de que no haba otra.
Aporta muy poco al estudio de la patologa de la prstata y las vesculas seminales, porque es incapaz
de representar directamente estos rganos, nicamente sus impresiones o compresiones sobre
estructuras vecinas.
Los estudios isotpicos seos se utilizan cada vez con menos frecuencia, porque son eficaces sobre

todo para la valoracin de neoplasias avanzadas, y la tendencia actual es diagnosticar el cncer cuanto
antes.
La tomografa computarizada por rayos X (TC), implantada en la dcada de los setenta, puede sin
duda identificar y delimitar la prstata, las vesculas seminales y los tejidos que las rodean, pero no
puede decirse lo mismo de la mayora de las lesiones intraprostticas, que no se diferencian lo
suficiente del parnquima sano en la imagen de la TC.
El desarrollo inicial de la resonancia magntica (RM) a partir de los aos ochenta ofreci resultados
muy prometedores, en este y en otros campos, pero su enorme potencial anunciado est siendo
cuestionado y matizado por la experiencia, tambin en el caso de la prstata. Es mejor que la TC para
descubrir anormalidades (aunque no mucho ms especfica) y tambin para precisar la extensin local
del cncer de prstata, pero se sigue investigando la repercusin clnica de estos hallazgos, que ser
desde luego muy limitada, ante una enfermedad tan frecuente, mientras no dispongamos de ms
equipos.
La ecografa era hasta hace unos aos slo una ms de entre todas estas herramientas imperfectas
de diagnstico. La prstata es pequea y queda lejos del alcance de la sonda aplicada sobre la pared
abdominal. Las primeras sondas endorrectales, ya utilizadas hace cuarenta aos, eran toscas y de difcil
manejo.
El auge de la ecografa prosttica ha sido posible gracias a la mejora en el diseo de los dispositivos
de soporte de la sonda rectal, includa la incorporacin de algn sistema de gua para biopsia, adems
del propio avance en la tecnologa de proceso de la imagen ecogrfica en general.
Actualmente la ecografa es la principal forma de obtener imgenes diagnsticas de esta glndula,
con las particularidades que analizamos a continuacin.

2) Bases de la ecografa prosttica

1.

Anatoma zonal de la prstata

Con fines de diagnstico precoz, se utiliza en la prstata un concepto anatmico zonal, basado en la
diferencia en los componentes celulares de cada zona, ms que en su situacin espacial o en divisiones
anatmicas, como hara el clsico concepto lobar de la anatoma.
Segn esto, se diferencian en la prstata tres partes:
1.

Prstata anterior o estroma fibromuscular: tejido no glandular que se adelgaza al

extenderse posterolateralmente para formar la cpsula prosttica.

2.

Glndula interior: incluye el tejido muscular liso del esfnter vesical interno, el tejido
glandular periuretral y la llamada zona transicional, pequea estructura bilobulada de
tejido acinar proximal al verumontanum.

3.

Glndula exterior o acinar: dividida a su vez en zona central y zona perifrica. Esta
ltima supone el 75 % del volumen de la prstata adulta normal.

En las figuras 1 y 2 aparece representada en esquema esta divisin, en dos cortes coronal y axial
respectivamente que pasaran a travs del verumontanum:

El principal inters de la anatoma zonal es la diferencia en la patologa que se origina a partir de

cada zona (figura 3):

La hipertrofia prosttica benigna siempre ocurre

en la glndula interior, el 95 % de las veces a partir
de la zona transicional y el 5 % restante, de las
glndulas periuretrales.

El cncer de prstata se origina en un 70 % de los casos en la zona perifrica y slo en

un 10 % en la zona central, es decir, en una relacin 7:1 (mientras que la relacin de volumen entre
ambas es de 3:1). El 20 % restante ocurre en la zona de transicin, un elevado porcentaje con relacin a
su volumen.
Es interesante destacar que todos los cnceres de la zona de transicin y un considerable nmero de
los de la zona perifrica son anteriores. En conjunto, la mitad de cnceres se originan en la mitad
anterior de la prstata, una evidente desventaja para el tacto rectal y la ecografa transrectal. Por la
misma razn, los cnceres de la zona transicional suponen un porcentaje mnimo de los detectados en
estudios clnicos, slo alrededor del 1 %.
1.

Tcnica de exploracin
Las sondas modernas para ecografa transrectal van montadas en un soporte cilndrico que
se introduce en el recto lubricado y cubierto por un preservativo, con el paciente en decbito
lateral. En el mismo soporte suelen ir instaladas dos sondas, una de orientacin axial y la otra
longitudinal, que se activan alternativamente desde la consola del ecgrafo, de manera que
puede explorarse la prstata completa en cualquier plano espacial, cambiando la sonda activa
y avanzando, inclinando o rotando el vstago intrarrectal (figuras 4 y 5).

La exploracin puede resultar molesta, sobre todo con hemorroides, pero indolora. No debe
hacerse si existen fisuras anales, como es natural.
Para la biopsia prosttica guiada ecogrficamente, existen dos posibilidades segn la va
de abordaje: transrectal o transperineal. En la biopsia transrectal, la aguja se introduce a
travs de un conducto que atraviesa oblicuamente el soporte de la sonda, mientras que en la
transperineal se adapta a dicho soporte un dispositivo externo que fija la aguja en una
direccin paralela al plano ecogrfico coronal en su avance hacia la prstata a travs del
perin.

La figura 6 representa la situacin en una biopsia

transperineal, que es la va de abordaje que se
est prefiriendo en nuestro hospital.

No es de extraar que una complicacin casi habitual de la biopsia prosttica sea la hematuria,
prcticamente siempre moderada y transitoria. Los hematomas plvicos son muy raros (0,1 %) y
la septicemia, complicacin ms grave, es tambin rara pero menos (0,5 % con profilaxis
antibitica). La va transperineal tiene menor riesgo de contaminacin, aunque es ms
dolorosa y requiere anestesia local.
1.

Semiologa ecogrfica bsica

En la prstata joven normal, hay una diferenciacin poco clara entre la prstata interior y la
exterior. Aunque la primera tiende a ser hipoecgena (ms oscura), es poco identificable por su
pequeo espesor. La prstata anterior o estroma fibromuscular es tambin hipoecgena respecto a las
zonas central y perifrica de la prstata exterior, ms ecognicas.

La hipertrofia prosttica benigna, proceso asociado a la edad, tiene el efecto de aumentar

la diferenciacin ecogrfica entre la parte interior y la exterior. La glndula interior
adenomatosa tiende a hacerse ms hipoecgena y heterognea, y la exterior, comprimida y
distorsionada, hiperecgena. Aparece como consecuencia un ntido plano de separacin entre
ambas o "cpsula quirrgica", que a veces muestra calcificaciones.
El criterio clsico de diagnstico ecogrfico del cncer de prstata es el ndulo hipoecgeno
en la zona perifrica. La mayora de los cnceres visibles se manifiestan as.
3) Valor complementario de las pruebas diagnsticas del cncer de prstata
Las pruebas diagnsticas fundamentales en el cncer de prstata tienen aisladamente un valor
limitado y por lo tanto complementario. Existen mltiples datos que muestran el inters de la
combinacin de tcnicas. Adems, la eficacia de cualquier tcnica para la deteccin de esta
enfermedad no puede determinarse con exactitud sin conocer su prevalencia real, probablemente
variable entre diferentes poblaciones estudiadas.

a) Tacto rectal
El tacto rectal se considera positivo si encuentra nodularidad o induracin, hallazgos tardos en la
evolucin del cncer. Por su sencillez es la exploracin ms utilizada, pero es muy cuestionable que sea
adecuado como procedimiento no ya nico, sino incluso principal, para aumentar la tasa de deteccin
precoz.
De ah su integracin en diferentes algoritmos diagnsticos, donde figura como paso inicial, junto con
la determinacin del PSA, tambin imperfecta como prueba de cribado, pero capaz de identificar cierto
nmero adicional de "pacientes de riesgo", a quienes practicar ecografa o biopsia.
Alrededor del 30 % de los cnceres que se detectan en biopsias promovidas por una elevacin del PSA
o una ecografa anormal, no son palpables, incluyendo una significativa proporcin de tumores
localmente avanzados (pero situados anteriormente).
El valor predictivo positivo para cncer del tacto rectal es de alrededor del 35 %, similar al del nivel
de PSA srico y al de la ecografa: parece que hay claras diferencias en la sensibilidad de las tres
pruebas pero todas ellas son igualmente inespecficas. De ah la frecuente necesidad de confirmar por
biopsia hallazgos sospechosos de cualquier ndole.
b) Determinacin del nivel plasmtico de PSA
El PSA es una glicoprotena secretada exclusivamente por el epitelio prosttico, que lisa a otra
protena seminal. La medicin de sus niveles plasmticos, por diferentes tcnicas, ofrece un parmetro
sensible para el diagnstico de cncer, algo ms que la ecografa segn la mayora de los autores: el
nivel de PSA descubrira un 90 % de los cnceres detectables clnicamente de algn modo, frente a un
80 % la ecografa y un 66 % el tacto rectal.
Esta sensibilidad no se considera suficiente para aceptarla como tcnica nica de screening, a pesar
de tratarse de una prueba objetiva, cuantificable y mejor tolerada por el paciente que el tacto o la
ecografa rectales. Adems, hay otra razn importante para su uso complementario: carece de valor
localizador, por lo que precisa siempre otros recursos para dirigir la biopsia.
Su especificidad es mucho menor: el PSA plasmtico aumenta, adems de en el cncer, en la
hipertrofia prosttica benigna, prostatitis y traumatismo prosttico (instrumentacin y tal vez tras un
simple tacto rectal). Concretamente se encuentra elevado en casi la mitad de las hipertrofias benignas,
en dependencia no slo del tamao de la prstata, sino tambin del grado de obstruccin.
En relacin con ello, el concepto de densidad de PSA (PSA / volumen prosttico) es un intento de
mejorar la especificidad respecto a la del valor absoluto de PSA, basado en el hecho de que en el
cncer se produce mucho ms PSA por volumen de tejido que en otras situaciones, particularmente que

en la hipertrofia prosttica benigna.

Sin embargo, y paradjicamente, la densidad de PSA no es un indicador de cncer mucho mejor que
el valor absoluto de PSA, debido probablemente al hecho de que la mayora de los pacientes con cncer
tienen tambin hipertrofia benigna, y que la capacidad de este parmetro para predecir cncer
disminuye lgicamente en prstatas grandes. El caso es que se utiliza para decidir si se realiza o no
biopsia, pero slo ante valores absolutos de PSA moderados; ante grandes elevaciones del PSA se
recomienda biopsia independientemente de cul sea la densidad de PSA, como se refleja ms adelante
en el algoritmo diagnstico.
El nivel de PSA tiene gran valor como marcador tumoral en el seguimiendo de pacientes con
prostatectoma radical, y algo menos como indicador del estadio en el momento del diagnstico.

c) Ecografa transrectal
Con el criterio bsico de la lesin hipoecica perifrica, la ecografa resulta tambin ms sensible
que especfica para el diagnstico de cncer de prstata. Como ocurre en otros rganos, existe un gran
solapamiento en la imagen ecogrfica: la hipertrofia prosttica benigna, enfermedad inflamatoria
aguda o crnica, infarto, ciruga y biopsia previa son situaciones benignas que pueden simular cncer, al
distorsionar la uniformidad de la zona perifrica, por lo que el valor predictivo positivo de este hallazgo
es slo el 30 %.
En cuanto a su sensibilidad, se publican cifras muy variables, explicables por diferencias en la
prevalencia de la enfermedad y tambin en gran medida por la influencia de la subjetividad que
conlleva cualquier exploracin ecogrfica. Sobre esta ltima es interesante el dato que aporta
Gustaffson: la indicacin de biopsia motivada por ecografa transrectal aumenta en un 25 % si el
radilogo conoce previamente el resultado del PSA. De hecho, hay quien llega a conceder poco valor a
la ecografa en la deteccin del cncer de prstata, excepto como gua de biopsia. En el polo opuesto
hay autores que le reconocen una sensibilidad superior al 80 %.
Una vez detectado el cncer, la ecografa es superior al tacto rectal y a la determinacin del PSA
plasmtico para su estadificacin, es decir, para la identificacin de pacientes que pueden beneficiarse
de una prostatectoma radical.
d) Biopsia prosttica guiada por ecografa
Teniendo en cuenta las limitaciones expuestas, la biopsia prosttica no es un recurso excepcional ni
mucho menos: la tasa de biopsia motivada por ecografa, por ejemplo, aunque variable lgicamente
segn criterios y poblaciones estudiadas, puede alcanzar el 45 % en la prctica urolgica (pacientes con
sntomas atribubles a la prstata) y el 15 % entre pacientes asintomticos.
Adems de la tcnica de abordaje, otro criterio fundamental de clasificacin de la biopsia prosttica
tiene que ver con el motivo por el que se realiza. Segn este, se diferencian:
Biopsia dirigida: enfocada hacia una determinada regin sospechosa en el tacto o en
la ecografa. En ambos casos, la biopsia con gua ecogrfica es ms precisa que la guiada digitalmente.
Biopsia sistemtica, aleatoria o por sextantes: ante un elevado grado de sospecha
(sobre todo PSA muy alto) con tacto y ecografa negativos, se obtienen muestras de seis regiones
diferentes de la prstata, basal, central y apical de cada lado, preferiblemente tambin con control
ecogrfico.
Biopsia combinada (dirigida y sistemtica): biopsia del rea focal sospechosa y
adems del resto de la prstata de forma sistemtica, recomendada por algunos autores argumentando
mejores resultados en la deteccin de cncer y en la valoracin de su extensin local.
Ni siquiera la biopsia puede considerarse definitiva para garantizar la ausencia de cncer, no slo
mnimo, sino incluso clnicamente significativo. Ante una biopsia negativa con un elevado grado de
sospecha (esta es una aportacin importante del PSA), no debe olvidarse la posibilidad de cncer en la

mitad anterior de la prstata, especialmente en la zona de transicin si no hay anormalidades

ecogrficas, y hay que valorar la prctica de biopsia aleatoria de la glndula interior o incluso de
reseccin transuretral.

4) Indicaciones de la ecografa prosttica

Pueden agruparse as:
Deteccin precoz de cncer: la ecografa precisa el rea a biopsiar ante:
Tacto rectal anormal: en algn caso, descarta causa benigna (quiste o clculo).
PSA o fosfatasa cida prosttica anormales.
Gua de biopsia: la ecografa es siempre recomendable, independientemente del motivo de su
prctica, e imprescindible en caso de lesiones visibles pero no palpables.
Estadificacin del cncer: valoracin de la extensin local del mismo, para lo cual tiene una
precisin de alrededor del 60 %, menor que la de la RM.
Enfermedad inflamatoria rebelde a tratamiento mdico: descarta formacin de absceso.
Otras:
Obstruccin del flujo de salida vesical en el varn.
Trauma espinal y otros defectos neurosensoriales.
Infertilidad: descarta agenesia u obstruccin seminal.
La ecografa prosttica no est indicada como tcnica de screening, segn los conocimientos
actuales, por una clara y doble razn: existen serias dudas sobre la eficacia de un hipottico screening
masivo de deteccin de cncer de prstata en la poblacin general de riesgo, incluso aunque se
dispusiera de la tcnica adecuada para ello,
lo que no es el caso.
Ello es debido a la propia historia natural de este cncer, mal conocida y posiblemente variable: la
frecuencia de cnceres subclnicos o latentes relacionada con la edad es tal que casi lo convierte en
normal en edades avanzadas (30 % en mayores de 50 aos y 15 % de las resecciones transuretrales por
hipertrofia prosttica, suponiendo estos ltimos la mitad de todos los diagnosticados). En definitiva la
mayora de los pacientes que tienen histolgicamente cncer de prstata no lo sabrn nunca y la
mayora de los diagnosticados morirn de otra cosa.
Pero es evidente que otros cnceres de prstata no son tan indolentes: el 40 % de los que se
diagnostican clnicamente estn extendidos mas all de los lmites de la prstata y esta enfermedad es
la segunda causa de muerte por cncer en varones de los EEUU.
En estadios precoces no hay forma de saber si un cncer latente tendr en el futuro un
comportamiento agresivo, no es posible diferenciar los cnceres clnicamente significativos. Se habla
del grado tumoral y del tamao como posibles indicadores, pero sin pruebas irrefutables.
En estas condiciones, la deteccin de cnceres insignificantes no slo es improductiva, sino incluso
perjudicial si conduce a una prostatectoma radical con mayor morbilidad que el propio cncer. Dicho
de otro modo, la deteccin precoz puede no ser necesariamente beneficiosa porque quiz no mejore el

pronstico vital, objetivo principal de un screening, y hasta podra empeorarlo. El gran riesgo de la
sobredeteccin slo podr estimarse con certeza cuando se apliquen diferentes tratamientos al cncer
precoz, incluyendo ninguno, y se evalen a largo plazo sus resultados sobre la mortalidad, como se hizo
en el cncer de mama, pero todava no en el de prstata.
Por otra parte, incluso aunque fuera indiscutible la conveniencia de detectar precozmente mayor
nmero de cnceres, no hay una tcnica adecuada para hacerlo, claramente superior al resto, como
hemos venido comentando.
Por todo ello, el screening del cncer de prstata se considera actualmente un objeto de
investigacin, de valor controvertido, y en ningn caso una indicacin de ecografa en la prctica
clnica. Si no se obtienen resultados provechosos, habr que centrar la atencin en las otras dos formas
de reducir la mortalidad por cncer, aparte del diagnstico precoz: evitar factores de riesgo y mejorar
el tratamiento.
Como conclusin, presentamos un algoritmo o rbol de decisin diagnstica para el cncer de
prstata modificado del de Cooner, de amplia aceptacin actual. En l quedan claramente de
manifiesto las dos nociones ms importantes sobre cmo debe utilizarse la ecografa prosttica: siempre
en pacientes seleccionados e integrada con otras tcnicas diagnsticas.

Autores: Julio Torres Nuez y Gloria Martnez Sanz. Servicio de Radiodiagnstico del Hospital O.
Polanco