2016

Casos clínicos
Fonoaudiología, UVM

Camila Aros; Macarena Avello; Mickaela Carvajal; Valerie

García; Guillermo Pino; Pía Ramírez

Principios de evaluación y terapia

Flga. Jessica Pacheco; Flgo. Marcelo Sandoval
Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Índice

Índice…………………………………………………………………………………2

Introducción………………………………………………………………………….3

Caso clínico Infantil

Presentación caso clínico…………………………………………………………4

Marco teórico

I. Mielomeningocele……………………………………………………………….5

II. Evaluación…………..…………………………………………………………6

III. Diagnóstico fonoaudiológico………………..………………………………..6

IV. Plan de tratamiento: Intervención……………………………...….…………7

Caso clínico Adulto

Presentación caso clínico……………………………………………..………….8

Marco teórico

I. Afasia transcortical motora…………………………………………………….8

II. Apraxia ideomotora……………………………………………………….…..9

II. Evaluación……………………………………………………………….……9

III. Diagnóstico fonoaudiológico………………………………………………..10

IV. Plan de tratamiento: Intervención………………………………….……….11

Conclusiones…………………………………………………………...….……..…12

Referencias bibliográficas……………………………………………….…………13

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Introducción

En el siguiente informe se plantearán dos casos clínicos, enfocados en las áreas

fonoaudiológicas de infantil y adulto, donde el objetivo será lograr una adecuada relación
entre enfoques, modelos y abordajes durante la evaluación e intervención.

Para comenzar se deben manejar algunos conceptos claves que se utilizarán a lo largo del
informe, como lo son evaluación, intervención y los distintos enfoques que a estas se le
pueden dar.

La evaluación fonoaudiológica tiene como fin hacer un juicio clínico en relación a quien se
está evaluando, es por esto que se espera a través de ella obtener tanto fortalezas como
debilidades de la persona, que permitan crear una idea al evaluador en relación a las
capacidades comunicativas del paciente, considerando también como estas van a afectar en
sus actividades de la vida diaria.

Una vez realizada la evaluación y que se haya logrado la confianza del evaluado, se podrá
realizar una intervención donde se espera que exista una relación directa con lo obtenido a
través de las conversaciones con el sujeto, cumpliendo con sus expectativas y con la
realidad de lo que se puede llegar a mejorar.

Ambos conceptos pueden dividirse en distintos enfoques y modelos, los cuales serán
seleccionados por el evaluador o terapeuta, que según su criterio serán lo más asertivo para
cada caso en particular, existen enfoques que siguen una idea estructurada, como se
presenta en la aplicación de test estandarizados donde se deben respetar las normas para su
aplicación; y existe otro enfoque donde el desarrollo del sujeto será de una forma natural,
esto quiere decir, que no se espera modificar su conducta a través de normas, si no que se
mantiene su contexto natural.

Independiente del enfoque a seguir, se espera siempre que se prioricen los intereses y
necesidades del sujeto, eligiendo en base a su comodidad y a lo que favorezca el desarrollo
de sus habilidades comunicativas.

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Caso clínico Infantil

Presentación caso clínico

Josefa González, es una menor de 4 años 6 meses, asiste a jardín infantil desde el 1° de
abril del 2015, desde las 09:00 hrs. hasta las 16:00 hrs. de lunes a viernes. Durante el
embarazo no se manifestaron hallazgos relevantes a la madre, al momento de nacer se
diagnostica Mielomeningocele e hidrocefalia, a pesar de esto es capaz de drenar por lo cual
no es necesaria la implementación de la válvula de drenaje, no logra control de esfínter, por
lo que mantiene el uso de pañales; recibió operación en espalda y utilizo “burrito”como
apoyo para su desplazamiento hasta los 3 años 11 meses,Josefa presenta pie Bot por lo cual
se mantiene utilizandoortesis, asiste a Teletón dos veces a la semana por su discapacidad
motora, donde recibe apoyos de equipo multidisciplinario (kinesiólogo, terapeuta
ocupacional, educadora diferencial, psicólogo, asistente social, ortesista, fisiatra, enfermera
y urólogo). En este centro se identificó dificultad en la pronunciación del fonema /l/, por lo
cual se deriva a evaluación fonoaudiológica, a pesar de eso se menciona en observaciones
como una niña muy inteligente.

Josefa se caracteriza por ser una niña alegre y divertida, siempre tiene mucho entusiasmo
para realizar las tareas y actividades, le gusta imitar lo que realizan los adultos, sacarse
fotos y cantar, la madre la describe como “agrandada” e inquieta “difícil de controlar” en la
casa, ya que en otros lugares se comporta mejor; presenta dificultades en su movilidad, lo
cual se encuentra en tratamiento (incluida medicación diaria), sin afectar mayormente su
vida diaria.

Actualmente Josefa asiste a clases de natación y se mantiene con apoyo en centro

asistencial Teletón.

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Marco teórico

La Mielomeningocele, corresponde a una discapacidad motora, que es definida por

Gonzalo Calle (2012) como:

“Malformación congénita de la columna vertebral, que corresponde a un defecto en

el desarrollo de las apófisis laminares, las que no se unen en la línea media para
formar una apófisis espinosa única, con distensión quística de las meninges y
anormalidades estructurales o funcionales de la medula espinal o la cauda equina
secundarias. A pesar de ser una malformación congénita poco frecuente, presenta
importantes implicaciones médicas, físicas, psíquicas y sociales. Esta afección
requiere para su manejo un equipo multidisciplinario integrado por neurólogos,
neurocirujanos, traumatólogos, urólogos, nefrólogos, ortopedas, rehabilitadores,
fisiatras y psicólogos”

La clínica de esta discapacidad, presenta manifestaciones como deformidades ortopédicas,

alteraciones esfinterianas, endocrinas y en un 80% de los casos, se acompaña de
hidrocefalia. El diagnostico puede ser realizado durante el embarazo a través de una
ecografía de alta resolución; el tratamiento implica un proceso preventivo realizado con
ácido fólico a las futuras madres y de intervención cuando este ya se ha diagnosticado.

Para un tratamiento exitoso será necesaria la participación de un equipo multidisciplinario,

la interacción del equipo con la familia, el paciente, la comunidad y la escuela.

Las personas que padecen Mielomeningocele, presentan resultados normales en pruebas de

coeficiente intelectual, pero suelen presentar dificultades en reconocer tamaño, distancia y
profundidad de los objetos, sobretodo en niños que han requerido de válvula de derivación
producto de la hidrocefalia, en aquellos que no la han necesitado no suele presentarse esta
dificultad.

El lenguaje suele caracterizarse por un déficit semántico pragmático, donde se manifiestan

alteraciones en el uso del discurso, el cual se realiza con escaso contenido informativo (Eva
García & Noelia Rodríguez, 2002) y en algunos niños se manifiestan problemas de habla
que no implican mayores complicaciones.

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 Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Evaluación

La evaluación del caso clínico presentado se realizará en base a un enfoque conductista a

través de la técnica estímulo- respuesta, ya que se aplicarán test estandarizados para dar
instrucciones precisas a Josefa y ser más objetivos, considerando también que la
personalidad de la niña es difícil de controlar mediante el juego.

Los test estandarizados que se aplicarán a Josefa serán:

 TEPROSIF-R: Es la versión corregida y actualizada del test para evaluar procesos de

simplificación fonológica (PSF), es el único instrumento creado y normado en Chile
destinado a los procesos con los que los niños de 3 a 6 años simplifican. Además entrega
normas para establecer si la cantidad de procesos corresponden a lo esperable en cada rango
de edad.

Resultados: Al realizar este test a Josefa se observó que no tiene PSF, sino que posee
dificultad articulatoria del fonema /L/, ya que siempre emite la misma realización errónea.

 TAR: Test de articulación a la repetición, esta prueba permite evaluar el nivel fonético,
pudiendo detectar posibles dislalias o inconsistencias fonémicas, como evaluar la memoria
auditiva. Este test se puede aplicar a todo niño que haya adquirido el lenguaje y que sea
capaz de repetir palabras.

Resultados: Al realizar este test los resultados fueron la sustitución de fonema /L/ por /iu/
entodas las posiciones; inicial (iuna), media (caiuga), final (paia) y en los
dífonosconsonánticos/xl/. También se observó una omisión de /L/ en sílaba trabante
(duce).

Con la realización de los test TEPROSIF-R y TAR se logra obtener resultados

demostrables que nos orientarán a un diagnostico, para poder realizar la toma de decisiones
durante la intervención. Los resultados obtenidos indican que Josefa presenta una dislalia
de /L/ por /IU/ clasificada como funcional según su etiología.

Diagnóstico fonoaudiológico

 Dislalia funcional de /l/ por /iu/

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Plan de tratamiento: Intervención

La intervención a Josefa será basada en un enfoque estructurado y un modelo directo y

focalizado, debido a que el trabajo con dislalias se realiza en base a progresos, siendo
jerarquizados los contenidos a trabajar; además se debe considerar que la personalidad de la
niña es difícil de controlar, ya que no suele seguir ordenes en su contexto natural, lo cual no
favorecerá el logro de los objetivos.

El objetivo general de la intervención será que Josefa sea capaz de nivelar los aspectos
deficitarios en su lenguaje expresivo, a través de terapia fonoaudiológica realizada en
sesiones semanales de 30 minutos.

El objetivo específico será lograr que Josefa sea capaz de:

I. Conocer el esquema bucal

II. Tomar conciencia del error

III. Mejorar discriminación auditiva

IV. Óptimo desempeño práxico

V. Punto articulatorio correcto

VI. Producción del fonema (aislado, sílabas, palabras, frases, oraciones, rimas y
generalizado)

Para lograr los contenidos planteados, estos deben seguir el orden jerárquico mencionado,
ya que el desempeño deberá aumentar gradualmente. Las sesiones se realizarán en la
consulta fonoaudiológica, a través de terapias frente al espejo, juegos con láminas y la
técnica del modelado articulatorio.

A pesar de que las sesiones seguirán un enfoque estructurado, se espera poder mantener a
Josefa motivada en las sesiones apelando a la creatividad con la que se trabajen los
contenidos, pero se mantiene la idea de este enfoque con el fin de que se favorezca el logro
de los objetivos.

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Caso clínico Adulto

Presentación caso clínico

Paciente de sexo femenino de 54 años de edad. Asiste a consulta Fonoaudiológica

derivada desde Kinesiología de C.R.C. CESFAM de Olmué debido a sus dificultades
comunicativas. Hace dos años sufrió un ACV por lo que estuvo internada en una Clínica de
Rehabilitación, sin embargo, no recibió Terapia Fonoaudiológica, por lo que es derivada a
evaluación, con el fin de informar diagnóstico a CESFAM. Presenta como antecedentes
mórbidos Daño Hepático crónico e hipertensión arterial. Respecto a la movilidad, se
traslada en silla de ruedas debido a que presenta Hemiparesia braquiocrural derecha. Como
observaciones se adjunta que la mujer es analfabeta.

Marco teórico

Afasia Transcortical Motora

El concepto de “Afasia” se refiere a un trastorno del lenguaje adquirido como consecuencia

de algún daño cerebral, en donde el más frecuente es un Accidente cerebro vascular (ACV).
Este trastorno compromete varias contenidos como lo son la expresión y comprensión del
lenguaje oral, escritura y comprensión de lectura. El síntoma más prevalente en una Afasia
es la anomia, la cual es la dificultad para evocar las palabras (González &Hornauer-
Hughes, 2014).

Dependiendo de los contenidos afectados, podemos clasificar las Afasias en corticales y

subcorticales, siendo las primeras divididas en fluentes y no fluentes, y cada una de ellas se
divide en distintos tipos. Dentro de las Afasias no fluentes, encontramos la Afasia
transcortical motora, dentro de esta afasia se destacan las siguientes características
(González & Hornauer-Hughes, 2014):

Un Discurso Oral no fluente, con frecuentes ecolalias y perseveraciones, e

informativamente moderada; las series automáticas y la repeticiónse encuentran
conservadas; en la denominación el rendimiento para acceder a las palabras es superior a lo
observado en el discurso oral, las ayudas fonémicas mejoran este rendimiento y presentan
perseveraciones; la comprensión oral esta levemente afectada, logran comprender oraciones
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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

simples, pero no así en la estructuración de oraciones complejas; lectura oral sin dificultad
articulatoria, pero con dificultad para iniciar los enunciados; manifiestan dificultades para
comprender oraciones de distintas complejidades en la lectura y presentan dificultades para
iniciar la escritura y perseveraciones.

La topografía de la lesión en este tipo de afasias suele localizarse en el área motora

suplementaria del lóbulo frontal izquierdo; su pronóstico suele ser bueno a pesar de que
pueden persistir dificultades en la nominación pero de forma discreta (Vendrell, 2001)

Apraxia Ideomotora

La apraxia ideomotora es la inhabilidad de llevar a cabo un acto motor bajo el comando

verbal, alterándose la ejecución de los gestos. En palabras de Le Gall (1990) esta “se
caracteriza por una alteración en la realización de gestos simples, aislados o de ciertos
fragmentos de una secuencia gestual realizada por imitación o por orden verbal. Se afecta
la realización de gestos simbólicos, expresivos o arbitrarios y la generación de
pantomimas. El nivel y grado de alteración son en general muy variables y se pueden
modificar en función de la modalidad de entrada y del tipo de gesto”

En cuanto a la clínica se visualiza que los usuarios con apraxia ideomotora no pueden
imitar, realizan movimientos deformados, se confunden, omiten, sumando además, que el
usuario logra reconocer los errores. Se describe como una desconexión entre la idea y la
realización del gesto.

La topografía de la lesión se atribuye a una lesión del hemisferio izquierdo, de la unión

parieto-occipital o giro angular y supramarginal (Montañés & de Brigard, 2005)

Evaluación

Durante la realización de la primera entrevista se pueden observar las dificultades en

la comunicación, destacando que la usuaria maneja un lenguaje no fluente, con dificultades
para evocar contenidos, pero comprende oraciones simples. Con el objetivo de esclarecer el
tipo de Afasia y así dar una mejor orientación a la futura intervención, es que será necesario
realizar una evaluación estandarizada que permita obtener un diagnostico en base a los
síntomas. Se omite la aplicación de screening, considerando que la paciente es analfabeta y

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

más el componente afásico, los resultados se encontrarán muy por debajo de la normalidad.
Por lo anterior, la aplicación del Test de Boston formato abreviado es de forma cualitativa,
donde se evaluarán los ítems de: Habla conversacional, comprensión auditiva y expresión
oral.

En cuanto al lenguaje expresivo la paciente entrega respuestas sociales sencillas

adecuadas y atingentes a las preguntas del evaluador. Según el Test de Boston, la paciente
comparte el peso de la conversación, pero requiere de la ayuda del examinador para
mantenerla y, además, existen fracasos frecuentes al intentar expresar una idea. En agilidad
articulatoria presenta dificultades para los movimientos de lengua; en secuencias
automatizadas solo logra contar del 1 al 10, logra en su mayoría la repetición de palabras
aisladas, no así la repetición de frases y oraciones que se hace más dificultosa, en respuesta
de denominación logra un adecuado desempeño, en cambio en nominación por
confrontación visual y en partes del cuerpo en su mayoría esta alterado. Sobre el lenguaje
comprensivo tiene un rendimiento medianamente adecuado. El Ítem más descendido es el
de la comprensión de órdenes. Sin embargo, para la discriminación de palabras,
identificación de partes del cuerpo y material de ideas complejas, obtuvo un rendimiento
medianamente adecuado.

La aplicación de esta batería enfocada en un modelo clásico del lenguaje, se basa en

obtener un diagnóstico para el CESFAM de Olmué, a través de la sintomatología de la
paciente, a pesar de esto el evaluador observa durante la sesión aquellos contenidos que no
se dificultan mayormente, para considerarlos al momento de realizar la intervención.

Se evalúa deglución a través de distintas consistencias en base a escala de Guss, se

comienza la evaluación con semisólidos, con un resultado exitoso por lo cual se puede
continuar con evaluación con líquidos, siendo exitosa por lo cual se concluye que la
alimentación es segura; finalmente se obtiene como resultado una alimentación por vía oral
exitosa, sin riesgo de aspiraciones.

Diagnostico fonoaudiológico
 Afasia transcortical motora.
 Apraxia ideomotora

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Plan de tratamiento: Intervención

La intervención a la mujer se abordará a través de un enfoque de cognición social, por lo

cual se realizarán las terapias en su contexto real y significativo, su hogar acompañándola a
realizar las compras a la feria, supermercado y a su vez, mantener claros los objetivos que
se desean tratar.

Se planteará entonces como objetivo general que la paciente logre mejorar las habilidades
comunicativas en la vida cotidiana, a través de terapia fonoaudiológica realizada una vez a
la semana.

Como objetivos específicos se esperará que la paciente sea capaz de desarrollar:

 Habilidades cognitivas (transversal)

 Adecuada articulación
 Lenguaje automático
 Nominación
 Definición (por uso y cualidad)
 Estructuración de oraciones simples
 Estructuración de oraciones de mediana complejidad
 Diálogo funcional
 Comprensión de ordenes complejas

Los contenidos que se irán trabajando serán seleccionados según el progreso de la mujer, se
debe considerar una línea temática dentro del desarrollo de la terapia con el fin de obtener
resultados que puedan ser observables por ella y para el logro de esto es que se requiere de
relación entre las sesiones.

El lineamiento de intervención, cognición social, ha sido seleccionado con el fin de mejorar

su capacidad para interpretar los hechos que la rodean, que el terapeuta sea capaz de
conocer su realidad y adaptar la terapia a esta, para así poder generalizar lo aprendido
dentro del contexto real de la mujer, enriqueciendo además la terapia y la conexión entre el
terapeuta y la mujer.

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Conclusiones

Hoy en día, gracias al desarrollo de tecnologías e investigaciones, se puede decir que los
profesionales tienen a su disposición un sinfín de herramientas útiles para lograr una
evaluación, diagnostico e intervención idónea para cada usuario. Aún así, es un hecho que
en la realidad estas estrategias o recursos no han sido utilizados como se deben, realizando
todo este proceso desde perspectivas poco holísticas, centradas en los intereses y
comodidades del profesional a cargo.

Cabe destacar que cada día son más los niños o adultos que requieren de terapia
fonoaudiológica en sus distintas áreas, ya sea para trastornos o alteraciones del lenguaje,
habla, voz, audio o deglución, tales como las abordadas anteriormente en la presentación de
nuestros casos clínicos. Por esta razón destacamos la importancia de conocer y saber
aplicar los distintos enfoques y modelos existentes, debido a que el éxito o logro de los
objetivos de la terapia dependerá netamente de la postura u orientación que tome cada
terapeuta.

Como se mencionó anteriormente, si bien existen diversas formas de evaluar e intervenir,

consideramos que siempre hay que tomar como prioridad las necesidades e intereses de
cada usuario. Ya sea utilizando cualquiera de los métodos, estructurados o naturales,
siempre hay que buscar la comodidad del paciente mediante acuerdos o explicaciones del
porqué de cada decisión, con el fin de que el proceso de terapia sea significativo para su
vida desde el momento que fue evaluado hasta el cumplimiento de objetivos.

Como futuros profesionales de la comunicación, consideramos que es sumamente

importante aprender a utilizar las herramientas existentes y arriesgarse a salir de lo
estipulado, siempre y cuando se tenga un fin claro, pensado y centrado en el usuario,
tomando en cuenta como objetivo principal, el mejoramiento de la calidad de vida de la
persona en sus distintas esferas ya sea, familiar, psicológica o social.

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Principios de evaluación y terapia
Fonoaudiología

Referencias bibliográficas

[1] Calle, G (2012) “Mielomeningocele”. Rev. Científica. V.10, n° 1. La paz, Bolivia

http://www.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S1813-
00542012000100009&script=sci_arttext

[2] García, E; Rodríguez, N (2002) “Aspectos neuropsicológicos relacionados con la espina

bífida” Universidad Jaume I.
http://repositori.uji.es/xmlui/bitstream/handle/10234/79706/Forum_2002_28.pdf?sequence=1

[3] Armand, A; Nallem, J; Negrotto, A; Pandolfo, I; Pereyra, S; Sereno, V; Silveria, A; Vivas,

S (2014) “Guía clínica: Diagnóstico y tratamiento Mielomeningocele”. Instituto de seguridad
social. http://www.bps.gub.uy/bps/file/8964/3/guia_clinica_mielomeningocele.pdf

[4] González &Hornauer – Hughes (2014). “Afasia: una perspectiva clínica”. Departamento de
neurología y neurocirugía, HCUCH.
https://www.redclinica.cl/Portals/0/Users/014/14/14/afasia2_una_perspectiva-clinica.pdf

[5] Vendrell, J (2001) “Las afasias: Semiología y tipos clínicos”. Congreso virtual de
neuropsicología. Rev. Neurológica. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-
logo/afasia_semiologia_y_tipos_clinicos.pdf

[6] González, R; Toledo, L (2007) “Diagnostico diferencial de las afasias”. Hospital de la

Universidad de Chile.
http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/123326/Guia_Docente_Afasia_2007.pdf?sequ
ence=1

[7] Ardila, A (2015) “Apraxia Cinética, Ideomotora, Ideacional y Conceptual” Rev.

Neuropsicología. V. 15 n° 1. EE.UU https://revistannn.files.wordpress.com/2015/05/11-
ardila_tipos-de-apraxias-enero-junio-vol-151-2015.pdf

[8] Montañés, P; De Brigard, F (2005) “Neuropsicología clínica y cognoscitiva) Universidad

nacional de Colombia. Colombia. http://www.bdigital.unal.edu.co/1511/10/09CAPI08.pdf

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