Angie Paola

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UNIDAD DE ANALISIS MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDIA

Fecha:
Lugar: CLINICA MEDICOS S.A
ASISTENTES
NOMBRE CARGO INSTITUCIÓN
EMILIS FLOREZ COORDINADORA CLINICA MEDICOS S.A

MEDICA
NINI JOHANA CAÑON ARRIETA COORDINACION CLINICA MEDICOS S.A
DE ENFERMERIA
Unidad de Análisis de Mortalidad: Fetal X Neonatal Neonatal

Temprana Tardía
Muerte Institucional SI X NO Lugar de
muerte
Motivo si el caso no es institucional
Nombre y apellidos de la madre ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS

Tipo y número de identificación CC. 1065832209
La madre vive. SI
Otro evento de Interés en salud NINGUNO

pública presente en el caso:
Remitido SI
:
LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]
La historia clínica no lleva firma y sello teniendo en cuenta el artículo 18 de la resolución de 1995 de julio 8 de 1999
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Motivo de Consulta: REMITIDA DE HOSPITAL MARINO ZULETA EN LA PAZ CESAR

Enfermedad Actual: FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD, GESTANTE, CON C/C DE APROX 12 HRS DADO POR DOLOR
ABDOMINAL TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO QUE SE IRRADIA A REGION LUMBAR DE LEVE A MODERADA
INTENSIDAD ASOCIADO A NAUSEAS Y EMESIS DE CONTENIDO ALIMENTARIO, HOY # 1, CONSULTA A
PRIMER NIVEL DONDE REALIZAN ANALGESIA ENDOVENOSA, MONITOREO FETAL Y DECIDEN REMITIR.
EN EN EL MOMENTO TRANQUILA, CON DOLOR ABDOMINAL LEVE, NAUSEAS OCASIONALES, MOV
FETALES POSITIVOS, NIEGA PERDIDAS VAGINALES.
Revision por Sistemas: LO REFERIDO.
ANTECEDENTES
Patologicos: NIEGA. --- ULTIMO HIJO 16.08.2012
Toxicoalergico NIEGA
s:
Familiares: NIEGA
Quirurgicos: CESAREA # 1 (2012: motivada por DCP)
Tranfusionales NIEGA
:
Farmacológico MICRONUTRIENTES, MIPROVITAN, BETAMETASONA 2 DOSIS (4 y 5.07.16)
s:
Ginecoobstetric Menarquia 0 Ciclos Ultima Citología: Planificación Familiar:
os: (años): :
FUR: 17.11.1 G: 1 P: 0 C: 1 A: 0,0 V: 1, M: 0 Embarazada Si FPP: 24/08/2016 Edad 34
5 00 00 : 10:36:58 Gestacional:
0 00 a.m.
Control Si N°: 6,00 VDRL: NO REACTIVO (4.05.16 - 14.01.16) Hemoclasificación: A+
Prenatal: 00
VIH: Si NO REACTIVO (4.05.16 - 14.01.16)
Toxoplasma: Si IGG NO REACTIVO 5.07.16 Y REACTIVO 3.02.16 -- IGM NO REACTIVO 5.07.16
Ecografía ECO 25.01.16: EMB GEMELAR DE 10 ss, PARA HOY 34.1 ss --- ECO 06.04.16: EMB GEMELAR DE 20.5 ss, PARA HOY
s: 34 ss --- ECO 23.05.16: EMB GEMELAR BIAMNIOTICO BICORIONICO DE 28.6 ss, PARA HOY 35.4 ss ---
Laboratorios AgsHB: NO REACTIVO (5.07.16 - 14.01.16)
:
Complicaciones:
EXAMEN FISICO TA: 0 / 0,0 mmHg FC: 0 x min FR: 0 x min T°: 0,0 °C Peso 0,0 kgs Talla: 0,000 cm
: 0 s
IMC: 0,0 kg/m PAM: 0 mmHg
²
Estado general: TA 111.62 mmHg FC 75x' FR 18x' SaO2: 98% BUEN ASPECTO GENERAL, TRANQUILA, HIDRATADA,
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AFEBRIL.
Cabeza SIN ALTERACIONES
:
Cardiopulmonar: RSCSRS NO SOPLO, PULMONES CON MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL, SIN AGREGADOS
Seno NORMOCONFIGURADOS
s:
Abdomen: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, AU 40 CMS, FCF 1: 146x' CEFALICO DORSO DERECHO, FCF 2: 133x' PODALICO
DORSO IZQUIERDO, NO PALPO DINAMICA UTERINA
Extremidades MOVILES, SIMETRICAS, EDEMA G I EN MIEMBROS INFERIORES.
:
Neurológico: NO DEFICIT. ALERTA CONSCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS
Genitourinario: NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE, AL TACTO VAGINAL CUELLO POSTERIOR CORTO BLANDO,
GRUESO, OCE PERMEABLE OCI CERRADO, NO SANGRADO, NO AMNIORREA, NO LEUCORREA.
Utero Gravid Altura 40 Consistenci Forma:
: o uterina: a:
Embarazo Múltiple Presentacio Situacio Dorso Movimiento Fetocardi 0,00
: n: n: : : a: 00
Genitales Norm
Externos: al
TACTO VAGINAL Consistenci Normo Temperatura Normot Pelvi
a: elástic : érmica s:
a
CUELLO: Borramiento (%) 0,0 Dilatacion 0 Consistenci Bla Situacio Posteri Permeabilida O.E.P -
: (cms): a: ndo n: or d: O.I.NP
Membrana Integras Líquido No Variedad de Posición: Estación
s: Amniótico: deter :
minad
o
Otros Hallazgos:
Impresión 1. EMBARAZO GEMELAR DE 34 SEMANAS POR FUR y 34.1 SEMANAS POR ECO I T. -- 2. AMENAZA DE
Diagnóstica: PARTO PRETERMINO -- 3. CESAREA ANTERIOR --- 4. FETO UNICO VIVO ---
Conducta: V.O.M.
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 19304 - CUADRO HEMATICO O HEMOGRAMA HEMATOCRITO Y LEUCOGRAMA
1 19775 - PARCIAL DE ORINA INCLUIDO SEDIMENTO
1 19806 - PROTEINA C REACTIVA PCR PRUEBA CUANTITATIVA DE ALTA PRECISION
1 31100 - ECOGRAFIA OBSTETRICA
RESULTADO DE EXAMENES
Analisis:
Descripción: ECOGRAFÍA OBSTETRICA Se realizo ecografía obstétrica, con traductor de 3.5 MHZ evidenciándose:Útero grávido con
dos fetos en su interior así:FETO 1: presentación cefálica con dorso a la izquierda cuyos datos biométricos son los
siguientes.Diámetro biparietal es de 8.4cm. equivalente a 33.6 semanas.Circunferencia cefálica 30.0cm. correspondiente a
33.1 semanas.Circunferencia abdominal de 29.9cm. medida esta acordes a 33.2semanas.Longitud femoral es de
6.2cm. correspondiente a 32.3 semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 154 latidos por
minutos.Placenta evidenciada corporal anterior grado II de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se
apreció acorde de volumen para la edad gestacional. ILA 12.5 cm. Peso aproximado 1922 gramos.33.3 semanas.FETO 2:
Presentación podálico con dorso anterior cuyos datos biométricos son los siguientes.Diámetro biparietal es de 8.1cm.
equivalente a 32.6 semanas.Circunferencia cefálica 30.0cm. correspondiente a 33.2 semanas.Circunferencia abdominal
de 30.6cm. medida esta acordes a 34.4semanas.Longitud femoral es de 6.5cm. correspondiente a 33.5 semanas.Se
evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 148 latidos por minutos.Placenta evidenciada fundica grado II de
maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció acorde de volumen para la edad gestacional, ILA 11.5
cm.Peso aproximado 2001 gramos.33.4 semanas.CONCLUSION: Embarazo gemelar biamniotico monocorial de
aproximadamente 33.3 semanas para feto 1 y 33.4 semanas para el feto 2.
Realizado: 10 de julio de 2016 15:22
1 31115 - ULTRASONOGRAFIA CON PERFIL BIOFISICO
Analisis:
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PERFIL BIOFISICO 1MOVIMIENTOS FETALES…………………………………………..2 TONO

Descripción:
FETAL…………………………………………………………..2 LIQUIDO
AMNIOTICO……………………………………………….2MOVIMIENTOS PULMONARES… ............................................. 2
CORAZON………………………………………………………………2 TOTAL
10 CONCLUSION:1. Embarazo intrauterino activo de 33.3 semanas de gestación.2. Perfil
biofísico 10.PERFIL BIOFISICO 2MOVIMIENTOS FETALES… ..................................................... 2
TONO FETAL…………………………………………………………..2 LIQUIDO
AMNIOTICO……………………………………………….2MOVIMIENTOS PULMONARES… ............................................. 2
CORAZON………………………………………………………………2 TOTAL
10 CONCLUSION:1. Embarazo intrauterino activo de 33.4 semanas de gestación.2. Perfil
biofísico 10.
Realizado: 10 de julio de 2016 15:43
MEDICAMENTOS
CANT CODIGO NOMBRE MEDICAMENTO
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
2 70079 EQUIPO MACROGOTEO
2 60305 CLORURO DE SODIO 0.9% 500mL
1 60185 dicloFENACO AMP 75mg/3mL
2 60138 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20mg/mL AMP
1 70315 EQUIPO DE EXTENSION EN Y P- ONE LINK -ADULTO REF: 7N8377
1 60133 metoCLOPRAmida AMP10mg
4 70120 JERINGA X 10ML
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
Z359 SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACION
O342 ATENCION MATERNA POR CICATRIZ UTERINA DEBIDA A CIRUGIA PREVIA
O300 EMBARAZO DOBLE
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
DESTINO DEL PACIENTE Urgencias_Observacion
ORDENES MEDICAS 1. OBSERVACION.
2. DIETA NORMAL.
3. SSN 0.9% PASAR 500 CC EN BOLO, CONTINUAR IV A RAZON DE 60 CC/HR.
4. DICLOFENACO AMP, APLICAR 1 AMP IV AHORA.
5. HIOSCINA AMP, APLICAR 1 AMP IV C/8 HRS.
6. METOCLOPRAMIDA AMP, APLICAR 1 AMP IV AHORA
7. SS CH, PCR, P.ORINA.
8. SS ECOGRAFIA OBSTETRICA + PERFIL BIOFISICO.
9. SS MONITOREO FETAL ELECTRONICO AHORA.
10. VX OBSTETRICIA.
11. VIGILAR DINAMICA UTERINA, FCF Y PERDIDAS VAGINALES.
12. CUIDADOS DE ENFERMERIA.
13. CSV Y AC.
MANCILLA FELIZZOLA SHULEY KARINA

MEDICINA GENERAL
10959
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EVOLUCION MEDICA
N° de Historia Clínica: 1065832209
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS Identificación: 1065832209 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 26/marzo/1997 Edad Actual: 21 Años \ 1 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
DATOS DE AFILIACIÓN
Régimen: Regimen_Simplificado Plan Beneficios: CAJACOPI EPS-S CESAR Nivel - Estrato: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO 10/07/2016 11:12:52 a.m.
Nº Ingreso: 121276 Fecha:10/07/2016 Causa Externa: Enfermedad_General
FECHA / HORA EVOLUCIÓN:

SIGNOS VITALES Tension Arterial: 100 / 70 mm/Hg T. A. Media: 80,0 Frecuencia Cardiaca: 66 x min SO2: 1 %
Temperatura: 37,0 °C Peso: 1,0 Kgs Frecuencia Respiratoria: 18 x min
HALLAZGOS E INTERPRETACION D E PARACLINICOS
OBSTETRICIA.. IDX: EMBARAZO GEMELAR 34 SEMANAS POR FUM AMENAZA PARTO PRETERMINO ARO: CESAREA
ANTERIOR. PACIENTE 19 AÑOS 2 GESTAS 1 CESAREA CON FUM 17/11/15QUIEN CONSULTA POR DOLOR ABDOMINAL
HIPOGASTRICO DE MODERADA INTENSIDAD QUE SE IRRADIA A REGION LUMBOSACRA EXAMEN FISICO PA100/70MMHG,
RSCS RITMICOS NO SOPLO, CSPS LIMPIOS VENTILADOS , ABDOMEN GLOBOSO GRAVIDICO AU 34 CM FETO UNO CEFALICO
DORSO DERECHO, FCF 145PM, FETO DOS PODALICO DORSO IZQUIERDO FCF 156PM, TACTO CUELLO POSTERIOR CORTO
BLANDO PERMEABLE OCE , MEMBRANAS INTEGRAS, SIN ACTIVIDAD UTERINA AL MOMENTO DE VALORACION..PLAN:
HOSPITALIZAR DIETA COMPLETA VER ORDENES MEDICAS
PLAN DE SEGUIMIENTO Y PRONOSTICO
ANÁLISIS
DESTINO DEL PACIENTE Hospitalizacion
ORDENES MEDICAS DIETA COMPLETA

SOLUCION FISIOLOGICA 80 CC HORA
NIFEDIPINO 10 MG VO CD 8 HORAS
ACETAMINOFEN 1 GR VO CD 6 HORAS
BUSCAPINA SIMPLE AMP IV CD 8 HORAS
ECO OBSTETRICO CON PERFIL BIOFISICO
PENDIENTE REPORTE LABORATORIO
RESERVAR UCI NEONATAL
CONTROL SIGNOS VITALES
VERA CABANA JIMYS JOSE

GINECOLOGIA
3136
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES
Dirección: CALLE 45 A # 2 31 BARRIO PANAMA 3 Teléfono: 3104529759
Procedencia: VALLEDUPAR Ocupación:
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO Nivel: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 3 10 de julio de 2016 11:28

Responsable: genni perez Teléfono Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 121276 Fecha: 10/07/2016
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa: Enfermedad_General
Observaciones: INSUMOS
MEDICAMENTOS
4 60003 acetaMINOFEN 500mg TAB
ORDENES MEDICAS
MANCILLA FELIZZOLA SHULEY KARINA

MEDICINA GENERAL
10959

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SE SOLICITA
MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS SE SOLICITA
QUINTERO CASTILLA PAULA HELENA

MEDICINA GENERAL
60446981

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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
FECHA / HORA EVOLUCIÓN:

SE VALORA PACIENTE FEMENINO DE 19 AÑOS DE EDAD G2 CESAREA 1 DX EMBARAZO GEMELAR 34 SEMANAS ANEMIA
MODERADA + FETOS VIVOS EX FX CONDICIONES CLINICAS ESTABLE CP SIN AGREGADOS RCR SIN SOPLO ABD GLOBOSO X
UG AU 35 CM FETO 1 143 LPM FETO 2 FCF 140 LPM SIN DINAMICA UTERINA GU SIN SANGRADO CUELLO NO PERMEABLE
MEMBRANAS INTEGRAS RESTO DE EX NORMAL ,, CB 7.0 HB 7.5 HTO 22.9 VCM 75 PLAQ 182EX DE ORINA NORMAL
ECOGRAFÍA OBSTETRICA Se realizo ecografía obstétrica, con traductor de 3.5 MHZ evidenciándose:Útero grávido con dos fetos en su
interior así:FETO 1: presentación cefálica con dorso a la izquierda cuyos datos biométricos son los siguientes.Diámetro biparietal es de
8.4cm. equivalente a 33.6 semanas.Circunferencia cefálica 30.0cm. correspondiente a 33.1 semanas.Circunferencia abdominal de
29.9cm. medida esta acordes a 33.2semanas.Longitud femoral es de 6.2cm. correspondiente a 32.3 semanas.Se evidencio y registro
actividad cardiaca adecuada de 154 latidos por minutos.Placenta evidenciada corporal anterior grado II de maduración en la escala del 0
al III.El líquido amniótico se apreció acorde de volumen para la edad gestacional. ILA 12.5 cm. Peso aproximado 1922 gramos.33.3
semanas.FETO 2: Presentación podálico con dorso anterior cuyos datos biométricos son los siguientes.Diámetro biparietal es de 8.1cm.
equivalente a 32.6 semanas.Circunferencia cefálica 30.0cm. correspondiente a 33.2 semanas.Circunferencia abdominal de 30.6cm.
medida esta acordes a 34.4semanas.Longitud femoral es de 6.5cm. correspondiente a 33.5 semanas.Se evidencio y registro actividad
cardiaca adecuada de 148 latidos por minutos.Placenta evidenciada fundica grado II de maduración en la escala del 0 al III.El líquido
amniótico se apreció acorde de volumen para la edad gestacional, ILA 11.5 cm.Peso aproximado 2001 gramos.33.4
semanas.CONCLUSION: Embarazo gemelar biamniotico monocorial de aproximadamente 33.3 semanas para feto 1 y 33.4 semanas
para el feto 2.
ANÁLISIS
ORDENES MEDICAS HOSPITALIZADA

DIETA HIPERPROTEICA
SSN 500 CC + HIERRO PARENTERAL 1 AMP MEZCLAR Y PASAR DIARIAMENTE
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HORAS
HIOSCINA AMP EV CADA 8 HORAS
NIFEDIPINO 10 MG VO CADA 8 HORAS
VIGILAR FCF Y DINAMCIA UTERINA
AVISAR CAMBIOS
RODRIGUEZ BROCHERO RICARDO RAFAEL

GINECOLOGIA
44464
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: .
MEDICAMENTOS
1 60368 HIERRO PARENTERAL100mg (VENOFER)

ORDENES MEDICAS
IBARRA LEAL LAURA VANESSA

MEDICINA GENERAL
11973

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

MEDICAMENTOS


MEDICINA GENERAL
60446981

49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

MEDICAMENTOS
1 60368 HIERRO PARENTERAL100mg (VENOFER)

MEDICINA GENERAL
60446981

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INGRESO A HOSPITALIZACION
DATOS PERSONALES
Nombre Paciente: ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS Identificación: 1065832209 Sexo Femenino
:
Fecha Nacimiento: 26/marzo/1997 Edad 21 Años \ 1 Meses \ 10 Estado Civil: Soltero
Actual: Días
Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: CAJACOPI EPS-S CESAR Nivel - Estrato: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 9 (Fecha: 11/07/2016 08:30 p.m.)
Nº Ingreso: 121276 Fecha: 10/07/2016 10:27:27 Causa Externa: Enfermedad_General
a.m.
MOTIVO DE CONSULTA: REMITIDA DE HOSPITAL MARINO ZULETA EN LA PAZ CESAR
ENFERMEDAD ACTUAL: FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD, GESTANTE, CON C/C DE APROX 12 HRS DADO POR DOLOR
ABDOMINAL TIPO COLICO EN HIPOGASTRIO QUE SE IRRADIA A REGION LUMBAR DE LEVE A
MODERADA INTENSIDAD ASOCIADO A NAUSEAS Y EMESIS DE CONTENIDO ALIMENTARIO, HOY
# 1, CONSULTA A PRIMER NIVEL DONDE REALIZAN ANALGESIA ENDOVENOSA, MONITOREO
FETAL Y DECIDEN REMITIR. EN EN EL MOMENTO TRANQUILA, CON DOLOR ABDOMINAL LEVE,
NAUSEAS OCASIONALES, MOV FETALES POSITIVOS, NIEGA PERDIDAS VAGINALES.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS NIEGA. --- ULTIMO HIJO 16.08.2012
QUIRURGICOS CESAREA # 1 (2012: motivada por DCP)
TOXICOLOGICOS NIEGA
TRANFUSIONALES NIEGA
FAMILIARES NIEGA
FARMACOLOGICOS MICRONUTRIENTES, MIPROVITAN, BETAMETASONA 2 DOSIS (4 y 5.07.16)
GINECOOBSTETRICOS G2 C1 V1
REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: Tension Arterial: 128 / 86 mm/H T. A. 100,0 Frecuencia 78 x min Frecuencia 18 x min
g Media: Cardiaca: Respiratoria:
Temperatura 36,5 °C Glasgow 15 / 15 Peso: 1,0 Kgs Talla: 1 cms IMC: 10.00 SO2: 98, %
: : 0,0 000
0
ESTADO DE CONCIENTE ORIENTADA ALERTA
CONCIENCIA:
ESTADO DE MUCOSAS: HUMEDAS
CARA: NORMAL
OFTALMOLOGICO: PUPILAS NOROREACTIVAS A LA LUZ
OIDOS: NORMAL NO OTALGIA
NARIZ: PERMEABLE SIN LESONES
BOCA: SI LESIONES HUMEDA
DIENTES:
FARINGE: SIN LESIONES
CUELLO: MOVIL SIN ADENOPATIAS
TIROIDES: NO PALPABLE
TORAX: SIMETRICO EXPANSIBLE
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SENOS: SIMETRIXCO NO SECRETANTES
RUIDOS CARDIACOS: RITMICISO SIN SOPLOS
RUIDOS VENTILADOS SIN AGREGADOS

RESPIRATORIOS:
ABDOMEN: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO SIN ACTIVIDAD UTERINA AL MOMENTO DE MI VALORACION, MOVIMIENTOS
FETALE PRESENTE
GENITALES: NORMOCNFIGURADOS EXTERNAMENTES, SIN PERDIDAS VAGINALES
TACTO RECTAL: SE OMITE
EXTREMIDADES: SUTROFICAS SIN EDEMAS
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT APARENTE
ANALISIS: PACIENTE FEMENINA PROVENIENTE DEL SERVICIO DE URGENCIAS GINECOLOGICA CON DX: 1. EMBARAZO GEMELAR DE 34.1
SEMANAS POR FUR y 34.2 SEMANAS POR ECO I T. -- 2. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO -- 3-- SX ANEMICO EN
CORRECCION 4-- CESAREA ANTERIOR --- 5. FETOS UNICOS VIVOS ----- PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, REFIERE
DOLOR A NIVEL DE HIPOGASTRIO OCASIONAL, ACOMPAÑADO DE REFLUJO GASTRO ESOFAGICO. PACIENTE CON REPORTE
DE LABORATORIOS; CH: CON LEUC 7.0 HB 7.5 HCTO 22.9 VCM 75.7 MCHC32.8/ PLQ 182 LO QUE DA COMO RESULTADO ANEMIA
NORMOCITICA NORMOCROMICA RESTO DE LABORATORIOS NORMALES.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
DESTINO DEL PACIENTE: Hospitalizacion
ORDENES MEDICAS : HOSPITALIZADA

DIETA HIPERPROTEICA
SSN 500 CC + HIERRO PARENTERAL 1 AMP MEZCLAR Y PASAR DIARIAMENTE
HIOSCINA AMP EV CADA 8 HORAS
MONITOREO FETAL CADA 12 HORAS
STO POR GINECOLOGIA
AVISAR CAMBIOS
BASTO GARCIA JENIFFER MILENA

MEDICINA GENERAL
0625
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
Régimen: Regimen_Simplificado Plan Beneficios: 2023 - CAJACOPI EPS-S CESAR Estrato: NIVEL 1
DATOS DEL INGRESO Fecha folio: 12/07/2016 10:41:54 a.m.
Nº Ingreso:121276 Fecha: 10/07/2016
PACIENTE EN CUIDADOS:
SUBJETIVO: REFIERE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD TIPO
COLICOS OCASIONALES, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS
OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO
GRAVIDO. FETO 1 FCF: 150x', FETO 2, FCF: 140x', MF+, DINAMICA UTERINA AUSENTE DURANTE LA
VALORACIONDIAGNOSTICO:EMBARAZO GEMELAR DE 34.5 SEMANAS AMENAZA DE PARTO
PRETERMINOANEMIA MODERADAEN VISTA DE HB 7.5g/dL Y ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO POR EL
EMBARAZO GEMELAR INDICO 2U DE GRE Y RESERVAR 2U MAS
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: GRE 2U EV AHORA
RESERVAR 2U DE GRE
SUSPENDER DIPIRONA
HIOSCINA + DIPIRONA 1 AMP. EV CADA 6 HORAS
ROM IGUAL
CEPEDA PARRA HENRY JOSE

OBSTETRICIA
11288
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PTE FEMENINA CON IDX: EMB GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 34,2 SEM POR FUM Y 34,3 POR ECO
APPSX ANEMICO HB 7,5 (10-07-16)PTE REFIERE SNETIRSE REGULAR CON DOLOR HIPOGASTRICO
FRECUENTE DE MODERADA INTENSIDAD, NO PERDIDAS VAGINALES, NIEGA OTROS SINTOMAS
OBJETIVO: AL EXAMEN FISICO PACIENTE CON TA:104/66MMGG, FC: 73LPM, FR; 20RPM SATO2: 99%, ALERTA,
CONCIENTE, HIDRATADA, AFEBRIL, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN LESIONES OROFARINGEAS, CUELLO
MOVIL, SIMETRICO, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS, MAMAS SIMETRICAS, SIN LESIONES, TORAX
SIMETRICO, EXPANDIBLE, SIN TIRAJES , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO
VESICULAR UNIVERSAL SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, AU 40 CMS,
FCF 1: 136x' CEFALICO DORSO DERECHO, FCF 2: 151x' PODALICO DORSO IZQUIERDO, NO PALPO DINAMICA
UTERINA, GENITOURINARIO: FEMENINOS EXTERNOS NORMOCONFIGUIRADOS, SIN SALIDA DE LIQUIDO NI
SANGRADO VAGINAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS SIMETRICOS, DE
BUENA INTENSIDAD, SIN LIMITACION PARA LA MOVILIZACION, NEUROLOGICO ORIENTADO EN 3 ESFERAS,
SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, SIN FOCALIZACION NI SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA.
ANALISIS: PTE FEMENINA CON DX ANOATDOS, CON EVOLUCION LENTA DE CLINCIA D EINGRESO DEBIDO A
PERSISTENCIA DE DOLOR HIPOGASTRICO, ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, NOS
IRS CON DOLOR HIPOGASTRICO DE MODERADA INTESIDAD Y SEGUN REFIERE AUMENATDO EN
FRECUENCIA, NO PERDIDAS VAGINALES, SE REALIZA MONITOROE FETAL EL CUAL MUESTRA ACT UTERINA
MUY IRREGULAR DE POBRE INTENSIDAD Y ADECUADO BIENESTAR FETAL, EN RONDA MEDICA CON GO EN
TURNO SE DEFINIE POR HB:7.5 Y ALTO REISGO DE PARTO PREMATURO TRANFSUNDIR 2UGRE
HEMOCOMPATIBLES Y RESERVAR 2 MAS, SE CONTINUA HSOPITALIZACINO EN SGTO XGO,
ANÁLISIS:
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 19842 - RASTREO DE ANTICUERPOS IRREGULARES
4 19828 - PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA MAYOR INCLUYE: HEMOCLASIFICACION DE DONANTE RECEPTOR
1 19509 - HEMOCLASIFICACION GRUPO SANGUINEO Y FACTOR RH
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
CANT NOMBRE
4 30104 - UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS [ESTANDAR]
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: HOSPITALIZADA
DIETA HIPERPROTEICA
LEV : SSN 0.9% PASAR A 70 CCHR
SSN 500 CC + HIERRO PARENTERAL 1 AMP MEZCLAR Y PASAR DIARIAMENTE **SUSPENDER **
HIOSCINA + DIPIRONA AMP EV CADA 6 HORAS **MODFIFICADO**
TRANSFUNDIR 2UGRE HEMOCOMPATIBLES
RESERVAR 2UGRE
STO POR GINECOLOGIA
AVISAR CAMBIOS
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EVOLUCION MEDICA

MEDICINA GENERAL
11973
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: MEDICAMENTOS DE 24 HORAS

MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS HOSPITALIZACION

DIETA NORMAL
LEV SSN 0.9% A 60 CC/HR
ACETAMINOFEN 1 G C/6HR
HIOSCINA 1 AMP C/8 HORAS
SUSPENDER HIERRO PARENTERAL
TRANSFUNDIR 2 UGRE COMPATIBLES
MONITOREO FETAL C/12 HRS
VIGILAR FCF, DINAMICA UTERINA Y PERDIDAS VAGINALES
CSV Y AC
STO POR GINECOLOGIA.
CALDERON MAZIRI MARIA JOSE

MEDICINA GENERAL
1140848564
49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO Fecha folio: 12/07/2016 09:42:07 p.m.
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CON DX: 1) EMB GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 34,2
SEM POR FUM Y 34,3 POR ECO 2)APP 3)SX ANEMICO HB 7,5 (10-07-16) 4)CESAREA ANTERIOR, PACIENTE
REFIERE SENTIRSE REGULARES CONDICIONES, CON PERSISTENCIA DE DOLOR EN HIPOGSTRIO, SIN
PERDIDAS VAGINALES.
OBJETIVO: PACIENTE TRANQUILA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, TOLERANDO 02 AMBIENTE, AL EXAMEN
FISICO PACIENTE CON TA: 106/66mmHg, FC:82LPM, FR:22 RPM, SPO2: 98% A OXIGENO AMBIENTE, ALERTA,
AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCEFALO, PINRAL, ESCLERAS ANICTEICAS CONJUTNIVAS ROSADAS, MUCOSA
ORAL HUMEDA, SIN LESIONES, CUELLO MOVIL, SIMETRICO, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS, TORAX
SIMETRICO, EXPANDIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL
SIN SOBREAGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO,AMBOS MOVIMIENTOS FETALES
PRESENTES, FCF: FETO 1: 145LPM, CEFALICO DORSO DERECHO, FETO 2: 145LPM PODALICO DORSO
IZQUIERDO, AMBOS FETOS VIVOS, GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO, SIN LESIONES, TACTO
VAGINAL SE OMITE, NO S EVIDENCIA SALIDA DE LIQUIDO NI SANGRADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS,
ISOTONICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFERICOS SIMETRICOS DE BUENA INTENSIDAD, SNC: ORIENTADA EN
3 ESFERAS SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE... PACIENTE CON EVOLUCION TORPIDA,
PERSISTENCIA DE DOLOR PERO SIN DINAMICA UTERINA PALPABLE NI PERDIDAS VAGINALES, CON
BIENESTAR FETAL CONSERVADO, PENDIENTE LA TRANSFUSION DE DOS UNIDADES DE GRE, EN ESPERA DE
AVISO POR PARTE DE LABORATORIO, SE SOLICITAS MONITOREO FETAL AHORA, CONTINUA MANEJO
INSTAURADO POR ESPECIALISTA, VIGILANCIA ESTRICTA, SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA.
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA HIPERPROTEICA
HIOSCINA + DIPIRONA AMP EV CADA 6 HORAS
TRANSFUNDIR 2UGRE HEMOCOMPATIBLES
RESERVADAS 2UGRE
MONITOREO FETAL AHORA CONTINUAR CADA 12 HORAS
VIGILAR FCF Y DINAMICA UTERINA
SEGUIMIENTTO POR GINECOLOGIA
AVISAR CAMBIOS
GOMEZ LUBO JESUS ANDRES

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SS MEDICAMENTOS
MEDICAMENTOS
2 60336 hidrocORTIsona 100mg AMP
1 70323 EQUIPO TRANSFUSION (EUROFIX COMPACT SANGRE)- BRAUN REF:441708

ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
1082914698

49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SS CUADRO HEMATICO POSTRANSFUSION

EXAMENES
CANT NOMBRES
ORDENES MEDICAS SS CUADRO HEMATICO POSTRANSFUSION

MEDICINA GENERAL
1082914698

49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO DE LEVE A MODERADA INTENSIDAD TIPO
COLICOS OCASIONALES, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS
BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO
GRAVIDO. FETO 1 FCF: 150x', FETO 2, FCF: 140x', MF+, DINAMICA UTERINA AUSENTE DURANTE LA
VALORACIONDIAGNOSTICO: 1. EMBARAZO GEMELAR DE 34.3 SEMANAS + AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
+ ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO CONTINUA EN ESTANCIA HOSPITALARIA. PACIENTE DE ALTO
RIESGO
OBJETIVO: EVOLCUION ESTABLE
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: IGUAL MANEJO MEDICO
VERA CABANA JIMYS JOSE

GINECOLOGIA
3136
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: MEDICAMENTOS DE 24 HORAS

MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS HOSPITALIZACION

DIETA NORMAL
LEV SSN 0.9% A 60 CC/HR
ACETAMINOFEN 1 G C/6HR
NIFEDIPINO 10 MG C/8HRS
HIOSCINA 1 AMP C/8 HORAS
MONITOREO FETAL C/12 HRS
PENDIENTE REPORTE DE CUADRO HEMATICO POSTRANSFUSION
VIGILAR FCF, DINAMICA UTERINA Y PERDIDAS VAGINALES
CSV Y AC
STO POR GINECOLOGIA.

MEDICINA GENERAL
1140848564
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PTE FEMENINA CON IDX: EMB GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 34,2 SEM POR FUM Y 34,4 POR ECO
APP+SX ANEMICO HB 7,5 (10-07-16) RESUELTOPTE REFIERE SNETIRSE MEJOR, CON DOLOR
HIPOGATRSICO DE MODERDA INTENSIDAD PERO EN MENOR FRECUENCIA, NO PERDIDAS VAGINALES .
SANGRADO VAGINAL, EXTREMIDADES EUTROFICAS, CON EDEMA GII, PULSOS PERIFERICOS SIMETRICOS,
DE BUENA INTENSIDAD, SIN LIMITACION PARA LA MOVILIZACION, NEUROLOGICO ORIENTADO EN 3
ESFERAS, SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, SIN FOCALIZACION NI SIGNOS DE IRRITACION
MENINGEA. ANALISIS: PTE FEMENINA CON DX ANOATDOS, CON EVOLUCION FAVORABLE DE CLINCIA D
EINGRESO DEBIDO A MEJORIA DE FRECUCENCIA DE DOLOR HIPOGASTRICO, CON CONTROL DE HB: 10.0
POSTEIROR A TRANFSUSION DE 2UGRE, ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, NOS
IRS CON DOLOR HIPOGASTRICO DE MODERADA INTESIDAD Y SEGUN REFIERE AH DISMINUIDO EN
FRECUENCIA, NO PERDIDAS VAGINALES, CON MONITOROE FETAL CATEGROIA 1A SIN ACT UTERINA, SE
CONTINUA HSOPITALIZACINO EN SGTO XGO,
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA HIPERPROTEICA
RESERVADAS 2UGRE *YA*
AVISAR CAMBIOS

MEDICINA GENERAL
11973
49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE DE 19 AÑOS EN SU ESTANCIA HOSPITALARIA DX: EMBARAZO GEMELAR DE 34.2 SEMANAS +
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO + FETOS VIVOS , REFIERE PERSISTIR CON DOLOR ABDOMINAL LEVE
INTENSIDAD, REFIERE BUENSO MOV FETALES , NIEGA AMNIRREA NIEGA SANGRADO TA:100/60 MMHG
FC:80 LPM SPO2:99% FR 16 RPM, T 37 °C ENCUENTRO EN REGULARES CONDICIONES CLINICASES,
HIDRATADA, ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, QUE COLABORA CON EL INTERROGATORIO, EUPNEICA,
MUCOSAS HUMEDAS, LIGERAMENTE PALIDAS,CUELLO: MOVIL, SIN ADENOPATIAS,TORAX: SIMETRICO,
EXPANSIBLE,CARDIOPULMONAR: MAMAS SIMETRICAS, TURGENTES, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN
AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, NORMOFONETICOS,
ABDOMEN: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, CON FETOS VIVOS FCF 1) 150 POR MIN, FCF 2 ) 133 LPM
MOVIMIENTOS FETALES: POSITIVOS, ACTIVIDAD UTERINA NO PALPABLES,GENITO-URINARIO:
NORMOCONFIGURADOS, TARNIER NEGATIVO, BONNAIRE NEGATIVO, CUELLO SIN MODIFICACIONES AL
TACTO DE SU INGRESO EXTREMIDAD SUP E INF: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA,NEUROLOGICOS:
SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO
OBJETIVO: PACIENTE DEBE CONTINUAR MANEJO MEDICO HOSPITALARIO , ALTO RIESGO , CONTINUAR CON
CONDUCTA MEDICA
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: IGUAL MANEJO MEDICO
RODRIGUEZ BROCHERO RICARDO RAFAEL

GINECOLOGIA
44464
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

MEDICAMENTOS
3 60140 HIOSCINA20mg + DIPIRONA2.5g AMP
ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CON DX: 1) EMBARAZO GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL
34,4 SEM POR FUM Y 34,5 POR ECO 2)APP 3)SX ANEMICO HB 10(13-7-16) 4)CESAREA ANTERIOR, PACIENTE
REFIERE PERSISTIR CON DOLOR PERO EN MENOR INTENSIDAD, NIEGA PERDIDAS VAGINALES
3 ESFERAS SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE... PACIENTE CON PERSISTENCIA DE DOLOR, SIN
DINAMICA UTERINA PALPALBLE, SIN PERDIDAS VAGINALES, CONTINUA EN VIGILANCIA ESTRICTA CON
MANEJO INSTAURADO, SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA.
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA HIPERPROTEICA
RESERVADAS 2UGRE (YA)
AVISAR CAMBIOS

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CON DX: 1) EMBARAZO GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL
34,3 SEM POR FUM 2) APP 3) FETOS UNICOS VIVOS. PACIENTE REFIERE PERISTENCIA DE DOLOR EN
HIPOGASTRIO OCASIONAL, NIEGA PERDIDAS VAGINALES, MOVIMEITNOS FETALES POSITIVOS.
OBJETIVO: SIGNOS VITALES: TA 101/56 MMHG FC 67 LPM SATO2 98% PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICIONES
GENERALES, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, HIDRATADA, NORMOCEFALO, PINRAL, CUELLO
MOVIL, SIMETRICO, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS, TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, ABDOMEN
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FCF: FETO 1: 155 LPM, CEFALICO DORSO DERECHO, FETO 2: 152 LPM
PODALICO DORSO IZQUIERDO, GENITOURINARIO NORMOCONFIGURADO, NO SE EVIDENCIA SALIDA DE
LIQUIDO NI SANGRADO, EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, MOVILES; SNC: SIN DEFICIT MOTOR NI
SENSITIVO APARENTE FEMENINA CON DIAGNOSTICOS ANOTADOS, CON EVOLUCION CLINICA
ESTACIONARIA POR PERSISTENCIA DE DOLOR, AL EXAMEN FISICO FCF POSITIVAS DENTRO DE LIMTIES
NORMALES, NO DINAMICA UTERINA PALPABLE, NO PERDIDAS VAGINALES. CONTIUA MANEJO POR
GINECOLOGIA.
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: HOSPITALIZACION
DIETA ADECUADA
RESERVADAS 2UGRE
CSV Y AC

MEDICINA GENERAL
1140848564
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE INGRESADA CON OS DX EMBARAZO GEMELAR DE 34.3 SEMANAS POR FUM QUIEN REFIERE
PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN HIPOGASTRIO DE LEVE INTENSIDAD TIPO COLICOS LOS
CUALES SE HAN MANTENIDO EN FRECUENCIA, DURACION E INTENSIDAD. REFIERE MOVIMIENTOS FETALES
ACTIVO, NIEGA PERDIDAS TRANSVAGINALES
OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 115/64mmHg, ABDOMEN
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FETO 1: 140x', FETO 2: 150x', MF+, DU AUSENTE. NO SE EVIDENCIAN
OERDIDAS TRANSVAGINALESLABORATORIO POSTRANSFUSIONAL REPORTO HB
10g/dLDIAGNOSTICO:EMBARAZO GEMELAR DE 34.3 SEMANAS POR FUM Y 34.4 SEMANAS POR ECOAMENAZA
DE PARTO PRETERMINO ANEMIA LEVEEN VISTA DE EMBARAZO GEMELAR DE 34.3 Y 34.4 SEMANAS POR FUM
Y ECO, CON DINAMICA UTERINA IRREGULAR Y MADURACION PULMONAR CUMPLIDA DECIDO PROGRAMAR
CESAREA SEGMENTAREA AL CUMPLIR 35 SEMANAS CUMPLIDAS (MIERCOLES 20 DE JULIO, 8AM).
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: REALIZAR MFnoE DOS VECES AL DIA
PROGRAMAR CESAERA SEGMENTAREA MIERCOLES 20 DE JULIO 8AM
ROM IGUAL

OBSTETRICIA
11288
49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PTE FEMENINA CON IDX: EMB GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 34,3 SEM POR FUM Y 34,4 POR ECO +
HIPOGATRSICO DE MODERDA INTENSIDAD, NO PERDIDAS VAGINALES .
IRS CON DOLOR HIPOGASTRICO DE MODERADA INTESIDAD APRO CADA HORA, NO PERDIDAS VAGINALES,
CON MONITOROE FETAL CATEGROIA 1A SIN ACT UTERINA, SE CONTINUA HSOPITALIZACINO EN SGTO XGO,
CON INDICACION DE CIRUGIA EL DIA MIERCOLES 20 DE JULIO.
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA ADECUADA
SGTO X GO
P: PROGRAMAR CESAREA EL DIA 20 DE JULIO 8AM
CSV Y AC

MEDICINA GENERAL
49607970
Pagina 2/2
EVOLUCION MEDICA
11973
49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
Pagina 1/2
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIETNE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD DX: 1) EMBARAZO GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 34,5
SEM POR FUM Y 34,6 POR ECO 2)APP 3)SX ANEMICO HB 10(13-7-16) 4)CESAREA ANTERIOR, PACIENTE
REFIERE LEVE MEJORIA DE DOLOR ABDOMINAL, NIEGA PERDIDAS VAGINALES
3 ESFERAS SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE... PACIENTE CON PERSISTENCIA DE DOLOR, SIN
DINAMICA UTERINA PALPALBLE, SIN PERDIDAS VAGINALES, VALORADA POR GINECOLOGO DE TURNO
QUIEN PROGRAMA PARA CESAREA EL MICERCOLES 20 DE JULIO, CONTINUA EN VIGILANCIA ESTRICTA
CON MANEJO INSTAURADO, SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA.
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA ADECUADA
SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA
P: PROGRAMAR CESAREA EL DIA 20 DE JULIO
CSV Y AC

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
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EVOLUCION MEDICA
49607970
Pagina 1/2
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA CON IDX: 1. EMB GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 34,3 SEM POR FUM Y 34,4
POR ECO 2. APP 3. SX ANEMICO HB 7,5 (10-07-16) RESUELTO, PACIENTE REFIERE CONTINUAR
PRESENTADO DOLOR TIPO COLICO
IRS CON DOLOR HIPOGASTRICO DE MODERADA INTESIDAD APRO CADA HORA, NO PERDIDAS VAGINALES,
CON MONITOROE FETAL CATEGROIA 1A SIN ACT UTERINA, SE CONTINUA HSOPITALIZACINO EN SGTO XGO,
CON INDICACION DE CIRUGIA EL DIA MIERCOLES 20 DE JULIO.
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA ADECUADA
SSN 0.9% PASAR A 70 CCHR
SGTO X GO
P: PROGRAMAR CESAREA EL DIA 20 DE JULIO 8AM
CSV Y AC

MEDICINA GENERAL
49607970
Pagina 2/2
EVOLUCION MEDICA
0625
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS, NIEGA DOLOR SANGRADO GENITAL
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FETO 1: 156x', FETO 2: 144x', MF+, DU AUSENTE. ATCTO:
OMITIDODIAGNOSTICO:EMBARAZO GEMELAR DE 34.5 SEMANAS FUMAMENAZA DE PARTO
PRETERMINOCESAREA SEGMENTAREA PROGRAMADA PARA EL MIERCOLES 20/07/2016 8AM
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: MANTENER INDICACIONES

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: -
MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS
FIERRO SANCHEZ LUISA FERNANDA

MEDICINA GENERAL
28996
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA DOLOR ABOMINAL Y REFIERE MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS
OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 94/55mmHg, ABDOMEN GLOBOSO
POR UTERO GRAVIDO, FETO 1 140x', FETO 2: 152x', MF+.DIAGNOSTICO.EMBARAZO GEMELAR DE 34.6
SEMANAS AMENAZA DE PARTO PRETERMINO RESUELTACESAREA PROGRAMADA PARA MIERCOLES
20/07/2016 8AM
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: CESAREA PROGRAMADA MIERCOLES 20/07/2016 8AM
ROM IGUAL

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: TTO 24H

MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS
CASTILLA NUÑEZ MARIA ISABEL

MEDICINA GENERAL
1065636253
49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: VALORO USUAIRIA DE 19 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO GEMELAR DE +- 34.6 SG, ACTUALMENTE CON
ACTIVIDAD UTERINA DE INTENSIDAD LEVE, SIN PERDIDA TRANSAVGINAL, CON FRECUENCIA CARDICA
FETAL 1 155 POR MINUTOS, FRECUENCIA CARDIACA FETAL 2 145 POR MINUTOS, PACIENTE
PROGRAMADAPARACESAREA SEGMENTAREA EL 20-07-2016, SE LA DEJA HOSPITALIZDA CON TRATAMIENTO
MEDICO
OBJETIVO:
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: PLAN
IGUAL MANEJO
IMBRETH MARTINEZ FAVER

GINECOLOGIA
2055/2006
49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIETNE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD DX: 1) EMBARAZO GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 34,6
SEM 2)APP 3)SX ANEMICO RESUETLO 4)CESAREA ANTERIOR, REFIERE LEVE DOLOR ABDOMINAL, NIEGA
PERDIDAS VAGINALES Y OTROS SINTOMAS
3 ESFERAS SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE... PACIENTE QUIEN PERSISTE CON DOLOR
ABDOMINAL DE IGUAL INTENSIDAD, SIN AUMENTO NI PALPACION DE DINAMICA UTERINA,MOVIMIENTOS
FETALES ACITVOS, SIN PERDIDAS VAGINALES, EN ESPERA DE REALIZACION DE CESAREA EL DIA 20/07,
CONTINUA IGUAL MANEJO POR GINECLOGIA
ANÁLISIS:
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA ADECUADA
PROGRAMADA PARA CESAREA EL DIA 20 DE JULIO 8AM
SEGUIMIENTO POR GINECLOGIA
CSV Y AC
49607970
Pagina 2/2
EVOLUCION MEDICA

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
Pagina 1/2
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PTE FEMENINA CON IDX: EMB GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 35.0 SEM POR FUM Y 35.1 POR ECO +
HIPOGATRSICO DE MODERDA INTENSIDAD OCASINAL , NO PERDIDAS VAGINALES .
MENINGEA. ANALISIS: PTE FEMENINA CON DX ANOATDOS, CON EVOLUCION FAVORABLE DE CLINCIA DE
INGRESO DEBIDO A DISMINUCION DE FRECUENCIA DE DOLOR HIPOGASTRICO, CON CONTROL DE HB: 10.0
IRS CON DOLOR HIPOGASTRICO DE MODERADA INTESIDAD OCASIONAL, NO PERDIDAS VAGINALES, CON
MONITOROE FETAL CATEGROIA 1A SIN ACT UTERINA, SE CONTINUA HSOPITALIZACINO EN SGTO XGO, CON
INDICACION DE CIRUGIA EL DIA MAÑANA 20 DE JULIO 8AM .
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA ADECUADA --NVO DESPUES DE 10PM
PROGRAMADA PARA CESAREA MAÑANA 20 DE JULIO 8AM
CSV Y AC

49607970
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EVOLUCION MEDICA
MEDICINA GENERAL
11973
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS, NIEGA DOLOR ABDOMINAL
OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERAELS, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, TA: 97/60mmHg, ABDOMEN GLOBOSO
POR UTERO GRAVIDO, FETO: 1 150x', FETO 2: 155x', MOVIENTOS FETALES ACTIVOS, DU
AUSENTEDIAGNOSTICO:EMBARAZO GEMELAR DE 34.6 SEMANAS AMENAZA DE PARTO
PRETERMINOSOLICITO REALIZAR MFnoE 3 VECES AL DIA, PENDIENTE CESAREA SEGMENTAREA MAÑANA
20/07/2016, 7AM
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: MFnoE TRES VECES AL DIA
ROM IGUAL

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/2
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD DX: 1) EMBARAZO GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 35
SEM 2)APP 3)SX ANEMICO RESUETLO 4)CESAREA ANTERIOR.. REFEIRE PSAR BUEN DIA, MEJORIA DE
DOLOR ABDOMINAL, SIN PERDIDAS VAGINALES
3 ESFERAS SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE... PACIENTE ESTABLE, SIN CAMBIOS EN SU
EVOLUCION, CON LEVE DOLOR ABDOMINAL, SIN PERDIDA VAGINALES, PENDIENTE CESAREA
SEGMENTARIA EL DIA DE MAÑANA, CONTINUA VAJJO VIGILANCIA ESTRICTA, EN SEGUIMIENTO POR
GINECOLOGIA.
ANÁLISIS:
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA ADECUADA-- -NADA VIA ORAL DESPUES DE 10PM
PROGRAMADA PARA CESAREA MAÑANA 20 DE JULIO 8AM
CSV Y AC
49607970
Pagina 2/2
EVOLUCION MEDICA

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
Pagina 1/2
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: PACIENTE FEMENINA CON IDX: 1. EMB GEMELAR BIAMNIOTICO- MONOCORIAL 35 SEM POR FUM Y 35.1 POR
ECO 2. APP 3. SX ANEMICO HB 10 (13-07-16) RESUELTO, PACIENTE REFIERE CONTINUAR PRESENTADO
DOLOR TIPO COLICO
OBJETIVO: EXAMEN FISICO PACIENTE CON TA:111/73MMGG, FC: 64LPM, FR; 20RPM SATO2: 99%, ALERTA, CONCIENTE,
HIDRATADA, AFEBRIL, MUCOSA ORAL HUMEDA, SIN LESIONES OROFARINGEAS, CUELLO MOVIL, SIMETRICO,
NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS, MAMAS SIMETRICAS, SIN LESIONES, TORAX SIMETRICO, EXPANDIBLE,
SIN TIRAJES , RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR UNIVERSAL SIN
SOBREAGREGADOS, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, AU 40 CMS, FCF 1: 143x' CEFALICO DORSO
DERECHO, FCF 2: 151x' PODALICO DORSO IZQUIERDO, NO PALPO DINAMICA UTERINA, GENITOURINARIO:
FEMENINOS EXTERNOS NORMOCONFIGUIRADOS, SIN SALIDA DE LIQUIDO NI SANGRADO VAGINAL,
EXTREMIDADES EUTROFICAS, CON EDEMA GII, PULSOS PERIFERICOS SIMETRICOS, DE BUENA INTENSIDAD,
SIN LIMITACION PARA LA MOVILIZACION, NEUROLOGICO ORIENTADO EN 3 ESFERAS, SIN DEFICIT MOTOR NI
SENSITIVO APARENTE, SIN FOCALIZACION NI SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA. PACIENTE FEMENINA CON
DX CONOCIDOS POR EL SERVICIO EL CUAL HA TENIDO MEJORIA DE CUADRO DEL DOLOR, ACTUALMENTE
CON HB CORREGIDA ACTUALMENTE 10GR/DL, EL DIA DE MAÑANA TIENE PROGRAMADA LA CESAREA, SE
ORDENA CUADRO HEMATICO DE CONTROL.
ANÁLISIS:
EXAMENES
CANT NOMBRES
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

DIETA ADECUADA-- -NADA VIA ORAL DESPUES DE 10PM
ACETAMINOFEN 1 GR VO SUSPENDER
HIOSCINA + DIPIRONA AMP EV CADA 6 HORAS SUSPENDER AL COLOCAR DOSIS DE 6AM
NIFEDIPINO 10 MG VO CADA 8 HORAS SUSPENDER AL DAR DOSIS DE 4 AM
PASAR A CESAREA PROGRAMADA MAÑANA 20 DE JULIO 7AM
RESERVADAS DOS CAMAS EN UCIN
CSV Y AC
49607970
Pagina 2/2
EVOLUCION MEDICA

MEDICINA GENERAL
0625
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: ACUDE A LLAMADO DE ENFERMERIA POR EVIDENCIAR DURANTE EL MONITOREO TAQUICARDIA FETAL.
PACIENTE REFIERE SENTIRSE BIEN Y MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS, NIEGA DOLOR ABDOMINAL
OBJETIVO: BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE. ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO
GRAVIDO. MFnoE EVIDENCIO FETOCARDIA 1: 160x', FETOCARDIA 2: 164x', CON MOVIMIENTOS FETALES
ACTIVOS, VARIABILIDAD CARDIACA FETAL PRESENTE Y NORMAL, DINAMICA UTERINA IRREGULAR ESCASA,
SIN EVIDENCIAS DE DESACELERACIONES CARDIACAS FETALES PATOLOGICASDIAGNOSTICO:EMBARAZO
GEMELAR DE 35 SEMANAS AMENAZA DE PARTO PRETERMINOPENDIENTE CESAREA 8AM
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: PENDIENTE CESAREA 8AM
ROM IGUAL

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: REFIERE SENTIRSE BIEN, REFIERE MOVIMIENTOS FETALES ACTIVOS Y NIEGA PERDIDAS TRANSVAGINALES
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, FETOCARDIA NORMALES Y PRESENTES, MF+, DU
AUSENTEDIAGNOSTICO:EMBARAZO GEMELAR DE 35 SEMANAS AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: PENDIENTE CESAREA SEGMENTAREA
ROM IGUAL

OBSTETRICIA
11288
49607970
Pagina 1/1
INFORME DE ANESTESIA
DATOS PERSONALES
Nº Ingreso: 121276 Fecha: 10/07/2016 Causa Externa: Enfermedad_General
HORA INICIO: 10:20 HORA FINAL: 11:00 DURACION DE LA CIRUGIA: 0 HORA (S) 40 MINUTOS
DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Z321 EMBARAZO CONFIRMADO
DIAGNOSTICO RELACIONADO 1:
CIRUJANO QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: 77175176 MENDIOLA RODRIGUEZ EDWIN HENRY
PROCEDIMIENTO (S): CESAREA SEG
TIPO DE ANESTESIA: RAQUÍDEA
DESCRIPCION DE ANESTESIA REALIZADA: PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE INSERTA AGUJA ESPINAL # 27 A NIVEL DE
L3L4, SE EVIDENCIA SALIDA DE LCR CLR , SE INSTILA BUPINEST 0.75 % 1.3 CC,
SE RETIRA AGUJA SIN COMPLICACIONES
PLAN: DIPIRONA 2.5 GRS + DICLOFENAC 75 MGS + DEXAMETASONA 8 MGS + LACTATO RINGER 2000 ML
OBSERVACIONES: RN # 1 SEXO MACULINO HORA DE N :10:32 RN # 2 SEXO FEMNINO HORA DE N :10:34
SIGNOS VITALES
INICIAL
T.A: 120 / 70 mm/hg Presion alterial media: 86,67 F.C: 75 X MIN F.R: 12 X MIN SPO2: 99
MEDIA
FINAL
MALAGON BROCHERO JOSE FRANCISCO

ANESTESIOLOGIA
3933
49607970
Pagina 1/1
DESCRIPCION QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
Nombre paciente: ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS Identificación: 1065832209 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento 26/marzo/1997 Edad Actual: 21 Años \ 1 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
DATOS DEL INGRESO 41 20 de julio de 2016 10:58
Nº Ingreso: 121276 Fecha: 10/07/2016 Causa Enfermedad_General
Externa:
FECHA INICIAL: 20/07/2016 12:00:00 a.m. FECHA FINAL: 20/07/2016 12:00:00 a.m.
CIRUJANO: ANESTESIOLOGO:
MALAGON
1er AYUDANTE: 2do AYUDANTE:
BIANCA
INSTRUMENTADORA: OLGA ROTADORA: TURLEIDY
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: EMBARAZO GEMELAR BICO - BIAMNIO 35 SEMANAS + CESAREA ANTERIOR
NOMBRE DE LA INTERVENCION: CESAREA SEGMNETARIA
TEJIDOS ENVIADOS A PATOLOGIA:
HALLAZGOS: RECIEN NACIDOS: FETO 1 MASCULINO - FETO 2 FEMENINO, AEG
DESCRIPCION:
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA QUIRURGICA ---- RESECCION DE CICATRIZ QX ANTERIOR Y SE REALIZA INCISION
TIPO PFANNESTIEL QUE INVOLUCRA PIEL, TCS Y APONEUROSIS ---- DIVULSION DE MUSCULOS ABDOMINALES Y PERITONEO
PARIETAL ---- SECCION DE ADHERENCIAS PERITONEALES ---- HISTEROTOMIA TIPO KERR ---- SE OBTIENE RN UNICO, VIVO ---
- ALUMBRAMIENTO MANUAL Y LIMPIEZA DE CAVIDAD UTERINA ---– HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS ---- VERIFICACION DE
HEMOSTASIA Y LIMPIEZA DE CAVIDAD ABDOMINAL ---- CONTEO DE COMPRESAS ---- CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL POR
PLANOS HASTA PIEL ---- CULMINA ACTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES Y TOLERADO POR LA PTE
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EJECUTADOS

CANT NOMBRE
1 15170 - CORRECCION QUIRURGICA CICATRIZ EN AREA GENERAL HASTA 5%
1 12110 - CESAREA SEGMENTAREA
1 7190 - SECCION ADHERENCIAS PERITONEALES
DIAGNOSTICOS:
CODIGO NOMBRE
O300 EMBARAZO DOBLE
MENDIOLA RODRIGUEZ EDWIN HENRY

OBSTETRICIA
3385
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: EXAMENES DE RECIEN NACIDO

EXAMENES
CANT NOMBRES
2 19910 - TIROIDEA ESTIMULANTE (TSH) EN NEONATO
2 19886 - SIFILIS SEROLOGIA PRESUNTIVA CARDIOLIPINA O VDRL
DESTINO DEL PACIENTE Cirugia
ORDENES MEDICAS EXAMENES DE RECIEN NACIDO
RAMOS DIAZ BIANCA NAILETH

MEDICINA GENERAL
1064112116

49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SS DE MEDICAMENTOS EN QX
EXAMENES
CANT NOMBRES
MEDICAMENTOS
1 60490 dipirona SODICA 2.5g/5mL AMP
1 60008 TRAMADol 50mg/mL AMP
1 60071 cefaLOTina1g AMP
1 60422 BUPINEST 0.75% PESADO (BUPIVACAINA)
1 60349 metilERGOMETRINA MALEATO 0.2mg /1 mL (METHERGIN)
1 60258 FITOMENADIONA 1mg AMP
2 60350 oxiTOCINA 10UI AMP
4 60319 LACTATO DE RINGER 500mL

ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
1064112116

49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SS EXAMENES RN GEMELAR # 2

EXAMENES
CANT NOMBRES
ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
1064112116

49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SS MEDIC
MEDICAMENTOS
1 60377 CLORHIDRATO DE ETILEFRINA10mg/mL AMP (EFFORTIL)
ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
1064112116

49607970
Pagina 1/1
REPORTE DE INSTRUMENTACION
QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
:
Fecha Nacimiento: 26/03/1997 Edad 21 Años \ 1 Meses \ 10 Estado Civil: Soltero
Actual: Días
Plan Beneficios: CAJACOPI EPS-S CESAR Nivel - NIVEL 1
Estrato:
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 46 20/07/2016
CIRUJANO ANESTESIOLOGO
1er AYUDANTE 2do AYUDANTE
3er AYUDANTE AUX. ENFERMERIA
INTERVENCION PRACTICADA
PROCEDIMIENTO
TECNICA UTILIZADA
MATERIAL UTILIZADO
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS
RECUENTO DE GASAS, COMPRESAS E INSTRUMENTAL
MUESTRAS ANATOMOPATOLOGICAS
ENVIADO POR EL DOCTOR (A)
NO SE ENVIA MUESTRA POR ORDEN DEL DOCTOR (A)
OBSERVACIONES
MEDICAMENTOS
1 70263 VICRYL 1 CT-1 REF:VCP341
1 70132 NYLON 2-0 KS REF:628
1 70548 CAPROFYL 1 CT 1 70CMS

1 70109 HOJA DE BISTURI No. 20
CASTRO QUIROZ OLGA TATIANA

6952
49607970
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QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
Estrato:
CIRUJANO DR EDWIN MENDIOLO ANESTESIOLOGO DR JOSE MALAGON

1er AYUDANTE 2do AYUDANTE
3er AYUDANTE AUX. ENFERMERIA DINA
PROCEDIMIENTO CESAREA
TECNICA UTILIZADA
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA DE AREA QUIRURGICA ---- RESECCION DE CICATRIZ QX ANTERIOR Y SE REALIZA INCISION
TIPO PFANNESTIEL QUE INVOLUCRA PIEL, TCS Y APONEUROSIS ---- DIVULSION DE MUSCULOS ABDOMINALES Y PERITONEO
PARIETAL ---- SECCION DE ADHERENCIAS PERITONEALES ---- HISTEROTOMIA TIPO KERR ---- SE OBTIENE RN UNICO, VIVO --
-- ALUMBRAMIENTO MANUAL Y LIMPIEZA DE CAVIDAD UTERINA ---– HISTERORRAFIA EN DOS PLANOS ---- VERIFICACION DE
HEMOSTASIA Y LIMPIEZA DE CAVIDAD ABDOMINAL ---- CONTEO DE COMPRESAS ---- CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL POR
PLANOS HASTA PIEL ---- CULMINA ACTO QUIRURGICO SIN COMPLICACIONES Y TOLERADO POR LA PTE
MATERIAL UTILIZADO
EQUIPO DE CESAREA
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS NO

COMPLETO
MUESTRAS ANATOMOPATOLOGICAS NO
ENVIADO POR EL DOCTOR (A) NO
NO SE ENVIA MUESTRA POR ORDEN DEL DOCTOR (A) NO
OBSERVACIONES
CASTRO QUIROZ OLGA TATIANA

6952
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR MEDICAMENTOS

MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS
SOLANO CHARRY EDWIN ALBERTO

MEDICINA GENERAL
63939

49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: .
EXAMENES
CANT NOMBRES
ORDENES MEDICAS
HINOJOSA GUTIERREZ JAIME LUIS

MEDICINA GENERAL
11532

49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR MEDICAMENTO

MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS .
RODRIGUEZ PANTALEON CESAR ALFONSO

MEDICINA GENERAL
554

49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SE ABRE FOLIO PARA CARGAR MEDICAMENTO

MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS RE

MEDICINA GENERAL
554

49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: SE ABRE FOLIO PARA GARGAR MEDICAMENTO

MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS .

MEDICINA GENERAL
554

49607970
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EVOLUCION MEDICA
SUBJETIVO: INGRESA PACIENTE FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD PROCEDENTE DE CIRUGIAS CON DX: 1. PUERPERIO
QUIRURGICO INMEDIATO 2. POP CESAREA DE EMBARAZO GEMELAR CON RECIEN NACIDOS EN UCIN,
PACIENTE REFIERE LEVE DOLOR EN SITIO QUIRURGICO, NIEGA OTROS SINTOMAS.
OBJETIVO: PACIENTE DESPIERTA, CONSCIENTE, ALERTA, HIDRATADA, TOLERANDO 02 AMBIENTE Y VIA ORAL, AL
EXAMEN FÍSICO PACIENTE CON TA:102/65MMGG, FC: 90LPM, FR: 22 RPM SPO2: 99%, MUCOSA ORAL
HÚMEDA, CUELLO MÓVIL, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS, MAMAS SIMÉTRICAS, SIN LESIONES, TÓRAX
SIMÉTRICO, EXPANSIBLE, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS BIEN TIMBRADOS, SIN SOPLOS,
PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS, ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, CON LEVE DOLOR A LA
PALPACIÓN PROFUNDA, HERIDA QUIRÚRGICA LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCIÓN CUBIERTA CON APÓSITOS
ESTÉRILES, SIN SANGRADO, ÚTERO DE BUEN TONO INFRAUMBILICAL, RUIDOS + NO IRRITACION
PERITONEAL, GENITOURINARIO: FEMENINOS EXTERNOS NORMOCONFIGUIRADOS, LOQUIOS HEMATICOS
ESCASOS NO FÉTIDOS , EXTREMIDADES EUTROFICAS, SIN EDEMA, PULSOS PERIFÉRICOS SIMÉTRICOS, DE
BUENA INTENSIDAD, SIN LIMITACIÓN PARA LA MOVILIZACIÓN, NEUROLÓGICO ORIENTADO EN 3 ESFERAS,
SIN DEFICIT MOTOR NI SENSITIVO APARENTE, SIN FOCALIZACION NI SIGNOS DE IRRITACIÓN MENINGEA...
PACIENTE ACTUALMENTE ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, CON UTERO DE BUEN TONO E
INVOLUCION LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS NO FETIDOS,CON AMBOS RECIEN NACIDOS EN UCIN,
REPORTE DE CUADRO HEMATICO CONTROL: LEUCOS:13.3000, NEUTROFILOS: 86.2%, HGB:11.2, HTO: 35.7%,
PLAQUETAS:201.000, SE CONTINUA EN HOSPITALZIACION EN VIGILANCIA DE PUERPERIO INMEDIATO, EN
SEGUIMIENTO POR GINECOLOGIA.
ANÁLISIS:
MEDICAMENTOS

DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: HOSPITALIZAR
DIETA A TOLERANCIA
SSN 0.9% 500CC PASAR A 80CC/HORA
CEFALOTINA AMP 1GR EV CADA 6 H
TRAMADOL AMP 50 MF EV CADA 12 HS POR DOS DOSIS
METOCLOPRAMIDA AMP EV CADA 12 HS
DIPIRONA 2.5 EV CADA 6 HORAS
VIGILAR SANGRADO Y TONO UTERINO
MATENER SONDA VESICAL POR 18 HS
CSV AC
49607970
Pagina 2/2
EVOLUCION MEDICA

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: VALORO USUARIA DE 19 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE CESAREA SEGMENTAREA DEL DIA 20-07-
2016, REFIERE DOLOR A NIVEL UTERINO, CON LOQUIOS LEVE, NO SANGRADO TRANSVAGINAL, CIFRAS
TENSIONALES 119-81 MMHG, HERIDAQUIRURCICA EN BUEN ESTADO, SE LA DEJA HOSPITLIZADA
OBJETIVO:
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

SOLUCION SLAINA 100 CC CADA HORA
DIPIRONA 2 GR IV CADA6 HORAS
ANTIBIOTICO IGUAL
RETIRAR SONDA FOLEY
DIETA LIQUIDA

GINECOLOGIA
2055/2006
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: FEMENINA DE 19 AÑOS DE EDAD CURSANDO SU PUERPERIO QUIRURGICO MEDIATO REFIERE DOLOR A
NIVEL DE FOSA ILIACA IZQUIERDA.
OBJETIVO: SIGNOS VITALES: TA 110/73 MMHG FC 98 LPM SATO2 96% PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES
GENERALES, ALERTA, CONCIENTE, HIDRATADA, AFEBRIL, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL,
SIMETRICO, NO DOLOROSO, SIN ADENOPATIAS, MAMAS TURGENTES, SECRETANTES SIN LESIONES, TORAX
SIMETRICO, EXPANSIBLE, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR SIN
AGREGADOS, ABDOMEN LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION, GLOBOSO POR UTERO EN INVOLUCION
DE BUEN TONO SUPRAUMBILICALL, HERIDA QUIRURGICA CUBIERTA CON APOSITO LIMPIO, NO ESTIGMAS
DE SANGRADO, SE DESTAPA HERIDA QUIRURGICA ENCONTRANDOLA EN BUENAS CONDICIONES,
PERISTALSIS POSITIVAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, GENITOURINARIO:
NORMOCONFIGUIRADOS, LOQUIOS HEMATICOS MODERADOS, NO FETIDOS; EXTREMIDADES EUTROFICAS,
SIN EDEMA, SNC: SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO APARENTE. ADECUADA EVOLUCION CLINICA, MANEJO
DEL DOLOR ACEPTABLES, NEONATOS (2) EN UCIN. CONTINUA SEGUIMEINTO POR GINECOLOGIA.
ANÁLISIS:
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE

ORDENES MEDICAS: HOSPITALIZAR
DIETA A TOLERANCIA
SSN 0.9% A 80CC/HORA
CEFALOTINA AMP 1GR EV CADA 6 H
METOCLOPRAMIDA AMP EV CADA 12 HS ** SUSPENDER **
DIPIRONA 2.5 EV CADA 6 HORAS
VIGILAR SANGRADO Y TONO UTERINO
CSV AC

MEDICINA GENERAL
1140848564
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
SUBJETIVO: VALORO PACIENTE AFEBRIL, HIDRATADA COCIENTE, ESTABLE, CON UTERO CONTRAIDO, SIN SANGRADO
TRANSVAGINAL, LOQUIOS LEVE, CON SIGNOS VITALES ESTABLES. TENSION ARTERIAL 95-65 MMHG, POR
TALES CONDICIONES SE LE DA ALTA MEDICA AL CUMPLIR LAS 24 HORAS D ESTANCIA HOSPITALARIA CON
TRATAMIENTO AMBULATORIO, Y SE LE EXPLICAN LOS SIGNOS DE ALRAMAPLAN: ALTA MEDICA CEFRADINA
500 MG 20 TOMAR 1 CADA 6 HORAS IBUPROFENO 400 MG 15TOMAR 1 VO CADA 8 HORAS MULTIVITAMINAS
CAJA 1TOMAR 1 CADA DIACITA POR GINECOLOGIA EN 7 DIAS
OBJETIVO:
ANÁLISIS:
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
DESTINO DEL PACIENTE: Salida

ORDENES MEDICAS:
PLAN: ALTA MEDICA
CEFRADINA 500 MG 20
TOMAR 1 CADA 6 HORAS
IBUPROFENO 400 MG 15
TOMAR 1 VO CADA 8 HORAS
MULTIVITAMINAS CAJA 1
TOMAR 1 CADA DIA
CITA POR GINECOLOGIA EN 7 DIAS

GINECOLOGIA
2055/2006
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones: PLAN DE MANEJO EXTERNO

MEDICAMENTOS
28 60076 cefRADina 500mg TAB
15 60188 IBUPROfeno 400mg TAB
30 60517 SULFATO FERROSO 200mg TAB
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O829 PARTO POR CESAREA, SIN OTRA ESPECIFICACION
DESTINO DEL PACIENTE Salida
ORDENES MEDICAS
PLAN: ALTA MEDICA
CEFRADINA 500 MG 20
TOMAR 1 CADA 6 HORAS
IBUPROFENO 400 MG 15
TOMAR 1 VO CADA 8 HORAS
MULTIVITAMINAS CAJA 1
TOMAR 1 CADA DIA
CITA POR GINECOLOGIA EN 7 DIAS

MEDICINA GENERAL
1082914698
49607970
Pagina 1/3
HISTORIA DE URGENCIAS
GINECOOBSTETRICAS
N° Historia Clínica: 1065832209
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI Régimen: Regimen_Simplificado
ATLANTICO
Estrato:
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 58 (Fecha: 20/01/2018 10:57 a.m.)
Responsable: Teléfono
Resp:
Dirección Resp: Nº Ingreso: 221722 Fecha: 20/01/2018 10:23:38
a.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Enfermedad_General
Externa:
Remitido NO Riesgo Obstétrico: Alto Bajo
:
Motivo de Consulta: TENGO FIEBRE
Enfermedad Actual: PACIENTE REFIERE CON CUADRO CLINICO CARACTERIZADO POR FIEBRE NO CUANTIFICADADO, DOLOR
EN HIPOGASTRIO, NIEGA PERDIDAS TRANSVAGINALES, MOV FETALES +, MOTIVOS POR EL CUAL
CONSULTA.
Revision por Sistemas: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
Patologicos: NIRGA............ HOSP: EN EMBARAZO ANTERIOR GEMELAR, 1 MES DE ESTANCIA HOSPITALARIA
s:
Familiares: NIEGA
Quirurgicos: DRENAJE DE HEMATONA EN PELVIS, EN LA INFANCIA, ULTIKMA CESAREA EMBARAZO GEMELAR, PRIMERA
CESAREA, MOTIVADA POR MACROSOMIA FETAL PESO: 4600 GRS.
Tranfusionales 3 UNNIDADES EN SEGUNDA CESAREA
:
Farmacológico MICRONUTRINTES
s:
Ginecoobstetric Menarquia 11 Ciclos REGULA Ultima Citología: NO Planificación Familiar: NO
os: (años): : RES
FUR: 27-10- G: 3 P: 0 C: 2 A: 0,0 V: 0, M: 0 Embarazada Si FPP: Edad 18
17 00 00 : Gestacional:
0 00
Control Si N°: 1,00 VDRL: NR 01-10-18 Hemoclasificación: A+
Prenatal: 00
VIH: Si NR 01-10-18
Toxoplasma: No NO APORTA
Ecografía 10-01-18 .......... FI16.6 SEM F2 16.6 F3 16.3 .............. HOY FI 18.2 SEM F2 18.2 F3 17.6
s:
Laboratorios HEP B NO APORTA
:
Complicaciones:
: 0 s
²
Estado general: CONCIENTE, ORIENTADA, AFEBRIL
Cabeza NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL
:
49607970
Pagina 2/3
GINECOOBSTETRICAS
Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES,
BUEN RITMO CARDIACO, NO SOPLOS
Seno SIMETRICOS, NO MASAS
s:
Abdomen: GLOBOSO POR UTERO GRAVDIO, SE AUSCULTAN SOPLO PLACENTARIO, NO LOGRO ESCUCHAR FCF , MOV
FETALES +
Extremidades EUTROFICAS, MOVILES, NO EDEMAS
:
Neurológico: SIN DEFICIT APARENTE
Genitourinario: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, FEMENINOS
Utero Gravid Altura 30 Consistenci Forma: PIRIFORME
: o uterina: a:
: n: n: : : a: 00
Genitales Norm
Externos: al
TACTO VAGINAL Consistenci Normo Temperatura Normot Pelvi
a: elástic : érmica s:
a
CUELLO: Borramiento (%) 0,0 Dilatacion 0 Consistenci Bla Situacio Posteri Permeabilida Cerrado
: (cms): a: ndo n: or d:
Membrana No Líquido No Variedad de Posición: Estación
s: Palpables Amniótico: deter :
minad
o
Otros Hallazgos: NOTA RESTROSPECTIVA: MINUTOS DESPUES DEL INGRESO DE LA PACIENTE SE DA INICIO A REDACCION
DE HISTORIA CLINICA, PREVIA EVALUACION FISICA EN CONJUNTO CON GINECOLOGO DE TURNO.SE
GUARDA HISTORIA CLINICA HORAS DESPUES DEL INGRESO DE LA PACIENTE, CON OPORTUNA ATENCIÓN
DE LA PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIA.
Impresión 1. G3P2 ----------------------------- 2. EMBARAZO MULTIPLE (3) ---------------------- 3. SOSPECHA DE INFECCION
Diagnóstica: URINARIAS -------------------- 4.ARO POR CESAREA ANTERIOR Y EMBARAZO MULTIPLE.
Conducta:
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 19928 - TOXOPLASMA ANTICUERPO G
1 19929 - TOXOPLASMA ANTICUERPO M
1 19551 - HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE
Analisis:
Descripción: ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA Se realizó ecografía obstétrica, con traductor de 3.5 MHZ evidenciándose.Útero grávido con
tres fetos en su interior así:FETO 1: presentación cefálica cuyos datos biométricos son los siguientesDiámetro biparietal es
de 3.8cm. equivalente a 17.5semanas.Circunferencia cefálica 14.0cm. correspondiente a 17.2semanas.Circunferencia
abdominal de 11.7cm. medida esta acordes a 17.4 semanas.Longitud femoral es de 2.4cm. correspondiente a
17.3semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 165 latidos por minutos.Placenta evidenciada anterior
grado I de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció acorde de volumen para la edad
gestacional.Peso 195 gramos.FETO 2: Presentación cefálico cuyos datos biométricos son los siguientes.Diámetro biparietal
es de 4.2 cm. equivalente a 18.5semanas.Circunferencia cefálica 15.2cm. correspondiente a 18.2semanas.Circunferencia
abdominal de 13.0cm. medida esta acordes a 18.4semanas.Longitud femoral es de 2.6cm. correspondiente a
18.0semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 165 latidos por minutos.Placenta evidenciada anterior
grado I de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció acorde de volumen para la edad
gestacional.Peso 233 gramos.FETO 3: presentación transverso polo cefálico derecho cuyos datos biométricos son los
siguientesDiámetro biparietal es de 4.0cm. equivalente a18.2 semanas.Circunferencia cefálica 14.2 cm. correspondiente a
17.4semanas.Circunferencia abdominal de 12.9cm. medida esta acordes a 18.4semanas.Longitud femoral es de 2.8cm.
correspondiente a18.5 semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 150 latidos por minutos.Placenta
evidenciada anterior grado I de maduración en la escala del 0 al III.El líquido amniótico se apreció acorde de volumen para
la edad gestacional.Peso 243 gramos.CONCLUSION: Embarazo múltiple gemelar (trillizos) biamniotico monocorial de
aproximadamente 18.2 semanas, por medidas del feto de mayor tamaño.
49607970
Pagina 3/3
GINECOOBSTETRICAS
Realizado: 20 de enero de 2018 11:47
MEDICAMENTOS
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O309 EMBARAZO MULTIPLE, NO ESPECIFICADO
ORDENES MEDICAS OBSERVACION
NADA VIA ORAL HASTA NUEVA ORDEN
SSN 500 CC GOTEO RAPIDO LUEGO 80 CC HORA
ACETAMINOFEN 1 GR VO AHORA Y LUEGO CADA 6 HRS PRN
S/S CH, PARCIAL DE ORINA, TOXO IGG IGM, HEP B
S/S ECO OBSTETRICA
VIGILAR FCF
VIGILAR PERDIDA TRANSVAGINAL
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
VALORACION POR GINECOLOGIA CON PARACLINICOS
AVISAR CAMBIOS
SALLAS RODRIGUEZ ERICK ENRIQUE

MEDICINA GENERAL
1045710836
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO 20/01/2018 02:15:42 p.m.
FECHA / HORA EVOLUCIÓN: 20/01/2018 02:01:43 p.m.

PTE 20 AÑOS DE EDAD, G III - C II, FUR 27.10.17 ---- APP: NIEGA ---- MC: REFIERE PRESENTAR DESDE AYER EN HORAS DE LA
NOCHE, DOLOR ABDOMINAL, HIPOGASTRIO, CÓLICO, MODERADA INTENSIDAD, IRRADIADO A REGION LUMBAR ---- TÓRAX Y
CARDIOPULMONAR: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE - RSCS: RÍTMICOS, SIN SOPLOS – CSPS: CLAROS Y VENTILADOS, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE, SIN SOBREGAREGADOS ---- ABDOMEN: ÚTERO GRÁVIDO, FETOS EN NUMERO DE 3, INDIFERENTE,
ALTURA UTERINA 20 CM, FCF NO AUDIBLE, DINÁMICA UTERINA AUSENTE DURANTE EL EXAMEN FISICO ---- GENITALES: SE
OMITE VAGINAL – -- EXTREMIDADES: G I ---- IDX: EMBARAZO MULTIPLE TRILLIZOS 18.2 SEMANAS POR + DOLOR OBSTETRICO
ECO OBST 10-01-18: EMB MULITPLE TRILLIZOS 16.6 SEM Y PARA HOY 18.2 SEM ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE HOY<<
CONCLUSION: Embarazo múltiple gemelar (trillizos) biamniotico monocorial de aproximadamente 18.2 semanas, por medidas del feto de
mayor tamaño.
ANÁLISIS
OBSERVACION
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 19875 - SECRECION URETRAL O VAGINAL EXAMEN MICROSCOPICO CU
1 19497 - GRAM TINCION Y LECTURA CUALQUIER MUESTRA

DIETA COMPLETA
SSN 0.9 PASAR EV 80 CC HORA
NBB HIOSCINA AMP SIMPLE AMP EV CADA 8 HS
FROTIS DE SECRECION VAGINAL
AVISAR CAMBIOS

OBSTETRICIA
3385
49607970
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 60 20 de enero de 2018 16:08

Responsable: Teléfono Resp:
Observaciones:
MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS SE CONTINUA IGUAL MANEJO MEDICO.
FUENTES QUIROZ YEINNYS MARGARITA

MEDICINA GENERAL
1065636874
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES


ALTA MEDICAACETAMINOFEN TABLETA 500 MG, TOMAR DOS TABLETAS VIA ORAL CADA 8 HORAS POR DOLOR O FIEBRE
CITA CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA CITA CONSULTA EXTERNA PERINATOLOGIA PRIORITARIASE DAN
RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA.
ANÁLISIS
PTE 20 AÑOS DE EDAD, G III - C II, FUR 27.10.17 ---- APP: NIEGA ---- SE ACUDE LLAMNADO ENFERMERIA PACIENTE REFIERE
LESIONES VESICULAR COMPATIBLES CON VARICELA, REFIERE ADEMAS EPISODIOS FEBRILES, ---- TÓRAX Y
CARDIOPULMONAR: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE - RSCS: RÍTMICOS, SIN SOPLOS – CSPS: CLAROS Y VENTILADOS, MURMULLO
VESICULAR AUDIBLE, SIN SOBREGAREGADOS ---- ABDOMEN: ÚTERO GRÁVIDO, FETOS EN NUMERO DE 3, INDIFERENTE,
ALTURA UTERINA 20 CM, FCF NO AUDIBLE, DINÁMICA UTERINA AUSENTE DURANTE EL EXAMEN FISICO ---- GENITALES: SE
OMITE VAGINAL –-- EXTREMIDADES: G I ---- IDX: EMBARAZO MULTIPLE TRILLIZOS 18.2 SEMANAS POR + VARICELA. SE
CONSIDERA DAR EGRESO CON FORMULA MEDICA, SE INDICA CITA PRIORITARIA PERINATOLOGIA, CITA CONSULTA
EXTERNA GINECOLOGIA, SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA.
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS ALTA MEDICA.

ACETAMINOFEN TABLETA 500 MG TOMAR DOS TABLETAS VO CADA 8 HORAS POR FIEBRE O
DOLOR.
CITA CONSULTA EXTERNA PERINATOLOGIA PRIORITARIA
CITA CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA EN 10 DIAS
SE DAN RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA.

OBSTETRICIA
3385
49607970
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GINECOOBSTETRICAS
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
ATLANTICO
Estrato:
Responsable: ISMAR NAZARIEGO Teléfono NO TIENE
Resp:
p.m.
Externa:
:
Motivo de Consulta: TENGO FIEBRE
Enfermedad Actual: PACEINTE CON CUADRO CLINICO DE 48 HRS DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR FIEBRE, MIALGIAS,
ARTRALGIAS, ASOCIADO A LA APACICION DE VESICULAR DE DIVERSOS TAMAÑANOS EN
CUERPO,ASOCIADO A VOMITOS, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
Revision por Sistemas: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
ANTECEDENTES
Patologicos: NIEGA
s:
Familiares: NIEGA
Quirurgicos: DRENAJE DE HEMATOMAS EN PELVIS EN LA INFANCIA----- 2 CESAREAS ANTERIORES, LA PRIMERA MOTIVADA
POR MACROSOMIA FETAL, LA ULTIMA POR SER EMBARAZO GEMELAR
:
Farmacológico MICRONUTRIENTES
s:
Ginecoobstetric Menarquia 11 Ciclos REGULA Ultima Citología: NO Planificación Familiar: NO
os: (años): : RES
FUR: 27-110- G: 3 P: 0 C: 2 A: 0,0 V: 0, M: 0 Embarazada Si FPP: Edad 18
17 00 00 : Gestacional:
0 00
Control Si N°: 1,00 VDRL: NR 10-01-18 Hemoclasificación: A+
Prenatal: 00
VIH: No NR 10-01-18
Toxoplasma: No IGM NR 20-01-18
Ecografía 20-01-18 EMBARAZO GEMELAR TRILLIZOS BIAMNIOTICO, MONOCORIAL DE 18.2 SEM ------------------------------- HOY
s: 18.4 SEM
Laboratorios HEP B NR 20-01-18
:
Complicaciones:
: 0 s
²
Estado general: CONCIENTE, AFEBRIL, HIDRATADA
Cabeza NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL
:
49607970
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GINECOOBSTETRICAS
Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES,
BUEN RITMO CARDIACO, NO SOPLOS
Seno SIMETRICOS, NO MASAS
s:
Abdomen: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO, SE AUCULTA SOPLO PLACENTARIO
Extremidades EUTROFICAS MOVILES, NO EDEMAS, CON VESICULAS DE TAMAÑOS VARIABLES EN CUERPO CON HALO
: ERITEMASOS, PRURIGINOSO
Neurológico: SIN DEFCIIT APARENTE
Genitourinario: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, FEMENINOS
Utero Gravid Altura 30 Consistenci Forma: PIRIFORME
: o uterina: a:
: n: n: : : a: 00
Genitales Norm NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE, FEMENINOS, NO PERDIDADAS TRANSVAGINALES, OMITO
Externos: al TACTO VAGINAL
TACTO VAGINAL Consistenci Temperatura Pelvi
a: : s:
CUELLO: Borramiento (%) 0,0 Dilatacion 0 Consistenci Situacio Permeabilida
: (cms): a: n: d:
Membrana Líquido Variedad de Posición: Estación
s: Amniótico: :
Otros Hallazgos: NOTA RESTROSPECTIVA: MINUTOS DESPUES DEL INGRESO DE LA PACIENTE SE DA INICIO A REDACCION
DE HISTORIA CLINICA, PREVIA EVALUACION FISICA EN CONJUNTO CON GINECOLOGO DE TURNO.SE
GUARDA HISTORIA CLINICA HORAS DESPUES DEL INGRESO DE LA PACIENTE, CON OPORTUNA ATENCIÓN
DE LA PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIA.
Impresión 1. G3C2 ------------------------- 2. EMBARAZO MULTIPLE (3) DE 18.3 SEM POR ECO ------------------------------- 3.
Diagnóstica: VARICELA ZOOSTER --------------------------- 4. ARO POR CESAREAS ANTERIORES, Y EMBARAZO
MULTIPLE.
Conducta:
EXAMENES
CANT NOMBRES
MEDICAMENTOS
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
Z321 EMBARAZO CONFIRMADO
B019 VARICELA SIN COMPLICACIONES
DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA
SSN 500 CC GOTEO RAPIDO LUEGO 80 CC HORA
S/S CH
DIPIRONA 2,5 GR IV LENTO Y DILUIDO
ACETAMINOFEN 1 GR VO CADA 6 HRS PRN
METOCLOPRAMIDA AMPOLLA IV LENTO Y DILUIDO
VIGILAR DINAMICA UTERINA Y FCF
VIGILAR PERDIDA TRANSVAGINAL
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO
49607970
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GINECOOBSTETRICAS
REVALORAR CON PARACLINICOS
AVISAR CAMBIOS

MEDICINA GENERAL
1045710836
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES

Globulos Blancos 6.8 10^9/L 4.0 - 10.0Gran#. 4.0 10^9/L 2.5 - 75.0LYM#. 1.1 10^9/L 0.8 - 4.8MID#. 1.2 10^9/L 0.1 - 1.8EOS#. 0.0 10^9/L
0.0 - 0.8BAS#. 0.33 10^9/L 0.00 - 0.10GRAN%. 59.4 % 50.0 - 70.0LYM%. 16.4 % 20.0 - 40.0MID%. 18.5 % 3.0 - 12.0EOS%. 0.9 % 0.5 -
5.0BAS%. 4.8 % 0.0 - 1.0Globulos Rojos 3.51 10^12/L 3.50 - 5.50Hemoglobina 10.9 g/dL 11.0 - 16.0Hematocrito. 30.3 % 37.0 - 54.0MCV.
86.2 fL 80.0 - 100.0MCH. 31.0 pg 27.0 - 34.0MCHC. 35.9 g/dL 32.0 - 36.0RDW-CV. 14.0 % 11.0 - 16.0RDW-SD. 37.2 fL 35.0 -
56.0Plaquetas 257 10^9/L 150 - 450MPV. 6.6
PACIENTE CON EMBARAZO MULTIPLE (3) DE 18 SEMANAS DE GESTACION, VARICELA ZOOSTER,ARO POR CESAREA
ANTERIOR + EMBARAZO MULTIPLE, ALERTA TRANQUILA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE , MUCOSA ORAL HUMEDA,
CUELLO SIMETRICO MOVIL NO ADENOPATIAS, ABDOMEN GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO SE AUSCULTA SOPLO
PLACENTARIO, NO DINAMICA UTERINA PALPABLE AL MOMENTO DEL EXAMEN -- GU. EXTERNOS NORMALES TV-OMITO
TACTO -EXT SIMETRICAS SIN EDEMA, NEUROLOGICO SIN DEFICIT
ANÁLISIS
PACEINTE CON MEJORIA DE CUADOR CLINICO, NO FIEBRE, NO DOLOR, SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, NO
PERDIDAS TRANSVAGINALES, CUADRO HEMATICO, DENTRO DE PARAMETROS NORMALES, SE ORDENA DAR ALTA MEDICA
CON FORMULA MEDICA, RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
MEDICAMENTOS
1
6 60181 loRATADIna TAB 10mg
ORDENES MEDICAS ALTA MEDICA

CALADRYL GEL APLICAR 3 VECES AL DIA
DOLEX TAB 500 MG, TOMAR 2 TAB VO CADA 6 HRS POR DOLOR O FIEBRE
LORATADINA TAB 10 MG, TOMAR 1 TAB VO CADA 12 HORAS POR 3 DIAS
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
CITA CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA EN 72 HORAS
PENDIENTE TRATAMITAR EN EPS CONSULTA EXTERNA PERINATOLOGIA

MEDICINA GENERAL
1045710836
49607970
Pagina 1/3
GINECOOBSTETRICAS
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
ATLANTICO
Estrato:
Responsable: Teléfono 3103189024
Resp:
p.m.
Externa:
:
Motivo de Consulta: TENGO DOLORES
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 20 AÑOS DE EDAD TRIGESTANTE P0 A0 C2 V3 M0 CON EMBARAZO MULTIPLE
TRICORIAL TRIAMNIOTICO DE 23.3 SEMANAS POR ECO DEL II TRIMESTRE (10/01/18) 16.3 SEMANAS, 2
CONTROLES PRENATALES, GRUPO SANGUINEO A+, QUIEN INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR
PRESENTAR CUADRO CLINICO DE MAS O MENOS 1 DIA DE EVOLUCION DADO POR PRESENTAR DOLOR
EN HIPOGASTRIO QUE SE IRRADEA A REGION LUMBAR ACOMPAÑADO SENSACION DE AHOGO, Y
EDEMA EN MIENBROS INFERIORES NIEGA FOSFENOS, TINITUS, NIEGA CEFALEA, NIEGA
EPIGASTRALGIA, NIEGA SANGRADO, NIEGA SALIDA DE LIQUIDO U OTRA SINTOMATOLOGIA MOTIVO POR
EL CUAL CONSULTA.
Revision por Sistemas: LO REFERIDO
ANTECEDENTES
Patologicos: NIEGA
s:
Familiares: NIEGA
Quirurgicos: CESAREA 1 AÑO Y 7 MESES
Tranfusionales 4 UNIDADES HACE 1 AÑO Y 7 MESES
:
Farmacológico MICRONUTRIENTES
s:
Ginecoobstetric Menarquia 11 Ciclos REGULA Ultima Citología: NO Planificación Familiar: SI
os: (años): : R
FUR: 27/10/1 G: 3 P: 0 C: 2 A: 0,0 V: 3, M: 0 Embarazada Si FPP: 28/02/2018 Edad 0
7 00 00 : 07:38:09 Gestacional:
0 00 p.m.
Control Si N°: 2,00 VDRL: NEGATIVO 10/01/18 Hemoclasificación:
Prenatal: 00
VIH: Si NO REACTIVO 10/01/18
Toxoplasma: Si IGG: 1.2 IGM: MENOR DE 3.0 16/02/18
Ecografía 10/01/18FETO 1. 16.3 SEMANAS FETO 2. 16.6 SEMANAS FETO 3. 16 SEMANAS AL DIA DE HOY ---------------- 23.3
s: SEMANAS 20/01/18 18.2 SEMANAS AL DIA DE HOY --------------- 23.6 SEMANAS 08/02/18 20.4 SEMANAS AL DIA DE
HOY -------------- 23.3 SEMANAS
Laboratorios HEPATITIS B: NO RACTIVO 16/02/18
:
Complicaciones:
3 : 0 s
49607970
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GINECOOBSTETRICAS
²
Estado general: EN CONDICIONES CLINICAS ESTABLES, ALERTA, CONSCIENTE, ORIENTADA, HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE, TOLERANDO VÍA ORAL, HIDRATADA,
Cabeza NORMOCEFALO, PINRAL, ESCALERAS ANICTERICAS, MUCOSAS NORMOCOLOREADAS HIDRATADAS, CUELLO MOVIL
: SIN MASAS
Cardiopulmonar: RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, PULMONES CLAROS BIEN VENTILADOS NO AGREGADOS
Seno SIMETRICO AIN LESIONES
s:
Abdomen: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO FETO MULTIPLE VIVOS DORSO IMPRECISO FCF: 1. 167 XMIN 2. 168XMIN 3.
159XMIN AU: 39 CM
Extremidades EUTROFICAS EDEMA GRADO I SIN FOVEA
:
Neurológico: SIN DEFICIT APARENTE
Genitourinario: TV CUELLO POSTERIOR OCE ABIERTO OCI CERRADO
: o uterina: a:
Embarazo Presentacio Situacio Dorso Movimiento Fetocardi 0,00
: n: n: : : a: 00
Genitales
Externos:
a: : s:
: (cms): a: n: d:
s: Amniótico: :
Otros Hallazgos: NOTA RETROSPECTIVA: PACIENTE QUE INGRESA AL SERVICIO DE URGENCIAS ALAS 05: 20 PM MINUTOS
DESPUES DE SU INGRESO SE LE REALIZA HISTORIA CLINICA PREVIA EVALUACION FISICA Y OPORTUNA DE
LA PACIENTE POR LO QUE INGRESO ADMINISTRATIVO DIFIERE DE HORA DE HISTORIA
Impresión EMBARAZO DE MULTIPLE DE 23.3 SEMANAS POR ECO DEL II TRIMESTRE APPALTO RIESGO
Diagnóstica: OBSTETRICO ARO POR CESAREA ANTERIOR
Conducta: VER ORDENES MEDICAS
EXAMENES
CANT NOMBRES
MEDICAMENTOS
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
1 70200 SONDA NELATON # 10 REF:1171
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O470 FALSO TRABAJO DE PARTO ANTES DE LA 37 SEMANAS COMPLETAS DE GESTACION
DIETA BLLANDA
SSN 0.9% 500 CC PASAR A RAZON DE 80 CC HORA
S/S CH Y PARCIAL DE ORINA CON SONDA
S/S ECOGRAFIA OBSTETRICA
VIGILAR FCF Y AU
CUIDADOS DE ENFERMERIA
VALORACION POR GINECOLOGIA CON REPORTE DE PARACLINICOS
CSV Y AC
49607970
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GINECOOBSTETRICAS
ROMERO GONZALEZ LIZ PAOLA

MEDICINA GENERAL
1140854903
49607970
Pagina 1/2
EVOLUCION MEDICA
N° Historia Clinica: 1065832209
Nombre del Paciente: ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS
Plan de Beneficios: CAJACOPI EPS-S CESAR
DATOS PERSONALES
Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR CAJACOPI ATLANTICO Régimen: Regimen_Simplificado

Responsable: Teléfono Resp: 3103189024
Dirección Resp: Nº Ingreso: 229401 Fecha: 28/02/2018 07:01:06 p.m.
Finalidad Consulta: No_Aplica Causa Externa:Enfermedad_General
FUR: 31/08/2012 FPP: 28/02/2018 Edad Gestacional: 0 Control Prenatal: N°: 0 VDRL:
08:31:07 p.m.
Hemoclasificacion: VIH:
Toxoplasma:
Ecografias:
Laboratorios:
Complicaciones:
Riesgo Obstetrico: Alto Bajo
EXAMEN FISICO TA: 0 / 0 mmHg FC: 0 x min FR: 0 x min T°: 0,0 °C Peso: 0,0 kgs Talla: 0,0000 cms
IMC: 0,0 kg/m² PAM: 0,0 mmHg
Genitourinario:
Utero: Altura uterina: 0 Consistencia: Forma:
Embarazo: Presentacion: Situacion: Dorso: Movimiento: Fetocardia: 0,00
00
Genitales Externos:
TACTO VAGINAL Consistencia: Temperatura: Pelvis:
CUELLO: Borramiento (%): 0,0 Dilatacion (cms): 0 Consistencia: Situacion: Permeabilidad:
Membranas: Liquido Amniotico: Variedad de Posicion: Estacion:
Contracciones Uterinas:
Interpretacion y Analisis: SE ABRE FOLIO PARA CORREGIR Y ACTUALIZAR ORDENES MEDICAS:HIOSCINA + DIPIRONA IV AHORA
RESTO DE ORDENES IGUALES
Conducta: VER ORDENES MEDICAS
MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS HIOSCINA + DIPIRONA IV AHORA

RESTO DE ORDENES IGUALES
49607970
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EVOLUCION MEDICA
N° Historia Clinica: 1065832209
Nombre del Paciente: ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS
Plan de Beneficios: CAJACOPI EPS-S CESAR

MEDICINA GENERAL
1140854903
49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES

PTE 20 AÑOS DE EDAD,G III - P I - C I, FUR 27.10.17 ---- APP: CESAAREA ANTERIOR 2012 - 2016 POR EMB GEMELAR ---- MC:
REFIERE PRESENTAR DESDE HOY EN HORAS DE LA TARDE, DOLOR ABDOMINAL, HIPOGASTRIO, CÓLICO, LEVE A MODERADA
INTENSIDAD, IRRADIADO A REGION LUMBAR ---- TÓRAX Y CARDIOPULMONAR: SIMÉTRICO, EXPANSIBLE - RSCS: RÍTMICOS,
SIN SOPLOS – CSPS: CLAROS Y VENTILADOS, MURMULLO VESICULAR AUDIBLE, SIN SOBREGAREGADOS ---- ABDOMEN:
ÚTERO GRÁVIDO, FETO TRIPLE, INDIFERENTES, ALTURA UTERINA 30 CM, DINÁMICA UTERINA NEGATIVA DURANTE EL
EXAMEN FISICO ---- GENITALES: SE OMIKTE TACTO VAGINAL – -- EXTREMIDADES: G I ---- IDX: EMBARAZO MULTIPLE
(TRILLIZO) 23.3 SEMANAS POR ECO + APP + CESAREA ANTERIOR
ECO OBST 10/01/18: FETO 1< 16.3 SEM - FETO 2< 16.6 SEM - FETO 3< 16 SEM Y PARA HOY 23.3 SEM ---- ECO OBST 20/01/18:
EMB 18.2 SEM Y PARA HOY 23.6 SEM ---- ECO OBST 08/02/18: EMB 20.4 SEM Y PARA HOY 23.3 SEMA ( TRICORIAL -
TRIAAMNIOTICO )
ANÁLISIS
OBSERVACION

DIETA COMPLETA
LEV IGUALES
NBB HIOSCINA COMPUESTA AMP EV CADA 8 HS
ACETAMINOFEN TAB 1 GR VO CADA 6 HS
CSV Y AC

OBSTETRICIA
3385

49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 67 28 de febrero de 2018 23:53

Observaciones:
MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
1140854903

49607970
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES
DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 68 1 de marzo de 2018 7:50

Observaciones:
EXAMENES
CANT NOMBRES
Analisis:
Descripción:
ECOGRAFÍA OBSTETRICA Se realizo ecografía obstétrica, con traductor de 3.5 MHZ evidenciándose:Útero grávido con
tres fetos en su interior así:FETO 1: presentación cefálica cuyos datos biométricos son los siguientesDiámetro biparietal es
de 5.3cm. equivalente a 22.2 semanas.Circunferencia cefálica 19.0 cm. correspondiente a 22.0 semanas.Circunferencia
abdominal de 18.0 cm. medida esta acordes a 23.3 semanas.Longitud femoral es de 4.0 cm. correspondiente a 23.2
semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 144 latidos por minutos.Placenta evidenciada anterior
grado I-II de maduración en la escala del 0 al III.El liquido amniótico se aprecio acorde de volumen para la edad
gestacional.Peso aproximado 565 gramosFETO 2: Presentación transverso polo cefálico derecho cuyos datos biométricos
son los siguientes.Diámetro biparietal es de 6.1 cm. equivalente a 25.1 semanas.Circunferencia cefálica 21.0 cm.
correspondiente a 23.3 semanas.Circunferencia abdominal de 20.1 cm. medida esta acordes a 24.6 semanas.Longitud
femoral es de 4.4 cm. correspondiente a 24.6 semanas.Se evidencio y registro actividad cardiaca adecuada de 135 latidos
por minutos.Placenta evidenciada anterior grado I-II de maduración en la escala del 0 al III.El liquido amniótico se aprecio
acorde de volumen para la edad gestacional.Peso aproximado 720 gramosFETO 3: Presentación transverso polo cefálico
derecho cuyos datos biométricos son los siguientes.Diámetro biparietal es de 6.1 cm. equivalente a 25.0
semanas.Circunferencia cefálica 22.0 cm. correspondiente a 24.4 semanas.Circunferencia abdominal de 20.1 cm. medida
esta acordes a 24.5 semanas.Longitud femoral es de 4.2 cm. correspondiente a 23.5 semanas.Se evidencio y registro
actividad cardiaca adecuada de 122 latidos por minutos.Placenta evidenciada anterior grado I-II de maduración en la
escala del 0 al III.El liquido amniótico se aprecio acorde de volumen para la edad gestacional.Peso aproximado 695
gramosCONCLUSION: Embarazo múltiple gemelar (trillizos) biamniotico monocorial de aproximadamente 24.3 semanas,
por medidas del feto de mayor tamaño.
Realizado: 1 de marzo de 2018 8:30
ORDENES MEDICAS
VEGA SOLANO JHOSELIN ANDREA

MEDICINA GENERAL
1122818849

49607970
Pagina 1/1
EVOLUCION MEDICA
FECHA / HORA EVOLUCIÓN: 01/03/2018 09:53:59 a.m.
refiere dolor abdominal
alta medica
ANÁLISIS
Se trata de paciente de 20 años , quien refiere dolor abdominal , se realiza eco <. reporta embarazo multiple trillizo biamniotico bicorial de
24 . 3 semanas , bienestar fetal conservado , fcf : + , se decide alta medica y tratamiento medcio por bacteriuria asintomatica .Laboratorio
: parcial de orina : leucocitos 4-6 xc, cuadro hematico : hb : 9.8 grs , htco : 27 %
DESTINO DEL PACIENTE ORDENES MEDICAS
Hospitalizacion Alta medica
hiosina 1 comprimido cada 6 horas por 5 dias
Cefadrina 1 capsula cada 6 horas por 7 dias Intafer 1 capsula diaria continua 4
pm
Urocultivo 72 horas despues de culminar tratamiento control prenatal en 10 dias .
Pagina 1/1
SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 19966 - UROCULTIVO CON RECUENTO DE COLONIAS
1 19075 - ANTIBIOGRAMA
MEDICAMENTOS
1
20 60130 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10mg TAB

DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS Alta medica

tratamiento medico ambulatorio
hiosina 1 comprimido cada 6 horas por 5 dias
Cefadrina 1 capsula cada 6 horas por 7 dias
Intafer 1 capsula diaria continua 4 pm
Urocultivo 72 horas despues de culminar tratamiento
control prenatal en 10 dias .
recomendaciones y signos de alarma.
FUENTES QUIROZ YEINNYS MARGARITA

MEDICINA GENERAL
1065636874
49607970
Pagina 1/3
GINECOOBSTETRICAS
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
ATLANTICO
Estrato:
Responsable: Teléfono
Resp:
p.m.
Externa:
Remitido SI Riesgo Obstétrico: Alto Bajo
:
Motivo de Consulta: REMITIDA POR PERINATOLOGIA
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 21 AÑOS CON EMBARAZO MULTIPLE TRICORIAL TRIAMNIOTICO DE 27.4 SEMANAS POR
ECOGRAFIA I TRIMESTRE REMITIDA DEPERINATOLOGIA CON HISTORIA CLINICA QUE ANOTA: HALLAZGO
EL DIA DE HOY EN ECO DOPPLER DE UNA RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO SELECTIVO
DEL FETO 2 CONA RTERIA UMBILICAL CON FLUJO DIASTOLICO AUSENTE/REVERSO INTERMITENTE
DIFERENCIA DE PESO DEL 39% DUCTUS VENOSO PULSATIL. RIESGO ELEVADO DE MORTALIDAD IN
UTEROEN LA SIGUIENTE SEMANA DEL FETO RESTIRNGIDO, EN CASO DE QUE EFECTIVAMENTE SE
TRATE DE UNEMBARAZO MONOCORIAL EL RIESGO DE COMPROMISO DE LOS OTROS FETOS ES DE UN
30% INCLUYENDO MUERTE POR ANEMIA AGUDA O COMPLICACIONES NEUROLOGICAS, INDICA
INGRESO A HOSPITALIZACION PARA NEUROPORTECCION FETAL CON SULFATO DE MAGNESIO
POSTERIOR A 4 HORAS DE INICIAR SULFATO DESEMBARAZAR. UALA PACIENTE RECIBIO DOSIS DE
MADURACION PULMONAR
Revision por Sistemas:
ANTECEDENTES
Patologicos: NIEGA
s:
Familiares: NIEGA
Quirurgicos: CESAREA
:
Farmacológico NIEGA
s:
Ginecoobstetric Menarquia 0 Ciclos Ultima Citología: Planificación Familiar:
os: (años): :
FUR: G: 4 P: 0 C: 3 A: 0,0 V: 0, M: 0 Embarazada Si FPP: Edad 0
00 00 : Gestacional:
0 00
Control N°: 0,00 VDRL: 12/03/18-- MOMREACT Hemoclasificación:
Prenatal: 00
VIH: 10/01/18--
Toxoplasma: IGG + IGM - 16/02/18
Ecografía 10/01/18-- 16.3 SEMANAS A HOY 27.1 SEMANAS
s:
Laboratorios HBSAG NEGATIVO -- NO REACTIVO--
:
Complicaciones:
: 0 s
49607970
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GINECOOBSTETRICAS

²
Estado general: BUENAS CONDICIONES GENERALES
Cabeza NORMAL
:
Cardiopulmonar: TORAX EXPANSIBLE RSCSR SSIN SOPLOS PULMONES CLAROS
Seno
s:
Abdomen: GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO NO HAY DINAMICA UTERINA DORSO DERECHO FCF 170 FCF N2 FCF DORSO IZQ
154
Extremidades SIN EDEMA
:
Neurológico: SIN DEFICIT
Genitourinario: NO EXPLORADO
: o uterina: a:
Embarazo Unico Presentacio Situacio Dorso Movimiento Fetocardi 0,00
: n: n: : : a: 00
Genitales
Externos:
a: : s:
: (cms): a: n: d:
s: Amniótico: :
Otros Hallazgos:
Impresión 1. EMBARAZO MULTIPLE TRICORIAL TRIAMNIOTICO2. RESTRICCION DE CRECIMIENTO
Diagnóstica: INTRAUTERINO3. CESAREA ANTERIOR4. ARO
Conducta: 1. OBSERVACION2. SSN 80 CC HORA3. MONITOREO FETAL4. SS CH, TP, TPT5. RESERVAR UCIN6. VAL POR
GINECOLOGIA
EXAMENES
CANT NOMBRES
3 37105 - MONITORIA FETAL ANTEPARTO SESION
1 19958 - TROMBOPLASTINA TIEMPO PARCIAL PTT
1 19827 - PROTROMBINA TIEMPO PT
MEDICAMENTOS
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS 1. OBSERVACION
2. SSN 80 CC HORA
3. MONITOREO FETAL
4. SS CH, TP, TPT
5. RESERVAR UCIN
6. VAL POR GINECOLOGIA
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GINECOOBSTETRICAS
RUMBO ZUBIRIA LEVID TERESA

MEDICINA GENERAL
2870
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES

paciente de 21 años, con dx: --- G3C2V3 --- EMBARAZO MULTIPLE TRICORIAL-TRIAMNIOTICO POR ECOGRAFIA I
TRIMESTRE --- RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO SELECTIVO DEL FETO 2 --- ALTO RIESGO OBSTETRICO
- Hospitalizar
ANÁLISIS
Paciente con gestacion multiple quien trae reporte de Doppler fetoplacentario de hoy y valoracion por Perinatologia (dra. Eliana Rivera)
muestra una Restriccion del crecimiento intrauterino selectivo del feto 2 con arteria umbilical con flujo diastolico ausente/reverso
intermitente, diferencia de peso del 39%, Ductus venoso pulsatil, Riesgo elevado de Mortalidad in utero en la siguiente semana del feto
restringido, con probable compromiso de los otros fetos. La perinatologa da orden de hospitalizar para finalizacion del embarazo,
neuroproteccion fetal con sulfato de Mg, Se explica a la paciente y familiar y ellos dicen entender la conducta.
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
O301 EMBARAZO TRIPLE
O365 ATENCION MATERNA POR DEFICIT DEL CRECIMIENTO FETAL
Z309 ASISTENCIA PARA LA ANTICONCEPCION, NO ESPECIFICADA
Z358 SUPERVISION DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO
ORDENES MEDICAS - Hospitalizar

- Nada via oral
- Via 1: SSN 0.9% 100 cc+ 2 ampolla de Sulfato de mg pasar en 30 min , luego SSN 0.9% 500 cc + 4
ampolla Sulfato de Mg pasar a 67 cc/h
- Via 2: SSN 0.9% 500 cc pmv
- Betametasona ampolla 12 mg im dosis unica
- Cefazolina ampolla 1 gr iv mañana a las 07:00 horas
- Reservar 2 u GRE
- Reservar 3 cubiculos de UCI neonatal
- Preparar para Cesarea+Pomeroy
- Trasladar a quirofano mmñana a las 08:00 horas
HERNANDEZ PAYARES ERNESTO CARLOS

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
2840
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
EXAMENES
CANT NOMBRES
1 19842 - RASTREO DE ANTICUERPOS IRREGULARES
Analisis: .
Descripción: NEGATIVO
2 19828 - PRUEBA DE COMPATIBILIDAD CRUZADA MAYOR INCLUYE: HEMOCLASIFICACION DE DONANTE RECEPTOR
Analisis: .
TOTAL: UNIDADES 2UNIDAD: 1
Descripción: ABO / RH DEL PACIENTE: “A” POSITIVO ABO
/ RH DE LA UNIDAD: “A” POSITIVOHEMOCOMPONENTE: GLÓBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOSN° DE LA
UNIDAD: 54145SELLO DE CALIDAD: 66413 FECHA DE VENCIMIENTO: 25/04/2018RESULTADO:
COMPATIBLEUNIDAD: 2 ABO / RH DEL PACIENTE: “A” POSITIVO ABO / RH
DE LA UNIDAD: “A” POSITIVOHEMOCOMPONENTE: GLÓBULOS ROJOS POBRES EN LEUCOCITOSN° DE LA
UNIDAD: 54139SELLO DE CALIDAD: 66424 FECHA DE VENCIMIENTO: 25/04/2018RESULTADO:
COMPATIBLE
MEDICAMENTOS
1 70113 JELCO No.18 REF:4035
1 70516 EQUIPO EXTENSION EN Y CON VALVULA ONE LINK REF:7N8371
1 71524 equipo de bomba infusion -Braun REF:441702
1 70182 SONDA FOLEY # 16
1 70095 CYSTOFLO ADULTO REF:MRD2926P
1 60072 cefAZOLina 1g AMP
3 60260 beTAMetasona 4mg AMP
6 60323 SULFATO DE MAGNESIO 20% 10mL AMP

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS
CANT NOMBRE
1 30104 - UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS [ESTANDAR]
ORDENES MEDICAS MEDICAMENTOS

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SOLICITUDES MEDICAS
LARA BENAVIDES MARIA FERNANDA

MEDICINA GENERAL
1052389307

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HISTORIA CLINICA DEL RECIEN NACIDO
DATOS PERSONALES
Nombre De La Madre: ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS Identificación: 1065832209 Sexo: Femenino
ATLANTICO
Finalidad Consulta: Atencion_Recien_Nacido Causa Externa: Enfermedad_General
DATOS DEL RECIEN NACIDO

FECHA Y HORA DE NACIMIENTO: 27/03/2018 10:00:00 a.m. PESO: 950 GRAMOS TALLA: 40 CMS
P.TORAX: 26 CMS P.ABDOMINAL: 25 CMS P.CRANEO: 27 CMS SEXO: FEMENINO TIPO DE SANGRE:
HISTORIA MATERNA
EMBARAZOS: 3 PARTOS O CESAREAS: 3 NACIDOS VIVOS: 6 TIPO DE SANGRE: RH: A+
SEMANAS DE EMBARAZO: 27 TIPO DE PARTO: CESÁREA FECHA ULTIMO PARTO: 20/07/2016
JUSTIFICACION DE LA CESAREA: RCIU del segundo gemelo ( arteria umbilical sin flujo diastolico)
FECHA ULTIMA MENSTRUACION: CONSULTAS PRENATALES: 5
VDRL: NO REACTIVO FECHA:
VIH: NEGATIVO FECHA:
TOXOPLASMA: NEGATIVO FECHA:
HEPATITIS B: NEGATIVO FECHA:
EXAMEN DEL RECIEN NACIDO

EDAD GESTACIONAL (SEM): 27 APGAR 1MIN: 6 APGAR 5 MIN: 7 APGAR 10 MIN: 8
APARIENCIA GENERAL (Tono,llanto,nutricion,edema): REGULARES CONDICONES GENERALES, LLANTO DEBIL
PIEL: DELGADA
CABEZA, CUELLO: NORMOCEFALO, FONTANELA ANTERIOR NORMOTENSA, COANAS PERMEABLES, NO DISMORFIA
FACIAL, CUELLO MOVIL, SIN MASAS.
BOCA: PALADAR INDEMNE NORMOCONFIGURADO
TORAX Y ABDOMEN: SIMETRICO, TIRAJES INTER Y SUBCOSTALES, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN
MASAS NI MEGALIAS, ONFALO NORMOCONFIGURADO
PULMONES Y CORAZON: MVA EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, LATIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS. FC:160
XMIN, FR:62 XMIN
GENITALES: FEMENINO, NORMOCNFIGURADO EXTERNAMENTE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS, MOVILES
ANO: PERMEABLE
TRONCO Y CLUMNA VERTEBRAL: NORMAL
REFLEJOS: INMADURO
CONDUCTA: 1) TRASLADO DEL RN A INCUBADORA CON CALOR RADIANTE2) SECADO RAPIDO CON
COMPRESAS3) ASPIRADO DE SECRECIONES 4) SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE COANAS Y
ANO5) PROFILAXIS OCULAR Y ANTIHEMORRAGICA6) SE PINZA ONFALO7) SOL: TSH, VDRL Y
HEMOCLASIFICACION (TOMADO EN QUIROFANO)8)TRASLADO A UCI NEONATAL9) OXIGENO CON
CAMARA DE HOOD FIO2 0.35%10) RESTO DE INDICACIONES POR UCI NEONATAL
OBSERVACIONES: RN NUMERO 1SE TRATA DE NEONATO DE SEXO FEMENINO, PRODUCTO DE EMBARAZO MULTIPLE (3),
NACE MEDIENTA CESAREA DEBIDO A RCIU DEL 2DO GEMELO, CON RIESGO DE VIDA DE LOS OTROS 2.
LLORA Y RESPIRA AL NACER, POSTERIROMENTE PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR LO QUE
SE DECIDE SU TRASLADO A UCI NEONATAL.
ORDENES MEDICAS 1) TRASLADO DEL RN A INCUBADORA CON CALOR RADIANTE

2) SECADO RAPIDO CON COMPRESAS
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3) ASPIRADO DE SECRECIONES
4) SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE COANAS Y ANO
5) PROFILAXIS OCULAR Y ANTIHEMORRAGICA
6) SE PINZA ONFALO
7) SOL: TSH, VDRL Y HEMOCLASIFICACION (TOMADO EN QUIROFANO)
8) TRASLADO A UCI NEONATAL
9) OXIGENO CON CAMARA DE HOOD FIO2 0.35%
10) RESTO DE INDICACIONES POR UCI NEONATAL
REBOLLEDO PLATA MARY TATIANA

PEDIATRIA
01424
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DATOS PERSONALES
ATLANTICO

HISTORIA MATERNA
JUSTIFICACION DE LA CESAREA: RCIU DE GEMELO NUMERO 2 POR AUSENCIA DE FLUJO DISTASTOLICO EN ARTERIA
UMBILICAL.

APARIENCIA GENERAL (Tono,llanto,nutricion,edema): REGULARES CONDICONES GENERALES, LLANTO DEBIL
PIEL: FINA
TORAX Y ABDOMEN: SIMETRICO,TIRAJES SUB E INTERCOSTALES , ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN
MASAS NI MEGALIAS, ONFALO NORMOCONFIGURADO
XMIN, FR:60XMIN
GENITALES: FEMENINO, NORMOCUNFIGURADOS EXTERNAMENTE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS MOVILES
ANO: PERMEABLE
REFLEJOS: INMADURO
HEMOCLASIFICACION (TOMADO EN QUIROFANO)8)TRASLADO A UCI NEONATAL9) OXIGENO CON
CAMARA DE HOOD FIO2 0.35%10) RESTO DE INDICACIONES POR UCI NEONATAL
OBSERVACIONES: RN NUMERO 2SE TRATA DE NEONATO DE SEXO FEMENINO, PRODUCTO DE EMBARAZO MULTIPLE (3),
NACE MEDIENTA CESAREA DEBIDO, AUSENCIA DE FLUJO DISTASTOLICO EN ARTERIA UMBILICAL, CON
RIESGO DE VIDA DE LOS OTROS 2. LLORA Y RESPIRA AL NACER, POSTERIROMENTE PRESENTA
DIFICULTAD RESPIRATORIA, POR LO QUE SE DECIDE SU TRASLADO A UCI NEONATAL.

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6) SE PINZA ONFALO
9) OXIGENO CON CAMARA DE HOOD FIO2 0.35%

PEDIATRIA
01424
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DATOS PERSONALES
ATLANTICO

HISTORIA MATERNA
JUSTIFICACION DE LA CESAREA: CESAREA, POR POR AUSENCIA DE FLUJO DISTASTOLICO EN ARTERIA UMBILICAL.

APARIENCIA GENERAL (Tono,llanto,nutricion,edema): DELICADAS CONDICONES , QUEJIDO RESPIRATORIO
PIEL: FINA
TORAX Y ABDOMEN: SIMETRICO, TIRAJES UNIVERSALES, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS, ONFALO NORMOCONFIGURADO
XMIN, FR:63XMIN
GENITALES: FEMENINO NORMOCNFIGURADO EXTERNAMENTE
EXTREMIDADES: SIMETRICAS,
ANO: PERMEABLE
REFLEJOS: INMADURO
HEMOCLASIFICACION (TOMADO EN QUIROFANO)8)TRASLADO A UCI NEONATAL9) SOPORTE DE
OXIGENO SUPLEMENTARIO TOT 3.010) RESTO DE INDICACIONES POR UCI NEONATAL
OBSERVACIONES: RN NUMERO3SE TRATA DE NEONATO DE SEXO FEMENINO, PRODUCTO DE EMBARAZO MULTIPLE (3),
NACE MEDIENTA CESAREA DEBIDO A RCIU DEL 2DO GEMELO, DEBIDO A AUSENCIA DE FLUJO
DISTASTOLICO EN ARTERIA UMBILICAL.CON RIESGO DE VIDA DE LOS OTROS 2. LLORA Y RESPIRA AL
NACER, POSTERIROMENTE PRESENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA, LUEGO MALA DINAMICA
RESPIRATORIA POR LO QUE SE CLOCA TOT NUMERO 3.POR LO QUE SE DECIDE SU TRASLADO A UCI
NEONATAL.
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6) SE PINZA ONFALO
9) SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO TOT 3.0

PEDIATRIA
01424
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DESCRIPCION QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
Nombre paciente: ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS Identificación: 1065832209 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento 26/marzo/1997 Edad Actual: 21 Años \ 1 Meses \ 10 Días Estado Civil: Soltero
DATOS DEL INGRESO 77 27 de marzo de 2018 10:59
Nº Ingreso: 235295 Fecha: 26/03/2018 Causa Enfermedad_General
Externa:
FECHA INICIAL: 27/03/2018 12:00:00 a.m. FECHA FINAL: 27/03/2018 12:00:00 a.m.
CIRUJANO: 32798766 GARCIA RINCONES JAIDITH PATRICIA ANESTESIOLOGO: 49721422 PEINADO ANGARITA ALCIRA DEL
1er AYUDANTE: 1065638931 SOLANO PEREZ ELVIS EDUARDO 2do AYUDANTE:
INSTRUMENTADORA: NELLY ROTADORA: YULIETH
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: EMBARAZO MULTIPLE TRICORIAL-TRIAMNIOTICO POR ECOGRAFIA I TRIMESTRE ---

RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO SELECTIVO DEL FETO 2 --- ALTO
RIESGO OBSTETRICO . PARIDA SATISFECHA ,
NOMBRE DE LA INTERVENCION: CESAREA , POMEROY
TEJIDOS ENVIADOS A PATOLOGIA:
HALLAZGOS: *****RECIEN NACIDO 1: HORA .DE NACIMIENTO : 10: 00 AM . FEMENINO . *****RECIEN NACIDO 2 : HORA
NACIMIENTO: 10: 02AM SEXO: FEMENINO . *******RECIEN NACIDO 3: HORA DE NACIMIENTO : 10:03 AM .
SEXO; FEMENINO -
DESCRIPCION:
BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, INCISIÓN PIEL TÉCNICA PHANNESTIEL, PROFUNDIZO TEJIDO
CELULAR SUBCUTÁNEO, HEMOSTASIA EN VASOS SANGRANTES, SE INCIDE FASCIA, SE SEPARAN MÚSCULOS RECTOS
ANTERIORES EN LÍNEA MEDIA, ABRO PERITONEO, SE VISUALIZA SEGMENTO UTERINO, SE REALIZA INCISIÓN DE KERR,
SALE LIQUIDO CLARO DE MODERADA CANTIDAD, EXTRAIGO RECIÉN NACIDO 1: EN CEFFALICA . PINZA CORDÓN, SE
ENTREGA RECIÉN NACIDO LUEGO SE EXTRAE RECIEN NACIIDO 2. CEFALICO . PINZA CORDÓN, SE ENTREGA RECIÉN
NACIDO LUEGO SE EXTRAE PLACENTA , LUEGO SE REALIZA AMNIOTOMIA .Y SE E3XTRE RECIEN NACIDO EN PODALICA
VIVO FEMENINO PINZA CORDÓN, SE ENTREGA RECIÉN NACIDO SE EXTRAE PLACENTA APLICAN 10U DE OXITOCINA, CON
HALLAZGOS DESCRITOS, SE SECA, PINZO CORDÓN, SE ENTREGA RECIÉN NACIDO, SE EXTRAE PLACENTA BAJO INFUSIÓN
DE OXITÓCINA REALIZO LIMPIEZA DE CAVIDAD UTERINA, SUTURO MIOMETRIO EN 2 PLANOS LAS SEGUNDA INCLUYE
PERITONEO CON CATGUT CRÓMICO Nº 1, CON BABCOCK SE PINZAN LAS TROMPAS DE FALOPIO A NIVEL DE LA REGION
AMPULAR, SE LIGAN DOBLEMENTE CON CC 1, SE CORTAN Y LUEGO SE CAUTERIZAN. SE COMPRUEBA HEMOSTASIA Y SE
CIERRA PARED POR PLANOS PERITONEO Y MÚSCULO CON CATGUT CRÓMICO N° 1, FASCIA VICRIL N° 1 Y TEJIDO CELULAR
SUBCUTÁNEO PUNTOS SEPARADOS CON CATGUT CRÓMICO N° 1 Y PIEL CON NYLON N° 2-0. CONTEO DE COMPRESAS E
INSTRUMENTAL COMPLETO.
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS EJECUTADOS

CANT NOMBRE
1 12110 - CESAREA SEGMENTAREA
1 11242 - SECCION YO LIGADURA DE TROMPA DE FALOPIO POMEROY
DIAGNOSTICOS:
CODIGO NOMBRE
O828 OTROS PARTOS UNICOS POR CESAREA
Z302 ESTERILIZACION
GARCIA RINCONES JAIDITH PATRICIA

OBSTETRICIA
273239
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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
EXAMENES
CANT NOMBRES
MEDICAMENTOS
1 60422 BUPINEST 0.75% PESADO (BUPIVACAINA)
1 60264 deXAMetasona AMP 8mg
1 60259 FITOMENADIONA 10mg AMP
1 60377 CLORHIDRATO DE ETILEFRINA10mg/mL AMP (EFFORTIL)
1 60216 RANITIDINA 50mg/2mL AMP

1 60005 dipirona SODICA 1g/2mL AMP
ORDENES MEDICAS
CABRERA DIAZ MARIA ANGEL

MEDICINA GENERAL
1121330223
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DATOS PERSONALES
HORA INICIO: 09:15 HORA FINAL: 10:30 DURACION DE LA CIRUGIA: 1 HORA (S) 15 MINUTOS
DIAGNOSTICO PRINCIPAL: O301 EMBARAZO TRIPLE
CIRUJANO QUE REALIZA EL PROCEDIMIENTO: 32798766 GARCIA RINCONES JAIDITH PATRICIA
PROCEDIMIENTO (S): CESAREA + POMEROY
TIPO DE ANESTESIA: RAQUÍDEA
DESCRIPCION DE ANESTESIA REALIZADA: PREVIA REVISIÓN DE MÁQUINA DE ANESTESIA, VERIFICACIÓN Y FIRMA DE
LISTA DE CHEQUEO, CONSENTIMIENTO INFORMADO DE ANESTESIA
VERIFICADO Y FIRMADO, EXPLICACIÓN A LOS FAMILIARES Y PACIENTE
SOBRE EL ACTO ANESTÉSICO – QUIRÚRGICO Y SUS POSIBLES
COMPLICACIONES SE PROCEDE BAJO MONITORIA BÁSICA TENSION ARTERIAL,
FRECUENCIA CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, SATURACION DE
OXIGENO (TA, FC, FR, SO2) A REALIZAR ANESTESIA RAQUÍDEA. EN POSICIÓN
SENTADA, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA SE COLOCAN CAMPOS ESTÉRILES
EN DORSO DEL PACIENTE. DE MANERA DIGITAL SE UBICA ESPACIO LUMBAR
L3-L4 POR EL CUAL REALIZAMOS PUNCIÓN LUMBAR CON AGUJA ESPINAL
CALIBRE NO 26 BISEL INDIFERENTE CRUZAMOS LOS PLANOS DE PIEL, TEJIDO
CELULAR SUBCUTÁNEO, LIGAMENTO SUPRAESPINOSO, LIGAMENTO
INTERESPINOSO, LIGAMENTO AMARILLO, ESPACIO PERIDURAL, DURA MADRE
HASTA LOGRAR ALCANZAR ESPACIO SUBARACNOIDEO DEL CUAL SE
OBTIENE LCR CRISTALINO, LUEGO SE PROCEDE A INSTILAR BUPIROP AL 0.5%
(10MG). SE COLOCA PACIENTE EN POSICIÓN DECÚBITO DORSAL Y SE LE DA
TRENDELEMBURT HASTA ALCANZAR NIVEL ANESTÉSICO HASTA EL
DERMATOMA T6, LUEGO SE COLOCA EN POSICIÓN HORIZONTAL A 0°, POR VÍA
INTRAVENOSA SE APLICA LÍQUIDOS TIPO SSN 09% 1500CC. COMO ANALGESIA
SE UTILIZA DEXAMETASONA 8 MG +DIPIRONA 1 GR + TRAMAL 50 MG
+RANITIDINA 50 MG IV SE REALIZA Y CULMINA PROCEDIMIENTO SIN NINGÚN
TIPO DE COMPLICACIONES ANESTÉSICAS.
PLAN: LUEGO DE CULMINAR PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO SE TRASLADA PACIENTE A LA UCPA (UNIDAD DE CUIDADOS
POSTANESTESICOS) EN DONDE QUEDA CON MONITORIZACIÓN BÁSICA, TENSION ARTERIAL, FRECUENCIA
CARDIACA, FRECUENCIA RESPIRATORIA, SATURACION DE OXIGENO (TA,FC,FR,SO2) Y CUIDADOS PERMANENTES
POR MÉDICO Y ENFERMERA DE TURNO. SE ORDENA SALIDA DE UCPA CUANDO ESTE TOTALMENTE RECUPERADO DE
SU ANESTESIA.
OBSERVACIONES: ETILEFRINA 2 MG + 2 MG
SIGNOS VITALES
INICIAL
MEDIA
FINAL

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PEINADO ANGARITA ALCIRA DEL PILAR

ANESTESIOLOGIA
299005

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QUIRURGICA
DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
Estrato:
CIRUJANO DRA. GARCIA ANESTESIOLOGO DRA. PILAR

1er AYUDANTE DR. SOLANO 2do AYUDANTE
3er AYUDANTE AUX. ENFERMERIA YULI GALLO
PROCEDIMIENTO CESAREA + POMEROY
TECNICA UTILIZADA
BAJO ANESTESIA RAQUÍDEA, PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA,SE COLOCAN CAMPOS ESPETILES, INCISIÓN PIEL TÉCNICA
PHANNESTIEL, PROFUNDIZO TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, HEMOSTASIA EN VASOS SANGRANTES, SE INCIDE FASCIA,
SE SEPARAN MÚSCULOS RECTOS ANTERIORES EN LÍNEA MEDIA, ABRO PERITONEO, SE VISUALIZA SEGMENTO UTERINO,
SE REALIZA INCISIÓN DE KERR, SALE LIQUIDO CLARO DE MODERADA CANTIDAD, EXTRAIGO RECIÉN NACIDO 1: EN
CEFFALICA . PINZA CORDÓN, SE ENTREGA RECIÉN NACIDO LUEGO SE EXTRAE RECIEN NACIIDO 2. CEFALICO . PINZA
CORDÓN, SE ENTREGA RECIÉN NACIDO LUEGO SE EXTRAE PLACENTA , LUEGO SE REALIZA AMNIOTOMIA .Y SE E3XTRE
RECIEN NACIDO EN PODALICA VIVO FEMENINO PINZA CORDÓN, SE ENTREGA RECIÉN NACIDO SE EXTRAE PLACENTA
APLICAN 10U DE OXITOCINA, , SE SECA, PINZO CORDÓN, SE ENTREGA RECIÉN NACIDO, SE EXTRAE PLACENTA BAJO
INFUSIÓN DE OXITÓCINA REALIZO LIMPIEZA DE CAVIDAD UTERINA, SUTURO MIOMETRIO EN 2 PLANOS LAS SEGUNDA
INCLUYE PERITONEO CON CATGUT CRÓMICO Nº 2 CT1 Y CROMADO 1 CT1, CON BABCOCK SE PINZAN LAS TROMPAS DE
FALOPIO A NIVEL DE LA REGION AMPULAR, SE LIGAN DOBLEMENTE CON CROMADO 1 CT1, SE CORTAN Y LUEGO SE
CAUTERIZAN. SE COMPRUEBA HEMOSTASIA , SE REALIZA RECUENTO COMPLETO DE 10 COMPRESAS, 5 GASAS E
INSTRUMENTAL, SE CIERRA PARED POR PLANOS PERITONEO Y MÚSCULO CON CATGUT CRÓMICO N° 1, FASCIA VICRIL N°
1 CT11 Y TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO PUNTOS SEPARADOS CON CATGUT CRÓMICO N° 1 Y PIEL CON NYLON N° 2-0 KS,
SE TERMINA PROCEDIMIENNTO SIN COMPLIOCACIONES...
MATERIAL UTILIZADO
EQUIPO DE CESAREA N°2, PAQUETE DE ROPA, COMPRESAS, GASAS, SUTURAS, HB, JERINGAS, SOLUCION SALINA
MATERIAL DE OSTEOSINTESIS NO

COMPLETO DE 10 COMPRESAS, 5 GASAS E INSTRUMENTAL
MUESTRAS ANATOMOPATOLOGICAS NO
ENVIADO POR EL DOCTOR (A) NO
NO SE ENVIA MUESTRA POR ORDEN DEL DOCTOR (A) NO
OBSERVACIONES
SE TERMINA PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES
MEDICAMENTOS
1 70109 HOJA DE BISTURI No. 20
1 70061 CROMADO 1 CT-1 70cm REF:813
1 70062 CROMADO 2 CT-1 REF:814
1 70063 CROMADO 2-0 CT-1 REF:811
1 70263 VICRYL 1 CT-1 REF:VCP341

1 70132 NYLON 2-0 KS REF:628
GUERRERO VERGARA NELLY MARIA

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QUIRURGICA
20-1825

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS

ORDENES MEDICAS

MEDICINA GENERAL
554

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS
DIAZ CUELLO EDUARDO DAVID

MEDICINA GENERAL
1065641566

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS
ORDENES MEDICAS
DIAZ CUELLO EDUARDO DAVID

MEDICINA GENERAL
1065641566

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SOLICITUDES MEDICAS
DATOS PERSONALES

Observaciones:
MEDICAMENTOS
3 60216 RANITIDINA 50mg/2mL AMP

ORDENES MEDICAS .
MARTINEZ REDONDO YOLANDA MILENA

MEDICINA GENERAL
701036

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DATOS PERSONALES
:
Actual: Días
Régimen: Regimen_Simplificado
Nº Ingreso: 235295 Fecha: 26/03/2018 06:42:06 Causa Externa: Enfermedad_General
p.m.
MOTIVO DE CONSULTA: INGRESO A HOSPITALIZACION
ENFERMEDAD ACTUAL: PACIENTE QUE INGRESA DEL SERVICIO DE CIRUGIA POR HABERSELE REALIZADO CESAREA
MOTIVADA POR EMBARAZO TRIPLE Y RIESGO DE MUERTE DEL 2 FETO POR RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO DEBIDO A FALLA EN LA CIRCULACION DE LA ARTERIA UMBILICAL... GINECOLOGO
DE TURNO ORDENA EL TRASLADO A HOSPITALIZACION PARA SEGUIR CUMPLIMIENTO DE
ORDENES MEDICAS,EVOLUCION DE SU PUERPERIO Y CONTINUAR SU SEGUIMIENTO CON
GINECOLOGIA.
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS NIEGA
QUIRURGICOS NIEGA
TOXICOLOGICOS NIEGA
TRANFUSIONALES NIEGA
FAMILIARES NIEGA
FARMACOLOGICOS NIEGA
GINECOOBSTETRICOS G4, C4, P0, A0.

REVISION POR SISTEMAS: NIEGA DOLOR, NAUSEAS, VOMITOS, AUMENTO DEL SANGRADO, NIEGA SINTOMAS PRODROMICOS DE
PREECLAMSIA.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: Tension Arterial: 106 / 62 mm/H T. A. 76,7 Frecuencia 75 x min Frecuencia 18 x min
g Media: Cardiaca: Respiratoria:
Temperatura 36,5 °C Glasgow 15 / 15 Peso: 1,0 Kgs Talla: 1 cms IMC: 10.00 SO2: 98, %
: : 0,0 000
0
ESTADO DE CONCIENTE ALERTA ORIENTADA EN SUS TRES ESFERAS
CONCIENCIA:
ESTADO DE MUCOSAS: HIDRATADA HUMEDA, NO PALIDEZ MUCOCUTANEA
CARA: SIN ALTERACIONES
OFTALMOLOGICO: SIN ALTERACIOONES
OIDOS: SIN ALTERACONES
NARIZ: SIN ALTERACIONES
BOCA: SIN ALTERACIONES
DIENTES: SIN ALTERACIONES
FARINGE: SIN ALTERACIONES
CUELLO: SIMETRICO, MOVIL, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO ADENOMEGALIAS, NO MASAS.
TIROIDES: NO PALPABLE
TORAX: SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, BUEN PATRON RESPIRATORIO NO TIRAJES, NO DOLOR
49607970
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SENOS: MAMAS TURGENTES CON SALIDA DE CALOSTRO
RUIDOS CARDIACOS: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS NO SOPLOS, NO GALOPE
RUIDOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN SOBREAGREGADOS

RESPIRATORIOS:
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, UTERO CON BUEN TONO A NIVEL UMBILICAL, DOLOR EN HIPOGASTRIO, HERIDA EN BUEN
ESTADO SIN SIGNOS DE SANGRADO RECIENTE,TAPADA CON APOSITO ESTERIL, NI DE INFECCION.
GENITALES: NORMOCONFIGURADOS CON SONDA VESICAL A CISTOFLO CON ORINA CLARA , LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS
NO FETIDOS.
TACTO RECTAL: NO SE REALIZA.
EXTREMIDADES: EXTREMIDADES: SIMETRICAS, EUTROFICAS, NO EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES.
NEUROLOGICO: SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR APARENTE.
ANALISIS: PACIENTE CON DX:PUERPERIO QUIRURGICO INMEDIATO X MOTIVADA POR EMBARAZO TRIPLE CON RESTRICCION DEL
CRECIMIENTO DEL FETO 2 27/03/2018 A LAS 10:00AM Y PARIDAD SATIDFECHA+ POMEROY + RNS EN UCIN.. ...RECIBO PACIENTE
EN BUEN ESTADO GENERAL, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA
SISTEMICA,TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE TRANQUILA COLABORADORA, TOLERANDO OXIGENO AMBIENTE , NO DIFICULTAD
RESPIRATORIA QUE QUEDARA EN EL SERVICIO PARA VIGILAR RECUPERACIÓN Y TERMINAR ESTANCIA HOSPITALARIA SEGÚN
CRITERIO GINECÓLOGO...CUADRO HEMATICO DE INGRESO: HB:9.7GR,HTO:31.6%, LEUCOS:10.300, GRAN:65.3%, LYM:26.1%
PLAQ:253.000 ….CUADRO HEMATICO DE CONTROL: HB:9.2 GR,HTO:25.0%, LEUCOS:13.700, GRAN:86.7%, LYM:8.0%, PLAQ:269.000
….
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS : HOSPITALIZACION

DIETA LIQUIDA A TOLERANCIA, SEGUIR CON DIETA BLANDA
SSN 0.9% 500CC PASAR A 80CC HRS DESPUES DETERMINAR OXITOCINA
CEFAZOLINA AMP 1GR, PASAR 1 AMP IV CADA 6 HRS
DIPIRONA AMP 2.5GR, PASAR 1 AMP IV CADA 6 HRS
DICLOFENACO AMP 75 MG PASAR 1 AMP IV CADA12 HRS
RANITIDINA AMP 50 MNG PDAR 1 AMP IV CADA 8 HRS
METOCLOPAMIDA AMP 10 MG PASAR 1AMP IV CADA 12 HRS
RETIRO DE SONDA VESICALES AL CUMPLIR HORARIO
CURACION DE HERIDA
VIGILAR TONO UTERINO
VIGILAR LOQUIOS HEMATICO
CUADRO HEMATICO CONTROL REPORTADO
STO POR GINECOLOGIA
MARTINEZ REDONDO YOLANDA MILENA

MEDICINA GENERAL
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
PACIENTE EN CUIDADOS: HOSPITALIZADO
SUBJETIVO: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICO: 1. POP DE CESAREA + POMEROY 2. PUERPERIO
QUIRURGICO INMEDIATO 3. RECIEN NACIDOS EN UCI NEONATAL. PACIENTE REFIERE PASO BUENA NOCHE,
NIEGA FIEBRE, MANIFIESTA SANGRADO VAGINAL ESCASO, NIEGA SINTOMAS NEUROHIPERTENSIVOS.
OBJETIVO: TA: 120/60 MMHG FC:80 LPM SPO2:98% FR 16 RPM, T 37 ° CONSCIENTE, ORIENTADA, MUCOSAS HÚMEDAS,
LIGERAMENTE PALIDAS, CUELLO MOVIL, SIN ADENOPATIAS,TORAX: SIMETRICO,
EXPANSIBLE,CARDIOPULMONAR: MAMAS SIMETRICAS, TURGENTES, SECRETANTES DE CALOSTRO,
MURMULLO VESICULAR AUDIBLE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN
SOPLOS, NORMOFONETICOS, ABDOMEN: HERIDA QUIRURGICA LIMPIA SIN SIGNOS INFLAMATORIOS,
PERISTALSIS + UTERO INFRAUMBILICAL TONICO, GENITO-URINARIO: LOQUIOS HEMATICOS ESCASOS
EXTREMIDAD SUP E INF: EUTROFICAS, SIMETRICAS, SIN EDEMA, NEUROLÓGICO: SIN DEFICIT MOTOR NI
SENSITIVO.
ANÁLISIS: PACIENTE EN SU PUERPERIO INMEDIATO CON BUENA EVOLUCION, SE ENCUENTRA ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE , AFEBRIL, SIN SIGNOS DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, CON ADECUADA
INVOLUCIÓN UTERINA, VALORADA POR GINECOLOGO DE TURNO QUIEN VISTA DE BUENA EVOLUCION Y
CUMPLIMIENTO DE ESTANCIA SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, DECIDE DAR ALTA MEDICA CON
FORMULA MEDICA, RECOMENDACIONES GENERALES, CITA CONSULTA EXTERNA GINECOLOGIA, SE DAN
RECOMENDACIONES GENERALES Y SIGNOS DE ALARMA.
MEDICAMENTOS
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
ORDENES MEDICAS: ALTA MEDICA
CEFRADINA TAB 500 MG VO CADA 6 HORAS POR 7 DIAS
ACETAMINOFEN 500 MG TOMAR DOS TABLETAS VO CADA 8 HORAS 5 DIAS
CITA CONSULTA EXTERNA POR GINECOLOGIA EN 10 DIAS
SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
ARREDONDO SEOHANES IVAN DAVID

MEDICINA GENERAL
1062400596
49607970
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EVOLUCION MEDICA
DATOS PERSONALES
PACIENTE EN CUIDADOS: HOSPITALIZADO
SUBJETIVO: ...
OBJETIVO: ...
ANÁLISIS: PACIENTE DE 21 AÑOS DE EDAD CON MAS DE 24 HRS DE POSTOPERATORIO DE CESAREA POR EMBARAZO
TRIPLE CON RECIEN NACIDOS EN UCIN NEONATAL , REFIERE SENTIRSE BIEN, TOLERANDO BIEN EL DOLOR,
AFEBRIL, DEAMBULANDO . AL EXAMEN FISICO: TA: 100 / 60mmHg CCC: MUCOSA ORAL HUMEDAD CUELLO
MOVIL .C/P: TORAX SIMETRICO, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS , SIN SOPLO MORMULLO VESICULAR
PRESENTE EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, MAMAS : TURGENTES SECRETANTES CALOSTRO.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE DOLORSO EN HIPOGASTRIO A LA PALPACION PROFUNDA ,UTERO POR
DEBAJO DE CICATRIZ UMBILICAL TONICO HERIDA QUIRURGICA SIN SIGNOS DE INFECCION NI DEHISCENCIA
DE SUTURA. GENITALES: NORMOCONFIGURADOS SANGRADO MODERADOS NO FETIDOS, SONDA VESICAL
FUNCIONANTE. EXTREMIDADES: SIN EDEMA, NORMORREFLEXICA . SNC: SIN DEFICIT APARENTE ..... POR
BUENA EVOLUCION DEL PUERPERIO SE DECIDE DAR DE ALTA CON RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE
ALARMA
DIAGNOSTICOS
CODIGO NOMBRE
1. ALTA MEDICA
2. MEDICACION:
CEFRADINA 500mg TOMAR 1 CAPSULA CADA 8 HORAS POR 7 DIAS
ACETAMINOFEN 500mg TOMAR 2 TABLETAS CADA 8 HORAS POR 5 DIAS
3. RECOMENDACIONES:de CUANDO ACUDIR A URGENCIA
4. CITA POR CONSULTA EN 10 DIAS GINECO-OBSTETRICIA ,EPS
5. GRACIAS
GARCIA RINCONES JAIDITH PATRICIA

OBSTETRICIA
273239
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Angie Paola

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UNIDAD DE ANALISIS MORTALIDAD PERINATAL Y NEONATAL TARDIA

EMILIS FLOREZ COORDINADORA CLINICA MEDICOS S.A

Unidad de Análisis de Mortalidad: Fetal X Neonatal Neonatal

Nombre y apellidos de la madre ANGIE PAOLA CASTILLA OLIVEROS

Otro evento de Interés en salud NINGUNO

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

Motivo de Consulta: REMITIDA DE HOSPITAL MARINO ZULETA EN LA PAZ CESAR

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

PERFIL BIOFISICO 1MOVIMIENTOS FETALES…………………………………………..2 TONO

MANCILLA FELIZZOLA SHULEY KARINA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

FECHA / HORA EVOLUCIÓN:

DESTINO DEL PACIENTE Hospitalizacion

ORDENES MEDICAS DIETA COMPLETA

VERA CABANA JIMYS JOSE

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 3 10 de julio de 2016 11:28

DESTINO DEL PACIENTE Urgencias_Observacion

MANCILLA FELIZZOLA SHULEY KARINA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 4 10 de julio de 2016 15:49

3 60138 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20mg/mL AMP

3 60307 CLORURO DE SODIO 0.9% 100mL

DESTINO DEL PACIENTE Urgencias_Observacion

ORDENES MEDICAS SE SOLICITA

QUINTERO CASTILLA PAULA HELENA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

FECHA / HORA EVOLUCIÓN:

DESTINO DEL PACIENTE Hospitalizacion

ORDENES MEDICAS HOSPITALIZADA

RODRIGUEZ BROCHERO RICARDO RAFAEL

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 6 11 de julio de 2016 12:00

1 60305 CLORURO DE SODIO 0.9% 500mL

1 70120 JERINGA X 10ML

DESTINO DEL PACIENTE Urgencias_Observacion

IBARRA LEAL LAURA VANESSA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 7 11 de julio de 2016 16:15

3 60138 HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20mg/mL AMP

3 60307 CLORURO DE SODIO 0.9% 100mL

3 70120 JERINGA X 10ML

DESTINO DEL PACIENTE Urgencias_Observacion

ORDENES MEDICAS SE SOLICITA

QUINTERO CASTILLA PAULA HELENA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

DATOS DEL INGRESO FOLIO N° 8 11 de julio de 2016 16:17

DESTINO DEL PACIENTE Urgencias_Observacion

ORDENES MEDICAS SE SOLICITA

QUINTERO CASTILLA PAULA HELENA

LICENCIADO A: [CLINICA MEDICOS S.A.] NIT [824001041-6]

PATOLOGICOS NIEGA. --- ULTIMO HIJO 16.08.2012

QUIRURGICOS CESAREA # 1 (2012: motivada por DCP)

FARMACOLOGICOS MICRONUTRIENTES, MIPROVITAN, BETAMETASONA 2 DOSIS (4 y 5.07.16)

REVISION POR SISTEMAS: LO REFERIDO

OFTALMOLOGICO: PUPILAS NOROREACTIVAS A LA LUZ