Condiciones Generales GMM Colectivo Mapfre

GASTOS MÉDICOS MAYORES
COLECTIVO PRESTACIÓN
GASTOS MÉDICOS MAYORES
COLECTIVO PRESTACIÓN
GASTOS MÉDICOS
MAYORES DEL
SEGURO COLECTIVO
PRESTACIÓN
CONDICIONES GENERALES
Condiciones Generales
1
GASTOS MÉDICOS MAYORES DEL SEGURO COLECTIVO PRESTACIÓN
2
Í ND I CE
1. DEFINICIONES.................................................................................................................................................... 5
2 .OBJETO DEL SEGURO.................................................................................................................................... 8
3. CONTRATO.......................................................................................................................................................... 8
4. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS..................................................................................................................... 8
4.1 GASTOS HOSPITALARIOS............................................................................................................... 8

4.2 HONORARIOS MÉDICOS................................................................................................................. 9
4.3 MEDICAMENTOS................................................................................................................................ 9
4.4 AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO...................................................................................................... 9
4.5 OTROS SERVICIOS MÉDICOS........................................................................................................ 9
4.6 EVENTOS SUJETOS A CONDICIONES PARTICULARES......................................................... 11

5. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS CON PERÍODO DE ESPERA................................................................. 14
6. LÍMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO........................................ 15
6.1 SUMA ASEGURADA........................................................................................................................... 15

6.2 DEDUCIBLE.......................................................................................................................................... 15
6.3 COASEGURO....................................................................................................................................... 15
6.4 TOPE DE COASEGURO..................................................................................................................... 15
6.5 CRITERIO DE APLICACIÓN DE DEDUCIBLE, COASEGURO Y TOPE DE COASEGURO..... 15
6.6 NIVEL HOSPITALARIO....................................................................................................................... 15
6.7 PAGO DIRECTO................................................................................................................................... 16
6.8 REEMBOLSO........................................................................................................................................ 16
7. EXCLUSIONES..................................................................................................................................................... 16
8. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES......................................................................................... 19
9. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO.................................................................................................. 19
9.1 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO............................................................................................. 19

9.2 MATERNIDAD...................................................................................................................................... 20
9.3 ACCIDENTES PERSONALES............................................................................................................ 20
9.4 GASTOS DE SEPELIO....................................................................................................................... 22
9.5 INCREMENTO A HONORARIOS QUIRÚRGICOS........................................................................ 22
9.6 COBERTURA INTERNACIONAL...................................................................................................... 22
9.7 PREVISIÓN MAPFRE ........................................................................................................................ 23
9.8 REINSTALACIÓN DE SUMA ASEGURADA.................................................................................... 24
9.9 ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL EXTRANJERO....................................................... 24
10. SERVICIOS ADICIONALES.............................................................................................................................. 25

10.1 CENTRAL MÉDICA............................................................................................................................ 25
10.2 ASISTENCIA EN VIAJE................................................................................................................... 24
10.3 COBERTURA DENTAL.................................................................................................................... 27
10.4 COBERTURA DE VISIÓN............................................................................................................... 28
11. CLÁUSULAS GENERALES ............................................................................................................................ 29
11.1 CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO..................................................................... 29

11.2 CLÁUSULAS OPERATIVAS............................................................................................................... 33
11.3 CLÁUSULAS CONTRACTUALES..................................................................................................... 33
3
4
1. DEFINICI ONES exista un trastorno ó alteración con la madre ó
el producto. Los honorarios médicos quirúrgicos
1.1 MAPFRE. En lo sucesivo se entenderá por de este procedimiento estarán en función a lo
MAPFRE a la aseguradora MAPFRE TEPEYAC, establecido en el tabulador de horarios médicos
S.A. de acuerdo al plan contratado.
1.2 ABORTO INVOLUNTARIO (espontáneo). Ocurre 1.8 CIRUGÍA PROGRAMADA. Beneficio otorgado
cuando se interrumpe el embarazo antes de al asegurado cuando MAPFRE confirma al
la semana 20 de gestación (133 días) con la asegurado y al prestador de servicios, antes de que
consecuente expulsión de alguno de los productos ocurra la intervención quirúrgica, que efectuará
de la concepción (placenta, membranas o feto el pago directo de los gastos procedentes que
menor a 500 gramos). implique la atención del asegurado de acuerdo a
los lineamientos vigentes en MAPFRE.
1.3 ACCIDENTE. Es la acción súbita, fortuita y violenta
de una causa externa, ajena a la voluntad del 1.9 COASEGURO. De los gastos cubiertos, es el
asegurado y que le origine directamente lesiones porcentaje con el que participa el asegurado
corporales que requieran tratamiento médico o después de descontado el deducible. El valor del
quirúrgico dentro de los 30 días siguientes a la Coaseguro contratado se encuentra establecido
ocurrencia. en la carátula de la póliza. El Coaseguro se
aplicará de acuerdo a la descripción de la
Para efectos del presente contrato y conforme a sección 6 numeral 6.5, que se especifica en estas
las estipulaciones de éste también se considerará condiciones generales.
accidente cubierto:
1.10 COBERTURA BÁSICA. Es la que se refiere a los
• La alteración de la salud por asfixia o por gastos cubiertos detallados en las secciones 4ª
aspiración involuntaria de gases o vapores y 5ª de las presentes Condiciones Generales, y
letales. que se delimitan por los alcances especificados
en la carátula de la póliza, en estas Condiciones
• La alteración de la salud por electrocución
Generales y endosos adicionales que se hayan
involuntaria.
entregado al contratante.
• Envenenamiento por ingestión involuntaria
de sustancias tóxicas, medicamentos o 1.11 COLECTIVIDAD ASEGURABLE. Constituyen
alimentos. una colectividad asegurable todas las personas
que cumplen con las características de la
1.4 ASEGURADO. Es aquella persona que obtiene definición establecida de común acuerdo entre el
el beneficio de la cobertura del plan contratado, contratante y MAPFRE que constará en la carátula
pudiendo ser asegurado titular o dependiente de la póliza.
económico.
1.12 CONTRATANTE. Persona física o moral que
1.5 ASEGURADO TITULAR. Es la persona física celebra el contrato de seguro.
que tiene el vínculo con el contratante de acuerdo
con la definición de colectividad asegurable. 1.13 DEDUCIBLE. De los gastos cubiertos, es la
Podrá autorizar a una persona para cobrar primera cantidad erogada que queda a cargo del
saldos pendientes a su favor derivados de gastos asegurado.
amparados por la póliza en caso de fallecimiento.
El valor del Deducible Contratado se encuentra
1.6 CENTRAL MÉDICA. Servicio de asistencia establecido en la carátula de la póliza.
telefónica que se otorga para cada integrante de
la póliza, las 24 horas del día y durante los 365 El deducible se aplicará de acuerdo a la descripción
días del año a nivel nacional. El servicio ofrecido de la sección 6 numeral 6.5, que se especifica en
se encuentra especificado en estas Condiciones estas condiciones generales.
Generales.
1.14 DEPENDIENTES ECONÓMICOS. Podrá
1.7 CESÁREA (obtención del producto de manera considerarse como tales a: cónyuge o concubina
artificial). Consiste en la obtención del producto o concubinario del titular, e hijos solteros menores
de la gestación, placenta y membranas por medio a 25 años del titular incluidos en la póliza y
de una incisión en la pared abdominal y la pared que cumplan con la definición de colectividad
uterina. Este procedimiento se indica cuando asegurable.
5
1.15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. Son todas alguna parte, órgano o sistema del cuerpo que
aquellas pruebas clínicas, de laboratorio, gabinete tuvo su origen durante el período de gestación,
o de imagen que se realicen con la finalidad de con independencia de que se haga evidente al
descartar otras enfermedades de característica o momento o después del nacimiento.
manifestaciones similares.
Para los fines y alcances de la cobertura que esta
1.16 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO. Es toda póliza ofrece, el conjunto de alteraciones que se
emergencia médica que ocurra fuera del territorio presenten durante el período de gestación y den
nacional, mientras el asegurado se encuentre origen a diversas malformaciones congénitas
viajando con fines distintos a la atención de la serán consideradas como un sólo evento.
salud.
1.21 ESTABILIZACIÓN MÉDICA. Salir de la situación
1.17 EMERGENCIA MÉDICA. Es la aparición súbita de crítica del estado agudo del padecimiento
una alteración del estado de salud del Asegurado manteniendo sus signos vitales dentro de los
que se manifiesta con síntomas agudos que rangos normales.
de acuerdo a su severidad ponen en peligro la
vida del asegurado o la viabilidad de alguno de 1.22 EVENTO. Se considera como tal a todo tipo
sus órganos. La emergencia desaparece en el de afectación de la salud del asegurado a
momento en que se logra la estabilización médica consecuencia de un padecimiento, incluyendo
del asegurado. todas las lesiones, complicaciones, enfermedades,
recaídas, secuelas o afecciones, derivadas del
1.18 ENDOSO. Documento, generado por la acontecimiento inicial.
aseguradora y recibido por el contratante, que al
adicionarse a las condiciones generales, modifica 1.23 HONORARIOS MÉDICO-QUIRÚRGICOS. Es
alguno de los elementos contractuales, y que tiene el pago que obtiene el profesional de la salud
por objeto señalar una característica especifica, legalmente reconocido, por los servicios que presta
que por el tipo de riesgo o el tipo de administración a los asegurados, de acuerdo a las condiciones
del contrato, es necesario diferenciar de lo generales y especiales de este contrato.
establecido en los documentos generales para su
adecuada aplicación. 1.24 HOSPITAL. Institución de salud legalmente
autorizada por la Secretaría de Salud para la
Lo señalado por este documento prevalecerá atención médica y quirúrgica de pacientes.
sobre las condiciones generales en todo aquello
que se contraponga. 1.25 HOSPITALES SEDE. Son los indicados en el
Directorio de Prestadores de Servicios a los
1.19 ENFERMEDAD. Toda alteración de la salud que que se tiene derecho de acuerdo al plan y zona
resulte de la acción de agentes morbosos de contratada y que adicionalmente pueden ser
origen interno o externo que amerite tratamiento consultados a través de Central Médica o en la
médico quirúrgico. página de Internet: www.mapfre.com.mx
Las recaídas, complicaciones y secuelas se 1.26 IMPLANTACIÓN. Se refiere a la inclusión,

considerarán como un sólo evento. inserción, inoculación o injerto. Su aplicación
depende del tema o la especialidad de la que se
Para efectos del presente contrato y conforme a trate. Puede ser tejido, substancias orgánicas,
las estipulaciones de éste también se considerará artificiales, radioactivas, o aparatos eléctricos
enfermedad cubierta, aplicando deducible y como los marcapasos.
coaseguro:
1.27 MÉDICO. Profesional titulado y legalmente
• Hernias, protusión y eventraciones de autorizado para el ejercicio de la medicina, que
cualquier tipo, cualquiera que sea su no sea familiar del asegurado por consanguinidad
causa, incluyendo las ocasionadas por un o por afinidad hasta segundo grado, que puede
accidente. ser Médico General, Especialista Certificado y/o
Cirujano Certificado.
• Lesiones accidentales cubiertas por la
póliza que NO hayan recibido atención
MÉDICO ACUPUNTURISTA. Es aquel profesional
médica dentro de los primeros 30 días de
que cuenta con los documentos que lo acrediten
ocurridas. como tal (Titulo y cédula profesional), así como los
estudios complementarios expedidos por alguna
1.20 ENFERMEDADES CONGÉNITAS. Alteración del universidad que lo acrediten como acupunturista.
estado de la salud fisiológico y/o morfológico en
6
MÉDICO HOMEÓPATA. Es aquel profesional 1.36 PERÍODO DE GRACIA. Si no hubiere sido pagada
médico que cuenta con los documentos que lo la prima o cualquiera de las fracciones de ella en
acrediten como tal (Titulo y cédula profesional), los casos de pago en parcialidades, dentro de
así como los estudios complementarios expedidos los treinta días naturales siguientes a la fecha de
por alguna universidad que lo acrediten como su vencimiento, los efectos del contrato cesarán
homeópata.
automáticamente a las doce horas del último día
1.28 MÉDICO DE RED. Médico que mantiene convenio de este plazo.
con MAPFRE para dar atención a sus asegurados.
1.37 PRÁCTICA O ACTIVIDAD PROFESIONAL DE
El directorio de médicos de red podrá consultarse
DEPORTES. La realización de deportes que
a través de Central Médica o en la página de
impliquen un beneficio o ingreso en efectivo, en
Internet de MAPFRE.
especie o en forma de beca para el que lo realiza.
1.29 PADECIMIENTO. Para efectos de este contrato,
se refiere a cualquier accidente o enfermedad. 1.38 PRÓTESIS. Pieza o dispositivo que reemplaza
a un órgano, miembro y que tiene la finalidad de
1.30 PADECIMIENTO PREEXISTENTE. Padecimientos adoptar de forma total o parcial la funcionalidad
contraídos y/o manifestados antes de la entrada del órgano ó miembro original.
en vigor del Contrato de Seguro (cuya vigencia se
consigna en la carátula de la póliza). 1.39 QUIROPRÁCTICO. Es aquel profesional que
cuenta con los documentos oficiales que lo
1.31 PAGO DIRECTO. Es el pago que realiza acrediten como tal (Título y cédula profesional), y
directamente MAPFRE al prestador de servicios, es egresado de alguna escuela de quiropráctica
siempre y cuando se trate un hospital sede y/o un autorizada y reconocida por las autoridades para
médico de red, por la atención médica o quirúrgica el ejercicio de su profesión, quien se basa en el
de padecimientos cubiertos por el contrato, de estudio, diagnóstico y tratamiento de los trastornos
acuerdo a los lineamientos vigentes en MAPFRE. mecánicos del sistema neuro-esquelético
aplicando los principios de manipulación y ajuste
1.32 PARTO NORMAL (eutócico, natural o vaginal).
Es la etapa final del embarazo caracterizada por de la columna vertebral.
la expulsión del producto vía vaginal pasando por
las diferentes etapas del mismo y en el tiempo 1.40 RECIÉN NACIDO. Se considera como recién
estimado (según características y antecedentes nacido a la persona que tenga menos de 30 días
de la madre) sin ninguna complicación tanto para de haber nacido.
el producto como para la madre.
1.41 RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD. Es la
1.33 PARTO PREMATURO. Ocurre cuando se obtiene fecha a partir de la cual MAPFRE reconocerá
un producto entre las semanas 20 y 37 de gestación como aseguramiento ininterrumpido en un seguro
como consecuencia de la ruptura de membranas, de Gastos Médicos Mayores, aún cuando se trate
dilatación cervical con contracción uterina. de tiempo como asegurado en otra Compañía de
Seguros legalmente establecida en los Estados
1.34 PERÍODO AL DESCUBIERTO. Es el período de Unidos Mexicanos.
tiempo durante el cual cesan los efectos de este
contrato por la falta de pago de primas. Empieza 1.42 REEMBOLSO. Es el pago de los gastos
al terminar el Período de Gracia. erogados por el asegurado a consecuencia de un

padecimiento cubierto por esta póliza de acuerdo
Al momento de originarse un período al
descubierto, el o los Asegurados que estén a las condiciones contratadas. Sólo se pagarán
incluidos en la póliza pierden la antigüedad que aquellas facturas y/o recibos que cumplan con los
hayan generado estando asegurados en MAPFRE requisitos fiscales vigentes.
o en otra Compañía de Seguros y también los
beneficios que habían adquirido incluyendo los 1.43 SIDA. Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida
pagos complementarios de siniestros en curso de (SIDA) es la etapa final de la infección provocada
pago ocurridos con anterioridad a dicho período. por el Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH).
1.35 PERÍODO DE ESPERA. Se refiere al tiempo 1.44 SEGUNDA VALORACIÓN. A solicitud de

continuo e ininterrumpido que debe transcurrir MAPFRE el asegurado y sus dependientes
antes de considerar protegidos los padecimientos deberán corroborar el diagnóstico inicial del
que se enuncian en el apartado GASTOS padecimiento a tratar, por medio de médicos de
MÉDICOS CUBIERTOS CON PERÍODO DE red designados por MAPFRE. Este servicio se
ESPERA. Este período de espera opera para otorga sin costo alguno y se aplica en los casos
cada asegurado. donde MAPFRE, lo considere conveniente.
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1.45 SMGMVDF. Salario Mínimo General Mensual la recuperación de la salud del asegurado; así como,
Vigente en el Distrito Federal. que el asegurado haya cumplido con las obligaciones
que para él se desprenden de este documento.
1.46 SUMA ASEGURADA. Se define como el límite
máximo de responsabilidad de MAPFRE, Las obligaciones de la aseguradora tendrán como límite
para cada asegurado a consecuencia de un lo que ocurra primero:
padecimiento cubierto por la aseguradora sobre
los gastos que se enuncian en la cobertura básica, a) El agotamiento de la suma asegurada;
en el entendido que cuando exista un límite b) El monto de los gastos incurridos durante el
especifico en algún concepto en particular, dicho periodo de vigencia de la póliza y el periodo
límite prevalecerá como tope de esta suma. de beneficio establecido en la misma, o
c) La recuperación de la salud o vigor vital
1.47 TABULADOR DE HONORARIOS MÉDICOS. Lista respecto al padecimiento que haya afectado
detallada de procedimientos médicoquirúrgicos al Asegurado;
donde se especifica el monto máximo a pagar por
cada uno de ellos, de acuerdo al plan contratado. 3 . C O N T R AT O .
Incluye honorarios médicos por consultas,
intervenciones quirúrgicas y/o tratamientos La presente póliza, estas condiciones generales,
médicos. la solicitud que el contratante ha firmado, los
consentimientos que los asegurados titulares y/o
El presente tabulador únicamente operará cuando asegurados han firmado y entregado a MAPFRE así
las reclamaciones sean por algún padecimiento como las cláusulas adicionales o endosos adheridos a
cubierto y se presenten vía reembolso. la póliza, constituyen la prueba del Contrato de Seguro.
Los agentes de Seguros y su personal carecen de
1.48 TOPE DE COASEGURO. Es la cantidad máxima facultades para hacer modificaciones o concesiones.
que paga el asegurado por concepto de coaseguro
por cada padecimiento cubierto, establecido ARTÍCULO 25 (Ley Sobre el Contrato de Seguro)
en la carátula de la póliza. El valor del Tope de “Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no
Coaseguro contratado se encuentra establecido concordaran con la oferta, el asegurado podrá pedir la
en la carátula de la póliza. El Tope de Coaseguro rectificación correspondiente dentro de los 30 días que
se aplicará de acuerdo a la descripción de la sigan al día en que reciba la póliza. Transcurrido este
sección 6 numeral 6.5, que se especifica en estas plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de
condiciones generales. la póliza o de sus modificaciones.”
1.49 VIH. Se considera que una persona esta infectada 4 . GASTOS M ÉD I COS CUBI ERTOS
por el Virus de Inmuno Deficiencia Humana
(VIH) cuando en una prueba serológica (ELISA) Si durante la vigencia de esta póliza, y como consecuencia
el resultado es positivo y esto es confirmado directa de un padecimiento cubierto, el asegurado se viera
mediante una prueba suplementaria de Western precisado a someterse a tratamiento médico o quirúrgico
Blot. requerido para el restablecimiento de la salud y siempre
que éstos le sean proporcionados por instituciones o
1.50 VITAL. Se refiere a lo que es indispensable,
por médicos que se encuentren legalmente autorizados
insustituible e irremplazable para la supervivencia.
para el ejercicio de su actividad, MAPFRE pagará o
reembolsará los gastos por los siguientes conceptos
1.51 ZONA DE CONTRATACIÓN. Es la zona utilizada
hasta la suma asegurada contratada estipulada en la
por MAPFRE para determinar la tarifa que le
carátula de la póliza, ajustándola previamente en su
corresponde de acuerdo a la residencia del
caso al deducible y coaseguro, así como las limitaciones
asegurado.
consignadas en la póliza. El importe por concepto de los
honorarios médico-quirúrgicos será pagado hasta por el
2 .OBJETO DEL SEGURO
monto señalado en el tabulador de honorarios médico-
quirúrgicos, según el plan contratado y zona geográfica
MAPFRE se obliga a cubrir la parte correspondiente
de contratación, si el pago se realiza vía reembolso.
de los gastos médicamente necesarios al asegurado
por causa de un padecimiento cubierto o evento
4.1 Gastos Hospitalarios
específicamente señalado como amparado en este
contrato, dentro de los términos, condiciones y montos
4.1.1 CAMA EXTRA. Costo de cama extra para
que se especifican en la carátula de la póliza, siempre
el acompañante del asegurado en territorio
que la causa que les dio origen ocurra y se inicie durante
nacional durante la estancia de éste en
la vigencia de dicho contrato y que sean necesarios para
8
un Hospital, siempre que el asegurado Los procedimientos quirúrgicos que no
afectado se encuentre en el cuarto privado se encuentren contemplados dentro del
estándar. tabulador de honorarios médicos vigente,
se valorarán por similitud.
4.1.2 CUARTO PRIVADO ESTÁNDAR. Gastos
originados por cuarto privado estándar 4.3 Medicamentos
y alimentos para el paciente en territorio
nacional. 4.3.1 MEDICAMENTOS. Gastos originados por
medicamentos adquiridos dentro o fuera
4.1.3 ESTANCIA EN TERAPIA INTENSIVA, del hospital siempre que sean prescritos
INTERMEDIA Y/O UNIDAD DE CUIDADOS por el médico tratante y relacionados con
CORONARIOS. Gastos originados por el padecimiento reclamado, presentando
estancia del asegurado en terapia intensiva, receta y factura con el desglose de los
intermedia y/o unidad de cuidados medicamentos.
coronarios.
4.3.2 OXÍGENO. Gastos originados por consumo
4.1.4
SALA DE OPERACIONES, de oxígeno siempre que esté prescrito por
RECUPERACIÓN Y CURACIONES. el médico tratante y que tenga relación con
Gastos originados por sala de operaciones, el padecimiento reclamado.
recuperación y curaciones.
4.3.3 TRANSFUSIONES DE SANGRE. Gastos
4.2 Honorarios Médicos originados por transfusiones de sangre,
aplicación de plasma, sueros y otras
4.2.1 HONORARIOS DE ENFERMERA. Si substancias semejantes siempre prescritas
el médico tratante determina que es por el médico tratante.
indispensable, se cubrirán los honorarios de
enfermera de acuerdo a nuestro tabulador, 4.4 Auxiliares de Diagnóstico
pudiendo amparar las 24 horas al día en
diversos turnos (máximo 3) y hasta un 4.4.1 ANÁLISIS DE LABORATORIO. Gastos
máximo de 30 días naturales. El servicio originados por análisis de laboratorio y
prestado de enfermera siempre deberá gabinete, estudios de rayos X, isótopos
ser intra-domiciliario y será cubierto por radioactivos, electrocardiografía,
reembolso. electroencefalogramas, tratamiento con
terapia radioactiva, fisioterapia o de
4.2.2
HONORARIOS MÉDICOS POR cualquier otro que esté médicamente
CONSULTA. Honorarios médicos por justificado para el diagnóstico o tratamiento
consulta de algún padecimiento cubierto de padecimientos cubiertos cubierta por
por la póliza, así como las consultas del esta póliza, siempre y cuando sea prescrito
médico tratante previas a las intervenciones por el médico tratante y no sean de tipo
quirúrgicas y postmédico-quirúrgicas experimental o en fase de investigación.
necesarias para el restablecimiento de la
salud a excepción de las de rutina (control 4.5 Otros Servicios Médicos
prenatal, chequeos, atención de niño sano,
etc.). El pago de los honorarios médicos por 4.5.1 AMBULANCIA
estas consultas estará sujeto al tabulador
de honorarios médicos. TERRESTRE. Gastos de ambulancia
terrestre cuando el asegurado se vea
4.2.3 HONORARIOS QUIRÚRGICOS. Los imposibilitado para trasladarse por sus
honorarios quirúrgicos estarán sujetos propios medios desde el sitio donde
al tabulador de honorarios médicos por se encuentra al lugar donde se le va a
reembolso hasta la cantidad señalada proporcionar atención médica para el
para los procedimientos detallados en el padecimiento reclamado siempre y cuando
mismo, la cual incluirá todas las atenciones sea consecuencia de una emergencia
prestadas al asegurado por cirujanos, médica y dentro de los límites de la
ayudantes, anestesiólogos, instrumentistas República Mexicana.
y circulantes, así como las consultas que
se originan por el procedimiento quirúrgico Este gasto siempre se cubrirá vía reembolso.
hasta 15 días posteriores al alta hospitalaria.
9
AÉREA. MAPFRE cubrirá el importe de En el caso de reposición de prótesis vitales
los gastos erogados por la contratación de estará cubierto siempre y cuando se
ambulancia aérea en territorio nacional, cumplan los siguientes requisitos:
siempre y cuando esta se requiera como
consecuencia de una emergencia médica • MAPFRE hubiere pagado la primera
de un padecimiento cubierto, de acuerdo prótesis, a consecuencia de un
a las condiciones de la póliza y cuando padecimiento amparado.
no se cuente con los recursos médicos ni
hospitalarios para su atención en el lugar • Hayan transcurrido por lo menos 5 años
donde se presentó la emergencia y sea desde la última implantación.
necesario médicamente por las condiciones
del paciente. • La prótesis a reponer se considere como
vital.
Este gasto siempre se cubrirá vía reembolso.
La reposición de prótesis no vitales,
estará cubierta siempre que se cumplan
Se aplicará un coaseguro del 30% o el de
los siguientes requisitos:
la cobertura básica, el que resulte mayor,
sobre el total de la factura de vuelo, sin • MAPFRE hubiere pagado la primera
aplicar tope del mismo. prótesis, a consecuencia de un
padecimiento amparado.
MAPFRE cubrirá la indemnización
en los términos anteriores, pero no • Hayan transcurrido por lo menos 2 años
se responsabiliza de la contratación desde la última implantación.
del servicio, ni de sus características o
condiciones. El costo de los aparatos ortopédicos ó
prótesis estará limitado a 120 SMGMVDF
En ningún caso se cubrirán los y en caso de enfermedad se aplicará un
gastos adicionales generados por incremento de 20 puntos porcentuales
al coaseguro contratado, sin tope del
concepto de uso de aeropuerto. mismo, para ambos incisos.
4.5.2 TRATAMIENTOS DENTALES, ALVEOLARES Los gastos por lentes de cualquier tipo,
O GINGIVALES Y MAXILARES. Gastos armazones, dentaduras o piezas dentales
originados por tratamientos médicos no se consideran como prótesis.
o quirúrgicos dentales, alveolares o
gingivales y maxilares, cuando se requieran 4.5.5 RENTA DE EQUIPO DE HOSPITAL. La
como consecuencia directa de un accidente renta de equipo, suministros y atención
cubierto y ocurrido dentro de la vigencia de especializada que sea indispensable
la póliza o como complicaciones de una para el cuidado médico en el domicilio del
enfermedad cubierta, previa autorización Asegurado, siempre y cuando sea prescrito
de MAPFRE. por el Médico Tratante.
4.5.3
TRATAMIENTOS DE CARÁCTER 4.5.6 REHABILITACION FÍSICA. Tratamientos
ESTÉTICO O PLÁSTICO. Gastos médicos de rehabilitación física realizados
originados por tratamientos médicos o en centros especializados que resulten
quirúrgicos de carácter estético o plástico indispensables para reducir los efectos de las
que resulten indispensables a consecuencia afecciones que producen incapacidad física
de padecimientos no excluidos en esta en algún grado, que sean consecuencia de
póliza y que hayan ocurrido dentro de la un padecimiento cubierto y ocurrido durante
vigencia de la misma para cada asegurado. la vigencia de la póliza, siempre y cuando
sean preescritos por el médico tratante
4.5.4 PRÓTESIS. Los gastos que resulten de y proporcionados por personal médico
aparatos ortopédicos ó prótesis serán y/o especializado en rehabilitación física,
cubiertos por MAPFRE, siempre y cuando que estén legalmente autorizados para el
se requieran durante la vigencia del seguro ejercicio de su profesión.
como consecuencia de un padecimiento
cubierto:
10
4.6 Eventos Sujetos a Condiciones Particulares 4.6.4 PADECIMIENTOS O MALFORMACIONES
CONGÉNITAS. Estarán cubiertos los
4.6.1 DOS O MÁS CIRUGÍAS EN LA MISMA gastos por padecimientos o malformaciones
SESIÓN QUIRÚRGICA. Cuando se congénitas de los hijos nacidos durante la
practiquen dos cirugías en la misma sesión vigencia del seguro, siempre y cuando la
quirúrgica, se cubrirán los gastos originados madre asegurada tenga al menos 10 meses
de la siguiente manera: de cobertura continua con MAPFRE al
momento del nacimiento del menor.
• Sí las cirugías son practicadas en la
misma incisión quirúrgica: Esta cobertura no aplica para los
hijos(as) de las hijas aseguradas.
a. Y un sólo cirujano practica las cirugías,
Los gastos a que se refiere este inciso se
MAPFRE pagará los honorarios
cubrirán a partir del nacimiento del nuevo
quirúrgicos de la principal (mayor
asegurado y es condición necesaria
costo) hasta el 100% y la segunda
reportar por escrito el nacimiento del nuevo
hasta el 50%.
asegurado en un plazo que no excederá los
30 días posteriores al nacimiento para que
b. Y se requiere de la intervención de
su aceptación sea automática. Transcurrido
dos cirujanos ó más de diferente
este plazo MAPFRE determinará mediante
especialidad los honorarios
su proceso de suscripción si es viable la
quirúrgicos de ambos serán cubiertos
aceptación del menor en la póliza.
hasta el 100%.
En adición a la sección 7ª ,
• Sí las cirugías son practicadas en Exclusiones, esta cobertura no
regiones distintas del cuerpo, los
ampara:
honorarios quirúrgicos de las cirugías
serán cubiertas hasta el 100%.
a. Gastos por padecimientos o
malfor maciones cong éni t as
En caso de requerirse una tercera o más
cirugías en la misma sesión quirúrgica, los
o n ac i mi en to s p r e m a t u ro s
honorarios quirúrgicos quedaran a cargo
provocados por alcoholismo,
del asegurado. drogadicción o tratamientos
de infer tilidad o esterilidad.
El párrafo anterior no aplica en Se consid erará como una
caso de pacientes declarados como complicación del tratamiento
politraumatizados. de infertilidad o esterilidad el
embarazo múltiple, por lo tanto
4.6.2 POLITRAUMATIZADO. En el caso de los gastos por los nacimientos
politraumatizado se seguirá el procedimiento prematuros, a consecuencia de
anterior; si se requiere la intervención de estos tratamientos, no estarán
otro ó más especialistas los honorarios de cubiertos.
éstos serán cubiertos al 100% del tabulador.
b. No están cubiertos los gastos
4.6.3 TRANSPLANTE DE ÓRGANOS. Gastos originados por complicación del
por transplante de órganos hasta la suma recién nacido como consecuencia
asegurada o 1,900 SMGMVDF, lo que sea de un padecimiento no cubierto
menor, aplicando deducible, coaseguro y para la madre asegurada.
tope de coaseguro de la cobertura básica.
Se cubrirán únicamente los gastos del 4.6.5 QUIROPRÁCTICOS. Se cubrirán los gastos
receptor en caso de que éste sea nuestro originados por conceptos por atención de
asegurado así como los del donador quiropráctico, siempre y cuando se cumpla
exclusivamente por las pruebas de con los siguientes requisitos:
compatibilidad, el procedimiento quirúrgico,
gastos de hospitalización y alimentos, a • El tratamiento médico no podrá
consecuencia de la donación a nuestro efectuarse en forma paralela
asegurado. al tratamiento con medicina
homeópata ó acupuntura.
11
• Los tratamientos cubiertos estarán 4.6.7 ACUPUNTURA. Se cubrirán los gastos
enfocados únicamente a la curación originados por conceptos por atención de
de alteraciones musculares, óseas y acupuntura, siempre y cuando se realicen
articulares. por un médico acupunturista de acuerdo a
la definición de éste, contemplada en la
• El costo máximo por consulta o sesión
sección 1ª numeral 1.27 y se cumpla con
será el que se marca en el tabulador de
los siguientes requisitos:
honorarios médicos para la fisioterapia o
rehabilitación de acuerdo al producto y
zona contratada. En caso de requerirse, • El tratamiento médico no
MAPFRE pagará hasta de lo que marca podrá efectuarse en forma
el tabulador de honorarios médicos para paralela al tratamiento con
la fisioterapia o rehabilitación. medicina alópata, homeópata o
tratamientos quirúrgicos.
• Para todos aquellos tratamientos
prolongados se deberá entregar una
actualización del informe médico o • El costo por consulta externa o de
del tratamiento por lo menos cada 4 consultorio será hasta el mencionado en
meses. Este informe deberá incluir el el tabulador, de acuerdo al producto y
tipo de terapia aplicada, la frecuencia y zona contratada.
la evolución que ha presentado desde
el inicio del tratamiento, así como el • Para todos aquellos tratamientos
pronóstico y estimación de las terapias prolongados se deberá de entregar
o consultas necesarias para su total una actualización del informe médico
restablecimiento. o del tratamiento por lo menos cada 4
meses. Este informe deberá de incluir
4.6.6 HOMEOPATÍA. Se cubrirán los gastos el tipo de terapia aplicada, la frecuencia
originados por conceptos por atención de
y la evolución que ha presentado desde
homeópata, siempre y cuando se realicen
por un médico homeópata de acuerdo a el inicio del tratamiento, así como el
la definición de éste, contemplada en la pronóstico y estimación de la terapia
sección 1ª. numeral 1.27 y se cumpla con o consultas necesarias para su total
los siguientes requisitos: restablecimiento.
• El tratamiento médico no •
Ningún tratamiento con
podrá efectuarse en forma acupuntura podrá exceder de
paralela al tratamiento con los 12 meses desde el inicio con
medicina alópata, acupuntura o el tratamiento.
tratamientos quirúrgicos.
4.6.8
PADECIMIENTOS PSIQUIÁTRICOS O
• El costo por consulta externa o de PSICOLÓGICOS. Se cubrirán los gastos
consultorio será hasta el mencionado en erogados únicamente por honorarios
el tabulador, de acuerdo al producto y médicos y medicamentos por la atención de
zona contratada. daño psiquiátrico o psicológico, siempre que
la atención se requiera a consecuencia de
• Para todos aquellos tratamientos alguno de los siguientes eventos, siempre
prolongados se deberá de entregar
y cuando ocurran durante la vigencia de la
una actualización del informe médico
o del tratamiento por lo menos cada 4 póliza y sea un padecimiento cubierto:
meses. Este informe deberá de incluir
el tipo de terapia aplicada, la frecuencia • Haber sufrido alguno de los siguientes
y la evolución que ha presentado desde eventos:
el inicio del tratamiento, así como el
pronóstico y estimación de la terapia a. Politraumatizado.
o consultas necesarias para su total b. Amputaciones.
restablecimiento. c. Quemaduras de tercer grado.
d. Trasplantes.
• Ningún tratamiento con
medicina homeopática podrá • Habérsele diagnosticado alguna de las
exceder de los 12 meses desde siguientes enfermedades:
el inicio con el tratamiento.
12
a. Cáncer. operara para los médicos que no
b. Accidente Vascular Cerebral. pertenezcan a la red de MAPFRE.
c. Infarto al Miocardio.
d. Insuficiencia Renal.
Los gastos erogados por tratamiento
de los diversos trastornos incluidos en
• Si mediante la presentación del acta esta cobertura no serán válidos para
del ministerio público, comprueba que diagnosticar o considerar de facto
ha sufrido cualquiera de los siguientes la cobertura de otros padecimientos
eventos: relacionados o no.
4.6.9 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO.
a. Asalto.
Se cubrirá cualquier complicación del
b. Secuestro.
embarazo, siempre y cuando la asegurada
c. Violación.
se embarace durante la vigencia de la
póliza.
Se cubre la ansiedad y/o depresión consecuencia
de los eventos o enfermedades enunciados en 4.6.10 SEGUNDA OPINIÓN MÉDICA
esta cláusula. El asegurado y sus dependientes podrán
corroborar el diagnóstico inicial de cualquier
Se cubrirán los gastos erogados por honorarios del padecimiento amparado, por medio de
médico psiquiatra por un máximo de 24 consultas médicos especialistas que el asegurado
a partir de la fecha de la primera consulta, por designe libremente de entre los médicos de
un período máximo de 1 año. Sólo se brinda la red con MAPFRE. Este beneficio se cubrirá
cobertura en la República Mexicana y hasta por vía reembolso sin necesidad que se rebase
la cantidad máxima señalada en el tabulador de el deducible contratado.
honorarios médicos quirúrgicos.
Se deberá entregar una actualización del 4.6.11 COMPLICACIONES DE PADECIMIENTOS
informe médico o de tratamiento por lo menos NO CUBIERTOS
cada 6 meses, donde se describa la evolución y
pronóstico del paciente. Mediante esta cobertura quedan cubiertos,
en territorio nacional, los gastos erogados
Se cubrirán todos los gastos por medicamentos a consecuencia de cualquier Emergencia
que sean necesarios para su tratamiento durante Médica por la complicación de los siguientes
un año a partir de la fecha de la primera consulta tratamientos ocurridos dentro de la vigencia
psiquiátrica. de la póliza, hasta la estabilización y/o
control de la Emergencia Médica, el periodo
Para efecto de acreditar la procedencia del de beneficio o hasta la suma asegurada
tratamiento es necesario que el médico tratante para esta cobertura, lo que ocurra primero:
presente el diagnóstico de la necesidad de este
soporte adicional como parte de su tratamiento y a) Tratamientos médicos o quirúrgicos
que mediante evaluación de un médico psiquiatra de carácter estético o plástico.
confirme dicho diagnóstico. b) Tratamientos, médicos o quirúrgicos
para la obesidad, anorexia y bulimia.
Se aclara que ambos profesionales de la salud c) Tratamientos e intervenciones
mencionados deben contar con los documentos quirúrgicas para evitar o corregir la
oficiales que los acrediten como médicos de cada calvicie.
d) Tratamientos para el control de la
especialidad (título, cédula profesional y cédula de
infertilidad, esterilidad, control natal,
especialidad). impotencia sexual o disfunción
eréctil.
En adición a la sección 7ª, Exclusiones, e) Tratamientos dentales, alveolares
esta cobertura no ampara: o gingivales y maxilares a
consecuencia directa de un accidente
a) Los gastos erogados por no cubierto o como complicaciones
de una enfermedad no cubierta.
honorarios del médico psiquiatra
y los medicamentos que Los gastos de las complicaciones
prescriba, cuando no cuente procederán siempre y cuando cumplan
con la acreditación descrita con la definición de Emergencia Médica
anteriormente. Esta exclusión sólo estipulada en la sección 1ª numeral 1.17
13
La Suma Asegurada para esta cobertura será j. Diabetes Mellitus.
de $300,000 pesos o la suma asegurada de la k. Padecimientos de rodilla
cobertura básica, lo que resulte menor.
5.2.2 Gastos erogados a consecuencia de
tratamientos médicos o quirúrgicos que en
Para esta cobertura aplica deducible y coaseguro
adición a cumplir el período de espera de
contratados en la cobertura básica
6 meses, deberán someterse a segunda
valoración para determinar la procedencia
En adición a la sección 7ª, Exclusiones, del siniestro, previa al evento médico o
esta cobertura no ampara: quirúrgico.
• Gastos originados por Emergencia •Cirugía nasal, para lo cual deberá presentar
fotografías y estudios radiográficos previos
Médica de padecimientos al evento quirúrgico.
preexistentes.
•Cirugía de pared y hernias abdominales.
5.3 Periodo de espera de 10 meses
5 . GASTOS M É D I COS CUB I E RTOS
CO N PE R ÍO DO D E ESPER A Se cubrirán los gastos originados por padecimientos
cuyas primeras manifestaciones y primer gasto
Para cubrir los gastos erogados por los siguientes médico para diagnóstico o tratamiento se inicien
padecimientos deberá transcurrir el período de espera después de los primeros 10 meses de vigencia
estipulado, con excepción de los gastos erogados continua.
a consecuencia de un accidente o una Emergencia
5.3.1 Ayuda de Maternidad. Se amparan los
Médica. gastos erogados por el evento final al que
se llegue por embarazo, trátese de parto
5.1 Periodo de espera de 30 días normal o cesárea, ya sea de la titular,
esposa, concubina o hija asegurada del
Se cubrirán los gastos originados por las titular hasta la suma asegurada especificada
enfermedades cuyas primeras manifestaciones y en el endoso para este concepto, sin
primer gasto médico por diagnóstico o tratamiento aplicar el tabulador de honorarios médicos
se presenten 30 días después de la fecha de inicio quirúrgicos.
de vigencia para cada asegurado. Esta limitación
no opera en la renovación de la póliza. Para este beneficio no aplica deducible ni
coaseguro.
5.2 Periodo de espera de 6 meses Si la asegurada tenía contratada la cobertura
Se cubrirán los gastos originados por padecimientos de maternidad con MAPFRE se reconocerá
la antigüedad generada en dicha cobertura
cuyas primeras manifestaciones y primer gasto
para este beneficio.
médico para diagnóstico o tratamiento se inicien
después de los primeros 6 meses de vigencia
La suma asegurada de esta cobertura es independiente
continua con MAPFRE para cada asegurado:
de la contratada en cualquier otra cobertura.
5.2.1 Gastos originados por tratamiento médico o
En caso de reclamación, la suma asegurada que
quirúrgico de:
aplicará será la que se haya tenido en el plan contratado
a. Padecimientos ginecológicos. al menos 10 meses anteriores al evento final; al que se
b. Padecimientos relacionados con columna llegue, por embarazo.
vertebral. Esta cobertura sólo opera en territorio nacional.
c. Hernias inguinales, inguino escrotales y
post incisionales.
d. Insuficiencias del piso perineal.
Los gastos del Recién Nacido Sano y de
e. Vesícula y vías biliares. Circuncisión no están cubiertos.
f. Litiasis del sistema urinario. El reconocimiento de antigüedad aplica siempre y
g. Glándulas mamarias. En caso de cuando el ingreso a MAPFRE sea dentro de los 30
Fibrosis Quística Mamaria o cualquier días siguientes a la fecha de fin de vigencia con otra
otra afección tumoral. Compañía de Seguros.
h. Várices.
i. Hipertensión Arterial.
14
5.4 Periodo de espera de 12 meses momento de iniciar los gastos, con un tope
Se cubrirán los siguientes gastos originados por máximo de 608 SMGMVDF.
padecimientos cuyas primeras manifestaciones y
primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento
se inicien después de los primeros 12 meses de 6 . LÍ M ITES DE L A CO BERTUR A
vigencia continua. Y GASTOS A CA RGO D EL
ASEGUR A DO
5.4.1 Los gastos originados por circuncisión,
cualquiera que sea su causa, siempre y 6.1 Suma Asegurada. Toda indemnización que
cuando exista una indicación médica. MAPFRE pague por padecimiento por asegurado,
reducirá en igual cantidad la suma asegurada
5.4.2
Los gastos originados por cataratas: contratada en la vigencia donde se inició y ocurrió
MAPFRE considerará como un solo evento la causa que les dio origen, siendo reinstalada
las cataratas que se presenten en ambos automáticamente para otros padecimientos
ojos siempre y cuando el tiempo transcurrido diferentes que hayan ocurrido en la misma
entre la cirugía de uno y otro no sea mayor a vigencia.
12 meses. En este caso se aplicará un solo
deducible y coaseguro. 6.2 Deducible. Aplicará una sola vez en cada
enfermedad, o bien en cada accidente en donde
5.4.3 Los gastos originados por tratamiento no se reciba atención médica dentro de los 30 días
médico o quirúrgico de amígdalas y siguientes a la ocurrencia del mismo.
adenoides.
6.3 Coaseguro. Aplicará en cada reclamación
5.4.4 Los gastos originados por padecimientos procedente por padecimiento, sea inicial o
anorrectales. complementaria.
5.4.5
Padecimientos prostáticos y artritis 6.4 Tope de Coaseguro. Cantidad máxima de
reumatoide.
coaseguro que aplicará por cada reclamación por
padecimiento sea inicial o complementaria.
5.4.6 Hallux valgus (juanetes).
6.5 Criterio de Aplicación de Deducible, Coaseguro
5.4.7 Apnea obstructiva (enfermedad del sueño).
y Tope de Coaseguro. De la reclamación que
presente el asegurado se sumarán todos los
5.4.8
Los gastos originados por aparatos
gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los
auditivos:
límites establecidos en la carátula de la póliza,
MAPFRE cubrirá los gastos por este Condiciones Generales y/o endosos específicos
concepto de acuerdo a lo establecido en la que delimiten los gastos que de acuerdo a la póliza
sección 4ª, numeral 4.5.4. están cubiertos.
5.5 Periodo de espera de 60 meses A la cantidad resultante en el párrafo anterior, se

le descontarán las participaciones establecidas
Se cubrirán los siguientes gastos originados por como Deducible y Coaseguro que quedan a cargo
padecimientos cuyas primeras manifestaciones y del asegurado, en el siguiente orden: primero el
primer gasto médico para diagnóstico o tratamiento Deducible y a la cantidad restante el coaseguro,
se inicien después de los primeros 60 meses de hasta el tope contratado. El monto resultante
vigencia continua. es el que queda a cargo de MAPFRE hasta la
suma asegurada contratada o el límite máximo
5.5.1 Los gastos originados por infección por Virus establecido en Condiciones Generales.
de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) y sus
complicaciones (SIDA), siempre y cuando los 6.6 Nivel Hospitalario. Cuando el asegurado acceda
anticuerpos VIH sean seropositivos y no hayan o reciba servicios de un hospital de clasificación
sido detectados antes o durante este periodo. superior al establecido en su póliza de acuerdo
al plan contratado, tendrá una penalización en el
coaseguro hospitalario de 30 puntos porcentuales
Para este fin se considerará como Suma
sin tope del mismo en adición del coaseguro
Asegurada la suma básica de la póliza al contratado según se trate de un accidente o una
15
enfermedad, por los gastos erogados en dicho No se otorgará el beneficio de cirugía
hospital, en este caso no opera el beneficio de programada si el asegurado se realiza
Pago Directo y Cirugía Programada. un tratamiento quirúrgico adicional
al autorizado y no cubierto por las
Si el Asegurado recibe atención en un hospital de
clasificación inferior al establecido en su póliza
condiciones de la póliza.
de acuerdo al plan contratado, se podrán reducir
como máximo de siete a diez puntos porcentuales
Si al momento de la atención médica o
del coaseguro contratado, sobre los gastos quirúrgica de padecimientos cubiertos,
de hospitalización; manteniéndose el tope de la póliza no esta pagada o para los
coaseguro contratado de acuerdo al cuadro que casos de pago fraccionado existiera
a continuación se muestra; en este caso podrá alguna fracción pendiente de pago, no
operar el Pago Directo y Cirugía Programada. operará el beneficio de Pago Directo ni
Cirugía Programada.
Producto Hospitales
en el Nivel “A” Nivel “B” Nivel “C”
contratado Extranjero

Si el asegurado se realiza un
HF Oro
Aplica el Aplica el
Reducción hasta
de 7pp*, aplica
Reducción hasta
de 10pp*, aplica procedimiento quirúrgico diferente
coaseguro coaseguro
contratado contratado
sólo en el gasto
nacional
sólo en el gasto
nacional y/o adicional al notificado a MAPFRE,
Aplica el
Reducción hasta Reducción hasta deberá avisar por escrito a esta, de lo
de 7pp*, aplica de 10pp*, aplica
HF N/A coaseguro
contratado
sólo en el gasto sólo en el gasto contrario, la compañía aseguradora
nacional nacional
Penalización Reducción hasta
se reserva el derecho de otorgar el
Aplica el
GMH Plus N/A
de un
incremento coaseguro
de 7pp*, aplica
sólo en el gasto
beneficio de Pago Directo, si es que
contratado
de 30pp*
Penalización Penalización
nacional éste beneficio aplicara.
de un de un Aplica el
GMH N/A incremento incremento coaseguro
de 30pp* de 30pp* contratado Este beneficio de Pago Directo también opera
para la “Cobertura Internacional”, bajo los mismos
*pp= Puntos porcentuales lineamientos.
6.7 Pago Directo. Este beneficio se otorga al 6.8 Reembolso. Es la mecánica en la que el asegurado
asegurado siempre y cuando la atención médica realiza el pago de los gastos médicos que implicaron
o quirúrgica de padecimientos cubiertos en el su atención, los cuales posteriormente presenta a
contrato se lleve a cabo directamente con médicos MAPFRE para su dictamen, sustentándolos con
y hospitales en red. originales de las facturas y/o recibos que cumplan
con los requisitos fiscales vigentes, así como la
Para que se otorgue este beneficio, el tratamiento información médica que avala el diagnóstico y
médico o quirúrgico deberá rebasar el deducible atención recibida.
contratado. El otorgamiento de este beneficio
no exime al asegurado del pago de deducible y 7. E X C L U S I O N E S
coaseguro mencionado en la póliza.
Esta póliza no cubre gastos médicos u
Este beneficio aplica sólo en hospitales catalogados hospitalarios, ni los beneficios de las
como sede y se extiende para la cirugía programada,
coberturas adicionales como consecuencia
siempre y cuando se realice la precertificación
correspondiente a través del médico supervisor. Se
de:
entiende como precertificación, al hecho de que, en
caso de tratamiento quirúrgico, el asegurado: A.
Los gastos originados por
padecimientos preexistentes.
a) Se comunique a Central Médica donde le
indicarán los hospitales en los que opera el B. Cualquier gasto generado fuera del
beneficio de Cirugía Programada y territorio nacional, salvo lo estipulado
b) Envíe a MAPFRE por lo menos con diez en los numerales 9.1 Emergencia en el
días hábiles de anticipación a la fecha de Extranjero, 9.6 Cobertura Internacional
admisión al hospital, el informe médico, y 10.2 Asistencia en Viaje.
el aviso de accidente y/o enfermedad, la
historia clínica y el resultado de estudios C.
Los gastos originados por
practicados incluyendo copia de la malformaciones o padecimientos
interpretación de los estudios radiológicos.
congénitos, a excepción de lo
16
mencionado en el numeral 4.6.4, K. Los gastos originados por tratamiento
Padecimientos o Malformaciones correctivo médico o quirúrgico de
Congénitas. estrabismo o presbiopía.
D. Los gastos originados por cualquier L. Los gastos originados por anteojos y
tipo de tratamiento psiquiátrico, lentes de contacto.
psicológico o psíquico (salvo lo
mencionado en la sección 4ª, numeral M. Los gastos originados por tratamiento
4.6.8); estados de depresión psíquica o con fines profilácticos y preventivos,
nerviosa, histeria, neurosis, psicosis, curas de reposo, exámenes médicos
conducta, aprendizaje, lenguaje para comprobación del estado de salud
cualesquiera que fuesen sus causas o (Check-up), los exámenes y/o estudios
manifestaciones clínicas. para diagnósticos diferenciales, los
medicamentos para la disfunción
E. Los gastos originados por alteraciones eréctil (salvo que éstos se presenten
del sueño. como complicación de una enfermedad
cubierta por la póliza), así como todos
F. Tratamiento médico o quirúrgico de aquellos productos que se consideran
padecimientos que resulten por culpa complementos alimenticios, como los
grave del asegurado al encontrarse que se mencionan a continuación en
bajo los efectos de drogas, narcóticos forma enunciativa, mas no limitativa:
o alucinógenos no prescritos como vitaminas, proteínas, leches, fórmulas
medicamento o bajo los influjos del lácteas. Así como toda sustancia,
alcohol. Salvo aquellos en los que se
suplemento o medicamento no
demuestre que el nivel de alcohol en
autorizado en México por la Secretaría
sangre sea menor a 0.8 gramos por
de Salud para su venta y/o consumo.
litro y en la prueba de aire espirado sea
menor a 0.4 miligramos por litro. N. Los honorarios y cualquier tipo de
tratamiento médico o quirúrgico
G. Los gastos originados por tratamiento
de calvicie, anorexia, bulimia, control realizado a través de herbolaria,
de peso, acné y nevos. medicina alternativa, naturistas,
hipnotismo y tratamientos
H. Tratamientos dietéticos, médicos, experimentales o de investigación.
farmacológicos y/o quirúrgicos,
para reducción de peso o control de O. Los gastos originados por tratamientos
obesidad, cualquiera que sea su causa. que requiera el Asegurado infectado
por el VIH y gastos requeridos para
I.
Los gastos originados por su detección, antes de cumplir 60
inter venciones quirúrgicas o meses de cober tura continua e
tratamientos para el control de la ininterrumpida con MAPFRE; para el
natalidad, infertilidad y/o esterilidad, caso del recién nacido infectado con el
así como sus complicaciones, VIH no se cubrirán dichos tratamientos
entendiéndose también como una de ni gastos si la madre no cuenta con
este tipo de tratamientos el embarazo 60 meses de cobertura continua e
múltiple, parto prematuro o abortos ininterrumpida con MAPFRE. Además
voluntarios, provocados o inducidos. de lo mencionado en el párrafo anterior,
una vez transcurridos los 60 meses del
J. En el caso de trasplante de órganos período de espera no se cubrirán los
no estarán cubiertos los gastos del gastos para el diagnóstico del VIH o
donador ajenos al procedimiento SIDA, así como cualquier tratamiento
quirúrgico para la extracción del o examen no reconocido por la Norma
órgano, así como cualquier tipo de Oficial Mexicana para la prevención
gratificación o remuneración que y control de la infección por VIH
reciba. publicado por la Secretaría de Salud.
17
P. Los gastos originados por cualquier o rebeliones, excepto las lesiones
complicación derivada durante o producidas por asalto (notificadas al
después del tratamiento médico o Ministerio Público).
quirúrgico de los padecimientos,
afecciones o intervenciones no W. Los gastos originados por las lesiones
cubiertas o excluidas en este contrato, producidas como consecuencia de
salvo lo indicado en el numeral 4.6.11 la práctica o actividad profesional de
cualquier deporte.
Q.
Cualquier gasto realizado por
acompañantes del asegurado durante X. Los gastos originados por homicidio
la hospitalización y traslados de éste. cuando resulte de la participación
directa del asegurado en actos
R.
Gastos no relacionados con el delictuosos intencionales.
tratamiento como son: pañuelos
desechables, peluquería, lociones Y. Los gastos originados por lesiones
corporales, cremas y cosméticos, sufridas como consecuencia de la
alimentos de acompañante, caja participación directa del asegurado en
fuerte, concepto de fianza, dulcería, actos delictuosos.
estacionamiento, florista, servicio
telefónico, renta de videograbadora, Z.
No serán cubiertos los gastos
vídeo casete, control de televisión, originados por las cirugías con fines
servicio de librería, periódicos, servicio puramente estéticos o reconstructivos
de restaurante y cafetería, fotografía ni las complicaciones que deriven de
del bebé, paquete del recién nacido las mismas, exceptuando lo indicado
perforación del lóbulo de la oreja y en el numeral 4.6.11 Por ejemplo: cirugía
trámites del registro civil. nasal estética, implantes mamarios,
reducción mamaria cualquiera que
S. Los gastos originados por suicidio o sea su origen, causa o consecuencia,
conato de él, consciente o inconsciente, liposucción, lipectomía, cirugía de
cualesquiera que sean las causas o párpados, cirugía de papada, cirugía
circunstancias que lo provoquen. de glúteos y cualquier otra estética o
cosmética.
T. Lesiones autoinfligidas, mutilación
voluntaria, y cualquier consecuencia AA. Los gastos originados por tratamientos
de la acción voluntaria del asegurado dentales, alveolares o gingivales y
que ponga en riesgo su salud o su maxilares salvo lo estipulado en el
vida, aún cuando se cometa en estado numeral 4.5.2 de la sección Otros
de enajenación mental o inhalación servicios médicos.
voluntaria de gas de cualquier clase.
BB.
Cualquier gasto que no esté
U. Los gastos originados por reposición expresamente citado en la sección 4ª
de prótesis, salvo lo mencionado en la “Gastos Médicos Cubiertos”.
sección 4ª, numeral 4.5.4.
CC. No se cubre la responsabilidad civil
V. Los gastos originados por lesiones a cargo de médicos, hospitales o
producidas en riñas provocadas por cualquier prestador derivado del
el asegurado, así como las sufridas servicio recibido, bajo la cobertura del
al presentar servicio militar, naval, presente contrato se seguro.
policiaco o en tiempo de guerra,
revoluciones, a consecuencia DD. Afecciones que resulten o deriven
de riesgos atómicos o nucleares de alcoholismo y/o drogadicción, así
de cualquier índole, alborotos como sus respectivos tratamientos de
populares, terrorismo, insurrecciones desintoxicación.
18
EE.
Cualquier gasto derivado de un MAPFRE acepta el riesgo, cobrará
padecimiento en el que se haya la extraprima correspondiente
requerido segunda valoración y ésta a la nueva ocupación, en caso
no se realice. contrario excluirá los siniestros
derivados del nuevo riesgo.
FF. Exclusiones que figuren en los endosos
anexos a esta póliza. f) En la practica de Box, Charreria,
Tauromaquia, Deportes Aéreos,
GG. Los gastos originados por tratamiento Alpinismo, Espeleología y
médico y/o quirúrgico realizado Paracaidismo.
por un familiar del asegurado por
consanguinidad o afinidad hasta JJ. Las propias mencionadas en cada
segundo grado. cobertura.
HH. Los gastos originados por 8 . PAGO DE SI N I ESTROS E

intervenciones quirúrgicas para I NDE M N I Z ACI O N ES
corregir problemas de refracción
(miopía, hipermetropía y astigmatismo). El importe por concepto de los honorarios
médicoquirúrgicos será pagado hasta por el monto
II. No serán cubiertos los gastos señalado en el tabulador de honorarios médico-
originados por las lesiones que sufran quirúrgicos, según el plan contratado y zona geográfica
los asegurados: de contratación.
a) En taxis aéreos o en aeronaves 9. COBERTUR AS OPCIONALES CON

que no pertenezcan a una línea COSTO
comercial legalmente establecida
y autorizada por la Dirección Las siguientes coberturas operan exclusivamente si en
General de Aeronáutica Civil o por la carátula de la póliza se indica que están amparadas y
su equivalente en cualquier otro se realiza el pago correspondiente.
país, para el servicio de transporte
regular de pasajeros. Todas las coberturas adicionales están
sujetas a las exclusiones generales de la
b) Como piloto, mecánico en vuelo póliza.
o miembro de la tripulación de
cualquier tipo de aeronave, distinta 9.1 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO
a la de una línea comercial. Mediante la contratación expresa de esta
cobertura y el pago de la prima correspondiente,
c) Como ocupante de cualquier MAPFRE reembolsará los gastos originados por
vehículo de carreras, pruebas una emergencia médica ocurrida en el extranjero
o contiendas de seguridad, hasta el límite máximo de la suma asegurada
resistencia o velocidad. contratada, o por un período máximo de 90 días
contados a partir de la fecha del primer gasto
d) En motocicletas, motonetas y erogado efectuado por el asegurado, lo que ocurra
otros vehículos similares de primero, según lo indicado en los tabuladores,
motor. mismos que han sido determinados por los
organismos encargados de la salud, del país
e) Si el contratante cambia de giro o donde se atienda.
alguno de los asegurados cambia La emergencia termina cuando el asegurado
a una ocupación que conlleve a sale de la situación crítica del estado agudo del
un riesgo mayor de sufrir algún padecimiento, manteniendo sus signos vitales
padecimiento, el contratante dentro de los parámetros aceptables que permitan
deberá avisar por escrito a su traslado a la República Mexicana al hospital al
MAPFRE quien se reserva el cual el asegurado tenga derecho de acuerdo al
derecho de cubrir el riesgo al que plan contratado, momento en el cual terminan los
se expone por dicha ocupación. Si efectos de esta cobertura.
19
El límite de edad de aceptación es hasta los 64 El reconocimiento de antigüedad de otra
años de edad para pólizas nuevas. Para los recién aseguradora aplica para esta cobertura.
nacidos esta cobertura operará a partir de los 31
días de nacido. La suma asegurada de esta cobertura es
independiente de la contratada en cualquier otra
No habrá límite de edad para las renovaciones cobertura.
continuas e ininterrumpidas, siempre y cuando
se cumpla con la definición de colectividad
asegurable. En caso de reclamación, la suma asegurada que
aplicará será la que se haya contratado al menos
La suma asegurada de esta cobertura es 10 meses antes del evento final, al que se llegue
independiente a la contratada en cualquier otro por embarazo.
beneficio y será la que rija durante la vigencia de
la póliza. En esta cobertura aplica deducible de En esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro.
acuerdo a la suma asegurada contratada para esta
cobertura, no aplica coaseguro. En esta cobertura Las complicaciones del embarazo se consideran
puede operar el beneficio de Pago Directo. como enfermedad de acuerdo a la sección
4ª, numeral 4.6.9, aplicando suma asegurada,
9.2 MATERNIDAD deducible y coaseguro contratado en la cobertura
básica.
Mediante la contratación expresa de esta
cobertura y el pago de la prima correspondiente, Esta cobertura sólo opera en territorio nacional.
se ampararán los gastos erogados que rebasen
la Suma Asegurada de la cobertura Ayuda 9.3 ACCIDENTES PERSONALES
de Maternidad topados a la Suma Asegurada
contratada para esta cobertura, sin aplicar el Mediante la contratación expresa de esta cobertura
tabulador de honorarios médicos quirúrgicos. y el pago de la prima correspondiente, se obtendrá
el beneficio de la misma. La suma asegurada
Se ampara el evento final al que se llegue por de esta(s) cobertura(s) es independiente de la
embarazo, ya sea de la titular, esposa, concubina
contratada en cualquier otra cobertura y será la
o hija del titular, trátese de parto normal o cesárea.
que rija durante la vigencia de la póliza.
La inclusión de esta cobertura dentro del seguro
se ve reflejada de manera individual dentro del En cualquiera de las coberturas de Accidentes
desglose por asegurado de la póliza. Personales no aplica deducible ni coaseguro.
Así mismo, se cubrirán: • Muerte Accidental
a) Gastos erogados por la atención Se entenderá por Muerte Accidental del asegurado
intrahospitalaria del recién nacido sano a la acción súbita, fortuita y violenta de una causa
hasta el límite máximo establecido en externa, ajena a la voluntad del asegurado, que le
la póliza para este beneficio, el cual es origine directamente la muerte, siempre que ésta
independiente de la suma asegurada ocurra dentro de los 90 días siguientes a la fecha
contratada para el evento de maternidad. del accidente.
Los gastos cubiertos por este concepto son:
cunero, atención pediátrica y atención de
MAPFRE pagará a los beneficiarios designados
enfermería.
del asegurado fallecido, o a falta de éstos, a la
b) Circuncisión para el recién nacido sano sucesión del asegurado, el importe de la suma
hasta el límite máximo establecido en la asegurada cubierta para esta cobertura.
póliza para este beneficio de acuerdo al
plan contratado, sin deducible, coaseguro Este beneficio opera para cada integrante de la
ni período de espera. Esta indemnización póliza y ampara la cobertura de muerte accidental
es independiente de la suma asegurada para personas mayores de 12 años y hasta 64
contratada para el evento de maternidad. años cuando es póliza nueva.
La edad de contratación en esta cobertura es a No habrá límite de edad para las renovaciones
partir de los 15 años hasta los 44 años. continuas e ininterrumpidas, siempre y cuando
se cumpla con la definición de colectividad
El período de espera que opera para esta cobertura asegurable.
es de 10 meses continuos e ininterrumpidos a
partir de la fecha de contratación de la misma.
20
ARTÍCULO 167 (Ley Sobre el Contrato de Seguro) La suma asegurada de esta cobertura, es
“El seguro para el caso de muerte de un tercero independiente de la contratada en cualquier otra
será nulo si el tercero no diere su consentimiento, cobertura y será la que rija durante la vigencia de
que deberá constar por escrito antes de la la póliza.
celebración del contrato, con indicación de la
suma asegurada. • Pérdidas Orgánicas
En caso de que el asegurado, con motivo directo

El consentimiento del tercero asegurado deberá
de accidente y dentro de los 90 días siguientes
también constar por escrito para toda designación
a la fecha del mismo, sufra cualesquiera de las
de beneficiario, así como la transmisión del
pérdidas orgánicas enumeradas en esta sección,
beneficio del contrato, para la cesión de derechos
MAPFRE pagará el porcentaje de la suma
o para la constitución de prenda, salvo cuando
asegurada establecida para esta cobertura.
estas tres últimas operaciones se celebren con la
empresa aseguradora”. Tabla de Indemnización Escala “A”
Escala A
ARTÍCULO 168 (Ley Sobre el Contrato de Seguro)
“El contrato de seguro para el caso de muerte, Por la Pérdida de: % Indemnización
sobre la persona de un menor de edad que no haya Ambas manos, ambos pies o
100%
cumplido los doce años, o sobre la de una sujeta la vista de ambos ojos
a interdicción, es nulo. La empresa aseguradora Una mano y la vista de un ojo o
estará obligada a restituir las primas, pero tendrá 100%
un pie y la vista de un ojo
derecho a los gastos si procedió de buena fe.
...” Una mano y un pie 100%
Una mano o un pie 50%
ARTÍCULO 169 (Ley Sobre el Contrato de Seguro) La vista de un ojo 30%
“Cuando el menor de edad tenga doce años o
El pulgar de cualquier mano 15%
más, será necesario su consentimiento personal
y el de su representante legal; de otra suerte, el El índice de cualquier mano 10%
contrato será nulo”. Fuente .- Manual de Accidentes Personales de la AMIS.
En este beneficio es requisito indispensable La pérdida significará en cuanto a las manos y a

designar beneficiarios; en caso de no existir los pies, la pérdida por anquilosis o separación en
designación de éstos, la indemnización las coyunturas de la muñeca o del tobillo o arriba
correspondiente se hará por sucesión de los mismos, en cuanto a los dedos pulgar e
testamentaria. índice, la anquilosis o separación de la coyuntura
metacarpo-falangeal o arriba de la misma; en
BENEFICIARIOS. El asegurado tiene derecho a cuanto a los ojos, la pérdida completa e irreparable
designar o cambiar libremente los beneficiarios, de la vista.
siempre que este contrato no haya sido cedido
Cuando sean varias las pérdidas ocurridas
y no exista restricción legal en contrario. El durante la vigencia de la póliza en uno o en
asegurado deberá notificar el cambio por escrito varios accidentes, MAPFRE pagará la suma de
a MAPFRE indicando el nombre del nuevo las indemnizaciones correspondientes a cada
beneficiario. En caso de que la notificación no se una, hasta una cantidad que en ningún caso será
reciba oportunamente, MAPFRE pagará al último superior a la suma asegurada para esta cobertura.
beneficiario de que tenga conocimiento, quedando
liberada de las obligaciones contraídas en este Esta cobertura podrá ser contratada desde el
nacimiento y hasta los 64 años en pólizas nuevas.
contrato.
No habrá límite de edad para las renovaciones
No se cubrirá la muerte accidental que continuas e ininterrumpidas, siempre y cuando
ocurra por culpa grave del asegurado se cumpla con la definición de colectividad
al encontrarse bajo los efectos de asegurable.
drogas, narcóticos o alucinógenos no La suma asegurada de esta cobertura, es
prescritos como medicamento o bajo independiente de la contratada en cualquier otra
los influjos del alcohol. Salvo aquellos cobertura y será la que rija durante la vigencia de
en los que se demuestre que el nivel la póliza.
de alcohol en sangre sea menor a 0.8
9.4 GASTOS DE SEPELIO
gramos por litro y en la prueba de aire
espirado sea menor a 0.4 miligramos Mediante la contratación expresa de esta cobertura
por litro. y el pago de la prima correspondiente, en caso
21
de que un asegurado fallezca a consecuencia 9.6 COBERTURA INTERNACIONAL
directa de un padecimiento cubierto, MAPFRE
indemnizará la suma asegurada contratada. Mediante la contratación expresa de esta
cobertura y el pago de la prima correspondiente, el
La indemnización se realizará a los beneficiarios asegurado tiene derecho a recibir atención médica
designados en el consentimiento, en caso de no y/u hospitalaria en el extranjero de acuerdo a las
existir éstos, se hará a la sucesión del asegurado. condiciones generales que rigen la presente póliza
en territorio nacional, salvo que se mencione algo
Para los menores de 12 años se reembolsarán los en contrario.
gastos relacionados directamente con el sepelio,
hasta por la suma asegurada estipulada en la Los períodos de espera en esta cobertura
carátula de la póliza, que en ningún caso podrá empiezan a contar a partir del inicio de vigencia
ser mayor a 60 salarios mínimos mensuales de la contratación de la misma.
vigentes en el Distrito Federal, a quien acredite
haber efectuado dichos gastos. En caso de Esta cobertura sólo cubrirá a los asegurados
existir un remanente entre la suma asegurada y que residan habitualmente en territorio nacional
los gastos efectuados, el remanente se pagará al y cuya estancia fuera de la República Mexicana
titular de la póliza. Los gastos se deben comprobar no sea mayor a 90 días continuos. Si alguno de
presentando los documentos originales que los ellos permanece en el extranjero por un período
acrediten. mayor a los 90 días antes mencionado y hasta un
máximo de 12 meses continuos, deberá informar
Las edades de aceptación son desde el primer día previamente a MAPFRE y pagar una extraprima.
de nacido hasta los 64 años para pólizas nuevas.
Si el asegurado no cumple con esta
continuas e ininterrumpidas, siempre y cuando disposición, cualquier siniestro que
se cumpla con la definición de colectividad ocurra durante ese período en el
asegurable. extranjero, no estará cubierto.
La suma asegurada de esta cobertura es La suma asegurada de esta cobertura es
independiente de la contratada en cualquier otra independiente a la suma asegurada de cualquier
y será la que rija durante la vigencia de la póliza. otra cobertura, misma que aplicará junto con
el deducible, coaseguro y tope de coaseguro

No se otorgará este beneficio si la muerte indicados en la carátula de la póliza.
ocurre por culpa grave del asegurado
al encontrarse bajo los efectos de Las edades de aceptación son desde el primer día
drogas, narcóticos o alucinógenos no de nacido hasta los 64 años para pólizas nuevas.
prescritos como medicamento o bajo No habrá límite de edad para las renovaciones
los influjos del alcohol. Salvo aquellos continuas e ininterrumpidas, siempre y cuando
en los que se demuestre que el nivel se cumpla con la definición de colectividad
de alcohol en sangre sea menor a 0.8 asegurable.
gramos por litro y en la prueba de aire
espirado sea menor a 0.4 miligramos A continuación se mencionan las condiciones
aplicables para gastos en el extranjero:
por litro.
1. Los honorarios de médicos, anestesiólogo,
En esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro.
primer y segundo ayudante, si fuera necesario, se
9.5 INCREMENTO A HONORARIOS QUIRÚRGICOS pagarán al costo promedio usual y razonable para
el tipo de padecimiento y hospital elegido.
Mediante la contratación expresa de esta
cobertura y el pago de la prima correspondiente, 2. Cuarto semiprivado sin incluir cama extra para
el asegurado obtendrá una base de tabulador de el acompañante.
honorarios médicos y/o quirúrgicos por reembolso
con que operan los diferentes planes de Gastos 3. Opera el sistema de pago directo siempre y
Médicos Mayores mayor a la que corresponda, cuando el padecimiento proceda y se dé previo
conforme al porcentaje de incremento contratado. aviso a MAPFRE con un plazo de 5 días hábiles
Las edades de aceptación son desde el primer día anteriores a su atención. Es necesario presentar el
de nacido hasta los 64 años para pólizas nuevas. informe médico donde se indique el padecimiento
y tratamiento a realizar.
continuas e ininterrumpidas, siempre y cuando 4. El límite máximo para transplantes es de 1,900
se cumpla con la definición de colectividad salarios mínimos mensuales vigentes en el Distrito
asegurable. Federal.
22
9.7 PREVISIÓN MAPFRE Los dependientes económicos sólo podrán
Mediante la contratación expresa de esta cobertura
tener derecho a los beneficios antes
y el pago de la prima correspondiente, se obtendrá el descritos siempre y cuando formen parte
beneficio de la misma si sucede alguna de las siguientes de la colectividad asegurable de la póliza.
dos situaciones:
Los beneficios de esta cobertura no
a. Por fallecimiento del asegurado titular a tendrán efecto si el asegurado titular fallece
consecuencia de un padecimiento cubierto o se invalida total y permanentemente por
durante la vigencia de la cobertura. participar directamente en actos delictivos
intencionales o debido a accidentes o
• MAPFRE eximirá del pago de primas de
la cobertura básica, únicamente a los
padecimientos originados o diagnosticados
dependientes económicos del asegurado previamente al inicio de vigencia de la
titular asegurados en esta póliza, durante presente póliza y que sean la causa del
4 años a partir del fallecimiento del fallecimiento o invalidez total y permanente.
asegurado titular.
Invalidez Total y Permanente.
b. Por invalidez total y permanente del asegurado
titular a consecuencia de un padecimiento Se considerará invalidez total y permanente cuando el
cubierto durante la vigencia de la cobertura. asegurado titular haya sufrido lesiones, a consecuencia
de un padecimiento cubierto, que lo imposibilite
• MAPFRE eximirá del pago de primas permanentemente para desempeñar su trabajo habitual
de la cobertura básica, al asegurado o cualquier otro compatible con sus conocimientos,
titular y a sus dependientes económicos aptitudes y posición social del que pueda obtener alguna
asegurados en esta póliza, durante 4 años utilidad pecuniaria, y siempre que dicha invalidez haya
a partir del diagnóstico correspondiente. sido continua durante un período no menor a seis meses
contados a partir de la fecha en que fue dictaminada
Para dar inicio a los beneficios de esta cobertura, la invalidez por una institución o médico, con cédula
el asegurado titular y/o dependientes económicos
profesional, certificados y especialistas en la materia.
quedarán protegidos por el plan vigente del seguro de
Gastos Médicos Mayores Individual que sea congruente
Causas Inmediatas de Invalidez Total y Permanente.
al plan que tenían contratado en la póliza colectiva,
Los siguientes casos se considerarán como causa de
cuidando que no exista un detrimento para el asegurado
invalidez total y permanente, y no operará el período de
titular y/o dependientes económicos en cobertura,
condiciones generales o calidad de la red médica y espera: la pérdida irreparable y absoluta de la vista en
hospitalaria contratada originalmente. Sólo quedarán ambos ojos, la pérdida de ambas manos, ambos pies,
amparados en la cobertura básica, sin derecho a la de una mano y un pie, o de una mano y la vista de un
contratación de coberturas adicionales, y en caso de ojo, o un pie y la vista de un ojo. Se entiende por pérdida
que la suma asegurada, deducible, coaseguro y tope de las manos, su anquilosis o separación a nivel de la
de coaseguro contratados en la póliza colectiva no se articulación Carpo-Metacarpiana o arriba de ella; por
encuentren dentro de la oferta comercial del seguro pérdida del pie, su anquilosis o separación al nivel de la
de Gastos Médicos Mayores Individual se tomarán los articulación Tibio-Tarsiana o arriba de ella; por pérdida
inmediatos superiores. Las sumas aseguradas vigentes de la vista en ambos ojos se entiende la ceguera total,
al momento de ocurrir el fallecimiento o invalidez total y por pérdida de la vista de un ojo, la ceguera parcial.
y permanente del asegurado titular, se mantendrán sin
modificación durante el período que dure el beneficio. Beneficio.
La cobertura se hace efectiva al momento de ocurrir el Para que la invalidez se considere plenamente válida, es
fallecimiento o invalidez total y permanente del asegurado necesario que el padecimiento que da origen al estado
titular (de acuerdo a las edades de aceptación), lo que de invalidez no haya ocurrido o se haya diagnosticado
ocurra primero. De tal suerte que si ocurre la invalidez previamente al inicio de vigencia del seguro, quedando
total y permanente, la cobertura no podrá ser contratada cubiertos, aquellos casos que hayan sido dictaminados
nuevamente por el asegurado titular, ni se extenderá el así durante la vigencia del seguro.
plazo de cobertura.
El dictamen de invalidez debe realizarse por una
Los rangos de edad del asegurado titular para los
institución o médico con cédula profesional, certificados
cuales se cubrirán los beneficios antes descritos son de
y especialistas en la materia, así como ser ratificado por
18 a 64 años. Una vez aceptado dentro de la póliza no
habrá límite de edad para las renovaciones continuas el médico de MAPFRE, de acuerdo con las condiciones
e ininterrumpidas, siempre y cuando se cumpla con la del asegurado titular al momento de la reclamación.
definición de colectividad asegurable.
23
Pruebas. transcurrido un periodo de espera de 60 días contados a
Para que MAPFRE conceda este beneficio, el asegurado partir de la fecha de inicio de vigencia de esta cobertura
titular deberá presentar pruebas de que su invalidez es y sujetos a los periodos de espera de la Cobertura
total y permanente. Para aprobar cualquier reclamación, Básica, así como a las exclusiones de la sección 7ª,
MAPFRE se reserva igualmente el derecho de exigir hasta el límite máximo de la suma asegurada contratada
al asegurado titular pruebas médicas adicionales para según lo indicado.
corroborar el estado de invalidez, así como la debida
Enfermedades o eventos cubiertos:
comprobación de su edad si no se ha hecho la anotación
en la póliza. • Enfermedades neurológicas y
neuroquirúrgicas, incluyendo accidente
En caso de siniestro: cerebro vascular.
• Cirugía cardiaca y angioplastía.
El asegurado tendrá derecho al pago de complementos
• Tratamiento de cáncer, incluyendo
de siniestros ocurridos en la póliza colectiva siempre
quimioterapia y radioterapia.
y cuando solicite la emisión de su póliza individual en • Trasplantes de órganos.
los primeros tres meses posteriores a la ocurrencia del • Tratamiento médico quirúrgico
siniestro que afecta esta cobertura (muerte o invalidez para el paciente con trauma mayor
total y permanente del asegurado titular). (politraumatismo), incluyendo rehabilitación.
• Tratamiento por insuficiencia renal crónica
Para solicitar la emisión de su póliza individual el (diálisis).
asegurado deberá asistir a la oficina de MAPFRE más
Se requerirá como parte del diagnóstico hecho por un
cercana y solicitar dicha emisión.
médico especialista, las copias de los exámenes de
9.8 REINSTALACIÓN DE SUMA ASEGURADA laboratorio, rayos X, cuestionario médico o cualesquiera
otros reportes o resultados de pruebas de diagnóstico
Mediante la contratación expresa de esta cobertura y el en los que se haya basado el diagnóstico definitivo.
pago de la prima correspondiente, la suma asegurada
contratada para la cobertura básica nacional se Es requisito indispensable la precertificación
reinstalará automáticamente y por única ocasión al (autorización previa por parte de MAPFRE) sólo en la
agotarse dicha suma asegurada en la vigencia de la reclamación inicial de cada padecimiento cubierto, es
póliza. decir, el asegurado debe notificar y enviar a MAPFRE
lo siguiente: fecha de admisión al hospital, el informe
Toda indemnización que MAPFRE pague por médico, el aviso de accidente y/o enfermedad, la historia
padecimiento reducirá en igual cantidad la suma clínica y el resultado de estudios practicados incluyendo
asegurada reinstalada y estará sujeta al coaseguro copia de la interpretación de los estudios radiológicos,
contratado hasta el tope de coaseguro contratado. información que deberá de proporcionar al menos 5 días
hábiles antes de realización de la cirugía o del tratamiento
9.9 ENFERMEDADES CATASTRÓFICAS EN EL para estar en posibilidad de determinar su procedencia
EXTRANJERO o no procedencia. Si el asegurado no realiza la
precertificación, los gastos que sean procedentes serán
Mediante la contratación expresa de esta cobertura y reducidos al 50%, una vez descontado el deducible y
el pago de la prima correspondiente, en caso de que coaseguro aplicable.
el asegurado padezca alguna de las enfermedades
o eventos mencionados en este numeral, podrá ser El Asegurado podrá continuar con el tratamiento médico
atendido en los Estados Unidos de América (U.S.A.). que haya recibido en los Estados Unidos de América,
dentro del territorio nacional, aplicando la suma
Esta cobertura se podrá contratar únicamente si la asegurada, deducible, coaseguro y tope de coaseguro
póliza no cuenta con cobertura internacional. contratados en la Cobertura Básica.
El límite de edad de aceptación es hasta los 64 años. En caso de que el asegurado inicie su tratamiento en
Para los recién nacidos esta cobertura operará a partir Territorio Nacional y requiera continuarlo en los Estados
de los 31 días de nacido. Unidos de América, aplicará la suma asegurada,
deducible, coaseguro y tope de coaseguro contratados
MAPFRE cubrirá los gastos que se originen por en la presente cobertura.
la atención del asegurado, bajo las condiciones y
limitaciones de esta póliza aplicando la suma asegurada, En caso de no contratar esta cobertura,
deducible, coaseguro y tope de coaseguro contratados la posible ocurrencia de alguna de las
en esta cobertura y establecidos en la carátula de la enfermedades listadas en este numeral,
póliza. Los gastos cubiertos serán los mismos de la serán amparadas sólo en territorio nacional
Cobertura Básica y serán amparados siempre que haya a través de la Cobertura Básica, apegándose
24
a las condiciones y limitaciones de la Este servicio se otorga a través del prestador de
misma. servicios que designe MAPFRE para brindar a los
asegurados atención en caso de requerirlo, de acuerdo
No se cubren padecimientos preexistentes a las siguientes
a la fecha de contratación de esta cobertura.
CLÁUSULAS:
10. SERVICIOS ADICIONALES
PRIMERA. Este servicio cubre a la persona física que
10.1 CENTRAL MÉDICA figure como titular de la póliza, así como a su cónyuge e
hijos dependientes económicos que figuren en la misma,
Este servicio se otorga para cada integrante de la póliza siempre y cuando convivan con el titular y vivan a sus
y consiste en ofrecer asistencia telefónica las 24 horas expensas, aunque viajen por separado o en cualquier
del día y durante los 365 días del año a nivel nacional medio de locomoción.
para:
SEGUNDA. El derecho a las prestaciones consignadas
• Orientación médica en casos de accidentes en este servicio solo surtirá efecto a partir de los 50
o enfermedades. kilómetros desde el domicilio del Asegurado en las
• Consulta médica para casos de condiciones descritas en la cláusula cuarta inciso a),
padecimientos no graves. b), c), d), h) e i) de este servicio. El traslado médico en
ambulancia no tendrá la limitación de los 50 kilómetros
• Referencia de consulta médica domiciliaria. cuando la solicitud provenga de accidentes o situaciones
• Enlace y traslado en ambulancias terrestres médicas de emergencia.
vía reembolso siempre y cuando se requiera
a causa de un padecimiento cubierto por la TERCERA. Este servicio se extenderá a todo el mundo,
póliza y rebase el deducible contratado. teniendo un periodo de cobertura de 90 días naturales
desde el inicio del viaje. En caso de que el viaje tenga
• Asesoría administrativa de Hospitales Sede, una duración mayor al periodo establecido, el asegurado
médicos de red y médicos supervisores de deberá solicitar un endoso de extensión de cobertura y
MAPFRE. pagar la extraprima correspondiente.
• Referencia sobre consultorios médicos,
CUARTA. Los servicios se prestarán de acuerdo a las
laboratorios de análisis, diagnóstico y
siguientes condiciones:
patología, ópticas y farmacias.
a) Transporte o repatriación en caso de lesiones
No aplica deducible ni coaseguro.
corporales o enfermedad. Se satisfarán los
10.2 ASISTENCIA EN VIAJE gastos de traslado en ambulancia terrestre,
de terapia intensiva, aérea o en el medio que
Mediante la contratación expresa de este considere más idóneo el médico que designe
servicio y el pago de la prima correspondiente MAPFRE en coordinación con el médico tratante
se tendrá derecho a los beneficios de éste hasta el centro hospitalario adecuado o bien,
de acuerdo a lo siguiente: según las circunstancias, al domicilio habitual.
Antes de utilizar cualquiera de los siguientes Cuando sea absolutamente imprescindible

servicios se deberá notificar a MAPFRE el servicio de ambulancia aérea, ésta se
salvo aquellos requeridos por emergencia proporcionará únicamente dentro del territorio de
la República Mexicana y desde Estados Unidos de
médica y que se hayan reportado dentro de
Norte América y Canadá. Desde todos los países
las 72 horas posteriores a dicha emergencia. restantes, el traslado aéreo se efectuará en avión
En caso de que el asegurado se encontrara de línea comercial.
viajando en un crucero el tiempo estipulado
para notificar a MAPFRE comenzará a partir b) Transporte o repatriación de los asegurados
de que el asegurado toca tierra firme. acompañantes (cónyuge e hijos). Cuando el
accidente o enfermedad de cualquiera de los
Se deberá notificar a los teléfonos (52) asegurados impida la continuación del viaje,
55 54 80 38 42 (por cobrar del extranjero) se sufragarán los gastos de traslado de los
y 01-800-7191300 (dentro de la República asegurados acompañantes (cónyuge e hijos)
Mexicana) las 24 horas de los 365 días del hasta su domicilio habitual o hasta el lugar donde
año, indicando su número de póliza, así éste se encuentre hospitalizado, siempre y cuando
como el lugar donde se encuentra y la clase dicho traslado no pueda efectuarse en el medio de
de servicios que precise. transporte previsto con motivo del viaje.
25
Si alguna de dichas personas trasladadas o h) Transporte o repatriación del Asegurado
repatriadas fuera menor de 15 años y no tuviese fallecido y de los acompañantes asegurados
quien la acompañe, a solicitud de cualquiera de los (cónyuge e hijos). En caso de fallecimiento de
asegurados, MAPFRE proporcionará una persona uno de los asegurados durante el viaje, MAPFRE
idónea para que le atienda durante el viaje hasta sufragará los gastos derivados de los siguientes
su domicilio o al lugar de hospitalización. conceptos:
c) Desplazamiento y hospedaje de un pariente • Cuando el deceso ocurra en territorio
del Asegurado. En caso de que la hospitalización mexicano, MAPFRE realizará los trámites
por accidente y/o enfermedad fuese superior a necesarios y cubrirá los gastos de traslado
cinco días, MAPFRE cubrirá los siguientes gastos: e inhumación del cadáver al lugar de
residencia respectivo en territorio nacional.
1. En territorio Mexicano, el importe del viaje de ida El límite máximo a cubrir por los conceptos
y vuelta de un pariente al lugar de hospitalización mencionados será el equivalente a 550 días
en el medio de transporte que resulte ágil, así de SMGVDF.
como gastos de hospedaje a razón de 10 días de
SMGVDF por cada día, con máximo de 40 días de • En caso de que el deceso ocurra en el
SMGVDF. extranjero, MAPFRE únicamente cubrirá
los gastos de repatriación de los restos al
2. En el extranjero, el importe del viaje de ida y lugar de residencia respectivo en territorio
vuelta, así como el hospedaje a razón de 60 USD mexicano. El límite máximo por todos los
diarios, con un máximo de 600 USD. conceptos mencionados será de 5,000
d) Desplazamiento del Asegurado por USD.
interrupción del viaje debido al fallecimiento También se sufragarán los gastos de traslado
de un pariente cercano. Se abonarán los gastos de los asegurados acompañantes (cónyuge e
de desplazamiento del asegurado cuando deba hijos) hasta su respectivo domicilio o al lugar de
interrumpir el viaje por fallecimiento en territorio inhumación, siempre y cuando dicho traslado
Mexicano de su cónyuge, padre, hijos o hermanos, no pueda efectuarse en el medio de transporte
hasta el lugar de inhumación, siempre y cuando previsto con motivo del viaje.
dicho traslado no pueda efectuarse en el medio de
transporte previsto con motivo del viaje. Si alguno de los asegurados acompañantes fuese
menor de 15 años y no tuviese quién lo acompañe,
e) Asistencia médica por enfermedad o accidente a solicitud de cualquier asegurado, MAPFRE
del Asegurado en el extranjero. En caso de proporcionará una persona idónea para que le
enfermedad o accidente del asegurado durante su atienda durante el traslado.
viaje al extranjero, MAPFRE sufragará los gastos
de hospitalización, intervenciones quirúrgicas, i) Transmisión de mensajes urgentes. MAPFRE
honorarios médicos y medicamentos prescritos se encargará de transmitir los mensajes urgentes
por el médico que lo atienda. El límite máximo o justificados de los asegurados, relativos a
por tales conceptos será de 10,000 USD por cada cualquiera de los acontecimientos objeto de las
asegurado, sin deducible ni coaseguro. prestaciones a que se refiere este servicio.
f) Asistencia dental de Emergencia. En caso QUINTA. Exclusiones del servicio de

de requerir el asegurado asistencia dental de Asistencia en Viaje:
emergencia, se sufragarán los gastos de atención
de problemas odontológicos críticos hasta por 500 a) Los causados por mala fe del
USD sin deducible ni coaseguro. Esta prestación asegurado.
se limita sólo al tratamiento del dolor, infección
y extracción de la pieza dentaria que requiera b) Los fenómenos de la naturaleza de
tratamiento de urgencia. carácter extraordinario, tales como
inundaciones, terremotos, erupciones
g) Prolongación del hospedaje del Asegurado volcánicas y tempestades ciclónicas.
en el extranjero por accidente. Se cubrirán
los gastos del hotel del asegurado cuando como c) Hechos y actos derivados de terrorismo,
resultado de un accidente y por prescripción motín o alboroto popular.
médica, sea necesario prolongar el hospedaje en
el extranjero por asistencia médica. Dichos gastos d) Hechos y actos de fuerzas armadas,
tendrán un límite de 60 USD diarios, con máximo fuerzas o cuerpos de seguridad en
de 600 USD.
tiempos de paz.
26
e) Los derivados de la energía nuclear servicio, el asegurado solicitará a MAPFRE la asistencia
radioactiva. correspondiente a los teléfonos (55) 5480- 3814 (por
cobrar del extranjero) y 01-800-71 913 00 (dentro de
f) Los servicios que el Asegurado haya la República Mexicana) las 24 horas de los 365 días
del año, e indicará su número de póliza, así como el
contratado sin el previo consentimiento
lugar donde se encuentra y la clase de servicios que
de MAPFRE. precise. El importe de estas llamadas telefónicas será
por cuenta de MAPFRE.
g) Los gastos médicos u hospitalarios
dentro del territorio mexicano. SÉPTIMA. Los servicios se prestarán:
h) Las lesiones derivadas de a) Directamente por MAPFRE o por terceros con

padecimientos crónicos y de las quienes la misma contrate bajo su responsabilidad.
diagnosticadas con anterioridad a la
iniciación del viaje. b) Salvo caso fortuito o fuerza mayor que lo impidan.
Por ejemplo: Guerra o desastre natural.
i) La muerte producida por suicidio y las
lesiones o secuelas que ocasione la OCTAVA. Los salarios mínimos generales mensuales
tentativa del mismo. vigentes a los que se refiere este servicio serán los
previstos por las autoridades y órganos competentes
j) La muerte o lesiones originadas directa para el Distrito Federal.
o indirectamente, de actos realizados
por el Asegurado con dolo o mala fe. NOVENA. Todo lo no previsto en este servicio se
regirá por las condiciones generales y, en su caso, las
especiales de la póliza.
k) Tratamiento Médico o quirúrgico de
padecimientos que resulten por culpa 10.3 COBERTURA DENTAL
grave del asegurado al encontrarse
bajo los efectos de drogas, narcóticos Mediante la contratación de este servicio adicional,
o alucinógenos no prescritos como MAPFRE proporcionará por medio de un proveedor
medicamento o bajo los influjos del especializado con el cual ha celebrado un contrato
alcohol. Salvo aquellos en los que se amparando los servicios de carácter correctivo dentales
demuestre que el nivel de alcohol en que a continuación se mencionan, siempre que se
originen a causa de una patología dental por enfermedad
sangre sea menor a 0.8 gramos por
o accidente, excluyendo con esto toda atención de
litro y en la prueba de aire espirado sea carácter preventivo.
menor a 0.4 miligramos por litro.
MAPFRE anexará a la póliza: guía del asegurado y
l) La asistencia y gastos derivados de directorio de la red de odontólogos.
enfermedades mentales.
A. Los gastos amparados por esta cobertura son:
m) Los relacionados con la adquisición y
uso de prótesis y anteojos. 1. Consulta dental para fines diagnósticos a
causa de accidente o enfermedad.
n) Los gastos de asistencia por embarazo,
parto y/o sus complicaciones. 2. Los siguientes procedimientos siempre y
cuando se siga un fin correctivo, a causa de
o) La asistencia y gastos derivadas de una enfermedad o accidente, y que estén
amparados en el endoso anexo de esta
practicas deportivas profesionales en
póliza.
competencias.
I. Radiología.
p) Los alimentos, bebidas, llamadas II. Operatoria Dental (Amalgamas y/o
telefónicas y otros gastos adicionales Resinas).
a los de cargo de habitación en el caso III. Endodoncias.
de hospedaje. IV. Cirugía Dental.
V. Remoción de terceros molares.
SEXTA. Cuando se produzca alguno de los hechos VI. Periodoncia y Prostodoncia.
objeto de las prestaciones garantizadas por este VII. Prótesis.
27
B. Exclusiones l) En esta cobertura no existen
reembolsos.
a) Gastos cuya naturaleza sea
exclusivamente preventiva. m) Atención fuera de la República
Mexicana.
b) Medicamentos, anestesia general
o sedaciones. n) Cualquier complicación derivada
o que se manifieste durante
c) Los proveedores de la cobertura o después del tratamiento
Dental señalada por MAPFRE no odontológico o quirúrgico
amparan gastos hospitalarios. realizado por Odontólogos fuera
de la red odontológica establecida.
d) Cualquier tratamiento realizado
por odontólogos fuera de la red C. Proceso para presentar una reclamación:
de proveedores señalada por
MAPFRE. 1.- El Asegurado elige al Odontólogo de red de
su preferencia y solicita una cita.
e) Cualquier complicación derivada
2.- El Asegurado acredita su identidad en el
o que surja durante o después consultorio mostrando identificación oficial
del tratamiento odontológico (IFE) y su credencial vigente de Gastos
o quirúrgico por negligencia Médicos Mayores de MAPFRE.
del paciente a las indicaciones
del odontólogo tratante o por 3.- El Odontólogo recaba los datos generales
del asegurado.
las lesiones, afecciones o
intervenciones expresamente a 4.- El Odontólogo solicita confirmación del
causa del asegurado. servicio con el proveedor del servicio.
5.- El call center del proveedor confirma el
f) Resinas en dientes posteriores en servicio, da autorización y las características
adulto o las afecciones resultantes del plan contratado.
por la aplicación de éste
tratamiento, con excepción de las 6.- El Odontólogo realiza diagnóstico y explica
resinas en cara oclusal del diente el plan de tratamiento.
posterior si tiene contratada esta 7.- El Asegurado firma de conformidad en la
cobertura adicional. ficha Odontológica por cada tratamiento
realizado.
g) Retratamiento de endodoncia,
sólo se cubrirá una sola vez por 8.- El Odontólogo complementa su diagnostico
y envía al proveedor los tratamientos
pieza dental durante la vigencia realizados para su pago.
de la póliza y en caso de fractura
procederá a cargo del proveedor MAPFRE entregará al contratante la póliza
que se haya establecido por correspondiente especificando los alcances y límites de
MAPFRE únicamente la extracción. esta cobertura, así como también poner a su disposición
la guía para presentar alguna reclamación sobre estos
h) Tratamientos de naturaleza beneficios.
experimental o investigación.
10.4 COBERTURA DE VISIÓN
i) Tratamientos o intervenciones
quirúrgicas de carácter estético. Mediante la contratación de este servicio adicional,
MAPFRE proporcionará por medio de un proveedor
j) Tratamientos que no estén especializado con el cual ha celebrado, los servicios
especificados dentro de la optométricos correctivos que a continuación se
cobertura del plan contratado. mencionan.
k) Gastos erogados fuera de la MAPFRE anexará a la póliza: guía del asegurado y

directorio de la red de ópticas.
vigencia de la póliza.
28
A. Los gastos amparados por esta cobertura son: j. Cualquier armazón mayor al tope
en clave del plan contratado.
a. Examen optométrico con fines diagnósticos
a causa de accidente o enfermedad. C. Proceso para presentar una reclamación:
b. Lentes de contacto graduados no 1.- El Asegurado elige la Óptica de su

cosméticos con fines correctivos. preferencia.
c. Estuche en caso de que el asegurado 2.- El Asegurado acredita su identidad en el

consultorio mostrando identificación oficial
reciba anteojos a causa de accidente o
(IFE) y su credencial vigente de Gastos
enfermedad.
Médicos Mayores de MAPFRE.
d. Derecho a un par de armazones y plásticos 3.- El Optometrista recaba los datos generales
CR-39 monofocal ó bifocal flat-top L-28 del asegurado.
graduados no cosméticos, o lentes de
contacto, sólo una de las anteriores 4.- El Optometrista solicita al proveedor
opciones, una vez al año. confirmación del servicio.
5.- El call center del proveedor confirma el
e. Derecho a una reposición de anteojos, servicio y las características del plan
o lentes de contacto, sólo una de las contratado.
anteriores opciones, una vez al año, con
un descuento del 30% de acuerdo a valor 6.- El Optometrista realiza la Consulta
factura. Optométrica y recomienda el producto
adecuado para el asegurado.
B. Exclusiones 7.- El Optometrista explica las condiciones del
plan contratado y muestra los productos
a. Gastos cuya naturaleza sea que cubre el plan al asegurado.
exclusivamente preventiva. 8.- El Optometrista realiza la orden de trabajo y
notifica al asegurado la fecha de entrega del
b. Todos los gastos realizados por el producto adquirido.
asegurado por cualquier cirugía
practicada para efectuar alguna 9.- El plan de visión autoriza únicamente
un (anteojos ó lentes de contacto) por
corrección visual. asegurado por año póliza.
c. Cualquier reclamación presentada 10.- No aplica reembolso.

por servicios realizados fuera
MAPFRE entregará al contratante la póliza
de la red de proveedores que se correspondiente especificando los alcances y
hayan establecido por MAPFRE. límites de esta cobertura, así como también poner
a su disposición la guía para presentar alguna
d. En esta cobertura no existen reclamación sobre estos beneficios.
reembolsos.
11 . C L Á U S U L A S GENERALES
e. Cualquier tratamiento adicional a
las micas indicadas en el punto A 11.1 Cláusulas de interés para el Asegurado
de esta cobertura 11.1.1 Padecimiento Preexistente
f. Lentes de contacto denominados
gas permeable. MAPFRE podrá requerir al solicitante someterse
a un examen médico para el seguro de Gastos
g. Gastos erogados fuera de la Médicos Mayores.
vigencia de la póliza.
Si el asegurado se sometió al examen médico para
h. Atención fuera de la República el seguro de Gastos Médicos Mayores; MAPFRE
Mexicana. no excluirá padecimientos preexistentes que
no hubiesen sido diagnosticados en el examen
i. Lentes antisolares. médico, salvo lo siguiente.
29
MAPFRE podrá rechazar una reclamación por 11.1.2 Renovación Garantizada
gastos originados como consecuencias de un
padecimiento o enfermedad preexistente cuando MAPFRE otorgará la renovación del contrato bajo
cuente con las pruebas que se señalan en los las condiciones que prevalezcan para la nueva
siguientes casos: vigencia.
a) Que previamente a la celebración del La primera y las ulteriores renovaciones que tenga
contrato: este contrato se sujetarán a las condiciones de
• Se haya declarado la existencia de dicho cobertura y procedimientos que MAPFRE tenga
padecimiento o; registrados ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas a la fecha de expedición de la póliza de
• Se compruebe mediante la existencia renovación respectiva.
de un expediente médico donde se haya
elaborado un diagnóstico por un médico MAPFRE informará al contratante con al menos 20
legalmente autorizado, o; días de anticipación a la renovación de la póliza,
las condiciones aplicables a la misma.
• Mediante pruebas de laboratorio o
gabinete, o por cualquier otro medio Dicha renovación se llevará a cabo salvo que el
reconocido de diagnóstico. contratante notifique por escrito su voluntad de
no renovarlo, cuando menos con 20 días hábiles
Cuando MAPFRE cuente con pruebas antes del vencimiento de la póliza.
documentales de que el asegurado haya hecho
gastos para recibir un diagnóstico del padecimiento La compañía asignará la cobertura que de
de que se trate, podrá solicitar al asegurado el acuerdo a sus políticas de operación es adecuado
resultado del diagnóstico correspondiente, o en su para equiparar el plan previo con el actual,
caso el expediente médico o clínico, para resolver vigilando siempre evitar cualquier condición que
la procedencia de la reclamación. sea lesiva al asegurado y otorgando condiciones
congruentes a las originalmente contratadas.
b) Que previamente a la celebración del
contrato, el asegurado haya hecho En la primera y ulteriores renovaciones el
gastos, comprobables documentalmente, deducible, coaseguro, tope de coaseguro, suma
para recibir un tratamiento médico del asegurada y plan contratados permanecerán fijos
padecimiento de que se trate. a menos que se desee una modificación por parte
del contratante y en tal caso, este debe notificarlo
En caso de que MAPFRE rechace una reclamación por escrito; esto no afectará los beneficios
considerando que el padecimiento es preexistente, ganados por antigüedad del asegurado siempre y
el reclamante podrá optar en acudir ante una cuando el nuevo plan los contemple, dicho cambio
persona física o moral que sea designada por el estará sujeto a la presentación y aceptación de los
reclamante y MAPFRE a fin de someterse a un requisitos de asegurabilidad que corresponda.
arbitraje privado.
ARTÍCULO 21 (Reglamento del Seguro de Grupo
MAPFRE acepta que si el reclamante acude a para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo
esta instancia, se somete a comparecer ante este para la Operación de Accidentes y Enfermedades).
árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución “La Aseguradora podrá renovar los contratos de
de dicho arbitraje, el cual vincula al reclamante, Seguros Colectivos cuando la temporalidad sea
y por este hecho se considerará que renuncia de un año o de plazos menores, mediante endoso
a cualquier otro derecho para hacer dirimir la a la póliza en las mismas condiciones en que
controversia. fueron contratadas, siempre que se reúnan los
requisitos del presente Reglamento en la fecha de
El procedimiento de arbitraje será establecido por vencimiento del contrato. En cada renovación se
la persona designada de común acuerdo por el aplicarán las primas de tarifa obtenidas conforme
reclamante y MAPFRE quienes en el momento a los procedimientos registrados ante la Comisión
de acudir a ella deberán firmar el convenio arbitral en las notas técnicas respectivas.”
respectivo. El laudo que emita, vinculará a las
partes y tendrá fuerza de cosa juzgada. Este La póliza se considerará renovada mientras exista
procedimiento no tendrá costo alguno para el el contratante y se pague la prima respectiva en el
reclamante, y en caso de existir será liquidado por período de pago, de acuerdo a lo establecido en la
MAPFRE. cláusula de primas.
30
El pago de la prima acreditado mediante recibo Los hijos de asegurados que nazcan durante la
extendido en las formas usuales de MAPFRE se vigencia de la póliza quedarán cubiertos desde su
tendrá como prueba suficiente de tal renovación. nacimiento sin necesidad de pruebas médicas ni
pago de prima hasta la renovación de la póliza,
11.1.3 Primas siempre y cuando el contratante notifique a
MAPFRE dentro de los 30 días posteriores a la
El contratante gozará de un Periodo de Gracia de fecha del nacimiento y que la madre asegurada
30 días naturales para liquidar el total de la prima tenga al menos 10 meses de cobertura continua.
o las fracciones pactadas en el contrato.
Si no se cumple cualquiera de los requisitos
A las doce horas del último día del período a que se anteriores, la aceptación del recién nacido estará
refiere el párrafo anterior, los efectos del contrato sujeta a la aprobación por parte de MAPFRE una
cesarán automáticamente si el contratante no ha vez presentados los requisitos de asegurabilidad
cubierto el total de la prima o la fracción pactada. correspondientes. En caso de ser aceptado, se
deberá pagar la prima correspondiente.
Para el pago fraccionado de la prima se aplicará
la tasa de financiamiento por pago fraccionado Si el asegurado titular contrae matrimonio, su
pactada a la fecha de celebración del contrato. cónyuge quedará cubierto por la póliza siempre y
cuando su alta en la póliza se realice dentro de los
En caso de siniestro, MAPFRE podrá deducir de
30 días siguientes a la fecha del matrimonio, en
la indemnización, el total de la prima pendiente de
otro caso, su inclusión a la póliza quedará sujeta a
pago, si durante el Periodo de Gracia no hubiera
sido pagada la prima correspondiente. la aceptación por MAPFRE una vez presentados
los requisitos de asegurabilidad vigentes.
SOLICITUD DE INFORMACIÓN
En el caso de hijos adoptivos, quedarán cubiertos
Durante la vigencia de la póliza, el contratante por la póliza siempre y cuando se cumpla con los
podrá solicitar por escrito a la institución le informe requisitos de asegurabilidad, de acuerdo a las
el porcentaje de la prima que, por concepto de políticas vigentes al momento de la solicitud.
comisión o compensación directa, corresponda al
intermediario o persona moral por su intervención La aceptación de cualquier asegurado implica
en la celebración de este contrato. La institución que deberá pagarse la prima correspondiente
proporcionará dicha información, por escrito o por de acuerdo a la edad y sexo del asegurado en
medios electrónicos, en un plazo que no excederá cuestión.
de diez días hábiles posteriores a la fecha de
recepción de la solicitud.
para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo
11.1.4 Movimiento de Asegurados para la Operación de Accidentes y Enfermedades).
Con base en los datos proporcionados por el “Las personas que ingresen al Grupo o Colectividad
Contratante, las solicitudes firmadas por los asegurado con posterioridad a la celebración del
miembros de la Colectividad Asegurable y los contrato y que hayan dado su consentimiento para
avisos de altas y bajas que conforme a esta ser asegurados dentro de los treinta días naturales
póliza deben efectuarse, MAPFRE elaborará un siguientes a su ingreso, quedarán aseguradas con
registro de asegurados indicando el período de las mismas condiciones en que fue contratada
seguro pactado. Dicho registro formará parte de la póliza, desde el momento en que adquirieron
esta póliza y contendrá nombre, edad, sexo, suma las características para formar parte del Grupo o
asegurada, fecha de inicio y termino de vigencia, Colectividad de que se trate.
número de certificado individual y prima de cada
asegurado y de cada uno de sus dependientes Con independencia de lo previsto en el párrafo
económicos. En la carátula de la póliza se anterior, tratándose de personas que soliciten su
especificará la suma asegurada contratada por la
ingreso al Grupo o Colectividad asegurado con
colectividad asegurada.
posterioridad a la celebración del contrato y que
11.1.5 Alta de Asegurados hayan dado su consentimiento después de los
treinta días naturales siguientes a la fecha en que
Se dará de alta a las personas que se hagan hubieran adquirido el derecho de formar parte del
elegibles para formar parte de la colectividad mismo, la Aseguradora, dentro de los treinta días
asegurable siempre y cuando se encuentren naturales siguientes a la fecha en que se le haya
dentro de los límites de admisión señalados en comunicado esa situación, podrá exigir requisitos
la sección 11ª, numeral 11.1.7 y el contratante dé médicos u otros para asegurarlas, si no lo hace
aviso a MAPFRE dentro de los 30 días siguientes quedarán aseguradas con las mismas condiciones
a su elegibilidad. en que fue contratada la póliza.
31
Cuando la Aseguradora exija requisitos médicos 11.1.7 Edad
u otros para asegurar a las personas a que se
refiere el párrafo anterior, contará con un plazo MAPFRE no aceptará el ingreso a esta póliza de
de treinta días naturales, contando a partir de la ninguna persona mayor de 64 años.
fecha en que se hayan cumplido dichos requisitos
para resolver la aceptación o no de asegurar a la Una vez aceptada, no habrá límite de edad para
persona, de no hacerlo se entenderá que la acepta las renovaciones continuas e ininterrumpidas,
con las mismas condiciones en que fue contratada siempre y cuando se cumpla con la definición de
la póliza.” colectividad asegurable.
11.1.6 Baja de Asegurados
Por lo que respecta a los hijos, estos se aceptarán
El contratante se obliga a reportar a MAPFRE los desde el primer día de nacidos y hasta que cambien
movimientos de bajas de asegurados dentro de su estado civil, siempre y cuando se cumpla con lo
los 5 días siguientes a que se hayan realizado. establecido en la sección 1ª numeral 1.14.
Se excluirán de la cobertura de esta póliza, a Si a consecuencia de la inexacta declaración

partir de la fecha en que se notificó a MAPFRE la la edad real de los asegurados, al tiempo de
separación del (los) miembro(s) de la colectividad, la celebración o en su caso la renovación del
quedando sin validez alguna el certificado Contrato de Seguro, hubiere estado fuera de los
límites fijados, los beneficios de la póliza quedarán
individual expedido, a cualquier asegurado que:
rescindidos para los asegurados y MAPFRE
a) Fallezca. reintegrará la prima no devengada correspondiente
que se hubiere pagado.
b) Se separe de la colectividad asegurable
y/o deje de prestar sus servicios para el ARTÍCULO 172 (Ley Sobre el Contrato de Seguro).
contratante. “Si la edad del asegurado estuviere comprendida
dentro de los límites de admisión fijados por
c)
Siendo cónyuge, concubina o MAPFRE se aplicarán las siguientes reglas:
concubinario, se separe legalmente del
asegurado. I.- Cuando a consecuencia de la indicación inexacta
de la edad, se pagare una prima menor de la que
d) Siendo hijos asegurados, que superen los
correspondería por la edad real, la obligación de
24 años de edad o bien que contraigan
MAPFRE se reducirá en la proporción que exista
matrimonio.
entre la prima estipulada y la prima de tarifa para la
edad real en la fecha de celebración del contrato.
MAPFRE devolverá al contratante la parte de
la prima de riesgo no devengada por meses
II.- Si MAPFRE hubiere satisfecho ya el importe
completos, salvo que hubiere un siniestro en
del seguro al descubrirse la inexactitud de la
curso de pago en cuyo caso se podrá deducir
indicación sobre la edad del asegurado, tendrá
del total de la prima devuelta la indemnización
derecho a repetir lo que hubiere pagado de
correspondiente.
más conforme al cálculo de la fracción anterior,
Cualquier pago que MAPFRE haya realizado incluyendo los intereses respectivos;
indebidamente a causa de omisión o negligencia
en el reporte de movimientos por parte del III.- Si a consecuencia de la inexacta indicación
contratante, obliga a éste a reintegrar dicho pago de la edad, se estuviere pagando una prima
a MAPFRE. más elevada que la correspondiente a la edad
real, MAPFRE estará obligada a reembolsar la

ARTÍCULO 18 (Reglamento del Seguro de Grupo diferencia entre la reserva existente y la que habría
para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo sido necesaria para la edad real del asegurado en
para la Operación de Accidentes y Enfermedades). el momento de la celebración del contrato. Las
“Las personas que se separen definitivamente del primas ulteriores deberán reducirse de acuerdo
Grupo o Colectividad asegurado, dejarán de estar con esta edad; y
aseguradas desde el momento de su separación,
quedando sin validez alguna el Certificado IV.- Si con posterioridad a la muerte del asegurado
individual expedido. En este caso, la Aseguradora se descubriera que fue incorrecta la edad
restituirá la parte de la prima neta no devengada manifestada en la solicitud, y ésta se encuentra
de dichos integrantes calculada en días exactos, dentro de los límites de admisión autorizados,
a quienes la hayan aportado, en la proporción MAPFRE estará obligada a pagar la suma
correspondiente.”
32
asegurada que las primas cubiertas hubieren 11.1.12 Terminación anticipada del contrato
podido pagar de acuerdo con la edad real.
En caso de que el Contratante decida dar por
Para los cálculos que exige el presente artículo se terminado el Contrato de forma anticipada,
aplicarán las tarifas que hayan estado en vigor al MAPFRE devolverá el 60% de la prima neta
tiempo de la celebración del contrato.” cobrada correspondiente al tiempo no transcurrido
MAPFRE se reserva el derecho de exigir en de vigencia de la póliza (prima no devengada) sin
cualquier momento la comprobación de la fecha incluir los derechos de póliza.
de nacimiento de los asegurados. Una vez
comprobada la edad, MAPFRE hará la anotación El Contrato se considerará terminado
correspondiente en la póliza o extenderá el anticipadamente a partir de la fecha en que
comprobante respectivo y no podrá exigir nuevas MAPFRE sea enterada mediante notificación
pruebas de edad. fehaciente de la solicitud de cancelación por parte
del Contratante de la póliza.
11.1.8 Período del Seguro
Dicha prima será devuelta a solicitud expresa por
Las partes convienen expresamente en que el escrito por el Contratante y/o representante legal.
período del seguro contratado inicialmente o por
renovación será de un año y coincidirá siempre 11.2 Cláusulas Operativas
con el plazo que cubre la prima respectiva y que
se indica en la carátula de la póliza. 11.2.1 Territorialidad
11.1.9 Período de Beneficio Salvo pacto expreso en contrario, la presente

póliza sólo será aplicable a los gastos médicos
Si la póliza se renueva sin interrupción alguna realizados dentro de los límites territoriales de los
y no presenta un periodo al descubierto, se Estados Unidos Mexicanos, a consecuencia de un
continuarán pagando los gastos complementarios padecimiento cubierto.
por cada padecimiento sin que se aplique un
período máximo de cobertura para estos pagos 11.2.2 Residencia
hasta el agotamiento de la suma asegurada y de
acuerdo con las condiciones generales vigentes al Para efectos de este contrato, sólo estarán
momento de ocurrir el primer gasto. protegidos bajo esta póliza los asegurados que
residan habitualmente dentro de la República
Si la póliza se da por terminada por cualquier Mexicana.
causa imputable al contratante y/o al asegurado, o
a solicitud del contratante, o concluye la vigencia 11.3 Cláusulas Contractuales
de la misma y ésta no es renovada y el asegurado
está recibiendo algún tipo de atención médica al 11.3.1 Competencia
momento de finalizar su vigencia, se le pagarán
Si para los casos previstos en el numeral 11.1.1,
los gastos de esa atención médica hasta su
el reclamante no opta por el arbitraje previsto
terminación o al agotarse la suma asegurada, o
en la misma, así como para cualquier otro no
por 30 días a partir de la fecha de terminación de
contemplado en tal cláusula, podrá hacer valer
vigencia o cancelación, lo que ocurra primero.
sus derechos en los términos previstos por la Ley
de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
11.1.10 Dividendos.
Financieros.
No se otorgarán dividendos en las pólizas de
Gastos Médicos Mayores Colectivo, salvo pacto La competencia por territorio para demandar en
en contrario realizado con el Contratante de la materia de seguros será determinada, a elección
póliza; vía endoso y siempre que se haya cotizado del reclamante, en razón del domicilio de cualquiera
bajo experiencia propia. de las delegaciones de la Comisión Nacional
para la Protección y Defensa de los Usuarios de
11.1.11 Derecho de Conversión Servicios Financieros. Asimismo será competente
el Juez del domicilio de dicha delegación; cualquier
Previo acuerdo a la celebración del contrato entre pacto que se estipule contrario a lo dispuesto en
el contratante y MAPFRE, se podrá pactar el este párrafo será nulo. En caso de juicio, se deberá
derecho de conversión a una póliza individual para emplazar a MAPFRE en el domicilio que se indica
los integrantes de la colectividad que se separen en la carátula de la póliza.
de manera definitiva de la misma.
33
En caso de controversia, el reclamante tendrá y procedan de acuerdo a las condiciones de esta
la prerrogativa de acudir a la Comisión Nacional póliza, serán reembolsados en el equivalente en
para la Protección y Defensa de los Usuarios de Moneda Nacional de acuerdo al tipo de cambio
Servicios Financieros en sus oficinas Centrales o vigente para solventar obligaciones denominadas
en sus delegaciones, a la Unidad de Atención a en moneda extranjera, publicado en el Diario
Clientes de La Compañía, o acudir directamente Oficial de la Federación, correspondiente al día y
ante los Tribunales competentes. lugar en que se haga el pago. (Artículo 8 de la Ley
Monetaria).
11.3.2 Prescripción
11.3.4 Otros Seguros
Todas las acciones que deriven de este Contrato
de Seguro prescribirán en dos años, contados Si al momento de la reclamación las coberturas por
desde la fecha del acontecimiento que les dio padecimientos otorgadas en esta póliza estuvieran
origen, tal como lo previene el Artículo 81 de la amparadas total o parcialmente instituciones, el
Ley Sobre el Contrato de Seguro, salvo los casos
asegurado no podrá recibir más del 100% de los
de excepción consignados en el Artículo 82 de la
gastos reales incurridos, sea por un seguro o por
misma Ley.
la suma de varios.
La prescripción se interrumpirá por las causas
ordinarias y por aquellas a que se refiere la Ley 11.3.5 Notificaciones
de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Cualquier reclamación o notificación realizada
Financieros. por el contratante y/o asegurado, relacionada con
el presente seguro, deberá hacerse por escrito
ARTÍCULO 81 (Ley Sobre el Contrato de Seguro). a MAPFRE en su domicilio social indicado en la
“Todas las acciones que se deriven de un contrato carátula de la póliza.
de seguro prescribirán:
Cualquier reclamación o notificación realizada
I.- En cinco años, tratándose de la cobertura de por MAPFRE relacionada con el presente seguro,
fallecimiento en los seguros de vida. deberá hacerse por escrito en el último domicilio
que haya notificado el contratante para tal efecto.
II.-En dos años, en los demás casos.
En todos los casos, los plazos serán contados para la Operación de Vida y del Seguro Colectivo
desde la fecha del acontecimiento que les dio para la Operación de Accidentes y Enfermedades).
origen.” “Para el caso de los Seguros de Grupo y de los
Seguros Colectivos cuyo objeto sea otorgar una
ARTÍCULO 82 (Ley Sobre el Contrato de Seguro) prestación laboral, cuando exista cambio de
“El plazo de que trata el artículo anterior no Contratante la Aseguradora podrá:
correrá en caso de omisión, falsas o inexactas
declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde I. Tratándose de Seguros de Grupo, rescindir
el contrato o rechazar la inclusión de nuevos
el día en que la empresa haya tenido conocimiento
Integrantes al Grupo o Colectividad, dentro
de él; y si se trata de la realización del siniestro,
de los treinta días naturales siguientes a
desde el día en que haya llegado a conocimiento la fecha en que tenga conocimiento del
de los interesados, quienes deberán demostrar cambio. Sus obligaciones terminarán treinta
que hasta entonces ignoraban dicha realización. días naturales después de haber sido
notificada la rescisión de manera fehaciente
Tratándose de terceros beneficiarios se necesitará, al nuevo Contratante.
además, que éstos tengan conocimiento del
derecho constituido a su favor.” II. Tratándose de Seguros Colectivos,
rescindir el contrato o rechazar la
11.3.3 Moneda inclusión de nuevos Integrantes al Grupo
o Colectividad, dentro de los treinta días
Todos los pagos relativos a este Contrato de naturales siguientes a la fecha en que tenga
Seguro, ya sean por parte del contratante, conocimiento del cambio. En este caso, sus
asegurado o MAPFRE serán en moneda nacional, obligaciones terminarán a las doce horas
del día siguiente de haber sido notificada la
conforme la Ley Monetaria de los Estados Unidos
rescisión del contrato de manera fehaciente
Mexicanos en vigor a la fecha de pago.
al nuevo Contratante. En cualquier caso, la
Aseguradora reembolsará a quienes hayan
Cuando los gastos se hagan en moneda extranjera
34
aportado la prima, de manera proporcional, múltiple del país, publicado por el Banco de
la prima neta no devengada y en su caso México en el Diario Oficial de la Federación,
los beneficios derivados de ese contrato, correspondiente a cada uno de los meses
apegándose a lo previsto en los artículos 7 en que exista mora;
y 8 de este Reglamento.”
II. Cuando la obligación principal se denomine
11.3.6 Interés Moratorio en moneda extranjera, adicionalmente
En caso de que MAPFRE no obstante haber al pago de esa obligación, la Institución
recibido los documentos e información que le de Seguros estará obligada a pagar un
permitan conocer el fundamento de la reclamación interés moratorio el cual se capitalizará
que le haya sido presentada, no cumpla con la mensualmente y se calculará aplicando al
obligación de pagar la indemnización, capital o monto de la propia obligación, el porcentaje
renta en los términos del Artículo 71 de la Ley que resulte de multiplicar por 1.25 el
Sobre el Contrato de Seguro, se obliga a pagar costo de captación a plazo de pasivos
al asegurado, beneficiario o tercero dañado una denominados en dólares de los Estados
indemnización por mora de conformidad con Unidos de América, de las instituciones de
lo establecido en el Artículo 276 de la Ley de banca múltiple del país, publicado por el
Instituciones de Seguros y Fianzas. Banco de México en el Diario Oficial de la
Federación, correspondiente a cada uno de
ARTÍCULO 71 (Ley Sobre el Contrato de Seguro) los meses en que exista mora;
“El crédito que resulte del contrato de seguro
vencerátreinta días después de la fecha en III. En caso de que a la fecha en que se realice
que la empresa haya recibido los documentos el cálculo no se hayan publicado las tasas
e informaciones que le permitan conocer el
de referencia para el cálculo del interés
fundamento de la reclamación.
moratorio a que aluden las fracciones I y
Será nula la cláusula en que se pacte que el II de este artículo, se aplicará la del mes
crédito no podrá exigirse sino después de haber inmediato anterior y, para el caso de que
sido reconocido por la empresa o comprobado en no se publiquen dichas tasas, el interés
juicio.” moratorio se computará multiplicando por
1.25 la tasa que las sustituya, conforme a
ARTÍCULO 276 (Ley de Instituciones de Seguros y las disposiciones aplicables;
Fianzas).“Si una Institución de Seguros no cumple
con las obligaciones asumidas en el contrato IV. Los intereses moratorios a que se refiere
de seguro dentro de los plazos con que cuente este artículo se generarán por día, a partir
legalmente para su cumplimiento, deberá pagar al de la fecha del vencimiento de los plazos
acreedor una indemnización por mora de acuerdo referidos en la parte inicial de este artículo
con lo siguiente: y hasta el día en que se efectúe el pago
previsto en el párrafo segundo de la fracción
I. Las obligaciones en moneda nacional se VIII de este artículo. Para su cálculo, las
denominarán en Unidades de Inversión, al tasas de referencia a que se refiere este
valor de éstas en la fecha del vencimiento artículo deberán dividirse entre trescientos
de los plazos referidos en la parte inicial de sesenta y cinco y multiplicar el resultado por
este artículo y su pago se hará en moneda el número de días correspondientes a los
nacional, al valor que las Unidades de meses en que persista el incumplimiento;
Inversión tengan a la fecha en que se efectúe
el mismo, de conformidad con lo dispuesto V. En caso de reparación o reposición del
en el párrafo segundo de la fracción VIII de objeto siniestrado, la indemnización por
este artículo. mora consistirá únicamente en el pago del
interés correspondiente a la moneda en que
Además, la Institución de Seguros pagará
se haya denominado la obligación principal
un interés moratorio sobre la obligación
conforme a las fracciones I y II de este
denominada en Unidades de Inversión
artículo y se calculará sobre el importe del
conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior,
costo de la reparación o reposición;
el cual se capitalizará mensualmente y cuya
tasa será igual al resultado de multiplicar
VI. Son irrenunciables los derechos del
por 1.25 el costo de captación a plazo de
acreedor a las prestaciones indemnizatorias
pasivos denominados en Unidades de
establecidas en este artículo. El pacto que
Inversión de las instituciones de banca
pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá
35
efecto legal alguno. Estos derechos surgirán Cuando la Institución interponga un medio
por el solo transcurso del plazo establecido de defensa que suspenda el procedimiento
por la Ley para el pago de la obligación de ejecución previsto en esta ley, y se
principal, aunque ésta no sea líquida en ese dicte sentencia firme por la que queden
momento. subsistentes los actos impugnados, el pago
o cobro correspondientes deberán incluir
Una vez fijado el monto de la obligación la indemnización por mora que hasta ese
principal conforme a lo pactado por momento hubiere generado la obligación
las partes o en la resolución definitiva principal, y
dictada en juicio ante el juez o árbitro, las
prestaciones indemnizatorias establecidas IX. Si la Institución de Seguros, dentro de los
en este artículo deberán ser cubiertas por plazos y términos legales, no efectúa el
la Institución de Seguros sobre el monto de pago de las indemnizaciones por mora,
la obligación principal así determinado; el juez o la Comisión Nacional para la
Protección y Defensa de los Usuarios de
VII. Si en el juicio respectivo resulta procedente Servicios Financieros, según corresponda,
la reclamación, aun cuando no se hubiere le impondrán una multa de 1000 a 15000
demandado el pago de la indemnización por Días de Salario.
mora establecida en este artículo, el juez o
árbitro, además de la obligación principal, En el caso del procedimiento administrativo de ejecución
deberá condenar al deudor a que también previsto en el artículo 278 de esta Ley, si la institución
cubra esas prestaciones conforme a las de seguros, dentro de los plazos o términos legales, no
efectúan el pago de las indemnizaciones por mora, la
fracciones precedentes;
Comisión le impondrá la multa señalada en esta fracción,
a petición de la autoridad ejecutora que corresponda
VIII. La indemnización por mora consistente conforme a la fracción II de dicho artículo.”
en el sistema de actualización e intereses
a que se refieren las fracciones I, II, III 11.3.7 Subrogación
y IV del presente artículo será aplicable
en todo tipo de seguros, salvo tratándose La empresa aseguradora que pague la
de seguros de caución que garanticen indemnización se subrogará hasta la cantidad
indemnizaciones relacionadas con el pagada, en todos los derechos y acciones
impago de créditos fiscales, en cuyo caso contra terceros que por causa del daño sufrido
se estará a lo dispuesto por el Código Fiscal correspondan al asegurado.
de la Federación.
Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el
El pago que realice la Institución de asegurado y la empresa aseguradora concurrirán
Seguros se hará en una sola exhibición que a hacer valer sus derechos en la proporción
comprenda el saldo total por los siguientes correspondiente.
conceptos: El derecho a la subrogación no procederá en el
caso de que el asegurado tenga relación conyugal
a) Los intereses moratorios; o de parentesco, por consanguinidad o afinidad
hasta el segundo grado o civil, con la persona que
b) La actualización a que se refiere el primer haya causado el daño, o bien si es responsable de
párrafo de la fracción I de este artículo, y la misma.
c) La obligación principal.
11.3.8 Modificaciones al Contrato
En caso de que la Institución de Seguros no
Si el contratante y/o asegurado titular desea
pague en una sola exhibición la totalidad de realizar modificaciones al presente contrato de
los importes de las obligaciones asumidas seguro, se deberá notificar por escrito a MAPFRE
en el contrato de seguros y la indemnización previo acuerdo de las partes y haciéndose constar
por mora, los pagos que realice se aplicarán mediante cláusulas adicionales o endosos a la
a los conceptos señalados en el orden póliza del aseguro considerando cuando proceda
establecido en el párrafo anterior, por lo que el ajuste necesario a las primas, siempre que
la indemnización por mora se continuará lo solicitado se encuentre considerado en el
generando en términos del presente registro de producto previamente realizado ante la
artículo, sobre el monto de la obligación Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
principal no pagada, hasta en tanto se cubra
en su totalidad.
36
MAPFRE Tepeyac pone a su disposición la Unidad de
Atención Integral donde le atenderán en su dirección:
Av. Paseo de la Reforma #243 Colonia Cuauhtémoc,
Delegación Cuauhtémoc CP 06500 Distrito Federal
(atención personalizada de lunes a jueves de 8:00 a
17:00 horas y viernes de 8:00 a 14:00 horas). Teléfono
de atención: En el D.F. al 5230-7090 y dentro de la
República Mexicana sin costo al 01-800-717-1819 o al
correo electrónico solucionesMapfre@mapfre.com.mx
(atención las 24 horas, los 365 días del año).
COMISIÓN NACIONAL PARA LA PROTECCIÓN

Y DEFENSA DE LOS USUARIOS DE SERVICIOS
FINANCIEROS (CONDUSEF)Domicilio: Avenida
Insurgentes Sur #762 Col. Del Valle México D.F. C.P.
03100. Teléfono: En el D.F. al 5340-0999 y dentro de
la república al 01-800-999-8080. Página web: www.
condusef.gob.mx Correo electrónico:
asesoria@condusef.gob.mx
EN CUMPLIMIENTO A LO DISPUESTO EN EL
ARTÍCULO 202 DE LA LEY DE INSTITUCIONES DE
SEGUROS Y DE FIANZAS, LA DOCUMENTACIÓN
CONTRACTUAL Y LA NOTA TÉCNICA QUE
INTEGRAN ESTE PRODUCTO DE SEGUROS,
QUEDARON REGISTRADAS ANTE LA COMISIÓN
NACIONAL DE SEGUROS Y FIANZAS, A PARTIR DE
LOS DÍAS 20 DE MAYO DE 2015 Y 23 DE JUNIO DE
2015, CON LOS NÚMEROS PPAQ-S0041-0023-2015
Y PPAQ-S0041-0040-2015 RESPECTIVAMENTE.
37
38
39
MAPFRE Tepeyac, S.A., hace de su conocimiento que los datos personales recabados, se tratarán para todos los
fines vinculados con la relación jurídica celebrada. Consulte el aviso íntegro en: www.mapfre.com.mx
40
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GASTOS MÉDICOS MAYORES

2 .OBJETO DEL SEGURO.................................................................................................................................... 8

4. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS..................................................................................................................... 8

4.1 GASTOS HOSPITALARIOS............................................................................................................... 8

6. LÍMITES DE LA COBERTURA Y GASTOS A CARGO DEL ASEGURADO........................................ 15

6.1 SUMA ASEGURADA........................................................................................................................... 15

8. PAGO DE SINIESTROS E INDEMNIZACIONES......................................................................................... 19

9. COBERTURAS OPCIONALES CON COSTO.................................................................................................. 19

9.1 EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO............................................................................................. 19

10. SERVICIOS ADICIONALES.............................................................................................................................. 25

11. CLÁUSULAS GENERALES ............................................................................................................................ 29

11.1 CLÁUSULAS DE INTERÉS PARA EL ASEGURADO..................................................................... 29

Las recaídas, complicaciones y secuelas se 1.26 IMPLANTACIÓN. Se refiere a la inclusión,

1.35 PERÍODO DE ESPERA. Se refiere al tiempo 1.44 SEGUNDA VALORACIÓN. A solicitud de

5.5 Periodo de espera de 60 meses A la cantidad resultante en el párrafo anterior, se

HH. Los gastos originados por 8 . PAGO DE SI N I ESTROS E

a) En taxis aéreos o en aeronaves 9. COBERTUR AS OPCIONALES CON

Así mismo, se cubrirán: • Muerte Accidental

En caso de que el asegurado, con motivo directo

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h) Las lesiones derivadas de a) Directamente por MAPFRE o por terceros con

k) Gastos erogados fuera de la MAPFRE anexará a la póliza: guía del asegurado y

b. Lentes de contacto graduados no 1.- El Asegurado elige la Óptica de su

c. Estuche en caso de que el asegurado 2.- El Asegurado acredita su identidad en el

c. Cualquier reclamación presentada 10.- No aplica reembolso.

Se excluirán de la cobertura de esta póliza, a Si a consecuencia de la inexacta declaración

11.1.9 Período de Beneficio Salvo pacto expreso en contrario, la presente

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