ANEXO COBERTURAS

N° de póliza: 01 20 GFG 9

Tomador del Seguro: Banco BAC San José S.A.

Esta póliza cubrirá únicamente los costos por servicios médicos en cada una de las coberturas
que el Tomador suscriba.

Los gastos cubiertos pueden ser tanto hospitalarios y/o ambulatorios y el beneficio máximo
indemnizable será establecido en las Condiciones Particulares.

Para hacer uso de cualquier cobertura se establecerá un período de carencia el cual se indicará
en las Condiciones Particulares.

Este seguro se podrá suscribir con coberturas básicas, opcionales y adicionales, siendo esta
última únicamente para el ámbito Regional. El Tomador puede elegir en el caso de las coberturas
básicas una de ellas o ambas y añadir coberturas con sublímites. El monto asegurado será el
establecido en las coberturas básicas. Los sublímites indicados en las coberturas se deducen
del monto asegurado indicado para la (s) cobertura (s) básica (s), es decir el monto total cubierto
no podrá exceder el monto asegurado que se indica para las Coberturas Básicas.

Para efecto de este seguro se entenderá como tratamientos médicamente relacionados y

necesarios, a aquellos suministros médicos, tratamientos, servicios o procedimientos que el
médico del Asegurado determina necesarios para el diagnóstico y/o tratamiento de una
enfermedad o lesión.

Estos deben cumplir con las siguientes condiciones:

a. Ser aprobados y coordinados en conjunto con el Administrador de Servicios Médicos.

b. Dichos tratamientos obedecen a una necesidad médica y son indispensables para el
bienestar físico del Asegurado, por lo tanto, no obedecen a una preferencia del
Asegurado, Familiar o Proveedor.
c. Los tratamientos prescritos no exceden los niveles de cuidado necesarios para la
atención de la enfermedad.

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 ANEXO COBERTURAS
SECCIÓN A. ÁMBITO DE COBERTURA

CLÁUSULA I. COBERTURAS BÁSICAS

1. Gastos Médicos Ambulatorios por Accidente y/o Enfermedad

Los servicios que se brindan al amparo a esta póliza serán sólo del tipo ambulatorio, originados
por un accidente y/o enfermedad cubierto por el seguro, sufrido por el Asegurado y que consistan
en tratamientos de manejo a nivel de consulta externa, hasta el límite especificado en las
Condiciones Particulares del presente contrato.

Quedando excluido cualquier tratamiento o servicio que reciba el Asegurado en condición de

paciente hospitalizado y debidamente registrado con asignación de cuarto y/o cama,

Dentro de los servicios que puede recibir el Asegurado están:

a. Consulta a médicos y/o especialistas

b. Honorarios médicos no quirúrgicos por tratamiento en consultorio o sala de urgencias.
Incluye suturas y cirugía menor.
c. Exámenes de laboratorio, radiografías y otros exámenes especiales que el médico
considere necesarios para el diagnóstico o tratamiento de la condición.
d. Gastos por accidentes dentales. Si a causa del accidente el Asegurado requiere una
prótesis dental, ésta será cubierta únicamente si es reemplazo de piezas dentales
naturales y que no corresponda a la primera dentición.
e. Medicamentos.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, en los casos que corresponda y coaseguro, según se
especifique en las Condiciones Particulares.

Si el Asegurado sufre un accidente cubierto por la póliza, los gastos ambulatorios incurridos
durante las primeras veinticuatro (24) horas de ocurrido el accidente, serán cubiertos a un 100%.

2. Gastos Médicos por Hospitalización y Cirugía

Serán cubiertos al amparo de esta cobertura únicamente los servicios de salud médicamente
necesarios y requeridos por el Asegurado, sea para cirugías ambulatorias o mientras se
encuentre hospitalizado y debidamente registrado con asignación de cuarto y/o cama, sea por
causa accidental o por enfermedad, hasta el límite especificado en las Condiciones Particulares
del presente contrato.

Los servicios objeto de cobertura son:

a. Honorarios médicos por cirugía. Incluye gastos de médico asistente y anestesista.

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 ANEXO COBERTURAS
b. En caso de enfermedad o por cirugías hospitalarias se cubre la habitación individual,
normal o bipersonal, o de cuidados intensivo en caso de ser necesaria. En caso de cirugías
ambulatorias se cubre la estancia.
c. Sala de operaciones, suministros quirúrgicos, de recuperación, cuidados intermedios y de
cuidados intensivos.
d. Exámenes de laboratorio, servicios de radiología, estudios complementarios o
especializados.
e. Medicamentos y suministros intrahospitalarios y en sala de operaciones, de recuperación
y de cuidados intensivos relacionados con el procedimiento realizado.
f. Una visita médica hospitalaria diaria.
g. Prótesis quirúrgicas

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible y coaseguro en los casos que corresponda, de acuerdo con lo especificado
en las Condiciones Particulares.

En caso de cirugías ambulatorias, se aplicará el deducible anual y el coaseguro, según se

especifique en las Condiciones Particulares.

En esta cobertura para prótesis quirúrgicas:

Se cubre el valor de las prótesis que se requieran para el procedimiento quirúrgico, producto de
una enfermedad o accidente cubiertos por esta póliza, el cual debe estar debidamente prescrito
por el médico tratante y preautorizado por el Instituto, hasta por el monto Asegurado indicado en
las Condiciones Particulares

En el caso de requerirse sustitución de la prótesis suministrada, dicha sustitución se realizará de

acuerdo con las especificaciones de la vida útil de la prótesis a reemplazar. No se cubren prótesis
dentales, excepto por un accidente cubierto por el seguro.

A esta cobertura se aplicará el deducible anual elegido y coaseguro correspondiente, según se

indica en las Condiciones Particulares.

CLÁUSULA II. COBERTURAS OPCIONALES

1. Maternidad

Podrán gozar de esta cobertura, las mujeres aseguradas en este contrato, cubriendo los gastos
pre y post-natales, aborto espontáneo y/o amenaza de aborto espontáneo y parto, sea normal o
con cesárea, incluyendo los gastos rutinarios del recién nacido y complicaciones del embarazo,
hasta el límite especificado en las Condiciones Particulares del presente contrato. Para efectos
presentados bajo esta cobertura, se indemnizará conforme a lo estipulado en cada punto:

i. Parto normal: Gastos prenatales y postnatales o aborto (monto máximo por embarazo
establecido en la Cláusula Cobertura de Gastos Médicos de las Condiciones Particulares).

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 ANEXO COBERTURAS
ii. Complicaciones durante el embarazo o el postparto (monto máximo por embarazo establecido
en la Cláusula Cobertura de Gastos Médicos de las Condiciones Particulares). Esta cobertura es
adicional a la indicada en los puntos i. y iii. de Maternidad. Se cubrirán como complicaciones de
embarazo y postparto, aquellas que se enmarquen en las siguientes situaciones:

1. Amenaza de aborto.
2. Hiperémesis gravídica (achaques) que ocurra dentro del I Trimestre de gestación.
3. Óbito fetal (muerte fetal).
4. Embarazo anembriónico (sin embrión) que no supere las veintisiete (27) semanas.
5. Toxemia gravídica (incluye síndrome de Hellp) que ocurra dentro del III Trimestre de gestación.
6. Embarazo extrauterino (fuera del útero).
7. Eclampsia.
8. Desprendimiento de placenta (abruptio placentae).
9. Placenta previa.
10. Ruptura uterina.
11. Hipertensión arterial inducida por el embarazo.
12. Diabetes inducida por el embarazo.
13. Ruptura prematura de membranas.
14. Amenaza de parto inmaduro.
15. Amenaza de parto prematuro.
16. Infección del líquido amniótico.
17. Oligoamnios.
18. Polihidramnios.
19. Colestasis del embarazo.
20. Ictericia del embarazo.
21. Hemorragias del embarazo.
22. Anemia gestacional.
23. Anormalidades dinámicas del trabajo de parto.
24. Síndrome de Sheehan.
25. Hemorragia uterina postparto.
26. Desgarros de la vagina, la piel (periné), recto.
27. Infección de la vulva y/o vagina.
28. Endometritis (fiebre puerperal).
29. Infección de la herida (del piquete o de la césarea).
30. Mastitis (inflamación de la mama).
31. Absceso mamario.
32. Tromboflebitis (inflamación de las venas).
33. Atonía del útero (hemorragia uterina posterior al parto).
34. Placenta acreta (anormalmente insertada en la capa muscular del útero).
35. Placenta increta (placenta que penetra el músculo del útero).
36. Placenta percreta (placenta que penetra anormalmente fuera del útero).

iii. Parto por Cesárea: Gastos prenatales y postnatales, cirugía por cesárea y/o por parto múltiple
o complicaciones con cirugía abdominal (monto máximo por embarazo establecido en la Cláusula
Cobertura de Gastos Médicos de las Condiciones Particulares). Los gastos por concepto de
maternidad se acumularán en primera instancia en el sublímite i. correspondiente a parto normal;

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 ANEXO COBERTURAS
no obstante, en caso de que se practique o se coordine una cesárea, se indemnizará la diferencia
entre el monto asegurado correspondiente a este punto (iii) y el monto del punto i. (parto normal)
para completar la suma definida en las Condiciones Particulares del presente contrato.

En esta cobertura se aplica copago, según se especifique en las Condiciones Particulares. No

aplica deducible ni coaseguro.

2. Enfermedades congénitas y/o hereditarias del recién nacido

Cubre los gastos médicos derivados de las enfermedades congénitas y/o hereditarias de los hijos
cuyo nacimiento fue cubierto por esta póliza, siempre y cuando el niño haya sido incluido dentro
del núcleo familiar como Asegurado en el plazo establecido en la Cláusula Edades de
Contratación y Cobertura de las Condiciones Generales. En el caso de terapias relacionadas con
este padecimiento se establece un sublímite el cual se indicará en Condiciones Particulares.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

3. Prematurez

Esta cobertura, se suscribe para atender las condiciones propias de la prematurez del niño cuyo
nacimiento fue cubierto por la póliza, siempre y cuando haya sido incluido dentro del núcleo
familiar como Asegurado en el plazo establecido en la Cláusula Edad de Contratación y
Cobertura de las Condiciones Generales. En el caso de terapias relacionadas con esta condición
se establece un sublímite el cual se indicará en Condiciones Particulares.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares

4. Trasplante de órganos

Se brindará cobertura en caso de que el Asegurado requiera trasplante de corazón, pulmones,

páncreas, riñón, córnea, médula ósea o hígado. Esto incluye los gastos médicos por servicios
prestados tanto al Asegurado como al donador.

Esta cobertura está sujeta a las siguientes condiciones:

a) Se cubren los gastos médicos elegibles de hospitalización y cirugía del Asegurado y del
donador seleccionado.
b) Serán cubiertos los costos por las pruebas de compatibilidad realizadas al Asegurado y al
donador seleccionado.
c) Sólo se cubren órganos humanos
d) Todo gasto deberá ser preautorizado por el Instituto y coordinado por medio del
Administrador de Servicios, caso contrario no será cubierto.

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 ANEXO COBERTURAS
Esta cubertura incluye el pre y post operatorio e inclusive el transporte del órgano a trasplantar
en caso de requerirse.

Para esta cobertura se definirá un límite de monto Asegurado vitalicio.

Entendiéndose como la suma asegurada establecida en Condiciones Particulares, la cual será

el único y máximo monto contratado de por vida mientras la póliza este vigente para cubrir todos
los gastos sea ambulatorios y/o hospitalarios derivados de este beneficio. Este monto irá
reduciéndose por cada reclamo presentado y efectivamente pagado, por lo cual no es un monto
reinstalable.

Se aplicará el deducible anual y coaseguro que corresponda tanto a los gastos del Asegurado
como del donador, estos gastos aplican a la póliza del Asegurado y los mismos serán los
establecidos en las Condiciones Particulares.

5. Aparatos de Apoyo

Al amparo de esta cobertura serán cubiertos las prótesis o aparatos externos en sustitución o
apoyo de órganos naturales o parte de ellos que sean requeridos para tratar una enfermedad o
accidente cubierto por la póliza, debidamente prescritos por el médico tratante y pre-autorizado
por el Instituto, hasta por el monto Asegurado indicado en las Condiciones Particulares.

Dicho monto Asegurado irá disminuyendo con cada gasto presentado y efectivamente pagado
durante el año póliza.

En el caso de requerirse sustitución de prótesis o aparatos externos, dicha sustitución se

realizará de acuerdo con las especificaciones de la vida útil del aparato a reemplazar, siempre
que el aparato de apoyo original haya sido cubierto por esta póliza u otra de la cual se otorgó el
privilegio de continuidad y siempre que sea médicamente necesaria y justificada la sustitución.

A esta cobertura se aplicará el deducible anual elegido y coaseguro correspondiente, según se

indica en las Condiciones Particulares.

6. Acompañante de menor hospitalizado

Al amparo de esta cobertura se pagará hasta el monto definido en las Condiciones Particulares,
para cubrir los gastos de hospedaje y/o alimentación para un acompañante, cuando el Asegurado
deba ser hospitalizado fuera del territorio costarricense, siempre y cuando éste sea un menor de
dieciocho (18) años, por alguna causa debidamente cubierta en el contrato, únicamente previa
coordinación del Administrador de Servicios Médicos.

Los gastos cubiertos serán pagados hasta por el sublímite establecido y se aplicará el deducible
anual y coaseguro según corresponda, tal y como se detallará en las Condiciones Particulares.

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 ANEXO COBERTURAS
7. Cuidados en el hogar

Esta cobertura cubre los honorarios médicos por una enfermera incorporada al Colegio de
Enfermeras, en caso de una enfermedad o accidente que así lo amerite, cubierta por el seguro
y basado en las indicaciones médicas específicas de cuidados especiales para el manejo y
administración delicada de medicamentos para la recuperación del Asegurado.

La cobertura se otorga, coordinando lo servicios a través del Administrador de Servicios Médicos

y debidamente pre-autorizado, hasta por el monto máximo indicado en la Cláusula Coberturas
de las Condiciones Particulares.

Es aplicable únicamente previa coordinación a través de la Red de Proveedores que el Instituto

ha establecido para este beneficio, caso contrario no será cubierto.

A esta cobertura se aplicará el deducible anual elegido y coaseguro correspondiente, según se

indica en las Condiciones Particulares.

8. Terapias

Para cada Asegurado se cubrirá hasta un máximo de sesiones por terapia. Este servicio cubre
los gastos elegibles médicamente necesarios y justificados para que el Asegurado recupere o
mantenga, si es posible, el estado de salud que tenía antes de sufrir un accidente o enfermedad
cubierta por esta póliza. La cantidad de sesiones de terapia se indicarán en las Condiciones
Particulares.

Dichas terapias deben estar reconocidas por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica o
el Colegio de Terapeutas de Costa Rica, según corresponda.

Para la pre-autorización de las terapias el Asegurado deberá presentar un plan de tratamiento

debidamente elaborado por el médico tratante, el cual debe contener el tratamiento que estima
necesario para la recuperación del paciente.

Los rubros de procedimientos terapéuticos que estarán cubiertos bajo esta cobertura son:

a. Terapia física brindada en consultorio por un fisioterapeuta.

b. Terapia para padecimientos de la columna vertebral (no quirúrgica).
c. Terapia ocupacional.
d. Terapia del lenguaje.
e. Terapia para tratamiento neuro-restaurativo.
f. Terapia respiratoria

A esta cobertura, se aplicará el deducible y coaseguro correspondiente, según se indica en las

Condiciones Particulares.

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 ANEXO COBERTURAS
9. Tratamiento de alergias

Será cubierto la consulta y el tratamiento de alergias diagnosticadas luego de la inclusión del

Asegurado en la póliza.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

Adicionalmente, se ampara la prueba del panel de alergias hasta el monto indicado en las
Condiciones Particulares, el cual se rebaja del monto asegurado de esta cobertura.

Las alergias que se detecten como resultado del panel serán cubiertas por el monto total de la
presente cobertura siempre y cuando el mismo se realice posterior a la inclusión de la póliza y
superado el período de carencia del contrato.

10. Tratamiento de enfermedades mentales

Se cubren los gastos médicos y hasta el monto máximo definido en las Condiciones Particulares.
Los gastos relacionados con enfermedades mentales o trastornos nerviosos, las atenciones
médicas estarán a cargo de un psiquiatra (con o sin hospitalización).

Para esta cobertura, se cubrirán las terapias impartidas por un psicólogo siempre y cuando las
mismas hayan sido prescritas por un psiquiatra.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

11. Enfermedades epidémicas o pandémicas

Están cubiertas las enfermedades epidémicas o pandémicas. Los gastos efectuados serán
pagados como hospitalización o ambulatorio, según sea el caso, hasta por el límite establecido
en la Cláusula Coberturas de las Condiciones Particulares.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

12. Deportes

Están cubiertos los gastos médicos relacionados con deportes que se practiquen en forma
recreativa hasta el límite máximo anual establecido en la Cláusula Coberturas de las Condiciones
Particulares de la presente póliza, lo anterior para los siguientes deportes:

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 ANEXO COBERTURAS
Rafting, uso de vehículos acuáticos con / sin motor, canopy, bungee jumping, sky walk o sky trek,
snorkeling, pesca deportiva, rapel, escalar montañas, parapente, paracaidismo, alpinismo,
boxeo, alas delta, vuelo libre, carrera de caballos, cacería mayor, automovilismo, motociclismo,
motocross, bicicross, cuadraciclos, cuadracross, surfing, futbol americano, rugby, artes marciales
mixtas, toreo y participación en corridas de toros, snowboard, esquí (cualquier modalidad),
skateboard, kite surf, moto náutica, wind surf, moto de nieve, sand board y grass boards.

Los deportes que no se detallan, se amparan por el beneficio máximo anual del contrato.

No se cubren los accidentes y las lesiones producidas cuando este deporte se practique
en forma profesional, semiprofesional y/o remunerada.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

Se exceptúa de la presente cobertura buceo y la práctica competitiva de fútbol.

13. Práctica competitiva de fútbol

Están cubiertos los accidentes y las lesiones producidas durante la práctica competitiva de fútbol
específicamente, hasta por el límite establecido en la Cláusula Coberturas de las Condiciones
Particulares.

No se cubren los accidentes y las lesiones producidas cuando este deporte se practique
en forma profesional, semiprofesional y/o remunerada.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

14. Práctica recreativa de buceo

Están cubiertos los accidentes y las lesiones producidas durante la práctica recreativa y amateur
de buceo específicamente, hasta por el límite establecido en la Cláusula Coberturas de las
Condiciones Particulares de la presente póliza.

No se cubren los accidentes y las lesiones producidas cuando este deporte se practique
en forma profesional, semiprofesional y/o remunerada.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

9
 ANEXO COBERTURAS
15. Transporte en ambulancia terrestre o aérea

Este servicio, está limitado a un viaje de traslado del lugar donde se desarrolle la enfermedad u
ocurre el accidente al hospital o clínica más cercana equipada para el tratamiento de dicho evento
y en caso de requerir el servicio para transporte intrahospitalarios por emergencia médica, se
limita a un viaje.

a. Transporte en ambulancia terrestre

Cubre de acuerdo con lo establecido en el cuadro de Coberturas de las Condiciones

Particulares, los costos por traslado en ambulancia terrestre, únicamente cuando por
condiciones del paciente o del tratamiento tiene que ser evacuado, previa certificación
médica, a un centro hospitalario que reúna las condiciones necesarias para la atención
del caso.

Asimismo, se podrá autorizar el servicio de Ambulancia Terrestre, cuando por la condición

del paciente el mismo no pueda ser movilizado en otro tipo de medio de transporte,
aspecto que deberá ser pre-autorizado por la Unidad de Asistencia del Instituto, quien
coordinará el servicio caso contrario no será cubierto.

b. Transporte en ambulancia aérea

Previo a la utilización de este servicio deberá ser pre-autorizado por la Unidad de

Asistencia del Instituto, quien coordinará el mismo en caso de una emergencia y no sea
posible movilizar al paciente vía terrestre, caso contrario no será cubierto.

Este servicio no se ofrecerá para aquellas enfermedades que estén excluidas del seguro.

A esta cobertura se aplicará el deducible anual elegido y coaseguro correspondiente, según se

indica en las Condiciones Particulares.

16. Transporte por evacuación

Cubre los costos por traslado en ambulancia local y/o avión de línea regular de pasajeros en
clase económica, dentro del territorio de Costa Rica y resto del mundo, únicamente cuando por
condiciones del paciente o del tratamiento tiene que ser evacuado, a un centro hospitalario que
reúna las condiciones necesarias para la atención del caso, previa aprobación del Administrador
de Servicios Médicos. En esta cobertura no aplica el deducible anual elegido.

17. Chequeo general

Esta cobertura consiste en un paquete de servicios médicos para la comprobación del estado de
salud del Asegurado.

La cobertura será otorgada únicamente a los Asegurados que se indiquen por el período
establecido y de acuerdo con lo establecido en las Condiciones Particulares. Es aplicable

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 ANEXO COBERTURAS
únicamente previa coordinación a través de la Red de Proveedores que el Instituto ha establecido
para el beneficio de chequeo general, caso contrario no será cubierto.

Para la utilización de esta cobertura, no serán aplicables deducible anual ni coaseguros.

18. Chequeo oftalmológico

Esta cobertura consiste únicamente en una consulta oftalmológica para la comprobación del
estado de salud de ambos ojos del Asegurado.

La cobertura será otorgada únicamente a los Asegurados que se indiquen y hasta por el monto
y período establecido en las Condiciones Particulares. Es aplicable únicamente previa
coordinación a través de la Red de Proveedores que el Instituto ha establecido para este
beneficio, caso contrario no será cubierto.

Para la utilización de esta cobertura, no serán aplicables el deducible anual ni coaseguros.

19. Control ginecológico o urológico

Cubre una consulta médica ginecológica y un papanicolau en el caso de las mujeres. Para los
hombres corresponde a una consulta médica urológica, indiferentemente de la edad del
asegurado.

Si el Asegurado (a) es mayor de cuarenta (40) años, además de la consulta médica se incluye
una mamografía y la prueba del antígeno prostático según el sexo.

Esta cobertura es exclusiva para el (la) Asegurado (a) Directo (a) y Cónyuge.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares

20. Cobertura de Extracción de Terceras Molares Impactadas:

Esta cobertura cubre únicamente el costo de la cirugía por la extracción de terceras molares
impactadas o semi-impactadas.

Como requisito para la pre-autorización el Asegurado deberá aportar una radiografía previa a la
cirugía y una vez aprobada y realizada la cirugía el Asegurado, deberá aportar otra radiografía
post la operación.

Los gastos cubiertos para esta cobertura serán pagados hasta por el sublímite establecido y se
aplicará el deducible anual y coaseguro según corresponda, tal y como se detallará en las
Condiciones Particulares.

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 ANEXO COBERTURAS
21. Cobertura de preexistencias

Las preexistencias se determinarán en el momento del reclamo.

Para los asegurados que cuentan con póliza vigente de gastos médicos, se cubrirán las
preexistencias desde la emisión.

Para los nuevos asegurados se cubrirán las preexistencias una vez superado el período de
carencia de 12 meses contados a partir de la fecha de inclusión del asegurado en la póliza.

En caso de que se presente un diagnóstico que tiene cobertura en el contrato vigente y que
corresponda a una cobertura sublimitada en el nuevo contrato, se indemnizará con el monto
menor ya sea del sublímite o de la cobertura de preexistencia.

Las enfermedades preexistentes serán cubiertas siempre que no se encuentren expresamente

excluidas en el contrato, según se indica en el Anexo Exclusiones ni se encuentren en período
de carencia. El límite de monto Asegurado máximo por año y por persona será el indicado en las
Condiciones Particulares de esta póliza.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

22. Zapatos ortopédicos o plantillas ortopédicas

Esta cobertura contempla el costo de adquisición de zapatos o plantillas ortopédicas que requiera
el Asegurado, hasta la edad de diez (10) años. La compra de los zapatos o plantillas deberá ser
pre-autorizada por el Administrador de Servicios, hasta por la suma asegurada indicada en la
Cláusula Coberturas de las Condiciones Particulares, para cada Asegurado y por año póliza.

A esta cobertura, se aplicará el deducible anual y coaseguro correspondiente, según se indica

en las Condiciones Particulares.

23. Control de niño sano

Cubre a los Asegurados en la póliza con edades comprendidas entre los once (11) días de
nacidos y los cinco (5) años de edad.

Se cubrirá el cuadro de esquema de vacunación que se presenta a continuación:

VACUNA EDAD DE APLICACIÓN

BCG (Bacilo Calmete-Guerin) Recién nacido
Hepatitis B Recién nacido, 2 y 6 meses
H Influenza tipo B 2, 4, 6, 15 meses

12
 ANEXO COBERTURAS
DPT (Difteria, Pertussis acelular y Tétanos) 2, 4, 6 meses, 1 año y 3 meses y 4
años
Poliovirus 2, 4, 6 meses y a los 4 años
Influenza anual < 5 años
SRP (Sarampión, Rubéola y Paperas) 15 meses
Varicela 1 año y 4 años
Neumococo 13 valente 2, 4, 15 meses
Hepatitis A 1 año, 1 año y 6 meses
Rotavirus 2 y 4 meses

Adicionalmente se incluyen las consultas pediátricas y suministro de vitaminas (debidamente

prescritas por el médico tratante). El esquema de consultas aplicable en esta cobertura es el
siguiente:
EDAD DEL NIÑO CANTIDAD DE
CONSULTAS
De 0 a 12 meses 6 consultas por año
De 13 a 23 meses 2 consultas por año
De 24 meses a menos de 5 1 consulta por año
años

Los gastos se cubren sin aplicación de deducible anual, pero sí opera el copago en los casos
que corresponda y coaseguro, y de acuerdo con los costos de servicios médicos.

24. Salpingectomía y/o vasectomía

Esta cobertura, comprende la realización de una salpingectomía o una vasectomía a los

Asegurados Directos incluidos en la póliza, hasta por la suma indicada en la Cláusula Coberturas
de las Condiciones Particulares.

En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares

25. Tratamiento de drogas y/o alcohol

Esta cobertura, se suscribe para superar la dependencia del uso o abuso de drogas y/o alcohol,
hasta por el monto máximo establecido en las Condiciones Particulares y únicamente pre-
autorizado por el Administrador de Servicios Médicos.

En caso de requerirse un internamiento a un centro médico especializado, se cubrirá siempre y

cuando el mismo sea prescrito por un médico psiquiatra, especializado en estas dependencias
de drogas y/o alcohol.

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 ANEXO COBERTURAS
En estos casos, los gastos cubiertos serán pagados, hasta por el límite anual establecido y se
aplicará el deducible anual escogido, el copago (en los casos que corresponda) y coaseguro,
según se especifique en las Condiciones Particulares.

26. Cobertura de VIH/SIDA

Al amparo de esta cobertura serán indemnizados los gastos por enfermedades relacionadas con
el VIH/SIDA y sus complicaciones, hasta un beneficio máximo vitalicio por Asegurado limitado al
monto contratado según lo consignado en las Condiciones Particulares, mientras la póliza se
encuentre vigente y siempre que se demuestre que el virus y/o síndrome fue diagnosticado
después de la fecha inclusión del Asegurado en la póliza.

Entendiéndose como beneficio máximo vitalicio la suma asegurada establecida en Condiciones

Particulares, la cual será el único y máximo monto contratado de por vida mientras la póliza este
vigente para cubrir todos los gastos sea ambulatorios y/o hospitalarios derivados de este
beneficio. Este monto irá reduciéndose por cada reclamo presentado y efectivamente pagado,
por lo cual no es un monto reinstalable.

A esta cobertura se aplicará el deducible anual, copago en los casos que corresponda y
coaseguro correspondiente, según se indica en las Condiciones Particulares.

27. Cobertura Odontológica Sublimitada

Se brindará cobertura a los servicios de atención odontológica y/o afines a los que se someta
asegurado, por profesionales en la salud bucodental, hasta el límite de ¢500.000, los cuales no
requieren ser preautorizados. Se excluyen de esta cobertura, los accidentes dentales que sufra
el Asegurado, ya que estos son amparados bajo los límites y condiciones del seguro base.
Adicionalmente el Asegurado cuenta con libre elección médica y por reembolso.

Esta cobertura aplica una vez superado el deducible anual de la póliza y coaseguro del 20%.

Los gastos relacionados con tratamientos de Ortodoncia, una vez superado el deducible anual,
se aplicará un coaseguro del 50%.

Los pagos por dichos servicios serán tramitados únicamente vía reembolso y hasta por el límite
indicado anteriormente, para el trámite se requiere:

a. Factura original del servicio

b. Ficha odontológica (documento que detalla el procedimiento llevado a cabo)
c. Resultado de pruebas realizadas

La cobertura opera en Costa Rica, así como en el resto del mundo.

14
 ANEXO COBERTURAS
28. Lentes o anteojos

Se cubrirá por reembolso, la compra de anteojos que incluye lentes y el aro de lentes o lentes de
contacto, siempre que sean medicamente necesarios y recetados por un especialista en el
cuidado de los ojos y hasta por la suma establecida en las Condiciones Particulares de la póliza.

En caso de que el asegurado requiera cambiar los lentes o anteojos antes de un año contado
desde la fecha de la última compra, se indemnizará siempre y cuando exista un cambio en la
graduación.

A esta cobertura no se aplica deducible anual, coaseguro ni copago, según se indica en las
Condiciones Particulares.

29. Nutrición

Esta cobertura ampara las citas de nutrición según se especifique en las Condiciones
Particulares.

Esta cobertura es exclusiva para el (la) Asegurado (a) Directo (a).

Las citas se cubren hasta por el límite anual establecido y se aplicará el deducible y coaseguro
según se especifique en las Condiciones Particulares.

30. Psicología

Esta cobertura ampara las terapias de psicología según se especifique en las Condiciones
Particulares.

Esta cobertura es exclusiva para el (la) Asegurado (a) Directo (a).

Las terapias se cubren hasta por el límite anual establecido y se aplicará el deducible y coaseguro
según se especifique en las Condiciones Particulares.

31. Dermatología estética

Se cubrirán por reembolso aquellos gastos médicos presentados, siempre y cuando sean
diagnosticados y tratados por un médico especializado en dermatología, para tratar lesiones en
la piel con finalidad estética, hasta el sublímite establecido en Condicionas Particulares.

Se aplicará el deducible y coaseguro, según se especifique en las Condiciones Particulares.

CLÁUSULA III. REGISTRO ANTE LA SUPERINTENDENCIA GENERAL DE SEGUROS

La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados
ante la Superintendencia General de Seguros de conformidad con lo dispuesto en el artículo 29,
inciso d) de la Ley Reguladora del Mercado de Seguros, Ley 8653, bajo el registro número P20-
64-A01-694 de fecha V5 del 22 de diciembre del 2021.

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