RED PRIVADA - Canal TLMK

Seguro que cubre gastos de

tratamientos médicos, procedimientos
o pruebas médicas, honorarios
profesionales y medicinas de acuerdo
al plan contratados y las condiciones
detalladas en el Plan de Beneficios de
este producto.

CARACTERÍSTICAS DEL PRODUCTO:

Hombres y mujeres entre 0 a 60 años y 364 días (edad cumplida

PÚBLICO OBJETIVO:
al inicio de vigencia)

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR

800 mil soles al año
PERSONA:
Al día siguiente de la solicitud del seguro y con el pago de la
primera cuota.
INICIO DE VIGENCIA:
A solicitud del cliente el inicio de vigencia puede iniciar hasta
un mes después del pago de la primera cuota (no retroactivo)
En caso de Emergencia Accidental, la cobertura se activa con
el inicio de vigencia.
INICIO DE COBERTURA:
Otras condiciones de salud tendrán cobertura luego de
cumplido el periodo de Carencia

EDAD LÍMITE INGRESO: 60 años y 364 días (calculados al inicio de vigencia)

EDAD LÍMITE DE PERMANENCIA: No tiene límite

PERIODO DE CARENCIA: 45 días contados a partir del inicio de vigencia

6 meses para Chequeo Preventivo
2 meses para Odontoligía
PERIODO DE ESPERA:
10 meses para otros diagnósticos (ver detalle)
Vacunas no hay periodo de espera
Cónyuge e hijos. Se pagará prima correspondiente a la edad por
ASEGURADOS ADICIONALES:
cada uno.
Se puede exonerar periodo de carencia y activar cobertura de
preexistencia cuando el cliente cuente con una póliza de EPS /
AMI / AMC con las siguientes características:
* Un año de antigüedad o permanencia
CONTINUIDAD:
* La póliza debe haberse contratado con una compañía de
seguros nacional
* Se ejecutan las condiciones establecidas en la ley de
Preexistencias Cruzadas (Ley Nº 30562 - Art 118°)

MUY IMPORTANTE LEER EL CONDICIONADO GENERAL E INDICARLE AL CLIENTE QUE DEBE

LEERLO PARA IDENTIFICAR CORECTAMENTE LAS CONDICIONES DE COBERTURA
SÓLO ES POSIBLE ASESORAR CORRECTAMENTE CUANDO SE CONOCEN LOS PRODUCTOS 1
COBERTURAS:

ATENCION AMBULATORIA: Toda consulta médica que se realiza en

un proveedor de servicio en salud y que tiene como objetivo el
cuidado de la salud y no requiere una atención hospitalaria.
ATENCIONES HOSPITALARIAS
ATENCION HOSPITALARIA: Internamiento por indicación médica en
Y AMBULATORIAS
un proveedor de servicio en salud que incluye la utilización del
servicio de habitación, atención general de enfermería y el servicio
de alimentación
Aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO que
ATENCIÓN POR
ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad de alguno
EMERGENCIAS
de sus órganos. Requiere de atención médica inmediata.
(ACCIDENTALES Y NO
Las Emergencias Médicas pueden ser Accidentales y No Accidentales
ACCIDENTALES)
(Ver definiciones en Condicionado General – página 8 y Art. 28.3).

Coordinación para el envío de un médico al domicilio o ubicación del

MÉDICO A DOMICILIO asegurado para la atención de condiciones de salud de baja complejidad.
Incluye la entrega de medicinas cubiertas al 100%.

Chequeo Preventivo cubierto al 80% una vez cumplido 06 meses de

periodo de espera.
CHEQUEO PREVENTIVO Y
Programa de vacunación (De acuerdo a política de Salud Pública del
VACUNAS
MINSA) y Refuerzos para los asegurados incluidos en la póliza –
Disponible solos en Lima
Cubre (con límite de veces) los gastos por traslado en la ambulancia
terrestre, únicamente cuando por una emergencia el paciente tiene
TRASLADOS POR
que ser trasladado a un centro hospitalario que reúna las condiciones
EMERGENCIA (TERRESTRE)
necesarias para la atención del caso, y no lo puede hacer por sus
propios medios, previa certificación médica
El beneficio odontológico cubre de acuerdo a las condiciones
ATENCIONES estipuladas en el Plan de Beneficios
ODONTOLÓGICAS Para gozar del beneficio odontológico, se requiere haber estado
asegurado en la Póliza, un mínimo de dos (2) meses consecutivos.

Cobertura en caso de afecciones ambulatorias de baja complejidad que

no requieran cirugía. No cubre Adquisición de monturas, cristales,
ATENCIONES
resinas y lentes de contacto, así como todo tratamiento médico o
OFTALMOLÓGICAS
cirugía correctiva de vicios de refracción.
Incluye una medida de visión al año
En caso falleciera el ASEGURADO TITULAR a consecuencia de una
enfermedad o accidente cubierto por esta Póliza, la COMPAÑÍA
mantendrá vigentes las coberturas contratadas sin pago de primas a
todos los ASEGURADOS DEPENDIENTES inscritos a la fecha del
PROTECCIÓN PARA LA
fallecimiento en la presente Póliza, por el periodo de un (1) año desde
FAMILIA
ocurrido el fallecimiento.
De fallecer el ASEGURADO TITULAR junto con su cónyuge, los
ASEGURADOS DEPENDIENTES inscritos a la fecha del fallecimiento en la
presente Póliza, mantendrán la cobertura por dos (2) años.

2
 ESTE PLAN NO TIENE COBERTURA DE MATERNIDAD / COBERTURA ONCOLÓGICA
/ ASITENCIA DE SEPELIO

EXCLUSIONES:

a) Enfermedades, condiciones y/o defectos congénitos considerados enfermedades preexistentes

(anteriores al inicio de la presente Póliza) y gastos derivados de causas relacionadas (de acuerdo al
código CIE-10, publicado en la página web de la Organización Mundial de Salud
(http://www.who.int/classifications/icd/en/)).
b) No se cubren estudios o pruebas genéticas.
c) Las enfermedades y/o condiciones pre-existentes al inicio de cobertura del presente Seguro.
d) Curas de reposo, surmenaje, enfermedades emocionales y desórdenes funcionales de la mente,
desarrollo psicomotor, déficit de atención, trastornos o problemas de aprendizaje, trastornos o
problemas del lenguaje, tratamientos de origen psiquiátrico y/o psicológico, incluyendo tratamiento
psiquiátrico de apoyo a otras enfermedades no mentales (desorden emocional, desorden de ansiedad,
depresión exógena, transtorno psicosomático).
e) Gastos cuyo objeto sea el chequeo médico y despistaje de enfermedades en una persona sana, así
como el tratamiento y/o medicina preventiva, todo tratamiento, análisis o procedimientos no
relacionados directamente a una enfermedad determinada, a excepción de lo señalado en el Plan de
Beneficios.
f) Cirugía estética o plástica o reconstructiva y/o sus complicaciones, a excepción de los casos necesarios
como consecuencia de un accidente, cuyos gastos fueran cubiertos por esta Póliza. No están cubiertas
las cirugías por mamoplastía reductora ni por ginecomastia, así sea con fines terapéuticos. No se cubre
el tratamiento de melasma, alopecia, várices con fines estéticos, escleroterapia en várices,
lipoescultura, tratamientos y medicamentos reductores de peso.
g) Sustancias exfoliativas, preparados, jabones, cremas neutras y bloqueadores solares, salvo
justificación médica aceptada por la COMPAÑÍA.
h) Aparatos y equipos ortopédicos, zapatos ortopédicos, ortésicos, prótesis externas, equipos mecánicos
o electrónicos, medias para varices, instrumental médico para medición de la presión arterial,
medición de glucosa (equipo y tiras reactivas), equipos de oxigenoterapia (ventilador mecánico o
portátil y CPAP), audífonos e implante coclear a excepción de prótesis quirúrgicas internas. No se cubre
el estudio de Polisomnografía, salvo en casos de diagnósticos de Apnea obstructiva del sueño,
Narcolepsia o Insuficiencia Cardiaca, que no responden al tratamiento farmacológico.
i) No se cubre la adquisición de los siguientes equipos médicos durables: oxímetros de pulso, aspirador
de secreciones, nebulizadores portátiles, camas clínicas.
j) No están cubiertos los procedimientos, medicamentos, equipos, insumos o tratamientos que carezcan
de un beneficio clínico relevante frente a las alternativas vigentes o no sustentados en Medicina
Basada en Evidencia con nivel de evidencia IIA.
k) No se cubren productos, servicios, procedimientos, insumos, medicamentos o tratamientos
experimentales, o en fase de período de prueba o investigación.
l) Adquisición de monturas, cristales, resinas y lentes de contacto, así como todo tratamiento médico o
cirugía correctiva de vicios de refracción, tales como: miopía, astigmatismo, hipermetropía y presbicia.
No se cubren las complicaciones relacionadas a vicios de refracción. No están cubiertos los lentes
intraoculares para el tratamiento de vicios de la refracción, cubriéndose solamente en el caso de
Catarata, lentes monofocales.

3
m) Cualquier afectación del estado de salud o lesiones cuando el acto generador del siniestro sea
resultantes del uso no diagnosticado por un médico colegiado de drogas, fármacos, estupefacientes,
narcóticos y alcohol, inclusive en situaciones de embriaguez por bebidas alcohólicas o bajo influencia
de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos. En el caso de lesiones en situaciones de
embriaguez por bebidas alcohólicas se considerará que el ASEGURADO se encuentra en estado etílico
o situación de embriaguez, y por lo tanto sujeto a esta exclusión, cuando el examen de alcoholemia
tomado inmediatamente después del accidente arroje un resultado igual o mayor a 0.5gr./Lt. en caso
que la muestra para el examen de alcoholemia no sea tomada inmediatamente después del accidente,
para calcular el grado de alcohol en la sangre al momento del accidente, se considerará una
disminución por hora de 0.15gr./Lt. desde el momento del accidente hasta la toma de la muestra. En
el caso de situación bajo influencia de drogas, fármacos, estupefacientes y narcóticos se considerará
cualquier grado positivo de un examen toxicológico.
n) Las afectaciones del estado de salud del ASEGURADO a consecuencia de la conducción de un vehículo
motorizado sin contar con la licencia de conducir vigente que corresponda al tipo de vehículo según
la normativa pertinente, y que esta inobservancia haya causado o contribuido al daño o afectación al
ASEGURADO.
o) Compra de Sangre y derivados dado que son sujetos a donación según la regulación existente. Sin
embargo, sí están cubiertas las pruebas de donantes para su utilización de acuerdo a las unidades
efectivamente transfundidas por su necesidad médica. Los gastos relacionados a las pruebas o
exámenes realizados a los donantes estarán cubiertas de acuerdo a las unidades de sangre
efectivamente trasfundidas.
p) Están excluidos los gastos por el concepto de compra de órganos.
q) Estudios, tratamientos o cirugías para esterilización, fertilización, anticoncepción, disfunción eréctil de
cualquier etiología y cambio de sexo.
r) Insuficiencia o sustitución hormonal, menopausia, climaterio, anorexia nerviosa, bulimia y los
derivados de ellos.
s) Todo tipo de trastorno de crecimiento y desarrollo, obesidad y raquitismo, así como los tratamientos
médicos o quirúrgicos para aumentar o disminuir de peso, y los derivados o consecuencia de ellos.
t) Cuidado de enfermeras especiales, a excepción de las primeras 48 (cuarenta y ocho) horas posteriores
a una intervención quirúrgica, siempre que sea indicado por el médico tratante y previa coordinación
con la COMPAÑÍA.
u) Todos los gastos efectuados en fechas posteriores al inicio del tratamiento originados por negligencia
del propio ASEGURADO en perjuicio de su rehabilitación, incluyendo los casos en que el ASEGURADO
se automedique, así como las causas y/o consecuencias de un tratamiento y/o cirugía no cubiertos
por esta Póliza.
v) Vitaminas, minerales, psicofármacos (tranquilizantes, benzodiazepínicos, sedantes, ansiolíticos y
antidepresivo); leches maternizadas, productos naturales (derivados o extractos de origen animal y/o
vegetal); tónicos cerebrales, vasodilatadores cerebrales, hepatoprotectores, psicotrópicos,
nootrópicos, estimulantes cerebrales, suplementos proteicos, hemostáticos, venoactivos,
energizantes o las llamadas fórmulas magistrales o suplementos nutricionales, medicina china,
medicina homeopática y en general todo tipo de medicina no tradicional y/o popular.
w) Vacunas, productos derivados de bacterias, toxinas, lisados bacterianos, reconstituyentes (flora
intestinal, vaginal). No se cubrirá la inmunoglobulina e inmunoterapia.
x) Tratamiento de acupuntura, quiroprácticos, podiátricos y nutricionistas. Tratamientos de
rehabilitación o cualquier otro servicio de Salud realizado en gimnasios y/o centros no acreditados por
el Ministerio de Salud.

4
y) Todo medicamento y/o tratamiento que se encuentre en fase experimental y/o período de prueba o
cuya indicación no esté específicamente aprobada por la FDA (Food and Drug Administration - USA) o
EMEA (European Medicines Agency) para el diagnóstico en evaluación.
z) Tratamiento y operaciones derivadas de Hallux valgus, pie plano, varo, valgo y callos.
aa) Tratamiento y operaciones de carácter odontológico y/o cirugías bucales que afecten el componente
estomatogmático; periodontitis, ortodoncia, gingivitis, a excepción de los causados por accidentes
cubiertos por esta Póliza y la cobertura de Odontología descrita en el artículo 28.4.. No estarán
cubiertas en casos de accidente, las prótesis o implantes dentales con los que contaba el ASEGURADO.
bb) Prognatismo, problemas en la mandíbula, incluyendo el síndrome temporomandibular y
craneomandibular, desórdenes u otras alteraciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el
cráneo y los músculos, nervios y los relacionados con ellos, aun cuando sean a consecuencia de un
accidente.
cc) Lesiones o enfermedades a consecuencia de actos de guerra, revoluciones, así como los que resulten
de la participación activa en actos delictivos, motines, huelgas, conmoción civil y terrorismo. Lesiones
como consecuencia directa o indirecta de fusión o fisión nuclear, isótopos radioactivos así como
radioterapia y rayos x sin supervisión médica.
dd) Accidentes producidos a consecuencia de la práctica de los siguientes deportes o actividades
notoriamente peligrosos, realizados de manera profesional y no profesional cuando haya sido
practicada o desarrollada en competencias deportivas y que haya recibido remuneración o
compensación alguna por el desarrollo o práctica de estos: conducción de automóviles o vehículos de
competencia así como la participación en carreras de automóviles, motos, motonetas, bicicletas,
motocross, downhill, la participación en concursos o prácticas hípicas, alpinismo o andinismo, cacería,
pesca submarina o en alta mar, ala delta, parapente, puenting, paracaidismo, buceo, escalada, esquí,
kayak, montañismo, rafting, rappel, snowboard, trekking, surf, windsurf, ski-surf, skateboard,
mountain bike o ciclismo de montaña. En caso que el CONTRATANTE haya contratado la cobertura de
DEPORTES NOTORIAMENTE PELIGROSOS PRACTICADOS DE MANERA NO PROFESIONAL, la presente
exclusión sólo aplicará para el caso de práctica de deportes de manera profesional.
ee) La Circuncisión ni Postectomía, salvo en los siguientes diagnósticos debidamente documentado en la
historia clínica: Fimosis adquirida, Parafimosis, Balanopostitis recurrente, e infección del tracto
urinario, y salvo para los bebés nacidos bajo la cobertura de esta Póliza, siempre que este tratamiento
se realice durante los primeros noventa (90) días desde el nacimiento.
ff) Accidentes de trabajo o enfermedades profesionales para ASEGURADOS que por su trabajo están
considerados dentro del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.
gg) No se cubre sepelio de los no-natos.
hh) Lesiones producidas voluntariamente por el ASEGURADO o en estado mental insano del ASEGURADO
o suicido, intento de suicido, peleas, riñas, salvo en las que se demuestre legítima defensa.
ii) En ningún caso estarán cubiertos los gastos por alquiler de unidades de calefacción, teléfono ni
artefactos eléctricos, gastos de terceros, aire acondicionado (a excepción de lo señalado en el artículo
28, inciso 28.1)

RED DE CLÍNICAS y PRIMAS (Ver archivo lista de clínicas)