Programa de beneficios Gastos

Médicos Mayores

Vigencia
31 de diciembre de 2022 al 31 de diciembre de 2023

Aseguramos tu bienestar
 ¿Qué es un programa de Gastos Médicos Mayores?

Es una prestación que proporciona GNP Seguros a

sus empleados, para subsanar parte de los gastos
erogados por un accidente y/o una enfermedad que
por su naturaleza puedan provocar un desequilibrio
económico.

La póliza de Gastos Médicos Mayores opera siempre

y cuando los gastos erogados rebasen el deducible
establecido en la póliza contratada. Se cubren
accidentes y/o enfermedades una vez que sean
diagnosticadas por un médico certificado.
 Condiciones Gastos Médicos Mayores

ASEGURADORA GNP Seguros

Tipo de Seguro Gatos Médicos Mayores
Vigencia 31 de diciembre de 2022 al 31 de
diciembre de 2023
Suma Asegurada por persona y evento 55,000 UMAM

($149,844,750.00 aprox)

Deducible por enfermedad 3.5 UMA

$9,535.58 aprox)
Deducible por accidente $0 cero
Coaseguro por enfermedad 10% con tope de $30,000
Coaseguro por accidente $0 cero
Tabulador de Honorarios Médicos GUA (Gasto usual y acostumbrado)
+70%

UMAM - 2021 ( Unidad de Medida de Actualización Mensual) $2,724.45

 Definiciones Gastos Médicos Mayores

Suma Asegurada Cantidad máxima que GNP Seguros pagará por los gastos
cubiertos, a cada asegurado por la atención médica de
cada padecimiento

Es la cantidad de dinero que debe pagar el asegurado por

Deducible
cada enfermedad cubierta por la póliza

Porcentaje que paga el asegurado como su participación

Coaseguro del total de los gastos cubiertos una vez descontado el
deducible.
 Definiciones Gastos Médicos Mayores

Padecimiento Enfermedad con que se nace o contrae en el útero materno.

Congénito I. Para los Asegurados incluidos en la Póliza, siempre y
cuando sean dados de alta durante los primeros 30 días
naturales siguientes de su nacimiento.
II. Para los Asegurados nacidos fuera de una póliza de Gastos
Médicos Mayores, se cubrirán siempre y cuando sus signos
o síntomas hayan pasado desapercibidos, no sean
aparentes a la vista o no hayan sido diagnosticados, ni
realizado tratamiento médico previo a la fecha de alta del
Asegurado en la Póliza

Padecimiento Cubiertos sin periodo de espera.

Preexistente No se considerarán padecimientos preexistentes aquellos que
sean complementarios de un siniestro reclamado con
anterioridad en otra Compañía de Seguros
Coberturas

ENFERMEDADES: Están cubiertas hasta la suma

asegurada todas aquellas descritas dentro de la
cobertura de la póliza, aplica deducible y coaseguro
contratados

ACCIDENTES: Se encuentran cubiertos hasta la

suma asegurada, no aplica ni deducible ni coaseguro,
siempre y cuando el primer gasto sea realizado
dentro de los 30 días posteriores s la fecha de
ocurrido el accidente, caso contrario se evaluará
como enfermedad
 Principales gastos cubiertos

o Consultas, estudios, análisis de laboratorio, medicamentos , terapias y otros, siempre y cuando

sean necesarios.

o Gastos Hospitalarios (Incluye cuarto privado estándar, cama extra para el acompañante y
alimentos proporcionados por el hospital solo para el paciente)

o Intervenciones quirúrgicas (Honorarios del Médico Cirujano, honorarios de Anestesiólogo

cubiertos hasta el 30% de los honorarios quirúrgicos y honorarios del Ayudante cubiertos hasta el
20% de los honorarios quirúrgicos)

o Estancia en Terapia Intensiva e Intermedia

o Honorarios de Enfermera, siempre y cuando sea prescrita por el médico, con un máximo de 30
días por tres turnos

o Oxígeno, transfusiones de sangre, aplicación de plasma, sueros, y otras sustancias semejantes

siempre que sean prescritas por el médico tratante.
 Principales gastos cubiertos

o Ambulancia terrestre dentro del territorio nacional, siempre que sea a causa de una emergencia
médica. El gasto siempre será cubierto vía reembolso.

o Ambulancia Aérea, cubierta por emergencia médica siempre y cuando en el lugar donde se
presento la emergencia no cuente con los recursos para recibir la atención médica requerida, se
cubre solo por reembolso y aplica un coaseguro del 30%.

o Tratamientos Dentales, a causa de un accidentes cubierto por la póliza.

o Asalto, siempre y cuando se notifique al Ministerio Público

o Prótesis y Aparatos Ortopédicos, siempre y cuando se requieran durante la vigencia del

seguro como consecuencia de un padecimiento cubierto. (Un solo evento)

o Renta de Equipo de Hospital, suministros y atención especializada que sea necesaria para
el cuidado médico en el domicilio del asegurado, siempre que sea prescrito por el Médico
tratante.
 Principales gastos cubiertos

o Trasplante de Órganos. (Corazón, pulmón, páncreas, riñón e hígado, y medula ósea

o Atención médica con Quiroprácticos, Homeópatas y Acupuntura, siempre y cuando se

haya prescrito por el medico tratante para padecimientos cubiertos por la póliza

o Padecimientos Psiquiátricos o Psicológicos a causa de Politraumatismo, Amputaciones,

Quemaduras de tercer grado, Trasplantes, Cáncer, Accidente Vascular Cerebral, Infarto al
Miocardio, Insuficiencia Renal, Asalto, Secuestro o Violación. (aplica deducible y coaseguro)

o Segunda Valoración Médica. (Cuando exista duda por parte de la aseguradora referente al
padecimiento se solicitara una segunda valoración con un medico especialista, este no
tendrá costo para el asegurado.
 Coberturas especiales

• Emergencia en el extranjero: Cubierta hasta USD 60,000 con deducible de USD 60, no aplica
coaseguro. (Aplica por vía Reembolso)

• Gastos del Donante: Cubiertos Hasta $1 50,000 no aplican deducible ni coaseguro.

• Hallux Valgus: Siempre que no sean estéticos. Con coaseguro de 50%

• Litotripsias: Cubiertas siempre que sean médicamente necesarias y justificadas.

• Amígdalas y Adenoides: Cubiertas sin Periodo de Espera

• Cesárea: Cubierta hasta 20 UMA ($54,489.00)., no aplica deducible ni coaseguro

• Circuncisión: No Profiláctica, cubierta hasta 20 UMA ($54,489.00),No aplica deducible ni

coaseguro
 Coberturas especiales

• Cirugía de Nariz y Senos Paranasales:

Enfermedad con deducible y coaseguro de la póliza sin periodo de espera.

Accidente sin deducible ni coaseguro y sin periodo de espera siempre y cuando la atención
médica sea dentro de los 30 días siguientes a la fecha de ocurrido el accidente. Pasando este
periodo se considerará como Enfermedad.

• Corrección de la Vista: Cubierta a partir de 5 dioptrías por cada ojo, hasta por 10 UMA
($27,244.50) no aplica deducible ni coaseguro

• Xifosis, Lordosis, Escoliosis: Cubierto sin periodo de espera para Accidente o Enfermedad

• Sida: Cubierto hasta USD 1 50,000.

• Transplante de Órganos: Cubierto hasta $ 500,000

 Deportes peligrosos o actividades peligrosas

Quedan amparados los gastos médicos que requiera el Asegurado a consecuencia de

Accidentes sufridos por la práctica amateur de deportes y/o actividades peligrosas y/o
deportes extremos, cuando no ocurran a causa de negligencia inexcusable o culpa grave
por parte del Asegurado o de sus dependientes, tales como:

Esquí, deportes aéreos, buceo, charrería, hockey, equitación, gokarts, alpinismo, montañismo,
espeleología, bungee, rappel, tauromaquia, box, lucha libre y grecorromana, artes marciales, jet ski,

Para esta cobertura aplica el Deducible y Coaseguro contratados

 Uso de motocicletas

Uso de motocicletas, motonetas y otros vehículos

similares de motor siempre y cuando no exceda
250 centímetros cúbicos

Para el caso de motociclismo aplicará siempre y

cuando el conductor cuente con licencia y porte
el equipo reglamentario de seguridad

Quedan excluidos accidentes ocurridos:

a) Al participar en pruebas de velocidad
b) Cuando el asegurado se encuentre bajo los
influjos del alcohol, drogas o enervantes
aunque hayan sido prescritas por un medico
c) Si la motocicleta no esta diseñada para que
viaje mas de una persona y en el vehículo
automotor accidentado viajaba un
acompañante además del conductor

Para esta cobertura aplica el Deducible y Coaseguro

contratados.
 Principales exclusiones

• Cualquier gasto originado por tratamiento psiquiátrico, debido a estados de depresión, nervios,
histeria, neurosis, psicosis, conducta, aprendizaje, etc.

• Alteraciones del sueño.

• Gastos médicos ocasionados cuando el asegurado se encuentre bajo los efectos de drogas,
narcóticos, alucinógenos o alcohol.

• Tratamientos estéticos, plásticos o reconstructivos.

• Calvicie, anorexia, bulimia, control de peso, acné, lunares, tratamientos dietéticos.

• Tratamientos para el control de la natalidad, infertilidad, esterilidad

• Embarazo múltiple, parto prematuro, abortos voluntarios, provocados o inducidos.

• Anteojos o lentes de contacto.

 Principales exclusiones

• Complementos alimenticios (vitaminas, proteínas, leches, etc.)

• Medicina alternativa, herbolaria, naturistas, hipnotismo y tratamientos en fase experimental

o de investigación.

• Gastos del acompañante del asegurado.

• Gastos personales, agua, pañuelos, kit de bienvenida, etc.

• Lesiones a causa de riñas, intento de suicidio.

• Gastos por lesiones sufridas en la práctica profesional de cualquier deporte.

• Aparatos auditivos

• Atención Médica por parte de familiares por consanguinidad o afinidad.

• Reposición de aparatos ortopédicos y prótesis

 Principales exclusiones

• Practicas de Carreras automovilísticas.

• Por considerar que el asegurado agravó el riesgo y sus consecuencias.

• Lesiones auto infligidas.

 Procedimiento para reclamaciones

PA G O D I R E C T O

Para que aplique el pago directo, es necesario ingresar a un

Hospital en convenio, presentar la credencial de GNP Seguros y la
estancia debe ser mayor a 24 horas. En estancias ambulatorias, el
gasto será pagado por el asegurado y en caso de rebasar el
deducible, se tramitará por reembolso.

Si el Médico NO pertenece a la Red, los recibos de honorarios

quirúrgicos se tramitan vía reembolso y de acuerdo al tabulador
contratado, en caso de haber diferencias entre los Honorarios
médicos con el tabulador, éste será cubierto por el asegurado.
 Procedimiento para reclamaciones

PA G O D I R E C T O

Nota: En caso de atención con médico y hospital de convenio se

descuenta 2 UMAS del deducible ($5,448.90) y el 10% coaseguro.
Sin embargo, si la atención médica es en alguno de los siguientes
hospitales no se descontará lo anterior.

- ABC Santa Fe (DF)

- ABC Observatorio (DF)
- Médica Sur (DF)
- Ángeles del Pedregal (DF)
- Ángeles de las Lomas (DF)
- San José (Monterrey, N.L.)
- Muguerza (Monterrey, N.L.)
- Santa Engracia (Monterrey, N.L.)
- San Javier (Guadalajara, Jal.)
- Del Carmen (Guadalajara, Jal).
 Ejemplo de pago directo (hospital y médico de red)

Enfermedad
Gastos hospitalarios 50,000
Medicamentos 1,000
Estudios 3,000
Honorarios médicos 32,000
Total de erogaciones 86,000
Deducible 4,086.68
Subtotal 81,913.33
Coaseguro 0
Total pagado por GNP Seguros 81,913.33

TOTAL PAGADO POR EL 4,086.68

ASEGURADO

Deducible: 3.5 U M A = $9,535.58

Reducción: 2 U M A = $5,448.90 = $4,086.68
 Procedimiento para reclamaciones

PROGRAMACIO
N DE CIRUGÍA

En esta modalidad, se emitirá una carta pase con la cual el Hospital recibirá al asegurado y
con la cual realizará el pago de los gastos hospitalarios y médicos (siempre que ambos
sean de Red o que el medico se ajuste al tabulador). Es necesario tramitarla con 7 días
hábiles de anticipación y mismos que se toman en cuenta a partir de entregada la
siguiente documentación completa:

1. Informe Médico (Requisitado completamente por el médico tratante).

2. Aviso de Accidente o enfermedad (llenado por el asegurado).
3. Historia Clínica (si existe)
4. Estudios o Interpretación Médica que avalen el diagnóstico.
5. Copia de Identificación y comprobante de domicilio no mayor a 3 meses.
Si la programación se lleva acabo con médico y hospital de red el deducible y
coaseguro se eliminan.
 Procedimiento para reclamaciones

REEMBOLSO

A través de este, la aseguradora reembolsará los gastos médicos originados por la

atención de un padecimiento cubierto en 8 días hábiles a partir del día siguiente de
recibida la documentación completa.

*Requisitos:
1. Informe médico. Llenado completamente por el médico tratante.
2. Aviso de accidente o enfermedad. Llenado completamente por el asegurado,
incluyendo estudios o interpretación médica que avalen el diagnóstico. Firmado por el
titular y afectado.
3. Solicitud de transferencia con copia de membrete bancario.
4. Facturas y Recibos de Honorarios desglosados y a nombre del asegurado
titular
5. Carta Remesa. Incluyendo facturas y recibos de honorarios desglosadas y a
nombre del titular (pdf y xml)
6. Artículo 140. Incluyendo identificación y comprobante de domicilio no mayor a
3 meses de antigüedad.
 Ejemplo de reembolso

ENFERMEDAD ACCIDENTE
Gastos hospitalarios 50,000 Gastos hospitalarios 50,000
Medicamentos 1,000 Medicamentos 1,000
Estudios 3,000 Estudios 3,000
Honorarios médicos 32,000 Honorarios médicos 32,000
Total de erogaciones 86,000 Total de erogaciones 86,000
Deducible 9,535.58 Deducible 0.00
Subtotal 76,464.43 Subtotal 86,000
Coaseguro10% 7,646.44 Coaseguro 10% 0.00
Total pagado por GNP Total pagado por GNP
Seguros 68,817.98 Seguros 86,000

TOTAL PAGADO POR EL TOTAL PAGADO POR EL

1 7,1 82.0 0.00
ASEGURADO ASEGURADO
2