Conoce tu plan de Seguros de Gastos Mdicos Mayores

Plan 3

1. ANTECEDENTES

MANUAL DE SEGUROS DE GASTOS MDICOS MAYORES PLAN 3

1.- ANTECEDENTES

1.1 Finalidad del seguro: Cubrir los Gastos Mdicos Mayores que debe efectuar el asegurado y/o sus dependientes econmicos (cnyuge e hijos menores de 26 aos de edad, siempre y cuando sean solteros y dependan econmicamente del asegurado), como consecuencia de un accidente o enfermedad incluida en la pliza.

1.2 Cobertura Nacional

1.3 Suma asegurada: 500 S.M.G.M.* por cada accidente o enfermedad. Deducible: 2 S.M.G.M.* por cada accidente o enfermedad. 10%

Coaseguro: Vigencia:

Nota: Cuando los Gastos Mdicos sean originados por un accidente, se reembolsarn en un 100% (sin descontar deducible ni coaseguro), siempre y cuando el primer gasto sea erogado dentro de los primeros 30 das posteriores al accidente y la documentacin para solicitar el reembolso se presente antes de 90 das, de lo contrario se aplicar deducible y coaseguro arriba mencionados.

1
31 de diciembre de cada ao.

* S.M.G.M. = Salario Mnimo General Mensual del D.F.

2. PRINCIPALES CARACTERISTICAS

2.- PRINCIPALES CARACTERSTICAS

2.1 Se cubren los padecimientos preexistentes despus de 2 aos de estar cubiertos en forma continua e ininterrumpidamente en MetLife o en cualquier otra compaa de seguros, siempre y cuando la primera atencin mdica y/o diagnstico y/o el primer gasto que ocurra dentro de la vigencia de esta pliza. 2.2 Se cubren enfermedades congnitas de los asegurados nacidos dentro y fuera de la vigencia, segn condiciones de la pliza contratada. 2.3 Quedan cubiertas las emergencias en el extranjero durante un viaje de negocios o de placer, con una Suma Asegurada de USD$ 50,000.00, deducible USD$ 50.00 y sin coaseguro. (Considerando como emergencia mdica aquel tratamiento mdico o quirrgico por sufrir en forma sbita y aguda; una alteracin rgano-funcional que ponga en peligro su vida). 2.4 Benecio de Ciruga Programada, que otorga un anticipo del 80% del presupuesto de los honorarios mdicos y gastos hospitalarios al no encontrarse en convenio. 2.5 Segunda opinin mdica, con el informe del mdico tratante. 2.6 Gastos Mdicos Cubiertos: a)

Los que por prescripcin de un mdico cirujano legalmente autorizado para el ejercicio de su profesin, sean razonablemente necesarios para el tratamiento del asegurado y que no sean contratados en exceso de los cargos regulares, acostumbrados y convenidos en el lugar donde se reciben dichos servicios. Honorarios Mdicos de Cirujanos (siempre y cuando no sean parientes directos del asegurado). Los Honorarios del anestesista se limitan al 30% de lo estipulado para el Cirujano principal. Los Honorarios del ayudante se limitan al 20% de lo estipulado para el Cirujano principal.

b) c) d)

e) El costo de las consultas mdicas post-operatorias en los siguientes 15 das naturales a la intervencin, queda incluido dentro de los Honorarios Mdicos por intervencin quirrgica. f) Por habitacin en cuarto standard, suministros de materiales, alimentos y medicinas consumidas en el hospital, as como la cama extra para un acompaante.

2.- PRINCIPALES CARACTERSTICAS

g) h) i) Por sala de operaciones, de terapia intensiva, de sala de recuperacin o por curaciones. Medicinas adquiridas fuera del hospital, acompaadas de la receta del mdico tratante y factura desglosada por cada medicamento. Anlisis de laboratorio, de rayos X, istopos radioactivos, electrocardiografa, encefalografa, ultrasonido o cualquier otro indispensable, acompaados de la rden del mdico y de los resultados de los estudios efectuados. Los que deriven de transfusiones de sangre, aplicacin de plasma, suero y otros semejantes excepto donadores. Los derivados del consumo de oxgeno.

j) k) l)

La compra o renta de muletas, sillas de ruedas, camas especiales, pulmn articial y otros semejantes como prtesis y aparatos ortopdicos, hasta agotar la Suma Asegurada. Slo en caso de accidente se cubren las prtesis dentales y oftalmolgicas. Se excluyen prtesis ya existentes en la fecha del accidente, as como zapatos ortopdicos.

m) Los tratamientos de terapia radioactiva y de terapia fsica. n) ) o) El costo de un marcapasos hasta el 10% de la Suma Asegurada, aplicable una vez por cada asegurado y sin perodo de espera. El transporte de ambulancia terrestre, hasta agotar la suma asegurada. El transporte de ambulancia area con un mximo de 7 horas de vuelo y aplicando un coaseguro del 10% por cada accidente o enfermedad cubierta. El asegurado deber llamar a la aseguradora para solicitar el servicio de ambulancia proporcionando un informe mdico sobre las condiciones del asegurado. Abortos y Legrados cualquiera que sea su causa y origen, sin perodo de espera. Parto y Cesrea hasta 15 SMGM sin deducible ni coaseguro con perodo de espera de 10 meses. Los lesiones derivadas por la prctica de deportes peligrosos, siempre y cuando no se practiquen en competencia. Correcin de la vista, hasta 15 SMGM, sin deducible ni coaseguro, con periodo de espera de 10 meses y como mnimo 5 diioptras. Los tratamientos dentales, alveolares o gingivales, que sean a consecuencia de un accidente no excludo por la pliza y anexando radiografas postraumticas.

p) q) r) s) t)

2.- PRINCIPALES CARACTERSTICAS

u) v) Las cirugas correctivas de malformaciones congnitas, nicamente a los nacidos durante la vigencia actual de la pliza. La operacin de nariz o senos paranasales estar cubierta en caso de enfermedad (siempre y cuando no sea esttico) y en caso de accidente, anexar radiografas postraumticas. Las litotripsias.

w) x) y)

Las lesiones sufridas cuando el asegurado viaje como pasajero o piloto de aeronaves autorizadas para el servicio del transporte particular. Quedarn cubiertos los gastos erogados por hospitalizacin de los recin nacidos sanos, como cunero, incubadora, tamiz y pediatra, hasta por la suma asegurada de $20,000, sin deducible ni coaseguro. Los paquetes de admisin que le sean proporcionados al asegurado al ingresar al hospital.

z)

aa) Los Honorarios de Acupunturista, as como los medicamentos prescritos, siempre y cuando cuenten con cdula profesional. bb) Las lesiones que el asegurado sufra cuando viaje como ocupante de alguna motocicleta, motoneta u otros vehculos similares de motor, excepto en competencias de resistencia o velocidad. cc) Las lesiones sufridas como consecuencia de rias, y delitos intencionales, siempre y cuando el asegurado se encuentre implicado como vctima. dd) Se cubren los gastos erogados por la intervencin quirrgica de circuncisin para asegurados nacidos dentro de la vigencia de la pliza y para los no nacidos dentro de la vigencia de la pliza tendrn un perodo de espera de 3 aos, siempre y cuando sta no sea con nes prolcticos. ee) Se cubren los tratamientos mdicos para corregir hallux valgus o juanetes, aplicando el deducible y el coaseguro estipulados en la cartula de la pliza. ff) Gastos Mdicos derivados de la prctica ocasional de deportes peligrosos.

gg) Tratamientos para el Sndrome de Inmunodeciencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones, slo a partir del 2 ao de vigencia. 2.7 La Suma Asegurada es por evento, reinstalndose el total de la Suma Asegurada para cada nuevo accidente o enfermedad.

2.- PRINCIPALES CARACTERSTICAS

2.8 Limitaciones. Los gastos erogados por cada padecimiento, se continuarn pagando siempre y cuando el asegurado se mantenga vigente en la colectividad y la pliza se renueve anualmente y sin interrupcin alguna, en cuyo caso se pagar los gastos por cada padecimiento cubierto hasta el agotamiento de la Suma Asegurada, sin que se aplique un perodo mximo de cobertura para estos pagos, conservando las condiciones del plan vigente en el momento del primer gasto o fecha de inicio de signos y sntomas por atencin de padecimiento. 2.9 Privilegio de Conversin.

El Seguro se cancela cuando el empleado deja de pertenecer a ICA, pero queda abierta la posibilidad de contratar otro seguro de grupo, durante los treinta das posteriores a su baja. 2.10 Los principales Gastos No Cubiertos son: a) b)

Enajenacin mental, depresin psquica o nerviosa, histeria, neurosis o psicosis. Padecimientos que resulten del alcoholismo o toxicomana (el tabaquismo s est cubierto), as como las lesiones que ocurran estando el asegurado bajo la inuencia de algn enervante, estimulante o similar que no haya sido prescrito por un mdico. Tratamientos dentales, alveolares o gingivales no includos en la pliza. Tratamientos o intervenciones quirrgicas de carcter esttico o plstico, excepto las reconstructivas que resulten indispensables a consecuencia de algn accidente o enfermedad cubierta, ocurridos durante la vigencia de la pliza. Anteojos, lentes de contacto y aparatos auditivos.

c) d)

e) f) g)

Curas de reposo o exmenes mdicos generales para la comprobacin del estado de salud (check-up). Los realizados por acompaantes del asegurado afectado, durante su internacin en hospitales, nicamente est cubierto el costo de la cama extra. Lesiones del asegurado por participar en servicio militar, actos de guerra, insurreccin, rebelin o revolucin. nicamente se cubrir al asegurado, cuando resulte vctima de rias y delitos intencionales.

h)

2.- PRINCIPALES CARACTERSTICAS

i) j) k) Suicidio o cualquier intento del mismo, y mutilacin voluntaria, an en caso de enajenacin mental. Lesiones sufridas al viajar en cualquier vehculo de motor, competencias de carreras, pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad. Lesiones sufridas al viajar como piloto, pasajero, mecnico, tripulante de una aeronave no perteneciente a lnea comercial establecida y autorizada, solamente tendr cobertura al viajar en aviones particulares. Tratamiento mdico o quirrgico contra calvicie, esterilidad, infertilidad, reduccin de peso u obesidad o delgadez, sin causa orgnica, as como intervenciones quirrgicas o tratamientos para el control de la natalidad y sus complicaciones.

l)

m) Tratamientos mdico-quirrgicos realizados por naturistas y vegetarianos, con base en el hipnotismo y quelaciones. Los Mdicos Quiroprcticos y Acupunturistas se cubrirn solamente si tienen cdula profesional. n) ) o) Tratamiento mdico o quirrgico para corregir epiqueratofaquia. Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta y del aprendizaje. Cualquier complicacin derivada o que pueda surgir durante o despus del tratamiento mdico o quirrgico recibido por los padecimientos, lesiones, afecciones o intervenciones expresamente excludos. Padecimientos preexistentes de las personas que cuenten con menos de dos aos de inclusin en la pliza, entendindose por tales: - Aquellos cuyos sntomas o signos no pueden pasar desapercibidos y se hayan manifestado con anterioridad a la vigencia de la pliza. - Aquellos que hayan recibido un diagnstico mdico previo a la vigencia de la pliza. - Aquellos que sean aparentes a la vista. q)

p)

Afecciones propias del embarazo, partos prematuros y toda complicacin del embarazo, del parto o del puerperio, que no sean de las cubiertas por esta pliza. Tratamiento mdico o quirrgico experimental, que no est debidamente comprobada su ecacia para corregir las lesiones o afecciones del organismo.

r)

3. PAGO DIRECTO

3.- PAGO DIRECTO

a) El asegurado contar con una tarjeta de identicacin que le permitir recibir los benecios del sistema. Ventajas del sistema: Admisin en clnicas y hospitales en convenio. Del costo total, el asegurado debe cubrir primero el deducible (una sola vez por cada padecimiento cubierto) y posteriormente el coaseguro estipulado en la pliza. Cuando un asegurado requiera de hospitalizacin, la Compaa Aseguradora liquidar directamente al hospital el monto de la reclamacin, entendindose por hospitalizacin una internacin mnima de 24 horas, que sea necesaria para el tratamiento del accidente o enfermedad, aplicando el deducible y coaseguro estipulados en la pliza. Es necesario solicitar en el hospital un comprobante ocial por el pago del deducible y del coaseguro, al momento de salir. Trmite en el hospital: Al ingresar al hospital, el asegurado deber presentar su tarjeta de MetLife y una identicacin ocial en el mostrador de admisin, proporcionando sus datos generales, as como el padecimiento, con el objeto de que la persona encargada en el hospital reporte estos datos a la compaa de seguros, para que el mdico visitador los analice en el momento de su visita.

b)

c)

Nota:

d)

4. CIRUGA PROGRAMADA

4.- CIRUGA PROGRAMADA El Asegurado:

4.1 Presentar el formato de Aviso de Accidente o Enfermedad e Informe Mdico, debidamente requisitado.

4.2 Presentar el presupuesto del hospital y del mdico en una receta rmada, desglosando cada concepto includo, seis das hbiles antes de la operacin.

4.3 Presentar historia clnica, informe mdico y Aviso de accidente o enfermedad.

4.4 Recibir a su nombre antes de la operacin el cheque por el 80% del presupuesto segn el gasto usual y acostumbrado.

4.5 Una vez realizada la operacin, entregar los comprobantes de gastos para reembolso.

Importante:

Hay que tener especial cuidado que los servicios contratados no excedan de los cargos regulares, acostumbrados y convenidos en el lugar donde se reciben dichos servicios.

5. PAGO DE RECLAMACIONES

LA DOCUMENTACIN QUE EL ASEGURADO DEBER PRESENTAR A LA GERENCIA DE ADMINISTRACIN DE RIESGOS ES:

5.1 Aviso de Accidente o Enfermedad, conteniendo datos generales de su pliza y enfermedad. 5.2 Informe Mdico e Historia Clnica que deber llenar el mdico tratante, ponindose especial cuidado en el diagnstico y el tratamiento suministrado. Si hay ms de un mdico, cada uno de ellos deber de llenar un informe. 5.3 Los comprobantes originales con requisitos scales (Cdula del R.F.C., folio, membrete y rma original) de los gastos efectuados. -

Factura del hospital, anexando el estado de cuenta.

Recibos membretados de los mdicos y enfermeras. (Se debern solicitar recibos separados, del Cirujano, Ayudante y Anestesista). Facturas de farmacia, desglosando medicamentos junto con la receta del mdico tratante. Anlisis de laboratorio y/o estudios de gabinete (radiografas, ultrasonidos, endoscopas, etc).

5.4 En caso de tratamiento continuo, la documentacin puede presentarse en perodos razonables para su reembolso. 5.5 El reembolso de las reclamaciones se pagar cinco das hbiles despus de haberse recibido la documentacin completa, considerando que al quinto da de haberla recibido la Aseguradora no solicitar informacin. 5.6 Cuando en una misma sesin quirrgica el cirujano practique al asegurado dos o ms operaciones en una misma regin anatmica y realizada por el mismo cirujano, la aseguradora pagar nicamente el importe de la mayor; si las operaciones se practican en la misma zona anatmica por diferentes cirujanos, se pagar el 100% de cada una; en caso de que se practiquen ms de dos operaciones simultneas pero en zonas anatmicas diferentes, la aseguradora pagar el 100% de la mayor ms un 50% de una de ellas. 5.7 La Compaa de Seguros podr solicitar actualizaciones de documentos cuando los gastos por la enfermedad y/o accidente, se extiendan por ms de 6 meses a partir de la fecha del primer gasto erogado.

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