La Escala visual analógica de intensidad consiste en una línea recta horizontal, de 10 cm

de longitud, donde los extremos marcan la severidad del dolor. En el extremo izquierdo
aparece la ausencia de dolor y en el derecho se refleja el mayor dolor imaginable.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nada Insoportable

La Escala visual analógica de mejora consiste en la misma línea recta donde en el extremo
izquierdo aparece la no mejora y en el derecho la mejora completa.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No Mejora
mejora completa

Cuestionario Breve del Dolor (CBD)

1. Indique en el diagrama las zonas donde siente dolor sombreando la parte afectada. Marque una cruz en la zona
que más le duele.
Delante Detrás
Derecha Izquierda Izquierda Derecha
2. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad máxima de su
dolor en la última semana.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor
dolor imaginable
3. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad mínima de su dolor
en la última semana.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor
dolor imaginable
4. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad media de su
dolor.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor
dolor imaginable
5. Por favor, evalúe su dolor rodeando con un círculo el número que mejor describa la intensidad de su dolor ahora
mismo.
Ningún 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 El peor dolor
dolor imaginable
6. ¿Qué tipo de cosas le alivia el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
7. ¿Qué tipo de cosas empeora el dolor (p. ej., caminar, estar de pie, levantar algo)?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. ¿Qué tratamiento o medicación está recibiendo para el dolor?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
9. En la última semana, ¿hasta qué punto le han aliviado los tratamientos o medicación para el dolor? Por favor,
rodee con un círculo el porcentaje que corresponda al grado de alivio que ha sentido.
Ningún 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Alivio
alivio total
10. Si toma medicación, ¿cuánto tarda en volver a sentir dolor?
1. ® La medicación para el dolor no me ayuda nada 5. ® 4h
2. ® 1h 6. ® De 5 a 12h
3. ® 2h 7. ® Más de 12h
4. ® 3h 8. ® No tomo medicación para el dolor

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 11. Marque con una cruz la casilla que considere adecuada para cada una de las respuestas.
Creo que mi dolor es debido a:
® Sí ® No A. Los efectos del tratamiento (p. ej., medicación, operación, radiación, prótesis)
® Sí ® No B. Mi enfermedad principal (la enfermedad que actualmente se está tratando y evaluando)
® Sí ® No C. Una situación no relacionada con mi enfermedad principal (p. ej., artrosis)
Por favor, describa esta situación: ____________________________________________________________________
12. Para cada una de las siguientes palabras, marque con una cruz «sí» o «no» si ese adjetivo se aplica a su dolor.
Dolorido/continuo ® Sí ® No Mortificante (calambre) ® Sí ® No
Palpitante ® Sí ® No Agudo ® Sí ® No
Irradiante ® Sí ® No Sensible ® Sí ® No
Punzante ® Sí ® No Quemante ® Sí ® No
Agotador ® Sí ® No
Fatigoso (pesado) ® Sí ® No Entumecido (adormecido) ® Sí ® No
Penetrante ® Sí ® No Penoso ® Sí ® No
Persistente ® Sí ® No Insoportable ® Sí ® No
13. Rodee con un círculo el número que mejor describa hasta qué punto el dolor le ha afectado en los siguientes
aspectos de la vida, durante la última semana.
A. Actividades en general
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
B. Estado de ánimo
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
C. Capacidad de caminar
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
D. Trabajo habitual (incluye tanto el trabajo fuera de casa como las tareas domésticas)
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
E. Relaciones con otras personas
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
F. Sueño
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
G. Disfrutar de la vida
No me 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Me ha afectado
ha afectado por completo
14. Prefiero tomar mi medicación para el dolor:
1. ® De forma regular
2. ® Sólo cuando lo necesito
3. ® No tomo medicación para el dolor
15. Tomo mi medicación para el dolor (en un período de un día):
1. ® No todos los días 4. ® 5 a 6 veces al día
2. ® 1 a 2 veces al día 5. ® Más de 6 veces al día
3. ® 3 a 4 veces al día
16. ¿Cree que necesita una medicación más fuerte para el dolor?
1. ® Sí 2. ® No 3. ® No lo sé
17. ¿Cree que debería tomar más dosis de la medicación para el dolor que las que le ha recetado el médico?
1. ® Sí 2. ® No 3. ® No lo sé
18. ¿Está preocupado/a porque toma demasiada medicación para el dolor?
1. ® Sí 2. ® No 3. ® No lo sé
Si la respuesta es «sí», ¿por qué?
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
19. ¿Tiene problemas con los efectos secundarios de su medicación para el dolor?
1. ® Sí 2. ® No
¿Qué efectos secundarios?
___________________________________________________________________________________________________
20. ¿Cree que necesita recibir más información sobre su medicación para el dolor?
1. ® Sí 2. ® No
21. Otros métodos que uso para aliviar mi dolor son (por favor, marque con una cruz todo lo que se le aplique):
Compresas calientes ® Compresas frías ® Técnicas de relajación ®
Distracción ® Biofeedback ® Hipnosis ®
Otros ® Por favor, especifique _______________________________________________
22. Otras medicaciones no recetadas por mi médico y que tomo para el dolor son:
___________________________________________________________________________________________________

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