52 @ Imprenta Faroga, San José, 2004 Neuroeje, 2004, Vol. 18.

N° 3

CASO CLINICO

Toxoplasmosis Cerebral como manifestación de

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)
Toxoplasmosis Cerebral y SIDA

Cerebral Toxoplasmosis as manifestation of Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS)

José Pérez Berríos1, Luis Caro Cassali2

1
Neurocirujano, Hospital Dr. Escalante Pradilla
2
Patólogo, Hospital Dr. Escalante Pradilla

CORRESPONDENCIA: José Pérez Berríos, Apartado Postal 499-8000 Costa Rica, Correo electrónico: jpbneuro@medicoscr.com

ABSTRACT RESUMEN
The most common opportunistic infection of CNS in patients La infección oportunista más común del SNC en pacientes con
with AIDS is toxoplasmosis; in about 10 to 50% of HIV- SIDA es la toxoplasmosis. Es la causa del 10 al 50% de las lesiones
related cerebral mass lesions, toxoplasmosis is the cause. ocupantes de espacio relacionadas con el HIV. En segundo lugar
The second most common opportunistic infections are tenemos al linfoma primario del SNC. La presentación de una
primary CNS lymphoma. The toxoplasmic lesion, as a first lesión toxoplásmica cerebral como primera manifestación del SIDA
manifestation of AIDS has not been published in our country no ha sido publicada aún en nuestro país.
yet. Presentamos un caso clínico de un paciente masculino sin
We describe a clinical case of a male patient without documentación previa de ser portador del virus del HIV que
previous documentation of AIDS who presented motor presenta crisis parciales motoras braquiofaciales izquierdas de
partial braquiofacial crisis with a single cerebral lesion. He aparición reciente, y en quien se documenta una lesión cerebral
was operating with a total excision of the lesion and was única. Se realizó una escisión completa de la misma,
documented by histopatology the present of encephalitis by documentándose por los hallazgos histopatológicos una encefalitis
toxoplasma. We discussed the management of single cerebral por toxoplasma. Se discute el diagnóstico y manejo quirúrgico de
lesion in inmunecompromised patient and review of the las lesiones cerebrales en pacientes inmunocomprometidos y se
literature about this topic published in our country. revisa la bibliografía relacionada existente en nuestro país.
KEYWORDS: Toxoplasmosis, cerebral parasitosis, acquired PALABRAS CLAVES: Toxoplasmosis, parasitosis cerebral,
immune deficiency syndrome, human immunodeficiency Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en humanos, Virus de
virus. inmunodeficiencia adquirida en humanos.

Introducción
presentación: (1) trofozoito, o taquizoito, el cual es
La toxoplasmosis cerebral es una parasitosis el responsable de la infección aguda; (2) quiste,
del Sistema Nervioso Central (SNC) causada por el responsable de la infección latente en múltiples
Toxoplasma gondii, un protozoario intracelular que órganos, principalmente cerebro, miocardio y
se encuentra distribuido mundialmente, sobre todo músculo esquelético; y (3) oocisto, que es
en zonas templadas y húmedas. Es la infección producido solamente en el intestino de los felinos.
oportunista más frecuente del SNC en pacientes Luego de su expulsión en las heces, éste madura en
con Síndrome de inmunodeficiencia Adquirida un lapso de 1 a 21 días tomándose en un agente
(SIDA) llegando a ser la causa del 10 al 50% de infeccioso.
los casos.1 Este parásito se halla en muchas Se han descrito tres mecanismos para la
especies de sangre caliente, siendo los felinos su infección humana: (1) por la ingestión de oocistos
huésped definitivo. Se conocen tres formas de que se encuentran en las heces de gato y de
algunos felinos salvajes infectados por la ingesta
Recibido: 30-09-04
Aprobado: 7-10-04.
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de carne contaminada; el oocisto puede permanecer de en un 6 a 13% de los casos, y que además existe la
semanas a meses en la tierra o arena u otro lugar usado posibilidad de tomar una muestra inadecuada para el
por los felinos para defecar. (2) por la infección de diagnóstico.
carne contaminada mal cocinada. (3) por infección El tratamiento de estas lesiones es casi
congénita en el útero. exclusivamente médico. La cirugía está indicada con
Una vez ingeridos, los quistes son rotos por medio lesiones focales única o doble que presentan efecto de
de acción enzimática, los organismos liberados se masa y consiste en la aspiración del absceso
diseminan por vía hematógena a través del epitelio toxoplásmico.6 También se ha propuesto como técnica
intestinal, causando muerte por multiplicación quirúrgica de elección la biopsia estereotáctica.7
intracelular. La activación de la enfermedad latente se
observa en pacientes inmunologicamente
comprometidos, siendo el SIDA la enfermedad más Resumen del caso
importante y el T. gondii el agente etiológico más
frecuente.2 Leport y sus colaboradores, han reportado Se trata de un paciente masculino de 33 años de
que en Francia representa un 14% de los casos de edad. Vecino de San Vito. De oficio agricultor. Con
SIDA.3 antecedentes personales de etilismo desde los 12 años
Townsend y sus colaboradores han descrito tres de edad y un episodio de herpes genital en agosto del
patrones neurológicos principales: (1) encefalitis difusa mismo año.
con o sin la presencia de convulsiones; (2) Ingresó el 24 de octubre del 2002 con una historia
meningoencefalitis; y (3) lesiones focales simples o de sensación de adormecimiento del miembro superior
múltiples.4 siendo la causa más común de estas lesiones izquierdo de una semana de evolución; asociando la
en pacientes con SIDA2,3. presencia de crisis motoras simples braquiofaciales
Para el diagnóstico es importante la sospecha ipsilaterales. Un estudio de Tomografía Axial
clínica en pacientes con signos y síntomas de lesiones Computarizada (TAC) mostró una lesión ocupante
neurológicas y seropositivos para el HIV, lo que inclina de espacio frontoparietal derecha en el lobulillo
a pensar en que se está ante la presencia de una paracentral (Figuras 1). Los exámenes de LCR no
infección por toxoplasma. demostraron alteraciones.
Los estudios serológicos para toxoplasmosis no son
útiles, ya que la IgM, puede no alcanzar cifras
diagnósticas en pacientes inmunocomprometidos. El
diagnóstico además, puede hacerse por medio de
imágenes de Tomografía Axial Computarizada (TAC) o
Resonancia Magnética Nuclear (RMN).
El estudio TAC muestra lesiones hipodensas,
múltiples, bilaterales, que captan el medio de contraste,
generalmente en los ganglios basales o la unión
corticomedular. La RMN detecta tanto imágenes
antiguas como recientes. En T2, pueden ser de
intensidad variable, desde lesiones hipointensas Figuras 1: TAC contrastado que muestra una lesión cerebral frontal
indiferenciables del edema perilesional, hasta iso o derecha. Se refuerza en forma de halo y esta rodeada de una zona
hiperintensas. En T1, zonas hipointensas pueden hipodensa.
corresponder a lesiones activas, con un reforzamiento CT Scan enhanced showing frontal lobe lesion. Takes in halo
fashion and surrounded by hypodensity zone.
anular o nodular luego de la administración de
gadolinium intravenoso; rodeadas de un halo hipo
intenso correspondiente al edema periférico. El Es llevado a cirugía cerebral el día 1 de noviembre,
diagnóstico diferencial debe hacerse principalmente con encontrándose una lesión friable, poco vascularizada y
el linfoma primario del SNC, ya que el tratamiento y el rodeada de gran reacción edematosa perilesional.
pronóstico de ambas enfermedades5 es muy diferente. En el reporte histológico de biopsia se encontraron
La prueba definitiva es la biopsia cerebral quistes de toxoplasma asociados a una severa
demostrándose la presencia de trofozoitos encefalitis circunvecina (Figura 2).
intracelulares. Luego del reporte de WB positivo para HIV se
Debemos tomar en cuenta que la biopsia cerebral inició tratamiento con Primetamina, y fue trasladado al
abierta no está exenta de complicaciones servicio de Infectología del Hospital San Juan de Dios.
Ahí fue catalogado como un estadío III-B, que lo dejó
fuera de protocolo para el uso de retrovirales. Se
egresó y refirió a su hospital de origen para
54 J. Pérez

La biopsia esterotáctica ha demostrado que

mejora el pronóstico en los pacientes portadores
del virus del SIDA. El estudio de Luca y sus
colaboradores mostró que este beneficio se da
principalmente correlacionado con el tipo de
diagnóstico, la presentación clínica, la presencia de
manifestaciones de la enfermedad antes del
procedimiento, y una historia de infección por el
virus del SIDA de corta duración.
En nuestro medio, solo contamos con la
tomografía axial computadorizada (TAC) como
herramienta diagnóstica de imágenes en forma
rutinaria; reservándose la resonancia magnética
nuclear (RMN) para casos que se consideren más
complicados, de mayor dificultad diagnóstica
desde el punto de vista de sospecha etiológica
Figura 2: Quiste de toxoplasma asociado a una severa inicial y de su localización o extensión
encefalitis circunvecina. intracraneana.
Toxoplasma cist with asevere surrounded encephalitis. Las lesiones toxoplásmicas parecen tener como
características imaginológicas una localización más
continuar con tratamiento antibiótico solamente. periférica, la presencia del signo del blanco
El paciente falleció el día 7 de febrero del 2003 excéntrico, ausencia de compromiso del cuerpo
en el Hospital Calderón Guardia por calloso, una pared uniforme, así como un marcado
complicaciones médicas del SIDA. edema y la presencia de más de una lesión.5 .

De todas maneras, está documentada la

similitud de los hallazgos imaginológicos en los
Discusión pacientes con toxoplasmosis y linfoma, lo que
dificulta su diferenciación.10 La tomografía por
Las encefalitis por toxoplasma es la causa más emisión de positrones (SPECT por sus siglas en
frecuente de lesiones intracraneanas en pacientes inglés) con el uso de talio-201, parece ser
con infección por el virus del SIDA.4 Se ha altamente específico para linfoma del SNC, pero
publicado que más de dos tercios de estos pacientes poco sensible en casos de lesiones necróticas., Por
tendrán un compromiso neurológico, y que la mitad otro lado, la tomografía por emisión de positrones
de ellos podría desarrollar una masa intracraneal,8 (PET por sus siglas en inglés) si ha demostrado una
reportándose hasta en un 10% de los casos en los gran utilidad para el diagnóstico y seguimiento del
Estados Unidos de América y hasta un 50% en linfoma primario del SNC,12,13 por ser ésta una
Europa y Africa.9 lesión hipermetabólica.
La tendencia siempre ha sido que en estos Se realizó una búsqueda por medio de la
pacientes se inicie una prueba terapéutica para internet sobre otros casos en Costa Rica de
toxoplasmosis en caso de presentar una lesión presentación del SIDA con un absceso
cerebral única. Para los pacientes sin mejoría toxoplásmico único sintomático, cefalea y crisis
clínica o radiológica bajo tratamiento por motoras focales, no encontrándose otro reportado.
toxoplasmosis, se ha propuesto como método
diagnóstico a seguir la biopsia cerebral abierta,l ya
que debemos recordar que el linfoma primario del Conclusión
SNC se encuentra también en estos pacientes,
siendo de hecho la segunda causa más frecuente de Presentamos el reporte del primer caso de
lesiones cerebrales, sin olvidar también a la SIDA en nuestro país cuya primera manifestación
criptococosis. fue causada por una encefalitis por toxoplasma
En este caso, el tratamiento inicial fue la como una lesión ocupante de espacio cerebral
biopsia cerebral abierta con escisión completa de la única. En este tipo de casos el abordaje quirúrgico
lesión con una impresión diagnóstica preoperatoria inicial consideramos que debe ser el tratamiento de
de masa ocupante de espacio intracraneal, para así elección, y que se debe buscar una escisión total
descartar o confirmar que se tratara de una siempre que sea posible. En esto se deberá
neoplasia. El diagnóstico de SIDA se realizó en individualizar cada caso tomando en cuenta los
forma retrospectiva, al tener el reporte histológico antecedentes de cada pacientes, la presencia de
de la lesión. factores de riesgo asociados a enfermedades
Vol. 18. N° 3, 2004 Toxoplasmosis 55

específicas, y por supuesto las características de la 6. YOUMANS J. Neurol Surg 4th Edition. W. B. Saunders
lesión en sí. Por otro lado, en el proceso de Co. 1996.3261-3262.
diagnóstico no debemos olvidar otras posibilidades 7. Regli L, Hornef M, !ten A, Maeder P, De Tribolet N.
etiológicas, así como la prevalencia actual de Stereotactaic Biopsy in AIDS Patients with Cerebral Mass
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