SMESCRONICOSSAC2020

Revista Argentina de Cardiología
Argentine Journal of Cardiology
JULIO 2020 Vol. 88 SUPL. 5 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar
Consenso de Síndromes
Coronarios Crónicos - 2020
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

ORGANO CIENTÍFICO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
COMITÉ EDITOR COMITÉ HONORARIO SOCIEDAD ARGENTINA

Director
MARCELO V. ELIZARI (ARGENTINA) DE CARDIOLOGÍA
RAÚL A. BORRACCI
Universidad Austral, Buenos Aires GUILLERMO KREUTZER (ARGENTINA)
Director Adjunto JOSÉ NAVIA (ARGENTINA)
COMISIÓN DIRECTIVA
JORGE THIERER
Instituto Universitario CEMIC, CABA
Presidente
Directores Asociados
JOSÉ LUIS BARISANI COMITÉ EDITOR INTERNACIONAL JOSÉ L. NAVARRO ESTRADA
Hospital Presidente Perón, Buenos Aires
DARÍO C. DI TORO AMBROSIO, GIUSEPPE (ITALIA) KASKI, JUAN CARLOS (GRAN BRETAÑA) Presidente Electo
Hospital Argerich, CABA University of Perugia School of Medicine, Perugia St George's University of London, Cardiovascular ALEJANDRO R. HERSHSON
MARÍA AMALIA ELIZARI ANTZELEVITCH, CHARLES (EE.UU) Sciences Research Centre, Cranmer Terrace, London
Masonic Medical Research Laboratory KHANDERIA, BIJOY (EE.UU)
Instituto Cardiovascular Buenos Aires, BADIMON, JUAN JOSÉ (EE.UU) Aurora Cardiovascular Services Vicepresidente 1°
CABA Cardiovascular Institute, The Mount Sinai School of KRUCOFF, MITCHELL W. (EE.UU)
CLAUDIO C. HIGA HÉCTOR R. DESCHLE
Medicine Duke University Medical Center, Durham
Hospital Alemán, CABA BARANCHUK, ADRIÁN (CANADÁ) LÓPEZ SENDÓN, JOSÉ LUIS (ESPAÑA)
LUCIANO LUCAS Queen's University, Kingston Hospital Universitario La Paz, Instituto de Vicepresidente 2°
Instituto Universitario Hospital Italiano BAZÁN, MANUEL (CUBA) Investigación La Paz, Madrid
INCOR, La Habana LUSCHER, THOMAS (SUIZA)
ALEJANDRO R. PEIRONE
de Buenos Aires, CABA BLANKSTEIN, RON European Heart Journal, Zurich Heart House, Zürich,
WALTER M. MASSON Harvard Medical School (EEUU) Switzerland Secretario
Instituto Universitario Hospital Italiano BRUGADA, RAMÓN (ESPAÑA) MARZILLI, MARIO (ITALIA)
de Buenos Aires, CABA Cardiology Department, The Thorax Institute, Hospital Cardiothoracic Department, Division of Cardiology, MIRTA DIEZ
Clinic, University of Barcelona, Barcelona University Hospital of Pisa
Editor Consultor CABO SALVADOR, JAVIER MAURER, GERALD (AUSTRIA) Tesorero
HERNÁN C. DOVAL Departamento de Ciencias de la Salud de la Univ.-Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie I,
Hospital Italiano de Buenos Aires, CABA Universidad de Madrid UDIMA (ESPAÑA) Christian-Doppler-Klinik, Salzburg JUAN J. FUSELLI
CAMM, JOHN (GRAN BRETAÑA) MOHR, FRIEDRICH (ALEMANIA)
Delegado por la SAC British Heart Foundation, St. George's University of Herzzentrum Universität Leipzig, Leipzig
SUSANA LAPRESA Prosecretario
London NANDA, NAVIN (EE.UU)
Hospital Marie Curie, CABA CARRERAS COSTA, FRANCESC (ESPAÑA) University of Alabama at Birmingham, Birmingham RICARDO A. VILLARREAL
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat NEUBAUER, STEFAN
Editor de Ciencias básicas Autònoma de Barcelona University of Oxford and John Radcliffe Hospital
BRUNO BUCHHOLZ Protesorero
CHACHQUES, JUAN CARLOS (FRANCIA) (GRAN BRETAÑA
Universidad de Buenos Aires Pompidou Hospital, University of Paris Descartes, NILSEN, DENNIS (NORUEGA) ENRIQUE FAIRMAN
Paris Department of Cardiology, Stavanger University
Vocales DEMARIA, ANTHONY N. (EE.UU) Hospital, Stavanger
BIBIANA DE LA VEGA UCSD Medical Center, San Diego, California PALACIOS, IGOR (EE.UU)
Vocales Titulares
Hospital Zenón Santillán, Tucumán DI CARLI, MARCELO (EE.UU) Massachusetts General Hospital SILVIA S. MAKHOUL
JAVIER GUETTA Harvard Medical School, Boston, MA PANZA, JULIO (EE.UU)
Instituto Universitario CEMIC, CABA EVANGELISTA MASIP, ARTURO (ESPAÑA) MedStar Washington Hospital Center, Washington, DC JORGE L. BOCIÁN
GUILLERMO E. LINIADO Instituto Cardiológico. Quirónsalud-Teknon, Barcelona PICANO, EUGENIO (ITALIA)
EZEKOWITZ, MICHAEL (EE.UU) Institute of Clinical Physiology, CNR, Pisa
JULIO O. IBAÑEZ
Hospital Argerich, CABA Lankenau Medical Center, Medical Science Building, PINSKI, SERGIO (EE.UU) CLAUDIA M. CORTÉS
JORGE LOWENSTEIN Wynnewood, PA Cleveland Clinic Florida
Cardiodiagnóstico Investigaciones Médi- FEIGENBAUM, HARVEY (EE.UU) RASTAN, ARDAWAN (ALEMANIA)
cas de Buenos Aires, CABA Indiana University School of Medicine, Indianapolis Universitäts-Herzzentrum Freiburg-Bad Krozingen Vocal Suplentes
GASTÓN RODRÍGUEZ GRANILLO FERRARI, ROBERTO (CANADÁ) SERRUYS, PATRICK W. CRISTIAN C. CANIGGIA
Diagnóstico Maipú, Buenos Aires University of Alberta, Edmonton, Alberta Imperial College (GRAN BRETAÑA)
FERRARIO, CARLOS (EE.UU) SICOURI, SERGE (EE.UU) SUSANA B. LAPRESA
PABLO ROURA Wake Forest University School of Medicine, Winston- Masonic Medical Research Laboratory, Utica
Instituto Argentino de Diagnóstico y Salem THEROUX, PIERRE (CANADÁ) MARIO O. CORTE
Tratamiento, CABA FLATHER, MARCUS (GRAN BRETAÑA) University of Toronto, Ontario RODRIGO A. DE LA FABA
JORGE C. TRAININI Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust TOGNONI, GIANNI (ITALIA)
Universidad de Avellaneda, Buenos Aires and Imperial College London Consorzio Mario Negri Sud, Santa Maria Imbaro, Chieti
FUSTER, VALENTIN (EE.UU.) VENTURA, HÉCTOR (EE.UU) Presidente Anterior
MARIANO TREVISÁN
The Mount Sinai Medical Center, New York Ochsner Clinical School-The University of
Sanatorio San Carlos, Bariloche ANA M. SALVATI
GARCÍA FERNÁNDEZ, MIGUEL ÁNGEL (ESPAÑA) Queensland School of Medicine, New Orleans
Consultor en Estadística, Buenos Aires Universidad Complutense de Madrid. Facultad de WIELGOSZ, ANDREAS (CANADÁ)
JAVIER MARIANI Medicina University of Calgary, Calgary, Alberta
JUFFÉ STEIN, ALBERTO (ESPAÑA) ZIPES, DOUGLAS (EE.UU)
Hospital El Cruce, Buenos Aires Department of Cardiology, A Coruña University Indiana University School of Medicine, Indianapolis
Coordinación Editorial Hospital, La Coruña
PATRICIA LÓPEZ DOWLING
MARIELA ROMANO
Revista Argentina de Cardiología

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VOL 88 SUPLEMENTO 5 JULIO 2020
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Consenso de Hipertensión Arterial 1
Consenso de Síndromes Coronarios Crónicos - 2020
SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA
ÁREA DE CONSENSOS Y NORMAS

2020
Director: Dr. Maximiliano De AbreuMTSAC

Sub-Director: Dr. Sebastián PeraltaMTSAC
Secretario: Dr. Mario Cesar SpennatoMTSAC
Vocales
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Dr. Fernando Garagoli
Dr. Ariel Kraselnik
Dr. Santiago Lynch
Dra. Paola Rojas
Dra. Milagros Seijo
Comité Asesor
Dr. Gustavo GiuntaMTSAC

Dr. Ignacio BluroMTSAC
Dr. Mariano FalconiMTSAC
Las opiniones, pautas o lineamientos contenidos en los Consensos o Recomendaciones han sido diseñados
y planteados en términos genéricos, a partir de la consideración de situaciones concebidas como un modelo
teórico. Allí se describen distintas hipótesis alternativas para arribar a un diagnóstico, a la definición de
un tratamiento y/o prevención de una determinada patología. De ningún modo puede interpretarse como
un instructivo concreto ni como una indicación absoluta. La aplicación específica en el paciente individual
de cualquiera de las descripciones generales obrantes en los Consensos o Recomendaciones dependerá del
juicio médico del profesional interviniente y de las características y circunstancias que se presenten en tor-
no al caso en cuestión, considerando los antecedentes personales del paciente y las condiciones específicas
de la patología por tratar, los medios y recursos disponibles, la necesidad de adoptar medidas adicionales
y/o complementarias, etc. La evaluación de estos antecedentes y factores quedará a criterio y responsabili-
dad del médico interviniente en la decisión clínica final que se adoptará.
Este consenso fue desarrollado durante el año 2019, y su contenido fue actualizado y
revisado en el año 2020
1
Consenso de Síndromes Coronarios Crónicos - 2020

Sociedad Argentina de Cardiología
Comité Redactor
Director
Dr. Juan Gagliardi
Secretarios
Dr. Agustín Indavere Dra. Carolina Pappalettere
Coordinación ACN
Dr. Sebastián Peralta
Miembros
Dr. Andrés Ahuad Guerrero Dr. Fabián Ferroni
Dr. Gustavo Allende Dr. Francisco Leonardo Gadaleta
Dr. Miguel Amor Dr. Ricardo Geronazzo
Dr. Arnaldo Angelino Dr. Jorge Giordano
Dra. Natalia Aramayo Gerónimo Dra. María de los Ángeles González
Dra. Rosina Arbucci Dr. Fernando Guardiani
Dr. Gustavo Bastianelli Dr. Agustín Indavere
Dr. Marcelo Bettinotti Dra. Susana Llois
Dr. José Bonorino Dr. Víctor Martire
Dr. Mario Boskis Dra. Cecilia Masiello
Dra. Roxana Campisi Dr. Eduardo Mele
Dra. Patricia Carrascosa Dr. Alejandro Meretta
Dr. Germán Cestari Dra. Micaela Mirada
Dr. Federico Cintora Dra. Roxana Palacios
Dr. Hernán Cohen Arazi Dra. Carolina Pappalettere
Dr. Ricardo Costantini Dr. Gabriel Perea
Dra. Mariana Corneli Dr. Gustavo Pedernera
Dr. Alberto Cozzarin Dr. Sebastián Peralta
Dr. Gustavo Daquarti Dr. Aníbal Picarel
Dr. Luciano Destefano Dra. Analía Robilotte
Dr. Alejandro Deviggiano Dr. Pablo Schigyel
Dr. Fernando José Sokn
Comité Revisor
Dr. Hernán C. Doval Dr. Jorge Lerman
Dr. Jorge Trongé Dr. Domingo Turri
Los autores recomiendan citar el artículo de esta forma:

Gagliardi Juan, Cestari Germán, Llois Susana, Ferroni Fabián, Meretta Alejandro, Ahuad Guerrero Andrés. Consenso de Síndromes Coronarios Crónicos
Resumen de las Recomendaciones 2019. Rev Argent Cardiol 2020;88:1-74
GUÍAS ARGENTINAS DE CONSENSO EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
VOL 88 SUPLEMENTO 5
JULIO 2020
Índice
Contenido
Introducción...................................................................................................................... 1
Nomenclatura.................................................................................................................... 2
Clase de recomendación.............................................................................................. 2
Nivel de evidencia........................................................................................................ 2
Epidemiología.................................................................................................................... 2
Estrategias de educación responsable................................................................................. 3
Diagnóstico y evaluación.................................................................................................... 3
Interrogatorio.............................................................................................................. 3
Cualidades del dolor anginoso............................................................................... 4
Exámenes complementarios......................................................................................... 5
Electrocardiograma en reposo................................................................................ 5
Laboratorio............................................................................................................ 6
Holter electrocardiográfico de 24 horas.................................................................. 6
Ecocardiograma/Resonancia cardíaca en reposo..................................................... 6
Evaluación funcional.......................................................................................................... 7
Introducción................................................................................................................ 7
Pruebas evocadoras de isquemia.................................................................................. 7
Recomendaciones de pruebas evocadoras de isquemia asociada a imágenes en
distintos escenarios de los SCC.................................................................................... 8
Selección de la prueba ................................................................................................ 8
Pacientes asintomáticos......................................................................................... 9
Pacientes sintomáticos........................................................................................... 9
Pacientes con enfermedad coronaria establecida.................................................... 9
Valoración del mecanismo fisiopatológico.................................................................... 10
Tipos de estrés............................................................................................................. 11
Prueba ergométrica de 12 derivaciones.............................................................................. 11
Ecocardiografía de estrés................................................................................................... 12
Estrés con ejercicio....................................................................................................... 13
Estrés farmacológico.................................................................................................... 13
Valoración de la reserva coronaria...................................................................................... 13
Estudios de perfusión miocárdica....................................................................................... 13
Valoración del flujo miocárdico mediante SPECT.......................................................... 14
Tomografía por emisión de positrones (PET.................................................................. 14
Reserva de flujo miocárdico.......................................................................................... 15
RFM y disfunción microvascular.................................................................................... 15
Valoración funcional de las estenosis coronarias mediante angiotomografía coronaria ...... 15
Resonancia cardíaca con apremios..................................................................................... 16
Técnicas híbridas................................................................................................................ 16
Viabilidad miocárdica......................................................................................................... 17
Angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector................................... 17
Recomendaciones........................................................................................................ 18
Diagnóstico inicial de la enfermedad coronaria....................................................... 18
Pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria crónica estable....................... 18
Evaluación de permeabilidad de stent y puente coronario...................................... 19
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 85 SUPLEMENTO 3 / 2017
Cinecoronariografía y técnicas relacionadas....................................................................... 19

Cinecoronariografía..................................................................................................... 19
Recomendaciones.................................................................................................. 19
Dispositivos para la detección de isquemia en forma invasiva....................................... 19
Recomendaciones.................................................................................................. 20
Estratificación de riesgo..................................................................................................... 20
Estratificación por parámetros clínicos.......................................................................... 21
Factores de riesgo.................................................................................................. 21
Antecedentes clínicos............................................................................................. 21
Síntomas................................................................................................................ 21
Función ventricular................................................................................................. 21
Detección de isquemia miocárdica............................................................................... 21
Grado de estenosis...................................................................................................... 22
Recomendaciones en estratificación de riesgo.............................................................. 23
Tratamiento médico........................................................................................................... 23
Tratamiento médico no farmacológico............................................................................... 23
Rehabilitación cardiovascular........................................................................................ 23
Desafíos y dudas en rehabilitación cardiovascular................................................... 24
Tratamiento farmacológico para prevención de eventos..................................................... 25
Antiagregantes plaquetarios........................................................................................ 25
Duración de la doble antiagregación luego de la angioplastia............................................. 26
Doble antiagregación 3 y 6 meses versus 12 meses................................................ 26
Doble antiagregación 12 meses versus más de 12 meses........................................ 27
Antiagregantes en prevención secundaria.................................................................... 28
Hipolipemiantes. Estatinas............................................................................................ 29
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina............................................. 29
Antagonistas de los receptores AT-II............................................................................. 29
Tratamiento farmacológico para el alivio sintomático......................................................... 30
Consideraciones generales........................................................................................... 30
Nitratos........................................................................................................................ 30
Nitratos de acción corta para tratamiento y prevención de la crisis anginosa........... 30
Nitratos de acción prolongada............................................................................... 30
β-bloqueantes.............................................................................................................. 31
Bloqueantes o antagonistas cálcicos............................................................................. 33
Ivabradina.................................................................................................................... 34
Trimetazidina............................................................................................................... 35
Ranolazina................................................................................................................... 36
Alopurinol.................................................................................................................... 37
Nicorandil.................................................................................................................... 37
Enfoques para la indicación de medicación........................................................................ 37
Revascularización miocárdica............................................................................................. 40
Introducción................................................................................................................ 40
Estratificación de riesgo............................................................................................... 40
Fundamentos para optar por una estrategia de intervención........................................ 40
Revascularización por angioplastia............................................................................... 41
Revascularización quirúrgica......................................................................................... 42
Comparación en técnicas de revascularización: ATC vs. CRM....................................... 42
Compromiso proximal de la arteria descendente anterior como único vaso.................. 43
Compromiso del tronco de la coronaria izquierda........................................................ 43
Enfermedad coronaria de múltiples vasos..................................................................... 43
Lagunas de la evidencia............................................................................................... 44
Revascularización y diabetes......................................................................................... 44
Resumen...................................................................................................................... 45
Seguimiento...................................................................................................................... 46
¿Qué es Seguimiento?................................................................................................. 46
Objetivos..................................................................................................................... 47
GUÍAS ARGENTINAS DE CONSENSO EN DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR
Esquema de manejo global centrado en el paciente............................................... 47

Manejo de los factores de riesgo cardiovascular y sus tratamientos.............................. 47
Recomendaciones en el Seguimiento..................................................................... 47
Desarrollo de Seguimiento........................................................................................... 47
Seguimiento en pacientes sintomáticos y/o con progresión.......................................... 47
Seguimiento en asintomáticos................................................................................ 48
Examen físico en el seguimiento............................................................................. 48
Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo.................................................. 48
Restratificación pronóstica y diagnóstica complementaria............................................. 48
Terapia farmacológica.................................................................................................. 51
Educación, evaluación socioambiental y adherencia............................................... 51
Seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica y en diálisis........................... 51
Cesación tabáquica............................................................................................................ 53
Indicación de cesación tabáquica................................................................................. 53
Consejo breve y entrevista motivacional....................................................................... 53
Uso de biomarcadores de consumo de tabaco............................................................. 53
Grupos de autoayuda.................................................................................................. 54
Fármacos..................................................................................................................... 54
Recomendaciones........................................................................................................ 54
Grupos especiales.............................................................................................................. 55
Ancianos ........................................................................................................................ 55
Introducción................................................................................................................ 55
Fisiopatología............................................................................................................... 55
Epidemiología y presentación clínica............................................................................ 55
Evaluación y diagnóstico.............................................................................................. 55
Tratamiento................................................................................................................. 55
Conclusiones............................................................................................................... 56
Diabetes mellitus................................................................................................................ 56
Introducción................................................................................................................ 56
Fisiopatología............................................................................................................... 56
Epidemiología.............................................................................................................. 57
Presentación clínica...................................................................................................... 57
Evaluación y diagnóstico.............................................................................................. 57
Evaluación del paciente con SCC y diabetes........................................................... 58
Plan de Seguimiento en el paciente diabético con SCC................................................. 58
Recomendaciones sobre la detección de isquemia........................................................ 58
Tratamiento................................................................................................................. 58
Modificación del estilo de vida (MEV)..................................................................... 58
Tratamiento farmacológico en la diabetes mellitus................................................. 59
Tratamiento farmacológico en la DM del paciente con SCC................................... 59
Recomendaciones para el tratamiento de la DM2................................................... 60
Bibliografía ........................................................................................................................ 61
Consenso de Síndromes Coronarios Crónicos - 2020 1
CONSENSO DE SÍNDROMES CORONARIOS CRÓNICOS - 2020
INTRODUCCIÓN
En el año 1997 se publicó en la Revista Argentina de Cardiología el Consenso de Cardiopatía Isquémica(1), que
estaba dividido en tres comisiones: angina crónica estable, isquemia silente e isquemia posrevascularización.
Dos décadas después, la angina crónica estable, definida por la presencia de un patrón que ha permanecido
sin cambios durante al menos los últimos 3 meses, que era la forma de presentación de al menos el 50% de los
pacientes con enfermedad obstructiva coronaria, prácticamente ha desaparecido.
En los últimos años, el desarrollo del tratamiento médico intensivo, la modificación de los factores de riesgo
coronario, el desarrollo de las estrategias de revascularización coronaria, así como los programas de rehabilita-
ción cardiovascular y de información al paciente han influido notoriamente en la casi desaparición de la angina
de pecho estable como forma de presentación.
Es por eso que, incluso, se han utilizado diferentes denominaciones para abarcar esta entidad como enferme-
dad isquémica crónica o enfermedad coronaria crónica estable.
El mejor conocimiento de la fisiopatología ha permitido establecer que puede existir isquemia miocárdica sin
lesiones obstructivas coronarias asociadas configurando el cuadro conocido como INOCA (del inglés: ischemia
and non obstructive coronary artery disease), que incluye alteraciones en la función arterial coronaria, el vasoes-
pasmo y la angina microvascular.
La Sociedad Europea de Cardiología acaba de introducir el concepto de síndromes coronarios crónicos en
contraposición con los síndromes coronarios agudos para denominar una serie de escenarios de la cardiopatía
isquémica crónica(2). Estos escenarios incluyen:
1. Pacientes con sospecha de enfermedad coronaria y angina estable y/o disnea.
2. Pacientes con insuficiencia cardíaca de reciente comienzo o disfunción ventricular izquierda y sospecha de
enfermedad coronaria.
3. Pacientes sintomáticos y asintomáticos con síntomas estabilizados <1 año luego de un síndrome coronario
agudo o pacientes con revascularización reciente.
4. Pacientes sintomáticos y asintomáticos >1 año del diagnóstico inicial o revascularización.
5. Pacientes con angina y sospecha de enfermedad vasoespástica o microvascular.
6. Sujetos asintomáticos en quienes se detecta enfermedad coronaria en estudios de control o screening.
Representan diferentes niveles de riesgo de eventos en el seguimiento, que pueden aumentar si no se con-
trolan adecuadamente los factores de riesgo coronario, si las modificaciones del estilo de vida y/o el tratamiento
médico son subóptimas o la revascularización no es exitosa. De la misma forma, el riesgo puede disminuir como
consecuencia de una adecuada prevención secundaria y una revascularización exitosa.
En este Consenso hemos adoptado esta denominación para abarcar a todos los pacientes portadores de cardio-
patía coronaria isquémica crónica. No incluimos en él a aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca o disfunción
ventricular izquierda, ya que consideramos que se incluyen dentro de las guías de diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardíaca. Si bien no hemos realizado un apartado especial para cada uno de los escenarios restantes,
a lo largo del Consenso se presentan consideraciones específicas cuando corresponden.
Esta guía constituye una herramienta diseñada, redactada y supervisada para establecer un consenso sobre qué
nivel de recomendación y evidencia de las conductas diagnósticas y terapéuticas debe utilizarse en esta entidad
de acuerdo con las evidencias científicas, el análisis pormenorizado de la bibliografía existente, la experiencia
personal en el manejo de la patología y un análisis de las condiciones en que en nuestro país pueden aplicarse.
De tal forma, el objetivo principal de esta guía de práctica clínica es ayudar a quienes constituyen el foco de
esta, los médicos asistenciales y sus pacientes, en la toma de las mejores decisiones diagnósticas y terapéuticas
relacionadas con este conjunto de entidades clínicas englobadas dentro de la cardiopatía coronaria isquémica
crónica. Mediante este acercamiento educativo-asistencial, las guías buscan impactar favorablemente en la salud
de la población mediante la incorporación de estrategias basadas en la evidencia.
Ninguna guía constituye más que un apoyo a la decisión diagnóstico-terapéutica que queda en manos de
médicos individuales e instituciones de acuerdo con el paciente. Sin embargo, es bien conocido que las guías de
práctica clínica se utilizan más allá de sus objetivos primarios, con fines educativos en la formación profesio-
nal, como herramientas de evaluación de tratamientos por financiadores de la medicina, etc., debido a que su
elaboración sigue reglas sistematizadas para seleccionar la mejor evidencia científica disponible. En tal sentido,
las guías pueden ser empleadas para estos fines, siempre que exista conciencia de sus limitaciones, ya que se
elaboran con el objetivo primario apuntando a la medicina asistencial. Por ello es importante remarcar que las
recomendaciones que se desprenden de este documento no son reglas estrictas, como tampoco verdades absolutas,
sino que constituyen lineamientos generales basados en evidencia que deben ser adaptados a las características
2 REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 88 Suplemento 5 / 2020
clínicas del paciente individual y al entrorno de salud, cultural, socioeconómico y a los recursos disponibles en
el ámbito en el que se desarrolla cada relación médico-paciente.
Para la elaboración de este documento se siguió la sistemática establecida en el Reglamento para la elaboración
de Guías de Práctica Clínica de la Sociedad Argentina de Cardiología. La propuesta de desarrollo del docuento
fue acordada entre el Área de Consensos y Normas (ACN) y la Mesa Directiva de la Sociedad Argentina de Car-
diología, al igual que el nombramiento del Director del documento.
Los integrantes del Comité de Redacción de este Consenso fueron seleccionados conjuntamente por el Director
del documento y el ACN, teniendo en cuenta su experiencia y conocimiento en el tema, e incluyen representantes
de los consejos científicos relacionados con la temática abordada. Las recomendaciones brindadas en este Consenso
fueron evaluadas y aprobadas por el Director y los miembros del Comité de Redacción siguiendo la normativa
del reglamento. Se nombró un Grupo Revisor, integrado por los Dres. Doval, Lerman, Trongé y Turri, referentes
en el diagnóstico y manejo de los pacientes con enfermedad coronaria crónica estable.
El Director del documento y todos los integrantes del Comité de Redacción han presentado su declaración
de conflictos de intereses que pudieran interferir con el desarrollo de este Consenso. El tiempo de elaboración
del documento fue de 7 meses.
NOMENCLATURA
Clase de recomendación
Es una estimación del tamaño del efecto del tratamiento, en la que se considera el riesgo/beneficio, así como la
evidencia y/o acuerdo de que un procedimiento dado es o no efectivo y/o peligroso. Se clasifica en:
• Clase I: existe evidencia y/o acuerdo general en que un determinado procedimiento o tratamiento es benefi-
cioso, útil y efectivo.
• Clase II: existe evidencia conflictiva y/o divergencia de opinión acerca de la utilidad o eficacia del procedi-
miento/tratamiento.
– Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está a favor de la utilidad/eficacia.
– Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida por la evidencia/opinión.
• Clase III: existe evidencia o acuerdo general en que el tratamiento no es útil o efectivo y en algunos casos
puede ser perjudicial. Se desaconseja su uso.
Nivel de evidencia
Es una estimación de la certidumbre y precisión del efecto del tratamiento. El peso del nivel de evidencia se
clasifica en:
• Nivel A: datos procedentes de ensayos clínicos múltiples aleatorizados o de metaanálisis. Consistencia en
dirección y magnitud de efecto.
• Nivel B: datos procedentes de un ensayo clínico único aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
• Nivel C: consenso de opinión de expertos o de pequeños estudios.
EPIDEMIOLOGÍA
Como mencionamos, la enfermedad coronaria crónica es un grupo heterogéneo de patologías y, por lo tanto,
resulta difícil hablar en su conjunto desde el punto de vista epidemiológico. Nos centraremos, entonces, en los
pacientes con angina crónica estable ya que es el único subgrupo con estudios epidemiológicos realizados.
Debemos tener en cuenta que además, tal y como mencionamos previamente, este es un grupo cada vez
menos prevalente, como se demostró en el estudio PINNACLE donde se analizaron pacientes con antecedentes
documentados de enfermedad coronaria crónica: solo el 32,7% presentaba síntomas (7,6% semanalmente y
25,1% mensualmente) (3). La prevalencia de angina estandarizada por edad disminuyó globalmente del 21,9 a
20,3 por 100.000 hombres y de 17,7 a 15,9 por 100.000 mujeres desde 1990 hasta 2010. A su vez, en los países
más desarrollados se observó un descenso de más de 5 puntos porcentuales en hombres y más de 3,9 puntos
porcentuales en mujeres (4).
En los estudios epidemiológicos clásicos de pacientes con angina crónica estable que evidencian una preva-
lencia que varía entre el 4 y 7% en adultos jóvenes (45-65 años) y entre el 12 y 15% en adultos mayores (65-85
años), con una incidencia anual de 2,03% en hombres y 1,89% en mujeres a partir de los 45 años. Su presentación
temprana es más frecuente en mujeres y posteriormente se invierte esta relación, probablemente por la distinta
base fisiopatológica involucrada.
ESTRATEGIAS DE EDUCACIÓN RESPONSABLE
La temática que nos convoca es la principal causa de muerte no traumática en todo el mundo, involucra tanto
a hombres como a mujeres y a más edad más enfermedad, sin dejar de lado que la enfermedad coronaria cróni-
ca –cuando se instala– lo hace para toda la vida, por lo que un punto clave es la educación del paciente, ya que
le brindará la posibilidad de comprender la patología con la que convive, la importancia de los síntomas, las
pautas de alarma y lo trascendental del tratamiento médico. El paciente debe convertirse en el actor principal,
entendiendo la relevancia de cada fármaco y trascendencia del tratamiento en su evolución. Esto ha demostra-
do mejorar la adherencia al tratamiento(5), lo que en este caso es de vital importancia ya que se trata de un
tratamiento crónico con múltiples fármacos, que repercute en la calidad del vida del paciente pero que también
evidenció reducir el número de internaciones(6).Todas las estrategias de tratamiento se basan en dos líneas de
pensamiento: una dirigida a resolver las consecuencias inmediatas de la enfermedad en sí misma, algo que está
desarrollado claramente en este Consenso, y la otra, una línea de acción basada en generar las condiciones ne-
cesarias como para que no se vuelva a la enfermedad inestable y/o aguda. A estas últimas medidas las podemos
llamar medidas de prevención que se encuadran dentro de la prevención secundaria.
Cuando hablamos de medidas de prevención secundaria, se nos abre un campo enorme de requerimientos que
superan ampliamente el alcance habitual de los médicos, dado que se suman otros actores que deben involucrarse
para alcanzar resultados exitosos.
La problemática es grande y está en permanente crecimiento, tanto en comorbilidad, como en mortalidad, lo
que obliga a comprometer a todos los actores necesarios para evitar lo que algunos llaman “una nueva pandemia”.
La primera línea de acción claramente compromete la relación médico/paciente. Esta relación incluye no solo
al plantel médico y al equipo profesional paramédico formado por enfermeros, técnicos, psicólogos, nutricionistas
y profesores de educación física calificados, entre otros, sino también a los pacientes con sus familiares y amigos
más cercanos, y los del ámbito laboral, que deben generar las condiciones más saludables posibles(7,8).
Pero esto es solo la primera línea de acción; mucho antes ya aparecen otros actores principales, desde la infancia
misma, entre los cuales se requiere la participación de las autoridades gubernamentales educativas, para generar
condiciones saludables en los contenidos educativos, en el tipo de comida que se ofrece en las escuelas, en la carga
horaria de actividades físicas, en los controles periódicos de salud, entre otras. También es responsabilidad de
los gobiernos involucrarse en diseños saludables en la vía pública, en los parques y jardines, en las etiquetas de
los alimentos, líneas de descuentos o estímulos para la alimentación saludable, supervisiones responsables de
entidades no gubernamentales, como nuestra Fundación Cardiológica, comprometidas en la prevención de las
enfermedades cardiovasculares.
También es necesario que el Poder Legislativo se involucre generando leyes que respalden estas acciones
incluyendo presupuestos adecuados destinados a tal fin (9,10).
Como vemos, esto no se reduce al ámbito del consultorio médico, sino que, por el contrario, ahí se prescriben
medidas higiénico-dietéticas más específicas para cada persona que se suman a las medidas generales y a los
fármacos adecuados.
Solo de esta manera, trabajando mancomunadamente en equipo, médicos, pacientes y autoridades responsa-
bles políticas, educativas y de las Sociedades Científicas, podremos aspirar a detener y por qué no disminuir la
carga global de enfermedad coronaria.
DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN
El diagnóstico y la evaluación de los sindromes coronarios crónicos (SCC) incluye el interrogatorio y examen
médico, para identificar características del dolor torácico y presencia de factores de riesgo cardiovascular (hiper-
tensión arterial, dislipidemia, diabetes tipo 2, tabaquismo, etc.), pruebas de laboratorio (factores bioquímicos de
riesgo) y pruebas cardíacas específicas que pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de isquemia (11-13).
Interrogatorio
El objetivo principal del interrogatorio es el diagnóstico y la detección de la presencia de enfermedad coronaria
crónica estable, así como también evaluar el perfil clínico de riesgo mediante la identificación de factores de
riesgo cardiovascular (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C).
Los pacientes con dolor torácico deben ser evaluados a través de la historia clínica y el examen físico para
establecer el diagnóstico probable de angina crónica estable (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C) (14)
Los pacientes que presenten un episodio agudo de angina deben ser categorizados en angina estable o angina
inestable y aquellos que presenten angina inestable deben ser evaluados según el riesgo (Recomendación Clase
I, Nivel de evidencia C) (15).
Cualidades del dolor anginoso

Características
La historia clínica sigue siendo la piedra angular del diagnóstico del dolor torácico; es fundamental el interroga-
torio sobre las características del dolor, si bien normalmente se necesitan otras pruebas objetivas para confirmar
el diagnóstico, descartar otros posibles y evaluar la gravedad de la enfermedad subyacente (16).
El dolor por isquemia miocárdica se describe como malestar opresivo, constrictivo, muchas veces caracteri-
zado como molestia, pesadez o ardor retroesternal y otras como ahogo o quemazón. Puede asociarse con dolor
en miembros superiores, estado de angustia o desasosiego.
Puede ser útil preguntar al paciente si siente algún “malestar”, ya que muchos no sienten dolor ni presión.
La falta de aire puede ser el único síntoma y, en ocasiones, resulta difícil diferenciarlo de la falta de aire producto
de una enfermedad broncopulmonar.
Puede cursar con síntomas asociados como sudoración, síncope, palpitaciones y disnea.
Localización – irradiación
La localización suele ser retroesternal, en el tercio medio inferior del esternón, en el epigastrio, el cuello o man-
díbula, dentadura y encías. Puede irradiarse a hombros o dorso.
Duración – frecuencia
Suele ser breve: entre 1 y 5 minutos (no más de 10 minutos); esto depende de la duración del factor desencade-
nante o el empleo de nitritos. Por el contrario, si la molestia o dolor durase solamente unos segundos, es probable
que no tenga relación con la presencia de angina (Tabla 1).
Típicamente, los síntomas aparecen o se intensifican con el ejercicio y desaparecen rápidamente después de
unos minutos cuando desaparecen los factores desencadenantes. Los factores que alivian los síntomas pueden
ser el reposo y los nitritos sublinguales.
La exacerbación de los síntomas después de una comida copiosa o al levantarse por la mañana es típica de
la angina.
La angina puede disminuir al continuar el ejercicio o al realizar un segundo esfuerzo (angina de calenta-
miento) (17).
Tabla 1. Cualidades del dolor anginoso (18)
Angina típica Cumple con las siguientes características:

– Dolor opresivo retroesternal o precordial
– Provocado por los esfuerzos o el estrés
– Cede con el reposo o los nitritos
Angina atípica o probable Cumple con solo 2 de las características
Dolor no anginoso Cumple con una o ninguna de las características
La angina atípica consiste frecuentemente en dolor torácico que se asemeja a la angina típica en cuanto a la
localización y características, responde a nitritos, pero no tiene factor precipitante. Normalmente, el dolor aparece
en reposo con baja intensidad, aumenta de intensidad lentamente hasta el máximo y desaparece lentamente. La
causa más probable se asocia con vasoespasmo coronario (19).
Otra presentación atípica es el dolor de localización y características anginosas que se desencadena con el
esfuerzo pero aparece algún tiempo después de este y responde mal a los nitritos (angina microvascular) (20).
Por el contrario, el dolor no coronario carece de características típicas.
La Sociedad Canadiense de Cardiología (CCS) clasifica en diferentes grados la angina crónica estable, y cuan-
tifica el umbral de los síntomas en relación con la actividad física (Tabla 2).
Tabla 2. Clasificación de la gravedad de la angina, según la Canadian Cardiovascular Society (CCS) (21)
Clase I La actividad física habitual, como caminar y subir escaleras, no produce angina. Aparece angina
con el ejercicio extenuante, rápido o prolongado durante el trabajo o el ocio.
Clase II Ligera limitación de la actividad física habitual. Aparece angina al caminar o subir escaleras rápida-
mente, caminar o subir escaleras después de las comidas, con frío, viento o estrés emocional o solo
a primera hora de la mañana; al caminar más de dos manzanas (equivale 100-200 m) en terreno
llano o subir más de un piso de escaleras a paso normal y en condiciones normales.
Clase III Marcada limitación de la actividad física habitual. Aparece la angina al caminar 100- 200 m en
terreno llano o subir un piso por escaleras en condiciones y paso normales.
Clase IV Incapacidad para desarrollar cualquier actividad física sin angina. El síndrome anginoso puede estar
presente en reposo.
Perfil de riesgo
Clínicamente, la severidad de los síntomas anginosos, la frecuencia cardíaca basal elevada, la función ventricular
izquierda disminuida y la presencia de insuficiencia cardíaca empeoran el pronóstico de estos pacientes.
Así también el número de vasos y segmentos comprometidos, la severidad de las lesiones en la angiografía y
la extensión de la isquemia en los estudios funcionales disminuyen la sobrevida (véase más adelante: Estratifi-
cación de riesgo.
Exámenes complementarios
Si bien existen numerosas pruebas que se podrían utilizar, es necesario determinar en primer lugar las proba-
bilidades pretest para lograr un óptimo uso de los recursos y poder interpretar adecuadamente sus resultados.
Electrocardiograma en reposo
Debe realizarse electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo en todos los pacientes durante su eva-
luación inicial (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C) (22-24).
Debe realizarse electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo en todos los pacientes que refieran dolor
precordial (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C).
Debe realizarse electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo en aquellos pacientes que no tengan una
causa obvia de dolor torácico no cardíaco (Recomendación Clase I , Nivel de evidencia B).
El electrocardiograma en reposo puede resultar normal en pacientes con angina crónica estable grave y esto
no excluye el diagnóstico de isquemia; sin embargo, puede mostrar signos de enfermedad coronaria (infarto de
miocardio previo o alteraciones de la repolarización).
Un electrocardiograma basal sirve de referencia para comparaciones en futuras situaciones.
Asimismo el electrocardiograma puede mostrar otras alteraciones, como miocardiopatía hipertrófica, bloqueo
completo de rama izquierda o derecha, síndrome de preexcitación, arritmias, alteraciones de la conducción, y
esto puede ser útil para definir el mecanismo de dolor, seleccionar pruebas diagnósticas y adaptar el tratamiento
para cada paciente (25).
También se debe utilizar para estratificar el riesgo en caso de realizarse durante un episodio de dolor con la
detección de cambios dinámicos en presencia de isquemia (Tabla 3).
Tabla 3. Recomendaciones para la realización de electrocardiograma
Recomendación Clase Nivel de

evidencia
– Se recomienda realizar un ECG en reposo en el momento de la presentación inicial. I C

– Se recomienda realizar a todos los pacientes un ECG durante o inmediatamente después de un
episodio de dolor torácico que indique inestabilidad clínica de la cardiopatía isquémica. I C
Laboratorio
Se recomienda la realización de hemograma, perfil lipídico, glucemia y creatininemia en pacientes con enfermedad
coronaria crónica estable (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B).
Se recomienda dosaje de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en pacientes diabéticos (Recomendación Clase I,
Nivel de evidencia B).
Se recomienda realizar un hepatograma y dosaje de creatinfosfoquinasa (CPK) antes y después de iniciar
estatinas.
Las pruebas de laboratorio son útiles para identificar las posibles causas de isquemia, establecer factores de
riesgo cardiovascular y enfermedades asociadas, y para determinar el pronóstico. La hemoglobina y la hormona
tiroidea pueden dar información relacionada con posibles causas de isquemia(26).
En todos los pacientes con sospecha de enfermedad coronaria se debe determinar la glucemia en ayunas y la
HbA1c y, si estas no son concluyentes, se debe realizar curva de tolerancia oral a la glucosa(27,28).
La HbA1c predice resultados en paciente diabéticos y no diabéticos(29,30), y el manejo de los pacientes con
diabetes mellitus (DM) debe realizarse según las guías específicas (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B).
Evaluar también el perfil lipídico (colesterol total, HDL, LDL y TAG) para determinar el perfil de riesgo y
adecuar el tratamiento (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C)(31).
No hay evidencia sobre la frecuencia de realización de perfil lipídico y el estado de glucemia; este Consenso
propone que se haga anualmente.
Se debe evaluar la función renal, pues puede estar asociada a hipertensión arterial, diabetes o enfermedad
renovascular y tener impacto negativo en el pronóstico(32-34) (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B).
Se debe realizar dosaje de marcadores de daño miocárdico en pacientes con sospecha de inestabilidad; si en
este caso se obtienen resultados elevados, se debe continuar según las guías de síndrome coronario agudo sin
elevación del ST (SCASEST) (35) (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
No se recomienda la evaluación sistemática de los niveles de troponina en pacientes con angina crónica estable.
No hay suficiente evidencia para recomendar la determinación sistemática de péptido natriurético cerebral
(BNP), marcadores de hemostasia o pruebas genéticas(36-38).
Radiografía de tórax
Se recomienda realizar radiografía (Rx) de tórax en pacientes con angina atípica o sospecha de enfermedad
pulmonar (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B) y en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca
(Recomendación Clase I, Nivel de Evidencia C) (39).
Se utiliza frecuentemente para examinar a los pacientes con dolor torácico: sin embargo, en la angina cró-
nica estable no proporciona información específica para el diagnóstico ni la estratificación de riesgo. Es útil en
la evaluación de pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar o para descartar causa de dolor
torácico en presentaciones atípicas.
Holter electrocardiográfico de 24 horas

Debe realizarse un Holter de 24 horas en pacientes con enfermedad coronaria estable y sospecha de arritmia
(Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C).
Se recomienda realizar un Holter de 24 horas en pacientes con sospecha de angina por vasoespasmo coronario
(Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C).
El registro ambulatorio de ECG de 24 horas puede revelar la presencia de isquemia miocárdica, pero en raras
ocasiones ofrece información adicional a las pruebas funcionales (40). Tampoco hay evidencia suficiente para su
utilización sistemática con el fin de evaluar el pronóstico.
Este estudio puede ser útil para pacientes en los que se sospecha arritmia o angina vasoespástica (se requiere
un equipo con monitorización del segmento ST).
Ecocardiograma/Resonancia cardíaca en reposo

Un ecocardiograma en reposo será de suma utilidad ya que brindará información en cuanto a la fracción de
eyección (FEy) ventricular izquierda y descripción de las cavidades cardíacas. La identificación de trastornos de
motilidad parietal regional como el deterioro de la función ventricular izquierda es un hallazgo que sugiere el
compromiso isquémico miocárdico (2,41).
Asimismo permite la identificación de otras causas de dolor torácico o patologías coexistentes. En aquellos
pacientes en quienes el ecocardiograma es inconcluso podría complementarse la evaluación con resonancia car-
díaca (Tabla 4) (2,41).
Tabla 4. Recomendación para la realización de un ecocardiograma en reposo o una resonancia cardíaca

evidencia
– Se recomienda realizar un ecocardiograma en reposo para: I B

1) Excluir otras causas de dolor torácico.
2) Identificar trastornos de la motilidad parietal regional que sugieren compromiso isquémico.
3) Determinar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo para estratificación de riesgo.
4) Evaluar la función diastólica.
– Se puede considerar realizar una resonancia cardíaca en aquellos pacientes que presenten un eco- IIb C
cardiograma inconcluso.
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Introducción
Dada la alta prevalencia de enfermedad coronaria (EC) en todo el mundo, las técnicas de diagnóstico no inva-
sivo para su identificación son particularmente importantes. Tradicionalmente en la práctica clínica diaria, el
diagnóstico definitivo de EC se realiza a través del análisis luminal anatómico del árbol coronario mediante la
cinecoronariografía invasiva (CCG). De esta forma se define EC significativa como la presencia de una estenosis
≥50% en el tronco de coronaria izquierda o una estenosis luminal ≥70% en las otras arterias coronarias epicár-
dicas (11,41). Sin embargo, las nuevas guías europeas recomiendan la valoración funcional de las lesiones ya sea
en forma invasiva o no invasiva (2).
Asímismo, se ha incorporado dentro de la enfermedad coronaria crónica estable (ECCE) o síndromes corona-
rios crónicos (SCC) el concepto de enfermedad coronaria sin obstrucciones significativas a nivel epicárdico que
muestra el impacto del compromiso de la microcirculación como agente causal o partícipe de la EC, por lo que
su evaluación a través de técnicas no invasivas también adquiere relevancia (2,42-44).
La estratificación apropiada del riesgo cardiovascular a través de una prueba evocadora de isquemia es im-
portante para valorar la repercusión hemodinámica de las lesiones coronarias y complementar la información
anatómica (estenosis luminal) con la información funcional.
La utilidad de cada prueba diagnóstica se basará en la capacidad de detectar anormalidades inherentes a
cada método, teniendo en cuenta la secuencia de eventos que suceden en la isquemia miocárdica, conocida como
cascada isquémica.
La primera anormalidad es la disminución del flujo en la arteria afectada; por lo tanto, la heterogeneidad del
flujo podrá evaluarse con un estudio de perfusión miocárdica de medicina nuclear (EPMN), resonancia cardíaca
(RC) y ecocardiografía. Este hallazgo posee alta sensibilidad.
La siguiente etapa será la alteración de la función diastólica y deformación miocárdica. A continuación, se
producen las alteraciones de la motilidad parietal; estas son altamente específicas y pueden evaluarse por medio
de la ecocardiografía y la RC fundamentalmente. Por último, se presentarán los cambios electrocardiográficos
y las manifestaciones clínicas.
Esta secuencia de fenómenos explica el hecho de que las pruebas funcionales asociadas con una técnica de
imagen tengan mayor sensibilidad para detectar tempranamente la isquemia miocárdica en relación con los
cambios electrocardiográficos o la aparición de síntomas.
Pruebas evocadoras de isquemia

Los estudios en reposo pueden dar resultados normales, aun cuando la EC y la isquemia intermitente estén
presentes. Por este motivo, las pruebas evocadoras de isquemia son útiles en la EC. Asimismo, la presencia de
obstrucciones luminales en las arterias coronarias no siempre estará asociada al desarrollo de isquemia miocár-
dica dada la multiplicidad de factores que participan en esta respuesta (tono vasomotor arterial, presencia de
circulación colateral, masa miocárdica, entre otros) (13).
Todas las pruebas funcionales están diseñadas para provocar isquemia miocárdica ya sea mediante el ejercicio
al aumentar el trabajo del miocardio y la demanda de oxígeno o el uso de agentes farmacológicos para inducir la
heterogeneidad del flujo sanguíneo al provocar la vasodilatación del lecho coronario (13). El propósito principal
de estas pruebas es identificar la presencia de isquemia y caracterizarla valorando su extensión, la distribución
anatómica y la repercusión funcional en el ventrículo izquierdo, entre otros parámetros.
Recomendaciones de pruebas evocadoras de isquemia asociada a imágenes en distintos escenarios de los

SCC
Selección de la prueba
Se deberá considerar la probabilidad clínica pretest de EC al momento de seleccionar qué tipo de prueba realizar,
así como también las características individuales de cada pacientey la disponibilidad y experiencia local de cada
una de las técnicas diagnósticas mediante las cuales se realice la evaluación (Figura 1).
Angiotomografía Pruebas funcionales Cinecoronariografía

coronaria (asociadas con imágenes de elección) invasiva
Probabilidad Clínica de EC
Muy baja Muy alta
Fig. 1. Selección de la prueba diagnóstica en relación con la probabilidad clínica pretest de EC. Modificado de (2).
El desempeño de las pruebas funcionales en el diagnóstico de EC obstructiva (la probabilidad de que el pa-
ciente tenga enfermedad si la prueba es anormal, y la probabilidad de que el paciente no tenga enfermedad si
la prueba es normal) dependerá de la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Las pruebas de
diagnóstico son más útiles cuando la probabilidad es intermedia (> 15%)(2).
Cuando la probabilidad de EC es alta, es necesario estudiar una gran cantidad de pacientes para identificar a
los pocos que no tienen enfermedad, y un resultado negativo de la prueba rara vez puede descartar la presencia
de EC obstructiva (el valor predictivo negativo es bajo).
Cuando la probabilidad es baja, una prueba negativa puede descartar la enfermedad, pero cuanto menor es la
probabilidad, mayor es la probabilidad de que una prueba arroje un falso resultado positivo (una prueba positiva
en ausencia de EC obstructiva). Por lo tanto, la alta sensibilidad diagnóstica y el alto valor predictivo negativo
son factores para tener en cuenta (2).
La sensibilidad y la especificidad de las pruebas funcionales asociadas a una técnica de imagen son significa-
tivamente mayores que las informadas con respecto a la prueba ergométrica graduada (PEG); por este motivo
son de primera elección con respecto a la PEG en cuanto a la valoración funcional en pacientes con sospecha de
EC o EC establecida. Asimismo, ofrecen información adicional sobre la función ventricular izquierda y locali-
zación y extensión de la isquemia, entre otros parámetros (45). Dentro de este grupo de técnicas se incluyen: la
ecocardiografía de estrés, los estudios de perfusión miocárdica estrés/reposo y la resonancia cardíaca de estrés.
En la Tabla 5 se presentan la sensibilidad y especificidad de cada una de las pruebas funcionales (11,41). La
elección del tipo de prueba funcional asociada a imágenes dependerá de la experiencia y disponibilidad de cada
centro, así como de características individuales del paciente para evaluar (edad, sexo, hábito corporal, otros).
Tabla 5. Sensibilidad y especifidad de las pruebas funcionales
Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)
PEG 60 65-75
Ecocardiografía de estrés con ejercicio 79-85 80-88
Ecocardiografía de estrés con apremio farmacológico 83-90 80-89
Estudio de perfusión miocárdica estrés/reposo 73-92 63-87
Estudio de perfusión miocárdica con apremio farmacológico 90 75-87
Resonancia cardíaca con dobutamina 79-88 81-91
Resonancia cardíaca con vasodilatadores 67-94 61-85
Pacientes asintomáticos
Se recomienda realizar una prueba funcional con imágenes para identificar la presencia de isquemia miocárdica
en pacientes asintomáticos (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B) ante la presencia de (2,46): Alto
riesgo cardiovascular determinado por los puntajes de riesgo tradicional.
– Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo sin etiología aclarada (FEVI <50%).
– Paciente con puntaje (score) de calcio coronario >400 Unidades Agatston.
– Paciente con nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).
– Prueba ergométrica anormal o inconclusa.
Pacientes sintomáticos
Se recomienda realizar una prueba funcional con imágenes para identificar el desarrollo de isquemia miocárdica
en pacientes sintomáticos:
– Ángor, dolor torácico atípico o disnea en paciente con probabilidad intermedia-alta de EC que no hayan presen-
tado síntomas en las últimas 48 horas previas al examen (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B) (46).
– Pacientes con agina crónica estable que refieran progresión de sus síntomas y en quienes la localización y
extensión de la isquemia miocárdica puedan modificar el tratamiento (Recomendación Clase I, Nivel de evi-
dencia B) (46).
En pacientes con baja probabilidad clínica pretest de EC por su alto valor predictivo negativo se recomienda
realizar una angiotomografía coronaria invasiva (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B). En caso de
que existan factores que determinen la presencia de artefactos en la angiotomografía coronaria (p. ej., arritmias,
alergia al yodo) es recomendable llevar a cabo una prueba funcional (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia
B) para confirmar o descartar la EC (2,11).
Pacientes con enfermedad coronaria establecida

Se recomienda realizar una prueba evocadora de isquemia asociada con imágenes en pacientes con EC establecida
en las siguientes situaciones (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B):
– EC establecida por angiografía no invasiva (angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetec-
tor) o angiografía invasiva para determinar su repercusión hemodinámica/funcional, fundamentalmente en
presencia de lesiones intermedias.
– Pacientes que recibieron tratamiento trombolítico sin CCG previo al alta o infarto sin tratamiento de reper-
fusión, para la determinar el tamaño del infarto y el miocardio en riesgo de isquemia residual.
– Pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del segmento ST, sin CCG para identificar
isquemia inducible y localización de la lesión culpable o en áreas remotas.
– Pacientes con revascularización completa por angioplastia luego de 2 años posintervención.
– Pacientes con revascularización completa por cirugía de revascularización miocárdica luego de 3 años poste-
riores al procedimiento.
A través de las pruebas evocadoras de isquemia asociada a imágenes se podrá estratificar o identificar el riesgo
de eventos cardiovasculares (definido como el rango de mortalidad cardíaca anual) como de bajo (<1% anual),
moderado (1-3% anual) o alto (>3%) riesgo (11).
Se consideran predictores de alto riesgo la presencia de un área de isquemia que comprometa >10% de la masa
miocárdica total identificado como un defecto de perfusión reversible con una extensión >10% para un EPMN;
en RC ≥2/16 segmentos con nuevos defectos de perfusión o ≥3 segmentos con trastornos de motilidad parietal;
≥3 segmentos con desarrollo de nuevos trastornos de motilidad en la ecocardiografía de estrés.
Para cualquiera de las pruebas evocadoras de isquemia, un resultado “normal” se asocia con bajo riesgo de
mortalidad cardíaca anual (2).
Existen diversas recomendaciones sobre cuál es el momento más oportuno para revaluar a un paciente asin-
tomático, dado que el período de garantía de una prueba evocadora de isquemia está determinado por múltiples
factores, como la edad del paciente, sexo, presencia de factores de riesgo cardiovasculares y revascularización
previa, entre otros. Por lo tanto, se requiere un juicio clínico para determinar la necesidad de una nueva prueba
funcional (11).Se recomienda la revaluación para determinar el pronóstico de la EC mediante pruebas funcio-
nales en pacientes asintomáticos luego de que haya expirado el período de garantía de las pruebas anteriores
(Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C).
• Se puede considerar realizar una prueba funcional luego de los 6 meses de la revascularización para detectar
reestenosis poscolocación de stent u oclusión de un by-pass coronario independientemente de los síntomas
(Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C) (13,46).
Con respecto al papel de la PEG en los SCC, esta será de utilidad para la evaluación de la tolerancia al ejerci-
cio, desarrollo de síntomas y arritmias, respuesta de la presión arterial (PA) y riesgo de un evento en pacientes
seleccionados (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C) (2).
Eventualmente se podría considerar realizar una PEG para confirmar o descartar EC cuando no se encuentre
disponible ninguna prueba funcional asociada a imagen cardíaca (Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia
B) (2).
Valoración del mecanismo fisiopatológico

También es importante definir qué mecanismo fisiopatológico se desea valorar a través de la prueba selecciona-
da: obstrucción luminal coronaria epicárdica por placa ateroesclerótica, vasoespasmo, disfunción microvascular,
disfunción ventricular izquierda por atontamiento y/o hibernación miocárdica (11).
Dentro de los SCC será importante identificar el compromiso microvascular, fundamentalmente en ausencia de
lesiones significativas a nivel epicárdico. Por este motivo será de utilidad evaluar la reserva de flujo coronario
(RFC) y reserva de flujo miocárdico (RFM), así como el trastorno vasomotor (47).
• Se recomienda realizar una prueba que evalúe la enfermedad microvascular en pacientes con angina en
quienes se sospecha compromiso microvascular. (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C) (11,48,49).
• Se recomienda evaluar vasoespasmo y enfermedad microvascular en pacientes con angina sin obstrucciones
coronarias significativas en la CCG. (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C) (11,48,49).
Actualmente se enfatiza la diferenciación de términos entre reserva de flujo coronario (RFC) y reserva de flujo
miocárdico (RFM). La RFC se define como la reserva de flujo de los vasos de capacitancia, como las arterias epi-
cárdicas que pueden ser valoradas tanto en forma no invasiva (tomografía multicorte) como invasiva. El término
RFM se utiliza para la determinación cuantitativa mediante técnicas no invasivas de la reserva miocárdica en
el tejido miocárdico, tales como la que se adquiere mediante técnicas híbridas como la tomografía de emisión de
positrones/ tomografía computarizada (PET/TC) y recientemente con las nuevas cámaras SPECT (single photon
emission computed tomography) con detectores de cadmio-zinc-telurio (CZT)(47,50,51).
La RFM es el marcador evaluable a través de técnicas de imágenes no invasivas más potente de isquemia
miocárdica que integra los efectos hemodinámicos de la estenosis coronaria epicárdica, la aterosclerosis difusa
y la disfunción microvascular en la perfusión del tejido miocárdico(44).
La consecuencia de la enfermedad microvascular coronaria es una reducción de la RFM y, posteriormente,
fibrosis intersticial y perivascular, que produce disfunción diastólica (alteración de la relajación) (11).
La RFC y la RFM se pueden medir de forma no invasiva mediante técnicas de medicina nuclear, ecocardiografía
y RC. La prueba con mayor validación para valorar la RFM es la tomografía por emisión de positrones (PET),
donde es posible evaluar el flujo sanguíneo miocárdico absoluto (en mL/min/g) en reposo y durante el estrés.
También podría valorarse mediante equipos de cámara gamma con detectores CZT (cadmio-zinc-telurio) utilizando
trazadores de tecnecio, aunque aún es necesario contar con un mayor número de estudios que validen su uso(47).
Además, es importante considerar la disponibilidad local y la experiencia del centro en cada una de las técnicas
al momento de indicar qué prueba llevar a cabo para la toma de decisiones clínicas (Figura 2).
Sospecha de Síndrome Coronario Crónico

* Considerar disponibilidad y experiencia de las técnicas en cada centro
Probabilidad baja de EC Probabilidad intermedia de EC Probabilidad alta de EC
Prueba evocadora de isquemia

asociada a imagen cardíaca:
Angiotomografía coronaria Ecocardiografía de estrés, estudios
CCG invasiva
(alto VPN) de perfusión miocárdica de
medicina nuclear, resonancia
cardíaca de estrés
Considerar prueba
funcional asociada a
imagen cardíaca
Capacidad de hacer Incapacidad de
PEG ejercicio y/o ECG hacer ejercicio y/o
interpretable ECG interpretable
Apremio
Ejercicio
farmacológico
Isquemia (+): Tto médico/revascularización

Isquemia (-): evaluar disfunción
microvascular, vasoespasmo: PET, SPECT
Fig. 2. Algoritmo propuesto en relación con el diagnóstico y la evaluación anatómico-funcional

en pacientes con sospecha de SCC.
Tipos de estrés
Se recomienda, en primer lugar, realizar ejercicio ya que este proveerá un estrés más fisiológico y tendrá una mejor
correlación con los síntomas y capacidad funcional del paciente (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C) (11).
En caso de realizar una prueba evocadora de isquemia con estrés farmacológico, las opciones incluyen vaso-
dilatadores: adenosina, dipiridamol y regadenosón (este último, dado su alto costo, no se encuentra disponible
en nuestro medio), o apremio con fármacos inotrópicos positivos: dobutamina + atropina, que determinarán un
aumento de la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial (PA) y la motilidad parietal.
Será de elección un apremio farmacológico en pacientes con imposibilidad de realizar un adecuado nivel de
esfuerzo por problemas osteoarticulares o comorbilidades asociadas, claudicación intermitente de miembros
inferiores o baja capacidad funcional entre otras. En caso de pacientes que presenten bloqueo completo de rama
izquierda (BCRI) o ritmo de marcapasos a quienes se les realice un EPMN se recomienda que el estrés sea far-
macológico con un vasodilatador para disminuir la chance de un resultado falso positivo, dada la presencia de
defectos de perfusión a nivel septal asociados (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B) (52).
Las principales contraindicaciones de los fármacos vasodilatadores son el broncoespamo severo o la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica severa, hipotensión severa, enfermedad del nódulo sinusal, bloqueo auriculoven-
tricular de alto grado, uso actual de aminofilina y la ingesta de cafeína 12 horas previas al examen.
Con respecto a la dobutamina, está contraindicada en caso de hipertensión arterial severa, obstrucción he-
modinámicamente significativa del tracto de salida del ventrículo izquierdo o arritmias ventriculares sostenidas.
Cuando se requiera evaluar el compromiso coronario relacionado con el vasoespasmo, se recomienda utilizar
la prueba de hiperventilación; asimismo ciertas pruebas asociadas al frío como apremio son de utilidad para
evaluar disfunción endotelial en pacientes con SCC(53-55).
PRUEBA ERGOMÉTRICA DE 12 DERIVACIONES
La evaluación del electrocardiograma en esfuerzo o prueba ergométrica graduada (PEG) es una técnica simple,
de bajo costo y ampliamente disponible para evaluar cambios electrocardiográficos ante el ejercicio realizado.
La PEG puede realizarse en cinta deslizante o en bicicleta. El protocolo más usado es el protocolo de Bruce(41).
La principal alteración en el ECG durante el ejercicio para el diagnóstico de EC es una depresión horizontal o
descendente del segmento ST (infradesnivel) ≥0,1 mV o > 1 mm, que persiste durante al menos 0,06-0,08 segun-
dos después del punto J, en una o más derivaciones. La prueba también proporciona información adicional, como
el desarrollo de arritmias, la respuesta de la frecuencia cardíaca, el comportamiento de la presión arterial (PA),
los síntomas y la carga de trabajo alcanzada, que tienen valor tanto en el diagnóstico como en el pronóstico(11).
Para obtener la máxima información diagnóstica de la prueba, esta debe ser limitada por el desarrollo de
síntomas o signos o de ambos y realizarse sin la influencia de los fármacos antiisquémicos(11).
Asimismo, para que la PEG se considere suficiente y no arroje un resultado falso negativo, se debe alcanzar
una FC al menos del 85% de la FC máxima esperada para el paciente.
La sensibilidad informada para la detección de isquemia de la PEG es del 45-60% (dependiendo de la proba-
bilidad pretest) y la especificidad del 85-90%; esto sugiere entonces una mayor eficacia para descartar en lugar
de confirmar la presencia de EC(42).
Son contraindicaciones absolutas para la realización de una PEG la presencia de estenosis aórtica severa
sintomática, arritmias no controladas sintomáticas o asociadas a inestabilidad hemodinámica, insuficiencia car-
díaca descompensada y trastornos no cardíacos que pueden agravarse con el ejercicio (p. ej., infección sistémica,
tirotoxicosis, entre otros).
Asimismo, la PEG no permite identificar la localización ni extensión de la isquemia miocárdica y presenta
una menor sensibilidad en el sexo femenino(56).
Existen diversas situaciones que hacen que la PEG sea no diagnóstica; por este motivo es importante considerar
las características del electrocardiograma (ECG) basal del paciente que no permitan identificar con precisión los
cambios que sugieran el desarrollo de isquemia miocárdica: presencia de BCRI, alteraciones en la repolarización,
ritmo de marcapasos o dispositivo de estimulación intracardíaco, cambios secundarios a sobrecarga ventricular
izquierda o tratamiento con fármacos como la digoxina.
Los marcadores pronósticos de la PEG incluyen la capacidad de ejercicio, la respuesta de la PA y la isquemia
inducida por el ejercicio. La capacidad máxima de ejercicio es un marcador pronóstico; sin embargo, se ve afec-
tada por la edad, la condición física general y las comorbilidades presentes. La capacidad de ejercicio se puede
medir por la duración máxima del ejercicio, el nivel metabólico máximo alcanzado (MET), la carga de trabajo
máxima alcanzada en vatios (watts), la FC máxima y el doble producto alcanzado (FC máxima × PA máxima). El
puntaje (score) de Duke está validado para la estratificación de riesgo en pacientes que han realizado una PEG
como prueba funcional. Contempla el tiempo de ejercicio, las alteraciones del segmento ST y la angina durante
el ejercicio para calcular el riesgo, además de la edad, el doble producto alcanzado, el tiempo de recuperación
de la FC y la respuesta cronotrópica que permite identificar subpoblaciones con mayor incidencia de infarto de
miocardio no fatal y mortalidad(11,57).
Una PEG proporciona información complementaria clínicamente útil más allá de los cambios en el ECG y la
valiosa información de pronóstico. Por lo tanto, podría considerarse su indicación en un grupo seleccionado de
pacientes con el objetivo de evaluar el desarrollo de síntomas, cambios en el segmento ST, tolerancia al ejercicio,
arritmias, respuesta de la PA y riesgo de eventos (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C) (2).
Asimismo, se podría considerar realizar una PEG en pacientes bajo tratamiento antiisquémico para evaluar
el control de síntomas y el desarrollo de cambios ECG sugestivos de isquemia miocárdica (Recomendación Clase
IIb, Nivel de evidencia C) (2).
En los pacientes con insuficiencia cardíaca y clase funcional muy baja se deberá realizar previamente una
prueba de marcha con telemetría y oximetría.
En los casos de disnea desproporcionada se realizará una prueba ergométrica con oximetría(58).
Recomendaciones para la realización de prueba ergométrica graduada
• Puede considerarse su indicación en un grupo seleccionado de pacientes con el objetivo de evaluar el desa-
rrollo de síntomas, cambios en el segmento ST, tolerancia al ejercicio, arritmias, respuesta de la PA y riesgo
de eventos (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C).
• Se puede considerar realizar una PEG en pacientes bajo tratamiento antiisquémico para evaluar el control
de síntomas y el desarrollo de cambios ECG sugestivos de isquemia miocárdica (Recomendación Clase IIb,
Nivel de evidencia C).
• Ante paciente con enfermedad coronaria crónica estable, con o sin dolor anginoso crónico sin nuevos episodios,
control con PEG anual (Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia B)
• Ante sospecha de dolor anginoso nuevo podría considerarse realizar una PEG (Recomendación Clase IIb,
Nivel de evidencia C).
• Ante sospecha de dolor anginoso nuevo con evento inestable reciente suele recomendarse el agregado de
imagen (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A)
ECOCARDIOGRAFÍA DE ESTRÉS
La ecocardiografía de estrés provee información dinámica de la estructura y función miocárdica bajo condiciones
fisiológicas o farmacológicas, en pacientes con EC conocida o sospechada. La premisa básica para la utilización
de la ecocardiografía en la enfermedad cardíaca isquémica es el desarrollo de una alteración de la motilidad o
del engrosamiento parietal regional cuando sobreviene isquemia en una región del ventrículo izquierdo (VI). La
aparición de una alteración del engrosamiento sistólico en una región es, posiblemente, el signo más específico
de isquemia miocárdica.
Hay que considerar que la ecocardiografía es la técnica no invasiva que permite no solo evaluar la función
del VI sino también la existencia de enfermedades valvulares, pericárdicas, miocárdicas y de los grandes vasos
que pueden coexistir con la EC, enmascarándola o simulándola(59).
Además de detectar el desarrollo de isquemia miocárdica a través de la identificación de nuevos trastornos
de motilidad parietal o la caída de la FEy posesfuerzo, también es posible valorar otros parámetros como la de-
formación miocárdica o la reserva de flujo coronario.
La ecocardiografía de estrés presenta una sensibilidad y especificidad para EC obstructiva del 80-85% y 80-
88%, respectivamente(59).
Las ventajas de la ecocardiografía de estrés son su amplia disponibilidad, el relativo bajo costo y que no utiliza
radiación. Asimismo, permite determinar la localización y extensión de la isquemia miocárdica, como también
brindar información de otros parámetros hemodinámicos y presenta una mayor resolución espacial permitiendo
la detección de isquemia subendocárdica.
Clásicamente, la isquemia miocárdica se define como la reducción transitoria del engrosamiento del miocardio
durante la inducción de estrés. Sin embargo, la isquemia miocárdica también puede causar un engrosamiento
sistólico temprano y tardío, que es posible medir con la deformación longitudinal del VI (strain miocárdico). Asi-
mismo, es posible la identificación y análisis de la contracción postsistólica, como parámetro que indica isquemia
o viabilidad miocárdica(60).
Se recomienda también el análisis durante el ecoestrés de otros parámetros, como la valoración de la función
diastólica del VI así como el comportamiento de la insuficiencia mitral durante el apremio, que puede sugerir
compromiso extenso coronario.
Para la valoración de la función diastólica se deben considerar las modificaciones que pueda presentar el
flujograma mitral y, mediante el Doppler tisular, la relación E/e’ en reposo y esfuerzo. Se ha descripto que la
relación E/e’ se incrementa proporcionalmente al número de vasos coronarios enfermos, correlacionando además
con la extensión de isquemia miocárdica(61).
Con respecto a la identificación de viabilidad miocárdica, los protocolos con dosis bajas de dobutamina per-
miten identificar la viabilidad miocárdica con alta especificidad y buena sensibilidad(62,63).
Se ha descripto el uso de contraste miocárdico, que utiliza microburbujas para mejorar la definición del borde
endocárdico y aumentar la sensibilidad de la técnica; también permite la evaluación de la perfusión miocárdica. Sin
embargo, esta técnica no es ampliamente empleada clínicamente y hoy no está disponible en nuestro país (11,64).
La ecocardiografía de estrés es eficaz para estratificar a los pacientes según su riesgo de eventos cardiovas-
culares posteriores. Tiene un excelente valor predictivo negativo en pacientes con una prueba negativa (sin
alteraciones de la motilidad parietal inducibles) con una tasa de eventos (muerte o IM) de 0,5% por año. Por
otro lado, se debe considerar que los pacientes que desarrollan trastornos de la motilidad parietal en ≥3 de los
17 segmentos del VI tienen un alto riesgo de evento CV (mortalidad anual del 3%)(11).
Por último, nuevos parámetros a considerar en la ecocardiografía de estrés son por un lado, la reserva con-
tráctil ventricular izquierda (RCVI) que representa la relación entre la elastancia (relación: tensión arterial
sistólica / volumen de fin de sístole del VI) evaluada durante el estrés y en reposo. La RCVI es independiente de
los cambios de precarga y poscarga que afectan la fracción de eyección, y requiere sólo la evaluación de la presión
arterial sistólica mediante tensiómetro y del volumen de fin de sístole mediante ecocardiografía bidimensional.
Por otro lado, la ecoscopía pulmonar también será útil mediante la determinación de “líneas B” o “cometas” que
representan el edema alveolar. Su identificación durante un apremio de estrés ejercicio o farmacológico ayudan
a la estratificación pronóstica y a corregir tratamiento diurético en ciertos pacientes.
Estrés con ejercicio

La presencia, el sitio, la extensión y la gravedad de las anomalías en el movimiento de la pared inducidas por el
ejercicio tienen un alto valor e impacto pronóstico.
En pacientes con un ecocardiograma de ejercicio normal, el pronóstico es favorable y la tasa de eventos
coronarios es baja. Un ecocardiograma anormal, definido como una nueva disinergia o empeoramiento de una
anomalía basal del movimiento de la pared, aumenta sustancialmente la probabilidad de un evento coronario
durante el período de seguimiento(65).
Otros marcadores auxiliares, más allá del movimiento regional de la pared, pueden estratificar aún más el
pronóstico durante la ecocardiografía de ejercicio. Estos incluyen la dilatación de la cavidad ventricular izquierda
inducida por el ejercicio o la regurgitación mitral severa(66,67).
Estrés farmacológico
Se pueden utilizar diversos apremios como el dipiridamol o la dobutamina siendo el más utilizado el protocolo
con dobutamina. En él, la inclusión de etapas con bajas dosis facilita el reconocimiento de viabilidad e isquemia
en segmentos con función anormal en reposo. Los puntos finales consisten en alcanzar una FC objetivo (85% de
la FC máxima prevista), nuevas anormalidades de la motilidad parietal, o empeoramiento de segmentos alterados
en forma basal, arritmias significativas, hipotensión, hipertensión severa y síntomas intolerables.
El valor pronóstico de la ecocardiografía de esfuerzo con estrés farmacológico es similar al de la ecocardio-
grafía con ejercicio o los EPMN(65).
VALORACIÓN DE LA RESERVA CORONARIA
Con respecto a la valoración de la reserva coronaria esta es posible fundamentalmente en el territorio de la arte-
ria descendente anterior media distal. Dicha información es de suma utilidad en diversos escenarios de los SCC,
especialmente en presencia de arterias coronarias sin lesiones significativas o evaluación de disfunción endotelial.
Una reserva de flujo coronario reducida aun en pacientes que presentan motilidad al esfuerzo normal es un pará-
metro adicional de severidad en la estratificación del riesgo de la respuesta ecocardiográfica de esfuerzo(68,69).
De esta forma, en el escenario de la enfermedad microvascular, la evaluación del flujo diastólico en la arteria
descendente anterior mediante ecocardiografía Doppler puede ser útil para una medición no invasiva de la RFC
(Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C) (11).
ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA
Los estudios de perfusión miocárdica estrés/reposo gatillado (Gated SPECT: single photon emission computed
tomography) con radiotrazadores como el Tecnecio-99 sestamibi (99mTc) asociado a ejercicio (cinta o cicloergó-
metro) o apremio farmacológico que permiten la detección de isquemia miocárdica a través de la valoración del
flujo relativo regional al comparar las imágenes de reposo y apremio(11).
Otros hallazgos como la dilatación transitoria de la cavidad del VI en el posesfuerzo mediante el índice de
dilatación transitoria (TID), la caída significativa de la fracción de eyección en el posestrés, así como la captación
del radiotrazador por el VD y a nivel pulmonar, pueden sugerir la presencia de enfermedad coronaria extensa"
Se recomienda la adquisición de las imágenes sincronizadas con el ECG (estudio gatillado) tanto en apremio
como en reposo, ya que permite la evaluación simultánea de motilidad parietal y engrosamiento sistólico.
Los estudios de perfusión miocárdica nuclear (EPMN) permiten la detección de EC con una sensibilidad
informada entre el 73-92% y una especificidad del 63-87% cuando se realiza con ejercicio. En casos de apremio
farmacológico, fundamentalmente drogas vasodilatadoras como el dipiridamol y la adenosina, la sensibilidad del
SPECT es del 90% y la especificidad del 75-87%(46).
Un EPMN normal se asocia con una baja tasa de eventos cardiovasculares (<1% por año, considerado como el
período de garantía). En contraste, la presencia de grandes defectos de perfusión inducidos por el estrés, defectos
en múltiples territorios coronarios y la dilatación isquémica transitoria del VI posestrés son indicadores de EC
extensa. Los pacientes con déficit de perfusión reversible inducida por estrés >10% del miocardio del VI total
(≥2 de los 17 segmentos) representan un subconjunto de alto riesgo(11).
Por lo tanto, la extensión y la gravedad de los defectos de la perfusión miocárdica identificados en un EPMN
son predictores pronósticos en pacientes con EC estable. Existe un umbral para la isquemia miocárdica por
encima del cual una estrategia de revascularización podría mejorar los resultados cardiovasculares. Esto fue
evaluado en un estudio observacional por Hachamovitch y col.(70) en pacientes con isquemia moderada a grave
(>10% de miocardio isquémico) en quienes la revascularización mejoró los resultados en comparación con el
tratamiento médico.
El advenimiento de equipos de cámara gamma que utilizan la tecnología de cristales CZT (cadmio-zinc-telurio)
presenta mayor sensibilidad y resolución; de esta forma disminuyen la aparición de artefactos en la imagen y
permiten realizar el estudio con menor grado de radiación tanto al paciente como al personal de trabajo. Además,
dada su mayor sensibilidad temporal y espacial, permiten valoración de la RFM(47,48,71).
Las limitaciones del SPECT incluyen el uso de radiación, la menor resolución espacial que impacta en la
capacidad de identificación de isquemia subendocárdica y la presencia de artefactos generados por la atenuación
de los tejidos (p. ej., atenuación mamaria, atenuación diafragmática) y aparición de patrones anormales secun-
darios a movimiento del paciente.
Dado que el SPECT evalúa la perfusión relativa entre los diferentes territorios coronarios, ante la presencia
de enfermedad significativa del TCI o compromiso de 3 vasos, es fundamental la integración de las imágenes
con la información de la prueba de estrés y los hallazgos no perfusivos antes mencionados, ya que su rédito
diagnóstico puede verse disminuido.
Valoración del flujo miocárdico mediante SPECT

La RFM es la relación entre el flujo miocárdico hiperémico en respuesta a un apremio farmacológico y el flujo
miocárdico en reposo. El rango de referencia fisiológico puede variar de acuerdo con diversos factores como la
edad, el sexo, el estado hemodinámico, los equipos y software utilizados; estos valores están basados en estudios
clínicos realizados con PET. Su valor se considera normal cuando es mayor de 2, siendo este un continuo: mien-
tras más cercano a 0 mayor severidad(72).
Actualmente, la evidencia de la evaluación de la RFM con SPECT y SPECT/CT con detectores de CZT se
encuentra en expansión y diversos estudios han mostrado buena correlación inicial entre ambos métodos. Sin
embargo, se requiere llevar a cabo más estudios clínicos y de comparación entre ambas metodologías, para validar
los datos hasta ahora obtenidos con SPECT, antes de su aplicación clínica de rutina(48,49,71).
TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
El PET/CT ha demostrado su valor clínico para la detección de EC. Al igual que el SPECT, el PET/CT permite
detectar isquemia miocárdica, es decir, estimar indirectamente el grado de obstrucción de una arteria coronaria
mediante la determinación de la perfusión miocárdica relativa(73).
La sensibilidad es superior en los estudios que lo compararon con SPECT, lo que se explica por la mejor
resolución espacial, la corrección de atenuación y la mejor fracción de extracción de los radiofármacos emisores
de positrones (73, 74-76).
La información pronóstica de estos estudios muestran una muy baja tasa anual de eventos cuando el resultado
de la perfusión miocárdica es normal (0,74% anual), así como también aquellos estudios anormales presentan
una tasa elevada de eventos relacionado con el tamaño y la gravedad de los defectos de perfusión(77).
El PET/CT tiene un papel establecido como técnica para la evaluación de la viabilidad miocárdica, a través
de la evaluación del metabolismo cardíaco(72,78,79). La identificación de los segmentos con perfusión reducida
y presencia de metabolismo con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) (mismatch flujo / metabolismo) logra identificar
segmentos viables y diferenciarlos de aquellos no viables (match, coincidencia entre hipoflujo y disminución del
metabolismo del miocardio) (80).
El PET/TC es el gold standard para cuantificar en forma absoluta, el flujo sanguíneo miocárdico regional en
el VI . Esta capacidad ofrece ventajas en pacientes con sospecha de enfermedad coronaria extensa, ya que puede
desenmascarar casos que muestran distribución homogenea del radiotrazador (circulación balanceada) debido
a una obstrucción significativa del tronco de la arteria coronaria izquierda o enfermedad de múltiples vasos.
Mediante el uso de radiotrazadores como el nitrógeno-13-amonio (13NH3) y el rubidio-82 (82Rb), el PET brinda
información sobre el flujo miocárdico absoluto en forma global y en los tres territorios coronarios permitiendo
además su cuantificación en ml/min/g de tejido y a través del apremio con agentes farmacológicos para valorar
la reserva de flujo miocárdico.
Esta última puede estudiarse en sus dos componentes, vasodilatación endotelio independiente agentes vaso-
dilatadores y con la prueba del frío evaluar la respuesta endotelio dependiente.
Existen factores que limitan la utilización del PET/TC cardiaco en la práctica diaria, fundamentalmente la
producción de radiotrazadores emisores de positrones de vida media corta para estudios de perfusión que nece-
sitan un ciclotrón en el sitio de realización del estudio junto con los altos costos de estas imágenes (81).
Por lo tanto, el PET/TC cardiaco es de utilidad en la evaluación de estenosis focales, enfermedad difusa,
microvascular y evaluación de viabilidad miocárdica en los SCC.
Reserva de flujo miocárdico

Como mencionamos, la RFM resulta de la relación entre el flujo miocárdico hiperémico (FMH) o de máxima
vasodilatación o de estrés con respecto al flujo de reposo (mL/min/g). Se consideran preservados valores de FMH
>2 mL /min/g y de RFM >2, mientras que valores de RFM <1,5 y de FMH <1,5 se consideran severamente
deprimidos y asociados a elevado riesgo cardíaco(80).
En presencia de enfermedad coronaria epicárdica con estenosis variables, el flujo miocárdico de reposo se
mantiene preservado gracias a la autorregulación de la vasodilatación en los vasos de resistencia, excepto frente
a estenosis suboclusivas o con poco desarrollo de circulación colateral. Esta activación de mecanismos autorre-
gulatorios compensatorios conduce a una pérdida de la capacidad máxima vasodilatadora frente a estenosis más
graves, lo que se traduce en una reducción gradual del flujo miocárdico y de la RFM medidos por PET. Estos se
encuentran consistentemente reducidos frente a lesiones epicárdicas con obstrucciones > 70% y habitualmente
preservados frente a estenosis menores de 70%. Sin embargo, también pueden estar disminuidos en ausencia
de estenosis epicárdicas obstructivas, en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares como diabetes, hiper-
tensión arterial, tabaquismo, edad, dislipidemia y enfermedad renal crónica, lo cual hace que su uso diagnóstico
en forma aislada sea complejo. A pesar de esto existe consenso en los siguientes puntos:
1. El alto valor predictivo negativo del FCS > 2 y del RFC >2 para EC de alto riesgo (>95%).
2. El flujo miocárdico gravemente deprimido y RFM <1,5 global identifican pacientes con alto riesgo de eventos
cardiovasculares y se asocian a mayor probabilidad de enfermedad de múltiples vasos.
3. El flujo miocárdico <1,5 mL/min/g y RFM <1,5 en un territorio vascular aun en presencia de perfusión mio-
cárdica relativa normal aumentan la probabilidad de enfermedad coronaria epicárdica flujo-limitante.
RFM y disfunción microvascular

En ausencia de enfermedad epicárdica significativa, las reducciones en el flujo miocárdico pueden ser atribui-
das a alteraciones funcionales o estructurales de la microcirculación. La cuantificación de flujo miocárdico en
condiciones basales y frente a diferentes estímulos vasoactivos permite la evaluación integrada de la función
microvascular. La RFM con vasodilatadores, evalúa los mecanismos de disfunción predominantemente endotelio-
independiente, mientras que el porcentaje de incremento del flujo miocárdico con la prueba de frío a través de
la estimulación simpática, evalúa el componente endotelio-dependiente que puede verse alterada aún en casos
con RFM preservada. Diferentes series demostraron que los valores de RFM <1,5 tienen valor pronóstico aun
en ausencia de enfermedad epicárdica, en especial en mujeres con angina persistente y lesiones epicárdicas no
obstructivas (49).
Estas pruebas resultan especialmente útiles en la valoración de:
• pacientes con angina con enfermedad coronaria no obstructiva (ANOCA) o infarto con enfermedad coronaria
no obstructiva (INOCA),
• pacientes con sospecha de enfermedad de múltiples vasos (para evitar resultados falsos negativos secundarios
a isquemia balanceada).
VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS ESTENOSIS CORONARIAS MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA
Dada la limitación que presenta la valoración anatómica de las obstrucciones coronarias en cuanto a su reper-
cusión funcional, la angiotomografía coronaria (AC) ha desarrollado herramientas para poder determinar el
impacto fisiológico de las estenosis coronarias.
Se han propuesto dos enfoques: 1) gradiente de atenuación transluminal (GAT) y opacificación coronaria
corregida (OCC) y 2) la reserva fraccional de flujo coronario (FFR) derivada de la angiotomografía coronaria CT
(FFR-CT)(42).
GAT y OCC son técnicas sencillas que utilizan datos de la AC de rutina y no requieren ningún procesamien-
to posterior ni software adicional. Se basan en el concepto de que el tiempo de tránsito de contraste debe ser
diferente entre los vasos con lesiones significativas o sin ellas. No obstante, los estudios que utilizan FFR como
estándar de referencia han arrojado resultados no concluyentes(42).
El otro enfoque es el FFR-CT, que se obtiene con un posprocesamiento de los datos obtenidos de la AC me-
diante un software dedicado que estima la relación entre el flujo y la presión basada en la dinámica de los fluidos
sin necesidad de realizar apremios para su determinación(42).
RESONANCIA CARDÍACA CON APREMIOS
En las últimas dos décadas se han hecho avances significativos en el desarrollo y validación de la resonancia
magnética cardíaca de estrés. Este método permite evaluar varios aspectos relevantes en el estudio de pacientes
con cardiopatía isquémica: motilidad parietal en reposo y apremio, perfusión en reposo y apremio y presencia de
secuela necrótica subendocárdica y/o transmural. Además, es el método de referencia (gold standard) para me-
dición de volúmenes ventriculares y fracción de eyección de ambos ventrículos y cuantificación de valvulopatías
asociadas como, por ejemplo, insuficiencia mitral funcional.
Dada la alta resolución espacial y la aceptable resolución temporal de las imágenes de cinerresonancia, el
uso de la RC para evaluar la motilidad parietal en una prueba de apremio con dobutamina ha demostrado tener
mayor exactitud diagnóstica que el ecoestrés con dobutamina (81,82) y ser un procedimiento seguro(83). Tiene
la ventaja de no utilizar contraste, aunque requiere equipamiento de infusión de fármacos compatible con el re-
sonador, o adaptación de los habituales, y puede haber limitada tolerancia del paciente a la infusión del fármaco
dentro del resonador. En la práctica clínica habitual, esta técnica ha sido en gran medida reemplazada por la
perfusión miocárdica por RC.
El advenimiento de secuencias de perfusión con alta resolución espacial ha permitido el desarrollo de protoco-
los de perfusión miocárdica en reposo y apremio por resonancia. Para tal fin se utilizan habitualmente fármacos
vasodilatadores (dipiridamol, adenosina y regadenosón). Cuando se la compara con la coronariografía invasiva
o con la reserva fraccional de flujo coronario medido en forma invasiva (FFR) como gold standard, esta modali-
dad ha demostrado ser segura (84) y tener una precisión diagnóstica al menos tan buena como otras técnicas de
imagen actualmente disponibles, y en muchos trabajos incluso superior(85-92).
A la fecha hay disponibles numerosos estudios e incluso varios metaanálisis publicados, todos con valores de
sensibilidad y especificidad similares como, por ejemplo, el propuesto por el grupo de Danad y col en el año 2017
donde comparan el rendimiento diagnóstico de numerosos estudios de apremio (incluida la perfusión por reso-
nancia) y la angiotomografía coronaria, tomando como estudio de referencia el FFR invasivo. En él se demuestra
la excelente performance del apremio por resonancia con una sensibilidad del 90% y especificidad 94%(79,93).
La posibilidad de tomar imágenes de realce tardío luego del estudio de perfusión por resonancia permite evaluar
la presencia de secuela necrótica subendocárdica (con mayor sensibilidad que mediante otras técnicas) o transmu-
ral y de esta forma evaluar viabilidad miocárdica. También aporta la medición exacta de volúmenes ventriculares,
fracción de eyección y la evaluación de trastornos de motilidad regionales (técnica de preferencia [gold standard]).
Cabe mencionar que existen nuevas técnicas de cuantificación de perfusión en pleno desarrollo. Si bien no hay
experiencia en el medio local, y poca a nivel internacional, algunos centros de referencia ya están comenzando a
utilizar esta nueva tecnología con muy buenos resultados, por lo que el futuro parece ser prometedor.
Las principales limitantes del método probablemente sean: su disponibilidad, el costo, los dispositivos que
contraindiquen el uso del método o degraden la imagen de este y la claustrofobia.
La resonancia ofrece la posibilidad de evaluar en un mismo estudio la presencia de isquemia, necrosis y via-
bilidad y cuantificar cada una de ellas. Por esta razón ha sido propuesta como un método óptimo para guiar la
conducta terapéutica en pacientes con oclusión total crónica(94,95).
TÉCNICAS HÍBRIDAS
Las técnicas híbridas SPECT/CT, PET/CT y PET/RC solo están disponibles en algunos centros hoy en día. La
ventaja de las técnicas híbridas es que combinan aspectos funcionales y anatómicos de las lesiones evaluadas
y esto determinará una mayor precisión diagnóstica, en comparación con las técnicas individuales. Aún son
necesarios ensayos clínicos aleatorizados que valoren el impacto de estas técnicas en el escenario de los SCC.
Sin embargo, cabe aclarar que la mayoría de los equipos PET actualmente son híbridos (PET/CT) y utilizan
la CT para numerosas aplicaciones cardíacas, entre ellas, alineación, corrección de atenuación, puntaje (score)
de calcio y angiografía coronaria, en caso de requerirse.
VIABILIDAD MIOCÁRDICA
El miocardio viable se define como el miocardio con disfunción reversible provocada por enfermedad coronaria.
Hay dos formas en que puede existir un miocardio disfuncional pero viable. Por un lado, el aturdimiento o
atontamiento miocárdico: es el fenómeno en el cual la contractilidad miocárdica se reduce durante un período
de tiempo debido a cortos episodios de isquemia, pero finalmente se restablece la perfusión por completo. El
miocardio hibernado es la consecuencia de la isquemia repetitiva debido a una mayor demanda metabólica del
miocardio cuando hay una estenosis significativa y una reserva de flujo coronario (RFC) gravemente limitada.
La contractilidad se encuentra también gravemente disminuida(96,97).
Se recomienda evaluar la presencia de viabilidad miocárdica con el método disponible y la experiencia de cada
centro (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B) en pacientes con:
– Depresión severa de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en candidatos a tratamiento de
revascularización miocárdica o eventual trasplante cardíaco.
– Defectos moderados o severos de perfusión.
– Valoración del monto de tejido viable para justificar la revascularización.
La viabilidad miocárdica podrá ser valorada mediante estudios de ecocardiografía de estrés generalmente con
dobutamina, EPMN, estudios PET y RC. Estas modalidades evalúan diferentes propiedades del miocito, como
la integridad de la membrana, el metabolismo, la integridad mitocondrial, la evidencia de cicatriz miocárdica y
la reserva contráctil(96-98).
Asimismo, en este contexto es de importancia también identificar y cuantificar la coexistencia con la isquemia
miocárdica; variable para considerar al momento de definir una conducta terapéutica.
Hay parámetros como el volumen de fin de sístole ventricular izquierda que también son importantes para
considerar cuando se evalúa la presencia de viabilidad miocárdica. La recuperación funcional y el pronóstico son
menos favorables ante la presencia de un volumen de fin de sístole aumentado (mayor de 140 mL) (99).
Aún hacen falta resultados concluyentes de estudios aleatorizados que determinen el impacto clínico de la
identificación y cuantificación de viabilidad miocárdica en pacientes con disfunción ventricular izquierda y su
manejo posterior.
ANGIOGRAFÍA CORONARIA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR
La angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector (ACTC) permite detectar o excluir en forma
no invasiva la presencia de enfermedad de las arterias coronarias, cuantificar el grado de estenosis y caracterizar
el tipo y morfología de las placas y además brindar información pronóstica(100-102).
Los tomógrafos multicorte (multislice) de 64 o más número de cortes se consideran en la actualidad como
apropiados para la realización de la ACTC. Con la tecnología actual, el tiempo de adquisición de imágenes ronda
los 10-15 segundos. El examen de ACTC consiste en una adquisición de imágenes del área cardíaca durante una
apnea inspiratoria, luego de la inyección de contraste yodado intravenoso a través de un acceso venoso perifé-
rico (habitualmente una vena del antebrazo), por medio de una bomba de inyección automática. El volumen de
contraste varía entre 70 y 100 mL (promedio 1 mL/kg de peso) y se inyecta a un caudal de 4-5 mL/s, seguidos de
30 mL de solución fisiológica que ayudan a mantener el bolo de contraste y permitir también lavar las cavidades
cardíacas derechas. Es primordial una sincronización exacta entre la llegada del contraste a la circulación coro-
naria y el inicio del escaneo para obtener el mayor realce vascular del árbol coronario(103).
Como todo método diagnóstico que utiliza radiación ionizante, su empleo debe ser responsable. La dosis de
radiación efectiva refleja el efecto potencial biológico de la radiación sobre el tejido expuesto y se expresa en
milisievert (mSv). Los estudios de ACTC se realizan con una dosis de entre 2 y 15 mSv con dependencia del
tomógrafo, del tipo de gatillado utilizado durante la adquisición de las imágenes (prospectivo o retrospectivo),
de la corriente del tubo de rayos X y de la longitud del escaneo.
Como todo estudio que utiliza contraste yodado, posee contraindicaciones absolutas como el antecedente de
reacciones adversas graves al contraste yodado, y contraindicaciones relativas como la historia de alergia o de re-
acciones alérgicas a otros medicamentos, frecuencia cardíaca elevada con la contraindicación para la utilización
de betabloqueantes, insuficiencia renal (creatinina sérica >1,5 mg/dL), insuficiencia cardíaca congestiva, mieloma
múltiple o feocromocitoma.
La mayor virtud de la ACTC sobre las pruebas funcionales es su elevado valor predictivo negativo al descartar
enfermedad coronaria obstructiva. En los pacientes con enfermedad coronaria documentada, la ACTC permite
visualizar la remodelación arterial y la caracterización de las placas coronarias en calcificada, no calcificada o
mixta(104,105). La ACTC tiene una adecuada precisión diagnóstica para la detección de enfermedad coronaria
obstructiva en comparación con la angiografía coronaria invasiva con una sensibilidad y una especificidad que
oscilan entre el 93% y el 97% y el 80% al 90%, respectivamente.(106-108). La precisión diagnóstica de la ACTC
para estimar el grado de estenosis coronaria se ve dificultada por la presencia de calcificaciones de elevada densi-
dad y distribución concéntrica con una tendencia a sobreestimar la gravedad en comparación con la angiografía
invasiva(109). En pacientes revascularizados la valoración de la permeabilidad de stents a través de la ACTC se
ve afectada parcialmente debido a los artefactos de endurecimiento del haz causado por los struts metálicos y
por la menor resolución espacial con respecto a la cinecoronariografía.
Debe destacarse que la mejor visualización se obtiene en los segmentos coronarios clínicamente más relevantes
(tronco coronario izquierdo y tercios proximales y medios) (110). La ACTC permite evaluar con gran precisión la
permeabilidad de puentes coronarios debido a que presentan por lo general un mayor calibre que los vasos nativos
y son menos pasibles de artificios de movimiento. Cabe destacar que, además, permite evaluar su distribución y
su relación con el esternón y las estructuras adyacentes en caso de reoperación.
La utilidad de la ACTC debe ser evaluada en dos escenarios: el primero es el diagnóstico inicial de enfermedad
coronaria en pacientes con síntomas sospechosos o sugestivos de enfermedad coronaria obstructiva, y el segundo en
aquellos en los que el diagnóstico de enfermedad coronaria crónica estable ya está establecido(13). Ambos grupos de
pacientes, ante la ausencia cuadros agudos o inestables, son evaluados habitualmente con estudios funcionales como
la prueba ergométrica o los estudios de estrés miocárdico, que combinan las imágenes cardíacas con el estrés físico
o farmacológico. Si bien esta evaluación es suficiente en la mayoría de los casos, existe un subgrupo de pacientes
que son sometidos a diferentes y reiterados estudios funcionales debido a resultados no diagnósticos o discordantes
y/o falta de correlación entre la sintomatología y su resultado. Asimismo, existen pacientes coronarios asintomá-
ticos con estudios funcionales positivos para isquemia en los que surge la duda de si los hallazgos se correlacionan
con la presencia de enfermedad coronaria o corresponden a un resultado falso-positivo, especialmente cuando hay
discordancia entre la prueba ergométrica y el resultado de las imágenes cardíacas.
Por otro lado, existe un grupo de pacientes no pasibles de realizar ejercicio para quienes la ACTC sería una
alternativa a los estudios con apremio farmacológico. La ACTC se ha convertido en una herramienta útil para
este tipo de pacientes dado que, a través de la evaluación no invasiva de la anatomía coronaria, permite dilucidar
dudas diagnósticas(110).
Recomendaciones
Diagnóstico inicial de la enfermedad coronaria
Sin estudios funcionales previos
Clase IIa
• Pacientes con probabilidad pretest de enfermedad coronaria baja o intermedia, que no puedan realizar
pruebas de apremio (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
• ECG interpretable y posibilidad de realizar ejercicio con probabilidad pretest intermedia de enfermedad
coronaria (Nivel de evidencia B).
Con estudios funcionales previos

Clase I
• Estudios de imágenes de estrés miocárdico discordante (Nivel de evidencia B).
Clase IIa
• Prueba ergométrica previa normal con persistencia de los síntomas (Nivel de evidencia B).
• Estudios de imágenes de estrés miocárdico previo normal con nuevos síntomas o persistencia de los sínto-
mas (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
• Isquemia leve en estudio de imágenes de estrés miocárdico (Nivel de evidencia B).
Clase III
• Isquemia moderada a severa en estudio de imágenes de estrés miocárdico (Nivel de evidencia B).
Pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria crónica estable

Clase IIa
• Pacientes con enfermedad coronaria crónica estable que no pueden ejercer una carga de trabajo adecuada
independientemente de la interpretabilidad del ECG (Nivel de evidencia C).
• Pacientes con enfermedad coronaria crónica estable con resultado indeterminado de pruebas funcionales
(Nivel de evidencia C).
Clase IIb
• Pacientes con enfermedad coronaria crónica estable que pueden ejercer una carga de trabajo adecuada
independientemente de la interpretabilidad del ECG (Nivel de evidencia B).
Evaluación de permeabilidad de stent y puente coronario

Clase IIa
• Paciente con antecedente de cirugía de revascularización miocárdica (CRM) para evaluación de permeabi-
lidad de puente (Nivel de evidencia B).
• Paciente con antecedente de angioplastia (ATC) de tronco de coronaria izquierda asintomático, para eva-
luación de permeabilidad del stent (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
• Paciente con antecedente de ATC con stent ≥3 mm, para evaluación de su permeabilidad (Nivel de evidencia B).
Clase III
• Paciente con antecedente de ATC con stent <3 mm o de calibre desconocido. (Nivel de evidencia B).
CINECORONARIOGRAFÍA Y TÉCNICAS RELACIONADAS
Cinecoronariografía
La cineangiocoronariografía por cateterismo (CCG) permite evaluar la anatomía coronaria, la presencia de ano-
malías congénitas, la localización y cuantificación de las eventuales lesiones obstructivas parciales o totales, sean
ateroscleróticas o de otro origen, el número de vasos afectados y la presencia de circulación colateral. Permite
planificar una estrategia de revascularización quirúrgica o por cateterismo, imprescindible cuando se piensa en
esa indicación terapéutica.
Por otra parte, aunque la CCG no es capaz de identificar las placas vulnerables que pueden originar eventos
futuros, la cantidad de vasos afectados y la severidad de las lesiones han demostrado tener valor pronósti-
co(24,111-118).
Si bien es un estudio invasivo, su riesgo es muy bajo con las técnicas actuales.
En el contexto de la enfermedad coronaria crónica, su indicación es selectiva, no rutinaria. Estaría indicada
en pacientes que persisten sintomáticos pese a un tratamiento médico óptimo, o presentan hallazgos de alto
riesgo en estudios funcionales, así como en los que tienen deterioro de la función ventricular o aquellos en quie-
nes, por tener un perfil clínico de alto riesgo, se sospecha la presencia de lesiones de múltiples vasos o tronco de
coronaria izquierda. No estaría indicada inicialmente en aquellos pacientes asintomáticos y con perfil clínico de
bajo riesgo(119-122).
Si bien el diagnóstico de enfermedad coronaria se hace en la enorme mayoría de los casos sobre la base de la
clínica y métodos no invasivos de diagnóstico, en ocasiones especiales puede ser necesario recurrir a la corona-
riografía invasiva. Esto puede ocurrir ante la incapacidad de realizar ciertos estudios provocadores de isquemia,
resultados equívocos de estos, la presencia de disfunción ventricular, o en pacientes que por desarrollar actividades
de riesgo requieren una certeza diagnóstica y pronóstica(123-127).
Recomendaciones
Clase I
• Pacientes que permanecen sintomáticos o con hallazgos de alto riesgo en estudios complementarios pese
a un tratamiento médico óptimo (Nivel de evidencia B).
• Pacientes que, en su evaluación inicial no invasiva, presentan elementos de alto riesgo que hacen presumir
la presencia de lesiones coronarias extensas y graves (Nivel de evidencia B).
• Pacientes con enfermedad coronaria que se presentan con insuficiencia cardíaca (Nivel de evidencia C).
• Pacientes que por tener ocupaciones de riesgo para sí o para terceros requieren una certeza diagnóstica
(Nivel de evidencia C).
Clase IIa
• Paciente con enfermedad coronaria conocida, con disfunción ventricular o con disfunción ventricular de
etiología desconocida y factores de riesgo cardiovascular o alta probabilidad pre-test de poseer patología
coronaria (Nivel de evidencia B).
• Pacientes con angina o alta probabilidad pre-test de enfermedad coronaria y estudios no invasivos no
concluyentes o con imposibilidad de efectuar pruebas provocadoras de isquemia (Nivel de evidencia C).
Clase III (sin beneficio)
• Pacientes asintomáticos con criterios de bajo riesgo (Nivel de evidencia B).
• Pacientes que no serán candidatos a revascularización por comorbilidades, expectativa de vida limitada u
otras razones (Nivel de evidencia C).
Dispositivos para la detección de isquemia en forma invasiva

Es reconocido que la imagen angiográfica de una arteria coronaria representa el luminograma de la luz del vaso;
han existido métodos de visualización directa intracoronaria como la angioscopia, hace tiempo en desuso, pero que
han aportado información muy valiosa. A partir de otros métodos adicionales a la angiografía y con abundante
experiencia en su utilización es que actualmente debemos abordarlos en ciertas circunstancias; por tal motivo
este Consenso debe orientar en la correcta indicación de su uso.
Hoy existen diferentes dispositivos que permiten determinar la importancia y significación clínica de las
lesiones que, en algunas circunstancias, son angiográficamente dudosas por su grado de obstrucción o por la
repercusión en el grado de isquemia que producen. El empleo de algunos de estos dispositivos ha probado su
utilidad en determinados casos y su indicación ha sido demostrada por varios estudios en pacientes con angina
crónica estable (ACE), tanto como en otros cuadros clínicos(128-139).
Hay circunstancias, en la sala de Hemodinamia, en que no existen estudios confirmatorios de isquemia, en
todos los territorios en que se visualizan obstrucciones coronarias o es confusa su interpretación, como puede
suceder en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. Se ha demostrado que la metodología de la reserva
fraccional de flujo coronario (FFR), o una nueva alternativa que no requiere el uso de adenosina (iFR, del in-
glés: instantaneous wave-free ratio) ha permitido guiar hacia una conducta de revascularización, con niveles de
evidencia elevados y significativos, cuando el valor fuera igual a 0,80 o menor (140-144).
La utilidad del ultrasonido intravascular (IVUS por su sigla en ingles) en el diagnóstico de enfermedad coro-
naria posee una indicación en la enfermedad de tronco(145,146).
Este método y la tomografía de coherencia óptica (OCT) tienen mayor utilidad durante los procedimientos
terapéuticos, para evaluar las placas y los resultados del implante de los stents.
Recomendaciones
Clase I
• Pacientes que han llegado a la instancia de cinecoronariografía, en quienes la evidencia de isquemia no
está disponible y presentan una estenosis de grado intermedio, el FFR o iFR permite evaluar la relevancia
hemodinámica, dando seguridad en la decisión de revascularizar o no, cuando el valor sea igual a 0,80 o
menor (Nivel de evidencia A).
Clase IIa
• En paciente con enfermedad coronaria de múltiples vasos, el uso de FFR debería ser considerado como
guía, si se decidiera el tratamiento percutáneo con angioplastia (Nivel de evidencia B).
• El uso de IVUS (ultrasonido intravascular) debería ser considerado para evaluar la severidad de la enfer-
medad del tronco de coronaria izquierda, en casos de estenosis de grado intermedio durante la cinecoro-
nariografia (Nivel de evidencia B).
Clase III (sin beneficio)
• Pacientes fuera de las indicaciones clases I y IIa.
ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Estratificar el riesgo en este escenario clínico se refiere a identificar la probabilidad de que un paciente sufra un
infarto o la muerte a causa de su enfermedad coronaria.
Los datos sobre la evolución natural de la enfermedad coronaria estable surgen primariamente de los estudios
que evaluaron estrategias de tratamiento (147-151) y de algunos registros prospectivos(23), con los consiguientes
sesgos de cada tipo de estudio.
Se considera que la incidencia anual de infarto de miocardio es de 0,6-2,7%, la mortalidad cardiovascular de
0,6 a 1,4%, mientras que la mortalidad total oscila entre 1,2 y 2,4% por año.
Sin embargo, debe reconocerse como un escenario con un amplio espectro, que abarca diferentes subgrupos de pacien-
tes, con pronóstico variable. El síntoma clásico de dolor precordial o su equivalente de disnea puede o no estar presente,
así como también puede o no detectarse isquemia de acuerdo con la sensibilidad del método empleado. En los últimos
años se sumó la detección de un porcentaje importante de pacientes (que puede llegar hasta el 40%) que puede presen-
tar isquemia y síntomas anginosos aun en ausencia de lesiones mayores del 50% en las arterias coronarias epicárdicas.
Podemos considerar entonces diferentes subgrupos de pacientes dentro de la enfermedad coronaria crónica
estable para estratificar su riesgo:
• Paciente sintomático (ángor/disnea) + isquemia
• Paciente asintomático con isquemia miocárdica demostrada
• Paciente sintomático sin isquemia miocárdica detectada
• Paciente con lesiones severas/no severas +/- isquemia +/- síntomas
• Paciente previamente revascularizado con isquemia residual o síntomas anginosos.
La estratificación de riesgo cobra relevancia cuando puede demostrarse que, además de identificar al grupo
más vulnerable, se puede aplicar una estrategia de tratamiento que modifique el pronóstico.
Podríamos dividir la estratificación de riesgo en tres pilares fundamentales:
• Estratificación clínica
• Estratificación basada en la detección de isquemia miocárdica
• Estratificación relacionada con la detección de la anatomía coronaria.

A su vez, cada una de ellas tiene un método de detección específico que puede considerarse aditivo y relacio-
nado con una estrategia de tratamiento.
Tradicionalmente se ha estandarizado el riesgo del paciente de acuerdo con la probabilidad de que muera en:
• Bajo: menos de 1% anual
• Moderado: 1-3% anual
• Alto: mayor de 3% anual.
Estratificación por parámetros clínicos

A diferencia de lo que ocurre con los síndromes coronarios agudos (SCA), la heterogeneidad de pacientes impidió
la determinación de un puntaje de riesgo con adecuada precisión. Sin embargo, está claro que algunas variables
clínicas tienen relación con el pronóstico de los pacientes con SCC.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo tradicionales (edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes, dislipidemia, tabaquismo,
obesidad, sedentarismo y los antecedentes de enfermedad cardiovascular en edades tempranas en familiares de
primer orden tienen impacto en el pronóstico de pacientes con SCC(12,30,117,152-159).
El tratamiento adecuado de estos factores de riesgo modifica la evolución de manera favorable en pacientes
con enfermedad coronaria establecida(160-163).
Antecedentes clínicos
Es conocida la influencia de enfermedades que aumentan el riesgo en pacientes con SCC(24,34,164):
• Historia de infarto de miocardio
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia cardíaca
• Enfermedad vascular periférica.
Síntomas
La modalidad de presentación de los síntomas y especialmente la respuesta al tratamiento se relaciona con el
pronóstico(124). Sin embargo, existen pacientes que se presentan con isquemia y con compromiso de la función
ventricular que pueden cursar la enfermedad oligosintomáticos o asintomáticos, o con síntomas confusos. Dentro
de este grupo de pacientes debemos considerar a las mujeres, los pacientes añosos y los diabéticos. En contraposi-
ción, existen pacientes con bajo umbral al dolor pero con isquemia poco extensa o sin lesiones coronarias severas,
que tienen un pronóstico diferente de aquellos con gran compromiso miocárdico o lesiones coronarias extensas.
Algunas series describen entre 30 y 40% de pacientes que persisten sintomáticos luego de una revascularización
coronaria. Dentro de este grupo quedan incluidos un grupo heterogéneo de pacientes en los que no se realizó
revascularización completa, así como pacientes con enfermedad microvascular.
La búsqueda de factores de riesgo, la historia de eventos cardiovasculares y la sintomatología constituyen
una herramienta fundamental de la estratificación de riesgo para la toma de decisiones (Recomendación Clase
I, Nivel de evidencia A).
Función ventricular
La función ventricular izquierda se asocia con el pronóstico en pacientes con lesiones coronarias significativas o
sin ellas e independientemente de la detección de isquemia miocárdica. Se sugiere la evaluación por un método
sencillo y económico como el ecocardiograma (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C).
Detección de isquemia miocárdica

Como se mencionó, puede detectarse isquemia en pacientes asintomáticos(165). La importancia radica en es-
tablecer el valor pronóstico y el monto isquémico que se asocia a mayor mortalidad para establecer si alguna
estrategia de tratamiento modifica la evolución.
Actualmente disponemos de diferentes métodos de detección de isquemia (Tabla 6). Tanto el SPECT (166,167)
como el ecocardiograma con estrés (168) y la RMN cardíaca (169) demostraron asociación entre isquemia y
eventos cardiovasculares mayores.
La elección del mejor método de detección de isquemia depende de varios factores (véase Evaluación funcional).
La detección del monto de isquemia relacionado con el pronóstico depende del método utilizado.
En ergometría, el puntaje de Duke permite estratificar el riesgo, con un peso fundamental de la capacidad
funcional, la presencia de angina y los cambios en el electrocardiograma (ECG) (170). De igual manera, la
detección de isquemia mayor de 10% (166,171,172), la presencia de isquemia en la RMC en la RMC (173) o de
Tabla 6. Métodos complementarios para la detección de isquemia para la estratificación de riesgo

evidencia
– Estratificación de riesgo clínica y con prueba de isquemia en SCC I B

– Prueba de isquemia con imágenes si PEG es no concluyente I B
– Prueba farmacológica cuando no puede realizarse ejercicio físico I B
– Ecocardiograma de estrés y SPECT en pacientes con marcapasos y BCRI I B
– TC multicorte para descartar enfermedad coronaria en bajo pretest y síntomas típicos o isquemia IIa C
demostrada
3/17 segmentos en el ecocardiograma con estrés (173,174) se interpretan de alto riesgo y podrían considerarse
para adicionar una estrategia de tratamiento de revascularización asociada al tratamiento médico óptimo(175).
Grado de estenosis
Existe una relación creciente entre el grado de enfermedad coronaria y el riesgo de un evento CV (Figura 3).
10
Mortalidad Anual con Tratamiento Médico
9
8,2
8
7 6,6
6 5,4
5
4,2 4,2
4 3,4
3 2,4
2 1,4
1
0
Extensión Enfermedad Coronaria
Fig. 3. Relación entre el grado y la extensión de la enfermedad coronaria y el riesgo de muerte al año con
tratamiento médico. Modificado de Proudfit WL y col. Circulation 1983; 68: 986.
Recientemente, el National Institute of Health and Care Excellence (NICE) propuso considerar la angiografía
por tomografía coronaria como la primera prueba para realizar en pacientes con dolor precordial estable sin
enfermedad coronaria confirmada(176), dejando las pruebas funcionales para evaluar pacientes con enfermedad
conocida. A fin de mejorar la especificidad sugiere adicionar una prueba de reserva de flujo (FFR) (177).
Independientemente de la relación de costos relacionada con esta recomendación, no existe actualmente
evidencia de beneficio con esta estrategia.
Este Consenso considera que, dado el alto valor predictivo negativo de este método, debe aplicarse para des-
cartar casos con muy baja probabilidad pre-test pero con síntomas típicos de enfermedad coronaria en personas
jóvenes (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C).
Recomendaciones en estratificación de riesgo

evidencia
– En pacientes con SCC se recomienda realizar estratificación de riesgo basada en evaluación clínica I B
y estudios evocadores de isquemia.
– El ecocardiograma es útil para evaluar la función sistólica como determinante de riesgo. I B
– La ergometría puede ser el primer método para estratificar riesgo en pacientes con ECG evaluable I B
y capacidad de realizar esfuerzo físico (cuando no se encuentre disponible una prueba funcional
con imágenes).
– En pacientes con incapacidad de realizar actividad física o alteraciones del ECG que dificultan la I A
evaluación de cambios isquémicos se deben preferir estudios con imágenes con esfuerzo (si fuera
posible) o fármacos como adenosina, dipiridamol o dobutamina.
– La TC multicorte puede ser el primer método para estratificar en pacientes que no pueden ser IIa B
sometidos a estudios evocadores de isquemia o con resultados dudosos.
– La TC multicorte con FFR debe ser preferida a la evaluación anatómica aislada. IIa B
– La CCG con FFR debe utilizarse para estratificar riesgo solamente cuando existen dudas o resulta
imposible realizar métodos evocadores de isquemia. IIa C
TRATAMIENTO MÉDICO
TRATAMIENTO MÉDICO NO FARMACOLÓGICO
Rehabilitación cardiovascular
En los pacientes con enfermedad coronaria crónica estable ya diagnosticada e iniciado el tratamiento médico con
revascularización o sin ella, siempre está indicado completarlo con una derivación a un Programa de Rehabili-
tación Cardiovascular (PRHCV) (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A) (178).
Dependerá el grado de compromiso del estado general y/o discapacidad que genere la enfermedad coronaria,
para que esa derivación sea prioritariamente institucional. Es decir, a mayor compromiso más indicación de
derivación institucional a un PRHCV.
En todos los casos de pacientes con enfermedad coronaria crónica estable, el arsenal terapéutico elegido se
debe completar con una propuesta integral de medidas médicas no farmacológicas, basado en tres objetivos(12):
a) Medidas hábito-dietéticas: con ellas se busca disminuir el peso corporal total, las grasas (más aún en quienes
tienen dislipidemia), los hidratos de carbono (más en los diabéticos) y ambos, en todos aquellos con factores
de riesgo coronario, incluidas cesación tabáquica y medidas ante el alcoholismo.
b) Medidas de aptitud física: se recomienda en todos los pacientes con ángor crónico estable incorporar medi-
das médicas de aptitud física (con predominio aeróbico) cíclicas con períodos de entrenamiento progresivo y
combinado, con supervisión profesional, como mínimo durante de 12 semanas.
c) Medidas de actitud psíquica: se recomienda en los pacientes con ángor crónico estable, recibir medidas de
soporte psicológico, como mínimo en las primeras etapas de la enfermedad y toda vez que se considere con-
veniente y necesario.
A los pacientes coronarios ya diagnosticados se recomienda derivarlos a un PRHCV, por un período mínimo de
12 semanas teniendo en claro que, a más tiempo y adherencia al programa, se agregan más beneficios terapéuticos.
En todos los casos, en la FASE II –que es posterior al alta de internación– y durante las primeras 8 a 10 se-
manas se extreman los cuidados y se mantienen las indicaciones del equipo de internación.
Para los pacientes con cirugía de revascularización miocárdica se diagraman sesiones con extremo cuidado
de la zona quirúrgica.
A los pacientes con desaturación al movimiento se les agrega oxigenoterapia durante la sesión.
La rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio ha demostrado consistentemente su eficacia para reducir la
mortalidad cardiovascular y las hospitalizaciones, en comparación con los controles sin ejercicio en pacientes
con enfermedad coronaria crónica, y este beneficio persiste en la era moderna(2).
Son escasos los estudios que han comparado la rehabilitación cardiovascular (RC) versus tratamiento control
en pacientes con angina crónica estable (ACE) con un adecuado diseño, realizando una revisión sistemática que
evalúe específicamente el impacto de la RC basada en el ejercicio(179).
Las guías de práctica clínica sobre enfermedad cardiovascular suelen basarse en estudios realizados sobre
todo en varones, con un promedio del 30% de participación de mujeres en ensayos clínicos desde 2006.(178).
Por ello debemos recurrir a una revisión de Cochrane reciente y un metaanálisis de 63 ensayos, que asignaron
al azar a 14.486 participantes con enfermedad coronaria (incluida angina) a RC con ejercicio o un control sin
ejercicio; mostraron que la RC basada en el ejercicio condujo a una reducción de la mortalidad cardiovascular
(riesgo relativo (RR) 0,74; IC 95% 0,64 a 0,86), los ingresos hospitalarios (RR 0,82; IC 95% 0,70 a 0,96) y una
mejor calidad de vida relacionada con la salud, no hallando diferencias significativas en cuanto a mortalidad de
cualquier causa, nuevo infarto agudo de miocardio, CRM, angioplastia coronaria (ATC) y tasa de recurrencia de
internaciones cardiovasculares (178,180,181).
En términos generales, los pacientes con ACE pueden entrenar con cargas aeróbicas moderadas a altas, conti-
nuas o intercaladas, e incluso de alta intensidad, donde es muy importante respetar los períodos de calentamiento
y reposo. Además, pueden incluirse trabajos de fuerza-resistencia con pesos libres o aparatos(11,178,182).
Ante la dificultad de los pacientes para asistir a las sesiones en su hospital local o centro de rehabilitación y
la poca predisposición para participar en clases grupales, se han generado programas de rehabilitación cardíaca
domiciliaria (RCD), para mejorar la participación y la adherencia. Esta modalidad de RC se ha incorporado a
los sistemas de salud de varios países, incluidos Australia, Canadá y el Reino Unido. Once ensayos informaron
sobre la mortalidad total hasta un año después de la intervención. Un análisis agrupado de 11 estudios con 13
comparaciones de 1505 participantes no encontró evidencia de una diferencia significativa en la mortalidad a los
3 a 12 meses de seguimiento entre la RCD y rehabilitación cardíaca en el centro (RCC) (RR 1,19; IC 95% 0,65 a
2,16). No hubo pruebas sólidas de una diferencia en los resultados globales de calidad de vida relacionada con la
salud, ni eventos cardíacos en el seguimiento entre la RCD y RCC ya sea a corto plazo (3 a 12 meses) o a largo
plazo (hasta 24 meses) (183).
Es claro que los programas de RCD todavía están en su “infancia”. Sin embargo, las directrices europeas sobre
prevención de enfermedades cardiovasculares establecen que la rehabilitación en el hogar con telemonitorización
o sin ella puede representar una estrategia alternativa positiva y prometedora para aumentar la participación y
apoyar el cambio de comportamiento(183,184).
Las herramientas tecnológicas incorporadas en los modelos de RCD tienen la posibilidad de expandir el alcance
de la RC al mejorar la aceptación y la adherencia en comparación con los enfoques de la RCC. Se necesita más
investigación para evaluar si la RCD asistida por tecnología tiene un impacto favorable duradero en la inscripción,
el cumplimiento y los resultados del programa.
Las tasas de participación y adherencia en RCD, informadas en un número relativamente pequeño de estudios,
fueron similares o solo ligeramente mejores en comparación con RCC. En la práctica clínica real, la adherencia
a los programas basados en el hogar podría ser aún mayor si los pacientes realmente eligen (en lugar de ser
asignados al azar) este modelo de atención(183,185).
La flexibilidad en la estructura y la entrega de estos programas es esencial para llegar al mayor número
posible de personas y tener el mayor efecto(186).
Se realizó el primer ensayo aleatorio controlado, que investigó el cumplimiento y la capacidad funcional del
programa de RC en las mujeres en 3 modelos de programas de RC disponibles. Los resultados no favorecen clara-
mente a ningún modelo individual, sino demuestran que las mujeres logran aumentos clínicos y estadísticamente
significativos en la capacidad funcional con cualquier participación de RC. Sin embargo, en general, las mujeres
solo asistieron a la mitad de las sesiones de ejercicio prescriptas. Aunque se necesita más investigación sobre la
utilidad de modelos de programas alternativos para promover una mayor participación de RC entre las mujeres,
las estrategias comprobadas como el autocontrol, la planificación de acciones y la asesoría personalizada deben
aplicarse de manera más amplia(185).
Varios estudios han demostrado que la RC es costo/efectiva e incluso puede llegar a ser costo/ahorrativa porque
no solo aumenta la sobrevida sino que lo hace a menor costo.(187).
Una de las principales barreras para el uso de RC es la falta de derivación médica. En una encuesta a médi-
cos canadienses, las razones predominantes proporcionadas para no referir a los pacientes incluyeron falta de
conocimiento de las ubicaciones de RC, falta de formularios de referencia estandarizados en todos los programas,
percepciones de mala calidad del programa, falta de comunicación previa al alta con los pacientes, larga distancia
al programa de RC para que el paciente viaje, percepciones de baja motivación del paciente y falta de claridad
sobre quién en el equipo de atención médica es responsable de la derivación(185,188).
Desafíos y dudas en rehabilitación cardiovascular

La heterogeneidad de los diseños y la duración de los programas requieren mejores medidas que conduzcan a
mejores resultados de tratamiento(183).
En algunos subgrupos de pacientes, la rehabilitación en el domicilio puede sustituir la rehabilitación hospi-
talaria (184,185) o centro de rehabilitación.
La participación de los pacientes en centros de rehabilitación cardíaca sigue siendo baja, especialmente las
mujeres, los ancianos y las personas socioeconómicamente desfavorecidas, aunque su indicación sistemática
podría ser beneficiosa superando las barreras de acceso.

evidencia
– En los pacientes con SCC ya diagnosticado e iniciado el tratamiento médico con revascularización I A
o sin ella, siempre está indicado completarlo con una derivación a un Programa de Rehabilitación
Cardiovascular (PRHCV).
– Se recomienda la RC con ejercicios de moderada a alta intensidad, como opción segura para pacientes I B
con ACE para mejorar la capacidad funcional, el control de los factores de riesgos cardiovasculares
(FRC) y la disminución de los episodios de ángor y su duración(186,189).
– La RC podría ser beneficiosa pos-ATC con enfermedad coronaria estable para reducir morbilidad. IIa B
– Se recomienda la implementación de programas de RC para pacientes pos-CRM, para mejorar I A
el retorno laboral, la calidad de vida, la capacidad funcional y la tasa de eventos cardiovascula-
res(186,189).
– La implementación de programas de RHCV para pacientes pos-CRM podría ser beneficiosa para IIa B
mejorar la mortalidad total y cardiovascular.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA PREVENCIÓN DE EVENTOS
Antiagregantes plaquetarios
Los antiagregantes plaquetarios reducen la agregación plaquetaria disminuyendo la probabilidad de la forma-
ción de trombos intracoronarios. El ácido acetilsalicílico (aspirina [AAS]) actúa mediante la inhibición de la
cicloxigenasa 1 plaquetaria y producción de tromboxano A2. El uso de aspirina aumenta el riesgo de sangrado
en forma dosis-dependiente(190,191). La dosis recomendada en pacientes con ECCE es de 75-162 mg/día. El
otro antiagregante plaquetario con demostrada eficacia para para reducir el infarto o la muerte, o ambos, en
pacientes con antecedentes de patología vascular previa, accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio
o enfermedad vascular periférica es el clopidogrel. En el estudio CAPRIE demostró leve superioridad sobre la
aspirina especialmente en pacientes con enfermedad vascular periférica(192). En caso de alergia o contraindi-
caciones para el uso de aspirina, es razonable indicarlo.
En el estudio CHARISMA en el que se comparó aspirina vs. aspirina más clopidogrel en pacientes con múlti-
ples factores de riesgo, no se observó beneficio(193). Sin embargo, en una subpoblación de pacientes con eventos
vasculares previos, estos tuvieron menor incidencia de mortalidad global, infarto y ACV.
En un metaanálisis realizado sobre cinco ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparó aspirina con
aspirina más clopidogrel en pacientes portadores de ECCE, fue menor la incidencia de muerte global, infarto y
ACV, pero hubo un aumento significativo del sangrado mayor(194).
Recientemente se publicó el estudio COMPASS –Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation
Strategies– que evaluó la combinación de rivaroxabán 2,5 mg 2 veces al día + aspirina 100 mg/día vs. rivaroxabán
5 mg c/12 horas vs. aspirina 100 mg/día solo, en 24.824 pacientes con enfermedad coronaria estable definida por
la presencia de infarto previo, enfermedad de múltiples vasos, historia de angina estable o inestable o revascula-
rización previa(195). La combinación de rivaroxabán con aspirina vs. aspirina sola redujo el punto final primario
de la combinación de infarto, ACV o muerte CV un 26% (4% vs. 6%; HR 0,74; IC 95% 0,65 a 0,86; p <0,0001).
También se observó una reducción en la mortalidad total (3% vs. 4%, HR 0,77; IC 95% 0,65 a 0,90; p = 0,0012).
El rivaroxabán solo vs. aspirina no mostró beneficios en el punto final primario (HR 0,89; IC 95% 0,78 a 1,02;
p = 0,094). Ambos esquemas de rivaroxabán se asociaron con una mayor incidencia de sangrados mayores
comparados con la aspirina sola (HR 1,66; IC 95% 1,37 a 2,03 y HR 1,51; IC 95% 1,23 a 1,84, respectivamente)
ambos con p <0,0001. Por lo tanto, si bien hay un aumento significativo de sangrados mayores, parecería que
no opaca el beneficio observado, sobre todo en pacientes con alto riesgo isquémico.
Recomendaciones
• En pacientes portadores de SCC se recomienda tratamiento con aspirina en dosis de 75 a 162 mg/día en forma
crónica (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
• En caso de contraindicación o intolerancia a la aspirina se puede indicar clopidogrel 75 mg/día (Recomendación
Clase I, Nivel de evidencia B).
• En casos seleccionados de pacientes portadores de SCC y alto riesgo isquémico se puede indicar doble an-
tiagregación con aspirina y clopidogrel evaluando riesgo/beneficio dada la mayor probabilidad de sangrado
(Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia B).

Duración de la doble antiagregación luego de la angioplastia

Los estudios efectuados con el objetivo de analizar la duración óptima de la doble antiagregación plaquetaria luego
de la angioplastia fueron efectuados en poblaciones que incluyeron, en conjunto, síndromes coronarios agudos y
estables. Por lo tanto, el criterio para construir en este sentido proviene de datos indirectos o metaanálisis, con
los cuales los sesgos poblacionales o resultados que impliquen elevada heterogeneidad al momento de analizar
los eventos en la evolución pueden determinar conclusiones al menos discutibles. Asimismo, el uso cada vez más
rutinario de stents farmacológicos de nueva generación en la práctica médica (con menor incidencia de trombosis
y requerimiento de nuevas intervenciones en comparación con los metálicos o con paclitaxel) ha determinado
una revaluación en cuanto a los tiempos de administración de la doble antiagregación plaquetaria. En efecto, el
estudio SPIRIT IV (3687 pacientes, 72% con síndromes estables) comparó los stents de segunda generación con
fármacos (everolimus) versus los de primera (paclitaxel) (196). La incidencia a 2 años de “fracaso del stent” en
la lesión tratada definida como muerte cardíaca, IAM o revascularización del vaso tratado fue menor en aquellos
tratados con everolimus (4,2% vs. 6,8%; RR 0,62; IC 95% 0,46 a 0,82; p = 0,001), así como menor la frecuencia
de trombosis del stent (0,17% vs. 0,85%; p = 0,004). Resultados similares se observaron utilizando stents farma-
cológicos de 2.a generación con zotarolimus en el estudio PROTECT (8709 pacientes aleatorizados, 8% infartos
con ST, 18% sin ST, 26% angina inestable y el resto estables) comparándolos con los stents de sirolimus de 1.a
generación (CYPHER) en un seguimiento a 4 años(197). El punto final primario (trombosis del stent) fue sig-
nificativamente menor en el grupo con zotarolimus así como los eventos secundarios (muerte cardíaca o total o
IAM no fatal). El 90% de los pacientes recibió tratamiento antiplaquetario dual hasta el año y no hubo diferencia
en los eventos de acuerdo con la presentación clínica.
Doble antiagregación 3 y 6 meses versus 12 meses

Palmerini y col.(198) efectuaron un metaanálisis de 6 estudios que incluyeron un total de 11.473 pacientes,
evaluando el efecto de una doble antiagregación abreviada (3-6 meses versus 12 meses) de acuerdo con la forma
de presentación del síndrome coronario (4567 pacientes [41,3%] con síndromes coronarios agudos [de los cuales
5,8% eran con supradesnivel de ST] y 6502 pacientes [58,7%] coronarios estables). Solo el 6% de las angioplastias
fueron efectuadas con stents farmacológicos con paclitaxel. En pacientes con enfermedad coronaria estable no
hubo diferencias en la incidencia de muerte cardíaca, infarto, trombosis del stent entre ambos períodos (2,42%
vs. 2,48%; HR 0,97; IC 95% 0,72 a 1,33) o necesidad de revascularización (2,9% vs. 3,1%; HR 0,96; IC 95% 0,72
a 1,27). Por otra parte, hubo una menor incidencia de hemorragia mayor 0,4% vs. 0,9% (HR 0,52; IC 95% 0,27
a 0,99; p = 0,05) con doble antiagregación menor de 6 meses. Es de destacar que en los pacientes con enferme-
dad coronaria estable no hubo diferencias de eventos (muerte cardíaca, IAM o trombosis del stent) al comparar
un período de administración de 3 vs. 6 meses (HR 0,90; IC 95% 0,48 a 1,7), sin diferencias en la incidencia de
hemorragia mayor (HR 0,77; IC 95% 0,18 a 3,22). En cambio, en los pacientes con síndromes coronarios ines-
tables hubo una mayor incidencia de eventos (IAM/trombosis del stent) con doble antiagregación por 3 meses
(HR 2,08; IC 95% 1,10 a 3,93) pero no con 6 meses (HR 1,28 IC 95% 0,73 a 2,27) al compararlos con aquellos
tratados por un año.
Nueve estudios con un total de 19.909 pacientes fueron incluidos en un metaanálisis que evaluó el tiempo
de administración y eventos clínicos, comparando un período de administración de 6 meses vs. 12 meses (199).
Comprendieron una población mayoritariamente de bajo riesgo (43% pacientes con enfermedad coronaria estable
y 30% angina inestable). Se usaron stents de nueva generación en el 90% de los casos. No hubo diferencias en la
incidencia de muerte de cualquier causa con el período abreviado de antiagregación (1,6% vs. 1,8%; RR 0,90; IC
95% 0,73 a 1,11; p = 0,34; I2 = 0%), infarto no fatal (1,9% vs. 1,7%; RR 1,14; IC 95% 0,92 a 1,40; p = 0,23; I2 = 0%),
trombosis probable o definida del stent (0,61% vs. 0,47%; RR 1,25; IC 95% 0,84 a 1,86; p = 0,27; I2 = 0%) y ACV
(0,6% vs. 0,66%; RR 0,91; IC 95% 0,63 a 1,31; p = 0,6; I2 = 0%). Por el contrario, hubo una menor incidencia de
hemorragia mayor (0,61% vs. 1,1%; RR 0,58; IC 95% 0,39 a 0,86; p = 0,007; I2 = 21%). Estas conclusiones no pue-
den extrapolarse a pacientes con alto riesgo isquémico habida cuenta de que estos estuvieron subrepresentados.
Recientemente se publicaron 2 estudios efectuados en Japón y Corea, el STOPDAPT-2(200) y el SMART-
CHOICE(201) que se diseñaron con el objetivo de comparar si tiempos breves de uso de doble antiagregación con
aspirina (1 y 3 meses, respectivamente) continuando luego con un antagonista P2Y12 (60% clopidogrel y 40%
prasugrel en el primero y clopidogrel (77%) y prasugrel o ticagrelor en el 23% restante en el segundo estudio)
versus doble antiagregación hasta el año, otorgaba un beneficio similar (no inferioridad) o de superioridad sobre
puntos finales clínicos y de seguridad en cuanto a la incidencia de hemorragias. En ambos estudios, el período
de antiagregación dual abreviada fue no inferior o incluso superior en el STOPDAPT-2, al doble esquema de
administración durante 1 año en cuanto a la incidencia de eventos isquémicos, con significativa menor frecuencia
de hemorragias. Es de destacar que ambos estudios fueron abiertos, se utilizaron stents farmacológicos a partir
de los de segunda generación (en el STOPDAPT-2 se utilizó un solo tipo de stent con fármacos CoCr-EES –Xien-
ce–) y en ambos la población mayoritariamente (alrededor del 70%) eran pacientes con síndromes coronarios
estables o inestables de bajo riesgo y anatomía poco compleja (mayoritariamente 1 vaso tratado). Asimismo,
estos esquemas fueron aplicados a una población exclusivamente asiática y, en el STOPDAPT-2, la mayoría de
las angioplastias fueron definidas y su resultado optimizado mediante el empleo de ultrasonido intracoronario
(85% de los casos), una práctica no habitual en nuestro medio. Accesoriamente, existen variaciones genéticas en
el metabolismo de los fármacos P2Y12, especialmente con el clopidogrel, por lo que estos resultados no deberían
ser extrapolados a otras poblaciones.
Doble antiagregación 12 meses versus más de 12 meses

Existen controversias acerca de la utilidad de prolongar la DAPT más allá del año, especialmente porque la
mayoría de los estudios son retrospectivos, no han sido aleatorizados de acuerdo con la presentación clínica,
se emplearon diferentes tipos de stents, diseños de los estudios abiertos, diferentes definiciones de infarto y de
clasificaciones utilizadas para hemorragia mayor entre otros, determinando evidencias contradictorias.
El estudio DAPT incluyó 11.648 pacientes (30% con infarto, la mitad con elevación del ST y los restantes
con síndromes coronarios estables) tratados mediante angioplastia. Se observó una reducción de la incidencia
de muerte, infarto o ACV y de trombosis del stent para el uso prolongado, pero a expensas de mayor mortalidad
total y hemorragias moderadas a graves en el seguimiento entre 1 y 2,5 años. Si bien es un análisis de subgrupo,
hubo una interacción positiva a favor del uso de doble antiagregación prolongada solo en los pacientes que se
presentaron con infarto (3,9% vs. 6,8%; HR 0,56; IC 95% 0,42 a 0,76; p <0,001) pero no en estables (4,4 vs. 5,3%;
HR 0,83; IC 95% 0,68 a 1,02; p = 0,08) (p interacción = 0,03) (202).
Por otroa parte, en el estudio PRODIGY (1465 pacientes con síndromes inestables [46% con infarto con ST]
y 505 pacientes estables) y tratados con angioplastia usando stents de 1.a y 2.a generación fueron aleatorizados
a tratamiento dual por 6 o 24 meses. No se observaron beneficios en los puntos finales clínicos, pero sí mayor
incidencia de hemorragias moderadas o graves independientemente de la forma de presentación clínica (203).
Un metaanálisis reciente de 6 estudios incluyó un total de 21.457 pacientes (14.132 con síndromes coronarios
estables y 7325 inestables) comparando la evolución del tratamiento con DAPT de 1 año y más de 1 año (media-
na 19,5 meses), todos con empleo de stents farmacológicos(204). En la población total, la incidencia de infarto
fue mayor con DAPT <1 año: 2,7% vs. 1,6% (HR 1,63; IC 95% 1,37 a 1,95; p < 0,001; I2 = 0%), así como mayor
frecuencia de trombosis del stent en pacientes con DAPT <1 año: 0,9% vs. 0,3% (HR 1,95; IC 95% 1,23 a 3,08;
p <0,001; I2 = 26,4%), respectivamente, sin interacción con la forma de presentación clínica. No hubo diferencias
en muerte cardíaca y ACV. Por el contrario, la incidencia de hemorragia mayor fue menor en el DAPT <1 año
(0,6% vs. 0,9%; HR 0,64 IC 95% 0,52 a 0,99; p = 0,01; I2=37,4%). Al comparar el beneficio neto clínico (infarto
más hemorragia mayor) observamos que el DAPT prolongado fue más beneficioso en los pacientes inestables (HR
1,59; IC 95% 1,24 a 2,02; p < 0,0001) pero no en pacientes estables (HR 0,86; IC 95% 0,56 a 1,34; p = 0,17; p de
interacción = 0,04). Asimismo, observamos que la incidencia de muerte no cardíaca en la población general fue
menor para el tratamiento con DAPT <1 año: 0,7 vs. 1% (HR 0,71; IC 95% 0,52 a 0,96), también sin interacción
con la forma de presentación. Finalmente, si comparamos los dos subgrupos clínicos , los resultados son similares.
Otro metaanálisis de 17 estudios que incluyeron 46.864 pacientes tratados con angioplastia con stents far-
macológicos de nueva generación evaluó la eficacia de administrar DAPT por un período corto (<6meses, n =
13.234), estándar (hasta 12 meses, n = 18.473) y prolongado (> 18 meses, n 15.157) confirma los resultados de
metaanálisis anteriores, con la información adicional de que el DAPT corto tuvo similar frecuencia de muerte
total o cardíaca y menor incidencia de hemorragias comparadas con el DAPT estándar o prolongado, sin dife-
rencias de acuerdo con la forma de presentación clínica(205). La única diferencia a favor del DAPT prolongado
comparado con el DAPT corto fue una menor incidencia de infarto y trombosis del stent.
La prevalencia mayor de infarto con DAPT 6-12 meses versus > 12 meses y cuya definición está basada ma-
yormente en el criterio enzimático (troponinas), sin diferencias en la incidencia de mortalidad cardíaca, traduce
un evento de escaso impacto clínico. Además, el aumento de la mortalidad no cardíaca, aunque se trate de un
punto final secundario y con una población no dimensionada para sacar conclusiones ciertas, es de importancia
clínica ya que suele correlacionarse con el incremento de la frecuencia de hemorragia mayor.
En este sentido, un metaanálisis de 8 estudios (206) que incluyó 14.963 pacientes, observó que aquellos some-
tidos a angioplastias complejas (implante ≥3 stents, varias lesiones o vasos tratados, lesiones en bifurcación con
al menos 2 stents utilizados, lesiones largas ≥60 mm u oclusiones crónicas) comparados con procedimientos más
simples, el DAPT >1 año redujo eventos isquémicos (IAM, trombosis del stent, ACV o nueva revascularización
del vaso responsable) pero beneficiando solo a aquellos pacientes con no alto riesgo hemorrágico (definido me-
diante un puntaje PRECISE-DAPT <25) y con síndromes coronarios agudos. Por el contrario, ningún beneficio
se observó en pacientes de alto riesgo hemorrágico independientemente de la presentación clínica del síndrome
coronario o complejidad anatómica. Debe destacarse que la categorización de alto o bajo riesgo hemorrágico
fue un análisis post-hoc, retrospectivo, ya que los pacientes no fueron aleatorizados de acuerdo con el puntaje,
por lo que los resultados deberían ser tomados con cautela. El fundamento de continuar con el DAPT >1 año
se relaciona con prevenir el infarto y la trombosis del stent así como el infarto en otros vasos no tratados. Con
el advenimiento de los stents de nueva generación, la incidencia de trombosis del stent y consecuentes eventos
isquémicos son poco frecuentes y solo responsables del 15% de los eventos isquémicos recurrentes, por lo que
los períodos cortos de DAPT parecen ser razonables (207).
Por lo tanto, la decisión médica de continuar con DAPT prolongado, debe fundamentarse más en el riesgo
hemorrágico que en el isquémico o en la complejidad anatómica.
Antiagregantes en prevención secundaria

El estudio PEGASUS-TIMI 54(208), multicéntrico, aleatorizado, prospectivo, controlado con placebo, doble ciego,
enroló 21.162 pacientes con infarto entre 1 y 3 años de evolución (mediana 1,7 años) y un factor de riesgo adicional
(edad ≥65 años, diabetes, enfermedad de múltiples vasos, un segundo infarto previo espontáneo o insuficiencia
renal no terminal), aleatorizados en forma 1:1:1 a recibir ticagrelor 90 mg cada 12 horas, ticagrelor 60 mg cada
12 horas o placebo. Se excluyeron pacientes con hemorragias recientes, antecedentes de ACV o necesidad de
anticoagulación. El seguimiento promedio fue de casi 3 años (33 meses); todos los pacientes recibieron aspirina
en dosis bajas. Un poco más de la mitad (53,6%) eran infartos con elevación del ST y el resto sin ST. Los pacien-
tes tratados con ticagrelor mostraron una disminución del punto final primario de muerte cardiovascular, IAM
o ACV a los 3 años en un 16% (7,85%, 7,77% y 9,0% con 90 mg, 60 mg y placebo, respectivamente; p <0,001
ambas dosis vs. placebo) a expensas de menor incidencia de infarto con ambas dosis (definido por criterios de la
definición universal), sin diferencias en la mortalidad cardiovascular.
La incidencia de hemorragia mayor TIMI fue del 2,60%, 2,30% y 1,06% con 90 mg, 60 mg y placebo, respecti-
vamente (p <0,001). No hubo diferencias en la incidencia de sangrado mortal o intracraneal (alrededor del 0,5%
en los tres grupos). Alrededor del 30% de los pacientes tratados con ticagrelor suspendieron tempranamente la
medicación por efectos adversos en comparación con el 21,4% del grupo placebo (p <0,001). Uno de cada cinco
pacientes presentó disnea, que fue causa de suspensión en el 6,5% y 4,5% de los pacientes tratados con 90 mg y
60 mg de ticagrelor, respectivamente.
Si consideramos que la dosis de 60 mg fue la que tuvo mejor relación riesgo/beneficio, observamos que su
beneficio anualizado fue del 0,4% y un número necesario para tratar de 250 pacientes a fin de evitar 1 evento
primario, el cual es neutralizado por una similar incidencia de hemorragia mayor.
Recomendaciones
Puntajes de riesgo
evidencia
– Puede considerarse el uso de puntajes de riesgo hemorrágico (PRECISE-DAPT) o de riesgo isquémico/ IIb A
hemorrágico (DAPT).
Doble antiagregación posangioplastia coronaria

evidencia
– El uso de DAPT en pacientes con angioplastia y uso de stents metálicos o farmacológicos de nueva IIa B
generación debe considerarse por 6 meses.
– El uso de DAPT en pacientes con angioplastia y riesgo hemorrágico elevado (PRECISE-DAPT > 25) IIa B
debe considerarse por 3 meses.
– El uso de DAPT en pacientes con angioplastia y uso de stents metálicos o farmacológicos de nueva IIb B
generación y anatomía compleja puede considerarse hasta el año.
– En todos los casos se recomiendan los stents de nueva generación. I A
– El uso de DAPT (clopidogrel o ticagrelor) no se recomienda en los pacientes tratados en forma III B
conservadora.
Hipolipemiantes. Estatinas
Existe amplia evidencia del beneficio de las estatinas en prevención secundaria de enfermedad arterial coronaria.
En el año 2010, Baigent y col. (209) publicaron un metaanálisis que incluyó 26 ensayos clínicos aleatorizados
(estatinas vs. placebo, o estatinas en dosis convencionales vs. dosis altas). Incluyeron más de 160.000 pacientes
con criterios de prevención secundaria o con factores de riesgo cardiovascular y mostraron una reducción del
22% de eventos cardiovasculares mayores. Navarese y col.(210) publicaron otro metaanálisis de 34 estudios (con
más de 270.000 pacientes) y mostraron que un descenso más intensivo de los niveles del LDL con el tratamiento
hipolipemiante se asoció con una reducción de la mortalidad por todas las causas. A su vez, los ensayos que tu-
vieron niveles iniciales de LDL ≥160 mg/dL revelaron la mayor reducción en la mortalidad total.
Recientemente, Wang publicó otro metaanálisis de 12 ensayos en prevención secundaria, de tratamiento
de alta intensidad con estatinas, estatinas + ezetimibe o inhibidores PCSK-9.(211). Allí mostró una reducción
del 12% de los eventos cardiovasculares mayores. Esta reducción fue mayor para el tratamiento intensivo con
estatinas que con estatinas + ezetimibe y con PCSK-9. Por lo que el tratamiento intensivo con estatinas resulta
superior en la reducción de eventos mayores.
Los pacientes con enfermedad coronaria conocida son de muy alto riesgo. Deben ser tratados con estatinas
salvo intolerancia y/o contraindicaciones. Se recomienda llegar a un valor de c-LDL ≤70 mg/dL y/o reducción de
> del 50% del nivel basal, si no se pudo alcanzar el objetivo.
La actualización del tratamiento hipolipemiante en pacientes con enfermedad vascular demostrada se de-
sarrolla con más detalle en el Consenso de Prevención Cardiovascular de la Sociedad Argentina de Cardiología,
publicado en el año 2012 y actualizado en 2016 (212,213).
Recomendaciones
• Hipolipemiantes en pacientes con enfermedad coronaria (objetivo: colesterol LDL <100 mg/dL) (Recomen-
dación Clase I, Nivel de evidencia A).
• Objetivo LDL <70 o altas dosis de estatinas (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia A).
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

Antagonistas de los receptores AT-II
Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) reducen la mortalidad total, el infarto agudo
de miocardio, el ACV y la insuficiencia cardíaca en grupos seleccionados de pacientes como aquellos con deterioro
de la función sistólica del VI, diabetes y enfermedad vascular previa. No hay evidencia de estos beneficios clínicos
en pacientes con enfermedad aterosclerótica y buena función ventricular.
Al-Mallah y col. publicaron un metaanálisis que incluyó 35.000 pacientes con enfermedad coronaria y función
sistólica conservada, que mostró un modesto efecto favorable sobre la mortalidad, el infarto no fatal y necesidad
de revascularización(214).
El estudio PEACE fue el único que evaluó el efecto de un IECA, el trandolapril, en 8290 pacientes con enfer-
medad coronaria estable y función ventricular izquierda normal o levemente reducida, comparando trandolapril
4 mg/día o placebo, con un seguimiento de 4,8 años(215). El punto final primario de muerte cardiovascular,
infarto o revascularización coronaria fue similar en ambos grupos. Estos resultados difieren de los logrados en
los estudios HOPE (216) y EUROPA (217) y ello se debería a que la población incluida en este estudio fue de
menor riesgo, con un tratamiento más intensivo de los factores de riesgo y una tasa de revascularización previa
mucho mayor, de forma tal que la tasa anualizada de mortalidad por cualquier causa fue de 1,6% similar a la de
la población general.
Por lo expuesto previamente, es recomendable indicar IECA , ante su intolerancia o contraindicación un an-
tagonista del receptor AT II (ARA II) a los pacientes con enfermedad coronaria crónica estable en presencia de
otras condiciones como diabetes, deterioro de la función ventricular, insuficiencia cardíaca, hipertensión arterial
o insuficiencia renal crónica.
Recomendaciones
• Pacientes con enfermedad coronaria, más diabetes, hipertensión, disfunción ventricular o renal (Recomen-
dación Clase I, Nivel de evidencia A).
• Es razonable usar antagonistas de los receptores AT-II si estos pacientes tienen intolerancia a IECA (Reco-
mendación Clase I, Nivel de evidencia A).
• Pacientes con enfermedad coronaria y otra enfermedad vascular (Recomendación Clase IIa, Nivel de evi-
dencia B).
• Es razonable usar antagonistas de los receptores AT-II si estos pacientes tienen intolerancia a
IECA(Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia C).

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL ALIVIO SINTOMÁTICO
Consideraciones generales
En los SCC, el tratamiento antiisquémico tiene como objetivos mejorar la calidad de vida aliviando los síntomas,
prolongar la tolerancia al ejercicio y mejorar el pronóstico evitando el infarto de miocardio y la muerte cardio-
vascular prematura.
Si bien no hay una definición universal de tratamiento médico óptimo (TMO) puede interpretarse como aquel
que controla los síntomas satisfactoriamente y previene de eventos cardiovasculares con máxima adherencia del
paciente y mínimos efectos adversos.
El tratamiento de inicio consta de uno o dos fármacos antianginosos, según necesidad, más fármacos de
prevención secundaria. Con respecto a la selección del o de los fármacos de comienzo, dependerá de la toleran-
cia esperada según las características del paciente, la presencia de comorbilidades, potenciales interacciones
medicamentosas, las preferencias del paciente luego de ser informado de los potenciales efectos adversos y la
disponibilidad del fármaco. Aún existe controversia en torno al beneficio clínico de la terapia combinada de dos
drogas antianginosas (por ejemplo: un β-bloqueante más un antagonista cálcico) respecto de la monoterapia.
Los β-bloqueantes o los antagonistas cálcicos están recomendados como primera elección, aunque no hay
ensayos clínicos controlados que comparen esta estrategia con otra alternativa como medicación de inicio. Los
resultados del metaanálisis publicado por Belsey y col. en el año 2015(218), que incluyó cuarenta y seis estudios
aleatorizados en los que se compararon setenta y un tratamientos antiisquémicos, apoyan el tratamiento inicial
combinado de un β-bloqueante con un antagonista del calcio. Además, los autores concluyeron que algunos fár-
macos considerados de segunda línea como nitratos de acción prolongada, ranolazina, trimetazidina e ivabradina
pudieran ser eficaces asociados a un β-bloqueante o antagonista cálcico. Independientemente de la estrategia
inicial se sugiere evaluar al paciente luego de 2 a 4 semanas.
Nitratos
Son moléculas orgánicas que en la pared del vaso, por medio de la enzima aldehído deshidrogenasa, producen
óxido nítrico y vasodilatación. En bajas dosis predomina el efecto venodilatador, reducen la precarga, el retorno
venoso y el estrés parietal. En altas dosis hay relajación de las fibras musculares lisas de arterias sistémicas, in-
cluidas las coronarias, provocan vasodilatación con aumento del flujo, mejoran la perfusión de áreas miocárdicas
isquémicas, el flujo sanguíneo subendocárdico y la circulación colateral, disminuyen la presión de fin de diástole
y la poscarga. Previenen del vasoespasmo de las arterias coronarias epicárdicas. Dada la activación simpática
refleja, la asociación con β-bloqueantes es beneficiosa puesto que habría un efecto sinérgico.
Nitratos de acción corta para tratamiento y prevención de la crisis anginosa

Las presentaciones de nitroglicerina sublingual y en aerosol proveen alivio inmediato a la angina de esfuerzo.
Las tabletas de dinitrato de isosorbide (DNI) de 5 mg tienen un comienzo de acción más lento comparado con la
nitroglicerina sublingual o el aerosol (spray), dado que debe convertirse en el fármaco activo, que es el mononitrato.
El efecto del DNI sublingual puede durar hasta una hora, en cambio por vía oral puede persistir por más tiempo.
Kimchi y col. publicaron en el año 1983 un trabajo simple ciego controlado con placebo, aplicado en una pe-
queña población de pacientes portadores de cardiopatía isquémica crónica(219). Demostraron la eficacia antian-
ginosa de la nitroglicerina (NTG) sublingual en aerosol versus placebo, al objetivarse que –en los que recibieron
la droga activa– se prolongó el tiempo a la isquemia inducida por el ejercicio en forma significativa. Thadani y
col., en el año 2012, publicaron otro trabajo doble ciego controlado con placebo para determinar el efecto de la
NTG sublingual en aerosol en la capacidad de ejercicio, y arribaron a conclusiones semejantes(220). Estos datos
fundamentan la indicación de los nitratos de acción corta para el tratamiento de la crisis anginosa como para
ante un esfuerzo desencadenante conocido.
La nitroglicerina, además, mejora la función endotelial y tiene efecto antiagregante plaquetario.
Se sugiere indicar para la crisis anginosa 0,3 a 0,6 mg de NTG sublingual hasta un máximo de 1,2 mg distri-
buidos en quince minutos y, si el dolor no cede consultar de urgencia. Cuando este fármaco no está disponible,
se puede utilizar –como en nuestro medio– dinitrato de isosorbide de 5 mg en tabletas sublinguales. El comienzo
de acción es más lento y la biodisponibilidad, variable. Con respecto a la indicación preventiva, pueden utilizarse
antes de un esfuerzo conocido que desencadene angina.
Nitratos de acción prolongada

Los nitratos de acción prolongada (nitroglicerina, dinitrato y mononitrato de isosorbide) tienen eficacia demos-
trada en el tratamiento crónico de pacientes con angina de pecho, con un comienzo de acción más lento y alivio de
los síntomas por un período prolongado, si bien su efecto antianginoso no cubre las 24 horas. Los mononitratos
tienen dosificación y efectos similares a los del dinitrato de isosorbide.
El uso de dosis repetidas de nitratos produce aumento del estrés oxidativo, disfunción endotelial y lleva a un
descenso del efecto terapéutico conocido como tolerancia o taquifilaxia, cuya magnitud está en función de la dosis
y frecuencia de administración del fármaco; el mecanismo de origen sería la depleción intracelular de grupos sul-
fidrilos en la conversión metabólica de nitratos en S-nitrosotioles, que es un paso necesario para la conversión de
los nitratos en óxido nítrico activo(221). La tolerancia se puede atenuar o evitar dejando un intervalo diario libre
de fármaco por un mínimo de 10 a 12 horas o indicando dosis única matutina. La biodisponibilidad del dinitrato
de isosorbide por vía oral depende de la variabilidad individual en la conversión hepática a su metabolito activo,
que es el mononitrato. Es necesario titular la dosis para obtener el máximo efecto antianginoso y la suspensión
del fármaco debe ser gradual para evitar el efecto rebote.
La nitroglicerina en parches transdérmicos tampoco mantiene su efecto durante 24 horas cuando su uso
es prolongado. La administración discontinua en intervalos de 12 horas permite que el fármaco actúe en unos
minutos y su efecto perdure entre 3 y 5 horas.
En el metaanálisis de Heidenreich que comparó la eficacia y tolerabilidad de tratamiento antiisquémico entre
β-bloqueantes, antagonistas cálcicos y nitratos de acción prolongada no se objetivaron diferencias significati-
vas(222).
Está contraindicado el uso de nitratos si el paciente recibiera inhibidores de la fosfodiesterasa como sildenafil,
tadalafilo, vardenafilo o riociguat. En caso de administrar inadvertidamente nitratos a pacientes en tratamiento
con dichos inhibidores, puede ser necesario el tratamiento de urgencia con alfa adrenérgicos o incluso norepi-
nefrina. No se deben administrar nitratos con bloqueadores alfa adrenérgicos. Se pueden indicar nitratos a los
pacientes con patología prostática tratados con tamsulosina. Otras contraindicaciones son: miocardiopatia hiper-
trófica obstructiva, estenosis aórtica y mitral severas, pericarditis constrictiva y glaucoma de ángulo estrecho.
Los efectos adversos más frecuentes son: cefalea, rubor facial, taquicardia e hipotensión arterial.
Las complicaciones clínicas del uso de nitratos de acción prolongada son similares entre sí, excepto el efecto
rebote, que es menos manifiesto con mononitrato de isosorbide debido a los cambios en su biodisponibilidad
indicado por vía oral. Sin embargo, comparado con nitroglicerina el mononitrato de isosorbide produce mayor
disfunción endotelial, tolerancia, estrés oxidativo, producción de renina, expansión del volumen plasmático,
expresión de endotelina I y sensibilidad vascular a agentes vasoconstrictores como fenilefrina y angiotensina II.
Recomendaciones
• Clase I, Nivel de evidencia B: nitratos de acción corta para el tratamiento de pacientes sintomáticos con
angina persistente a pesar del tratamiento con β-bloqueantes, bloqueantes cálcicos o revascularización.
• Clase IIa, Nivel de evidencia B: nitratos de acción prolongada para el tratamiento crónico de pacientes con
angina de pecho.
β-bloqueantes
Los β-bloqueantes son la base del tratamiento antiisquémico y de prevención secundaria para pacientes que
han presentado infarto agudo de miocardio. El fundamento de esta indicación surge de estudios aleatorizados
realizados entre los años 1970 y 1980, cuyos resultados demostraron disminuir la mortalidad en los pacientes
tratados luego del infarto agudo de miocardio (IAM).
En 1985, Yusuf y Peto publicaron un metaanálisis que mostró 23% de reducción del riesgo de muerte ma-
nifestado fundamentalmente por 32% de reducción de riesgo de muerte súbita(223). Desde entonces, el uso
extendido de tratamientos de reperfusión, antiplaquetarios y estatinas ha derivado en un mejor pronóstico de
esta población de pacientes, y el impacto en la morbimortalidad de los β-bloqueantes parece haber declinado
o es controvertido. En el año 1999, Freemandle y col. publicaron un metaanálisis con el objetivo de evaluar el
efecto de los β-bloqueantes en el corto y largo plazo en pacientes pos-IAM(224). Abarcó 82 estudios aleatoriza-
dos con un total de 54.234 pacientes. De los trabajos analizados, 51 incluyeron pacientes en la etapa aguda del
infarto considerada hasta la sexta semana, y 31 incluyeron pacientes en el seguimiento a largo plazo, de 6 a 48
meses. Observaron un 23% de reducción de riesgo de muerte en los pacientes tratados a largo plazo versus 4%
en los tratados a corto plazo, con lo que afirmaron que el tratamiento con β-bloqueantes pos-IAM a largo plazo
es bien tolerado y reduce la morbimortalidad respecto de los no tratados. Más de una década después, Huang y
Fox (225) publicaron en el año 2011 otro metaanálisis referido al impacto de los β-bloqueantes en la mortalidad
de pacientes con angina estable. Incluyeron 89 estudios aleatorizados con 21.674 pacientes en total. Excluyeron
los estudios realizados pos-IAM o con angina inestable. El punto final primario fue mortalidad cardiovascular,
y concluyeron que no hay evidencia de un efecto estadísticamente significativo de los β-bloqueantes sobre la
mortalidad en pacientes con angina estable. Dan Shu y col. (226) publicaron, en el año 2012, un metaanálisis que
incluyó veintiséis estudios aleatorizados cuyo objetivo fue determinar el efecto a largo plazo de los β-bloqueantes
en pacientes con SCC. Concluyeron que no encontraron reducción en mortalidad, IAM y frecuencia de los epi-
sodios de angina, ni mejor calidad de vida, así como tampoco más eventos adversos comparando β-bloqueantes
con otros fármacos antianginosos, como los antagonistas cálcicos, o placebo.
Cuando se comparó a los pacientes con β-bloqueantes con los grupos sin ningún tipo de control, hubo menor
mortalidad, menor porcentaje de pacientes con angina y de eventos adversos en los tratados con β-bloqueantes.
También describieron menor consumo de nitratos con β-bloqueantes que con antagonistas cálcicos. Bangalore y
col., en el año 2012, publicaron los resultados de un estudio observacional, longitudinal, retrospectivo, realizado
con los pacientes del registro REACH (Reduction of atherothrombosis for Continued Health Registry), en el cual
participaron 44.708 pacientes agrupados según tuvieran enfermedad coronaria con infarto previo, sin infarto
previo o factores de riesgo cardiovascular sin coronariopatía demostrada(227). La mediana del tiempo de segui-
miento fue 44 meses. El registro incluyó pacientes de siete regiones geográficas del mundo y el reclutamiento
se realizó durante siete meses entre 2003 y 2004. Concluyeron que no se observó menor incidencia de eventos
cardiovasculares en los grupos evaluados. Bauters y col. (228) analizaron los datos de pacientes incluidos en el
registro francés de portadores de enfermedad coronaria crónica llamado CORONOR. Fueron 4184 pacientes que
se incluyeron entre los años 2010-2011, y se los dividió en dos grupos según tuvieran indicados β-bloqueantes
en la admisión al estudio o no. El seguimiento fue por 2 años. A diferencia del resultado de Bangalore y col,.
(227), en este estudio observacional, el uso de esta molécula se asoció con menor riesgo de muerte cardiovascular.
En 2016, Jaradat y col. publicaron un metaanálisis relacionado con la falta de beneficio en la supervivencia en
población de pacientes con demostración angiográfica de enfermedad coronaria pero sin infarto ni baja fracción
de eyección(229).
Motivala y col., en el año 2018, publicaron los resultados de un registro retrospectivo de pacientes con en-
fermedad arterial coronaria, ≥65 años, sin infarto previo ni insuficiencia cardíaca, que fueron sometidos a tra-
tamiento de angioplastia coronaria(230). Concluyeron que la indicación de β-bloqueantes al alta no se asoció a
reducción de la morbimortalidad a 30 días y 3 años de seguimiento. Zhang y col. publicaron, en 2015, un trabajo
que evaluó la eficacia del tratamiento con β-bloqueantes en pacientes sometidos a cirugía de revascularización
miocárdica con infarto previo o sin él y seguimiento a largo plazo(231). Observaron que tuvieron menor riesgo
de mortalidad y morbilidad cardiovascular.
Dadas las divergencias con respecto al efecto preventivo de eventos cardiovasculares mayores de los de
β-bloqueantes en pacientes coronarios crónicos estables, las recomendaciones de las guías son cautelosas y
adecuadas a las diferentes subpoblaciones. Hay suficiente evidencia acerca del beneficio de los β-bloqueantes
como bisoprolol, carvedilol y metoprolol en pacientes con enfermedad coronaria y baja fracción de eyección, o
antecedentes de IAM complicado con insuficiencia cardíaca. Por ello, son de elección para el tratamiento sinto-
mático antiisquémico y mejorar el pronóstico en pacientes con SCC e infarto previo, baja fracción de eyección
y/o insuficiencia cardíaca.
Heidenreich y col. publicaron en 1999 un metaanálisis cuyo objetivo fue evaluar la eficacia y tolerancia al
tratamiento comparando estudios con β-bloqueantes, antagonistas cálcicos y nitratos de liberación sostenida(222).
Se excluyeron trabajos referidos a insuficiencia cardíaca, infarto reciente, trastornos groseros de la conducción,
diabetes, o enfermedad pulmonar significativa. No hubo diferencias significativas con respecto a la mejoría sin-
tomática y tolerancia. Los estudios incluidos fueron de corta duración, salvo dos, por lo que no pudo evaluarse
mortalidad ni infarto. Este trabajo mostró que los antagonistas cálcicos están asociados a mayor número de even-
tos adversos que los β-bloqueantes y puso en duda la seguridad de los antagonistas del calcio de corta duración
como la nifedipina. Sobre la base de lo expuesto, la elección para el tratamiento sintomático entre los fármacos
de primera línea dependerá de las comorbilidades, contraindicaciones, tolerancia y preferencias del paciente.
El efecto antianginoso y antiisquémico de los β-bloqueantes puede explicarse por su mecanismo de acción.
Se unen competitivamente a la proteína G de los receptores β adrenérgicos del corazón y reducen la frecuencia
cardíaca, la contractilidad, la conducción A-V y la actividad ectópica. Al prolongar la diástole mejoran la perfusión
de áreas isquémicas. El mayor efecto terapéutico se observa sobre los receptores β del sistema cardiovascular.
Cuando hay estímulo simpático para antagonizar, el β-bloqueante baja la frecuencia cardíaca y disminuye el inotro-
pismo. Cuando el estímulo simpático es bajo, el efecto del fármaco es modesto, por lo que el efecto cardiovascular
resulta más evidente durante el ejercicio. El flujo arterial coronario aumenta con el ejercicio o con el estrés para
responder a las demandas metabólicas del corazón. Cuando hay enfermedad coronaria con obstrucciones fijas,
se atenúa el aumento del flujo coronario ante el apremio generando isquemia miocárdica. Sintetizando, el efecto
neto es de mejorar la relación oferta-demanda y la tolerancia al ejercicio en pacientes con angina.
Es la única clase de fármaco eficaz para reducir la severidad y frecuencia de la angina de esfuerzo y mejorar
la supervivencia de los pacientes pos-IAM. Hay diferencias entre distintos β-bloqueantes respecto de la cardio-
selectividad, bloqueo de receptores alfa, diferencias en solubilidad lipídica, capacidad para inducir vasodilatación
y parámetros farmacocinéticos. Sin embargo, parecen tener igual eficacia en SCC.
Sobre la base de los resultados de dos estudios con seguimiento a largo plazo de pacientes medicados con
β-bloqueantes que investigaron la implicancia pronóstica de la frecuencia cardíaca sobre la mortalidad global,
que mostraron un progresivo aumento de la mortalidad con frecuencias de reposo elevadas, se recomienda en
pacientes portadores de SCC una frecuencia cardíaca de reposo entre 55-60 latidos por minuto.
Si hay poca eficacia clínica, o intolerancia se puede sugerir el cambio a un antagonista cálcico.
La indicación combinada de un β-bloqueante con un antagonista cálcico fue investigada en pequeños estudios
aleatorizados y mostró una modesta mejoría en la tolerancia al ejercicio.
Fox y col(232), en el estudio TIBET (The Total Ischaemic Burden European Trial), compararon el efecto
antiisquémico del atenolol respecto de la nifedipina de liberación sostenida y su asociación en la respuesta al
ejercicio evaluado por ergometría. Concluyeron que la eficacia antiisquémica de ambos fármacos es similar y su
combinación no mostró una mejoría sintomática significativa.
Packer (233) publicó una revisión de estudios clínicos controlados en los que se aplicó tratamiento antiisqué-
mico combinado con β-bloqueantes y antagonistas cálcicos. La conclusión a la que arribó es que no hay beneficio
aditivo o sinérgico antiisquémico con el tratamiento combinado, y hay subpoblaciones de pacientes sintomáticos
con baja fracción de eyección o trastornos groseros de la conducción, en los que los antagonistas cálcicos no dihi-
dropiridínicos como diltiazem y verapamilo no deben asociarse a β-bloqueantes por el alto porcentaje de eventos
adversos. Por lo tanto, se sugiere utilizar un antagonista cálcico dihidropiridínico combinado con el β-bloqueante
para evitar efectos adversos relacionados con el efecto sobre el nodo sinusal y el nódulo AV.
La indicación combinada de un β-bloqueante con nitratos tiene un efecto aditivo. El β-bloqueante contrarresta
el estímulo del tono simpático inducido por los nitratos.
Son contraindicaciones absolutas para los β-bloqueantes la presencia de bradicardia severa, bloqueo AV de
alto grado, enfermedad del nódulo sinusal e insuficiencia cardíaca refractaria.
Son contraindicaciones relativas el broncoespasmo severo y la enfermedad arterial periférica sintomática.
Dado que pueden enmascarar las hipoglucemias, deben indicarse con precaución en los diabéticos que re-
quieren insulina. Los principales efectos adversos son fatigabilidad, intolerancia al ejercicio, letargo, insomnio,
pesadillas e impotencia.
Cuando se decide la suspensión de estos fármacos, se sugiere hacerlo gradualmente para evitar el rebote.
Recomendaciones
• Clase I, Nivel de evidencia A: para pacientes con SCC y antecedentes de infarto previo, fracción de eyección
baja, y/o insuficiencia cardíaca. Los β-bloqueantes indicados son carvedilol, bisoprolol o metoprolol.
• Clase I, Nivel de evidencia A: para pacientes con SCC sin antecedentes de infarto previo, ni fracción de eyec-
ción baja ni insuficiencia cardíaca.
Bloqueantes o antagonistas cálcicos

Los bloqueantes o antagonistas cálcicos (AC) son un grupo de fármacos que tienen estructura química diferente
pero similar mecanismo de acción, dado que disminuyen la velocidad de entrada del ion calcio a través de estruc-
turas proteicas de membrana plasmática llamadas canales de calcio.
Se clasifican según su estructura en dihidropiridínicos (amlodipina, felodipina, nifedipina, nisoldipina) y
no dihidropiridínicos, que incluyen una fenilalquilamina como el verapamilo o una benzotiazepina como el
diltiazem. Todos inhiben el ingreso de calcio a través de los canales tipo L en la membrana excitable, tanto a
nivel de las células del miocardio, de las fibras musculares de las arterias periféricas y coronarias, de las células
del nodo sinusal y auriculoventricular (AV) provocando vasodilatación, disminución del automatismo cardíaco,
disminución del dromotropismo y de la contractilidad miocárdica, aunque la predominancia de estos efectos es
diferente según la clase de antagonista cálcico. Los no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) tienen mayor
efecto cronotrópico, dromotrópico e inotrópico negativo, al actuar sobre las células marcapasos del nodo sinusal
y del nódulo AV, disminuyen la frecuencia cardíaca, la conducción auriculoventricular y la contractilidad ventri-
cular izquierda. Los dihidropiridínicos son potentes vasodilatadores arteriales, afectan poco la contractilidad y
el automatismo cardíacos. Los bloqueantes cálcicos son seguros y eficaces, comparables a los β-bloqueantes, en
el tratamiento de pacientes con enfermedad coronaria.
En el estudio ACTION(234) se comprobó que un AC como la nifedipina de liberación prolongada no aumen-
taba el riesgo coronario y disminuyó el número de eventos vasculares, además de disminuir la presión arterial
y la evolución a la insuficiencia cardíaca. En el estudio CAMELOT(235) se comparó amlodipina con enalapril
y placebo en pacientes portadores de cardiopatía isquémica crónica con tratamiento estándar. Se evaluaron los
eventos cardiovasculares en un seguimiento de 2 años. La comparación de amlodipina versus placebo mostró
reducción del 27% de la necesidad de revascularización y en una subpoblación de pacientes en los que se realizó
ecografía intracoronaria se observó una menor progresión de placa en el grupo amlodipina sugiriendo un efecto
antiaterogénico de este fármaco. En el estudio INVEST(236), los AC no dihidropiridínicos demostraron ser
equivalentes al atenolol con buen perfil de eficacia y seguridad en pacientes hipertensos con SCC.
Las guías norteamericanas los reservan como alternativa para casos de intolerancia, contraindicación, efecto
insuficiente o fracaso de los β-bloqueantes, mientras que la guía NICE (del Reino Unido) y el último consenso
europeo proponen considerarlos de primera línea de tratamiento en angina crónica estable, ya que fundamen-
talmente los bloqueantes cálcicos de acción prolongada presentan un perfil hemodinámico favorable, son me-
tabólicamente neutros, bien tolerados y, por sus efectos pleiotrópicos, podrían ser beneficiosos indicados solos
o combinados con otros fármacos que modifiquen los factores de riesgo. Esto se contrapone con los resultados
del mencionado metaanálisis de Heidenreich y col. (222) que, si bien no encuentra diferencias significativas en
el efecto antianginoso, destaca mayor cantidad de eventos adversos que motivan el cambio de medicación con
antagonistas cálcicos especialmente de corta duración.
Alderman y col. (237) publicaron en 1997 un estudio en el que evaluaron el efecto de AC de corta duración
con los de acción prolongada y los β-bloqueantes. Observaron aumento del riesgo cardiovascular en los pacientes
tratados con AC de corta duración. Furberg y col.(238) publicaron en 1995 un metaanálisis sobre la nifedipina
y su relación con la mortalidad. El uso de nifedipina de acción corta en dosis moderadas o altas se relacionó con
aumento en la mortalidad total.
El tratamiento con bloqueantes cálcicos dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos solos o asociados a nitritos
de acción prolongada se recomienda en pacientes con arterias coronarias normales o enfermedad coronaria leve
con espasmo coronario.
En pacientes con angina vasoespástica con síntomas severos pueden requerirse dos bloqueantes cálcicos
dihidropiridínicos o no dihidropiridínicos con nitratos de acción prolongada o sin ellos. Entre los bloqueantes
cálcicos no dihidropiridínicos, verapamilo y diltiazem son de acción prolongada. Ambos, administrados por vía
oral, tienen metabolismo de primer paso hepático y solo un 10 a 20% y un 40%, respectivamente, pasa a la cir-
culación sistémica.
El diltiazem sumado a nitratos mejora la función endotelial y alivia el espasmo coronario y los episodios angi-
nosos. El verapamilo disminuye la frecuencia de episodios anginosos, el uso semanal de comprimidos de nitratos,
los cambios transitorios en el segmento ST. Ambos son beneficiosos en el uso a largo plazo como alternativa a
los β-bloqueantes en pacientes sin insuficiencia cardíaca o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y debe
evitarse la asociación con β-bloqueantes por el riesgo de bradicardia, trastornos de conducción auriculoventricular
o disfunción ventricular izquierda.
En caso de requerirse la asociación de antagonistas cálcicos con β-bloqueantes se optará por bloqueantes
cálcicos dihidropiridínicos como amlodipina, felodipina o nicardipina. La amlodipina ofrece eficacia y seguridad
demostradas para el tratamiento de pacientes con angina vasoespástica, con disminución de los ataques anginosos
diarios y menor requerimiento de comprimidos de nitritos de acción corta.
En el año 1999, Frishman y col. publicaron los resultados de un estudio aleatorizado, doble ciego, que com-
paró el efecto antiisquémico de verapamilo de liberación sostenida, amlodipina y amlodipina más atenolol versus
placebo en pacientes con SCC.(239). Se observó que el verapamilo como monodroga y la amlodipina asociada al
atenolol fueron más eficaces que la monoterapia con amlodipina en disminuir la isquemia miocárdica.
Otro bloqueante cálcico dihidropiridínico como la nifedipina es eficaz en angina vasoespástica, en dosis de 60
a 120 mg/d; sus efectos adversos se deben a su efecto vasodilatador periférico y a la activación refleja simpática
con aumento de la demanda de oxígeno, de la frecuencia cardíaca y de la isquemia.
Los efectos adversos más frecuentes son hipotensión arterial, cefalea, mareos, rubor facial, palpitaciones y
edema de miembros inferiores. Con los dihidropiridínicos puede presentarse taquicardia refleja, y con los no
dihidropiridínicos bradicardia, bloqueo auriculoventricular de 2.° y 3.er grado, y empeoramiento de la insuficien-
cia cardíaca. Todos se metabolizan en hígado a través del citocromo P4503A4, al igual que la ivabradina, por lo
que no debería asociarse ivabradina con diltiazem o verapamilo, por riesgo de bradicardia severa. Estos efectos
empeoran en pacientes ancianos o con insuficiencia renal crónica. Dado el efecto inotrópico negativo, no se su-
giere indicarlo a pacientes con deterioro severo de la función ventricular o insuficiencia cardíaca. No mejoran la
sobrevida en pacientes con SCC con o sin infarto previo, con o sin disfunción ventricular.
Recomendación
• Clase I, Nivel de evidencia A: en pacientes sin infarto previo, ni deterioro de la función sistólica y/o insufi-
ciencia cardíaca.

Ivabradina
La ivabradina es un antagonista selectivo del canal I(ƒ) localizado en las células del nodo sinoauricular y respon-
sable de su automatismo. Su mecanismo de acción se basa en la reducción de la pendiente de despolarización
diastólica espontánea de las fibras, retardando significativamente el potencial de acción en el nódulo marcapaso,
hiperpolarizando las células nodales con la consecuente reducción de la frecuencia cardíaca(240).
Se une preferentemente a los canales que se encuentran “abiertos”, por lo que el efecto sobre la frecuencia
cardíaca es mayor cuanto más alto sea este valor.
No afecta la producción de adenosín monofosfato cíclico (AMPc), por lo cual no altera la contractilidad.
Tampoco tiene efecto sobre la relajación diastólica intramiocárdica del VI, la presión arterial, ni la conducción
intraventricular(241).
Borer y col., en un estudio aleatorizado, observaron que la ivabradina versus placebo en angina estable me-
joró la tolerancia y el tiempo hasta desarrollar isquemia durante el ejercicio(242). En el estudio ASSOCIATE,
Tardiff y col. demostraron eficacia adicional en incrementar la capacidad funcional y disminuir el número y la
severidad de los episodios de angina, al agregar ivabradina a pacientes previamente tratados con atenolol(243).
Fox y col., en el estudio BEAUTIFUL, aleatorizaron 10.917 pacientes con enfermedad coronaria crónica esta-
ble y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, y encontrar que en pacientes con FC > 70 lpm no disminuyó
la muerte cardiovascular o la internación por progresión de la insuficiencia cardíaca (HR 1,00; IC 95% 0,91 a
1,1; p = 0,94), pero fue eficaz en reducir la internación por IAM fatal y no fatal (HR 0,64; IC 95% 0,49 a 0,84;
p = 0,001).(244).
Un reciente análisis de pacientes enrolados en el estudio SHIFT(245) demostró que hubo una consistente
reducción de eventos cardiovasculares en pacientes con IC y angina. En el SIGNIFY se aleatorizaron 19.102
pacientes con enfermedad coronaria crónica estable sin insuficiencia cardíaca. No se observó diferencia signifi-
cativa en la incidencia de muerte cardiovascular e infarto no fatal con el agregado de ivabradina a β-bloqueantes.
En la subpoblación de pacientes con angina clase funcional ≥2 de la CCS, hubo mayor incidencia del punto final
combinado en el grupo ivabradina, lo cual fue atribuido a la utilización de dosis más altas de ivabradina y la
combinación con otros agentes bradicardizantes como verapamilo.(246).
La dosis inicial de tratamiento es de 2,5 o 5 mg dos veces al día; luego de dos semanas de tratamiento se
sugiere titular dosis para alcanzar una FC de entre 50 y 60 lpm.
Los efectos adversos más frecuentes son la bradicardia, los fosfenos y la fibrilación auricular. No debe asociarse
a bloqueantes cálcicos no dihidropiridínicos dado el riesgo de bradicardia, ya que tanto la ivabradina como el
verapamilo y el diltiazem se metabolizan en hígado a través del citocromo P450 3A4 (CYP3A4).
Está aprobada para el tratamiento de pacientes con SCC que se encuentren sintomáticos con ritmo sinusal y
que no toleren o presenten contraindicaciones para recibir los β-bloqueantes. También pueden asociarse a estos
últimos cuando la FC sea >60 lpm.
Recomendación
• Clase IIa, Nivel de evidencia B.
Trimetazidina
Se trata de un derivado de la piperazina (1-[2,3,4-trimetoxibenzil]-piperazina), trimetazidina. Fue aprobada por
ANMAT mediante la Disposición 2688/11. Esta molécula es farmacológicamente diferente en su modo de actuar
con respecto al resto de los fármacos antianginosos. No actúa sobre el aporte de sangre al miocardio ni varía la
presión arterial ni la frecuencia cardíaca. Modifica el metabolismo del cardiomiocito, haciendo más efectivo el
aprovechamiento de los nutrientes durante el período de isquemia, en especial al desviar la ruta de los ácidos
grasos libres de cadena larga, bloqueando la beta-oxidación en el ciclo de Krebs (fosforilación oxidativa del ade-
nosin difosfato –ADP–), a través de la inhibición de la 3-ketoacil coenzima A tiolasa, que es la última enzima
en el proceso de la beta-oxidación(247). Fomenta entonces, durante la isquemia, la oxidación y el consumo de
glucosa, lo que facilita la generación de adenosin trifosfato –ATP–. Claramente, esto permite obtener una fuente
de energía más útil y sencilla, solo que pagando con la producción de lactato.
En el año 2005, Ciapponi, Pizarro y Harrison (248) publicaron un metaanálisis cuyo objetivo fue determinar
la eficacia y tolerancia de la trimetazidina en esta patología. Incluyó 23 estudios con un total de 1378 pacientes.
Concluyeron que la trimetazidina tiene una eficacia moderada para el tratamiento de la angina comparada con
placebo. Además, reforzaron el concepto de la falta de estudios aleatorizados comparando su eficacia con otros
antianginosos, así como de información sobre su tolerabilidad y seguridad.
Song Peng y col. publicaron en el año 2014 otro metaanálisis cuyo objetivo fue evaluar la eficacia de la tri-
metazidina asociada a otros antianginosos versus otros antianginosos(249). Incluyeron 13 estudios con 1628
pacientes. Los resultados mostraron la eficacia de la trimetazidina en el control de los síntomas, y mejor tole-
rancia al ejercicio comparada con los pacientes tratados con otros antianginosos. Los autores aclararon que son
necesarios más datos a partir de estudios aleatorizados doble ciego, con inclusión de mayor cantidad de pacientes,
para arribar a conclusiones más certeras.
A pesar de la falta de grandes estudios multicéntricos que avalen definitivamente su uso, mayormente está
consensuada su aplicación asociada al resto de los fármacos antianginosos o en casos particulares de intolerancia
a estos fármacos convencionales (Recomendación Clase IIb) o aun en pacientes con angina recurrente posrevas-
cularización endovascular (20-40%)(250).
La trimetazidina fue introducida por primera vez en las guías europeas de 2006 como fármaco que mejoraba
la capacidad funcional en el esfuerzo y reducía los episodios recurrentes de ángor en un 64%(251). Se utiliza ha-
bitualmente la de acción prolongada en una dosis diaria de 35 mg cada 12 horas. Los eventos adversos son poco
frecuentes, aunque hay informes de alteraciones del movimiento tipo parkinsoniano que ceden en su mayoría
cuando se la suspende. Por este motivo, está contraindicada en pacientes con enfermedad de Parkinson ya que
puede exacerbar la sintomatología de base de esta patología. Además, no debe emplearse en pacientes ancianos
o con insuficiencia renal severa, embarazadas o durante el período de lactancia.
El grado de recomendación para este fármaco fue debatido entre los integrantes de este Consenso y se decidió
elevar a recomendación clase IIa, nivel de evidencia B.
Recomendación
Ranolazina
La ranolazina fue aprobada por FDA y EMEA e introducida en las guías europeas de 2006(251). A pesar de estar
aprobada por ANMAT en el año 2010 (Disposición 3941/10) aún no se halla disponible en la Argentina. Está
indicada en el tratamiento de la enfermedad coronaria estable asociada a la medicación convencional.
La ranolazina es una toxina racémica de anémona, derivada de la piperazina. Presenta un novedoso mecanismo
de acción, que consiste en la inhibición de la corriente tardía de sodio del cardiomiocito(252). La inhibición que
realiza es selectiva y reduce la acumulación intracelular de Na+ en la fase de la corriente tardía de Na+. Además,
inhibe el componente rápido de la corriente de salida de potasio que presenta rectificación interna (Ikr), encargada
de la repolarización celular en la fase 3 del potencial de acción que lo prolonga a nivel epicárdico y endocárdico
(dispersión transmural de la repolarización). Este mecanismo tan particular tiende a evitar la prolongación del
potencial de acción que sucede durante la isquemia. Esta molécula no actúa sobre la presión arterial ni la frecuen-
cia cardíaca. Además, comparte un parecido con la trimetazidina al estimular la oxidación de la glucosa e inhibir
la vía de los ácidos grasos. A través de un mecanismo aún no aclarado disminuye la hemoglobina glicosilada y se
transforma en indudablemente útil para el tratamiento de pacientes diabéticos(253).
Su tolerancia es buena pero presenta efectos adversos, mayormente observados en ancianos, que han al-
canzado el 4% comparada con el placebo en los ensayos multicéntricos en los que fue utilizada. Con las dosis
habituales de 500 a 1000 mg/día, los efectos adversos mayormente observados fueron náuseas, vómitos, astenia,
constipación y cefaleas.
En el estudio Merlin-TIMI 36 fue investigada en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST, en dosis
de 1000 a 1500 mg/día mostrando buena tolerancia, aunque no mejoró el pronóstico(254).
Dado que utiliza la vía del CYP3A4, deberá emplearse con precaución cuando sea asociada a otras moléculas
que también emplean esta vía (inhibidores de la proteasa, ketokonazol, eritromicina, claritromicina, etc.). Está
contraindicada en pacientes con cirrosis o disfunción hepática y con insuficiencia renal con aclaramiento (clearance)
de creatinina <30 mL/min/1,73 m2. Esta consideración es importante, dado que hay que evitar su acumulación
en sangre porque puede en estos casos prolongar el iQTc debido a que su efecto depende de la dosis. En el caso
de pacientes medicados con digoxina tal vez aumentaría su concentración, por lo que debe indicarse con cuidado.
En el estudio MARISA (Monotherapy Assesment of Ranolazine in Stable Angina Trial) se la ha empleado
como monoterapia en dosis de 500, 1000 y 1500 mg/día y se demostró que el paciente mejoraba su capacidad
funcional por aumento en la duración en el tiempo de ejercicio y disminución del tiempo de inicio de angina, sin
observarse efectos a nivel de la presión sanguínea o la frecuencia cardíaca(255).
En el estudio CARISA (The Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina) se utilizaron dosis de
750 mg y 1000 mg dos veces al día, en pacientes tratados con atenolol, amlodipina o diltiazem, y se observaron
resultados similares(256).
En el estudio TESIRA (Type 2 Diabetes Evaluation of Ranolazine in Subjects with Chronic Stable Angina),
la ranolazina redujo el número de episodios de angina y el uso de nitroglicerina semanal en pacientes diabéticos
tratados con hasta dos fármacos(257).
En 2013, Savarese y col. publicaron un metaanálisis(258) con un total de 9223 pacientes y demostraron que
la ranolazina prolonga la duración del ejercicio, el tiempo hasta la aparición de isquemia y de depresión del ST
de 1 mm, además de disminuir la frecuencia de angina y el consumo de nitroglicerina.
Más recientemente, el estudio RIVER-PCI asignó al azar a 2389 pacientes con antecedentes de angina estable
crónica y revascularización coronaria incompleta a recibir ranolazina o placebo(259). Aunque se observó a los 6
meses una mejoría significativa tanto en la frecuencia de angina en diabéticos con peor control metabólico como
en pacientes con angina más grave, esto no persistió posteriormente.
La ranolazina no tiene efecto en la presión arterial ni en la frecuencia cardíaca(260), por lo que es una alter-
nativa en pacientes que no toleran β-bloqueantes o bloqueantes cálcicos.
Recomendación
Alopurinol
El alopurinol es un inhibidor de la xantino oxidasa reductasa. Podría reducir el consumo miocárdico de oxígeno,
disminuyendo el estrés oxidativo vascular por una menor formación de radicales libres y por este mecanismo
tener propiedades antianginosas.
Si bien la evidencia clínica es escasa, en un estudio cruzado y aleatorio, que incluyó a 65 pacientes con angina
crónica estable, una dosis diaria de alopurinol de 600 mg aumentó el tiempo transcurrido en la ergometría y
de aparición de depresión del segmento ST, aumentando el tiempo total de ejercicio y retrasando el tiempo de
aparición del dolor torácico(261).
En presencia de afección renal, esta dosis alta puede producir efectos secundarios tóxicos.
Los pacientes con cardiopatía isquémica podrían beneficiarse de otra modalidad terapéutica, segura, eco-
nómica y con extensa experiencia clínica en otras enfermedades; sin embargo, en este campo, serán necesarios
otros ensayos.
Nicorandil
Es un nitrato derivado de nicotinamida que tiene un doble mecanismo de acción que induce la relajación del
músculo liso vascular. La acción de apertura de los canales de K+ sensibles a adenosina (Katp) en el músculo
liso vascular provoca dilatación de arterias de resistencia con reducción de la poscarga y dilatación coronaria.
Además, tiene un componente nitrato que favorece la dilatación venosa disminuyendo la precarga. Ejerce un
efecto directo sobre las arterias coronarias sin producir fenómeno de robo, mejorando el flujo sanguíneo en las
regiones posestenóticas. No tiene efecto directo sobre la contractilidad.
En el estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego –IONA– que incluyó 5126 pacientes con seguimiento a
1,6 años, redujo el punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto o internación por dolor precordial
en un 14%, fundamentalmente por disminución de las internaciones(262). Sin embargo, no disminuyó la mor-
talidad cardiovascular. En un trabajo observacional japonés disminuyó la frecuencia de los episodios de angina
comparado con nitroglicerina(263). Se puede asociar o combinar con β-bloqueantes y antagonistas cálcicos. En
los países en los que se comercializa está indicado en adultos para el tratamiento sintomático de la angina de
pecho estable que no está adecuadamente controlada, o que presentan contraindicaciones o intolerancia a los
tratamientos antianginosos de primera línea(264).
El uso combinado con aspirina puede aumentar el riesgo de úlcera gastrointestinal, perforación o hemorra-
gia. Puede predisponer a hiperpotasemia, por lo que debe usarse con precaución con diuréticos ahorradores de
potasio, suplementos de potasio y los antiinflamatorios no esteroides. Dado su mecanismo de acción no se sugiere
asociar a inhibidores de la fosfodiesterasa 5. Está aprobado su uso en Japón, Francia, Líbano, Irán y Reino Unido.
Recomendación
ENFOQUES PARA LA INDICACIÓN DE MEDICACIÓN
En el año 2018, un grupo de expertos europeos publicaron un documento de opinión proponiendo un nuevo
enfoque en la indicación de la medicación antiisquémica, más personalizada y adecuada a las comorbilidades y
preferencias del paciente(265). Esta propuesta tuvo como objetivo ofrecer un marco de referencia para un tra-
tamiento sintomático individualizado independientemente de si los fármacos son de primera o segunda línea.
En la Figura 4 se presenta el esquema diamante de posibles asociaciones y en las Figuras 5 y 6 dos gráficos en
los que se presentan las sugerencias de monodroga o combinaciones posibles, según las características clínicas
y/o comorbilidades de cada paciente, adaptados a la disponibilidad de fármacos antiisquémicos en nuestro país.
En las guías recientemente publicadas de la Sociedad Europea de Cardiología(2), si bien se sigue utilizando
el concepto de fármacos de primera y segunda línea, recomiendan una estrategia gradual de indicación de tra-
tamiento antiisquémico según algunas características basales de los pacientes (Figura 7). La falta de respuesta
terapéutica o mala tolerancia al fármaco de cada etapa justificaría moverse a la siguiente. La estrategia debe
adaptarse a las características y preferencias del paciente (Tabla 7) y no necesariamente seguir los pasos de la
Figura 7. El cuadro está adaptado en su contenido a los fármacos disponibles actualmente en nuestro país.
Nitratos Beta-Bloqueantes
Trimetazidina Ivabradina
Diltiazem,
Bloq-cálcicos
Verapamilo
Fig. 4. Esquema diamante que muestra las posibles asociaciones de diferentes fármacos antianginosos.
asociaciones útiles; asociaciones no recomendadas; asociaciones posibles.
BB – VER – TMZ NITR

DTZ – IVAB DHP
1 3
NITR – DHP –
IVAB
4
NITR – DHP –
TMZ
4
FC elevada = 2
TMZ
70 lpm
3 4 BB – DTZ –
BB – VER – Fibrilación VER – IVAB
Bradicardia
DTZ auricular
1
1
VER – DTZ –
DHP
4
Isquemia BB – DHP –
DTZ – VER –
NITR
3 Insuficiencia
cardíaca
Miocárdica Hipertensión 3
NITR – TMZ IVAB – TMZ
4
BB – IVAB
1 Disfunción NINGUNA
ventricular Hipotensión
4 izquierda
2
VER – DTZ –
DHP
3 IVAB – TMZ
TMZ – IVAB 1 4
– NITR BB – DTZ –
VER – DHP –
BB NITR
Fig. 5. Sugerencias de tratamiento médico con monodrogas o combinaciones posibles, según las ca-
racterísticas clínicas y/o comorbilidades de cada paciente, adaptadas a la disponibilidad de fármacos
antiisquémicos en nuestro país. El 1: preferidas; el 2: todas son posibles; el 3: coadministradas; el
4: contraindicadas o administradas con precaución. BB: β-bloqueantes; DTZ: diltiazem; VER: verapamilo;
DHP: dihidropiridinas; NITR: nitratos; IVAB: ivabradina; TMZ: trimetazidina.
VER – DTZ – IVAB –

TMZ – NITR BB
2 4
BB – VER –
DTZ – IVAB –
NITR 2 Diabetes 2
mellitus
TMZ Angina Insuficiencia TMZ

Microvascular renal crónica
1 4
1
DHP – DTZ –
Isquemia
VER - DTZ – IVAB – TMZ

VER – NITR
2
NITR – BB SELECT
Espasmo
coronario
Miocárdica EPOC
IVAB – TMZ
3
4
4
BB Enfermedad BB NO
Defectos de SELECT
arterial
conducción AV periférica
4 2
VER – DTZ – VER – DTZ -
BB
2 4
IVAB – TMZ
IVAB – DHP –
NITR BB – DHP –
NITR
Fig. 6. Sugerencias de tratamiento médico con monodrogas o combinaciones posibles, según las ca-
racterísticas clínicas y/o comorbilidades de cada paciente, adaptadas a la disponibilidad de fármacos
antiisquémicos en nuestro país. El 1: preferidas; el 2: todas son posibles; el 3: coadministradas; el
4: contraindicadas o administradas con precaución. BB: β-bloqueantes; DTZ: diltiazem; VER: verapamilo;
DHP: dihidropiridinas; NITR: nitratos; IVAB: ivabradina; TMZ: trimetazidina
Tto estándar FC =80 lpm FC =50 lpm Disfunción VI o IC Hipotensión arterial
Paso 1 BB ó AC BB o AC NDHP AC DHP BB Bajas dosis de BB o AC
Paso 2 BB + AC DHP BB + AC NDHP NITR + NITR o IVAB + bajas dosis de NITR
Paso 3 Asociar drogas de 2 ° línea + IVAB AC DHP + NITR Asociar droga de 2 ° línea + IVAB o TMZ
Paso 4 + TMZ
Fig. 7. Estrategia por pasos para el tratamiento antiisquémico a largo plazo sugerida por la Sociedad Europea de Cardiología.
BB: β-bloqueantes; DTZ: diltiazem; VER: verapamilo; DHP: dihidropiridinas; NITR: nitratos; IVAB: ivabradina; TMZ: trimeta-
zidina. Modificado de (2).
Tabla 7. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico sintomático/antiisquémico del paciente con sindrome coronario crónico

evidencia
– En pacientes sintomáticos, el tratamiento médico requiere uno o más fármacos antianginosos/ I C

antisquémicos asociados con fármacos para prevención de eventos.
– Se recomienda que los pacientes sean instruidos o educados con respecto a su enfermedad, los I C
factores de riesgo y la estrategia terapéutica.
– Se recomienda control de la respuesta terapéutica a 2-4 semanas del inicio del tratamiento. I C
– Nitratos de acción corta para el alivio sintomático inmediato. I B
– β-bloqueantes en pacientes con infarto previo, Fey baja y/o IC (carvedilol, metoprolol, bisoprolol). I A
– β-bloqueantes o antagonistas cálcicos en pacientes sin infarto previo, ni baja Fey y/o IC. I A
– β-bloqueantes con antagonistas cálcicos dihidropiridínicos en pacientes que continúan sintomáticos IIa B
con monodroga.
– β-bloqueantes + antagonistas cálcicos dihidropiridínicos como tratamiento inicial de 1.a línea. IIa B
– Nitratos de acción prolongada como fármacos de segunda línea, cuando los β-bloqueantes o los IIa B
antagonistas cálcicos no dihidropiridínicos estén contraindicados, no sean tolerados o haya un
inadecuado control de los síntomas.
– Cuando se indiquen nitratos, debe dejarse intervalo libre de medicación para evitar tolerancia. IIa B
– Trimetazidina o ivabradina deben considerarse como tratamiento de 2.a línea en pacientes que no IIa B
toleren o tengan contraindicaciones o mal control sintomático con β-bloqueantes o antagonistas
cálcicos o nitratos de acción prolongada.
– En pacientes seleccionados se puede considerar la asociación de un β-bloqueante o antagonista IIb B
cálcico con fármacos de 2.a línea como trimetazidina o ivabradina basándose en la FC, PA y tole-
rancia.
– Los nitratos no deben indicarse en pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva o tratados III B
con inhibidores de la fosfodiesterasa.
– Para pacientes con angina vasoespástica considerar antagonistas cálcicos y/o nitratos y evitar I B
β-bloqueantes.
FEy: fracción de eyección, IC: insuficiencia cardíaca, FC: frecuencia cardíaca, PA: presión arterial.
REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA
Introducción
En esta sección se reúne la opinión de cardiólogos clínicos, intervencionistas y cirujanos cardiovasculares para
analizar la evidencia disponible sobre la mejor estrategia de revascularización miocárdica.
Son múltiples las consideraciones para tener en cuenta en el proceso de toma de decisiones ante la necesidad
de requerir intervención. En líneas generales podríamos resumir como la presencia de síntomas de los pacientes,
la mejoría en el pronóstico, la evaluación funcional con pruebas evocadoras de isquemia, la utilización de méto-
dos invasivos en la estratificación, la conformación de un “heart team” de trabajo, la opción de la angioplastia
coronaria (ATC) o la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) y consideraciones en algunas poblaciones
especiales para revascularizar, sin descuidar nunca la participación del paciente en la elección final.
Estratificación de riesgo
El concepto de revascularización anatómica o funcional se desarrolla en un capítulo anterior. Pruebas diagnós-
ticas no invasivas para determinar la presencia de isquemia o viabilidad son fundamentales para optar por una
estrategia intervencionista o adecuar el tratamiento médico. Nuevas prácticas se han desarrollado para mejorar
el entendimiento de posibles mecanismos fisiopatológicos involucrados, como la reserva fraccional de flujo co-
ronario (FFR) o índices derivados de esta técnica así como también la utilización de ultrasonido intravascular.
Fundamentos para optar por una estrategia de intervención

Las indicaciones de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria crónica son la persistencia de los
síntomas a pesar del tratamiento médico óptimo y la posibilidad de que con ella se mejore el pronóstico(11). Di-
versos estudios han demostrado, además, que la revascularización mejora los síntomas anginosos, la capacidad
de ejercicio y la calidad de vida con reducción de la utilización de fármacos antianginosos en comparación con
una estrategia de terapia médica aislada durante el seguimiento a corto y largo plazo(143,144,147,266-270).
Uno de los objetivos para lograr con la revascularización miocárdica es minimizar la isquemia residual. En
apoyo de este concepto, el subestudio del ensayo COURAGE demostró un incremento en el beneficio de reducción
del riesgo de muerte e infarto de miocardio (IM) al reducir la isquemia residual inducida por estrés de >10% del
miocardio hasta ≤5%(163).
Sin embargo, el estudio ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy
of Angioplasty in stable angina) comparó angioplastia con un procedimiento placebo en pacientes con enfermedad
coronaria estable (59% en CF II), asociada a enfermedad de un único vaso epicárdico con estenosis mayor de
70% y buena función sistólica. Luego de 6 semanas de tratamiento médico óptimo, no se observaron diferencias
en la capacidad de ejercicio, lo que resalta la importancia del tratamiento médico óptimo en pacientes con estas
características(151).
Por otro lado, el estudio FAME 2 comparó tratamiento médico óptimo versus revascularización con angio-
plastia guiada únicamente por la existencia de disminución de FFR. La revascularización mostró una mejoría
de la angina (10,2% vs. 28,5%) al mes y a los tres meses de seguimiento (5,2% vs. 9,7%)(144).
En pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, la evidencia que surgió de los estudios SYNTAX,
FREEDOM (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus) y EXCEL (Evaluation of
XIENCE Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) sugiere que la
revascularización guiada por FFR se asociaría con un mejor pronóstico en el seguimiento a largo plazo(271-273).
Las indicaciones para revascularización miocárdica en pacientes con angina o isquemia demostrada para
mejorar el pronóstico como mejor opción se resumen en la Tabla 8.
Tabla 8. Indicaciones de revascularización en pacientes con síntomas o isquemia
Extensión de la enfermedad anatómica o funcional Clase Nivel de

evidencia
Por pronóstico Enfermedad de tronco ≥ 50%# I A

Estenosis de DA ≥70%# I A
Enfermedad 2-3 vasos con estenosis ≥ 50% y con deterioro de la función VI (FEy I A
≤35%)#
Área de isquemia > 10% o FFR alterado‡ I B
Solo una arteria ≥70%# I C
Por síntomas Estenosis significativa#, en presencia de angina limitante o equivalente con res- I A
puesta insuficiente al tratamiento médico óptimo†
#
Con isquemia documentada o estenosis hemodinámicamente relevante definida por un FFR ≤≤0,80 o iFR ≤≤0,89 o estenosis >90% en un vaso coronario importante.
‡
Con base en un FFR <0,75 que indica la importancia pronóstica de la lesión.
†
Teniendo en cuenta la adherencia al tratamiento y el deseo del paciente sobre la intensidad del tratamiento antianginoso.
Revascularización por angioplastia

Diversos metaanálisis han comparado la revascularización miocárdica con ATC versus el tratamiento médico
óptimo en pacientes con enfermedad coronaria crónica sin poder demostrar, teniendo en cuenta la existencia de
un elevado porcentaje de entrecruzamiento a la rama revascularización, una clara superioridad del tratamiento
invasivo en términos de sobrevida o infarto(274).
Otro gran metaanálisis que comparó tratamiento médico óptimo versus revascularización encontró mejoría
en la sobrevida de los pacientes que recibieron revascularización con stents de última generación (everolimus:
RR 0,75; IC 95% 0,59 a 0,96; zotarolimus: RR 0,65; IC 95% 0,42 a 1,00) (275).
Una consideración merece el estudio FAME 2 (143), el cual incluyó pacientes coronarios crónicos con al me-
nos una estenosis funcionalmente comprometida medida por FFR (≤0,80), aleatorizados a tratamiento médico
versus ATC guiada por FFR con utilización de stents de nueva generación liberadores de fármacos. A los tres
años de seguimiento, el punto final combinado (muerte, infarto de miocardio y revascularización urgente) fue
significativamente menos frecuente en el grupo intervención guiada (10,1% vs. 22% p <0,001) pero a expensas
únicamente de la necesidad de revascularización urgente (4,3% vs. 17,2%; p<0,001). Es importante destacar
que a los 2 años de seguimiento fue menor la tasa de infarto y muerte en el grupo intervenido (4,6% vs. 8%; HR
0,56; IC 95% 0,32 a 0,97; p = 0,04) analizando desde los 8 días a los 2 años; pero la incidencia de IAM peripro-
cedimiento fue claramente superior entre los días 0 y 7.
Revascularización quirúrgica
Diversos metaanálisis han verificado la superioridad de la revascularización quirúrgica por sobre el tratamiento
médico óptimo en pacientes con enfermedad coronaria crónica. Existe consenso acerca del beneficio en térmi-
nos de sobrevida de los pacientes con angina crónica y estenosis de tronco de coronaria izquierda o tres vasos,
particularmente cuando existe compromiso proximal de la arteria descendente anterior. Estos hallazgos han
sido corroborados en estudios más recientes como en un metaanálisis en red con 93.533 pacientes donde los que
recibieron revascularización quirúrgica tuvieron mayor sobrevida comparados con quienes recibieron tratamiento
médico solamente (RR 0,80; IC 95% 0,63 a 0,99), con menor riesgo de infarto en el seguimiento (RR 0,79; IC
95% 0,83 a 0,99) (276).
En el estudio STICH, 1212 pacientes con enfermedad coronaria crónica y deterioro de la función sistólica
(FEy ≤ 35%) fueron aleatorizados para recibir tratamiento médico óptimo o cirugía de revascularización. En el
seguimiento a 10 años se observó beneficio con la estrategia de revascularizacón quirúrgica con menor mortalidad
global (59% vs. 66%; HR 0,84; IC 95% 0,73 a 0,97; p <0,02) y menor mortalidad de causa cardiovascular (41%
vs. 49%; HR 0,79; IC 95% 0,66 a 0,93; p = 0,006) (127).
Comparación en técnicas de revascularización: ATC vs. CRM

Las recomendaciones para revascularizar a un paciente por angioplastia o por cirugía parten de la premisa de
que la morbimortalidad de ambos procedimientos es baja y que el paciente podría ser intervenido por ambos
métodos. La decisión del equipo de trabajo deberá considerar todas las características clínicas del paciente, sus
comorbilidades, su fragilidad y también su preferencia.
Son criterios trascendentales para optar por la mejor opción de intervención la mortalidad quirúrgica, la
complejidad anatómica y la posibilidad de llegar a una revascularización completa.
El Sistema Europeo para la Evaluación del Riesgo Quirúrgico Cardíaco (EuroSCORE II) y el puntaje de la
Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) se desarrollaron a partir de variables clínicas para estimar el riesgo de
muerte intrahospitalaria o a 30 días de la intervención quirúrgica(277-279).
Comparado con el EuroSCORE II, más reciente el EuroSCORE logístico tiene una discriminación similar
pero una calibración más pobre y, por lo tanto, sobreestima la mortalidad quirúrgica en aproximadamente dos
veces(280).
También recomendamos utilizar un modelo práctico desarrollado en nuestro medio como el ArgenScore (Ar-
gentinean System for Cardiac Operative Risk Evaluation) (www.argenscore.org) (281), que discrimina según el
tipo de procedimiento para realizar y predice mortalidad intrahospitalaria. En un estudio posterior fue validado
prospectivamente en pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico (aislado o combinado).(282).
A pesar de la utilidad de estos puntajes no hay un solo modelo de riesgo que proporcione una evaluación
perfecta, porque los puntajes están limitados por varios factores como la metodología aplicada, la ausencia de
algunas variables (p. ej., fragilidad), porque no reflejan todos los datos en puntos finales de morbimortalidad,
por carencia de valoración externa adecuada, entre otros. La decisión final no puede depender de estas escalas,
pero de todas maneras deben ser utilizadas como guía en las discusiones.
Para combinar la estimación del riesgo clínico y anatómico, el puntaje SYNTAX II se obtuvo retrospectiva-
mente de la cohorte SYNTAX y posteriormente validado externamente.(118,283,284). Además, se encontró que la
puntuación SYNTAX era un predictor independiente de eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares (MACE)
a largo plazo y de muerte en pacientes tratados con ATC, pero no con CRM(285-287).
Hubo un gradiente de riesgo con un incremento gradual en la mortalidad por ATC según el tercilo de la pun-
tuación SYNTAX (puntuación SYNTAX 0-22: 10,5 vs. 8,4%; HR 1,11; IC 95% 0,77 a 1,62; p = 0,57; puntuación
SYNTAX 23-32: 14,0 vs. 9,5%; HR 1,50; IC 95%: 1,09 a 2,08; p = 0,0129; puntuación SYNTAX >32: 19,2 vs.
11,2%; HR 1,70; IC 95%: 1,13 a 2,55; p = 0,0094).(288).
En el ensayo SYNTAX, la revascularización anatómica completa se definió como ATC o CRM de todos los
vasos epicárdicos con un diámetro superior a ≥ 1,5 mm y una reducción luminal de ≥50% en al menos una vista
angiográfica. Un metaanálisis de 89.883 pacientes incluidos en estudios clínicos aleatorizados y observacionales
reveló una menor mortalidad a largo plazo (RR 0,71; IC 95%: 0,65 a 0,77; p <0,001), menor incidencia de in-
farto (RR 0,78; IC 95% 0,68 a 0,90; p = 0,001) y necesidad de nueva revascularización miocárdica (RR 0,74; IC
95% 0,65 a 0,83; p <0,001) en los pacientes que recibieron una revascularización completa (según la definición
anatómica en el 87% de los pacientes) en comparación con revascularización incompleta(289). El beneficio de la
revascularización completa fue independiente de la modalidad de tratamiento.
Se obtuvieron resultados consistentes con ello en un análisis de 3212 pacientes de los estudios SYNTAX, BEST
y PRECOMBAT con un valor promedio de SYNTAX de 27 y una FEy de 59%(290). En un análisis por tendencia,
la mortalidad y el riesgo compuesto de muerte, infarto y ACV fueron significativamente más bajos después de la
ATC con revascularización completa frente a incompleta. Después de la ATC con revascularización completa, el
riesgo de muerte o del compuesto de muerte, infarto o ACV no fue significativamente diferente del logrado por
CRM con revascularización completa (HR ajustado 1,16: IC 95% 0,83 a 1,63; p = 0,39 y HR 1,14; IC 95% 0,87 a
1,48; p = 0,35, respectivamente), mientras que estos riesgos aumentaron significativamente después de la ATC
con revascularización incompleta.
Dadas las limitaciones de las técnicas de imagen no invasivas, las lesiones intermedias o ambiguas se identifican
mejor por FFR, iFR o ultrasonido intravascular. Según los datos de los estudios FAME y FAME-2, la estrategia
preferida para la ATC es la revascularización completa basada en la definición funcional.
El papel de guiar en forma funcional la CRM es menos claro(291). Uno de los beneficios potenciales de la
CRM es la protección contra la progresión de la enfermedad en los segmentos proximales, que puede disminuir
al restringir los by-pass a lesiones funcionalmente relevantes. Esto debe sopesarse frente al riesgo de oclusión
de los by-pass cuando el flujo de los vasos nativos es alto.
Compromiso proximal de la arteria descendente anterior como único vaso

La evidencia disponible sugiere resultados similares cualquiera fuera el método de revascularización en términos
de muerte, infarto y ACV, pero con mayor necesidad de reintervención en los pacientes tratados con angioplas-
tia(292,293).
Compromiso del tronco de la coronaria izquierda

La evidencia surgida de los ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis que comparan la revascularización qui-
rúrgica frente a la ATC utilizando stents liberadores de fármaco verifican similares tasas de muerte, infarto y ACV
en el seguimiento a 5 años. Existe un beneficio temprano con la ATC con menor tasa de ACV periprocedimiento
que se neutraliza con una mayor tasa de infarto y necesidad de revascularización en el seguimiento alejado(294).
El estudio EXCEL comparó revascularización quirúrgica con angioplastia utilizando stents liberadores de
fármaco en 1905 pacientes con estenosis severa del tronco de coronaria izquierda. En el seguimiento a 3 años se
observaron resultados similares en tasas de muerte, ACV e infarto de miocardio con ambos métodos de revascu-
larización (14,7 vs.15,4%; HR 1,00; IC 95% 0,79 a 1,26; p = 0,98) (295).
El estudio NOBLE (Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study) comparó la CRM con ATC
utilizando stents liberadores de biolimus sobre 1201 pacientes con estenosis significativa del tronco de la arteria
coronaria izquierda con un puntaje de SYNTAX promedio de 23. En el seguimiento a 3,1 años, el punto final
primario de muerte, infarto, revascularización miocárdica y ACV ocurrió más frecuentemente en el grupo ATC
(29% vs. 19%; HR 1,48; IC 95% 1,11 a 1,96; p = 0,007) (296).
Existe evidencia proveniente de múltiples ensayos aleatorizados que muestran que, en pacientes con enferme-
dad de tronco o de múltiples vasos, la cirugía de revascularización miocárdica se asociaría con una mayor sobrevida
a 5 años respecto de la angioplastia (11,2% vs. 9,2%; HR 1,20; IC 95% 1,06 a 1,37; p = 0,0038). Asimismo, los
pacientes con puntaje de SYNTAX más alto se beneficiarían más con la cirugía. Sin embargo, los pacientes con
compromiso aislado del tronco de coronaria izquierda tendrían similar mortalidad en el seguimiento a 5 años
tanto con revascularización quirúrgica como con angioplastia (10,5% vs. 10,7%; HR 1,07; IC 95% 0,87 a 1,33;
p = 0,52) (288).
Por ello existe consenso acerca de que los pacientes con compromiso aislado del tronco y complejidad quirúr-
gica baja o intermedia podrían resolverse con ambas estrategias de revascularización (Recomendación Clase I,
Nivel de evidencia A).
Los pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda y anatomía de complejidad intermedia podrían
resolverse con angioplastia (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia A) o cirugía (Recomendación Clase I,
Nivel de evidencia A), mientras que –cuando la anatomía resulta compleja y dado que estos pacientes están poco
representados en los ensayos clínicos– la evidencia disponible sugiere que se beneficiarían con la estrategia de
revascularización quirúrgica (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
Enfermedad coronaria de múltiples vasos

En gran medida, el beneficio de la cirugía de revascularización miocárdica por sobre la angioplastia en términos
de sobrevida, y en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos con puntaje de SYNTAX intermedio
o alto, se ha atribuido en parte a la colocación de los puentes a nivel del tercio medio de los vasos coronarios con
la consiguiente protección miocárdica frente a un eventual compromiso del vaso nativo proximal.
El estudio BEST trial comparó la revascularización quirúrgica con ATC utilizando stents de última gene-
ración en pacientes con enfermedad coronaria multivaso (77% con compromiso de 3 vasos y 23%, 2 vasos) con
puntaje de SYNTAX de 24. El estudio debió interrumpirse de manera anticipada luego de incluir 880 pacientes,
por reclutamiento lento(297). Luego de una media de seguimiento de 4,6 años, la angioplastia se asoció con una
mayor incidencia del punto final primario combinado de muerte, infarto agudo de miocardio y revascularización
del vaso tratado (RVT) (15,3 vs. 10,6%; HR 1,47; IC 95% 1,01 a 2,13; p = 0,04). El riesgo de muerte, infarto y
ACV fue similar entre ambos grupos (11,9 vs. 9,5%; HR 1,26; IC 95% 0,84 a 1,89; p = 0,26), mientras que la
revascularización por angioplastia se asoció con mayor necesidad de nueva revascularización (11,0 vs. 5,4%; HR
2,1; IC 95% 1,28 a 3,41; p = 0,003), pero no de revascularización del vaso culpable (5,7 vs. 3,8%; HR 1,51; IC
95% 0,82 a 2,80; p = 0,19).
La revascularización completa se lograría más frecuentemente con la cirugía respecto de la angioplastia (71,5
vs. 50,9%; p <0,001) con una menor incidencia de revascularización de nuevas lesiones (5,5 vs. 2,3%; HR 2,47; IC
95% 1,18 a 5,17; p = 0,01) y menor mortalidad por todas las causas en el seguimiento a 5 años (8,9% vs. 11,5%;
HR 1,28; IC 95% 1,09 a 1,49; p = 0,0019) (288). Los diabéticos revascularizados por cirugía tuvieron menor
mortalidad respecto de aquellos que recibieron angioplastia (10,0% vs. 15,5%; HR 1,48; IC 95% 1,19 a 1,84; p =
0,0004). Asimismo, a mayor complejidad anatómica estimada por el puntaje de SYNTAX, mayor beneficio y me-
nor mortalidad con la revascularización quirúrgica respecto de la angioplastia (puntaje de SYNTAX 0-22: 8,4%
vs. 10,5%; HR 1,11; IC 95% 0,77 a 1,62; p = 0,57; puntaje de SYNTAX 23-32: 9,5% vs. 14,0%; HR 1,50; IC 95%
1,09 a 2,08; p = 0,0129; puntaje de SYNTAX ≥ 33: 11,2% vs. 19,2%; HR 1,70, IC 95% 1,13 a 2,55, p = 0,0094).
Un análisis conjunto de los resultados de los estudios SYNTAX y BEST, sobre 1275 pacientes sin diabetes
y con enfermedad coronaria multivaso con puntaje de SYNTAX 26 (89% con compromiso de 3 vasos), encontró
mejores resultados con la revascularización quirúrgica vs. angioplastia, con menor mortalidad (6,0% vs. 9,3%;
HR 0,65; IC 95% 0,43 a 0,98; p = 0,04) y menor infarto (3,3% vs. 8,3%; HR 0,40; IC 95% 0,24 a 0,65; p <0,001)
en un seguimiento a 61 meses. Curiosamente, la mortalidad fue similar con ambos métodos de revascularización
cuando el puntaje de SYNTAX era <22 (6,0% vs. 7,5%, p = 0,66), mientras que la cirugía resultó superior con
puntaje de SYNTAX > 22 (7,1% vs. 11,6%, p = 0,02) (298).
Otro metaanálisis de datos individuales de 1166 pacientes con enfermedad de múltiples vasos que involucra
la DA proximal (88% enfermedad de tres vasos y SYNTAX promedio 28) incluidos en el SYNTAX y el BEST,
comparando CRM con ATC usando stents con fármacos, mostró que el punto final combinado de muerte total,
infarto no fatal y ACV a 5 años fue de 16,3% en el grupo ATC y 11,5% en el grupo CRM (HR 1,43; IC 95% 1,05 a
1,95; p = 0,023). También se observó diferencia en la muerte cardíaca (6,6% en el grupo ATC vs. 3,1% en el grupo
CRM; HR 2,18; IC 95% 1,24 a 3,45; p <0,001). No hubo diferencias en muerte de cualquier causa ni ACV(299).
La evidencia disponible sugiere que, en la enfermedad coronaria multivaso en ausencia de diabetes y com-
plejidad anatómica baja, ambos métodos de revascularización tendrían resultados similares a largo plazo (Re-
comendación Clase I, Nivel de evidencia A). En pacientes no diabéticos con enfermedad coronaria multivaso y
complejidad anatómica intermedia o alta, la evidencia que surge de los estudios SYNTAX y BEST sugiere que
la revascularización quirúrgica obtendría mejores resultados en términos de mortalidad, infarto y ACV (Reco-
mendación Clase I, Nivel de evidencia A). En el reciente metaanálisis de los datos individuales se han obtenido
resultados similares en pacientes con enfermedad de múltiples vasos(288); por lo tanto, se mantiene la Reco-
mendación Clase III para ATC en múltiples vasos de mayor complejidad anatómica.
Lagunas de la evidencia
A pesar de todo el análisis que hemos realizado nos queda aún por determinar si la revascularización mediante
ATC mejoraría el pronóstico en la enfermedad coronaria crónica estable, concepto que se está investigando en
el estudio ISCHEMIA con más de 5000 pacientes, quienes presentan evidencia de isquemia moderada-grave por
técnicas de imagen no invasivas, aleatorizados antes de la coronariografía a tratamiento médico o intervención
y de esta manera buscar diferencias en el punto final combinado de muerte o infarto.
En función de lo anterior podríamos mencionar el concepto de ATC selectiva solo para aquellos vasos con
estenosis que causan isquemia, que ha demostrado reducir el requerimiento de intervenciones futuras. Park y
col. informaron los resultados de un registro con 5340 pacientes con enfermedad coronaria estable comparando
pacientes con estudios de perfusión anormales con aquellos sin estudios de perfusión previos a la revasculari-
zación(300). En el seguimiento, la cohorte que recibió revascularización guiada por isquemia de 2259 pacientes
evidenció en punto final combinado de muerte, infarto, ACV o necesidad de nueva revascularización un 16,2%
comparado con 20,7% en el grupo que recibió revascularización no guiada por isquemia (HR 0,73; IC 95% 0,60
a 0,88; p = 0,001), atribuible fundamentalmente a la diferencia en la tasa de repetir la revascularización: 9,9%
vs. 22,8% (HR 0,66; IC 95% 0,49 a 0,90; p = 0,009). La mayor reducción de eventos con revascularización guiada
por isquemia se registró en el grupo tratado con ATC (17,4% vs. 22,8%; HR 0,59; IC 95% 0,43 a 0,81; p = 0,001),
pero no en aquellos con CRM (16,0% vs. 18,5%; HR 0,87; IC 95% 0,67 a 1,14; p = 0,31).
En la actualidad basamos la indicación de revascularización en la coronariografía diagnóstica y en la detec-
ción de lesiones que causan defectos isquémicos, pero es posible que los eventos adversos futuros se relacionen,
en buena parte, con placas vulnerables que no necesariamente limitan el flujo coronario. Por ello será necesario
identificar con más precisión placas activas capaces de complicarse, y desarrollar planes de tratamiento adecuados.
En contexto de la revascularización completa, tampoco está definido cuál es el momento oportuno de hacerlo.
Revascularización y diabetes
En los pacientes con diabetes, la enfermedad coronaria es hasta dos a cuatro veces más prevalente que en quienes
no la padecen, así como también es posible que su desarrollo se produzca en etapas más tempranas de la vida y
su pronóstico sea peor comparados con los no diabéticos(301). En estudios de revascularización, la prevalencia
de diabetes es de aproximadamente un 25 a 39%(302).
También es posible evidenciar características anatómicas coronarias muy diferenciadas en esta población de
pacientes, como la enfermedad del tronco de coronaria izquierda, enfermedad de múltiples vasos, y que esta es
en general difusa y se localiza en vasos más pequeños(303). Estos pacientes tienen mayor carga aterosclerótica
compuesta principalmente con placas ricas en lípidos y susceptibles de complicarse(304).
Otro aspecto para tener en cuenta en una población de más riesgo como la diabética es la asociación frecuente
con comorbilidades propias de la enfermedad metabólica, así como también con complicaciones tanto microvas-
culares como macrovasculares.
En líneas generales, las indicaciones de revascularización miocárdica obedecen a principios comunes a la
población no diabética.
Los resultados de acuerdo con el grado de revascularización electiva alcanzado en un seguimiento a más de
5 años del estudio BARI 2D, el punto final muerte fue más frecuente en los revascularizados en forma incom-
pleta, así como también la tasa de eventos combinados, muerte, infarto de miocardio y ACV. La repetición de la
revascularización fue más común en el grupo después de angioplastia y los puntos combinados fueron similares
en cualquiera de los procedimientos siempre que la revascularización fuera completa(305).
El estudio FREEDOM comparó la intervención por CRM o ATC con stents farmacológicos de primera genera-
ción en una población de 1900 pacientes diabéticos portadores de lesión de tres vasos (sin lesión de tronco) y con
buena función sistólica ventricular izquierda. El punto final combinado de muerte por todas las causas, infarto
no fatal o ACV a 5 años produjo una diferencia significativa a favor del grupo quirúrgico (18,7% vs. 26,6%; IC
95%, 3,3 a 12,5; p = 0,005). La incidencia de muerte e infarto fue superior en el grupo ATC, mientras que el ACV
fue mayor en el grupo CRM(306).
En el subgrupo de 452 pacientes diabéticos incluidos en el estudio SYNTAX(307) no hubo diferencias en los
puntos de mortalidad total, ACV ni infarto a 5 años, pero sí fue significativamente más frecuente la necesidad
de nueva revascularización en los pacientes del grupo ATC (HR 2,01; IC 95% 1,04 a 3,88; p <0,001).
Analizando al subgrupo de pacientes diabéticos incluidos en el estudio BEST (con stent liberador de everolimus),
la tasa del punto final combinado muerte, infarto o revascularización del vaso responsable fue significativamente
más elevada en el grupo ATC que en el grupo CRM (19,2% vs. 9,1%; p = 0,007; HR 2,24; IC 95% 1,25 a 4,00) (297).
En un metaanálisis de 4 ensayos aleatorizados en el cual se comparó ATC con stents liberadores de fármacos
de primera generación con CRM en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos, el riesgo de muerte e
infarto fue más elevado en el grupo ATC (RR 1,51; IC 95% 1,09 a 2,10; p <0,01) pero en ellos fue menor el riesgo
de ACV (2,3% del grupo ATC vs. 3,8% del grupo CRM; RR 0,59; IC 95% 0,39 a 0,90; p <0,01) (308). La ventaja de la
cirugía frente a los stents con sirolimus fue más marcada en pacientes con puntuaciones de SYNTAX más elevadas.
En el análisis colaborativo sobre 11.518 pacientes con enfermedad de múltiples vasos o enfermedad de tron-
co, aleatorizados a CRM o ATC con stent, la mortalidad por todas las causas fue diferente a favor de mejores
resultados en diabéticos intervenidos quirúrgicamente (10,5% frente a 15,7%; p = 0,001) pero dicha diferencia
no fue significativa en no diabéticos (8,4% vs. 8,7%; p = 0,81) (288).
A modo de síntesis podríamos concluir que la evidencia disponible está a favor de la indicación de la CRM
como una modalidad de intervención de elección para la revascularización de pacientes con diabetes y enferme-
dad de múltiples vasos coronarios. En caso de existir alguna comorbilidad que aumente el riesgo de la cirugía,
es aconsejable tomar una modalidad de revascularización luego del análisis multidisciplinario e individualizado
según cada caso en particular.
Resumen
La enfermedad coronaria estable es una manifestación común de la cardiopatía isquémica y está asociada a una
sustancial morbimortalidad. La suma del tratamiento médico óptimo y la revascularización de territorios con
lesiones hemodinámicamente significativas o guiada por isquemia derivan en una mejora de los síntomas, de la
calidad de vida y en una reducción de las intervenciones futuras no planeadas o urgentes.
La revascularización por angioplastia podría ser la opción inicial ante la presencia de comorbilidades graves,
edad avanzada, fragilidad, expectativa de vida reducida, movilidad restringida y condiciones que comprometan
significativamente una adecuada rehabilitación. También por sobre la cirugía frente a ciertas condiciones anató-
micas como la existencia de enfermedad de múltiples vasos con puntaje de SYNTAX menor de 22, imposibilidad
de lograr una revascularización quirúrgica completa debido a conductos vasculares ausentes o inadecuados,
deformaciones torácicas o secuelas fibróticas torácicas secundarias a radioterapia y la calcificación severa de la
aorta (“aorta en porcelana”).
La revascularización quirúrgica, en cambio, sería preferible en presencia de diabetes, deterioro de la función
sistólica (FEy ≤35%), contraindicación para doble antiagregación plaquetaria, estenosis recurrente del stent, en-
fermedad de múltiples vasos con puntaje de SYNTAX ≥23, imposibilidad de lograr una revascularización completa
con angioplastia y calcificación coronaria que dificulte o limite la expansión del stent. Por supuesto, favorecerá
su indicación la necesidad de procedimientos quirúrgicos concomitantes como la cirugía valvular o de aorta.
Las recomendaciones se resumen en la Tabla 9.
Tabla 9. Recomendaciones sobre el tipo de revascularización para pacientes con enfermedad coronaria estable y anatomía coronaria
adecuada para ambos procedimientos y baja mortalidad quirúrgica#
Extensión de la enfermedad# CRM ATC

Clase Nivel de Clase Nivel de
evidencia evidencia
Enfermedad coronaria de 1 vaso

– Sin estenosis en DA proximal IIb C I C
– Con estenosis en DA proximal I A I A
Enfermedad coronaria de 2 vasos
– Sin estenosis en DA proximal IIb C I C
– Con estenosis en DA proximal I B I C
Enfermedad coronaria de tronco de coronaria izquierda
– Con puntuación de Syntax bajo (0-22) I A I A
– Con puntuación de Syntax intermedio (23-32) I A IIa A
– Con puntuación de Syntax alto ≥ 23‡ I A III B
Enfermedad coronaria de 3 vasos sin diabetes
– Con puntuación de Syntax bajo (0-22) I A I A
– Con puntuación de Syntax intermedio/alto (≥22) I A III B
Enfermedad coronaria de 3 vasos con diabetes
– Con puntuación de Syntax bajo (0-22) I A IIb A
– Con puntuación de Syntax intermedio/alto (≥22) I A III A
#
Ausencia de cirugía cardíaca previa, morbilidad grave, fragilidad o inmovilidad que impide una CRM
DA: Descendente anterior.
‡
Se debe considerar la ATC si el heart team tiene dudas sobre el riesgo quirúrgico del paciente o si este rechaza el tratamiento con CRM después de recibir
un asesoramiento adecuado.
Es fundamental la conformación y el funcionamiento de un grupo de trabajo institucional dedicado exclusi-

vamente al abordaje en conjunto de la toma de decisiones para la revascularización en la enfermedad coronaria
estable. Esta forma de proceder hace que la responsabilidad no pase únicamente por los médicos intervencionistas
y permite además al paciente contar con información apropiada y tener participación respecto del tratamiento
propuesto, comprendiendo beneficios y riesgos, así como también su pronóstico a corto y largo plazo.
Creemos que tanto esta como otras guías disponibles basadas en la evidencia deben darnos soporte en la prác-
tica clínica, partiendo siempre del concepto de que cada paciente es un universo diferente y teniendo presente
que tanto la angioplastia coronaria como la cirugía de revascularización miocárdica son altamente eficaces en
la resolución de la enfermedad coronaria. No debemos olvidarnos de la variabilidad de recursos y oportunidades
que existen en nuestro sistema de salud y que, si bien no tienen relación directa con lo estrictamente médico,
condicionan e influyen a la hora de proponer lo mejor para el paciente.
SEGUIMIENTO
El ánimo del “Seguimiento” es brindar herramientas para mejorar la adherencia de los pacientes y de los acto-
res del sistema de salud al cuidado a largo plazo de acuerdo con la evidencia y las recomendaciones disponibles.
Las decisiones de colaboración mutua: pacientes-médicos-sistema son más propensas para abordar las barreras
potenciales, en comparación con el tratamiento y la orientación ofrecidos sin colaboración mutua.
¿Qué es Seguimiento?
Involucra el cuidado del paciente con cardiopatía isquémica crónica cuyo diagnóstico se conoce, cuando las opcio-
nes terapéuticas farmacológicas y de prevención ya se iniciaron. Involucra además la reestratificación pronóstica
continua y el cuidado luego de la revascularización por cualquier método.
Objetivos
Los cambios en los últimos 50 años en la sobrevida y mejoría en calidad de vida, luego de un evento cardiovascular,
han llevado a nuevos desafíos que involucran a los médicos asistenciales, los financiadores del sistema de salud y
las instituciones médicas. Asimismo, los actores del cuidado son varios: el paciente y su entorno socioambiental
desempeñan un papel positivo, neutro o negativo en todos los niveles de las estrategias de prevención secundaria.
Así, las principales sociedades de cardiología han incluido la centralidad del paciente en sus recomendaciones
como “Prevención y tratamiento centrados en el paciente”.
Esquema de manejo global centrado en el paciente

• El control de los factores de riesgo cardiovascular debe hacerse sobre la base de metas de prevención con un
grupo de manejo multidisciplinario (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
• Terapia antitrombótica simple y doble según las guías (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
• La terapia hipolipemiante con estatinas en dosis altas debe mantenerse indefinidamente (Recomendación
Clase I, Nivel de evidencia A).
• El tratamiento sintomático debe instituirse con β-bloqueantes para mejoría de los síntomas y tolerancia al
ejercicio (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
• La decisión de revascularización miocárdica debe ser tomada por el heart team (Recomendación Clase I, Nivel
de evidencia A), atendiendo además las expectativas y preferencias del paciente (Recomendación Clase I, Nivel
de evidencia C).
• Los objetivos de prevención en seguimiento deben adecuarse en poblaciones con necesidades económicas y
socioambientales desfavorables (etnia, bajo nivel de educación, difícil acceso a médicos, violencia ambiental
y/o intrafamiliar) (Recomendación Clase IIb, Nivel de evidencia C).
• El seguimiento debe involucrar la evaluación de la adherencia en el cumplimiento de metas de calidad de
vida, dieta y medicamentos (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B).
Manejo de los factores de riesgo cardiovascular y sus tratamientos

Seguimiento es prevención, es decir, una historia clínica detallada con la revaluación de los factores de riesgo, y
un algoritmo terapéutico dirigido a la prevención de la isquemia y la de la progresión de la aterosclerosis.
Involucran el diagnóstico, tratamiento y control en la dieta, estilo de vida y sedentarismo, además del cumpli-
miento de las metas de tratamiento en hipertensión arterial, dislipidemia y cesación de hábito tabáquico.
Recomendaciones en el Seguimiento
Recomendación Clase I
1) Todos los pacientes con ECCE deben recibir seguimiento, al menos uno por año (Nivel de evidencia C). En
todos los casos debe incluir:
a) Historia clínica con especial énfasis en la recurrencia anginosa y la presencia o desarrollo de insuficiencia
cardíaca y fibrilación auricular.
b) Revaluación de todos los factores de riesgo cardiovascular con especial énfasis en dislipidemia, hipertensión
arterial y diabetes mellitus (Nivel de evidencia A) (213,309-313).
c) Reevaluación del hábito tabáquico y cesación (Nivel de evidencia A)
2) Electrocardiograma de reposo anual (Nivel de evidencia C)
3) Revaluación de función ventricular izquierda en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca incidente o
disnea o arritmias (Nivel de evidencia C)
Recomendación Clase II
1) Revaluación de cumplimiento de adherencia medicamentosa y causas eventuales de no cumplimiento (Nivel
de evidencia B) (314-316).
2) Revaluación de comorbilidades prevalentes y/o la aparición de diabetes mellitus, deterioro de la función renal,
deterioro cognitivo y depresión (Nivel de evidencia C).
3) Participación en grupos de salud y autoayuda para cesación tabáquica (Recomendación Clase IIb, Nivel de
evidencia C).
Desarrollo de Seguimiento
Seguimiento en pacientes sintomáticos y/o con progresión
Un componente clave en el seguimiento de pacientes con SCC sintomático es monitorizar sistemáticamente los
síntomas, la frecuencia de angina y los cambios en la clase funcional.
La evaluación de los síntomas debe ser detallada y dirigida, ya que muchos pacientes se muestran reacios a
ofrecer tal información voluntariamente. Así, el cambio sintomático y la disminución de la capacidad funcional
son marcadores importantes para un mayor riesgo en pacientes con SCC, en particular con el aumento de la
edad y comorbilidades. Además, es frecuente que los pacientes reduzcan su actividad, tal vez en un esfuerzo
por mejorar los síntomas anginosos o como un síntoma de disfunción ventricular. La importancia pronóstica
adversa de la angina típica y frecuente en ellos es evidente desde los estudios de riesgo más antiguos hasta los
más recientes que involucran tratamientos actuales óptimos.
Las limitaciones del paciente debidas a la angina, a su satisfacción con el tratamiento y sus percepciones de
cómo la angina limita su calidad de vida se convierten en oportunidades para mejorar su percepción y conoci-
miento de enfermedad (salud literaria o “health literacy”) y adherencia al cuidado(23,125).
Seguimiento en asintomáticos
Los pacientes con SCC deben recibir un seguimiento regular de los síntomas y la progresión o complicaciones
de enfermedad. Aunque hay escasos datos sobre el tiempo adecuado de seguimiento en el que basar una reco-
mendación, se recomienda una evaluación clínica durante el primer año posevento agudo y/o revascularización,
cada 4 a 6 meses.
Luego del primer año es difícil dar una clara recomendación ya que deben revaluarse los factores de riesgo
y la adherencia; en ese momento probablemente sea útil trazar un plan de metas y resultados adaptados a
las condiciones de accesibilidad a los centros médicos, cobertura de medicaciones y entorno social/ambiental.
Además, debe incluirse en este plan de metas quién es el principal médico de seguimiento. En este sentido hay
datos limitados de estudios observacionales que indican que los resultados podrían ser mejores para pacientes
que reciben seguimiento de un cardiólogo (317,318) y/o cuando son manejados conjuntamente por su médico de
atención primaria y el cardiólogo. Es entonces cuando la comunicación efectiva entre los médicos resulta esencial
y objeto de adherencia de los sistemas de salud para su implementación.
El Consenso observa que, en áreas con dificultad de acceso o postergadas, algunas visitas pueden satisfacerse
por la implementación efectiva de dispositivos electrónicos accesibles: teléfono/teléfono móvil, correo electróni-
co u otro tipo de contacto entre el paciente y el equipo de salud como, por ejemplo, promotoras de salud de los
municipios.
Examen físico en el seguimiento

El examen físico debe incluir evaluación de la frecuencia cardíaca, presión arterial, peso e índice de masa corporal
(IMC). Deben buscarse especialmente signos de insuficiencia cardíaca.
El examen vascular debe identificar cualquier cambio en la periferia, debe constatarse disminución de pulsos
y/o índice tobillo/brazo, además de patología vascular en carótidas y tronco braquiocefálico; finalmente debe
considerarse en el seguimiento a largo plazo la presencia de patología en aorta abdominal.
Electrocardiograma de 12 derivaciones en reposo

El ECG estándar de 12 derivaciones tiene un valor clínico independiente del contenido diagnóstico y pronóstico:
proporciona una base y punto de comparación en el seguimiento.
Las anomalías de repolarización que se instalan en el tiempo pueden sugerir isquemia no reconocida o cambios
asociados a hipertrofia ventricular izquierda en pacientes hipertensos. En el subgrupo de pacientes hipertensos
con SCC del estudio Framingham se demostró un mayor riesgo de eventos cardiovasculares después del desarrollo
de cambios de repolarización durante la evaluación seriada(319,320).
Aunque no hay estudios prospectivos o aleatorizados sobre las intervenciones basadas en la evaluación perió-
dica del ECG, se acepta que debe realizarse en oportunidad de las consultas y/o ante cambios en el estado clínico.
Reestratificación pronóstica y diagnóstica complementaria

Eco Doppler cardíaco para valoración de función ventricular y función valvular
Situación clínica Clase de Nivel de
recomendación evidencia
– Valoración de función ventricular y función valvular en pacientes con signos o síntomas de insufi- I A
ciencia cardíaca, soplos en la auscultación, ECG anormal o infarto previo.
– Valoración de función ventricular en pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria estable IIb C
asintomática, sin soplos ni infarto previo y con ECG normal.
– Revaluación periódica de rutina de función ventricular en pacientes sin cambios clínicos ni nuevas III
alteraciones ECG.
Pacientes con condición física para realizar ejercicio

Prueba ergométrica graduada (ergometría)

– Pacientes con algún cambio en su situación clínica por aparición de nuevos síntomas en pacientes I C
asintomáticos, empeoramiento de su clase funcional de angina o disnea, o aumento de la frecuencia
de los episodios siempre que tengan un ECG basal interpretable y puedan realizar ejercicio.
– Pacientes con síntomas ambiguos de difícil interpretación, en quienes existen dudas de su relación I C
con la enfermedad coronaria, que tengan un ECG basal interpretable y puedan realizar ejercicio.
– Para evaluar respuesta al tratamiento o definir umbral isquémico previo al ejercicio que tengan un IIa C
ECG basal interpretable y puedan realizar ejercicio.
– Pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada asintomáticos o sin cambios en su patrón de IIb B
síntomas que tengan un ECG basal interpretable y puedan realizar ejercicio para reestratificación
de riesgo periódica.
– Pacientes asintomáticos o sintomáticos con alteraciones significativas en el ECG basal (infradesnivel III
del ST, hipertrofia, sobrecarga de VI) que dificultan la interpretación de los resultados.
– Pacientes asintomáticos o sintomáticos con ECG con BCRI o ritmo de marcapasos. III
– Pacientes con antecedentes de ergometría previa anormal por infradesnivel del ST que fue inter-
pretada como falso positivo luego de haber realizado estudios con imágenes no invasivos de mayor III
especificidad o CCG.
– Pacientes que no pueden hacer ejercicio. III
Estudios de estrés (ejercicio) con imágenes

– Pacientes con algún cambio en su situación clínica por aparición de nuevos síntomas en pacientes I A
asintomáticos, empeoramiento de su clase funcional de angina o disnea, o aumento de la frecuencia
de los episodios que puedan realizar ejercicio.
– Pacientes con síntomas ambiguos de difícil interpretación en quienes existen dudas de su relación I A
con la enfermedad coronaria y puedan realizar ejercicio.
– Pacientes con empeoramiento de la función de VI asintomática detectada en estudios de reposo o I C
acompañada de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.
– Pacientes con ergometría previa anormal por infradesnivel del ST con baja o intermedia probabilidad IIa C
pre-test sin criterios clínico-electrocardiográficos de alto riesgo en quienes se pretende descartar o
confirmar isquemia para estratificación de riesgo.
– Pacientes con antecedentes de ergometría previa anormal por infradesnivel del ST que fue inter- IIa C
pretada como falso positivo luego de haber realizado estudios con imágenes no invasivos de mayor
especificidad o CCG.
– Pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada asintomáticos o sin cambios en su patrón de IIa B
síntomas y puedan realizar ejercicio para reestratificación de riesgo periódica.
– Pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada por CCG en los que se plantea una revasculari- IIa C
zación para ayudar a definir el significado funcional de las lesiones coronarias y dirigir la estrategia
de tratamiento.
– Pacientes que no pueden hacer ejercicio. III
Pacientes con incapacidad física para realizar una prueba de ejercicio adecuado

– Pacientes comprendidos dentro de las indicaciones clase I para los estudios de ejercicio: podrán I B
realizar una prueba funcional asociada a imagen con apremios farmacológicos.
– Pacientes con algún cambio en su situación clínica por aparición de nuevos síntomas en pacientes IIa B
asintomáticos, empeoramiento de su clase funcional de angina o disnea, o aumento de la frecuen-
cia de los episodios podrán realizar angiotomografía coronaria siempre que se pueda esperar una
imagen técnicamente adecuada de ella (véase Indicaciones de angio-TC).
– En pacientes con resultados no coincidentes de los diferentes estudios no invasivos y que pueden I A
ser candidatos a revascularización: CCG invasiva.
Angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetecto

– Pacientes con enfermedad coronaria con cambios en su situación clínica por aparición de síntomas IIb C
o empeoramiento de la función VI en los que otros estudios no invasivos dan resultados contradic-
torios o de difícil interpretación en el contexto clínico del paciente, cuando se den los siguientes
requisitos:
• Ausencia de contraindicaciones para el contraste endovenoso
• Condiciones de anatomía coronaria que permitan una adecuada interpretación de las imágenes
(ausencia de excesiva calcificación coronaria o stents, calibre arterial ≥ 3 mm).
– Pacientes contemplados en el apartado anterior que no puedan realizar ejercicio. IIa C
– Pacientes con alto riesgo de nefrotoxicidad por contraste. III
– Paciente con extensa calcificación coronaria o stents, calibre arterial < 3 mm. III
– Pacientes que tienen programada cirugía de revascularización miocárdica. III
Resonancia nuclear magnética cardíaca

– Pacientes con enfermedad coronaria en los que se plantea la posibilidad de una estrategia de revas- I B
cularización y se desea una adecuada valoración de la función ventricular y presencia de viabilidad.
– Pacientes con enfermedad coronaria en los que se precisa conocer la función ventricular con difi- IIa B
cultades técnicas para valorar función ventricular por otros estudios no invasivos o con resultados
contradictorios de estos o reñidos con el contexto clínico del paciente.
– Pacientes en los que la información necesaria para el manejo clínico ya está respondida por otros III
estudios de más fácil disponibilidad y menor costo.
Cinecoronariografía invasiva

– Pacientes con aparición de nuevos síntomas o empeoramiento de su clase funcional de angina o I C

disnea, o aumento de la frecuencia de los episodios que son resistentes al tratamiento farmacológico
o limitan significativamente la calidad de vida y que son candidatos a revascularización.
– Pacientes con síntomas en baja clase funcional o limitantes para su calidad de vida con resultados I A
ambiguos o de difícil interpretación de otros estudios no invasivos y que son candidatos a revascu-
larización.
– Pacientes con empeoramiento de la función de VI acompañado de evidencia de isquemia/viabilidad I B
en otros estudios no invasivos y que son candidatos a revascularización.
– Pacientes estables clínicamente sin criterios clínicos o de estudios no invasivos que se correlacionen III
con una mala evolución clínica.
– Pacientes que por su estado vital físico y mental (edad, comorbilidades, fragilidad) no son candidatos III
a ser revascularizados.
Terapia farmacológica
Educación, evaluación socioambiental y adherencia
Dirigido a la educación del paciente y las principales barreras para la adherencia, el seguimiento en los SCC debe
realizarse en el marco de un plan “de largo plazo” que involucre múltiples intervenciones farmacológicas, en
calidad de vida y hábitos saludables, en educación sobre los riesgos en las recurrencias de enfermedad vascular
y comorbilidades (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia C). Involucra además una discusión consensuada
de objetivos terapéuticos realistas con el paciente y su entorno familiar.
El seguimiento debe ser individualizado sobre los factores de riesgo, en los tratamientos farmacológicos in-
dicados, y en la comprensión de estos (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia B), en las pautas de alarma y
en los beneficios de adoptar un estilo de vida activo y sano.
Debe considerase la existencia de varios escenarios o condiciones socio/ambientales para evaluar, no rela-
cionadas “directamente” pero que afectan los resultados de la salud cardiovascular y que debieran incluirse en
“el plan de seguimiento”: la inestabilidad de la vivienda y laboral, el acceso a alimentos sanos, la inseguridad y
seguridad interpersonal, las dificultades de transporte y acceso a los centros de salud, las necesidades de asistencia
en pacientes con limitaciones físicas o sensoriales a servicios públicos son todos ejemplos que repercuten en la
adherencia y cuidado. Además, los profesionales de la salud deben reconocer aquellas situaciones relacionadas
con la desventaja socioeconómica y ambiental y el escaso conocimiento de su patología, que no son recogidas por
ecuaciones de riesgo y pronóstico de la enfermedad cardiovascular en individuos “concretos” pero que agregan
riesgo en el pronóstico a mediano plazo de estas poblaciones. En tal sentido, el abordaje de las necesidades so-
ciales y educativas no satisfechas mejora la gestión y cuidado de la presión arterial, de los lípidos, el tabaquismo,
la depresión (344-349) y la actividad física(350). Sin embargo, se desconoce, en términos de cuantía, el beneficio
pronóstico.
Otro aspecto en este punto es que los sistemas médicos requerirán más tiempo de atención de todo el grupo
de salud; es claro que estos aspectos de tiempo de trabajo médico y recursos debieran contenerse en los proto-
colos de seguimiento de las comunidades asistenciales y de los distintos sistemas proveedores de atención(351).
Seguimiento de pacientes con enfermedad renal crónica y en diálisis

La enfermedad cardiovascular representa casi la mitad de las muertes de pacientes con enfermedad renal en etapa
terminal (ERC). De estos, aproximadamente el 20% se puede atribuir a la enfermedad arterial coronaria (EAC).
Además de a los factores de riesgo tradicionales, en especial la diabetes y la hipertensión, estos pacientes están
sometidos a otros factores que aceleran la progresión de la cardiopatía isquémica (CI). La sobrecarga crónica de
volumen y la anemia, que conducen a hipertrofia ventricular, y el desequilibrio del metabolismo fosfocálcio con
calcificación vascular y coronaria son algunos de los factores que contribuyen a la patogénesis y la progresión
de la CI(353).
La ERC es un factor de riesgo fuertemente relacionado con la CI y tiene un impacto importante en los
resultados y las decisiones terapéuticas. Los puntajes de riesgo en ERC no dialítica son válidos a la hora de
estimar probabilidad de eventos cardiovasculares independientemente de la función renal y la presencia de
albuminuria(354). No obstante, estos pacientes suelen ubicarse en los grupos de alto riesgo y la mortalidad por
enfermedad cardiovascular (ECV) se quintuplica en aquellos en estado de diálisis (355). Por ello deben vigilarse
estrechamente los síntomas que sugieran CI en pacientes con ERC. Aunque las pruebas de imagen de perfusión
miocárdica ofrecen valor pronóstico para pacientes asintomáticos con enfermedad renal en fase terminal, no
hay datos que confirmen el beneficio clínico del screening en estos pacientes con pruebas evocadoras más allá
del electrocardiograma basal(11).
Se sugiere remitir a prueba evocadora de isquemia a aquellos pacientes en plan de trasplante renal, aquellos
que presentan deterioro significativo de la FEVI (fracción de eyección menor del 40%) y los pacientes sintomáticos
con angina o signos de insuficiencia cardíaca(355).
Aunque con leve incremento en la tasa de fibrilación auricular transitoria, el ecocardiograma de estrés con
dobutamina en esta población es la prueba con mayor sensibilidad y especificidad tanto para el diagnóstico como
para el seguimiento de pacientes con enfermedad coronaria(356,357).
Aunque hay estudios que sugieren que la angiografía coronaria por tomografía computarizada multidetector
en centros de referencia podría proporcionar precisión diagnóstica superior a otras técnicas de imágenes no inva-
sivas, se necesitan más estudios para sacar conclusiones(358). La necesidad de contraste yodado, la dificultad con
los accesos venosos y las frecuentes calcificaciones parietales que pueden dificultar la interpretación de la prueba
son algunos de los motivos por los cuales no se recomienda esta modalidad de imágenes en forma rutinaria(355).
Los pacientes que solo presentan isquemia leve sugerida por pruebas no invasivas o que tienen angina es-
table durante el esfuerzo y/o durante la diálisis podrían ser tratados médicamente sin remitirse a angiografía.
Los pacientes con isquemia moderada o grave en las pruebas de esfuerzo pueden someterse a una angiografía,
siempre que sean candidatos para una eventual revascularización. Entre los pacientes que tienen algún grado
de función renal residual es prudente emplear medidas para prevenir la nefropatía inducida por contraste en la
preparación para la angiografía coronaria. Esto se debe a que la función renal residual se asocia con una mayor
supervivencia(11).
No hay datos sobre el seguimiento en pacientes con angina crónica estable en este contexto. Sin embargo, se
recomienda el seguimiento cardiológico anual con pruebas evocadoras de isquemia(355).
El tratamiento médico y la modificación de los factores de riesgo deben ser intensivos en este subgrupo de
pacientes. El tratamiento debe seguir los lineamientos de la población general; en particular, los pacientes deben
recibir aspirina, β-bloqueantes, nitroglicerina, inhibidores de la enzima convertidora (IECA) o bloqueadores del
receptor de angiotensina (BRA), o bloqueadores de los canales de calcio (BCC), según esté indicado. Los ajustes
de dosis son necesarios para los medicamentos que se excretan vía renal o se dializan(353,355).
Con respecto al uso de estatinas en la población en diálisis se deben tener en cuenta ciertas consideraciones.
La enfermedad coronaria puede estar tan avanzada en esta población que las estatinas pueden no tener beneficio
clínico significativo como se demostró en el estudio SHARP(359). Quizás el uso de este grupo de fármacos en
prevención secundaria de pacientes estables tenga mayor beneficio en aquellos con ERC no dialítica que en la
etapa terminal, ya que la mortalidad por arritmia e insuficiencia cardíaca podría contrarrestar el efecto sobre la
prevención de nuevos eventos cardíacos isquémicos(360).
En pacientes sometidos a angioplastia con stent, dado que tienen más riesgo de reestenosis así como también
de sangrado, se recomienda doble antiagregación con AAS más clopidogrel por al menos 4 semanas preferente-
mente durante 6 meses dependiendo del riesgo de sangrado(361).
El manejo de la hipertensión arterial no controlada con ultrafiltración en pacientes con cardiopatía isquémica
debe llevarse a cabo preferentemente con β-bloqueantes y IECA o BRA. Es importante evitar la hipotensión
intradiálisis por ultrafiltración excesiva, por el riesgo de angina, por el efecto sobre la función renal residual y
el riesgo de isquemia intestinal y cerebral(362).
En pacientes con lesiones obstructivas tanto la angioplastia coronaria como la cirugía de revascularización
(CRM) son técnicas de revascularización apropiadas. Como el riesgo de reestenosis es mayor en los pacientes en
diálisis, se favorece el uso de stents liberadores de fármacos. Para los pacientes con enfermedad de tres vasos y/o
enfermedad del tronco de coronaria izquierda (TCI) debe preferirse la CRM ya que, si bien se asocia a mayor
mortalidad y mayor probabilidad de necesidad de hemodiálisis posrevascularización, existe mayor supervivencia
a largo plazo(11,355,361).
Los pacientes en diálisis siguen los mismos criterios para colocación de cardiodesfibrilador implantable (CDI)
tanto en prevención primaria y como en secundaria(363). Si bien este subgrupo tiene mayor cantidad de choques
apropiados, en un reciente estudio de pacientes en diálisis adecuadamente tratados, aleatorizados a recibir CDI en
prevención primaria, no se observó reducción de la mortalidad por todas las causas a pesar del dispositivo. Esto
se debe principalmente a problemas durante el implante del dispositivo, infecciones, e insuficiencia cardíaca(364).
Los aspectos generales del manejo en la población en diálisis incluyen mantenimiento del peso seco, mante-
nimiento de los niveles aceptables de hemoglobina, modificación de los regímenes de dosificación para que los
medicamentos no impacten adversamente en la diálisis (considerar la dosis nocturna de medicamentos). Los
diuréticos de asa para aumentar la producción de orina pueden ser útiles para aquellos pacientes con algún grado
de función renal residual(355).
Con respecto a las recomendaciones para realizar ejercicio físico, los pacientes en diálisis deben ser motivados
a participar en actividad física de moderada intensidad. Los que presentan fatiga temprana o astenia pueden
beneficiarse de intervenciones de entrenamiento de fuerza, teniendo en cuenta que los ejercicios aeróbicos y
de resistencia se deben iniciar con intensidad relativamente baja en ellos y progresar considerando el nivel de
tolerancia al ejercicio con el fin de evitar efectos indeseables(365).
La vacuna antigripal anual y la antineumocócica son obligatorias en pacientes con enfermedad renal y car-
diopatía isquémica crónica(366).
CESACIÓN TABÁQUICA
Indicación de cesación tabáquica

La cesación tabáquica en pacientes con cardiopatía isquémica reduce la mortalidad por todas las causas e infartos
no fatales.
En una revisión, Critchley incluyó 20 estudios prospectivos de cesación tabáquica en pacientes coronarios con
un seguimiento de al menos dos años. Encontró una reducción del 36% en la mortalidad por todas las causas y
una reducción significativa en la incidencia de infartos no fatales. Sin embargo, no pudo determinar una escala
de beneficio temporal a partir de estos resultados(367).
Rea estudió la evolución tras el alta de pacientes que fueron hospitalizados por haber sufrido un infarto
de miocardio y comparó la mortalidad del grupo de los que eran fumadores activos al momento del ingreso, y
continuaron en cesación, con los no fumadores. Encontraron que el riesgo relativo (RR) de los que cesaron fue
decreciendo a medida que transcurría el tiempo de abstinencia desde el evento agudo, de tal modo que fue de 1,62
(IC 95% 1,02 a 2,61) si la duración del cese era de 0 a menos de 6 meses; 1,60 (IC 95% 0,97 a 2,60) si la duración
fue de 6 a menos de 18 meses; 1,48 (IC 95% 0,76 a 2,51) si la duración fue de 18 a menos de 36 meses y 1,02 (IC
95% 0,54 a 1,86) si la duración fue de 36 meses o más (p = 0,01 para la tendencia) (368). Por lo tanto, sostener
la abstinencia en el tiempo es fundamental para reducir el riesgo de nuevos eventos e igualarse a los tres años
al de un paciente coronario que nunca fumó.
Consejo breve y entrevista motivacional

El consejo breve ha demostrado en múltiples estudios aumentar la tasa de abstinencia en relación con el no
consejo o la entrevista tradicional. Un consejo más extenso aumenta la tasa de abandono, pero no alcanza la
significación estadística en relación con el consejo breve. Cabe aclarar que el consejo breve no es una simple
sugerencia de abandono, sino que debe seguir lo que se llama estrategia de las 5 “A” del Instituto Nacional del
Cáncer de Estados Unidos (Tabla 10) (369,370).
Tabla 10. Estrategia de las 5 “A” para lograr el abandono del hábito tabáquico
Estrategia de las 5 “A”

Instituto Nacional del Cáncer de Estados Unidos
Averiguar sobre el consumo de tabaco

Aconsejar dejar de fumar
Analizar la motivación
Ayudar en el intento
Acordar una fecha de cesación y un seguimiento
Realizado de esta manera, el procedimiento no lleva más de 10 minutos y reditúa en un 3% más de abstinencia
libre de recaída al año, lo cual –para una condición fuertemente adictiva– no es un incremento despreciable(371).
En una revisión de trabajos que compararon la intervención breve frente a la entrevista motivacional en
más de 10.000 pacientes esta última mostró mejores tasas de abstinencia por lo que ambas técnicas debieran
considerarse complementarias.(372)
Uso de biomarcadores de consumo de tabaco

En líneas generales, el dato de la continuidad en abstinencia tabáquica de un paciente es autorreferencial. Sin
embargo, se han encontrado diferencias significativas entre lo relatado en las consultas y los dosajes de biomar-
cadores como CO2 en el aire espirado y cotinina en la saliva, por lo que algunos expertos aconsejan su medición
periódica para verificar la continuidad de la abstinencia por un método objetivo(373).
Twardella siguió a una población de pacientes coronarios que fueron fumadores y relataban haber cesado en
el consumo de cigarrillos. Los que tenían cotinina positiva sufrieron más nuevos eventos que los que mantenían
negativa la determinación del biomarcador(374).
Grupos de autoayuda
Las dificultades en la cesación y las frecuentes recaídas no deberían desalentar ni al médico ni al paciente. Pro-
chaska y DiClemente describieron en 1991 las diferentes etapas por las que transcurre todo fumador repitiéndose
en un círculo de estados de cambio que da lugar a segundas oportunidades(375,376).
Una opción, tanto para la cesación como para el tratamiento de las recaídas, es la terapia grupal, que se pre-
senta como una técnica de buena aceptación por parte de los pacientes fumadores, pero los estudios son escasos
y con poco número de pacientes. En una revisión se pudo determinar que la terapia grupal para la cesación es
mejor que la autoayuda, pero no arrojó luz sobre si es mejor que el consejo intensivo individual dado en el con-
sultorio(377). Además, no está claro si en prevención secundaria ese resultado también se evidenciaría.
Fármacos
El tratamiento farmacológico del tabaquismo en pacientes con enfermedad coronaria crónica ha demostrado efi-
cacia en aumentar las tasas de abstinencia(378). El uso terapéutico de nicotina se mostró seguro en la población
de fumadores sin cardiopatía siendo poco frecuentes los efectos adversos cardiovasculares(379).
La nicotina transdérmica ha duplicado y en algunos casos triplicado la cesación, manteniendo un perfil de
seguridad cardiovascular aceptable. En un estudio sobre 156 pacientes con enfermedad coronaria crónica que
fueron aleatorizados a recibir 14 mg de nicotina transdérmica o placebo transdérmico, la nicotina no afectó la
frecuencia de la angina, el estado general de los síntomas cardíacos, los eventos nocturnos, las arritmias o los
episodios de depresión isquémica del segmento ST. El 36% de los pacientes que recibieron nicotina transdérmica
y el 22% del grupo placebo lograron dejar de fumar (p <0,05).(380). Estos resultados son consistentes con el
ensayo clínico controlado de Joseph que en un grupo de 584 pacientes llegó a las mismas conclusiones en materia
de eficacia y seguridad(381).
Vareniclina y bupropión han demostrado eficacia en la cesación tabáquica en fumadores sin cardiopatía(382).
Sin embargo, a pesar de que la vareniclina se ha mostrado eficaz en el tratamiento de tabaquismo en población
general(383), se han comunicado efectos cardiovasculares graves en forma aislada como el caso de la trombosis
coronaria(384).
Rigotti evaluó el uso de vareniclina frente a placebo en 714 pacientes coronarios estables durante 12 semanas:
el tratamiento activo triplicó la cesación obtenida con el placebo(385). Según Ockene(386), que realizó un estudio
aleatorizado comparando placebo, bupropión, nicotina y vareniclina en pacientes con enfermedad cardiovascular
crónica, la vareniclina sería segura en estos pacientes si no cursan cuadros depresivos como comorbilidad, si-
tuación frecuente especialmente en los cardiópatas con clases funcionales más bajas(387). Según Pizzi, hasta el
47% de los pacientes coronarios presentarían síntomas depresivos de diferente severidad, por lo que el margen
de prescriptibilidad de este fármaco se vería severamente reducido(388). También debería tenerse presente que
su uso en pacientes coronarios que cursan un episodio agudo está desaconsejado(386).
El uso de bupropión para el tratamiento del tabaquismo ha duplicado la tasa de abstinencia al año en pre-
vención primaria (389) y no ha demostrado asociarse a efectos adversos cardiovasculares en sujetos sin cardio-
patía al inicio del tratamiento(390). En pacientes con enfermedad coronaria estable se realizó un ensayo clínico
aleatorizado que comparó bupropión vs. placebo en 626 individuos durante siete semanas mostrando también
en este caso duplicar la abstinencia en relación con los controles, con adecuado nivel de seguridad(391).
Recomendaciones
Clase I
• Indicar cesación tabáquica en los pacientes fumadores (Nivel de evidencia A).
• Consejo médico y entrevista motivacional (Nivel de evidencia A).
• Terapia de reemplazo nicotínico (Nivel de evidencia A).
Clase IIa
• Bupropión (Nivel de evidencia B).
• Vareniclina (Nivel de evidencia B).
• Uso de biomarcadores de consumo de tabaco (Nivel de evidencia B).
Clase IIb
• Actividad grupal (Nivel de evidencia C).
Clase III
• No indicar la cesación tabáquica en los pacientes fumadores.
GRUPOS ESPECIALES
ANCIANOS
Introducción
La edad es el factor de riesgo más importante relacionado con el desarrollo de enfermedad arterial coronaria, la
cual es la principal causa de morbimortalidad en los ancianos. Sin embargo, esta población se encuentra muy
poco representada en los estudios clínicos o es excluida.
Asimismo, acumula el riesgo de otras poblaciones especiales como las mujeres, los diabéticos y pacientes con
enfermedad renal crónica.
Fisiopatología
Los factores de riesgo clínico clásicos como diabetes, hipertensión, dislipidemia, disfunción renal y tabaquismo
se presentan con una alta prevalencia en esta población.
Existen, además, numerosos factores de riesgo biológicos que deben ser considerados como el estrés oxidativo,
la disfunción endotelial, la compliance vascular, la hemostasis y factores genómicos y epigenéticos.
Esto se expresa en la presencia de una enfermedad coronaria más severa, difusa, con mayor prevalencia de
enfermedad de tronco de coronaria izquierda, lesión de tres vasos y disfunción ventricular.
Epidemiología y presentación clínica

La presencia de enfermedad coronaria clínica (angina de pecho, enfermedad coronaria e infarto de miocardio) en
esta población trepa a más del 30%, mientras que la presencia de esta en formas subclínicas como la presencia de
calcio coronario, engrosamiento de la íntima media carotídea o alteración del índice brazo- tobillo asciende al 60%.
La forma de presentación puede ser muy variada y desafiante: fatiga, disnea, náuseas, vómitos, dolor epigás-
trico o trastornos neurológicos son formas frecuentes en este grupo etario además de la clásica angina de pecho.
Evaluación y diagnóstico
La presencia de trastornos auditivos y cognitivos, la existencia de enfermedades comórbidas y la fragilidad de
esta población pueden ser factores que dificulten y condicionen su evaluación y diagnóstico.
El interrogatorio es fundamental pero, debido a los factores mencionados, puede ser dificultoso o necesario
de realizar con el apoyo de un familiar o cuidador.
El ECG de reposo es de utilidad; sin embargo, ciertas anormalidades como ondas Q previas, hipertrofia ven-
tricular, presencia de fibrilación o aleteo auricular limitan su utilidad.
El ecocardiograma transtorácico es útil para evaluar la presencia de enfermedad valvular asociada y la función
ventricular del paciente.
La realización de pruebas diagnósticas para evaluar la presencia de isquemia y su severidad son desafiantes;
muchos pacientes no pueden realizar esfuerzo ya sea por limitaciones físicas o fallas en adaptarse al esfuerzo
en cinta o bicicleta fija.
La realización de pruebas con apremio farmacológico con adenosina o dobutamina en esta población es de
utilidad pero debe evaluarse la presencia de contraindicaciones y/o complicaciones como arritmias, hipotensión
e isquemia coronaria severa.
Debe recordarse que el mayor rédito de las pruebas de provocación de isquemia se logra en las poblaciones
de riesgo intermedio.
Dado su alto valor pronóstico negativo, en aquellos pacientes con pruebas negativas debe elegirse el trata-
miento médico.
En aquellos pacientes con pruebas diagnósticas de alto riesgo, la utilidad de la cinecoronariografía es similar
a la de los pacientes de menor edad.
Debe asignarse mucha importancia a la presencia de complicaciones, principalmente a la nefropatía por con-
traste y sangrado en sitios de punción. En estos pacientes, el acceso radial es la vía de elección en los estudios
invasivos.
Tratamiento
En estos pacientes debemos tener –al momento del tratamiento médico y/o revascularización– consideraciones
especiales ya que presentan mayor prevalencia de complicaciones como accidente cerebrovascular, disfunción
renal, complicaciones hemorrágicas e infecciones. Debido a esto, la evaluación de la presencia de comorbilidades
es fundamental al momento de la elección de fármacos y/o métodos de revascularización.
También debemos evaluar el estatus cognitivo y funcional del paciente, que determinan su capacidad de
comunicarse y entender las indicaciones médicas, su nivel de independencia, probabilidades de recuperación y
la adherencia al tratamiento.
La fragilidad es una variable cada vez más reconocida y evaluada en esta población por diversos puntajes.
Tiene impacto en la morbimortalidad de los pacientes y debe ser evaluada y discutida con los pacientes y su
entorno antes de plantear cualquier terapéutica farmacológica y/o invasiva.
El manejo adecuado de diabetes, hipertensión y otros factores de riesgo cardiovasculares es esencial.
Deben enfatizarse las medidas higiénico-dietéticas como el ejercicio, la nutrición, el peso y el abandono del
hábito tabáquico para prevenir tanto eventos cardiovasculares como el aumento de la fragilidad.
Los programas de rehabilitación cardíaca son fundamentales pero la participación de esta población en ellos
es muy baja.
Las estrategias de revascularización coronaria en esta población han demostrado ser eficaces sobre todo en
la población de alto riesgo.
En el estudio TIME(267), 305 pacientes mayores de 75 años fueron aleatorizados a estrategia de tratamien-
to médico óptimo versus revascularización (ATC o CRM). En el grupo de tratamiento invasivo, el punto final
combinado (muerte, IAM no fatal y rehospitalización por síndrome coronario agudo) y QOL (calidad de vida)
mejoraron a los 6 meses (19% vs. 49%; p <0,0001). Sin embargo, a los 4 años, la diferencia no fue significativa,
a expensas de un importante crossover entre los grupos.
Diversos estudios han comparado la estrategia de ATC versus CRM en esta población con resultados conflic-
tivos(392-395). Sin embargo, no hay estudios aleatorizados en esta población que comparen ambas estrategias.
A pesar de que la CRM presenta una mayor tasa de revascularización completa que la ATC con un menor re-
querimiento de nuevos procedimientos, la fragilidad y una mayor incidencia de complicaciones periprocedimiento
en estos pacientes (accidente cerebrovascular, sangrado, infecciones) hacen de la ATC el procedimiento de elección.
La decisión de revascularización en este grupo etario debe ser abordada en forma multidisciplinaria y con
una alta participación del paciente y la familia.
Conclusiones
La evidencia disponible en este grupo etario es poca y, en muchos casos, extrapolada de estudios en poblaciones
más jóvenes.
La evaluación del estatus cognitivo, comorbilidades y fragilidad de los pacientes ancianos es fundamental
para la toma de decisiones en su manejo terapéutico.
La edad per se no es motivo para limitar ningún procedimiento diagnóstico o terapéutico en estos pacientes,
pero una meticulosa evaluación de sus riesgos y beneficios es fundamental.
Aquellos pacientes de alto riesgo se benefician de los procedimientos de revascularización, pero debe evaluarse
en cada paciente en particular cuál ofrece mejor resultado con el menor riesgo.
DIABETES MELLITUS
Introducción
La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de múltiples etiologías, caracterizada por una alta concen-
tración de glucosa en sangre, resultado de defectos en la secreción de insulina, de la acción de esta o de ambas.
Existen distintas clasificaciones: DM tipo 1 (DM1), DM tipo 2 (DM2), DM gestacional y otros tipos de DM.
La DM2 representa el 90-95% de los casos de diabetes. Ocurre típicamente en personas mayores de 40 años,
aunque también ha comenzado a detectarse en la edad pediátrica, asociada, entre otros factores, a sobrepeso,
obesidad y hábitos de vida no saludables como dieta rica en grasas y sedentarismo(396,397).
El riesgo de complicaciones cardiovasculares aparece tempranamente, antes del inicio de la enfermedad, a
diferencia de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía), que se presentan en
forma progresiva en relación con el aumento crónico de la glucemia en sangre(398).
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad, que origina el 70-80% de las
muertes en los pacientes con DM. La posibilidad de desarrollar ECV en individuos con DM2 es de 2 a 4 veces
mayor en comparación con la población general, e independiente del tiempo de evolución de la DM(399,400). El
aumento de la glucemia plasmática en los pacientes con enfermedad coronaria se asocia con un pronóstico más
grave para los pacientes diabéticos que para los no diabéticos. La DM2 tiene una evolución subclínica por largo
tiempo, lo que genera que pacientes con alteración en el metabolismo de la glucemia no sean diagnosticados
hasta presentarse la enfermedad coronaria(401).
Los pacientes con pre-DM y DM tienen un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca (IC). La coexis-
tencia de DM e IC importa un mayor riesgo de hospitalización por IC, muerte por todas las causas y por ECV(402).
Fisiopatología
La alteración primaria en la DM se manifiesta por una resistencia a la acción de la insulina en hígado, músculo
esquelético y tejido adiposo, lo que deriva en una respuesta tisular disminuida a la acción de la hormona. Inicial-
mente, la célula β trata de compensar ese estado incrementando la secreción de insulina (hiperinsulinemia) para
mantener la normoglucemia, pero luego de varios años se produce una disminución en la secreción de esta, por
incapacidad de la célula β de mantener la hiperfunción con el consecuente desarrollo de DM2(403,404).
El mecanismo fisiopatológico en que se apoya la aparición de ECV en sujetos con DM es un proceso progresivo
que acompaña desde los inicios a la enfermedad metabólica, como en una línea de tiempo. Se caracteriza por
disfunción endotelial temprana e inflamación vascular que conducen, a lo largo de muchos años, a la formación
de placas ateroescleróticas(405). Es importante remarcar que las placas de ateromas de las personas con DM son
más inestables, tienen más lípidos, cambios inflamatorios y trombos que las de aquellos sin DM, lo que las hace
más vulnerables a la ruptura de placa y el consecuente desarrollo de trombos oclusivos(406).
Epidemiología
Según estimaciones internacionales, 415 millones de adultos en todo el mundo tenían diabetes en 2015. Se estima
que el crecimiento es de 10 millones por año y alcanzará los 640 millones para el año 2040. Al mismo tiempo,
otros 352 millones de personas con tolerancia anormal a la glucosa (TAG) corren un alto riesgo de desarrollar
diabetes(407). En la Argentina, según datos actuales del Ministerio de Salud de la Nación, uno de cada dos adultos
está sin diagnosticar, la mayoría son casos de DM2, en forma coincidente con cifras mundiales(408).
Dos de cada tres personas en el mundo mueren por ECV a causa de la DM. Por la misma enfermedad, la
probabilidad de tener IC es 4 veces mayor en el hombre y 7 veces mayor en la mujer. Lo más temido aún es que
la expectativa de vida se reduce 12 años en los pacientes con DM y ECV(409).
Presentación clínica
La DM2 tiene una evolución subclínica por largo tiempo, lo que genera que pacientes con alteración en el me-
tabolismo de la glucemia no sean diagnosticados hasta presentarse la enfermedad coronaria(410). La DM se
asocia con peor pronóstico en pacientes con enfermedad coronaria tanto estable como aguda(411). Todos los
pacientes con enfermedad coronaria, sin alteración de la glucemia previamente conocida, deberían someterse a
una evaluación de su estado glucémico, con el objeto de hacer una estratificación de riesgo y ajustar el tipo de
manejo que deben recibir(412).
Evaluación y diagnóstico
La DM2 es de lenta progresión y está precedida por etapas reversibles, fácilmente identificables mediante
pruebas de laboratorio. La alteración primaria se manifiesta por una resistencia a la acción de la insulina en
hígado, músculo esquelético y tejido adiposo; esto se traduce en una respuesta tisular disminuida a la acción
de la hormona. Inicialmente, la célula β trata de compensar ese estado incrementando la secreción de insulina
(hiperinsulinemia) para mantener la normoglucemia, pero luego de varios años se produce una disminución en
la secreción de esta, por incapacidad de la célula β de mantener la hiperfunción con el consecuente desarrollo
de DM2. De esta manera, la primera que suele afectarse es la glucemia posprandial (TAG) y luego la de ayunas
(glucemia anormal en ayunas –GAA–), estado que se conoce como “Pre-DM” y de no tomar medidas terapéuticas
evoluciona y se presenta clínicamente la DM2 (Figura 8) (412).
Tiempo en años
FACTORES DE RIESGO
Genética
Sedentarismo
Obesidad
Malos hábitos alimentarios Fallo de
RESISTENCIA A LA INSULINA
Hiperinsulinemia compensadora célula
beta
Normoglucemia AGOTAMIENTO CELULA BETA
Deficiencia relativa de insulina
Hiperglucemia
posprandrial
Intolerancia a la
glucosa en ayunas DM2
Complicaciones
Riesgo de complicaciones cardiovasculares
microvasculares
Fig. 8. Fisiopatología de la DM2.

Evaluación del paciente con SCC y diabetes

La evaluación inicial de los pacientes con SCC y DM no difiere de los pacientes sin DM. El interrogatorio debe
ser exhaustivo en la búsqueda de síntomas relacionados con las complicaciones vasculares de la DM(413). La
realización del ECG y el ecocardiograma Doppler tienen las mismas recomendaciones ya mencionadas. Lo mismo
para la prueba de esfuerzo y los estudios evocadores de isquemia.
Los pacientes con DM tienen un mayor riesgo de isquemia crónica en los miembros inferiores como la primera
manifestación clínica de enfermedad arterial periférica, lo que respalda el cribado regular con ecografía Doppler
vascular periférico y medición de índice tobillo-brazo para el diagnóstico temprano(414,415).
Se deben considerar el control glucémico y una prueba de laboratorio completa que incluya hemograma,
glucemia, uremia, creatininemia, ionograma, hepatograma, perfil lipídico, ácido úrico y hemoglobina glicosilada
(HbA1c) en el paciente DM con enfermedad coronaria(416,417). En el mismo control de rutina se sugiere solicitar
una orina completa matinal con medición de microalbuminuria y relación albúmina/creatininuria espontánea(418).
Criterios de derivación al consultorio de cardiopatía isquémica y diabetes

Los pacientes con SCC y dificultad en alcanzar los objetivos terapéuticos de HbA1c deben ser evaluados por el
servicio de DM en conjunto con el servicio de cardiopatía isquémica(419).
Plan de Seguimiento en el paciente diabético con SCC

Los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria crónica deben seguir el mismo esquema de control médico
que los pacientes diabéticos sin enfermedad coronaria, pero que presenten más de 10 años de evolución de la
enfermedad. Este consta de una consulta inicial en seguimiento trimestral o semestral. Los parámetros para
evaluar se desarrollan en la Tabla 11 (419).
Tabla 11. Plan de Seguimiento en el paciente diabético con SCC (Modificado de [419]). PA: presión arterial, FC: frecuencia cardíaca, IMC:
índice de masa corporal, PC: perímetro de cintura
Inicial 3 meses 6 meses 9 meses 12 meses y anual
Control de PA – FC X X X X X
Control de Peso – IMC – PC X X X X X
Cumplimiento del plan alimentario y ejercicio X X X X X
Tabaquismo X X X X X
Cumplimiento farmacológico X X X X X
Descartar hipoglucemias X X X X X
Lab: HbA1c, perfil lipídico X X X X X
Microalbuminuria X X X
Evaluar control por oftalmología X X
Recomendaciones sobre la detección de isquemia

Las guías de diabetes y enfermedad cardiovascular (ESC/EASD 2019) no recomiendan la búsqueda de isquemia
miocárdica en pacientes asintomáticos de alto riesgo con ECV, debido a que dichos pacientes deben estar recibiendo
tratamiento médico intensificado, estrategia que provee similares beneficios que la revascularización(420-422).
Tratamiento
El objetivo principal de todo tratamiento antidiabético en pacientes con SCC es mejorar el estilo de vida e indi-
vidualizar el tratamiento farmacológico(423-425).
Modificación del estilo de vida (MEV)

• Actividad física regular: realizar al menos 30 minutos por día, 5 veces/semana (150 min/semana)
• Educación nutricional
• Aumentar el consumo de hidratos de carbono (HC) integrales y de baja carga glucémica
• Evitar bebidas azucaradas, jugos de frutas exprimidos (es preferible la fruta entera con la pulpa)
• Optimizar la calidad del consumo de grasas (omega 9, omega 3 y 6)
• Aumentar el consumo de fibras (40 g/d)
• Consumo moderado de alcohol (15 g/d)
• Reducir el consumo de sodio. La OMS sugiere una ingesta diaria aproximada de 2 g/día de sodio en adultos
(equivalente a 5 g/día de sal común, considerando una concentración de 400 mg de sodio/g de sal)
• En pacientes con sobrepeso u obesidad, procurar un descenso de peso de al menos 10% del peso corporal actual
(7-8 kg).
Tratamiento farmacológico en la diabetes mellitus

Se debe considerar el tratamiento individualizado, la eficacia del medicamento, los efectos adversos, el riesgo de
hipoglucemia, la relación con el peso, las comorbilidades, costos y las preferencias del paciente(426).
Los fármacos antidiabéticos orales disponibles en la actualidad se dividen en seis grupos diferentes, según
las características químicas y farmacológicas.
• Insulino-sensibilizadores:
o biguanidas: metformina
o tiazolidendionas: pioglitazona
• Insulinosecretores:
o sulfonilureas de segunda generación: glibenclamida, glipizida, glicazida
o sulfonilureas de tercera generación: glimepirida
o meglitinidas: repaglinida
• Inhibidores de la alfa glucosidasa: acarbosa
• Incretinas:
o inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa-4 (IDPP-4): sitagliptina, saxagliptina, vildagliptina, linaglip-
tina y teneligliptina
o análogos sintéticos del péptido similar al glucagón-1 (GLP-1): liraglutida, semaglutida, albiglutida y dula-
glutida
• Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT-2): dapaglifozina, canaglifozina, empaglifoxina
• Insulina.
Las posibilidades de combinación son múltiples pero la terapia de elección es INDIVIDUAL.

El fármaco de 1.a elección para utilizar es la metformina asociada a cambios de hábito de vida. Si con metfor-
mina en monoterapia no se consiguen los objetivos de HbA1c a los 2-3 meses, se debe optar por el uso de terapia
combinada (doble o triple), según las características del paciente, añadiendo otros fármacos incluida la insulina.
Tratamiento farmacológico en la DM del paciente con SCC

Los ensayos clínicos sobre la seguridad cardiovascular de los medicamentos para la DM2 han llevado a un cambio
de paradigma en el tratamiento para reducir la glucosa.
Dos grupos de medicamentos para la diabetes, los agonistas del receptor GLP-1 y las ISGLT-2 mostraron
seguridad y beneficio cardiovascular con reducción de la mortalidad cardiovascular en pacientes con DM que ya
tenían enfermedades cardíacas o con múltiples factores de riesgo.
Esto parece relacionarse con el efecto específico proporcionado con estos fármacos sobre el corazón, el estado
hemodinámico, el riñón y un efecto de regresión de aterosclerosis. Así, el enfoque glucocéntrico del paciente con
DM2 se desmonta y cobra más fuerza el enfoque multifactorial(269). Los fármacos ISGLT-2 parecen ejercer este
beneficio a través de la reducción de la insuficiencia cardíaca y de la progresión de la enfermedad renal(427).
En cuanto a los fármacos del grupo de los GLP-1 parece que su beneficio está mediado por la reducción de la
aterosclerosis(428).
En pacientes con SCC y prediabetes o DM, estos fármacos deben usarse como tratamiento de primera línea.
Para seguir una línea de tiempo, el cambio de paradigma comenzó en el año 2015 cuando se publicó el estudio
EMPA-REG con empagliflozina que mostró una reducción de la mortalidad cardiovascular y de cualquier causa,
reducción de episodios mayores cardiovasculares, hospitalización por insuficiencia cardíaca y disminución de la
progresión de la enfermedad renal en una población de pacientes con DM2 y ECV. Además, se observó que estos
beneficios eran independientes de los niveles de HbA1c(428).
El estudio LEADER, en 2016, demostró que el tratamiento con liraglutida produjo una reducción significativa
de la mortalidad cardiovascular y episodios vasculares mayores en la misma población de pacientes que el EMPA-
REG(429). Semaglutida en el estudio SUSTAIN-6, meses más tarde, y canagliflozina en el estudio CANVAS mos-
traron también reducción en el objetivo compuesto de muerte, IAM no fatal o ictus no fatal, sin que este beneficio
estuviera relacionado con la cifra de HbA1c. En el caso de la canagliflozina se demostró también, y por primera
vez, beneficio en el subgrupo de población de prevención primaria tanto en la disminución de eventos cardiovas-
culares mayores como en la reducción de la hospitalización por IC y progresión de la enfermedad renal(430,431).
Nuevamente en 2018 se publican más estudios con un impacto positivo en la reducción del riesgo cardiovas-
cular: HARMONY, en el que albiglutida redujo el objetivo primario de episodios cardiovasculares mayores en
una población de pacientes con DM2 en prevención secundaria, y DECLARE en el que dapagliflozina mostró
reducción significativa del objetivo coprimario de muerte cardiovascular y hospitalización por IC en pacientes
con DM2, el 60% de ellos en prevención primaria, y reducción de la aparición de enfermedad renal del 40%
en pacientes con filtrados glomerulares > 60 mL/min/1,73 m2. Además, se sabe que dulaglutida en el estudio
REWIND 8 y semaglutida en el PIONEER 6 dieron resultados positivos de eficacia en reducción de episodios
cardiovasculares mayores(432-435).
Recientemente se publicaron los resultados del estudio de seguridad CARMELINA, donde linagliptina de-
mostró un resultado primario (IAM, ACV o muerte cardiovascular) similar al del grupo de tratamiento habitual,
sin demostrar diferencias en la tasa de eventos renales, donde se confirma la neutralidad del grupo de fármacos
de esta familia (IDPP-4) (436).
Recomendaciones para el tratamiento de la DM2

Evaluación del paciente con diabetes y SCC (2,437,438)
– Se recomienda investigar posibles trastornos del metabolismo de la glucosa en los pacientes con SCC (Re-
comendación Clase I, Nivel de evidencia A).
Evaluación de factores de riesgo asociados
– El objetivo de la PAS es 130 mm Hg en pacientes con DM y <130 mm Hg si se tolera, pero no <120 mm
Hg. En las personas mayores (mayores de 65 años), el objetivo de PAS es de 130 a 139 mm Hg. El objetivo
de la PAD es <80 mm Hg, pero no <70 mm Hg (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
– El objetivo de LDL-C en pacientes con SCC debe ser <70 mg/dL o reducirse en > 50% si el valor se en-
cuentra entre 70-135 mg/dL (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
– Se recomienda un objetivo de HbA1c de <7% en pacientes con DM y SCC (Recomendación Clase I, Nivel
de evidencia A).
– Se debe considerar el control glucémico, que debe conseguirse con diferentes fármacos hipoglucemiantes,
para pacientes con DM y SCC (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B).
Evaluación del tratamiento farmacológico
– Se debe considerar el tratamiento médico óptimo como tratamiento de elección para los pacientes con SCC
y DM.
– Están indicados los IECA y los ARA-II para pacientes con DM y enfermedad coronaria para reducir el
riesgo de eventos cardiovasculares (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
– La empagliflozina, la canagliflozina y la dapagliflozina reducen los eventos CV en pacientes con DM y SCC,
o en aquellos que tienen un alto riesgo CV (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
– Liraglutida, semglutida y dulaglutida reducen los eventos CV en pacientes con DM y SCC, o que tienen un
alto riesgo CV (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
– Está indicado el tratamiento con estatinas para pacientes con DM y enfermedad coronaria para reducir el
– Ezetimibe o un inhibidor PCSK9 agregado de una estatina, o solo, en caso de intolerancia documentada
a las estatinas, contribuyen aún más a la reducción de LDL-C en pacientes con DM, mejorando así los
resultados CV y reduciendo la mortalidad CV (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
– Está indicado el tratamiento con AAS para pacientes con DM y enfermedad coronaria para reducir el riesgo
de eventos cardiovasculares (Recomendación Clase I, Nivel de evidencia A).
– Se deben considerar los β-bloqueantes para reducir la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con DM
y SCC (Recomendación Clase IIa, Nivel de evidencia B).
Evaluación en la modificación del estilo de vida
– Se debe considerar una dieta mediterránea suplementada con aceite de oliva y/o nueces para reducir el
– Se recomienda realizar actividad física moderada a vigorosa (una combinación de ejercicio aeróbico y de
resistencia) al menos 150 minutos por semana para prevenir/controlar la diabetes, a menos que esté con-
traindicada, como en pacientes con comorbilidades severas o esperanza de vida limitada (Recomendación
Clase I, Nivel de evidencia A).
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Revista Argentina de Cardiología

Argentine Journal of Cardiology

JULIO 2020 Vol. 88 SUPL. 5 ISSN 0034-7000 www.sac.org.ar

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

COMITÉ EDITOR COMITÉ HONORARIO SOCIEDAD ARGENTINA

Revista Argentina de Cardiología

Consenso de Síndromes Coronarios Crónicos - 2020

SOCIEDAD ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA

ÁREA DE CONSENSOS Y NORMAS

Director: Dr. Maximiliano De AbreuMTSAC

Dra. Laura AntoniettiMTSAC

Dr. Gustavo GiuntaMTSAC

Consenso de Síndromes Coronarios Crónicos - 2020

Los autores recomiendan citar el artículo de esta forma:

Cinecoronariografía y técnicas relacionadas....................................................................... 19

Esquema de manejo global centrado en el paciente............................................... 47

CONSENSO DE SÍNDROMES CORONARIOS CRÓNICOS - 2020

ESTRATEGIAS DE EDUCACIÓN RESPONSABLE

Cualidades del dolor anginoso

Tabla 1. Cualidades del dolor anginoso (18)

Angina típica Cumple con las siguientes características:

Tabla 3. Recomendaciones para la realización de electrocardiograma

Recomendación Clase Nivel de

– Se recomienda realizar un ECG en reposo en el momento de la presentación inicial. I C

Holter electrocardiográfico de 24 horas

Ecocardiograma/Resonancia cardíaca en reposo

Tabla 4. Recomendación para la realización de un ecocardiograma en reposo o una resonancia cardíaca

Recomendación Clase Nivel de

– Se recomienda realizar un ecocardiograma en reposo para: I B

Pruebas evocadoras de isquemia

Recomendaciones de pruebas evocadoras de isquemia asociada a imágenes en distintos escenarios de los

Angiotomografía Pruebas funcionales Cinecoronariografía

Muy baja Muy alta

Tabla 5. Sensibilidad y especifidad de las pruebas funcionales

Prueba Sensibilidad (%) Especificidad (%)

Pacientes con enfermedad coronaria establecida

Valoración del mecanismo fisiopatológico

Sospecha de Síndrome Coronario Crónico

Probabilidad baja de EC Probabilidad intermedia de EC Probabilidad alta de EC

Prueba evocadora de isquemia

Isquemia (+): Tto médico/revascularización

Fig. 2. Algoritmo propuesto en relación con el diagnóstico y la evaluación anatómico-funcional

PRUEBA ERGOMÉTRICA DE 12 DERIVACIONES

Estrés con ejercicio

VALORACIÓN DE LA RESERVA CORONARIA

ESTUDIOS DE PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

Valoración del flujo miocárdico mediante SPECT

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES

Reserva de flujo miocárdico

RFM y disfunción microvascular

VALORACIÓN FUNCIONAL DE LAS ESTENOSIS CORONARIAS MEDIANTE ANGIOTOMOGRAFÍA CORONARIA

RESONANCIA CARDÍACA CON APREMIOS

ANGIOGRAFÍA CORONARIA POR TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR

Con estudios funcionales previos

Pacientes con diagnóstico de enfermedad coronaria crónica estable

Evaluación de permeabilidad de stent y puente coronario

CINECORONARIOGRAFÍA Y TÉCNICAS RELACIONADAS

Dispositivos para la detección de isquemia en forma invasiva

• Estratificación relacionada con la detección de la anatomía coronaria.

Estratificación por parámetros clínicos