Apuntes Bases

Bases científicas de la psicología sanitaria
Contenidos
1. El modelo de salud mental actual
2. Cambio terapéutico
 Modelos de cambio terapéutico
 Terapias Basadas en la Evidencia
 ¿Qué cambia en la terapia? (mediadores)
 ¿Cómo se cambia?
 ¿Cuándo se cambia?
 ¿En qué contexto es más eficiente el cambio?
Condiciones
 3 lecturas obligatorias
 Exposición grupal de un artículo de investigación (16 artículos de Moodle): 2/3
personas
o tutoría durante octubre después de leer el artículo para plantear cómo
hacer la expo
o exposición sobre la utilidad de conocer la información que provee el
artículo en la práctica clínica (saber transmitirlo y que sea comprensible)
o dos preguntas de verdadero/falso para nuestros compas para ver si han
comprendido la exposición (que serán parte del examen)
 Actividad divulgativa (mediante video del mismo artículo): individual, 2-3 mins
o Dirigido a profesionales para transmitir el valor del artículo (habilidades
de comunicación, persuasión, entendimiento del artículo)
o Ficha del vídeo (moodle)
 Examen final
o Tipo test V/F
o Facilitará las preguntas (100) antes del examen (sobre: exposiciones,
lecturas y clase)
o El día del examen nos enviará 30
PSICOLOGÍA CLÍNICA
El estatus de la Psicología Clínica en el marco de la ciencia y la sociedad
¿Qué marco de conocimiento está detrás de la Psicología clínica?
Datos:
 Depresión, insomnio, ansiedad (120 millones de personas en Europa, 2010)
 40% con trastorno de ansiedad no recibe ningún tipo de atención
 6% con depresión recibe tratamiento psicológico sin medicación
 0,9% en ansiedad
 1/6 con tratamiento de depresión recibe tratamiento validado
 España como 2do país del mundo con mayor consumo de tranquilizantes
 19% mayores de 15 años ha consumido en los últimos 15 días un psicofármaco
 2000-2013 se ha triplicado el consumo de antidepresivos
 Si se eliminara la depresión la atención primaria se dividiría por 2
 2006-2014: ha aumentado en un 1 millon y medio la presencia de trastornos
 2004-2013: 700.000 ingresos a un millón y pico de ingresos (Consumo de
sustancias, depresión, ansiedad, trastornos de personalidad, disociativos)
DALYs: 1 año de pérdida de vida saludable. Número de años vividos con discapacidad.
Han aumentado los trastornos musculoesqueléticos, diabetes y comportamentales.
Los de salud han disminuido en un 0,5% (infecciones transmisibles) y psicológicos han
aumentado.
La crisis del modelo biomédico imperante en salud mental
*) Consejo de DDHH de las Naciones Unidas (Junio, 2017): informe específico sobre
salud mental
 Acerca de cómo deberían ser atendidas las personas en salud mental.
 Se solicitaba un cambio radical en la asamblea general en los problemas de
salud mental. Es necesario reemplazar el modelo biomédico imperante por uno
alternativo en el que se preste atención a los determinantes sociales del
bienestar.
 “Nos han vendido el mito de que la mejor solución a los problemas de salud
mental son los fármacos y otras intervenciones biomédicas”
 Obstáculos de la carga mundial:
o Predominio del modelo biomédico (pese a la falta de evidencias que lo
sustenta). Hay una excesiva medicalización de los problemas, a pesar de
que la eficacia no está probada, efectos secundarios y dudas de cómo
funcionan.
o Asimetrías de poder. El poder de las decisiones en salud mental está
excesivamente concentrado en los profesionales que manejan el
modelo biomédico, especialmente en la psiquiatría de índole biológica.
Además también hay unos organismos interesados por mantenerlo
(OMS y banco mundial). Esta asimetría no permite que se investigue de
otro punto de vista.
o Uso sesgado de los datos empíricos en salud mental. Falta de

transparencia en la divulgación de los ensayos clínicos. Falta de
financiación a otras formas diferentes a la psicología biológica.
 Recomienda a los Estados miembro:
o Tiene que haber marcos participativos inclusivos y significativos en la
formulación de la política pública y la adopción de decisiones a este
respecto, que incluyan entre otros, psicólogos, trabajadores sociales,
enfermeras, usuarios de los servicio, …
o Promover una investigación en ciencias sociales que sea independiente
o Colaboren con las instituciones académicas para subsanar la falta de
conocimientos
o Dar prioridad a la promoción de la salud mental y a la prevención
o Desarrollo holístico en la primera infancia y adolescencia
o Etc. (pp.)
OMS: “nos comprometemos a implementar y abordar los determinantes sociales en

salud mental”
El 4,2 del PIB europeo se gasta anualmente en trastornos mentales. En España es

parecido. No hay ninguna economía que lo soporte.
En 15 años habría que invertir 131.234 millones de euros para el tratamiento de
ansiedad y depresión (Invertir en salud mental es barato). Por cada euro invertido en
salud mental se recuperan 4 personas.
Artículo: The Need for a new medical model: a challenge for biomedicine. (George
Engel, 1977).
 Propuso el modelo BIO-PSICO-SOCIAL
 Los elementos biológicos deberían estar al mismo nivel que los psicológicos y
sociales.
 El modelo dominante de enfermedad hoy es el biomédico con los supuestos:
o BIOLOGÍA MOLECULAR como la disciplina básica científica
o Enfermedades mentales consideradas como desviaciones de la NORMA
de medidas de variables biológicas
o El modelo biomédico requiere que la enfermedad sea tratada (pp)
El modelo biomédico
Supuesto básico: considerar los trastornos mentales como una enfermedad del
cerebro.
¿Ha revolucionado significativamente nuestra comprensión de los trastornos
mentales?
En los años 80: boom de estudio de los trastornos mentales en la búsqueda de
marcadores biológicos.
 Insel: Los trastornos mentales son los que más mortalidad producen, en
comparación con los físicos (los cuales han disminuido su mortalidad
invirtiendo en prevención por ejemplo infartos)
o Comunes
o Empiezan muy pronto (durante la adolescencia)
o Discapacitantes
Los trastornos mentales / conductuales deberían ser llamados trastornos
cerebrales. Los cambios conductuales son observables y son los últimos
cambios que ocurren ya que a nivel cerebral ocurren hasta una década antes.
Deberíamos invertir en prevención e intervención temprana.
Insel pronosticó que en 2010 habría una revolución en 2020 en cuanto al
tratamiento.
*Clinical Psychology Review: revisiones muy interesantes
Conclusiones de una revisión:

1- No se ha identificado NINGUNA causa biológica o biomarcador para ningún
trastorno mental (a excepción de los orgánicos): es decir que no hay nada que
diga que estamos ante la presencia de un trastorno
2- No hay evidencia de que un desequilibrio químico cause los trastornos
mentales
3- Los tratamientos farmacológicos no son significativamente más eficaces ni
seguros que hace 50 años
4- El número de personas con problemas asociados a pérdida de salud mental
aumenta drásticamente.
Mentiras en el trastorno bipolar

 LABORATORIO ABBOT: el medicamento valproato (litio) estabiliza el estado de
ánimo. Desde el punto de vista de marketing es estupendo.
 No hay evidencia ninguna de que ningún fármaco de litio sirva para este
trastorno. Únicamente les seda, porque en estado sedativo no llegas a ese
extremo maníaco.
Fracaso en descubrir causas biológicas

Hay contribuciones biogenéticas bien establecidas en referencia a elementos
presentes en los denominados trastornos mentales, pero…
1. No se ha identificado ninguna causa biológica que CAUSE ningún trastorno
2. Ningún trastorno reúne la definición de enfermedad (como las físicas):
diferenciarse
 sensiblemente,
 específicamente y
 fiablemente
de las funciones y estructurales normales.
Una comparación de las dos ratios estimados para la fuerza de asociación entre
factores de riesgo y resultados (Kendler, et al, 2005)
 Tasa de riesgo perfecta: Problema en el gen => siempre llegas a enfermedad de
Huntington o Hemocromatosis (tasa de riesgo 100%)
 Tasa de riesgo fuerte: cáncer de pulmón y tabaco (ratio de 15%), los elementos
psicosociales en la aparición de trastornos (ratio de 15%), adversidad infantil y
adolescente, abuso sexual en la infancia y psicosis (4 veces), además si es en el
ámbito familiar (8 veces), y si es violación o penetración (15 veces) (muy

relacionado con los síntomas positivos de alucinaciones auditivas en torno a la
culpa)
 Tasa de riesgo modesto: asociación de tipo biológico y enfermedad mental
Ejemplo: en el tabaco se hace mucha prevención y no en abuso infantil, estando en el

mismo ratio.
 No hay verdaderos modelos de causa-efecto biológicos, son solo correlaciones.
Posibles relaciones genes-fenotipo (Kendler, 2005)

La relación que mejor explica en salud mental es multicausal (cada uno de los genes se
relaciona con muchos trastornos y cada trastorno con muchos genes). Esto hace que
sea muy difícil el control en salud mental.
Asociaciones de enfermedades seleccionadas con CNV raras y CNP comunes (Manolo

et al, 2009)
*COM 22: influye en la degradación de la dopamina
=> el gen más frecuente en cualquier trastorno (solo lo tiene el 1% de la población)
Solo el 2,5% es biológico en la esquizofrenia, es decir el resto no lo es.
“Se heredan características que facilitan”
TODA LA GENÉTICA FACILITA O INHIBE NEUROTRANSMISORES.
Analysis of shared heritability in common disorders of the brain

DSM y CIE: Cada trastorno se supone que tiene unas bases específicas
*Estudio en el que se estudiaron la correlacion de gener entre los trastornos.

N = 265.000
 Todos tienen factores comunes o caracteristicas genéticas comunes

 Esquizofrenia en concreto comparte con todos
 Conclusión: NO HAY ESPECIFICIDAD GENÉTICA para los trastornos
 Si en la genética hay comorbilidad en el resto también lo habrá
 Este estudio causó mucho impacto, es muy desafiante
Se hizo lo mismo para trastornos neurológicos
 Cada trastorno tenía factores específicos
 Lo neurológico es específico y lo mental no
 En los trastornos mentales hay una gran correlación con NEUROTICISMO o
AFECTO NEGATIVO (variable de personalidad)
o Lo que mide es la respuesta al ambiente negativa, cómo de responsivos
somos al ambiente, cómo de inestables somos
o Genotipo => Fenotipo (neuroticismo construido a partir de gener y
otros) => Trastornos mentales
o ¿Por qué DSM? Cada vez tiene menos valor la organización categorial si
estamos viendo que todos están relacionados entre sí. Además que está
sustentado por supuestas bases biológicas que no están demostradas
fiablemente.
Diagrama de densidad basados en el mayor efecto identificado por Schmaal

 Esquizofrenia: trastorno en donde más se ha encontrado diferencias
estructurales (volumen intracraneal menor a aprox 2%). Una de las variables
que mas varía el volumen es la hidratación cerebral.
o ¿Hasta qué punto este 2% es atribuible a la medicación? Hay una parte
que no es atribuible a la medicación pero otra que sí.
o ¿El volumen es causa o efecto de la enfermedad?
o ¿Institucionalización?
o Entre hombres y mujeres varía 8-15%
o Por tanto el 2% es muy pequeño, además no existe la información que
relacione el volumen con los síntomas de esquizofrenia. Aunque se
encuentren cambios esto es muy pequeño. El solapamiento entre la
normalidad y anormalidad es grande.
 Estudio del volumen del hipocampo está muy de moda en muchos trastornos y
otros (ejercicio): ejemplo depresión – controles (mucho solapamiento)
“Mega” metanálisis
537 estudios con 21.000 pacientes => Análisis de resonancia magnética para
diferenciar trastornos con tareas cognitivas.
 Personas con trastorno difieren de los controles
 Enorme variabilidad en las áreas cerebrales implicadas (no se puede decir que
un trastorno esté ligado a un área cerebral concreta)
o En unos estudios sale un área y en otro otra área => por tanto es
inespecífico
o Existe activación para casi todas las áreas cerebrales y no para áreas
específicas
 La corteza aparece INFRARREPRESENTADA, más el límbico (amígdala y núcleo
caudado)
o Núcleo caudado: movimiento, aprendizaje, memoria, conecta el sistema
límbico con la corteza frontal (da valor emocional a la información
cognitiva que viene del ambiente, tiene que ver con la forma en la que
nos adaptamos al medio) => ESTO SE RELACIONA CON EL
NEUROTICISMO (reacción al ambiente)
o Amígdala
 En realidad no evalúa trastorno mental sino ANSIEDAD (debido a la RM)
(generaliazación) por eso sale tan alto el neuroticismo
Fracaso en descubrir causas biológicas

Afirmaciones de que los trastornos mentales son “enfermedades del cerebro” o
“trastornos neurobiológicos” debería llamarse dinero, trabajo, etc.
Pelea contra el concepto de trastorno mental, el cual no tiene evidencia de sustento
biológico**
David Anderson: TEDx

Cuando usamos fármacos en el cerebro es super inespecífico (matar moscas a
cañonazos)
¿Curan los actuales psicofármacos?
El lenguaje como expresión del modelo biomédico

El modelo biomédico necesita un lenguaje para comprenderse.
Antes no existían los antipsicóticos ni ansiolíticos:
 Tranquilizantes mayores => antipsicóticos
Alterar funcionamiento cerebral: induce letargia e indiferencia emocional => dirigido a

reducir síntomas psicóticos
 Tranquilizantes menores => ansiolíticos
Ambos son sedantes. Muchas personas mayores para dormir usan antipsicóticos, no es
alarmante desde el punto de vista clínico porque lo que hacen es relajar.
*NINGUN PSICOFARMACO EN LA ACTUALIDAD ES ESPECIFICO DE TRASTORNO
Ejemplo de la Carga Mundial de Obstaculos (ONU)

TOC y NIMH (página de EEUU)
 Se anima a buscar ayuda médica para prescripción de antidepresivos,
ansiolíticos y beta-bloqueantes (reducción actividad cardiaca)
 Se relega la psicoterapia a una terapia complementaria: Exposición con
prevención de respuesta
 ¿Cuál es más eficiente la TF o psicológica? La mayor parte son favorables para
la psicológica. La TF es inferior al 50%. En el ámbito de la salud mental se suele
utilizar el criterio de eficacia el 50%. El 50 ya lo damos por bueno.
 TF: antidepresivos para TOC (recaptación de serotonina) IRSS.
El NIMH es quien compara la farma con la psicológica y sin embargo se anima a buscar
prescripción de farmacos. Por tanto hay un mal uso de la información.
Colegio norteamericano de medicos : antidepresivos

TCC y TF: abandonos =
Aunque las tasas de abandono debido a acontecimiento negativos no son
significativamente mayor en TF.
Daños a los farmacos estan infra-rrepresentados => por tanto la TCC no tiene mas
efectos adversos que la farma. Ademas en TCC menos recaida.
*En los estudios tratan de manipular el lenguaje para transmitir que esto es así pero
sin dejar muy mal a la TF. Lo plantea en negativo, no en positivo como debería hacer
una guía clínica (“hay que hacer esto y esto”).
Redacción Médica (se reparte en los hospitales)

“La OMS recomienda no dar benzodiazepinas para reducir el TEPT” porque interfiere
en la recuperación.
A día de hoy estos datos no se trasladan a la práctica clínica.
¿Qué ocurriría si evaluáramos lo que sucede a lo largo del tiempo a personas con
diagnóstico de esquizofrenia a lo largo del tiempo en función del consumo de
medicación “antipsicótico”?
TF en esquizofrenia: a medio / largo plazo (la mayoría está toda la vida)
Dsesde hace 10 años se han estudiado las personas que consumen antipsicóticos y se
comparan con los que la dejan.
Se ha hecho de manera natural, no se controla nada, no se sabe si están a la misma vez
recibiendo TCC.
*Variable dependiente: RECUPERACION

N=137 (Durante 20 años)
 A partir de los 4,5 años los que abandonan la medicación tienen tasas de
recuperación muy superiores a los que la siguen tomando.
*Variable dependiente: FUNCION EJECUTIVA (refranes: predictor de éxito)

 Los que no toman están por encima
*Variable dependiente: ANSIEDAD (muy importante en entender la esquizofrenia)

(predictor de éxito)
 “”
*Variable dependiente por excelencia en esquizo: RECAIDA

 A los 15-20 años el 11% recaen de personas que dejaron la TF vs 25% de
personas que siguen con TF
 Antes 0% en los que lo dejaron
 ABRE LA PUERTA A QUE NO SE TRATE A TODO EL MUNDO CON MEDICACIÓN

 SE CRITICA EL DOGMA DE QUE TODO EL MUNDO TIENE QUE RECIBIR TF
Revista Cell. Psychiatric Disorders: Diagnosis to Therapy

¿Qué clase de medicina es que das un fármaco y tarda mucho tiempo en pasar el
síntoma / en hacer efecto?
Este es uno de los problemas que hay. La evolución futura es acabar con esto.
 Ketamina: anestesia de caballos, es una droga que anula la voluntad. Este es el
ejemplo que en la revista más puntera de la biología proponen para el
tratamiento de la depresión. Lo cual es un avance muy pobre y terrible.
o Es un depresor que disminuye el potencial de acción: desconecta la
corteza del tálamo (sin sufrimiento) = LOBOTOMÍA.
Falta de innovación y resultados pobres a largo plazo asociados a la medicación

psicotrópica
Contrastar todos los neurolépticos en eficacia y ver si había ventaja delos modernos
antipsicóticos respecto a los nuevos, en términos de eficaqcia. Fueron concluyentes los
resultados estudio de NIMH, no hay diferencias significativas entre los antiguos y
nuevos, la tasa de basando en los nuevos hasta el 70%
STAR: el estudio mas grande sobre eficacia e depresión. Los resultados de remisión
inicial 28-33% a largo plazo la mayoría no mejoran, solo un 3% de los pacientes se
mantenían libres de síntomas al final del tratamiento.
Estos dos estudios han puesto en duda la eficacia de los psicofármacos.
Antidepresivos ¿suicidio?
Es frecuente que en personas con depresión tras unos meses aumenta la probablidad
de que se suiciden, riesgo mucho mas elevado que cuando empiezan el tratamiento.
En psiquiatría dicen que sucede por un indicador de “mejoría” porque con el
tratamiento son capaces de levantarse de la cama y son más proactivos. Hoy ha sido
desafíado.
¿Cómo podemos comprobar esta hipótesis?

La razón es que los propios antidepresivos pueden hacer que se suiciden. ¿Cómo
hacerlo? Pedirle a voluntarios que los tomen para probar por dinero.
Metanalisis: voluntarios que han tomado antidepresivos (Peter Gosh)

La OMS tienen conductas específicas de suicidio y fue lo valorado en este estudio
(indicadores). Encontraron que el valor del tamaño del efecto se duplica en los criterios
de riesgo.
La conclusión es que: los antidepresivos lo provocan, no son inocuos, hacen daño.
Efectos poco beneficiosos de los antidepresivos

Los fármacos generan DISCAPACIDAD, lo cual está bastante asumido por la comunidad
científica.
- Aumenta el riesgo de MANIA en personas con depresión => lleva al inicio del
trastorno bipolar
- 1 de cada 7 personas que tienen trastorno bipolar es por el consumo de
antidepresivos
- Hay un grupo de población muy sensible a ello: adolescentes y niños.
o NIÑOS: donde más se incrementan los episodios de mania despues de
tratamiento antidepresivo
Nature (2011): la farmacología en crisis

“Son tiempos oscuros pàra el estudio del cerebro”
BJCP (2011): vanishing clinical psychopharmacology

Creando areas de investigacion en clinica farmacologica en salud mental.
Se avecinan cambios…
Hospital psiquiátrico escandinavo
Ala de esquizofrenia: “espacio libre de fármacos”
Joana Moucrieff
- Psiquiatra inglesa tratando de cambiar la forma y el modelo de actuación
psicofarmacológico de los modelos de salud mental.
- Actualidad del modelo: centrado en la enfermedad
o Existen trastornos
o Se pueden diagnosticar con los manuales diagnósticos
o Con bases neurobiológicas
o Farmacos los cura
- Moucrieff propone cambiar el modelo y hacer un modelo centrado en el
fármaco (Estudiar el efecto del fármaco sobre el cerebro)
o Fármaco => alteraciones en el estado metnal => usarlas
provechosamente en la terapia
BJPsych: a golden age of discovery

¿Hacia donde debemos cambiar? ¿Cómo relacionarnos con la neurociencia?
Han aparecido distintas propuestas para relacionarnos con la neurociencia.
 Estudio: Plantea la importancia de las neurociencias en la explicación de los

fenomenos psicologicos sin causalidad ni jerarquías.
LAS ALUCINACIONES
Tradicionalmente…
Son alteraciones perceptivas como exceso de la actividad dopaminérgica en las vías
mesolímbicas (núcleo acumbens: recompensa).
Para tratarlas se inhibe la actividad de dopamina con fármacos, junto con
psicoeducación y afrontamiento y manejar contingencias (con la familia, etc).
Actividades distractoras incompatibles para las alucinaciones:

- Baño relajante
- Videojuegos
- Escuchar música
¿Qué pasa en el cerebro?

El área de broca es el que se activa más consistentemente con alucinaciones auditivas
(inmensa mayoría de alucinaciones).
Es un área de producción no de percepción: las alucinaciones relacionado con la
producción verbal.
 Son su habla interna, son sus pensamientos (=delirios), no son percepciones.
 En realidad hay una deficiencia en el constructo del CONTROL DE FUENTE (¿de
dónde procede eso que escuchamos?), lo perciben como externo y no interno.
La intervención
Conseguir que la persona cambie ese SESGO ATRIBUCIONAL externalizado y lo llegue a
asumir como propio.
Experimento con alucinaciones
 Grupo psicosis sin historial de alucinaciones

 Grupo psicosis con historial de alucinaciones
 Grupo alucinaciones sin historial de psicosis
 Grupo control
Imagen + sonido (si hay sonido hay que pulsar tecla)
Escuchar sonido cuando no hay sonido: Se produce en los dos grupos con
alucinaciones tengan o no tengan psicosis. No es cuestión de tener o no psicosis, para
explicar las alucinaciones nos basta solo con el síntoma, tienen valor por sí mismo.
Alucinaciones: tienen más confianza en estar escuchando el sonido aún cuando no hay.
*No tiene que ver con el área de broca porque es percepción, no producción. Vemos
este estudio como ejemplo de que se tiene que estudiar el síntoma por separado del
trastorno, al igual que se debería estudiar por separado según la modalidad
(alucinaciones visuales)
Bentall y Morrison
La alucinación como un sesgo cognitivo (sesgo atribucional externo)
Mecanismos explicativos
- Creencias y expectativas que se mantienen sobre lo que es real o no es real
- Explicacion metacognitiva
- Resolucion de disonancia cognitiva: porque tienen un contenido y éste es un
indicador de culpa, dolor, recuerdo desagradable, extraño, distante, no
comprende => ayuda a tomar distancia (resuelve su disonancia cognitiva)
Imaginen que escuchan… “te odio eres una mala persona”

 Las alucinaciones siempre reflejan: preocupaciones, miedo, ansiedad, reflejo de
lo oido o visto, reflejo de esquema o creencia (culpa), recuerdo (trauma
infantil)
 Dificultades para resolver temas de la vida cotidiana
Las alucinaciones auditivas más allá del sesgo, son creencias reflejo de esquemas
previos de relación social con su entorno y forman parte de su biografía con una
significativa subordinación a ellas
**en su biografía hay siempre historias de adversidad
Alucinaciones: técnicas de focalización

Bentall propone técnicas de focalización. Hay que hacer 3 cosas:
1. Dirigir la atención a la forma y carácterísticas físicas de las voces (sin juicios):
para favorecer la conciencia de las voces.
2. Prestar atención al contenido: cuando tiene mucha facilidad para lo primero se
trabaja el contenido (de qué hablan, qué comentan, tiene que ver contigo, algo
que te ha pasado, efecto del distress [te molestan?]) => favoreciendo el control
3. Abordar las metacogniciones: (TCC) => trabajo de las creencias, origen de las
voces
a. Hacer autorregistros: frecuencia, situaciones en las que se produce
(donde más o donde menos), a qué pensamientos, situaciones =>
facilitar formular el significado, asociarlo a sí misma
Para llegar a todo esto se necesitaba saber lo del area de broca.
¿Vincular la terapia psicológica y farmacológica?

No sabemos las sinergias entre ellos y damos por hecho que se complementan cuando
no hay evidencia clara de esto.
Se necesita una mayor comprensión de cómo los procesos biológicos/farmacológicos
afecta a funciones psicológicas específicas.
Consecuencia para el tratamiento: permitirá intervenciones interactivas, mucho más
selectivas.
¿Cuál es el tratamiento de elección para las fobias? ¿En qué paradigma se basa?
Exposición con prevención de respuesta => basado en la habituación => la respuesta se
extingue
 Aprender que el estímulo es inocuo
 El 50% de personas con TOC de contaminación no se beneficia de la exposición.
Se calcula que entre el 19 y 62% tienen probabilidades de recaída.
 La extinción hoy sabemos que facilita el debilitamiento de la memoria del
miedo => si las personas recaen es porque no estaba suficientemente
debilitada la memoria del miedo.
Desafío clínico: ¿cómo hacer que la exposición sea más eficaz?
Ejemplo de ayuda sinérgica entre la psicología y la neurociencia
5 estrategias para favorecer las memorias de extinción

 Extinción masiva: incrementar el número de ensayos
 Restablecimiento mental: (“sesiones de recuerdo”). Tanto in vivo como
encubiertas (incluso recordando) como auto-administradas.
 Multiple extinción en distintos contextos (no solo en la clínica)
 Practicar extinción con múltiples estímulos: la creencia de que los estímulos
solo tienen que ser intensos (implosivo) está caduca, cuanta mas variabilidad
mejor
 Facilitadores cognitivos (propanol)
En la extinción del miedo está la vía inhibitoria
Cuando se dan sustancias que inhiben la actividad de la amígdala (se bloquean los
receptores específicos de la amídala), la extinción no se produce.
 Implicación: algunos fármacos DIFICULTAN la extinción del miedo
Amígdala (da valor emocional muy fisiológico al estímulo) => corteza ventromedial
(compara con experiencias previas y da valor negativo)
 Es un potencial target molecular: ¿si hacemos que la amígdala esté a tope y luego
hacemos exposición? En la exp., lo que queremos es que se exponga para estar a
tope y luego ir extinguiendo
 Las sustancias con las que se ha probado: d-cicloserina (tuberculosis) favorece la
respuesta a la terapia de exposición
 La escolopamina (burundanga) aumenta la generalización de la extinción en
terapias de exposición
 Hay muchos ensayos clínicos en los que no se ha comprobado el efecto (algunos
piensan que se está exagerando, q se ve con gafas de color rosa)
Tema 2. Cambio clínico. Cambio terapeútico ¿qué funciona en una terapia?
Es un tema bastante abierto, como el anterior y todos.
Si nos cuestionamos las claves es porque las terapias psicoló gicas son eficaces. Hoy
en día, hay consenso en que hay cambios en comparació n con no-tratamiento.
Funcionan tanto en ensayos clínicos como en la prá ctica basada en la evidencia.
Cuando los protocolos se llevan a la prá ctica clínica:
- Funcionan peor
- Mayor abandono
- Se necesitan má s sesiones
Podemos decir que la
es a largo plazo.
En torno a un 50% de las personas mejoran con tratamiento. En un 65% los
resultados son bastante positivos (repercusió n en la vida diaria). En un tercio no
hay ningú n tipo de mejora.
Las terapias psicologicas VS farmacologicas

- Menor abandono
- Efecto durmiente en las psicoló gicas: si la terapia ha funcionado en el 65 %
de personas las habilidades aprendidas se mantienen con el tiempo y se
aplican
- Coste-efectivas: desde el punto de vista econó mico son menores en coste
o Disminuye discapacidad
o Aumenta productividad laboral
o Disminuye consumo de servicios sanitarios
1. ¿Qué factor es más importante en la terapia?

LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
2. La historia de un desencuentro
Los que dicen que son los factores comunes VS ingredientes específicos
1936: Rosenzweig “todas las terapias funcionan y todas tienen que tener premio”
El desacuerdo: ¿Hay terapias que son significativamente má s eficaces segú n la

evidencia científica?
Segú n la evidencia empírica las que má s es la TCC VS Hay evidencia que dice que la
TCC o es má s eficaz que el resto de terapias.
Libro: persuasion & healing

Cuando el paciente viene a consulta viene desmoralizada y ha traspasado la raya,
se siente realmente mal.
Jerome y Julia Frank: todas las terapias tienen estos factores y todos los
comparten. 4 elementos sanadores:
- La alianza terapéutica con carga emocional basada en la confianza del
paciente en torno a su competencia y deseo de ayudar
- Las terapias son un contexto institucional socialmente aceptado y
legitimado que aumenta las expectativas
- ****Una justificació n o mitología que ofrece una explicació n de los

problemas para conseguir el cambio del paciente
o La devolució n de informació n que hace el terapeuta que explica por
qué le está sucediendo porque le está sucediendo
o No importa cual sea la justificació n que tenga sino que la
importancia es que convenza y que tenga que ver consigo
- Que existan procedimientos y tareas que demuestren competencia y que
den un pretexto de cambio (da má s igual el qué)
¿Son todas las terapias iguales?

Wampold: uno de los terapeutas má s conocidos, que má s ha trabajado sobre los
factores comunes de la psicoterapia. Ha trabajado tambien desde el punto de vista
metanalítico analizando de si son o no eficaces las terapias
 Estudio: a meta-analysis of outcome studies comparing bona fide
psychoterapies
o Analiza todos los ensayos clínicos y encuentra que todas las terapias son
iguales (añ o 97)
o Se criticó mucho este artículo por la enorme variabilidad, poco
ecoló gico, algunas tcc poco validas:
 1 tercio de los estudios fuente se habían hecho con estudiantes
 45% de las personas no tenían ningú n trastorno (Crecimiento
personal)
 3000 variables dependientes
 80% de los estudios eran TCC (incluyendo tratamientos
obsoletos como técnicas exclusivas en habilidades sociales)
o Ademas se criticó porque la tcc funciona principalmente sobre
trastornos como depresion, ansiedad.
Los diná micos, humanistas respecto a las TCC nunca se van a poner de acuerdo.
 Estudio (2017): Walpold – otro metanalisis: a critical examination of meta-
analyses of CBT
o Conclusió n: la evidencia metanalítica de la superioridad de la TCC en los
tres metanalisis es inexistente o debil
o Depende de como lo analices va a salir un resultado u otro (si coges
trastorno o no)
Modelo de cambio terapéutico I

¿Que varianza explica los componentes de la terapia? Basado en investigació n, no
en técnicas metanalíticas:
- Factores del cliente y extraterapeuticos del paciente 40%
o Neuroticismo y optimismo y persistencia
o LA REMISIÓ N ESPONTÁ NEA**
- Factores comunes 30%: alianza terapéutica
- Expectativas (placebo) 15%
- Técnicas 15%
**LA REMISIÓ N ESPONTÁ NEA:

- Personas con depresió n que llegan atenció n primaria y no se les trata: 56%
al añ o
o Nadie ha investigado el qué hacen las personas que se recuperan
solas de la depresió n => podrían optimizar las terapias psicoló gicas
- Personas que permanecen en el tiempo deprimidas
Modelo de cambio terapéutico II

Se incluye toda la varianza explicada y no explicada
- La no explicada es la que má s contribuye al cambio terapéutico => no
sabemos por qué cambian las personas
Datos:
 Contribució n del paciente 30%
 Varianza no explicada 40%
 Relació n terapéutica 12%
 Método de tratamiento 8%
 Terapeuta 7%
 Otros 3%
 Etc
La variable fundamental del cambio terapéutico

Adecuar la terapia segú n la persona porque lo que má s éxito tiene en el cambio son
las cará cterísticas de la persona.
Hay un tipo de problema concreto en el que el método de tratamiento son

especialmente importantes: ANSIEDAD
La TCC claramente eficaz para la ansiedad.
¿Qué hay de verdad en la sentencia del pájaro dodo?

En depresió n no hay ninguna terapia superior a otra
Factores comunes en psicoterapia

Lambert: “Todas las terapias tienen 33 factores comunes” y se resumen en:
- APOYO: marco de colaboració n
- APRENDIZAJE: fase en la que el paciente empieza a ver las cosas diferentes
(nuevo punto de vista)
- ACCIÓ N: cuando empieza a realizar cosas que no había realizado antes
La APA decide crear un grupo de trabajo específico sobre las relaciones

terapéuticas que funcionan. El autor relevante en esto es Norcross que ha
trabajado con distintas personas, entre ellas Lambert, que especifica:
“La psicoterapia no es un arte al azar, sino un conjunto de factores
identificables y valorables en cuanto a su influencia sobre el resultado final
que, además, son susceptibles de formación”
Lo que hacen es identificar cada uno de los elementos que intervienen en la terapia
y asignarles un valor. Utilizan los ensayos, metaná lisis, etc., para determinar la
eficacia. Establecen un consenso de la fuerza de los elementos en la relació n
terapéutica. Hasta qué punto son consistentes. El tamañ o del efecto. El tipo de
metodología, etc.
A partir de todo esto han creado 4 categorías:

1- Demostrada efectividad
2- Probablemente efectivo
3- Prometedora, pero insuficiente
4- No funciona o dañ ino
Los 4 elementos sustantivos o principales:
- ALIANZA TERAPÉUTICA: el de mayor valor predictivo en los resultados de
la terapia, 0’57 (no está nada mal)
- COHESIÓN: cohesió n grupal en diseñ os grupales, 0’56 (moderado y
claramente significativo).
o Mucho má s en jó venes, en comparació n con mayores.
o En las interpersonales es importante, en la TCC también pero no
tanto. En las conductuales o eclécticas tiene menos valor.
o El tamañ o del grupo ó ptimo es de 5 a 9 personas. Cuando es má s o
menos pequeñ o que eso la eficacia baja.
o En programas largos es mucho má s importante la cohesió n grupal
(12 o má s sesiones hay que trabajar mucho má s la cohesió n grupal).
o Es mejor hacerlo explícito: vamos a hacer ejercicios de cohesió n
grupal.
o En grupos heterogéneos es má s importante la cohesió n grupal.
- EMPATÍA: tamañ o del efecto 0,58 (tamañ o del efecto grande). Se observa y
se pregunta para estudiarlo, ademá s se pasan tests.
o Independiente de la escuela
- RECOPILAR INFORMACIÓN DEL CLIENTE: se refiere a la recogida de
informació n regular sobre el propio proceso de terapia
o Para saber qué tal va la terapia lo que importa es la percepció n del
cliente por tanto SIEMPRE HAY QUE PREGUNTAR
EXPLICITAMENTE, no con indicadores implícitos.
o Outcome Questionnaire 45 (OQ45 el original funciona mejor) o ORS
para pasar después de cada sesió n con 4 indicadores. Otro que
evalú a la relació n terapéutica. El de escala de evaluació n de la sesió n
(SRS) tiene nú meros.
 PROBLEMA: DESEABILIDAD SOCIAL
 Por eso…claves de uso de estos cuestionarios:
 Crear una atomó sfera apropiada: nunca vas a ser
criticado por eso y el objetivo es ayudarte
 Crear una cultura del feedback: se va a utilizar para
corregir desviaciones, para prevenir el abandono para
ver si hay alguna posibilidad de ruptura.
Elementos de la relació n que han demostrado una probable efectividad:
1. Consenso en los objetivos (tamañ o del efecto 0.49): acuerdo en cuá les son
los objetivos
2. Colaboración (tamañ o del efecto 0.61) cuá l va a ser el acuerdo de
colaboració n
3. Consideración positiva (tamañ o del efecto 0.28): calidez y respeto hacia el
paciente
a. ¿Tendemos a tratarlos como seres valiosos o los devaluamos
sutilmente?
b. ¿Es nuestra filosofía terapéutica que prima el respeto?
El lecho de Procusto
Estandar arbitrario para que se fuerza una conformidad exacta.
Estirar a la persona para que se amolde a la cama, que es má s grande. Esto es una
crítica a la psicoterapia en el sentido de que no podemos obligar a la persona a que
se amolde a la terapia, somos nosotros los que tenemos que moldearnos a la
persona.
Cuestionario validado de inventario de la alianza

Alianza tres factores:
- Estar de acuerdo en los objetivos
- Nivel de concordancia respecto a las tareas a realizar
- El desarrollo de un vínculo personal
Si se aplica a la TCC aparecen solo 2 factores:
- Factor de acuerdo (racional)
- Factor de relació n (emocional)
El objetivo de esta clase y anterior es ver có mo se produce el cambio en

psicoterapia. Un estudio:
En un estudio para predecir el cambio clínico en depresió n, en personas con
depresió n con TCC se grababan todas las sesiones y se utilizaba la escala WAI, se
encontraba lo siguiente:
 Al principio de las sesiones pasaba que el factor de alianza de acuerdo predecía
un cambio posterior en la sintomatología.
 El factor relacional no predice un cambio en el BDI
 OSEA EL FACTOR ACUERDO PREDICE Y EL FACTOR RELACIÓ N NO PREDICE
CAMBIO POSTERIOR EN EL BDI.
En sesiones má s de en medio y del final…
Si se ha producido un cambio previo en BDI se produce un
En resumen, la alianza tiene un factor temporal, participa en distintos momentos
de la terapia. Ambos elementos son importantes solo que se ven cambios en
distnitos momentos.
Reciprocal influence of allliance to the group and outcome in day treatment

for eating disorders
MODELO 1: alianza => resultados
MODELO 2: resultados => alianza
MODELO 3: alianza  resultados
EL CAMBIO CLINICO, ESTUDIADO DESDE TCC, requiere un buen acuerdo en

objetivos y tareas, que la terapia genere un mínimo de mejora en el paciente y este
cambio es el que hace que se afiance la relació n terapéutica y a partir de ahí hace
que el progreso clínico sea significativo.
 Osea trabajar la alianza desde el principio no es tan importante, es mejor
trabajar bien en establecer objetivos y ya luego la alianza.
 Reflexió n final que no atendí
Libro más importante de la psicoterapia: Wampold

El modelo médico es el que se usa…

Diagnó stico nosoló gico => explicació n => acció n (haciendo esto lo que hacemos es
imitar al psicquiatra)
 Solo es el 15% el valor de la terapia psicoló gica
 Los que molan son los modelos contextuales, es decir…
LA IMPORTANCIA DE LAS VARIABLES EXTRA-TERAPÉ UTICAS Y TERAPÉ UTICAS

=> VISIÓ N INTEGRAL QUE ADECÚ A LA TERAPIA A TALES VARIABLES => CAMBIO
Factores comunes del modelo contextual…

Los factores comunes son mas importantes que los específicos para explicar el
cambio terapéutica.
*PARA LA INVESTIGACIÓ N DE PSICOTERAPIA, EL PODER EXPLICATIVO DE UN

MODELO CLÍNCIO ES EL GRADO EN QUE OFRECE UNA EXPLICACIÓ N QUE NO ES
REDUCIBLE A LA PREDICCIÓ N DE LOS RESULTADOS …
 EL ELEMENTO MÁ S IMPORTANTE EN PSICOTERAPIA ES LA ALIANZA
 NO SABEMOS POR QUÉ . SABEMOS QUE FUNCIONA PERO NO HAY
EXPLICACIÓ N AL RESPECTO
 SI QUEREMOS EXPLICAR EL CAMBIO TERAPÉ UTICO LO HACEMOS
MEDIANTE MODELOS DE FACTORES ESPECÍFICOS, NO HAY DE FACTORES
COMUNES. SOLO NOS DICE EL CONTEXTO EN DONDE SE PRODUCEN.
EXPOSICIONES
1. Parada de pensamiento (Rocío, Bea y Marta)

No sirve para nada. Es mejor ACT.
 Preguntas:
o La supresió n tiene los mismos efectos a corto plaazo y a largo plazo
(FALSO)
o La mejor técnica en general para utilizar cuando hay pensamientos
intrusivos es la parada del pensamiento (FALSO)
2. Rumiació n y control ejecutivo
Hay relació n causal entre control ejecutivo y rumiació n => entrenamiento en
control ejecutivo para disminuir rumiació n
 Preguntas:
o La tarea de Stroop sirve para entrenar control ejecutivo
(VERDADERO)
o Hay relació n causal entre la funció n ejecutiva y rumiació n
(VERDADERO)
Se modifica algo emocional a través del procesamiento cognitivo.
Dos procesos diferentes que consiguen lo mismo (mindfulness y atenció n), lo
importante es el control emocional (lo que hace dejar de rumiar).
ATT Welsch en moodle sobre como trabajar los pensamientos: coger estímulos
sonoros y presentarlos a la vezm se trata de que se preste atenció n secuencial,
luego de que vaya cambiando de uno a otro, y luego cuantos má s a la vez mejor.
Este estudio sería equivalente al que han presentado en clase.
3. TOC y comparació n de terapias
Es falso decir que la exposició n por si sola consigue la mejora en sí porque hay
variabilidad en los casos clínicos.
 Preguntas:
o Un tipo de experiencias, muy ligadas a la evitació n del dañ o que
pueden presentarse en pacientes con TOC son las NJRE (FALSO)
o Este estudio
4. Alucinaciones
a. Escuchar voces siempre es una experiencia aversiva y el paciente debe
luchar contra ellas (F)
b. Las alucinaciones auditivas verbales son consecuencia de experiencias
traumaticas procesadas de manera inapropiada (V)
c. La presencia de alucinaciones auditivas con contenido negativo se
relaciona con la presencia de trastornos (V)
5. Perfeccionismo
a. Siempre deberia comenzarse un tratamiento transdiagnostico tcc
abordando el perfeccionismo (F)
b. El tratamiento transdiagnó stico del perfeccionismo ha demostrado su
eficacia en esquizofrenia (F)
6. TAG
a. En pacientes con TAG no hay que trabajar variables cognitivas F
b. El futuro de las terapias pasa para centrarse en los mecanismos de
cambio V
7. COMPONENTES DE LA TCC
8. AC
Segunda parte: cambio terapéutico

¿Qué tratamiento, por quién, es má s efectivo para este individuo con ese problema
específico, en qué conjunto de circunstancias y có mo se produce? (Paul, 1969)
En la literatura, esta pregunta acabó convirtiéndose en: ¿Qué tratamiento es má s
efectivo con ese problema específico?
 Metaná lisis de Eysenck: conclusió n intervenir no sirve para nada, solo la
psicología sirve para el conocimiento => creació n de nuevas terapias (añ os
70,80,90): centenares de protocolos de intervenció n para diversos
problemas, centenares
o ¿Qué hace la sociedad con decenas de protocolos? La sociedad se
pregunta cuá l debo utilizar. Por tanto los estados tuvieron que
determinar cuá l usar (Tratamientos basados en la evidencia, APA)
o Igual para todos los á mbitos de la salud. Se usó mucho dinero.
 Ulman y Krasner
Comprendiendo la psicoterapia (desde una perspectiva basada en la evidencia)

El cambio clínico lo explicamos…
- Elevada varianza no explicada
- Tratamientos específicos para problemas específicos: basados en
ensayos clínicos aleatorizados (homogenizas població n) son
metodoló gicamente potentes y porque hay modelos psicoló gicos muy
predictivos que funcionan bien y explican bastante bien por qué las
personas funcionan como funcionan. Detrá s de esto hay una evidencia, los
tratamientos específicos son los má s eficaces para problemas específicos.
También tiene una parte criticable (basados en diagnó sticos clínicos y hace
que tenga elevada comorbilidad). Otra crítica es que está alejado de la
narrativa de los pacientes
- Elevada varianza característica del paciente
- Factores comunes : terapia contextual => hay unos factores comunes que
facilitan el cambio
o Nos explica un porcentaje mayor de varianza, má s que las propias
terapias o tratamientos. Por tanto ahí esta su valor. Tienen muchos
problemas. La mayoría son estudios correlacionales, por tanto bajo
poder explicativo, a diferencia del anterior. Es importante pero no
sabemos por qué (la alianza funciona pero no sabemos por qué).
o Encuentran una gran cantidad de factores moderadores que cuando
estan presentes limitan el valor de los factores comunes. Ejemplo: el
factor temporal. No es lo mismo la alianza que cobra má s valor a la
mitad de la intervenció n y menos al principio. Pero no sabemos por
qué está funcionando.
o La alianza promueve el cambio clínico de forma variable segú n:
 Personas
 Terapias
 Momentos de la terapia
 Persona x Terapia
o Ejemplo: BIG FIVE => La amabilidad es la que correlaciona mejor cn
la alianza (comprensivas, empaticas, serenas, etc)
- Hallazgos correlacionales
Hemos pasado de los añ os 80 y 90 diciendo que la psicoterapia funciona aunque no

sabemos como a estar siendo reemplazada por:
“La psicoterapia funciona probablemente a traves de la alianza de trabajo, al
menos en un grado y tal vez a traves de factores especificos, al menos para
problemas especificos”
El gran debate en psicoterapia (apunte final personal)

1. El enfoque de los factores comunes amplia la visió n en la explicació n del
cambio
a. Dejar el modelo medico atrá s
b. Trabajo de Norcross
2. Los modelos de cambio facilitan una nueva visió n de la terapia, pero no
devalú an el papel de los tratamientos psicologicos
3. Todos los factores que explican el éxito de una terapia interaccionan entre
ellos
4. La relacion terapeutica se establece a traves de los procedimientos y
tecnicas
a. Los factores especificos actuan sobre las tecnicas y procedimientos
5. Los factores comunes son tambien factores especificos
Cambio clínico: elementos de análisis

¿Por qué cambian las personas durante una terapia? Moderadores y mediadores.
El moderador está siempre desde antes de la terapia, distintivo en comparacion
con mediadores. El moderador lo que nos dice es el grado en elque una
intervencion psicologica es eficaz en un grupo o contexto u otro (caracteristicas de
personalidad, colegios, etc). Son variables de diferencia individuales.
Ejemplo de moderació n
Factores estresantes (VI) => Malestar psicoló gico o físico (VD)
 Factores estresantes (elevado apoyo social) => menos malestar
 Factores estresantes (bajo apoyo social) => mas malestar
Otro ejemplo de moderació n

Terapia grupal (VI) => Sintomatología (VD)
Elevado apoyo social externo => disminuye sintomatologia
Elevado apoyo social interno => sintomatologia
Los moderadores son interesantes cuando hacemos terapias, sirven para asignar
terapias especificas a pacientes especificas. Nos acercan a terapias personalizadas,
individualizadas. Ya hora estamos yendo en esa línea.
Problemas desde punto de vista prá ctico: hay muchos y operativizarlos es muy
difícil. Si quisieramos establecer protocolos especificos de depresion teniendo en
cuenta moderadores habria que hacer ensayos clinicos para comprobar 27
moderadores, se tardarian 326 añ os. Los matematicos estan introduciendo el big
data para poder tratar mas datos.
1. El papel del neuroticismo. Con niveles mas bajos, mejores resultados. Son
las que se esperan que mejoran mas por tener un gran margen de mejora,
pero no ocurre esto porque estan menos dispuestas a cambiar aspectos de
su vida.
a. Factor general: neuroticismo bajo, alta amabilidad, alta extraversion,
alta responsabildiad (PERFIL QUE TENEMOS QUE PEDIR SIEMPRE
EN LOS PACIENTES) (PERFIL MAS CLARO DE CAMBIO)
2. El papel de la extraversió n. Aunque no se relaciona mucho con la alianza
terapéutica, si que tienen un buen pronó stico clínico, tienen mas apoyo
social y es interesante en las que hay mas intercambio verbal.
3. La personalidad y terapias prolongadas: hay un perfil de personalidad que
se benefician mucho de las terapias prolongadas, que son las personas
extrovertidas con alta apertura a la experiencia y alta amabilidad.
Actualmente, muchos clínicos pasan big five breves para predecir la terapia (si má s
corta, má as larga, etc)
Los mediadores
¿Cuá l es el ingrediente activo que hace que una terapia funcione?
Representan mecanismos potenciales de cambio a través de los cuales la terapia es
eficaz, precede al cambio de síntomas y actú an durante el curso del tratamiento
asociá ndose a un resultado.
Si anulo los efectos del mediador no ocurre el cambio clínico.
TCC para pá nico

- Reestructuració n cognitiva + experimentos conductuales
- T. Fisioló gicas: respiracion..
- Exposició n
¿Qué cambia en la persona tras recibir TCC?
¿Cuá l es el principal mediador? Interpretacion catastrofista de los sintomas fisicos.
Modelos de cambio de panico (Clark, 1986) de interpretaciones catastrofistas

Lo má s eficaz que hay para tratamiento del panico
 Interpretaciones mas positivas => disminuyen sintomas fisicos =>
disminuye arousal => aumentan interpretaciones positivas (BUCLE)
Modelo de autoeficacia del panico (Casey, oei y newcombe =basado en el modelo

de barlow)
APRAISAL DE SITUACIONES Y EVENTOS INTERNOS COMO AMENAZANTES +
PERCEPCIÓ N DE AUSENCIA DE RECURSOS PARA MANEJARLOS.
 El panico tambien esta influenciado por el no tener percepcion de recursos
para manejar
 Este modelo predice que cuando haya ausencia de percepcion de
autoeficacia estas mas  expuesto a experiencias catastrofistas (bluce)
 Percepcion de autoeficacia desconfirmacion de las experiencias
catastrofistas (bucle)
Grá fica (mechanisms of change in cognitive behabiour therapy…)

*No podemos hablar de mediadores porque no sabemos si antecede a los sintomas
*En terminos generales: hay una disminucion de los sintomas y mejoria de la
percepcion de eficacia
Autoeficacia <=> (1 semana despues) Ansiedad
Rensamientos catastrofistas ≠> (1 semana despues) Ansiedad
Autoeficacia (Bandura): aprendizaje vicario (role-playings,

Para trabajar autoeficacia hay que trabajar 3 cosas:
- Logros de ejecució n: el caso es que la persona los resuelva
- Experiencia vicaria/modelado: terapia de grupo es estupenda (sesiones de
video)
- Persuasió n verbal: hacerle ver sus progresos (solo al final)
Perfeccionismo: ¿me ayuda o me atrapa?

Se ha asociado a…
- Ansiedad, depresió n, toc, disfunciones sexuales, ira, trastorno de
personalidad, somatomorfos, insomnio, TCAs y trastornos de há bitos
Pasos para superar el perfeccionismo (Modelo de autocontrol de Rem)

1. Aprender a reconocer perfeccionismo
2. Superar el perfeccionismo
a. Cambiar el pensamiento perfeccionista
b. Cambiar la conducta perfeccionista
c. Superar la procrastinació n
3. Recompensarse a sí mismo
Con un checklist se puede aprender a reconocer el perfeccionismo, con

cuestionarios, que identifique sus conductas perfeccionistas con psicoeducació n.
Para la conducta perfeccionista es má s interesante hacer ACT, en lugar de cambiar
el contenido cambiar la relació n con el contenido.
Trabajar los pensamientos en el perfeccionismo

Tomar perspectiva:
- ¿có mo ven otras esta situacion?
- ¿Existen otras formas de verlo?
- ¿Qué le dirias a un amigo si pensara esto?
Mirar la imagen completa (para los detalles)

- ¿merece la pena? ¿Qué es lo peor que podría sucedir si…?
- Si sucediera ¿podrias seguir viviendo?
- Seguiría siendo importante mañ ana? ¿La pró xima semana? ¿El pró ximo
añ o?
Generar compromiso (pensamiento polarizado)

¿Qué nivel de imperfecció n sería tolerable?
Pisos para superar el perfeccionismo

1. Aprender a reconocer el perfeccionismo
2. Superar el perfeccionismo
a. Cambiar el pensamiento perfeccionista
b. Cambiar la conducta perfeccionista
c. Superar la procrastinació n (o como se diga esta palabra)
3. Recompensarse a sí mismo (cuando te acercas a los objetivos REALES)
¿Merece la pena estudiar los mediadores si ya sabemos que las terapias funcionan
mediante ECAs?
1. Ayuda a mejorar los tratamientos
2. Ayuda a comprender mejor los trastornos
3. Ayuda a reducir el excesivo numero de tratamientos
4. Puede ayudar a entender las terapias en un contexto natural
Mediador ≠ mecanismo de cambio

La diferencia es puramente metodoló gica. Un mecanismo de cambio por definició n
siempre es un mediador. Pero no todo mediador es un mecanismo de cambio, no
implica causalidad.
Requisitos para evaluar mecanismos de cambio

1. Un mediador si es muy fuerte asociació n
2. si es muy específico
3. Gradiente
4. Relacion temporal
5. Consistencia
6. Plausibilidad y coherencia
7. Concertació n de criterios
Entonces nos acercaremos a la CAUSALIDAD y diremos que se acerca al

mecanismo de cambio.
IMAGINEMOS QUE TODAS LAS TERAPIAS BONA FIDE (CLINICAMENTE EFICACES)

SE DEDICARAN A ESTABLECER CUALES SON SUS MECANISMOS DE CAMBIO A
TRAVES POR DONDE ACTUAN.
¿Qué CONSECUENCIAS TENDRIA? ¿Qué FACILITA?
La discontinuidad en la terapia
¿Cuá ndo y có mo cambian las personas durante la terapia?
Ganancia repentina
Discontinuidad entre dos sesiones y de repente hay una ganancia entre otras dos
sesiones. Se ha visto en distintos tipos de terapia.
Asociada siempre a un mediador, a un CAMBIO COGNITIVO.
Cambio en el mediador => cambio sintoma => cambio alianza
****es la forma mas estable de cambio clínico y la má s habitual. Respecto a otros

modelos de cambio clínico.
Conclusiones
- Valida el fenó nmeno
- Tamañ o moderado (0.60)
- Estable (se mantiene, si se produce la probabilidad de estabilidad a lo largo
de la terapia es altamente probable)
- Centrado en síntomas (es un cambio clínico muy centrado en síntomas,
fundamentalmente lo que cambio son los síntomas y no lo secundario, otras
esferas de la vida)
- Mas importante en TCC (sobretodo, porque el tamañ o del efecto en TCC es
0,70 y algo, mientras que en otras terapias entorno al 0,30)
El que predice mejor EL É XITO es el CUADRÁ TICO: porque al principio ya tu

terapeuta te empieza a caer mal, empiezas a estar má s mal y luego hay un
momento de mejoría y vas ganando confianza.
La dimensión temporal de psicoterapia

¿Cuá nto debe durar una sesió n? NO HAY INFORMACIÓ N, NADIE HA INVESTIGADO
SOBRE ELLO. ¿Cuá ntas sesiones a la semana? ESTO SI QUE ESTÁ BIEN
ESTUDIADO, una a la semana. Esta comprobado que cuando se hace cada 15 días la
eficacia baja drá sticamente. En depresió n esta contrastado CLARAMENTE que
mejor 2 por semana, no sabemos por qué.
La relación dosis-efecto en psicoterapia

1) el 50% de pacientes estarían en 14 sesiones
2) hacen falta 78 sesiones adicionales sobre las 26 para que
haya un numero de pacientes que haya cambio significativo
otros casos: parecido a lo anterior
Otras VD (aparte de numero de pacientes): síntomas, humor, relaciones sociales,

autoestima (parecido)
Revisió n de 2013:
1) los resultados sugieren que la investigació n centrada en el cliente muestra
un modelo de curso de tratamiento que asume una aceleració n negativa y
no exactamente una tasa lineal de cambio
2) cuando la curva comienza a acelerar má s negativamente, no indica
necesariament terminació n o que el paciente....(pp)
Tema 3: ¿Cómo la psicoterapia cambia el cerebro?
¿Distintas terapias producen distintos efectos? ¿O no?
1. ¿Cómo sabemos que una terapia funciona?

 Cambios de síntomas, funcionamiento social, etc
 Ahora se ven nuevas medidas como son los CAMBIOS EN EL CEREBRO
Desde el año 92, ya se sabe que las psicoterapias afectan al cerebro, especialmente
trabajos con depresión. Pero también para:
 Depresión mayor
 TOC
 Trastorno de panico
 fobia social
 fobia especifica
 TEPT
 Trastorno límite de personalidad
Ejemplos:
A) TCC-PAROXETINA con PET en depresión
a. Son diferentes, en TCC producen una desinhibición en zonas frontales y
parietales e incremento de actividad hipocámpica
b. En las farmacológicas se produce justo lo contrario
Metanalisis de 19 estudios en depresión
 Farmacoterapia produce cambios en la insula posterior derecha (REGULACION
AUTONOMICA INTEROCEPTIVA: favorece la modificación de la evaluación de los
estímulos y estados físicos, es decir, la interocepción la conciencia visceral)
 Terapias psicológicas en general producen cambios en procesos cognitivos de
alto nivel (modificiones selectivas frontales)
Reflexiones:
 El control cognitivo nos lleva a regular emociones
 La farmacológica hace lo contrario, nos ayuda a regular las emociones y así
cambia lo cognitivo
En psicoterapia aprendes a enfrentarte a nuevas situaciones, a regular cognición, al

contrario que ocurre en la farmacológica
Ejemplo muy localizacionista: TCC para psicosis y controles con PET

 Se observa el procesamiento emocional mediante la muestra de imágenes
faciales.
 Lo que se ve entre pacientes sanos/no sanos, en psicóticos hay una
hiperactividad entre la amígdala, la ínsula y áreas occipitales visuales (base
neurobiológica de que los estímulos son más salientes para estas personas,
activan más)
o Ejemplo de la amenaza social, susceptibilidad de la paranoia
 Se ve también que hay menos conexión entre amígdala y áreas parietales
(somatosensoriales) (en términos neurobiológicos es la base de la anhedonia
social, no procesan por completo las imágenes de expresiones faciales)
 Tras la terapia lo que ocurre es que los cambios son absolutamente radicales,
se revierten completamente estas observaciones
8 años después el grupo experimental se mantiene en los resultados (perciben menos
amenazas y son menos anhedónicos)
Nos sirve para ver modelos explicativos para ver a partir de aquí podemos generar
nuevas intervenciones y validar los modelos.
 EJEMPLO: HIPERCONECTIVIDAD EN LA AMÍGDALA (PASA TAMBIÉN CON LA
FOBIA SOCIAL, EN CUANTO AMENAZA SOCIAL)
CONCLUSIONES
Lo que se sabe hoy es que hay suficientes estudios para decir que las terapias, esp.,
TCC, producen cambios de activación neuronal DURADEROS (en espacio de 8 años)
para una gama de trastornos, en algunos casos, lo que hace es normalizar la función
del cerebro y en otros casos, normalizarlo.
Para la mayor parte de los trastornos se produce un top-down diferente entre farma y
psicoterapia.
En Trastorno de pánico (especialmente) y TOC, la farmacoterapia y psicológica también

funciona de forma paralela, actúan en las mismas zonas.
Tema 4: Psicología basada en la evidencia
¿Qué ocurre si queremos saber qué es eficaz y qué no?

hace 25 años no tendríamos ni idea, y ahora es mucho más horroroso. Hay tanta
información, tantos problemas, tantas técnicas diversas, etc., ahora es muy difícil decir
qué es eficaz y qué no.
Instituto de salud carlos III (organismo nacional que está encargado de supervisar la
calidad clínica por ley): su eficacia no es muy buena esp., en psicología.
Apunte histórico
A partir de 2015 se está trabajando en la integración, armonización, calidad y
diseminación.
Diferencia entre tratamientos empíricamente validados y psicología validada en la

evidencia (TEAs versus EBP)
A) TEAs: para ver si un tratamiento funciona o no para un problema determinado
(para la depresión aplica esto y esto).
 LISTA DE TRATAMIENTOS EFICACES
B) EBP: el foco no está en el tratamiento sino en el paciente. Qué evidencia de
investigación hay para que el paciente alcance el mejor resultado clínico
posible. Facilita la toma de decisiones para el clínico. Este engloba al otro.
 GUÍAS CLÍNICAS
Los criterios de PBE, deben incluir 4 aspectos (ppt): TFM

1) PARA QUIÉNES SON APROPIADOS LOS TRATAMIENTOS
2) PARA QUÉ PROBLEMAS
3) LA DURABILIDAD
4) CONSIDERAR LAS RECAÍDAS Y EL MANTENIMIENTO
5) DISCAPACIDAD (DALYS)
6) BUEN EQUILIBRIO ENTRE VALIDEZ INTERNA Y EXTERNA

EBP: equilibrio validez int-ext
TEAs: validez int
EFICACIA: ¿funciona o no?

EFECTIVIDAD: ¿hasta qué punto un programa ha sido eficaz en la práctica clínica
habitual? eficacia dentro de un contexto // también el efecto que puede tener un
programa
Institutos:
- La APA: Task Force para promoción y diseminación de terapias psicológicas
- NICE: NATIONAL INSTITUTE OF EXCELENCE CLINICAL
- COCHRANE (Metanálisis)
- APS (asociacion australiana)
- CANADIAN TASK FORCE
¿Qué pasaría si le preguntamos a todas dime cuál es eficaz para cada cosa? ¿hay
coincidencia?
Estudio de Córdoba: ACT/CBT (TCC) /ERP (exposición)/SHT (autoayuda)
- ACT: 2 coincidencias
- CBT: 4 coincidencias
- ERP: 1 coincidencia
- SHT: 1 coincidencia
ACUERDO EXCELENTE PARA.

- TAG
- FOBIAS ESPECIFICAS
- BULIMIA NERVIOSA
- TOC
BUEN ACUERDO
- ANOREXIA NERVIOSA
- ESQUIZOFRENIA
- TDAH
NO HAY ACUERDO
- NO HAY PARA LOS 17 TRASTORNOS RESTANTES
Caso extremo: depresión

3 de las 4 dice que la TCC dice que útil, 3 ACT, ...(ppt)
 conclusión: 23 terapias funcionan, muchísimas terapias
El artículo de Tolin es fundamental, nuevos criterios de validación de tratamientos

(APA: pendiente de validación)
Los criterios de Chambless (los de siempre) son muy blandos, muy pobres. Se centra
mucho en síntomas.
EMDR: como no explica cómo funciona, baja de nivel, aún funcionando muy bien
Ahora lo que se hace es:
PASO 1: examinar las revisiones sistemáticas TFM

- Guía AMSTAR (evaluar calidad)
- Guía PRISMA (evaluar calidad)
- ya no se trabaja sobre ensayos clínicos, sino sobre metanalisis
- ppt
PASO 2: revisión evidencia por un comité
- sistema GRADE (se utiliza a nivel mundial actualmente)
SE ESTA TRABAJANDO DE FORMA DIFERENTE Y DE FORMA ARMONIZADA (armonizar

los criterios por los cuales se decide cuál terapia es eficaz) para que no ocurra que en
un trastorno tengamos 23 tratamientos que elegir
APA, NICE, MINISTERIO DE SANIDAD

=> APA HAY GUÍAS DE BUENÍSIMA CALIDAD
=> LA PRIMERA GUÍA: TEPT
¿Es la TCC el patrón oro de las psicoterapias?

Teniendo en cuenta que la TCC es donde más han investigado, teniendo en cuenta que
ninguna otra terapia se ha mostrado superior en eficacia, ninguna ha otro se ha
molestado en generar modelos, mediadores y constructos, teniendo en cuenta que es
muy diversa, que está abierta al cambio (3ª generación, transdiagnóstica...), según los
criterios de eficacia clínica la mejor es la TCC
 ¿conclusión? no hay ninguna duda que la que hay que usar es la
TCC????
DEBILIDADES
- CALIDAD DE LOS ESTUDIOS: POBRE
- CUANTA MAS CALIDAD TIENE UN ESTUDIO, MENOS EFICACIA MUESTRA
- LA MAYOR PARTE DE LOS ESTUDIOS NO DAN CUENTA DE COMO FUNCIONAN
(MECANISMOS DE CAMBIO)
- Y EL OTRO 50% DE PACIENTES?
HOFMANN Y HAYES: HAY QUE HACER LA TERAPIA EN FUNCIÓN DE LOS PROCESOS, NO

DE LOS SÍNTOMAS, NO DE LOS TRASTORNOS.
EL PUNTO DE ENCUENTRO SON LOS PROCESOS.

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Bases científicas de la psicología sanitaria

¿Qué marco de conocimiento está detrás de la Psicología clínica?

La crisis del modelo biomédico imperante en salud mental

o Uso sesgado de los datos empíricos en salud mental. Falta de

OMS: “nos comprometemos a implementar y abordar los determinantes sociales en

El 4,2 del PIB europeo se gasta anualmente en trastornos mentales. En España es

*Clinical Psychology Review: revisiones muy interesantes

Conclusiones de una revisión:

Mentiras en el trastorno bipolar

Fracaso en descubrir causas biológicas

ámbito familiar (8 veces), y si es violación o penetración (15 veces) (muy

Ejemplo: en el tabaco se hace mucha prevención y no en abuso infantil, estando en el

Posibles relaciones genes-fenotipo (Kendler, 2005)

Asociaciones de enfermedades seleccionadas con CNV raras y CNP comunes (Manolo

“Se heredan características que facilitan”

TODA LA GENÉTICA FACILITA O INHIBE NEUROTRANSMISORES.

Analysis of shared heritability in common disorders of the brain

*Estudio en el que se estudiaron la correlacion de gener entre los trastornos.

 Todos tienen factores comunes o caracteristicas genéticas comunes

Diagrama de densidad basados en el mayor efecto identificado por Schmaal

Fracaso en descubrir causas biológicas

David Anderson: TEDx

El lenguaje como expresión del modelo biomédico

 Tranquilizantes mayores => antipsicóticos

Alterar funcionamiento cerebral: induce letargia e indiferencia emocional => dirigido a

 Tranquilizantes menores => ansiolíticos

*NINGUN PSICOFARMACO EN LA ACTUALIDAD ES ESPECIFICO DE TRASTORNO

Ejemplo de la Carga Mundial de Obstaculos (ONU)

Colegio norteamericano de medicos : antidepresivos

Redacción Médica (se reparte en los hospitales)

*Variable dependiente: RECUPERACION

*Variable dependiente: FUNCION EJECUTIVA (refranes: predictor de éxito)

*Variable dependiente: ANSIEDAD (muy importante en entender la esquizofrenia)

*Variable dependiente por excelencia en esquizo: RECAIDA

 ABRE LA PUERTA A QUE NO SE TRATE A TODO EL MUNDO CON MEDICACIÓN

Revista Cell. Psychiatric Disorders: Diagnosis to Therapy

Falta de innovación y resultados pobres a largo plazo asociados a la medicación

Estos dos estudios han puesto en duda la eficacia de los psicofármacos.

¿Cómo podemos comprobar esta hipótesis?

Metanalisis: voluntarios que han tomado antidepresivos (Peter Gosh)

Efectos poco beneficiosos de los antidepresivos

Nature (2011): la farmacología en crisis

BJCP (2011): vanishing clinical psychopharmacology

Ala de esquizofrenia: “espacio libre de fármacos”

BJPsych: a golden age of discovery

 Estudio: Plantea la importancia de las neurociencias en la explicación de los

Actividades distractoras incompatibles para las alucinaciones:

¿Qué pasa en el cerebro?

Experimento con alucinaciones

 Grupo psicosis sin historial de alucinaciones

Imagen + sonido (si hay sonido hay que pulsar tecla)

Imaginen que escuchan… “te odio eres una mala persona”

Alucinaciones: técnicas de focalización

¿Vincular la terapia psicológica y farmacológica?

Desafío clínico: ¿cómo hacer que la exposición sea más eficaz?

Ejemplo de ayuda sinérgica entre la psicología y la neurociencia

5 estrategias para favorecer las memorias de extinción

En la extinción del miedo está la vía inhibitoria

Tema 2. Cambio clínico. Cambio terapeútico ¿qué funciona en una terapia?