Ticc 1 12

TICC Temas 1-12 Juan Carlos Ruiz Liria
Tema 1 Historia de la TCC

1. INTRODUCCIÓN.
La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) puede definirse actualmente como la aplicación clínica de la
ciencia de la psicología, que se fundamenta en principios y procedimientos validados empíricamente.
Aparece a mediados de los años 50 del siglo XX, como alternativa radical a las psicoterapias imperantes,
posesionándose especialmente frente al modelo psicoanalítico. Parte de la idea de que toda la conducta
(adaptada y desadaptada) es aprendida y puede modificarse mediante los principios del aprendizaje. Así, en
lugar de indagar acerca de posibles conflictos y estructuras subyacentes, se centra en la conducta observable
y el ambiente en el que se produce. Para ello desarrollaron el proceso de evaluación conductual, alternativa
también radical a los sistemas diagnósticos tradicionales y concibieron la terapia con una empresa empírica y
fundamentada en la metodología experimental propia de la investigación científica.
Actualmente existen distintos acercamientos considerados cognitivo-conductuales. Rasgos de la TCC:
• La TCC es un ámbito intervención en salud que trabaja con respuestas físicas, emocionales,
cognitivas y conductuales desadaptadas, de carácter aprendido.
• La TCC cuenta con técnicas y programas específicos para diferentes problemas y trastornos cuya
aplicación cuenta con un tiempo limitado en comparación con otras psicoterapias a largo plazo.
• La TCC tiene en general una naturaleza educativa.
• La TCC posee en esencia un carácter auto-evaluador a lo largo de todo el proceso con continua
referencia a la metodología experimental y énfasis en la validación empírica de los tratamientos.
2. RAÍCES HISTÓRICAS TEMPRANAS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.

Wihem Wundt comenzó el estructuralismo psicológico en Alemania y Titchener lo llevó a Estados Unidos
utilizando como método la observación pasiva y estructurada de la mente mediante la introspección, que se
mostró bastante improductiva. Por esto, en los primeros años del siglo XX, surgen tres nuevas escuelas en
EEUU: la Gestalt, el conductismo y el funcionalismo, con dos objetivos: 1) eliminar a las otras escuelas y 2)
aportar a la psicología americana una base científica firme al mismo nivel que las ciencias naturales.
La escuela conductista estaba directamente influida por el positivismo lógico del Círculo de Viena
fundamentado en las observaciones físicas. Esto fue recogido y aplicado directamente a la psicología por el
conductismo. Su representante más emblemático fue John B. Watson.
3. BASES TEÓRICAS Y METODOLÓGICAS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.

Los fundamentos teóricos conductuales que sirvieron de base para el desarrollo de la TCC fueron: a) la
reflexología y las leyes del condicionamiento clásico, b) el conexionismo de Thorndike, c) el conductismo de
Watson y los posteriores desarrollos neoconductistas de Hull, Guthrie, Mowrer y Tolman, y d) la contribución
de Skinner y el análisis experimental de la conducta.
3.1. La reflexología rusa y las leyes del Condicionamiento Clásico.

Sechenov: toda actividad física está determinada por los mecanismos reflejos y la estimulación
ambiental. Paulov, es la figura clave en el desarrollo de las teorías del aprendizaje. Su gran aportación fue el
condicionamiento clásico o respondiente, descubierto por azar a finales del siglo XIX.
Los desarrollos posteriores del condicionamiento clásico han mostrado que sus principios resultan
básicos para muchos modelos de aprendizaje que han sido exitosamente aplicados a procesos complejos.
Además, han probado ser esenciales en muchos problemas clínicos.
Kazdin resume las principales aportaciones de Paulov: a) la investigación objetiva de los reflejos
condicionados, b) la defensa del objetivismo en la investigación, c) la demostración de la importancia del
aprendizaje en la explicación de la conducta animal y d) proporcionar un modelo metodológico a seguir y un
modelo de investigación de la conducta humana.
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Limitaciones: 1) ignorar otras respuestas autonómicas a excepción de la salivación y el miedo, 2) no
poder explicar empíricamente el escape activo o pasivo, la conducta de imitación o los resultados
conductuales del castigo y 3) que los aspectos técnicos del condicionamiento clásico resultasen bastante más
complejos que la teoría del aprendizaje competidora, es decir, la teoría del refuerzo de Thorndike.
Sechenov, a diferencia de Paulov que se ocupó de respuestas glandulares, trabajó con respuestas
motoras y estímulos aversivos y dio a la reflexología una interpretación más psicológica y funcional. Bechterev
acuñó el término reflexología. La reflexología aportó investigaciones que pueden considerarse aplicaciones
clínicas precursoras de la Terapia de Conducta (TC).
3.2. El conexionismo de Thorndike.

Thorndike ha sido el conductista no-pauloviano americano más influyente durante las tres primeras
décadas del siglo XX. Empleó métodos objetivos y rechazó como objeto de estudio de la psicología los
procesos mentales y la conciencia. Formuló dos leyes básicas del aprendizaje: la ley del efecto (explica cómo
se adquiere la respuesta) y la ley de la práctica (explica la eficacia del aprendizaje), así como otros conceptos
(conductas instrumentales) utilizados posteriormente.
La ley del efecto establecía que las respuestas seguidas de satisfacción quedaban firmemente asociadas a
la situación. Con el tiempo, se retractó por completo de la ley de la práctica, dejando de considerar la
repetición como un elemento esencial en el aprendizaje y considerándola como un simple facilitador de la
ejecución. Thorndike es considerado también el precursor de la psicología educativa moderna y antecedente
de la teoría del aprendizaje activo.
3.3. El conductismo de Watson.

El paradigma positivista tuvo como máximo representante en Estados Unidos a Watson quien comenzó
en la segunda década del siglo XX la revolución conductista en contra de las otras dos escuelas de psicología:
el estructuralismo y el funcionalismo (y su método de investigación, la introspección). Watson rechazó de
forma expresa y contundente el estudio del pensamiento, que era el principal objeto de investigación de los
dos enfoques. Principales principios del conductismo:
1 . El objeto de estudio de la psicología es la conducta manifiesta.
2 . La metodología de la experimentación animal como método objetivo debe ser el método de
investigación de la psicología.
3 . El conductismo supone una ruptura radical con las corrientes psicológicas tradicionales que no
describen la conducta en términos de conductas directamente observables.
4 . La conducta se explica en términos de condicionamiento clásico pavloviano de los reflejos
estímulo-respuesta del sistema nervioso del individuo.
Watson con R. Rayner realizó el trabajo con el pequeño Albert de 11 meses.
3.4. El neoconductismo.
Guthrie es el neo-conductista más ortodoxo. Llevó a sus máximos extremos el principio de contigüidad,
según el cual el aprendizaje sólo requiere el emparejamiento de un estímulo con una respuesta.
Hull planteó la construcción de una teoría formal de la conducta. Creyó haber identificado la ley
fundamental del aprendizaje o de formación del hábito introduciendo en la relación E-R las variables
intervinientes entre el estímulo y la respuesta. Las principales variables son: la fuerza del hábito y el impulso.
Su teoría unifactorial del aprendizaje defendía que el refuerzo (la reducción del impulso) y no la contigüidad
era el factor fundamental del aprendizaje.
Tolman defendió que lo que se producía en el aprendizaje era una asociación entre estímulos (E-E) y no
entre estímulos y respuestas (E-R).
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Mowrer intentó integrar las aportaciones de Paulov, Thorndike y Hull para el estudio del aprendizaje de
las reacciones emocionales, pero pronto detectó la insuficiencia de estas aportaciones para explicar las
respuestas con consecuencias aversivas, en particular el aprendizaje de la evitación. En 1947 formula la teoría
de los dos factores o teoría bifactorial del reforzamiento, que mantiene la existencia de dos tipos de
aprendizaje: el aprendizaje de señales (por contigüidad) y el aprendizaje de soluciones (por reforzamiento).
3.5. Skinner y el Condicionamiento Operante.

Skinner ha sido junto a Pavlov, el autor más influyente en la aparición de la TC. Partió del estudio de la
relación entre los paradigmas de Paulov y Thorndike, planteando la existencia de dos tipos de
condicionamiento: respondiente y operante. El respondiente sigue las leyes del condicionamiento clásico
pavloviano, mientras que en el operante, la adquisición se da en función de la ley del efecto.
Skinner estableció los principios básicos del condicionamiento operante, el concepto de refuerzo resulta
central. A cualquier consecuencia que fortalezca la respuesta a la que sigue, se le denomina refuerzo.
Desarrolló una metodología de estudio de la conducta, el análisis experimental de la conducta, centrado
en el estudio de las relaciones entre el comportamiento y los estímulos ambientales.
4. EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.

Rachman y O´Donohue resumen la evolución de la TC en tres estadios (Rachman) o generaciones
(O´Donohue): el primer estadio o primera generación de terapeutas de conducta estaría representado por el
análisis conductual aplicado y el neoconductismo mediacional cuya característica principal es la extrapolación
de los principios del aprendizaje a la clínica.
La segunda generación estaría marcada por la idea de que los principios del aprendizaje
(condicionamiento) representan un contexto demasiado limitado para explicar el comportamiento humano y
se considera que la psicología experimental, cognitiva y social aportan elementos que pueden ser
determinantes para abordar o explicar la complejidad de la conducta humana.
La tercera generación, hasta la actualidad, tiene como objetivo fomentar nuevamente la relación entre
investigación básica y aplicación clínica que tan fructífera fue durante la primera época con técnicas como
exposición, desensibilización sistemática, técnicas operantes, biofeedback. En esta tercera generación
aparecen las nuevas técnicas contextuales como la Psicoterapia Analítica Funcional, la Terapia de Aceptación y
Compromiso o la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness. O los nuevos desarrollos del enfoque cognitivo
con carácter constructivista
.
4.1. Primera generación: El surgimiento de la Terapia de Conducta.
4.1.1. El surgimiento en Sudáfrica.
Joseph Wolpe, psiquiatra de formación psicodinámica, insatisfecho con la eficacia de los tratamientos
utilizados para las neurosis, empieza a utilizar los principios del aprendizaje.
Propuso el principio teórico de inhibición recíproca como base de la intervención para la neurosis: la
Desensibilización Sistemática. Realmente ya había sido expuesto por M.C. Jones (y descrito por Eroféeva,
discípula de Pavlov), sin embargo Wolpe lo sistematiza en humanos. Recurrió sobre todo a la relajación como
respuesta incompatible con la ansiedad en humanos.
La DS incluía la aproximación gradual a los estímulos evocadores de la ansiedad así como la presentación
del material ansiogénico en la imaginación o con el uso de la hipnosis. La "construcción" de la DS representa el
comienzo real de la moderna TC.
Wolpe difundió la DS entre otros miembros del grupo en Sudáfrica, Rachman y Lazarus y en EEUU. A
principios de los 60; Rachman la difundió en el Reino Unido y Lazarus en Estados Unidos.
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4.1.2. El surgimiento en Inglaterra.
El surgimiento de la Terapia de Conducta en Europa fue independiente del trabajo de Wolpe en
Sudáfrica. Eysenck junto con Yates, Shapiro y posteriormente, Gelder, Marks, Rachman y Meyer.
Se centraron en problemas como neurosis, fobias, agorafobias, tics, tartamudez, etc., mediante la
utilización de técnicas como la exposición, aproximaciones sucesivas o la práctica negativa, en clara oposición
a la psicoterapia -psiquiatría vigente. El grupo de Inglaterra se caracterizó por su enorme énfasis en la
metodología de investigación rigurosa, la evaluación de la eficacia de los tratamientos, así como por la crítica
al diagnóstico psicoterapéutico. Eysenck en 1963 fundó la primera revista dedicada a la TC.
Diferencias en el grupo: Eysenck estuvo más interesado por cuestiones teóricas e investigó con grandes
grupos. Shapiro se centró en casos individuales y se ocupó de aspectos más clínicos y menos teóricos.
4.1.3. El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamérica.

En Estados Unidos surgió de forma más gradual que en Europa y Sudáfrica con la publicación en 1953 del
libro de Skinner, Science and human behavior.
Skinner parte de Watson y Paulov e intenta integrar los paradigmas propuestos por Paulov y Thorndike
aunque descarta completamente apelar a constructos emocionales mediadores. Skinner distinguió dos tipos
de respuestas: las respondientes (que se provocan) y las operantes (que se emiten), diferenciando dos tipos
de condicionamiento: el condicionamiento tipo E (E-R), con el que se refiere al condicionamiento pavloviano,
y el condicionamiento tipo R (o R-E), en el que el reforzamiento correlaciona con una respuesta de tipo
operante. Skinner da mayor relevancia a lo que ocurre tras la respuesta que a lo que sucede antes de ésta.
Desde esta perspectiva, la conducta estaría controlada por factores ambientales, aprendiéndose en función
de las consecuencias que siguen a su emisión.
Skinner dio lugar al surgimiento del análisis conductual aplicado o análisis aplicado de la conducta.
Dificultades: la restricción que supone centrarse únicamente en la conducta observable, hecho que
puede no permitir tener en consideración aspectos esenciales de la definición de un problema, pero, además,
la excesiva disección del comportamiento, las explicaciones lineales de causalidad (a pesar de la aceptación de
la causalidad múltiple de la conducta) o las dificultades de perduración del cambio terapéutico conseguido.
El análisis conductual aplicado ha proporcionado tres contribuciones fundamentales:
1) Las técnicas y programas basados en el control de contingencias.
2) El análisis funcional, elemento cardinal del proceso de evaluación conductual.
3) La focalización del interés sobre los datos objetivos como elemento de estudio, optando por la
inducción frente a la deducción y el interés por las conductas frente a las etiquetas diagnósticas.
4.1.4. Consideraciones sobre la primera generación de terapeutas de conducta.

Rasgos comunes:
• La extensa base de conocimientos sobre la investigación de aprendizaje que exhiben todos los
clínicos (investigadores).
• La aplicación clínica de lo que se consideraban los resultados más actuales de la investigación
sobre aprendizaje.
• La visión de la aplicación clínica como formando parte de un programa de investigación y terapia
más general.
También existen diferencias importantes, aunque el parecido es incuestionable: la extrapolación de los
principios de aprendizaje a la clínica, su compromiso con la investigación científica y con la demostración
empírica de la eficacia de sus procedimientos.
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4.2. Segunda generación: el papel de los aspectos cognitivos en Terapia de Conducta.
En torno a 1970 la Terapia de Conducta inicia su apertura hacia los aspectos cognitivos y sociales.
Desarrollos teóricos: la teoría del aprendizaje social de Bandura pone el énfasis en la influencia social y la
capacidad auto-regulatoria del individuo y la aparición del enfoque cognitivo en Terapia de Conducta.
4.2.1. El aprendizaje social de Bandura.

La aportación fundamental de Bandura es la posibilidad del aprendizaje a través de la observación
(imitación), por condicionamiento vicario. Para Bandura el aprendizaje vicario es una forma de
condicionamiento superior, que viene a dar cuenta de los fenómenos de aprendizaje que no son resultado de
experiencias directas, para él la mayor parte de la conducta humana se adquiere de este modo.
En relación con la visión cognitiva de la imitación, Bandura postula el principio de determinismo
recíproco, es decir, la existencia de influencia recíproca entre el comportamiento y el medio, mediada por los
procesos cognitivos del individuo.
Otra contribución de Bandura es el concepto de auto-eficacia y su relación con el tratamiento, se define
como expectativas de eficacia, esto es, como los juicios de cada individuo sobre su capacidad para realizar la
conducta requerida para producir un resultado. La percepción de la auto-eficacia determinará la elección de
actividades, el esfuerzo realizado y la persistencia en la ejecución y, a su vez, está basada en cuatro fuentes
básicas de información: los logros de la ejecución, la experiencia vicaría, la persuasión verbal y el estado
fisiológico o actividad emocional.
Críticas: carácter circular o tautológico del concepto, falta de diferenciación clara entre expectativas de
auto-eficacia y de resultado y su influencia sobre el cambio conceptual. Bandura revisó este concepto,
rebajando las pretensiones originarias como mecanismo decisivo para el inicio y el mantenimiento del cambio
4.2.2. El surgimiento de las terapias cognitivas.

Antecedentes:
1 . La insatisfacción con la referencia al aprendizaje y a la conducta observable como elementos básicos,
por no decir únicos, de consideración clínica. Se considera que debía dejarse de lado la investigación
animal y comenzar la investigación con humanos, el argumento era que el aprendizaje humano no es
automático y directo, sino mediado por variables verbales y cognitivas, así, constructos como
conciencia, atención, expectativas o atribuciones se consideraban necesarios para el aprendizaje.
2 . La insatisfacción con los resultados de las técnicas conductuales de la primera generación (control de
contingencias, exposición y DS), al aplicarse a problemas de afecto negativo como la depresión.
3 . El conductismo mediacional había dado ya cabida a aspectos de tipo cognitivo, aunque
conceptualizados desde un modelo diferente al que tomarán los posteriores desarrollos cognitivos.
4 . La influencia de la psicología cognitiva a finales de los 60 y principios de los 70.
El enfoque cognitivo y la llamada terapia cognitiva van a desarrollarse y difundirse rápidamente a partir
de la publicación de la obra de Mahoney, Cognition and behavior modification.
El rasgo común a todos los modelos cognitivos, es la consideración de la cognición como el elemento
dominante de la conducta.
Clasificación de Mahoney y Arnkoff de las terapias cognitivas, 1978:
a . Técnicas de restructuración cognitiva: centradas en la identificación y cambio de las cogniciones
(creencias irracionales, pensamientos distorsionados o auto-verbalizaciones negativas) que están
determinando o manteniendo el problema: la Terapia Racional Emotiva de Ellis y la Terapia
Cognitiva de Beck. Beck y Ellis son, aún hoy, los terapeutas más emblemáticos de la orientación
cognitiva.
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b . Técnicas para el manejo de situaciones: persigue enseñar habilidades para que un individuo pueda
afrontar adecuadamente diversas situaciones problemáticas como las caracterizadas por el estrés o
el dolor, por ejemplo. Entrenamiento en Inoculación de Estrés de Meichenbaum; Entrenamiento en
Auto-instrucciones de Meichenbaum y Goodman y Manejo de la Ansiedad de Suinn y Richardson.
c . Técnicas de solución de problemas: dirigidas a corregir el modo en que la persona aborda los
problemas, facilitándole un método sistemático para resolverlos. La Terapia de Solución de
Problemas de D´Zurilla y Golfried, luego renombrada como Terapia de Solución de Problemas
Sociales (D´Zurilla y Nezu), y la Ciencia Personal de Mahoney.
Esta clasificación ya ha sido superada.
4.3. Tercera generación: panorama actual de la Terapia Cognitivo-Conductual.

4.3.1.Estado actual de las Terapias Cognitivas.
Meichnbaum, sobre la evolución del concepto de cognición habla de tres metáforas básicas: la metáfora
del condicionamiento, la metáfora del procesamiento de la información y la metáfora narrativa.
La metáfora del condicionamiento justifica las técnicas de condicionamiento encubierto, la parada de
pensamiento y la resolución de problemas y manejo de situaciones. Incluye procedimientos como el
Entrenamiento en Auto-instrucciones, Inoculación de Estrés, Solución de Problemas, etc..
La metáfora del procesamiento de la información utiliza terapias de restructuración cognitiva (Terapia
Cognitiva de Beck y Terapia Racional Emotiva Conductual de Ellis). Los problemas emocionales de los
pacientes se deben a distorsiones en la percepción de la realidad, es decir a errores cognitivos.
La metáfora de la narración constructiva articula las terapias cognitivas constructivistas y es propia de la
tercera generación. Se basa en que los humanos construyen activamente su realidades personales, es decir,
crean sus propios modelos representativos del mundo. No existe una realidad objetiva al margen de nuestros
procesos de conocimiento.
El constructivismo surge para potenciar la propia actividad cognitiva en sí, dotarla de actividad propia,
eliminando el tinte pasivo y meramente asociacionista de las terapias cognitivas tradicionales.
Terapias constructivistas: Terapia Cognitivo-Estructural o Psicoterapia Estructural de Guidano y Liotti,
Terapia de los Constructos Personales de Neimeyer y Psicoterapia Constructiva de Mahoney.
Las técnicas o terapias cognitivas son las más utilizadas. La principal aportación es el enfoque de Beck
acerca de la depresión. Asimismo, en diversos problemas de salud las técnicas cognitivas, en asociación con
las conductuales, generan programas de tratamiento más adecuados. Es el caso de la Terapia Cognitiva y el
Entrenamiento en Inoculación de Estrés aplicados al dolor, la intervención en los trastornos alimentarios o en
el ámbito de las adicciones.
Objeciones a las terapias cognitivas:
• La falta de definición e imprecisión en los términos utilizados desde el propio enfoque cognitivo.
• La deficiente sustentación en los conocimientos provenientes de la psicología cognitiva. Las terapias
cognitivas no son desarrollos tecnológicos de la psicología cognitiva, de hecho, surgieron poco antes
o prácticamente al mismo tiempo.
• La falta de datos sobre la existencia de cambios cognitivos reales en las estructuras, procesos y
contenidos después de las terapias cognitivas.
• Las dificultades metodológicas derivadas de la evaluación de las cogniciones y de los cambios
producidos mediante procedimientos cognitivos.
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4.3.2. El enfoque contextual.
El enfoque contextual o conductismo contextual enfatiza el peso del contexto en la determinación y
explicación de la conducta. Las terapias surgidas a partir de aquí se denominan terapias de tercera generación
El enfoque contextual toma su nombre del paradigma del contextualismo funcional y se caracteriza por
un ambientalismo radical. Conlleva una intervención centrada en la manipulación del contexto. En la
actualidad el contexto físico y social se ha ampliado para acoger también el verbal, uno de los contextos de
intervención más importantes de estas terapias.
La atención prestada por los nuevos desarrollos del contextualismo al papel del lenguaje en la terapia es
tal que ha llevado al desarrollo de teorías específicas que sustentan algunas de las terapias más relevantes de
este grupo, es el caso de la Teoría de los Marcos Relacionales que sirve de base a la Terapia de Aceptación y
Compromiso (Hayes, Strosahl y Wilson).
Los tres acercamientos más importantes dentro de este enfoque son: la Psicoterapia Funcional Analítica,
la Terapia de Aceptación y Compromiso y la Terapia Dialéctica Conductual.
• La Psicoterapia Funcional Analítica resalta la capacidad terapéutica de la interacción psicólogo-
paciente como una situación comportamental más.
• Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) (Hayes, Strosahl y Wilson) se caracteriza por el intento
de eliminar (o reducir) el control que los pensamientos y emociones tienen sobre la conducta,
tratando así de dar más importancia a las contingencias externas de la conducta. Al igual que la
Psicoterapia Funcional Analítica, no va dirigida a un trastorno concreto, sino a aquellos casos en que
un excesivo control cognitivo-emocional, es decir, de sucesos sólo accesibles a la propia persona,
constituye una fuente de interferencia importante en el comportamiento, lo que se ha denominado
trastorno por evitación experiencial.
• Terapia de Conducta Dialéctica, de Linehan tomando como referencia las bases de la Psicoterapia
Analítica Funcional y el concepto de aceptación de la Terapia Aceptación y Compromiso, dirigida a
facilitar (moldear) formas adecuadas de expresión emocional en personas con déficit en este
ámbito, especialmente en los trastornos de personalidad límite.
No existen desarrollos técnicos como tal, sino utilización de técnicas ya disponibles acordes con sus
planteamientos, fundamentalmente las técnicas basadas en la exposición y de manejo directo de
contingencias. También se utilizan reglas, instrucciones y consejo terapéutico.
Críticas a la orientación contextual:
• Carencia de sistematización. No presentan procedimientos muy sistematizados, ni un proceso de
intervención con fases específicas y detalladas.
• La relación entre principios de aprendizaje y las terapias contextuales es una relación post hoc. Este
proceder no tiene por qué ser inadecuado.
• Problemas metodológicos en los estudios de eficacia: 1) la metodología ha sido significativamente
menos rigurosa que la del enfoque cognitivo-conductual y 2) la media del tamaño del efecto fue
moderada para la Terapia de Aceptación y Compromiso y Terapia de Conducta Dialéctica.
• Escasez de estudios controlados sobre procesos y ausencia de evidencia clara acerca de los
principios responsables del cambio sugerido.
La derivación de principios clínicos desde el laboratorio mostró ser realmente útil en la primera
generación, la incorporación de los modelos cognitivos ha dado lugar a algunas de las terapias más
reconocidas y eficaces en el ámbito de la salud mental y las terapias cognitivas constructivistas y contextuales
están mostrando gran utilidad en el abordaje de trastornos realmente difíciles.
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5. DEFINICIÓN DE LA TCC Y CARACTERÍSTICAS ACTUALES.
• La TCC es una actividad terapéutica de carácter psicológico basada, sobre todo en sus inicios, en la
psicología del aprendizaje.
• Las técnicas y procedimientos utilizados en TCC cuentan en una buena parte con base científica o
experimental, sin embargo, una parte importante de los procedimientos utilizados surgen de la
experiencia clínica (reestructuración cognitiva, hipnosis, relajación, técnicas paradójicas, etc.).
• El objeto de tratamiento es la conducta y sus procesos subyacentes, en sus distintos niveles
(conductual, cognitivo, fisiológico y emocional).
• La conducta se conceptualiza como básicamente aprendida.
• El objetivo de la intervención es el cambio conductual, cognitivo y emocional modificando o
eliminando la conducta desadaptada y enseñando conductas adaptadas cuando éstas no se
producen.
• La TCC pone el énfasis en los determinantes actuales del comportamiento.
• Metodológicamente es una característica fundamental la utilización de la metodología experimental
• Hay una estrecha relación entre evaluación y tratamiento.
• La TCC tiene especial interés en la evaluación de la eficacia de las intervenciones, valorando los
cambios producidos en la conducta tratada.
• El tratamiento conductual ha sido y es eminentemente activo.
• La relación terapéutica tiene un valor explícitamente reconocido.
6. CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONES FINALES.

Uno de los factores responsables de la situación de distanciamiento entre teoría y práctica ha sido el afán
de la TCC (por otro lado, explicable) de desarrollar tratamientos eficaces, descuidando la tarea de
sustentación teórica. No sólo importa qué funciona, sino por qué funciona.
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Tema 2 El proceso en Terapia de Conducta: la evaluación conductual
1. INTRODUCCIÓN.
Todos los modelos de la TCC comparten la orientación empírica y el carácter auto-evaluador.
La evaluación conductual surgió como alternativa a la evaluación tradicional; proporciona a la TCC una
metodología de evaluación coherente con sus supuestos básicos (teorías del aprendizaje, modelos cognitivos
y contextuales), aportando indicaciones metódicas sobre los focos de interés de la evaluación y los procesos
pertinentes. Además, asigna un seguimiento al proceso de intervención que permite su monitorización
continua y facilita su sistematización.
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS: HISTORIA Y DESARROLLO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

El tratamiento basado en principios conductuales tiene una historia más dilatada que el uso de
estrategias de evaluación conductual bien definidas. El primer uso formal de la evaluación conductual se hizo
en el ámbito organizacional, al margen de los contextos clínicos. Surgió a mediados de los 60.
En los 70 el estudio de casos individuales, propio de la década anterior, dio paso a la evaluación en
contextos más complejos. Su apertura hacia lo cognitivo propició la incorporación de instrumentos de medida
indirecta como los autoinformes y la aparición de los primeros manuales.
En los 80 se amplía el ámbito de aplicación de la evaluación conductual a trastornos psicofisiológicos
como el dolor crónico, las enfermedades cardiovasculares, asma, etc.
En los 90 se pasa a enfoques contextuales.
Frecuentemente se utilizan criterios diagnósticos para la elección del tratamiento, lo que parecería
difícilmente conciliable con el énfasis en la evaluación conductual y el tratamiento individualizado propio y
característico de la orientación conductual.
La evaluación conductual no sólo ha aceptado poco a poco las contribuciones de otras disciplinas sino
que algunos de sus instrumentos o estrategias de evaluación han sido cuestionados. Como ejemplo, la
aceptación actual del juicio clínico en el contexto de la entrevista conductual, la consideración de las
clasificaciones diagnósticas como instrumentos útiles o el reconocimiento de que la confianza excesiva en la
observación conductual puede ser inapropiada en determinados contextos (p.ej., depresión en adolescentes).
3. DEFINICIÓN DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

La evaluación conductual no se considera un conjunto único de instrumentos y prácticas de evaluación
sino un paradigma de evaluación psicológica, que es una forma de concebir y llevar a cabo el proceso de
evaluación que influye en el foco, contexto, individuos, forma y herramientas de evaluación y en la estrategia
de integración de los datos obtenidos, la elaboración de los juicios clínicos y las decisiones que se tomen a
partir de ellos. Utiliza numerosos y diversos métodos y fuentes para la evaluación tanto de conductas
específicas, observables y actuales, como de variables causales del contexto natural. Desde este paradigma se
subraya la importancia del uso de instrumentos validados y asume que las variables socio-ambientales,
cognitivas y fisiológicas frecuentemente explican un porcentaje importante de la varianza conductual.
Podemos definir la evaluación conductual como un enfoque científico de evaluación psicológica que
enfatiza el uso de medidas mínimamente inferenciales o interpretativas, la utilización de medidas sujetas a un
proceso de validación, la identificación de relaciones funcionales y el establecimiento de conclusiones a partir
de los datos obtenidos en distintas situaciones, con distintos procedimientos y en distintos momentos
temporales y que promueve la adaptación de las técnicas de intervención al trastorno concreto y a las
características del caso.
El principio central es que la evaluación psicológica debe estar fundamentada en principios científicos de
indagación e inferencia. Los tres principales elementos de la evaluación conductual son: a) la medida del
cambio, b) la identificación y medida de las relaciones funcionales y c) la medida de estos dos aspectos en
individuos y grupos concretos.
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4. ESTRATEGIAS DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL.
La evaluación conductual se apoya en muy diversos métodos y modalidades de evaluación. De hecho,
una de las formas de reducir las fuentes de error durante la evaluación conductual es el uso de múltiples
fuentes de información (padres, pareja, profesores, compañeros…) e instrumentos de evaluación (entrevistas,
autoregistro, cuestionarios…). Los métodos son: entrevistas conductuales; observación conductual;
evaluación cognitiva conductual; y evaluación psicofisiológica.
4.1. Entrevistas conductuales.

Objetivos:
• Dar una explicación inicial al cliente de lo que pretende la entrevista.
• Identificar las conductas problema y definirlas en términos conductuales.
• Identificar los parámetros de la conducta problema: frecuencia, intensidad y duración.
• Identificar los antecedentes de la ocurrencia y no ocurrencia del problema.
• Identificar las consecuencias de la conducta problema.
• Identificar los recursos y fortalezas del paciente.
• Establecer la medida de las conductas relevantes (qué, quién y cuándo registrará).
• Al finalizar, resumir y valorar si se ha entendido todo y si está de acuerdo.
La fase inicial incluye desarrollar un clima empático, establecer el objetivo general de la entrevista y una
revisión no muy larga de la historia del entrevistado y no olvidar que la información realmente relevante es la
actual.
Un aspecto importante de la entrevista conductual es recoger información sobre el proceso de
generalización que ha tenido el problema a otras áreas. El conocimiento de los entornos asociados al
problema es un punto fundamental para la elaboración del programa de tratamiento, para la generalización
del tratamiento a los diferentes contextos.
Al final de la entrevista, el evaluador deberá ser capaz de ofrecer al paciente una conceptualización inicial
del problema, de las estrategias de intervención existentes para el caso y sus niveles de eficacia, así como una
estimación aproximada de la duración de la intervención.
4.2. Observación conductual.

Su objetivo va dirigido a obtener información más detallada acerca de las conductas problema
identificadas. La observación pueden realizarla evaluadores entrenados, personas del entorno o el propio
paciente. Los contextos van desde el entorno natural a contextos muy estructurados y su elección variará en
función de la accesibilidad, la reactividad, el tipo de conducta a evaluar y las posibilidades de introducción de
una persona ajena al medio. La observación en entorno natural es más aconsejable cuando se evalúan
conductas de alta frecuencia y de fácil y rápida identificación. No sería tan adecuada para conductas de baja
frecuencia que suelen producirse en ausencia de testigos (agresiones, encender fuego, etc.).
Las estrategias de observación más frecuentes son los registros narrativos, el registro por intervalos, el
registro de sucesos y los registros de evaluación auto o hetero informados.
4.3. Evaluación cognitiva conductual.

Entre las áreas de evaluación relevantes se encuentran las auto-verbalizaciones asociadas con diferentes
problemas, distorsiones cognitivas, supuestos básicos, actitudes, respuestas emocionales, etc. La naturaleza
encubierta de estas variables hace que se incorporen conductas no observables directamente y propicia el
desarrollo de técnicas específicas para la evaluación de contenidos y procesos cognitivos.
Los procedimientos más utilizados son los autoregistros y los inventarios cognitivos autoinformados.
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4.4. Evaluación psicofisiológica.
La evaluación psicofisiológica en el proceso de evaluación conductual es una aportación relativamente
reciente y poco generalizada, en las dos últimas décadas.
La evaluación del componente psicofisiológico tiene un papel central en: 1) evaluación y tratamiento de
los trastornos psicofisiológicos; 2) en psicopatologías frecuentes con síntomas somáticos (p.ej., trastorno de
estrés postraumático, trastornos de angustia y de ansiedad en general); 3) identificación de sujetos
vulnerables a determinados trastornos o simuladores. No obstante, lo cierto es que no está tan implantada
como cabría esperar.
La evaluación psicofisiológica ha sido frecuentemente relegada en favor de pseudoevaluaciones que
pretenden inferir la respuesta de un nivel del sistema a otro, es decir, pretenden sustituir una evaluación
(psicofisiológica) por otra (subjetiva) como si fuesen niveles de respuesta intercambiables.
El comportamiento de los diferentes sistemas de respuesta psicofisiológicos no responde a un patrón
integrado, básicamente de balance entre sistema simpático y parasimpático sino que las formas de
interacción son diversas.
La comodidad o accesibilidad de los autoinformes se impone sobre la fiabilidad de los datos.
4.5. Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual.

Variables que afectan a la aplicabilidad y utilidad de los métodos de evaluación:
• Nivel de desarrollo intelectual del cliente. Comprensión.
• Grado de afectación del funcionamiento cognitivo. Medicaciones, adicciones, traumatismos.
• Reactividad al método de evaluación.
• Posibilidad de cooperación de las personas del entorno.
• Coste de los medios de evaluación.
• Restricciones y contingencias del propio evaluador.
5.EL ANÁLISIS FUNCIONAL EN LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

El análisis funcional proporciona un modelo de formulación de casos clínicos que puede definirse, de
forma muy general, como una síntesis de los problemas del paciente y de las variables con las que
correlacionan, que hipotéticamente afectan a dichos problemas.
El término funcional puede usarse de dos formas. Una se refiere al efecto que una conducta tiene sobre
el medio, es decir, al propósito o función del comportamiento de un individuo sobre su entorno (el llanto del
niño para llamar la atención). La segunda se refiere a la relación de contingencia que se establece entre dos
variables, donde una cambia en función de la presencia o ausencia de la otra.
El análisis funcional consiste en llevar a cabo un análisis individualizado de las conductas específicas del
paciente, en el que se establezcan las variables que determinan la conducta problema y que se pueden
controlar para el cambio.
La distinción entre evaluación funcional y análisis funcional es totalmente prescindible.
Definimos el análisis funcional como el conjunto de métodos que organizan la información recogida en
hipótesis sobre los antecedentes, conductas problema y consecuencias, considerando también otras variables
que pueden afectar a este esquema básico, con el objetivo de determinar la razón (función) de la conducta.
Las hipótesis funcionales deben cumplir tres criterios:
a. Estar basadas en la información obtenida en la fase de recogida de datos de la evaluación
conductual.
b. Especificar variables que sean medibles, contrastables y manipulables.
c. Que el paciente y las personas implicadas, estén de acuerdo en que dichas hipótesis son
razonables con la información obtenida en la evaluación previa.
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5.1. Procedimiento del análisis funcional.
El análisis funcional pretende aportar respuestas o hipótesis acerca de las causas del comportamiento de
un individuo. Además, busca identificar las necesidades particulares que cubre un individuo a través de un
determinado comportamiento.
• Análisis funcional indirecto: no se basa en la observación directa de la conducta sino que se realiza a
partir de los resultados de cuestionarios, entrevistas, autoregistros y otras herramientas.
• Análisis funcional descriptivo: implica la observación y manipulación directa de la conducta por parte
del evaluador en el medio natural en el que se produzca, usando para ello hojas de registro
observacional sistematizadas.
Pasos para la elaboración de un modelo funcional de la conducta:

a. La definición de la conducta objetivo.
b. La identificación de los antecedentes de la conducta objetivo.
c. La identificación de variables organísmicas o moduladoras: drogas, enfermedades…
d. La identificación de las consecuencias y función de la conducta objetivo.
Antes de realizar el análisis funcional es esencial definir de forma clara y precisa la conducta objeto de
análisis (conducta problema), esto incluye dar una definición en términos específicos y bien definidos, con
ejemplos concretos de la conducta, de tal forma que la interpretación subjetiva sea mínima.
La definición precisa de la conducta permite incrementar el acuerdo entre investigadores.
Es importante preguntarse y obtener información acerca de cuáles son las variables que parecen
controlar la aparición de la conducta problema (actividades, situaciones, estímulos, personas, objetos,
sensaciones o pensamientos) y cuáles controlan su no ocurrencia.
Estrategias para detectar relaciones causales:
• Los marcadores causales: variables con una alta correlación con la relación funcional, pero no son
variables causales (p.eje., respuesta psicofisiológica asociada a un estresor breve).
• Manipulación en contextos análogos controlados. Permite descartar la intervención de otras
fuentes de varianza no relevantes.
• El análisis de series temporales, permite el examen de la secuencia de cambio y relacionarla con
eventos supuestamente causales.
• Obtención de medidas a lo largo de contextos e informantes. La fuerza de una relación causal
puede modificarse en función del contexto, el estado del individuo u otra fuente de varianza.
• La información o sugerencias del propio individuo acerca de las causas de su conducta. El déficit
de fiabilidad y validez suele ser alto en la información subjetiva. Diversos errores y sesgos pueden
afectar a los informes de los pacientes sobre las causas de su comportamiento.
• Modelos funcionales de diferentes trastornos. La investigación nomotética clínica ha
proporcionado modelos de conducta que pueden servir de guía para el establecimiento de
hipótesis funcionales.
Aunque la realidad es que el establecimiento de las relaciones causales suele hacerse principalmente a
partir de la información aportada por el propio paciente mediante autoinformes, cuestionarios, entrevistas y
autoregistros, sobre diferentes entornos y los modelos funcionales aportados por la investigación.
Beneficios de la conducta problema para quien la emite:
• La atención social, uno de los reforzadores más potentes para el ser humano.
• Tangibles. Poseer determinadas cosas impulsa muchos comportamientos desadaptados.
• Escape o evitación.
• Estimulación sensorial. A veces lo que ocurre alrededor de un individuo no es muy interesante y
éste busca una estimulación sensorial para compensar el déficit externo. En los trastornos del
desarrollo, las conductas estereotipadas y repetitivas.
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Si la conducta problema está cumpliendo una determinada función, la intervención deberá procurar
estrategias que permitan al individuo el cumplimiento de las necesidades que eran atendidas mediante la
conducta problema.
En los últimos años el análisis funcional está incorporando los principios del contextualismo funcional
(terapias de tercera generación). Se trata de identificar de qué forma la respuestas cognitivas, emocionales o
motoras ocurren en relación con el entorno interno y externo y obtienen su significado a partir del contexto
histórico y circunstancias internas y externas del momento.
La manipulación de las variables que controlan el comportamiento, llevará a la consecución de resultados
que o bien avalen las hipótesis funcionales y causales, o bien las refuten; en este último caso se necesita
volver a reformular el análisis funcional.
5.2. Limitaciones del análisis funcional.

A pesar de su indudable utilidad, la aplicación del análisis funcional presenta problemas que restringen su
uso e imponen limitaciones a su práctica. Los métodos utilizados en un análisis funcional para obtener
información no suelen ser muy distintos de los utilizados en la evaluación psicológica general (entrevistas,
autoinformes, cuestionarios), estando muchos de ellos sujetos a problemas de precisión, validez y fiabilidad;
igualmente, los procedimientos que pueden considerarse genuinos del análisis funcional (observación directa,
auto-observación, acuerdo inter-observador) tampoco están exentos de problemas psicométricos.
En cualquier caso, estas dificultades no implican ninguna amenaza al análisis funcional. La utilización del
análisis funcional es, ante todo, un modelo que permite el establecimiento de relaciones causales, así como
entender la variabilidad de la conducta en términos de adaptación ambiental.
6. PROCEDIMIENTO Y PROCESO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

La evaluación conductual es el proceso que articula la intervención terapéutica en terapia cognitivo-
conductual, desde el primer contacto entre terapeuta y paciente hasta la valoración de las ganancias
obtenidas durante la fase de seguimiento.
La evaluación conductual es un proceso inductivo-hipotético-deductivo. Fases:
1 . Definición y delimitación del problema a través de la identificación de las características
potencialmente relevantes del paciente, su conducta y el contexto en el que ésta ocurre.
2 . Formulación funcional del caso elaborando hipótesis contrastables y deducción de predicciones
verificables a partir de dichas hipótesis.
3 . Selección de conductas clave y variables relevantes y establecimiento de metas terapéuticas.
4 . Propuesta de intervención basada en el paso anterior.
5 . Aplicación del tratamiento.
6 . Evaluación del cambio. Si el resultado es negativo, volver a las fases 1, 2 o 3 del proceso.
Definición y delimitación del problema objeto de intervención.

Una tarea del terapeuta será formular en términos precisos los problemas del paciente y establecer
cuáles serán objeto de intervención.
Dos metas en esta fase inicial: 1) recoger los datos necesarios para el conocimiento y análisis de los
problemas del paciente; y 2) establecer una relación terapéutica adecuada que motive al paciente a acudir a
las sesiones y a colaborar activamente en el proceso.
El terapeuta conductual delimita las conductas problemáticas que presenta el paciente, así como las
variables que probablemente las controlan. Para ello lleva a cabo un análisis topográfico de las conductas
problema y un análisis funcional de las relaciones entre éstas y las variables que contribuyen a su
mantenimiento.
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El análisis topográfico consiste en reunir y ordenar la información de manera que aparezcan todos los
comportamientos problemáticos que se pretendan modificar y remite al triple sistema de respuesta de Lang
(motor, cognitivo y psicofisiológico) y su ocurrencia se cuantifica a través de parámetros como frecuencia,
intensidad y duración.
El procedimiento más empleado para la recogida de datos es la entrevista conductual a través de auto-
observación (autoregistros) o autoinformes.
Formulación del caso.

El análisis funcional tiene como objetivo la identificación de estímulos antecedentes y consecuentes que
controlan cada respuesta problema y la determinación de las relaciones entre dichas respuestas y sus
variables controladoras.
La formulación de hipótesis susceptibles de contrastación empírica es el principal objetivo de esta fase y
lo que determinará los objetivos de la intervención.
Establecimiento de objetivos terapéuticos.

Tras el modelo explicativo de los problemas y las hipótesis derivadas de él, se definirán los objetivos
terapéuticos que orientarán la selección de las estrategias terapéuticas a emplear y las metas a conseguir; la
consecución de dichas metas va a constituir uno de los criterios para valorar la eficacia de la intervención.
Dos tipos de objetivos terapéuticos:
• Objetivos finales, aquellos que una vez conseguidos darán por finalizada la intervención. Suelen
ser que mejore lo que molesta (las quejas), que se consiga lo que se desea (las demandas) y que
no aparezcan efectos secundarios (nuevas quejas) como resultado de la intervención.
• Objetivos intermedios, aquellos que permiten el acercamiento progresivo a la meta final.
Durante mucho tiempo el objetivo era la eliminación del malestar (procedimientos de desactivación
fisiológica). En la actualidad, el objetivo es la aceptación del malestar.
En cuanto al orden de prioridad de la intervención, hay distintos criterios sobre con qué conducta
comenzar y será siempre el juicio clínico sobre el análisis funcional realizado el que deberá predominar.
Elección de técnicas y procedimientos de intervención.

En función de los objetivos se seleccionarán las técnicas o estrategias terapéuticas que mejor puedan
ayudar a conseguirlos. El análisis funcional parece ser la estrategia más útil para este fin; la simple descripción
topográfica del problema puede ser de poca ayuda en esta tarea.
Otras estrategias además del análisis funcional: la conducta clave, que consiste en seleccionar la primera
conducta de una cadena conductual (conducta clave) y propiciar su modificación esperando que se vayan
modificando de una a otra todas las demás conductas que componen la cadena. La estrategia diagnóstica,
elegir algún tratamiento que haya demostrado ser eficaz en pacientes con el mismo diagnóstico y aplicarlo.
Aplicación del programa de tratamiento.

Una vez seleccionadas las estrategias, se aplicarán siguiendo el orden que previamente se haya
establecido, aunque con la flexibilidad suficiente como para acomodar el ritmo de la intervención a las
posibilidades del paciente y poder intervenir sobre los imprevistos que surjan, bastante habituales.
La intervención habrá finalizado cuando se hayan logrado los objetivos finales de la intervención. Se debe
propiciar la generalización y mantenimiento del cambio conseguido. El trabajo sobre las recaídas debe
hacerse desde el principio.
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Evaluación de la intervención.
La evaluación de los resultados terapéuticos puede hacerse en distintos momentos: a lo largo del
tratamiento, al final del programa de intervención y durante el seguimiento. La evaluación intra-tratamiento
es un proceso continuo llevado a cabo durante todo el tratamiento. La evaluación post-tratamiento permite
constatar si los objetivos finales se han logrado. La evaluación durante el seguimiento tiene como objetivo
comprobar si la mejoría conseguida durante la intervención se ha generalizado a las situaciones cotidianas del
sujeto y se mantiene con el paso del tiempo.
8.CUESTIONES SOBRE FIABILIDAD Y VALIDEZ EN LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

La mayor parte de los instrumentos de evaluación utilizados en la evaluación conductual no ha seguido
un proceso riguroso de validación. Los intentos de establecer la fiabilidad y validez de los instrumentos de
evaluación conductual han quedado reducidos a intentos aislados y limitados.
9. DIRECCIONES FUTURAS: EVALUACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA.

La evaluación basada en la evidencia comienza a ser un foco de interés para los investigadores, no
obstante, su demora en relación con los tratamientos basados en la evidencia es grande y difícilmente
justificable un cuanto que todos los tratamientos con apoyo empírico empiezan con una evaluación.
Los instrumentos de evaluación son sólo una parte del proceso y es el proceso en sí mismo el que debe
recibir apoyo empírico.
La evaluación basada en la evidencia incluye dos conceptos de trabajo fundamentales:
• La utilidad diagnóstica. Se refiere al grado en que los datos de una evaluación ayudan a formular
un diagnóstico.
• La utilidad del tratamiento. Grado en que una evaluación contribuye a conseguir un resultado
terapéutico exitoso.
En contraste con la evaluación diagnóstica, el análisis funcional ha mostrado utilidad de tratamiento

desde hace años, particularmente en problemas severos.
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Tema 3 Técnicas Operantes
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS.
Las conductas operantes, "operan" (influyen) sobre el ambiente y se fortalecen o debilitan en función de
las consecuencias que les siguen. Los principios del condicionamiento operante describen la influencia de los
diferentes estímulos y acontecimientos ambientales (antecedentes y consecuencias) en la conducta. Se
consideran antecedentes aquellas situaciones en las que ocurre una conducta. Las consecuencias son el
impacto que tiene la conducta sobre las relaciones sociales o en relación con el entorno. Contingencia
describe las relaciones probabilísticas entre la conducta, sus antecedentes y sus consecuencias.
Se considera que no sólo las consecuencias controlan la conducta, también pueden hacerlo los estímulos
ambientales que la anteceden. Se produce un control de estímulos cuando las consecuencias que siguen la
conducta sólo se dan en presencia de unos estímulos antecedentes y no de otros.
Los principios básicos son: reforzamiento, castigo, extinción y control de estímulos.
Principio Procedimiento y efecto sobre la conducta
Reforzamiento Presentación de un estímulo positivo o retirada de un estímulo negativo después de una respuesta que a
consecuencia de ello, incrementa su frecuencia o probabilidad
Castigo Presentación de un estímulo negativo o retirada de un estímulo positivo después de una respuesta que a
consecuencia de ello, reduce su frecuencia o probabilidad
Extinción Dejar de reforzar una conducta previamente reforzada, a consecuencia de lo cual disminuye su
frecuencia o probabilidad
Control de estímulos Reforzar una conducta en presencia de un estímulo pero no en presencia de otros. En el primer caso, se
incrementa la respuesta, en el segundo decrece
3. TÉCNICAS OPERANTES PARA EL INCREMENTO Y MANTENIMIENTO DE CONDUCTAS.

• El refuerzo es el proceso de aprendizaje que tiene que ver con el aumento de la probabilidad de la
conducta por su asociación con un cambio estimular tras su emisión. Se considera un proceso único porque en
todos los casos aumenta la probabilidad de la conducta.
• El reforzamiento, procedimiento mediante el cual las consecuencias producen el aprendizaje
(aumento de la probabilidad de ocurrencia de la conducta). Se lleva a cabo de dos formas: introduciendo un
estímulo placentero (reforzamiento positivo) o retirando un estímulo aversivo (reforzamiento negativo).
• El reforzador es el estímulo concreto (tangible, simbólico, etc.) que se utiliza para que se produzca el
reforzamiento positivo o negativo.
3.1. Reforzamiento positivo.

Ocurre cuando una conducta se incrementa ante la presentación de un estímulo agradable o gratificante
como consecuencia de la realización de la misma. No es sinónimo de recompensa o premio. La diferencia es
que para que haya reforzamiento es necesario que se incremente la conducta que le precede, mientras que en
el premio la presentación de un estímulo ante una respuesta no necesariamente hace más probable que se
repita nuevamente la respuesta. Es imprescindible observar los efectos del estímulo agradable o placentero
sobre una conducta antes de poder afirmar que está actuando como un reforzador positivo.
Tipos de reforzadores positivos.
• Reforzadores primarios o y condicionados, asociados a necesidades básicas del ser humano como la
comida o la bebida. Los reforzadores primarios no siempre mantienen su valor reforzante, varía según las
necesidades del individuo.
• Reforzadores secundarios o condicionados. Los más extendidos en los seres humanos. Se llaman
secundarios porque no están asociados a necesidades básicas primarias. Son condicionados porque su valor
reforzante no se ha adquirido de forma automática, sino mediante un proceso de aprendizaje.
A los reforzadores condicionados asociados con varios reforzadores se les denomina Reforzadores
condicionados generalizados: dinero, elogios, aprobación y afecto son condicionados porque se han
adquirido mediante el aprendizaje y son generalizados porque están asociados a muchos otros reforzadores.
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• Reforzadores tangibles. Objetos materiales que pueden ser tanto reforzadores primarios como
secundarios: comida, juguetes, ropa, aparatos electrónicos, cromos, etc.
• Reforzadores sociales. Son las muestras de atención, valoración, aprobación, etc., que recibe una
persona por parte de otras como consecuencia de la realización de una conducta. Son muy poderosos para
facilitar el incremento y mantenimiento de la conducta de todos los seres humanos, tanto niños como
adultos. Pueden ser verbales, por contacto físico o por gestos. Cuatro ventajas del refuerzo social: 1) fáciles de
administrar; 2) sin coste económico; 3) pueden administrarse inmediatamente que se realice la conducta y 4)
son refuerzos naturales en la medida en que se reciben habitualmente por distintas conductas o acciones que
se llevan a cabo en la vida cotidiana, pudiéndose mantener incluso cuando la conducta que se desea
incrementar ya haya alcanzado los niveles deseados.
• Actividades reforzantes: ir de compras, al cine, jugar, escuchar música, etc. Cualquier actividad
placentera que realiza una persona puede utilizarse como reforzador para incrementar la ocurrencia de una
conducta. Principio de Premack: si existen dos respuestas en el repertorio de un individuo, una de ellas con
alta probabilidad de aparición y otra con baja, puede utilizarse la primera como reforzador de la segunda.
3.2. Reforzamiento negativo.

El reforzamiento negativo hace referencia al aumento de la probabilidad de que se repita una conducta al
retirar un estímulo aversivo inmediatamente después de realizada la conducta. No todos los estímulos o
situaciones son igualmente molestos o desagradables para todas las personas, en todas las situaciones o
contextos. Por tanto, el reforzador negativo se define también por su capacidad de incrementar la conducta a
la que es contingente.
3.3. Programa de reforzamiento.

Los programas de reforzamiento son las reglas que describen cómo fomentar, incrementar y mantener
una conducta en función de la aplicación de los reforzadores, una vez emitida la conducta.
Reforzamiento continuo, implica presentar un reforzador siempre que se realice la conducta objetivo.
Útil para aumentar la frecuencia de respuestas débiles o muy inestables o para instaurar una nueva conducta.
Reforzamiento intermitente, administrar el reforzador no en todas las ocasiones en que la conducta se
lleva a cabo. Mediante dos tipos de programas: a) programas de razón y b) programas de intervalo.
a. Programas de razón, reforzar cuando el individuo ha realizado la conducta en varias ocasiones. Puede
ser fijo o variable. En los programas de razón fija, el reforzador se obtiene tras realizar la conducta un
número de veces previamente estipulado. En los programas de razón variable el número de veces puede
variar alrededor de un promedio de un reforzamiento a otro.
b. Programas de intervalo, reforzar cada ciertos intervalos temporales (p.ej., 10 minutos). Pueden ser
fijos, tiempo previamente establecido o variables cuando se aplica según un intervalo medio.
Los programas de reforzamiento intermitente pueden combinarse entre sí. Un ejemplo son los
programas de reforzamiento diferencial de tasas altas y bajas. Los programas de reforzamiento de tasas
altas se utilizan para obtener un número alto de respuestas en un intervalo corto de tiempo. En contraste, los
programas de reforzamiento de tasas bajas se utilizan cuando el objetivo es que se emita un número pequeño
de respuestas en un intervalo largo de tiempo.
En general, la combinación de distintos programas de reforzamiento puede ser especialmente adecuada
cuando incrementar determinadas conductas puede implicar la necesidad de reducir otras.
Cuando el objetivo es desarrollar inicialmente una respuesta, es preferible el reforzamiento continuo.
Cuando la respuesta alcanza los niveles deseados y queremos mantenerlos son más adecuados los programas
de reforzamiento intermitente. Los programas de reforzamiento intermitente son más resistentes a la
extinción de la conducta anteriormente reforzada que los programas de reforzamiento continuo.
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4. TÉCNICAS OPERANTES PARA LA ADQUISICIÓN DE NUEVAS CONDUCTAS.
4.1. Moldeamiento.
Moldeamiento se refiere a reforzar los pequeños pasos o aproximaciones que conducen hacia una
conducta meta. Se utiliza tanto para instaurar conductas simples como conductas o acciones complejas. Se
pueden reforzar distintos aspectos de la conducta final: a) Topografía, configuración espacial, forma, (coger
una cuchara). b) Cantidad, frecuencia, duración (vestirse rápido, estudiar cada día más). c) Latencia, tiempo
entre la presentación del estímulo y la emisión de la respuesta. d) Intensidad, fuerza física necesaria.
Para que la técnica de moldeamiento sea efectiva es necesario: 1) seleccionar la conducta meta y
definirla de forma objetiva, clara y completa. 2) evaluar el nivel de ejecución real. 3) seleccionar la conducta
inicial. 4) seleccionar los reforzadores y 5) reforzar diferencialmente las aproximaciones sucesivas.
El moldeamiento se utiliza habitualmente para el aprendizaje de competencias y habilidades motoras,
deportivas, verbales o intelectuales. Con los niños, para aprender a hablar, caminar, comer solos o vestirse.
4.2. Encadenamiento.
La mayoría de las conductas están compuestas por una secuencia de varias respuestas que siguen un
orden y forman una cadena. El encadenamiento sería la forma de conectar los distintos eslabones de una
cadena, que pueden estar compuestos por conductas simples o complejas. Tres tipos de encadenamiento:
a. Presentación de la cadena total. Se muestra la secuencia total necesaria para llegar a la conducta
meta y se entrena a la persona en cada uno de los pasos, desde el primero hasta el último. En cada ensayo se
entrenan todos los pasos de la secuencia.
b. Encadenamiento hacia adelante. Se enseña el paso inicial de la cadena; cuando se realiza
correctamente se enlaza con el paso 2, el paso 2 con el 3 y así sucesivamente hasta la conducta meta.
c. Encadenamiento hacia atrás. Se comienza por la conducta meta y se van añadiendo los eslabones o
conductas que le van precediendo, a medida que se realizan correctamente en cada ensayo, hasta llegar al
eslabón inicial.
Cada una de las respuestas intermedias que componen la cadena se mantiene porque actúa como
estímulo discriminativo. Se supone que las conductas intermedias adquieren valor de reforzamiento
condicionado.
Moldeamiento Encadenamiento
Conducta final Nueva conducta en alguna dimensión física: duración, Una nueva secuencia de respuesta, con un estímulo
frecuencia, intensidad, etc. claro que señala el final de cada respuesta y el
comienzo de la siguiente.
No se consideran las conductas intermedias que La conducta final consiste en todos los pasos del
permitieron la conducta final encadenamiento.
Procedimientos No se requiere de un ambiente estructurado para emitir El enlace de la cadena de conductas suele requerir
generales de una gama de comportamientos. un ambiente estructurado o semiestructurado.
entrenamiento Se lleva a cabo hacia adelante desde el punto de vista Se puede llevar a cabo hacia adelante o hacia atrás.
del orden natural de la conducta
Otras Puede implicar algunos investigadores verbales y/o Con frecuencia, se utilizan instigadores verbales y
consideraciones físicos en pasos sucesivos, pero son mínimos. físicos, guía física, atenuación y quizá
de procedimiento moldeamiento a través de pasos sucesivos.
Implica la aplicación sucesiva del reforzamiento y la Normalmente implica menos ensayos de extinción
extinción. que el moldeamiento.
4.3. Instigación/atenuación.
Desarrollar una conducta se facilita mediante el empleo de señales, instrucciones, gestos, ejemplos y
modelos para iniciar la respuesta. Los instigadores ayudan a iniciar una respuesta y a que se lleve a cabo,
sirven como estímulos antecedentes que ayudan a generar la respuesta.
La instigación de la conducta puede utilizarse por ejemplo para solicitar que se lleve a cabo, dar
instrucciones verbalmente para que realice la conducta y cómo hacerlo, guiar físicamente la conducta, o hacer
que observe a otra persona cómo hacerlo. Los inductores suelen utilizarse cuando se lleva a cabo el proceso
de moldeamiento, pero sobre todo en el proceso de aprendizaje por encadenamiento.
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Al procedimiento sistemático de introducción de ayudas o instigadores para aprender una conducta y su
retirada gradual una vez consolidada, se conoce como técnica de desvanecimiento o atenuación.
5. TÉCNICAS OPERANTES PARA LA REDUCCIÓN O ELIMINACIÓN DE CONDUCTAS.

5.1. Reforzamiento diferencial de otras conductas (RDO).
Para eliminar una conducta se evita su reforzamiento y a cambio se refuerzan conductas alternativas.
Varios tipos: reforzamiento diferencial de conductas incompatibles, reforzamiento diferencial de conductas
alternativas y reforzamiento de conductas funcionalmente equivalentes.
• Reforzamiento Diferencial de conductas Incompatibles (RDI). Consiste en reforzar una conducta que
es incompatible con la conducta a eliminar.
• Reforzamiento Diferencial de conductas Alternativas (RDA). Conviene elegir aquellas conductas que,
si bien no son incompatibles, compiten con la conducta problema.
• Reforzamiento Diferencial de conductas funcionalmente equivalentes. Reforzamiento de conductas
alternativas a la conducta problema que permiten alcanzar las mismas metas pero de forma más adecuada o
adaptativa.
• Reforzamiento Diferencial de tasas bajas de respuesta. Cuando la frecuencia de la conducta
inadecuada es muy alta o cuando hay pocas conductas alternativas en el repertorio habitual del individuo, el
reforzamiento diferencial de conductas alternativas puede no ser muy efectivo. En estos casos, el
reforzamiento diferencial de tasas bajas de respuestas es un procedimiento eficaz de reducción de conductas.
Por ejemplo, con niños hiperactivos que están constantemente levantándose de la mesa, se reforzaría una
reducción estipulada en el número de veces que se levanten de la mesa.
Ventajas y desventajas del Reforzamiento Diferencial de Otras conductas (RDO).

Una ventaja es la facilidad de su implementación y el éxito demostrado. Entre sus desventajas está la
lentitud en la reducción de la conducta problema que puede deberse a tres factores: 1) dificultad de
encontrar conductas meta alternativas adecuadas; 2) incrementar las conductas alternativas puede reducir
sólo parcialmente la conducta a eliminar, 3) el refuerzo diferencial habitualmente reduce gradualmente la
conducta a eliminar. Un problema importante son las conductas autolesivas o agresivas con otros, el RDO no
sería la técnica de elección.
5.2. Extinción.
La extinción consiste en dejar de reforzar una conducta previamente reforzada; se suele llevar a cabo
con conductas que se mantienen por reforzamiento positivo, aunque también por reforzamiento negativo.
Para que funcione la extinción es necesario que estén claramente identificados los reforzadores que
mantienen la conducta para que dejen de suministrarse. Cuando la fuente de reforzamiento es múltiple, el
proceso de extinción de la conducta puede ser más difícil. Variables que influyen en la extinción: el programa
de reforzamiento, cuando es continuo la extinción es más rápida que cuando el programa es intermitente.
Cuanto mayor es el intervalo de tiempo en el que se suministra el refuerzo intermitente, mayor será también
la resistencia a la extinción. Otra variable es la cantidad de reforzador y el tiempo durante el que se ha
suministrado, cuanto mayor, mayor resistencia. Características del proceso de extinción (Kazdin):
• El proceso de extinción es gradual en cuanto a su efecto en la reducción de la conducta.
• Estallido de la extinción. Cuando se comienza un programa de extinción, la ausencia del
reforzamiento de una conducta suele conducir a un incremento significativo de su intensidad o
frecuencia.
• Recuperación espontánea. Es frecuente que después de haberse producido una conducta por
falta de reforzamiento, aparezca nuevamente o se incremente.
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Porqué es más eficaz la extinción junto con el reforzamiento positivo:
• La identificación estricta de los reforzadores que mantienen la conducta a extinguir puede
llevarse a cabo de forma menos estricta, ya que el incremento de la conducta alternativa por
efecto del reforzamiento facilita la extinción de la conducta problema.
• Los efectos negativos que pueden acompañar a la extinción tienen menor probabilidad de
ocurrencia si la conducta alternativa reforzada reemplaza o sustituye a la conducta problema en
extinción.
• La extinción reduce la emisión de la conducta problema, pero no permite reemplazarla puesto
que no interviene en la instauración o incremento de conductas alternativas.
Las conductas mantenidas por reforzamiento negativo suelen ser conductas que permiten escapar o
evitar situaciones aversivas.
5.3. Castigo.
El castigo hace referencia a la reducción de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisión
se presenta un estímulo aversivo o se retira un estímulo positivo de manera contingente a la conducta.
No se considera castigo a no ser que lleve aparejada la reducción efectiva de la conducta.
5.3.1. Castigo Positivo.

Reducción de la frecuencia futura de una conducta cuando tras su emisión se presenta un estímulo
aversivo. Dos tipos de estímulos negativos: primarios o incondicionados y secundarios o condicionados.
• Los estímulos aversivos primarios o incondicionados son aquellos cuyo carácter aversivo suele ser
universal, como el dolor físico, los ruidos fuertes…
• Los estímulos aversivos secundarios o condicionados son los estímulos que han adquirido tal
carácter por la asociación con otros estímulos aversivos: descalificaciones, insultos, vergüenza...
5.3.2. Castigo Negativo.

Dos tipos fundamentales de castigo basados en la retirada de estímulos positivos: Tiempo fuera de
reforzamiento y Coste de Respuestas.
Tiempo fuera de reforzamiento positivo. Negar el acceso temporal a los reforzadores inmediatamente
después de que se realice la conducta inadecuada que se desea reducir o eliminar. El tiempo fuera de
reforzamiento positivo se utiliza fundamentalmente con niños: mandarlos al "rincón de pensar" o a su cuarto
sin acceso a alguna actividad reforzante como ver la TV. Condiciones para que sea efectivo:
• La persona ha de ser consciente de las razones por las que se está aplicando este tipo de castigo
y conozcan su duración.
• La duración del tiempo-fuera ha de ser breve, de 5 minutos o menos. En niños mayores de 5
años, incrementar 1 minuto por año.
• No debe estar presente ni introducirse ningún reforzador durante el tiempo-fuera de
reforzamiento positivo.
• No debe terminar hasta que se haya cumplido el tiempo establecido.
• Sólo debe terminar cuando el niño se está comportando adecuadamente.
• El tiempo-fuera no debe servir para ayudar al niño a escapar de una situación que resulte
desagradable o incómoda.
Coste de Respuesta. El Coste de Respuesta se refiere a la pérdida de un reforzador positivo del que
dispone el individuo. La retirada de puntos del carnet de conducir es un ejemplo. La entrega de reforzadores
positivos si se incrementa la conducta adecuada hace más efectivo que el Coste de Respuesta.
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5.3.3. Factores que influyen en la efectividad del castigo.
La efectividad del castigo ha sido demostrada por numerosos estudios desde los años 60. El castigo sería
un tratamiento de elección cuando no se identifican adecuadamente los reforzadores que mantienen una
conducta o bien no se pueden controlar suficientemente como para llegar a fomentar las conductas
alternativas: conductas agresivas hacia uno mismo o hacia los otros. Igualmente es especialmente efectivo
cuando la selección del tipo de castigo se realiza en función de la conducta problema y se combina con el
refuerzo constante de las conductas alternativas.
Aspectos que han de servir de guía para la aplicación de los distintos tipos de castigos:
1 . El castigo, sea positivo o negativo, debería ocurrir inmediatamente después de la ocurrencia de la
conducta inadecuada.
2 . El castigo debería ser administrado cada vez que ocurre la conducta inadecuada.
3 . La persona a la que se le aplica debe ser consciente de la contingencia entre la conducta inadecuada y
el castigo.
4 . El reforzamiento no debe administrarse muy a continuación del castigo porque puede contrarrestar su
efecto y además reforzar la conducta castigada.
5 . El castigo ha de ir precedido por un aviso de advertencia para que se produzca una asociación entre la
conducta a eliminar y el castigo.
Factores que contribuyen a la eficacia del castigo:

• Demora del castigo. Más efectivo cuando se aplica de forma más inmediata y contingente.
• Programa de aplicación. Más efectivo cuando se utiliza de forma continua, cada vez que se lleva
a cabo la conducta problema.
• Regulación temporal del castigo en la secuencia de respuesta. La reducción de la conducta final
será más eficaz si se comienzan a castigar los primeros eslabones de la cadena.
• Fuente de reforzamiento. Es fundamental conocer las posibles fuentes de reforzamiento que
están manteniendo esa conducta.
• Variaciones del castigo. Variar el tipo de castigo favorece la reducción de la conducta.
• Reforzamiento de respuestas alternativas. La mayoría de las aplicaciones del castigo en Terapia
de Conducta van acompañadas de reforzamiento positivo de conductas alternativas adecuadas.
Por tres razones: 1) la utilización conjunta incrementa los efectos del castigo, 2) ayuda a reducir
la frecuencia de aparición de las conductas que se desea eliminar, y 3) ayuda a reducir o eliminar
los efectos colaterales que a veces se producen tras la aplicación del castigo.
5.3.4. Efectos colaterales del castigo.

• Reacciones emocionales adversas, como llanto, rabia, miedo, etc., cuyos efectos pueden
dificultar el aprendizaje o la realización de conductas alternativas más adecuadas.
• Evitación y escape. Las reacciones negativas ante el castigo también pueden llegar a realizar
conductas de escape y de evitación de la persona o personas que lo han administrado.
• Agresión. Puede llevar al individuo que lo recibe a reaccionar con agresividad contra la persona
que lo está utilizando.
• Castigo modelado. Un efecto es que el individuo que lo recibe aprenda a utilizarlo como
procedimiento eficaz para modificar conductas.
• Perpetuación del castigo. Puede convertirse en herramienta habitual de las personas que los
dispensan para reducir o modificar conductas inadecuadas o molestas, descuidando el refuerzo
de otras conductas o facilitando el aprendizaje de otras alternativas más adecuadas.
22
5.4. Sobrecorrección.
La sobrecorrección es una penalización por llevar a cabo una conducta o acción inadecuada que tiene dos
componentes: 1) restitución y 2) práctica positiva. La restitución consiste en corregir los efectos negativos
causados por la conducta inadecuada. La práctica positiva implica llevar a cabo repetidamente, incluso de
forma exagerada, una conducta adaptativa apropiada.
Con respecto al castigo, la sobrecorrección cumple una función educativa al incluir como parte de la
técnica el entrenamiento en la práctica de conductas alternativas o incompatibles con la conducta
inapropiada. Dos aspectos importantes: 1- la sobrecorrección sigue siendo efectiva si se demora su aplicación
y 2- parece que el incremento de la duración de la práctica positiva no va acompañado de una mayor
reducción de la conducta desadaptativa. Es una técnica especialmente apropiada para reducir conductas que
tienen efectos adversos que pueden ser corregidos. Muy efectiva con conductas agresivas, enuresis,
conductas poco cívicas o falta de modales.
6. ECONOMÍA DE FICHAS.
Combina distintos procedimientos de reforzamiento y de castigo. El procedimiento básico consiste en
entregar un reforzador generalizado (ficha) tras la emisión de una conducta deseable y/o retirarlo cuando la
conducta meta es inadecuada. El valor de la ficha estriba en la posibilidad de canjearlo por numerosos
reforzadores previamente seleccionados.
En los programas de economía de fichas se trata de que las conductas deseables reciban siempre una
consecuencia positiva sin necesidad de tener que estar continuamente dispensando de forma contingente los
distintos reforzadores pactados para cada conducta.
Componentes del programa de economía de fichas:
1 . Lista de las conductas específicas que se pretenden modificar.
2 . Indicación explícita del número de fichas que se pueden ganar por cada comportamiento.
3 . Reforzadores concretos por los que se pueden intercambiar las fichas, procurando variedad.
4 . Indicación clara y detallada de las reglas que regirán el programa incluyendo cuándo se entregan
las fichas y cuándo se cambiarán por lo reforzadores.
Las fichas pueden entregarse cada vez que se realiza la conducta deseada (refuerzo positivo) con el fin de
incrementarla, o entregar el total de las fichas al inicio del programa y se van retirando contingentemente a la
realización de la conducta problema para reducirla (coste de respuestas).
Se suelen utilizar programas basados en el coste de respuesta cuando el número de conductas
perturbadoras y la probabilidad de que se haga es alto. La entrega inicial de todas las fichas suele suponer un
importante reforzador, por una parte supone transmitir confianza en que podrá controlar las conductas
perturbadoras y, por otra, incrementa la motivación para tratar de conservar las fichas de partida.
Recomendaciones para la aplicación correcta de los programas de fichas.

• Que lo reforzadores hayan sido bien seleccionados, de forma que todos los participantes
encuentren reforzante al menos alguno de ellos.
• Que se maneje correctamente la demora del refuerzo. Al principio conviene entregar las fichas
muy frecuentemente y que se puedan cambiar rápidamente. Según avanza el programa interesa
que acumulen fichas para que adquieran más valor simbólico.
• El programa debe ir retirándose paulatinamente, de modo que se transfiera el valor reforzante
de las fichas a la propia realización de la tarea o conducta (autorefuerzo) y al refuerzo social.
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Ventajas de los programas de economía de fichas.
• Se puede entregar el reforzador de forma inmediata sin que se necesita interrumpir la actividad o salir
del contexto en el que se está desarrollando la conducta o actividad.
• Permite cuantificar la entrega de lo reforzadores de manera que a mejor ejecución o mayor número
de conductas correctas realizadas, mayor será el refuerzo según la propia valoración del individuo.
• Evita que se produzca el fenómeno de la saciación al poder intercambiar la ficha por varios
reforzadores.
• Igual que la ficha se asocia a muchas conductas y se puede cambiar por muchos reforzadores, va a
quedar asociada a su vez a otros reforzadores secundarios que no necesariamente eran
suficientemente reforzantes para esos niños (atención, alabanza) y que van a seguir presentes cuando
el reforzador tangible finalmente se retire.
La economía de fichas se utiliza mayoritariamente en programas en grupo o instituciones.
7. CONTRATO DE CONTINGENCIAS.
Un contrato de contingencias es un acuerdo, por lo general escrito, en el que se especifican las conductas
que se desea instaurar o eliminar y las consecuencias que le acompañarán. Una de sus funciones es conseguir
la implicación de la persona en el cambio de su conducta. Es decir, se trata de un acuerdo entre dos partes en
el que se negocian los objetivos y se establecen claramente unas consecuencias por su cumplimiento o
incumplimiento.
Normas para fomentar la eficacia de los contratos:
• En el contrato se debe dejar muy claro cuál es el cambio de conducta concreta que se quiere obtener.
• Se debe especificar el límite de tiempo de duración del contrato.
• Debe incluir una recompensa o consecuencia positiva por su cumplimiento.
• Debe incluir también una consecuencia ligeramente aversiva si no se cumple.
• Se debe incluir una "bonificación adicional" si se supera el criterio pactado.
• Nunca debe hacerse un contrato que no pueda ser observado y registrado. Especificar siempre cómo
y cuándo se va medir la conducta objeto de contrato.
• Tan pronto como se verifique su cumplimiento, debe administrarse la recompensa. La demora del
refuerzo es, en principio, perjudicial.
Otras recomendaciones:
• Asegurarse de que la conducta a exigir es fácilmente comprensible y que la persona puede realizarla.
• El contrato debe ser justo y negociado.
• Siempre que sea posible, la formulación de la conducta debe hacerse en términos positivos.
• La recompensa ha de ser, en principio, pequeña aunque reforzante y a ser posible de actividad o
simbólica y empezar con reforzadores que motiven y dejar el reforzador mayor para metas finales que
supongan el logro de todas las anteriores.
• El contrato debe ser revisable y utilizarse sistemáticamente variando el contenido y las condiciones,
de acuerdo con el progreso.
• Ayuda y facilita el compromiso la redacción escrita de los términos del contrato y la firma conjunta
entre las personas que lo suscriben.
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Tema 4 Terapias y técnicas de exposición
1. INTRODUCCIÓN.
Las técnicas de exposición se inician en el contexto de la primera generación de la TC y tiene que ver con
el desarrollo y aplicación de la técnica de Desensibilización Sistemática (DS), (Wolpe) para el tratamiento de la
ansiedad y el miedo clínico. Las intervenciones basadas en la exposición se consideran intervenciones
psicológicas eficaces y efectivas y como la primera línea de intervención para los trastornos de ansiedad.
El uso de la exposición no supone más que poner al individuo en contacto con el estímulo temido, con el
objetivo de producir la habituación al estímulo, la extinción de la respuesta de miedo y así facilitar un nuevo
aprendizaje en relación con el estímulo temido. La evidencia empírica ha mostrado que la exposición
sistemática y continuada permite la reducción más o menos gradual de la respuesta de miedo o ansiedad,
facilitando la disipación de la conducta de evitación y escape ante la aparición real o simbólica del estímulo
temido (o alguna señal de éste).
Las técnicas de exposición están indicadas en dos tipos de casos: 1) en casos de ansiedad,
independientemente de los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad y 2) en personas con una
conducta de evitación o escape que tiene un impacto negativo en su vida.
La exposición requiere de una evaluación conductual minuciosa, adaptada a las características de los
objetivos concretos del caso (individuo y problema/trastorno) y al momento de la intervención.
No existe aún hoy en día un único modelo teórico que explique los procesos mediadores del cambio
durante la exposición. Los modelos conductuales más clásicos hablan de extinción y habituación. Sin embargo,
estas técnicas parecen superar los procesos de extinción y habituación, no siendo posible explicar muchos de
los resultados obtenidos sin apelar a elementos de carácter cognitivo o emocional.
2.1. Primeras teorías conductuales.

Mowner intentó explicar los mecanismos subyacentes a la reducción del miedo en su teoría bifactorial. El
condicionamiento del miedo daría lugar a la respuesta de evitación o escape que a su vez se mantendría por
el reforzamiento negativo que conlleva. Según esta teoría, la exposición directa reduciría la evitación.
Críticas: la falta de sincronía entre los tres componentes de la respuesta de miedo (subjetivo fisiológico y
conductual) y que tiende a ser la regla, es decir, los individuos pueden afrontar situaciones ansiógenas a pesar
de la sensación de miedo y la activación fisiológica, a su vez, pueden evitar situaciones a pesar de que el
miedo o la ansiedad no sea muy intenso. Esta observación debilita la relación causal propuesta por la teoría
entre miedo y evitación.
Por otra parte, los primeros terapeutas conductuales propusieron la inhibición recíproca como
mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo. No obstante, la desensibilización se
produce independientemente de la presencia de la respuesta de relajación durante la exposición, poniendo
en entredicho la explicación de la reducción del miedo mediante el mecanismo de inhibición recíproca.
2.2. Habituación.
Básicamente supone la familiarización con el estímulo fóbico, de tal forma que cada vez se responde
menos al estímulo al que se está expuesto.
La habituación debe cumplir una serie de características, aunque no suelen cumplirse:
• La habituación implicaría que una exposición prolongada llevaría a decrementos en el miedo a lo largo
del tiempo, sin embargo, hay sujetos que no experimentan estos descensos.
• La habituación implica que el contacto con el estímulo temido después de un periodo de tiempo libre
de él, llevaría a la reinstalación de la respuesta de miedo, conllevando un 100% de recaídas, sin
embargo, el porcentaje de recaídas es significativamente menor.
25
• La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estímulo temido es transitoria y
que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo
temido. Los datos no apoyan concluyentemente este hecho, resistiendo en muchos casos el miedo a
pesar de masivas sesiones de exposición después del retorno del miedo. También sus efectos
objetivos son contradictorios, existiendo individuos cuya respuesta subjetiva se mantiene o incluso se
incrementa con la exposición, sin que la acompañen elevaciones de las respuestas psicofisiológicas.
2.3. Extinción.
La extinción implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos o señales que la
mantienen. La evidencia actual establece que el proceso de extinción conductual no conlleva la reversión del
aprendizaje de las asociaciones previamente aprendidas (perro-peligro) sino que promueve un nuevo
aprendizaje en el que el individuo atribuye un nuevo significado al EC (perro-seguridad): aprendizaje de
seguridad. Así, durante el aprendizaje de seguridad el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eliminado,
sino que es separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad para
activar una respuesta (miedo) u otra (sensación de seguridad).
Aunque el contexto no afecta a la adquisición del miedo, siendo fácil la generalización de este
aprendizaje, ocurre a la inversa con la extinción del miedo que es marcadamente dependiente del contexto.
Para que el aprendizaje de seguridad se convierta en un patrón consolidado, estable y predominante, el
tratamiento de exposición requerirá de un esfuerzo activo y prolongado así como abordar con la exposición
las señales de activación del aprendizaje de peligro presentes en los diferentes contextos.
2.3.1. Mecanismos de extinción del aprendizaje.

Los datos apuntan a que los mecanismos de cambio inducidos por las técnicas de exposición tienen que
ver con la extinción del aprendizaje, tanto a nivel cognitivo como emocional.
Procesamiento emocional.
La teoría del procesamiento emocional (Foa y Kozak) basada en los postulados de Rachman y en la teoría
bioinformacional de Lang representa el miedo como una estructura de recuerdos en red que contiene
información de tres tipos: sobre el estímulo temido, la situación o el objeto; sobre las respuestas (verbales,
fisiológicas, autonómicas y conductuales) que evoca el miedo; y sobre el significado del estímulo y las
respuestas de miedo que evoca. La exposición proporciona una información inconsistente con la almacenada
previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requiere: a) activación de la
memoria de miedo y b) codificación de la nueva información en la red de información del miedo preexistente.
Durante la exposición los individuos aprenderían dos cosas, a corto plazo, experimentan una reducción
de la activación autonómica, que supone la codificación de nueva información interoceptiva incompatible con
la anterior. A largo plazo, la exposición permite codificar en la red existente nueva información sobre el
significado del estímulo y las consecuencias esperadas. Los individuos no sólo aprenden que la probabilidad
de ocurrencia de las consecuencias catastróficas es mucho más baja que la original, sino que, además, en caso
de ocurrir las consecuencias, que éstas no son tan temibles.
La exposición es más eficaz si los pacientes están atentos a la experiencia emocional y fisiológica que
produce la exposición y este proceso se relaciona con la posibilidad de producir un reprocesamiento
emocional de las situaciones a las que son expuestos los sujetos. Sin embargo, es frecuente que los pacientes
utilicen diversos tipos de conductas de seguridad, teniendo en la mayor parte de los casos un efecto negativo
sobre el resultado del tratamiento.
26
Cambios cognitivos: El papel de las expectativas sobre el proceso de extinción.
Factores como la auto-eficacia, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposición, el
control percibido, etc., son variables relevantes del proceso de eficacia, sin que esté claro en qué forma y
medida están afectando. Parece que la evidencia concluye que un nuevo aprendizaje asociativo mediaría en la
relación entre exposición y reducción del miedo, sin que pueda establecerse una relación clara inequívoca
entre las tres variables: exposición, nuevo aprendizaje y reducción del miedo.
3. TIPOS DE EXPOSICIÓN.
Las técnicas de exposición difieren en cuanto a: a) forma de presentación del estímulo (real o simbólica),
b) intensidad de la presentación (inundación vs. gradual), c) duración, d) frecuencia (masiva vs. espaciada)
y e) ayuda o apoyo para la presentación del estímulo temido.
3.1. Exposición en vivo.

La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de
forma gradual, bien empezando con situaciones productoras de un alto nivel de ansiedad (inundación).
La exposición en vivo produce mejores resultados que la exposición en imaginación o que la DS, siendo
además, más breve. La exposición en vivo ha demostrado ser el procedimiento más eficaz y efectivo para las
fobias específicas.
La indicación básica es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca
a la mitad o hasta alcanzar un nivel 2 en una escala subjetiva de ansiedad de 0 a 8. La duración de las sesiones
suele ser de una hora o más. La necesidad de reducción de la ansiedad no parece ser un elemento esencial,
sin embargo, la exposición prolongada dando tiempo al nuevo aprendizaje si parece ser imprescindible.
El individuo debe mantenerse en contacto con la situación o estímulo ansiógeno aún cuando se produzca
una elevación de la ansiedad, incluso en caso de ataque de pánico se tratará de no abandonar la situación de
exposición; si resultase imposible mantenerse en ella, se puede abandonar temporalmente tratando de
permanecer cerca y reanudando la exposición cuando sea posible.
Una variante de la exposición en vivo es la exposición simulada que utiliza ensayos conductuales donde
participan varias personas para representar la situación temida. Se usa en problemas de ansiedad social.
3.2. Exposición simbólica.

La exposición simbólica consiste en exponerse no de forma real sino a través de representaciones
mentales (imaginación), visuales (dibujos, fotos), estímulos auditivos (grabaciones) o mediante programas
informáticos de realidad virtual. La exposición en imaginación implica la visualización del estímulo fónico para
conseguir la habituación y eventual extinción de la respuesta fóbica. A diferencia de la Desensibilización
Sistemática que también utiliza la imaginación, en la exposición en imaginación no se utiliza un medio de
supresión de la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición.
La exposición simbólica es útil donde el acceso y manipulación de la situación o estímulo temido no
resulta sencillo (fobia a volar, a las tormentas) o simplemente no es posible (estrés postraumático). También
cuando el paciente no se atreve a enfrentarse con la situación real y se necesita facilitar el acceso a la
exposición en vivo.
Los estudios con fobias específicas muestran que las técnicas de exposición en imaginación pueden
considerarse una fase inicial en el abordaje de estos problemas, facilitando la introducción posterior de
técnicas más efectivas. El material visual es una alternativa a la imaginación
Se usan técnicas de exposición en imaginación en el tratamiento del trastorno de estrés postraumático.
Actualmente la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT de Foa y cols, incluye la Exposición Prolongada
en imaginación para los recuerdos traumáticos, exposición en vivo y otros elementos terapéuticos y cuenta
con los mayores avales de eficacia y efectividad y está considerada primera línea de intervención.
27
3.2.1. Exposición a través de la realidad virtual.
La terapia de exposición a través de realidad virtual es un tipo de exposición simbólica, pues trabaja con
representaciones de la realidad y no con la realidad misma.
Es preferible a la exposición en vivo en aquellas situaciones que son de difícil acceso o cuando existe
rechazo a la exposición en vivo: fobia a las alturas y a volar. Es tan eficaz como la exposición en vivo y más que
la DS en estos trastornos. La realidad virtual potencia los efectos de la Terapia de Cognitiva.
3.3. Exposición en grupo.

Se refiera a la planificación y evaluación de las sesiones de exposición en un contexto grupal,
manteniendo la ejecución de la exposición de forma individual, lo que permite optimizar el tiempo de la
intervención al poder manejar conjuntamente a pacientes con problemas similares y que se pueden
beneficiar de la experiencia y retroalimentación de otros participantes. Es especialmente útil cuando el
paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados.
4. FACTORES MODULADORES DE LOS RESULTADOS DE LA EXPOSICIÓN.

Exposición indirecta: utilización del modelado.
Modelar una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta se considera una
parte importante de la exposición guiada en fobias específicas. No obstante, el aprendizaje observacional no
parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.
Gradiente de Exposición.
La presentación de los estímulos temidos de forma gradual o por inundación no parece afectar a la
técnica aunque se aconseja la exposición gradual para incrementar la motivación, disminuyendo la
probabilidad de abandono de la situación de exposición y de la terapia.
Si la ansiedad durante la exposición es muy alta, aparece algún ataque de pánico y/o resulta difícil reducir
la ansiedad, es aconsejable optar por una exposición más manejable para el individuo.
Espaciamiento entre sesiones y duración.

Las sesiones de exposición largas son más eficaces que las cortas; el tiempo entre sesiones no debe ser
muy largo. Exposición en una sola sesión de Ost:
• Informar al paciente de su posible respuesta de ansiedad durante la exposición.
• Lograr el compromiso del paciente de permanecer en la exposición hasta que desaparezca la ansiedad
• Aproximarse todo lo posible al estímulo fóbico para acelerar el efecto de la exposición.
• Manipular directamente el estímulo temido.
• Según disminuya la ansiedad, animar al paciente a que tenga más aproximación y manipulación del
estímulo temido.
• La sesión acaba cuando la ansiedad haya desaparecido casi por completo o al menos el 50%.
La eficacia de esta exposición (masiva y prolongada) da mejores resultados con un modelado de conducta
no temerosa previo por parte del terapeuta.
La exposición masiva produce mejores resultados que la exposición espaciada, es decir, es mejor 10
sesiones de exposición en 10 días seguidos, que 10 sesiones, una por semana. Algunos datos parecen indicar
que la exposición espaciada lleva asociada una probabilidad de recaídas menor (otros, no).
28
Apoyo durante la Exposición.
La participación del terapeuta durante la exposición es habitual cuando es necesario que el paciente
cuente con un elemento de seguridad para acercarse a la situación temida. No existen datos que sugieran
mejores resultados terapéuticos, más bien se trata de un elemento facilitador del tratamiento que motiva al
paciente. Los datos apuntan que los programas asistidos por terapeuta son significativamente más eficaces
que los programas de auto-ayuda. En agorafobia, la implicación del terapeuta supone algún beneficio a corto
plazo, pero no a medio y largo plazo.
En general, los procedimientos de auto-exposición son más potentes que los dirigidos por el terapeuta
pues permiten un incremento de la auto-eficacia del paciente al atribuir el éxito a su propio esfuerzo.
Conductas de Seguridad.
Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales para reducir la ansiedad durante la
exposición. Existe evidencia que indica que las conductas de seguridad pueden facilitar la exposición, sobre
todo en las primeras fases del tratamiento. En general, las conductas de seguridad interfieren con el progreso
del tratamiento de exposición, pero no en todos los casos tienen un efecto negativo.
Activación del miedo y reducción durante la Exposición.

La evidencia muestra que la inducción de un miedo extremo durante un procedimiento de inundación no
es un elemento forzoso para conseguir una exposición eficaz, sin embargo la confrontación prolongada si es
esencial. Existe acuerdo en que es crucial la activación de la estructura del miedo durante la exposición para
facilitar el nuevo aprendizaje asociado a la de su confirmación de expectativas y en que niveles muy altos de
activación pueden interferir dicho aprendizaje.
La evidencia muestra que el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter-sesiones pero no intra-
sesiones. Sin embargo, no hay evidencia de que la reducción de la activación informada por los pacientes
durante la sesión de exposición sea necesaria para conseguir resultados exitosos.
En resumen, parece que los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la
activación moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser prolongada.
5. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN.
En el diseño del tratamiento el terapeuta debe identificar: 1) estímulo temido; 2) consecuencias temidas;
3) conductas de escape o evitación y conductas de seguridad; y 4) desencadenantes de la ansiedad.
En función del problema o trastorno clínico, los objetivos de afrontamiento difieren, entre ellos: el
estímulo temido; los pensamientos y/o imágenes obsesivas en el TOC; las preocupaciones y rumiaciones en el
TAG; errores sociales en la fobia social; ser el centro de atención; la imperfección en uno mismo; la
ambigüedad y la incertidumbre; los síntomas de activación autonómica; la sensación de descontrol y de
pérdida de conciencia; conducir un coche; sensación de ahogo; estar en un transporte público; recuerdos
traumáticos; visión de la sangre.
5.1. Planificación de sesiones de exposición efectivas.

Las exposición es más efectiva cuando se realiza frecuentemente y continúa hasta que la ansiedad se ha
reducido. Los periodos largos suelen ser más efectivos que los cortos. Se recomienda la práctica masiva:
sesiones entre 90 y 120 minutos varias veces por semana o todos los días durante los primeros 10 días.
El ritmo de la exposición (gradiente de exposición) dependerá del paciente, la inundación es más rápida y
la gradual es más lenta aunque no afecta a la eficacia de la técnica.
La atención deberá mantenerse sobre el estímulo o situación temida, más que en las propias reacciones
u otros elementos porque se puede producir distracción. En algunos casos la atención sobre las sensaciones
internas es fundamental, pues forman parte de los estímulos temidos.
29
Es preferible la exposición en vivo a la exposición imaginación siempre que sea posible.
Debe animarse a los pacientes a practicar la exposición en la mayor variedad de situaciones, contextos y
frente a la mayor diversidad de estímulos, con el objetivo de conseguir la mayor generalización.
La auto-exposición es más potente que la exposición dirigida por el terapeuta. Las auto-instrucciones de
afrontamiento adaptativas pueden ser muy útiles durante la auto-exposición. En general, las conductas de
seguridad como la distracción o un amuleto, disminuyen la eficacia de la exposición.
La combinación de técnicas cognitivas como la reatribución de síntomas o la restructuración cognitiva,
suele ser la norma. Además, puede ser necesario potenciar la exposición con estrategias de manejo directo de
la reactividad psicofisiológica.
5.2. Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición.

La mayor parte de los pacientes desarrollan numerosas acciones, inacciones, pensamientos irracionales,
procesos de reducción de la disonancia cognitiva o estilos atributivos desadaptatívos que, sin ellos advertirlo,
neutralizan los efectos de la exposición, incorporando además la información de las experiencias de
exposición a su sistema de creencias disfuncionales, que queda así reforzado por las contingencias
experimentadas. Los factores de neutralización de la ansiedad más frecuentes son:
• Uso de alcohol u otras drogas para reducir la activación autonómica y para desinhibir. Fobia social.
• La distracción. Pensar en otra cosa, escuchar música o leer: agorafóbicos.
• Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor o vestirse evitando llamar la atención: TAS.
• Situarse cerca de la salida o buscar todas las salidas y baños: claustrofobia o agorafóbicos.
• Llevar fármacos aunque sea sin intención de tomarlos: trastorno de angustia.
• Pedir a una persona cercana que confirme que todo está bien: TOC.
6. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN.

6.1. Fobia Social.
Los ejercicios de exposición en vivo pueden realizarse en consulta o en situaciones sociales reales. La
exposición en vivo suele comenzar con las situaciones que producen niveles más bajos de malestar. En
general, las técnicas de exposición suelen asociarse a técnicas de restructuración cognitiva.
Estructura de una sesión de exposición en vivo en la consulta: 1) Revisión de las tareas de la semana
anterior; 2) Trabajo de exposición: preparar la exposición; completar un role-playing de unos 10 minutos;
revisar los resultados y el proceso de exposición; 3) Asignación de tareas en tres sesiones: exposiciones en
vivo y otras indicaciones.
El objetivo de estas sesiones es coordinar el trabajo de restructuración cognitiva y la exposición. Se trata
que el paciente lidere este proceso identificando los errores cognitivos y desarrollando una respuesta
racional. El terapeuta ayuda al paciente a establecer dos o tres objetivos asequibles en relación con lo que le
gustaría alcanzar: hacer tres preguntas durante la interacción, dar una opinión, hablar sobre dos tópicos...
Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad cada cierto
tiempo. La exposición continúa hasta que la ansiedad desciende o hasta que los objetivos han sido
alcanzados, en general, unos 10 minutos. El terapeuta debe incidir en los logros, no permitiendo que el
paciente los minimice.
6.2. Trastorno por angustia y agorafobia.

La exposición está diseñada para conseguir dos objetivos: 1. desmentir expectativas catastrofistas y
cogniciones erróneas; y 2. extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos,
como con la exposición en vivo y a sensaciones somáticas, con la exposición interoceptiva.
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Exposición en vivo.
La exposición en vivo se refiere a la confrontación sistemática y repetida de contextos del entorno
generadores de ansiedad y que son evitadas por las personas con agorafobia. Se realiza de forma graduada.
En el estudio de Feigenbaum a los 5 años de intervención, un mayor porcentaje de pacientes sometidos a un
formato no graduado y masivo estaban libres de síntomas (76%), en comparación con los pacientes sometidos
a una exposición gradual (35%). Además, sorprendentemente, los pacientes sometidos a la exposición no
graduada manifestaron menos malestar durante el tratamiento que el grupo de exposición gradual.
Para lograr la máxima efectividad del exposición en vivo es determinante la eliminación de las conductas
de seguridad como compañía de otras personas, llevar agua, dinero, medicación.
Exposición interoceptiva.
La exposición interoceptiva simula los ataques de pánico para que el paciente puede experimentarlos en
un contexto controlado. Debilita la respuesta emocional ante las sensaciones físicas (condicionamiento
interoceptivo). Se trata de que el paciente pierda el miedo a dichos síntomas experimentando cómo se puede
generar de una forma normal y cómo, además, su aparición no implica consecuencias catastróficas.
El general, el procedimiento consiste en generar síntomas durante aproximadamente un minuto,
mediante ejercicios. Para ello se utilizan algunas estrategias:
• Hiperventilación intencional: Provoca aturdimiento, desrealización, visión borrosa y mareo.
• Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y desorientación.
• Respirar a través de una cánula: Provoca disnea y restricción de aire.
• Contener la respiración: Provoca sensación de estar sin aire.
• Correr en el lugar de la exposición: Provoca incremento de la frecuencia cardiaca, de la respiración,
sudoración.
• Tensión de zonas musculares: Provoca sensación de estar tenso e hípervigilante.
• Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensión en el cuello.
Para el entrenamiento, en primer lugar se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo,

indicando al paciente que va a realizar una serie de ejercicios que persiguen la inducción de diversas
sensaciones somáticas y que después él deberá practicar entre las sesiones, entre tres y cinco veces al día
hasta que no sienta apenas ansiedad.
Se practican varios ejercicios diferentes y se le pide que evalúe su intensidad y su similitud con los
síntomas que experimenta cuando está ansioso. Ningún ejercicio debería tardar más de 3 minutos.
6.3. Trastorno de estrés postraumático.

La terapia de exposición es primera opción de intervención para el TEPT en accidentes de tráfico,
víctimas de violación y abuso sexual infantil, tortura, combate, etc. El programa con mayor evidencia empírica
de eficacia y efectividad es la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT de Foa y Kozak, programa de
tratamiento individual estructurado en 10 sesiones, con una frecuencia semanal.
Elementos:
• Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma.
• Entrenamiento en respiración, para conseguir una forma de respirar que induzca calma.
• Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos que el paciente evita debido a la ansiedad que
produce el trauma.
• Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos, reviviendo y revisando el
recuerdo de la experiencia traumática en la imaginación.
31
Se comienza con psicoeducación, presentando el esquema general del tratamiento y el modelo que
sustenta este programa, la idea de que la evitación de las señales que recuerdan el trauma sirve para
mantener los síntomas del TEPT y el malestar que ocasiona. La Exposición Prolongada contrarresta esta
habitación y produce mejoría. Se presentan también la exposición en vivo y la exposición en imaginación. La
psicoeducación continúa durante la segunda sesión con una presentación y discusión de las reacciones
normales ante una experiencia traumática.
El entrenamiento en respiración comienza en la primera sesión, es un elemento paliativo útil pero no un
elemento esencial del tratamiento. La exposición en vivo a situaciones seguras, actividades, lugares u objetos
que el paciente evita comienzan en la segunda sesión. La exposición en imaginación, reviviendo los recuerdos
traumáticos en imaginación se inicia en la tercera sesión para que el paciente visualice y analice en voz alta el
hecho traumático; entre 45-60 minutos, seguidos de una discusión de unos 15-20 minutos. La narración se
graba para escucharla como tarea entre sesiones. Ambas exposiciones (en vivo y en imaginación) constituyen
los elementos terapéuticos esenciales del tratamiento.
Procedimiento de exposición en imaginación.

La exposición en imaginación es un procedimiento en el que el paciente debe visualizar y conectar
emocionalmente con el trauma mientras cuenta esta experiencia en voz alta y en tiempo presente. Se
pretende:
• Incrementar la habilidad del paciente para acceder a los aspectos más relevantes del recuerdo
del trauma: hechos, pensamientos, emociones, experiencias sensoriales.
• Promover la conexión emocional con la memoria del trauma.
• Invitar a la narración (descripción) del recuerdo del trauma con las propias palabras del paciente,
con una dirección mínima del terapeuta.
Al principio debería ser el propio paciente quien establezca el nivel de detalle con el que va a revisar el
material traumático. Posteriormente, el terapeuta irá alentando al paciente a que se enfrente a un mayor
nivel de detalle. En aquellos pacientes sometidos a un trauma prolongado (tortura, secuestro, violencia de
género, etc.) o a traumas múltiples (asaltos, abusos repetidos, etc.) se necesita establecer previamente cuál
será el foco de la exposición en imaginación. En general, se escogerán aquellos recuerdos más molestos e
intrusivos para el paciente en el momento actual. Se espera que la exposición a los recuerdos más
traumáticos tenga un efecto de generalización sobre aquellos menos impactantes.
A medida que el tratamiento avanza el terapeuta debe ir tratando de aumentar el nivel de detalle de la
descripción. Para ello es útil hacer preguntas cada vez más concretas sobre los pensamientos, sensaciones,
emociones y respuestas fisiológicas durante el suceso traumático. Las partes de la narración más estresantes
deberán ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces).
Trastorno obsesivo compulsivo.

El TOC se caracteriza básicamente por la presencia de pensamientos y/o imágenes de carácter obsesivo
que provocan una gran cantidad de ansiedad debido a las consecuencias que el paciente teme que sucedan a
causa de su aparición y que trata de eliminar mediante la utilización de rituales conductuales y/o cognitivos
(compulsiones) que pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias
temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de
afrontamiento del contenido obsesivo. La exposición con prevención de respuesta es una de las técnicas más
útiles para el tratamiento de este problema.
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La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en: 1) la exposición sistemática a las
situaciones que provocan el pensamiento obsesivo y a las propias obsesiones, 2) previniendo la ejecución de
cualquier respuesta de escape o evitación de la situación o del contenido obsesivo. La exposición con
prevención de respuesta consistiría en exponer al paciente a la ansiedad (tocar el pomo del cuarto de baño),
impidiendo que se dé una respuesta evitadora de la ansiedad (lavarse las manos).
La exposición con prevención de respuesta comienza entrenándose en la consulta con el terapeuta, para
después asignar tareas concretas entre sesiones. Puede ser aplicada en vivo y en imaginación. Es muy útil para
el abordaje de los episodios de ingesta compulsiva y para el manejo del craving en las adicciones.
8. CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONES FINALES.

Obstáculos en el uso de la exposición:
1 . Muchos terapeutaS simplemente no usan tratamientos basados en la evidencia.
2 . La implementación de la terapia de exposición es más fácil hacerla de palabra que de obra.
Los datos de la investigación indican que el riesgo de empeoramiento es mínimo o prácticamente

inexistente. Por otra parte, la tasa de abandonos de la terapia de exposición no es mayor que en otros
tratamientos cognitivo conductuales.
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34
Tema 5 Desensibilización sistemática y técnicas de relajación.
1. INTRODUCCIÓN.
La desensibilización sistemática (DS) fue diseñada por Wolpe para el tratamiento de las fobias; fue la
primera técnica en la Terapia de Conducta y la técnica emblemática en la Terapia Cognitivo Conductual.
Dirigida a reducir la ansiedad y las conductas de evitación, consistía esencialmente en inducir en el sujeto
una respuesta de relajación mientras se exponía en imaginación a una jerarquía de estímulos cuya intensidad
aumentaba gradualmente. Con la relajación se impedía la producción de la respuesta de ansiedad.
Actualmente se cuestiona la necesidad de producir un estado de relajación, del uso de imágenes y de la
utilización de una secuencia de intensidad ansiógena.
La DS se basa en los principios del condicionamiento clásico. Inhibición recíproca: no pueden darse
simultáneamente dos estados fisiológicos incompatibles, p.ej., relajación y ansiedad. La idea básica de la DS es
que la respuesta de ansiedad o miedo puede ser reducida o inhibida mediante la generación de una respuesta
incompatible con la ansiedad (inhibición recíproca), tradicionalmente la respuesta de relajación debe
mantenerse a medida que se van presentando gradualmente en imaginación estímulos de intensidad
ansiógena creciente y de esta forma se va produciendo el debilitamiento de la conexión entre el estímulo y la
respuesta de ansiedad que provoca (contra-condicionamiento).
Las asunciones de Wolpe han mostrado ser erróneas, la relajación no funciona como un mecanismo
inhibitorio sino que simplemente permite que el paciente se mantenga en contacto con el estímulo temido un
tiempo lo suficientemente largo como para que tenga lugar la extinción del miedo. La Desensibilización
Sistemática sería una forma de exposición gradual y prolongada, con prevención de respuesta de escape. La
evidencia empírica ha mostrado que la relajación no es un elemento esencial para conseguir la reducción del
miedo en la DS, sólo facilita la permanencia del individuo en contacto con el estímulo temido, al reducir el
malestar que produce la terapia de exposición. La utilización de otras respuestas incompatibles con la
ansiedad como la hipnosis ha dado excelentes resultados.
Los modelos explicativos posteriores coinciden en que la exposición repetida al estímulo temido es la
variable que permite la extinción del miedo y la generación de un nuevo aprendizaje.
3. CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA.

La Desensibilización Sistemática está especialmente dirigida al tratamiento de los miedos fóbicos y
problemas de ansiedad que se refieren a situaciones muy concretas. Consideraciones para la elección de la DS
− La DS es más eficaz en problemas fóbicos que en problemas de ansiedad generalizada, fobia
social, agorafobia o trastorno obsesivo-compulsivo.
− Los resultados de la DS serán más exitosos cuando el problema al que se aplique no se deba a un
déficit de habilidades.
− Los problemas fóbicos a los que se aplique la DS no deben estar sustentados por las creencias del
paciente, es decir, el individuo sabe que su ansiedad es irracional.
4. PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN.
Pasos iniciales preparatorios.
1 . Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad y posible entrenamiento.
2 . Elaboración de una jerarquía de ansiedad.
3 . Valoración de la capacidad imaginativa y entrenamiento en imaginación, si se requiere.
Estas tres actividades pueden realizarse en paralelo y deben estar dirigidas por el terapeuta.
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4.1. Elección de la respuesta incompatible con la ansiedad.
Puede utilizarse cualquier respuesta que sea incompatible con la ansiedad: meditación, hipnosis, estados
emocionales positivos, auto-instrucciones asertivas, etc. De las técnicas de relajación la más utilizada es la
Relajación Progresiva de Jacobson.
En niños puede ser más apropiado la utilización de imágenes emotivas de Lazarus y Abramovitz, cuyo
objetivo es suscitar un estado emocional diferente e incompatible con la ansiedad. En España, Méndez ha
desarrollado el programa de escenificaciones emotivas, que incluye exposición gradual en vivo al estímulo
temido a través del desarrollo, en forma de juego, de la trama de una historia. El niño está inmerso en ese
juego y el terapeuta le va pidiendo que afronte situaciones relacionadas con su miedo.
4.2. Elaboración de la jerarquía de estímulos.

La jerarquía va de los pasos más fáciles, a los más difíciles en una escala de ansiedad subjetiva de 0 a 100.
Los ítems deben ser concretos y cercanos a la realidad del sujeto.
La construcción de una jerarquía lleva cierto tiempo y no es frecuente que se complete en una única
sesión. Los pacientes pueden encontrar difícil decidir si una situación les genera más o menos ansiedad que
otra. Una jerarquía de ansiedad suele tener entre 10 y 15 ítems. El propio paciente debe establecer el orden y
los detalles que resulten relevantes.
4.3. Entrenamiento en imaginación.

El entrenamiento en imaginación consiste en imaginar escenas concretas, añadiendo todo tipo de
detalles hasta lograr crear con la imaginación escenas muy diferentes y realistas. Comienza con escenas
neutras, que no tienen que ver con el problema de ansiedad, para una vez lograda una capacidad imaginativa
adecuada, valorar si los ítems de la jerarquía producen la ansiedad que se les ha asignado durante su
elaboración.
4.4. Proceso de la Desensibilización Sistemática.

Antes de las sesiones se acordará con el paciente la señal que debe hacer para indicar que está relajado o
que siente ansiedad ante la presentación de algún ítem. La sesión de desensibilización comienza con el
paciente reclinado en un sillón y desarrollando la respuesta de relajación entrenada. Se le indica que realice la
señal acordada cuando esté relajado. Entonces se presenta el primer ítem de la jerarquía y se le pide que lo
imaginé con la mayor nitidez posible. Se indica ansiedad (de 0 a 100 "USAs -Escala de Unidades Subjetivas de
Ansiedad- mayor de 25 indica ansiedad), se le daría la indicación de dejar de imaginar y volver a centrarse en
la relajación. Si no se produce ansiedad el ítem se mantendrá en la imaginación durante 15 o 20 segundos,
después se le pedirá que vuelva a centrarse unos segundos en la relajación (40 o 50 son suficientes) y se
volverá a presentar el mismo ítem siguiendo las mismas pautas, si nuevamente no se produce ansiedad, se
realizará una nueva pausa para centrarse de nuevo en la relajación y volver a presentar el ítem una tercera
vez. El tiempo de exposición del ítem se va haciendo un poco más largo en cada presentación (1ª: 15-20 s /
2ª: 25-30 s / 3ª: 35-50 s). Si hay problemas de ansiedad el tiempo de presentación no se alargará hasta que la
exposición no esté libre de ansiedad.
Es importante mantener siempre un tiempo de atención en la relajación no inferior a 40 segundos entre
las exposiciones, pudiendo alargarse si aparecen señales de ansiedad. La presentación de un ítem tres veces
sin que se produzca ansiedad o menor de 25 USAs es el criterio de desensibilización de ese ítem y ya se puede
pasar al siguiente en la jerarquía. En general, en una sesión da tiempo a desensibilizar 3 o 4 ítems. Si después
de cuatro veces siguen apareciendo respuestas de ansiedad conviene retroceder al ítem anterior y terminar la
DS para identificar el problema (ansiedad excesiva, dificultad en la imaginación y/o en la relajación, etc.).
36
• El ítem que se está de sensibilizando debe producir sólo respuesta de ansiedad leve y manejable.
• Seguir con la exposición con niveles de ansiedad por encima de lo recomendado puede empeorar
el miedo. El tratamiento con DS requiere que la ansiedad durante las presentaciones sea
completamente manejable.
• Es importante no progresar en la jerarquía hasta que el ítem esté completamente
desensibilizado, para ello hay que mantenerse en el ítem hasta que la ansiedad se haya
eliminado completamente o sea muy leve.
4.5. Variaciones en la aplicación de la Desensibilización Sistemática.

4.5.1. Desensibilización Sistemática en vivo.
La DS en vivo implica la presentación de los ítems de la jerarquía en el contexto real. Reduce el tiempo de
intervención al no requerirse la exposición en vivo posterior. La dificultad está en la elaboración de la
jerarquía; por otra parte, conlleva una cierta pérdida de control sobre la situación.
4.5.2. Desensibilización Sistemática en grupo.

Permite una mejor optimización del tiempo de tratamiento. Los componentes del grupo deberán
coincidir en el problemas que padecen y la jerarquía deberá ser adecuada para todos. El ritmo se ajustará al
miembro que avance más lentamente.
4.5.3. Desensibilización Sistemática enriquecida.

La DS enriquecida incorpora algún tipo de estimulación física que enriquezca la escena ansiógena
imaginada, dotándole así de un mayor realismo (ruidos, olores, contacto físico, etc.). Es útil cuando la
exposición en vivo no es posible, las imágenes no suscitan ansiedad y/o resulta difícil la concentración.
4.5.4. Desensibilización Sistemática automatizada y auto-aplicada.

Consiste en la elaboración de una jerarquía adaptada al problema específico del paciente, para después
grabar las sesiones de desensibilización, con instrucciones de relajación incluidas, para que el paciente pueda
poner en práctica el tratamiento por su cuenta.
5. ÁMBITOS DE APLICACIÓN Y EVIDENCIA EMPÍRICA.

La DS es de especial utilidad en los problemas fóbicos, adicciones, disfunciones sexuales, trastorno
alimentario, en pacientes con cáncer que han desarrollado respuestas condicionadas de vómitos o nauseas o
en prevención y tratamiento de la ansiedad ante procedimientos dolorosos en niños, cefaleas, pesadillas…
7. TÉCNICAS DE RELAJACIÓN: INTRODUCCIÓN.

La relajación tiene como objetivo reducir el estado de activación fisiológica, facilitando la recuperación
de la calma, el equilibrio mental y la sensación de paz interior. Afecta a procesos emocionales, cognitivos y
conductuales.
8. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA.
El entrenamiento en relajación es un proceso de aprendizaje gradual en reducción de la activación para
así afrontar diversas situaciones.
Cambios fisiológicos: Cambios en el patrón electroencefalográfico, de ritmos beta a alfa. Incremento
circulación sanguínea cerebral. Descenso consumo de oxígeno. Disminución metabolismo basal. Relajación
muscular. Vasodilatación periférica. Regulación del gasto cardiaco. Disminución del latido y de la presión
arterial y de la respiración. Aumento de la amplitud y capacidad inspiratoria. Aumento serotonina.
Disminución adrenalina y noradrenalina, colesterol y ácidos grasos.
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Una persona relajada experimenta: Respiración tranquila, profunda y rítmica. Relajación muscular.
Sensación de calor interno y cutáneo. Latido cardíaco rítmico y suave. Reducción del nivel de ansiedad.
Mejoría de la percepción del esquema corporal. Sensación de paz y equilibrio mental.
8.1. Modelos de efectos de la relajación.

8.1.1. El modelo de efectos específicos.
Algunos investigadores sugieren que la relajación orientada a una determinada modalidad produce
efectos sólo en esa modalidad. Así, la Relajación Progresiva de Jacobson sólo produciría beneficios somáticos.
8.1.2. Modelo de respuesta de relajación única.

Benson, la relajación produce una respuesta única de desactivación de la rama simpática del sistema
nervioso autónomo que sería responsable de todos los efectos descritos.
8.1.3. Modelo interactivo.

En general, es útil distinguir los aspectos cognitivos, fisiológicos y somáticos derivados de cada
procedimiento y elegir la técnica de relajación en función de que los efectos específicos que se produzcan con
ella sean coherentes con la disfunción psicofisiológica que se necesite abordar.
9. CONSIDERACIONES GENERALES PARA APLICAR LAS TÉCNICAS DE RELAJACIÓN.

Hay algunas condiciones válidas para cualquier procedimiento como ropa y lugar adecuado, instrucciones
claras y precisas, tono de voz suave y tranquilo, garantía de que el paciente no presenta ningún problema
importante que desaconseje el entrenamiento o motivación y comprensión por parte del paciente de la
utilidad y adecuación de la técnica a su problema.
La propia situación de relajación puede constituir un contexto cuyo afrontamiento puede no resultar fácil
para algunos pacientes como en la hipocondría, la agorafobia o sensaciones físicas intensas de ansiedad.
Durante el entrenamiento en relajación es frecuente que aparezcan respuestas físicas molestas como
calambres musculares, espasmos, sensación de mareo, etc. Son reacciones normales que desaparecerán a
medida que continúa el entrenamiento.
10. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN PROGRESIVA.

Jacobson comprobó que tensando (1939) y distendiendo una serie de músculos y percibiendo las
sensaciones corporales que se producían, se eliminaban casi por completo las tensiones y contracciones
musculares, induciéndose un estado de relajación profunda.
Bernstein y Borkovec adaptaron el método a practicar con 16 grupos musculares unos 30-40 minutos en
las primeras semanas que luego se reduce tanto la duración como el número de ejercicios terminando con
cuatro grupos musculares (brazos, cabeza, tronco y piernas) o en uno solo que implique a todo el cuerpo.
10.1 Procedimiento de la relajación progresiva.

En general, el objetivo es reducir los niveles de activación y para conseguirlo se tensan y destensan los
diferentes grupos musculares tomando conciencia de las sensaciones que se producen en cada situación.
10.2. Indicaciones generales para la práctica de la relajación progresiva.

• Seguir una secuencia ordenada y procurar que sea la misma en todas las ocasiones.
• Si se olvida algún músculo, se aconseja continuar con el siguiente.
• La tensión debe durar unos cuatro segundos e inmediatamente relajar el músculo durante unos
15 segundos antes de pensar de nuevo.
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• Al tensar el músculo se pretende facilitar la distensión, por lo que no se debe tensar con
demasiada fuerza.
• Al relajar debe soltarse el músculo de repente.
• Es útil imaginar el músculo que se está tensando y relajando, su forma.
• Se aconseja concentrarse durante un tiempo en la agradable sensación de relajar cada músculo.
• Una vez que se han relajado todos los músculos, se debe hacer un repaso mental de ellos,
comenzando del final al principio de la secuencia.
10.3 Variaciones del procedimiento: la Relajación diferencial y la Relajación pasiva.

Relajación diferencial. Bernstein y Borcovek, pretende que el paciente aprenda a tensar solamente los
músculos relacionados con la ejecución de una tarea para reconocer como a veces se tensan muchos
músculos que no están implicados en las acciones que se llevan a cabo con el consiguiente desgaste y
cansancio. Está especialmente indicada para aquellas personas que tienden a realizar las acciones cotidianas
tensando la musculatura cercana a los músculos requeridos para cada acción y también para aquellas que han
desarrollado patrones tensionales crónicos.
Relajación pasiva. Schwartz y Haynes, el terapeuta dirige la atención del cliente a todos los grupos
musculares dando instrucciones de relajación e introduciendo referencias a sensaciones de peso y calor.
Indicada para personas de edad avanzada o con problemas físicos que desaconsejan los ejercicios de tensión.
11. ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN AUTÓNOMA.

Desarrollado por Heinrich Schultz se basa en que la mayoría de las personas son capaces de alcanzar un
estado de relajación profunda a través de representaciones mentales de las sensaciones físicas,
especialmente de las sensaciones de peso y calor. Útil para la hipertensión o las migrañas.
Presenta diferencias en función de las características de cada persona. Se basa en tres principios básicos:
1 . La representación mental durante breves períodos de tiempo de fórmulas verbales que
describen las distintas respuestas psicofisiológicas.
2 . La concentración pasiva del paciente.
3 . La reducción de la estimulación exteroceptiva y propioceptiva.
11.1. Procedimiento de la relajación autónoma.

Se realizan ejercicios de concentración pasiva en las sensaciones de: Peso en brazos y piernas. Calor en
brazos y piernas. Movimiento del corazón. Autonomía del proceso respiratorio. Calor abdominal interno
(plexo solar). La diferencia de temperatura entre la frente y el aire circundante.
Los ejercicios consisten en centrar la mente en fórmulas cortas y repetitivas e intentar imaginar de forma
intensa lo que sugieren. La terminación estándar se realiza en tres etapas: 1) inspiración profunda; 2) fuerte
flexión; y 3) estiramiento de brazos y piernas y abrir los ojos.
Es un procedimiento muy estructurado que gira en torno a dos Grados o Ciclos: un Grado Inferior o
ejercicios propiamente de relajación y un Grado Superior o ejercicios de imaginación.
Grado Inferior. El Grado Inferior del entrenamiento autógeno sirve sobre todo para la relajación. Por lo
general, se compone de siete ejercicios que mediante autosugestión dan lugar a sucesivas sensaciones de
reposo, pesadez y calor en brazos y piernas, descenso del ritmo cardiaco y respiratorio, calor en el plexo solar
y frescor en la frente. La duración es de 3 a 5 minutos, exceder este tiempo sería contraproducente.
Grado Superior. En el Grado Superior se tratan los problemas mediante la sugestión hasta lograr
solucionarlos o, al menos mitigarlos. Algunos ejercicios: Experiencia con colores. Imaginar objetos concretos.
Dar forma a valores abstractos. Imaginar que se va por el fondo del mar. Imaginar que se sube a la cima de
una montaña. Imaginarse uno mismo con determinados propósitos, por ejemplo, "voy a tener éxito".
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11.2. Indicaciones generales para la práctica de la relajación autónoma.
• El cliente debe mantener una imagen representativa de la autosugestión que se está indicando y
mantener una actitud de observación pasiva de los cambios.
• Cada ejercicio se practica diariamente y no se introduce uno nuevo hasta que se domine el
anterior.
• Cada vez que se avanza con un nuevo ejercicio se deben repasar y practicar los anteriores. No
entrenar los ejercicios del Grado Superior hasta que no se dominen los del Grado Inferior.
• Al iniciar el Grado Superior el cliente debe girar los globos oculares hacia arriba y hacia adentro
como si intentase mirar el centro de la frente.
• Durante el programa si se presentan sensaciones físicas como hormigueo, demasiado calor, etc.
que resultan molestas, pueden ser debilitadas cambiando las fórmulas utilizadas.
• Si se presentan pensamientos intrusivos se le indica al paciente que debe de completar el
pensamiento y volverse a concentrar en la fórmula.
12. TÉCNICAS DE RESPIRACIÓN.

Las técnicas de control de la respiración constituyen el procedimiento más antiguo conocido para reducir
los niveles de activación. Se trata de que la persona aprenda el control voluntario de su respiración, de forma
que lo pueda aplicar en las situaciones donde la respiración se encuentra alterada. Conseguir una respiración
diafragmática y un ritmo respiratorio lento reduce la activación fisiológica y psicológica, suscitándose una
sensación generalizada de tranquilidad y bienestar.
12.1. Mecanismos autorregulatorios de la respiración.

• Bostezos: se producen por una contracción profunda del diafragma que da lugar a un
intercambio masivo de aire.
• Elevación involuntaria de hombros y omóplato. Permite el ensanchamiento de la caja torácica,
facilitando cualquier ejercicio de inspiración.
• Suspiros. Inhalación lenta y silenciosa seguida de una exhalación repentina y ruidosa. Va
precedido de un patrón deficiente de respiración.
• Estiramientos. Facilitan los movimientos de ensanchamiento necesarios para una profunda
ventilación y evitan la disminución del tono muscular que induce una respiración cada vez más
superficial.
12.2. Tipos de respiración.

• Respiración costal. La respiración costal superior o clavicular es el patrón respiratorio más superficial y
el más frecuente, a la vez que el menos saludable. La mayor parte del aire se concentra en la zona
superior de la caja torácica, por lo que no llega a producirse una ventilación completa.
• Respiración diafragmática. Se produce gran movilidad de las costillas inferiores y la parte superior del
abdomen. El diafragma participa activamente. Es la respiración fisiológicamente más adecuada.
• Respiración abdominal. El tórax permanece inmóvil y es el abdomen el que demuestra una
extraordinaria movilidad.
12.3. Procedimiento del entrenamiento en respiración.

La inspiración correcta es vía nasal, la expiración también.
40
12.3.1. Descripción de algunos ejercicios de respiración.
Respiración profunda.
• Sentarse cómodamente, colocar la mano izquierda sobre el abdomen y la derecha sobre la
izquierda.
• Imaginar una bolsa vacía dentro del abdomen, debajo de donde se apoyan las manos.
• Comenzar a respirar y notar cómo se va llenando de aire la bolsa y como la onda asciende hasta
los hombros. Inspirar durante 3-5 segundos.
• Mantener la respiración. Repetirse interiormente "mi cuerpo está relajado".
• Exhalar el aire despacio, al mismo tiempo que uno mismo se da indicaciones o sugestiones de
relajación.
Se realizan 4 o 5 ejercicios de respiración seguidos y se repiten entre 10 y 15 veces al día, por la mañana,
tarde, noche y especialmente en situaciones estresantes.
Respiración contada. Consiste en entrenar una respiración diafragmática, dirigiendo el aire a la parte
inferior de las costillas y, a medida que se inspira, se da la indicación de pensar en una palabra (calma) y en
otra al expirar (relax). Se recomienda hacerlo 10 veces seguidas y repetir el ejercicio unas 20 veces.
Respiración abdominal. Se trata de entrenar la respiración moviendo únicamente el abdomen
intentando que permanezca inmóvil la musculatura torácica y clavicular.
Respiración intercostal o media. El objetivo es dirigir el aire hacia la zona media del tórax, hacia los
costados, para favorecer la movilidad de la musculatura intercostal y del tórax.
Respiración alternada: Posición cómoda y relajada. Colocar el pulgar en la ventana nasal derecha y el
anular y medio en la izquierda. Ocluir la ventana derecha con el pulgar, inspirar con la izquierda lenta y
tranquilamente. Separar el pulgar y ocluir con los otros dedos la ventana izquierda. Expirar por la ventana
derecha. Mantener el aliento un instante e inspirar por la derecha, manteniendo cerrada la izquierda. Expirar
por la izquierda.
Ejercicios cotidianos.
• Sentado, dejar que la respiración fluya y notar qué cavidades llena.
• Tirarse de la nariz, abrirse las fosas nasales a la vez que se inspira.
• Oler, inspirar olisqueando.
• Realizar ejercicios para bostezar: estirarse, abrir la boca...
• Realizar ejercicios para suspirar, suspirar a la vez que inclinamos el cuerpo hacia adelante
soltando el aire.
12.4. Indicaciones generales para la práctica del entrenamiento en respiración.

• En general se suele establecer un tipo de respiración diafragmática, que llene de aire la parte
inferior, media y superior de los pulmones.
• El flujo de aire durante la respiración suele ser: durante la inspiración debe llenarse primero la
parte inferior (abdominal) y posteriormente la zona costal media y costal superior. La expiración
se caracteriza por la expulsión del aire por el mismo orden por el que se ha inspirado.
• La secuencia más característica es la de inspiración-pausa-expiración-pausa.
• Normalmente la respiración debe ser fluida, constante y no forzada.
Estos ejercicios pueden acompañarse de movimientos de brazos u hombros para favorecer la inhalación
y exhalación de volúmenes considerables de aire, al mismo tiempo que ejercitar la musculatura respiratoria
implicada.
41
13. PRINCIPALES APLICACIONES Y EFECTIVIDAD DE LAS TÉCNICAS DE RELAJACIÓN Y RESPIRACIÓN.
El entrenamiento autógeno está especialmente indicado para los problemas que conllevan una
desregulación autonómica. Ayuda a disminuir la frecuencia cardiaca en sujetos con ansiedad y es
especialmente útil en el tratamiento de las migrañas, trastornos cardiovasculares, trastornos de pánico.
La Relajación Progresiva tiene mayor efecto sobre los síntomas somáticos. Útil en la ansiedad
generalizada, fobias específicas o abuso de sustancias. También se ha empleado en problemas
psicofisiológicos como insomnio, trastornos cardiovasculares, diabetes, asma, dolor y manejo de los vómitos
anticipatorios condicionados a la quimioterapia.
14. PROBLEMAS ASOCIADOS A LA RELAJACIÓN.

Algunos pacientes con diagnóstico de ansiedad generalizada incrementan, en vez de disminuir, su nivel
de tensión durante la relajación, encontrando la experiencia imprevista y muy estresante. También se
producen sensaciones molestas como mareo, excesivo calor, pérdida de control, pánico, etc.
Descargas autógenas. Las descargas autógenas se consideran experiencias físicas y emocionales que
incluyen dolor, ansiedad, palpitaciones, calambres musculares o llorar. Pueden llevar al individuo a abandonar
el entrenamiento e incluso el tratamiento. El entrenamiento autógeno puede inducir incrementos de presión
arterial.
Ansiedad inducida durante la relajación. Existe la posibilidad de que se produzca incremento de los
niveles de ansiedad durante la relajación. En general las descargas autógenas y la ansiedad inducida por la
relajación son más frecuentes durante el entrenamiento autógeno y la meditación que con la Relajación
Progresiva.
42
Tema 6 Técnicas de modelado y entrenamiento en habilidades sociales
1. INTRODUCCIÓN.
En la Terapia de Solución de Problemas Sociales de Goldfried y D´Zurilla, que apareció paralelamente al
modelo de aprendizaje social mediante condicionamiento vicario de Bandura, la competencia social es una
competencia general que abarca toda la capacidad del individuo para adaptarse a su entorno.
2. TÉCNICAS DE MODELADO.
2.1. Fundamentos teóricos.
2.1.1. Marco conceptual.
Las técnicas de modelado parten de los principios teóricos del aprendizaje observacional o vicario
desarrollados por Bandura. Para Bandura, una gran cantidad de conductas se aprenden, mantienen y
extinguen mediante la observación, sin que el observador sea reforzado. El aprendizaje vicario sostiene que el
observador puede aprender tanto conductas cooperantes como respondientes. Carrasco y Avia, tres de los
efectos más relevantes del reforzamiento, extinción y castigo:
1 . Función discriminativa o informativa de los estímulos presentados al modelo, que ofrecen
información a los observadores de las contingencias de refuerzo probables asociadas con
conductas similares en situaciones parecidas.
2 . Efectos de incremento de estímulo (la función de dirigir la atención del refuerzo vicario permite a
los observadores identificar más fácilmente las situaciones en las que la conducta modelada se
considera apropiada y "reforzable".
3 . Efectos incentivo-motivacionales: la anticipación del refuerzo tiene una misión motivacional con
efectos de incremento o reducción de la conducta, según la forma de los resultados anticipados.
El aprendizaje vicario no requiere necesariamente de la exposición directa a un modelo, también puede

ocurrir a través de la comunicación por medios simbólicos como la imaginación o la transmisión oral o escrita.
Bandura hace hincapié en el papel modulador de los procesos cognitivos intermedios entre las variables
externas antecedentes o consecuentes y la conducta emitida o aprendida.
2.1.2. Procesos implicados en el aprendizaje observacional.

Cuatro procesos básicos: a) atención; b) retención; c) reproducción y d) motivación.
a. Atención: es necesario que el observador atienda los aspectos relevantes de la conducta del
modelo. En este proceso influyen la relevancia de la conducta, la valencia afectiva (emociones
positivas o negativas se atienden mejor que si no despierta ninguna emoción), la complejidad (es
necesario que el nivel esté adecuado a la competencia, conocimientos y capacidades del
observador), la prevalencia y el valor funcional de la conducta.
b. Retención: es necesario que el observador tenga capacidad de codificar simbólicamente
(representar verbalmente y mediante imágenes) la información relevante para la adquisición y
posterior ejecución.
c. Reproducción: el observador ha de tener la capacidad de atender, retener, almacenar, recuperar
y, fundamentalmente, reproducir la información relevante de la conducta a realizar.
d. Motivación: es necesario que a la conducta del modelo le sigan unas consecuencias,
reforzamiento directo o vicario o autorrefuerzo o extinción.
2.2. Funciones del modelado.

1. Aprender nuevas conductas. 2. Promover e inhibir la realización de conductas en función de las
consecuencias para el modelo. 3. Incitar conductas. 4. Motivar. 5. Modificar la valencia emocional.
43
2.3. Factores que influyen en el modelado.
Características del modelo.
Factores relacionados con las características del modelo que pueden influir en el aprendizaje
observacional:
• Similaridad con el observador, sexo, edad, competencia, etcétera.
• Valor afectivo para el observador, cuanto mayor, mayor influencia.
• Prestigio.
• Eficacia al realizar la conducta.
Características del observador.

• Capacidades cognitivas y atencionales no deterioradas.
• Nivel de ansiedad que no interfiera la capacidad atencional y de retención.
• Nivel de competencia y habilidades que permitan iniciar o incrementar la conducta o imitarla.
2.4. Fases del modelado.

1 . Exposición: observación de la conducta, acciones u opiniones del modelo real o simbólico.
2 . Adquisición: es necesario que el observador preste atención al modelo y retenga la conducta.
3 . Aceptación/ejecución de las conductas observadas y adquiridas. Cuatro tipos de ejecución:
• Imitación: el observador lleva a cabo la misma conducta del modelo.
• Imitación general, se comporta de forma similar al modelo, pero no idénticamente.
• Contra-imitación específica, realiza justo la conducta contraria a la observada.
• Contra-imitación general, se comporta diferente al modelo aunque no necesariamente
en la dirección opuesta.
Las conductas de evitación específicas suelen producirse cuando se da reforzamiento vicario, mientras
que el castigo vicario tiende a promover las conductas de contra-imitación.
Cuando el objetivo es reducir habilidades o enseñar nuevas, dos tipos de modelo: Modelo mastery o
modelo competente y modelo coping o modelo de afrontamiento que inicialmente muestra dificultades pero
las supera.
2.5. Tipos de modelado.

Modelado en vivo.
La exposición al objeto temido, actividad o conducta a aprender la lleva a cabo el modelo o modelos en
presencia del observador.
Modelo simbólico.
El modelo o modelos se presentan en soporte audiovisual, escrito, en imaginación o mediante
transmisión oral. Modelado encubierto: se le pide al sujeto que imagine a otra persona, héroe o animación
que esté llevando a cabo la conducta que se desea instaurar. Cuando la imagen se tiene vívidamente, se
solicita que vaya realizándola tal y como la llevó a cabo o la realizó el modelo.
Modelado pasivo.
El observador se expone al modelo y observa y aprende su conducta (mediante modelado simbólico o en
vivo). Posteriormente, el observador ejecuta la conducta sin ayuda del terapeuta o modelo.
44
Modelado participante.
El observador atiende la conducta del modelo y cuando éste la ejecuta, él la ejecuta a su vez con ayuda
verbal y física, si es necesario. Conbina modelado, facilitadores o instigadores verbales y físicos, ensayo de
conducta y desensibilización en vivo. También es conocido como desensibilización por contacto o
participación guiada. Los tres pasos de la técnica del modelado participante son:
1 . Exposición y actuación del modelo ante una situación o estímulo aversivo.
2 . Instigación, ensayo de conducta, moldeado y desensibilización en vivo. En el caso de
afrontamiento a situaciones temidas o aversivas, el terapeuta que hace de modelo anima
verbalmente al cliente a imitar la conducta que está modelando. Si es necesario, ayuda
físicamente al cliente.
3 . Retirada progresiva de los instigadores: el modelo retira gradualmente el apoyo físico y verbal.
4 . Practicar la conducta en otros contextos y con otros modelos para fomentar la generalización.
Hay varios factores que influyen en la eficacia del modelado participante. La extinción vicaría: al
comprobar el observador que las consecuencias negativas esperadas no se producen ante la exposición
repetida del modelo. La adquisición de los conocimientos y habilidades y destrezas necesarias para afrontar
con éxito la situación incrementa la percepción de autoeficacia y la correcta ejecución. La reducción o
habituación de los niveles de ansiedad al enfrentarse personalmente a la situación.
Auto-modelado.
La persona, a través de la observación mediante vídeos grabados sobre su nivel de ejecución, va
modificando o practicando patrones de conducta que requiere la situación.
Modelado de autoinstrucciones.
Implica exponer a un modelo que, mientras realiza o comienza a realizar una conducta, se va diciendo en
voz alta todos los pasos o instrucciones de ayuda que le permitan llevar a cabo la tarea.
2.6. Ámbitos de aplicación y estudios de resultados.

Generalmente el modelado se combina con técnicas de exposición, ensayo de conducta, relajación,
solución de problemas, habilidades de afrontamiento, reforzamiento o reestructuración cognitiva.
El modelado se ha utilizado para tratar la ansiedad, incluyendo fobia a los animales, al tratamiento
dental, a médicos e intervenciones quirúrgicas, al agua y a las alturas y agorafobia.
El modelado participante se ha mostrado superior al modelado en vivo pero sin ayuda, al modelado
filmado y a la desensibilización en vivo.
3. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES.

El Entrenamiento en Habilidades Sociales (EHS) tiene como objetivo mejorar la calidad de las relaciones
interpersonales, de comunicación y relacionales. El déficit en habilidades sociales está asociado a numerosos
problemas: emocionales, aislamiento social, fracaso escolar y delincuencia en la infancia y adolescencia. En
adultos se asocia a problemas de aislamiento, depresión, ansiedad social o problemas de pareja o dificultad
para establecer relaciones íntimas. Puede estar en la base de muchos trastornos psicológicos.
Wolpe en 1958, utilizó por primera vez el término "asertividad". Durante dos décadas se consideró
sinónimo de habilidad social.
45
3.1.1. Modelos de adquisición de las habilidades sociales.
Kelly, desde la perspectiva de la teoría del aprendizaje social, las habilidades son conductas aprendidas y
hay distintos mecanismos que podrían explicar su adquisición y mantenimiento: reforzamiento directo de las
habilidades, experiencias de aprendizaje vicario u observacional, retroalimentación interpersonal recibida y
desarrollo de expectativas cognitivas respecto a las situaciones interpersonales.
Reforzamiento positivo: las conductas sociales se ejecutan y mantienen por sus consecuencias
reforzantes. Ya en la primera infancia se aprende a sonreír, balbucear, o habilidades motoras que generan
respuestas en los mayores.
Experiencias de aprendizaje vicario u observacional: la observación de un modelo. Efectos:

1 . Adquirir una nueva conducta.
2 . Emitir con más frecuencia una conducta que ya existía (efecto desinhibitorio).
3 . Reducir la frecuencia de una conducta (efecto inhibitorio).
Retroalimentación interpersonal: en los contextos sociales, la retroalimentación es la información por

medio de la cual otra persona nos comunica su reacción ante nuestra conducta. Cuando es positiva, fortalece
ciertos aspectos de la conducta social tanto conductuales como cognitivos; si es negativa, los debilita.
Desarrollo de las expectativas cognitivas con respecto a las situaciones interpersonales: las expectativas
cognitivas son creencias o predicciones sobre la probabilidad percibida de afrontar con éxito una determinada
situación, es un predictor de la conducta social. Una persona será capaz de mostrar las habilidades necesarias
para afrontar una situación de forma efectiva si ha desarrollado por experiencia la expectativa cognitiva de
que será capaz de lograrlo.
3.1.2. Modelos explicativos del comportamiento incompetente.

Modelo de déficit de conductas. La incompetencia social se explica por la carencia de conductas
adecuadas, debido a una socialización deficiente o a la falta de experiencia sociales adecuadas.
Modelo de ansiedad condicionada: sujetos que están sometidos a un ansiedad condicionada a ciertos
estímulos que configuran las relaciones sociales. Hay personas que hacen lo que el interlocutor desea aún sin
querer hacerlo por no saber manejar la situación y para aliviar su ansiedad.
Modelo de discriminación errónea: el fracaso social se debe a la creencia o uso erróneo de habilidades
perceptivas y cognitivas, produciéndose interpretaciones incorrectas de las señales sociales.
Modelo de déficit cognitivo evaluativo: explica el fracaso por una inhibición de las respuestas eficientes
como consecuencia de los estados emocionales inducidos por la evaluación errónea de las situaciones, las
expectativas negativas de la actuación y las autorreferencias negativas.
Modelo interactivo: la competencia social sería el resultado final de una cadena de procesos cognitivos y
de conducta que se iniciaría con una percepción correcta de estímulos interpersonales relevantes, seguiría
con el procesamiento flexible de esos estímulos para producir y evaluar posibles opciones de respuesta de las
cuales se seleccionaría la mejor y finalizaría con la experiencia de la alternativa de acción elegida.
El fracaso podría estar determinado por elementos pertenecientes a uno o varios de los modelos.
3.2. Tipos de habilidades sociales.

No verbales (expresión facial, contacto ocular, posturas, etc.), de conversación, de comunicación,
emocionales, de autoprotección, de solución de problemas, de aproximación-evitación en las relaciones
íntimas.
46
Otra forma es distinguir entre habilidades conductuales y habilidades cognitivas y cambios fisiológicos.
a. Habilidades conductuales: conductas manifiestas implicadas en las interacciones sociales.
Componentes: No verbales (mirada, sonrisa, gestos, etc.); Paralingüísticos (voz -volumen, tono-,
tiempo de habla); Verbales (halagos, acuerdo, desacuerdo); mixtos (tomar la palabra, escoger el
momento apropiado, ceder la palabra).
b. Habilidades cognitivas: forma en que las personas seleccionan las situaciones, los estímulos y los
acontecimientos y cómo los perciben, construyen y evalúan en sus procesos cognitivos.
Componentes:
• Percepciones sobre ambientes de comunicación: los ambientes poseen características
generales y específicas que determinan el ajuste de la conducta socialmente habilidosa.
• Variables cognitivas del individuo: Competencias cognitivas; Estrategias de codificación y
constructos personales; Expectativas; Valores subjetivos de los estímulos; Planes y
sistemas de autorregulación.
c. Cambios fisiológicos: reacciones fisiológicas implicadas en las situaciones de interacción social:
tasa cardiaca, presión sanguínea, respuestas electrodermales, respiración.
Habilidades que suelen entrenarse: iniciar y mantener conversaciones. Hablar en público. Expresión de
amor, afecto y agrado. Defensa de los propios derechos. Petición de favores. Rechazar peticiones. Hacer y
aceptar cumplidos. Expresar opiniones personales. Expresión justificada de molestia, desagrado o enfado.
Disculparse o admitir ignorancia. Petición de cambios en la conducta del otro. Afrontamiento de las críticas.
3.3. Proceso de entrenamiento en habilidades sociales.

Al comenzar hay que asegurarse de que:
• El cliente comprende los principios básicos de la conducta socialmente apropiada.
• Está preparado para llevar a cabo el programa de entrenamiento.
• Reforzar los intentos del cliente por llevar a cabo la conducta apropiada aunque sean precarios.
• Se han valorado suficientemente los posibles cambios que se pueden producir en el entorno del
cliente al llevar a cabo la nueva conducta aprendida.
Aspectos que hay que trabajar en el Entrenamiento en Habilidades Sociales, según Caballo:
• Entrenamiento en habilidades propiamente dicho.
• Reducción de la ansiedad con relajación o Desensibilización Sistemática.
• Restructuración cognitiva.
• Entrenamiento en solución de problemas.
3.1.1. Evaluación y selección de las habilidades sociales.

Entrevista.
En ella se pueden observar las características de la conducta social del sujeto, sus déficits, el
comportamiento: contacto visual, postura, volumen de la voz, fluidez del discurso, etc.
Instrumentos de autoinforme.
Son los más utilizados por la relación coste-efectividad. Tres categorías:
• Medidas de habilidad social. Escalas o inventarios que recogen la frecuencia con que se realiza la
conducta social y/o el grado de malestar y la capacidad para enfrentarse a determinadas
situaciones, así como el grado de dificultad que tienen para el sujeto: Inventario de Asertividad
de Rathus; Escala Multidimensional de Expresión Social.Parte Motora (EMES-M, Caballo).
• Medidas de ansiedad social. Miden la ansiedad y/o la evitación de situaciones sociales: Escala de
Ansiedad y Evitación Sociales (SAD).
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• Medida de las cogniciones. Evalúan el grado de temor a las evaluaciones negativas de los demás y
la frecuencia de autoverbalizaciones positivas y negativas: cuestionario de Temor a la Evaluación
Negativa (FNE) o Test de Autoverbalizaciones Asertivas (ASST).
Informes de otras personas.

Las personas significativas para el paciente son una fuente de información sobre su comportamiento.
Auto-observación y registro.
Se debe delimitar la conducta a observar y seleccionar el procedimiento de registro.
Observación.
• Observación en situaciones naturales, la realizan otras personas.
• Observaciones en situaciones artificiales, se elaboran situaciones simuladas.
a. La prueba estructurada de interacción breve consiste en la representación de papeles y en ella se
describe la situación, el colaborador hace un comentario y el sujeto responde.
b. Prueba semiestructurada de interacción extensa o interacciones simuladas parecidas a las que
suceden en la vida diaria, "como si". Se trata de un Role-playing.
3.3.2. Procedimiento de intervención en el entrenamiento de habilidades sociales.

Todos los programas suelen incluir 5 componentes básicos: Justificación e instrucciones del
entrenamiento; modelado; ensayo de conducta; feedback y reforzamiento. Adicionalmente, se suelen incluir
técnicas dirigidas a la generalización de las habilidades adquiridas a distintos contextos.
Justificación e instrucciones.
Determinadas en la evaluación las habilidades a entrenar, se explica por qué es importante tener
habilidades sociales y de comunicación, cuáles son las básicas y por qué funcionan, más la conveniencia del
entrenamiento de las habilidades y las instrucciones sobre cómo llevarlas a cabo. Se suelen utilizar lecturas.
Un primer paso es definirlas de forma clara y precisa, describiendo con ejemplos cada uno de sus
componentes y cómo se llevará a cabo el entrenamiento.
Modelado.
Es un componente fundamental del entrenamiento. Demuestra cómo se lleva a cabo la habilidad de
forma efectiva y cómo no debe realizarse. Para incrementar la efectividad del modelado:
• Repetición de la ejecución adecuada de la habilidad entrenada.
• La similitud del modelo y el observador en cuanto a edad, sexo y otras características personales
o de estatus.
• La competencia del modelo.
• Reforzamiento del modelo. Si el modelo es reforzado por la realización de la conducta, es más
probable que sea imitado.
• Complejidad de la conducta a modelar. Con conductas complejas, es conveniente que se divida la
conducta en varios componentes.
El modelado puede realizarse en presencia del modelo (modelado en vivo) o mediante medios
audiovisuales (modelado simbólico).
48
Ensayo conductual.
Podría considerarse el elemento fundamental del EHS ya que permite a los clientes tomar un papel activo
en el proceso de adquisición de habilidades. Se lleva a cabo la conducta mediante role-playing. El ensayo
conductual facilita la retención de las técnicas que se están entrenando.
Aspectos a tener presente en el ensayo de conducta según Caballo:
• Se debe realizar con una conducta en una determinada situación y no trabajar con varios
problemas a la vez.
• En las sesiones se debe trabajar el problema que se expuso al comienzo de la sesión o en la
sesión anterior, no ir variando continuamente.
• Se debe escoger una situación reciente o que sea probable que vaya a ocurrir en un futuro
cercano.
• Se debe evitar prolongar el ensayo de la conducta más de 1 o 3 minutos.
• Las respuestas deberían ser tan cortas como sea posible.
Feedback o retroalimentación.
Para que el entrenamiento mediante role-playing sea efectivo ha de incluir, además de la práctica de la
conducta, la retroalimentación sobre cómo se ha llevado a cabo. Aspectos que requiere su aplicación:
• Antes del ensayo conductual han de estar claras las conductas que se van a entrenar y por las
que se recibirá feedback. No más de 3 o 4 conductas.
• El feedback ha de ser específico y dirigido a la realización de la conducta o un aspecto de ella,
pero no a la persona.
• El feedback ha de centrarse inicialmente en los aspectos positivos verbales y no verbales de la
actuación.
• El feedback corrector se lleva a cabo después de resaltar los aspectos positivos y va dirigido a
aspectos concretos y específicos verbales y no verbales que se pueden mejorar.
• Se han de comentar con el cliente los aspectos anteriormente señalados para que pueda
expresar su opinión y el grado de acuerdo o desacuerdo con las personas que le dan feedback.
El feedback es más efectivo cuando la valoración de los aspectos positivos y la información constructiva
que mejore posteriores actuaciones se produzca inmediatamente después de realizar la conducta.
Reforzamiento.
El refuerzo es muy importante en el incremento de conductas sociales que arraigan más cuanto más se
refuerzan. Cuando el objetivo es el mantenimiento más a largo plazo de las habilidades aprendidas, el
refuerzo intermitente es más apropiado.
Otros componentes.
− Asignación de tareas para casa, un cuando se ha alcanzado un nivel mínimo de competencia. Las
tareas van de menor a mayor dificultad.
− Estrategias de generalización, en situaciones distintas a las de el entrenamiento.
3.4. Modalidades de aplicación.

Formato Individual.
De forma individual se puede realizar de manera más detenida la evaluación continua de las técnicas
empleadas y los logros parciales. También se puede modificar e ir ajustando el contenido a medida que el
programa avanza.
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Formato Grupal.
En grupo, los participantes pueden practicar con los demás y distintas personas pueden ejecutar
diferentes papeles y dar la retroalimentación que facilita el aprendizaje. Dos requisitos:
• Que los déficits sociales de los componentes del grupo sean similares.
• Que exista un nivel parecido de funcionamiento general y de responsabilidad esperada ante el
tratamiento.
3.5. Ámbito de aplicación y estudios de resultados.

El EHS se ha mostrado eficaz en problemas de alcoholismo y abuso de sustancias, esquizofrenia,
ansiedad, problemas de pareja o problemas de integración o reinserción social.
50
Tema 7 Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC)
2. ORIGEN HISTÓRICO.
Albert Ellis fue el creador de la Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) y uno de los pioneros de la
Terapia Cognitivo Conductual. Enfatiza el papel de las creencias en el desarrollo de los trastornos
emocionales, defendiendo que el cambio de creencias irracionales puede conducir a un cambio emocional y
conductual.
Ellis piensa que los factores filosóficos son más importantes que los psicoanalíticos y psicodinámicos en el
origen y mantenimiento de los trastornos emocionales.
Principios éticos y humanistas que asume la TREC: ayudar a las personas a maximizar su individualidad,
aceptación incondicional y libertad, incluso para elegir su propio estado emocional y su compromiso social y el
marcado efecto que puede tener el lenguaje sobre nuestros pensamientos, emociones y acciones.
De su formación psicoanalítica resalta la influencia de los trabajos de Adler sobre el papel de los
sentimientos de inferioridad.
3. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y FILOSÓFICOS.

La TREC considera al ser humano como un organismo complejo y biopsicosocial con una fuerte tendencia
a establecer metas y propósitos y tratar de conseguirlos. Las dos metas básicas son: a) permanecer vivo y
b) obtener el mayor bienestar posible y evitar el malestar innecesario. De ellas derivan el resto de submetas
que las personas se proponen lo largo de la vida.
3.1. Los ABC´s de la Terapia Racional Emotiva Conductual.

Cuando los individuos intentan conseguir sus metas en los distintos ambientes, se encuentran con
acontecimientos activadores (A) que les permiten o dificultan la consecución de sus metas en función de las
valoraciones que realizan de estas situaciones estimulares. Modelo ABC: los acontecimientos activadores (A)
por sí mismos no provocan consecuencias emocionales, conductuales o cognitivas (C); éstas dependerán de
cómo se perciba o interprete (B) dicho acontecimiento activador. Es decir, "A" son los acontecimientos
activadores a los que respondemos, "C" la respuesta cognitiva, emocional o conductual que damos y "B" las
creencias que tenemos sobre "A" que son las que explican en mayor medida nuestra respuesta "C", siendo "B"
el mediador fundamental entre "A" y "C".
3.2. Mecanismos cognitivos del malestar.

Desde el punto de vista psicológico, la idea central de la TREC sería la distinción entre creencias
racionales e irracionales y su decisiva contribución en el desarrollo de las emociones, conductas y
pensamientos adecuados o disfuncionales. Para Ellis las creencias racionales son cogniciones evaluativas de
significado personal, de carácter preferencial que se expresan en modo de "deseo", "preferencia", "gusto",
"agrado" y "desagrado". Los pensamientos racionales son flexibles y ayudan al individuo a establecer
libremente sus metas y propósitos.
Los pensamientos irracionales son, por contra, cogniciones evaluativas de carácter absolutista y
dogmático, se expresan de forma rígida con términos como debería de y tendría que y generan emociones
negativas perturbadoras que interfieren en la consecución de metas y propósitos que proporcionan felicidad.
Las creencias irracionales se pueden considerar esquemas de amplio espectro, tácitos, que operan a
muchos niveles, conjuntos de expectativas o creencias sobre lo que es y debería ser el mundo y lo que es y
debería ser bueno o malo. Cumplen tres criterios: 1) no responden a los principios de la lógica porque se
basan en interpretaciones incorrectas y son inconsistentes con la evidencia empírica, 2) son automáticos y el
individuo no es consciente del papel mediador que ejercen sobre sus pensamientos, sentimientos y conducta
y 3) obstaculizan la consecución de las metas y propósitos básicos.
51
En la actualidad, la TREC resalta la importancia de cuatro formas de pensamiento irracional:
1. Demandas o exigencias: "Si mi pareja me quisiera, debería haberme hecho un regalo".
2. Catastrofismo: "Como mañana no me salga bien la entrevista, yo me muero".
3. Baja tolerancia a la frustración: "No voy a la fiesta porque me da miedo ser rechazado ".
4. Depreciación o condena global de la valía humana: "Se ha quemado la comida. Soy un inútil
todo lo hago mal".
Ellis 1984, defiende que las creencias irracionales de catastrofismo, baja tolerancia a la frustración y
depreciación global, se derivan de las demandas o exigencias absolutistas de los debería o tendría.
Recientemente, se ha aportado evidencia empírica que avala esta hipótesis.
3.3. Tendencias biológicas básicas.

Ellis reconoce la influencia social y cultural en el pensamiento irracional, también afirma que incluso las
personas con educación más racional tienden a transformar sus preferencias en demandas absolutistas sobre
sí mismo, los demás y el mundo. Sugiere que los seres humanos tienen dos tendencias biológicas importantes:
1) la tendencia a pensar irracionalmente; 2) la capacidad de elegir cambiar sus creencias irracionales.
3.4. Emociones adaptativas y desadaptativas.

La TREC considera que no todas las emociones negativas son disfuncionales, ni todas las emociones
positivas adaptativas o saludables. Las emociones adecuadas son todos aquellos sentimientos positivos y
negativos que va experimentando un individuo a lo largo de su vida que no interfieren con el establecimiento
y consecución de metas. Según Ellis, 1994, las emociones negativas y positivas saludables estarían asociadas a
pensamientos o creencias racionales y las emociones negativas y positivas perturbadoras, lo estarían a
pensamientos irracionales.
3.5. Ansiedad perturbadora y ansiedad del yo.

Cuando las demandas absolutistas sobre el mundo, otras personas o ellos mismos fallan, dan lugar a dos
tipos de perturbación psicológica: 1) Ansiedad del Yo; 2) Ansiedad Perturbadora.
.
La ansiedad del yo es un malestar emocional intenso que se acompaña con frecuencia por sentimientos
fuertes de depresión, vergüenza, culpa o incapacidad, cuando: 1) sienten que su "yo" o su valía personal está
amenazada; 2) "deben" o "tienen" que hacer bien cualquier cosa y/o ser aprobados por los demás y 3) sienten
que es "horroroso", "terrible" o "catastrófico" no hacer bien las cosas y no ser aprobados por los demás como
creen que "deberían" o "tendrían" que ser. La ansiedad del yo sería el auto-desprecio por no cumplir con las
exigencias que tiene sobre ella misma, los otros y el mundo. La alternativa es la auto-aceptación que incluye,
entre otras cosas, aprender a evitar calificaciones o valoraciones globales y ser capaz de reconocer que,
comete y cometerá errores; así estará podrá realizar un afrontamiento adecuado de los problemas.
La ansiedad perturbadora se refiere al malestar emocional que experimentan las personas cuando:
1) piensan que su vida o bienestar se encuentran amenazados, 2) consideran que deben o tienen que
conseguir lo que desean necesariamente o "no deben o no tienen" que experimentar o padecer lo que no
desean y 3) consideran que es terrible, horroroso o catastrófico, en lugar de desagradable o incómodo, no
conseguir lo que creen que deben o tienen que tener o sienten lo que creen que no deben o no tienen que
sentir. Implica una baja tolerancia a la frustración que se origina porque la persona hace demandas a sí
mismo, a los demás o al mundo que tienen que ver con normas dogmáticas sobre las condiciones de bienestar
y vida confortable que deberían tener. La tolerancia a la frustración es la alternativa saludable y racional.
La ansiedad del yo está asociada a creencias relacionadas con incompetencia o descalificación personal y
las creencias relacionadas con la ansiedad perturbadora con la no aceptación del malestar como emoción o
con la consideración de que las emociones negativas son malas y por tanto no se deben tener.
52
3.6. Filosofía de vida y salud psicológica.
Valores que contribuyen al bienestar psicológico: Interés por uno mismo; Interés social; Autodirección;
Tolerancia a la frustración; Flexibilidad; Aceptación de la incertidumbre; Compromiso creativo; Pensamiento
científico; Auto-aceptación; Asumir riesgos; Hedonismo en sentido amplio; No utopismo; Auto-
responsabilidad por el propio malestar emocional.
3.7. Adquisición y mantenimiento de las alteraciones psicológicas.

La Terapia Racional Emotiva Conductual no ha elaborado ninguna teoría específica para explicar cuál es el
mecanismo mediante el que se adquieren los problemas psicológicos.
La teoría postula que la tendencia biológica a pensar irracionalmente no es similar en todos los seres
humanos, a veces influye el contexto educativo. Asume que las experiencias vividas pueden afectar al proceso
de adquisición de la perturbación psicológica, pero lo que realmente es decisivo es cómo nosotros mismos
vivimos e interpretamos nuestras experiencias.
La TREC si hace una propuesta sobre cómo se mantienen o perpetúan los problemas psicológicos y señala
tres Insights TREC de los que carecen las personas con trastornos emocionales:
1. Insight nº1: La perturbación humana viene determinada por las creencias irracionales que se activan
ante las situaciones vitales negativas. Sin embargo, si la persona que padece un trastorno emocional
considera que se debe a los acontecimientos negativos que ocurren, tratará de cambiar las
situaciones pero no las creencias que se le han activado y que son las responsables reales de su
malestar.
2. Insight nº 2: Si las personas siguen reafirmando sus creencias rígidas y extremas, éstas se
mantendrán. Aunque se reconozca la influencia de sus creencias irracionales en el malestar
emocional, si la persona dedica su esfuerzo a encontrar el origen de ellas en lugar de tratar de
cambiarlas, éstas se mantendrán.
3. Insight nº 3: Sólo trabajando de forma constante en el presente y en el futuro las creencias
irracionales y practicando creencias racionales alternativas se conseguirá cambiar.
La baja tolerancia a la frustración Ellis la denomina hedonismo a corto plazo que, para evitar mayor
malestar impide en ocasiones alcanzar un mayor bienestar a largo plazo. Por ejemplo, no dejar de fumar por
el esfuerzo que requiere y el malestar que entraña (hedonismo a corto plazo), implica mantener una adicción
que a largo plazo supone renunciar a un mayor bienestar (hedonismo a largo plazo) psíquico o físico.
La TREC apunta otros dos factores. El primero, la percepción y valoración del coste y beneficio por
trabajar el cambio de creencias y su consecuencia emocional. El segundo factor, la profecía autocumplida,
implica actuar de acuerdo con las predicciones y evaluaciones realizadas, de manera que las respuestas de
uno mismo o de los otros permiten confirmar la hipótesis inicial sobre el origen del malestar.
Algunas razones para que las personas perpetúen su malestar emocional:

• Considerar que si en lugar de cambiar las creencias irracionales se cambian los acontecimientos o
situaciones se eliminará el problema emocional.
• Creer que entender que las creencias irracionales están a la base de sus problemas emocionales
es suficiente para que éstas cambien.
• No trabajar con tenacidad para detectar las creencias irracionales, ni practicar las alternativas
racionales a estas creencias para que puedan asumirse como propias.
• Seguir actuando en consonancia con las creencias irracionales.
• Creer que mantener las creencias irracionales y sus consecuencias reporta mayor beneficio que
el que se obtendría si se llevará a cabo el cambio hacia creencias alternativas más saludables.
• Vivir en ambientes y realizar conductas que apoyan las creencias irracionales que sustentan sus
problemas. (Profecía autocumplida).
53
• Tener un déficit importante de habilidades sociales, habilidades de comunicación, destrezas de
resolución de problemas o de otras destrezas o competencias relevantes para un adecuado
funcionamiento personal, profesional o social.
4. EL PROCESO DE TERAPIA RACIONAL EMOTIVA CONDUCTUAL.

4.1. Fases del proceso.
4.1.1. Evaluación psicopatológica.
El primer paso es realizar una exploración psicopatológica completa con los criterios del DSM-V. Luego se
analizan los factores psicológicos o biológicos implicados en el problema mediante entrevistas, cuestionarios,
test, autoinformes, etc. Si no hay trastorno psicopatológico, se comienza con la Evaluación Racional Emotiva.
4.1.3. Evaluación Racional y Emotiva.

Se empieza realizando una lista con los problemas que presenta el cliente, internos y externos, primarios
o secundarios. Los problemas externos dependen de acontecimientos ambientales (divorcio, despido).
Cuando provocan reacciones emocionales intensas o conductuales disfuncionales, se considera que la
persona tiene problemas internos.
El análisis de las emociones y conductas disfuncionales y de los acontecimientos que los provocan va
dirigido a detectar creencias, opiniones o explicaciones que encierren exigencias absolutistas, catastrofismo,
baja tolerancia a la frustración o auto-descalificación general.
Padecer una fobia social o miedo al abandono (problemas primarios) puede provocar una devaluación de
sí mismo y tal desesperanza que desemboque en una depresión (problema secundario). Conviene comenzar a
trabajar los síntomas secundarios puesto que pueden estar incrementando los síntomas primarios:
1º problemas secundarios, 2º problemas primarios y 3º problemas externos.
Se establecen para cada problema las relaciones entre los acontecimientos activadores (A), creencias
irracionales (B) y consecuencias emocionales (C).
4.1.3. Insight Racional y Emotivo.

A continuación se explican los principios teóricos que sustentan la TREC, así como los tres insght que se
deben alcanzar. Las situaciones o acontecimientos en sí mismos no son los responsables del malestar
emocional, son las creencias irracionales que se activan ante cada situación. Por tanto, el cambio está en uno
mismo, no en las situaciones o acontecimientos que vivimos. El deseo de cambio de creencias irracionales no
es suficiente, es necesario trabajar para que el cambio se produzca.
4.1.4. Aprender una base de conocimiento racional.

Esta cuarta fase es la Terapia Racional Emotiva Conductual propiamente dicha, en ella se enseña y
entrena una base de conocimiento racional que permita aprender a debatir y refutar creencias irracionales.
4.1.5. Aprender una nueva filosofía de vida.

Dos objetivos: 1) conseguir que las creencias racionales se arraiguen y 2) fortalecer el hábito de detectar,
debatir y refutar creencias irracionales, sobre todo los basadas en exigencias absolutistas, creencias
catastrofistas, auto-descalificaciones globales y baja tolerancia a la frustración.
4.2. Estructura de las sesiones.

• Preguntar al cliente por el problema que quiere tratar durante la sesión.
• Definir y acordar los objetivos concretos de la sesión.
• Llevar a cabo el proceso de evaluación de los ABC del problema del cliente.
• Debatir, terapeuta y cliente, creencias irracionales específicas tratando de adoptar nuevas creencias
racionales alternativas.
• Revisión y discusión durante la sesión de los autorregistros de las tareas realizadas entre sesiones.
54
• Elegir, definir y acordar nuevas tareas a realizar entre sesiones.
• Trabajar los aspectos que facilitan o son necesarios para la realización de estas tareas (entrena nuevas
formas de debate, enseñar canciones humorísticas, seleccionar y comentar posibles lecturas o
grabaciones, ensayo de conductas, modelado, etc.).
4.3. Estilo terapéutico y relación con el cliente.

4.3.1. Estilo terapéutico.
• Ser activo y directivo.
• Ser verbalmente muy activo y promover la participación del cliente: "discusión y debate".
• Ser didáctico, buen profesor.
• Saber promover cambios en la filosofía de vida.
• No fomentar la catarsis, sus efectos terapéuticos son muy limitados.
• Ser flexible, antidogmático y no absolutista.
4.3.2. Relación con el cliente.

• Aceptación incondicional: ausencia de juicios valorativos globales tanto positivos como negativos. Es
decir, mostrar a los clientes que son aceptados incondicionalmente como seres humanos falibles, ni
inútiles ni valiosos, ya que son demasiado complejos para ser valorados por solo una o varias
conductas. Aceptar no significa amar o aprobar.
• Empatía: mostrar no sólo empatía afectiva (que el cliente sienta que comprende sus sentimientos),
sino también que comprende la filosofía que subyace a sus sentimientos, empatía filosófica.
• Ser genuino, abierto y accesible.
• Tener sentido del humor, saber utilizar la ironía y la broma. No siempre es adecuado utilizar el
sentido del humor, no todos los pacientes lo entienden.
• Estilo terapéutico informal.
4.4. Principales técnicas de intervención.

Todas tienen en común modificar fundamentalmente pensamientos o creencias.
4.4.1. Técnicas utilizadas en el transcurso de las sesiones.

4.4.1.1. Técnicas cognitivas.
a) Discusión y debate de creencias.
Las técnicas de discusión y debate son los procedimientos más relevantes y genuinos de la TREC. Ellis
utiliza tres argumentos para debatir creencias irracionales: argumentos empíricos que animen al cliente a
buscar evidencia que confirme o refute la verdad de sus creencias irracionales, argumentos lógicos que le
permitan analizar la lógica de sus creencias irracionales y argumentos pragmáticos que le ayuden a
cuestionarse la utilidad de sus creencias irracionales.
Las técnicas de discusión más utilizadas en la TREC son las técnicas didácticas de persuasión, entre ellas:
• Análisis y evaluación lógica. Consiste en enseñar al cliente a utilizar los principios de la lógica
para analizar y modificar creencias irracionales.
• Reducción al absurdo. Implica llevar al extremo la creencia expresada para que, ante lo absurdas
que pueden resultar sus consecuencias, vea la necesidad de reformularla.
• Análisis y evaluación empírica: aportar evidencia empírica que avale las creencias u opiniones
que se están sosteniendo.
• Contradicción con el valor apreciado: resaltar creencias particulares del cliente, contradictorias
con otras que pertenecen también a su repertorio y muy valoradas por él.
55
• Apelar a consecuencias negativas: muestra al cliente las consecuencias negativas que tiene lo
que está diciéndose a sí mismo.
• Apelará consecuencias positivas: enseñar a extraer las consecuencias positivas que supone
adoptar creencias racionales.
Estilos que puede adoptar el terapeuta.

Socrático: formular preguntas abiertas al cliente destinadas a animarle a detectar y comprobar sus
creencias irracionales y racionales y las razones de por qué lo son en cada caso.
Didáctico: enseñar a detectar y debatir sus creencias irracionales.
Metafórico: contar historias que permitan ilustrar la irracionalidad de las creencias irracionales y la
racionalidad de las creencias racionales.
Humorístico: utilizar el sentido del humor a la hora de debatir y refutar las creencias irracionales.
Teatral: llevar a cabo una conducta extravagante o desconcertante para evidenciar la irracionalidad de
alguna creencia irracional.
b) Entrenamiento en auto-instrucciones.
Es útil para aquellas personas que tienen dificultades intelectuales o les resulta muy complicado
desmontar sus creencias irracionales por procedimientos socráticos y de discusión. Se generan auto-
instrucciones que el cliente debe aprender y utilizarlas ante determinados acontecimientos activadores.
Distracción cognitiva e imaginación.

La relajación progresiva de Jacobson y estrategias de distracción mediante la imaginación, sólo se utilizan
en situaciones muy concretas, de muy alta intensidad emocional o para facilitar el afrontamiento inicial y
siempre de forma temporal puesto que en la TREC lo que se pretende es que la persona aprenda a darse
cuenta de que puede enfrentarse a situaciones amenazantes, incrementando así su tolerancia a la frustración.
4.4.1.2. Técnicas conductuales.

a. Ensayo de Conducta: situaciones donde el cliente se siente emocionalmente perturbado.
Terapeuta y cliente van analizando y debatiendo las distintas creencias irracionales asociadas a
dichas situaciones y ensayando creencias racionales adecuadas para cada situación.
b. Inversión del rol racional. El terapeuta adopta el rol del cliente y verbaliza las creencias
irracionales subyacentes a sus problemas. El paciente deberá adoptar a su vez el rol del
terapeuta y discutir y debatir las creencias que presenta.
c. Refuerzo y castigo. El refuerzo positivo se utiliza muy poco en la TREC; si se utilizan el auto-
refuerzo y el auto-castigo.
d. Entrenamiento en habilidades sociales. Antes hay que haber interiorizado creencias racionales
relacionadas con perder el miedo a hacer el ridículo, no descalificarse, asumir que no se es
perfecto, etc.
e. Entrenamiento en solución de problemas. No se lleva a cabo hasta que el cliente ha aprendido a
debatir sus creencias irracionales fundamentales. Posteriormente ensaya estrategias específicas
para resolver los problemas. Por ejemplo, toma de decisiones, resolver problemas sexuales,
estrategias de búsqueda de empleo, etc.
4.4.1.3. Técnicas emotivas.

a. Imaginación Racional Emotiva. Consiste en pedir al cliente que trate de cambiar ante una
situación imaginada una emoción negativa muy perturbadora por otra más apropiada,
modificando para ello las creencias irracionales que acompañan a la emoción de intenso malestar
56
b. Técnicas humorísticas. Muchas perturbaciones emocionales se deben al exceso de dramatismo o
seriedad con el que nos tomamos a nosotros mismos o las cosas que nos ocurren en la vida.
Técnicas humorísticas: historias, lemas, parábolas, chistes, poemas y aforismos.
4.4.2. Técnicas que se utilizan en la realización de trabajo para casa.

Es necesario trabajar diariamente para poder contrarrestar la fuerte tendencia a la repetición de las
creencias irracionales y de los patrones conductuales y emocionales disfuncionales por estar muy arraigados
durante años. Igualmente, el debate constante en situaciones reales permite la interiorización de las creencias
racionales.
4.4.2.1. Técnicas cognitivas.

a. Autorregistros, para detectar las relaciones entre los ABC Y para el auto-debate y la refutación de
creencias. A medida que se avanza, se incluyen casillas en el autorregistro. Primero una adicional
que incluye el cuestionamiento socrático de la creencia irracional, otra donde se escribe una
creencia racional alternativa y una última con los cambios en las consecuencias emocionales
originados por la asunción de la creencia racional. Formulario de Auto-ayuda RET.
b. Proselitismo racional: pedir al cliente que intente enseñar a los amigos y personas cercanas los
fundamentos teóricos de la TREC y cómo pueden realizar los cambios de las creencias
irracionales.
c. Debatir grabaciones.
d. Auto instrucciones racionales: las deben repetir en casa continuamente para interiorizarlas.
e. Biblioterapia. La TREC suele utilizar lecturas de libros sobre su filosofía que luego se comentan
con el terapeuta durante las sesiones.
4.4.2.2. Técnicas conductuales.

a. Tarea de toma de riesgos: que el cliente realice una tarea que le suponga un cierto riesgo de
fracaso o de perturbación emocional.
b. Inundación en vivo. Exponerse a estímulos que provocan niveles altos de malestar emocional y
permanecer en la situación hasta que se reduzca la ansiedad mediante el debate racional.
c. Ejercicios de metas fuera de lo corriente. Incrementar conductas de baja frecuencia o elegir
alguna conducta de su repertorio habitual que tiene una frecuencia elevada y que se desea
reducir.
d. Auto-refuerzo y auto-castigo.
4.4.2.3. Técnicas emotivas.

a. Ejercicios de ataque de vergüenza.
b. Uso del sentido del humor.
Dryden: no todas las técnicas son apropiadas o igualmente eficaces para todos los clientes.
4.4.3. Técnicas que tienden a evitarse en la TREC.

• Técnicas que faciliten o incrementen la dependencia: refuerzo positivo frecuente.
• Técnicas que animan a las personas a ser más crédulos, bienintencionados y sugestionables.
• Técnicas o intervenciones ineficaces y de larga duración.
• Métodos que ayuden a las personas a sentirse bien o a aliviar su malestar a corto plazo más que
a conseguir que se sienta mejor a largo plazo.
• Técnicas que distraen a los clientes de trabajar sus filosofías irracionales.
• Métodos que inconscientemente refuerzan la filosofía de baja tolerancia a la frustración.
57
• Técnicas que incluyen una filosofía anticientífica.
• Técnicas que intentan cambiar las situaciones negativas sin identificar ni tratar de modificar
previamente las creencias irracionales.
• Técnicas de dudosa validez.
5. APLICACIONES, EVIDENCIA EMPÍRICA Y ESTUDIOS DE RESULTADOS.

La Terapia Racional Emotiva Conductual (TREC) se ha aplicado a prácticamente cualquier tipo de
trastorno o problema emocional y conductual en casi todos los ámbitos: sexo, amor, pareja, celos,
toxicomanías, duelos, educación escolar, estrés, deporte, relaciones laborales, etc.
a. Evidencia empírica sobre la Teoría Racional Emotiva Conductual.
• El modelo ABC, en el marco general de las intervenciones cognitivo-conductuales, ha recibido un
amplio y significativo apoyo empírico acerca de la importancia de las cogniciones en el desarrollo y
mantenimiento de los trastornos emocionales y conductas disfuncionales.
• Las creencias irracionales consideradas cogniciones valorativas se han encontrado como
componentes fundamentales de diferentes trastornos emocionales.
• Pensamiento exigente, como parte de un proceso de valoración, podría considerarse como un
mecanismo de evaluación irracional secundario.
• Las creencias irracionales generan inferencias y descripciones distorsionadas.
• Hay un patrón específico de creencias irracionales en diferentes trastornos emocionales. Por
ejemplo, el pensamiento exigente y la baja tolerancia a la frustración en la ira; la auto-
descalificación global en el ánimo depresivo y catastrofismo y pensamiento exigente en los
trastornos de ansiedad.
No hay evidencia empírica suficiente sobre: a) si las creencias racionales y las irracionales son polos
opuestos de un mismo constructo o dos dimensiones independientes; b) si las creencias racionales generan
descripciones e inferencias funcionales durante la activación de eventos específicos; c) el fundamento
biológico de las creencias racionales e irracionales; y d) si las diferencias entre las emociones
saludables/funcionales y emociones poco saludables/disfuncionales son cualitativas o cuantitativas y si se
relacionan diferencialmente con las creencias racionales e irracionales.
b. Evidencia empírica sobre la estrategia de intervención de la TREC.

Los resultados de muchos estudios dan apoyo empírico a la efectividad de la TREC para el tratamiento de
problemas emocionales en general y en varios trastornos psicopatológicos en particular. La Terapia Cognitiva,
Terapia Racional Emotiva Conductual y un tratamiento farmacológico con fluotexina para la depresión, al final
del tratamiento y a los 6 meses se mostraron igual de eficaces. No se han encontrado diferencias entre la
TREC y la Terapia de Conducta en trastornos de ansiedad.
La TREC también es efectiva en los trastornos obsesivo-compulsivos, fobia social, ansiedad social. Menos
efectiva que la exposición en vivo en agorafobia. Un tratamiento conjunto farmacológico y TREC para
depresión mayor, muestra mejoras significativas con respecto a sólo tratamiento farmacológico.
Apenas existen investigaciones que avalen inequívocamente el supuesto básico de la TREC de que el
cambio emocional alcanzado es debido fundamentalmente al debate y modificación de las creencias
irracionales.
58
Tema 8 Terapia Cognitiva
2. CONCEPTOS TEÓRICOS FUNDAMENTALES.
La Terapia Cognitiva fue formulada por Beck a principios de los 60, ligada al ámbito clínico y académico.
Beck concluyó que los deprimidos no buscan el fracaso (hipótesis freudiana) sino que distorsionan la realidad
adoptando puntos de vista negativos sobre sí mismos o su potencial para alcanzar bienestar o felicidad.
La auto-observación de su propia depresión le permitió detectar los pensamientos automáticos que se le
suscitaban, los sesgos negativos que cometía y las creencias más profundas que se le activaban. Esto le llevó a
cuestionar la validez del psicoanálisis y a formular una nueva teoría, fundamentalmente sobre depresión,
ansiedad y trastornos de personalidad.
2.1. Organización cognitiva.

El modelo cognitivo sostiene que los individuos, ante un estímulo, no responden automáticamente, sino
que antes de emitir una respuesta emocional o conductual perciben, clasifican, interpretan, evalúan y asignan
significado al estímulo, en función de sus supuestos previos o esquemas cognitivos.
2.1.1. Esquemas Cognitivos.

Los esquemas cognitivos son entidades organizativas conceptuales complejas, compuestas de unidades
más simples que contienen nuestro conocimiento de cómo se organizan y estructuran los estímulos
ambientales. Contienen conjuntos de creencias nucleares relacionadas con la visión del mundo, de los otros y
sobre uno mismo y su interacción con los demás. Los esquemas están organizados según sus funciones:
cognitivos, funciones cognitivas; afectivos, sentimientos; motivacionales, deseos; instrumentales, acción. Los
esquemas tienen cualidades estructurales adicionales como la amplitud (reducidos y discretos o amplios), la
flexibilidad o rigidez (capacidad para la modificación) y la densidad (influencia en la organización cognitiva).
En general se utilizan indistintamente "esquema cognitivo" y "creencias nucleares". Sin embargo, las
creencias nucleares constituyen el sustrato más profundo de los esquemas. Los supuestos y creencias pueden
hacer referencia a conceptos más generales o más específicos.
2.1.2. Productos Cognitivos.

Son los pensamientos e imágenes que resultan de la interacción de la información proporcionada por el
medio, los esquemas y creencias y de los procesos cognitivos. A esos productos Beck los denomina
"pensamientos automáticos".
2.2. Modelos cognitivos explicativos de distintos trastornos.

2.2.1. Modelo cognitivo de la depresión.
Beck postula que en la depresión unipolar no endógena, los individuos tienen una vulnerabilidad
cognitiva que se dispara ante situaciones estresantes de la vida. Esta vulnerabilidad consiste en un conjunto
de esquemas negativos y desadaptatívos que a menudo reflejan pérdida, deprivación, inutilidad o derrota.
Las cogniciones no son la causa de la depresión, las causas pueden ser debidas a numerosos factores
(genéticos, bioquímicos, ambientales, etc.) o a la interacción de varios de ellos. Lo que realmente se postula
es la primacía de los síntomas: la activación de esquemas negativos y las distorsiones cognitivas consiguientes,
serían el primer eslabón de la cadena de síntomas depresivos.
La organización cognitiva si contribuye (aunque no es causa) a una mayor predisposición a que ciertos
acontecimientos o experiencias negativas desencadenen este trastorno. El primer síntoma depresivo es la
activación de esquemas negativos relacionados con la visión de uno mismo, el mundo y el futuro.
Características cognitivas comunes de los pacientes depresivos: pensamientos automáticos negativos,
distorsiones cognitivas, déficits cognitivos y esquemas cuyos contenidos hacen referencia a una visión
negativa de sí mismo, el mundo y el futuro que Beck denominó la Tríada Cognitiva.
59
a. La Tríada Cognitiva.
Son tres esquemas o patrones cognitivos que inducen al individuo a percibirse a sí mismo, al mundo y al
futuro desde un punto de vista negativo. La visión negativa de sí mismo hace que el individuo se perciba como
incompetente, inadecuado y desgraciado y se refleja en la percepción de un mundo que le hace demandas
excesivas o insuperables, exento de interés y que no proporciona ninguna gratificación. La visión negativa del
futuro es de desesperanza, debido a la convicción de que nada de lo que percibe o experimenta en el
presente cambiara, salvo para incrementar las dificultades, el desánimo o el sufrimiento. De estos tres
patrones derivan el resto de los síntomas depresivos: falta de motivación, deseos de suicidio, pasividad,
dependencia, indecisión, falta de energía, etc.
Dos estilos de personalidad: autonomía y sociotropía. Los individuos autónomos tienden a obtener
mayor satisfacción cuando ésta proviene de la autonomía, independencia, libertad y logro personal, mientras
que en los individuos sociotrópicos el bienestar es mayor cuando se sienten aceptados, con afecto,
acompañados y tienen aprobación social.
Los acontecimientos en sí mismos no producen depresión, a no ser que la persona esté predispuesta por
esquemas cognitivos a ser sensible a este tipo de sucesos. Así, unas personas caen en depresión y otras no.
b. Distorsiones cognitivas.
Errores en el procesamiento de la información que por una parte facilitan los sesgos que se producen a la
hora de percibir la información del medio y, por otra, permiten al depresivo mantener la validez de sus
creencias. Primero Beck identifica 6 distorsiones, posteriormente las amplía a 11. Otros autores las han
aumentado hasta las 17 más frecuentes: Inferencia arbitraria/saltar a las conclusiones; Catastrofismo;
Comparación; Pensamiento dicotómico; Descalificación de lo positivo; Razonamiento emocional; Valía
personal en base a opiniones externas; Adivinación; Etiquetado; Magnificación; Leer la mente; Minimización;
Sobregeneralización; Perfeccionismo; Personalización; Abstracción selectiva; Afirmaciones con "debería".
c. Pensamientos automáticos.
Son las auto-verbalizaciones, pensamientos o imágenes que aparecen ante una situación externa o
interna determinada y que son el resultado de la interacción, en el caso de la depresión, de los supuestos
depresogénicos, los acontecimientos activadores y los sesgos que se cometen al interpretar tales
acontecimientos. Los pacientes suelen considerarlos aseveraciones verdaderas no distorsionadas.
2.2.2. Modelo cognitivo de la ansiedad.

El modelo de ansiedad de Beck enfatiza las creencias subyacentes del individuo y la interpretación que
realiza de los estímulos a los que teme, incluyendo sus propias reacciones fisiológicas. Los esquemas y
creencias nucleares de la ansiedad tienen que ver con amenaza o peligro.
Las respuestas de ansiedad van desde las reacciones fisiológicas normales a reacciones exageradas ante
un peligro percibido. Las distorsiones cognitivas o sesgos negativos son las mismas que en la depresión
aunque con pensamientos automáticos diferentes.
En los trastornos de ansiedad social se tiene miedo a la evaluación negativa por parte de los demás.
2.2.3. Modelo cognitivo de los trastornos de personalidad.

Beck postula que los patrones prototípicos de la personalidad podrían ser considerados como estrategias
filogenéticas encaminadas a asegurar la supervivencia y la reproducción de la especie. Los trastornos de la
personalidad serían expresiones exageradas de aquellas estrategias primigenias. Cada trastorno de
personalidad se caracteriza por un conjunto de creencias, actitudes, afectos y estrategias que forman un perfil
cognitivo. En los trastornos de personalidad, los esquemas desadaptatívos se activan a través de muchas
situaciones, tienen cualidades compulsivas y son difíciles de controlar y modificar. La conducta y actitudes
disfuncionales son inflexibles, imperativas, presentan una generalización excesiva y son resistentes al cambio.
Mirar foto página 378 en el teléfono.
60
3. EL PROCESO DE INTERVENCIÓN EN TERAPIA COGNITIVA.
Terapia Cognitiva: procedimiento de intervención estructurado, de tiempo limitado, que utiliza como
estrategias el razonamiento deductivo y la comprobación de hipótesis, para ayudar a las personas a aprender
a identificar y contrastar sus pensamientos disfuncionales.
Dos objetivos: a corto plazo, eliminar los síntomas y las creencias disfuncionales subyacentes del
paciente. A largo plazo, que adquieran las habilidades necesarias que le permitan, en el futuro, corregir las
distorsiones cognitivas y ayudarle a incorporar, como parte de su repertorio habitual, actitudes y formas de
funcionamiento más adaptativas y racionales.
3.1. Características del terapeuta y relación con el paciente.

Al principio, el terapeuta es más directivo en la recogida de información diagnóstica y en la explicación
del tratamiento, así como en enseñar a detectar y cuestionar los pensamientos, distorsiones y creencias y en
la selección de las técnicas de intervención. No obstante, es el paciente el que ha de detectar sus
pensamientos idiosincrásicos y aprender a cuestionarlos.
La Terapia Cognitiva no consiste en la aplicación de una serie de técnicas de forma automática y uniforme
a todos los pacientes. Cada caso debe ser cuidadosamente conceptualizado y elegir las estrategias y técnicas
adecuadas para cada paciente.
Habilidades fundamentales del terapeuta: 1) habilidades generales de cualquier psicoterapeuta:
conocimiento de psicopatología, habilidades de entrevista, habilidades terapéuticas generales (empática,
genuino, cálido, etc.) y 2) habilidades específicas de un terapeuta cognitivo: conocer el modelo cognitivo;
colaboración; educación y cortesía; habilidad para escuchar; profesionalidad; flexibilidad; humor.
3.2. Estructuración del proceso terapéutico.

1 . Proporcionar la lógica del tratamiento.
2 . Entrenar al cliente en técnicas de autorregistro.
3 . Promover la realización de conductas mediante técnicas específicas y tareas para casa.
4 . Identificar pensamientos automáticos, creencias subyacentes y los procesos por los que se han
formado y mantienen.
5 . Contrastar creencias y llevar a cabo un examen lógico de las estrategias de razonamiento defectuosas.
6 . Articular los supuestos básicos subyacentes (esquemas).
7 . Preparar para la terminación de la terapia y prevenir recaídas.
8 . La duración será breve, entre 15 y 20 sesiones semanales.
Primera sesión.
Objetivos: recoger información relevante, explicar brevemente los fundamentos de la Terapia Cognitiva,
esbozar el tratamiento y generar expectativas de cambio.
La reducción de la sintomatología se convierte en un objetivo prioritario de la primera entrevista, es
necesario especificar los síntomas que relata el cliente de forma objetiva y concreta. Beck, categorías de
síntomas depresivos: 1) afectivos (tristeza, apatía, ansiedad, pérdida de alegría); 2) motivacionales (deseo de
escapar, de evitar actividades cotidianas, de evitar problemas); 3) cognitivos (dificultad para concentrarse,
problemas de memoria y atención, distorsiones cognitivas); 4) conductuales (lentitud, pasividad, agitación,
evitación de contacto); 5) fisiológicos (alteraciones del sueño, del apetito).
Una vez mostrada al paciente la relación entre sus emociones negativas y sus pensamientos, es necesario
seleccionar un problema y perfilar juntos estrategias concretas para manejarlo. Hay que mantener un
feedback recíproco, el terapeuta debe entender el problema del paciente y éste, las explicaciones, para poder
establecer la colaboración. El resto de las sesiones se dedican al cambio de las cogniciones negativas.
61
Estructura del resto de las sesiones.
1 . Comenzar revisando el estado general del paciente y establecer los objetivos.
2 . Discutir y comentar la última sesión, lo que ha sentido y lo que le ha ocurrido entre sesiones.
3 . Revisar las tareas para casa.
4 . Cuestionar y buscar evidencia empírica de pensamientos automáticos, sesgos negativos y
creencias subyacentes extraídos de las tareas para casa o lo acontecido durante la semana.
5 . Programa de común acuerdo nuevas actividades y realizar ensayos de conducta si es necesario.
6 . Obtener feedback de la sesión comentando y resumiendo el contenido de la misma.
3.3. Principales técnicas de intervención.

3.3.1. Técnicas conductuales.
El objetivo es distinto del que persigue la Terapia de Conducta, para el terapeuta cognitivo son un medio
para conseguir la modificación de las cogniciones del paciente. Las técnicas conductuales permiten que el
paciente inicie acciones que le ayuden a reducir los pensamientos obsesivos, modificar actitudes poco
adecuadas y obtener sentimientos de bienestar.
a. Programación de actividades: terapeuta y paciente programan las actividades diarias, utilizando
una jerarquía de tareas según la dificultad percibida por el paciente. Las actividades realizadas,
por pequeñas que sean, permiten refutar las creencias de incapacidad absoluta. La satisfacción
asociada a actividades concretas va sensibilizando al paciente hacia sentimientos de bienestar. El
paciente evalúa cada actividad de 0 a 5 según el grado de dominio y agrado.
b. Role-playing: se presta especial atención a los pensamientos automáticos de los pacientes. Se
realiza durante las sesiones, mediante ensayo de conducta o modelado.
c. Técnicas de afrontamiento:
• Técnicas de control de estímulos: por ejemplo, reducir los estímulos que interfieren en el
sueño e incrementar los que lo inducen.
• Relajación.
• Exposición graduada a las situaciones temidas o evitadas, especialmente en ansiedad. Se
puede utilizar Desensibilización Sistemática en imaginación o exposición en vivo.
• Control de la Respiración o técnicas de hiperventilación, para trastorno de pánico.
• Entrenamiento asertivo: practicar las estrategias entrenadas para manejarse adecuadamente
ante situaciones o personas que producen ansiedad.
3.3.2. Técnicas emotivas.

a. Inducción de autocompasión. Se usa excepcionalmente con algunas personas cuando no pueden
llorar y necesitan hacerlo, pero hay que tomarlo con mucha precaución.
b. Inducción de cólera controlada. Útil para reducir la profunda tristeza; también con precaución.
c. Distracción externa: ver la T.V., Llamar por teléfono, leer un libro, etc. y mantener la distracción
hasta que se reduzca el malestar.
d. Hablar de forma limitada de los sentimientos. No estar hablando permanentemente de sus
sentimientos con las personas de alrededor.
e. Evitar verbalizaciones internas catastrofistas o de incapacidad y sustituirlas por otras que resalten
su fortaleza para soportar el sufrimiento e incrementen su tolerancia a la frustración y al dolor.
f. Análisis de responsabilidad. Analizar las razones para sentirse responsable de la conducta de otros.
62
3.3.3. Técnicas cognitivas.
Para facilitar el cuestionamiento socrático que permite identificar y cambiar pensamientos negativos.
a. Autorregistros. Desde las fases iniciales, para recoger información sobre el estado emocional del
paciente a lo largo del día y conocer ante qué situaciones, personas o conductas se incrementa o
disminuye el malestar, así como el grado de dominio y agrado de las actividades que lleva a cabo.
Registro diario de pensamientos distorsionados (DTR), Beck, Rush, Shaw y Emery.
b. Descubrimiento guiado: ayudar al paciente a alcanzar nuevas perspectivas que desafíen sus creencias
disfuncionales mediante el cuestionamiento socrático. El terapeuta guía al paciente mediante
preguntas abiertas hasta dónde considera necesario llegar.
c. Técnicas cognitivas específicas.
• Técnicas de reatribución: encaminadas a modificar los sesgos cognitivos relacionados con las
dimensiones atribucionales de locus de control (interno/externo), estabilidad (estable/inestable) y
especificidad (global/específico).
• Técnica de conceptualización alternativa. Buscar interpretaciones distintas a las realizadas en un
primer momento y encontrar explicaciones alternativas a los problemas que se le plantean.
• Técnicas basadas en la imaginación.
− Parada de imágenes. Se pide al paciente que cuando comience una fantasía, recuerdo o imagen
que le provoque malestar emocional, dé un golpe fuerte o diga "alto" para interrumpir el curso
de la imaginación. Después, intentar imaginar alguna escena o fantasía agradable.
− Repetición continuada. Cuando el paciente tiene grandes dificultades para interrumpir el curso
de una fantasía o imaginación, se recomienda que rememore y repita incesantemente la escena
o fantasía que provoca malestar hasta que se reduzca la sintomatología emocional.
− Proyección temporal. Cuando le venga una imagen con alto contenido emocional, intentar
imaginar la escena como si ocurriese en un momento temporal distinto: una semana, un mes.
− Imaginar metáforas. Representarse mentalmente visiones alternativas de una situación.
− Parada de imagen catastrofista. Ante la representación mental de escenas o imágenes
catastrofistas, intentar incluir en la escena los datos positivos, agradables o neutros omitidos.
− Imaginación inducida. Transformar una imaginación negativa en otra más neutra o positiva.
− Repetición de metas. Para incrementar la autoeficacia percibida, se pide al paciente que repita
en su imaginación las conductas y acciones deseadas, incluyendo las autoinstrucciones positivas
que le puedan facilitar su ejecución.
− Imaginación positiva. Fantasías o imágenes positivas que le permitan reducir el tiempo
dedicado a las negativas.
− Imaginación como estrategia de coping. Como estrategia de afrontamiento, al visualizarse a sí
mismo haciendo frente a distintas situaciones o visualizando cómo lo harían otras personas.
3.3.4. Técnicas para identificar y modificar esquemas cognitivos y supuestos básicos subyacentes.
Independientemente de si el contenido de un pensamiento automático es verdadero o falso, el objetivo
es identificar qué creencias nucleares o supuestos básicos se activan ante las situaciones conflictivas que
generan malestar.
Dobson y Dobson (2009), requisitos para iniciar el cambio de los esquemas cognitivos subyacentes del
cliente: a) que se haya reducido notablemente el malestar emocional, las conductas disfuncionales y los
pensamientos negativos; b) que sus creencias disfuncionales supongan un riesgo para posibles recaídas;
c) que tenga la capacidad de establecer un debate más abstracto; d) que no tenga riesgo de un trastorno
psicótico; e) que conozca y esté dispuesto a llevar a cabo un tratamiento de mayor duración con resultados a
más largo plazo.
63
a. Obtener e identificar creencias.
• Búsqueda de reglas de inferencia del tipo "si A… entonces B".
• Detectar los debería y tendría. Son desadaptatívos, las personas asumen que han de ser infalibles.
• Detectar temas comunes en los pensamientos automáticos ante distintas situaciones.
• Utilizar la técnica de la flecha descendente. El objetivo es ir ahondando mediante una serie de
preguntas encadenadas hasta llegar a las creencias disfuncionales o esquemas más profundos del
paciente.
• Plantear situaciones hipotéticas y analizar cómo cree el cliente que respondería.
• Perspectiva histórica. Indagar las experiencias que se han tenido a lo largo de la vida y la influencia
de personas significativas puede llevar a detectar reglas, creencias y esquemas disfuncionales que
siguen actuando y sirviendo de base a los pensamientos negativos, conductas desadaptadas y
malestar emocional.
• Técnicas emotivas para promover y rememorar situaciones asociadas a un alto contenido
emocional porque suelen esconder una creencia básica disfuncional.
• Evaluación mediante cuestionarios: Escala de Actitudes Disfuncionales (DAS) de Wissman y Beck;
Cuestionario de Esquemas de Young (YSQ).
3.3.5. Técnicas para el cambio de creencias nucleares y supuestos básicos.

Cambiar creencias disfuncionales no es fácil. Por su gran dificultad, la Terapia Cognitiva suele quedarse
en el cambio de pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas o en creencias poco profundas y
arraigadas. Técnicas para favorecer el cambio de creencias:
• Reconocimiento de un continuo: mostrar al cliente como los esquemas disfuncionales se pueden
organizar en un continuo que va desde un patrón de pensamiento o rasgos muy categoríales,
pasando por conjuntos de creencias intermedias hasta llegar a creencias específicas.
• Registro de datos positivos y recoger evidencia de los nuevos y viejos esquemas: definir un
esquema positivo alternativo que permita ir evaluando la evidencia que apoya sus componentes
cognitivos, emocionales y conductuales.
• Establecer el criterio de lo que se considera cambio de creencia: establecer pautas objetivas que
sirvan de indicios para determinar si se está produciendo el cambio de una creencia negativa
hacia otra más positiva.
• Role-playing: practicar conductas y establecer debates con el terapeuta que permitan
incrementar la competencia y habilidad para abordar situaciones.
• Ensayo de conducta: la experiencia directa que aporta la realización de acciones asociadas al
nuevo esquema positivo puede servir como factor corrector de experiencias anteriores y
proporcionar un aprendizaje experiencial coherente con la nueva forma de pensar.
• Actuar "como si": extensión del ensayo de conducta. Actuar como si excesivamente, puede ser
contraproducente porque puede reforzar el antiguo esquema negativo en lugar de consolidar el
nuevo.
• Controlar con el pasado datos de las nuevas y antiguas creencias: búsqueda de información sobre
la evidencia que apoya las creencias.
• Promover una nueva imagen: imaginarse a sí mismo cómo sería y cómo le gustaría que cambiara
su vida en distintas áreas.
• Solicitar apoyo social y consenso. Revelar a las personas del entorno las creencias o reglas
disfuncionales y debatir con ellas las ventajas y desventajas de mantener dichas creencias.
• Análisis de ventajas e inconvenientes del cambio de esquemas: debatir con el cliente que el
cambio de esquemas puede llevar ventajas e inconvenientes.
64
• Proyección en el tiempo: imaginarse un futuro más o menos cercano en el que ya se haya
consolidado la nueva creencia.
• Biblioterapia: sugerir lecturas que puedan ayudar a entender mejor las diferencias entre
creencias adaptativas y desadaptativas.
3.3.6. Tareas para casa.

Con ellas se obtienen la mayoría de los datos que permiten analizar y debatir con el paciente sus
supuestos básicos inadecuados y sus pensamientos automáticos. Es fundamental hacer ver al paciente que las
tareas para casa o ejercicios entre sesiones son un componente básico del tratamiento, de cuya realización
depende en gran medida el éxito terapéutico.
4. EVIDENCIA EMPÍRICA Y ESTUDIOS DE RESULTADOS.

• Tríada cognitiva y sesgos negativos: el 91% de las investigaciones proporcionaron apoyo empírico al
modelo. Existe suficiente evidencia que apoya la existencia de sesgos negativos en todos los tipos de
depresión: unipolar y bipolar, reactiva y endógena.
• Esquemas cognitivos de peligro y amenaza: esta hipótesis ha sido contrastada en pacientes con
trastorno de ansiedad.
• La hipótesis de la especificidad cognitiva propone un perfil cognitivo diferente para cada trastorno
emocional. Varios estudios sobre ansiedad o depresión han encontrado patrones específicos para
cada trastorno.
• Perfiles cognitivos: evidencia empírica en muchos trastornos como anorexia nerviosa, trastorno
obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico, problemas dismorfofóbicos y trastornos de personalidad.
• Eficacia de la Terapia Cognitiva frente a los grupos placebo y lista de espera. Es más eficaz para la
depresión unipolar, ansiedad y depresión infantil y varios trastornos específicos de ansiedad, como
ansiedad generalizada, trastorno de pánico, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo. Resultados
menos claros en reducción de bulimia en comparación con sólo medicación.
• Terapia Cognitiva vs. tratamiento farmacológico. Resultados similares para la depresión.
• Terapia Cognitiva y farmacológica combinada. Resultados prometedores con varios trastornos
mentales como depresión bipolar.
• Terapia Cognitiva vs. otras intervenciones. Los resultados no son concluyentes.
• Mantenimiento de los beneficios terapéuticos. Se mantienen los beneficios y las recaídas son
menores. La combinación de Terapia Cognitiva y farmacológica, ofrece resultados contradictorios.
• Terapia Cognitiva en problemas de salud en general. La TC es efectiva en: problemas de corazón,
hipertensión, cáncer, dolor de cabeza, dolor crónico, síndrome de fatiga crónica, colon irritable,
síndrome premenstrual, artritis reumatoide, etc.
65
66
Tema 9 Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas
2. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES.
2.1. Introducción.
El Entrenamiento en Autoinstrucciones (EA) fue diseñado por Meichenbaum para instaurar o modificar el
diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o adulto) se dice a sí mismo supone una interferencia en la
ejecución de una tarea específica, o bien presenta dificultades para abordar adecuadamente una situación.
Inicialmente se utilizó para incrementar habilidades de autocontrol y atención en niños hiperactivos.
Básicamente su objetivo es enseñar a pensar. Son habilidades metacognitivas generales que facilitan el
acceso a las habilidades específicas necesarias para resolver el problema: Aprendizaje y memoria;
Pensamiento; Atención; Flexibilidad cognitiva, aprender a cambiar la estrategia.
2.2. Fundamentos teóricos del Entrenamiento en Autoinstrucciones.

Los niños hiperactivos padecían déficits en las tres etapas del proceso cognitivo: a) déficit de
comprensión; b) déficit de producción y c) déficit mediacional. Objetivos: a) comprender la tarea; b) producir
estrategias mediadoras espontáneas y c) utilizar las estrategias mediadoras para guiar, monitorizar y controlar
la ejecución. (Meichenbaum y Goodman)
Luria, tres fases en los niños para emitir o inhibir sus respuestas motoras voluntarias. En la primera, el
lenguaje de los adultos sirve para controlar estas respuestas; en la segunda, el lenguaje del niño se convierte
en regulador de su conducta; y en la tercera, la autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante
instrucciones subvocales encubiertas. Este Entrenamiento en Autoinstrucciones se realiza en cinco pasos:
1 . Modelado cognitivo: un modelo adulto realizaba una tarea dándose instrucciones a medida que la iba
llevando a cabo.
2 . Modelado cognitivo participante: el niño realizaba la tarea mientras el modelo iba verbalizando las
instrucciones en voz alta.
3 . Autoinstrucciones en voz alta: el niño decía en voz alta las autoinstrucciones según realizaba la tarea.
4 . Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: el niño sólo susurraba las autoinstrucciones.
5 . Autoinstrucciones encubiertas: el niño se daba asimismo, internamente, las autoinstrucciones.
2.3. Tipos de autoinstrucciones y función.

Tipos: nominal; en primera persona; en segunda persona; e imperativa. Funciones:
• Preparar al individuo para utilizar aquellas otras autoinstrucciones específicas que, según el
momento o situación, sean más adecuadas.
• Focalizar la atención en la tarea que es objetivo de la ejecución.
• Guiar la conducta.
• Proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la ejecución.
• Evaluar los resultados de la ejecución.
• Reducir la ansiedad.
2.4. Procedimiento de aplicación del Entrenamiento en Autoinstrucciones.

Antes de comenzar el Entrenamiento en Autoinstrucciones es necesario evaluar el tipo de diálogo que el
individuo mantiene consigo mismo, mediante técnicas de autorregistro. Es fundamental que sea el mismo
individuo el que genere el mayor número de auto-verbalizaciones y autoinstrucciones.
Se suele comenzar con una tarea específica, para pasar luego a tareas más generales o abstractas.
Aspectos que incluye un programa de autoinstrucciones típico: Identificación de la situación
problemática; Centrar la atención sobre el problema; Reglas específicas sobre las contingencias y la forma de
encauzar la situación hacia la situación (como actuar en las diferentes fases y frente a cambios en la
situación); Qué hacer con los errores cometidos; Autorefuerzo.
67
Entrenamiento en Autoinstrucciones con niños pequeños: Comenzar con actividades de juego; Trabajar
con dos niños. Sin forzar el ritmo. Asegurándose que el niño presta atención a los contenidos. Mantener una
buena sintonía entre terapeuta y niño. Si las tareas provocan ansiedad, comenzar con las que provocan baja
ansiedad. Trabajar con técnicas de imaginación. Combinar el Entrenamiento en Autoinstrucciones con
técnicas de reforzamiento.
2.5. Estudios de eficacia del Entrenamiento en Autoinstrucciones.

El EA ha mostrado efectividad en adultos con retraso mental, conductas esquizofrénicas, ansiedad, ira,
trastornos de personalidad, obesidad, bulimia, imagen corporal desajustada, dolor, déficit de asertividad,
entrenamiento en solución de problemas o ejecución cognitiva y motora debido a lesiones cerebrales.
3. ENTRENAMIENTO EN INOCULACIÓN DE ESTRÉS.

3.1. Introducción.
El Entrenamiento en Inoculación de Estrés es útil para afrontar las cuatro categorías de estrés de Eliot:
1 . Estresores agudos de tiempo limitado: acontecimientos estresantes que se dan en un momento
determinado y son de corta duración: exámenes médicos, situaciones de evaluación específica, etc.
2 . Secuencias de estrés: acontecimientos vitales estresantes concretos importantes como pérdidas
afectivas, desempleo, violación, pueden desencadenar una secuencia de problemas de ajuste.
3 . Intermitencia crónica: exposición repetida a situaciones estresantes.
4 . Estrés crónico continuado: enfermedades médicas o psiquiátricas de larga duración o problemas
afectivos, familiares y/o de abuso físico o sexual prolongado.
3.2. Fundamentos teóricos del Entrenamiento en Inoculación de Estrés.

La Inoculación pretende inmunizar psicológicamente al individuo contra situaciones o acontecimientos
estresantes de baja intensidad, afianzando, reforzando e incrementando su repertorio de estrategias de
coping, para que posteriormente puedan servir para afrontar diferentes situaciones de mayor intensidad.
El EIE asume, al igual que el modelo transaccional del estrés, que el estrés ocurre cuando el individuo
percibe que las demandas de la situación superan sus recursos de afrontamiento. Como el modelo de
determinismo recíproco considera que en el desarrollo del estrés existe una clara interacción recíproca entre
las variables personales y situacionales. El EIE considera que los factores cognitivos, afectivos, fisiológicos,
conductuales y ambientales están interrelacionados y que cualquiera de ellos o su interrelación, pueden ser el
origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.
3.3. La práctica del Entrenamiento en Inoculación de Estrés.

Objetivos del tratamiento.
• Promover una actividad autorreguladora adecuada que implica reducir o suprimir la intensidad
de auto-verbalizaciones, imágenes y emociones perturbadoras e incrementar o instaurar aquellas
que proporcionen un funcionamiento más adaptativo según la situación.
• Modificar conductas desadaptativas e incrementar o instaurar conductas adaptativas.
• Revisar y modificar estructuras cognitivas (creencias, supuestos básicos, etc.) que promuevan
valoraciones negativas de uno mismo y del mundo.
Tres fases en el EIE: 1) conceptualización; 2) adquisición y entrenamiento en habilidades; y 3) aplicación

de las habilidades adquiridas.
3.3.1. Fase de conceptualización.

Objetivos generales: identificar y definir el problema; ayudar a la persona a entender su naturaleza y sus
efectos en sus emociones y conductas y definir los objetivos terapéuticos. Esta es una fase educativa.
68
3.3.1.1. Evaluación y diagnóstico de los problemas.
Lo primero es identificar el problema y definirlo de forma concreta y específica, en términos
conductuales. Se enseña al cliente a analizar y describir cada uno de los problemas de forma independiente
tratando de no hacer una valoración global de todos ellos. Después se lleva a cabo una evaluación más
exhaustiva mediante entrevista con el cliente y personas allegadas; reconstrucción en la imaginación y el
recuerdo; cuestionarios específicos y biográficos; evaluaciones conductuales en vivo; autorregistros; etc.
Es necesario determinar si las dificultades de afrontamiento o el malestar emocional se deben a un
déficit en habilidades específicas o a fallos en el desempeño debido a conductas, emociones o cogniciones
desadaptativas o inadecuadas. El entrenamiento en habilidades de auto-observación, es primordial en esta
primera fase.
3.3.1.2. Conceptualización del problema.

Esta reconceptualización implica transmitir al cliente que el estrés tiene diferentes componentes y
diferentes fases. Es más importante que sea plausible y creíble para el cliente a que esté científicamente
validada. Es importante reconocer las situaciones que no pueden cambiarse, de las que sí pueden hacerlo.
Es esencial desmontar las creencias erróneas o los mitos que consideran que: a) existe una
homogeneidad en las respuestas emocionales o reacciones al estrés que ha de experimentarse ante
determinadas situaciones o acontecimientos vitales (llorar ante la pérdida de una persona); b) los síntomas de
estrés o malestar emocional ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología o signos de
debilidad; y c) las personas no deberían experimentar reacciones de estrés mucho después de que hayan
ocurrido los acontecimientos vitales estresantes.
3.3.2. Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades.

En esta segunda fase se revisa, aprende y entrenan durante las sesiones estrategias de afrontamiento
que le permiten abordar las situaciones específicas generadoras de estrés.
3.3.2.1. Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en habilidades.

• Determinar qué estilo de coping es más adecuado para el cliente.
• Examinar qué nivel de esfuerzo conlleva afrontar el problema.
• Entrenar estrategias de coping centradas en el problema.
• Cuando la situación estresante es incontrolable o inmutable, entrenar estrategias de
afrontamiento paliativas.
• Entrenar al cliente en buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva.
• Ayudar al cliente en el desarrollo y ejecución de distintas respuestas de coping para facilitar la
flexibilidad a la hora de la elección.
• Promover la integración y ejecución de estrategias de afrontamiento mediante ensayo de
conducta y técnicas de imaginación.
• Utilizar modelos de afrontamiento reales o mediante video.
• Utilizar entrenamiento autoinstruccional.
• Discutir las posibles dificultades y los obstáculos que van apareciendo.
3.3.2.2. Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento.

Las habilidades y estrategias específicas que se entrenan dependen de las características de la persona,
de la naturaleza el problema y otros factores ambientales. Estrategias habituales:
a. Estrategias cognitivas.
• Estrategias de solución de problemas. Cuatro tipo de autoinstrucciones: 1) ver la situación
estresante como un problema concreto a resolver, 2) analizar los requisitos necesarios, 3) dividir la
situación en unidades más pequeñas y 4) solucionar el problema estableciendo un plan de acción.
69
• Entrenamiento en autorefuerzo: autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y
competencia en el afrontamiento y la ejecución
• Reestructuración Cognitiva: análisis de la evidencia confirmatoria o disconfirmatoria de
pensamientos o creencias mediante el diálogo socrático entre terapeuta y cliente y la realización
de experimentos conductuales. Cuatro momentos específicos de afrontamiento de la situación:
1 . Preparación para enfrentarse al estresor. Autoinstrucciones encaminadas a ayudar al
cliente a centrarse en los requisitos específicos de la tarea o estresor.
2 . Confrontación con el estresor. Autoinstrucciones para controlar la reacción de estrés.
3 . Afrontamiento de las sensaciones de estrés o malestar, si se producen. Autoinstrucciones
que permiten poner en marcha estrategias para afrontar el peor momento que puede
ocurrir en una situación, como sentirse abrumado, desbordado o sin control.
4 . Valoración de los esfuerzos de afrontamiento. Autoinstrucciones que permiten evaluar lo
que realmente le ayudó y lo que no.
b. Estrategias de control de la activación emocional.

Técnicas de relajación, respiración profunda, para aliviar los síntomas fisiológicos y la tensión emocional.
c. Estrategias conductuales.
Técnicas de exposición para las conductas de evitación. En ansiedad a la evaluación, técnicas de hábitos
de estudio, modelado, exposición graduada. Para el dolor, determinados ejercicios.
d. Habilidades de afrontamiento paliativo.

Se utilizarán aquellas estrategias que pueden ayudar a mitigar el malestar producido por una situación
cuyo grado de agresividad o amenaza es sostenida y de difícil alteración o controlabilidad: enfermedades
incurables u operaciones graves. Otras estrategias:
• Toma de perspectiva, para aquellas personas que tienden a incrementar o magnificar
subjetivamente el ya elevado grado de aversión que presenta la situación.
• Contacto con personas en situación similar, puede ayudarles a sentirse más comprendidos y a
valorar si las estrategias de afrontamiento pueden ampliarse con las que usan otras personas.
• Desviación de la atención, estrategias de distracción externas (hablar con alguien, ver la
televisión) e internas (pensar en algo agradable, imaginar un viaje).
• Expresión adecuada de los afectos, entrenamiento en expresión emocional.
3.3.3. Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas.

Objetivos de esta tercera fase: a) poner en práctica las estrategias aprendidas; b) comprobar la utilidad
de las habilidades de afrontamiento adquiridas y c) corregir los problemas que surjan durante la exposición.
Acciones:
a. Promover la aplicación de las estrategias de coping. Para ello es necesario:
• Preparar la exposición a los estímulos o situaciones aversivas o amenazantes utilizando las
autoinstrucciones ya entrenadas.
• Llevar a cabo la exposición a las distintas situaciones de forma gradual.
• Utilizar la exposición graduada para afrontar cada estresor.
• Utilizar las estrategias de afrontamiento entrenadas para prevenir las recaídas.
• Fomentar y reforzar atribuciones de la autoeficacia.
b. Mantenimiento y generalización. Para ello es necesario:
• Trabajar gradualmente la generalización, exponiéndose a diferentes situaciones estresantes
(potenciales y reales).
• Implicar a otras personas relevantes para que estén presentes durante el mantenimiento.
70
• Alentar al cliente a entrenar a otras personas con un problema similar para afianzar las
habilidades de coping entrenadas.
3.4. Estudios de eficacia del Entrenamiento en Inoculación de Estrés.

Resultados positivos en ira y falta de control en adultos, en niños y en personas con lesiones cerebrales,
con retraso mental o padres con problemas de control de la ira con sus hijos. También positivos en problemas
de ansiedad de evaluación como ansiedad a las matemáticas, a hablar en público o vulnerabilidad a la crítica.
También en trastornos de ansiedad como ataques de pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático y
fobias específicas así como estrés general, estrés relacionado con cambios vitales y en pacientes psiquiátricos.
También se ha aplicado a víctimas de abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas y a
mujeres víctimas de agresión sexual o física. También en enfermedades crónicas o prevención para
intervenciones o pruebas médicas. Así como en entrenamiento de deportistas de alto rendimiento.
Los resultados parecen indicar que el EIE es eficaz para reducir ansiedad y depresión y que sus efectos se
mantienen a largo plazo. El componente fundamental es el aprendizaje de las habilidades de afrontamiento.
4. TERAPIA DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS.

4.1. Introducción.
El Proceso de Solución de Problemas (PSP) se define como la secuencia cognitivo-conductual a través de
la cual los individuos tratan de identificar soluciones eficaces para los problemas de la vida cotidiana,
generando y utilizando un conjunto de actitudes, destrezas y habilidades de diferente naturaleza (cognitiva,
conductual y emocional), que deben ser puestas en marcha coordinadamente, de forma flexible, para
adecuarse a la diversidad de escenarios estresantes de la vida. El PSP más que una estrategia concreta es un
metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimientos estresantes en general.
La Terapia de Solución de Problemas (TSP) se ha mostrado efectiva en trastornos de ansiedad, depresión,
irritabilidad, dificultades de sueño, sintomatología fisiológica, etc. En el ámbito de la salud: dolor de espalda,
trastornos cardiovasculares, incluso con personas que no padecen ningún problema específico puede mejorar
el estado anímico, la autoeficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.
Se adapta al paciente concreto. Entre 4 y 12 sesiones, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter
directivo, que aborda de forma estructurada y ordenada diferentes objetivos como modificar la naturaleza
estresante de una situación o la respuesta emocional suscitada por ella, facilitar la generación de alternativas
de solución, analizar y valorar dichas alternativas, establecer la forma de implementación de la solución
elegida, etc. Incluye psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas prácticas entre
sesiones y otras actividades.
A pesar de la sistematización la TSP es una intervención flexible en cuanto los objetivos de tratamiento,
método e implementación. Se puede realizar individualmente o en grupo, como elemento único o formar
parte de una intervención más amplia.
4.2. Fundamentos teóricos de la Terapia de Solución de Problemas.

La TSP se fundamenta en dos modelos conceptuales interrelacionados: 1) el modelo de solución de
problemas sociales y 2) el modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar.
4.2.1. El modelo de solución de problemas sociales.

El concepto de solución de problemas sociales se refiere al proceso de solución de problemas tal y como
ocurren en el contexto social. Es a la vez un proceso de aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento
y un método de autocontrol.
71
4.2.1.1. Principales conceptos de la Terapia de Solución de Problemas.
Solución de Problemas Sociales: proceso cognitivo-conductual autodirigido, mediante el que un
individuo, pareja o grupo intenta identificar soluciones efectivas para problemas específicos del día a día. Es
una actividad consciente, racional, que exige esfuerzo y con el propósito de mejorar una situación
problemática o reducir el estado emocional negativo generado por la situación, o ambos. Trata todo tipo de
problemas reales, impersonales, personales, intrapersonales o interpersonales.
Problema: desequilibrio o falta de balance entre las demandas de adaptación y la disponibilidad de

recursos o respuestas efectivas de afrontamiento. Un problema es cualquier situación o tarea (actual o
anticipada) de la vida, que demanda una respuesta efectiva para conseguir un objetivo o resolver un conflicto,
cuando ninguna respuesta efectiva está disponible de forma inmediata para el individuo: por novedad, por las
demandas, ambigüedad, imposibilidad de predecir un resultado, demandas que entran en conflicto, déficit en
habilidades o carencia de recursos.
Un problema puede ser un hecho aislado, limitado en el tiempo, una serie de hechos similares que se
repiten o una situación crónica y permanente.
Solución: respuesta específica o patrón de respuestas que es el resultado del proceso de solución de
problemas cuando se dirige a abordar una determinada situación problemática. Una solución efectiva es
aquella que consigue cambiar la situación a mejor, modular el impacto emocional o incrementar las
emociones positivas, maximizando las consecuencias positivas y minimizando las negativas. Estas
consecuencias incluyen los resultados sociales y personales a corto, medio y largo plazo.
Puesta en práctica de la solución. Las habilidades de solución de problemas son generales, mientras que
la implementación de una solución es específica.
Competencia social: habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y, por tanto, flexibles en
el afrontamiento de situaciones sociales. Cuando una persona es capaz de utilizar los recursos personales y
ambientales para lograr un resultado adaptativo para su desarrollo.
4.2.1.2. Principales dimensiones del proceso de solución de problemas.

Los resultados del proceso de solución de problemas están determinados por dos procesos parcialmente
independientes: la orientación al problema y las habilidades de solución de problemas, ambos se miden con el
Inventario de Solución de Problemas Sociales (ISPS) de D´Zurilla y Nezu.
Hay cinco dimensiones implicadas en la consecución de una solución eficaz o ineficaz:
Orientación al problema. La orientación al problema es un proceso metacognitivo con una función
motivacional y que se refiere a las creencias y actitudes generalizadas de una persona sobre los problemas y
el estrés del entorno cotidiano, así como sobre su habilidad para resolverlos exitosamente.
Dos tipos de orientación hacia el problema:
• Orientación al problema positiva. Consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista
que caracteriza los problemas como retos.
• Orientación al problema negativa. Sistema de creencias negativo que caracteriza los problemas
como amenazas para el bienestar social, la funcionalidad de un individuo y la salud. Los considera
como interferencias inútiles que no deberían existir.
La orientación positiva de los problemas sirve para incrementar los esfuerzos de abordaje sucesivos,
mientras que la negativa inhibe los intentos adaptativos de afrontamiento.
72
Estilo de solución del problema. Se refiere al tipo de actividades cognitivo-conductuales que un individuo
pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. Puede ser positivo o adaptativo, o bien
negativo o disfuncional. El estilo positivo se considera racional y conducente a la adaptación y en el negativo
se identifican dos formas que conducen a la desadaptación: el estilo impulsivo y el estilo evitativo.
Fases del estilo de solución de problemas racional: 1) definición y formulación del problema, 2)
generación de alternativas de solución, 3) toma de decisiones y 4) implementación de la solución y evaluación
de los resultados. Habilidades: recoger información, identificar demandas y obstáculos, establecer objetivos
realistas, generar alternativas, anticipar las consecuencias de las soluciones, valorar y comparar las distintas
alternativas, elegir la que considera la mejor y ponerla en marcha. No incluye las habilidades de
implementación que también son necesarias.
Estilos de solución de problemas negativos o disfuncionales: el estilo impulsivo y descuidado se
caracteriza por la toma rápida de decisiones, sin un análisis adecuado de la opción elegida o de otras
alternativas de solución al problema o por intentos inconclusos de solución del problema. El estilo evitativo se
caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de
abordarlos. Este estilo conduce al incremento de la cantidad de problemas a resolver, pues los problemas se
aplazan pero no se resuelven, así como el aumento progresivo de su complejidad y dificultad de solución.
En comparación con los solucionadores eficaces, los ineficaces informan de más problemas vitales, más
problemas de salud y síntomas físicos, mayor ansiedad, más síntomas depresivos y peor ajuste o
funcionamiento psicológico. Una orientación negativa está asociada a estados anímicos negativos, pesimismo,
experiencias emocionales negativas y depresión clínica. Tienden a preocuparse más y a emitir más quejas
sobre su salud.
4.2.1.3. El papel de las emociones sobre el proceso de solución de problemas.

Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de solución de
problemas. El conocimiento, análisis y modulación o control de las respuestas emocionales es, por tanto, un
elemento imprescindible para el desarrollo efectivo y eficiente del proceso de solución de problemas.
4.2.2. El modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar.

La principal asunción de la Terapia de Solución de Problemas es que los problemas psicopatológicos
pueden entenderse como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El fallo
en resolver los problemas de la vida puede engendrar importantes problemas conductuales y emocionales.
El modelo relacional de solución de problemas integra el modelo relacional del estrés de Lazarus con el
modelo de solución de problemas sociales. El modelo de Lazarus define el estrés como la relación entre un
individuo y el ambiente, donde las demandas del ambiente superan los recursos para el afrontamiento que
percibe el sujeto. Similar a la definición de problema, por tanto, un problema es también un estresor.
En el modelo relacional de solución de problemas, el estrés es visto como la función de relaciones
recíprocas entre tres principales variables: situaciones estresantes de la vida, estrés emocional y
afrontamiento de solución de problemas.
Las situaciones estresantes de la vida son experiencias vitales que enfrenta una persona y que suponen
demandas de ajuste personal, social o biológico. Pueden ser sucesos vitales mayores, que implican un gran
cambio en la vida del individuo o sucesos cotidianos menores que suponen un menor impacto emocional,
funcional y demandas de cambio o adaptación.
El concepto de estrés emocional se refiere a la respuesta emocional inmediata de una persona ante un
evento estresante, respuesta que es modulada, transformada o modificada por el proceso de valoración
cognitiva y de afrontamiento.
73
El concepto más importante es el de de afrontamiento de solución de problemas, proceso que integra los
procesos de valoración cognitiva y las actividades de afrontamiento dentro del marco general de solución de
problemas sociales.
El modelo establece dos hipótesis mediacionales: la primera basada en el modelo ABC, donde las
situaciones estresantes (A) proporcionar la ocasión para la puesta en marcha de las conductas de solución de
problemas (B), que tiene consecuencias personales y sociales (C) que afectan al bienestar. Si la solución no es
efectiva, el bienestar se resiente. La segunda hipótesis mediacional asume que la solución de problemas es
una variable interviniente en una cadena causal, en la cual los eventos estresantes tienen un impacto negativo
sobre la habilidad de solución de problemas y la ejecución.
La asunción principal de la hipótesis moderadora es que los eventos estresantes interactúan con la
habilidad de solución de problemas para influenciar el bienestar. Una pobre habilidad de solución de
problemas incrementa el impacto del estrés en el bienestar, mientras una buena habilidad de solución de
problemas reduce el impacto negativo del estrés sobre el bienestar.
El modelo asume también la influencia recíproca entre los problemas diarios y la habilidad de solución de
problemas. La relación entre eventos estresantes y bienestar se asume como una relación recíproca.
4.2.3. Apoyo empírico de los fundamentos teóricos de la Terapia de Solución de Problemas.

Los estudios han identificado una estrecha relación entre la habilidad de solución de problemas y el
grado de ajuste positivo o negativo de los individuos, una relación directamente proporcional.
La habilidad de solución de problemas es moderadora en la depresión y la ansiedad. También modera la
relación entre problemas personales y/o interpersonales y estrés cotidiano y ansiedad; entre estrés cotidiano
y bienestar emocional y depresión y ansiedad.
Después de una TSP se encontraron reducciones en medidas de ajuste psicológico, incluyendo estrés
psicológico, depresión clínica y ansiedad relacionada con el padecimiento de cáncer y depresión.
4.3. La práctica de la Terapia de Solución de Problemas.

4.3.1. Objetivos de la Terapia de Solución de Problemas.
El objetivo general es incrementar la habilidad para afrontar las experiencias estresantes cotidianas y
promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Específicos:
• Incrementar la orientación positiva a los problemas y reducir la orientación negativa.
• Promover la aplicación y el desarrollo de estrategias específicas de carácter racional dirigidas a la
solución de problemas.
• Minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de solución de problemas disfuncionales y
no adaptativos.
4.3.2. Proceso y procedimiento de la Terapia de Solución de Problemas.

Etapas de aplicación de la TSP: evaluación; intervención; y mantenimiento y generalización. Se comienza
con la evaluación conductual del problema, el objetivo es establecer cuáles son las habilidades básicas de
solución de problemas con las que cuenta la persona.
Se recoge información a través de la entrevista conductual y los instrumentos psicométricos.
Cuestionarios: MEPS, PSI, PSSM y SPSI-R, ambos de D´Zurilla y Nezu.
4.3.2.1. Fases del entrenamiento en solución de problemas.

Orientación hacia el problema.
De los resultados de la orientación dependerán los resultados del resto de las fases de la terapia. Lo
primero es desarrollar una actitud positiva hacia la situación-problema y la propia capacidad para afrontarlo y
resolverlo. No una actitud ingenua o incauta.
74
Definición y formulación del problema.
Recopilar información relevante sobre el problema a partir de los hechos y no de interpretaciones,
asunciones o procesos de razonamiento emocional sino en términos concretos y objetivos. D´Zurilla y Nezu
proponen el role-playing en imaginación. Otro objetivo es identificar y corregir cualquier distorsión sobre la
situación problema que pueda interferir con la definición del problema.
Generación de alternativas de solución.

Se deben poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el problema, en
cantidad y diversidad. También se debe aplicar en esta fase el aplazamiento del juicio, mientras se están
generando alternativas no es el momento de entrar a valorar su adecuación o viabilidad.
Toma de decisiones.
Valorar las diferentes alternativas. Hacer una criba que lleve a escoger 3 o 4 alternativas que serán
analizadas en términos de ventajas/inconvenientes con más detalle. Se analizará cada alternativa anticipando
las consecuencias positivas y negativas.
Implementación de la solución y verificación.

Puesta en marcha de la solución, estableciendo los pasos y recursos necesarios para cada uno de ellos, es
decir, un plan de acción.
4.3.3. Pautas generales y consideraciones clínicas.

Mirar foto teléfono.
4.4. Estudios de eficacia de la Terapia de Solución de Problemas.

La Terapia de Solución de Problemas se ha mostrado efectiva en suicidio, fobia social, problemas
maritales, problemas padres-hijos, en atención primaria, retraso mental en adultos con problemas
psiquiátricos concomitantes, dolor de espalda, artritis, pacientes con heridas craneales y en problemas de
abuso de drogas.
En los últimos años se han centrado principalmente en esquizofrenia, depresión unipolar, depresión
geriátrica, trastorno de ansiedad generalizada, cuidadores, obesidad, cefaleas, cáncer, diabetes y agresores.
75
76
Tema 10 Mindfulness
1. INTRODUCCIÓN.
El mindfulness y las terapias de tercera generación (TTG) se caracterizan por una perspectiva más
experiencial, por cambiar la relación con la experiencia interna (sensaciones, cogniciones o emociones) a
través de la aceptación, en lugar de eliminarla o modificarla.
2. ¿QUÉ SE ENTIENDE POR MINDFULNESS?

Mindfulness es un término inglés que en castellano significaría atención plena o conciencia plena. Se
refiere tanto a una práctica budista de meditación como a la experiencia derivada de ella, la conciencia plena.
Es una experiencia caracterizada por la conciencia del momento presente, sin juicios y con aceptación.
El hábito diario de meditación facilita la suspensión del juicio, la observación y la aceptación. El objetivo
del mindfulness es cambiar las relaciones que las personas establecen con los pensamientos, sentimientos y
sensaciones físicas que activan y mantienen los estados del trastorno mental.
3. ORIGEN DEL MINDFULNESS Y FUNDAMENTOS TEÓRICOS.

La psicopatología aparecería cuando los sujetos no admiten las experiencias de malestar como resultado
de la interacción con el contexto e incrementan los problemas intentando evitar el dolor o malestar
emocional que producen. Aquí, las emociones no se consideran inadecuadas simplemente por el hecho de ser
molestas, incómodas o dolorosas. Se entienden los procesos emocionales, no como entidades disruptivas del
funcionamiento del individuo que deben ser controladas, sino como expresiones legítimas de un
comportamiento con sentido adaptativo. El mindfulness, dentro de las terapias de tercera generación, no
pretende controlar sino facilitar la aceptación radical de las experiencias internas y externas y promover el
contacto con el momento presente, único escenario de la vida.
4. DEFINICIÓN DE MINDFULNESS.
Mindfulness: atención y conciencia plena, presencia atenta y reflexiva. Viene a plantear, por tanto, un
empeño en centrarse en el momento presente de forma activa y reflexiva. Una obsesión por vivir lo que
acontece en el momento actual, el aquí y el ahora, frente al vivir en la irrealidad, el soñar despierto. (Vallejo)
John Kabat-Zinn (1990), el autor más reputado sobre mindfulness: "prestar atención de manera
intencional al momento presente, sin juzgar". Elementos fundamentales:
• No juzgar la experiencia como buena o mala.
• Paciencia, respetar los procesos naturales.
• Mente de principiante, libre de las expectativas basadas en experiencias previas.
• Confianza.
• No esforzarse por conseguir resultados.
• Aceptación.
Para el mindfulness, la clave es la práctica; no hay otra forma de conocer cómo puede transformar la vida
y la relación con el miedo, la ansiedad, la depresión o el pánico. Supone asumir un compromiso, disponer de
la energía y disciplina suficiente para practicar. El mindfulness puede considerarse como un fin en sí mismo.
5. COMPONENTES DE MINDFULNESS.
La atención plena se caracteriza por dos componentes cognitivos: el cultivo de la atención y de la
concentración. Componentes del modelo de Bishop: autorregulación de la atención y orientación hacia las
propias experiencias en el momento presente, caracterizada por curiosidad, apertura y aceptación.
77
a. Autorregulación de la atención.
Se refiere a mantener la atención en la experiencia inmediata, sin buscar su control. Habilidades:
• Atención sostenida: mantener un estado de vigilancia durante períodos prolongados de
tiempo. Por ejemplo, en la respiración.
• Cambio atencional: llevar la atención a la respiración cuando se reconocen los pensamientos,
sentimientos o sensaciones.
• No elaborar pensamientos, sentimientos y sensaciones a medida que ocurren.
La atención se centra en una observación directa y depurada de diversos objetos como si fuera la primera
vez, cualidad que se denomina la mente principiante.
b. Orientación hacia la experiencia.

Supone acercarse a la experiencia con una orientación de aceptación y curiosidad, independientemente
de la valencia emocional de la misma. La aceptación de cualquier tipo de respuesta cognitiva, psicofisiológica
o emocional, como producto de nuestra transacción con el medio, es el punto de partida para el cambio que
muchas personas desean realizar. Germer, 8 cualidades en lo que denomina momento mindfulness: 1) No-
conceptual; 2) Centrado en el presente; 3) No condenatorio, sin juicios; 4) Intencional; 5) Observación
participante; 6) No-verbal; 7) Exploratorio; 8) Liberador.
Pérez y Botella, aspectos del mindfulness:
• Atención al momento presente.
• Apertura a la experiencia: "mente del principiante".
• Aceptación: "experimentar los eventos plenamente y sin defensas, tal como son".
• Dejar pasar: no dejarse atrapar por pensamientos, sentimientos, sensaciones o deseos.
• Atención.
6. MECANISMOS DE ACCIÓN.
Exposición.
El mindfulness trabaja para contemplar las sensaciones, los pensamientos, las emociones como lo que
son, sin intentar controlarlos o cambiarlos. Puede entenderse como una exposición interoceptiva, en
imaginación y en vivo a los eventos internos.
Relajación.
El mindfulness no es un entrenamiento de relajación, aunque su práctica puede conducir a la relajación.
Mecanismos cognitivos.
El papel de la conciencia metacognitiva. El papel ejecutivo de la metacognición como proceso regulador
del comportamiento se ha propuesto como uno de los mecanismos de acción del mindfulness. La
metacognición implica la focalización de la atención sobre la corriente de eventos mentales e
intencionalmente interrumpir ese curso con una nueva corriente mental: regulación de la atención.
El objetivo es darse cuenta de que somos algo más que nuestros propios pensamientos, cortando ese
proceso de identificación con ellos que se ha venido produciendo desde hace tiempo. Este proceso, es lo que
se define como un proceso de conciencia metacognitiva.
La meditación por mindfulness funciona, no cambiando los contenidos de nuestra mente, sino
cambiando la identificación (la relación) con esos contenidos, adoptando un papel de espectador de nuestros
propios procesos. Los procesos de descentramiento y de desidentificación son el objetivo final del mindfulness
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Mecanismos de repercepción. Shapiro señala que las prácticas entrenadas en mindfulness (intención,
atención y actitud) conducen a un incremento de la disposición hacia el estado de mindfulness, es decir, hacia
una mayor claridad y objetividad a la hora de acercarnos a las experiencias internas y externas, momento a
momento.
Aceptación. La aceptación de pensamientos, sentimientos, impulsos, dolor y todo tipo de eventos

cognitivos emocionales y corporales, sin la valoración de los mismos, permite reaccionar de una forma no
automática que activa mecanismos de afrontamiento más eficaces para realizar el cambio deseado,
permitiendo también llegar a observar su transitoriedad.
La evitación es lo que constituye el problema. Por otra parte, la aceptación podría facilitar que los
cambios psicofisiológicos asociados a las emociones se auto-regulasen, al eliminar la ansiedad que añade la no
aceptación de determinadas sensaciones o respuestas psicofisiológicas.
Auto-observación. Mejorar la auto-observación como resultado del entrenamiento mindfulness puede

promover el uso de una gama mayor de estrategias de afrontamiento. La práctica de mindfulness puede
ayudar en un variado número de trastornos, en la prevención de recaídas en las adicciones y en la depresión y
en conductas compulsivas.
Autorregulación emocional.
El mindfulness puede producir una regulación emocional disminuyendo tanto la sobre-implicación
(rumiación, obsesiones, conductas compulsivas, etc.) como la sub-implicación emocional (distracción,
distorsiones cognitivas, autolesiones, etc.). Hayes y Feldman señalan que el entrenamiento mindfulness
genera equilibrio emocional. Estudios correlacionales muestran una clara asociación entre la práctica de
mindfulness y la reducción de las dificultades de regulación emocional.
Vías psicológicas y biológicas a través de las cuales la atención, la conciencia y las actitudes pueden influir
sobre aspectos psicofisiológicos:
La práctica de mindfulness incrementa la habilidad para mantener de forma estable un foco de atención
intencional, en contraposición con el automatismo desencadenado por la reactividad emocional.
• Parece que el efecto de la práctica de mindfulness produce una activación parasimpática mayor
que la producida por el entrenamiento en relajación progresiva.
• El entrenamiento sistemático en mindfulness produjo cambios observables en la fisiología
cerebral.
• La práctica de mindfulness puede impactar positivamente conductas de salud a través de los
aspectos cognitivos, afectivos y psicofisiológicos.
7. APLICACIONES DE LA MEDITACIÓN CON MINDFULNESS.

Programas que se basan en la práctica formal de mindfulness: Programa de Reducción de Estrés Basado
en Mindfulness (MBRS), Kabat-Zinn; Programa de Terapia Cognitiva Basado en Mindfulness (MBCT), Segan
Willians y Teasdale; Programa Basado en Mindfulness para la Prevención de Recaídas (MBRP), Marlatt.
7.1. Programa de Reducción de Estrés Basado en Mindfulness (MBSR).

La figura más relevante de mindfulness en occidente es la de John Kabat-Zinn. Parte de la base de que las
reacciones al estrés suceden de forma automática y propone la respuesta al estrés como alternativa saludable
a la reacción al estrés. En la reacción al estrés se produce una gran activación orgánica; en la respuesta al
estrés se produce la conciencia de lo que ocurre, lo que reduce la reacción al estrés y el efecto dañino.
79
7.1.1. Estructura del programa MBSR.
El programa tiene un enfoque psicoeducativo; 8 sesiones semanales de 2.30 h. de duración; 30 personas.
Se basa en instrucciones formales guiadas de mindfulness, yoga o movimientos corporales atentos, además
entre 45 y 60 minutos diarios de meditación y conciencia de la vida cotidiana, diferenciando entre:
• Como meditación formal se considera el tiempo que se dedica diariamente a la práctica de uno
de los métodos enseñados en el curso, 45 minutos cada día.
• La práctica informal: traer mindfulness a las diferentes situaciones de la vida cotidiana.
7.1.2. Técnicas del MBSR.

1 . Autoexploración corporal (body scan).
• Meditación mindfulness o vipassana, sentado o caminando.
2 . Estiramientos y posturas de Hatha Yoga.
3 . Atención a la vida cotidiana.
4 . Ejercicio de comer una uva pasa con la atención plena.
1 . Autoexploración corporal (body scan).

Acostado boca arriba y haciendo que la mente recorra las diferentes partes del cuerpo. Durante las 4
primeras semanas, junto con la conciencia de la respiración. Es la primera de las técnicas para desarrollar la
concentración, la calma y la atención plena.
2 . Meditación mindfulness.
Posición sentada, es el núcleo de la meditación formal. Las instrucciones son observar cómo la
respiración entra y sale y cuando la atención se distrae, con suavidad se la devuelve a la respiración. Suelen
surgir pensamientos, que han de observarse y volver inmediatamente a la respiración, independientemente
del contenido que tengan. Hay que apartarlos y no suprimirlos. Al principio sólo se observa la respiración,
luego sonidos y finalmente el propio proceso de pensamiento.
Meditación mindfulness caminando, supone concentrarse en las sensaciones que se producen en los pies
o piernas, sintiendo el movimiento de todo el cuerpo al caminar. Se opta por un paso que potencie la
capacidad de concentración, suele ser más lento que el paso habitual.
3 . Estiramientos y posturas de Hatha Yoga.

Ejercicios de estiramiento y fortificación que se realizan con gran lentitud y teniendo conciencia en cada
momento de la respiración y de las sensaciones que se producen al colocar el cuerpo en las distintas posturas.
4 . Atención plena en la vida cotidiana.

No se trata de pretender eliminar los estados molestos, sino de entrar en contacto con ellos
aceptándolos, sin valorarlos y desvinculándolos de la corriente de pensamiento que puede haberse iniciado.
5 . Ejercicio de comer una uva pasa con atención plena.

En la primera sesión. Ofrece un ejemplo de una manera nueva de relacionarse con una experiencia
común y cotidiana.
7.1.3. Procedimiento del programa MBSR.

A cada participante se le recibe de forma individual en los días previos. En este encuentro se habla del
pasado, de las preocupaciones actuales y de lo que cada uno espera conseguir. Se explica la naturaleza de las
clases y se informa que asistir a las sesiones puede ser estresante, pues la participación requiere un alto grado
de compromiso dado que las tareas para casa (de hasta una hora de duración) constituyen un elemento
esencial del programa.
80
La primera sesión, tratar de ser más conscientes de la tendencia a funcionar y vivir de una manera
automática y se trabaja para tomar conciencia de las diferentes partes del cuerpo (body scan), para percibirlas
sin pretender modificarlas. Después se introduce la meditación basada en la respiración y siempre se asignan
tareas para casa. Se entregan 2 CDs.
Las sesiones posteriores comienzan con la práctica de la exploración corporal o una meditación en
postura sedente donde la atención se focaliza en la respiración. En el resto de sesiones se mezcla el diálogo,
una práctica más profunda, la poesía, historias y ejercicios de consciencia para ayudar a los pacientes a ser
más conscientes del momento presente. En la última sesión se sugieren actitudes que ayuden a adoptar
mindfulness como forma de vida.
7.1.4. Aplicaciones y resultados del MBSR.

En ansiedad y dolor crónico, reducciones duraderas de los síntomas físicos y psicológicos y cambios
positivos profundos en la actitud, la conducta en la percepción del yo, de los otros y del mundo. En general,
los estudios carecen de grupos de control por lo que los resultados hay que tomarlos con cautela.
Reducción de la frecuencia de atracones y de su severidad en pacientes bulímicos, sin grupo control. En
pacientes con cáncer mejoró el estado de ánimo y el estrés y aumentó la calidad de vida y del sueño.
7.2. Terapia Cognitiva basada en Mindfulness para la depresión (MBCT).

La Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la Depresión surge de la necesidad de responder a la
alta prevalencia de las recaídas en este trastorno. La Terapia Cognitiva no ofrecía ayuda.
Teasdale (1988) formuló la hipótesis de activación diferencial que sugiere que, en las personas
previamente deprimidas, un descenso del estado de ánimo podría ocasionar un cambio cognitivo hacia
autoevaluaciones globales y negativas, reactivando patrones de pensamientos disfuncionales. El estilo de
respuesta rumiante, se refiere al modo en que las personas depresivas se relacionan con su bajo estado de
ánimo, rumiando cognitivamente la situación, es decir, pensando reiteradamente en su sensación de
malestar, su apatía, su desesperanza, etc., por una discrepancia entre el estado percibido y el deseado que
auto-perpetúa la depresión.
Teasdale, insight metacognitivo, consiste en considerar las emociones y pensamientos negativos como
eventos mentales pasajeros, que no constituyen reflexiones válidas sobre la realidad, ni aspectos
fundamentales del yo.
Segal, Willians y Teasdale diseñaron una nueva versión de la Terapia Cognitiva donde combinaban la
conciencia plena y el abordaje cognitivo. También incluyeron en el MBCT ejercicios del Programa de
Reducción de Estrés basado en la Conciencia Plena tales como la exploración corporal y la meditación en
postura sedente con respiración, estiramientos, marcha consciente y yoga.
Estos autores en 2002 publicaron el programa Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la
prevención de recaídas en la depresión que actualmente combina elementos del programa de Reducción de
Estrés de Kabat-Zinn con principios de la Terapia Cognitiva clásica.
La habilidad esencial es reconocer y desengancharse de estados mentales auto-perpetuantes de
pensamientos negativos y rumiativos, aprender a separarse de ese modo mental y entrar en otro,
incompatible. La herramienta básica es el empleo intencionado de la atención y la conciencia de un modo
mental determinado.
Diferencian entre el modo hacer y el modo ser. El modo hacer se caracteriza por la discrepancia entre
cómo son las cosas y cómo se desearía que fueran, produce una sensación permanente de insatisfacción,
evaluación y comparación. El modo ser se centra en el presente y permite una experiencia directa, inmediata
e íntima donde los sentimientos se experimentan como eventos pasajeros.
81
7.2.1. Estructura y procedimiento del programa MBCT.
12 pacientes, sesiones de 2 horas, 8 semanas, más 4 sesiones de refuerzo. Hoy, hasta 15 personas en
sesiones de 2 a 2.5 horas durante 8 semanas. Metas del Programa MBCT:
• Enseñar a los individuos que han sufrido depresión habilidades que ayuden a prevenir una
recaída.
• Ser cada vez más conscientes de las sensaciones corporales, pensamientos y sentimientos.
• Aceptar conscientemente los pensamientos, sensaciones y sentimientos para poder desarrollar
un vínculo diferente de las rutinas automáticas que perpetúan las dificultades.
• Ayudar a los participantes a escoger la respuesta más hábil ante los pensamientos, sentimientos
o sensaciones que se experimenten.
Contenidos del programa:

Sesión Primera. Abandonando el piloto automático. Cambiar la manera de funcionar automáticamente:
comer conscientemente una uva pasa y exploración corporal.
Segunda Sesión. Enfrentando los obstáculos: afrontar las barreras; exploración corporal, conciencia de
eventos agradables y meditación sedente con respiración.
Tercera Sesión. Conciencia plena de la respiración: caminata consciente y registro de eventos
desagradables.
Cuarta Sesión. Permaneciendo presente, meditación en postura sedente con conciencia de los
pensamientos y los sonidos y se pasa un cuestionario de Pensamientos Automáticos de Hollon y Kendal.
Quinta Sesión. Permitir dejar ser, establecer una relación diferente con la experiencia no deseada,
aceptándola, permitiéndola y dejándola ser. Se leen poemas, se dan instrucciones concretas en la meditación
sentada.
Sexta Sesión. Los pensamientos no son hechos. Reducir el grado de identificación con lo que están
pensando: meditación sedente.
Séptima Sesión. Cuidando mejor de uno mismo, emplear la experiencia del día a día para descubrir y
cultivar actividades para abordar los períodos cuando el estado de ánimo empeora. Elaborar un plan de
acción para afrontar la amenaza de una recaída.
Octava Sesión. Empleando lo aprendido para afrontar los futuros estados de ánimo. Mirar
retrospectivamente todo aquello que han aprendido: exploración corporal.
El objetivo no es cambiar pensamientos distorsionados, sino facilitar la comprensión del cliente acerca de
la influencia de los pensamientos en los cambios del estado de ánimo y el mantenimiento del piloto
automático. Entre sesiones se hacen prácticas de meditación, formales e informales.
7.2.2. Aplicaciones y resultados del programa MBCT.

Ha demostrado ser efectivo en la prevención de recaídas en pacientes con historial de más de dos
recaídas, en un seguimiento de 60 semanas y en comparación con un grupo control que realizó el tratamiento
habitual.
82
Tema 11 Terapias de tercera generación
2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS Y PRINCIPIOS BÁSICOS.
Las terapias de tercera generación (TTG) explican el comportamiento humano (normal y anormal) en
términos interactivos, funcionales y contextuales. Así, el trastorno no está dentro de la persona, sino que es la
persona la que se encuentra en unas circunstancias o situación problemática. Dos grandes principios:
• La aceptación. Abandono de la búsqueda permanente del bienestar (evitación experiencial) y, por
tanto, aceptación de los síntomas y del malestar como experiencia vital normal.
• La activación. Si la atención y recursos de la persona ya no se dirigen hacia la evitación de los
síntomas, es posible promover un cambio conductual hacia objetivos valiosos en la vida. La eficacia no
se mide por la cantidad de síntomas eliminados, sino por los logros personales del paciente.
Las variables de interés en las TTG son: la aceptación, los valores que guían la activación conductual,
(tanto del cliente como del terapeuta), la propia terapia concebida dentro de una relación dialéctica, la
atención al self, el contacto con el momento presente, la espiritualidad o la importancia concedida a la
relación terapeuta-cliente. No se centra en la eliminación, cambio o alteración de los eventos privados como
cognición o pensamiento, sino que interviene alterando los contextos verbales en los cuales los eventos
cognitivos resultan problemáticos.
2.1. El contextualismo funcional.

El contextualismo funcional se ha desarrollado como una filosofía de la ciencia y, específicamente, como
las bases filosóficas del análisis conductual aplicado del conductismo radical. Sus asunciones básicas son:
• Utiliza como metáfora raíz (concepción del mundo y acercamiento a la realidad) el acto-en-el-
contexto.
• Es especialmente sensible al papel del contexto para la comprensión y análisis de la naturaleza y
función de un evento.
• Utiliza el pragmatismo como criterio de verdad de la ciencia, es decir, la utilidad que tiene una
explicación para controlar o influir en el comportamiento objeto del análisis.
• Especifica las metas u objetivos científicos aplicados bajo dicho criterio de verdad pragmática.
El comportamiento se enmarca en su ambiente concreto puesto que las acciones son históricas y
contextuales y han de contemplarse dentro del tono en el que se producen. El estudio del contexto actual e
histórico de una conducta permite desarrollar conceptos y reglas analíticas útiles para predecir y cambiar los
eventos psicológicos en una variedad de situaciones.
El enfoque del análisis conductual hacia los fenómenos psicológicos es calificado de seleccionista (en el
sentido de la evolución de las especies); en la conducta, las contingencias de reforzamiento en un contexto
dado seleccionarán que clases de respuestas persistirán (o serán probables) en ese individuo.
En el análisis conductual aplicado, predicción e influencia forman un único objetivo y el contextualismo
funcional se decanta por los análisis que permiten tanto la predicción como influir en los fenómenos
psicológicos.
Desde posiciones contextualistas ningún pensamiento, sentimiento o recuerdo es inherentemente
problemático, patológico o disfuncional, sino que dependerá de su función en el contexto. Recuperar el
interés por el análisis funcional supone intentar comprender la función de la conducta y no quedarse
únicamente en su forma, entendiendo por función aprender para qué le sirve el sujeto una determinada
forma de comportarse, por qué necesita actuar así y qué gana o pierde a corto y a largo plazo.
83
3. TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT).
La Terapia de Aceptación y Compromiso (Hayes) se define como una forma de psicoterapia experiencial,
conductual y cognitiva basada en la Teoría de los Marcos Relacionales, teoría del lenguaje de la cognición
humana que se encuadra dentro del conductismo radical y que considera las cogniciones como conductas y,
como tales, sujetas a las mismas leyes que cualquier otro comportamiento. Dos conceptos centrales,
1) evitación experiencial, que en muchas ocasiones da cuenta del mantenimiento de los trastornos y, por
tanto, del sufrimiento humano y 2) los valores personales, entendidos como guías de actuación para caminar
en la dirección de la realización personal. Premisas:
1 . El problema del cliente no es tener pensamientos o sentimientos que se valoran negativamente,
sino cómo una persona reacciona ante ellos. Estos pensamientos o sentimientos dependen del
contexto actual e histórico y son normales.
2 . La pretensión de no sufrir o tener que estar bien para poder vivir no se ajusta a la realidad. El
malestar psicológico es parte consustancial de la vida.
3 . El concepto de salud psicológica se entiende como el desarrollo y mantenimiento de patrones de
comportamiento valiosos en las diferentes áreas importantes en la vida de una persona.
4 . ACT considera que los pacientes pretenden que la terapia les ayude a resolver sus problemas, en
la dirección o camino infructuoso que ellos han intentado, por lo que será necesario enseñarles
que ese camino es inútil e improductivo y será preciso cambiar de planes.
5 . Los problemas psicológicos no vienen dados por la presencia de ciertos contenidos psicológicos
perturbadores, sino por el papel protagonista que adquieren estos contenidos en cuanto al
control del comportamiento, dirigiendo las elecciones de la persona, quien relega a un segundo
plano sus valores fundamentales.
6 . ACT tiene en cuenta el papel del terapeuta y pone especial énfasis en el contexto terapéutico
donde se define el rol del terapeuta, no como un especialista que sabe todo, sino como el que
acompaña, ayuda y cuida al paciente en su camino personal hacia la realización de su vida.
ACT puede considerarse como un edificio de tres plantas, en la última planta se encontraría el desarrollo
específico de ACT como terapia, una planta más abajo, estaría la Teoría de los Marcos Relacionales; la planta
baja estaría ocupada por el análisis conductual aplicado y su análisis funcional, que proporciona el entramado
para la formulación de los casos, mientras que los cimientos están constituidos por el paradigma del
contextualismo funcional. Más específicamente, el contextualismo funcional aporta a ACT los objetivos de
predicción e influencia sobre la conducta, utilizando principios y metodologías con base empírica. En la planta
de ACT se lleva a cabo un proceso específico de predicción e influencia sobre la conducta para ayudar a los
seres humanos a desarrollar vidas plenas y valiosas.
3.1. Marco teórico y conceptual de ACT.

3.1.1. Teoría de los Marcos Relacionales.
La TMR se centra en la conducta verbal, que considera determinada por la habilidad aprendida de
relacionar eventos de forma arbitraria (objeto-nombre) y de transformar las funciones de un estímulo en base
a su relación con otros.
Hayes: "La teoría de los marcos relacionales es una aproximación analítico-comportamental al lenguaje y
la cognición. La TMR entiende el comportamiento relacional como una operante generalizada y, por tanto,
apela a una historia de entrenamiento con múltiples ejemplares. Los tipos específicos de comportamiento
relacional, denominados marcos relacionales, se definen en términos de las tres propiedades de implicación
mutua, implicación combinatoria y transformación de funciones. Los marcos relacionales son aplicables
arbitrariamente, aunque no se aplican necesariamente de manera arbitraria en el contexto del lenguaje
natural.
84
Destacan dos conceptos fundamentales: 1) la naturaleza operante del comportamiento relacional
aplicable arbitrariamente y 2) la relación entre el comportamiento relacional y el lenguaje.
El aprendizaje relacional es el punto clave de la conducta verbal, pues responder de forma relacional es
responder a un estímulo en términos de otro. La derivación de relaciones de estímulo es una conducta
aprendida, concretamente es una operante generalizada. Una operante es una conducta que se forma
atendiendo al efecto (función) de dicha conducta en un contexto.
El punto básico es tener en cuenta que los humanos tenemos especial facilidad para relacionar eventos
de forma arbitraria y se puede hacer de muy diversas formas. Relaciones entre estímulos: de vínculo mutuo,
de vínculo combinatorio o de transferencia de funciones.
Es decir, si aprendemos que el estímulo A es igual a B y el estímulo B es igual a C, entonces, sin necesidad
de aprendizaje adicional, derivamos que, en las mismas condiciones (contexto), B es igual a A, que C es igual a
B (relaciones de vínculo mutuo), que A es igual a C y que C es igual a A (relaciones de vínculo combinatorio).
Por otro lado, si aprendemos que A es mejor que B y que B es mejor que C, entonces derivaremos que B es
peor que A, que A es mejor que C y que C es el peor de todos en esas condiciones. Además, las funciones
adquiridas por un estímulo se pueden transferir a otro estímulo con el que mantenga algún tipo de relación,
este tipo de relación se denomina transferencia de funciones. Por ejemplo, si para una persona tener un perro
es una característica de nobleza y esta característica tiene propiedades reforzantes, si observa a alguien con
un perro le transferirá (al nuevo estímulo) dicha característica y esa sensación positiva.
Por pertenecer a marcos relacionales que relacionan palabras con eventos, las palabras adquieren las
funciones de los mismos y pueden sustituirlos. La transformación de funciones, es decir, que las palabras
adquieran las funciones de los eventos, puede explicar muchos problemas psicológicos. Por ejemplo, una
persona piensa "no debo ser gordo" seguramente relaciona ser gordo con la evaluación de la gordura, los
juicios sociales, la ansiedad y construye un conjunto de razones para sus conductas de alimentación y sus
propias explicaciones para justificarlas.
Esto se conoce en ACT como literalización del lenguaje, es decir, tomar el lenguaje por su función, como
si fuesen los hechos. "La desliteralización en ACT tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras,
reducir la fijación entre palabras y función, situándolas en lo que son y, así, desmantelar su poder funcional".
3.1.2. Conceptos principales de ACT.

La evitación experiencial.
El paradigma contextual que subyace a ACT determina su rechazo a los sistemas de clasificación
diagnóstica tradicional, invocando como único elemento de análisis y acción la conducta y su función en el
contexto. Su concepción de la psicopatología es a través del llamado trastorno por evitación experiencial.
La evitación experiencial constituye un patrón conductual inflexible, generado a partir de un patrón de
regulación verbal ineficaz, que consiste en evitar el sufrimiento a toda costa, tratando de controlar los
eventos privados, sensaciones y sentimientos y las circunstancias que los generan. La evitación experiencial
sólo será patológica cuando acabe limitando lo que la persona quiere hacer con su vida y no lo será si no
produce un desajuste entre lo que uno hace y lo que aspira lograr de acuerdo con sus valores.
Los valores personales.

Son reforzadores establecidos vía verbal que tienen que ver con aquello a lo que las personas dan más
importancia en su vida, lo que realmente consideran central para sentir que tienen una vida plena y
satisfactoria. Van más allá de las funciones establecidas por procesos directos de condicionamiento.
85
3.2. Estructura y procedimiento de ACT.
ACT parte de la formulación del caso mediante el análisis funcional, determinando cuáles son los valores
del paciente y su compromiso con ellos para, a partir de aquí, fijar los objetivos terapéuticos específicos. El
objetivo general de ACT será producir una mayor flexibilidad psicológica en situaciones donde la evitación
experiencial prevalece y no permite a la persona vivir con plenitud. La flexibilidad psicológica se entiende
como la habilidad para contactar más plenamente con el momento presente. ACT no es estructurada, al
contrario, supone una guía flexible de tratamiento y se va adaptando al caso y momento concreto.
Desesperanza creativa.
El proceso de desesperanza creativa tiene que ver con procurar al paciente la toma de conciencia acerca
de la inutilidad de sus intentos de solución de sus problemas y que tiene que considerar otras alternativas. Es
importante que el paciente capte la diferencia entre que sea su estrategia la que no tenga remedio (no sea la
solución) y que él mismo no tenga remedio.
Metáfora de las arenas movedizas: solución, estirarse y estar en contacto con ellas.
Orientación hacia valores.

Se trata de facilitar al paciente las condiciones para que pueda clarificar sus metas en la vida en términos
de sus valores y alterar las relaciones entre sentir-pensar-actuar que le alejan de lo que quiere en su vida.
En este punto del proceso se le pide que especifique qué razones o motivaciones dirigen sus acciones y
que tome conciencia de hasta qué punto están generando o no un coste personal a largo plazo.
Una estrategia para ayudar al paciente en la clarificación de sus valores es pedirle que escriba un elogio
breve sobre sí mismo, a modo de epitafio o forma en que, según lo que le importa, le gustaría ser recordado.
Abordar que el control es el problema.

Demostrarle al paciente que sus intentos de control son el propio problema y ayudarle a que se dé
cuenta, por sí mismo, de lo inútil que resultan sus estrategias de control.
La aceptación.
Consiste en abrirse a la experiencia de los pensamientos, sentimientos, emociones y sensaciones sin
hacer nada para que desaparezcan. En la exposición a los estímulos temidos es necesaria la aceptación, no se
pretende la extinción o la habituación, aunque seguramente se llegarán a dar.
La aceptación no es un proceso pasivo, implica tomar conciencia y abrazar las experiencias privadas como
son y no como dicen que son.
Defusión cognitiva.
El proceso de defusión cognitiva se refiere al proceso de hacer un cambio en el uso normal del lenguaje y
las cogniciones de tal manera que el proceso de pensamiento se hace más evidente y las funciones de los
productos de pensamientos se amplía. Es decir, ver a los pensamientos como pensamientos, las emociones,
emociones y los recuerdos como recuerdos. La defusión cognitiva incrementa la probabilidad de aceptación.
Ejercicios: ver las nubes que pasan, las nubes grises no son el cielo aunque a veces lo cubran completamente
durante días.
El yo como contexto.
Este proceso trata de situar verbalmente la construcción del yo como persona, como centro desde el que
actuar, diferenciándolo de las emociones, pensamientos o recuerdos. Es frecuente que un paciente diga y
piense yo soy agorafóbico, pero lo cierto es que él es algo más que su conducta de evitación.
Metáfora de la casa y los muebles: los muebles no son la casa.
La acción comprometida.
Implica definir metas en las áreas del camino definidas, con aceptación y a pesar de los obstáculos que
puedan aparecer en ese camino.
86
3.3. Recursos clínicos.
En la mayoría de los casos, la actuación clínica requiere la práctica sistemática en todos los frentes. Habrá
que ajustar para cada paciente los distintos componentes de la terapia a los tipos de regulación eficaz que se
observen en el análisis funcional. Recursos clínicos de la ACT:
Metáforas, las mejores deben, a) contener elementos que han partido de los pacientes; b) poseer
propiedades no arbitrarias, relacionadas con leyes físicas (limpiar un vaso), c) tener algo en común o ser
análoga al problema del paciente, d) el paciente debe tener experiencia directa con sus contenidos.
Ejercicios de exposición, la exposición a los sentimientos y pensamientos más dolorosos y las situaciones
más desagradables resulta imprescindible, todos los ejercicios de exposición van precedidos por metáforas.
Mindfulness, posibilita el cambio de relación con los pensamientos, sentimientos, recuerdos y patrones
de regulación verbal que se juzgan rápidamente como problemáticos y que se pretende controlar.
El terapeuta, para aclarar la ayuda del terapeuta se emplea la metáfora de las dos montañas: dos
montañeros subiendo dos montañas paralelas, uno puede ofrecer su punto de vista externo o independiente.
3.4. Evidencia empírica de ACT.

Ha sido efectiva en numerosos estudios de caso, en formato breve o amplio, individual y grupal. Eficaz en
ensayos controlados en depresión, estrés laboral, sintomatología psicótica, ansiedad y fobia social, consumo
de drogas y tabaco, psico-oncología, miedos, preocupaciones, esclerosis múltiple, diabetes, dolor crónico, etc.
Especialmente exitosa durante el seguimiento y para evitar cronicidad.
4. LA TERAPIA DIALÉCTICA CONDUCTUAL (TDC).

La Terapia Dialéctica Conductual desarrollada por Marsha M. Linehan como tratamiento eficaz de la
conducta para suicida en individuos con trastorno límite de personalidad para los cuales la TCC era
insuficiente y limitada. Diferencias de la TDC con la TCC:
1 . La importancia que da a la aceptación y a la validación de la conducta (del paciente y del
terapeuta) tal como se presenta en el momento presente.
2 . La importancia a trabajar con las conductas que interfieren en la terapia.
3 . La consideración de la relación terapéutica como parte esencial del tratamiento.
4 . La consideración de la acción en función de los procesos dialécticos.
El principio dialéctico fundamental de la TDC es el que se establece entre cambio y aceptación.

Linehan considera que en el trastorno límite de la personalidad, el pensamiento, la conducta y las
emociones dicotómicas y extremas características de este trastorno son fracasos dialécticos y la persona no
logra conseguir la síntesis.

Además de esta perspectiva dialéctica, la TDC se apoya en la teoría biosocial del trastorno límite de la
personalidad, según la cual el principal trastorno en el TLP es la desregulación emocional producida por una
extrema vulnerabilidad emocional y un contexto invalidante.
La vulnerabilidad emocional se refiere a la alta sensibilidad y labilidad que presentan las personas con
TLP frente a estímulos emocionales negativos, manifestando una reactividad emocional de gran intensidad.
Contexto invalidante, contexto en el que sistemáticamente se responde de forma errática e inapropiada
a las experiencias privadas manifestadas por estos pacientes, especialmente durante la infancia.
Frente a los ambientes validantes que atienden las necesidades y preferencias del niño, en los ambientes
invalidantes se responde a la comunicación de preferencias, pensamientos y emociones con respuestas
disonantes.
87
Así, el ambiente invalidante contribuye a la desregulación emocional porque fracasa a la hora de enseñar
al niño a ponerle nombre a estados emocionales y a modular la activación, tolerar el malestar y confiar en sus
propias respuestas emocionales como interpretaciones válidas de los eventos.
Desde la teoría biosocial, la interacción de estos dos componentes (vulnerabilidad emocional y contexto
invalidante) daría lugar a un déficit en la habilidad para regular las respuestas emocionales, caracterizado por:
• Dificultades para inhibir conductas poco eficaces que aparecen en respuesta a emociones negativas.
• Dificultades para aquietar la activación fisiológica resultante de una fuerte emoción.
• Dificultades para concentrarse en presencia de una fuerte emoción.
Así, por ejemplo, la conducta impulsiva y especialmente la parasuicida sería un intento poco adaptativo
de regular y reducir estas emociones.
4.2. Estructura y procedimientos de intervención de TDC.

La TDC está estructurada como un tratamiento protocolizado que incluye terapia individual y sesiones de
trabajo en grupo para el entrenamiento de diversas habilidades. Además con manuales de tratamiento que
permiten estandarizar las intervenciones.
Estrategias: solución de problemas, exposición, formación de habilidades, gestión de contingencias y
modificación cognitiva, junto a la aceptación y la práctica de mindfulness.
El programa se desarrollan tres fases: pretratamiento, tratamiento y post tratamiento.
La fase de pretratamiento establece los límites de la terapia que van a guiar y dar estructura al
programa. Objetivos: 1. La orientación del paciente hacia la terapia. 2. El establecimiento de la relación
terapéutica. 3. Fijar las metas y los compromisos básicos.
La fase de tratamiento en formato grupal o individual. Se establece una jerarquía de metas: 1) Reducir
las conductas suicidas y parasuicidas; 2) Reducir las conductas que interfieran con la terapia; 3) Reducir las
conductas que interfieran en la calidad de vida; 4) Aumentar habilidades comportamentales.
La fase de post tratamiento incluye los grupos de auto-ayuda.
4.3. Recursos clínicos.

Técnicas: manejo de contingencias, exposición, técnicas cognitivas, actividades tácticas. Estas estrategias
se pueden agrupar en cinco categorías: Dialécticas, Nucleares, Estilísticas, De gestión de casos e Integradoras.
Las estrategias dialécticas y nucleares forman los componentes esenciales de la TDC. Las nucleares son
las estrategias de validación que buscan que la respuesta del paciente sea perfectamente comprensible y
válida, aunque necesitada de modificación.
Las estrategias estilísticas describen los estilos comunicativos e interpersonales. Las de gestión de casos,
cómo ha de interactuar y responder el terapeuta a la red social. Las integradoras cómo manejar las
situaciones problemáticas.
Durante la terapia de grupo, se entrenan las siguientes habilidades:
a. Habilidades de atención plena o mindfulness: para potenciar el aprendizaje de las demás habilidades.
b. Habilidades de tolerancia del malestar. Estrategias: a) distracción; b) acceso a estímulos positivos; c)
mejorar el momento y d) pensar en los pros y los contras.
c. Habilidades de regulación emocional: Identificar y etiquetar las emociones; Identificar obstáculos
para el cambio emocional; Reducir la vulnerabilidad emocional; Incrementar la ocurrencia de
acontecimientos emocionales positivos.
d. Habilidades de eficacia interpersonal: resolución de problemas interpersonales, sociales y de
asertividad para modificar ambientes aversivos y obtener sus objetivos en los encuentros
interpersonales.
88
4.3.1. Procedimientos de mindfulness utilizados en TDC.
La práctica de la atención plena se trabaja durante todo el año. En la TDC se plantean tres estados
mentales fundamentales: a) mente racional, b) mente emocional y c) mente sabia. La mente racional hace
referencia a una forma de pensar racional y lógica según la cual se planea la conducta y se afrontan los
problemas. La mente emocional se refiere a que el pensamiento y la conducta están controlados por el estado
emocional actual y la mente sabia es la integración de la mente racional y la mente emocional.
Habilidades qué. La terapia TDC asume que experimentar los eventos vitales sin conciencia es una
característica de las conductas impulsivas y dependientes del estado de ánimo tan características del TLP,
para modificarlo se proponen las siguientes habilidades:
• Observar: atender a los hechos, emociones y otras respuestas conductuales sin intentar
necesariamente acabar con ellas cuando resultan dolorosas, ni prolongarlas cuando resultan
placenteras. Diferenciar entre observar y el hecho en sí. Ejercicios: imagen de la mente como una
cinta transportadora y las experiencias se colocan en ella o que la mente es el cielo y las
experiencias son las nubes.
• Describir: se ayuda al paciente a describir los hechos y las respuestas personales con palabras.
Por ejemplo, sentir miedo, no significa que necesariamente una situación sea amenazadora para
la vida.
• Participar: meterse de lleno en una actividad, identificarse con ella y activar una conducta
espontánea y fluida. Es el objetivo final, después de la observación y la descripción.
Habilidades cómo. Consisten en detallar cómo se atiende, describe y se participa, sin juzgar, adoptando
una postura centrada en una sola cosa en cada momento y con efectividad.
• No juzgar, adoptar una postura no evaluativa.
• Centrarse en una sola cosa en cada momento.
• Efectividad, hacer lo necesario en cada situación particular.
4.4. Evidencia empírica de la TDC.

Resultados muy positivos en trastornos de la conducta alimentaria. El mayor éxito en trastornos límite de
la personalidad. En mujeres, mejorías significativas en comportamiento suicida, menor tasa de abandono
precoz de la terapia, menor cantidad de días hospitalizadas en unidades psiquiátricas, mejor adaptación
social, reducción significativa de la respuesta emocional de ira y su expresión, así como mejor ajuste
emocional.
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Tema 12 Otras técnicas de intervención en Terapia Cognitivo-Conductual
2. ENTRENAMIENTO EN REVERSIÓN DE HÁBITOS.
Va dirigido al tratamiento de hábitos nerviosos y tics. Se suponía que los hábitos persistían debido a la
cadena de respuesta que se ponía en marcha, a una conciencia limitada, a la práctica excesiva y a la tolerancia
social hacia ellos. La técnica de reversión del hábito pretendía contrarrestar estas influencias.
2.1. Procedimiento de reversión del hábito.

1 . Revisión de la inconveniencia del hábito: identificar en qué interfiere el hábito en su vida.
2 . Entrenamiento en conciencia del hábito: conciencia de la cadena de respuestas que conlleva el hábito.
3 . Entrenamiento en respuesta que compita con el hábito: desarrollar una o dos respuestas
incompatibles con el hábito.
4 . Apoyo social: ayudar al afectado a poner en marcha la respuesta incompatible.
5 . Generalización: resultados exitosos en imaginación para facilitar la aplicación y el resultado en vivo.
La revisión de la inconveniencia del hábito trata de motivar al paciente identificando situaciones en las
que el hábito esté produciendo malestar, dolor, vergüenza, distracción, evitación social, costes económicos.
La toma de conciencia de la cadena conductual que implica es fundamental para conocer los pasos hasta
llegar a la conducta consumatoria final. Para ello será necesario: 1) Describir paso a paso las circunstancias en
las que se da el hábito. 2) Aprender a identificar su ocurrencia y 3) Detectar los antecedentes.
La respuesta incompatible pretende que la nueva conducta competidora se convierta en el hábito en sí.
El apoyo social ayuda a la puesta en marcha de la respuesta incompatible, además de reforzar al paciente por
la no ocurrencia del hábito en las situaciones en que antes se daba. La generalización de los resultados
dependerá, entre otros procedimientos, del refuerzo social sistemático por su eliminación. Estrategia de
generalización: que el paciente imagine la utilización de respuesta incompatible de forma exitosa en las
diversas situaciones donde el hábito ocurre dentro de las sesiones de entrenamiento.
2.2. Aplicabilidad y datos de eficacia.

La técnica está específicamente dirigida al tratamiento del síndrome de Tourette, todo tipo de tics y
tricotilomanía. Además, es útil para el tartamudeo, morderse las uñas, hábitos orales como morderse los
labios o la boca y rechinar los dientes, chuparse los dedos, el trastorno del pica, rascarse y la auto-asfixia.
El entrenamiento en reversión de hábitos es más eficaz en aquellas conductas cuyo objetivo es el auto-
reforzamiento (conductas auto-estimulatorias) que en aquellas conductas cuya función es escapar, atraer la
atención u otras consecuencias sociales.
3. TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO.

El condicionamiento encubierto es un modelo teórico que aglutina un conjunto de procedimientos
terapéuticos que utilizan la imaginación para manipular las consecuencias de una conducta y, de esta forma,
alterar su frecuencia. Implica la manipulación de conductas operantes encubiertas.
Conductas operantes encubiertas = coverantes.
Cautela desarrolló el paradigma del condicionamiento encubierto y en 1966 presentó su primera técnica:
la sensibilización encubierta. Postula los principios de:
• Homogeneidad entre conductas manifiestas encubiertas, de tal forma que es posible generalizar
las conclusiones de las conductas manifiestas a las encubiertas.
• Interacción entre eventos y procesos manifiestos y encubiertos.
• Aplicabilidad de las leyes de aprendizaje a ambos tipos de eventos y procesos.
Dos tipos de respuestas encubiertas: 1) Respuestas psicológicas encubiertas: pensar, imaginar y sentir;
accesibles sólo a través del lenguaje. 2) Respuestas fisiológicas encubiertas: no accesibles a los demás; se
puede ser o no consciente de ellas.
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3.1. Procedimiento de las técnicas de condicionamiento encubierto.
Todos los métodos utilizan la imaginación del sujeto para la representación de estímulos, respuestas y
consecuencias. Excepto esta característica, son esencialmente iguales a los métodos no encubiertos.
Sensibilización encubierta.
La sensibilización encubierta (SE) es un procedimiento basado en el uso de la imaginación y tiene como
objetivo desarrollar una respuesta de aversión hacia un estímulo que antes era una fuente de atracción.
Consiste en que el individuo se imagine a sí mismo realizando la conducta que pretende reducir, pasando
a imaginar, de forma contingente y brusca, algún acontecimiento aversivo que esta conducta podría producir
o un acontecimiento que, aún siendo poco probable, resulte muy aversivo. Suele utilizarse asociada al auto-
refuerzo negativo, es decir, el escape en imaginación de la situación donde la respuesta se asocia a
sensaciones y cogniciones de bienestar.
Auto-reforzamiento positivo encubierto.

Consiste en la imaginación de la conducta a incrementar y la autoadministración de consecuencias
reforzantes positivas en la imaginación.
Modelado encubierto.
Se presenta en imaginación, un modelo seguro, hábil y capaz, que realiza la conducta objeto de la
intervención. Una variante es la auto-imagen idealizada, donde no se imagina la situación de un modelo, sino
que se imagina a sí mismo actuando. La aserción encubierta: auto-verbalizaciones encubiertas asertivas
enérgicas que un individuo se dice a sí mismo para afrontar una situación temida.

El alcance de los procedimientos encubiertos es muy amplio, tanto en cuanto a las áreas de aplicación,
como a las poblaciones: adultos, niños, adolescentes, ancianos y una gran variedad de situaciones:
instituciones, escuelas y hospitales.
Muestran gran eficacia en desviaciones sexuales, normalmente incluidas en paquetes de tratamiento
más amplios; en la infancia, el deporte y el control del dolor. No así en la obesidad o las adicciones.
4. CONDICIONAMIENTO POR EL MÉTODO DE ALARMA (PIPÍ STOP).

El condicionamiento por alarma, pipí stop, es la técnica más conocida y útil para el tratamiento de la
enuresis infantil. El objetivo es que el niño aprenda a responder a la estimulación que produce la vejiga llena,
despertándose e inhibiendo el mecanismo de liberación de la orina mediante el control del esfínter antes de
que se ponga en marcha el mecanismo de micción. Para ello, se utiliza un dispositivo detector de humedad
que al mojarse activa una alarma eléctrica con sonido capaz de despertar el niño. La fundamentación teórica
es el condicionamiento clásico.
4.1. Procedimiento del condicionamiento por alarma.

El primer paso es explicar al niño y a los padres en qué consiste el procedimiento y qué se va a requerir
de ellos. El aparato debe colocarse todas las noches, al caer la primera gota de orina, la alarma sonorá y los
padres deben levantarse y pedirle al niño que pare la micción inmediatamente y continúe en el cuarto de
baño.
La alarma debe seguir sonando hasta que el niño esté completamente despierto. Por la mañana, el niño
debe recordar que se despertó con la alarma y que acabó de orinar en el cuarto de baño. Secuencia:
a. Las primeras noches no hay cambio y el aparato suena todas las noches.
b. En dos semanas el niño se despierta con más facilidad con la alarma.
92
c. El entrenamiento acaba después de dos semanas sin mojar la cama.
d. A partir de ahí comienza la generalización, bien mediante un método de retirada escalonada del
aparato o bien mediante un mecanismo de sobreaprendizaje que se realiza incrementando la
ingestión de líquidos para generar más oportunidades de aprendizaje o combinando ambos.
Algunas consideraciones:
• El tratamiento no sigue una secuencia uniforme en todos los niños: unos dos meses.
• No hay que despertar al niño antes de que suena la alarma.
• Si la alarma no despierta al niño, los padres deben despertarle asegurándose que realmente es
consciente de lo que está pasando.
• No volver a conectar el dispositivo después de que suene la primera vez permite al niño y a los
padres dormir adecuadamente.
• El tratamiento está indicado a partir de los 5 años, sin límite de edad.
• Los padres deben reforzar los avances y tener una actitud tranquila durante los episodios de
despertar con la alarma. No deben reprender ni castigar.
• Es conveniente no cambiar los hábitos de vida del niño, si el niño no presenta un patrón diario de
enuresis, se incrementará el consumo de líquidos para facilitar el tratamiento.
• No se recomienda el uso de pañales asociado al pipí stop.

Los datos son muy exitosos. Es la técnica más eficaz para la enuresis infantil junto con el entrenamiento
en cama seca. El 71% de los niños consiguen 14 noches secas consecutivas en 8 semanas; aunque el 32%
recae en 6 meses, recuperan el éxito inicial con el reentrenamiento. Es fundamental la motivación y la
cooperación de los padres. Las niñas mejoran en mayor proporción que los niños.
5. Técnica de detención de pensamiento.

La detención de pensamiento fue sugerida por Bain. Es un método simple que implica que el paciente
cierre los ojos y se enganche voluntariamente en la cadena de pensamiento disfuncional, cuando el cliente
está concentrado en esa rutina mental, el terapeuta grita "STOP" a la vez que da un fuerte golpe en la mesa,
evidentemente el sujeto abre los ojos desconcertado y el terapeuta le pregunta si en ese mismo momento
está pensando todavía sobre el hecho pasado. La actuación del terapeuta habrá interrumpido el pensamiento
disfuncional. Se repite un par de veces y luego el paciente lo realiza por sí mismo primero en voz alta y
después de forma encubierta. Se pretende que la práctica transforme esta acción en un proceso automático
de detención y redirección del pensamiento.
Paso 1. Enumeración y descripción de los pensamientos disfuncionales. El cliente escribe tres o cuatro
temas que le preocupen, molesten y no pueda dejar de pensar.
Paso 2. Elaboración de una lista de pensamientos disfuncionales y agradables. Tres o cuatro temas cuyo
pensamiento resulte agradable.
Paso 3. Relajación e implicación en la secuencia de pensamiento disfuncional. Se induce relajación y se
comienza a pensar sobre uno de los temas problema, aquel menos estresante.
Paso 4. Interrupción de los pensamientos disfuncionales. Inmerso en la secuencia mental, el terapeuta
gritará "STOP".
Paso 5. Cambio inmediato a la secuencia de pensamiento agradable. Inmediatamente se cambia a uno
de los temas agradables elegidos previamente.
Paso 6. Repetición del ejercicio con variaciones. Se repite en varias ocasiones.
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La práctica debe mantenerse hasta que la palabra STOP sea capaz de detener inmediatamente la cadena
mental y sea fácil dirigir y mantener la atención en un tema agradable. Después será el propio sujeto quien
grite STOP. Una vez se ha conseguido parar la secuencia de forma eficaz, comenzará el desvanecimiento del
estímulo externo (palabra STOP) hasta dejarlo progresivamente en una orden encubierta (gritar STOP, decir
STOP en voz alta sin gritar, decir STOP en voz baja, decir STOP en voz muy baja y, por último, decir STOP
subvocalmente).
Paso 7. Generalización a la vida cotidiana. Una vez conseguido, el sujeto estará preparado para utilizar
la técnica en su día a día.
5.1.1. Procedimiento de detención de pensamiento con respiración.

Combina la detención de pensamiento con la respiración diafragmática. Aprovechando la interrupción del
pensamiento se dan indicaciones de comenzar a respirar profunda y tranquilamente.

Tiene un aprendizaje fácil. Estrategia para problemas provocados por cadenas de pensamiento
disfuncional. No hay conclusiones claras sobre sus efectos en ningún área. Ha sido relegada por la exposición
con prevención de respuesta y existe evidencia en contra de su utilización en trastornos obsesivos.
7. TÉCNICA DE INTENCIÓN PARADÓJICA.

Las técnicas de intención paradójica están vinculadas a la psicoterapia humanista, concretamente a la
logoterapia de Víctor Frank. Dentro de la Terapia Cognitivo Conductual es útil para vencer la resistencia al
cambio de algunos pacientes.
Una paradoja se define como algo opuesto a lo que se considera cierto. El paciente es animado a hacer o
a desear que ocurra aquello que precisamente teme. El objetivo general de la intención paradójica es
provocar cambios en las actitudes y reacciones de las personas ante situaciones de estrés o malestar,
tratando de desmontar el círculo vicioso, pautando precisamente lo más temido.
Sus mecanismos de acción no están establecidos. Modelos explicativos: Teoría del doble vínculo: dos
mensajes mutuamente exclusivos, de forma que responder a uno implique no responder al otro. Teoría de la
descontextualización del síntoma. Teoría de la ansiedad recurrente. Teoría del control mental irónico.
7.1. Procedimiento de la técnica de intención paradójica.

Se pide a los pacientes que detengan la tendencia a tratar de evadir o controlar sus síntomas, a la vez que
se les indica que los hagan aparecer deliberadamente, deseándolos y exagerarándolos. Requiere dos cosas,
por una parte, que el paciente renuncie a los intentos de control del problema y, por otra que esté dispuesto
a hacer aparecer y aumentar los síntomas. Cambios paradójicos que pueden pautarse:
• Prescripción del síntoma. Solicitar al paciente que busque y provoque de forma voluntaria los
síntomas que está tratando de evitar (antes de que aparezcan) en las situaciones o contextos en
los que suelen aparecer.
• Restricción paradójica y contención del cambio. El terapeuta desaconseja el cambio a través de
comentarios y argumentaciones pesimistas que no revisten otra intención que la de acelerar o
desbloquear el proceso de cambio.
• Cambio de postura. Adoptar la visión catastrofista que un paciente tiene de sí mismo o de la
situación, exagerando además esa visión. Es útil en personas que buscan la aprobación de los
demás a través de la queja o que retan al terapeuta.
• Programación de recaídas. Programa de recaídas con control, de tal forma que el
empeoramiento nos sorprenda al paciente y lo genere voluntariamente para comprobar que lo
puede volver a afrontar.
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• Confusión e interferencia. Cuando el discurso de un paciente es ambiguo, puede ser útil la
utilización de un discurso impreciso y vago por parte del terapeuta. Al no entender al terapeuta,
el paciente trata de precisar más su información para que el diálogo resulte comprensible.
• Utilización del paciente y anticipación de resultados. La anticipación de resultados pretende
conseguir resultados contrarios a los vaticinados, indicando al paciente que las cosas van a ser
más difíciles y molestas de lo que es probable que sean.

Técnica utilizada en diferentes contextos como la angustia por la expectativa de fracaso o por la
expectativa de bloqueo o la resistencia al cambio por la presencia de ganancias secundarias.
8. TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK.
Procedimientos experimentales que, mediante dispositivos que generan señales externas al organismo,
informan al sujeto, de forma inmediata y precisa, de una o varias respuestas psicofisiológicas, con el objetivo
de lograr el control sobre dichas respuestas y producir efectos terapéuticos.
8.1. Procedimiento general de las técnicas de biofeedback.

a. Realización de una evaluación psicofisiológica exploratoria, para identificar respuestas
psicofisiológicas relacionadas con el problema del paciente.
b. Exploración del cumplimiento de los criterios de aplicación. Criterios: expectativas de éxito,
investigación que avale su uso en el problema concreto, formación del profesional, etc.
c. Establecimiento de objetivos terapéuticos.
d. Elección de respuesta (o respuestas) objetivo del tratamiento.
e. Elección de instrucciones durante el entrenamiento.
− Pasivas: "ustedes no debe hacer nada en especial".
− Activo-discriminativas: "debe identificar los cambios en el organismo".
− Activo-integradoras: "debe atender a los cambios que se producen en su organismo en relación
con pensamientos, imágenes mentales, emociones, relajación u otros estímulos".
f. Diseño de las sesiones de entrenamiento, según características del paciente y del problema.
g. Realización de una sesión de demostración para que se familiarice con la instrumental.
h. Aplicación de las sesiones de entrenamiento.
Papel del terapeuta:

• Proporcionar al cliente una conceptualización psicofisiológica de su problema.
• Explicar el funcionamiento del instrumental y el diseño de entrenamiento.
• Comentar las instrucciones de entrenamiento que serán utilizadas.
• Guiar al paciente en la identificación de los eventos cognitivos, conductuales y emocionales que
pueden estar contribuyendo a un exceso de reactividad autonómica.
Tipos de biofeedback que han mostrado utilidad clínica: biofeedback electromiográfico de superficie, de
temperatura periférica, volumen de pulso sanguíneo, frecuencia cardiaca y actividad electrodermal.
Cuatro condiciones esenciales para aprender de forma efectiva con el biofeedback: 1) Tener capacidad
de respuesta. 2) Estar motivado a aprender. 3) Sentirse reforzado positivamente por el aprendizaje y
4) Contar con información precisa y veraz sobre el proceso de aprendizaje.
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Eficaz en dolor crónico, trastornos cardiovasculares, rehabilitación neuromuscular, dolor complejo,
ansiedad dentro de programas multicomponente. Neurofeedback en problemas de dolor (migrañas), epilepsia
o trastorno por déficit de atención.
9. TÉCNICAS DE SUGESTIÓN E HIPNOSIS EN LA TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL.

La hipnosis clásica utiliza sugestiones directas, autoritarias y la hipnosis moderna utiliza sugestiones
indirectas como cuentos o metáforas con un estilo más permisivo.
9.1. Procedimiento de la sugestión e hipnosis.

La hipnosis moderna se presenta como un procedimiento de imaginación controlada, una habilidad que
poseen todas las personas pero con diferente grado o intensidad; se elicita desde dentro, no inducido desde
fuera, teniendo en cuenta que la fuerza y la motivación para el cambio provienen del interior del paciente.
Una sesión consta de tres partes: inducción, profundización y terapia. El aspecto fundamental es la
inducción que produce relajación, estimula la confianza y el proceso rapport en la terapia.
Para incrementar la sensación de control del paciente: a) utilizar el sentido del humor; b)
reconceptualizar la cautela del paciente con una estrategia protectora normal y útil; c) utilizar metáforas.

Éstas técnicas son eficaces para el dolor, mas con dolor agudo que con dolor crónico. Los tratamientos
que incluyen hipnosis suelen ser preferidos y más agradables para los pacientes.
10. INTERVENCIONES PARA LA REGULACIÓN EMOCIONAL.

La regulación emocional tiene un papel central sobre la conducta adaptativa.
Funciones de las emociones:
• Proveer información sobre el entorno físico y social.
• Comunicar a los demás cómo se está procesando el entorno.
• Afectar el comportamiento de los demás hacia el individuo que siente.
Las emociones son pistas o señales internas que estimulan las tendencias de acción dirigidas a establecer,
mantener o disolver relaciones con el entorno interno o externo, preparando al individuo para un
afrontamiento adaptativo. La regulación emocional es un proceso por el cual los individuos influyen en las
emociones que experimentan, en cuándo las tienen y cómo las experimentan y expresan, es decir, la
capacidad de un individuo para experimentar, influenciar, controlar y expresar emociones.
Tan importante es restringir como mantener o incrementar una emoción.
La desregulación emocional se produce cuando una persona es incapaz de aceptar o cambiar diferentes
componentes del proceso emocional o experimenta un nivel de intensidad desmedido que interfiere con su
autocontrol.
10.1. Procedimiento del entrenamiento en regulación emocional.

1 . Psicoeducación sobre teorías de la emoción.
2 . Elaboración de una jerarquía emocional.
3 . Análisis individual de las emociones identificadas.
4 . Exposición en imaginación a las situaciones provocadoras de los estados emocionales de difícil
manejo.
5 . Exposición en vivo a las situaciones evitadas.
6 . Estrategias de mantenimiento.
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La evidencia empírica indica que el uso de estrategias de regulación emocional, tanto de aceptación
como de cambio y también su combinación, son efectivas. Aunque la mayor parte de los estudios se refieren
al trastorno límite de personalidad o conductas auto-lesivas graves, la evidencia también se muestra en
problemas adictivos, depresión, ansiedad, trastornos de alimentación, agresiones y problemas de familia; en
general, problemas que implican una activación emocional negativa muy intensa. No hay datos de la eficacia
diferencial de los componentes.
Contar con un contexto social y familiar que apoye y valide (o al menos no castigue) el proceso de
aprendizaje emocional es fundamental.
El riesgo de fracaso de las intervenciones dirigidas a la regulación emocional es muy alto cuando las
habilidades que se están adquiriendo son castigadas por el entorno o la familia.
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TICC Temas 1-12 Juan Carlos Ruiz Liria

Tema 1 Historia de la TCC

2. RAÍCES HISTÓRICAS TEMPRANAS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.

3. BASES TEÓRICAS Y METODOLÓGICAS DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.

3.1. La reflexología rusa y las leyes del Condicionamiento Clásico.

3.2. El conexionismo de Thorndike.

3.3. El conductismo de Watson.

3.5. Skinner y el Condicionamiento Operante.

4. EVOLUCIÓN DE LA TERAPIA DE CONDUCTA.

4.1.3. El surgimiento en los Estados Unidos de Norteamérica.

4.1.4. Consideraciones sobre la primera generación de terapeutas de conducta.

4.2.1. El aprendizaje social de Bandura.

4.2.2. El surgimiento de las terapias cognitivas.

4.3. Tercera generación: panorama actual de la Terapia Cognitivo-Conductual.

6. CONCLUSIONES Y CONSIDERACIONES FINALES.

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS: HISTORIA Y DESARROLLO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

3. DEFINICIÓN DE EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

4.1. Entrevistas conductuales.

4.2. Observación conductual.

4.3. Evaluación cognitiva conductual.

4.5. Aplicabilidad diferencial de los métodos de la evaluación conductual.

5.EL ANÁLISIS FUNCIONAL EN LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

Pasos para la elaboración de un modelo funcional de la conducta:

5.2. Limitaciones del análisis funcional.

6. PROCEDIMIENTO Y PROCESO DE LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

Definición y delimitación del problema objeto de intervención.

Formulación del caso.

Establecimiento de objetivos terapéuticos.

Elección de técnicas y procedimientos de intervención.

Aplicación del programa de tratamiento.

8.CUESTIONES SOBRE FIABILIDAD Y VALIDEZ EN LA EVALUACIÓN CONDUCTUAL.

9. DIRECCIONES FUTURAS: EVALUACIÓN BASADA EN LA EVIDENCIA.

En contraste con la evaluación diagnóstica, el análisis funcional ha mostrado utilidad de tratamiento

3. TÉCNICAS OPERANTES PARA EL INCREMENTO Y MANTENIMIENTO DE CONDUCTAS.

3.1. Reforzamiento positivo.

3.2. Reforzamiento negativo.

3.3. Programa de reforzamiento.

5. TÉCNICAS OPERANTES PARA LA REDUCCIÓN O ELIMINACIÓN DE CONDUCTAS.

Ventajas y desventajas del Reforzamiento Diferencial de Otras conductas (RDO).

5.3.1. Castigo Positivo.

5.3.2. Castigo Negativo.

Factores que contribuyen a la eficacia del castigo:

5.3.4. Efectos colaterales del castigo.

Recomendaciones para la aplicación correcta de los programas de fichas.

2.1. Primeras teorías conductuales.

2.3.1. Mecanismos de extinción del aprendizaje.

3.1. Exposición en vivo.

3.2. Exposición simbólica.

3.3. Exposición en grupo.

4. FACTORES MODULADORES DE LOS RESULTADOS DE LA EXPOSICIÓN.

Espaciamiento entre sesiones y duración.

Activación del miedo y reducción durante la Exposición.

5.1. Planificación de sesiones de exposición efectivas.

5.2. Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición.

6. EJEMPLOS DE APLICACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE EXPOSICIÓN.

6.2. Trastorno por angustia y agorafobia.

Para el entrenamiento, en primer lugar se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo,

6.3. Trastorno de estrés postraumático.

Procedimiento de exposición en imaginación.