CUIDADO DE ENFERMERÍA BASICA-PRACTICA

ASESORA:

Elizabeth Nardiz López López

INTEGRANTES- GRUPO N°1:

o Baltazar Flores, Luis

o Castillo Abad, Silvino

o Huerta Ramírez, Lourdes Carolina

o Jiménez Cueva, Liliana

o Sancho Dávila Moreno, Cinthia

Perú, 2021.

1
 CASO CLÍNICO N° 7

SITUACION PROBLEMÁTICA

Josefa, paciente de 70 añ os, viuda, lucida, despierta, con buen estado de higiene, nivel
instrucció n primaria, se encuentra en su unidad: cama 304b en el á rea de
hospitalizació n de medicina. Tiene como antecedentes Diabetes Mellitus, pesa 80 kg y
mide 1.60 cm. Ingresó al hospital por dolor abdominal, sentada en su cama,
quejumbrosa refiere: “me duele en la parte baja del abdomen”, siento muchas ganas
de orinar y no puedo, hace 03 días que no puedo dormir y mis piernas está n cada vez
má s pesadas. Al preguntarle nivel de dolor de 1 al 10 refiere 6, ventilando
espontá neamente FR 20x min, T° 38.5 °C, Fc.110 X min; con vía periférica permeable
en miembro superior derecho, en oligoanuria, con presencia de globo vesical, está
recibiendo ciprofloxacino 400mg ev c/12h, ranitidina 300mg vo c/24h,
metoclopramida 10mg ev c/8h, furosemida 20mg ev cada 8horas, diclofenaco 75 mg
im. c/12h y Paracetamol 1g vía oral condicional a T°38°C.
DIAGNOSTICO MEDICO: ITU.

2
 ESTRUCTURA DEL PAE
I.-VALORACION (ANEXO)

EXAMEN FISICO CEFALO CAUDAL

1.1.- Datos de Filiación:
Edad : 70 añ os
Sexo : Femenino
Etapa de la Vida : Adulta mayor
Lugar de Nacimiento : Lima
Fecha de Nacimiento : 04/04/1951
Grado De instrucció n : Primaria
Ocupació n : Ama de casa
Estado Civil : Viuda
Nú mero de hijos :-
Religió n : Cató lica
Domicilio : Jr. Las Lomas 546 – Los Olivos

1.2. Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Ingresó al hospital por dolor abdominal.

1.3. Antecedentes Patológicos:

Personales: Diabetes Mellitus

1.4. Diagnóstico Médico:

ITU (infecciones tratourinario)

1.5. Tratamiento Médico y farmacológico:

- Ciprofloxacino 400mg ev c/12h
- Ranitidina 300mg vo c/24h
- Metoclopramida 10mg ev c/8h
- Furosemida 20mg ev cada 8horas
- Diclofenaco 75 mg im. c/12h
- Paracetamol 1g vía oral condicional

1.6. Examen físico general: Céfalo caudal

- Posició n y decú bito
- Marcha o deambulació n
- Facies
- Examen Mental
- Constitució n y estado nutritivo
- Examen de la piel y sus anexos
- Sistema linfá tico
3
 - Pulsos arteriales
- Respiració n
- Temperatura
- Presió n arterial
Examen físico segmentario
Examen de la cabeza:
- Ojos
- Nariz
- Boca y faringe
- Oídos
- Cuello
Examen del tó rax:
- Pulmones
- Corazó n
- Mamas Examen del abdomen:
Examen de los genitales externos masculinos y de la pró stata:
Examen de la columna y articulaciones:
Examen vascular periférico:

1.7 Organización de Datos:

PATRONES FUNCIONALES DATOS SIGNIFICATIVOS

Subjetivos Objetivos
1. Percepció n de  Paciente manifiesta presentar  En la valoració n del paciente
Manejo de la Salud fiebre. presenta fiebre de 38.5 ° una
FC : 110 /min.

2. Nutricional-  Paciente manifiesta pesar 80  En la evaluació n, paciente

Metabó lico kg y medir 1.60 cm. presenta un IMC de 31.2.
Considerado obesidad tipo I.
3. Eliminació n  Paciente manifiesta “siento  En la observació n, paciente
muchas ganas de orinar y no presenta oligoanuria y
puedo”. presencia de globo vesical.
4. Actividad-Ejercicio  Paciente manifiesta “mis  En la entrevista se observa al
piernas está n cada vez má s paciente con pérdida de fuerza
pesadas”. de sus miembros inferiores
(piernas).
5. Sueñ o-Descanso  Paciente refiere “hace 03 días  En la entrevista, se observa a
que no puedo dormir”. la paciente con ojeras y
cansancio.
6. Cognitivo-  Paciente refiere: “Me duele en  En la entrevista, segú n
Conductual la parte baja del abdomen”. evaluació n EVA (nivel de dolor
de 1 al 10) refiere 6.

4
 7. Autopercepció n-
Autoconcepto

8. Rol-Relaciones

9. Sexualidad-
Reproducció n

10. Adaptació n-
Tolerancia

11. Valores-Creencias

ll. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

      DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS DE ENFERMERÍA
DATOS
-DOMINIO: 11 Seguridad / NANDA: Temperatura corporal por Segú n el aná lisis nuestra Hipertermia r/c
protecció n. encima del rango diurno normal paciente presenta condició n
debido debido a la insuficiencia de la temperatura corporal por asociada a la
- CLASE: 6 Termorregulació n termorregulació n. encima del rango diurno enfermedad e/p
normal debido a la T: 38.5 ° y FC:
- CÓDIGO: 00007 LITERATURA: Hipertermia: ocurre insuficiencia de la 110/min.
Hipertermia cuando los mecanismos que regulan termorregulació n a partir
la temperatura corporal no de los 38 c°.
funcionan correctamente. La edad
Dato Significativo: avanzada, ciertas enfermedades y
ciertos medicamentos aumentan el
En la valoració n del paciente riesgo de desarrollar esta
presenta fiebre de 38.5 ° y FC enfermedad. Si la temperatura
110/min. alcanza o pasa los 40 °C.

DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS

DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS DE ENFERMERÍA
DATOS
- DOMINIO: 3 Eliminació n NANDA: Incapacidad para vaciar Segú n mi aná lisis el Retenció n
- CLASE: 1 Toma de la vejiga por completo paciente presenta Urinaria r/c
Conciencia de Salud oligonuria con globo ITU e/p
- CÓDIGO: 00023 LITERATURA: La oligoanuria es vesical debido a la
oligoanuria
Retenció n Urinaria aquella situació n en la que la retenció n urinaria
cantidad de orina eliminada es con presencia
Dato Significativo: insuficiente para la eliminació n de globo
Paciente presenta completa de las sustancias vesical.
oligoanuria y presencia de tó xicas producidas por el
globo vesical. organismo, conduciendo
indefectible- mente a su
acumulació n en sangre
5
 (insuficiencia renal [IR]).
DOMINIO /CLASE CONFRONTACIÓN CON LA ANÁLISIS E DIAGNÓSTICOS
DATOS SIGNIFICATIVOS LITERATURA INTERPRETACIÓN DE LOS DE ENFERMERÍA
DATOS

- DOMINIO 12: Confort NANDA: Experiencia sensorial y Segú n nuestro aná lisis Dolor Agudo
- CLASE 1: Confort físico emocional desagradable asociada el paciente presenta r/c lesió n por
- CÓDIGO: 00133 Dolor con dañ o tisular real o potencial, dolor intenso en el agente
Agudo o descrita en términos de dicho abdomen refiriendo bioló gico e/p
dañ o (Asociació n Internacional una intensidad de dolor dolor abdominal,
Datos significativos: con un nivel de
para el Estudio del dolor); de de 6, poniendo en
Paciente refiere dolor dolor 6 en la
abdominal, con un nivel de inicio repentino o lento de riesgo su salud.
escala del 1 al
dolor 6 en la escala del 1 al 10. cualquier intensidad de leve a 10.
grave con un final anticipado o
predecible, y con una duració n
menor de 3 meses.

LITERATURA:
Por lo general, el dolor agudo es
intenso, se presenta rá pidamente,
y dura relativamente poco
tiempo. Con má s frecuencia, es un
signo de que el cuerpo ha sido
lesionado de alguna forma. Este
tipo de dolor desaparece tras
reponerse de la lesió n. Asimismo,
el dolor agudo le permite
saber que puede estar lesionado
o tener un problema que debe
atender.

                          FORMULACION DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
En la valoració n del
paciente presenta - T: 38.5°C
00007 hipertermia Condició n asociada -FC: 110 /min
fiebre de 38.5 ° una FC:
a la enfermedad.
110 /min.

6
ENUNCIADO DIAGNOSTICO:   Hipertermia r/c condició n asociada a la enfermedad e/p T: 38.5 ° y FC: 110/min

                 

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
Paciente no puede 00023 retenció n Urinaria ITU Oligoanuria con
miccionar presencia de globo
adecuadamente vesical

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:  Retenció n Urinaria r/c ITU e/p oligoanuria con presencia de globo vesical.

DATOS ALTERADOS PROBLEMA/ETIQUETA  ETIOLOGIA/FACTOR EVIDENCIA

DIAGNOSTICO RELACIONADO
Dolor abdominal. 00133 dolor Agudo Lesió n por agente Dolor abdominal, con
Nivel de dolor 6 en la escala del 1 bioló gico un nivel de dolor 6 en
al 10. la escala del 1 al 10.

ENUNCIADO DIAGNOSTICO:  Dolor Agudo r/c lesió n por agente bioló gico e/p dolor abdominal, con un nivel
de dolor 6 en la escala del 1 al 10.

PRIORIZACION DE LOS DIAGNOSTICOS ENFERMEROS

DIAGNOSTICO ENFERMERO ORDEN DE FUNDAMENTACIÓN

PRIORIDAD
Hipertermia r/c condició n Es importante controlar en primer lugar la
asociada a la enfermedad e/p T: hipertermia de nuestra paciente, siendo ella
38.5 ° y FC: 110/min una persona de edad avanzada debe ser
1 considerada como un síntoma de alarma, ya
que podría complicar la salud de nuestro
paciente, debido a que presenta cuadro de
deshidratació n.

Dolor Agudo r/c lesió n por 2 Es importante tratar el dolor que siente
agente bioló gico e/p dolor nuestra paciente, ya que es una
abdominal, con un nivel de dolor 6 sensación emocional desagradable de
en la escala del 1 al 10. intensidad súbita o lenta. Según escala
de valoración EVA (0-10) es de 6. Este
dolor es ocasionado por una ITU
(infecciones tratourinario)
7
Retenció n Urinaria r/c ITU e/p Es importante tratarla retenció n urinaria
oligoanuria con presencia de para proporcionar al paciente una mejora de
globo vesical. su salud y una adecuada evacuació n
3 urinaria.

8
 III.- PLANIFICACIÓN
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO-NOC

NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADOS ENFERMERÍA

DOMINIO:  CLASE:    PATOLOGÍA: ITU

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS - NOC

DIAGNOSTICO DE PUNTUACION
ENFERMERIA- NANDA RESULTADOS CODIFICADOS INDICADORES CODIFICADOS ESCALA DE MEDICION (LIKER) DIANA
Mantener a Aumentar a
1. Grave
Hipertermia r/c condició n DOMINIO II: Salud 080019- Hipertermia 2. Sustancial 2 5
asociada a la enfermedad Fisioló gica. 3. Moderado
e/p T: 38.5 ° y FC: 110/min CLASE: I- Regulació n 4. Leve
Metabó lica
5. Ninguno
RESULTADOS: 1. Grave
0800- 080014- Deshidratació n 2. Sustancial 2 5
Termorregulació n 3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
1. Grave
080004 – Dolor 2. Sustancial 3 4
muscular 3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Retenció n Urinaria r/c ITU DOMINIO II: Salud 1. Gravemente comprometido
e/p oligoanuria con Fisioló gica. 050303- Cantidad de 2. Sustancialmente 2 5
presencia de globo vesical. CLASE: F- Eliminació n orina. comprometido
RESULTADOS: 3. Moderadamente
0503 – Eliminació n comprometido
urinaria. 4. Levemente comprometido
No comprometido
9
 050313- Vacía la vejiga 1. Gravemente comprometido
completamente 2. Sustancialmente 2 5
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
050332 – Retenció n 1. Grave
Urinaria 2. Sustancial 2 5
3. Moderado
4. Lev
5. Ninguno
Dolor Agudo r/c lesió n por DOMINIO IV: 160505 - Utiliza 1.Nunca demostrado
agente bioló gico e/p dolor Conocimiento y analgésicos como se 2.Raramente demostrado 2 4
abdominal, con un nivel de dolor conducta de salud recomienda.
3.A veces demostrado
6 en la escala del 1 al 10. CLASE: Q- Conducta de
4.Frecuentemente demostrado
Salud.
RESULTADOS: 5.Siempre demostrado
1605– Control del dolor. 160518 – Establecer los 1.Nunca demostrado
objetivos para el alivio del 2.Raramente demostrado 2 4
dolor con el professional 3.A veces demostrado
sanitario. 4.Frecuentemente demostrado
5.Siempre demostrado
160528 – Mantiene 1.Nunca demostrado
visita con el profesional 2.Raramente demostrado 2 4
sanitario 3.A veces demostrado
4.Frecuentemente demostrado
5.Siempre demostrado
-

10
 IV.EJECUCION
PLAN DE CUIDADO INDIVIDUALIZADO NIC
NIVEL:  ESPECIALIDAD:  SERVICIO:  PLAN DE CUIDADO ENFERMEROS
N1:  N2:   CLASE:  PATOLOGÍA: ITU
N3: INTERVENCIONES NIC
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA  FUNDAMENTO DE LAS
ETIQUETA NIC CODIFICADO ACTIVIDADES
ACTIVIDADES
- Monitorizar los signos vitales. A través de estas actividades el
Hipertermia r/c condició n - DOMINIO 2: Fisiológico: - Aflojar o quitar la ropa. profesional de enfermería
asociada a la enfermedad e/p T: Completo. - Aplicar métodos de enfriamiento ayudará a la paciente a mejorar
- CLASE: M- Termorregulación externos (p.ej., bolsas de hielo en el los síntomas y afecciones
38.5 ° y FC: 110/min - INTERVENCION: cuello, tórax, el abdomen, cuello relacionadas con el aumento de la
3786 - Tratamiento de la cabelludo y las axilas. temperatura corporal que
hipertermia - Proporcionar una solución presenta. Mejorando su estado de
hidratación oral. salud.
- Administrar medicamentos anti-
escalofríos, según sea necesario.
Retenció n Urinaria r/c ITU e/p - Monitorizar los efectos de los Se busca ayudar a aliviar la
oligoanuria con presencia de globo - DOMINIO 1: Básico fármacos prescritos, como anta distención de la vejiga del
- CLASE: B- Evacución -gonistas del calcio y paciente
vesical
- INTERVENCION: anticolinérgicos.
0620- Cuidados de la retención - Proporcionar intimidad para la
urinaria micción.
- Estimular el reflejo de la vejiga
aplicando frío en el abdomen,
frotando la parte interior del muslo o
haciendo correr agua.
- Proporcionar tiempo suficiente para
el vaciado de la vejiga (10 minutos).
- Insertar una sonda urinaria, según
corresponda
Dolor Agudo r/c lesió n por agente - DOMINIO I: Fisiológico: Básico - Realizar una valoración exhaustiva del A través de estas actividades
bioló gico e/p dolor abdominal, con - CLASE: E-Fomento de la dolor que incluya localización, nuestro paciente sentirá alivio y a
un nivel de dolor 6 en la escala del 1 comodidad física. aparición, frecuencia e intensidad, así reducción del dolor a un nivel
11
al 10. - INDICADOR: como los factores que alivian y aceptable, dándole el confort
1410: Manejo del dolor agudo. agudizan. físico que nuestro paciente
- Asegurarse que el paciente reciba necesita para retomar sus
atención atención analgésica inmediata actividades.
antes de que el dolor se agrave o antes
de las actividades que lo inducen.
- Evitar el uso de analgésicos que
puedan tener efectos adversos en
ancianos.
- Modificar las medidas de control de
dolor en función de la respuesta del
paciente al tratamiento.

12
V.-EVALUACIÓN
EVALUACION DEL PROCESO DE ENFERMERIA

 Paciente presenta fiebre de 38.5 ° una FC : 110 /min.

VALORACION  Paciente presenta un nivel de dolor de 1 al 10 refiere 6.
 En la observació n, paciente presenta oligoanuria y presencia de globo
vesical.
DIAGNOSTICO DE  Hipertermia r/c condició n asociada a la enfermedad e/p T: 38.5 ° y FC:
ENFERMERIA 110/min.
 Retenció n Urinaria r/c ITU e/p oligoanuria con presencia de globo
vesical.
 Dolor Agudo r/c lesió n por agente bioló gico e/p dolor abdominal, con un
nivel de dolor 6 en la escala del 1 al 10.
c
PLANEAMIENTO
 Se logrará reestablecer la función urinaria de nuestra paciente.
 Se logrará disminuir el nivel de dolor que presenta nuestra paciente.
- Monitorizar los signos vitales.
EJECUCION - Aflojar o quitar la ropa.
- Aplicar métodos de enfriamiento externos (p.ej., bolsas de hielo en el
cuello, tó rax, el abdomen, cuello cabelludo y las axilas.
- Proporcionar una solució n hidratació n oral.
- Administrar medicamentos anti- escalofríos, segú n sea necesario.

- Monitorizar los efectos de los fá rmacos prescritos, como anta

-gonistas del calcio y anticolinérgicos.
- Proporcionar intimidad para la micció n.
- Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen,
frotando la parte interior del muslo o haciendo correr agua.
- Proporcionar tiempo suficiente para el vaciado de la vejiga (10
minutos).
- Insertar una sonda urinaria, segú n corresponda.
- Realizar una valoració n exhaustiva del dolor que incluya
localizació n, aparició n, frecuencia e intensidad, así como los
factores que alivian y agudizan.
- Asegurarse que el paciente reciba atenció n atenció n analgésica
inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las
actividades que lo inducen.
- Evitar el uso de analgésicos que puedan tener efectos adversos en
ancianos.
- Modificar las medidas de control de dolor en funció n de la
respuesta del paciente al tratamiento.
EVALUACION - Se logró restablecer la temperatura de nuestro paciente a 36.8°.

- Logramos reducir el nivel de dolor de nuestra paciente a una

13
 escala de 3.

- Pudimos reducir el globo vesical de nuestra paciente, ya que

pudo realizar una micció n optima en color y cantidad.

I. BIBLIOGRAFÍA
 Herdman t. y kamitsuru S. NANDA internacional. Diagnó sticos enfermeros
definiciones y clasificació n. 2015-2017.
 Moorhead S. Johnson M. Maas M. Swanson E. Clasificació n de resultados de
enfermeria.NOC. 5ta edision. Españ a, 2014 
 Bulechek G. Butcher H. Dochterman J. Wagner CH. clasificació n de
intervenciones de enfermería NIC. 6ta edició n. Españ a, 2014
 Luis c. apendicitis aguda. 2da edició n. Buenos Aires: MSD, 2016

RÚBRICA DE ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CATEGORIA EXCELENTE  BUENO  REGULAR  DEFICIENTE 

CONTENIDO  Demuestra un Demuestra un buen Demuestra un No parece entender
excelente entendimiento regular del regular muy bien del caso
entendimiento del caso planteado problemas entendimiento planteado sobre
caso planteado sobre de salud: (6) regular del caso problemas de salud.
patología Asignadas planteado sobre (2)
(7) problemas de salud.
(4)
SEGUIMIENTO DEL  Desarrolla siguiendo Desarrolla en forma Demuestra un No parece hacer un
TEMA  las fases del PCE el regular siguiendo las fases regular seguimiento bien el
caso planteado sobre del PCE el caso planteado entendimiento del caso (2)
patología asignada (7) sobre problemas de salud. caso planteado (4)
(6)
INTERVENCIONES   Plantea   Plantea 2 Intervenciones Plantea 1 algunas   No plantea
OPTIMAS  intervenciones al caso que se deben dar al caso y Intervenciones que soluciones que se
planteado sobre casos similares en se deben dar al caso deben dar al caso y
problemas de salud: problemas de salud. (4) (4) casos similares en
del niñ o y adolescente problemas de salud.
patologías (6) (0)
Puntaje 20 16 12 4

14
 VALORACION DE ENFERMERÍA AL INGRESO
DATOS GENERALES

Nombre del paciente Josefa León Jimenez Fecha de Nacimiento 04/04/1951 Edad 70 Direcció n Jr. Las Lomas
546 – Los Olivos Fecha de ingreso al servicio 12/10/2021 Hora 15:00 Persona de referencia Lima Telf.
9876543 Procedencia:                   Admisió n (    )                   Emergencia (    )                     Otro hospital (    )           Otro
(     ) Forma de llegada:          Ambulatorio (  X  )              Silla de ruedas (    )                Camilla (    )                     Otro (  
X  )
Peso: 80 KG    Estatura 1.60 CM PA:   FC: 11O ppm,    FR: 20 /min    T° 38.5°
Fuente de informació n:     Paciente (   X)       Familiar (     )           Otro………….………….………….…………. 

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:

HTA (    )  DM (   X )   Gastritis/Ú lcera (    )    Asma (    )   TBC (    )   Otros………….………….…………   Cirugías  Si (    )   
No (    )      
Especifique………….………….………….         Fecha………….………Alergias y otras reacciones: Fá rmacos (    )    Alimentos
(    )
Signos y síntomas………….………….………….  Otros………….………….………….   Dx. Médico: ITU

VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN PATRONES FUNCIONALES

PATRON 1: PERCEPCION – MANEJO DE LA SALUD

¿Qué sabe Ud. ¿Sobre su enfermedad?
¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?
............................................... ………............................................................................................................
Estado de enfermedad:    Controlada:    Si (    )    No (    )
Herida Quirú rgica………………………………………………………………………
Estilos de vida/Há bitos
USO DE TABACO                                        USO DE ALCOHOL
SI    (    )     NO    (    )                              SI    (    )     NO    (    )
Cant/Frec. _______________                 Cant/Frec. _______________
Comentarios…………………………………………………………………………………………….
Consumo de medicamentos con o sin indicació n:
¿Qué toma actualmente?         Dosis/Frec.              Ultima dosis

- Ciprofloxacino 400mg ev c/12h

- Ranitidina 300mg vo c/24h
- Metoclopramida 10mg ev c/8h
- Furosemida 20mg ev cada 8horas
- Diclofenaco 75 mg im. c/12h
- Paracetamol 1g vía oral

Motivo de incumplimiento de indicaciones médicas en la familia y

comunidad……………………………………………………………….………………………………
Estado de higiene:
Corporal: Buen estado
Hogar………………………………………………………………………………………………………
Comunidad……………………………………………………………………………………………..
Estilo de alimentació n……………………………………………………………………………..

15
Termorregulació n:    Inefectiva (    )    Motivo………………………………………
Hipertermia ( X   )    Hipotermia (    )    Temperatura: 38.5°
Vías aéreas permeables    Si ( X   )    No (    )    Secreciones (    ) Otros (    )    Alergias:    Lá tex (    )    Otros (    )
………………………………………….
Test del Apgar: al minuto……….…….… a los 5 minutos………..….……..

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Có mo percibe el paciente su estado de salud? ¿Se considera "sano", "enfermo"?
 ¿Faltó frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por alteraciones en su salud
(catarros frecuentes, molestias inespecíficas, etc.) en los ú ltimos tiempos?
 ¿Tiene prá cticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en exceso, ¿consume drogas?
 ¿Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna, realiza autoexploraciones
mamarias, ¿etc.?
 ¿Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de trá fico?
 ¿Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios?
 ¿Es alérgico a alguna sustancia?
 ¿Ha tenido ingresos hospitalarios?
 ¿Ha recibido transfusiones de productos sanguíneos?
 ¿Ha estado o está expuesto a prá cticas potencialmente infectivas?
 ¿Có mo es su temperatura y termorregulació n habitual?

PATRON 2: NUTRICIONAL - METABOLICO

Cambios de peso durante los ú ltimos 6 meses:   Si (    )    No (    )
Apetito:           Normal (    )          Anorexia (    )               Bulimia (    ) 
Dific. Para deglutir:   No (    )    Si (   )  Motivo:
Nauseas (    )   Pirosis (    )    Vó mitos (    )   Cant……………………...……………….
SNG:  No (    )     Si (    )   Especificar………………………………………………………….
Abdomen: Normal (    )    Distendido (   )    Doloroso (  X )
Ruidos hidroaéreos:     Aumentado (  )      Disminuido (  )     Ausente (  )
Drenaje: No (   )    Si (    )   Especificar……………………………………………………….
Hidratació n piel:    Seca (    )      Turgente (   )  Otro…………………………………..
Estado de piel y mucosas……………………………………………
Edema: No (   )     Si (   )    Tipo y localizació n…………………………..……………….
Comentarios adicionales………………………………………
Aliment. Niñ o: Lactancia No (   ) Motivo………………………
Lactancia Si (   )  Frecuencia………...     Exclusiva (   ) Otro………………………….
Dentició n:
Diagnó sticos nutricionales:    Normal (    )   
Desnutrició n global:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Desnutrició n Cró nica:    Leve (    )    Moderada (    )    Severa (    )
Riesgos Nutricionales………………………………….             Obesidad (    )

DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO:     Normal (    )

Riesgo (    )    Retraso (    )    en:
Motricidad:    Gruesa (    )    Fina (    )
Lenguaje (    )    Coordinació n (    )    Social (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
FACTORES DE RIESGO:     Nutricional (    )    Ceguera (    )    Pobreza (    )
Lesió n cerebral (    )    Enfermedad mental (    )
ADULTO: NUTRICIÓN: IMC: 31.2
Normal (    )    Delgadez (    )    Obesidad (   X )
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener su desarrollo
Anorexia (    )    Fatiga (    )    Deshidratació n (    )   Enfermedad (    )
Dificultad para razonar (    )
Otros (   )………………………………………………………………………

16
¿Qué come frecuentemente su niñ o?........................................ ………………
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Recomendaciones de Datos a obtener:
 ¿Cuá l es la ingesta típica de alimentos diaria? Variedad y cantidad. Nú mero de ingestas/día y
distribució n.
 ¿Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
 ¿Cuá l es la ingesta típica de líquidos diaria?
 ¿Có mo es el apetito: ¿disminuido, aumentado?
 ¿Tiene problemas con la masticació n, deglució n o digestió n de alimentos? ¿Tiene pró tesis dentarias?
¿Hay vó mitos, ná useas o regurgitaciones?
 ¿Hay pérdida o ganancia de peso? ¿Hay variaciones en la estatura (en niñ os)?
 ¿Cuá l es el estado de la piel y mucosas? ¿Qué características de elasticidad, hidratació n y color tienen?
¿Existen lesiones en ellas? Si las hubiera ¿cuá les son las características de las mismas? ¿Qué temperatura
corporal tiene?
 Portador de algú n dispositivo de ayuda sondas, estomas, etc

PATRON 3: ELIMINACIÓN
Há bitos intestinales:   Nú mero de deposiciones/día……………….
Estreñ imiento (   )  Diarrea (   ) Incontinencia (   ) Ostomía (   )
Comentarios Adicionales………………………………………………………..
Há bitos Vesicales:     Frecuencia…………………………. Disuria (   )
Retenció n ( X  )    Incontinencia (   )   Otros……………………………….
Edema: No (   )     Si (   )    Tipo y localizació n…………………………..
Sistemas de ayuda:     Si (   )               No (   )      Pañ al (    )
Sonda (   ) Fecha coloc………… Colector (   ) Fecha coloc…………
Há bitos alimentarios……………………………………………………………….....
Consumo de líquidos…………………………………………………………………………
Ruidos Respiratorios: Claros (   )         Sibilancias (   )           Estertores (   )
 Secreciones traqueobtronquiales (   )  Disnea (   )             Cianosis (    ) 
Palidez (   )  Otro………………….. 
Comentarios Adicionales…………………………………………………………………
Escala de Norton:
Estado Físico Estado Mental Actividad Movilidad Incontinencia Puntos
General
Bueno  Alerta Deambula total ninguna 4
Mediano  Apá tico Disminuida Camina con ocasional 3
ayuda
Regular  Confuso Muy sentado Urinaria o 2
limitada fecal
Muy malo Estuporoso  Inmó vil  Encamado Urinaria y fecal 1
comatoso

Puntuació 5a9 10 a 13 a  14 mayor 14

n 12
Riesgo  Muy  alto Alto Medio No  riesgo
Clasificación de Úlceras Vasculares – Wagner 
GRAD LESION CARACTERISTICAS
O
0 Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes dedos en garra,
deformidad ó sea
I Ulceras superficiales Destrucció n del espesor total de la piel
II Ulceras profundas Penetra la piel hasta la grasa y ligamentos, pero sin afectar hueso,
infectada
III Ulceras profunda má s Extensa y profunda, secreció n, mal olor
absceso 
IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos taló n o planta

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 V Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos

Clase 0: Sin signos visibles o palpables de insuficiencia venosa

Clase 1: Telangiectasias, venas reticulares, corona maleolar
Clase 2: Venas Varicosas
Clase 3: Edema sin cambios cutá neos 
Clase 4: Cambios cutá neos debido a la insuficiencia venosa (eczema       venioso, lipo–dermato –esclerosis)
Clase 5: Cambios cutá neos, con ulcera cicatrizada
Clase 6: Ulcera activa

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Có mo son las deposiciones del paciente en lo relativo a las características organolépticas y a su
frecuencia?
 ¿Existen molestias? ¿Utiliza medidas auxiliares para su producció n? ¿Hay problemas con su control?
 ¿Cuá l es la frecuencia de la eliminació n urinaria? ¿Hay dificultades para su emisió n? ¿Hay
incontinencia?
 ¿Có mo es la sudoració n: ¿excesiva, con fuerte olor?
 ¿Es el paciente portador de ostomía, drenaje o sonda?

PATRON 4: ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Índice de Katz (Actividades de la vida diaria)
ACTIVIDAD  DESCRIPCION DE LA DEPENDENCIA
Bañ arse INDEPENDIENTE: Necesita ayuda para lavarse una parte del cuerpo, o lo hace solo
DEPENDIENTE: incluye la necesidad de ayuda para entrar o salir de la bañ era
Vestirse INDEPENDIENTE: Se viste totalmente (incluye coger las prendas del armario) sin ayuda.
Excluye el atado de los cordones de los zapatos 
DEPENDIENTE: No se viste solo
Usar Retrete INDEPENDIENTE: No precisa ningú n tipo de ayuda entrar o salir del bañ o. Usa el bañ o
DEPENDIENTE: incluye usar el orinal o la chata
Movilidad INDEPENDIENTE: No requiere la ayuda para sentarse o acceder a la cama
DEPENDIENTE: Requiere de ayuda
Continencia INDEPENDIENTE: Control completo de la micció n y defecació n
DEPENDIENTE: Incluye control total o parcial mediante enemas o sondas o el empleo horario
del urinario o chata o cuñ a
Alimentació INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato, o equivalente a la boca sin ayuda
n DEPENDIENTE: Incluye no comer y la nutrició n parenteral o enteral por sonda
Clasificació n 
A. Independientemente en todas las actividades
B. Independientemente en todas las actividades, salvo en una.
C. Independientemente en todas las actividades, excepto bañ arse y otra funció n adicional
D. Independientemente en todas las actividades, excepto bañ arse, vestirse y otra funció n adicional
E. Independientemente en todas las actividades, excepto bañ arse, vestirse, usar el retrete y otra
funció n adicional
F. Independientemente en todas las actividades, excepto bañ arse, vestirse, usar el retrete, movilidad y
otra funció n adicional
G. Dependiente en las seis funciones

Aparatos de ayuda:   Ninguno (   )    Muletas (   ) Andador (   )

S. de Ruedas (   )    Bastó n (   )    otros (   )
Movilidad de miembros:
Contracturas (   )                    Flacidez (   )                           Pará lisis (   )
Fuerza Muscular: Conservada (   )    Disminuida ( X  )
Fatiga    Si (   )    No    (   )    Otros motivos de déficit de autocuidado
………………………………………………………………………………………………………………
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso   (   ) Irregular    (    )

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Pulso periférico    :   Pedio  (    )    (    )...………… (    )   (    )
Poplíteo (    )    (    )………...... (    )   (    )
  0 = AUSENCIA
+1 = DISMINUCION NOTABLE
+2 = DISMINUCION MODERADA
+3 = DISMINUCION LEVE
+4 = PULSACION NORMAL
Edema   Si (    )  No (    )   Localizació n………………………………………………………
+ ( 0 - 0.65cm.)     ++ (0.65 – 1.25cm.)   +++(1.25 – 2.50cm)
Riesgo periférico:
Extremidades Superiores: Normal (    )    Cianosis (    )    Fría (    )
Extremidades Inferiores:   Normal (    )    Cianosis (    )    Fría (    )
Presencia de líneas Invasivas …………………………………………………………………..
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiració n: Regular (    )     Irregular (    )
Disnea (    )         Cianosis (    )        Fatiga (    )        Otro (    )
Gasometría……………………… Comentarios Adicionales.……………………………..
Traqueostomía  No (    ) Si (    )………………………………………
Ayuda endotraqueal / Ventilador Mecá nico……………………. SatO2…………...
Escala de Disnea (Medical Research Council) MRC Modificada
1. Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso.
2. Disnea al andar de prisa en llano, o al andar subiendo una pendiente
3. La Disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad
caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso.
4. La Disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 90 metros o después de pocos
minutos de andar en llano.
5. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse

Perfusió n tisular: Renal    Hematuria (    )    Oliguria (   )    Anuria (    )

BUN:………….. Creatinina:………….. P.T. Cerebral: ………………………………….
Habla……………………….. Pupilas……………… Pará lisis (    )
P. T. Gastrointestinales…………………………………….  Sonidos (    ) Hipo (    )
Nauseas (    ) PT. Cardiopulmonar…………………………………………………………….
PT Periférica: Palidez Extrema (    )…………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Tiene fuerza, energía, suficiente para afrontar las actividades de la vida diaria?
 ¿Realiza algú n tipo de ejercicio: regularidad?
 ¿Qué grado de independencia tiene para el autocuidado en: alimentació n, bañ o, aseo y acicalamiento,
wá ter, vestido, ¿movilidad en cama y movilidad general?
 ¿Realiza actividades de ocio?
 ¿Có mo es su presió n arterial? ¿Y su respiració n?
 ¿Es portador de yeso o estructura de yeso?
 ¿Presencia o riesgo de ú lceras o heridas?

PATRON 5: SUEÑO DESCANSO

Horas de sueñ o………………                   Problemas para dormir:
Si (  X )    No (   )   tiempo: ………minutos
Toma algo para dormir Si (   )    No (   ) 
Padece de insomnio (   )    Pesadillas (   )
Conciliar el sueñ o adecuadamente si ……...  No ………
Excesiva somnolencia
Cuantas veces se ha despertado por la noche: ……………………………………

 ¿Cuá ntas horas duerme diariamente?

 ¿Concilia bien el sueñ o?¿Se despierta con frecuencia a lo largo de la noche?

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 ¿Cuá ndo se levanta lo hace descansado y con la energía suficiente para iniciar el día?¿Es
reparador su sueñ o?
 ¿Tiene pesadillas?
 ¿Toma alguna sustancia para dormir?
 ¿Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del día? ¿Utiliza alguna técnica para lograrlo?
 ¿El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso y conciliar el sueñ o?

PATRON 6: COGNITIVO - PERCEPTUAL

Estado de inconsciencia:    No (    )    Si (  )    Tiempo……………………………….
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora
5(    ) Orientado      mantiene conversació n 6(    ) Obedece ordenes
4(    ) Confuso 5(    ) Localiza el dolor
3(    ) Palabras inapropiadas 4(    ) Se retira
2(    )Sonido incomprensibles 3(    ) Flexió n anormal
1(    ) No responde
4 (    )   Espontanea 2(    ) Extensió n Anormal
3 (    )  A la voz 1(    ) No responde
2 (    )  Al dolor
1 (    )  No responde

Orientado: Tiempo (    X)    Espacio (  X  )    Persona ( X   )

Lagunas mentales:    Frecuentes (    )    Espaciados (    )
Alteració n en el proceso del pensamiento: Si (    )    No (    )
Alteraciones sensoriales: Visuales (    )    Auditivas (    )    Cenestésicas (   )
Gustativas (    )     Tá ctiles (    )    Olfatorias (    )    Otro:…………………………….
COMUNICACIÓ N:
Alteració n del habla (    ) Alteració n del Lenguaje (    )
Barreras: Nivel de conciencia (    )    Edad (    )    Barrera Física (    )
Diferencias culturales (    )    Medicamentos (    )    Autoestima (    )
Barrera Psicoló gica (    )    Alteració n de la percepció n (    )
Incapacidades: Invalidez (    )    Ceguera (    )    Demencia (    )
Dolor / Molestias:    No (    )    Si (X    )    Cró nica (    )    Aguda (    )
Especificar intensidad
Tiempo y frecuencia………………………………………
Nauseas:    No (    )    Si (    )    Motivo……………………………………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Dificultades para oír o ver correctamente? ¿Utiliza audífono o gafas?
 ¿Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato o en las sensaciones tá ctiles?
 ¿Le es difícil centrar la memoria? ¿Le es difícil concentrarse?
 ¿Le es fá cil tomar decisiones?
 ¿Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
 ¿Siente dolor o malestar físico? ¿có mo lo combate?
 ¿Muestra alguna discapacidad a nivel visual, tacto, etc.?
 ¿Caídas o riesgos personales/ambientales? 
 ¿Tiene dolor?
 ¿Qué tipo de dolor es agudo o cró nico?
 ¿Qué medidas toma para controlar?
 ¿Se automedica?

PATRON 7 : AUTOPERCEPCION - AUTOCONCEPTO

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Concepto de si mismo:………………………………………………………………………
Sensació n de fracaso:    Familia (    )     Trabajo (    )    Otro (    )
Especifique……………………………………………. Tiempo…………………………………..
Cuidado de su persona
Corporal: Bueno
Vestimenta…………………………………………………………………
Alimentació n……………………………………………………………………………………………
Aceptació n en la familia y comunidad:    Si (    )    No (    )
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Reacció n frente a cirugías y enfermedades graves:    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )    Desesperanza (    )   
Rechazo (    )
Comentarios……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Có mo se ve a sí mismo? ¿Está conforme consigo mismo?
 ¿Se han producido cambios en su cuerpo? Si es así ¿Có mo los ha asumido?
 ¿Se enfada frecuentemente? ¿Suele estar aburrido o con miedo?
 ¿Suele estar con ansiedad o depresivo?
 ¿Tiene periodos de desesperanza?

PATRON 8 : ROL/RELACIONES
Estado Civil Viuda . Profesió n/Ocupació n……………………………….
Con quien vive: Solo (    )    Con su familia (    )  Otros (    )
Fuentes de apoyo: Familia (    )    Amigos (    )    Otros (    )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o niñ os
Desinterés (    )    Negligencia (    )   Desconocimiento (    )
Cansancio (    ) otros……………………………………………………
Composició n familiar:
Divorcio (    )Muerte (    ) Nacimiento de un nuevo ser (    )
Reacció n individual y de la familia frente a estos acontecimientos
……………………………………………………………………………………
Conflictos familiares:    No (    )    Si (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
VIOLENCIA FAMILIAR:    Física (    )    Psicoló gica (    )
Intento de suicidio )    Motivo……………………………………………………………..
Problemas: Alcoholismo (    )    Drogadicció n (    )    Pandillaje (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
CUIDADO DEL RECIÉ N NACIDO: Efectivo (    )     Inefectivo (    ) 
Motivo……………………………………………………………………………………………………..
Relació n Familiar en torno al recién nacido:    Buena (    )    Mala (    )
Especifique………………………………………………………………………………………………
Cuidados del recién nacido: Inadecuado………………………

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Vive solo o en familia? ¿Cuá ntos miembros componen el nú cleo familiar y quiénes son?
 ¿Depende del paciente la familia para algunas cosas importantes?
 ¿Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los hijos, ¿con los padres?
 ¿Có mo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
 ¿Hay problemas de relació n en el trabajo o en el lugar de estudios? ¿Hay satisfacció n con lo que se
realiza en los mismos?
 ¿Pertenece a algú n grupo social?
 ¿Tiene amigos? ¿Có mo se relaciona con ellos?
 ¿Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

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PATRON  9: SEXUALIDAD - REPRODUCCION
Problemas de identidad sexual    No (    )    Si (    )………
Problemas en actividad sexual con su pareja:    No (    )    Si (    )
Especifique……………………………………………………………
Motivo de disfunció n sexual: Enfermedad Bioló gica (    ) ………………………..
Edad (    )    Enfermedad psicoló gica (    )    Otro (    )
Comentarios
Adicionales……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿A qué edad apareció la menarquia o la menopausia (segú n corresponda)?
 ¿Có mo es el periodo menstrual?
 ¿Ha habido embarazos?¿Ha habido abortos?
 ¿Algú n problema relacionado con la reproducció n?
 ¿Utiliza métodos anticonceptivos?
 ¿Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRON 10: TOLERANCIA AL ESTRÉS

Cambio de vivienda familiar en los ú ltimos añ os    No (    )
Si (    )  Especifique motivo……………………………………………………………………….
VIOLENCIA SEXUAL    No (    )    si (    )    Fecha…………………………………………..
Conducta psicoló gica frente al hecho………………………………………………………
Comentarios Adicionales………………………………………
Reacció n frente a enfermedades y muerte:
Preocupació n (    )    Ansiedad (    )    Indiferencia (    )    Temor (    )
Desesperanza (    )  Tristeza (    )    Negació n (    )Otro (    )
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO:    Normal (    )    Problemas (    )
Signos palidez (    )    bradicardia o taquicardia (    )
Hipertensió n paroxística (    )    Diaforesis (    )    Manchas (    )
Otros……………………………………………………………………………
Lesiones medulares    No (    )    Si (    )……………………………
Conducta del lactante:    Normal (    )    Inadecuada (    )
Signos:    Irritabilidad (    )    Nervioso (    )    Inquieto (    )
Flacidez (    )    Movimientos descoordinados (    ) Otros…………………………..

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿Ha habido algú n cambio importante en su vida ú ltimamente y lo ha vivido como crisis?
 ¿Cuá ndo tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en el uso de medicamentos, alcohol, drogas u
otras sustancias, para escapar de ellos?
 ¿Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con confianza? ¿Lo hace cuando es
necesario?
 ¿Có mo trata los problemas cuando se presentan?

PATRON 11: VALORES - CREENCIAS

Religió n………………………………… Restricciones religiosas……………………………
Solicita visita de capellá n…………………………………………………………………………
Comentarios Adicionales……………………………………………………………………
Dificultad para tomar decisiones en………………………….

Recomendaciones de Datos a obtener:

 ¿La religió n es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?
 ¿Su estado de salud actual, le interfiere alguna prá ctica religiosa que desearía realizar?
 ¿Tiene algú n tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya en la prá ctica sanitaria habitual o en el
curso de su salud en general?

22
 ¿Qué opina de la enfermedad y de la muerte?

23
24