SIGNOS Y SÍNTOMAS

cardiovasculares

Es la sensación incomoda y consciente de la necesidad de respirar, función que en condiciones

normales se cumple de manera inconsciente y automática.
#Derivada de una “falta o sed de aire”.

Las disneas de origen cardiaco pueden ser:

A. DISNEA DE ESFUERZO: B. DISNEA DE REPOSO:

 Se manifiesta cuando aumentan  Se manifiestan aun durante el reposo físico y
las demandas metabólicas y, en mental.
consecuencia, el trabajo del  Estas a su vez pueden ser:
corazón por el esfuerzo muscular DISNEA CONTINUA:
o la tensión emocional.
- Cuando son permanentes.
DISNEA PAROXISTICA:

- Aparecen de manera brusca y episódica.

- Los grados más intensos de disnea pertenecen a
este grupo y pueden proceder o acompañar al
edema agudo de pulmón cardiogénico.
- Generalmente aparece durante el reposo nocturno,
debido a la reabsorción de líquido intersticial que se
produce en el decúbito y que aumenta rápidamente
el retorno venoso y la velocidad del llenado
diastólico cardiaco.

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 CRUADRO 1. GRADOS DE CAPACIDAD FUNCIONAL (New York Heart Association, 1964)
GRADO I El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza grandes esfuerzos (correr, subir
varios pisos de escalera, deportes, trabajos físicos intensos), que efectuaba sin molestias poco
tiempo antes.
GRADO II El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos
(caminar, correr un breve trecho, subir un piso de escalera).
GRADO III El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos ligeros (higienizarse,
vestirse, hablar, comer).
GRADO IV El paciente presenta disnea (o dolor precordial) en pleno reposo físico y mental.

DISNEA CARDIACA FISIOLOGICA DEL DISNEA CARDIACA PATOLOGICA CON

ESFUERZO O DE LA EMOCION CAPACIDAD FUNCIONAL DE GRADO I

 La disnea será patológica cuando aparece con

 Se presenta durante el esfuerzo muscular
esfuerzos que poco tiempo antes eran bien
(ejercicio) o la tensión emocional.
tolerados, y sobre todo resulta cada vez mayor
La tolerancia de la misma varia con la en lapsos relativamente breves (días o
temperatura, humedad ambiente, la altura semanas), siempre y cuando haya ausencia de un
sobre el nivel del mar, el peso corporal, así aumento significativo del peso corporal o de una
como también con el tipo habitual de afección concomitante o reciente que reduzca la
actividades del individuo y su grado de capacidad para el esfuerzo (como una simple
entrenamiento. gripe).
# RECORDAR QUE LA DISNEA CARDIACA
PATOLOGICA NUNCA ES ESTABLE.

DISNEA DE ORIGEN CARDIACO DISNEA DE ORIGEN PULMONAR

 Cuando es de grado III o IV, se acentúa  El paciente puede permanecer horizontal aun en
siempre con el decúbito dorsal y la la disnea de grado IV, excepto durante crisis
cabeza baja (ortopnea). intensas de broncoespasmo (asma bronquial).
La disnea se agrava en posición de sentado o
sedente (platipnea) y se atenúa con el
decúbito.

 Tiende a acentuarse en las últimas horas  Tiende a acentuarse después del reposo
del día (disnea vespertina). nocturno (disnea al despertar).

 La trepopnea puede tener origen  La trepopnea puede tener origen pulmonar

cardiaco (hidrotórax por insuficiencia (atelectasia, pleuresías).
cardiaca congestiva grave).
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# Preguntar al paciente si se ha visto obligado a agregar almohadas durante el reposo nocturno y si ha
necesitado sentarse al borde la cama para respirar mejor (ortopnea) o en caso contrario, si ha necesitado
estar en posición decúbito para poder respirar mejor, y si se le agrava estando sentado o de pie
(platipnea).

ORTOPNEA: Dificultad para respirar mientras se está acostado, el paciente debe permanecer sentado
para poder respirar.
PLATIPNEA: Dificultad para respirar en sedestación (sentado) o bipedestación (parado), con mejoría en
ambas condiciones en decúbito.
TREPOPNEA: Dificultad para respirar al estar en decúbito lateral hacia un lado, mas no hacia el otro.

CUADRO 2. ASPECTOS UTILES PARA EL DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA CARDIACA EN EL

PACIENTE CON DISNEA
ANTECEDENTE CLÍNICOS: RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
- Insuficiencia cardiaca. - Congestión venosa pulmonar.
- Infarto de miocardio. - Edema intersticial.
- Enfermedad coronaria. - Cardiomegalia.
- Derrame pleural.
SÍNTOMAS: ELECTROCARDIOGRAMA:
- Disnea paroxística nocturna. - Fibrilación auricular.
- Ortopnea. - Hallazgos anormales
- Disnea de esfuerzo.
EXAMEN FÍSICO: PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL:
- Auscultación de un 3er ruido cardiaco. - Mayor utilidad para disminuir la probabilidad
- Ingurgitación yugular. de insuficiencia cardiaca cuando su valor es
- Auscultación de estertores crepitante y inferior de 100 pg/ml.
sibilancias.
- Auscultación de un soplo.
- Edema de miembros inferiores.

La forma en que la disnea cardiaca progresa o aumenta con el tiempo es muy variable y depende
sobre todo de la cardiopatía desencadenante.
 ESTENOSIS MITRAL:
- La disnea es un síntoma temprano, aparece en las primeras etapas de la enfermedad.
- Progresa con marcada lentitud y puede permanecer sin cambios durante años.
 INSUFICIENCIA MITRAL:
- La disnea se desencadena en forma más tardía.
- Su evolución es rápida.
 VALVULOPATIAS AORTICAS Y CARDIOPATIA HIPERTENSIVA:
- La disnea progresa con gran rapidez y alcanza grados extremos en poco tiempo si no se
realiza el tratamiento adecuado.
 CARDIOPATIA ISQUEMICA (que lleva a la dilatación ventricular), LA INSUFICIENCIA
CARDIACA COGESTIVA Y MIOCARDIOPATIAS DILATADAS:
- La disnea es creciente y de mal pronóstico. Página | 3
Las afecciones del aparato cardiovascular pueden originar dolor por
diversos mecanismos en casi cualquier sector del organismo, sin
embargo, el más común es el dolor de origen isquémico.

DOLOR POR ISQUEMIA MIOCARDICA

(angina de pecho)

 Su característica más importante es la aparición con el esfuerzo y alivio con el reposo.

 Presenta un carácter constrictivo u opresivo del dolor torácico.
 La principal causa de isquemia miocárdica es la ateroesclerótica.
 Estrecha vinculación con la muerte súbita.
 La anamnesis es el método de examen más adecuado para reconocer la isquemia miocárdica.

 Ubicado en la zona retro esternal (zona “de la corbata”).

 Intensidad variable.
 Carácter constrictivo, con sensación de opresión (aplastamiento o atenazamiento), rara vez
transfictivo (sensación de ser atravesado hacia la espalda o los hombros).
 Se propaga al borde cubital del brazo, el antebrazo y la mano (anular, meñique) izquierdos.
 Aparece con los esfuerzos o emociones y no se modifica con los cambios de postura.
 Suele desaparecer después de 2 a 5 minutos de reposo.

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 1. INTENSIDAD. 6. DURACION.
2. LOCALIZACION. 7. CONCOMITANTES.
3. PROPAGACION. 8. EQUIVALENTES.
4. TIPO O CARÁCTER. 9. FACTORES DESENCADENANTES.
5. INICIACION. 10. FACTORES DE ATENUACION.

1. INTENSIDAD:
- El dolor es variable según los distintos pacientes y en diferentes episodios en el mismo
enfermo.
- Puede ser leve, moderado, intenso o muy intenso (en esta última circunstancia puede estar
acompañado por una sensación desagradable de angustia, con la fuerte presunción de que ocurre
algo grave, que pone en peligro la vida).

2. LOCALIZACION:
- Habitual en la zona retro esternal (cerca del 70% de los casos).
- En algunas ocasiones la máxima intensidad se percibe en la espalda (en ambas fosas
supraclaviculares o en la base del cuello)
- En otras ocasiones nace en la porción más inferior de la zona retro esternal, en la vecindad del
apéndice xifoides y aun en pleno epigastrio.
- Se puede ubicar también en la zona infra clavicular izquierda, sobre todo en mujeres (zona
supramamaria).

3. PROPAGACION;
- Cuanto más intenso es el dolor, más extensa su propagación.
- Lo común es el nacimiento en la zona retro esternal y desde allí la propagación hacia la espalda,
los hombros, el cuello, la mandíbula, el borde cubital del miembro superior izquierdo, con
inclusión de los dedos anular y meñique.
- Otras veces, de la zona retro esternal se propaga a la supramamaria y el hombro del lado
izquierdo, o de ambos lados.
- También se puede irradiar hacia una u otra base del tórax, a la manera de un ancho cinturón o faja.

4. TIPO O CARÁCTER:
- Es muy subjetivo, casi siempre se lo menciona como opresivo o constrictivo.
- Es corriente que el enfermo acompañe su respuesta colocando la mano en forma de garra sobre
el medio del pecho, o haga fuerza sobre este con el puño cerrado. Algunos lo refieren como
tenazas que les impiden moverse o respirar; otros lo comparan con el dolor de una herida
desgarrante, como originado por una apuñalada (transfictivo), o como perforante o terebrante.
- Cuando es muy leve puede ser descripta como ardor (dolor urente).
# si el paciente relata dolor punzante, señalando con la punta del dedo, se excluye casi con certeza
su origen isquémico.
El carácter de dolor percibido como PROPAGACIÓN en los brazos se lo refiere como “interno u óseo”
y también como falta de fuerza o amortiguamiento de estos. En ocasiones, se refieren como parestesias
“pinchazos”, “hormigueos”).

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5. INICIACION:
- Suele ser gradual.
- Cuando es muy intenso, el acmé (periodo de mayor intensidad de una enfermedad) se alcanza
en pocos segundos.

6. DURACION:
- Oscila entre 2 y 5 minutos (puede ser menor o prolongarse durante un plazo tres veces mayor).

7. CONCOMITANTES O SINTOMAS ACOMPAÑANTES DEL DOLOR:

Son de diversos tipos, origen y significado, pero la mayoría expresa un grado importante de isquemia,
con la consiguiente repercusión sobre la función ventricular izquierda.
Los síntomas son:
- Los eructos son frecuentes, así como el relato por parte del paciente de una sensación de plenitud
epigástrica.
- Las náuseas y vómitos, indican en general que se ha producido una necrosis (sobre todo de la
cara diafragmática).
- También pueden presentar disnea simultánea con el dolor precordial isquémico.

8. EQUIVALENTE:
- La disnea, más que un síntoma acompañante del dolor, constituye un equivalente, es decir que
lo reemplaza o representa.
- Es común, escuchar relatos como “se me cierra el pecho”, “se me corta la respiración”, “se me
cierra la garganta”.
- Cuando el paciente se coloca al mismo tiempo la mano sobre el pecho o la garganta, es casi segura
la presencia de un dolor sordo, ligeramente opresivo, mal interpretado.

9. FACTORES DESENCADENANTES DEL DOLOR ISQUEMICO:

- Actúan como aumento de la demanda de oxigeno por parte de las fibras miocárdicas
sometidas a un trabajo intenso.
- Los esfuerzos (isotónico o isométricos), las emociones, el frio intenso, los periodos digestivos, el
aumento de la volemia por reabsorción de edemas en el decúbito y las crisis taquicardicas e
hipertensivas se encuentran entre los principales factores.

10. FACTORES RESPONSABLES DE LA ATENUACION O DESAPARICION DEL DOLOR

ISQUEMICO:
- Actúan de manera opuesta a los factores desencadenantes, reducen el trabajo cardiaco y, por
consiguiente, el consumo de oxígeno.
- Estos son principalmente los fármacos.

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1. ANGINA DE ESFUERZO O DE HEBERDEN:

 Representa la forma clínica más típica de presentación de dolor isquémico cardiaco.

 Su característica diferencial básica es su íntima relación con los esfuerzos.
 Cuando concurren otras causas en el desencadenamiento del dolor, además del esfuerzo
muscular, la magnitud del mismo para que sea alcanzado el nivel umbral de aparición resulta
menor que cuando actúa como único factor.
Ejemplo: el enfermo puede notar la aparición del dolor al caminar una cuadra en pleno periodo
digestivo, mientras que necesita recorrer varias cuadras a paso ligero para que el dolor se
presente cuando lo hace en ayunas. Si a ello se agrega una baja temperatura ambiente, la
distancia es menor. Lo mismo sucede si al esfuerzo muscular se suma un estado de tensión
emocional.
# Todas las variables mencionadas deben considerarse cuando evaluamos la intensidad del dolor,
y, por ende, de la isquemia miocárdica, sobre la base de la magnitud del esfuerzo.

Angina al despertar: El dolor aparece en las primeras horas de la mañana, cuando el paciente realiza los
pequeños esfuerzos que demanda su higiene personal e incluso antes de que se ponga en movimiento,
mientras que el resto del día no lo provocan esfuerzos mucho mayores.
Angina del primer esfuerzo: El dolor anginoso aparece al realizar un determinado esfuerzo por primera
vez en el día (Ejemplo: concurrir al lugar de trabajo), mientras que luego el paciente se ve libre de síntomas
ante esfuerzos de mayor envergadura.

2. ANGINA DE DECUBITO O DE VAQUEZ:

 El dolor aparece tiempo después de que el paciente se ha acostado y suele despertarlo.

 Por lo general, se asocia con cierto grado de disnea y ambos síntomas suelen aliviarse cuando
el paciente adopta la posición sedente, o se para y camina algunos metros.
 Se atribuye al mayor trabajo cardiaco ocasionado por el aumento del retorno venoso y de la
volemia, secundarias a la reabsorción de los edemas. Por consiguiente, seria consecuencia de
una insuficiencia cardiaca pausisintomatica.
 Es frecuente, pero no obligatorio, que el paciente presente en forma simultanea una angina de
esfuerzo.

3. ANGINA VARIANTE, PARADOJICA O DE PRINZMETAL:

 El dolor suele aparecer durante el reposo o durante el sueño, pero se diferencia a las dos
anteriores porque el paciente a menudo puede realizar todo tipo de esfuerzos, incluso de
gran intensidad, sin que se presente la menor molestia (esto último casi siempre hace dudar el
origen isquémico miocárdico del dolor y es causa frecuente de falsos diagnósticos negativos).
 Cada vez son mayores las evidencias que indican al espasmo coronario (aumento del tono
vasomotor normal de la arteria) como su causa. El espasmo puede ocurrir tanto en coronarias
anatómicamente normales, como cuando están afectadas por diversos grados de obstrucción
ateroesclerosa o de otro origen (frio, emoción intensa y ansiedad con hiperventilación). Página | 7
  Debido a que los espasmos coronarios comprometen los troncos arteriales principales, pueden
ocasionar síntomas concomitantes de diversos tipos, con inclusión de falla ventricular aguda y
arritmias taquicardicas o bradicardias graves.

1. ANGINA ESTABLE:

- El dolor presenta las características clásicas.

- No varia en forma sustancial en relación con el número, intensidad y duración en los últimos 2
meses de enfermedad.
- Casi siempre es desencadenado por esfuerzos (grado I a III según la clasificación de la Asociación
de cardiología de Nueva York) y cuando aparece en reposo (grado IV) suele ser de breve duración
y desaparece con los nitratos.

2. ANGINA INESTABLE:
Comprende las siguientes variedades:
A. Angina de pecho de reciente comienzo.
B. Angina de pecho progresiva.
C. Síndrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto inminente o estado de
mal anginoso.
D. Angina posinfarto agudo de miocardio.

A. Angina de pecho de reciente comienzo:

- El dolor anginoso tiene menos de 2 meses de evolución, por lo que representa un grupo de mayor
riesgo, dado que se desconoce el “genio” o “agresividad” de la afección.
- Un grupo de paciente luego pasa a integrar el de la angina de pecho estable y el otro, el grupo de
angina progresiva.

B. Angina de pecho progresiva:

- El paciente relata un aumento en el número, intensidad y duración del dolor.
- El dolor aparece ante esfuerzos cada vez menores e incluso durante el reposo.
- Pueden presentar síntomas concomitantes con los accesos dolorosos.
- Se divide en 2 subgrupos:
o Los de progresividad lenta (meses)
o Progresividad rápida (días o semanas) – angina de pecho rápidamente progresiva o agresiva.

C. Síndrome coronario intermedio, insuficiencia coronaria aguda, infarto inminente o

estado de mal anginoso:
- El dolor aparece ante el mínimo esfuerzo o en pleno reposo.
- Ocurre varias veces en el día, es prolongado y calma de manera parcial con los nitratos y es
iterativo.
- En ocasiones, el paciente refiere uno o dos episodios dolorosos, de gran intensidad y duración
prolongada (hasta 30 minutos). Para esta circunstancia algunos emplearon la denominación
isquemia aguda persistente.
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D. Angina pos infarto agudo de miocardio:
- Es la aparición del dolor anginoso después de sufrir un infarto de miocardio, tanto dentro de los
primeros 15 días (inmediata), como de semanas más tarde (mediata).
- La aparición del dolor anginoso inmediata suele ocurrir en reposo y por lo general traduce que la
necrosis no hay comprometido toda el área isquémica de la arteria implicada.
- La aparición del dolor anginoso mediata puede ser de cualquier variedad y casi siempre expresa
una enfermedad coronaria significativa de más de un vaso principal.
La ANGINA VARIANTE puede tener un curso evolutivo que permite encasillarla en cualquier de las
formas señaladas de las anginas inestables.

3. INFARTO DE MIOCARDIO:

 El infarto de miocardio cursa con el dolor isquémico de mayor intensidad y duración (lo
habitual es que se prolongue durante varias horas, aunque puede durar solo 30 minutos).
 El dolor desaparece en forma espontánea antes de cumplidas las 48 horas. Cuando aparece el
dolor precordial luego de ese plazo, traduce la producción de un nuevo infarto, la extensión del
primero o la persistencia de una zona isquémica con un nivel crítico de oxigenación (angina pos
infarto inmediata).
 El dolor por infarto no se alivia con los nitratos y requiere el uso de analgésicos potentes.
 En estrecha relación con la extensión de la necrosis, aparecen con frecuencia variable signos y
síntomas de falla ventricular (insuficiencia ventricular aguda o subaguda, shock cardiogénico).
 Son casi constantes diversos tipos de arritmias, así como signos clínicos (fiebre), humorales
(eritrosedimentación acelerada, leucocitosis, cambios enzimáticos típicos) y
electrocardiográficos, de necrosis miocárdica.

CUADRO 3. VARIEDADES DE DOLOR ISQUEMICO CARDIACO

Ú
1. Angina de pecho de esfuerzo.
2. Angina de pecho de decúbito.
3. Angina de pecho de reposo.
4. Angina de pecho variante o paradójica.
Ú
1. Angina estable.
2. Angina inestable.
- Angina de reciente comienzo.
- Angina progresiva.
- Síndrome coronario intermedio.
- Isquemia aguda persistente.
- Angina pos infarto de miocardio.
- Angina variante.
3. Angina de miocardio.
- Sin onda Q de necrosis.
- Con onda Q de necrosis.

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 DOLOR PERICARDICO

 Se origina por procesos inflamatorios que comprometen al pericardio (pericarditis), sobre todo la
porción anterior de su hoja parietal.
# Dada la íntima vinculación del pericardio con el centro frénico del diafragma y con las pleuras (en
especial, la izquierda), estas estructuras contribuyen a otorgar al dolor pericárdico algunas de sus
características particulares, que contribuyen al diagnóstico diferencial.

 El dolor se localiza en el centro del pecho (zona retro esternal).

 La aparición es lenta y progresiva, aunque puede ser brusca.
 El dolor tiende a extenderse hacia el mamelón y la base pulmonar izquierda (participación pleural).
También es frecuente su irradiación hacia el cuello, más precisamente hacia la parte interna de
las fosas supraclaviculares y entre el haz clavicular y esternal de los músculos
esternocleidomastoideos (irradiación frénica).
 Presenta una intensidad variable.
 El dolor puede ser de carácter o tipo urente (sensación de quemazón o ardor), lancinante (sensación
de herida abierta) o gravativo, pero en algunos casos es opresivo o constrictivo, lo cual junto a su
localización básica puede originar la confusión con el dolor isquémico.
 La intensidad del dolor es mayor en las pericarditis secas y en aquellas con derrame y, es escaso
o nulo en la pericarditis urémica.
 Las pericarditis obedecen en su mayoría a infecciones virales, aunque en los niños su origen puede
ser bacteriano.

1. Exageración del dolor pericárdico por los movimientos respiratorios, la tos, los estornudos y el
hipo.
2. Su modificación con los cambios posicionales del paciente.
#Ambas características permiten descartar el origen isquémico del dolor. En algunos casos resulta
dolorosa la deglución, o el pasaje del bolo alimenticio percibido en la zona media de la columna dorsal.

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 DOLOR AORTICO

El dolor aórtico más importante es el que se origina por la disección de las paredes aorticas (aneurisma
disecante de la aorta).

 Provoca un dolor muy intenso (muy parecido al del infarto de miocardio).

 Si solo compromete la aorta supra sigmoidea (aneurisma de tipo II de De Bakey) el dolor es
localizado en la zona retro esternal.
Cuando la disección progresa para constituir un aneurisma de toda la aorta (tipo I de De Bakey),
el dolor se extiende hacia el cuello y luego hacia la espalda.
Después de unas horas, puede alcanzar la zona lumbar por compromiso de la aorta abdominal.
# Este desplazamiento hacia atrás y hacia abajo del sitio de máximo dolor constituye uno de los
reparos más importante para la diferenciación del dolor isquémico del infarto.

 Si obstruye de manera parcial o completa el nacimiento de las principales arterias que nacen del
cayado, puede comprobarse un pulso diferente.
 La extensión de la disección por la pared de estas arterias puede tornar dolorosa a su palpación.
 Una hemiparesia más o menos transitoria hace sospechar el compromiso del tronco braquiocefálico
o de la carótida izquierda.
La afectación de las arterias espinales explica la aparición de una paraparesia y de trastornos
sensitivos por isquemia medular.
En sujetos con edad más avanzada con ateromatosis e HTA, es más frecuente la disección por
debajo del nacimiento de la subclavia izquierda (tipo III de De Bakey), en ellos el dolor tiene claro
predominio dorsal o dorso lumbar, aunque se puede propagar hacia adelante y hacia el hombro
izquierdo (en estos casos existe una disección retrograda hacia la aorta supra sigmoidea, que
termina transformando el tipo III en I).

CUADRO 4. CLASIFICACION DE ANEURISMAS DISECANTES SEGÚN LA

UNIVERSIDAD DE STANFORD
TIPO A Incluye los aneurismas disecantes tipo I (aneurisma de toda la aorta) y II (aneurisma
en la aorta supra sigmoidea) de la nomenclatura de Bakey.
TIPO B Incluye los aneurismas disecantes tipo III (aneurisma por debajo del nacimiento de la
subclavia izquierda) de Bakey.
TIPO C Tipo III de Bakey (tipo B) que se transforma, con evolución centrípeta de la disección
hacia la aorta en un tipo I (tipo A).

PRECORDIALGIAS SIMPLES

(algias “cardiacas“, dolores atipicos o inespecificos)

En adolescentes y jóvenes, de ambos sexos, así como en sujetos ansiosos o hiperemotivos de edad
media, es frecuente la aparición de dolores poco característicos, precordialgias atípicas, que no
obedecen a alguna patología alguna (funcionales). Página | 11
 Son referidas como “puntadas” o “pinchazos” de pocos segundos de duración.
 Localizados a la izquierda (en las vecindades del choque apexiano).
 Cuando el paciente señala la ubicación del dolor o molesta, suele utilizar un dedo y nunca la
mano en forma de garra (como lo hace el anginoso).
 Se presentan durante el reposo, y no tienen vinculación alguna con los esfuerzos. Incluso es común
que desaparezcan al realizar las tareas diarias, por alejar estas la atención del paciente sobre su
problema, o por aliviar la tensión emocional.

DOLOR CON EL ESFUERZO

Al igual que el surgido en el miocardio, el dolor isquémico en las extremidades puede aparecer con
el esfuerzo o en pleno reposo.

 Dolor isquémico de las extremidades desencadenado por el esfuerzo.

 La localización del dolor indica con aproximación el lugar del obstáculo circulatorio: el tobillo y el
pie, en las obstrucciones de las tibiales anterior y posterior; las pantorrillas, en la obstrucción
femoropoplitea (la más frecuente); toda la pierna, en las iliofemorales y en las obstrucciones iliacas
primitivas.
 Aparece durante la marcha y obliga al paciente a detenerse por un breve lapso (pocos minutos),
para, luego de recorrer un trecho semejante al inicial, volver a reproducirse el cuadro
(intermitente). Si el enfermo intenta proseguir, la intensidad del dolor aumenta hasta hacerse
insoportable, y lo acompaña asimismo una sensación de “endurecimiento” o “entumecimiento” de
las masas musculares correspondientes al segmento de la pierna comprometida, que le impide
moverla.
 Obedece a la falta del incremento fisiológico del flujo sanguíneo que ocasiona el:
- Ejercicio muscular.
- Enfermedad obstructiva de uno o varios de los troncos arteriales de las piernas (aterosclerosis
obliterante, tromboangeitis, displasia fribromuscular).
Por lo general, estas afecciones son bilaterales (salvo la última) pero asimétricas, es decir que
siempre suele ser mayor el compromiso de uno de los miembros inferiores (el paciente, al detener
la marcha por claudicación del más afectado, impide que el opuesto alcance el nivel crítico para que
la isquemia muscular se manifieste).
- Cuando se trata de una obstrucción aortoiliaca, el cual se denomina Síndrome de Lerichen, la
claudicación puede aparecer en forma casi simultánea en ambas piernas. La distancia
recorrida para la producción del dolor guarda estrecha relacion con el grado de obstrucción
arterial, así como la magnitud del trabajo muscular realizado. Ejemplo: Si el paciente camina con
rapidez, corre o el trayecto es empinado, la claudicación aparece antes; por el contrario, si se
detiene o disminuye el paso (al cruzar una calle o por cualquier otra razón), el dolor tarda
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presentarse e incluso quizá no se manifieste.
 Se localiza principalmente desde la rodilla hacia abajo, puede ser unilateral o bilateral.
 Dolor de carácter o tipo urente (ardor quemante), acompañado por la sensación de gran
turgencia con estiramiento de la piel.
 Se produce durante la marcha o el ejercicio muscular. A veces solo se presenta en las últimas horas
de la tarde o durante el tiempo caluroso y húmedo.
 Obedece a la obstrucción del sistema venoso profundo de las extremidades (sobre todo distal a la
poplítea) y lo acompañan signos de insuficiencia venosa crónica, con varices del sistema venoso
superficial o sin ellas.

DOLOR DE REPOSO

 El dolor de reposo de las extremidades expresa un mayor grado de isquemia.

 Representa una fase más avanzada de las ya señaladas enfermedades arteriales obliterantes
periféricas, que la claudicación intermitente dolorosa.
 Hace su aparición cuando la claudicación solo permite al paciente caminar con lentitud menos de
100 metros.

1. Al principio, ocurre de noche con el decúbito. La simple elevación de las piernas hasta la horizontal
es suficiente para que la isquemia se acentué y el paciente solo obtiene alivio cuando se sienta al
borde de la cama, o da unos pasos alrededor de ella.
2. Con el tiempo, el dolor se acentúa y únicamente logra conciliar el sueño con las piernas colgando, y
previa administración de analgésicos.
3. Luego, es cada vez más difícil que el paciente duerma y suele pasar la noche frotándose las piernas.
Para entonces, el dolor suele estar presente también de día, pero siempre muestra una típica
acentuación nocturna.
4. Por último, suele ser continuo e insoportable, y el paciente clama por una frecuente administración
de calmantes cada vez más potentes (dolor anunciador de trastornos tróficos). En estas
circunstancias, la necrosis tisular (gangrena) ya se ha presentado o resulta inminente.
# Este tipo de dolor se da en la enfermedad obstructiva arterial crónica y en la obstrucción arterial
aguda por embolia o trombosis. En la primera, cuando se asocia a DBT o se trata de un trombo angeítis
obliterante, se observa también una alteración de los troncos nerviosos, atribuida a la isquemia por
compromiso de los vasa nervorum, lo cual da lugar a otro tipo de dolor de reposo, con carácter urente o
lancinante, que se presenta en forma de ráfagas o crisis de corta duración, a las que se agregan
parestesias (“hormigueos” “pinchazos”) y trastornos de la sensibilidad táctil y termoalgesica. Estos
dolores neuriticos se superponen con el dolor de reposo ya mencionado, que sirve de fondo. En la
segunda, aparece primero un intenso dolor en la zona afectada que se atribuye a marcado
arterioespasmo; luego, se agrega un dolor creciente de la zona comprometida por la isquemia, hasta que
alcanza niveles mayores descripto para el dolor de reposo, cuando no se restablece el flujo arterial
colateral y la necrosis resulta inminente.

Página | 13
De vez en cuando el dolor isquémico cardiaco se percibe solamente, o al menor con mayor
intensidad, en el epigastrio.
 Cuando el dolor se presenta en reposo, en especial el del infarto de miocardio, puede simular una
afección vesicular (cólico hepático, colecistitis aguda), gastroduodenal (ulcera) o pancreática
(pancreatitis aguda). Sin embardo la falta de repercusión que sobre el dolor isquémico tienen la
respiración profunda, los cambios de posición y, sobre todo, la palpación, son los datos de mayor
valor diferencial para excluir todas las afecciones abdominales mencionadas. Por otra parte, el
dolor isquémico nunca aparece acompañado por contracturas o defensa de los músculos
abdominales, hecho que, unido a los antecedentes del paciente, permite la filiación correcta.
 Cuando el dolor se presenta en periodos digestivos y es más o menos intenso, a veces de carácter
lancinante o desgarrante, localizado en el epigastrio y en la zona peri umbilical, a este cuadro se
lo denomina angina abodominal de Oertner, obedece a la isquemia de la pared intestinal por
obstrucción parcial de las arterias mesentéricas. Se la observa en pacientes mayores de 70 años.

 La situación anterior puede presentarse de entrada, sin cuadro de angina previa, como acontece
en infarto de miocardio. El dolor provocado por la necrosis del intestino es de máxima intensidad
y no se alivia o solo lo hace durante pocos minutos, con los analgésicos potentes.
Por contraste, cuando la necrosis se produce en forma lenta y progresiva, por una obstrucción
arterial incompleta, suele ser notable el alivio logrado con algunos vasodilatadores.

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 Es la percepción de la actividad del corazón.
 Es un síntoma que se puede reconocer de diferentes maneras y por lo
general se lo describe como cambio de frecuencia cardiaca, ritmo o
fuerza de contracción cardiaco.
# Los pacientes se refieren a golpeteos, aceleración, estremecimiento,
irregularidad y aun detención de sus latidos.

 Es un síntoma poco sensible y especifico, si bien sugiere la existencia de un trastorno subyacente del
ritmo, en la práctica cotidiana no es lo habitual.

Las causas de las palpitaciones son múltiples o variadas:

- Aumento de la frecuencia o un trastorno inocente del ritmo.
- Por enfermedad cardiaca.
- Arritmia subyacente.
- El ejercicio, la emoción y/o ingestión de sustancias que incrementan el tono adrenérgico o bien
disminuyen el tono vagal, como el café, la nicotina, los agonistas betaadrenergicos o los
anticolinérgicos.
# Importante tener en cuenta que si bien, algunos individuos pueden experimentar síntomas muy
molestos durante un episodio inocente de taquicardia sinusal, otros permanecen asintomáticos durante
un episodio de taquicardia ventricular, que puede evolucionar a la fibrilación ventricular y la muerte.

En la evaluación clínica debemos responder a dos interrogantes:

1. Determinar si los síntomas dependen de una causa cardiaca.
2. Establecer el riego que ocurra una complicación grave.
# El interrogatorio detallado, examen físico cuidadoso y electrocardiograma para efectuar el dx. correcto
en hasta un 40% de los casos.
A. ANAMNESIS

Se debe prestar atención a las características de las palpitaciones, a los factores desencadenantes,
síntomas asociados, frecuencia de los episodios, efecto de tratamientos previos y las enfermedades
concomitantes:
a. Características de las palpitaciones:

 ¿CÓMO SON LAS PALPITACIONES?

Se debe preguntar si son rápidas, lentas, regulares o irregulares (el medico puede facilitar la
descripción imitando con su mano coloca sobre el tórax del paciente las diferentes cadencias
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posibles).
 - Las palpitaciones rápidas e irregulares sugieren que la fibrilación auricular es la causa; con menos
frecuencia pueden deberse a una taquicardia o a un aleteo auricular con respuestas ventricular
variable y, en ocasiones, a una extrasistolia ventricular o supraventricular frecuente.
- Las palpitaciones regulares rápidas pueden depender de una taquicardia ventricular o
supraventricular.

 ¿DÓNDE SIENTE LAS PALPITACIONES? ¿SE PERCIBEN SOLO EN EL TÓRAX O TAMBIÉN EN EL

CUELLO?

- Si se perciben también en el cuello lo más probable es que se trate de una taquicardia por
reentrada en el nódulo atrioventricular (A-V), lenta – rápida, dado que en su trascurso las
contracciones auriculares y ventriculares suceden en forma simultánea, lo que determina el
reflujo de sangre al cuello y, en consecuencia, la percepción de palpitaciones sobre este.
- Los pacientes con reentrada por un haz accesorio, o reentrada sinoauricular no refieren
palpitaciones en el cuello (las contracciones auricular y ventricular no son simultaneas).
- Los pacientes con taquicardia ventricular a veces refieren palpitaciones regulares en el tórax e
irregulares en el cuello. Pero generalmente no experimentan palpitaciones, ya que para que
dicho síntoma se produzca se requiere un ventrículo cuya capacidad contráctil sea adecuada.

 ¿CÓMO FINALIZARON?

- Terminación abrupta: Sugiere una arritmia paroxística, pero existen otras causas.

 ¿CÓMO COMENZARON?

- Comienzo abrupto: Puede ser causada por una taquicardia paroxística, pero existen muchas
excepciones.
- Comienzo paulatino: Provocada por una taquicardia supraventricular o ventricular que aparecen
durante el ejercicio.

b. Factores desencadenantes

 El interrogatorio debe poner especial atención en la:

- Detección de factores tales como el alcohol, agentes betaadrenérgicos, cafeína o drogas
ilícitas, como la cocaína.
- Determinar si los síntomas aparecen durante actividades cotidianas o durante el reposo.

c. Sintomas asociados

 Las arritmias pueden ocasionar otros síntomas, si bien algunas de mal pronóstico no suelen dar
palpitaciones, otras de carácter benigno a menudo las producen.
Pueden asociarse síntomas como la angustia, temor, ansiedad y mareos (cuando esto ocurre, lo
más probable es que las palpitaciones carezcan de importancia). Otros, como sincope o angina de
pecho suelen indicar una enfermedad cardiaca subyacente y por lo tanto tienen mal pronóstico.

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 d. Frecuencia de episodios

 Los síntomas asociados y la frecuencia de episodios determinaran la conducta terapéutica a

tomar.
- Si es un paciente sin enfermedad cardiaca con episodios poco frecuentes y oligosintomaticos,
no requiere evaluación compleja.
- Si es un paciente muy sintomático acompañado con sincope y con enfermedades cardiacas,
requiere evaluación exhaustiva y urgente.

B. EXAMEN FISICO

Los hallazgos del examen físico dependerán de si este se efectúa durante el episodio o cuando este
ya ha pasado. Al mismo tiempo, es muy importante determinar si el paciente padece o no una
enfermedad cardiaca.
a. Examen durante el episodio

 Las arritmias modifican la frecuencia cardiaca y en ocasiones la secuencia de la activación

atrioventricular. Por lo que genera signos y síntomas útiles para el dx.
Se debe realizar:
o Examen del pulso venoso: Importancia para establecer la relacion entre la actividad auricular y la
ventricular.
La presencia de la onda “a” en cañón (esporádicas) depende de la existencia de una disociación
atrioventricular y esto puede observarse en la extrasistolia auricular o ventricular, en la
taquicardia ventricular, o en el bloqueo A-V completo.
o La auscultación del segundo ruido: Un segundo ruido desdoblado en forma paradójica surgiere
la existencia de un bloqueo de la rama izquierda y, por lo tanto, señala una taquicardia
supraventricular con QRS aberrante o una taquicardia ventricular originada en el VD.
La auscultación de un segundo ruido desdoblado en forma amplia indica bloqueo de la rama
derecha y, por consiguiente, una taquicardia supraventricular con conducción aberrante o una
taquicardia del VI.
# Es útil conocer el estado emocional del paciente: Ejemplo: la presencia de síntomas de depresión o
de pánico y la ausencia de alteraciones en el examen cardiovascular sugieren que los síntomas pueden
depender de un trastorno emocional.

b. Examen fuera del episodio

 La mayor parte de los pacientes con palpitaciones concurren a la consulta una vez que los síntomas
han pasado. En ese caso, los hallazgos del examen dependerán de la existencia o no de una
enfermedad cardiaca y del tipo de afección subyacente.

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Síndrome clínico producido por una hipoperfusión cerebral global
autolimitada, CARACTERIZADO por una perdida brusca y breve (generalmente
segundos) de la conciencia y del tono postural, con recuperación espontánea y
completa.

Se produce una reducción transitoria del flujo sanguíneo cerebral a zonas del cerebro que controlan
la conciencia (SARA), ya sea por reducción del gasto cardiaco (secundario a diminución del retorno
venoso o a fallo en el bombeo por causas mecánicas y/o eléctricas) o por alteración de las resistencias
vasculares periféricas (inestabilidad vasomotora, reflejo cardioinhibidor y vasopresor).
#Una reducción de la perfusión cerebral global de unos 6-8 segundos es suficiente para provocar una
pérdida de la conciencia.

Sincope reflejo

Sincope cardiaco

Sincope secundario a
hipotensión ortostatica

El sincope se clasifica en 3 tipos:

A. CARDIACO.
B. NO CARDIACO.
C. DE CAUSA DESCONOCIDA.

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CUADRO 6. CLASIFICACION Y CAUSAS DEL SINCOPE
TIPO CAUSA
A. CARDIACO MECANICAS:
- Estenosis aortica.
- Miocardiopatia hipertrófica.
- IAM, angina de pecho.
- Diseccion aortica, taponamiento.
- Mixoma auricular, estenosis mitral.
- Obstruccion al traco de salida del VD: TEP (tromboembolismo de pulmón), HTP
(hipertensión pulmonar), estenosis de la arteria pulmonar.
- Displasia arritmogenica del VD.
ELECTRICAS:
- Bradiarritmias: enfermedad del nodo sinusal, bloqueo A-V de 2º y 3º, disfunción
de marcapaso.
- Taquiarritmias: TV (taquicardia ventricular), FV (fibrilación ventricular), TSV
(taquicardia supraventricular) con WPW (Wolf – parkinson – White), QT largo
(congénito o adquirido; hipopotasemia, hipomagnesemia, antidepresivos,
antiarritmicos, síndrome de Brugada), torsade de pointes.
B. NO MEDIADO POR REFLEJOS:
CARDIACO - Vasovagal o neurocardiogenico.
- Situacional: tusígeno, miccional, defecatorio, deglutorio, neuralgia.
- Síndrome del seno carotideo.
HIPOTENSION ORTOSTATICA.
FARMACOS.
PSICOGENO.
NEUROLOGICO.
METABOLICO.
C. DESCONOCIDO

Fundamente diferencial el sincope de otros procesos de fisiopatología diferentes que pueden producir
una perdida transitoria de la conciencia, como ser: epilepsia, drop attacks (caída súbita), hipoglucemia,
hipoxia, accidente isquémico transitorio, narcolepsia, catatonia y ataques de pánico.

o En algunas formas de sincope puede haber síntomas premonitorios que alertan sobre un episodio
sincopal inminente como ser:
 Cefalea.
 Nauseas.  Debilidad.
 Sudoración.  Trastornos visuales.

o La recuperación de un episodio sincopal está acompañada por la inmediata recuperación de la

conciencia.
o Los episodios típicos son de breve duración.
En los casos de sincope vasovagal, la pérdida de conciencia no es mayor de 20 segundos. También
presenta eventos precipitantes, como miedo, dolor, situaciones emocionales extremas,
instrumentación prologada, o puede ocurrir durante distintas situaciones (sincope situacional), como
micción, defecación, deglución o accesos de tos. Página | 19
Es la hinchazón causada por el exceso de líquido atrapado en los tejidos del cuerpo.

El edema como motivo de consulta, originado por enfermedades del aparato cardiovascular, obedece
a dos grandes síndromes:
1. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA.
2. INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA.

 Puede existir un aumento del líquido intersticial

importante, cercano a 5 litros, sin que pueda evidenciarse
el ligero signo de edema.
Esta situación, que muchos denominan pre – edema o
edema oculto puede ponerse de manifiesto con mediciones
diarias del peso corporal.
 El EDEMA MANIFIESTO en la insuficiencia cardiaca comienza en los pies y los tobillos. Si no se
trata, el edema cardiaco progresa con rapidez.
 Se distribuye principalmente por acción de la gravedad (en pacientes que permanecen en cama es
más notorio en la región sacra y en los muslos).
 El edema de origen cardiaco es frio y acompañado de cianosis periférica.
 Disminuye por las mañanas por la acción del decúbito y la consiguiente nicturia.
 En sus grados mayores alcanza la pared abdominal y los flancos, infiltra la dermis (“piel de
naranja”), los genitales, e incluso se agrega un hidrocele bilateral en el hombre.
 El edema facial es raro en la insuficiencia cardiaca, se puede observar en la de tipo derecho puro del
corazón pulmonar crónico, en derrames pericárdicos de magnitud (taponamiento cardiaco
subagudo) y en la pericarditis constrictiva.
 Cuando el edema es máximo compromete el trofismo cutáneo. En las formas más recientes, la piel
aparece lisa, brillante, con formación de flictenas que al romperse drenan liquido seroso. Cuando se
prolonga, la piel se erosiona con gran facilidad y, al reabsorberse parcialmente, aparece
apergaminada y con los pliegues propios de un tejido con distensión previa sostenida.

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Es la coloración azulada de la piel y las mucosas debido a un exceso de
hemoglobina reducida en el lecho capilar mayor a 5 g/dL.
Existen tres tipos principales de cianosis:
 CENTRAL.
 PERIFERICA.
 MIXTA

A. CIANOSIS CENTRAL DE CAUSA CARDIACA

 Se halla presente en forma temprana en las cardiopatías congénitas con shunt invertido.
 Es caliente.
 Puede observarse mejor en los labios, las regiones malares, la lengua y la mucosa bucal, sobre
todo sublingual.
 No se modifica por acción de la gravedad, no se atenúa con la elevación de los miembros.
 No desaparece con el aumento de la temperatura (inmersión en agua caliente) ni mejora con la
inhalación de oxígeno.

B. “CIANOSIS CENTRAL Y CARDIACA NO GENERALIZADA“ o “CIANOSIS

DIFERENCIAL“

 Obedece a un conducto arterioso persistente que por diversas razones presenta un cortocircuito
desde la arteria pulmonar hasta la aorta.
 Existe cianosis en la mitad inferior del cuerpo y el brazo izquierdo, la coloración de la cabeza,
cuello y brazo derecho son normales. Si el conducto arterioso desemboca debajo de la subclavia
izquierda, también el brazo izquierdo presenta el color rosado normal.

A. CIANOSIS PERIFERICA LOCALIZADA

 Casi siempre es localizada y sus causas más comunes son obstrucciones arteriales o venosas, en
las primeras, cuando son completas, suelen estar acompañadas por flictenas hemorrágicas que
prenuncian lesiones necróticas más graves (gangrena), y en las segundas suele coexistir edema por
la estasis sanguínea prolongada, como el edema “en esclavina” (cabeza, cuello y hombros) en la
obstrucción de la VCS y el de toda una pierna en la trombosis iliofemoral.
 Es fría (debido a la menor y más lenta circulación cutánea).
 Se atenúa por el efecto de la gravedad (al elevar el sector comprometido) y por el calentamiento
ambiental y del área examinada.

B. CIANOSIS PERIFERICA GENERALIZADA

 Ocurre en la insuficiencia cardiaca derecha y en el shock. En dichos cuadros existe un cierto grado
de cianosis central cardiaca o pulmonar (cianosis mixta). Página | 21