GASTROENTEROLOGIA

---ASCITIS---
∼ Síndrome de Budd-Chiari
∼ Esteatohepatitis no alcohólica
DEFINICIÓN ∼ Enfermedad venooclusiva del
hígado
Presencia de líquido en la cavidad ∼ Trombosis de venas suprahepáticas
peritoneal. ∼ Hepatocarcinoma
∼ Metástasis hepáticas masivas
El termino ascitis deriva del griego “askos”
∼ Insuficiencia cardiaca congestiva
que significa  bolsa o saco.
∼ Pericarditis constrictiva
En el 75% de los casos es secundaria a ∼ Mixedema
cirrosis hepática.
Hipoproteinemia
Un 50% de los Px con cirrosis compensada
∼ Desnutrición (porque faltan las
presentaran ascitis a los 10 años.
proteínas, que hacen esa ascitis)
No solo se dará en Px alcohólicos, sino que ∼ Síndrome nefrótico
obedece a muchas causas. Pero la cirrosis ∼ Enteropatía (pierde proteínas)
hepática es la causa más común que ∼ Malabsorción: celiaca, wipple, etc.
conocemos.
Ascitis linfática
¿Cómo vamos a tratar?
∼ Por obstrucción: linfoma, neo
En el caso de Tarija, estamos en uno de los abdominales, linfangiectasias
primeros lugares de departamento congénita.
alcohólico. En medicina interna del ∼ Por rotura: transección de vasos
HRSJDD la mayoría de Px en la sala de linfáticos en traumatismo o cirugía
varones son etilistas. resectiva amplia (linfadenectomía
radical por carcinoma testicular,
¿Cuál es el mecanismo por el cual se
shunt esplenorrenal distal)
acumula liquido en la cavidad
peritoneal? Causas infecciosas
*AVERIGUAR También pueden haber de tipo
infecciosas, por ejemplo:
CAUSAS - Tuberculosis  provoca ascitis
- Neoplasias  podemos ver ascitis a
Hipertensión portal
simple vista, pero también se esta
∼ Cirrosis hepática haciendo un cuadro neoplásico ya
∼ Hepatitis alcohólica sea del ovario, intestino.
∼ Insuficiencia hepática fulminante
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Pancreatitis
Una pancreatitis igual puede causar una
ascitis.
Ahora vamos a explicar como es que se
da ese proceso de la cirrosis:
La cirrosis es un proceso como de
desestructuración de la estructura
hepática.
Como sabemos el hígado esta formado
por lobulillos, espacio de Disse, etc. Todas
estas estas se desestructuran, se llenan de
colágeno y se altera toda esa estructura
alterando la circulación en el hígado (eso
es una cirrosis) esto lleva a  Hipertensión
DIAGNOSTICO
portal “HP” ANAMNESIS
Esta alteración en la vascularización Hacemos una correcta anamnesis lo
repercute en la vena porta, al no haber primero será preguntar:
esa mala vascularización ↑ presión de la
1° ¿Usted bebe?
vena porta porque no hay ese flujo
normal. 2° ¿Tiene adicción a las drogas?
Al ↑ presión de la vena porta también lo Px con tatuajes hay un gran riesgo de que
hacen de las venas afluentes como los hagan hepatitis  Hepatitis B, que lleva a
vasos cortos, vasos del esófago (que eso cirrosis y hasta cáncer. Este contagio es
produce las varices esofágicas). mucho más fácil que el VIH, las
enfermeras con un pinchazo con una
Estos Px no solo hacen HP que puede
aguja contaminada se contagian.
llevar a la hemorragia digestiva, hacen
encefalopatía hepática o hacen una Antecedentes familiares: hepatopatía y
peritonitis bacteriana espontanea o TB.
hacen síndrome hepatorrenal. Estas son
Antecedentes personales y factores de
las complicaciones mas vistas en este
riesgo para hepatopatía: enolismo,
cuadro. ESTO VAN A VER Y PREGUNTAR
adicción a las drogas por vía parenteral,
MUCHO EN SU INTERNADO.
transfusiones, relaciones homosexuales,
acupuntura, tatuajes o piercings y origen
en áreas endémicas de hepatitis (sudeste
asiático)
Antecedentes patológicos: hepatopatía,
IC, TBC previa, síndrome nefrótico,
neoplasia, diabetes, dislipemia y episodios
previos de ascitis.
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Es importante preguntar los antecedentes Ver si hay:

patológicos porque si nos dice el Px que
• Edemas en miembros inferiores.
tiene una Cardiopatía eso ya nos está
• Derrame pleural además de la
orientando a que la ascitis es de origen
ascitis puede presentarse este DP.
cardiaco.
En procesos neoplásicos no solo hay
SÍNTOMAS ACTUALES ascitis sino que también puede
haber derrame pleural.
→ Tiempo de evolución
• Dolor si presenta dolor si o no
→ Dolor abdominal
→ Fiebre
→ Síndrome constitucional
→ Cambio en el ritmo deposicional
→ Disminución de la diuresis PRUEBAS DE DIAGNOSTICO
→ Edemas Se debe saber qué hacer con un Px con
→ Alteraciones menstruales ascitis, se hace:
Si viene el Px con dolor abdominal, fiebre 1. Buen examen anamnesico
y ascitis ya nos va orientando a una: 2. Buen examen físico
“Peritonitis bacteriana espontanea” 3. Pedir exámenes de imagen,
laboratorio.
No olvidemos que las 4 complicaciones
de la hipertensión portal: Entonces ¿Qué es lo que pedimos?

1. Hemorragia digestiva 1° Hemograma

2. Encefalopatía hepática 2° Hepatograma (nos dice las bilirrubinas
3. Peritonitis bacteriana espontanea directas - indirectas, las transaminasas)
4. Síndrome hepatorrenal
3° Proteinograma siempre debemos pedir
esto, aquí veremos la “albumina”
EXPLORACION FISICA 4° Coagulograma siempre se pide, sobre
todo el “tiempo de protrombina”
5° Colesterol incluso se pide esto porque
así podremos ver cual es el grado de
afectación de ese hígado.
6° Urea – creatinina porque puede ser que
la ascitis sea de causa renal.
7° Examen de orina
8° Ionograma
Todo esto tenemos que pedir, no se
deben olvidar…en Px con patología
Debemos explorar, palpar, veremos los
hepática.
grados de ascitis en que esta, si es leve,
moderada, grave o masiva.
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Ahora debemos tomar en cuenta que Paracentesis diagnostica

hay Px que no nos van a decir la verdad o
Se la hace para saber que causa tiene
dirán que nunca han tomado alcohol en
esa ascitis. Es un procedimiento fácil en
sus vidas, también podríamos pedir en
donde debemos evaluar ese líquido.
algunos casos:
Técnica:
9ª Amilasa para la pancreatitis (porque a
veces está relacionada con la ascitis) 1. Px en decúbito supino, un poco
decúbito lateral si el líquido es
10ª Marcadores tumorales se va pidiendo
escaso.
si es que hay sospecha de procesos
2. Condiciones de máxima asepsia
neoplásicos (ovario, estomago, etc)
(campo y material estériles).
11ª Hormonas tiroideas si es que la clínica Desinfectar la zona con solución de
nos orienta a ello, si hay hipo o yodo.
3. Punción con aguja intramuscular en
hipertiroidismo, mas relacionado esta el
el tercio externo de la línea que une
hipotiroidismo con la ascitis.
la cresta iliaca y el ombligo.
Otras pruebas complementarias Aspiración suave e intermitente.

→ Radiografía de abdomen: se pueden Con bránula Nª18 se hace la punción en

observar signos indirectos de patología el lado izquierdo (cuadrante inferior
abdominal, como calcificaciones izquierdo del abdomen) para no dañar el
pancreáticas o dilatación de asas, ciego. Se puede usar lidocaína.
signos de ascitis, como borramiento de
Se debe reponer por cada litro de líquido
psoas o del margen hepático inferior.
que saquemos de 6 a 8 gr de albumina.
→ EKG y ecocardiograma: si se sospecha
patología cardiaca. No a cualquier Px se le puede sacar el
→ Ecografía: la anamnesis y la líquido, puede que tenga problemas de
exploración física suelen ser suficientes coagulación (siempre pedir
para llegar al Dx. coagulograma)
En caso de duda la ecografía permite
Indicaciones y contraindicaciones de la
hacer el Dx detectando incluso paracentesis:
escasas cantidades (100 ml).
Además, orienta hacia la presencia de
hepatopatía, HTP, patología ovárica,
masas mesentéricas, pancreatitis
crónica o trombosis portal.
→ TAC: sobre todo si es una ascitis de
causa cardiaca.
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Test diagnósticos del

→ Determinaciones no útiles: el pH,
líquido ascítico lactato, CEA, alfafetoproteína,
fibronectina y colesterol.

Recuento celular ¿Cómo diagnosticamos una peritonitis

bacteriana espontanea?
Es el test mas importante. Debe realizarse
siempre para descartar infección del Espontáneamente se hace una infección,
líquido ascítico. para ello hacemos una paracentesis
diagnostica en donde vemos que esta
Recuento de PMN > 250/mm indica “>250 /mm de PMN” eso ya nos indica
“infección” iniciar Tx antibiótico lo más nuestro Dx.
precoz posible, sin esperar el resultado del
cultivo. Por otro lado en una TBC peritoneal va
haber el predominio de LFC “+150 /mm”
Las causas más importantes de ↑ LCC son: nunca se va a encontrar el bacilo de
Koch.
1. Peritonitis bacteriana espontanea
con predominio de PMN
2. Peritonitis bacteriana secundaria
con predominio de PMN CAUSAS DE ASCITIS SEGÚN EL
3. Tuberculosis peritoneal con
predominio de LFC
GRADIENTE DE ALBUMINA
4. Carcinomatosis peritoneal con Se toma en relación la albumina
predominio de LFC plasmática con la albumina del liquido
ascítico.
Otras determinaciones no imprescindibles:
Si la albumina del líquido ascítico es:
→ Triglicéridos: <200 mg/dl es Dx de
ascitis quilosa. Gradiente > 1,1 g/dl
→ Bilirrubina: superior a los niveles en
∼ Cirrosis hepática
sangre o >6 mg/dl se debe
∼ Hepatitis alcohólica
sospechar de perforación biliar o
∼ IC
intestinal.
∼ Mixta (5%)
→ ADA “Adenosindeaminasa”:
∼ Metástasis hepáticas masivas
orienta hacia ascitis TBC. Puede
∼ Insuficiencia hepática aguda
estar baja en ascitis TBC en
∼ Síndrome de Budd-Chiari
cirróticos.
Muy importante para el Dx de TBC Gradiente < 1,1 g/dl
peritoneal.
∼ Carcinomatosis peritoneal
Tomar en cuenta que esta ADA no
∼ TBC peritoneal, pancreática y biliar
solo se mide en liquido ascítico,
∼ Infarto intestinal
también se encuentra en LCR,
∼ Síndrome nefrótico
liquido pleural.
∼ Enfermedad del tejido conectivo
Falsamente alta en serositis (lupus)
y linfoma.
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Clasificación A un Px con Hipertensión portal damos:

o Betabloqueantes  propanolol
de 20 – 40 mg/día
1. GRADO I
− Ascitis mínima o leve que solo se La mayoría de los Px con esos
detecta por ecografía. medicamentos se van cuando están con
− No precisa Tx. ascitis o enfermedad hepática.
− Se recomienda la reducción de la
Debemos cuidar la función renal porque
ingesta de Na. Control evolutivo.
puede haber complicaciones.
2. GRADO II
- Ascitis moderada que se manifiesta Hay que tener cuidado con cada
por malestar abdominal que no medicamento que le demos. (ejemplo del
interfiere en las actividades diarias. caso de un Px con pancreatitis y le dan
3. GRADO III antiespasmódicos). Otro caso de un Px
- Ascitis severa que se manifiesta por con insuficiencia hepática con tendencia
distensión abdominal importante o a hacer “varices esofágicas” NO dar
a tensión. AINES (es gastro lesivo) podemos
- Se caracteriza por malestar provocar hemorragias.
abdominal intenso.
- Asociado a disnea, que interfiere en
las actividades diarias. − Depende del origen de retención de
líquidos.
− El GASLA es útil como herramienta
diagnostica y para la toma de
TRATAMIENTO decisiones terapéuticas.
− Causa mas frecuente es la
carcinomatosis peritoneal.
Lo primero se diagnostica bien si es de − Indica una progresión de la
causa cardiaca, renal o hepática, si es enfermedad.
una neoplasia (quizá se tenga que hacer − Además del Tx sintomático de la
quimioterapia, cirugía, radioterapia, etc). ascitis es importante tratar la
enfermedad de base.
¿Cómo vamos a manejar la ascitis a un Px − El ingreso hospitalario esta indicado
con insuficiencia hepática de causa en ascitis de debut de gran volumen
alcohólica? o/a tensión y falta de respuesta al Tx
No consumir mucha sal ambulatorio.
Damos diuréticos: − No se recomienda reposo absoluto ni
o Diuréticos de asa  furosemida restricción de líquidos
10 mg/día hasta 100 mg/día − Dieta baja en sal.
o Diuréticos ahorradores de K  − En todo cirrótico con ascitis hay que
espironolactona hasta 100 o descartar la presencia de una
200 mg/día (si hace falta) hepatocarcinoma, como causa del
debut de la ascitis.
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En un Px con hepatopatía, hay que b. Bajo gasto cardiaco

considerar que puede ser de causa 3. Nefrotóxicos:
neoplásica “hepatocarcinoma” para esto a. Aminoglucósidos
ya se puede hablar de un trasplante b. AINES
hepático. c. Contraste yodado
4. Enfermedades asociadas:
Estos Px con Insuficiencia hepática
a. Diabetes mellitus
avanzada tienen cirrosis.
b. Vasculitis
En Bolivia el tema de trasplante está en
controversia (solo los que tienen plata son
60 mil dólares) ASCITIS TENSA
− Considerar el trasplante hepático en La paracentesis evacuadora es el Tx de
todo Px con ascitis y… elección por su eficacia, rapidez y menor
1. Ascitis refractaria numero de complicaciones con respecto
2. Insuficiencia renal (creatinina a los diuréticos.
sérica > 1,5 mg/dl) o Hiponatremia
Una única sesión en la que se obtendrá la
dilucional (sodio sérico < 130 mEq/l)
mayor cantidad de liquido posible.
3. PBE resuelta o encefalopatía
hepática Tras la paracentesis de expansión del
4. Clase B de la clasificación de Child- volumen plasmático, para evitar la
Pugh con ↓ persistente de la alteración hemodinámica de la función
excreción de Na (< 10 mEq/l) renal secundaria (DCIP).
5. Clase C de la clasificación de Child-
Pugh
Los criterios de Child-Pugh son criterios
para trasplante.

SINDROME HEPATORRENAL
La alteración de la función renal en el
cirrótico puede deberse a múltiples
causas. Descartar causas de fallo renal
que respondan al tratamiento medico y
sean reversibles.
Causas mas frecuentes
1. Fallo prerrenal por hipovolemia:
a. Diarreas
b. Vómitos
c. Hemorragia digestiva
d. Exceso de diuresis
2. Causas de shock:
a. Infecciones