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    Caso MI 2

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    RaFael Loja
    Este documento presenta el caso clínico de un hombre de 38 años que fue llevado inconsciente al hospital. El paciente tenía una historia de consumo frecuente de alcohol y obesidad. En el examen físico, el paciente estaba inconsciente, con pupilas mióticas y evidencia de olor extraño, sialorrea y fasciculaciones musculares. Presentaba también bradicardia, taquipnea y rales pulmonares.

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    Este documento presenta el caso clínico de un hombre de 38 años que fue llevado inconsciente al hospital. El paciente tenía una historia de consumo frecuente de alcohol y obesidad. En el examen físico, el paciente estaba inconsciente, con pupilas mióticas y evidencia de olor extraño, sialorrea y fasciculaciones musculares. Presentaba también bradicardia, taquipnea y rales pulmonares.

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    caso MI 2

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    CASO CLINICO MEDICINA INTERNA

    DATOS DE FILIACIÓN:

    Nombre: NN Sexo: masculino Edad: 38 años Procedencia: Guabo Residencia: milagro

    Auto identificación Étnica: Mestiza Instrucción: primaria completa Ocupación: agricultor

    Tipo de sangre: ORh + Estado civil: soltero Religión: católica

    MOTIVO DE CONSULTA: Deterioro del estado de conciencia

    ENFERMEDAD ACTUAL: paciente acude traído a emergencia por su familiar quien lo encontró
    inconsciente en el domicilio aproximadamente 2 horas previo a su ingreso a la emergencia. Refiere
    además olor a sustancia extraña, sialorrea abundante y disnea.

    REAS: no refiere

    HÁBITOS:

     Alimenticio: 3 veces /día


     Miccional: 3 veces /día
     Defecatorio: 1 vez/día
     Alcohol: Frecuente, 3 veces por semana hasta la embriaguez
     Cigarrillo: no refiere
     Drogas: no refiere
     Medicamentos de uso habitual: no refiere
     Sueño: 6-8 h/día
     Actividad Física: 1 vez al mes (Futbol)

    ALERGIAS: familiar no refiere

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

     obesidad

    ANTECEDENTES QUIRURGICOS:

     Familiar No refiere

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

     Padre y madre: Hipertensos

    EXPLORACIÓN FÍSICA:

    Tensión Arterial: 98/70 mmHg

    Frecuencia Cardíaca: 54 latidos por minuto

    Frecuencia respiratoria: 42 respiraciones por minuto

    Saturación O2 (aire ambiente): 60 %

    Talla: 158 cm, Peso: 80 kg

    Manuel Vega y Pio Bravo, Tel.: 2830752 – 2837911 Cel.: 0994958427 / uasybmc.ucacue@gmail.com
    Av. Che Guevara, Tel.: 2241613 – 2243444 Cel.: 0998057052 / uasybsa.ucacue@gmail.com
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    Paciente inconsciente, bradicárdico, taquipneico apariencia general: mala. Actividad psicomotora:
    disminuida, con aparente olor a sustancia extraña.

     Cabeza: normocefálica, cabello de implantación normal, color negro.


     Boca con evidencia de sialorrea.
     Nariz con rinorrea abundante, aleteo nasal.
     Orofaringe: eritematosa, con evidencia de secreciones.
     Ojos: pupilas isocóricas mióticas, de 1mm de diámetro, bilateral.
     Tórax: expansibilidad disminuida bilateral, tiraje intercostal
     Corazón: R1 y R2 sincrónicos con el pulso, no soplos.
     Pulmones: roncus y sibilancias bilaterales.
     Abdomen: suave, depresible, ruidos hidroaéreos presentes.
     Extremidades: Evidencia de movimientos involuntarios (fasciculaciones).
     Neurológico: GLASGOW: 9/15 (O: 2, V: 3, M: 4)

    Manuel Vega y Pio Bravo, Tel.: 2830752 – 2837911 Cel.: 0994958427 / uasybmc.ucacue@gmail.com
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