Cardiopatía Isquémica

Cardiopatía Isquémica
Dra. María José Molestina

Medicina Interna
Hospital Pablo Arturo Suárez
Definición
 La enfermedad cardíaca más frecuente que resulta de una mala irrigación sanguínea como
consecuencia, la mayoría de las veces, de la obstrucción ateromatosa de las arterias
coronarias.
 Tiende a desarrollarse de manera progresiva, pudiendo variar sus manifestaciones clínicas

con el tiempo.
 La formación de la placa de ateroma constituye la lesión básica de la enfermedad

arteriosclerótica.
 La CI se manifiesta bien de forma crónica en la angina de pecho por la estenosis de la luz

arterial, que se hace significativa a partir de una obstrucción del 50% o superior en el
tronco común izquierdo o superior al 70% en una o varias arterias coronarias importantes.
 O bien de forma aguda tras la rotura de la placa y la formación de un trombo, que da

origen al síndrome coronario agudo (SCA).
AMF 2019;15(7):382-393
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 Sus formas de presentación abarcan desde la angina estable (AE), angina inestable (AI),
infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita, insuficiencia cardíaca (IC), arritmias
ventriculares, hasta la isquemia silente.
 Se considera que presentan cardiopatía isquémica crónica los pacientes con diagnóstico
previo de SCA o de AE que hayan sido o no revascularizados y presenten síntomas o estén
asintomáticos.
AMF 2019;15(7):382-393
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 La CI sigue ocupando el primer lugar como causa de muerte en hombres y el segundo en

mujeres, detrás de las cerebrovasculares.
 Pacientes con enfermedad renal avanzada presentan un aumento de la mortalidad

cardiovascular diez veces mayor.
 Pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus, constituyen un grupo importante en

el desarrollo de cardiopatía isquémica.
AMF 2019;15(7):382-393
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Clínica
 El dolor torácico de perfil anginoso es el síntoma clave de la CI, una opresión, un malestar
o pesadez centro torácica, que puede irradiar a ambos brazos (fundamentalmente al
izquierdo), al cuello, la mandíbula inferior, los hombros, la espalda (interescapular) o el
epigastrio; en raras ocasiones se localiza solamente en estas zonas.
 No se modifica con la tos, los movimientos torácicos ni con la digitopresión de la zona

afectada.
 En más del 20% de los casos, no se manifiesta el dolor anginoso característico,

presentándose síntomas atípicos, con mayor frecuencia en diabéticos, mujeres, ancianos,
pacientes post operados, con insuficiencia renal o demencia; predominando la disnea
aguda o la fatiga, síntomas vegetativos (en diabéticos); palpitaciones; mareo o síncope (por
arritmias graves o por hiperactividad vagal en los IAM inferiores).
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Clínica
 En los pacientes mayores de 65 años, son característicos los síntomas digestivos, y hasta un 20-50%
pueden presentar isquemia silente.
 En la angina, el patrón del dolor y el grado de esfuerzo que lo desencadena suelen ser muy constantes
en cada individuo, de comienzo y cese gradual y desaparición completa tras las crisis.
Se define como angina típica la que cumple las tres características siguientes:
 Dolor retroesternal de características concretas y corta duración (2-15 minutos).
 Desencadenada por el esfuerzo físico o el estrés emocional.
 Cede pronto con el reposo y la nitroglicerina sublingual (en menos de 3 minutos).
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Angina Estable
 Angina de esfuerzo que no manifiesta cambios en su patrón de presentación (frecuencia,

duración, intensidad, umbral de esfuerzo, respuesta a la nitroglicerina sublingual y al
reposo).
 Lo más característico de la AE es que la clínica suele aparecer con esfuerzos de intensidad
parecida en cada paciente. La AE es la manifestación clínica inicial en casi la mitad de los
pacientes con CI.
AMF 2019;15(7):382-393
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Angina Inestable
 Conjunto de situaciones clínicas que difieren del patrón típico de la AE. Aumenta de
manera significativa el riesgo de un IAM a corto plazo.
Sus formas de presentación son las siguientes:
 Angina de nueva aparición: se considera inestable la que tiene menos de 1 mes de

evolución y aparece con mínimos esfuerzos (de grado III o IV de la CCS).
 Angina de esfuerzo progresiva: cuando aumenta la frecuencia, la duración o la intensidad

de las crisis, disminuye el umbral del esfuerzo que las desencadena o no responde bien al
tratamiento. Traduce un empeoramiento de una AE previa. Representan las de mejor
pronóstico dentro de las inestables.
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Angina Inestable
 Angina de reposo: Se manifiesta sin esfuerzo (habitualmente 20 minutos en reposo). Puede aparecer dolor en
reposo en el grado IV de la AE, pero aquí es más prolongado, recidivante y de peor respuesta a la nitroglicerina
sublingual. Representa el 80% de las inestables.
 Angina vasospástica: poco frecuente, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) la clasifican dentro
de la cardiopatía isquémica estable (CIE), aunque ocurre en reposo, generalmente por la noche o a primeras horas
de la mañana, suele ser de localización típica; los nitratos suelen aliviar el dolor en minutos; durante el
vasoespasmo existe elevación del segmento ST. El pronóstico depende de la enfermedad cardíaca subyacente.
 Angina postinfarto: aparece durante el primer mes tras un IAM. Cuando se debe a factores que agravan una AE,
se denomina angina secundaria; el tratamiento debe orientarse a resolver la causa desencadenante y tiene mejor
pronóstico.
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Infarto Agudo de Miocardio
 Se caracteriza por un dolor torácico de perfil anginoso habitualmente intenso, continuo,

progresivo, de duración variable (de 30 minutos a horas o días) que no suele ceder con
reposo ni con nitroglicerina sublingual y se suele acompañar de cortejo vegetativo intenso.
En ocasiones, el dolor es poco intenso o puede estar ausente (un 25% de los IAM pueden
ser silentes).
 En los de cara inferior son frecuentes la epigastralgia, el síncope y los síntomas

vegetativos, y no es difícil confundirlo con una indigestión.
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Exploración Física
 Sin dolor, la mayoría de los pacientes suelen presentar una exploración física sin importancia.
 Se debe prestar atención a los cambios en la presión arterial (PA), frecuencia cardíaca y la presencia de
ruidos cardíacos anómalos (tonos apagados, soplos, roce pericárdico). Es importante buscar signos de
gravedad (inestabilidad hemodinámica e IC), que requieren actuación inmediata.
 En más del 50% de los casos, durante la angina se puede evidenciar taquicardia, hipertensión, R4 en
foco mitral o R3 o soplo sistólico en el ápex.
 Un soplo sistólico mitral, debido a insuficiencia mitral en pacientes con enfermedad coronaria extensa.
 En el IAM son más frecuentes los signos de IC o shock cardiogénico, aunque un 20% de los casos
presentan una exploración física normal.
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Diagnóstico
 Los SCA se clasifican, según los hallazgos en el ECG, en: SCA con ascenso del segmento
ST (SCACEST) 39%, SCA sin ascenso del segmento ST (SCASEST) 56% y un 6% de
SCA no clasificable.
 El SCASEST indica una obstrucción incompleta del vaso sin que se llegue a producir
necrosis miocárdica (angina inestable), pero que, si persiste, puede producirla con la
consiguiente elevación de las enzimas cardíacas (IAM sin onda Q). El objetivo del
tratamiento es estabilizar la placa.
 El SCACEST indica una obstrucción completa del vaso que provoca necrosis transmural
(IAM con onda Q), requiriéndose revascularización urgente. La onda Q de necrosis dura
más de 0,04 segundos o más del 25% de la profundidad de la onda R.
Diagnóstico
Prueba de Esfuerzo
 Es la prueba más accesible y utilizada para la detección de isquemia inducible en la

mayoría de los pacientes con sospecha de CIE.
 Se realiza un esfuerzo físico progresivo que permite evaluar la respuesta clínica (aparición
de síntomas) y del ECG (cambios isquémicos).
Tratamiento Farmacológico
Beta bloqueadores (BB). Son de primera elección en pacientes con infarto previo o disfunción
ventricular, ya que han demostrado reducir la mortalidad.
 Bradicardia, hipotensión postural, frialdad de extremidades, broncospasmo, impotencia,
insomnio, astenia, depresión y el bloqueo auriculoventricular (AV) se encuentran entre sus
efectos secundarios.
 Están contraindicados con bradicardia sinusal, bloqueo AV de II o III grado, asma y
disfunción ventricular izquierda.
 No se deben usar en la enfermedad vascular periférica grave, el síndrome de Raynaud, en
los consumidores de cocaína, y se han de administrar con precaución en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave y diabéticos. La retirada brusca puede
precipitar un ángor, IAM o IC.
Tratamiento
 Nitratos de acción prolongada. Pueden producir cefalea, hipotensión con taquicardia refleja
o rubor facial. No se deben administrar a pacientes en tratamiento con inhibidores
selectivos de la fosfodiesterasa-5 (PDE-5) por el riesgo de hipotensión grave.
 Deben usarse con precaución en la estenosis aórtica grave y no hay que emplearlos en la
miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
 Presentan fenómeno de tolerancia, por lo que conviene dejar un intervalo libre de
tratamiento de 6-10 horas al día.
Tratamiento
 Calcio antagonistas (CA). Existen dos grupos: Dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos,

que están contraindicados en la IC con disfunción del ventrículo izquierdo, en la
enfermedad del nódulo sinusal y en los bloqueos AV de II o III grado, y son de elección en
la angina vasospástica.
TRATAMIENTO
PARA ANGINA
ESTABLE
Complicaciones tras un infarto agudo de miocardio
 Derivar a urgencias hospitalarias en las siguientes situaciones:

 ICC, que aparece en las primeras semanas tras el IAM.
 Angina postinfarto.
 Síndrome de Dressler.
 Sospecha de aneurisma ventricular.
 El sangrado es la complicación no isquémica más frecuente tras un SCA, sobre todo el
gastrointestinal. Las tasas de hemorragia mayor en los primeros 30 días oscilan entre un
2,3 y un 9,6%. Es un importante factor pronóstico de mortalidad7.
Recomendaciones Cardiopatía Isquémica
 Tratar con antihipertensivos de forma inmediata junto con modificaciones en el estilo de

vida a los pacientes con PA 140/90 mmHg (grado de recomendación A).
 Las nuevas guías europeas de HTA recomiendan una PAS de 120-130 mmHg siempre que
sea tolerada.
 En pacientes 65 años, una PAS de 130-140 mmHg y una PAD , 80 mmHg, pero no , 70
mmHg.
 Conseguir unas cifras de colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (cLDL) , 70
mg/dL o una reducción .50%, si el cLDL está basalmente entre 70 y 135 mg/ dL (grado de
recomendación B).
Gracias

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 La formación de la placa de ateroma constituye la lesión básica de la enfermedad

 La CI se manifiesta bien de forma crónica en la angina de pecho por la estenosis de la luz

 O bien de forma aguda tras la rotura de la placa y la formación de un trombo, que da

 La CI sigue ocupando el primer lugar como causa de muerte en hombres y el segundo en

 Pacientes con enfermedad renal avanzada presentan un aumento de la mortalidad

 Pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus, constituyen un grupo importante en

 No se modifica con la tos, los movimientos torácicos ni con la digitopresión de la zona

 En más del 20% de los casos, no se manifiesta el dolor anginoso característico,

 Angina de esfuerzo que no manifiesta cambios en su patrón de presentación (frecuencia,

 Angina de nueva aparición: se considera inestable la que tiene menos de 1 mes de

 Angina de esfuerzo progresiva: cuando aumenta la frecuencia, la duración o la intensidad

 Se caracteriza por un dolor torácico de perfil anginoso habitualmente intenso, continuo,

 En los de cara inferior son frecuentes la epigastralgia, el síncope y los síntomas

 Es la prueba más accesible y utilizada para la detección de isquemia inducible en la

 Calcio antagonistas (CA). Existen dos grupos: Dihidropiridínicos y no dihidropiridínicos,

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