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    Bronquiolitis 3 Meses

    Cargado por

    Miguel Martínez
    Este documento presenta el caso de una lactante femenina de 3 meses admitida en la unidad de cuidados intensivos pediátricos por bronquiolitis sobreinfectada y neumonía derecha, con riesgo de falla ventilatoria aguda. La paciente había sido hospitalizada previamente por 15 días con tos seca y fiebre, y fue remitida desde otro hospital por empeoramiento de la dificultad respiratoria. Se inició tratamiento con antibióticos, oxígeno, lavados nasales y terapia respiratoria.

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    Este documento presenta el caso de una lactante femenina de 3 meses admitida en la unidad de cuidados intensivos pediátricos por bronquiolitis sobreinfectada y neumonía derecha, con riesgo de falla ventilatoria aguda. La paciente había sido hospitalizada previamente por 15 días con tos seca y fiebre, y fue remitida desde otro hospital por empeoramiento de la dificultad respiratoria. Se inició tratamiento con antibióticos, oxígeno, lavados nasales y terapia respiratoria.

    Descripción original:

    guía para redacción de casos clinico

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    Este documento presenta el caso de una lactante femenina de 3 meses admitida en la unidad de cuidados intensivos pediátricos por bronquiolitis sobreinfectada y neumonía derecha, con riesgo de falla ventilatoria aguda. La paciente había sido hospitalizada previamente por 15 días con tos seca y fiebre, y fue remitida desde otro hospital por empeoramiento de la dificultad respiratoria. Se inició tratamiento con antibióticos, oxígeno, lavados nasales y terapia respiratoria.

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    INGRESO A LA UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVOS PEDIATRICOS

    HORA DE INGRESO: 16:00 HORAS

    EDAD: 3 MESES

    SEXO: FEMENINO

    FECHA DE NACIMIENTO: 29/06/2022

    NATURAL: FONSECA – GUAJIRA (CORREGIMIENTO CONEJO)

    PROCEDENTE: HOSPITAL SAN RAFAEL DE SANJUAN DEL CESAR – GUAJIRA

    MOTIVO DE CONSULTA: “REMITIDO DE II NIVEL POR BRONQUIOLITIS + NEUMONIA + RIESGO


    DE FALLA VENTILATORIA AGUDA”

    SE TRATA DE LACTANTE MENOR DE 3 MESES MASCULINO QUE SEGÚN REFERENCIA MATERNA


    INICIA ENFERMEDAD ACTUAL HACE 15 DIAS CARACTERIZADO POR TOS SECA NO CIANOZANTE,
    EMETIZANTE, EN FORMA DE ACCESOS, CON FIEBRE ALTA NO CUANTIFICADA POR LO QUE EL
    DIA 14/09/2022 ACUDE A CLINICA SANJUAN DONDE RECIBE MANEJO PARA NEUMONIA VS
    BRONQUIOLITIS, EGRESO EL 21/09/2022 PERO REINGRESA CON SIGNOS RESPIRATORIOS AL II
    NIVEL SANJUAN DEL CESAR GUAJIRA EL 27/09/2022, ES VALORADA POR PEDIATRA EN TURNO
    QUIEN HOSPITALIZA CON DXS DE BRONQUIOLITIS AGUDA COMPLICADA CON NEUMONIA
    DERECHA + SINDROME COQUELUCHOIDE, MANEJO CON TERAPIA RESPIRATORIA, AMPICILINA,
    AMIKACINA, HIDROCORTISONA, RX DE TORAX: CON FOCOS NEUMONICOS BILATERALES CON
    CONTROL SIN MEJORIA RADIOLOGICA DEL 3/10/2022 CON REINICIO DE DIFICULTAD
    RESPIRATORIA POR LO QUE ES REVALORADO POR PEDIATRA EN TURNO Y COMENTA QUE
    PACIENTE AUMENTA DIFICULTAD RESPIRATORIA CON SATURACIONES 96%, SE INICIA SOPORTE
    DE OXIGENO HAY RIESGO DE FALLA VENTILATORIA AGUDA POR LO QUE REMITEN A UCI
    NEONATAL RAZON POR LA CUAL INGRESA.

    PRODUCTO DE EMBARAZO, A TÉRMINO, CONTROLES PRENATALES PRESENTES, NIEGA


    INFECCIONES, OBTENIDO POR CESAREA POR EMBARAZO GEMELAR, SIN COMPLICACIONES.
    BUENA ADAPTACION NEONATAL, EGRESO CON LA MADRE A LAS 24 HORAS. PESO Y TALLA AL
    NACER?

    PATOLOGICOS (-) HOSPITALIZACIONES (+) LA COMENTADA INMUNIZACIONES (+) ACORDE A LA


    EDAD, DESARROLLO PSICOMOTOR (+) ACORDE A LA EDAD, ALIMENTACION: LACTANCIA
    MATERNA + FORMULA ETAPA I

    PACIENTE INGRESA CON SOPORTE DE OXIGENO POR CANULA NASAL, CON MEDICO Y
    ENFERMERIA. CON SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA MODERADO, SIN DESATURACION,

    ANTROPOMETRIA DE LA UNIDAD:

    PESO: 5300 GR TALLA: 58 CM PC: 40 CM PT: 39 CM PA: 39 CM

    SIGNOS VITALES: T/A: 86/42 MMHG –PAM: 58 MMHG FC: 141 LPM FR: 42 RPM T: 36.5 GC
    SAO2:97%
    GLUCOMETRIA: 97 MG%

    NORMOCEFALO, CABELLOS BIEN IMPLANTADOS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A


    LA LUZ. ESCLERAS ANICTERICIAS, NARINAS PERMEABLES, PABELLON AURICULAR DE BUENA
    IMPLANTACION, SIN ALETEO NASAL, MUCOSA ORAL HUMEDA, PALADAR INTEGRO, CUELLO
    MOVIL SIN ADENOMEGALIAS NI MASAS.

    TORAX SIMETRICO, CON TIRAJES INTERCOSTALES Y RETRACCION SUBXIFOIDEA LEVES

    RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS

    PULMONES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE CON RONCUS LEVES

    ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO VISCEROMEGALIAS, PERISTALSIS PRESENTES

    GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS EXTERNAMENTE PARA EDAD Y SEXO, DIURESIS


    +

    EXTREMIDADES: EUTROFICOS, SIMETRICAS, PULSOS FEMORALES PRESENTES DE BUENA


    AMPLITUD E INTENSIDAD.

    SNC: ACTIVO, REACTIVO, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES, NORMOTONICO,


    NORMOREFLEXICO

    -SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEBIDO A:

    -BRONQUIOLITIS SOBREINFECTADA VS NEUMONIA

    -RIESGO DE FALLA VENTILATORIA AGUDA

    -SEPSIS DE ORIGEN PULMONAR A DESCARTAR

    LACTANTE MENOR CON CLINICA RESPIRATORIA POR CARACTERISTICAS DE CLINICA Y


    PARACLINICOS, SE MANEJA COMO BRONQUIOLITIS SOBREINFECTADA VS NEUMONIA
    DERECHA, HOSPITALIZADA EL 14/09/2022 POR 7 DIAS EN CLINICA SAN JUAN, EGRESO EL
    21/09/2022, REINGRESA EN HSR SANJUAN EL 27/09/2022.

    PACIENTE INGRESA EN REGULAR ESTADO GENERAL CON SIGNOS DE DIFICULTAD


    RESPIRATORIA LEVES, BUENA SAO2, HIDRATADO, SE INICIA MANEJO EN UCI PEDIATRICA,
    MONITOREO CONTINUO DE SIGNOS VITALES, DIETA LACTANCIA MATERNA CON SUMO
    CUIDADO, TAPON VENOSO, MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO, SE INICIA
    ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO CON CEFTRIAXONA + CLARITROMICINA. MNB
    CON ADRENALINA POR TOS. ANTIPIRETICOS POR RAZON NECESARIA. SE ORDENA
    HEMOCULTIVOS POR 2 Y EXAMENES DE INGRESO, SE EXPLICA A MADRE ESTADO DE LA
    PACIENTE Y DICE ENTENDER.

    ORDENES MÉDICAS

    PESO DE INGRESO: 5300 GR GLUCOMETRIA: 97 MG%

    INGRESO A UCI NEONATAL


    1. DIETA

    LACTANCIA MATERNA CON SUMO CUIDADO

    2. OXIGENO HUMEDO POR CANULA NASAL A 1 LITRO POR MINUTO

    -LAVADOS NASALES CON SOLUCION SALINA CADA 6 HORAS

    -MNB CON ADRENALINA 0.5 CC + 3 CC DE SSN CADA 4 HORAS

    -TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL POR TURNO

    3. TAPON VENOSO

    4. MEDICAMENTOS:

    - CEFTRIAXONA AMPOLLA: 265 MG IV CADA 12 HORAS (100 MG/KG/DIA) FI: 03/10/2022 (D0)

    - CLARITROMICINA AMPOLLA 40 MG IV CADA 12 HR DILUIR EN 25 CC DE SSN PASAR EN 2


    HORAS (15 MG/KG/DIA) FI: 03/10/2022 (D1)

    - ACETAMINOFEN JARABE 150 MG: DAR 2.6 CC CADA 6 HORAS PRN

    5. LABORATORIOS:

    SS/ HEMOGRAMA, PCR, CREATININA, GLICEMIA, CALCIO. TRANSAMINASAS, IONOGRAMA,


    HEMOCULTIVOS X 2

    6. MEDIDAS GENERALES

    CURVA TERMICA

    PROTOCOLO DE MANIPULACION MINIMA

    VIGILAR SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

    OXIMETRIA DE PULSO MANTENER SAO2 MAYOR O IGUAL A 93%

    BALANCE HIDRICO Y GASTO URINARIO CADA 6 HORAS

    MONITOREO HEMODINAMICO CONTINUO

    CUIDADOS DE ENFERMERIA

    GLUCOMETRIA AHORA Y SI ES NORMAL SUSPENDER

    AVISAR EVENTUALIDADES

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