HISTORIA CLÍNICA

Numero HC 2763008

PROMOTORA MEDICA Y ODONTOLÓGICA DE ANTIOQUIA

Datos Generales del Paciente

Paciente: TI : 1026135878, KELLY JOHANA BUSTAMANTE CARMONA

Fecha de Nacimiento: 2006/10/01 sexo: Mujer Edad: 17 Años Teléfono: 5980541-5980541 - 3105031825

Dirección: BARRIO LA PLANTA CALDAS ANT ARL: Sin ARL

EPS: NUEVA EPS IPS : PROMEDAN IPS CALDAS

Acopañante: Teléfono: 3174463150

Firma Electrónica: 8497453, PEDRO CHARRIS BOCANEGRA | Ginecobstetra

Finalidad: SALUD MATERNOPERINATAL Causa Externa: Enfermedad General

* ANAMNESIS
Causa Enfermedad: CONTROL MMF.........................................................

Enfermedad Actual: VIVE EN CALDAS , OCUPACION HOGAR, ACOMPAÑANTE LUZ MADRE 16 AÑOS, GS 0+ EMB DE 19 SEM +4 DIAS POR ECO DEL
28/1/23: 9+2, FPP: 31/8/23 ASISTE VALORACION MMF 1.ANTECEDENTE ARRITMIA CARDIACA PERO PACIENTE LO NIEGA DICE QUE
EL AÑO PASADO SE LO HABIAN DX PERO LUEGO LO DESCARTARON 2. SOSPECHA INFECCION POR CITOMEGALOVIRUS - CMV IGG
POSITIVA, IGM POSITIVA SEM 12 - TEST AVIDEZ CMV SEM 14 +1 : 0.24 INDETERMINADO ( LAB COLCAN) - TEST AVIDEZ CMV
SEMANA 17 : 16.7 %( LAB SYNLAB) INDETERMINADO ( VR ALTA AVIDEZ > 25%) 3. NO INMUNE A TOXOPLASMA 4. TRASTORNO
DEPRESIVO DX 2021 - NO SEGUIMIENTO POR PSQUIATRIA TTO: -MNT - REFIERE SENTIRSE BIEN, NIEGA PERDIDAS LIQUIDAS
POR GENITALES, NO DOLOR ABDOMINAL .PERCIBE MOVIMIENTOS FETALES, NIEGA CEFALEA AP NIEGA, QX NIEGA, ALERGIAS
NIEGA, ODONTOLOGIA SI, NUTRICION SI, VACUNACION : PENDIENTE INICIO ESQUEMA COVID X2 DOSIS, MEDICACION SOLO
LO ANOTADO. ENCUENTRO EN HISTORIAS USO DE FLUOXETINA PERO PACIENTE DICE QUE NO TOMA ESA MEDICACION AGO: M
14 FUM : NO RECUERDA ?? CICLOS : IRREGULAR. CCV DICE YA TENER ORDEN PARA ESTA AFRES: ABUELA DM ECOGRAFIAS: SIN
TAMIZAJE 11-14. REFIERE CITA CLIPRADO 11/4/23 PARA ECO NIVEL III PRIMERA ECO ARRIBA ANOTADA 11/3/23: EMB 15 SEM +2
DIAS, FPP: 31/8/23 PLAC ANTERIOR, P 131G P 66 PARACLINICOS: PENDIENTE HEMOGRAMA , VIH Y ASGHB NEG SOLICITADOS EN
CITA ANTERIOR 31/3/23: SIFILIS NEG, CMV IGM 1.4 POSITIVO ( SEM 18+1) 23/3/23: LAB SYNLAB 16.7 AVIDEZ NO CONCLUYENTE (
ZONA GRIS) , ( VR ALTA AVIDEZ > 25%) 18/3/23: GLICEMIA 92, TOXO IGM 0.21 3/3/23: TEST AVIDEZ PARA CMV LAB COLCAN
REPORTA VALOR DE 0.246 MODERADA AVIVEZ? ( VR ALTA AVIDEZ > 0.25 SEMANA 14+1) 16/2/23: RUBEOLA IGM 0.23, TOXO IGM
0.22, CMV IGG 36.3 , IGM 2.4 (LAB PROMEDAN POSITIVO > 1 , SEMANA 12) 11/1/23: TSH 1.63, TOXO IGM 0.23 2/1/23: UROC NEG
29/12/22: GLICEMIA 95, ASGHB NEG 0.43, RUBEOLA IGG 86.6, VIH 0.14, TOXO IGG 0.13, TOXO IGM 0.23, GS 0+, HB 13.2, LEUC 7810,
PLAQ 192MIL, VDRL NR

Medicamentos: FLUOXETINA JARABE 3CC CADA 24 HORAS (suspendido por la paciente)

* ANTECEDENTES
Personales: PATOLÓGICOS: Niega Arritmia cardiaca?? ALÉRGICOS: Niega QUIRÚRGICOS: Niega TRAUMAS: NIEGA TÓXICOS: NIEGA PYP:
29.04.2022: Hemoglobina HB 14.90 Hematocrito HTO 44.30 ANTECEDENTES BIOPSICOSOCIALES: TRABAJO : ESTUDIANTE DE 10
GRADO VIVIENDA: RESIDENTE DE CALDAS , BARRIO L APLANTA , VIVE CON MAMA , ABUELA , HERMANA , TIO Y UNA PRIMA
ESTADO CIVIL: SOLTERA ESTUDIO: ESTUDIANTE DE BACHILLER INGRESO FAMILIAR APROXIMADO: 1.800.000 ( PADRE)
CONDICION DE DESPLAZAMIENTO : NO VACUNAS -COVID 19 2 DOSIS ( 1ERA DOSIS PFIZER (19/01/2022) PFIZER(09/02/2022)
HOSPITALIZACIONES DURANTE EMBARAZO : 0 INGRESOS A URGENCIA DURANTE EMBARAZO: 2 -03/01/2023 HOSPITAL SAN
VICENTE DE PAUL: TENESMO FECAL , SIN EVIDENCIA DE HALLAZGOS PATOLOGICOS -09/02/2023 HOSPITAL SAN VICENTE DE
PAUL: POR VOMITOS PERSISTENTES SEGUIMIENTOS MEDICOS DURANTE EMBARAZO: GINECOLOGIA: 2023/01/12 ODONTOLOGIA:
29/12/2022 NUTRICION: 28/12/2022 PSICOLOGIA: 02/01/2023 MEDICAMENTOS DURANTE EL EMBARAZO: ACIDO FOLICO (1TAB/D)
IOFI (1TAB/D) CURSO DE PREPARACION MATERNA Y PATERNA: COVID19+ DURANTE GESTACION:

Familiares: ABUELA DM

Aspecto General: EXAMEN FISICO ACTUAL PA 120/80, FC 80, P 59 FR 18 CONCIENTE, TRANQUILA, AFEBRIL, SIN DISNEA, CCC: CLINICAMENTE
NORMAL SIN ARRTIMIA C/P : RSCSRS SIN AGREGADOS, PULMONES BIEN VENTILADOS SIN AGREGADOS ABDOMEN: BLANDO ,
DEPRESIBLE SIN DOLOR A LA PALPACION, TONO UTERINO OK, NO ACTIVIDAD UTERINA POR CLINICA FCF 138 GU. SIN
PERDIDAS LIQUIDAS POR GENITALES, NO TV EXT : SIMETRICAS SIN EDEMAS SNC SIN DEFICIT NEUROLOGICO APARENTE

* SIGNOS VITALES

P.A P.A
Edad Peso Talla IMC Cintura/Cadera F.R Temp Pulso F.C P.A S.Corp Sistólica Diastólica

17 59 1.6 23.046874999999996 0 0 0 0
* AGUDEZA VISUAL
Ojo Derecho : Ojo Izquierdo :

0-0 0-0

* GESTIÓN DEL RIESGO

Fecha Estadío Fecha Heglobina Fecha Farming

1899/12/08

Conducta Y Manejo: 16 AÑOS, GS 0+ EMB DE 19 SEM +4 DIAS ASISTE VALORACION MMF ARO: - SOSPECHA DE INFECCION POR CMV REPORTES
SEROLOGICOS PARA CMV EN SEM 12 IGG , IGM POSITIVO CON TEST AVIDEZ EN SEM 14+1 REPORTADO EN ZONA GRIS (
MODERADO SEGUN LAB COLCAN) , CONTROL TEST AVIDEZ SEM 17 ( LAB SYNLAB) NO CONCLUYENTE O ZONA GRIS , LO ANTERIOR
NO ES CONCLUYENTE PARA CONFIRMAR O DESCARTAR INFECCION EN LA GESTACION, (AUNQUE PODRIAMOS ESTAR EN FRENTE
DE UNA POSIBLE INFECCION PREVIA A LA GESTACION) , TENIENDO EN CUENTA QUE NO SE DESCARTA INFECCION AGUDA EN EL
EMBARAZO PENSANDO EN BENEFICIO MATERNOFETAL DECIDIMOS CONTINUAR CON SOSPECHA DX DURANTE TODO EL
EMBARAZO , SE EXPLICA DX IMPLICACIONES NEUROLOGICAS , RIESGO DE TV , COMPROMISO FETAL EN ESPECIAL
NEUROLOGICOS CAUSA PPAL DE SORDERA NEUROSENSORIAL , TAMBIEN SE EXPLICARON ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS TALES
COMO USO DE VALACICLOVIR Y SUS RIESGOS ASOCIADOS COMPROMISO HEPATICO Y RENAL EN LA MADRE SECUNDARIO A SU
US0 Y LA OPCION DE REALIZACION DE AMNIOCENTESIS PARA PCR CMV . PACIENTE Y MADRE NO DESEAN POR EL MOMENTO
TERAPIA FARMACOLOGIA , SI ACEPTAN REALIZACION DE AMNIOCENTESIS PARA ESTUDIO PCR CMV, SE EXPLICA
PROCEDIMIENTO ASI COMO SUS RIESGOS, SE ACLARAN DUDAS YA TIENE ORDEN PARA PRIMERA ECO NIVEL III INICIAL SEM 20-
24 Y CONTROL DE ESTE EN SEMANA 28 EN EL MOMENTO ASINTOMATICA, SIN HALLAZGOS ANORMALES DURANTE LA
VALORACION, CARDIOPULMONAR OK, PRESIONES ARTERIALES NORMALES DEMAS ESTUDIOS PRENATALES PERFIL INFECCIOSO
NEG, NO INMUNE A TOXO SE ENFATIZAN MEDIDAS DE PREVENCION, CONTROL IGM MENSUAL,INMUNE A RUBEOLA , TSH OK , NO
ANEMIA. EL FETO SIN TAMIZAJE 11-14,PENDIENTE NIVEL III SE EXPLICAN RIESGOS MATERNOFETALES ASOCIADOS CONTINUAR
CONTROLES POR GO DE SU EPS NUEVA CITA POR MMF EN 4 SEMANAS. TRAER REPORTE DE ECO NIVEL III, PENDIENTE REPORTE
DE HLG, ASGHB , VIH SOLICITADOS EN CITA ANTERIOR, SE ORDENA PCR PARA CMV EN LIQUIDO AMNIOTICO, CTOG 75G SEM 24,
EKG, ECOCARDIO TT, VALORACION POR PSIQUIATRIA . TOXO IGM SE SUGIERE PARTO EN INSTITUCION NIVEL III MEDELLIN
OBJETIVO A TERMINO SINO COMPLICACIONES MATERNOFETALES ASOCIADAS SE EXPLICAN SIGNOS ALARMA, CONSULTAR POR
URGENCIAS SI APARICION, SE ACLARAN DUDAS .

* DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico 1 : Z359:SUPERVISION DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO SIN OTRA ESPECIFICACION

PEDRO CHARRIS BOCANEGRA | Ginecobstetra | RM: 191516-0