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Tema | Tratamiento de la insuficiencia venosa de miembros

inferiores

Módulo | Intervencionismo venoso y linfático

José J.Martínez Rodrigo

INTRODUCCIÓN Contenido
Aproximadamente un tercio de la población adulta en países occidentales
Introducción
presenta algún tipo de trastorno venoso crónico que puede variar desde la aparición
de teleangiectasias o arañas vasculares y varices simples hasta la presencia de Tratamiento de la
úlceras venosas que pueden llegar a afectar hasta el 4% de la población mayor de insuficiencia venosa.
65 años. Generalidades
En nuestro país la prevalencia de insuficiencia venosa crónica es de Esclerosis con
aproximadamente el 81% para las mujeres 19% para los hombres. Existen microespuma
numerosos factores predisponentes a la aparición de la insuficiencia venosa
crónica entre los que destaca la predisposición genética, el sexo (con predominio Técnicas ablativas térmicas
femenino en proporción de 4 a 1), la edad (con mayor frecuencia entre los
30 y 60 años), el peso (con mayor incidencia en obesos), la gestación, ya que Técnicas ablativas
el embarazo favorece la aparición de la insuficiencia venosa por los cambios mecánicas
hormonales, la disminución del tono venoso y el incremento en la volemia y Puntos clave
presión intraabdominal, la raza (con mayor prevalencia en la raza blanca y países
nórdicos y centroeuropeos), la dieta, hábitos intestinales, el tipo de trabajo y la Bibliografía
presencia de trombosis venosa profunda.

El cuadro clínico se compone de diversos síntomas siendo los más frecuentes

la aparición de dolor tipo pesadez en las piernas, prurito, calambres, edema de
predominio en la pierna y que se agrava al final del día, presencia de varices
visibles, alteraciones cutáneas con aparición de eczema, lipodermatoesclerosis
(que consiste en el aumento de grosor del tejido dermico y subdermico) también
denominada dermatitis ocre de predominio en el tercio distal de las piernas, la
atrofia blanca y finalmente la aparición de úlceras venosas.

El tratamiento clásico de la insuficiencia venosa es la crosectomía y stripping

de la safena interna. Esta técnica presenta recurrencias a los 10 años de hasta en un
70% de los pacientes debidas principalmente a la aparición de neoangiogénesis y
a la dilatación de colaterales tributarias previas. En los últimos años han aparecido
técnicas intervencionistas mínimamente invasivas como alternativas a la cirugía
clásica con efectividad igual o superior que la han sustituido completamente en
el tratamiento de la insuficiencia venosa de miembros inferiores y han permitido
a los radiólogos intervencionistas la posibilidad de abarcar completamente el
tratamiento de esta patología.

En la hemodinámica de la insuficiencia venosa el principal factor etiológico es

la presión hidrostática ejercida en bipedestación sobre las paredes venosas. La
incompetencia valvular y el reflujo son los factores determinantes en el desarrollo
de las alteraciones hemodinámicas de la insuficiencia venosa.
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Clasificación CEAP de la enfermedad Clasificación clínica

venosa crónica
C0 Ningún signo visible o palpable de enfermedad
venosa
C1 Talangiectasias o venas reticulares
C2 Venas varicosas
C3 Edema
C4a Pigmentación o eczema
C4b Lipodermatosclerosis o atrofia blanca
C5 Úlcera venosa cicatrizada
C6 Úlcera venosa activa
S= Sintomática, que incluye dolor, tensión, irritación cutánea, pesadez y calambres musculares y otras dolencias
atribuibles a la disfunción venosa
A= Asintomática
Clasificación etiológica Clasificación anatómica Fisiopatología
Ec: congénita As: venas superficiales Pr: reflujo
Ep: primaria Ap: venas perforantes Po: obstrucción
Es: secundaria Ad: venas profundas Pr,o: reflujo y obstrucción
En: ninguna causa venosa An: ninguna identificación venosa Pn: ninguna fisiopatología venosa
identificada identificada identificable
Tabla 1: Clasificación CEAP

Se han realizado múltiples intentos para Existe una clasificación clínica clásica que grada
conseguir una clasificación clínica de la insuficiencia la insuficiencia venosa en 4 estadios. El grado 1 se
venosa crónica que fuera lo más útil, práctica y caracteriza por el aumento de relieve venoso y dibujo
completa posible. En el año 1994 el foro venoso de las venas a nivel la piel. El grado 2 se caracteriza por
americano realizó un documento de consenso para la aparición de síntomas ortostáticos definidos por
la clasificación de la insuficiencia venosa crónica cansancio, pesadez, dolor y calambres, sensibilidad
basado en manifestaciones clínicas, etiología, paravenosa y edema. En el grado 3 existen signos de
distribución anatómica y hallazgos fisiopatológicos sufrimiento cutáneo definidos por picor, quemazón,
con el objetivo de crear una clasificación pigmentación, atrofia e induración. El grado 4 lo
homogénea para todo el mundo (Tabla 1). En la define la aparición de la úlcera venosa.
gradación de la clasificación CEAP el grado cero
equivale a ausencia de sintomatología clínica, el
grado 1 equivale a presencia de venas varicosas,
el grado 2 venas varicosas sintomáticas, el grado TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
3 aparición de edema, el grado 4 aparición del
lipodermatoesclerosis sin úlcera, el grado 5 úlcera VENOSA. GENERALIDADES
venosa cicatrizada y el grado 6 úlcera venosa activa. El tratamiento clásico de la insuficiencia venosa
Es muy importante la distinción clínica descrita es la crosectomia y stripping de la vena safena interna.
previamente ya que hay pacientes que presentan En esta técnica se realiza una disección quirúrgica
cordones varicosos venosos durante muchos años a nivel del cayado de la safena interna con ligadura
sin sintomatología lo cual se traduce en diferentes y sección de las tributarias y extirpación completa
indicaciones de tratamiento que aquellos pacientes de la vena desde la rodilla o desde el maléolo
que puedan presentar clínica de dolor, edema o tibial. Es una técnica no exenta de complicaciones
alteraciones cutáneas en diferentes grados. importantes como la aparición de hematomas,
infecciones, complicaciones neurológicas con
disestesias y parestesias prolongadas y trombosis
venosa profunda.
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Requiere habitualmente de anestesia general Existen fármacos flebotonicos como la diosmina

aunque se puede realizar con raquianestesia. Suele o el dobesilato de calcio que aumentan en el flujo
conllevar una convalecencia entre 1 y 4 semanas. linfático y la proteolisis mediada por macrófagos
Los resultados permiten una alta efectividad cuando y disminuyen el edema y la sintomatología
está correctamente indicada pero difícilmente se han de la insuficiencia venosa crónica. Fármacos
conseguido resultados del 100% siendo el mayor hemorreológicos como la pentoxifilina reducen la
problema las altas recurrencias en los seguimientos viscosidad sanguínea aumentando la capacidad
a largo plazo probablemente debidas al fenómeno de deformación de los eritrocitos y disminuyen la
de la neovascularización. Todos estos hechos han adherencia de las células sanguíneas inhibiendo
llevado durante largo tiempo a buscar alternativas la activación de los neutrófilos mediada por
en el tratamiento que fueran de menor invasividad citoquinas, disminuyendo la liberación de radicales
y que permitieran sobre todo reducir la morbilidad libres. Existen diferentes tratamientos tópicos
y la convalecencia. Se buscaban asimismo técnicas basados en gasas no adherentes, telas de malla
de tratamiento o estrategias que permitiesen impregnadas con parafinas y clorhexidina, grasas
preservar la red venosa disminuyendo el tiempo de acetato de celulosa impregnadas con emulsiones
quirúrgico produciendo menor trauma quirúrgico y o telas de malla de algodón impregnadas con
que pudieran permitir un tratamiento ambulatorio. parafina e hidrocoloide que son compuestos que
carboximetilcelulosa con geles y pectina que
En el tratamiento actual de la insuficiencia mantienen la humedad de las lesiones a través de
venosa existen tres opciones, el tratamiento la absorción de líquidos por la celulosa presente y
médico, el tratamiento quirúrgico y el tratamiento pueden promover el desbridamiento auto lítico y
mínimamente invasivo o intervencionista. El estimular a su vez la angiogénesis y granulación y
tratamiento médico se basa en la aplicación epitelización de las heridas.
correcta de unas medidas higiénico-dietéticas
clásicas que quedan definidas por la realización Respecto a los tratamientos invasivos se definen
de ejercicio aeróbico moderado, colocación de tres opciones básicas:
medias de compresión elástica, duchas de agua
fría sobre la región afectada por la enfermedad, 1 Tratamientos destructivos que se basan en la
hidratación y cuidado de la piel y cambio de hábitos eliminación de la red venosa superficial y son:
de vida. La medicación es complementaria a las a) Crosectomía y stripping
medidas anteriormente descritas y se realiza con los b) Endoláser, radiofrecuencia, calor, destrucción
hemorreológicos venosos clásicos. mecánica.
c) Microespumas/embolización
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2 Tratamientos conservadores Conocer esta fisiopatologia nos ayuda a entender la

a) CHIVA (Cura hemodinámica de la insuficiencia patología y la efectividad de las diferentes técnicas
venosa ambulatoria) independientemente de la que sea escogida para
resolver el problema concreto de cada paciente.
3 Tratamientos mixtos
A continuación se definen los esquemas de los
A su vez los tratamientos destructivos se diferentes tipos de cortocircuitos que se describen
pueden diferenciar entre aquellos que actúan a continuación. Como se ha dicho previamente la
solamente sobre las safenas (cómo el endoláser o circulación discurre desde la red superficial hacia la
la radiofrecuencia en su etapa inicial) o aquellos red intraaponeurótica y desde esta hacia las venas
que actúan sobre las safenas y las colaterales extra profundas o R1.
aponeuróticas (como la inyección de esclerosantes,
la radiofrecuencia actualmente o técnicas asociadas
con flebectomía).
Shunt tipo 0
Los tratamientos conservadores quedan
representados por la estrategia chiva (cura En el shunt tipo 0 se mantiene la competencia
hemodinámica de la insuficiencia venosa nivel de las válvulas de las R2 pero existe flujo
ambulatoria). Estas estrategias buscan conservar retrógrado desde las R3 tributarias de los cayados,
la vena safena, mantener la red superficial drenada es lo que se denomina insuficiencia venosa para
y eliminar la red superficial no drenada de forma ostial. El sentido de flujo sería por tanto de R3 a R2
hemodinámica. y R1.

En la actualidad la base fundamental para el

abordaje de la insuficiencia venosa de los miembros
inferiores es la realización del estudio mediante Shunt tipo 1
ecografía doppler color, estudio que debe realizarse
en bipedestación para reproducir la hemodinámica El shunt tipo 1 se define por la incompetencia
venosa normal. valvular a nivel del cayado de una R2 por lo que
el sentido del flujo venoso va desde la R1 a la R2
Desde el punto de vista hemodinámico se y de nuevo vuelve a la R1. En este subtipo habría
definen tres tipos de redes venosas. R1 son las venas que actuar a nivel del denominado punto de fuga
de localización profunda, R2 son las venas intra (origen del cortocircuito) que sería la válvula de la
aponeuróticas, safena interna y safena externa, R3 safena interna o safena externa, es decir realizar una
son las venas de la red superficiales localizadas por ligadura del cayado de la safena una interrupción ha
fuera y por encima de las aponeurosis de las safenas. dicho nivel por cualquier otro mecanismo. (Figura 1)
La circulación venosa normal en bipedestación
secundaria a la actuación de la bomba muscular
y la presión negativa desde la aurícula derecha va
desde las R3 o venas de la red dérmica hacia las
R2 intraaponeuróticas y desde estas hacia las R1 o
venas profundas. La integridad del sistema valvular
se encargaría de evitar la circulación en sentido
contrario.

En base al esquema previo se definen

diferentes tipos de shunts o cortocircuitos en la
hemodinámica venosa normal. Estos cortocircuitos
serían alteraciones en la hemodinámica normal que
una vez definidas permiten también la aplicación
de estrategias de corrección sobre los mismos
para restablecer la hemodinámica venosa original. Figura 1: Shunt tipo 0
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Figura 3: Shunt tipo 2

Shunt tipo 2 Shunt tipo 3

En el shunt tipo 2 la incompetencia valvular En el shunt tipo 3 el origen de la insuficiencia
se encuentra en el origen de una R3. En este caso venosa está en la incompetencia valvular a nivel
si la R3 comunica longitudinalmente con una R2 se de la R2 y a nivel de la R3 con lo cual se pueden
denomina R4L y si comunica transversalmente entre tener dos tipos de circuitos. De R1 a R2, R2 a R3 y
dos R2 diferentes se denomina R4T. El sentido de posteriormente reentrada por perforante. De R1 a R2,
la circulación puede ser desde una R2 en sentido R2 R4 longitudinal y finalmente entrada desde la R2
retrógrado hacia una R4L de forma que vuelve a por perforante a R1 o en sentido anterógrado hasta
entrar en la R2 de nuevo (en este caso es un shunt cayado. (Figura 3)
tipo 2 cerrado) o puede ser desde una R2 hacia
una R4T yendo en este caso desde la R2 a la R4 y
de nuevo a otra R2 diferente (shunt abierto) o bien
de una R2 hacia una R3 y de nuevo a una R1 por Shunt tipo 4
una perforante (abierto también). En todos estos
casos las estrategias de tratamiento pasarían por El shunt tipo 4 lo define la presencia de una
la interrupción del flujo a nivel del punto de fuga es R3 incompetente bien proviniendo de un origen
decir de dónde se inicia el flujo retrógrado, de la R2 a pélvico y produciendo un flujo inverso de R3 a R2
la R3 o R4L de nuevo (si se trata de shunts cerrados se o proviniendo de una perforante incompetente
deberían interrumpir el flujo a nivel de la reentrada generando un flujo de R3 a R2. En este caso la
en la R2). En el shunt abierto por la perforante actuación se debería realizar a nivel de la R3 en su
teóricamente al interrumpir el flujo en el origen la origen de la perforante y en la reentrada a la R2.
R3 tiene que drenar de forma hemodinámica natural (Figura 4)
hacia el sistema venoso profundo por lo que no haría
falta actuar a este nivel. (Figura 2)

Figura 4: Shunt tipo 3

Figura 2: Shunt tipo 1

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Shunt tipo 5 Este sistema y estrategias basadas en la

hemodinámica venosa permiten una sistematización
El shunt tipo 5 es una variante del anteriormente bastante reproducible para los tipos de tratamiento
descrito en el que el origen estaría en la R3 bien que se deben aplicar en cada caso y permiten
pélvica o bien de la perforante con reentrada a una realizar un tratamiento a medida para cada situación
R2 y de nuevo insuficiencia en una R3 que puede hemodinámica y para cada paciente primando la
drenar por una perforante competente hacia una R1. efectividad y permitiendo la aplicación de diferentes
(Figura 5) técnicas mínimamente invasivas. El conocimiento
de todas estas estrategias venosas permite
posteriormente actuar mediante las diferentes
técnicas que se describirán a lo largo de este capítulo
con la máxima efectividad en los tratamientos a
medio largo plazo. (Figura 7)

Figura 5: Shunt tipo 4

Shunt tipo 6
El shunt tipo 6 lo define una comunicación
hemodinámica inversa a través de una R3 desde
una R1 por una perforante existiendo dos subtipos; Figura 7: Shunt tipo 6
uno en la que interviene únicamente una R3 que
recibe flujo inverso desde una R1 y re entra de nuevo
en la R1 por otra perforante competente o bien la Como estrategias generales de actuación, se
R3 que recibe flujo inverso y reentra en una R2 con debe tener en cuenta las siguientes recomendaciones
dirección de flujo de nuevo anterógrado hacia la que nos servirán de modo bastante aproximado en
R1. En este caso el tratamiento se dirigiría al origen la mayoría de las situaciones:
incompetente de la R3 es decir a la perforante.
Respecto a la insuficiencia nivel de safena
(Figura 6)
interna se debe tener en cuenta cuando se habla de
insuficiencia para ostial que con diámetros de cayado
de safena menores de 6 milímetros se puede intentar
preservar la vena safena realizando flebectomia y
ligadura del shunt unicamente o acción destructiva
ablativa solamente sobre el shunt de modo que
es esperable que se pueda revertir la situación
hemodinámica a nivel del cayado y que la válvula
se mantenga competente. Con diámetros de cayado
de safena superiores a los 6 mm la probabilidad de
que se revierta la situación hemodinámica nivel del
cayado es escasa siendo más recomendable realizar
una acción destructiva a nivel del cayado para
asegurar buen resultado a medio y largo plazo.

Figura 6: Shunt tipo 5

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Cuando existe insuficiencia valvular del cayado quirúrgica se realicen mediante técnicas de ablación
de la safena lo recomendable es realizar una química asociadas o no a flebectomía según los
ligadura a nivel de ese cayado o una técnica ablativa casos. Las recidivas por perforantes se pueden
bien con radiofrecuencia, química o mecánica en abordar mediante ligadura o más fácilmente
la que se destruye la safena interna. Si existe una mediante técnicas ablativas químicas.
insuficiencia del cayado de la safena asociada a una
incompetencia de una perforante lo recomendable Se debe tener en cuenta que las venas recidivadas
es realizar ligadura o ablación tanto de cayado de suelen tener paredes enfermas que dificultan la
la safena como de la perforante incompetente o disección quirúrgica y flebectomia siendo frecuentes
asociar técnicas ablativas para el cierre de cayado las hemorragias por la fragilidad de dichos vasos
de safena y perforante incompetente. Cuando existe por lo que se recomienda comenzar con técnicas de
incompetencia en una perforante nivel del muslo ablación mediante punción y ablación química con
se puede realizar una técnica ablativa de la safena esclerosantes.
interna que engloba dicha perforante. Respecto a la presencia de lesiones en piel
Respecto a la safena externa se pueden y úlceras es preferible la aplicación de técnicas
aplicar las mismas estrategias que se han descrito de embolización o ablación química mediante
previamente asociando ligadura o técnicas ablativas esclerosantes dirigiéndonos desde las zonas sanas
químicas o mecánicas o térmicas de igual forma. de piel que son las que se deben funcionar hacia
Sobre las venas perforantes se puede actuar de las zonas afectas que suele encontrarse debajo de
forma individual mediante una mini incisión y las regiones con la piel lesionada. De esta forma se
ligadura con sección de la misma o mediante punción evita agresión sobre la piel enferma consiguiendo
percutánea y aplicación de técnicas ablativas siendo la misma efectividad. La radiofrecuencia si es
generalmente las más controlables las realizadas intrafascial en safena interna o externa puede ser
mediante agentes químicos. una técnica complementaria básica para este tipo
de lesiones.
Respecto a las recidivas de varices, que son un
problema común y frecuente en el tratamiento de la A continuación se muestran los diferentes
insuficiencia venosa se puede recomendar que los tipos de técnicas que existen en el tratamiento de la
cavernomas a nivel de cayado de safena interna, insuficiencia venosa ambulatoria una vez se conocen
por la complejidad, dificultad y complicaciones de las estrategias hemodinámicas para resolver esta
sangrado que conllevan con técnicas de disección patología.
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Mc ausland 1939 First use of froth (vial technique)

Orbach 1944 Airblock technique
Foote 1944 Syringe technique
Sigg 1949 Foamblock technique
Orbach 1950 Vasospasm after foam sclerotherapy
Ree 1953 First use of "pure" foam
FlÜckiger 1956 Retrograde injection, aspiration technique
Mayer and BrÜcke 1957 First microfoam device, double-piston syringe
FlÜckiger 1962 Turbulent flow
Lukenhelmer 1963 First use of ppolidocanol foam
Gillesberger 1969 Low-presure technique
Hauer 1984 Twin syringe technique
Grigg 1986 Double syringes, connecting tube
Cabrera-Garrido 1995 Rotating brush technique
Monfreux 1997 Low-pressure technique
Gaston and Orus 1998 Advanced low-pressure technique
Sadoun and Benigni 1998 Advanced low-pressure technique
Mingo 1999 High-pressure technique
Tessari 2000 Double Synringes, 3-way tap
Frullini 2000 Turbulent flow
Magdiel 2000 High-pressure technique
DSS 2001 Double Syringes, 2-way connector
Gachet 2001 Aspiration technique
Tabla 2: Preparados con esclerosantes en microespuma. Evolución histórica

ESCLEROSIS CON MICROESPUMA Los agentes empleados con más frecuencia son el
polidocanol, el tetradecil sulfato sódico, la glicerina
La esclerosis con microespuma es una técnica cromada y el suero caliente. Con la aplicación de
de tratamiento destructiva que lo qué pretende es la agentes esclerosantes debe tenerse en cuenta que
eliminación de la red venosa tratada. Se basa en el se produce la hemodilución de los mismos una
estudio previo realizado mediante ecografía doppler vez inyectados, de forma que con el aumento de la
color y permite la realización de un tratamiento distancia disminuye la concentración del producto y
totalmente ambulatorio sin ingreso del paciente por lo tanto su efectividad. Las técnicas de aplicación
siendo además una técnica barata, con un enorme de esclerosantes en forma de espumas tiene el
costo efectividad. Los agentes esclerosantes son objetivo de aumentar la superficie de contacto de
soluciones líquidas que se inyectan directamente estos agentes con la pared endotelial y por lo tanto
las venas para provocar la destrucción del endotelio multiplicar su efecto. Son técnicas descritas desde
mediante una respuesta inflamatoria. Se realizan hace muchos años que han sufrido diferentes
mediante guía ecográfica para asegurar una modificaciones siendo las más significativas en las
punción intravascular y evitar la extravasación de que han permitido la aplicación de estos productos
los productos esclerosantes y para permitir una en forma de espumas de forma estéril de modo
exposición planificada al producto esclerosante de bastante reproducible.
la red venosa que se quiere tratar de forma que la
aplicación del producto sea totalmente controlada. En la tabla 2 se muestra un esquema evolutivo
El objetivo es provocar un daño endotelial que de la aplicación de preparados con microespuma
conlleve a la exposición del colágeno y finalmente a desde su origen hasta la actualidad.
la aparición de una fibrosis de la red venosa tratada.
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Los preparados con microespuma se obtienen Para la realización de tratamiento debe realizarse
mediante la mezcla de un agente esclerosante, una evaluación clínica del paciente, valorando sobre
habitualmente en nuestro entorno el polidocanol todo la presencia de antecedentes de alergias. La
(que es un detergente) con diferentes gases siendo base del tratamiento es la realización del estudio
más frecuente la mezcla con dióxido de carbono. hemodinámico venoso mediante doppler color
El dióxido de carbono tiene la ventaja de que va en bipedestación que es la que va a marcar cuál
a producir una microespuma de poca densidad debe ser la estrategia de tratamiento Se escoge el
que va a tener tendencia a quedarse en la parte acceso venoso superficial adecuado y se realiza una
superior por la presencia del gas con lo cual es más punción habitualmente mediante una aguja de 22 g
fácilmente dirigible y evitable el que migre hacia el o en ocasiones de 25 g sobre una vena superficial
sistema profundo. Además el dióxido de carbono guiados siempre por ecografía a ser posible para
tiene un tiempo de disolución rápido que permite un asegurarnos de que la colocación de la aguja sea
elevado margen de seguridad ya que cuando pase intravascular, de modo que se evite la extravasación
al sistema profundo se habrá disgregado la espuma del producto que se puede traducir en la aparición
y por lo tanto el efecto sobre el mismo será mínimo de úlceras a nivel de la piel. Una vez comprobada la
evitando la aparición de trombosis venosa profunda posición intravascular del aguja se procede al lavado
y de neumonitis por paso al pulmón. de la misma mediante suero para comprobar la
estabilidad del aguja y posteriormente se inyectará el
La ventaja de la aplicación de agentes preparado de agente esclerosante con microespuma
esclerosantes en forma de microespuma es que se siempre controlado por ecografía para visualizar
consigue un aumento de la superficie de contacto la progresión del mismo hasta que se llegue a los
del agente químico con la pared del endotelio y puntos de fuga. Identificado el punto de fuga en la
por lo tanto mayor destrucción con mucha menor progresión del esclerosante se realiza compresión
cantidad de agente esclerosante. Este efecto habitualmente con el transductor ecográfico para
permite tratar superficies muy extensas con mínima evitar el paso al sistema venoso profundo y se
concentración de producto minimizando la toxicidad coloca el miembro de forma que quede en posición
y aumentando la tolerancia al mismo. Por otro lado más superior para que dificultar la progresión hacia
la mezcla con agentes gaseosos permite al aumentar el sistema profundo (que se encuentra en posición
el volumen del producto inyectado e inyectarlo con más inferior). Podemos auxiliarnos de compresiones
gas provocando un efecto de desplazamiento de la manuales a nivel más distal o más proximal para que
sangre que aumenta el contacto directo de la agente se concentre el producto en las regiones objetivo a
químico con la pared del vaso. Otra ventaja desde tratar y la distribución sea más efectiva. También nos
el punto de vista del control de imagen es que la podemos auxiliar de la elevación del miembro para
inyección en forma líquida no permite la visualización que entren juego la menor densidad del producto
de líquido y en cambio con los preparados gaseosos esclerosante y el gas que tenderá a ascender de modo
de microespuma, se puede visualizar en ecografía que con esta sencilla maniobra se pueda extender el
la inyección del producto y controlar mediante tratamiento inicial a diferentes regiones de la pierna.
compresiones dirigidas la distribución del mismo. Habitualmente al cabo de unos minutos se habrá
Las ventajas frente a otras técnicas son permitir la conseguido la trombosis o tromboflebitis del vaso
realización de un tratamiento a medida basado en o vasos objetivo del tratamiento que se visualizarán
el estudio hemodinámico de la ecografía Doppler, con material ecogénico y no compresibles en el
la excelente tolerancia para los pacientes (ya que control ecográfico.
únicamente exigen de la realización de una punción
que puede ser con una aguja del calibre sin tener
que aplicar anestesia local), la realización de forma
totalmente ambulatoria y que es una opción válida
para todos los tipos de insuficiencia venosa y de
pacientes.
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Como tratamiento y medidas de complementarias Las principales complicaciones que se pueden

se aconseja la deambulación posterior durante al producir con este tratamiento son la trombosis
menos media hora para favorecer la eliminación venosa profunda, que se minimiza mediante la
del producto esclerosante y para movilizar la deambulacion precoz y la profilaxis con heparinas
bomba venosa y la circulación en el sistema venoso de bajo peso molecular, la tromboflebitis superficial
profundo minimizando el riesgo de trombosis que se trata mediante tratamiento antibiótico,
venosa profunda. Aplicación de heparina de antiinflamatorio y cremas locales y que puede
bajo peso molecular (enoxaparina 40 miligramos provocar una clínica de enrojecimiento, dolor y
cada 24 horas) durante 4 días para prevenir la molestias a nivel local y finalmente la aparición
trombosis venosa profunda, antiinflamatorios para de tatuajes, que pueden llegar a ser permanentes
minimizar la reacción inflamatoria perivascular, en la zona de la piel debido al depósito de
siendo especialmente eficaz el diclofenaco 50 hierro secundario a la trombosis venosa. Es de
miligramos cada 12 horas durante 5 días, omeprazol destacar que estas técnicas de ablación mediante
como protector gástrico en dosis de 40 miligramos agentes químicos en forma de micro espuma son
al día durante 5 días, aplicación de una media especialmente útiles en el tratamiento de zonas de
elástica de compresión fuerte (40 milímetros de piel lesionadas, úlceras venosas recidivas de varices
mercurio) durante una semana de día y de noche tratadas previamente con otras técnicas.
y posteriormente solamente durante el día en
bipedestación. Finalmente se pueden utilizar cremas
como tratamiento complementario que contengan
quelantes del hierro para disminuir o minimizar la TÉCNICAS ABLATIVAS TÉRMICAS
pigmentación asociada la trombosis o tromboflebitis
venosa. Las técnicas ablativas térmicas se basan de la
aplicación de láser, radiofrecuencia o la inyección de
líquidos calientes. Las dos primeras han tenido gran
desarrollo quedando en desuso la última. Respecto al
láser y la radiofrecuencia, pese a la inicial entusiasmó
con la aplicación del láser endovascular, los buenos
resultados y reproducibilidad de la radiofrecuencia
han ido desplazando progresivamente a esta
primera técnica de modo que en la actualidad se
encuentra mucho más extendida la aplicación de la
radiofrecuencia endovenosa.
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La base fisiopatológica del efecto de la ablación Como se ha explicado previamente se realiza una
por radiofrecuencia se basa en el contacto de las ecografía y mapeo previo. Una punción ecodirigida
ondas con la pared venosa produciendo una vibración va a permitir la colocación de un introductor 7F a
y fricción de los átomos transformando la energía través del cual se coloca el catéter de radiofrecuencia
mecánica en térmica, es decir en calor y destrucción que deberá quedar a dos centímetros de la unión
celular. El efecto conlleva una destrucción endotelial safenofemoral cuando se está tratando la safena
con la contracción y desnaturalización del colágeno interna y a nivel fascial cuando se corte la safena
que provoca un engrosamiento y acortamiento de la externa. Posteriormente y con guía ecográfica se
pared gruesa y reducción de la luz vascular. realiza la anestesia tumescente qué consiste la
inyección intrafascial de una mezcla de anestésico
Esta técnica está indicada para las varices diluido para conseguir el aislamiento térmico de la
grado 2 a 6 de la clasificación CEAP. La base del fascia y para conseguir además la compresión de
tratamiento es el estudio hemodinámico realizado la vena y aumentar la superficie de contacto con el
mediante ecografía doppler color en bipedestación catéter de radiofrecuencia. A nivel del segmento
que va a permitir la realización de un mapa venoso y más próxima en el cayado de safena se realizan
la definición de la estrategia de eliminación de la red ablaciones dobles para conseguir mayor efectividad
secundaria no drenada más adecuada en cada caso. y evitar las recidivas.
Las contraindicaciones a la aplicación del Como recomendaciones post tratamiento se
tratamiento son la presencia de trombosis venosa deberá llevar media de compresión elástica fuerte
profunda, flujo vicariante a nivel del cayado de la durante 4 días, tratamiento antiinflamatorio con
safena interna, infección y edema masivo en la diclofenaco durante 5 días, paracetamol a demanda
pierna. La aparición de tromboflebitis aguda en un y profilaxis con enoxaparina 40 miligramos durante
tronco venoso superficial y la isquemia severa son 3 días. Los resultados obtenidos con estas técnicas
también contraindicaciones absolutas. El embarazo ablativas térmicas a medio y largo plazo permiten
y lactancia, insuficiencia hepática, coagulopatía una tasa de oclusión venosa superior al 92% con
severa o síndromes de hipercoagulabilidad y la ausencia de reflujo en más del 96%. El 98% de los
incapacidad para la deambulacion o para llevar medias pacientes tratados se encuentran libres de dolor a
de compresión son contraindicaciones relativas los 3 años.
para estas técnicas. No son contraindicaciones la
toma de anticoagulantes o antiagregantes aunque Las complicaciones más frecuentes son las
en pacientes anticoagulados se recomienda el parestesias en menos del 2% de pacientes que
tratamiento solamente para los grados 4 a 6 suelen resolverse en los tres primeros meses,
de la clasificación CEAP. Puede ser utilizado en hematomas y tromboflebitis.
pacientes con marcapasos o DAI. No interfiere
en el funcionamiento de neuroestimuladores y
recientemente se ha probado la seguridad de esta
técnica y eficacia en pacientes con antecedentes de TÉCNICAS ABLATIVAS MECÁNICAS
trombosis venosa profunda en algunos estudios.
Las técnicas ablativas mecánicas se basan
El equipo necesario para tratamiento consta de en el aplicación de un catéter que mediante
un generador de radiofrecuencia y un catéter que agitación mecánica del endotelio del vaso por
se introduce en las venas a tratar. Se trata de un una punta rotatoria que provoca lesión endotelial.
catéter 7F con marcadores en su cuerpo cada 6.5 Suelen asociarse con la aplicación simultánea de
centímetros que van a permitir el solapamiento de esclerosante desde la punta del catéter a medida
medio centímetro entre los diferentes segmentos que se va retirando para aumentar el efecto. El
tratados para asegurar una acción completa sobre procedimiento se realiza con anestesia local y
longitud del vaso a tratar. Habitualmente estos comienza con la punción guiada por ecografía a nivel
sistemas aceptan guías de hasta 0.025 pulgadas. venoso para introducir el catéter dentro del trayecto
Los tratamientos no se realizan de forma continua a tratar. Habitualmente no es necesario aplicar
sino que se aplican pulsos de radiofrecuencia anestesia tumescente lo que incrementa el confort
durante 20 segundos para conseguir una ablación en el tratamiento de estos pacientes. El extremo
termal adecuada con tratamiento de 7 centímetros distal del catéter se coloca como en otras técnicas
(medio centímetro superpuesto entre aplicaciones). ablativas a dos centímetros de la unión safeno
Durante las recolocaciones no se aplica energía. femoral y se realiza la ablación de todo el trayecto.
 Tratamiento de la insuficiencia venosa de miembros inferiores | 12

Las medidas de tratamiento posterior incluyen la BIBLIOGRAFÍA

aplicación de una media compresiva y de profilaxis
de la trombosis venosa profunda. Se puede asociar 1. Juan-Samsó, J., Escribano-Ferrer, J. M., Rodríguez-
el tratamiento ablativo mecánico a la inyección por Mori, A., Bofill-Brossa, R., & Matas-Docampo,
el extremo distal del catéter de un esclerosante, M. (2003). Cirugía hemodinámica venosa en el
recomendándose concentraciones de polidocanol tratamiento del síndrome varicoso. Angiología,
del 2% para incrementar la efectividad. Los 55(5), 460-475.
resultados publicados de momento son iniciales con 2. Shepherd, A. C., Gohel, M. S., Brown, L. C.,
estas técnicas reportándose en la literatura desde Metcalfe, M. J., Hamish, M., & Davies, A. H.
el 80% hasta el 94% al año. Estas técnicas están (2010). Randomized clinical trial of VNUS®
en fase inicial con varios estudios randomizados ClosureFAST™ radiofrequency ablation versus
en desarrollo para valorar la eficacia a corto plazo laser for varicose veins. British Journal of
debiendo esperarse resultados a más largo plazo Surgery, 97(6), 810-818.
para recomendar la aplicación extendida de las 3. Giménez-Gaibar, A. (2006). Indicaciones y
mismas. resultados de la cirugía de varices. Técnica
convencional. Angiología, S3-S10.
4. Rodríguez-Camarero, S. J. (2006). Tratamiento
endoluminal de las varices mediante
PUNTOS CLAVE radiofrecuencia VNUS-Closure®. Angiología,
S25-S34.
1 La cirugía clásica del tratamiento de la
5. Rasmussen, L. H., Lawaetz, M., Bjoern, L.,
insuficiencia venosa ha sido sustituida
Vennits, B., Blemings, A., & Eklof, B. (2011).
de los últimos años por técnicas ablativas
Randomized clinical trial comparing endovenous
endovasculares que actualmente son de
laser ablation, radiofrequency ablation, foam
elección en el tratamiento de la insuficiencia
sclerotherapy and surgical stripping for great
venosa en los miembros inferiores.
saphenous varicose veins. British Journal of
2 Las estrategias para el tratamiento de la Surgery, 98(8), 1079-1087.
insuficiencia venosa se pueden sistematizar en
6. Frullini, A., & Cavezzi, A. (2002). Sclerosing
destructivas de la red venosa y hemodinámicas
foam in the treatment of varicose veins and
o conservadoras de la red venosa.
telangiectases: history and analysis of safety
3 La ecografía doppler en bipedestación es and complications. Dermatologic surgery, 28(1),
clave para obtener un mapa de la situación 11-15.
hemodinámica de la circulación venosa,
7. Mueller, R. L., & Raines, J. K. (2013). ClariVein
permitiendo definir el sentido de circulación,
mechanochemical ablation: background and
sistematizar las anomalías y planificar la
procedural details. Vascular and endovascular
estrategia más adecuada a cada paciente
surgery, 47(3), 195-206.
(CHIVA)
8. Eklöf, B., Rutherford, R. B., Bergan, J. J., Carpentier,
4 Las técnicas ablativas se ha mostrado seguras
P. H., Gloviczki, P., Kistner, R. L., ... & Perrin, M.
y efectivas como tratamiento de primera línea
(2004). Revision of the CEAP classification for
en la insuficiencia venosa de los miembros
chronic venous disorders: consensus statement.
inferiores con nivel de evidencia 1a.
Journal of vascular surgery, 40(6), 1248-1252.