Nódulos Tiroideos

Un nódulo tiroideo es un crecimiento desordenado de las células tiroideas que

produce una masa en la glándula tiroides. La mayoría de los nódulos tiroideos
son benignos y los detecta el paciente o el médico en el examen. En otros
casos, se encuentra incidentalmente un nódulo tiroideo en las imágenes
radiológicas. Es importante descartar malignidad. El protocolo incluye la
hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y la ecografía
de la tiroides seguida de una exploración de captación de yodo radiactivo (RAI,
por sus siglas en inglés) o una exploración de la tiroides si las pruebas iniciales
sugieren la presencia de hipertiroidismo. Se recomienda la biopsia por
aspiración con aguja fina (PAAF) en pacientes con hallazgos ecográficos
sospechosos, nódulos "fríos" (captación de yodo < tejido circundante) en la
gammagrafía tiroidea, nódulos grandes (generalmente > 1,5 cm), o factores de
riesgo de malignidad. El manejo está dictado por los hallazgos de la patología y
puede variar desde un control ecográfico periódico hasta la cirugía.

Last updated: 1 de septiembre de 2022

CONTENTS

Descripción
General
Etiología y
Patogénesis
Presentación
Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Relevancia Clínica
Referencias

Descripción General
Definición
Un crecimiento desordenado de células tiroideas
(hiperplásicas o neoplásicas) que forman un bulto o
una masa
Puede ocurrir como:
Nódulo discreto: masas únicas o múltiples en
una glándula tiroides de tamaño normal
Bocio multinodular: múltiples nódulos
reemplazan el parénquima y generan aumento
de tamaño de la tiroides.

Epidemiología
 En los Estados Unidos, los nódulos palpables ocurren
en 4-7% de todos los adultos.
La incidencia aumenta con la edad.
Afecta más a las mujeres que a los hombres
Naturaleza de los nódulos tiroideos:
Nódulos benignos > malignos (10:1)
Cáncer de tiroides más frecuente en nódulos ≥
2 cm

Factores de riesgo
Factores de riesgo para los nódulos tiroideos:
Fumar y beber alcohol
Obesidad y síndrome metabólico
Fibromas uterinos
Niveles elevados del factor de crecimiento
similar a la insulina (IGF)-1
Factores de riesgo de nódulos malignos:
Género masculino
Edad joven (< 30 años)
Antecedentes de radiación en la cabeza o el
cuello.
Antecedentes familiares de cáncer de tiroides
Poliposis adenomatosa familiar (PAF) u otros
síndromes asociados
Nódulo firme, sólido y/o "frío"

Etiología y Patogénesis
Etiología
 Benigno:
Bocio multinodular esporádico
Adenoma folicular:
Masa solitaria discreta desarrollada a
partir del epitelio del folículo
Puede volverse autónomo secretando
hormona tiroidea (adenoma tóxico)
Quistes tiroideos: nódulos llenos de líquido
Adenoma de células de Hürthle
Tiroiditis de Hashimoto
Maligno:
Carcinoma papilar
Carcinoma folicular
Carcinoma medular
Carcinoma anaplásico
Linfoma tiroideo primario
Metástasis de otros sitios

Patogénesis
Crecimiento nodular afectado por:
Condición subyacente (e.g., deficiencia de
yodo, tiroiditis de Hashimoto)
Potenciales de crecimiento variables y
respuesta a las hormonas tróficas por parte de
las células foliculares
Mutaciones adquiridas (e.g., en la vía de
señalización de la hormona estimulante de la
tiroides (TSH))
Crecimiento recurrente que conduce a la
ruptura del folículo y cicatrización
(predisposición a las nodularidades)
Carcinoma de tiroides:
La mayoría surgen del epitelio del folículo
tiroideo
Desarrollo afectado por:
Mutaciones conductoras (como las que
involucran la vía del receptor tirosina
quinasa)
Medioambiente (especialmente radiación
ionizante)
Presentación Clínica
Signos y síntomas
Los nódulos tiroideos pueden presentarse como un
bulto y ser encontrados por el paciente o el médico
en el examen físico.
Características sospechosas en la historia y el
examen:
Masa dura fija
Ganglios linfáticos cervicales +
Síntomas de obstrucción (e.g., disnea,
sibilancias, disfagia)
Parálisis de cuerdas vocales
Crecimiento rápido

Nódulo tiroideo: masa cervical anterolateral izquierda en una

mujer
Imagen : “Concurrent hyperthyroidism and papillary thyroid cancer: a
fortuitous and ambiguous case report from a resource-poor setting” por
Kadia BM, Dimala CA, Bechem NN, Aroke D.Licencia: CC BY 4.0

Hallazgo incidental
Hallazgo incidental
Los nódulos tiroideos también se presentan como
hallazgo incidental en pruebas radiológicas
obtenidas con diferentes finalidades:
Ultrasonido carotídeo
TC de cuello o tórax
PET
Sin síntomas o lesión observable en el examen (pero
el hallazgo es significativo, ya que se debe descartar
el cáncer de tiroides)

Diagnóstico
Pruebas iniciales
TSH: normal, elevada o baja
Ultrasonido de tiroides:
Determina el tamaño y las características de los
nódulos (incluidas las estructuras adyacentes)
Rasgos benignos: puramente quístico, sin
componentes sólidos
Hallazgos de nódulos sospechosos:
Composición: nódulo sólido
Ecogenicidad: hipoecoica
Forma: más alto que ancho
Focos ecogénicos: microcalcificaciones o
calcificaciones perimetrales con extrusión
de partes blandas
Margen: bordes irregulares y/o extensión
extratiroidea
Otros hallazgos ecográficos sospechosos:
Ubicación subcapsular adyacente al
nervio laríngeo recurrente o a la tráquea
Ganglios linfáticos cervicales anormales
Vascularidad central
Crecimiento documentado
 Espectro de hallazgos en nódulos tiroideos malignos (todos los
casos de carcinoma papilar):
A: pequeña masa ístmica de contorno irregular, marcada
hipoecogenicidad y microcalcificaciones
B: marcada hipoecogenicidad con márgenes en punta en polo
superior del lóbulo derecho
C: masa compleja mixta quística y sólida con irregularidad del
contorno lateral y microcalcificaciones
D: masa uniformemente sólida, marcadamente hipoecoica, más
alta que ancha con algunas microcalcificaciones internas
Imagen : “Thyroid Nodule Imaging, Status and Limitations” por Asia
Oceania journal of nuclear medicine & biology. Licencia: CC BY 3.0

Manejo siguiente
Según los hallazgos de TSH y ultrasonido:
TSH baja:
Compatible con hipertiroidismo; requiere
gammagrafía de captación de yodo radiactivo
(RAI) o gammagrafía tiroidea
El escaneo de captación RAI informa lo
siguiente:
Nódulo funcional (“caliente” o captación
de yodo más que el tejido circundante)
Nódulo no funcional (“frío” o captación de
yodo menor que el tejido circundante)
Nódulo indeterminado
Manejo:
Nódulo caliente (probablemente benigno):
evalúe y trate el hipertiroidismo.
Nódulo frío: considere la punción por
aspiración con aguja fina (PAAF) según los
hallazgos de la ecografía, el tamaño y los
factores de riesgo.
Indeterminado: Considere PAAF
dependiendo de los hallazgos
ecográficos, el tamaño y los factores de
riesgo.
TSH normal/elevada:
Con hallazgos ecográficos benignos:
Monitoree, evalúe y trate el hipotiroidismo.
Con hallazgos ultrasonográficos sospechosos:
Considerar PAAF según tamaño y factores de
riesgo.
Gammagrafía tiroidea de un nódulo: captación
heterogéneamente aumentada en un nódulo grande o caliente
de la glándula tiroides con captación disminuida por el tejido
restante

Imagen: “Thyroid scan. 99 m-Technetium pertechnetate thyroid scan

reveals heterogeneously increased uptake in the large nodule of the right
thyroid gland with decreased uptake by the remaining thyroid gland,
suggesting a functioning nodule” por Eun Ae Cho, Jee Hee Yoon, Hee
Kyung Kim & Ho-Cheol Kang. Licencia: CC BY 2.0

Biopsia
PAAF indicada en:
 Nódulo ≥ 1 cm y:
TSH elevada/normal + ecografía sospechosa
TSH baja + hallazgos ecográficos sospechosos
+ nódulo(s) frío o indeterminado
Nódulo grande ≥ 1,5 cm
Nódulo tiroideo de cualquier tamaño con:
Factores de riesgo:
Edad joven
Antecedentes familiares de cáncer de
tiroides
PAF u otros síndromes asociados
Historia de haber recibido radiación

Diagrama esquemático del abordaje diagnóstico de los nódulos

tiroideos.
Imagen por Lecturio.

Tratamiento
Abordaje terapéutico
Según los resultados de la biopsia (categorías de
diagnóstico del sistema Bethesda para informar la
citopatología tiroidea):
 Bethesda I:
No diagnóstica (inadecuado)
Manejo: Repetir PAAF en 4-6 semanas.
Bethesda II:
Benigno
Manejo: ultrasonido periódico
Bethesda III:
Atipia de significado indeterminado o lesión
folicular de significado incierto (indeterminado)
Manejo: repetir la biopsia y enviar para
marcadores moleculares.
Bethesda IV:
Neoplasia folicular (indeterminada)
Manejo: repetir la biopsia y enviar para
marcadores moleculares.
Bethesda V:
Sospechoso de malignidad
> 50% de riesgo de cáncer
Manejo: cirugía
Betesda VI:
Malignidad
Manejo: cirugía

Monitoreo y otras consideraciones

Nódulos sospechosos < 1 cm:
Ultrasonido cada 6–12 meses (la frecuencia
disminuye dependiendo de la estabilidad)
Menos frecuente en nódulos de baja sospecha
Quistes tiroideos simples (sin componentes sólidos):
Aspiración del quiste con aguja fina
Cirugía si los quistes son recurrentes o si su
tamaño es lo suficientemente grande como
para ser molesto
Adenomas tóxicos:
Cirugía
Ablación con yodo radiactivo
Relevancia Clínica
Bocio: aumento anormal del tamaño de la glándula
tiroides; ocurre en hipotiroidismo, hipertiroidismo o
eutiroidismo. La presentación puede ser una glándula
tiroides difusamente agrandada o multinodular. Las
pruebas de diagnóstico incluyen pruebas de función
tiroidea y anticuerpos tiroideos. Las imágenes
radiológicas ayudan a confirmar si existen
características preocupantes. Las opciones de
tratamiento incluyen observación, medicamentos,
cirugía y ablación con yodo radiactivo (según los
hallazgos).
Cáncer de tiroides: cáncer más común en el sistema
endocrino. La malignidad surge del tipo de célula de
la glándula: células foliculares tiroideas, células C
productoras de calcitonina, linfocitos y elementos
estromales/vasculares. La metástasis de otras
neoplasias malignas también puede ocurrir en la
glándula tiroides. Los pacientes pueden presentar
una masa tiroidea en crecimiento, asimetría tiroidea o
agrandamiento/inflamación de las glándulas. El
diagnóstico se realiza mediante biopsia. El
tratamiento varía según el tipo y la etapa, pero las
opciones incluyen cirugía, RAI, terapia dirigida y
radioterapia.
Hipotiroidismo: condición caracterizada por la
deficiencia de hormonas tiroideas. La deficiencia de
yodo y la tiroiditis de Hashimoto son las 2 etiologías
principales. Las características clínicas reflejan los
efectos de la función orgánica más lenta y la
disminución de la tasa metabólica. Las pruebas de
laboratorio muestran TSH elevada y tiroxina libre (T4)
baja. El tratamiento es con levotiroxina.
 Hipertiroidismo: una condición causada por la
sobreproducción sostenida y la liberación de la
hormona tiroidea triyodotironina (T3) y T4. La
enfermedad de Graves es la causa más común de
hipertiroidismo. Las manifestaciones se deben
principalmente al aumento de la tasa metabólica y la
hiperactividad del sistema nervioso simpático. Las
pruebas de laboratorio muestran TSH baja y T4 libre
elevada. El tratamiento depende de la causa
subyacente.
Tiroiditis de Hashimoto: la causa más frecuente de
hipotiroidismo en regiones con suficiencia de yodo.
La tiroiditis de Hashimoto (también conocida como
tiroiditis linfocítica crónica) es un trastorno
autoinmune que provoca la destrucción de las
células tiroideas y la insuficiencia tiroidea. La
manifestación puede ser un bocio indoloro. En
etapas posteriores, la glándula es atrófica. Las
pruebas de laboratorio muestran TSH elevada, T4
libre baja y anticuerpos positivos contra la
tiroglobulina y la peroxidasa tiroidea. El tratamiento
es una terapia de reemplazo de hormonas tiroideas
de por vida.

Referencias
1. Dankle, S. (2018). Thyroid nodule. Medscape. Retrieved February
13, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/127491-
overview
2. Farahati, J. (2013). Risk of thyroid cancer based on ultrasound
findings. Summaries for the Public from Clinical Thyroidology. Vol.
7 Issue 1, pp.6-7. Retrieved February 15, 2021,
from https://www.thyroid.org/patient-thyroid-information/ct-for-
patients/vol-7-issue-1/vol-7-issue-1-p-6-7/
3. Fitzgerald P.A. (2021). Thyroid nodules & multinodular goiter.
Papadakis M.A., et al.(Eds.), Current Medical Diagnosis & Treatment
2021. McGraw-Hill.

4. Maitra, A. (2021). The Endocrine System. Kumar V., Abbas, A., Aster,
J., Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease, 10e. Elsevier.
5. Ross, D. (2020). Diagnostic approach to and treatment of thyroid
nodules. UpToDate. Retrieved February 15, 2021,
from https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-
and-treatment-of-thyroid-nodules
6. Ross, D. (2019). Overview of thyroid nodule formation. UpToDate.
Retrieved February 14, 2021,
from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-
nodule-formation