Revista Cardiologia Colombiana Feb 2024

Órgano oficial de la
Volumen 31 Número 1 Enero / Febrero 2024

ISSN: 0120-5633 www.rccardiologia.com
Indexada en / Indexed in: Scopus, DOAJ, EBSCO, EMBASE, MIAR www.revcolcard.org
• El humano paciente, eje central del acto médico

• Índice leucoglucémico e infarto de miocardio
• Frecuencia y distribución del uso de sacubitril/valsartán
• Marcapasos sin cables: un reto futurista
• Hipertensión arterial resistente
• Hemorragia mayor en cambio valvular
PERMANYER
www.permanyer.com
EDITOR JEFE / EDITOR IN CHIEF

Darío Echeverri
Departamento de Cardiología, La Cardio/Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia
COEDITOR / COEDITOR EDITOR EMÉRITO / EMERITUS EDITOR

Alberto Barón Jorge León-Galindo
Departamento de Cardiología, Clínica de Marly, Departamento de Cardiología, Fundación Santa Fe de Bogotá,
Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia
EDITORES ASOCIADOS / ASSOCIATE EDITORS

Claudia V. Anchique Edgar Hernández Alejandro Orjuela
Servicio de Cardiología, Mediagnóstica Tecmedi Departamento de Cardiología, Servicio de Electrofisiología,
S.A.S., Duitama, Colombia La Cardio/Fundación Cardioinfantil, Hospital Universitario Santa Sofía de Caldas,
Dagnóvar Aristizábal Bogotá, Colombia Manizales, Colombia
Centro Clínico y de Investigación SICOR, Víctor M. Huertas Ana C. Palacio
Medellín, Colombia Instituto de Cardiopatías Congénitas, Departamento de Cardiología, Fundación Santa Fe
Julián M. Aristizábal La Cardio/Fundacion Cardioinfantil, de Bogotá, Bogotá, Colombia
Servicio de Electrofisiología, Clínica CES, Bogotá, Colombia Julián Parada
Medellín, Colombia Nicolás I. Jaramillo Servicio de Cirugía Cardiovascular,
Unidad de Hemodinamia, Clínica Las Américas, Hospital Universitario Los Comuneros,
Alberto Barón Bucaramanga, Colombia
Departamento de Cardiología, Clínica de Marly, Medellín, Colombia
Bogotá, Colombia Fernando Lizcano Juan H. Del Portillo
Servicio de Hemodiamia, La Cardio/Fundación
Luis M. Benítez Centro de Investigación Biomédica,
Cardioinfantil, Bogotá, Colombia
Departamento de Cardiología, Universidad de La Sabana,
Centro Médico Clínica de Occidente, Bogotá, Colombia María J. Rodríguez
Departamento de Falla Cardíaca y Trasplante
Cali, Colombia Patricio López Cardíaco, La Cardio/Fundación Cardioinfantil,
Ricardo Bohórquez Fundación Oftalmológica de Santander - Bogotá, Colombia
Departamento de Cardiología, Clínica FOSCAL,
Bucaramanga, Colombia Clara I. Saldarriaga
Hospital Universitario San Ignacio,
Unidad de Insuficiencia Cardíaca,
Bogotá, Colombia Dora I. Molina Clínica Cardiovid, Medellín, Colombia
Marisol Carreño Facultad de Ciencias para la Salud,
Néstor Sandoval
Servicio de Cirugía Cardiovascular Adultos, Universidad de Caldas,
Instituto de Cardiopatías Congénitas,
Cardiología, Hospital Militar Central, Bogotá, Manizales, Colombia
La Cardio/Fundación Cardioinfantil,
Colombia Guillermo Mora Bogotá, Colombia
Alejandro Escobar Servicio de Electrofisiología, Miguel Urina
Servicio de Cirugía Cardiovascular, Centro Fundación Santa Fe de Bogotá, Fundación del Caribe para la Investigación
Cardiovascular Somer Incare, Bogotá, Colombia Biomédica, Barranquilla, Colombia
Medellín, Colombia Federico Núñez Sebastián Vélez
Ángel A. García Departamento de Cirugía Cardiovascular, Departamento de Cardiología, Hospital Pablo Tobón
Unidad de Cardiología, Hospital Universitario Fundación Clínica Shaio, Uribe (HPTU), Medellín, Colombia
San Ignacio, Bogotá, Colombia Bogotá, Colombia Boris E. Vesga
Juan E. Gómez Carlos Obando Servicio de Hemodinamia, Instituto del Corazón,
Servicio de Cardiología, Departamento de Cirugía Cardiovascular, Universidad Industrial de Santander,
Fundación Valle del Lili, Cali, Colombia La Cardio/Fundación Cardioinfantil, Bogotá, Colombia Bucaramanga, Colombia
COMITÉ CIENTÍFICO INTERNACIONAL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC COMMITTEE

Juan J. Badimón José R. González-Juanatey Carlos A. Morillo
Atherothrombosis Research Unit, Área de Cardiología, Hospital Clínico Universitario de Department of Medicine, McMaster University,
Cardiovascular Institute, New York, Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, Hamilton General Hospital,
Estados Unidos España Hamilton, Canada
Tomasa Centella Andrés Iñiguez Daniel J. Piñeiro
Área de Cardiología, Hospital “Ramón y Cajal”, Área de Cardiología, Complejo Hospitalario Departamento de Medicina, Universidad
Madrid, España Universitario de Vigo, Vigo, España de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina
José G. Diez Pedro Moreno Héctor R. Villarraga
Interventional Cardiology, Texas Heart Institute, Cardiology Research, Interventional Cardiology, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic,
Texas, Estados Unidos Mount Sinai Hospital, New York, Estados Unidos Rochester Minessota, Estados Unidos
PERMANYER
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COMITÉ DE ARBITRAJE / REVIEW COMMITTEE
Ana C. Palacio John Bustamante Nicolás I. Jaramillo
Departamento de Cardiología, Fundación Santa Fe Centro de Bioingeniería, Universidad Pontificia Unidad de Hemodinamia, Clínica Las Américas,
de Bogotá, Bogotá, Colombia Bolivariana, Medellín, Colombia Medellín, Colombia
Dagnóvar Aristizábal Mauricio Duque Néstor Sandoval
Centro Clínico y de Investigación SICOR, Departamento de Cardiología y Electrofisiología, Instituto de Cardiopatías Congénitas,
Medellín, Colombia Clínica CES, Medellín, Colombia La Cardio/Fundación Cardioinfantil,
Ricardo Bohórquez Ángel A. García Bogotá, Colombia
Departamento de Cardiología, Hospital Unidad de Cardiología, Hospital Universitario
Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia San Ignacio, Bogotá, Colombia
COMITÉ DE COMUNICACIÓN DIGITAL / DIGITAL COMMUNICATION COMMITTEE

Julián M. Aristizábal Clara Saldarriaga Juan C. Díaz
Servicio de Electrofisiología, Clínica CES, Unidad de Insuficiencia Cardíaca, CES Cardiología, Clínica Las Américas,
Medellín, Colombia Clínica Cardio Vid, Medellín, Colombia Clinica Las Vegas,
Darío Echeverri Juan H. Del Portillo Medellín, Colombia
Departamento de Cardiología, Servicio de Hemodinamia, La Cardio/Fundación
La Cardio/Fundación Cardioinfantil, Cardioinfantil, Bogotá, Colombia
Bogotá, Colombia
LISTA DE REVISORES / REVIEWERS LIST

Pedro Abad Jonathan Cardona Juan E. Gómez Néstor Mercado Nohora I. Rodríguez
Claudia V. Anchique Marisol Carreño Mabel Gómez Carlos Mestres Miguel Ronderos
Carlos Arias Carlos Carvajal Efraín Gómez Jorge D. Mor Fernando Rosas
Dagnóvar Aristizábal Gabriel Cassalett Nathalia González Guillermo Mora Álvaro Ruiz
Julián M. Aristizábal Mauricio Cassinelli César Hernández Carlos Morillo José F. Saaibi
Álvaro Avezum Roque A. Córdoba Édgar Hernández Ana Múnera Carlos Sánchez
José R. Azpiri John A. Conta Heinz Hiller Jaime Murillo Juan M. Sarmiento
Ana M. Barón Gina Cuenca Andrés Iñiguez Solon Navarrete Jaime A. Serna
César Barrera Tomás Chalela Nicolás Jaramillo Federico Núñez Pilar Serrano
Daniel Berrocal Juan A. Delgado Alejandro Jiménez Luz A. Ocampo Alberto Suárez
Juan C. Briceño Gabriel Díaz Fernando Lizcano Paola L. Páez Adriana Torres
Andrés F. Buitrago José F. Díaz Carlos A. Luengas Ricardo Peña Miguel Urina
John Bustamante Juan C. Díaz Fernando Manzur Nelson Pérez Édgar Varela
Jaime Cabrales Mónica Duarte Jorge E. Marín Iván D. Rendón Diego Velásquez
Lina Caicedo Mauricio Duque Sandra Matiz Jairo A. Rendón Jorge Velásquez
Víctor Caicedo Pedro Forcada Enrique Melgarejo Fanny Rincón Óscar Velásquez
Jaime Camacho Hernán Fernández Iván Melgarejo Mónica Rincón Sebastián Vélez
Paul Camacho Argemiro Fragozo Óscar Mendiz Nubia L. Roa Boris E. Vesga
Ivonne J. Cárdenas Ángel A. García Fernán Mendoza Diego Rodríguez Ricardo Zalaquett
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Ref.: 10149ACOL241
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Esta es una publicación open access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
EDITORIAL
El humano paciente, eje central del acto médico

Patients as humans, the focal point of medical practice
Adolfo Vera-Delgado
Sociedad Colombiana de Cardiología
El humano paciente, como ser doliente, pensante y lenguaje medianamente inteligible hace imposible un
deliberante, es el eje central de nuestra actividad aca- elaborado juicio clínico alrededor del problema del pa-
démica como médicos, en un entorno de calamitosas ciente. Nos tardamos un enorme tiempo perdido en
situaciones que nos ponen en condición de salvadores interpretar la jeringonza de un texto precariamente con-
y, a veces, en penosas circunstancias de maltrato y ceptuado y escrito, que nadie critica ni corrige y que,
negligencia. eventualmente, camufla un desconocimiento total de lo
No podemos substraernos de esa doble posibilidad que es un enfoque clínico en la búsqueda de la SALUD
que enfrentamos a diario, ni subestimar la queja abso- extraviada.
lutamente reiterativa y recurrente de tantos pacientes El médico que elabora ese tipo de historias clínicas
que protestan contra la insensibilidad e inoperancia de está contribuyendo objetivamente al deterioro de la
su médico en las IPS. atención en salud como derecho fundamental, a la
Somos conscientes de la calculada defraudación en improcedencia de procedimientos diagnósticos o tera-
los conceptos de humanismo humanitario y humanis- péuticos, a los enfoques clínicos equívocos y, sin duda
mo culto en la formación integral de las nuevas gene- alguna, al imperativo deterioro del ecosistema por con-
raciones de protectores de la salud y de los teóricos sumo innecesario de papel.
promotores del cuerpo y la mente saludables. No puede ser solamente la escueta relación de fríos
Nada más doloroso para un médico genuinamente datos estadísticos, cifras de laboratorio clínico, imáge-
sensible que transmitirle a su aterrorizado paciente una nes diagnósticas computadas sin correlación clínica,
pésima noticia sobre su salud atropellada. Y nada peor ausencia total de la ecuación mente-cuerpo, privación
para esa víctima que soportar el informe de su médico de esa mano amiga y de ese abrazo solidario ante los
en un precario lenguaje, carente de todo vestigio de momentos del infortunio transitorio o de la debacle
humana solidaridad, ausente de reflexiones pertinen- final.
tes, despojado de una presencia vital que le haga más El verdadero humanista valora la vida y sus circuns-
digerible su incierto futuro y más tolerable el tránsito tancias en toda su profunda significación y acepta, con
hacia su destino final. generosa inteligencia y sin resignada derrota, la dimen-
Con verdadera angustia intentamos leer e interpretar sión trascendente de la muerte. El médico humanista
las horrorosas y farragosas colecciones de textos ela- disfruta del conocimiento científico más actualizado
borados por médicos de urgencias y de pisos en las pero, además, asume una actitud combativa y eminen-
instituciones hospitalarias. La absoluta carencia de un temente ética frente a los fenómenos vitales del ser
Correspondencia: Fecha de recepción: 01-12-2023 Disponible en internet: 07-03-2024

Adolfo Vera-Delgado Fecha de aceptación: 19-12-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):1-3
E-mail: verdel49@hotmail.com DOI: 10.24875/RCCAR.M23000225 www.rccardiologia.com
0120-5633 / © 2023 Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Publicado por Permanyer. Este es un artículo open access bajo la
licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1)
humano como son el dolor, la enfermedad, la discapa- justifican el divorcio aparente que se consolida con los
cidad orgánica o funcional de su paciente, su progre- inapelables silencios, el miserable silencio de noso-
sivo deterioro emocional y afectivo y, finalmente, su tros, médicos, frente a la tenebrosa angustia de un ser
muerte. Esto lo diferencia categóricamente del técnico humano que espera respuestas en la mitad de su
erudito en medicina. Es otra manera de pensar y actuar desesperanza.
en beneficio del ser humano, rescatando sus valores La explicación pormenorizada del enfoque clínico de
fundamentales, sus intereses vitales y su dignidad. su enfermedad, el razonamiento elaborado sobre sus
Es esa búsqueda perpetua la que nos permite di- causas y consecuencias, el consejo oportuno y deta-
mensionar la angustia que acompaña al hombre desde llado sobre la importancia de modificar hábitos de vida
su nacimiento y hasta su muerte, en una sucesión de y adoptar conductas saludables, minimizan la natural
episodios que involucran la enfermedad de su cuerpo aprensión que experimenta el paciente al enfrentar a
y de su mente, generando el desbalance biológico en su médico en la primera consulta. Más aún, si esa
el que nos vemos involucrados como médicos o sana- consulta es ginecológica, urológica o psiquiátrica.
dores de ese cuerpo enfermo y de su espíritu o de su Comprender y aceptar procedimientos diagnósticos
alma, también sujetos de intervención terapéutica por o terapéuticos invasivos es otra fuente de razonable
quienes pueden acceder a los vericuetos de la más incertidumbre para ese paciente que, en no pocas
profunda intimidad. ocasiones, está libre de síntomas. Peor aun cuando
Poderosas razones hacen del acto médico una con- dichos procedimientos no están suficientemente justi-
junción de arte, sabiduría científica y taumaturgia en ficados y exentos de duda, en virtud de los costos
un entronque indivisible en el que deben primar la económicos y de eventuales riesgos aceptados en el
compasión y el amor por ese temeroso y debilitado ser texto de consentimiento informado.
humano. No podemos substraernos del enorme com- El médico del siglo XXI es un espécimen diseñado
promiso que nos exige entregar de nosotros lo mejor para producir resultados estadísticos con algún sentido
y de nuestros conocimientos lo más razonable y acer- epidemiológico, pero sin un claro compromiso con el
tado. Evolucionamos en un aprendizaje continuo que ser humano como sujeto de su accionar profesional.
nos impele a la búsqueda de la evidencia para aplicarla Poco importa que se establezca una solidaria relación
en la consulta médica ambulatoria o en la práctica de complementariedad, en la que el médico inicia un
hospitalaria de procedimientos diagnósticos y terapéu- proceso de sanación de su paciente desde el momento
ticos. Somos artífices de una relación interpersonal en en que lo saluda con una respetuosa y amable bien-
la que deben consolidarse la confianza y el respeto venida que inspire confianza.
mutuos, bajo un ordenamiento y unos preceptos éticos Ese médico, defectuosamente moldeado y condicio-
que le permitan al paciente el diálogo fluído en la con- nado para desocupar rápidamente camas hospitalarias
fesión de sus temores y prevenciones. y para dar de alta patologías incomodas, difícilmente
Esto de permitirle hablar al ser humano que tenemos puede ser permeado por emociones diferentes a las
al frente, de escucharlo con genuino interés lo que nos del conocimiento unidimensional de su minúsculo uni-
va refiriendo, con infortunada frecuencia se vulnera por verso conceptual.
médicos arrogantes que silencian a su interlocutor, Un estudiante de medicina que ignora la historia de
esperándoles una lapidaria condena: esa profesión que pretende ejercer en unos años, no
«Aquí, las preguntas las formulo yo; ¡limítese a con- puede dimensionar la enorme responsabilidad que le
testar cuando le pregunte algo!» «Y no me hable de espera ni puede organizar sus neuronas para entender
varias dolencias: ¡restrínjase a un solo dolor, a uno solo el significado del legado que se le entrega y el mandato
de todos sus males!» que se le otorga para sanar sin hacer daño.
La incomunicación en la relación médico-paciente es Un médico pulcro y digno, con un bagaje intelectual
la más condenable de las malas prácticas profesiona- y científico apropiados, podrá entronizar en la parro-
les porque es la más fácilmente prevenible. Los pacien- quia municipal o departamental que le asignen, un si-
tes se quejan de que sus médicos no los dejan hablar tial de honor que le merezca respeto y gratitud de sus
y manifestar con libertad los síntomas que padecen. pacientes feligreses.
La muy cuestionable falta de tiempo o el temor de los Un deshonroso y deleznable manejo de la re-
médicos de otras latitudes para informar diagnósticos, lación médico-paciente, tan deteriorada en los últimos
pronósticos o prescripciones terapéuticas, ante la tiempos, cavará su sepultura sin posibilidad futura de
eventualidad de una demanda por cualquier error, no resurrección.
2
A. Vera-Delgado. El humano paciente, eje central del acto médico
Los tribunales de ética médica del país están atibo- La deplorable certeza de una generación de estu-
rrados de quejas, reclamos y denuncias, por el maltrato diantes de medicina, que no se atreven a incursionar
miserable de arrogantes individuos que fungen de mé- en otros territorios diferentes de la sola medicina, nos
dicos en una sociedad que ha permitido la proliferación llevan y conducen a esa dolorosa certeza del divorcio
de estos especímenes insalubres. médico-paciente que, inevitablemente, se da como
En nuestra condición de académicos, docentes y acto torpe en un ejercicio médico que debiera ser
miembros de sociedades científicas de Colombia, ejemplarizante.
estamos en la honrosa obligación de generar espa- No hay ni existe peor conducta punible en un acto
cios convergentes del humanismo culto y humanitario médico, que la negligente actitud de tantos operadores
para que las generaciones futuras no sean esos bár- de salud que ejercen como filtros irracionales para
baros ilustrados de los que denostó Ortega y Gasset. definir qué es una urgencia o una emergencia médica.
La responsabilidad es solo nuestra, y no podemos Tantas vidas sacrificadas en los cubículos de las uni-
soslayarla. dades de urgencias hospitalarias por la estulticia de
El divorcio de las humanidades, con las ciencias de nefastos personajes, absolutamente ignorantes e in-
la salud, y el abominable crimen de haber cancelado, competentes, para decidir si sobrevive o muere el pa-
en algún gobierno de infausta recordación, las asigna- ciente que tienen al frente.
turas de urbanidad, educación cívica, ortografía, gramá- La historia de nuestra práctica médica se nutre de
tica española, historia patria y universal, geografía de anécdotas y de felices realidades. A lo largo y ancho de
Colombia y universal, religión e historia sagradas, apre- cincuenta años de una pasión por el ejercicio médico,
ciación musical, para privilegiar la enseñanza de las confieso, sin rubor, y con legítimo orgullo, con inmodes-
«ciencias exactas», fue el peor dislate de algún torpe tia y festiva celebración, mi solidaria presencia ante ese
fulano innovador que nos condujo a la deplorable rea- personaje de todos mis afectos, el anónimo paciente
lidad que hoy padecemos con nuestras jóvenes prome- que me llega de la costa del Pacífico colombiano en la
sas: cero lecturabilidad, abominación bibliofóbica, nula esperanza anunciada de su recuperación, o el señor
conectividad con los clásicos de la música, de la litera- encumbrado que requiere de un tercer concepto.
tura y el arte, ignorancia total de la poesía y de las altas Soy un médico feliz, al final de su ciclo o periplo vital,
cumbres del pensamiento universal, amén de un no y espero morir encima de un paciente, auscultando su
disimulado afán por la riqueza fácil e inmediata. corazón.
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ARTÍCULO ORIGINAL
Índice leucoglucémico como predictor de complicaciones en el

infarto de miocardio: registro RECUIMA
Leuko-glycemic index as a predictor of complications in myocardial infarction:
RECUIMA registry
Geovedy Martínez-García1*, Miguel Rodríguez-Ramos2, Maikel Santos-Medina3, Lázaro A. Mata-Cueva4,
Annia M. Carrero-Vázquez1 y Yanitsy Chipi-Rodríguez1
1Servicio de Cardiología, Hospital General Docente “Enrique Cabrera”, Facultad de Ciencias Médicas “Enrique Cabrera”, Universidad de Ciencias Médicas
de La Habana, La Habana; 2Servicio de Cardiología, Hospital General Docente “Camilo Cienfuegos”, Universidad de Ciencias Médicas de Sancti Spíritus,
Sancti Spíritus; 3Servicio de Cardiología, Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”, Universidad de Ciencias Médicas de Las Tunas,
Las Tunas; 4Servicio de Cardiología, Hospital General Docente “Mártires del 9 de abril”, Universidad de Ciencias Médicas de Villa Clara, Villa Clara. Cuba
Resumen
Introducción: La evaluación sinérgica de la hiperglucemia y el leucograma, como índice leucoglucémico (ILG), se asocia a un
mayor número de eventos adversos durante el internamiento en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST
(IAMCEST). Objetivo: Evaluar el valor predictivo del índice leucoglucémico (ILG) en la aparición de complicaciones intrahospitalarias
en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST). Materiales y método: Estudio multicéntrico, obser-
vacional analítico, de cohorte histórica, que incluyó a 1.133 pacientes insertados en el Registro Cubano de Infarto del Miocardio
Agudo entre enero de 2018 y junio de 2021. Los pacientes fueron divididos en cuartiles y en grupos de acuerdo con el punto de
corte calculado para el ILG. Resultados: El punto de corte óptimo del ILG para predecir complicaciones fue de 1188.4 (sensibilidad
61.4%; especificidad 57.3%; área bajo la curva 0.609; p < 0.001). La aparición de complicaciones intrahospitalarias se incrementó
de manera significativa en los cuartiles del ILG, así como en los dos grupos de acuerdo con el punto de corte. El análisis de regre-
sión logística reveló que el ILG era un predictor independiente de complicaciones intrahospitalarias (OR [IC 95%] = 1.27 [1.11-1.46];
p = 0.001). Al asociar el ILG al modelo multivariado se elevó su capacidad predictiva (área bajo la curva 0.813; p < 0.001). Las
curvas de Kaplan-Meier mostraron diferencias significativas entre los grupos de pacientes (p = 0.030). Conclusiones: El ILG cons-
tituye un predictor independiente de aparición de complicaciones intrahospitalarias en el IAMCEST. La adición del ILG a un mode-
lo basal de riesgo tiene un fuerte efecto positivo en la predicción de pronósticos adversos en pacientes con diagnóstico de IAMCEST.
Palabras clave: Índice leucoglucémico. Infarto agudo de miocardio. Glucemia. Leucocitos.
Abstract
Introduction: The synergetic evaluation of the hyperglycemia and the white blood count as leukoglycemic index (LGI) joins a
bigger number of adverse events during the internment in patients with ST Elevation Myocardial Infarction (STEMI). Objective: To
evaluate the predictive value of the leukoglycemic index (LGI) in the appearing of in-hospital complications in ST-elevation
myocardial infarction (STEMI). Method: Multicentral and historic cohort study, which included 1133 patients inserted in the
Cuban Registry of Acute Myocardial Infarction, among January 2018 and June 2021. Patients were divided in quartiles and in
*Correspondencia:
Geovedy Martínez García Fecha de recepción: 03-09-2021 Disponible en internet: 07-03-2024
E-mail: geovedymg@infomed.sld.cu; Fecha de aceptación: 30-11-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):4-11
geovedy@nauta.cu DOI: 10.24875/RCCAR.21000120 www.rccardiologia.com
4
G. Martínez-García et al. Índice leucoglucémico e infarto de miocardio
groups according to the optimal cut-point calculated for the LGI. Results: Optimal cut-point of the ILG to predict complications
was 1188.4 (sensibility 61.4%; specificity 57.3%; area under curve 0.609; p < 0.001). The appearing of in-hospital complications
was significantly increased in the LGI’s quartiles; as well as in the two groups according to cut-point. The analysis of logistic
regression revealed that the LGI was an independent predictor of in-hospital complications (OR [IC 95%] = 1.27 [1.11-1.46];
p = 0.001). When the LGI was associated to the multivariate model, its predictive capability was rose (area under curve 0.813;
p < 0.001). Kaplan Meier’s curves showed significant differences among groups of patient (p = 0.030). Conclusions: The LGI
is an independent predictor of appearing of in-hospital complications in STEMI. The addition of the LGI to a basal model of risk
has a strong positive effect in the prediction of adverse prognosis in patients with STEMI.
Keywords: Leukoglycemic index. Acute myocardial infarction. Glycemia. Leukocytes.
Introducción Materiales y métodos

La cardiopatía isquémica continúa siendo la principal
Tipo de estudio y participantes
causa de muerte en países desarrollados, y ha aumen-
tado su letalidad en los países en vía de desarrollo. Se realizó un estudio analítico, observacional, multi-
Estudios recientes han subrayado un descenso en la céntrico, longitudinal, de cohorte histórica, con los da-
mortalidad aguda y a largo plazo después de un infarto tos almacenados en la Red Cubana de Infarto de
agudo de miocardio con elevación del segmento ST Miocardio Agudo (RECUIMA), proyecto multicéntrico
(SCACEST), en paralelo con un aumento de la terapia de siete hospitales ubicados en seis provincias cuba-
de reperfusión, intervención coronaria percutánea (ICP) nas, creado con el objetivo de almacenar, organizar y
primaria, tratamiento antitrombótico moderno y trata- manipular datos de forma homogénea en unidades
mientos de prevención secundaria1-4. A pesar de esto, coronarias u otras unidades asistenciales del sistema
la mortalidad de los pacientes es elevada, lo que justi- nacional de salud que atienden pacientes ingresados
fica los esfuerzos continuos por mejorar la calidad de la con infarto agudo de miocardio (IAM)12,13. En esta co-
atención, la adherencia a las guías y la investigación1. horte observacional nacional, se incluyeron, de forma
En Cuba, las enfermedades isquémicas del corazón consecutiva, 1,548 pacientes diagnosticados con IAM-
alcanzaron una tasa de mortalidad en el año 2020 de CEST desde enero de 2018 hasta junio de 2021; se
165.8 defunciones por cada 100,000 habitantes. En esta, excluyeron 415 pacientes que no cumplían los siguien-
el infarto de miocardio ocupa un lugar preponderante, con tes criterios de inclusión: 1) diagnóstico de IAMCEST,
una tasa de mortalidad de 69.7 fallecidos por 100,000 según los criterios clínicos y electrocardiográficos de-
habitantes, superior a las cifras del año precedente4. finidos en la Cuarta Definición Universal del Infarto del
En diversos estudios se ha demostrado que tanto el Miocardio;14 2) realización de conteo total de leucocitos
recuento leucocitario como la glucemia, de forma in- y glucemia en las primeras 24 horas del ingreso hos-
dependiente o en conjunto, se relacionan con la géne- pitalario, y 3) ausencia de enfermedad inflamatoria sis-
sis y progresión de la enfermedad aterosclerótica, así témica, infecciosa o hematológica conocida en el
como con la extensión y las complicaciones del IAM- momento del ingreso. Finalmente, 1,133 pacientes se
CEST5-10. En años recientes se ha hecho referencia al incluyeron en este análisis.
valor combinado de estos dos elementos, siendo Qui- Se extrajeron de la base de datos distintas variables
roga et al.11, en 2010, los primeros en proponer el ín- clínicas y epidemiológicas: edad, sexo, antecedentes
dice leucoglucémico (ILG) como un marcador pronóstico personales (diabetes mellitus, hipertensión, dislipide-
de muerte y complicaciones intrahospitalarias en pa- mia, tabaquismo, infarto cardiaco, accidente cerebro-
cientes con IAMCEST, con un punto de corte en 1 600. vascular e insuficiencia renal crónica), y la clase
La ventaja de este índice radica en la evaluación, en Killip-Kimball al ingreso. Se consideró tabaquismo al
conjunto, del efecto sinérgico de la respuesta inflama- hábito de fumar en el momento del ingreso o haberlo
toria e hiperglucémica, lo que aumenta la utilidad prác- hecho en algún momento de la vida. Se registraron
tica y clínica de ambos parámetros complementarios. también la terapia de reperfusión empleada (fibrinólisis
Basado en lo anteriormente descrito, se diseñó el pre- o intervención coronaria percutánea), las complicacio-
sente estudio con los objetivos de identificar la asociación nes intrahospitalarias y el estado al egreso (vivo o fa-
entre el ILG y la aparición de complicaciones intrahospi- llecido), así como distintos exámenes de laboratorio
talarias durante el IMACEST, y determinar si el ILG es un realizados en las primeras 24 horas del ingreso (crea-
marcador predictivo de complicaciones intrahospitarias. tinina, triglicéridos, glucemia y leucograma).
5
La investigación se realizó bajo los principios esta- buena correlación en el análisis univariado con el desen-
blecidos en la Declaración de Helsinki, y fue aprobada lace final, fueron incluidas en el modelo multivariado. Se
por el Comité de Ética de la investigación del Hospital evaluó nuevamente el rendimiento del modelo con la cur-
General Docente “Enrique Cabrera”. va ROC.
Se realizó el análisis de supervivencia de Kaplan-
Definición del ILG y desenlace final Meier para evaluar la incidencia de eventos adversos
entre los grupos de acuerdo con el punto de corte
El constructo ILG fue calculado como glucemia óptimo del ILG; las diferencias entre los grupos fueron
(mmol/L) x 18 x leucograma (109/L), derivado de estu- evaluadas con una prueba de rango logarítmico.
dios previos15-21. El evento primario analizado fue defi-
nido como complicaciones ocurridas durante el
internamiento hospitalario: mecánicas, arritmias, peri- Resultados
carditis, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, an-
gina, reinfarto, entre otros, excepto la muerte. Los Características del universo relacionado
participantes fueron estratificados en cuatro grupos, de con el ILG
acuerdo con los cuartiles calculados para el ILG.
La edad media de los pacientes fue de aproximada-
mente 64 ± 11.9 años. En la tabla 1 se presentan las
Análisis estadístico características clínicas y de laboratorio de los partici-
La información fue procesada por el paquete estadís- pantes. Los pacientes fueron divididos en cuartiles de
tico IBM® SPSS® (Statistical Product and Service Solu- acuerdo con el ILG al ingreso; los niveles medio del
tions) versión 19.0.0. Las variables continuas tuvieron ILG en cada grupo fueron 755.8 ± 118.8; 1 056.8 ± 81.4;
una distribución normal de acuerdo con la prueba de 1 426 ± 149.4 y 1 501.2 ± 1 057.7; respectivamente.
Kolmogorov-Smirnov; fueron presentadas como media Entre los cuatro grupos existieron diferencias significa-
± desviación estándar, y las diferencias entre los grupos tivas al tener en cuenta el antecedente de diabetes
se analizaron con la prueba de t de Student para mues- mellitus, clase funcional Killip-Kimball ≥ II, creatinina,
tras independientes; ante eventos que involucraron más triglicéridos, glucemia, leucograma, complicaciones in-
de dos grupos de variables cuantitativas y fue necesa- trahospitalarias y estado al egreso (todos con p < 0.001).
rio efectuar el análisis de varianza (ANOVA de un fac- Se calculó la curva ROC del ILG relacionado con las
tor). Las variables categóricas se presentaron como complicaciones intrahospitalarias, obteniéndose un área
frecuencias y porcentajes. Para su asociación se utilizó bajo la curva de 0.609 (95% IC: 0.576-0.642; p < 0.001).
el test de chi cuadrado de Pearson o la prueba exacta A pesar de ser estadísticamente significativa, la capacidad
de Fisher. El nivel de significación estadística utilizado discriminativa del índice se puede clasificar como pobre.
fue de p < 0.05 con un intervalo de confianza del 95%. A continuación, se calculó el punto de corte con mejor
Se calculó el ILG con la fórmula presentada anterior- sensibilidad y especificidad, a través del índice de Youden,
mente. El rendimiento se evaluó mediante la discrimina- el cual determinó el ILG de 1,188.4; con una sensibilidad
ción y la calibración. La discriminación del ILG se evaluó
de 61.4% y especificidad de 57.3%. Se dividió el universo
con el estadístico C, también denominado área bajo la
de estudio de acuerdo con el punto de corte obtenido, y
curva ROC (receiver operating characteristic); se deter-
nuevamente se relacionaron las características basales de
minó como valor aceptable de discriminación cuando el
los participantes (Tabla 2). En este nuevo análisis, se ob-
AROC superó el valor de 0.7. Se utilizó el índice de You-
servaron diferencias significativas entre los dos grupos en
den para obtener el punto de corte óptimo, con lo cual se
dividió el universo en dos grupos. La calibración se midió las mismas variables del análisis por cuartiles, sumándose
al evaluar la bondad del ajuste a través de la prueba C esta ocasión el antecedente de HTA.
de Hosmer-Lemeshow. La ausencia de significación El análisis de correlación de Pearson permitió deter-
(p > 0.05) indicó una buena calibración. El test de corre- minar la correlación entre el ILG y los factores de ries-
lación de Pearson fue usado para evaluar las correlacio- go coronarios considerados como clásicos. El ILG se
nes entre el ILG y los factores de riesgo coronario. correlacionó de forma positiva y significativa con el
El valor predictivo de las variables para el evento prima- antecedente de diabetes mellitus, la clasificación fun-
rio fue evaluado a través del análisis de regresión logística cional Killip-Kimball II-IV al ingreso, y los valores más
univariada y multivariada. Las variables iniciales con altos de creatinina y glucemia (Tabla 3).
6
Tabla 1. Características basales de cada grupo

Variable Cuartil 1 (n = 282) Cuartil 2 (n = 286) Cuartil 3 (n = 282) Cuartil 4 (n = 283) p
ILG 755.8 ± 118.8 1056.8 ± 81.4 1426.1 ± 149.4 1501.2 ± 1057.7 < 0.001
Edad, años 64.8 ± 12.2 63.8 ± 11.4 64.6 ± 11.9 64.58 ± 12.0 0.752
Sexo masculino 196 (69.5) 213 (74.5) 198 (70.2) 186 (65.7) 0.156
Antecedentes personales
Hipertensión 207 (73.4) 220 (76.9) 221 (78.4) 230 (81.3) 0.158
Diabetes 32 (11.3) 43 (15.0) 54 (19.1) 143 (50.5) < 0.001
Fumador 162 (57.4) 175 (61.2) 162 (57.4) 155 (54.8) 0.487
Dislipidemia 12 (4.3) 11 (3.8) 17 (6.0) 19 (6.7) 0.351
IMA previo 18 (6.4) 26 (9.1) 15 (5.3) 25 (8.8) 0.236
IRC previa 5 (1.8) 6 (2.1) 5 (1.8) 13 (4.6) 0.096
AVE previo 9 (3.2) 11 (3.8) 10 (3.5) 12 (4.2) 0.925
Presentación clínica y exámenes

de laboratorio
KK II - IV 49 (17.4) 37 (12.9) 70 (24.8) 90 (31.8) < 0.001
Creatinina. µmol/L 96.3 ± 68.3 94.8 ± 37.5 97.7 ± 36.4 112.3 ± 50.1 < 0.001
TG, mmol/L 1.28 ± 0.84 1.45 ± 0.88 1.48 ± 1.01 1.75 ± 1.13 < 0.001
Glucemia, mmol/L 5.08 ± 0.86 6.04 ± 0.99 7.06 ± 1.49 12.0 ± 5.80 < 0.001
Leucograma, 109/L 8.4 ± 1.6 9.9 ± 1.8 11.6 ± 2.2 13.6 ± 6.9 < 0.001
Terapia de reperfusión y egreso

Fibrinólisis 156 (55.3) 163 (57.0) 173 (61.3) 180 (63.6) 0.161
ICP 9 (3.2) 6 (2.1) 4 (1.4) 13 (4.6) 0.114
Complicación presente 104 (36.9) 102 (35.7) 150 (53.2) 157 (55.5) < 0.001
Fallecidos 8 (2.8) 9 (3.1) 14 (5.0) 43 (15.2) < 0.001
Los valores son presentados como media ± desviación estándar, o número (%).
ILC: índice leucoglucémico; HTA: hipertensión arterial; IMA: infarto agudo de miocardio; IRC: insuficiencia renal crónica; AVE: accidente cerebrovascular; KK: clasificación
Killip‑Kimball; TG: triglicéridos; ICP: intervención coronaria percutánea.
Factores de riesgo para complicaciones Análisis de Kaplan-Meier para las

intrahospitalarias en el IAMCEST complicaciones intrahospitalarias
Los resultados de los análisis univariado y multiva- Durante una media de estadía intrahospitalaria de 7.6
riado y los predictores de complicaciones intrahospita- ± 3.3 días, se observaron complicaciones en 198 (35.8%)
larias en el IMACEST se presentan en la tabla 4. El pacientes en el grupo de ILG < 1 188.4 y en 315 (54.3%)
análisis univariado reveló que el ILG, la edad, los an- pacientes en el grupo con ILG ≥ 1 188.4 (OR no ajus-
tecedentes de HTA, diabetes mellitus, tabaquismo, IAM tado; IC 95%: 2.131 [1.68-2.71; p < 0.001]). Las princi-
e IRC previos, clase funcional de Killip-Kimball ≥ II, pales complicaciones fueron la insuficiencia cardiaca,
creatinina, triglicéridos, glucemia, leucograma, la no las arritmias, el shock cardiogénico y la angina posin-
realización de fibrinólisis y el estado al egreso, eran farto, con 18.5, 12.9, 9.9 y 8.8%, respectivamente. En
factores de riesgo de aparición de complicaciones du- la figura 2 se muestra la curva de Kaplan-Meier de
rante el internamiento (todos con p < 0.05). acuerdo con las complicaciones intrahospitalarias, se-
Después de ajustar potenciales factores confusores paradas por grupos de acuerdo con el punto de corte
(como el estado al egreso), el análisis multivariado encontró del ILG; se observaron diferencias significativas según
que el ILG, la edad, la clase funcional Killip-Kimball ≥ II, la prueba de rango logarítmico (p = 0.030).
los triglicéridos y la no realización de fibrinólisis eran pre-
dictores independientes de complicaciones intrahospitala-
Discusión
rias en el IMACEST. Este modelo tuvo una discriminación
evaluada mediante el área bajo la curva ROC de 0.803 En esta investigación, los valores del ILG fueron su-
(IC 95%: 0.777-0.830; p < 0.001) de predecir complicacio- periores, con diferencia estadística muy significativa, en
nes intrahospitalarias en el IMACEST, lo cual se considera los pacientes que tuvieron complicaciones intrahospita-
muy bueno, como se muestra en la figura 1. larias, comparado con aquellos que no la presentaron
7
Tabla 2. Características basales de acuerdo con punto de corte del índice leucoglucémico
Variable ILG < 1 188.4 ILG ≥ 1 188.4 p
(n = 553) (n = 580)
ILG 899.6 ± 177.8 2074.8 ± 1217.3 < 0.001
Edad, años 64.3 ± 11.9 64.4 ± 11.9 0.741
Sexo masculino 399 (72.2) 394 (67.9) 0.121
Antecedentes personales
Hipertensión 414 (74.9) 464 (80.0) 0.039
Diabetes 74 (13.4) 198 (34.1) < 0.001
Fumador 327 (59.1) 327 (56.4) 0.348
Dislipidemia 23 (4.2) 36 (7.2) 0.121
IMA previo 42 (7.6) 42 (9.1) 0.820
IRC previa 10 (1.8) 19 (3.3) 0.118
AVE previo 20 (3.6) 22 (3.8) 0.875
Presentación clínica y exámenes de laboratorio

KK II - IV 82 (14.8) 164 (28.3) < 0.001
Creatinina, µmol/L 95.5 ± 54.9 104.8 ± 44.7 0.002
TG, mmol/L 1.37 ± 0.87 1.60 ± 1.07 < 0.001
Glucemia, mmol/L 5.56 ± 1.05 9.46 ± 4.89 < 0.001
Leucograma, 109/L 9.1 ± 1.8 12.6 ± 5.2 < 0.001
Terapia de reperfusión y egreso

Fibrinólisis 312 (56.4) 360 (62.1) 0.053
ICP 15 (2.7) 17 (2.9) 0.824
Complicación presente 198 (35.8) 315 (54.3) < 0.001
Fallecidos 16 (2.9) 58 (10.0) < 0.001
Los valores son presentados como media ± desviación estándar, o número (%).
ILC: índice leucoglucémico; HTA: hipertensión arterial; IMA: infarto agudo de miocardio; IRC: insuficiencia renal crónica; AVE: accidente cerebrovascular; KK: clasificación
Killip‑Kimball; TG: triglicéridos; ICP: intervención coronaria percutánea.
Tabla 3. Correlaciones entre el índice leucoglucémico y el ILG como un marcador pronóstico de muerte y com-
los factores clásicos de riesgo cardiovascular plicaciones intrahospitalarias en pacientes con IAM-
Variable Coeficiente de correlación p CEST. En este estudio, si bien con una muestra
de Pearson pequeña, se correlacionó el ILG con el desarrollo de
Edad 0.35 0.237 muerte, insuficiencia cardiaca y angina posinfarto
HTA 0.53 0.076 (p < 0.001). A pesar de que en este estudio solo se
incluyeron como complicaciones intrahospitalarias la
Diabetes 0.316 < 0.001
muerte, la insuficiencia cardiaca y la angina posinfarto,
Tabaquismo −0.43 0.150 se puede considerar como el primero en el que se pro-
IMA previo 0.003 0.925 pone el ILG como predictor de eventos adversos en los
KK II – IV 0.171 < 0.001
pacientes con síndromes coronarios agudos.
En la investigación desarrollada por Reyes et al.15 los
Creatinina 0.180 < 0.001
valores de ILG en pacientes con síndrome coronario
Triglicéridos 0.114 < 0.001 agudo se relacionaron de forma significativa con un pun-
HTA: hipertensión arterial; IMA: infarto agudo de miocardio; KK: clasificación to final combinado de mortalidad, insuficiencia cardiaca
Killip‑Kimball.
y reinfarto (p = 0.007). El área bajo la curva ROC obte-
nida fue de 0.63, con un punto de corte de 1 550. Aunque
el valor del área bajo la curva es superior al obtenido en
durante su internamiento. Sin embargo, cuando se cal- esta investigación, se deben tener en cuenta elementos
culó la curva ROC, su capacidad discriminativa fue que varían entre los dos estudios, como la no inclusión
pobre, con un punto de corte de 1,188.4. de otras complicaciones como punto final, y que no solo
Quiroga et al.11 relacionaron el leucograma y la glu- se incluyeron en el estudio pacientes con IMACEST, sino
cemia obtenidos al ingreso del paciente y propusieron todos los afectados de síndrome coronario agudo.
8
Tabla 4. Análisis de regresión univariado y multivariado para predecir complicaciones intrahospitalarias

Variable Análisis univariado Análisis multivariado
OR (IC 95%) p OR (IC 95%) p
ILG 2.131 (1.679‑2.705) < 0.001 1.675 (1.130‑2.482) 0.010
Edad 1.044 (1.033‑1.055) < 0.001 1.025 (1.011‑1.040) < 0.001
Sexo 1.108 (0.859‑1.430) 0.430
HTA 1.597 (1.198‑2.129) 0.001
Diabetes 1.622 (1.233‑2.134) 0.001
Tabaquismo 0.572 (0.451‑0.726) < 0.001
Dislipidemia 0.883 (0.520‑1.500) 0.645
IMA previo 1.589 (1.016‑2.487) 0.043
IRC previa 2.754 (1.243‑6.102) 0.013
AVE previo 1.103 (0.595‑2.044) 0.756
KK II – IV 42.495 (23.387‑77.212) < 0.001 1.029 (1.016‑1.054) < 0.001
Creatinina 1.010 (1.007‑1.014) < 0.001
Triglicéridos 0.858 (0.755‑0.976) 0.020 0.814 (0.687‑0.965) 0.018
Glucemia 1.073 (1.039‑1.110) < 0.001
Leucograma 1.080 (1.039‑1.123) < 0.001
Fibrinólisis 0.787 (0.620‑0.998) 0.048 1.461 (1.087‑1.965) 0.012
ICP 1.382 (0.683‑2.796) 0.368
Egreso 50.449 (12.313‑206.703) < 0.001
ILC. índice leucoglucémico; HTA: hipertensión arterial; IMA. infarto agudo de miocardio; IRC: insuficiencia renal crónica; AVE: accidente cerebrovascular; KK: clasificación
Killip‑Kimball; ICP: intervención coronaria percutánea; OR: razón de disparidad ratio; IC. intervalo de confianza.
Al realizar el modelo de regresión logística de Cox, los III-IV. Los cuartiles superiores de ILG se correlacionaron
autores concluyeron que el ILG constituía un predictor significativamente con la localización anterior del IAM y
independiente de eventos adversos (p = 0.007). En la con mayor frecuencia cardíaca, glucemia en ayunas,
presente investigación, el ILG también alcanzó una dife- recuento leucocitario y niveles de CPK total. La inciden-
rencia significativa en el modelo de regresión logística, cia del punto final analizado fue significativamente cre-
lo cual reafirma su importancia como factor de riesgo ciente por cuartiles de ILG: 0, 7.60, 9.30 y 30%,
independiente de complicaciones intrahospitalarias. Por respectivamente (p < 0.001). El área bajo la curva ROC
último, los autores comparan las curvas de supervivencia fue de 0.77 (IC 95% 0.71-0.88; p < 0.001). El mejor valor
de Kaplan-Meier de los grupos de acuerdo con el punto de corte para el punto final fue 1,000. En la presente
de corte, y encontraron diferencias significativas entre investigación también se observó que los cuartiles de
ellos, aunque no especifican su valor. Este resultado es ILG presentaban diferencias significativas crecientes al
similar al encontrado en la presente investigación. tener en cuenta la aparición de complicaciones; sin em-
Hirschson et al.16 analizaron el valor pronóstico del bargo, se obtuvo un área bajo la curva menor.
ILG en 405 pacientes con IAMCEST con la información El primer estudio realizado en Cuba sobre la capaci-
obtenida del Registro Multicéntrico SCAR (Síndromes dad predictiva del ILG fue publicado por León-Aliz
Coronarios Agudos en Argentina). Para ello dividieron la et al.18. Los autores evaluaron el ILG como marcador
muestra en cuartiles según el valor del ILG, y los rela- pronóstico en 128 pacientes con IAMCEST que ingre-
cionaron con el resto de los factores de riesgo; el punto saron entre enero de 2009 y octubre de 2010. Se defi-
final del estudio fue la muerte y una escala Killip-Kimball nieron como complicaciones cardiacas mayores el fallo
9
variables confusoras, se demostró que la edad mayor a

75 años, la TA sistólica inferior a 100 mm Hg y el ILG
superior a 1 158 fueron predictores independientes de
muerte y complicaciones cardiacas, o ambas. En el es-
tudio que se presenta, se mostró que la edad, una clase
de Killip-Kimball ≥ II, los valores de triglicéridos, la
estadía y el estado al egreso fueron los predictores in-
dependientes de las complicaciones intrahospitalarias.
El ILG tiene una capacidad predictiva de complica-
ciones tanto en sujetos diabéticos como en no diabéti-
cos. A pesar de que su punto final era la mortalidad
intrahospitalaria, Rodríguez et al.21 observaron en 424
pacientes, que las medias de ILG presentaban diferen-
cias significativas si tenían en cuenta el antecedente
Figura 1. Curva ROC del modelo multivariado predictivo de de diabetes mellitus (p = 0.003). Sin embargo, el área
complicaciones intrahospitalarias en el IMACEST. bajo la curva ROC en el grupo de no diabéticos mos-
traba mejor capacidad discriminativa (C = 0.707 vs.
C = 0.673). Los autores utilizaron como punto de corte
el percentil 75 del ILG, y al calcular el área bajo la curva
con este percentil obtuvieron un estadígrafo C de 0.721
(IC 95%: 0.673-0.770; p < 0.001), con una sensibilidad
y especificidad de 34 y 57%, respectivamente. Este es
uno de los pocos trabajos que expone estos valores de
su curva ROC de ILG, y, en comparación con los datos
obtenidos por este autor, los valores de sensibilidad y
especificidad en la actual investigación están por enci-
ma de los obtenidos por Rodríguez et al.
Los estudios anteriormente descritos presentan dife-
rencias que no hacen posible la comparación con esta
investigación. Estas diferencias están relacionadas,
fundamentalmente, con muestras heterogéneas en
cuanto a su tamaño y composición, con objetivos fina-
les primarios diferentes, en los que se incluyen la
Figura 2. Curva de Kaplan-Meier de complicaciones muerte como complicación, y en otros no toman en
intrahospitalarias en el IMACEST. HR: hazard ratio; cuenta todas las posibles complicaciones intrahospita-
IC: intervalo de confianza; ILG. índice leucoglucémico. larias después de un IAMCEST; y, por último, y no
menos importante, con la ausencia de la sensibilidad
y especificidad del área bajo la curva estimada. Sin
embargo, en todas estas publicaciones se observa un
de bomba con clase Killip mayor o igual que II, arritmias
denominador común, la baja capacidad discriminativa
supraventriculares, principalmente fibrilación auricular
del ILG según el estadígrafo C, lo cual se asemeja a
paroxística; arritmias ventriculares (taquicardia y fibrila- los resultados obtenidos en esta investigación.
ción), trastornos de la conducción auriculoventricular de Un nuevo elemento introducido en esta investigación
alto grado y reinfarto o angina posinfarto. El área bajo es la presentación de la capacidad discriminativa del
la curva ROC obtenida fue de 0.682 (IC 95%: 0.590- modelo del análisis multivariado, con lo cual se alcan-
0.775; p = 0.000), con un punto de corte de 1 158; esta zó un área bajo la curva de 80.3%, muy superior al
área se considera una mala discriminación del estadí- de 60.8% cuando solo se analizaba el ILG. Este re-
grafo C, semejante a lo descrito en la actual investiga- sultado lleva a concluir que al índice leucoglucémico
ción, aunque se obtuvo un punto de corte ligeramente se deben unir otras variables clínicas con el objetivo
superior. Al realizar el análisis multivariado de regresión de optimizar su capacidad predictiva de complicacio-
logística para analizar la posible influencia de otras nes intrahospitalarias.
10
Conclusiones 4. Ministerio de Salud Pública Cuba. Dirección de registros médicos y es-

tadísticas de salud. Anuario Estadístico de Salud 2020. La Habana,
2021. http://www.sld.cu/sitios/dne/.
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in‑hospital mortality after acute myocardial infarction in patients with or without
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Esta investigación no ha recibido ninguna beca es- 9. Akhtar N, Adil MM, Ahmed W, Habib-ur-Rehman, Shahs MA. The role of
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Protección de personas y animales. Los autores CUIMA), los primeros 1000 casos. Rev Cub Cardiol Cir Cardiovasc [In-
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declaran que para esta investigación no se han realiza- vcardiologia.sld.cu/index.php/revcardiologia/article/view/895.
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que han seguido los protocolos de su centro de trabajo gia.sld.cu/index.php/revcardiologia/article/view/741.
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18. León-Aliz E, Moreno-Martínez FL, Pérez-Fernández GA, Vega-Fleites LF,
este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, Rabassa-López-Calleja MA. Índice leucoglucémico como marcador pro-
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11
ARTÍCULO ORIGINAL
Frecuencia y distribución geográfica del uso de

sacubitril/valsartán en Colombia entre los años 2019 y 2020
Frequency and geographical distribution of the use of sacubitril/valsartan in Colombia
between 2019 and 2020
Nancy Herrera-Leaño1*, Julián E. Barahona-Correa1, Oscar Muñoz-Velandia1,2, Daniel G. Fernández-Ávila1,3
y Ángel A. García1,4
1Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Javeriana; 2Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario San Ignacio;
3Unidad de Reumatología, Hospital Universitario San Ignacio; 4Unidad de Cardiología, Hospital Universitario San Ignacio. Bogotá, Colombia
Resumen
Introducción: La adherencia al tratamiento de la falla cardiaca en la vida real es subóptima. Se desconoce la adherencia a
las recomendaciones del uso de sacubitril/valsartán en Colombia. Objetivo: Evaluar la frecuencia de uso, la distribución
geográfica y las características demográficas de los pacientes a quienes se les formuló sacubitril/valsartán en 2019-2020,
utilizando los datos del Sistema Integrado de Información de Protección Social (SISPRO). Materiales y método: Estudio
descriptivo de corte transversal, en el que se extrajo la información relativa a la distribución de la prescripción del medica-
mento por departamento, género, quinquenio de edad y los códigos CIE-10 con los cuales se indicó. Resultados: Entre los
años 2019 y 2020, se prescribieron 23.026 pacientes con sacubitril/valsartán en Colombia, de los cuales el 63.86% fueron
hombres. El 92% de las prescripciones se hicieron a pacientes mayores de 50 años. Las regiones del país con mayor fre-
cuencia de prescripción fueron Bogotá, Sucre y Santander. Conclusiones: Con base en la prevalencia estimada de falla
cardiaca (2 a 3%), la frecuencia de formulación de sacubitril/valsartán en Colombia es menor a la esperada. Las regiones
rurales del país son las que presentan el menor uso, lo que sugiere barreras de acceso que deben ser exploradas.
Palabras clave: Sacubitril/valsartán. Falla cardiaca. Colombia.
Abstract
Introduction: Real-life adherence to the management of heart failure is suboptimal. Adherence to the recommendations for the
use of sacubitril/valsartan in Colombia is unknown. Objective: To assess the frequency of use, geographic distribution, and demo-
graphic characteristics of patients who were prescribed sacubitril/valsartan in 2019-2020, using data from the “Sistema Integrado
de Información de Protección Social” (SISPRO). Materials and method: This is a descriptive cross-sectional study. Information
was extracted on the prescription distribution by department, gender, five-year age groups and the ICD-10 codes with which the
medication was prescribed. Results: Between 2019 and 2020, 23,026 patients in Colombia were prescribed sacubitril/valsartan;
63.86% of the patients were men. Ninety-two percent of the prescriptions were for patients over the age of 50. The regions of the
country with the highest prescription frequency were Bogotá, Sucre and Santander. Conclusions: Taking into account the estima-
ted prevalence of heart failure (2-3%), the frequency with which sacubitril/valsartan is prescribed in Colombia is lower than expec-
ted. The rural regions of the country have the lowest use, which suggests access barriers that should be explored.
Keywords: Sacubitril/valsartan. Heart failure. Colombia.
*Correspondencia: Fecha de recepción: 15-02-2022 Disponible en internet: 07-03-2024

Nancy Herrera-Leaño Fecha de aceptación: 13-09-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):12-18
E-mail: nmherrera@husi.org.co DOI: 10.24875/RCCAR.22000008 www.rccardiologia.com
12
N. Herrera-Leaño et al. Sacubitril/valsartán en Colombia
Introducción realizadas en el sistema de salud colombiano. Dicha

información resulta primordial para identificar potencia-
La falla cardiaca (FC) es una enfermedad crónica
les barreras a la implementación de guías de práctica
que se ha convertido en una epidemia moderna. Se
clínica, incluyendo dificultades para el acceso al medi-
estima que 64 millones de personas en todo el mundo
camento. El objetivo de este estudio es describir la
la padecen y se prevé que su incidencia aumente en
frecuencia de uso, la distribución geográfica y las
los próximos años1,2. En Colombia, se estima una pre-
características demográficas de pacientes a quienes
valencia entre el 2 y el 3% en la población general, lo
se les formuló sacubitril/valsartán en el periodo 2019-
cual se traduce en al menos 1’097.201 colombianos
2020, utilizando datos del Sistema Integrado de Infor-
afectados por esta enfermedad; para el año 2012, se
mación de Protección Social (SISPRO).
calculó una mortalidad de 5.54 por cada 100.000
habitantes3.
En las últimas décadas, se han tenido avances Materiales y método
importantes en la terapia farmacológica de la FC y
Colombia tiene uno de los sistemas de salud con
actualmente se considera la base del tratamiento. El
mayor cobertura en Latinoamérica. Para noviembre del
sacubitril/valsartán es una molécula única en su clase.
2021, se reportó una cobertura de 98.98% de los cerca
En 2014, el estudio PARADIGM-HF demostró una
de 50 millones de habitantes7. El Ministerio de Salud y
reducción significativa en la mortalidad por causas car-
Protección Social desarrolló la herramienta SISPRO
diovasculares, hospitalización por FC y mejoría de la
para el almacenamiento y procesamiento de la infor-
calidad de vida en pacientes con FC con fracción de
mación básica requerida para la dirección, regulación
eyección (FE) reducida4. Por esta razón, se convirtió
y control de los procesos del sistema general de segu-
en parte fundamental de la primera línea de manejo
farmacológico de los pacientes con FCFEr. ridad social en salud. SISPRO consolida y dispone
A pesar de que se dispone de un importante arsenal información a través de múltiples componentes como:
de tratamientos con evidencia sólida, la adherencia al RUAF (Registro único de afiliados), RIPS (Sistema de
manejo de la FC en la vida real es subóptima. Por Información de Prestaciones de Salud), PILA (Planilla
ejemplo, en el registro CHAMP-HF, que incluyó 3.518 Integrada de Liquidación de Aporte), SIHO (Sistema
pacientes con FC con fracción de eyección reducida, de Gestión Hospitalaria), SGD (Sistema de Gestión
sólo 22% de los pacientes candidatos a triple terapia de Datos), SISMED (Sistema de Información de Pre-
(por ejemplo, inhibidores de la enzima convertidora de cios de Medicamentos), MIPRES (Mi Prescripción),
angiotensina [IECA], antagonistas del receptor de entre otros8-10.
angiotensina II [ARAII] o inhibidores del receptor de la MIPRES busca realizar un seguimiento a los servi-
neprilisina, betabloqueadores y antagonista de minera- cios de salud prescritos por el personal médico. De
locorticoides), tenían formulada la misma, y sólo 1.1% esta manera, se garantiza el acceso, reporte de pres-
recibían las dosis meta5. En este mismo registro, de cripción, suministro, verificación, control, pago y análi-
los pacientes candidatos a manejo con sacubitril/val- sis de la información de las tecnologías en salud no
sartán, solo 13% lo estaba recibiendo5. En Colombia, financiadas con recursos de la Unidad de Pago por
un estudio de 2012 describió que el cumplimiento de Capitación (UPC) y servicios complementarios.
las guías de falla cardiaca fue adecuado sólo en el MIPRES se implementó como herramienta de uso obli-
52.6% los pacientes para bloqueadores, 77.7% para gatorio desde marzo del 2018 para los regímenes sub-
IECA o ARAII y 78.5% para antagonista de mineralo- sidiado y contributivo en Colombia.
corticoide6. Hasta el momento no se ha estimado la Este es un estudio descriptivo de corte transversal
adherencia a las recomendaciones de uso de sacubi- basado en la información del sistema SISPRO.
tril/valsartán en nuestro país. Estos datos ilustran que Teniendo en cuenta que el sacubitril/valsartán no se
la adherencia parcial a las recomendaciones de manejo encontraba incluido en el Plan de Beneficios de Salud
es un problema global. (PBS) y que no se financiaba a través de recursos de
Las bases gubernamentales constituyen una fuente la UPC, es posible consultar la población formulada a
de información que permite estimar la frecuencia de través de los cubos de información del SISPRO, que
uso para sacubitril/valsartán desde que fue aprobado contiene MIPRES. Esta base de datos está disponible
en el país. Estas fuentes tienen una altísima cobertura públicamente para análisis científico. La extracción de
y reflejan de manera adecuada las prescripciones datos se realiza mediante tablas dinámicas en línea.
13
Se analizó la base de datos de MIPRES utilizando el

nombre de la molécula “sacubitril/valsartán”. Se extrajo
la información relativa a la distribución de prescripción
de este medicamento en cada departamento, por
género y por quinquenio de edad desde los 15 años en
adelante, así como los códigos CIE-10 con los cuales
se indicó la formulación de esta molécula. En esta
extracción, el número de prescripciones equivale al
número de pacientes formulados y no al número de
formulaciones. Se estimó el número de prescripciones
por 100.000 habitantes, en relación a la distribución
geográfica, por grupo etario y sexo, teniendo en cuenta
los datos pobacionales del censo nacional del año 2018.
Se recolectó la información registrada entre los años
2019 y 2020, ya que desde mediados de 2018 fue obli-
gatorio el uso de esta plataforma para los regímenes
subsidiado y contributivo. De esta manera, se garantizó
que se incluyera la mayor proporción posible de per-
sonas afiliadas al sistema de salud. Al momento de la Figura 1. Distribución geográfica de la prescripción de
realización del estudio, sólo estaban disponibles datos sacubitril/valsartán en Colombia, entre los años 2019 y 2020.
hasta el 2020.
Resultados Discusión
Entre el 2019 y el 2020, se prescribieron 23.026 Sacubitril/valsartán es una de las terapias farmaco-
pacientes con sacubitril/valsartán. Respecto a la distri- lógicas que ha sido incluida como primera línea de
bución por género, 63.86% de los pacientes fueron hom- manejo para la FC, con impacto en mortalidad, hospi-
bres, con una relación de 1.7 hombres por cada mujer. talización y calidad de vida. Utilizando la base de datos
Los departamentos con mayor número de prescrip- de prescripción de medicamentos del Ministerio de
ciones fueron Bogotá, con 7.246 pacientes, seguido del Salud (SISPRO-MIPRES), se estimó la frecuencia de uso
Valle del Cauca con 2.827 pacientes y Antioquia con de sacubitril/valsartán en Colombia. Se encontró que entre
2.155 pacientes (Fig. 1). El número de prescripciones los años 2019 y 2020, se formularon 23.026 pacientes con
en otros departamentos y el número de prescripciones sacubitril/valsartán, principalmente en los departamentos
por 100.000 habitantes para cada departamento se con mayor número de habitantes. Más del 90% de las
presentan en la tabla 1. Se evidencia que las regiones prescripciones se realizaron en mayores de 50 años.
del país con mayor frecuencia de la prescripción fueron Colombia es un país de medianos ingresos, con una
Bogotá, Sucre, Santander, Atlántico y Valle del Cauca. prevalencia estimada de FC del 2 al 3% en la población
Los quinquenios de edad con mayor número de pacien- general, lo cual se traduce al menos a 1´097.201 de
tes a quienes se les formuló sacubitril/valsartán fueron habitantes3. Se considera que, de estos, cerca del 50%
de 80 o más años (5.277 pacientes), seguido de 70-74 corresponde a pacientes con FC con FE reducida11.
años (3.447 pacientes) y 75-79 años (3.219 pacientes). Teniendo en cuenta la amplia cobertura del sistema de
El número de pacientes prescritos por 100.000 habi- salud colombiano7, la mayor parte de los pacientes con
tantes por sexo y grupos quinquenales se presenta en FC cuentan con la posibilidad de atención y segui-
la figura 2. El 92% de las prescripciones se hicieron a miento de su enfermedad. La guía europea de FC11 da
los pacientes mayores de 50 años. una recomendación de manejo con sacubitril/valsartán
El código CIE-10 más usado para la formulación de para pacientes con FE reducida, por lo que se espe-
sacubitril/valsartán fue insuficiencia cardiaca conges- raría que cerca de 500.000 prescripciones se encon-
tiva (I500) en 67.3% de los casos, seguido de insufi- trarán registradas en el sistema; sin embargo, este no
ciencia cardiaca no especificada en 30.5% (I509). fue el caso, con un número de pacientes prescritos
14
Tabla 1. Número de prescripciones de identificados en nuestro estudio que corresponde sólo

sacubitril/valsartán por departamento, en Colombia, al 4.6% del estimado. Este fenómeno se ha observado
entre los años 2019 y 2020 en otros países. Por ejemplo, el registro CHAMP-HF
Departamento No. No. de prescripciones reportó que, de los pacientes candidatos a manejo con
prescripciones por 100.000 habitantes
sacubitril/valsartán, sólo 13% lo venían recibiendo5. En
Bogotá, D.C. 7.246 121.35 2017, en Estados Unidos, se realizó un registro nacional
Sucre 757 115.06 (n = 21078) en el que se evaluó la prevalencia de pres-
cripción de sacubitril/valsartán en pacientes con egreso
Santander 1.440 84.94
reciente de hospitalización por FC. Se encontró que
Atlántico 1.605 84.90 sólo el 2.3% tenía prescripción de sacubitril/valsartán al
Valle del Cauca 2.827 82.65 alta hospitalaria12. Al evaluar los estudios clínicos alea-
Meta 613 79.56 torizados multicéntricos más recientes, la proporción de
pacientes que se encontraba en manejo con sacubitril/
Córdoba 928 71.41
valsartán era baja. Se reportaron proporciones para los
Bolívar 1.053 70.18
estudios DAPA-HF (2019), EMPEROR-Reduced (2020),
Caldas 559 69.67 VICTORIA (2020) y GALACTIC-HF (2020) del 11, 20,
Tolima 715 69.53 15 y 19%, respectivamente13-16.
Respecto a la distribución, los departamentos con
Risaralda 471 62.59
mayor tasa de prescripción por cada 100.000 habitan-
Quindío 274 62.18
tes fueron Bogotá, Sucre, Santander, Atlántico y Valle
Cesar 485 58.01 del Cauca. Esto probablemente se asocia a la dispo-
Boyacá 407 43.68 nibilidad de instituciones de alto nivel de complejidad
Norte de Santander 480 43.28
y clínicas de falla cardiaca. Adicionalmente, otro factor
que podría asociarse es la disponibilidad de progra-
Antioquia 2.155 42.99
mas de formación en Cardiología (por ejemolo, Bogotá
Cundinamarca 934 41.48 y Valle del Cauca) y/o Medicina Interna (por ejemplo,
Cauca 455 41.45 Bogotá, Santander, Atlántico y Valle del Cauca) 17.
Archipiélago de San 18 37.91
Cabe resaltar que Sucre, el segundo departamento
Andrés, Providencia con mayor tasa de prescripción, no cuenta con los
y Santa Catalina programas de formación previamente nombrados, ni
Casanare 105 34.55 centros de alta complejidad; sin embargo, este fenó-
Magdalena 291 30.73 meno podría estar relacionado posiblemente con una
alta concentración de cardiólogos en esta región, para
Arauca 50 27.03
lo cual se requiere una investigacion específica.
Huila 211 26.58 Pese a la alta cobertura, en Colombia existen múlti-
La Guajira 134 23.38 ples barreras de acceso. Los departamentos con
Guainía 6 21.47 menor tasa de prescripción (por ejemplo, Vichada,
Vaupés, Putumayo, Amazonas, Chocó) se encuentran
Caquetá 57 20.49
ubicados, en su mayoría, en área rural selvática. Las
Guaviare 8 14.31 instituciones de mayor nivel de complejidad (III y IV)
Chocó 32 9.09 cuentan con servicios más especializados; no obs-
Nariño 78 6.27 tante, se hallan solamente en las principales ciudades
del país. La concentración de las instituciones presta-
Amazonas 3 6.26
doras de salud en los centros urbanos deja a una gran
Putumayo 8 3.22 parte de la población limitada para el acceso oportuno
Vaupés 0 0 al sistema de salud, siendo las poblaciones de los
Vichada 0 0 municipios más apartados, las más afectadas18. Esto
implica una barrera de acceso para estas poblaciones
No definido 30 NC
de regiones apartadas y rurales, sin olvidar los costos
Total 23.026 62.81
del desplazamiento y las limitaciones implícitas de per-
NC: No calculable. sonas enfermas. Dada la tendencia a la centralización
15
Figura 2. Distribución por quinquenio de edad y sexo de la formulación de sacubitril/valsartán por cada 100.000
habitantes en Colombia, entre los años 2019 y 2020.
de los servicios de salud, también es posible que los cerca del 55% de los casos y sólo el 29% de los casos
pacientes con FC avanzada de estas regiones sean con FC y FE reducida21. Esto podría explicar una
valorados y seguidos en centros especializados en mayor frecuencia de prescripción de sacubitril/valsar-
ciudades más grandes, como se ha propuesto para tán en hombres.
otras enfermedades19. Llama la atención que en el Por otro lado, la mayoría de pacientes a quienes se
departamento de Antioquia, pese a tener una alta pres- les indicó sacubitril/valsartán eran mayores de 50 años
cripción absoluta, la tasa por cada 100.000 habitantes (92%), acorde con la literatura. Se ha descrito que la
es mucho más baja de lo esperado. Este departa- prevalencia de FC aumenta con la edad, llegando
mento cuenta con múltiples centros de alta compleji- hasta el 4.3% en pacientes de 65-70 años; algunos
dad e instituciones de educación superior y se estudios muestran una prevalencia hasta del 12.6% en
caracteriza por ser uno de los departamentos más pacientes de 70-79 años y hasta del 16.1% en pacien-
desarrollados del país. Esto sugiere que debe explo- tes mayores de 80 años21,22.
rarse la existencia de barreras de acceso a la salud A pesar de su clara evidencia y de las recomenda-
no identificadas en esta región. ciones por guías de práctica clínica de alta calidad11,
Con relación a las características demográficas, la la baja formulación de sacubitril/valsartán puede ser
mayor parte de los pacientes a quienes se les indicó explicada, en parte, por la inercia terapéutica que se evi-
manejo con sacubitril/valsartán fueron hombres (63%), dencia en el manejo de la FC23. En el estudio ADDres,
acorde con lo descrito en otras poblaciones5. Si bien, se encontró que el 98% de los cardiólogos estaban fami-
se ha estimado que el riesgo de presentar falla car- liarizados con las Guías Europeas de Cardiología; sin
diaca a lo largo de la vida es similar en hombres como embargo, sólo el 25% indicaban las recomendaciones tal
en mujeres20, al analizar el tipo de FC, el fenotipo con y como se estipulan en las guías24. También identificaron
FE preservada es más frecuente en mujeres, siendo que las principales barreras para la implementación de
16
las recomendaciones eran la pobre adherencia de los la plataforma SISPRO y MIPRES. Al ser de uso
pacientes y la complejidad de las guías24. En esta línea, público y diligenciados por personal médico con o sin
el estudio HART mostró que la adherencia combinada de especialidad, se pueden generar errores en el diligen-
pacientes y médicos era sólo del 41%. Además, encon- ciamiento que conllevan a un subregistro de las enfer-
traron que la mayor tasa de no adherencia a las reco- medades y tratamientos utilizados. Se requerirán
mendaciones por parte de los médicos se presentó en estudios futuros para cuantificar el nivel de subregis-
pacientes más vulnerables, con mayor carga de comor- tro en la prescripción de medicamentos. Adicional-
bilidades, mayor edad, FC avanzada o minorías25. mente, al tener una única fuente de información, las
Teniendo en cuenta que la base de datos utilizada compras particulares de la molécula por fuera del
en este estudio se basa en el registro de códigos sistema MIPRES no quedaron representadas en este
CIE-10 correspondientes a FC por parte de los profe- estudio. Sin embargo, se espera que la compra parti-
sionales de la salud, y considerando que la dispensa- cular sea baja, teniendo en cuenta que el precio oscila
ción del medicamento requiere que se formule bajo un entre $119.000 y $309.000 pesos colombianos de
registro autorizado por la agencia de medicamentos 2021 al mes (29.7-77.2 USD para enero de 2022) lo
de nuestro país (INVIMA), se decidió explorar la pre- que equivale aproximadamente al 10-30% de un sala-
valencia de la enfermedad para 2019-2020 utilizando rio mínimo mensual. La probabilidad de compra parti-
esta misma base de datos (códigos CIE 10: I110, I130, cular es incluso más baja si se considera que el
I132, I500, I501, I509). Se compararon los resultados
medicamento se indica de forma indefinida. De hecho,
para establecer si la baja formulación ilustraba un bajo
un estudio de mercado desarrollado en 2021 por la
registro de códigos CIE-10 para FC. Se halló una pre-
Superintendencia de Industria y Comercio evidencia
valencia de dos años (2019-2020) de 0.59%, que
que Colombia se caracteriza por un bajo gasto directo
corresponde a 218.621 pacientes. Esta cifra se
en salud por parte de los hogares. Para el año 2017,
encuentra por debajo de lo estimado en la literatura (2
se reportó un gasto de bolsillo del 16% dentro del
a 3% de la población general, cercano a un millón de
gasto en salud corriente, a diferencia de otros países,
habitantes)3, lo que podría sugerir una prevalencia de
como Venezuela, Paraguay o Ecuador, con gastos de
FC menor a la estimada previamente o un bajo registro
bolsillo de 63, 44 y 39%, respectivamente28.
de los pacientes con FC utilizando códigos CIE-10.
Esta última hipótesis parece ser la más acertada si se
consideran las limitaciones de los datos reportados Conclusión
para estudios de vida real basados en registros pobla-
cionales. Se reconoce la limitación de los registros Acorde con lo descritro en la literatura internacional,
para consignar toda la información relevante, ya que se reporta una baja frecuencia de formulación de sacu-
los datos son recolectados por personas diferentes a bitril/valsartán en Colombia, una terapia de primera
los investigadores26. Sin embargo, en cualquier caso, línea para la FC. Se evidencia que las regiones rurales
el uso de sacubitril/valsartán parece estar muy por del país son las que presentan menor uso, a diferencia
debajo de lo esperado, considerando que sólo el de los centros urbanos con instituciones de alta com-
10.5% de los pacientes con FC en Colombia tendrían plejidad e instituciones de formación superior en medi-
al menos una prescripción de dicha combinación. cina. Se requieren más estudios que evalúen de
A partir del 1.o de enero del 2022, sacubitril/valsartán manera integral la prescripción de terapias farmacoló-
fue incluido dentro del PBS27, lo que significa que no gicas y el cumplimiento de las guías de práctica clínica
requiere formulación por medio de la plataforma de FC, lo que permitará definir estrategias con impacto
MIPRES. Se espera que con este cambio se genere en salud pública.
mayor facilidad, tanto en la prescripción como en la
dispensación de este fármaco por parte de las entida-
Financiamiento
des prestadoras de salud, y que más pacientes se
puedan beneficiar del impacto positivo de esta terapia. Este manuscrito no contó con financiamiento.
Este estudio permitirá a los tomadores de decisiones
establecer estrategias dirigidas a las poblaciones con
Conflicto de intereses
menor frecuencia de prescripción.
Se reconocen las limitaciones del estudio. El prin- Los autores declaran que el presente estudio no
cipal sesgo está asociado a los errores de registro en tiene conflicto de intereses financieros ni personales.
17
Responsabilidades éticas 10. Fernández-Ávila DG, Bernal-Macías S, Rincón-Riaño DN, Gutiérrez JM,
Rosselli D. Prevalence of polymyalgia rheumatica in Colombia: data from
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Derecho a la privacidad y consentimiento infor- 14. Packer M, Anker SD, Butler J, Filippatos G, Ferreira JP, Pocock SJ, et al.
mado. Los autores han obtenido la aprobación del Empagliflozin in patients with heart failure, reduced ejection fraction, and
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Comité de Ética para el análisis y publicación de datos 15. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, Ezekowitz J, Hernandez AF,
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18
ARTÍCULO ORIGINAL
Marcapasos sin cables: un reto futurista en estimulación

intracardiaca
Leadless pacemakers: a futuristic challenge in intracardiac pacing
José L. Fabris1*, Alejandro Olaya2,3, Juan F. Betancourt4,5, William Bautista6, Pablo E. Perafán7,
Jorge E. Velásquez8 y Alejandra Gallego9
1Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá; 2Servicio de Cardiología-Electrofisiología, Hospital San José, Bogotá; 3Servicio de
Cardiología-Electrofisiología, Los Cobos Medical Center, Bogotá; 4Servicio de Cardiología-Electrofisiología, Hospital Universitario San Ignacio,
Bogotá; 5Servicio de Cardiología-Electrofisiología, Pontificia Universidad Javeriana, Bogotá; 6Servicio de Cardiología-Electrofisiología, Hospital
Departamental Santa Sofía, Manizales; 7Servicio de Cardiología-Electrofisiología, Fundación Valle de Lili, Cali; 8Servicio de Cardiología-
Electrofisiología, Clínica CES, Medellín; 9Servicio de Cardiología, Hospital San José, Bogotá. Colombia
Resumen
Introducción: Los marcapasos sin cables han revolucionado el campo de la estimulación al reducir su tamaño y hacerlos
completamente intracardiacos, lo que disminuye las complicaciones relacionadas con los bolsillos y los cables transvenosos.
En este artículo, se revisan los datos disponibles sobre los marcapasos sin cables y se presenta una serie de los primeros
9 pacientes implantados en Colombia. Objetivo: Presentar una serie de 9 casos de implante de marcapasos sin cables, que,
hasta abril de 2022, se han realizado en Colombia, y describir las características clínicas de los pacientes intervenidos.
Materiales y método: Estudio descriptivo, presentación de serie de casos. Resultados: Se implantaron 9 dispositivos en
varias instituciones del país. El promedio de edad de los pacientes fue de 72 años, 77% fueron hombres, con un antecedente
de marcapaso previo de hasta un 89% (75% por bloqueo AV completo). La indicación principal para su implante fueron las
infecciones recurrentes (66.7%). En ninguno de los casos se presentó complicación inmediata. Conclusiones: Aunque
continúa la expansión en cuanto a las indicaciones del marcapasos sin cables, se cuenta con evidencia sólida de viabilidad,
seguridad y eficacia tanto a corto como mediano plazo como alternativa en pacientes seleccionados. Consideramos que el
implante de marcapasos sin cable en nuestro país ha sido una experiencia exitosa.
Palabras clave: Marcapaso sin cables. Dispositivo intracardiaco. Acceso vascular. Estimulación eléctrica.
Abstract
Introduction: Leadless pacemakers have revolutionized the pacing field by reducing their size and making them completely
intracardiac, thus reducing complications related to pockets and transvenous leads. In this article, we review the available
data on leadless pacemakers and present a series of the first 9 patients implanted in our country. Objective: To present a
series of 9 cases implanted in our country so far (April 2022) and describe the clinical characteristics of these patients.
Materials and method: A descriptive study, case series presentation. Results: 9 devices were implanted in various insti-
tutions in the country; the average age of the patients was 72 years, and 77% were men, with a history of previous pacemaker

José L. Fabris Fecha de aceptación: 13-09-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):19-30
E-mail: jlfabris@fucsalud.edu.co DOI: 10.24875/RCCAR.22000043 www.rccardiologia.com
19
implantation in up to 89% (75% due to complete AV block). The main indication for device implantation was recurrent infec-
tions (66.7%). No immediate complications occurred in any of the cases. Conclusions: Although the indications for leadless
pacing, there is solid evidence of its feasibility, safety and efficacy both in the short and medium term as an alternative in
selected patients. We consider that leadless pacemaker implantation in our country has been a successful experience.
Keywords: Pacemaker. Artificial. Cardiology. Intraoperative complications.
Introducción Con base en lo anterior, se reporta una serie de casos

y se hace una revisión de la literatura en cuanto a los
En la actualidad se implantan más de 200 000 mar- datos más relevantes. El dispositivo marcapasos minia-
capasos transvenosos (TV-PPM) en los Estados Uni- tura sin cables que se encuentra aprobado para uso
dos1,2. Las complicaciones a corto plazo, como en Colombia es el Micra®, de la casa comercial Med-
perforación cardíaca, neumotórax, hematoma en el bol- tronic, el cual fue usado en todos los pacientes del
sillo, infección y desprendimiento del cable, no son registro.
infrecuentes y se informa que ocurren en el 7 al 12%
de los usuarios3. Además, el mal funcionamiento del
cable (2.5-5.5%), la infección endovascular relacionada Resultados
con el cable (0.5%) y la disfunción de la válvula tricús-
pide (14.5%) son algunas de las complicaciones cono- Serie de casos
cidas a largo plazo de los TV-PPM. Los marcapasos Se presentan 9 casos, con un promedio de edad de
sin cables (LP) son una tecnología emergente que 72 ± 13 años; el 77.8% son hombres y el 88.9% tenía
puede mitigar potencialmente las complicaciones aso- antecedente de marcapasos previo (75% de indicación
ciadas con los cables de TV-PPM y los bolsillos sub- por bloqueo AV completo) (Tabla 1).
cutáneos. El concepto de LP ha existido durante mucho La indicación principal fueron las infecciones recu-
tiempo4, pero solo recientemente se convirtió en una rrentes (66.7%) (Fig. 1). En ninguno de los casos hubo
posibilidad con el avance de la electrónica y la tecno- complicaciones. El tiempo de procedimiento fue de
logía de baterías5. Los LP se introdujeron en la práctica 56.4 ± 19.7 minutos; en dos pacientes no se reportó la
clínica a través de dos sistemas de marcapasos sin duración del mismo (Fig. 2). Todas las características
cables: el marcapasos cardíaco sin cables (LCP) clínicas asociadas al implante del procedimiento se
Nanostim6 (St. Jude, Sylmar, California) y el microsis- resumen en la tabla 2.
tema de marcapasos transcatéter (TPS)7 (Medtronic,
Fridley, Minnesota). En este artículo, se revisan los
datos clínicos que resumen el rendimiento y la seguri- Los sistemas de marcapasos sin cables
dad de los LP, junto a una serie de casos de 9 pacien- Nanostim LCP, Micra TPS, EMPOWER y Wise-
tes, y se plantea una perspectiva para el futuro de CRT son dispositivos intracardiacos que se inser-
estos dispositivos. tan por vía femoral y se despliegan en el septo del
ventrículo derecho (preferiblemente). El aspecto
externo y tamaño de los dispositivos no difieren
Materiales y método
mucho. Las características principales se resumen
Se incluyeron todos los pacientes a quienes se les en la tabla 3 8 .
implantó un LP desde el 1.o de octubre de 2021, hasta
el 30 de abril de 2022. Se describen las características
clínicas de la población con variables cualitativas y
Los dos sistemas más frecuentes
cuantitativas. Se categorizaron los antecedentes, el
(Nanostim y Micra)
tipo de dispositivo implantado, la duración del procedi- Ambos dispositivos son comparables en tamaño y
miento, los umbrales y el tiempo de fluoroscopia, entre requieren un sistema introductor de gran diámetro que
otros. Se agruparon los datos con medidas de tenden- va desde 18 Fr (Nanostim) a 23 Fr (Micra). La principal
cia central tipo promedio y desviación estándar. Debido diferencia entre los dos tipos de LP radica en su meca-
al tipo de estudio, se utilizó la totalidad de la población. nismo de fijación: una hélice atornillable para Nanostim
Los pacientes que decidieron aceptar se incluyeron en y cuatro puntas que pueden enganchar activamente el
el estudio previa firma del consentimiento informado. miocardio para Micra (Fig. 3).
20
J.L. Fabris et al. Marcapasos sin cables: un reto futurista
Tabla 1. Características clínicas de los pacientes a Tabla 2. Características clínicas asociadas al

quienes se les implantó un marcapasos sin cables (LP) procedimiento de implante de marcapasos sin cables
(LP) y su programación
Variable n (%)
Variable n (%)
Sexo masculino 7 (77.8)
Indicación Micra
Hipertensión arterial 6 (66.7) Infecciones recurrentes 6 (66.7)
Oclusión de accesos vasculares 2 (22.2)
Diabetes mellitus 2 (22.2)
Patología valvular tricúspidea 1 (11.1)
Enfermedad arterial 1 (11.1)
Tipo de Micra
coronaria
AV 7 (77.8)
Revascularización 0 (0) VR 2 (22.2)
miocárdica
Programación
Fibrilación auricular 2 (22.2) VDD 3 (33.3)
VVI 2 (22.2)
Accidente 0 (0)
cerebrovascular Complicaciones 0 (0)
Marcapasos previo 8 (88.9) Uso de ecocardiografía intracardiaca 1 (11.1)

durante el procedimiento
Indicación de Bloqueo AV completo 6 (75)
marcapasos previo Uso de anticoagulación durante el 6 (66.7)
Bloqueo AV de segundo grado 1 (12.5) procedimiento
Síndrome de seno enfermo 1 (12.5) Tipo de anestesia

Sedación 3 (33.3)
General 4 (44.4)
Uso de sistema de cierre vascular 1 (11.1)

La falla prematura de la batería en un subconjunto de percutáneo
estos dispositivos condujo a su retiro9. Además, se
Variable Promedio ± desviación
informó que la separación espontánea del botón de aco- estándar
plamiento afecta a esta clase de dispositivos, la cual fue
Tiempo de procedimiento 56.4 ± 19.7
otra razón para detener la implantación de Nanostim. El
dispositivo de cámara única («VR»), Micra, obtuvo la Tiempo de flujoroscopia 11.2 ± 4.4
marca CE en 2015; además, en 2016, fue aprobado por Umbrales (Voltaje) 0.6 ± 0.3
la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA,
Impedancia (Ohmnios) 749 ± 153.6
su sigla en inglés). El Micra AV, un dispositivo de cámara
única con la capacidad de proporcionar sincronía AV10, Onda R 9.5 ± 3.4
fue aprobado por la FDA en 2020.
Si bien estos dispositivos mitigan algunos riesgos de
los sistemas tradicionales, también presentan su pro-
inscribió a 33 pacientes en un estudio prospectivo, no
pio conjunto de complicaciones inherentes al procedi-
aleatorizado, de seguridad y viabilidad11. La mayoría
miento e implicaciones a largo plazo.
de los pacientes tenían fibrilación auricular (FA) per-
Adicionalmente, es importante destacar que aún no
manente con bloqueo auriculoventricular (bloqueo
se han realizado ensayos controlados aleatorios que
AV); otras indicaciones fueron bloqueo AV avanzado
comparen un sistema sin cables con un sistema de
con comorbilidades significativas y bradicardia sinusal
marcapasos transvenoso convencional. Sin embargo,
ha habido una experiencia significativa en seguridad, con síncope inexplicable o pausas sinusales.
eficacia y factibilidad del procedimiento en pequeños En LEADLESS, se implantó con éxito el dispositivo
ensayos no aleatorios y registros mundiales. Nanostim en el 97% (32 de 33) de los pacientes. El
dispositivo fue implantado en su primera ubicación
objetivo en el 70% de los pacientes.
Resultados de la revisión de la literatura El criterio principal de valoración de la ausencia de
eventos adversos graves a los 90 días se alcanzó en
Nanostim LCP 31 de 33 (91%) pacientes. Los umbrales de estimula-
El ensayo LEADLESS (ensayo de seguridad y efi- ción permanecieron estables o mejoraron a los 90 días.
cacia para el marcapasos sin cables Nanostim) Sin embargo, dos pacientes (6 %) experimentaron
21
22%
11%
Indicación MICRA n
67%
Infecciones recurrentes 6
Oclusión de accesos
vasculares 2
Patología valvular
tricúspide 1
Figura 1. Indicaciones de implante de marcapasos sin cables.
Tiempo de procedimiento - Desviación estándar

100
90
80
Duración en minutos
70
60
50
40
30
20
10
0
1 2 3 4 5 6 7
Tiempo en minutos Promedio Límite mínimo Límite máximo
Figura 2. Tiempo promedio, duración y desviación estándar de los implantes de marcapasos sin cables.
eventos adversos graves relacionados con el procedi- pacientes supervivientes12. Sin embargo, los datos de
miento; un paciente desarrolló taponamiento cardíaco seguimiento de tres años incluyeron un caso de fallas
que requirió cirugía cardíaca urgente y posteriormente inesperadas de la batería que ocurrieron 37 meses
murió por una hemorragia intracerebral; en otro paciente, después del implante13. Posteriormente, la experiencia
el dispositivo se implantó inadvertidamente en el ven- multicéntrica informó casos de falla de la batería cau-
trículo izquierdo a través de un foramen oval permeable; sados por una disponibilidad insuficiente de electrolitos
se recuperó el dispositivo y se reemplazó con éxito. en la interfaz de cátodo/ánodo, lo que provocó un aviso
Los datos de seguimiento de un año del ensayo de batería mundial en 2016 y un rediseño de sus com-
LEADLESS no mostraron complicaciones adicionales ponentes9. Informes adicionales sugirieron una alta
relacionadas con el dispositivo, excelentes parámetros incidencia de fallas en la batería. Un centro notificó un
eléctricos (umbral medio 0.43 ± 0.30 V a 0.4 ms, ampli- 40% de fallas prematuras de la batería a los tres
tud de onda R 10.3 ± 2.2 mV e impedancia 627 ± años14, lo que provocó la recuperación y reimplanta-
209 Ω) y tasa de respuesta adecuada en todos los ción del Micra LP o el TV-PPM en varios pacientes.
22
Tabla 3. Comparación de los dispositivos marcapasos sin cables (LP)

Nanostim LCP Micra TPS EMPOWER WiSE‑CRT
Batería Litio‑monofluoruro Óxido de litio, plata vanadio/ Litio‑monofluoruro Trasmisor de ultrasonido con electrodo
de carbono monofluoruro de carbono de carbono receptor en ventrículo izquierdo
Volumen (cm3) 1 0.8 0.8 0.05
Vida de la 9.8 años 12 años 8.75 años 7 años

batería
Mecanismo de Hélice atornillable Dientes de nitinol Dientes de nitinol Dientes de nitinol S/Púas de anclaje
fijación autoexpansibles de fijación activa
Figura 3. Tipo de dispositivos de marcapasos sin cables (LP). A: Nanostim®. B: EMPOWER®. C: Micra®. D: electrodo
de ventrículo izquierdo WISE-CRT® (adaptado de El-Chami MF et al., 2017 8).
En el ensayo multicéntrico LEADLESS II participaron mayores fue del 6.5%, y entre estas se incluyeron la
526 pacientes con indicación de marcapasos ventricular perforación cardíaca (1.5%), el desprendimiento (1.1%),
unicameral6. El dispositivo se implantó con éxito en el la revisión por umbral de estimulación elevado (0.8%) y
95.8%. En LEADLESS II, Nanostim cumplió con el cri- las complicaciones del acceso vascular (1.2%). El des-
terio principal de valoración de la eficacia (es decir, onda alojo del dispositivo se identificó entre 1 y 14 días des-
R ≥ 5.0 mV, umbral ≤ 2.0 V a 0.4 ms medidos a los pués de la implantación y todos se recuperaron de
seis meses después del implante) en el 90% de los manera segura (4 dispositivos embolizaron a la arteria
pacientes en el análisis por intención de tratar. El criterio pulmonar y 2 migraron a la vena femoral derecha).
principal de valoración de seguridad se alcanzó en El LEADLESS Observational Study es un estudio
el 93.3% (ausencia de eventos adversos graves relacio- prospectivo posterior a la comercialización en Europa,
nados con el dispositivo). La tasa de complicaciones que evalúa la seguridad del marcapasos Nanostim a
23
corto plazo15. Después de dos eventos de perforación fueron similares (Tabla 4). Solo se presentó un caso
cardíaca, el estudio se detuvo para realizar cambios de desprendimiento del Micra (sin embolización).
en el protocolo y capacitar a los investigadores13. La Esto puede representar una ventaja sobre el sistema
ausencia de eventos adversos graves fue del 94.6% a Nanostim y podría estar relacionado con las diferencias
los seis meses. en el mecanismo de fijación. Los parámetros eléctricos
Las tasas de perforación cardíaca y desprendimiento se mantuvieron estables a los 24 meses, incluida la vida
del dispositivo fueron del 1.3% y del 0.3%, respectiva- útil proyectada de la batería, con un promedio de 12.1
mente. No se informaron infecciones asociadas al dis- años sin fallas informadas. En comparación con una
positivo. Estos hallazgos fueron comparables con los cohorte histórica de 2.667 pacientes implantados con un
resultados anteriores de los ensayos LEADLESS I y II. sistema transvenoso tradicional, Micra demostró tasas
de complicaciones más bajas para pacientes de todas
las edades, ambos sexos y todas las comorbilidades.
Micra TPS
El Micra Continuous Evidence Development (CED)
El ensayo del dispositivo de investigación (IDE) de es un estudio obligatorio del centro de servicios de
Micra evaluó la implantación de LP en 725 pacientes Medicare y Medicaid (CMS)18, el cual se basó en datos
en un ensayo multicéntrico prospectivo y comparó los de reclamos para comparar los resultados de los bene-
resultados con un grupo de control histórico de ficiarios de Medicare implantados con un Micra LP con
TV-PPM7. El Micra se implantó con éxito en 719 de aquellos implantados con un solo cable (TV-PPM uni-
725 (99.2%) pacientes. De seis implantes fallidos, cua- cameral) durante el mismo período de tiempo. Un total
tro tuvieron complicaciones importantes (perforación o de 5.746 pacientes tenían un implante Micra y 9.662
taponamiento), uno tenía una anatomía venosa tortuosa tenían un implante TV-PPM unicameral durante la
que impidió la implantación y en un procedimiento no duración del estudio. La tasa ajustada de complicacio-
se pudo lograr un umbral de estimulación adecuado. nes a los 30 días fue similar entre ambos grupos
Después de seis meses, el 98.3% de los pacientes (7.7 vs. 7.4%; p = 0.49). La tasa de perforación fue
tenían un umbral de estimulación adecuado (ambos mayor con Micra en comparación con TV-PPM unica-
≤ 2.0 V a 0.24 ms y un aumento de ≤ 1.5 V desde el meral (0.8 vs. 0.3%; p = 0.004), mientras que la tasa
implante). La tasa de complicaciones mayores a los de complicaciones relacionadas con el dispositivo fue
seis meses fue del 4% (frente al 7.6% en la cohorte menor con Micra (1.4 vs. 2.5%; p < 0.001). La tasa de
histórica de pacientes con TV-PPM); estas incluyeron complicaciones a los seis meses de seguimiento fue
perforación cardíaca (1.5%), revisión por umbral de menor en el grupo Micra en comparación con TV-PPM
estimulación elevado (0.3%) y complicaciones del unicameral (3.3 vs. 9.4%; HR = 0.34; p < 0.001). Esta
acceso vascular (0.7%). En el seguimiento a un año, el tasa más baja de complicaciones se debió principal-
Micra siguió superando a la cohorte histórica, con un mente a una reducción de ≈ 50% en las complicacio-
48% menos de complicaciones, tasa de hospitalización nes relacionadas con el dispositivo en comparación
un 47% más baja y tasa de revisiones por umbral ele- con TV-PPM unicameral (1.7-3.5%, RRR 49% [24-
vado 82% menor16. Conviene señalar que en este 65%]) y debido a la tasa muy alta de neumotórax en
ensayo no se informaron infecciones relacionadas con la cohorte TV-PPM unicameral del estudio (5.4%).
el dispositivo ni macrodesplazamientos.
El Registro posterior a la aprobación (PAR) de Micra
Comparación con dispositivos
corroboró estos hallazgos17. Los resultados publicados
transvenosos
de 1.817 pacientes que se sometieron a la implantación
de Micra mostraron una tasa de implantación exitosa Las comparaciones de los resultados de Micra con
del 99.1%. Doce meses después del implante, el 97% la cohorte histórica preespecificada que formó parte de
de los pacientes tenía un umbral de estimulación los ensayos clínicos de Micra TPS han sido favorables
≤ 2.0 V y solo el 2.7% experimentó una complicación para Micra. Además, en estudios de cohortes aparea-
mayor (63% inferior a la cohorte histórica). Hubo menos dos, se informaron menos complicaciones con LP en
perforaciones cardíacas (0.44%) en comparación con comparación con los sistemas transvenosos19.
el estudio IDE, posiblemente debido a una mayor tasa Adicionalmente, el estudio Micra CED, discutido
de posicionamiento septal vs. apical, mientras que las anteriormente, mostró resultados favorables con Micra
tasas de complicaciones del acceso vascular (0.61%) en comparación con TV-PPM, con una reducción sig-
y revisión por umbral elevado de estimulación (0.5%) nificativa en la tasa de complicaciones a los seis
24
Tabla 4. Resumen de los datos de seguridad y rendimiento de los ensayos clínicos de marcapasos sin cables
Dispositivo LEADLESS LEADLESS II Micra IDE Micra PAR Micra CED
Nanostim LCP Nanostim LCP Micra TPS Micra TPS Micra TPS
Pacientes 33 526 725 1.817 5.764
Seguimiento 3 años 6 meses 1 año 1 año 2 años
Implante exitoso 97% 95.8% 99.2% 99.1% N/A
Perforación 3% 1.5% 1.5% 0.4% 0.8%
Desalojo 0 1.1% 0 0.06% ‑
Umbral elevado 0 0.8% 0.3% 0.5% ‑
Complicaciones vasculares 0 1.2% 0.7% 0.61% 1.2%
Falla de la batería 3% 0 0 0 ‑
meses. De manera similar a la generación más nueva 0.8% en el Registro danés de marcapasos7, 0.4% en
de dispositivos transvenosos, los pacientes con LP el estudio FOLLOWPACE25, 0.35% en el Truven, base
pueden someterse, de manera segura, a una resonan- de datos MarketScan3, 0.8% en una revisión sistémica
cia magnética20. Sin embargo, es muy importante tener de más de 60 000 pacientes26 y, finalmente, 0.3% en
en cuenta que estos datos se derivan de estudios beneficiarios de Medicare que reciben un PPM de deri-
observacionales y los hallazgos deben confirmarse en vación única.
ensayos controlados aleatorios. Además, la experien- Los investigadores de PAR también identificaron pre-
cia a largo plazo con marcapasos transvenosos eclipsa dictores de perforación específicos del paciente,
a la de los sistemas sin cables, una tecnología que ha incluido sexo femenino, insuficiencia cardíaca conges-
existido fuera del ámbito de los ensayos clínicos tiva, índice de masa corporal bajo y enfermedad pul-
durante sólo unos cinco años21. monar crónica. No está claro cómo la diferencia en los
mecanismos de fijación afecta la tasa de perforación
Perforación cardiaca observada con Nanostim y Micra. Existen, posible-
mente, dos tipos de mecanismos de perforación con
Uno de los inconvenientes de la LP es la tasa y gra-
sistemas sin electrodos. Uno se debe a una lesión
vedad del derrame pericárdico (PCE), que es una com-
miocárdica involuntaria con la copa del sistema de
plicación que parece ocurrir con mayor frecuencia con
colocación. Es más probable que esto cause una
la PL que con la TV-PPM. Los ensayos originales de
mayor perforación, tener una presentación aguda más
Nanostim y Micra IDE informaron una incidencia de
dramática y se requiera reparación quirúrgica. Dos
PCE del 1.5%6,7. Esta fue menor en el Micra PAR,
pacientes en el estudio Micra PAR (14% de todas las
con un 0.77%, y solo el 0.4% cumplió con la definición
de complicación mayor8,22. Esta reducción parece perforaciones) y dos en el estudio Micra IDE (15% de
deberse principalmente al cambio de implantar estos todas las perforaciones) requirieron reparación quirúr-
dispositivos en los tabiques interventriculares opuestos gica después de la perforación7,22.
al vértice del VD; el 33% de los dispositivos Micra TPS Es posible que el segundo mecanismo esté relacio-
en el estudio IDE se implantaron en el tabique en com- nado con el mecanismo de fijación directa: los dientes
paración con el 64% de los dispositivos Micra en el PAR. (Micra) o la hélice (Nanostim). Es probable que las
Más recientemente, se informó que la tasa de PCE era perforaciones en este entorno sean menos graves.
solo del 0.8% en los estudios Micra PAR y CED. Alrededor del 55% de las perforaciones en los estudios
Los análisis de los estudios de marcapasos transve- Micra IDE y PAR requirieron pericardiocentesis y el
nosos generalmente informaron tasas ligeramente más 30% no. Del mismo modo, el 75% (6/8) de las perfora-
bajas de PCE: 1.2% en una revisión retrospectiva de ciones en el estudio LEADLESS II requirieron una
Mayo Clinic23, 1.1% en la cohorte histórica de Micra24, intervención6.
25
Riesgo de infección produjeron complicaciones relacionadas con el cable

en el 6.5% de los pacientes más allá de los dos
La infección que ocurre después de la implantación
meses del implante25. Los dispositivos LP en el
de TV-PPM de novo ocurre en alrededor del 0.77% de
ensayo Micra tuvieron un 82% menos de probabilida-
los implantes24. Los LP eliminan la necesidad de un
des de necesitar revisión que los sistemas transve-
bolsillo subcutáneo, por lo que, en teoría, reducen la
nosos. En el estudio Micra CED hubo una tendencia
principal causa de infección en los usuarios de marca-
hacia una menor reintervención con Micra en compa-
pasos. Sin embargo, se estima que el 40% de las
ración con TV-PPM (1.7% vs. 2.8%; HR = 0.63;
infecciones de marcapasos podrían originarse por vía
IC = 0.36-1.12; p = 0.1). En los ensayos clínicos
hematógena27. Es posible, según los datos disponibles,
LEADLESS y Micra, el rendimiento eléctrico de los
que los LP sean resistentes a la infección no solo por
LP se mantuvo estable a lo largo de un seguimiento
la eliminación del bolsillo subcutáneo sino también por
de hasta tres años16. Umbrales de estimulación altos
la resistencia a la infección bacteriana.
y baja impedancia en el momento del implante de LP
No hay ningún informe de infección relacionada con
predicen un peor rendimiento en el seguimiento pos-
el dispositivo Nanostim o Micra en todos los pacientes
terior, lo que requiere una revisión en el implante para
inscritos en los ensayos clínicos LEADLESS y Micra.
garantizar un mejor rendimiento eléctrico a largo
Se han propuesto varios mecanismos teóricos para
plazo y reducir la necesidad de revisión del sistema
la resistencia a la infección por los LP28. Los disposi-
durante el seguimiento32.
tivos sin cables eliminan el bolsillo subcutáneo,
que representa el 60% de las infecciones por
TV-PPM27. Los marcapasos convencionales requieren Gestión de dispositivos al final de su
un manejo extenso del generador y los componentes vida útil y en el momento de la revisión/
del cable durante la implantación. Por el contrario, el actualización
Micra TPS viene precargado dentro de un catéter de
entrega, lo que minimiza la posibilidad de contamina- La vida útil actual proyectada de la batería para
ción bacteriana; adicionalmente, el marcapasos no Micra y Nanostim es de aproximadamente 12 y 15
entra en contacto con las manos del operador, lo que años, respectivamente6,16. La gestión de estos dispo-
disminuiría la probabilidad de perder la esterilidad del sitivos en el momento del reemplazo requerido podría
implante28. Los sistemas sin cables también son posi- incluir la extracción del dispositivo antiguo y la reim-
blemente menos susceptibles a la siembra durante la plantación de uno nuevo (ya sea otro LP o TV) o sim-
bacteriemia. Tienen, además, tendencia a endoteli- plemente implantar un nuevo dispositivo LP y abandonar
zarse, con lo que se reduce aún más su exposición el anterior. Es probable que este último enfoque sea el
al torrente sanguíneo29. Además, el Micra TPS tiene más utilizado en el tratamiento de estos pacientes. La
un recubrimiento de parileno, un polímero que se ha edad promedio de un usuario de marcapasos en los
utilizado en el campo médico y que le confiere pro- EE. UU. es de mediados a finales de los setenta, y en
piedades antimicrobianas al dificultar la adhesión bac- el momento de reemplazar la batería, es probable que
teriana30. Finalmente, los LP se ubican en el VD, un se busque un enfoque más seguro. Los datos de cadá-
área con flujo turbulento, a diferencia de partes de las veres muestran que el RV puede albergar fácilmente
derivaciones TV que se encuentran en las venas car- hasta tres dispositivos Micra33. En este momento hay
díacas y la AR, que son áreas con un flujo sanguíneo experiencia limitada con la extracción de dispositivos
más estancado. sin cables implantados crónicamente. La mayor expe-
riencia con la extracción de Nanostim es el resultado
del retiro de la batería9. Lakkireddy et al.9 informaron
Revisión del dispositivo una experiencia multicéntrica con el manejo de retiro
Los cables de marcapasos son el eslabón débil del de baterías Nanostim. La extracción fue exitosa en 66
TV-PPM. En 4.355 nuevos implantes CIED inscritos de 73 intentos (91.4%). La duración media del implante
en el registro danés, el 3.2% requirió una nueva inter- antes de la extracción fue de 2.9 ± 0.4 años (rango,
vención relacionada con el cable dentro de los seis 0.4-4 años). Como resultado de la extracción, un
meses posteriores a la implantación31. En la inciden- paciente tuvo una fístula AV femoral y 2 pacientes
cia y predictores de complicaciones a corto y largo sufrieron daño en la válvula tricúspide. Un total de 115
plazo de terapia de marcapasos (FOLLOWPACE), se pacientes recibieron un segundo marcapasos tras
26
abandonar el Nanostim, sin ninguna evidencia de inte- sistema (4 TRC, 4 TV-PPM, 2 Micras). Ambos enfoques
racción de dispositivo a dispositivo. fueron exitosos y no se encontraron complicaciones.
Grubman et al.34 informaron sobre el manejo de
pacientes inscritos en los ensayos clínicos de Micra
Selección/indicación de pacientes
TPS que requirieron revisión del sistema. Diez pacien-
tes (1.4%) con Micra TPS implantado, en comparación Los LP actualmente disponibles solo pueden estimu-
con 117 pacientes (5.3%) con TV-PPM, requirieron revi- lar el ventrículo. En EE.UU. solo el 14% de los marca-
sión del sistema durante 24 meses de seguimiento. pasos implantados son dispositivos monocamerales39.
A siete pacientes de Micra se les apagó y abandonó Esta es una clara limitación de los marcapasos con-
el dispositivo, mientras que a los tres restantes se les temporáneos. En este momento, los LP parecen ser
recuperó. una opción razonable para aquellos que solo requieren
El informe más grande sobre recuperación/extrac- un marcapasos ventricular de un solo cable, tienen un
ción de Micra TPS describe 29 intentos de extracción alto riesgo de infección o tienen una afección que
exitosos35. Once de esos intentos de recuperación ocu- impide el uso de un TV-PPM (por ejemplo, oclusión
rrieron en el entorno perioperatorio debido a un venosa, enfermedad renal en etapa terminal, etc.), o
aumento en el umbral, y los 18 restantes ocurrieron en pacientes que se espera que requieran un bajo por-
una mediana de 46 días (rango 1-95 días) del implante. centaje de estimulación ventricular de respaldo. Se ha
Se han publicado informes de extracción de LP de demostrado que la implantación del Micra es una
Micra de larga permanencia; la más larga ocurre cuatro opción segura y eficaz para los pacientes considerados
en un riesgo inaceptable para marcapasos transveno-
años después de la implantación36.
sos, predominantemente debido a problemas de
Si bien la extracción de LP parece factible con una
acceso venoso o infección activa/previa40. Los pacien-
alta tasa de éxito, faltan datos sobre la extracción de
tes con ESRD en diálisis son otro grupo que podría
dispositivos sin cables de larga permanencia. En la
beneficiarse más de un sistema sin cables, debido a
experiencia de extracción de Nanostim, la razón más
preocupaciones obvias como la necesidad de preser-
común informada de extracciones fallidas fue un botón
var el acceso venoso para diálisis, o la limitada dispo-
de acoplamiento inaccesible que estaba orientado con-
nibilidad de venas subclavias/yugulares internas
tra la pared inferior o atrapado detrás del aparato sub-
permeables en pacientes que han tenido múltiples ins-
valvular9. El dispositivo Nanostim es más largo que el
trumentaciones para el acceso de diálisis. Además,
Micra, lo que explica la mayor probabilidad de atrapa-
debido a que los pacientes con ESRD tienen mayor
miento dentro del aparato tricúspide.
riesgo de bacteriemia recurrente e infección relacio-
Dos pacientes sufrieron una lesión en la válvula tri-
nada con el dispositivo, la LP podría ser ventajosa; se
cúspide durante la extracción del dispositivo Nanostim. notificó una infección relacionada41. Otro grupo de
Además, se sabe que estos dispositivos se endotelizan pacientes que podría beneficiarse de un sistema sin
al menos parcialmente; sin embargo, se desconoce el cables es aquel con infección por dispositivo electró-
alcance y el tiempo necesario para la encapsulación nico implantable cardíaco (CIED).
completa37. Es posible que esta última dificulte la
extracción debido a la incapacidad de atrapar la fun-
ción de recuperación del dispositivo. Micra AV
En un estudio de un solo centro, 302 pacientes de La capacidad de ofrecer estimulación ventricular
Micra fueron seguidos durante un promedio de tres desencadenada por la aurícula es una característica
años y hasta seis años después del implante38; 23 relativamente nueva de los LP. El acelerómetro de tres
pacientes requirieron modificación del sistema. Las ejes del Micra LP utilizado para la respuesta de fre-
razones más comunes para la modificación del sistema cuencia es capaz de detectar la contracción auricular
incluyeron la necesidad de actualizar la terapia de y, por lo tanto, brinda la oportunidad de sincronización
resincronización cardíaca (TRC) en 9 pacientes y un AV en pacientes con un dispositivo monocameral sin
aumento en el umbral de estimulación en 6 pacientes; cables. Esta sincronía AV se basa en el seguimiento
11 de estos casos se manejaron con extracción e de la actividad auricular mecánica en lugar de las
implante de un nuevo sistema (5 TRC, 4 Micra, 1 señales auriculares eléctricas, como en TV-PPM42.
TV-PPM, 1 sin dispositivo) y 10 se trataron con aban- El subestudio del sensor del acelerómetro Micra
dono de los Micra existentes y reimplante de un nuevo (MASS y MASS2) y el seguimiento auricular Micra
27
mediante un acelerómetro ventricular (MARVEL) LP auricular y bicameral

demostraron la viabilidad del seguimiento de la activi-
dad auricular mecánica42. El estudio MARVEL2 con- Datos recientes evaluaron el rendimiento de un Micra
firmó la seguridad y viabilidad de esta tecnología y auricular en ovejas45. Este Micra es una versión modi-
demostró una eficacia similar en la sincronía AV en ficada del Micra ventricular existente, con dientes más
pacientes con bloqueo cardíaco de tercer grado (BCC), cortos y planos para minimizar el riesgo de perforación
con una mejora de la sincronía AV media del 27% con en la aurícula derecha, una cámara con paredes aún
estimulación VVI al 89% con la implementación del más delgadas que el VD. Estos primeros resultados
acelerómetro basado en algoritmo10. Es importante muestran un rendimiento prometedor, pero se necesi-
comprender las limitaciones del algoritmo Micra AV tan más datos y ajustes de diseño antes de los ensa-
para maximizar su beneficio. Lo más importante es que yos clínicos.
este algoritmo no puede proporcionar sincronía AV a La disponibilidad de un LP auricular, un LP que
frecuencias cardíacas más rápidas y, por lo general, puede proporcionar sincronía AV (es decir, Micra AV)
proporciona sincronía AV hasta una frecuencia car- y un LP solo ventricular, hacen atractivo el concepto
díaca de ≈ 105 latidos por minuto. Además, en algu- de «estimulación modular». En el caso de disfunción
nos pacientes con una contracción mecánica auricular del nodo sinusal pura con conducción AV intacta, un
deficiente, la señal A4 puede atenuarse y, por ende, el LP auricular (sin respaldo ventricular) podría ser sufi-
seguimiento auricular puede ser subóptimo. Un buen ciente. Existe un reporte de caso en el que se ya se
candidato para esta tecnología sería un paciente de implantó un LP para estímulo auricular epicárdico de
edad avanzada (por ejemplo, ≥ 75 años) con falla manera exitosa46. Para los pacientes con bloqueo AV
cardiaca congestiva del que no se espera que logre y función intacta del nódulo sinusal, un Micra AV puede
frecuencias sinusales más rápidas. Con base en estos ser el dispositivo de elección, especialmente con futu-
resultados, Micra AV recibió la aprobación de la FDA ras mejoras en la detección y el seguimiento auricular.
en enero de 2020, proporcionando una opción sin Para pacientes con ambos, disfunción del nódulo
cables para pacientes con ritmo sinusal y bloqueo AV sinusal y enfermedad del sistema de conducción, se
avanzado. En la práctica clínica, optimizar la sincronía necesitará una LP bicameral.
AV con Micra AV podría ser un desafío y, en ocasiones, Un estudio de cohorte prospectiva muy reciente dio
no factible. Mejorar los algoritmos que detectan la con- el primer paso para evaluar la seguridad del estímulo
tracción auricular podría mejorar la sincronía AV y los bicameral por LP (Aveir DR-Abbott Medical)47. Se
resultados clínicos con este dispositivo. Se están rea- siguieron un total de 300 pacientes con indicación
lizando más investigaciones para desarrollar nuevos para estímulo bicameral. Se excluyeron pacientes con
marcapasos auriculares y ventriculares sin cables prótesis valvular tricúspide mecánica, filtro de vena
comunicantes43. cava inferior, electrodos de dispositivos preexistentes
y dispositivos implantables activos eléctricamente. Se
utilizaron dos dispositivos independientes instalados
Discusión en cavidades derechas, el auricular de menor tamaño;
Los futuros desarrollos en tecnología sin cables fueron implantados en un mismo procedimiento bajo
deben centrarse en mejorar los diseños de los disposi- uso de fluoroscopia, inyección de contraste intracar-
tivos actuales para minimizar el riesgo de complicacio- diaco y uso de ecocardiograma intracardiaco. El des-
nes. Las mejoras más importantes incluirán la enlace primario de seguridad fue ausencia de
modificación del sistema de entrega para minimizar el complicaciones dentro de los 90 días desde el proce-
riesgo de perforación. Además, la mejora en la duración dimiento. El desenlace primario de desempeño fue
de la batería y la creación de tecnología recargable una combinación de adecuado umbral de captura auri-
podrían optimizar el perfil de seguridad de estos dispo- cular (≤ 3.0 V a 0.4 ms) y una amplitud de sensado
sitivos al reducir la necesidad de repetir los procedi- auricular (onda P ≥ 1.0 mV) en el control de tres
mientos. Manejar el movimiento cinético del corazón meses. El desenlace de desempeño secundario fue
demostró cierta promesa en este sentido44, pero aún sincronía auriculoventricular exitosa a los tres meses,
se encuentra en las primeras etapas de desarrollo. definida como un latido ventricular estimulado o sen-
Además, los LP que pueden administrar estimulación sado dentro de los 300 ms siguientes de un latido
auricular, multicameral y fisiológica están en desarrollo auricular estimulado o sensado > 70% de los ciclos
y ampliarán el uso de los LP45. cardíacos evaluados durante cinco minutos. Las
28
principales indicaciones del dispositivo fueron disfun- Conclusión

ción del nodo sinusal en el 63.3% y bloqueo auriculo-
Los LP son una tecnología emocionante y en desa-
ventricular en el 33.3% de los casos, respectivamente.
rrollo, con indicaciones en expansión, que, en este
Entre los resultados se registraron 35 eventos adver-
momento, se limitan a los casos en los que, por alguna
sos, de los cuales 29 fueron serios. El evento más
razón, no es posible el implante de un TV-PPM. Los
frecuente fue arritmia, como fibrilación auricular en 9
estudios a corto y mediano plazo han demostrado via-
pacientes, seguido del desalojamiento del dispositivo
bilidad, seguridad y eficacia, y, por consiguiente, tasas
durante el procedimiento en 6 pacientes, y en 1 caso
de complicación favorables en comparación con los
se presentó derrame pericárdico con requerimiento de
TV-PPM. Se están haciendo mejoras a los sistemas
pericardiocentesis. El punto de seguridad se alcanzó
sin cables con la capacidad de ampliar su uso en
en 271 pacientes (90.3%) y el desenlace de desem-
camino a la estimulación biventricular.
peño se presentó en 90.2%.
Agradecimientos
Marcapasos del sistema de conducción
Los autores agradecen el esfuerzo realizado por inte-
La estimulación del sistema de conducción grar diferentes instituciones del país en un trabajo
(estimulación del haz de His y de la rama izquierda del conjunto.
haz) es una modalidad de estimulación nueva y prome-
tedora48. Los LP generalmente se implantan en el tabi-
que interventricular. Posiblemente, las alteraciones en Financiamiento
el diseño del LP podrían permitir el acoplamiento del Los autores declaran no haber recibido financiamiento.
haz de His o izquierdo y la capacidad de proporcionar
estimulación directa de esas estructuras.
Curva de aprendizaje Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
En cuanto al implante de los dispositivos, no es des-

conocido que este implica adquirir destrezas que difie-
Responsabilidades éticas
ren para la colocación de un marcapasos tradicional. Protección de personas y animales. Los autores
En 2018, se realizó un análisis de los pacientes inclui- declaran que para esta investigación no se han reali-
dos en los estudios Nanostim LP, LEADLESS II IDE y zado experimentos en seres humanos ni en animales.
LEADLESS Observational. Se evaluó la experiencia del Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
operador y su impacto en la aparición de efectos adver- ran que han seguido los protocolos de su centro de
sos serios asociados a dispositivos (SADE, su sigla en trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
inglés). Se clasificaron por cuartiles y compararon los Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
operadores que habían realizado de uno a diez implan- mado. Los autores han obtenido la aprobación del
tes (cuartiles 1 a 3) frente a los que habían realizado Comité de Ética para el análisis y publicación de datos
más de diez implantes (cuartil 4). Después de diez clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento
implantes por operador, las tasas de SADE en los informado de los pacientes no fue requerido por tratarse
treinta días posimplante bajaron de 7.4 a 4.5% de un estudio observacional retrospectivo.
(p = 0.038), la duración total del procedimiento pasó de
30.9 ± 19.1 minutos a 21.6 ± 13.2 minutos y la nece- Bibliografía
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30
ARTÍCULO ORIGINAL
Frecuencia de hipertensión arterial resistente en pacientes

atendidos en establecimientos de una red asistencial en Perú
Prevalence of resistant hypertension in patients treated in the institutions of a healthcare
network in Peru
Guillermo Arana-Morales1* y Félix Medina-Palomino2
1Facultad de Medicina, Universidad Nacional del Santa, Chimbote; 2Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima. Perú
Resumen
Introducción: La hipertensión arterial resistente (HTAR) es definida como la presión arterial (PA) que se mantiene por encima
de la meta, en pacientes en los que se ha confirmado la toma de tres o más antihipertensivos. Existe variabilidad en la
metodología y los resultados de los estudios de prevalencia estimada de HTAR. Objetivo: Determinar la frecuencia de
hipertensión arterial resistente (HTAR) en una red asistencial en Perú y su asociación con factores de riesgo. Materiales y
método: Se estudiaron 146 pacientes con hipertensión esencial. Se evaluó peso, talla, perímetro abdominal, presión arterial
(PA), perfil lipídico, glucosa, creatinina, microalbuminuria y ecocardiografía; se evaluó adherencia con test de Morinsky-Green
y riesgo de apnea del sueño con test de Berlín. En pacientes con control inadecuado de la PA se optimizó el tratamiento
hasta lograr metas o alcanzar el tratamiento con tres antihipertensivos en dosis óptimas. Se realizó monitorización ambula-
toria de PA (MAPA) para confirmar el diagnóstico de HTAR. Resultados: El 8.3% (11 pacientes) cumplieron criterios de HTAR;
sus características clínicas fueron la siguientes: 7 (63.7%) presentaron patrón circadiano no dipper en el MAPA, 11 (100%)
tuvieron riesgo cardiovascular alto, 9 (81.8%) síndrome metabólico, 9 (81.8%) alto riesgo de apnea del sueño y 6 (54.5%)
hipertrofia ventricular izquierda. El análisis multivariado con regresión logística sólo encontró relación entre HTAR con el
comportamiento circadiano de la PA (OR: 2.91; IC 95%: 1.2-7.07; p = 0.018). Conclusiones: La frecuencia de HTAR fue de
8.3%. Se encontró sólo relación entre HTAR con presencia de comportamiento circadiano no dipper.
Palabras clave: Hipertensión resistente. Epidemiología. Red de salud.
Abtract
Introduction: Resistant arterial hypertension (RHTN) is defined as blood pressure (BP) that remains above the goal, in patients
in whom taking three or more antihypertensive drugs has been confirmed. There is variability in the methodology and results of
studies on the estimated prevalence of RHTN. Objective: To determine the frequency of RHTN in a healthcare network in Peru
and its association with risk factors. Materials and method: 146 patients with essential hypertension were studied. Weight,
height, waist circumference, blood pressure (BP), lipid profile, glucose, creatinine, microalbuminuria, echocardiography were
evaluated; adherence was assessed with the Morinsky-Green test and the risk of sleep apnea with the Berlin test. In patients
with inadequate BP control, treatment was optimized until goals were achieved or treatment with three antihypertensives at
optimal doses was reached. Ambulatory BP monitoring (ABPM) was performed to confirm the diagnosis of RHTN. Results: 8.3%
(11 patients) met the RHTN criteria and their clinical characteristics were as follows: seven (63.7%) had a non-dipper circadian

Guillermo Arana-Morales Fecha de aceptación: 21-11-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):31-38
E-mail: guillearana@gmail.com DOI: 10.24875/RCCAR.23000004 www.rccardiologia.com
31
pattern on ABPM. Eleven (100%) had high cardiovascular risk, nine (81.8%) had metabolic syndrome, nine (81.8%) had a high
risk of sleep apnea, and six (54.5%) had left ventricular hypertrophy. The multivariate logistic regression analysis only found a
relationship between RHTN and the circadian BP pattern (OR: 2.91; 95% CI: 1.2-7.07; p = 0.018). Conclusions: The prevalence
of RHTN was 8.3%. A relationship was only found between RHTN and non-dipper circadian behavior.
Keywords: Resistant hypertension. Epidemiology. Health network.
Introducción respecto a la prevalencia estimada de HTAR, con limi-

taciones en cuanto a la representatividad de la mues-
La hipertensión arterial (HTA) es el desorden cardio- tra, la no evaluación del tratamiento óptimo y el efecto
vascular más común tanto en países desarrollados de bata blanca. Por tal razón, nuestra inquietud es
como en vías de desarrollo, con una prevalencia global estudiar la frecuencia de HTAR en una población de
aproximada de 17.5%1. En Latinoamérica, la prevalen- hipertensos atendidos en los establecimientos de
cia de HTA varía entre 9 a 29% y los porcentajes de EsSalud de la ciudad de Chimbote, evaluando, en pri-
pacientes tratados y controlados se mantienen inacep- mer lugar, el tratamiento óptimo y utilizando como
tablemente bajos2. En Colombia, el estudio Tornasol II herramienta la monitorización ambulatoria de presión
describe una prevalencia de 27.3% en el año 20123. arterial (MAPA), para evaluar con mayor precisión el
Los malos resultados en el control de la HTA obede- control de HTA excluyendo el efecto de bata blanca.
cen fundamentalmente a sistemas sanitarios inadecua- También pretendemos evaluar en los pacientes con
dos no enfocados en atención primaria, con recursos HTAR el comportamiento circadiano de la PA, el riesgo
financieros limitados y falta de priorización en la aten- cardiovascular global, la presencia de síndrome meta-
ción de enfermedades crónicas4. bólico y la frecuencia de hipertrofia ventricular izquierda
La HTA resistente (HTAR) se define como la presión (HVI). Estos conocimientos permitirán determinar si la
arterial (PA) que se mantiene por encima de la meta, presencia de HTAR, es importante para establecer
en pacientes en quienes se ha confirmado la toma de estrategias de manejo en este grupo de pacientes.
tres o más antihipertensivos a la máxima dosis tolerada El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de
(uno idealmente un diurético). La definición contempla HTA resistente en hipertensos atendidos en estableci-
excluir individuos con cifras de presión elevadas debido mientos de una Red Asistencial en la ciudad de Chim-
a efecto de bata blanca, inadecuada medida de la PA bote, Perú, y determinar la asociación de los siguientes
o incumplimiento de medicación5. factores con la presencia de HTA resistente: edad,
En los ensayos clínicos que describieron inicialmente sexo, comportamiento circadiano de la presión arterial,
la HTAR, fue posible la titulación progresiva de las obesidad central, síndrome metabólico, riesgo cardio-
dosis de antihipertensivos, el uso progresivo de aso- vascular global, riesgo de apnea del sueño e HVI.
ciaciones y el monitoreo estricto de la adherencia;
reportan frecuencias de HTAR de 8.4 a 12.9%6.
En estudios poblacionales se ha estimado la preva- Materiales y método
lencia de HTAR evaluando el número de pacientes con Se llevó a cabo un estudio transversal analítico, en el
presión no controlada, que toman tres o más antihiper- que se incluyeron 5.886 pacientes mayores de 18 años
tensivos. Un estudio realizado por Falaschetti et al.7 en con diagnóstico de HTA esencial, atendidos en los con-
Inglaterra, determinó el número de pacientes no consultorios de hipertensión arterial y cardiología de los
trolados con tres o más medicamentos antihipertensi- establecimientos de EsSalud Chimbote, Perú (Hospital
vos, lo sumó a los pacientes que reciben cuatro o más III, Hospital I Cono Sur y Policlínico Metropolitano).
antihipertensivos y reportó una prevalencia de 12%7. Se obtuvo una muestra de 132 pacientes utilizando
Finalmente, existen estudios poblacionales en los que en la fórmula una prevalencia de HTAR de 9.7% con
específicamente se ha buscado identificar HTAR. Egan et un nivel de confianza del 95% y un nivel de precisión
al.8, encontraron una prevalencia de 11.8%8 mientras que del 5%.
Ma et al., encontraron en China una prevalencia de 1.9%9. Se realizó un muestreo aleatorio simple.
En el Perú, un estudio realizado en el Hospital de Se obtuvo el listado de pacientes con diagnóstico de
Policía, encontró una prevalencia de HTAR de 9.7%10. hipertensión arterial (CIE 10 I10.X) y/o cardiopatía
La justificación de nuestro estudio es la variabilidad hipertensiva (CIE10 I11.9) de la unidad de informática
en la metodología y los resultados de los estudios de la red asistencial.
32
G. Arana-Morales, F. Medina-Palomino. Hipertensión arterial resistente
De la base de datos se seleccionó por números alea- En 15 a 30 días después de la primera evaluación,
torios a 152 pacientes (15% extra a la muestra, teniendo se citó a los pacientes para evaluar los exámenes soli-
en cuenta llamadas no contestadas, no aceptación a citados y se determinó la presencia de enfermedad
participar y criterios de exclusión), Se procedió a lla- renal utilizando el valor de creatinina sérica en la ecua-
marlos vía telefónica, a invitarlos a participar del estu- ción CKD Epi para calcular la tasa de filtración glo-
dio y a citarlos para la primera entrevista. merular13. Si el paciente presentó una depuración de
Se incluyeron pacientes mayores de 18 años con creatinina menor a 35 ml/min/1.73 cm2 fue excluido del
diagnóstico de HTA, atendidos en los consultorios de estudio, se optimizó la terapia antihipertensiva, así
HTA y cardiología de los establecimientos de EsSalud como sus otros factores de riesgo, y se le consiguió
Chimbote (Hospital III, Hospital I y Policlínico Metropo- una cita en nefrología para continuar su tratamiento.
litano), y se excluyeron pacientes con diagnóstico de A los pacientes que continuaron el estudio, se les
hipertensión secundaria, mujeres gestantes y mujeres aplicó el cuestionario de Berlín para la valoración de
en periodo de lactancia, así como pacientes con enfer- riesgo de presentar apnea del sueño y se les programó
medad renal crónica con estadios III b o más graves. una ecocardiografía.
Se determinó clínicamente si el paciente tenía HTA
Procedimientos y técnicas controlada (PA < 140/90 mmHg12 o no controlada, y si
el tratamiento fue óptimo respecto al número de anti-
Se hizo la evaluación y el seguimiento de los pacien- hipertensivos y dosis.
tes desde agosto del 2016 a septiembre del 2018. En los pacientes con tratamiento adecuado y HTA
Luego de contactar vía telefónica a los pacientes controlada se procedió a programarlos para evaluación
elegidos aleatoriamente y que aceptaron participar del
de adherencia y MAPA.
estudio, se los citó al consultorio de cardiología del
En los pacientes con tratamiento inadecuado y/o HTA
Hospital III o a los consultorios del programa de HTA
no controlada, se optimizó el tratamiento de acuerdo con
en los establecimientos de atención primaria. En esta
las recomendaciones de la guía Europea de HTA12 y
primera cita se revisó la historia clínica digital del
fueron reevaluados cada dos semanas para determinar
paciente para determinar los criterios de exclusión.
si se logró la meta de tratamiento antihipertensivo. Se
Igualmente, en esta cita se solicitó el consentimiento
definió dosis óptima a la prescripción del 50% o más de
informado y se procedió al llenado del formulario de
la dosis máxima de medicamento antihipertensivo14.
recolección de datos en el que se consignaron: edad,
A todos los pacientes en cada cita se les brindó
sexo, tiempo en años desde el diagnóstico de hiper-
educación acerca de cambios de estilo de vida, ase-
tensión, presión arterial sistólica y diastólica, número
soramiento nutricional e importancia de la adherencia
de antihipertensivos en uso, tipo de antihipertensivos
usados, diagnóstico previo de diabetes, enfermedad al tratamiento.
renal, enfermedad arterial periférica, enfermedad coro- Para evaluar la adherencia, a todos los pacientes se
naria o enfermedad vascular cerebral y aneurisma les aplicó el test de Morinsky-Green validado por Val
abdominal aórtico. También se les tomó peso, talla, Jiménez15.
perímetro abdominal y presión arterial. Todos los pacientes, una vez optimizado su trata-
Adicionalmente, se les solicitaron a los siguientes miento y evaluada la adherencia, fueron programados
exámenes de laboratorio: creatinina sérica, glucosa, para un MAPA.
colesterol total, HDL colesterol, triglicéridos, microalbu- Se utilizó el equipo de MAPA Ultralite 90217 de SPA-
minuria en muestra de orina aleatoria y creatinina en CELABS, validado por la Sociedad Europea de HTA16.
orina aleatoria que fueron procesados en el laboratorio Así mismo, se usó el protocolo señalado en la Guía de
del Hospital III por métodos automatizados con el ana- MAPA de la Sociedad Europea de Hipertensión Arte-
lizador de química clínica cobas c 501 de Roche. Pos- rial. Con los resultados del MAPA se determinó el
teriormente, fueron citados para una segunda evaluación índice de presión noche/día que se calculó dividiendo
en 15 a 30 días con los resultados de laboratorio. el promedio de la presión sistólica y diastólica nocturna
La PA se tomó en ambos brazos con un monitor sobre diurna y se obtuvo el patrón circadiano de pre-
automático de presión arterial digital OMROM HEM- sión arterial del paciente de acuerdo con las siguientes
7130, validado según el protocolo internacional de la opciones17:
sociedad Europea de HTA11. Para la toma de PA se – Normal o dipper: índice presión noche/día sistólico y
siguieron las recomendaciones de la Guía Europea de diastólico < 0.9 y > 0.8 (caída de PA sistólica y dias-
Hipertensión Arterial12. tólica promedio de 10 a 20% durante la noche). 33
– Dipper reducido: índice PA noche/día > 0.9 y < 1 para la población latinoamericana basada en el estu-
(caída de la PA de 1 a 10% durante la noche). dio del Dr. Pablo Ashner)24.
– No dipper: índice PA noche/día ≥ 1 (no reducción o Se determinó el riesgo de tener apnea del sueño a
incremento de la PA durante la noche). través del cuestionario de Berlín traducido y validado
– Dipper extremo: índice PA noche/día < 0.8 (caída de en población de habla hispana25.
más del 20% de la presión durante la noche). Se realizó la ecocardiografía en la Unidad de cardiolo-
Luego de la realización de todo este protocolo de eva- gía del Hospital III EsSalud Chimbote. Los estudios fue-
luación, se definió como HTAR a la medida de la presión ron realizados por el staff de cardiólogos de la unidad
en consultorio ≥ 140/90 mmHg más un promedio de PA con el ecocardiógrafo Toshiba Xario, siguiendo los linea-
en 24 horas ≥ a 130/80 mmHg18 y/o un promedio de PA mientos de la American Society of Echocardiography
diurna ≥ 135/85 y/o un promedio de PA nocturna ≥ 120/70 (ASE)26. Se realizaron las mediciones siguiendo los linea-
mmHg19, en quienes se ha confirmado la toma de tres o mientos del software de análisis de medidas y función
más antihipertensivos en dosis óptimas y la adherencia al ventricular del ecógrafo y se obtuvo automáticamente la
tratamiento. Se excluyeron de la definición, pacientes que masa ventricular indexada calculada por el equipo según
en los exámenes de función renal obtuvieron una tasa de la fórmula de Devereux, recomendada por ASE en su
filtración glomerular menor a 45 ml/min/1.73 m2 (estadios guía para cuantificación de cavidades cardiacas26.
IIIB a más) por asociarse a mecanismos secundarios de Se utilizó como criterio para definir HVI la masa ven-
elevación de la presión arterial20. tricular izquierda indexada por superficie corporal
Para estimar el riesgo global de enfermedad cardio- según la Sociedad Americana de Ecocardiografía
vascular se utilizó la Sex Specific Pooled Cohort Equa- (ASE); en mujeres una masa ventricular izquierda
tion, recomendada por el ACC/AHA en 201321. Se mayor a 95 mg/m2 y en varones26 mayor a 116 mg/m2.
clasificó a cada sujeto como de riesgo bajo (< 7.5%) y El análisis estadístico se realizó con el software esta-
riesgo alto (> 7.5%). Se incluyeron aquellos sujetos con dístico STATA MP 13. Se obtuvieron medidas descrip-
condiciones de riesgo “equivalentes” de enfermedad tivas de frecuencia y proporción de HTAR, así como
coronaria en el estrato de alto riesgo, para lo cual se de las variables de comportamiento circadiano de pre-
consideraron las siguientes condiciones de riesgo sión arterial, síndrome metabólico, riesgo cardiovascu-
«equivalentes» de enfermedad coronaria: enfermedad lar global, riesgo de apnea del sueño, hipertrofia
vascular periférica, aneurisma abdominal aórtico y ventricular izquierda y su gravedad, tanto en el grupo
enfermedad de la arteria carótida22. con HTAR como en el grupo sin HTAR. Para las varia-
Se definió la presencia de síndrome metabólico con bles masa ventricular izquierda y tiempo de hiperten-
los datos de perímetro abdominal, colesterol HDL, trigli- sión se obtuvo promedio y desviación estándar. Para el
céridos, glucosa y PA obtenida clínicamente, según cri- análisis inferencial se usó el test Chi2 o exacto de Fisher
terios ya señalados. Para definir síndrome metabólico se para evaluar diferencias entre variables categóricas y
usó la definición del consenso de la International Diabe- el test t para variables continuas. Se utilizó un test de
tes Federation Task Force on Epidemiology and Preven- regresión logística para determinar los factores asocia-
tion, National Heart, Lung and Blood Institute; American dos a HTAR con un nivel de significancia de 0.05.
Heart Association, World Heart Federation; International
Atherosclerosis Society and International Association for
the Study of Obesity23, para lo cual el paciente debió
Aspectos éticos
presentar tres o más de los siguientes criterios: Tanto el proyecto como el formato de consentimiento
– Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o tratamiento farmacoló- informado, fueron evaluados y aprobados para su eje-
gico para hipertrigliceridemia. cución por el comité de ética de la Universidad Peruana
– HDL colesterol < 40 mg/dl en hombres y < de 50 mg/dl Cayetano Heredia. Durante la ejecución del estudio se
en mujeres. tuvo en cuenta el respeto por los participantes, así
– Presión arterial ≥ a 130 mmHg de sistólica o como el derecho de los sujetos a la privacidad y con-
≥ 85 mmHg de diastólica o tratamiento farmacoló- fidencialidad de los datos.
gico antihipertensivo.
– Glicemia en ayunas mayor de 100 mg/dl o trata-
Resultados
miento para la diabetes.
– Circunferencia abdominal: se consideró elevado Se evaluaron 146 pacientes, 4 de los cuales fueron
≥ 94 cm en hombres ≥ 92 en mujeres (Definición excluidos por depuración de creatinina menor de
34
45 ml/min/1.73 m2, 9 abandonaron el estudio y uno fue promedio de 70.43 ± 1.72 años, una edad superior al
excluido al no colaborar para realizarle el MAPA. promedio de otros estudios. Gianattasio en Italia
El promedio de edad fue de 70.4 ± 1.72 años, 57.6% informa una edad promedio de 64.3 ± 10.5 años27, y
fueron mujeres, 25% (33 pacientes) presentaba, además, Ma en China una edad promedio de 61 ± 12.3 años9.
diabetes mellitus 2; 63.6% (84 pacientes) tenía síndrome Otra característica de la población de nuestro estu-
metabólico, 79.5% (105 pacientes) alto riesgo cardiovascu- dio es el elevado porcentaje de pacientes con alto
lar, 8.3% (11 pacientes) presentó enfermedad vascular riesgo cardiovascular (79.55%) y síndrome metabólico
cerebral (EVC), 5.3% (7 pacientes) enfermedad coronaria (63.64%).
y 28% (37 pacientes) hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En nuestro estudio, la frecuencia de HTAR fue del
El tiempo promedio de tratamiento antihipertensivo 8.33%, cifra similar a la de algunos estudios, pero
recibido por los pacientes fue de 12.6 ± 1.62 años. El dispar en otros. Por ejemplo, Noubiap et al. 28, en un
75.8% (100 pacientes) tenía la PA controlada en la metaanálisis de estudios epidemiológicos de países
primera evaluación en el consultorio. de todos los continentes, encontraron una frecuencia
El 61.4% (81 pacientes) recibía monoterapia y el medi- de HTAR de 10.3%; Egan et al.8, utilizando datos de
camento más usado fue losartán en 45.5% (60 pacientes); NHANES (National Health and Nutrition Examination
28% (37 pacientes) recibió 2 fármacos antihipertensivos, Survey), encontraron una prevalencia de 11.8%8.
6.8% (9 pacientes) 3 fármacos, 3% (4 pacientes) 4 fárma- Simm et al. 29, al estudiar pacientes del Kaiser Perma-
cos y 0.8% (1 paciente) 5 fármacos. El 27.3% (36 pacien- nente Southern California Health System, encontraron
tes) recibía esquemas antihipertensivos inadecuados una prevalencia de 12.8%; en estos estudios no se
durante la primera evaluación, por lo que fue necesario contempló el efecto de bata blanca ni la optimización
optimizar el tratamiento antihipertensivo y realizarles segui- de la terapia. Sinnot et al.30, encontraron una preva-
miento hasta lograr alcanzar las metas. En el 16.2% (21 lencia de 6.44% en un estudio de Cohorte en el Reino
pacientes) en los que se encontró presión arterial contro- Unido utilizando una base de datos la National Clinical
lada en consultorio, se hallaron cifras de presión no con- Practice Research Database (CPRD-GOLD)30. En
troladas en el MAPA (patrón de hipertensión enmascarada), este estudio tampoco se evaluó la optimización de
por lo que fue necesario optimizar el tratamiento (Fig. 1). terapia ni el efecto de bata blanca. Weng Ma et al.9,
En 42 (79.2%) de los 53 pacientes en quienes fue en un estudio realizado en China, encontraron una
necesario optimizar el tratamiento, se logró el control prevalencia de 1.9%9; en este estudio, a diferencia de
de la PA. El 8.3% (11 pacientes) cumplió con los crite- los anteriores, se optimizó la terapia con un programa
rios de HTAR y sus características clínicas fueron las de cinco pasos en el que se titularon progresivamente
siguientes: 7 (63.7%) pacientes con HTAR presentaron los antihipertensivos, desde monoterapia con felodi-
un patrón circadiano no dipper en MAPA; 11 (100%) de pino, hasta el uso de cuatro medicamentos en dosis
los pacientes con HTAR tuvieron riesgo cardiovascular máxima (felodipino, inhibidor de la enzima converti-
alto; 9 (81.8%) tuvieron criterios de síndrome metabó- dora de angiotensina [IECA], hidroclorotiazida y meto-
lico; 9 (81.8%) tuvieron alto riesgo de presentar apnea prolol), pero se excluyeron pacientes con enfermedad
del sueño; y 6 (54.5%) presentaron HVI. cardiovascular. Optimizar el tratamiento antes de eva-
Las características clínicas y el análisis bivariado en luar el control de la presión arterial da mayor validez
los pacientes con HTAR o sin HTAR se aprecian en la para estimar la prevalencia de HTAR, pero la exclu-
tabla 1 y la figura 2. Se presentó mayor frecuencia de sión de pacientes con enfermedad cardiovascular
obesidad central, síndrome metabólico, riesgo cardio- puede subestimar la prevalencia. En el Perú, un estu-
vascular alto, riesgo alto para apnea del sueño e hiper- dio realizado en el Hospital de Policía encontró una
trofia ventricular izquierda en los pacientes con HTAR, prevalencia de HTAR de 9.7%. En este estudio no se
pero sin significancia estadística. seleccionó una muestra aleatoria y tampoco se evaluó
El análisis multivariado realizado con regresión logística el tratamiento óptimo, la adherencia ni el efecto de
se observa en la tabla 2. Se encontró relación solo entre bata blanca10.
HTAR y presencia de comportamiento circadiano no dipper. Nuestro estudio tiene la cualidad de selección alea-
toria de la muestra; excluir pacientes con efecto de
bata blanca, ha permitido confirmar la adherencia, el
Discusión
tratamiento óptimo y una mejor evaluación del compor-
La población de hipertensos de nuestro estudio pre- tamiento de la presión en 24 horas. Es así como, apro-
senta una característica muy peculiar con una edad ximadamente la mitad de los pacientes con HTA
35
Figura 1. Flujograma de seguimiento a pacientes con diagnóstico de HTA en establecimientos de red asistencial para
determinar HTAR.
resistente presentó cifras de presión no controladas de obesidad y síndrome metabólico en los pacientes
sólo durante la noche. Una limitación es que no se con HTAR. Por su parte, de la Sierra33 encuentra que
puede excluir a pacientes con apnea del sueño al no los pacientes con HTAR tuvieron un peor perfil de
contar con estudio de polisomnografía. Con relación a riesgo cardiovascular y Gaozhen Cao34 reporta tam-
este punto, está demostrada la relación entre apnea bién mayor HVI en los pacientes con HTAR.
del sueño con HTAR31 y apnea del sueño como causa En nuestro estudio se halló relación entre HTAR
secundaria más común de HTAR32. y comportamiento circadiano no dipper, lo cual
En nuestro estudio se encontró mayor perímetro coincide con estudios como el de Irvin et al. 35, quie-
abdominal, mayor frecuencia de síndrome metabólico, nes afirman que la que la HTAR está asociada a
riesgo cardiovascular alto, riesgo alto para apnea del hipertensión nocturna y patrón circadiano no dipper.
sueño e hipertrofia ventricular izquierda en los pacien- Una limitación de nuestro estudio es el tamaño de la
tes con HTAR, pero sin significancia estadística. Estos muestra obtenida para determinar la frecuencia de
resultados confirman lo encontrado por otros autores, HTAR, muy pequeña para establecer la asociación
como Ma et al.32, quienes encuentran mayor frecuencia entre variables.
36
Figura 2. Características clínicas de pacientes con HTAR y sin HTAR.
Tabla 1. Características clínicas de pacientes con HTAR Tabla 2. Hallazgos de regresión logística para evaluar
factores asociados a HTAR
Características cínicas Con Sin p
HTAR% HTAR% Variables OR IC 95% p
Edad 76.73 69.85 0.029* Edad 1.076 0.99 1.17 0.087
Comportamiento 0.0001† Sexo 0.5 0.11 2.3 0.384

circadiano de PA
Dipper (%) 9.1 36.44 Comportamiento 2.91 1.2 7.07 0.018
circadiano
Dipper disminuido (%) 27.27 50
No dipper (%) 63.63 10.17 Hipertrofia ventricular 2.37 0.55 10.07 0.25
Dipper extremo (%) 0 3.39 izquierda
Riesgo cardiovascular 100 77.68 0.079†

(CV) global alto
(hipertensión nocturna) asociada a patrón circadiano
Perímetro abdominal (cm) 95.92 95.33 0.98*
no dipper.
Síndrome metabólico (%) 81.81 61.98 0.19†
Obesidad central (%) 72 61.98 0.746†

Financiamiento
Riesgo alto de apnea 81.81 67.76 0.335†
del sueño El artículo fue financiado por los autores.
Hipertrofia ventricular 54.54 25.62 0.041†
izquierda (%) Conflicto de intereses
*Test t.
†Chi².
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Concluimos que nuestro estudio muestra una fre-
cuencia de HTAR similar a la de la mayoría de estu- Protección de personas y animales. Los autores
dios, pero con un porcentaje importante de pacientes declaran que para esta investigación no se han reali-
con cifras de PA no controlada durante la noche zado experimentos en seres humanos ni en animales.
37
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran 15. Val Jiménez A, Amorós Ballestero G, Martínez Visa P, Fernández Ferré ML,
León Sanromà M. Descriptive study of patient compliance in pharmaco-
que han seguido los protocolos de su centro de trabajo logic antihypertensive treatment and validation of the Morisky and Green
test. Aten Primaria. 1992;10(5):767-70.
sobre la publicación de datos de pacientes. 16. O’Brien E, Waeber B, Parati G, Staessen J, Myers MG. Blood pressure
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- measuring devices: recommendations of the European Society of Hyper-
tension. BMJ. 2001;322(7285):531-6.
mado. Los autores han obtenido la aprobación del 17. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European
Comité de Ética para el análisis y publicación de datos Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pres-
sure monitoring. J Hypertens. 2014;32(7):1359-66.
clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento 18. White WB, Turner JR, Sica DA, Bisognano JD, Calhoun DA, Townsend RR,
et al. Detection, evaluation, and treatment of severe and resistant hyper-
informado de los pacientes no fue requerido por tra- tension: Proceedings from an American Society of Hypertension Interac-
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Uso de inteligencia artificial para generar textos. 19. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, et al. European
Society of Hypertension practice guidelines for ambulatory blood pres-
Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo sure monitoring. J Hypertens. 2014;32(7):1359-66.
de inteligencia artificial generativa en la redacción de 20. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A, Steffes MW, et al.
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38
ARTÍCULO ORIGINAL
Factores predictivos negativos para hemorragia mayor en

posoperados de cambio valvular aórtico por minitoracotomía
Negative predictors of major bleeding in postoperative aortic valve replacement via
mini-thoracotomy
Omar Luna-González*, Benjamín I. Hernández-Mejía y Humberto J. Martínez-Hernández
Departamento de Cirugía Cardiotorácica, Instituto Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, Ciudad de México, México
Resumen
Introducción: La estenosis aórtica es la valvulopatía más común y requiere tratamiento quirúrgico. Las técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas han surgido como alternativas a la esternotomía media tradicional. Objetivo: Analizar los posibles
factores de riesgo asociados a la hemorragia mayor a lo habitual en pacientes sometidos a cambio valvular aórtico por mi-
nitoracotomía anterior derecha, y compartir los resultados encontrados en nuestro centro. Materiales y método: Se llevó a
cabo un estudio observacional, longitudinal y retrospectivo con pacientes operados por minitoracotomía anterior derecha
entre julio de 2015 a diciembre de 2022. Se recopilaron datos demográficos y clínicos, así como información sobre las va-
riables generales y quirúrgicas relevantes. Resultados: Se observó una edad media de 58 años en los pacientes estudiados,
con una mayor presencia de hombres menores de 65 años. De los pacientes estudiados, solo 3 (4.47%) presentaron hemo-
rragia mayor a lo habitual. Se encontró una asociación entre la edad avanzada y el tiempo de circulación extracorpórea
(minutos) con hemorragia mayor a lo habitual. Conclusiones: Los resultados del estudio indican que la incidencia de hemo-
rragia mayor a lo habitual fue baja en la cirugía mínimamente invasiva realizada. La edad avanzada y el tiempo prolongado
de circulación extracorpórea se identificaron como factores de riesgo significativos para hemorragia mayor a lo habitual. Sin
embargo, se destaca la necesidad de realizar estudios con una muestra más amplia para comprender mejor estos factores
y la seguridad de la cirugía mínimamente invasiva.
Palabras clave: Hemorragia mayor a lo habitual. Toracotomía. Cambio valvular aórtico. Cirugía cardiaca. Reexploración.
Mínima invasión.
Abstract
Introduction: Aortic stenosis is the most common valvular heart disease requiring surgical treatment. Minimally invasi-
ve surgical techniques have emerged as alternatives to traditional median sternotomy. Objective: To analyze the pos-
sible risk factors associated with major bleeding in patients undergoing aortic valve replacement via right anterior mi-
ni-thoracotomy and to share the results found in our center. Materials and methods: A retrospective, observational,
longitudinal study was conducted in patients undergoing right anterior mini-thoracotomy from July 2015 to December
2022. Demographic and clinical data, as well as relevant surgical and echocardiographic variables, were collected.

Omar Luna-González Fecha de aceptación: 30-11-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):39-47
E-mail: lunalunagonzalez@hotmail.com DOI: 10.24875/RCCAR.23000069 www.rccardiologia.com
39
Results: The mean age of the study population had a mean age of 58 years, with a predominance of men under 65 years
of age. Only three patients experienced major bleeding 4.47%. Advanced age and extracorporeal circulation time (mi-
nutes) were associated with bleeding. No significant differences were found in other variables analyzed. Conclusions:
The study results indicate a low rate of postoperative bleeding in minimally invasive surgery. Advanced age and prolon-
ged extracorporeal circulation time were identified as significant risk factors for major bleeding. However, further studies
with a larger sample size are needed to better understand these factors and the safety of minimally invasive surgery.
Keywords: Major bleeding. Thoracotomy. Aortic valve replacement. Cardiac surgery. Re-exploration. Minimal invasive.
Introducción Nacional de Cardiología Dr. Ignacio Chávez, por un solo

cirujano. Se incluyeron pacientes operados de cambio
La estenosis de la válvula aórtica es la valvulopatía
valvular aórtico único por minitoracotomía anterior dere-
más común y requiere manejo quirúrgico1. Las valvulo-
cha, y se excluyeron todos aquellos a quienes, en el mis-
patías aórticas, la estenosis y la insuficiencia aórtica,
mo tiempo quirúrgico, se les realizó otro procedimiento,
caracterizada por una disminución en el orificio de
como revascularización coronaria o cambio valvular tri-
salida efectivo a causa de una apertura incompleta de
cúspide o mitral. Se reportaron pacientes portadores de
las valvas y un reflujo sanguíneo de la aorta al ventrí-
insuficiencia o estenosis aórtica grave, con base en los
culo izquierdo por un cierre incompleto de las valvas,
criterios de la Asociación Americana del Corazón en la
se presentan clínicamente con síntomas clásicos de
actualización 20202 analizando variables generales, como
angina de pecho debido a un aumento de la demanda
edad, sexo, peso, talla, comorbilidades, uso de medica-
de oxígeno del ventrículo izquierdo, episodios de sín-
mentos preoperatorios, así como puntaje de EuroSCORE
cope por la obstrucción de la vía de salida del ventrí-
y STSRisk, además de variables transoperatorias, como
culo izquierdo y disnea por aumento de la presión
tiempo de bomba de circulación extracorpórea, tiempo de
diastólica2. Hoy en día, la técnica quirúrgica más utili-
zada para el tratamiento de estas enfermedades sigue pinzamiento aórtico, tipo de prótesis usada (biológica o
siendo la esternotomía total media, pero también se ha mecánica), uso de heparina y protamina junto con la va-
buscado mejorar la técnica quirúrgica con cirugías de loración del tiempo de coagulación activado, sangrado en
mínima invasión, entre las cuales la minitoracotomía sala y complicaciones reportadas.
anterior derecha es una de las más seguras y eficien- Todos los pacientes pertenecientes a este estudio
tes debido a que muestra una asociación con un menor firmaron un consentimiento informado para la utiliza-
tiempo hospitalario, menor tiempo de recuperación, ción y divulgación científica de sus resultados, además
menos dolor posoperatorio, reducción de la mortalidad de contar con la autorización del comité de investiga-
y menor riesgo de sangrado y necesidad de transfu- ción del Instituto Nacional de Cardiología en el oficio
sión2,3. La hemorragia mayor a lo habitual (HMH) se número INCAR-DG-DI-CI-139-2023.
relaciona con la complejidad del procedimiento, la do-
sis de heparina, antiplaquetarios y anticoagulantes uti- Análisis estadístico
lizada, además de comorbilidades asociadas, como la
hipertensión arterial y la diabetes mellitus4. Las variables cuantitativas se describen con la me-
El objetivo de este estudio es analizar los factores diana y el rango intercuartil. La distribución de las
de riesgo asociados a la hemorragia mayor a lo habi- variables se evaluó mediante la prueba de normalidad
tual en pacientes sometidos a cambio valvular aórtico Shapiro-Wilk y la homocedasticidad con la prueba de
por minitoracotomía anterior derecha, además de com- Levene. Para evaluar las diferencias de las variables
partir los resultados encontrados en nuestro centro. continuas entre los grupos con y sin hemorragia mayor
a lo habitual, se utilizó la prueba de suma de rangos
de Wilcoxon. Las variables cualitativas se describen
Materiales y método con la frecuencia absoluta y relativa. Para evaluar las
Se realizó un estudio observacional, longitudinal y re- diferencias de las variables categóricas entre los gru-
trospectivo, conformado por pacientes operados por mini- pos antes mencionados, se utilizó la prueba exacta de
toracotomía anterior derecha, en el periodo comprendido Fisher; el valor de p fue calculado con la prueba de
entre julio de 2015 a diciembre de 2022 en el Instituto Montecarlo con 2.000 repeticiones.
40
O. Luna-González et al. Hemorragia mayor en cambio valvular
El nivel de significancia estadística para todas las

pruebas fue considerado con un valor de p < 0.05. El
análisis de los datos se realizó con el software R versión
4.2.2 y RStudio versión 2023.06.0+421 para Windows.
Técnica quirúrgica
Cambio valvular aórtico por

minitoracotomía anterior derecha
Se realizó baipás cardiopulmonar mediante protocolo
institucional de canulación extratorácica, arterial y ve-
nosa femoral derecha con disección de ambos vasos;
se colocaron jaretas en bolsa de tabaco con polipropi-
leno 5-0, posterior punción dirigida con técnica de Sel-
dinger para intercambio de guías hidrofílicas guiadas
por ecocardiografía transesofágica y monitorización
eléctrica cardiaca utilizando cánulas correspondientes
según el área de superficie corporal ideal. Se hizo abor-
daje transversal paraesternal derecho a nivel del segun-
do espacio intercostal de 5 cm, así como disección y
hemostasia de espacio y músculos intercostales res-
petando la arteria mamaria interna derecha en el 91%
de los pacientes y se ligó en los casos en los que se Figura 1. Abordaje mínimamente invasivo por minitora-
extendió la incisión medialmente 8.9%. Se colocó re- cotomía anterior derecha en el segundo espacio intercostal
tractor de tejidos blandos tipo Alexis (Fig. 1) y se vi- con colocación de separador tipo Alexis.
sualizó, de forma directa, saco pericárdico, el cual se
abrió de forma longitudinal; se colocó cánula de aspi-
ración de cavidades izquierdas a través de vena pul- que 3 (4.5%) sí (Grupo 2). Las características demo-
monar superior derecha, se pinzó la aorta, y, por gráficas de los pacientes se encuentran recopiladas en
protocolo institucional, se administró cardioplejía cris- la tabla 1. Los pacientes tenían una mediana de edad
taloide tipo custodiol de forma anterógrada, con una
de 58 años, con mayor frecuencia de pacientes meno-
dosis única de 20-30 ml/kg. Posteriormente, se realizó
res de 65 años, siendo más frecuente la proporción de
aortotomía y se retiró la válvula nativa; en caso de in-
hombres, con un 66%. Los principales diagnósticos
suficiencia aórtica se administró cardioplejía con cánu-
fueron estenosis aórtica en 51.5%, seguida de doble
las de Spencer directamente. Se colocaron puntos en
lesión aórtica en 31.3%, insuficiencia aórtica en 14% y
«u» con ETHIBOND EXCEL® y se descendió la próte-
endocarditis aórtica pura en 3.1%. En el grupo 2 so-
sis con técnica de paracaídas usando Cor-Knot ® Devi-
bresalieron la estenosis aórtica, con un 67% y la doble
ce (Fig. 2). Se realizó aortorrafia con PROLENE®|Ethicon,
y se procedió al retiro de la circulación extracorpórea lesión aórtica en un 33%.
y decanulación. La arteria fue reparada con técnica Entre las comorbilidades reportadas en la población
de sutura en dos planos, guardia griega y segunda estudiada, se halló mayor prevalencia de hipertensión
línea en surgete con polipropileno 5-0, en tanto que arterial sistémica, con un 49%, seguida de consumo
la vena femoral con jareta en bolsa de tabaco con de tabaco con un 33% y otras comorbilidades entre las
polipropileno 5-0. Se administró protamina y se reali- que se incluían hipotiroidismo con un 7.46%, enferme-
zó hemostasia. dad renal crónica con un 4.47%, fiebre reumática con
un 4.47%, glaucoma con el 1.49% e hipertensión pul-
monar con el 1.49%.
Resultados Todos los pacientes pertenecientes al grupo 2 reci-
De una población de 67 pacientes intervenidos, bieron intervención quirúrgica debido a la HMH, donde
64 (95.5%) no presentaron HMH (Grupo 1) mientras únicamente en 1 paciente (1.49%) se reportó el sitio de
41
media de 102 minutos, sin una diferencia estadística-

mente significativa (p = 0.062).
El uso de prótesis biológicas en el grupo 1 fue de
50%, mientras en el grupo 2 fue del 100%, sin una
diferencia estadísticamente significativa (p = 2); en el
grupo 1 se encontró la prótesis número 21 en el 53%,
la número 23 en el 30% y en la número 25 en el 9.4%,
mientras en el grupo 2 se usaron prótesis números 21,
22 y 23 en el 33% cada uno.
En lo que atañe a la relación de dosis de heparina y
protamina utilizadas durante el tiempo quirúrgico, el
tiempo de coagulación activado (TCA) analizado al
inicio y al final de la cirugía, junto al sangrado opera-
torio cuantificado antes del uso del recuperador celular,
no se demostró una diferencia estadísticamente signi-
ficativa entre ambos grupos.
Las complicaciones reportadas en el grupo 1 fueron
la infección superficial del sitio quirúrgico en el 9.4% y
la conversión del abordaje en el 7.8% de los pacientes,
de los cuales 2 fueron a esternotomía total y 3 a mi-
niesternotomía en J; en el grupo 2 se presentó una
conversión del abordaje 33% a esternotomía total.
Figura 2. Colocación de puntos en «u» con ETHIBOND*

EXCEL usando Cor-Knot Mini® Device. Discusión
Hoy en día, la cirugía cardiovascular ha buscado
evolucionar adoptando nuevas y mejores técnicas
quirúrgicas que permitan una mejor y más rápida
sangrado en la unión ventrículo arterial posterior, mien-
recuperación al paciente, junto a una menor estancia
tras que en 2 (3%) no se reportó sitio de sangrado.
hospitalaria, además de proveer resultados más
Se reportó una mortalidad global de 5.97% y única-
estéticos5 (Fig. 3), aunque con limitantes como el con-
mente un caso (1.49%) se asoció con HMH, según la
siderable aumento de los tiempos de circulación extra-
escala de Riesgo EuroSCORE II, con una media global
corpórea y pinzamiento aórtico, las disecciones
de 1.22, los cuales fueron catalogados como riesgo
retrógradas de la aorta, las lesiones del nervio frénico
intermedio; el choque cardiogénico representó el 4.47%
y los problemas de cardioprotección6. Por esto es de
de la mortalidad general, seguido del choque séptico suma importancia realizar estudios de imagen que ayu-
con el 1.49%. den en el análisis del caso, como la tomografía axial
En el grupo 2, se reportó una edad media de 67 computarizada para la valoración de la calcificación
años, con predominio del género masculino. Los 3 pa- valvular y para el cálculo de la distancia entre el saco
cientes que presentaron HMH se encontraban en un pericárdico y el esternón, ya que aporta estrategias
rango de edad superior a los 65 años, lo cual demues- para minimizar las posibles lesiones incidentales.
tra una asociación significativa (p = 0.037). En lo que Este estudio se complementará con el uso de
respecta al índice de masa corporal (IMC), se obtuvo ecocardiograma transtorácico, valorando el área del
una media global de 26 kg/m2 con una p no significa- orificio regurgitante7.
tiva > 0.99. Por otra parte, se analizó el uso de medicamentos
En cuanto a las variables intraoperatorias recopila- crónicos, como los recetados para las principales enfer-
das en la tabla 2, la circulación extracorpórea tuvo una medades mencionadas anteriormente, entre los que se
media de 149 minutos en el grupo 1, mientras que en incluyeron medicamentos antihipertensivos, anticoagu-
el grupo 2 se encontró un tiempo medio de 271 minu- lantes, antiplaquetarios, estatinas, diuréticos e hipoglu-
tos, con una diferencia estadísticamente significativa cemiantes; sin embargo, al realizar el análisis univariado
(p = 0.033); le siguió el pinzamiento aórtico, con una para buscar la relación de estos medicamentos con el
42
Tabla 1. Datos generales

Datos generales p†
General Grupo 1 Grupo 2

(n = 67)* (n = 64)* (n = 3)*
Edad (años) 0.089

Mediana (IQR) 58 (47, 67) 56 (47, 66) 67 (67, 69)
Adulto mayor, n (%) 0.037

< 65 años 44 (66%) 44 (69%) 0 (0%)
≥ 65 años 23 (34%) 20 (31%) 3 (100%)
Sexo: mujer, n (%) 0.5

Mujer 23 (34%) 23 (36%) 0 (0%)
Hombre 44 (66%) 41 (64%) 3 (100%)
Peso (kg) 0.5

Mediana (IQR) 70 (65, 78) 70 (65, 77) 77 (71, 80)
Talla (m) 0.4

Mediana (IQR) 1.64 (1.59, 1.69) 1.63 (1.58, 1.68) 1.70 (1.65, 1.70)
IMC (kg/m2) 0.9

Mediana (IQR) 26.0 (24.8, 28.8) 25.9 (24.7, 28.9) 26.5 (26.0, 26.6)
Diagnóstico, n (%) > 0.9

Insuficiencia aórtica 9 (13.4%) 9 (14%) 0 (0%)
Estenosis aórtica 35 (52.2%) 33 (51.5%) 2 (67%)
Doble lesión aórtica 21 (31.3%) 20 (31.3%) 1 (33%)
Endocarditis aórtica 2 (3.0%) 2 (3.1%) 0 (0%)
Clasificación NYHA, n (%) 0.7

1 3 (4.5%) 3 (4.7%) 0 (0%)
2 33 (49%) 32 (50%) 1 (33%)
3 28 (42%) 26 (41%) 2 (67%)
4 3 (4.5%) 3 (4.7%) 0 (0%)
EuroSCORE > 0.9

Mediana (IQR) 1.22 (0.87, 1.79) 1.22 (0.88, 1.94) 1.23 (1.02, 1.47)
STS Score mortalidad 0.11

Mediana (IQR) 1.11 (0.74, 1.80) 1.14 (0.77, 1.91) 0.68 (0.56, 0.91)
STS Score morbilidad 0.051

Mediana (IQR) 8 (7, 12) 9 (7, 13) 6 (5, 7)
STS Score reoperación 0.6

Mediana (IQR) 3.90 (3.22, 5.50) 4.00 (3.24, 5.54) 3.78 (3.16, 4.34)
Diabetes mellitus tipo 2, n (%) 13 (19%) 13 (20%) 0 (0%) > 0.9
Dislipidemia, n (%) 10 (15%) 10 (16%) 0 (0%) > 0.9
Hipertensión arterial sistémica, n (%) 33 (49%) 30 (47%) 3 (100%) 0.11
Otra comorbilidad, n (%) 20 (30%) 18 (28%) 2 (67%) 0.2
Fumador, n (%) 22 (33%) 21 (33%) 1 (33%) > 0.9
Antihipertensivos, n (%) 38 (57%) 35 (55%) 3 (100%) 0.3
Anticoagulantes, n (%) 6 (9.0%) 6 (9.4%) 0 (0%) > 0.9
Antiplaquetarios, n (%) 11 (16%) 11 (17%) 0 (0%) > 0.9
Estatinas, n (%) 16 (24%) 15 (23%) 1 (33%) 0.6
Diuréticos, n (%) 18 (27%) 17 (27%) 1 (33%) > 0.9
Hipoglucemiantes, n (%) 11 (16%) 11 (17%) 0 (0%) > 0.9
(Continúa)
43
Tabla 1. Datos generales (continuación)

Datos generales p†
General Grupo 1 Grupo 2

(n = 67)* (n = 64)* (n = 3)*
Antibióticos, n (%) 2 (3.0%) 2 (3.1%) 0 (0%) > 0.9
Tamaño del anillo, (mm) 0.3

Mediana (IQR) 21.00 (20.00, 23.50) 21.00 (20.00, 23.25) 22.00 (21.50, 23.00)
FEVI, (%) 0.7

Mediana (IQR) 57 (50, 62) 57 (50, 62) 60 (58, 60)
*n (%).
†
Prueba exacta de Fisher para datos de recuento con valor p simulado (basado en 2000 réplicas).
Grupo 1: Pacientes que no presentaron HMH, Grupo 2: Pacientes que presentaron HMH.
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IMC: índice de masa corporal; NYHA: New York Heart Association.
complicación; para Arévalo-Espinoza, et al.4 se esta-

blece como hemorragia mayor a lo habitual un san-
grado cuantificado por medio de drenaje en el
posoperatorio inmediato > 300 ml en la primera hora,
> 200 ml en la segunda hora y > 100 ml en la tercera
hora, pudiendo presentarse en las primeras 12 y has-
ta las 24 horas posteriores a la cirugía. Por otro lado,
Colson, et al.8, en una población de 129 pacientes,
realizaron reoperación cuando la hemorragia fue
> 1.5 ml/kg/h en menos de 6 horas, estando solo
presente esta clasificación en el 40% de su población.
Teniendo como base la información previa, Elassal et
al.9 mencionan aplicar el mismo valor de hemorragia
para proceder a la reoperación (> 1.5 ml/kg/h) modi-
ficando el tiempo del intervalo a menos de 3 horas,
el cual fue aplicado en 13 de los 1.136 pacientes del
estudio.
En nuestro centro, se utilizó la definición propuesta
por Arévalo-Espinoza et al.4 para la evaluación de la
hemorragia mayor a lo habitual, realizando la cuantifi-
cación del volumen sanguíneo en un periodo de
60 minutos posterior al término de la cirugía y, con base
en esto, decidir si es necesaria una exploración quirúr-
Figura 3. Paciente masculino de 67 años; 8 días posteriores gica debido a la hemorragia mayor a lo habitual o si
a la intervención quirúrgica, se observa incisión de puede permanecer en la unidad de terapia intensiva.
5 centímetros con abordaje transversal paraesternal En el artículo de García et al.10 se reportan 15 rein-
derecho a nivel del segundo espacio intercostal.
tervenciones por hemorragia mayor a lo habitual, de
las cuales el 19.3% corresponde a pacientes someti-
dos a una técnica mínimamente invasiva, sin llegar a
desarrollo de HMH, no se encontró una relación esta- un valor de p estadísticamente significativo. Por otro
dísticamente significativa. lado, Corona-Perezgrovas11, reporta únicamente 2
En el contexto de cirugía cardíaca, la hemorragia pacientes (7.1%) con un abordaje mínimamente inva-
mayor a lo habitual se refiere a un episodio significa- sivo (miniesternotomía), además de una tasa de con-
tivo y potencialmente mortal de sangrado que ocurre versión de técnica quirúrgica del 3.5%. Entre tanto,
en el posoperatorio inmediato. Actualmente, se han Gilmanov12, en una población de 515 pacientes so-
establecido diferentes categorizaciones para esta metidos a cambio valvular aórtico por minitoracotomía
44
Tabla 2. Variables analizadas para hemorragia mayor a lo habitual

Grupo 1 Grupo 2 p†
(n = 64)* (n = 3)*
Tiempo de bomba 150, n (%) 0.2

< 150 min 33 (52%) 0 (0%)
≥ 150 min 31 (48%) 3 (100%)
Tiempo de bomba, (min) 0.033

Mediana (IQR) 149 (123, 185) 271 (218, 456)
Tiempo de pinza, (min) 0.062

Median (IQR) 102 (87, 123) 136 (127, 210)
BIAC, n (%) 2 (3.1%) 1 (33%) 0.13
Prótesis biológica, n (%) 32 (50%) 3 (100%) 0.2
Número de prótesis, n (%) 0.3

19 2 (3.1%) 0 (0%)
21 34 (53%) 1 (33%)
22 2 (3.1%) 1 (33%)
23 19 (30%) 1 (33%)
24 1 (1.6%) 0 (0%)
25 6 (9.4%) 0 (0%)
TCA inicial, (s) 0.7

Mediana (IQR) 122 (112, 137) 119 (114, 125)
TCA final, (s) 0.8

Mediana (IQR) 124 (116, 131) 120 (112, 128)
Heparina, (UI) 0.6

Median (IQR) 21.500 (18.000, 25.000) 24.000 (20.000, 33.000)
Protamina, (mg) 0.4

Mediana (IQR) 280 (250, 360) 320 (310, 345)
Sangrado en sala, (ml) 0.13

Mediana (IQR) 305 (200, 432) 470 (385, 1,482)
Complicaciones quirúrgicas, n (%) 24 (38%) 3 (100%) 0.061
Tipo de complicación, n (%) < 0.001

Sin complicación 40 (62%) 0 (0%)
Disfunción protésica 1 (1.6%) 0 (0%)
HMH 0 (0%) 3 (100%)
Infección superficial de la herida quirúrgica 6 (9.4%) 0 (0%)
Lesión incidental advertida 4 (6.2%) 0 (0%)
Colocación de marcapasos 3 (4.7%) 0 (0%)
Paro cardiaco 2 (3.1%) 0 (0%)
Ventana quirurgica 1 (1.6%) 0 (0%)
Conversión de abordaje 5 (7.8%) 1 (33%)
Desarrollo de infarto agudo de miocardio 1 (1.6%) 0 (0%)
Mortalidad, n (%) 3 (4.7%) 1 (33%) 0.2
Choque séptico, n (%) 1 (1.6%) 0 (0%) > 0.9
Choque cardiogénico, n (%) 2 (3.1%) 1 (33%) 0.088
*n (%).
†Prueba exacta de Fisher para datos de recuento con valor p simulado (basado en 2000 réplicas).
Grupo 1: pacientes que no presentaron HMH, Grupo 2: pacientes que presentaron HMH.
BIAC: balón intraaórtico de contrapulsación; HMH: hemorragia mayor a lo habitual; TCA: tiempo de coagulación activado.
anterior derecha, reportó 14 de estos pacientes ex- toracotomía anterior derecha, se reportó un 6.2% de
plorados por hemorragia mayor a lo habitual. Por úl- exploración quirúrgica por hemorragia mayor a lo ha-
timo Amirjamshidi13, en una población de 267 bitual remarcando que, al realizar la exploración, to-
pacientes, sometidos a cambio valvular aórtico por dos los pacientes fueron abordados por la incisión
45
previa y no observaban sitios de sangrado activo pacientes. Se recomienda realizar estudios con mayor
identificables, por lo que solo se realizó hemostasia población, en los que se puedan analizar más amplia-
y se continuó con el cierre quirúrgico13. Con base en mente las variables mencionadas para así tener una
este análisis, se determinó que los autores no hacen mejor compresión y seguridad, no solo hacia esta com-
una clasificación clara para la definición de la hemo- plicación, sino también hacia la cirugía mínimamente
rragia mayor a lo habitual. invasiva.
Entre los factores de riesgo asociados a la hemorra-
gia mayor a lo habitual se encuentran las cirugías de
emergencia, el uso de doble antiplaquetario preopera-
Agradecimientos
torio, el tiempo prolongado de circulación extracorpó- A la Oficina de Apoyo Sistemático para la Investiga-
rea, el pinzamiento aórtico (más de 150 minutos para ción Superior (OASIS) que brindó el análisis estadístico
cada uno) y el hematocrito8. En nuestra serie, se buscó en esta investigación para su divulgación científica.
incluir los valores de STS Score, comorbilidades aso-
ciadas, así como dosis de heparina y protamina usa-
das durante la cirugía y valor del tiempo de coagulación
Financiamiento
activado, todos estos no estadísticamente significativos No se recibió ninguna fuente de financiación.
para el grupo de estudio, lo que muestra que, incluso
en nuestra serie, a pesar de ser una población peque-
ña, la edad avanzada y el tiempo de bomba de circu- Conflicto de intereses
lación extracorpórea siguen presentando un valor de p Los autores declaran no tener ningún conflicto de
estadísticamente significativo. intereses.
En lo que respecta al porcentaje de infección super-
ficial del sitio quirúrgico, el protocolo institucional no ha
alcanzado a todas las áreas, de ahí que el manejo de Responsabilidades éticas
las heridas posquirúrgicas no se ha logrado estanda- Protección de personas y animales. Los autores
rizar y, por consiguiente, se encuentra una ventana de declaran que para esta investigación no se han realiza-
oportunidad grande al hacer mínima invasión ya que do experimentos en seres humanos ni en animales.
en esternotomía media nuestra tasa de infección llega- Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
ba al 14%. ran que han seguido los protocolos de su centro de
Nuestra principal limitación fue la cantidad de pobla- trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
ción a estudiar, aunque con esto se demuestra la se- Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
guridad de la cirugía mínimamente invasiva en cuanto mado. Los autores han obtenido la aprobación del
al mínimo riesgo de sangrado; otra limitación es la Comité de Ética para el análisis y publicación de datos
cuantificación del sangrado en sala, ya que al ser sub- clínicos obtenidos de forma rutinaria. El consentimiento
jetiva tiende a complicar su análisis. informado de los pacientes no fue requerido por tratar-
se de un estudio observacional retrospectivo.
Conclusiones Uso de inteligencia artificial para generar tex-
tos. Los autores declaran que no han utilizado nin-
Al igual que en las series publicadas, en nuestra gún tipo de inteligencia artificial generativa en la
serie la tasa de sangrado posoperatorio fue baja, del redacción de este manuscrito ni para la creación de
4.47%, y la edad avanzada (mayor a los 65 años) y el figuras, gráficos, tablas o sus correspondientes pies
tiempo prolongado de circulación extracorpórea fueron o leyendas.
los principales factores de riesgo descritos para esta
complicación. Como factores asociados se resaltan el
tiempo prolongado de circulación extracorpórea, la hi- Bibliografía
pertensión arterial y la malnutrición. Cabe destacar 1. Ribeiro IB, Ruel M. Right anterior minithoracotomy for aortic valve repla-
cement: A widely applicable, simple, and stepwise approach. Innovations:
que, a pesar de ser un grupo heterogéneo de pacien- Technology and Techniques in Cardiothoracic and Vascular Surgery.
tes, con múltiples diagnósticos, se realizó cirugía mí- 2019;14(4):321-9.
2. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F,
nimamente invasiva y se entregaron así sus beneficios; et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with
sin embargo, se mencionan las complicaciones pro- valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/
American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guide-
pias de las cirugías, previamente advertidas a los lines. J Am Coll Cardiol. 2021;77:e25-197.
46
3. Castedo Mejuto E, Martínez Cabeza P. Reemplazo valvular aórtico mí- 10. García N, Bermúdez A, Martín MÁ, Carmona C, Jaén C, Daroca T.
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47
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Fibrilación auricular en amiloidosis por transtirretina

Atrial fibrillation in transthyretin amyloidosis
Mauricio Murillo-Moreno1,2*, Sebastián Naranjo-Restrepo1,2, Manuel López-Arroyave3,
Lubin Basto-Campo4 y Daniel Guzmán-Martelo5
1Departamento de Cardiología, Universidad CES, Medellín; 2Medicina Interna, Universidad CES, Medellín; 3Departamento de Radiología, Universidad
CES, Medellín; 4Departamento de Docencia, Facultad de Medicina, Universidad de Sucre, Sincelejo; 5Departamento de Medicina, Universidad de
Sucre, Sincelejo. Colombia
Resumen
La amiloidosis cardiaca es una enfermedad que se caracteriza por el depósito de material amiloide en la matriz extracelular
del miocardio. Las arritmias son parte del amplio espectro de la enfermedad, de las cuales la fibrilación auricular (FA) es la
más frecuente de todas. Debido a la heterogeneidad de la amiloidosis cardiaca, su incidencia real es desconocida, con lo
que se denota un subdiagnóstico y en muchos casos estando oculta bajo la presentación de una enfermedad cardiaca habi-
tual, lo que conlleva a una progresión silente de la misma y peores desenlaces. Se describe el caso clínico de un paciente
con FA refractaria a cardioversión eléctrica y terapia ablativa en el contexto de amiloidosis cardiaca por transtirretina (ATTR)
inicialmente inadvertida y descubierta como hallazgo incidental. El propósito de este reporte es revisar la asociación entre
FA y ATTR, su epidemiología, fisiopatología, manifestación clínica, diagnóstico y tratamiento con el fin de ofrecer al personal
médico herramientas para un diagnóstico oportuno de una enfermedad poco reconocida.
Palabras clave: Fibrilación auricular. Transtirretina. Amiloidosis cardiaca.
Abstract
Cardiac amyloidosis is a disease characterized by the deposition of amyloid material in the extracellular matrix of the myo-
cardium. Arrhythmias are part of the broad spectrum of the disease, with atrial fibrillation (AF) as the most common. Due to
the heterogeneity of cardiac amyloidosis, its real incidence is unknown, denoting an underdiagnosis and in many cases being
hidden under the presentation of a common heart disease, which leads to silent progression and worse outcomes. We describe
the clinical case of a patient with AF refractory to electrical cardioversion and ablation therapy in the context of cardiac trans-
thyretin amyloidosis (ATTR), initially unnoticed and found as an incidental diagnosis. The purpose of this report is to review
the association between AF and ATTR, its epidemiology, pathophysiology, signs and symptoms, diagnosis and treatment in
order to provide medical staff with tools for a timely diagnosis of a poorly recognized disease.
Keywords: Atrial fibrillation. Transthyretin. Cardiac amyloidosis.

Mauricio Murillo-Moreno Fecha de aceptación: 21-11-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):48-56
E-mail: maomoreno9410@gmail.com DOI: 10.24875/RCCAR.23000019 www.rccardiologia.com
48
M. Murillo-Moreno et al. Fibrilación auricular en amiloidosis
Introducción sacubitril/valsartán 50 mg cada 12 h, amiodarona

200 mg/día y apixabán 5 mg cada 12 horas.
La amiloidosis cardiaca es una enfermedad caracte-
Tres meses más tarde reingresó por disnea de esfuerzo
rizada por el depósito de material amiloide en la matriz
y disconfort torácico, en ritmo de FA. El ecocardiograma
extracelular del miocardio1. La ATTR, por su parte, se
trastorácico documentó una FEVI del 55% y septum
caracteriza por el depósito de la proteína transtirretina,
interventricular de 13 mm, sin trastornos contráctiles. Se
la cual puede estar desencadenada por la mutación
realizó nueva cardioversión eléctrica con 200 Joules y
del gen TTR o ser adquirida con la edad2. La preva-
aislamiento eléctrico de venas pulmonares, retornando
lencia estimada de ATTR es de 1 en 100.000 personas
a ritmo sinusal. Fue dado de alta con sustitución de
en los Estados Unidos3. Su presentación clínica es
amiodarona por dronederona 400 mg cada 12 horas.
heterogénea, en cuyo caso la arritmia auricular más
Cinco meses después consultó por cuadro de una
frecuente es la FA4. A pesar de haber sido descrita
semana de palpitaciones, disnea de pequeños esfuer-
hace más de 150 años, sigue siendo un reto diagnós-
zos y edema en miembros inferiores. El ECG nueva-
tico, ya que pasa inadvertida en diferentes escenarios,
mente en ritmo de FA. Se realizó nuevo ecocardiograma
como arritmias, valvulopatías, cardiopatía isquémica,
transtorácico en el que se evidenció hipocinesia global
hipertrofia ventricular izquierda, y es diagnosticada de
grave y FEVI del 25%. Se ordenó angiotomografía car-
manera tardía5-7. En conjunto con la presentación de
díaca para valorar la integridad de las venas pulmona-
este caso clínico, se hace una revisión de la literatura
res con el objetivo de llevar a un segundo procedimiento
sobre la relación entre amiloidosis cardiaca, específi-
de aislamiento eléctrico de venas pulmonares; sin
camente ATTR, y FA, con el fin de comprender más
embargo, esta última refirió hipertrofia de la pared sep-
ampliamente esta asociación y lograr identificarla de
tal de 17 mm y posible amiloidosis vs. miocardiopatía
modo fácil y oportuno.
hipertrófica (Fig. 1). Ante el hallazgo tomográfico fue
llevado a resonancia magnética (RM) cardiaca contras-
Caso clínico tada en la cual se documentó disfunción sistólica
biventricular (FEVI 35% y TAPSE 8 mm), dilatación
Paciente masculino de 68 años, con antecedente de
biauricular, alteración de la cinética entre el pool san-
liberación del túnel carpiano y engatillamiento del pri-
guíneo y el miocardio, realce subendocárdico difuso
mero y quinto dedos de la mano derecha; hipotiroi-
con distribución no coronaria con extensión al ventrí-
dismo e hipertensión arterial. Consultó al servicio de
culo derecho y ambas aurículas, y aumento grave del
urgencias por cuadro de diez días de disnea de
volumen extracelular (51%), hallazgos que fueron com-
pequeños esfuerzos, ortopnea y bendopnea. Ingresó
patibles con amiloidosis cardiaca (Fig. 2).
en buenas condiciones generales, presión arterial
Los estudios de gammapatía monoclonal fueron
154/117 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 107 lpm,
negativos y la gammagrafía con tecnesio pirofosfato
frecuencia respiratoria 26 rpm, saturación de oxígeno
fue compatible con amiloidosis de tipo transtirretina por
del 96%. Electrocardiograma (ECG) en ritmo de FA.
índice de Perugini de 3 (Fig. 3).
Se enfoca como insuficiencia cardiaca descompen-
Se decidió llevar a ablación de haz de His e implante
sada secundaria a FA de novo.
de resincronizador cardíaco como manejo definitivo de
Se realizó un ecocardiograma transesofágico (ETE),
FA refractaria; sin embargo, previo al procedimiento
el cual reportó ventrículo izquierdo de diámetros nor-
retornó espontáneamente a ritmo sinusal, por lo cual
males, con hipertrofia concéntrica moderada, fracción
se definió nuevo aislamiento eléctrico de venas pulmo-
de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 36%,
nares y del istmo cavotricúspide. El análisis molecular
aurícula izquierda (AI) con dilatación moderada (41 mm)
de la secuencia del gen TTR en busca de mutación
y ausencia de trombos en la orejuela izquierda.
fue negativo. Se dio egreso en ritmo sinusal, bajo anti-
Había sido estudiado dos meses atrás con ecocar-
coagulación, terapia antiarrítmica oral, manejo de falla
diograma de estrés, el cual fue negativo para inducción
cardiaca y tafamidis 61 mg cada día.
de isquemia y reportó FEVI del 60%.
Ante la reducción de la FEVI, se sospechó
posible taquicardiomiopatía por FA, por lo cual se llevó Discusión
a cardioversión eléctrica con 200 Joules retornando a “La miocardiopatía amiloide: una cebra que se
ritmo sinusal. Fue dado de alta con succinato de esconde a simple vista”.
metoprolol 50 mg/día, espironolactona 25 mg/día, Frederick L. Ruberg8
49
a B
Figura 1. Angiotomografía de arterias coronarias en 75% del intervalo R-R con reconstrucción multiplanar en cuatro
cámaras (A) y eje corto (B) demuestra dilatación biauricular e hipertrofia grave del septum interventricular y de la
pared lateral del ventrículo izquierdo.
La amiloidosis cardiaca hace parte de un grupo de una “cebra que se esconde a simple vista”, poco a poco
enfermedades de origen hereditario o adquirido que se se ha tornado mucho más común de lo que se piensa3.
caracteriza por el depósito de amiloide en la matriz Es por esto que esta revisión está enfocada en la ATTR
extracelular del miocardio1. Este depósito de material y su asociación con FA, al ser la taquiarritmia auricular
insoluble conlleva cambios en la anatomía miocárdica, más frecuente.
entre ellos, aumento en el grosor de la pared del ven-
trículo izquierdo, alteración en la relajación y reducción
Epidemiología
de su función sistólica9. El término «amiloide» deriva
de la palabra latina «amylym» que traduce almidón; fue Se estima que la prevalencia de ATTRv en Estados
el patólogo alemán, Rudolf Ludwing Carl Virchow Unidos es de 1 en 100.000 personas11. La FA es la
quien, en 1854, la introdujo por primera vez en la lite- arritmia sostenida más común en adultos y está pre-
ratura médica debido a sus características de tinción sente entre un 104 a un 70% de los pacientes con
con yodo similar al almidón2,10. En décadas posteriores, amiloidosis cardiaca (AC), lo cual la convierte en la
con la introducción de la tinción rojo Congo, se descu- alteración del ritmo más común12. Se ha estimado que
brió que tenía una birrefringencia verde manzana bajo la incidencia de FA en pacientes con AC es del 2.1%
luz polarizada, con una estructura de pliegues beta, persona/año, siendo la edad, la dimensión y la presión
determinándose así que el «amiloide» era de origen media de la aurícula izquierda, al igual que el compro-
proteico11. miso renal, variables independientes para su apari-
Se han descrito más de treinta proteínas implicadas ción4. La ATTRwt generalmente está confinada al
en la amiloidosis cardiaca, caso en el que el depósito corazón; no obstante, el síndrome del túnel del carpo
de transtirretina (ATTR) y de cadenas ligeras de y algunos trastornos musculoesqueléticos pueden pre-
inmunoglobulina (amiloidosis AL) son los causantes ceder los síntomas cardiacos por 10 a 15 años13. La
de más del 95% de todas las amiloidosis cardiacas2. AC se ha relacionado con insuficiencia cardiaca con
La ATTR puede estar relacionada con una mutación fracción de eyección preservada hasta en el 13 al 17%
del gen TTR (también llamada ATTR hereditaria, de los pacientes y 1 de cada 7 pacientes con estenosis
variante mutante, familiar o ATTRv, por su sigla en aórtica sintomática grave que se someten a reemplazo
inglés) o ser de tipo salvaje (también llamada ATTR valvular14. Existen datos de mayor riesgo de choque
senil, no hereditaria o ATTRwt, por su sigla en cardiogénico en pacientes con AC y FA en compara-
inglés)2. ción con pacientes en ritmo sinusal15 y, a su vez, una
Si bien la rareza de la miocardiopatía amiloidótica es fuerte asociación con insuficiencia cardiaca NYHA
innegable y es reconocida por diversos autores como III-IV4.
50
a
A B
C D
Figura 2. Las secuencias de realce tardío de resonancia magnética cardiaca a los 5 (A) y 10 minutos (B) demuestran:
1. Alteración en la cinética de gadolinio con disminución difusa de la señal del pool sanguíneo, incluso en las
imágenes obtenidas de manera temprana. 2. Realce difuso de predominio subendocárdico biventricular y biauricular.
Las imágenes de caracterización tisular con mapa T1 pre (C) y poscontraste (D) demuestran aumento difuso del T1
nativo y aumento grave del volumen extracelular cuantificado en 51%.
Fisiopatología miocitos por las fibras de amiloide9. La miopatía auri-

cular y el desarrollo de FA se deben al depósito de
El envejecimiento y las mutaciones amilogénicas
amiloide que interrumpe la conducción electroanató-
desestabilizan las estructuras cuaternarias nativas de
mica homogénea auricular; su toxicidad conlleva al
la transtirretina e inducen cambios conformacionales
que conducen a la disociación de los tetrámeros en desarrollo de fibrosis y estrés oxidativo, y la infiltración
subunidades parcialmente desplegadas que, posterior- perivascular de los pequeños vasos desencadena
mente, pueden autoensamblarse en fibrillas amiloides, isquemia miocárdica9. Además, su citotoxicidad pro-
depositándose en los tejidos2. La FA en la AC se debe duce disregulación de la señalización de calcio intra-
a diversos mecanismos que incluyen daño celular infla- celular, que provoca la prolongación del potencial de
matorio, degradación celular y separación de los acción junto con la denervación simpática cardiaca
51
funcional más avanzada (Clase III-IV NYHA), tasa de

filtración glomerular (TFG) más baja, mayor diámetro
auricular, mayor diámetro de fin de sístole y menor
FEVI tuvieron mayor incidencia de FA, mientras que
para la ATTRwt el único factor de riesgo asociado fue
la edad avanzada, sin diferencias significativas en
otros parámetros. En otro estudio retrospectivo de 133
participantes con AC18, se identificó que el índice de
masa corporal y la TFG son factores de riesgo inde-
pendientes para el desarrollo de FA, y que la sola
presencia de ATTR es un fuerte predictor de FA, con
un riesgo aumentado de hasta diez veces, por lo que
se ha recomendado un cribado para FA oculta en
pacientes con ATTR.
Manifestaciones clínicas
El espectro clínico de la ATTR puede ir desde pacien-
tes asintomáticos diagnosticados incidentalmente,
hasta pacientes con manifestaciones de insuficiencia
cardiaca o trastornos de la conducción; el diagnóstico
en etapas avanzadas es un factor importante para
mortalidad19. En estados asintomáticos, la FA puede
estar presente hasta en un 12.7% y tiene una probabi-
lidad hasta del 11% de manifestarse a tres años20. El
diagnóstico incidental de ATTR se ha descrito en estu-
Figura 3. Gammagrafía con pirofosfato marcado con dios anatomopatológicos de valvulopatía mitral, cri-
tecnecio-99m. Se observa relación entre la captación del bado familiar, como vigilancia cardiaca en pacientes
miocardio y las costillas mayor a 2, compatible con índice con polineuropatía5,20 e incluso en pacientes con FA
de Perugini 3. refractaria, como en el caso descrito.
Cuando es sintomática se puede presentar con dis-
nea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística noc-
temprana, lo cual puede contribuir a la arritmogéne- turna, distensión abdominal y edema de miembros
inferiores19. El síncope puede deberse a bloqueo car-
sis14. Todos estos cambios secundarios a infiltración
diaco o arritmias y es un indicador de mortalidad19. La
amiloide conllevan engrosamiento de la pared, no solo
muerte súbita cardiaca probablemente se deba a diso-
auricular sino también ventricular, alteración en la rela-
ciación electromecánica en lugar de arritmias ventricu-
jación y llenado restrictivo que conduce a dilatación
lares19. La ausencia del cuarto ruido cardiaco
auricular y predispone a la perpetuación y formación
(secundario a disfunción mecánica auricular), la hipo-
permanente de FA16. Estudios han demostrado dete-
tensión, los mareos, la disfunción autonómica y la neu-
rioro de los tres componentes fásicos de la función ropatía periférica, así como la “normalización” de
auricular izquierda, correlacionándose con el deterioro hipertensión previa, el síndrome de túnel carpiano, la
progresivo y simultáneo de la función del ventrículo estenosis espinal lumbar y la ruptura del tendón del
izquierdo17. bíceps2 pueden ayudar a sospechar ATTR.
Factores de riesgo para el desarrollo de Manifestaciones electrocardiográficas y

fibrilación auricular electrofisiológicas
En un estudio retrospectivo de 262 pacientes con El depósito de amiloide interrumpe la conducción eléc-
AC, realizado por Longhi et al.4 se encontró que los trica auricular homogénea traduciéndose, desde el punto
pacientes con ATTRv que tenían mayor edad, clase de vista electrocardiográfico, con una prolongación de
52
la onda P17. Un estudio que comparó pacientes con AC izquierda en 57% de los casos, aun en metas de anti-
con FA vs. pacientes sin AC con FA, encontró que los coagulación, lo cual plantea la importancia de descar-
pacientes con AC tenían un intervalo AH y HV prolon- tar trombosis auricular previo a cardioversión eléctrica
gado, y que la prolongación era mayor en ATTRwt en a pesar de estar bajo terapia anticoagulante óptima27.
comparación con AL, además de la atenuación del vol- Así mismo, en una población de 89 pacientes con
taje eléctrico y la alta tasa de recurrencia de FA posa- amiloidosis cardiaca, 8.9% presentaron un accidente
blación21. Los bajos voltajes del QRS (amplitud del QRS cerebrovascular (ACV) isquémico (6 AL y 2 ATTRwt)
< 0.5 mV en las derivaciones de las extremidades o durante un seguimiento de 18 a 19 meses, 5 de estos
índice de Sokolow < 1.5 mV) están presentes en un 20 estaban en ritmo sinusal (4 AL y 1 ATTRwt) y los 3
a un 25% de los pacientes con ATTR. La sensibilidad restantes tenían FA y recibían terapia anticoagu-
de estos hallazgos es baja, de ahí que su ausencia no lante28, por lo que se observa cómo, aún en ritmo
excluye el diagnóstico; el cociente del voltaje QRS/masa sinusal y a pesar de terapia anticoagulante, el riesgo
del VI puede ser una señal de alerta clínica para el diag- de ACV está latente. Por estos datos se plantea que,
nóstico22. Las ondas Q anchas y el patrón de pseudoin- dadas las altas tasas de miopatía y trombosis auricu-
farto en las derivaciones anteroseptal e inferior pueden lar, se debe prescribir anticoagulación a todos los
presentarse hasta en un 70% de los casos22. En un pacientes con amiloidosis cardiaca y FA, indepen-
estudio observacional, el aumento en la duración de la diente de la puntuación de CHA2DS2-VASc14, no tan
onda P (≥ 120 ms) estuvo presente en el 54% de los claro en pacientes con ritmo sinusal, aunque autores
pacientes con ATTR; de estos el 16% tenía un bloqueo informan que ante alteración en la contractilidad auri-
interauricular típico y un 10% era atípico23. Adicional- cular debería iniciarse anticoagulación por riesgo de
mente, por infiltración del sistema de conducción pueden trombosis in situ 29.
presentarse bloqueos de primer grado, segundo grado
o avanzados19. También se ha descrito un patrón isqué-
Riesgo de sangrado
mico con ondas T negativas y un electrocardiograma
que puede ser normal24. Los datos sobre la evaluación del riesgo hemorrágico
son menos sólidos para ATTR que para amiloidosis
AL21. En general, la anticoagulación suele tolerarse
Riesgos asociados a ATTR
bien en estos pacientes29 y no hay datos claros en
nuestra revisión de que la ATTR, por sí misma, aumente
Riesgo trombótico
el riesgo de sangrado, así que consideramos que
Donnellan et al. 25, en un estudio de cohorte retros- deberían seguirse las recomendaciones de las guías
pectivo de 100 pacientes con ATTR que se sometie- internacionales.
ron a ETE antes de la cardioversión de la FA,
documentaron persistencia de trombos en la orejuela
Diagnóstico
auricular izquierda del 30%, porcentaje similar para
aquellos con FA paroxística y persistente (24 y 29% La presentación clínica y los hallazgos electrocardio-
respectivamente) y mayor en presencia de FA perma- gráficos previamente expuestos son pasos iniciales al
nente (47%). El 32% eran pacientes con ATTRwt, diagnosticar amiloidosis cardiaca. Recuérdese que el
mientras 24% presentaban amiloidosis ATTRv. Los debut de la AC es heterogéneo y puede presentarse
trombos auriculares tuvieron una relación indepen- con manifestaciones cardiacas floridas, esconderse
diente con el puntaje de CHA2DS2-VASc; el 87% de tras las sombras de una FA refractaria30 o tratarse de
los pacientes con evidencia de trombos auriculares un hallazgo incidental en pacientes con arritmias auri-
ya recibían anticoagulación25, lo que denota el alto culares que serían llevados a ablación con catéter7.
grado trombogénico de esta entidad. Un análisis mul- En cuanto a pruebas de imágenes, con el strain
tivariado identificó que la FA, el deterioro de la función longitudinal relativo apical por ecocardiografía se ha
diastólica del ventrículo izquierdo y la disfunción reportado una sensibilidad del 93% y una especifici-
mecánica de la AI –indicada por una baja velocidad dad del 82% para AC. Otros hallazgos ecocardiográ-
de vaciado de la AI–, fueron predictores independien- ficos incluyen dilatación biauricular, engrosamiento de
tes de trombosis intracardiaca 26. En un estudio la pared y del septum ventricular, engrosamiento val-
pequeño de 21 pacientes, de los cuales el 43% tenían vular, disminución de la función diastólica y apariencia
ATTR, se observó trombosis persistente de la orejuela granular brillante del tejido miocárdico19. El realce con
53
gadolinio por resonancia magnética cardiaca ha Tratamiento

reportado una sensibilidad del 85% y una especifici-
dad del 92% para el diagnóstico de AC30. Un hallazgo Fármacos utilizados en FA y ATTR para el
útil por resonancia magnética cardiaca para diferen- control del ritmo, la frecuencia o ambos
ciación de ATTR y amiloidosis AL es que en la pri-
Los antagonistas betaadrenérgicos son una estrategia
mera hay valores más bajos en mapas de T1, junto
útil para controlar la frecuencia; no obstante, se ha suge-
con valores más altos en mapas de volumen extrace-
rido el uso de dosis bajas por la alta sensibilidad a sus
lular (VEC) en comparación con amiloidosis AL31.
efectos cronotrópicos e inotrópicos negativos, recomen-
A pesar de la precisión relativamente alta de estas
dándose dosis de metoprolol de 50 a 100 mg por día33.
pruebas, el diagnóstico puede pasarse por alto, prin-
La amiodarona es una estrategia útil para controlar la
cipalmente en las primeras etapas de la enfermedad, frecuencia, aunque se deben monitorizar sus efectos
de ahí que la biopsia endomiocárdica con tinción de adversos y evitarse en enfermedad del sistema de con-
rojo Congo sea el estándar de oro, aunque no siempre ducción33. Los bloqueadores de los canales de calcio
está disponible30. no dihidropiridínicos están contraindicados en AC por
En pacientes con AC sin diagnóstico previo de FA se su efecto cronotrópico/inotrópico negativo y el alto
ha sugerido la monitorización electrocardiográfica a tra- riesgo de hipotensión9. Por otro lado, el papel de la
vés de Holter, con el fin detectar la FA de manera tem- digoxina es controvertido. Previamente se había demos-
prana e iniciar cuanto antes la terapia anticoagulante9. trado in vitro que la digoxina es capaz de unirse a las
Las imágenes obtenidas con pirofosfato marcado fibrillas de amiloide, mecanismo que sugería un mayor
con tecnecio-99m, se utilizan para la detección de riesgo de toxicidad digitálica9; no obstante, un estudio
AC, con una sensibilidad mayor al 90% para el diag- evaluó su utilidad en el control de la frecuencia (61%
nóstico de ATTR32. Así mismo, el diagnóstico por con ATTR) sin encontrar ninguna muerte atribuida a
este método se hará con una medición de la relación toxicidad, aunque con un total de eventos adversos
miocardio-contralateral en imágenes planares obte- caracterizados por arritmias y eventos tóxicos del 12%,
nidas 1 hora después de inyectar el trazador, siendo siendo mayor en aquellos pacientes con ATTR (62%)
≥ 1.5 positivo para ATTR1. El segundo método vs. amiloidosis AL (38%)34. Por tanto, la digoxina a dosis
(Índice de Perugini) se basa en la comparación bajas y con monitorización estrecha puede ser una
visual de la captación del miocardio y las costillas opción terapéutica, especialmente cuando hay limita-
en imágenes adquiridas tres horas después de la ción terapéutica con otros fármacos por hipotensión9. Si
inyección del trazador, lo cual arroja diferentes gra- se prefiere la estrategia farmacológica para el control
dos de resultados: grado 0, que se define como del ritmo, la amiodarona es el medicamento de elec-
captación miocárdica ausente; grado 1, como capta- ción22. El control de ritmo mediante cardioversión eléc-
ción miocárdica inferior a las costillas; grado 2, como trica de corriente continua ha tenido tasas de éxito hasta
captación miocárdica similar a las costillas; y grado del 90% y tasa de recurrencia anual similar en grupos
3, como captación superior a las costillas. Un pun- con AC y no AC (48 vs. 55%, p = 0.75), pero mayor
taje mayor o igual a 2 se considera positivo para frecuencia de complicaciones asociadas al procedi-
ATTR, mientras que un grado 0 se considera nega- miento, como bradiarritmias significativas con necesidad
tivo para la enfermedad; la puntuación grado 1 podría de implantación de marcapasos y arritmias ventriculares
representar ATTR o AL1. inesperadas en pacientes con AC (14 vs. 2%, p = 0.007),
Dada la alta prevalencia de cardiopatía hipertensiva lo que probablemente refleja la alteración miopática y
puede pasarse por alto el diagnóstico de AC; incluso eléctrica avanzada subyacente observada en la AC35.
se hace un diagnóstico erróneo hasta en un 35% de En la evaluación por subtipos de AC, la tasa de éxito
los casos6. A pesar de esto, los hallazgos previamente fue mayor para pacientes con ATTR en comparación
descritos, más el engrosamiento ventricular derecho, con los pacientes con amiloidosis AL (21 de 21; 100%;
la ausencia de signos de hipertrofia ventricular izquierda vs. 17 de 21; 81%; p = 0.04)35. En cuanto a los desen-
en el electrocardiograma y los hallazgos clínicos de laces de supervivencia, un estudio retrospectivo sugiere
que no hay diferencias en pacientes seleccionados para
insuficiencia cardiaca derecha, particularmente si hay
estrategia de control del ritmo vs. control de la frecuen-
antecedente de síndrome de túnel carpiano, deben
cia36. A diferencia de esto, Donellan et al.37, a través de
sugerir el diagnóstico de AC13.
54
un estudio retrospectivo con mayor número de pacien- para lograr niveles óptimos de INR en pacientes con
tes (256 pacientes) específicamente con ATTR y FA, AC38. Es pertinente, dada la alta tasa de trombosis
mostraron que en el grupo que se sometió a cardiover- auricular persistente, realizar estudios de imagen car-
sión eléctrica de corriente continua y que permanecie- diaca previo a la cardioversión eléctrica35,38.
ron en ritmo sinusal al cabo de un año (42%), se
asociaron con una menor mortalidad (43 vs.
Pronóstico
69%; p = 0.003). Si bien la tasa de recurrencia posterior
a la cardioversión es alta, esta estrategia parece ser un El pronóstico de pacientes asintomáticos con ATTR
enfoque atractivo en etapas tempranas de la enferme- es bueno; se ha observado una supervivencia del 90 y
dad, ya que tiene un posible beneficio sobre la mortali- del 82% a los 3 y 5 años, respectivamente20. Hasta un
dad anual9,37. En cuanto a la ablación con catéter, tercio de los pacientes desarrollarán síntomas de insu-
Donellan et al.37, documentaron una tasa de recurrencia ficiencia cardiaca a los 3.7 años20. Un estudio encontró
global de 58%, con tasas más altas (90%) para estadio que los subtipos de FA (permanente o no permanente)
3 propuesto por Gillmore en ATTR vs. (36%) en estadios no tienen un impacto significativo en mortalidad total y
1 o 2, así como menores tasas de recurrencia en los mortalidad cardiovascular en AC, independiente del tipo
pacientes que recibieron tafamidis, lo que reafirma que de amiloidosis (AL o ATTRwt)39. La aparición de insufi-
la intervención temprana es útil para el restablecimiento ciencia cardiaca congestiva por amiloidosis cardiaca se
y mantenimiento del ritmo sinusal. ha correlacionado de forma independiente con mal pro-
nóstico y aumento de mortalidad; adicionalmente, la
presencia de arritmias, incluida la FA, son precipitantes
Anticoagulación en FA asociada a
conocidos para exacerbación de insuficiencia cardiaca
amiloidosis ATTR
y pueden contribuir de forma indirecta a un aumento en
Diferentes autores afirman que si hay evidencia de la mortalidad por todas las causas40.
falta de contractilidad auricular se justificaría la anticoa-
gulación, incluso en ritmo sinusal, ya que existe alto
Conclusiones
riesgo de formación de trombos en la orejuela y en la
aurícula izquierda con posterior embolización, secunda- La infiltración cardiaca por tejido amiloide en ATTR
rio a estasis sanguínea y estado de hipercoagulabilidad se manifiesta por síntomas congestivos y/o arritmias.
consecuente22,29, aunque sin tener los mejores niveles De las arritmias auriculares, la más frecuente es la FA,
de evidencia. Los trombos en la orejuela izquierda en la cual puede pasar inadvertida principalmente en eta-
contexto de FA no fueron adecuadamente predichos pas tempranas, lo que conlleva subdiagnóstico y pro-
por la puntuación de CHA2-DS2-VASc, por lo que los gresión de la enfermedad. Cuando se documenta la FA
pacientes con FA y ATTR deben ser anticoagulados en en estadios avanzados de AC, se ha asociado con una
ausencia de contraindicaciones independiente del pun- menor respuesta al manejo y aumento de la morbimor-
taje22. La elección del fármaco anticoagulante no está talidad. Es por esto que se debe tener un bajo umbral
claramente establecida. En una cohorte de 66 pacien- de sospecha diagnóstica, tanto para la búsqueda de
tes con FA llevados a cardioversión eléctrica, el 74% FA en pacientes con AC y de tener presente la posibi-
recibió anticoagulantes orales directos (DOAC, su sigla lidad de AC en pacientes con FA, lo anterior, para un
en inglés); el apixabán fue el más utilizado. En el segui- abordaje temprano e integral de nuestros pacientes.
miento imagenológico se encontró una tasa de trombos
auriculares izquierdos del 14% previo a la cardioversión
Agradecimientos
eléctrica a pesar de tres semanas de terapia anticoa-
gulante, sin documentarse diferencias estadísticamente Los autores agradecen a la clínica CES por suminis-
significativas en cuanto a un DOAC en particular o uso trar la información de este caso clínico y a todo el
de un DOAC comparado con un antagonista de la vita- equipo editor por contribuir a la redacción de este
mina K (AVK)38. Otros estudios han reportado una tasa manuscrito.
de persistencia de trombos en la aurícula izquierda de
28% antes de cardioversión eléctrica planificada en
Financiamiento
pacientes tratados con AVK o heparina35. Esta diferen-
cia podría explicarse por un menor tiempo en rango Este proyecto no recibió financiación de ninguna
terapéutico con el uso de AVK debido a las limitaciones entidad.
55
Conflicto de intereses 16. Giancaterino S, Urey MA, Darden D, Hsu J. Management of arrhythmias
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56
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Perfil de la hipertensión arterial non-dipper : fisiopatología,

etiopatogenia y relación con desenlaces cardiovasculares
Non-dipper hypertension: its pathophysiology, etiology and association with
cardiovascular outcomes
Camilo J. Chará*, Andrés F. Andrade, María V. Pinzón y Nelson A. López
Departamento de Medicina Interna, Universidad del Cauca, Popayán, Colombia
Resumen
El comportamiento circadiano de la presión arterial se clasifica en distintos fenotipos que aportan conocimiento adicional
sobre el estado mórbido y el pronóstico de los pacientes. La monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) es la
herramienta ideal para obtener un registro de estas variaciones. Su etiología es multifactorial, incluyendo disregulaciones en
el sistema nervioso autónomo, ejes neuroendocrinos y sistema de recambio mineral, mostrando un comportamiento comple-
jo desde el punto de vista fisiopatológico. Existen diversas asociaciones de fenotipos circadianos alterados, como el non
dipper, con desenlaces cardiovasculares adversos como mortalidad cardiovascular, enfermedad coronaria, cerebrovascular,
enfermedad renal crónica y hospitalización por falla cardiaca. El conocimiento de estos aspectos es fundamental para definir
grupos especiales de riesgo en pacientes con hipertensión.
Palabras clave: Presión arterial. Hipertensión arterial. Non dipping. Hipertensión nocturna. Fisiopatología. Riesgo cardiovascular.
Abstract
Circadian blood pressure variations are classified into different phenotypes that provide additional knowledge about patients’
morbidity and prognosis of patients. Ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) is the ideal tool to obtain a record of
these variations. The etiology of non-dipper hypertension is multifactorial, including dysregulations in the autonomic nervous
system, neuroendocrine axes, and mineral turnover system, with complex pathophysiological behavior. There are many as-
sociations between altered circadian phenotypes (such as the non dipper phenotype) and adverse cardiovascular outcomes
such as cardiovascular mortality, coronary and cerebrovascular disease, chronic kidney disease, and heart failure. Knowled-
ge of these aspects is essential to define special risk groups in patients with hypertension.
Keywords: Blood pressure. Arterial hypertension. Non-dipping. Nocturnal hypertension. Pathophysiology. Cardiovascular risk.
*Correspondencia:
Camilo J. Chará. Fecha de recepción: 09-07-2023 Disponible en internet: 07-03-2024
E-mail: ccharasalazar@gmail.com; Fecha de aceptación: 21-11-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):57-64
cchara@unicauca.edu.co DOI: 10.24875/RCCAR.23000055 www.rccardiologia.com
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Introducción implicaciones de este fenómeno como factor de riesgo

cardiovascular.
La hipertensión arterial es un factor de riesgo im-
portante para un amplio espectro de enfermedades
cardiovasculares1. Las presiones arteriales sistólica y Aspectos etiopatogénicos
diastólica muestran variaciones circadianas significa-
tivas, describiendo patrones que podrían tener una Aumento de la actividad del sistema
implicación en términos de riesgo cardiovascular 2. La simpático
medición del comportamiento circadiano de la presión Los sujetos hipertensos no dipper muestran un dete-
arterial, mediante la monitorización ambulatoria de la rioro en el impulso nervioso autónomo, caracterizado
presión arterial (MAPA), ha aportado conocimiento principalmente por disminución de la actividad parasim-
adicional sobre el riesgo cardiovascular derivado de pática4. La activación simpática anormal puede causar
la presentación de los diferentes fenotipos. Normal- alteraciones de la presión arterial durante el sueño, lo
mente, la presión arterial debe descender entre un 10 cual sucede como consecuencia de la incapacidad de
y un 20% en las mediciones nocturnas (dipper). Ate- realizar un viraje en el sistema autónomo al final de la
nuaciones en este descenso e inversiones en la rela- vigilia, que permita disminuir el tono simpático y au-
ción día/noche son anormales y se conocen como mente la influencia parasimpática en periodos de sue-
non dipper (< 10%) y dipper inverso, respectivamente ño. Kohara et al.9 informaron niveles de catecolaminas
(aumento de la presión arterial en la noche)3. en plasma significativamente más altos en pacientes
El fenómeno de hipertensión non dipper, se caracte- no dipper en comparación con los dipper.
riza por la ausencia de la caída normal de la presión En ese mismo estudio, se evaluó la función nerviosa
arterial (PA) durante la noche y se asocia con peores autónoma en sujetos hipertensos esenciales dipper y no
desenlaces cardiovasculares. Los mecanismos subya- dipper mediante análisis espectral de potencia de la va-
centes que vinculan la hipertensión non dipping con riabilidad de la frecuencia cardíaca. Se utilizó una medi-
estos desenlaces no se comprenden completamente; ción de banda de baja frecuencia (LFB) y la banda de alta
sin embargo, como explicaciones se han propuesto la frecuencia (HFB) para obtener valores horarios de cada
regulación neurohormonal anormal, la falta de activi- una de ellas. Dichos valores fueron significativamente más
dad física, el aumento de la ingesta de sodio en la dieta bajos en los hipertensos no dipper que en los sujetos di-
y ciertas enfermedades, como la diabetes y la enfer- pper a lo largo del día. En hipertensos dipper, la LFB
medad renal crónica4. El fenotipo no dipper es muy mostró una disminución nocturna, mientras que la HFB
prevalente en diversas afecciones, incluida la hiperten- aumentó significativamente durante la noche. Sin embar-
sión secundaria, la hipertensión refractaria, la enferme- go, estos cambios diurnos en LFB y HFB se atenuaron
dad renal crónica y el síndrome de apnea del sueño. significativamente en sujetos no dipper. El estudio encon-
Los pacientes con hipertensión no dipper tienen mayor tró que los sujetos hipertensos no dipper tenían una fluc-
prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda y masa tuación circadiana fisiológica disminuida en las funciones
ventricular izquierda inadecuada, que son marcadores autonómicas en comparación con los sujetos dipper9.
de mal pronóstico cardiovascular5. Este fenómeno tam- Así mismo, Ragot et al.10, compararon los índices de
bién se asocia con aumento de la rigidez arterial y de actividad del sistema nervioso autónomo obtenidos me-
la excreción urinaria de albúmina6. Además, los pa- diante fotopletismografía en hipertensos dipper y no
cientes hipertensos no dipper tienen un recuento de dipper y buscaron una influencia potencial del sexo en
fotogramas TIMI más alto, lo que indica cambios de la la relación entre el sistema nervioso autónomo y la
microvasculatura cardiaca7. Por lo tanto, la hiperten- disminución nocturna de la presión arterial. Este estu-
sión no dipper tiene implicaciones en el aumento de la dio encontró que un perfil no dipper parecía estar aso-
morbilidad y mortalidad cardiovascular, así como en el ciado, tanto en hombres como en mujeres, con
daño acelerado de órganos diana. potencias espectrales de baja frecuencia más bajas, en
Se ha demostrado que los individuos que no guardan comparación con los de los dipper, lo que sugiere una
una relación de PA diurna/nocturna normal requieren un alteración de la modulación arterial simpática. Las po-
manejo más cuidadoso para la hipertensión8. Este artí- tencias espectrales de baja frecuencia fueron significa-
culo tiene como objetivo presentar una revisión narrativa tivamente más bajas en los no dipper que en los dipper,
respecto a los aspectos fisiopatológicos relacionados mientras que las potencias espectrales de alta frecuen-
con alteraciones circadianas de la presión arterial y las cia no difirieron significativamente entre los grupos.
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C.J. Chará et al. Hipertensión arterial non-dipper
Después del ajuste por todas las covariables significa- Ritmo circadiano: melatonina, sueño e
tivas, las probabilidades de no ser dipper no difirieron hipertensión
entre hombres y mujeres.
Finalmente, comprender el impacto de un sistema Estudios recientes han identificado la participación
nervioso autónomo anormal en la frecuencia cardíaca de mecanismos específicos dentro del sistema del
y el tono vascular, es crucial para identificar los meca- ciclo circadiano en asociación con patrones no dipper
nismos subyacentes de la hipertensión y desarrollar de hipertensión arterial. Diferentes factores neuroen-
tratamientos efectivos, particularmente en el escenario docrinos se asocian al control del ritmo circadiano,
de pacientes con patrones de hipertensión no dipper. lo cual implica una compleja interacción de sistemas
monoaminérgicos y ejes humorales, como el caso del
eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, junto con el sistema
Metabolismo del calcio, del fósforo y de renina-angiotensina-aldosterona y sistemas de acti-
la hormona paratiroidea, y su relación vación endotelial 16. Así mismo, factores externos,
con las variaciones de la presión arterial como estados de enfermedad tanto físicos como
Se ha descrito la asociación entre un perfil circadia- mentales, pueden, potencialmente, estimular o inhibir
no anormal de la presión arterial y las anomalías en toda esta cascada de efectores neuroendocrinos,
el metabolismo óseo y mineral en pacientes con en- afectando directamente, ya sea de forma temporal o
fermedad renal11. En un artículo del año 2005, se permanente, las variables que controlan el ritmo cir-
evaluó el comportamiento de la presión arterial me- cadiano y modificando la estructura del patrón nor-
diante MAPA en pacientes con hiperparatiroidismo pri- mal de presión arterial a lo largo del día y la
mario (HPTP), en comparación con sujetos con noche17.
hipertensión esencial y sujetos sanos. El estudio en- La melatonina es una hormona que tiene un rol cru-
contró que la prevalencia de hipertensión en HPTP fue cial en la regulación del ritmo circadiano. Además de
del 47%, y el patrón non dipping fue mucho más alto esta función, también tiene otras labores fisiológicas,
en pacientes hipertensos con HPTP en comparación que incluyen efectos antioxidantes y antiinflamatorios.
con pacientes con hipertensión esencial. Su análisis Los estudios han demostrado que los receptores de
mostró que, en pacientes hipertensos con HPTP, el melatonina están presentes en los vasos sanguíneos
calcio ionizado se comportó como un factor indepen- de humanos y animales y han sugerido que también
diente para el aumento de los valores de presión ar- pueden desempeñar un papel en la regulación de la
terial diastólica (PAD) de 24 horas y los valores de función vascular y la presión arterial18.
PAD diurna. Este estudio proporciona información so- Un estudio de cohorte de pacientes con hiperten-
bre la relación entre el metabolismo del calcio-fósforo sión arterial reveló que aquellos con un patrón no
y los parámetros hemodinámicos en pacientes con dipper presentaban una concentración más baja de
hipertensión e hiperparatiroidismo12. melatonina durante la noche en comparación con los
Igualemente, en el año 2007, Kanbay et al.13 evalua- pacientes que tenían un patrón dipper. Esto muestra
ron la relación entre niveles séricos elevados de fosfa- la existencia de perturbaciones en el control humoral
to, calcio y hormona paratiroidea (PTH) y el riesgo de del ritmo circadiano de los pacientes con patrones
non dipping en pacientes hipertensos con función renal alterados de presión arterial19,20. Esta premisa ha sido
normal. El estudio encontró que los pacientes con ni- la justificación para experimentar, en algunos casos,
veles más altos de fosfato, calcio y PTH tenían un el uso de melatonina en pacientes hipertensos con
riesgo más alto de hipertensión no dipper. miras a restaurar el comportamiento circadiano de la
Una explicación al mecanismo que relaciona los es- presión arterial. En un estudio de pacientes diabéticos
tados de hiperfosfatemia con el riesgo de hipertensión tipo 2 con hipertensión arterial, que recibieron trata-
arterial no dipper, puede ser que los niveles altos de miento con melatonina a dosis de 3 mg cada noche,
fosfato pueden causar hiperparatiroidismo secundario, se evidenció que más del 30% de ellos corregían
que se asocia con mayor riesgo de mortalidad e hiper- patrones no dipper de hipertensión arterial hacia un
trofia ventricular izquierda14. Adicionalmente, la PTH, el ritmo circadiano normal21.
fosfato, el calcio y la vitamina D desempeñan un papel El ciclo sueño-vigilia, que resulta de la dominancia
directo en la regulación de la presión arterial y pueden alterna en el tiempo de las interacciones inhibitorias
activar el eje renina-angiotensina-aldosterona y los sis- mutuas entre los sistemas de excitación y activa-
temas de endotelina y adrenomedulina15. ción, por un lado, y los sistemas hipogénicos y de
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desactivación, por el otro, también contribuye al pa- La suplementación con hormona tiroidea en pacientes
trón circadiano de la PA17. Las diferentes etapas del con hipotiroidismo subclínico ha demostrado disminuir
sueño tienen efectos variables en el sistema cardio- la frecuencia de fenómenos non dipping 27.
vascular y pueden influir en los niveles de PA de
manera diferente. Durante el sueño sin movimientos
Consumo elevado de sodio
oculares rápidos (NREM) se produce un descenso
de la PA debido al predominio parasimpático. El es- El consumo excesivo de sal se ha asociado como
tado de sueño profundo, se asocia principalmente factor de riesgo para el desarrollo de hipertensión ar-
con presiones arteriales más elevadas, pero aun así terial. Un estudio publicado por Osanai et al. 28 tuvo
más bajas que en situaciones de vigilia. Durante la como objetivo evaluar el efecto de la ingesta de sal en
fase REM del sueño, la actividad simpática aumenta el aumento matutino de la presión arterial (PA) en pa-
en magnitudes variables la presión arterial, incluso cientes con hipertensión esencial. Los resultados mos-
acercándose a valores cercanos a las presiones ar- traron que la carga de sal generó un aumento matutino
teriales diurnas22. Otras variables hemodinámicas, de la PA en pacientes no sensibles a la sal, presumi-
como la frecuencia cardiaca y las resistencias vas- blemente debido a la activación excesiva del sistema
culares sistémicas, se modificarán ante estos cam- nervioso simpático. El estudio sugiere que reducir el
bios en el sistema nervioso autónomo. Breves consumo de sal puede ayudar a controlar el aumento
episodios de despertar también pueden inducir un matutino de la presión arterial en pacientes con hiper-
aumento de la PA nocturna, que son más frecuentes tensión esencial, particularmente en aquellos que no
en pacientes no dipper. Por lo anterior, cualquier son sensibles a la sal. Estrategias de manejo, tales
perturbación en la calidad del sueño se asociará con como aumentar la ingesta de potasio en la dieta, pue-
un mayor riesgo de alterar el control de la presión den ser una forma efectiva de controlar la presión ar-
arterial nocturna con la consecuente posibilidad de terial en personas sensibles a la sal, particularmente
presentar patrones no dipper de hipertensión23. en pacientes con patrones no dipper 29.
Los cambios relacionados con la edad en los siste-
mas neuroendocrinos pueden conducir a hipotensión
Diabetes y síndrome metabólico
ortostática, estados no dipper de presión arterial junto
con una gran variabilidad de la PA, los cuales pueden Clásicamente se ha demostrado una relación entre el
explicar, en cierta parte, la disminución de la PA noc- síndrome metabólico y la hipertensión arterial, así como
turna en sujetos de edad avanzada. El insomnio y el de las alteraciones circadianas en los perfiles de la pre-
deterioro de la calidad del sueño también pueden afec- sión arterial30. Como es de esperarse, aquellos pacien-
tar la variación de la PA en los ancianos24. tes en quienes más se sumen características de síndrome
metabólico, tienen más probabilidades de presentar hi-
pertensión no dipper 31. Elsurer y Afsar32 encontraron que
Hormonas tiroideas
el aumento de la presión arterial matutina, que está
Las hormonas tiroideas se asocian con alteraciones asociado con aumento del riesgo de desenlaces cardio-
vasomotoras, hecho que da lugar a un ambiente pro- vasculares adversos, se correlaciona con la edad, el
picio para la vasodilatación, como es el caso de la T3 índice de masa corporal y la actividad de la gamma-glu-
libre la cual tiene un efecto directo sobre las células tamiltransferasa (GGT) sérica, todos los cuales son com-
musculares lisas. La T4 libre también se relaciona ponentes del síndrome metabólico. Estos hallazgos
con disminución de las resistencias arteriolares. Es- sugieren, por tanto, que el síndrome metabólico puede
tos fenómenos implican al sistema hormonal tiroideo estar relacionado con variaciones en el comportamiento
como un regulador importante de la presión arterial, de la presión arterial y su relación día/noche.
que, además, es un modificador de sus subvariables El mal control glucémico, la nefropatía y la neuropatía
hemodinámicas25. autonómica son factores que alteran el descenso noc-
Otros posibles mecanismos para el aumento de fe- turno de la PA en pacientes diabéticos33. Un estudio
nómenos non dipping en pacientes con disfunción ti- publicado en el 2011 explora la asociación entre el es-
roidea incluyen disfunción endotelial y aumento de tado dipper de la presión arterial nocturna y la rigidez
sensibilidad a la sal de la dieta, así como un efecto arterial, la masa ventricular izquierda y la microalbumi-
directo sobre el sistema simpático a través de la regu- nuria en pacientes con diabetes tipo 2. Utilizaron datos
lación de la función de los receptores adrenérgicos26. transversales de 663 pacientes con diabetes tipo 2 para
60
investigar esta relación. Los hallazgos mostraron que Tabla 1. Mecanismos etiopatogénicos asociados a la
la variación diurna de la presión arterial proporciona hipertensión arterial non dipper
información sobre el daño orgánico subclínico macro- Factores hormonales y metabólicos
vascular y microvascular temprano. La disminución de Sistema nervioso autónomo
Hormonas tiroideas
la presión arterial sistólica nocturna se asoció, de forma Hormona paratiroidea, fósforo y calcio
independiente, con una velocidad de onda del pulso
Factores asociados a enfermedades
aórtico disminuida, una relación albúmina: creatinina Diabetes mellitus/síndrome metabólico
más baja y una tasa de filtración glomerular estimada Obesidad
aumentada34. Enfermedad renal crónica
Alteraciones del sueño
Factores adicionales
Enfermedad renal crónica Envejecimiento y etnicidad
Tabaquismo
Los pacientes con enfermedad renal crónica, en todos
sus estadios, tienen mayor prevalencia de patrones de
hipertensión arterial no dipper 35. En estos pacientes, la
alteración del comportamiento circadiano normal de la de entre el 28 al 36% en pacientes hipertensos, obser-
presión arterial incrementa el riesgo de deterioro funcio-
vándose una distribución por sexo similar, con edades
nal precoz, además del riesgo aterosclerótico36. En pa-
promedio al diagnóstico entre los 50 a 60 años38,39.
cientes que se encuentran en estadios avanzados de
En un estudio realizado entre el 2004 al 2005, que
enfermedad renal, la prevalencia de hipertensión arterial
reunió una base de 20.000 pacientes españoles a quie-
no dipper es aún más alta. En este grupo poblacional,
nes se evaluó el seguimiento de la presión arterial
el desarrollo de hipertensión arterial no dipper, parece
estar relacionado con la hipoxemia nocturna, desenca- mediante MAPA, se encontró una prevalencia de pa-
denando un control autonómico cardiovascular alterado. trón non dipper de hasta el 60%. Esta fue más frecuen-
Esto sugiere que las alteraciones en la caída de la pre- te en pacientes con características cardiovasculares de
sión arterial durante el sueño en pacientes con enfer- alto riesgo (58.7 vs. 47.9% en pacientes con caracte-
medad renal terminal pueden deberse a sistemas rísticas de bajo a moderado riesgo)40.
compensatorios derivados del descenso en la oxigena- Las anomalías en el dipper nocturno, han demostra-
ción durante el sueño, disregulando sustancias vasomo- do ser predictores independientes de riesgo cardiovas-
toras que controlan estas variables fisiológicas37. cular y tienen relaciones aún más estrechas con
Finalmente, poder detectar diferentes factores de desenlaces negativos que las mediciones en el consul-
riesgo potencialmente modificables en pacientes con torio y que las cifras promedio en 24 horas41. Un me-
hipertensión, y que inciden en la aparición de fenotipos taanálisis, publicado en el 2016, mostró que tanto la
de hipertensión más ominosos en términos de desen- hipertensión arterial nocturna, como la relación de la
laces cardiovasculares, marca la pauta de manejo más presión arterial diurna y nocturna clasificada como pa-
importante en ese escenario, adicional a todas las trones non dipper y dipper inverso, aumentan de ma-
medidas preventivas para evitar la aparición de estos nera significativa desenlaces cardiovasculares medidos
factores (control del peso, bajo consumo de sal, control
en eventos coronarios, enfermedad cerebrovascular y
estricto de comorbilidades). En la tabla 1 se resumen
mortalidad cardiovascular. Adicionalmente, se encontró
algunos de los principales factores etiopatogénicos que
que la magnitud del aumento de la presión arterial
se relacionan con hipertensión arterial no dipper. En la
nocturna tenía una relación directa con los desenlaces
tabla 2 se presentan algunas condiciones patológicas
clínicos, encontrando HR de 1.27 en la población no
asociadas.
dipper y hasta de 1.57-1.89 en dipper inverso42.
La hipertensión arterial nocturna (HTN) ha demos-
Aspectos epidemiológicos de las trado asociarse, además, con daño asintomático de
alteraciones circadianas de la presión diferentes órganos diana. Se ha encontrado que los
arterial y su relación con el riesgo individuos con este fenotipo tienen mayor grado de
cardiovascular engrosamiento intimal carotídeo e índices de masa del
La prevalencia de la presión arterial no dipper es ventrículo izquierdo significativamente mayores que los
aproximadamente del 30% en sujetos normotensos y que tienen presión arterial nocturna normal43.
61
Tabla 2. Patologías y características asociadas a alteraciones circadianas de la presión arterial

Endocrinas Renales Sistema nervioso autónomo Otros
Hipertiroidismo Enfermedad renal crónica Falla autonómica primaria Hipertensión arterial sensible a sal
Hiperparatiroidismo Trasplante renal Neuropatía diabética Hipertensión maligna
Hipercortisolismo Nefrectomía unilateral Nefropatía urémica Etnicidad y edad
Aldosteronismo Apnea obstructiva del sueño Cambios circadianos en melatonina plasmática
Feocromocitoma
En el subgrupo de pacientes con enfermedad renal resultados se correlacionaron con valoraciones micro-
crónica y requerimiento de terapia renal sustitutiva con vasculares usando métodos de dilatación mediada por
hemodiálisis, se ha encontrado que el fenómeno de flujo.
non dipping se ha relacionado con un aumento de 3.5 Por otro lado, se ha logrado demostrar que los indi-
veces en la probabilidad de eventos cardiovasculares viduos con patrón no dipper tienen niveles aumentados
y hasta 9 veces el riesgo de muerte por causas car- de marcadores inflamatorios, como proteína C reactiva
diovasculares, cuando se compara con pacientes hi- (PCR), interleucina 6 (IL-6), factor de necrosis tumoral
pertensos con dipping nocturno normal37. α (TNF-α) y factor plasmático de células madre (SCF),
El síndrome de apnea obstructiva del sueño se ha así como un aumento de la activación plaquetaria va-
visto relacionado estrechamente con hipertensión noc- lorada mediante el volumen plaquetario medio. El au-
turna44. En esta población hay datos de incidencias de mento de la respuesta inflamatoria y la activación
fenotipo no dipper mayores al 50% y su presentación plaquetaria pueden contribuir al riesgo cardiovascular
está relacionada, de manera estadísticamente signifi- adicional en los pacientes con patrón no dipper49,50.
cativa, con riesgo adicional de mortalidad cardiovascu- Estos hallazgos se correlacionan con un estudio retros-
lar, enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular
pectivo, en el que Boos et al.51 describen asociación
y hospitalización por falla cardiaca45.
entre patrones circadianos alterados de presión arterial
También se han encontrado altas prevalencias de fe-
y el índice de rigidez arterial, así como con valoracio-
notipos de hipertensión nocturna no dipper y dipper in-
nes del estado inflamatorio medido a través de la rela-
verso en pacientes con enfermedad cerebrovascular tipo
ción neutrófilos/linfocitos.
accidente cerebrovascular isquémico y ataque isquémi-
A nivel coronario, se han logrado identificar fenóme-
co transitorio. En un estudio de cohorte longitudinal, Xia
nos de alteración del flujo y resistencia mediante el
Ding et al.46 describieron alteraciones en el patrón circa-
método de conteo de fotogramas por angiografía52.
diano de la presión arterial en el 80% de pacientes con
estos eventos neurológicos (53.21% no dipper y 27.60% Dicho conteo se ha visto aumentado en pacientes hi-
dipper inverso). Otras series muestran prevalencias más pertensos con patrón non dipping más que en pacien-
elevadas, que oscilan entre el 74 al 89% en ACV isqué- tes con patrones circadianos normales de la presión
mico agudo47. Adicionalmente, se ha demostrado que arterial, lo cual sugiere alteraciones microvasculares
estos fenómenos de inversión de la presión arterial noc- localizadas en este lecho vascular7.
turna son un factor de riesgo para pobre pronóstico
neurológico funcional en el seguimiento a los doce me- Conclusión
ses, en pacientes con enfermedad cerebrovascular me-
dido con la escala de Rankin modificada. El diagnóstico y el seguimiento de la hipertensión
La plausibilidad biológica de estos desenlaces ha arterial no se limita a un valor crudo medido en el con-
sido sometida a prueba bajo diversos análisis. Çağlar sultorio, sobre todo en pacientes con condiciones de
Alp et al.48 evaluaron los niveles del marcador de dis- alto riesgo cardiovascular. La búsqueda de patrones
función endotelial pentraxin-3 (PTX3) en pacientes hi- circadianos de presión arterial mediante MAPA resulta
pertensos, y encontraron un aumento mayor de los ser determinante para definir el exceso de riesgo de
niveles de PTX3 en los individuos con patrón no dipper desenlaces cardiovasculares e invita al clínico a la
que en los pacientes con dipper normal. Además, estos búsqueda de estrategias terapéuticas más efectivas.
62
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64
CASO CLÍNICO
«Torsade de pointes» en paciente con uso de abiraterona

«Torsade de pointes» in a patient on abiraterone
Carlos M. Martínez-Montalvo1, José D. Cruz-Cuevas2*, Érika M. Salazar 3, Yaiza A. Villalobos-Torres4
y Lida P. Carvajal5
1Servicio de Gastroenterología, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá; 2Medicina Interna, Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología,
Bogotá; 3Unidad de Urgencias, Hospital San Ignacio, Bogotá; 4Unidad de Urgencias, Fundación Cardioinfantil, Instituto de Cardiología, Bogotá;
5Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali. Colombia
Resumen
Introducción: La progresión del 10 al 30% del cáncer de próstata a metástasis y su resistencia a la terapia de deprivación
androgénica (TDA) configuran el cáncer de próstata resistente a castración metastásico (CPRCm), en el que medicamentos
como la abiraterona mejoran la sobrevida, pero a costa de efectos secundarios cardiovasculares entre los que se incluyen
prolongación de QT e hipocalemia. La asociación entre arritmias ventriculares tipo torsade de pointes (TdP) y la abiraterona
es rara, por lo cual se reporta este caso. Caso clínico: Se trata de un hombre de 81 años, que ingresó a urgencias por
síncope, y en quien inicialmente se halló bloqueo de rama derecha y prolongación del QTc y posteriormente desarrolló TdP
facilitada por hipocalemia grave e hipomagnesemia. La función sistólica estaba levemente reducida y se encontró enfermedad
coronaria no significativa. Requirió desfibrilación, corrección de hipocalemia e hipomagnesemia, con normalización del QTc.
Los resultados del eje adrenal fueron compatibles con hiperaldosteronismo secundario a abiraterona de reciente inicio, por lo
que se suspendió esta terapia y se ajustó la suplencia esteroidea. Egresó sin ninguna complicación. Conclusiones: La tera-
pia hormonal en el cáncer de próstata tiene repercusiones cardiovasculares, de ahí que tanto el abordaje como el seguimien-
to multidisciplinario sean indispensables en pacientes de edad avanzada y con predisposición por anormalidades estructurales.
Palabras clave: Hipocalemia. Taquicardia ventricular. Torsade de pointes. Acetato de abiraterona. Cáncer de próstata.
Abstract
Introduction: The progression of 10-30% of prostate cancer (PC) to metastasis and its resistance to androgen deprivation
therapy (ADT) constitutes metastatic castration-resistant prostate cancer (mCRPC), in which new therapies such as abirate-
rone improve survival, but with significant cardiovascular side effects such as QT prolongation and hypokalemia. The asso-
ciation between torsade de pointes (TdP) ventricular arrhythmias and abiraterone is rare, which is why we report this case.
Clinical case: An 81-year-old man was seen in the emergency room after syncope, with an initial ECG showing a right
bundle branch block, supraventricular extrasystoles with QTc prolongation, and subsequent TdP associated with severe
hypokalemia and hypomagnesemia. Ventricular systolic function was slightly reduced, and he was found to have mild coronary
artery disease. His management required defibrillation along with hypokalemia and hypomagnesemia correction, resulting in
QTc normalization. Abiraterone was discontinued and corticosteroid supplementation was added. The adrenal axis results
were compatible with hyperaldosteronism secondary to the recent use of abiraterone. The patient was discharged without any

José D. Cruz-Cuevas Fecha de aceptación: 21-11-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):65-69
E-mail: jcruz@lacardio.org DOI: 10.24875/RCCAR.23000049 www.rccardiologia.com
65
complications. Conclusions: Hormone therapy in PC has cardiovascular repercussions; therefore, a multidisciplinary approach
and follow-up is essential in elderly patients with structural abnormalities that predispose them to major complications such
as acquired long QTc and TdP.
Keywords: Hypokalemia. Ventricular tachycardia. Torsade de pointes. Abiraterona acetate. Prostatic neoplasm.
Introducción rosuvastatina 40 mg una vez al día, acetato de leupro-

lide 22.5 mg cada 3 meses, prednisolona 5 mg una vez
El cáncer de próstata es la segunda neoplasia más
al día y abiraterona acetato 1.000 mg dos veces al día
frecuente en hombres, con una tasa de progresión a
(iniciado 15 días antes de su presentación). Al examen
metástasis del 10 al 30%. En estos pacientes, la terapia
físico de ingreso, la presión arterial era 178/110 mmHg,
de deprivación adrongénica (TDA) tiene un impacto fa-
frecuencia cardiaca de 76 latidos por minuto, saturación
vorable en la morbimortalidad1-3, pero en algunos casos
del 94% al ambiente y ruidos cardiacos arrítmicos. El
progresa por resistencia a esta, con lo cual se configura
electrocardiograma inicial evidenció bloqueo completo
CPRCm. En este caso, la combinación con nuevas te-
de rama derecha, con prolongación QTc (585 ms corre-
rapias, como abiraterona, representa una alternativa de
gido por fórmula de Bazzet y 563 ms corregido por
manejo con buena respuesta y sobrevida2.
fórmula de Fridericia) (Fig. 1). Durante la monitorización
En las últimas décadas el advenimiento de nuevas
presentó deterioro hemodinámico en el que se docu-
terapias oncológicas con mejoría en la sobrevida ha
mentó TdP (Fig. 2) con requerimiento de desfibrilación
conducido a la creación de una nueva área clínica co-
(200 J) y sulfato de magnesio 2 gramos intravenoso
nocida como cardio-oncología. Esta especialidad bus-
en bolo.
ca hacer énfasis en la relación entre la patología
Los resultados de laboratorio mostraron múltiples
oncológica, su tratamiento (quimioterapia, hormonote-
alteraciones electrolíticas dadas por hipocalemia grave
rapia, inmunoterapia y radioterapia) y el riesgo de pre-
sentar eventos cardiovasculares4,5. En particular, la (K: 2 mEq/L, referencia: 3.5-5), hipomagnesemia
abiraterona (inhibidor de síntesis de andrógenos me- (Mg: 1 mg/dl, referencia: 1.6-2.6) e hipocalcemia
diante el bloqueo de CYP17) se relaciona con riesgo (Ca: 7.56 mg/dl, referencia: 8.5-10.2). Su creatinina fue
de desarrollar o empeorar la hipertensión arterial, hi- 1.2 mg/dl con un basal de 0.8 mg/dl configurando le-
perglicemia, eventos cardiovasculares mayores y tras- sión renal aguda; la troponina I y el dímero D estaban
tornos del ritmo cardiaco, como síndrome de QT largo elevados. El resto de bioquímica sanguínea, al igual
adquirido. Este último puede explicarse por su efecto que la radiografía de tórax, estaban dentro de los lími-
en la disminución de testosterona y 17B estradiol, o tes normales. Se le realizó una angiotomografía de
generando hiperaldosteronismo, disminución de corti- tórax, que descartó embolia pulmonar, y una arterio-
sol e hipocalemia. Para minimizar estos efectos adver- grafía coronaria que mostró enfermedad no significati-
sos, los pacientes pueden recibir suplencia esteroidea, va de la arteria coronaria derecha y circunfleja. El
con las implicaciones adicionales que tiene la terapia ecocardiograma evidenció disfunción sistólica del ven-
prolongada con esteroides en el riesgo de enfermedad trículo izquierdo con fracción de eyección del 40%,
aterosclerótica cardiovascular3,6,7. Se reporta el caso remodelación concéntrica del ventrículo izquierdo y di-
de un hombre con CPRCm tratado con abiraterona que latación auricular leve.
desarrolló síncope y torsade de pointes. Después de estabilizarlo se le realizó reanimación
hídrica con lactato de Ringer y reposición de electrolitos
por vía endovenosa. Una vez corregidas las alteraciones
Caso clínico electrolíticas, el QTc disminuyó a valores normales. En
Hombre de 81 años que acudió al servicio de urgen- su abordaje para determinar la causa de la hipocalemia
cias por cuadro de síncope de tres minutos de duración, se descartaron pérdidas gastrointestinales, alcalosis
sin pródromo, sin dolor precordial, disnea, palpitaciones metabólica o deshidratación. Los niveles de ACTH se
u otro síntoma asociado. Sus antecedentes médicos encontraban elevados en 148 pg/ml (referencia:
incluían hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipide- 7.2-63.3 pg/ml), con cortisol bajo 4 mcg/dl (referencia:
mia y CPRCm de diagnóstico reciente. El tratamiento 5-25 mcg/dl) y niveles de aldosterona normales en
farmacológico previo era metformina 1.000 mg dos ve- 3.69 ng/dl (referencia: 2.52-39.2 ng/dl). Con el fin de
ces al día, enalapril 20 mg dos veces al día, realizar un análisis de relación temporal, se consultaron
66
C.M. Martínez-Montalvo et al. Torsade de pointes y abiraterona
Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones al ingreso. Ritmo sinusal frecuencia cardíaca 72 latidos por minuto,
bloqueo completo de rama derecha y QTc prolongado (563 ms por fórmula de Fridericia).
Figura 2. Electrocardiograma derivación DII control. Taquicardia de 200 latidos por minuto de complejos QRS anchos
con alternancia de la amplitud compatible con torsade de pointes.
los registros médicos previos, en los que documentaron de muerte por cáncer en el mundo. El 76% es diag-
niveles séricos de potasio normales (4.0 mEq/L) antes nosticado en estadio localizado e incluso muchos son
de iniciar la abiraterona. La escala de Naranjo era de 8 indolentes, con una progresión a un componente me-
puntos8, lo cual sugiere una fuerte asociación entre el tastásico entre el 10 al 30%1. La alta tasa de receptores
medicamento y el episodio de hiperaldosteronismo se- androgénicos le da un carácter hormonosensible, por
cundario. Con base en lo anterior, se aumentó la dosis lo que la TDA, inductora de hipogonadismo, sigue sien-
de prednisolona 25 mg una vez al día y se suspendió do la primera línea de tratamiento. A pesar de lo ante-
la abiraterona. A las 72 horas de haber ajustado la terior, en algunos casos puede desarrollar resistencia a
rapia, los niveles de cortisol y ACTH se normalizaron. esta terapia, configurando CPRCm, con una sobrevida
El paciente egresó asintomático para continuar su ma- de apenas 30% a cinco años6,9.
nejo oncológico de forma ambulatoria. La abiraterona es un metabolito activo de la abiraterona
acetato, aprobado por la FDA para el tratamiento del
CPRCm, con buenos resultados en combinación con
Discusión
TDA2,3. Es un inhibidor potente, selectivo e irreversible de
El cáncer de próstata corresponde al 15% de todos la CYP17, que conduce a la disminución de andrógenos
los cánceres, con lo que ocupa el quinto lugar en causa en tejido prostático, adrenal y testicular. Por lo general,
67
se administra en combinación con esteroides para dismi- supresión de la testosterona, disminuyendo las corrien-
nuir los efectos del exceso mineralocorticoide6,10. tes de despolarización de los canales de potasio IKr-IKs
El bloqueo de la 17a hidroxilasa y C17-20 liasa evita y reduciendo la corriente de despolarización de calcio
el paso de pregnenolona y progesterona a dehidroe- tipo L16. Adicionalmente, se ha visto una disminución
piandrosterona y androstenediona, suprimiendo consi- del QTc al aumentar los niveles de testosterona17,18.
go los niveles de cortisol. Esto activa la retroalimentación En el caso expuesto, la terapia de deprivación hormo-
positiva del eje con elevación de la ACTH e inducción nal androgénica, sumada a hiperaldosteronismo secun-
de un estado de hiperaldosteronismo3. En consecuen- dario y alteraciones electrolíticas (hipocalemia grave e
cia, el exceso de deoxicorticosterona aumenta el ries- hipomagnesemia) contribuyeron a la TdP. La evaluación
go de hipocalemia (20%), retención de líquidos, con la escala de Naranjo con un puntaje de 8 puntos8
hipertensión, hiperglucemia, prolongación del QTc y hace muy probable la asociación causal entre la abira-
arritmia ventriculares11,12. También se han descrito terona y la TdP en este paciente. Particularmente, el
efectos secundarios gastrointestinales (6%) e infeccio- inicio reciente de la terapia, la dosis baja de esteroide,
sos (5%). En algunos registros se ha encontrado que la resolución después de haberlo suspendido y la au-
el 90% de los eventos adversos por abiraterona son sencia de otras posibles etiologías, sugieren que la abi-
graves, incluso 14% con desenlace fatal, identificando raterona fue la causa de la arritmia. Este efecto adverso
grupos de riesgo, como los pacientes mayores de es infrecuente; en la literatura se han reportado sólo
85 años13. De acuerdo con un metaanálisis que incluyó 9 casos de TdP en pacientes en tratamiento con abira-
7 artículos con 8.660 pacientes, el tratamiento con terona11. El caso que se presenta cuenta con la medi-
abiraterona se asocia con 41% mayor riesgo de cual- ción de las hormonas del eje esteroideo, lo que permitió
quier evento de cardiotoxicidad y 2.2 veces más riesgo confirmar el estado de hiperaldosteronismo con niveles
de eventos de cardiotoxicidad de alto grado, compara- de aldosterona normales (al comparar con el grado de
do con placebo14. No se encontró interacción entre la hipocalemia), ACTH elevada y cortisol suprimido.
dosis de prednisolona (5 vs. 10 mg/día) y el riesgo de A pesar de ser una complicación poco frecuente, la
cardiotoxicidad con abiraterona. TdP secundaria a QTc largo adquirido representa una
El mecanismo fisiopatológico en la afectación cardio- urgencia cardiovascular potencialmente fatal. En este
vascular es diverso, con un rol importante de la dimi- caso la monitorización electrocardiográfica continua
nución de la testosterona, 17B estradiol, receptores permitió identificarlo y tratarlo de forma oportuna con
scavenger de los macrófagos y mayor expresión de la cardioversión eléctrica y sulfato de magnesio. Una vez
apolipoproteína E. Esto se traduce en mayor riesgo de se estabiliza el paciente, debe abordarse de forma
arteriosclerosis, alteración en la adiposidad, resisten- sistemática para determinar los factores desencade-
cia a la insulina, síndrome metabólico, hipertensión y nantes o perpetuadores del trastorno del ritmo. En
disfunción endotelial7. Específicamente, para los tras- general, la población CPRCm suelen ser hombres
tornos del ritmo, los bajos niveles de testosterona se adultos mayores con múltiples comorbilidades, polifar-
asocian con prolongación de intervalo QTc y arritmias macia o alteración estructural cardiaca de base, los
ventriculares, que pueden exacerbarse por las altera- cuales deben tenerse en cuenta para prevenir las
ciones electrolíticas. recurrencias19.
La TdP es una taquicardia ventricular polimórfica,
secundaria a síndrome de QT largo congénito (princi-
Conclusión
palmente canalopatías) o adquirido, como el que se
relaciona con el caso. Es más frecuente en mu- El caso reportado es una complicación cardiovascular
jeres debido a la influencia de hormonas sexuales en rara, pero potencialmente fatal del tratamiento hormonal
la regulación de canales iónicos cardiacos. Su del CPRCm. A pesar de los beneficios en la sobrevida
principal etiología es secundaria a medicamentos que para pacientes con CPRCm que son tratados con abira-
interactúan con el gen HERG o canal Ikr, desórdenes terona, es importante hacer una adecuada suplencia es-
electrolíticos (hipocalemia, hipomagnesemia, hipocal- teroidea de forma concomitante y evaluar de manera
cemia), hipotiroidismo, hipotermia, bradicardia anti- integral el componente cardiovascular y metabólico.
cuerpos anti SSa/Ro y enfermedades autoinmunes. Se
estima que entre el 5 al 7% de las arritmias ventricu-
lares o muertes súbitas son secundarias a medicamen-
tos15. Específicamente, el uso de abiraterona lleva a la Los autores no declararon conflicto de intereses.
68
C.M. Martínez-Montalvo et al. Torsade de pointes y abiraterona
Financiamiento 6. González del Alba A, Méndez-Vidal MJ, Vazquez S, Castro E,

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et al. Incidence, Diagnosis, and management of QT prolongation induced [Internet]. 2018;21(3):403-10. https://www.nature.com/articles/s41391-
by cancer therapies: a systematic review. J Am Heart Assoc. 2017;6(12). 018-0036-y
69
IMÁGENES DE CARDIOLOGÍA
Aneurisma coronario gigante bilateral con choque cardiogénico

Bilateral giant coronary aneurysms with cardiogenic shock
Cristian D. Cusco-Cuzco1 y Juan P. Domínguez-Enríquez2*
Medical Department, Royal Caribbean Group, Oasis of the Seas, Miami, EE.UU.; 2Secretaría de Educación Superior, Ciencia, Tecnología e
Innovación, Quito, Ecuador
El aneurisma coronario gigante es una complicación historia familiar de muerte súbita, quien acudió al ser-
grave y potencialmente mortal de la enfermedad coro- vicio de Urgencias debido a un dolor intenso en la
naria. Se caracteriza por la dilatación anormal de las región precordial que se irradiaba hacia el miembro
arterias coronarias, generalmente como resultado de la superior derecho. Los hallazgos en el electrocardio-
aterosclerosis y la formación de trombos1,2. Esta condi- grama de ingreso revelaronn un supradesnivel del seg-
ción puede comprometer el suministro sanguíneo al mento ST en las derivaciones V1 a V3, así como ondas
músculo cardíaco, lo cual puede acarrear complicacio- T simétricas y picudas en las derivaciones V2-V6. Ade-
nes, como el infarto agudo de miocardio y el choque más, el ecocardiograma mostró hipocinesia aguda
cardiogénico1,2. Debido a su tamaño, los aneurismas ínfero-posterior de base a punta, hipocinesia septal
gigantes tienen mayor riesgo de ruptura, y, por tanto, de medial anterior y fracción de eyección del 35%. Los
causar hemorragias internas potencialmente mortales1,2. niveles de troponina I ultrasensible también estaban
Es así como el tratamiento de los aneurismas gigantes
considerablemente elevados. Fue tratado con aspirina,
es esencial para prevenir complicaciones graves.
ticagrelor e infusión de heparina, y posteriormente desa-
El enfoque de tratamiento puede variar de acuerdo
rrolló un cuadro de hipotensión asociado a choque car-
con la ubicación y la gravedad del aneurisma. Algunas
diogénico, que se controló con inotrópicos y vasoactivos.
opciones de tratamiento incluyen la cirugía abierta y la
La coronariografía reveló oclusión trombosada en la
embolización endovascular1,2. En la cirugía abierta, se
arteria descendente anterior a nivel proximal, con lesión
realiza una incisión en el área afectada y se coloca un
clip o se sutura el aneurisma para prevenir la ruptura. aneurismática de 30 x 25 mm, así como lesión crítica
En la embolización endovascular, se inserta un catéter proximal y dilatación aneurismática de 21 x 19 mm en
a través de los vasos sanguíneos hasta el sitio del aneu- la arteria coronaria derecha (Fig. 1). Ante estos hallaz-
risma, y se coloca un material de embolización para gos, se decidió llevar a cirugía de revascularización
bloquear el flujo sanguíneo y prevenir la ruptura1,2. miocárdica utilizando la técnica «on-pump beating-heart»,
Es importante tener en cuenta que los casos indivi- en la cual se realiza un puente mamario izquierdo a la
duales de aneurismas gigantes bilaterales pueden arteria descendente anterior, un injerto venoso a la
variar significativamente en términos de ubicación, tra- arteria circunfleja y otro injerto venoso a la arteria des-
tamiento y resultados1,2. cendente posterior. Previo a la cirugía, se implantó un
Se describe el caso de un hombre de 61 años, con balón de contrapulsación intraaórtico, el cual se retiró
antecedentes de hipertensión arterial, sobrepeso e al día siguiente de la intervención.

Juan P. Domínguez-Enríquez Fecha de aceptación: 21-11-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):70-72
E-mail: juanopablodomin@gmail.com DOI: 10.24875/RCCAR.23000008 www.rccardiologia.com
70
C.D. Cusco-Cuzco, J.P. Domínguez-Enríquez. Aneurisma coronario gigante bilateral
a b
Figura 1. A: se observa en la región de la coronaria descendente anterior a nivel proximal una lesión aneurismática
trombosada de 30 x 25 mm. B: Además, se evidencia lesión proximal con dilatación aneurismática de 21 x 19 mm en la
arteria coronaria derecha.
a b
Figura 2. Angiotomografía coronaria de seguimiento realizada luego de tres meses. A: se aprecia dilatación aguda de
la coronaria derecha en su tercio medio. B: se observan dilataciones aneurismáticas graves en el tercio medio de la
arteria descendente anterior y puente arterial mamario a la descendente anterior permeable.
Gracias a la evolución favorable del paciente en los anterior. Además, se visualizó un puente arterial mama-
días posteriores a la cirugía, se decidió darle el alta. rio a la descendente anterior que se encontraba per-
Posteriormente, se procedió a realizar un seguimiento meable. En lo que respecta a la coronaria derecha, se
a los tres meses mediante angiotomografía coronaria, observó gran dilatación en su tercio medio (Fig. 2). La
en la que se observaron dilataciones aneurismáticas razón de llevar a cabo el seguimiento mediante angio-
graves en el tercio medio de la arteria descendente tomografía se debió a la necesidad de verificar el
71
estado de permeabilidad de los puentes coronarios. realizado experimentos en seres humanos ni en

Para tal fin, se optó por realizar una tomografía, dado animales.
que se trata de un procedimiento no invasivo y es Confidencialidad de los datos. Los autores decla-
menos costoso en comparación con la angiografía. ran que han seguido los protocolos de su centro de
Este caso ilustra la importancia del diagnóstico y el trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
tratamiento oportunos del aneurisma coronario gigante,
Derecho a la privacidad y consentimiento infor-
así como la necesidad de una intervención quirúrgica
mado. Los autores han obtenido el consentimiento
en determinados casos para restablecer el flujo san-
informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el
guíneo adecuado al músculo cardíaco y prevenir com-
plicaciones graves. artículo. Este documento obra en poder del autor de
correspondencia.
Uso de inteligencia artificial para generar textos.
Financiamiento Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo
Los autores declaran que este trabajo ha sido de inteligencia artificial generativa en la redacción de
autofinanciado. este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos,
tablas o sus correspondientes pies o leyendas.
No existe conflicto de intereses de los autores. Bibliografía
1. Yoshimura T, Akasaka T, Watanabe N, Takano M, Kawamoto T, Kishi
K, et al. Three-dimensional evaluation of coronary artery aneurysms in
Responsabilidades éticas patients with Kawasaki disease using optical coherence tomography. Int
J Cardiol. 2010;139(1):8-13.
2. Tanaka H, Mori T, Yoshida H, Nakashima T, Umeda H, Naito M, et al.
Protección de personas y animales. Los autores Giant coronary aneurysm and atherosclerosis: a case report and review
declaran que para esta investigación no se han of the literature. Journal of Cardiology Cases. 2016;14(4):119-22.
72
CARTA AL EDITOR
Comentario sobre el artículo «Validación para Colombia del

cuestionario para la medición de la capacidad funcional en
pacientes con falla cardiaca»
Commentary on the article «Validation of a questionnaire for measuring functional
capacity in patients with heart failure in Colombia»
Paola A. Chavarro-Ortiz
Universidad del Valle, Cali, Colombia
Estimado Editor: Otro aspecto importante a considerar en esta publi-

Con mucho interés he leído el artículo «Validación cación es la gran cantidad de propiedades que
para Colombia del cuestionario para la medición de la abordaron en un solo estudio y todas ellas sin una
capacidad funcional en pacientes con falla cardiaca», descripción clara de su proceso.
de Sánchez-Ropero E, et al.1 y considero oportuno re- Por todo lo expuesto anteriormente, es vital, para
flexionar sobre los métodos descritos, considerando futuras investigaciones, que evalúen propiedades psi-
que los procesos de traducción, adaptación cultural, cométricas de instrumentos de salud, la descripción de
validez y confiabilidad de instrumentos, se han conver- la metodología utilizada para avalar la validez científica
tido en un área importante en el escenario clínico. y la utilidad.
En el artículo no se precisa con claridad el método uti-
lizado para evaluar las propiedades psicométricas, y en la
Financiamiento
sección de los métodos no se identifican los lineamientos
para el proceso de traducción y adaptación transcultural, Este trabajo no ha recibido ningún tipo de
como, por ejemplo, las directrices de la lista de chequeo financiación.
de COSMIN, Beaton, Mapi Research, entre otros2-4, con-
sideraciones importantes para que el lector pueda identi-
ficar los métodos y técnicas utilizadas y conozca la
rigurosidad metodológica con que fue realizado. El autor declara no tener conflicto de intereses.
Los trabajos que analizan las cualidades de los ins-
trumentos, en especial la confiabilidad y la validez, de-
ben tener en cuenta la descripción detallada y la
rigurosidad de los procesos metodológicos, de tal ma- Protección de personas y animales. Los autores
nera que permitan ser reproducibles en el ámbito clínico declaran que para esta investigación no se han realiza-
e investigativo, lo cual no se evidencia en el artículo5. do experimentos en seres humanos ni en animales.
Correspondencia: Fecha de recepción: 02-10-2023 Disponible en internet: 07-03-2024

Paola A. Chavarro-Ortiz Fecha de aceptación: 20-12-2023 Rev Colomb Cardiol. 2024;31(1):73-74
E-mail: paola.chavarro@correounivalle.edu.co DOI: 10.24875/RCCAR.M23000226 www.rccardiologia.com
73
Confidencialidad de los datos. Los autores decla- Bibliografía

ran que en este artículo no aparecen datos de pacien- 1. Sánchez-Ropero EM, Vera-Giraldo CY, Navas-Ríos CM, Ortiz-Rangel SD,
tes. Además, los autores han reconocido y seguido las Rodríguez-Guevara C, Vargas-Montoya DM, et al. Validación para
Colombia del cuestionario para la medición de la capacidad funcional
recomendaciones según las guías SAGER dependien- en pacientes con falla cardíaca. Rev Colom Cardiol. 2018;25(6):
356-65.
do del tipo y naturaleza del estudio. 2. Ramada-Rodilla JM, Serra-Pujadas C, Delclós-Clanchet GL. Adaptación
Derecho a la privacidad y consentimiento infor- cultural y validación de cuestionarios de salud: revisión y recomendacio-
nes metodológicas. Salud Publica Mex. 2013;55(1):57-66.
mado. Los autores declaran que en este artículo no 3. Lauffer A, Solé L, Bernstein S, Lopes MH, Francisconi CF. Cómo mini-
mizar errores al realizar la adaptación transcultural y la validación de los
aparecen datos de pacientes. cuestionarios sobre calidad de vida: aspectos prácticos. Rev Gastroen-
Uso de inteligencia artificial para generar textos. terol Mex. 2013;78(3):159-76.
4. Mokkink LB, Terwee CB, Patrick DL, Alonso J, Stratford PW, Knol DL,
Los autores declaran que no han utilizado ningún tipo et al. The COSMIN study reached international consensus on taxonomy,
terminology, and definitions of measurement properties for health-related
de inteligencia artificial generativa en la redacción de patient-reported outcomes. J Clin Epidemiol. 2010;63(7):737-45.
este manuscrito ni para la creación de figuras, gráficos, 5. Streiner DL, Norman GR, Cairney J. Health Measurement Scales.
A practical guide to their development and use. 5th. ed. Oxford Universi-
tablas o sus correspondientes pies o leyendas. ty Press.
74

Revista Cardiologia Colombiana Feb 2024

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Órgano oficial de la

Volumen 31 Número 1 Enero / Febrero 2024

• El humano paciente, eje central del acto médico

EDITOR JEFE / EDITOR IN CHIEF

COEDITOR / COEDITOR EDITOR EMÉRITO / EMERITUS EDITOR

EDITORES ASOCIADOS / ASSOCIATE EDITORS

COMITÉ CIENTÍFICO INTERNACIONAL / INTERNATIONAL SCIENTIFIC COMMITTEE

COMITÉ DE COMUNICACIÓN DIGITAL / DIGITAL COMMUNICATION COMMITTEE

LISTA DE REVISORES / REVIEWERS LIST

El humano paciente, eje central del acto médico

Correspondencia: Fecha de recepción: 01-12-2023 Disponible en internet: 07-03-2024

Índice leucoglucémico como predictor de complicaciones en el

Palabras clave: Índice leucoglucémico. Infarto agudo de miocardio. Glucemia. Leucocitos.

Keywords: Leukoglycemic index. Acute myocardial infarction. Glycemia. Leukocytes.

Introducción Materiales y métodos

Tabla 1. Características basales de cada grupo

Presentación clínica y exámenes

Terapia de reperfusión y egreso

Factores de riesgo para complicaciones Análisis de Kaplan-Meier para las

ILG 899.6 ± 177.8 2074.8 ± 1217.3 < 0.001

Edad, años 64.3 ± 11.9 64.4 ± 11.9 0.741

Sexo masculino 399 (72.2) 394 (67.9) 0.121

Presentación clínica y exámenes de laboratorio

Terapia de reperfusión y egreso

Tabla 4. Análisis de regresión univariado y multivariado para predecir complicaciones intrahospitalarias

OR (IC 95%) p OR (IC 95%) p

ILG 2.131 (1.679‑2.705) < 0.001 1.675 (1.130‑2.482) 0.010

Edad 1.044 (1.033‑1.055) < 0.001 1.025 (1.011‑1.040) < 0.001

Sexo 1.108 (0.859‑1.430) 0.430

HTA 1.597 (1.198‑2.129) 0.001

Diabetes 1.622 (1.233‑2.134) 0.001

Tabaquismo 0.572 (0.451‑0.726) < 0.001

Dislipidemia 0.883 (0.520‑1.500) 0.645

IMA previo 1.589 (1.016‑2.487) 0.043

IRC previa 2.754 (1.243‑6.102) 0.013

AVE previo 1.103 (0.595‑2.044) 0.756

KK II – IV 42.495 (23.387‑77.212) < 0.001 1.029 (1.016‑1.054) < 0.001

Creatinina 1.010 (1.007‑1.014) < 0.001

Triglicéridos 0.858 (0.755‑0.976) 0.020 0.814 (0.687‑0.965) 0.018

Glucemia 1.073 (1.039‑1.110) < 0.001

Leucograma 1.080 (1.039‑1.123) < 0.001

Fibrinólisis 0.787 (0.620‑0.998) 0.048 1.461 (1.087‑1.965) 0.012

ICP 1.382 (0.683‑2.796) 0.368

Egreso 50.449 (12.313‑206.703) < 0.001

variables confusoras, se demostró que la edad mayor a

Conclusiones 4. Ministerio de Salud Pública Cuba. Dirección de registros médicos y es-

Frecuencia y distribución geográfica del uso de

Palabras clave: Sacubitril/valsartán. Falla cardiaca. Colombia.

Keywords: Sacubitril/valsartan. Heart failure. Colombia.

*Correspondencia: Fecha de recepción: 15-02-2022 Disponible en internet: 07-03-2024

Introducción realizadas en el sistema de salud colombiano. Dicha

Se analizó la base de datos de MIPRES utilizando el

Tabla 1. Número de prescripciones de identificados en nuestro estudio que corresponde sólo

Marcapasos sin cables: un reto futurista en estimulación

*Correspondencia: Fecha de recepción: 31-05-2022 Disponible en internet: 07-03-2024

Keywords: Pacemaker. Artificial. Cardiology. Intraoperative complications.

Introducción Con base en lo anterior, se reporta una serie de casos

Tabla 1. Características clínicas de los pacientes a Tabla 2. Características clínicas asociadas al

Marcapasos previo 8 (88.9) Uso de ecocardiografía intracardiaca 1 (11.1)

Volumen 31 Número 1 Enero / Febrero 2024