Evaluación nutricional

En esta clase se vera el tema de evaluación nutricional por parte de la doctora nutricionista
Carolina Diaz Castillo, en donde se tocarán los siguientes temas:

• Definición de la evaluación nutricional y sus componentes

• Importancia que tiene al momento de la atención
• Herramientas y factores a considerar durante la anamnesis
• Examen físico y hallazgos que pueden aportar datos del usuario
• Síndrome metabólico
• Parámetros a considerar en relación con el examen Bioquímico

La evaluación nutricional se puede definir como una valoración a partir de distintos factores,
incluyendo de tipo dietéticos, antropométricos, tejido de reserva y fluidos, signos y síntomas, y
finalmente signos anatómicos. Todos estos factores serán explicados durante la clase.

La importancia de evaluar el estado nutricional de los usuarios radica que desde 1975 la
obesidad se ha triplicado a nivel mundial, y el sobrepeso y la obesidad están asociados a un
mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.

Tambien a su vez, la desnutrición hospitalaria llega entorno a un 30-50%, y esta asociada a un

alto riesgo de complicaciones y mayor estadía, por lo tanto, un mayor gasto.

En vista de esta problemática ¿Por qué es importante evaluar el estado nutricional?

Primero para pesquisar oportunamente al momento de la atención un riesgo de déficit o

carencia de micronutrientes, tambien identificar la calidad de la alimentación y factores de
riesgo/protectores, y, además, permite en base a estos datos recabados poder educar e
intervenir oportunamente la calidad de vida de los usuarios.

A modo de resumen, podemos recordar fácilmente la evaluación nutricional a través de una

nemotecnia ABCD:

A. Antropométricos
B. Indicadores Bioquímicos
C. Indicadores Clínicos
D. Indicadores Dietéticos

Ninguno de estos factores es suficiente por sí mismo, siendo todos COMPLEMENTARIOS para
poder evaluar el estado nutricional del usuario.
Al momento de la entrevista va a ser importante identificar:

• Historia clínica: antecedentes familiares y personales de patologías crónicas

(Enfermedades Crónicas No Transmisibles, metabólica, alergias, renal, endocrinas, etc.)
• Adherencia al tratamiento (si aplica) para poder adelantarse a preguntas relacionadas
con la compensación metabólica
• Consumo de medicamentos y/o suplementos debido a que se han reportado
distintas interacciones medicamento/alimento que van a ser muy importantes para
poder identificar distintos déficits nutricionales. Entre los ejemplos más conocidos se
encuentran los de la siguiente tabla:

Alimento/nutriente Interacción/efecto
Té verde Estudios señalan que podría interferir la absorción de algunos
antihipertensivos y quimioterapia
Sodio > litio Mayor ingesta de sodio, mayor excreción de litio
Pomelo/jugo de Interacción con bloqueadores de Ca, estatinas, inmunosupresores
pomelo
Otro alimento que tiene una interacción directa con la absorción de un nutriente es el Té, a
través de los fitatos que contiene que actúan como anti nutriente y secuestran al hierro
impidiendo su absorción, o mas bien disminuyendo su biodisponibilidad.

En poblaciones criticas se recomienda espaciar el consumo de té una hora de una comida, ya

sea antes o después, evitando consumir tanto té como infusiones de hierba, ya que estas
tambien contienen fitatos.

A través de ese espaciamiento de una hora antes o después se puede prevenir esta interacción.

Respecto a fármacos que puedan tener un efecto nutricional, interviniendo con la absorción o
la excreción de distintos nutrientes, se tiene a:

Fármacos Efecto nutricional Mecanismo

Diuréticos Déficit de P, Zn, Ca, tiamina Aumento de la eliminación renal
AINEs Malabsorción de Fe Erosión de mucosa gástrica e intestinal,
aumento de perdidas digestivas
Warfarina, Déficit de vitamina K Efecto anti nutriente
Acenocumarol,
Moxolactam
Levotiroxina Menor disponibilidad y Interacción con fibra dietética, soya,
absorción de nutrientes café, jugos de fruta, calcio
Hay que tener en consideración si el paciente consume alguno de estos medicamentos que
pudiesen tener un efecto nutricional a fin de identificar las medidas compensatorias o los
tiempos de comida en que consume algunos de estos alimento, con tal de interferir en el
horario en el que el paciente consume el medicamento.

Otros datos importantes que se pueden recabar al momento de la anamnesis son:

• Actividad física que realiza el paciente, porque nos aporta detalles sobre el gasto
energético, por ejemplo, va a ser muy diferente el gasto energético de una persona que
realiza deporte de manera ligera a una persona que es deportista de alto rendimiento, o
que lo realiza de forma mas vigorosa mas veces por semana.
• Consumo de OH, tabaco y drogas, esto debido a que el alcohol, por ejemplo, también
tiene un aporte calórico a considerar dentro del recuento.
• Sintomatología: cefalea, astenia, malestar general, sed. Indirectamente aporta detalles
de compensación metabólica, equilibrio HE, etc.

Es importante tambien consultar al paciente sobre sus

deposiciones con respecto a la frecuencia,
consistencia y color, al momento de evaluar al
paciente es mucho más fácil hacerlo a través de la
escala de Bristol, la cual es bastante explicita con
respecto a la consistencia y a la calidad de las heces.

En relación con la orina se debe evaluar especificando

frecuencia diarias, pero más allá de eso hay que
evaluar si ha habido algún tipo de cambios en el
tiempo, si ha disminuido o aumentado, si hay algo
que le llame la atención, esto nos puede orientar a la
ingesta de agua y el nivel de hidratación del paciente,
en donde es importante recordar que la poliuria es un síntoma de hiperglicemia, por lo que es
importante considerar si esta ha aumentado en el último tiempo, relativo a la sospecha que se
pudiese tener.

Pasando a aspectos alimentarios de la anamnesis es importante identificar si existe alguna

tendencia alimentaria, exclusión de alimentos en especifico o de un grupo completo, tambien
asociado a alguna tendencia alimentaria que el paciente puede estar siguiendo por motivos
religiosos o éticos. Esto es importante porque es posible que al excluir algún alimento en
específico o algún grupo el paciente este arriesgando un déficit de micronutrientes, el cual es
preciso identificar si se esta suplementando o si se está compensando con algún otro tipo de
alimento.
En cuanto al apetito es importante identificar si esta aumentado o esta disminuido, y si estos
cambios están asociados a algo en particular, tampoco olvidar que estos cambios en el apetito
pueden estar asociados a cambios en el estado de animo como periodos de ansiedad.
Tambien puede estar asociado a eventos que hayan sucedido en el último tiempo

En cuanto a la intolerancias en necesario saber si existe respecto a algún alimento y que el

paciente haya excluido de su dieta, esto tambien puede deberse a alguna alergia
medicamento/alimento

Con respecto a factores sociales que sean importantes de identificar en esta anamnesis
alimentaria se encuentra con quien vive, si tiene alguna dificultad para preparar alimentos y las
técnicas culinarias que utiliza el paciente.

Finalmente se debe evaluar si el paciente tiene un sueño reparador, esto debido a que hay
muchos estudios que señalan que un sueño poco reparador puede tener implicancias
metabólicas y por lo tanto tener mas riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares,
nunca esta demás preguntar la calidad del sueño que está teniendo este paciente.

Pasando a factores dietarios que se pueden consultar en la anamnesis se encuentra la

frecuencia de consumo lo cual se hace mediante una encuesta con la que se puede ir
consultando sobre distintos alimentos y las veces que lo consume en la semana y cuantas
veces lo consume en forma diaria, y en lo posible poder identificar las porciones de consumo
diario.

Las claves que podemos tener dentro de esta evaluación si no se cuenta con tanto tiempo para
ir preguntando alimento por alimento son:

• El consumo de agua
• El consumo de sal adicionada
• El consumo de alimentos con sellos de advertencia:
o Alto en azucares
o Alto en grasas saturadas
o Alto en sodio
o Alto en calorías

Tambien se puede hacer un recordatorio de 24 horas, que es otra herramienta que se puede
utilizar como nutricionistas, en el que se va consultando respecto a los distintos tiempos de
comida con las porciones y en base a esto se puede hacer un análisis cualitativo, comparando
con respecto a las guías alimentarias o respecto a la calidad de la alimentación en general.
Tambien se puede hacer una cuantificación, pero no es el objetivo del curso.
Las guías alimentarias va a ayudar a guiar la evaluación que se va a hacer de modo general de
la alimentación que va a tener el paciente respecto al cumplimiento de estos objetivos, por
ejemplo:

• Consumo de frutas 2 veces al día

• Actividad física de forma diaria
• Consumo de 3 lácteos al día sin azúcar
• Consumo de carnes, legumbres y huevo
o Pescados 2 veces por semana
o Legumbres 2 veces por semana
o Carnes sin grasa 1 a 2 veces por semana
o Huevo 2 a 3 veces por semana
• Consumo de alimentos ricos en azucares o en sodio diariamente en poca cantidad
• Consumo de pan o pastas integrales
• Consumo de aceite en poca cantidad y crudo, en donde es importante identificar la
calidad de este aceite
• Consumo de verduras tres veces al día

Si se dan cuanta, estas guías alimentarias va a orientar a identificar su cumplimiento y hacer

una evaluación bastante general de la alimentación del paciente en cuanto a lo que nos relate
en frecuencia o como recordatorio de 24 horas.

Estos instrumentos anteriormente nombrados nos van a ayudar a identifica el riesgo de

malnutrición, ya sea por exceso o por déficit, definido por los cambio que van a existir en el
consumo de nutrientes en relación con los requerimientos.

Por ejemplo, un paciente que refiera una dieta vegana, definido porque no va a consumir
alimentos de ciertos grupos (principalmente de origen animal) puede orientar hacia pesquisa
de déficit de nutrientes críticos que se han reportado en esta población cuando no se
encuentra correctamente asesorada, por ejemplo, la clave de esto es la B12. Entonces, en base
a esto nos podemos preguntar ¿Se suplementa?¿Recibe asesoría y planificación?, y de ese
modo hacer un estudio mas profundo orientado a estos nutrientes típicos.

La antropometría hace referencia al estudio de la morfología y las mediciones corporales del

usuario.

¿Cómo esto nos puede ayudar a hacer una evaluación nutricional? → nos puede ayudar en
el sentido de mantener un seguimiento en el tiempo o poder identificar como se encuentra el
paciente en el sentido morfológico y de composición corporal en un momento determinado.

Entre los parámetros antropométricos que podemos evaluar en una consulta se encuentra:
 • Talla
• Peso corporal
• Circunferencia de cintura
• Pliegues cutáneos, en algunos casos y si se cuenta con los instrumentos necesarios

Sin embargo, antes de comenzar la medición respectiva del peso y la talla hay que considerar
que, por ejemplo, en el caso del peso la pesa debe estar calibrada, la ropa que use el paciente
debe ser lo más liviana posible y se debe descontar ropa en torno a aproximadamente ½ kilo
al momento de hacer la resta final.

En cuanto a la talla, el paciente debe medirse

sin zapatos y mirando hacia el frente. La técnica
para medir la talla considera lo anterior
mencionado más mantener una posición
anatómica en plano de Frankfurt como se ve en
la imagen:

Mirando hacia el frente, en posición anatómica

con hombros relajados, brazos a los lados
extendidos, piernas estiradas y rodillas juntas,
esto nos va a permitir acercarnos a una
medición precisa y así poder hacer una adecuada evaluación.

De esta forma, medido el peso y la talla, se puede hacer una relación de ambos factores a
través del IMC

Índice de masa corporal

Es el indicador mas utilizado para el diagnóstico del EN, sin embrago, es discutible su
asociación con la estimación de composición corporal. Ejemplo: deportista con alta masa
muscular que va a arrojar un alto IMC de sobrepeso u obesidad, no representado
necesariamente la composición corporal de este usuario, lo que podría llevar a una incorrecta
asesoría y a plantearse objetivos que no son realistas y no consideran su realidad. Tambien
puede ser el caso de personas normo peso según el IMC, pero cuenten con alto % grasa que
esta asociado a un mayor riesgo cardiovascular.

Por lo tanto, a pesar de que es un indicador muy utilizado hay que tomar en consideración
otros factores para emitir un diagnóstico.

La siguiente tabla nos va a indicar los

cortes de clasificación del IMC en
adultos, es importante tenerlo en cuenta
porque hay excepciones con respecto a
estos cortes, por ejemplo, en el caso de los adultos mayores en donde los cortes son más altos
debido a los cambios de la composición corporal que van a tender hacia la adiposidad. En el
caso de los menores de 18 años los puntos de corte dependen de la edad y en las
embarazadas dependen de la semana de gestación, por lo tanto, estas poblaciones se van a
regir por otros parámetros de clasificación.

Siendo el peso y la talla las variables mas comunes tambien hay que mencionar otros
parámetros antropométricos, por ejemplo, los pliegues cutáneos, que permiten evaluar el
compartimiento graso subcutáneo, tomando piel y tejido adiposos subyacente, excluyendo
músculo, para esto es necesario un plicómetro, en donde hay distintos tipos:

• Slimguide
• Harpenden → gold estándar

Esta medición no se realiza siempre, pero es necesario considerarla como otra medida
antropométrica que nos puede aproximar a la composición corporal a través de distintas
fórmulas.

Para la mediciones antropométricas más especificas existen muchos mas puntos donde se
pueden tomar los pliegues cutáneos pero las principales son el pliegue bicipital, pliegue
tricipital, pliegue subescapular y el pliegue suprailíaco, en base a estos aplicando una serie de
fórmulas, se puede llegar a la composición corporal medida por el porcentaje de grasa, y
tambien la medición de otros compartimientos como por ejemplo el área grasa braquial, el
área muscular braquial y la circunferencia braquial que tambien se pueden evaluar en una tabla
según el sexo y la edad, ubicar al usuario según distintos percentiles, y en base a estos
resultados evaluar si existe un déficit, un exceso o una normalidad en cuanto a los
compartimentos graso y muscular.

En cuanto a otros parámetros antropométricos se encuentran las circunferencias en donde se

han descrito:

• Relación cintura/cadera
• Perímetro de cintura aislada

Es importante debido a la alta correlación entre la acumulación de grasa subcutánea

abdominal y el riesgo cardiovascular, o también lo que se conoce como obesidad androide.

La técnica para medir la circunferencia de cintura según el estándar del ISAK, 2019, es definida
como en perímetro del abdomen en su punto más estrecho, entre el borde costal lateral
inferior (10 costilla) y la parte superior de la cresta iliaca, perpendicular al eje longitudinal del
tronco.
Los puntos de corte actualmente vigentes para la población chilena según circunferencia de
cintura asociada a obesidad abdominal es:

• Hombres ≥90 cm
• Mujeres ≥80 cm

Por su parte, la circunferencia de cadera es definida como el perímetro de nalgas o glúteos a

nivel de la prominencia posterior máxima, perpendicular al eje longitudinal del tronco. Una vez
obtenido ambos valores, tanto la circunferencia de cintura como la de cadera es posible hacer
una relación entre ambas variables y clasificarlo según sexo y edad, determinando en base a la
siguiente tabla el riesgo que tendría el usuario de tener alteraciones metabólicas.

Una técnica para medir la composición corporal que se ha hecho muy conocida el último
tiempo con el surgimiento de pesas inteligentes es la Bioimpedancia, que corresponde a la
aplicación de corriente eléctrica entre dos puntos del organismo y se mide la oposición a su
paso. Esto en relaciona que el tejido graso opone mas resistencia debido al escaso contenido
de agua, la cual conduce la electricidad, a través de ciertas formulas se puede obtener la masa
libre de grasa y el % masa grasa del cuerpo.

Puntos de corte dependen del aparato y objetivos, y tambien el sexo y la edad de la persona.

Existen distintos equipos que miden bioimpedancia, como las pesas inteligentes que se están
haciendo muy conocidas y equipos mucho más profesionales como la bioimpedancia
tetrapolar en el caso de la maquina InBody, que permite obtener distintos datos a través de
esta técnica de bioimpedancia.

Estos datos tienen como problema que pueden alterarse por el estado de hidratación
justamente por la forma en la que opera la bioimpedancia. A pesar de eso, es una herramienta
que nos puede ayudar mucho para poder estimar la composición corporal y aportar los datos
que vamos a necesitar para evaluar el estado nutricional del usuario.

Somatotipo
Muchas veces se enseña que el somatotipo es una forma de clasificar la morfología corporal
tanto en ectomorfo, endomorfo y mesomorfo, dependiendo de la morfología como de la
facilidad de generar masa muscular y la adiposidad, sin embargo, esto no es un absoluto,
mucho lo utilizan para poder clasificar una contextura a simple vista.

Por ejemplo, los tres conceptos significan distintos aspectos de la composición corporal, por
ejemplo:

• Endomorfismo: adiposidad relativa, formas redondeadas, que es lo que se busca en

diciplinas como el sumo o los lanzamientos.
• Meso morfismo: robustez o magnitud musculo esquelética relativa, por ejemplo, en el
caso de velocistas o halterófilos.
• Ectomorfismo: linealidad relativa o delgadez, como en el caso del salto de altura

Estos tres ejes nunca van a ser absolutos, si no que van a ser una mezcla o combinación de
estos en una persona de acuerdo con los objetivos que se busquen.

Por ejemplo, estos pueden ser graficados en lo que

se llama una somato carta en donde en cada uno de
los ejes se encuentra el endomorfismo, el
ectomorfismo y el mesomorfismo, y se va
clasificando en este caso al deportista, según la
cercanía medida por distintas mediciones corporales
y formulas que nos van a llevar a estos puntos. Esto
se menciona en la clase con el objetivo de ilustrar
que el somatotipo no es absoluto, si no que, en
personas y específicamente en la población
deportista, que es donde mas se utiliza este tipo de
evaluación, tiene todos sus matices.

En consideración de lo anterior, ¿Es el IMC un

parámetro confiable para poder estimar la composición corporal y medir el estado
nutricional?: No, no es suficiente, es necesario tambien considerar el contexto en el que se
mueve el paciente.

Por ejemplo, si nos llega un usuario con el IMC elevado y es deportista, ya debemos considerar
que es posible que este peso elevado según el IMC se debe a un aumento de la masa muscular,
que es un objetivo que tiene planteado dentro de su diciplina. Entonces esto nos invita a
considerar el contexto de las personas al momento de la atención.
Dentro de los hallazgos que podemos encontrar en el examen físico
y nos sugiere una evidente desnutrición esta la depleción del
compartimiento graso y muscular evidenciado en la región torácica
y lumbar como se puede ver en la imagen, o tambien una
desnutrición del músculo temporal que se puede ver en la segunda
imagen.

Otros hallazgos en el examen físico que nos pudiesen orientar a una

perdida de masa grasa y muscular es la perdida de tejido
subcutáneo en las manos, la depleción del musculo deltoides o la
pérdida de masa grasa subcutánea (imágenes de izquierda a
derecha)

Dentro de los signos y síntomas más relevantes que nos puedan sugerir un déficit nutricional
se encuentran los de la siguiente tabla:

SIGNOS Y SINTOMAS DEFICITS ASOCIADOS

Cabello ralo, deslustrado, débil Proteínas y energía
Manchas de Bitot Vitamina A
Xerosis corneal
Xerosis cutánea
Hiperqueratosis folicular
Seborrea naso labial Vitamina B2
Palpebritis angular
Estomatitis angular
Quelosis
Lengua magenta
Atrofia papilas linguales Vitamina B12
Glositis
Neuropatía
Anemia
Bocio Yodo
Dermatitis periostomal y acral Zinc
Dermatitis difusa escamosa Ácidos grasos esenciales
Mas adelante se mostrarán imágenes de los signos más destacados de déficit de
micronutrientes.
ANEMIA

Los signos clínicos más conocidos de la anemia que se pueden observar en

un examen físico son, por ejemplo, las conjuntivas pálidas, la palidez
como se puede ver en la imagen de las manos de un paciente que tenia un
nivel de hemoglobina de 4,5 gr/dL, y tambien esta la coiloniquia, que se
define como uñas deprimidas en el centro y evertidas lateralmente, en
donde esta concavidad va a ser difícil de diferenciar en un examen físico.
Entonces estos datos no pueden aportar en conjunto con los exámenes
bioquímicos la presencia de anemia

VITAMINA B2

Dentro de los hallazgos clínicos que nos sugieren un déficit de vitamina B2 se encuentran la
seborrea naso labial, la queilosis y la estomatitis angular las cuales se grafican en las siguientes
imágenes.

VITAMINA A

Dentro de los hallazgos del examen físico que nos puede sugerir un déficit de vitamina A están
generalmente referidos a la cornea o a la conjuntiva, por ejemplo, la xerosis corneal que se
refiere a la queratinización de la cornea inferior, los puntos de Bitot que se refiere a depósitos
de queratina en la conjuntiva, y la xerosis conjuntival que corresponde a la queratinización
masiva de la conjuntiva asociada a sequedad
YODO

En este déficit se puede observar un bocio como el de la imagen

Se define como la disminución de la sensibilidad a la insulina, junto con

obesidad (central), dislipidemia, hiperglicemia, hipertensión arterial, inflamación crónica y
mayor propensión a la enfermedad trombótica.

Engloba las distintas entidades patológicas que determinan un aumento del riesgo
cardiovascular (OMS, 1998)

Es importante identificar al síndrome metabólico a través de todas esas variables debido a que
aumenta:

• Dos veces el riesgo de eventos por enfermedad vascular ateroesclerótica

• 3,5 y 5 veces el riesgo de diabetes tipo 2

Criterios diagnósticos de SM → Son 5 factores, pero basta la presencia de 3 o mas para hacer
el diagnostico

Factor Criterio
1 Cintura > 88 cm (mujeres) o > 102 cm (hombres)
2 HDL-C < 50 mg/Dl (mujeres) o < 40 mg/dl (hombres)
3 Triglicéridos en ayuno > 150 mg/dl (1,69 nmol/L)
4 Presión sanguínea >130/85 mmHg
5 Glucosa en ayuno > 110 mg/dl (>6,1 mmol/L)
Resistencia insulínica

Dentro de los hallazgos del examen físico que nos puede

sugerir una resistencia insulínica esta la presencia de acantosis
nigrican que se define como una hiperpigmentación difusa de
la piel que va a formar finalmente placas rugosas que puede
afectar a cualquier zona del cuerpo, pero que se va a presentar
preferentemente en la cara posterior lateral del cuello y
tambien se podría ver en la fosa antero cubital, el ombligo y el
área perianal. Tambien por su parte está la presencia de acro
cordones que se asocia a enfermedades metabólicas como la
diabetes mellitus tipo 2, la dislipidemia u obesidad.
Finalmente podemos complementar nuestros hallazgos a través de los exámenes bioquímicos,
por ejemplo:

• Electrolitos/minerales
o Na, K, Cl, P, Mg, Zn
• Lípidos
o Col-HDL, Col-LDL, TG
o Útiles para diagnóstico de trastorno del metabolismo de las lipoproteínas
• Vitaminas
o Medidas indirectas de AF, B12, vitamina C y 25-hidroxicolecalciferol
• Hemograma
• Función hepática y renal
• Ácido úrico
• Índice creatinina-talla: reflejo indirecto del metabolismo muscular recordando el origen
de la creatinina

Dentro de los exámenes bioquímicos que nos van a aportar información acerca el metabolismo
de los carbohidratos y posibles alteraciones van a ser:

• Glicemia
• Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
• Insulina
• Hemoglobina glicosilada como una medida de compensación de los últimos tres meses
de los niveles de glicemia

Al momento de solicitar e interpretar los niveles de calcio no hay que olvidar corregirlos con
los niveles de albumina sérica con la siguiente fórmula:

Calcio total (mg/dl) – (0,8*(4-albumina g/dl))

En el siguiente cuadro se pueden observar distintas proteínas séricas y los distintos puntos de
corte y valores de referencia que nos pueden aportar o sugerir una desnutrición grave o una
perdida intensa de proteínas. Al respecto, hay algunos estudios que cuestionan el uso de la
albumina para poder medir, o para poder sugerir más bien una desnutrición proteica.
Un estudio publicado por la APEN en el año 2021 nos señala que la albumina y la pre albumina
no deberían ser utilizados como un marcador del estado nutricional, si no que más bien estos
deberían caracterizar el estado inflamatorio más que usarlo para poder caracterizar la
desnutrición proteica. Por esta razón al momento de la clínica deberíamos tambien considerar
el contexto del paciente, si este se encuentra con un estado inflamatorio y contextualizar los
resultados del examen bioquímico.

La evaluación nutricional de compone de distintos instrumentos de valoración, permitiendo

evaluar el estado actual y posibles conductas, hábitos o situaciones de riesgo en las que se
podría intervenir al momento del que hacer profesional.

En el contexto de la atención medica es importante pesquisar adecuadamente, intervenir y

derivar si amerita el caso.

En el caso de que quieran investigar más allá en este tema :

• Ruz, M. Pérez, F. Nutrición y salud 2° Edición. 2016. Editorial mediterráneo

• Manual de evaluación nutricional UDD
• Manual de ISAK 2019
• Shils ME, el al. Modern nutrition in health and disease, 9ª ed. Baltimore, MA: Lippincott
Williams and Wilkins, 1999:487
• Lee RD, Nieman DC. Nutritional assessment, 3ª ed. New York: McGraw Hill, 2003:343