EVALUACIÓN CLÍNICA

1. Definición y criterios diagnósticos

Consiste en la evaluación de síntomas y signos de un paciente junto con los datos proporcionados
por las pruebas complementarias, para hacer una estimulación sobre el diagnostico de la misma, el
estado de enfermedad y el tratamiento más adecuado.
La evaluación clínica nos permite identificar la existencia de riesgo biomédico de desnutrición, a
través de factores que afectan el aprovechamiento biológico de los nutrientes
 Pérdida de nutrientes como en los cuadros diarreico
 Por dispersión de nutrientes en patología oncológica
 Por incapacidad de utilización de nutrientes por la célula como en las enfermedades
metabólicas

2. Tiempos de la nutrición:
Estos procesos se cumplen en tres tiempos y son los llamados: “Tiempos de la Nutrición”
2.1 Primer tiempo: ALIMENTACION
2.2 Segundo tiempo: METABOLISMO
2.3 Tercer tiempo: EXCRECIÓN

2.1 Primer tiempo: ALIMENTACIÓN

Este tiempo abarca: el aporte, la masticación, la deglución, la digestión y la absorción

- El aporte
Este puede estar influenciado por: poder adquisitivo, nivel socio cultural, religión.

- La masticación
La masticación es una parte de la función digestiva presente en una gran variedad de animales,
incluido el hombre. Es el proceso mediante el cual se tritura la comida previamente ingerida al
comienzo de la digestión.

Este proceso puede estar afectado por: exodonciaparcial o total, problemas en la mandíbula y otras
enfermedades (ejemplo cáncer, traumas etc.)

- La deglución
La deglución es el paso del alimento desde la boca a la faringe y luego hasta el esófago. Los
alimentos masticados por los dientes, amasados por la lengua y humedecidos por la saliva, toman
forma de una bola de consistencia pastosa, el bolo alimenticio. Una vez formado el bolo alimenticio,
la lengua lo empuja hacia atrás y entonces ingresa en la faringe. El pasaje del bolo alimenticio desde
la boca hacia la faringe se denomina deglución. A través de esta el bolo continua su camino hasta
llegar al esófago (tubo de aproximadamente 25cm de longitud que conecta la faringe con el
estómago)
Puede ser afectada por afectaciones del esófago como estreches por ingestión de cáusticos, cáncer
de esófago y otros.
- La digestión
La digestión es el proceso de transformación de los alimentos, previamente ingeridos, en sustancias
más sencillas para ser absorbidos. La digestión ocurre tanto en los organismos pluricelulares como
en las células. En este proceso participan diferentes tipos de enzimas.
El sistema o aparato digestivo, es muy importante en la digestión ya que los
organismos heterótrofos dependen de fuentes externas de materias primas y energía para
crecimiento, mantenimiento y funcionamiento. El alimento se emplea para generar y reparar tejidos y
obtención de energía. Los organismos autótrofos (las plantas, organismos fotosintéticos), por el
contrario, captan la energía lumínica y la transforman en energía química, utilizable por los animales.
En cada paso de la conversión energética de un nivel a otro hay una pérdida de materia y energía
utilizable asociada a la mantención de tejidos y también a la degradación del alimento en partículas
más pequeñas, que después se reconstituirán en moléculas tisulares más complejas.
En el cuerpo humano, es el proceso en que los alimentos, al pasar por el sistema digestivo, son
transformados en nutrientes necesarios para su buen funcionamiento

La digestión de los nutrientes puede verse afectada por patologías propias del estomago, páncreas y
vesícula, (ejemplo: ulceras gástricas, cálculos de vesícula, pancreatitis).

- La absorción
Es un proceso por el cual los nutrientes contenidos en los alimentos aportados por la dieta pasan del
aparato digestivo al torrente sanguíneo
La absorción de los nutrientes en este caso puede estar influenciada por desnutrición, enfermedades
propias del intestino e intolerancia alimentaria.
2.2 Segundo tiempo de la nutrición: METABOLISMO
Esta segunda etapa está constituida por el metabolismo e involucra tanto los órganos encargados
del metabolismo así como sus procesos bioquímicos
2.3 Tercer tiempo de la nutrición: EXCRECIÓN
Esta etapa está constituida por la excreción y en la cual están involucrados los órganos excretores
así como el equilibrio hidroelectrolítico y acido básico del organismo.
3. Métodos para la realización de una evaluación clínica
3.1 Valoración global objetiva
La evaluación nutricional es un método complejo costoso y que requiere de entrenamiento
profesional. Es realizado por el nutricionista dietista posterior a la VGS (valoración global subjetiva) y
cuando se inicia una intervención nutricional. La evaluación nutricional objetiva tiene los siguientes
componentes: historia clínica, evaluación antropométrica, evaluación bioquímica, signos y síntomas
clínicos.
 Historia clínica (Antecedentes)
 Antecedentes dietarios: La evaluación de los hábitos alimentarios permite identificar las
restricciones en la alimentación aversión, alergia a determinados alimentos. Se debe examinar
la ingesta de suplementos nutricionales comerciales y no convencionales, las soluciones de
rehidratación enteral y parenteral o los esquemas de líquidos endovenosos.
Mediante un cuestionario con preguntas precisas se debe evaluar:
 - Alergias a alimentos o grupos de alimentos
- Aversión o rechazos
- Intolerancias
- Restricciones alimentarias por tratamientos específicos

 Antecedentes psicosociales: En el cuestionario de evaluación nutricional se deben registrar

los factores psicosociales, socioeconómicos y funcionales que repercutan en el acceso,
selección y preparación de los alimentos. Algunas deficiencias nutricionales pueden estar
relacionadas con prácticas religiosas o alteraciones del estado mental como depresión,
ansiedad, confusión, adicción a las drogas y el alcohol. Por otra parte el estado nutricional
puede verse afectado por el nivel educativo y de ingresos del paciente.
 Antecedentes de uso de medicamentos: Se deben registrar los medicamentos prescritos y
no prescritos, como también el consumo de suplementos de vitaminas y minerales y
preparaciones alternativas (hierbas, infusiones, etc) preparaciones de hierbas. Uso de
estimulante e inhibidores del apetito. Estos factores pueden influir directamente en la función
gastrointestinal del paciente y también por la interacción del fármaco nutriente, especialmente
en individuos poli medicados.
 Antecedentes médicos familiares y personales: Se debe incluir toda información sobre la
historia del paciente en cuanto a antecedentes médicos como: dislipidemias, diabetes,
hipertensión, obesidad, síndrome metabólico, entidades mal abortivas, cirugías gástricas e
intestinales, insuficiencia cardíaca, renal y hepática etc. Y cualquier otra patología que se
relacione con el consumo alimentario y utilización de los nutrientes.

3.1 Valoración Global Subjetiva

Es un método que con la interpretación de un interrogatorio simple y un examen físico permite emitir
un diagnostico del estado nutricional del paciente y tomar las respectivas medidas de manejo. Es
ideal realizar VGS cuando el paciente ingrese al hospital y puede ser desarrollado por cualquier
profesional de la salud que haya tenido algún tipo de entrenamiento. Con el interrogatorio simple se
evalúan factores que afectan el estado nutricional de los individuos tales como cambios en el peso,
en la ingesta, alteraciones gastrointestinales y en la actividad física así como las posibles causas de
estos síntomas.
El examen físico debe ser rápido pero minucioso para detectar signos clínicos de deterioro y/o
exceso nutricional y cambios en la composición corporal.
 Entrevista clínica
La entrevista debe obtener información subjetiva en cinco campos diferentes:
 Peso: la pérdida de peso es un indicador significativo de problemas en el estado nutricional.
Es importante saber si las pérdidas han ocurrido en los seis meses anteriores a la entrevista o
en las dos últimas semanas. La pérdida gradual de peso puede indicar una enfermedad
crónica o un cambio en la dieta. Pérdidas importantes en las dos últimas semanas en cambio
suelen señalar un riesgo mayor de desnutrición.
 Cambios en los hábitos alimentarios: los cambios en los hábitos alimentarios contribuye al
estado nutricional. Las personas cuyos hábitos alimentarios han cambiado como
consecuencia de la enfermedad están en riesgo de desnutrición
  Síntomas gastrointestinales: los signos y síntomas gastrointestinales que persisten por más
de quince días pueden colocar a la persona en riesgo de desnutrición. La diarrea o vomito de
corta duración pueden ser un problema menor, pero si se prolonga se les debe prestar
atención.
 Capacidad funcional o nivel de energía: las personas enfermas pueden estar débiles y
carecer de la motivación para mantener su actividad física. Pueden cansarse con facilidad.
Por ello se debe interrogar acerca de su actividad física de rutina.
 Impacto de la enfermedad: muchas enfermedades cambian las exigencias metabólicas del
organismo. En la mayoría de las situaciones, la persona enferma tiene aumentado su
requerimiento de calorías y de proteínas, pero algunas enfermedades pueden disminuir la
actividad metabólica y por ello la persona necesitara menos nutrientes.

 Examen Físico
Para completar la valoración global subjetiva se realiza un examen físico básico. Basta el simple
examen de la grasa corporal y la masa muscular, junto con la presencia de edemas, para sospechar
si hay o no riesgo de desnutrición en ese paciente. Los signos físicos buscados son:
- Pérdida de la grasa subcutánea
- Edema de los tobillos
- Pérdida de la masa muscular
- Edema de la región sacra
- Ascitis
Los parámetros valorados del examen físico se clasifican en normal, déficit moderado ó déficit
severo. La perdida de grasa subcutánea se evalúa en la región del tríceps y en la línea axilar media
al nivel de las costillas inferiores, no se trata de una evaluación precisa sino de una impresión
subjetiva del grado de pérdida de tejido celular subcutáneo. La atrofia muscular se busca en la región
temporal deltoides y en el muslo (cuádriceps) evaluando pérdida de masa y tono muscular mediante
palpación, la presencia del déficit neurológico puede alterar esta valoración. Se debe anotar la
presencia de edemas sacro, maleolar y ascistis, teniendo en cuenta que enfermedades renales o
cardiacas pueden producir las mismas alteraciones. Finalmente se examina las mucosas de la boca
y la lengua así como piel y cabello anotando anormalidades.

4. Signos y síntomas clínicos de personas bien nutridas comparando con patologías

SIGNOS Y SINTOMAS CLINICOS CON ANOMALIAS NUTRICIONALES.

CARACTERISTICA DESCRIPCION NUTRIENTE
DEFICIENTE
CABELLO
Opaco Falto de brillo y quebradizo. Proteina
Considerar acusas medioambientales o uso de quimicos. Energia
Fino y Escaso Delgado y con esapcio incrementado entre raiz y raiz.
Liso Liso en grupos culturales con cabello normalmenre crespo.
Generalmente se presenta acompañado de otros cambios.
Despigmentacion Falto de color o mas claro de lo normal. Caracteristica
generalmente detectada desde la distancia. Rara en
Adultos .
 No confundir con cabello decolorado o aclarado
Facilmente Despredimiento (caida) dacil al halarlo sin produccion de
desprendible dolor. Generalmente ocurre a los lados de la cabeza.
Signo de Bandera Bandas alternantes de color oscuro y claro a lo largo de
todo el cabello. Las bandas claras son de diferente textura.
Generalmente se presentan en niños y no en adultos.
CARA
Despigmentacion Aclaramiento del color de la piel, generalmente se Riboflavina
difusa presenta en el centro de la cara. Niacina
Seborrea Descamacion de la piel alrededor de las fosas nasales con Piridoxina
Nasolabial material reseco, grasoso y de color gris-amarilloso.
Tambien se presenta alrededordel puente nasal cejas y
atrás de las orejas. Los ductos d elas glandulas sebaceas
se ven taponados.
Descartar problemas de higiene.
Cara de luna llena Cara redonda con mejillas prominentes haciendo que la Proteina
boca luzca fruncida.
OJOS
Conjuntiva Palida Membrana interior de los parpados y parte blñanca de los Hierro
ojos palidos . generalmente se acompañan con palidez d Acido folico
ela mucosa interior de las mejillas. Vitamina B12
Manchas de Bilot Manchas esponjosas de color grisaceo , amarillo o Vitamina A
blancuzco en la parte blanca de los ojos. Se presentan en
el costado lateral de los ojos, generalmente de forma
bilateral .
No confundir con pterigio .
Xerosis de la Parte interna de los parpados y parte blanca de los ojos Vitamina A
conjuntiva opacas, secas, asperas y pigmentadas. Aumento de la
vascularizacion del ojo.
No confundir con irritacion por el medio ambiente o
quimicos , pterigio o pinguacula.
Xerosis de la Cornea opaca, lechosa, nebulosa. Se presenta Vitamina A
cornea generalmente en el area central de la cornea.
Queratomalacia Ablandamiento bilateral de la parte de la cornea. Los ojos Vitamina A
se vuelven una masa gelatinosa de color amarillo o blanco.
No se presenta Dolor ni Produccion de Pus.
Papebritis angular Angulo de los ojos rojos y con Heridas, parpador Riboflavina
inflamados, generalmente se presenta acompañada de Niacina
estomatitis angular.
LABIOS
Estomatitis angular Comisuras de los labios rojas cuarteadas y descamadas. Riboflavina
Impoprtante si se presenta bilateral. Niacina
Piridoxina
Hierro
Queilosis Labios rojos, hinchados, y con presencia de la mucosa Riboflavina
interna extendiendose hacia el exterior, presencia de Niacina
heridas verticales en los labios, generalmente localizadas
en el centro del labio inferior. Posibles ulceraciones .
Descartar causas medioambientales.
LENGUA
Edema Lengua roja inflamada, con marca de presion en los Proteina
dientes principalmente en los lados.
Lengua magenta Lengua color rojo purpura. Pueden coexistir otros cambios. Riboflavina
Atrofia papilar Papilas gustativas atrofiadas. La lengua presenta Riboflavina
apariencia palida y lisa. Niacina
Acido Folico
 Vitamina B12
Hierro
Glositis Lengua color rojo Carne, con papilas gustativas atrofiadas, Riboflavina
se presenta dolor, hipersensibilidad, sensacion de Niacina
quemadura y cambios gustativos. Mucosa oral se puede Acido Folico
estar roja e inflamada. Vitamina B12
Hierro
Triptofano
DIENTES
Esmalte modelado Manchas blancas cremosas en los dientes. Mas comun en Exceso de Fluor
lso dientes delanteros superiores.
ENCIAS
Esponjosas y Enclas rojas purpuras, esponjosas e inflamadas, Citamica C
sangrantes generalmente sangran facilmente con la presion. Proteina
GLANDULAS
Agrandamiento de la Según el grado de agrandamiento se puede ver o Yodo
tiroides solamene palpal. Descartar hipertiroidismo o
presencia de tumores .
Agrandamiento de la Importante solo si es bilateral Proteina
paratiroides
PIEL
Xerosis Piel seca con presencia de descamacion. Vitamina A
Descratar problemas de higiene, factores Acidos grasos
medioambientales, envejecimiento, hipotiroidismo esenciales.
y uremia.
Hiperqueratosis folicular Tipo 1 : Placas circulares alrededor del foliculo Vitamina A
piloso especialmente en los gluteos, caderas, Acidos grasos
codos y rodillas. La piel presenta la sensacion de esenciales.
pappel lija y luce como carne de gallina. Vitamina C
Tipo 2 : Tambien llamada perifoliculitis, similar al
tipo 1, con la excepcion que en los foliculos se
presenta sangre, generaklamente se presenta en
abdomen y caderas.
Petequias Manchas hemorragicas pequeñas de color rojo, Vitamina C
purpura o negras en piel o mucosas. Vitamina K
Dermatosis pelagrosa Hiperpigmentacion bilateral de areas del cuerpo Niacina
que estan expuestas al sol(mejillas, antebrazo, Triptofano
cuello, etc.)
Dermatosis vulvar o Lesiones descamativas que se acompañan de Riboflavina.
escrotal sensacion de rasquiña/ comezon en escroto y
vulva. Descartar infeccion por hongos.
UÑAS
Coiloniquia Uñas delgadas, concavas y con apariencia Hierro
esponjosa. Descartas sindrome de Plummer-
Vison (coiloniquia, disfagia, glositis y anemia).

5. Formulación del diagnostico clínico

Este se realizará a partir de los indicadores antes descritos como lo son el examen físico y la
entrevista clínica.
 EVALUACION ANTROPOMETRICA

La antropometría es una técnica ampliamente utilizada en la evaluación nutricional, tanto para la

vigilancia del crecimiento y desarrollo como en la determinación de la composición corporal (masa
grasa y libre de grasa), aspectos fundamentales en la evaluación nutricional en individuos y
comunidades. La medición de los diferentes parámetros antropométricos permite al profesional
conocer las reservas proteicas y calóricas y definir las consecuencias de los desequilibrios ya sea
por exceso o por déficit.

Los indicadores antropométricos miden, por un lado, el crecimiento físico del niño y del adolescente,
y por otro las dimensiones físicas del adulto, a partir de la determinación de la masa corporal total y
de la composición corporal tanto en la salud como en la enfermedad. 

 Indicadores que evalúan Masa Corporal Total: Índice de Peso para la Talla (IPT), porcentaje
de peso de referencia (%PR), porcentaje de peso usual o habitual (%PU) y Porcentaje de
pérdida reciente de peso (%PRP).

 Indicadores de Masa Grasa o de adiposidad: Índice de masa corporal (IMC), % de grasa corporal
(%GC), circunferencia de cintura (CC), pliegue tricipital (PT), pliegue subescapular (PSe), pliegue
suprailíaco (PSi) y pliegue abdominal (PAb). 

 Talla:
La talla junto con el peso es una de las dimensiones corporales más usadas, debido a la sencillez y
facilidad de su registro. La talla se expresa en centímetros y es el registro entre el vértex y el plano
de apoyo del paciente.

Para realizar esta medida en pacientes mayores de 2 años se tendrá en cuenta la siguiente técnica:

 Se mide el paciente sin zapatos.

 Sujeto erecto, con los pies juntos; talones, glúteos, espalda y región occipital en contacto con el
plano vertical del tallímetro
 La medición se toma con la persona mirando al frente con la cabeza en el plano de Frankfurt
(parte superior de la oreja y el ángulo externo del ojo en una línea paralela con el piso)
 Debe bajarse una barra horizontal, un bloque rectangular de madera, en la parte superior de la
cabeza.
 La estatura se lee hasta el centímetro más cercano.

En los casos de no ser posible la medición de la talla de paciente se determinará por alguno de los
siguientes métodos:

-Talla por altura de la Pierna.

-Talla por la Brazada.
-Circunferencia del carpo.
-Estructura Ósea.
  Peso: Indicador global de la masa corporal.

Peso Corporal: Es la resultante entre el consumo calórico y el gasto energético. Existe una relación
normal entre peso y talla, de acuerdo con las tablas de valores normales; sin embargo, esta relación
puede estar distorsionada por la presencia de edema o por la expansión del líquido extracelular.

Existen tres clases de pesos:

Peso usual: es el peso que manifiesta el paciente “haber tenido siempre”. Este es el peso que el
paciente normalmente mantuvo antes de tener reciente pérdida o aumento por su enfermedad, por
esto, el peso usual es un dato muy importante en el momento de una evaluación nutricional.

Peso Actual: Reporta la sumatoria de todos los compartimentos corporales, pero no brinda
información sobre cambios relativos a los compartimentos. Para tomar esta medida, la persona se
debe ubicar en el centro de la báscula, en lo posible utilizar una báscula de brazo. La persona debe
estar sin calzado, en ropa interior o con la mínima cantidad de ropa posible, después de haber
evacuado la vejiga y en ayunas preferiblemente. Es importante calibrar periódicamente la báscula
utilizando pesos conocidos para que sea precisa. Debe ser calibrada en kilogramos y décimas de
kilogramos. En pacientes críticos y si es posible mediante una balanza metabólica se debe pesar
todos los días el paciente. En el paciente hospitalizado se debe pesar al inicio de la evaluación y
posteriormente control según necesidad.

Peso ideal: se determinará teniendo en cuenta la estructura y la talla. No se debe olvidar que el
peso ideal es una medida teórica; su gran utilidad radica en que sirve de marco de referencia para la
formulación terapéutica en ausencia de información de peso actual y presencia de edema.

 Porcentaje de cambio de peso:

Indica cualquier cambio de peso en forma involuntaria dentro de un periodo corto de tiempo. Está
dado por la relación entre el peso actual y el peso usual y sé halla a través de la siguiente fórmula:

% de cambio de peso = P.U - P.A X 100

P.U.

P.U. = Peso usual en Kilogramos

P.A. = Peso actual en Kilogramos

Cualquier pérdida mayor de 10 % en un periodo corto de tiempo es clínicamente significativa.

  Índice masa Corporal: La OPS/OMS recomienda que para la valoración nutricional de
adultos, se emplee el índice de masa corporal o índice de Quetelet.

Es el número que se pretende determinar, la masa corporal a partir de la estatura y el peso. En ese
sentido, los valores obtenidos de la toma de peso y medición de la talla serán utilizados para calcular
el índice de masa corporal a través de la siguiente fórmula:
IMC = Peso (kg)/ talla (m))²
Clasificación IMC Riesgo
Delgadez Grado III <16 Muy Severo
Delgadez Grado II 16 a <17 Severo 
Delgadez Grado I 17 a <18,5 Moderad
Normal 18,5 a <25  
Sobrepeso (Pre obeso) 25 a <30 Incrementado 
Obesidad grado I 30 a <35 Moderado 
Obesidad grado II 35 a <40 Severo
Obesidad grado III ≥40 Muy Severo
El índice de masa corporal se debe calcular al inicio y cuando se mida el peso actual del paciente.

Un Peso Saludable para un individuo es aquel cuyo peso se encuentra en un rango correspondiente
al IMC para la talla entre 18.5 y 24.9Kg. / Talla 2.

Mediciones de la composición corporal:

Para determinar con mayor precisión el contenido de grasa corporal y reserva proteica, se utiliza la
medida de pliegues cutáneos, circunferencias y perímetros.

Pliegues cutáneos: Son medidas del tejido graso de la región subcutánea, ya que en esta zona está
localizada uno de los mayores depósitos de grasa en humanos. Es una estimación de la masa
energética. No es válida en pacientes con anasarca o con edema. Existen diferencias en la
distribución de grasa acorde a género, edad, raza y por esto resulta más representativo tomar los
pliegues en varios sitos.

Los más usados en antropometría son:

 Pliegue tricipital o del tríceps (PT): Primero se debe obtener el punto medio entre el borde inferior
del acromion y el olécranon, en la cara posterior del brazo, lo cual se hace con el brazo flexionado en
90°. Una vez determinado este punto, se toma el pliegue en forma vertical con el brazo relajado. Es
la medición más empleada a nivel hospitalario por el hecho de que en malnutrición proteica calórica
no suele aparecer edema. En el punto medio del brazo derecho, pellizcar suavemente con el índice y
el pulgar, la piel y el tejido subcutáneo, y aplicar las pinzas del adipómetro con la otra mano
(inmediatamente por debajo, sin soltar la que está sosteniendo el pliegue. Se aplica durante tres
segundos antes de efectuar la lectura (cuando la aguja deja de oscilar). Retirar el adipómetro y
repetir la determinación otras dos veces. Promediar los tres valores obtenidos.
 Pliegue bicipital (PB): se mide en el punto medio acromio-radial, en la parte anterior del brazo
(frente a la medición del pliegue del tríceps).

Circunferencia media de brazo. Es un estimador de masa libre de grasas.

Técnica: se mide en la parte media del brazo izquierdo, a la mitad de la distancia que va del
acromion al olécranon, se utiliza la misma cinta métrica descrita anteriormente.

 Área grasa (AG) y Área muscular (AM):

Son indicadores indirectos de reserva proteica y de reserva calórica, que permiten una aproximación
a la composición corporal del individuo, mediante métodos no invasivos y asequibles en la práctica.
Para su cálculo se utilizan los valores de la circunferencia del brazo (mm) y del pliegue de tríceps
(mm) mediante las siguientes fórmulas: