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Amenorrea

9 pag.

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 En la mujer normal su ciclo menstrual es de 28 dias, perdida
sanguinea genital denominadas menstruaciones que es los
resultados de un poceso neuroendocrino que solo se interrupe en
las menorreas fisiológicas (lactancia y gravidez)
 La ausencia del ciclo menstrual por más de 90 días se denomina:
“Amenorrea”, la cual NO es una enfermedad sino un síntoma que se
hace presente en diversas afecciones.

CLASIFICACIÓN
Cuando un proceso patológico o agresión física ha
Orgánicas: destruido o lesionado gravemente alguno de los
Según el tipo de órganos que interviene en el ciclo menstrual
lesión sufrido Si tales órganos solo han sido alterados en su
Funcionales: función por el agente agresor ya sea en forma
transitoria o definitiva
Cuando la menarca no se ha producido aún,
pasada la edad correspondiente de más o menos
Considerando el Primaria:
16 años de edad previo antecedentes familiares,
momento de su
tratándose de una menarca tardía.
aparición
Si la falta menstrual, prolongada por mas de tres
Secundaria:
meses, ocurre después de la menarca
Alteración en la falta de ovulación, es decir, ciclos
De 1° grado, leve o con
monofásicos, pero que conserva sus funciones
estrógenos circulantes:
Tomando en tróficas y somáticas
cuenta su Fallan las 3 funciones ováricas (generativa, trófica
gravedad De 2° grado, grave o sin y somática) los ovarios apenas incretan estrogenos
estrógenos circulantes y la atrofia de todos los sectores del aparato
genital se manifiesta
Hipogonadotróficas
Cuando falla el complejo hipotálamo-hipofisiario
Según la cantidad
Normogonadotróficas
de gonadotrofinas En estos casos la causa es uterina
hipofisiarias
Cuando el ovario ha perdido su capacidad de
Hipergonadotróficas
respuesta
Por acentuada deficiencia o ausencia de
Anhormonales:
maduración folicular
Según el tenor de Si falla la maduración del folículo (ciclo
Hipohormonales:
estrógenos monofásico breve)
Puede tratarse de la persistencia de un folículo
Hiperhormonales:
maduro o de un cuerpo amarillo
Hipotalámica
Según el órgano
Hipofisaria
afectado
Gonadal o uterina

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 CAUSAS
Amenorrea hipotalámicas
Se diagnostican por exclusión de lesiones hipofisiarias y representan la categoría más
común de la amenorrea hipogonadotrófica
Frecuentes en situaciones de estrés y en alteraciones bruscas del peso corporal,
especialmente en adolescentes.
Causas orgánicas
o Cualquier lesión que afecte al núcleo acuarto o sus vías aferentes hacia la
hipófisis alterando la secreción pulsátil de hormona liberadora de
gonadotrofinas (Gn-RH) y dar lugar al hipogonadismo hipogonadotrófica
o Se pueden describir procesos infecciosos como TBC, traumatismos, tumores o
lesiones sistémicas (sarcoidosis, histocitosis)
Dentro de estas causas tenemos:
1. Síndrome olfatogenital o de Kallmann
 Se caracteriza por déficit congénito de Gn-RH y alteración de las vías
olfatorias (amenorrea y anosmia)
 Las neuronas que producen la Gn-RN
generadas a nivel de la fosita olfatoria y que
normalmente migran al núcleo acuarto y al
sistema límbico no hacen esta migración y se
atrofian, impidiendo el desarrollo de las
neuronas olfatorias
 Se observa mas en varones; en mujeres se
tra nsmite en forma recesiva, ligada al
cromosoma X
 Clínica:
o Amenorrea primaria con desarrollo mamario escaso o ausente,
pudiendo existir vello axilar y pubiano por estimulos de los
andrógenos adrenales.
o Los ovarios, el útero y genitales externos son hipoplásicos
o Anosmia inconstante
o Hipogonadismo hipogonadotrófico (FSH, LH y estrógenos disminuidos)
con respuesta variable al estímulo de Gn-RH
 Diagnostico diferencial: lesiones órganicas del hipotálamo del tipo de
tumores (craneofaringioma) o el sindrome de Laurence-Moon-Biedl
 Tratamiento
o Durante la adolescencia se deberá administrar estrogenos en dosis
sustitutivas para lograr el desarrollo de caracteres sexuales
secundarios, dicha terapéutica se mantendrá durante la vida sexual
activa
o Cuando la pact. Busca descendencia se administr ará Gn-RH
mediante bomba de infusión pulsátil por via subcutánea

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 2. Síndrome de Babinsky-Frohlich
 Provocado por lesiones hipotalámicas
 Caracterizado por obesidad (cintura pelviana,
abdomen, piernas), escasa estatura, cara de luna
llena e hipogonadismo

3. Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
 Es congénito
 Clínica: obesidad, polidactilia, retardo mental,
rinitis pigmentaria y ausencia de desarrollo genital
Causas funcionales
o Causa más frecuente de amenorreas secundarias y obedece a una alteración de
la Gn-RH por bloqueo en el núcleo arcuato, que suele ser transitorio, reversible
o La forma clínica más grave es la anorexia nerviosa
o Dentro de estas causas encontramos
1. Amenorrea y pérdida de peso
 Se requiere aproximadamente un 17% de grasa corporal para iniciar la
menarca y alrededor de un 22% de la misma para mantener los ciclos.
 En estos casos la amenorrea obedece a una alteración hipotalámica,
existe una supresión o bloqueo de la secreción pulsatil de Gn-RH por
efecto sobre el núcleo arcuato y la mujer vuelve al estado prepuberal.
2. Amenorrea y ejercicio
 Se correlaciona con el ejercicio extremo y el atraso de la menarca, así
como un incremento de trastornos menstruales y amenorrea
 El estrés crónico y el gasto energético juegan un rol
importante por la participación de opiodes
endógenos en la regulación del ciclo.
 La liberación de endorfinas actua sobre el nucleo
arcuato inhibiendo la secreción de Gn-RH y
aumentando los niveles de prolactina por
supresión dopaminérgica hipotalámica.
 En resumen: presentan un aumento de ACTH,
cortisol, prolactina, beta endorfinas y melatonina y
una disminución de gonadotrofinas.
3. Amenorrea psicógena
 El estrés psicógeno altera la función ovárica
 Es la causa funcional mas frecuente de amenorrea secundaria
 Existe una disminución en la secreción de la Gn-RH provocadas por un
aumento de beta-endorfinas, las cuales modulan su secreción por
activación de neuronas opiodérgicas y dopaminérgicas
 Otra casusa es la hipersecreción de cortisol.

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 4. Amenorrea nerviosa
 Presenta la situación extrema de amenorrea hipotalámica en la que
coinciden una perdida importante de peso junto con estrés emocional e
hiperactividad física
 Pueden intervenir tres factores:
o Alteración neuroendocrina: marcada por la disminución de la
Gn-RH y disminución de la LH y estradiol este estado predispone a
la osteopenia y osteoporosis
o Factores psicógenas: es una enfermedad psiconeuroendocrina por
mantener el peso corporal lo cual se acompaña con ausencia de
por lo menos 3 ciclos menstruales consecutivos
o Desnutrición: signos y síntomas son: Hipotermia, hipotensión,
bradicardia, lanugo, hipercarotinemia, vómitos, constipación,
diabetes insípida, por el consumo excesivo de laxantes
5. Amenorrea post píldoras
 Por supresión de anticonceptivos orales

Amenorrea hipofisiaria
Causas orgánicas

1. Adenomas hipofisarias
 Son los tumores más frecuentes de la hipófisis, calculándose que el 10%
de los tumores intracraneanos son de este tipo
 Diagnóstico: TAC y RNM
 Pueden interferir en la función ovulatoria
por tres mecanismos:
o Compresión del sistema vascular
porta-hipofisiario limitando la
llegada de factores hipotalámicos y
dopamina
o Destrucción del tejido hipofisiario
normal
o Aumento de la secreción de
hormonas para el tumor que
interfiere en la función gonadal

2. Tumores no secretantes:
 Se denominan de acuerdo con su morfología, adenomas de “células
nulas”

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3. Craneofaringiomas
 Tumores selares y paraselares originados de restos
celulares pluripotenciales del proceso embriológico
de la adenohipofisis
 Los síntomas están asociados a la hipertencion
endocraneana
 En la mujer se produce amenorrea y galactorrea
 Radiológicamente: quistes intramurales y
microcalcificaciones
4. Adenomas prolactínicos
 La amenorrea se asocia a niveles elevados de prolactina que provoca la
disminución de la Gn-RH (acción antidopaminérgica)
 Se caracteriza por amenorrea, galectorrea, trastornos del campo visual y
cefalea, con valores de prolactina superior a 100 ng/ml
5. Tumores secretores de TSH
 Se caracteriza por niveles elevados de TSH y tiroxina (T3) con signos
clínicos de hipotiroidismo
6. Tumores secretores de gonadotrofinas
 Los tumos productores de FSH o LH
 Sobre el testículo la estimulación gonadotrofica produce niveles elevados
de testosterona y dihidrotestosterona
7. Tumores productores de GH
 Acromegalia
 La hipersecreción tumoral de
hormonas de recimiento provoca
gigantismo en niños y acromegalia en
adultos (crecimiento desproporcionado
del esqueleto, especialmente en
cráneo, manos y pies)
 Manifestaciones frecuentes: La impotencia en los hombres y la
amenorrea y el hirsutismo en las mujeres
 La amenorrea se debe a la disminución de gonadotrofinas por una
alteración en la secreción de la Gn-RH
8. Tumores secretores de ACTH
 Enfermedad de Cushing
 Se observa con mas frecuencia en
mujeres entre 20-40 años
 Síntomas clásicos: HTA, amenorrea,
obesidad, facies de “luna llena”, estrías
abdominales, hirsutismo, debilidad
muscular, hiperglucemia y depresión.

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9. Síndrome de Sheechan
 Síndrome de panhipopituitarismo
secundario a necrosis hipofisiaria
postparto
 Durante el embarazo la hipófisis aumenta
casi al doble de su tamaño debido a
hiperplasia e hipertrofia de los lactotrofos
 En las hemorragias postparto con
hipotensión y shock, puede producirse
una brusca reducción del FS en el
sistema portal, que lleva a isquimia y
posteriormente a necrosis de la hipófisis.
 Clínica:
o Agalactia, inovulacion mamaria
o Astenia hipotencion, perdida de
vello pubiano y axilar, despigmentación genital y aereolar
 Diagnóstico:
o Amenorrea postparto con agalactia
o Valores disminuidos de gonadotrofinas, PRL, TSH y cortisol
 Tratamiento: sustitución hormonal
10. Síndrome de la silla turca vacía
 Se trata de una aracnoidocele, es decir, de una herniación de la
aracnoides a través del diafragma de la silla turca

Causas funcionales

Hiperprolactinemia
o Una de las causas más frecuentes de la amenorrea es la secreción inadecuada
de prolactinemia
 Principal hormona que interviene en la
síntesis de leche en el embarazo y la
lactancia
 Juega un papel importante en la regulación
de la esteroidogénesis ovárica y adrenal
 Su secreción se encuentra sometida a un
control inhibitorio hipotalámico. (dopamina,
GABA); la TRH hipotalámica es un posible
factor liberador de prolactina
 Durante el embarazo el aumento de los
niveles de prolactina comienza a las 7-8sem de gestación,
incrementándose con el curso del mismo hasta llegar a valores entre
300-400 ng/ml en el 3° trimestre, luego del parto los niveles disminuyen
un 50%.

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 o Mecanismos por los cuales la hiperprolactinemia da lugar a una alteración del
ciclo menstrual
 Disfunción hipotálamo-hipofisiario-gonadal
 Inhibición de la producción estrogenica mediada por FSH
 Regulación del desarrollo de receptores de LH en el cuerpo luteo
 Disminución de la SHBG (globina transportadora de esteroides sexuales)
o Causas : fisiológicas, funcionales, organicas
o Clínica: galactorrea (sin embargo 30-40% de las hiperprolact. Cursan con
niveles normales de prolactina)
o Diagnóstico:
 Laboratorio: metoclopramida, sulpirida, TRH
 TAC, RNM
 Estudio oftalmológico: Para descartar macroadenomas.

Amenorrea ovárica
 Sus trastornos causan:
o Una amenorrea de 1° grado con estrogenos circulantes
o Una amenorrea de 2° grado sin estrógenos circulantes
 Si los ovarios poliquisticos producen ciclos monofásicos breves el resultado es una
amenorrea que cuando se acompaña de signos como obesidad, hirsutismo,
constituye el síndrome se Stein-Leventhal
 El síndrome de Halban, son amenorreas por persistencia el cuerpo amarillo que
pueden producir atrasos prolongados
Falla ovárica prematura (menopausia precoz)
o Se presenta con amenorrea secundaria
hipergonadotrofica, generalmente antes de los
40 años acompañada de sintomatología
climatérica (sofocos, sequedad vaginal,
dispareunia)
o Causas: autoinmunes (puede estar asociado a
la tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de
Addison, AR, LES, vitilígo, miastenia gravis),
casos post radiación, post quimioterapia
o Dx: datos histopatológicos de ovario
o Tto: Administracion sustitutiva de estrógenos, ya sea por vía oral o
transdérmicos, siempre asociados a gestágenos.
Falla ovárica de causa genética
o Disgenesia gonadal. Síndrome de Turner
 Defecto en la formación de un órgano,
caracterizado por la deficiencia en la
formación de los ovarios que están
remplazados por cintillas fibrosas
 Síndrome en el cual los pact presentan baja estatura, falta de desarrollo
puberal con infantilismo sexual, amenorrea primaria
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 Acompañada de alteraciones como: Epicantus,
cúbito valgo, cuello corto, malformaciones
cardiovasculares, renales, linfadema en ambos
miembros, nevos pigmenarios
 Este grupo puede presentar 45 cromosomas
(disgenecia gonadal pura)
 El empleo de esteroides sexuales a edades muy
tempranas puede causar la fusión de la epífisis
de los huesos largos y detener el crecimiento;
por tal motivo se aconseja la administración de
estrógenos en dosis baja (0.3mg) a partir de los
12 años
o Síndrome de feminización testicular
 Se trata de un seudohermafroditismo masculino, lo cual significa que los
genitales son de carácter opuesto a las gónadas.
 Por tanto existen testículos con cariotipos XY y características fenotípicas
femeninas
 Es hereditario, recesivo, ligado al cromosoma X
 Cuadro clínico:
 Fenotipo femenino con
desarrollo mamario normal,
estatura normal alta
 Ausencia de vello pubiano y
axilar
 Ausencia de útero con
amenorrea primaria, labios
>/< poco desarrollados, vagina
hipoplásica, testículos intra-
abdominales
 Tratamiento: extirpación de las gónadas, estrogenoterapia sustitutiva y
realización de una neovagina si esta estuviera ausente

Amenorrea Uterina
 Puede ser determinadas por ausencia del útero o por lesiones del endometrio
o En el primer caso resulta de una agenesia o
atresia uterina lo que constituye el síndrome
de Rokitans-ky-Kuster-Hauser
 Puede asociarse a otras malformaciones como
riñones en herradura o ectópico o una agenesia
renal, espina bífida
 Otras causas: histerectomía o la destrucción del
endometrio

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 DIAGNÓSTICO
 En caso de amenorrea primaria: El examen ginecológico revelara si se trata de una
amenorrea o criptomenorrea por ginatresia (imperforación del himen, tabique vaginal)
 En caso de amenorrea secundaria: Descartar embarazo
 Anamnesis
o Debe ser meticuloso y abarcar: datos personales, familiares
o Tomar nota sobre intervenciones quirúrgicas, enfermedades infeccciosas,
aplicaciones de radiaciones, regímenes dietéticos, ingesta de drogas,
conmociones psíquicas, traumatismos
o Si la pact estaba embarazada: averiguar si sufrio hemorragias profusas en el
puerperio aso como la duración de la lactancia
 Examen clínico
o Datos antropométricos: talla, envargaduras, distancia pubocefálica y
pubopédica
o Caracteres sexuales secundarios
 Distribución pilosa y Distribución de la grasa corporal
 Presencia de masas
 Métodos auxiliares
o Temperatura de base, estudio de moco cervical, colpocitograma, biopsia
 Pruebas funcionales: sirve para detectar el órgano responsable de amenorrea o el
nivel patológico donde se genera el trastorno endocrino
Pasar a la
PRUEBA DE PROGESTERONA prueba de
estrogenos

ADMNISTRACION SI ES POSITVO SI ES NEGATIVO

Vía oral: Amenorrrea

Vía En el termino de Es una
acetato de indica grave, de 2°
parenteral: 2-10 dias se gravidez de Amenorrea
medroxiprog amenorrea grado, de
progesteron produce una recien por lesion
esterona leve o de origen
a oleosa de metrorragia que comienzo no uterina
10mg por dia primer ovarico o
50-100mg indica que es diagnosticada
durante 5 grado hipotalamo-
IM DU normoestrogena previamente
días. hipofisiario

PRUEBA DE ESTROGENOS

ADMNISTRACION SI ES POSITVO SI ES NEGATIVO

Vía oral: Revela causa

Vía parenteral: Se producira una
estrogenos uterina osea que no
benzoato de metrorragia por Indica
conjugados, existe endometrio
estradiol 5mg deprivacion a los amenorrea
premarin NR con capacidad
por día c/3días 8-9 días despues grave
0.625 mg por día funcional
en 5 dosis de la ultima dosis
durante 21 días
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