Sufrimiento Fetal

Definiciones
ASFIXIA FETAL: Es un sndrome caracterizado por la suspensin o grave disminucin del intercambio gaseoso a nivel de la placenta , que resulta en hipoxemia, hipercapnia e hipoxia tisular con acidosis metablica. HIPOXIA FETAL: la falta de suministro de oxgeno a todo el cerebro

Sufrimiento Fetal
Definiciones
SUFRIMIENTO FETAL: Aquella asfixia fetal progresiva, que, si no es corregida o evitada, provocar una descompensacin de la respuesta fisiolgica, desencadenando un dao permanente del Sistema Nervioso Central (SNC), falla mltiple de rganos y muerte."

Sufrimiento Fetal Crnico Definiciones

SUFRIMIENTO FETAL CRONICO: Es una patologa que se instala durante el embarazo, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo nutricional, que provoca trastornos en el desarrollo fetal. Su forma leve o moderada es causa de Retardo de Crecimiento Intrauterino (RCIU) y su forma grave puede llegar hasta el bito fetal.

Sufrimiento Fetal Agudo Definiciones

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: - Es una patologa que se instala durante el trabajo de parto, caracterizado por una insuficiencia placentaria de tipo respiratoria, que provoca trastornos en el feto. - Su forma leve o moderada produce hipoxia y sus formas graves son capaces de producir acidosis, parlisis cerebral y muerte fetal y/o neonatal.

Sufrimiento Fetal Crnico Antecedentes

1. FACTORES DE RIESGO PRECONCEPCIONALES - Edades Maternas Extremas - Diabetes - Desnutricin - Nivel Socio Econmico Muy Desfavorables 2. FACTORES DE RIESGO DURANTE EL EMBARAZO - Preeclampsia - Diabetes Gestacional - Trastornos De La Alimentacin - Embarazo Mltiple - Antecedentes De RCIU - Consultas Prenatales Insuficientes O Nulas - Infecciones TORCH 3. FACTORES DE RIESGO AMBIENTALES Y DE COMPORTAMIENTO - Exposicin A Agentes Teratognicos - Hbito De Fumar - Alcoholismo Y Drogadiccin - Violencia Familiar

Sufrimiento Fetal Crnico Diagnstico

1-VALORACIN DEL DESARROLLO FETAL a- Por medio de la altura uterina b- Por medio de mediciones ecogrficas 2- VALORACIN DEL ESTADO HEMODINMICO MATERNOFETAL a- Por medio de la velocimetra Doppler b- Por medio del monitoreo electrnico 3- VALORACIN DE LAS CAUSAS ETIOLGICAS a- Por medio de los mtodos habituales para cada una de ellas

Sufrimiento Fetal Crnico Manejo

1. INVESTIGAR LAS CAUSAS
- Investigar Las Causas - Descartar Malformaciones - Investigar Cromosomopatas - Evaluar Nutricin Materna

2. ABOLICIN DE POSIBLES FACTORES NOCIVOS Y DISMINUCIN DE LA ACTIVIDAD FSICA 3. EVALUACIN DE LA EDAD GESTACIONAL
- Amenorrea Confiable - Pruebas De Madurez Fetal

4.

EVALUACIN DEL CRECIMIENTO FETAL

- Altura Uterina Seriada - Ecografas

5.

EVALUACIN DE SALUD FETAL

- Conteo Diario De Movimientos Activos Fetales (MAF) - Monitoreo Fetal Electrnico (NST) - Perfil Biofsico Fetal (Manning) - Velocimetra Doppler En Arteria Umbilical

Sufrimiento Fetal Crnico Tratamiento

Acciones sobre las causas que provocan el SFC, como por ejemplo: - Disminucin De La Tensin Arterial - Mejora Del Estado Nutricional - Proscripcin De Txicos Ingeridos - Disminucin De La Actividad Fsica.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Sufrimiento Fetal Agudo Antecedentes

Sufrimiento Fetal Crnico Retardo De Crecimiento Intrauterino Patologas Maternas Vasculares Hipertensin Arterial c/s Proteinuria Hipotensin Arterial Mala Historia Obsttrica Hipercontractilidad Uterina Sindrome Supino Hipotensivo Isoinmunizacin Rh Diabetes Diabetes Patologas Del Cordn Umbilical (Compresiones, Circulares, Procidencias ,Torsiones) Anemia Fetal

Sufrimiento Fetal Agudo Etiologa

1.-

Disminucin del aporte de sangre al tero en cantidad y calidad: Preeclampsia

2.- Disminucin de la llegada de sangre al tero: Diabetes, Hipertensin

3.- Falta de oxgeno en la sangre: Anemia, problemas pulmonares

4.Alteracin en la circulacin de sangre en el tero hacia el feto: contracciones uterinas excesivas o parto prolongado. 5.- Alteracin en el intercambio de los gases respiratorios entre la madre y el feto se producen en la membrana placentaria: preeclampsia, incompatibilidad Rh, la diabetes materna

6..- Disminucin de la extensin de la superficie de intercambio: desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, la placenta previa y los infartos placentarios

7.- Alteraciones de la circulacin del feto producen disminucin del riego sanguneo: circulares del cordn al cuello del feto, nudos verdaderos del cordn umbilical, anemia fetal y hemorragias placentarias

Sufrimiento Fetal Agudo Etiologa

LA CONTRACCION UTERINA ES UN ESTRS PARA EL FETO

Sufrimiento Fetal Agudo Etiologa EFECTO POSEIRO:

Paciente se coloca en decbito dorsal:

por las modificaciones de posicin y forma que sufre el tero en los ltimos meses de embarazo y que durante la contraccin pueden provocar la compresin de la aorta y/o las arterias ilacas contra la columna vertebral. El efecto Poseiro se puede detectar clnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoral durante la contraccin uterina, Se puede suprimir en forma instantnea colocando a la paciente en decbito lateral izquierdo

FACTORES PERINATALES RELACIONADOS CON ASFIXIA Y LESIN NEUROLGICA

RCIU DIABETES PREECLAMPSIA E. Prolongado PLACENTA PREVIA DPPNI ALT. DE LA FCF

ANTEPARTO

INTRAPARTO

L. A. MECONIAL PROLAPSO DEL CORDON

NEUROPATIA GRAVE

POSNATAL

SEPSIS CON FALLA CARDIACA PERSISTENCIA APNEAS RECURRENTES DEL DUCTUS GRAVES

HIPOXEMIA

HIPOXIA

ASFIXIA

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

aporte de O2 intercambio fetomaterno Retencin de CO2

hipoxemia

FISIOPATOLOGIA

hipercapnia

Hipoxia fetal

< consumo de O2 por la clula

Acidosis respiratoria

glucolisis anaerobia

hidrogenion es Acidosis metablica

Alteracin relacin lactato piruvato
22

reservas de glucgeno

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Acidosis e hipoxia fetal
Aumento del tono simptico

FC

tono vagal

Nivel critico de hipoxia FCF Estrs fetal

REACCIONES COMPENSATORIAS DE ADAPTACION

epinefrina

noradrenalina

de la circulacin en los vasos de las vellosidades coriales

en la circulacin encfalo y miocardio

del gasto sanguneo en rganos no vitales

Mejores condiciones circulatorias en los parnquimas vitales y la placenta23

MECANISMOS DE DEFENSA DEL FETO

RESPUESTA FETAL A LA HIPOXIA

La respuesta cardiovascular del feto a la asfixia es la que dicta el efecto de la asfixia sobre el cerebro fetal. Incremento en flujo cerebral, suprarrenal y cardaco.

Progresiva bradicardia por aumento del tono vagal y por el efecto de la hipoxia sobre el miocardio Acidosis provocada por aumento del cido lctico por gliclisis anaerobia

de TA por de resist perifrica.

+
Menor consumo de O2
SI LA HIPOXIA PERSISTE

Redistribucin del flujo sanguneo

MUERTE

ACIDOSIS RESPIRATORIA

ACIDOSIS METABOLICA

Sufrimiento Fetal Agudo Clnica

- Alteracin de la auscultacin del corazn fetal: bradicardia, taquicardia y la aparicin de DIPS II. - Puede asociarse la presencia de Meconio

- La FCF basal se considera normal cuando los latidos cardacos por minuto oscilan entre 120 y 160. En general, el trazo se debe observar por cuanto menos durante 10 minutos para establecer la FCF basal verdadera, aunque se requiere un intervalo de al menos 2 minutos

Sufrimiento Fetal Agudo Clnica

TAQUICARDIA: - Taquicardia: FCF basal por arriba de los 160 latidos por minutos, siendo uno de los primeros ndices de SFA, pues denota la estimulacin del simptico producida por la hipoxia
- Taquicardia fetal resulta ser un cambio inespecfico: puede ser causada por fiebre materna o frmacos parasimpaticolticos (atropina) y simpaticomimticos (terbutalina) BRADICARDIA: - FCF basal menor de 120 latidos por minutos. Se acepta que es consecuencia de la depresin del automatismo cardaco provocado por la hipoxia - Frmacos B-bloqueantes y aquellas con embarazo prolongado la FCF oscila entre 100 y 120 latidos por minutos, siendo estas las causas ms frecuentes de bradicardias.

Sufrimiento Fetal Agudo Clnica

- Irregularidad de los latidos fetales: existen modificaciones rpidas de la FCF independientes de las contracciones uterinas y modificaciones lentas asociadas a las contracciones uterinas.
- Las irregularidades de la FCF independientes de las contracciones uterinas son variaciones de la FCF rpidas y de corta duracin, fciles de apreciar al odo pero muchas veces imposible de contar: ESPIGAS (cadas rpidas con inmediata recuperacin de la FCF), ASCENSOS TRANSITORIOS (aumentos de corta duracin de la FCF) OSCILACIONES RTMICAS. se las asocia con un buen estado fetal

Sufrimiento Fetal Agudo Clnica

DESACELERACIONES:
La amplitud es la diferencia entre la FCF basal que precede al

dip y la FCF registrada en el fondo del mismo y se mide en latidos El decalage es el tiempo medido en segundos que existe entre el vrtice de la contraccin y el fondo del dip La recuperacin es el tiempo medido en segundos que existe entre el fondo del dip y el momento en que la FCF retoma la lnea de base
3 tipos de cadas transitoria de la FCF denominadas DIPS tipo I o

desaceleraciones tempranas, DIPS tipo II o desaceleraciones tardas y DIPS umbilicales o desaceleraciones variables

DESACELERACIONES TEMPRANAS:
- Los dips I se caracterizan porque el momento de menor FCF coincide con la contraccin o se produce menos de 20 segundos despus y tienen un decalage corto - Su presencia se atribuye a una estimulacin refleja del vago, producida en la mayora de los casos por compresin de la cabeza del feto despus de rotas las membranas y despus de los 5 cm de dilatacin cervical - Es normal relacionado con pH fetal normal, Scores de Apgar normales y sin signos de afeccin fetal - Sin embargo con membranas ntegras su aparicin se asocia a oligoamnios, que favorece la compresin del polo ceflico

DESACELERACIONES TARDAS:
-

Dips II: 20 a 60 segundos despus de la acm de la contraccin Corresponden a un descenso de la PO2, que despus de la contraccin uterina disminuye por debajo de 18 mm Hg (nivel crtico de PO2) Cuando el feto tiene bajas reservas de oxgeno, con PO2 prxima al nivel crtico existe una mayor posibilidad de presentarlo. Auscultar al feto durante e inmediatamente despus de la contraccin uterina, observndose que en coincidencia con la acm de la contraccin o durante el perodo de relajacin, la FCF comienza a disminuir progresivamente extendindose durante todo el perodo de relajacin Luego la FCF se va acelerando y antes de la contraccin siguiente retoma los valores basales

DIPS II = SFA

DESACELERACIONES VARIABLES
- DIPS III: Por oclusin transitoria de

los vasos umbilicales por el tero contrado. segundos... estimulacin refleja del vago. se desarrolla tambin hipoxia fetal SFA. latidos por minuto y con duracin inferior a 1 minuto, caracterizan los dips umbilicales favorables, poco relacionados a compromiso fetal por hipoxia

- Si la oclusin es menor de 40

- Si la oclusin es ms de 40 segundos

- los descensos de la FCF hasta 70

Sufrimiento Fetal Agudo Diagnstico

1. MODIFICACIONES DE LA FRECUENCIA CARDACA FETAL (FCF) - Taquicardia basal sostenida (mayor a 160 latidos por minutos - Ausencia de variabilidad de la FCF - Ausencia de reactividad de la FCF - Dips tipo II - Desaceleraciones variables severas ( Dips tipo III) - Bradicardia basal severa (menor a 100 latidos por minuto) MODIFICACIONES BIOQUMICAS DEL MEDIO INTERNO FETAL - Disminucin de la PO2 por debajo de 17 mm Hg - Aumento de la PCO2 por encima de 50 mm Hg - Disminucin en el pH por debajo de 7.20 EXPULSIN DE MECONIO - Reciente, de color verde oscuro, en presencia de alteraciones de LCF y/o de alteraciones de LCF y/o del equilibrio cido base.

2.

3.

Sufrimiento Fetal Agudo Diagnstico

La importancia del reconocimiento de SFA radica en que cuando el problema se detecta rpidamente y se trata de manera apropiada e inmediata, se impide el dao Entre los mtodos de monitoreo anteparto para evaluar la vitalidad fetal deben mencionarse
1.- El estetoscopio de Pinard, 2.-. El detector Doppler, 3.- La cardiotocografa basal y estimulada .

Sufrimiento Fetal Agudo Diagnstico

La taquicardia puede considerarse el primer signo de SFA, cuya

asociacin ms frecuente es con los dips II Presencia de dips II que se repiten en mas del 50% de las contracciones, dips III graves y persistentes (sobre todos aquellos que muestran un retorno lento a la FCF basal, o las desaceleraciones prolongadas (las que duran al menos 2 minutos) Prdida de meconio como signo de alarma y solo cuando se asocia a modificaciones de la FCF Los valores de pH del cuero cabelludo de 7,20 o menos deben considerarse patolgicos. Los datos del equilibrio cido-base del cordn umbilical son ms tiles para entender asfixias recientes, sobre todo las ocurridas durante el parto y su relacin con problemas en la etapa neonatal

Sufrimiento Fetal Agudo Diagnstico

TEST NO STRESANTE:
- Los resultados de la cardiotocografa basal o non stress test (NST) se

pueden clasificar como :

PRUEBA REACTIVA: 2 o ms ascensos de la FCF asociados a movimientos fetales en un perodo mximo de 20 minutos. PRUEBA NO REACTIVA: 1 o ningn ascenso de la FCF PRUEBA INSATISFACTORIA: la nitidez del registro no permite calificar la prueba, caso en que debe prolongarse el tiempo del mismo.

Sufrimiento Fetal Agudo Diagnstico

LA CARDIOTOCOGRAFA ESTIMULADA:
Test de la estimulacin snica puede evaluarse como:

PRUEBA POSITIVA: Intensa: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20 latidos y duracin 3 minutos. Moderada: taquicardia fetal postestmulo con amplitud 20 latidos y duracin 3 minutos.
PRUEBA NEGATIVA: Ausencia de respuesta.

Sufrimiento Fetal Agudo Diagnstico

TEST ESTRESANTE: - Es el test de tolerancia a las contracciones uterinas . - Las contracciones uterinas provocan disminucin temporal del intercambio materno fetal, debido al pinzamiento de los vasos uterinos que determinan stasis en el espacio intervelloso privacin de oxgeno. Puede evaluarse como; . PATRON NORMAL: Si es adecuada la reserva placentaria (funcin respiratoria placentaria normal), la disminucin en la oxigenacin ser bien tolerada y la FCF no sufrir alteraciones significativas . PATRON PATOLOGICO: Se evidencian DIPS II tardos, la reserva placentaria se agota y la hipoxia provoca bradicardia

Sufrimiento Fetal Agudo Diagnstico

ULTRASONIDO DOPPLER:
Es una nueva tecnologa que permite la medicin del flujo sanguneo en la

circulacin fetal y uteroplacentaria.

La premisa para el empleo de velocimetra Doppler para vigilancia fetal es

que la respuesta homeosttica del feto a la hipoxia y la asfixia se puede detectar por cambios en el riego sanguneo de rganos vitales (corazn, glndulas suprarrenales y cerebro) que causa redistribucin de riego sanguneo con patrones Doppler caractersticos. pronsticos perinatales adversos, entre ellos mortalidad perinatal, anomalas cromosmicas, cardiopatas congnitas y enfermedad renal.

La ausencia de flujo telediastlico o la inversin de ste se relacionan con

Sufrimiento Fetal Agudo Clnica

MECONIO EN EL LQUIDO AMNITICO:
- Signo de alarma que adquiere valor cuando se asocia con modificaciones de la

FCF - Se presenta cuando por alteracin del medio interno fetal, hay estimulacin de los sistemas simptico y parasimptico, que produce un aumento del peristaltismo de la musculatura lisa del feto con relajacin del esfnter anal y puede ser signo de sufrimiento actual o pasado. - Su existencia puede ponerse de manifiesto con membranas ntegras mediante la amnioscopa durante las ltimas semanas del embarazo o durante el trabajo de parto con membranas rotas

- El color vara segn la intensidad de la hipoxia, cuanto ms espeso (pur de arvejas) aparezca significa que procede de las porciones ms altas del intestino fetal y por ende ms grave - El meconio no debe por s solo ser determinante de ninguna conducta obsttrica, ya que se lo encontr presente en el 16 % de los trabajos de parto, de los cuales solo el 2,7 % se asoci a dips II que s indica SFA

Sufrimiento Fetal Agudo Prevencin

El SFA puede ocurrir en embarazos por lo dems normales, por lo que debe

prestarse atencin a circunstancias controlables que pueden reducir la oxigenacin fetal. Evitar la posicin supina al final del embarazo, debiendo estar la paciente en decbito lateral izquierdo o posicin Semi-Fowler (decbito elevado con inclinacin de 45) Efecto Posseiro. Debe administrarse hidratacin intravenosa generosa antes de la anestesia con tcnicas raqudeas y epidurales (anestesia de conduccin), por el bloqueo simptico con hipotensin grave que pueden provocar. Se debe administrar oxitocina slo por va intravenosa con dispositivos de regulacin de flujo para reducir la probabilidad de hipertona uterina. La mujer debe evitar la respiracin hiperventilatoria durante las contracciones: descenso de PO2 materno y consiguiente dao fetal.

Sufrimiento Fetal Agudo Manejo

1. TRATAR AL FETO - Actuar sobre las causas que estn produciendo hipoxia intrauterina - Disminuyendo la contractilidad uterina - Con cambios de decbito - Tratando la hipotensin supina - Aportando oxgeno - Administrando soluciones glucosadas - Corrigiendo la anemia materna 2. EXTRAER AL FETO Y TRATARLO COMO RECIN NACIDO - Parto vaginal o cesrea, segn condicin obsttrica condicionante del tiempo de nacimiento - Atencin del recin nacido por equipo especializado y tratado como una emergencia clnica - Oxigenacin, temperatura adecuada, prevencin de sndrome de dificultad respiratoria, profilaxis de infecciones. - Corregir la anemia neonatal.

Sufrimiento Fetal Agudo Tratamiento

LA REANIMACIN INTRATERO - Se logra fundamentalmente con drogas uteroinhibidoras y la administracin de oxgeno a la madre - Este proceso debe llevarse a cabo durante al menos una hora - La inhibicin de las contracciones con uteroinhibidores aumenta el flujo de sangre a travs de la placenta, aumentando as tambin el intercambio metablico entre la madre y el feto - La orciprenalina, droga B estimulante con escasa accin sobre receptores alfa, es un potente uteroinhibidor,lo que la convierte en el medicamento de eleccin para el tratamiento del SFA intraparto, etiolgicamente relacionado con la falla en el intercambio transplacentario causado por contracciones uterinas - Deben evitarse los B-mimticos en aquellas pacientes con cardiopatas, arritmias, hipertensin, hemorragias, diabetes, hipertiroidismo o preeclampsia

Sufrimiento Fetal Agudo Tratamiento

La administracin de oxgeno puro a la madre produce un aumento de la presin parcial del gas en los tejidos del feto. La PO2 en los tejidos fetales comienza elevarse en el primer minuto de administracin del gas a la madre y contina aumentando en los 5 minutos siguientes para luego decaer lentamente hasta niveles incluso inferiores a los

basales O2 INTERMITENTE 7-8 Lt/Min, EN CICLOS DE UNA HORA

Cuando hay una resolucin fcil de la anormalidad se puede considerar que se trato de sufrimiento transitorio Permitir que el trabajo de parto contine En ausencia de factores corregibles como hipotensin relacionada con anestesia epidural, el feto que presenta sufrimiento transitorio se debe considerar en riesgo para que vuelva a presentar el problema. Para desalentar la recurrencia del sufrimiento, las medidas de reanimacin

intrauterina deben en general ser mantenidas hasta el parto

Sufrimiento Fetal Agudo Tratamiento

La asfixia puede darse desde mltiples y pequeos episodios que ocurren en el tiempo, hasta un nico episodio con ausencia total del O2 (anoxia), o ausencia parcial de O2 (hipoxia). Un episodio anxico de MENOS de 8 minutos, no producir dao cerebral, Un episodio de MS de 10 minutos, invariablemente provocar un hallazgo anatomopatolgico, El feto no sobrevive a una anoxia de 25 a 30 minutos.

Sufrimiento Fetal Agudo Tratamiento

- Una hipoxia de 1 a 3 horas provoc invariablemente dao cerebral, - Una hipoxia de 3 a 5 horas induce la muerte del feto.
- la accin para evitar dao se deber tomar antes de 1 a 3 horas.

 Cuando los esfuerzos de

Sufrimiento Fetal Agudo Tratamiento

reanimacin intrauterina son insatisfactorios para resolver la intolerancia fetal al trabajo de parto, el parto debe realizarse en forma inmediata. Las opciones, que dependen de la situacin clnica comprenden el parto vaginal o la cesrea. Si se opta por la cesrea, se recomienda que el lapso entre la toma de decisin hasta la incisin sea menor de 30 minutos

Sufrimiento Fetal Agudo Tratamiento

El tratamiento del SFA debe estar

destinado a corregir las alteraciones del intercambio feto-materno para mejorar el aporte de oxgeno al feto a la vez que se favorece la eliminacin de catabolitos cidos.
Cuando el SFA persiste o sus causas no

pueden corregirse, se debe extraer el feto por el procedimiento que corresponda segn las circunstancias, antes de los 30 minutos ya que el SFA representa un estado de shock.
En lo posible, debera tratarse de

reanimar al feto in tero antes de extraerlo