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- 2. Introducción • GBM es el tumor cerebral primario más frecuente después del meningioma. • GBM es el tumor cerebral primario maligno más frecuente seguido del astrocitoma difuso y del linfoma. • Supervivencia media de 14,6 meses tras la cirugía y STUPP.
- 4. Introducción. Diagnóstico por imagen. Protocolo RM Secuencias convencionales • Sagital FSE T1 • Axial FLAIR T2 • Coronal FLAIR T2 • Axial FSE T2 • Axial GR T2* • Axial FSE T1 • Axial FSE T1+c • Axial 3D SPGR • Sagital 3D FLAIR/T2 en los de bajo grado difusos. Secuencias avanzadas • Axial Difusión • Axial Perfusión • Espectroscopia SV, MV • Tensor de la difusión • RM funcional
- 6. Introducción. Diagnóstico por imagen. RM Astrocitoma grado II Astrocitoma anaplásico GBM Edad Gente joven <--------------------> Edad avanzada Cc lesión Bien definida <--------------------> Heterogénea Signos de malignidad* No presentes <--------------------> Presentes Realce No Irregular Si ADC >1.2 <1.2 <1.2 VSCr <1.74 <1.74 >1.74 Otras cc Zonas de hemorragia, de necrosis... *: efecto masa, edema vasogénico, realce*, mala delimitación del tumor, hipoI en T2 (alta celularidad) y multicentricidad.
- 7. Introducción. Diagnóstico por imagen. RM espectroscopia • ↑ ratio Cho/Cr con el grado tumoral (>1,5-1,7 alto grado) • Ratio Cho/NAA >1,7 alto grado • Lípidos marcador de necrosis tumoral • MI ↑ en bajo grado y disminuye con el aumento del grado tumoral.
- 8. Introducción. Diagnóstico por histología. • Hipercelularidad, atipia, mitosis, necrosis y/o proliferación vascular. • Técnicas inmunohistoquímicas • GFAP (pr glial fibrilar acídica) cel de estirpe glial. • Ki67: índice de proliferación celular • P53 (gen de supresión tumoral) mutado en los GBM secundarios. • EGFR (factor proangiogénico) amplificado en el 35% de los GBM primarios. • IDH 1 y 2 la mutación indica mejor pronóstico. • Metilación del promotor MGMT se inactiva la función reparadora de las cel tumorales > efecto de la TMZ mayor supervivencia tras TMZ-RT
- 10. Introducción. Criterios RANO Criterio RC RP EE PE Lesiones captantes T1 No hay ↓≥ 50%k ↓<50% pero ↑ <25% ↑≥ 25% Lesiones en T2/FLAIR Estables o ↓ Estables o ↓ Estables o ↓ ↑ Lesiones nuevas No hay No hay No hay Están presentes Corticoides No Estables o ↓ Estables o ↓ No aplicable Situación clínica Estable o ↑ Estable o ↑ Estable o ↑ ↓ Condiciones para la respuesta Todas Todas Todas Alguna
- 13. Introducción. • Pérez-García et al.(2011): desarrolla un modelo matemático que predice una correlación positiva entre la anchura del anillo y la agresividad del tumor. • Objetivo: • Estudiar el potencial pronóstico de medidas geométricas 3D
- 14. Pacientes y métodos. Pacientes. • Estudio retrospectivo que incluye 117 pacientes diagnosticados por AP de GBM durante el periodo 2006-2014 procedentes de seis hospitales: • Hospital General de Ciudad Real • Hospital Clínico San Carlos, Madrid. • Hospital Universitario de Salamanca • Hospital Marqués de Valdecilla, Santander. • Hospital Carlos Haya, Málaga. • Instituto Valenciano de Oncología, Valencia.
- 15. Pacientes y métodos. Pacientes. • Criterios de inclusión: • Disponibilidad de variables clínicas relevantes • Disponibilidad de secuencia SPGR+c al diagnóstico. • Criterios de exclusión • GBM multifocales • GBM difusos de límites imprecisos.
- 16. Pacientes y métodos. Pacientes. • El grado de resección quirúrgica se determina en una RM T1+c en las primeras 48horas tras la cirugía la resección total se define por la ausencia de realce. • Se evalúa la supervivencia libre de progresión (PFS) y la supervivencia global (OS). • Pacientes que no han fallecido se les censura del análisis de OS. • Pacientes que no han progresado se les censura del análisis de PFS. • OS: tiempo desde la cirugía hasta el fallecimiento.
- 19. Pacientes y métodos. Análisis de la imagen.
- 20. Pacientes y métodos. Medidas geométricas. • Volumen total (V, cm3) • Volumen del anillo (VCE, cm3) • Volumen necrosis (VI, cm3) = V – VCE • Anchura del anillo (δs, cm) • Diámetro 3D máximo (dmax, cm) • Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH)
- 21. Pacientes y métodos. Métodos estadísticos. • PFS y OS curvas de Kaplan-Meier • Grado de significación de las medidas geométricas. • Se establece el valor de p para todos los límites posibles de las medidas geométricas. • Sólo se aceptan aquellos límites que separan a la población en grupos de tamaño razonable y comparable. • Se escoge el límite que obtenga el menor valor de p. • Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH) • Se define como (q4-q3 de los anchos del anillo) / q4 • Medida adimensional.
- 24. Resultados. Supervivencia libre de progresión (PFS).
- 25. Resultados. Anchura del anillo (δs, cm) • El límite de 4,4mm resultó ser el más significativo (p=0,007). • Hasta límites de 3,7 y 5,1mm resultan valores significativos la anchura del anillo es la variable geométrica más significativa para la OS y la más robusta.
- 26. Resultados. Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH) • Es la única medida geométrica significativa para PFS y OS. • OS • 509 días (pacientes con GH <0,6146) y 354 días (pacientes con GH >0,6146) • PFS • 351 días (pacientes con GH <0,6146) y 229 días (pacientes con GH >0,6146)
- 27. Resultados. Clasificación en términos de pronóstico. • 3 grupos • Doble positivo (+,+): δs y GH por encima del límite • Doble negativo (-, -): δs y GH por debajo del límite • Simple positivo (+, -): δs por encima y GH por debajo del límite o viceversa. • Diferencias en la OS entre los dos primeros grupos.
- 28. Resultados. Clasificación en términos de pronóstico.
- 30. Discusión. • Volumen total (V) • El punto de corte (15,6 cm3) es pequeño tumores pequeños tienen mejor pronóstico. • Menor agresividad biológica del tumor • Menores efectos secundarios del tratamiento. • Mayor porcentaje de resección completa en la cx
- 31. Discusión. • Anchura del anillo (δs, cm) • Variable más significativa para OS. • La que da mayor diferencia entre super- vivencias medias. • (δs <0,4) – (δs >0,4)= 213 días. • La diferencia entre supervivencia no se explica- ria por el grado de resección o el tto, que no difiere en ambos grupos. • Habría un comportamiento biológico diferente entre ambos grupos. • Variable más robusta biomarcador potente de imagen para predecir super- vivencia.
- 32. Discusión. • Heterogeneidad geométrica de la anchura del anillo (GH) • La supervivencia media de los GH - frente GH + es de cinco meses. • Supone la existencia en los pacientes GH + de estructuras anatómicas (tractos fibrosos) que dan apoyo a la infiltración y crecimiento tumoral o la presencia de regiones con un fenotipo tumoral más agresivo. • Esta teoría vendría apoyada por el menor porcentaje de resección completa en los GH +. • Cx más agresiva? Más dosis de RT?
- 33. Discusión. • Análisis multivariante • GH y δs se han identificado como las variables geométricas más relevantes, tanto en el ana- lisis ajustado por edad como no ajustado por edad. • Su uso combinado permite establecer 3 grupos • Doble positivo (+,+): • No hubo nadie que sobreviviera • 1 año menos de supervivencia media que • Doble negativo (-, -): • Simple positivo (+, -):
- 34. Conclusión. • V, VCE, GH y δs son predictores individuales de OS en pacientes con GBM. • GH y δs son las variables más significativas. • Valores más pequeños de GH y δs conducen a mayor supervivencia. • GH y δs permiten establecer tres subgrupos de pacientes (++, --, +-) con pronóstico diferente. • GH y δs reflejan un comportamiento biológico diferente entre grupos.