Mieloma Múltiplo (MM)

https://med.estrategia.
com/public/questoes/Paciente-55-anos42b37c0d89/
1. (MG - FUNDAÇÃO EDUCACIONAL LUCAS MACHADO - FEL... - 2024) (q: 86800) comentada
Paciente, 55 anos, apresenta-se com queixas de dor abdominal, perda de peso inexplicada, sudorese noturna
importante. Após uma série de exames, e biópsia por endoscopia, é diagnosticado com um linfoma não
Hodgkin gástrico. Qual é o tratamento mais apropriado para essa condição?
A Quimioterapia.
B Radioterapia de alta dose.
C Remoção cirúrgica do tumor.
D Endoscopia para biópsia adicional.
Resposta
Nível: fácil (69% de acertos)
Paciente, 55 anos, apresenta-se com queixas de dor abdominal, perda de peso inexplicada, sudorese
noturna importante. Após uma série de exames, e biópsia por endoscopia, é diagnosticado com um linfoma
não Hodgkin gástrico. Qual é o tratamento mais apropriado para essa condição?
Linfomas não são um tema tão comum nas questões de Hematologia, Estrategista. Isto porque essas
neoplasias hematológicas originadas dos linfonodos compõem um grupo grande e heterogêneo de mais
de 80 subtipos, com comportamentos clínicos e tratamento diferentes entre si.
Algumas regras, no entanto, abrangem a maioria dos linfomas. Tipicamente estas doenças acometem os
linfonodos, causando linfoadenomegalia, de característica endurecida, aderida a planos profundos, sem
sinais flogísticos, podendo apresentar crescimento rápido (linfomas agressivos) ou lento (linfomas
indolentes). É comum a presença de sintomas B, como febre, perda de peso, sudorese noturna.
Quanto ao tratamento, em geral os linfomas são tratados com quimioterapia, podendo ou não ser
acompanhada de radioterapia. A remoção cirúrgica do tumor não costuma ser suficiente para extirpar o
clone de células neoplásicas.
O caso em questão não nos traz muitas informações sobre qual o tipo de linfoma de nosso paciente.
Sabemos apenas não se tratar do linfoma de Hodgkin, um linfoma clássico que tem comportamento
habitual de acometer pacientes jovens, causando linfoadenomegalias especialmente na cadeia cervical,
axilar e mediastinal.
Assim, não temos dados que digam qual dos 80 subtipos de linfoma não Hodgkin estamos tratando. No
entanto, sabemos que a grande medida terapêutica no tratamento dos linfomas é a quimioterapia e essa
deve ser nossa resposta à questão. Vamos encontrá-la?
A Quimioterapia.
Perfeito! O tratamento dos linfomas varia de acordo com seu subtipo, podendo combinar
quimioterapia, radioterapia e transplante de medula óssea. No entanto, a medida mais habitual é,
sem dúvidas, a quimioterapia.
B Radioterapia de alta dose.
Incorreto. A radioterapia é, em geral, um complemento ao tratamento de linfomas, sendo usada em
conjunto com a quimioterapia e nem mesmo utilizada em todos os casos.
C Remoção cirúrgica do tumor.
Incorreto. Cirurgia é incapaz de curar linfomas! Mesmo que houver retirada completa do tumor, o risco de
ainda termos células neoplásicas no organismo nos faz realizar quimioterapia.
D Endoscopia para biópsia adicional.
Incorreto. A biópsia já confirmou o diagnóstico, não é necessário repeti-la.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-genero68633d7567/
2. (SP - FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO... - 2023) (q: 7998) comentada
Paciente do gênero masculino, 48 anos, casado, tratorista. Vem para atendimento em unidade básica de saúde
devido mal-estar, hiporexia, febre não aferida e perda de 3Kg (Pesava 90kg). Refere que os sintomas
começaram há 4 semanas. Exame físico: BEG, anictérico, descorado 1+/4+. Presença de linfonodomegalia em
região cervical anterior a esquerda, de 3,0cm, outro em região supraclavicular esquerda com 3,0cm e um
linfonodo de 3,0cm em região inguinal direita. Qual a melhor conduta?
A Amoxacilina/clavulanato por 7 dias e reavaliar após 4 semanas
B Encaminhar para biópsia excisional do linfonodo supra clavicular a esquerda
C Prednisona 40mg por 10 dias e reavaliar biopsia por agulha fina do linfonodo inguinal
D Reavaliar em 3 semanas e se persistência realizar Core Biopsy do linfonodo cervical
Resposta
Paciente do gênero masculino, 48 anos, casado, tratorista. Vem para atendimento em unidade básica de
saúde devido mal-estar, hiporexia, febre não aferida e perda de 3Kg (Pesava 90kg). Refere que os sintomas
começaram há 4 semanas. Exame físico: BEG, anictérico, descorado 1+/4+. Presença de linfonodomegalia
em região cervical anterior a esquerda, de 3,0cm, outro em região supraclavicular esquerda com 3,0cm e
um linfonodo de 3,0cm em região inguinal direita. Qual a melhor conduta?
Diante de linfoadenomegalias, Estrategista, a pergunta essencial deve ser: devemos biopsiar? Isso porque
nem todo aumento de linfonodo precisa de investigação, Estrategista: muitos casos serão reativos a
infecções, com resolução espontânea. Pacientes sem indícios de malignidade podem ser observados por
4 a 6 semanas sem pesquisa específica, com tratamento antibiótico de qualquer infecção associada.
Só consideramos suspeitas linfoadenomegalias com mais de 2 semanas de evolução, maiores de 2-3 cm

(a depender da referência), de consistência endurecida ou pétrea ou aderida a planos profundos. A
localização supraclavicular é particularmente associada a malignidades intra-abdominais e sempre deve
ser alvo de estudos específicos. Adenopatias epitrocleares também são normalmente patológicas,
relacionadas a linfomas ou à melanoma. Essas características estão resumidas na imagem abaixo:
Assim, nosso paciente acima deve sim ser investigado, afinal apresenta uma lesão supraclavicular. Com
isso em mente, vamos às alternativas:
A Amoxacilina/clavulanato por 7 dias e reavaliar após 4 semanas
Incorreto. Linfoadenomegalia supraclavicular sempre deve ser investigada através de biópsia.
B Encaminhar para biópsia excisional do linfonodo supra clavicular a esquerda
Perfeito. A biópsia excisional é o exame de escolha para investigação de linfoadenomegalias e a
localização supraclavicular é uma indicação clássica de sua realização.
C Prednisona 40mg por 10 dias e reavaliar biopsia por agulha fina do linfonodo inguinal
Incorreto. A biópsia por agulha fina (PAAF) não é o exame mais adequada para investigação de
linfoadenomegalias, devendo apenas ser realizada se não houver possibilidade de biópsia excisional.
D Reavaliar em 3 semanas e se persistência realizar Core Biopsy do linfonodo cervical
Incorreto. A localização supraclavicular já indica a investigação e, nesse caso, o ideal é a biópsia
excisional.
https://med.estrategia.com/public/questoes/menino-com-13-anos10933384355/
3. (REVALIDA NACIONAL - INSTITUTO NACIONAL DE EST... - 2023) (q: 7567) comentada
Um menino com 13 anos, previamente saudável, foi avaliado no ambulatório de pneumologia, por causa de
uma história de 20 dias de febre (> ou = 38 °C), mal-estar, sudorese noturna profusa e tosse seca, que não
foram modificados pelo tratamento prévio com amoxicilina. Ao exame físico, foram observados no paciente
múltiplos linfonodos de consistência endurecida, fixos, indolores, em cadeia cervical e supraclavicular
esquerda, com diâmetro entre 2 a 5 cm cada um. Foi realizada radiografia de tórax, que mostrou infiltrados
pulmonares bilaterais, arredondados, e adenopatia hilar bilateral.
Diante do caso descrito, assinale a opção que apresenta, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica e a
conduta correta para a sua confirmação.
A Mononucleose; solicitar biópsia aspirativa de gânglio e sorologias específicas.
B Tuberculose; solicitar hemograma, hemocultura e tomografia computadorizada de alta resolução de
corpo inteiro.
C Pneumonia comunitária; solicitar hemograma, hemocultura e tomografia computadorizada por emissão
de pósitrons de tórax.
D Linfoma de Hodgkin; solicitar biópsia excisional de gânglio e tomografia computadorizada por emissão
de pósitrons de corpo inteiro.
Resposta
Um menino com 13 anos, previamente saudável, foi avaliado no ambulatório de pneumologia, por causa de
uma história de 20 dias de febre (> ou = 38 °C), mal-estar, sudorese noturna profusa e tosse seca, que não
foram modificados pelo tratamento prévio com amoxicilina. Ao exame físico, foram observados no paciente
múltiplos linfonodos de consistência endurecida, fixos, indolores, em cadeia cervical e supraclavicular
esquerda, com diâmetro entre 2 a 5 cm cada um. Foi realizada radiografia de tórax, que mostrou infiltrados
pulmonares bilaterais, arredondados, e adenopatia hilar bilateral.
Diante do caso descrito, assinale a opção que apresenta, respectivamente, a principal hipótese diagnóstica
e a conduta correta para a sua confirmação.
Estrategista, é preciso saber identificar um quadro suspeito de linfoma, como vemos no caso acima. Temos
um paciente com sintomas gerais de febre, sudorese noturna e tosse, o que pode nos confundir de início.
No entanto, ao exame físico temos manifestações que chamam atenção: linfoadenomegalias difusas.
Não só isso, mas as linfoadenomegalias de nosso caso apresenta muitas características que apontam para
a possibilidade de malignidade. Vamos relembrar quais são elas? Veja a imagem abaixo:
Como vemos na imagem, linfonodos acometidos por doenças neoplásicas tipicamente são aderidos, de
consistência endurecida, indolores e maiores de 2 cm. Algumas localizações também devem nos alertar
para o risco elevado de malignidade, especialmente supraclavicular e epitroclear. Estas características
fazem-nos pensar em um diagnóstico de linfoma, em contrapartida a doenças benignas como infecções.
É justamente o que vemos em nosso caso: um quadro típico de um linfoma. Com isso em mente, veja as
alternativas:
A Mononucleose; solicitar biópsia aspirativa de gânglio e sorologias específicas.
Incorreto. Mononucleose até pode cursar com linfoadenomegalias, mas as características de nosso caso
falam a favor de uma doença maligna, não de uma infecção pelo vírus EBV.
B Tuberculose; solicitar hemograma, hemocultura e tomografia computadorizada de alta resolução de
corpo inteiro.
Incorreto. Novamente, as linfoadenomegalias de nosso caso apontam para o quadro de uma doença
neoplásica, não de um quadro infeccioso.
C Pneumonia comunitária; solicitar hemograma, hemocultura e tomografia computadorizada por
emissão de pósitrons de tórax.
Incorreto. Linfoadenomegalias supraclaviculares sempre devem ser consideradas indício de doença
neoplásica, especialmente linfomas.
D Linfoma de Hodgkin; solicitar biópsia excisional de gânglio e tomografia computadorizada
por emissão de pósitrons de corpo inteiro.
Perfeito, Estrategista. Em nosso caso, temos um quadro clínico compatível com um linfoma,
sendo uma possibilidade importante o linfoma de Hogdkin, que tipicamente cursa também com
massas mediastinais, o que parece ocorrer com nosso paciente. O diagnóstico só poderá ser
firmado com uma biópsia excisional de um dos linfonodos acometidos. Além disso, o PET-CT pode
ajudar no estadiamento da doença.
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente-5-anos284f8825be/
4. (EXAME NACIONAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA EBSERH (E... - 2023) (q: 53601) comentada
Um paciente de 5 anos, assintomático, está em consulta de puericultura. Ao exame físico, é identificado um

linfonodo supraclavicular palpável. Nesse caso, está indicada a biópsia desse linfonodo?
A Não, pois o paciente deve ser revisado em duas semanas para avaliar se houve regressão.
B Não, pois o paciente é assintomático.
C Sim, independentemente das características do linfonodo.
D Sim, se o linfonodo for firmemente aderido e maior que 2 cm.
E Sim, se o linfonodo for maior que 1 cm.
Resposta
Nível: intermediário (46% de acertos)
Um paciente de 5 anos, assintomático, está em consulta de puericultura. Ao exame físico, é identificado um

linfonodo supraclavicular palpável. Nesse caso, está indicada a biópsia desse linfonodo?
GABARITO: ALTERNATIVA C
Estrategista, identificar um linfonodo suspeito é uma habilidade essencial para todo médico. Isso porque
muitos casos de linfoadenomegalias são reacionais a quadros infecciosos e não exigem conduta específica.
Vamos lembrar das características de linfoadenomegalias suspeitas na imagem abaixo?
No caso em questão, temos que lembrar que localização supraclavicular é altamente suspeita de neoplasia
e, por isso, sempre deve ser biopsiada. Com isso em mente, vamos às alternativas:
A Não, pois o paciente deve ser revisado em duas semanas para avaliar se houve regressão.
Incorreto. Linfoadenomegalias supraclaviculares sempre são suspeitas e devem ser biopsiadas.
B Não, pois o paciente é assintomático.
Incorreto. Mesmo sem outros sintomas associados, a localização supraclavicular já é suspeita e a biópsia
está indicada.
C Sim, independentemente das características do linfonodo.
Perfeito! A localização supraclavicular já é suspeita suficiente para indicar a realização da
biópsia.
D Sim, se o linfonodo for firmemente aderido e maior que 2 cm.
Incorreto. Independente das demais características, a biópsia já está indicada pela localização do
linfonodo.
E Sim, se o linfonodo for maior que 1 cm.
Incorreto. Linfoadenomegalias supraclaviculares sempre devem ser biopsiadas.
https://med.estrategia.com/public/questoes/predominancia20dbe34417/
Sobre a predominância das neoplasias em pediatria de acordo com a idade e o sítio primário, assinale a
alternativa correta.
A Entre os linfomas, tanto o de Hodgkin quanto o de não Hodgkin são bastante predominantes em menores
de 1 ano.
B Entre as leucemias, a mieloide crônica juvenil é a mais predominante na adolescência e é rara em
menores de 3 anos.
C Das neoplasias de sistema nervoso central, o astrocitoma cerebelar está entre as mais predominantes em
maiores de 3 anos.
D Das neoplasias com sítio primário em cabeça e pescoço, as mais predominantes em todas as faixas
etárias são o sarcoma de partes moles e o linfoma.
E O neuroblastoma e o tumor de Wilms são as neoplasias de sítio abdominal mais predominantes em
adolescentes.
Resposta
Nível: difícil (37% de acertos)
Sobre a predominância das neoplasias em pediatria de acordo com a idade e o sítio primário, assinale a
GABARITO C
O câncer na criança é diferente do adulto, pois geralmente não dependem de exposição a fatores de
risco. Os cânceres pediátricos mais frequentes são as leucemias, os tumores do sistema nervoso central e
os linfomas.
Diferentemente do que ocorre no adulto, as neoplasias malignas pediátricas tendem a apresentar menores
períodos de latência, crescem quase sempre rapidamente, em geral são invasivas e respondem melhor à
quimioterapia.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria, o câncer pediátrico é mais comum no sexo masculino,
nas crianças menores de 5 anos de idade e no grupo de adolescentes entre 15-19 anos de idade. O câncer
representa a primeira causa de óbito por doença nos países desenvolvidos, e, no Brasil, entre crianças e
adolescentes, de 1-19 anos de idade.
Observe na tabela abaixo a distribuição dos cânceres mais prevalentes por local e idade.
Vamos as alternativas
A Entre os linfomas, tanto o de Hodgkin quanto o de não Hodgkin são bastante predominantes em
menores de 1 ano.
Os linfomas são raros em menores de um ano.
B Entre as leucemias, a mieloide crônica juvenil é a mais predominante na adolescência e é rara em
menores de 3 anos.
Exceto no primeiro ano de vida, a leucemia mais prevalente é a LLA.
C Das neoplasias de sistema nervoso central, o astrocitoma cerebelar está entre as mais
predominantes em maiores de 3 anos.
Correto. É a neoplasia mais comum de SNC dos 3 aos 21 anos.
D Das neoplasias com sítio primário em cabeça e pescoço, as mais predominantes em todas as faixas
etárias são o sarcoma de partes moles e o linfoma.
Incorreto. Até os 3 anos é o retinoblastoma, até os 11 anos o rabdomiossarcoma e apenas dos 12 aos 21
anos, o linfoma.
E O neuroblastoma e o tumor de Wilms são as neoplasias de sítio abdominal mais predominantes em
adolescentes.
Acima de 12 anos, a neoplasia mais comum abdominal é o linfoma.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-76-anos826e67e6da/
6. (MG - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - PSU MG - 2022) (q: 58811) comentada
Mulher de 76 anos apresenta emagrecimento, dor lombar, astenia e dispneia aos esforços.
Desconhece comorbidades prévias, nega tabagismo etilismo ou uso de medicamentos. Ao exame, as mucosas
estão descoradas; sem outras anormalidades. Exames de laboratório: Hb 7,3g/dL; LG 6.500/mm³;
Plq 112.000/mm³; VHS 95mm na primeira hora; creatinina 2,2mg/dL; Ureia 47mg/dL; cálcio total
10,6g/dL; albumina serica 2,0g/dL; LDH 450Ul/L; BT 0,9mg/dL. A hematoscopia revelou o seguinte
achado: Considerando o diagnóstico mais provável para essa paciente, assinale a alternativa que apresenta
o(s) exame(s) MAIS ADEQUADO(S) a ser(em) solicitado(s) nesse momento:
A Eletroforese de proteínas séricas e urinárias.

B Endoscopias do trato digestivo alto e baixo.
C Pesquisa do cromossomo Philadelphia.
D Teste de fragilidade osmótica de eritrócitos.
Resposta
Mulher de 76 anos apresenta emagrecimento, dor lombar, astenia e dispneia aos esforços.
Desconhece comorbidades prévias, nega tabagismo etilismo ou uso de medicamentos. Ao exame, as
mucosas estão descoradas; sem outras anormalidades. Exames de laboratório: Hb 7,3g/dL; LG 6.500/mm³;
Plq 112.000/mm³; VHS 95mm na primeira hora; creatinina 2,2mg/dL; Ureia 47mg/dL; cálcio total
10,6g/dL; albumina serica 2,0g/dL; LDH 450Ul/L; BT 0,9mg/dL. A hematoscopia revelou o seguinte
achado: Considerando o diagnóstico mais provável para essa paciente, assinale a alternativa que apresenta
o(s) exame(s) MAIS ADEQUADO(S) a ser(em) solicitado(s) nesse momento:
Estamos diante de um paciente idoso e com anemia. Além disso, o mesmo possui dor lombar e alteração da
função renal.
Isso lembra alguma coisa? O CRAB do Mieloma?
Para completar mais um achado típico das gamopatias monoclonais, o fenômero de Rouleaux, estas
hemácias todas juntas, em fileira.
Vamos aproveitar para revisar o Mieloma Múltiplo?
O mieloma múltiplo é um tumor malignos hematológico, mais comum na terceira idade. A principal célula
envolvida na patogenia é o plasmócito. Este pode gerar, direta ou indiretamente (através de proteínas
monoclonais produzidas), várias consequências clínicas e laboratoriais aos pacientes. As mais comuns são a
anemia, a hipercalcemia, as lesões ósseas (em geral líticas) e a alteração na função renal. E não esqueça do
pico monolconal, na eletroforese de proteínas.
Vamos as alternativas.
A Eletroforese de proteínas séricas e urinárias.
Correto. Com incidência predominantemente na terceira idade, os achados do mieloma estão
ligados aos efeitos das paraproteínas produzidas pelos plasmócitos atípicos. Estas paraproteínas
foram o chamado pico monoclonal, ou pico M, observado na eletroforese de proteínas.
Atenção! Não estava nas alternativa a opção da coleta do exame de medula óssea. Este será
fundamental para verificar o número de plasmócitos.
B Endoscopias do trato digestivo alto e baixo.
Endoscopias do trato digestivo alto e baixo são para investigar causas de anemia ferropriva, e não de
mieloma. Neste caso teríamos uma micro, com achados clínicos de alteração em trato gastrointestinal.
C Pesquisa do cromossomo Philadelphia.
Pesquisa do cromossomo Philadelphia é indicada na suspeita de LMC. Neste caso teríamos uma leucocitose
as custas de desvio escalonado (sem células imaturas).
D Teste de fragilidade osmótica de eritrócitos.
Teste de fragilidade osmótica de eritrócitos é importante para scrining de hemoglobinopatias e esferocitose
herediária. Neste caso teríamos uma anemia hemolítica, com aumento de reticulócitos, e não os achados
típicos de mieloma.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Distinguir-linfonodo21560bf088/
Distinguir um linfonodo inflamatório de um neoplásico pode ser um desafio para o pediatra. Qual das
situações a seguir sugere benignidade, sem necessidade de investigação?
A Ausência de linfonodos palpáveis em recém-nascidos
B Nódulo linfático maior que 1 cm, em dois locais anatômicos.
C Linfonodo epitroclear com 0,7 cm.
D Linfonodo inguinal com 2 cm.
E Linfonodomegalia localizada, com febre por mais de 7 dias.
Resposta
Distinguir um linfonodo inflamatório de um neoplásico pode ser um desafio para o pediatra. Qual das
situações a seguir sugere benignidade, sem necessidade de investigação?
Olá Estrategista,
As linfonodomegalias podem estar presentes em um espectro grande de doenças na faixa etária pediátrica.
São condições muito frequentes em crianças e maior parte delas tem origem benigna, ou seja, reacional.
Os principais grupos de doenças que se manifestam com linfonodomegalias são:
-Doenças inflamatórias imunomediadas: lúpus, artrite idiopática juvenil, doença do soro
-Doenças crônicas granulomatosas: micobactérias, sarcoidose, arranhadura do gato
-Doenças infecciosas sistêmicas: sífilis, tuberculose, toxoplasmose, citomegalovírus, malária, entre outras
-Neoplaisas: leucemias, linfomas, neuroblastoma
-Outras causas: medicamentosas, doença do depósito, anemia hemolítica autoimune.
SINAIS DE ALERTA
Sintomas sistêmicos como febre prolongada deve ser um sinal de alerta para a investigação. Além da febre,
a perda de peso, sudorese excessiva, astenia são consideradas situações de alerta.
Linfonodos maiores do que 2 a 3 cm, duros, pouco dolorosos, colalescentes, aderidos
linfonodomegalia em mais de um local anatômico
Linfonodos retroauriculares, supraclaviculares, epitrocleares, mediastinais, poplíteos e abdominais, são
considerados patológicos.
Linfonodos não são normalmente palpáveis em recém-nascidos. Sua presença nessa idade indica
necessidade de investigação
Vamos analisar as alternativas:
A Ausência de linfonodos palpáveis em recém-nascidos

Correta A, esse é um critério de benignidade.
B Nódulo linfático maior que 1 cm, em dois locais anatômicos.
incorreta B, a adenomegalia que acomete mais de um local deve ser investigada e os linfonodos muito
aumentados também.
C Linfonodo epitroclear com 0,7 cm.
Incorreta C, linfonodos epitrocleares devem ser investigados pois não são considerados normais.
D Linfonodo inguinal com 2 cm.
Correta D, linfonodos muito aumentados são indicativos de necessidade de investigação apropriada.
E Linfonodomegalia localizada, com febre por mais de 7 dias.
Correta E, sinais sistêmicos como a febre prolongada, consistem em um sinal de alerta.
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente-com-mieloma74c23eb9b7/
8. (MG - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZ... - 2022) (q: 74343) comentada
Um paciente com mieloma múltiplo recém diagnosticado, mas ainda virgem de tratamento, dá entrada no
pronto-socorro com o seguinte quadro: rebaixamento do nível de consciência, desidratação, distensão
abdominal e redução dos ruídos hidroaéreos e insuficiência renal
aguda. Familiar relata que o quadro teve evolução progressiva nos últimos dias, sendo que, no início, o
paciente estava apresentando diurese muito abundante, que posteriormente se reduziu, associado ao
agravamento dos outros sintomas.
Qual é a provável etiologia do quadro?

A Síndrome de lise tumoral.
B Metástase para o sistema nervoso central.
C Hipercalcemia.
D Síndrome de hiperviscosidade.
Resposta
Um paciente com mieloma múltiplo recém diagnosticado, mas ainda virgem de tratamento, dá entrada no
pronto-socorro com o seguinte quadro: rebaixamento do nível de consciência, desidratação, distensão
abdominal e redução dos ruídos hidroaéreos e insuficiência renal
aguda. Familiar relata que o quadro teve evolução progressiva nos últimos dias, sendo que, no início, o
paciente estava apresentando diurese muito abundante, que posteriormente se reduziu, associado ao
agravamento dos outros sintomas.
Qual é a provável etiologia do quadro?

O mieloma múltiplo é uma das neoplasias hematológicas mais comuns nas provas de residência,
Estrategista, e você deve focar em reconhecer seu quadro clínico. Além de tipicamente vir acompanhado
da presença de proteína monoclonal, identificada na eletroforese de proteínas, o mieloma é marcado
por um conjunto clássico de manifestações chamados de sintomas CRAB, resumidos na imagem abaixo:
Os mais comuns dos sintomas CRAB são a anemia, resultante da inibição da medula óssea pelos
plasmócitos neoplásicos que caracterizam o mieloma, e as lesões osteolíticas, ocasionadas por um
estímulo da reabsorção óssea precipitado pelos mesmos plasmócitos doentes. Insuficiência renal também
é frequente, uma vez que a proteína monoclonal obstrui os túbulos distais renais, levando à típica
tubulopatia por cilindros (o chamado "rim do mieloma").
Por fim, a manifestação mais rara do mieloma múltiplo é o provável quadro de nosso paciente: a
hipercalcemia! Elevação dos níveis de cálcio resultam também da reabsorção óssea aumentada, levando a
um quadro florido de arritmias cardíacas, alterações musculares (inclusive da musculatura lisa intestinal),
alterações neurológicas e piora da função renal. Veja como é justamente o que o paciente em questão
apresenta!
Pensando nisso, vejamos as alternativas:
A Síndrome de lise tumoral.

Síndrome de lise tumoral é marcada por hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Até
pode ocorrer de forma espontânea, mas é tipicamente desencadeada por tratamento quimioterápico, a que
nosso paciente ainda não foi exposto.
B Metástase para o sistema nervoso central.
Acometimento de sistema nervoso central por mieloma não é típico.
C Hipercalcemia.
Perfeito! Hipercalcemia é o principal distúrbio hidroeletrolítico do mieloma múltiplo e um dos
componentes dos sintomas CRAB. Deve ser sim nossa principal hipótese em nosso caso.
D Síndrome de hiperviscosidade.
Síndrome de hiperviscosidade é mais característica da macroglobulinemia de Waldenstrom do que do
mieloma múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-60-anos891186350c/
Homem de 60 anos, diabético, com quadro de fraqueza e astenia há 1 mês. Com dor progressiva de região
lombar e braço direito. Na última semana apresentou constipação e confusão mental, evoluindo com
sonolência há 2 dias. Foi levado pelos familiares a unidade básica de saúde onde os seguintes exames foram
realizados: Hb: 8,1g/dL; Ht: 25%; Leucócitos: 7.800/mm³; Plaquetas: 160.000/mm³; VCM: 85; HCM: 30; Ureia:
88mg/dL; Creatinina: 2,0mg/dL; Albumina: 3,0g/dL; Glicose: 98mg/dL; Sódio: 135mEq/L; Cloro: 110mEq/L;
Gasometria: pH/PCO₂/HCO₃; 7,20/35/18. Urina I: pH: 6,0;Densidade: 1030; Proteínas: 2+/4+; Glicose: 1+/4+;
Leucócitos: 1/campo; Hemácias: 2/campo; Qual a principal hipótese diagnóstica?
A Mieloma múltiplo.
B Síndrome de Sjogren.
C Intoxicação por metformina.
D Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Resposta
Homem de 60 anos, diabético, com quadro de fraqueza e astenia há 1 mês. Com dor progressiva de região
lombar e braço direito. Na última semana apresentou constipação e confusão mental, evoluindo com
sonolência há 2 dias. Foi levado pelos familiares a unidade básica de saúde onde os seguintes exames foram
realizados: Hb: 8,1g/dL; Ht: 25%; Leucócitos: 7.800/mm³; Plaquetas: 160.000/mm³; VCM: 85; HCM: 30;
Ureia: 88mg/dL; Creatinina: 2,0mg/dL; Albumina: 3,0g/dL; Glicose: 98mg/dL; Sódio: 135mEq/L;
Cloro: 110mEq/L; Gasometria: pH/PCO₂/HCO₃; 7,20/35/18. Urina I: pH: 6,0;Densidade: 1030; Proteínas:
2+/4+; Glicose: 1+/4+; Leucócitos: 1/campo; Hemácias: 2/campo; Qual a principal hipótese diagnóstica?
Questão difícil, que exige bastante atenção. Temos um paciente com uma série de achados clínicos
aparentemente não relacionados: dor óssea (lombar e em braço), confusão mental, anemia,
insuficiência renal. Com um pouco de pensamento, no entanto, vemos que, na verdade, esses são
sintomas sim relacionados, os famosos sintomas CRAB do mieloma múltiplo, mostrados na imagem
abaixo: hipercalcemia (justificando a confusão mental), insuficiência renal, anemia e lesões osteolíticas
(explicando a dor óssea).
Lembre-se que o mieloma é uma neoplasia de plasmócitos, acometendo principalmente idosos, com faixa
média de idade ao diagnóstico de 65 anos. Com isso em mente, veja as alternativas:
Os sintomas CRAB explicam todo o quadro de nosso paciente e, para confirmação diagnóstica,
devemos realizar a eletroforese e imunoeletroforese de proteínas, além da biópsia de medula
óssea.
B Síndrome de Sjogren.
A síndrome de Sjogren se manifesta tipicamente com secura ocular e oral, sintomas não apresentados em
nosso caso.
C Intoxicação por metformina.
intoxicação por metformina não explicaria o quadro de anemia apresentada por nosso paciente.
D Glomerulonefrite rapidamente progressiva.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva não explica a dor óssea e confusão mental que vemos em nosso
caso.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-68-anos-sexo92b4ce9bcf/
10. (SP - HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - HIA... - 2022) (q: 71296) comentada
Paciente de 68 anos, sexo feminino, procura o posto de saúde por quadro de dor lombar há 6 meses associada
a fadiga e adinamia. Refere piora da dor durante o passar do dia e nega melhora com uso de anti-inflamatórios
não esteroidais. Antecedente de hipertensão, dislipidemia e hipotireoidismo. Traz exames laboratoriais com
Hb: 8,0 g/dL, Cr: 2,5 mg/dL, Cai 6,5 mg/dL. USG de vias urinárias com rins de tamanho preservados.
Submetida a biópsia renal que evidenciou cilindros eosinofílicos. Dentre as opções abaixo, o achado mais
provável no sangue periférico deste paciente é
A Agregados lineares de células vermelhas.
B Reticulócitos aumentados.
C Leucocitose com células mieloides maduras.
D Manchas de Gumprecht.
Resposta
Paciente de 68 anos, sexo feminino, procura o posto de saúde por quadro de dor lombar há 6 meses
associada a fadiga e adinamia. Refere piora da dor durante o passar do dia e nega melhora com uso de anti-
inflamatórios não esteroidais. Antecedente de hipertensão, dislipidemia e hipotireoidismo. Traz exames
laboratoriais com Hb: 8,0 g/dL, Cr: 2,5 mg/dL, Cai 6,5 mg/dL. USG de vias urinárias com rins de tamanho
preservados. Submetida a biópsia renal que evidenciou cilindros eosinofílicos. Dentre as opções abaixo, o
achado mais provável no sangue periférico deste paciente é
Questão difícil, Estrategista, que traz um conceito raramente abordado pelas provas: a biópsia renal. Veja
que temos uma paciente idosa apresentado um quadro muito florido: dor lombar, anemia, insuficiência
renal, hipercalcemia. Talvez você tenha lembrado que todas essas manifestações podem ser explicados
pelos famosos sintomas CRAB do mieloma múltiplo: C de hipercalcemia, R de insuficiência renal, A de
anemia e B de bone (osso em inglês, remetendo a lesões osteolíticas, o que explica a lombalgia).
Se você não conseguiu lembrar dos sintomas CRAB, o examinador trouxe um dado um pouco mais difícil: o
achado de cilindros eosinofílicos na biópsia renal, tipicamente formado por cadeias leves de
imunoglobulinas e encontrados justamente no mieloma múltiplo, doença em que há secreção dessas
cadeias.
Pensando em mieloma como a hipótese para nosso caso, vamos às alternativas:

A Agregados lineares de células vermelhas.
O examinador não quer facilitar, mas sim agregados lineares de células vermelhas são
encontrados no mieloma múltiplo. Só que normalmente chamamos isso de empilhamento
eritrocitário ou Rouleaux!
B Reticulócitos aumentados.
Pelo contrário, no mieloma a anemia resulta da inibição da medula óssea pelos plasmócitos doentes,
cursando, portanto, com reticulócitos baixos.
C Leucocitose com células mieloides maduras.
As células acometidas pelo mieloma múltiplo são os plasmócitos, linfócitos B maduros e altamente
especializados na produção de anticorpos. A linhagem mieloide não é diretamente afetada.
D Manchas de Gumprecht.
Manchas de Grumprecht são uma alteração típicas da LLC (leucemia linfoide crônica), não do mieloma
múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Rouleaux-eritrocitario1655bd50ca/
11. (PR - HOSPITAL ANGELINA CARON - HAC PR - 2021) (q: 71947) comentada
Rouleaux eritrocitário, anemia, pico de gamaglobulina em eletroforese de proteínas séricas, proteinúria, o

diagnóstico mais provável:
A Crioglobulinemia;
B Leucemia Linfocitica Crônica;
C Cirrose biliar primária;
D Mieloma Múltiplo;
E Insuficiência renal Crônica;
Resposta
Rouleaux eritrocitário, anemia, pico de gamaglobulina em eletroforese de proteínas séricas, proteinúria, o

diagnóstico mais provável:
Questão foi direto ao ponto em estrategista. Pese comigo, qual a patologia que possui um pico monoclonal?
São as gamopatias monoclonais, muitas delas com o fenômero de Rouleaux associado (pela grande
densidade de imunoglobulinas alteradas). E qual destas patologias apresenta comprometimentos
sistêmicos, do tipo anemia?
Respondo para você nas alternativas.

A Crioglobulinemia;
Crioglobulinemia pode estar associada a uma gamopatia monoclonal chamada Macroglobulinemia de
Waldenstrom. Neste caso temos um pico monoclonal do tipo IgM, mas diferente do mieloma o grande
achado é a hiperviscosidade (e seus sintomas associados). Não temos este relato no enunciado.
B Leucemia Linfocitica Crônica;
A Leucemia Linfocitica Crônica (LLC) possui leucocitose as custas de linfócitos maduros (não blastos). No
caso em questão citamos uma gamopatia monoclonal, o que não é típico da LLC. O fenômero de Rouleaux
também não está associado.
C Cirrose biliar primária;
Cirrose biliar primária é uma daquelas condições onde você vai encontrar um pico POLICLONAL, e não
MONOCLONAL. Não é deste paciente que estamos tratando.
D Mieloma Múltiplo;
Certa a resposta! Mieloma é uma gamopatia monoclonal, que possui ainda achados sistêmicos.
Vamos revisar:
Presença de pelo menos 10% de plasmócitos na medula óssea

+
pelo menos um achado do “CRAB”
- Cálcio maior ou igual a 11g/dl;

- Rim com função reduzida, com creatinina > 2g/dl ou clerance inferior a 40ml/min;
- Anemia, com hemoglobina inferior a 10mg/dl ou 2mg/dl abaixo do valor de normalidade para a
idade e sexo;
- Bone (osso, em inglês), com a presença de uma ou mais lesões líticas no raio X, tomografia
computadorizada ou PET/CT.
Nos últimos anos, além do CRAB, alguns biomarcadores foram introduzidos como agentes
definidores de Mieloma Múltiplo. A presença de algum destes marcadores também fecha o
diagnóstico para o Mieloma Múltiplo, independente da presença ou não do CRAB:
- Plasmócitos monoclonais na medula óssea maior ou igual a 60%;

- Relação entre cadeia leve afetada e não afetada maior ou igual a 100;
- Mais de uma lesão focal maior ou igual a 5mm na ressonância magnética.
E Insuficiência renal Crônica;

Espere sim uma anemia na doença renal crônica, mas SEM pico monoclonal. Se você associar doença renal,
anemia e pico monoclonal, essa alteração nos rins é decorrente na verdade do mieloma múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-65-anos-procura31914343b7/
12. (ES - HOSPITAL ESTADUAL DR JAYME DOS SANTOS NE... - 2021) (q: 5505) comentada
Homem de 65 anos procura o consultório médico referindo progressiva fadiga nos últimos 6 meses. Traz estes
exames realizados há 30 dias:
Hemoglobina: 9 g/dL
Creatinina: 2,5 mg/dL
Eletroforese de proteínas:
Qual o provável diagnóstico?

A Gamopatia monoclonal de significado incerto (MIGUS).
B Macroglobulinemia de Waldenstrom.
C Mieloma múltiplo.
D Amiloidose.
E Sepse urinária.
Resposta
Homem de 65 anos procura o consultório médico referindo progressiva fadiga nos últimos 6 meses. Traz
estes exames realizados há 30 dias:
Hemoglobina: 9 g/dL
Creatinina: 2,5 mg/dL
Eletroforese de proteínas:
Qual o provável diagnóstico?

Olha essa questão estrategista. Observe esse gráfico de uma eletroforese de proteínas: aumento de pico
monoclonal, na extremidade oposta ao pico normal (de albumina). Logo é uma gamopatia monoclonal,
concorda? Então vamos revisar os critérios de mieloma para considerar as alternativas a seguir.
Mieloma Múltiplo
Presença pelo menos 10% de plasmócitos clonais na medula óssea

+
Pelo menos 1 achado do mnemônico CRAB

- Anemia, com hemoglobina inferior a 10mg/dl ou 2mg/dl abaixo do valor de normalidade para a idade e
sexo;
Recentemente alguns biomarcadores foram introduzidos como agentes definidores de Mieloma Múltiplo. A
presença de algum destes marcadores também fecha o diagnóstico para o Mieloma Múltiplo, independente
da presença ou não do CRAB:

A Gamopatia monoclonal de significado incerto (MIGUS).
Neste caso temos apenas o pico monoclonal e nada mais. No caso clínico encontramos outros achados,
como a anemia e a elevação de creatinina.
Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado

- Pico monoclonal sérico menor a 3g/dl OU pico monoclonal urinário menor a 500mg na urina de 24 horas.
- Plasmócitos monoclonais na medula óssea menor que 10%, sem CRAB
B Macroglobulinemia de Waldenstrom.
Macroglobulinemia de Waldenstrom é uma gamopatia com pico IgM que cursa com achados de
hiperviscosidade, e muitas vezes esplenomegalia. Não é o caso exposto no enunciado.
Perfeito. Pico monoclonal e ainda anemia e alteração da função renal. Muito provavelmente mais
de 10% de plasmócitos na medula óssea. Quadro típico de mieloma. Memorize isso.
D Amiloidose.
A amiloidose é uma gamopatia monoclonal que cursa após uma fase assintomática com sintomas diversos,
os principais no âmbito renal e cardíaco (pode atingir o trato gastro intestinal, sistema nervoso, pulmões,
entre outros). Paciente em questão tem alterações laboratórios que associados lembram mais o CRAB do
mieloma múltiplo que os achados restritivos (infiltrativos) da amiloidose.
E Sepse urinária.
Sepse urinária (assim como todo quadro infecioso) pode cursar com pico policlonal. Na eletroforese existe
um pico monoclonal clássico.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Adolescente-15-anos33a6f76ccb/
13. (MA - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃ... - 2021) (q: 69906) comentada
Adolescente de 15 anos de idade, apresenta adenomegalia cervical unilateral há 6 meses e com crescimento
progressivo; nos últimos 2 meses cursa com febre diária, perda de peso e sudorese.
Qual diagnóstico mais provável?

A Linfoma de Burkitt.
B Neuroblastoma.
C Carcinoma de tireoide.
D Linfoma de Hodgkin.
E Carcinoma de glândulas salivares.
Resposta
Adolescente de 15 anos de idade, apresenta adenomegalia cervical unilateral há 6 meses e com

crescimento progressivo; nos últimos 2 meses cursa com febre diária, perda de peso e sudorese.
Qual diagnóstico mais provável?

Caro aluno, as linfonodomegalias são características de uma enorme variedade de patologias na pediatria.
O grande desafio está em saber distinguir um linfonodo inflamatório de um neoplásico, para saber indicar a
biópsia para o diagnóstico.
Vamos relembrar quais são os critérios que indicam biópsia do gânglio para descartar neoplasia?
1. Presença persistente e inexplicável de febre e/ou perda de peso e/ou sudorese noturna;
2. Linfonodomegalia generalizada e/ou associada a hepatoesplenomegalia;
3. Linfonodos aderidos a planos profundos, coalescentes, endurecidos, de crescimento rápido.
4. Localização supraclavicular ou de mediastino
5. Aumento progressivo ou não regressão em 1 mês
6. Aumento de tamanho apesar de 2 semanas teste terapêutico com antibiótico.
Analisando o caso acima, percebemos que esse paciente apresenta vários sinais de alarme: adenomegalia
persistente por 6 meses, com crescimento progressivo, associada a sintomas sistêmicos!
A principal neoplasia que cursa com linfonodomegalia progressiva são OS LINFOMAS. Para pensarmos no
tipo de linfoma, levaremos em consideração principalmente A IDADE DO PACIENTE. Veja abaixo:
Portanto, diante de um paciente acima de 12 anos, com linfonodo cervical aumentado, associado a febre,
sudorese e perda ponderal, começamos a pensar também no Linfoma de Hodgkin (LH) como hipótese
diagnóstica.
Apesar de ser menos frequente, o LH é o mais cobrado nas provas de residência devido às suas
características particulares. Tem distribuição bimodal, com o primeiro pico ocorrendo na adolescência, e o
segundo, ao redor dos 50 anos de idade.
Apresenta-se clinicamente por linfadenomegalias periféricas, principalmente cervical e supraclavicular, que
se disseminam por contiguidade, sendo o acometimento de mediastino bastante raro. Além da febre, perda
de peso e sudorese noturna, outros sintomas sistêmicos característicos de LH são o prurido e a presença de
dor no gânglio após ingestão de álcool.
Já os linfomas não Hodgkin (LNH) constituem um amplo grupo de patologias linfoides, como os linfomas
folicular, de Burkitt, difuso de grandes células B, MALT e de células do manto. O mais comum é o linfoma
difuso de grandes células B, bastante agressivo.
Ao contrário do LH, é muito comum que o LNH acometa o mediastino e regiões extranodais.
Analisando o caso em questão, não há dados suficientes (exame de imagem para investigar
comprometimento torácico, mediastinal e abdominal) para pensarmos especificamente em LH ou LNH. Por
prevalência, a probabilidade de ser LNH é maior. Porém, analisando as alternativas, o subtipo de LNH
citado – linfoma de Burkitt – não é compatível com o quadro descrito.
Portanto, gabarito da questão: letra D.
INCORRETO. As manifestações clínicas do linfoma de Burkitt incluem massas mandibulares, dor de dente,
compressão dos pares cranianos III, IV e VI e invaginação intestinal, no caso dos linfomas de Burkitt
associados ao Epstein-Barr virus. Já nos linfomas de Burkitt esporádicos, as principais manifestações são
decorrentes do acometimento de linfonodos mesentéricos, com distensão abdominal, massas nodulares
abdominais palpáveis em aspecto "saco de batatas" e ascite.
B Neuroblastoma.
INCORRETO. O neuroblastoma é um tumor sólido, que ocorre em 75% dos casos em crianças abaixo de 4
anos de idade. A localização mais frequente é na glândula suprarrenal, e, apesar das metástases poderem
infiltrar linfonodos, a principal infiltração é óssea, cursando com dor em membros.
C Carcinoma de tireoide.
INCORRETO. O carcinoma de tireoide afeta principalmente mulheres após os 40 anos de idade, e
apresenta-se com nódulos palpáveis na tireoide, e não com linfonodomegalia cervical.
CORRETO.
E Carcinoma de glândulas salivares.
INCORRETO. As neoplasias de glândulas salivares são extremamente raras, e acometem pacientes idosos,
com idade média ao diagnóstico de 60 anos. Apresentam-se como nódulos na cavidade oral ou região
cervical, e dor na região da mandíbula.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-71-anos-com116bbd4fd9d/
14. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA, HEMOTER... - 2021) (q: 7877) comentada
Homem, 71 anos, com diagnóstico de mieloma múltiplo IGG/Kappa, com trissomia do cromossomo 3 ao
diagnóstico, realizou tratamento com esquema VCD (bortezomibe/ciclofosfamida e dexametasona) seguido de
transplante de medula óssea (TMO) autólogo, com resposta completa estrita.
Após 3,5 anos do TMO vem para consulta de rotina, assintomático, com os seguintes exames:
Eletroforese de proteínas (figura): Pico monoclonal de 0,22 g/dL
Dosagem de kappa livre: 38 mg/L (VN<22); dosagem de lambda livre: 11 (VN<27); dosagem de IgG:
1.860 mg/dL (VN<1.600).
Hb: 13,1 g/dL; GB: 5.300/mm³; PLQ: 162.000/mm³; Albumina: 4,0 g/dL; LDH: 306 U/L (VN: 230-460); beta-2
microglobulina: 2,9 g/L (VN<1,7); Cr: 0,91 mg/dL; Cálcio total: 9,8 mg/dL.
Ausência de novas lesões ósseas em exames de imagem.
Qual é a conduta mais adequada neste momento?

A Tratamento com DRD (daratumumabe/lenalidomida/dexametasona)
B Realizar o segundo TMO autólogo
C Observação e reestadiamento em 3 meses
D Manutenção com lenalidomida
Resposta
Homem, 71 anos, com diagnóstico de mieloma múltiplo IGG/Kappa, com trissomia do cromossomo 3 ao
diagnóstico, realizou tratamento com esquema VCD (bortezomibe/ciclofosfamida e dexametasona) seguido
de transplante de medula óssea (TMO) autólogo, com resposta completa estrita.
Após 3,5 anos do TMO vem para consulta de rotina, assintomático, com os seguintes exames:
Eletroforese de proteínas (figura): Pico monoclonal de 0,22 g/dL
Dosagem de kappa livre: 38 mg/L (VN<22); dosagem de lambda livre: 11 (VN<27); dosagem de IgG:
1.860 mg/dL (VN<1.600).
Hb: 13,1 g/dL; GB: 5.300/mm³; PLQ: 162.000/mm³; Albumina: 4,0 g/dL; LDH: 306 U/L (VN: 230-460); beta-2
microglobulina: 2,9 g/L (VN<1,7); Cr: 0,91 mg/dL; Cálcio total: 9,8 mg/dL.
Ausência de novas lesões ósseas em exames de imagem.
Qual é a conduta mais adequada neste momento?

A Tratamento com DRD (daratumumabe/lenalidomida/dexametasona)
B Realizar o segundo TMO autólogo
C Observação e reestadiamento em 3 meses
D Manutenção com lenalidomida
https://med.estrategia.com/public/questoes/exames-laboratoriais22cf33f9bc/
Os exames laboratoriais são fundamentais no diagnóstico e no estadiamento dos linfomas não Hodgkin. Em
relação ao tema, assinale a alternativa correta.
A O hemograma está sempre alterado.
B A velocidade de hemossedimentação, muito específica, costuma estar aumentada.
C A desidrogenase lática está tão mais elevada quanto a quantidade de células tumorais e a intensidade de
apoptose e, quanto mais elevada, pior o prognóstico.
D Mielograma, para avaliar a infiltração medular, deve ser feito em um único ponto e deve ser avaliado
somente através do exame microscópico direto.
E A imunofenotipagem não está indicada para a maioria dos pacientes.
Resposta
Os exames laboratoriais são fundamentais no diagnóstico e no estadiamento dos linfomas não Hodgkin. Em
relação ao tema, assinale a alternativa correta.
Linfomas não-Hodgkin são um grande grupo de condições heterogêneas, englobando linfomas agressivos
e indolentes, pouco cobrados nas provas de residência. Habitualmente, essas condições se expressam por
linfoadenomegalias e devem ser diagnosticadas através de biópsias excisionais desses linfonodos
doentes.
Cada um desses linfomas possuem sua particularidades, mas algumas características gerais são
compartilhadas. Habitualmente, é necessário estadiar o linfoma de acordo com a classificação de Ann-
Harbor, que leva em consideração os órgãos acometidos. Para tal, utilizamos um exame de imagem
(tomografias, PET-CT), muitas vezes acompanhada da biópsia de medula óssea (a fim de avaliar o
acometimento da medula pelas células linfomatosas). O sistema de estadiamento de Ann-Harbor está
descrito na imagem abaixo:
Outros fatores também são levados em conta no estadiamento. A dosagem elevada de desidrogenase
lática, um marcador de apoptose celular, é habitualmente associado a pior prognóstico, bem como o
acometimento do sistema nervoso central. Entretanto, existem classificações prognósticas particulares
a cada tipo de linfoma, sendo heterogêneas entre si.
Com isso em mente, vamos às alternativas:
A O hemograma está sempre alterado.

Nem sempre o hemograma está alterado em doenças linfomatosas. Isso só ocorrerá se houver
acometimento da medula óssea ou 'leucemização' do linfoma.
B A velocidade de hemossedimentação, muito específica, costuma estar aumentada.
A VHS é um exame pouco específico, estando alterado em qualquer condição inflamatória.
C A desidrogenase lática está tão mais elevada quanto a quantidade de células tumorais e a
intensidade de apoptose e, quanto mais elevada, pior o prognóstico.
Sim, a DHL é uma enzima intracelular relacionada ao metabolismo energético, liberada sempre
que temos destruição celular. Está associada a pior prognóstico nos linfomas.
D Mielograma, para avaliar a infiltração medular, deve ser feito em um único ponto e deve ser avaliado
somente através do exame microscópico direto.
A infiltração medular deve ser avaliada pela biópsia de medula óssea e, para tal, podemos usar testes mais
refinados, como a imuno-histoquímica na peça de biópsia.
E A imunofenotipagem não está indicada para a maioria dos pacientes.
Essa alternativa também está correta e a questão deveria ter sido anulada! A imunfenotipagem até pode
ser realizada em peças de biópsia de linfomas, mas isso não é habitualmente feito em praticamente nenhum
serviço de Hematologia.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-71-anos-idade60f7926ebd/
16. (SP - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO - UNIF... - 2021) (q: 70686) comentada
Homem, 71 anos de idade, com antecedente de hepatite autoimune em uso de azatioprina e prednisona,
refere fadiga e dispneia aos médios esforços, sem outros sintomas. Na investigação clínica uma eletroforese
de proteínas demonstrou componente monoclonal em fração de gamaglobulinas (39/dL) e a imunofixação
evidenciou ser de IgG kappa. Quais exames devem ser solicitados para elucidação diagnóstica neste primeiro
momento?
A Biópsia da medula óssea com imuno-histoquímica.
B Hemograma, creatinina, cálcio sérico, função hepática e mielograma.
C Elastografia hepática, biópsia hepática e de medula óssea.
D Hemograma, albumina, B2-microglobulina e elastografia hepática.
Resposta
Homem, 71 anos de idade, com antecedente de hepatite autoimune em uso de azatioprina e prednisona,
refere fadiga e dispneia aos médios esforços, sem outros sintomas. Na investigação clínica uma eletroforese
de proteínas demonstrou componente monoclonal em fração de gamaglobulinas (39/dL) e a imunofixação
evidenciou ser de IgG kappa. Quais exames devem ser solicitados para elucidação diagnóstica neste
primeiro momento?
Estamos diante de um senhor de 71 anos, com pico monoclonal na eletroforese de proteína. Este pico é
comprovadamente IgG kappa, o mais comum no mieloma múltiplo. Por falar nisso, você lembra dos
critérios de diagnóstico do mieloma?

+

sexo;

A Biópsia da medula óssea com imuno-histoquímica.
B Hemograma, creatinina, cálcio sérico, função hepática e mielograma.
Perfeito. Além do mielograma para verificar quantidade de plasmócitos clonais na medula óssea,
procurar CRAB: hiperCalcemia, alteração Renal, Anemia e lesão óssea lítica (Bone)
C Elastografia hepática, biópsia hepática e de medula óssea.
Se você acha que é um mieloma (e então coleta a medula óssea) porque investigar o fígado? Sem relação
causal.
D Hemograma, albumina, B2-microglobulina e elastografia hepática.
A B2-microglobulina serve muito mais como prognóstico do que como diagnóstico no mieloma múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/mieloma-multiplo35db8fecb/
17. (SP - INSTITUTO DE OLHOS DO VALE - IOVALE - 2021) (q: 74015) comentada
No mieloma múltiplo,
A hipercalcemia, eventualmente observada, seria secundária à insuficiência renal aguda.
B sem proteinúria, não há risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
C há predisposição a infecções por bactérias encapsuladas devido imunodeficiência humoral predominante.
D o principal achado do hemograma é a presença de plasmócitos.
Resposta
No mieloma múltiplo,
Vamos relembrar rapidamente o mieloma múltiplo, Estrategista? Essa é uma neoplasia em que a célula
doente é o plasmócito, o responsável pela produção de imunoglobulinas (anticorpos). Assim, prolifera um
clone de plasmócitos anômalos, geralmente na medula óssea, mas podendo atingir outros tecidos,
gerando os chamados plasmocitomas ("tumores de plasmócitos").
Esses plasmócitos neoplásicos continuam a produzir imunoglobulinas ou fragmentos de imunoglobulinas

(cadeias leves), que podem ser detectadas no sangue e na urina. É a famosa proteína monoclonal, uma
vez que apenas um tipo dessas proteínas é produzida pelo clone doente. Pode ser identificada por exames
como a eletroforese de proteínas e a imunofixação.
Algumas manifestações clínicas decorrem dessa produção de proteína monoclonal: as cadeias leves
produzidas formam cristais nos túbulos distais renais, causando a chamada nefropatia por cilindros ou
"rim do mieloma", um quadro de insuficiência renal.
Outras manifestações têm fisiopatologias diferentes. Os próprios plasmócitos induzem a um aumento da

reabsorçãoóssea, através da inibição dos osteoblastos e estimulação dos osteclastos, gerando, assim,
lesões osteolíticas disseminadas, acometendo principalmente o esqueleto axial, e hipercalcemia. Por
fim, a própria ocupação da medula óssea pelas células neoplásicas causa anemia.
Juntas, essas manifestações são chamadas de sintomas CRAB: hiperCalcemia, insuficiência Renal, Anemia e
lesões ósseas (Bone), mostrados na imagem abaixo e justamente o tópico mais cobrado sobre o mieloma
nas provas.
Após essa pequena revisão, vejamos o que dizem as alternativas:
A hipercalcemia, eventualmente observada, seria secundária à insuficiência renal aguda.

Informação clássica, Estrategista! A hipercalcemia do mieloma múltiplo decorre de aumento da reabsorção
óssea e contribui para a insuficiência renal, apesar do principal mecanismo fisiopatológico por trás dessa
última ser a nefropatia por cilindros.
B sem proteinúria, não há risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
A hipercalcemia também pode levar à lesão renal aguda, Estrategista.
C há predisposição a infecções por bactérias encapsuladas devido imunodeficiência humoral
predominante.
Veja que interessante. Como os plasmócitos doentes secretam imunoglobulinas anômalas e
acaba, atrapalhando os plasmócitos normais, é típico que pacientes com mieloma sofram com
baixa produção de anticorpos (hipogamaglobulinemia) e, sim, tenham risco infeccioso
aumentado.
D o principal achado do hemograma é a presença de plasmócitos.
Muito raramente veremos plasmócitos circulando no sangue periférico, Estrategista, em uma condição que
chamamos de leucemia de células plasmocitárias. No mieloma em si, os plasmócitos doentes estão
restritos à medula óssea ou aos plasmocitomas.
https://med.estrategia.com/public/questoes/caso-linfomas-na2121162e32/
18. (SP - CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS - CMC - 2021) (q: 50269) comentada
No caso de linfomas não Hodgkin, a massa mediastinal pode não ser sensível à corticoterapia. Nesses casos,
qual o tratamento indicado?
A Hidroxiureia.
B Radioterapia.
C Cirurgia.
D Rasburicase.
Resposta
No caso de linfomas não Hodgkin, a massa mediastinal pode não ser sensível à corticoterapia. Nesses
casos, qual o tratamento indicado?
O linfoma não Hodgkin é uma entidade heterogênea de neoplasias hematológicas sólidas. Tem entre outras
características a ausência da célula de Reed-Sternberg (bastante encontrada no linfoma de Hodgkin).
Podemos subclassificar o linfoma não Hodgkin em três tipos:
- Indolente. Tumores com comportamento não agressivos, mas com alto potencial de reicidivante. No geral
possui uma quantidade de células em meiose (o chamado Ki67, que avalia o grau de proliferação) em torno
de 10% a 40%. Tem como principal represente o linfoma folicular, que como o nome já diz possui uma
histologia na qual ocorrem vários folículos linfoides neoplásicos.
- Agressivo. Tumores com carga tumoral de crescimento rápido (Ki67 em torno de 80% ou até 95% em
alguns casos). Apesar da agressividade proliferativa, possui resposta boa ao tratamento, e com isso
perspectivas de cura. Tem como principal representante o difuso de grandes células B. Este subtipo tem
histologia linfonodal difusamente comprometida pela doença, e pode ser ainda subclassificado, em
dependência das características clínicas do paciente (como a localização da lesão).
- Muito Agressivo. Altíssima proliferação, com Ki67 podendo chegar a 99%. Seu principal exemplo é o
linfoma de Burkitt, que apesar do rápido crescimento e agressividade possui boa resposta ao tratamento,
assim como as taxas de cura.
A Hidroxiureia.
Errado. Hidroxiureia é um mielossupressor utilizado em algumas leucemias mieloide e síndrome
mielopriloferativas, mas não nos linfomas não Hodgkin.
B Radioterapia.
Perfeito. A radioterapia é o tratamento de escolha para massas mediastinais, em especial as
quimio e corticoresistentes.
C Cirurgia.
Errado. Cirurgia e linfoma não combinam. Não é um tratamento padrão.
D Rasburicase.
Rasburicase é uma droga, a exemplo do Alopurinol, utilizada em pacientes com aumento de ácido úrico com
risco ou já estabelecida síndrome da lise tumoral. Não é algo que vai por si só tratar massas mediastinais
secundárias a linfomas.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Joa-15-anos-encontra644555ec6c/
19. (PE - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO D... - 2021) (q: 7881) comentada
João, 15 anos, encontra-se internado na enfermaria de pediatria com história de adenomegalias cervicais e
axilares bilaterais associadas à febre vespertina e a calafrios e à perda de peso há 2 meses. O PET/CT
apresentou aumento da captação da glicose radioativa nas linfonodomegalias palpáveis, além de outras
abdominais e mediastinais.
Diante do quadro acima, qual a provável hipótese diagnóstica e a conduta imediata mais adequada?
A Tuberculose Ganglionar difusa; iniciar esquema RIPE imediatamente.
B Linfoma não Hodgkin, estágio III; providenciar biópsia de adenomegalia.
C Mononucleose infecciosa; solicitar hemograma e biópsia de adenomegalia.
D Linfoma Hodgkin, estágio IV; iniciar imediatamente quimioterapia e radioterapia.
E Provável metástase ganglionar de hepatocarcinoma; providenciar biópsia de adenomegalia e USG de
abdome.
Resposta
João, 15 anos, encontra-se internado na enfermaria de pediatria com história de adenomegalias cervicais e
axilares bilaterais associadas à febre vespertina e a calafrios e à perda de peso há 2 meses. O PET/CT
apresentou aumento da captação da glicose radioativa nas linfonodomegalias palpáveis, além de outras
abdominais e mediastinais.
Diante do quadro acima, qual a provável hipótese diagnóstica e a conduta imediata mais adequada?
Caro aluno, diante de um adolescente com linfonodomegalia disseminada, febre e perda de peso,
precisamos pensar obrigatoriamente em LINFOMA! A banca forneceu poucos achados clínicos, o que
dificulta o raciocínio sobre os diagnósticos diferenciais entre os subtipos de linfoma. Mas vamos lá!
Em pediatria, os linfomas variam de prevalência de acordo com as seguintes faixas etárias:
LINFOMA DE HODGKIN
Apesar de ser menos frequente, o LH é o mais cobrado nas provas de residência devido às suas
características particulares. Tem distribuição bimodal, com o primeiro pico ocorrendo na adolescência, e o
segundo, ao redor dos 50 anos de idade.
A principal característica histopatológica é a presença das células de Reed-Sternberg (células em 'olho de
coruja'.
Apresenta-se clinicamente por linfadenomegalias periféricas, principalmente cervical e supraclavicular, que
se disseminam por contiguidade, sendo o acometimento de mediastino bastante raro. Além da febre, perda
de peso e sudorese noturna, outros sintomas sistêmicos característicos de LH são o prurido e a presença de
dor no gânglio após ingestão de álcool.
O estadiamento segue o sistema de Lugano, baseado na classificação de Ann Arbor, que avalia a quantidade
e a localização dos linfonodos e regiões extranodais acometidas.
ESTADIAMENTO DO LINFOMA DE HODGKIN (LH):

- ESTADIO I: Somente uma região linfonodal
- ESTADIO II: Duas ou mais regiões linfonodais, do mesmo lado do diafragma;
- ESTADIO III: Linfonodos acima e abaixo do diafragma ou acima do diafragma com comprometimento
esplênico;
- ESTADIO IV: Órgãos extranodais não contíguos a linfonodos
- A: sem sintomas sistêmicos

- B: presença de febre, sudorese noturna, perda de peso.
LINFOMA NÃO HODGKIN

Já os linfomas não Hodgkin (LNH) são o subtipo mais comum, e constituem um amplo grupo de patologias
linfoides, como os linfomas folicular, de Burkitt, difuso de grandes células B, MALT e de células do manto.
O mais comum é o linfoma difuso de grandes células B, de comportamento bastante agressivo e que
acomete áreas extranodais.
Ao contrário do LH, é muito comum que o LNH acometa o mediastino e regiões extranodais.
O estadiamento dos LNH é feito da seguinte forma:
ESTADIAMENTO DO LINFOMA NÃO-HODGKIN (LNH):

- ESTADIO I: linfonodo completamente ressecado (raro)
- ESTADIO II: tumor primário ressecado sem margens;
- ESTADIO III:
- comprometimento supra e infradiafragmático
- tumor irressecável ou
- tumor primário de mediastino ou
- tumor abdominal (exceto tumor intestinal invaginado ou ovariano completamente ressecados)
- ESTADIO IV:
- metástase a distância ou
- comprometimento de medula óssea ou
- comprometimento de SNC
Portanto, por questões de prevalência, a probabilidade desse adolescente apresentar linfoma não-hodgkin é
maior, e isso é corroborado pela presença no PET-CT de linfonodomegalias abdominais e mediastinais,
raramente afetadas no linfoma de Hodgkin.
Como vimos acima, a partir do momento que o LNH atinge a região abdominal, ele estará no estadio III.
Como há evidências no enunciado de metástase a distância, comprometimento de medula óssea ou SNC,
não há critérios para classificá-lo como estadio IV.
O diagnóstico só será confirmado após biópsia do linfonodo, com análise histopatológica e
imunofenotipagem.
Portanto, resposta da questão letra B.
A Tuberculose Ganglionar difusa; iniciar esquema RIPE imediatamente.

INCORRETO. Para pensarmos nesse diagnóstico a banca precisaria ter fornecido, pelo menos, a história de
epidemiologia positiva para casos de tuberculose. Além disso, a tuberculose ganglionar costuma afetar
cadeias unilaterais localizadas de linfonodos, com acometimento difuso mais frequente em pacientes
imunodeprimidos. Não há no enunciado dados que sugiram imunodeficiência para esse paciente.
B Linfoma não Hodgkin, estágio III; providenciar biópsia de adenomegalia.
CORRETO.
C Mononucleose infecciosa; solicitar hemograma e biópsia de adenomegalia.
INCORRETO. A linfadenopatia causada pelo vírus Epstein Barr, mesmo quando generalizada, costuma
acometer as cadeias cervicais, occipitais, supraclaviculares, axilares e inguinais, muito raramente
acometendo mediastino e abdome.
D Linfoma Hodgkin, estágio IV; iniciar imediatamente quimioterapia e radioterapia.
INCORRETO. Apesar do linfoma de Hodgkin (LH) ter seu primeiro pico de incidência na adolescência, entre
os linfomas ele é menos prevalente que o linfoma não Hodgkin (LNH). Além disso, o acometimento
mediastinal e abdominal é pouco frequente no LH, o que fala contra esse diagnóstico para esse paciente.
E Provável metástase ganglionar de hepatocarcinoma; providenciar biópsia de adenomegalia e USG de
abdome.
INCORRETO. O carcinoma hepatocelular apresenta-se como nódulo hepático, e costuma ocorrer em fígados
previamente doentes, principalmente nos pacientes portadores de hepatite B. O quadro não cursa com
linfonodomegalia disseminada, sendo o pulmão e os ossos os principais locais de metástase dessa neoplasia.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-65-anos-com891597cb2e/
Homem, 65 anos, com queda do estado geral e astenia há 6 meses. Há 1 mês com gengivorragia após
escovação dentária. Exame físico: fígado palpável no rebordo costal direito, borda romba e parenquimatoso, e
baço palpável a 8 cm do rebordo costal esquerdo. Ausência de adenomegalias. Sem outras alterações.
Hemograma: hemoglobina: 6,8g/dL; hematócrito: 21%; VCM: 92 fL; leucócitos: 1.600/μL (Ne: 400/μL; Mo:0/
μL; Ly: 1.100/μL; Eo: 100/μL); plaquetas: 36.000/μL. Foi realizado mielograma e imunofenotipagem das
células da medula óssea (abaixo):
Qual é o esfregaço de sangue periférico mais provável deste paciente?

A
C
D
Resposta
Homem, 65 anos, com queda do estado geral e astenia há 6 meses. Há 1 mês com gengivorragia após
escovação dentária. Exame físico: fígado palpável no rebordo costal direito, borda romba e parenquimatoso,
e baço palpável a 8 cm do rebordo costal esquerdo. Ausência de adenomegalias. Sem outras alterações.
Hemograma: hemoglobina: 6,8g/dL; hematócrito: 21%; VCM: 92 fL; leucócitos: 1.600/μL (Ne: 400/μL; Mo:0/
μL; Ly: 1.100/μL; Eo: 100/μL); plaquetas: 36.000/μL. Foi realizado mielograma e imunofenotipagem das
células da medula óssea (abaixo):
Qual é o esfregaço de sangue periférico mais provável deste paciente?

A
C
D
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-52a-comparece5236d9aa63/
21. (SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS - UNIC... - 2021) (q: 5399) comentada
Mulher, 52a, comparece em consulta médica trazendo os seguintes exames. Albumina sérica= 4,0 mg/dL,
creatinina= 1,0 mg/dL; Exame sumário de urina: pH= 7,2, densidade= 1020, proteína= +/4+, glicose=
negativa, leucócitos= 2/campo, hemácias= 3/campo; proteinúria de 24 horas= 12g/24 horas.
A CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ORIGEM E A PROTEÍNA URINÁRIA PREDOMINANTE NO QUADRO

CORRESPONDEM A:
A Tubular, proteínas de baixo peso molecular.
B Sobrecarga, proteínas de cadeia leve.
C Glomerular seletiva, predomínio de albumina.
D Glomerular não seletiva, com albumina e imunoglobulinas.
Resposta
Mulher, 52a, comparece em consulta médica trazendo os seguintes exames. Albumina sérica= 4,0 mg/dL,
creatinina= 1,0 mg/dL; Exame sumário de urina: pH= 7,2, densidade= 1020, proteína= +/4+, glicose=
negativa, leucócitos= 2/campo, hemácias= 3/campo; proteinúria de 24 horas= 12g/24 horas.
A CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ORIGEM E A PROTEÍNA URINÁRIA PREDOMINANTE NO QUADRO

CORRESPONDEM A:
A questão nos cobra conceitos em relação à proteinúria.
Vamos entender sobre proteinúria?
Existe um valor normal de proteinúria? Sim! O total de excreção, em 24 horas, pode ser até de 150 mg/dia
(todos as proteínas possível, sendo albuminúria menor que 20 mg/dia).
Existe quatro tipos de proteinúria:
- glomerular: albuminúria por alteração de permeabilidade na região glomerular

- tubular: proteinúrias que são filtradas porém não reabsorvidas devido acometimento de região tubular
(tubulopatias)
- por “overflow”: quando a carga filtrada supera a capacidade reabsortiva (exemplo clássico são as cadeias
leves do mieloma múltiplo)
- proteinúria “pós-renal”: por mecanismo incerto em infecções do trato urinário e nefrolitíase.
A questão nos mostra uma paciente com função renal normal, proteinúria nefrótica em urina de 24 horas,
mas sem síndrome nefrótica (normoalbuminemia e sem edema relatado). Além disso, existe um achado
muito importante e clássicos em provas:
PROTEÍNA NO SUMÁRIO DE URINA DISCREPANTE DA URINA DE 24 HORAS.
O sumário de urina (urina tipo I) identifica albuminúria. Já o exame de proteinúria, é capaz de contabilizar
todas as proteínas supra-citadas, embora não consiga distinguir. Logo um sumário de urina com apenas 1+
de proteína e uma proteinúria de 24 horas de 12g nos faz pensar que existe, de forma importante, outra
proteína além de albumina.
A Tubular, proteínas de baixo peso molecular.

Proteinúria de origem tubular raramente ultrapassa o valor de 2g/24 horas. Incorreto.
B Sobrecarga, proteínas de cadeia leve.
Alternativa correta! Isso nos faz pensar na possibilidade de proteína de cadeia leve, sendo
mieloma múltiplo o exemplo mais clássico. E pode ser mieloma sem disfunção renal? Sim! Numa
fase mais inicial, isso é factível. A disfunção renal ocorre à medida que a proteína de cadeia leve
se conecta com proteína de Tamm-Horsfall obstruindo o lúmen tubular.
C Glomerular seletiva, predomínio de albumina.
Incorreto! Como vimos acima, há predomínio de proteinúria que não seja albumina, logo não tem origem
glomerular
D Glomerular não seletiva, com albumina e imunoglobulinas.
Incorreto, pois não há predomínio de albumina.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Leia-caso-clinico67f2667b89/
22. (GO - UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS - UFG (HOS... - 2021) (q: 70828) comentada
Leia o caso clínico a seguir.
Paciente de 72 anos, do sexo feminino, assintomática, em exame de rotina notado com pico monoclonal de 3,8
g/dL em gamaglobulina. Apresenta creatinina sérica de 1,4 mg/dL, cálcio sérico de 8,1 mg/dL, tomografia de
corpo todo de baixa intensidade normal, mielograma com infiltração plasmocitária de 18%, relação de cadeias
leves livres kappa / lambda: 120.
Segundo o International Myeloma Working Group, trata-se de;

A síndrome de POEMS.
B pico monoclonal de significado indeterminado.
C mieloma múltiplo indolente.
D mieloma múltiplo ativo.
Resposta
Leia o caso clínico a seguir.
Paciente de 72 anos, do sexo feminino, assintomática, em exame de rotina notado com pico monoclonal de
3,8 g/dL em gamaglobulina. Apresenta creatinina sérica de 1,4 mg/dL, cálcio sérico de 8,1 mg/dL,
tomografia de corpo todo de baixa intensidade normal, mielograma com infiltração plasmocitária de 18%,
relação de cadeias leves livres kappa / lambda: 120.
Segundo o International Myeloma Working Group, trata-se de;

O mieloma múltiplo é um tipo de câncer correspondente a cerca de 10% das neoplasias hematológicas e a
1% do total de tumores malignos (incluindo os sólidos). Os pacientes são geralmente maiores de 60 anos,
sendo que pouco mais de 2% dos casos ocorre em pessoas com menos de 40 anos de idade. A principal
célula envolvida na patogenia do tumor é o plasmócito, que sofre a malignização e pode ser chamado de
plasmócito clonal (vale lembrar que algumas provas citam apenas o nome plasmócitos, se referindo a célula
maligna).
Os achados clínicos e laboratoriais do mieloma múltiplo são diversos, e para ser diagnosticado o paciente
precisa atender alguns critérios, conforme cito abaixo.

+

sexo;

A síndrome de POEMS.
A síndrome de POEMS exige vários achados, como organomegalias, endocrinopatias, e alterações de pele.
Nada disso foi citado na questão.
B pico monoclonal de significado indeterminado.
O pico monoclonal de significado indeterminado é uma entidade que possui apenas o pico monoclonal, sem
aumento de plasmócitos na medula óssea (inferior a 10%). No caso em análise os plasmócitos estão
elevados.
C mieloma múltiplo indolente.
O mieloma múltiplo indolente (ou assintomático) é uma entidade onde encontramos mais de 10% de
plasmócitos na medula óssea, mas nenhum repercussão clínica (ausência do mnemônico CRAB). Mas
cuidado estrategista, este paciente, apesar de não apresentar CRAB possui marcadores biológicos que mais
recentemente foram incorporados ao diagnostico de mieloma, como a relação entre as cadeias leves
aumentadas.
D mieloma múltiplo ativo.
Parabéns! Para acertar esta questão você está atualizado. Afinal, uma relação entre as cadeias
leves alteradas/normais superior a 100 (neste caso 120) já qualifica a doença como um mieloma
múltiplo ativo (mesmo sem CRAB).
https://med.estrategia.com/public/questoes/alternativa-linfoma9cdd092d1/
23. (ES - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO -... - 2021) (q: 5495) comentada
Assinale a alternativa correta sobre o linfoma de Hodgkin.

A O subtipo de celularidade mista é o mais comum.
B A apresentação infradiafragmática exclusiva implica em pior prognóstico.
C A ressonância nuclear magnética é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico inicial.
D Idade inferior a 45 anos e níveis de hemoglobina inferiores a 10 g/dl são fatores de pior prognóstico.
Resposta
Assinale a alternativa correta sobre o linfoma de Hodgkin.

O linfoma ou doença de Hodgkin é um tipo de câncer hematológico caraterizado pela presença das células
de Reed-Stenberg (conhecida em alguns casos como “célula em pipoca” pelas múltiplas nucleações).
Entretanto a massa tumoral é composta por cerca de 2% deste tipo celular, sendo o restante um tecido
inflamatório, o que pode justificar porque boa parte dos pacientes com linfoma de Hodgkin apresentam
sintomas B (febre, emagrecimento importante e sudorese nortuna). Na dependência dos sintomas B e da
localização em que o tumor se encontra, podemos classificar o linfoma de Hodgkin (Ann Arbor):
Estágio I. A doença é estágio I, se:
• O linfoma está localizado em apenas uma área do linfonodo ou órgão linfoide.
Estágio II. A doença é estágio II, se:
• O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos do mesmo lado (acima ou abaixo) do
diafragma,
Estágio III. A doença é estágio III, se:
• O linfoma está localizado nas áreas dos linfonodos em ambos os lados (acima e abaixo) do diafragma
Estágio IV. O linfoma atingiu um ou mais órgãos fora do sistema linfático, podendo ser este a medula óssea
Além disso podemos também observar outras marcações:
• X. Significa doença volumosa. No tórax com largura superior a um terço da largura da caixa torácica, e
em outras áreas com pelo menos 10 cm de diâmetro.
• E. Doença extra tecido linfático naquela região.
• B. Paciente apresenta sintomas B: perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses, febre
inexplicável e sudorese noturna.
A O subtipo de celularidade mista é o mais comum.
Não. O subtipo mais comum é o esclerose nodular. Guarde essa informação, pois cai muito em prova!
B A apresentação infradiafragmática exclusiva implica em pior prognóstico.
Perfeito. É muito mais comum diagnosticar um Hodgkin cervical do que infradiafragmática.
Logo, mesmo que restrito ao regiões que ficam abaixo do diafragma, o tumor é de pior
prognóstico.
C A ressonância nuclear magnética é considerada o exame padrão ouro para o diagnóstico inicial.
Assim como todo linfoma a investigação diagnostica deve contar com análise do material
(anatomopatológico e imuno-histoquímica). Esta deve partir de uma biopsia excesional (remoção de todo o
linfonodo) pois permite mais ampla verificação dos achados e localização deles na peça. Logo a biopsia
aspirativa da forma que está descrita não é o método mais adequado.
D Idade inferior a 45 anos e níveis de hemoglobina inferiores a 10 g/dl são fatores de pior prognóstico.
Não. Paciente jovem (faixa etária do 20 anos) possui melhor prognóstico que outro com 60 anos.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-52-anos-ha-3798c2ea3b0/
Homem, 52 anos, há 3 meses com astenia progressiva, odinofagia, febre, sudorese noturna e empachamento.
Exame físico com linfonodomegalia em cadeias cervicais, supraclaviculares, axilares e inguinais, o maior em
região cervical de 3,2 x 2,0 cm. Baço palpável a 5 cm do rebordo costal esquerdo. Aumento amigdaliano
bilateral.
Hemograma: hemogloobina: 8,8 g/dL; leucóctios: 28.100/µL (neutrófilos: 12%, linfócitos: 83%, monócitos:
5%); plaquetas: 172.000/µL. Esfregaço e imunofenotipagem de sangue periférico abaixo:
Qual é a alteração molecular mais provável de ser encontrada neste paciente?

A Rearranjo BCR-ABL
B Mutação MYD88 L265P
C Expressão de SOX11
D Mutação BRAF V600E
Resposta
Homem, 52 anos, há 3 meses com astenia progressiva, odinofagia, febre, sudorese noturna e
empachamento. Exame físico com linfonodomegalia em cadeias cervicais, supraclaviculares, axilares e
inguinais, o maior em região cervical de 3,2 x 2,0 cm. Baço palpável a 5 cm do rebordo costal esquerdo.
Aumento amigdaliano bilateral.
Hemograma: hemogloobina: 8,8 g/dL; leucóctios: 28.100/µL (neutrófilos: 12%, linfócitos: 83%, monócitos:
5%); plaquetas: 172.000/µL. Esfregaço e imunofenotipagem de sangue periférico abaixo:
Qual é a alteração molecular mais provável de ser encontrada neste paciente?

A Rearranjo BCR-ABL
B Mutação MYD88 L265P
C Expressão de SOX11
D Mutação BRAF V600E
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-80-anos-sexo1998ca5c6cd/
25. (MG - INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES ... - 2020) (q: 71314) comentada
Paciente de 80 anos, sexo masculino, comparece a unidade básica de saúde com queixa de lombalgia, que
piora ao movimento, iniciada há cerca de 2 meses. Informa diagnóstico recente de anemia. Não está em uso
de medicações. Trouxe resultado de exames solicitados há uma semana: Hemoglobina = 10,2 g/dL (VR: 11.3 a
16.3); VCM = 85 FL (VR: 77 a 92); HCM = 30 pg (VR: 27 a 32); Global de leucócitos = 6200/ml (VR = 4.000 a
10.000/ml); Neutrófilos = 50% (VR: 45 a 75%); Linfócitos = 35 % (VR = 22 a 40%); Monócitos = 9% (VR: 3 a
10%); Eosinófilos = 5% (VR: 1 a 5%); Basófilos = 1% (VR: 0 a 2%); Plaquetas: 150.000/ml (VR: 130.000 a
370.000/ml); Reticulócitos = 0,4% (VR: 0,5 a 2,17%); Ferro sérico = 80 mcg/dl (VR: 60 a 160); Ferritina = 150
(VR: 13 a 200 ng/ml); Capacidade total de ligação do ferro (TIBIC) = 300 mcg/dl (VR: 240 a 410); Creatinina =
2,6 mg/dL ( VR: 0,6-1,2 mg/dL) e uréia = 50 mg/dL (VR: 16-40 mg/dL). Albumina 3,6 g/dL (VR: 3,5-4,7 g/dL);
Cálcio total = 13,2 (VR: 8,5-10,2 mg/dL).
Assinale a alternativa que contém o diagnóstico mais provável:

A Hiperparatireoidismo primário.
B Mieloma múltiplo.
C Artrite reumatoide.
D Osteoartrose.
Resposta
Paciente de 80 anos, sexo masculino, comparece a unidade básica de saúde com queixa de lombalgia, que
piora ao movimento, iniciada há cerca de 2 meses. Informa diagnóstico recente de anemia. Não está em uso
de medicações. Trouxe resultado de exames solicitados há uma semana: Hemoglobina = 10,2 g/dL (VR:
11.3 a 16.3); VCM = 85 FL (VR: 77 a 92); HCM = 30 pg (VR: 27 a 32); Global de leucócitos = 6200/ml (VR
= 4.000 a 10.000/ml); Neutrófilos = 50% (VR: 45 a 75%); Linfócitos = 35 % (VR = 22 a 40%); Monócitos =
9% (VR: 3 a 10%); Eosinófilos = 5% (VR: 1 a 5%); Basófilos = 1% (VR: 0 a 2%); Plaquetas: 150.000/ml (VR:
130.000 a 370.000/ml); Reticulócitos = 0,4% (VR: 0,5 a 2,17%); Ferro sérico = 80 mcg/dl (VR: 60 a 160);
Ferritina = 150 (VR: 13 a 200 ng/ml); Capacidade total de ligação do ferro (TIBIC) = 300 mcg/dl (VR: 240 a
410); Creatinina = 2,6 mg/dL ( VR: 0,6-1,2 mg/dL) e uréia = 50 mg/dL (VR: 16-40 mg/dL). Albumina 3,6
g/dL (VR: 3,5-4,7 g/dL); Cálcio total = 13,2 (VR: 8,5-10,2 mg/dL).
Assinale a alternativa que contém o diagnóstico mais provável:

GABARITO: ALTERNATIVA B
plasmócito clonal (vale lembrar que algumas provas citam apenas o nome plasmócitos, referindo-se à célula
maligna).
Os achados clínicos e laboratoriais do mieloma múltiplo são diversos, e para ser diagnosticado, o paciente

+

sexo;
Recentemente, alguns biomarcadores foram introduzidos como agentes definidores de Mieloma Múltiplo. A

A Hiperparatireoidismo primário.
Alternativa A. O hiperparatireoidismo primário é ocasionado por um aumento de paratormônio (PTH).
Nestes casos pode correr hipercalcemia, mas em geral com menor elevação em comparação ao caso clínico.
Também pode haver comprometimento renal, mas na verdade o mais frequente é que um paciente
previamente doente renal crônico acabe por desenvolver uma maior secreção de PTH, o chamado
hiperparatireoidismo secundário. A predominância também é maior no sexo feminino, diferente do perfil da
descrito na questão.
Alternativa B. O paciente do quadro clínico possui 80 anos e está se queixando de dores pelo
corpo. Esses dois fatores associados aos achados clínicos e laboratoriais levam a suspeitar de
mieloma múltiplo. Perceba anemia isolada no hemograma (sem alteração no perfil do ferro e sem
aumento de reticulócitos). Além disso, o paciente possui uma elevação nos níveis de creatinina.
Pelo mnemônico CRAB, o paciente já apresenta três características (anemia, hipercalcemia e
alteração da função renal). O próximo passo seria a verificação de eventual pico monoclonal na
eletroforese de proteína sérica e urinária, bem como a verificação da presença com quantificação
dos plasmócitos na medula óssea. Este último ponto pode ser realizado com mielograma e
anatomopatológico, sendo que a imuno histoquímica e a imunofenotipagem podem ainda
confirmar a clonalidade dos plasmócitos.
Alternativa C. A artrite reumatoide tem predisposição ao sexo feminino e a pacientes mais jovens. Além
disso, apesar de também apresentar anemia em boa parte dos casos, não costuma cursar com uma
hipercalcemia, e as dores são, em geral, articulares simétricas.
D Osteoartrose.
Alternativa D. A osteoartrose é um processo mecânico articular, mais prevalente na terceira idade.
Entretanto, diferente de doenças reumatológicas como a artrite reumatoide e o lúpus, não costuma causar
anemia nem mesmo hipercalcemia, conforme citado no quadro clínico.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-65-anos92f35f087b/
26. (MA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO - UFMA ... - 2020) (q: 7928) comentada
Homem de 65 anos, diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca congestiva (fração de ejeção: 35%), internada
devido perda de peso (10 kg/6 meses), anemia e dor lombar. Apresenta os seguintes exames: Hb: 8g/dL,
hematócrito: 24 %, Cr: 3 mg/dL, Ur: 100 mg/dL, AST: 45 U/L, ALT: 38 U/L. À radiografia de coluna lombar:
osteopenia difusa e fraturas parciais de L3 e L4 por encunhamento. Após 3 dias de internação, teve dor
abdominal importante e anúria, laboratório com cálcio total: 17 mg/dL e albumina: 3,2 g/dL. Sobre o caso
clínico, assinale a alternativa CORRETA:
A Eletroforese de proteínas séricas e urinárias, mielograma e biópsia de medula óssea podem ajudar a
esclarecer o diagnóstico hematológico.
B A conduta mais adequada para a hipercalcemia deste paciente é a hidratação vigorosa.
C 8% de plasmócitos na medula óssea confirma a principal hipótese diagnóstica.
D A etiologia mais provável da hipercalcemia em questão é o uso de diurético tiazídico.
Resposta
Homem de 65 anos, diagnóstico prévio de insuficiência cardíaca congestiva (fração de ejeção: 35%),
internada devido perda de peso (10 kg/6 meses), anemia e dor lombar. Apresenta os seguintes exames: Hb:
8g/dL, hematócrito: 24 %, Cr: 3 mg/dL, Ur: 100 mg/dL, AST: 45 U/L, ALT: 38 U/L. À radiografia de coluna
lombar: osteopenia difusa e fraturas parciais de L3 e L4 por encunhamento. Após 3 dias de internação, teve
dor abdominal importante e anúria, laboratório com cálcio total: 17 mg/dL e albumina: 3,2 g/dL. Sobre o
caso clínico, assinale a alternativa CORRETA:
Gabarito: A
Observamos um paciente do sexo masculino na sétima década de vida, com anemia, aumento da creatinina
e hipercalcemia relevante. Para completar percebemos também fraturas lombares, sem trauma associado
na história (provavelmente patológicas). É claro que estamos muito provavelmente frente um mieloma
múltiplo.
maligna).

+
Cálcio maior ou igual a 11g/dl;

Rim com função reduzida, com creatinina > 2g/dl ou clerance inferior a 40ml/min;
Anemia, com hemoglobina inferior a 10mg/dl ou 2mg/dl abaixo do valor de normalidade para a idade e
sexo;
Bone (osso, em inglês), com a presença de uma ou mais lesões líticas no raio X, tomografia
Plasmócitos monoclonais na medula óssea maior ou igual a 60%;

Relação entre cadeia leve afetada e não afetada maior ou igual a 100;
Mais de uma lesão focal maior ou igual a 5mm na ressonância magnética.
A Eletroforese de proteínas séricas e urinárias, mielograma e biópsia de medula óssea podem
ajudar a esclarecer o diagnóstico hematológico.
Alternativa A. Se a suspeita é de mieloma, solicite: eletroforese de proteínas séricas e urinárias,
mielograma e biópsia de medula óssea. Como observado nos critérios acima isso pode ajudar a
resolver o caso, e muitas vezes vai ser suficiente para fechar o diagnóstico de mieloma múltiplo.
B A conduta mais adequada para a hipercalcemia deste paciente é a hidratação vigorosa.
Alternativa B. Hipercalcemia com 17mg/dl de cálcio sérico necessita de hidratação, mas sem dúvidas
medidas farmacológicas devem ser associadas. Lembrando que hipercalcemia grave é aquela com nível
sério maior que 14mg/dl. Uma das classes farmacológicas associadas são os Bifosfonatos, sendo o Ácido
Zoledrônico a primeira escolha (superior inclusive ao consagrado Pamidronato na reversão da
hipercalcemia relacionada a malignidade). Calcitonina pode ser utilizada em casos refratários as medidas
iniciais.
C 8% de plasmócitos na medula óssea confirma a principal hipótese diagnóstica.
Alternativa C. 10% de plasmócitos na medula óssea associado a um dos achados do mnemônico CRAB ou
60% de plasmócitos na medula isolados confirmam o diagnóstico de mieloma múltiplo.
D A etiologia mais provável da hipercalcemia em questão é o uso de diurético tiazídico.
Alternativa D. A etiologia mais provável da hipercalcemia em questão é a doença de base, o mieloma
múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-67-anos-iniciou423a365df5/
27. (SP - FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ - FMJ (... - 2020) (q: 7826) comentada
Homem, 67 anos, iniciou investigação de anemia normocítica e normocômica e redução da taxa de filtração
glomerular, detectadas em exame de rotina. Comparece à consulta com o seguinte gráfico de eletroforese de
proteínas: Qual distúrbio hidroeletrolítico está associado à doença em questão?
A Hipopotassemia.
B Hipercalcemia.
C Hiponatremia.
D Hipernatremia.
E Hipocalcemia.
Resposta
Homem, 67 anos, iniciou investigação de anemia normocítica e normocômica e redução da taxa de filtração
glomerular, detectadas em exame de rotina. Comparece à consulta com o seguinte gráfico de eletroforese
de proteínas: Qual distúrbio hidroeletrolítico está associado à doença em questão?
Vamos analisar com calma esta questão. Percebemos no proteinograma (representado na figura acima) que
há um amento predominante na região das gamaglobulinas (mais a direita), que quase se equivale ao valor
da albumina (representada pelo pico mais a esquerda). Este aumento é então mais marcante na região das
gamaglobulinas que nas demais do proteinograma. Temos então um pico monoclonal, que pode estar
associado a diversas patologias (as chamadas gamopatia monoclonais). Aquele que gera maior achados
clínicos e laboratoriais é o mieloma múltiplo. Vamos analisar as alternativas.
A Hipopotassemia.
Alternativa A. A hipocalemia (ou redução sérica do potássio, hipopotassemia) não está diretamente
relacionado ao mieloma múltiplo.
B Hipercalcemia.
Alternativa B. A hipercalemia é um achado tão marcante no mieloma que está nos critérios
diagnósticos da doença. Vamos relembrar:

idade e sexo;
Recentemente alguns biomarcadores foram introduzidos como agentes definidores de Mieloma

Múltiplo. A presença de algum destes marcadores também fecha o diagnóstico para o Mieloma
Múltiplo, independente da presença ou não do CRAB:

C Hiponatremia.
Alternativa C. A exemplo da hipocalemia, a hiponatremia também não é um achado frequente no mieloma.
D Hipernatremia.
Alternativa D. Nem hipo, nem hipernatremia. O que você mais deve lembrar quando o assunto for alteração
eletrolítica no mieloma é o cálcio.
E Hipocalcemia.
Alternativa E. Classicamente ocorre aumento, e não redução do cálcio no mieloma múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-com-50-anos842c194b5d/
28. (SP - FACULDADE DE MEDICINA DO ABC - 2020) (q: 8007) comentada
Homem com 50 anos de idade relata que há 6 meses tem dor lombar de forte intensidade com diversas idas ao
prontosocorro, sendo medicado com anti-inflamatórios (AINH), com alívio parcial. Trouxe os seguintes
exames: HB: 9,2 g/dL; Ht: 28%; VCM: 86 fL; HCM 32 pg. Leucócitos: 4.500/mm3 e plaquetas 250.000/mm3.
Cr: 2,5 mg/dL; ureia: 85 mg/dL; TGO: 32 e TGP: 35. RX de coluna lombar com fraturas de acunhamento de L2
e L3. O diagnóstico mais provável e exames prudentes para investigação são, respectivamente:
A Anemia ferropriva pelo uso de AINH; perfil de ferro e endoscopia.
B Anemia de doença crônica por insuficiência renal associado ao uso de anti-inflamatórios; perfil de ferro.
C Mieloma múltiplo; eletroforese de proteínas séricas e urinárias e avaliação da medula óssea
D Mieloma múltiplo; proteinúria de Bence-Jones e cintilografia óssea.
Resposta
Homem com 50 anos de idade relata que há 6 meses tem dor lombar de forte intensidade com diversas idas
ao prontosocorro, sendo medicado com anti-inflamatórios (AINH), com alívio parcial. Trouxe os seguintes
exames: HB: 9,2 g/dL; Ht: 28%; VCM: 86 fL; HCM 32 pg. Leucócitos: 4.500/mm3 e plaquetas 250.000/mm3.
Cr: 2,5 mg/dL; ureia: 85 mg/dL; TGO: 32 e TGP: 35. RX de coluna lombar com fraturas de acunhamento de
L2 e L3. O diagnóstico mais provável e exames prudentes para investigação são, respectivamente:
Paciente de 50 anos com quadro de dor lombar secundário a fratura lombar. Tem associado a presença de
anemia, dano renal. O conjunto desses achados deve sugerir fortemente o diagnóstico de mieloma múltiplo,
uma neoplasia hematológica maligna derivada do aumento clonal de plasmócitos na medula óssea. Vamos
revisar os critérios:
sexo;
Agora, vamos analisar as alternativas.
A Anemia ferropriva pelo uso de AINH; perfil de ferro e endoscopia.
Alternativa “A”. A anemia ferropriva pode até cursar com normocitose (e não microcitose como na maioria
dos casos) mas os outros achados, como a alteração de função renal, levam a outros diagnósticos.
B Anemia de doença crônica por insuficiência renal associado ao uso de anti-inflamatórios; perfil de
ferro.
Alternativa “B”. A presença de fratura fala contra o diagnóstico de anemia de doença crônica. Além disso,
qual doença crônica teria causado a anemia?
C Mieloma múltiplo; eletroforese de proteínas séricas e urinárias e avaliação da medula óssea
Alternativa “C”. Perfeito! O quadro clínico é característico de mieloma múltiplo. Como citado
acima, os critérios diagnósticos exigem alguns exames, como eletroforese de proteínas (para
verificar pico monoclonal) e avaliação da medula óssea (onde esperamos encontrar excesso de
plasmócitos atípicos).
D Mieloma múltiplo; proteinúria de Bence-Jones e cintilografia óssea.
Alternativa “D”. Cintilografia óssea e mieloma não combinam. Na maioria das vezes, o exame não ajuda no
diagnóstico da doença, pois pode estar normal.
https://med.estrategia.com/public/questoes/acometimento-osseo1654196313/
29. (MS - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE CAMPO GRAN... - 2020) (q: 72273) comentada
O acometimento ósseo pelo mieloma múltiplo - MM é característico da doença, podemos apenas concordar
que:
A São lesões líticas que afetam predominantemente o esqueleto axial (crânio, coluna e gradil costal) e as
áreas proximais dos membros superiores e inferiores.
B São lesões blasticas que afetam predominantemente o esqueleto axial (crânio, coluna e gradil costal) e as
áreas proximais dos membros superiores e inferiores.
C São lesões líticas que afetam raramente o esqueleto axial (crânio, coluna e gradil costal) e as áreas
proximais dos membros superiores e inferiores.
D São lesões líticas que afetam predominantemente o esqueleto axial (crânio, coluna e poupam os gradis
costais) e as áreas proximais dos membros superiores e inferiores.
Resposta
O acometimento ósseo pelo mieloma múltiplo - MM é característico da doença, podemos apenas concordar
que:
GABARITO: ALTERNATIVA A
O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica maligna que representa cerca de 1% do total de
cânceres. Tem como principais características, o surgimento a partir da modificação clonal de uma célula
chamada plasmócito, desencadeando uma série de eventos clínicos.
A São lesões líticas que afetam predominantemente o esqueleto axial (crânio, coluna e gradil
costal) e as áreas proximais dos membros superiores e inferiores.
Alternativa A. Um destes eventos mais sugestivos do mieloma múltiplo é o surgimento de lesões
líticas, especialmente no esqueleto axial (como crânio, coluna e costelas), mas também em ossos
longos dos braços e coxas. Aqui vai uma dica muito importante: as lesões líticas do mieloma
podem ser invisíveis na cintilografia. Logo, você não deve ficar surpreso se verificar um paciente
com mieloma múltiplo e cintilografia normal. Além disso, este exame pode diferenciar a etiologia
das lesões ósseas, entre mieloma ou outro tipo histológico de tumor.
B São lesões blasticas que afetam predominantemente o esqueleto axial (crânio, coluna e gradil costal) e
as áreas proximais dos membros superiores e inferiores.
Alternativa B. As lesões ósseas do mieloma múltiplo são líticas. Já as blásticas encontradas, por exemplo,
nas metástases de câncer gástrico e de bexiga.
C São lesões líticas que afetam raramente o esqueleto axial (crânio, coluna e gradil costal) e as áreas
proximais dos membros superiores e inferiores.
Alternativa C. Ao contrário, na maioria das vezes, os locais afetados pelas lesões líticas são o esqueleto
axial e ossos longos e membros.
D São lesões líticas que afetam predominantemente o esqueleto axial (crânio, coluna e poupam os gradis
costais) e as áreas proximais dos membros superiores e inferiores.
Alternativa D. Os gradis costais podem ser comprometidos pelas lesões líticas do mieloma múltiplas. Muitas
vezes estes pacientes se apresentam com fraturas patológicas a nível das costelas, o que pode gerar dor
importante e dificuldade respiratória.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-23-anos-com411ee5a746/
30. (RJ - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE - SES RJ - 2020) (q: 66879) comentada
Paciente de 23 anos com diagnóstico de linfoma de Burkitt com rápido crescimento de massas
retroperitoneais iniciará quimioterapia. Prevendo uma complicação potencialmente grave, que incide nos
primeiros dias da terapia, deve-se prescrever, a partir do dia anterior à realização do procedimento:
A hidratação e alopurinol
B antieméticos e opiáceos
C vancomicina e ceftazidima
D voriconazol e vancomicina
Resposta
Paciente de 23 anos com diagnóstico de linfoma de Burkitt com rápido crescimento de massas
retroperitoneais iniciará quimioterapia. Prevendo uma complicação potencialmente grave, que incide nos
primeiros dias da terapia, deve-se prescrever, a partir do dia anterior à realização do procedimento:
Gabarito: A
A complicação grave em questão é a síndrome da lise tumoral (SLT), um distúrbio metabólico que ocorre
em alguns pacientes com neoplasias (especialmente hematológicas). Pode iniciar com a instituição do
tratamento quimioterápico bem como de forma espontânea, neste caso relacionada a grandes cargas
tumorais. Os principais achados séricos estão relacionados ao aumento do nível de ácido úrico e certos
eletrólitos (fósforo e potássio), com exceção do cálcio que está reduzido de forma secundária a
hiperfosfatemia.
A hidratação e alopurinol
Alternativa A. A hidratação vigorosa e o uso de drogas que reduzem a hiperuricemia é
FUNDAMENTAL. Não pense em iniciar quimioterapia sem hidratar muito bem esse paciente,
controlar a diurese e fazer profilaxia medicamentosa contra a elevação do ácido úrico (seja como
Alopurinol ou outra droga como a Rasburicase, sendo esta última preferida em pacientes com
alteração de função renal ou com níveis séricos mais altos de ácido úrico).
B antieméticos e opiáceos
Alternativa B. As profilaxias para vômitos e álgicas para pacientes em pré quimioterapia são essenciais. No
caso dos sintomas gastrointestinais, o uso de esquemas mais ou menos potentes de antieméticos está ligado
ao tipo de quimioterapia a ser aplicado (conforme citei abaixo). Já o esquema para dor está associado a
escala visual ou numérica (por exemplo, de zero a dez, qual sua dor). Nenhuma destas situações (apesar de
relevantes) é mais preocupante que a SLT.
Alto risco (mais de 90%): Cisplatina, Dacarbazina e Ciclofosfamida em doses altas (mais de 1,5g/m²).
Moderado risco (30% a 90%): Oxaplatina, Ifosfamida, Azacitidina, Doxirrubicina, Daunorrubicina,
Bendamustina, Citarabina em doses altas (mais de 1g/m2) e Ciclofosfamida em doses menores (menos
de 1,5g/m²).
Baixo risco (10% a 30%): Paclitaxel, Mitaxantrona, Etoposideo, Metotrexate, Doxirrubicina
lipossomal, Gencitabina, 5 Fluorouracil, Trastuzumabe e Doxetaxel.
Risco Mínimo: Bleomicina, Fludarabina, Vimblastina, Vincristina e Bulsofano.
C vancomicina e ceftazidima
Alternativa C. Vorizonazol é um antifúngico usado no tratamento ou profilaxia de algumas infecções,
especialmente por Aspergillus sp. Já Ceftazidima é um antibiótico (cefalosporina de terceira geração) que
cobre inclusive Pseudomonas (diferente de outra Cefalosporina da classe, a Ceftrixona). Tanto Voriconazol
como Ceftazidima são eventualmente utilizados em tumores hematológicos, mas não estão entre as
principais preocupações pré quimioterapia, a não ser obviamente em paciente com os critérios citados para
aplicação das drogas.
D voriconazol e vancomicina
Alternativa D. A Vancomicina é um antibiótico utilizado em quadros de neutropenia febril com instabilidade
hemodinâmica ou que tem foco presuntivo de pele ou outro sítio com domínio gram positivo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente-75-anos-idade160d61c28ac/
31. (DF - SECRETARIA DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL ... - 2020) (q: 18981) comentada
Um paciente de 75 anos de idade procurou atendimento por diminuição do volume urinário e intolerância aos
esforços, associada a dor torácica ventilatório-dependente e a dor lombar de forte intensidade. Realizou
exames de laboratório, que evidenciaram: hemoglobina = 8,6 g/dL, hematócrito = 25%, leucócitos =
6.600/mm3, sem particularidades no diferencial, plaquetas = 190 mil/mm3, creatinina = 4,51 mg/dL, potássio
= 6,3 mEq/L, cálcio sérico corrigido = 13 mg/dL, ureia = 109 mg/dL, reserva alcalina = 12 U/L. Ao exame
físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, hipocorado, com presença de sopro sistodiastólico
2+/4+, murmúrio vesicular reduzido em 1/3 inferior direito, edema em membros inferiores 3+/4+, abdome
sem particularidades e percussão-punho-lombar (PPL) negativo, PA = 180 mmHg X 90 mmHg, FC = 97 bpm,
SatO2 = 92% em ar ambiente.
Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
A lombalgia, nesse paciente, provavelmente se deve a lesões ósseas de características líticas, associadas à
hipótese diagnóstica principal.
C Certo.
E Errado.
Resposta
Um paciente de 75 anos de idade procurou atendimento por diminuição do volume urinário e intolerância
aos esforços, associada a dor torácica ventilatório-dependente e a dor lombar de forte intensidade. Realizou
exames de laboratório, que evidenciaram: hemoglobina = 8,6 g/dL, hematócrito = 25%, leucócitos =
6.600/mm3, sem particularidades no diferencial, plaquetas = 190 mil/mm3, creatinina = 4,51 mg/dL,
potássio = 6,3 mEq/L, cálcio sérico corrigido = 13 mg/dL, ureia = 109 mg/dL, reserva alcalina = 12 U/L. Ao
exame físico, o paciente encontrava-se em regular estado geral, hipocorado, com presença de sopro
sistodiastólico 2+/4+, murmúrio vesicular reduzido em 1/3 inferior direito, edema em membros inferiores
3+/4+, abdome sem particularidades e percussão-punho-lombar (PPL) negativo, PA = 180 mmHg X 90
mmHg, FC = 97 bpm, SatO2 = 92% em ar ambiente.
Considerando esse caso clínico e os conhecimentos médicos correlatos, julgue o item a seguir.
A lombalgia, nesse paciente, provavelmente se deve a lesões ósseas de características líticas, associadas à
hipótese diagnóstica principal.
Gabarito: A.
A afirmação está correta, pois o caso direciona muito bem para uma lombalgia maligna, associada muito
provavelmente a um mieloma múltiplo.
ORTOPEDIA/TUMORES ÓSSEOS. DAVID NORDON.
Discussão da questão
O que o examinador quer saber com esta pergunta?
Esta questão é uma continuidade de um caso clínico, mas o enunciado é suficiente para se fazer a hipótese
diagnóstica mesmo sem seguir a sequência de questionamentos. O cerne da questão é: capacidade
diagnóstica do Mieloma Múltiplo e correlação às queixas do paciente.
O que você precisa saber para responder a esta pergunta?
Tumores ósseos de coluna
De forma bastante direta, pacientes com mais de 40 anos e lesões líticas na coluna podem apresentar, na
grande maioria das vezes, duas patologias: uma neoplasia secundária (metástase, na maioria das vezes
oriunda de próstata ou mama), ou mieloma múltiplo.
Este caso apresenta uma plêiade de características que deve sempre chamar a atenção ao mnemônico
CRAB:
C: Hipercalcemia (ao menos >1mg/dL) acima do limite superior de 11 mg/dL.
R: insuficiência renal, com clearance de creatinina <40 mL/min ou creatinina >2mg/dL.
A: anemia, com hemoglobina < 10g/dL.
B: Bone lesion, ou lesão óssea lítica: ao menos uma lesão visível a um exame de imagem.
Se houver mais de uma lesão óssea, não é necessária a biópsia provando o plasmocitoma.
A Certo.
B Errado.
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente-com-45-anos8993dc19af/
Uma paciente com 45 anos de idade apresenta queixa de astenia, mal-estar e tosse seca persistente. Ela
procurou assistência médica em Unidade Básica de Saúde. Em seu exame físico, notou-se adenomegalia
cervical bilateral, sem outros achados. Foi realizada a radiografia de tórax, conforme exibido na imagem. No
atendimento ambulatorial, foi realizada a biópsia de um dos nódulos que revelou células gigantes,
multinucleadas em aspecto de ""olhos de coruja"" e do subtipo esclerose nodular. De acordo com os achados
radiográficos e histopatológicos, a conduta indicada é encaminhar a paciente para
A rede UNACON/CACON de assistência oncológica.

B hospital terciário para tratamento especializado em infectologia.
C hospital terciário para tratamento especializado em Cirurgia Torácica.
D hospital terciário para tratamento especializado em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Resposta
Uma paciente com 45 anos de idade apresenta queixa de astenia, mal-estar e tosse seca persistente. Ela
procurou assistência médica em Unidade Básica de Saúde. Em seu exame físico, notou-se adenomegalia
cervical bilateral, sem outros achados. Foi realizada a radiografia de tórax, conforme exibido na imagem.
No atendimento ambulatorial, foi realizada a biópsia de um dos nódulos que revelou células gigantes,
multinucleadas em aspecto de ""olhos de coruja"" e do subtipo esclerose nodular. De acordo com os
achados radiográficos e histopatológicos, a conduta indicada é encaminhar a paciente para
Estrategista, o primeiro passo para chegar ao gabarito sobre para onde encaminhar o paciente é realizar o
diagnóstico.
Na radiografia de tórax vemos alargamento mediastinal e os achados laboratoriais revelou células gigantes,
multinucleadas em aspecto de ""olhos de coruja" (células de Reed-Sternberg) e do subtipo esclerose
nodular. Este conjunto de achados nos permite o diagnóstico de Linfoma de Hodgkin.
Considerando-se ser um diagnóstico oncológico, então devemos encaminhar para:
A rede UNACON/CACON de assistência oncológica.

Correto. O câncer deve ser tratado em estabelecimentos credenciados pelo Sistema Único de
Saúde como Unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACON) e Centros de Assistência
de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
Como estamos revisando, aproveitemos a ocasião para lembrar alguns conceitos trazidos pela Lei
12.732 sobre a assistência ao paciente oncológico:
- O paciente com neoplasia maligna tem direito de se submeter ao primeiro tratamento no

Sistema Único de Saúde (SUS), no prazo de até 60 (sessenta) dias contados a partir do dia em
que for firmado o diagnóstico em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a necessidade
terapêutica do caso registrada em prontuário único.
- Será considerado efetivamente iniciado o primeiro tratamento da neoplasia maligna, com a

realização de terapia cirúrgica ou com o início de radioterapia ou de quimioterapia, conforme a
necessidade terapêutica do caso.
- Os pacientes acometidos por manifestações dolorosas consequentes de neoplasia maligna terão

tratamento privilegiado e gratuito, quanto ao acesso às prescrições e dispensação de analgésicos
opiáceos ou correlatos.
- Nos casos em que a principal hipótese diagnóstica seja a de neoplasia maligna, os exames
necessários à elucidação devem ser realizados no prazo máximo de 30 (trinta) dias, mediante
solicitação fundamentada do médico responsável.
B hospital terciário para tratamento especializado em infectologia.

Incorreta. Não se trata de doença infecciosa.
C hospital terciário para tratamento especializado em Cirurgia Torácica.
Incorreta. A referência do câncer devem ser as Unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACON) e
Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
D hospital terciário para tratamento especializado em Cirurgia de Cabeça e Pescoço.
Incorreta. A referência do câncer devem ser as Unidades de Assistência de Alta Complexidade (UNACON) e
Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia (CACON).
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-72-anos-sexo818c535246/
33. (CE - SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA... - 2020) (q: 17048) comentada
Paciente, 72 anos, sexo masculino, comparece ao ambulatório de Clínica Médica com queixa de dores ósseas
difusas, particularmente na coluna. Ao exame físico, apresenta-se algo hipocorado e com fácies de dor. Traz
alguns exames laboratoriais: Hemoglobina 11,2g/dl (VR: 13-16 g/dl) Cálcio iônico 1,5mmol/L (VR: 1,15-
1,32mmol/L) Creatinina 1,6mg/dl (VR: 0,8-1,2mg/dl) Fosfatase alcalina 64U/L (VR: 50-200U/L), além de
radiografias da coluna evidenciando lesões osteolíticas difusas. LEGENDA: VR: valor de referência.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual dos exames a seguir deve ser solicitado?
A PSA total
B Cintilografia óssea.
C Densitometria mineral óssea.
D Eletroforese de proteínas séricas
Resposta
Paciente, 72 anos, sexo masculino, comparece ao ambulatório de Clínica Médica com queixa de dores
ósseas difusas, particularmente na coluna. Ao exame físico, apresenta-se algo hipocorado e com fácies de
dor. Traz alguns exames laboratoriais: Hemoglobina 11,2g/dl (VR: 13-16 g/dl) Cálcio iônico 1,5mmol/L (VR:
1,15-1,32mmol/L) Creatinina 1,6mg/dl (VR: 0,8-1,2mg/dl) Fosfatase alcalina 64U/L (VR: 50-200U/L), além
de radiografias da coluna evidenciando lesões osteolíticas difusas. LEGENDA: VR: valor de referência.
Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual dos exames a seguir deve ser solicitado?
Estrategista, sempre que você estiver diante de um paciente com lesões osteolíticas, umas das principais
hipóteses diagnósticas será o mieloma múltiplo, a principal das gamopatias monoclonais! Isso é
especialmente verdadeiro se esse acometimento ósseo vier acompanhado do restante dos famosos
sintomas CRAB: hiperCalcemia, insuficiência Renal, Anemia e lesões osteolíticas (Bone). Note que esse é
justamente o quadro de nosso paciente!
O mieloma é uma neoplasia de plasmócitos que tipicamente acomete idosos. Além de levar aos
sintomas CRAB, o clone de plasmócitos neoplásicos, na maioria das vezes, secreta imunoglobulinas ou
fragmentos de imunoglobulinas (cadeias leves), que podem ser detectados na eletroforese de proteínas
e/ou na imunofixação como a famosa "proteína monoclonal".
O diagnóstico pode ser firmado pelo achado de pelo menos 10% de plasmócitos clonais na medula
óssea, seja por aspirado (mielograma) ou biópsia.
Com isso em mente, vejamos as alternativas:

A PSA total
Poderíamos suspeitar de metástases ósseas de uma câncer de próstata como causa das lesões osteolíticas
de nosso caso, mas a presença dos demais sintomas CRAB aponta, sem dúvidas, para o mieloma múltiplo.
B Cintilografia óssea.
A cintilografia óssea é incapaz de avaliar as lesões osteolíticas do mieloma múltiplo, o que deve ser feito
por meio de radiografia de esqueleto, tomografia ou PET-CT.
C Densitometria mineral óssea.
A densitometria óssea consegue apenas verificar a presença de osteopenia ou osteoporose, mas não
consegue diagnosticar o mieloma.
D Eletroforese de proteínas séricas
Além do estudo de medula óssea, a caracterização da presença de proteína monoclonal, por meio
da eletroforese de proteínas e da imunofixação, é parte essencial na avaliação do mieloma
múltiplo, principal suspeita para nosso caso!
https://med.estrategia.com/public/questoes/identificaca-doenc79d29349bc/
A identificação da doença mieloma múltiplo - MM em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado
para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor resultado
terapêutico e prognóstico dos casos. A maioria dos pacientes apresenta-se com sinais e sintomas de infiltração
plasmocitária (óssea ou de outros órgãos) ou lesão renal por deposição de proteína monoclonal tumoral. As
manifestações clínicas mais comuns ao diagnóstico são listadas abaixo, qual dos itens apresenta erro?
A Doença óssea - Dor óssea principalmente em tórax e coluna induzida pela movimentação (60%).
B Doença óssea evoluindo com déficit motor ou sensitivo, fraturas patológicas, redução da altura.
C Insuficiência renal - Edema, oligúria, uremia, elevação de creatinina (48%).
D A insuficiência renal é secundária principalmente à nefropatia obstrutiva devido a cilindros de cadeia
pesada monoclonal (proteína de Bence Jones) que se depositam nos túbulos contornados distais e coletores,
conhecida como “rim do mieloma”, e à hipocalcemia.
Resposta
A identificação da doença mieloma múltiplo - MM em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e

adequado para o atendimento especializado dão à Atenção Básica um caráter essencial para um melhor
resultado terapêutico e prognóstico dos casos. A maioria dos pacientes apresenta-se com sinais e sintomas
de infiltração plasmocitária (óssea ou de outros órgãos) ou lesão renal por deposição de proteína
monoclonal tumoral. As manifestações clínicas mais comuns ao diagnóstico são listadas abaixo, qual dos
itens apresenta erro?
Gabarito: D
maligna). O tratamento é baseado em poliquimioterapia, muitas vezes condicionada ao estado clínico do
paciente.
A Doença óssea - Dor óssea principalmente em tórax e coluna induzida pela movimentação (60%).
Alternativa A. A dor óssea pode ser induzida tanto pelo repouso quanto pela movimentação. A região
lombas e a torácica são as mais comprometidas.
B Doença óssea evoluindo com déficit motor ou sensitivo, fraturas patológicas, redução da altura.
Alternativa B. Doença óssea evolui com déficit motor ou sensitivo, além de fraturas patológicas que podem
gerar em última análise redução da altura.
C Insuficiência renal - Edema, oligúria, uremia, elevação de creatinina (48%).
Alternativa C. Verdade. A doença renal crônica (inclusive com redução da diurese) faz parte do quadro do
mieloma múltiplo em boa parte dos pacientes.
D A insuficiência renal é secundária principalmente à nefropatia obstrutiva devido a cilindros
de cadeia pesada monoclonal (proteína de Bence Jones) que se depositam nos túbulos
contornados distais e coletores, conhecida como “rim do mieloma”, e à hipocalcemia.
Alternativa D. Bence Jones é uma proteína monoclonal de cadeia leve, filtrada pelo rim e que
muitas vezes não é demostrada na eletroforese. Pode não estar presente e mesmo assim não
excluímos um mieloma, ainda mais com clínica tão evidente.
https://med.estrategia.com/public/questoes/acometimento-osseo3801a941cf/
35. (SP - IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA ... - 2020) (q: 72274) comentada
O acometimento ósseo pelo mieloma múltiplo - MM da doença com lesões líticas que afetam
predominantemente o esqueleto do crânio, coluna e gradil costal e as áreas proximais dos membros
superiores e inferiores. O item com erro é:
A As lesões ósseas resultam do aumento da atividade osteoblástica (reabsorção óssea, acompanhada pela
exaustão da função osteoblástica e aumento da formação óssea.
B Na avaliação radiológica inicial, quase 80% dos pacientes terão lesões líticas no esqueleto, acometendo
vértebras, arcos costais, crânio, ombros, pelve e ossos longos.
C Quase 10% dos doentes têm osteopenia difusa ou osteoporose ao diagnóstico.
D Apesar de geralmente diagnosticadas em radiografias, as lesões líticas só aparecem quando já se perdeu
acima de 30% do trabeculado ósseo.
Resposta
O acometimento ósseo pelo mieloma múltiplo - MM da doença com lesões líticas que afetam
predominantemente o esqueleto do crânio, coluna e gradil costal e as áreas proximais dos membros
superiores e inferiores. O item com erro é:
Gabarito: A
O mieloma múltiplo é um tipo de câncer. Tem na sua etiologia a proliferação de plasmócitos clonais
(atípicos) na medula óssea. Classicamente para seu diagnostico era necessário documentar uma quantidade
de pelo menos 10% de plasmócitos na medula óssea além dos achados clínicos e laboratoriais conhecidos
como CRAB (confira a seguir mais detalhes). Atualmente estes dados podem ser dispensados naqueles
pacientes que já possuem 60% de plasmócitos na medula.

Rim com função reduzida, com creatinina > 2g/dl ou clearance inferior a 40ml/min;
sexo;
Plasmócitos monoclonais na medula óssea maior ou igual a 60%;

Relação entre cadeia leve afetada e não afetada maior ou igual a 100;
Mais de uma lesão focal maior ou igual a 5mm na ressonância magnética.
A As lesões ósseas resultam do aumento da atividade osteoblástica (reabsorção óssea,

acompanhada pela exaustão da função osteoblástica e aumento da formação óssea.
Alternativa A. Entre os achados mais significativos do mieloma múltiplo estão as lesões líticas.
Tais lesões são decorrentes de alterações no metabolismo de osteoclastos e osteoblastos,
ativando a lise do tecido ósseo e liberação de cálcio na circulação. Em última análise ocorre
hipercalcemia.
B Na avaliação radiológica inicial, quase 80% dos pacientes terão lesões líticas no esqueleto,
acometendo vértebras, arcos costais, crânio, ombros, pelve e ossos longos.
Alternativa B. No mieloma múltiplo as lesões líticas comprometem especialmente em crânio, coluna e
quadril.
C Quase 10% dos doentes têm osteopenia difusa ou osteoporose ao diagnóstico.
Alternativa C. Esta é uma informação muito relevante. Quase 10% dos doentes têm osteopenia difusa ou
osteoporose no momento do diagnóstico do mieloma múltiplo. Estes achados podem ao mesmo tempo
confundir alguns médicos com aqueles que evidentemente estão ligados ao mieloma múltiplo, ao passo que
também aumentam a morbidade do paciente acometido.
D Apesar de geralmente diagnosticadas em radiografias, as lesões líticas só aparecem quando já se
perdeu acima de 30% do trabeculado ósseo.
Alternativa D. Lesão líticas iniciais podem não ser visíveis nas radiografias convencionais. Exames como a
tomografia computadorizada e mesmo a ressonância magnética podem ajudar. Atualmente o PET CT foi
incorporado na investigação dos achados do mieloma múltiplo, também com sensibilidade muito superior
para os achados ósseos se comparado ao Rx tradicional.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-71-anos479cd260e7/
36. (SP - UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ - UNITAU (HOSPIT... - 2020) (q: 16267) comentada
Paciente, 71 anos, masculino, deu entrada no PA com queda do quadro geral, desidratação, aumento das
escórias nitrogenadas, anemia normocítica e normocrômica. Raio X do tórax evidenciou múltiplas lesões
líticas nos arcos costais. Aventou-se a hipótese de mieloma múltiplo. Qual o principal distúrbio eletrolítico
encontrado nessa patologia?
A Hipernatremia
B Hipocalemia
C Hipercalemia
D Hipocalcemia
E Hipercalcemia
Resposta
Paciente, 71 anos, masculino, deu entrada no PA com queda do quadro geral, desidratação, aumento das
escórias nitrogenadas, anemia normocítica e normocrômica. Raio X do tórax evidenciou múltiplas lesões
líticas nos arcos costais. Aventou-se a hipótese de mieloma múltiplo. Qual o principal distúrbio eletrolítico
encontrado nessa patologia?
GABARITO: ALTERNATIVA E
O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica maligna. Tem na sua etiologia a proliferação de
plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. Classicamente para seu diagnostico era necessário
documentar uma quantidade de pelo menos 10% de plasmócitos na medula óssea além dos achados clínicos
e laboratoriais conhecidos como CRAB, conforme abaixo demostrado.
sexo;

A Hipernatremia
Alternativa A. Nem hipo, nem hipernatremia. O que você mais deve lembrar quando o assunto for alteração
eletrolítica no mieloma é o cálcio.
B Hipocalemia
Alternativa B. A hipocalemia (ou redução sérica do potássio, hipopotassemia) não está diretamente
relacionado ao mieloma múltiplo.
C Hipercalemia
Alternativa C. O aumento do potássio não é o fator mais usual no mieloma.
D Hipocalcemia
Alternativa D. Classicamente ocorre aumento do cálcio, e não redução do cálcio no mieloma múltiplo.
E Hipercalcemia
Alternativa E. Dica que vale para sua prova de residência e para vida. Desconfie de todo paciente
idoso e com hipercalcemia. Pode ser mieloma, ainda mais se ele apresentar algum outro achado
sugestivo de gamopatia monoclonal. Lembrando que o tratamento da hipercalcemia vai desde a
hidratação até mesmo o suo de drogas como o Pamidronato.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-61-anos-idade3555f7bd10/
Homem, 61 anos de idade, apresenta em exame de rotina eletroforese de proteínas com componente
monoclonal em fração de gamaglobulinas (4g/dL). Ele refere cansaço e nega outros sintomas. Quais exames
você solicitaria para elucidação diagnóstica?
A Biópsia da medula óssea com citometria de fluxo do sangue periférico.
B Hemograma, creatinina, cálcio sérico, avaliação esquelética por raio X.
C Ressonância nuclear magnética da coluna vertebral com biópsia dirigida.
D Albumina e β2-microglobulina séricas.
E Eletroforese de hemoglobina com quantificação de cadeias leves.
Resposta
Homem, 61 anos de idade, apresenta em exame de rotina eletroforese de proteínas com componente
monoclonal em fração de gamaglobulinas (4g/dL). Ele refere cansaço e nega outros sintomas. Quais exames
você solicitaria para elucidação diagnóstica?
Gabarito B
Paciente na sétima de vida, com pico monoclonal deve ter entre seus diagnósticos diferenciais o mieloma
múltiplo. Vejamos os critérios diagnósticos.
Presença de pelo menos 10% de plasmócitos na medula óssea

+
pelo menos um achado do “CRAB”
sexo;
Nos últimos anos, além do CRAB, alguns biomarcadores foram introduzidos como agentes definidores de
Mieloma Múltiplo. A presença de algum destes marcadores também fecha o diagnóstico para o Mieloma
A Biópsia da medula óssea com citometria de fluxo do sangue periférico.
Alternativa A. A biópsia da medula óssea com citometria de fluxo do sangue periférico são úteis para
doenças como a leucemia linfocitica crônica (LLC). Neste existe uma leucocitose as custas do aumento de
linfócitos. Nada sobre isso é descrito no enunciado.
B Hemograma, creatinina, cálcio sérico, avaliação esquelética por raio X.
Alternativa B. Conforme você acabou de verificar, Hemograma, creatinina, cálcio sérico,
avaliação esquelética por raio X ajudar a captar critérios para o diagnóstico do mieloma
múltiplo.
C Ressonância nuclear magnética da coluna vertebral com biópsia dirigida.
Alternativa C. A ressonância nuclear magnética da coluna vertebral e eventual biópsia dirigida a um achado
serve para tumores ósseos (incluindo o plasmocitoma) mas não o mieloma múltiplo.
D Albumina e β2-microglobulina séricas.
Alternativa D. Albumina e β2-microglobulina séricas são utilizadas como critério prognóstico, mas não
diagnóstico do mieloma.
E Eletroforese de hemoglobina com quantificação de cadeias leves.
Alternativa E. A eletroforese de hemoglobina não tem valor no diganóstico do mieloma múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-70-anos-com10654e5c121/
38. (RJ - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO... - 2020) (q: 65173) comentada
Homem de 70 anos, com história de dor lombar progressiva com piora à movimentação, associada a
emagrecimento, apresenta Lasegue positivo à direita, astenia e fraqueza de início há dois meses. Os exames
mostram hemoglobina = 9g/dL, leucócitos
= 9.000/mm³, diferencial normal, plaquetas = 200.000/mm³, glicose = 90mg/dL, creatinina = 1,1mg/dL,
proteína total = 7,5g/dL, albumina = 3,0g/dL, VHS = 110mm/hora, ácido úrico = 7,5mg/dL, fosfatase alcalina
= 120U/L, cálcio = 10,5mg/dL e fósforo = 3,5mg/dL. O exame de imagem da coluna revela intensa osteopenia
sem lesões líticas e PSA = 9,5ng/mL. O paciente é tabagista de 40 maços-ano e etilista social. A hipótese
diagnóstica principal é de:
A mieloma múltiplo
B tumor de próstata metastático
C osteoporose secundária a hipogonadismo
D metástases na coluna por tumor epidermoide de pulmão
Resposta
Homem de 70 anos, com história de dor lombar progressiva com piora à movimentação, associada a
emagrecimento, apresenta Lasegue positivo à direita, astenia e fraqueza de início há dois meses. Os
exames mostram hemoglobina = 9g/dL, leucócitos
= 9.000/mm³, diferencial normal, plaquetas = 200.000/mm³, glicose = 90mg/dL, creatinina = 1,1mg/dL,
proteína total = 7,5g/dL, albumina = 3,0g/dL, VHS = 110mm/hora, ácido úrico = 7,5mg/dL, fosfatase
alcalina = 120U/L, cálcio = 10,5mg/dL e fósforo = 3,5mg/dL. O exame de imagem da coluna revela intensa
osteopenia sem lesões líticas e PSA = 9,5ng/mL. O paciente é tabagista de 40 maços-ano e etilista social. A
hipótese diagnóstica principal é de:
Questão que exige um pouco de atenção, Estrategista. Vemos um paciente com um quadro clínico amplo:
dor óssea, osteopenia, anemia, cálcio no limite superior da normalidade (normal até 10,5). Só a presença de
anemia e dor óssea em um idoso já devia nos alertar para a possibilidade do mieloma múltiplo, mas o
achado que nos fazer mais suspeitar é a diferença que temos entre as proteínas totais e a albumina.
Lembre-se que a albumina é a proteína mais comum no plasma, com níveis normais de 3,5 a 5,0 g/dL.
Assim, em nosso paciente, temos uma redução nos níveis de albumina, mas, de forma paradoxal, há uma
grande quantidade de proteínas no plasma, com concentração de 7,5g/dL. De onde está vindo este
4,5g/dL excedente? Muito provavelmente da proteína monoclonal produzida pelas células do mieloma
múltiplo!
Lembre-se que o mieloma é uma neoplasia de plasmócitos, nossas células B produtoras de anticorpos.
Isto é, surge um clone anômalo de plasmócitos que começa a proliferar sem controle, causando uma série
de consequências. Uma das mais comuns destas é a produção de um único tipo de imunoglobulina
(anticorpo), o que identificamos na eletroforese de proteínas como o famoso pico monoclonal, isto é, um
aumento de proteínas na região das gamaglobulinas, como mostra a imagem abaixo:
Além do pico monoclonal, o mieloma gera os famosos sintomas CRAB: hiperCalcemia, insuficiência
Renal, Anemia e lesões osteolíticas (Bone). Ou seja, o mieloma é totalmente compatível com o quadro
de nosso paciente! Vamos buscá-lo nas alternativas?
A mieloma múltiplo
Perfeito! Idoso com anemia, hipercalcemia, dor óssea e possível pico monoclonal deve nos fazer
sim suspeitar do mieloma.
B tumor de próstata metastático
Incorreto. Apesar do exame de PSA aparentemente alterado, não há lesões líticas descritas (que poderiam
ser metástases) e a presença de um provável pico monoclonal sugere o mieloma.
C osteoporose secundária a hipogonadismo
Incorreto. Não há dados que apontem para hipogonadismo e o provável pico monoclonal sugere mieloma.
D metástases na coluna por tumor epidermoide de pulmão
Incorreto. Novamente, não há lesões ósseas compatíveis com metástase nos exames descritos.
https://med.estrategia.com/public/questoes/linfomas-na-Hodgkin1079faeac9/
39. (PR - UNIVERSIDADE ESTADUAL DE MARINGÁ - UEM (... - 2020) (q: 7866) comentada
Sobre os linfomas não Hodgkin indolentes, assinale a alternativa INCORRETA:

A Apresentam sobrevida prolongada (acima de 5 anos)
B Acometem indivíduos idosos
C Possuem alto potencial de cura
D Se apresentam com estagio avançado ao diagnóstico
E A presença de citopenia ou sintomas B são algumas indicações para início do tratamento
Resposta
Sobre os linfomas não Hodgkin indolentes, assinale a alternativa INCORRETA:

Gabarito: C
características a sem a ausência da célula de Reed-Sternberg (bastante encontrada no linfoma de Hodgkin).
Indolente. Tumores com comportamento não agressivos, mas com alto potencial de reicidivante. No
geral possui uma quantidade de células em meiose (o chamado Ki67, que avalia o grau de proliferação)
em torno de 10% a 40%. Tem como principal represente o linfoma folicular, que como o nome já diz
possui uma histologia na qual ocorrem vários folículos linfoides neoplásicos.
Agressivo. Tumores com carga tumoral de crescimento rápido (Ki67 em torno de 80% ou até 95% em
perspectivas de cura. Tem como principal representante o difuso de grandes células B. Este subtipo
tem histologia linfonodal difusamente comprometida pela doença, e pode ser ainda subclassificado, em
Muito Agressivo. Altíssima proliferação, com Ki67 podendo chegar a 99%. Seu principal exemplo é o
linfoma de Burkitt, que apesar do rápido crescimento e agressividade possui boa resposta ao
tratamento, assim como as taxas de cura.
A Apresentam sobrevida prolongada (acima de 5 anos)

Alternativa A. Portadores de linfomas indolentes (como o folicular) podem apresentar sobrevida longa.
Estão neste grupo aquelas pacientes que não apresentam sintomas B (como emagrecimento, sudorese
noturna e febre vespertina) linfonodais significativas ou comprometimento esplênico ou hepático.
B Acometem indivíduos idosos
Alternativa B. O grupo mais acometido dos linfomas indolentes são os idosos. Logo desconfie de um
diagnóstico de um folicular em um paciente jovem.
C Possuem alto potencial de cura
Alternativa C. Não espere cura em um linfoma indolente. Pacientes com esta patologia costumam
a entrar em remissão, permanecer períodos (por vezes longos) assintomáticos. Mas não podemos
falar em cura, pois uma das principais características dos linfomas indolentes é a refratariedade.
D Se apresentam com estagio avançado ao diagnóstico
Alternativa D. Esse ponto é muito interessante. Quando falamos em estágio avançado estamos falando em
pacientes já com comprometimento acima e abaixo do diafragma. Isso ocorre justamente porque os
tumores da classe são indolentes, e não geram sintomas nos estágios iniciais, que podem durar anos.
E A presença de citopenia ou sintomas B são algumas indicações para início do tratamento
Alternativa E. Que é candidato a tratamento? Afinal nem todos os pacientes merecem quimioterapia logo ao
diagnóstico. Além daqueles pacientes em estágios mais avançados (AnnAlbor III e IV) que em geral vão ser
submetidos a tratamento, aqueles com sintomas B relacionados a doença bem como plaquetopenia e
anemia (não relacionadas a eventos autoimune) merecem um manejo medicamentoso logo de início. Vamos
revisar os critérios de tratamento de um tumor folicular (protótipos dos foliculares).
https://med.estrategia.com/public/questoes/homem-com-64-anos174e4b49dcc/
Um homem com 64 anos de idade é encaminhado ao ambulatório para investigação de anemia, detectada nas
últimas semanas durante investigação de quadro de fadiga, cansaço e dores ósseas. Ao exame físico, paciente
apresenta-se em regular estado geral, hipocorado, não havendo outras anormalidades. Os exames
complementares realizados recentemente revelaram o seguinte: hemoglobina = 10g/dL (valor de referência:
13 a 17 g/dL); hematócrito = 28% (valor de referência: 40 a 52%); volume corpuscular médio = 88 fL (valor de
referência: 80 a 100 fL); leucometria e contagem plaquetária normais; ureia = 60 mg/dL (valor de referência:
20 a 40 mg/dL); creatínina = 1,3mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,2mg/dL); e cálcio sérico = 11,8mg/dL
(valor de referência: 8,0 a 10,5mg/dL). Os exames laboratoriais realizados no dia do atendimento apresentam:
ureia = 88mg/dL; creatinina = 2,4mg/dL e cálcio sérico = 12,0mg/dL; proteinograma sérico: albumina =
3,1g/dL (valor de referência: 3,5 a 5,5 g/dL), e globulina = 8,2g/dL (valor de referência: 1,5 a 2,5g/dL). Nesse
caso, o diagnóstico, a partir dos dados clínicos e laboratoriais, é de
A gamopatia monoclonal associada a mieloma múltiplo.
B gamopatia policlonal associada a síndrome hemolítico-urêmica.
C inversão albumina/globulina por cirrose hepática complicada com síndrome hepatorrenal.
D hipoalbuminemia decorrente de síndrome nefrótica por nefropatia membranosa associada a síndrome
hiper-IgG.
Resposta
Um homem com 64 anos de idade é encaminhado ao ambulatório para investigação de anemia, detectada
nas últimas semanas durante investigação de quadro de fadiga, cansaço e dores ósseas. Ao exame físico,
paciente apresenta-se em regular estado geral, hipocorado, não havendo outras anormalidades. Os exames
complementares realizados recentemente revelaram o seguinte: hemoglobina = 10g/dL (valor de
referência: 13 a 17 g/dL); hematócrito = 28% (valor de referência: 40 a 52%); volume corpuscular médio =
88 fL (valor de referência: 80 a 100 fL); leucometria e contagem plaquetária normais; ureia = 60 mg/dL
(valor de referência: 20 a 40 mg/dL); creatínina = 1,3mg/dL (valor de referência: 0,7 a 1,2mg/dL); e cálcio
sérico = 11,8mg/dL (valor de referência: 8,0 a 10,5mg/dL). Os exames laboratoriais realizados no dia do
atendimento apresentam: ureia = 88mg/dL; creatinina = 2,4mg/dL e cálcio sérico = 12,0mg/dL;
proteinograma sérico: albumina = 3,1g/dL (valor de referência: 3,5 a 5,5 g/dL), e globulina = 8,2g/dL (valor
de referência: 1,5 a 2,5g/dL). Nesse caso, o diagnóstico, a partir dos dados clínicos e laboratoriais, é de
Vamos analisar os dados do enunciado. Homem de 64 anos, com anemia associada a alteração na função
renal e hipercalcemia. Perceba agira que no proteinograma está relatada uma redução de albumina com
aumento significativo de globulinas,. Estes pontos são os determinantes para acertamos essa questão.
A gamopatia monoclonal associada a mieloma múltiplo.
Perfeita! Vamos revisar os critérios de mieloma, os quais devem ser aplicados em caso de
gamopatia monoclonal (representado por este aumento absurdo de globinas).

+

idade e sexo;


B gamopatia policlonal associada a síndrome hemolítico-urêmica.

Onde estão os achados de síndrome hemolítico-urêmica? Cadê a anemia com características hemolíticas
(aumento de reticulócitos) ou ainda os esquizócitos em sangue periférico? E a gamopatia parece ser mono e
não policlonal, visto que a globulina é que está marcadamante elevada.
C inversão albumina/globulina por cirrose hepática complicada com síndrome hepatorrenal.
Não estamos diante de uma simples inversão por redução da albumina, mas sim por aumento das
globulinas. Nas hepatopatias você pode até ter uma albumina reduzida, mas o aumento de globinas não é
tão expressivo, e o pico na eletroforese é poli e não monoclonal.
D hipoalbuminemia decorrente de síndrome nefrótica por nefropatia membranosa associada a síndrome
hiper-IgG.
Primeiro que onde está a nefrose tão exacerbada que gerou redução deste porte na albumina? Segundo que
a síndrome mais comum é da hieprIgM e não da hiperIgG.
https://med.estrategia.com/public/questoes/linfomas-Doenc-Hodgkin29472673cf/
Os linfomas (Doença de Hodgkin e Linfomas não Hodgkin) constituem um grupo de doenças neoplásicas
malignas que se originam de células do sistema imunológico. Somente está errado o item:
A Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGC B) é o mais comum, correspondendo a cerca de 40% dos
novos casos diagnosticados e a cerca de 30% de todos os casos de LNH.
B Linfoma de Burkitt, o LDGC B é dos mais incidentes em indivíduos HIV positivos.
C Os Linfomas não Hodgkin (LNH) agressivos compreendem um grupo biológica e clinicamente homogêneo
de hemopatias malignas.
D O LDGC B pode-se manifestar nos linfonodos ou sítios extra-nodais, como osso, pele, tireoide, trato
gastrointestinal (TGI), sistema nervoso central (SNC) e testículo.
Resposta
Os linfomas (Doença de Hodgkin e Linfomas não Hodgkin) constituem um grupo de doenças neoplásicas
malignas que se originam de células do sistema imunológico. Somente está errado o item:
de sítios aonde existe tecido linfático. Temos dois grandes tipos de linfoma, considerando a histologia dos
mesmos: Hodgkin e não Hodglin. Este último é mais comum e possui ainda uma subdivisão em três grupos,
baseada no grau de proliferação tumoral. São eles:
A Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGC B) é o mais comum, correspondendo a cerca de 40% dos
novos casos diagnosticados e a cerca de 30% de todos os casos de LNH.
Alternativa A. Dentre os subtipos de linfoma, o DGCB correponde por cerca de um terço do total de casos,
chegando a metade deles em algumas referências.
B Linfoma de Burkitt, o LDGC B é dos mais incidentes em indivíduos HIV positivos.

Alternativa B. Considerado um tumor muito agressivo diante da velocidade de proliferação, o Linfoma de
Burkitt está associado a pacientes portadores de algumas viroses, como o HIV e o Epstein-Barr.
C Os Linfomas não Hodgkin (LNH) agressivos compreendem um grupo biológica e

clinicamente homogêneo de hemopatias malignas.
Alternativa C. Os linfomas não Hodgkin agressivos são um grupo heterogêneo de neoplásicas. O
principal representante é o DGCB, mas existem outros tipos histológicos com achados
característicos. Dentro deste grupo de difuso de grandes células várias subclassificações podem
ser adicionadas, visto inclusive os aspectos clínicos do paciente como a localização do tumor.
D O LDGC B pode-se manifestar nos linfonodos ou sítios extra-nodais, como osso, pele, tireoide, trato
gastrointestinal (TGI), sistema nervoso central (SNC) e testículo.
Alternativa D. A alternativa D esta descrevendo a multiplicidade de sítios aonde podemos encontrar o
DGCB. Osso, pele, tireoide, trato gastrointestinal (TGI), sistema nervoso central (SNC) e testículo, todos
exemplos de locais com tecido linfoide onde potencilamante o tumor surge. Aqui também está demostrada a
importância anatomopatológica (e mais recentemente da imuno histoquímica), pois é a partir desta que
podemos caracterizar o tipo histológico, ainda mais se tratando de uma doença heterogênea com várias
formas e pontos de apresentação.
https://med.estrategia.com/public/questoes/mieloma-multiplo-MM352abdd39b/
No mieloma múltiplo - MM, plasmócitos monoclonais geralmente representam mais de 10% das células
nucleadas da medula óssea; no entanto 4% dos pacientes com MM sintomático têm plasmocitose abaixo de
10%. Não podemos aceitar que:
A Isto pode ser consequência da infiltração focal por células do MM ou de problema de coleta da medula
óssea, principalmente quando realizado apenas mielograma.
B A infiltração corresponde a 50% em média.
C Se houver proteína-M elevada (maior que 5g/dL) ou sintomas sugestivos de hiperviscosidade, não é
recomendável a medida da viscosidade sérica.
D Deve-se repetir a coleta em local, preferivelmente com biópsia de medula óssea (BMO).
Resposta
No mieloma múltiplo - MM, plasmócitos monoclonais geralmente representam mais de 10% das células
nucleadas da medula óssea; no entanto 4% dos pacientes com MM sintomático têm plasmocitose abaixo de
10%. Não podemos aceitar que:
O mieloma múltiplo é neoplasia caracterizada pela presença 10% ou mais de plasmócito clonais (atípicos)
dentro da medula óssea. Vale lembrar que algumas provas citam apenas o nome plasmócitos, se referindo a
célula maligna). Com incidência predominantemente na terceira idade, os achados do mieloma estão
ligados aos efeitos das paraproteínas produzidas pelos plasmócitos atípicos. Estas paraproteínas foram o
chamado pico monoclonal, ou pico M, observado na eletroforese de proteínas.
Os achados clínicos e laboratoriais que acompanham o aumento de plasmócitos na medula óssea foram o
chamado CRAB, mnemoniza que serve para lembrar os seguintes aspectos:

sexo;
A Isto pode ser consequência da infiltração focal por células do MM ou de problema de coleta da medula
óssea, principalmente quando realizado apenas mielograma.
Alternativa A. As atuais técnicas diagnósticas para o mieloma múltiplo vão além do mielograma. O
anatomopatológico com inuno histoquímica e a imunofenotipagem são cada vez mais utilizados no suporte.
Logo a combinações de achados, não exclusivos à aquelas informações do mielograma, podem ajudar a
resolver alguns casos de mieloma múltiplo.
B A infiltração corresponde a 50% em média.

Alternativa B. Muitos pacientes descobrem o mieloma múltiplo já em estados avançados. É frequente um
valor elevado de comprometimento medular com plasmócitos atípicos, com cerca de metade da
hematopoiese substituída por células neoplásicas.
C Se houver proteína-M elevada (maior que 5g/dL) ou sintomas sugestivos de hiperviscosidade,

não é recomendável a medida da viscosidade sérica.
Alternativa C. Todo quadro clínico sugestivo de hiperviscolsidade ou aqueles com proteína-M
(pico monoclonal) maior que 5g/dL merecem uma avaliação da viscosidade sérica. Esta pode ser
realizado até mesmo com o exame do fundo de olho. Alguns sintomas de da hiperviscolsidade:
borramento visual, cefaleia, vertigem, nistagmo, confusão mental ou até mesmo coma em casos
mais graves. Vale lembrar que as paraproteínas podem gerar uma fibrinólise excessiva e reduzir
alguns agentes da coagulação, potencializando hemorragias.
D Deve-se repetir a coleta em local, preferivelmente com biópsia de medula óssea (BMO).
Alternativa D. Alguns pacientes necessitam nova coleta de material para fechar os critérios diagnósticos. O
uso de exames auxiliares ao mielograma, como os já citados anatomopatológico com inuno histoquímica e a
imunofenotipagem auxiliam em casos onde a coleta é tecnicamente mais complicada ou a doença (apesar
de clara nos sinais e sintomas) ainda não teve uma comprovação laboratorial nos exames.
https://med.estrategia.com/public/questoes/acometimento-primario14aa7a2f78/
O acometimento primário do sistema nervoso central por linfoma é, mais provavelmente, do tipo:
A células B.
B Hodgkin.
C Kaposi.
D células T.
Resposta
O acometimento primário do sistema nervoso central por linfoma é, mais provavelmente, do tipo:
Linfomas são um grupo heterogêneo de mais de 80 doenças originadas da transformação maligna de
precursores linfoides, originadas de tecidos linfoides periféricos, como linfonodos e baço. Apresentam-se
tipicamente como massas tumorais envolvendo esses órgãos linfoides, podendo ocasionalmente invadir a
medula óssea e até mesmo “se leucemizarem”, fazendo com que tenhamos células linfomatosas circulando
em sangue periférico.
As provas de residência não costumam cobrar a fundo as diferenças entres o quadro clínico dos
linfomas, Estrategista. Quando o fazem, habitualmente focam no linfoma de Hodgkin, uma forma
particular deste tipo de câncer que apresenta características marcantes: histopatologicamente cursa com a
presença das células de Reed-Sternberg, clinicamente com acometimento preferencial de linfonodos
cervicais, axilares e mediastinais, evoluindo por contiguidade (atingindo cadeias de linfonodos próximas),
com frequente presença de massa mediastinal, sintomas B, prurido e dor no linfonodo doente após ingesta
de álcool. Este quadro está resumido na imagem abaixo:
Os demais linfomas são muito mais heterogêneos, Estrategista, e, por isso, costumam ser menos cobrados
nas provas. A questão ao lado nos pergunta sobre o acometimento de sistema nervoso central por estas
doenças e, de fato, linfomas podem infiltrar o cérebro e medula óssea. Habitualmente isto ocorre em
linfomas agressivos, de crescimento rápido, especialmente o linfoma difuso de grandes células B,
justamente o linfoma agressivo mais comum no mundo. Com isso em mente, veja as alternativas:
A células B.
Perfeito. O linfoma não Hodgkin difuso de grandes células B é o linfoma agressivo mais comum e
o mais associado a infiltração de SNC.
B Hodgkin.
Incorreto. Como vimos, o linfoma de Hodgkin tipicamente acomete linfonodos cervicais, axilares e
supraclaviculares, além de mediastino. Acometimento de SNC é incomum.
C Kaposi.
Incorreto. O linfoma de Kaposi é uma neoplasia relacionada à imunodeficiência, acometendo tipicamente a
pele e o tecido subcutâneo.
D células T.
Incorreto. Linfomas de células T até podem acometer o SNC, mas são neoplasias muito mais raras que os
linfomas de células B.
https://med.estrategia.com/public/questoes/mulher-encontra183dc9d51b/
44. (RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE... - 2020) (q: 74111) comentada
Uma mulher encontra-se em tratamento para Linfoma Não Hodgkin. São agentes infecciosos que podem ter
deflagrado a doença:
A HBV, Bartonella henselae, Helicobcter pylori, HSV.

B Campylobacter jejuni, EBV, Sporothrix schencii.
C CMV, Varicela Zoster, HBV.
D HHV8, HCV, HTLV1.
E Yersinia enterocolítica, Chlamidia pneumoniae, HCV.
Resposta
Uma mulher encontra-se em tratamento para Linfoma Não Hodgkin. São agentes infecciosos que podem ter
deflagrado a doença:
Gabarito: D
A HBV, Bartonella henselae, Helicobcter pylori, HSV.

Alternativa A. A Bartonella henselae está ligada a outra doença que causa adenomegalia, a doença da
arranhadura do gato, e não ao linfoma.
B Campylobacter jejuni, EBV, Sporothrix schencii.
Alternativa B. Campylobacter jejuni está mais relacionado a doenças neurológicas do que com o
aparecimento de linfomas.
C CMV, Varicela Zoster, HBV.
Alternativa C. A Varicela Zoster não é um agnete ligado diretamente ao desenvolvimento dos linfomas, mas
sim aquele envolvido em muitas infecções secundárias relacionadas.
D HHV8, HCV, HTLV1.
Alternativa D. Resposta correta! Tanto o vírus HTLV1, como o vírus da hepatite e o herpesvírus
humano 8 estão relacionados ao aparecimento do linfoma não Hodgkin.
E Yersinia enterocolítica, Chlamidia pneumoniae, HCV.
Alternativa E. A bactéria Chlamidia pneumoniae não está diretamante envolvido com a etiologia do linfima
não Hodgkin.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-masculino-32134cb91de4c/
45. (SP - HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO - H... - 2020) (q: 71441) comentada
Paciente masculino, 32 anos de idade, procurou atendimento médico. Há três meses com astenia e
emagrecimento, febre intermitente, icterícia e aumento do volume da região cervical direita (D). Ao exame
físico, os achados são: ictérico++, hipocorado++, hepatoesplenomegalia, massa na região submandibular D
de limites mal definidos e consistência endurecida. Palpam-se linfonodos aumentados nas cadeias axilares e
inguinais, bilateralmente. Nega histórico de doença pessoal ou familiar, além do uso de drogas ou álcool.
Laboratório inicial: Hb = 10.4 g/dl; leucócitos = 4.680/mm3; plaquetas = 52.000/mm3 ; bilT = 13.7 mg/dl; biD
= 10.6 mg/dl; TGO = 116 UI/l; TGP = 157 UI/l; FA = 1.289 UI/l; GGT = 1.456 UI/l; albumina = 2.8 g/dl; LDH =
1.350 UI/l. Solicitado teste rápido para HIV, com resultado positivo. O diagnóstico mais provável para o caso
acima é:
A Linfoma de Hodgkin.
B Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia).
C Linfoma não Hodgkin.
D Tuberculose extrapulmonar.
Resposta
Paciente masculino, 32 anos de idade, procurou atendimento médico. Há três meses com astenia e
emagrecimento, febre intermitente, icterícia e aumento do volume da região cervical direita (D). Ao exame
físico, os achados são: ictérico++, hipocorado++, hepatoesplenomegalia, massa na região submandibular D
de limites mal definidos e consistência endurecida. Palpam-se linfonodos aumentados nas cadeias axilares e
inguinais, bilateralmente. Nega histórico de doença pessoal ou familiar, além do uso de drogas ou álcool.
Laboratório inicial: Hb = 10.4 g/dl; leucócitos = 4.680/mm3; plaquetas = 52.000/mm3 ; bilT = 13.7 mg/dl;
biD = 10.6 mg/dl; TGO = 116 UI/l; TGP = 157 UI/l; FA = 1.289 UI/l; GGT = 1.456 UI/l; albumina = 2.8 g/dl;
LDH = 1.350 UI/l. Solicitado teste rápido para HIV, com resultado positivo. O diagnóstico mais provável
para o caso acima é:
Gabarito: C
Paciente jovem com sintomas B (emagrecimento e febre intermitente) apresentando no exame físico
hepatoesplenomegalia. Chama a atenção ainda uma massa na região submandibular direita de limites mal
definidos e consistência endurecida. Este último achados é o mais importante, conforme verificamos abaixo
os critérios que levam a suspeitar a malignidade no linfonodo:
Diâmetro superior a um centímetro (ou 10mm).

Consistência endurecida, por vezes pétrea.
Imobilidade, podendo estar aderido (fixo) aos planos profundos.
Note no hemograma a anemia e plaquetopenia, bem como alterações de exames como fosfatase alcalina e
gama GT alterados. Existe também a positividade do HIV. Vamos analisar as alternativas.
Alternativa A. O linfoma de Hodgkin é um tumor maligno hematológico. Tem como principal característica a
presença de células de Reed-Sternberg além destes vários outros elementos inflamatórios. Podemos
classificar o linfoma de Hodgkin (também conhecido como doença de Hodgkin) em dois grandes grupos:
clássico e predominância linfocitária. O clássico corresponde a cerca de 95% dos casos, e pode ser
subdividido em mais quatro tipos: esclerose nodular (o mais frequente)., celularidade mista, depleção
linfocitária e rico em linfócitos. Sem o anatomopatológico é difícil diferenciar o Hodgkin do não Hodgkin (já
que ambos podem cursar com adenomegalias e sintomas B). O próprio HIV é fator de risco para ambos.
Uma das coisas que pode ajudar é o LDH (desidrogenase láctea) aumentado, o que ocorre mais no tipo não
Hodgkin do que no Hodgkin (neste último o valor de hemossedimentação – VHS – costuma a ser mais
elevado.
B Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia).
Alternativa B. A tricoleucemia (hairy cell leukemia) conhecida como leucemia das células cabeludas (pelo
aspecto que o citoplasma apresenta). Caracteristicamente reconhecida não apenas pelo aspecto
morfológico, mas também pela esplenomegalia encontrada na maioria dos pacientes. O paciente do caso
clínico apresenta algumas das características (como aumento do baço), mas em nenhum momento existe a
referência da morfologia das células. Logo a tricoleucemia não é maior hipótese diagnostica.
C Linfoma não Hodgkin.
Alternativa C. Como citado na alternativa A, o linfoma de Hodgkin costuma a ter uma associação
do LDH maior que o Hodgkin. Então a alternativa C parece ser a mais correta. Entretanto não
podemos fechar um diagnóstico apenas clinicamente, como a banco propõe.
D Tuberculose extrapulmonar.
Alternativa D. Novamente falta a biopsia. A tuberculose extrapulmonar é uma doença que
caracteristicamente pode vir em coinfecção com o HIV. Também pode apresentar sintomas B, assim como o
paciente em estudo. Já na biopsia poderíamos constatar uma necrose caseosa no caso da tuberculose,
completamente diferente dos achados neoplásicos tanto do Hodgkin como do não Hodgkin. Um dado que
pode ajudar é o aspecto do linfonodo, que foi citado como endurecido na questão. Isso afasta doenças como
a tuberculose ganglionar (apesar de não excluir).
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-53-anos-procura12262711560/
46. (AL - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - PSU - 2019) (q: 57987) comentada
Homem de 53 anos procura auxílio médico devido à massa cervical não dolorosa, que foi notada há cerca de
dois meses. Relata que quando bebe um a dois copos de vinho, a massa cervical se torna dolorosa. Ele
também se queixa de febre intermitente, sudorese noturna, prurido e perda de peso superior a 10% do peso
corporal habitual, no último mês. Ao exame físico, palpa-se linfonodo de aproximadamente 3 cm na região
cervical, à esquerda, de consistência fibro-elástica. Vários outros linfonodos cervicais são também palpáveis à
esquerda, assim como um linfonodo na região axilar esquerda. O fígado está aumentado, mas não há
esplenomegalia ao exame. Trouxe consigo radiografia de tórax que estava normal. Considerando-se esses
dados, qual é o diagnóstico MAIS PROVÁVEL?
A Linfoma de Hodgkin
B Mononucleose infecciosa
C Sarcoidose
D Tricoleucemia
Resposta
Homem de 53 anos procura auxílio médico devido à massa cervical não dolorosa, que foi notada há cerca
de dois meses. Relata que quando bebe um a dois copos de vinho, a massa cervical se torna dolorosa. Ele
também se queixa de febre intermitente, sudorese noturna, prurido e perda de peso superior a 10% do peso
corporal habitual, no último mês. Ao exame físico, palpa-se linfonodo de aproximadamente 3 cm na região
cervical, à esquerda, de consistência fibro-elástica. Vários outros linfonodos cervicais são também palpáveis
à esquerda, assim como um linfonodo na região axilar esquerda. O fígado está aumentado, mas não há
esplenomegalia ao exame. Trouxe consigo radiografia de tórax que estava normal. Considerando-se esses
dados, qual é o diagnóstico MAIS PROVÁVEL?
Estamos diante de um paciente com massa cervical e sintomas B que realizou biópsia de linfonodo. O
examinador fornece não a descrição patológica da lâmina, fundamental para o correto diagnóstico e
classificação anatomopatológica. Em caso do linfoma de Hodgkin esperaríamos encontrar a presença de
células grandes, citoplasma basofílico e com núcleos bilobados (célula de Reed-Sternberg), tendo infiltrado
inflamatório ao redor. Apesar disso repare que as características que levam a suspensão de malignidade
(massa cervical de 3 cm em associação a sintomas B) estão acompanhadas de dor a ingestão de bebida
alcoólica. Isso pode ajudar a resolver a questão, conforme vamos discutir nas alternativas a seguir.
A Linfoma de Hodgkin
Os sintomas apresentados são sugestivos de linfoma: sintomas B e massa cervical de 3 cm. Esta
neoplasia maligna hematológica possui dentre suas características a ausência de dor na
adenomegalia, diferentemente das lesões inflamatórias. Mas fique atentado futuro residente,
pois a presença de sintomas álgicos pós ingestão de bebida alcoólica leva a crer que estamos
diante de um linfoma. Se o tipo é Hodgkin ou não Hodgkin apenas o anatomopatológico vai
definir. O que ajuda na questão é que apenas o tipo Hodgkin estão contemplado nas alternativas.
B Mononucleose infecciosa
Em geral, a monocleose é acompanhada de esplenomegalia e linfócitos atípicos no hemograma. Nada disso
foi descrito. Outro ponto é que os linfonodos em geral são múltiplos mas pequenos, e não de 3 cm.
C Sarcoidose
A sarcoidose é uma doença inflamatória que gera múltiplas nodulações. Não tem associação com dor pós
bebida alcoólica.
D Tricoleucemia
A tricoleucemia é uma doença que gera importante esplenomegalia, com células típicas (citoplasma com
projeções que dão o nome de leucemia de células cabeludas a doença). Nenhum destes pontos foi relatado
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-68-anos-vem13840ccee22/
Homem de 68 anos vem progressivamente apresentando cansaço, fraqueza e dor no corpo. Foi à emergência
com dor lombar forte e realizou tomografia de abdômen e pelve com contraste venoso, que mostrou colapso
da primeira vértebra lombar. O hemograma mostrou anemia normocrômica e normocítica, Hb = 10,0g/dL,
plaquetas = 100.000 e função renal normal. Dias depois, evoluiu com oligúria. Está hipocorado e com fácies
de dor, tem linfonodos de menos de 1cm, cervicais, elásticos, móveis e indolores, sem visceromegalias. Novos
exames mostram: Hb = 9,6g/dL, normocromia e mormocitose, com formação de fenômeno de Roleaux,
plaquetas = 99.000, VHS = 110mm/h, sódio = 136mEq/L, potássio = 3,8mEq/L, creatinina = 3,6mg/dL, cálcio
total = 13,2mg/dL, proteínas totais = 9,2g/dL, sendo 3,4g/dL de albumina e ácido úrico = 10mg/dL. Antes de
solicitar outros exames, esse quadro levanta a suspeita principal de:
A púrpura trombocitopênica trombótica
B linfoma de células do manto
C leucemia mieloide crônica
D mieloma múltiplo
Resposta
Homem de 68 anos vem progressivamente apresentando cansaço, fraqueza e dor no corpo. Foi à
emergência com dor lombar forte e realizou tomografia de abdômen e pelve com contraste venoso, que
mostrou colapso da primeira vértebra lombar. O hemograma mostrou anemia normocrômica e normocítica,
Hb = 10,0g/dL, plaquetas = 100.000 e função renal normal. Dias depois, evoluiu com oligúria. Está
hipocorado e com fácies de dor, tem linfonodos de menos de 1cm, cervicais, elásticos, móveis e indolores,
sem visceromegalias. Novos exames mostram: Hb = 9,6g/dL, normocromia e mormocitose, com formação
de fenômeno de Roleaux, plaquetas = 99.000, VHS = 110mm/h, sódio = 136mEq/L, potássio = 3,8mEq/L,
creatinina = 3,6mg/dL, cálcio total = 13,2mg/dL, proteínas totais = 9,2g/dL, sendo 3,4g/dL de albumina e
ácido úrico = 10mg/dL. Antes de solicitar outros exames, esse quadro levanta a suspeita principal de:
GABARITO: ALTERNATIVA D
No caso de enunciados longos, devemos filtrar os pontos mais relevantes. No caso clínico acima temos um
homem, na sétima década de vida com colapso de vértebra lombar. Associado a isso paciente apresenta
uma anemia (10g/dl de hemoglobina) e contagem de plaquetas abaixo do normal. Exames subsequentes
mostram uma hipercalcemia importante, além de uma piora na função renal e aumento de proteína totais,
mas não as custas da albumina (até um pouco abaixo do normal). Vamos abalisar as alternativas.
A púrpura trombocitopênica trombótica
Alternativa A. A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) está ligada a grandes partículas chamadas
multimeros de Von Willebrand. Em geral estas são quebradas por enzimas denominadas ADAMTS 13. A
deficiência quantitativa ou funcional desta enzima faz com que as moléculas de Von Willebrand
permanecem grandes. Como consequências as hemácias se chocam e rompem, dando origem aos clássicos
esquizócitos que são percebidos no sangue periférico dos pacientes com PTT. Além disso os grandes
multímetros são ponto para a agregação plaquetária, ligadas a fisiopatogenia trombótica da doença. No
caso clínico, apesar da alteração da função renal, da anemia e da plaquetopenia (todos achados da PTT), o
paciente apresentar hipercalcemia importante óssea, o que não é comum na doença.
B linfoma de células do manto
Alternativa B. O linfoma de células do manto é um tipo de linfoma não Hodgkin que costuma a se
apresentar com massas linfonodais, e alguns pacientes sintomas B. A não ser em casos bem específicos
(como naqueles de ocorrência de lise tumoral espontânea) não costuma a se apresentar com alteração
importante na função renal. Também não tem associado as lesões ósseas descritas.
C leucemia mieloide crônica
Alternativa C. A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma mieloproliferação da série granolocítica, sem
aumento significativo de células imaturas (como os blastos). Costuma a se apresentar no hemograma com
uma leucocitose relevante, bem como com o desvio escalonado, seguindo quantitativamente o modelo
abaixo:
Segmentados > Bastonetes > Metamielócitos > Mielócitos > Promielócitos
Pacientes com LMC possuem uma mutação decorrente da translocação entre partes do cromossomo 9 e 22.
Esta dá origem ao gene anômalo BCR ABL, que deve ser pesquisado pelas técnicas de biologia molecular
(como reação de cadeia de polimerase – PCR) na medula óssea ou mesmo no sangue periférico. A LMC
pode gerar esplenomegalia. De qualquer forma, mesmo com anemia e plaquetopenia podendo estar
presentes, falta no quadro clínico acima a leucocitose, bem como estão presentes lesões ósseas não típicas
da LMC.
D mieloma múltiplo
Alternativa D. Para responder a questão, trago os critérios diagnósticos do mieloma múltiplo.

+
idade e sexo;

Então, frente o quadro clínico apresentado, estamos diante de um Mieloma Múltiplo.

https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-com-35-anos53e3113fc7/
48. (GO - HOSPITAL E MATERNIDADE DONA IRIS - HMDI - 2019) (q: 70697) comentada
Homem com 35 anos informa que tem observado o aparecimento de vários linfonodos indolores, aumentado
de tamanho, na região cervical nos últimos 30 dias, febril (>38 °C), suores noturnos, perda de mais de 10% do
peso sem causa aparente, fadiga e prurido. Teve diagnóstico de Linfoma de Hodgkin esses sintomas são
classificados como
A Sintomas A.
B Sintomas B.
C Sintomas C.
D Sintomas D.
Resposta
Homem com 35 anos informa que tem observado o aparecimento de vários linfonodos indolores, aumentado
de tamanho, na região cervical nos últimos 30 dias, febril (>38 °C), suores noturnos, perda de mais de 10%
do peso sem causa aparente, fadiga e prurido. Teve diagnóstico de Linfoma de Hodgkin esses sintomas são
classificados como
Estamos diante de um homem com quadro de linfonodomegalias associado a presença de febre, sudorese
noturna e emagrecimento. Foi diagnosticado com linfoma. Os sintomas apresentados pelo paciente são
classicamente descritos como sintomas B, que são caracterizados quando o paciente apresenta quadro de
febre (> 38oC), sudorese noturna profusa ou perda de mais de 10% do peso corporal nos seis meses
precedentes, sendo mais comum nas neoplasias hematológicas, em especial nos linfomas, influenciando no
prognóstico das patologias. A presença dos sintomas B deve ser pesquisada no diagnóstico.
A Sintomas A.
Alternativa “A”. Os sintomas B, e não A
B Sintomas B.
Alternativa “B” correta. Os sintomas B são tipicamente encontrados nos pacientes com
neoplasias hematológicas, em especial nos linfomas.
C Sintomas C.
Alternativa “C”. Os sintomas B, e não C.
D Sintomas D.
Alternativa “D”. Os sintomas B, e não D.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-59-anos-atleta713eed6084/
49. (RJ - HOSPITAL ADVENTISTA SILVESTRE - HAS - 2019) (q: 65081) comentada
Homem, 59 anos, atleta, sem comorbidades, admitido em emergência com história de dores ósseas há cerca
de 2 meses, fadiga intensa de início há cerca de 5 dias, com singultos associados a náusea e vômitos. Nega
febre. Em laboratório da admissão, encontra-se: Cr = 3,3; U = 177; K = 6,1; Ca = 14; Mg = 2,0. EAS sem
proteinúria. Urina 24h com proteinúria 3,2 g. Qual o diagnóstico mais provável?
A Rabdomiólise.
B Síndrome hemolítico-urêmica.
D Crioglobulinemia.
E Leptospirose.
Resposta
Homem, 59 anos, atleta, sem comorbidades, admitido em emergência com história de dores ósseas há cerca
de 2 meses, fadiga intensa de início há cerca de 5 dias, com singultos associados a náusea e vômitos. Nega
febre. Em laboratório da admissão, encontra-se: Cr = 3,3; U = 177; K = 6,1; Ca = 14; Mg = 2,0. EAS sem
proteinúria. Urina 24h com proteinúria 3,2 g. Qual o diagnóstico mais provável?
Estamos diante de um paciente no final da sexta década de vida, com dor óssea, associada a alteração na
função renal. Notamos ainda a importante hipercalcemia, bem como a proteína bastante relevante
(podendo ser causa ou mesmo consequência da lesão renal).
A Rabdomiólise.
Alternativa A. A rabdomiólise é uma lesão que pode ocorrer em pacientes atletas, pois após um grande
esforço físico ocorre liberação de conteúdo intracelular, especialmente mioglobina e creatinoquinase (CK
total). Estes elementos levam a última análise a alteração da função renal. A liberação de vários eletrólitos,
incluindo cálcio, está presente, com aumento do nível sérico destes eletrólitos. Entretanto devemos notar
que o paciente é atleta, mas não realizou esforço físico exacerbado. Além disso ocorre dores ósseas, que
não são as mesmas dores da rabdomiólise.
B Síndrome hemolítico-urêmica.
Alternativa B. A síndrome hemolítico-urêmica (SHU) é caracterizada por uma redução na contagem de
plaquetas acompanhada de uma anemia hemolítica microangiopática (muitas vezes come esquizócitos em
sangue periférico). Além disso pode estar associada a alteração na função renal, em decorrência dos
eventos micro trombóticos causados pelo consumo de plaquetas ligadas aos grandes multímeros de Von
Willebrand. Mas falta a informação de uma infecção com E coli enterotóxica, que em teoria desencadearia o
processo. Também a hipercalcemia não costuma a ser a marca mais importante da SHU.
Alternativa C. O mieloma múltiplo é uma neoplasia maligna ahematológica. Tem na sua etiologia
a proliferação de plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. Classicamente para seu
diagnostico era necessário documentar uma quantidade de pelo menos 10% de plasmócitos na
medula óssea além dos achados clínicos e laboratoriais conhecidos como CRAB (confira a seguir
mais detalhes). Atualmente estes dados podem ser dispensados naqueles pacientes que já
possuem 60% de plasmócitos na medula.
- Rim com função reduzida, com creatinina > 2g/dl ou clearance inferior a 40ml/min;
idade e sexo;
D Crioglobulinemia.
Alternativa D. A crioglobulinemia é decorrente de uma hiperativação dos linfócitos B, e por consequência
uma produção exacerbada de anticorpos que vão agir contra algumas estruturas do corpo. Pode estar
ligada a hepatite C ou mesmo a algumas doenças reumatológicas. Apesar de descrita, a tríade clássica
(púrpura, artralgias e fraqueza) é encontrada em apenas um quarto dos pacientes. Entretanto não parece
haver elementos no quadro clínico descrito para pensarmos em crioglobulinemia no paciente descrito.
E Leptospirose.
Alternativa E. A Leptospirose é uma doença infecciosa causada por uma bactéria, a Leptospira (presente
na urina de roedores infectados). A doença pode iniciar com sintomas gerais como febre, dor muscular e
cefaléia, mas que podem evoluir para a forma grave da doença. Esta é conhecida como síndrome de Weil, e
comtempla icterícia, lesão renal aguda e hemorragia (especialmente pulmonar). Não temos evidencias
acima que justifiquem estes achados.
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente-28-anos-idade1638e3f1f3c/
50. (DF - UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA - UNB (HOSPITAL... - 2019) (q: 74212) comentada
Uma paciente de 28 anos de idade, percebendo uma massa indolor em crescimento lento no lado esquerdo do
pescoço, procurou um clínico geral. A paciente tinha sudorese noturna e episódios de febre de 38° C, sem
motivo aparente. Depois de ela negar existência de infecções no trato respiratório superior e perda de peso, o
médico constatou que não havia mais alterações dignas de nota. No exame físico, encontrava-se afebril, com
sinais vitais dentro da normalidade, mas foi encontrada uma massa de 4 cm, móvel, firme, arrendondada e
indolor à palpação na metade direita do pescoço. Não tinha outra linfadenopatia periférica. O fígado e o baço
não estavam aumentados. O médico levantou a hipótese diagnóstica de Linfoma de Hodgkin.
A partir do caso clínico descrito, julgue o item a seguir.
O método mais adequado para a confirmação do diagnóstico em tela é a punção aspirativa da massa cervical
com agulha fina, seguida pela realização de cortes de tecido, buscando-se o reconhecimento do vírus do
Epstein-Barr (VEB).
C Certo.
E Errado.
Resposta
Uma paciente de 28 anos de idade, percebendo uma massa indolor em crescimento lento no lado esquerdo
do pescoço, procurou um clínico geral. A paciente tinha sudorese noturna e episódios de febre de 38° C,
sem motivo aparente. Depois de ela negar existência de infecções no trato respiratório superior e perda de
peso, o médico constatou que não havia mais alterações dignas de nota. No exame físico, encontrava-se
afebril, com sinais vitais dentro da normalidade, mas foi encontrada uma massa de 4 cm, móvel, firme,
arrendondada e indolor à palpação na metade direita do pescoço. Não tinha outra linfadenopatia periférica.
O fígado e o baço não estavam aumentados. O médico levantou a hipótese diagnóstica de Linfoma de
Hodgkin.
A partir do caso clínico descrito, julgue o item a seguir.
O método mais adequado para a confirmação do diagnóstico em tela é a punção aspirativa da massa
cervical com agulha fina, seguida pela realização de cortes de tecido, buscando-se o reconhecimento do
vírus do Epstein-Barr (VEB).
GABARITO: ALTERNATIVA B (ERRADO)
A Certo.
B Errado.
Reposta errada: alternativa B.
Paciente jovem com massa superior a um centímetro de diâmetro, firme, arredondada e indolor,
sem outras causas clínicos que justifiquem estes achados, deve ter como uma das principais
hipóteses diagnósticas o linfoma de Hodgkin. Apesar de uma associação com o vírus do Epstein-
Barr (VEB), o método diagnóstico é análise morfológica (através do exame anatomopatológico)
do linfonodo suspeito. Para isso, punção aspirativa com agulha fina (conhecida como PAAF) NÃO
é adequada, pois traz apenas aspectos citológicos, e não histológicos. Ademais é de extrema
relevância a visualização de todo o território linfonodal, sendo preferível (se possível) a biopsia
excecional do linfonodo. Pesquisas adicionais como a imunohistoquímica também são
importantes para a caracterização tumoral. Pelo exposto a afirmação da questão acima está
errada.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-63-anos16974be9cb/
51. (SP - HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO - H... - 2019) (q: 71008) comentada
Mulher de 63 anos, diagnosticada há 15 dias com mieloma múltiplo. Qual afirmativa abaixo está correta:
A A ocorrência de hipercalcemia, eventualmente observada, é secundária à insuficiência renal aguda.

B Na ausência de proteinúria, não há risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
C Existe predisposição a infecções por bactérias encapsuladas devido imunodeficiência humoral
predominante nesses casos.
D O achado do hemograma mais significativo é a presença de plasmócitos.
Resposta
Mulher de 63 anos, diagnosticada há 15 dias com mieloma múltiplo. Qual afirmativa abaixo está correta:
O mieloma múltiplo é um tipo de câncer hematológico que tem na sua etiologia a proliferação de
e laboratoriais conhecidos como CRAB (confira a seguir mais detalhes). Atualmente estes dados podem ser
dispensados naqueles pacientes que já possuem 60% de plasmócitos na medula.

sexo;
A A ocorrência de hipercalcemia, eventualmente observada, é secundária à insuficiência renal aguda.
Alternativa A. A hipercalcemia pode ser a causa, e não a consequência da lesão renal provocada pelo
mieloma múltiplo.
B Na ausência de proteinúria, não há risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda.
Alternativa B. A proteinúria pode ser um achado na patologia renal secundária ao mieloma. Entretanto sua
ausência não excluí a presença do comprometimento renal e muito menos o risco de seu desenvolvimento.
C Existe predisposição a infecções por bactérias encapsuladas devido imunodeficiência
humoral predominante nesses casos.
Alternativa C. Quando estamos diante de um paciente com mieloma múltiplo devemos encará-lo
como algum imunodeprimido. Isso porque, apesar da contagem de leucócitos por vezes normal e
até mesmo o aumento das imunoglobulinas (frente o pico monoclonal) tais substâncias são pouco
funcionantes. Ou seja, é como se o paciente tivesse sua imunidade humoral comprometida. Por
isso infecções por bactérias encapsuladas não são raras, e sempre devem estar no radar do
médico que assiste um paciente ou as intercorrências de alguém com mieloma.
D O achado do hemograma mais significativo é a presença de plasmócitos.
Alternativa D. O aumento de plasmócitos costuma a se concentrar na medula óssea, sendo rara a presença
(pelo menos no mieloma múltiplo) de plasmócitos a nível do sangue periférico.
https://med.estrategia.com/public/questoes/linfoma-Hodgkin-e9021f5be3/
52. (MG - HOSPITAL E MATERNIDADE THEREZINHA DE JES... - 2019) (q: 73844) comentada
A respeito do linfoma de Hodgkin, é correto afirmar:

A Ocorrem mais frequentemente em crianças abaixo de 15 anos, idosos entre 50 e 60 anos, e mulheres.
B Apenas uma minoria pode ser curada com o tratamento disponível hoje.
C A doença se espalha desordenadamente, acometendo aleatoriamente grupos de linfonodos.
D Pessoas com imunossupressão (HIV, uso de imunossupressores para rejeição) tem mais risco de
desenvolver a doença.
Resposta
A respeito do linfoma de Hodgkin, é correto afirmar:

de Reed-Stenberg (conhecida, em alguns casos como “célula em pipoca” pelas múltiplas nucleações).
Entretanto, a massa tumoral é composta por cerca de 2% deste tipo celular, sendo o restante um tecido
inflamatório, o que pode justificar por que boa parte dos pacientes com linfoma de Hodgkin apresentam
sintomas B (febre, emagrecimento importante e sudorese norturna).
Assim como todo linfoma, a investigação diagnóstica deve contar com análise do material
(anatomopatológico e imuno-histoquímica). Esta deve partir de uma biopsia excisional (remoção de todo o
linfonodo) pois permite mais ampla verificação dos achados e localização deles na peça.
A Ocorrem mais frequentemente em crianças abaixo de 15 anos, idosos entre 50 e 60 anos, e mulheres.
Alternativa A. O Hodgkin é raro abaixo dos 15 anos. Mas as outras informações da alternativa A estão
corretas: predomínio em mulheres e com dois picos de incidência (um dos 15 aos 40 anos e outro acima dos
60).
B Apenas uma minoria pode ser curada com o tratamento disponível hoje.
Alternativa B. O tratamento é baseado no clássico esquema ABVD (doxirrubicina, bleomicina, vimblastina e
dexamatasona), com excelentes respostas em cerca de 95% dos pacientes. Para os refratários esquemas
mais intensivos, incluindo drogas da classe das Platinas, pode ajudar. Atualmente o surgimento de diversas
medicações chamadas monoclonais tem auxiliado em casos mais difíceis. Podemos citar o Brentuximab, o
Nivolumab e mais modernamente o Pembrolizumab como exemplos destas drogas.
C A doença se espalha desordenadamente, acometendo aleatoriamente grupos de linfonodos.

Alternativa C. Uma das principais características do linfoma de Hodgkin é a disseminação por continuidade.
Ou seja, grupos de linfonodos subsequentes são comprometidos, e não de forma desordenada.
D Pessoas com imunossupressão (HIV, uso de imunossupressores para rejeição) tem mais risco
de desenvolver a doença.
Alternativa D. Um dos fatores de risco mais relevantes para o surgimento do Hodgkin é a
presença do HIV no organismo. O subtipo histológico mais comum é distinto daquele da
população em geral (esclerose nodular), predominando no HIV, o celularidade mista e o depleção
de linfócitos. Podemos relatar ainda uma maior associação entre os pacientes com Linfoma de
Hodgkin e HIV e a presença do vírus Epstein Baar, se comparado aos pacientes HIV negativo.
Clinicamente, estes pacientes podem evoluir com uma apresentação mais agressiva da doença,
que nem sempre segue uma disseminação por continuidade como tradicionalmente ocorre no
Hodgkin.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Esta-CORRETAS-avaliaca133d056dd94/
53. (RJ - CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS - ... - 2019) (q: 70491) comentada
Estão CORRETAS sobre a avaliação clínica da esplenomegalia:
I. Os sintomas mais comuns das doenças do baço são dor e sensação de peso no quadrante superior esquerdo
abdominal. A dor pode ser resultado de um crescimento agudo do baço com estiramento da cápsula, infarto ou
inflamações capsulares.
II. Oclusão vascular, com infarto e dor é comumente vista em crianças com crises falciformes.
III. Rotura do baço, por trauma ou doença infiltrativa que destrói a cápsula pode resultar em sangramento
intraperitoneal, choque e morte.
IV. Um baço palpável é o principal sinal físico por doenças que o afetam e sugere aumento de seu volume.
V. Mesmo quando a doença está presente, a esplenomegalia pode não refletir doença primária, e sim uma
reação a ela: pacientes com doença de Hodgkin, apenas dois terços dos baços palpáveis mostram
envolvimento pelo câncer.
A Todas.
B Nenhuma.
C I, II e III.
D II, III e IV.
E III, IV e V.
Resposta
Estão CORRETAS sobre a avaliação clínica da esplenomegalia:
I. Os sintomas mais comuns das doenças do baço são dor e sensação de peso no quadrante superior
esquerdo abdominal. A dor pode ser resultado de um crescimento agudo do baço com estiramento da
cápsula, infarto ou inflamações capsulares.
II. Oclusão vascular, com infarto e dor é comumente vista em crianças com crises falciformes.
III. Rotura do baço, por trauma ou doença infiltrativa que destrói a cápsula pode resultar em sangramento
intraperitoneal, choque e morte.
IV. Um baço palpável é o principal sinal físico por doenças que o afetam e sugere aumento de seu volume.
V. Mesmo quando a doença está presente, a esplenomegalia pode não refletir doença primária, e sim uma
reação a ela: pacientes com doença de Hodgkin, apenas dois terços dos baços palpáveis mostram
envolvimento pelo câncer.
GABARITO: ALTERNATIVA "A"
O baço é um órgão altamente vascularizado com diversas funções hematológicas e imunes. Localizado na
porção superior esquerda da cavidade peritoneal logo abaixo do diafragma, o baço mede cerca de 12cm e é
o maior órgão linfoide do organismo.
Sua função imunológica é exercida na porção anatômica conhecida como polpa branca, em que uma
grande quantidade de linfócitos B, linfócitos T e plasmócitos interagem para produzir a resposta imune
humoral, aquela realizada através de anticorpos. Daí sua importância na proteção contra bactérias
encapsuladas como pneumococo, meningococo e hemófilo tipo b.
Parte dessa proteção contra essas bactérias de parede celular também ocorre na chamada polpa
vermelha, porção do baço responsável pela filtração sanguínea. A passagem do sangue pelos sinusoides
esplênicos expõe seus componentes aos macrófagos de sistema reticulo-endotelial, capazes de fagocitar
microrganismos e células sanguíneas como hemácias senescentes, leucócitos e plaquetas.
Normalmente o baço não é palpável, já que fica abaixo da caixa torácica, entretanto diversas condições
podem aumentar seu tamanho, ou seja, cursar com esplenomegalia:
• Congestão vascular: cirrose hepática, trombose de veia esplênica ou porta;

• Infiltração neoplásica: linfomas, leucemia de células pilosas (tricoleucemia), leucemia linfoide crônica,
macroglobulinemia de Waldenstrom, leucemia linfoide aguda;
• Aumento de atividade funcional do baço: anemia hemolítica autoimune, esferocitose hereditária,
talassemias;
• Infecções: mononucleose infecciosa, calazar (leishmaniose visceral), toxoplasmose, citomegalovirose,
tuberculose, malária, endocardite;
• Doenças mieloproliferativas: mielofibrose (MF), leucemia mieloide crônica (LMC), policitemia vera
(PV), trombocitemia essencial;
• Doenças de depósito: amiloidose, doença de Gaucher.
Como vemos, inúmeras condições podem causar a esplenomegalia, sendo necessária uma investigação
criteriosa, com história clínica e exame físico adequados no sentido de encontrar indícios da doença de
base que possa estar levando à esplenomegalia. Mais ainda, exame laboratoriais como o esfregaço de
sangue periférico e sorologias são importantes ferramentas nessa investigação.
Apesar da esplenomegalia ter várias causas, poucas delas cursarão com a chamada esplenomegalia de
grande monta, quando o baço se estende a mais de 8 centímetros do rebordo costal, ultrapassa a linha
umbilical ou atinge peso superior a 1 kg. As causas mais comuns de esplenomegalia de grande monta são
doenças mieloproliferativas (LMC, PV, MF), linfomas, tricoleucemia, talassemia maior, doença de
Gaucher, malária e leishmaniose visceral.
Com essas informações, vamos julgar as alternativas:
Afirmação I correta: esplenomegalia pode cursar com dor por distensão da cápsula esplênica, além de
sintomas compressivos por ocupação do quadrante superior esquerdo do abdômen, local onde o baço está
alojado. Estes sintomas compressivos são principalmente o desconforto abdominal (sensação de peso) e
dispepsia.
Afirmação II correta: doenças que acometem o baço podem causar dor em hipocôndrio esquerdo por
estiramento ou inflamação da cápsula de tecido conjuntivo que recobre o órgão. Inflamações da cápsula
também cursar com quadros dolorosos.
Afirmação III correta: o baço é um órgão frequentemente acometido pelas crises de vaso-oclusão
características da anemia falciforme, sofrendo inúmeros microinfartos ao longo da vida desses pacientes e
evoluindo com fibrose, no processo conhecido como auto-esplenectomia.
Dessa forma, a esplenomegalia é uma condição rara nos portadores dessa doença, podendo acontecer
apenas na crise de sequestro esplênico, um aprisionamento das hemácias na circulação do baço,
causando queda súbita de hemoglobina e aumento rápido no tamanho desse órgão.
Acomete especialmente crianças até 5 anos de idade, quando o baço ainda não passou totalmente pela
auto-esplenectomia. É um evento grave, de mortalidade em torno de 10% dos casos, devendo ser tratado
com internação hospitalar, hidratação endovenosa e transfusão de concentrados de hemácias, que pode ser
capaz de liberar a circulação esplênica. Após o episódio agudo, deve ser considerada a realização de
esplenectomia profilática, devido ao risco de recorrência.
Afirmação IV correta: como vimos acima, o baço não é normalmente palpável, já que seu tamanho
habitual de 12cm não nos permite acessá-lo abaixo da caixa torácica. No entanto, situações de crescimento
primário (infiltração) ou secundário (reativo) do órgão fazem com que o verifiquemos ao exame físico,
indicando situações possivelmente patológicas.
Afirmação V correta: a esplenomegalia pode ser decorrente da infiltração do baço por células neoplásicas
ou doenças de depósito como amiloidose, ou ainda em reação a algum processo inflamatório ou infeccioso.
Situações que aumentem o trabalho do órgão também causarão esplenomegalia, como anemias hemolíticas
autoimunes ou púrpura trombocitopênica imune.
Assim, todos as afirmações estão corretas, alternativa A.

A Todas.
B Nenhuma.
C I, II e III.
D II, III e IV.
E III, IV e V.
https://med.estrategia.com/public/questoes/itens-qual-marcador15973cc1fe/
54. (PB - SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PE... - 2019) (q: 52335) comentada
Dos itens abaixo, qual o marcador prognóstico mais importante para um paciente com mieloma múltiplo?
A Proteína de Bence-Jones.
B Dosagem sérica de IgA.
C PCR.
D B2 microglobulina.
Resposta
Dos itens abaixo, qual o marcador prognóstico mais importante para um paciente com mieloma múltiplo?
sexo;
A Proteína de Bence-Jones.
Alternativa A. A proteína de Bence-Jones representa uma paraproteína (proteína monoclonal) de cadeia
leve, que pode ser filtrada na urina e encontrada neste material. Nem sempre está presente na eletroforese
urinária, em virtude de sua rápida depuração. Ao contrário do que muitos pensam a proteína de Bence-
Jones não é um achado exclusivo do mieloma múltiplo, podendo ser encontrado também na
macroglobulinemia de Waldenströn, amiloidose e síndrome de POEMS (caracterizada pela neuropartia
periférica, organomegalia, endocrinopatia, alterações e pele e óssea, além do pico monoclonal). Apesar do
exposto, a proteína de Bence-Jones não faz parte dos critérios prognósticos das gamopatias monoclonais.
B Dosagem sérica de IgA.
Alternativa B. A imunoglobulina A (IgA) é a segunda paraproteína completa mais comum do mieloma
múltiplo, atrás apenas da IgG. Pode estar associada a cadeias leves, como a lambda. Não está envolvida
diretamente no prognóstico das gamopatias monoclonais.
C PCR.
Alternativa C. A proteína C reativa (PCR) é um marcado inflamatório de fase aguda. Pode estar aumentado
no mieloma, assim como em diversas patologias. Entretanto não guarda relação com o prognóstico da
doença.
D B2 microglobulina.
Alternativa D. A beta-2-microglobulina é uma proteína de membrana que pode estar elevada em
algumas situações, como o mieloma múltiplo. Seu valor sérico aumentado confere um pior
prognóstico ao mieloma, assim como uma albumina baixa. Atualmente alguns fatores genéticos
foram incluídos nesta lista de resultados inferiores: a principal delas é a t(4:14).
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-sexo778fb5411f/
Paciente do sexo masculino de 67 anos, caucasiano, sem patologias prévias conhecidas, se apresenta na
consulta ambulatorial com queixa de fraqueza há 2 meses, trazendo consigo exames realizados há 1 semana
atrás pela Unidade Básica de Saúde. O laboratório mostra anemia grave (hemoglobina de 5 g/dl), classificada
como normocítica e normocrômica, associado à insuficiência renal (creatinina de 3,2 mg/dl). A esposa que o
acompanha também refere que há 2 dias apresenta confusão mental. Assinale a alternativa correta:
A O paciente é portador de insuficiência renal crônica e deve receber o tratamento adequado com IECA,
bicarbonato e eritropoietina; o episódio de confusão pode ser justificado por uma provável uremia.
B O paciente apresenta uma anemia aguda, sendo imperativo a pesquisa de sangramento gastrointestinal e
o interrogatório pelo uso de anti-inflamatórios.
C O paciente apresenta uma anemia desproporcional ao grau de insuficiência renal, devendo ser
considerada a possibilidade de patologias concomitantes, como por exemplo, mieloma múltiplo. A confusão
mental pode ser hipercalcemia.
D O paciente tem uma neoplasia de sítio indeterminado, sendo o adenocarcinoma de próstata uma
possibilidade, assim como a etiologia da insuficiência renal ser pós-renal.
Resposta
Paciente do sexo masculino de 67 anos, caucasiano, sem patologias prévias conhecidas, se apresenta na
consulta ambulatorial com queixa de fraqueza há 2 meses, trazendo consigo exames realizados há 1
semana atrás pela Unidade Básica de Saúde. O laboratório mostra anemia grave (hemoglobina de 5 g/dl),
classificada como normocítica e normocrômica, associado à insuficiência renal (creatinina de 3,2 mg/dl). A
esposa que o acompanha também refere que há 2 dias apresenta confusão mental. Assinale a alternativa
correta:
GABARITO: ALTERNATIVA "C"
Essa questão nos dá pouquíssimas informações para trabalhar, mas vamos usar o que temos. Somos
apresentados a um paciente com importante queda nos níveis de hemoglobina, ou seja, anemia. Lembre-se
que para firmar esse diagnóstico usamos como referência os valores preconizados pela Organização
Mundial de Saúde, como mostra a tabela abaixo:
Também é trazida a informação de que essa anemia é normocítica e normocrômica, isto é, as hemácias
desse paciente são normais quanto a tamanho e teor de hemoglobina. Essa é a principal forma de
classificarmos os estados anêmicos, através da morfologia das hemácias. O volume corpuscular médico
(VCM) é uma medida de tamanho das hemácias, com valor de referência entre 80 e 100 fL, sendo o
principal parâmetro usado nessa classificação morfológica das anemias.
Quando as hemácias encontradas são menores que o habitual, ou seja, possuem VCM menor que 80 fL,
dizemos se tratar de uma anemia microcítica. Já a normocitose ocorre em estados em que os eritrócitos
possuem VCM dentro do valor de referência da normalidade, enquanto macrocítos são hemácias de
tamanho aumentado, com VCM maior que 100fL.
As principais causas de anemia conforme o VCM estão listadas abaixo. Esta é a principal classificação das
anemias e os valores do VCM normal raramente são trazidos na prova, você tem que decorá-los!
Outros parâmetros de avaliação das hemácias presentes no hemograma são as medidas da hemoglobina
corpuscular média (HCM) e da concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM) avaliam
a quantidade de hemoglobina presente nos eritrócitos, podendo ou não acompanhar a alteração de VCM.
Essas medidas nos permitem dividir as anemias em três classes:
• Hipocrômicas: com HCM e CHCM reduzido, costumando acompanhar a microcitose;

• Normocrômicas: com HCM e CHCM normais;
• Hipercrômicas: com HCM e CHCM elevado.
Mas qual a causa da anemia normo/normo de nosso paciente dentre as condições acima?
Veja que a questão nos traz uma importante alteração de função renal de nosso paciente, com níveis de
creatinina muito elevados. Estados de doença renal crônica são classicamente associados à anemia,
surgindo precocemente à medida que decresce a filtração glomerular.
A anemia da doença renal crônica (DRC) decorre principalmente do déficit de produção de

eritropoetina, hormônio renal que estimula a produção de hemácias pela medula óssea em situações de
hipóxia e anemia. No decorrer da doença renal crônica, com a perda de massa renal funcionante, a síntese
de eritropoetina é comprometida, levando à menor estímulo eritropoiético e, assim, menor produção de
hemácias, culminando em anemia tipicamente normocítica e normocrômica.
Tanto é verdade que a deficiência de eritropoetina é o fenômeno básico da anemia da DRC que a reposição
exógena desse hormônio é justamente o tratamento para essa condição. O uso de eritropoetina
subcutânea está indicada em pacientes anêmicos com hemoglobina menor de 10g/dL e clearance de
creatinina inferior a 60 mL/min/1,73m2.
É preciso estar atento, no entanto, à possibilidade de outras causas de anemia contribuírem à piora dos
níveis de hemoglobina nos pacientes com DRC: deficiência de ferro, estado inflamatório,
hiperparatireoidismo secundário, deficiência de B12 e ácido fólico associada. O déficit de ferro é
particularmente importante, já que esse componente é essencial para formação da hemoglobina: sempre
devemos tratar a ferropenia antes de iniciar a reposição de eritropoetina, sendo necessários níveis acima
de 100 a 200ng/mL de ferritina para tal.
Nosso paciente até pode ter anemia da DRC associada a seu quadro, no entanto, os níveis de hemoglobina
dessa condição não costumam ser tão baixos: em geral, a anemia da DRC sem tratamento terá
hemoglobina em torno de 8g/dL, muito menos pronunciada que o quadro de nosso paciente! Além disso,
o quadro confusional agudo não pode ser explicado pela anemia de DRC, já que esta tipicamente não está
associada a outras manifestações além de anemia!
Assim, com as poucas informações que dispomos, podemos afirmar que o caso apresentado decorre de
outra causa que não a anemia da DRC. Não conseguimos, no entanto, afirmar com certeza qual é essa
etiologia. Com isso em mente, vamos à busca da alternativa verdadeira:
A O paciente é portador de insuficiência renal crônica e deve receber o tratamento adequado com IECA,
bicarbonato e eritropoietina; o episódio de confusão pode ser justificado por uma provável uremia.
Alternativa A incorreta: não somos apresentados aos níveis basais de creatinina do paciente, assim, nada
podemos afirmar sobre a velocidade de instalação de sua insuficiência renal: ele tanto pode ser portador de
doença renal crônica até então assintomática, quanto este ser um quadro agudo desencadeado por uma
condição ainda a ser definida.
B O paciente apresenta uma anemia aguda, sendo imperativo a pesquisa de sangramento
gastrointestinal e o interrogatório pelo uso de anti-inflamatórios.
Alternativa B incorreta: como vimos acima, não temos informações suficientes para afirmar qual a causa da
anemia de nosso paciente. Sabemos que ele tem uma anemia normo/normo que poderia ser explicada sim
por um quadro de sangramento gastrointestinal. No entanto, não há qualquer exteriorização de perda
sanguínea, o que seria estranho para uma queda tão pronunciada dos níveis de hemoglobina. É impossível,
assim, afirmar que essa seja a etiologia da anemia encontrada.
C O paciente apresenta uma anemia desproporcional ao grau de insuficiência renal, devendo
ser considerada a possibilidade de patologias concomitantes, como por exemplo, mieloma
múltiplo. A confusão mental pode ser hipercalcemia.
Alternativa C correta: como vimos acima, a anemia da DRC é caracterizada por normocitose e
níveis de hemoglobina em torno de 8 g/dL. Assim, é incompatível com o quadro apresentado
acima.
Uma hipótese diagnóstica razoável seria sim o mieloma múltiplo, uma neoplasia maligna de
plasmócitos caracterizada pela produção de imunoglobulinas monoclonais (ou partes delas) e
pela presença dos chamados sintomas CARO (hiperCalcemia, Anemia, insuficiência Renal e
lesões Osteolíticas). O exame confirmatório viria através da verificação da proteína monoclonal
na eletroforese de proteínas e da biópsia de medula óssea, capaz de identificar os plasmócitos
anômalos.
D O paciente tem uma neoplasia de sítio indeterminado, sendo o adenocarcinoma de próstata uma
possibilidade, assim como a etiologia da insuficiência renal ser pós-renal.
Alternativa D incorreta: é impossível afirmarmos que o paciente apresenta um quadro de insuficiência renal
pós-renal apenas com os dados mostrados. As únicas informações que temos são a presença de anemia
normocítica, confusão mental e insuficiência renal, que até poderia ser secundário a um quadro neoplásico,
mas necessitaria de mais exames para essa confirmação.
https://med.estrategia.com/public/questoes/linfonodomegalias351340fc3c/
As linfonodomegalias localizadas ou disseminadas são características de uma enorme gama de patologias na

infância e são queixas frequentes no ambulatório de pediatria. Qual a assertiva correta com relação a
indicação de biópsia do linfonodo?
A Biopsiar linfonodos localizados elásticos, móveis, indolores, de tamanho menores que 2 a 3 cm.
B Biopsiar linfonodos dolorosos, com sinais flogísticos e pouco aderidos a planos profundos.
C Biopsiar linfonodos persistentes e sem redução após 2 semanas de antibioticoterapia.
D Biopsiar linfonodos cervicais e epitrocleares de até 2,5 cm na ausência de infecção.
Resposta
As linfonodomegalias localizadas ou disseminadas são características de uma enorme gama de patologias

na infância e são queixas frequentes no ambulatório de pediatria. Qual a assertiva correta com relação a
indicação de biópsia do linfonodo?
Adenomegalias (ou linfonodomegalias) estão presentes em diversas doenças, a maioria benignas (mas
também em neoplasias, como os linfomas). Como médico você deve saber, a partir dos dados clínicos,
classificar aqueles pacientes com maior risco de possui malignidade.
Antes de mais nada gostaria que você soubesse algumas características que tornam um linfonodo suspeito
para neoplasia:
- Diâmetro superior a um centímetro (ou 10mm).
- Consistência endurecida, por vezes pétrea.
- Imobilidade, podendo estar aderido (fixo) aos planos profundos.
Perceba que não falamos em sensibilidade, já que a maioria dos tumores com representação linfonodal
NÃO causa dor no linfonodo. Uma vez que houver características de malignidade a biopsia excecional deve
ser requisitada.
A Biopsiar linfonodos localizados elásticos, móveis, indolores, de tamanho menores que 2 a 3 cm.
Móveis e elásticos são características de linfonodos benignos. Não é o caso de realizar uma biopsia. Mesmo
indolores podem ser benignos (e são na maioria das vezes). ressalto apenas que os dolorosos são quase na
totalidade doenças não neoplásicas.
B Biopsiar linfonodos dolorosos, com sinais flogísticos e pouco aderidos a planos profundos.
Dor é sinal de benignidade! A exceção é para pacientes que sente alguma algia nos linfonodos após a
ingestão de álcool. Neste caso pode ser Hodgkin.
C Biopsiar linfonodos persistentes e sem redução após 2 semanas de antibioticoterapia.
Perfeito. Linfonodos que são persistentes por pelo menos duas semanas, refratários ao
tratamento clínico (antibióticos e anti-inflamatórios) tem maior potencial maligno. Entretanto
existem muitos pacientes que mantem por longos períodos linfonodos secundários a doenças
benignas, e que não exigem biopsia. As características que citei na introdução da questão podem
ajudar.
D Biopsiar linfonodos cervicais e epitrocleares de até 2,5 cm na ausência de infecção.
Linfonodos de 2,5cm sem outros achados que o justifiquem? Biopsia neles! Lembre-se novamente: as outras
características podem ajudar nesta decisão.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-portador334a90038b/
57. (TO - FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTI... - 2019) (q: 71473) comentada
Paciente portador de linfoma não Hodgkin gástrico com massa abdominal. Evolui com trombose de membro
inferior direito. Estável hemodinamicamente. Qual a medicação mais indicada para o tratamento e profilaxia
da trombose, nesse paciente?
A Clopidogrel.
B Rivaroxabana.
C Enoxaparina.
D Varfarina.
E Heparina de alto peso molecular.
Resposta
Paciente portador de linfoma não Hodgkin gástrico com massa abdominal. Evolui com trombose de membro
inferior direito. Estável hemodinamicamente. Qual a medicação mais indicada para o tratamento e
profilaxia da trombose, nesse paciente?
sintomas B (febre, emagrecimento importante e sudorese noturna). Assim como toda neoplasia, o Hodgkin
aumenta o potencial tromboembólico.
A Clopidogrel.
O Clopidrogrel é uma droga antiplaquetária, e apesar de indicada em alguns eventos arteriais (como as
coronariopatias) não é utilizada para profilaxia de tromboses venosas de forma isolada.
B Rivaroxabana.
Não podemos excluir esta possibilidade, pois desde 2019 está aprovado o uso de DOACs (anticoagulantes
de ação direta) no manejo de pacientes neoplásicos (incluindo profilaxia). Entretanto a questão preferiu
uma resposta clássica.
C Enoxaparina.
Verdade. Temos aqui uma droga que inequivocamente pode ser usada para profilaxia de eventos
tromboembólicos em pacientes com câncer. Mas a administração parenteral (subcutânea) faz
com que os DOACs venham ganhando espaço.
D Varfarina.
A Varfarina até pode ser utilizada, mas seu manejo é complexo em paciente em uso de quimioterapia.
E Heparina de alto peso molecular.
Apesar de possível, o desconforto posológico (pelo menos duas aplicações subcutâneas por dia) faz da
heparina não fracionada (alto peso) alternativa menos utilizada.
https://med.estrategia.com/public/questoes/linfoma-zona-marginal12c475573f/
O linfoma de zona marginal esplênico está associado a infeção com o:

A Helicobacter pylori.
B Chlamydophila psittaci.
C Vírus da hepatite C.
D Campylobacter jejuni.
Resposta
O linfoma de zona marginal esplênico está associado a infeção com o:

Estrategista, questão difícil e pouco comum sobre manifestações extra-hepáticas da hepatite C. Vamos ver?
As manifestações extra-hepáticas da hepatite C são comuns. Em um estudo que avaliou 321 pacientes, 38%
apresentaram pelo menos uma manifestação clínica extra-hepática. As manifestações extra-hepáticas mais
comuns são: crioglobulinemia, doenças autoimunes, como a síndrome de Sjogren, porfiria cutânea tarda e
líquen plano.
A hepatite C também se associa ao linfoma não Hodgkin de células B (linfoma folicular, linfocítico crônico,
linfoplasmocítico ou da zona marginal).
Vamos discutir um pouco mais nas alternativas.
A Helicobacter pylori.
Alternativa A incorreta: o Helicobacter pylori se associa ao aparecimento do linfoma MALT (mucosa
associated lymphoid tissue) gástrico
B Chlamydophila psittaci.
Alternativa B incorreta: a clamidiose ou ornitose é uma doença infecciosa, causada pela Chlamydophila
psittaci. É uma importante zoonose de origem aviária e geralmente se apresenta com sintomas oculares,
gastrointestinais e respiratórios. Essa infecção pode se associar ao linfoma MALT ocular.
C Vírus da hepatite C.
Alternativa C correta: como vimos acima, a hepatite C pode se associar ao linfoma de zona
marginal.
D Campylobacter jejuni.
Alternativa D incorreta: o Campylobacter jejuni é importante causa de diarreia aguda, que pode se
apresentar com febre, sangue nas fezes, dor abdominal, mialgia e vômitos.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-afro-americano11357639f25/
59. (RJ - ASSOCIAÇÃO FLUMINENSE DE ASSISTÊNCIA À M... - 2018) (q: 70695) comentada
Homem afro-americano, 64 anos de idade, é avaliado no hospital para insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência renal e polineuropatia. O exame físico foi notável em razão desses achados e de pápulas serosas
salientes na axila e na região inguinal. O laboratório demonstrou uréia de 60mg/dL e uma creatinina de 6,3
mg/dL. A proteína total era de 9,0g/dL, com albumina de 3,2g/dL. Hematócrito era de 24% e a contagem de
leucócitos e de plaquetas estava normal. O exame de urina revelou 3+ de proteinúria, mas não apresentou
cilindros celulares. Avaliação adicional incluiu um ecocardiograma com ventrículo esquerdo hipertrofiado e
função sistólica preservada. Qual dos testes a seguir tem maior probabilidade de diagnosticar a doença
oculta?
A Biópsia da medula óssea;
B Eletromiograma (EMG), com estudos de condução nervosa;
C Biópsia de tecido adiposo;
D Cateterização do coração direito;
E Ultrassonografia renal;
Resposta
Homem afro-americano, 64 anos de idade, é avaliado no hospital para insuficiência cardíaca congestiva,
insuficiência renal e polineuropatia. O exame físico foi notável em razão desses achados e de pápulas
serosas salientes na axila e na região inguinal. O laboratório demonstrou uréia de 60mg/dL e uma
creatinina de 6,3 mg/dL. A proteína total era de 9,0g/dL, com albumina de 3,2g/dL. Hematócrito era de 24%
e a contagem de leucócitos e de plaquetas estava normal. O exame de urina revelou 3+ de proteinúria, mas
não apresentou cilindros celulares. Avaliação adicional incluiu um ecocardiograma com ventrículo esquerdo
hipertrofiado e função sistólica preservada. Qual dos testes a seguir tem maior probabilidade de
diagnosticar a doença oculta?
No quadro clínico em estudo notamos além uma alteração relevante da função renal, com proteinúria
associada. Carece, entretanto, a informação do tamanho dos rins, importante na diferenciação das causas
de uma eventual doença renal crônica. Está presente também uma anemia (afinal, se o hematócrito está
baixo, a hemoglobina também vai estar), que pode ser consequência de uma eventual doença renal crônica.
Agora dois pontos que podem ajudar no caso. O primeiro é a provável presença de proteínas anômalas (já
que dos 9,0g/dL de proteínas totais apenas 3,2g/dL são albumina). Isso leva a pensar em uma gamopatia
monoclonal. O segundo ponto é a polineuropatia, que pode estar associada com os achados acima na
chamada síndrome POEMS.
Polineuropatia
Organomegalia
Endocrinopatia
Gamopatia Monoclonal
Alterações cutâneas - Skin
Além de POEMS, obviamente devemos considerar o mieloma múltiplo como hipótese diagnóstica. Vamos
revisar os critérios diagnósticos deste, uma vez que temos potenciais órgãos alvos envolvidos.

+
sexo;
A Biópsia da medula óssea;
Alternativa A. A análise do material de medula óssea é mandatória. A biopsia
(anatomopatológico) acompanhada da imuno-histoquímica ou ainda ou mielograma e a
imunofenotipagam mostram não apenas um aumento de plasmócitos, mas confirmam a
clonalidade (atipia) dos mesmos.
B Eletromiograma (EMG), com estudos de condução nervosa;
Alternativa B. A eletromiografia (EMG) mostraria alguns achados que não são necessariamente
específicos a ponto de realizar o diagnostico diferencia das causas da polineuropatia.
C Biópsia de tecido adiposo;
Alternativa C. A biopsia de tecido adiposo seria interessante para pesquisa de tecido amiloide. Neste caso
consideramos a hipótese de amiloidose. Entretanto, nesta gamopatia monoclonal também gera uma
cardiopatia de função sistólica preservada, pelo menos no início do processo. Os achados referentes as
lesões de pele relatadas e a polineuropatia não costumam a ser tão característicos de amiloidose, por isso
esta alternativa não parece a mais adequada.
D Cateterização do coração direito;
Alternativa D. O cateterismo do coração direito serve para avaliar as câmeras deste lado do órgão bem
como uma eventual hipertensão pulmonar. Estes achados seriam interessantes para contribuir em com
alguns diagnósticos, mas não para apontar inequivocamente uma entidade etiológica.
E Ultrassonografia renal;
Alternativa E. A ultrassonografia renal, assim como citado, é importante para levar a algumas hipóteses
diagnósticas, a partir do tamanho do órgão. Entretanto sozinha não vai levar ao diagnostico.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-18-anos-com20a65cb9d6/
60. (SP - HOSPITAL MUNICIPAL DR. MÁRIO GATTI - HMM... - 2018) (q: 12385) comentada
Mulher de 18 anos, com massa em mediastino anterior, febre vespertina e sudorese. O provável quadro
clínico, nesse caso, é:
A Timoma.
B Aneurisma de aorta.
C Linfoma.
D Câncer de pulmão.
Resposta
Mulher de 18 anos, com massa em mediastino anterior, febre vespertina e sudorese. O provável quadro
clínico, nesse caso, é:
Pessoal, os tumores mais frequentes do mediastino anterior são: o timoma, tumores germinativos
(teratoma, seminoma, não-seminoma), linfoma, tumores mesenquimais e tumores da tireóide e paratireoide.
O timoma é a maior causa, respondendo por 50% dos casos e o linfoma é o segundo, com 10 a 20%.
Agora vamos a segunda parte da questão! Porque o paciente apresentaria febre vespertina e sudorese?
Com certeza alguém pensou em tuberculose, mas ainda bem que não está nas alternativas!!!!!
A Timoma.
Incorreta a alternativa “a”, porque o timoma é a neoplasia mais comum no mediastino anterior, mas não se
apresenta com febre e sudorese vespertina.
B Aneurisma de aorta.
Incorreta a alternativa “b”, porque aneurisma de aorta não justifica a presença de febre e sudorese. Pode
estar presente no mediastino anterior, médio ou posterior, dependendo da porção acometida.
C Linfoma.
Correta a alternativa “c”, porque o linfoma é a segunda neoplasia do mediastino anterior mais
frequente. Acomete principalmente jovens entre 15 e 40 anos. Costumam apresentar sintomas
típicos como febre vespertina, sudorese e perda de peso.
D Câncer de pulmão.
Incorreta a alternativa “d”, porque o câncer de pulmão não justifica a presença de febre e sudorese
vespertina. E sua apresentação clássica é por nódulos pulmonares ou hilares.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-69-anos-idade1030524ee64/
61. (SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP (HOSPITA... - 2018) (q: 39569) comentada
Homem de 69 anos de idade, diabético há 20 anos em uso de metformina e glibenclamida (ambos em dose
máxima) vem ao ambulatório de clínica médica com queixa de lombalgia à direita, há 2 meses. No período,
desenvolveu fraqueza generalizada e dispneia aos grandes esforços. Nega outros antecedentes mórbidos
relevantes. No exame clínico, pressão arterial = 136 x 52 mmHg; pulso = 96 bpm; descorado ++/4+. Dor leve
à palpação de região lombar direita. Sem outras alterações semiológicas. Realizou os seguintes exames: Qual
alternativa apresenta a principal hipótese diagnóstica para o caso e o distúrbio hidroeletrolítico mais
comumente associado a essa hipótese diagnóstica?
A Mieloma múltiplo e hipopotassemia.

B Nefropatia diabética e hipercalcemia.
C Nefropatia diabética e hipopotassemia.
D Mieloma múltiplo e hipercalcemia.
Resposta
Homem de 69 anos de idade, diabético há 20 anos em uso de metformina e glibenclamida (ambos em dose
máxima) vem ao ambulatório de clínica médica com queixa de lombalgia à direita, há 2 meses. No período,
desenvolveu fraqueza generalizada e dispneia aos grandes esforços. Nega outros antecedentes mórbidos
relevantes. No exame clínico, pressão arterial = 136 x 52 mmHg; pulso = 96 bpm; descorado ++/4+. Dor
leve à palpação de região lombar direita. Sem outras alterações semiológicas. Realizou os seguintes
exames: Qual alternativa apresenta a principal hipótese diagnóstica para o caso e o distúrbio
hidroeletrolítico mais comumente associado a essa hipótese diagnóstica?
Temos um paciente idoso com um quadro complexo: dor lombar, anemia, proteinúria, discreta
insuficiência renal. Todo esse quadro já nos faz lembrar da principal hipótese diagnóstica para nosso
caso, mas um achado da hematoscopia mata a questão: o rouleaux é o empilhamento das hemácias, visto
no esfregaço de sangue periférico e muito associado ao mieloma múltiplo! Veja como é o rouleaux na
imagem abaixo:
O mieloma é uma neoplasia de plasmócitos, as células produtoras de anticorpos. Nessa condição, surge
um clone neoplásico de plasmócitos anômalos que prolifera na medula óssea e, através da produção de
citocinas, gera um quadro sistêmico marcado pelos famosos sintomas CRAB: hipercalCemia por estímulo
à reabsorção óssea, insuficiência Renal por secreção de imunoglobulinas clonais (a dita proteína
monoclonal), Anemia por inibição da hematopoiese normal e lesões osteolíticas acometendo esqueleto
axial (Bone - osso em inglês), também por reabsorção óssea. As questões de prova adoram cobrar essas
manifestações, aproveite para revisá-las com a imagem abaixo:
Além dos sintomas CRAB, o mieloma frequentemente cursa com rouleaux, o empilhamento das hemácias,
porque os plasmócitos doentes produzem proteína monoclonal em excesso, o que faz com que as hemácias
se agrupem. Até existem outras causas de rouleaux, mas, nas provas de residência, essa alteração sempre
vem junto do mieloma! Vamos buscar o mieloma nas alternativas?
A Mieloma múltiplo e hipopotassemia.

Incorreto. Apesar da hipótese diagnóstica ser sim de mieloma, a alteração eletrolítica típica dessa condição
é a hipercalcemia.
B Nefropatia diabética e hipercalcemia.
Incorreto. Rouleaux é uma alteração muito associada ao mieloma e deve nos fazer suspeitar dessa
condição.
C Nefropatia diabética e hipopotassemia.
Incorreto. Novamente, idoso com anemia, dor óssea, insuficiência renal, proteinúria e rouleaux deve ser
investigado para mieloma múltiplo como principal hipótese para seu quadro.
D Mieloma múltiplo e hipercalcemia.
Perfeito! Rouleaux sempre deve nos lembrar do mieloma e a alteração eletrolítica típica desta
condição é a hipercalcemia, parte dos sintomas CRAB.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Idoso-64-anos568624a1e9/
62. (RJ - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO... - 2018) (q: 65273) comentada
Idoso de 64 anos, afrodescendente, está internado devido a dores ósseas, anemia (hemoglobina = 9,3g/dL),
hipercalcemia (cálcio sérico = 11,2mgl/dL) e retenção leve de escórias nitrogenadas (creatinina = 2,1mg/dL).
Radiografias de esqueleto revelam múltiplas lesões líticas no crânio e na bacia. O resultado de exame
complementar que corrobora a principal hipótese diagnóstica para o caso é:
A Ultrassonografia da tireoide com nódulo único e grande, com sinal do halo.
B Hiperglobulinemia monoclonal na eletroforese de proteínas.
C Produto cálcio x fósforo superior a 65 no sangue periférico.
D Aspirado de medula óssea rico em eosinófilos.
Resposta
Idoso de 64 anos, afrodescendente, está internado devido a dores ósseas, anemia (hemoglobina = 9,3g/dL),
hipercalcemia (cálcio sérico = 11,2mgl/dL) e retenção leve de escórias nitrogenadas (creatinina =
2,1mg/dL). Radiografias de esqueleto revelam múltiplas lesões líticas no crânio e na bacia. O resultado de
exame complementar que corrobora a principal hipótese diagnóstica para o caso é:
É essencial saber reconhecer o quadro do mieloma múltiplo, Estrategista, uma das mais comuns
neoplasias hematológicas do mundo. Sempre diante de lesões osteolíticas, esta é uma das principais
hipóteses diagnósticas a serem levantadas. Vamos relembrar o restante do quadro do mieloma?
O mieloma é uma neoplasia de plasmócitos, as células B especializadas em produção de imunoglobulinas

(anticorpos). Surge um clone de plasmócitos neoplásicos que prolifera descontroladamente na medula
óssea, levando a uma série de alterações, os famosos sintomas CRAB:
- hiperCalcemia: os plasmócitos anômalos secretam citocinas que inibem os osteoblastos e estimulam os
osteoclastos, favorecendo, assim, a reabsorção óssea;
- insuficiência Renal: o clone plasmocitário anômalo pode produzir cadeias leve kappa ou lambda, que,
em última instância, causam lesão renal por obstrução dos túbulos renais distais;
- Anemia: por inibição na própria medula óssea;
- lesões osteolíticas (Bone): também por reabsorção óssea.
Todo este quadro está resumido na imagem abaixo:
Assim, nossa suspeita diagnóstica para o caso é o mieloma múltiplo. Vamos ver as alternativas:
A Ultrassonografia da tireoide com nódulo único e grande, com sinal do halo.
Incorreto. O mieloma múltiplo não se relaciona diretamente com a atividade tireoidiana.
B Hiperglobulinemia monoclonal na eletroforese de proteínas.
Correto. Os plasmócitos clonais do mieloma múltiplo tipicamente produzem um único tipo de
imunoglobina, identificada na eletroforese de proteínas e imunofixação como a famosa proteína
monoclonal.
C Produto cálcio x fósforo superior a 65 no sangue periférico.
Incorreto. Esperamos apenas hipercalcemia no quadro do mieloma múltiplo.
D Aspirado de medula óssea rico em eosinófilos.
Incorreto. O estudo de medula óssea é sim usado no diagnóstico do mieloma múltiplo, mas mostraria a
presença de pelo menos 10% de plasmócitos clonais.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-49-anos116848a71d2/
63. (SP - UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO - USP (HOSPITA... - 2018) (q: 70649) comentada
Homem, 49 anos, hipertenso sem tratamento, refere redução do volume urinário, mal estar geral e prostração
há 1 semana. Sem outras queixas.Exame físico = BEG, hipocorado 2+/4, anictérico. Murmúrio vesicular
reduzido e presença de estertores crepitantes em bases bilateralmente. RCR em 2 T, sem sopros PA: 152x98
mmHg. FC: 96 bpm. Exames laboratoriais = creatinina:4,1 mg/dL; ureia: 104 mg/dL; sódio: 141 mEq/L;
potássio: 5,4 mEq/L; cálcio total: 12 mg/dL (VN: 8,4-10,5); Hb: 8,1; Ht: 24%; VCM: 92 fL; HCM: 31,8 pg; RDW
13,5%, GB: 4,900/µL, plaquetas: 118 x 10³/ µL. Reticulócitos: 22.000/µL (VN: 35.000100.000); Urina 1:
densidade 1015, proteínas 4+, nitrito negativo, leucócitos 2/campo, hemácias 3/campo. Qual é a alteração
compatível com o diagnóstico mais provável?
A Figura I
B Figura II
C Figura III
D Figura IV
Resposta
Homem, 49 anos, hipertenso sem tratamento, refere redução do volume urinário, mal estar geral e
prostração há 1 semana. Sem outras queixas.Exame físico = BEG, hipocorado 2+/4, anictérico. Murmúrio
vesicular reduzido e presença de estertores crepitantes em bases bilateralmente. RCR em 2 T, sem sopros
PA: 152x98 mmHg. FC: 96 bpm. Exames laboratoriais = creatinina:4,1 mg/dL; ureia: 104 mg/dL; sódio: 141
mEq/L; potássio: 5,4 mEq/L; cálcio total: 12 mg/dL (VN: 8,4-10,5); Hb: 8,1; Ht: 24%; VCM: 92 fL; HCM:
31,8 pg; RDW 13,5%, GB: 4,900/µL, plaquetas: 118 x 10³/ µL. Reticulócitos: 22.000/µL (VN:
35.000100.000); Urina 1: densidade 1015, proteínas 4+, nitrito negativo, leucócitos 2/campo, hemácias
3/campo. Qual é a alteração compatível com o diagnóstico mais provável?
Conseguiu reconhecer o quadro de nosso paciente, Estrategista? Veja que temos o claro desenvolvimento
de uma insuficiência renal aguda, com grande elevação de creatinina, ureia e potássio, associado a
anemia e hipercalcemia. Esses são três das quatro clássicas manifestações do mieloma múltiplo, os
famosos sintomas CRAB: hiperCalcemia, insuficiência Renal, Anemia e lesões ósseas (Bone).
Reconhecer esse quadro clínico característico é justamente o ponto mais cobrado sobre o mieloma nas
provas de residência. A doença é segunda neoplasia hematológica mais comum, acometendo
especialmente idosos, mas podendo afetar pacientes de qualquer idade.
Além dos típicos sintomas CRAB, a grande maioria dos casos de mieloma pode ser identificada pela
produção de proteína monoclonal, um único tipo de imunoglobulina ou fragmento de imunoglobulina
(cadeia leve) secretado pelo clone de plasmócitos doentes. Identificada pela eletroforese de proteínas e
pela imunofixação, a proteína monoclonal é do tipo IgG na maioria dos casos de mieloma, mas também
pode estar ausente em até 3% dos pacientes (mieloma não-secretor).
Com isso em mente, vejamos as alternativas:
A Figura I
O que nos mostra a figura 1, Estrategista? Uma radiografia de crânio toda "manchada" pelas
lesões osteolíticas, que podem levar à dor óssea, justamente a manifestação mais comum do
mieloma múltiplo. Elas decorrem de um estímulo à reabsorção óssea precipitado pelos
plasmócitos clonais, que estimulam os osteoclastos e inibem os osteoclastos.
B Figura II
A figura 2 nos mostra os esquizócitos, hemácias fragmentadas na microcirculação, tipicamente vistas nas
anemias hemolíticas microangiopáticas, como a PTT (púrpura trombocitopênica trombótica), SHU
(síndrome hemolítico-urêmica) e CIVD (coagulação intravascular disseminada). Não esperamos ver
esquizócitos no sangue periférico de pacientes com mieloma, mas sim a presença do Rouleaux, "hemácias
empilhadas".
C Figura III
A figura III nos mostra um supra se segmento ST, uma alteração que não se relaciona tipicamente ao
mieloma múltiplo.
D Figura IV
Lesões cutâneas, como úlceras, não são diretamente associadas ao quadro do mieloma múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-com-65-anos79818b3eeb/
64. (AL - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - PSU - 2018) (q: 59333) comentada
Paciente com 65 anos de idade, refere aumento de região cervical com duração maior que 60 dias. Ao exame
físico foram evidenciados linfonodos palpáveis na região cervical posterior, indolores e não aderentes aos
planos profundos. Após esgotada propedêutica de orofaringe e trato digestivo superior foi realizada biopsia
excisional de linfonodo comprometido que demonstrou a presença de células grandes, com citoplasma
discretamente basofílico, núcleos bilobulados, circundadas por linfócitos T. Assinale a alternativa CORRETA
para o diagnóstico MAIS PROVÁVEL desse caso:
A Linfoma de Burkitt
B Linfoma de Hodgkin
C Linfoma linfoplasmocitário
D Linfoma folicular
Resposta
Paciente com 65 anos de idade, refere aumento de região cervical com duração maior que 60 dias. Ao
exame físico foram evidenciados linfonodos palpáveis na região cervical posterior, indolores e não
aderentes aos planos profundos. Após esgotada propedêutica de orofaringe e trato digestivo superior foi
realizada biopsia excisional de linfonodo comprometido que demonstrou a presença de células grandes,
com citoplasma discretamente basofílico, núcleos bilobulados, circundadas por linfócitos T. Assinale a
alternativa CORRETA para o diagnóstico MAIS PROVÁVEL desse caso:
Estamos diante de um paciente com massa cervical que realizou biópsia de linfonodo. O examinador
fornece a descrição patológica da lâmina, relatando a presença de células grandes, citoplasma basofílico e
com núcleos bilobados, tendo infiltrado inflamatório ao redor, ou seja, estamos diante da célula de Reed-
Sternberg. Esse achado firma o diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Essa é uma neoplasia de origem
linfoide que se caracteriza pela proliferação de células neoplásicas com morfologia variável, chamadas de
células de Reed-Sternberg, com um aglomerado de células inflamatórias ao redor. A origem da célula de
Reed-Sternberg totalmente definida, sendo a principal hipótese de origem no centroblasto modificado.
A Linfoma de Burkitt
Alternativa “A”. O linfoma de Burkitt apresenta morfologia celular diferente da descrita. Além disso é uma
neoplasia com crescimento em poucos dias, o que não acontece no quadro clínico.
B Linfoma de Hodgkin
Alternativa “B” correta. Em paciente com adenomegalia cervical e achado da célula de Reed-
Sternberg na biópsia o diagnóstico é de linfoma de Hodgkin.
C Linfoma linfoplasmocitário
Alternativa “C”. O linfoma linfoplasmocitário, conhecido como macroglobulinemia de Waldenstrom, é uma
gamopatia monoclonal com aumento de IgM, levando a sintomas de hiperviscosidade na maioria dos
pacientes.
D Linfoma folicular
Alternativa “D”. O linfoma folicular é indolente, ou seja de crescimento lento, e mais comum em idosos.
Entretanto o paciente tem no anatomopatológico achados diferentes dqueles esperados no linfoma folicular
(justamente folículos anômalos no linfonodo).
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-feminina-1578db3bea8f/
65. (TO - FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTI... - 2018) (q: 35440) comentada
Paciente feminina, 15 anos, apresenta história de tumoração cervical há aproximadamente 3 meses com
crescimento em velocidade moderada, consistência fibroelástica e aderida a planos profundos. Nega febre,
emagrecimento, sudorese ou outros sintomas. Exame físico sem outras alterações. Realizada biópsia da lesão
com anatomopatológico sugestivo de doença linfoproliferativa e presença de células de Reed- Sternberg.
Tomografias de tórax, abdome superior e pelve sem alterações. Com os dados apresentados qual é o
diagnóstico desta paciente, estadiamento clínico e tratamento indicado?
A Linfoma de grandes células B, estadiamento IA, quimioterapia.

B Linfoma de Burkitt, estadiamento IIB, radioterapia associada a quimioterapia.
C Linfoma de Hodgkin, estadiamento IB, quimioterapia.
D Linfoma não Hodgkin, estadiamento IA, radioterapia.
E Linfoma de Hodgkin, estadiamento IA, radioterapia.
Resposta
Paciente feminina, 15 anos, apresenta história de tumoração cervical há aproximadamente 3 meses com
crescimento em velocidade moderada, consistência fibroelástica e aderida a planos profundos. Nega febre,
emagrecimento, sudorese ou outros sintomas. Exame físico sem outras alterações. Realizada biópsia da
lesão com anatomopatológico sugestivo de doença linfoproliferativa e presença de células de Reed-
Sternberg. Tomografias de tórax, abdome superior e pelve sem alterações. Com os dados apresentados qual
é o diagnóstico desta paciente, estadiamento clínico e tratamento indicado?
Perceba que estamos diante de uma jovem com adenomegalias que apresentam características especiais.
Dentre estas características pelo menos uma delas é suspeita para neoplasia, conforme verificamos a
seguir:

Logo a conduta é a realização da biopsia excecional de linfonodo. A mesma encontrou células de Reed-
Sternberg. Vamos as alternativas
A Linfoma de grandes células B, estadiamento IA, quimioterapia.

As células de Reed-Sternberg não são encontradas nos linfoma de grandes células B, ja que estes são do
tipo não Hodgkin. Esperaríamos encontrar uma histologia difusamente anárquica no linfonodo.
B Linfoma de Burkitt, estadiamento IIB, radioterapia associada a quimioterapia.
A exemplo do linfoma de grandes células B, o linfoma de Burkitt também é do tipo não Hodgkin. Logo sem a
presença das células de Reed-Sternberg.
C Linfoma de Hodgkin, estadiamento IB, quimioterapia.
A paciente em questão apresenta células de Reed-Sternberg, típicas de linfoma (ou doença) de Hodgkin.
Apresenta ainda lesões apenas em uma área lindonodal. Vamos revisar a classificação de Ann Arbor:
Estágio I.
Estágio II.
diafragma,
Estágio III.
Estágio IV.
• O linfoma atingiu um ou mais órgãos fora do sistema linfático, podendo ser este a medula óssea

• X. Significa doença volumosa. No toráx com largura superior a um terço da largura da caixa torácica, e
Notamos que a paciente não se encaixa na classificação III. Logo alternativa errada.
D Linfoma não Hodgkin, estadiamento IA, radioterapia.
Linfomas tipo não Hodgkin não apresentam a presença das células de Reed-Sternberg.
E Linfoma de Hodgkin, estadiamento IA, radioterapia.
A paciente em questão apresenta células de Reed-Sternberg, típicas de linfoma (ou doença) de
Hodgkin. Apresenta ainda lesões apenas em uma área lindonodal. Vamos revisar a classificação
de Ann Arbor:
Estágio I.
Estágio II.
• O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos do mesmo lado (acima ou abaixo)
do diafragma,
Estágio III.
• O linfoma está localizado nas áreas dos linfonodos em ambos os lados (acima e abaixo) do
diafragma
Estágio IV.
• O linfoma atingiu um ou mais órgãos fora do sistema linfático, podendo ser este a medula
óssea

• X. Significa doença volumosa. No toráx com largura superior a um terço da largura da caixa
torácica, e em outras áreas com pelo menos 10 cm de diâmetro.
• B. Paciente apresenta sintomas B: perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses,
febre inexplicável e sudorese noturna.
Notamos que a paciente se encaixa na classificação IA. Logo alternativa certa.

https://med.estrategia.com/public/questoes/Crianc-9-anos43977c2506/
66. (AL - HOSPITAL DO AÇÚCAR - HA (HOSPITAL VEREDA... - 2018) (q: 46243) comentada
Criança de 9 anos internada na UTI Pediátrica por Linfoma de Burkitt, terminou primeiro ciclo de
quimioterapia. Evolui com Síndrome de Lise Tumoral. Nas últimas 24 horas teve diurese de 0,25ml/Kg/hora.
Das alternativas abaixo, qual é o diagnóstico mais improvável para essa paciente?
A Hiperfosfatemia.
B Hiperuricemia.
C Hipopotassemia.
D Arritmia cardíaca.
Resposta
Criança de 9 anos internada na UTI Pediátrica por Linfoma de Burkitt, terminou primeiro ciclo de
quimioterapia. Evolui com Síndrome de Lise Tumoral. Nas últimas 24 horas teve diurese de
0,25ml/Kg/hora. Das alternativas abaixo, qual é o diagnóstico mais improvável para essa paciente?
A síndrome de lise tumoral (SLT) é uma complicação possível das neoplasias, em especial as hematológicas,
e consiste em um conjunto de alterações metabólicas e eletrolíticas que ocorrem após destruição maciça de
uma grande quantidade de células tumorais, com liberação do conteúdo intracelular. É mais frequente nas
neoplasias de alto crescimento celular, como o linfoma de Burkitt e as leucemias agudas. É incomum nas
neoplasias sólidas. As principais características da síndrome são: hipercalemia (alterações cardíacas,
fraqueza muscular ou paralisia), hiperfosfatemia (lesão renal aguda – formação de cristais), hipocalcemia
(tetania, convulsões, incapacidade mental súbita, sintomas parkinsonianos, papiledema), hiperuricemia e
hiperuricosúria (nefropatia aguda do ácido úrico). A profilaxia é a principal medida a ser instituída,
evitando-se a instalação da insuficiência renal aguda. Os pacientes devem receber hidratação generosa
sempre. O alopurinol e a rasburicase devem ser considerados a depender do risco de desenvolvimento da
síndrome de acordo com o tipo de neoplasia. Uma vez o quadro instalado os pacientes devem receber
cuidados de suporte, com manejo das complicações eletrolíticas e metabólicas e terapia de substituição
renal.
A Hiperfosfatemia.
Alternativa “A”. A hiperfosfatemia é uma das alterações eletrolíticas esperadas nos pacientes com síndrome
de lise tumoral.
B Hiperuricemia.
Alternativa “B” A hiperuricemia também é um achado frequente nos pacientes com síndrome de lise
tumoral.
C Hipopotassemia.
Alternativa “C”. Nos pacientes com síndrome de lise tumoral ocorre liberação do conteúdo
intracelular, sendo esperado a presença de hiperpotassemia (e não redução do potássio, como
citado na alternativa).
D Arritmia cardíaca.
Alternativa “D”. Os pacientes com quadro de síndrome de lise tumoral estão sob risco de desenvolvimento
de arritmias cardíacas, especialmente pelas alterações eletrolíticas que apresentam (hipercalemia).
https://med.estrategia.com/public/questoes/crianc-11-anos-idade49925a7033/
Uma criança de 11 anos de idade chega ao ambulatório por linfoadenopatias afebril, localizada na região
cervical de início há cerca de dois meses; os pais relatam aumento progressivo desses gânglios e perda de
peso acentuada nos últimos meses. Não há outros sintomas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A Tuberculose ganglionar.
B Linfoma não-Hodgkin.
C Leucemia linfoide.
D Toxoplasmose.
Resposta
Uma criança de 11 anos de idade chega ao ambulatório por linfoadenopatias afebril, localizada na região
cervical de início há cerca de dois meses; os pais relatam aumento progressivo desses gânglios e perda de
peso acentuada nos últimos meses. Não há outros sintomas. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
Questão que o examinador não dá informações suficientes para fecharmos o diagnóstico. Temos uma
criança com linfoadenomegalias cervicais de característica suspeita, ou seja, que merecem uma
investigação posterior. Sabemos que, muitas vezes, aumento de linfonodos é um achado benigno, reacional
a quadros infecciosos leves e sem necessidade de manejo específico. No entanto, outras situações exigem
avaliação mais profunda.
Vamos relembrar quais são achados que indicam necessidade de exames diagnósticos mais elaborados na
propedêutica de linfonodos aumentados? Veja a imagem abaixo:
Note que, apenas pelo tempo de evolução, a linfoadenomegalia de nosso paciente já precisa ser
investigada. Além disso, a presença de emagrecimento também nos alerta da possibilidade de uma doença
mais grave. Assim, o ideal é a realização de uma biópsia excisional do linfonodo acometido.
O examinador, contudo, pergunta-nos qual o possível diagnóstico do caso, mesmo nos dando poucas
informações. Vamos ver as alternativas:
A Tuberculose ganglionar.
Essa poderia sim ser a resposta certa. Tuberculose ganglionar periférica é a forma mais comum de TB
extrapulmonar em crianças e pacientes com HIV. Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das
cadeias ganglionares cervical anterior e posterior, além da supraclavicular, o que é compatível com o
quadro de nosso paciente. O examinador não liberou essa como resposta correta, mas ela poderia sim
responder a questão.
B Linfoma não-Hodgkin.
Esse foi o gabarito oficial da banca. É uma hipótese razoável: linfomas são neoplasias de células
linfoides, tipicamente acometendo tecidos linfoides periféricos, como linfonodos e o baço. Tanto
o linfoma de Hodgkin quanto os linfomas não-Hodgkin podem se apresentar com
linfoadenomegalias em qualquer localização.
C Leucemia linfoide.
Incorreto. A leucemia linfoide aguda (LLA) até pode se manifestar com linfoadenomegalias, mas
habitualmente apresenta outras alterações, como anemia, plaquetopenia, presença de linfoblastos em
sangue periférico. Não há dados suficientes para pensar em leucemia.
D Toxoplasmose.
Incorreto. Infecções como a toxo podem ser causar linfoadenomegalias, mas de caráter temporário, não
com 2 meses de evolução.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Doenc-Hodgkin-coloque71901ae0cc/
68. (RJ - HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS - HNMD - 2018) (q: 70394) comentada
Sobre a Doença de Hodgkin, coloque V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas abaixo e assinale a opção
correta.
( ) Adenopatia hilar pode levar a tosse.
( ) Os pacientes com sintomas tipo B costumam fazer um ciclo completo de quimioterapia.
( ) Apresenta- se geralmente por aumento assintomático de linfonodo.
( ) A cura aproxima-se de 60% em paciente com doença localizada.
( ) Os sintomas tipo B incluem: febre, sudorese noturna e emagrecimento.

A (V) (F) (F) (F) (V)
B (V) (V) (V) (F) (V)
C (F) (F) (V) (V) (V)
D (F) (V) (F) (F) (F)
E (V) (V) (V) (F) (F)
Resposta
Sobre a Doença de Hodgkin, coloque V (verdadeiro) ou F (falso) nas afirmativas abaixo e assinale a opção
correta.
( ) Adenopatia hilar pode levar a tosse.
( ) Os pacientes com sintomas tipo B costumam fazer um ciclo completo de quimioterapia.
( ) Apresenta- se geralmente por aumento assintomático de linfonodo.
( ) A cura aproxima-se de 60% em paciente com doença localizada.
( ) Os sintomas tipo B incluem: febre, sudorese noturna e emagrecimento.

O linfoma (ou doença) de Hodgkin é uma neoplasia maligna (câncer) associada, na maioria das vezes, a
nodulações causadas por adenomegalias. Na pesquisa anatomopatológica, encontramos as chamadas
células de Reed Stemberg (clássicas da doença) representando apenas 1% a 2% da massa tumoral, sendo o
restante composto por células inflamatórias. E esta própria histologia altamente inflamatória (além de
tumoral) justifica o aparecimento dos sintomas B: febre (especialmente vespertina ou no início da noite),
sudorese noturna e emagrecimento importante.
Item I: VERDADEIRO. Alguns pacientes apresentam sintomas diferentes daqueles esperados para um
linfoma. Um deles é a tosse, que pode estar presente naqueles com comprometimento torácico,
especialmente hilar. Vale lembrar que massas nesta região superiores a 10 centímetro de diâmetro são
chamadas de Bulky torácico.
Item II: VERDADEIRO (segundo gabarito). Primeiro temos que tentar entender o que a questão quis
dizer com “ciclo completo de quimioterapia”. O ABVD, a estratégia mais comumente aplicada como
tratamento de primeira linha do linfoma de Hodgkin, comporta duas aplicações no ciclo: no primeiro e no
décimo quinto dia (D1 e D15). Mas isso não está ligado a presença ou não se sintomas B, ambos fazem
ciclos completos, pois o que pode mudar é o número de ciclos a serem realizados. Logo quem tem sintomas
B faz ciclos completos. Quem não tem também.
Item III: VERDADEIRO. Entretanto cuidado ao analisar essa alternativa. O aumento dos linfonodos é me
geral indolor, o que muitas vezes atrasa a busca do paciente pelo serviço médico. Entretanto boa parte dos
pacientes apresenta sintomas B (ou seja, não são como um todo assintomáticos).
Item IV. FALSO. A expectativa de cura em pacientes com a doença localizada (estadio clínico IA, IB e IIA)
é superior a 90%. Vale lembrar aqui os estágios do Hodgkin, bem como sua classificação Ann Arbor:
O linfoma está localizado em apenas uma área do linfonodo ou órgão linfoide.
O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos do mesmo lado (acima ou abaixo) do
diafragma,
O linfoma está localizado nas áreas dos linfonodos em ambos os lados (acima e abaixo) do diafragma
Estágio IV. O linfoma atingiu um ou mais órgãos fora do sistema linfático, podendo ser este a medula
óssea
X. Significa doença volumosa. No toráx com largura superior a um terço da largura da caixa torácica, e
E. Doença extra tecido linfático naquela região.
B. Paciente apresenta sintomas B: perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses, febre
Item V. VERDADEIRO. Conforme citado na alternativa anterior, são sintomas B: perda de mais de 10% do
peso corporal nos últimos 6 meses, febre inexplicável e sudorese noturna.
A (V) (F) (F) (F) (V)
B (V) (V) (V) (F) (V)
C (F) (F) (V) (V) (V)
D (F) (V) (F) (F) (F)
E (V) (V) (V) (F) (F)
https://med.estrategia.com/public/questoes/Medida-terapeutica13bd8aab1f/
69. (PI - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PIAUÍ - UFPI (HO... - 2018) (q: 47398) comentada
Medida terapêutica inadequada para o paciente com disfunção renal secundária ao mieloma múltiplo:
A Quimioterapia para redução da proteína monoclonal.
B Inibição da ciclooxigenase-2.
C Tratar a hipercalcemia.
D Evitar exames radiológicos com contrastes.
E Bortexomibe.
Resposta
Medida terapêutica inadequada para o paciente com disfunção renal secundária ao mieloma múltiplo:
GABARITO: ALTERNATIVA B.
O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica caracterizada pela expansão de um clone plasmocitário
responsável pela produção exacerbada de uma imunoglobulina – ou sua fração – monoclonal.
Responde por 1% de todas as neoplasias, e 17% - em algumas coortes – das desordens malignas do sistema
hematopoiético. Apesar de classicamente ser uma doença de adultos, com estatísticas americanas
revelando idade média ao diagnóstico de 66 anos e apenas 12% dos casos incidindo em pacientes com
menos de 50 anos, é crescente o diagnóstico da condição em pacientes cada vez mais jovens.
Seu principal espectro de manifestações clínicas decorre de duas consequências fisiopatológicas: aumento
do nível sérico de imunoglobulinas circulantes com eventuais depósitos em órgãos-alvo e alterações a nível
de medula óssea. O rastreio, quando há suspeita, tem sua acurácia máxima com a combinação da
eletroforese de proteínas séricas associada à dosagem sérica de cadeias leves livres.
O diagnóstico é confirmado com parâmetros clínicos, laboratoriais, de exames de imagem e histológicos,

definidos e revisados recentemente pelo International Myeloma Working Group, sendo necessária a
presença do critério obrigatório associado a um dos dois critérios acessórios:
- Critério obrigatório: presença de ≥ 10% de plasmócitos clonais na medula óssea ou plasmocitoma e ossos
/ tecidos moles comprovados por biópsia
- Critérios acessórios:
- Lesão de órgão alvo: anemia (Hb < 10g/dL); hipercalcemia (> 2,75 mmol/L); disfunção renal (TFG
estimada ou medida < 40mL/min – preferível – ou Cr > 2mg/dL); lesões ósseas líticas ≥ 5mm, detectadas
em Rx de ossos longos, TC ou RNM.
- Biomarcador associado a evolução invariável para lesão de órgão- alvo: ≥ 60% de plasmócitos clonais na
medula óssea; RNM demonstrando mais de uma lesão focal (óssea ou na medula); relação entre as cadeias
leves livres clonais / não – clonais > 100 no sangue periférico (desde que a concentração de clonais supere
100mg/L).
O acometimento renal do mieloma múltiplo encerra grande morbidade ao paciente, é marcador prognóstico
e de resposta geral ao tratamento. Fatores intrínsecos da doença quanto consequências relacionadas ao
tratamento podem se manifestar como algum grau de disfunção renal.
Vamos analisar as alternativas:
A Quimioterapia para redução da proteína monoclonal.

A quimioterapia tem papel fundamental em reduzir a população de plasmócitos clonais, o que leva a
redução da produção de imunoglobulinas monoclonais e, consequentemente, da lesão renal.
B Inibição da ciclooxigenase-2.
Os anti-inflamatórios não-hormonais (AINH) inibidores seletivos da Cox 2 (ciclo-oxigenase 2)
apresentam como mecanismo de ação final a diminuição da produção de prostaglandinas,
combatendo, assim, a inflamação e suas consequências. No entanto, as prostaglandinas são
essenciais para auto-regulação renal e sua utilização por pacientes com disfunção renal pode
acelerar a progressão da doença renal.
C Tratar a hipercalcemia.
A hipercalcemia é uma alteração laboratorial comum em pacientes portadores de mieloma múltiplo. Níveis
de cálcio total acima de 2,75 mmol/L – ou 11mg/dL em conversão simples – fazem parte dos critérios
diagnósticos. O principal mecanismo descrito é a liberação direta do cálcio na corrente sanguínea devido às
lesões ósseas líticas. A lesão renal secundária ao aumento do cálcio sérico decorre de 2 causas principais:
vasoconstricção da arteríola aferente, reduzindo a pressão de filtração glomerular; e desidratação, tanto
pela redução ao acesso a água em casos de alteração do nível de consciência, quanto pela poliúria
secundária a um eventual diabetes insipidus nefrogênico. O tratamento da hipercalcemia pode, portanto,
cursar com melhora da função renal.
D Evitar exames radiológicos com contrastes.

A nefropatia induzida por contraste é definida pela piora de função renal após o paciente ser submetido à
infusão de contraste iodado, com pico entre 72 e 96 horas após a sua administração. Postula-se que a lesão
seja multifatorial, com dois mecanismos principais: vasoconstricção de arteríola aferente e lesão tubular
direta com liberação de radicais livres e dano inflamatório local. Evitar exames contrastados em pacientes
com disfunção renal estabelecida é uma medida importante na prevenção da piora da função renal.
E Bortexomibe.
O bortezomib é um anticorpo monoclonal utilizado como quimioterápico no tratamento do mieloma
múltiplo. Como já comentamos, o tratamento da neoplasia tem impacto positivo na função renal do
paciente.
https://med.estrategia.com/public/questoes/que-diz-linfoma121cd327cb/
No que diz respeito ao linfoma de Hodgkin, assinale a alternativa ERRADA:

A A afecção, cuja incidência atinge o pico por volta dos 30 anos, inicia-se mais frequentemente nos
linfonodos cervicais, progredindo por contiguidade.
B Do ponto de vista histopatológico, o linfoma de Hodgkin clássico, tipo celularidade mista, caracteriza-se
por aspecto celular heterogêneo e, particularmente, pela ausência de eosinófilos.
C Em jovens com linfoma de Hodgkin clássico, tipo esclerose nodular, é frequente o acometimento do
mediastino.
D Nas células de Hodgkin e nas células de Reed-Sternberg, é frequente a expressão imuno-histoquímica de
uma proteína do vírus Epstein-Barr.
Resposta
No que diz respeito ao linfoma de Hodgkin, assinale a alternativa ERRADA:

O linfoma de Hodgkin (ou doença de Hodgkin) é uma neoplasia hematológica em que a células de Reed-
Sternberg aparece como uma das suas principais características, acompanhada de diversos elementos
inflamatórios. Tem uma predominância pelo sexo feminino, tem dois picos de incidência: dos 15 aos 40 anos
e após os 60 anos. A classificação da doença pode ser em dois grandes grupos: clássico e predominância
linfocitária. O clássico majoritário (cerca de 95% dos casos), podendo ainda ser subdividido em quatro
subtipos: esclerose nodular (o mais comum deles), celularidade mista, depleção linfocitária e rico em
linfócitos.
A A afecção, cuja incidência atinge o pico por volta dos 30 anos, inicia-se mais frequentemente nos
linfonodos cervicais, progredindo por contiguidade.
Alternativa A. A grande maioria dos pacientes com linfoma de Hodgkin são jovens. Apesar de um certo
aumento de incidência aparecer nos indivíduos com 60 anos ou mais, a grande maioria está entre a
segunda e a quarta década de vida. Já progressão da doença, especialmente nos pacientes HIV negativo,
dá-se por continuidade. Isso significa que se iniciar nos linfonodos cervicais, a disseminação vai correr
primeiro naqueles adjacentes.
B Do ponto de vista histopatológico, o linfoma de Hodgkin clássico, tipo celularidade mista,

caracteriza-se por aspecto celular heterogêneo e, particularmente, pela ausência de eosinófilos.
Alternativa B. Se você deve saber uma coisa da histopatologia do linfoma de Hodgkin além das
células de Reed-Sternberg é que estas correspondem a apenas 2% da massa tumoral. Ou seja,
cerca de 98% do tumor é composto por material inflamatório. Logo, a presença de leucócitos
como os eosinófilos não é apenas comum, mas a regra.
C Em jovens com linfoma de Hodgkin clássico, tipo esclerose nodular, é frequente o acometimento do
mediastino.
Alternativa C. Como citado no texto de introdução, o linfoma de Hodgkin clássico do tipo esclerose nodular
é o mais frequente. Alguns pacientes com esta histologia podem apresentar inclusive grandes massas
torácicas que, se maiores de 10 centímetros, caracterizam o chamado Bulky mediastinal. Vale lembrar que
este mesmo Bulky mediastinal pode levar alguns pacientes a necessitarem de radioterapia, especialmente
se a massa não reduzir de forma significativa após a quimioterapia inicial ou a doença for avançada.
D Nas células de Hodgkin e nas células de Reed-Sternberg, é frequente a expressão imuno-histoquímica

de uma proteína do vírus Epstein-Barr.
Alternativa D. Eis aqui um fator de risco importante para o desenvolvimento da doença: o vírus Epstein-
Barr (EBV). A pesquisa viral pode inclusive ser realizada na imuno histoquímica da biopsia de linfonodo.
Além do EBV, outras infecções virais como o HIV aumentam o risco de um indivíduo apresentar a doença.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-sexo64567360df/
Paciente do sexo masculino, de 78 anos, completamente assintomático, com diagnóstico de mieloma múltiplo,
com hemoglobina de 14 g/dL, leucócitos de 9.000/uL, plaquetas de 160.000/uL, cálcio iônico normal,
creatinina de 1,0, inventário ósseo normal, mielograma com 66% de plasmócitos, relação de cadeias
Kappa/Lambda (Free Light Chain) de 120,0, proteína M de 4,0 g/dL. Segundo o International Myeloma
Working Group, qual é a conduta indicada?
A Ressonância magnética para completar estadiamento.
B Corticoterapia isolada.
C Observação e seguimento.
D Quimioterapia tripla.
Resposta
Paciente do sexo masculino, de 78 anos, completamente assintomático, com diagnóstico de mieloma

múltiplo, com hemoglobina de 14 g/dL, leucócitos de 9.000/uL, plaquetas de 160.000/uL, cálcio iônico
normal, creatinina de 1,0, inventário ósseo normal, mielograma com 66% de plasmócitos, relação de
cadeias Kappa/Lambda (Free Light Chain) de 120,0, proteína M de 4,0 g/dL. Segundo o International
Myeloma Working Group, qual é a conduta indicada?
Questão difícil, Estrategista. Normalmente, as provas preferem cobrar mais sobre o quadro clínico do
mieloma múltiplo, mas aqui o examinador preferiu cobrar um tópico muito específico sobre o tratamento
desta condição. Vamos relembrar algumas coisas sobre a principal das gamopatias monoclonais?
O mieloma múltiplo é uma neoplasia de plasmócitos, isto é, uma proliferação descontrolada de um clone
anômalo de células produtoras de anticorpos. Esses plasmócitos neoplásicos se expandirão pela medula
óssea e é justamente assim que identificamos a doença: um mielograma ou biópsia de medula com mais de
10% de plasmócitos clonais confirma o mieloma!
O quadro clínico do mieloma múltiplo, por sua vez, é marcado pelos famosos sintomas CRAB:
hiperCalcemia (por estímulo à reabsorção óssea), Anemia (por inibição da eritropoiese), insuficiência
Renal (por tubulopatia obstrutiva) e lesões osteolíticas (Bone - também por reabsorção óssea). Essas
manifestações estão resumidas na imagem abaixo:
Além dos sintomas CRAB, outros achados são marcantes do mieloma, especialmente a proteína
monoclonal: enquanto normalmente temos vários plasmócitos produzindo diversos tipos de imunoglobinas
diferentes (IgG, IgM, IgA, IgD), o clone de plasmócitos do mieloma produzirá apenas um tipo de anticorpo:
em 50% dos casos, ela será IgG; IgA em 20%; cadeia leve kappa ou lambda em 20%; e < 10% dos casos
será secretor de IgD, IgE, IgM ou, ainda, biclonal. A proteína monoclonal pode ser identificada pela
eletroforese de proteínas e a imunofixação.
Veja que o examinador traz um quadro de mieloma muito particular: confirmamos a doença por uma
medula com mais de 10% de plasmócitos clonais, temos proteína monoclonal de 4 gramas, mas não temos
nenhum sintoma CRAB! Isso é muito importante porque o mieloma múltiplo é uma doença incurável e,
portanto, seu tratamento só é utilizado em caso do paciente for sintomático! Estaríamos diante de
um smoldering mieloma (mieloma assintomático) e não devemos tratá-lo?
Isso seria verdade no passado, mas mais recentemente, três alterações laboratoriais em pacientes com
mieloma indolente foram associadas à rápida evolução para mieloma sintomático, por isso foram
incorporadas como biomarcadores de alta malignidade, também indicando terapia. São elas: grande carga
tumoral (≥ 60% de plasmócitos na medula), relação de cadeias leves livres séricas ≥ 100 e mais
de uma lesão focal em ressonância magnética.
Veja que nosso paciente tem carga tumoral elevada e relação kappa/lambda acima de 100. Ou seja, temos
que tratar esse paciente! Vamos buscar isso nas alternativas:
A Ressonância magnética para completar estadiamento.

Incorreto. O paciente já possui inventário ósseo, não sendo necessário a realização da ressonância.
B Corticoterapia isolada.
Incorreto. Apesar de nosso paciente precisar sim de tratamento, devemos utilizar quimioterapia, não
apenas corticoterapia.
C Observação e seguimento.
Incorreto. Até pensaríamos em não tratar nosso paciente por não ter sintomas CRAB, mas a presença de
biomarcadores de alto grau de malignidade indica sim tratamento com quimioterapia em esquemas triplos
ou quádruplos. Esse é um tópico pouco cobrado nas provas de residência, Estrategista, esta questão é uma
exceção.
D Quimioterapia tripla.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-64-anos-vem65725f82d8/
72. (SP - UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - UNAERP ... - 2017) (q: 70671) comentada
Homem de 64 anos vem encaminhado do ambulatório de ortopedia após fratura patológica por compressão de
corpos vertebrais. Apresenta radiografia de ossos longos e crânio com imagens de lesões líticas. Exames
laboratoriais: Hb:10 g/dl; Ht: 30%; VCM: 100 fl; GB: 3500/mm³; Plaq: 250.000/mm³; ureia: 90 mg/dl;
creatinina: 2,1 mg/dl; Cálcio: 11 mg/dl. Qual é a hipótese diagnóstica e o exame laboratorial fundamental para
o diagnóstico?
A Osteoporose, densitometria óssea.
B Plasmocitoma solitário, biópsia da lesão lítica.
C Mieloma múltiplo, biópsia de medula óssea.
D Tumor primário ósseo, cintilografia.
E Anemia falciforme, eletroforese de hemoglobina.
Resposta
Homem de 64 anos vem encaminhado do ambulatório de ortopedia após fratura patológica por compressão
de corpos vertebrais. Apresenta radiografia de ossos longos e crânio com imagens de lesões líticas. Exames
laboratoriais: Hb:10 g/dl; Ht: 30%; VCM: 100 fl; GB: 3500/mm³; Plaq: 250.000/mm³; ureia: 90 mg/dl;
creatinina: 2,1 mg/dl; Cálcio: 11 mg/dl. Qual é a hipótese diagnóstica e o exame laboratorial fundamental
para o diagnóstico?
Gabarito C
Paciente na sétima década de vida, com lesões líticas, alteração da função renal e hipercalcemia. Para
completar ainda cursando com uma anemia no hemograma. Perceba também a fratura patológica, o que
reforça a probabilidade da principal hipótese diagnóstica. Vamos analisar as alternativas.
A Osteoporose, densitometria óssea.
Alternativa A. A osteoporose pode até causar fratura patológica, mas não os outros achados como anemia,
lesões líticas e alteração da função renal. Além do mais, osteoporose com hipercalcemia? A princípio não.
B Plasmocitoma solitário, biópsia da lesão lítica.
Alternativa B. O plasmocitoma solitário é uma lesão de crescimento em geral ósseo, mas que
histologicamente imuno-histologicamante, lembra o miolema múltiplo. Entretanto o caso clínico em questão
lembra mais um mieloma (conforme vamos discutir abaixo) que um plasmocitoma solitário. Lembrando que
alguns casos o mieloma vem associado a vários plasmocitomas.
C Mieloma múltiplo, biópsia de medula óssea.
Alternativa C. Perfeito, alternativa correta. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer. Tem na sua
etiologia a proliferação de plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. Classicamente para
seu diagnostico era necessário documentar uma quantidade de pelo menos 10% de plasmócitos
na medula óssea além dos achados clínicos e laboratoriais conhecidos como CRAB (confira a
seguir mais detalhes). Atualmente estes dados podem ser dispensados naqueles pacientes que já

- Anemia, com hemoglobina inferior a 10mg/dl ou 2mg/dl abaixo do valor de normalidade
para a idade e sexo;
D Tumor primário ósseo, cintilografia.

Alternativa D. Tumor primário pode gerar uma fratura patológica nos ossos. A hipercalcemia e anemia
também poderiam, estar presente, sendo respectivamente causa e consequência da doença primária.
Entretanto as lesões de características líticas não são as mais comuns, diferentemente do mieloma.
E Anemia falciforme, eletroforese de hemoglobina.
Alternativa E. Primeiro de tudo: anemia falciforme na sétima década de vida. Excepcional expectava desse
paciente, fora do que a literatura nos apresenta. Além do mais, onde está a eletroforese de hemoglobina,
que faz o diagnóstico de falciforme. E o que explicaria a hipercalcemia? Não é uma anemia falciforme.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-72-anos25ab81fec2/
73. (MA - UDI HOSPITAL - 2017) (q: 71309) comentada
Paciente 72 anos, masculino, tem anemia, insuficiência renal, hipercalcemia e lesões ósseas líticas, com
presença de proteína monoclonal por imunofixação. Qual deve ser o diagnóstico?
A Adenocarcinoma de próstata metastático.
C Adenocarcinoma de pulmão metastático.
D Neoplasia maligna de rim metastática.
E Tumor de paratireoide metastático.
Resposta
Paciente 72 anos, masculino, tem anemia, insuficiência renal, hipercalcemia e lesões ósseas líticas, com
presença de proteína monoclonal por imunofixação. Qual deve ser o diagnóstico?
Paciente idoso com quadro de anemia, hipercalcemia, insuficiência renal, lesões ósseas líticas e pico
monoclonal. Nas alternativas vamos discutir melhor a questão.
A Adenocarcinoma de próstata metastático.
Alternativa “A” Adenocarcinoma de próstata metastático é uma lesão possível e que deve entrar no
diagnóstico diferencial em pacientes idosos com lesões ósseas, anemia, e lesão renal. Entretanto não estão
diretamente ligados ao pico monoclonal.
Alternativa “B”. Certa a resposta. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer hematológico que tem
na sua etiologia a proliferação de plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. Classicamente
para seu diagnostico era necessário documentar uma quantidade de pelo menos 10% de
plasmócitos na medula óssea além dos achados clínicos e laboratoriais conhecidos como CRAB
(confira a seguir mais detalhes). Atualmente estes dados podem ser dispensados naqueles
idade e sexo;
C Adenocarcinoma de pulmão metastático.
Alternativa “C”. O adenocarcinoma de pulmão costuma a estar associado com dispneia, bem como com
histórico pregresso de tabagismo ou outro fator de risco.
D Neoplasia maligna de rim metastática.
Alternativa “D” incorreta. Neoplasia maligna de rim metastática não costuma a apresentar pico
monoclonal.
E Tumor de paratireoide metastático.
Alternativa “E”. Mais um tumor que pode apresentar achados clínicos semelhantes do mieloma, mas sem
pico monoclonal.
https://med.estrategia.com/public/questoes/associaca-anemia135d4db611/
74. (MG - SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR - SGC... - 2017) (q: 72562) comentada
A associação de anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e fraturas patológicas são características de:
A Deficiência de vitamina D.
C Linfoma de Hodgkin.
D Melanoma.
Resposta
No caso descrito temos um paciente com anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e fraturas patológicas.
Vamos discutir as alternativas.
Alternativa “A”. A carência de vitamina D não gera anemia.
Alternativa “B”. Certa a resposta. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer hematológico que tem
na sua etiologia a proliferação de plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. Classicamente
para seu diagnostico era necessário documentar uma quantidade de pelo menos 10% de
plasmócitos na medula óssea além dos achados clínicos e laboratoriais conhecidos como CRAB
(confira a seguir mais detalhes). Atualmente estes dados podem ser dispensados naqueles
idade e sexo;
Alternativa “C” . O linfoma de Hodgkin, também conhecido como doença de Hodgkin é uma neoplasia
hematológica que em sua histologia apresenta as células de Reed-Stenberg (conhecida em alguns casos
como “célula em pipoca” pelas múltiplas nucleações) coberta por um fundo de elementos inflamatórios. A
exemplo do linfoma não Hodgkin tem como principal característica a linfadenopatia.
D Melanoma.
Alternativa “D”. O melanoma é um tumor de pele, com metástases regionais e após sistêmicas, mais
prevalentes em outros órgãos que não os citados na questão.
https://med.estrategia.com/public/questoes/E-correto-afirmar103c3585a0/
75. (SP - HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS -... - 2017) (q: 70444) comentada
É correto afirmar, em relação ao Linfoma de Hodgkin que:

A evolui frequentemente com linfadenopatia dolorosa.
B as células de Reed-Stemberg são muito sugestivas do diagnóstico.
C a linfadenopatia palpável é um achado pouco frequente.
D os sintomas B indicam bom prognóstico.
E o subtipo depleção linfocítica é o que apresenta melhor prognóstico.
Resposta
É correto afirmar, em relação ao Linfoma de Hodgkin que:

O linfoma de Hodgkin (também conhecido como doença de Hodgkin) é um câncer hematológico que pode
ser classificado em dois grandes grupos: clássico e predominância linfocitária.
O clássico corresponde a cerca de 95% dos casos, e pode ser subdividido em mais quatro tipos: esclerose
nodular, celularidade mista, depleção linfocitária e rico em linfócitos. A esclerose nodular é o mais
frequente destes subtipos, com predisposição a adolescentes e adultos jovens, se apresentando com
adenomegalias cervicais e mediastinais – exatamente como a paciente do caso clínico. Existem ainda dentro
dos tipo clássico os subtipos celularidade mista, depleção de linfócitos (predomínio em órgãos linfáticos,
como o baço) e rico em linfócitos (predomínio de lesões na metade superior do corpo, amis comum em
isosos).
A predominância linfocitária possui algumas características clínicas e do tratamento diferentes da forma

clássica do linfoma de Hodgkin. São em geral tumores menos agressivos, mas com maior chance de
recorrência. Possuem na histologia células variantes de Reed-Sternberg, geralmente com elevado tamanho.
Pode ocorrer especialmente na axila e cervical, com alguma predominância em homens
A evolui frequentemente com linfadenopatia dolorosa.
Alternativa A. Dica importantíssima: Adenomegalias malignas geralmente não são dolorosas. Vamos revisar
os critérios que levam a suspeição de malignidade dos linfonodos.

NÃO causa dor no linfonodo.
B as células de Reed-Stemberg são muito sugestivas do diagnóstico.
Alternativa B. O linfoma ou doença de Hodgkin é um tipo de câncer hematológico caraterizado
pela presença das células de Reed-Stenberg (conhecida em alguns casos como “célula em pipoca”
pelas múltiplas nucleações). Entretanto a massa tumoral é composta por cerca de 2% deste tipo
celular, sendo o restante um tecido inflamatório, o que pode justificar porque boa parte dos
pacientes com linfoma de Hodgkin apresentam sintomas B (febre, emagrecimento importante e
sudorese noturna).
C a linfadenopatia palpável é um achado pouco frequente.
Alternativa C. A linfadenopatia é palpável em boa parte dos pacientes, em especial na região cervical.
D os sintomas B indicam bom prognóstico.
Alternativa D. Sintomas B estão associados a pior prognóstico, já que podem refletir em última análise
maior carga tumoral.
E o subtipo depleção linfocítica é o que apresenta melhor prognóstico.
Alternativa E. O melhor prognóstico é o tipo clássico esclerose nodular. Já o depleção linfocitária possui
uma dos piores prognósticos, mas felizmente é um dos mais incomuns.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-cinco-anos32a14dcd33/
Paciente de cinco anos de idade há sete dias apresenta quadro de linfadenomegalia generalizada,
hepatomegalia e febre baixa. Qual dos achados clínicos abaixo NÃO é considerado sinal de alertas para
doença maligna?
A Emagrecimento e palidez cutâneo-mucosa.
B Linfadenomegalia com sinais inflamatórios.
C Linfonodos aderentes aos planos profundo ou superficial.
D Linfonodos com consistência aumentada.
Resposta
Paciente de cinco anos de idade há sete dias apresenta quadro de linfadenomegalia generalizada,
hepatomegalia e febre baixa. Qual dos achados clínicos abaixo NÃO é considerado sinal de alertas para
doença maligna?
A propedêutica correta das linfoadenomegalias é uma tema recorrente em provas de residência,
Estrategista. Isso porque nem todo aumento de linfonodo precisa de investigação: muitos casos serão
reativos a infecções, com resolução espontânea em 4 a 6 semanas. Assim, é essencial que saibamos quais
achados sugerem a presença de uma malignidade associada à linfoadenomegalia, para indicarmos ou não
a investigação diagnóstica mais adequada.
Os principais achados que sugerem que a linfoadenomegalia é associada a uma neoplasia (e, portanto,
precisam de investigação adicional) são:
1 - localização supraclavicular ou epitroclear;
2 - consistência endurecida ou pétrea e aderida a planos profundos;
3 - mais de 2 semanas de evolução;
4 - mais de 2-3cm de tamanho;
5 - presença de sintomas B associados - febre, perda de peso, sudorese noturna.
Com essas informações, vamos julgar as alternativas:

A Emagrecimento e palidez cutâneo-mucosa.
Correto. Sintomas B, como perda de peso, são sim indicativos de associação a doença maligna, alertando-
nos sobre a necessidade de investigação adicional. Palidez pode indicar anemia, indicando também a
presença de doença sistêmica.
B Linfadenomegalia com sinais inflamatórios.
Incorreto. Linfonodos acometidos por neoplasia são tipicamente indolores e com poucos sinais
inflamatórios (hiperemia, etc), não sendo estes critérios típicos de alerta para presença de
malignidade.
C Linfonodos aderentes aos planos profundo ou superficial.
Correto. Linfoadenomegalias aderidas são sim sinal de alerta para acometimento por doença maligna.
D Linfonodos com consistência aumentada.
Correto. Linfonodos acometidos por neoplasia tipicamente apresentam consistência endurecida ou pétrea.
https://med.estrategia.com/public/questoes/investigaca-homem-2446da238e9d/
77. (PB - UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE -... - 2017) (q: 73782) comentada
Na investigação de um homem de 24 anos, com quadro de linfadenopatia cervical persistente, foram

encontrados, à microscopia óptica da biópsia excisional do linfonodo, os seguintes achados: células gigantes,
multinucleadas, com núcleos bilobulados, nucléolos eosinofílicos, imersos em um infiltrado inflamatório
fibrótico. O diagnóstico mais provável é:
A Linfoma difuso de grandes células B.
B Linfoma de Hodgkin.
C Tuberculose ganglionar.
D Sarcoidose.
E Mononucleose pelo Epstein-Barr vírus.
Resposta
Na investigação de um homem de 24 anos, com quadro de linfadenopatia cervical persistente, foram

encontrados, à microscopia óptica da biópsia excisional do linfonodo, os seguintes achados: células
gigantes, multinucleadas, com núcleos bilobulados, nucléolos eosinofílicos, imersos em um infiltrado
inflamatório fibrótico. O diagnóstico mais provável é:
sintomas B (febre, emagrecimento importante e sudorese noturna).
linfonodo) pois permite mais ampla verificação dos achados e localização deles na peça.
A Linfoma difuso de grandes células B.
Alternativa A. Conforme o próprio nome diz, a histologia do linfoma difuso de grandes células B é uma
grande desorganização (difusa) na estrutura linfonodal. Os tradicionais folículos linfáticos são trocados por
uma alteração em quase todo o gânglio. Não existe uma célula característica, como no linfoma de Hodgkin,
mas é interessante notar essa alteração estrutural.
Alternativa B. As células de Reed-Stenberg são grandes, multinucleadas, com núcleos
bilobulados. O que mais chama a atenção no anatomopatológico e na imuno-histoquímica do
linfoma de Hodgkin é que as células tumorais correspondem a cerca de 2% da massa tumoral.
Existem várias células inflamatórias que compõe a verdadeira massa tumoral. Esse é um dos
motivos pelos quais linfoma de Hodgkin costuma a apresentar sintomas B em boa parte dos
casos.
Alternativa C. Tuberculose é sinônimo de necrose caseosa. Logo tuberculose ganglionar apresenta esse
achado no linfonodo comprometido. O padrão ouro é a pesquisa do Mycobacterium tuberculosis em meios
de cultura ou através da reação de cadeia de polimerase (PCR).
D Sarcoidose.
Alternativa D. A sarcoidose é uma doença granulomatosa não infecciosa. De origem imunológica, é
constituído de um arranjo concêntrico de histiócitos modificados. O citoplasma é eosinofilico, com núcleo
ovalado e predominante.
E Mononucleose pelo Epstein-Barr vírus.
Alternativa E. O Epstein Barr vírus é causador da mononucleose, se apresentando entre outros aspectos
com aumento linfonodal. As manifestações histopatológicas mostram especialmente agregados
mononucleares.
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente-20-anos720181069c/
78. (PE - SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO D... - 2017) (q: 74200) comentada
Um paciente de 20 anos procurou o médico com queixas de dispneia aos esforços, febre com sudorese noturna
e perda de peso há seis meses, além do surgimento de massas cervicais que doíam, quando ingeria bebida
alcoólica. Ao exame físico, percebiam-se linfonodomegalias em cadeias cervical anterior e posterior direita, de
consistência firme e indolor. Tomografia de tórax evidenciou aglomerado de linfonodos mediastinais. Com
base no quadro descrito, qual o diagnóstico mais provável?
A Linfoma de Hodgkin subtipo esclerose nodular.
B Linfoma não Hodgkin.
C Sarcoidose.
D Tuberculose ganglionar.
E Carcinoma de mama metastático.
Resposta
Um paciente de 20 anos procurou o médico com queixas de dispneia aos esforços, febre com sudorese
noturna e perda de peso há seis meses, além do surgimento de massas cervicais que doíam, quando ingeria
bebida alcoólica. Ao exame físico, percebiam-se linfonodomegalias em cadeias cervical anterior e posterior
direita, de consistência firme e indolor. Tomografia de tórax evidenciou aglomerado de linfonodos
mediastinais. Com base no quadro descrito, qual o diagnóstico mais provável?
A Linfoma de Hodgkin subtipo esclerose nodular.

Alternativa A. O caso apresentado é de um paciente com queixas de fadiga há cerca de seis
meses, associado a massas cervicais (adenomegalias). É importante verificar as características
destas massas: consistência firme e indolores (a não ser a ingestão de álcool). Tais informações
levam a crer em uma neoplasia maligna, pois estão presentes as características clínicas mais
sugestivas de linfoma. Nesta faixa etária (jovem) e com massa mediastinal importante, você deve
logo pensar em linfoma de Hodgkin.
B Linfoma não Hodgkin.

Alternativa B. O linfoma não Hodgkin também pode apresentar linfonodos de consistência firme e indolores
na maior parte do tempo. Entretanto, a faixa etária mais prevalente não é a de jovens como apresentado
acima, e a dor linfonodal ao ingerir álcool é bem menos comum.
C Sarcoidose.
Alternativa C. A carcinoide é uma doença inflamatória (não infecciosa) e que pode muitas vezes ser
confundida com a tuberculose. O grande diagnostico diferencial em ter estas duas é a análise do linfonodo,
já que ao contrário da tuberculose, a sarcoidose não possui necrose caseosa. As características linofnodais
das doenças são semelhantes, mas em geral opostas a descritas no quadro clínico acima (adenomegalia
rígidas raramente são uma sarcoidose).
D Tuberculose ganglionar.
Alternativa D. Pacientes com tuberculose ganglionar, em geral, não possuem as características clínicas
descritas nos linfonodos acima, já que estas são na grande maioria dos casos decorrentes da presença de
câncer. Outro ponto que chama a atenção é a ausência de elementos na história clínica que levem à
suspeição de tuberculose, como o contato com alguém doente ou algum ambiente sugestivo de transmissão.
E Carcinoma de mama metastático.
Alternativa E. Neoplasias malignas da mama construam a atingir primeiramente linfonodos axilares, e não
cervicais. O comprometimento torácico também não é o mais comum.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-30-anos-com2209a9caba/
79. (RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO -... - 2017) (q: 70634) comentada
Homem, 30 anos, com prurido, emagrecimento e febre intermitente. A radiografia (RX) de tórax evidencia
massa mediastinal. O diagnóstico mais provável é:
A Linfoma de Hodgkin clássico.
B Linfoma difuso de grandes células B.
C Leucemia linfoblástica aguda.
D Linfoma de Burkitt.
Resposta
Homem, 30 anos, com prurido, emagrecimento e febre intermitente. A radiografia (RX) de tórax evidencia
massa mediastinal. O diagnóstico mais provável é:
Questão que deveria ter sido anulada, Estrategista. Sabemos que os linfomas são neoplasias de células
linfoides que surgem em tecidos linfoides periféricos, em contrapartida às leucemias, que surgem na
medula óssea. Assim, os linfomas se manifestam com proliferação descontrolada das células anômalas em
tecidos como os linfonodos, o baço, o tecido linfoide associada às mucosas do trato
gastrointestinal.
No entanto, outros órgãos também podem ser acometidos, gerando massas abdominais ou mediastinais,
acometimento de testículo, sistema nervoso central, etc.
Dentro dos linfomas, a divisão mais clássica é a que separa o linfoma de Hodgkin, o mais clássico dos
linfomas, com característica patológicas, clínicas e terapêuticas próprias, do restante dos linfomas,
englobados todos sob o nome de linfomas não Hodgkin. Ainda assim, existem mais de 80 tipos de
linfomas não Hodgkin, cada um com seus atributos próprios. É o caso, por exemplo, do linfoma difuso de
grande células B (o mais frequente dos linfomas), o linfoma folicular (o mais comum dos linfomas
indolentes), o linfoma de Burkitt (tumor de crescimento rápido, bastante associado ao vírus Ebstein-
Barr).
Apesar de uma massa mediastinal em um paciente jovem ser um quadro possivelmente associado ao
linfoma de Hodgkin, o próprio linfoma difuso e outros tipos de linfomas também podem levar a esse
quadro. Sinceramente, o quadro descrito na questão aponta apenas ao diagnóstico de um linfoma,
sendo impossível definir qual apenas com os dados clínicos apresentados, ainda que prurido também seja
um sintoma comum no linfoma de Hodgkin. A questão deveria ter sido anulada.
A Linfoma de Hodgkin clássico.

Massa mediastinal, prurido e sintomas B apontam para a possibilidade de linfoma de Hodgkin,
mas outros tipos de linfoma também podem levar a esse quadro.
O linfoma difuso de grandes células B é o tipo mais comum de linfoma existente, sendo inclusive mais
frequente que o linfoma de Hodgkin. Poderia sim explicar o nosso quadro.
C Leucemia linfoblástica aguda.
A LLA pode cursar com massa mediastinal, mas habitualmente há outras alterações, como linfocitose às
custas de blastos, linfoadenomegalias e outras manifestações.
D Linfoma de Burkitt.
O linfoma de Burkitt apresenta-se principalmente com massa cervical ou abdominal, sendo infrequente a
apresentação de massa mediastinal (ainda que não impossível).
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mieloma-Multiplo-MM107f358e39/
80. (ES - HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA - HEVV - 2017) (q: 70939) comentada
Em relação ao Mieloma Múltiplo (MM), assinale a alternativa CORRETA:

A É uma neoplasia benigna, de origem hematopoiética, caracterizada pela proliferação clonal de
plasmócitos na medula óssea, que, na maioria dos casos, secretam proteína monoclonal detectável no sangue
ou urina.
B Corresponde a aproximadamente 0,2% dos tumores malignos e a até 5% das neoplasias hematológicas.
C É mais frequente em mulheres do que em homens, e em brancos (caucasianos) do que em negros.
D Mais de 90% dos casos ocorrem após os 50 anos, com pico de incidência no ocidente entre 60 e 70 anos
de idade.
E No Brasil, a doença ocorre mais tardiamente (a idade mediana dos pacientes ao diagnóstico é de 80 anos)
Resposta
Em relação ao Mieloma Múltiplo (MM), assinale a alternativa CORRETA:

O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica maligna (câncer) caracterizada pela proliferação clonal
de plasmócitos malignos na medula óssea associado a presença de proteína monoclonal sérica e/ou urinária
e presença de disfunção de órgãos-alvo. A etiologia ainda não está bem definida. Classicamente para seu
diagnostico era necessário documentar uma quantidade de pelo menos 10% de plasmócitos na medula
óssea além dos achados clínicos e laboratoriais conhecidos como CRAB (confira a seguir mais detalhes).
Atualmente estes dados podem ser dispensados naqueles pacientes que já possuem 60% de plasmócitos na
medula.
sexo;
A É uma neoplasia benigna, de origem hematopoiética, caracterizada pela proliferação clonal de
plasmócitos na medula óssea, que, na maioria dos casos, secretam proteína monoclonal detectável no
sangue ou urina.
Alternativa “A”. O mieloma múltiplo é uma proliferação clonal maligna de plasmócitos na medula óssea.
B Corresponde a aproximadamente 0,2% dos tumores malignos e a até 5% das neoplasias
hematológicas.
Alternativa “B”. O mieloma múltiplo representa 1% de todos os tipos de câncer, sendo a segunda neoplasia
hematológica mais frequente (cerca de 10%).
C É mais frequente em mulheres do que em homens, e em brancos (caucasianos) do que em negros.
Alternativa “C”. A incidência de mieloma múltiplo é discretamente maior em homens e com predomínio em
negros.
D Mais de 90% dos casos ocorrem após os 50 anos, com pico de incidência no ocidente entre
60 e 70 anos de idade.
Alternativa “D”. Resposta correta. A maioria dos casos de mieloma múltiplo acontecem após os
50 anos, com idade mediana de diagnóstico aos 70 anos.
E No Brasil, a doença ocorre mais tardiamente (a idade mediana dos pacientes ao diagnóstico é de 80
anos)
Alternativa “E”. A idade mediana ao diagnóstico é de aproximadamente 70 anos, sendo raramente
diagnosticado abaixo dos 35 anos.
https://med.estrategia.com/public/questoes/doenc16e75ad03a/
81. (MG - CASA DE CARIDADE DE ALFENAS NSP SOCORRO ... - 2017) (q: 73336) comentada
Em relação as doenças linfoproliferativas relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), é correto

afirmar que:
A O linfoma de Hodkgin relacionado ao HIV se apresenta mais comumente na população com SIDA e CD4
abaixo de 50. O uso da terapia antirretroviral combinada não alterou a incidência dessa entidade
B O Linfoma não Hodgkin de efusão está relacionada ao vírus EBV e é a segunda neoplasia mais comum na
população com SIDA, perdendo apenas para o Sarcoma de Kaposi
C O tratamento das doenças linfoproliferativas relacionadas ao HIV deve ser com doses reduzidas e a
terapia antirretroviral combinada deve ser, na maioria das vezes, descontinuada, devido ao risco maior de
citopenias
D O Linfoma de Hodgkin não é uma doença definidora de SIDA, geralmente está relacionado ao EBV e se
apresenta na maioria das vezes em estágio avançado e com sintomas B
Resposta
Em relação as doenças linfoproliferativas relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV), é

correto afirmar que:
Gabarito: D
Antes de mais nada, vamos fazer uma revisão sobre os linfomas.
sintomas B. Uma das principais características do linfoma de Hodgkin é a disseminação por continuidade.
Ou seja, grupos de linfonodos subsequentes são comprometidos, e não de forma desordenada.
O linfoma não Hodgkin é uma neoplasia hematológica que possui heterogenias características, tanto a nível
histológico como em agressividade. Vamos relembrar os principais subtipos:
A O linfoma de Hodkgin relacionado ao HIV se apresenta mais comumente na população com SIDA e
CD4 abaixo de 50. O uso da terapia antirretroviral combinada não alterou a incidência dessa entidade
Alternativa A. Existe total relação entre o HIV e o linfoma de Hodgkin, e o uso de antirretrovirais é
fundamental para alterar o curso da doença.
B O Linfoma não Hodgkin de efusão está relacionada ao vírus EBV e é a segunda neoplasia mais comum
na população com SIDA, perdendo apenas para o Sarcoma de Kaposi
Alternativa B. Outros linfomas como o Burkitt são mais comuns que o linfoma não Hodgkin de efusão no
paciente HIV.
C O tratamento das doenças linfoproliferativas relacionadas ao HIV deve ser com doses reduzidas e a
terapia antirretroviral combinada deve ser, na maioria das vezes, descontinuada, devido ao risco maior de
citopenias
Alternativa C. Apesar dos ajustes nas doses de quimioterapia, os antirretrovirais seguem em uso.
D O Linfoma de Hodgkin não é uma doença definidora de SIDA, geralmente está relacionado
ao EBV e se apresenta na maioria das vezes em estágio avançado e com sintomas B
Alternativa D. Ótima colocação. O Linfoma de Hodgkin não é uma doença definidora de AIDS,
apesar de boa prevalência nesta população. Geralmente está sim relacionado ao EBV e se
apresenta na maioria das vezes em estágio avançado e com sintomas B.
https://med.estrategia.com/public/questoes/as-Leucemias-Linfomas10676afb90/
Em relação às Leucemias e Linfomas, é correto afirmar, EXCETO:

A O Linfoma MALT (Tecido Linfoide Associado à Mucosa) é mais incidente no trato gastrointestinal e tem
imunofenótipo B.
B O Linfoma Hodgkin é um linfoma de alto grau, cujos protocolos de tratamento incluem, de início,
quimioterapia seguida de transplante de células autólogas.
C A Leucemia Promielocítica está associada a sangramentos precoces e, quando tem a alteração
citogenética: t (15:17), tem melhor prognóstico.
D A Leucemia/Linfoma T do Adulto está associada ao vírus HTLV1.
E Nos linfomas de baixo grau assintomáticos, a terapia e/ou seguimento (watch and wait) são discutíveis.
Resposta
Em relação às Leucemias e Linfomas, é correto afirmar, EXCETO:

Questão geral sobre o diagnóstico de linfomas e leucemias. Esse é um tema importante nas provas de
residência médica e que inclui questões com grau de dificuldade elevado. Vamos saber um pouco mais
sobre os dois subtipos: Hodgkin e não Hodgkin.
O linfoma de Hodgkin é um tumor maligno hematológico. Tem como principal característica a presença de
células de Reed-Sternberg além destes vários outros elementos inflamatórios. Podemos classificar o linfoma
de Hodgkin (também conhecido como doença de Hodgkin) em dois grandes grupos: clássico e
predominância linfocitária. O clássico corresponde a cerca de 95% dos casos, e pode ser subdividido em
mais quatro tipos: esclerose nodular (o mais frequente)., celularidade mista, depleção linfocitária e rico em
linfócitos. Sem o anatomopatológico é difícil diferenciar o Hodgkin do não Hodgkin (já que ambos podem
cursar com adenomegalias e sintomas B). O próprio HIV é fator de risco para ambos. Uma das coisas que
pode ajudar é o LDH (desidrogenase láctea) aumentado, o que ocorre mais no tipo não Hodgkin do que no
Hodgkin (neste último o valor de hemossedimentação – VHS – costuma a ser mais elevado.
Agora as alternativas.
A O Linfoma MALT (Tecido Linfoide Associado à Mucosa) é mais incidente no trato gastrointestinal e
tem imunofenótipo B.
Alternativa “A”. O linfoma que mais comumente acomete o trato gastrointestinal é o linfoma MALT, sendo
mais comum sua ocorrência no estômago. Tais linfomas são originários na célula B.
B O Linfoma Hodgkin é um linfoma de alto grau, cujos protocolos de tratamento incluem, de
início, quimioterapia seguida de transplante de células autólogas.
Alternativa “B”. As duas principais categorias de tratamento para o linfoma de Hodgkin são a
radioterapia e a quimioterapia, obtendo-se excelentes resultados e tornando tal doença um dos
melhores exemplos de neoplasia curável, quando abordada corretamente.
C A Leucemia Promielocítica está associada a sangramentos precoces e, quando tem a alteração
citogenética: t (15:17), tem melhor prognóstico.
Alternativa “C”. Os pacientes com leucemia promielocítica (FAB M3) estão sob risco de desenvolvimento de
coagulação intravascular disseminada, especialmente antes da utilização do ácido transretinóico. A
presença de t(15;17) implica melhor prognóstico em tais pacientes.
D A Leucemia/Linfoma T do Adulto está associada ao vírus HTLV1.
Alternativa “D”. Alguns linfomas e leucemias estão tipicamente relacionados a presença de infecções virais.
Os pacientes infectados pelo vírus HTLV1 estão sob risco de desenvolvimento de linfoma/leucemia T do
adulto.
E Nos linfomas de baixo grau assintomáticos, a terapia e/ou seguimento (watch and wait) são discutíveis.
Alternativa “E”. Nos pacientes com linfomas de baixo grau e sem manifestações da doença deve-se discutir,
caso a caso, a realização de tratamento ou a vigilância ativa.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-sexo21d604a0cb/
83. (RJ - HOSPITAL UNIMED RIO - 2016) (q: 71543) comentada
Paciente do sexo masculino, 72 anos, apresentou anemia, lesões ósseas líticas, hipercalcemia e insuficiência
renal. Qual é o diagnóstico MAIS provável?
A Leucemia Mielóide Aguda.
B Mieloma Múltiplo.
C Leucemia Linfoide Aguda.
D Mielodisplasia.
Resposta
Paciente do sexo masculino, 72 anos, apresentou anemia, lesões ósseas líticas, hipercalcemia e
insuficiência renal. Qual é o diagnóstico MAIS provável?
Muitas vezes os pacientes apresentam achados que se somados podem levar ao diagnóstico de
determinadas doenças. É o caso do mieloma múltiplo.
A Leucemia Mielóide Aguda.
Alternativa A. Na leucemia mieloide aguda (LMA) temos pelo menos 20% de blastos atípicos (também
chamados de clonais) na medula óssea, ou mais de 5% destas células no sangue periférico (hemograma ou
esfregaço analisado no microscópio). Tais blastos tem carcateristicas mieloide, ou seja, células imaturas
mas já com diferenciação para a linhagem mielóide. Podemos caracterizar pelo menos 8 classes de LMA,
chamadas de M0 a M7, na classificação morfológica FAB. Logo a descrição dos achados do caso clínico
acima não caracteriza uma LMA.
Alternativa B. Ao se deparar com anemia, alteração de função renal, hipercalcemia e lesões
líticas, até se prove o contrário, estamos diante de um mieloma múltiplo. Vamos aprofundar os
conhecimentos destes critérios conhecidos como CRAB, e que devem estar acompanhadas de pelo
menos 10% de plasmócitos atípicos (clonais) na medula óssea.
idade e sexo;
C Leucemia Linfoide Aguda.
Alternativa C. A exemplo da LMA, a leucemia linfocitica aguda (LLA) deve apresentar uma contagem
mínima de blastos. Entretanto a morfologia e os achados na imunofenotipagame (que analisa as moléculas
células) caracterizam as células neoplásicas como da linhagem linfoide. A maioria dos blastos da LMA é do
tipo B, mas podemos encontrar algumas leucemias com linhagem T.
D Mielodisplasia.
Alternativa D. A síndrome mielodisplásica (SMD) é uma desorganização hematopoiética, ou seja um
distúrbio que altera a correção formação das células sanguíneas a nível da medula óssea. Em geral
percebemos uma ou mais penias no sangue periférico. Entretanto estes achados contrastam com os da
medula óssea, que em geral é hipercelular (em 95% dos casos). Na análise morfológica do mielograma
notamos um grau de alteração, o dismorfismo, já a partir de 10% das células. É importante ressaltar que
uma SMD não possui contagem de blastos superiores a 20% na medula óssea (como vimos isto caracteriza
uma leucemia aguda).
https://med.estrategia.com/public/questoes/associaca-anemia13f4633f7f/
84. (MG - SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR - SGC... - 2016) (q: 72566) comentada
A associação de anemia, hipercalcemia, insufiência renal e fraturas patológicas são características de:
D Carcinoma papilífero da tiróide.
Resposta
A associação de anemia, hipercalcemia, insufiência renal e fraturas patológicas são características de:
Na presença de anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e fraturas patológicas devemos pensar
fortemente no diagnóstico de mieloma múltiplo. Vamos relembrar os critérios de diagnóstico do mieloma:
sexo;
Agora, as alternativas
Alternativa “A”. Anemia, a priori, não pode ser justificada pela carência de vitamina D. Logo, errada.
Alternativa “B”. Na presença de anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e fraturas patológicas
a principal hipótese diagnostica é o mieloma múltiplo. Lembrar que pessoas idosas são mais
fortemente atingidas que os jovens.
Alternativa “C”. O linfoma de Hodgkin é caracterizado pelo aumento de gânglio linfáticos, sendo que na
anatomopatologia encontramos a célula de Reed-Sternberg. Os achados da questão não são compatíveis
com Hodgkin.
D Carcinoma papilífero da tiróide.
Alternativa “D” incorreta. O carcinoma papilífero é um tumor tireoide, o mais frequente junto com o
folicular. Não apresenta quadro clínico sugestivo como citado no enunciado da questão.
https://med.estrategia.com/public/questoes/doenc-seguir-qual170db847d4/
85. (GO - INSTITUTO E HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE AN... - 2016) (q: 51021) comentada
Das doenças a seguir, qual apresenta risco maior de desenvolvimento de linfoma quando comparado à
população geral?
A Lúpus eritematoso sistêmico.
B Doença de Behçet.
C Síndrome de Sjögren.
D Policondrite recidivante.
Resposta
Das doenças a seguir, qual apresenta risco maior de desenvolvimento de linfoma quando comparado à
população geral?
A Lúpus eritematoso sistêmico.
A alternativa “a” está incorreta porque temos outra alternativa com uma doença associada diretamente
à ocorrência de linfomas, mas estudos cada vez mais mostram que o risco de linfoma, em especial do tipo
não-Hodgkin, é maior no lúpus eritematoso sistêmico comparado à população geral. Postula-se que isso
aconteça por ativação imunológica constante pela atividade da doença, maior suscetibilidade a infecções
virais associadas a linfomas (como o Epstein-Barr) e pelo uso de imunossupressores, como Metotrexato e
Ciclofosfamida.
B Doença de Behçet.
A alternativa “b” está incorreta porque doença de Behçet não está associada a linfomas.
C Síndrome de Sjögren.
A alternativa “c” está correta porque a síndrome de Sjögren está associada a risco 5 a 44 vezes
maior de linfoma não-Hodgkin comparada à população geral com um risco total de 5-10% de
surgimento da doença ao longo da vida do paciente. Os linfomas são em geral do tipo não-
Hodgkin de células B, incluindo os de tecido linfoide associado à mucosa (MALT). Por isso,
devemos estar atentos a fatores de risco, como aumento persistente de parótidas, linfadenopatia,
fenômeno de Raynaud, esplenomegalia, púrpura palpável, glomerulonefrite, neuropatia periférica
e tempo de doença maior que 10 anos.
D Policondrite recidivante.
A alternativa “d” está incorreta porque a policondrite recidivante não tem relação com linfomas.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Joaquim-70-anos-com4506a3dc66/
86. (GO - HOSPITAL DE OLHOS APARECIDA - HOA - 2016) (q: 70758) comentada
Joaquim, 70 anos, com anemia microcítica hipocrômica. A endoscopia digestiva alta revelou gastrite
inespecífica difusa. O teste respiratório foi positivo para presença do H. pylori e exame histopatológico das
biópsias gástricas; mostrou linfoma Malt. Diante desse caso, indique a alternativa contendo a conduta MAIS
adequada.
A Quimioterapia.
B Radioterapia.
C Gastrectomia.
D Tratar o H. pylori e estadiar a doença.
Resposta
Joaquim, 70 anos, com anemia microcítica hipocrômica. A endoscopia digestiva alta revelou gastrite
inespecífica difusa. O teste respiratório foi positivo para presença do H. pylori e exame histopatológico das
biópsias gástricas; mostrou linfoma Malt. Diante desse caso, indique a alternativa contendo a conduta MAIS
adequada.
O linfoma MALT gástrico é o mais comum e de maior prevalência dentre os linfomas associados a mucosa.
Sua etiologia e fator desencadeante estão relacionados a presença da bactéria Helicobacter pylori.
Normalmente manifesta-se com sintomas inespecíficos do trato gastrointestinal (dispepsia, dor epigástrica,
náusea) e algumas manifestações crônicas, como anemia. O tratamento abrange o uso de drogas
antimicrobianas, quimioterapia e radioterapia, a depender da localização da doença e do patógeno
identificado. Em pacientes com tumores localizados gástricos, a erradicação do H.
pylori pode resolver o problema. Nos resistentes ao tratamento antimicrobiano, a radioterapia em doses
baixas no campo envolvido pode ainda trazer excelente resultado. Na doença disseminada está indicada a
quimioterapia associada ao anticorpo monoclonal anti-CD20. O prognóstico é bom.
A Quimioterapia.
Alternativa “A”. A quimioterapia associada ao anticorpo monoclonal anti-CD20 está reservada para os
pacientes com doença disseminada.
B Radioterapia.
Alternativa “B”. A radioterapia está indicada nos pacientes com doença localizada que não obtiveram
resposta adequada com o tratamento antimicrobiano.
C Gastrectomia.
Alternativa “C”. O tratamento cirúrgico é pouco indicado nos pacientes com linfoma MALT gástrico.
D Tratar o H. pylori e estadiar a doença.
Alternativa “D”. O tratamento de escolha inicial para os pacientes com linfoma MALT gástrico
com doença localizada é baseado na terapia antimicrobiana focada na bactéria Helicobacter
pylori, obtendo excelentes taxas de sucesso terapêutico, com regressão tumoral.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Considere-imagens1438d4d95b/
87. (SP - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS SP - 2016) (q: 38205) comentada
Considere as imagens abaixo:
As imagens que pertencem ao mesmo paciente são, com maior probabilidade:

A II, III e V.
B I, IV e VI.
C II, IV e V.
D I, III e VI.
E II, III e VI.
Resposta
Considere as imagens abaixo:
As imagens que pertencem ao mesmo paciente são, com maior probabilidade:

Gabarito A
Vamos discutir cada uma das imagens.
Entre as radiografias destaca-se em II diversas lesões líticas em ossos do crânio (como no mieloma
múltiplo). Já nos esfregaços de sangue periférico verificamos o fenômeno de Rouleaux em III, típico de
situações com altas cargas de proteína, anômalas na maioria das vezes (como no mieloma múltiplo). Já IV
possui drepanócitos, achados que pode ocorrer em síndromes falciformes. V representa uma eletroforese
de proteínas com pico monoclonal (como no mieloma múltiplo), diferente de VI, onde o pico é policlonal
(como em doenças autoimunes).
A II, III e V.
Alternativa A. A alternativa A descreve as figuras compatíveis com mieloma múltiplo: II. III e V.
B I, IV e VI.
Alternativa B. Totalmente errada. Uma imagem sem alterações relevantes (I), a outra com alterações
falciformes (IV) e por último um pico monoclonal (VI).
C II, IV e V.
Alternativa C. Apenas a imagem IV não corresponde ao mieloma. Logo, não esta correta.
D I, III e VI.
Alternativa D. Apenas a imagem III corresponde a um achado do mieloma múltiplo.
E II, III e VI.
Alternativa E. Apenas a imagem VI não corresponde a um achado do mieloma múltiplo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-sexo79461e81c6/
Paciente do sexo masculino de 56 anos, com queixa de lombalgia há 4 meses, acompanhado de perda de peso
e anorexia. Evoluiu com piora da lombalgia, sendo realizada radiografia de coluna lombar que evidenciou
sinais de fratura patológica em T12 e L1. Exames laboratoriais evidenciavam: hemoglobina: 9,6 mg/dL;
leucócitos: 4200 mm³; plaquetas: 98000 mm³; creatinina: 2,9 mg/dL; ureia 102 mg/dL; potássio: 5,7 mg/dl;
cálcio:12,9 mg/dL (VR: 8,8 a 10,6 mg/dl). Considerando o caso clínico descrito, assinale a alternativa
CORRETA.
A O quadro clínico do paciente é sugestivo de fratura patológica secundária a osteoporose, devido à
localização da fratura
B O tratamento consiste entre outros na administração de furosemida, hidratação venosa e pamidronato
C Os sinais de Chvostek e Trousseau são esperados nessa condição clínica
D O paciente apresenta necessidade de hemodiálise de emergência
Resposta
Paciente do sexo masculino de 56 anos, com queixa de lombalgia há 4 meses, acompanhado de perda de
peso e anorexia. Evoluiu com piora da lombalgia, sendo realizada radiografia de coluna lombar que
evidenciou sinais de fratura patológica em T12 e L1. Exames laboratoriais evidenciavam: hemoglobina: 9,6
mg/dL; leucócitos: 4200 mm³; plaquetas: 98000 mm³; creatinina: 2,9 mg/dL; ureia 102 mg/dL; potássio: 5,7
mg/dl; cálcio:12,9 mg/dL (VR: 8,8 a 10,6 mg/dl). Considerando o caso clínico descrito, assinale a alternativa
CORRETA.
O mieloma múltiplo é um tipo de câncer hematológico que pode gerar, entre outros achados, anemia, lesões
ósseas (especialmente líticas), alteração da função renal e hipercalcemia. Estas características estão, em
grande parte, presentes no quadro clínico acima, em especial pelo aumento significativo dos níveis séricos
de cálcio. Outro dado importante é a faixa etária do paciente, 56 anos, já que, a partir da sexta década de
vida, esse tipo de patologia começa a aumentar sua incidência.
A O quadro clínico do paciente é sugestivo de fratura patológica secundária a osteoporose, devido à

localização da fratura
Alternativa A. Um dos pontos relevantes é que o paciente já apresentava dor lombar há quatro meses e que
isto piorou nos últimos tempos. Partindo do pressuposto que osteoporose não doí (a não ser quando ocorre
fratura) se esta for mesmo a explicação para o caso, qual a causa da dor lombar prévia? Além disso, a
hipercalcemia não costuma a ser um achado da osteoporose, mas sim a hipocalcemia (suplementação de
cálcio é inclusive um dos tratamentos para a patologia).
B O tratamento consiste entre outros na administração de furosemida, hidratação venosa e

pamidronato
Alternativa B. A hipercalcemia está em níveis preocupante, e merece manejo imediato. Para isso,
além da hiper hidratação e o uso de diuréticos de alça (que expoliam cálcio), você pode lançar
mão de drogas como o Pamidronato. Este medicamento é um inibidor da reabsorção óssea
mediada pelos osteoclastos, ou seja, reduz a ação das células que retiram o cálcio do ósseo e
aumentam seu nível sérico. É muito utilizada em pacientes com mieloma múltiplo, mas também
naqueles com hipercalcemia maligna por outros tumores, como o câncer de mama.
C Os sinais de Chvostek e Trousseau são esperados nessa condição clínica

Alternativa C. Os sinais de Chvostek e Trousseau são associados à presença da tetania latente. O primeiro
(Chvostek) é pesquisado pela percussão do nervo facial, com contração dos músculos perilabiais em caso de
positividade. Já o sinal de Trousseau é uma contração generalizada dos músculos do antebraço com flexão
do punho. Estes achados são típicos de pacientes com hipocalcemia, e não com o nível sérico de cálcio
elevado.
D O paciente apresenta necessidade de hemodiálise de emergência

Alternativa D. Dentre as indicações de hemodiálise de urgências estão a hipercalcemias refratária às
medidas medicamentosas. Ou seja, é necessário primeiro tentar (já que muitas vezes pode ser suficiente) o
tratamento clínico, antes de acionar a diálise.
https://med.estrategia.com/public/questoes/linfomas-podem-ser47ff679ba2/
Os linfomas podem ser classificados como Hodgkin e não Hodgkin. Na doença de Hodgkin, há proliferação das
células neoplásicas de Reed-Sternberg. O linfoma não Hodgkin é um grupo heterogêneo de doenças que
surgem a partir de alterações clonais dos linfócitos B e T. Assinale a opção INCORRETA:
A O linfoma de Burkitt tem imunofenótipo B e é altamente agressivo.
B O linfoma difuso de grandes células B, CD20 positivo, é de alto grau e tem boa resposta à quimioterapia
associada ao anticorpo monoclonal rituximabe.
C O linfoma folicular é de baixo grau e costuma associar-se ao gene bcl-2.
D O linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) tem imunofenótipo T e apresenta alto grau de
malignidade.
E O linfoma T-ATL está associado ao vírus HTLV1.
Resposta
Os linfomas podem ser classificados como Hodgkin e não Hodgkin. Na doença de Hodgkin, há proliferação
das células neoplásicas de Reed-Sternberg. O linfoma não Hodgkin é um grupo heterogêneo de doenças
que surgem a partir de alterações clonais dos linfócitos B e T. Assinale a opção INCORRETA:
Questão geral sobre o diagnóstico de linfomas. Esse é um tema importante nas provas de residência médica
e que inclui questões com grau de dificuldade elevado. Vamos saber um pouco mais sobre os dois subtipos:
Hodgkin e não Hodgkin.
O linfoma de Hodgkin é um tumor maligno hematológico. Tem como principal característica a presença de
células de Reed-Sternberg além destes vários outros elementos inflamatórios. Podemos classificar o linfoma
de Hodgkin (também conhecido como doença de Hodgkin) em dois grandes grupos: clássico e
predominância linfocitária. O clássico corresponde a cerca de 95% dos casos, e pode ser subdividido em
mais quatro tipos: esclerose nodular (o mais frequente)., celularidade mista, depleção linfocitária e rico em
linfócitos. Sem o anatomopatológico é difícil diferenciar o Hodgkin do não Hodgkin (já que ambos podem
cursar com adenomegalias e sintomas B). O próprio HIV é fator de risco para ambos. Uma das coisas que
pode ajudar é o LDH (desidrogenase láctea) aumentado, o que ocorre mais no tipo não Hodgkin do que no
Hodgkin (neste último o valor de hemossedimentação – VHS – costuma a ser mais elevado.
Agora as alternativas.
A O linfoma de Burkitt tem imunofenótipo B e é altamente agressivo.
Alternativa “A”. O linfoma de Burkitt é um linfoma altamente agressivo, de crescimento rápido e que
apresenta imunofenótipo B. Está associado a infecção pelo Epstein-Barr vírus e pelo HIV.
B O linfoma difuso de grandes células B, CD20 positivo, é de alto grau e tem boa resposta à
quimioterapia associada ao anticorpo monoclonal rituximabe.
Alternativa “B”. O linfoma difuso de grandes células B é o tipo de linfoma não Hodgkin mais comum e
apresenta bons resultados quadro tratado corretamente com combinações de quimioterapia e Rituximabe.
C O linfoma folicular é de baixo grau e costuma associar-se ao gene bcl-2.
Alternativa “C”. O linfoma folicular é o exemplo clássico de linfoma indolente e está associado a presença
do gene BCL-2.
D O linfoma MALT (tecido linfoide associado à mucosa) tem imunofenótipo T e apresenta alto
grau de malignidade.
Alternativa “D”. Resposta correta! O linfoma que mais comumente acomete o trato
gastrointestinal é o linfoma MALT, sendo mais comum sua ocorrência no estômago. Tais linfomas
são originários na célula B e apresentam comportamento indolente.
E O linfoma T-ATL está associado ao vírus HTLV1.
Alternativa “E”. Alguns linfomas e leucemias estão tipicamente relacionados a presença de infecções virais.
Os pacientes infectados pelo vírus HTLV1 estão sob risco de desenvolvimento de linfoma/leucemia T do
adulto (linfomaT-ATL).
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-tabagista5410b5fd06/
90. (RJ - FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DOM ANDRÉ ARCOVERDE... - 2015) (q: 71572) comentada
Paciente tabagista de longa data vem evoluindo com dor lombar importante, pior com o movimento. Nos
últimos 6 meses apresentou 3 episódios de pneumonia. Durante investigação os exames revelaram anemia
(Hto: 25%), diminuição da função renal (creatinina: 1,4), hipercalcemia (cálcio: 11). Diante do exposto acima
que outros exames poderiam ajudar a elucidar o diagnóstico:
A Eletroforese de proteínas, Rx de crânio, e aspirado de Medula óssea.
B Prova de função respiratória, TSH, T4 livre.
C Hepatograma, ferritina sérica.
D Ecocardiograma com Doppler, Tomografia computadorizada de tórax.
Resposta
Paciente tabagista de longa data vem evoluindo com dor lombar importante, pior com o movimento. Nos
últimos 6 meses apresentou 3 episódios de pneumonia. Durante investigação os exames revelaram anemia
(Hto: 25%), diminuição da função renal (creatinina: 1,4), hipercalcemia (cálcio: 11). Diante do exposto
acima que outros exames poderiam ajudar a elucidar o diagnóstico:
Não temos a idade do paciente. Mas o que pensar de alguém com dor lombar importante, anemia, alteração
da função renal e hipercalcemia? A probabilidade de mieloma múltiplo é tão grande que vamos aproveitar
para revisar os critérios diagnósticos.

+
sexo;

A Eletroforese de proteínas, Rx de crânio, e aspirado de Medula óssea.
Alternativa A. A eletroforese de proteínas séricas e urinárias é bastante relevante em quadros
suspeitos de mieloma múltiplo. Mostra um pico monoclonal, representando por uma
paraproteína M, em geral das classes IgG ou IgA. A radiografia de crânio é muito importante na
verificação de lesões líticas, que também podem estar presentes em ossos longos e no quadril. E
vai uma dica importante: essas lesões líticas do mieloma não aparecem na cintilografia! Para
terminar o aspirado de medula óssea é fundamental, pois deve mostrar mais que 10% de
plasmócitos atípicos (clonais).
B Prova de função respiratória, TSH, T4 livre.
Alternativa B. A não ser pela anemia, os achados acima não justificam a presença de patologia na tireoide.
A prova de função pulmonar é útil na asma, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e ainda naquelas
patologias restritivas, como a fibrose pulmonar. Todas em maior ou menor grau justificariam pneumonias
de repetição, mas os demais achados em conjunto não levam a nenhuma destas hipóteses diagnósticas.
C Hepatograma, ferritina sérica.
Alternativa C. As provas de função hepática (como a albumina e o tempo de protrombina – TP) bem como
as enzimas hepáticas (TGO e TGP) podem sofrer alterações em estados de hemocromatose avançada.
Nestes casos a ferritina se encontraria elevada, mas os outros achados não estariam presentes.
D Ecocardiograma com Doppler, Tomografia computadorizada de tórax.
Alternativa D. A tomografia de tórax pode esclarecer os casos de múltiplas infecções pulmonares. Já o
ecocardiograma pode verificar a presença de eventual valvopatia ou mesmo uma insuficiência cardíaca.
Algumas destas situações causam anemia, e em raros casos alteração da função renal. Os demais achados
não tem correlação para justificar a necessidade destes exames.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-masculino-60533a6c23f5/
91. (RS - HOSPITAL MOINHOS DE VENTO - HMV - 2015) (q: 71458) comentada
Paciente masculino, 60 anos, interna com queixa de fraqueza generalizada e inapetência. Nega febre,
alteração de hábito intestinal ou alergias. Os exames laboratoriais demostraram hemoglobina = 6,2 g/dl e
creatinina = 3,5 mg/dl. Dentre outros exames solicitados, avalie o abaixo demonstrado para responder à
questão a seguir. Qual o PROVÁVEL diagnóstico? (VER IMAGEM)
A Hipoalbuminemia secundária e síndrome nefrótica.

B Síndrome nefrítica.
C Anemia hemolítica auto-imune.
D Anemia megaloblástica.
E Mieloma múltiplo.
Resposta
Paciente masculino, 60 anos, interna com queixa de fraqueza generalizada e inapetência. Nega febre,
alteração de hábito intestinal ou alergias. Os exames laboratoriais demostraram hemoglobina = 6,2 g/dl e
creatinina = 3,5 mg/dl. Dentre outros exames solicitados, avalie o abaixo demonstrado para responder à
questão a seguir. Qual o PROVÁVEL diagnóstico? (VER IMAGEM)
Gabarito E
Estamos falando de um paciente de 60 anos, com quadro de anemia importante associado a uma creatinina
elevada. Podemos ter várias doenças aqui, mas sem dúvida o mieloma múltiplo deve estar no radar. Nas
alternativas vamos falar mais sobre isso.
A Hipoalbuminemia secundária e síndrome nefrótica.
Alternativa A. Primeiro que não existe hipoalbuminemia citada na questão. Além disso não verificamos uma
grande perda de proteína pela urina, critério básico da síndrome nefrótica.
B Síndrome nefrítica.
Alternativa B. Síndrome nefrítica cursa com hipertensão, o que também não é descrito em nenhum
momento no enunciado. Lembrando que muitos pacientes nefríticos podem manter função renal adequada.
C Anemia hemolítica auto-imune.
Alternativa C. A anemia hemolítica auto-imune tem que contar com achados laboratoriais de hemólise
(aumento de reticulócitos, desidrogenase láctea e bilirrubina indireta) bem como com Coombs positivo.
Nada disso consta no caso clínico.
D Anemia megaloblástica.
Alternativa D. Anemia megaloblástica é secundária a carência de vitamina B12 e acido fólico. Não costuma
a cursar com alteração da função renal, e sim com uma anemia macrocítica.
E Mieloma múltiplo.
Alternativa E. Alternativa correta. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer. Tem na sua etiologia
a proliferação de plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. Classicamente para seu

Rim com função reduzida, com creatinina > 2g/dl ou clearance inferior a 40ml/min;
Anemia, com hemoglobina inferior a 10mg/dl ou 2mg/dl abaixo do valor de normalidade para
a idade e sexo;
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-67-anos-esta99387f97fa/
92. (SP - UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA - UNESP (... - 2015) (q: 70679) comentada
Homem de 67 anos está em tratamento de anemia há 10 meses sem melhora. Há 2 meses refere dor lombar
persistente com piora progressiva. Foi medicado com anti- inflamatórios em 3 momentos, mas sem melhora
efetiva do sintoma.
Exames complementares: GV = 3.050.000/mm³; Hb = 10 g/dl; Ht = 30%; VCM = 88 fl; HCM = 32 pg; sem
alterações de glóbulos brancos e plaquetas; creatinina: 2,7 mg/dl; ureia: 98 mg/dl; TGO: 45 U/L; TGP: 38 U/L;
RX de coluna lombar: osteopenia difusa e fraturas parciais de L3 e L4 por encunhamento.
O diagnóstico mais provável e de investigação são, respectivamente:

A Mieloma múltiplo; eletroforese de proteínas séricas e urinárias e avaliação de medula óssea (mielograma
e biópsia).
B Mieloma múltiplo; proteinúria de Bence-Jones e cintilografia óssea.
C Anemia ferropriva e insuficiência renal pelo uso de AINH; endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
D Anemia associada à inflamação crônica e à insuficiência renal; perfil do ferro.
Resposta
Homem de 67 anos está em tratamento de anemia há 10 meses sem melhora. Há 2 meses refere dor lombar
persistente com piora progressiva. Foi medicado com anti- inflamatórios em 3 momentos, mas sem melhora
efetiva do sintoma.
Exames complementares: GV = 3.050.000/mm³; Hb = 10 g/dl; Ht = 30%; VCM = 88 fl; HCM = 32 pg; sem
alterações de glóbulos brancos e plaquetas; creatinina: 2,7 mg/dl; ureia: 98 mg/dl; TGO: 45 U/L; TGP: 38
U/L; RX de coluna lombar: osteopenia difusa e fraturas parciais de L3 e L4 por encunhamento.
O diagnóstico mais provável e de investigação são, respectivamente:

Gabarito A
Estamos falando de um homem de 67 anos, com anemia refratária, associada a alteração da função renal e
fraturas sem trauma descrito (seriam patológicas?). Usaremos mais elementos descritos para discutir a
questão abaixo.
A Mieloma múltiplo; eletroforese de proteínas séricas e urinárias e avaliação de medula óssea
(mielograma e biópsia).
Alternativa A. Sem dúvida os elementos apresentam levam a crer em um mieloma múltiplo. Para
fechar o diagnóstico são necessários exames de medula óssea (podendo ser por mielograma,
anatomopatológico, imunofenotipagame ou imuno-histoquímica), bem como a verificação do pico
monoclonal na eletroforese de proteínas (seja ela sérica ou urinária). Lembrando que o mieloma
deriva de plasmócitos clonais, que se proliferam na medula óssea.
Vamos revisar os critérios:

+

- Anemia, com hemoglobina inferior a 10mg/dl ou 2mg/dl abaixo do valor de normalidade
para a idade e sexo;


B Mieloma múltiplo; proteinúria de Bence-Jones e cintilografia óssea.
Alternativa B. A proteína de Bence Jones é uma proteína de cadeia leve que pode não aparecer em outros
exames (a não ser na pesquisa específica) está presente em alguns pacientes (não todos). Além disso a
cintilografia NÃO deve ser solicitada na suspeita de mieloma, pois é normal na maioria dos pacientes.
C Anemia ferropriva e insuficiência renal pelo uso de AINH; endoscopia digestiva alta e colonoscopia.
Alternativa C. A anemia secundária a alteração renal é mais comum nos casos crônicos. Anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs) podem gerar mais comummente anemia pela perda crônica de sangue. Estas opções
não se encaixam com o quadro clínico.
D Anemia associada à inflamação crônica e à insuficiência renal; perfil do ferro.
Alternativa D. Se temos uma anemia de doença crônica, o perfil do ferro não nos interessa, será normal.
Além disso o quadro clínico não é compatível com esta hipótese.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Diante-paciente-sexo4215e7a50a/
93. (RR - SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS RORAIMA - 2015) (q: 70375) comentada
Diante do seguinte paciente: sexo masculino, de 65 anos de idade, com quadro de febre predominantemente
noturna, calafrios, perda ponderal, prurido, linfonodos cervicais de tamanho aumentado. Na biopsia do
linfonodo, o patologista visualizou células de Reed Sternberg. O diagnóstico mais provável é:
A Leucemia mieloide aguda
B Linfoma não Hodgkin
C Leucemia mieloblástica
D Linfoma de Hodgkin
E Linfoma de Burkitt
Resposta
Diante do seguinte paciente: sexo masculino, de 65 anos de idade, com quadro de febre
predominantemente noturna, calafrios, perda ponderal, prurido, linfonodos cervicais de tamanho
aumentado. Na biopsia do linfonodo, o patologista visualizou células de Reed Sternberg. O diagnóstico mais
provável é:
A Leucemia mieloide aguda
Alternativa A. Na leucemia mieloide aguda (LMA), caracteristicamente temos a presença de blastos clonais
mieloides. Mais de 5% no hemograma (sangue periférico) ou mais de 20% na medula óssea. Pode ocorrer
sintomas B e algumas adenomegalias, mas falta a informação de blastos para a LMA ser a principal
hipótese no caso acima.
B Linfoma não Hodgkin
Alternativa B. O linfoma não Hodgkin possui características clínicas bastante semelhante ao Hodgkin,
sendo que, por vezes, as entidades só são diferenciadas após a biopsia. Neste aspecto, as células de Reed
Sternberg levam ao diagnóstico de Hodgkin, e afastam não Hodgkin.
C Leucemia mieloblástica
Alternativa C. A leucemia meiloblástica é algumas vezes usada como sinônimo de LMA.
D Linfoma de Hodgkin
Resposta correta: alternativa D.
O paciente possui sintomas B (febre predominantemente noturna, perda ponderal e prurido)

associado a grandes linfonodos cervicais. Uma das hipóteses diagnósticas é linfoma, confirmado
com a presença das clássicas células de Reed Sternberg. Logo, estamos diante de um Linfoma de
Hodgkin. Vale lembrar que ao analisar a anatomopatologia destes casos além das células de Reed
Sternberg, encontramos diversas células inflamatórias no tumor (o chamado “fundo
inflamatório”)
E Linfoma de Burkitt
Alternativa E. Linfoma de Burkitt pode gerar o mesmo quadro clínico que foi descrito, com a diferença de
que os sintomas ocorrem de forma muito mais rápida e, obviamente, sem a presença das células de Reed
Sternberg.
https://med.estrategia.com/public/questoes/homem-26-anos-idade95b1474766/
Um homem de 26 anos de idade, previamente saudável, procurou assistência médica com queixa de "tumor"
no pescoço, com aumento progressivo há 3 meses, acompanhado de perda de peso e sudorese noturna. O
exame físico apresentava múltiplos nódulos pequenos em cadeias cervical posterior e subclávia, de
consistência endurecida, aderidos aos planos profundos e à pele. Foi realizada biópsia da lesão, cuja análise
histopatológica evidenciou: material de biópsia de linfonodo apresentando células típicas de Reed- Sternberg
circundadas por bandas de material esclerótico. O diagnóstico mais possível e o tratamento inicial correto
para esse paciente são, respectivamente,
A linfossarcoma e radioterapia.
B linfoma de Hodgkin e quimioterapia.
C linfoma de Burkitt e remoção cirúrgica.
D linfangioma e esclerose com bleomicina.
Resposta
Um homem de 26 anos de idade, previamente saudável, procurou assistência médica com queixa de
"tumor" no pescoço, com aumento progressivo há 3 meses, acompanhado de perda de peso e sudorese
noturna. O exame físico apresentava múltiplos nódulos pequenos em cadeias cervical posterior e subclávia,
de consistência endurecida, aderidos aos planos profundos e à pele. Foi realizada biópsia da lesão, cuja
análise histopatológica evidenciou: material de biópsia de linfonodo apresentando células típicas de Reed-
Sternberg circundadas por bandas de material esclerótico. O diagnóstico mais possível e o tratamento
inicial correto para esse paciente são, respectivamente,
A presença de células de Reed-Sternberg deve ser associada ao linfoma de Hodgkin. Além destas várias
outras células fazem parte do tumor, sendo a maioria inflamatórias. Podemos classificar o linfoma de
Hodgkin (também conhecido como doença de Hodgkin) em dois grandes grupos: clássico e predominância
linfocitária. O clássico corresponde a cerca de 95% dos casos, e pode ser subdividido em mais quatro tipos:
esclerose nodular, celularidade mista, depleção linfocitária e rico em linfócitos. A esclerose nodular é o
mais frequente destes subtipos, com predisposição a adolescentes e adultos jovens, se apresentando com
adenomegalias cervicais e mediastinais – exatamente como a paciente do caso clínico.
- Depleção de linfócitos. Forma bem menos frequente, em geral com pouco envolvimento periférico
(predomínio em órgãos linfáticos, como o baço).
- Rico em linfócitos. Também pouco, está associado a pacientes mais velhos e com diagnóstico mais
avançado. Predomínio de lesões na metade superior do corpo.
A predominância linfocitária possui algumas características clíncias e do tratamento diferentes da forma

clássica do linfoma de Hodgkin. São em geral tumores menos agressivos, mas com maior chance de
Pode ocorrer especialmente na axila e cervical, com alguma predominância em homens.
A linfossarcoma e radioterapia.
Alternativa A. Sarcoma não apresenta as células de Reed-Sternberg. Logo não podemos se quer considerar
uma hipótese diagnostica.
B linfoma de Hodgkin e quimioterapia.
Alternativa B. Resposta correta. É um linfoma (ou doença de Hodgkin), conforme exemplificado
no enunciado e discutido na introdução. Independente da associação ou não com radioterapia, a
quimioterapia é indicada. O esquema ABVD (Doxirrubicina, Bleomicina, Vinblastina e
Dacarbazina) é a primeira linha na terapêutica. Drogas chamadas de monoclonais (como o
Brentuximab) surgem como terapia de resgate em casos refratários a dois ou mais protocolos de
quimio. Nestes casos ainda existe a necessidade de consolidar resposta com um transplante de
células tronco hematopoiéticas (conhecido como transplante de medula óssea) autólogo.
C linfoma de Burkitt e remoção cirúrgica.
Alternativa C. A hsitologia apresentada não representa o linfoma de Burkitt, um tipo de linfoma não
Hodgkin muito agressivo (que rápida proliferação celular). Mesmo que fosse um Burkitt, o tratamento
cirúrgico não aprece algo viável, pois estamos diante de uma patologia hematológica, e retirar um ponto
não exclui a presença de outro.
D linfangioma e esclerose com bleomicina.
Alternativa D. linfangioma é uma anomalia congênita de vasos sanguíneos, sendo um dos seus tratamentos
a Bleomicina. Entretanto a presença das células de Reed-Sternberg caracteriza o linfoma de Hodgkin, e não
o linfangioma.
https://med.estrategia.com/public/questoes/homem-70-anos-foi391daeeb7d/
95. (RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO -... - 2015) (q: 73647) comentada
Em um homem de 70 anos foi detectado em eletroforese de proteínas séricas pico monoclonal ≥ 30 g/L. As
dosagens de cálcio e creatinina foram normais. O aspirado de medula óssea revelou plasmócitos clonais ≥
10%. O diagnóstico é:
A Doença de Paget.
B Mieloma não secretor.
C Gamopatia monoclonal de significado indeterminado.
D Mieloma assintomático ("smoldering" mieloma).
Resposta
Em um homem de 70 anos foi detectado em eletroforese de proteínas séricas pico monoclonal ≥ 30 g/L. As
dosagens de cálcio e creatinina foram normais. O aspirado de medula óssea revelou plasmócitos clonais ≥
10%. O diagnóstico é:
Temos um home de 70 anos com um pico monoclonal de 30g/l, além do aumento de plasmócitos na medula
óssea. Vamos revisar os critérios diagnósticos das gamopatias monoclonais.
Mieloma Múltiplo
sexo;
Mieloma Múltiplo Indolente, Smoldering ou Mieloma Múltiplo Assintomático
- Pico monoclonal sérico maior ou igual a 3g/dl OU pico monoclonal urinário maior ou igual a 500mg
na urina de 24 horas.
- Plasmócitos monoclonais na medula óssea entre 10% a 60%, sem CRAB.
- Pico monoclonal sérico menor a 3g/dl OU pico monoclonal urinário menor a 500mg na urina de 24
horas.
- Plasmócitos monoclonais na medula óssea menor que 10%, sem CRAB.
A Doença de Paget.
Alternativa A. Doença de Paget é uma patologia associada a hiperatividade dos osteoclastos e também dos
osteoblastos, que reparam de forma não adequada o consumo gerado pelas primeiras. Apesar de
assintomática em muitos pacientes, a doença de Paget pode causar deformidade óssea, especialmente nos
ossos do crânio, quadril e pernas, os mais atingidos. Os exames diagnósticos são baseados em imagem, e o
pico monoclonal não chama a atenção.
B Mieloma não secretor.
Alternativa B. O mieloma não secretor corresponde por cerca de 5% dos casos de mieloma múltiplo.
Temos então o comprometimento dos órgãos alvo, como rins e ossos por exemplo, sem aumento do pico
monoclonal. No enunciado da questão os achados são justamente o oposto, pois o pico existe, mas as
alterações decorrentes deste ainda não.
C Gamopatia monoclonal de significado indeterminado.
Alternativa C. A gamopatia monoclonal de significado indeterminado possui pico monoclonal inferior a
3g/dl (ou menor que 30g/l) e a maioria dos casos com plasmócitos inferior a 10% na medula óssea.
D Mieloma assintomático ("smoldering" mieloma).
Alternativa D. Perceba que nós temos o pico acima de 3g/dl (ou 30g/l) e a presença de mais de
10% de plasmócitos na medula óssea. Entretanto não existem comprometimentos de órgão alvo,
como os achados do mnemônico CRAB. Por isso a alternativa D parece a mais correta.
Para lembrar. Hoje consideramos que existe sim Mieloma Múltiplo sem CRAB, mas quando os
plasmócitos estão na proporção de 60% na medula óssea. Essa informação não citada, apenas que
tais células se encontravam acima de 10%. Por isso, mesmo com essa eventual margem para
interpretação, devemos considerar certa a alternativa que cita Mieloma Múltiplo Indolente,
Smoldering ou Mieloma Múltiplo Assintomático.
https://med.estrategia.com/public/questoes/casos-Mieloma-Multiplo9c537d343/
96. (PB - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE - SES PB - 2015) (q: 72846) comentada
Em casos de Mieloma Múltiplo, é INCORRETO afirmar que:

A Na gênese da lesão renal associada à doença, é essencial o depósito de substância amiloide.
B Pacientes com MM podem cursar laboratorialmente com pseudo-hiponatremia.
C Há nítida correlação entre prognóstico e creatinina sérica.
D Uma das complicações da doença é o desenvolvimento de insuficiência renal.
E A dor óssea é uma manifestação frequente da doença.
Resposta
Em casos de Mieloma Múltiplo, é INCORRETO afirmar que:

O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica caracterizada pela proliferação clonal de plasmócitos
malignos na medula óssea associado a presença de proteína monoclonal sérica e/ou urinária e presença de
disfunção de órgãos-alvo. A etiologia ainda não está bem definida. Classicamente para seu diagnostico era
necessário documentar uma quantidade de pelo menos 10% de plasmócitos na medula óssea além dos
achados clínicos e laboratoriais conhecidos como CRAB (confira a seguir mais detalhes). Atualmente estes
dados podem ser dispensados naqueles pacientes que já possuem 60% de plasmócitos na medula.
sexo;
A Na gênese da lesão renal associada à doença, é essencial o depósito de substância amiloide.
Alternativa “A”. As alterações renais são muito frequentes nos pacientes com diagnóstico de
mieloma múltiplo, podendo estar presentes em mais da metade dos pacientes. Os mecanismos de
lesão renal são diversos, em especial: hipercalcemia com hipercalciúria (principal mecanismo de
lesão renal aguda, ocorre depleção de volume com azotemia pré-renal), deposição de cadeias
leves, amiloidose, disfunção tubular, etc.
B Pacientes com MM podem cursar laboratorialmente com pseudo-hiponatremia.
Alternativa “B”. Os pacientes com mieloma múltiplo apresentam hiperproteinemia plasmática, podendo ser
interpretado erroneamente pelo contador automatizado como níveis baixos de sódio (pseudo-hiponatremia).
C Há nítida correlação entre prognóstico e creatinina sérica.
Alternativa “C”. O acometimento renal do mieloma está relacionado ao prognóstico, sendo que pacientes
com níveis elevados de creatinina apresentam piores prognóstico.
D Uma das complicações da doença é o desenvolvimento de insuficiência renal.
Alternativa “D”. No mieloma múltiplo os pacientes podem evoluir para a insuficiência renal aguda, sendo a
hipercalcemia com hipercalciúria o principal mecanismo envolvido na gênese da lesão renal aguda.
E A dor óssea é uma manifestação frequente da doença.
Alternativa “E”. A dor óssea é o sintoma mais comum nos pacientes com mieloma múltiplo, acometendo
mais de 60% dos pacientes na ocasião do diagnóstico.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Qual-apresenta-melhor10d52251df/
97. (RJ - OFTALMOCLÍNICA SÃO GONÇALO - 2015) (q: 71723) comentada
Qual das opções abaixo apresenta melhor prognóstico com tratamento apropriado?
C Linfoma folicular.
D Linfoma de células do manto.
E Doença de Hodgkin nodular necrosante.
Resposta
Qual das opções abaixo apresenta melhor prognóstico com tratamento apropriado?
Neoplasias hematológicas malignas são tipos de câncer que surgem na medula óssea, nos órgãos
hematopoiéticos ou mesmo naqueles que possuem tecido linfoide. A terapêutica cada vez mais avançada e
contando com drogas mais modernas, como as terapias alvo ou drogas monoclonais tem possibilitado
melhoras significativas na morbimortalidade dos pacientes.
Alternativa A. O linfoma de Burkitt é um tipo muito agressivo de linfoma não Hodgkin. Caracterizado por
sua intensa proliferação celular, o tumor também responde muito bem a quimioterapia. A taxa média de
resposta em pacientes submetidos ao tratamento, baseado em quimioterapia, é de aproximadamente 50%.
Vale lembrar a importante associação o Burkitt e infecções virais como HIV e Epstein Barr vírus.
Alternativa B. O linfoma difuso de grandes células B é o subtipo mais comum de linfoma não Hodgkin. A
taxa de resposta ao tratamento de primeira linha é em torno de 60%, sendo que esta reduz em casos mais
avançados ou em pacientes idosos e com comorbidades.
C Linfoma folicular.
Alternativa C. Linfoma folicular é um tipo de câncer com comportamento indolente, porém sem cura na
maioria das vezes. As apresentações clínicas são diversas, com os mais variáveis graus de
comprometimento sistêmico. Mas os esquemas têm como proposta terapêutica levar a doença a remissão,
ou seja, ao desaparecimento dos sintomas. Apesar de alguns pacientes atingirem remissão, como já citado,
a grande maioria volta a presentar sinais da patologia a médio ou mesmo curto prazo.
D Linfoma de células do manto.
Alternativa D. O linfoma de células do manto já foi considerado um linfoma de comportamento tão
indolente como o folicular. Entretanto esta visão mudou, e atualmente o manto possui além do tratamento
inicial uma consolidação, muitas vezes com transplante autólogo de células hematopoiéticas (também
conhecido como transplante autólogo de medula óssea). Logo possui prognóstico pior que o folicular.
E Doença de Hodgkin nodular necrosante.
Alternativa E. Eis um tipo de linfoma com excelente prognóstico: Hodgkin. Com taxas de cura
superiores a 90%, especialmente no subtipo esclerose nodular, o linfoma de Hodgkin tem as
melhores taxas de sobrevida se comparado as demais histologias. Entretanto vale ressaltar que
alguns pacientes recaem ao tradicional tratamento de primeira linha, o esquema de
quimioterapia ABVD. Para estes casos alternativas com outras drogas quimioterápicas ou mesmo
os monoclonais como o Brentuximab estão sendo empregadas com grande sucesso. Por isso
mesmo em casos refratários ou recaídos o prognóstico do linfoma de Hodgkin é bom.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Procure-relacoes-entre377527f00a/
98. (RS - UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA - UF... - 2015) (q: 59876) comentada
Procure as relações entre as colunas.
1. Neuroblastoma;
2. Linfoma de Burkitt;
3. Nefroblastoma;
4. Hepatoblastoma
( ) aumento da alfafetoproteína;
( ) tumor embrionário que altera a arquitetura normal do sistema pielocalicial;
( ) vírus Epstein- Barr;
( ) Aumento de catecolaminas na urina

A 3–4–2-1
B 4–3–1-2
C 3–1–2-4
D 4–3–2-1
E 3–4–1-2
Resposta
Procure as relações entre as colunas.
1. Neuroblastoma;
2. Linfoma de Burkitt;
3. Nefroblastoma;
4. Hepatoblastoma
( ) aumento da alfafetoproteína;
( ) tumor embrionário que altera a arquitetura normal do sistema pielocalicial;
( ) vírus Epstein- Barr;
( ) Aumento de catecolaminas na urina

Estrategista, questão difícil sobre tumores menos comuns! Vamos direto ao assunto!
(4) Aumento da alfafetoproteína: o hepatoblastoma é o tumor hepático mais comum nas crianças. É mais
comum antes dos 3 anos de idade e é mais raro após os 5 anos. É mais frequente no sexo masculino. Com o
tratamento, 70 a 80% das crianças são curadas. Nessa condição temos aumento da alfafetoproteína.
(3) tumor embrionário que altera a arquitetura normal do sistema pielocalicial: nefroblastoma
(2) vírus Epstein- Barr: tem associação com o linfoma de Burkitt.
(1) Aumento de catecolaminas na urina: o neuroblastoma pode se associar ao aumento das catecolaminas.
A 3–4–2-1
B 4–3–1-2
C 3–1–2-4
D 4–3–2-1
Sendo assim, a alternativa D está correta.
E 3–4–1-2
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-64-anos8828bd641e/
Paciente de 64 anos procura médico, com queixa de dor lombar há 6 meses, com piora súbita hoje, após
levantar-se da cadeira, e com dificuldade para permanecer em pé. Refere ainda redução da diurese nos
últimos dias, cansaço, náuseas e constipação intestinal. Ao exame, paciente apresenta-se descorado e com
redução de força em membros inferiores. RX de coluna lombo-sacra mostrou fratura de L4 e Lesões
osteolíticas em bacia. Exames laboratoriais: Creatinina 3,2 mg/dl; Ureia 185 mg/dl; Cálcio total: 14 mg/dl.
Sobre esse caso, a principal hipótese diagnóstica é:
A hiperparatireoidismo primário.
B hiperparatireoidismo secundáro.
C osteoporose.
D mieloma múltiplo.
E doença de Paget.
Resposta
Paciente de 64 anos procura médico, com queixa de dor lombar há 6 meses, com piora súbita hoje, após
levantar-se da cadeira, e com dificuldade para permanecer em pé. Refere ainda redução da diurese nos
últimos dias, cansaço, náuseas e constipação intestinal. Ao exame, paciente apresenta-se descorado e com
redução de força em membros inferiores. RX de coluna lombo-sacra mostrou fratura de L4 e Lesões
osteolíticas em bacia. Exames laboratoriais: Creatinina 3,2 mg/dl; Ureia 185 mg/dl; Cálcio total: 14 mg/dl.
Sobre esse caso, a principal hipótese diagnóstica é:
Paciente na sexta década de vida, com dor lombar e suspeita de fratura patológica. Além disso
hipercalcemia e alteração na função renal. Guarde estas informações. Elas se repetem muito nas questões,
e levam basicamente a um diagnóstico. Vamos analisar as alternativas baixo.
A hiperparatireoidismo primário.
INCORRETA: O hiperparatireoidismo primário é causado por um aumento excessivo de paratormônio
(PTH) em decorrência por exemplo, da hiperfunção de umas das paratireoides. Pode gerar hipercalcemia
com aumento de PTH, mas outros achados como a alteração de função renal não estão associados.
B hiperparatireoidismo secundáro.
INCORRETA: O hiperparatireoidismo secundário é muitas vezes associado a alterações da função renal.
Neste caso o paratormônio está aumentado em decorrência de um evento externo a tireoide. O cálcio
costuma a estar reduzido, e não aumentado, na maioria dos pacientes.
C osteoporose.
INCORRETA: A osteoporose caracteristicamente não tem uma hipercalcemia, pelo contrário, devemos
repor cálcio. Logo o quadro clínico acima não reflete uma osteoporose.
D mieloma múltiplo.
CORRETA: Quadro clínico típico de mieloma múltiplo, um tipo de câncer correspondente a cerca
de 10% das neoplasias hematológicas e a 1% do total de tumores malignos (incluindo os sólidos).
Os pacientes são geralmente maiores de 60 anos, sendo que pouco mais de 2% dos casos ocorre
em pessoas com menos de 40 anos de idade. A principal célula envolvida na patogenia do tumor é
o plasmócito, que sofre a malignização e pode ser chamado de plasmócito clonal (vale lembrar
que algumas provas citam apenas o nome plasmócitos, se referindo a célula maligna).
Os achados clínicos e laboratoriais do mieloma múltiplo são diversos, e para ser diagnosticado o
paciente precisa atender alguns critérios, conforme cito abaixo.
idade e sexo;


E doença de Paget.
INCORRETA: Doença de Paget é uma patologia associada a hiperatividade dos osteoclastos e também dos
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-sexo79e87e645c/
100. (SP - UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO - UNAERP ... - 2014) (q: 71567) comentada
Paciente do sexo masculino, 24 anos, caucasiano, refere quadro subfebril (Tª: 37,5°C), astenia e perda
ponderal de cerca de 20% do peso habitual com 1 ano de evolução. Procurou 3 vezes UBS que solicitou
exames laboratoriais gerais onde foi evidenciada anemia progressiva (9,8 g/dl). Sem comorbidades e demais
exames laboratoriais normais. Clinicamente e hemodinamicamente estável. Realizada radiografia de tórax em
PA (VER IMAGEM).
Qual das alternativas abaixo é a mais pertinente na investigação do caso correlacionando clínica e hipótese
diagnóstica?
A Arteriografia - Dissecção de aorta.
B RNM - Neoplasia pulmonar.
C Espirometria com teste com broncodilatador - DPOC.
D CT de tórax com contraste - Linfoma Hodgkin.
E Endoscopia Digestiva Alta - Mediastinite.
Resposta
Paciente do sexo masculino, 24 anos, caucasiano, refere quadro subfebril (Tª: 37,5°C), astenia e perda
ponderal de cerca de 20% do peso habitual com 1 ano de evolução. Procurou 3 vezes UBS que solicitou
exames laboratoriais gerais onde foi evidenciada anemia progressiva (9,8 g/dl). Sem comorbidades e
demais exames laboratoriais normais. Clinicamente e hemodinamicamente estável. Realizada radiografia de
tórax em PA (VER IMAGEM).
Qual das alternativas abaixo é a mais pertinente na investigação do caso correlacionando clínica e hipótese
diagnóstica?
Gabarito: D.
Analisando oc aso temos um pacicnte jovem e saudável, do sexo masculino, com sintomas B (quadro
subfebril, astenia e perda ponderal de cerca de 20% do peso habitual com 1 ano de evolução. Além disso
anemia, que pelos sintomas associados parece ser de doença crônica). A imagem mostra um alargamento
do mediastino, na área superior do tórax. Vamos as alternativas.
A Arteriografia - Dissecção de aorta.
Alternativa A. Na radiografia de tórax é possível ver um aneurisma de aorta. Já uma dissecção de aorta em
geral não leva a imagem acima mostrada.
B RNM - Neoplasia pulmonar.
Alternativa B. A lesão aprece ser extrapulmonar, e não ligada a parênquima pulmonar. Uma tomografia já
estaria de excelente tamanho caso a suspeita fosse uma massa pulmonar.
C Espirometria com teste com broncodilatador - DPOC.
Alternativa C. A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) costuma a causar (em casos mais
prolongados) uma hiperinsuflação do pulmão, além de aumento da radiotransparencia. Além disso, onde
está a história de tabagismo ou ocupacional? A massa associada não é típica do DPOC.
D CT de tórax com contraste - Linfoma Hodgkin.
Alternativa D. Paciente jovem, com sintomas B arrastados e essa massa de tórax. Dentre as
alternativas parece que o linfoma de Hodgkin é a hipótese diagnóstica mais provável. A
tomografia de tórax poderia esclarecer a massa, mas vale afirmar que o diagnóstico de linfoma de
Hodgkin é anatomopatológico. Na suspeita, biopsia excesional.
E Endoscopia Digestiva Alta - Mediastinite.
Alternativa E. Mediastinite é uma doença inflamatória do mediastino, onde alguns exames que não
necessariamente a endoscopia disgestiva alta poderia ajudar. Mais que isso, o quadro clínico não lembra
uma mediastinite.
https://med.estrategia.com/public/questoes/mulher-60-anos-procura367f311cf6a/
101. (MG - HOSPITAL E MATERNIDADE THEREZINHA DE JES... - 2014) (q: 53067) comentada
Uma mulher de 60 anos procura o Clínico Geral com relato de epistaxes de repetição e dor lombar. Ela vem
observando epistaxes intermitentes há 6 semanas. A epistaxe é um problema recente em sua vida. Ela vem
tendo dor na região toracolombar nos últimos 3 meses, mas nega ter sofrido qualquer traumatismo antes de
seu surgimento. A paciente também observou uma grande equimose e um hematoma na coxa esquerda, que
apareceram após um traumatismo mínimo. A paciente sempre foi uma mulher saudável e ativa, e não tem
internações anteriores. Entretanto, nos últimos 4 meses vem se sentindo progressivamente mais cansada e há
2 meses não consegue mais fazer suas atividades domésticas. Ultimamente, começou a ter problemas de
constipação, anorexia, e admite uma perda de peso de 5 quilos nas últimas 3 a 5 semanas, tendo chegado a 50
quilos de peso. O exame revela uma temperatura de 37°C, pulso 90, pressão arterial 130/70 mmHg e 18
incursões respiratórias por minuto. A paciente tem um aspecto de doente crônico, mas está atenta e bem
orientada. As conjuntivas, a mucosa oral e as palmas das mãos estão pálidas. Os exames laboratoriais iniciais
foram: Hb: 9,0 g/dl, Htc: 27%; contagem de reticulócitos de 3%; leucometria de 3000 /mm3 com diferencial
normal; contagem de plaquetas de 27.000/mm3. O esfregaço sanguíneo revelou hemácias de morfologia
normal, porém com significativa formação de rouleaux. EAS: urina clara, amarela, com densidade de 1010,
ausência de glicose ou proteína; ausência de células ou bactérias no sedimento. A radiografia de tórax
mostrou uma lesão lítica na clavícula esquerda, osteopenia difusa e fraturas compressivas em várias vértebras
torácicas. As radiografias laterais da coluna revelaram fraturas compressivas de T-11 e T-12. Os resultados do
laboratório mostram: VHS: 120 mm/h; creatinina: 4,2 mg/dl; proteínas totais: 9,3 g/dl; albumina: 2,7 g/dl,
globulinas: 6,6 g/dl; cálcio: 11,2 mg/dl; LDH: 600 U/L; A análise quantitativa das imunoglobulinas demonstra:
IgG: 5.300 mg/dl, IgA: 47 mg/dl, IgM: 23 mg/dl. A análise de urina de 24 horas demonstra 1,4 g de proteínas
identificadas como cadeias leves kapa de imunoglobulinas. Mielograma e biópsia de medula óssea: observado
o aumento acentuado de plasmócitos (37% de plasmócitos). Baseado na descrição do caso e nos exames
laboratoriais qual o diagnóstico:
A Leucemia Mieloide Crônica.
C Linfoma.
D Policitemia Vera.
Resposta
Uma mulher de 60 anos procura o Clínico Geral com relato de epistaxes de repetição e dor lombar. Ela vem
observando epistaxes intermitentes há 6 semanas. A epistaxe é um problema recente em sua vida. Ela vem
tendo dor na região toracolombar nos últimos 3 meses, mas nega ter sofrido qualquer traumatismo antes
de seu surgimento. A paciente também observou uma grande equimose e um hematoma na coxa esquerda,
que apareceram após um traumatismo mínimo. A paciente sempre foi uma mulher saudável e ativa, e não
tem internações anteriores. Entretanto, nos últimos 4 meses vem se sentindo progressivamente mais
cansada e há 2 meses não consegue mais fazer suas atividades domésticas. Ultimamente, começou a ter
problemas de constipação, anorexia, e admite uma perda de peso de 5 quilos nas últimas 3 a 5 semanas,
tendo chegado a 50 quilos de peso. O exame revela uma temperatura de 37°C, pulso 90, pressão arterial
130/70 mmHg e 18 incursões respiratórias por minuto. A paciente tem um aspecto de doente crônico, mas
está atenta e bem orientada. As conjuntivas, a mucosa oral e as palmas das mãos estão pálidas. Os exames
laboratoriais iniciais foram: Hb: 9,0 g/dl, Htc: 27%; contagem de reticulócitos de 3%; leucometria de 3000
/mm3 com diferencial normal; contagem de plaquetas de 27.000/mm3. O esfregaço sanguíneo revelou
hemácias de morfologia normal, porém com significativa formação de rouleaux. EAS: urina clara, amarela,
com densidade de 1010, ausência de glicose ou proteína; ausência de células ou bactérias no sedimento. A
radiografia de tórax mostrou uma lesão lítica na clavícula esquerda, osteopenia difusa e fraturas
compressivas em várias vértebras torácicas. As radiografias laterais da coluna revelaram fraturas
compressivas de T-11 e T-12. Os resultados do laboratório mostram: VHS: 120 mm/h; creatinina: 4,2 mg/dl;
proteínas totais: 9,3 g/dl; albumina: 2,7 g/dl, globulinas: 6,6 g/dl; cálcio: 11,2 mg/dl; LDH: 600 U/L; A
análise quantitativa das imunoglobulinas demonstra: IgG: 5.300 mg/dl, IgA: 47 mg/dl, IgM: 23 mg/dl. A
análise de urina de 24 horas demonstra 1,4 g de proteínas identificadas como cadeias leves kapa de
imunoglobulinas. Mielograma e biópsia de medula óssea: observado o aumento acentuado de plasmócitos
(37% de plasmócitos). Baseado na descrição do caso e nos exames laboratoriais qual o diagnóstico:
Gabarito: B
Apesar do grande enunciado, as informações mais importantes da questão são que estamos diante de uma
pessoa de 60 anos, com anemia, hipercalcemia, alteração da função renal e aumento da IgG. Vamos as
alternativas.
A Leucemia Mieloide Crônica.
Alternativa A. A leucemia mieloide crônica (LMC) é caracterizada por intensa leucocitose com desvio
escalonado. Isso significa um aumento de células em decorrência de seu grau de maturidade (quanto mais
maduras, maior o número):
Não temos estas evidências no quadro clínico acima.

Alternativa B. Resposta correta. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer. Tem na sua etiologia a
proliferação de plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. Classicamente para seu

idade e sexo;


C Linfoma.
Alternativa C. Linfoma é uma linfoproliferação maligna (câncer) que se manifesta com aumento de gânglios
linfáticos ou com lesões em órgãos que apresentam tecido linfoide. Podem gerar anemia e as vezes
hipercalcemia, bem como aumento do valor de hemossedimentação (VHS) em geral tipo o Hodgkin. Mas os
outros achados em conjunto são mais típicos do mieloma do que de um linfoma.
D Policitemia Vera.
Alternativa D. A PV é uma doença mieloproliferativa, onde o paciente produz excessivamente células da
linhagem eritroíde. Está ligada em 95% dos casos a presença da mutação do JAK2 (V617F), podendo os
demais 5% apresentar mutações em pontos do éxon 12 do mesmo gene (as quais devem então ser
pesquisadas). Vale lembrar que outras mieloproliferações (como a mielofibrose a trombocitose essencial)
também podem apresentar a mutação do JAK2, e que todas elas, incluindo a PV não possuem o cromossomo
Philadelfia ou t(9:22) (gene BCR-ABL). Este é encontrado na leucemia mieloide crônica (LMC) e em raros
casos de LLA e LMA.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-70-anos-sexo742771a59d/
102. (RJ - CASA DE SAÚDE NOSSA SENHORA DO CARMO - C... - 2014) (q: 71298) comentada
Paciente de 70 anos, sexo masculino, procura atendimento por quadro de dor lombar de forte intensidade,
inédita, sem melhora com uso de anti-inflamatórios não esteroidais. Refere fraqueza corporal generalizada e
perda de peso. Mostra nos exames laboratoriais hemoglobina de 8 mg/dl com hemácias normocíticas e
normocrômicas. Hematoscopia mostra formação em rouleaux das hemácias. Em relação ao caso descrito,
assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável para justificar o quadro clínico do paciente.
A Linfoma não-Hodgkin.
B Leucemia mieloide aguda.
D Anemia por déficit de vitamina.
Resposta
Paciente de 70 anos, sexo masculino, procura atendimento por quadro de dor lombar de forte intensidade,
inédita, sem melhora com uso de anti-inflamatórios não esteroidais. Refere fraqueza corporal generalizada
e perda de peso. Mostra nos exames laboratoriais hemoglobina de 8 mg/dl com hemácias normocíticas e
normocrômicas. Hematoscopia mostra formação em rouleaux das hemácias. Em relação ao caso descrito,
assinale a alternativa que apresenta o diagnóstico mais provável para justificar o quadro clínico do
paciente.
Paciente idoso com quadro de anemia e dores pelo corpo merece atenção muito especial, já que existem
sérias patologias associadas a estes achados. Ao verificar a descrição encontramos ainda a formação de
formação em rouleaux, hemácias que ficam agrupadas no hemograma. Isso ocorre porque a força de
repulsão destas células reduz, em decorrência da hiperglobulinemia.
A Linfoma não-Hodgkin.
Alternativa A. linfoma não-Hodgkin é um tipo de neoplasia maligna (câncer) que tem como caracteriza
gerar massas linofnodais. Trata-se de uma heterogênea categoria de linfoma, tanto no que diz respeito ao
quadro clínico como laboratorial: alguns linfomas são indolentes e outros agressivos, e existem diferentes
graus histológicos. Apesar de comprometer também a terceira idade, não tem seu maior pico entre esses
pacientes, e raramente pode ser associado ao fenômeno de formação em rouleaux.
B Leucemia mieloide aguda.
Alternativa B. A leucemia mieloide aguda (LMA) é um câncer originário nas células progenitoras
hematopoiéticas. Tais células estão em forma ainda imatura, os chamados blastos, que se tonam clonais
(sofrem mutações que lhes conferem o poder de proliferação e perda do apoptose). E é justamente o blasto
o achado mais comum na LMA (na proporção de mais de 5% no sangue periférico e mais 20% na medula
óssea). Dito isto vale lembrar que não é uma característica dos blastos rouleaux.
Alternativa C. A hipergamoglobulinemia causado pelos plasmócitos clonais do mieloma múltiplo
é a responsável pelas hemácias em rouleaux. Este típico achado do sangue periférico leva a crer
(ainda mais em um paciente com na sétima década de vida e sintomas álgicos) na presença do
mieloma múltiplo.
D Anemia por déficit de vitamina.
Alternativa D. A carência vitamínica (no caso da acido fólico e da B12, ou cobalamina) a um dismorfismo
celular, desde a medula óssea até o sangue periférico. Podemos achar em especial hemácias
hipersegmentadas ou com macrovalócitos. Entretanto, a aglutinação pelo fenômeno de rouleaux não é o
mais comum.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-70-anos867ad72f26/
103. (PR - ALIANÇA SAÚDE - PUC PR - 2014) (q: 46984) comentada
Homem, 70 anos, previamente hígido, vem à consulta médica devido a quadro de dor em região dorsal,
lombar e de costelas, iniciada há cerca de 6 meses sem alívio com analgésicos comuns e piora com
movimentação. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Ao exame físico, apresenta cifose dorsal.
Traz VHS = 120 mm na primeira hora, radiografia de coluna evidenciando acunhamento em T8, T10, T11 e L2
compatível com fraturas e a seguinte densitometria óssea:
Em relação a este caso clínico, assinale a alternativa CORRETA:

A A principal hipótese diagnóstica é osteoporose senil, pois o paciente apresenta T-score inferior a -2,5. As
fraturas vertebrais são consequência desta grave doença. Desta forma, não são necessários exames adicionais
e o tratamento deve ser iniciado o mais breve possível.
B A presença de dor em coluna vertebral associada a VHS elevado, fraturas vertebrais e osteoporose
generalizada com Z-score baixo sugere osteoporose secundária. Mieloma múltiplo é a principal hipótese
diagnóstica.
C Em um senhor de 70 anos, os valores do Z-score não são importantes. O Z-score refere-se a uma
comparação do paciente com a população da mesma idade e é utilizado para o diagnóstico de baixa densidade
mineral óssea em crianças e jovens.
D Neste paciente idoso, que apresenta dor óssea e VHS elevado, a principal hipótese diagnóstica é
polimialgia reumática. A osteoporose é uma comorbidade comum nesta idade.
E A presença de osteoporose em si justifica a dor óssea, independente da presença de fraturas vertebrais.
ortopedia
Resposta
Homem, 70 anos, previamente hígido, vem à consulta médica devido a quadro de dor em região dorsal,
lombar e de costelas, iniciada há cerca de 6 meses sem alívio com analgésicos comuns e piora com
movimentação. Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Ao exame físico, apresenta cifose dorsal.
Traz VHS = 120 mm na primeira hora, radiografia de coluna evidenciando acunhamento em T8, T10, T11 e
L2 compatível com fraturas e a seguinte densitometria óssea:
Em relação a este caso clínico, assinale a alternativa CORRETA:

Gabarito: B
Os locais avaliados pela densitometria óssea (DXA) são a coluna (de L1 a L4), o fêmur total e o colo do
fêmur. Em algumas situações excepcionais o terço distal do rádio poderá ser avaliado, por exemplo, quando
o paciente tiver um peso acima do suportado pelo aparelho ou quando houver suspeita de
Hiperparatireoidismo.
Para cada sítio avaliado, o laudo nos fornecerá 3 informações:
Agora sim, podemos falar sobre os pontos de corte adotados pela OMS na interpretação da DXA:
FIGURA 01: A DMO da população adulta jovem é representada por uma curva de distribuição normal. É o
desvio padrão em relação à média dessa população que define o diagnóstico densitométrico do indivíduo.
O Z-score, não se presta ao diagnóstico de osteoporose, mas indica se o indivíduo se encontra com uma
DMO compatível com sua faixa etária:
Caso o indivíduo osteoporótico (T-score ≤ -2,5) apresente Z-score ≤ - 2.0 devemos suspeitar que se trata de
um caso de osteoporose secundária. Afinal, a osteoporose primária se caracteriza pela compatibilidade
entre a DMO do indivíduo e a DMO normal para sua faixa etária.
A A principal hipótese diagnóstica é osteoporose senil, pois o paciente apresenta T-score inferior a -2,5.
As fraturas vertebrais são consequência desta grave doença. Desta forma, não são necessários exames
adicionais e o tratamento deve ser iniciado o mais breve possível.
Incorreta a alternativa “a”: No sexo masculino, a classificação etiológica da osteoporose é subdividida em 3
categorias:
• Involucional – relacionada ao envelhecimento (característica de homens > 60 anos);
• Idiopática – acomete homens jovens ou adultos < 60 anos;
• Secundária – quando há uma causa subjacente na gênese da osteoporose.
O Z-score ≤ - 2.0 fala contra a possibilidade de a osteoporose ser um quadro involucional (sinônimo de senil
ou primária).
B A presença de dor em coluna vertebral associada a VHS elevado, fraturas vertebrais e

osteoporose generalizada com Z-score baixo sugere osteoporose secundária. Mieloma múltiplo é
a principal hipótese diagnóstica.
Correta a alternativa “b”: O Mieloma Múltiplo é uma proliferação maligna de plasmócitos
produtores de imunoglobulinas. Os plasmócitos neoplásicos podem infiltrar a medula óssea e
vários outros órgãos, e, portanto, a doença pode cursar com: dor óssea decorrente de fraturas
líticas, hipercalcemia, anemia, disfunção renal, compressões nervosas, hiperviscosidade e
predisposição ao desenvolvimento de infecções. A média de idade ao diagnóstico é de 65 a 74
anos e a relação homem: mulher é de aproximadamente 1,4:1. Portanto, é uma hipótese
diagnostica plausível para o caso apresentado
C Em um senhor de 70 anos, os valores do Z-score não são importantes. O Z-score refere-se a uma
comparação do paciente com a população da mesma idade e é utilizado para o diagnóstico de baixa
densidade mineral óssea em crianças e jovens.
Incorreta a alternativa “c”: O Z-score pode reforçar a percepção de que a perda de massa óssea não é um
evento fisiológico.
D Neste paciente idoso, que apresenta dor óssea e VHS elevado, a principal hipótese diagnóstica é
polimialgia reumática. A osteoporose é uma comorbidade comum nesta idade.
Incorreta a alternativa “d”: A polimialgia reumática é uma condição inflamatória caracterizada por dor e
rigidez matinal nas cinturas escapular e pélvica, pescoço e tronco. Laboratorialmente, caracteriza-se por
elevação das provas inflamatórias (VHS e PCR), entretanto, as queixas álgicas pioram com o repouso (ao
contrário do que foi referido pelo paciente) e o quadro não justificaria uma osteoporose grave como a que
nos foi apresentada (T-score ≤ -2.5 + múltiplas fraturas por fragilidade).
E A presença de osteoporose em si justifica a dor óssea, independente da presença de fraturas

vertebrais. ortopedia
Incorreta a alternativa “e”: Na ausência de fraturas, a osteoporose não justifica nenhum quadro álgico.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-58-anos-negro1346f7fa848/
104. (PR - HOSPITAL ANGELINA CARON - HAC PR - 2014) (q: 70660) comentada
Homem, 58 anos, negro, procedente de Curitiba, é trazido ao pronto-socorro sonolento e confuso. Seu
acompanhante relatou que o mesmo vem apresentando emagrecimento e dores ósseas nos últimos meses,
além de náuseas e vômitos há 3 dias. Ao exame físico: paciente confuso e hipocorado ++/4+. Pulso: 84 bpm,
PA: 130/80 mmHg, com restante do exame físico normal. Hemograma, Hb: 8,0, normocitose e normocromia.
Leucócitos: 4500/mm3 (Bt: 2%, Seg: 65%, Eos: 1%, Baso: 0%, Linf: 28%, Mo: 4%). Plaquetas: 120.000/mm3.
Presença de Roleaux. Creatinina: 3,5 mg/dl. Eletroforese de proteínas, Albumina: 2,5 mg/dl, α1: 0,2 g/dl, α2:
0,9 g/dl, β: 1,2 g/dl, γ: 2,8 g/dl, com suspeita de paraproteína. Radiografia de tórax com osteoporose difusa em
vértebras e arcos costais. Em relação a este caso clínico, qual a hipótese diagnóstica e a investigação a ser
proposta?
A metástase óssea, mapeamento do esqueleto por cintilografia óssea.
B osteomielite, hemocultura.
C metaplasia mieloide agnogênica, aspirado de medula óssea.
D mieloma múltiplo, imunoeletroforese de proteínas.
E doença de Hodgkin, pesquisa de células de Reed-Sternberg.
Resposta
Homem, 58 anos, negro, procedente de Curitiba, é trazido ao pronto-socorro sonolento e confuso. Seu
acompanhante relatou que o mesmo vem apresentando emagrecimento e dores ósseas nos últimos meses,
além de náuseas e vômitos há 3 dias. Ao exame físico: paciente confuso e hipocorado ++/4+. Pulso: 84
bpm, PA: 130/80 mmHg, com restante do exame físico normal. Hemograma, Hb: 8,0, normocitose e
normocromia. Leucócitos: 4500/mm3 (Bt: 2%, Seg: 65%, Eos: 1%, Baso: 0%, Linf: 28%, Mo: 4%). Plaquetas:
120.000/mm3. Presença de Roleaux. Creatinina: 3,5 mg/dl. Eletroforese de proteínas, Albumina: 2,5 mg/dl,
α1: 0,2 g/dl, α2: 0,9 g/dl, β: 1,2 g/dl, γ: 2,8 g/dl, com suspeita de paraproteína. Radiografia de tórax com
osteoporose difusa em vértebras e arcos costais. Em relação a este caso clínico, qual a hipótese diagnóstica
e a investigação a ser proposta?
A metástase óssea, mapeamento do esqueleto por cintilografia óssea.
Alternativa A. A cintilografia poderia mostrar eventuais metástases ósseas, mas não as lesões relacionadas
ao mieloma múltiplo (cintilografia não detecta alterações ósseas do mieloma). Além disso, o paciente não
parece apresentar um tumor primário para suspeitarmos de uma eventual metástase óssea. Uma dica
importante quando pensamos em metástases ósseas é atentar para a próstata (no caso dos homens) e para
mama (nas mulheres).
B osteomielite, hemocultura.
Alternativa B. A osteomielite costuma expressar sintomas infecciosos, que não estão presentes de forma tão
clara na descrição. Além disso, a presença de pico monoclonal (com presença de paraproteína) na
eletroforese de proteínas não é um achado frequente nas infecções ósseas.
C metaplasia mieloide agnogênica, aspirado de medula óssea.
Alternativa C. Também conhecida como mielofibrose primária, a metaplasia mieloide agnogênica está
relacionada geralmente a uma pancitopenia, bem como a esplenomegalia, o que não é relatado como
relevante na descrição.
D mieloma múltiplo, imunoeletroforese de proteínas.
Reposta correta: alternativa D
Paciente de 58 anos, apresentando anemia normocítica e normocrômica, associado a algum grau
de plaquetopenia e presença de Roleaux no esfregaço de sangue periférico é um provável
portador de mieloma múltiplo. A hipótese diagnóstica é fortalecida pela presença da insuficiência
renal, bem como pela suspeita de pararpoteínas na eletroforese de proteínas séricas. Visto todos
estes achados, é interessante verificar qual a paraproteína está associada à doença e qual seu
valor no sangue. A imunoeletroforese de proteínas é um exame bastante utilizado para este fim.
Portanto a alternativa D parece correta.
E doença de Hodgkin, pesquisa de células de Reed-Sternberg.

Alternativa E. A doença de Hodgkin, ou linfoma de Hodgkin, costuma apresentar-se com massas
linfonodais, em geral maiores de um centímetro de diâmetro, endurecidas e aderidas ao plano profundo, o
que não está relacionado ao caso clínico acima. As células mais características desta neoplasia maligna são
as de Reed-Sternberg, apesar do grande infiltrado inflamatório que também faz parte do tumor.
https://med.estrategia.com/public/questoes/mieloma-multiplo41c7287be3/
105. (RJ - UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - UFF (H... - 2014) (q: 74017) comentada
O mieloma múltiplo representa uma proliferação maligna dos plasmócitos derivados de um único clone. O
tumor, os seus produtos e a resposta do hospedeiro ao tumor resultam em várias disfunções orgânicas e
sintomas. Marque o sintoma mais comum no mieloma múltiplo:
A Dor óssea.
B Anemia microcítica.
C Anemia de doença crônica.
D Insuficiência renal.
E Distúrbio de coagulação.
Resposta
O mieloma múltiplo representa uma proliferação maligna dos plasmócitos derivados de um único clone. O
tumor, os seus produtos e a resposta do hospedeiro ao tumor resultam em várias disfunções orgânicas e
sintomas. Marque o sintoma mais comum no mieloma múltiplo:
O mieloma múltiplo é uma neoplasia hematológica maligna. Tem na sua etiologia a proliferação de
e laboratoriais conhecidos como CRAB, conforme abaixo demostrado.

+

sexo;

A Dor óssea.
Alternativa A. O mais comum e com maior impacto na morbidade. A dor óssea está associada com
a patogênese da própria doença, que gera fraturas e lesões líticas nos pacientes. Vale lembrar
que o manejo da dor óssea causada pelo mieloma, além do próprio tratamento quimioterápico da
doença, é realizado com analgésicos potentes (como opioides) além de técnicas de radioterapia,
especialmente nas lesões mais sensíveis da coluna vertebral.
B Anemia microcítica.
Alternativa B. A anemia microcitica não é uma das características mais comuns no mieloma múltiplo. Se
presente pode estar associada a perdas sanguíneas crônicas, muitas vezes causadas por agentes
antiinfalmatórios não esteroidais (AINEs) que foram usados sem critério em decorrência da dor.
C Anemia de doença crônica.
Alternativa C. A anemia de doença crônica está sim no rol de achados do mieloma. Entretanto não é o
principal fator de impacto sintomático da doença. Vale lembrar que, assim como a dor óssea, tem melhora
significativa com o tratamento específico da doença (quimioterapia).
D Insuficiência renal.
Alternativa D. Apesar da gravidade, a doença renal estabelecida pelo mieloma múltiplo não o sinal mais
comum da doença. O chamado rim do mieloma tem dimensões normais, diferentemente de muitas
nefropatias crônicas. Além disso situações como a hipercalcemia e a hiperuricemia também contribuem
para a piora do clearance de creatinina.
E Distúrbio de coagulação.
Alternativa E. A função hemostásica pode estar alterada no mieloma. Além da redução da produção de
plaquetas pela invasão medular, alterações qualitativas plaquetárias, o Von Willebrand adquiridos assim
como o surgimento de carências nos fatores de coagulação podem levar ao sangramento. Ademais não
podemos esquecer que o mieloma múltiplo aumenta o risco tromboembólico. Apesar do exposto, tais
características atingirem cerca de 20% dos pacientes com mieloma, não sendo o achado mais comum.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-com-quadro967addc3e3/
106. (PA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ - UFPA (HOS... - 2014) (q: 71381) comentada
Paciente com quadro de anorexia associada à dor lombar em ambas as coxas há aproximadamente 3 meses,
com piora gradativa e impossibilidade de deambular há 2 semanas. Apresenta-se hipocorado 2+/4+;
desidratado 1+/4+; PA: 110 x 70 mmHg; FC: 88 bpm; FR: 12 irpm; temperatura axilar: 36,5ºC. Exames
laboratoriais de sangue mostram Hb: 9,9 g%; HT: 29%; leucócitos: 4.500/mm³; TGO: 32 U/l; TGP: 25 U/l; FA:
1.500 U/l; GGT: 15 U/l; glicose: 220 mg/dl; albumina: 2,5 g/dl; globulina: 5,0 g/dl; Na: 137 mEq/L; K: 4,5
mEq/L; cálcio: 10,5 mg/dl. Com base neste caso, é CORRETO afirmar que:
A Aspirado de medula óssea mostrando 5% de plasmócitos fecha o diagnóstico de mieloma múltiplo.
B O cálcio sérico corrigido encontra-se normal.
C Na síndrome de hiperviscosidade associada a mieloma múltiplo, pode-se encontrar sangramento nasal,
visão borrada e confusão mental.
D Síndrome da compressão medular por plasmocitoma extramedular não deve ser suspeitada neste
paciente.
E Dosagem de beta-2-microglobulina elevada, acima de 5,5 mg/L, confere melhor prognóstico.
Resposta
Paciente com quadro de anorexia associada à dor lombar em ambas as coxas há aproximadamente 3 meses,
com piora gradativa e impossibilidade de deambular há 2 semanas. Apresenta-se hipocorado 2+/4+;
desidratado 1+/4+; PA: 110 x 70 mmHg; FC: 88 bpm; FR: 12 irpm; temperatura axilar: 36,5ºC. Exames
laboratoriais de sangue mostram Hb: 9,9 g%; HT: 29%; leucócitos: 4.500/mm³; TGO: 32 U/l; TGP: 25 U/l;
FA: 1.500 U/l; GGT: 15 U/l; glicose: 220 mg/dl; albumina: 2,5 g/dl; globulina: 5,0 g/dl; Na: 137 mEq/L; K: 4,5
mEq/L; cálcio: 10,5 mg/dl. Com base neste caso, é CORRETO afirmar que:
Aspirado de medula óssea mostrando 20% de plasmócitos fecha o diagnóstico de mieloma múltiplo.
O cálcio sérico corrigido encontra-se normal.
Na síndrome de hiperviscosidade associada a mieloma múltiplo, pode-se encontrar sangramento

nasal, visão borrada e confusão mental.
Síndrome da compressão medular por plasmocitoma extramedular não deve ser suspeitada neste paciente.
Dosagem de beta-2-microglobulina elevada, acima de 5,5 mg/L, confere melhor prognóstico.
No quadro clínico acima verificamos um paciente com dores pelo corpo, associado a redução da albumina,
hipercalcemia e aumento da fosfatase alcalina. Estes dois últimos achados dos exames laboratoriais levam a
crer que estamos diante de uma agressão óssea, que pode ser causada entre outras patologias pelo
mieloma múltiplo (o que é reforçado pela presença da anemia).
O mieloma múltiplo é um tipo de câncer hematológico (neoplasia maligna) com maior incidência em
pacientes com mais de 60 anos. Tem sua fisiopatogenia ligada a mutações ocorridas nos plasmócitos, o que
leva a proliferação destes na medula óssea e a uma série de implicações clínicas. As mais importantes são a
alteração da função renal, anemia, hipercalcemia e lesões ósseas de características líticas.
A Aspirado de medula óssea mostrando 5% de plasmócitos fecha o diagnóstico de mieloma múltiplo.

Alternativa A. O aspirado de medula óssea fecha diagnóstico de mieloma múltiplo quando apresenta 10% ou
mais de plasmócitos atípicos, chamados de clonais. Valores inferiores a estes podem levar ao diagnóstico de
uma gamopatia monoclonal de significado indeterminado, uma alteração que não comtempla todos os
critérios para o mieloma múltiplo, mas é fator de risco para seu desenvolvimento.
B O cálcio sérico corrigido encontra-se normal.

Alternativa B. Vamos corrigir o cálcio sérico de forma rápida e fácil? Faça seguinte pergunta: quanto falta
para a albumina atingir 4g/dl. Neste caso temos uma albumina de 2,5g/dl, logo falta 1,5g/dl. Agora é só
pegar este valor numérico (1,5) e somar ao valor do cálcio sérico. O resultado é 12, e logo este valor
estumado de correção está acima do normal para o nível de cálcio no sangue (em geral de 8mg/dl
a 10mg/dl).
C Na síndrome de hiperviscosidade associada a mieloma múltiplo, pode-se encontrar

sangramento nasal, visão borrada e confusão mental.
Alternativa C. A hiperviscosidade é um dos grandes problemas do mieloma múltiplo. Além dos
clássicos sintomas de estase sanguiena, como a visão borrada e confusão mental, podemos
apresentar ainda algumas manifestações hemorrágicas, como a epistaxe.
D Síndrome da compressão medular por plasmocitoma extramedular não deve ser suspeitada neste
paciente.
Alternativa D. O plasmocitoma extramedular pode gerar um efeito de massa, e consequentemente uma
síndrome medular. Uma das principais características é a dor, muitas vezes refratária a medicações. Além
da alternativa cirúrgica, radioterapia pode ajudar nestes casos.
E Dosagem de beta-2-microglobulina elevada, acima de 5,5 mg/L, confere melhor prognóstico.

Alternativa E. A beta-2-microglobulina é uma proteína de membrana que pode estar elevada em algumas
situações, como o mieloma múltiplo. Seu valor sérico aumentado confere um pior prognóstico ao mieloma,
assim como uma albumina baixa. Atualmente alguns fatores genéticos foram incluídos nesta lista de
resultados inferiores: a principal delas é a t(4:14).
https://med.estrategia.com/public/questoes/apresentaca-clinica156d1df24d/
107. (ES - HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA - HEVV - 2014) (q: 72526) comentada
A apresentação clínica inicial na maioria dos pacientes com linfomas não Hodgkin se caracteriza por:
A Linfadenopatia periférica indolor.
B Anemia hemolítica autoimune.
C Perda ponderal acelerada.
D Sudorese noturna profusa.
E Pancitopenia febril.
Resposta
A apresentação clínica inicial na maioria dos pacientes com linfomas não Hodgkin se caracteriza por:
Os linfomas não-Hodgkin representam um grupo de neoplasias malignas originárias das células linfoides e
reticulares. Dentre as apresentações clínicas a principal é uma adenomegalia (ou mesmo uma massa em
órgão com tecido linfonodal). Vamos as características que você que quando observadas em um linfonodo
levam a suspeita de malignidade.
A Linfadenopatia periférica indolor.
Alternativa “A”. Correto. A linfadenopatia periférica indolor é o achado mais comum nos
pacientes com diagnóstico de linfomas não-Hodgkin.
B Anemia hemolítica autoimune.
Alternativa “B”. A anemia hemolítica auto imune até pode ocorrer como uma ração ao tumor, mas não é um
achado frequente.
C Perda ponderal acelerada.
Alternativa “C”. A perda ponderal é presente em alguns pacientes, mas menos comum que a adenomegalia
indolor.
D Sudorese noturna profusa.
Alternativa “D”. A exemplo da perda ponderal, a sudorese noturna faz parte do que chamamos sintomas B,
que podem estar presentes em alguns linfomas. Mas não em todos, logo não é o achado mais comu
E Pancitopenia febril.
Alternativa “E”. A queda das contagens levando a um quadro infeccioso e febre, é mais uma consequência
do tratamento do que um achado ao diagnóstico do linfoma.
https://med.estrategia.com/public/questoes/homem-com-30-anos93340b3f1e/
Um homem com 30 anos de idade apresenta linfadenomegalia da cadeia cervical posterior e subclavicular.
Refere episódios de febre, sudorese — principalmente no período noturno — e perda de peso. Nega outras
queixas. O exame físico geral e o específico não mostraram outras alterações. O resultado da punção biópsia
aspirativa de um linfonodo cervical foi compatível com linfoma de Hodgkin. Foi realizada tomografia
computadorizada de tórax e abdome que não mostrou massas ou envolvimento de outras cadeias de
linfonodos, além das citadas acima. Qual a opção terapêutica mais adequada para o paciente?
A Radioterapia.
B Cirurgia e radioterapia.
C Cirurgia e quimioterapia.
D Quimioterapia e radioterapia.
Resposta
Um homem com 30 anos de idade apresenta linfadenomegalia da cadeia cervical posterior e subclavicular.
Refere episódios de febre, sudorese — principalmente no período noturno — e perda de peso. Nega outras
queixas. O exame físico geral e o específico não mostraram outras alterações. O resultado da punção
biópsia aspirativa de um linfonodo cervical foi compatível com linfoma de Hodgkin. Foi realizada
tomografia computadorizada de tórax e abdome que não mostrou massas ou envolvimento de outras
cadeias de linfonodos, além das citadas acima. Qual a opção terapêutica mais adequada para o paciente?
sintomas B (febre, emagrecimento importante e sudorese nortuna).
linfonodo) pois permite mais ampla verificação dos achados e localização deles na peça. Logo a biopsia
aspirativa da forma que está descrita não é o método mais adequado.
Na dependência dos sintomas B e da localização em que o tumor se encontra, podemos classificar o

linfoma de Hodgkin (Ann Arbor):
diafragma,
óssea
• X. Significa doença volumosa. No tórax com largura superior a um terço da largura da caixa torácica, e
Existe outra classificação para Hodgkin, a de Lugano, conforme segue abaixo detalhada.
Doença Localizada
• Estádio I: acometimento de um sítio linfonodal.
• Estádio IE: acometimento de um sítio extra nodal na ausência de envolvimento nodal.
• Estádio II: acometimento de duas ou mais regiões linfonodais localizadas no mesmo lado do diafragma.
• Estádio IIE: acometimento de um sítio extra nodal por contiguidade com ou sem acometimento de outras
regiões linfonodais no mesmo lado do diafragma.
• Estádio II bulky: estádio II com a presença de grande massa. Pode ser considerado localmente
avançado.
Doença Avançada
• Estádio III: acometimento de regiões linfonodais em ambos os lados do diafragma; linfonodos acima do
diafragma com acometimento esplênico
• Estádio IVb: acometimento difuso ou disseminado de um ou mais órgãos extra nodais, com ou sem
acometimento de linfonodo associado; ou acometimento de órgão extra nodal não contíguo em conjunto
com doença nodal estádio II ou qualquer acometimento de órgão extra nodal na doença nodal estádio III.
A Radioterapia.
Alternativa A. A radioterapia isoladamente pode funcionar em casos com tumor localizado, em associação
com a quimioterapia. Ainda pode ser realizada em massa torácicas resistentes a quimioterapia inicial.
B Cirurgia e radioterapia.
Alternativa B. A cirurgia não é uma opção curativa na imensa maioria dos casos de Hodgkin. Vale lembrar
que estamos diante de uma doença hematológica, logo a retirada de um foco não necessariamente elimina
outros.
C Cirurgia e quimioterapia.
Alternativa C. Mesmo com associação a quimioterapia (que é sim um plano terapêutico) até se prove o
contrário Hodgkin não ser curado com cirurgia.
D Quimioterapia e radioterapia.
Alternativa D. A quimioterapia é o grande tratamento do linfoma de Hodgkin. O esquema ABVD
(Doxirrubicina, Bleomicina, Vinblastina e Dacarbazina) é a primeira linha na terapêutica. Drogas
chamadas de monoclonais (como o Brentuximab) surgem como terapia de resgate em casos
refratários a dois ou mais protocolos de quimio. Nestes casos ainda existe a necessidade de
consolidar resposta com um transplante de células tronco hematopoiéticas (conhecido como
transplante de medula óssea) autólogo. A radioterapia é utilizada em alguns casos iniciais da
doença localizada, ou associada a quimioterapia em grandes massas mediastinais que
permaneceram mesmo após o tratamento medicamentoso.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Sa-procedimentos102ddecb24/
109. (GO - HOSPITAL ESTADUAL DE URGÊNCIAS DE GOIÂNI... - 2014) (q: 72045) comentada
São procedimentos necessários para o estadiamento de linfoma de Hodgkin:

A Biópsia de medula óssea e imunofenotipagem de sangue periférico.
B Biópsia de gânglio linfático e cariótipo banda G.
C Hemograma e mielograma.
D Anamnese e exame físico detalhados.
E Tomografia computadorizada (tórax e abdome total) e eletroforese de imunoglobulinas séricas.
Resposta
São procedimentos necessários para o estadiamento de linfoma de Hodgkin:

Gabarito: D.
A presença de células de Reed-Sternberg deve ser associada ao linfoma de Hodgkin. Além destas várias
outras células fazem parte do tumor, sendo a maioria inflamatórias. Podemos classificar o linfoma de
Hodgkin (também conhecido como doença de Hodgkin) em dois grandes grupos: clássico e predominância
linfocitária. O clássico corresponde a cerca de 95% dos casos, e pode ser subdividido em mais quatro tipos:
esclerose nodular, celularidade mista, depleção linfocitária e rico em linfócitos. A esclerose nodular é o
mais frequente destes subtipos, com predisposição a adolescentes e adultos jovens, se apresentando com
adenomegalias cervicais e mediastinais – exatamente como a paciente do caso clínico. Vamos ver como
podemos estadiar o linfoma de Hodgkin, através da classificação Ann Albor:
· O linfoma está localizado em apenas uma área do linfonodo ou órgão linfoide.
· O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos do mesmo lado (acima ou abaixo) do
diafragma,
· O linfoma está localizado nas áreas dos linfonodos em ambos os lados (acima e abaixo) do diafragma
óssea
· X. Significa doença volumosa. No tórax com largura superior a um terço da largura da caixa torácica, e
· E. Doença extra tecido linfático naquela região.
· B. Paciente apresenta sintomas B: perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses, febre
Existe outra classificação para Hodgkin, a de Lugano, conforme segue abaixo detalhada.
Doença Localizada
• Estádio I: acometimento de um sítio linfonodal.
• Estádio IE: acometimento de um sítio extra nodal na ausência de envolvimento nodal.
• Estádio II: acometimento de duas ou mais regiões linfonodais localizadas no mesmo lado do diafragma.
• Estádio IIE: acometimento de um sítio extra nodal por contiguidade com ou sem acometimento de outras
regiões linfonodais no mesmo lado do diafragma.
• Estádio II bulky: estádio II com a presença de grande massa. Pode ser considerado localmente
avançado.
Doença Avançada
• Estádio III: acometimento de regiões linfonodais em ambos os lados do diafragma; linfonodos acima do
diafragma com acometimento esplênico
• Estádio IVb: acometimento difuso ou disseminado de um ou mais órgãos extra nodais, com ou sem
acometimento de linfonodo associado; ou acometimento de órgão extra nodal não contíguo em conjunto
com doença nodal estádio II ou qualquer acometimento de órgão extra nodal na doença nodal estádio III.
A Biópsia de medula óssea e imunofenotipagem de sangue periférico.
Alternativa A. Os linfomas (sejam Hodgkin ou não Hodgkin) iniciam em tecidos linfopoiéticos
extramedulares, e podem invadir a medula óssea. Até pouco tempo atrás a realização da biopsia de medula
era mandatória, para avaliar o comprometimento medular por linfoma. Atualmente esta conduta vem sendo
substituído no Hodgkin pelo PET CT. A imunofenotipagam do sangue periférico é mais usada em leucemias,
como a linfoide crônica (LLC) do que em linfomas.
B Biópsia de gânglio linfático e cariótipo banda G.
Alternativa B. Biopsia do gânglio é diagnóstico, não estadio clínico. Logo espere o subtipo
anatomopatológico, mas não o estadiamento após a uma biopsia excesional.
C Hemograma e mielograma.
Alternativa C. Hemograma e mielograma ajudam a diagnósticos e classificar leucemia, não linfoma. Alguns
linfomas podem cursar inclusive com hemograma normal, o que não ocorre nas leucemias.
D Anamnese e exame físico detalhados.
Alternativa D. Dentre as alternativas, a D parece ser a mais correta. Isso porque na anamnese
podemos verificar sintomas B, bem como detalhes sobre a adenomegalias. Já no exame físico as
características do gânglio bem como a localização (cervical, axilar ou inguinal) ajudam no
estadiamento. Vale lembrar que alguns dados podem não ser conclusivos, como o
comprometimento da medula óssea ou a presença de massas intra abdominais. Por isso, apesar
desta ser a alternativa mais correta, pode ser questionada.
E Tomografia computadorizada (tórax e abdome total) e eletroforese de imunoglobulinas séricas.
Alternativa E. A tomografia computadorizada pode localizar massas intra e/ou supradiafragmáticas,
ajudando no estadiamento. Entretanto, diferente do PET CT não verificam comprometimento medular. A
eletroforese de imunoglobulinas séricas é importante nas gamopatia monoclonais (como o mieloma
múltiplo), mas não nos linfomas.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-masculino-7894bb297aba/
110. (RS - UNIVERSIDADE CATÓLICA DE PELOTAS - UCPEL... - 2013) (q: 71466) comentada
Paciente masculino, 78 anos, busca atendimento médico por dor lombar intensa e emagrecimento de 6 kg no
último ano. Na investigação por raio X, são detectadas lesões líticas em coluna lombar. Exames
complementares: Hb = 8,2 g/dl; leucócitos = 9.000/mm³, com diferencial normal; creatinina = 10,1 mg/dl;
potássio = 5,6 mEq/L; fósforo = 6,0 mg/dl; cálcio = 11,5 mg/dl; albumina = 3,0 g/dl; exame comum de urina:
normal; ecografia abdominal total mostrando rins com aumento da ecogenicidade e tamanho normal.
O próximo exame complementar que você solicitaria, visando estabelecer um diagnóstico para esse paciente,
seria:
A Punção biópsia renal.
B Ressonância nuclear magnética de coluna lombar.
C Sorologias virais.
D Tomografia computadorizada de abdome.
E Eletroforese de proteínas plasmáticas.
Resposta
Paciente masculino, 78 anos, busca atendimento médico por dor lombar intensa e emagrecimento de 6 kg
no último ano. Na investigação por raio X, são detectadas lesões líticas em coluna lombar. Exames
complementares: Hb = 8,2 g/dl; leucócitos = 9.000/mm³, com diferencial normal; creatinina = 10,1 mg/dl;
potássio = 5,6 mEq/L; fósforo = 6,0 mg/dl; cálcio = 11,5 mg/dl; albumina = 3,0 g/dl; exame comum de
urina: normal; ecografia abdominal total mostrando rins com aumento da ecogenicidade e tamanho
normal.
O próximo exame complementar que você solicitaria, visando estabelecer um diagnóstico para esse
paciente, seria:
A Punção biópsia renal.
Alternativa A. Não estamos diante de uma patologia primária renal, mas sim da piora do clearance de
creatinina secundariamente a outra patologia. Logo, não temos indicação de uma biopsia renal, ainda mais
com todas as outras evidências de mieloma múltiplo.
B Ressonância nuclear magnética de coluna lombar.
Alternativa B. Já temos um achado claro do comprometimento ósseo do mieloma múltiplo, as lesões líticas.
Logo, a ressonância nuclear magnética de coluna lombar não contribuiria para o diagnóstico. Uma vez
presente o mieloma múltiplo, eventuais regiões não investigadas (como ossos longos, crânio e coluna)
merecem uma imagem, que pode ser o próprio raio X simples.
C Sorologias virais.
Alternativa C. A pesquisa de sorologias virais é importante em vários quadros hematológicos, mas neste
caso não ajuda a realizar o diagnóstico.
D Tomografia computadorizada de abdome.
Alternativa D. A tomografia computadorizada de abdome trará dados que pouco vão contribuir ao
diagnóstico, logo não é neste momento um exame fundamental.
E Eletroforese de proteínas plasmáticas.
Resposta correta: alternativa E.
Estamos diante de um paciente com 78 anos e os seguintes achados: anemia, alteração da função
renal, hipercalcemia e lesões líticas. A hipótese diagnostica mais provável é mieloma múltiplo,
sendo que um dos exames que poderia confirmar esta suspeita é a coleta da medula óssea (com
presença de mais de 10% de plasmócitos atípicos ou clonais. Esta resposta não está entre as
alternativas, então, a mais correta das opções é a eletroforese de proteínas plasmáticas, a qual
provavelmente encontraremos um pico monoclonal maior que 3g/dl.
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente-60-anos93c4fdab89/
111. (GO - HOSPITAL ESTADUAL GERAL DE GOIÂNIA DR. A... - 2013) (q: 74260) comentada
Um paciente de 60 anos, masculino, é internado para investigação de síndrome consumptiva e quadro de

paraparesia de membros inferiores. Ausência de linfonodomegalias ao exame físico. Nos exames de
investigação. Hb: 9.0 g/dl, Ht: 27%, sem outras anormalidades no hemograma, Cálcio: 11,4 mg/dl; Fósforo: 4,5
mg/dl, Ureia: 67 mg/dl, Creatinina: 3,4 mg/dl; sorologias para HIV e hepatites negativas. TC de tórax revelou
lesões ósseas líticas em costelas. TC de abdome normal, RNM de coluna evidenciou lesão expansiva em nível
de L4-L5. Qual conduta será capaz de definir a principal hipótese diagnóstica deste paciente?
A Punção liquórica.
B Cintilografia de paratireoides.
C Avaliação prostática.
D Mielograma.
E Cintilografia óssea.
Resposta
Um paciente de 60 anos, masculino, é internado para investigação de síndrome consumptiva e quadro de

paraparesia de membros inferiores. Ausência de linfonodomegalias ao exame físico. Nos exames de
investigação. Hb: 9.0 g/dl, Ht: 27%, sem outras anormalidades no hemograma, Cálcio: 11,4 mg/dl; Fósforo:
4,5 mg/dl, Ureia: 67 mg/dl, Creatinina: 3,4 mg/dl; sorologias para HIV e hepatites negativas. TC de tórax
revelou lesões ósseas líticas em costelas. TC de abdome normal, RNM de coluna evidenciou lesão expansiva
em nível de L4-L5. Qual conduta será capaz de definir a principal hipótese diagnóstica deste paciente?
Gabarito: D.
Os sintomas que levaram este homem a procurar auxilio médico são bem inespecíficos. Entretanto, os
achados laboratoriais revelam pistas importantes: uma anemia, acompanhada de hipercalcemia e alteração
na função renal. Para completar, uma tomografia de tórax que revelou lesões ósseas líticas em costelas. O
que mais precisamos para elevar o mieloma múltiplo a principal hipótese diagnóstica? Vão então confirmar
ele com exames. Antes de mais nada, os critérios que fecham diagnóstico do mieloma:

+
sexo;

A Punção liquórica.
Alternativa A. Caro residente. Onde uma punção lombar pode ajudar? Quais dados que esta pode trazer e
confirmar um mieloma? Nenhum netse caso. Alternativa errada.
B Cintilografia de paratireoides.
Alternativa B. A paratireoide pode causar hipercalcemia em alguns casos. Mas no quadro clínico descrito
existem tantos elementos de mieloma múltiplo, que a alteração naquela glândula não é a principal hipótese.
C Avaliação prostática.
Alternativa C. Esta alternativa deve ser discutida com cuidado. Não é incomum encontrarmos pacientes
com alteração na eletroforese de proteína e câncer de próstata (ou seja, ou sintomas clínicos não eram do
mieloma, mas de outra neoplasia). Entretanto faltam elementos que levem a crer justamente no
comprometimento prostático (aumento de PSA por exemplo). O caso clínico, com os dados apresentados,
parece mais um mieloma que uma neoplasia prostática.
D Mielograma.
Alternativa D. Resposta correta. Perceba a importância do número elevados de plasmócitos
anômalos no diagnóstico de mieloma múltiplo. Perceba ainda que os clássicos 10% devem ser
acompanhados de outros achados clínicos, mas se o paciente possui 60% de plasmócitos já pode
ser considerado com mieloma. Exames como a imunofenotipagame e o anatomopatológico (em
especial com imuno-histoquímica) também podem ajudar.
E Cintilografia óssea.
Alternativa E. Guarde uma informação. Cintilografia e mieloma não combinam, já que o exame pode não
apresentar alterações nestes pacientes.
https://med.estrategia.com/public/questoes/associaca-anemia13c2d4d12e/
112. (SP - IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA ... - 2013) (q: 72564) comentada
D Carcinoma papilífero da tireoide.
Resposta
Vamos logo acabar com o mistério. Toda vez que você se deparar com um estes ssintomas associados
(anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e fraturas patológicas), pense em mieloma múltiplo. Vamos
revidar os critérios não apenas do mieloma múltiplo, mas também das outras gamopatia monoclonais.
Mieloma Múltiplo
sexo;

- Pico monoclonal sérico maior ou igual a 3g/dl OU pico monoclonal urinário maior ou igual a 500mg na
urina de 24 horas.

Alternativa A. A deficiência de vitamina D pode ser uma consequência (e não causa da insuficiência renal).
Além disso a hipocalcemia, e não a hiper, costumam a estar associado a hipovitaminose da vitamina D. Vale
lembrar que esta vitamina não está ligada a ocorrência de anemia.
Alternativa B. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer correspondente a cerca de 10% das neoplasias
hematológicas e a 1% do total de tumores malignos (incluindo os sólidos). Os pacientes são geralmente
maiores de 60 anos, sendo que pouco mais de 2% dos casos ocorre em pessoas com menos de 40 anos de
idade. A principal célula envolvida na patogenia do tumor é o plasmócito, que sofre a malignização e pode
ser chamado de plasmócito clonal (vale lembrar que algumas provas citam apenas o nome plasmócitos, se
referindo a célula maligna). O tratamento é baseado em poliquimioterapia, muitas vezes condicionada ao
estado clínico do paciente.
Alternativa C. O linfoma de Hodgkin é um tipo de câncer hematológico caraterizado pela
presença das células de Reed-Stenberg (conhecida em alguns casos como “célula em pipoca”
pelas múltiplas nucleações). Entretanto a massa tumoral é composta por cerca de 2% deste tipo
celular, sendo o restante um tecido inflamatório, o que pode justificar porque boa parte dos
pacientes com linfoma de Hodgkin apresentam sintomas B (febre, emagrecimento importante e
sudorese nortuna). Assim como todo linfoma a investigação diagnostica deve contar com análise
do material (anatomopatológico e imuno-histoquímica). Esta deve partir de uma biopsia
excesional (remoção de todo o linfonodo) pois permite mais ampla verificação dos achados e
localização deles na peça.
D Carcinoma papilífero da tireoide.
Alternativa D. O carcinoma papilífero é um tumor tireoide, o mais frequente junto com o folicular. Não
apresenta quadro clínico sugestivo como citado no enunciado da questão.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-69-anos-procura75aad9ab61/
113. (SP - SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO ... - 2013) (q: 70683) comentada
Homem de 69 anos procura atendimento médico por fadiga crônica, perda de peso, edema nas pernas, e falta
de ar. Há meses tem sensibilidade diminuída nos dedos, diarreia, empachamento pós-alimentar, aumento da
espessura da língua e tonturas ao se levantar. Traz exames que revelam hepatomegalia, aumento da área
cardíaca e proteinúria. Foi encontrado fragmento da cadeia leve de imunoglobulina no sangue e urina. Qual a
doença que se associa a este quadro com mais frequência?
B Doença de Crohn e retocolite ulcerativa.
D Osteomielite crônica.
E Leucemias.
Resposta
Homem de 69 anos procura atendimento médico por fadiga crônica, perda de peso, edema nas pernas, e
falta de ar. Há meses tem sensibilidade diminuída nos dedos, diarreia, empachamento pós-alimentar,
aumento da espessura da língua e tonturas ao se levantar. Traz exames que revelam hepatomegalia,
aumento da área cardíaca e proteinúria. Foi encontrado fragmento da cadeia leve de imunoglobulina no
sangue e urina. Qual a doença que se associa a este quadro com mais frequência?
Gabarito A
Perceba que a história clínica não esta detalhada (e você como médico deverá SEMPRE detalhar os
achados que o paciente está trazendo na história). Isso prejudica o raciocínio clínico. Muito provavelmente
o que levou a solicitação de vários exames, que dão algumas pistas, mas nenhum tão importante como a
presença das cadeias leves de imunoglobulina tanto no sangue como na urina. Vamos as alternativas.
Alternativa A. O mieloma múltiplo é certamente a melhor hipótese diagnóstica dentre as
alternativas. Trata-se de um homem de 69 anos com achados de proteínas provavalemnte
anômalas em urina e no sangue. Entretanto perceba a esplenomegalia e especialmente a língua
espessa. Isso lembra uma outra gamopatia monoclonal, que não o mieloma, chamada de
amiloidose. Questão que poderia ser até questionada, mas ainda assim a alternativa A está entre
as opções como a mais correta.
B Doença de Crohn e retocolite ulcerativa.
Alternativa B. Doença de Crohn e retocolite ulcerativa são doenças inflamatórias intestinais, que cursam
em outras situações com diarreia (muitas vezes crônica) com produtos patológicos nas fezes da maioria dos
casos. Não aprece uma situação tão característica com o que foi apresentado no quadro clínico (detalhar a
diarreia poderia ajudar).
Alternativa C. A artrite reumatoide (AR) pode gerar alterações nas proteínas, de forma policlonal e não
mono como o mieloma e amiloidose. Entretanto, como não temos este detalhamento, o que afasta a AR é a
idade do paciente e o sexo (AR é mais com em pacientes mais jovens e mulheres) bem como a falta de
detalhamento de um comprometimento articular simétrico e com rigidez matinal.
D Osteomielite crônica.
Alternativa D. A osteomielite crônica cursaria com algum fator causador (inicial), aumento de VHS e muitas
vezes uma imagem alterada. Não temos esta descrição, e como já citado os dados são vagos e não
detalhados.
E Leucemias.
Alternativa E. Para uma leucemia aguda precisamos de 5% de blastos no sangue periférico ou 20% na
medula óssea. Não temos. Para uma leucemia crônica, uma leucocitose com desvio escalonado (no caso da
leucemia mieloide crônica – LMC) ou as custas de linfocitose importante (no caso da leucemia linfoide
crônica – LLC). Não temos.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Qual-colagenose-mais11d55cc001/
114. (SC - SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SANTA C... - 2013) (q: 71732) comentada
Qual colagenose mais classicamente associada ao desenvolvimento de linfoma não Hodgkin?

A Esclerodermia
B Lúpus eritematoso sistêmico
C Doença mista do tecido conjuntivo
D Artrite reumatoide
E Síndrome de Sjögren
Resposta
Qual colagenose mais classicamente associada ao desenvolvimento de linfoma não Hodgkin?

A Esclerodermia
Alternativa A. Tema ssociação maior com câncer de pulmão em comparação a linfoma.
B Lúpus eritematoso sistêmico
Alternativa B. Relação com linfoma e outros tumores, como câncer de pulmão. Mesmo assim inferior a
síndrome de Sjögren.
C Doença mista do tecido conjuntivo
Alternativa C. A doença mista do tecido conjuntivo pode também ter associação com risco tumoral de vários
tipos histológicos, mas sem dúvida não tão exacerbada como Sjögren quando o assunto é linfoma.
D Artrite reumatoide
Alternativa D. Também relacionada com o aumento do risco de linfoma, mas ainda assim menor se
comparada a síndrome de Sjögren.
E Síndrome de Sjögren
Resposta correta: alternativa E.
A Síndrome de Sjögren é uma alteração que aumenta em cerca de 44 vezes o risco de linfoma.
Logo esta neoplasia hematológica deve ser considerada em pacientes com Sjögren e que venham
a apresentar sintomas carcateristicos, como adenomegalias relevantes, endurecidas e fixas ao
plano profundo do sítio onde estão localizadas. As alterações imunológicas da síndrome
favorecem o aparecimento do linfoma.
https://med.estrategia.com/public/questoes/frequencia-por-ordem18236d54be/
115. (RJ - HOSPITAL PRÓ-CARDÍACO - 2013) (q: 73516) comentada
A frequência, por ordem decrescente de porcentagem, dos tipos histológicos da doença de Hodgkin clássica é
a seguinte:
A Esclerose nodular - celularidade mista - rica em linfócitos - depleção linfocitária.
B Esclerose nodular - depleção linfocitária - rica em linfócitos - celularidade mista.
C Celularidade mista - rica em linfócitos - depleção linfocitária - esclerose nodular.
D Esclerose nodular - rica em linfócitos - celularidade mista - depleção linfocitária.
Resposta
A frequência, por ordem decrescente de porcentagem, dos tipos histológicos da doença de Hodgkin clássica
é a seguinte:
Podemos classificar o linfoma de Hodgkin (uma neoplasia hematológica também conhecido como doença de
Hodgkin) em dois grandes grupos: clássico e predominância linfocitária. O clássico corresponde a cerca de
95% dos casos, e pode ser subdividido em mais quatro tipos: esclerose nodular, celularidade mista, rico em
linfócitos e depleção linfocitária. A esclerose nodular é o mais frequente destes subtipos, com predisposição
a adolescentes e adultos jovens, se apresentando com adenomegalias cervicais e mediastinais – exatamente
como a paciente do caso clínico.
- Depleção de linfócitos. Forma bem menos frequente, em geral com pouco envolvimento periférico
(predomínio em órgãos linfáticos, como o baço).
- Rico em linfócitos. Também pouco, está associado a pacientes mais velhos e com diagnóstico mais
avançado. Predomínio de lesões na metade superior do corpo.
A predominância linfocitária possui algumas características clíncias e do tratamento diferentes da forma

clsssica do linfoma de Hodgkin. São em geral tumores menos agressivos, mas com maior chance de
Pode ocorrer especialmente na axila e cervical, com alguma predominância em homens
A Esclerose nodular - celularidade mista - rica em linfócitos - depleção linfocitária.
Alternativa A. Ordem correta. Sempre o mais comum: esclerose nodular. Lembre-se disso.
B Esclerose nodular - depleção linfocitária - rica em linfócitos - celularidade mista.
Alternativa B. Celularidade mista é o segundo tipo mais comum.
C Celularidade mista - rica em linfócitos - depleção linfocitária - esclerose nodular.
Alternativa C. Esclerose nodular a menos comum? Elimine esta alternativa de cara.
D Esclerose nodular - rica em linfócitos - celularidade mista - depleção linfocitária.
Alternativa D. Se devemos lembrar como mais frequente a esclerose nodular, devemos ter em mente a
segunda mais comum: a celularidade mista.
https://med.estrategia.com/public/questoes/linfomas-assertiva70c13a848/
116. (PB - UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA - UFPB (... - 2013) (q: 73849) comentada
Sobre os linfomas, assinale a assertiva VERDADEIRA:

A A maioria dos linfomas MALT, principalmente os gástricos, são considerados pseudolinfomas.
B Os linfomas MALT são mais comuns no trato respiratório, glândulas salivares, pele e tireoide.
C Como não há tecido linfático no estômago normal, o desenvolvimento de linfomas MALT no estômago é
precedido pelo aparecimento deste tecido linfático em decorrência de contaminação por Helicobacter pylori.
D Linfomas de células do manto correspondem a 80% dos linfomas de Hodgkin.
E Linfomas da zona marginal correspondem a 20% dos linfomas Hodgkin restantes e são as formas nodal e
esplênica.
Resposta
Sobre os linfomas, assinale a assertiva VERDADEIRA:

Linfomas são tipos de câncer hematológicos,que surgem a partir dos agregados linfoides. Estes podem
estar presentes em vários órgãos, além obviamente dos linfonodos. Existem dois tipos histológicos de
linfoma, o Hodgkin e o não Hodgkin. Mas as diferenças ultrapassam qualquer classificação
anatomopatológica, visto a apresentação clínica de cada tipo e especialmente as técnicas mais recentes de
diagnóstico. Atualmente, além da imuno histoquimica, os achados da biologia molecular e do cariótipo são
cada vez mais relevantes no tratamento e prognóstico dos linfomas. Entidades que pareciam até pouco
tempo pareciam idênticas acabam reclassificadas pois comportamentos diversos foram desvendados a
partir destes exames mais modernos.
A A maioria dos linfomas MALT, principalmente os gástricos, são considerados pseudolinfomas.

Alternativa A. Linfomas MALT são aqueles associados a mucosas. O mais comum e mais conhecido se
localiza no estomago, e guarda alguma relação com a presença previa da gastrite atrófica. São linfomas
verdadeiro, classificados como indolentes, assim como o linfoma folicular. Tem prevalência crescente com a
idade.
B Os linfomas MALT são mais comuns no trato respiratório, glândulas salivares, pele e tireoide.
Alternativa B. O linfoma MALT é muito mais comum no estomago, apesar de existir relato nestes outros
sítios. Além da cirurgia, considerada em sítios como o pulmão, a mama e a pele, estágios mais avançados
(chamados de alto grau) deve ser tratados com quimioterapia, assim como o linfoma Folicular.
C Como não há tecido linfático no estômago normal, o desenvolvimento de linfomas MALT no

estômago é precedido pelo aparecimento deste tecido linfático em decorrência de contaminação
por Helicobacter pylori.
Alternativa C. O Helicobacter pylori (HP) participa indiretamente do linfoma de MALT. A lesão
tecidual leva a uma proliferação linfoide, que por sua vez tona-se susceptível a transformação
neoplásica (pela exposição antigênica crônica da bactéria ao tecido). Esta é uma das teorias que
alguns advogam para o tratamento do HP mesmo em pacientes saudáveis. Já naqueles
diagnosticados com linfoma MALT, a erradicação de um eventual HP é mandatória. Além desta já
clássica associação, estudos mais recentes mostraram que um terço dos pacientes com MALT
possuem uma mutação, a t(11:18).
D Linfomas de células do manto correspondem a 80% dos linfomas de Hodgkin.

Alternativa D. Praticamente a metade dos linfomas não Hodgkin são difusos de grandes células B,
neoplasias que apesar de agressivas possuem boas perspectivas de cura em muitos casos. O linfoma MALT
corresponde de 5% a 10% dos casos de linfomas não Hodgkin.
E Linfomas da zona marginal correspondem a 20% dos linfomas Hodgkin restantes e são as formas nodal
e esplênica.
Alternativa E. Representando 5% a 10% dos linfomas não Hogdkin, sendo muitas vezes associado a hepatite
C, o linfoma da zona marginal pode se apresentar como esplenomegalia. Um dos tratamentos é justamente
a esplenectomia.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Estreitamento-arterial2284a3fe80/
117. (AC - FUNDAÇÃO HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE - FUN... - 2013) (q: 11596) comentada
Estreitamento arterial, indentação nas interseções arteriovenosas, infartos da camada de fibras nervosas e
hemorragias intrarretianas caracterizam manifestações oftalmológica de qual doença sistêmica?
A Diabetes mellitus;
B Mieloma Múltiplo;
C Hipertensão arterial sistêmica;
D Granulomatose de Wegener;
Resposta
Estreitamento arterial, indentação nas interseções arteriovenosas, infartos da camada de fibras nervosas e
hemorragias intrarretianas caracterizam manifestações oftalmológica de qual doença sistêmica?
Estreitamento arteriolar e cruzamentos (indentações) arteriovenosos são achados característicos da

retinopatia hipertensiva. Vamos aproveitar a questão para revisar as fases e os principais achados da
doença.
A retinopatia hipertensiva consiste em um espectro de alterações vasculares retinianas que ocorrem em

pacientes com hipertensão arterial sistêmica crônica. É mais frequente em negros do que em brancos,
numa proporção de 2:1.
Pode ser dividida, de acordo com a fisiopatologia, em fases: fase vasoconstritora, fase exsudativa, fase
esclerótica e complicações da fase esclerótica.
- Fase vasoconstritora: consiste numa resposta vascular ao aumento da pressão arterial (PA). Se a PA for
controlada, a vasoconstrição pode desaparecer. Se a PA não for controlada, ocorre um aumento do tônus
vascular com redução do lúmen vascular. Esse estreitamento (constrição) arteriolar é a característica mais
marcante e precoce da retinopatia hipertensiva crônica.
- Fase exsudativa: segue a fase constrictiva, ocorrendo quebra da barreira hematorretiniana interna e
consequente extravasamento de plasma e elementos figurados do sangue para a retina. Manifesta-se com
hemorragia retiniana e lipídeos intrarretinianos (exsudatos duros), que podem assumir a configuração de
uma estrela macular.
- Fase esclerótica: substitui a fase anteriormente mencionada, com os vasos apresentando alteração da sua
coloração, com aspecto de fio de cobre e fio de prata. O achado clássico dessa fase é a presença de
cruzamento arteriovenoso patológico, característico de retinopatia hipertensiva crônica. A isquemia grave
também pode ocasionar isquemia da camada de fibras nervosas da retina, que se manifesta através de
exsudatos algodonosos.
- Fase de complicação da esclerose: manifesta-se através de microaneurismas, macroaneurismas, oclusão

da veia ou artéria central da retina, oclusão de ramo venular e formação de membrana epirretiniana.
A Diabetes mellitus;
a) Incorreta. Na retinopatia diabética a manifestação oftalmológica inicial é a presença de microaneurisma.
Estreitamento arteriolar está presente na retinopatia hipertensiva.
B Mieloma Múltiplo;
b) Incorreta. O mieloma múltiplo é uma doença que apresenta várias manifestações sistêmicas e, embora
mais raras, as alterações oftalmológicas são numerosas. Com relação às alterações retinianas, como o
mieloma gera uma síndrome de hiperviscosidade sanguínea, o paciente pode apresentar: tromboses
venosas (ex: oclusão veia central da retina); aumento da tortuosidade dos vasos retinianos; exsudatos e
hemorragias retinianas superficiais, principalmente na periferia.
C Hipertensão arterial sistêmica;

c) Correta. Estreitamento arteriolar e cruzamentos (indentações) arteriovenosos são achados
característicos da retinopatia hipertensiva.
D Granulomatose de Wegener;
d) Incorreta. A Granulomatose de Wegener é uma doença sistêmica que pode apresentar manifestação
ocular na forma de vasculite.
https://med.estrategia.com/public/questoes/alternativa-que1622af3b69/
118. (DF - HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS - HFA - 2013) (q: 72423) comentada
Assinale a alternativa que apresenta a neoplasia em que, caracteristicamente, as células de Reed-Sternberg

estão presentes.
A Leucemia linfoide aguda.
B Leucemia mieloide crônica.
D Leucemia linfoide crônica.
E Leucemia mieloide aguda.
Resposta
Assinale a alternativa que apresenta a neoplasia em que, caracteristicamente, as células de Reed-Sternberg

estão presentes.
A Leucemia linfoide aguda.

Alternativa A. A célula característica da leucemia linfoide aguda (LLA) é o blasto linfoide. O linfoblasto,
como é conhecido, pode ter diferentes tamanhos e variações de núcleo a depender do subtipo de LLA.
Alternativa B. Não existe uma célula única para caracterizar a leucemia mieloide crônica, mas sim o
aumento do número de células da linhagem granulocíticas, apresentando-se em diversos graus de
maturação.
Reposta correta: alternativa C.
Classicamente, as células de Reed-Sternberg (estudadas por estes dois cientistas entre o final do
século XIX e o início do século XX) está associada ao linfoma de Hodgkin. Vale lembrar que, além
destas células, existe um chamado “fundo inflamatório”, composto por células inflamatórias, e
que na verdade representa cerca de 98% da massa tumoral. Ou seja, apesar de características do
Hodgkin, as células de Reed-Sternberg presentam apenas pequena parte do tumor.
D Leucemia linfoide crônica.

Alternativa D. Na leucemia linfoide crônica (LLC), ocorre um aumento de células linfoides maduras, em
geral pequenas. Muitas vezes você pode se deparar com questões que trazem a expressão manchas ou
sombras de Gumprecht. Este termo não se refere às células características da LLC, na verdade, são restos
celulares resultantes da distensão das lâminas com este tipo de leucemia.
E Leucemia mieloide aguda.
Alternativa E. Os blastos mieloides são as células típicas da leucemia mieloide aguda (LMA). De diversos
formatos, caracterizam morfologicamente os subtipos de LMA. Destaque para um blasto mieloide chamado
de promielócito, que dá origem à LMA de mesmo nome ou M3. O blasto promielocitico é, em geral,
bastante granular, tanto que às vezes é difícil identificar o núcleo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-60-anos78af194f07/
119. (MS - HOSPITAL REGIONAL DO MATO GROSSO DO SUL ... - 2012) (q: 71269) comentada
Paciente de 60 anos procura atendimento no ambulatório queixando-se de dores ósseas localizadas em 1/3
médio de úmero direito e dor lombar baixa com irradiação e parestesia em membro inferior esquerdo. Relata
ainda adinamia, astenia, emagrecimento de 5 Kg, formação de hematomas em MMII. Nega febre ou
adenomegalias. Trouxe exames: creatinina 1,9 mg/dl, cálcio 11 mg/dl, hemoglogina 9,6 g/100 ml,
imunofixação com elevação de imunoglobulina G no soro. Qual diagnóstico mais provável e qual exame
ajudaria a confirmá-lo?
A Leucemia mieloide crônica e mielograma com hipocelularidade com hipoplasia mieloide.
B Leucemia linfocítica crônica e contagens linfocitárias absolutas acima de 2.000/μL no sangue periférico.
C Linfoma de Hodgkin e biópsia de linfonodo com observação de grandes células anaplásicas.
D Macroglobulinemia de Waldenström e mielograma com infiltração de neutrófilos.
E Mieloma múltiplo e mielograma com 10% ou mais de células plasmáticas.
Resposta
Paciente de 60 anos procura atendimento no ambulatório queixando-se de dores ósseas localizadas em 1/3
médio de úmero direito e dor lombar baixa com irradiação e parestesia em membro inferior esquerdo.
Relata ainda adinamia, astenia, emagrecimento de 5 Kg, formação de hematomas em MMII. Nega febre ou
adenomegalias. Trouxe exames: creatinina 1,9 mg/dl, cálcio 11 mg/dl, hemoglogina 9,6 g/100 ml,
imunofixação com elevação de imunoglobulina G no soro. Qual diagnóstico mais provável e qual exame
ajudaria a confirmá-lo?
Estamos diante de um paciente idoso que procura atendimento por quadro de dor óssea, adinamia,
emagrecimento e hematomas. No laboratório tem insuficiência renal, hipercalcemia, anemia e pico
monoclonal.
A Leucemia mieloide crônica e mielograma com hipocelularidade com hipoplasia mieloide.
Alternativa “A”. A leucemia mieloide crônica (LMC) é uma mieloproliferação da série granolocítica, sem
aumento significativo de células imaturas (como os blastos). Costuma a se apresentar no hemograma com
uma leucocitose relevante, bem como com o desvio escalonado, seguindo quantitativamente o modelo
abaixo:
Pacientes com LMC possuem uma mutação decorrente da translocação entre partes do cromossomo 9 e 22.
Esta dá origem ao gene anômalo BCR ABL, que deve ser pesquisado pelas técnicas de biologia molecular
(como reação de cadeia de polimerase – PCR) na medula óssea ou mesmo no sangue periférico. A LMC
pode gerar esplenomegalia. De qualquer forma, mesmo com anemia e plaquetopenia podendo estar
presentes, falta no quadro clínico acima a leucocitose, bem como estão presentes lesões ósseas não típicas
da LMC.
B Leucemia linfocítica crônica e contagens linfocitárias absolutas acima de 2.000/μL no sangue
periférico.
Alternativa “B”. A leucemia linfoide crônica (LLC) é uma neoplasia hematológica maligna, mais comum na
terceira idade. Gera aumento importante de leucócitos, as custas de linfócitos, e pode também apresentar
adenomegalias e aumento de baço. O plano terapêutico é baseado na maioria das vezes em quimioterapia
(radioterapia em casos pontuais) e depende de critérios como: aumento significativo de linfócitos nos
últimos meses, sintomas B (perda de peso ou sudorese noturna por exemplo) e anemia ou plaquetopenias
não auto imunes (como ocorre na síndrome de Evans).
C Linfoma de Hodgkin e biópsia de linfonodo com observação de grandes células anaplásicas.
Alternativa “C”. O linfoma de Hodgkin, também conhecido como doença de Hodgkin é uma neoplasia
hematológica que em sua histologia apresenta as células de Reed-Stenberg (conhecida em alguns casos
como “célula em pipoca” pelas múltiplas nucleações) coberta por um fundo de elementos inflamatórios. A
exemplo do linfoma não Hodgkin tem como principal característica a linfadenopatia.
D Macroglobulinemia de Waldenström e mielograma com infiltração de neutrófilos.
Alternativa “D”. A macroglobulinemia de Waldenströn é uma gamopatia monoclonal que cursa com um pico
de IgM (e não de IgG e lambda como citado na questão). Além disso gera sintomas ligadas muitas vezes a
hiperviscosidade. O tratamento é baseado entre outras formas no Rituximab.
E Mieloma múltiplo e mielograma com 10% ou mais de células plasmáticas.
Alternativa “E”. Para responder a questão, trago os critérios diagnósticos do mieloma múltiplo.

+
idade e sexo;

Então, frente o quadro clínico apresentado, estamos diante de um Mieloma Múltiplo.

https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-59-anos97ade36417/
120. (RS - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SU... - 2012) (q: 47758) comentada
Mulher de 59 anos consultou com queixas de dores ósseas generalizadas e emagrecimento (4 kg em 3 meses).
Ao exame físico, estava afebril e com sinais vitais normais, pesava 58 kg e media 1,70 m. As articulações não
apresentavam edema ou hiperemia. As auscultas pulmonar e cardíaca estavam normais, e o abdômen, flácido,
indolor e sem viceromegalias ou adenopatias palpáveis. O mielograma com biópsia mostrou hipercelularidade
(32% de plasmócitos). O estudo radiológico do esqueleto não revelou lesões líticas. Os resultados dos exames
laboratoriais encontram-se nas tabelas abaixo. (VER IMAGEM). Com base no quadro, assinale a assertiva
correta
A É provável que se trate de mieloma múltiplo, mas é necessário realizar a tomografia computadorizada de
quadril, pois a presença de lesões líticas é um dos critérios essenciais para o diagnóstico da doença.
B Trata-se de mieloma múltiplo, tendo em vista os seguintes achados: plasmócitos "maior que" 30% ao
mielograma, acometimento de órgãos-alvo - hipercalcemia e insuficiência renal - e pico monoclonal ao
proteinograma.
C Trata-se de gamopatia monoclonal de significado indeterminado, já que o percentual de plasmócitos ao
mielograma não é alto e não há lesões líticas ao estudo radiológico.
D Não se trata de mieloma múltiplo, tendo em vista a idade da paciente, a ausência de anemia e o valor
normal da hemossedimentação.
E Não é possível firmar o diagnóstico por não ter sido realizada avaliação de proteínas monoclonais na
urina.
Resposta
Mulher de 59 anos consultou com queixas de dores ósseas generalizadas e emagrecimento (4 kg em 3

meses). Ao exame físico, estava afebril e com sinais vitais normais, pesava 58 kg e media 1,70 m. As
articulações não apresentavam edema ou hiperemia. As auscultas pulmonar e cardíaca estavam normais, e
o abdômen, flácido, indolor e sem viceromegalias ou adenopatias palpáveis. O mielograma com biópsia
mostrou hipercelularidade (32% de plasmócitos). O estudo radiológico do esqueleto não revelou lesões
líticas. Os resultados dos exames laboratoriais encontram-se nas tabelas abaixo. (VER IMAGEM). Com base
no quadro, assinale a assertiva correta
A É provável que se trate de mieloma múltiplo, mas é necessário realizar a tomografia computadorizada
de quadril, pois a presença de lesões líticas é um dos critérios essenciais para o diagnóstico da doença.
Alternativa A. Como verificamos nos critérios acima, as lesões líticas fazem parte dos critérios diagnósticos,
mas sua presença não é fundamental, uma vez já outros órgãos alvos já estão comprometidos.
B Trata-se de mieloma múltiplo, tendo em vista os seguintes achados: plasmócitos "maior que"
30% ao mielograma, acometimento de órgãos-alvo - hipercalcemia e insuficiência renal - e pico
monoclonal ao proteinograma.
Resposta correta: alternativa B.
Paciente com dores ósseas, associado à hipercalcemia e com mais de 10% de plasmócitos na
medula óssea (no caso 32%) têm os critérios diagnósticos de mieloma múltiplo. Para completar,
temos ainda mais um órgão alvo afetado, o rim, com demonstrativo de alteração no valor da
creatinina. Outra informação relevante é o pico monoclonal, representadas por proteínas
anômalos gama. Vamos revisar os critérios para diagnóstico do mieloma múltiplo:
CRAB
idade e sexo;
Nos últimos anos, além do CRAB, alguns biomarcadores foram introduzidos como agentes
definidores de Mieloma Múltiplo. A presença de algum destes marcadores também fecha o
diagnóstico para o Mieloma Múltiplo, independente da presença ou não do CRAB:

C Trata-se de gamopatia monoclonal de significado indeterminado, já que o percentual de plasmócitos ao

mielograma não é alto e não há lesões líticas ao estudo radiológico.
Alternativa C. Novamente: ausência de lesões líticas não excluem mieloma múltiplo. E mais, existe um
número significativo de plasmócitos já no exame da medula óssea, que associado a outros critérios
conhecidos como “CRAB”, inequivocamente diagnosticam mieloma múltiplo. Vejamos abaixo os critérios
para gamopatia monoclonal de significado indeterminado:
- Pico monoclonal sérico menor ou igual a 3g/dl, ou pico monoclonal urinário menor ou igual a 500mg na
urina de 24 horas.
- Plasmócitos monoclonais na medula óssea inferior a 10%.

- Sem presença do CRAB (lesões de órgão alvo)
D Não se trata de mieloma múltiplo, tendo em vista a idade da paciente, a ausência de anemia e o valor
normal da hemossedimentação.
Alternativa D. Cerca de 80% dos pacientes mieloma múltiplo possuem 60 anos ou mais. Entretanto, não
podemos excluir a possibilidade de mieloma (apesar de menos frequente) em outras faixas etárias. Além
disso, como já discutido, a ausência de algum dos elementos do mnemônico “CRAB” não exclui a doença,
pois, para o diagnóstico de mieloma múltiplo, além dos plasmócitos elevados, é necessário apenas
comprometimento de um órgão alvo. O Valor de hemossedimentação não faz parte dos critérios
diagnósticos.
E Não é possível firmar o diagnóstico por não ter sido realizada avaliação de proteínas monoclonais na
urina.
Alternativa E. A presença de proteína monoclonais na urina, como a conhecida Bence Jones não é só
dispensável, como não está presente em boa parte dos pacientes.
https://med.estrategia.com/public/questoes/mieloma-multiplo-e8f80e7777/
Em relação ao mieloma múltiplo, é CORRETO afirmar:

A É mais comum no adulto jovem, entre 20 e 40 anos.
B A insuficiência renal é causada principalmente pelo "rim do mieloma" e pela hipercalcemia.
C A proteinúria de Bence-Jones não é detectada na grande maioria dos casos.
D Apesar das lesões osteolíticas, a dor óssea é pouco comum.
Resposta
Em relação ao mieloma múltiplo, é CORRETO afirmar:

maligna).
A É mais comum no adulto jovem, entre 20 e 40 anos.
Alternativa A. Mieloma é uma doença da terceira idade. Os raros casos em jovens são mais agressivos e
possuem pior prognóstico.
B A insuficiência renal é causada principalmente pelo "rim do mieloma" e pela hipercalcemia.
Alternativa B. O chamado “rim do mieloma” ocorre a partir do dano tubular causado pelas
cadeias leves monoclonais. O depósito destas cadeias pode também precipitar uma elevação da
creatinina. Entretanto outras substâncias estão envolvidas, como é o caso do cálcio que em
excesso pode piorar a função renal.
C A proteinúria de Bence-Jones não é detectada na grande maioria dos casos.
Alternativa C. A proteína de Bence-Jones representa uma paraproteína (proteína monoclonal) de cadeia
leve, que pode ser filtrada na urina e encontrada neste material. Nem sempre está presente na eletroforese
urinária, em virtude de sua rápida depuração. Vale lembrar que proteína de Bence-Jones não é um achado
exclusivo do mieloma múltiplo, podendo ser encontrado também na macroglobulinemia de Waldenströn,
amiloidose e síndrome de POEMS (caracterizada pela neuropartia periférica, organomegalia,
endocrinopatia, alterações e pele e óssea, além do pico monoclonal). Outro ponto relevante é que a proteína
de Bence-Jones não faz parte dos critérios prognósticos das gamopatias monoclonais.
D Apesar das lesões osteolíticas, a dor óssea é pouco comum.
Alternativa D. A dor óssea é um dos sintomas mais impactantes e comuns do paciente que apresenta
fraturas. Muitas vezes são inclusive refratárias aos analgésicos comuns, sendo manejadas com opioides.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mieloma-Multiplo-causa1398803874/
122. (MS - UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO DO S... - 2012) (q: 70940) comentada
No Mieloma Múltiplo, a causa mais comum de insuficiência renal se deve a:

A Infiltração de plasmócitos no rim.
B Hiperuricemia
C Depósito de proteína monoclonal (amiloidose).
D Hipocalcemia
E Nefrite intersitical aguda.
Resposta
No Mieloma Múltiplo, a causa mais comum de insuficiência renal se deve a:

mieloma múltiplo, um tipo de câncer correspondente a cerca de 10% das neoplasias hematológicas e a 1%
do total de tumores malignos (incluindo os sólidos). Os pacientes são geralmente maiores de 60 anos, sendo
que pouco mais de 2% dos casos ocorre em pessoas com menos de 40 anos de idade. A principal célula
envolvida na patogenia do tumor é o plasmócito, que sofre a malignização e pode ser chamado de
maligna).

+
sexo;
A Infiltração de plasmócitos no rim.
Alternativa “A”. A infiltração por plasmócitos no rim é incomum, e não pode ser considerado a priori um
mecanismo de disfunção renal no mieloma múltiplo.
B Hiperuricemia
Alternativa “B”. A hiperuricemia é um dos eventos que pode estar presente nos pacientes com disfunção
renal no mieloma múltiplo. Entretanto não costuma a ser o grande causador da doença renal crônica.
C Depósito de proteína monoclonal (amiloidose).
Alternativa “C”. O depósito de fibra amiloide é o principal mecanismo envolvido no
desenvolvimento da insuficiência renal no mieloma (lembre-se da coloração pelo vermelho do
Congo).
D Hipocalcemia
Alternativa “D”. Nos pacientes com mieloma múltiplo esperamos o achado de hipercalcemia, o que pode
contribuir para a doença renal crônica.
E Nefrite intersitical aguda.
Alternativa “E”. A nefrite intersticial aguda é um achado incomum nos pacientes com mieloma.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mieloma-Multiplo-pode8a0ad24f3/
A respeito do Mieloma Múltiplo, pode-se afirmar, EXCETO:

A É uma gamopatia policlonal.
B O mielograma revela plasmocitose.
C A cintilografia óssea é método de investigação da extensão do MM.
D Ocorre, especialmente, na sexta década de vida.
Resposta
A respeito do Mieloma Múltiplo, pode-se afirmar, EXCETO:

O mieloma múltiplo é um tipo de câncer correspondente a cerca de 10% das neoplasias hematológicas
malignas. Apresenta maior incidência em pacientes com 60 anos ou mais (raro, mas não impossível em
pacientes com menos de 40 anos de idade). A principal célula envolvida na patogenia do tumor é o
plasmócito, que pode gerar achados clínicos e laboratoriais, tais como: anemia, hipercalcemia, alteração da
função renal, dor óssea, lesões osteolíticas e pico monoclonal na eletroforese de proteína sérica ou
urinária.
A É uma gamopatia policlonal.

Alternativa A. Definitivamente, o mieloma múltiplo não é uma patologia policlonal. Vamos
guardar alguns conceitos fundamentais:
- Policlonal: aumento de duas ou mais cadeias de proteínas. Pode estar presente em quadros
reumatológicos, autoimunes ou ainda em algumas patologias hepáticas.
- Monoclonal: aumento homogêneo e fusiforme de proteínas, em geral, de uma fração gama.
Presente especialmente em um grupo de patologias monoclonais, nas quais estão a gamopatia
monoclonal de significado intermeando, o mieloma assintomático ou smoldering e ainda o
mieloma múltiplo. Abaixo, você confere uma diferenciação dos critérios diagnósticos destas
patologias.
Mieloma múltiplo:

+

idade e sexo;
Recentemente, alguns biomarcadores foram introduzidos como agentes definidores de Mieloma


Mieloma múltiplo indolente, smoldering ou mieloma múltiplo assintomático
- Pico monoclonal sérico maior ou igual a 3g/dl OU pico monoclonal urinário maior ou igual a
500mg na urina de 24 horas.
- Plasmócitos monoclonais na medula óssea entre 10% a 60%.
Gamopatia monoclonal de significado indeterminado
- Ausência de critérios clínicos definidores de Mieloma Múltiplo

- Pico monoclonal sérico menor que 3g/dl.
B O mielograma revela plasmocitose.

Alternativa B. A principal célula envolvida na patogenia do tumor é o plasmócito. Esta pode ser chamada de
plasmócito clonal quando foi modificada e tornou-se cancerígena (vale lembrar que algumas provas citam
apenas o nome plasmócitos, referindo-se à célula maligna). Em geral, como já explicado na alternativa A, os
plasmócitos clonais representam pelo menos 10% das células do mielograma (ou 60% nos casos em que o
CRAB não está presente). Vale lembrar que os exames de imuno histoquímica (realizado no
anatomopatológico da medula óssea) e a imunofenotipagem auxiliam no diagnostico não apenas da
plasmocitose, mas dos achados atípicos que levam esta célula a ser classificada como clonal. No caso do
mielograma, a análise morfológica das células pode também auxiliar nesta diferenciação.
C A cintilografia óssea é método de investigação da extensão do MM.

Alternativa C. Cintilografia óssea e mieloma múltiplo não combinam. As lesões líticas do mieloma são ditas
como frias ou de baixa atividade metabólica e, por isso, geralmente, não visualizadas na cintilografia. Este
exame pode ser interessante para levantar inclusive outras hipóteses diagnósticas, como uma metástase
óssea de um tumor sólido. São exemplos de lesões líticas visualizadas na cintilografia: metástases renais,
tireoide, pulmão e trato gastrointestinal.
D Ocorre, especialmente, na sexta década de vida.

Alternativa D. Você não pode excluir mieloma múltiplo em paciente mais jovem (inclusive se diagnosticado
costumam a ter evolução mais grave que em idosos). Mas saiba que esta é uma patologia que aumenta sua
incidência com a idade, sendo a partir da sexta e principalmente a sétima década de vida sua maior
ocorrência.
https://med.estrategia.com/public/questoes/causa-mais-comum120ef5e98a/
124. (SP - HOSPITAL PITANGUEIRAS - HP - 2012) (q: 72873) comentada
A causa mais comum de insuficiência renal associada ao mieloma múltiplo é:

A Idiopática.
B Hipercalcemia.
C Amiloidose.
D Hiperuricemia.
E Infiltração por células neoplásicas.
Resposta
A causa mais comum de insuficiência renal associada ao mieloma múltiplo é:

maligna).

sexo;

Quanto as alterações renais do mieloma, vamos discutir cada uma das alternativas.
A Idiopática.
Alternativa A. O que não falta na fisiopatologia do mieloma são atores responsáveis pelas alteração da
função renal, conforme descreveremos na sequência.
B Hipercalcemia.
Alternativa B. O chamado “rim do mieloma” ocorre a partir do dano tubular causado pelas
cadeias leves monoclonais. O depósito destas cadeias pode também precipitar uma elevação da
creatinina. Entretanto outras substâncias estão envolvidas, como é o caso do cálcio que em
excesso pode piorar a função renal. A hipercalcemia parece ser, dentre as alternativas, a mais
correta, mas com ressalvas que acabei de descrever.
C Amiloidose.
Alternativa C. Amiloidose não é sinônimo de mieloma, e sim uma patologia proteínas que sofrem dobras
anormais e posteriormente foram os chamados depósitos amiloide. Tais depósitos ocorrem em vários de
tecidos e são consequência de uma patologia já existe (no caso da amiloidose secundária) ou surgem como
uma doença primária.
D Hiperuricemia.
Alternativa D. A exemplo do cálcio, o excesso de ácido úrico pode comprometer a função renal, mas não é
agente mais comumente envolvido.
E Infiltração por células neoplásicas.
Alternativa E. A infiltração de plasmócitos no tecido renal não é um fator contribuinte para a redução da
filtração ocorrida no órgão.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-67-anos75a425d926/
125. (RS - UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚD... - 2011) (q: 71295) comentada
Paciente de 67 anos, previamente hígido, consultou por apresentar, há 3 meses, dores no corpo, astenia e
emagrecimento de 2 kg. Nos últimos 6 meses, teve dois episódios de infecção respiratória, um dos quais por
Haemophilus influenzae. Trouxe radiograma de tórax normal, hemograma com anemia, velocidade de
sedimentação glomerular (VSG) acima de 100 mm e cálcio elevado. O exame físico evidenciou apenas
mucosas hipocoradas e dor à palpação da coluna lombar.
Qual a hipótese diagnóstica inicial?

A Linfoma não Hodgkin
B Mieloma múltiplo
C Anemia falciforme
D Sarcoma
E Sarcoidose
Resposta
Paciente de 67 anos, previamente hígido, consultou por apresentar, há 3 meses, dores no corpo, astenia e
emagrecimento de 2 kg. Nos últimos 6 meses, teve dois episódios de infecção respiratória, um dos quais
por Haemophilus influenzae. Trouxe radiograma de tórax normal, hemograma com anemia, velocidade de
sedimentação glomerular (VSG) acima de 100 mm e cálcio elevado. O exame físico evidenciou apenas
mucosas hipocoradas e dor à palpação da coluna lombar.
Qual a hipótese diagnóstica inicial?

Estamos diante de um paciente de 67 anos que evolui com quadro de emagrecimento e queda do estado
geral. Nos exames tem anemia, aumento da velocidade de hemodiluição e hipercalcemia. Tem dor na
coluna lombar. Vamos as alternativas.
A Linfoma não Hodgkin
Alternativa “A”. O linfoma não-Hodgkin exige antes de tudo uma massa (linfonodo ou em outro órgão) com
proliferação linfoide anômala. Não consta.
B Mieloma múltiplo
Alternativa “B”. Resposta correta. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer correspondente a
cerca de 10% das neoplasias hematológicas e a 1% do total de tumores malignos (incluindo os
sólidos). Os pacientes são geralmente maiores de 60 anos, sendo que pouco mais de 2% dos casos
ocorre em pessoas com menos de 40 anos de idade. A principal célula envolvida na patogenia do
tumor é o plasmócito, que sofre a malignização e pode ser chamado de plasmócito clonal (vale
lembrar que algumas provas citam apenas o nome plasmócitos, se referindo a célula maligna).
Os achados clínicos e laboratoriais do mieloma múltiplo são diversos, e para ser diagnosticado o
paciente precisa atender alguns critérios, conforme cito abaixo.

+
idade e sexo;


C Anemia falciforme
Alternativa “C”. Na anemia falciforme esperamos encontrar anemia hemolítica com manifestações dos
fenômenos vaso-oclusivos. Além disso a sobrevida é reduzida nestes pacientes, e muitos não chegam a 67
anos.
D Sarcoma
Alternativa “D”. Paciente sem achados de sarcoma, um tipo de tumor osteomuscular, que não costuma a
cursar com todos os achados clínicos acima (tão característicos do mieloma).
E Sarcoidose
Alternativa “E” incorreta. O paciente não apresenta achados sugestivos de sarcoidose, uma doença
inflamatória que cursa com múltiplas nodulações.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-25-anos-com530299ced0/
126. (CE - UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ - UFC (HOS... - 2011) (q: 47969) comentada
Paciente de 25 anos com queixas de cansaço fácil, adinamia e febre há 30 dias. Ao exame apresentava
gânglios cervicais de 3 cm, aderidos a planos profundos e indolores. Referia dor nos gânglios somente após
ingestão de bebida alcoólica. Realizou RX tórax que apresentou alargamento de mediastino. O diagnóstico
mais provável é de:
A Mononucleose infecciosa.
B Tuberculose.
C HIV.
E Linfoma não Hodgkin.
Resposta
Paciente de 25 anos com queixas de cansaço fácil, adinamia e febre há 30 dias. Ao exame apresentava
gânglios cervicais de 3 cm, aderidos a planos profundos e indolores. Referia dor nos gânglios somente após
ingestão de bebida alcoólica. Realizou RX tórax que apresentou alargamento de mediastino. O diagnóstico
mais provável é de:
A Mononucleose infecciosa.
Alternativa A. A mononucleose infecciosa possui aumento linfonodal mais difuso e com massas não tão
grandes como as citadas no quadro clínico. Além disso, o paciente em questão não se referiu qualquer
sintoma infeccioso, o que é comum na mononucleose
B Tuberculose.
Alternativa B. Pacientes com tuberculose ganglionar, em geral, não possuem as características clínicas
descritas nos linfonodos acima, já que estas são na grande maioria dos casos decorrentes da presença de
câncer. Outro ponto que chama a atenção é a ausência de elementos na história clínica que levem à
suspeição de tuberculose, como o contato com alguém doente ou algum ambiente sugestivo de
transmissão.
C HIV.
Alternativa C. Paciente com HIV podem apresentar linfonomegalia, mas novamente sem características
clínicas sugestivas de malignidade como no caso acima e em geral presentes em várias cadeias linfonodais
(cervical, axilar, inguinal...).
Reposta correta: alternativa D.
O caso apresentado é de um paciente com queixas de fadiga há cerca de um mês, associado a

massas cervicais (adenomegalias). É importante verificar as características destas massas:
aderidas aos planos profundos, indolores (a não ser a ingestão de álcool) e com mais de um
centímetro de diâmetro. Tais informações levam a crer em uma neoplasia maligna, pois estão
presentes as características clínicas mais sugestivas de linfoma. Nesta faixa etária (jovem) e com
massa mediastinal importante, você deve logo pensar em linfoma de Hodgkin.
E Linfoma não Hodgkin.

Alternativa E. O linfoma não Hodgkin também pode apresentar linfonodos maiores de um centímetro de
diâmetro, aderidos a planos profundos e indolores. Entretanto, a faixa etária mais prevalente não é a de
jovens como apresentado acima, e a dor linfonodal ao ingerir álcool é bem menos comum.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-66-anos50d1483416/
127. (RS - HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC - RS - 2011) (q: 70678) comentada
Homem, 66 anos, apresenta fadiga, dores ósseas difusas e emagrecimento de 8 kg nos últimos três meses. A
avaliação complementar revela anemia de doença crônica, hipercalcemia, fosfatase alcalina normal,
proteinograma com gamopatia monoclonal, RX de crânio e coluna com lesões líticas, cintilografia óssea
normocaptante. O diagnóstico mais provável é:
A doença de Castleman.
B mieloma IgA.
C mieloma IgG.
D macroglobulinemia de Waldenström.
E doença óssea metastática.
Resposta
Homem, 66 anos, apresenta fadiga, dores ósseas difusas e emagrecimento de 8 kg nos últimos três meses.
A avaliação complementar revela anemia de doença crônica, hipercalcemia, fosfatase alcalina normal,
proteinograma com gamopatia monoclonal, RX de crânio e coluna com lesões líticas, cintilografia óssea
normocaptante. O diagnóstico mais provável é:
A doença de Castleman.
Alternativa A. A doença de Castleman (conhecida como hiperplasia linfonodal angiofolicular e hiperplasia
linfonodal gigante) é uma patologia que pode se apresentar com adenomegalias com ou sem sintomas
constitucionais que, em geral, desaparecem em algumas semanas.
B mieloma IgA.
Alternativa B. O mieloma múltiplo pode surgir a partir de várias proteínas anômala, chamadas de para
proteína M. Um dos subtipos é aquele derivado das alterações de IgA, entretanto menos comum do que
aqueles derivados do IgG.
C mieloma IgG.
Resposta correta: alternativa C.
Quase um quadro completo, com praticamente todos os achados do mieloma múltiplo. Paciente
com queixas de fadiga e mal estar, associado a dores ósseas. Além do pico monoclonal,
encontramos a anemia, a hipercalcemia e as lesões líticas. Como é necessário apenas um e temos
pelo menos 3 locais comprometidos, a possibilidade de mieloma é grande (falta apenas confirmar
uma contagem superior a 10% de plasmócitos na medula óssea). Uma observação importante:
cintilografia óssea não vê mieloma. Isso mesmo, a cintilografia é normal! Este fato pode ajudar
muitas vezes a diferenciar lesões líticas de outras etiologias que não o mieloma múltiplo.
D macroglobulinemia de Waldenström.
Alternativa D. Macroglobulinemia de Waldenström possui como principal característica um pico monoclonal
IgM, incomum no mieloma múltiplo. Sua principal característica clínica é a hiperviscolsidade, o que
também não está relatado no paciente analisado.
E doença óssea metastática.
Alternativa E. Eis a importância da cintilografia normal. Isso praticamente exclui metástases como a
etiologia das lesões líticas.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-23-anos-idade44f68a4ec9/
128. (MS - UNIVERSIDADE FEDERAL DO MATO GROSSO DO S... - 2011) (q: 70961) comentada
Mulher, 23 anos de idade, queixando-se de tosse seca há 2 meses, realizou TC de tórax evidenciando vários
linfonodos em região mediastinal. Submetida à biópsia, essa revelou a presença de células de Reed-Sternberg.
Baseado nesses dados, o provável diagnóstico e subtipo histológico são, respectivamente:
A Linfoma não Hodgkin e linfocítico de pequenas células.
B Doença de Hodgkin e celularidade mista.
C Doença de Hodgkin e esclerose nodular.
D Linfoma não Hodgkin e tipo grandes células (Burkitt).
E Doença de Hodgkin e predominância linfocitária.
Resposta
Mulher, 23 anos de idade, queixando-se de tosse seca há 2 meses, realizou TC de tórax evidenciando vários
linfonodos em região mediastinal. Submetida à biópsia, essa revelou a presença de células de Reed-
Sternberg. Baseado nesses dados, o provável diagnóstico e subtipo histológico são, respectivamente:
Estamos diante de uma paciente jovem com quadro de tosse seca e linfonodos mediastinais na tomografia
de tórax. A biópsia de linfonodo demonstrou a presença de células de Reed-Sternberg, firmando o
diagnóstico de linfoma de Hodgkin. Essa é uma neoplasia de origem linfoide que se caracteriza pela
proliferação de células neoplásicas com morfologia variável, chamadas de células de Reed-Sternberg, com
um aglomerado de células inflamatórias ao redor. A origem da célula de Reed-Sternberg totalmente
definida, sendo a principal hipótese de origem no centroblasto modificado. Existem dois tipos principais de
linfoma de Hodgkin, a forma predomínio linfocitário nodular e a forma clássica, que inclui as demais
apresentações morfológicas da doença.
A Linfoma não Hodgkin e linfocítico de pequenas células.
Alternativa “A”. O achado da célula de Reed-Sternberg firma o diagnóstico de linfoma de Hodgkin.
B Doença de Hodgkin e celularidade mista.
Alternativa “B”. Com o perfil da paciente, jovem e do sexo feminino, a celularidade mista não é o subtipo
histológico mais comum.
C Doença de Hodgkin e esclerose nodular.
Alternativa “C”. O achado da célula de Reed-Sternberg firma o diagnóstico de linfoma de
Hodgkin. A definição do subtipo da doença é feita pela análise histológico (informação não
fornecida pelo examinador). Devemos usar a epidemiologia para marcar a principal hipótese. O
subtipo esclerose nodular é a forma mais comum do linfoma de Hodgkin (70%), sendo o
diagnóstico mais provável no perfil da paciente.
D Linfoma não Hodgkin e tipo grandes células (Burkitt).
Alternativa “D”. O achado da célula de Reed-Sternberg firma o diagnóstico de linfoma de Hodgkin, como
um Burkitt.
E Doença de Hodgkin e predominância linfocitária.
Alternativa “E”. O predominância linfocitária é um tipo de Hodgkin com características histológicas
especiais, que diferem do tipo clássico (descrito na questão).
https://med.estrategia.com/public/questoes/Voce-esta-planta63a9693c4d/
129. (ES - UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO -... - 2011) (q: 72185) comentada
Você está de plantão em um hospital pediátrico e é chamado para avaliar uma criança de 5 anos com
diagnóstico de linfoma de Burkitt de localização abdominal, que começou o tratamento quimioterápico há 36
horas. A enfermagem informa que a criança não urina há 12 horas e que há 5 minutos vem apresentando crise
convulsiva. Sua principal hipótese diagnóstica para o caso é:
A Metástase cerebral.
B Hipocalcemia.
C Hipoglicemia.
D Hipocalemia.
E Hipoalbuminemia.
Resposta
Você está de plantão em um hospital pediátrico e é chamado para avaliar uma criança de 5 anos com
diagnóstico de linfoma de Burkitt de localização abdominal, que começou o tratamento quimioterápico há
36 horas. A enfermagem informa que a criança não urina há 12 horas e que há 5 minutos vem
apresentando crise convulsiva. Sua principal hipótese diagnóstica para o caso é:
Estamos diante de uma criança com diagnóstico de linfoma de Burkitt abdominal em tratamento
quimioterápico recente (altíssimo risco de síndrome de lise tumoral - SLT). Apresenta anúria e crise
convulsiva. O quadro provavelmente ocorreu por consequência da hipocalcemia presente na síndrome. A
SLT é uma complicação possível das neoplasias, em especial as hematológicas, e consiste em um conjunto
de alterações metabólicas e eletrolíticas que ocorrem após destruição maciça de uma grande quantidade de
células tumorais, com liberação do conteúdo intracelular. É mais frequente nas neoplasias de alto
crescimento celular, como o linfoma de Burkitt e as leucemias agudas. É incomum nas neoplasias sólidas.
As principais características da síndrome são: hipercalemia (alterações cardíacas, fraqueza muscular ou
paralisia), hiperfosfatemia (lesão renal aguda – formação de cristais), hipocalcemia (tetania, convulsões,
incapacidade mental súbita, sintomas parkinsonianos, papiledema), hiperuricemia e hiperuricosúria
(nefropatia aguda do ácido úrico). A profilaxia é a principal medida a ser instituída, evitando-se a instalação
da insuficiência renal aguda. Os pacientes devem receber hidratação generosa sempre. O alopurinol e a
rasburicase devem ser considerados a depender do risco de desenvolvimento da síndrome de acordo com o
tipo de neoplasia. Uma vez o quadro instalado os pacientes devem receber cuidados de suporte, com
manejo das complicações eletrolíticas e metabólicas e terapia de substituição renal.
A Metástase cerebral.
Alternativa “A”. Parece se tratar de algo mais metabólico que focal. Logo a metástase cerebral não é a
primeira hipótese diagnóstica a ser considerada.
B Hipocalcemia.
Alternativa “B”. certa a resposta. SLT gera redução do cálcio, com sintomas acima relatados.
C Hipoglicemia.
Alternativa “C” incorreta. A hipoglicemia não é um achado esperado na SLT.
D Hipocalemia.
Alternativa “D” incorreta. O achado esperado na síndrome é a hipercalemia, e não a redução do potássio.
E Hipoalbuminemia.
Alternativa “E”. A hipoalbuminemia não é um achado esperado na síndrome e não justifica a ocorrência da
crise convulsiva.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Qual-tipo-paraprotei-e11e4702236/
130. (CE - HOSPITAL DO CÂNCER - INSTITUTO DO CÂNCER... - 2011) (q: 71825) comentada
Qual o tipo de paraproteína é mais frequente no mieloma múltiplo?

A IgA.
B IgE.
C IgG.
D IgM.
E Cadeias leves isoladas.
Resposta
Qual o tipo de paraproteína é mais frequente no mieloma múltiplo?

A IgA.
Alternativa A. A IgA é a segunda paraproteína mais comum no mieloma múltiplo, ficando atrás apenas da
IgG.
B IgE.
Alternativa B. A IgE não consuma a ser uma paraproteína relevante no mieloma múltiplo.
C IgG.
Reposta correta: alternativa C
A “paraproteina” ou “pico M” é o componente monoclonal responsável pelo mieloma múltiplo.

Ele pode ser uma umunoglobulina completa ou parte dele (apenas as cadeias leves Kappa e
lambda por exemplo). Em alguns casos pode ocorrer associação de paraproteínas, como nos
mielomas IgG/Kappa). A para proteína mais comum no mieloma múltiplo é a IgG, como
corretamente descreve a alternativa C.
D IgM.
Alternativa D. A paraproteína M é caraterística de uma patologia chamada macroglobulinemia de
Waldenstrom. Entre outras características, possui alteraçãoes relacionadas à hemostasia, como o aumento
da viscosidade sanguínea e as consequências relacionadas.
E Cadeias leves isoladas.
Alternativa E. A evolução das técnicas de pesquisas permitiu que cadeias incompletas de imunoglobulinas
fossem verificadas. As cadeias Kappa e Lambda são os principais exemplos, podendo estar ligas à etiologia
do mieloma múltiplo de forma isolada ou em associação com cadeias completas.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Nilmar-55-anos-tem-dor133f4485627/
131. (RJ - HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR - HC... - 2010) (q: 71065) comentada
Nilmar, 55 anos, tem dor lombar de média intensidade. Progrediu com limitação dos movimentos de membros
inferiores, há 6 meses. Foi tratado inicialmente com fisioterapia, acupuntura e anti-inflamatórios com melhora
discreta. Queda de bicicleta há 1 mês e a radiografia mostra fratura, com lesão lítica em úmero esquerdo. Na
radiografia da coluna lombar observa-se fratura com achatamento de L2 e L3. Exame físico: palidez
cutaneomucosa 2+/4, anictérico, ausência de petéquias e equimoses; RCR 2T; ap. respiratório sem alterações.
Sem edemas em membros inferiores. Exames complementares: Hemácias 2.950.000/mm3, hemoglobina 8.1
g/dl, hemátocrito 26% VGM 88 fL, Leucócitos 6400/mm3 com contagem diferencial normal e plaquetas
180.000/mm3. VHS 90 mm na primeira hora. Ureia 125 mg/dl, creatinina 4,8 mg/dL, albumina 2.8 g/dL,
globulina 6,0 g/Dl. Proteinúria 2 g em 24 horas. O diagnóstico mais provável é:
A mieloma múltiplo
B adenocarcinoma de próstata
C granulomatose de Wegener
D amiloidose renal
E doença de Paget
Resposta
Nilmar, 55 anos, tem dor lombar de média intensidade. Progrediu com limitação dos movimentos de
membros inferiores, há 6 meses. Foi tratado inicialmente com fisioterapia, acupuntura e anti-inflamatórios
com melhora discreta. Queda de bicicleta há 1 mês e a radiografia mostra fratura, com lesão lítica em
úmero esquerdo. Na radiografia da coluna lombar observa-se fratura com achatamento de L2 e L3. Exame
físico: palidez cutaneomucosa 2+/4, anictérico, ausência de petéquias e equimoses; RCR 2T; ap.
respiratório sem alterações. Sem edemas em membros inferiores. Exames complementares: Hemácias
2.950.000/mm3, hemoglobina 8.1 g/dl, hemátocrito 26% VGM 88 fL, Leucócitos 6400/mm3 com contagem
diferencial normal e plaquetas 180.000/mm3. VHS 90 mm na primeira hora. Ureia 125 mg/dl, creatinina 4,8
mg/dL, albumina 2.8 g/dL, globulina 6,0 g/Dl. Proteinúria 2 g em 24 horas. O diagnóstico mais provável é:
Vamos nos deter aos principais pontos. Paciente na sexta década de vida, com lesões líticas, anemia sem
outro achado relevante no hemograma, além de uma alteração renal. Ainda percebemos uma proteína
relevante (2g) com aumento também de proteínas sérica, mas não as custas da albumina, e sim das
gamoglobulinas. Neste caso parece que as gamoglobulinas aumentadas são o principal componente da
proteinúria, e não a albumina como tipicamente ocorre. Visto isto, vamos as alternativas.
A mieloma múltiplo
Alternativa A. O mieloma múltiplo é uma doença maligna hematológica decorrente da
proliferação de plasmócitos clonais (atípicos) na medula óssea. É uma doença tipicamente da
terceira idade, com exige além de um manejo medicamentoso extenso (envolvendo múltiplas
drogas e as vezes até mesmo transplante de medula óssea) uma equipe multidisciplinar para
atender as necessidades dos pacientes. Classicamente para seu diagnostico era necessário
documentar uma quantidade de pelo menos 10% de plasmócitos na medula óssea além dos
achados clínicos e laboratoriais: alteração da função renal, hipercalcemia, lesões ósseas líticas e
anemia. Atualmente estes dados podem ser dispensados naqueles pacientes que já possuem 60%
de plasmócitos na medula.
B adenocarcinoma de próstata
Alternativa B. O adenocarcinoma de próstata também pode causar sintomas como anemia e lesões óssea.
Entretanto (apesar de alguns casos possuírem alterações nas proteínas séricas) tal aumento de
gamoglobulinas está mais associado a um mieloma múltiplo que a um câncer de próstata. Vale lembrar que
o PSA pode ajudar nestes casos.
C granulomatose de Wegener
Alternativa C. A granulomatose de Wegener é uma vasculite que pode acometer especialmente pulmão,
mas também os rins. Visto isto, costuma a causar (se presente alteração no proteinograma) um pico
policlonal na eletroforese de proteína, diferentemente do mieloma múltiplo (pico monoclonal). Além disso
as lesões ósseas líticas não são comuns na granulomatose de Wegener.
D amiloidose renal
Alternativa D. A amiloidose é uma doença que gera acúmulo de fibra amiloide, uma paraproteína dobrada
que gera consequências em vários órgãos. Pode ser secundária a outras doenças ou derivada do aumento
de paraproteínas. A amiloidose renal em si não costuma a estar associada a lesões líticas nos ossos,
diferentemente de quando associada ao mieloma múltiplo.
E doença de Paget
Alternativa E. Doença de Paget é uma patologia associada a hiperatividade dos osteoclastos e também dos
https://med.estrategia.com/public/questoes/associaca-anemia13e84d376d/
132. (SP - HOSPITAL DAS CLÍNICAS LUZIA DE PINHO MEL... - 2010) (q: 72565) comentada
C Linfoma de Hodgkln.
D Melanoma.
E Carcinoma papilífero da tiroide.
Resposta
Vamos logo acabar com o mistério. Toda vez que você se deparar com um estes sintomas associados
(anemia, hipercalcemia, insuficiência renal e fraturas patológicas), pense em mieloma múltiplo. Vamos
revidar os critérios não apenas do mieloma múltiplo, mas também das outras gamopatia monoclonais.
Mieloma Múltiplo

sexo;

- Pico monoclonal sérico maior ou igual a 3g/dl OU pico monoclonal urinário maior ou igual a 500mg na
urina de 24 horas.
Alternativa A. A deficiência de vitamina D pode ser uma consequência (e não causa da insuficiência renal).
Além disso a hipocalcemia, e não a hiper, costumam a estar associado a hipovitaminose da vitamina D. Vale
lembrar que esta vitamina não está ligada a ocorrência de anemia.
Alternativa B. O mieloma múltiplo é um tipo de câncer correspondente a cerca de 10% das
neoplasias hematológicas e a 1% do total de tumores malignos (incluindo os sólidos). Os
pacientes são geralmente maiores de 60 anos, sendo que pouco mais de 2% dos casos ocorre em
pessoas com menos de 40 anos de idade. A principal célula envolvida na patogenia do tumor é o
plasmócito, que sofre a malignização e pode ser chamado de plasmócito clonal (vale lembrar que
algumas provas citam apenas o nome plasmócitos, se referindo a célula maligna). O tratamento é
baseado em poliquimioterapia, muitas vezes condicionada ao estado clínico do paciente.
C Linfoma de Hodgkln.
Alternativa C. O linfoma de Hodgkin é um tipo de câncer hematológico caraterizado pela presença das
células de Reed-Stenberg (conhecida em alguns casos como “célula em pipoca” pelas múltiplas nucleações).
sintomas B (febre, emagrecimento importante e sudorese nortuna). Assim como todo linfoma a investigação
diagnostica deve contar com análise do material (anatomopatológico e imuno-histoquímica). Esta deve
partir de uma biopsia excesional (remoção de todo o linfonodo) pois permite mais ampla verificação dos
achados e localização deles na peça.
D Melanoma.
Alternativa D. O melanoma é uma neoplasia maligna. Pode ser o mais temidos dos tumores de pele visto
que pode gerar disseminação a distância (metástases). Pode gerar sintomas dependendo do órgão em que
atinge, mas não os sintomas que em conjunto foram citados.
E Carcinoma papilífero da tiroide.
Alternativa E. O carcinoma medular é um tumor de tireoide que surge nas células parafoliculares, e por
isso ocorre elevação do nível sérico da calcitonina na presença deste tumor. Vale lembrar que o carcinoma
medular representa menos de 10% dos tumores de tireoide, mas possui prognóstico pior se comparado aos
subtipos mais comuns, como o folicular.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-negro-64-anos-e81d98f495a/
133. (RJ - HOSPITAL BARRA DOR - HBD - 2010) (q: 70702) comentada
Homem negro de 64 anos é internado devido à insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal e
polineuropatia. Ao exame chama atenção a presença de pápulas céreas nas regiões inguinais e axilares. Seus
exames revelaram: ureia 180 mg/dl, creatinina: 6.3 mg/dl, proteínas totais: 9.0 g/dl, albumina 3.2 g/dl,
hematócrito 24% com leucometria e plaquetas normais. EAS com celularidade normal, proteinúria 3+ sem
cilindros. O ecocardiograma revelou espessamento ventricular esquerdo sem disfunção sistólica. Qual dos
seguintes exames tem maior chance de esclarecer o diagnóstico?
A Biópsia de medula óssea
B Eletroneuromiografia
C Biópsia das lesões cutâneas
D Angiotomografia pulmonar
Resposta
Homem negro de 64 anos é internado devido à insuficiência cardíaca congestiva, insuficiência renal e
polineuropatia. Ao exame chama atenção a presença de pápulas céreas nas regiões inguinais e axilares.
Seus exames revelaram: ureia 180 mg/dl, creatinina: 6.3 mg/dl, proteínas totais: 9.0 g/dl, albumina 3.2 g/dl,
hematócrito 24% com leucometria e plaquetas normais. EAS com celularidade normal, proteinúria 3+ sem
cilindros. O ecocardiograma revelou espessamento ventricular esquerdo sem disfunção sistólica. Qual dos
seguintes exames tem maior chance de esclarecer o diagnóstico?
O quadro clínico descreve um homem de meia idade com alteração importante na função renal (6.3 mg/dl
de creatinina) associado proteínas séricas elevadas (mas as custas de outra proteína que não a albumina).
Além disso existe proteinúria que pode ser consequência ou mesmo estar associada a causa da lesão renal.
A partir destes dados vamos analisar as alternativas.
A Biópsia de medula óssea
Alternativa A. A coleta de material da medula óssea parece indicada frente a grande possibilidade
de uma gamopatia monoclonal (como o mieloma múltiplo). Isso porque o aumento de proteínas
séricas que não a albumina (está inclusive reduzida) prediz a presença de componentes anômalo.
Associado a este fato temos ainda a alteração renal, típica do mieloma. Esperamos encontrar na
medula óssea pelo menos 10% de plasmócitos atípicos, chamados de clonais, que são a célula
desencadeadora do mieloma múltiplo. Não esqueça que além do achado do aumento de
plasmócitos, para o diagnóstico de mieloma múltiplo devemos ter um comprometimento de órgão
alvo, sendo o mnemônico CRAB referendado para os achados abaixo:

idade e sexo;
Não podemos esquecer ainda que paciente possui polineuropatia, e isso pode levar no final a
conclusão que estamos diante de uma síndrome que entre outros achados possui também a
gamopatia monoclonal. Trata-se da síndrome de POEMS:
Polineuropatia
Organomegalia
Endocrinopatia
Gamopatia Monoclonal
Alterações cutâneas - Skin
B Eletroneuromiografia
Alternativa B. A eletroneuromiografia é relevante para avaliar quadros de polineuropatias. Entretanto, os
demais achados clínicos levam a crer que o mais importante neste momento é verificar a medula óssea.
C Biópsia das lesões cutâneas
Alternativa C. A biopsia de lesões cutâneas parece de pouca relevância visto que na maioria das vezes não
vão conseguir trazer dados suficientes para fechar um diagnóstico.
D Angiotomografia pulmonar
Alternativa D. A angiotomografia pulmonar pode ser importante em casos de suspeita de TEP ou naqueles
onde existe alguma necessidade de esclarecimento de hipertensão pulmonar. Nestes casos os achados são
simplesmente de ume espessamento no ventrículo esquerdo,
https://med.estrategia.com/public/questoes/paciente766f7f1ce3/
Um paciente afrodescendente, 64 anos, queixa-se de dores ósseas, fadiga, astenia, soluços e emagrecimento.
Ele traz, à consulta, resultados de exames complementares previamente feitos, que revelam: (a) anemia
normocrômica e normocítica; (b) hipercalcemia acentuada (14,2 mEq/l); (c) hiperglobulinemia; (d) retenção de
ureia e creatinina séricas; e (e) lesões líticas, sem halo de esclerose, na calota craniana, coluna vertebral,
costelas e ilíacos. Acerca do caso mencionado, são feitas as seguintes assertivas, uma das quais é FALSA.
Qual?
A A imunoeletroforese de proteínas séricas mais comumente revela a presença de hiperglobulinemia
monoclonal.
B A expansão de plasmócitos encontrada na corrente sanguínea mais comumente secreta cadeias de IgM.
C A dosagem sérica de ß2-microglobulina permite uma boa estimativa da carga tumoral da doença.
D O aspirado de medula óssea representa excelente ferramenta diagnóstica, sendo a presença de mais de
10% de plasmócitos locais um importante parâmetro definidor.
E Há pacientes que não possuem elevados níveis séricos de imunoglobulinas, tendo, porém detecção de
cadeias leves de imunoglobulina na urina.
Resposta
Um paciente afrodescendente, 64 anos, queixa-se de dores ósseas, fadiga, astenia, soluços e

emagrecimento. Ele traz, à consulta, resultados de exames complementares previamente feitos, que
revelam: (a) anemia normocrômica e normocítica; (b) hipercalcemia acentuada (14,2 mEq/l); (c)
hiperglobulinemia; (d) retenção de ureia e creatinina séricas; e (e) lesões líticas, sem halo de esclerose, na
calota craniana, coluna vertebral, costelas e ilíacos. Acerca do caso mencionado, são feitas as seguintes
assertivas, uma das quais é FALSA. Qual?
Estamos diante de um paciente de 64 anos, com achados sugestivos de mieloma múltiplo, incluindo uma
hipergamaglobulina. Vamos comparar estes achados a mnemônico CRAB, usado como critério para fechar o
diagnóstico de mieloma.
hipercalcemia acentuada (14,2 mEq/l);

retenção de ureia e creatinina séricas;
Rim com função reduzida, com creatinina > 2g/dl ou clerance inferior a 40ml/min;
anemia normocrômica e normocítica;
sexo;
lesões líticas, sem halo de esclerose, na calota craniana, coluna vertebral, costelas e ilíacos.
A A imunoeletroforese de proteínas séricas mais comumente revela a presença de hiperglobulinemia

monoclonal.
Alternativa A. A imunoeletroforese de proteínas séricas com a presença de hiperglobulinemia monoclonal
é sem dúvida muito mais frequente. Lembre-se: pico policlonal leve a suspeita de doença autoimune,
reumatológica ou hepática.
B A expansão de plasmócitos encontrada na corrente sanguínea mais comumente secreta
cadeias de IgM.
Alternativa B. A paraproteína ou pico M mais comum no mieloma múltiplo é a IgG, seguida da
IgA, sendo que ambas podem ter cadeias leves associadas (kappa ou lambda). IGM é uma
paraproteína (ou como citei, paraproteína também é conhecida como pico M) mais comum na
macroglobulinemia de Waldenströn. Esta patologia tem como principal característica a
hiperviscolsidade, e as consequência que esta pode fazer nos vários órgãos comprometidos.
C A dosagem sérica de ß2-microglobulina permite uma boa estimativa da carga tumoral da doença.
Alternativa C. Além de ser uma boa estimativa da carga tumoral da doença, a dosagem sérica de ß2-
microglobulina permite avaliar o prognóstico da doença, com o uso também da albumina (quanto mais
baixo o nível desta, piro). Atualmente outros parâmetros genéticos e da biologia molecular foram
adicionados a estes critérios, incluindo a t(4:14) (mau prognóstico).
D O aspirado de medula óssea representa excelente ferramenta diagnóstica, sendo a presença de mais
de 10% de plasmócitos locais um importante parâmetro definidor.
Alternativa D. O exame de medula óssea foi e segue sendo um excelente parâmetro para avaliar a
presença de plasmócitos clonais (atípicos) na hematopoiese. Valores superiores a 10%, associados ao
CRAB, são sem dúvida características diagnosticas. Atualmente aceitamos que valores maiores que 60%,
mesmo sem o CRAB, também já caracterizam mieloma múltiplo.
E Há pacientes que não possuem elevados níveis séricos de imunoglobulinas, tendo, porém detecção de
cadeias leves de imunoglobulina na urina.
Alternativa E. Este é um conceito de mieloma não secretor: sem elevados níveis séricos de
imunoglobulinas, porém com detecção de cadeias leves de imunoglobulina na urina.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-25-anos-refere81580bc1ed/
135. (RJ - FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS - FM... - 2010) (q: 70967) comentada
Mulher de 25 anos refere tosse seca, dispneia progressiva e sudorese noturna há 2 meses. Ao exame clínico,
palpa-se um gânglio cervical anterior esquerdo de +/- 3 cm. RX de tórax mostra alargamento mediastinal
superior e tomografia de tórax revela se tratar de linfonodomegalias. A biópsia do gânglio cervical descreve a
presença de células de Reed-Sternberg. O estadiamento clínico exclui outros sítios de acometimento da
doença. O diagnóstico, o provável subtipo histológico e o estadiamento pela classificação de Ann Arbor são:
A Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular, estádio IIb.
B Linfoma de Hodgkin, celularidade mista, estádio Ia
C Linfoma não Hodgkin, difuso de grandes células, estádio Ib.
D Linfoma não Hodgkin, linfoblástico, estádio IIa.
Resposta
Mulher de 25 anos refere tosse seca, dispneia progressiva e sudorese noturna há 2 meses. Ao exame
clínico, palpa-se um gânglio cervical anterior esquerdo de +/- 3 cm. RX de tórax mostra alargamento
mediastinal superior e tomografia de tórax revela se tratar de linfonodomegalias. A biópsia do gânglio
cervical descreve a presença de células de Reed-Sternberg. O estadiamento clínico exclui outros sítios de
acometimento da doença. O diagnóstico, o provável subtipo histológico e o estadiamento pela classificação
de Ann Arbor são:
Antes de mais nada gostaria que você soubesse algumas características que tornam um linfonodo suspeito
para neoplasia:

Vamos revisar ainda a classificação do estadiamento clínico dos linfomas, conhecida como Ann Arbor:
O linfoma está localizado em apenas uma área do linfonodo ou órgão linfoide.
O linfoma está localizado em 2 ou mais grupos de linfonodos do mesmo lado (acima ou abaixo) do
diafragma,
O linfoma está localizado nas áreas dos linfonodos em ambos os lados (acima e abaixo) do diafragma
óssea
X. Significa doença volumosa. No tórax com largura superior a um terço da largura da caixa torácica, e
E. Doença extra tecido linfático naquela região.
B. Paciente apresenta sintomas B: perda de mais de 10% do peso corporal nos últimos 6 meses, febre
A Linfoma de Hodgkin, esclerose nodular, estádio IIb.

Alternativa A. Paciente com linfonodo e quadro clínico sugestivo de linfoma, com células de
Reed-Sternberg. Linfoma (ou doença) de Hodgkin, este é o diagnóstico. Perceba ainda que
existem massas linfonodais na região do tórax, mas não foi citado a presença destas no abdome
(do outro lado do diafragma). Por isso consideramos um acometimento do tipo II. A letra “B”
surge como um indicativo se sintomas B, deixando o estádio clínico Ann Arbor II B.
B Linfoma de Hodgkin, celularidade mista, estádio Ia
Alternativa B. O linfoma está em mais de uma área (cadeia) de linfonodos. Logo o estadio I não pode ser
associado ao quadro descrito. Além disso existem sintomas B, logo a letra “A” não está adequada.
C Linfoma não Hodgkin, difuso de grandes células, estádio Ib.
Alternativa C. Células de Reed-Sternberg é um achado de Hodgkin. Além disso linfoma está mais de uma
área de linfonodos. Logo o estadio I e o diagnóstico anatomopatológico não estão corretos.
D Linfoma não Hodgkin, linfoblástico, estádio IIa.
Alternativa D. Para internalizar: linfoma NÃO Hodgkin NÃO TEM células de Reed-Sternberg.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Nilmar-55-anos-tem-dor14062f803d6/
136. (RJ - HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR - HC... - 2010) (q: 71066) comentada
Nilmar, 55 anos, tem dor lombar de média intensidade. Progrediu com limitação dos movimentos de membros
inferiores, há 6 meses. Foi tratado inicialmente com fisioterapia, acupuntura e anti-inflamatórios com melhora
discreta. Queda de bicicleta há 1 mês e a radiografia mostra fratura, com lesão lítica em úmero esquerdo. Na
radiografia da coluna lombar observa-se fratura com achatamento de L2 e L3. Exame físico: palidez
cutaneomucosa 2+/4, anictérico, ausência de petéquias e equimoses; RCR 2T; ap. respiratório sem alterações.
Sem edemas em membros inferiores. Exames complementares: Hemácias 2.950.000/mm3, hemoglobina 8.1
g/dl, hemátocrito 26% VGM 88 fL, Leucócitos 6400/mm3 com contagem diferencial normal e plaquetas
180.000/mm3. VHS 90 mm na primeira hora. Ureia 125 mg/dL, creatinina 4,8 mg/dL, albumina 2.8 g/dL,
globulina 6,0 g/Dl. Proteinúria 2 g em 24 horas. A alteração citogenética que confere um prognóstico
desfavorável no caso acima é:
A t(9;22)
B t(8;21)
C trissomia do cromossomo 8
D deleção do cromossoma 13
E alelo B27 do HL A
Resposta
Nilmar, 55 anos, tem dor lombar de média intensidade. Progrediu com limitação dos movimentos de
membros inferiores, há 6 meses. Foi tratado inicialmente com fisioterapia, acupuntura e anti-inflamatórios
com melhora discreta. Queda de bicicleta há 1 mês e a radiografia mostra fratura, com lesão lítica em
úmero esquerdo. Na radiografia da coluna lombar observa-se fratura com achatamento de L2 e L3. Exame
físico: palidez cutaneomucosa 2+/4, anictérico, ausência de petéquias e equimoses; RCR 2T; ap.
respiratório sem alterações. Sem edemas em membros inferiores. Exames complementares: Hemácias
2.950.000/mm3, hemoglobina 8.1 g/dl, hemátocrito 26% VGM 88 fL, Leucócitos 6400/mm3 com contagem
diferencial normal e plaquetas 180.000/mm3. VHS 90 mm na primeira hora. Ureia 125 mg/dL, creatinina
4,8 mg/dL, albumina 2.8 g/dL, globulina 6,0 g/Dl. Proteinúria 2 g em 24 horas. A alteração citogenética que
confere um prognóstico desfavorável no caso acima é:
Vamos nos deter aos principais pontos. Paciente na sexta década de vida, com lesões líticas, anemia sem
outro achado relevante no hemograma, além de uma alteração renal. Ainda percebemos uma proteína
relevante (2g) com aumento também de proteínas sérica, mas não as custas da albumina, e sim das
gamoglobulinas. Neste caso parece que as gamoglobulinas aumentadas são o principal componente da
proteinúria, e não a albumina como tipicamente ocorre. Visto isto, estamos muito provavelmente frente a
um caso de mieloma múltiplo.
Na atualidade cada vez mais a pesquisa genética, por cariótipo ou biologia molecular, ganha relevância
prognóstica. Isso vem acontecendo também no mieloma múltiplo, onde alguns achados citogenéticos e
moleculares conferem pior resposta terapêutica e refratariedade.
A t(9;22)
Alternativa A. O BCR ABL é o gene anômalo produto da mutação do cromossomo Philadelphia. Ou seja, a
translocação entre partes do cromossomo 9 e 22 dá origem em última análise ao gene mutado. A pesquisa é
realizada por FISH ou biologia molecular (repare que se solicitarmos apenas o cariótipo vamos verificar
apenas a t9:22, mas não o gene BCR ABL). A mutação é encontrada principalmente na leucemia mieloide
crônica (LMC) e em alguns casos de leucemia linfoide aguda (LLA) e leucemia mieloide aguda (LMA), sendo
que confere mau progn´sotiuco nestas últimas duas patologias. Atualmente as medicações para o
tratamento da LMC estão baseadas em inibidores da tirosino quinase, enzima potencializada pelo BCR ABL
e que leva a proliferação celular.
B t(8;21)
Alternativa B. A t(8;21) é a troca que ocorre entre os cromossomos 8 e 21. Está associada a um tipo de
LMA, a diferenciada ou M2. Uma vez presente confere melhor prognostico.
C trissomia do cromossomo 8
Alternativa C. A trissomia do cromossomo 8 (ou seja, um terceiro cromossomo 8) é uma rara disfunção
genica. Pode causar entre outros achados dimorfismo facial, déficit mental e anomalias das articulações,
além de estruturas do corpo como o coração.
D deleção do cromossoma 13
Alternativa D. As anormalidades no cromossomo 13 estão presentes em cerca de 10% a 20% dos
pacientes com mieloma múltiplo, caracterizando pior prognóstico. Destaca-se a deleção da região
13q14 (-13q14). Além deste cromossomo outro bastante relevante é o 14. Destacam-se as
mutações t(4;14) e a t(11;14), com respectivas trocas do cromossomo 14 como 4 e o 11.
E alelo B27 do HL A
Alternativa E. O alelo B27 do HLA está muito ligado a doenças reumatológicas como a espondilite
anquilosante, bem como a alguns casos de artrite psoriática.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-63-anos-sexo2008fceb3e6/
Paciente de 63 anos, sexo masculino, negro, vem apresentando cansaço, fraqueza aos médios esforços há mais
ou menos 2 meses. Relata também tonturas e zumbido no ouvido há 1 mês e dores ósseas intensas no braço
direito. Refere ter ficado internado devido à pneumonia há 2 semanas. Refere diminuição do volume urinário e
presença de urina espumosa. Ao exame físico, o paciente encontra-se descorado ++/4+, anictérico, PA = 140
x 90 mmHg FC = 110 bpm. Ausculta cardíaca: RCR2T com sopro sistólico panfocal. Ausculta respiratória: MV
+ bilateralmente com ESC bibasais. Abdome: sem visceromegalias, RHA+ e normais. Extremidade: Edema
++/4+ com cacifo. Exames laboratoriais: Hemograma - Hb = 7,0 g HT = 21% VCM 85 u³. Leucócitos = 3.500-
0-0-260-1-0-35-2 Plaquetas = 30.000/mm³, Ureia = 90 mg/%, Creatinina = 2,2 mg% PT = 7,0 alb = 2,8
Globulina = 5,0 (até 3,5), Bilirrubinas normais, IST = 45%, Cálcio = 12 mg/%, Ferritina = 400 ug/l, VHS =
120 mm³ e Beta 2 microglobulina aumentada. USG Renal Rins de tamanho aumentado. Raio X de Esqueleto -
Lesões osteolíticas em calota craniana e em fêmur esquerdo.
Com referência ao paciente acima, pergunta-se: Qual é o diagnóstico provável? Qual é o exame que poderá
comprová-lo?
A Leucemia Mieloide Crônica e rearranjo BCR/ABL.
B Leucemia Linfoide Aguda e imunofenotipagem de sangue medula.
C Leucemia Mieloide Aguda e estudo citogenético.
D Mieloma Múltiplo e Eletroforese de Proteínas com imunofixação.
E Mieloma Múltiplo e Proteinúria de Bence Jones.
Resposta
Paciente de 63 anos, sexo masculino, negro, vem apresentando cansaço, fraqueza aos médios esforços há
mais ou menos 2 meses. Relata também tonturas e zumbido no ouvido há 1 mês e dores ósseas intensas no
braço direito. Refere ter ficado internado devido à pneumonia há 2 semanas. Refere diminuição do volume
urinário e presença de urina espumosa. Ao exame físico, o paciente encontra-se descorado ++/4+,
anictérico, PA = 140 x 90 mmHg FC = 110 bpm. Ausculta cardíaca: RCR2T com sopro sistólico panfocal.
Ausculta respiratória: MV + bilateralmente com ESC bibasais. Abdome: sem visceromegalias, RHA+ e
normais. Extremidade: Edema ++/4+ com cacifo. Exames laboratoriais: Hemograma - Hb = 7,0 g HT =
21% VCM 85 u³. Leucócitos = 3.500-0-0-260-1-0-35-2 Plaquetas = 30.000/mm³, Ureia = 90 mg/%,
Creatinina = 2,2 mg% PT = 7,0 alb = 2,8 Globulina = 5,0 (até 3,5), Bilirrubinas normais, IST = 45%, Cálcio
= 12 mg/%, Ferritina = 400 ug/l, VHS = 120 mm³ e Beta 2 microglobulina aumentada. USG Renal Rins de
tamanho aumentado. Raio X de Esqueleto - Lesões osteolíticas em calota craniana e em fêmur esquerdo.
Com referência ao paciente acima, pergunta-se: Qual é o diagnóstico provável? Qual é o exame que poderá
comprová-lo?
Vamos verificar os principais pontos da questão. Paciente na sétima década de vida, com sintomas
constitucionais e dores importante em membro superior. Além disso notamos uma anemia (com perfil do
ferro normal), uma hipercalcemia, e alteração da creatina, aumento da Beta 2 microglobulina e para fechar
todo o quadro um aumento expressivo de gamaglobulinas. Muito provavelmente estamos diante de um
mieloma múltiplo. Vamos as alternativas.
A Leucemia Mieloide Crônica e rearranjo BCR/ABL.
Alternativa A. A leucemia mieloide crônica (LMC) é caracterizada por uma leucocitose importante, as
custas de células maduras (ou seja, sem aumento de blastos). Podemos associar a um desvio escalonado,
uma leucocitose na qual o número de células granolocíticas aumenta conforme a maturação.
Logo, o quadro escrito não é uma LMC.

B Leucemia Linfoide Aguda e imunofenotipagem de sangue medula.
Alternativa B. Leucemia aguda requer presença de blastos (mais de 5% no sangue periférico ou amis de
20% na medula óssea). Não percebemos isso no enunciado, logo não podemos afirmar que trata de uma
leucemia aguda (seja mieloide ou linfoide).
C Leucemia Mieloide Aguda e estudo citogenético.
Alternativa C. Novamente. Sem blastos, sem leucemia aguda.
D Mieloma Múltiplo e Eletroforese de Proteínas com imunofixação.
Alternativa D. Este é o diagnóstico mais provável: mieloma múltiplo. Vejamos os critérios:

idade e sexo;


Parece que todo o mnemônico CRAB está presente (pois da dor no membro superior deve ser um
comprometimento ósseo da doença). O próximo passo seria a verificação da medula óssea, mas
dentre as alternativas corretas, a pesquisa da eletroforese de proteínas é a mais correta, visto
que demonstraria o aumento de gamaglobulinas por componente monoclonal.
E Mieloma Múltiplo e Proteinúria de Bence Jones.
Alternativa E. Bence Jones é uma proteína monoclonal de cadeia leve, filtrada pelo rim e que muitas vezes
não é demostrada na eletroforese. Pode não estar presente e mesmo assim não excluímos um mieloma,
ainda mais com clínica tão evidente.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-com-35-anos85b5004f5b/
Homem, com 35 anos de idade, procura atendimento médico por apresentar aumento progressivo da região
cervical à direita, há 30 dias. Nega febre, emagrecimento, tosse ou dispneia e dor no local da massa. Ao
exame, massa cervical anterior direita, mal delimitada, aderida a planos profundos, consistência endurecida,
com cerca de 8 centímetros no seu maior diâmetro. Restante do exame físico normal, exceto pelo aumento da
amígdala direita (cerca de 4 vezes maior do que a esquerda).
Podemos afirmar que a principal hipótese diagnóstica é de:

A doença infecciosa, tipo mono-like. Sorologias para mononucleose, toxoplasmose, citomegalovirose serão
realizadas.
B tuberculose ganglionar e o diagnóstico será feito a partir da biópsia do linfonodo.
C carcinoma de cabeça e pescoço com sítio primário desconhecido e a próxima etapa é realizar a punção
aspirativa por agulha fina para detecção de células epiteliais neoplásicas.
D doença linfoproliferativa e a próxima etapa é biópsia da massa ou da amígdala direita.
E linfoma de Hodgkin e a próxima etapa é realizar a punção aspirativa por agulha fina para detecção de
células de Reed-Sternberg.
Resposta
Homem, com 35 anos de idade, procura atendimento médico por apresentar aumento progressivo da região
cervical à direita, há 30 dias. Nega febre, emagrecimento, tosse ou dispneia e dor no local da massa. Ao
exame, massa cervical anterior direita, mal delimitada, aderida a planos profundos, consistência
endurecida, com cerca de 8 centímetros no seu maior diâmetro. Restante do exame físico normal, exceto
pelo aumento da amígdala direita (cerca de 4 vezes maior do que a esquerda).
Podemos afirmar que a principal hipótese diagnóstica é de:

Gabarito D
Homem jovem, sem doenças prévias citadas e sem sintomas constitucionais, com linfonodo cervical
aumentado. Perceba que existem no paciente alguns critérios de alerta na investigação de linfonodos (cito
quais são os achados que devemos nos preocupar ao examinar uma adenomegalia):
• Diâmetro superior a um centímetro (ou 10mm).
• Consistência endurecida, por vezes pétrea.
• Imobilidade, podendo estar aderido (fixo) aos planos profundos.
Vamos as alternativas:
A doença infecciosa, tipo mono-like. Sorologias para mononucleose, toxoplasmose, citomegalovirose
serão realizadas.
Alternativa A. Onde estão os sintomas tão típicos de uma mononucleose, a febre e os achados sistêmicos?
Definitivamente, com os critérios de alerta que o paciente possui, essa adenomegalia não aprece
corresponder a uma mononucleose. As sorologias para mononucleose, toxoplasmose, citomegalovirose
podem até ser realizadas, mas visando coparticipação viral em alguma outra doença.
B tuberculose ganglionar e o diagnóstico será feito a partir da biópsia do linfonodo.
Alternativa B. Tuberculose ganglionar costuma a cursar com sintomas B, como febre, emagrecimento e
sudorese noturna. Não temos isso no quadro clínico, logo a tuberculose não é a maior das hipóteses
diagnósticas.
C carcinoma de cabeça e pescoço com sítio primário desconhecido e a próxima etapa é realizar a punção
aspirativa por agulha fina para detecção de células epiteliais neoplásicas.
Alternativa C. Um carcinoma de cabeça e pescoço é uma possibilidade, mas se ele for de foco desconhecido
a punção com agulha fina (que não produz histologia, apenas citologia) vai trazer o diagnóstico.
D doença linfoproliferativa e a próxima etapa é biópsia da massa ou da amígdala direita.
Alternativa D. Pelo perfil do paciente deve ser sim uma doença linfoproliferativa, linfoma. O
diagnóstico definitivo se dá pela biopsia excesional do linfonodo, com posterior análise
anatomopatológica e imuno-histoquímica.
E linfoma de Hodgkin e a próxima etapa é realizar a punção aspirativa por agulha fina para detecção de
células de Reed-Sternberg.
Alternativa E. Alternativa errada, pois primeiro para saber se é um linfoma, e a eventual subclassificação
(Hodgkin ou não Hodgkin) é necessário a biopsia. Além disso precisamos de histologia, logo a punção com
agulha fina NÃO deve ser realizada.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-60-anos-idade118f7c96ad2/
Homem de 60 anos de idade, afro descendente, com queixa de dor lombar irradiada para o membro inferior
esquerdo e perda da força muscular, fraqueza e fadiga. Há dois meses internado por pneumonia e tratado com
recuperação. Exame físico: emagrecido, hipocorado (+++/+4), ausência de hepatoesplenomegalia. Exames
complementares: 2,94 hemácias, Hg: 8,5 g%, ht: 27% com 3.400 leucócitos VHS 127 mm. Proteínas totais de
10g/dl, albumina de 4,8g/dl e globulinas de 5,2g/dl. Eletroforese de proteínas com lgG de 7g/dl.Uréia
138mg/dl e creatinina de 2,8 mg/dl. RMN da coluna com sinais de compressão medular. O paciente
apresentou fratura patológica de úmero ao tomar postura para radiografia do tórax. Em relação a hipótese
diagnóstica mas provável, qual a afirmação está INCORRETA:
A Um exame indicado para o caso é o mielograma.
B Podem ser encontradas lesões osteolíticas na radiologia.
C A insuficiência renal tem como causa comum a hipercalcemia.
D A calcemia e a fosfatase alcalina estão frequentemente elevadas.
E Amiloidose é uma das complicações que pode produzir síndrome do túnel do carpo.
Resposta
Homem de 60 anos de idade, afro descendente, com queixa de dor lombar irradiada para o membro inferior
esquerdo e perda da força muscular, fraqueza e fadiga. Há dois meses internado por pneumonia e tratado
com recuperação. Exame físico: emagrecido, hipocorado (+++/+4), ausência de hepatoesplenomegalia.
Exames complementares: 2,94 hemácias, Hg: 8,5 g%, ht: 27% com 3.400 leucócitos VHS 127 mm. Proteínas
totais de 10g/dl, albumina de 4,8g/dl e globulinas de 5,2g/dl. Eletroforese de proteínas com lgG de
7g/dl.Uréia 138mg/dl e creatinina de 2,8 mg/dl. RMN da coluna com sinais de compressão medular. O
paciente apresentou fratura patológica de úmero ao tomar postura para radiografia do tórax. Em relação a
hipótese diagnóstica mas provável, qual a afirmação está INCORRETA:
Vamos iniciar pelo aspecto que mais chama a atenção no quadro clínico descrito: a eletroforese de proteína
com lgG de 7g/dl. Este valor é extremamente alto. Com o perfil do paciente (60 anos com dor lombar)
associado ao quadro laboratorial, o diagnóstico mais provável é de mieloma múltiplo. Vamos revisar os
critérios diagnósticos.

+
Existem algumas observações especiais quando estes critérios clássicos não estão presentes por completo:

A Um exame indicado para o caso é o mielograma.
Alternativa A. Mielograma sim, agora! Afinal devemos verificar o grau de comprometimento da medula
óssea por plasmócitos atípicos. Além do mielograma exames como imunofenotipagem e o
anatomopatológico (especialmente se associado a imuno histoquímica) podem ajudar.
B Podem ser encontradas lesões osteolíticas na radiologia.
Alternativa B. As principais lesões ósseas são classicamente osteolíticas.
C A insuficiência renal tem como causa comum a hipercalcemia.
Alternativa C. O chamado “rim do mieloma” ocorre a partir do dano tubular causado pelas cadeias leves
monoclonais. O depósito destas cadeias pode também precipitar uma elevação da creatinina. Entretanto
outras substâncias estão envolvidas, como é o caso do cálcio que em excesso pode piorar a função renal.
D A calcemia e a fosfatase alcalina estão frequentemente elevadas.
Alternativa D. A calcemia está elevada, mas a fosfatase alcalina (marcador de formação óssea)
está reduzida, bem como a osteocalcinina.
E Amiloidose é uma das complicações que pode produzir síndrome do túnel do carpo.
Alternativa E. A amiloidose é uma patologia proteínas que sofrem dobras anormais e posteriormente
foram os chamados depósitos amiloide. Tais depósitos ocorrem em vários de tecidos e são consequência de
uma patologia já existe (no caso da amiloidose secundária) ou surgem como uma doença primária. Estes
depósitos podem causas lesões no sítio em que estão, sendo uma das complicações a síndrome do túnel do
carpo.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-73-anos-procurou74996880f3/
140. (RS - HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC - RS - 2024) (q: 85624) sem comentário
Homem, 73 anos, procurou atendimento por cansaço progressivo nos últimos meses e dor na região dos arcos
costais à direita, iniciada há 5 dias. Paciente negava trauma no local. Ao exame físico: palidez cutânea e dor à
palpação do 4o arco costal à direita, de forte intensidade. Radiografia de arcos costais: presença de lesões
osteolíticas no 4o e 5o arcos costais à direita. Realizados exames laboratoriais: Em relação ao caso, assinale a
A A anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 é a principal causa dos sintomas.
B As lesões ósseas são provavelmente metastáticas e o paciente deve ser encaminhado para biópsia óssea
para elucidação do sítio primário.
C Mieloma múltiplo deve ser considerado como hipótese diagnóstica principal, devendo ser solicitado
proteinograma sérico.
D Neoplasia de próstata é a hipótese diagnóstica mais provável, pois cursa com lesões metastáticas ósseas
de característica osteolítica.
Resposta
Homem, 73 anos, procurou atendimento por cansaço progressivo nos últimos meses e dor na região dos
arcos costais à direita, iniciada há 5 dias. Paciente negava trauma no local. Ao exame físico: palidez
cutânea e dor à palpação do 4o arco costal à direita, de forte intensidade. Radiografia de arcos costais:
presença de lesões osteolíticas no 4o e 5o arcos costais à direita. Realizados exames laboratoriais: Em
relação ao caso, assinale a alternativa correta.
A A anemia macrocítica por deficiência de vitamina B12 é a principal causa dos sintomas.
B As lesões ósseas são provavelmente metastáticas e o paciente deve ser encaminhado para biópsia
óssea para elucidação do sítio primário.
C Mieloma múltiplo deve ser considerado como hipótese diagnóstica principal, devendo ser
solicitado proteinograma sérico.
D Neoplasia de próstata é a hipótese diagnóstica mais provável, pois cursa com lesões metastáticas
ósseas de característica osteolítica.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-sexo62842a216b/
141. (PA - UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ - UFPA (HOS... - 2024) (q: 87148) sem comentário
Paciente sexo masculino, 80 anos, admitido em hospital devido à síndrome consumptiva, dor no corpo, astenia
e mal-estar generalizado. Aos exames laboratoriais, notam-se cálcio total 15 mg/dL, hemoglobina 8 g/dL,
proteína total 9,8 g/dL, globulina 7,3 g/dL, albumina 2,5 g/dL e creatinina de 2 mg/dL. Com base nos dados
expostos, a melhor hipótese diagnóstica e o exame a ser realizado são, respectivamente,
A linfoma e biópsia de linfonodo.
B mieloma múltiplo e mielograma.
C hiperparatireoidismo primário e dosagem de paratormônio.
D sarcoidose e dosagem da ECA.
E amiloidose e biópsia de rim.
Resposta
Paciente sexo masculino, 80 anos, admitido em hospital devido à síndrome consumptiva, dor no corpo,
astenia e mal-estar generalizado. Aos exames laboratoriais, notam-se cálcio total 15 mg/dL, hemoglobina 8
g/dL, proteína total 9,8 g/dL, globulina 7,3 g/dL, albumina 2,5 g/dL e creatinina de 2 mg/dL. Com base nos
dados expostos, a melhor hipótese diagnóstica e o exame a ser realizado são, respectivamente,
A linfoma e biópsia de linfonodo.
B mieloma múltiplo e mielograma.
C hiperparatireoidismo primário e dosagem de paratormônio.
D sarcoidose e dosagem da ECA.
E amiloidose e biópsia de rim.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Adolescente-sexo76507f982c/
142. (SP - HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS - HSL - 2024) (q: 84390) sem comentário
Adolescente do sexo masculino, 15 anos, foi levado ao ambulatório de Pediatria com história de perda de peso,
sudorese noturna, febre baixa e linfonodomegalias cervicais há seis meses. Exame físico: aumento de
linfonodos cervicais e supraclaviculares, indolores, endurecidos e aderidos aos planos profundos. Exames
laboratoriais: anemia, hipoalbuminemia, velocidade de hemossedimentação elevada, ácido úrico e
desidrogenase láctica normais. Biópsia de linfonodo demonstrando predominância linfocitária nodular. Entre
as hipóteses diagnósticas abaixo, a mais provável para esse adolescente é:
B Citomegalovirose.
D Toxoplasmose.
E Linfoma de Burkitt.
Resposta
Adolescente do sexo masculino, 15 anos, foi levado ao ambulatório de Pediatria com história de perda de
peso, sudorese noturna, febre baixa e linfonodomegalias cervicais há seis meses. Exame físico: aumento de
linfonodos cervicais e supraclaviculares, indolores, endurecidos e aderidos aos planos profundos. Exames
laboratoriais: anemia, hipoalbuminemia, velocidade de hemossedimentação elevada, ácido úrico e
desidrogenase láctica normais. Biópsia de linfonodo demonstrando predominância linfocitária nodular.
Entre as hipóteses diagnósticas abaixo, a mais provável para esse adolescente é:
B Citomegalovirose.
D Toxoplasmose.
E Linfoma de Burkitt.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-78-anos-busca1075a5d089d/
143. (RS - ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL -... - 2024) (q: 86454) sem comentário
Mulher, 78 anos, busca atendimento por quadro de prurido, iniciado há pouco mais de um mês. Nega outras
queixas. Histórico de perda não intencional de 2 kg nos últimos 3 meses. Nega comorbidades e uso de
medicamentos de maneira contínua. Traz exames solicitados por um médico amigo da família. Entre os
exames, destacam-se: Hemoglobina – 13,1 g/dL; Hematócrito – 39%; Leucócitos – 13.500, com 1% bastões,
52% neutrófilos, 2% eosinófilos, 5% monócitos e 40% linfócitos; Plaquetas – 128.000; Ferro – 58; Ferritina –
340; B12 – superior a 2000UI; TSH – 0,8 um/L. Considerando o exposto, assinale a alternativa que apresenta a
melhor conduta no caso apresentado.
A Prosseguir com a investigação, pois o quadro clínico é sugestivo de doença linfoproliferativa.
B Tranquilizar a paciente e orientar uso de creme hidratante para alívio do prurido.
C Repetir os exames, pois alguns achados estão incompatíveis com o caso.
D Orientar o uso de anti-histamínicos para alívio dos sintomas e avaliar a resposta.
Resposta
Mulher, 78 anos, busca atendimento por quadro de prurido, iniciado há pouco mais de um mês. Nega
outras queixas. Histórico de perda não intencional de 2 kg nos últimos 3 meses. Nega comorbidades e uso
de medicamentos de maneira contínua. Traz exames solicitados por um médico amigo da família. Entre os
exames, destacam-se: Hemoglobina – 13,1 g/dL; Hematócrito – 39%; Leucócitos – 13.500, com 1% bastões,
52% neutrófilos, 2% eosinófilos, 5% monócitos e 40% linfócitos; Plaquetas – 128.000; Ferro – 58; Ferritina –
340; B12 – superior a 2000UI; TSH – 0,8 um/L. Considerando o exposto, assinale a alternativa que
apresenta a melhor conduta no caso apresentado.
A Prosseguir com a investigação, pois o quadro clínico é sugestivo de doença linfoproliferativa.
B Tranquilizar a paciente e orientar uso de creme hidratante para alívio do prurido.
C Repetir os exames, pois alguns achados estão incompatíveis com o caso.
D Orientar o uso de anti-histamínicos para alívio dos sintomas e avaliar a resposta.
https://med.estrategia.com/public/questoes/homem-57-anos-idade2141381a968/
144. (GRUPO OPTY (HOB, COSC E DAYHORC) - 2024) (q: 89972) sem comentário
Um homem de 57 anos de idade com histórico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e hipertensão arterial
bem controlada com losartana 100 mg por dia,e que deixou de fumar há 2 anos após 50 anos de tabagismo (50
maços-ano), apresenta-se no ambulatório com uma queixa de dor lombar crônica persistente há 2 anos. Ele
relata ter sofrido uma queda da própria altura durante o banho, que resultou em uma dor intensa e súbita,
acompanhada por uma limitação significativa dos movimentos. Isso o levou a se afastar do trabalho por um
período de 7 dias. Embora tenha retomado suas atividades laborais, continua a experimentar dor lombar
constante que, por vezes, o acorda durante a noite. O paciente menciona ter buscado assistência em múltiplos
prontos-socorros, onde recebeu apenas tratamento sintomático. Ele faz uso de anti-inflamatórios, que
proporcionam algum alívio, mas não resolvem o quadro. Além disso, recorre ao tramadol esporadicamente.
Embora relate ocasional tosse, foi sua significativa piora na dor lombar na última semana que o levou a
procurar atendimento médico particular. Nesse atendimento particular, foram solicitados exames
complementares, um de imagem e um laboratorial, cujos resultados estão apresentados abaixo.
Considerando o quadro clínico exposto bem como os exames complementares e seus diagnósticos diferenciais,
julgue o item.
Um dos diagnósticos diferenciais para o caso é câncer com metástase óssea.

C Certo.
E Errado.
Resposta
Um homem de 57 anos de idade com histórico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e hipertensão
arterial bem controlada com losartana 100 mg por dia,e que deixou de fumar há 2 anos após 50 anos de
tabagismo (50 maços-ano), apresenta-se no ambulatório com uma queixa de dor lombar crônica persistente
há 2 anos. Ele relata ter sofrido uma queda da própria altura durante o banho, que resultou em uma dor
intensa e súbita, acompanhada por uma limitação significativa dos movimentos. Isso o levou a se afastar do
trabalho por um período de 7 dias. Embora tenha retomado suas atividades laborais, continua a
experimentar dor lombar constante que, por vezes, o acorda durante a noite. O paciente menciona ter
buscado assistência em múltiplos prontos-socorros, onde recebeu apenas tratamento sintomático. Ele faz
uso de anti-inflamatórios, que proporcionam algum alívio, mas não resolvem o quadro. Além disso, recorre
ao tramadol esporadicamente. Embora relate ocasional tosse, foi sua significativa piora na dor lombar na
última semana que o levou a procurar atendimento médico particular. Nesse atendimento particular, foram
solicitados exames complementares, um de imagem e um laboratorial, cujos resultados estão apresentados
abaixo.
Considerando o quadro clínico exposto bem como os exames complementares e seus diagnósticos
diferenciais, julgue o item.
Um dos diagnósticos diferenciais para o caso é câncer com metástase óssea.

A Certo.
B Errado.
https://med.estrategia.com/public/questoes/homem-26-anos6350ded999/
145. (SP - PUC SOROCABA - 2024) (q: 89945) sem comentário
Um homem de 26 anos apresenta uma massa indolor na axila esquerda que está presente há vários meses. Ao
ser questionado, ele informa febres baixas inexplicáveis, suores noturnos e uma perda de peso não planejada
de 5 kg nos últimos 3 meses. No exame físico, ele apresenta uma massa firme, elástica e indolor de 2 cm na
axila esquerda. Qual afirmação é VERDADEIRA?
A À observação é suficiente;
B À história de febre, calafrios, suores noturnos e perda de peso é considerada vital;
C O exame físico deve incluir um exame completo de todas as cadeias linfonodais acessíveis, bem como de
possíveis locais de malignidade primária;
D As doenças sexualmente transmissíveis podem ser descartadas pelo exame físico em pacientes mais
jovens.
Resposta
Um homem de 26 anos apresenta uma massa indolor na axila esquerda que está presente há vários meses.
Ao ser questionado, ele informa febres baixas inexplicáveis, suores noturnos e uma perda de peso não
planejada de 5 kg nos últimos 3 meses. No exame físico, ele apresenta uma massa firme, elástica e indolor
de 2 cm na axila esquerda. Qual afirmação é VERDADEIRA?
A À observação é suficiente;
B À história de febre, calafrios, suores noturnos e perda de peso é considerada vital;
C O exame físico deve incluir um exame completo de todas as cadeias linfonodais acessíveis,
bem como de possíveis locais de malignidade primária;
D As doenças sexualmente transmissíveis podem ser descartadas pelo exame físico em pacientes mais
jovens.
https://med.estrategia.com/public/questoes/senhor-58-anos-foi38000e7a81/
146. (ES - HOSPITAL SANTA RITA DE CÁSSIA - 2024) (q: 91554) sem comentário
Um senhor de 58 anos foi encaminhado do Serviço de Hematologia, devido a linfoma primário esplênico das
células da zona marginal, após tratamento com quimioterapia, já com indicação de tratamento cirúrgico.
Nesse caso, a conduta CORRETA é indicar:
A Vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e drenagem da cavidade mandatória.
B Vacinação; esplenectomia subtotal e drenagem da cavidade mandatória.
C Vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e biópsia hepática.
D Esplenectomia com linfadenectomia e drenagem da cavidade mandatória, não sendo necessária a
vacinação.
Resposta
Um senhor de 58 anos foi encaminhado do Serviço de Hematologia, devido a linfoma primário esplênico das
células da zona marginal, após tratamento com quimioterapia, já com indicação de tratamento cirúrgico.
Nesse caso, a conduta CORRETA é indicar:
A Vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e drenagem da cavidade mandatória.
B Vacinação; esplenectomia subtotal e drenagem da cavidade mandatória.
C Vacinação; esplenectomia com linfadenectomia e biópsia hepática.
D Esplenectomia com linfadenectomia e drenagem da cavidade mandatória, não sendo necessária a
vacinação.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Mulher-68-anos-procura1014742fdb2/
147. (RJ - UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO... - 2024) (q: 86433) sem comentário
Mulher de 68 anos, procura atendimento de saúde e relata história de lombalgia progressiva iniciada há nove
meses, que piora com o movimento e melhora parcialmente com o uso de analgésicos comuns. Paciente nega
febre, emagrecimento ou história de quedas. Ao exame físico está hipocorada, sem linfadenopatia ou
visceromegalias. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina = 8,5g/dL, leucócitos = 9.200/mm³,
diferencial normal, plaquetas = 340.000/mm³, glicemia = 90mg/dL, creatinina = 0,9mg/dL, proteína total =
8,5g/dL, albumina = 3,5g/dL, cálcio = 11,5mg/dL, fosfatase alcalina = 300UI/L, fósforo = 2,5mg/dL e dosagem
do PTH próxima de zero. Nesse caso, a descrição clínica compatível com o diagnóstico mais provável é que as:
A lesões líticas são mais bem vistas na ressonância magnética (RM) e podem causar glicosúria e
aminoacidúria.
B infecções bacterianas urinárias são as formas mais comuns e a eletroforese apresenta pico policlonal.
C infecções fúngicas pulmonares são as formas mais comuns e a eletroforese apresenta pico monoclonal.
D lesões líticas são mais bem vistas na cintigrafia óssea e podem causar anemia e hipercalcemia.
Resposta
Mulher de 68 anos, procura atendimento de saúde e relata história de lombalgia progressiva iniciada
há nove meses, que piora com o movimento e melhora parcialmente com o uso de analgésicos
comuns. Paciente nega febre, emagrecimento ou história de quedas. Ao exame físico está hipocorada,
sem linfadenopatia ou visceromegalias. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina = 8,5g/dL,
leucócitos = 9.200/mm³, diferencial normal, plaquetas = 340.000/mm³, glicemia = 90mg/dL, creatinina =
0,9mg/dL, proteína total = 8,5g/dL, albumina = 3,5g/dL, cálcio = 11,5mg/dL, fosfatase alcalina = 300UI/L,
fósforo = 2,5mg/dL e dosagem do PTH próxima de zero. Nesse caso, a descrição clínica compatível com o
diagnóstico mais provável é que as:
A lesões líticas são mais bem vistas na ressonância magnética (RM) e podem causar glicosúria
e aminoacidúria.
B infecções bacterianas urinárias são as formas mais comuns e a eletroforese apresenta pico policlonal.
C infecções fúngicas pulmonares são as formas mais comuns e a eletroforese apresenta pico monoclonal.
D lesões líticas são mais bem vistas na cintigrafia óssea e podem causar anemia e hipercalcemia.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Homem-65-anos62cf032288/
148. (MG - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - PSU MG - 2024) (q: 85579) sem comentário
Homem de 65 anos apresenta anorexia e perda de 7kg em três meses. Nega outras queixas e desconhece
comorbidades. Não faz uso de quaisquer medicamentos. Ao exame físico não apresenta anormalidades.
Exames de laboratório: Hg 10,9g/dL; leucócitos 12.450/mm³; eosinófilos 1.790/mm³; neutrófilos 6.400/mm³;
linfócitos 3.800/mm³; plaquetas 167.000/mm³. Assinale a alternativa que NÃO apresenta um diagnóstico
diferencial para a eosinofilia apresentada por esse paciente:
A Insuficiência adrenal.
D Neoplasia do trato gastrointestinal.
Resposta
Homem de 65 anos apresenta anorexia e perda de 7kg em três meses. Nega outras queixas e desconhece
comorbidades. Não faz uso de quaisquer medicamentos. Ao exame físico não apresenta anormalidades.
Exames de laboratório: Hg 10,9g/dL; leucócitos 12.450/mm³; eosinófilos 1.790/mm³; neutrófilos 6.400/mm³;
linfócitos 3.800/mm³; plaquetas 167.000/mm³. Assinale a alternativa que NÃO apresenta um diagnóstico
diferencial para a eosinofilia apresentada por esse paciente:
A Insuficiência adrenal.
D Neoplasia do trato gastrointestinal.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Paciente-58-anos719a9f4af5/
149. (PI - UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - UESPI - 2023) (q: 86814) sem comentário
Paciente de 58 anos, masculino, internado com quadro de dor lombar. Investigação preliminar evidencia
fratura e colapso de corpos vertebrais. Apresenta creatinina de 1,5 mg/dL, proteinúria 3,2 g/dia,
hipercalcemia (14mg/dL) e sumário de urina (urina tipo I) sem hematúria. Nega hemoptise, atralgia e lesões
de pele. Marque a alternativa cujos exames solicitados são compatíveis com a investigação clínica e seus
resultados permitem formular hipótese diagnóstica mais apropriada para o caso clínico.
A Exame solicitado: biópsia renal, evidenciou afilamento difuso de membrana basal; hipótese diagnóstica:
doença renal diabética.
B Exame solicitado: eletroforese de proteínas séricas, apresentou pico monoclonal de gamaglobulina;
hipótese diagnóstica: mieloma múltiplo.
C Exames solicitados: ANCA (positivo) e complemento (normal); hipótese diagnóstica: vasculite de médios
vasos.
D Exame solicitado: dosagem de kappa e lambda, estavam elevados; hipótese diagnóstica: nefrite lúpica.
E Exame solicitado: complemento que estava normal e exame de urina que evidenciava hematúria; hipótese
diagnóstica: nefropatia IgA.
Resposta
Paciente de 58 anos, masculino, internado com quadro de dor lombar. Investigação preliminar evidencia
fratura e colapso de corpos vertebrais. Apresenta creatinina de 1,5 mg/dL, proteinúria 3,2 g/dia,
hipercalcemia (14mg/dL) e sumário de urina (urina tipo I) sem hematúria. Nega hemoptise, atralgia e
lesões de pele. Marque a alternativa cujos exames solicitados são compatíveis com a investigação clínica e
seus resultados permitem formular hipótese diagnóstica mais apropriada para o caso clínico.
A Exame solicitado: biópsia renal, evidenciou afilamento difuso de membrana basal; hipótese
diagnóstica: doença renal diabética.
B Exame solicitado: eletroforese de proteínas séricas, apresentou pico monoclonal de
gamaglobulina; hipótese diagnóstica: mieloma múltiplo.
C Exames solicitados: ANCA (positivo) e complemento (normal); hipótese diagnóstica: vasculite de
médios vasos.
D Exame solicitado: dosagem de kappa e lambda, estavam elevados; hipótese diagnóstica: nefrite lúpica.
E Exame solicitado: complemento que estava normal e exame de urina que evidenciava hematúria;
hipótese diagnóstica: nefropatia IgA.
https://med.estrategia.com/public/questoes/Linfadenomegalias863ab8f2e/
150. (SP - CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS - CMC - 2023) (q: 85887) sem comentário
Linfadenomegalias, notadamente em região inguinal por doença linfoproliferativa:

A Podem cursar com quadro clínico de edema pronunciado no membro, tanto pelo eventual componente
compressivo venoso, mas não pela insuficiência na drenagem linfática regional.
B Não podem cursar com quadro clínico de edema pronunciado no membro, pelo eventual componente
compressivo venoso.
C Podem cursar com quadro clínico de edema pronunciado no membro, tanto pelo eventual componente
compressivo venoso, quanto pela insuficiência na drenagem linfática regional.
D Podem cursar com Quadro clínico de edema pronunciado no membro, mas não causado pelo eventual
componente compressivo venoso, quanto pela insuficiência na drenagem linfática regional.
Resposta
Linfadenomegalias, notadamente em região inguinal por doença linfoproliferativa:

A Podem cursar com quadro clínico de edema pronunciado no membro, tanto pelo eventual componente
compressivo venoso, mas não pela insuficiência na drenagem linfática regional.
B Não podem cursar com quadro clínico de edema pronunciado no membro, pelo eventual componente
compressivo venoso.
C Podem cursar com quadro clínico de edema pronunciado no membro, tanto pelo eventual
D Podem cursar com Quadro clínico de edema pronunciado no membro, mas não causado pelo eventual
01/06/2024 11:57:53 bruna
Assuntos: Clínica Médica >> Hematologia >> Gamopatias monoclonais >> Mieloma múltiplo (MM) :: Clínica Médica >>
Hematologia >> Linfomas
Ordenação: Novas --> Antigas
Nº de questões: 150
150 questões encontradas
Sumário
1 A 2 B 3 D 4 C 5 C 6 A 7 A 8 C 9 A 10 A 11 D 12 C
13 D 14 C 15 C 16 B 17 C 18 B 19 B 20 C 21 B 22 D 23 B 24 C
25 B 26 A 27 B 28 C 29 A 30 A 31 A 32 A 33 D 34 D 35 A 36 E
37 B 38 A 39 C 40 A 41 C 42 C 43 A 44 D 45 C 46 A 47 D 48 B
49 C 50 B 51 C 52 D 53 A 54 D 55 C 56 C 57 C 58 C 59 A 60 C
61 D 62 B 63 A 64 B 65 E 66 C 67 B 68 B 69 B 70 B 71 D 72 C
73 B 74 B 75 B 76 B 77 B 78 A 79 A 80 D 81 D 82 B 83 B 84 B
85 C 86 D 87 A 88 B 89 D 90 A 91 E 92 A 93 D 94 B 95 D 96 A
97 E 98 D 99 D 100 D 101 B 102 C 103 B 104 D 105 A 106 C 107 A 108 D
109 D 110 E 111 D 112 C 113 A 114 E 115 A 116 C 117 C 118 C 119 E 120 B
121 B 122 C 123 A 124 B 125 B 126 D 127 C 128 C 129 B 130 C 131 A 132 B
133 A 134 B 135 A 136 D 137 D 138 D 139 D 140 C 141 B 142 A 143 A 144 A
145 C 146 C 147 A 148 C 149 B 150 C

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https://med.estrategia.

Nível: fácil (69% de acertos)

Nível: fácil (93% de acertos)

Só consideramos suspeitas linfoadenomegalias com mais de 2 semanas de evolução, maiores de 2-3 cm

3. (REVALIDA NACIONAL - INSTITUTO NACIONAL DE EST... - 2023) (q: 7567) comentada

Nível: fácil (81% de acertos)

Um paciente de 5 anos, assintomático, está em consulta de puericultura. Ao exame físico, é identificado um

Nível: intermediário (46% de acertos)

Um paciente de 5 anos, assintomático, está em consulta de puericultura. Ao exame físico, é identificado um

Nível: difícil (37% de acertos)

6. (MG - PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - PSU MG - 2022) (q: 58811) comentada

A Eletroforese de proteínas séricas e urinárias.

Nível: fácil (77% de acertos)

Isso lembra alguma coisa? O CRAB do Mieloma?

Vamos aproveitar para revisar o Mieloma Múltiplo?

Nível: fácil (68% de acertos)

A Ausência de linfonodos palpáveis em recém-nascidos

Qual é a provável etiologia do quadro?

Nível: fácil (63% de acertos)

Qual é a provável etiologia do quadro?

Pensando nisso, vejamos as alternativas:

A Síndrome de lise tumoral.

Nível: difícil (20% de acertos)

Nível: difícil (20% de acertos)

Pensando em mieloma como a hipótese para nosso caso, vamos às alternativas:

Rouleaux eritrocitário, anemia, pico de gamaglobulina em eletroforese de proteínas séricas, proteinúria, o

Nível: fácil (97% de acertos)

Rouleaux eritrocitário, anemia, pico de gamaglobulina em eletroforese de proteínas séricas, proteinúria, o

Respondo para você nas alternativas.

Presença de pelo menos 10% de plasmócitos na medula óssea

- Cálcio maior ou igual a 11g/dl;

- Plasmócitos monoclonais na medula óssea maior ou igual a 60%;

E Insuficiência renal Crônica;

Qual o provável diagnóstico?

Nível: fácil (94% de acertos)

Qual o provável diagnóstico?

Presença pelo menos 10% de plasmócitos clonais na medula óssea

- Cálcio maior ou igual a 11g/dl;

- Plasmócitos monoclonais na medula óssea maior ou igual a 60%;

Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado

Qual diagnóstico mais provável?

Nível: fácil (86% de acertos)

Adolescente de 15 anos de idade, apresenta adenomegalia cervical unilateral há 6 meses e com

Qual diagnóstico mais provável?

14. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE HEMATOLOGIA, HEMOTER... - 2021) (q: 7877) comentada

Eletroforese de proteínas (figura): Pico monoclonal de 0,22 g/dL

Ausência de novas lesões ósseas em exames de imagem.

Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Nível: fácil (76% de acertos)

Eletroforese de proteínas (figura): Pico monoclonal de 0,22 g/dL

Ausência de novas lesões ósseas em exames de imagem.

Qual é a conduta mais adequada neste momento?

Nível: fácil (76% de acertos)

Com isso em mente, vamos às alternativas:

A O hemograma está sempre alterado.

Nível: fácil (75% de acertos)

Presença pelo menos 10% de plasmócitos clonais na medula óssea

- Cálcio maior ou igual a 11g/dl;

- Plasmócitos monoclonais na medula óssea maior ou igual a 60%;

Nível: fácil (74% de acertos)