artigo
Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos neuropsicológicos para nutricionistas
DOI: https://doi.org/10.36489/saudecoletiva.2020v10i56p3056-3079
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos
neuropsicológicos para nutricionistas
Nutrition, cognition and emotion: neuropsychological foundations and tools for nutritionists
Nutrición, cognición y emoción: fundamentos neuropsicológicos y herramientas para nutricionistas
RESUMO
Há diversos de estudos sobre a relação entre nutrição e cognição ou nutrição e emoção. Porém a ciência da nutrição transcende
o nutrir e o comer. Envolve fatores interligados que precisam ser verificados e utilizados para melhor compreensão do indivíduo
e das populações atendidas pelo nutricionista e da proposição de modos de resolução e/ou melhora destas demandas. Para
tanto, existem instrumentos que incrementam a avaliação alimentar e nutricional e proporcionam melhor compreensão da
formação do hábito alimentar. Este ensaio teórico sobre instrumentos neuropsicológicos utilizados para avaliação de adultos e
idosos contribui para a avaliação nutricional, especificando as funções cognitivas e suas relações com os fatores nutricionais e
emocionais do indivíduo. Realizou-se levantamento dos instrumentos de avaliação neuropsicológica ou que possuam construtos cognitivos e emocionais. Verificou-se a avaliação cognitiva e a relação da emoção com a comida. Pensa-se que este seja um
guia básico para o nutricionista incrementar sua avaliação para além da tradicional.
DESCRITORES: Nutrição; Cognição; Emoção; Testes Neuropsicológicos.
ABSTRACT
There are several studies on the relationship between nutrition and cognition or nutrition and emotion. But the science of nutrition transcends nourishment and eating. It involves interrelated factors that need to be verified and used to better understand the individual and the populations served by the nutritionist and the proposition of ways to solve and/or improve these
demands. To this end, there are tools that enhance dietary and nutritional assessment and provide a better understanding of
dietary habit formation. This theoretical essay on neuropsychological instruments used for assessment of adults and elderly
contributes to nutritional assessment, specifying cognitive functions and their relationships with nutritional and emotional factors of the individual. A survey of neuropsychological assessment instruments or those with cognitive and emotional constructs
was performed. Cognitive evaluation and the relationship of emotion with food were verified. It is thought that this is a basic
guide for the nutritionist to increase his assessment beyond the traditional.
DESCRIPTORS: Nutrition; Cognition; Emotion; Neuropsychological Tests.
RESUMEN
Existen varios estudios sobre la relación entre nutrición y cognición o nutrición y emoción. Sin embargo, la ciencia de la nutrición
trasciende la nutrición y la alimentación. Se trata de factores interconectados que deben ser verificados y utilizados para comprender mejor al individuo y las poblaciones atendidas por el nutricionista y la propuesta de formas de resolver y / o mejorar
estas demandas. Para ello, existen instrumentos que aumentan la valoración alimentaria y nutricional y permiten un mejor
conocimiento de la formación de hábitos alimentarios. Este ensayo teórico sobre los instrumentos neuropsicológicos utilizados
para evaluar a adultos y ancianos contribuye a la evaluación nutricional, especificando las funciones cognitivas y su relación con
los factores nutricionales y emocionales del individuo. Se realizó una encuesta de instrumentos de evaluación neuropsicológica
o que tengan constructos cognitivos y emocionales. Se verificó la evaluación cognitiva y la relación entre emoción y comida. Se
cree que esta es una guía básica para que los nutricionistas aumenten su evaluación más allá de la tradicional.
DESCRIPTORES: Nutrición; Cognición; Emoción; Pruebas neuropsicológicas.
RECEBIDO EM: 22/07/2020 APROVADO EM: 13/08/2020
Helena Beatriz Rower
Mestre em Saúde Coletiva (Universidade do Vale do Rio dos Sinos, Unisinos), Nutricionista.
ORCID:0000-0002-2192-8778
2020; (10) N.56 • saúdecoletiva 3056
artigo
Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos neuropsicológicos para nutricionistas
Denise Ren da Fontoura
Doutora em Ciências da Linguagem (Universidade Nova de Lisboa, UNL), Fonoaudióloga.
ORCID: 0000-0002-1146-1932
INTRODUÇÃO
N
europsicologia pode ser compreendida como uma ciência interdisciplinar que abrange profissionais de
diversas formações. Ainda não existe um
consenso sobre a direção da associação entre alimentação e saúde mental, sendo que
a alimentação adequada pode influenciar
positivamente no estilo de vida, e dos estados mentais do indivíduo. Por outro lado,
há quem verifica que a saúde mental e estilo de vida influenciam nos hábitos alimentares bem como aqueles quem apontam ser
uma relação bidirecional entre ambos(1).
Legalmente, ao se tratar de alimentação e nutrição no Brasil, o nutricionista é o
profissional habilitado para este fim, pois
a prescrição dietoterápica é de sua exclusividade (Conselho Federal de Nutrição
[CFN])(2). Para tanto, há um processo de
avaliação para a efetivação da prescrição
e para então a realização do acompanhamento nutricional.
Considerando todo este processo de
avaliação e acompanhamento, e a relação
da nutrição com as funções cognitivas e
emocionais, acredita-se na importância
do nutricionista compreender as áreas
da neuropsicologia. Salienta-se o conhecimento dos instrumentos de avaliação
neuropsicológica que auxiliarão na avaliação nutricional e que incrementarão a
sua prática diária.
Desta forma, o objetivo deste artigo
consiste em realizar um ensaio teórico
sobre os instrumentos neuropsicológicos
utilizados para a avaliação de adultos e
idosos, e que podem contribuir para a avaliação nutricional, especificando as funções cognitivas avaliadas e as suas relações
com os fatores nutricionais e emocionais
do indivíduo.
Realizou-se um breve levantamento de
testes e tarefas neuropsicológicas ou que
pudessem ser úteis na atuação profissional
nutricionista. Verificou-se não somente a
avaliação cognitiva, mas também a relação
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da emoção com a comida. Assim, pensa-se
que este ensaio pode se tornar um guia básico para o nutricionista clínico.
MÉTODO
O presente ensaio teórico baseia-se em
uma revisão da literatura científica disponível sobre instrumentos neuropsicológicos utilizados para a avaliação de adultos
e idosos, para contribuir com a avaliação
nutricional, acerca das funções cognitivas
avaliadas e as suas relações com os fatores
nutricionais e emocionais do indivíduo. A
consulta on-line avançada foi realizada nas
bases de dados: Scientific Electronic Library On-line (SciELO), e Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde (LILACS) para os descritores
em português e no PubMed para os descritores correspondentes em língua inglesa,
objetivando revisar o acervo nacional e internacional acerca da temática pesquisada
Foram utilizados os seguintes descritores de assunto existentes na lista dos Descritores em Ciências da Saúde (DeCS):
“Nutrição”, “Cognição”, “Emoção” “Comportamento Alimentar” “Neuropsicologia”, “Atenção”, “Memória”, “Linguagem”,
“Função executiva”, e os mesmos termos
em língua inglesa existentes na lista de
descritores do Medical Subject Headings
(MeSH). Utilizou-se o operador boleano
“AND” no processo de cruzamento dos
descritores supracitados. Por fim, foram
localizados estudos na bibliografia dos
artigos encontrados, bem como por meio
de busca manual. Também se consideraram, para efeito de embasamento teórico/
histórico e aprofundamento da discussão,
livros, teses e documentos oficiais.
RESULTADOS
Instrumentos para avaliação
Primeiramente faz-se aqui uma rápida
contextualização da neuropsicologia e das
funções cognitivas bem como dos concei-
tos de cognição e emoção. Com isto espera-se uma melhor compreensão do tema.
Cognição, suscintamente, é o modo
como o cérebro percebe, aprende, recorda e pensa sobre os estímulos captados do
meio e percebidos pelos sentidos. Ato ou
processo da aquisição do conhecimento
que se dá por meio da percepção, da atenção, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e linguagem. Engloba
um conjunto de processos mentais utilizados para classificar, reconhecer e compreender para o julgamento através do raciocínio para o aprendizado e soluções de
problemas proporcionando a adaptação e
interação ao meio e demais indivíduos tornando-o único(3).
Compreende-se por funções cognitivas a capacidade mental em realizar
processos que envolvem percepção, atenção, memória, planejamento, linguagem,
comportamentos físicos e emocionais
captados de estímulos do mundo exterior
por meio dos sentidos e armazenados na
memória. Entende-se como as principais
funções cognitivas: atenção, memória,
linguagem e funções executivas que serão
aprofundadas a seguir(3) também estão
relacionadas aos fatores nutricionais e de
hábitos alimentares(4)(5)(6).
Diversas teorias são utilizadas para
definir emoção(3). Usualmente, emoção
e sentimento surgem como sinônimos,
porém, segundo Damásio(7), a relação
entre ambos é muito estreita. A emoção
consiste num conjunto de reações do
corpo, automáticas e inconscientes, as
quais provém de estímulos do meio onde
o ser humano está inserido. Quando há
consciência destas emoções, então surge
o sentimento, isto é, o sentimento dá-se
quando as emoções são transferidas para
o cérebro, onde ocorre ativação e codificação. Num contexto mais amplo do
que o conceito de emoção, os sentimentos conscientes, que são acessíveis conscientemente, oriundos do conjunto das
emoções e dos sentimentos que envolvem
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outras dimensões como a cognição, são
compreendidos como afetos(8).
Por neuropsicologia, define-se como
área com interface entre a psicologia e a
neurociência que estuda os distúrbios cognitivos, emocionais e comportamentais,
bem como os de personalidade causados
ou potencializados por lesões ou disfunções cerebrais. Distúrbios esses que podem
ser provocados por formações congênitas
ou traumas. Destes traumas (emocionais
ou mecânicos) ocorrem as lesões ou disfunções. Lesão compreende-se por dano
direto ao tecido cerebral e, normalmente,
abrupta, como por exemplo o Traumatismo Crânio-Encefálico. Disfunção ocorre
ao longo do tempo, sem necessariamente causar dano ao parênquima cerebral
(trauma psicológico, transtornos neurocognitivos ou de humor, por exemplo). A
disfunção, com o transcorrer do tempo/
anos pode se transformar em lesão anátomo-funcional. Um quadro depressivo
profundo e recorrente, por exemplo, pode
evoluir para demência(9).
A neuropsicologia complementa diagnósticos e participa do e nas intervenções
clínicas voltadas tanto para alterações do
Sistema Nervoso Central (SNC), como na
pesquisa experimental e clínica de na presença ou não de patologias. Tem por objetivos auxiliar no diagnóstico diferencial
dos transtornos neurológicos e psiquiátricos, investigar a origem e o tamanho das
alterações cognitivas e comportamentais e
acompanhar sua reabilitação(9).
Diferentes profissionais formam a base
de estudo da neuropsicologia: fonoaudiólogos, psicólogos, pedagogos, linguistas,
neurologistas etc. Assim como a disciplina, a ciência da nutrição é objeto de estudo de pesquisadores e profissionais de diferentes áreas do saber. Sendo a prescrição
nutricional, e todo processo envolvido,
restrito ao nutricionista. Para tanto, conhecer e compreender sobre os complexos
aspectos envolvidos no ato de comer e nutrir o ser humano transcende as questões
alimentares e nutricionais e perpassa pela
sociologia, antropologia, economia, psicologia e neurociência, dentre outros. E é
neste caráter transdisciplinar que a nutri-
ção e a neuropsicologia se encontram e se
complementam.
Além disto, a saúde da cognição liga-se
com a saúde do corpo ao perpassar por
romper a etiologia das inflamações e infecções, estresses cronificados, alterações
metabólicas, cardíacas e neurológicas e
alergias(10). Promovendo um promove-se
o outro e, em neste processo, inclui-se a
alimentação.
Uma avaliação nutricional estruturada
para atenção neuropsicológica necessita
da utilização de diversos instrumentos
como uma anamnese que pesquise antropometria, hábitos alimentares e de vida,
bem como pródromos emocionais e cognitivos.
Questionários, testes, escalas, tarefas,
exames de neuroimagem e testes neuropsicológicos auxiliam a identificar potencias
prejuízos e déficits decorrentes das histórias de vida, e seu impacto no dia a dia, do
indivíduo com intuito de promover saúde
ao prevenir perdas ou recuperar e reabilitar as Atividades de Vida Diárias (AVDs)
(9)(11)
, incluindo aquelas relacionadas a alimentação e nutrição identificados pela demanda ou pelo profissional. Diversos testes são de uso exclusivo de psicólogos ou
fonoaudiólogos, os quais estarão expostos
posteriormente na Tabela 1 e destacados
com Ψ e F, respectivamente. A referida
tabela traz um resumo da lista dos testes
validados pelo Sistema de Avaliação de
Testes Psicológicos (SATEPSI) do Conselho Federal de Psicologia , bem como os
de livre acesso. Portanto, ressalta-se aqui a
importância da atuação conjunta dos diferentes profissionais com intuito do acompanhamento integral ao indivíduo.
As tarefas consistem em atividades que
podem ser clínicas, elaboradas pelo profissional, ou padronizadas com base em
estudos científicos que podem ser utilizadas com conhecimento na área. Há na
literatura recente materiais disponíveis de
tarefas padronizadas para uso. Os resultados obtidos fornecem avaliação qualitativa
que complementam a avaliação(12).
Os testes neuropsicológicos (questionários, escalas, inventários) realizam uma
avaliação quantitativa e, de modo concre-
to, mostram ao indivíduo aspectos cognitivos preservados, prejudicados e possíveis
de melhora(11)(13). Embora muitos avaliem
mais que uma única função, a Tabela 1
apresenta um resumo daqueles mais comumente utilizados e as principais funções
cognitivas abordadas.
A relação entre alimentação e cognição
e alimentação e emoção tem sido alvo de
diversos pesquisadores visto o papel dos
nutrientes da dieta. Além disto, o processo digestório adequado que ocorre ao
respeitar e estimular o crescimento da flora bacteriana benéfica também melhora a
cognição e a emoção humana. Outrossim,
verifica-se que, na verdade, se constitui de
uma via de mão dupla do eixo cérebro-intestino(14)(15).
Especialmente as funções executivas
são muito estudadas principalmente com
relação a obesidade e transtornos alimentares. Alterações de controle inibitório
estão associados a elas. Porém, as demais
funções cognitivas também devem ser
observadas na avaliação nutricional(16). Assim, as funções cognitivas serão apresentadas didaticamente em subtítulos e seus
respectivos testes para avaliação.
Atenção
Por definição, atenção é a porta de
entrada das funções cognitivas. Prestar
atenção pode ser concebido como voltar a
percepção a algo, seja do meio externo ou
interno. Há diferentes modelos teóricos
utilizados para sua melhor compreensão.
Fuentes, Malloy-Diniz, Camargo e Cosenza(17) utilizam o modelo proposto por Posner(18) onde, de modo sucinto, elencam-se
três subsistemas as quais é dividida:
a) alerta ou vigília: relacionada aos
estímulos interno e externos do
meio. Como os estímulos do supermercado, como as embalagens
coloridas e organização das prateleiras, ou cheiro de determinado
alimento, por exemplo o cheiro de
pão ou algo estragado;
b) orientação ou processos atencionais automáticos: direcionamento
do foco. Necessita da atuação dos
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recursos sensoriais e de processamento bem como da bagagem adquirida como leitura e contagem.
Expressada pelos movimentos
oculares e manuais e linguagem
expressiva. Relacionada a velocidade de execução tanto de tarefas
simples como complexas. Exemplo: selecionar itens de compra do
mercado, sentir o sabor e textura
de determinado alimento enquanto mastiga;
c) atenção executiva ou processos
atencionais controlados: relacionados a execução em si das tarefas
como mudar voluntariamente o
foco, fixar a atenção e resolver conflitos atencionais nos momentos
que exigem inibição (pegar ou não
um chocolate), flexibilidade (optar pela fruta), alternância (comer
na frente da TV). Diamond(19) relata que os processos atencionais
controlados estão intimamente
ligados às funções executivas, em
especial o controle inibitório.
Para avaliar quantitativamente a atenção, diversos testes podem ser utilizados
(Tabela 1), sendo sua maioria de uso restrito de psicólogos como: Bateria Psicológica
para Avaliação da Atenção (BPA), Escala
de Atenção Seletiva Visual (EASV), Teste de Atenção Visual (TAVIS 4), Teste de
Atenção Seletiva (TAS), Testes de Atenção: Concentrada (TEACO-FF), Dividida (TEADI), Alternada (TEALD), Teste
de Cancelamento dos Sinos. O Dot Prob
Task, teste computadorizado, apesar de ser
desenvolvido para transtorno de ansiedade e depressão, também pode ser utilizado
para avaliar transtornos alimentares quando adaptado para alimentação(20). Overduin, Jansen e Louwerse(21) adaptaram o
Teste de Stroop para consumo alimentar.
Considerados extremamente importantes para todos os aspectos do funcionamento cognitivo, os recursos atencionais
são preditores importantes para aprendizagem e solução de problemas, dos mais
simples aos complexos, em todas as etapas
do desenvolvimento. Na vida adulta, estes
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recursos estão disponíveis em sua potência
máxima e decaem ao seguir na linha do
tempo formando uma curva em “U” invertido. O comprometimento atencional
em idades mais avançadas pode estar relacionado ao declínio cognitivo(17).
Estímulos atencionais são lançados a
todo instante no meio ambiente, inclusive na escolha dos alimentos numa simples
ida ao supermercado, por exemplo. O
modo como as prateleiras são organizadas
(gêneros não perecíveis e alimentos ultraprocessados nos primeiros corredores e
área de hortifrutigranjeiros nos fundos), a
confecção das embalagens (cores, frases de
efeito), promoções (leve 2 e pague 1) são
utilizados para atrair a atenção do consumidor. Os processos atencionais automáticos, em especial os oculares, são constantemente requisitados nestas situações e este
viés recai principalmente em alimentos de
alto valor calórico e baixo valor nutricional tanto para homens, independente da
fome, como para mulheres, independente
da fome ou IMC(22).
Imagens de alimentos altamente calóricos também estão associados a aumento da percepção de agradabilidade
do sabor destes podendo influenciar
nas escolhas alimentares(23). Avaliações
realizadas por meio de exames de eletroencefalograma detectando Potenciais
Relacionados a Eventos (ERP, sigla em
inglês para Event-Related Potentials)
que detecta o início de um evento como
um estímulo sensorial ou motor mostram que alimentos menos palatáveis
recebem menor atenção em comparação
àqueles de maior palatabilidade(24).
A impulsividade motora (agir antes de
pensar) relacionada a alimentação pode
predizer ganho de peso para aqueles que
demonstram viés atencional para alimentos altamente calóricos(25).
Doolan, Breslin, Hanna, Murphy e
Gallagher(26) discutem as diferentes metodologias utilizadas para avaliar viés
atencional em populações com intuito
de aferir consumo alimentar e relacionar
com aumento e manutenção da obesidade. Um dos testes mais comuns para avaliar viés atencional nas pesquisas realiza-
das é o Stroop. Em sua forma modificada,
palavras e imagens de alimentos ativam o
sistema de recompensa o que poderia influenciar no resultado do teste visto que
níveis de fome, densidade de energia de
sinais visuais de alimentos e características individuais de estilo alimentar podem
influenciar a atenção visual. Sabe-se que
não há um modelo único para a pesquisa
pois a obesidade e outros transtornos alimentares são multifatoriais e, portanto,
necessitam de mais pesquisas para criação
de um padrão.
Além da obesidade, demais transtornos relacionados a alimentação podem
estar associados a alterações da atenção
seletiva, sendo possível causa do consumo alimentar subsequente. Importante
também considerar as motivações e a influência do ambiente pelas quais podem
impactar na atenção(27)(28).
Memória
Memória consiste na capacidade do
cérebro de recordar informações ocorridas ou sentidas. Para isso, faz-se necessário adquirir esta informação, formá-la,
conservá-la e evocá-la quando necessário.
Este processo relaciona-se intimamente
ao aprendizado, pois o ser humano faz
aquilo que sabe. Com base nas memórias
elaboradas do conjunto dos fatos ocorridos e das emoções envolvidas no processo criando falsas memórias, construindo
sua autobiografia, o indivíduo forma sua
personalidade, seu jeito de ser e de viver,
projeta, escolhe e decide suas ações tornando-o único(29).
Aprendizagem e memória são dois
conceitos inter-relacionados. Aprendizagem depende da memória para a sua
permanência. A memória não teria “conteúdo” se não houvesse aprendizagem.
Entende-se por aprendizagem a mudança
permanente no comportamento devido
a experiências passadas. Enquanto a memória é a retenção de uma aprendizagem
ou experiência de forma a possibilitar a
sua recuperação(17).
Para melhor compreensão, divide-se a
memória dois grandes grupos: explícita
(declarativa) e não declarativa (implícita).
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Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
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A memória explícita (declarativa) subdivide-se em dois tipos: operacional e longo
prazo. Estas, por sua vez, também se ramificam. A memória operacional, também
conhecida por curto prazo envolve a memória de trabalho. A memória de longo
prazo ou memória declarativa ou explícita
subdivide-se em episódica e semântica. A
memória de trabalho compreende o armazenamento rápido de uma informação,
como decorar o nome de uma preparação
culinária sendo a responsável por enviar
as informações julgadas necessárias para
a memória de longo prazo. Na memória
de longo prazo, a memória declarativa
ou explícita envolve o armazenamento
e o reconhecimento (recordação) consciente de fatos e acontecimentos (fatos,
nomes, conceitos). A memória episódica
possibilita lembrar de fatos ocorridos na
infância, por exemplo sendo associada ao
“o que”. Já a semântica é responsável pela
associação de objetos com os seus respectivos nomes, por exemplo, quando se fala
em maçã (significado) lembramos da figura vermelha e arredondada (signo). Nela,
aquisição do conceito do conhecimento
– palavras, símbolos, significados – nem
sempre são lembrados onde e como ocorreram. A memória semântica liga-se intimamente com a linguagem(17).
Para memorizar e aprender existem
dois processos de pensamentos distintos:
esforço e o automático. O pensamento
com esforço consiste na entrada da informação, aquisição de material ou codificação (uso da atenção seletiva) seguida do
armazenamento e repetição, resgate ou
recuperação (por meio da memória de trabalho) considerada memória explicita ou
declarativa. Já o pensamento automático é
adquirido com o treinamento (repetição)
dos mesmos movimentos, como exemplos
os atos de andar, falar, comer. Ambos os
processos passam por um período de interação, pois a primeira informação adquirida pela pessoa é com esforço, ou seja, a
informação é transmitida, codificada pelo
receptor e armazenada, para depois poder
ser repetida (como o comer); consequentemente a ação passa a ser automática, sendo transformada em memória implícita(17).
Também existem as memórias sensoriais: olfativas, táteis, gustativas, visuais e
auditivas que, ao relacionar com alimentação são fundamentais para a construção
do hábito alimentar.
Todos os tipos de memórias entram no
córtex por meio dos sentidos e encontram
seu caminho no cérebro, o lugar preciso
para onde os estímulos recebidos depende
do tipo de informação que eles contêm e
das emoções a eles relacionados. As crenças que podem gerar comportamentos
condicionados e automatizados fazem
parte da memória implícita.
Diversos testes podem auxiliar o profissional a verificar a memória em seus diferentes vieses (Tabela 1) como Hopkins
Verbal Learning Test – Revised (HVLT-R), Brief Visuospatial Memory Test – Revised (BVMT-R), Rivermead que são de
livre acesso. Os demais testes pertencem
a atuação do psicólogo, sendo os mais utilizados: Figuras Complexas de Rey, Instrumento de Avaliação Neuropsicológica
Breve – Neupsilin, Priming Semântico,
Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal
de Rey (RAVLT, sigla em inglês para Rey
Auditory Verbal Learning Test).
Avaliar a memória pode ser um modo
de aferir a percepção do indivíduo e suas
escolhas alimentares. Martin, Davidson e
McCrory(30) verificam que o controle da
ingestão alimentar em adultos saudáveis e
a capacidade de recordação de episódios
que envolvem alimentação estão associados a redução da memória episódica, deixando margem para comer inadequadamente. Uma memória episódica deficitária
relaciona-se com redução da percepção da
fome e saciedade e torna-se tendência para
descontrole da alimentação, bem como a
memória de trabalho, visto que são processos cognitivos fundamentais para a
tomada de decisão relacionada a alimentação(31). Brunstrom et al.(32), corroborando
com o estudo descrito anteriormente, observaram que a sensação de fome foi menor em pessoas que pensaram ter ingerido
maiores volumes de alimentos em comparação aqueles que realmente consumiram
num período de duas a três horas após a
ingesta e após as 24 horas subsequentes.
Se com adulto considerado saudável as
deficiências de memória episódica estão
associadas com percepção de fome e escolhas alimentares, nos indivíduos obesos ou
outros transtornos alimentares pensa-se
que poderia ser uma consequência. Zhang
e Copppin(33) demonstram que déficits de
memória episódica e semântica prejudicam as escolhas alimentares tanto em termos de qualidade, quantidade e variedade.
Não se exclui aqui a causa multifatorial da
condição, porém argumentam que, conhecendo como funciona a memória do
indivíduo, pode auxiliar na condução de
melhores práticas de reabilitação. Outrossim, referem a necessidade de mais pesquisas sobre o papel da memória semântica
nos hábitos alimentares.
A formação da memória está intimamente ligada às emoções em vistas a soma
das experiências vivenciadas com alimentos e hábitos alimentares. Cheiros, gostos,
momentos vividos, expectativas e crenças
formadas na construção destes hábitos e
da relação do indivíduo com alimento, do
como estes afetos influenciam métodos
de avaliação relacionados a memória, humor e alimentos. Sendo, então, necessárias
mais pesquisas para estabelecer métodos
mais precisos de avaliação da tríade: memória, humor e alimentação(34).
Linguagem
A linguagem consiste em uma complexa habilidade que utiliza todas as
funções cognitivas para sua execução.
Compreende a recepção e decodificação
(compreensão verbal) dos estímulos do
meio incluindo a audição e leitura. Também compreende a codificação da expressão e produção que inclui a fala, a escrita
e a sinalização. Os níveis de compõem a
representação da linguagem envolvem:
semântico (significado), fonético (mecânica dos sons), fonológico (distinção
dos sons da fala), morfológico (estudo
das parte ou da palavra isolada do contexto), lexical (compreensão e produção
de palavras), sintático (regras da frase),
pragmático (modo de uso e interpretação
da linguagem e as variáveis entre falante
e ouvinte) e prosódico (produção de sig2020; (10) N.56 • saúdecoletiva 3060
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Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos neuropsicológicos para nutricionistas
nificado afetivo ou semântico baseado na
entonação, ritmo e elementos que não são
identificados na escrita)(35).
A avaliação da linguagem inicia no
primeiro contato com o indivíduo e, na
anamnese, torna-se importante verificar
a escolaridade e hábitos de leitura para
observar a reserva cognitiva as quais
possuem relação direta. As tarefas de
avaliação costumam envolver expressão
e compreensão de palavras, frases ou
discursos sendo que os testes mais comumente utilizados são: Teste de Nomeação de Boston, Teste de Fluência
Verbal Semântica (categoria animais),
Teste de Vocabulário por Imagens Peabody, Tolken Test, Bateria Montreal
de Avaliação da Comunicação (Bateria
MAC), Questionário de Habilidades
Funcionais de Comunicação (Functional Assessment of Communication
Skills for Adults – ASHA-Facs) e a Bateria Montreal-Toulouse de Avaliação
da Linguagem (MTL – Brasil). Todos
de livre acesso. O Instrumento de Avaliação Neuropsicolinguística Breve
NEUPSILIN, e em sua forma adaptada
para pacientes afásicos expressivos, pertence exclusivamente ao uso dos fonoaudiólogos e psicólogos. Salienta-se que
a linguagem também possui características não linguísticas referentes ao conteúdo emocional. Em termos genéricos
agrupadas sob a designação de “prosódia
emocional”, que dizem respeito às inflexões da voz, muito importantes durante
o processo comunicativo e a troca de informações interpessoais(36)(37).
Para elaboração da linguagem, diversas
áreas cerebrais são requisitadas e evidencia a importância de outras funções cognitivas para o adequado funcionamento
e consequentemente a ativação de regiões
cerebrais que também abrangem áreas
de expressão e compreensão. As funções
cognitivas não podem ser vistas de forma
independente, ocorrendo sempre uma
relação complementar ou modular entre
elas. Em relação à linguagem, destaca-se a
importância das funções de atenção e memória de trabalho e o sistema executivo
central(36)(37).
3061 saúdecoletiva • 2020; (10) N.56
A memória de trabalho (memória operacional) compõe-se da capacidade de
arquivar temporariamente um conjunto
de informações para o desempenho de
uma atividade, sendo um tipo de memória transitória. Envolve o armazenamento
temporário e a manipulação de informações que são consideradas necessárias para
uma ampla gama de atividades complexas
cognitivas. Portanto, relaciona-se diretamente com a aquisição e o processamento
de linguagem(36)(37).
Diversos estímulos semânticos são inseridos nos testes adaptados para avaliação
cognitiva de consumo alimentar, como no
Stroop Modificado. Discreta redução da
amplitude destes estímulos em pessoas potencialmente ou diagnosticadas com anorexia, sendo provável causa da decorrência
da fome crônica, pode predizer o desenvolvimento e/ou manutenção do distúrbio(38). A lentidão da linguagem em identificar estímulos alimentares e emocionais
pode ser indicativo de alteração da atenção
seletiva em anoréxicos e bulímicos(39).
Além disto, no transcorrer da anamnese, visto que a semântica e a prosódia
possuem forte ligação com os afetos relacionados às experiências de vida, uma metodologia que pode ser utilizada para auxiliar perceber melhor como o indivíduo
assim a expressa é a Análise da Conversa
(AC) ou Fala-em-interação (FEI). Esta
metodologia, oriunda da sociologia onde
Oliver Saks vislumbrou as possibilidades
analíticas de conversa (análise da conversa) e das suas interações no cotidiano
(fala em interação), investiga como nestas
interações as pessoas constroem suas identidades e relações de modo em que sejam
relevantes socialmente(40).
Tapsel, Brenninger e Barnard(41) descrevem a ferramenta como uma forma consistente de relatar sobre hábitos alimentares
e identificar características na conversa
quando abordados assuntos problemáticos
em alimentação e nutrição entre pacientes
diabéticos e voluntários em saúde. A interação e influência dos membros da família
na educação alimentar e nutricional de seus
filhos bem como na percepção de saciedade
e suas implicações psicológicas e sociais(42).
Mondada(43) analisa as relações estabelecidas entre pessoas durante os momentos em que realizavam as suas refeições
com seus hábitos alimentares e suas emoções relacionadas ao contexto.
A importância e aplicabilidade prática da AC no campo da alimentação e
nutrição são evidenciados por Tapsel(44),
que aplica a metodologia em ambiente
de ensino para instrumentalizar futuros
profissionais nutricionistas, para uso nos
diálogos sobre hábitos alimentares e a manutenção destes nos pacientes. Thompson,
Blackshaw, Coulton, Albury e Tedstone(45)
utilizam a metodologia para embasar a elaboração de um guia para auxiliar profissionais de saúde a conversar sobre gerenciamento de peso com familiares e crianças.
Funções executivas
As funções executivas compreendem
um conjunto de habilidades que controlam os processos cognitivos conscientes,
complexos e não automatizados das AVDs.
Funcionam como um guarda-chuva
das demais funções cognitivas e, por isso,
são consideradas funções superiores sendo as últimas a atingirem sua maturação
no início da vida adulta e as primeiras a
declinarem com a maturidade, visto que
o amadurecimento e declínio do cérebro
iniciam nas regiões frontais, onde são ativadas as habilidades executivas. Em adversidades como estresse, tristeza, falta de
sono bem como nos transtornos psiquiátricos (depressão, bipolaridade, entre outros) e quadros neurológicos costumam
também ser as primeiras que alteram ou
tornam-se deficitárias(19).
São assim nominadas, funções, por
ser um conjunto formado pelo Controle
Inibitório (CI), Memória de Trabalho
(MT) e Flexibilidade Cognitiva (FC),
sendo estas as principais e, muitas vezes,
dependem entre si. O controle inibitório
atua em conjunto com a atenção filtrando estímulos distratores, isto é, a capacidade de regular as respostas automáticas
do comportamento, como as compras
no supermercado ou a quantidade de
comida ingerida. Em nível cognitivo,
controla pensamentos mantendo-os em
artigo
Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos neuropsicológicos para nutricionistas
seus objetivos, ‘estou com fome?’. Evitar
de agir automática ou impulsivamente
consiste na atuação comportamental do
controle inibitório, ‘comer a primeira
coisa que aparece’. A memória de trabalho, mencionada anteriormente, consiste na memória de curto armazenando e
manipulando informações para uso rápido, como lembrar constantemente de
comida em diferentes situações do dia.
Quando há necessidade de mudança de
perspectivas, novos comportamentos e
estratégias, a flexibilidade cognitiva é o
recurso utilizado pelo cérebro, como da
aquisição de novas atitudes e comportamentos alimentares(19).
Existe um consenso entre os pesquisadores onde o conjunto das três formam
a base para as demais funções executivas
que formam os processos executivos: tomada de decisão, planejamento e resolução de problemas. A tomada de decisão
relaciona-se com processos de recompensa ou evitação e envolvem as emoções ou
motivações, mudar ou não o hábito alimentar. O planejamento requer estabelecimentos de objetivos e questões tipo: o
que, onde, como, por que que norteiam o
processo. A resolução de problemas leva
ao alcance do objetivo em suas diferentes
soluções para tal. Utiliza da representação
mental, planejamento, implementação
das estratégias e monitoramento(19). Por
exemplo, num buffet visualizar mentalmente as preparações que serão servidas
selecionando o que será servido, servir-se
observando se a execução concorda com
a proposição inicial.
Com isto, torna-se fundamental conhecer e avaliar as funções executivas
para o acompanhamento nutricional.
Testes como Trilhas, Fluência Verbal, Bateria FAB, Escalas de Impulsividade de
Hayling, Figura Complexa de Rey, Teste
do Desenho do Relógio e Stroop estão
entre os mais comuns. O teste de Stroop
possui versão modificada para estímulos
alimentares, Food Stroop(21).
O funcionamento executivo está implicado no comportamento alimentar.
Portanto, pode ser considerado como preditor de sua autorregulação(4). Alterações
deste funcionamento tem correspondência ao maior consumo de alimentos não
saudáveis e menor consumo em alimentos
saudáveis em pessoas de peso adequado.
Sendo que a diminuição do CI se associa a
maior ingesta de gorduras saturadas e a capacidade superior de controle dos impulsos e monitoramento à ingesta de frutas
e verduras(46). Controle inibitório lento e
obesidade também encontram ligação(47).
A fundamental importância da MT
na autorregulação do comportamento alimentar consiste na sua atuação na
manutenção e persistência dos objetivos
estabelecidos a longo prazo no pensamento de modo constante(4), como na
introdução e manutenção de novos hábitos alimentares(5). Quanto melhor o
desempenho da MT em iniciar atitudes
e comportamentos, melhor a capacidade
de sua manutenção e a eliminação de conflitos internos possíveis de interferir no
processo, conforme Allom e Mullan(46)
verificaram em pessoas com maior consumo de frutas e verduras. Além disto,
há associação direta entre desempenho
da memória visuoespacial (memorização
temporária de informações e de criação e
manutenção de imagens mentais) e hábitos alimentares, visto a maior capacidade
de alocação de recursos atencionais para
os objetivos propostos(4).
Os demais componentes das funções
executivas também têm conexão com as
escolhas alimentares como planejamento, flexibilidade cognitiva e iniciação.
Habilidades mais requeridas quando
observados os estímulos externos de ambiente que favoreçam o consumo excessivo de alimentos palatáveis em detrimento
de alimentos saudáveis(6). Em outras palavras, o desvio da atenção seletiva para
estes alimentos mais palatáveis e de alto
valor calórico(27)(48).
Sistemas cerebrais de recompensa são
mais ativados em frente a alimentos com
maiores teores de gorduras e carboidratos
refinados em detrimento daqueles com
alto teor de carboidratos complexos, baixa gordura e alto valor proteico. O mesmo
ocorre em comparação com vegetais(49).
Nijs, Franken e Muris(50) concluíram
que pessoas obesas tendem a observar mais
estímulos relacionados com comida apresentando processamento pré-consciente
aprimorado a estes mostrando assim sua
maior sensibilidade, principalmente em se
tratando do ambiente obesogênico e a predisposição a comer em demasia. Este estudo baseou-se no teste de Stroop avaliando
índices comportamentais, verificando o
tempo de reação, e eletrofisiológicos dos
indivíduos.
O Iowa Gambling Test (IGT) foi utilizado para verificar a tomada de decisão
em obesidade(51) e transtornos de compulsão alimentar(52). Rotge, Poitou, Fossati,
Aron-Wisnewsky e Oppert(51) apontam
que a capacidade de tomada de decisões
consideradas arriscadas encontra-se prejudicada neste público. Já Danner, Ouwehand, van Haastert, Hornsveld e Ridder(52) demonstraram que tanto pacientes
com transtorno de compulsão alimentar
periódica como em outros transtornos alimentares há déficits decisórios sendo que
quanto menor o desempenho no teste,
maior a severidade da compulsão.
Meule(53) discute sobre os mecanismos
da impulsividade sobre o Índice de Massa
Corporal (IMC) onde destaca que a associação entre ambos consiste num caminho
indireto, visto que a personalidade impulsiva pode influenciar positivamente ou
negativamente. Argumenta que os impulsos da personalidade podem desencadear
aumento da ingesta alimentar e, possível,
aumento de peso. Em contrapartida, construtos como extroversão e busca de novas
sensações correlacionam com maior atividade física fazendo com que haja melhor
IMC em vistas do mecanismo utilizado
para condução da impulsividade.
Observa-se conexão entre cognição e
emoção. Rauch, Hume, Howells, Kroff
e Lambert(54) demonstram que, mesmo
em indivíduos que diminuíram de peso e
assim o mantiveram há mais de um ano,
a ação do sistema nervoso localizado no
coração mantinha o padrão do período
anterior a perda de peso quando executadas atividades de Food Stroop. Além disto,
tanto em pessoas em processo de diminuição de peso como naquelas em manuten2020; (10) N.56 • saúdecoletiva 3062
artigo
Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos neuropsicológicos para nutricionistas
ção apresentaram maior sensibilidade aos
estímulos relacionados a comida dos testes
utilizados demonstrando a relação de um
caminho indireto entre o estresse como
indutor do ato de comer.
Emoções
Mesmo ainda não esclarecido totalmente o mecanismo entre nutrição, cognição e emoção, sabe-se que há influência
de um sobre os demais componentes desta
tríade. Como por exemplo: as emoções
podem desencadear diversos comportamentos, inclusive alimentares(1). Daí a importância de incluir na avaliação o quesito
emocional, pois podem ser causa principal
ou secundária ao consumo alimentar.
Pessoas em que, por algum motivo,
tem alguma dificuldade em lidar com suas
emoções e entrar em sofrimento psíquico
tornam-se candidatas a desenvolver transtornos de humor, sendo a depressão e ansiedade os mais comuns. De outro modo,
alterações cognitivas podem acarretar estes transtornos como comorbidade(55).
As Escalas Beck de Depressão e Ansiedade(56) e a Escala de Pensamentos
Depressivos – EPD(57) são instrumentos
utilizados por psicólogos para auxiliar no
diagnóstico de ambas as situações, bem
como desesperança e ideação suicida. De
livre acesso, a Escala de Depressão Geriátrica – GDS15(58), específico para idosos,
e a Self-Reporting Questionnaire – SRQ20(59) avaliam o sofrimento mental e rastreiam possíveis transtornos de humor.
Mesmo não fornecendo diagnóstico, mostram indicativos importantes para melhor
condução do processo terapêutico.
Avaliação do comportamento alimentar
Existem diversos instrumentos de avaliação alimentar e nutricional que, em
conjunto com a antropometria e exames
clínico/laboratoriais, fazem parte do arcabouço de ferramentas básicas do nutricionista e tradicionalmente aplicados
na consulta de anamnese. Fisberg, Marchioni e Colucci(60) realizaram um breve
resumo das vantagens e desvantagens
destes instrumentos. Estes podem ser ela3063 saúdecoletiva • 2020; (10) N.56
borados por cada profissional adequando
sua prática ou utilizar aqueles já validados
pela literatura.
Basicamente, segundo seus objetivos,
são divididos em três grupos: avaliação
quantitativa da ingesta como recordatório
alimentar de 24 horas e diário ou registro
alimentar; avaliação do consumo de alimentos ou grupos alimentares que consiste no questionário de frequência alimentar e, por último, a avaliação do padrão
alimentar por meio da história alimentar.
Para Zuniga e Mcauley(61), torna-se fundamental observar a influência da cognição
na avaliação dietética e consideram a necessidade da adaptação dos instrumentos
ao público-alvo.
Para tanto, o comportamento alimentar constitui-se num modo de expressão
da cognição e dos afetos relacionados que
vão além do ato de comer e nutrir. Kotait, Barillari e Conti(62) verificam que há
instrumentos específicos para avaliação
de estados emocionais e mentais tanto
em populações e indivíduos e reforçam
a necessidade de o profissional observar
o contexto o qual seu público-alvo está
inserido. As autoras discorrem sobre:
Eating Attitudes Test, Bulimic lnvestigatory Test Edinburg, Binge Eating Scale,
Eating Behaviors and Body lmage Test e
Restraint Scale, seus objetivos de utilização e fornecem no apêndice os referidos
instrumentos.
O Three Factor Eating Questionnaire
(TFEQ) utilizado para avaliar tanto clinicamente como para a condução de pesquisas como instrumento isolado(63) como
em conjunto com outras ferramentas(48)
(54)
sobre fatores emocionais e cognitivos
relacionados a alimentação sendo considerado um ótimo indicador de aumento de
peso a longo prazo e marco para inclusão
de novas estratégias de orientação alimentar e nutricional. Seage e Lee(48) observam
predição do aumento do viés atencional
para estímulos de alto valor calórico incluídos no questionário. Em sua forma
reduzida (TFEQ-R21), foi traduzido e
validado para o Brasil por Natacci e Ferreira Júnior(63), que consta de 21 questões
divididas em três grandes grupos: restrição
cognitiva, alimentação emocional e descontrole alimentar.
A indústria de alimentos tem utilizado diversos questionários com intuito
de conhecer a preferência do consumidor e desenvolver novos produtos. Estes
instrumentos, além das características
sensoriais dos alimentos, são elaborados
para verificar as emoções evocadas pelos
alimentos. Kaneko, Toet, Brouwer, Kallen e van Erp(64), em revisão sistemática
de 101 artigos em inglês sobre o assunto, selecionaram instrumentos em dois
grandes grupos: medição (fisiológico,
cognitivo e comportamental) e processamento emocional (inconsciente
sensorial, percepção/cognição precoce
e consciente/tomada de decisão). Quando categorizados entre si mostram a diversidade e para quais objetivos podem
ser utilizados que vão desde exames de
imagens, observação de microexpressões
corporais a questionários e escalas. Muitos destes instrumentos ainda não foram
validados no Brasil.
Um exemplo da validação para a indústria brasileira consiste no questionário
sobre o impacto de fatores cognitivos e
comportamentais que afetam a aceitação
de alimentos funcionais(65).
CONCLUSÃO
Avaliar a pessoa sob a ótica da cognição e da emoção, indo além do consumo
alimentar, exames clínico-laboratoriais e
antropometria bem como aspectos socioculturais, eleva o patamar de atuação do
profissional nutricionista ao compreender
avaliação neuropsicológica pode apontar
o como e o porquê dos comportamentos
que se referem aos hábitos alimentares.
A revisão conceitual destaca que a
pessoa não necessita possuir quadro patológico para o uso de instrumentos para
compreensão de hábitos e comportamentos alimentares. Dado isto, pode auxiliar
a reabilitação e reeducação alimentar e
nutricional e, consequentemente, alcançar
ou manter objetivos ajustados como adequados em acordo com o próprio indivíduo. Pois instrumentos neuropsicológicos
artigo
Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos neuropsicológicos para nutricionistas
podem atuar como uma métrica da situação e evolução do indivíduo.
O processo de avaliação é uma constante na prática profissional, visto que sua
aplicação possibilita aferir e qualificar as
ações do planejamento e acompanhamento dietético. Outrossim, mesmo não havendo um padrão-ouro para tal, o uso de
instrumentos pode contribuir para futuras
pesquisas na área.
Os achados demonstram que aliar nu-
trição com neuropsicologia pode ampliar
a compreensão do nutricionista para um
agir mais global e mais efetivo sobre o ser
humano. As pesquisas elencadas no referencial apontam para melhoria relevante
em aspectos tais como: prestar atenção
em si, em suas necessidades e desejos para
aprender, elaborar, utilizar e ressignificar
hábitos alimentares e de vida auxiliando e
embasando nas melhores escolhas adequadas para seu bem-estar.
Sugere-se pensar na rota cérebro-coração-intestino para além dos já
mencionados na literatura: cérebro-intestino e cérebro-coração. Neste trajeto, o nutricionista, de posse de instrumentos neuropsicológicos, habilita-se
a compreender de forma abrangente
os desdobramentos comportamentais
e motivacionais próprios da mudança e
manutenção de rotinas alimentares e de
atenção à saúde.
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56. Cunha JA. Manual da versão em português das escalas Beck.
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57. Carneiro AM, Baptista MN. Desenvolvimento e propriedades
psicométricas da Escala de Pensamentos Depressivos (EPD).
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58. Paradela EMP, Lourenço RA, Veras RP. Validação da escala de
depressão geriátrica em um ambulatório geral. Rev. Saúde Pública. 2005; 6:918-923.
59. Mari JJ, Iacopini E, Williams P, Simões O, Silva JBT. Detection
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Brazil. Revista Saúde Pública. 1987; 21:501-507.
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65. Corso MP, Benassi MT. Tradução e validação para a língua
portuguesa de questionário sobre fatores cognitivos e comportamentais que afetam a aceitação de alimentos funcionais. Alim.
Nutr. (Araraquara). 2012; 23(1):89-94.
ANEXO A
Tabela 1. Resumo de testes neuropsicológicos e respectivos domínios cognitivos avaliados
TESTES
AT
Atenção Concentrada (AC) Ψ
X
Atenção Concentrada (AC15) Ψ
X
MEM
Avaliação Funcionas das Habilidades de Comunicação para Adultos (ASHA-FACS)
FE
X
Bastões de Goldstein
X
Bateria MAC
Bateria Psicológica para Avaliação da Atenção (BPA) Ψ
LIN
X
X
X
2020; (10) N.56 • saúdecoletiva 3066
artigo
Rower, H.B.; Fontoura, D.R.;
Nutrição, cognição e emoção: bases e instrumentos neuropsicológicos para nutricionistas
Bender Gestáltico
X
Blocos de Corsi
X
X
X
X
BRIEF
X
Brief Visuospatial Memory Test – Revised
X
California Verbal Learning Test-II (CVLT-II)
X
D2 Ψ
X
X
Escalas de Impulsividade de Hayling
X
Escalas Wechsler de Memória Ψ
X
Escala de Atenção Seletiva Visual – EASV Ψ
X
Frontal Assesment Batery – FAB
X
Figuras Complexas de Rey Ψ
X
Fluência Verbal
Hopkins Verbal Learning Test – Revised
X
X
X
X
X
X
Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve – Neupsilin Ψ
X
Iowa Gambling Test
X
X
Bateria Montreal-Toulouse de Avaliação da Linguagem
X
X
Primimg semântico
X
Prova de Ritmo
X
Questionários de memória (MAC-Q e MAC-SV)
X
Repetição de Pseudo-palavras
X
Rivermead
X
Stroop de Cores Ψ
X
Teste de Atenção Visual (TAVIS 4) Ψ
X
Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de REY Ψ
X
Teste de Atenção Seletiva – TAS Ψ
X
X
X
X
Teste de Boston para Diagnóstico de Afasias F
X
Teste de Classificação de Cartas Wisconsin Ψ
X
Teste de Memória Visual – TMV
X
Teste de Nomeação de Boston
X
TESTES
AT
Teste de Retenção Visual de Benton
MEM
LIN
Teste de Trilhas Coloridas Ψ
X
Teste do Desenho do Relógio (FDR)
Teste dos Sinos
X
X
Teste de Wisconsin de Classificação de Cartas Ψ
X
Testes das Pirâmides e Palmeiras
Testes de Atenção: Concentrada (TEACO), Dividida (TEADI), Alternada (TEALD) Ψ
X
X
Token Test
Torre de Hanói
Torre de Londres
FE
X
X
X
X
X
Nota: AT (atenção), MEM (memória), LIN (linguagem), FE (funções executivas). Adaptado de “A Compendium of Neuropsychological Tests: Administration, Norms, and Commentary”, de E. Strauss, E. M. S. Sherman,
O. Spreen., 2006.
3067 saúdecoletiva • 2020; (10) N.56