1.

Petugas Entri
Data
REGISTER PELAYANAN KB R/I/KB/20
Lembar 1

V 2 3 4 5 6
7 6 0 6 0 0 5 0 4 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSTU SULOBAJA 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

PESERTA KB JENIS TINDAKAN Kasus PENGGUNAAN SUMBER ALOKON

(Kode) (Kode) ASURANSI

PELAYANAN BERGERAK
STATUS PESERTA KB

INFORMED CONSENT

PASCA KEGUGURAN
PASCA PERSALINAN
ISTRI

BPJS KESEHATAN
NO. TANGGAL ALAMAT NO. HANDPHONE

PEMASANGAN
PENCABUTAN

PENCABUTAN

KEGAGALAN
PEMBERIAN/

KOMPLIKASI
NAMA SUAMI

OPERATIF/

LAINNYA
TANGGAL

MANDIRI
NIK (NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN) NAMA

BERAT
LAHIR

(Kode)

TIDAK

APBN

APBD
DAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

05-January-2022 04-February-
1 ABD HASANI 7 6 0 2 1 4 4 4 0 2 9 2 0 0 0 1 ISWATUN HASANAH JLN MANGGIS 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0
1992
05-January-2022
2 I WAYAN NARTA 7 6 0 2 1 4 6 7 0 5 8 3 0 0 0 1 NI LUH KANI 27-May-1983 JLN ANGGREK 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0

22-January-2022 I GEDE 10-December-

3 7 6 0 2 1 4 5 0 1 2 8 5 0 0 0 1 IDA AYU PUTU SUTRIAS JLN ANGGREK 3 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0
SUDARMAWAN 1985
01-January-2022 31-December-
4 YAHMAN 7 6 0 2 1 4 7 1 1 2 8 6 0 0 2 0 SAMINAH JLN MANGGIS 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1986
02-January-2022
5 STEPANUS 7 6 0 2 1 4 4 7 0 4 9 5 0 0 0 7 JENI LEMBANG 07-April-1995 JLN RAMBUTAN 3 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1 0

07-January-2022 31-December-
6 SUHADI 7 6 0 2 1 4 7 1 1 2 9 0 0 0 4 7 SATIAH JLN KAMBOJA 3 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1 0
1990
08-January-2022
7 AHMAD MUSABBIHIN 7 6 0 2 1 4 4 8 0 7 0 0 0 0 0 1 NURUL MAULIDIYAH 08-July-2000 JLN RAMBUTAN 3 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1 0

16-January-2022
8 SALENG 7 6 0 2 1 4 5 5 0 5 7 0 0 0 0 1 DG SOMBA 15-May-1970 JLN KAMBOJA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

17-January-2022 28-August-1982
9 RAHMAN DG LALLO 7 6 0 2 1 4 6 8 0 8 8 2 0 0 0 2 HJ ASMI JLN DURIAN 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

17-January-2022 02-February-
10 RISAL B 7 6 0 2 1 4 4 2 0 2 9 8 0 0 0 1 RISNAWATI ASIS JLN PEPAYA 3 1 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
1998
20-January-2022
11 SAMSUDDIN LAWA 7 6 0 2 1 4 5 5 0 5 8 4 0 0 0 3 SAHARI 05-May-1984 JLN KAMBOJA 1 1 1 0 3 1 0 0 1 0 0 0

22-January-2022
12 ERWIN 7 6 0 2 1 4 5 4 0 7 8 3 0 0 0 2 JUHAIRIAH 14-July-1983 JLN KELAPA 1 3 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1 0

22-January-2022 10-January-2002
13 MUH DARMAWAN 7 6 0 6 0 1 5 0 1 0 0 2 0 0 0 1 USMI HARYINA JLN ANGGREK 3 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1 0

24-January-2022 HILMAN INDRA 10-August-1984

14 2 1 7 1 0 2 5 0 0 8 8 4 0 0 0 2 SUKMAWATI JLN SUNGGUHMANAI 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0
KUSUMA
26-January-2022 23-January-1997
15 BUSTAMI 5 2 0 3 9 4 6 3 0 1 9 7 0 0 0 1 BAIQ ARIFATUL AULIA JLN KAMBOJA 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

26-January-2022
16 SOLIKIN 7 6 0 2 1 4 4 4 0 5 8 5 0 0 0 1 SURIANTI 04-May-1985 JLN DURIAN 3 0 0 0 3 1 0 0 1 0 0 0

29-January-2022 10-November-
17 MADIUN 7 6 0 2 1 4 5 0 1 1 7 7 0 0 0 2 MARNI JLN NENAS 3 0 0 0 3 0 0 1 0 0 1 0
1977

1) Keterangan Kode

STATUS PESERTA KB KODE JENIS ALOKON (Diisi Pada Jenis Tindakan dan Kasus)
1 : Peserta KB Baru 3 : Peserta KB Ulangan 1 : Suntikan 1 Bulanan 3 : Suntikan 3 Bulanan 5 : Pil Progestin 7 : Implan 1 Batang 9 : IUD 11 : Tubektomi
2 : Peserta KB Ganti 4 : Komplikasi 2 : Suntikan 3 Bulanan 4 : Pil Kombinasi 6 : Kondom 8 : Implan 2 Batang 10 : Vasektomi

2) SELAIN STATUS PESERTA KB, JENIS TINDAKAN DAN KASUS DIISI TANDA
1. Petugas Entri Lamp.R/I/KB/20
Data LAMPIRAN R/I/KB/20 Lembar 2

V 2 3 4 5 6
7 6 0 6 0 0 5 0 4 Bulan : 2022
NAMA FASKES/ PUSTU SULOBAJA 7 8 9 10 11 12
:
JARINGAN/JEJARING Kode Provinsi Kode No. Register Faskes No. Jaringan/
Kabupaten/ Jejaring Faskes
Kota

RINGKASAN HASIL PELAYANAN KB

PESERTA KB BARU (PB) PESERTA KB ULANGAN PELAYANAN KASUS

PEMBERIAN
PEMBERIAN INFORMED PB DAN KESERTAAN JKN INFORMED CONSENT
METODE
NO. CONSENT (Untuk Peserta KB
KONTRASEPSI
(Untuk PB) PB PASCA PB PASCA Ulangan) PELAYANAN ULANG KOMPLIKASI BERAT
GANTI CARA PENCABUTAN KEGAGALAN
PERSALINAN KEGUGURAN
PB JKN PB NON JKN TOTAL PB

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
2 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
3 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0
4 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
5 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
6 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
7 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
8 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
9 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
10 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
11 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
12 SUNTIKAN 1 1 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0
13 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
14 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
15 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
16 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
17 SUNTIKAN 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

JUMLAH 1 1 0 1 1 0 1 0 16 0 0 0

Mamuju Tengah, 31-January-2022

Pimpinan Faskes KB/Jaringan/Jejaring*

marwah humaerah, Amd.Keb

( .................................................................................................)
000000000000000000

NIP/NRP
* Coret yang tidak perlu