Indira Briceo

Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico

MEDICRIT Revista de Medicina Interna y Medicina Crtica

Indexada en IMBIOMED y en PERIDICA,
Base de datos de la
Universidad Nacional Autnoma de Mxico,
UNAM.

Revisin

Sepsis: Etiologa, Manifestaciones Clnicas y Diagnstico

Indira Briceo M.D.
Mdica Internista Intensivista, adjunta al Servicio de Emergencia de Adultos del Hospital Universitario de los Andes, Mrida. Venezuela
email: indibrice@hotmail.com
Recibido el 14 de Abril de 2005. Aceptado el 30 de Julio de 2005

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ETIOLOGA
a infeccin bacteriana es la causa ms comn de
sepsis y shock sptico, siendo los grmenes gramnegativos los ms frecuentemente involucrados,
seguidos muy de cerca por los microorganismos
grampositivos (1). Los virus tambin pueden verse involucrados como causa de sepsis, sobre todo en individuos con
inmunocompromiso grave existe amplia evidencia de que un
cuadro de shock sptico florido puede ser causado por virus
del herpes y la infeccin ms grave puede ser por citomegalovirus en receptores de transplante de mdula sea. En el
paciente inmunocomprometido tambin es habitual el herpes zoster diseminado con sndrome infeccioso acompaado
de erupcin cutnea vesicular, a menudo de neumona difusa y con menor frecuencia afeccin del sistema nervioso
central o heptica. El virus del herpes simple tambin llega a
causar sndrome infeccioso evidente en estas personas, raras
veces afeccin visceral; con menor frecuencia este virus
ocasiona tambin un cuadro sptico con CID y hepatitis fulminante en mujeres embarazadas por lo dems inmunocompetentes. El virus del dengue y los enterovirus suelen verse
tambin generando cuadros de shock sptico. Otras causas
no bacterianas son los parsitos de los cuales el Plasmodium
falciparum, las rickettsiosis (2) y los hongos.
Los sitios ms frecuentes de infeccin son los pulmones
(40%), intraabdominal (30%), tracto urinario (10%), infeccin de tejidos blandos (5%) e infeccin de un catter intravascular (5%) (3,4). La bacteriemia aparece en el 40-60% de
los pacientes con shock sptico. En un 10-30% de los pacientes los microorganismos causales no pueden ser aislados, posiblemente debido a la exposicin previa a los antibiticos (1).

MANIFESTACIONES CLNICAS
El mdico enfrenta la tarea de determinar la causa probable del cuadro clnico para que pueda instituirse un tratamiento apropiado (5). Es muy importante reconocer comorbilidades asociadas, sobre todo las enfermedades que puedan afectar la capacidad inmunolgica del husped como la
diabetes, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, desnutricin, tumores malignos, SIDA y el tratamiento con drogas
inmunosupresoras y corticoesteroides.

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Fiebre o Hipotermia
Los registros de temperatura deben ser centrales o rectales. La fiebre se produce por el efecto de las citoquinas IL-1
y TNF liberados por los macrfagos activados (6,7).
Aunque la fiebre y los escalofros son tpicos, algunos pacientes que desarrollan infecciones bacterianas sistmicas
estn debilitados y no exhiben cambios llamativos (por ejemplo, escalofros) al comienzo de una infeccin (4,5). La
causa de la hipotermia es menos conocida y su presencia se
asocia con mal pronstico (5).
Respecto a la frecuencia de presentacin son interesantes
los datos de la investigacin de Le Gall y colaboradores sobre 1.130 pacientes con sepsis. En ese estudio presentaron
fiebre (mayor de 38C) el 55% de los pacientes mientras
que en el 15% se observ hipotermia (menor de 36 C) y en
el 30% restante la temperatura corporal era normal.
Compromiso Cardiovascular
Inicialmente los mediadores celulares y toxinas bacterianas causan shock circulatorio de tipo distributivo, manifestado por disminucin de la TA, incremento de la frecuencia
cardiaca (FC), disminucin de la resistencia vascular sistmica (RVS) e incremento del gasto cardiaco (GC); cuando
no se incrementa el GC se debe a hipovolemia y la reanimacin hdrica puede mejorar el GC. Posteriormente se agrega
el shock circulatorio de origen cardiognico que se caracteriza por disfuncin sistlica y diastlica (8)
Durante el shock sptico la taquicardia y la reduccin de
la postcarga incrementan el GC; slo en caso de hipovolemia el GC estar disminuido, esto se debe principalmente al
mecanismo de Frank-Starling, pero paradjicamente hay depresin miocrdica intrnseca. Desde 1984 con los trabajos y
publicaciones iniciales de Parker, se not que la disfuncin
sistlica del ventrculo izquierdo se caracterizaba por dilatacin de las cavidades del ventrculo izquierdo, incremento
de los volmenes intracavitarios, aumento de la compliance
del mismo ventrculo y disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo (FEVI). Esta disfuncin sistlica se inicia en las primeras 24 horas del choque sptico y
es reversible en los sobrevivientes en 7 a 10 das (9). Los
cambios hemodinmicos de la disfuncin sistlica no se presentan en forma importante en aquellos pacientes que no sobreviven al choque sptico (9), por lo que se considera como una medida compensadora del ventrculo izquierdo a la

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depresin miocrdica durante el choque sptico, con el fin
de mantener el GC a travs del mecanismo de Frank-Starling. Por lo tanto los cambios hemodinmicos de la disfuncin sistlica son considerados tambin como factor pronstico. El ndice del volumen latido (IVL) es a menudo normal, el ndice del trabajo latido (ITL) est reducido al igual
que la FEVI debido a estos cambios hemodinmicos que sufre el ventrculo izquierdo; as mismo la relacin de presin
en cua de la arteria pulmonar (PCAP)-ITL se desva hacia la derecha y hacia abajo denotndose la disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo (8). Los cambios sufridos en
el ventrculo izquierdo, tambin son observados en el ventrculo derecho; se dilata la cavidad y disminuye la fraccin de
eyeccin. Dado lo anterior durante la etapa de reposicin de
volumen se debera monitorizar la funcin cardiaca con la
relacin PCAP-ITL del ventrculo izquierdo (figura 1).
Teniendo en mente que el GC o ndice cardiaco (IC) da una
pobre valoracin de la funcin cardiaca intrnseca, se recomienda la monitorizacin de la FEVI con ecocardiograma
(8).
Disfuncin diastlica
No slo hay disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo
durante el choque sptico, tambin la hay diastlica, con alteraciones en la relajacin y distensibilidad del ventrculo
izquierdo, valorados ecocardiograficamente a nivel de la
vlvula mitral y es debido principalmente al incremento del
volumen intracavitario y disfuncin diastlica del VI; en los
sobrevivientes estas anormalidades se recuperan. Las alteraciones diastlicas son por disminucin de la onda E, e incremento de la onda A, denotando alteracin de la relajacin
del VI, tanto en shock sptico o en la sepsis sin shock. Norton demostr alteraciones de estas ondas en la disfuncin
diastlica, pero no los correlacion con la mortalidad. Munt
encontr disfuncin diastlica del VI manifestado como
prolongacin del tiempo de desaceleracin de la onda E,
siendo un predictor independiente de mortalidad en sepsis
severa (8).
Mecanismos etiolgicos
Se han postulado diversas hiptesis para tratar de explicar la disfuncin cardaca en la sepsis, pero ninguna ha logrado reunir y satisfacer a plenitud las dudas planteadas. Entre las hiptesis ms aceptables tenemos las siguientes:
Isquemia miocrdica:
Diversos estudios han demostrado que el flujo sanguneo coronario no se encuentra reducido, la extraccin de
O2 est acortada, comportndose como cualquier vasculatura sistmica durante la sepsis, la produccin de lactato
miocrdico no est elevada, ni la produccin de fosfatos
de alta energa; esta teora es muy cuestionada.
Disfuncin microvascular:
Durante el choque de cualquier etiologa y durante la reanimacin hdrica aparece la disfuncin microvascular
por acumulacin de leucocitos y plaquetas en los capilares, hay fuga de lquidos causando edema intersticial, hay
parlisis de la relajacin microvascular y produccin de
radicales libres de O2 as como produccin de sustancias
cardiodepresoras, todo esto pudiera causar relativa isquemia por alteracin del flujo sanguneo.
Sustancias depresoras del miocardio:
Se han detectado varias sustancias derivadas o producidas por bacterias, leucocitos y en el endotelio vascular
que han demostrado actividades de depresin miocrdica

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Figura 1Monitoreo de la Funcin Ventricular Izquierda.

Relacin entre LVSWI (Indice de Trabajo Sistlico del
Ventrculo Izquierdo) y la PWAP (Presin en Cua de la
Arteria Pulmonar) para valorar y monitorizar la funcin
contrctil miocrdica del ventrculo izquierdo

en relacin directa con sus concentraciones sricas. Estos

productos podran actuar en forma sinrgica para ocasionar la depresin miocrdica durante la sepsis, siendo las
principales sustancias el TNF y la IL-1b. Las citoquinas
tienen un papel bifsico: uno inicial, con rpida influencia
directa sobre el miocardio que se puede bloquear en los
experimentos con animales con anticuerpos anti-TNF y
con bloqueadores de receptores celulares de IL-1b. El otro
efecto es tardo secundario a la produccin de sintetasa
del xido ntrico y sintetasa de la ciclooxigenasa, ambas
sustancias producen sustancias depresoras del miocardio.
Otra accin de estas citoquinas es de reducir el calcio intracelular en el miocito, el cual es importante para la contraccin miocrdica (10).
Endotelio vascular:
Las clulas endoteliales participan en los trastornos hemodinmicos durante la sepsis por descarga del factor activador de plaquetas (PAF), el cual se ha demostrado en
modelos animales tiene un efecto inotrpico negativo
(10). El endotelio vascular descarga factores cardioactivos
con regulacin endocrina, tipo paracrina de la funcin
miocrdica; estas son la endotelina y el xido ntrico. La
endotelina es un potente vasoconstrictor 10 veces ms
potente que la angiotensina II. El xido ntrico (NO) es
una sustancia que proviene de la sintetasa del xido nitrico (NOS2), esta enzima normalmente no se encuentra presente en el endotelio vascular coronario, endotelio endocrdico y miocitos cardacos, pero se manifiesta cuando
hay exposicin a diversas citoquinas durante la sepsis. El
NO causa vasodilatacin e hipotensin arterial sistmicas;
as mismo incremento de la relajacin miocrdica e incremento de la complianza diastlica que llevara al incremento del volumen diastlico final y aumento de la presin diastlica final del VI. Otro efecto del NO es de ser
antagonista de los -adrenrgicos, lo mismo que induce
menor respuesta del miocito al calcio intracelular. Todos
estos efectos del NO es por elevacin intracelular del 35guanosinmonofosfato cclico (GMPc). Recientemente se
ha aislado una sustancia no identificada an descargada
del endotelio hipxico, que inhibe el ciclaje de los puentes
cruzados miocrdicos, encargados de la contraccin del
miocito, por inhibicin del ATP de la miosina cardiaca
activado por la actina (8).

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Alteracin de receptores adrenrgicos:
Durante la sepsis es evidente la disminucin de la respuesta del miocardio a la estimulacin de las catecolaminas. Las catecolaminas para poder ejercer su efecto inotrpico positivo primero forman un complejo integrado
por el frmaco -agonista, el receptor de la membrana celular y de la protena reguladora nucletido de guanina
(protena N); este complejo es temporal y desestabilizado
rpidamente por la GTP descargando GDP, la molcula
formada N-GTP cataliza a la molcula de adenilciclasa,
producindose AMPc, que es el encargado de los eventos
de inotropismo a travs de la fosforilizacin de las protenas intracelulares. La alteracin a nivel de los receptores
puede llevarse a cabo en cualquiera de los pasos antes citados mediante los siguientes mecanismos:
1. Competencia por la protena N
2. Fenmeno de taquifilaxia o desensibilizacin, que depende en forma directa del tiempo y concentracin
del agonista.
3. Regulacin en baja
4. Internalizacin de receptores adrenrgicos en la
membrana celular.
5. Alteracin del acoplamiento receptor-ciclasa, que
puede ser secundario a la endotoxina y la actividad
simptico-adrenal.
Alteracin del flujo microvascular
La respuesta inflamatoria altera en forma importante la
hemostasia circulatoria. La oxigenacin tisular depende de
la satisfaccin de la demanda; es decir, de un equilibrio entre la utilizacin (VO2) y la oferta de O2 (IDO2). El ndice de
disponibilidad de oxgeno (IDO2), depende de la oxigenacin sangunea (CaO2) y el flujo o gasto cardiaco (GC).
Cuando cualquiera de estos parmetros se altera, el IDO2
baja y el rgano compensa esto con un incremento de la extraccin de oxgeno (ERO2), esto sucede hasta cierto punto
en el cual el ERO2 no se incrementa ms y baja conforme
desciende el IDO2, a esto se le llama disoxia. Durante el estado de shock hay diversificacin de flujo no slo entre los
rganos, lo hay tambin dentro de un mismo rgano. Cuando el IDO2 disminuye, se sacrifica el flujo sanguneo a rganos que son capaces de incrementar la ERO2, es decir; no
son dependientes del flujo, y se incrementa el flujo hacia rganos con actividad metablica elevada, como son el cerebro y el corazn. Todo esto por incremento del tono vasomotor simptico. Pero este incremento de flujo al rgano no
garantiza que la microvasculatura capilar reciba el suficiente
flujo sanguneo. El flujo microvascular tambin est sujeto
al control de metabolitos vasodilatadores (NO) y es determinado por flujo corriente y no por gradiente de presin, por
los esfnteres pre-capilares. Durante la sepsis el tono vasoconstrictor est alterado (11), y predomina el tono vasodilatador , este ltimo por descarga del xido ntrico (NO) por
el endotelio vascular. Tambin la hiperemia reactiva es bloqueada en los pacientes spticos as como la capacidad de la
microcirculacin del msculo esqueltico para la distribucin de los eritrocitos y por consiguiente la oxigenacin tisular (8).
Ecocardiografa y funcin cardaca
La ecocardiografa es un mtodo til para la valoracin
integral del funcionamiento del corazn en cualquier tipo de
anomala que sufra este rgano. Con este mtodo podemos
valorar la funcin sistlica y la funcin diastlica as como
anomalas estructurales intrnsecas y extrnsecas del corazn.

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Funcin sistlica: podemos valorar la funcin sistlica

del corazn y a travs de la medicin de las dimensiones
sistlicas y diastlicas en modo M (MM) y bidimensional
(BD). Siendo ms preciso la utilizacin BD se utiliza la siguiente frmula para calcular la Fraccin de Eyeccin del
ventrculo izquierdo (FEVI):
FEVI = (Dimetro diastlico)3 - (Dimetro sistlico)3
/(Dimetro diastlico)3 Normal: > 50%.
Se puede calcular la fraccin de acortamiento del ventrculo izquierdo (FRAc) que indica el acortamiento que sufren las paredes del ventrculo izquierdo de la sstole a la
distole. Calculndose con la siguiente frmula:
Fr Ac = Dimetro diastlico-dimetro sistlico/
Dimetro diastlico
Funcin diastlica: Se valora con Doppler pulsado a nivel de la entrada del ventrculo izquierdo, es decir a nivel de
la vlvula mitral; normalmente se visualizan dos ondas: la
onda E que significa el llenado rpido del ventrculo izquierdo y la onda A que significa el llenado del VI con la contraccin auricular. La relacin E: A debe ser de 2:1 normalmente, as como su velocidad de desaceleracin (VDA) de E
normal es de 200 40 mseg (figura x).
Hay 3 tipos de disfuncin diastlica (8):
Grado I: donde se invierte la relacin E:A (1:2) y la VDA
es mayor de 200 m/seg.
Grado II: aqu la relacin E:A y la VDA se conservan
pero estn pseudonormalizadas.
Grado III: la onda E es ms pronunciada y la A casi no se
manifiesta, siendo la relacin E:A ms de 2:1 y la VDA es
menor de 200 m/seg.
Grado IV: disfuncin diastlica irreversible.
Trastornos vasculares perifricos
Hay alteracin de la regulacin del tono vasomotor y los
pacientes tienen resistencias vasculares sistmicas disminuidas. Esta cada de la resistencia vascular sistmica contribuye al desarrollo de hipotensin arterial. El xido ntrico es el
mediador fundamental en este proceso, entre otros factores
causales, tales como la deficiencia de hormonas endgenas
principalmente la vasopresina y el cortisol, que contribuyen
a la disminucin del tono vascular arteriolar, la elevacin de
los niveles sricos del factor natriurtico, de la adenosina y
de un pptido relacionado con el gen de la calcitonina tambin han sido involucrado (12). Todos estos cambios hemodinmicos antes descritos, aunados a una resistencia o pobre
respuesta a la terapia con drogas vasopresoras caracterizan
al shock vasodilatador.
La sepsis es la causa ms frecuente de shock vasodilatador. En todas las formas de shock vasodilatador que se han
examinado, las concentraciones plasmticas de catecolaminas estn incrementadas y el sistema renina-angiotensina est activado. Adems, est claro que la vasodilatacin y la hipotensin son debidas a la falla de la constriccin en el msculo liso vascular. Muchos mecanismos han sido propuestos
para explicar esta falla, estos incluyen la muerte de la clula
vascular debido a la hipotensin prolongada, inadecuada extraccin de oxgeno por los tejidos y un incremento de la actividad de las prostaglandinas con efecto vasodilatador (13).
Trabajos recientes han esclarecido los mecanismos responsables de la funcin normal del msculo liso vascular y
han proporcionado una variedad de herramientas frmacolgicas para dilucidar la alteracin del msculo liso vascular
en el shock vasodilatador. Por la importancia clnica de esto,
el shock sptico es la forma ms estudiada del shock vasodilatador.

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Tres mecanismos parecen estar involucrados en este sndrome:
Activacin de los canales de potasio ATP sensibles en la
membrana plasmtica del msculo liso vascular.
Activacin de la enzima inducible xido ntrico sintetasa.
Deficiencia de la hormona vasopresina.
Activacin de los canales de potasio ATP (KATP) sensibles en la
membrana plasmtica del msculo liso vascular
Una vasoconstriccin adecuada requiere que los ligandos
hormonales y neuronales como la angiotensina II y norepinefrina se unan y activen los receptores en la superficie de la
clula del msculo liso vascular, por va de segundos mensajeros, aumentando la concentracin de calcio (Ca++) en el
citosol. Este incremento resulta de la liberacin de calcio
desde los depsitos intracelulares y de la entrada de calcio
extracelular a travs de los canales de calcio voltaje-dependientes. La alta concentracin citoplasmtica de calcio
forma un complejo con la calmodulina y este complejo activa la kinasa que regula la fosforilacin de la cadena liviana
de miosina. La fosforilacin de la miosina permite la activacin de la miosinATPasa por la actina y el ciclado de los
puentes cruzados de miosina por medio de los filamentos de
actina, un proceso que contrae al msculo.
Conjuntamente los vasodilatadores como el pptido natriurtico auricular y el xido ntrico activan a la kinasa que
por interaccin con la miosinfosfatasa, desfosforila la miosina y previene la contraccin muscular (13). Adems de este
bien conocido mecanismo que modula el tono vascular, un
reciente trabajo indica que el potencial de membrana de la
clula del msculo liso vascular puede tener un rol importante en este proceso. Ciertamente la vasodilatacin patolgica y la resistencia a los frmacos vasopresores, que caracterizan al shock vasodilatador no pueden entenderse sin una
apreciacin detallada del rol del potencial de membrana en
la regulacin del tono vascular (13).
El potencial de reposo de la membrana de la clula del
msculo liso vascular oscila entre -30 y -60mV, dependiendo del tipo de clulas. Un potencial ms positivo (despolarizacin) abre los canales de calcio voltaje-dependientes, aumentando la concentracin de calcio citoplasmtico e induciendo vasoconstriccin. Consecuentemente la hiperpolarizacin cierra estos canales, disminuyendo la concentracin
de calcio en el citoplasma e induciendo vasodilatacin. Adems las sustancias vasoconstrictoras requieren que el calcio
extracelular entre a la clula, la hiperpolarizacin de la membrana previene la vasoconstriccin en presencia de los ligandos vasoconstrictores.
Una variedad de transportadores de iones y canales, particularmente canales de potasio, contribuyen con el potencial de membrana de la clula del msculo liso vascular. De
los cuatro tipos de canales de potasio conocidos en la membrana plasmtica de la clula del msculo liso vascular, el
canal de KATP es el mejor conocido y tiene un rol crtico en
la patognesis del shock vasodilatador. La apertura de los
canales KATP permite un eflujo de potasio, esto hiperpolariza la membrana plasmtica y previene la entrada de calcio a la clula. Esto explica porque la activacin farmacolgica de los canales K-ATP con diazxido por ejemplo,
inhibe la vasoconstriccin inducida por las catecolaminas o
angiotensina II. Los canales K-ATP son fisiolgicamente
activados por la disminucin de la concentracin de ATP en
la clula y un aumento de las concentraciones celulares de
hidrgeno (H+) y de lactato, un mecanismo que enlaza el
metabolismo celular con el tono vascular y el flujo sangu-

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neo. Esto se evidencia bajo condiciones normales de reposo,

donde los canales K-ATP son cerrados y sus inhibidores,
tales como las sulfonilureas no causan vasoconstriccin. Bajo condiciones de aumento del metabolismo tisular o hipoxia tisular, sin embargo, la activacin de estos canales causa
vasodilatacin, la cual puede ser revertida con una sulfonilurea.
La activacin de los canales K-ATP en las arteriolas es un
mecanismo crtico en la hipotensin y vasodilatacin caractersticas del shock vasodilatador. Es por esta razn, que la
administracin de sulfonilureas aumenta la presin arterial y
la resistencia vascular en el shock vasodilator debido a hipoxia, shock sptico posterior a la administracin de lipopolisacridos y durante la fase final vasodilatadora del shock
hemorrgico. Los canales K-ATP son tambin probablemente activados en el shock hemorrgico moderado y en el
shock cardiognico, contribuyendo a la ya tan baja resistencia vascular perifrica observada en estas condiciones.
Los activadores neurohormonales de los canales K-ATP
pueden ser tambin involucrados en algunas formas de shock
vasodilatador. Por ejemplo el pptido natriurtico auricular,
calcitonina y adenosina pueden activar los canales K-ATP.
La concentracin plasmtica de estas sustancias est marcadamente elevada en el shock sptico, tambin las concentraciones plasmticas del pptido natriurtico atrial est
aumentado en la fase final vasodilatadora del shock hemorrgico. El canal K-ATP puede ser activado por un incremento del xido ntrico a travs de guanosinmonofosfatociclasa (GMPc).
En resumen, muchas condiciones que comprometen la oxigenacin tisular y conllevan a acidosis lctica probablemente activan los canales K-ATP en el msculo liso vascular causando shock vasodilator (13).
Incremento de la sntesis de xido ntrico
El incremento del xido ntrico contribuye a la hipotensin y resistencia a las drogas vasopresoras que ocurre en el
shock vasodilatador. El aumento de su produccin se debe a
un incremento de la expresin de la sintesa inducible del
xido ntrico, sin embargo su accin vasodilatadora en el
shock sptico es mediada por la activacin de la miosinfosfatasa de cadena liviana. No obstante, el xido ntrico puede
causar vasodilatacin por activacin de los canales K en la
membrana de la clula del msculo liso vascular, que son
sensibles al calcio citoplasmtico (canales KCa ), ya que en
condiciones normales una de las funciones de este canal es
mitigar los efectos vasonconstrictores. El incremento de la
concentracin citoplasmtica de calcio en las clulas del
msculo liso vascular, que es inducido por sustancias vasoconstrictoras como la norepinefrina, abre los canales KCa,
lo cual hiperpolariza la membrana plasmtica, previniendo
la vasoconstriccin. El xido ntrico puede activar los canales KCa por dos mecanismos a saber: nitrosilacin directa
del canal y por activacin de GMPc dependiente de la proteinkinasa.
En humanos y en modelos animales la administracin de
inhibidores de la sntesis del xido ntrico, durante el shock
sptico incrementan la presin arterial y disminuyen las dosis de catecolaminas necesarias para mantener la presin arterial (13).
Deficiencia de vasopresina
La conservacin del agua es la accin ms notable de la
vasopresina, la cual es una hormona secretada bajo control
osmtico, para regular la permeabilidad del tbulo colector

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renal al agua. Sin embargo la vasopresina est tambin indolucrada en la homeostasis cardiovascular y es tambin secretada bajo control de los barorreceptores, produciendo vasoconstriccin. Mientras la regulacin del tbulo colector renal requiere de niveles plasmticos de vasopresina de 1-7
pg/ml (0,9 a 6,5 pmol/L) sus efectos vasoconstrictores ocurren con concentraciones ms altas de aproximadamente 10
a 200 pg/ml (9 a 187pmol/L) (13). Los efectos perifricos de
la vasopresina son mediados por diferentes receptores, denominados V1(V1a), V2 y V3 (V1b). Los receptores V1 han
sido encontrados en los vasos sanguneos arteriales e inducen vasoconstriccin, por incremento del calcio inico citoplasmtico a travs de la va del fosfatidil-inositol-bisfosfonato (12). Normalmente la vasopresina juega un papel menor en la regulacin de la presin arterial, pero en respuesta
a la hipotensin, tal como ocurre en el shock sptico o hemorrgico, la vasopresina es liberada por la neurohipfisis y
su concentracin en plasma aumenta considerablemente.
Durante la fase inicial del shock hemorrgico y shock
sptico la vasopresina contribuye al igual que otros vasoconstrictores al mantenimiento de la presin arterial (14).
Adems los agentes que bloquean el receptor de la vasopresina en el msculo liso vascular, disminuyen la presin
arterial tanto en el shock hemorrgico como en el shock
sptico; y animales con diabetes inspida toleran muy mal el
shock (13).
Cuando la hipotensin persiste por ms de una hora, las
altas concentraciones iniciales de vasopresina, disminuyen
en el plasma, el mecanismo responsable de esta disminucin
todava est por determinarse, pero se sabe que los depsitos
de vasopresina en la neurohipfisis pueden depletarse despus de una marcada estimulacin osmtica, tambin esta
deplecin ocurre como consecuencia de una estimulacin
sostenida de los barorreceptores. Un soporte de esta hiptesis es el anlisis inmunohistoqumico de la neurohipfisis
de perros, que revel que la vasopresina desaparece despus
de una hora de hipotensin secundaria a hemorragia severa.
En contraste con las catecolaminas los efectos de la vasopresina son preservados durante la hipoxia y la acidosis severa.
El efecto vasopresor es mayor en la vasculatura esplcnica,
muscular y cutnea (12).
En el shock vasodilatador se han descrito otros mecanismos de accin de la vasopresina independientes del receptor
V1 para generar vasoconstriccin, entre los cuales podemos
mencionar (12,13):
El bloqueo de la actividad de los canales K-ATP, que facilita la despolarizacin del miocito y produce vasoconstriccin.
La vasopresina atena la estimulacin de la produccin de
NO por parte de la endotoxina e IL-1, inhibiendo la vasodilatacin excesiva.
Ella disminuye adems las concentraciones intracelulares
del GMPc, el cual es el segundo mensajero del NO.
Puede revertir la regulacin en baja delos receptores adrenrgicos.
Induce a travs de la estimulacin de los receptores V3
(V1b) la produccin de hormona adrenocorticotropa (AC
TH) y cortisol, quienes se encuentran disminuidos en un
nmero importante de pacientes en shock sptico. El incremento de los niveles plasmticos de cortisol se ha relacionado con reduccin del tiempo necesario para realizar
el cese de la terapia con vasopresina, as como tambin se
ha asociado con una resolucin ms temprana de la disfuncin orgnica secundaria a la sepsis.
Estimula la sntesis de endotelina I, el ms potente vaso-

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constrictor que se ha encontrado.

La correccin de las bajas concentraciones plasmticas
de vasopresina en el shock vasodilator, se hace mediante la
administracin continua de la hormona a dosis que varan
entre 2-6UI/h, incrementando significativamente la presin
arterial (aproximadamente 25-50mmHg). Adems la respuesta vasopresora de la vasopresina ocurre en pacientes con
shock sptico y shock hemorrgico severo que no responden
al reemplazo de volumen y a la administracin de catecolaminas, as como tambin en el shock vasodilatador despus
de bypass cardiopulmonar (12,15).
Compromiso del Sistema Nervioso Central
Los pacientes con sepsis pueden tener trastornos del nivel de conciencia, que pueden variar desde confusin a delirio, obnubilacin y coma (4,5,9). Estos cambios del estado mental pueden ser atribuidos a hipotensin arterial o
hipoxemia, pero una vez que estos parmetros han sido normalizados, la persistencia de la disfuncin cerebral en ausencia de otras causas se denomina encefalopata secundaria
a sepsis o ms correctamente encefalopata sptica, cuya patognesis probablemente multifactorial, no es del todo clara.
Esta alteracin es habitualmente reversible. De acuerdo a
Young y Bolton, la encefalopata sptica es la manifestacin
ms comn de la sepsis severa, con una incidencia anual de
200.000 casos, siendo sin embargo su incidencia variable
segn los diferentes trabajos de acuerdo a la definicin utilizada. Estos mismos autores encontraron en un trabajo presentado en 1990 que la encefalopata sptica era un predictor independiente de mortalidad.
La presencia de signologa neurolgica focal y de convulsiones es excepcional en la disfuncin enceflica sptica.
Cabe mencionar tambin dentro de las alteraciones del sistema nervioso la polineuropata sptica, caracterizada por una
polineuropata axonal distal a predominio motor (1618).
Manifestaciones Pulmonares
La taquipnea es muy frecuente al comienzo de la sepsis
(4). El monitoreo continuo en las unidades de cuidados intensivos indic que el hallazgo clnico ms temprano es la
aprehensin y la hiperventilacin; siendo la alcalosis respiratoria la alteracin metablica ms temprana del sndrome
sptico ocasionado por bacilos gramnegativos. Por tanto en
los pacientes graves la presencia de hiperventilacin debe
inducir a obtener hemocultivos y a una evaluacin cuidadosa de la posibilidad de infeccin (5). Al inicio del cuadro la
hipoxemia no suele ser importante, pero los pacientes que
progresan a sepsis severa o shock sptico tienen mayores
posibilidades de desarrollar injuria pulmonar aguda (IPA) y
presentar el Sndrome de distress respiratorio agudo (SD
RA) (19). La reunin de Consenso Americano-Europeo de
1992 (20) propuso los siguientes criterios para definir el
SDRA:
Lesin pulmonar aguda:
Perturbaciones pulmonares de comienzo agudo.
PaO2/FiO2 <300 mmHg (indepedientemente de la presin
teleinspiratoria).
Infiltrados bilaterales en la radiografa frontal de trax.
Presin de oclusin de la arteria pulmonar <18mmHg o
ningn dato de hipertensin de aurcula izquierda
Sndrome de distress respiratorio agudo:
Igual que los elementos de lesin pulmonar.
PaO2/FiO2 <200mmHg.

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207

Indira Briceo
El TNF e IL-1 parecen ser fundamentales en los diferentes procesos que conducen a la lesin del endotelio. El lipopolisacrido y la trombina inducen la produccin de IL-1
en la superficie del endotelio, sta a su vez induce la sntesis
endotelial de metabolitos del cido araquidnico y factor activador plaquetario (PAF). El lipopolisacrido activa el
complemento y sus productos de degradacin inducen la
formacin de TNF, el cual estimula tambin la produccin
de metabolitos del cido araquidnico y PAF, los cuales inician la lesin pulmonar (5).
Ambas citoquinas (TNF e IL-1) inducen la expresin de
molculas de adhesin en la superficie de los neutrfilos y
clulas endoteliales, facilitando as su interaccin, produciendo leucoestasis y atrapamiento de granulacitos en el lecho pulmonar, ocasionando lesin del endotelio vascular.
No obstante, la presencia de neutrfilos adheridos al endotelio pulmonar o atrapados en vasos no es esencial para el desarrollo de edema pulmonar no cardiognico, pues incluso
en pacientes neutropnicos se presenta el SDRA, quizs debido al efecto directo de las citoquinas inducidas por el lipopoliscarido sobre la integridad de la superficie endotelial.
El TNF tambin estimula la angiognesis y la neovascularizacin, mientras que la IL-1 incrementa la liberacin
de aniones superxido de las clulas endoteliales, stos ltimos junto con los intermediarios de oxgeno derivados de
los neutrfilos incrementan la lesin endotelial (5). Debido a
que el TNF puede inducir hipotensin, la lesin pulmonar
aguda puede contribuir con la hipotensin y el dao adicional de las clulas pulmonares. Este dao que tiene como
resultado una hipotensin sostenida as como una disminucin de la resistencia vascular sistmica, puede conducir al
aumento de la presin hidrosttica en el pulmn y del edema
no cardiognico. Se ha demostrado niveles aumentados de
citoquinas en el parnquima pulmonar, lquido de lavados
broncoalveolares y durante la lesin pulmonar experimental,
as como en pacientes con SDRA.
Otra citoquina que induce el sndrome de prdida vascular pulmonar es IL-2, la cual atrae elementos linfoides al tejido pulmonar y promueve el desarrollo de los linfocitos, stos pueden adherirse a la superficie del endotelio microvascular. Por lo que IL-2 y las clulas natural Killer activadas
por linfoquinas tambin pueden mediar en la lesin del
endotelio vascular pulmonar.
La patognesis del SDRA se caracteriza por (2022):
Fase aguda Exudativa: Injuria de la membrana alveolocapilar (endotelio-epitelio) fluido rico en protenas dentro
del espacio alveolar a consecuencia del incremento de la
permeabilidad alveolo-capilar.
El epitelio alveolar normal est compuesto por 2 tipos de
clulas, Tipo I plano, constituyen 90% del rea de la superficie alveolar y se daan fcilmente. Tipo II neumacito que constituye el 10% restante y son ms resistentes
a la lesin, sus funciones incluyen produccin de surfactante, transporte de iones, proliferacin y diferenciacin
para la reabsorcin de las clulas despus de la lesin.
Los neutrfilos-macrfagos alveolares intervienen Princ.palmente en esta fase. adems de otras citoquinas proinflamatorias y mediadores de la inflamacin.
Fase alveolitis fibrosante o fibroproliferativa: El espa-cio
alveolar se llena de las clulas del intersticio y sus
productos junto con los nuevos vasos sanguneos. Existe
acumulacin de colgeno y fibronectina.
Fase Resolucin o Fibrosis: El edema alveolar es resuelto
por al transporte de sodio y cloro en la parte distal del intersticio pulmonar. El agua ingresa pasivamente a travs

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Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico

de sus canales, aquaporinas localizadas principalmente en

las clulas Tipo I. La protena insoluble es removida por
endocitosis por las clulas epiteliales alveolares y por la
fagocitosis de los macrfagos, la protena soluble sale por
difusin entre las clulas. El epitelio alveolar neumocito
tipo II es la progenitora para la reepitelizacin. La apoptsis (muerte celular programada) es el mecanismo por el
cual son removidos los neutrfilos.
Tradicionalmente, el fracaso respiratorio en la sepsis se
ha atribuido a este dao pulmonar anteriormente descrito,
que da lugar a un deterioro del intercambio de gases, una
disminucin de la distensibilidad pulmonar y un aumento
del cortocircuito (shunt) pulmonar. Sin embargo, se ha demostrado recientemente que el shock sptico tambin se
asocia al fracaso de la bomba ventilatoria. En este sentido
Burke y colaboradores observaron la existencia de insuficiencia respiratoria hipercpnica con normoxemia en los pacientes con sepsis fulminante. En otro estudio se describi la
existencia de una disfuncin muscular diafragmtica, tanto
clnica como electromiogrfica, en pacientes con sepsis severa que no podan ser desconectados de la ventilacin
mecnica. Este hallazgo se basa en las observaciones descritas por Friman, quien observ que tanto la fuerza mxima
como la resistencia de varios msculos perifricos estaban
disminuidas durante el curso de infecciones agudas. Dentro
de los factores implicados en el desarrollo de disfuncin
muscular a nivel respiratorio se encuentran factores ventilatorios, metablicos y hemodinmicos. Este grupo de factores son la consecuencia del desequilibrio existente entre las
necesidades metablicas aumentadas de los msculos ventilatorios (debido al incremento de la ventilacin, la hipoxemia y las elevadas resistencias pulmonares) y la pobre extraccin de oxgeno y nutrientes por parte del msculo esqueltico. Las demandas ventilatorias aumentadas en la sepsis, as como el hecho de que el flujo sanguneo muscular
est en funcin de la presin arterial sistmica, hacen predecir que este flujo muscular ser insuficiente para satisfacer sus necesidades metablicas, dando lugar a un incremento del metabolismo anaerbico y la consiguiente produccin de cido lctico.
Diversos estudios han demostrado que el dao del msculo esqueltico inducido por la sepsis est en gran parte
mediado por un incremento en la produccin de radicales libres de oxgeno. Los efectos de los radicales libres de oxgeno sobre la funcin del msculo esqultico se asocian sienpre a ciertas condiciones fisiopatolgicas musculares como
la fatiga tras el ejecicio intenso, el dao por isquemia-reperfusin, las enfermedades inflamatorias musculares y otras
miopatas. Sin embargo, se ha comprobado recientemente
que los radicales libres de oxgeno endgenos tambin regulan la funcin contrctil del msculo sano, producindose en
baja concentracin en el msculo en reposo, siendo esenciales para la produccin normal de fuerza muscular y sus
valores se incrementan progresivamente en respuesta a la
activacin muscular. Los valores de radicales libres de oxgeno se mantiene relativamente bajos gracias a la accin de
los sistemas antioxidantes intracelulares como las superxido dismutasas, cuya accin se ve disminuida durante la sepsis, debido a que la excesiva cantidad de xido ntrico, como
ocurre en los procesos activos inmunoinflamatorios, compite con estas enzimas celulares por el perxido (reaccin que
es tres veces ms rpida que la de aquellas enzimas con el
perxido), favoreciendo la formacin del ms potente y txico oxidante el peroxinitrito (23).

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208

Indira Briceo

Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico

Manifestaciones Renales
La oliguria (flujo urinario <0,5 mL/Kg/hr o 20cc/h) es
comn en la sepsis. Se correlaciona con la disminucin del
volumen sanguneo circulante con perfusin renal inadecuada (5). Generalmente se corrige con la expansin del volumen plasmtico. Si el cuadro progresa los pacientes pueden
presentar insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda que puede cursar con diuresis conservada o con oligoanuria (1618). Las causas de esta necrosis tubular aguda,
adems de la ya mencionada disminucin del volumen circulante efectivo y cada del ndice filtracin glomerular, se
debe a que las citoquinas proinflamatorias como el TNF e
IL-1, as como el tromboxano A2, los leucotrienos y el factor activador plaquetario producen vasoconstriccin renal,
ocasionando isquemia y finalmente la necrosis tubular aguda (24). En un estudio realizado por Hoste y colaboradores
en una UCI quirrgica en Blgica, en 185 pacientes, se encontr insuficiencia renal aguda en 16,2% de los pacientes y
el 70% amerit terapia de reemplazo renal. Estos pacientes
que estaban severamente enfermos tuvieron mayor mortalidad, la cual se asoci ms la edad, a la necesidad de terapia
vasoactiva, ventilacin mecnica y terapia de reemplazo renal (25).
Compromiso Hematolgico
En la sepsis es comn la presencia de leucocitosis(12.000
a 30.000/mm3). La presencia de neutropenia es un marcador
de mal pronstico, porque indica la imposibilidad de la mdula sea de responder frente a los estmulos inflamatorios
(4). La anemia es frecuente y multifactorial. Es comn la
trombocitopenia (100.000/mm3), generalmente secundaria
al aumento de la destruccin y a la formacin de microagregados. En los casos severos puede desarrollarse coagulacin
intravascular diseminada (CID) (4,9,16,17). (Figura 2)
Manifestaciones Gastrointestinales
El problema gastrointestinal ms comn asociado a la
sepsis es la alteracin de la motilidad. Es comn observar
atona gstrica con retardo de evacuacin del estmago y a
veces leo adinmico generalizado (figura 3). El sangrado
secundario a la enfermedad de la mucosa es un problema
potencial en pacientes spticos, especialmente en presencia
de disfuncin multiorgnica (MODS), es multifactorial, pero
la actitud ms importante para prevenir este tipo de sangrado
son las medidas destinadas a mantener un flujo sanguneo adecuado en la mucosa gstrica. Se han descrito diversas
alteraciones histolgicas a nivel del tracto gastrointestinal,
tales como edema mucoso y submucoso, atrofia de las vellosidades, as como necrosis y apoptosis de los enterocitos, en
modelos experimentales de sepsis o shock sptico. Esto se
asociara a un aumento de la permeabilidad de la mucosa intestinal con prdida de su funcin de barrera, lo que facilitara procesos como la translocacin bacteriana, la absorcin
de endotoxina luminal y eventualmente, la produccin de citoquinas pro-inflamatorias a nivel de la pared intestinal. Estos mediadores podran absorberse por va translinftica o
portal para luego de ser modulados a nivel heptico (en el
caso portal), pasar a la circulacin sistmica y actuar como
elementos amplificadores o perpetuadores del SIRS y/o del
MODS (2,26).
La isquemia esplcnica jugara un rol protagnico en la
induccin de las alteraciones estructurales y funcionales previamente sealadas en la sepsis. Se ha especulado que ello
resultara de una reduccin absoluta del flujo mesentrico,
de un cortocircuito de oxgeno debido a un mecanismo de con-

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Figura 2Cambios histolgicos observados en la CID,

donde se observa la oclusin de los vasos sanguneos por
microtrombos

Figura 3Ileo adinmico generalizado en un paciente

con sepsis

tracorriente arteriovenosa a nivel de la base de la vellosidad,

o de un aumento de la demanda de oxgeno en el contexto de
una disminucin de la capacidad de extraccin de la mucosa.
Es difcil obtener datos confiables de la perfusin esplcnica en la sepsis o el shock sptico en humanos y mucha de
la informacin disponible viene de animales. El flujo mesentrico tpicamente disminuye en modelos porcinos de
shock endotxico; sin embargo, hay considerable variacin
entre los estudios, dependiendo de la especie utilizada, el tipo de insulto, el mtodo de anestesia y los patrones hemodinmicos resultantes. La perfusin mesentrica aumenta significativamente en modelos de peritonitis en rata o de Adm.nistracin de bajas dosis de endotoxina en ratones; pero el

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Indira Briceo
flujo mesentrico tpicamente disminuye cuando el insulto
sptico es ms agudo o masivo.
Los estudios clnicos han demostrado que el flujo hepatoesplcnico y el consumo de oxgeno aumentan significativamente en pacientes spticos, pese a lo cual puede haber
hipoxia de la mucosa. Mediciones tonomtricas simultneas
en estmago, intestino delgado y sigmoides, muestran una
disminucin del pH intramucoso (pHi) durante la bacteriamia. El pHi declina invariablemente antes que la presin arterial o el pH sistmico se deterioren. El pHi disminuye en
la sepsis pese a un consumo de oxgeno esplcnico mantenido o aumentado. Esta isquemia esplcnica se asocia experimentalmente a aumentos en la permeabilidad de la mucosa.
La isquemia esplcnica inducida por oclusin parcial de la
arteria mesentrica superior no provoca tanto aumento de la
permeabilidad. En la sepsis habra por tanto, factores adicionales a la isquemia contribuyendo a los cambios de permeabilidad. Experimentos recientes demuestran que el pHi cae
rpidamente despus de la induccin de peritonitis fecal, a
pesar de mantener el aporte de oxgeno o incluso de aumentar el consumo de oxgeno. Ello sugiere que el metabolismo
celular de oxgeno puede estar perturbado en la sepsis, evidencindose isquemia esplcnica tonomtrica pese a una
presin tisular de oxgeno normal.
En el shock sptico ocurren tambin severas alteraciones
microcirculatorias siendo el endotelio un blanco preferencial
para diversas citoquinas. A ese nivel las citoquinas inducen
acciones procoagulantes y proinflamatorias, resultando en
cambios trombticos, adhesin leucocitaria e hipermeabilidad de la mucosa. La activacin de enzimas endoteliales
produce gran cantidad de xido ntrico y prostaciclina, que
pueden contribuir a la vasopleja.
El flujo esplcnico est deprimido en el shock sptico no
reanimado, pero puede estar preservado o incluso aumentado durante el shock hiperdinmico reanimado con fluidos.
En un estudio clnico en sepsis hiperdinmica, el flujo esplcnico se encontr elevado en comparacin con voluntarios sanos o pacientes con trauma. El consumo de oxgeno
sin embargo aument en forma desproporcionada por sobre
el aumento del transporte de oxgeno, exponiendo a la mucosa al riesgo de isquemia. Ms an las alteraciones microvasculares de la sepsis disminuyen la perfusin de la mucosa, y por tanto, reducen el transporte de oxgeno a la porcin
metablicamente ms activa del intestino (26).

Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico

ectima gangrenoso. Este ltimo se caracteriza por ser una lesin redondeada u ovalada de tamao variable (1 a 5 cm),
con un halo o borde elevado de eritema que rodea una zona
central que puede empezar como una vescula, y que por lo
general evoluciona a una lcera necrtica, por lo cual tambin se les ha denominado lesiones en ojo de buey (figura
4). Se cree que estas lesiones son producidas por los productos extracelulares de las bacterias, tales como proteasas o
exotoxinas. No obstante, algunos trabajos atribuyen este fenmeno a una zona localizada de coagulopata por consumo
en la que la trombosis venosa, activada por endotoxinas es
la iniciadora de la lesin tisular (fenmeno de Shwartzman).
Aunque las lesiones de tipo ectima sugieren con firmeza infeccin por Pseudomona aeruginosa, estos no son los nicos
agentes infecciosos que pueden originarla, tambin las Aeromonas hydrophila, Echerichia coli, Klebsiella, Enterobacter y Serratia pueden ocasionarlas. Los microorganismos
gram negativos pueden ocasionar tambin reacciones eritematosas difusas muy similares a la escarlatina, y lesiones petequiales no muy diferentes a la de la meningococcemia (5).

ENFOQUE CLNICO DEL PACIENTE

La evaluacin inicial del paciente debe empezar con la
elaboracin de una historia clnica en forma detallada y cuidadosa, prestando especial atencin a la evaluacin de cualquier trastorno subyacente o predisponente (operaciones, trasplante, quimioterapia o traumatismos) (Tabla 1), as como
de los tratamientos aplicados para dichos trastornos y de su
fase clnica. Se deber hacer hincapi en antecedentes de infecciones anteriores y antibioticoterapia empleada, junto con
cualquier dato de estudios microbiolgicos realizados semanas previas, que pueda estar disponible, son a menudo tiles. Adems, los sntomas y signos como dolor, eritema, edema o dolor de cabeza pueden ser pistas importantes que indican la fuente y la magnitud de un proceso infeccioso. Una
historia exacta de la alimentacin, los viajes y las exposiciones con especial atencin al contacto con agentes infecciosos o presentes en el medio ambiente, puede ser muy valiosa para que el mdico identifique un proceso infeccioso.

Manifestaciones Hepticas
En la sepsis severa es frecuente observar trastornos de la
funcin heptica, manifestados por un incremento leve o
moderado de las enzimas hepticas y la bilirrubina. En los
casos severos los pacientes pueden progresar a insuficiencia
heptica franca con cada de los niveles de protrombina, ictericia e hipoglicemia (16,17).
Manifestaciones Cutneas
Pueden verse en las infecciones bacterianas, virales, micticas e incluso parasitarias. En las infecciones bacterianas
por estafilococos y estreptococos se puede producir una infeccin metastsica en la piel, permitiendo la posibilidad de
un diagnstico e iniciacin de una antibiticoterapia especfica temprana. Dentro de estas manifestaciones se puede mencionar la eritrodermia difusa, la cual se debe a la accin fisiopatolgica de toxinas pirgenas o eritrognicas.
Las manifestaciones cutneas ocasionadas por la bacteriemia de los grmenes gramnegativos se deben en su gran
mayora Pseudomonas aeruginosa y reciben el nombre de

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Figura 4Ectima gangrenoso

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Indira Briceo

Sepsis: etiologia, clnica y diagnstico

Tabla 1Factores que Agravan la Infeccin Bacteriana Sistmica

Cuadros subyacentes
Neutropenia
Hipogammaglobulinemia
Diabetes
Alcoholismo (cirrosis)
Insuficiencia renal
Insuficiencia respiratoria
Complicaciones del episodio infeccioso al comienzo del tratamiento (p.ej., shock, anuria)
Quimioterapia antimicrobiana
Magnitud (gravedad) de la bacteriemia (bacteriemia polimicrobiana)
Fuente de la infeccin
Intervalo hasta el comienzo del tratamiento
Edad

Es probable que un proceso infeccioso sistmico, como

una bacteriemia o un sndrome sptico con fiebre y otras
manifestaciones de enfermedad sistmica, tengan una fuente
focal inicial. Sin embargo, una cantidad de infecciones bacterimicas no tienen ninguna fuente conocida o identificable
con facilidad, por lo que han sido clasificadas por el Centro
de Control y Prevencin de Enfermedades como bacteriemias primarias. Es probable que en muchos pacientes inmunosuprimidos, estas bacteriemias primarias se originen
en el aparato gastrointestinal. El sndrome sptico puede originarse en un foco localizado de infeccin antes de que se
desarrolle bacteriemia y si los hemocultivos se toman en etapa temprana en el curso del proceso infeccioso, la bacteriemia puede no ser detectable. La administracin de tratamiento antimicrobiano puede exacerbar la fiebre en forma
paradjica, como consecuencia de un efecto bacterioltico
que produce liberacin de endotoxinas o de pirgenos.
El enfoque al lado de la cama del paciente involucra una
integracin de los datos recolectados en la anamnesis con
los hallazgos de un examen fsico completo. Los pacientes
inmunosuprimidos y neutropnicos pueden tener una respuesta inflamatoria disminuida y los signos tpicos de infeccin, como induracin, fluctuaciones, calor local, linfadenopata reactiva y produccin de pus pueden estar ausentes, en
estos pacientes el mecanismo de la tos puede estar suprimido y no producir esputo purulento u otros exudados; incluso en la infeccin del aparato urinario, estos individuos
pueden no presentar los sntomas clsicos de localizacin ni
piuria. As mismo, el signo de rigidez de nuca puede faltar
en los pacientes inmunosuprimidos con meningitis, pero
quedan dos pistas importantes: el dolor de cabeza y el deterioro del estado mental. El eritema junto con el dolor puede
ser ms til para la deteccin de un proceso infeccioso localizado que el edema y el calor en inmunosuprimidos.
La eleccin de los estudios de laboratorio debe basarse
en los hallazgos fsicos y en las manifestaciones clnicas generales. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles para obtener secreciones o lquidos corporales infectados o aspirar
una zona que se sospeche que alberga una infeccin, como
el borde de avance de una celulitis. Si el paciente tiene diarrea el examen de heces en busca de leucocitos fecales y los
coprocultivos pueden ser apropiados, asi como los estudios
para detectar toxina de Clostridium difficile. En el paciente
con alteracin del estado mental o signos ms especficos de
infeccin del sistema nervioso central debe realizarse una pun-

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cin lumbar, siempre y cuando no haya evidencia de aumento de la presin intracraneana o de una lesin supratentorial
focalizada.
En vista de que el sndrome sptico implica enfermedad
sistmica deben obtenerse por lo menos dos hemocultivos
tomados de sitios diferentes para detectar una bacteriemia.
Si la situacin clnica est en deterioro y el paciente luce
grave, es prudente obtener con rapidez tantos estudios diagnsticos como sea posible y comenzar un tratamiento antimicrobiano emprico, el cual puede modificarse si es necesario en los pacientes con hemocultivos positivos. La presencia de un sndrome sptico con posibilidad de shock y
otras complicaciones graves, por lo general obligan al tratamiento inmediato. Es claro que el nivel de los mecanismos
de defensa del husped y la capacidad de mantener la funcin de los rganos vitales son los factores que determinan
el resultado de cualquier infeccin del torrente circulatorio.
Aunque los hemocultivos cuantitativos se realizan con poca
frecuencia en la actualidad, varios estudios indican que la
mortalidad es mayor con bacteriemias de alto grado y polimicrobianas. La ausencia de un foco discernible de infeccin tambin puede asociarse con peor pronstico. La edad
tambin es importante, ya que se observa peor pronstico en
las edades extremas de la vida. La seleccin del tratamiento
antimicrobiano y la rapidez con la que se administra tambin puede afectar los resultados (5).

MARCADORES DIAGNSTICOS Y PRONSTICOS

En los pacientes crticos, los mismos sntomas y signos
caractersticos de sepsis pueden aparecer durante la inflamacin sistmica de origen no infeccioso, por lo que el diagnstico y la definicin de la severidad del proceso sptico
pueden ser dificultosos. Durante los ltimos aos se ha buscado un marcador clnico o de laboratorio capaz de identificar a los pacientes con sepsis, diferencindolos de los portadores de otras patologas que tambin cursan con SIRS.
Entre ellos podemos mencionar:
Procalcitonina (PCT)
La procalcitonina ha sido sealada por muchas publicaciones como un posible marcador de SIRS en respuesta a infeccin. La procalcitonina es un propptido de calcitonina
producido en la glndula tiroides, de vida media prolongada
(>24 horas). En individuos normales los niveles plasmticos

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Indira Briceo
son muy bajos (<0,1 ng/mL), pero en los pacientes spticos
se observa un significativo aumento. Su sntesis tambin
puede ser inducida por injurias no infecciosas, pero los niveles no son tan elevados como en sepsis y shock sptico (niveles mayores de 10 ng/mL y a veces superiores a 100 ng/
mL) (2729).
Protena C reactiva (PCR)
Es una protena de fase aguda liberada por el hgado despus del comienzo de la reaccin inflamatoria o del dao tisular (30). Los niveles plasmticos aumentan significativamente en los pacientes con sepsis. Es un marcador sensible
pero tardo y de baja especificidad. No slo est aumentado
en las injurias agudas, sino que tambin est elevado en los
procesos inflamatorios crnicos (enfermedades autoinmunes
y reumticas) y en el infarto agudo de miocardio.
Fiebre
El registro de la temperatura corporal es muy fcil de determinar y es con frecuencia el primer signo de infeccin. Es
muy sensible, pero carece de especificidad (31).

3.
4.

5.
6.
7.

8.

9.

Recuento leucocitario y diferencial

La leucocitosis se interpreta habitualmente como evidencia de posible infeccin, pero no es un marcador sensible ni
especfico. El recuento de glbulos blancos puede elevarse
por ejemplo despus de una hemorragia digestiva, de una
transfusin de sangre o despus de una ciruga. La neutrofilia es muy limitada como marcador de inflamacin sistmica.
Parmetros de coagulacin
La activacin de la coagulacin es un hecho comn en el
curso de la sepsis (32,33), con consumo de factores, aumento del dmero D y sobre todo disminucin de la actividad de
los anticoagulantes naturales. Diversos estudios han mostrado que los niveles plasmticos de protena C (PC) estn disminuidos en los pacientes con sepsis (3335). Se ha demostrado que ms del 85% de los pacientes con sepsis severa (tres o cuatro criterios de SIRS ms uno de disfuncin)
presentan dficit adquirido de PC y que esta disminucin
persiste en el tiempo, por lo que podra transformarse en un
marcador til de sepsis.
Citoquinas proinflamatorias
Varias citoquinas proinflamatorias, sobre todo los niveles
plasmticos de la IL-6 e IL-8, han mostrado correlacin con
el pronstico en diversos estudios efectuados en pacientes
crticos (7). Pero su determinacin tiene varios inconvenientes: alto costo, la vida media de las citoquinas es muy
corta y las concentraciones varan rpidamente por lo que es
difcil su interpretacin. No se sugiere su utilizacin en la
prctica clnica.
Niveles plasmticos de endotoxina (LPS), Fosfolipasa A2,
Elastasa de neutrfilos, HLA-DR de monocitos
Son diferentes determinaciones que se han planteado como marcadores diagnsticos y pronsticos de sepsis, pero
no se ha determinado todava su utilidad clnica.

REFERENCIAS
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Correspondencia:
Dra Indira Briceo. Servicio de Emergencia General de Adultos.
Instituto Autnomo Hospital Universitario de Los Andes. Avenida
16 de Septiembre, Sector Campo de Oro. Mrida 5101, Venezuela.
Para comentarios sobre este artculo favor dirigirse a:
cartasaleditor@medicrit.com
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Medicrit 2005; 2(9):203-213

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