UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI

ESCUELA DE POSGRADO

SEGUNDA ESPECIALIDAD

TRABAJO ACADÉMICO

“HEMORRAGIA POST PARTO EN PUERPERAS INMEDIATAS

ASOCIADAS A INVERSION UTERINA. CASO CLINICO.
HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA– LIMA. 2017”.

PRESENTADO POR:

Luz Mery Sifuentes Aguilar.

PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN

OBSTETRICIA CON MENCION EN EMERGENCIAS OBSTETRICAS,
ALTO RIESGO Y CUIDADOS CRITICOS MATERNOS.

MOQUEGUA – PERÚ

2017
 INDICE

DEDICATORIA I

AGRADECIMIENTO II

RESUMEN III

I. CAPITULO: MARCO TEORICO

1.1.- ANTECEDENTES 4

1.2.- BASES TEÓRICAS 13

1.2.1.- DEFINICION.
1.2.2.- INCIDENCIA.
1.2.3.- ETIOLOGIA.
1.2.4.- FISIOPATOLOGIA.
1.2.5.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
1.2.6.- FACTORES DE RIESGO.
1.2.7.- CLASIFICACIÓN.
1.2.8.- TRATAMIENTO.

II. CAPITULO: BIBLIOGRAFÍA 30

III. CAPITULO: CASO CLÍNICO 33

IV. ANEXOS 42
 DEDICATORIA

A Dios, que me fuerzas para seguir adelante

brindándome entendimiento y sabiduría en todo momento.
A mi Esposo e Hijas por su comprensión y apoyo constante,
quienes me apoyan siempre ayudándome a buscar el éxito
mediante, responsabilidad y honestidad. A nuestros maestros
por compartir sus conocimientos para la elaboración de este
trabajo.

1
 AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios todopoderoso por ayudarme a

alcanzar mis metas trazadas y a mi familia en especial a mi
esposo por su apoyo y comprensión, así mismo a mis queridas
hijas que son el regalo más precioso que Dios me ha dado y
me inspiran cada día a seguir superándome.

2
 RESUMEN

La inversión uterina obstétrica es una entidad rara, y una de las

complicaciones más graves del tercer estadio del parto que pone en peligro
la vida de la parturienta.

La inversión del útero consiste en un cambio de disposición de sus paredes,

la cara interna se convierte en externa y el órgano se invagina en forma de
dedo de guante. Es un accidente obstétrico que constituye una verdadera
emergencia y es causa de muerte materna por choque hemorrágico.
Afortunadamente su incidencia en nuestro país es baja, dado por la escasa
cantidad de reportes sobre el tema. El objetivo del trabajo es presentar este
caso por la atipicidad en la forma clínica que se diagnosticó durante el
puerperio inmediato.

La paciente acudió al Hospital Cayetano Heredia por atención de parto,

donde en el tercer periodo se diagnosticó una inversión uterina puerperal
subaguda grado I, se realizan maniobras encaminadas a la reducción
manual de la inversión con resultados insatisfactorios, fue necesario que la
paciente ingrese a sala de operaciones para reposicion del utero con la
técnica de Jhonson; se logró conservar ambos anejos y la vida de la
paciente. Su tratamiento habitualmente es quirúrgico, sobre todo si no se
diagnostica en el tercer estadio del parto.

Palabras clave: inversión uterina; complicación; puerperio; factores de

riesgo; diagnóstico precoz.

3
 CAPITULO I

MARCO TEÓRICO

1.1.- ANTECEDENTES

“TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL COMO FACTOR DE

RIESGO PARA ATONIA UTERINA Y HEMORRAGIA POSTPARTO
EN PUÉRPERAS DEL H.N.H.U PERIODO ENERO-NOVIEMBRE
2015” (1).
RESUMEN
Introducción: El trabajo de parto disfuncional representa un parto de
riesgo el cual incrementa la morbimortalidad materna por lo que es
vital prestar más atención en la vigilancia y detección precoz de
trastornos que se presenten durante la evolución del parto. Objetivo:
Determinar si el trabajo de parto disfuncional es un factor de riesgo
para atonía uterina y/o hemorragia postparto en puérperas del
Hospital Nacional Hipólito Unanue (HNHU) en el periodo Enero –
Noviembre 2015. Material y métodos: Se realizó un estudio analítico,
retrospectivo, de corte transversal, de casos y controles. La población
estuvo constituida por las gestantes que acudieron en trabajo de parto
al servicio de gineco-obstetricia del HNHU en el periodo Enero-
Noviembre 2015. Se analizó 85 historias clínicas de las cuales 38
fueron casos y 47 controles que cumplieron con los criterios de
selección. Se aplicó el análisis estadístico descriptivo e inferencial
usando el paquete estadístico SPSSv.23. Resultados: Respecto a la
fase activa prolongada, detención secundaria de la dilatación,
detención del descenso, expulsivo prolongado, parto precipitado e
hipodinamia uterina no hubo diferencia estadística significativa entre
los casos y controles (p>0,05). En cambio en la fase latente

4
prolongada hubo diferencia estadística significativa entre los casos y
controles (p 0.05) pero si diferencia estadística significativa con los
casos de atonía uterina (p < 0.05) con un OR: 4,7 con un IC 95%
entre 1,3-17,2, con lo que se infiere que la diferencia estadística
significativa es entre los casos de atonía uterina y el grupo control.
Conclusiones: Encontramos que la fase latente prolongada es un
factor de riesgo para atonía uterina. Palabras clave: parto
disfuncional, fase latente prolongada, atonía uterina, hemorragia
postparto.

"A-NTECEDENTES OBSTETRICOS Y HEMORRAGIA

POSTPARTO EN PUERPERAS INMEDIATAS ATENDIDAS
EN EL HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE HUANCAVELICA" (2)

RESUMEN
Objetivo: Determinar los antecedentes obstétricos asociados a
hemorragia postparto en puérperas inmediatas atendidas en el
Hospital Departamental de Huancavelica.
Material y métodos: Se realizó un estudio tipo sustantivo, nivel
correlacional, método deductivo, diseño factorial simple, retrospectiva,
de casos y controles. En una población de 363 puérperas inmediatas
post partos vaginales y cesárea que cumplieron con los criterios de
inclusión y exclusión. Se encontró 20 casos que se compararon con
80 controles. A quienes se les hizo el análisis de regresión logística
múltiple, Odds ratio (OR) con intervalo de confianza de 95%.
Resultados: En el periodo 2009-2013, se registró 20 (6%) de
hemorragia postparto inmediato. Destacándose los datos generales
en orden de frecuencia: el grupo atareo que predomino es joven (19-
35 años) en 95%, convivientes el 52%; secundaria completa el 55%,
Entre los principales antecedentes obstétricos asociados a
hemorragia postparto se mencionan: 16(80%) tienen antecedente de
ser nulíparas y multíparas), 16 (14%) antecedente de aborto, 2 (14%)
con antecedente de cesárea , del cual podemos destacar que el

5
100% de las cesareadas presentaron hemorragia ; el 7 ( 29%)
registran antecedente de periodo intergenésico corto.
Conclusiones: del 6% de puérperas padeció hemorragia postparto
inmediato teniendo como principales síntomas: anemia, taquicardia e
hipotensión; 9 de cada 1O puérperas tienen antecedente de paridad
extrema, del total de puérperas atendidas en el Hospital
Departamental de Huancavelica, 16(80%) tuvieron tienen como
antecedente de paridad extrema, 2(14%) antecedente de aborto,
antecedente de cesárea 2 (100%) y periodo intergenésico 7 (29%).
Concluyendo que existe asociación significativa entre paridad extrema
y hemorragia postparto, aumentando 4 veces el riesgo de padecer
esta patología obstétrica. Palabras clave: Hemorragia postparto
inmediato, antecedentes obstétricos.

PAULA ANGÉLICA ALTAMIRANO GIRANO;FACTORES DE ALTO

RIESGO ASOCIADOS A HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO
EN EL HOSPITAL MARÍA AUXILIADORA DURANTE EL 2009.(3)
RESUMEN
Objetivo: Determinar los factores de alto riesgo asociadas a
hemorragia postparto inmediato en el Hospital María Auxiliadora
durante el 2009. Material y métodos: Se realizó un estudio analítico,
retrospectivo, de corte transversal, de casos y controles. La población
estuvo constituida por todas las puérperas inmediatas que cumplieron
con los criterios de inclusión y exclusión. Se encontraron 65 casos
que se estudiaron con 65 controles que fueron apareados por grupos
de edad y referencia. Se realizó el análisis de regresión logística
multiple, Odds ratio (OR) con intervalo de confianza de 95%.
Resultados: La frecuencia de HPP fue de 1.52%. Los principales
factores de alto riesgo durante el embarazo para el grupo de casos se
destacan en orden de frecuencia: primigesta 23.8%, infección de vías
urinarias 11,9%, periodo intergenésico largo con 11.1%, talla baja
8.7%, añosa 7.4%, anemia 6.3%. Entre los principales factores de
riesgo intraparto se encontraron de acuerdo al orden de frecuencia:

6
episiotomía 40.3 %, ruptura prematura de membrana 14,7%, parto
precipitado 12,8%, oxito-conducción 10%, parto prolongado 7,3. Al
aplicar la prueba Chi cuadrado para hallar diferencias significativas
mediante el valor de p se encontraron 2 factores cuyos valores de p
fueron estadísticamente significativa (p<0.05), el parto precipitado
(p=0.039) y la episiotomía (p=0.021).
Conclusiones: Los factores de riesgo intraparto identificados son la
episiotomía y el parto precipitado. La episiotomía tuvo 2,298 veces
más riesgo de hacer HPP en comparación a las que no presentaron el
factor. El parto precipitado tuvo 2.706 veces más riesgo de sufrir HPP.
Las principales causas de hemorragia postparto la constituyen
desgarro del canal del parto, atonía uterina, retención de restos
placentario. La frecuencia de Hemorragia Postparto en el Hospital
María Auxiliadora fue de 1.52%.
Palabras clave: Hemorragia postparto, factor de alto riesgo, causas
de hemorragia
Postparto.

Grecia Ursula Ríos Linares; Factores de riesgos que contribuyen

al desgarro perineal en gestantes durante el parto en el Hospital
Regional de Loreto, enero a diciembre 2015. (4)
Introducción: Los desgarros perineales son las complicaciones
obstétricas más frecuentes generadas durante la atención del parto;
se ha reportado que hasta 73% de las nulíparas presentan un
desgarro perineal moderado y entre 2.2% y 19% de los partos
vaginales cursan con una laceración del esfínter anal. Los desgarros
perineales graves afectan a las mujeres durante o inmediatamente
después del evento obstétrico, y pueden deteriorar en forma
importante la calidad de vida relacionada a la salud de las mujeres en
el largo plazo. Objetivo: Determinar los factores de riesgo que
contribuyen al desgarro perineal en gestantes durante el parto en el
hospital regional de Loreto, enero a diciembre 2015. Metodología: El
presente estudio es de diseño descriptivo correlacionar retrospectivo.

7
La población estuvo constituida por todos los casos de desgarro
perineal en gestantes que tuvieron su parto en el Hospital Regional de
Loreto entre enero a diciembre del 2015. El tamaño de la muestra fue
de 122 casos de gestantes con desgarro perineal, mediante un
muestreo no probabilístico por conveniencia. Resultados: Entre las
características maternas de las gestantes se encontró que el 74.6%
tuvieron entre 20 a 34 años, el 97.5% eran procedentes de zonas, el
72.1% tuvieron estudios secundarios, el 50.8% tuvieron anemia leve.
Las principales características obstétricas de las gestantes fueron; el
73.8% multíparas, el 37.7% tuvieron intervalos de 3 a 5 años, el
71.3% tuvieron > 6 APN, el 82.8% realizaron psicoprofilaxis, el 96.7%
no le realizaron episiotomía y el 78,7% tuvieron desgarro de primer
grado.
En relación al peso del recién nacido, el 95.9% de las gestantes con
desgarro perineal tuvieron recién nacidos con peso adecuado (2500
gr a 3999 gr) Conclusión: Se encontró relación entre la edad materna
(p=0.041), grado de anemia (p=0.000) y paridad (p=0.049) con el
desgarro perineal durante el parto en gestantes. No se encontró
relación entre la psicoprofilaxis obstétrica (p=0.726), episiotomía
durante el parto (p=0.909) y peso del recién nacido (p=0.336) con el
desgarro perineal durante el parto en gestantes.
Palabras Claves: Desgarro Perineal, parto, gestante.

GUILLERMO ALONSO CORREA MARTINEZ; GRAN

MULTIPARIDAD Y MACROSOMIA FETAL COMO FACTORES DE
RIESGO PARA HEMORRAGIA POSPARTO HOSPITAL DISTRITAL
SANTA ISABEL. EL PORVENIR 2007- 2013.(5)
RESUMEN
OBJETIVO: Evaluar la gran multiparidad y la macrosomía fetal como
factores de riesgo para el desarrollo de la hemorragia posparto, en
pacientes atendidas en el Hospital Distrital Santa Isabel de El Porvenir
durante el período del 2007 al 2013. MATERIAL Y MÉTODO: Se
realizó un estudio observacional, analítico, de caso y controles, que

8
evaluó 445 mujeres, 89 con hemorragia postparto (casos), 356
mujeres sin hemorragia postparto. RESULTADOS: El 16.9% de las
mujeres que presentaron hemorragia postparto tuvieron la
característica de grandes multíparas, mientras que el 9.4% de las
mujeres que no tuvieron hemorragia postparto fueron grandes
multíparas. La gran multiparidad es factor de riesgo de hemorragia
postparto, con un OR= 1.97 con un IC al 95% 1.02 y 3.82 (p=0.04). La
macrosomía fetal es factor de riesgo de hemorragia postparto,
hallándose un OR= 3.01 con un IC al 95% que fluctúa entre 1.42 y
6.77 (p=0.001). CONCLUSIONES: La frecuencia de gran multiparidad
en mujeres con hemorragia postparto fue 16.9% y en las mujeres sin
hemorragia postparto fue 9.3%. La frecuencia de macrosomía fetal en
mujeres con hemorragia postparto fue 12.4% y en las mujeres sin
hemorragia postparto fue 4.7%. La gran multiparidad y macrosomía
fetal son factores de riesgo de hemorragia postparto. PALABRAS
CLAVES: Factor de riesgo, hemorragia posparto, macrosomía fetal,
gran multiparidad.

Enrique González-Díaz, Camino Fernández Fernández, Alfonso

Fernández Corona, Celso García González, Celestino González
García. Servicio de Obstetricia y Ginecologia. Hospital de León.
Leon. España.(6)
Resumen
Introducción: La inversión uterina es una emergencia obstétrica y
una rara complicación del tercer estadio del trabajo del
parto. Objetivo: Describir las características clínicas, diagnósticas,
terapéuticas y evolutivas de las pacientes con inversiones
uterinas. Material y métodos: Estudio retrospectivo basado en 6
parturientas diagnosticadas de inversión uterina en el posparto en el
Hospital de León durante el año 2005. Resultados: Las inversiones
se produjeron en primíparas a término, con analgesia epidural y con
partos instrumentales. En el 83% se utilizó oxitocina durante la
dilatación, cuya duración media fue de 6,5 h. El diagnóstico fue

9
mayoritariamente clínico, excepto en un caso grado II, que precisó
una ecografía y cuya resolución fue quirúrgica. En el resto de los
casos la resolución fue mediante reposición manual (83%). La
disminución media de la hemoglobina preparto tras el episodio fue de
2,7 g/dl y sólo 2 pacientes precisaron transfusión. Conclusiones: Los
factores predisponentes son la hipotonía uterina, la implantación
fúndica y las placentas accretas. El 60% se debe a maniobras
precipitadas, como la tracción de cordón o una presión fúndica
inapropiada. El diagnóstico es esencialmente clínico. Aunque poco
común, si no es diagnosticada, la inversión uterina pueda causar una
hemorragia importante y shock, y provocar la muerte materna. Una
vez diagnosticada, se deben tomar medidas para estabilizar a la
paciente, realizándose inmediatamente la reducción manual. Los
tocolíticos, como la ritrodina, la terbutalina y el sulfato de magnesio, o
los anestésicos halogenados, pueden administrarse para facilitar la
reversión. La nitroglicerina por vía intravenosa puede ser una
alternativa. El fracaso requeriría tratamiento quirúrgico.

Dr. Idalberto Martín Clavijo Balart, Dr. Alejandro Rodríguez

Tabares, Dr. Reinaldo López Barroso, Dra. Elisa Estrada Hidalgo
Hospital General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso". Santiago de
Cuba, Cuba.(7)
RESUMEN: La inversión uterina es una entidad clínica poco frecuente
y grave, descrita como una emergencia obstétrica relacionada con las
complicaciones del tercer estadio del parto que necesita tratamiento
inmediato, habitualmente quirúrgico. Con este artículo se pretende
demostrar a la comunidad científica algunos elementos relacionados
con esta, pues es probable que por su baja incidencia, generaciones
actuales de obstetras no alcancen asistir una paciente con esta
complicación, además por la ausencia de reportes nacionales
relacionados con esta entidad. Se presenta una paciente que acudió
al hospital, a los 2 meses después del parto, se diagnosticó una
inversión uterina puerperal crónica grado II, fue necesario realizar la

10
histerectomía total como tratamiento definitivo, lograron conservarse
ambos anejos. La forma de presentación atípica en el cuadro clínico
de esta paciente y la posibilidad de mostrar una evidencia gráfica de
su presentación clínica y tratamiento quirúrgico, motivaron la
presentación de este trabajo. Palabras clave: inversión uterina,
emergencia obstétrica, estadios del parto.

Alcívar, Figueroa (2011)."Causas y Factores de riesgo que

aumentan la incidencia de hemorragia postparto en el área
Gineco obstétrica del Hospital Verdi Cevallos balda en el periodo
Octubre 2010- 2011". Tesis para optar el título de Médico
general, Manabí, Ecuador.(8)
La frecuencia de hemorragia posparto en pacientes atendidas en el
Hospital Verdi Cevallos en el periodo Octubre 201 O a Marzo 2011;
utilizándose el diseño de estudio descriptivo. Para lo cual se
recolectaron los datos a través de la revisión de historias clínicas de
pacientes atendidas en el área de Gineco-Obstetricia, siendo 1220 el
total de la de la población en estudio.
Los resultados de la investigación permitieron conocer las principales
causa de hemorragia postparto que se presentó con mayor frecuencia
como fueron las atonías uterinas, las lesiones del canal blando del
parto y los restos placentarios. De igual manera a los factores de
riesgo que más se presentaron como las mujeres que procedían de
zonas rurales, la edad, y la falta de controles prenatales.
Esta tesis sirve para establecer cuáles son las causas y factores de
riesgo que incrementan la incidencia de hemorragia post parto.

11
Anadys Segura Fernández, Vianacheylar Guerra Pérez, lraisa
León Cid, Guillermo Rodriguez Iglesias, C. Ángel Manuel Arpa
Gámez (2013) (9)
lnfluencia del alumbramiento activo sobre la morbilidad materna por
hemorragia posparto". Revista Cubana de Medicina Militar, Cuba,
42(3), 258-367. Con el propósito de determinar la utilidad del
alumbramiento activo sobre la morbilidad materna por hemorragia
posparto, estudio observacional, analítico, de corte transversal en
ejecutado en una población de 2523 mujeres postpartos eutócicos en
el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" durante enero del 2003 al diciembre
de 2007. Se llegó a la conclusión que el alumbramiento activo se
relacionó con una menor necesidad de transfusión de sangre, menor
duración del tercer período del parto, necesidad de histerectomía
puerperal e ingreso en unidad de terapia intensiva. La estadía
posparto fue mayor en los casos de alumbramiento expectante.
Este estudio nos permite conocer la importancia del uso de oxitocina
en el alumbramiento, de esta manera podemos prevenir la hemorragia
postparto por atonía uterina en un tiempo no mayor de 30 minutos.

ARI CHIRIBOGA DORADO, OBST. MERCY LIMONES GONZÁLEZ;

“CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO QUE CONLLEVAN A
PRESENTAR HEMORRAGIAS POST-PARTO EN PACIENTES
ATENDIDAS EN EL HOSPITAL ENRIQUE C. SOTOMAYOR DE
SEPTIEMBRE 2012 A FEBRERO 2013” (10)
RESUMEN La hemorragia post-parto es una de las principales
complicaciones puerperales que representa una de las causas de
morbilidad y mortalidad materna. Se le considera la segunda causa de
muerte materna en todo el mundo y la tercera causa más frecuente en
los países subdesarrollados. El objetivo de esta investigación tiene
como propósito establecer las principales causas y los factores de
riesgos que aumentan la incidencia de las hemorragias postparto con
el fin de disminuir la morbi-mortalidad materna. Para realizar este
trabajo se utilizó una investigación de tipo descriptivo y correlacional,

12
 el diseño de la misma fue no experimental y longitudinal-retrospectivo.
El universo está conformado por las 674 mujeres atendidas que
presentaron hemorragias post parto en el Hospital Gineco-obstetrico
Enrique C. Sotomayor en el periodo septiembre 2012- febrero 2013.
La muestra está conformada por las 251 mujeres; El instrumento para
la recolección de la información fue una ficha de recolección Los
datos fueron asentados y tabulados en tablas estadísticas, para los
cuales se realizaron cuadros y gráficos. Los resultados de la
investigación permitieron concluir que la causa de hemorragias que
con mayor frecuencia se presento fue la lesión del canal blando del
parto; y el mayor factor de riesgo fueron las mujeres sometidas a
conducción del parto con el uso de oxitócicos con un 7%. Se
recomienda que los resultados de la presente investigación, sean
valoradas por quienes tienen en sus manos la atención de los
servicios de asistencia obstétrica del Hospital Enrique C. Sotomayor,
a fin de establecer mecanismos que mejoren las técnicas de
atención, específicamente en la atención del parto, para de esta
manera, controlar y disminuir la frecuencia de hemorragia post-parto.
Palabras claves: complicaciones puerperales, morbilidad y mortalidad
materna, hemorragias post parto, lesión del canal blando, conducción
del parto

1.2.- BASES TEÓRICAS

1.2.1.- DEFINICIONES

 PUERPERIO
En la fisiología humana, el puerperio es el período que inmediatamente
sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8
semanas, o 40 días) para que el cuerpo materno, incluyendo
las hormonas y el aparato reproductor femenino vuelvan a las condiciones
pre gestacionales, aminorando las características adquiridas durante
el embarazo.(14)
13
 El Puerperio se divide en:
PUERPERIO INMEDIATO: constituido por las primeras 24
horas que siguen al alumbramiento.
PUERPERIO TARDIO: El resto del periodo puerperal
hasta el fin del día 42 posparto.(14)

 HEMORRAGIA DEL PUERPERIO

La pérdida normal de sangre en un parto es de 500 ml. si es por
vía vaginal y de 1000 si es por cesárea, que son bien toleradas
por la puérpera sin repercusión hemodinámica.(18)

 HEMORRAGIA DEL PUERPERIO INMEDIATO

La definición de hemorragia en el puerperio precoz es: la pérdida
de más de esa cantidad de sangre en las primeras 24 horas,
como esto es difícil de cuantificar se basa el diagnóstico en la
clínica (inestabilidad hemodinámica) y en las analíticas (descenso
de más de un 10% el Htc) o necesidad de trasfusión de
hemoderivados.

Las Hemorragias del puerperio tardío, en la gran mayoría de

casos no adquieren la gravedad de las del puerperio inmediato,
salvo a las asociadas a las de retención de restos placentarios ya
que pueden condicionar infección puerperal y potencialmente
llevar a un shock séptico.(12)

ENTIDADES PATOLOGICAS QUE PRODUCEN LAS

HEMORRAGIAS DEL PUERPERIO INMEDIATO

a) ATONÍA UTERINA:
La atonía uterina es el término en obstetricia que se refiere a
la pérdida del tono de la musculatura del útero que conlleva a
la ausencia de contracción del mismo y un consecuente retraso
en su involución tras el parto. Cuando la madre expulsa al bebé
y a la placenta, se desencadena un mecanismo de suma
importancia: se trata de una potente contracción uterina cuya
función es el cierre de los vasos sanguíneos del útero. Gracias
14
 a esta contracción, el sangrado es mínimo en la madre.
Cuando este mecanismo no se produce, se origina la atonía
uterina o inercia y el resultado es una importante hemorragia
con presencia de hematoma en labios superiores y un intenso
dolor con acumulación de coágulos internos. Hasta en un 5%
de los partos naturales puede producirse la ausencia de
contracción uterina y las causas inducen el problema son
diversas, como puede ser es la multiparidad, la placenta previa
o la sobre distensión uterina. La atonía uterina puede también
ser originada por retención de un resto placentario o una
infección.(20) Por lo general, las contracciones del monterito
comprimen los vasos sanguíneos desgarrados durante el parto,
reduciendo el flujo sanguíneo en la pared uterina. Por lo tanto,
una carencia de contracciones uterinas, posparto pueden
causar una hemorragia obstétrica. (12) En cualquier caso, el
personal sanitario se encarga de evaluar la gravedad de la
hemorragia y adoptar la decisión más oportuna. Esto no sería
posible si el parto natural se produjera en el hogar tal y como
desean algunas madres y sin la (15). correspondiente asistencia
médica, lo que podría derivar en un fatal desenlace.

ETIOLOGIA

Existen diversos factores de riesgo que favorecen la aparición

de una atonía uterina:
 Sobre distensión uterina por embarazo múltiple, poli
hidramnios o macrosomía fetal (13)
 Cansancio uterino por un parto prolongado o distocia
 Multiparidad
 Parto no precipitado, especialmente si dura menos de 3 horas
 Tratamiento de la preeclampsia con sulfato de magnesio
 Corioamnionitis
 Uso de anestésicos halogenados

15
 Miomas
 pueden simplificarse en “4T”: TONO (atonía), TRAUMA,
TEJIDO (retención de restos) y TROMBINA (alteraciones de la
coagulación) Múltiples factores predisponentes pueden
relacionarse con estas causas.(18)

TRATAMIENTO

Masaje uterino bimanual: La primera maniobra a realizar ante

una atonía uterina es el masaje bimanual del útero. Consiste en
masajear el útero de manera intermitente, hacia abajo desde el
abdomen con una mano, y hacia arriba desde la vagina con la
otra mano.(20)
La oxitocina, una hormona sintética que se administra por vía
intravenosa, es el fármaco de primera elección en el manejo de
la atonía uterina (20-50 U diluidas en 1.000 ml de solución
glucosada al 5%).(22) Se pueden colocar 10U de manera
intramuscular sin embargo tiene una respuesta más lenta
debido a una menor biodisponibilidad.
La atonía uterina en el curso de una cesárea puede requerir
técnicas quirúrgicas como la sutura de B-Lynch o similares.(26)

Pasos de técnica de saturación B-Lynch (19)

 Requiere histerotomía, incluso en caso de parto vaginal.

 Pasar el primer punto a través del margen derecho de la
histerotomía, tal y como se indica en el esquema
correspondiente.
 Pasar la lazada del punto por encima del fundus (de cara
anterior a posterior).
 Entrada de nuevo en la cavidad uterina a través de la cara
posterior, a nivel de la histerotomía, que corresponde

16
 aproximadamente al punto de inserción de los ligamentos
útero-sacros.
 Por dentro de la cavidad uterina, translación horizontal del hilo.
Sacar el punto por la cara posterior, simétrica al anterior, pero
en el lado izquierdo.
 Pasar la lazada de nuevo por encima de fundus, pero en
sentido inverso (de cara posterior a anterior).
 Pasar el punto por la histerotomía, por el lado izquierdo,
simétrico al anterior.
 Hacer el nudo por debajo de la histerotomía”.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO RADICAL:

HISTERECTOMÍA TÉCNICA:
Subtotal más fácil y rápido.
Total: si hay Laceración que se prolonga a cérvix, Placenta
previa o placenta accreta de inserción baja. La técnica es
similar a la ya conocida, con la única variación que es
necesario ligar en primer lugar los vasos uterinos y después el
resto de pedículos.(24)

b) DESGARRO EN EL CANAL DEL PARTO

Es la 2º causa de hemorragia posparto. Los desgarros pueden

tener su origen en la vulva, vagina o cuello uterino, suele estar
relacionado con partos instrumentales que lo lesionan, pero
también aparecen en partos eutócicos relacionados con la
macrosomía fetal o con partos precipitados por prolongación de
la episiotomía.
La sangre es muy roja y puede empezar a sangrar tras la
expulsión del feto y antes o después del alumbramiento, a
pesar de tener el útero contraído. (22)

17
 DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

ETIOLOGIA
 Problemas mecánicos en el desarrollo del parto.
 Traumatismos operatorios
 Macrosomía fetal
 Rigidez del cérvix: Primiparidad añosa, vestigios
cicatriciales, traquelorrafia previa, partos precipitados
con desprendimiento fetal rápido.
 Intervenciones obstétricas inadecuadas
CLINICA

Básicamente se manifiesta con hemorragia

DIAGNOSTICO

Se efectúa por visualización directa del desgarro por medio de la

especuloscopia y tracción del cuello con pinzas blandas especiales

TRATAMIENTO

 Aplicar medidas generales para cualquier

procedimiento quirúrgico.
 Masajear el útero y aplicar presión al fondo uterino.
 Pinzar ambos lados del desgarro y halar suavemente
para tener una mejor visualización.
 Cerrar los desgarros uterinos con una sutura continua
de catgut cromado o poliglicol, comenzando en el
ápice (parte superior del desgarro).
 Si hay prolongación supra vaginal realizar
laparotomía.
 Realizar antibiótico terapia.

18
 DESGARROS DE LA VAGINA
DEFINICIÓN
Es la pérdida de la integridad de la vagina que se produce durante el
expulsivo.

ETIOLOGIA
 Hiperdistensión vaginal por una cabeza grande o
presentación cefálica en deflexión
 Descenso excesivamente rápido
 Intervenciones obstétricas que causan traumatismos de la
pared vaginal (aplicación de fórceps, espátulas o
ventosas)
 Episiotomía realizada incorrectamente.

CLINICA
Hemorragia luego de la expulsión del feto.
DIAGNOSTICO
Visualización directa de la vagina con valvas adecuadas.
TRATAMIENTO
El manejo incluye una profilaxis adecuada que consiste en
evitar una distensión rápida de la vagina y en la práctica de una
episiotomía oportuna se debe realizar sutura del desgarro con
puntos cruzados y material reabsorbible. La reparación se debe
empezar cerca de 1 cm por encima del ápice del desgarro
vaginal.

 DESGARROS DE LA VULVA

DEFINICIÓN
Forman parte de los desgarros del periné cuando comprometen
la horquilla vulvar, pueden afectar el anillo himeneal, labios
menores, mayores y clítoris.

19
 ETIOLOGÍA
Partos precipitados o por protección forzada del perineo para
evitar la episiotomía.
DIAGNÓSTICO.
Visualización del desgarro.

TRATAMIENTO
El manejo se hace a través de la corrección quirúrgica, con
pinzamiento y ligadura de los vasos sangrantes. Los desgarros
no sangrantes también deben suturarse ya que causan muchas
molestias al entrar en contacto con los loquios y orina.

 DESGARRO DEL PERINÉ

ETIOLOGÍA
- Macrosomía fetal
- Presentaciones anómalas
- Intervenciones traumáticas
- Periné poco elástico
- Cicatrices previas

CLASIFICACIÓN

- Primer grado: Afecta la pared de la vulva en la zona proximal

de la vagina
- Segundo grado: Afecta la piel, la vagina y los músculos
perineales. No llega al esfínter externo del ano.
- Tercer Grado: Afecta al esfínter externo del ano.
- Cuarto Grado: Compromete la mucosa rectal

DIAGNOSTICO
No ofrece dificultades y hay que comprobar cuál es el límite
superior de la vagina para posteriormente realizar sutura.

20
 TRATAMIENTO
1. Colocar previamente anestesia local.
2. Medidas generales de procedimiento quirúrgico.
3. Aplicar pinzas para visualizar el desgarro.
4. De acuerdo a la clasificación realizar los siguientes
procedimientos:

a) I Grado: Se debe realizar sutura continua

comenzando la reparación cerca de 1 cm por encima del
ápice del desgarro.
b) II Grado: Se debe reparar los músculos perineales
utilizando suturas interrumpidas 2-0 y si el desgarro es
profundo, se debe colocar una segunda capa de la
misma sutura para cerrar el espacio.
c) III y IV Grado: Hay que tener en cuenta que una mala
técnica o la no realización de suturas, pueden producir
una pérdida del control de las evacuaciones y gases
intestinales y por ende infecciones e incluso fístulas
rectovaginales en la paciente.

 HEMATOMAS

DEFINICIÓN
Son derrames sanguíneos que se producen en el espesor del
tejido conectivo, durante el parto por desgarro de los vasos sin
rotura del tejido superficial.

ETIOLOGÍA
- Trabajo de parto prolongado y laborioso
- Volumen exagerado de la cabeza.

21
 CLASIFICACIÓN
Se clasifican en dos grupos:
1. Los que se localizan por debajo del músculo elevador
del ano (paracolpo, vulva, perineo).
2. Los situados por encima de este músculo (parametrio y
ligamento ancho).

DIAGNÓSTICO
Los que se localizan por debajo del músculo elevador del ano
se manifiestan por la presencia de una tumoración dolorosa de
color rojo azulado en la vagina, mientras que los que están por
encima se manifiestan por dolor en hipogastrio con defensa
muscular involuntaria.

TRATAMIENTO
Evacuación mediante la incisión, ligadura del vaso sangrante y
sutura de la herida. Se recomienda la aplicación de hielo local y
la utilización de analgésicos.

c) RETENCIÓN DE LA PLACENTA Y RESTOS OVULARES

El alumbramiento se considera normal si se produce entre los

15-30 minutos tras la expulsión fetal, puede haber varios
motivos por los cuales no se produzca:
 Encarcelación de la placenta: ésta se encuentra desprendida
pero dentro del útero o como “reloj de arena “en la vagina.
 Acretismo placentario: La placenta continua adherida, una de
las causas puede ser debilidad en las contracciones, existen 3
tipos de acretismo :ácreta, íncreta y percreta, (de fuera a
dentro)
La más frecuente es la primera (ácreta), y los factores de riesgo
o predisponentes para padecerla: cirugía uterina previa
(cesárea anterior, legrado puerperal previo, multiparidad…)

22
 La retención de restos placentarios puede ocurrir en cualquier
parto, por lo que hay que revisar la placenta siempre, y
comprobar la integridad de la misma y de las membranas, hay
que tener especial cuidados en la presencia de placentas
succemturiata, en la que la presencia de un cotiledón aberrante
que se quede dentro del útero es muy probable.
Para el diagnóstico se puede usar la ecografía o el doppler
color, en la que se ve si quedan restos placentarios.

d) TRASTORNOS DE LA COAGULACIÓN

La coagulopatía puede ser una enfermedad congénita que ya

se haya estudiado antes del parto, o adquirida por procesos
como el propio embarazo, preeclampsia, feto muerto,
embolismo de líquido amniótico… que pueden provocar una
CID, pero la propia hemorragia también puede causar una
coagulopatía de consumo, a este diagnóstico se llega a partir
de las analíticas junto con la clínica (hemorragias incoercibles
tras una punción o en zonas declives del cuerpo…)

e) INVERSION UTERINA

Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix, es una

complicación rara (1/5000 partos) que se puede presentar de
forma parcial (más frecuente) o completa. (El útero se da la
vuelta como un dedo de guante)
Los factores de riesgo para ello son:
 Placenta de presentación fúndica.
 Macrosomía
 Uso de oxitocina.
 Primiparidad.
 Atonía Uterina

23
  Maniobras de tracción del cordón para el manejo activo
del alumbramiento, o maniobra de Credé demasiado
efusiva.
El diagnóstico se realiza por la hemorragia y por la presencia
de una masa en introito vagina o cérvix, acompañada de dolor,
y shock excesivos para el sangrado que aparece.

1.2.2.- INCIDENCIA.

Es relativamente raro con una incidencia de 1 en 3,700 a

20,000 en el parto vaginal y 1 en 1,860 en la cesárea(27,28)
Inversión uterina en un previo el embarazo conduce a un mayor
riesgo en un embarazo posterior (1 por 26 entregas
posteriores) aunque todavía está relativamente poco común.

1.2.3.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL(16)

El diagnóstico prequirúrgico de la inversión uterina crónica es

difícil y generalmente se realiza intra operatoriamente. Se
deben tener en cuenta los siguientes diagnósticos diferenciales

• Prolapso de mioma uterino submucoso

• Tumor mulleriano o prolapso de sarcoma uterino pediculado

• Cáncer de cuello uterino

• Prolapso útero vaginal.

1.2.4.- CLASIFICACIÓN.

La inversión uterina se clasifica considerando varios aspectos,

entre los cuales figura su relación con el parto, el tiempo y la
extensión de la inversión.
Con relación al parto se puede clasificar en:
24
 Puerperal y no puerperal, siendo esta última casi siempre
crónica.(8) La mayoría de casos reportados asociados a
inversiones crónicas se deben a tumores benignos o malignos
del cuerpo uterino, comúnmente miomas submucosos (71,6%),
pólipos endometriales, sarcomas uterinos y cervicales (13,6%),
cáncer endometrial (6,8%) y pacientes ancianas con
antecedente de amputaciones altas del cuello uterino.(12) La
inversión uterina es considerada idiopática (8%) cuando no se
encuentra ninguna causa. (16)

 Clasificación de la inversión Uterina según la extensión:

GRADO I: El fondo se extiende hasta el cuello uterino.

GRADO II: Protrusión del fondo por debajo del anillo cervical
pero que no alcanza el orificio vaginal.
GRADO III: Completa. Extensión del fondo hasta el orificio
vaginal.
GRADO IV: Total o prolapso. Vagina invertida con el útero por
debajo del orificio vaginal.

 Según la duración en tiempo desde el parto hasta el

momento del diagnóstico se considera que la inversión es:
- Aguda en las primeras 24 horas puerperales
- subaguda de 24 horas hasta el primer mes.
- crónica por más de 4 semanas.(11)

El reporte más temprano de Inversión Uterina no puerperal fue

reportado por Simpson en 1887, en un caso asociado con
malignidad uterina (sarcoma).(13) En la inversión uterina
puerperal, el cuello uterino debe estar dilatado y el músculo liso
relajado para permitir la protrusión del útero, por ende ocurre
más frecuentemente en el tercer estadio del trabajo de parto.(14)

25
Los factores involucrados en la etiología son la tracción del
cordón umbilical con una placenta que no se ha separado,
presión fúndica inapropiada y remoción manual de la
placenta.(15) Las condiciones obstétricas que pueden
predisponer a esta patología incluyen un cordón umbilical corto,
placenta fúndica, anomalías uterinas y placenta muy adherida a
la pared. Van Vugt y cols. describieron factores predisponentes
en la inversión uterina puerperal que incluyen la calidad de la
pared uterina, ligamentos y pared abdominal, inserción de la
placenta en el fondo uterino, baja paridad y edad joven.
También describieron algunos factores provocadores tales
como la alta presión intrabdominal, la tracción del Cordón
umbilical y las fuerzas externas que actúan directamente en el
útero. (11)
Las principales características de la inversión uterina aguda
son hemorragia abundante, choque (35%) y dolor. Al examen
físico, dependiendo del grado de inversión del útero, se puede
evidenciar una masa roja que protruye o no por el orificio
vaginal, y a la palpación abdominal no se encuentra el fondo
uterino. (16)
El síntoma más frecuente de inversión uterina crónica es la
hemorragia irregular y flujo vaginal. La paciente suele referir “la
presencia de un tumor en la vagina” o “algo” protruyendo por
ésta.
El diagnóstico es difícil incluso con el examen físico. El útero
completamente invertido forma un bulto piriforme que ocupa la
parte superior del canal vaginal, es liso, color rojo oscuro y
usualmente propenso a sangrar con la palpación; los orificios
de las trompas de Falopio rara vez pueden distinguirse. Se
palpa un anillo de constricción alrededor del cuello de la
protuberancia que representa el orificio externo, y revela que el
canal cervical no está completamente invertido. Si el cuello
uterino está completamente invertido, no se palpa anillo de

26
 constricción y el dedo pasa sobre la superficie lisa del fondo de
saco vaginal. La palpación bimanual revela la ausencia del
cuerpo uterino en su posición normal. El método recto
abdominal es el más recomendado ya que la vagina está
ocupada por el útero invertido.
En la palpación bajo anestesia, de los bordes de la inversión
pueden ser reconocidos y son útiles para la reducción de la
misma. (17)
También han sido utilizados como métodos diagnósticos la
ecografía pélvica, TAC y resonancia magnética.(18-20) Las
complicaciones más frecuentes son los émbolos pulmonares
(debido a la estasis vascular), la infección y la anemia crónica.
(21)

1.2.5.- TRATAMIENTO.
El manejo inicial debe incluir colocación de catéter venoso
periférico N°18 o16, de preferencia 2 vías venosas; reposición
de líquidos por vía parenteral, reemplazo sanguíneo, sonda
Foley con bolsa colectora, soporte anestésico, manejo
multidisciplinario con personal capacitado.
Reposición del útero:
Anestesia general, tocolíticos para relajar el útero (MgSO4 o
terbutalina), antibióticos profilácticos.

Técnicas (14)
No quirúrgicas (Johnson, O’Sullivan), Maniobra de
Johnson
La maniobra de Johnson (1949) es la técnica más empleada
para reducir de forma manual el útero invertido, consiste en
tomar el útero invertido, con la placenta aun adherida,
apoyando el fondo sobre la superficie palmar y ejerciendo con
la punta de los dedos una presión equitativa alrededor del útero

27
 hacia el interior de la apertura cervical. Se reduce el fondo
ejerciendo presión hacia el ombligo.

Relajación uterina: Con agonista β2- adrenérgicos, como la

terbutalina (0,125-0,250 mg por vía intravenosa o subcutánea)
o ritrodrina (0,150 mg por vía intravenosa), Un bolo de 2 a 4 g
de sulfato de magnesio por vía intravenosa en 10 min. En caso
de fracaso, el siguiente paso sería la anestesia general con
halotano al 2% o en concentraciones más elevadas.

 Maniobra de O’Sullivan: En 1945 O’Sullivan sugirió, por

primera vez, el uso de la presión hidrostática para tratar la
inversión uterina puerperal. El método consiste en colocar una
guía intravenosa con 2 l de solución fisiológica tibia (40 °C) a
2 m por encima del nivel del suelo. El extremo del tubo de
goma se sitúa en el fondo de saco posterior de la vagina. Al
mismo tiempo que se permite que salga líquido con rapidez, se
impide su exteriorización mediante el bloqueo del introito con
las manos y así se consigue que las paredes de la vagina se
distiendan y el fondo del útero se eleve.
Después de corregir la inversión, se permite salir el líquido con
lentitud. La reducción se suele lograr en 5 a 10 min.
Quirúrgicas (Huntington y Haultain (abdominales),
Spinelli (vaginal).

 Huntington (1928): realizada por laparotomía. Se identifica el

fondo uterino invertido, se repara con pinzas de Allis y se aplica
una tracción ascendente hasta que se reposicione el útero.

 Haultain (1901): que incluye una incisión quirúrgica en la parte

posterior del anillo cervical a través de un abordaje abdominal
para reducir el útero y reparar posteriormente el defecto.
Los estudios muestran que después de la corrección quirúrgica
por este método el embarazo y el parto son posibles.
28
 Spinelli ; se realiza por vía vaginal mediante una incisión
mediana en la parte invertida del útero hasta reducir el anillo de
constricción (colpotomia anterior).
Posteriormente reposicionar el útero y luego cerrar por planos
el mismo.

Posterior a reposición de útero: Administrar útero tónico:

• Mantener con masaje uterino

• prostaglandinas (F2α o misoprostol).
• OXITOCINA: 20 UI en 500 ml solución fisiológica o
Hartmann goteo continuo.
• ERGONOVINA: 1 amp (0.2 MG) IM dosis única.
• CARBETOCINA: 1 amp (100 MG) IV dosis única.
GLUCONATO DE CALCIO: 1 a 3 gr. diluidos en 20 ml
de solución glucosada, pasar lento.
• Aplicación de antibiótico profiláctico Ampicilina 2 gr IV +
Metronidazol 500 mg IV Cefotaxima 1 gr IV +
Metronidazol 500 mg IV.

29
 CAPITULO II

BIBLIOGRAFIA

1. SANDRA JESÚS VELA CORONADO. TRABAJO DE PARTO

DISFUNCIONAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA ATONIA
UTERINA Y HEMORRAGIA POSTPARTO EN PUÉRPERAS DEL
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3. PAULA ANGÉLICA ALTAMIRANO GIRANO;FACTORES DE ALTO

RIESGO ASOCIADOS A HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO
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5. GUILLERMO ALONSO CORREA MARTINEZ; GRAN
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Dr. Reinaldo López Barroso, Dra. Elisa Estrada Hidalgo, Hospital
General "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso". Santiago de Cuba, Cuba .
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2010- 2011". Tesis para optar el título de Médico general, Manabí,
Ecuador.
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Cid, Guillermo Rodriguez Iglesias, C. Ángel Manuel Arpa Gámez
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septiembre 2012 a febrero 2013”.
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31
14. Lozoya Araque T, Monfort Ortiz I, Rubert Torró L, Renard Meseguer J,
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experiencia en nuestro centro. Prog Obstet Ginecol [revista en la
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en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/journal/1-s2.0-
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15. MIRANDA A. Resultados Maternos y Perinatales del manejo

Conservador de la Rotura Prematura de Membranas en gestantes de
24 a 33 semanas. Acta Médica Peruana, Lima - Abril-2014; Volumen
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16. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia

(2007). Fundamentos de Obstetricia. Gráficas Marte, S.L.
p. 737. ISBN 978-84-690-5397-3.

17. Clavijo I., Rodríguez A., López R., Estrada E., “Inversión uterina
puerperal crónica” Revista Cubana de Ginecología y Obstetricia
2014;40(1):89-95.

18. PABÓN J. Consulta Práctica Clínicas Médicas. Segunda Edición.

Venezuela: Editorial Médica Medbook; 2014.

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Buenos Aires -Argentina: Editorial El Ateneo; 2010.p.240-248, 253.

20. CARVAJAL J, POBLETE J. Obstetricia. 2da edición. Chile: Editorial

Universidad Católica de Chile; 2012 PAG 279 -286.

21. GUIA PERINATAL 2015, 1ª edición y publicación 2015 Ministerio de

Salud.

32
22. OYARZUN E. Alto Riesgo Obstétrico. Segunda Edición. Chile:
Editorial UCCH; 2013.

23. RIGOL O. Obstetricia y Ginecología. Primera edición La Habana:

Editorial Ciencias Médicas; 2004.

24. BONILLA-MUSOLES F, PELLICER A. Obstetricia, Reproducción y

Ginecología Básicas. 1 era edición. España: Editorial Médica
Panamericana; 2008.

25. H.A. Mousa,Z. Alfirevic, Treatment for primary postpartum

haemorrhage; Cochrane Database Sist Rev, 2 (2006).

26. Calle A, Barrera M, Guerrero A. “Diagnóstico y manejo de la

hemorragia postparto”. Rev. Per Ginecol. Obstet. 2008; 54:233-243.

27. .Pariguana J, Santos Y, Sandoval J. Factores de riesgo de la

hemorragia Post parto. Estudio caso control, Hospital Nacional Sergio
E. Bernales, Collique Abril - Octubre 2003. Tesis para obtener título
de licenciada en enfermería. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos 2004. Disponible en:
http://www.cybertesis.edu.pe/sisbib/2004/pariguana_lj/pdf/pariguana_lj
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28. Rivero M, Avanza M. Alegre M Feu C. Valsecia M, Schaab A, et al.

Hemorragia postparto: incidencia, factores de riesgo y tratamiento. Libro de
resúmenes Resumen: M-106. Buenos Aires. Universidad Nacional del
Nordeste. 2005.

33
 CAPITULO III

CASO CLINICO

4.1. INTRODUCCIÓN

La inversión del útero es una entidad clínica rara que se

presenta como una emergencia obstétrica y constituye un desafío
diagnóstico en la ginecología. La asociación entre patología
maligna (carcinoma endometrial, sarcoma) e inversión uterina es
aún más rara. El diagnóstico exacto antes del tratamiento es
esencial para ofrecer el manejo apropiado.

El conocimiento de la anatomía uterina se remonta al año

2500 a.C.; las escrituras en papiros de la época indican que los
antiguos egipcios consideraban una distinción entre el útero y la
vagina. (2) Antes de la momificación a los cadáveres que tenían
prolapso genital se les debía reposicionar el útero a su lugar
apropiado, ya que la disección era evitada en ese período de
tiempo; así fue como se dieron cuenta de que el útero y la vagina
eran dos órganos separados.(4) La condición de inversión uterina
fue antiguamente confundida con el prolapso y es a Hipócrates
(460 - 370 a.C.) a quien se ha dado el crédito de ser el primero en
reconocerla. Fue Sorano (200 d.C.) quien no sólo definió
claramente la inversión, sino que concluyó que podía ser
ocasionada por la tracción del cordón placentario. Posteriormente
Avicenna en Arabia (980 - 1037 d.C.) dio una clara descripción del
diagnóstico diferencial entre inversión y prolapso. La próxima
34
 referencia importante de inversión uterina ocurrió durante el
tiempo de Ambroise Pare (siglo XVI) en el que se le reconoció
como una entidad diferente al prolapso genital. (15)
El propósito fundamental de esta revisión es hacer una
actualización y así contribuir a la capacitación permanente del
personal de salud y reducir la tasa de Muertes Maternas.
En la actualidad se presentan índices de casos de Inversión
Uterina en el Hospital Nacional Cayetano Heredia- Lima, pacientes
que son transferidas de distintos establecimientos de Salud a Nivel
Nacional y de los Establecimientos más cercanos.

4.2. OBJETIVO

 Describir las características clínicas, diagnósticas, terapéuticas

y evolutivas de las pacientes con inversiones uterinas.

4.3. TITULO:

“HEMORRAGIA POST PARTO EN PUERPERAS INMEDIATAS

ASOCIADAS A INVERSION UTERINA. CASO CLINICO. HOSPITAL
NACIONAL CAYETANO HEREDIA– LIMA. 2017”.

4.4. HISTORIA CLINICA:

FI: 12/11/2017 10:00 p.m por Emerg.

A) ANAMNESIS
Nombres y Apellidos: SPP
Edad: 25 años.
Estado civil: conviviente.
F.U.M = NR
FPP = 10/11/2017 por Eco Iº T.

35
 Formula Obstétrica
- G=3 P=1011
- G1= Aborto Incompleto de 4 ss., se realizó AMEU.
- G2= Parto Vaginal 40 ss., sexo femenino - 2014
- G3= Embarazo Actual E.G = 38 6/7 semanas x Eco I T.
Antecedentes familiares: Padre TBC (+) hace 15 años
Antecedentes Personales: Niega
Atención Pre Natal recibida: Sin Controles Prenatales.
Paciente: mujer de 25 años G3 P1011 DE 38.6 semanas por eco
del IºT, acude a TGO por dolor y contracciones, no sangrado, no
perdida de líquido, no signos premonitorios de eclampsia, percibe
movimiento fetales. En TGO se le encuentra en FALP, Dilatación:
6cm por lo que se hospitaliza y pasa a sala de dilatación.

B) EXAMEN FISICO:
Funciones Vitales P/A 110/70mmHg F.C. 72x´ F.R. 18x´ T°39°C

Talla:152 cm Peso: 80 kg IMC: -

REFERENCIAL:

Facies: Ligeramente Pálidas

Mamas: Blandas simétricas, pezones ya formados

Abdomen: AU: 34 cm, FCF: 150 lpm , PSP: LCD,

DU: 2 en 10 m /++/20s, PPF: 3565g

Genitales:

Tacto Vaginal: D: 6cm, B: 90%, E: -3

Miembros Inferiores: sin edema

C) EXAMENES DE LABORATORIO
Al ingreso al hospital
GS "O" Rh + Hb 11.0 gr Hcto 33% VDRL( - )
HIV ( - ) Glucosa 76 gr/dl Examen completo de Orina: N

36
 D) DIAGNOSTICO DE EMERGENCIA
1. Tercigesta de 38.6ss por Eco Iº Trimestre.
2. FALP.
3. ARO: Sin Controles Prenatales.

E) TRATAMIENTO DE EMERGENCIA.

1. Sube a sala de partos

2. Chance vaginal
3. Evolución espontanea

PARTO

13/11/2017

 Parto vaginal: 00:01H

 RNAT Femenino de 40ss X CAPURRO.
 Alumbramiento: 00:21h
 placenta incompleta de +/- 500 g Duncand, cotiledones incompletos
 SE EVIDENCIA PROTRUSION DEL UTERO POR EL CANAL
VAGINAL
 MANEJO: líquidos agresivos, dos vías endovenosas de acceso, una
unidad sanguínea, sonda de Foley Nº 14 con bolsa colectora,
tratamiento del dolor, se intenta restituir manualmente el útero por 10
minutos sin éxito, pasa a SOP.

REPORTE OPERATORIO
13/11/2017
 I.Q.P : HAT 02:00 am

37
 I.Q. REALIZADA: Se emplea Tocolíticos para relajar Útero (MgSO4),
Restitución manual uterina con maniobra de Johnson + LU +
Traquelorrafia
 DX PREOPERATORIO: Inversión uterina
 DX POS OPERATORIO: Inversión uterina grado III + laceración
cervical

 HALLAZGOS:
Se evidencia fondo uterino hasta canal vaginal, HI +/- 17 cm, se
extrae 20 cc de membranas, se evidencia laceración cervical en radio
6 de +/- 4 cm SIO: 800 cc
 INCIDENCIAS Y COMPLICACIONES:
Se colocan 2 tapones vaginales
Oxitocina 50 UI
Ergotrate 1 amp IM
Misoprostol 600 µg IR

 EVOLUCIÓN
Puérpera Inmediata de parto vaginal

Restitución manual uterina con maniobra de Johnson + LU +

Traquelorrafía

PA: 100/70 FC: 70x’ FR: 20’ T: 37

ABD: RHA (+), B/D, NO DOLOROSO A LA PALPACION

Paciente hemodinámicamente estable.

PT: T Hcto Control

13/11/2017 04:00 am

• PA: 100/60 FC: 90x’ FR: 18’ T: 37

38
• ABD: RHA (+), b/d, leve dolor a la palpación. útero contraído 2 cm por
debajo de la cicatriz umbilical.

• Taquicardia, Hcto 19%

• Pt: transfusión de 1 pg y retirar tapones

14/11/2017 06:00 am

Puérpera de parto vaginal

Restitución manual uterina con maniobra de Johnson + LU +

Traquelorrafía

FAMILIA: Se transfundió 2 paquetes

PA: 110/60 FC: 86x’ FR: 18’ T: 37

ABD: RHA (+), B/D, leve dolor t/-4cm. útero contraído 2 cm por debajo
de la cicatriz umbilical.

Estable, control de hcto: 24%

F) Discusión:

La inversión uterina es poco frecuente. Habitualmente se presenta en

su forma puerperal aguda, como una complicación del 3er. estadio del
parto. Su diagnóstico temprano es indispensable para poder optar por
un tratamiento que permita conservar la fertilidad de la mujer, los
cuales incluyen opciones por vía vaginal, laparoscópica y laparotomía.
Las formas crónicas de presentación resultan aún menos frecuentes y
su reporte en la literatura médica es prácticamente nulo. El cuadro
clínico de esta paciente sugiere que la forma de presentación está
básicamente determinada por la severidad o extensión de la inversión,
y debe sospecharse aún en ausencia de dolor pélvico intenso o
hemorragia vaginal severa.

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Después de la reposición uterina, la paciente entra en estado de shock,
explicable por la pérdida sanguínea más la respuesta neurológica
secundaria a la tracción de los nervios peritoneales y del ligamento
ancho que ocurre durante la inversión uterina y su resolución.

El taponamiento uterino acompañado de sonda permanente de Foley

debe ser empleado en el manejo de las hemorragias posparto, ya que
muchas veces soluciona el problema. Perdió popularidad pues se
pensaba que ocultaba la hemorragia y causaba infección, pero estas
suposiciones no se han podido demostrar. Hemos de observar que el
taponamiento uterino tiene el mismo nivel de evidencia III y el mismo
grado de recomendación B que las ligaduras vasculares, técnicas de
plicatura, embolización selectiva de las arterias uterinas e
histerectomía.

El diagnóstico diferencial resulta difícil y debe hacerse con otras masas

tumorales que protruyen a través del canal cervical y ocupan parcial o
totalmente la vagina. Se hace registro gráfico de esta rara entidad y se
deja como referencia a una generación de obstetras que tal vez nunca
cuenten con la opción de asistir clínicamente a una paciente con esta
complicación, teniendo en cuenta su baja incidencia.

G) EPICRISIS:

Tercigesta de 38. 6 semanas de edad gestacional por

Ecografía del IºT , de 25 años de edad, conviviente. Ingresa a TGO
por dolor y contracciones, no sangrado, no perdida de líquido, no
signos premonitorios de eclampsia, percibe movimientos fetales. En
TGO se le encuentra en FALP, Dilatación: 6cm por lo que se
hospitaliza y pasa a sala de dilatación.

Se hospitaliza con diagnostico Tercigesta de 38.6

semanas por Eco IºT, FALP, ARO: sin controles Prenatales. Durante
el tercer periodo del parto se produce Inversión Uterina, se pasa a

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SOP y se realiza restitución manual de placenta con maniobra
Johnson más Legrado Uterino más traquelorrafia. Su evolución post
SOP favorable y de buen pronóstico para la madre.

H) Conclusiones

 La inversión uterina es una rara complicación del tercer estadio

del trabajo del parto considerándose una emergencia
obstétrica.
 Los signos y los síntomas son la hemorragia, el dolor y el
shock.
 Puede existir inversión uterina intracesárea pero generalmente es
de más fácil resolución.
 En el contexto del alumbramiento placentario o justo tras éste,
requiere un adecuado y rápido diagnóstico, así como manejo
urgente.
 Su tratamiento ha de ser urgente y consiste en la estabilización
Hemodinámica y la reducción uterina si es posible manualmente
bajo tocolíticos, siendo recomendable posteriormente utilizar
dispositivo con taponamiento intrauterino.

I) Recomendaciones

 Vigilar el correcto llenado de la historia clínica materna, siendo

este el único documento e instrumento de recolección de
información de la paciente gestante, con el correcto llenado se
podrá identificar los factores de riesgo para cualquier patología
correspondiente.
 Implementar y vigilar el cumplimiento de alumbramiento dirigido
y tracción del cordón umbilical.

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 Desde su ingreso establecer coordinación con el nivel primario
de atención en salud para prevenir en las mujeres
embarazadas algunos de los factores de riesgo
 Es necesario mejorar los programas de educación en salud
materna, porque sólo así se puede obtener resultados positivos
en la asistencia al control prenatal y disminuir las condiciones
de morbimortalidad materno-infantil.
 implementar e intensificar una mayor intervención médica
especializada en la resolución de casos.
 Disminuir el riesgo de presentar inversión uterina en partos
vaginales.
 Mientras más rápida se dé la reposición uterina, mayores serán
las probabilidades de éxito.
 Reducir precozmente el defecto para así evitar mayores
complicaciones

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ANEXOS

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Partograma

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Monitoreo de funciones Vitales durante los
días de Hospitalización

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Análisis de laboratorio

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