CASOS CLÍNICOS AIEPI N° 02

Nicolás tiene 9 meses. Pesa 5 kg.

Tiene una temperatura de 36,8ºC. Hoy está en el servicio de salud porque a sus padres les

preocupa la diarrea del niño. No hay signos de peligro en general. No tiene tos ni dificultad

para respirar. El padre dijo que Nicolás tuvo diarrea durante 5 días. No han visto nada de

sangre en las heces.

Nicolás no está intranquilo ni irritable. No está letárgico ni comatoso. No tiene los ojos

hundidos, ni la boca seca. Tiene sed y está ansioso por tomar el agua que se le ofrece. La piel

pellizcada vuelve a su lugar lentamente.

El niño no tiene fiebre. No tiene ningún problema de oído ni de garganta. Luego el personal de

salud verificó si había signos de desnutrición y anemia. El niño no tiene emaciación visible

grave. No presenta palidez palmar. No tiene edema en los pies. El personal de salud determinó

el peso de Nicolás para su edad.

Anote los signos de Nicolás y clasifíquelos en el Formulario de Registro. Al reverso anote los

tratamientos que necesita recibir Nicolás.

 FORMULARIO DE REGISTRO PARA LA ATENCIÓN DE LA NIÑA/NIÑO
DE 2 MESES A 4 AÑOS DE EDAD
Nombre: Nicolas
Edad: 9 meses Peso: 5kg. Temperatura: 36,8º C

PREGUNTAR: ¿Qué problemas tiene la niña/niño?

El padre estaba preocupado por su hijo Nicolás ya que tuvo diarrea durante 5 días
Consulta inicial x Consulta de seguimiento ____________

EVALUAR (Marcar con un círculo todos los signos presentes) CLASIFICAR

No
Si
No No

5 dias
No No
No
Si Si

No
No
No
SIGNOS CLASIFICAR COMOTRATAR

Dos de los signos siguientes: Si la niña/niño no encuadra en ninguna otra

Letárgico o inconsciente o clasificación grave:
Bebe mal o no puede beber - Dar: líquidos para la deshidratación grave
Ojos hundidos (Plan C).
Signo de pliegue cutáneo: la
DESHIDRATACIÓN - Si encuadra en otra clasificación grave:
piel vuelve muy lentamente al GRAVE O Referir URGENTEMENTE al hospital, con
estado anterior CON la madre dándole sorbos frecuentes de SRO
SHOCK en el trayecto. Aconsejar a la madre que
continúe dándole el pecho.
Si es mayor de 2 años y si hay casos de cólera
en la zona, administrar un antibiótico contra
el cólera.

Dos de los signos siguientes: Si tiene deshidratación, administrar líquidos y

Intranquilo, irritable alimentos (Plan B).
Ojos hundidos Si se encuentra en una clasificación grave:
Bebe ávidamente, con sed – Referir URGENTEMENTE al hospital, con
Signo del pliegue cutáneo: la la madre dándole sorbos frecuentes de SRO
piel vuelve lentamente al DESHIDRATACIÓN en el trayecto. Aconsejar a la madre que
estado anterior continúe dándole el pecho.
Indicar a la madre cuándo debe volver
urgentemente.
Si la diarrea continúa, hacer una consulta de
seguimiento 5 días después.

No hay suficientes signos para Dar alimentos y líquidos para tratar la

clasificar el caso como diarrea en casa (Plan A).
deshidratación o NO TIENE Indicar a la madre cuando debe volver
deshidratación grave urgentemente.
DESHIDRATACIÓN
Si la diarrea continúa, hacer una consulta de
seguimiento 5 días después.

1. DESHIDRATAICON:

Si la niña o el niño tiene dos o más de los signos siguientes: intranquilo o

irritable; boca y lengua secas; bebe ávidamente con sed; ojos hundidos; la piel
pellizcada vuelve a su lugar lentamente, entonces clasifique como
deshidratación.

Tratamiento: Una niña o un niño con deshidratación necesita líquidos como

solución de sales de rehidratación oral (SRO) y alimentos. El tratamiento se
describe en el «Plan B: Tratar la deshidratación con SRO». Incluya un período
inicial de tratamiento por 4 horas en el Establecimiento de Salud. Durante este
tiempo, la madre tiene que dar lentamente una cantidad recomendada de
solución de SRO, a cucharadas o sorbos. Una niña o un niño con una
clasificación grave por otro problema y deshidratación por diarrea necesita
ser internado o referido urgentemente al establecimiento de salud de
referencia. Entregue a la madre una solución de SRO y muéstrele cómo dar
sorbos frecuentes a la niña o al niño en el trayecto al hospital. La excepción es
una niña o un niño con diarrea persistente grave, pues en este caso hay que
rehidratarlo y luego referirlo al hospital. Una niña o un niño que tiene
deshidratación y necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a
tratar primero la deshidratación. Luego administre los otros tratamientos.
La forma de calcular aproximadamente la cantidad de SRO que necesitaría una
niña o un niño, es multiplicando el peso (en kilogramos) por 75 ml. (9Kg x 75
ml = 675 ml en 4 horas.
La administración de la solución de SRO no debería interferir con la
alimentación normal de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer
pausas para dejar que el bebé amamante siempre que lo desee; luego seguir
dándole la solución de SRO.
 2. PESO MUY BAJO PESO Y/O ANEMIA

SIGNOS CLASIFICAR COMOTRATAR

Emaciación grave visible o Dar Vitamina A.

Palidez palmar intensa o DESNUTRICIÓN Referir URGENTEMENTE al hospital.
Edema en ambos pies GRAVE Y/O
ANEMIA GRAVE

Palidez palmar leve o Evaluar la alimentación y recomendar a la

Peso muy bajo para la edad madre sobre la alimentación, tal como se
indica en la sección sobre ALIMENTOS
del cuadro ACONSEJAR A LOS
PADRES O CUIDADORES
– Si la alimentación es un problema, hacer
PESO MUY BAJO una consulta de seguimiento 5 días
PESO Y/O ANEMIA después.
Si hay palidez:
– Dar hierro
– Dar un antimalárico oral si el riesgo de
malaria es alto
– Dar albendazol si es mayor de 2 años y
no ha tomado ninguna dosis en los últimos
6 meses.
Indicarles cuándo deben volver
urgentemente.
Si hay palidez, hacer una consulta de
seguimiento 14 días después.
Si el peso es muy bajo para la edad, hacer
una consulta de seguimiento 30 días
después.

El peso para la edad no es Si es menor de 2 años, evaluar la

muy bajo y no hay ningún alimentación y recomendarles sobre la
otro signo de desnutrición alimentación, tal como se indica en la
sección sobre ALIMENTOS del cuadro
NO TIENE ACONSEJAR A LOS PADRES O
DESHIDRATACIÓN CUIDADORES
– Si la alimentación es un problema, hacer
una consulta de seguimiento 5 días después.
– Indicarles cuándo deben volver
urgentemente.
TRATAMIENTO
Estas niñas o estos niños también tiene el riesgo de desarrollar una enfermedad
grave. Evalúe y aconseje a la madre sobre la alimentación de su hija o hijo de
acuerdo con las recomendaciones siguientes:
- Debe preguntar a la madre para determinar cómo alimenta a su hija o hijo y
así poder darle consejos pertinentes para su caso.
- Elógiela por las prácticas apropiadas y aconséjala si hubiera alguna de éstas
que necesitan cambiar. Siempre utiliza lenguaje sencillo y al final haces
preguntas de verificación para que se asegure que la madre aprendió. Los
consejos acerca de la alimentación, los encontrará en “CONSEJOS
ACERCA DE LA ALIMENTACION”. Para evaluar la alimentación de la
niña o el niño es muy útil seguir los pasos mostrados en el recuadro
siguiente.
Después de 14 días:
- Evalúe la ganancia de peso y la mejora de la anemia.
- Pregunte sobre el cumplimiento de la toma de hierro (1mg /Kg). Si es mal
tolerado, aconséjele que divida la dosis diaria en 2 tomas.
- Déle instrucciones para que vuelva 14 días después para el seguimiento
respectivo.
- Continúe administrando hierro cada 14 días durante 2 meses. ● Si presenta
palidez palmar después de 2 meses, refiéralo al establecimiento de salud de
referencia.
 Peso: 5Kg
Edad: 9
meses
Dx:
Desnutricio
n Severa
SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE LA OMS DESNUTRICIÓN SEVERA
3. DESNUTRICION GRAVE (MARASMO O KWASHIORKOR) O ANEMIA
GRAVE:
Manifestaciones del Marasmo:

- Déficit de energía

- Apariencia delgada

- Debilitamiento muscular

- Crecimiento deficiente. En todos los casos el niño no crece en forma

adecuada. Si se conoce la edad, el peso será muy bajo según los estándares
normales (por debajo de 60% o -3 DS). En los casos graves la perdida
muscular es obvia.

- Diarrea. La materia fecal puede ser suelta, pero no es una característica

constante de la enfermedad.

- Anemia. Casi siempre se encuentra anemia.

- Deshidratación. Aunque por si misma no es una característica de la

enfermedad, es común que la deshidratación acompañe al marasmo; como
resultado de una fuerte diarrea (y algunas veces del vómito)
Tratamiento:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado criterios para
la clasificación de la desnutrición severa en niños. Directrices de la OMS. El
protocolo para el tratamiento de los niños con desnutrición severa
desarrollados por la OMS consta de tres fases: la estabilización inicial,
rehabilitación y seguimiento. El enfoque se basa en la alteración de la
fisiología nutricional del niño desnutrido edematosa, y ha sido validado en el
campo. Los diez pasos del proceso se resumen en la figura.

- La fase inicial es un momento crítico con énfasis en el tratamiento de la

hipoglucemia, la hipotermia y deshidratación, la detección y el tratamiento
de la infección. La alimentación se inicia en este período y avanza después
de la primera semana, ya que comienza la fase de rehabilitación. Las
deficiencias de electrolitos y vitaminas se tratan a lo largo de las fases
 iniciales y de rehabilitación, con la excepción de que la suplementación de
hierro se retrasa hasta el comienzo de la rehabilitación.

- La fase de rehabilitación tiene una duración aproximada de dos a seis

semanas. Durante esta fase, la madre está capacitada para continuar la
atención en casa, y se abordan los problemas sociales.

- Estimulación emocional y el desarrollo sensorial del niño se extiende a lo

largo de las fases iniciales y de rehabilitación.

- En la fase de seguimiento, el desarrollo físico, mental y emocional del niño

son monitoreados después de la descarga.
La atención hospitalaria es esencial para el tratamiento inicial y para el
comienzo de la rehabilitación de un niño con malnutrición grave. Se debe
ingresar al niño en un hospital, preferentemente en una unidad de nutrición
especial, que es un área de un hospital general dedicada al tratamiento inicial
y la rehabilitación de la malnutrición grave. Cuando el niño ha terminado la
fase inicial de tratamiento, no presenta complicaciones y come
satisfactoriamente y aumenta de peso (habitualmente 2–3 semanas después
del ingreso).

- Fórmulas para los niños muy malnutridos, casi todos los niños muy
malnutridos padecen infecciones, alteraciones de la función hepática e
intestinal y problemas relacionados con desequilibrios electrolíticos cuando
ingresan por primera vez en el hospital. Como consecuencia de estos
problemas, son incapaces de tolerar las cantidades habituales de proteínas,
grasas y sodio del régimen alimenticio. Por tanto, es importante iniciar la
alimentación con un régimen que tenga pocos de estos nutrientes y muchos
hidratos de carbono.

- Registro del consumo de alimentos Después de cada comida hay que

registrar con exactitud el tipo de alimento administrado, las cantidades
ofrecidas y consumidas y la fecha y el momento. Si el niño vomita, hay que
calcular la cantidad perdida en relación con el tamaño de la comida (por
ejemplo, una comida completa, la mitad de una comida) y deducirla de la
ingesta total. Una vez al día hay que determinar el aporte energético en las
últimas 24 horas y compararlo con el peso del niño.
4. DIARREA AGUDA SEGÚN OMS
TRATAMIENTO
a. Reposición hidroelectrolítica por vía oral
La alteración del intestino conlleva una pérdida de su capacidad digestiva, por lo
que es importante establecer un periodo de dieta que permita recuperar esta función.
Además de facilitar la eliminación de gérmenes y toxinas. El tratamiento puede
establecerse en el ámbito domiciliario en la mayoría de los casos.
La rehidratación se realiza durante 4 horas y en algunos casos es preciso una
revaloración clínica trascurrido ese tiempo. Se evitará formula como refrescos de
cola, las bebidas llamada isotónicas, etc.
El ritmo de administración oral de la solución de rehidratación seria:
 Si no hay signos de deshidratación: 10 ml/kg por deposición líquida y 2
ml/kg por vómito para reponer las pérdidas mantenidas, añadido a la dieta
habitual del paciente.
 Si la deshidratación es leve: 30-50 ml/kg (déficit) durante 4 horas + pérdidas
mantenidas (10 ml/kg por deposición líquida).
 Si la deshidratación es moderada: 75-100 ml/kg durante 4 h + pérdidas
(reposición déficit + pérdidas mantenidas).
b. Alimentación
Los estudios aseguran que la instauración de la alimentación completa habitual
del niño tras 4 horas de rehidratación oral implica a un aumento de la ganancia
de peso y no conduce a una mayor duración de la diarrea o más incidencia de
intolerancia a la lactosa. Esto permite aumentar el bienestar del menor al poder
comer libremente, sin ser sometido a dietas restrictivas, hipocalóricas y poco
apetecibles para un niño.
Los alimentos candidatos deben ser nutritivos, de fácil digestión y absorción,
económicos, de sabor agradable y, sobre todo, carentes de efectos nocivos sobre
 el curso de la enfermedad. Es necesario evitar alimentos con alto contenido de
azucares elementales, que puedan empeorar la diarrea por su efecto osmótico.
Son mejor tolerados ciertos alimentos como hidratos de carbono complejos
(trigo, arroz, patatas, pan y cereales), carnes magras, yogur, frutas y vegetales.
 Lactancia materna. La evidencia científica disponible establece la
necesidad de mantenerla, sin ninguna restricción, en los niños con
gastroenteritis. La buena tolerancia es debida a varias razones, entre ellas
una menor osmolaridad y un mayor contenido en enzimas que la leche de
vaca y el aportar factores hormonales y antimicrobianos.
 Fórmula/leche para lactantes. Una práctica habitual ha sido la de
reiniciar la alimentación con leches diluidas y, por lo tanto,
hipocalóricas. Se ha demostrado que la mayoría de los niños con diarrea
aguda pueden ser realimentados con una fórmula o leche sin diluir, sobre
todo cuando a esto se añade el uso de una solución de rehidratación oral
y el reinicio precoz de la alimentación. En la actualidad, en la mayor
parte de lso menores con diarrea no está indicado una formula sin
lactosa, hipoalergénica o hidrolizadas. Estaría indicada una leche sin
lactosa en los casos de diarrea prolongada o recidivante en los que en el
análisis de heces se detecta un pH menor de 5,5 y/o la presencia de más
de un 0,5% de sustancias reductoras.
 Lactosa y leches especiales. En la actualidad en nuestro medio en la
mayoría de los niños con diarrea no está indicado una fórmula sin
lactosa, hipoalergénica o hidrolizada. Habría que observar la aparición de
signos o síntomas de malabsorción para detectar los contados casos en
los que pudiera aparecer. Estaría indicada una leche sin lactosa en los
casos de diarrea prolongada o recidivante en los que en el análisis de
heces se detecta un pH menor de 5,5 y/o la presencia de más de un 0,5%
de sustancias reductoras.
c. Tratamiento farmacológico
Habitualmente los fármacos antieméticos son innecesarios en el tratamiento de
la diarrea aguda. El ondansetron, antagonista de la serotonina, puede ser efectivo
en ocasiones disminuyendo los vómitos y limitando la necesidad de ingreso
hospitalario.
En los últimos años, como nuevo elemento en la prevención y tratamiento de la
diarrea, han surgido los probióticos, suplementos alimentarios microbianos con
efectos positivos en la flora intestinal. Algunos estudios muestran un beneficio
clínico moderado de algunos probióticos en el tratamiento de la diarrea aguda
acuosas, principalmente por Rotavirus y en lactantes y niños pequeños.