Location via proxy:   [ UP ]  
[Report a bug]   [Manage cookies]                
Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 64 vistas

    Solicitud Seguro HCMI

    Cargado por

    Joana Aranguren
    Este documento contiene una solicitud de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad para una persona o empresa. Incluye secciones para los datos personales y de contacto del tomador y asegurados, coberturas solicitadas, beneficiarios, un cuestionario médico y una declaración del solicitante. El propósito es obtener una póliza de seguro médico de la compañía Seguros Qualitas C.A.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Solicitud Seguro HCMI

    Cargado por

    Joana Aranguren
    64 vistas4 páginas
    Este documento contiene una solicitud de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad para una persona o empresa. Incluye secciones para los datos personales y de contacto del tomador y asegurados, coberturas solicitadas, beneficiarios, un cuestionario médico y una declaración del solicitante. El propósito es obtener una póliza de seguro médico de la compañía Seguros Qualitas C.A.

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento contiene una solicitud de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad para una persona o empresa. Incluye secciones para los datos personales y de contacto del tomador y asegurados, coberturas solicitadas, beneficiarios, un cuestionario médico y una declaración del solicitante. El propósito es obtener una póliza de seguro médico de la compañía Seguros Qualitas C.A.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    64 vistas4 páginas

    Solicitud Seguro HCMI

    Cargado por

    Joana Aranguren
    Este documento contiene una solicitud de seguro de hospitalización, cirugía y maternidad para una persona o empresa. Incluye secciones para los datos personales y de contacto del tomador y asegurados, coberturas solicitadas, beneficiarios, un cuestionario médico y una declaración del solicitante. El propósito es obtener una póliza de seguro médico de la compañía Seguros Qualitas C.A.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    Está en la página 1de 4

    COMPAÑÍA ANÓNIMA, INSCRITA EN LA SUPERINTENDENCIA DE LA ACTIVIDAD ASEGURADORA – MINISTERIO DEL PODER POPULAR

    DE PLANIFICACION Y FINANZAS BAJO EL N° 118 – R.I.F. J-30668450-6. AV. FRANCISCO DE MIRANDA CON 4ta AVENIDA, TORRE SEGUROS
    QUALITAS, LOS PALOS GRANDES, CARACAS, DISTRITO CAPITAL INSCRITA EN EL REGISTRO MERCANTIL SEGUNDO DE LA CIRCUNSCRIPCIÓN
    JUDICIAL DEL DISTRITO FEDERAL Y ESTADO MIRANDA, EN FECHA 4 DE ENERO DE 2000, BAJO EL N° 25, TOMO 1-A-S GDO.

    SOLICITUD DE SEGURO DE HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍA Y MATERNIDAD


    Tipo de Póliza Individual Colectivo
    Fecha de N° Póliza Vigencia Desde D M A Hasta D M A
    Solicitud / / 12M. 12M.
    Oficina N° Certificado Emisión Modificación Inclusión
    A.- DATOS DEL TOMADOR
    PERSONA NATURAL
    er do er do
    1 Apellido 2 Apellido o de Casada 1 Nombre 2 Nombre

    C.I. N°/ Pasaporte Lugar y Fecha de Nacimiento Edad Sexo Estado Civil
    M F
    Profesión u Ocupación Actividad Económica, Comercial o Profesional.
    Ejercicio Indep. Empleado
    Especifique Ramo
    Socio
    Dirección de Habitación

    Estado Ciudad Municipio E-mail

    Dirección de Oficina

    Estado Ciudad Municipio E-mail

    Teléfono Habitación Teléfono Oficina Teléfono Celular Ingreso Promedio Anual (Bs)

    PERSONA JURÍDICA
    Nombre ó Razón Social (indicar siglas si las tiene)

    Fecha de Constitución
    / / Registro Mercantil __________________________Tomo _____________ N° _______
    N° R.I.F. Actividad Económica. Especifique Ramo Ingreso Promedio Mensual (Bs)

    Representante Actual

    Dirección de Cobro

    Estado Ciudad Municipio Zona Postal

    Teléfono Oficina Teléfono Celular Fax E-mail

    B.- DATOS DEL REPRESENTANTE DEL TOMADOR – PERSONA JURÍDICA


    er do er do
    1 Apellido 2 Apellido o de Casada 1 Nombre 2 Nombre

    C.I. N°/ Pasaporte Lugar y Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil Sexo Empleado
    M F Socio
    Profesión u Ocupación/Actividad Económica, Dirección de Habitación
    Comercial o Profesional. Especifique Ramo

    Dirección de Oficina

    Teléfono Habitación Teléfono Oficina Teléfono Celular Ingreso Promedio Anual (Bs)
    C.- DATOS DEL ASEGURADO TITULAR
    er do er do
    1 Apellido 2 Apellido o de Casada 1 Nombre 2 Nombre

    C.I. N°/ Pasaporte Lugar y Fecha de Nacimiento Edad Estado Civil

    Estatura (Mt) Peso (Kg) Profesión Actividad Económica, Comercial o Profesional.


    Especifique Ramo

    Ingreso Anual Bs. Sexo


    Ejercicio Indep. Empleado Socio M F
    Dirección de Habitación

    Estado Ciudad Municipio

    Dirección de Oficina

    Estado Ciudad Municipio

    Teléfono Habitación Teléfono Oficina Teléfono Celular E-mail

    D.- PAGO DE SINIESTRO POR TRANSFERENCIA BANCARIA


    Autorizo a depositar en la cuenta: Corriente Ahorro Nro. ________________________________________
    Perteneciente a: _________________________________________________ Titular de la C.I.: ________________
    Del Banco: ______________________________________ el importe correspondiente al pago de cualquier siniestro.
    E.- ASEGURADOS A INCLUIR
    N° Apellidos y Nombres C.I. N°/ Fecha de Sexo Estatura Peso Parentesco
    Pasaporte Nacimiento M/F (Mt): (Kg):
    1

    5
    6
    7

    F.- COBERTURAS SOLICITADAS

    Hospitalización, Cirugía y Maternidad


    Suma Asegurada de Maternidad
    Suma Asegurada a Contratar Bs. Deducible Bs.
    (Opcional) Bs.

    Forma de Pago: Anual Semestral Trimestral

    G.- BENEFICIARIOS DEL ASEGURADO TITULAR


    N° Apellidos y Nombres C.I. N°/ Pasaporte Parentesco % Participación
    1
    2
    3
    4
    H.- COMPLETE EL SIGUIENTE CUESTIONARIO EN TODAS SUS PARTES SI NO
    1.- Por favor indique si usted o alguno de los familiares a incluir padecen, han padecido o están
    bajo tratamiento de alguna de las siguientes afecciones o enfermedades:
    a) Asma, alergias, enfisema, bronquitis, sinusitis, otras afecciones del sistema respiratorio o de
    oídos, nariz y garganta.
    b) Tensión arterial alta, angina de pecho, várices, infarto del miocardio u otras afecciones del
    corazón o del sistema circulatorio. Aneurisma.
    c) Cefaleas, desmayos, epilepsia, convulsiones, parálisis u otra afección del cerebro o del sistema
    nervioso. Trastornos Inmunológicos.
    d) Afecciones del estómago, intestinos, hígado, vesícula, apéndice, hemorroides u otras de las vías
    digestivas. Trastornos de la sangre, tumores, cáncer, Sida entre otros.
    e) Trastornos endocrinos: tiroideos, diabetes. Trastornos del crecimiento y desarrollo
    f) Afección de riñones, vejiga, próstata. Alteraciones menstruales u otras afecciones ginecológicas,
    patologías mamarias.
    g) Afecciones de los músculos, huesos o articulaciones, torceduras, dislocación, fractura, artritis,
    gota, hernias.
    h) Defectos físicos, mutilación, accidentes, invalidez física. Trastornos psíquicos y/o somáticos.
    i) Afecciones de la piel, alergias, patologías oculares
    j) Alcoholismo, fármacodependencia/ drogadicción. Cualquier otra enfermedad, lesión, operación o
    deformidad.
    2.- Para la mujer: ¿Esta usted embarazada?
    Nº de Cesáreas _____ Nº de Abortos: _____
    3.- Adicionalmente a las enfermedades mencionadas anteriormente, alguna de las personas indicadas en esta solicitud,
    en los últimos cinco años:
    a) Ha recibido algún tratamiento médico o quirúrgico por alguna enfermedad.
    b) Ha padecido alguna enfermedad por la cual no haya recibido atención médica.
    c) Ha sido examinado por un médico.
    d) Le han recomendado practicarse alguna intervención que esté pendiente de ejecutarse.
    e) Le han practicado exámenes especiales de diagnostico, radiografías, electrocardiogramas o
    análisis de laboratorio.
    4.- ¿Se encuentran en buen estado de salud? De detalles en caso de respuesta negativa:

    5.- ¿Alguna de las personas a asegurar fuma o dejó el hábito de fumar? En caso que su respuesta sea afirmativa
    indique cantidad diaria y/o tiempo transcurrido desde que dejó el hábito de fumar.

    En caso de respuesta positiva a una o mas preguntas, por favor dar detalles completos.
    No. del No. de la Diagnóstico Tratamiento o Fecha Resultado Médicos
    Asegurado Pregunta Intervención practicada

    I.- OTROS SEGUROS VIGENTES SOBRE LOS MISMOS RIESGOS


    Empresa de Seguros Monto Asegurado Bs. N° de Póliza Vigencia
    Yo, ________________________, C.I. ____________________, Propuesto Asegurado hago constar que la
    información que he suministrado es veraz y completa, pues he indicado todos los hechos y circunstancias
    que influyen, indican, o pueden modificar la aprobación del nivel de riesgo. Asimismo autorizo a los médicos,
    clínicas e instituciones de salud para suministrar a Seguros Qualitas C.A., en el momento que lo requiera
    todos los datos que posean sobre mi estado de salud, antes o después de mi fallecimiento, y a la vez
    mediante este acto los relevo de guardar secreto médico.

    Yo, ________________________, C.I/RIF _________________, El Tomador de la Póliza, Doy fe que el


    dinero utilizado para el pago de la prima, proviene de una fuente licita y por lo tanto no tiene relación alguna
    con dinero, capitales, bienes, haberes, valores o títulos producto de actividades o acciones derivadas de
    operaciones ilícitas previstas en las Normas Sobre Prevención, Control y Fiscalización de los Delitos de
    Legitimación de Capitales y el Financiamiento al Terrorismo, en la Actividad Aseguradora.

    ________________________________
    Ciudad y Fecha

    _________________________________ _________________________________
    Firma del Tomador Firma del Asegurado Titular

    Huella Dactilar Huella Dactilar

    ______________________________ ____________________________ _____________________


    Nombre del Intermediario de Seguros Firma del Intermediario de Seguros Código

    Para ser llenado por el tomador ( en caso de Póliza Colectiva )


    Plan: Clase de Riesgo:
    Localidad: Filial:
    Fecha Ingreso a la Empresa: Código Empleado:

    Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante oficio N° 00016705 de fecha 06 d e Marzo de 2013

    También podría gustarte