EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO

Sección 3 – Capítulo 41. Argente

El reconocimiento adecuado de la topografía torácica permitirá comprender que, cuando de examinan las regiones
anteriores, se están explorando fundamentalmente los lóbulos superiores y, cuando se lo hace por las posteriores, se
exploran los inferiores; además una gran superficie del pulmón se proyecta sobre la región lateral.

Los reparos anatómicos son:

 Clavículas
 Esternón:
- Horquilla
- Angulo de Louis
- Apéndice xifoides
- Angulo epigástrico
 Mamilas: corresponden en el hombre al cuarto espacio intercostal
 Escapulas:
- Espina: su extremo interno corresponde a la tercera vértebra dorsal
- Angulo interior: corresponde a la séptima vertebra dorsal.

 Apófisis espinosa prominente de la séptima vértebra cervical
Maniobra para contar las costillas: se utiliza la siguiente técnica; entre los pulpejos
de los dedos índice y medio se reconoce la arista (transversal) del ángulo
esternal de Louis que corresponde a la inserción del segundo cartílago costal
en el esternón. Por debajo de este (segundo espacio intercostal), y sin perder
el contacto con la pared torácica, se deslizan los dedos progresivamente hacia
afuera presionando y contando sobre los espacios intercostales. Si el ángulo
de Louis no es apreciable, se palpa la primera costilla inmediatamente por
debajo de la extremidad interna de la clavícula y, por debajo de ella se
encuentra el primer espacio intercostal.

INSPECCIÓN
La inspección del tórax debe comenzar con la observación de la piel, el tejido celular subcutáneo y los músculos:
- Huevos de araña en las hepatopatías crónicas y vesículas o costras en el zóster intercostal.
- Cicatrices por cirugías o traumatismos.
- Fistulas por osteomielitis costal o actinomicosis
- Atrofias musculares debidas a procesos pulmonares crónicos
- Circulación venosa colateral y edema en esclavina en el síndrome mediastínico.
- Ginecomastia unilateral en cáncer de pulmón y bilateral por hiperestregenismo o hiperprolactinemia.
TORAX ESTÁTICO: se procede luego a dicha evaluación para detectar la presencia de deformaciones de origen congénito
o adquirido.
Bilaterales: afectan a todo el tórax, se trata del llamado tórax en tonel o enfisematoso. Se manifiesta por el aumento de
todos sus diámetros, en especial el anteroposterior. (paciente con EPOC)
Se debe tener en cuenta que esto puede verse también en personas de edad avanzada sin patología pulmonar.
El tórax paralítico, plano o tísico se distingue por un alargamiento del diámetro vertical y una reducción del
anteroposterior; puede ser una variante congénita o la consecuencia de una tuberculosis crónica.
En otros casos las deformaciones son consecuencia de alteraciones de columna vertebral; tórax citoescoliótico.
El desarrollo anormal del diafragma genera un tórax infundibuliforme (pectos excavatum o tórax de zapatero). El
crecimiento desproporcionado de las costillas provoca el tórax en pecho de pollo (pecho carinatum), el tórax piriforme
y el piramidal.
Unilaterales: se expresan por abovedamientos y retracciones. Se observa en los niños que mantienen una amplia
elasticidad torácica, en los pacientes con un derrame pleural o con neumotórax a tensión.
TÓRAX DINÁMICO: permite evaluar el tipo, la frecuencia, la amplitud y el ritmo respiratorio, y la presencia de signos de
dificultad respiratoria.
Tipo respiratorio: en condiciones normales es:
- Costal superior en la mujer
- Costoabdominal en el hombre
- Abdominal en el niño
Frecuencia respiratoria: en condiciones normales es de 12 a 24 ciclos por minuto en el adulto /promedio 18). Taquipnea,
aumento de la frecuencia respiratoria, polipnea o hiperpnea cuando de la profundidad respiratoria con el incremento
consiguiente de la ventilación/minuto. Bradipnea, disminución de la frecuencia respiratoria.
Amplitud respiratoria: su aumento se denomina batipnea o respiración profunda y su disminución, hipopnea o
respiración superficial.
Ritmo respiratorio: indica la regularidad de los ciclos en cuanto a la relación cronológica entre inspiración, espiración y
apnea. Los principales patrones respiratorios anormales son:
 Respiración periódica de Cheyne – Stokes (ciclopnea): se
observan series de respiraciones de profundidad creciente
y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja
de respirar (apnea) durante un período variable de 10 a 30
segundos.
 Respiración de Biot: respiración periódica en al que
alternan apneas de duración variable con ciclos de
respiraciones de igual o distinta profundidad.
 Respiración acidótica de Kussmaul: consiste en una
inspiración amplia, profunda y ruidosa, seguida de una
breve pausa y posterior espiración corta y quejumbrosa,
para dar paso a una nueva pausa más prolongada.
Signos de dificultad ventilatoria: aparecen cuando hay una obstrucción en
cualquier punto del tracto respiratorio. Estos son:
 Aleteo nasal inspiratorio: las alas de la nariz se mueven con cada
respiración.
 Tiraje: es el hundimiento o retracción de los espacios intercostales o de
las fosas supraesternales o supraclaviculares. Se debe a un aumento de
la presión negativa intratorácica.
 Utilización de la musculatura accesoria de la respiración.
 Paradoja costal o signo de Hoover: durante la inspiración, las paredes
laterales del tórax se deprimen por la contracción de un diafragma
aplanado en un tórax hiperinsuflado.

PALPACIÓN
Permite verificar y completar los hallazgos de la inspección e incluye las siguientes maniobras.
Palpación general de las partes blandas y de la caja torácica : se pasa la mano plana por todas las regiones del tórax y luego con
una palpación más profunda se estudian los detalles que hayan llamado la atención. Esta maniobra podrá poner de
manifiesto:
 Alteraciones de la sensibilidad: el síndrome de Trietze, provocado por una osteocondritis condrocostal o
condroesternal; el dolor se produce o exacerba con la palpación de las articulaciones afectadas. Las fracturas y
 fisuras costales que evocan el dolor pleural se investigan intentando reproducir el dolor mediante la compresión del
tórax con la misma maniobra que se utiliza para evaluar la elasticidad torácica o haciendo presión directa con los
pulpejos de los dedos sobre las costillas. En las neuralgias intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor exquisito
a la presión de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace superficial y se lo puede presionar contra
los planos óseos (puntos dolorosos de Valleix).
 Frémito o roce pleural: es una vibración especial percibida por la palpación, de carácter patológico y originada por
el roce de ambas hijas pleurales inflamadas. Se palpa menor la inspiración y se localiza con mayor frecuencia en las
regiones infraaxilar e inframamaria.
 Frémito brónquico o roncus palpable: se prodice cuando las secreciones espesas obstruyen el árbol
traqueobronquial.
 Adenopatías: se investigan mediante la palpación cuidadosa y pueden tener estrecha vinculación con patologías del
aparato respiratorio y tumores del mediastino. (regiones supraclaviculares, el cuello, axila y las partes laterales del
tórax)
 Edema en esclavina del síndrome mediastínico y la tumefacción mamaria.

Elasticidad torácica: se explora colocando una palma de la mano por delante

y la otra diametralmente opuesta por detrás, comprimiendo al final de la
espiración tratando de acercarlas. Se deben explorar comparativamente
ambos hemitórax.

Expansión torácica: la expansión respiratoria con la inspiración se evalúa

colocando simétricamente ambas manos en los vértices colocando
simétricamente ambas manos en los vértices, en las bases y en las
regiones infraclaviculares del tórax. Normalmente, la expansión torácica
ofrece variantes individuales, pero comienza al mismo tiempo y tiene la
misma amplitud en las regiones simétricas del tórax.

Vibraciones vocales: se originan en las cuerdas vocales y son transmitidas por la columna aérea traqueal y son transmitidas
por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el parénquima pulmonar, que vibra y transmite estas vibraciones a
través de la pleura y la pared hasta alcanzar la superficie del tórax. Son más notorias en el hombre que en la mujer.
Las VV se exploran con las palmas de las manos,
recorriendo comparativamente ambos hemitórax de
arriba abajo, mientras el paciente pronuncia las
palabras “treinta y tres”. Se comienza por detrás, luego
por delante y, finalmente en las regiones laterales del
tórax. Constituyen hallazgos anormales: aumento de
las VV; disminución de las VV y abolición de las VV.
Cuando se desea establecer con precisión los límites de
una zona con aumento, disminución o abolición de las
VV, la palpación puede realizarse con el borde cubital
de la mano.
 PERCUSIÓN
Técnica: se utiliza la técnica digitodigital de Gerhardt, en la cual un dedo percutor golpea sobre un dedo plexímetro
apoyado horizontalmente en un espacio intercostal.
Cuando la sonoridad pulmonar es escasa o falta, es decir, hay matidez, el dedo percibe la disminución o la ausencia de
la vibración de la pared.

Sonidos obtenidos por la percusión del tórax: los sonidos dependerán de la constitución, el contenido aéreo y la tensión de los
tejidos puestos en vibración.
1. Sonoridad: se obtiene percutiendo sobre el pulmón aireado, sonido de intensidad fuerte, tono bajo y diración
prolongada. Se lo encuentra en la zona infraclavicular.
2. Matidez: aparece cuando se percute sobre un pulmón privado totalmente de aire, y por lo tanto, incapacitado para
vibrar, o cuando entre este y la superficie del tórax se interpone líquido. Es un sonido de escasa intensidad, tono
alto y duración breve.
3. Timpanismo: normalmente se percibe percutiendo sobre órganos de contenido solo aéreo; sonido musical con
intensidad superior a los otros dos, duración máxima y tonalidad intermedia. En el tórax se lo encuentra en el
espacio de Traube.
4. Submatidez: se encuentra en zonas del pulmón con menor aireación que la necesaria para producir sonoridad o
cuando disminuye la lámina de pulmón por encima de un órgano sólido.
5. Hipersonoridad: se encuentra en pulmones hiperaireados y en el neumotórax.

Secuencia de la percusión: el orden de la percusión es el siguiente:

Región anterior: se realiza con el paciente en decúbito dorsal o sentado. Se percute sobre los espacios intercostales
desde la región superior hasta la inferior mientras el paciente respira suavemente. En el lado derecho se encuentra la
sonoridad desde la región infraclavicular hasta la quinta costilla, donde comienza la submatidez hepática; sobre la sexta
costilla aparece la matidez hepática.
En el lado izquierdo la presencia del corazón modifica la sonoridad pulmonar a partir de la tercera costilla, dando una
zona de submatidez y matidez. Cerca del reborde costal aparece el timpanismo del espacio de Traube.
Vértices pulmonares: se realiza situándose a ambos lados del paciente y, tanto en la región anterior (supraclavicular)
como en la posterior, se coloca el dedo plexímetro perpendicular a las líneas de Krönig y se percute desde la región
central (sonora) hacia dentro y hacia afuera (matidez). Se delimitan así dos francas de sonoridad que, en condiciones
normales, deben ser simétricas.
Región dorsal: el paciente sentado, con los miembros superiores relajados y en posición simétrica. Se percute de arriba
abajo siguiendo las líneas paravertebrales, medioescapular y axilar posterior. Entre la primera y la séptima costilla la
sonoridad es menor que en la región anterior por la superposición de las masas musculares y la escápula. La sonoridad
aumenta entre las costillas 7 y 11, para pasar luego a la matidez de la base de los pulmones; la derecha puede
encontrarse más alta que la izquierda.
Se debe percutir la columna vertebral en toda su extensión. El dedo plexímetro se coloca sobre la línea de las apófisis
espinosas y perpendicular a ella. En condiciones normales, se percibe sonoridad desde la séptima vértebra cervical hasta
la décima o undécima dorsal.
Regiones laterales: el paciente sentado o en
decúbito lateral, con el brazo elevado y la
mano colocada sobre la nuca. Son más
sonoras que las regiones posteriores. Se
percuten de arriba abajo siguiendo la línea
axilar media con el dedo plexímetro
colocado en los espacios intercostales. Las
bases se encuentran normalmente a la
altura del noveno espacio intercostal y
tiene una amplia movilidad inspiratoria. En
el lado derecho se pasa de la sonoridad
pulmonar a la matidez del hígado y en el
izquierdo, en la región anterior, al timpanismo del espacio de Traube y en la posterior, a la matidez esplénica.
 AUSCULTACIÓN
Aporta importantes datos sobre el estado del parénquima pulmonar y de las pleuras. Se realiza con el estetoscopio
biauricular mientras el paciente respira de forma lenta y profunda con la boca abierta.
El orden de la auscultación es similar al de la percusión y se prestará especial atención a la comparación de zonas
simétricas.

Hallazgos normales de la auscultación pulmonar: si se ausculta en diferentes regiones del

tórax, es posible distinguir:
 murmullo vesicular (MV): se lo percibe en todas las partes en las que el pulmón
normal está en contacto con la pared torácica. Se origina en las porciones
periféricas del pulmón. Es suave, de tonalidad baja y predomina en la
inspiración. Se ausculta con máxima pureza sobre la cara anterior en los dos
primeros espacios intercostales, en las regiones axilares y en las
infraescapulares.
 Respiración laringotraqueal: también llamada respiración brónquica. Se origina
en las vías aéreas proximales más grandes y es producida por las turbulencias
generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta. Es soplante y de
tonalidad elevada, y audible en la inspiración y en la espiración. Es fácil de
reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del
cuello. También se lo percibe en el dorso sobre la columna cervical.
 Respiración broncovesicular: representa la superposición, en determinadas
regiones del pulmón de la respiración laringotraqueal y el murmullo vesicular.
Se lo ausculta en la región infraescapular derecha sobre el manubrio esternal
y las articulaciones esternoclaviculares y en la región interescapular, en
especial, del lado derecho.
Hallazgos anormales de la auscultación pulmonar: se pueden dividir en tres grandes
categorías:
1. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular: aumento,
disminución o abolición, alteraciones en la transmisión.
2. Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios: soplo
o respiración laringotraqueal, soplo pleural, soplo cavernoso o cavitario
y soplo anfórico.
3. Ruidos agregados: silbilancias y roncus, estertores, frote pleural.

Auscultación de la voz: se explora con el estetoscopio, comparando zonas

simétricas del pulmón mientras el paciente repite las palabras “treinta y
tres”. Los sonidos producidos por las vibraciones de las cuerdas vocales son
modificados en su intensidad, tono y timbre por los espacios aéreos, el
parénquima pulmonar y el tórax.
En condiciones normales, la voz se ausculta sin que puedan distinguirse con
claridad las vocales, las consonantes ni la articulación de la palabra.

1. Disminución o abolición: se produce cuando existe algún obstáculo a la propagación de las vibraciones desde la
laringe hasta la pared del tórax. Ejemplo; en la ateclasia, enfisema pulmonar, neumotórax, derrames pleurales,
obesidad.
2. Variaciones patológicas:
- Broncofonía: es el aumento de la resonancia de la voz, pero sin mayor nitidez.
- Pectoriloquia: la voz se oye clara y fuerte; se percibe la articulación de la palabra como ocurre normalmente si se
ausculta sobre la laringe y la tráquea.
- Egofonía o vos de cabra: la voz tiene carácter tembloroso.
3. Anforofonía o voz anfórica: poco frecuente, la voz adquiere un timbre metálico y se ausculta en el neumotórax y
en las cavidades pulmonares voluminosas.
La auscultación de la tos permite definir su carácter seco o húmedo y la modificación de determinados ruidos
agregados (estertores de burbuja) por la movilización de secreciones.

RUIDOS AGREGADOS

Silbilancias y roncus: