Historia Clínica Gabriel Avance

FICHA PSICOPEDAGOGICA
FECHA:12/05/2023
I. DATOS DE FILIACIÓN:
Apellidos y nombres : Gabriel
Edad : 6 años
Sexo : Masculino
Lugar y Fecha de Nac : Lima 24/07/2015
Grado de instrucción : 1ero de primaria
Ocupación : Estudiante
Lugar de evaluación : Colegio Luis Enrique II
Informante : Madre del evaluado
Evaluador : Huaman Vargas Nathaly
Derivado por : El colegio donde estudia el
menor
II. MOTIVO DE CONSULTA:

La madre del evaluado refiere que su hijo es hiperactivo, en su colegio no
esta tranquilo, manifiesta que se demora en vestirse solo y en ocasiones su
papá le da de comer.
III. PROBLEMA ACTUAL:

El problema comenzó desde que iniciaron las clases presenciales, puesto
que no ha socializado con los niños, ya que el inicial lo realizo de forma
remota. Además, presenta dificultades para pronunciar la “r” y no reconoce
laterales.
IV. ANAMNESIS (DATOS RELEVANTES):

 Gabriel de 6 años.
 Presenta problemas en la atención
 En el colegio no se encuentra tranquilo
 Teme a la oscuridad
 Su padre le da de comer
 Depende de su padre
 Realiza muchas preguntas
 No obedece a las ordenes
 No socializo en el colegio todo el nivel inicial
 Es la primera vez que asiste al colegio
 No reconoce la derecha y la izquierda
 Dificultades para pronunciar el fonema “r”
V. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
F.90. Trastornos Hipercinéticos
VI. RECOMENDACIONES:
 Establecimiento de límites por parte de los padres.
 Fomentar las actividades que realiza el niño, a través de frases
motivacionales.
 Asistencia a talleres de control de impulsos para que pueda mejorar
las emociones.
 Reforzar el reconocimiento de lateralidad, mediante ejercicios en
casa.
VII. DERIVADO AL:

Terapeuta ocupacional
INFORME DE EVALUACION PSICOLOGICA
I. DATOS GENERALES
Nombres y apellidos : Gabriel
Edad : 6 años
Fecha de nacimiento : 24-07-2015
Grado de Instrucción : 1er grado primaria
Fecha de evaluación : 15-09-2021
Informante : Los padres del evaluado
Motivo de informe : Derivado por la Institución educativa
Fecha de evaluación : 12 y 19 de abril del 2022
II. MOTIVO DE CONSULTA
Madre del examinado solicita atención psicológica para su menor hijo, ya que fue
derivado por la Institución Educativa del centro donde estudia.
III. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA
El evaluado, presenta una estatura y peso promedio para su edad. Es de contextura
delgada, tez trigueña. Cabello lacio y de color negro, cejas negras, poco pobladas;
ojos redondos de color marrón oscuro. Asimismo, se mostró dispuesto durante la
entrevista. Su colaboración fue adecuada, y respondió a las preguntas que se le
realizaron con un tono de voz adecuado y seguro.
IV. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

- Test del dibujo de la familia de Corman
- Test gestáltico visomotor de Bender
- Escala para la evaluación del trastorno por déficit de atención e
hiperactividad (EDAH)
- Test de Figuras Geométricas (Gesell)
V. RESULTADOS
AREÁ FAMILIAR
El padre del evaluado es la persona que más admira dentro de su familia, tienen una
relación de confianza por encima de la madre, al mismo tiempo es la persona a
quien respeta y teme. Por otro lado, el evaluado presenta deseos de regresar a
etapas más tempranas de su infancia, tiene baja autoestima y se siente excluido
del núcleo familiar. Presenta temor a algunos de los personajes de la familia
(como la madre). Además, el niño, evidencia características de impulsividad y
extroversión.
ÁREA ORGANICIDAD
El evaluado presenta una edad maduracional aproximada de 6.6 años a 6.11 años,
encontrándose en un rango similar al de su edad cronológica. Además, el
evaluado presenta un C.I visomotor de 105, ubicándolo en una categoría normal
promedio. Asimismo, se revela que, en relación al área emocional, el evaluado
presenta timidez, rasgos de ansiedad y tendencia a la impulsividad. Por otro
lado, se evidencia inestabilidad con la coordinación motora y la personalidad.
ÁREA CONDUCTUAL
Sin riesgo de presencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad; sin
embargo, presenta un riesgo moderado en relación al trastorno de la conducta.
VI. CONCLUSIONES PRE-DIAGNÓSTICAS

 En el área familiar el evaluado se siente excluido del núcleo familiar,
manifestando además cierto temor a algunos personajes de la familia.
 En el área de organicidad, el evaluado posee una adecuada percepción y
memoria visual, además de adecuadas habilidades viso constructivas.
Sin embargo, presenta dificultades para reconocer laterales.
 En el área conductual, presenta un riesgo moderado en relación al
trastorno de la conducta.
 Se evidencia que el evaluado presenta rasgos de impulsividad y
extroversión.
VII. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
 Trastorno hipercinético
VIII. RECOMENDACIONES
 Trabajar en casa ejercicios para estimular el desarrollo de la lateralidad
 Establecimiento de límites por parte de los padres.
 Fomentar las actividades que realiza el niño, a través de frases
motivacionales.

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II. MOTIVO DE CONSULTA:

III. PROBLEMA ACTUAL:

IV. ANAMNESIS (DATOS RELEVANTES):

VII. DERIVADO AL:

IV. EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

VI. CONCLUSIONES PRE-DIAGNÓSTICAS

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