BECK

CAPITULO 4: ESTRUCTURA DE LA SESION TERAPEUTICA

Pautas específicas para el terapeuta

- Conocer el “paradigma personal” del paciente:

La visión que el depresivo tiene de su mundo, sus ideas y creencias negativas le parecen
razonables y plausibles, aun cuando serán inverosímiles para el terapeuta. El paciente
cree, y es bastante consistente en sus creencias, que es un fracasado, un inútil, un
antipático, etc. De hecho, esta consistencia interna se mantiene a veces incluso a pesar de
que exista evidencia externa contraria a estas creencias. Las observaciones e
interpretaciones del paciente acerca de la realidad están moduladas por su marco
conceptual.
Sin embargo, el paciente no suele prestar atención, o bien llega a asimilar el significado de
los eventos que podrían ir en contra de sus puntos de vista. Si se aceptan como
subjetivamente válidas, dado su estado actual, las ideas del paciente, éstas adquieren
validez objetiva.
Con frecuencia, el paciente manifiesta sus ideas negativas al principio del tratamiento. En
el momento en que el terapeuta comienza a investigar las razones en base a las cuales el
paciente mantiene estas ideas, se suelen descubrir dos fuentes de datos. En primer lugar,
el paciente presenta su visión de determinados eventos pasados que él piensa apoyan sus
ideas negativas. En segundo lugar, puede interpretar uno o más eventos actuales de modo
que apoyen dichas ideas. La terapia se centra más bien en los eventos actuales, que el
paciente puede reunir datos recientes y registrar sus interpretaciones acerca de dichos
eventos (sus cogniciones). Las interpretaciones erróneas de eventos actuales pueden ser
corregidas más fácilmente, dado que se puede recoger evidencia empírica más reciente y,
por lo tanto, observaciones más fiables que en el caso de experiencias pasadas. Sin
embargo, algunos pacientes parecen “impermeables” a las informaciones recientes que
vayan en contra de los conceptos que se habían formado previamente.
Si los datos en contra de las creencias erróneas del paciente se presentan demasiado
pronto el paciente puede rechazar o distorsionar tales datos. El terapeuta podría colocarse
así en el papel de adversario, más que en el papel de colaborador o guía. Parece, pues,
que, solamente cuando el paciente sienta que ha tenido la oportunidad de “presentar su
caso” y ser comprendido, se mostrará dispuesto a considerar los datos en contra de sus
ideas y a someter a prueba la validez externa de sus creencias.

- Evitar “etiquetar” al paciente y hacer juicios de valor:

El terapeuta debe ver al paciente como una persona que tiene problemas específicos o
que mantiene creencias irracionales, nunca como una persona irracional o que tiene un
carácter anormal. En este sentido, es indicado evitar el empleo de la jerga profesional para
etiquetar al paciente. Este tipo de etiquetas peyorativas influyen en la actitud del
 terapeuta hacia el paciente y del paciente hacia sí mismo. Además, las etiquetas implican
que el paciente es intrínsecamente anormal y relativamente incapaz de cambiar.
Los pensamientos negativos crónicos de los pacientes depresivos pueden convertirse
fácilmente en fuente de irritación para el terapeuta. Estos pacientes suelen ser calificados
por los demás, incluso el terapeuta, como personas que se quejan constantemente,
básicamente pasivas, excesivamente dependientes y que presentan resistencias. Estas
construcciones negativas pueden llevar al terapeuta a criticar al paciente por no “cooperar
en la terapia” o por continuar expresando ideas pesimistas.
Cuando el paciente no intenta realizar alguna tarea que se le ha propuesto, olvida las citas,
o minusvalora sus capacidades, el terapeuta experimentado buscará cogniciones o
actitudes que puedan estar generando esta conducta regresiva. El terapeuta debe tomar
las cogniciones negativas como un componente típico de la depresión, nunca como una
característica inherente al paciente.

- Evitar la conducta contraproducente a “deseos inconscientes”:

El terapeuta jamás debe explicar al paciente su conducta contraproducente en base a los
“deseos infantiles”. En la terapia cognitiva, el terapeuta supone q el factor dominante en
la determinación de la conducta es la visión que el paciente tiene de sí mismo, de su vida y
de sus expectativas sobre el futuro.

- Ajustar el nivel de actividad y estructurarlo según las necesidades del paciente:

A la mayoría de los pacientes depresivos les resulta difícil concentrarse y fijar su atención.
En consecuencia, a menudo son incapaces de definir los problemas, mucho más de
resolverlos. Por ello, se sienten inútiles y abrumados ante las dificultades. A causa de sus
cogniciones negativas, es probable que interpreten como rechazos los silencios que se
producen durante las sesiones de terapia, o como evidencia de que nunca mejorarán el
hecho de que se mantengan contactos sin tiempo limitado. Incluso en la conducta del
terapeuta tienden a “encontrar” evidencia de que son anormales, antipáticos e inútiles.
Por estas razones, una terapia no estructurada daría rienda suelta a las fantasías negativas
de los pacientes.
El terapeuta cognitivo es más activo y toma la iniciativa con más frecuencia que el
psicoterapeuta tradicional. El terapeuta cognitivo lleva al paciente a discutir aquellas áreas
que se han fijado como objetivo del terapéutico. Esta estrategia contrasta con los
enfoques no directivos –o menos directivos–, en los que se le deja libertad al paciente
para programar las actividades de las sesiones, mientras el terapeuta simplemente
escucha o reflexiona sobre lo que el paciente está diciendo. El terapeuta cognitivo actúa
como experimentador, como guía, como un educador al estilo socrático. En este sentido,
tiende a dirigir la conversación y la atención del paciente hacia los objetivos específicos.
El terapeuta cognitivo tiende a ser más activo en las primeras fases de la terapia. Cuando
la depresión cede, el terapeuta se mostrará menos activo que al comienzo. Espera que el
paciente tome las riendas del tratamiento y, de hecho, le anima a hacerlo. Se muestra
bastante activo y toma la iniciativa a menudo, incluso en las últimas fases del tratamiento.
 Naturalmente, incluso el más activo de los terapeutas cognitivos dejará un intervalo
razonable tras haber formulado una pregunta o hecho un comentario, para permitir que el
paciente organice sus propios pensamientos y elabore una respuesta. El terapeuta debe
evaluar, a partir de su experiencia concreta con cada paciente, si la pausa de tiempo es
demasiado breve o demasiado larga. Los pacientes depresivos pueden sentirse
confundidos y necesitar que el terapeuta los dirija para conseguir responder cuando la
pausa se ha prolongado demasiado. En cambio, el paciente retrasado necesita más tiempo
para organizarse y articular su respuesta a una pregunta.
Para determinar el grado de actividad y estructuración más adecuado, el terapeuta debe
ser especialmente sensible a las necesidades y reacciones del paciente.
Las distorsiones cognitivas influyen en el modo cómo el paciente interpreta la relación
terapéutica. El terapeuta activo experimentado hará que el paciente exponga su visión de
la terapia, tratando de corregir y dejar clara esta percepción a intervalos regulares.

- Emplear las preguntas como instrumento terapéutico:

Una sola pregunta puede intentar simultáneamente dirigir la atención del paciente hacia
un área concreta, evaluar sus respuestas ante un contenido nuevo, obtener información
directa sobre este problema, generar métodos de resolución de problemas que se
interpretaban como irresolubles y, por último, suscitar dudas en el paciente sobre
conclusiones distorsionadas anteriores. Los objetivos de una pregunta pueden ser:
1. Obtener datos biográficos, de la historia previa, etc. relevantes para el diagnóstico.
2. Formarse una idea general de la naturaleza del problema psicológico del paciente
3. Obtener una visión general de la forma de vida del paciente, de los factores específicos
generadores de ansiedad y del sistema social en que se desenvuelve.
4. Evaluar los mecanismos y habilidades de que dispone el paciente para manejar diversas
situaciones, su tolerancia al stress y su nivel de funcionamiento y capacidad para la
introspección y la objetividad consigo mismo.
5. Convertir las quejas abstractas y vagas en problemas más concretos.
6. Provocar la toma de decisiones presentando distintas alternativas a un problema.
7. Hacer que el paciente seleccione una alternativa determinada. Uno de los métodos
consiste en sopesar los pros y los contras de cada opción y, así, ir eliminando las menos
adecuadas.
8. Animar al paciente a examinar las consecuencias de su conducta desadaptativa:
Preguntando, por ejemplo, ¿qué consigue usted con quedarse en la cama?
9. Evaluar la importancia de una conducta más adaptativa: ¿Qué tiene usted que perder?
¿Cuáles con las ventajas de mostrarse asertivo, aun exponiéndose a ser criticado? ¿Cuáles
son los inconvenientes?
10. Elicitar las cogniciones específicas del paciente, relacionadas con efectos
desagradables y conductas inadecuadas.
11. Determinar el significado que el paciente atribuye a una circunstancia o circunstancias
concretas.
 12. Inducir al paciente a examinar los criterios que definen su autoestima negativa (por
ejemplo, ser inútil, débil, incompetente).
13. Demostrar la abstracción selectiva de datos negativos que hace el paciente cuando
elabora sus inferencias.
14. Ilustrar la tendencia del paciente a negar o quitar importancia indiscriminadamente a
las experiencias positivas.
15. Descubrir y explorar ciertas áreas problemáticas que el paciente había evitado
previamente.
Este tipo de preguntas suele permitir al paciente reconocer la naturaleza arbitraria de sus
autoevaluaciones y la falta de congruencia con cualquier definición sensata de los
términos que se aplica a sí mismo.

- Emplear el método de hacer preguntas, en vez de discutir, o sermonear:

Puede ayudar al paciente a aislar y considerar en profundidad un determinado tema,
decisión o idea. Una serie de preguntas puede hacer que los pensamientos del paciente
sobre un contenido determinado se tornen más abiertos, permitiéndole así tener en
cuenta otras informaciones y experiencias ya sean actuales o pasadas. Las preguntas
constituyen un instrumento importante y muy potente para identificar, considerar y
corregir las cogniciones y creencias.

- Emplear el humor con prudencia y sensatez:

El humor resulta especialmente útil cuando es espontáneo, cuando permite al paciente
observar con objetividad sus pensamientos o ideas y cuando se presenta de tal modo que
el paciente no piense que lo están despreciando o ridiculizando. Gracias al humor, el
terapeuta puede reorganizar o desentumecer el sistema de creencias del paciente sin
atacar directamente una creencia determinada. El terapeuta puede servirse del humor
para provocar una disonancia cognitiva, y, en consecuencia, para hacer que el paciente
busque explicaciones o ideas alternativas más adaptativas.
No todos los terapeutas pueden valerse del humor. Aunque el paciente sonría o se ría, hay
que determinar si no tomó la broma de manera negativa. el terapeuta debe tener muy
claro que el objeto del humor son los pensamientos o ideas del paciente –nunca el
paciente en sí.

Estructura formal de la terapia cognitiva

Preparar al paciente para la terapia cognitiva

1. El paciente debe comprender la naturaleza y el fundamento teórico del tratamiento
cognitivo. 2. El paciente debe estar preparado para enfrentarse con fluctuaciones en el
nivel de intensidad de la depresión a lo largo del tratamiento.
 Explicación teórica: El terapeuta prepara a cada paciente para la terapia cognitiva
durante la primera sesión y parte de la segunda. Presenta el plan general y el
fundamento teórico del tratamiento cognitivo. A continuación, expone la definición y
algunos ejemplos de cogniciones o “pensamientos automáticos”. A lo largo del
tratamiento, el terapeuta se centrará repetidas veces en la conexión entre
pensamientos y sentimientos.
En el curso de la terapia cognitiva de la depresión, seguimos el procedimiento
siguiente: Una vez que el terapeuta ha explicado el fundamento teórico de la terapia
cognitiva y ha expuesto el proceso de tratamiento, le entrega al paciente el manual
“Cómo hacer frente a la depresión” que presenta un material similar en forma
impresa.
El terapeuta le pide al paciente que lea este manual, que subraye las partes que le
susciten o que sean especialmente relevantes para su caso y que haga anotaciones al
margen. Esta sugerencia puede constituir la primera tarea a realizar en casa. Las
respuestas del cliente ante el manual se revisarán en la segunda sesión.
El paciente aprende principios generales para identificar y resolver problemas.

Fluctuaciones en la intensidad de los síntomas; recaídas. Es importante que, durante

las primeras sesiones, el terapeuta elicite las expectativas del paciente de cara al
tratamiento. Algunos pacientes esperan que se produzca un milagro y suelen
experimentar graves decepciones cuando no ocurre así. Otros depresivos piensan que
la terapia no logrará producir una mejoría duradera. Por estas razones, es importante
que el terapeuta deje claro que el curso natural de la depresión conlleva altibajos. Los
pacientes pueden experimentar una fuerte bajada de ánimo después de varios “días
buenos”. Es más, es posible que algunos pacientes no experimenten mejoría alguna
durante varias semanas.

Formular un plan de terapia para cada sesión

Los principales objetivos de la terapia cognitiva son:
(a) eliminar los síntomas del síndrome depresivo y
(b) prevenir las recaídas.
Estos objetivos se implementan entrenando al paciente a:
(a) aprender a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y su conducta
inadecuada y
(b) a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen estas ideas y conductas
desadaptativas.
El terapeuta esboza y explica los objetivos en la primera sesión de tratamiento. La mejoría
de los síntomas de la depresión implica el incremento de los sentimientos de satisfacción,
etc.
Aunque, en general, el objetivo principal es la eliminación de los síntomas, los pasos a
seguir para conseguirlo consisten en la definición y resolución de problemas concretos. En
este sentido, el paciente aprende a evaluar los problemas con lógica y a aplicar
sistemáticamente la técnica más adecuada para resolverlos. Es decir, el énfasis se pone en
el aprendizaje o en la práctica de una técnica o destreza, no en la mera neutralización del
dolor.
El objetivo inmediato –la eliminación de los síntomas depresivos– se consigue gracias a
una serie de sesiones o pasos sucesivos encaminados a definir los problemas objetivos y
diseñados para enseñar al paciente determinadas habilidades o estrategias. El desarrollo
de éstas consiste en: (a) aprender a evaluar las situaciones relevantes para sí mismo de
una manera realista, (b) aprender a atender a todos los datos existentes (no sólo a datos
sesgados en uno u otro sentido) sobre estas situaciones específicas, (c) aprender a
formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones, y (d) poner a
prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que
proporcionen oportunidades para un repertorio más amplio de cara a la interacción con
otras personas y a la resolución de los problemas.
El objetivo a largo plazo de la terapia cognitiva se centra en facilitar la maduración, es
decir, en generar habilidades para corregir las distorsiones cognitivas (y, por lo tanto, para
hacer pruebas de realidad) y en incorporar actitudes más racionales y adaptativas. Es más,
la maduración se refiere también al desarrollo de métodos más afectivos para manejar o
adaptarse a las circunstancias ambientales difíciles o complejas y para hacer frente a los
sentimientos negativos: asimismo se refiere a la sofisticación o perfeccionamiento de las
habilidades sociales.

Establecer la agenda al comienzo de la sesión

Elabora un plan y proporcionaba un mapa y los instrumentos necesarios. No obstante,
debe asegurarse de que el paciente está dispuesto y desea seguir el plan. Así, terapeuta y
paciente proponen unos temas determinados por la agenda de cada sesión, que fijarán al
comienzo de ésta.
La agenda específica de la sesión depende de varios factores. Obviamente, uno de ellos es
la fase en que se halle la terapia y los progresos que vaya haciendo el paciente. Un
segundo factor es el referente a los problemas que más perturban al paciente en ese
momento. Un tercer factor consiste en la intensidad de la depresión. Solemos emplear
técnicas de tipo conductual con los pacientes más gravemente deprimidos. A medida que
la depresión cede, se utilizan más tareas de tipo cognitivo que requieren razonamiento
abstracto. Otro nuevo factor se refiere a los contenidos o asuntos que quedaron
pendientes en la sesión anterior.
El terapeuta no debe aferrarse a una determinada secuencia de problemas, aunque sean
de la mayor importancia, ya que ello podría hacer que pasase por alto fenómenos actuales
también importantes. El terapeuta puede determinar la importancia de un contenido
examinando el Registro Diario de Pensamientos Distorsionados o el resumen de
actividades diarias que el paciente registra en su cuaderno de notas.
Después de considerar todos estos factores, el terapeuta ayuda al paciente a elaborar la
agenda de la sesión. Inicialmente, el terapeuta selecciona; y define varios temas. A
continuación, llegan a un consenso sobre la prioridad de los temas. Entonces, el terapeuta
comienza a reflexionar sobre las estrategias más adecuadas para hacer frente a los
problemas concretos, discutiendo siempre sus conclusiones con el paciente. Dada la
necesidad de adaptar la técnica al paciente, suele ser conveniente que éste tome la
decisión final sobre qué técnica emplear (por ejemplo el role-playing, las imágenes
inducidas o la refutación de los pensamientos automáticos).

Formular y comprobar hipótesis concretas

Basándose en las respuestas de éste a preguntas específicas, el terapeuta puede formular
varias hipótesis. Los datos se elicitan según una secuencia lógica de preguntas (a) para
comprobar hipótesis, (b) para modificar hipótesis, (c) para descartar hipótesis anteriores,
o (d) para derivar hipótesis nuevas. Cuando el terapeuta piensa que la hipótesis es
razonable, debe “probarla” en el paciente. Lo que hace es pedirle a éste su opinión sobre
la “adecuación” de la hipótesis en cuestión y trabajar con el para modificarla, de modo
que aumente la aplicabilidad de ésta a las circunstancias concretas del paciente. Más
adelante, el paciente pondrá a prueba la (s) hipótesis en su vida diaria como si estuviese
llevando a cabo un experimento.
Siempre que el terapeuta hace una pregunta o un comentario, debe apoyarse en un
fundamento teórico claro, derivado del marco de la terapia cognitiva; además, debe
formularlos de modo que eliciten una información concreta.
Para detectar inconsistencias y supuestos subyacentes, el terapeuta formula hipótesis en
base a los contenidos recurrentes que haya encontrado en el pensamiento del paciente.
En el momento adecuado, pondrá a prueba las hipótesis en colaboración con el paciente.

Elicitar feedback del paciente

La colaboración entre terapeuta y paciente requiere un esfuerzo conjunto para identificar
y evaluar cogniciones, formular hipótesis y realizar “experimentos”. A través de todos
estos intercambios verbales, el terapeuta debe observar las reacciones del paciente ante
su conducta verbal y no verbal. Este feedback adquiere una importancia especial en el
marco de la terapia con depresivos, es un factor crucial para afianzar la relación
terapéutica. Es más, el mecanismo de feedback anima al paciente a expresar sus
sentimientos y percepciones sobre la terapia, las tareas para casa, el propio terapeuta, etc.
El feedback es especialmente importante cuando los pacientes interpretan negativamente
las afirmaciones y preguntas del terapeuta.
El feedback es el único medio de que dispone el terapeuta para averiguar si él y el
paciente están en la misma “onda” y poder corregir las posibles interpretaciones erróneas
que se hagan de su conducta o de las técnicas que emplea.
El terapeuta debe prestar mucha atención a la conducta no verbal (por ejemplo, cambios
bruscos en la expresión del rostro, lágrimas o incipientes cambios en el tono de voz, etc.)
como forma de feedback.
Resúmenes intercalados
Hacer síntesis o resúmenes en determinados momentos de la sesión resulta de gran
utilidad para el terapeuta. Al mismo tiempo, es conveniente pedirle al paciente que haga
un resumen breve sobre lo que cree que el terapeuta intentaba comunicarle. Si se hace
sistemáticamente a lo largo de la sesión, este procedimiento sirve para determinar si
paciente y terapeuta están en la misma “onda” y ayuda al paciente a centrarse en
problemas concretos.
En la práctica real, el terapeuta se vale de los resúmenes al menos tres veces a lo largo de
una sesión terapéutica standard: (1) Al preparar la agenda, repasa los puntos principales
que el paciente y él acordaron abordar durante la sesión; (2) hacia la mitad de la sesión,
recopila el material tratado hasta ese momento; (3) hacia el final de la sesión, presenta un
último resumen que incluya los aspectos principales de la sesión –este resumen final
puede hacerlo el paciente.
Los pacientes suelen responder favorablemente cuando se les pide feedback y cuando se
presentan resúmenes intercalados.

Contar con la participación de personas significativas

La participación de un familiar o un amigo puede incrementar el efecto terapéutico de una
sesión. El terapeuta debe juzgar el momento más oportuno para incluir la participación de
un tercero, que puede ser el esposo/a o un amigo íntimo. A no ser que existan
contraindicaciones específicas, se entrevistará a la persona en cuestión inmediatamente
después de la primera entrevista con el paciente. Este procedimiento permite al terapeuta
obtener información sobre los síntomas del paciente, su nivel de funcionamiento, posibles
intentos de suicidio, etc. Además, proporciona la oportunidad de explicarle a la persona de
que se trate el fundamento teórico, los procedimientos terapéuticos y las tareas para
realizar en casa, de modo que esta persona pueda reforzar el régimen terapéutico. Es más,
con la participación de un pariente o amigo, el terapeuta va a poder neutralizar algunas de
las posibles conductas antiterapéuticas de éstos.
Por último, las entrevistas con una persona significativa pueden arrojar datos sobre
posibles tensiones entre esta persona y el paciente que hayan contribuido a la génesis o al
mantenimiento de la depresión.

Utilizar técnicas auxiliares

El terapeuta puede servirse de distintos recursos para reforzar y ampliar el impacto de la
sesión terapéutica, Suele ser conveniente que el paciente escuche lo que se ha dicho en
una sesión grabada en cinta magnetofónica. A no ser que existan contraindicaciones
específicas, es recomendable que el paciente escuche la cinta entre sesión y sesión.
Muchos pacientes han manifestado que ver películas de las sesiones les ayuda a corregir
algunas de sus percepciones distorsionadas acerca de sí mismos y también a ver más
claras sus conductas desadaptativas.