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ALA AZUL PLUS
SEGURO DE GASTOS MÉDICOS
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Fecha de última modificación: abril 2022.

ALA AZUL PLUS
SEGURO DE GASTOS MÉDICOS
CONTENIDO PÁGINA
I. DEFINICIONES 3
1. Accidente 3
2. Asegurado 3
3. Asegurados Adicionales 3
4. Base de Honorarios Quirúrgicos 3
5. Biología de la Reproducción 3
6. Coaseguro 4
7. Compañía 4
8. Contratante 4
9. Contrato de Seguro o Póliza 4
10. Copago 4
11. Culpa Grave 4
12. Emergencia Médica 4
13. Endoso 4
14. Enfermedad o Padecimiento 6
15. Enfermero(a) 6
16. Epidemia 6
17. Franquicia 6
18. Gasto Usual y Acostumbrado 6
19. Honorarios Médicos 6
20. Hospital, Clínica o Sanatorio 7
21. Hospitalización 7
22. Lugar de Residencia 7
23. Medicamento 7
24. Médico y Médico Especialista 7
25. Nivel Hospitalario 7
26. Obesidad 7
27. Osteosíntesis 7
28. Padecimientos o Malformaciones Congénitas y/o Genéticas 8
29. Padecimientos Preexistentes 8
30. Pago Directo 8
31. Pandemia 8
32. Periodo al Descubierto 8
33. Periodo de Carencia 9
34. Periodo de Espera 9
35. Prestador de Servicios en Convenio para Pago Directo Ala Azul PLUS 9
o Red Ala Azul PLUS
36. Programación de Servicios 10
37. Prótesis 10
38. Reclamación 10
39. Renovación 10
40. Reembolso 10
41. Siniestro 10
42. Síntoma 11
43. Suma Asegurada 11
44. Tabulador de Honorarios Médicos e Intervenciones Quirúrgicas 11
45. UMA 11
II. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS 11
1. Habitación hospitalaria estándar o su equivalente 12
2. Servicios médicos y quirúrgicos 12
3. Material de Osteosíntesis y Prótesis 14
4. Honorarios por consultas médicas 14
5. Honorarios de Enfermero(a) 14
6. Exámenes de laboratorio y estudios de gabinete 14
7. Ambulancia terrestre local 14
8. Aparatos de Prótesis 15
CONTENIDO PÁGINA
9. Rehabilitación física, de neurodesarrollo y cualquiera de sus 15
variantes
10. Parto, cesárea y óbito fetal 15
11. Padecimientos congénitos o genéticos 15
12. Práctica amateur u ocasional de cualquier deporte (no profesional) 16
13. Uso de motocicleta 16
14. Circuncisión 16
15. Nariz y senos paranasales 16
16. Complicaciones del embarazo y/o puerperio 16
17. Legrado por aborto 17
18. Tratamientos de Obesidad 17
19. Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico 17
20. Medicina preventiva 18
21. COVID-19 19
22. Enfermedades cubiertas con Periodo de Espera 19
23. Emergencia en gastos médicos no cubiertos 20
III. EXCLUSIONES-riesgos no cubiertos 22
IV. SERVICIOS DE ASISTENCIAS 26
1. Asistencia Médica 26
V. CLÁSULAS GENERALES 28
1. Objeto del seguro 28
2. Contrato de Seguro 28
3. Vigencia 28
4. Modificaciones al Contrato de Seguro 28
5. Prescripción 29
6. Moneda 29
7. Edad 29
8. Inexacta declaración de la edad 30
9. Prima 31
10. Antigüedad reconocida 31
11. Agravación del riesgo 32
12. Residencia 33
13. Periodo de beneficio 33
14. Renovación automática 33
15. Terminación anticipada 35
16. Subrogación de derechos 35
17. Rehabilitación 36
18. Movimiento de Asegurados: altas de nuevos Asegurados 37
19. Movimiento de Asegurados: bajas de Asegurados 37
20. Trámite de reclamaciones 37
21. Pago de reclamaciones 38
22. Indemnización por mora 40
23. Competencia 40
24. Revisión de Diagnóstico 40
25. Segunda valoración médica 41
26. Acuerdo de arbitraje médico 41
27. Revelación de comisiones 41
28. Notificaciones 41
29. Entrega de documentación contractual 42
30. Uso de medios electrónicos 42
31. Cambio de plan 43
32. Territorialidad 44
VI. MARCO LEGAL 44

I. DEFINICIONES
Los siguientes términos utilizados con mayúscula inicial en las presentes

condiciones generales tienen los significados que se les atribuyen a continuación,
independientemente de que dicho término se utilice en singular o plural.
1. Accidente
Toda lesión corporal sufrida por el Asegurado por la acción súbita, fortuita y
violenta de una fuerza externa, siempre que el gasto inicial sea erogado dentro
de los primeros 30 días naturales posteriores a la ocurrencia del Accidente.
Pasados los 30 días, de no haber efectuado gasto alguno por concepto de Accidente,
se tomará como Enfermedad. No se consideran Accidentes las lesiones
autoinfligidas.
2. Asegurado
Persona incluida en la Póliza, expuesta a cualquier Accidente o Enfermedad y
con derecho a los beneficios contratados.
3. Asegurados Adicionales
Se consideran Asegurados Adicionales del Asegurado titular para efectos de
esta Póliza, a las siguientes personas:
a. El cónyuge, concubino(a) o conviviente que posea tal carácter conforme a

lo dispuesto en la legislación civil aplicable.
b. Los hijos del Asegurado titular o de su cónyuge.
c. El padre y/o madre del Asegurado titular o de su cónyuge.
4. Base de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos

Monto establecido en la carátula de la Póliza a la cual se le aplicarán los
porcentajes indicados en el Tabulador de Honorarios Médicos e Intervenciones
Quirúrgicas, el monto resultante corresponderá al monto máximo a pagar o
reembolsar por cada intervención o procedimiento.
5. Biología de la Reproducción
Todo procedimiento médico y/o quirúrgico que lleve por si auxiliar, favorecer
o permitir que se logre un embarazo, ya sea dentro de la madre o fuera de
ella (útero subrogado), con un óvulo fecundado propio (tanto de padre como
de madre) y no donado; utilizando para ello técnicas de fertilización in vitro,
implantación de óvulo fecundado en la madre o útero subrogado.
CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

Condiciones Generales 3
6. Coaseguro
Es la participación del Asegurado en el monto de la Reclamación y está
especificado en la carátula de la Póliza, expresado en porcentaje y se aplicará
cada vez que se presenten gastos iniciales o complementarios del mismo
Siniestro cubierto.
7. Compañía
Seguros SURA, S.A. de C.V.
8. Contratante
Aquella persona física o moral que ha solicitado la celebración del Contrato de
Seguro para sí y/o terceras personas, quien es responsable ante la Compañía
del pago de las primas y además es responsable de informar los hechos
importantes para la apreciación del riesgo materia del seguro.
9. Contrato de Seguro o Póliza

Es el celebrado entre el Contratante y la Compañía, por virtud del cual ésta
última se obliga frente al Asegurado a pagar las indemnizaciones que resulten
al producirse alguno de los eventos cubiertos (Siniestro) en dicho documento,
siempre que procedan de acuerdo con las coberturas y condiciones contratadas.
10. Copago
Es la cantidad que el Asegurado debe pagar al Prestador de Servicios en
Convenio para Pago Directo Ala Azul PLUS o Red Ala Azul PLUS por cada
servicio otorgado, cuando así proceda.
11. Culpa Grave

Cuando estando en posibilidades de realizar los actos mínimos y elementales a
efectos de evitar cualquier daño, se actúa con omisión o no se emplea el cuidado
debido.
12. Emergencia Médica

Es una Enfermedad o lesión imprevista, súbita y fortuita que pone en peligro
la vida, un órgano o una función y exige atención médica inmediata dentro de
las 24 horas de ocurrida dicha Enfermedad o Accidente y ésta sea atendida en
el área de urgencias de un Hospital, Clínica o Sanatorio. La emergencia cesa
cuando el paciente se encuentra médicamente estabilizado.
13. Endoso
Documento que forma parte de la Póliza, que previo acuerdo entre las partes,
modifica y/o adiciona condiciones específicas a las condiciones generales,
coberturas o algún elemento contractual. Lo estipulado en un Endoso
siempre prevalecerá sobre las condiciones generales en todo aquello que
se contrapongan.

4 Condiciones Generales
14. Enfermedad o Padecimiento
Es la alteración en la salud del Asegurado, que resulte de la acción de agentes
de origen interno o externo, siendo un estado anormal fisiológico del organismo,
ya sea en el funcionamiento de un órgano, sistema o parte del cuerpo y que
provenga de alteraciones patológicas comprobables, diagnosticado por un
Médico titulado y con cédula profesional vigente que lo acredite para el legal
ejercicio de la profesión. Las recaídas, complicaciones y secuelas se considerarán
como parte de la misma Enfermedad que le dio origen.
15. Enfermero(a)
Persona legalmente autorizada para la prestación de servicios de asistencia y
cuidado a los enfermos.
16. Epidemia
Cuando una Enfermedad contagiosa se propaga rápidamente en una población
determinada, afectando simultáneamente a un gran número de personas durante
un periodo de tiempo concreto y decretada por la autoridad sanitaria correspondiente.
17. Franquicia
Es el monto fijo que tendrá que rebasar el Siniestro para que sea amparado.
La Franquicia se aplicará por Siniestro, a partir de la fecha en la cual se erogó
el gasto inicial derivado de un Siniestro amparado.
18. Gasto Usual y Acostumbrado

Costo promedio, cobrado por los proveedores de servicios médicos en una
misma área geográfica, basado en sistema de costos por CPT (Current Procedural
Terminology of the American Medical Association). Esta tabla se basa en el MDR
Payment System (Merchant Discount Rate Payment System). Esta definición
será aplicable solo para Padecimientos que se encuentren cubiertos por este
Contrato de Seguro y para aquellos servicios que sean diferentes a los Honorarios
Médicos, tales como: servicios profesionales, auxiliares mecánicos, insumos
y equipos médicos. El valor monetario de dichos bienes y servicios se
determinará convencionalmente a través de las listas de precios que fijen los
proveedores formalmente establecidos para tales efectos, los cuales deberán
cumplir con la legislación respectiva para ejercer esa actividad comercial.
El Gasto Usual y Acostumbrado para los servicios médicos cubiertos podrá
ser consultado en www.segurossura.com.mx/
19. Honorarios Médicos

Pago que obtiene el Médico, por los servicios que presta a los Asegurados
conforme a los límites establecidos en el Tabulador de Honorarios Médicos e
Intervenciones Quirúrgicas.

20. Hospital, Clínica o Sanatorio
Institución legalmente autorizada para prestar servicios médicos encaminados
al diagnóstico y tratamiento de lesiones o Enfermedades, con la finalidad de
restablecer la salud de los pacientes.
21. Hospitalización
Estancia continua por más de 24 horas en un Hospital, Clínica o Sanatorio;
siempre y cuando ésta sea justificada y comprobable para la atención,
Enfermedad o Accidente; dicha estancia inicia a partir del momento en que el
Asegurado ingresa como paciente interno y concluye con el alta que otorgue
el Médico tratante.
22. Lugar de Residencia

Ciudad o población del domicilio declarado en la solicitud por cada Asegurado.
23. Medicamento
Toda preparación o producto farmacéutico empleado para el tratamiento de
un Padecimiento cubierto, el cual se encuentra registrado bajo este rubro en
la farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos (FEUM) o en la farmacopea
del país donde sea distribuido.
24. Médico y Médico Especialista

Profesional que ejerce la medicina, titulado y legalmente autorizado para el
ejercicio de su profesión y/o especialidad y que dentro de sus funciones está la
de restablecer la salud.
25. Nivel Hospitalario

Corresponde a los Hospitales a los cuales tiene acceso el Asegurado, de acuerdo
con el plan contratado, sin un incremento en Franquicia o Coaseguro.
26. Obesidad
El incremento del peso corporal asociado a un desequilibrio en las proporciones
de los diferentes componentes del organismo, en la que aumenta fundamentalmente
la masa grasa con anormal distribución corporal. Se clasifica de acuerdo con
lo establecido en la NOM-008-SSA3-2017.
27. Osteosíntesis
Es un tratamiento quirúrgico de fracturas, en el que éstas son reducidas y
fijadas en forma estable. Para ello se utiliza la implantación de diferentes
dispositivos tales como placas, clavos, tornillos, alambre, agujas y pines,
entre otros.

28. Padecimientos o Malformaciones Congénitas y/o Genéticas
Alteración del estado de la salud, fisiológico y/o morfológico, que tiene su origen
durante el periodo de gestación y que puede ser evidente al momento del
nacimiento o se manifiesta con posterioridad.
29. Padecimientos Preexistentes

Se considerará Padecimiento Preexistente cuando:
a. Previamente a la celebración del Contrato de Seguro, se haya declarado
la existencia de dicho Padecimiento y/o Enfermedad; o que se compruebe
mediante la existencia de un expediente médico donde se haya elaborado
un diagnóstico por un Médico, o por cualquier otro medio reconocido de
diagnóstico. Cuando la Compañía cuente con pruebas documentales de
que el Asegurado haya hecho gastos para recibir un diagnóstico de
la Enfermedad y/o Padecimiento de que se trate, podrá solicitar al Asegurado el
resultado del diagnóstico correspondiente, o en su caso el resumen del
expediente médico o clínico, para resolver la procedencia de la Reclamación.
b. Previamente a la celebración del Contrato de Seguro, el Asegurado haya
hecho gastos, comprobables documentalmente, para recibir un tratamiento
médico de la Enfermedad o Padecimiento de que se trate.
30. Pago Directo

Mecanismo mediante el cual la Compañía realiza el pago de forma directa al
Prestador de Servicios en Convenio para Pago Directo Ala Azul PLUS o Red
Ala Azul PLUS en Convenio por la atención médica, Accidente o Enfermedad
cubiertos, cuando el Asegurado sea atendido por éste, de acuerdo con lo
establecido en la cláusula de pago de reclamaciones.
31. Pandemia
Es la propagación mundial de una Enfermedad contagiosa, afectando
simultáneamente a un gran número de personas durante un periodo de
tiempo concreto y decretada por la autoridad sanitaria correspondiente.
32. Periodo al Descubierto

Periodo de tiempo durante el cual los efectos del Contrato de Seguro cesaron
o la Póliza no se encuentra vigente.

33. Periodo de Carencia
Es el lapso sin cobertura que tiene la Póliza a consecuencia de una Enfermedad
cubierta, éste es de 30 días a partir de la fecha de alta del Asegurado en la
Póliza. Este periodo no aplica para el caso de Accidentes o Emergencias
Médicas, ni para la cobertura de Padecimientos o Malformaciones Congénitas
y Genéticas de recién nacidos durante la vigencia de la Póliza, ni en caso de
Renovación de esta.
34. Periodo de Espera

Es el lapso ininterrumpido que debe transcurrir desde la fecha de alta del
Asegurado y la fecha en que se cubrirán ciertas Enfermedades, siempre y cuando
no sean preexistentes. Los Periodos de Espera para las Enfermedades a las
que se aplicará se encuentran indicados en el apartado de gastos médicos
cubiertos.
35. Prestador de Servicios en Convenio para Pago Directo Ala Azul PLUS o Red
Ala Azul PLUS
Hospitales, Médicos, laboratorios, gabinetes, farmacias y proveedores de
equipo médico, con los que la Compañía ha celebrado convenios de Pago
Directo. Dicho conjunto de prestadores de servicios podrá sufrir modificaciones
por parte de la Compañía en cualquier momento, lo cual se hará del conocimiento
del Contratante y/o Asegurado.

36. Programación de Servicios
Confirmación por escrito en la cual la Compañía autoriza el Pago Directo al
Prestador de Servicios en Convenio para Pago Directo o Red Ala Azul PLUS de
acuerdo al plan contratado, para una intervención quirúrgica y/o tratamiento
con Hospitalización, cirugía ambulatoria, Medicamentos, estudio de laboratorio
o gabinete, entre otros, en los términos de la presente Póliza.
37. Prótesis
Pieza o implante para la sustitución de una parte del esqueleto o de un órgano
interno o externo, que reproduce la parte que ha de sustituir.
38. Reclamación
Es el trámite que efectúa el Contratante y/o Asegurado ante la Compañía para
obtener los beneficios de la Póliza a consecuencia de un Siniestro.
39. Renovación
Emisión consecutiva de la Póliza por un periodo establecido de tiempo, con el
objeto de mantenerla en vigor.
40. Reembolso
Mecanismo por el que la Compañía restituye al Contratante y/o Asegurado los
gastos que haya erogado a consecuencia de un Accidente o de una Emergencia
Médica atendida fuera de la Red Ala Azul Plus; o Accidente, Enfermedad o
Emergencia Médica atendida dentro de la Red Ala Azul PLUS, de acuerdo con
lo estipulado en el Contrato de Seguro y teniendo como límite los porcentajes
indicados en el Tabulador de Honorarios Médicos e Intervenciones Quirúrgicas.
41. Siniestro
Corresponde a los gastos médicos derivados de un Padecimiento que sufra el
Asegurado a consecuencia de una Enfermedad o lesiones por Accidente y que
se presenten a la Compañía para su Reembolso o Pago Directo. Quedan incluidas
recaídas, secuelas y complicaciones derivadas del Padecimiento inicial.

42. Síntoma
Es una manifestación subjetiva que revela una alteración en el estado de salud
y sirve para determinar su naturaleza.
43. Suma Asegurada

Límite máximo de responsabilidad que pagará la Compañía por un periodo
de 12 meses de cobertura continua, con base en las coberturas contratadas
siempre y cuando la eventualidad prevista en el Contrato de Seguro ocurra
durante la vigencia de la Póliza. La Suma Asegurada se disminuirá conforme
los gastos erogados durante el periodo de 12 meses de cobertura continua por
todos los Siniestros ocurridos en este periodo; reinstalando la Suma Asegurada
en su totalidad después de trascurridos 12 meses de cobertura continua.
44. Tabulador de Honorarios Médicos e Intervenciones Quirúrgicas

Relación que establece los porcentajes máximos aplicables a la Base de
Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos para determinar el monto que la Compañía
podrá pagar por los honorarios al personal médico y por las intervenciones
quirúrgicas, este tabulador se encuentra publicado en
www.segurossura.com.mx/tabulador-quirurgico.
45. UMA
Unidad de medida y actualización diaria. Es la referencia económica en pesos
para determinar la cuantía del pago de las obligaciones y supuestos previstos
en las leyes federales, de las entidades federativas y de la Ciudad de México,
así como en las disposiciones jurídicas que emanen de todas las anteriores.
II. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS
En caso de Accidente o Enfermedad la Compañía pagará la Programación de

Servicios que se describen a continuación, siempre y cuando:ponga, se dejarán
a sa
a. El tratamiento sea prestado dentro del territorio mexicano.
b. El tratamiento sea consecuencia de un Accidente ocurrido o Enfermedad
adquirida durante la vigencia del seguro.
c. El tratamiento sea prestado durante la vigencia del seguro y hasta el periodo
de beneficio estipulado en este Contrato de Seguro.
d. En caso de Enfermedad, se cumpla con el Periodo de Carencia (excepto
cuando se trate de Emergencia Médica, cobertura de Padecimientos o
Malformaciones Congénitas) y su atención sea con prestadores de la Red
Ala Azul Plus.

1. Habitación hospitalaria estándar o su equivalente
Incluye costo de la cama extra para el acompañante.
2. Servicios médicos y quirúrgicos

La cantidad que se liquide por este concepto incluirá todas las atenciones
prestadas al Asegurado, por los Médicos cirujanos, anestesiólogos, ayudantes
e instrumentistas, con el límite establecido en el Tabulador de Honorarios
Médicos e Intervenciones Quirúrgicas.
Cuando en un mismo tiempo quirúrgico se practiquen al Asegurado dos o más

operaciones en el mismo o diferente campo operatorio o se requiera la intervención
de otro especialista los honorarios de cada cirujano serán cubiertos al 100%
por cada intervención conforme a lo indicado en la tabla de honorarios quirúrgicos.
En caso de dos cirugías en un mismo tiempo quirúrgico y una de éstas no esté

incluida dentro de las condiciones de la Póliza. Aplicará un 50% de Coaseguro.
Si hubiera necesidad de una reintervención quirúrgica, se le dará el tratamiento

correspondiente, como si se tratara de otra afección, siempre que se realice
después de transcurridas 24 horas de haberse efectuado la intervención
quirúrgica anterior y ésta estuviera cubierta por la Póliza.
Límite máximo del total pagado por los honorarios

Profesionista
del cirujano que efectuó la intervención quirúrgica
Anestesiólogo 30%
Primer ayudante 20%
Segundo ayudante* 10%
Instrumentista 5%
Perfusionista* 15%
Intensivista* 15%
* Este concepto estará cubierto únicamente en aquellos casos

específicos en los que el tipo de cirugía justifique la participación
profesional.

Los siguientes conceptos se cubrirán, siempre y cuando estén relacionados
medicamente con el Padecimiento cubierto:
a. Gastos relacionados al uso de quirófano.
b. Gastos de aplicación y transfusión de plasma, sueros y otras substancias
semejantes.
c. Gastos originados por tratamiento de radioterapia, quimioterapia y unidad
intermedia, intensiva y cuidados coronarios.
d. Medicamentos, insumos y equipo médico utilizados dentro y fuera del
Hospital.
Para proveer medicamentos fuera del Hospital y estos se encuentren vinculados al

Padecimiento cubierto, el Asegurado podrá comunicarse al teléfono de la Compañía.
3. Material de Osteosíntesis y Prótesis

Se cubrirá el gasto del material de Osteosíntesis y Prótesis utilizados en
procedimientos quirúrgicos hasta el Gasto Usual y Acostumbrado en cualquier
Accidente o Enfermedad cubierta.
4. Honorarios por consultas médicas
Se cubrirán los gastos erogados por consultas médicas de acuerdo con el
límite establecido en la tabla de honorarios por atención médica/quirúrgica. Los
Honorarios Médicos por consultas postoperatorias se considerarán dentro de los
honorarios quirúrgicos siempre que se eroguen dentro de los 10 días siguientes a la
operación que dio origen. En caso de que presenten complicaciones
inherentes al paciente y no al procedimiento quirúrgico dentro
de los 10 días siguientes, no se considerarán como consultas
postoperatorias.
5. Honorarios de Enfermero(a)
Los honorarios de Enfermeros(as) legalmente autorizados(as) para ejercer su
profesión, cuando dicho servicio sea prescrito por el Médico tratante y
justificando clínicamente la necesidad del servicio, describiendo las
actividades propias del personal de enfermería. Estos servicios en caso de
ser necesarios serán cubiertos por un periodo máximo de 30 días con 3 turnos
por día, con turnos a lo más de 8 horas cada uno. El costo máximo por día será
de 15 UMAs.
6. Exámenes de laboratorio y estudios de gabinete

Exámenes de laboratorio y gabinete necesarios para diagnóstico médico de
Enfermedades o lesiones por Accidente.
7. Ambulancia terrestre local

Se cubre la transportación terrestre por Emergencia Médica a un Hospital, sin
límite de eventos, siempre y cuando se encuentre medicamente justificada.
Aplica Coaseguro del 20% por evento.

8. Aparatos de Prótesis
Se cubren Prótesis de cualquier tipo que se requieran a causa de un Accidente
y/o Enfermedad cubierta. Quedará excluido cualquier aparato
experimental. No se cubrirán la reposición de estas Prótesis.
9. Rehabilitación física, de neurodesarrollo y cualquiera de sus variantes

Quedan cubiertas las terapias de rehabilitación, siempre y cuando sean
medicamente justificadas de acuerdo con el diagnóstico prescritas por el
Médico tratante y se hayan autorizado por la Compañía con un límite de 10
sesiones por padecimiento; una vez concluidas estas sesiones, se evaluará
si se continúan con las terapias, sin exceder de 30 sesiones en total
por Padecimiento.
10. Parto, cesárea y óbito fetal

Se ampara el parto o cesárea u óbito fetal, en caso de embarazo de la Asegurada
titular o Aseguradas Adicionales, siempre y cuando haya estado asegurada de
forma continua e ininterrumpida con la Compañía con por lo menos 10 meses
contados a partir del inicio de vigencia de la Póliza o su alta en este Contrato
de Seguro. Aplica el sublímite de Suma Asegurada indicado en la carátula de
la Póliza. No Aplica Coaseguro. Las edades de aceptación para esta cobertura
son de 18 a 44 años.
11. Padecimientos congénitos o genéticos

Se cubren desde el primer día los gastos derivados de Padecimientos o
Malformaciones Congénitas y/o Genéticas, prematuridad, inmadurez y las
Enfermedades o Padecimientos ocurridos durante el nacimiento del recién
nacido durante la vigencia de la Póliza. Esta cobertura aplica siempre y
cuando: cualquiera de los dos padres tenga al menos 10 meses de cobertura
continua en la Póliza, el recién nacido sea dado de alta en la Póliza dentro de
los primeros 10 días de vida y no sea producto de Biología de la Reproducción.
Para los trastornos originados durante la gestación (prematuridad, inmadurez,
Congénitos y/o Genéticos) se aplicará el límite de Suma Asegurada indicado
en la carátula de Póliza. El conjunto de alteraciones que se presenten a
consecuencia de un Padecimiento o Malformaciones Congénitas y/o Genéticas
será considerado como un solo Siniestro.

12. Práctica amateur u ocasional de cualquier deporte (no profesional)
Se amparan los gastos médicos derivados de la práctica no profesional de
cualquier deporte en forma ocasional, amateur y como esparcimiento. Para
deportes peligrosos o de alto riesgo aplica el sublímite de Suma Asegurada
indicado en la carátula de la Póliza.
Por práctica no profesional se entiende aquella que realiza el Asegurado y no

recibe remuneración económica por realizarla en público.
Se considerarán como deportes peligrosos o de alto riesgo los siguientes:

artes marciales mixtas o de defensa personal, deportes de combate, tauromaquia,
buceo, escalada y alpinismo, paracaidismo y parapente y los relacionados con
pruebas de velocidad o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en
vehículos de cualquier tipo.
13. Uso de motocicleta

Se amparan los gastos médicos de las lesiones sufridas a consecuencia de
Accidentes ocurridos por el uso de motocicletas hasta el sublímite de la Suma
Asegurada indicado en la carátula de la Póliza.
14. Circuncisión
Quedarán cubiertos los gastos médicos derivados de la intervención quirúrgica,
siempre que ésta sea necesaria funcionalmente y no de tipo preventiva ni
profiláctica.
15. Nariz y senos paranasales

Quedan amparados los tratamientos de nariz y senos paranasales a consecuencia
de un Accidente o Enfermedad aplicando la Franquicia estipulada en la carátula
de la Póliza y un Coaseguro del 50% de los gastos generados, siempre y cuando,
cumpla con el Periodo de Espera indicado en el apartado de Enfermedades
cubiertas con Periodo de Espera. En caso de Accidente no aplica Periodo de
Espera. Después de 36 meses de vigencia ininterrumpida de la Póliza, el Coaseguro
para esta cobertura será el estipulado en la carátula de la Póliza para la cobertura
básica.
16. Complicaciones del embarazo y/o puerperio

Se cubrirán los Padecimientos mencionados con un sublímite de la Suma
Asegurada indicado en la carátula de la Póliza siempre y cuando se cumpla
con el Periodo de Espera indicado en el apartado de Enfermedades cubiertas
con Periodo de Espera.

17. Legrado por aborto
Se cubre el legrado obstétrico hasta el sublímite de la Suma Asegurada
indicado en la carátula de la Póliza, siempre y cuando se cumpla con el Periodo
de Espera indicado en el apartado de Enfermedades cubiertas con Periodo de
Espera:
a. Embarazo anembrionario.
b. Huevo muerto o retenido.
c. Aborto involuntario en evolución.
18. Tratamientos de Obesidad

Se cubre el tratamiento quirúrgico para Obesidad grado III y sus complicaciones
de acuerdo con la clasificación indicada en la definición de Obesidad, hasta el
monto señalado en la carátula de la Póliza. Este beneficio se otorgará cuando
el Índice de Masa Corporal (IMC) sea mayor o igual a cuarenta o cuando el IMC
sea mayor a 35 y exista una comorbilidad, entendiendo por ésta la interacción
entre dos Enfermedades que puedan empeorar en su evolución.
Aplica Periodo de Espera de 24 meses.
Quedan excluidos de esta cobertura tratamientos quirúrgicos

estéticos para plastias de pliegues cutáneos.
19. Tratamiento psicológico y/o psiquiátrico

Quedarán amparados los tratamientos psiquiátricos o psicológicos que requiera
el Asegurado, siempre y cuando el Médico tratante considere que es necesario el
tratamiento y éste haya sido prescrito por un psiquiatra o psicólogo. Siempre
y cuando sea a consecuencia de:
a. Un Accidente amparado por esta Póliza.
b. Se diagnostique dentro del periodo de la vigencia de la Póliza, algunas de
las siguientes Enfermedades: cáncer, infarto al miocardio, insuficiencia
renal, intervención quirúrgica por Enfermedad de las arterias coronarias o
Accidente cerebro vascular.
c. Robo con violencia, secuestro o violación, mediante comprobación de la
carpeta de investigación del ministerio público.
d. Padecimientos de esquizofrenia, trastorno de ansiedad, enajenación mental,
autismo, estado de depresión psíquica o nerviosa, histeria, neurosis o
psicosis, trastornos de personalidad del grupo A, B, y C definidos en el DSM
(manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales publicado
por la Asociación Americana de Psiquiatría).

Asimismo, está amparado el Medicamento prescrito por el psiquiatra. Aplica
sublímite de Suma Asegurada indicado en la carátula de la Póliza. No aplica
Periodo de Espera ni Coaseguro.
20. Medicina preventiva

La Compañía se obliga a indemnizar, hasta el sublímite de la Suma Asegurada
indicado en la carátula de la Póliza los siguientes beneficios, siempre y cuando
la atención se dé con los Prestadores de Servicios en Convenio para Pago
Directo Ala Azul PLUS (Médico y Hospital) para la conservación de la salud del
Asegurado:
a. Consultas con Médico general.
b. Consultas en las siguientes especialidades conforme a lo siguiente:
i. Niños hasta los 18 años: Médico pediatra.
ii. Mujeres: Médico ginecólogo.
iii. Adultos mayores: Médico geriatra.
Aplica Copago.
c. Se indemnizarán las siguientes intervenciones quirúrgicas hasta el
sublímite de la Suma Asegurada indicado en la carátula de la Póliza para el
control de la natalidad:
i. La ligadura de trompas.
ii. La vasectomía.
Aplica Periodo de Espera de 12 meses.
Las edades de aceptación para este beneficio son de 18 a 44 años.
d. Control prenatal: se cubrirán los gastos originados para el control prenatal en
caso de embarazo de la Asegurada, siempre y cuando haya estado Asegurada
de forma continua e ininterrumpida por al menos 10 meses previos a la primera
atención. Dentro de este beneficio se amparan consultas y pruebas de
laboratorio y/o gabinete. Aplica el sublímite de Suma Asegurada indicado
en la carátula de la Póliza. Las edades de aceptación para este beneficio son
de los 18 a los 44 años.
e. Limpieza dental, una consulta al año.
f. Revisión de la vista, una consulta al año.

21. COVID-19
Los gastos erogados por la atención médica, en caso de diagnóstico de la enfermedad
de COVID-19, se amparan hasta la Suma Asegurada contratada. No obstante
lo anterior, para el caso de Asegurados mayores de edad que no
cuenten con al menos una dosis de la vacuna contra COVID-19,
el Siniestro asociado a dicha enfermedad o sus variantes no será
procedente. La vacuna contra COVID-19 deberá ser suministrada de acuerdo
con el Plan Nacional de Vacunación de la Secretaría de Salud o suministrada en
el extranjero; en ambos casos la Compañía requerirá que se le proporcione un
comprobante emitido con validez oficial en el país correspondiente.
22. Enfermedades cubiertas con Periodo de Espera

Los gastos de los siguientes Padecimientos quedarán cubiertos una vez
alcanzados los periodos de espera estipulados en cada inciso:
a. Cubiertas con un mes de Periodo de Espera
i. Enfermedades provocadas por Epidemias, Pandemias o por coronavirus
de cualquier tipo.
b. Cubiertas con 4 meses de Periodo de Espera
ii. Legrado por aborto.
c. Cubiertas con 6 meses de Periodo de Espera
i. Tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides.
ii. Juanetes (Hallux Valgus).
d. Cubiertas con 10 meses de Periodo de Espera
i. Complicaciones del embarazo y/o puerperio.
ii. Parto, cesárea y óbito fetal.
iii. Padecimientos congénitos, prematuros o genéticos.
iv. Control prenatal.
e. Cubiertas con 12 meses de Periodo de Espera
i. Padecimientos oncológicos.
ii. Tratamiento médico o quirúrgico de afecciones de la próstata.
iii. Insuficiencia venosa, varicocele y várices de miembros inferiores.
iv. Tratamiento médico o quirúrgico de afecciones de las rodillas, lesiones
capsulo-ligamentarias y meniscos.
v. Enfermedades de columna vertebral.
vi. Nariz y senos paranasales.
vii. Cirugías del piso perineal.
viii. Padecimientos anorrectales, hemorroides fístulas y fisuras rectales o
prolapsos del recto.
ix. Hernias, eventraciones y protrusiones (incluyendo la hiatal y la de disco).
x. Diabetes.
xi. Hipertensión.

xii. Artritis reumatoide.
xiii. Lupus.
xiv. Cardiopatías.
xv. Hipercolesterolemias y trigliceridemias.
xvi. Hepatitis crónica por esteatosis hepática y por virus de la hepatitis B, C, E.
xvii. Enfermedades diverticulares.
xviii. Ligadura de trompas y vasectomía.
f. Cubiertas con 18 meses de Periodo de Espera

i. Padecimiento de vesícula y vías biliares.
ii. Tratamiento de litiasis y vías urinarias.
iii. Padecimientos ginecológicos y de mama no relacionados con el embarazo ni
puerperio. No aplica para Padecimientos relacionados con los oncológicos.
Para las pólizas emitidas antes de 15/11/2022 el periodo de espera para estos
padecimientos y tratamientos será de 6 meses.
g. Cubiertas con 24 meses de Periodo de Espera

i. Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y sus complicaciones
(SIDA), siempre y cuando los anticuerpos sean detectados después del
Periodo de Espera a través de los estudios serológicos (ELISA y Western Blot).
ii. Tratamientos de obesidad.
Los Periodos de Espera señalados en este numeral no se aplicarán tratándose de

Accidentes y Emergencias Médicas que ocurran dentro de la vigencia de la Póliza.
Si alguno de estos Padecimientos es preexistente, no tendrá
cobertura, aunque transcurra el Periodo de Espera señalado.
23. Emergencia en gastos médicos no cubiertos

Se cubren los gastos médicos erogados en territorio nacional, originados a
partir de cualquier Emergencia Médica por las complicaciones posteriores a
los tratamientos médicos relativos a las siguientes exclusiones establecidas
en la cláusula de Exclusiones – riesgos no cubiertos.
a. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético o plástico.
b. Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir calvicie, anorexia, bulimia,
aumento de peso o tratamientos dietéticos para reducción de peso o para
Obesidad fuera de lo establecido en Tratamientos de Obesidad.
c. Tratamientos médicos o quirúrgicos para corregir el acné.
d. Tratamientos médicos o quirúrgicos por esterilidad, infertilidad, impotencia
sexual.
e. Tratamientos con fines preventivos fuera de lo estipulado en el numeral 20.
Medicina preventiva.
f. Tratamientos quiroprácticos o acupuntura.
g. Tratamientos dentales, alveolares, gingivales o maxilofaciales.

Los gastos de las complicaciones señaladas en el párrafo anterior procederán
siempre y cuando éstas se puedan considerar como Emergencia Médica.
Al estar estabilizada y controlada la condición patológica o traumática del
Asegurado afectado, cesará la Emergencia Médica y, por lo tanto, la Compañía
ya no tendrá obligación alguna con el Asegurado, aplicando el sublímite de
Suma Asegurada indicado en la carátula de la Póliza.
No quedarán cubiertos los gastos de los conceptos descritos

en esta cobertura, cuando sean preexistentes al momento de
la contratación de la Póliza.
III. EXCLUSIONES - riesgos no cubiertos
Los siguientes tratamientos, conceptos y sus gastos relacionados

quedan excluidos de este seguro:
1. Accidentes o Enfermedades que se originen por participar en:
a. Actividades militares de cualquier tipo.
b. Actos delictivos intencionales en que participe directamente
el Asegurado.
c. Aviación privada en calidad de tripulante o mecánico.
d. Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad
en vehículos de cualquier tipo, siempre y cuando el Asegurado
participe activamente.
e. La práctica profesional de cualquier deporte, entendiéndose
ésta cuando la persona realiza un deporte en público y recibe
una remuneración económica con motivo de dicha práctica.
2. Gastos incurridos a consecuencia de:
a. Los gastos realizados por acompañantes del Asegurado durante la
internación de éste en el Hospital, excepto la cama extra.
b. Tratamientos encaminados a corregir trastornos de la conducta,
el aprendizaje, del lenguaje o audición, déficit de atención,
alteraciones del sueño, apnea del sueño y roncopatías cualquiera
que sea la causa.
c. Tratamientos encaminados a corregir la disfunción sexual,
incluyendo la eréctil, excepto lo específicamente mencionado
en la cobertura emergencia en gastos médicos no cubiertos.

d. Tratamientos relacionados con los defectos de nacimiento
y Enfermedades o Malformaciones Congénitas de Asegurados
nacidos fuera de la vigencia de la Póliza.
e. Tratamientos dentales, alveolares o gingivales y maxilofaciales
(gastos por tratamientos de problemas en la mandíbula,
incluyendo el síndrome temporo-mandibular, desórdenes u
otras condiciones relacionadas con la unión entre la mandíbula, el
cráneo y los músculos, nervios y otros tejidos en esa coyuntura),
excepto los que acontezcan a consecuencia de un Accidente
cubierto y que originen lesiones en estructuras naturales,
siempre y cuando se atienda con los Prestadores para Pago
Directo Ala Azul PLUS.
f. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas de carácter estético
o plástico y para cambio de sexo, excepto lo específicamente
mencionado en la cobertura emergencia en gastos médicos
no cubiertos.
g. No se cubren Prótesis con fines estéticos ni reposición de
Prótesis preexistentes.
h. Tratamientos para calvicie o el acné en cualquiera de sus
formas y manifestaciones, excepto lo específicamente
no cubiertos.
i. No se cubren dermatocosméticos.
j. Tratamientos para corregir anorexia, bulimia y Obesidad,
incluyendo bypass gástrico cualesquiera que sean sus
causas y sus complicaciones, así como tratamientos dietéticos y
complementos vitamínicos, fitofármacos y fórmulas lácteas
siempre y cuando no se esté cubriendo el Padecimiento de
base del recién nacido. Excepto para lo establecido en
Tratamientos de Obesidad, y lo específicamente mencionado
en la cobertura emergencia en gastos médicos no cubiertos.
k. Padecimientos que resulten por alcoholismo o toxicomanías
y aquellos Accidentes ocasionados por culpa grave del
Asegurado por encontrarse bajo los efectos del alcohol,
cualquiera que sea su grado y/o bajo el influjo de drogas.
l. Cualquier cuidado, tratamiento o lesión autoinfligida e intento
de suicidio, aun cuando se cometa en estado de enajenación
mental.

m. Tratamientos o intervención quirúrgica con el fin de corregir
astigmatismo, presbiopía, hipermetropía y miopía.
n. Adquisición de anteojos o lentes de contacto.
o. Tratamientos o intervenciones quirúrgicas derivadas de
la Biología de la Reproducción, esterilidad, fertilidad,
ni cualquiera de sus complicaciones, así como cualquier
evento derivado de dicho tratamiento, incluyendo los
embarazos y sus complicaciones que se den durante el
periodo de tratamiento o durante los doce meses posteriores
a la suspensión del mismo, excepto lo específicamente
no cubiertos.
p. Tratamientos y/o Medicamentos que no se encuentren
reconocidos por la práctica médica científica; se encuentren
en proceso de investigación o experimentación; y que no
sea reconocido por la S.S.A. (Secretaria de Salud / Cofepris)
ni el colegio de medicina de la especialidad en que se aplique.
q. Compra de zapatos o plantillas ortopédicas.
r. Gastos efectuados por el Asegurado que no tengan relación
con la Enfermedad y/o Accidente reclamado, así como servicios
de peluquería, barbería, pedicurista y la compra o renta de
aparatos y/o servicios para la comodidad y recreación personal.
s. Tratamientos médicos o quirúrgicos relacionados con
climaterio, andropausia, impotencia, queratosis.
t. No se cubrirán los Honorarios Médicos ni de Enfermero(a)
cuando éste sea familiar directo del Asegurado (padre,
madre, hermano(a) o hijo(a)), ni alguno de los Asegurados
de este Contrato de Seguro.
u. Cualquier Enfermedad o Accidente cuyo inicio se haya
manifestado en cualquier Periodo al Descubierto, así como
cualquier gasto que se haya erogado en dicho periodo.
v. Tratamientos de nariz y senos paranasales derivados de
causas estéticas.
w. Los Siniestros complementarios de la(s) aseguradora(s)
anterior(es) del Asegurado.

x. Padecimientos Congénitos, Enfermedades y/o complicaciones
de recién nacidos prematuros, originados por alcoholismo,
drogadicción, y/o cuando los padres del menor Asegurado
se hayan sometido o se encuentren en tratamiento de
infertilidad o esterilidad.
y. Células madre a excepción del tratamiento de Enfermedades
mielodisplásicas.
z. Padecimientos Preexistentes.
IV. SERVICIOS DE ASISTENCIAS
Los servicios de asistencia previstos en esta sección no se consideran operaciones

activas de seguros para efectos de la legislación aplicable. Los Asegurados serán
referidos por la Compañía con el Prestador de Servicios que esta designe con la
finalidad de brindar los servicios contratados. A continuación, se describen los
servicios de asistencia que otorga la Compañía.
1. Asistencia médica
Misma que considera los siguientes servicios:
a. Orientación médica telefónica
A petición del Asegurado, Médicos del Prestador de Servicios de asistencia
le asistirán vía telefónica, las 24 horas del día, los 365 días del año, sin costo ni
límite de eventos durante la vigencia de la Póliza, sobre problemas médicos
menores, para atender Síntomas y molestias, dudas con relación a la utilización
de Medicamentos o apoyo en situaciones cuya solución no requiere la presencia
física de un Médico; las orientaciones médicas son recomendaciones, por lo
que es responsabilidad del Asegurado su aplicación y conocimiento.
Los Médicos del Prestador de Servicios no

emitirán diagnóstico, tratamiento ni recetarán
Medicamento alguno.
b. Médico a domicilio
El Prestador de Servicios de asistencia, organizará y cubrirá el costo del
traslado de un Médico general al domicilio del Asegurado cuando éste no pueda
trasladarse a consulta médica y la situación pueda resolverse en el domicilio
del Asegurado por un Médico general sin requerir atención médica en una
sala de urgencias. Este servicio de Médico a domicilio sólo incluye la
coordinación del Médico para que atienda la visita a domicilio, así como

el costo de su traslado al domicilio del Asegurado, por lo que el costo de los
honorarios del Médico correspondientes a la consulta, deberán ser cubiertos
directamente por el Asegurado. Este servicio se coordinará sin límite de
eventos. El costo de la consulta pactada no incluye la aplicación de medicamentos
o cualquier otro tipo de procedimientos como colocación de yeso, sondas,
suturas, soluciones o curaciones.
c. Orientación nutricional telefónica o a través de video conferencia

El Prestador de Servicios de asistencia otorgará orientación nutricional
telefónica para el Asegurado a través del centro de atención telefónica
con nutriólogos, las 24 horas del día, los 365 días del año, sin costo ni límite
de eventos durante la vigencia de la Póliza.
En caso de requerirlo el Asegurado, se le podrá brindar referencias de
nutriólogos para que los consulte personalmente y en su caso concertar la
cita con dichos especialistas.
d. Orientación psicológica telefónica o a través de video conferencia

A petición del Asegurado, psicólogos del Prestador de Servicios de asistencia
le asistirán vía telefónica, en un horario de lunes a viernes de 9:00 horas a
19:00 horas, sin costo ni límite de eventos durante la vigencia de la Póliza, sobre
problemas para atender: atención psicológica para la víctima de bullying,
terapia individual, familiar y/o en pareja.
Las orientaciones psicológicas son recomendaciones, por lo que es
responsabilidad del Asegurado su aplicación y seguimiento.
Procedimiento para solicitar los servicios de asistencia médica

i. Para recibir los servicios de asistencia, el Asegurado se deberá comunicar
al teléfono de la Compañía.
ii. Dar su nombre completo y número de Póliza.
iii. Indicar el lugar donde se encuentra y número telefónico donde lo puedan
contactar a él o a su representante.
iv. Dar una descripción del problema y/o tipo de asistencia solicitada.
Exclusiones
La Compañía no será responsable de los servicios de asistencia
en los siguientes casos:
a. Cuando sean derivados de la participación directa del
Asegurado en situaciones de huelga, guerra, invasión, actos
de enemigos extranjeros, hostilidades (se haya declarado la
guerra o no), rebelión, guerra civil, insurrección, pronunciamientos,
manifestaciones, movimientos populares, radioactividad, o

cualquier otra causa de fuerza mayor.
b. Las solicitudes de servicio ocurridas fuera de la vigencia de
la Póliza correspondiente.
c. Los Asegurados no tendrán derecho a ser reembolsados por
la Compañía ni por el proveedor del servicio de asistencia.
V. CLÁUSULAS GENERALES
1. Objeto del seguro

Si el Asegurado incurriera en cualesquiera de los gastos médicos enumerados
en la presente, como consecuencia de un Accidente o Enfermedad cubiertos y
ocurridos durante la vigencia de esta Póliza, la Compañía pagará o reembolsará,
según corresponda, el costo de los mismos hasta por el monto de la Suma
Asegurada, menos la Franquicia y el Coaseguro consignados en la carátula de
la Póliza, siempre y cuando la Póliza se encuentre en vigor para ese Asegurado
al momento del Accidente o Enfermedad.
2. Contrato de Seguro
Las declaraciones del Contratante proporcionadas a la Compañía en la solicitud
de seguro, la carátula de la Póliza, las cláusulas adicionales, las condiciones
generales y los Endosos que se agreguen, constituyen testimonio del Contrato
de Seguro celebrado entre el Contratante y la Compañía.
Si el contenido de la Póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta,

el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30
días que sigan al día que reciba la Póliza. Transcurrido este plazo se
considerarán aceptadas las estipulaciones de la Póliza o de sus modificaciones
(artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro). Este derecho se hace
extensivo al Contratante.
3. Vigencia
La vigencia de la Póliza se encuentra estipulada en la carátula de la Póliza.
4. Modificaciones al Contrato de Seguro

Las condiciones de este Contrato de Seguro sólo podrán modificarse previo
acuerdo entre el Contratante y la Compañía, mediante Endoso o cláusulas
registradas previamente ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas. En
consecuencia, cualquier otra persona no autorizada específicamente por la
Compañía, carece de facultad para hacer modificaciones o concesiones.

5. Prescripción
Todas las acciones que se deriven de este Contrato de Seguro prescribirán en
2 años, contados en los términos del artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro, desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de
excepción consignados en el artículo 82 de la misma ley.
La prescripción se interrumpirá no sólo por causas ordinarias, sino también por

aquellas a que se refiere la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios
Financieros.
La presentación de la Reclamación ante la unidad especializada de atención de

consultas y reclamaciones de la Compañía exclusivamente suspende la
prescripción de las acciones respectivas, conforme a lo dispuesto por el artículo
50 BIS de la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros.
6. Moneda
Todos los pagos relativos a este Contrato de Seguro, ya sea por parte del
Contratante o de la Compañía se harán en moneda nacional conforme a la ley
monetaria vigente a la fecha de pago.
7. Edad
Las edades de aceptación y Renovación para esta Póliza aplicarán de acuerdo
con lo siguiente:
Edad mínima Edad máxima Edad máxima

de aceptación de aceptación de Renovación
Titular, cónyuge 18 65 99
Padres 35 65 99
Hijos 0 36 36

Este Contrato de Seguro se cancelará en el aniversario de la Póliza en que la
edad del Asegurado sea de 99 años tratándose del titular, cónyuge y padres; y
36 años en el caso de los hijos.
8. Inexacta declaración de la edad

Cuando se compruebe que hubo inexactitud en la indicación de la edad de algún
Asegurado se procederá de la siguiente forma:
a. La Compañía no podrá rescindir el Contrato de Seguro, a no ser que la edad
real del Asegurado al tiempo de su celebración, este fuera de los límites de
admisión fijados por la Compañía, en este caso, el seguro será rescindido y
la Compañía reintegrará al Contratante la reserva matemática del Contrato
de Seguro en la fecha de su rescisión. La Compañía ejercerá esta acción al
momento de conocer este hecho.
b. Si la edad del Asegurado estuviere comprendida dentro de los límites de
admisión fijados por la Compañía, se aplicarán las siguientes reglas:
i. Cuando a consecuencia de la indicación inexacta de la edad, se pagará
una prima menor de la que correspondería por la edad real, la obligación
de la Compañía se reducirá en la proporción que exista entre la prima
estipulada y la prima de tarifa para la edad real en la fecha de celebración
del Contrato de Seguro.
ii. Si la Compañía hubiere satisfecho ya el importe del seguro al descubrirse la
inexactitud de la información sobre la edad del Asegurado tendrá derecho
a repetir lo que hubiere pagado de más conforme al cálculo del inciso
anterior, incluyendo los intereses respectivos.
iii. Si a consecuencia de la inexacta indicación de la edad, se estuviere
pagando una prima más elevada que la correspondiente a la edad real, la
Compañía estará obligada a reembolsar la diferencia entre la reserva
existente y la que habría sido necesaria para la edad real del Asegurado en
el momento de la celebración del Contrato de Seguro. Las primas posteriores
deberán reducirse de acuerdo con esta edad.
iv. Para los cálculos arriba señalados, se aplicarán las tarifas que hayan
estado en vigor al tiempo de la celebración del Contrato de Seguro.
La Compañía se reserva el derecho de exigir en cualquier momento la

comprobación de la fecha de nacimiento de los Asegurados, en cuyo caso hará
la anotación correspondiente y no tendrá derecho a exigir nuevas pruebas para
los Asegurados que ya la hayan comprobado.

9. Prima
El monto de la prima de esta Póliza es la suma de las primas correspondientes a los
Asegurados que integren este Contrato de Seguro, de acuerdo con la tarifa
en vigor en la fecha de inicio o Renovación de la Póliza, basada en la Suma
Asegurada, el sexo y la edad de cada Asegurado y condiciones de la Póliza.
En cada Renovación se revisarán las primas obtenidas, conforme al
procedimiento registrado ante la Comisión Nacional de Seguros
y Fianzas en la nota técnica respectiva, de acuerdo con la Suma
Asegurada contratada y la edad alcanzada por cada uno de los
Asegurados.
La prima vence al momento de la celebración del Contrato de Seguro, no obstante,

lo anterior, el Contratante gozará con un periodo de gracia de 7 días naturales,
contados a partir del día de su vencimiento, para liquidar el total de la prima.
Si la prima no se paga de acuerdo con lo señalado en el párrafo
anterior, los efectos del Contrato de Seguro cesarán automáticamente
a las 12 horas del último día del periodo de gracia, perdiendo los
Asegurados todos los derechos de antigüedad que tenían en la
Póliza.
En caso de alta de un Asegurado, la Compañía cobrará al Contratante, una prima

calculada proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento
del periodo en curso.
El Contratante podrá optar por realizar el pago de la prima a través de tarjeta de

crédito, tarjeta de débito, transferencia electrónica, depósito bancario o pago
domiciliado; el estado de cuenta, recibo, folio o número de confirmación de la
transacción que emita la institución financiera, en donde aparezca dicho cargo,
hará prueba plena del pago.
10. Antigüedad reconocida

La Compañía reconocerá la antigüedad que el Asegurado haya generado,
siempre y cuando se encuentre cubierto de forma continua e ininterrumpida en
una Póliza de gastos médicos con esta Compañía. Lo anterior con el propósito
de eliminar los periodos de espera estipulados en este Contrato de Seguro.
No se reconocerá la antigüedad que se haya generado en Pólizas

contratadas con otras compañías aseguradoras.

11. Agravación del riesgo
El Asegurado deberá comunicar a la Compañía cualquier circunstancia que,
durante la vigencia de este Contrato de Seguro, provoque una agravación esencial
de los riesgos cubiertos, dentro de las 24 horas siguientes al momento en que
la conozca. Si el Asegurado omitiere el aviso o si él provoca una
agravación esencial del riesgo, cesarán de pleno derecho las
obligaciones de la Compañía en lo sucesivo, de conformidad con
los artículos 52 al 59 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
En caso de que, en el presente o en el futuro, el Contratante, Asegurado o

Beneficiario, realice o se relacione con actividades ilícitas a que se refieren los
artículos 139, 139 Quáter, 148 Bis o 400 Bis y demás relativos del Código Penal,
será considerado como una agravación esencial del riesgo en términos de ley.
Por lo anterior, cesarán de pleno derecho las obligaciones de la

Compañía, si el Contratante, Asegurado o Beneficiario, en los
términos del artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros
y de Fianzas y el acuerdo por el que se emiten las disposiciones
de carácter general a que se refiere el artículo 492 de la Ley de
Instituciones de Seguros y de Fianzas, aplicables a instituciones
y sociedades mutualistas de seguros, fuere condenado mediante
sentencia definitiva que haya causado estado, por cualquier delito
vinculado o derivado de lo establecido en los artículos 139, 139
Quáter, 148 Bis, 400 Bis y demás relativos del Código Penal y/o
cualquier artículo relativo a la delincuencia organizada en
territorio nacional; dicha sentencia deberá ser emitida por
autoridad competente; o bien, si el nombre del Contratante,
Asegurado o Beneficiario, sus actividades, bienes cubiertos por
la Póliza o su nacionalidad es publicada en alguna lista oficial
relativa a los delitos vinculados con lo establecido en los artículos
antes citados, sea de carácter nacional o extranjera proveniente de
un gobierno con el cual el Gobierno Mexicano tenga celebrado
alguno de los tratados internacionales en la materia antes
mencionada, ello en términos de la fracción X disposición
trigésima novena, fracción VII disposición cuadragésima cuarta
o disposición septuagésima séptima del acuerdo por el que se

emiten las disposiciones de carácter general a que se refiere el
artículo 492 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas,
aplicables a instituciones y sociedades mutualistas de seguros.
Las obligaciones del contrato serán restauradas una vez que la Compañía tenga
conocimiento de que el nombre del Contratante, Asegurado o Beneficiario¸ sus
actividades, bienes cubiertos por la Póliza o su nacionalidad dejen de encontrarse
en las listas antes mencionadas.
A solicitud de la Autoridad correspondiente, la Compañía consignará a ésta,

cualquier cantidad que, derivada de este Contrato de Seguro, pudiera quedar a
favor del Contratante, Asegurado o Beneficiario, con la finalidad de que dicha
autoridad determine el destino de los recursos.
12. Residencia
Únicamente estarán amparados bajo este Contrato de Seguro los Asegurados
que tengan su residencia permanente en la República Mexicana. El Contratante
y/o Asegurados tienen la obligación de notificar a la Compañía el Lugar de
Residencia de los Asegurados Adicionales, en caso de que éstos no vivan en el
mismo domicilio del Asegurado titular.
En caso de que el Asegurado permanezca en el extranjero por más de tres

meses continuos deberá informarlo a la Compañía.
13. Periodo de beneficio

La Compañía tendrá la obligación de cubrir el pago de Siniestros ocurridos
dentro de la vigencia del Contrato de Seguro, teniendo como límite lo que ocurra
primero:
a. El agotamiento de la Suma Asegurada en un periodo de 12 meses continuos
de cobertura.
b. Hasta el monto de gastos incurridos durante el periodo de vigencia de la
Póliza e incluyendo hasta 7 días naturales siguientes a la fecha de terminación
de la vigencia del Contrato de Seguro.
c. La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la Enfermedad o
Accidente que haya afectado al Asegurado.
14. Renovación automática

Esta Póliza se renovará de manera automática, lo cual se hará constar mediante
Endoso, siempre que el Asegurado se encuentre dentro de las edades de
Renovación estipuladas en la cláusula de edad. No obstante, lo anterior, cuando
la Compañía o el Contratante no quieran renovarlo, deberán notificar de manera

fehaciente a la otra parte, su voluntad de no renovarlo, lo cual deberán hacerlo
cuando menos con 20 días hábiles antes del vencimiento de la Póliza.
En caso de Renovación, la Compañía informará al Contratante o

al Asegurado, con al menos 20 días hábiles de anticipación a la
Renovación, los valores de la prima, Franquicia o Coaseguro que
se aplicarán a la nueva vigencia.
La Renovación otorgará el derecho de antigüedad para los efectos siguientes:

a. La Renovación se realizará sin requisitos de asegurabilidad.
b. Los Periodos de Espera no serán modificados en perjuicio de los Asegurados.
c. Las edades límite no serán modificadas en perjuicio de los Asegurados.
Si la Póliza se renueva manteniendo los mismos términos y condiciones en lo

que corresponde a Franquicia, Coaseguro, Suma Asegurada, Nivel Hospitalario
y Base de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos, se continuarán pagando los gastos
procedentes de los Siniestros ya abiertos en la Compañía por la atención de la
Enfermedad y/o Accidente cubierto, con base al plan vigente en el momento del
primer gasto.
El incremento en prima que se efectuará para cada Renovación será el que

corresponda conforme a la nota técnica registrada ante la Comisión Nacional
de Seguros y Fianzas de acuerdo con la inflación médica anual, edad alcanzada
de los Asegurados y sexo de estos.
El pago de la prima acreditado mediante el recibo expedido por la Compañía se

tendrá como prueba suficiente de tal Renovación.
Si la Póliza se renueva con cambios en alguno de los conceptos de Franquicia,

Coaseguro, Suma Asegurada, Nivel Hospitalario y Base de Honorarios Médicos y/o
Quirúrgicos se continuará pagando los gastos procedentes de los Siniestros ya
abiertos en la Compañía por la atención de la Enfermedad y/o Accidente
cubierto con las condiciones de Suma Asegurada, Nivel Hospitalario y Base de
Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos menores y Franquicia, y Coaseguro mayores
de ambos planes.

15. Terminación anticipada
No obstante, el término de la vigencia del Contrato de Seguro, las partes
convienen que el Contratante podrá dar por terminado anticipadamente este
Contrato de Seguro, de conformidad con lo siguiente:
a. Por escrito, entregado directamente en el domicilio de la Compañía la
solicitud de terminación anticipada, en donde se le recibirá el documento y
la terminación surtirá efectos en la fecha que se reciba dicho documento o
en la fecha indicada en la solicitud de terminación, la que sea posterior.
b. Por teléfono, para lo cual el Contratante deberá comunicarse al número
telefónico de la Compañía, en donde se le solicitará información personal y de
la Póliza a fin de que la Compañía se cerciore de que se trata del Contratante,
al finalizar se otorgará un número de folio, el cual le servirá para comprobar la
solicitud de terminación, la cual surtirá efectos al momento en que se otorgue
el folio correspondiente.
El Contratante tendrá derecho a la devolución de la prima de tarifa no
devengada a la fecha en que surta efecto la terminación del seguro, previa
disminución del costo de adquisición total pagado por la Compañía por
la intermediación del seguro. Dicha devolución se hará dentro del plazo de
30 días contado a partir de la fecha en que surta efecto la terminación del
seguro, en este caso, el Contratante, proporcionará los datos bancarios de
la cuenta a la que se le devolverá el monto correspondiente. En caso de que
el Contratante no indique la forma en que desea que se le haga la devolución,
la Compañía procederá a emitir el cheque correspondiente, el cual será
entregado en el domicilio de la Compañía.

16. Subrogación de derechos
La Compañía subrogará hasta la cantidad pagada, en todos los derechos
y acciones contra terceros que por causa del daño sufrido correspondan al
Asegurado. El Asegurado tendrá obligación de cooperar con la Compañía para
conseguir la recuperación del daño. La falta de cumplimiento de las
obligaciones señaladas en esta cláusula, así como si por hechos
u omisiones del (los) Asegurado(s) se impide la subrogación, la
Compañía quedará liberada de sus obligaciones.
Si el daño fue indemnizado sólo en parte, el Asegurado y la Compañía concurrirán

a hacer valer sus derechos en la proporción correspondiente. El derecho a la
subrogación no procederá en caso de que el Asegurado tenga relación
conyugal o parentesco por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado
o civil, con la persona que le haya causado el daño, o bien si es civilmente
responsable de la misma.
17. Rehabilitación
En caso de que este Contrato de Seguro hubiere cesado en sus efectos por falta
de pago de prima, el Contratante podrá solicitar la rehabilitación dentro de los
7 días siguientes al último periodo de gracia, la cual estará sujeta a la revisión y
aceptación de la Compañía y conforme a las siguientes condiciones:
a. En caso de rehabilitación se respetará la antigüedad de cada Asegurado.
b. Para llevar a cabo la rehabilitación de este Contrato de Seguro, es necesario
que el Contratante o Asegurado cubran la prima del Periodo Descubierto,
desde la fecha de vencimiento del periodo del seguro, así como la prima
que esté vencida de tal forma que se ponga al corriente con el pago de la
Póliza.
c. En caso de que no se consigne la hora en el comprobante de pago, se entenderá
rehabilitado el seguro, desde las 12:00 horas de la fecha de pago.
d. Esta Póliza no podrá ser rehabilitada más de una ocasión dentro de un mismo
periodo de seguro.
En ningún caso, la Compañía cubrirá los Siniestros ocurridos

durante el periodo entre la fecha en que este Contrato de
Seguro hubiere cesado en sus efectos y la fecha de rehabilitación
del mismo.
18. Movimiento de Asegurados: altas de nuevos Asegurados

Cualquier persona que cumpla con los requisitos establecidos en la definición
de Asegurados Adicionales puede ser incluida en esta Póliza, mediante la solicitud
del Contratante y aceptación de la Compañía.

Los hijos de los Asegurados, nacidos durante la vigencia de la Póliza estarán
incluidos desde la fecha de su nacimiento sin requisitos de salud, siempre que
sea presentada la solicitud de alta por escrito dentro de los 30 días siguientes a
la fecha de su nacimiento.
La Compañía se reserva el derecho de aceptar a cualquier Asegurado adicional,

en consideración a las condiciones de salud y ocupación que presenten al
momento de la solicitud de alta respectiva.
19. Movimiento de Asegurados: bajas de Asegurados

Causará baja de la cobertura de esta Póliza cualquier Asegurado que fallezca, o:
a. Cuando cualquiera de los Asegurados llegue a la edad de cancelación del seguro.
b. Se solicite la baja del Asegurado.
El Contratante se obliga a comunicar por escrito la baja del Asegurado en forma
inmediata a la Compañía.
Los Asegurados de la Póliza que soliciten su baja podrán contratar otra Póliza
a su nombre, en el mismo plan, reconociendo su antigüedad, siempre que su
edad esté comprendida dentro de los límites de admisión y no se tenga un
Periodo al Descubierto.
En caso de fallecimiento del Asegurado, se pagará a la Compañía la prima

convenida para el periodo en curso, de acuerdo con lo establecido en el artículo
44 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro.
En caso de baja de cualquier Asegurado durante la vigencia de la presente

Póliza, la Compañía devolverá al Contratante la prima pagada no devengada
previa disminución del costo de adquisición, sin incluir derechos de Póliza,
correspondiente a dicho Asegurado, siempre y cuando no se hubiera presentado
ningún Siniestro para el mismo, lo anterior de conformidad con lo estipulado en la
cláusula de terminación anticipada de este Contrato de Seguro.
20. Trámite de reclamaciones

Es obligación del reclamante dar aviso por escrito a la Compañía en el curso de
los primeros 5 días a la fecha de cualquier Accidente o Enfermedad que pueda
ser motivo de indemnización, salvo caso fortuito o fuerza mayor, debiendo
proporcionar dicho aviso tan pronto desaparezca el impedimento.
En toda Reclamación, el reclamante deberá comprobar a la Compañía la

realización del Siniestro, de conformidad con lo establecido en el artículo 69
de la Ley Sobre el Contrato de Seguro. El reclamante deberá presentar a la Compañía
las formas de declaración que para tal efecto se proporcionen, requisitadas por

cada uno de los Médicos que intervinieron, y en su caso, los comprobantes
originales que reúnan los requisitos fiscales de gastos efectuados, así como
cualquier otro documento que la Compañía juzgue necesario para la apreciación
de la Reclamación. En caso de no cumplirse estos requisitos, la
Compañía quedará liberada de cualquier obligación derivada de
la correspondiente Reclamación.
Los Asegurados dentro de la presente Póliza, están en libertad de escoger los
Hospitales o Sanatorios y los profesionales que habrán de proporcionar los
servicios a que se refiere la cobertura dentro de de los Prestadores de Servicios
en Convenio para Pago Directo Ala Azul PLUS (Médico y Hospital); en el entendido
que los costos que asume la Compañía serán los consignados en la carátula de
la Póliza de acuerdo con el plan contratado.
La Compañía solo pagará los Honorarios de Médicos y Enfermeros(as) titulados
y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, que no sean parientes
directos del Asegurado.
La Compañía sólo pagará los gastos de internación efectuados en Sanatorios

y Hospitales privados, no se efectuará por parte de la Compañía,
ningún pago a establecimientos de caridad, beneficencia,
asistencia social o cualesquier otros semejantes en donde no
se exija contraprestación.
La Compañía podrá nombrar un Médico con especialidad en la materia, quien
tendrá a su cargo la verificación de la Enfermedad o lesiones y la procedencia de los
honorarios y gastos realizados. En caso necesario o de duda para la comprobación
del diagnóstico, los Asegurados autorizan a todos los Hospitales y a todos los
Médicos que los hubieren tratado, para dar información a la Compañía o persona
designada por ésta, y se obliga a someterse a los reconocimientos médicos que
requiera la Compañía a costa de la misma. Si el Asegurado no se somete
a los reconocimientos mencionados, perderá su derecho al pago
correspondiente.
21. Pago de reclamaciones

Los gastos deben rebasar la Franquicia contratada para ser cubiertos. La
cuantía del pago se determinará de la siguiente manera:
a. Se sumarán todos los gastos médicos cubiertos, ajustándolos a los límites
establecidos en el Contrato de Seguro.
b. A la cantidad resultante se le descontará la cantidad por concepto de

Coaseguro de acuerdo con el porcentaje que aplique por el tipo de atención
(Pago Directo o Reembolso) indicado en la carátula de la Póliza.
c. La Franquicia y el Coaseguro, se aplicarán para cada Padecimiento cubierto
de acuerdo con el tipo de atención (Pago Directo o Reembolso) indicado en la
carátula de la Póliza.
d. En caso de que el Asegurado sea atendido por un Accidente y haya hecho
uso de los Prestadores de Servicios en Convenio para Pago Directo Ala
Azul PLUS, la franquicia estipulada en la carátula de la Póliza se aplicará al 50%.
Pago Directo
La Compañía pagará directamente a los Prestadores de Servicio en Convenio
para Pago Directo Ala Azul PLUS que hayan atendido al Asegurado, los
gastos médicos amparados, de acuerdo con las condiciones de la Póliza. En
toda Reclamación a través de Pago Directo, la Franquicia y el Coaseguro serán
los estipulados en la carátula de la Póliza. A excepción de aquellos Padecimientos
y procedimientos que establezcan su propia Franquicia y Coaseguro.
Pago vía Reembolso

Cuando el Asegurado haya hecho uso de los Prestadores de Servicios en
Convenio para Pago Directo Ala Azul PLUS (Médico y Hospital) aplica la
Franquicia y Coaseguro indicado en la caratula de la Póliza. El Reembolso
se realizará 30 días naturales siguientes a la fecha en que se reciban todas las
pruebas que fundamenten la Reclamación que la Compañía haya solicitado.
Cuando el Asegurado no se haya atendido con los Prestadores de Servicios en

Convenio para Pago Directo Ala Azul PLUS (Médico y Hospital) derivado de una
Emergencia Médica o Accidente al no contar con una sede de atención cercana
a la ubicación donde ocurrió el evento, las reclamaciones que resulten cubiertas
en los términos del Contrato de Seguro serán Pagaderas vía Reembolso, en las
oficinas de la Compañía dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha
en que se reciban todas las pruebas que fundamenten la Reclamación que
la Compañía haya solicitado. Aplica la Franquicia y Coaseguro indicado en la
carátula de la Póliza.
El reembolso no aplica para Enfermedad atendida fuera de la

Red Ala Azul PLUS.
En caso de que el Asegurado haya sido atendido por un Accidente o una
Emergencia Médica fuera de los Prestadores de pago Directo Ala Azul PLUS,
una vez que se haya estabilizado la salud del Asegurado y esté fuera de peligro,
la atención médica que requiera posteriormente deberá ser con los Prestadores
de Servicios en Convenio para Pago Directo Ala Azul Plus.

Todas las reclamaciones cubiertas por la Compañía podrán ser liquidadas al
Contratante de la Póliza o a cualquiera de los Asegurados que acredite haber
hecho el pago de los gastos, siempre que sea mayor de edad.
Cuando el Hospital o Médico que atendieron al Asegurado le cobren un excedente

por diferencia de honorarios respecto del máximo establecido en el Tabulador
de Honorarios Médicos e Intervenciones Quirúrgicas, esta diferencia no
será reembolsable y quedará a cargo del Asegurado, siempre y cuando sean
prestadores fuera de la red.
En caso de que el Asegurado que haya hecho el pago de los gastos médicos
falleciera antes de que la Compañía realice la indemnización correspondiente,
el pago procedente se efectuará a la sucesión de dicho Asegurado.
22. Indemnización por mora

Si la Compañía no cumple con su obligación de pago dentro de los 30 días
siguientes a la fecha en que haya recibido todos los documentos e información
solicitados por ésta, que le permitan conocer el fundamento de la Reclamación,
pagará un interés moratorio calculado de acuerdo con lo dispuesto en el artículo
276 de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas.
23. Competencia
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante
la Unidad Especializada de Consultas y Reclamaciones de la Compañía o en la
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios
Financieros (Condusef), pudiendo a su elección determinar la competencia
por territorio, en razón del domicilio de cualquiera de sus delegaciones. De
no someterse las partes al arbitraje de la Condusef, o de quién ésta proponga,
se dejarán a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante
el juez del domicilio de cualquiera de las delegaciones de dicha comisión. En
todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias
o directamente ante el citado juez.
24. Revisión de Diagnóstico

En caso de que el Asegurado no se encuentre conforme con el diagnostico
emitido por el Médico, podrá solicitar una segunda opinión médica, con la
finalidad de apoyar y/o corroborar el diagnóstico de cualquier Enfermedad o
Accidente cubierto, así como su respectivo tratamiento y/o procedimiento
quirúrgico por medio de Médicos Especialistas de la red Ala Azul PLUS. El
Contratante y/o Asegurado podrá elegir el Médico Especialista del directorio
médico de la red Ala Azul PLUS libremente.

25. Segunda valoración médica
La Compañía podrá solicitar una segunda valoración médica, con la cual se
confirma o modifica el diagnóstico y/o procedimiento que permita valorar
los hechos relacionados con el Padecimiento reclamado. Esta valoración se
efectuará por medio de un Médico Especialista en la materia correspondiente,
que no participe en forma alguna en la atención médica del Asegurado y elegido
por el Asegurado del directorio de Médicos de segunda valoración. El costo de
dicha valoración quedará cubierto por la Compañía.
26. Acuerdo de arbitraje médico

El Asegurado podrá, en caso de conflicto en relación con la determinación de
Padecimientos Preexistentes, una vez notificada la improcedencia de su
Reclamación por parte de la Compañía, solicitar por escrito a la Compañía, la
designación de un Médico independiente, con especialidad en el área de medicina
a la que le corresponde tratar la Enfermedad preexistente, quien fungirá como
árbitro elegido de común acuerdo entre el Asegurado y la Compañía, para que
éste a través de un arbitraje privado, determine si los gastos médicos que
motivan la Reclamación del Asegurado derivan o no de un Padecimiento
preexistente. La Compañía acepta que si el Asegurado acude a esta instancia se
somete a comparecer ante este árbitro y sujetarse al procedimiento y resolución
de dicho arbitraje y por este hecho se considerará que renuncia a cualquier
otro derecho para hacer dirimir la controversia. En este caso, se estará al laudo
emitido por el árbitro designado, de acuerdo con el procedimiento establecido
por las partes en el convenio arbitral. El laudo que sobre el particular se emita,
vinculará a las partes para su cumplimiento y tendrá fuerza de cosa juzgada
entre ellas. Este procedimiento no tendrá costo alguno para el Asegurado y en
caso de existir será liquidado por la Compañía.
27. Revelación de comisiones

Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la
Compañía le informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión
o compensación directa, corresponda al intermediario o persona moral por su
intervención en la celebración de este Contrato de Seguro. La Compañía
proporcionará dicha información, por escrito o por medios electrónicos,
en un plazo que no excederá de 10 días hábiles posteriores a la fecha de
recepción de la solicitud.
28. Notificaciones
Cualquier Reclamación o notificación relacionada con el presente Contrato
de Seguro, deberá hacerse por escrito a la Compañía, precisamente al domicilio
de sus oficinas. Las notificaciones que la Compañía haga al Contratante o
Asegurados se dirigirán al último domicilio que ella conozca.

29. Entrega de documentación contractual
La documentación contractual correspondiente al seguro contratado se
entregará al Contratante en papel impreso, salvo previo consentimiento
expreso por escrito de parte del Contratante para su entrega en formato
PDF (portable document format), o cualquier otro formato electrónico
equivalente, a través del correo electrónico que al efecto provea.
30. Uso de medios electrónicos

El Contratante y/o Asegurado podrá hacer uso de los medios electrónicos que
la Compañía tenga disponibles (entendiéndose éstos como aquellos equipos,
medios ópticos o de cualquier otra tecnología, sistemas automatizados de
procesamiento de datos y de redes de telecomunicaciones) para la celebración
de servicios u operaciones relacionadas con este Contrato de Seguro. Dichas
operaciones se encontrarán sujetas al conjunto de técnicas y procedimientos
empleados por la Compañía para verificar la identidad del usuario y su
facultad para realizar operaciones electrónicas.
Los términos y condiciones para el uso de estos medios podrán ser consultados
en la página de internet: www.segurossura.com.mx
La Compañía solicitará al Contratante y/o Asegurado, al momento de la

contratación del seguro y/o del uso de medios electrónicos, a través de las
herramientas disponibles, una dirección de correo electrónico, a fin de enviarle
notificaciones derivadas de dicha contratación y/o modificación de operaciones y
servicios previamente contratados.
Terminación del Contrato de Seguro a través de medios electrónicos

Este seguro estará en vigor hasta el día en que termine su vigencia, fecha que
se encuentra estipulada en la carátula de la Póliza.
No obstante lo anterior, el Contratante y/o Asegurado lo podrán dar por terminado
telefónicamente a través del siguiente proceso:
a. Llamar al número telefónico de la Compañía.
b. Brindar la información que le sea requerida por la persona que lo está
atendiendo, a fin de que ésta pueda validar la Póliza y la identidad del cliente.
c. Deberá enviar la solicitud de terminación anticipada firmada de su puño
y letra, acompañada de copia simple de una identificación oficial vigente.
El envío deberá realizarse al correo electrónico que se le proporcione en la
llamada.
d. Una vez que el Contratante y/o Asegurado haya dado cumplimiento al
punto anterior, deberá comunicarse, nuevamente, al número telefónico de
la Compañía, en donde se le dará un folio para el seguimiento de su solicitud:
o bien, si lo solicita, se enviará el folio de cancelación al correo electrónico
que se designe.

Entrega de documentación contractual derivada de operaciones a través de
medios electrónicos
La Compañía entregará al Contratante y/o Asegurado, a través del medio
elegido por este último, todos los documentos donde consten sus derechos
y obligaciones derivadas de este Contrato de Seguro, por cualquiera de las
siguientes opciones:
a. De manera personal, al momento de contratar el seguro.
b. A través de un correo electrónico, en este caso el Contratante y/o Asegurado
deberá otorgar su consentimiento por escrito para recibir la documentación
a través de la dirección de correo electrónico que designe para tal efecto.
En caso de que el Contratante y/o Asegurado no reciba dentro de los 30 días

siguientes a la contratación los documentos que integran este Contrato de
Seguro, deberá comunicarse al número telefónico de la Compañía, a fin de
que opte por un medio alterno para recibir dicha documentación. La Compañía
se obliga a entregar la documentación contractual dentro de los 30 días
hábiles siguientes a la solicitud hecha por el Contratante y/o Asegurado, en
caso de que el último día para la entrega de la documentación sea inhábil, se
entenderá que el plazo al que se hace referencia vencerá el día hábil inmediato
al siguiente.
31. Cambio de plan

Cuando el Contratante solicite el cambio de este seguro de gastos médicos
por otro plan con esta misma Compañía, los beneficios adquiridos por la
antigüedad en la Póliza anterior, no se verán afectados, siempre y cuando el
nuevo plan los contemple.
Lo anterior, en el entendido de que, si el Contratante al cambiar su plan de

seguro solicita modificaciones a los beneficios o incrementos de Suma
Asegurada, la Compañía podrá llevar a cabo el procedimiento de suscripción
que considere necesario.

Si los cambios en la Póliza corresponden a los conceptos de Franquicia,
Coaseguro, Suma Asegurada, Nivel Hospitalario y Base de Honorarios Médicos y/o
Quirúrgicos se continuará pagando los gastos procedentes de los Siniestros
ya abiertos en la Compañía por la atención de la Enfermedad y/o Accidente
cubierto con las condiciones de Suma Asegurada, Nivel Hospitalario y Base
de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos menores y deducible o Franquicia,
Coaseguro mayores de ambos planes.
32. Territorialidad
La presente Póliza otorga cobertura respecto a los gastos erogados únicamente
dentro de la República Mexicana.
VI. MARCO LEGAL
Las leyes y artículos citados en este Contrato de Seguro podrán ser consultados
en www.segurossura.com.mx/glosario
Para cualquier consulta, Reclamación o aclaración contacte a la Unidad

Especializada de Atención a Usuarios, la cual se encuentra en Av. Insurgentes
Sur 2475, pisos 22 y 23, col. Barrio Loreto, alcaldía Álvaro Obregón, C.P. 01090,
Ciudad de México; con un horario de atención de lunes a jueves de 8:30 a 17:30
horas y viernes de 8:30 a 14:30 horas.
Teléfono: 55 5723 7912.
Correo electrónico: unat.clientes@segurossura.com.mx
Página web: www.segurossura.com.mx
Así mismo, puede acudir a la Comisión Nacional para la Protección y Defensa

de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) ubicada en Av. Insurgentes
Sur 762, colonia Del Valle, alcaldía Benito Juárez, C.P. 03100, Ciudad de México
o en cualquiera de sus delegaciones.
Teléfonos: 55 5340 0999 u 800 999 8080.
Correo electrónico: asesoria@condusef.gob.mx
Página web: www.gob.mx/condusef
En cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 202 de la Ley de

Instituciones de Seguros y de Fianzas, la documentación contractual
y la nota técnica que integran este producto de seguro, quedaron
registradas ante la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, a partir
del día 19 de enero de 2023, con el número CNSF-S0010-0456-2022/
CONDUSEF-004957-07, RESP-S0010-0023-2022 con fecha 05 de
diciembre de 2022.

Centro de atención telefónica:
55 5723 7999
Para reporte de siniestros:

800 911 7692
segurossura.com.mx
Seguros SURA, S.A. de C.V.

Av. Insurgentes Sur 2475, pisos 22 y 23, col. Barrio Loreto, alcaldía Álvaro
Obregón, C.P. 01090, Ciudad de México.

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Fecha de última modificación: abril 2022.

VI. MARCO LEGAL 44

Los siguientes términos utilizados con mayúscula inicial en las presentes

a. El cónyuge, concubino(a) o conviviente que posea tal carácter conforme a

4. Base de Honorarios Médicos y/o Quirúrgicos

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

9. Contrato de Seguro o Póliza

11. Culpa Grave

12. Emergencia Médica

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

18. Gasto Usual y Acostumbrado

19. Honorarios Médicos

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

22. Lugar de Residencia

24. Médico y Médico Especialista

25. Nivel Hospitalario

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

29. Padecimientos Preexistentes

30. Pago Directo

32. Periodo al Descubierto

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

34. Periodo de Espera

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

43. Suma Asegurada

44. Tabulador de Honorarios Médicos e Intervenciones Quirúrgicas

II. GASTOS MÉDICOS CUBIERTOS

En caso de Accidente o Enfermedad la Compañía pagará la Programación de

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

2. Servicios médicos y quirúrgicos

Cuando en un mismo tiempo quirúrgico se practiquen al Asegurado dos o más

En caso de dos cirugías en un mismo tiempo quirúrgico y una de éstas no esté

Si hubiera necesidad de una reintervención quirúrgica, se le dará el tratamiento

Límite máximo del total pagado por los honorarios

* Este concepto estará cubierto únicamente en aquellos casos

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

Para proveer medicamentos fuera del Hospital y estos se encuentren vinculados al

3. Material de Osteosíntesis y Prótesis

6. Exámenes de laboratorio y estudios de gabinete

7. Ambulancia terrestre local

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

9. Rehabilitación física, de neurodesarrollo y cualquiera de sus variantes

10. Parto, cesárea y óbito fetal

11. Padecimientos congénitos o genéticos

CONDICIONES GENERALES ALA AZUL PLUS

Por práctica no profesional se entiende aquella que realiza el Asegurado y no

Se considerarán como deportes peligrosos o de alto riesgo los siguientes: